Trastorno Por Abuso De Sustancias En La Infancia Y La Adolescencia.

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Trastorno por Abuso de Sustancias en la Infancia y la Adolescencia. Aurelia Rafael Linares y Santiago Batlle Vila ¿Qué entendemos por “sustancias”? El término “sustancia” o “droga” hace referencia a aquellas sustancias con capacidad de producir abuso o dependencia. Se emplea con la intención de actuar sobre el sistema nervioso central para conseguir un mejor rendimiento intelectual o físico, con ganas de experimentar nuevas sensaciones o con la pretensión de modificar el estado psíquico de quien la toma. Así pues, se pretende conseguir la autogratificación, pero al mismo tiempo tiene un efecto dañino para el sujeto que la consume. Entendemos por “sustancia psicoactiva” todas aquellas sustancias con capacidad para producir cambios psíquicos no necesariamente asociados a adicción. Las sustancias que se utilizan con fines terapéuticos son denominadas fármacos o medicamentos. ¿A qué nos referimos cuando hablamos de “abuso de sustancias”? Entendemos por “abuso de sustancias” un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo y recurrente relacionado con el consumo repetido de sustancias. Este patrón se manifiesta durante al menos un mes, en condiciones peligrosas o sin considerar los problemas asociados con su uso. No indica necesariamente dependencia, dado que a diferencia de ésta, no requiere de la presencia de tolerancia, ni síndrome de abstinencia a la retirada, ni tampoco presenta un patrón de uso compulsivo, pero si existen consecuencias dañinas de su consumo. Se ha diferenciar el uso del abuso de sustancias. Aunque el uso de sustancias es un preludio necesario para el abuso, el uso de sustancias por sí solo no es suficiente para un diagnóstico de abuso. ¿Qué es la dependencia? Es un síndrome cerebral manifestado por un patrón comportamental en el cual el uso de una sustancia dada, o clase de sustancias, es de mucho más valor para el sujeto que otros comportamientos que alguna vez tuvieron alto valor. Consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiológicos que indican que el individuo continúa consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella, existiendo un patrón de repetida autoadministración que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingesta compulsiva de la sustancia. Los adolescentes a menudo muestran tolerancia, sin embargo, no suelen padecer síndromes de abstinencia u otros síntomas de dependencia fisiológica. ¿Qué entendemos por tolerancia? Se entiende por tolerancia el estado de neuroadaptación caracterizado por la disminución de las respuestas a la misma cantidad de droga o la necesidad de dosis mayores para producir el mismo efecto. Se trata de un proceso famacocinético y farmacodinámico. No toda droga que causa dependencia llevará a la tolerancia. ¿Qué es el síndrome de abstinencia? Hace referencia a la presencia de un cambio desadaptativo del comportamiento, con concomitantes fisiológicas y cognoscitivas debido al cese o reducción del uso prolongado de la sustancia de la que el sujeto es dependiente. Su intensidad y curso temporal dependen de la frecuencia del consumo, de la cantidad de droga consumida y de las propiedades farmacocinéticas de la sustancia (absorción, unión a proteínas, liposolubilidad, metabolización, excreción, vida media...). ¿Cuándo hablamos de intoxicación? Entendemos por intoxicación un comportamiento maladaptativo debido a la ingestión reciente de una droga que lleva a niveles séricos de la misma cercanos o superiores a los tóxicos con gran peligro para la vida del paciente o gran riesgo de secuelas posteriores. Depende de factores como la dosis, circunstancias que rodean al hecho y personalidad subyacente. Se desarrolla en el curso de minutos a horas y posterior al consumo masivo de la droga o del uso repetido. Las manifestaciones psicológicas más frecuentes son: Trastornos de orientación, conciencia y pensamiento, acompañados de trastornos del afecto, del movimiento, del ciclo sueño-vigilia, trastornos perceptivos y del lenguaje y convulsiones. ¿Cuál es la epidemiología del Abuso de Sustancias en Niños y Adolescentes? ¿Cuál es su prevalencia? El uso de gran variedad de sustancias psicoactivas es común entre los adolescentes. No obstante, y por lo que respecta al trastorno por abuso de sustancias, se calcula que la prevalencia está entorno al 6%. La existencia de este trastorno en poblaciones especificas de adolescentes a menudo es más alta, especialmente entre adolescentes con problemas emocionales serios. En algunos estudios de delincuentes juveniles o adolescentes con trastornos de conducta, la existencia de abuso de sustancias sobrepasa el 80%. ¿Cómo se distribuye? Los adolescentes varones muestran de manera uniforme cuotas más altas de uso y abuso de sustancias que las hembras. Algunos estudios han hallado diferencias de sexo también en la población general; para los hombres, la progresión hacia el uso de drogas ilegales depende del uso del alcohol, mientras que para las mujeres, o bien un cigarro o bien el alcohol son una “condición suficiente” para la progresión a la marihuana. ¿Cómo cursa el Trastorno por Abuso de Sustancias? ¿Cuándo se inicia este trastorno? Recientes investigaciones indican que la edad de inicio de este trastorno se sitúa en la adolescencia, pese a que la mayoría de adolescentes que consumen drogas no progresan hacia el abuso o la dependencia. El período adolescente se caracteriza por un proceso de crecimiento cognitivo, emocional, social y físico. Debe formar una identidad separada y prepararse para relaciones apropiadas en la sociedad y en las relaciones individuales, incluyendo trabajo, matrimonio y familia. Dentro de este contexto, los adolescentes experimentan un amplio rango de actitudes y comportamientos. Entre estos comportamientos experimentales está el uso de sustancias psicoactivas. En primer lugar, las experiencias con el uso de sustancias la mayoría de veces tienen lugar en un contexto social con el uso de sustancias de “entrada” como el alcohol y los cigarrillos, que son legales para los adultos y están casi disponibles para los menores. Casi todos los adolescentes experimentan con las drogas “blandas”; progresivamente algunos adolescentes avanzan a niveles mas serios de uso de sustancias, incluyendo el uso de la marihuana y otras drogas ilegales. El uso inicial puede suceder a causa de curiosidad o la disponibilidad de una sustancia. Parece haber una progresión predecible del uso de sustancias. El inicio temprano del uso de las sustancias y un progreso rápido son factores de riesgo para el desarrollo del Trastorno por Abuso de Sustancias. Los factores que contribuyen a el uso temprano o a el uso continuado incluyen sentimientos adolescentes de omnipotencia, influencias de amigos o “presión de los amigos”, y factores culturales como la disponibilidad de sustancias. ¿Existen factores de riesgo para este Trastorno? Existen factores de riesgo para el desarrollo del uso y abuso de sustancias en niños y adolescentes.
Los factores de riesgo familiares hacen referencia al uso paternal de sustancias, creencias de los padres y actitudes sobre el uso de sustancias, la tolerancia de los padres, falta de apego entre padres e hijo o adolescente, falta de involucración paternal en la vida del niño, y falta de supervisión y disciplina apropiada.
Los factores de riesgo relacionados con los amigos incluyen el uso de sustancias por parte de estos y las actitudes de los amigos hacia el uso de las sustancias.
Los factores de riesgo individuales incluyen características tempranas de la niñez, como problemas de comportamiento tempranos, especialmente un comportamiento agresivo, fracaso escolar, comportamientos de riesgos, y creencias favorables y actitudes sobre el uso de sustancias.
Las características de la comunidad o vecindario incluyen un estatus socioeconómico bajo, alta densidad de población, y nivel de crimen alto, que están asociados con un mayor uso de sustancias durante la adolescencia. Los factores de riesgo se relacionan dinámicamente con factores de protección; algunos factores parecen actuar de manera proteccionista, incluyendo la inteligencia, la habilidad de resolución de problemas, la autoestima positiva, las relaciones familiares satisfactorias, los modelos de funcionamiento positivos, y la regulación del afecto. ¿Cuál es el pronóstico de este trastorno? El uso de sustancias puede interrumpir el correcto desarrollo del adolescente. Generalmente, el consumo de sustancias disminuye en la adolescencia tardía o al principio de la época adulta, sugiriendo así un proceso de maduración. La mayoría de adultos jóvenes descubren que no pueden desenvolverse de forma natural mientras continúan con el uso de sustancias. Los acontecimientos de la vida como son el matrimonio, paternidad o empleo disminuyen las probabilidades del consumo de sustancias. El pronóstico de este trastorno está muy relacionado con las conductas derivadas del abuso de sustancias más que con el propio abuso. Los adolescentes que usan y abusan de las sustancias son mas propensos a participar en comportamientos de riesgo, como conducir mientras están intoxicados. También los adolescentes victimas y perpetradores de violencia, tanto con como sin armas, a menudo están bajo la influencia de alguna sustancia o han tenido historias de abuso de sustancias. El comportamiento sexual de alto riesgo es también más común entre los adolescentes que usan y abusan de las sustancias. La reducción de la capacidad de juicio y el aumento de la impulsividad a menudo producidas por la intoxicación conducen a una actividad sexual sin protección e insegura, con el subsiguiente embarazo o enfermedad de transmisión sexual . Aunque no todos los adolescentes que usan o abusan de las sustancias poseen alto riesgo para el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), el uso de sustancias por un adolescente plantea la cuestión de los factores de riesgo específicos del VIH y la consideración de unas pruebas apropiadas. Aunque los adolescentes constituyen un pequeño porcentaje de casos de VIH, los que abusan de la drogas intravenosas y el crack están entre los subgrupos de adolescentes con el mayor riesgo para contraer VIH. Por último, las complicaciones médicas del uso de las sustancias son poco comunes entre los adolescentes. Las secuelas a largo plazo del uso crónico de sustancias pueden no ser aparentes hasta bien entrada la época adulta. Los especialistas deben estar familiarizados con los efectos principales psicoactivos y fisiológicos de las sustancias comunes de abuso. ¿Cuál es la manifestación clínica de este trastorno? Los pacientes que presentan uso o abuso de sustancias, y frecuentemente padecen intoxicaciones, padecen alteraciones significativas del humor, conocimiento y comportamiento:
Los cambios de comportamiento incluyen desinhibición, letargo, hiperactividad o agitación, somnolencia e hipervigilancia.
Los cambios en el conocimiento se manifiestan en un deterioro de la concentración, alteración de la atención y de la percepción.
