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UNIVERSIDAD CATÓLICA BOLIVIANA FACUTAD DE ENFERMERÍA "ELIZABETH SETON COCHABAMBA - BOLIVIA CUADERNO DE ENFERMERÍA PEDIÁTRICA TEXTO OFICIAL LICENCIADA MARCELA ACHÁ DE SAAVEDRA Docente Cochaban ba, mayo 2000 I Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto oficial F.E.E.S. - U-C-B. 1 CRECIMIENTO Y DESARROLLO El crecer y desarrollarse es uno de los eventos más importantes del ser humano que le permite alcanzar la ma básica del "ser hombre". Es un derecho humano primordial el alcanzar el crecimiento óptimo y para comprender este proceso, es necesario reflexionar sobre sus significados. DEFINICIONES.- Crecimiento y desarrollo.- Se conceptualiza como el proceso por medio del cual, el óvulo fecundado se transforma hasta llegar a ser un individuo adulto, desde el punto de vista físico, biológico, intelectual y social.' Crecimiento.- Término que habitualmente se emplea para señalar los cambios físicos que se producen en el organismo ya sea en masa corporal total, (peso ) ó en la composición (tejido muscular, masa grasa) como también en longitud (talla o estatura ). El cambio es cuantitativo ya que se incrementa el número de células y por lo tanto el tamaño. Desarrollo.- Se utiliza para describir los cambios funcionales que suceden en los diferentes aparatos y sistemas del organismo Ej. : el desarrollo o maduración intelectual, psicomotor, se trata de un cambio cualitativo, o sea, mejora la estructura y la función. Ambos procesos están íntimamente ligados constituyendo un todo casi inseparable siendo necesario lograr un desarrollo armónico e integral de ambos para conseguir el potenciamiento genético. Otros autores ¿ Cómo conceptualizan el crecimiento y desarrollo? ' Eduardo Atalah, "Evaluación del Crecimiento y Desarrollo (C.D.). Aspectos Antropométricos. Pediatría al Día Vol. 2 N° 1, 1986. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto oficial F.E.E.S. - U-C-B. 2 FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO.- Medio y herencia .- Actúan en relación estrecha y podemos obtener una potenciación, una disminución o incluso una anulación del proceso, si comparamos por Ej. la construcción de la casa: el plano de esta sería similar a la herencia y los materiales de construcción vendría a ser el medio ambiente, por lo tanto la calidad de construcción depende de ambos (la herencia y el medio ambiente) Hormonas .- De acción reguladora del metabolismo que ejerce el sistema endocrino reviste un significado determinante para el crecimiento. Ej. : La hormona del crecimiento su ausencia determina el enanismo. Otras hormonas y sustancias son las tiroideas, las sexuales y la insulina. Salud emocional y física.- Pueden producir retardo en el crecimiento. La esfera afectiva mantiene su influencia desde la gestación y luego se fortalece con la relación entre padres e hijos. Por otro lado las enfermedades agudas o crónicas (Deshidratación - TBC) ya que estas alteran el equilibrio orgánico. Nutrición .- La absorción de nutrientes, el aprovechamiento y la utilización biológica de los nutrientes tanto intra-uterina como extra-uterina, ambos pueden tener efectos en el resultado final del crecimiento (talla) en primer lugar el peso es afectado, luego la estatura tratándose de conservar el crecimiento del cerebro. Socioeconómicos .- Al comparar grupos de niños con diferente nivel socio-económico se han encontrado diferencias los países desarrollados muestran tendencias de mayor desarrollo que los países en desarrollo. La causas de estas diferencias pueden depender de múltiples variables de tipo cultural económico, psicológico, etc. Que determinan la poca accesibilidad a los alimentos, a los servicios de salud. CARACTERÍSTICAS DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO.- Ayudan a identificar criterios de riesgo y a reconocer sus variaciones normales. Velocidad de crecimiento.- El crecimiento no es constante, existiendo etapas de aceleración (mayor crecimiento) estas son la fetal, la lactancia, la adolescencia y las etapas de desaceleración Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto oficial F.E.E.S. - U-C-B. 3 (menor crecimiento) son la pre-escolar, la escolar menor. Ej.: un lactante triplica el peso de nacimiento el primer año de vida. Lo mismo ocurre con la talla, en el recién nacido es de 50 cm., y se incrementa en un 20% en solo 3 meses, (60 Cm.), si Ud. siguiera ese ritmo de crecimiento tendría que aumentar 10 Cm. cada tres meses. Revise las tablas de la OMS y tome notas del incremento de peso y talla de un mes a otro los tres primeros meses y luego de un año a otro.' A mayor velocidad de crecimiento mayores son las necesidades nutricionales.- con relación a su peso corporal un lactante necesita aproximadamente 1,5 veces más de energía y proteínas que un escolar y 3-4 veces más que un adulto. Buscar las necesidades nutricionales de estas edades (lactante, escolar y adulto) y establecer la relación indicada en el párrafo anterior. P i* A mayor velocidad de crecimiento mayores las posibilidades que el proceso de crecimiento y desarrollo se altere.- Un lactante menor destina cerca del 30% de su consumo energético al crecimiento, si el aporte no es adecuado a esa edad no crecerá a la velocidad necesaria. Mientras un preescolar menor necesita solo el 2% de su aporte, por lo tanto pueden crecer normalmente a pesar de recibir una alimentación inadecuada. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto oficial F.E.E.S. - U-C-B. 4 El crecimiento y desarrollo es predecible.- Solo conociendo estos detalles podremos realizar el control de crecimiento y desarrollo del niño. Existe un ritmo de crecimiento perfectamente conocido y una secuencia fija en que se producen los diferentes cambios estructurales y funcionales. En cada momento del proceso se puede prever que se espera en la próxima etapa. Analiza otros instrumenos de desarrollo y los de Denver y explicar la predecibilidad del crecimiento y desarrollo, El crecimiento y desarrollo tiene características individuales.- Existe una variabilidad individual determinada por el potencial genético, el medio que es fundamental conocer en sus límites normales. De la misma manera el desarrollo sufre la influencia de este factor ya que alrededor del año de edad, mientras unos niños se dedican al desarrollo motor otros desarrollaran su lenguaje. Comparar el crecimiento y desarrollo de niñas o niños de la misma edad en la práctica. 2 Cuadomo En far,:lci °^ Ped°átrica Tac o oflc°a: EL_.. 1- '_í.____ L-_ 1 J_ 1_ ' ^' c aras II"cab lvilure^ entre X l LCl1 i lucrld5 ob IIiis1ÍId de l os li i11la - también son que etap a s la A con tinuación se pero si n mías detalla es p osible - LI-c-S. y l os dad J 1 V'__ ed e contribuido a establecer personas ue a l y`unas Nq ' desarrollen cd liIUIUb a lg unas con a l g una precoces y menos p recoces. las etapas del crecimiento em b ar y oi se utiliza en el texto las y desarrollo que p ostulan muchos p ro p uestas p ro Hum berto Soriano, en l`vier ley`1ieilo. de Fe diat rla lag dilerelltes edades han d iferencia esta en q ue diferencia vil velocidad , autores, en ocu rren F E.E.S. rTA n A (5 r1 rl n r/^111lIr111Tr1 ^^ nr[+ n nn/11 1 /1 C I mrMJ LJ1=*C I\ ',..llVIICI41 I V T UC.7HRr[VV LL rl _._. ._ . 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O (3 - CJ ln iB O IJ et •(l) Cñ Cj 3 In ID.. CY l ..3 ü cn In 10 ill ln l13 i2 (J i3 Q ID CD I t> t1) 17 17 lI) D j I_ 11 ln .2 cn 11 In 1i) ^D Ii) O _J In in 1I) ll 17 l^ 1u iñ Il'S t- lD ID ti) CD iÁ In ti) Q > It3 1i) ( e- K iI) t- ti) 1ll i i) n In {I) 13 13 :> i3 Ñ IB D 1I) iD r 1= ID ( CÚ In lll Iñ • `T ^] i0 ,•? ,t ln 13 lB cn O 1- ID l3 Ill iD t 1z 1= íD Ü 1cll Iri l3 !? ñ ID t_ C) iZ !- iú •3 Cn i) 1^ lñ Íñ 13 LU iB ln Ñ 1i) 13 CI) t_ O ID ÍD .1 3 l n lB cD -E o O 1i3 t1 `? ^ C1) lñ - CL tll S1 13 s- ^3 ii) Cñ II) 13 {ll f1 N ti) I' p cn ID {ll iñ_ 13 (D 1D ^Ú LU ti K 113 q 13 -- {_ ii) 1- (Q i^ II (j 1 fID 113 v CDl:) - N O B 13 1- Z7 tiS 'Ci) CL tí) IU x3 In In •Ii) 12 In Cll 4i) cll 13 SD tD ID 0 CID ID lI) tl) E 3 13 LO lJ CQ IR In 1B CÚ C3 Ii) t_ Cll ) O c- i3 Cl) S- 1- C) IV ID iD C3 In CII Iri t= Ii) S) E U) t3 J3 1= .3 CO ID- CD II) IZ _ 1 .Ll Ul Q> RI CL C) u) UI R) I Ql CI CL RI ) l (' 1 -diCl ) ) C1 CI) CL CL Ri Qi C Qi C) C ) ) CL ( CL r n! 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Ev. - Ó Investiga ¿Cuáles son otras características, con relación a proporciones ^1 r corporales? 1 . 1'^ •%+I a+.^ rw 1 ., r a ..: r1a .+ ca t o-.a rl C114e4 w a Uaa p ca rwa Ga u av r rÑ v It. w Ó n1r u v a rne. r, a 4L-.%^J C-1 l. U aa w 0 I a^ v al Ia l a ^. acca wua^ de su cuerpo? Edad ósea En algunos casos especiales también se evalúa el desarrollo óseo, ya que los cambios que ocurren en la transformación del cartílago del hueso permiten evaluar éste desarrollo. En los huesos largos el proceso de crecimiento ocurre a nivel e las epífisis, termina cuando la epífisis y la diáfisis se unen. A éste indicador se le llama "edad ósea" y se convierte en el mejor indicador de la edad "fisiológica". Para valorar la edad ósea se han elaborado mapas con un orden cronológico de aparición de los centros de osificación del esqueleto Desarrollo dental El desarrollo dental es un proceso con etapas sucesivas pero que no guardan relación con el proceso de crecimiento del cuerpo, concretamente mientras algunos niños tienen dientecitos, otros, todavía no tendrán aún contando estos con la misma edad. La dentición en el hombre tiene dos etapas la primera llamada dentadura "desidua", "temporal" ó de "leche" que comienza a erupcionar a los 6 meses con un rango de 4 a 10 meses y completan la erupción a los 26 meses de edad, en total suman 20 piezas. Dibuja los dientes deciduos , identifícalos y coloca la edad media de erupción Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto oficial F.E.E.S. - U-C-B. 9 Ejercicio A Talla o longitud Ancho biacromial Peso corporal Ancho bicrestal Circunferencia craneal Area muscular braquial Circunferencia braquial Area grasa Braquial Pliegues cutáneos, bicipital, tricipital, sub Segmentos corporales escapular. Ejercicio B 1. Utilizando poblaciones con las mismas características étnicas que las que se quiere evaluar 2. Construidas sobre la base de una población elite, donde están controlados todos los factores que intervienen en el crecimiento y desarrollo 3. Incluyendo por lo menos 200 niños por cada grupo de edad y de sexo. 4. Se miden todos todas las variables antropométricas, peso, talla, circunferencias craneal, etc. 5. Debe ser un estudio longitudinal si se quiere ver velocidad de crecimiento. BIBLIOGRAFIA Whaley Lucille, Tratado de Pediatría. México, Editorial Interamericana. 1988. Correa J. Alberto, Fundamentos de Pediatría, Generalidades y Neonatología. Medellin Colombia, Corporación para Investigaciones Biológicas, 1998 Organización Panamericana de la Salud, Manual de Crecimiento y Desarrollo del niño, O.P.S./O.M.S, Washington, D.C. 1986. Facultad de Ciencias Médicas y otros, Fundamentos Científicos y Sociales de la Práctica Pediátrica, 1989. Meneghello Julio, Pediatría, Publicaciones Técnicas Mediterráneo, Santiago Chile,4o edición, 1993. Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. Cuaderno de Enfermería Pediatría 10 EL DESARROLLO Se utiliza el término desarrollo para describir los cambios que suceden, en la complejidad de las es o rg ánicas tructu ras desa rrollo o y funcionales d e los diferen tes aparatos y sistemas del organismo Ej.: maduración intelectual, p s i comotor , se trata de un cambio cualitati vo, o sea , mejora la estruct ur a y la fun ción PATRONES DEL DESARROLLO.E! comportamiento del desarrollo tiene influencia de carácter genético (un cuerpo sano y completo), como ambiental . Pero, independientem ente de esta influencia , se espera que el desarrollo vaya de simple a complejo, de general a especifico , de lo proximal a lo dista! , con una direccionalidad cefalo-caudal, donde los campos o áreas dei desarrollo evoluciGi an en 1 tiempos distintos por ejemplo el lenguaje y el motor . Cada niño tiene un ritmo particular, además de que el sexo influye en el desarrollo y por último el desarrollo es continuo. FACTORES QUE FAVORECEN EL DESARROLLO. Cuerpo Ambiente ano Sano y A l i m e nt ac ión suficiente co o m p leto t, II I^. i a a d e pro blemas I n exis tenc Buen funcionamiento la Sistema n ervioso de g t Grupo con afecto eille iCGJ C o municac ión óptima +idos los sentidos cen t r al norm al 1 ICI I IFIO Ac 1 ' 1 1_a inlluei Cia de es t o s en ventaj a r.+ r. r.-.,. I f a cto ercamient l u-1 es para nan te el determi o en desventaja cuando ellos constituyen 1 en 1 los fáciir eS de riesgo que y garantizar el desarrollo dei niño y e S p áCio Sü1 ICiei ^c le estén op ermanen t e c on qüc e al n d, o eSálio, ll ., .-. I-. el medio elI presentes o ausentes. Est en f ermera debe niño as pue de tar es ta) desventajas se r. lidard de la ,d „ + +.,. dCClal con I l a fii a uiuad de corre g i rlos ct Cuaderno de Enfermería Pediatra Te.-, a C,`IC iai F. E. E. S. - U.C.B. 11 Factores de riesgo en desarrollo Los fa cto res d e ri esgo para el desa rrollo se encuentran en el niño y su ambiente, este último representado por la madre , la y famil ia la comunidad . Los más impoliái tes son m en cionados a continu ació, n: Comunidad Pa,i,ilia Madu= N i x0 Salubridad Econ om ía Anomalías Servici o s y Vivienda Aislamiento Desnutrición y Salud y No de n idos salud Desastr ed u cación y Alco ii o i ntci vaio corto Droga es económ icos o Inestabilidad Oecolog. reos familiar Clima dificil Cli ma y em ocional genéticas . peso al nacer Prematuro y escolaridad Hipoxia Tra stornos D esn utrició, n p sicológicos En fermedad Mc l,Iuei IICJ Éscribe a 1 ejemplo de cada uno de los factores de riesgo, en la cómüñidád , fámíiíá y en la iñádré. iD 3 ( U) CO CD v {u cD z1 (D i 43 (U :3 CO Z3 Z3 ó o tz C) 0 :CD cñ ca ta i3 C) rt^ (D 13 Ir) ' o ((U) iT iis u- C6 CD in Ci c6 o T3 CD o E CD CD Cj CO Ü C) tJ 1-- C^ CO w CO CD C- D *- e_ C) CD (D z3 U)) •CD CD Ci Ci :3 C) U (n D C3 C) s= CD 1] CÚ CD Z3 E ir) á CU CU CD (n CD L iT (D T3 C1 (6 (U (D Cñ CO C3 CO 3 Z7 Ü CD iú p ) CD ii CD Cn Ci cD (n cb (D 1) (D CO Ü CD CI Cn CO U CD Z3 Cn { C) 73 cO Ñ S3 CU O O 'i6 Z3 C) C^ CD () ={_ C- (U ^^ ió en C- 3 (D C) . 