Urge El Pacient 00

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URGE el pacient 00 la ila as co a; 25/11/03 10:58 Página 1 U R G E N C I A S E N AT E N C I Ó N P R I M A R I A El paciente con ansiedad A. Galgo Nafria y M.D. González Cortázar d Médicos de Atención Primaria. Centro de Salud Espronceda. Madrid. España. n S de s, s, ola e sabe que entre el 20 y el 30% de los pacientes atendidos por médicos de familia presentan trastornos psíquicos, y que los más frecuentes son los trastornos de ansiedad. Sin embargo, se debe reseñar que sólo la quinta parte de los pacientes afectados de trastornos de ansiedad consultan, y cuando lo hacen la detección por parte del médico es muy baja. No es infrecuente que el diagnóstico se realice tardíamente (más de un año de evolución), y que el paciente sea valorado por numerosos especialistas antes de la confirmación diagnóstica. CLÍNICA En la delimitación clínica de la ansiedad patológica se han descrito distintos síndromes. En la tabla I se presentan las categorías diagnósticas de los trastornos de ansiedad propuestas por la American Psychiatric Association (DSM-IV). En la práctica habitual, las formas más frecuentes de presentación son dos: de forma paroxística (trastorno de angustia) o como ansiedad mantenida en el tiempo (ansiedad generalizada). El trastorno por ansiedad generalizada está considerado el cuadro más frecuente en atención primaria, aunque en la atención urgente el más característico es el trastorno de angustia. En las primeras crisis el paciente suele solicitar atención médica urgente, ya que cree que está sufriendo una enfermedad grave, como un infarto de miocardio o una embolia. El trastorno de angustia se caracteriza por la presencia de crisis de ansiedad (ataques de pánico) espontáneas, bruscas, inexplicables e imprevisibles, independientes de estrés psicosocial definido (sobre todo en las primeras crisis), y se acompaña de cuatro o más de los siguientes síntomas: palpitaciones o taquicardia, opresión o malestar torácico, sensación de ahogo, sensación de atragantarse, náuseas o molestias abdominales, inestabilidad, mareo o desmayo, sudación, parestesias, escalofríos o sofocos; en casos graves, sensaciones de desrealización (extrañeza ante el entorno) o despersonalización (extrañeza ante uno mismo), y característicamente miedo a perder el control, a volverse loco o a la muerte inminente. Las crisis se desarrollan rápidamente en menos de 10 minutos (no suelen durar más de una hora). El trastorno de angustia es más frecuente en la mujer que en el varón (3:1), suele comenzar en la segunda o tercera décadas de la vida, y su prevalencia en la población general se sitúa entre el 2 y el 3%. El trastorno por ansiedad generalizada se caracteriza por un estado mantenido de preocupación excesiva (el paciente se siente nervioso de forma constante), acompañado de síntomas somáticos asociados a tensión mental y física: cefaleas, taquicardia, temblores, mareos, sudación, sequedad de boca, dificultades de concentración e incapacidad para relajarse. (1983) TABLA I Clasificación de los trastornos de ansiedad según la DSM-IV 1. Trastorno de angustia con o sin agorafobia 2. Agorafobia sin trastorno de angustia 3. Fobia social 4. Fobia específica 5. Trastorno obsesivo-compulsivo 6. Trastorno por estrés agudo 7. Trastorno por estrés postraumático 8. Trastorno de ansiedad generalizada 9. Trastorno de ansiedad debida a enfermedad médica 10. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias 11. Trastorno de ansiedad no especificado Los síntomas pueden durar meses y a menudo son recurrentes, con fases de mejoría y exacerbaciones, que con frecuencia se relacionan con situaciones de estrés psicosocial, con un nivel de ansiedad claramente desproporcionado al impacto real del factor estresante. Los pacientes presentan una tendencia crónica a preocuparse por acontecimientos o actividades cotidianas, en el contexto de una personalidad neurótica. El trastorno presenta una prevalencia aproximada del 5% en la población general. DIAGNÓSTICO El diagnóstico es clínico. La detección de la ansiedad es fácil cuando el paciente la reconoce y la manifiesta abiertamente como ayuda psicológica (este tipo de consulta se relaciona con formas más graves de ansiedad), pero la presentación más frecuente es a través de síntomas somáticos. Para el diagnóstico de trastorno de angustia se requiere la constatación de la repetición de las crisis en número variable según las distintas clasificaciones: tres crisis en tres semanas (CIE-10), o sólo una (DSM-IV) pero seguida necesariamente de la aparición, durante un período mínimo de un mes, de preocupación persistente (ansiedad anticipatoria) en relación a padecer nuevas crisis o por sus implicaciones o consecuencias. Se debe recordar que las crisis de angustia aisladas pueden aparecer hasta en el 5-10% de la población. Si las crisis de angustia invariablemente se producen frente a determinadas exposiciones o con la anticipación de situaciones temidas específicas, se debe pensar en un trastorno fóbico. La complicación más frecuente es la agorafobia (hasta en el 50% de los casos): el paciente evita situaciones en las que sea difícil escapar o encontrar ayuda si se produce la crisis, lo que puede condicionar un deterioro social grave. La constatación de agorafobia implica un peor pronóstico y la necesidad de evaluación por el nivel especializado. El trastorno de ansiedad generalizada se considera como una categoría residual en la que no se pueden identificar crisis de angustia, obsesiones, fobias o estresantes traumáticos. No se descriJANO 5-11 DICIEMBRE 2003. VOL. LXV N.