Tratamiento De Las Neurastenias Y Los Neurasténicos

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SKCGIÓÍÍ CLÍNICA ORIGINAL NOTAS CLÍNICAS TRATAMIENTO DE LAS NEURASTENIAS Y LOS NEURASTÉNICOS Oonferencia dada en el Instituto Babio, el dia 28 de Mayo POR EL DR. CÉSAR JUABROS Señores: Allá á mediados del siglo xiv andaban los asuntos de la vecina Francia un poco revueltos y enrevesados. La reunión de los Estados generales acababa de poner frente á frente los intereses de la Monrtrquía y los de la Nación. El Delfín había sido desobedecido por Maroel y los concejales, teniendo que doblegar su orgullo de gran señor á. exigencias é imposiciones plebeyas. Carlos el Malo llegaba á París y obligaba al Delfín á tolerarle, fingiendo una reconciliación que estaba muy lejos de sentir, y por si este calvario fuera poco junto á él, manchándole de sangre el vestido, fueron asesinados dos de sus leales, Conflans y Clermont. El Delfín, viéndose en tan grave trance, huyó de París. Pero en una de esas inesperadas mudanzas, á que tan accesible es la política de todos los países, el Delfín logró volver á entrar, aclamado y vitoreado en la misma ciudad, y fué entonces cuando un hombre del pueblo, saliendo al paso de la comitiva, pronunció una célebre frase, que incorporó á su bagaje anecdótico la Historia. «¡Vive Dios, señor, que á ser creído, no habríais entrado aquí; pero, después de todo, de poco ha de valeres!» Frase que, no sé por qué extraño presentimiento, vínoseme á 1» memoria cuando leí el anuncio de esta conferencia. ¡Debéis pensar igual tantos de vosotros! Y como hace dos años ocupé yo esta misma tribuna, alta y honrosa, y entonces tuvisteis para mitán exquisita benevolencia, y supisteis disimular tan bien vuestro tedio y desencanto, y con tan disRBV, IBBRO-AUBH. DE CIBN. Mttt.—xxx Septiembre lílS—11 146 Sección clínica original creta traza fingisteis que, á no tener noción clara de mi insuficiencia, hubiérame creído en pleno triunfo, permitidme que evoque hoy la memoria de aquel día como refuerzo valioso para mi, no muy esforzado, ánimo y estimulo para vuestra generosa y bien probada hospitalidad. Además, este recuerdo tiene otro valor. En aquella conferencia me ocupé del diagnóstico de las neurastenias; hoy he de hacerlo del tratamiento. De no avivar vuestra memoria, y acudir á conceptos allí expuestos y razonados, me fuera muy difícil lograr las condiciones de claridad y precisión que debe exigirse á este género de trabajos. Entonces decia yo, y vuelvo á repetir hoy, que ante cualquier problema sugerido por temas relacionados con la neurastenia, lo fundamental es determinar la clase de neurastenia ante la cual nos hallamos. El éxito de la terapéutica depende aquí, en absoluto, del diagnóstico. Rotular neurastenia no tiene valor clínico alguno; es lo mismo que diagnosticar tos ó diagnosticar fiebre. Hay neurastenias incurables, hay neurastenias curables espontáneamente. Peruiitidme que os recuerde mi clasificación de hace dos años En esta clasificación admitía yo cuatro grupos: I. II. III. IV. Neurastenia congénita constitucional. Neurastenia aguda. Neurastenia sintomática. Pseudo-neurastenias. La neurastenia constitucional hállase integrada por individuos que nacieron neurasténicos, como se nace tímido ó torpe, y han de morir neurasténicos por ley fatal. Sus síntomas se agravan de vez en cuando, y los obliga á acudir al médico que, desorientado por la hojarasca sintomática, por los prejuicios y por una tentación de comodidad, diagnostica una neurastenia vulgar y corriente, prometiendo curaciones radicales que no pueden tener lugar. Permitidme un recorte: Todo aquel incendio sintomático que hizo acudir al enfermo á vosotros, acaba por atenuarse; pero este borramiento no implicará su desaparición, y la neurastenia congénita, incurable por tanto, seguirá con su mansedumbre habitual, acaso no notada por los que lerodean hasta que un motivo cualquiera, un viaje, un disgusto, un empacho gástrico, una noche de placer, vuelven á poner de relieve aquel cuadro agudo, alarmador más por lo intenso que por lo nuevo, que le llevó á veros. La herencia, el temperamento, el estado mental lo es todo. El género de vida, loa disgustos, los pesares, la fatiga, podrán exacerbar el cuadro; pero el fondo psiconeurósico allí queda indeleble, invencible, amo de Notas clínicas 147 aquel sistema nervioso sin esperanza de redención; si acaso, en las ocasiones más favorables, de alivio. Esta es la verdadera neurastenia, la única que tiene derecho pleno á figurar en el cuadro de las psiconeurosis, dolencias que no son ni más ni menos que derivaciones de la degeneración. De todos es conocida la esquematización de Dabois, según la cual, los psiooneurósicos son degenerados en que predominan cinco caracteres fundamentales: la sugestibilidad, la fatigabilidad, la sensibilidad, la emotividad y la irritabilidad. Estos cinco síntomas pueden hipertrofiarse individualmente, y al hacerlo dan lugar á las cinco neurosis principales, y bueno será hacer constar que éstas no son ya ideas de Dabois; la irritabilidad ala epilepsia, la sugestibilidad al histerismo; la emotividad á la psico-neuroso emotiva, la sensibilidad á la psiqniastenia y la fatigabilidad á la neurastenia. Pero este esquema no representa sólo, como á primera vista pudiera pensarse, un raalabarismo didáctico, sino que da la clave del trascendental diagnóstico. El neurasténico constitucional es un hoiiibre, cuyo sistema nervioso tuvo siempre una gran propensión á fatigarse. Y un interrogatorio bien conducido, y los datos de la herencia y los estigmas de la generación dan hecho el diagnóstico. Ante uno de estos casos, todo propósito de curación está totalmente injustificado. Proponérselo y anunciarlo, es imponerse de antemano un motivo de descrédito. Por esta falta de sinceridad, ruedan de consulta en consulta esa legión de neurasténicos que, optimistas, tercos y desmemoriados, reclaman la curación de un estado que vino al mundo con ellos, cosa que se resisten á reconocer. ¿Qué se debe hacer, puos, con estos enfermos? ¿Despedirlos? ¿Negarlos el consuelo de un plan? No; ser leales y trazarles, imponerles un plan de vida de máqui,na de reloj, compuesta de días iguales, en profesión que ni exija vigilias ni acarree sobresaltos. Nada de específicos ni reclusiones, ni fantasmagorías hidroterápicas ó electroterápicas. Un método de vida apacible, obscura, modesta, para no fatigar las neuronas; de régimen alimenticio sano, para no ensuciar el estómago; sin alcoholes, ni café, ni tabaco, para no irritar el sistema nervioso. Libre de disgustos, fatigas y pesares, el neurasténico, si no es un ambicioso espoleado por ansias de gloria, de amor ó de dinero, puede vivir contento y casi olvidado de que nació con un cerebro defectuoso. No es posible ni serio dar más reglas. Estos planes tienen que ser obra principal de la habilidad del médico, de sus hábitos de psicólogo, de su experiencia mundana, del conocimiento del enfermo. Sería pueril intentar siquiera dar consejos sobre tales líneas de conducta. Se trata de determinaciones puramente ocasionales, obra, más que 148 Sección clínica original nada, de la inspiración del momento y de las circunstancias que rodean al enfermo. El grupo de las neurasteniassintomátioas llena casi por entero el concepto vulgar de neurastenia. El 70 por 100 de los síndromes oaliiicados de neurastenias, son neurastenias sintomáticas; tuberculoso» cuya astenia se cree obra de la neurose porque no se pensó en auscultar al enfermo; prostáticos cuyo aparato génito-urinario no se exploró; sifilíticos en quienes ni se hizo el Wasserraann ni exploró siquiera las rugosidades de la tibia; cancerosos cuyo tumor labora silenciosamente; tumores cerebrales, enfermos intestinales, todo un penoso desfile de gentes á quienes se llamó neurasténicos y que después, por una hemoptisis, una erupción, una retención urinaria, una caquexia perfectamente elocuente, una parálisis, etc., descubren la verdadera filiación de su dolencia, que acaso progresará más de lo que debiera porque se gastó el tiempo en combatir una neurastenia imaginaria. Y sin embargo, la confusión no es posible teniendo presente tres datos fundamentales: 1.", coexistencia de un proceso físico claramente ligado al psíquico; 2.°, descabalamiento del síndrome neurastenia^ incompleto y borroso; 3.°, presencia de síntomas ajenos á la astenia nerviosa pura, especíales para cada forma. ¿Cómo tratar estas neurastenias? De ningún modo. Pretender tratar la neurastenia, es no sólo perder el tiempo, sino perjudicar al enfermo. Aquí lo sensato es acudir á la enfermedad origen de todo el cuadro: la próstata, la sífilis, la tuberculosis. Lo mismo que se incurre en responsabilidad moral cuando en un fímico sólo se atiende al efectismo de aliviarle la tos, se incurre mandando kola á un prostático, ó glicerofosfatos á quien padece un tumor cerebral. Se dirá: todo se debe á que la enfermedad de la próstata y el tumor cerebral son ignorados; pero es que esta ignorancia cuando se explora con todo detenimiento y metódicamente, sólo puede disculparse en un corto número de casos. En la actualidad, asiste á mi consulta de la Cruz Roja una mujer que se me envió con el diagnóstico de neurastenia, diagnóstico que había paseado por varias consultas, sin más justificación que un persistente dolor de cabeza, ü n análisis minucioso descubrió que la causa responsable de todo era una coroiditis posterior. Podría centuplicar los ejemplos. Las pseudo-neurastenias son afecciones del sistema nervioso, que simulan la neurastenia en ciertos momentos de su evolución. Es la parálisis general capaz de inducir á error al propio Oppenheim; es la demencia precoz; es la confusión mental; es la melancolía; la hipocondría; un conjunto de síndromes mentales que se enmascaran con un disfraz clínico de vulgar neurastenia. No es necesario insis- Notas clínicas 149 tir para que vuestro excélente juicio se haya formulado ya la oonviooión de que estas clases de neurastenias, de pseudo-neurastenias, «arece de tratamiento especifico, autónomo, propio. La neurastenia del paralítico general exigirá las medicaciones y procedimientos de la parálisis general; la del melancólico, la propia de la melancolía. No hay por qué detenerse más en está argumentación. Son cosas de tan meridiana claridad, que con enumerarlas basta. T al llegar aquí se preguntarán ustedes, un poco recelosos, por el enunciado de la conferencia. Hasta ahora, todas mis proposiciones fueron negativas; la neurastenia constitucional no se puede curar; las sintomáticas y pseudo-neurastenias carecen de tratamiento personal. ¿Valía la pena de este pesimismo, el arrostrar tan grave problema como subir á esta tribuna? Es que queda una forma: la neurastenia aguda, curable, fácilmente curable, raujr frecuente, acaso la más frecuente de todas, y en la que es preciso insistir, como los tisiólogos insisten en el tratamiento de los primeros períodos de la tuberculosis pulmonar, por ser «ampo y ocasión para ganar lucidas victorias á la terrible dolencia. El tratamiento de la neurastenia aguda, de la producida poruña fatiga momentánea del sistema nervioso, por excesos de trabajo intelectual, de placeres, de disgustos, brinda siempre motivo para resonantes éxitos terapéuticos. Lo que ocurre en la práctica es, sin embargo, todo lo contrario. Los neurasténicos constituyen una pesadilla para los médicos y para las familias. Pocas cosas os serán dable oír con tanta frecuencia como quejas de lo abrumador, de lo pesado de un neurasténico, cuyo mal no cede lo más mínimo. El 80 por 100 de las veces se debe esto á un error diagnóstico. Se ha dicho neurastenia aguda, se ha apelado á un régimen corriente y fácil de imponer, y como el enfermo no era neurasténico, el régimen ha fracasado, y el prestigio del médico ha quedado en entredicho, y la fe del enfermo sufrido un rudo golpe. El otro 20 por 100 de los fracasos es obra de sugestiones de autores esotéricos que, rabiosos de originalidad, recomiendan extrañas cosas, las cuales, al ser llevadas . á la práctica, fracasan ruidosamente. Con la tuberculosis, la neurastenia comparte la triste supremacía de los tratamientos múltiples, de los consejos raros. Desde la ñsiostigmina, aconsejada casi como medicamento específico por Winkvist, hasta un viaje á Noruega, recomendado por Naunimack, se extiende una complicada urdimbre de fármacos, lugares y sugestiones, que sólo sirven para indicar que no puede estar allí la anhelada orientación. Antes de pasar adelante, conviene insistir, con Brissaud, en que la neurastenia no tiene tratamiento especifico; recordando esto, 150 Sección clínica original y que, como dice Dubois, la neurastenia es el histerismo de la mentalidad masculina, se evitarán muy serios y lamentables errores. Ante cualquier enfermo de neurastenia, procedamos, lo primero, á buscar apoyo firme para nuestro diagnóstico, y si éste fuera realmente de neurastenia aguda, pensemos que, como sostiene Massini, la neurastenia es laneurose por excelencia, y asi preparado el ánimo, recordemos que, como aconseja Dubois, nuestro propósito de sanar & aquel enfermo debe constar de dos partes: 1.