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Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Norma N° 1 DISFONÍAS (CIE10 F44.4 J 38.5) I.
Definición Trastorno momentáneo o duradero de la función vocal, considerada como tal por la propia persona o por su entorno. Por lo común se produce por la alteración de uno o varios parámetros de la voz, que son por orden de frecuencia: el timbre, intensidad y altura tonal.
II.
Clasificación a) Funcionales • Sin alteración estructural del órgano emisor o laringe • Con alteración estructural del órgano emisor o laringe b) Orgánicas • Sin alteración estructural del órgano emisor o laringe • Con alteración estructural del órgano emisor o laringe c) Funcional sin alteración estructural del elemento emisor: • Fonastenia • Disfonía psicógena • Mutación prolongada • Disfonía espástica d) Funcional con alteración, estructural del elemento emisor • Nódulo de cuerda vocal • Pólipo de cuerda vocal • Voz de banda • Paquidermia de contacto • Úlcera de contacto
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e) Orgánica sin alteración estructural del elemento emisor • Parálisis recurrencial neuropática 1. Periférica 2. Central •
Parálisis recurrencial miopática 1. Post inflamatoria 2. No inflamatoria
• •
Enfermedades neurológicas que alteran la fonación Enfermedades endócrinas que alteran la fonación
f) Orgánica con alteración estructural del elemento emisor • Patología congénita de la laringe 1. Sinequia cordal congénita 2. Quiste laringeo 3. Surco cordal 4. Laringocele 5. Laringomalacia
2
•
Laringitis 1. Laringitis inespecífica 2. Laringitis específicas 3. Corditis vasomotoras 4. Flebectasia laríngea
• • • • • • •
Papilomatosis Laringea Infanto Juvenil Edema de Reinke Granulomatosis laringea Afecciones laringeas precancerosas Laringitis crónica hipertrófica Papilomatosis laringea del adulto Cáncer laringeo
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III.
•
Traumatismos laringeos Externos ° Contusión laringea ° Luxación laringea ° Fractura laringea
•
Traumatismos Laringeos Internos ° Post intubación ° Lesión química
Manifestaciones clínicas Hacer hincapié en la epidemiología del paciente, como ser antecedentes: edad, ocupación, hábitos higiénico dietéticos, especialmente en las Disfonías Funcionales. Importante recordar que muchas veces la disfonía es un síntoma de patología sistémica. En el examen físico relevar: •
•
IV.
Examen clínico otorrinolaringológico completo, desde fauces, rinoscopia anterior, posterior y laringoscopía indirecta, observar movilidad cordal, simetría y presencia de alteración estructural. En caso de no poder evaluar laringe en su totalidad, especialmente la comisura anterior, hipo faringe y subglotis se debe practicar Videonasofibrolaringoscopía, en consultorio, bajo anestesia local tópica.
Tratamiento médico Considerar siempre, el diagnóstico etiológico de la enfermedad El tratamiento de la disfonía es multidisciplinario: Otorrinolaringológico, foniátrico y otras especialidades de acuerdo a la patología de base. •
Disfonía sin alteración Estructural.- necesita tratamiento de reeducación Foniátrica, modificación del modo y tipo respiratorio.
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•
V.
Disfonía con alteración estructural: - 1ra fase de entrenamiento foniátrico - 2da fase tratamiento quirúrgico, microcirugía de laringe o cirugía endoscópica de laringe, en quirófano bajo anestesia general - 3ra fase continuar tratamiento foniátrico
Criterios de referencia Toda disfonía, con sospecha de alteración estructural debe ser tratada y controlada en 3er nivel por especialista Otorrinolaringólogo.
VI.
Criterios de alta médica Desaparición del síntoma tanto subjetivamente como objetivamente a través de examen de la laringe
Norma N° 2 ENFERMEDADES DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO(C.A.E.). (CIE10 H60 – H62, Q17.8 , Q17.9) El Conducto auditivo externo es el único fondo de saco cubierto de piel que se encuentra en el cuerpo humano El C.A.E. tiene por finalidad transmitir el sonido hacia la membrana timpánica y proteger al oído medio y al oído interno de traumatismos e infecciones por eso la conservación del epitelio intacto y flora normal desempeñan un papel importante en la prevención de la otitis externa. MALFORMACIONES CONGÉNITAS • • • •
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Malformaciones del C.A.E. Malformaciones mayores y menores Atresia del C.A.E. uni o bilateral Atresia aislada o con otras malformaciones
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I.
Manifestaciones clínicas • •
II.
Hipoacusia Parálisis facial
Tratamiento médico – quirúrgico • • • •
Malformaciones congénitas unilaterales decisión de la familia o pacientes Malformaciones congénitas bilaterales, después de los seis años Prótesis auditivas desde temprana edad, (seis meses) Rehabilitación auditiva fono audiológica desde los seis meses
ENFERMEDADES ADQUIRIDAS • I.
Manifestaciones clínicas •
II.
Heridas del C.A.E y/o Traumatismos del C.A.E.
Excoriaciones, otorragia, otodinea, eritema y edema
Tratamiento médico • •
Limpieza del C.A.E. con instrumental apropiado preferible con otomicroscopio, más aspiración Permeabilización del C.A.E y gotas óticas antibacterianas, analgésicas
TAPÓN CERUMINOSO I.
Manifestaciones clínicas Hipoacusia, sensación de cuerpo extraño, prurito, acúfenos y otalgia
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II.
Tratamiento médico •
• •
Ceruminolíticos: agua destilada, agua oxigenada, carbonato de sodio, irrigación a chorro con agua destilada a temperatura corporal. Lavado de oídos Extracción directa con instrumental apropiado, otomicroscopio Esta patología debe ser tratada por especialista
CUERPOS EXTRAÑOS ANIMADOS E INANIMADOS I.