Los cambios de humor pueden ir desde la depresión hasta la euforia. Las manifestaciones sobre el uso de sustancias y la intoxicación varían con el tipo de sustancia(s) usada(s), la cantidad utilizada durante un periodo de tiempo dado, el emplazamiento y el contexto del uso, y las características del individuo, como la experiencia con las sustancias, las expectaciones y la presencia o ausencia de otras psicopatologías. En los adolescentes también se observa un deterioro en el funcionamiento psicosocial y académico. El deterioro puede incluir conflictos familiares o mal funcionamiento, conflictos interpersonales y fracaso escolar. La preocupación por el uso a menudo se demuestra dejando las actividades que antes eran importantes y aumentando el tiempo utilizado en actividades relacionadas con el uso de sustancias. ¿Cuáles son las causas del Trastorno por Abuso de Sustancias? Mientras que el consumo de sustancias es más un comportamiento relacionado con factores sociales, el abuso está más relacionado con factores biológicos y psicológicos. ¿Es hereditario? Los estudios sobre gemelos y adopciones han señalado la probable contribución de los factores genéticos o de constitución como factor de riesgo para padecer este trastorno. Los marcadores biológicos específicos pueden diferenciar los individuos de alto riesgo frente a los de bajo riesgo para el Trastorno por Abuso de Sustancias. Ciertos rasgos de comportamiento con una base biogenética pueden subyacer una vulnerabilidad hacia el trastorno en los adolescentes. No obstante, pese a que se postulan mecanismos genéticos, ningún gen por si solo provoca una tendencia hacia el trastorno. El abuso de sustancias puede ser uno de los muchos y posibles comportamientos problemáticos que surgen en los individuos de alto riesgo. ¿Existen individuos “de riesgo”? Los niños de alto riesgo a menudo demuestran varias características que probablemente tienen un substrato biológico y una influencia indirecta sobre el riesgo. Algunos de estas características son disfunciones cognitivas o trastornos de auto-regulación del comportamiento; alteración de la atención y del razonamiento abstracto, falta de previsión y juicio. Las características temperamentales también influyen en el riesgo, como por ejemplo la búsqueda de sensaciones y dificultades que afectan la regulación. ¿Y familias “de riesgo”? Las investigaciones recientes concluyen que hay factores familiares que actúan como mediadores vulnerables hacia el consumo de sustancias. Si éste está presente en las figuras parentales representa un gran riesgo para el abuso de sustancias en sus descendientes. La psicopatología paternal está también asociada con el abuso de sustancias en los descendientes. ¿Cómo se evalúa este trastorno? El objetivo de la evaluación es determinar si existe un uso de sustancias o si el trastorno reúne criterios diagnósticos para el abuso de sustancias o dependencia. Debe realizarse una evaluación cuidadosa donde se incluya la historia sobre el consumo y abuso de la/s sustancias, junto a exámenes psiquiátricos y físicos. Debe determinarse también el funcionamiento psicosocial del paciente y el efecto que tiene el consumo de la sustancia sobre las diferentes áreas de su vida. También es importante determinar la presencia de trastornos asociados o concurrentes, como el comportamiento antisocial o los trastornos de humor, y la existencia de estresantes familiares o medioambientales. Se debe determinar la presencia de problemas en una o mas áreas de la vida del adolescente. Ha de establecerse el comportamiento de abuso de sustancias, los problemas psiquiátricos y de comportamiento, funcionamiento escolar o vocacional, funcionamiento familiar, competencia social y relaciones sociales, y el tiempo libre y el recreo. Tras analizar cada área a través de la entrevista u otro instrumento, cada área que demuestre algún nivel de déficit o mal funcionamiento debe ser evaluada más profundamente utilizando otros instrumentos o preguntas detalladas. Por lo que respecta a la conducta de abuso de sustancias, la historia clínica debe cubrir:
La conducta de consumo: cantidad, frecuencia [especialmente en los últimos 30 días], inicio, y tipos de sustancias utilizadas.
Consecuencias negativas del consumo: escolar / vocacional, social / familiar, emocional / comportamiento, legal y física.
Contexto del consumo: tiempo / lugar, uso con los amigos / actitud, consecuencias, expectativas, y medio social.
Control sobre el consumo: percepción del abuso como un problema, intentos de detener o limitar el uso. A causa de la naturaleza del trastorno, así como del componente negativo, el especialista debe esperar la evitación y la negación por parte del adolescente. Así pues, los instrumentos de análisis (para detectar el uso) incluyen medidas de laboratorio y cuestionarios de autoinforme. ¿Qué medidas de laboratorio conviene utilizar? La toxicología del serum y de la orina puede detectar la presencia de sustancias psicoactivas. La monitorización toxicológica está limitada por el tiempo necesario para obtener resultados. Existe una falta de correlación entre la concentración de drogas y los resultados observados, y riesgo de los resultados falso-positivo y falso negativo. Los métodos toxicológicos, sin embargo, proporcionan un chequeo de la veracidad del adolescente. Una monitorización positiva sobre la droga no prueba el abuso o la dependencia de sustancias pero indica el uso de las mismas. La efectividad de las monitorizaciones sobre la sustancia puede verse limitada por la breve presencia en el cuerpo de la mayoría de las sustancias del abuso y sus metabolitos. Los estimulantes son detectados en la orina durante 1 o 2 días. La cocaína y su metabolito principal están presentes al menos varios días. Las sustancias sedantes-hipnóticas son muy variables; su detección va de 1 día a 1 semana para las benzodiazepinas de larga duración hasta aproximadamente 2 meses de los barbitúricos de larga duración. Los opiáceos, como la codeína o la heroína, pueden ser detectados hasta 2 días después. El cannabis, que es un lípido soluble, puede ser detectado hasta un mes o más si su uso es crónico. Los adolescentes a menudo atentan los especimenes adulterados de la orina, por ejemplo, por el uso de diuréticos o hidratos para descender la concentración de las sustancias en la orina. La cromatografía fina es un método común utilizado como un monitor de amplio espectro para las sustancias del abuso. Los métodos de inmunoensayo, como la técnica de inmunoensayo de la encima multiplicada, se utilizan a menudo en prácticas clínicas para indicar la presencia de drogas especificas. Para obtener un resultado valido, un resultado positivo sobre el inmunoensayo se sigue por la confirmación por un método mas sensible, como la cromatografía de gas / espectrometría de masas. ¿Cuáles son los cuestionarios más utilizados? Los instrumentos que se muestran válidos y eficaces en este trastorno son los siguientes: Tipo de medida Medida Diagnóstico del abuso adolescentes (ADAD) de drogas en Entrevista estructurada, evaluación comprensiva: uso de drogas / alcohol y seis áreas de contenido relacionadas. Entrevista para un diagnostico adolescente Entrevista estructurada: basada en criterios (ADI) DSM-IV. Índice de severidad adolescentes (APSI) de problemas Entrevista semiestructurada: evaluación comprensiva, identifica modelos de uso de drogas, factores psicológicos, información acerca del motivo de consulta. Programa de entrevistas de diagnóstico para Entrevista estructurada: incluye criterios DSMniños (DISC) IIV. Inventario de personalidad Multifásico de Cuestionario autoadministrado: identifica y Minnesota – Adolescentes (MMPI-A) describe los problemas relacionados con las drogas y el alcohol; incluye la escala Mentiras. Inventario de experiencias personales (PEI) Cuestionario de preguntas personales (PESQ) de Evaluación comprensiva, autoadministrada: identifica modelos de uso de drogas y alcohol, factores psicosociales. problemas Examen autoadministrado: identifica el uso de drogas y alcohol. Instrumento de evaluación orientado a los Examen autoadministrado: identifica el uso y problemas para adolescentes (POSIT) problemas de drogas y alcohol en 9 áreas relacionadas. Inventario de evaluación para el abuso de Examen autoadministrado: identifica el uso de sustancias (SASSI) las drogas y alcohol. Índice de severidad de la adicción en jóvenes Entrevista estructurada, evaluación (TASI) comprensiva: uso de drogas y alcohol y seis áreas de contenido relacionadas. ¿Con qué otros trastornos puede coexistir el Trastorno por Abuso de Sustancias? La comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos es muy frecuente en los niños y adolescentes con Trastorno por Abuso de Sustancias. Dada la naturaleza de este trastorno, debe determinarse si los síntomas del trastorno comórbido estaban presentes antes o después del abuso de sustancias, ya que los efectos farmacológicos agudos y crónicos de las sustancias de las cuales se abusan pueden simular la mayoría de los síntomas psiquiátricos. Es importante, por tanto, que el especialista observe al paciente durante un periodo de abstinencia, antes de hacer un diagnostico de comorbilidad. Se debe considerar la posibilidad de un trastorno inducido por sustancias, en el que los síntomas psiquiátricos son directamente atribuibles al abuso de una sustancia o una combinación de sustancias. Numerosos estudios sugieren un alto grado de comorbilidad entre el Abuso de Sustancias y el Trastorno de Conducta. Entre los adolescentes que presentan un diagnóstico de Abuso de Sustancias, aproximadamente un 60% cumplen criterios diagnósticos de Trastorno de Conducta. También se ha observado una elevada comorbilidad entre el Abuso de Sustancias y el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). No obstante, ésta probablemente sea debida al alto grado de comorbilidad de ambos trastornos con el Trastorno de Conducta. Las investigaciones más recientes muestran que el Abuso de Sustancias es comórbido al TDAH sobre todo en aquellos pacientes en los que éste último persiste en la edad adulta. Los trastornos del humor, especialmente la depresión, se manifiestan entre un 30% y un 50% de los adolescentes con Abuso de Sustancias. Algunas investigaciones señalan que la depresión suele ser secundaria al abuso. No obstante, la naturaleza de la relación entre los trastornos de humor y el Abuso de Sustancias es confusa, complicada en parte por los efectos que alteran el humor de muchas sustancias de las que se abusa. Así mismo, los adolescentes con Abuso de Sustancias presentan mayor riesgo para un comportamiento suicida, desde el pensamiento a su realización. Diversas investigaciones muestran altos grados (43%) de trastornos de ansiedad entre los adolescentes con Abuso de Sustancias. El orden de aparición de ambos trastornos parece ser variable, dependiendo del trastorno de ansiedad especifico. La fobia social a menudo precede al abuso de sustancias, mientras que los trastornos de ansiedad generalizada y de pánico suelen ser posteriores al abuso. Otros trastornos que son comórbidos al Abuso de Sustancias son los trastornos bipolares, el trastorno de estrés postraumático y la esquizofrenia. Existen diferencias respecto a la comorbilidad en función del género. Así, los trastornos externalizados se manifiestan en mayor grado en los chicos, mientras que los trastornos internalizados, como la depresión y el trastorno de estrés postraumático, se manifiestan más frecuentemente en chicas. ¿En qué consiste el tratamiento del Trastorno por Abuso de Sustancias? ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento para este trastorno? El primer objetivo del tratamiento de los adolescentes con Abuso de Sustancias es obtener y mantener la abstinencia del consumo. Aunque la abstinencia debe permanecer como el objetivo a largo plazo, debemos tener en cuenta la cronicidad del trastorno. Por ello, la reducción del daño puede ser un objetivo interno e implícito aceptable para el tratamiento. Entendemos por reducción del daño una disminución en el uso y efectos adversos de las sustancias, una reducción en la importancia y la frecuencia de las recaídas, y la mejora en uno o más dominios del funcionamiento del adolescente, incluyendo el rendimiento académico o el funcionamiento familiar. No obstante, este objetivo se plantea como un objetivo interno, "el uso controlado” de cualquier sustancia de abuso no debe ser nunca un objetivo explicito en el tratamiento de adolescentes. La abstinencia no es el único objetivo del tratamiento. El concepto de rehabilitación incluye el tratamiento de los problemas asociados y la mejora de las diferentes áreas de funcionamiento del paciente. Las intervenciones dirigidas a los trastornos comórbidos, a la mejora del funcionamiento familiar, relaciones interpersonales y rendimiento académico producen no solo mejoras generales en el funcionamiento psicosocial sino que también contribuyen a un mejor resultado en el cumplimiento del objetivo principal, consistente en obtener y mantener la abstinencia. ¿Cuáles son las características de este tratamiento? Diversas investigaciones muestran las siguientes características del tratamiento como las más óptimas para obtener la abstinencia y grados de recaída más bajos:
Debe ser intensivo y de suficiente duración para obtener los cambios necesarios en la actitud del paciente y su comportamiento en relación al uso de la sustancia y las conductas relacionadas. El nivel de intensidad y duración dependen de las características especificas del paciente, como la frecuencia y cantidad de consumo de la sustancia, grado de motivación del adolescente y su familia, calidad de los apoyos sociales, presencia de otros trastornos psiquiátricos, y existencia o no de otras áreas de apoyo (vocacionales o psicosociales).