º 1.500 93 URGE el pacient 00 25/11/03 10:58 Página 2 URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA El paciente con ansiedad A. Galgo Nafria y M.D. González Cortazar TABLA II Trastornos médicos y uso de sustancias o fármacos que pueden cursar con síntomas de ansiedad Cardiovasculares Arritmias, síncope vasovagal, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, prolapso de válvula mitral Neurológicos Accidente cerebrovascular agudo, epilepsia, vértigo, migraña, encefalopatía, hemorragia subaracnoidea, esclerosis múltiple Respiratorios Asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumótorax, tromboembolismo pulmonar Endocrinometabólicos Enfermedad de Addison, síndrome carcinoide, síndrome de Cushing, porfiria aguda intermitente, hipertiroidismo o hipotiroidismo, feocromocitoma, hipoglucemia, hipocalcemia Otros Anemia, infecciones, uremia, anafilaxia, déficit de vitamina B12 Sustancias estimulantes Anfetaminas, cafeína, cocaína, cannabis Sustancias sedantes (deprivación) Benzodiazepinas, alcohol, nicotina, opiáceos, barbitúricos Fármacos Simpaticomiméticos, anticolinérgicos, anticomiciales, preparados tiroideos, corticosteroides, digitálicos, antipsicóticos, antidepresivos, antihistamínicos, xantinas, indometacina, insulina, anticonceptivos orales ben conductas de evitación. Presenta una intensa comorbilidad con otros trastornos de ansiedad (cercana al 90%), por lo que algunos autores lo consideran un estado premórbido sobre el cual se desarrolla el resto de trastornos de ansiedad. La diversa sintomatología somática acompañante hace que el paciente con ansiedad generalizada realice sucesivas consultas por múltiples especialistas; asimismo, en el trastorno de angustia, a pesar de los repetidos estudios negativos, la demanda de ayuda médica y la hipocondría aumentan a medida que se repiten las crisis, por lo que, en la atención urgente, en este tipo de pacientes es fundamental un diagnóstico y un abordaje correctos de ambos trastornos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En la atención urgente, la primera medida consiste en asegurarnos de que el paciente no presenta un síndrome confusional agudo o delirio, caracterizado por curso fluctuante a lo largo del día, alternando períodos de calma con otros de agitación, alteración del nivel de conciencia, desorientación temporoespacial, atención dispersa, lenguaje incoherente y alucinaciones o pérdida de memoria. El paciente ansioso está orientado y no hay alteración del nivel de conciencia. Posteriormente, de forma práctica, se debe plantear el diagnóstico diferencial con tres situaciones: 1. Uso de fármacos, abuso de sustancias o su deprivación, que puedan explicar mejor los hallazgos clínicos observados en el paciente (tabla II). 2. Evaluar causas orgánicas como causa del trastorno de ansiedad. La ansiedad de origen orgánico puede presentar las mismas variedades de la ansiedad primaria, tanto en forma de ansiedad generalizada o en crisis. La ausencia de antecedentes psiquiátricos personales y familiares o la aparición del cuadro por encima de los 45 años deben hacer pensar en un origen orgánico (tabla II). Nunca se debe asumir el origen psicológico de los síntomas sin antes evaluar la posibilidad de un proceso orgánico con riesgo vital, como hipoglucemia, infarto de miocardio, hemorragia subaracnoidea, intoxicación aguda grave, meningoencefalitis, etc. En la mayor parte de los casos, una cuidadosa anamnesis, una exploración física reglada (incluida exploración neurológica) y un 94 JANO 5-11 DICIEMBRE 2003. VOL. LXV N.º 1.500 estudio complementario básico son suficientes para descartar razonablemente las causas orgánicas más prevalentes. En el estudio complementario es suficiente la solicitud de hemograma, bioquímica que incluya glucosa (o determinación mediante tira reactiva), urea, creatinina y electrólitos, y realización de un ECG. La ampliación del estudio debe estar orientada de acuerdo a los hallazgos clínicos encontrados. 