Manifestaciones clínicas Sensación de cuerpo extraño, prurito, otalgia e hipoacusia
II.
Tratamiento médico • • •
Irrigación a chorro con agua destilada a temperatura corporal Extracción con instrumental apropiado, otomicroscopio Esta patología debe ser tratada por especialista
OTITIS EXTERNA LOCALIZADA: FORÚNCULO I.
Etiología Staphylococus aureu
II.
Sintomatología • • • • • •
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Otalgia Sensación de cuerpo extraño Edema Eritema Mácula Pústula
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III.
Tratamiento médico • • •
Dicloxacilina, 50mg/kg/ cada 6 horas ó Cloxacilina 50 mg/kg/día cada 6 horas ó Ciprofloxacina 500mg cada 12 horas y analgésicos. Paños calientes o fríos de acuerdo a su evolución Tratamiento quirúrgico, siempre por especialista
OTITIS EXTERNA DIFUSA I.
Etiología • • • •
II.
Sintomatología • • • • • •
III.
Staphylococus epidermis Corinebacterium Pseudomona Aeruginosa Staphylococus Aureus
Eritema Edema Otorrea Otalgia Costras meliséricas Hipoacusia
Tratamiento médico • • • • • •
Limpieza, aspiración, bajo otomicroscopio: por especialista Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 hrs por 10 días Dicloxacilina 500 mg VO cada 6 hrs por 10 días *Cefalexina 500 mg cada 8 hrs por 10 días *Antibióticos tópicos, esteroides de Ph. ácidos Dosis pediátrica, de acuerdo a kg/peso
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OTITIS EXTERNA CRÓNICAS I.
Etiología Las bacterias son muy cambiantes
II.
Manifestaciones clínicas • • • •
III.
Engrosamiento de la piel Prurito Dolor leve Piel seca
Tratamiento médico • •
Limpieza del C.A.E, bajo visión microscópica Agentes ácidos secantes
OTITIS EXTERNA ECCEMATOSA I.
Etiología • • • • • • •
II.
Manifestaciones clínicas • • • •
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Dermatitis atópica Dermatitis seborreica Dermatitis por contacto Psoriasis Lupus eritematoso Neurodermitis Eccema infantil
Prurito Eritema Descamación Costras Otorrinolaringología
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• • III.
Fisuras Vesículas
Tratamiento médico • *Corticoides tópicos de acuerdo a criterio médico • Antihistaminicos por vía oral * No contemplados en el cuadro básico de medicamentos esenciales de los seguros de salud
OTITIS MICÓTICA I.
Etiología • • • •
II.
Manifestaciones clínicas • • • • • • • •
III.
Aspergillus, (Niger), 80 a 90% Aspergillus Fumigatus azul, verdosa Aspergillus Flavus Candida Albicans 10 a 20%
Prurito Otorrea espesa Proliferación de hongos de color: negrusco, gris, verdoso, o blanco Complicaciones de la otitis externa Otitis externa necrotizante Osteomielitis de base del cráneo Estenosis del C.A.E. Miringitis
Exámenes complementarios •
Cultivo de las secreciones
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III.
Tratamiento médico • • • • • • *
*Gotas óticas antimicoticas Violeta de Genciana *Clotrimazol *Itraconazol *Econazol Mertiolate o Yodo No contemplados en el cuadro básico de medicamentos esenciales de los seguros de salud
COLESTEATOMA DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO I.
Etiología Formación de colesterina epidermoide
II.
Manifestaciones clínicas • • • • •
III.
Exámenes complementarios • • • • •
IV.
Otorrea abundante de olor sui géneris Hipoacusia Otalgia Edema Costras meliséricas
Cuadro hemático Inmunoglobulinas Cultivo y antibiograma Radiografía de Mastoides Schüller Tomografía computada de oído
Tratamiento médico Quirúrgico por especialista en O.R.L.
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COMPLICACIONES DE LA OTITIS EXTERNA La otitis externa maligna se presenta en personas diabéticas o inmunodeficientes I.
Etiología Pseudomona Aeruginosa
II.
Manifestaciones clínicas • • • • • • • • • • • • • •
III.
Atresia del C.A.E. Hipoacusia Otalgia Parálisis facial periférica Heridas en C.A.E. Otorragia Otorrea Sensación de plenitud aural Tejido de granulación en el piso del C.A.E. cerca de la unión osteo cartilaginosa Linfoadenopatía periaural Trismus Patología témporo auricular Parálisis facial. Síndrome del agujero rasgado posterior parálisis de los pares lX-X-Xl Disfonía, disfagia
Diagnóstico • • • •
Signos y síntomas mencionados Cultivo y antibiograma Gamagrafía ósea con radioisótopos Tomografía Computarizada
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IV.
Tratamiento médico • • • •
Hospitalización Ceftriaxona 1gr EV. cada 8 horas durante 10 día, continuar tratamiento por vía oral, hasta completar 21 días. Ceftazidime 1 gr, cada 6 horas vía EV durante 5 días, continuar por vía oral hasta completar 21 días. Ciprofloxacina 200 mg cada 12 horas EV durante 10 días, continuar por vía oral hasta completar 21 días.
Norma N° 3 SÍNDROME VERTIGINOSO PERIFÉRICO (CIE10 H81) I.
Definición Vértigo: sensación de giro (Objetivo o subjetivo)
II.