Debe ser tan comprensivo como sea posible y enfocar las múltiples áreas de disfunción en la vida del adolescente.
Debe implicar la familia y potenciar la mejora de la comunicación entre los miembros familiares. Es necesario incrementar y fomentar la habilidad de los padres para proporcionar de manera consistente una guía adecuada y establecer unos limites para sus hijos. En caso de que así sea, se ha de establecer el modelo de adicción de los padres y, si es posible, tratado.
Debe ayudar a los adolescentes y sus familias a desarrollar un estilo de vida libre de alcohol y drogas. Esto incluye la participación en actividades lúdicas y prosociales con amigos que no utilicen sustancias.
Debe animar a los adolescentes a asistir a grupos de autoayuda.
Debe estar sensibilizado con la realidad cultural y socioeconómica de los adolescentes, sus familias, y su medio ambiente.
Los programas de tratamiento deben participar, en la medida de lo posible, en el sistema local de servicios sociales, justicia juvenil (si es aplicable) y el sistema escolar.
Es esencial el seguimiento, una vez finalizado el tratamiento requiere un seguimiento en el cual se refuerce la mejora y cambios obtenidos durante la fase de tratamiento.
El tratamiento del Abuso de Sustancias en adolescentes debe ser multimodal. ¿Cómo debe realizarse el tratamiento? Existen dos elementos básicos en el plan de tratamiento: valorar el emplazamiento más óptimo para llevarlo a cabo, y programar las modalidades especificas de tratamiento, la duración e intensidad de cada modalidad. Aunque la combinación de las modalidades de tratamiento puede ser determinada por la selección del emplazamiento para un tratamiento especifico, el tratamiento del Abuso de Sustancias en el adolescente debe ser individualizado y basado en una evaluación minuciosa. La filosofía, conceptualización y modalidades básicas de tratamiento son similares a las del tratamiento del Abuso de Sustancias en adultos, si bien en los adolescentes se debe orientar básicamente por el grupo de iguales y debe reconocer los factores de desarrollo específicos del adolescente (incluyendo el área social), su nivel de desarrollo cognitivo, y su estatus como miembro dependiente de un sistema familiar. La comorbilidad frecuente del Abuso de Sustancias con otros trastornos psiquiátricos requiere la atención específica de las alteraciones coexistentes. ¿Dónde debe realizarse el tratamiento? Existen diferentes posibilidades en relación al lugar dónde se ha de realizar el tratamiento, entre las cuales se hallan:
Hospitalización, ya sea total o parcial. tratamiento son los siguientes: Los criterios que determinan este tipo de o Adolescentes con trastornos psiquiátricos significativos (psicosis aguda, comportamientos suicidas, homicidas o de cualquier otro tipo de riesgo). o Adolescentes con una historia de fracaso del tratamiento en ambientes menos restrictivos. o Adolescentes con riesgo de abuso de sustancias o aquellos con una historia anterior de estos problemas. La hospitalización parcial es un emplazamiento estructurado apropiado para adolescentes que necesitan tratamiento intensivo pero no requieren control de 24 horas de su medio ambiente. Puede ser utilizada como un avance después de la hospitalización total. Los apoyos sociales estables, como la familia, son críticos para el éxito de una hospitalización parcial.
Centros de día.
En comunidades terapéuticas. Aunque este tipo de tratamiento es restrictivo, se caracteriza por ser menos intensivo que la hospitalización y tener una duración de al menos varios meses. Los adolescentes con trastornos importantes de personalidad, apoyos psicosociales inadecuados y una historia de fracaso del tratamiento hospitalario son candidatos apropiados para el tratamiento en una comunidad terapéutica. Este tipo de tratamiento incluye programas como el asesoramiento escolar y los grupos de autoayuda, así como oportunidades recreativas prosociales (Ej. deportes) que ofrecen actividades supervisadas en un ambiente presumiblemente libre de drogas. Estas actividades deben ser utilizadas para facilitar el estilo de vida adolescente libre de drogas. La duración del tratamiento esta determinada por la posibilidad de acceder a un emplazamiento menos restrictivo, como el domiciliario. Los criterios que predicen este cambio incluyen: el grado de motivación del adolescente y la capacidad para permanecer en la abstinencia y participar en un emplazamiento de tratamiento menos intensivo, la disponibilidad de apoyos sociales estables, y la mejora en los trastornos psiquiátricos coexistentes.
En el domicilio. Esta opción de tratamiento es apropiada para aquellos cuya historia de tratamiento, estado clínico y circunstancias medio ambientales no pidan un emplazamiento de tratamiento más intensivo. Los adolescentes relativamente motivados, con apoyos medio ambientales estables y psicopatologías limitadas pueden beneficiarse del tratamiento domiciliario. Los adolescentes con Abuso de Sustancias deben ser tratados en los emplazamientos menos restrictivos que sean seguros y efectivos. Los factores que afectan la elección de un emplazamiento u otro incluyen:
La motivación y la voluntad del adolescente y su familia para cooperar con el tratamiento.
La necesidad del adolescente para emplazamientos estructurados y limitados que no pueden ser proporcionados en un ambiente menos restringido.
La necesidad de proporcionar un medio ambiente seguro.
La habilidad del adolescente para preocuparse por si mismo.
La existencia de condiciones médicas o psiquiátricas adicionales.
La disponibilidad de tipos específicos de emplazamientos de tratamiento para adolescentes.
Las preferencias del adolescente y su familia para un emplazamiento en concreto.
El fallo del tratamiento en un nivel de cuidado menos restringido. ¿Qué tipo de tratamiento es el más adecuado? El tratamiento del Trastorno por Abuso de Sustancias requiere un enfoque multimodal donde se combinen diversas técnicas psicoterapéuticas y farmacológicas. ¿Cuáles son las modalidades psicoterapéuticas más utilizadas?
Terapia cognitivo-conductual. El objetivo es identificar y modificar los esquemas de pensamiento desadaptativos. Los adolescentes pueden reducir sus pensamientos negativos, sentimientos, y comportamientos, incluyendo el uso de sustancias y los comportamientos asociados. Una porcentaje significativo de adolescentes informan sobre distorsiones cognitivas y auto-afirmaciones negativas internas. La prevención de recaídas es una aproximación cognitivo-conductual que ayuda al adolescente a desarrollar mayor autocontrol, identificar los factores personales y ambientales que llevan al uso de la sustancia y la recaída, y desarrollar estrategias para tratar los estresantes evitando el uso de sustancias.
Terapia de conducta. La mayoría de programas para adolescentes usan métodos de condicionamiento operante (es decir, recompensar y castigar a los adolescentes para conductas apropiadas e inapropiadas, respectivamente), como parte del programa de control de conducta del tratamiento hospitalario, la comunidad terapéutica o la hospitalización parcial. Los padres también pueden aprender tales métodos a través de un entrenamiento. Los contratos de contingencias permiten al adolescente y al personal del tratamiento identificar mutuamente problemas concretos y proporcionar refuerzos positivos en intervalos específicos hacia la consecución de determinados objetivos. Estos contratos de contingencias sirven como algo inmediato para que el adolescente se centre en los objetivos del tratamiento y se prepare para su contrato con los padres cuando regrese a casa. Los padres entonces deben continuar con el ejercicio apropiado controlando la conducta del adolescente, proporcionar consecuencias negativas ante la violación de las reglas, y proporcionar recompensas y otros refuerzos positivos para los comportamientos deseados. Las técnicas aversivas, especialmente las que usan agentes químicos o farmacológicos o shocks eléctricos, rara vez son apropiadas para los adolescentes debido a la frecuencia de las complicaciones y los efectos adversos potenciales, aunque el disulfiram puede ser utilizado como un tratamiento adjunto en casos de buena motivación y altos niveles de apoyo familiar.
Terapias psicodinámicas e interpersonales. No se conoce la efectividad de la psicoterapia psicodinámica para los adolescentes con este trastorno. La psicoterapia interpersonal ha sido utilizada con efectividad en los adultos, según investigaciones de abuso de cocaína y opioides. Este tipo de terapia debe evitarse en adolescentes con comportamiento antisocial significativo.