* Hacer desaparecer lo antes posible los trastornos existentes. 2.* Impedir la renovación de estos trastornos. ¿Es esto fácil y asequible? En la neurastenia aguda puede contestarse rotundamente que sí. Con una sola condición: la de gozar de la suficiente flexibilidad mental y de la suficiente autonomía científica, para poder plegarse á los progresos de la patología, pero sin dejarse seducir por las imposiciones de la moda. No hace muchos años se concedía una enorme influencia en la producción de la neurastenia á la intoxicación, y surgieron una infinidad de planes de desintoxicación justamente olvidados; ahora, el estudio de las glándulas de secreción interna ha despertado talea entusiasmos, que dentro de unos años los neurasténicos todos se verán obligados á atracarse de productos opoterápicos que, admirables en las neurastenias sintomáticas de una alteración tiroidea ú ováríoa, de nada han de servir en la verdadera neurastenia. Pondremos un ejemplo demostrativo de la desorientación terapéutica que reina en el tratamiento de la neurastenia. Como todos sabemos, y como es lógico presumir, el neurasténico suele tener hipotensión arterial, y, basándose en este síntoma, al que algunos conceden una impoitancia primordial, Macnamara preconiza las corrientes de alta frecuencia ioomo elevadoi'as de la tensión, y Schneider, pensando que los neurasténicos son hipotensos, por ser enfermos de cápsulas suprarrenales, manda la consiguiente medicación opoterápica; y como la hipotensión es un síntoma y no una causa, los neurasténicos sólo obtienen muy escasos beneficios, alivios pasajeros de las corrientes de alta tensión y de la opoterapia suprarrenal; á menos que en este último caso se trate de una neurastenia sintomática de una lesión de tales glándulas, ó lo que es lo mismo, que con un criterio clínico un poco severo no se trate de una neurastenia verdadera. Porque otra de las grandes desgracias de la neurastenia, es el padecer bajo el poder de la medicación sintomática. Al realzar la importancia de esta medicación cometió un grave error Rankin. Los síntomas deben combatirse cuando adquieren gran importancia. Existen algunos, como la dispepsia y el insomnio, que tienen una trascendencia capital; pero á pesar de ello, no pueden constituir nun- Notas clínicas 151 ca un ideal terapéutico, aunque supongan una positiva comodidad, Y todo esto es tanto más asombroso, cuanto que el problema del tratamiento déla neurastenia aguda es de sencillísimo planteamiento. Las vacilaciones, las desorientaciones proceden de que se busca apoyo demasiado á ras de tierra, perdiéndose en minucias analíticas, cuando lo preciso, al marcar los jalones, es seguir un procedimiento sintético. En su esencia, en lo intimo, ¿á qué puede reducirse la neurastenia aguda? A una fatiga mental, á un agotamiento de las energías del sistema nervioso, ¿no es esto? Es decir, á una afección psíquica por fatiga psíquica, ¿no es esto? Pues siéndolo, brotan como conclusiones claras y precisas, sin intervención alguna de la fantasía, el reposo y el tratamiento psíquico. Reconoceréis que este modo de enfocar la cuestión no tiene nada de arbitrario; pues bien, en tal fórmula está la clave toda del tratamiento de la neurastenia aguda. Lo fundamental en un neurasténico es el reposo. Insistir en ello es alistarse en las banderas de Pero Glrullo. No hace falta haber hojeado pergaminos, ni trocado la noche en día, para sostener tales afirmaciones. Un profano diría lo mismo: el que sólo tiene cansancio, descansando se pondrá bien. Pero las dificultades empiezan tan pronto como se trata de determinar cómo ha de entenderse esto del descanso. La generalidad de los autores, englobando la neurastenia con las otras psiconeurosas,aconsejan el aislamiento como método de reposo, de un modo sistemático, como defiende Drumond. Y hay aquí un tremendo error, un lamentable desconocimiento de la psicología del neurasténico. El aislamiento, á pesar de los planes higiénicos, de las ayudas psicoterápioas é hidroterápicas de que suele acompañarse, más bien empeora que alivia. La razón está en una admirable frase de Dubois, que debiera estar escrita en los muros de los despachos de todos los médicos; JEí neurasténico es un enfermo que ve sus males con cristal de aumento. Dejarle solo, rumiando sus síntomas, tomándose el pulso, anhelante, inquieto, es alejar de él toda probabilidad de curación. Esta negación de las ventajas del aislamiento en la neurastenia aguda (entiéndase bien), no es ni una osadía ni una paradoja mía; empieza á tener calurosos defensores, Levy á la cabeza de todos. Con el aislamiento ha ocurrido lo que con todos los remedios que dan buenos resultados en cierto número de enfermedades: lo que con el suero antidiftérico, empleado hoy desde la pneumonía á la parálisis general. Hallock pregona las ventajas del sanatorio;.Levy, las de la cura 152 Sección clínica original libre. Mi experiencia me ha hecho plantear el problema desde un punto de vista personal que os voy á indicar. Lo esencial es que la mentalidad del neurasténico cambie de polarización y se despreocupe. Recuérdese cómo muchos pensadores buscaban descanso á sus tareas de alta é intrincada especulación enfrascándose en una partida de ajedrez. El neurasténico debe buscar el reposo intelectual emprendiendo un plan de distracciones, de recreos, sensatamente determinado, para no fatigar aún más el sistema nervioso. El teatro, el paseo, las diversiones públicas, el trato de gente amable y risueña, son muy superiores á todos los aislamientos. ¿Y dónde encontrar esto? Es un problema de raigambre esencialmente económica. El médico ha de tener presente las condiciones espeoialísimas de ambiente, de educación, de piofesión; y teniéndolo, se logra siempre encontrar la solución. Yo tengo en mi libro de notas la interesantísima historia de un neurasténico agudo qne desfilara infructuosamente por reputadas consultas y un sanatorio, y se curó con una temporada de dos meses en Vichy, adonde fué por indicación mía. Y curó, no por las aguas, sino por la beneficiosa influencia del Casino, de la Sociedad, del ambiente galante y grato. Mi caso no es nada excepcional. Gore ha defendido en un documentado trabajo las excelencias de los balnearios en el tratamiento de la neurastenia aguda. Los triunfos terapéuticos que ha observado Cave en Spá, reconocen el mismo origen. Recuérdese que Jolly concede una inmensa trascendencia á la reglamentación del método de vida. Y llegamos á los difíciles y accidentados campos de la psicoterapia, procedimiento con el cual, á pesar de estar muy en boga, ocurre cosa semejante á lo que sucede con el aislamiento. No es ni. puede ser una panacea; pero de esto á la indiferencia con que ha sido acogida en España, media una enorme distancia. Es cierto que, como defiende Lépine, la psicoterapia no tiene el valor de un tratamiento especifico; es cierto igualmente que, como sostiene Bifaux, sólo se debe intentar la psicoterapia en enfermos apropiados; pero lo es también que la distracción y la psicoterapia son los procedimientos básicos de todo tratamiento antineurasténico. Basta con recordar que, como dice De Berry, el neurasténico es un enfermo de si mismo, para darse cuenta de todo el inmenso valor terapéutico de este método. Lo que ocurre es que las reglas de la psicoterapia son un poco imprecisas, y por pereza mental seducen mucho menos estas reglas condicionales que una receta de glicerofosfatos, que no obliga á pen- Notas clínicas 153 sar ni á aportar ningnna iniciativa personal. Brissaud ha dicho: «Un enfermo de sí mismo, sólo de sí mismo puede esperar la curación.» Hay, pues, que cambiar los derroteros de su mentalidad, provocar la idea de la curación, despertar la fe en ésta. No se trata de una labor de sugestión, sino de persuasión. Como dice Berhterew, la sugestión entra por la escalera de servicio; la persuasión, por la escalera principal. El primer objetivo es conseguir que el enfermo se deje guiar, sea pasivo, abandone esa tendencia de oontradicción, tan común en estos pacientes, ponga confianza ciega en el médico, adquiera el convencimiento de que aquel padecer no tiene otro valor que el de una cosa accidental, de una fatiga momentánea del sistema nervioso, que se comprende y explica perfectamente. Nada irrita tanto á los neurasténicos como la idea de que no se les atiende ni se les compadece. Hay que decirle que sus quejas son muy justificadas, pero que el padecimiento que las motiva tiene arreglo. Se debe anunciar al mismo tiempo la curación y la posibilidad de una recaída, por ser verdad, y como garantía de que se cumplen reglas que, obtenida la curación, han de parecer superñuas. El médico debe decir á su enfermo la verdad, pero nada más que la verdad, para ponerle en condiciones de que disfruten del régimen de diversiones que se les ha aconsejado. No se olvide que hay enfermos de esta naturaleza en que una invitación para asistir á una función teatral tiene la agridulce crueldad de una ironía. Se trata de lograr una restitución progresiva de hábitos, de ideas fijas, que hacen imposible que el sistema nervioso se reponga. ¿Que todas estas reglas de Brissand, de Dabois, son vagas y difíciles de aplicar? Claro; por eso los médicos generales tienen tan grande prevención á estos métodos. Sin embargo, acaso un ejemplo alcance á desvanecer estas suspicacias, y ninguno mejor que el siguiente caso de Dubois, copiado literalmente: «M. X. es un abogado de treinta y seis años, de una alta estatura (1,37 m.), que á consecuencia de la fatiga cayó en un estado neurasténico. La anorexia es completa, la lengua está sucia y el enfermo no soporta nada; la leche, aun á pequeñas dosis, le causa malestar gástrico, y, á pesar del descanso en el campo y del plan de un especialista en enfermedades del estómago, no ha hecho sino agravarse. Así, el enfermo llegó á pesar 54 kilos, ó sea, próximamente, 30 kilos menos que lo normal. Su médico me lo envió (habla Dubois) descorazonado, declarando no haber visto caso tan rebelde, enfermo tan recalcitrante. 