Manifestaciones clínicas No existen signos patognomónicos de lesión periférica, las características más frecuentes son: a) Vértigo, con más frecuencia objetivo que subjetivo, de comienzo súbito, de pocos segundos de duración hasta varias semanas, de intensidad variable. • Puede ser desencadenado por cambios de posición • Puede acompañarse de mareos • Con o sin síntomas neurovegetativos • Con o sin hipoacusia y/o acúfenos • Con o sin desequilibrio • Con o sin cefalea b) Alteraciones espontáneas • Romberg: puede ser negativo, oscilante o lateropulsión • Marcha: normal o lateralización al lado de la lesión
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• • • • • •
•
Prueba del índice: negativa o desviación de ambos brazos Dismetría: debe ser normal Diadococinesia: debe ser normal Tono muscular: debe estar conservado Nistagmo espontáneo: puede no estar presente y si está es horizontal uni o bilateral Nistagmo de posición: puede no estar presente o ser rotatorio, horizonto -rotatorio o vertical (si hay compromiso de conducto semicircular vertical), de dirección cambiante, con periodo de latencia, transitorio, fatigable, con o sin mareo (tipo III de Nylen). Vértigo de posición: acompaña al nistagmo de posición
Causas • Vértigo postural paroxístico benigno • Neuronitis vestibular • Paresia cócleo vestibular súbita • Hydrops endolinfático • Ototóxicos • Barotrauma • Laberintitis por extensión de infecciones de oído medio III.
Diagnóstico • •
IV.
Clínico Laboratorial
Diagnóstico diferencial • • • • •
Síndrome vertiginoso central Patología ocular Patología del sistema locomotor Patologías de otros sistemas que el paciente refiere como vértigo y no son, (lipotimias, desequilibrios, mareos, etc.). Simuladores
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V.
Exámenes complementarios • • • • • • • • • • •
VI.
Tratamiento médico • • • • •
VII.
Hemograma Glicemia Colesterol, HDL, LDL, triglicéridos Ácido úrico NUS Hepatograma Hormonas tiroideas Serología de LUES HIV Acumetria, (Diapasón) Examen Funcional cocleo Vestibular
Hospitalización Reposo Frenadores vestibulares (Derivados antihistamínicos) (*Escopolamina transdérmica) Sedación Ansiolíticos de acuerdo a criterio del especialista
Criterios de referencia Tratamiento siempre por otorrinolaringólogo
VIII. Control y seguimiento De acuerdo a evolución clínica, para continuar con otros exámenes y definir diagnóstico, tratamiento y pronóstico. IX.
Criterios de alta médica De acuerdo a criterio médico
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Norma N° 4 SORDERA SÚBITA (CIE10 H91.2) I.
Definición Hipoacusia neurosensorial de comienzo súbito Factores predisponentes • • • • • •
II.
Fatiga Estado emocional del paciente Diabetes Arterioesclerosis Edad del paciente Uso de etanol
Etiología a) Virosis • Parotiditis • Sarampión • Gripe • Adenovirus • Citomegalovirus • Herpes Zoster • HIV, etc. b) Vascular • Vasoespasmo (post stress, fatiga, etc.) • Trombosis y embolias • Hipercoagulación • Eritrocitosis
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• •
Post cirugía cardiaca (Embolia plaquetaria y/o mala perfusión de la cóclea) Poliarteritis Nodosa (arteritis)
c) Autoinmunidad d) Causas metabólicas • Desequilibrio hidroelectrolítico • Diabetes • Embarazo • Hipo-lipoproteinemia e) Fístula perilinfática • Espontánea • Post cirugía otológica • Barotrauma • Trauma acústico f) Neurinoma del VIII par g) Trauma acústico h) Post cambios de presión (ruptura de la membrana de Reissner: estornudos, tos, Valsalva, bucear). III.
Clasificación Hipoacusia de: • Tonos graves (17%) • Plana (41%) • Tonos agudos (29%) • Anacusia (13%)
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IV.
Manifestaciones clínicas • • • • •
V.
Diagnóstico • •
VI.
Clínico Laboratorial
Diagnóstico diferencial • •
VII.
Hipoacusia uni o bilateral, de horas o pocos días de evolución Acúfenos Vértigo Síntomas neurovegetativos Cefalea
Otras causas de hipoacusia neurosensorial Simuladores
Exámenes complementarios •
• • • • • • • • •
Laboratorio: - Hemograma, glicemia, colesterol, HDL, LDL, Triglicéridos, ácido úrico, NUS, creatinina, pruebas de coagulación, lípidos, proteínas totales, relación A/G, serología de LUES y HIV. Otoscopia Diapasones Audiometría Impendanciometría Electrococleografía Otoemisiones Acústicas Potenciales evocados auditivos Resonancia Magnética Pruebas de fístula laberíntica
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VIII. Tratamiento médico • • • •
• • • • • • • • • IX.
Hospitalización (obligatoria si hay vértigo) Reposo Corticoides de acuerdo a criterio del especialista Vasodilatador: Nimodipino 30 mg cada 6 horas, VO, por 30 días (*Fosfato de histamina, ácido nicotínico, procaína, papaverina, carbógeno, pentoxifilina, ginkgo biloba, etc). Frenadores vestibulares (derivados antihistamínicos) Inmunodepresores (Ciclofosfamida de acuerdo a criterio médico) Ansiolíticos Anticoagulantes (heparina, warfarina) Reducción de la viscosidad de la sangre (dextrán) Cirugía en caso de sospecha de fístula No fumar No alcohol Tratamiento de la patología de base
Criterios de referencia Tratamiento siempre por otorrinolaringólogo
X.
Control y seguimiento De acuerdo con evolución clínica
XI.
Criterios de alta médica De acuerdo a criterio médico
XII.
