Trauma Y Trastornos Psicosomáticos - Instituto Para El Desarrollo Y La

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Trauma y trastornos psicosomáticos José Luis Marín COP, marzo del 2014 www.psicociencias.com www psicociencias com Hacia una nueva conceptualización d l Trauma del T „ ¿Qué Q entendemos por p trauma? – Acontecimiento o situación de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica (CIE 10). – Experiencia que constituye un amenaza para la integridad física y psíquica de la persona (DSM IV--TR). IV TR) – “Es el resultado de la exposición a un acontecimiento t i i t estresante t t iinevitable it bl que sobrepasa los mecanismos de afrontamiento de la l persona”. ” JJanet, t 1894/1919 1894/1919. „ Tipología del trauma: – Trauma tipo p I – Trauma tipo II Implica un defecto fundamental de integración. „ Supone una situación de estrés, agudo o crónico. crónico „Afecta, de forma considerable, a todas las funciones corporales. „ Tipología del trauma Trauma simple (habitualmente asociado a un incidente traumático aislado): TEPT „ Trauma complejo (Herman, 1992), consecuencia o s u a del d maltrato a a o y negligencia g g a tempranos, graves y crónicos. „ DESNOS: Disorder of Extreme Stress not Otherwise Specified (Van der Kolk, Kolk, 2002) „ Trauma complejo (DESNOS Disorder (DESNOS: Di d off E Extreme t St Stress nott Otherwise Specified, Specified, Van der Kolk, Kolk, 2002) „ ¿Qué es?: Una situación traumática: – Previamente llamada “trauma trauma acumulativo acumulativo” (Khan (Khan 1963) – Por lo g general implica p o incluye y trauma de la infancia pero se puede iniciar en la edad adulta. ƒ Trastorno del apego – Frecuencia y duración ó prolongada, por lo general se extiende hasta la edad adulta. – Complejidad C l jid d ƒ Múltiples modalidades de victimización en las que se es sometido de forma explícita o implícita. ƒ Realizado por una o varias personas. Traumas cotidianos Sintomatología DESNOS „ Síntomas disociativos.. disociativos – Sensación subjetiva j de embotamiento, desapego o falta de reactividad afectiva – Falta de interacción con el entorno – Despersonalización – Desrealización D li ió – Amnesia – Somatización Trauma y DSM DSM--5 (A.P.A) Versión española oficial, enero 2014 (traductor desconocido) Editorial Panamericana desconocido). Panamericana. Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés (Trauma –and stressor– stressor – related disorders): „ T. de apego reactivo (reactive attachment) „ T. relación social desinhibida (disinhibited social engagement) „ T. por estrés agudo „ T. de adaptación Trauma y DSM DSM--5 „ T de estrés postraumático (incluido el EPT T. en niños de menos de 6 años). Especificar: – Con síntomas disociativos – Con expresión retardada Otro trastorno relacionado con traumas y f t factores d de estrés t é especificado ifi d „ Trastorno relacionado con trauma con traumas y factores de estrés no especificado „ Solapamiento de síntomas entre TEPT y otros trastornos Trastornos afectivos Trastorno de la personalidad Trastornos psicóticos Trastorno uso de sustancias Trastorno asto o de somatización TRAUMA Trastorno de angustia TOC Trastorno disociativo Respuestas p emocionales postraumáticas ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Indefensión Ira rabia Ira, rabia, frustración frustración. Miedo. Sentimientos de pérdida. Sentimientos de vergüenza vergüenza. Sentimientos de culpabilidad Emociones “bloqueadas”: “bl d ” disociación/somatización. Respuestas al estrés traumático 3 “F” “F”:: „ Fly (huida, (huida escape) „ Fight (lucha) „ Freeze (paralización) Reacciones al estrés: Fight,, fly, Fight fly, freeze ►Lucha L h -Huida LuchaH id : Huida: R Respuesta t bá básica i del d l organismo g ante toda situación que q considera amenazante o peligrosa, caracterizada neurológicamente por aumento de la actividad simpática, y endocrinológicamente por secreción de catecolaminas por