154 Sección clínica original El enfermo llega cuatro dias antes de mi salida de vacaciones, y me propone emprender la cura, con la condición de dejar un substituto durante mi ausencia. Acepto, pero diciéndole:—En este caso, la cura moral deberá tener lugar en estos cuatro días, porque mi colega, excelente para la parte material, acaso no pueda convenceros lo suficiente. Es preciso que en vos tenga lugar una conversión súbita. Vais á comenzar la cura de leche. —Pero, doctor, yo no soporto la leche; hace cuarenta días que no puedo tomar nada. —¿Y queréis continuar asi? No, ¿verdad que no? Entonces, como la leche es, de todos los alimentos, el más fácil de digerir, será preciso empezar por él. Al día siguiente, el enfermo me anuncia que ha digerido bien, A los cuatro días, víspera de mi partida, le digo:—Vais á continuar asi la leche á dosis creciente, hasta el séptimo día; después, haréis tres comidas copiosas, sin elección alguna, y leche entre las comidas. —Pero, doctor, piense usted que no soporto nada desde hace mucho tiempo. —Pero, ¿es que quiere usted seguir en esta lamentable situación? Coma usted, se lo mando yo. También protestó usted contra la leche y la soportó admirablemente. Recuerde mi consejo: tres comidas sin elecciones ni distingos, y leche entre ellas. A mi regreso, el compañero que me había substituido me participó que no le había costado el menor trabajo sostener al enfermo en el camino emprendido. En cinco semanas había ganado 12 kilos y medio.» Otro ejemplo, también tomado de Dubois, demostrativo de la enorme influencia de la psicoterapia: «Tratábase de un viejo, atacado de colelitiasis y de arterio-esolerosis, sumido en un estado de desanimación completa. A mi pregunta ordinaria de—¿Cómo va usted hoy?—me respondió malhumorado: —Peor que nunca; estoy débil, me siento mal, descorazonado, angustiado, y usted, doctor, pretende que voy bien. Procedí á un examen completo y le dije:—Mi querido señor, usted está mejor que nunca; está usted en vísperas de una curación completa, y os lo voy á probar: hace cuatro días teníais fiebre, hoy estáis limpio de ella; estabais amarillo como un limón, y no tenéis huella de ictericia; vuestra orina era de color verde obscuro, y ahora lo es de amarillo paja; vuestra lengua estaba sucia, y está limpia; vuestro corazón latía de prisa y sin regularidad;bajo la influencia de la digital está en 70 latidos; el hígado, antes hinchado, ha vuelto á Notas clínicas 156 su tamaño normal. ¿Y queréis que os diga que estáis mal? No, mi querido amigo, vais bien; pero lo amarillo de vuestra piel ha obrado sobre vuestra moral. Estáis en pesimista, y tomáis por físico un mal moral. Hoy os encontráis de mal humor. Abandonad esas ideas, y desaparecerán todos vuestros males. No os receto ningún medicamento, porque en la farmacia no se vende ninguno que haga de un pesimista un optimista. El enfermo me lanzó una mirada furiosa, y totalmente incrédulo, se marchó de mi. despacho. Al día siguiente me recibió con un vigoroso juramento, y me dijo: «Tenia usted ayer razón. Después de separarnos rae he palpado, he mirado mi lengua, he contado mi pulso y he reconocido que estaba usted en lo justo. Mi humor ha mejorado y me encuentro como nunca.» Podría multiplicarlos ejemplos. Lo que ocurre es, que los prácticos gustan de fórmulas sencillas que puedan aplicar casi mecánicamente, como se manda quinina en el paludismo, y se encuentran desconcertados ante esta necesidad de ajustarse, de doblegarse á las. peculiaridades de cada caso particular. De este afán de la medicación sistemática nació la cura de WeirMitchell, á la que algunos autores han concedido honores de medicación específica. No es ni más ni menos que una derivación de estos dos principios fundamentales: psicoterapia y reposo. Consta de tres elementos: cama, aislamiento y sobrealimentación. En toda su pureza está llena de inconvenientes: la cama no suele ser bien tolerada, el aislamiento puede resultar contraproducente, y la frecuencia de los trastornos dispépticos en los neurasténicos limita en mucho el propósito de sobrealimentación. Quizás en otras psiconeuroses pueda llenar más indicaciones, pero en la neurastenia no representa ninguna innovación eñeaz. La cama sólo es aceptable cuando existe una gran desnutrición, cosa que no es frecuente en la neurastenia aguda. El mismo Dubois se ha visto precisado á modificarla de tal modo, que no conserva de cura de Weir-Mitchell sino el nombre. Y llegados aquí, pudiéramos dar por terminada la conferencia. Ningún otro sistema tan eficaz como este del cambio de vida, acompañado de una acción psicoterápica. Con estas dos cosas y una discreta medicación sintomática pueden curarse todas las neurastenias agudas; pero como pudierais creeros defraudados, me permitiré pasar revista á la ligera á los principales métodos de tratamiento. Electroterapia.—El tomar corrientes para afecciones de los nervios, es cosa muy recomendada por los médicos y hasta acatada por los enfermos. 156 Sección clínica original ¿A quién no le han hecho la clásica pregunta de «No le parece á usted que me vendrían bien unas corrientes»? ¿Qué valor tiene esta costumbre y este fervor eléctrico? ¿Responde á una realidad ó es obra de pura sugestión? En primer término, extraña el que no se haya llegado á un acuerdo acerca de la forma de aplicación; según unos, baño estático; según otros, baño con ducha cefálica, chispas raquidianas; según varios, corrientes de alta frecuencia; según algunos, faradización general; para no pocos, baño hidroeléctrico sinuosidal; otros, baño de luz, y como flnal, voltainización central. Datos tomados de la excelente obra de Albert Weil. Los psiquiatras y neurólogos no la son tampoco nada favorables en sus juicios. Roubión sostiene, con valiosa argumentación, que la higiene física no puede curar por sí sola, siendo precisa la cooperación de una higiene de la sensibilidad y de la inteligencia. Dubois, no sólo no cree en la elecjtricidad, sino que se burla de ella donosamente. Giles de la Tourette sólo concede beligerancia á la electricidad estática, y esto no en gran proporción. Para Brissand, la electricidad es menos segura y menos constante que la hidroterapia, y obra sólo por sugestión. Meige es de análoga opinión. En la terapéutica aplicada de Robin se habla de un famoso electroterapeuta, que declaró que en las cuatro quintas partes obra por sugestión. Jally sólo habla de ella de pasada, etc., etc. No hay para qué prolongar este alegato. La electricidad tiene, pues, el valor de un auxiliar muy secundario, del que sólo puede esperarse algo útil como elemento de cooperación sugestiva. Hidroterapia.—El agua, y en especial el agua fría, de que fueron esforzados campeones Priessnitz y Kneipp, ha causado enormes perjuicios á los neurasténicos, sobre todo, por su exagerada sistematización. A todos los neurasténicos se le aplicaba el famoso chorro quebrado durante quince ó veinte segundos, y eran legión los que se agravaban. Era tan claro el daño, tan constantes los efectos, que cuando alzaron Beni Barde y Materne bandera de rebelión, se encontraron en seguida con numerosos partidarios, consiguiendo hasta hacer evolucionar á algunos de los acérrimos partidarios del agua, como ocurrió á Bottey. La hidroterapia da buenos resultados en el neurosismo, mucho menos importantes en la neurastenia. Muchas de las cosas que he dicho pudieran haberse ahorrado, si todos los médicos tuviesen noción clara de la distinción entre neurastenia y neurosismo. En los neurasténicos no tienen indicación alguna, ni la ducha Notas clínicas 157 caliente, ni la ducha fría, ni la escocesa; lo único que es lícito recomendar es la ducha, ni fría ni caliente, tibia, y esto sujetándose en absoluto á la idiosincrasíji propia de cada enfermo, seguida de una fuerte fricción con agua de Colonia ó simplemente de alcohol. Ejercicios.—Nada más cómico y más triste á la par, que un médico ordenando á un neurasténico que haga ejercicio. Hacer esta recomendación es demostrar un absoluto desconocimiento de lo que debe entenderse por neurastenia. No tan cómico, pero igualmente lamentable,'es el extremo opuesto: ceder á las exigencias del enfermo y aceptar como inevitable su pasividad, su agotamiento. La clave está en encontrar ejercicios que complazcan al enfermo y dosificarlos. Es ridiculo que por el solo hecho de padecer neurastenia, se quiera trocar en gentil y osado deportista á un comerciante sedentario y cincuentón. El paseo es asequible á todos, pero no la equitación ni el remo. Para los neurasténicos incapaces de estas hazañas hay dos recursos . admirables: el trabajo manual, aconsejado por Brock, como medio de rehacer la voluntad y el amasamiento; no, como dice Meige, brutal, violento, á la usanza de los atletas, sino suave, ligero, estimulante. Medicamentos. — En realidad, la neurastenia no necesita la cooperación medicamentosa si no es como tratamiento de algunos síntomas. Los otros, los que tienen pretensiones patogénicas, son absolutamente recusables; no hay razón que justifique, como muy oportunamente dice Fabri, que se aumente los motivos de intoxicación que por la naturaleza de su padecimiento pesan sobre todo neurasténico. Los pretendidos tónicos son sólo estimulantes de acción pasajera. Además, estimular bruscamente a u n sistema nervioso, agotado y fatigado, es tan contra sentido común, como espolear á un caballo á quien rindió el cansancio; un discreto descanso será siempre de más eficaces resultados que la espuela y el látigo. Por si esto no fuera bastante, se establecen hábitos medicamentosos luego, muy difíciles de combatir. Tengo yo un amigo que, además, ni tiene ni tuvo nunca nada de neurasténico agudo, el cual se acostumbró de tal modo al conocido Nucleatol Robin, que lleva tres años propinándose cotidianamente una inyección, y día que no se la pone, día en que no puede ni trabajar ni vivir. De pretender ana medicación tónica, es preferible recurrir á los agentes físicos, en especial al masaje general, pues ni los estrícneos, 158 Sección clínica original ni los bromurados, ni los yoduros, ni el hierro, recomendados por Keller, tienen valor alguno positivo. De todos, lo mejor, la estricnina. - Kégimen: se han ideado infinidad, y se podrían seguir ideando indefinidamente. Todos, el de Weir-Mitchell, el de Leyder, el de Playfar, el de Bttrkardt, tienen el mismo valor, ó sea ninguno. Y permitidme este radicalismo, que no es en el fondo sino una revancha de los malos ratos que al comienzo de la carrera me hiciera pasar mi credulidad en estos autores. Como dice Brissaud, el régimen no debe tener la gravedad de un ritual religioso; debe ser como el tratamiento todo de la neurastenia, reglas lo suficientemente amplias para poder adaptarse á las exigencias todas de cada caso particular. En esto de los regímenes hay un verdadero snobismo esotérico, á base de papillas purés, totalmente absurdos. El neurasténico, como tal, no necesita más régimen que el régimen de cualquier sano que i'ehuye ser enfermo; cuando, además de neurasténico, es dispéptico, necesita el régimen de todo dispéptico, ni más ni menos. O, lo que es lo mismo, el régimen de los neurasténicos está condicionado por el estado de su aparato digestivo. Medicación sintomática.—Considerada equivocadamente por muchos como fundamental, no requiere descripción alguna especial; seria ofenderos el intentarlo; la exalgina y fenacetina, cuando existe cefalalgia; el veronal, salfonal, dormol é hidrato de amileno, si hay insomnio; la nuez vómica, si se presentan vértigos; el bismuto, el salol, el opio, si se observan trastornos intestinales; el fosfuro de cinc, si predomina la impotencia; la valeriana y el bromuro, en casos de eretismo cardíaco, etc., etc., son recursos susceptibles de proporcionar positivos alivios, bien manejados, ya que no de curar. y llegados ya al término de esta trabajosa conferencia, es el momento de resumir mis opiniones en una fórmala clara y esquemática. Hela aquí: Existen cuatro clases principales de neurastenia, cada una de las cuales requiere un tratamiento especial. La neurastenia constitucional no tiene tratamiento curativo; el papel del médico se reduce á trazar al enfermo un plan de vida que le permita sortear los riesgos de los accesos, de las agudizaciones del fondo crónico y congénito de neurastenia. Las neurastenias sintomáticas carecen da tratamiento, tienen el propio de la dolencia, á cuyo cuadro clíriic!