Evolución y pronóstico • • •
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1/3 de pacientes recupera audición normal 1/3 de pacientes queda con umbral entre 40-80 dB 1/3 de paciente: cofosis
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Norma N° 5 SINUSITIS (AGUDA CIE10 J01 CRÓNICA CIE10 J32) I.
Definición Inflamación de la mucosa de los senos paranasales
II.
Etiología a) Bacteriana • Estreptococo pneumoniae • Moraxella Catharralis • Haemophilus Influenzae • Estreptococo Viridans • Estafilococo b) Viral • Adenovirus • Influenzae • Parainfluenzae • Rinovirus c) Hongos • Aspergilus
III.
Clasificación a) Por localización • Mono sinusitis • Poli sinusitis • Pan sinusitis
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b) Por presentación • Aguda • Crónica IV.
Manifestaciones clínicas a) Rinorrea, congestión nasal, dolor facial o cefalea y a veces tos b) La forma de presentación depende de la edad del paciente, seno paranasal comprometido, del estadio en el que se encuentre (de inflamación, congestiva, catarral o purulenta). c) Dos formas clínicas de presentación en general: •
•
Crónica.- catarro de vías altas, con rinorrea y tos de más de diez días de evolución, rinorrea serosa, mucosa o purulenta, tos diurna con empeoramiento nocturno, fiebre ligera o ausente, halitosis, dolor facial, puede haber odontalgia. Aguda.- catarro más severo de lo habitual, fiebre mayor de 39 grados, rinorrea purulenta abundante, dolor facial y tumefacción periorbitaria matutina que mejoran a lo largo del día, es rara la cefalea, odontalgia, obstrucción nasal.
d) Etmoiditis (la mas frecuente en lactantes) e) Rinorrea purulenta persistente y fiebre, dolor interciliar, si se hace más severo habrá edema del ángulo superointerno y reborde orbitario, llegando al exoftalmos y quemosis conjuntival. f) Sinusitis maxilar (preescolar y escolar) Rinorrea persistente, dolor alrededor del ojo e incluso dolor maxilar que aumenta con la presión del seno. g) Sinusitis frontal (mayores de 6 años de edad) Acompaña a infecciones sinusales de los otros senos, rinorrea persistente, dolor en la región, dolor al agacharse o al hacer esfuerzos. h) Sinusitis esfenoidal Dolor en el vertex, rinorrea, descarga posterior
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V.
Diagnóstico • •
VI.
Diagnóstico diferencial • • • • • • • •
VII.
Clínico Laboratorial
Infecciones respiratorias virales simples Adenoiditis Cuerpo extraño en fosas nasales Bronquitis Fibrosis quística Reflujo gastroesofágico Poliposis nasal tumores
Exámenes complementarios • • • •
Radiografía de senos paranasales Cultivo de secreciones nasales (de poca trascendencia) Antibiograma por punción de seno maxilar o de meato medio Tomografía Computarizada de senos paranasales
VIII. Tratamiento Médico a) Tratamiento sintomático o general según criterio médico • Antiinflamatorios • Descongestionantes (* Pseudoefedrina) b) Tratamiento específico • Amoxicilina 50 a 80 mg/kg/día en tres dosis por 10 a 14 días • Cotrimoxazol 40/8 mg/kg/día repartido en dos dosis por 10 a 14 días • En caso de resistencia bacteriana y no haber respuesta a las 48 a 72 horas Amoxicilina más inhibidor de beta lactamasa prolon-
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gando una semana mas el tratamiento, dosis de 50 mg/kg/día en 3 dosis. • Cefradina 50 mg/kg día por 10 a 14 días • *Azitromicina10 mg/kg dosis primer día, 5 mg/kg día durante 4 días hasta completar 5 días de tratamiento. • Antihistamínicos, (Loratadina10mg/día) • Descongestionantes (*Pseudoefedrina 60mg cada 8 horas por 5 días) • Antiinflamatorios (Diclofenaco 50 mg cada 8 horas), dosis adulto * No contemplado en el cuadro de medicamentos esenciales de los Seguros de Salud IX.
Tratamiento quirúrgico • •
X.
Complicaciones • • • • • • • • • •
XI.
Drenaje y lavado del seno paranasal Cirugía endoscópica de senos paranasales
Celulitis periorbitaria Celulitis orbitaria Absceso orbitario Trombosis de senos cavernosos Meningitis Absceso intracraneano Absceso subperióstico Quistes de retención Osteomielitis Mucocele
Criterios de hospitalización Todas las complicaciones
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XII.
Criterios de referencia Persistencia o recidiva de sinusitis y complicaciones
XIII. Control y seguimiento Control por consultorio externo a las 72 horas y al concluir el tratamiento por especialista Otorrinolaringólogo XIV. Criterios de alta médica • •
Solucionado el cuadro Si a los tres meses no existen datos de infección
Norma N° 6 AMIGDALITIS (AGUDA CIE10 J03, CRÓNICA CIE10 J35) I.
Definición Proceso inflamatorio e infeccioso de las amígdalas palatinas
II.
Etiología • •
III.
Virales: de menor frecuencia (Influenzae, Parainfluenzae, Rinovirus, Adenovirus, Epstein Bar, Enterovirus, etc). Bacterianos: Estreptococo Beta Hemolítico, Estafilococo Áureus, Pneumococo, Moraxella Catharralis
Clasificación • •
Agudas Crónicas
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Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
IV.
