Trasplante Intestinal En Niños

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Capítulo 331 Trasplante intestinal en niños & e331-1 INDICACIONES PARA EL TRASPLANTE INTESTINAL El fracaso intestinal (FI) es la situación de los pacientes que han perdido la capacidad para mantener un soporte nutricional por medio del intestino y que dependen permanentemente de la nutrición parenteral total (NPT). La mayoría de estos pacientes tienen un intestino corto como consecuencia de una deficiencia congénita o de una afección adquirida (cap. 330.7). En otros, la causa del FI es un trastorno funcional de la motilidad o de la absorción (tabla 331-1). En contadas ocasiones, los pacientes reciben trasplantes intestinales por neoplasias benignas; estos pacientes pueden o no estar recibiendo NPT. El FI es un síndrome de complicaciones «satélites» que asocian una escasez de accesos venosos, infecciones potencialmente mortales y hepatopatía colestásica inducida por NPT. Los pacientes que desarrollan estas complicaciones tienen una mortalidad de alrededor del 70% al año y por ello deben ser remitidos para trasplante intestinal. Escasez de accesos venosos La administración de NPT requiere la inserción de un catéter venoso central, y sólo hay seis sitios fácilmente accesibles (venas yugulares internas, subclavias e ilíacas, de forma bilateral). La pérdida del acceso venoso se produce generalmente en el marco de una sepsis por catéter y trombosis recurrentes; la pérdida del 50% de estos sitios de acceso venoso conlleva un riesgo para el paciente de no poder ser tratado con NPT. Infecciones potencialmente mortales Suelen relacionarse con el catéter; sin embargo, la ausencia de longitudes significativas de intestino puede asociarse con una motilidad anómala del intestino residual (lo que causa una evacuación retrasada o rápida) con diferentes grados de sobrecrecimiento bacteriano y posible traslocación bacteriana como consecuencia de la pérdida de la función de barrera intestinal y/o pérdida de la inmunidad intestinal. Esta situación puede producir hepatopatía colestásica, insuficiencia multiorgánica e infecciones metastásicas en pulmones, riñones, hígado y cerebro. Hepatopatía © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. La hepatopatía colestásica inducida puede deberse a los efectos farmacológicos tóxicos de la NPT sobre los hepatocitos, una alteración del flujo biliar y del metabolismo de los ácidos biliares, así como al frecuente desarrollo de translocación bacteriana y sepsis con liberación de enterotoxinas a la circulación portal. La frecuencia de esta complicación varía dependiendo de la edad y de la etiología del FI; es más habitual en recién nacidos con un intestino muy corto. Los efectos sobre el hígado consisten en transformación grasa, esteatohepatitis y necrosis, fibrosis y luego colestasis. El desarrollo de ictericia clínica (bilirrubina total >3 mg/dl) y la trombocitopenia son factores de riesgo significativos de una mala evolución, dado que estos cambios causan una gastroenteropatía hipertensiva portal, hiperesplenismo, coagulopatía y hemorragia incoercible. OPERACIÓN DE TRASPLANTE Selección del donante Los injertos intestinales se suelen extraer de donantes hemodinámicamente estables, con idéntico ABO y en situación de muerte cerebral que tengan mínimos datos clínicos o de laboratorio sugestivos de Tabla 331-1 CAUSAS DE FRACASO INTESTINAL QUE REQUIEREN TRASPLANTE INTESTINO CORTO DISMOTILIDAD INTESTINAL DISFUNCIÓN DE LOS ENTEROCITOS Enterocolitis necrosante Gastrosquisis Vólvulo Atresia intestinal Traumatismo Seudoobstrucción intestinal Aganglionosis intestinal (enfermedad de Hirschsprung) Enfermedad por inclusión microvellosa Enteropatía en penacho Enteropatía autoinmunitaria TUMORES Poliposis familiar Seudotumor inflamatorio isquemia intraabdominal. El antíngeno leucocítico humano (HLA) es aleatorio y los donantes positivos para citomegalovirus se descartan en los receptores de injerto intestinal aislado. Los criterios de exclusión comprenden los antecedentes de cáncer, así como datos