^ pertenecen. Notas clínicas 169 Las pseudo-neurastenias exigen el tratamiento de la dolencia que las origina. Las neurastenias agudas son las que permiten mayor lucimiento al especialista, y son, además, las más fácilmente curables, siempre que se hayan diagnosticado con exactitud. La base de su tratamiento es un plan de distracción y psicoterapia ayudados por labores manuales y masaje general. La hidroterapia y la electroterapia no tienen otro valor que el de un coadyuvante que más obra por sugestión que por ninguna otra causa, en especial la electricidad. El régimen del neurasténico no tiene nada de particular, está condicionado por el estado del aparato digestivo del enfermo. Y en cuanto á los medicamentos, con algunas salvedades á favor de los esírícnicos, no tienen valor alguno, salvo si se emplean como tratamiento de algunos de los síntomas de la neurastenia, que alcanzaron excesiva preponderancia clínica, insomnio, vértigos, etc. Acaso os haya parecido radical en exceso, acaso me cíilpéis de poco documentado; pero en esta índole de trabajos entiendo yo que ha de serse así, radical y personal. Eso que hablé debe ser, no lecturas de todos conocidas, sino uno, el temperamento, el criterio del conferenciante sin eufemismos ni adobos de erudición de acarreo. Yo os he dicho cómo trato yo los neurasténicos, no como los tratan los autores. He procurado ser leal y franco. Bedlo vosotros, y si no os convencí, dádmelo á entender con vuestro silencio. Si estoy equivocado, me haréis un bien en avisármelo. NECESIDAD SENTIDA DEL ANÁLISIS. DEL QUIMISMO GÁSTRICO DURANTE EL CURSO DE ALGUNOS EMBARAZOS POR D . ANTONIO LAHA Ruiz Aún tiene muchos puntos que tocar ó remover la patología, con el fin de que no permanezcan ignorados ó poco conocidos; entiendo ha de ocurrir siempre esto en ciencias como la nuestra, donde la experiencia avanza, y á medida que progresa van robusteciéndose y confirmando los hechos. Nuestra ciencia, como todas, se ha ido formando siguiendo un camino y método oportunos, para dentro de éste hallar una senda que cada día la aproximé más á la perfección en su mayor desenvolvimiento. «Observar con detenimiento é im- 160 Sección clínica original parcialidad los enfermos motivo de estudio, llegando cuando necesario ha sido, á suspender juicios y consignar dudas, 'experimentando dentro de los limites en que no se compromete la salud ni la vida, para robustecer así nuestros conocimientos y conceptos nuevos con los pasados...» Esto es lo que vengo viendo hacen los maestros que dirigen los Dispensarios del Instituto, uno que frecuenté y otro al cual sigo siendo asiduo, hijo de mis particulares aficiones. Le bastó siempre al filósofo, para formar criterio, la existencia de los hechos, la autoridad de su razón y el sentido común; al matemático, el cálculo; nosotros, en Medicina, no tenemos otro camino que la observación legítima interpretada con frialdad, rectitud y severidad, avalorándola con la experiencia. Hoy, con el auxilio, cada vez más podei'oso, de los modernos medios de investigación y análisis, el médico estudioso y concienzudo encuentra nuevos derroteros, guías seguros, á la conducción del descubrimiento de algo nuevo, interesante, ó muy útil en el caso presente, que agregar al inmenso edificio construido por los hombres de ciencia y encanecidos en la continuada labor de sus muchos años de trabajo. Foresta razón, y sin remotamente pensar tengan estos renglones la pretensión de formar ni aun en lo último de la cola de los que saben describir sus impresiones ó conceptos científicos en buena forma literaria, porque yo no puedo dar de lo que carezco; sin embargo, aunque pocos y defectuosos, pueden tener (y ¿qué digo pueden?...), tienen una base de inducción de la cual desprendo otra pequeña hasta hoy de deducción, pero que espero sea más amplia en no lejanos días, para asi poder sostener y agrandar los conceptos que mi pequeño magín hoy emite en estos renglones. ¿Podrán despertar futuras y próximas ventajas á la mujer en el embarazo? Estoy seguro de que sí en muchas ocasiones. El enunciado de este asunto recuerda fácilmente á todo médico los trastornos más ó menos intensos que, localizados en el aparato digestivo y sus anejos, sufren con frecuencia las embarazadas y en ocasiones tan molestos para algunas, que se ven obligadas á pedir auxilio médico, no obstante la costumbre de ser la mayoría de veces aguantados á cada duda, porque son cosa del embarazo. ¿Quién no se ha encontrado durante el agitado y activo desempeño profesional al lado de una embarazada, sana siempre y con buena salud, sin tara orgánica de ninguna clase, y una vez en dicho estado, su alegría y bienestar se cambian al comienzo, medio ó fin de él, en malestar y sufrimiento? Por mi parte, indicaré que cuando fui llamado en tales circunstancias, me limitaba & pensar 6 decir: «toxemia gravidica». Generalmente administraba algún alcalino, sólo ó asociado á cualquier fármaco de los que pueden terminar en ana, ina, ol ó al; Notas clínicas 161 mandaba suprimir el caldo, sopa, cocido, etc., por leche y huevos (por ejemplo), y procuraba cerrar el portillo, ¡que tan abierto dejaba!, con la fi'ase consoladora de que... «En breve la desaparecerá, á usted esto, señora, adiós...; siguiendo á ésta, varias visitas de complacencia, con las cuales suplía mi escasa utilidad. Para desarrollar este asunto, vsy á permitirme hacer dos grupos de las embarazadas: uno le constituyen aquellas que durante toda la gestación apenas notan otros trastornos que los mecánicos, hallándose, por lo que á éstos respecta, en condiciones parecidas á una enferma con ascitis, tumor abdominal, quiste ovárioo, fibroma uterino, etc., etc. El otro grupo le forman las que sufren la auto-intoxicación gravidica, fijada de preferencia en el aparato digestivo y anejos, bajo la forma, unas veces de vómitos, que alguna vez llegan á ser incoercibles, motivo de denntrición, de hernias, hemorragias variadas, de aborto y parto prematuro, obligando no pocas veces al tocólogo á entrar en escena, por hallarse muy seriamente comprometida la vida de la enferma con ó sin ardores, dentro ó fuei'a, de los periodos digestivos, con molestísima sensación de quemadura en el estómago, esófago y faringe, agrios, aguas de boca, dolor gas trico, ptialismo abundante, esíí-efíimieítío ó diarrea, ya dependientes del mal funcionamiento gástrico, ó con independencia absoluta de él. Forzosamente esto repercute en el sistema nervioso, originando cambios de carácter, mareos, neuralgias, insomnio, pesadillas cuando el sueño logran, y en fin, hasta raras y extravagantes perturbaciones del apetito, como la pica y malaoia; mas... en honor á la brevedad, todo lo demás que ustedes saben y conocen mejoi* que yo, y añadan lo que gusten y sepan. A raí no me cabe en la cabeza que esto sea propio del embarazo, y conste que ni puedo ni debo pensar en lo que ocurrirá durante él, allá en las intimidades de la placenta, y repito no me cabe en la cabeza, porque hay muchas embarazadas sin sentir los síntomas enumerados, y sí únicamente la falta de reglas, las molestias originadas por ios movimientos del feto, sensación de peso y demás de orden mecánico. Creo que cuando una embarazada aqueja aque líos trastornos, nos debe hacer ver en ella un organismo enfermo que protesta, órganos que no cumplen bien su cometido, que se cansan; en uiia palabra, principio de males funestos en consecuencias y necesarios de atajar. Todos los ilustrados lectores de esta REVISTA saben mejor que yo la importancia de conocer el quimismo urinario, alterado desde el curso de la gestación; por mi parte, y cuando en mi medio era Tnédico de todo, al consultarme una embarazada que aquejaba cefalea persistente, disnea sin lesión apreciable en pulmón ó corazón, con disminución de orina, etc., procuraba hervir ésta (no TOMO XXX—2 12 162 Sección clínica original pocas veces en cuchara de hierro), y al notar enturbiamiento en las proximidades de la ebullición, pensaba en la temible eclampsia, lo cual rae hacía valerme de medios más precisos para comprobar la albuminuria, tratando asi en consecuencia de evitarla. Algunas veces pensé que cuando una embarazada del tercer mes en adelante, siempre sana, fuerte, sin nada en ningún sitio (valga la frase), tenía fiebre, dolores de vientre ó unilateral, aumentado por presión en la fosa renal derecha principalmente, fiebre continua, ó que desaparecía unos-días para volver otros con igual ó mayor intensidad, mandaba, cuando la posición económica de la paciéntelo permitia, hacer una investigación microscópica de la orina, que nos pudiera poner sobre la pista de una pielonefritis gravidica, obrando consiguientemente con tratamiento alimenticio, higiénico y farmacológico. De la misma manera, y por no menor motivo de sufrimiento, veo hoy la necesidad é importancia capitalísima que sin duda ninguna tiene el examen del quimismo gástrico, en aquellas embarazadas que sufren protestas de importancia ó de trascendencia, para ellas y el nuevo ser, por ser digna de todo cuidado y atención la que hallándose en gestación, contenta de ser madre, la evitemos los profundos trastornos que sufre á consecuencia del mal funcionamiento de su aparato gastro-intestinal y anejos, rindiendo así en ellas obligado y debido tributo á la que fue nuestra madre, la que es nuestra esposa ó hermana, la que sufre, la que al ñnpaga nuestros servicios cuando los reclama: ¡acreditemos nuestro poder y saber! Tan necesaria para la continuación de la esp,ecie como es la función de la reproducción, debe ser fisiológica; no debe causar trastornos ó enfermedades, al igual que no las causa el estómago normal y fisiológico durante el desempeño de la quimiñcación, ni el intestino en la quiliñcación, ni el corazón normal: la rnadrey el feto son dos entidades que viven en armonía, juntas, la una á expensas de la otra, formando un conjunto armónico, que cuando llega á término, sin producir más molestias que las puramente mecánicas, constituye un embarazo fisiológico, durante el curso del cual hasta puede her mosear la madre y aun nutrirse, proporcionándola alegría; por el contrario, será patológico cuando aqueje la embarazada con alguna intensidad los síntomas ya expuestos y de todos conocidos. De aquí se desprende la necesidad del empleo de la sonda gástrica para hacer análisis del recogido, sin que este modo de pensar caiga en el sistema, es decir, cuando se deba, y siempre teniendo en cuenta no vaya á recaer el paso de la sonda en una ulcerosa en fase más ó menos activa, ó en una cardíaca en hiposistolia acentuada, ó arterio-esclerósica, neurósica exagerada, es decir, en los casos que Notas clínicas 163 sabidos son no debe emplearse. Los conocimientos que vamos adqiiiriendo al lado de los que saben, rae han hecho, respecto á este asunto, pensar así, y dos observaciones que tengo hechas sobre este particular me afirman este modo de pensar. Observación 1.^—María Nava, el 9 de Diciembre acude á mi consulta de la Cruz Roja: casada, de veinticinco años, dedicada á las ocupaciones de la casa; es gruesa, sin pecar de obesa; buena de estatura y complexión faerte; sus padres viven, y tiene cuatro hermanos; refiere que el padre padeció dos veces, en su pueblo,en un espacio de dos años, una enfermedad del vientre, con muchos dolores, fiebre, y quedó después amarillo; está. má,s acentuado la segunda vez que la primera; un hermano, estando aquí de soldado, padeció un mal parecido en el Hospital, convaleciendo después en el pueblo. Ella tuvo sarampión en la infancia, la vista mala unos meses á los siete años, y á los diez y nueve una fiebre que la duró quince días; fué menofánica á los quince años, bien y periódicamente siempre; se casó en Agosto, y la última regíala tuvo dolorosa á. media' dos de Septiembre. Desde mediados de Octubre, aqueja dolores fuertes en el estómago é inmediaciones del ombligo; la da asco de todo, sin precisar que vomita cuanto come, principalmente por las tardes; los vómitos la dejan gusto agrio, dentera; algunas mañanas arroja muchas «bilis»; la molesta mucho el ardor de estómago, salivadera abundante y gran estreñimiento. Resalta á, la inspección de la facies de esta enferma, un color raoreno alisáceo, sucio, en la frente y mejillas; por mancha de cloasma pigmentación obscura, á modo de antiojera, en derredor de los globos oculares; pecas abundantes disimuladas por el matiz antedicho; el vientre es fuerte, hay hiperestesia cutánea y sensibilidad aumentada en él, principalmente en el epigastrio é hipocondrio derecho; hay anestesia faríngea y del globo ocular; el tacto vaginal combinado con palpación, da matriz aumentada de volumen, en anteversión, flexibles los fondos de saco, movilidad del órgano y ligera leucorrea filamentosa. Ante lo expuesto, y germinando en mí la idea de estudiar el qniraismo gástrico en enfermas de esta índole, para ir resolviendo algunos de los puntos que comprende un cuestionario que hace tiempo nos presentó en su Dispensario nuestro querido jefe el Dr. Tagüe, propuse á la enferma la necesidad de pasarla la sonda, y por fin, tras maduro examen de la madre, ella y su marido, le hice el recogido el 18 de Diciembre, dándome por resultado, cateterismo fácil, rápido sifonaje de 80 o. c. de liquido moreno amarillento, con olor al té; dos capas uniformes azuleó fuertemente el rojo Congo. 