Terapia familiar. Las intervenciones familiares son criticas para el éxito de cualquier aproximación de tratamiento para los adolescentes con Abuso de Sustancias, porque un gran numero de factores relacionados con la familia (un apoyo parental pobre, supervisión parental casi nula y pobre control del comportamiento del adolescente) han sido identificados como factores de riesgo para el desarrollo de abuso de sustancias entre los adolescentes. Aunque existen varias aproximaciones para la intervención familiar en este tipo de trastorno, todas tienen objetivos comunes:
o Proporcionar psicoeducación sobre el trastorno. o Disminuir la negatividad familiar y resistencia al tratamiento. o Ayudar a los padres y familia a iniciar y mantener los esfuerzos para llevar al adolescente al tratamiento adecuado y conseguir la abstinencia. o Ayudar a los padres y familia a establecer o restablecer estructuras familiares y establecimiento de límites consistentes, así como un control cuidadoso de las actividades y comportamiento del adolescente. o Mejorar la comunicación entre los miembros familiares. Grupos de autoayuda. Los adolescentes que acuden a estos grupos reciben ayuda por parte de adolescentes que ya se han recuperado o antiguos miembros. Estos recuerdan al adolescente las causas negativas del uso, así como los beneficios de la abstinencia. El consejo y el apoyo para evitar o controlar las recaídas también es característica de estos grupos. ¿Cuándo se usa la farmacoterapia? Las áreas principales para el uso de farmacoterapia en adolescentes con Abuso de Sustancias son las que siguen: desintoxicación, tratamiento de los efectos de la abstinencia, terapias sustitutivas, contrarrestar los efectos fisiológicos y subjetivos de las sustancias de las que se abusa, y el tratamiento de trastornos psiquiátricos comórbidos. Los síntomas de abstinencia clínicamente significativos son infrecuentes en los adolescentes. En caso de que los hubiera, su tratamiento es igual que el de los adultos. La terapia sustitutiva en estos casos es muy poco frecuente. Existe una importante falta de estudios que demuestren la seguridad y eficacia de la farmacoterapia para aminorar los efectos subjetivos de las sustancias, el uso de tales fármacos en los adolescentes debe reservarse sólo para aquellos adolescentes que son completamente dependientes y resistentes a otras formas de tratamiento. De manera similar, el uso de fármacos aversivos, como el disulfiram, debe estar limitado a adolescentes más mayores y con dependencia del alcohol. El disulfiram debe ser administrado a los adolescentes sólo como una parte de un programa comprensivo de tratamiento y con apoyo familiar adecuado y confianza y motivación por parte del paciente. La mayoría de adolescentes que requieren tratamiento por Abuso de Sustancias presentan trastornos psiquiátricos comórbidos y por tanto requieren fármacos para estos trastornos. No obstante, se requiere una evaluación del riesgo de abuso del fármaco bien por el adolescente, su grupo de amigos, o miembros familiares, especialmente ante la presencia de una historia de abuso de fármacos. La supervisión adulta o paternal de la administración de la medicación puede controlar el abuso potencial realizado por el adolescente. El especialista también debe considerar los fármacos con un bajo potencial de abuso. El uso de fármacos específicos no debe considerarse hasta que se haya hecho una valoración profunda de los beneficios potenciales frente a los riesgos. El especialista debe controlar los efectos adversos de la farmacoterapia y considerar la relación de estos efectos con el uso de sustancias. Trastornos del consumo de alcohol 1. ¿Quién bebe alcohol? Alrededor de un 75% de la población de los Estados Unidos bebe, y alrededor de un 23% informaron de dependencia o abuso del alcohol en la Encuesta Nacional de Comorbiridad realizada en el 1994. Los hombres tienen unas 2-3 veces más posibilidades que las mujeres de ser bebedores serios, a pesar de que las mujeres esconden su alcoholismo con más frecuencia. 2. ¿Tiene el alcoholismo un componente familiar? Fuertes evidencias sugieren un vinculo genético, y la vulnerabilidad más fuerte aparece en los hijos de padres alcohólicos. Varios estudios, incluidos estudios en gemelos y en adoptados, muestran que los niños de alcohólicos tienen alrededor de 4 veces más probabilidad de desarrollar problemas de alcoholismo. Se han observado anormalidades biológicas específicas, como una disminución de la reactividad de las ondas cerebrales (P300, una medida de respuesta visual evocada) en los niños de los alcohólicos y una intensidad disminuida de reacción al alcohol en los hijos de los alcohólicos. 3. ¿Cuáles son los signos y síntomas de la intoxicación alcohólica? Una persona intoxicada por el alcohol puede tener ataxia, disartria, labilidad del humor, disminución de la concentración y de la memoria, juicio empobrecido, flushing facial, pupilas dilatadas, y nistagmus. A pesar de que el alcohol inicialmente tiene un efecto estimulante, niveles incrementados tiene como resultado depresión del la respiración, de los reflejos, de la presión sanguínea y de la temperatura corporal, y en potencia seguido de estupor, coma y muerte. Los niveles de alcohol en sangre se miden en porcentaje de gramos (g%) o miligramos por 100 mililitros (mg/dl); en muchos estados se dice que los conductores están “afectados” a niveles de 0,05 g% (50 mg/dl) y “bajo la influencia” a niveles de 0,1 g% (100mg/dl). La falta de intoxicación a niveles de 100 mg/dl es evidencia de tolerancia, y se debe sospechar un trastorno de dependencia de alcohol. 4. ¿Cuáles son los síntomas usuales y la evolución de la abstinencia de alcohólica? En alguien dependiente del alcohol, el abandono o la disminución súbita de la cantidad ingerida de alcohol puede derivar en los síntomas de abstinencia, los cuales reflejan la hiperactividad de los sistemas nerviosos central y autonómico. Los síntomas empiezan a aparecer en 4-24 hs, tienen un pico a las 36-48 hs, y amainan en alrededor de 5 días. Los síntomas típicamente son proporcionales a la duración del consumo, pero la presencia de enfermedades médicas puede incrementar su severidad. El síndrome de abstinencia leve puede manifestarse como insomnio, irritabilidad, ansiedad, y leves problemas gastrointestinales que pueden empezar pocas horas después de detener el consumo y finalizan en 48 hs. Los síntomas pueden progresar primero hacia temblor, sudoración, taquicardia, elevación de la presión arterial, náuseas, vómitos, y diarrea y después hacia fiebre, alucinaciones, delirios, confusión, agitación, y crisis de grand mal. Las alucinaciones pueden aparecer en 24-96 hs y pueden ser auditivas, táctiles, o visuales (más común). El delirium tremens normalmente aparece en 24 y 72 hs y puede tener una tasa de mortalidad del 5-15%; este síndrome, que se caracteriza por una extrema agitación, delirium, psicosis (alucinaciones y delirios), y fiebre, puede durar hasta 5 días. 5. ¿Qué hay sobre los ataques del síndrome de abstinencia? Los ataques del síndrome de abstinencia (“ ataques del ron”) suelen tener lugar entre las 6-48 hs después de detener o reducir el consumo de alcohol y pueden ocurrir en un 5-10% de los pacientes con un síndrome de abstinencia. Generalmente los ataques paran en 6-12 horas; pueden ser múltiples y usualmente son crisis de grand mal. Si un paciente tiene una historia de ataques de síndrome de abstinencia, el riesgo de recurrencia está aumentado al doble. Puesto que menos de un 5% de los ataques de síndrome de abstinencia son importantes, otras causas, como hematoma subdural, deben ser evaluadas. Los ataques que tienen lugar pasadas 48 hs pueden deberse a causas como el síndrome de abstinencia de los sedantes. Algunos alcohólicos tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y los ataques pueden estar relacionados con la toxicidad del tratamiento. Los ataques también pueden estar causados por enfermedades metabólicas como la hipoglucemia o la hipomagnesemia, que no son poco comunes en alcohólicos. 6. ¿Cuál es el tratamiento del síndrome de abstinencia? La supresión de la entrada en un estado de hiperexcitabilidad. Algunos pacientes pueden retirar el consumo sin medicación, pero los pacientes con síntomas moderados o severos son tratados mejor con un sedante. En general, las benzodiacepinas (BZS) han resultado ser las más usadas y las más prácticas. Las BZS de acción prolongada, como clordiazepóxido, diazepam, y clorazepam, se utilizan a dosis decrecientes para prevenir los ataques y para disminuir otros síntomas de hiperexcitabilidad. Para pacientes con enfermedad hepática severa, los cuales pueden presentar problemas por la acumulación de BZS de acción prolongada y de sus metabolitos, se recomienda el oxazepam debido a su vía de activación de metabolitos y su independencia del metabolismo hepático. El oxazepam y el lorazepam pueden administrarse intramuscularmente, mientras que otras BZS se absorben pobremente a través de esta vía. Otros agentes han sido examinados para el tratamiento del síndrome de abstinencia del alcohol, con varios éxitos: • Agonistas
2 adrenérgicos: la clonidina y la lofexidina reducen los síntomas noradrenérgicos, pero no poseen efectos anticonvulsivantes y pueden causar hipotensión. • Antipsicóticos: el haloperidol a dosis bajas puede utilizarse en pacientes con alucinaciones y delirios que no respondan a las BZS, pero no deben utilizarse sólos. Éstos no previenen el síndrome de abstinencia y pueden disminuir su umbral. La tioridazina, que puede causar hipotensión severa y disminución del umbral del síndrome de abstinencia, no debe utilizarse. • Barbitúricos: anticonvulsivantes efectivos pero estrecho índice terapéutico y una gran tendencia a inducir depresión respiratoria. • Anticonvulsivantes: la carbamacepina y el ácido valproico han sido utilizados con efectividad en pequeños estudios. En particular, el ácido valproico parece tener menos efecto en la cognición y rendimiento psicomotor. • Etanol: contraindicado por su toxicidad y por el potencial aumento de la viscosidad sanguínea. • Propanolol: contraindicado porque no previene el síndrome de abstinencia, puede enmascarar los signos de abstinencia, y está contraindicado en varios estados observados en alcohólicos crónicos, como enfermedades pulmonares con broncoespasmo, insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión y diabetes mellitus insulino-dependiente. 7. ¿Cuál es el tratamiento de las crisis de síndrome de abstinencia? Deben utilizarse las BZS –más comúnmente las de vida media larga como clordiazepóxido, diazepam, y clorazepam. Algunos clínicos evitan el uso del diazepam ya que puede producir euforia. Para pacientes ancianos o pacientes con compromiso de la función hepática, las BZS de acción corta, como el oxazepam o el lorazepam, evitan la acumulación de metabolitos y pueden administrarse por vía parenteral. 8. ¿Necesitan los pacientes fenitoína para la profilaxis de las crisis del síndrome de abstinencia? Pequeñas evidencias apoyan el uso de fenitoína para el tratamiento o la profilaxis de las crisis del síndrome de abstinencia a menos que el paciente tenga una crisis preexistente. 