intraabdominales de infección; no se excluyen las infecciones víricas o bacterianas sistémicas. La preparación del donante se ha limitado a la administración de antibióticos sistémicos y por vía enteral. La profilaxis para la enfermedad injerto contra huésped (EICH) con pretratamiento del injerto mediante radiación o con un anticuerpo antilinfocítico monoclonal ha variado con el tiempo y según los centros que efectúan este procedimiento. Los injertos se conservan en la solución de la Universidad de Wisconsin. Tipos de injertos intestinales Los aloinjertos intestinales se utilizan en diversas formas, ya sea como un intestino delgado aislado o como injerto compuesto cuando se incluye con el hígado, el duodeno y el páncreas (injerto hígado/intestino); cuando este injerto compuesto incluye el estómago y la operación en el receptor requiere la reposición de todo el tubo digestivo del paciente (como sucede en la seudoobstrucción) y el hígado, se habla de injerto multivisceral. La extracción de estos diversos tipos de injertos se centra en la preservación de los vasos arteriales de las arterias celíaca y/o mesentérica superior, así como un drenaje venoso apropiado, que incluiría la vena mesentérica superior o las venas hepáticas en los injertos compuestos. Las diferentes etiologías que precipitan el fracaso intestinal han estimulado el desarrollo de estas diversas combinaciones de aloinjertos intestinales, en las que pueden extraerse los órganos componentes o conservarse según las necesidades clínicas de cada paciente individual. Los injertos compuestos más grandes conservan con ellos las arterias celíaca y mesentérica superior; incluyen injertos multiviscerales, injertos de hígado/intestino delgado e injertos multiviscerales modificados en los que se excluye el hígado pero se sustituye la totalidad del tracto gastrointestinal, incluido el estómago. El injerto de intestino aislado contiene la arteria y vena mesentéricas superiores; puede llevarse a cabo con preservación de los vasos que van al páncreas cuando este órgano se ha asignado a otro receptor. El injerto que se va a utilizar en un receptor concreto se diseca in situ y luego se extrae después de la parada cardíaca del donante, con enfriamiento central de los órganos infundiendo una solución de preservación (fig. 331-1). Se han realizado diversas modificaciones de estos injertos, como la conservación de los ganglios viscerales en la base de las arterias, la inclusión del duodeno y el páncreas del donante para el injerto de hígado e intestino, la inclusión del colon, la reducción del injerto hepático (en el lado izquierdo o derecho) y la reducción variable del injerto intestinal, así como el desarrollo de injertos intestinales de donante vivo. Operación del receptor Debido a que muchos niños se han sometido a intervenciones abdominales previas, el trasplante intestinal puede constituir un desafío técnico significativo; la mayoría de los niños requieren una sustitución del hígado debido a la hepatopatía inducida por la NPT y suelen presentar una insuficiencia hepática avanzada. El trasplante de un aloinjerto intestinal aislado implica la exposición de la parte inferior del abdomen, la aorta infrarrenal y la vena cava inferior. La colocación de injertos vasculares utilizando la arteria y la vena ilíacas del donante a estos vasos permite la arterialización y el drenaje venoso del injerto intestinal. En los pacientes que conservan su intestino y luego se someten a enterectomía en el momento del trasplante, se pueden utilizar los vasos mesentéricos superiores nativos. El trasplante de un injerto compuesto mayor (injerto de hígado con intestino o multivisceral) requiere la resección y sustitución de los órganos nativos. De modo similar, la aorta infrarrenal se expone para la colocación de un injerto de conducto arterial (aorta torácica donante) para la arterialización del injerto. Cuando la operación implica la extirpación del hígado nativo, el drenaje venoso se logra por medio de las venas hepáticas conservadas, que se remodelan en un conducto único para su