164 Sección clínica original Acidez clorhidrloa libre por Inil ídem id. combinada ídem extraolorhidrica Acidez total 2,6 0,8 0,4 3,8 Diagnóstico.—Embarazo, auto-intoxicación gravídioa, oolemia é hiperclorhldria común. Tratamiento.—Régimen albuminoideo blando, agua de Solares para bebida usual ó natural ligeramente bicarbonatada; citrato sódico y magnesia calcinada, partes iguales, á tomar cucharilla pequeña una hora después de la comida del medio día y cena, disuelto en un poco de agua templada, y una pildora cada noche de un centigramo de polvo y extracto de belladona a. a., y 10 centigramos de extracto ruibarbo. No se hizo esperar la mejoría que se inició desde los primei'os días de este tratamiento; al mes escaso, no vomita, cedió el estreñimiento, desaparecieron las molestias casi por completo, y aunque con igual color, la enferma se encuentra bien y curada. Observación 2."—Salustiana Arzona, vendedora ambulante, pluripara y de treinta y un años; cuatro partos normales, un aborto entre el segando y tercer embarazo con puerperios fisiológicos; la "última regla en Octubre duró, como siempre, tres días bien; á prin cipios de Enero, ardores de estómago, poco apetito, diarrea frecuente, vientre flácido, péndulo, poco panículo adiposo, sensible á la palpación profunda, varices gruesas en grandes iabios, muslos y piernas; útero grande, movible. Hice examen del recogido á principios de Enero: cateterismo fácil, difícil sifonaje 20 o. o. espeso, baboso, trozos de pan; no azulead Congo (muy débilmente). Acidez, clorhidrica libre por mili 0,3 ídem id. combinada' 0,2 ídem extraclorhídrica • 0,6 Acidez total 1,1 Diagnóstico.—Embarazo, auto-intoxioaoión gravídioa, colitis mucosa consecutiva á hipoolorhidria. Tratamiento.—Alimentación variada, de fácil digestión, predominando la sémola, purés, tapioca, pescados blancos y carnes blancas tiernas; uso del ácido clorhídrico medicinal, antes y en Jas comidas, 10 gotas cada vez en un poco de agua; medio gramo de tañí- Notas clínicas 165 geno en sellos, dos horas después de comida y cena; siguió siendo rebelde la diarrea, que por fin cedió con el uso de las gotas negras inglesas en unión de la tanalbina; sellos de medio gramo para tomar cuatro al día; hace más de un mes que está completamente bien. Desde luego, dos observaciones son muy poco para poder formar conclusiones de cuanto antecede; pero juzgamos racional deducir; 1.° El embarazo no contraindica el manejo de la sonda en mano acostumbrada, pues los pequeños esfuerzos de vómito que su paso origina son uno más, en la serie que aquejan estas enfermas, para en muchas ocasiones librarlas de otros muchos. 2° Conocido el quimismo de estas enfermas, fácil es combatir con tratamiento alimenticio y medicamentoso los trastornos que origina su alteración. 3.° Tiene tanta importancia el análisis del quimismo gástrico como el urinario. 4." La necesidad será mayor cuanto más intensas sean las mor lestias que sufra la embarazada, por ser completamente inofensivo, hecho con habilidad y prudencia. Madrid, Mayo 11 de 1913. SOBRE EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL EDEMA ELEFANTIÁSIGO POR A . MARTÍNBZ ANIÍBL Hay un padecimiento, no muy bien estudiado en cuanto á su patología se refiere, que lo está aún menos desde el punto de vista de su terapéutica, conocido con el nombre de edema elefantiásico ó elefantiasis nostraa. Distingüese perfectamente esta elefantiasis de la verdadera 6 tropical, en que no se halla, en aquellos enfermos que la padecen, la filaría sanguinis húmani, parásito típico y causante de esta última. Más bien que un padecimiento en sí, puede decirse que la elefantiasis nostras es la consecuencia, el residuo anatomo-patológico de varios y diversos padecimientos. Así reconocen los autores que con más ó menos extensión han tratado de este asunto, como causa de dicha enfermedad, unas veces los eczemas y las ulceraciones crónicas, otras las úlceras luposas y sifilitioas, ya las flebitis y linfagitis antiguas, ya el edema escarlatinoso, y sobre todo, y en especial, las erisipelas repetidas varias veces sobre un mismo territorio 166 Sección clínica original celular. Pero siempre como consecuencia de interferencias persistentes y largas de la circulación linfática subcutánea. Hay ocasiones, sin embargo, en las que aparece el edema elefantiásico en individuos y en regiones que jamás sufrieron de tales procesos, y en los cuales, por consiguiente, nada nos dice el examen anamnésioo respecto á eczemas, ni á ulceraciones, ni á procesos erisipelatosos, aunque estrechemos el asedio interrogatorio en busca de alguno ó algunos ataques de aquella forma tanatenuadisima de erisipela, descripta por Neisser, que casi pasa inadvertida para el pa cíente y sus allegados. En estos casos es donde muchos autores atribuyen el origen de la elefantiasis nOstras, y, á mi entender con muy buen acuerdo, á trastornos neurotróficos de la región. Aparece ésta, en la enfermedad en cuestión, hinchada y deforme; la coloración de la piel es generalmente normal, y las venas subcutáneas dibújanse poco ó no se dibujan en absoluto en ocasiones. Al tacto aparece aquélla algo endurecida, pero sin la pastosidad de los flemones profundos, ni la dureza del flemón llamado leñoso por Red US. La huella que deja el dedo al hacer presión sobre la parte no es tan profunda, ni tan bien marcada, ni de tanta duración como en el edema común y corriente. No hay alteraciones en la temperatura ni en la coloración de la piel, en lo cual se diferencia del edema angio-neurótico. Diferenciase del mixedema y del anasarca escarlatinoso, en que jamás va unida á síntomas generales, y en cuanto á su confusión con e! edema blanco de Sydenhan, uo es fácil á no ser en aquellos casos en que la elefantiasis nostras recaiga en un enfermo ó enferma histéricos. En estos casos, el diagnóstico diferencial sería muy difícil y hasta imposible probablemente. La anatomía patológica del edema elefantiásico tiene varias fisonomías, según la antigüedad del proceso, siempre dentro del tipo de una infiltración linfática en un tejido subcutáneo celular más ó menos hipertroñado, con lagunas mayores ó menores, llenas de líquido seroso y con linfáticos más ó menos dilatados y varicosos. El aspecto del citado tejido celular varía, según sea más ó menos viejo el padecimiento, desde el suave, tenue y delicado del estado normal, hasta el de una verdadera degeneración esoirrótioa. De las investigaciones bacteriológicas hechas hasta ahora no se ha obtenido un organismo que pueda conceptuársele como responsable único del proceso. Se han hallado estafilococos, estreptococos, sobre todo en aquellos casos, los más frecuentes, como ya dije anteriormente, en los cuales fué la causa una erisipela á repetición; y en Notas clínicas 167 algunos se ha podido observar un bacilo muy parecido al de la difteria. De preferencia obsérvase el edema elefantiásico en la cara, sobre todo, si el origen de él es erisipelatoso; en algunas ocasiones, aunque con mucha menos frecuencia, en los pies y las piernas, y al algunas veces, rarísimas, en las manos, De esta última región fué el caso tratado quirúrgicamente por mí. Lo más frecuente es hallar aquel padecimiento en la cara de personas que han sufrido repetidos ataques de erisipela, dándoles un aspecto bouffle ó abuhado de mascarón de gárgola. Ya dije al principio de este artículo que el tratamiento de esta que pudiéramos llamar deformidad, mejor que enfermedad, de la piel, era muy defectuoso. En puridad, debiera decirse que no lo tenía hasta ahora; pues, como dice con razón Jadassohn, el seguido hasta hoy más bien ha sido profiláctico que terapéutico. Ni la extirpación de masas mayores ó menores de tejido conjuntivo hiperplásico, ni la compresión mecánica aplicada á la parte, á fin de corregir la repleción de los vasos linfáticos, dieron resultados completos y permanentes. Impedir & todo trance los procesos inflamatorios, las estancaciones y estados varicosos de los linfáticos; prevenir la formación de cicatrices deformes y compresivas, en especial aquellas que hacen un todo continuo de la piel con la aponeurosis; evitar eon gran cuídelos procesos inflamatorios recidivantes, asi los estafllocóoicos como los estropcóoicos de la piel, vigilando con cuidado y manteniendo en una perfecta asepsia aquellas regiones que fueron una vez, y pueden volver á serlo, puertas de entrada de la infección (mucosa nasal en la cara y repliegues ungulo-cutáneos de las manos y pies). Estos y no otros, fueron hasta hoy los únicos recursos terapéuticos verdademente eficaces de que disponíamos contra el edema elefantiásico. De poco tiempo á esta parte cuéntase, sin embargo, con un remedio quirúrgico, bastante eficaz, en mi concepto, contraías deformaciones, á veces monstruosas, de la piel, que esta enfermedad produce. A Kondoleón, de Atenas, y al que estos renglones escribió, oourrióseles, por separado y sin concomitancias ni aproocimacionea de ninguna especie, que siendo el edema elefantiásico un proceso de estancación por dificultades en el desagüe de la linfa por sus vias naturales subcutáneas, podía resolverse el problema buscando una comunicación artificial entre el plano linfático superficial y el profundo, al través de la aponeurosis, logrando de este modo el desagüe anhelado; pues sabido es que normalmente no existe, como creía Mascagni y con él algunos otros anatómicos, comunicación entre las Sección clínica original oiroulaciones linfáticas superficial y profunda, en ninguna región del cuerpo humano. A este fln, Kondoleón incinde ampliamente la piel elefantiásioa, y llegando hasta la aponeurosis, abre en ésta un gran ojal, dejando de este modo en comunicación al través de esta abertura aponeurótica, los dos territorios linfáticos, el subcutáneo y el intermusoular ó profundo; luego sutura la piel solamente. Yo, en el único caso que he operado, hice lo propio, pero resecan do además un trozo de piel y de tejido celular, en forma de cuña á base externa, para que, al suturar luego la primera, resultase una cuña de base interna ó profunda; y de esta suerte, además de establecer la comunicación linfática, favorecer ésta por medio de una compresión centrípeta ó de fuera á adentro. En el edema elefantiásioo de las extremidades, esta operación es sumamente sencilla, y no requiere una técnica minuciosa y delicada; no asi en la cara, donde si bien tampoco ofrece dificultades, hay que tener presente al practicarla algunas circunstancias impuestas por el modo de ser de la región. La primera es, procurar que no queden cicatrices que el día de mañana deformen el rostro tanto ó más que el padecimiento origen de la intervención quirúrgica; y la segunda, que no habiendo en la cara verdadera circulación blanca subaponeurótioa, es necesario buscar el desagüe déla región subcutánea en la circulación submucosa. Para lograr uno y otro propósito, debe hacerse la incisión en el surco nasogeniano y á nivel del ala de la nariz; separar hacia atrás el músculo elevador de la nariz y del labio superior, y hacer el ojal de oomunioación entre arabas redes linfáticas, subcutánea y submucosa, en la lámina flbroidea que sirve de