9. ¿Qué es el síndrome de Wernicke-Korsakoff? La enfermedad de Wernicke, o encefalopatía de Wernicke, se caracteriza por confusión y somnolencia, ataxia, y alteraciones oculares (normalmente debidas a la debilidad o parálisis del VI PC), incluyendo nistagmus. El síndrome de Wernicke puede tener un inicio agudo o desarrollarse en alrededor de una semana. La psicosis de Korsakoff es un estado de amnesia que normalmente sigue al síndrome de Wernicke; los pacientes tienen amnesia anterógrada (incapacidad para retener nuevos recuerdos, incluso el nombre de su médico) y posiblemente amnesia retrógrada (incapacidad de recordar el pasado). Por lo demás parecen estar alerta, perceptivos, y normales; y pueden intentar tapar sus problemas de memoria fabricando respuestas o “confabulando”. En el test de la cuerda, el cual ha sido utilizado para el diagnóstico de la psicosis de Korsakoff, el médico pide al paciente que coja una cuerda imaginaria en sus manos, y el paciente accede, como si la cuerda fuese real. El tratamiento con tiamina puede revertir las anomalías oculares, y la ataxia casi completamente, pero la confusión y los problemas de amnesia pueden no responder tan bien. Un tratamiento rápido del síndrome de Wernicke puede prevenir el inicio de la psicosis de Korsakoff; si el tratamiento se retrasa, el paciente puede demenciarse y volverse incapacitado para cuidar de sí mismo. Por tanto, la encefalopatía de Wernicke es una emergencia médica. 10. ¿Cuándo es necesaria la tiamina? Los alcohólicos crónicos frecuentemente se encuentran desnutridos. La deficiencia de tiamina es muy común en ellos y puede provocar el síndrome de Wernicke-Korsakoff. El tratamiento es la inmediata administración de tiamina, 100mg im. seguidos de 100mg im. u oral durante los dos días siguientes. Debido a que la administración de glucosa puede reducir la deficiencia de vitaminas-B, la tiamina debe darse antes de que la glucosa sea administrada. 11. ¿Cuáles son las complicaciones médicas del consumo crónico del alcohol? Complicaciones gastrointestinales. Los problemas gastrointestinales incluyes gastritis, úlcera péptica y gástrica, esofagitis, varices esofágicas, hepatitis alcohólica, cirrosis y pancreatitis. Excepto para la cirrosis, estos estados son muy a menudo reversibles con la abstinencia del alcohol. A pesar de que una minoría de los alcohólicos (15-20%) desarrollan cirrosis, la mayoría de los pacientes con cirrosis son alcohólicos (50-80%). Dosis terapéuticas de paracetamol se asocian a heptatotoxicidad en los alcohólicos. Complicaciones neurológicas. El síndrome de Wernicke-Korsakoff es una emergencia médica (ver punto 9)La encefalopatía hepática puede tener lugar porque el hígado es incapaz de metabolizar y desintoxicar sustancias. La asterixis, o el “flapping hepático”, aparece más tarde; los síntomas tempranos incluyen confusión, agitación y cambio de personalidad. La neuropatía periférica normalmente es simétrica y en extremidades inferiores. Con el consumo prolongado, puede aparecer demencia alcohólica con defectos de memoria y dificultad para el pensamiento abstracto y el aprendizaje. La degeneración cerebelosa, que causa un caminar disperso, puede asociarse al síndrome de Wernicke-Korsakoff. El parar la ingestión del alcohol puede mejorar estas situaciones. Complicaciones cardiovasculares. La hipertensión se asocia a una ingestión excesiva de alcohol, y los pacientes que continúan con un consumo excesivo pueden no responder tan bien al tratamiento antihipertensivo. Con la abstinencia, algunos pacientes se vuelven normotensivos. La cardiopatía alcohólica tiene una presentación bastante poco específica, y su diagnóstico se basa muchas veces en la historia de alcoholismo; debe sospecharse en pacientes por debajo de 50 años que se presenten con insuficiencia cardiaca. La ingestión de alcohol y el síndrome de abstinencia del alcohol causan taquicardia sinusal. Complicaciones pulmonares. Los alcohólicos muestran un incremento en la incidencia de tuberculosis y de neumonías bacterianas; además, la neumonía aspirativa puede ocurrir con los vómitos y en las alteraciones del nivel de conciencia. Debido a que el 80% de los alcohólicos son fumadores, la incidencia de bronquitis, enfisema y EPOC se encuentra aumentada. Complicaciones hematológicas. La mastocitosis es una alteración de laboratorio temprana de alcoholismo crónico. Puede estar causada por el déficit de folato o por toxicidad directa del alcohol (sin conexión con la depleción de vitaminas) La anemia por déficit de hierro puede ocurrir en los alcohólicos por sangrado crónico gastrointestinal, pero la disminución del VCM que se asocia puede ser enmascarada por la mastocitosis concurrente. El alcohol daña la producción y el funcionamiento de las células blancas, como neutrófilos y linfocitos, e incrementa el riesgo de infección. La producción de plaquetas también puede estar suprimida, y su función ser anormal. Además, el crecimiento esplénico secundario a la enfermedad hepática puede causar plaquetopenia mediante un mecanismo de secuestro de plaquetas. Complicaciones endocrinas. El alcohol suprime los niveles de testosterona en los hombres mediante efectos sobre la glándula pituitaria y sobre los testículos, y altera el metabolismo de los estrógenos por un aumento de los estrógenos hepáticos. Dichos efectos pueden tener como consecuencia signos de feminización, como ginecomastia y distribución feminoide de la grasa corporal; disminución de la libido; atrofia testicular; e impotencia. Las mujeres experimentan trastornos de la menstruación, oscilando entre su cese y un sangrado excesivo. 12. ¿El tabaquismo está asociado con la bebida? Como mínimo, el 80-90% de los alcohólicos son habituales y a menudo grandes fumadores. Algunas de las complicaciones médicas del alcoholismo pueden estar causadas por el tabaco, y el incremento de la moralidad también puede deberse a complicaciones del tabaquismo. Debe esperarse un índice alto de alcoholismo en la población fumadora, como los pacientes con EPOC. 13. ¿Cómo puede el médico detectar problemas de alcoholismo en los pacientes? La historia clínica y el examen físico revelan mucho. Desde luego, el diagnóstico de abuso del alcohol o su dependencia deben buscarse en un paciente que muestre síntomas de síndrome de abstinencia como temblores y diaforesis o que esté borracho o que huela a alcohol. Los síntomas de los estados médicos asociados al consumo excesivo de alcohol, como diarrea, anemia, o impotencia, también deben sugerir el diagnóstico. El médico debería preguntar sobre la ingesta de alcohol si ser acusatorio; los alcohólicos problemáticos pueden ser honestos si ellos no se sienten amenazados. 14. ¿Qué hallazgos físicos son comunes en los grandes bebedores crónicos? Flushing facial; hipertrofia parotídea; ginecomastia en hombres; telangiectasias; distensión abdominal por ascitis; marcha anormal debida a la degeneración cerebelosa; venas superficiales dilatadas en el abdomen; hipersensibilidad en el cuadrante superior izquierdo; hepatomegalia; atrofia muscular o parestesias en piernas y pantorrillas. 15. ¿Pueden los test de laboratorio diagnosticar el abuso de alcohol y su dependencia? Los cuestionarios verbales son más sensibles que los tests de laboratorio para detectar problemas con el alcohol; ningún test puede demostrar su presencia. Varios tests evaluados juntos, sin embargo, son a veces útiles, aunque con frecuencia en estadíos tardíos de la enfermedad. El test de la GGT se ha usado con más frecuencia; a pesar de que no es específico,(muchos otros factores pueden causar un aumento de la GGT), un aumento anormal de sus valores se observa en muchos alcohólicos crónicos. Una elevación del VCM puede ser un signo de un gran consumo crónico de alcohol, y se piensa que es un efecto directo del alcohol en la médula ósea o en el metabolismo del folato; como antes, la elevación del VCM puede deberse a otras muchas causas. La AST y la ALT son marcadores inespecíficos de daño hepático, pero están frecuentemente elevadas en la enfermedad hepática alcohólica; y in índice de ALT/AST mayor de 2 es especialmente sospechoso. Otros tests sanguíneos encontrados elevados en la ingesta crónica de alcohol son la fosfatasa alcalina; HDL, y el ácido úrico. Es mejor mirar los marcadores de laboratorio en combinación; cuantos más tests estén elevados, más probable es que el paciente sea un gran bebedor. El test del déficit de transferrina carbohidratada, que está siendo evaluado como un marcador del estado de alcoholismo, parece prometedor. 16. ¿Qué es el síndrome de alcoholismo fetal? El feto se encuentra afectado por la ingesta de alcohol materna, probablemente de un modo dosis-dependiente. La cantidad mínima de seguridad que no causará problemas fetales es desconocida, pero desde luego la probabilidad de síndrome de alcoholismo fetal (SAF) aumenta con el aumento de la cantidad de alcohol ingerido. Las semanas más tempranas del primer trimestre del embarazo son las de mayor vulnerabilidad. Los bebés con SAF son más pequeños, pueden tener retraso mental, y tienen rasgos faciales característicos, como ausencia de filtrum (rugosidad entre la nariz y el labio superior), labio superior delgado, inserción baja de las orejas, y fisuras palpebrales cortas. El tabaquismo, la malnutrición, y el abuso de drogas pueden ser factores complicadores en el espectro de problemas clínicos observados en estos niños. 17. ¿Hay alguna estrategia farmacológica útil en el tratamiento del abuso del alcohol y la dependencia después del síndrome de abstinencia? El Disulfiram (Antabús) ha sido usado como disuasorio del consumo; inhibe la aldehído deshidrogenasa, que decompone el acetaldehído, un metabolito del alcohol. Si un paciente bebe mientras está tomando disulfiram, el incremento de acetaldehído causa flushing, dolor de cabeza pulsátil, nauseas, vómitos, taquicardia, hipotensión, y hiperventilación; muy raramente puede darse colapso cardiovascular y la muerte. Un estudio a largo plazo mostró un efecto escaso del disulfiram, pero los pacientes no fueron monitorizados. Los resultados son mejorables si al paciente se le exige tomar el disulfiram bajo observación. La Naltrexona, un antagonista opioide, ha sido aprobada para su uso en el tratamiento de los problemas del alcohol; disminuye el craving, y reduce la probabilidad de continuar bebiendo si el paciente recae. Debido a que la propiedad de refuerzo del alcohol parece atenuarse para algunos bebedores, la naltrexona es útil como complemento del tratamiento de la dependencia del alcohol. El Nalmefeno, un antagonista opioide experimental, parece ser tan efectivo como la naltrexona y posiblemente tenga menos riesgo de toxicidad hepática. El Acamprosato, un análogo del ácido homocisteínico, ha producido mayores tasas de abstinencia continuada y menos días de consumo. Parece que afecta a los neurotransmisores aminoácidos y posiblemente al sistema GABA. Todavía no se encuentra disponible en los EUA. La Gamma hidroxibutirato ha sido utilizada para el tratamiento de síndrome de abstinencia del alcohol y de los opioides fuera de los EUA, pero es una droga de abuso. Trastornos del consumo de opioides 1. ¿Qué son los opioides? Los opioides comprenden una serie de sustancias naturales como el opio y la morfina, drogas semisintéticas como la heroína y la hidromorfina, y drogas totalmente sintéticas como la metadona o la meperidina. Estas sustancias actúan en unos receptores específicos en el cerebro y en el cuerpo, donde lo hacen los opioides endógenos (endorfinas, encefalinas y dinorfinas). 2. ¿Quién abusa de los opioides? Los que abusan de los opioides se dividen a veces en los que abusan de la heroína y en los que abusan de los opioides prescritos (“adictos médicos”). En los Estados Unidos, aproximadamente un millón y medio de personas son adictas a la heroína, pero sólo unas 140000 se encuentran en tratamiento de mantenimiento con metadona. En el 1995, hubieron 141000 consumidores más, y muchos estaban por debajo de los 26 años; en el 1997, el 2,1% de los alumnos del último curso de la enseñanza superior reconocieron haber consumido heroína al menos una vez. A peras de que la mayoría de los nuevos consumidores lo hacen todavía por vía inyectable, hay un incremento en el consumo por vía intranasal y fumada, debido al incremento en su pureza y al miedo a la trasmisión del VIH a través de las agujas. Los abusadores de drogas prescritas frecuentemente son pacientes con dolor real o inventado, o profesionales de la salud con acceso a los medicamentos con prescripción. 