la médula suprarrenal. ►Congelación Congelación:: la inmovilidad absoluta. Psicofisiología del trauma A Ante todo, d ell trauma es una experiencia i i física „ – Extremadamente intensa – Convergen estímulos auditivos, auditivos visuales, visuales olfatorios, gustativos y cinéticos – Que pueden bloquear la capacidad cerebral para integrarlos en una experiencia: disociación. „ Están á implicadas las zonas cerebrales: – Tronco cerebral,, hipotálamo, p , sistema límbico y neocórtex Psicofisiología… Psicofisiología … Hayy evidencias de q que las neuronas pueden p ser físicamente y permanentemente modificadas „ Efectos psicobiológicos: psicobiológicos: „ – Respuestas autonómicas extremas estimulan los recuerdos del trauma – Hiperexcitación ante los estímulos neutros (pérdida de discriminación de estímulos)) (p „ Efectos neurohormonales – Elevación El ió de d catecolaminas t l i Psicofisiología… Psicofisiología … – Elevación de los niveles de glucocorticoides – Disminución de la actividad serotoninérgica – Aumento de la respuesta a los opioides que estimula los recuerdos del trauma „ Efectos neuroautonómicos neuroautonómicos:: – Disminución del volumen del hipocampo – Activación de la amígdala (implicada en la evaluación del significado g emocional de los estímulos que recibe) y el córtex visual derecho durante los flash flash--backs Psicofisiología… Psicofisiología … – Disminución de la activación del área de Broca durante los flashbacks (posible explicación del por qué el paciente con TEPT tiene dificultad para explicar con palabras la experiencia) – Disminución de la respuesta inmunológica Psiconeuroinmunoendocrinología g Emociones R.A.E.: Emoción:: Alteración del ánimo intensa y Emoción pasajera, agradable o penosa, que va acompañada de cierta conmoción somática somática.. „ Las emociones son, en esencia, impulsos que nos llevan a actuar “Movere Movere”” = verbo latino que significa mover Prefijo “e” = movimiento hacia. hacia. „ Emociones básicas „ „ Miedo R bi Rabia Tristeza Alegría Amor Curiosidad Características: son breves, contagiosas, intensas y se expresan en el aquí y el ahora La emoción decide y la razón jjustifica. „ Mención e c ó apa aparte te merece e ece la a vergüenza: e güe a se relaciona con sentirse expuesto y encontrarse carente de d dignidad di id d o de d valía. lí Por lo tanto, con el AUTOCONCEPTO „ Í Íntimamente relacionada con el miedo a la evaluación negativa de los otros „ Implica necesariamente la autoconsciencia: “detonador innato” de la vergüenza Neurobiología de las emociones „ „ Joseph LeDoux LeDoux,, neurocientífico de la Universidad de Nueva York Junto a Antonio Damasio es el neurocientífico que más ha estudiado los aspectos emocionales de nuestra conducta „ LeDoux descubrió junto a la larga vía neuronal que va al córtex, córtex, la existencia i t i de d una pequeña ñ estructura q que comunica directamente al tálamo con la amígdala. amígdala „ Este atajo permite a la amígdala responder antes de que las señales sean registradas por el córtex córtex.. MODELO DE LEDOUX J. Ledoux (1999). El cerebro emocional. Barcelona: Ariel J. LeDoux and “The amigdaloids” Neurobiología del trauma „ „ „ „ „ Input sensorial Tálamo á Amígdala í Cortex La amígdala g es parte p del sistema límbico,, y éste da significado emocional a la experiencia. En el trauma, la Amígdala esta hiperactivada y estimula el hipotálamo. Aumento de CRF ACTH Cortisol . Además, puede existir una hipersensibilidad receptorial en el hipocampo para el cortisol. cortisol Neurobiología, Neurobiología 2 „ Exceso de cortisol o la hipersensibilidad a una elevación mínima, inhibe la activación d l hipocampo. del hi – Interviene en: ƒ Simbolización de las experiencias. ƒ Codificación en una p perspectiva p espacio p temporal p – Convierte las vivencias en experiencias narrativas. – Las registra en un formato de memoria explícita. explícita Neurobiología, Neurobiología 