trama entre los cartílagos nasales y de éstos con la rama ascendente del maxilar, cuidando, claro está, de no perforar la mucosa de la nariz. La sutura de la piel debe hacerse intradériuica. lB-IX-1918, Madrid. SECCIÓN CIENTÍFICA ORIGINAL EL CORAZÓN EN LAS INFECCIONES POR ANTONIO MUT Que el corazón se interesa, que el corazón es tocado en la mayoría de los procesos infecciosos generales agudos y crónicos, es un hecho repetidamente comprobado, y que, por consiguiente, no se discute. Ahora, ¿en qué forma, en qué medida, con qué intensidad lo hace? ¿Es el corazón el responsable de la muerte en las infecciones? ¿Cómo y cuándo se muere por el corazón? Preguntas son éstas sobre las que no se ha hecho, que yo sepa, un estudio de conjunto en averiguación de lo que haya de cierto sobre tales cuestiones de la práctica diaria. Nosotros vamos á intentar resolverlas apoyándonos en los datos de histología, anatomía patológica y experimentación más modernos, y en lo que hemos podido ver á la cabecera de los enfermos. A la hora de ahora, el corazón es para muchos clínicos el cansante de las terminaciones funestas de casi todas las enfermedades generales. A la verdad, este hecho será ó no exacto—para mí tengo que no lo es,—pero de cieno, resulta altamente cómodo para el clínico. Con frecuencia se oye decir: «El corazón ha tomado parte en la enfermedad y, por consiguiente, la situación es muy otra.» Estas frases, repetidas veces pronunciadas por los técnicos, han transcendido al público, el cual, convencido de ello, dispensa en cierta medida, ó disculpa en parte, nuestros fracasos terapéuticos cuando exclama: «La enfermedad seguía su curso y todo iba bien; pero, amigo mío, se interesó el corazón, y ya no hubo remedio.» Yo no me opongo á que nosotros continuemos, en nuestras relaciones con el indocto—si asi hemos de quedar mejor,—á que el pobre corazón se lleve todas las culpas; más conveniente será que en estas columnas, sólo leídas por profesionales, discurramos un poco sobre el asunto. 170 Sección científica original Ante todo, es preciso que nos pongamos de acuerdo sobre este punto esencial: en las grandes infecciones, no es el endocardio ni el pericardio los únicamente afectados, sino todo el corazón. Podrá la membrana interna ó externa del órgano dar lugar á los signos físicos más ostensibles clínicamente; pero de hecho, el miocardio es siempre á su vez interesado, y son sus lesiones las que más poderosamente influyen en la marcha y el pronóstico de las determinaciones- cardíacas en las infecciones. Por consiguiente, hay necesidad de hacer resurgir la palabra «carditis», empleada por los antiguos para designarlas alteraciones que el corazón 'sufre con motivo de las infecciones. Es curioso, en efecto, ver cómo los médicos modernos, con sus medios de investigación actuales, han venido á dar la razón á nuestros antepasados. Estos últimos llamaron «carditis», en general, á todos los procesos inflamatorios del corazón, porque carecían de métodos y procedimientos para distinguir bien las lesiones propias del músculo cardíaco de lo que hacia referencia á las serosas; y los primeros debemos llamar «carditis» á las determinaciones toxi-infecciosas cardíacas, porque la histología demuestra á cada paso la mancomunidad de afectos endo-peri-mio-oardíaoos en los procesos infecciosos. Una vez conformes en esta cuestión, pasaremos sucinta revista á los principales trabajos que se han publicado sobre estas materias. Tenemos, en primer lugar, los trabajos de Athanasiu y Dragoin, que nos han proporcionado un conocimiento bastante perfecto acerca de la asociación dé los elementos elásticos y contráctiles en el corazón de los mamíferos, y en el de la rana. Los autores que han hecho sus estudios siguiendo el método de nuestro sabio compatriota, Dr. Cajal, han puesto de manifiesto dos redes de fibras elásticas: una en la superficie de los fascículos musculares, y otra entre estos mismos fascículos. El tejido elástico del miocardio constituye así el resorte antagonista de la substancia contráctil que permite de este modo efectuar al corazón su maravilloso trabajo. Seri ha trabajado también sobre este asunto del tejido elástico en los corazones normales é hipertrofiados, y S. Widersi, valiéndose del método de Krehf-Albrecht, han estudiado histológicamente la musculatura cardíaca en los casos de lesiones mitrales y nefritis intersticiales, demostrando la existencia de la hipertrofia simple, sin hiperplasia, esto es, en con ausencia de karioquinesis en todos los casos. Los núcleos se encuentran más aumentados de volumen, casi el doble, y más separados entre sí. Hay también proliferación conjuntiva, más ó menos difusa, contemporánea con la hipertrofia muscular. Max Lissauer ha comunicado una concepción original de gran El corajón en las infecciones 171 trascendencia: el éxtasis venoso del miocardio. En estado normal,en el momento de la contracción auricular, el orificio del seno coronario se cierra por la acción de las fibras musculares de éste, que sonsinéi'gicas á las de la aurícula. Pero si existe dilatación del corazón derecho, el seno coronario está dilatado también lo que facilita el que la contracción auricular pueda enviar una onda retrógrada hacia las venas propias del corazón. El miocardio entonces toma un color rojo, aumenta su consistencia, la fibra muscular degenera y el tejido conjuntivo se hipertrofia. Se produce de esta suerte una especie de círculo vicioso; la dilatación del corazón provoca el éxtasis venoso del miocardio y éste aumenta la insuficiencia del órgano. El autor designa con el nombre de Stauungerz, el corazón que presenta estas lesiones. Ziegler, Danti, Sohlüter, Asohoff y Tawara, han descrito degeneraciones de la fibra miocárdica é hiperplasia del tejido conjuntivo, á consecuencia de la dilatación de las venas coronarias y muy modernamente. J . Bret dice que la esclerosis del miocardio reconoce como condición necesaria la difusión plasmática y leuoocitaria preparada por el éxtasis venoso. Más tarde, bajo la influencia de ciertas causas (toxemia, infecciones secundarias, tuberculosis, etc.), estos productos de exudación adquieren propiedades flogógenas particulares que conducen á la miocarditis intersticial y á la asistolia crónica. Babés ha hecho particulares estudios sobre la grasa en las fibras musculares del corazón, encontrando, muy especialmente en los casos de miocarditis, alrededor de los núcleos, unos granos redondeados de color amarillento coloreables en rojo por el Scharlach. La grasa forma gruesas gotas ó finas granulaciones que ocultan en parte el núcleo. Dicha grasa puede reemplazar todos los elementos constitutivos de ¡a fibra muscular, dando lugar á la producción de focos grasosos, frecuentemente rodeados de una zona de células embrionarias. Sólo la grasa colorea ble perinuclear parece compatible con un buen funcionamiento del corazón, en tanto que la impregnación interfibrilar significa una lesión más 6 menos grave del músculo cardiaco. Este mismo autor ha practicado también investigaciones muy detenidas sobre la hipertrofia del tejido conjuntivo del miocardio cuya hipertrofia se puede localizar alrededor de las arterias y de las venas. La esclerosis interfascicular se encuentra, ya contorneando los hacecillos m'usculares, ó ya penetra entre los mismos, los disocia y los transforma en fibras esclerosas, acidófilas, homogéneas, trans.parentes. La substitución de ciertos fascículos por tejido tendinoso, se observa al nivel de las inserciones del músculo cardíaco y en los pilares. En todos los casos de esclerosis del miocardio se baila hipertrofia de las células y de los núcleos musculares. 172 Sección científica ordinal En los casos de muerte por miocarditis crónica, se encuentra ordinariamente degeneración perenquiínatosa al lado de la esclerosis. Carey Coombs ha escrito una larga Memoria consagrada á estudiar las lesiones del miocardio en las infecciones, principalmente en el reumatismo. Estas lesiones afectan por igual no solamente las dos serosas, sino el miocardio en todo su espesor. La alteración de las flbi-as musculares consiste en la degeneración grasosa, y la del tejido conjuntivo intersticial, comprende dos clases bien distintas: 1.*, los nodulos miliares descubiertos por este autor de 400 ¡i, ordinariamente colocados á lo largo de las arteriolas, con núcleos múltiples, con frecuencia vacuolares, y que parecen caracterizar la reacción de defensa del tejido conjuntivo á la infección reumática. Estos nodulos, que Coombs no ha encontrado en ninguna otra clase de carditis, constituirán focos de producción de toxinas provocadoras de la degeneración grasosa de las fibras musculares; 2.'*, focos de infiltración leucocitaria, de preferencia en la vecindad de los vasos y que parecen debidos más bien á la congestión pasiva que á una inflamación aguda. Estas diferentes modificaciones histológicas no parecen suficientes, al decir del autor, para explicar la dilatación venlricular tan considerable en todos los casos de carditis reumática. Coombs piensa que dilatación é hipertrofia, no se pueden explicar más que por una atonía de orden tóxico. J. G. MSnekeber, ha dedicado especial atención á la patología del fascículo de His, entendiendo que su disposición particular, su trayecto subendocárdico, su peculiar estructura histológica, su proporción en glicógeno diferente á la del resto del músculo cardíaco, autorizan perfectamente á admitir que dicho fascículo posee reac clones patológicas diferentes á las demás fibras miocárdicas. Asi, por ejemplo, la laxitud del tejido celular que le rodea, favorece la sobrecarga adiposa del mismo, las infiltraciones celulares, los nodulos reumáticos y la especial predilección de focos embólicos microbianos. A consecuencia de la proximidad del citado fascículo al orificio aórtico, se comprende también la frecuencia con que es atacado por induraciones ateromatosas. Desde el punto de vista circulatorio, parece evidente que la nutrición del fascículo de His depende de otros vasos que las partes vecinas del miocardio, puesto que, según Keith y Flank, su irrigación depende exclusivamente de una pequeña rama de la coronaria posterior. Las alteraciones de este fascículo, por consiguiente, ya sean grasosas, esclerosas, inflamatorias, etc., disfrutan de una cierta autotoomía, de una verdadera independencia patológica, que expli- ti corajón en las infecciones 173 caria ciertos casos de insuficiencia cardíaca, que sobrevienen rápid.a é inopinadamente. Las alteraciones que sufre el miocardio en la fiebre tifoidea han sido objeto de importantes trabajos. Fernand Arloig ha estudiado por el método gráfico las consecuencias de una infección experimental tifo-estafilocócica, por vía intravenosa, en el perro. La toxina tífica ha producido efectos marcados en el corazón, los cuales pueden llegar á determinar su parada en diástole, de tal modo, que se puede decir que la toxina tífica tiene una acción exclusivamente cardíaca. En cambio, la toxina estafliocóoioa obra con predilección sobre los vasos, ocasionando la vasodilatación con hipotensión profunda. Cuando se practica en el mismo animal inyecciones alternativas de ambas toxinas, al principio cada una de ellas conserva sus efectos propios; después, el envenenamiento afecta un tipo mixto, participando de la acción de ambas toxinas. La intoxicación realizada con una mezcla in vitro de las dos toxinas, produce efectos más vasculares que cardíacos; es decir, que la estafilotoxina predomina sobre la tifotoxina. Y, hecho paradójico: la infección asociada tifoestafilocócica uo agrava los desórdenes cardíacos producidos por los productos solubles del bacilo tífico. Potain y Siderey han publicado hechos análogos respecto á la asociación tifo-gripal. Lagoanére experimentando, lo mismo que Arloig, en el perro, ha visto que, en efecto, la toxina tífica ejerce una acción nefasta sobre el miocardio, y que las intoxicaciones combinadas strepto-estafilooócioas se favorecen mutuamente. Aisladamente, ambas toxinas, igual in