3. Descripción de los signos y síntomas de la intoxicación por opioides. Justo después de inyectarse heroína, la persona puede vomitar por activación del quimiorreceptor de la zona gatillo en la médula; para los consumidores de heroína, esta reacción suele indicar heroína “buena”. La sensación de sedación, calor, y euforia, la caída de cabeza de los consumidores, con la cabeza caída hacia el pecho. El habla puede ser inteligible, y la atención y la memoria se encuentran afectadas. Las pupilas se encuentran mióticas, y los consumidores pueden rascarse debido a la liberación de histamina. La sensación de calor probablemente se debe a la vasodilatación de y puede existir hipotensión; la depresión respiratoria y la supresión del reflejo tusígeno están mediados centralmente. 4. ¿Qué otros efectos se observan en el uso de opioides? La analgesia debido a la disminución de percepción y de reacción al dolor es común; se ha demostrad experimentalmente que la tolerancia a las dosis analgésica de opioide se desarrolla entre 48-72 horas. Estreñimiento, sudor, y disminución de la libido pueden ser efectos secundarios crónicos del consumo de opioides, pero ninguna evidencia sugiere daño orgánico a largo plazo derivado de su consumo. El desarreglo del sistema neuroendocrino debido a la administración crónica de opioides puede ocurrir, pero se ha demostrado que las funciones neuroendocrinas e inmunológicas mejoran en pacientes con mantenimiento con metadona. La constricción del músculo liso puede causar retención urinaria y cólicos biliares. Dosis grandes de meperidina y de propoxifeno se asocian a un efecto estimulante-like que puede incluir ataques convulsivos y dilatación pupilar; efectos semejantes parecen ser causados por sus metabolitos. El uso de meperidina en presencia de IMAOs puede causar crisis hipertensivas. 5. ¿Qué sucede con la tolerancia a los opioides? La tolerancia a la euforia, sedación, depresión respiratoria, vómitos y la analgesia tiene lugar con el consumo regular, y se necesitan cantidades incrementadas para crear el mismo efecto; a pesar de esto, hay una tolerancia mínima a la miosis o al estreñimiento. Las excepciones incluyen pacientes con mantenimiento con metadona, quienes no se vuelven tolerantes a las dosis a largo plazo una vez se han estabilizado, y algunos pacientes con un dolor crónico maligno o no maligno, quienes mantienen la analgesia a dosis constantes sin el desarrollo de tolerancia. Es posible en los pacientes que desarrollan una tolerancia tan extrema que puedan soportar altas dosis de opioides las cuales serían mortales en gente no tolerante. Como con el alcohol, la tolerancia desaparece de prisa con la abstinencia, pero incrementa rápidamente con la reintroducción de la droga, obteniendo en días niveles pasados de tolerancia bastante semejantes a los obtenidos durante años (que son necesarios para su desarrollo). 6. ¿Qué sucede con la sobredosis de opioides? El principal efecto de la sobredosis es la depresión respiratoria., La cual es la causa más común de muerte. Los pacientes normalmente se encuentran comatosos, cianóticos, e hipotensos con las pupilas mióticas, a pesar de que éstas puedan dilatarse si tiene lugar la hipoxia. El edema de pulmón se asocia frecuentemente a la sobredosis de heroína, mientras que los ataques convulsivos se asocian a la sobredosis de meperidina. 7. ¿Cómo se trata la sobredosis? La sobredosis de opioide es tratada con una inyección de naloxona (Narcan), un antagonista opiáceo. En presencia de opioides de larga duración como la metadona, se requieren dosis repetidas de naloxona, y un antagonista opioide de larga duración (T1/2= 11hs), el nalmfene, se encuentra ahora disponible por vía parenteral. 8. ¿Cuáles son las complicaciones del consumo de opioides? Las infecciones como el VIH, hepatitis, endocarditis, osteomielitis, meningitis, la septicemia, y los abscesos pueden ser el resultado de condiciones de falta de esterilización y del el compartir las agujas durante la inyección de los opioides. Los pacientes que además consumen paracetamol y aspirina a altas dosis durante un largo periodo de tiempo se encuentran en riesgo, además, de sufrir hepato y nefrotoxicidad. La irritación gástrica también puede ser el resultado del consumo de compuestos con aspirina. Dos tercios de los adictos a la heroína tienen niveles de enzimas hepáticos anormales (que normalmente se normalizan con el tratamiento con metadona); de un tercio a la mitad son VHB+, y cerca de un 80% de los consumidores de drogas inyectables son + para la hepatitis C. La tuberculosis es más común en los pacientes adictos a la heroína que en la población general. 9. ¿Cuáles son los síntomas de abstinencia de los opioides? Síntomas tempranos. Mialgia, nauseas, rinorrea, lagrimeo, incremento de la producción de flema, bostezos. Síntomas intermedios. Sudoración, fiebre, escalofríos, piloerección, insomnio o sueño inquieto, espasmos musculares (a menudo con temblor de extremidades), dolor óseo (a menudo en los muslos). Síntomas tardanos. Vómitos, diarrea, hipertensión, taquicardia, hiperventilación. En cualquier estado. Pupilas dilatadas, ansiedad, irritabilidad. El síndrome de abstinencia de los opioides ha sido descrito como un síndrome florido severo, y los adictos utilizan el término mono (“sick”) para referirse a éste. Con los opioides de acción corta, el síndrome de abstinencia empieza alrededor de las 6-24 horas después de la última dosis, con un pico en 1-3 días, y disminuye en alrededor de 5-7 días. Con drogas de acción más duradera, como la metadona o la 1-alfaacetilmetanol (LAAM) el síndrome se inicia después de 1-3 días, con un pico a los 3-6 días, y puede necesitar 2 semanas para disminuir y desaparecer completamente. A pesar de que el síndrome de abstinencia de las drogas de acción más duradera puede ser menos severo, la larga duración hace que ésta parezca peor para algunos adictos. Un síndrome de un prolongado y leve síndrome de abstinencia (síndrome prolongado de abstinencia) es descrito por algunos adictos, especialmente si éstos abandonaron su consumo de forma brusca; puede durar de semanas a meses y se caracteriza por disforia, cansancio, trastornos crónicos del sueño y alteraciones gastrointestinales crónicas. 10. Descripción del tratamiento del síndrome de abstinencia de los opioides. Éste síndrome no causa ataques convulsivos y no amenaza la vida, a pesar de que los adictos así lo sientan. Los adictos normalmente tratan el síndrome con otras drogas opioides; si éstas no se encuentran disponibles, el alcohol, los barbitúricos, o las benzodiacepinas pueden utilizarse para la sedación. Debido a que la tolerancia cruzada con otras drogas es incompleta, el camino más efectivo para aliviar el síndrome de abstinencia de opioides es mediante un opioide; la metadona es la más comúnmente utilizada, pero hay más alternativas. La tasa de recaídas tras la desintoxicación es alta. Los comatosos son sugerentes de desintoxicación a corto plazo, pero hay que tener presente que los pacientes necesitan un tratamiento a largo plazo para mantener la abstinencia. Metadona. El tratamiento del síndrome de abstinencia de opioides con opioides requiere una autorización especial. La metadona puede ser utilizada para la desintoxicación a corto plazo en pacientes hospitalizados de la misma manera que para desintoxicación a largo plazo (mayor a 6 meses) en programas de tratamiento autorizados. Es difícil conocer el alcance de la adicción de un paciente mediante un autocuestionario durante el síndrome de abstinencia; el paciente puede exagerar por miedo a que el médico no le ayude al final. Generalmente, la primera dosis no debe exceder los 20-30mg, y la dosis total del primer día no debe exceder los 40mg. Debido a que la metadona tiene un promedio de vida media de 24 horas, las dosis se acumulan durante los 5 primeros días; la sobredosificación es un riesgo sin una titulación prudente. Para un síndrome de abstinencia de corto plazo en el hospital, los pacientes pueden ser estabilizados normalmente con 40mg y con una disminución de 10-20% diaria de la dosis. Clonidina. El síndrome de abstinencia causa un aumento de la actividad betaadrenérgica ya que los opioides suprimen las neuronas adrenérgicas en el locus ceruleus. La clonidina, un agonista
2-adrenérgico usado como agente antihipertensivo, suprime algunos síntomas del síndrome de abstinencia y proporciona cierta sedación. Normalmente la necesidad de clonidina sigue la misma curva de los síntomas del síndrome de abstinencia; las dosis máximas para los pacientes externos no debe exceder los 1,2mg/día, normalmente prescritos en 0,1-0,2mg cada 3-4 horas. Puede aparecer hipotensión, y los pacientes deben ser monitorizados después de la primera dosis y a diario. La hipotensión hace que la clonidina sea menos usada en mujeres, quienes generalmente tienen una presión arterial de base más baja que los hombres. Buprenorfina. La Buprenorfina no se encuentra disponible en los EUA excepto como anestésico general, pero estudios en marcha proponen su uso para el síndrome de abstinencia de opioides además de para el tratamiento de mantenimiento. Es un agonista parcial de los receptores μ, con un efecto de larga duración (24 horas) similar al de la metadona. Tiene varias ventajas sobre la metadona: el síndrome de abstinencia de la buprenorfina es suave y de corta duración, el riesgo de sobredosis es bajo, y la inducción por la naltrexona es más rápido. 11. ¿Cuál es el trata miento de mantenimiento/sustitución de los opioides? A pesar del enfoques más investigado en el campo, el tratamiento de mantenimiento de los opioides permanece controvertido. Se ha demostrado repetidamente que reduce la morbiridad y la mortalidad, reduce los crímenes, y mejora la salud y el funcionamiento social de los adictos a los opioides. Cuando la terapia de mantenimiento de los opioides se combina con servicios de ayuda psicosociales, los resultados todavía mejoran más. Además, las alternativas con sustancias no opioides no han mostrado éxitos iguales. Sin embargo, el tratamiento de mantenimiento de opioides permanece estigmatizado y en bajo uso debido a que éste no encaja en la filosofía de la “abstinencia” en el campo del tratamiento. El mantenimiento con opioides solamente puede ser usado en programas especiales de tratamiento autorizados. Las regulaciones federales exigen que debe ser demostrada una evidencia fisiológica de dependencia de opioides antes de iniciar un tratamiento con metadona; si el paciente se encuentra en observación en una unidad de emergencias o en un hospital, los síntomas del síndrome de abstinencia deben ser cuidadosamente documentados. La investigación debe mostrar claramente que la permanencia en el tratamiento es improbable y que el uso ilícito de opioides desciende si las dosis del paciente se encuentran estabilizadas en > 60mg/día con un rango óptimo de 60-100mg/día. LAAM, un opioide sintético de larga duración, también se utiliza en programas de tratamiento autorizados. Es tomado cada día, así que reduce la necesidad de administrar más dosis de medicación en casa. También, pronto la buprenorfina será autorizada para ser utilizada en el tratamiento de sustitución. 12. ¿Qué complicaciones o problemas se asocian con el tratamiento de mantenimiento con opioides? Los efectos colaterales más comunes son el estreñimiento y la sudoración, pero los pacientes también pueden tener problemas con la disminución de la libido, ganancia de peso, retención de fluidos, y disfunción sexual. Los medicamentos que estimulan los encimas hepáticos pueden interferir con el metabolismo de la metadona; los ejemplos más comunes son la rifampicina, la carbamacepina, y la dilantina. El ácido valproico pársec no interferir con el metabolismo de la metadona. Los fármacos agonistas-antagonistas como Satdol, Talwin, o Nubain no se deben prescribir en pacientes en tratamiento con metadona o LAAM, así como los antagonistas causan un síndrome de abstinencia. No hay conocimiento de toxicidad oránica a largo plazo conla administración de opioides. 