Manifestaciones clínicas • • • •
Dolor faríngeo, disfagia, odinofagia Afectación del estado general (fiebre, cefalea, palpitaciones, adinamia, astenia, anorexia) Síndrome tóxico infeccioso Síntomas asociados (otalgia, hipoacusia, dificultad en la fonación, halitosis, dolor a los movimientos de rotación del cuello).
a) Exploración física • Viral.- Amígdalas palatinas hiperémicas, tumefactas • Bacteriana.- Amígdalas palatinas con presencia de secreciones purulentas, adenopatía cervical. NOTA. La presencia de caseum en cripta no es sinónimo de infección purulenta aguda V.
Diagnóstico Clínico Laboratorial
VI.
Diagnóstico diferencial • • • • •
VII.
Exámenes complementarios • • • •
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Difteria Angina de Vincent Micosis Linfomas Mononucleosis
Hemograma P.C.R. Test de Látex A.S.T.O Otorrinolaringología
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
• •
Examen general de orina Cultivo amigdalar, pesquisa de estreptococo beta hemolítico grupo A en cripta amigdalar
VIII. Tratamiento médico •
• • • • • IX.
Penicilina Benzatinica, Niños menores de 20Kg dosis de 600.000 U I.M; niños entre 20 y 40 Kg dosis de 1.200.000 U I.M, en adultos dosis de 2.400.000 U I.M, dosis única. Cefradina 50 mg/kg/día por 10 a 14 días Amoxicilina mas ácido clavulámico 50 mg/kg/día por 10 a 14 días Eritromicina 500 mg cada 6 horas por 10 días *Azitromicina 10 mg/kg dosis primer día, 5 mg/kg/día durante 4 días hasta completar 5 días de tratamiento. Antiinflamatorios (Diclofenaco 50 mg c/8 horas dosis adulto)
Tratamiento quirúrgico a) Absolutas • Antecedentes de amigdalitis a repetición 7 por año por dos años • Síndrome de apnea obstructiva del sueño • Absceso periamigdalino • Sospecha de Tumor • Hipertrofia asimétrica b) Relativas • Hipertrofia amigdalar • Halitosis • Laboratorios alterados
X.
Complicaciones a) Locales • Absceso periamigdalino • Procesos a órganos vecinos
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Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
• •
Laringitis Traqueo bronquitis
b) A distancia • Fiebre reumática • Glomerulonefritis XI.
Criterios de hospitalización Todas las complicaciones y sospecha de difteria
XII.
Criterios de referencia Todas las complicaciones y sospecha de difteria
XIII. Control y seguimiento • •
Control en consultorio externo a las 48 horas Control de laboratorio
XIV. Criterio de alta médica Resuelto el cuadro clínico o las complicaciones
Norma N° 7 ALTERACIONES DEL TABIQUE NASAL (Deformación del tabique nasal, Desvío septal.) ( CONGENITA CIE10 Q67.4 ADQUIRIDA CIE10 J34) I.
Definición Son alteraciones de la anatomía normal del tabique nasal osteocartilaginoso (son desviaciones, malformaciones o deformaciones y espesamientos del tabique nasal).
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II.
Etiología a) Genético y del desarrollo • Perturbaciones en la formación de los elementos del tabique • Alteraciones provocadas por estructuras vecinas • Fisura palatina • Hipertrofia adenoidea • Erupción tardía de los insicivos • Hipertrofia de cornetes b) Adquiridas • Traumáticas • Inflamatorias (infecciosas y/o tumorales)
III.
Clasificación • • •
IV.
Con rinodeformación Sin rinodeformación Según etiología
Manifestaciones clínicas a) Locales • Obstrucción nasal uni o bilateral • Formación costras • Formación úlceras • Epistaxis • Sinusitis • Desviación del tabique visible en fosa nasal • Deformación nasal • Respiración ruidosa • Hiposmia • Rinolalia cerrada • Sequedad de la mucosa nasal
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b) • • • • • • • • • V.
Diagnóstico • •
VI.
Hipertrofia cornetes Hipertrofia adenoidea Hipertrofia amigdalar Cuerpo extraño en fosa nasal Tumores Atresia coanal Sinusitis Rinitis Enfermedades granulomatosas Tumores
Exámenes complementarios • • • •
28
Clínico Laboratorial
Diagnóstico Diferencial • • • • • • • • • •
VII.
Generales Deformaciones faciales Respiración bucal Masticación deficiente Oxigenación deficiente Cefalalgia Obstrucción trompa Eustaquio Síndrome de apnea obstructiva del sueño Disminución de la lívido Alteraciones psicológicas
Radiografía mentónaso placa y frontonaso placa Pruebas de función respiratoria Hemograma Pruebas específicas de acuerdo a patología
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VIII. Tratamiento médico • Descongestivos nasales (*Pseudoefedrina 60 mg cada 8 por 5 días) * Medicamento no contemplado en el cuadro básico de medicamentos esenciales de los Seguros de Salud. IX.
Tratamiento quirúrgico • •
X.
Septoplastía Rinoseptoplastía funcional
Complicaciones • • • • • • • •
Otitis Eritrocitosis Sinusitis Laringitis Faringitis Bronquitis Dislalias Cor pulmonar
a) Post traumáticas • Epistaxis • Hematomas • Abscesos XI.
Criterios de hospitalización Para tratamiento quirúrgico funcional Complicaciones post traumáticas
XII.
Criterio de Referencia • •
Para tratamiento quirúrgico funcional Complicaciones post traumáticas
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XIII. Control y seguimiento • • • •
Post quirúrgico 24-48 horas Control a los 7-15 días Se recomienda no sonarse la nariz por varios días Evitar los esfuerzos físicos
XIV. Criterios de alta hospitalaria Corrección quirúrgica realizada sin complicaciones post operatorias
Norma N° 8 EPISTAXIS (CIE10 R04.0) I.