3 „ A la l hiperactividad hi i id d amigdalar i d l se le l une hiperactivación insular: – Alterando la percepción, el control motor, conciencia de sí mismo, el funcionamiento cognitivo i i y la l experiencia i i interpersonal, i l donde interviene la ínsula. „ Hipoactivación ó de la corteza cingular anterior, corteza prefrontal medial y del talamo:: talamo – Estas áreas facilitan el contacto consciente,, volitivo y controlado con el mundo. Hipocampo: clave en la respuesta all trauma „El hipocampo hi es una estructura clave l g del eje j del estrés q que en la regulación se observa alterado en respuestas al trauma „La afectación del hipocampo produce una alteración de la regulación neuroendocrina que da lugar a unos altos niveles de cortisol que pueden actuar como tóxicos para el organismo. organismo. „Los L altos lt niveles i l de d cortisol ti l también t bié pueden afectar a la plasticidad y a la supervivencia neuronal a través de la modulación de un factor neurotrófico, neurotrófico, el BDNF (Brain Brain--Derived Neurotrophic Factor) „ El hipocampo es una de las áreas donde parece producirse d i neurogénesis é i en ell cerebro humano adulto „ L neurogénesis, La neurogénesis é i , ell crecimiento i i t y ell p desarrollo neuronal se ven favorecidos por los factores neurotróficos neurotróficos,, entre los que destaca el BDNF Las neurotrofinas como el BDNF parecen ser críticas para el sistema nervioso, así como para el aprendizaje y la memoria „ En el estrés, la ansiedad, el dolor y la depresión la neurogénesis y la producción depresión, de BDNF se encuentran disminuidos. „ Brain--Derived Neurotrophic Factor Brain Trauma Niveles de BDNF disminuidos Interacción entre el hipocampo y el eje del estrés La disfunción del hipocampo puede contribuir al deterioro cognitivo iti y a la l alteración neuroendocrina observada en el estrés (↑ cortisol y de catecolaminas) Hipotálamo - Hipocampo - CRF Hipófisis ACTH Corteza Adrenal Glucocorticoides Dexametasona Las consecuencias sistémicas de la respuesta traumática ái 2. Las glándulas suprarrenales l segregan una cantidad excesiva de catecolaminas y cortisol ACTH 1 El hipotalamo estimula 1.El la glándula pituitaria, que segrega de forma excesiva ACTH, que regula g de forma continua las glándulas suprarrenales 3. Un aumento de catecolaminas puede llevar a la isquemia miocárdica, disminuir la variabilidad de la frecuencia cardiaca y contribuir a las arritmias ventriculares 4. Un aumento de las catecolaminas causa la activación plaquetaria; un aumento de citoquinas e interleuquinas puede también contribuir a la aterosclerosis y posible hipertensión p 5. El Cortisol antagoniza la insulina contribuyendo a la dislipidemia, diabetes tipo 2 y obesidad; b id d llos aumentos t del d l cortisol también suprimen el sistema inmune Situación actual „ Nos encontramos con personas que: – Presentan una experiencia traumática de carácter inenarrable, incontable e incompartible. – Con C un desmoronamiento d i t de d referentes f t básicos bá i de d su seguridad. – Se cuestionan la dignidad personal, personal asociándolo o no a vivencias de culpa. – Pueden haber estado viviendo esta experiencia durante años. – Con sensación de “tarea tarea inacabada”: inacabada : Efecto Zeigarnik „ Una parte (o todo) puede estar disociado: somatización Bliuma Zeigarnik Zeigarnik,, 19001900-1988 Experiencia p traumática y disociación SOMATIZACION „ Tendencia a experimentar el estrés en forma de síntomas físicos físicos.. „ No integración de aspectos físicos y psicológicos de una experiencia.. experiencia „ No podemos ser conscientes de dos escenas incoherentes al mismo i ti tiempo. tiempo . TRAUMA f fase d dell d desarrollo ll naturaleza del trauma persistencia i t i del d l trauma t revelación variables i bl familiares f ili recursos personales INTEGRACIÓN DISOCIACIÓNDISOCIACIÓNSOMATIZACIÓN Somatización como expresión de la