13. ¿Cuánto tiempo debe estar un paciente en mantenimiento con opioides? La investigación ha demostrado que cuanto más tiempo esté el paciente en tratamiento con metadona, mejor es el pronóstico y menor es el riego de infección por VIH. Para algunos pacientes, el tratamiento puede durar un año; para otros, toda la vida. Una investigación reciente mostró que el 80% de los pacientes recayeron en el primer año tras la supresión de la metadona; debido a que el riesgo de infección del VIH se asocia con la recaída, muchos pacientes no se animan a abandonar el tratamiento con la metadona. Las clínicas de “Mantenimiento médico” se han desarrollado para que los pacientes permanezcan estables, a largo plazo pacientes que reciben suplementos de metadona mensualmente en el consultorio del médico, de manera similar al tratamiento de la hipertensión u otros problemas médicos. Estos pacientes se encuentran controlados para el unos de drogas y varios mediante tests de orina al azar llamadas al azar para que muestren la medicación restante para su recuento. 14. ¿Debe utilizarse el mantenimiento con metadona para tratar a las embarazadas? El feto se encuentra muy seriamente afectado por los reiterados síndromes de abstinencia mientras la madre consume opioides de acción corta, y es menos probable que la madre tenga preocupación por el feto. Los dos factores tienen como resultado más complicaciones del embarazo y peso disminuido del recién nacido. El tratamiento de mantenimiento con metadona está totalmente indicada para la embarazada adicta a los opioides; nacen bebés más sanos. La dosis de metadona debe ser lo suficientemente grande como para disuadir a la madre del consumo de opioides (para evitar los efectos de la droga y el riesgo de VIH para el feto) pero tan baja como sea posible para disminuir el síndrome de abstinencia en el bebé. Las madres bajo el tratamiento con metadona pueden desear disminuir sus dosis de metadona, que debe ser una disminución baja de 1-2mg/semana. La disminución se realiza con mayor seguridad durante el segundo trimestre. A pesar de que no hay riesgo de crisis comiciales en los adultos que sufran síndrome de abstinencia de opioides, hay riesgo en los bebés, cuyos síntomas deben ser estrechamente seguidos en el bebé y tratados con fenobarbital si tiene lugar dicho síndrome. Tener presente que el LAAM no ha sido aprobado para ser utilizado en la embarazada. 15. Descripción del tratamiento del dolor en los pacientes con tratamiento de mantenimiento con opioides. Muchos pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona desarrollan tolerancia a sus efectos analgésicos. Para los daños y los procedimientos quirúrgicos, los pacientes necesitan su dosis regular de metadona para el tratamiento de la dependencia de opioides además de cualquier analgésico de acción corta que sea normalmente prescrito para otros pacientes sometidos al mismo procedimiento. Los pacientes con dolor crónico a veces obtienen la analgesia a largo plazo de la metadona, como algunos pacientes con problemas de dolor crónico y adicción. Algunos estudios controlados han examinado este tema de una forma sistemática. Los medicamentos para el dolor no deben ser denegados para nadie que abuse de una sustancia debido al miedo de la adicción, pero el riesgo de recaída debe ser discutido con el paciente, y siempre que sea posible se debe realizar un planteamiento de colaboración. 16. ¿Cuál es el papel de la naltrexona? La naltrexona (vía de administración: oral) es un antagonista del receptor de los opioides de acción larga que ha demostrado tener éxito como tratamiento no opioides en poblaciones seguras. Funciona bloqueando los receptores opioides; así que si una persona intenta colocarse, el efecto se encuentra bloqueado. La naltrexona ha tenido bastante éxito en el tratamiento de los profesionales de la salud que puedan tener un fácil acceso a los opioides en el trabajo, y está recomendado con frecuencia para los adictos a los opioides que haya estado encarcelados y que vuelvan a los lugares en donde los opioides son accesibles. Los pacientes deben estar limpios de opioides antes de iniciar el tratamiento con naltrexona; de otra manera, ésta puede precipitar un síndrome de abstinencia que puede durar hasta 24 horas. Para algunos adictos a opioides, ésta es la mayor dificultad con el inicio del tratamiento con la naltrexona: deben abstenerse de opioides de acción corta durante 5-7 días y de opioides de acción prolongada durante 10-14 días. Algunos pacientes retirados del consumo de opioides usan clonidina durante este período. Después, se les administra una inyección de naloxona antes del inicio oral del antagonista de larga duración para estar seguros de que los opioides no se encuentran presentes. Trastornos del consumo de sedantes-hipnóticos 1. ¿Qué drogas se consideran hipnótico-sedantes? Las drogas sedantes-hipnóticas incluyen los barbitúricos, drogas semejantes a los barbitúricos, y las benzodiacepinas (bzp). Son un grupo diverso de drogas sintéticas con claras indicaciones médicas y pueden ser prescritas como ansiolíticos (tranquilizantes), hipnóticos (para inducir el sueño), medicamentos anticonvulsivantes, y relajantes musculares. Se encuentran disponibles formas de acción corta y de acción larga; todas ellas tienen la posibilidad del abuso. Muchas son administradas por vía oral, pero algunas pueden ser también inyectadas intramuscularmente o intravenosamente. La prescripción de los sedantes-hipnóticos está muy extendida en los EUA. Los barbitúricos fueron introducidos en el 1903, pero la mayor parte han sido sustituidos por las bzp, que fueron introducidas en el 1960. 2. ¿Quién abusa de los sedantes-hipnóticos? Los sedantes-hipnóticos son abusados por adictos callejeros y por pacientes que las recibieron bajo prescripción médica. Los adictos de la calle pueden usarlos para incrementar el efecto de algunas drogas como los opioides, para paliar los efectos de los estimulantes, o para ayudar a combatir el síndrome de abstinencia de una droga o del alcohol. Los adictos por prescripción pueden consumir la droga de forma única, buscando la sedación o la euforia, pero normalmente combinan su consumo con otras sustancias. Encuestas poblacionales estiman que alrededor del 5% de la población general ha consumido sedantes-hipnóticos con fines no médicos; la prevalencia es sensiblemente mayor e poblaciones concretas, como los pacientes con tratamiento de mantenimiento con metadona. 3. ¿Cómo puede el médico reconocer la intoxicación por sedantes-hipnóticos? La intoxicación por barbitúricos y por bzp parece similar a la del alcohol sin el hedor enólico en el aliento. Los signos y los sítomas son sedación, ejecución motora alterada, habla ininteligible, ataxia, nistagmo, disminución de la concentración y de la memoria, y labilidad emocional. 4. ¿Son los sedantes-hipnóticos letales en sobredosis? Las bzp, usadas solas, son extraordinariamente segura en sobredosis, mientras que los barbitúricos son bastante peligrosos. Las bzp o los barbitúricos, en combinación con otro depresor del sistema nervioso central como el alcohol pueden causar la muerte por depresión respiratoria o por shock hipotensivo. El coma profundo y prolongado puede verse con la glutethimine (Dorilen), un sedante utilizado en combinación con Tylenol #4 (“Dors and Fours”). 5. ¿Puede el consumo de sedantes-hipnóticos derivar en dependencia fisiológica, tolerancia y/o síndrome de abstinencia? Con un consumo regular de grandes dosis de sedantes, la dependencia tiene lugar después de un mes. De cualquier manera, el desarrollo de dependencia de las bzp en dosis menores, terapéuticas, es controvertido. Ahora se sabe que la dependencia puede tener lugar con el consumo diario de dosis terapéuticas, normalmente después de 2-4 meses, pero sólo en un subconjunto de pacientes. La dependencia a dosis baja es principalmente un síndrome de abstinencia; muchos pacientes que toman un régimen terapéutico no requieren incremento de dosis para mantener su eficacia. La tolerancia a la sedación y los efectos del humor de los sedantes-hipnóticos pueden aparecer antes que la ingesta de mayores y más frecuentes dosis para alcanzar los efectos psicoactivos deseados. Sin embargo, la sobredosis de barbitúricos puede ser letal, porque puede que no aparezca la tolerancia a la depresión respiratoria. Cuando las bzp son consumidas solas, se toleran dosis extraordinariamente altas, pero la toxicidad se encuentra significativamente elevada cuando se añaden otros depresores. Muchos adictos son conscientes de la relativa seguridad de las bzp en comparación con los barbitúricos: por consiguiente, la dependencia a los barbitúricos es infrecuente. Los síndromes de abstinencia pueden ser severos y amenazadores para la vida. El inicio varía de horas a días, según el tiempo de vida media de la droga. Los signos y síntomas incluyen taquicardia, temblor, agitación, e insomnio, diaforesis, nauseas, vómitos, ansiedad y agitación, alucinaciones transitorias, y crisis de grand mal. Los síntomas clínicos del síndrome de abstinencia a altas dosis de cualquiera de los dos, barbitúricos o bzp, son similares., pero la severidad puede estar incrementada por los de acción más corta, más potentes las bzp. 6. ¿Puede el consumo regular de sedantes-hipnóticos causar problemas médicos? A diferencia del alcohol, los sedantes-hipnóticos raramente causan toxicidad orgánica directa. El hidrato de cloral, los hipnóticos de acción rápida, pueden resultar irritantes para la garganta y para la mucosa gástrica, cuando son administradas por vía oral, o causar necrosis si son inyectadas intramuscularmente. 7. ¿Todavía se abusa de las Qualudas? La Metaqualona fue retirada del mercado de los EUA en el 1980, pero todavía se encuentra disponible en la calle en ciertas regiones. Clasificada originariamente como sedante no adictivos, se abusó ampliamente de su consumo, produciendo dependencia, y fue asociada a sobredosis letales además de a síndrome de abstinencia severo. Los síntomas inusuales de sobredosis incluyen hipertonicidad muscular, estremecimiento, mioclonías, crisis, y secreción salivar y bronquial excesiva, que puede comprometer la vía aérea. La metaqualona fue conocida falsamente como un afrodisíaco; los consumidores sentían un placentero viaje con satisfacción. 