anastomosis al hígado del aloinjerto. e331-2 & Parte XVIII Sistema digestivo Se efectúan las anastomosis intestinales al intestino nativo proximal y distal, dejando una ostomía del íleon distal del aloinjerto, que se utilizará para la endoscopia y biopsia de vigilancia postrasplante de rutina. Esta ostomía se cierra a los 3-6 meses después del trasplante (fig. 331-2). TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Inmunosupresión La inmunosupresión en el trasplante intestinal se basaba en la inducción con tacrolimús y corticoides. Esto requería unos niveles elevados de tacrolimús (en el rango nefrotóxico), y aunque las tasas [(Figura_1)TD$IG] de éxito iniciales fueron altas, se siguieron de tasas de rechazo de >80%, infección y toxicidades farmacológicas tardías. Todo ello dio lugar a una pérdida gradual de pacientes e injertos. La siguiente generación de protocolos incorporó la adición de otros agentes tales como azatioprina, ciclofosfamida, mofetil micofenolato, rapamicina e inducción con anticuerpos antagonistas del receptor de interleucina 2 (IL-2). Esto dio lugar a una disminución de la incidencia de la intensidad del rechazo inicial; sin embargo, la capacidad para disminuir la inmunosupresión posteriormente no permitió la estabilización de la supervivencia a largo plazo. La introducción de un pretratamiento del receptor con anticuerpos antilinfocíticos y la eliminación del tratamiento del receptor con esteroides han mejorado la supervivencia del trasplante, con una disminución significativa de la incidencia del rechazo y la infección. Ello ha permitido una disminución gradual del tratamiento con fármacos inmunosupresores en 3 meses y una disminución de los fenómenos de toxicidad farmacológica. Valoración del aloinjerto No hay herramientas de laboratorio sencillas que permitan una valoración del aloinjerto intestinal. El patrón oro para el diagnóstico del rechazo del aloinjerto intestinal ha sido la vigilancia endoscópica seriada con biopsias a través de la ileostomía del aloinjerto. Los signos y síntomas clínicos del rechazo o de infección del aloinjerto pueden superponerse y parecerse entre sí, produciendo una diarrea rápida o un íleo completo con síndromes de seudoobstrucción o hemorragia digestiva. Cualquier cambio en el estado clínico exige la evaluación de rechazo con biopsias endoscópicas, así como una evaluación de infección oportunista, malabsorción y otras infecciones intestinales. El diagnóstico del rechazo agudo se basa en la observación de destrucción de las células epiteliales de las criptas por apoptosis, en asociación con un infiltrado linfocítico mixto. Estos hallazgos histológicos pueden correlacionarse o no con los datos endoscópicos de lesión, que varían de un eritema difuso y friabilidad a úlceras y, en los casos de intenso rechazo, exfoliación de la mucosa intestinal. El rechazo crónico del aloinjerto sólo puede diagnosticarse por la toma de una muestra de grosor completo del intestino, que pone de manifiesto la vasculopatía típica que puede dar lugar a isquemia progresiva del aloinjerto. Figura 331-1 Se puede efectuar la disección de los diversos órganos abdominales in situ, proporcionando injertos aislados o compuestos para ajustarse a las necesidades individuales del paciente. Es factible la separación del intestino y del páncreas, con preservación de la arteria pancreaticoduodenal inferior (APDI) y de la vena homónima (VPDI). El empleo de injertos vasculares del donante permite efectuar las anastomosis al pedículo mesentérico superior (AMS y VMS), a la aorta y a la vena cava inferior (VCI) o a la vena porta (recuadro). ACM, arteria cólica media. (Reproducida con autorización de Abu-Elmagd K, Fung J, Bueno J y cols.: Logistics and technique for procurement of intestinal, pancreatic and hepatic grafts from the same donor. Ann Surg 232: 680-697, 2000.). [(Figura_2)TD$IG] Figura 331-2 Los tres procedimientos básicos del trasplante intestinal (el injerto está sombreado). Con el intestino aislado, el drenaje venoso puede ir a la vena porta receptora (figura principal), a