experiencia emocional del trauma „ Somatización-disociación Somatizacióndisociación:: Asociados con tendencia a sentirse ti d b d d por estados desbordados t d afectivos f ti intensos y pobremente diferenciados diferenciados.. „ Síntomas somáticos: somáticos: Intento de organizar y concretar estados afectivos en experiencias consideradas id d más á reales reales. l . „ Cuerpo: Soporta la carga de una experiencia Cuerpo: emocional que no ha sido adecuadamente descargada,, procesada o integrada en una descargada narrativa ti vital. it l Conexión trauma, trauma somatización y disociación „ Asociación entre trastornos somatomorfos con historia previa de trauma y T. T disociativos.. disociativos „ 90% de mujeres con T. somatización presentan historia de abuso físico o emocional y el 80% algún tipo de abuso sexual. sexual Expresión emocional CORTEX Estímulo emocionante S LÍMBICO S. SENSACIÓN CORPORAL Exp. Exp. verbal Alexitimia (Sifneos, (Sifneos 1978) CORTEX Estímulo C LÍMBICO C. Exp.. V. Exp S.H.H.A. SHHA S.N.A. S.INM. S. MS. SÍNTOMA ¿Qué es la disociación? „ „ „ Un p proceso que q produce p una alteración en los pensamientos, sentimientos o actos de una persona por el que ciertas informaciones que llegan a la mente no se asocian o integran con otras (Putnam, 1994). Concepto S.XXI: alteración de las funciones normalmente integradas de la conciencia, memoria, identidad, comportamiento, funcionamiento sensitivosensitivo-motor o percepción del entorno (DSM (DSM--5). Distintas acepciones p como síntoma,, proceso, p , defensa psicológica, trastorno. Niveles de disociación ƒ Disociación estructural primaria: ƒ P.A.N. (Sistemas de supervivencia): ƒ Fijada a la evitación del trauma ƒ Maneja las necesidades de la vida diaria ƒ P.E. (Sistemas de defensa): ƒ Fijada al trauma y sus experiencias asociadas ƒ Percibe y re re--experimenta el trauma como actual PAN PE Manifestaciones de la disociación Los síntomas disociativos se manifiestan en forma de fenómenos p psicológicos: g síntomas disociativos psicomorfos: psicomorfos: pesadillas escuchar voces pesadillas, voces, amnesia, amnesia pérdida de los afectos… „ O como fenómenos f ó corporales: l somatomorfos:: tics,, dolor,, conductas somatomorfos autolesivas,, pérdidas perceptivas o motoras, autolesivas parálisis disociativa disociativa,, síntomas alimentarios… alimentarios „ Distintos estados de conciencia: Personalidad l d d múltiple úl l Tipos de intervención „ „ „ Por multitud de razones, el cuerpo ha quedado excluido de la "cura verbal". Los modelos terapéuticos tradicionales se basan principalmente en la idea de que el cambio tiene l lugar de d manera "descendente" "d d t " (top ttop--down d ) en ), virtud de un proceso de expresión y formulación narrativa. narrativa A estas prácticas y técnicas cognitivas y dinámicas, yya útiles de p por sí,, proponemos p p añadir las intervenciones "ascendentes" (bottom bottom--up) con objeto de tratar las sensaciones físicas reiteradas y espontáneas las inhibiciones motrices y las espontáneas, intrusiones somatosensoriales características de las experiencias p traumáticas no resueltas. Un modelo: Psicoterapia Breve Integrada Desafío terapéutico: integración ƒ Psicoterapia tradicional: ƒ Cura por el diálogo (“Talking cure”): integración a través de la re re--narración ƒ Procesamiento de “arriba“arriba-abajo” ƒ E.M.D.R. (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), ) Terapia sensoriomotriz sensoriomotriz,, Psicoterapia Breve Integrada: ƒ Procesamiento de “abajo“abajo-arriba” g por p neuroplasticidad p ƒ Integración El E.C.R.O en Psicoterapia Breve Integrada en Medicina Psicosomática Implica un tratamiento multidimensional: „ Consideramos el funcionamiento f del ser planos o dimensiones humano en varios p superpuestos e interrelacionados: „ Nivel estructural y psicofisiológico (cerebro) „ Nivel informacional, biográfico, relacional (mente) „ Nivel corporal