8. ¿Son adictivos los relajantes musculares? Se puede abusar de los relajantes musculares, normalmente debido a sus propiedades sedativas. Se han observado crisis de grand mal en pacientes quienes abandonaron repentinamente el consumo de carisoprodol (Soma), porque un metabolito del Soma es el meprobamato, un fármaco barbitúrico-like. 9. ¿Cuál es el tratamiento para síndrome de abstinencia de los sedantes-hipnóticos? Algunos pacientes que consumen dosis bajas prescritas se vuelven fisiológicamente dependientes aún sin abusar del fármaco para efectos psicoactivos. Éste problema no es considerado como adicción, y el fármaco puede disminuirse durante unas semanas en acuerdo con el paciente externo, y con estrecha monitorización y comunicación médicopaciente. Los pacientes que abusan de los sedantes-hipnóticos pueden ser estabilizados con un barbitúrico oral de acción larga como el fenobarbital, o una bzp, como el clonazepato (Tranxilium). Después de la estabilización, la dosis se disminuye. De forma óptima, el periodo inicial del síndrome de abstinencia debería tener lugar en el hospital. Este planteamiento permite la supervisión del paciente en caso de intoxicación o síntomas severos del síndrome de abstinencia. El uso de ácido valproico o carbamacepina puede permitir una disminución más rápida del fármaco sin miedo a crisis de síndrome de abstinencia, y ensayos abiertos parecen prometedores. La hospitalización no siempre es posible, y a veces la desintoxicación se alcanza con una estrecha monitorización en un acuerdo con los pacientes externos. Los pacientes deben estar bien motivados o tener duras consecuencias de sus representantes; deben ser visitados de forma diaria y recibir medicación diariamente. Cuando sea posible, evitar consumir la sustancia abusada para la disminución del fármaco, porque el craving y otros comportamientos condicionados pueden crear dificultades. Trastorno del consumo de cocaína y de anfetaminas 1. ¿Quién consume cocaína y anfetaminas? El consumo de cocaína ha crecido dramáticamente en los Estados Unidos desde principios de los años setenta, cuando 5 millones de personas afirmaban haber probado en alguna ocasión esta sustancia. A finales de los años ochenta esta cifra se había cuadruplicado hasta llegar a los 40 millones de consumidores casuales. Normalmente, el consumidor de cocaína esta comprendido en un intervalo de edad que comprende desde los 18 años hasta los 30. A finales de los años noventa los indicadores sugirieron una caída en porcentaje de los consumidores casuales, pero como contrapartida se incremento peligrosamente el número de consumidores habituales. El consumo de anfetaminas es mayor entre los jóvenes de 18 a 25 años; en algunas partes de los Estados unidos esta relacionado con las bandas de motoristas. Desde la restrictiva regulación sobre las prescripciones de anfetaminas a finales de los setenta se ha observado que sólo el 25% de los consumidores de anfetaminas abusaban de esta droga habiéndoles sido prescrita, mientras el 75% restante de su consumo abusivo era alentado por su fabricación en laboratorios clandestinos. 2. ¿Tienen los mismos efectos la cocaína y las anfetaminas? En estos últimos años se ha centrado la atención básicamente en la dependencia a la cocaína, porque su uso se ha extendido a un marco más amplio de población. De todos modos, las dos sustancias incrementan la acción en el sistema nervioso central de la dopamina y de la norepinefrina que además de un incremento en el sistema nervioso central también actúa sobre el periférico. En la teoría, ambas causan un efecto similar pero la mayoría de consumidores tienden a establecer una preferencia personal entre ellas. Las dos sustancias son muy adictivas. En los estudios con animales se ha observado que éstos se auto administran estimulantes continuamente hasta su muerte, dejando de lado la comida y el agua gradualmente sometiéndose a una pérdida del control sobre ellas hasta llegar a un fuerte agotamiento; esos mismos efectos han sido también observados en humanos. 3. ¿En qué manera encontramos dichas sustancias? ¿Cuáles son sus vías de administración? La anfetamina es accesible bajo receta o prescripción médica por vía oral mediante la dextroanfetamina y la metanfetamina; también se puede conseguir ilegalmente como “polvo” o “cristalizada” bajo el nombre de “ice” methamphetamine (en inglés hielo, o metanfetamina helada). El hidroclorato de cocaína esta disponible como fármaco para su uso como anestésico local; al igual que en el caso anterior, se puede conseguir ilegalmente en forma de “polvo” o “cristal” (del inglés “rock” or “crack”). La cocaína y las anfetaminas pueden ser esnifadas, inyectadas o fumadas; las anfetaminas además pueden ser tomadas oralmente en forma de pastillas. El “Crack” (que anteriormente hemos establecido como cocaína cristalizada) es el estado de la cocaína en el que se posibilita su consumición bajo la acción de fumar, mientras el “ice” sería su semejante en cuanto a la anfetamina. Fumar dichas sustancias es la vía de ingestión más rápida para desencadenar su efecto en el cerebro y además también se convierte en la más adictiva; de todos modos, la dependencia a estas sustancias puede desencadenarse mediante cualquiera de sus formas de ingestión. Un estimulante de este tipo y un depresor inyectados a la vez, normalmente cocaína y heroína, recibe el nombre de “speedball” (que podría traducirse como pelotazo). 4. ¿Se han aprobado usos médicos para este tipo de estimulantes? El hidroclorato de cocaína es usado como anestesia local; el uso de anfetaminas como la dexedrina o metilfenidato han sido limitados para tratamientos sobre los trastornos de hiperactividad, narcolepsia y depresiones resistentes. 5. ¿Cuáles son los signos y la sintomatología de la intoxicación por estimulantes? La sintomatología más corriente suelen ser la dilatación de las pupilas, taquicardia, hipertensión y hiperreflexia. El consumidor suele sentirse eufórico, energético, hablador y atento, bajo una fuerte pérdida de apetito y de sueño. Otros sienten una sensación de calma y de decaimiento. En el otro lado de la balanza se posicionan aquellos individuos a quienes contrariamente les invade una sensación de ansiedad, agitación, tensión e incluso de disforia. Los calambres estomacales, nauseas, vómitos y diarrea pueden ser también signos de su ingestión. Otro de sus signos visibles suele ser el temblor o raspamiento dental. La ingestión elevada o crónica de dichas drogas pueden derivar en psicosis acompañada frecuentemente de paranoia. Las reacciones de los individuos bajo los efectos de estos estimulantes pueden producir una gran variedad de alteraciones sensoriales que pueden conducir al individuo a un sentimiento de miedo o de vigilancia (por ejemplo algunos ruidos pueden ser interpretados en ese momento como policías que acechan detrás de la puerta), y toda una serie de diferentes principios sicóticos producidos por alucinaciones auditivas, visuales e incluso delirios. Los estimulantes inducen a conductas estereotipo como la higiene repetitiva, la prolongación de la actividad sexual o el picor en la piel “cocaine bugs” debida a la formicación parecida a un hormigueo (una sensación de tener insectos trepando por la piel). 6. ¿Qué durabilidad tienen dichos efectos o sintomatología? En cuanto a la cocaína la durabilidad es escasa, su efecto tiende a un empujón de unos 15 a 20 minutos que contrasta con el largo efecto de la anfetamina cuyos efectos pueden durar incluso horas. Comúnmente el “ice” (anfetamina fumada) puede tener una duración de hasta 48 horas y esta frecuentemente relacionada con una psicosis prolongada y con la posibilidad de agresiones. 7. ¿Existe algún tipo de tolerancia? La tolerancia puede inducir a la posibilidad de entrar en dinámicas de insomnio, estados de euforia, anorexia y efectos convulsivantes y cardiovasculares. Los consumidores tienden a incrementar su dosis en intervalos y cantidades de acuerdo con su predisposición a reproducir estos estados de euforia. 8. Complicaciones derivadas del consumo de estimulantes. La respuesta simpaticomimética deriva en un detrimento de la motilidad gastrointestinal, estimulación de la vejiga causante de un fuerte dolor al orinar, taquicardia con taquiarrítmias, hipertensión (en algunos casos se ha visto también hipotensión) y fiebre. El incremento en la estimulación del sistema nervioso central puede además causar daños como crisis convulsivas. Otras de las complicaciones que pueden surgir son la isquemia cardiaca, vasoconstricción de la arteria coronaria acompañada de angina o infarto de miocardio, ahogo o paro cardiovascular o respiratorio. La vasculitis cerebral y renal son más corrientes con el uso de anfetaminas. Aunque la psicosis suele desaparecer al cabo de unos días de no ingestión de dichos estimulantes se ha observado que en algunos casos la psicosis persiste e incluso el consumidor desarrolla una capacidad sensitiva para recordar trastornos pasajeros vividos durante su ingestión. Esto puede suceder con dosis grandes o pequeñas. Un desorden que desemboque en episodios de pánico causado por la cocaína puede persistir incluso después de no ingerir dicha sustancia. Los pacientes con bipolares pueden convertirse en maníacos bajo el efecto o el uso de estimulantes. Hay otro tipo de complicaciones asociadas a la vía de administración. La vía intravenosa se asocia con el riesgo de contagio del virus del sida (VIH), hepatitis y endocarditis. La ingestión nasal puede causar irritación o perforación del septum cartilaginoso y sinusitis. El hecho de fumarlas puede incurrir en complicaciones pulmonares así como bronquitis, tos y neumotórax. En definitiva, y además de todas estas complicaciones derivadas de su consumo, podemos observar una marcada tendencia a perder peso y malnutrición durante una “run” o racha durante la cual un consumidor puede pasar varios días sin comer. El uso de sedantes para inducir el sueño y superar el insomnio puede desembocar en una segunda adicción relacionada. 9. ¿Qué ocurre con la sobredosis? La sobredosis puede significar la muerte en casos de ataques convulsivos, fiebre severa, hemorragia cerebrovascular o paro cardiaco. El tratamiento para sobredosis es de soporte; los ataques convulsivos responden al diazepam así como la psicosis que puede responder a medicación antipsicótica. 10. ¿Hay algún tipo de síndrome de abstinencia? Para algunos solo se trata de fatiga y sueño prolongado de unas 12 a 24 horas. Para muchos otros la disforia puede ser severa y asociada a una tendencia suicida. La pérdida de apetito, insomnio, retardo psicomotor y agitación así como la depresión son otras causas derivadas. El tratamiento de la abstinencia se ha enfocado hacia el uso de agonistas de la dopamina como la bromocriptina o la amantadina. Ha habido toda una serie de estudios con otras sustancias que no han dado resultado como los aminoácidos precursores de las catecolaminas. 11. ¿Cuáles son las incidencias del uso de estos estimulantes durante el embarazo? En cuanto a los riesgos derivados del embarazo en pacientes que consuman estas sustancias las propiedades vaso-constrictivas de este tipo de estimulantes conducen a un detrimento del riego sanguíneo a la placenta con su consecuente falta de oxigeno. En resumen, encontramos recién nacidos con bajo peso, con una hiperactividad en el sistema nervioso central durante el primer año acompañado de irritabilidad e inestabilidad, hiperreflexia y falta de atención. Las incidencias de abruptio placentae, parto prematuro, hemorragia cerebral del feto crecen preocupantemente bajo el consumo de estimulantes. Incluso se han encontrado bajos niveles de IQ en bebés de 4 años expuestos al consumo de anfetaminas durante el embarazo. 12. ¿Cuáles son los tratamientos farmacológicos para la dependencia de la cocaína? Se han probado múltiples tratamientos sin ningún éxito; los estudios abiertos parecen ser prometedores, pero estudios controlados no muestran eficacia. La desipramina, que parecía incrementar la abstinencia de la cocaína en estudios controlados, no ha mostrado la misma efectividad en estudios repetidos. La carbamacepina también parecía prometedora en estudios abiertos pero no se observó de esta manera en estudios randomizados, con condiciones controladas. El bupropion, la fluoxetina, la imipramina, el flupentixol, la levodopa/carbidopa, la maprotilina, y la trazodona también han sido probadas sin ningún efecto. La buprenorfina, un agonista/antagonista opioide, fue descubierta para disminuir el consumo de cocaína en pacientes en tratamiento de mantenimiento con metadona, pero un estudio controlado no reprodujo este hallazgo. La vacuna para la cocina, la administración de un enzima que metaboliza la cocaína, y anticuerpos catalíticos están siendo actualmente investigados. 13. ¿Qué otros tratamientos pueden ser útiles para la adicción a la cocaína? El planteamiento más exitoso ha sido el compromiso oral con reforzamiento positivo para tests de orina negativos. Comparado con pacientes randomizados a 12 grupos de tratamiento, la retención fue significativamente mejor (58% vs. 11%), de la misma manera que la abstinencia (42% vs. 5%). Un contactó más frecuente (al final dos veces a la semana) se ha asociado a un resultado mejorado, y Kang et al. mostraron que la terapia de una vez a la semana fue inefectiva, tanto si se tratase de individual. una psicoterapia de grupo, de familia o