Definición Pérdida de sangre por fosas nasales o hemorragia por la nariz
II.
Etiología a) Locales • Traumáticas • Manipulación digital • Factores ambientales • Fracturas nasales • Perforación septal b) Inflamatorias • Agudas - Viral - Bacteriana - Rinitis alérgica - Rinosinusitis - Parasitosis
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•
Crónicas 1. Inespecíficas - Rinosinusitis crónica - Rinitis medicamentosa - Cocaína - Descongestionantes
2. Específicas - Enfermedades granulomatosas (Leishmaniasis, Tuberculosis, síndrome maligno medio facial, Lepra). - Enfermedades neoplásicas benignas y malignas - Nasales - Senos paranasales - Rinofaringe
III.
•
Sistémicas - Hipertensión arterial sistémica y cardiopatías. - Discrasia sanguíneas - Ateroesclerosis - Telangiectasia hereditaria (enfermedad Rendu Osler Weber) - Uso de anticoagulantes - Enfermedades metabólicas
•
Idiopáticas
Clasificación • •
IV.
Epistaxis anterior Epistaxis posterior
Manifestaciones Clínicas • • • •
Pérdida de sangre por fosa nasal Eliminación de sangre por cavidad oral Manifestación clínica acorde a etiología Manifestaciones clínicas generales
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• • • V.
Diagnóstico • •
VI.
Clínico Laboratorial
Diagnóstico diferencial • •
VII.
Alteración presión arterial Alteración frecuencia cardiaca y pulso Alteración de conjuntivas y piel
Hemoptisis Hematemesis
Exámenes complementarios • • • • • • •
Hemograma completo Tiempo de protrombina parcial activado Plaquetas Grupo y Rh Tiempo coagulación Tiempo sangría Secundariamente se realizaran exámenes enfocados a la etiología
VIII. Tratamiento médico Valorar si se trata de epistaxis anterior o posterior: • Epistaxis anterior - Limpieza fosa nasal
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Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
- Compresión digital por 5 a 10 minutos (con o sin vasoconstrictor) Cauterización con medios físicos o químicos (* Nitrato de Plata, *Acido crómico, * Acido Tricloracético)
Prosigue
Cesa la hemorragia
Taponamiento anterior (si es más de 24 horas uso de antibiótico)
Prosigue
Cesa la hemorragia
Internación
IX.
Epistaxis posterior Asociar tratamiento de la patología de base
Internación
Taponamiento antero posterior mínimo 48 horas (uso de antibióticos y manejo del estado general del paciente)
Prosigue
Cesa la hemorragia
Tratamiento quirúrgico Ligadura arterial Endoscópica
Otorrinolaringología
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Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
X.
Complicaciones • •
XI.
Criterios de hospitalización • • • •
XII.
Anemia Shock hipovolémico
Epistaxis anterior persistente Epistaxis posterior Anemia aguda De acuerdo a patología de base
Criterios de referencia • •
Epistaxis anterior que no cede al taponamiento Epistaxis posterior
XIII. Control y seguimiento • • • •
Control post cauterización a las 24 o 48 horas Si se encuentra con tapones control a las 24 o 48 horas para cambiar o retirar Se recomienda reposo relativo o absoluto de acuerdo a evolución de la epistaxis Control de la patología de base
XIV. Criterios de alta hospitalaria • • • •
34
Control de la epistaxis Mejoría clínica Control de las complicaciones. Mejoría de la patología de base
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Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Norma N° 9 OTITIS MEDIA AGUDA (CIE10 H66) I.
Definición Patología que incluye la inflamación y la infección aguda del oído medio, (caja del tímpano, trompa de Eustaquio y mastoides).
II.
Etiología • •
III.
Clasificación • • • • •
IV.
Viral Bacteriana
Miringitis Otitis media aguda Otitis media aguda supurada Otitis media aguda recurrente Otitis media secretora (serosa y mucoide)
Manifestaciones clínicas • • • • • •
Miringitis: inflamación de la membrana timpánica que ocurre sola o en combinación con otitis externa o media. Otitis media aguda y supurada: antecedente de cuadro rinofaringeo previo Otalgia, sensación de oído tapado Tímpano abombado, opaco, hiperémico, escasa movilidad timpánica Otorrea Otitis media recurrente: episodios repetidos de otitis media aguda con períodos de aparente remisión clínica.
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Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
• • • • V.
Exámenes complementarios • •
VI.
Otitis media secretora: Presencia de líquido tras un tímpano intacto, sin signos o síntomas agudos. Otoscopia Otoscopia neumática Otomicroscopía
Cultivo y antibiograma de timpanocentesis. (por especialista otorrinolaringólogo) Audiometría e impedanciometría
Tratamiento médico a) Medidas generales • • •
Vasocontrictores tópicos nasales Ejercicios de Valsalva Calor local
b) Medidas específicas
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•
Otitis media aguda y supurada: 1. Amoxicilina 40 – 50 mg/kg/día c/ 8 horas 10 días 2. Cotrimoxazol 40/8 mg/kg/día c/ 12 horas 5 a 7 días
•
En caso de resistencia bacteriana: 1. Amoxicilina más inhibidor de betalactamasa por 10 días
•
Otitis media recurrente: 1. Amoxicilina 20 mg/kg/día c/24 horas por 3 a 6 meses (profilaxis)
•
Otitis media con efusión: 1. *Pseudoefedrina, antihistamínicos orales 2. Antipiréticos, analgésicos, anti-inflamatorios Otorrinolaringología
Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
* Medicamento no contemplado en el cuadro básico de medicamentos esenciales de los Seguros de Salud VII.