vivo que in vitro, provocan alteraciones bien determinadas sobre el miocardio. L. Hamman ha examinado el corazón en 43 casos de fiebre tifoidea terminadas por la muerte, encontrando en todos ellos lesiones más ó menos acentuadas, que interesan, ya las fibras musculares (degeneración gránulo-graslenta, pérdida de la estriaoión, vacuolas, atrofia de las células, fragmentación, espacios perinucleares agrandados), ya el tejido intersticial (edema, hemorragias, hipertrofias). De parte de las arterias, frecuentemente se encuentran peri y endoarteritis de los troncos gruesos y medianos, pero no de los ramos más finos. NoSl, Ziesinger y L. Roiidowíika han publicado un estudio muy interesante sobre la degeneración homogénea de la fibra cardiaca en las infecciones, fiebre tifoidea principalmente, deduciendo de sus experiencias que esta forma de miocarditis está constituida por el ingurgitamiento de la miosina; que esta lesión no se acompaña generalmente de ninguna lesión macroscópica; que predomina, sobre todo, al nivel del tabique interventricular y de los pilares; que es fá' 174 Sección científica original oil reproducir experiraentalmente, y que, por último, traduce la intoxicación terminal pre-agónica; es una miocarditis pre-agónioa, pero no un fenómeno post-morten. Max BjSrksten ha practicado á los animales de laboratorio inoculaciones hechas con cultivos virulentos de bacterias diversas (colibacilo Eberth, pneumocooo, estafilococo), y constantemente ha determinado lesiones miocárdicas extensas y muy parecidas entre sí. Al día siguiente de la invasión microbiana, ya se pueden observar procesos degenerativos granulosos, céreos y grasosos sobre las células musculares. Solamente después que han evolucionado por completo estas lesiones del parénquima, aparecen las formaciones intersticiales, cuyo término es la esclerosis. Por lo genera!, las bacterias empleadas en las experiencias se encuentran en los focos patológicos. La inyección de cultivos filtrados de estos microbios da lugar también á una miocarditis muy semejante á la anterior, aun cuando mucho menos profunda. Takehito Tanaka ha examinado el corazón de quince niños muertos de difteria, y en todos los casos, excepto en uno, ha encontrado las lesiones propias de la degeneración grasosa. Frecuentemente ha podido comprobar también la degeneración hialina; las células musculares pierden su estriación transversal; los núcleos se colorean mal, la fragmentación es rara. En cuanto á las lesiones intersticiales, son secundarias. El fascículo de His se ha encontrado alterado en catorce casos. En un caso, la degeneración grasosa estaba limitada á este fascículo. En general, las lesiones de este hacecillo se encuentran uniformemente repartidas, en tanto que las del resto del miocardio lo hacen por placas diseminadas de un modo desigual. Amenomiya ha estudiado también la naturaleza de las lesiones miocárdicas en la difteria, y sus investigaciones le han dado los resultados siguientes: 1.° Las lesiones de degeneración grasosa de las fibras miocárdicas eran constantes, salvo en dos casos. Estas lesiones, tan pronto difusas como en islotes, afectan un grado variable en su intensidad y se localizan unas veces al núcleo de la célula y otras se extienden á toda la fibra. Las lesiones intersticiales han sido demostradas en cinco casos de los doce examinados. En un caso se observó grupos leucocitarios con necrosis central y acumulación perivascular de tejido conjuntivo de neoformación. En otros casos, la infiltración celular era mínima y no se acompañaba de ninguna hipertrofia conjuntiva. 2." El fascículo atrio-ventricular presentaba lesiones de degeneración grasosa en nueve casos; en dos casos, sólo ofrecía alteraciones vacuolares sin significación especial; en un caso, se le halló intacto. El corazón en las infecciones 176 Según Mfinckeberg, la degeneración grasa del fascículo de His sería debida á la transformación del glucógeno muscular. Ahora bien; Amenomiya no ha podido jamás descubrir la presencia de aquél en las fibras musculares, y entiende, por el contrario, que sus lesiones son debidas á la acción de las toxinas diftéricas. De acuerdo con otros investigadores, este autor cree también que las alteraciones intersticiales no aparecen más que á titulo secundario. Las determinaciones cardíacas en la escarlatina son de antiguo conocidas, y la mayoría de los médicos han señalado la muerte brusca de esta enfermedad como consecuencia de dicha complicación. Sin embargo, Gouget, Dechaux, Pospischill, Lederer y Stalte, Weiss, Nohecourt, que han descrito clínicamente un «corazón escarlatinoso», no habían encontrado en la autopsia lesión alguna del miocardio. Pero Weill y Mouriquand han publicado un caso de escarlatina grave, el cua! presentó signos de miocarditis al cuarto día. Se practicó la autopsia, y se encontró: suprarrenales y centros nerviosos intactos; grandes lesiones hepáticas; pericarditis ligera; miocarditis muy pronunciada, caracterizándose á simple vista por el aspecto de hoja seca del músculo cardíaco, é histológicamente por lesiones inflamatorias de las más evidentes. Los autoiñs describen una infiltración leucocitaria, constituida sobre todo por iiiononuoleares. A la inmersión se demostró una disociación segmentaria de las fibras musculares. Hechos muy semejantes al anterior se registran en la gripe, la erisipela, la septicemia y en otras muchas enfermedades infecciosas que no transcribo por no hacer demasiado extensa esta parte de mi trabajo. Baste decir que llevo cuatro años (desde Enero de 1909) recogiendo, anotando y encasillando todas las autopsias que se publican—y de las que tengo noticia—acerca de lesiones cardíacas en las infecciones. Experimentalmente también está demostrado que se puede provocar la mioísarditis, no sólo por inoculación de bacterias patógenas ó sus toxinas, sino por la inyección en el conejo, de una fuerte dosis de cafeína ó de esparteína y adrenalina, y aun de otras substancias, como lo han verificado Mayer, Bonis, S. Ileisher, Leo Loob, E. Miesovioz y otros muchos. Las modificaciones químicas que sufre el miocardio han sido también objeto de estudios detenidos. Bence, por ejemplo, ha tratado de buscar y dosificar la repartición de ázoe en el músculo cardíaco, con el objeto de saber si la hipertrofia es de origen inflamatorio 6 mecánico, toda vez que en el primer caso el reparto nitrogenado no puede ser tan uniforme como en el segundo. De estas investigaciones concluye el autor dicieudo que la hipertrofia, como la dilatación, re- .176 Sección científica original conocen una causa puramente mecánica. En los corazones normales, lo mismo que en los hipertrofiados, el coeficiente azoado está en relación con el peso del órgano, y disminuye á medida que el miocardio se fatiga. La hipertrofia aislada de cada mitad del corazón sería una prueba de su independencia funcional, y los resultados del autor constituyen un nuevo apoyo á esta teoría. Rzytkowski ha determinado la cantidad de albúmina, residuo seco y cloruros del miocardio, encontrando que en los sujetos normales el músculo del ventrículo izquierdo contiene más ázoe, más residuo y menos cloruro de sodio que el ventrículo derecho. La diferencia entre el residuo seco y la suma de albúmina y olo ruros, que puede ser un modo de apreciar las fuentes energéticas del corazón (glicógeno, grasa, etc.), es más grande para el ventrículo izquierdo que para el derecho. En los casos de dilatación del ventrículo derecho existe una pérdida de cerca 1,4 por 100 de albúmina. El músculo insuficiente contiene una proporción considerable de cloruro de sodio. Para este autor, en suma, la insuficiencia cardíaca que sobreviene por diferentes motivos, y entre ellos las infecciones generales, no es debida á una falta de materiales de combustión, sino á la pérdida de la facultad de poder transformar la energía potencial en energía cinética; no son las alteraciones anatómicas las que llevan el corazón á la bancarrota, sino los procesos bioquímicos que se desarrollan en el miocardio. En esta particular tendencia de buscar las causas del desfallecimiento cardíaco, en algo que no sean las alteraciones orgánicas microscópicamente demostrables, figura L. Fangéres Bishop, el cual cree que muchos de los signos clínicos que se atribuyen á la miocarditis reconocen por origen una perturbación en el mecanismo vasomotor periférico. * * * Hasta ahora, como habrá podido apreciar mi bondadoso lector, ilevo, como suele decirse, «todas las de perder». Necrópica y experimentalmente se demuestra la miocarditis con motivo de las enfermedades infecciosas. Los bacilos y sus toxinas provocan en el músculo del corazón degeneraciones de toda clase, modificaciones químicas, trastornos vasomotores, infiltraciones, hipertrofias, dilataciones, etc. Está bien. Pero esas alteraciones, ¿son la causa directa de la extinción de la vida? En las enfermedades infecciosas, ¿se muere por el corazón? En estos casos, ¿es el corazón el primum moriensf Pasemos á estudiar este aspecto de la cuestión. A. M. Gossage [The Lancet, 21 Agosto 1909) dice que hay dos «lases de miooai'ditis: una inflamatoria y otra de orden tóxico. Aho- Kl corajón en ¡as infecciones 177 ra bien; la miocarditis inflamatoria no puede producir la muerte. Thomayer {Qasapis Lékaru, 1909, pág. 89) ha estudiado, por medio del esflgmógrafo, las arritmias agónicas, y ha obtenido trazados exactisimamente iguales á las que se pueden conseguir en enfermos cuya vida no corre en absoluto ningún peligro. Los extrasístoles, el bigeminisrao, la arritmia permanente, ofrecen los mismos caracteres en aquellas dos diferentes circunstancias. De Lagoanére (Thése de Lyon, 1908) hace constar en-su estudio fisiológico, histológico y experimental sobre la miocarditis tífica, que existe una verdadera disociación entre la intensidad de los trastornos funcionales y las modificaciones lesiónales que produce la toxina tifloa sobre el miocardio. L.Hamman (deBaltiinore)(Jb7in's Hopkins Hospital, Abril 1910), después de estudiar las lesiones de cuarenta y tres individuos fallecidos de fiebre tifoidea, declara que ninguna de dichas alteraciones era lo suficientemente intensa para explicar la muerte. Hirsohfelder está de acuerdo con el autor en reconocer que no existe ningún paralelismo entre los trastornos funcionales observados y las alteraciones anatómicas. De La Cainp hace observar que la misma disminución de la tonicidad cardiaca que se nota, especialmente en la convalecencia de la fiebre tifoidea, existe en el perro intoxicado por el fósforo, con lo cual está también Hamraan completamente conforme. Amenoiniya {Virchow''s Arch. fitr Anat. und Physiologie Band Olh., 1910) deduce de sus interesantes trabajos sobre la miocarditis diftérica que, á pesar de la variedad de las alteraciones orgánicas encontradas, no se explica la muerte por colapso cardíaco. Max Lissauer (de Koenigsberg) (Münchener Medizinische Wochenschrift, 7 Septiembre 1909, núm. 36, pág. 1.830) hace notar que ni el polimorfismo de los núcleos, ni su hipertrofia, ni la fragmentación transversal ó longitudinal, ni las infiltraciones de células musculares ó redondas, ni las demás modificaciones que han encontrado en la autopsia de diez individuos muertos de insuficiencia cardiaca, son capaces de explicar la parálisis del corazón. Haxenfels y Fenivessys han demostrado que el corazón, en vía» de degeneración grasosa, en la intoxicación fosforada, son suficientes para un trabajo normal. G. Etienne y Perrin (de Nanoy) han visto que el corazón de muchos viejos afectos de pneumonía se comporta bastante bien durante la infección, no obstante su miocarditis esclerosa. El distinguido médico asiático Takehiko Tanska, que, como he dicho anteriormente, ha estudiado muy bien el corazón de quince niños muertos dedifteria,e8pecialmente en lo que serefiere á las alteTOMO XXX.—3 IS 178 Sección cientiftcd original raciones del fascículo de His, escribe eúVtrchows Archiv. ip\.NVi, 1912. 