la vena cava inferior (detalle izquierdo) o a la vena mesentérica superior (detalle derecho). En el caso de los injertos compuestos, que incluyen el hígado, la arterialización es desde la aorta con drenaje venoso a partir del hígado hasta la vena cava inferior del receptor. Rechazo y enfermedad de injerto contra huésped Las tasas de rechazo agudo del aloinjerto intestinal son significativamente mayores que las de cualquier otro órgano, del orden del 80-90%, y el rechazo intenso que provoca el empleo de preparaciones de anticuerpos antilinfocíticos puede ser de hasta el 30%. Los regímenes de tres fármacos y la utilización de anticuerpos antagonistas del receptor de IL-2 han dado lugar a disminuciones Capítulo 331 Trasplante intestinal en niños & e331-3 significativas de las tasas de rechazo; no obstante, el grado de inmunosupresión fue incompatible con las mejoras de la supervivencia a largo plazo del paciente y del injerto. Se pueden lograr tasas de rechazo del 40% con la utilización de globulina antilinfocítica. Estos protocolos inducen diversos grados de «tolerancia» y en último término minimizan la inmunosupresión, reduciendo así el riesgo de toxicidad farmacológica e infección. El rechazo vascular ha sido un fenómeno infrecuente y el rechazo crónico se ha observado en alrededor del 15% de los casos. La enfermedad de injerto contra huésped se ha observado en alrededor del 8% de los receptores, con grados variables de células circulantes del donante. Infecciones Las infecciones más comunes después del trasplante intestinal se deben a la continua necesidad de colocación del catéter venoso durante un período de hasta 1 año después del trasplante. Las infecciones secundarias al tratamiento con fármacos inmunosupresores se deben a citomegalovirus (CMV) (incidencia del 22%), infecciones inducidas por el virus de Epstein-Barr (VEB) (incidencia del 21%) y enteritis por adenovirus (incidencia del 40%). El tratamiento satisfactorio de estas infecciones víricas se logra por la detección precoz y el tratamiento presintomático, tanto frente al CMV como al VEB, antes del desarrollo de una infección grave potencialmente mortal. Esta estrategia ha mejorado el pronóstico de la enfermedad por CMV, eliminando la mortalidad en la población de pacientes pediátricos (caps. 171, 246 y 247). Resultados © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. El trasplante intestinal es el estándar de asistencia de los niños con fracaso intestinal que padecen complicaciones graves de la nutrición parenteral total. Los datos del International Trasplant Registry, el OPTN/SRTR Annual Report de 2008, así como los datos específicos de los centros han documentado unas mejoras graduales de las supervivencias a corto y a largo plazo en los trasplantes llevados a cabo en la última década. Las tasas de supervivencia con trasplante intestinal son ahora del 97% y del 89% a 1 y 3 años, respectivamente. Se espera que con las estrategias de minimización utilizadas en la actualidad, la supervivencia a largo plazo logre una meseta, como sucede con otros trasplantes de órganos. Además, los estudios de rehabilitación y de calidad de vida han mostrado que más del 80% de los supervivientes logran una independencia total de la NPT y tienen actividades vitales significativas. Por consiguiente, se ha pasado a hacer hincapié en la mejora de los resultados y la calidad de vida a largo plazo. Debido al éxito del trasplante intestinal, los centros multidisciplinarios especializados en el tratamiento intestinal han dirigido sus esfuerzos a la rehabilitación intestinal y a la mejora de los efectos devastadores de la NPT sobre el hígado. La organización Medicare reconoce el trasplante intestinal como el estándar clínico de asistencia para los pacientes con FI que tienen complicaciones del tratamiento con NPT. BIBLIOGRAFÍA Abu-Elmagd K, Fung J, Bueno J, et al: Logistics and technique for procurement of intestinal, pancreatic and hepatic grafts from the same donor, Ann Surg 232:680-697, 2000. 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