Tratamiento quirúrgico: (Por especialista ORL) • • • •
Miringotomía Timpanocentesis Colocación de tubo de ventilación Adenoidectomia
VIII. Complicaciones Intratemporales: • Otoantritis • Mastoiditis • Laberintitis • Petrositis • Paralisis del nervio facial • Osteomielites del hueso temporal Extratemporales: • Complicaciones meningeas • Absceso epidural y subdural • Trombosis del seno lateral • Absceso cerebral • Septicemias IX.
Criterios de hospitalización Todas las complicaciones
X.
Criterios de referencia Otitis media recurrente Todas las complicaciones y para tratamiento quirúrgico
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Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XI.
Control y seguimiento Control en consultorio a las 48 a 72 horas de iniciado el tratamiento médico para valorar complicaciones Profilaxis en otitis aguda recurrente
XII.
Criterios de alta médica Si a los 3 meses posterior al cuadro agudo, no existen datos de infección o complicación
Norma N° 10 OTITIS MEDIA CRÓNICA (CIE10 H66) I.
Definición La otitis media crónica es una afección caracterizada por alteraciones crónicas de la mucosa del oído medio (con tímpano integro o perforado).
II.
Etiología • •
III.
Mecánica: alteraciones en el funcionamiento de la trompa de Eustaquio Bacteriana: Pseudomona Aeruginosa, Proteus, Escherichia Coli, Estafilococo
Clasificación No Supurativas: • Otitis media crónica secretora • Otitis media crónica adhesiva • Otitis media crónica atelectásica
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Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
Supurativas: • Otitis media crónica no colesteatomatosa • Otitis media crónica colesteatomatosa IV.
Manifestaciones clínicas • • • • • •
V.
Exámenes complementarios • • •
VI.
Otoscopía Otomicroscopía Hipoacusia conductiva de diferente grado (leve, moderada, severa) Otorrea que puede ser serosa, mucosa, mucopurulenta. Transitoria o permanente Acúfeno de diferente tonalidad Dolor (inminente complicación)
Radiología Simple (Schuller, Chaussé III, Stenvers) Tomografía computarizada de oídos Audiometría
Tratamiento médico Medidas generales • Evitar la entrada de agua a los oídos • Aspiración de las secreciones (por especialista ORL) Medidas específicas • Instilación de *ácido bórico o *ácido acético • Antibiótico local: gotas óticas de *Polimixina, *Neomicina, *Cloranfenicol, *Gentamicina, *Ofloxacina * Medicamento no contemplado en el cuadro esencial de medicamentos de los Seguros de Salud
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Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
VII.
Tratamiento quirúrgico (Por especialista ORL) • • • • •
Colocación de tubo de ventilación (Atelectacias timpánicas) Miringoplastia Timpanoplastía Mastoidectomía Erradicación del colesteatoma
VIII. Complicaciones Intratemporales • Hipoacusia de conducción, sensorioneural y mixtas de diferente grado • Mastoiditis • Laberintitis • Paralisis del nervio facial Extratemporales • Complicaciones meningeas • Absceso epidural y subdural • Trombosis del seno lateral • Absceso cerebral IX.
Criterios de hospitalización Todas las complicaciones
X.
Criterios de referencia Todas las otitis medias crónicas Para tratamiento quirúrgico
XI.
Control y seguimiento (Por especialista otorrinolaringólogo) Control en consultorio a los 10 días de iniciado el tratamiento médico para valorar complicaciones
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Normas de Diagnóstico y Tratamiento Médico
XII.
Criterios de alta médica Posterior a su tratamiento quirúrgico y resuelta la patología (por especialista ORL)
Norma N° 11 SINDROME OBSTRUCTIVO LARINGEO EN EL NIÑO (CIE10 J04, J05, J37, J38, Q31) I.
Definición El Síndrome obstructivo laríngeo en el niño puede ocasionar la muerte del niño, si no es diagnósticado y tratado como urgencia. El diámetro de la luz laringea y sub glotis es muy pequeño en relación al adulto.
II.
Etiología a) Dinámico • Laringomalasia b) Estructural o anatómico • Estenosis sub glótica c) Adquirido • Cuerpos extraños
III.
Manifestaciones clínicas a) Estridor Laringeo • Leve, moderado, severo • Inspiratorio: tiraje intercostal, supraclavicular, aleteo nasal, taquipnea, taquicardia • Espiratorio • Mixto b) Llanto: Áfono, disfónico o normal
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IV.
Exámenes complementarios • • • •
Laringoscopía indirecta a partir de los cinco años Laringoscopía directa en recién nacidos hasta los dos meses sin anestesia local ni general Fibrolaringoscopía con narco sedación Laringoscopía directa con anestesia general
ATRESIA LARINGEA CONGÉNITA I.
Manifestaciones clínicas Recién nacido no respira y no presenta llanto
II.
Tratamiento • •
Traqueostomía Colocación de catéter percutáneo a nivel cricotraqueal
MEMBRANAS LARINGEAS Localización en cuerdas vocales I.
Manifestaciones clínicas • •
II.
Diagnóstico • •
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Estridor laringeo en relación de la localización y tamaño de la membrana Llanto áfono o disfónico
Fibrolaringoscopía Laringoscopía directa
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III.
Tratamiento quirúrgico • • •
Microcirugía de laringe con Rayos Laser Resección con micropinzas Tirotomía externa con inserción de Escudo
FÍSTULA TRAQUEO ESOFÁGICA I.
Manifestaciones Clínicas • •
II.
Diagnóstico • •
III.