3. Descartar ansiedad como parte de otro trastorno psiquiátrico. La ansiedad puede acompañar a la mayoría de los trastornos psiquiátricos. Además, ambos trastornos presentan una alta comorbilidad con otros trastornos de ansiedad (por ejemplo, fóbicos), abuso de sustancias tóxicas, trastornos de la personalidad o esquizofrenia, pero, sobre todo, con trastornos afectivos (depresión mayor y distimia). La depresión debe ser considerada en el diagnóstico diferencial (hasta un 80% de los pacientes depresivos pueden presentar síntomas ansiosos que enmascaran el cuadro), pero también pueden aparecer síntomas depresivos (insomnio tardío o despertar precoz, anhedonia, pérdida de autoestima y proyección al pasado con sentimientos de culpa y desesperanza) a lo largo de la evolución del trastorno de ansiedad (entre el 25 y el 50% de los pacientes). La presencia de comorbilidad asociada empeora notablemente el pronóstico y hace recomendable la intervención especializada. CONDUCTA Y TRATAMIENTO EN CONSULTA URGENTE Ante el hallazgo de datos en la anamnesis o en la exploración física sugerentes de causa de origen orgánico, sin posibilidad de confirmación diagnóstica, el paciente debe ser derivado al nivel asistencial apropiado de acuerdo a la necesidad de atención inmediata del proceso. En el caso de encontrarnos con un trastorno de ansiedad primaria, la medida fundamental consiste en tranquilizar al paciente y explicar claramente en qué consiste el trastorno. Debemos insistir en que no existe riesgo vital, y que se dispone de un tratamiento específico. Se evitarán las actitudes culpabilizadoras o despreciativas, evitando comentarios del tipo “no le pasa nada” o “sólo son nervios”. Se debe aplicar intentar técnicas de relajación sencillas y de control de la respiración que permitan controlar los efectos fisiológicos de la ansiedad, tumbando al paciente en una camilla en un ambiente tranquilo y solicitando que realice inspiraciones lentas y profundas respirando por la nariz (aproximadamente 12-15 respiraciones por minuto), con lo que conseguiremos enlentecer la frecuencia cardíaca y evitar la hiperventilación. Si el paciente acude en plena crisis de ansiedad, en situación de hiperventilación (sospechada por la aparición de parestesias periféricas y periorales, cefalea, confusión e incluso espasmo carpopedal, por disminución de la fracción ionizada del calcio plasmático), es recomendable la aplicación de una bolsa (preferiblemente de papel) que ocluya boca y nariz, de forma que el paciente inspire el aire expulsado, evitando las consecuencias de la alcalosis respiratoria establecida. En pocas ocasiones estará indicada una derivación urgente hospitalaria para su manejo, salvo en crisis de pánico grave de difícil contención o estado de ansiedad con riesgo autolítico o daños a terceros. En el manejo agudo de la ansiedad, los fármacos de elección, si son necesarios, son las benzodiacepinas. En la mayor parte de los casos la administración oral de cualquier benzodiacepina de absorción rápida es suficiente, como por ejemplo el diazepam (5-10 mg) o el clorazepato dipotásico (10-50 mg). El lorazepam (1-2 mg) es (1984) URGE el pacient 00 25/11/03 10:58 Página 3 URGENCIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA El paciente con ansiedad A. Galgo Nafria y M.D. González Cortazar útil por vía sublingual, puede repetirse la dosis cada 30 minutos hasta un máximo de tres dosis si no se consigue la ansiolisis suficiente, y puede ser de elección en ancianos y en casos de hepatopatías. La biodisponibilidad de la vía intramuscular o rectal es errática, y su uso es muy cuestionable. La vía intravenosa debe reservarse para casos de urgencia en el ámbito hospitalario, valorando el riesgo de depresión respiratoria. En el caso de indicar un tratamiento benzodiacepínico continuado en consulta urgente, se debe aclarar al paciente la duración y finalidad de la medicación, valorando las consecuencias de un uso continuado (riesgo de tolerancia, dependencia y abstinencia) sin seguimiento médico correcto, por lo que se debe indicar la necesidad de seguimiento y valoración por su médico de familia o por los servicios de salud mental para instaurar un plan terapéutico adecuado a cada paciente.
Bibliografía general American Psychiatric Association. DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (edición española). Barcelona: Masson, 1995. Bobes J, Bousoño M, González O. Manejo de los trastornos mentales y del comportamiento en asistencia primaria. 2.a ed. Oviedo: Gofer, 1997. Borrell F, Caterina M. Problemas de salud mental. En: Zurro M, Cano Pérez JF, editores. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. 4.a ed. Madrid: Harcourt Brace, 1999. Cuevas García MA, Zarco Montejo. Trastornos de ansiedad. En: Ruiz de Adana R, editor. Manual de diagnóstico y terapéutica médica en Atención Primaria. 3.a ed. Madrid: Díaz de Santos, 2001. Herrán A, Vázquez-Barquero JL. Urgencias, crisis y violencia en atención primaria. En: Vázquez-Barquero JL, editor. Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Aula Médica, 1998. Organización Mundial de la Salud (OMS). CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Pautas diagnósticas y de actuación en Atención Primaria. Madrid: Meditor, 1996. Vallejo J, Gastó C. Trastornos afectivos: ansiedad y depresión. 2.a ed. Barcelona: Salvat, 1991.