1) las siguientes palabra&í «En todo caso, la parálisis del cbrazón, con muerte súbita, no parece que deba achacarse á las lesiones del fascículo de His, porque dicha parálisis se la puede observar con integridad de éste.¿ ** * A la luz de estas investigaciones, mi situación ya no resulta tan desairada como hace un momento. Con tan formidable apoyo, me es posible ahora mostrarme algo más decidido y declarar que, en la inmensa mayoría de las infecciones generales, no se muere por el corazón. A menos que, trabucando los hechos y tomando los efectos por la causa, se deduzca que, puesto que la cesación de la función cardiaca significa la muerte, el corazón es siempre la determinante del fin de la existencia. En buena lógica, la consecuencia qne se desprende del anterior enunciado es ésta: El corazón es el órgano más resistente de nuestra economía, puesto que es el ultim'um moriens. Y asi creo yo que es la verdad. Un órgano constituido por tan numerosas y robustas fibras musculares, con inervación propia, y ligado por tan poderosos vínculos á los centros nerviosos general y simpático, es, á no dudarlo, una viscera formada para combatir y luchar. Un órgano que es el primero que funciona ya dentro del claustro materno, y continúa funcionando después de la muerte, es verdaderamente el más enérgico sostén de la vida. He subrayado estas últimas palabras, para que no se crea que es un lapsus de pluma; No; á mí me llamó mucho la atención el furor que hizo la comunicación de Hering, en la Semana Médica Alemana (5 Enero 1911), sdbre «Un fenómeno de auscultación ^osí-moríen», porque yo había entendido que semejante fenómeno era un hecho de observación vulgar. Desde que soy médico he podido convencerme de dichos signos de auscultación. Cuando el médico, cumpliendo la sagrada obligación de acompañar al moribundo en los últimos momentos que le quedan de vida; cuando prosigue su obra humanitaria, su cristiana tarea de cerrar piadosamente los ojos al que abandona este mundo; allá cuando los deudos y allegados del que fenece, atribulados, reprimiendo los sollozos, sin saber ni acertar á hacer nada, entonces es cuando el médico, con la conciencia del deber cumplido, domina la situación, y su figura se agiganta en tan solemnes momentos. Y es entonces cuando, habiendo desaparecido el pulso, cesado la respiración, fría ya la piel, debe confirmar la muerte por la auscultación del corazón. Pues bien; quien así cumpla su sagrado ministerio, quien no rehuye au presencia en tan difíciles circunstancias, quien ausculte eí'oora- El corazón en las infecciones 179 zónde un muribundo, observará que este órgano se contrae, que esta viscera tan noble y tan valiente parece como que se rebela contra la inexistencia, que se defiende aún con sus propios recursos, cuan'do los demás aparatos de la vida orgánica han pasado ya al reposo •eterno. No se trata, no, como asegura Hering, de un susurro continuo de origen vascular; es la contracción del corazón con su tic-tao oaraoterístioo; es que se oye el sístole y diástole, con ritmo embriocár-dico, claro está, perfectamente diferenciables. T se oye, en ocasiones, •no dos minutos ó minuto y medio, como dice Hering, sino varios minutos, á veces varias horas. Yo he publicado un caso en que tuve que suspender el amortajamiento del cadáver, porque horas después <\ue los demás signos acusaron la muerte, el corazón se contraía «on perfecta regularidad. Esta contracción cardiaca post-mortem la he observado en toda clase de infecciones. El último enfermo en •que noté el fenómeno murió de una septicemia agudísima, á consecuencia de una pio-nefrosis, Es cierto que en los últimos momentos de la vida, quizá en los' liltimos días, el corazón late de un modo irregular, desigual, profundamente asténico; pero ¿es que no vemos eso mismo, es que no se observan graduadisimas arritmias, locuras cardíacas, hipotensiones alarmantes, en individuos que viven años y años? ¿Es que no estamos acostumbrados á tratar enfermos con degeneraciones grasien•tas, dilataciones horrorosas, miastenias avanzadas, cuya vida no corre por el momento ningún peligro? ¿Y se quiere que lesiones po<50 profundas—según enseñan las autopsias—sean la causa de la muerte en la fiebre tifoidea, por ejemplo, que dura un mes, cuando alteraciones anatómicas más graduadas permiten vivir durante años, como sucede en las cardiopatías crónicas? Para mí, es indudable que las alteraciones puraniente inflamatorias que el corazón padece en las infecciones, no pueden explicar la muerte rápida. Es preciso buscar una causa tóxica, un veneno. Pero «n estos casos, ¿es el corazón el único envenenado? Seguramente no. En estos casos, el corazón se paraliza de orden superior; es el sistema nervioso, es el trisplácnico, son los centros moderadores bulbai'es, los que gobiernan y mandan la parada definitiva, cuando ellos á su vez se paralizan, porque su simple excitación no es suficiente á explicar el brusco colapso cardiaco. El sincope mortal se ha creído bott 6 el tratamiento de las escoliosis antlgritas, por los Dros. F. Calot y J. Privat. iParil Midical, 26 Abril 3913.) De este artículo, primorosamente ilustrado con un gran número de fotograbados, procedentes algunos de los trabajos y experiencias de Abbott, nos contentamos con traducir el final, ya que todo él está, dedicado á descripciones minuciosas de la téonioa, materia poco extractable, y que en la actualidad está prodígadísima en todas las Revistas profesionales. Dice así: «¿Persiste la corrección?—Salvo en casos en que la escoliosis sea debida á una falta de equilibrio de los miembros inferiores y ésta persista después del tratamiento, la corrección persiste. Desde hace cuatro años, Abbott aplica su tratamiento; los primeros enfermos tratados, hace ya tres años que no llevan aparato; á. pesar de ello, continúan derechos. Esto demuestra ampliamente que la curación es definitiva. ¿En qué escoliosis está indicado elmétodo de Abbott?—Es evidente que las escoliosis benignas del primero y segundo grado deben continuar tratándose por los métodos antiguos. Es evidente también que las escoliosis por mal de Pott se escapan del dominio del método. En ellos se aplica nuestro tratamiento del mal de Pott. Sólo las antiguas escoliosis de tercer grado, los casos malos, aquellos en que la terapéutica hasta hoy fué impotente ó poco menos, lo que hicieron decir que la escoliosis era «el oprobio de la ortopedia», se deben tratar por este método. Pero, ¿todos los casos malos justifican el empleo del Abbott? ¿Hay alguna limitación? En la comunicación que presentó al Congreso de Educación física el Dr. Abbott se tocó esta cuestión, y él respondió enseñando las Coprologia. 207 fotografías que en este artículo se reproducen. Sin embargo, en conrersacíones que con él tuvimos nos dijo: «Sin duda puede haber algunos casos que resistan al método; por ejemplo, los que presentan au ángulo costal muy agudo, los que presentan deformidades muy marcadas de los cuerpos vertebrales, los excesivamente antiguos; pero estas escoliosis deben ser muy raras, y en todos los casos pue den mejorar mucho.» ¿Puede decirse que todo el mundo obtendrá resultados tan hermosos como los de Abbott? No; es preciso estar muy familiarizado con la técnica, bastante complicada, para atacar y vencer las grandes deformidades. No se .podrá sacar conclusiones, por los malos resultados obtenidos en ciertas manos y en ciertos casos, de la ineficacia del método. Además— como dice Abbott,—estos casos serán cada vez más raros, á medida que su tratamiento sea más conocido, porque estos enfermos se verán y tratarán en el periodo de curabilidad de su afección, y así como la luxación congénita de la cadera y las gibosidades del mal de Pott son curables en cierta edad y no lo son en épocas más tai"-; días, también las escoliosis de tercer grado son siempre curables en ciertos momentos por el método ¡Je Abbott. Es un progreso considerable, y por él debe felicitarse calurosamente á su inventor. DR. LACASA Coprologia. t o s flujos d i a r r e i c o s . — 8 n t r a t a m i e n t o , por Joyeax {Le Progris Medical, número 83,1913.) En la alta Guinea ha tenido ocasión de observar el autor enfermos con deposiciones disenteriformes en las que se encontraban amibas, pero en tan pequeño número, que impedía su exacta determinación. Sin embargo, sus caracteres en preparaciones recientes parecían ser los de la A. tetráojena. La inoculación en el gato noaaministró datos. El sulfato de hordeina produjo buenos resultados en las diarreas banales; en las disentéricas, su acción es menos apreciable. Estadio' clínico de las colitis graves hemorrásicas ó disenteriformes d e l a d u l t o , por A. Mathien. (Gas. des H6p., núm. 80,1913.) Enfermo que presentaba graves accidentes de colitis disenteriforme hacía dos meses. Las deposiciones eran relativamente poco •numerosas, cinco ó seis por día, sanguinolentas, saniosas y de gran fetidez. Fiebre de 39° y gran debilidad. Tratado por el kosham y -enemas de nitrato argéntico, curó absolutamente á los quince días. 208 Revista de especialidades JLa copvologfa nicaal.—Sn Interpretación, por B. Goiffou. {La Prette Méd, 6 Agosto 1913.) Siguiendo el método ya otras veces desoripto, y exponiendo la función fisiológica de cada parte del tubo intestinal, llega el autor á los síndromes patológicos estudiando los menos conocidos. Las falsas diarreas se caracterizan por deposiciones pastosas, con demasiada agua, obscuras y pútridas; microscópicamente, las digestiones son normales. Lo característico es la presencia de un líquido, exudado de la porción inferior del colon, mezclado con los elementos fecales. Tratamienlo diferente al de la diarrea verdadera. Colitis del colon ascendente, pi'esenoia de agua con núcleo-proteidos ó moco, estercobilina, digestión insuficiente de almidón y feculentos. Dispepsia intestinal fermentativa; deposición muy acida, aireada, blanda, rica en ñora yodóflla y desprendiendo abundantes gases en la estufa. Tratarla suprimiendo la celulosa, y administrando creta para neutralizar el exceso de acidez intestinal, y, eventualraente, combatir la insuficiencia gástrica. El análisis precisa los trastornos en la motilidad, corregibles con opio para atenuar el reflejo motor y creta para el contenido intestinal. En la determinación de fermentos y funciones glandulares puede haber como error la hipermotilidad. La acollase traduce por ausencia de pigmentos y abundancia de ácidos grasos en evacuaciones blandas, abundantes y acidas. La aquilia pancreática por cámaras abundantes, blancuzcas, alcalinas, conteniendo grasas neutras, fibras musculares y almidón intactos y faltando amilasa. En resumen: la coprología nos prestará grandes recursos para el diagnóstico de las insuficiencias glandulares digestivas, el de las diarreas con su tratamiento, y averiguar las causas por qué un régimen no es bien recibido por el intestino, escogiendo la parte más blanda de una evacuación por haber hiperdigestión en los estreñidos. Diagnóstico clínico de la insuficiencia pancreática, por A. GauUenr L'Hardy. (Go«. des SSp., aúm. 97,1913.) El análisis de las heces fecales es el que subministra más datos pai'a el diagnóstico. Macroscópicamente se observa: abundancia de materias, consistencia más blanda, olor pútrido, sobre todo en la acolia; color pálido ó rosado, por existir fibras musculares sin digerir; esteatorrea en forma de masas blancas, mantecosas, de manchas aceitosas ó recubriendo las substancias sólidas; restos vegetales anodinos y aun fibras musculares. Ginecología 209 Microscópicamente, presencia de fibras musculares, desechando errores (masticación insuficiente; travesía intestinal .rápida ó hiperAlinientación cárnea); grasas neutras con sus caracteres químicos propios, ácidos grasos en agujas ligeramente encorvadas, y jabones poligonales de bordes redondeados. La química enseña: mala utilización albuininoidea (26 á 40 por 100 dé residuos, en vez de 5 por 100), y grasas neutras mal emulsionadas (60 á 80 por 100, en lugar de 5 por 100). J. LUIS-YAGOB Y ESPINOSA, Alamno de Medicina. Ginecología.