Bronconeumonía a repetición Broncoaspiración
Laringoscopía directa con anestesia general Faringoesofagograma
Tratamiento • • • •
Sonda nasogastrica Gastrostomía Cerrar la fístula por microcirugía endoscópica o por vía externa Colocación de moldes o “stent” esofágicos
PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES I.
Etiología • • • •
Congénitas Adquiridas Unilateral Bilateral
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II.
Manifestaciones clínicas • •
III.
Diagnóstico • •
IV.
Estridor severo con buena calidad de llanto, (sospecha de parálisis bilateral) Estridor leve o moderado
Fibrolaringoscopía Laringoscopía directa con anestesia general, (sin relajación)
Tratamiento • • •
Esperar desarrollo del niño Traqueostomía Aritenopexia
ESTENOSIS CONGÉNITA SUB GLÓTICA I.
Etiología • •
II.
Manifestaciones clínicas • • •
III.
Estridor laringeo leve, moderado, severo Llanto puede ser normal Tos perruna
Diagnóstico • • • •
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Hipertrofia de tejido conectivo fibroso Hipertrofia cartilaginosa del cartílago cricoides
R.X. longitudinal RX, en hiperextención simple o contrastada Fibrolaringoscopía Laringoscopía directa Otorrinolaringología
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IV.
Tratamiento • • • •
Esperar desarrollo del niño Traqueostomía Liberación de tejido ampliación del diámetro subglótico Plastias sub glóticas
Norma N° 12 TRAUMA MÁXILOFACIAL (CIE10 S09) I.
Definición Lesión de la estructura ósea y de tejidos blandos de la cara por un traumatismo directo o indirecto.
II.
Etiología Trauma directo o indirecto sobre la cara. Estadísticamente 60% corresponden a accidentes automovilísticos. El restante 40% se distribuye entre caídas en bicicleta, accidentes deportivos, agresión (2º lugar) y accidentes de trabajo y el hogar.
III.
Clasificación El esqueleto facial se divide en tres tercios: • • •
Tercio superior: de la unión fronto malar hacia arriba Tercio medio: De la unión fronto malar hasta la arcada dentaria superior, incluye órbitas Tercio inferior: Todo el maxilar inferior incluyendo rama ascendente, cóndilos y apófisis coronoides
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Las fracturas del tercio medio se dividen clásicamente según René Lefort en: • • •
Lefort l Lefort II Lefort III
Las fracturas del tercio inferior se dividen en: Sinfisiarias, parasinfisiarias, agulares, de rama ascendente, entre éstas de cuello de cóndilo, capitales de cóndilo intra articulares y extra articulares. Otra clasificación divide en Tres tipos según tengan piezas dentarias en ambos cabos fracturarlos (Tipo I), en un solo cabo fracturarlo (Tipo II) o pacientes desdentados totales (Tipo III). IV.
Manifestaciones clínicas (según el segmento afectado) •
Tercio superior: De poca importancia máxilo facial. El trauma severo se combina con afectación del Sistema Nervioso Central que pasa a ser prioridad.
•
Tercio medio: - Alargamiento facial - Edema intenso - Alteración oclusal - Movilidad anormal de segmentos óseos
En fracturas malares: Aplanamiento facial, anestesia o disestesia en el territorio del infraorbitario, dificultad a la apertura bucal, asimetría facial. Fracturas orbitarias: Si la fractura malar se acompaña de fractura de las paredes orbitarias se añade: Diplopía especialmente a la mirada superior, descenso de la pupila en el lado afectado, enoftalmus. 46
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Pueden existir fractura de paredes orbitarias sin afectar el reborde (BLOW OUT) que presenta los síntomas descritos, sin asimetría, anestesia de infraorbitario ni dificultad a la apertura bucal. •
V.
Tercio Inferior: Dolor como síntoma mas importante, alteración oclusal, desnivel en la arcada dentaria, asimetría facial por edema del lado afectado. Puede tener anestesia del mentoniano.
Exámenes Complementarios Radiología • Dos Proyecciones básicas: Mento-naso o proyección de Waters para tercio superior y medio y Fronto-Naso o Caldwell para tercio inferior. Complementarias: Hirtz para arcos cigomáticos, oblicuas de mandíbula para fracturas angulares y radiografía panorámica dental (Orto pan tomografía). • Tomografía Computarizada sin contraste en proyecciones axiales y coronales. Las fracturas del piso de la órbita solo se las demuestra con proyecciones coronales. • TAC Tridimensional
VI.
Tratamiento médico • • •
VII.
Anti inflamatorios no esteroides Profilaxis antibiótica: Inicialmente dirigida al Estafilococo Dorado (Cloxacilina) Medidas Generales, Reposo, aplicación de hielo en zonas edematosas. Aseo oral con clorhexidina al 0,1 %. Inmovilización de la fractura mediante vendaje elástico
Tratamiento quirúrgico Reducción y Osteosíntesis de las fracturas por especialista. Profesional Médico u odontólogo con especialidad en el manejo de trauma facial.
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VIII. Complicaciones • • • • • • • • • IX.
Criterios de hospitalización • • • • •
X.
Infecciones. Osteomielitis Mal oclusión dentaria Latero desviación mandibular Pseudo artrosis Anquilosis témporo mandibular Asimetrías faciales Diplopía Enoftalmus Alteraciones estéticas
Asociación con Politraumatismo Inestabilidad Hemodinámica Hemorragia Riesgo de infección Fracturas expuestas
Criterios de referencia Todas las fracturas faciales deben ser derivadas a especialista
XI.
Control y seguimiento Por consultorio externo por lo menos durante seis semanas después de la intervención quirúrgica.
XII.
Criterios de alta médica • •
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Paciente sin secuelas del trauma facial Paciente sin complicaciones de las enumeradas
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