6= () {] C) CU 1] t- 3 Z3 CD i6 Z3 CO tn t' 6 CÚ CO C-' Cn O (D (n C-e iD tz iD CJ tCO CD t1 Cn CU f_ C) (ri c3 '(O i-> CO CD ó 3 i6 1-CU (O ti 0 ) Un Z3 c3) I CD CD CD CO U Z7 ii C3( u) CD CD cn (D cn (6 3 in c6 y^ (1 (D (^ (D U) (n C3 C) N C3 CD tO 6 á D ÚÚ en E3) CO Uñ 3 cn CU z3 C . • CD D CD Cñ C) Ci 6 (D O I) E (-) 7:3 6 CD tz cu Q - C3) CO C6 Ñ o ti iñ C) F= CT D CD T3 (D CD n CD CD cO CJ (D Z3 CD C) 6 ti 1 C) i6 CD CO CD i6 Cú CO •C= Cn (D CO t1 CU 73 (U Z3 iñ «) ( (o 3 z3 L_ 1_ iñ CD CO CD CD i3 CD w o 3) U) z3 C6 CD o CD CD iO C3 i6 (J tO ü) 1Z Ñ C6 D o CD Cn (D CD 13 (U CD cD 6 CD T3 i6 T) L O C3 CO t1 s 2 Ü C6 in o n C3 CO 0 73 C6 i) cO CD CD C3 CD CD L) CD CÚ y Vis= 3 CÚ CD z3 z3 t) • CD S= 3 (D 73 CD Ci Cú i3) q CJ O C6 (D CO CÓ Z3 (ti 4+ CD CD 73 C) C 2 t2 Z3 CÚ n A CO CD (D (D D (D Z3 E LO Z3 Co (3 C6 cD CU 71 CD o CD CT C^ CD CO en 'CD (D CD .>1 Ui U CO CD (U CO D >3 ^g CD 3 CD C3 Z3 CU C3 () CD u Cn C) (D C3_ CD CD UUi o CD -3 C) en c (n o^ C) CD (D C) CD (ú Z7 CO o 7 CD 'CD Co CD i6 CD i3) CU C/U) CS c3 CD ü) C) (D w (D (U ( t2 C) D 3 (O C) (á ^^ C° Cn CO Ci (D CD CO (3) CD (D (D CD (D CD i7 (Q CD 6 C3 Cñ C) íZ) (Q (U Z3 CQ CD F iá C3 CD CQ 3 CU Z3 CD Z3 (á CD CU CD Cg L_ C3 (Q i6 C1 (^ (D CD i6 : C6 CD Z3 CD 4- Cñ ii CQ 73 (Q CD CD (D Z3 (D Cq 6 (6 0 Z3 +^ fu (U C^ CD tri (? ^C(Q ^ q CD 1- (3 U) (u (U C) ^^ C^ (Q CD E E C3) iq cr) CQ t1 (6 (D Cñ tn CD C2 Cñ Z3 [- C2 CD :t - C6 CD (3 C_ cá CD CD Z3 13 C3 (D C6 C3 Z3 CD .3 CU CD CD Z3 6 CD (Q Z3 CQ CD C2 CQ S] (Q CD C6 CD 1-- (U tq t0 c3 CD Ca C) CD CD CD Q C2 CQ CD CQ u) CD Z3 (6 cu CD CD C3) Ñ (Q t1 CD Z3 £u CD A co *g CD CD tu (3 .ñ CD cu 73 O CD cu (D f3 3 C1 i 2 ?g T3 CD Ñ r- CD L2 i^ CD CD C2 C3 CQ 2 CQ CÚ La C3 (6 CQ Z3 (D CD C6 z3 CQ CD L 6 CD C6 tr) C3 •(J i) (^ C3 C2 tn tQ C3 (U CQ cn t^ ( ^J Z3 Ci (Q C3) :3 tu.e Cp Cu [_ (Q C3 CD CQ Z3 CD L D 3 Cu CQ ó in CO Z3 CD (Q 6 ^ C3 U 3 CO 1= c_ c3 CD iD CD Cu CD _J U 1 (3 6 Ñ Ci i6 CQ (D C1 (J CQ C1 CQ CD CD tn {U C3 ic= D CD Ü (6 Z3 2 C1 2 C3 Z3 tn CO CD t- D CD (D (z CD cQ J Z3 C3 73 CD CQ C^ CD CQ ti) 'i. 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Aunque algunos n 11l os con problemas en el área motor a pueden conservar la i lLel igencia (un lC. normal) Las causa básicas son prenatales, perinatales y pos-natales ejemplo: trastornos del desarrollo, traumatismos, infecciones (poliomielitis), la hipoxia, los trastornos metabólicos. El niño con parálisis cerebral, durante el primer año de edad disminuye la succión y la deglución, el llanto se toma monótono. El cuerpo puede adquirir dos características: una Hipotónica se observa que el niño no levanta la cabeza mientras se encuentra en posición prona y a los 8 meses se lo para y se desliza a través de las manos. Otra característica es cuando el cuerpo está hipertónico, se ve rigidez muscular extrema, manos empuñadas, su cuerpo se arquea en decúbito, los miembros inferiores y superiores están rígidos . La espasticidad son movimientos involuntarios anormales, a los 6 meses aparecen movimientos extraños en la cara; algunos son atáxicos sinónimo de caminar con base amplia, al comenzar a caminar si lo hace debe utilizar brazos y piernas para guardar el equilibrio. Signos de alarma a detectar son: pobre control cefálico después del tercer mes, brazos y7o piernas tensos, espalda hiperextendida, postura corporal flácida, incapacidad para sentarse sin apoyo al sexto mes, otros signos son llanto, incapacidad para sonreír y problemas en la alimentación. Problemas específicos del aprendizaje Los problemas del aprendizaje son dependientes del desarrollo cognitivo o intelectual son resultado de la suma de la experiencia del niño, su maduración, su ambiente y con el aporte social. Se da el caso de que el niño tenga un Coeficiente Intelectual (IC) normal, sin embargo, no pueden aprender a escribir y leer (se trata de un problema de madurez) Las alteraciones encontradas son: el niño no identifica figuras geométricas, se observa torpeza al pegar, trazar, cortar, no entienden que es (-) y que es (+), tienen una lateralidad dificultosa: se refiere al momento en que define si usará más la mano derecha para escribir, comer etc. o de lo contrario la izquierda (la prueba a realizar es pedir que patee una pelota, que coja la cuchara, que mire por un telescopio, todas estas actividades tendrá que realizar con la mano, ojo y pie derechos o izquierdos). Cuaderno de Enfermería Pediatría Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 16 Los signos de alarma son: la concentración corta, se distraen fácilmente o de lo contrario se cansan rápidamente repiten excesivamente una actividad, olvidan fácilmente, tienen una falta de coordinación generalizada, no les es posible hacer dos actividades simultáneamente como, saltar en un pie y hacer otra cosa con la mano derecha. Para colaborar con éstos niños se crearon las guarderías Piagetanas Problemas emocionales - Sociales La satisfacción de las necesidades básicas del niño determinan una personalidad sana y para ello es necesario desarrollar la confianza, la Fé en los demás y en uno mismo, otro elemento a desarrollar es la autonomía o control de su cuerpo. Para garantizar el buen desarrollo psico-social es necesario que se eviten los problemas del desarrollo anteriormente descritos. Los signos de alarma son la pésima relación con la madre, no le gustan las cosas que gustan a otros niños (minados), muestran agresividad con sigo mismo, no se relaciona con sus compañeros, no participa en grupo. Son niños desconfiados, dudan y tienen vergüenza, se conflictuan fácilmente con los padres, crean sentimientos de inferioridad. EVALUACIÓN DEL DESARROLLO Existen varias teorías que permiten evaluar el desarrollo, desde varios puntos de vista: Gessell, Freud, Erikson y Piaget. Cada una de estas teorías ha permitido desarrollar indicadores que permiten evaluar el desarrollo infantil. La teoría de Gessell , las áreas a valorar son la conducta psico-motriz, motor, adaptativo, lenguaje y personal social en las diferentes edades. Para Freud, las etapas del desarrollo psico-sexual son: la oral, sensorial respiratoria; la anal, uretral, muscular; la fálica; latencia; genital. Etapas del desarrollo cognoscitivo (Piaget): sensoriomotriz, preco0nceptual,de pensamiento intuitivo, de operaciones concretas, de operaciones formales. Etapas de desarrollo psico-social (Erikson) confianza versus desconfianza, autonomía versus Cuaderno de Enfermería Pediatría Texto Oficial F.E.E.S . - U.C.B. 17 vergüenza y duda, iniciativa versus culpa, industria versus inferioridad, identidad versus difusión, integridad versus aislamiento, generatividad versus absorción en sí mismo, integridad versus desesperación AREAS DEL DESARROLLO El estudio de las teorías antes mencionadas establecen cuatro áreas o modalidades del desarrollo, estas son: Psicomotor, Cognoscitivo, psico-sexual y psico-social. INSTRUMENTO (PRUEBA) DE EVALUACIÓN DEL DESARROLLO DENVER Se considera uno de los instrumentos más adecuados para evaluar el desarrollo en forma confiable y rápida. Concretamente evalúa el desarrollo psicomotor infantil desde el nacimiento hasta los seis años. Tiene cuatro áreas Personal Social Muestra las habilidades del niño para relacionarse con otras personas y habilidades de cuidado de sí mismo. El humano es por excelencia sociable, vive en mutua cooperación y competencia. Todas las opiniones y actitudes personales relacionadas con aspectos sociales y de la vida del hombre en sociedad son aprendidos desde el nacimiento. Los sentimientos se aprenden es la capacidad de expresar lo que siente o lo que no se siente, por lo tanto se debe fomentar un medio ambiente que le facilite expresar su potencial afectivo, aspecto complementario de toda conducta humana. Lenguaje Son habilidades para escuchar, obedecer ordenes y hablar. El lenguaje se adquiere por imitación. El lactante menor se comunica mediante el llanto o el grito, a partir de los cuatro meses lo hace mediante el balbuceo, se refiere a la unión de una consonante con una vocal. El lactante entre los 12 a 18 meses, pronuncia una palabra. Cuaderno de Enfermería Pediatría Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 18 A los 24 meses ya el niño hace frases sin preposición por ejemplo con: a , por, con. A los cuatro años hace frases completas y a los 5 años tiene un vocabulario completo. Motricidad gruesa Son tareas que muestran habilidades de dominio del tronco y las extremidades como sentarse, caminar, saltar. El niño adquiere movimientos aprendidos, apoyados en reflejos y sobre la base de madurez neurona) y muscular. El niño aprende a controlar e integrar sus músculos a una acción determinada por ejemplo el RN muestra una motricidad masiva y la madurez determina la especificidad del movimiento con una direccionalidad de la cabeza a los pies. Al igual que otros aspectos del desarrollo va de lo mas sencillo a lo más complejo. Dentro el área motora se distinguen dos sub-áreas, la primera la motricidad Gruesa y se refiere a las funciones elementales de coordinación y equilibrio del tronco y las extremidades. La segunda se refiere a la motricidad fina (adaptativa) donde esta involucrado todo movimiento que requiere la coordinación viso-motora. Secuencias del área motor.- A los dos meses, gira de un decúbito lateral a un decúbito dorsal A los tres meses sonríe A ¡os cuatro meses sigue con la mirada un objeto e intenta agarrar el objeto. A los cinco meses agarra los objetos. A los seis meses, da un giro de costado hasta completar el circulo, a esta edad también se sienta apoyado. A los ocho meses se pone de pie con apoyo. A los nueve meses el niño puede gatear. A los doce meses camina con apoyo. Entre los 12 meses hasta 18 meses debe caminar solo. Cuaderno de Enfermería Pediatría Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 19 Instrumento.- Pega aquí , una fotocopia del instrumento Materiales.- Pelota de lana roja, pasa, una botella transparente de boca ancha, una sonaja de mango estrecho, 8 cubos de 2,5 de lado de colores azul, rojo, verde, amarillo, una campanilla, pelota pequeña hojas y lápiz. 111 ^v^l 0-*, Prepara tu material para aplicar la prueba en la práctica. Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 20 Cuaderno de Enfermería Pediatría Recomendaciones para su aplicación Para evaluar un niño debe obtenerse la edad cumplida, pero sería injusto evaluarlo con esa edad, por lo tanto se lo evalúa con una edad inferior en la prueba. Evalúe cada actividad con rapidez y presente un solo juguete por vez. Explique a los padres el objetivo de este control y participarles los resultados. Planificar junto con ellos las actividades que servirán para estimular al niño. Revisa la bibliografía sobre la prueba de Denver y contesta a las siguientes preguntas: Cuál la escala de edades que propone la prueba Hasta los 2 años? A partir de los 2 años? Se puede evaluar a un prematuro con este instrumento? Si NO por qué? ¿Qué obstáculos se encuentran durante la evaluación? ¿Qué puntuación se asigna a la evaluación? ¿A qué se refiere el porcentaje de niños aptos? Cuaderno de Enfermería Pediatría Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 21 BIBLIOGRAFIA Whaley Lucille, Tratado de Pediatría. México, Editorial Interamericana. 1995. Correa J. Alberto, Fundamentos de Pediatría, Generalidades y Neonatología. Medellin Colombia, Organización Panamericana de la Salud, Manual de Crecimiento y Desarrollo del niño, O.P.S./O.M.S, Washington, D.C. 1986. Facultad de Ciencias Médicas y otros, Fundamentos Científicos y Sociales de la Práctica Pediátrica, 1989. Meneghello Julio, Pediatría, Publicaciones Técnicas Mediterráneo, Santiago Chile, 50 edición, 1997. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U. C.B. 22 EXAMEN FÍSICO DE ENFERMERÍA EN EL NIÑO Introducción Es una técnica que le permite a la Enfermera obtener una información básica sobre el estado nutricional del niño, sobre el nivel de desarrollo y sobre el estado de salud del niño. Es una técnica especial para el paciente pediátrico, ya que produce en algunos niños mucho temor y rechazo por lo tanto la Enfermera deberá examinar al niño en presencia de la madre, será capaz de lograr la relajación respectiva para comenzar a realizarlo, también se puede optar por posponer para el final del examen los procedimientos más traumáticos para el niño como el examen de la faringe. Objetivo educacional ❑ Permitir que la estudiante de enfermería, realice el examen físico en forma fluida y sin omisiones para obtener los datos necesarios que le permitan identificar alteración en el cumplimiento de necesidades básicas y desarrollar diagnósticos de enfermería. Material El material necesario para este procedimiento consiste en poseer un estetoscopio adecuado para el niño, instrumental para la toma de la presión, termómetros, baja lenguas, material para determinar el crecimiento como balanza, estanciómetro ó antropómetro, cinta métrica, tablas de referencia para las medidas antropométricas y material para el desarrollo adecuado para la edad como el instrumento de Denver cubos, pelota, figuras. Es importante también, el recordar que para realizar el examen físico se necesita un ambiente tranquilo y con bastante luz A manera de recordatorio para la estudiante se exponen los métodos utilizados en la exploración del paciente . ¿CÓMO SE EXPLORA? Mediante los cuatro métodos que Ud . ya conoce Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U. C.B. 23 La inspección, la palpación la percusión la auscultación La inspección Es el examen visual, mirar al paciente con adecuada iluminación, sobretodo de la zona expuesta. La palpación Método en el que se utilizan los dedos, la mano del examinador deberá estar con temperatura adecuada, para no despertar reacciones de defensa en el paciente. La percusión Consiste en dar golpes a la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos variables. Existen dos clases de percusión: la Indirecta o Mediata, es el método dígito-digital, el dedo percutor debe caer libremente en forma perpendicular sobre la superficie percutida. La directa o Inmediata, consiste en golpear directamente la superficie corporal. La clasificación de los sonidos de percusión, claro o sonoro, mate y timpánico La auscultación Consiste en escuchar los sonidos del interior del cuerpo normales, anormales a través de: 2 métodos: El método directo o Inmediato y el indirecto o mediato: mediante el fonendoscopio el que debe tener dos componentes: Campana y Diafragma. Requisito indispensable: Silencio absoluto, sobretodo en recién nacidos y lactantes. Recolección del motivo de consulta y de los antecedentes Una anamnesis completa permitirá al examinador recolectar los datos necesarios para guiar el examen físico. Cada institución cuenta con formularios para éste fin y los datos a recolectar antes de proceder al examen físico incluyen: enfermedad actual o motivo de consulta, antecedentes patológicos, antecedentes perinatales, antecedentes del crecimiento, antecedentes alimentarios, inmunológicos. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 24 • Enfermedad actual o motivo de consulta, • Antecedentes familiares, padres, hermanos, incluye enfermedades crónicas, hereditarias y actuales • Antecedentes patológicos, enfermedades frecuentes en el niño, accidentes, etc. • Antecedentes perinatales, corresponden a la patología del embarazo, controles prenatales, ante parto, parto y post parto, peso, talla, perímetro cefálico, llanto al nacer, reanimación. • Antecedentes del crecimiento y desarrollo, en sus diferentes áreas, motor, adaptativa, lenguaje, social, comportamiento habitual, sueño, rendimiento en la escuela. • Antecedentes alimentarios, inicio de la lactancia materna. Inicio de la alimentación complementaria, ablactación, tipo de alimentación actual. • Inmunológicos, Tiempo de la lactancia materna, vacunas del PAI regular t ampliado, enfermedades infecciosas adquiridas, enfermedades inmunitarias. El examen del Crecimiento y Desarrollo Comenzaremos por determinar las necesidades del crecimiento y desarrollo del niño sin embargo es posible realizar este procedimiento al finalizar el examen físico especialmente en aquellos niños que de por sí el procedimiento causa temor. Es necesario recordar que, en el niño el orden del examen físico puede alterarse dependiendo de la edad. Concentraremos entonces la atención en identificar las necesidades del crecimiento, mediante el registro del peso, la talla, perímetro cefálico, perímetro torácico, comparándolos con gráficas y cuadros establecidos para ello. Determinación del peso y la talla según la formula de Weech, útil cuando no se cuenta de cuadros para tal efecto Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U. C.B. 25 Peso 3 - 12 meses Edad en meses + 9 = Kg 2 1 - 6 años Edad en años x 2 + 8 = Kg 7 - 12 años Edad en años x 7 - 5 = Kg 75 = Cm Edad años x 6 + 77 = Cm Estatura Al año 2 - 12 años Nelson, 1989 Sin embargo es posible obtener datos en gráficas y cuadros de peso y talla para niños y niñas aprobados por la O.P.S./O.M. S. Los procedimientos de la antropometría están descritos en los ANEXOS. Las necesidades nutricionales serán identificadas a través del estado nutricional.- Además de los parámetros anteriores es necesario obtener los datos del panículo adiposo, de la masa muscular, la piel y las mucosas. Ud. Necesita recordar la materia de nutrición. Actualmente se realiza el diagnóstico del estado nutricional en base a la relación del peso para la edad (peso/edad), Peso para la talla (peso/talla) y talla para la edad (talla/edad). Es necesario que conozca que son los percentiles y éstos son puntos estimativos de una distribución de frecuencia que ubican un porcentaje dado de individuos por encima o por debajo de ellos (Lejarraga). Realizar ejercicios con niños en la clínica hospitalaria Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 26 Necesidades referentes al desarrollo del niño Para ello es necesario tener presente los cambios más importantes en la maduración del niño en aspectos del desarrollo físico, emocional, intelectual, social. Como instrumento para la evaluación del desarrollo en el niño menor de 6 años se utilizará la prueba de evaluación del desarrollo de Denver. Para niños mayores a 6 años indistintamente es posible utilizar las diferentes alternativas que sugieren distintos autores. Es parte también de ésta valoración la realizada con los dientes, existen diversos sistemas para graficarlos o dibujarlos. EXAMEN FÍSICO Objetivo ❑ Identificar las alteraciones que no permiten el cumplimiento de necesidades básicas del niño en sus diferentes edades ❑ Realizar el examen físico haciendo una evaluación general y/o por sistemas. Observar Antes de tocar al niño el aspecto que tiene generalmente el niño normal sonríe y se lo ve conectado con el ambiente, de la misma manera observar: La posición Actitud o postura que adopta el paciente en cama o en el primer contacto. Puede ser: • Pasiva, activa, además puede ser: • Indiferente a cualquier posición en cama, sin experimentar molestias. • Obligado, posición determinada por algún problema. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficia! F.E.E.S. - U.C.B. 27 Posiciones patológicas 1. Ortopneica. Pacientes con gran disnea se los encuentra sentados cuyos miembros superiores están apoyados en ambos lados de la cama para fijar la cintura escapular y ayudar a los músculos auxiliares de la respiración. Causas: Insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria (asma , derrames, neumonía) 2. Lateral. acostado sobre el lado enfermo en casos de grandes derrames pleurales unilaterales, con objeto de permitir mayor expansión respiratoria del lado sano. Causas: Derrames pleurales, neumonías, fracturas costales. 3. Opistótomos cuando todo el cuerpo se encuentra en hiperextensión rígida, el cuerpo se apoya sobre la cabeza y talones formando un arco. Causas: Meningitis, tétanos, Intoxicación por estricnina 4. En gatillo de escopeta. Decúbito lateral con extensión de la nuca, flexión de músculos sobre abdomen y piernas sobre los muslos. Causas: meningitis aguda 5. Otras: Decúbito supina, prona ver causas. La facies Es la expresión y configuración de la cara. Clases de facies: 1. Facies. Renal: Palidez amarillenta de la cara con edema general, sobretodo palpebral. 2. Facies Febril: Enrojecimiento difuso de la cara, con ojos brillantes y piel sudorosa. 3. Facies Hipotiroidea: Abotagada, con piel seca y escamada, pelo escaso en la cabeza. 4. Facies Hipertiroidea: Ojos salientes (exoftalmus), con piel fina, lisa , brillante, inquietud, ansiedad. 5. Facies Hipocrática o Peritoneal: Es raro, se observa en peritonitis aguda, consiste en: nariz afilada, enoftalmus, mejillas hundidas, piel fina brillante, con mirada lúcida, como en los niños con shok. 6. Facies Parálisis Facial: Desviación al lado opuesto de la comisura labial, con ptósis palpebral. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 28 Conciencia y estado psíquico.- Síncope: Alteración de la conciencia por depresión transitoria. Lipotimia.- Pérdida súbita y transitoria de la conciencia y de las fuerzas. Síncope.- Pérdida de la conciencia con supresión de la actividad cardio-respiratoria: no más de 3 minutos. Piel. Se deberá observar el color, especialmente la presencia de ictericia, palidez que asemeja el papel que puede ser un indicador de anemia y otro tipo de palidez terrosa que puede ser un indicador de septicemia u otras infecciones graves. Se evalúa también la turgencia. No olvidar que observar la condición del cabello y de las uñas La temperatura cutánea es tan importante cuanto más pequeño es el niño. La elasticidad es un buen indicador del estado de hidratación o nutrición del niño. Las lesiones Cutáneas encontradas con cierta frecuencia y que merecen destreza para interpretarlas son: 1. Mácula: mancha circunscrita de la piel 2. Pápula: Roncha 3. Vesícula: pequeña colección de líquido transparente de epidermis. 4. Pústula: pequeña colección de contenido purulento. 5. Flictema o ampolla: vesícula de gran tamaño. 6. Petequia: Hemorragia puntiforme que no desaparece a la compresión debido a la extravasación sanguínea. 7. Equimosis: Extravasación difusa superficial de sangre en los tejidos. 8. Hematoma extravasación sanguínea abundante con aumento considerable de volumen de los tejidos, 9. Edema: Aumento en el agua intersticio. El edema es un signo presente en patologías renales que se muestra generalizado y en el kwashiorkor es más bien localizado en bota y manguito, pero, en alguna oportunidad también generalizado; el edema es también característico en miembros inferiores que se presenta en una septicemia Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 29 llamado escleredema. 10. El examen ganglionar debe comenzar por los ganglios cervicales, axilares, inguinales es necesario determinar el tamaño, forma, bordes, consistencia y si al palparlos se toman sensibles. SIGNOS VITALES.- Frecuencia del pulso Recién nacido 120 140 X Min Apical comienza a bajar en el primer año de vida 2 - 4a 80 120 X Min En arteria braquiales y femorales 6 - 8a 80 100 x Min Además de la frecuencia ver otras características el ritmo, la amplitud. Presión arterial Es la fuerza con la que es expulsada la sangre de los ventrículos a las arterias. Este procedimiento adquiere importancia en las enfermedades renales. La técnica correcta debe permitir que el mango cubra 2/3 partes de la extensión del brazo o ser el 20% más ancho que el diámetro del brazo. Métodos Palpatorio o de Riva Rocci.- de poco valor en niños menores de tres años, es difícil tomar la Presión Diastólica ésta es menor con 5 a 10 mmHg con relación a la Presión Sistólica Auscultatorio.- de mayor exactitud, el esfignomanómetro debe cubrir las 2/3 partes del brazo. Ultrasónico, utilizando instrumental especial. Rubor.- Sin estetoscopio quitando la circulación y esperando que retome la circulación Texto oficial F.E.E.S. - U.C.B. 3 0 Cuaderno de Enfermería Pediátrica Valores: RN - 2a 90 / 50 mmHg 2 - 5a 95 - 100 / 60 - 65 mmHg 5 - 10a 100-110 / 60 - 65 mmHg 10 - 15a 120- 70 / 70 mmHg La Presión arterial Sistólica de un niño se puede calcular sumando 80 al producto de la edad en años multiplicado por dos ejemplo 4 (años) x 2 + 80 = 88 mmHg Temperatura Constante del organismo regulado por centros especiales. La temperatura ambiental incrementa o disminuye la del calor corporal, el procedimiento se encuentra descrito en ANEXOS Axilar = 36 - 36,7°C Oral = 36,5 - 37°C Rectal = 37,2 - 37,5°C Tipos de temperatura 1. Continua. Cuando las variaciones diarias de temperatura son < a 1°C 2. Remitente.- Si las oscilaciones son mayores a 1 °C. 3. Intermitente: Cuando la temperatura sufre un descenso hasta lo normal o más bajo. 4. Recurrente: Temperatura que aparece por períodos de días o semanas, con períodos o intervalos febriles. Las Respiraciones Del recién nacido suman 40x min., Luego baja a 30 x min. con características propias, inicialmente es toraco-abdominal. Las características también difieren con la edad por ejemplo el recién nacido respira por la nariz, la excursión torácica es mínima. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficia! F.E.E.S. - U.C.B. 31 Identifica el número de respiraciones por edad Cráneo Se pueden observar la forma y simetría del cráneo, palpar deformaciones de tipo localizado producidos por traumas y a simple vista generalizadas como la hidrocefalia. En el recién nacido puede observarse deformaciones inducidas por la posición dominante. Se palparan las aberturas del cráneo o fontanelas, la anterior o bregmática: comienza a cerrarse a los 12-18 meses. La posterior o lamboidea comienza a cerrarse al mes después del nacimiento. Se examinan en lo posible mediante la observación en vez de palparlas entonces se puede ver depresión, frecuente cuando el niño tiene deshidratación moderada a grave. Cuando la fontanela se conserva tensa es posible pensar en algún problema de hipertensión intracraneal, es necesario mantener al niño tranquilo para esta observación. El perímetro cefálico permite establecer el desarrollo de este, si se encuentra disminuido por un cierre prematuro determina la microcefalia y el aumento del perímetro cefálico por un retardo en el cierre determina una macrocefalia. La transiluminación es una técnica que permite en el menor de 16 meses. Otros problemas que se pueden encontrar tienen craneotabes, se refiere al reblandecimiento del cráneo por falta de calcio. Cara se encontrará asimetría en el caso de la parálisis cerebral; el aspecto inmóvil en el caso del paciente hipotiroideo o expresión (angustia) de la cara Los ojos serán observados con detenimiento pese a la dificultad de hacerlo, se pondrá interés en las pupilas, tamaño, igualdad, fotoreactividad; en los párpados orzuelo, chalazium, Entropión (inversión del borde palpebral) Ectropión (torsión del párpado hacia afuera.) Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficias F.E.E.S. - U.C.B. 32 En las conjuntivas, se verificará el color debe ser rosada; la esclerótica de color blanca y no debe existir exoftalmia. Probar la visión del niño mediante las pruebas que permiten fijar la visión como los objetos brillantes Oídos serán observados comenzando por el pabellón auricular, el conducto externo u la membrana timpánica. Con el otoscopio, procedimiento que necesita entrenamiento y que debe estas al alcance diario de enfermería,. Los oídos deben ser observados en busca de cualquier secreción que fluye del oído externo o cuando el niño muestra una sintomatología de llanto sin causa aparente. Revisar el procedimiento de la otoscopía Nariz Las características normales de la mucosa son de color rosado claro, observar también la presencia de exudados, la presencia de objetos extraños y las características de la respiración nasal en el niño pequeño hacen que la observación de la permeabilidad de las fosas nasales sea continua. Labios y mucosas: se inspeccionaran, palparan; se observará la coloración cianosis, anemia; integridad. En la boca observar la integridad, humedad y movilidad de la lengua encías, amígdalas, faringe ver color y tumefacción; paladar (blando y duro su integridad y movimiento) Cuello. Observar la forma, movilidad, posición (tortícolis), rigidez de nuca. La visibilidad de los vasos. A la palpación se verificará la presencia de masas o quistes, los latidos arteriales. observar y palpar los huecos supraclaviculares, supraesternales. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 33 Ganglios Se debe dar importancia a la observación y palpación de los ganglios linfáticos, normalmente no son dolorosos y son expresiones de infecciones generalizadas o locales. Columna Se debe observar, desviaciones como la xifosis y la escoliosis. Palpar la columna en busca de malformaciones como la espina bífida. Toracopulmonar Para realizar el examen físico del tórax, pulmón y corazón es necesario saber que se trazan líneas imaginarias que permiten una mejor ubicación de los elementos a observar, palpar, percutir y auscultar. El tórax se divide en dos Caras: Tórax anterior con las siguientes líneas convencionales Líneas verticales Medio estennal Divide el tórax anterior en dos Medio clavicular o mamilar Divide cada hemitorax en dos Axilar anterior Borde anterior del hueco axilar: Se extiende por el vértice de la axila Axilar medio Líneas Horizontales Clavicular: Sigue el trayecto de ambas clavículas De la Tercera Costal A través de la tercera costal De la Sexta Costal Sobre el apéndice Xifoides Tórax Posterior: líneas convencionales Referencias : la columna vertebral y la escápula. Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Líneas verticales Línea Vertebral Va por encima de las apófisis espinosas Línea escapular Sigue el borde interno de las escápulas Línea escapular posterior Pasa por el borde posterior de la axila Líneas Horizontales: I. Línea escapulo-espinal: Aquí completa la idea Línea infra-escapular: Línea de la 12° dorsal Regiones del tórax posterior Supra-escapular interna Supraescapular externa Infra-escapular Dibuja las lías convencionales del tórax anterior y posterior, coloca los nombres 34 Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 35 Si no se toma en cuenta esta división de la cara anterior y posterior del tórax no se podrá precisar adecuadamente el nivel del daño con fines de sociabilizar la información. Pulmones, El examen pulmonar comienza por observar el tórax con el niño en lo posible sin camisita. Inspección La observación general es importante por lo que es necesario observar la posición, puede que el niño adopte posiciones patológicas ejemplo un hombro más alto que el otro. Observar la forma, simetría, volumen (tórax en tonel), Número de respiraciones, movilidad durante la inspiración, espiración, características de éstas fases, si la inspiración es prolongada se prevé una obstrucción alta y si, la espiración es prolongada se espera una obstrucción baja. Determinar cual es el tipo de respiración si es de tipo costal, abdominal (sugiere un proceso pulmonar) ó de tipo torácica (sugiere un proceso abdominal), si existen retracciones (significa siempre obstrucción), expansión o amplitud. Determinar si existe tos y el tipo de la tos, si es convulsiva, de perro, tos seca, con expectoración y sus características, puede ser desde mucosas, mucopurulenta, blanquecina adherente, herrumbrosa. El observar la fiebre también orienta al diagnóstico etiológico y algunas veces justifica el incremento de la frecuencia. Frecuencia respiratoria y características de la respiración retracciones o signos de dificultad respiratoria como aleteo nasal, retracción intercostal, subcostal, supraciavicular, supraestemal, xifoidea, cianosis. Palpación Determinar la expansión torácica, apoyando los pulgares cerca de la columna y el resto de los dedos alrededor de del tórax, se percibe la elasticidad (Comprimiendo para evaluar la resistencia de la caja torácica) y movilidad. El tórax del niño es relativamente delgada por lo que se perciben las vibraciones vocales ante el llanto o ante la voz, cuando se incrementan es signo de lesión o infección como neumonía, están disminuidas las vibraciones cuando hay lesión en la pleura; se puede palpar crepitaciones cuando hay enfisema subcutáneo. El choque de punta es necesario aprender a observar cuando no se observa o no se palpa sugieren derrame del miocardio, pleural o neumotorax Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F .E.E.S. - U.C.B. 36 Percusión Se refiere a la sonoridad y a sus límites recomendo y comparando los límites con el otro hemitórax, tomando en cuenta el límite del hígado. La Auscultación Debe ser realizada con un estetoscopio adecuado para la edad del niño recomendo y comparando ambos hemitorax. La presencia de murmullo vesicular es más intenso en el niño y puede estar aumentado cuando el niño está acidifico o cuando está con fiebre, puede estar disminuido en el asma, bromquiolitis o atelectasias Ruido laringo-traqueal, es el ruido que hace el aire al pasar por el árbol bronquial Ruidos sobre agregados son: 1. El roncus que es un sonido bronquial inspiratorio seco. 2. Sibilancias silbido generalmente espiratorio seco o con burbujas 3. Crépitos ruido similar a la de un mechón de pelo al frotarlo entre los dedos, se auscultan al final de la inspiración. 4. Broncofonía y soplo tubárico transmisión de los ruidos a través de bronquios permeables para luego chocar con una zona del parenquima condensado. Corazón , Examen cardiovascular Pulso: Es necesario entrenarse a tomar el pulso radial, tomar la amplitud frecuencia y ritmo, si embargo el pulso apical constituye el instrumento al alcance del personal no entrenado. Si los pulsos braquial y femoral no tienen igual intensidad tienen importancia especialmente en el diagnostico de la coartación aórtica. Presión arterial en su momento ya se describió Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F. E.E.S. - U.C.B. 37 Inspección Se observara los vasos del cuello como ingurgitación, frémitos, soplos, pulsaciones. Es importante inspeccionar el tórax en busca de deformidades precordiales, prominencias a nivel del corazón, como el aumento del volumen para-estemal izquierdo sugiere una hipertrófia ventricular derecha y el aumento de volumen a nivel del apex sugiere una hipertrofia ventricular izquierda. Palpación Choque de Punta, en el recién nacido y el lactante está a nivel del 4° Espacio Intercostal (EIC.); al año de en la línea Mamilar; y en mayores de 1 año por dentro de la línea mamilar. Se altera en hipertrofia del ventrículo derecho. hipertrofia del ventrículo izquierdo o en la miocarditis. El latido epigastrio Indica hipertrofia Ventricular derecha. El frémito es la sensación táctil del soplo. Percusión Se puede encontrar matidez hídrica precordial que sugieren una pericarditis con derrame Auscultación Existen para la auscultación los siguientes focos o puntos: la punta, tricúspide, la mitra¡, el mesocardio, el foco aórtico y el pulmonar Ud. deberá identificar en un dibujo los espacios o puntos indicados en la auscultación cardiaca. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 38 La presencia de soplos es normal en los niños y van desapareciendo, son llamados soplos inocentes puesto que no producen otra sintomatología. Los ruidos apagados más un choque de punta imperceptible, será igual a una miocarditis El abdomen.El examen abdominal se debe realizarse con un niño tranquilo, en posición de decúbito dorsal Inspección Se debe comenzar por la inspección de la forma del abdomen, el aspecto, el volumen , si está distendido, o globuloso, si es plano y excavado y la movilidad abdominal o presencia de movimientos peristálticos observables. Si es un recién nacido es importante que se observe el ombligo, si está inflamado o si, al oler es fétido y tiene pus. También en el recién nacido a nivel del ombligo buscar hemia o agenesia de la musculatura esta ultima se puede detectar cuando hay un aumento asimétrico del abdomen. Ante la presencia de una distensión abdominal debe observarse muy bien pues puede tratarse de una sepsis, de un íleo obstructivo o paralítico de tipo metabólico grave. La no presencia de circulación venosa colateral o la presencia de ésta sugiere trastornos circulatorios importantes. La existencia del edema de la región infra-umbilical puede representar una sepsis e inclusive una peritonitis. Palpación Existen dos formas de palpar una superficial y otra profunda que complementa el examen. Los datos que interesan en la palpación son la sensibilidad de la pared, la tensión voluntaria o involuntaria, el tono muscular y la palpación de asas intestinales, la ausencia de o diastasis de los rectos. Hígado.Con una palpación superficial y luego profunda se determinará el tamaño del hígado, comenzar a Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 39 palpar desde el reborde costal izquierdo hasta encontrar el reborde del hígado, una vez identificado se debe determinar la superficie, la sensibilidad y las características del reborde. En el RN el hígado se lo palpa normalmente hasta 3 a 4 cm. por debajo del reborde costal. En la hepatitis el hígado a la palpación es doloroso. El bazo El hígado se encuentra a nivel de la línea axilar anterior (en el adulto se encuentra a nivel de la línea mamilar), de igual manera para palpar se tendrá que comenzar a realizar de la parte distal puede ser en este caso del flanco inferior izquierdo hacia arriba. La esplenomegalia en la tifoidea tiene características blandas. La hepato-esplenomegalia en el niño tiene diferentes causas especialmente infecciosas, parasitarias y tumorales, congestivas y vasculares El hígado y el bazo se consideran palpables especialmente en el niño menor de 6 meses y posteriormente se van normalizando. La cuantificación del tamaño del hígado y del bazo se realiza en cm., tener cuidado de comenzar la palpación por la parte dista) al órgano. La palpación del estómago, el Intestino delgado y el intestino grueso, se comienza primero por el cuadrante inferior izquierdo, luego se palpará la parte superior del abdomen o sea el hipocondrio izquierdo el epigastrio y el hipocondrio derecho, es la región del estómago, la región sub-vesicular y la zona del píloro. Posteriormente se palpa la región del hipogastrio y peri-umbilidal que corresponde a la zona del intestino delgado y por ultimo se palpara el recorrido del intestino grueso comenzando por la región apendicular hasta el sigmoides. Auscultación permite evaluar los ruidos hidro-aéreos su intensidad, frecuencia (cada 10 a 30 segundos) y la tonalidad (tono alto o bajo) que muestran la inflamación del intestino, la dilatación de asas a tensión o signos de secuestro de líquidos en el lumen intestinal. Percusión permite establecer los límites del hígado, la matidez del bazo y la presencia de ascitis o de vejiga llena. El examen gástrico debe incluir la aspiración gástrica, procedimiento que colabora mucho con el diagnóstico dependiendo del contenido que se obtenga. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 40 Es parte del examen abdominal cuando se trata de una patología abdominal (apendicitis, invaginación intestinal y otras) la necesidad de realizarla el examen del recto con un tacto rectal. En algunos niños es posible palpar los riñones, ellos se encuentran adyacentes a la columna vertebral, se realiza de preferencia en el recién nacido con una sola mano, colocando dos dedos en la espalda y el dedo pulgar por delante tratando de palpar el riñón. La palpación con dos manos se realiza colocando la mano izquierda por debajo y la derecha tratará de palpar el riñón ajustando entre una y la otra mano, buscando la forma, la superficie y la sensibilidad. Se pueden encontrar riñones grandes (nefromegalia), malformados o con problemas obstructivos. La vejiga también puede ser palpada según la necesidad en caso de niños deshidratados y con fleboclisis, que no orina para ver si tiene orina, también es importante cuando se quiere hacer una punción vesical, para palparla es necesario que exista orina para sobresalir el pubis, palpar con toda de la mano. Genito anal.En el varón el pene debe ser descrito en su forma, tamaño, características del prepucio po5r ejemplo si existe fimosis, la ubicación del orificio uretral (hipospadia terminación anómala del orificio uretra) por debajo del pene o epispadia terminación anómala del orificio uretra) por encima del pene), y si existe secreción; observar y palpar el conducto inguinal en busca de alteraciones como ganglios, hernias o quistes. A nivel del escroto es posible encontrar hernias o hidrocele, palpar los testículos determinar el tamaño ubicación si están en escroto o si están en el trayecto utilizar el dedo mayor para buscar el testículo. En la mujer se observaran todas estructuras, la vulva observar los labios menores, el clítoris, uretra como también la presencia de secreciones. De la misma manera que en el varón se pueden encontrar fístulas vesico-perineales o más complejas fístulas recto-vesicales. Es control del desarrollo puberal se estima mediante el desarrollo de las mamas, vello pubiano, menarca, vello axilar. En el varón el crecimiento de los testículos, el vello pubiano, el crecimiento del pene, pelo facial axilar y en las piernas. Cuaderno de Enfermería Pedlitrlca Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 61 El ano cuando es un recién nacido se busca si existe inperforación anal en el primer examen, luego buscar fisuras, propalases, erupciones. Extremidades.La columna vertebral y los mienbros especialmente los inferiores deben observarse con el niño desnudo y caminando. En la columna se puede encontrar cifosis, la escoliosisi, y algunas limitaciones de movimiento. Determinar la conformación de los miembros inferiores su movilidad, tonicidad, sensibilidad, temperatura y color. A nivel de las articulaciones la displacia de cadera, es uno de los problemas más comunes, verificar los reflejos tendinosos especialmente en los niños mayorcitos. Si bien se ha logrado realizar un examen general, es posible que este no sea suficiente y tenga que realizarse además un examen dirigido al sistema afectado, ejemplo neurológico. Ud. Aplicara el examen físico a un lactante en la práctica clínica, con un paciente asignado por el docente Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 42 ATENCION Y VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO A TERMINO La intervención adecuada y la valoración de los problemas de adaptación del recién nacido, disminuirán el riesgo de la salud de los neonatos. Los cuidados del recién nacido para su mejor comprensión se dividen en dos, los cuidados inmediatos y mediatos. OBJETIVO ❑ Conocer los cuidados neonatales inmediatos , mediatos del recién nacido. ❑ Brindar al neonato las condiciones adecuadas para la adaptación inmediata. CUIDADOS INMEDIATOS DEL R.N. Los cuidados inmediatos del recién nacido son los que se realizan en la sala de partos, inmediatamente después de que nace el niño, cuando se encuentra líquido meconiado se inicia la aspiración (boca, nariz) cuando sale la cabeza y antes de que se desprendan los hombros - ASPIRACIÓN.Producido el parto y antes de seccionar el cordón, la persona que atiende el parto procederá a la inmediata aspiración nasal, bucal y faringea, colocando al R.N. en trendelemburg y en un plano inferior al del periné de la madre, excepto en los casos en que el cordón se tenga que cortar de inmediato. En esta aspiración se usará una perita de goma. Cuando el recién nacido pasa a manos del pediatra o de la enfermera se procederá a: colocar al recién nacido en posición dorsal con ligera inclinación trendelemburg, con los hombros ligeramente levantados para permeabilizar la vía aérea, la aspiración del recién nacido se realizará con el procedimiento que sigue: La técnica de aspiración debe ser cuidadosa y de breve duración puesto que si es brusca o prolongada se puede producir en algunas ocasiones bradicardia, espasmo laríngeo reflejo o sangramiento. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficias F.E.E.S. - U.C.B. 43 OBJETIVO: ❑ Mantener las vías aéreas permeables ❑ Establecer una adaptación respiratoria adecuada. Material Equipo estéril individual, que puede estar incluido en el paquete estéril de la madre o se puede utilizar los equipos desechables, incluye: Sondas de goma Levin, con una sola perforación en la punta No. 9 - 108-9-10-11-12) Conectores con válvula de escape Un recipiente (frasco o vasito) para agua. Aspirador bucal de vidrio (De Lee) últimamente desechado pero utilizable cuando no existe el aspirador mecánico. Aspirador mecánico, no debe hacer una presión mayor a 100 mm de H 20 Procedimiento: Con el aspirador bucal de De Lee 1. Se llena el recipiente con agua 2. Se adapta la sonda al extremo dista¡ del aspirador 3. Colocar el tubo próximal a la boca de la persona que realizará la aspiración 4. Introducir la sonda Levin (parte distal del aspirador) en la cavidad oral, luego en las fosas nasales y faringe sin forzar el paso de la sonda si se encuentra resistencia. 5. Aspirar al retirar la sonda en forma rotatoria y continuamente 6. Con la finalidad de evitar obstrucción se debe aspirar intermitentemente agua del recipiente. Procedimiento .-Con aspiración mecánica. 1. Se llena el recipiente con agua 2. Se adapta la sonda Levin al extremo distal del aspirador mecánico 3. Coloque el conector, con válvula de escape 4. Introducir la sonda en la cavidad oral, luego en las fosas nasales y faringe sin forzar el paso de la sonda si se encuentra resistencia. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto oficial F.E.E.S. - U.C.B. 44 5. Aspirar (o tapar la válvula) al retirar la sonda en forma rotatoria y continuamente 6. Con la finalidad de evitar obstrucción se debe aspirar intermitentemente agua del recipiente. En los R.N. cubiertos de meconio o secreciones sanguinolentas espesas se realizará la aspiración de la traquea antes de que el recién nacido realice el primer esfuerzo respiratorio. En estos casos también, se debe realizar una aspiración gástrica puede hacérselos después de realizar los cuidados inmediatos. Recomendación, al realizar el lavado gástrico para descartar la eventual penetración de la sonda en la tráquea, una vez introducida la sonda se coloca el extremo próxima dentro del vaso de agua, si se encuentra en la tráquea, existirán burbujas coincidiendo con la respiración. Si aspiraste alguna vez, coloca el record de procedimientos de aspiración realizados. Describe el procedimiento TERMOREGULACIÓN OBJETIVO. ❑ Mantener la temperatura corporal estable ❑ Facilitar la adaptación térmica del recién nacido Es necesario tener en cuenta que en el útero grávido existe una gradiente térmica materno - fetal. Puesto que en condiciones normales la temperatura total del feto es aproximadamente 0,5 °C, superior a la temperatura materna. El RN pierde calor de la piel al ambiente y de la parte interior del cuerpo a la piel. Cuando la temperatura ambiental en la sala de partos es inadecuada (28°C o menos), cae la temperatura del recién nacido de 0,1 a 0,3°C por minuto, éste descenso es más acentuado en los niños de bajo peso. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficias F.E.E.S. - U.C.B. 45 Realizar los siguientes ejercicios: Calcula la temperatura de un feto , cuya madre se encuentra con una temperatura axilar de 37.5° Calcula la pérdida de calor, de un recién nacido de 8 minutos de vida, que nace en un ambiente con una temperatura de menos de 22°C El control del calor por el recién nacido a nivel interno es la vasoconstricción, a nivel externo los mecanismos son puramente físicos. Existen varios mecanismos físicos que permiten la pérdida calórica en el recién nacido, estos son por radiación, evaporación, conducción y convección. El más importante es el de evaporación que se produce cuando la humedad superficial es calentada por el cuerpo del recién nacido, haciendo que disminuya el calor del recién nacido, ocurre en el momento del parto y cuando se baña al recién nacido o al lactante. La perdida de calor por conducción se produce cuando se coloca al recién nacido en contacto con una superficie más fría. La perdida de calor por radiación ocurre cuando la superficie ambiental es más fría la cual no está en contacto directo con el cuerpo. El recién nacido puede irradiar calor a la pared de la incubadora y de esta a la pared fría aunque el aire en la incubadora sea la adecuada. La pérdida de calor por convección, es la perdida de la superficie corporal al ambiente más frío, este mecanismo depende de la temperatura y del movimiento del aire en el ambiente. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficia! F.E.E.S. - U.C.B. 46 Cuáles son las actividades de Enfermería en la sala de partos yu en las salas comunes para mantener el calor del recién nacido o evitar las pérdidas de calor Si el enfriamiento es prolongado (minutos) puede determinar riesgo de hipoglicemia, mayor consumo de 02 y acidosis metabólica que persiste cuando el niño se encuentra entre 24 a 72 horas en condiciones inadecuadas (Temperatura ambiental <28°C). En niños con hipotermia severa será recomendable determinar simultáneamente el equilibrio ácido-base y si existe acidosis metabólica intensa se administrará Bicarbonato de Sodio Endovenosa. Procedimiento. 1. Mantenga la temperatura ambiente alrededor de 28°C en las salas de atención de R.N. inmediato. 2. Caliente la cuna radiante, las sabanillas o mantillas y la ropa del niño. 3. Reciba al R.N. en la sala de partos con las mantillas o sabanillas calentadas previamente, 4. Cubra totalmente el cuerpo y depositarlo en una cuna radiante 5. Séquelo con firmeza y cambiar de envoltura. 6. Si es muy pequeño (o el ambiente muy frío) colocarle un gorro inmediatamente. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto oficia¡ F.E.E.S. - U.C.B. 47 Recomendaciones El aseo cutáneo debería diferirse hasta después de 12-24 horas de vida cuando la temperatura rectal alcance un mínimo de 36.5°C - 37°C. La temperatura para los niños que se encuentran en incubadoras, debe estar entre 33 - 35°C y 50 - 60% humedad. En la cuna radiante a 36.5 °C. Si no hay posibilidad de calentar el ambiente se debe calentar al R.N. colocando bolsas con agua caliente envueltas en frazadas y con foco de radiación a una distancia prudente. En todos los R.N. con síndrome de isstres respiratorio (SDR), asfixia, bajo peso deberá controlarse la temperatura rectal periódicamente hasta su estabilización. Cada hora y luego cada 2 horas. (revisar el ARBOL DE CECISIONES para la actuación de enfermería en el tema de reanimación) VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO POR EL MÉTODO DE PUNTUACIÓN DE APGAR. OBJETIVO. ❑ Valorar la adaptación del recién nacido a la vida extrauterina. ❑ Conocer el estado general al nacer ❑ Identificar alteraciones de riesgo en el R.N. con la finalidad de hacer los ajustes pertinentes. Esta valoración fue elaborada por la doctora Virginia Apgar, tiene en cuenta los cinco parámetros identificados en la tabla que sigue y calificados del 0 al 2, se considera "0" cuando los parámetros son evaluados a normales, 1 y 2 cuando muestran alguna alteración ya sea leve o grave respectivamente. Esta valoración debe ser realizada por el milico, la Enfermera o Matrona encargados de la atención del recién nacido. Este método debe ser aplicado al (1) minuto de vida y debe repetirse a los cinco minutos, en algunas circunstancias se lo puede repetir varias veces. Texto Oficial F.E.E.S. - U. C.B. 4 8 Cuaderno de Enfermería Pediátrica Puntaje Parámetros 0 1 2 Frecuencia Cardíaca No Lenta < 100 100 ó más Esfuerzo Respiratorio No Llanto débil, hipoventilación Llanto vigoroso Flacidez total Flexión discreta de extremidades Flexión completa Ninguna Reacción discreta Rápida Normal Cianosis, palidez generalizada Cianosis dista) Cuerpo rosado Sonrosado total Tono Muscular Respuesta a Estímulos Coloración Pediatría, Meneghello, 1997 Procedimiento.- 1. Para evaluar la frecuencia cardiaca, se puede palpar el latido del cordón umbilical (si no hay estetoscopio) o auscultar el corazón, se dice que el recién nacido está con una bradicardia cuando la frecuencia se encuentra por debajo de 100 y taquicardia por encima de 160 por minuto. La precisión es indispensable por ello es necesario contar con un reloj con segundero 2. Esfuerzo respiratorio del recién nacido se refiere en primera instancia a la intensidad del llanto como respiración, en los minutos posteriores al esfuerzo respiratorio, al ritmo y a la profundidad. 3. Tono muscular observable cuando al niño se lo estimula y moviliza los miembros. 4. Irritabilidad refleja se obtiene golpeando ligeramente la planta del pie o introduciendo ligeramente la punta de una sonda de goma al realizar la aspiración nasal en el primer caso llora y en el segundo tose, estornuda. 5. Color, inicialmente el recién nacido se encuentra cianótico, pero luego de las primeras respiraciones se pone rosado. Puede conservar una cianosis distal por algunos minutos que después desaparecerá A los 60 segundos del nacimiento se valoran y suman los 5 signos en el orden consignado y se Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 49 anotan tanto los puntajes parciales como el total. Así se obtiene un puntaje variable entre 0-10. En todos los casos de asfixia neonatal se tomará el Apgar nuevamente a los 5 minutos. Los puntajes de 0-1-2-3 revelan depresión severa (hipoxia) anoxia intra-uterina, depresión anestésica grave, apnea del R.N. por lo tanto necesita de reanimación inmediata, administración de 02, tubo endotraqueal y bolsa. A los cinco minutos si persiste bajo el puntaje del Apgar, existe riesgo daño neurológico. Si el Apgar es de 4-5-6 revelan depresión moderada que necesita tratamiento, estableciendo vías aéreas permeables, administrando 02 con mascarilla y bolsa, valorar nuevamente el Apgar a los 5 minutos. Si el Apgar es de 7-8-9-10 corresponde generalmente a niños bien adaptados, normales. En ellos se pueden continuar haciendo los cuidados inmediatos y mediatos. Toda sala de parto debe contar con la escala de puntuación del Apgar, en un lugar visible y mientras se adquiera práctica se utilizara la guía establecida para ello. Calcule el Apgar de un RECIÉN NACIDO ligeramente cianótico al minuto de nacido, que se encuentra, con los miembros apenas flexionados, respira de vez en cuando con períodos de apnea de menos de 10 segundos y no llegan a 20 respiraciones, al auscultar el corazón se confirma que el RECIÉN NACIDO se encuentra con una frecuencia de 98 latidos cardíacos por minuto, al aspirarlo reacciona ante la presencia de la sonda. Con la base de la valoración obtenida cual sería su conducta con éste niño? Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. Cuaderno de Enfermera Pediátrica 50 PINZAMIENTO, LIGADURA Y SECCIÓN DEL CORDÓN UMBILICAL OBJETIVO ❑ Evitar el sangramiento del cordón umbilical ❑ Evitar infecciones a través del cordón umbilical ❑ Garantizar una técnica adecuada El pinzamiento y la sección del cordón umbilical está sometido a algunas reglas importantes, estas son: Se realiza el pinzamiento inmediato del cordón en los R.N. con asfixia neonatal, enfermedad hemolítica por factor RH y también cuando la madre ha recibido anestesia por inhalación o penthotal. En los otros casos puede postergarse el procedimiento hasta que disminuya o cese la intensidad de la pulsación del cordón. Material: 2 pinzas kocher 1 tijera recta o para cordón umbilical Hilo de algodón o clamp. Solución antiséptica, Alcohol puro o yodado. Procedimiento para el pinzamiento El pinzamiento lo realiza la persona que atiende el parto 1. Coloque al R.N. en un plano igual que el periné materno, sobre el abdomen materno., para evitar la transfusión feto-materna o materna- fetal. 2. Debe ser posible esperar la disminución de la intensidad los latidos. 3. No es conveniente exprimir la sangre del cordón excepto en neonatos nacidos por cesárea o con anemia, NO debe efectuarse en niños con enfermedad hemolítica por RH ante sospecha de hemorragia craneana, insuficiencia cardíaca o bajo peso 4. Pinzar a unos 15 cm. del nivel umbilical con 2 pinzas, seccionando el cordón entre ambas. Procedimiento de la ligadura.- Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 51 Este procedimiento es realizado por el pediatra o por la enfermera que atiende el parto 1. Se realizará con previo lavado de manos más guantes estériles. 2. Colocar una pinza Kocher a 2 cm. (formara un surco al retirarla) y otra 3 cm. de la inserción del cordón 3. Retirar la primera y en ese surco ligar el cordón con nudo quirúrgico o colocar aquí el clamp. 4. Seccionar entre la ligadura y la pinza (exactamente por debajo de la pinza. 5. Pincelar el muñón y las paredes del cordón, la piel periumbilical con el antiséptico 6. Se observará cuidadosamente el aspecto color y composición vascular del cordón (dos arterias y una vena), comprobando la ausencia de onfalorragia. 7. Anotar las observaciones. Especialmente la existencia de los tres vasos en el cordón, dos arterias y una vena. PROFILAXIS OCULAR OBJETIVO ❑ Evitar las infecciones oculares bacterianas del R.N. ❑ Utilizar el procedimiento de profilaxis ocular en forma adecuada. La profilaxis ocular es una medida que permite proteger al recién nacido de infecciones perinatales especialmente la oftalmía gonocócica. Generalmente la observación ocular es dificultosa por lo que se recomienda seguir el procedimiento siguiente. Material 1 frasco con colirio o ungüento oftálmico con antibiótico (6 solución de Nitrato de Plata 1%, método de Credé) Torundas esterilizadas de algodón o gasa. 1 recipiente con solución salina Bolsa para el desecho de desperdicios Cuaderno de Enfermería Pediáirica Texto Oficia! F.E.E.S. - U.C.B. 52 Procedimiento.1. Lávese de manos y antebrazos. 2. Humedezca 2 torundas de algodón con solución salina. 3. Con una torunda se limpia el ojo desde el ángulo interno hacia afuera y se elimina en la bolsa de papel. 4. Proceda de la misma forma con el otro ojo 5. Envuelva con torundas de algodón el dedo pulgar y el índice de la mano izquierda y entre-abrir suavemente los párpados. 6. Con la mano derecha instilar el colirio si se usa ungüento hacer escurrir desde el ángulo interno hacia afuera. 7. Deseche el algodón de los dedos. 8. Proceda igual con el otro ojo. 9. Lávese de manos. IDENTIFICACIÓN La identificación del recién nacido corresponde en nacimientos intra-hospitalarios y se realizara bajo normas legales de cada institución. Se realizará en forma inmediata mediante un brazalete provisto de una tarjeta en la que se anotará con anticipación al nacimiento nombre y apellidos materno. N°. de ficha de la madre. Después del nacimiento se completaran los datos con: hora de nacimiento, fecha, sexo y otros datos dependiendo del servicio La identificación debe revisarse con todas las circunstancias que determinen traslado de pieza, aseo o separación del R.N. de su madre (recordar que actualmente ya no hay motivo para separar al niño de la madre) Enumera las formas de identificar al recién nacido, en las diferentes instituciones donde se realiza la práctica Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 53 PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD HEMORRÁGICA NEONATAL. Consiste en una inyección intramuscular (en el muslo del Recién nacido) de vitamina K (KonaKión) colocado a todos los R.N., en las primeras 24 horas de vida, la dosis es 0,5 mg en los niños de bajo peso de nacimiento y 1 mg en los R.N. de término. OBJETIVO ❑ Prevenir la enfermedad hemorrágica dependiente de la deficiencia de Vitamina K en los primeros días de vida. ❑ Cuidar la dosificación exacta del medicamento ya que puede producir hiperbilirrubinemia y posteriormente kemicterus. Procedimiento La ampolla de un 1 ml de vitamina K contiene 10 miligramos, por lo tanto es necesario tomar algunas precauciones para su dosificación con el fin de evitar intoxicación. Utilizando una jeringa de insulina o de B.C.G. En éste caso solo es necesario, servir en la jeringa: 0.05 mi, si se tiene que administrar 0.5 mg., o 0.1 mI, si se tiene que administrar 1 mg. Utilizando una jeringa normal de 5 ml. o más Es necesario diluir con agua destilada la ampolla de vitamina K, de la siguiente manera: Colocar 4 ml. de agua destilada, más el 1 ml. de la vitamina K, este resultado permite obtener una solución de manera que 1 ml. de ésta corresponde a: 2mg de vitamina K, entonces se podrá administras, 0.25 mi, si se tiene que administrar 0.5 mg., o 0.5 mi, si se tiene que administrar 1 mg. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 54 CUIDADO MEDIATO DEL RECIÉN ACIDO. ( En la sala de Recién nacido) OBJETIVO ❑ Establecer parámetros para el monitoreo constante del recién nacido Una vez pasada la atención urgente del recién nacido se debe destinar un espacio para valorar la adaptación a la vida extrauterina, detectar problemas patológicos que no le garanticen la supervivencia extrauterina, además se deben detectar marformaciones de urgente resolución. Medidas antropométricas. Se toma el peso , la talla , el perímetro craneal y el perímetro torácico. Los procedimientos se hallan descritos en el área correspondiente. Antecedentes del recién nacido En el período neonatal inmediato en las unidades de recién nacido, los siguientes antecedentes deben ser inscritos por algún integrante. Procedimiento 1. Identificación: N° de ficha clínica madre e hijo, fecha y hora de nacimiento, domicilio. 2. Antecedentes matemos.- Edad No. total de hijos, mortinatos, fallecidos en el primer mes o año de vida, abortos, bajo peso de nacimiento, malformados. 3. Lugar, fecha, iniciación y número de controles. 4. Enfermedades previas al embarazo y propias de éste. 5. Exámenes: Grupo RH, aglutininas, serología para Lúes glicemia, aibúminuria. 6. Tratamientos recibidos durante el embarazo. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 55 Antecedentes del Parto.- Procedimiento 1. Fecha última menstruación, semanas de edad gestacional. 2. Duración de períodos de dilatación y expulsivo 3. Rotura de membrana, características del líquido amniótico. 4. Temperatura materna. 5. Características del cordón. 6. Características y peso placenta. 7. Presentación, tipo de parto, complicaciones, motivo si fue operatorio o inducido. 8. Analgesia, anestesia y otros fármacos administrados. Examen físico del recién nacido El procedimiento cumple 2 objetivos Primero, descartar anomalías congénitas de tratamiento inmediato y segundo, establecer un estado de normalidad básica a fin de valorar los cambios posteriores. Al iniciar el examen físico la observación es el primer paso a realizar, se tomará en cuenta la posición y actitud que adopta el recién nacido ya que esta observación aporta datos muy importantes para la valoración del recién nacido. La posición normal del recién nacido es de completa flexión inclusive con la mano empuñada, a la observación interesa conocer si existe alguna desviación en esa posición. Al observar la actitud es necesario detectar el estado de vigilia (sí despierta al ruido alto), somnolencia (sí los estímulos provocan alguna respuesta) e irritabilidad (sí al mamar queda satisfecho). Piel La piel al nacer es húmeda y cubierta de unto sebáceo o vérmix caseoso en cantidad y distribución variable de acuerdo al grado de madurez del niño, El recién nacido a término cuenta con escaso vérmix especialmente en los pliegues, sin embargo el recién nacido prematuro tiene en mayor cantidad. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficia! F.E.E.S. - U.C.B. 56 También está cubierta de lanugo que predomina en región dorsal y muy poco en el cuerpo, extremidades, si el recién nacido es de término, abundando el lanugo en el RECIÉN NACIDO de pretérmino, cuanto más prematuro más tendrá En el momento del nacimiento también puede observarse marcas de fórceps, eritema infeccioso, piel marmórea. La consistencia de las uñas es delgada, flexible, poco desarrolladas en el prematuro y son gruesas y largas en el recién nacido normal. El recién nacido de pos-término tiene la piel en proceso de descamación y no así el de término, aunque es posible observar ligera descamación a nivel de la palmas de la mano y plantas de los pies. Es posible también encontrar en el recién nacido a término, hemangiomas capilares llamados también picotazo de la cigüeña ubicados en los labios superiores, dorso de la nariz, párpados superiores, la frente, el cuero cabelludo y la nuca, desaparecen alrededor de los 12-18 meses. Otra característica del recién nacido normal es la mancha mongólica, de color violáceo en región sacro-lumbar, desaparece según su intensidad y extensión entre el primero y cuarto año de vida. Entre otros cambios vasomotores se ven enrojecimientos localizados fugaces, petequias a nivel del codo, axilas, dorso, cara, cuello esta última especialmente cuando hay circular del cordón. La acrocianósis es frecuente en primeros días se refiere al enfriamiento distal. Cabeza La cabeza sufre modificaciones importantes durante el proceso del parto normal especialmente si la presentación es cefálica, parto es vaginal y la presentación de vértice es posible que sufra una acomodación, la cabeza se alarga por el edema y por el cabalgamiento óseo, el occipital y frontal se insinúan bajo los parietales y estos se superponen uno sobre el otro. Los RECIÉN NACIDO nacidos por cesárea no presenta esta acomodación. El edema descrito anteriormente, es llamado también bolsa serosanguínea. o caput succedaneun, zona con edema localizado a nivel del polo de proyección de la presentación cefálica, tiene forma Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficia l F.E.E.S. - U.C.B. 57 alargada y puede tener petequias y equimosis. Desaparece espontáneamente 24 - 48 horas, cuando la presentación es de cara compromete párpados, labio superior o región genital en presentación podálica. Se encuentran con alguna frecuencia hemorragias y dependiendo de su localización se denominan cefalohematoma subperióstico, se presenta en cualquier hueso del cráneo más frecuente en los parietales, es un desprendimiento del periosteo a consecuencia del trauma con colección de sangre, se caracteriza por su forma redondeada limitada por el hueso, se absorbe entre los 10-90 días, no debe puncionarse por el peligro de infectarlo además la misma tensión produce hemostasia. El cefalohematoma subaponeurótico es raro se produce por succión de un extractor puede contener bastante sangre que puede llevar a la anemia del recién nacido y su reabsorción es causa de hiperbilirrubinemia. El Cabello es grueso y abundante bien diferenciado. Existen dos fontanelas importante la anterior, tiene forma de diamante 2-3 cm. ancho, la fontanela posterior puede estar cerrada es de forma triangular entre occipital y parietal. El Cabello es grueso y abundante bien diferenciado. Revisa , apunta el nombre , la localización y tamaño de todas las fontanelas craneales Cara Es pequeña y redonda, se aprecia simetría de la facie y armonía de sus rasgos, de barbilla retraída y de nariz aplanada. Si se encuentra alguna alteración en éstos aspectos es necesario descartar alteraciones cromosómicas como la de trisomia, el hipotiroidismo, la parálisis facial observable cuando llora el lado afectado es inmóvil. Las malformaciones congénitas como el labio leporino, los paladares hendidos. Si en el parto utilizaron forceps es importante observar los rasgos armónicos de la cara del recién nacido Ojos Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficia! F.E.E.S. - U.C.B. 58 Durante las primeras horas permanecen cerrados por el efecto del trabajo del parto, luego se toman hipertónicos pueden presentar edema de párpados, la asimetría del edema palpebral se debe a posición (decúbito persistente), las pupilas son iguales reaccionan al estimulo luminoso, el llanto es sin lágrimas. Se presenta secreción conjuntiva) por ausencia del conducto lagrimal o por una infección, otros problemas a encontrar son hemorragias retinales, movimientos oculares (nistagmus) o estrabismo. Nariz Es pequeña y estrecha, el R.N. respira por la nariz por lo que cualquier obstrucción con secreciones produce ruido y retracción inspiratoria. El aleteo nasal es normal en las primeras horas. Algunas características que se observan en el R.N. es el millium nasal (milio) elevaciones pequeñas blancas claras que aparecen en nariz, mejilla y frente desaparecen espontáneamente en la primera semana. El estridor nasal obliga a descartar lúes. Boca Importa constatar integridad de labios, encías y paladar para asegurar una correcta succión posterior. El labio superior presenta una prominencia llamada "tubérculo de succión". En el paladar y el las encías se puede encontrar la "perla epitelial" o de Epstein. Es habitual observar la sialorrea que luego desaparece,. Los quistes dentarios o dientes supernumerarios que con facilidad pueden ser extraídos porque dificultan la lactancia. Es posible encontrar frenillos en la parte inferior y en la parte superior del labio. Las características de la lengua pueden cambiar dependiendo de la existencia de algunas malformaciones como el síndrome de Dowm. Las infecciones también son frecuentes como las producidas por cándida albicans más conocida por el muguet oral. Oídos Dependiendo de la edad gestacional se encuentran los pabellones auriculares adecuadamente conformados, (La forma del lóbulo y del pabellón auricular es muy variado depende de factores genéticos) además, de ésta observación es necesario verificar la posición del pabellón auricular la implantación baja se debe a trisomia. La localización del pabellón debe corresponder a 1/3 de este por encima de la línea imaginaria que pase por la base de la nariz y el ángulo interno de los ojos. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 59 Son frecuentes los tubérculos pre-auriculares, las fístulas auriculares preauriculares, las deformaciones perinatales y es importante verificar la permeabilidad del conducto auditivo. Cuello Es relativamente corto, de pliegue profundo (difícil de observar, para lo cual es posible pasar la mano por debajo de los hombros y dejar caer la cabeza), húmedo y con presencia de vermix en el recién nacido normal de término. Se puede encontrar a la observación y a la palpación hematomas, masa tumorales c(como el higroma quistico del cuello) trastornos del estemocleidomastoideo o tortícolis congénito El cuello largo distingue al prematuro o desnutrido fetal. Tórax Es casi totalmente cilíndrico ya que los diámetros anteroposteriores y laterales tienen las mismas dimensiones. La apófisis xifoides del esternón es prominente y las costillas son más horizontales. La movilidad respiratoria es diafragmática por lo tanto es una respiración abdominal. Generalmente la areola mamaria están bien desarrolladas y se pueden encontrar pezones supernumerarios, politelia (se encuentran a lo largo de la línea mamaria). La asimetría de los pezones sugiere agenesia del pectoral mayor. El tórax abombado de encuentra cuando existe malformaciones o patología de las clavículas (hay que palparlas) simultáneamente. La fractura clavicular no produce por sí misma asimetría del reflejo del Moro. Pulmones La primera respiración es forzada y profunda , luego las próximas pueden ser más fáciles y regulares, predominantemente la respiración del recién nacido es abdominal, con una frecuencia de 40 a 60 por minuto al principio irregulares, luego van variando de acuerdo a la actividad del recién nacido; si está dormido, es posible que baje a menos de 40 respiraciones por minuto; durante el llanto puede llegar hasta 160 por minuto. Las alteraciones respiratorias como la obstrucción de vías respiratorias, hacen que el esfuerzo respiratorio se exprese mediante signos como la retracción intercostal, subcostal, supraclavicular, xifoidea, aleteo nasal, quejido espiratorio. A la auscultación se escucha el murmullo vesicular Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 60 disminuido Corazón La Frecuencia cardíaca es de 120-140 por minuto, el mayor impulso cardiaco se lo ausculta al lado izquierdo del esternón en el cuarto a quinto espacio intercostal, con frecuencia se auscultan soplos resultado del flujo todavía permeable de los conductos llamados transitorios o inocentes. Si se ausculta el corazón al lado derecho es posible que el recién nacido tenga una dextrocardia se trata de una anomalía, donde otros órganos también pueden estar invertidos ejemplo el hígado Abdomen Es de forma cilíndrica y de tonicidad muscular firme pero depresible especialmente cuando el recién nacido no esta llorando; al hacerlo se aprecia el reborde hepático 2 a 3 cm por debajo de la parrilla costal, , intencionalmente se pueden palpar los riñones, es patológico palpar el bazo. Es posible encontrar agenesia de los músculos abdominales. Cordón umbilical El ombligo tiene una localización media en el abdomen, si el recién nacido es de pre-término la localización del cordón es más baja; el cordón debe examinarse para confirmar la existencia de los vasos umbilicales, una vena grande y laxa y dos arterias firmes como cordones, este conjunto llega a formar la siguiente imagen 5 , la gelatina de Wharton. De aspecto brillante y nacarado disecándose de tal modo que a las 36 horas está momificado y al 5to. día empieza su desprendimiento, pero los vasos continúan permeables por 25 días más. Puede ocasionalmente faltar una arteria, anomalía que se ha relacionado a otras malformaciones especialmente urinarias de los ligamentos umbilicales laterales o ligamento redondo. Otras anomalías que se encuentran en el cordón como hematomas, solo se drena si obstruye la ligadura del cordón. Al cicatrizar el ombligo puede formar granulómas , que se tratan con nitrato de plata. Existen diferentes tipos de ombligo, el ombligo puede ser normal cuando la piel termina inmediatamente después de que comienza el ombligo (al ras); amniótico, cuando la piel no llega a la base del ombligo; cutáneo cuando la piel remonta al cordón umbilical. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficia ! F.E.E.S. - U.C.B. 61 El onfalocele es una hemia dentro del cordón, se encuentra cubierta solo por amnios, si se encuentra se debe, proteger con compresas húmedas mientras se tome otra determinación. A menudo origina peritonitis, se trata quirúrgicamente o con curaciones planas. Genitales femeninos Cuanto más inmadura la niña tiene la vulva entre-abierta por un menor desarrollo de los labios mayores, el clítoris y los labios menores son relativamente más desarrollados. Pero si la recién nacida es normal los labios mayores llegan a cubrir a los menores y sus estructuras internas. Puede haber procidencia del himen y salida de secreción blanquecina a veces teñida de sangre durante la primera y segunda semana se debe a la influencia hormonal materna. La hipertrofia del clítoris muestra un aspecto ambiguo, el himen no perforado acumula secreción en la vagina formando quistes que se rompen en forma natural. Genitales masculinos Del recién nacido normal muestran un escroto de tamaño variable pero péndulo, arrugado y pigmentado; los testículos pueden encontrarse en las bolsas o conducto inguinal; El pene mide 3 a 4 cm.; el prepucio cubre el glande y el meato urinario se encuentra en la punta del grande. En el recién nacido prematuro puede no existir bolsa escrotal o tal vez un rudimento poco pignentado y por supuesto el pene corto y los testículos no están descendidos Entre las mal formaciones se pueden encontrar con alguna frecuencia el hidrocele común que desaparece en los primeros meses de vida. La hernia inguinal generalmente es unilateral y rara por la baja presión abdominal. La columna Se examina en posición prona. La forma es totalmente curva redondeada, se observara cualquier abertura o masa ejemplo el meningocele, la fosita sacrococcigea es una depresión profunda que puede estar cubierta de pelos o el quiste pilonidal que es, el resto de la extremidad caudal del tubo neural. Región anal Cuando el recién nacido no elimina meconio (ver primeras 24 horas) posible encontrar imperforación anal con fístulas que se abren al perineo, vejiga o vagina. Con el fin de examinar se Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 62 introduce una sonda Nelatón, la bibliografía recomienda no utilizar el termómetro con éste fin . La atresia anorectal parcial que con frecuencia tiene un diafragma a 2.5 cm. por encima del orificio anal. Extremidades.La extremidades asumen la misma actitud que en el útero de flexión total, se valoran en su normalidad, en su simetría, es su movimientos. Se contaran los dedos de las manos y pies ya que pueden encontrarse RN con dedos supernumerarios (polidactilia) o Recién nacido con dedos fusionados (sindactilia). Observar las palmas de la manos en sus surcos, igualmente los pies, estos últimos, dependiendo de la madurez del recién nacido primero presentan surcos en la región del talón para ir progresando hasta los dedos cuando ya, esté maduro. Al valorar la simetría se pueden encontrar lesiones del plexo braquial y fractura clavicular o de la extremidad superior produciendo la caída del miembro afectado, con reflejo de moro alterado. Algunos problemas ortopédicos: en caderas, la displacía de cadera; en los pies, los pies varo trastorno más frecuente un¡ o bilateral y los pies Talus menos frecuentes. La displasia de cadera se plantea cuando hay asimetría de los pliegues glúteos y de los muslos, en la niña también comprometen la asimetría de los genitales, la limitación de la abducción(maniobra de Ortolani) es signo tardío. EXAMEN NEUROLOGICO.- Reflejo pupilar Es el reflejo más temprano a la luz, dando una constricción pupilar, está presente en infantes de 29 semanas. Reflejo glabelar Se obtiene golpeando levemente entre los ojos con el dedo mayor, la respuesta positiva es el parpadeo se ve en mayores de 32 semanas con ojos cerrados o no. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 63 Reflejo de Moro Es el más conocido lleva el nombre del pediatra alemán que lo descubrió en 1918. Se obtiene con el niño en posición supina y su cabeza en la palma de la mano , la respuesta positiva sigue inmediatamente a la liberación de la cabeza, tiene 3 fases: la primera, muestra la abducción de brazos con extensión de los codos y manos abiertas. La segunda fase es la aducción de brazos en movimiento de abrazo. Y la tercera llanto. Aparece esbozado a las 24 semanas se ve en mayores de 36 semanas. En los infantes de pre-término la fase aducción no se ve y los brazos caen en la cuna después de la primera fase, esto por debilidad. Reflejo disminuido, cuando el niño está hipertónico, hipotónico o tiene daño cerebral. Asimétrico, con un solo brazo, cuando hay fractura del húmero o clavícula o algún daño a nervios periféricos, como parálisis superficial del plexobraquial o por hemiplejía espástica. Cuando el reflejo de Moro persiste por sobre los 5 meses se puede pensar en una parálisis cerebral. Reflejo de prehensión Palmar se obtiene cuando el dedo del examinador se pone en la palma del infante y éste lo rodea firmemente. El movimiento hacia arriba del dedo prensado aumenta la fuerza de prensión con aumento del tono de los flexores del brazo y en particular con flexión del codo. Se encuentra en el infante de término (32 semanas) (36 semanas perfecto). El niño de Pre-término presenta poca flexión del codo (24 semanas ya presente), si persiste hasta el 4to. a 5to mes y es de tipo espástico significa parálisis cerebral. Prehensión plantar Se trata del mismo reflejo pero presionando el dedo en la planta del niño. Reflejo del caminar o marcha automática Cuando se mantiene al niño de pie de tal forma que sus piecitos toquen la cuna y se lo mueve hacia adelante efectuando movimientos de vaivén que simulan la marcha. Apartir de las 37 semanas el niño realiza la caminata con todo el pie a las 40 semanas apoya primero el talón y luego la punta. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 64 El niño de pretérmino solo realiza con la punta de los dedos Reflejo de rotación del cuello Se coloca al bebé en posición supina y su cabeza se rota pasivamente a un lado esta rotación es seguida por una rotación del tronco hacia el mismo lado. Cualquier movimiento del tronco lejos de la dirección de la cabeza se considera como respuesta negativa. Está presente en niños de 34 semanas. Reflejo de tracción, El niño se coloca en posición supina y se lo estira hacia arriba por las muñecas esto produce flexión de la cabeza y de los brazos. Si hay flexión vigorosa de los brazos o si la cabeza se levanta casi en línea con el tronco tiene más de 35 a 36 semanas de gestación. Si hay flexión de la cara y cuello pero menos marcados la edad es de 36 semanas. Reflejo de búsqueda Se obtiene tocando el ángulo de la boca del bebé con el dedo del examinador haciendo que el niño baje el labio inferior y la lengua se mueve hacia el punto de estimulación si luego se retira el dedo a través de la mejilla la cabeza del niño se vuelve a seguirlo. Este reflejo se ve mejor luego de la alimentación. Reflejo tónico del cuello Se obtiene al dar vuelta bruscamente la cabeza del niño hacia un lado éste adopta una posición de esgrima: flexiona la extremidad inferior y extiende la superior del lado hacia el cual se ha dado vuelta. Desaparecen durante los dos primeros meses. Reflejos abdominales, rotulianos, etc., están presentes pero son difíciles de obtener. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F .E.E.S. - U .C.B. 65 Asfixia Perinatal La asfixia perinatal se considera una de las complicaciones respiratorias más importantes relacionadas con el nacimiento, estas lesiones ocurren en cualquier momento: antes, durante y después del parto. Por lo tanto, las causas de la asfixia, están ligadas a estas situaciones de riesgo y que son de origen obstétrico y perinatal. El problema adquiere importancia ya que la supervivencia del recién nacido disminuye a medida que aumenta la duración de la asfixia, la bibliografía reporta tasa de mortalidad de 75%, después de 20 minutos. Las lesiones inmediatas que sobrevienen a la asfixia están relacionadas con la isquemia causada por el flujo reducido a los tejidos con afecciones importantes, entre ellas: las cardiovasculares como los cambios en la distribución sanguínea, persistencia de la circulación fetal; afecciones pulmonares como la presencia de apnea, vasoconstricción pulmonar; las cerebrales estas se consideran como una de las más importantes con la lesión hipoxicoisquémica. La intervención más eficaz contra la asfixia es sin duda la prevención, mediante la vigilancia prenatal e intra-parto optimizando la atención obstétrica y neonatal mediante el perfeccionamiento de esta atención, sin duda parte de esta asistencia es el control del bienestar fetal y del recién nacidos. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F. E.E.S. - U .C.B. 66 La atención neonatal inicial tiene el objetivo de brindar al recién nacido las mejores condiciones para la adaptación inmediata a la vida extra-uterina, interviniendo en forma inmediata en aquellos que presenten situaciones de riesgo de asfixia. El recién nacido asfixiado debe ser asistido con intervenciones de reanimación que le permitan restablecer sus funciones básicas: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, color. GENERALIDADES.La asfixia palabra de deriva del griego , "a" privativo y " sphuxis" pulso o "sin pulso", sin embargo Meneghello cita la palabra asphysic para la misma aseveración. Clínicamente la asfixia se define como el estado que se presenta después de una insuficiencia en el intercambio de los gases respiratorios. Bioquímicamente la asfixia se define como una disminución de la concentración de OZ, un incremento de CO2 y una disminución del PH en la sangre que se acompaña de una caída del exceso de base. ASFIXIA PERINATAL El estudio de la asfixia en el neonato debe entender primero que, el transporte de oxígeno de la madre al feto se realiza por un proceso controlado fisiológicamente y que debería funcionar aún cuando existan cambios en los gases sanguíneos y cambios en el PH que aparecen en las diferentes etapas del trabajo de parto normal . Concretamente, el feto normal es suficiente en antioxidantes contra los radicales de 02. Sin embargo , en situaciones adversas la asfixia perinatal existe cuando durante el parto, en el trabajo de parto o en el proceso de nacimiento Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F. E.E.S. - U.C.B. 67 disminuye el aporte de 02 al feto y provoca una disminución de la frecuencia cardíaca fetal o neonatal, que ocasiona un deterioro del intercambio de gases respiratorios: oxigeno, dióxido de carbono y una perfusión insuficiente de los tejidos y de los órganos mayores. Se considera en la práctica una hipoxémia cuando la Pa02 menor de 50mm de Hg., un pH menor o igual a 7.10 y un CHO3 menor o igual a 8mEq/L. El seguimiento realizado a los lactantes han permitido encontrar contradicciones entre la asfixia clínica y la asfixia bioquímicamente detectada ya que se han encontrado informes de déficit en el desarrollo neurológico en recién nacidos con laboratorios totalmente normales y entre recién nacidos con parálisis cerebral en los que sólo el 9% tenían antecedentes de asfixia perinatal. FACTORES DE RIESGO Se investigaran las causas de origen obstétrico y perinatales que originan asfixia entre las cuales están : aquellas de origen materno como la toxemia gravídica , diabetes , cardiopatías cianógenas ; las de origen fetal como las anormalidades congénitas , sufrimiento fetal, impregnación de meconio ; las placentarias: como el desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa , procidencia de cordón umbilical y las uterinas como la desproporción fetopélvica , gestación múltiple , oligohidramnios . Las causas relacionadas con el parto son la sedación o la anestesia. FISIOLOGIA DE LA ASFIXIA La falta de oxígeno en los diferentes estadios del embarazo, trabajo de parto , parto la asfixia perinatal puede ser parcial y crónica o de lo contrario aguda . El principal indicador clínico de que un recién nacido estuvo sujeto a asfixia perinatal , es la presencia de la denominada apnea Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F . E.E.S. - U .C.B. 68 primaria, se refiere al momento en que el feto o recién nacido sufre de privación de oxígeno ocurre un periodo inicial de respiraciones rápidas. Después del periodo inicial y si la asfixia continúa, cesan los movimientos respiratorios, la frecuencia cardíaca comienza a disminuir y el paciente pediátrico ingresa en un periodo de apnea conocido como apnea primaria. La mayoría de los casos se restablecen con la estimulación y la administración de oxígeno iniciando las respiraciones, esta situación es denominada también por algunos autores como depresión moderada. Sin embargo, si aún continúa la asfixia, el feto o recién nacido produce respiraciones profundas jadeantes, la frecuencia cardíaca continúa disminuyendo y la presión sanguínea comienza a bajar las respiraciones se hacen más débiles hasta que el feto o recién nacido, presenta una última respiración y entra en un periodo llamado apnea secundaria. Si a esta altura el niño no reacciona a la estimulación con oxígeno terapia, debe iniciarse rápidamente con la ventilación con presión positiva, con oxígeno al 100%, ya que cuanto más prolongada e intensa sea la privación de oxígeno, más graves serán las alteraciones respiratorias, hemodinámicas y del pH y en consecuencia la reanimación puede fracasar. La apnea primaria y la secundaria son de difícil diferenciación por lo tanto es importante conocer que, cuando un niño está apneico al nacimiento es posible que se lo denomine como un recién nacido como apnea secundaria y se inicia la reanimación inmediatamente. REPERCUSIÓN SITÉMICA Con la finalidad de conocer el problema y la fisiopatología de la asfixia del recién nacido, se recordará la circulación fetal. Se inicia a nivel del cordón umbilical y que transporta un PO2 de Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U .C.B. 69 45mm de Hg, pasa una rama al hígado y por el ductus venoso a la vena cava inferior, esta última también recibe sangre sin oxigenar ambas corrientes llegan al foramen oval, ingresando a la aurícula izquierda. La sangre menos oxigenada pasa al ventrículo derecho, pero como este está contraído el flujo termina pasando por el ductus arterioso. Los órganos más irrigados son: el corazón, el cerebro (± 35 mm Hg con un pH bajo), el pulmón recibe entonces solamente el 8% del su flujo con un retorno mínimo a la aurícula izquierda. El pulmón del recién nacido en el útero materno se encuentra lleno del líquido pulmonar y normalmente no realiza ningún movimiento respiratorio. Al momento de nacer el feto debe expulsar parte de éste líquido, además, debe replantear la circulación fetal a una de transicional para luego adoptar la circulación del adulto. Cuando estos cambios respiratorios y circulatorios sufren alguna alteración es cuando ocurre la asfixia. Se han encontrado diferentes alteraciones a nivel pulmonar en la asfixia neonatal y estas son: eliminación incompleta del líquido pulmonar relacionada con la apnea o con un esfuerzo respiratorio inadecuado; vasoconstricción pulmonar; disminución de la perfusión pulmonar secundaria a hipoxémia y acidosis, esta disminución de la perfusión pulmonar puede dar lugar a una hipertensión pulmonar persistente. La respuesta cardiovascular a la asfixia aguda incluye la redistribución del volumen minuto, vá precedida por una hipertensión arterial sistémica y pulmonar, más una bradicardia inicial de origen parasimpático. El incremento de la presión arterial se produce por el aumento de la resistencia periférica por efecto de la vasoconstricción de músculos, piel, huesos, intestino, riñón, vaso, hígado y pulmones y con la respectiva redistribución del gasto cardíaco a los órganos más nobles como las glándulas suprarrenales, hígado, corazón y cerebro. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S . - U.C.B. 70 Si la asfixia se mantiene puede sobrevenir el shock cardiogénico, disfunción o necrosis de músculos papilares con insuficiencia valvular y zonas de infarto. Es posible que se produzca un consumo de factores de la coagulación y trombocitopenia que lleven al recién nacido a una hemorragia generalizada. Vargas-Origel y Col., encontraron asfixia perinatal sola o acompañada de síndrome de aspiración de meconio se asocia a trombocitopenia. Durante el episodio inicial de la asfixia el flujo sanguíneo cerebral se encuentra aumentado debido a la pérdida de la autorregulación cerebrovascular. En el encéfalo la sangre se centra en el tronco encefálico a con el consiguiente déficit en estructuras cerebrales superiores como la corteza cuyos campos son más susceptibles a la isquemia. En el recién nacido es prematuro, las modificaciones de la presión arterial facilita la ruptura vascular condicionando a una hemorragia periventricular o intraventricular. La asfixia severa se caracteriza por vasoconstricción cerebral, bajo consumo de oxígeno cerebral, además, de una disminución de compuestos energéticos los que deben mantener las funciones metabólicas y eléctricas en la membrana neuronal. El gran daño sobreviene cuando el incremento de agua en la célula culmina con el edema cerebral de tipo citotóxico que lleva a la lisis de la membrana celular. Si la asfixia es grave los efectos posteriores en el cerebro incluyen: disminución del volumen minuto, hipotensión y una caída correspondiente en el flujo sanguíneo. Si la lesión es severa se puede desarrollar una encefalopatía hipóxicoisquémicas, J.L. Hernandéz y sus colaboradores demostraron en un estudio la relación que existe entre la encefalopatía hipoxicoisquémica (asfixia perinatal grave y prolongada) y la aparición de secuelas neurológicas. Sin embargo, Fenichel y Low y col. no encontraron esta relación. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S . - U.C.B. 71 Los signos encontrados muestran a un recién nacido con alteraciones de conciencia, poca capacidad de respuesta y en permanente vigilia; con apneas prolongadas; irritabilidad, convulsiones; trastornos neurológicos específicos, por ejemplo en los pares craneales y el tono muscular, por último secuelas neurológicas a largo plazo en los oídos, la vista, terminando en el síndrome de parálisis cerebral y sus trastornos espásticos. A consecuencia de estas alteraciones es posible encontrar la muerte cerebral o el daño directo y el brote de radicales libre después del fenómeno de reperfusión conocido como el daño indirecto. La respuesta hormonal, produce la liberación de hormonas y compuestos vasoactivos los cuales tienen acción directa en la redistribución del flujo sanguíneo, en la bradicardia y en la hipertensión arterial. Entre ellos tenemos: Las catecolaminas, receptores alfa adrenérgicos que producen vasoconstricción de las siguientes estructuras: intestino, músculos, huesos y pulmón y los beta adrenérgicos mantendrán el flujo sanguíneo umbilical y el gasto cardíaco. La arginina-vasopresina también produce vasoconstricción intestinal y umbilical a la vez que dilata la circulación en el sistema nervioso central. La respuesta metabólica a la asfixia conduce a la glucólisis anaeróbica con producción de piruvato y lactato, produciendo una acidemia con efectos sobre la frecuencia cardiaca y volumen minuto decreciente y neurotansmisores alterados, donde las cifras de glucosa declinan con rapidez produciéndose un trastorno profundo de la respiración y el metabolismo oxidativo. Otros cambios encontrados durante la hipoxia neonatal son: las lesiones en los riñones que pueden comenzar con una oliguria pasajera y terminar en una necrosis tubular o cortical. La inadecuada secreción de hormona antidiurética determina alteraciones en equilibrio hidroelectrolíticas. La enterocolítis necrotizante también es el resultado de la isquemia como Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F .E.E.S. - U .C.B. 72 resultado de la redistribución sanguínea. El daño hepático se hace evidente cuando se observan dificultades para metabolizar los medicamentos administrados, expresándose con transaminasas altas, hiperbilirrubinemia e hipoglicemia. CRITERIOS CLÍNICOS PARA EL DIAGNÓSTICO Actualmente se utilizan algunos índices de gravedad funcional para neonatos y niños considerados elementos eficaces de predicción de resultados a corto plazo estos son: respiración, frecuencia cardiaca, color. Y el Apgar solo se constituye en un indicador de que el recién nacido necesita reanimación (está en riesgo, per recién al minuto) y no así como un indicador de "sufrimiento fetal" y "asfixia", ya que el puntaje puede estar influido por la edad gestacional, por medicamentos administrados a la madre y otros factores. El apoyo diagnóstico como el análisis ácido base de la sangre del cordón umbilical , el calculo del déficit de bases y la identificación de metabolitos anormales en la sangre y LCR. permiten orientar en el diagnóstico . Si la disponibilidad de recursos permiten evaluar otros órganos se comenzaría por el sistema cardiovascular , renal , gastrointestinal y hematológico , además de ver la función hepática, pulmonar y cerebral. MANEJO OPTIMO DE LA ASFIXIA El manejo óptimo de la asfixia neonatal comienza por la prevención, durante el pre-parto y el parto. Sin embargo, la primera medida a realizar será la reanimación , luego se puede pensar en el control de las convulsiones, la prevención del edema cerebral, el manejo hidroelectrolítico, la prevención de la formación de radicales libres, la eliminación de radicales libres, Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S . - U.C.B. 73 los antagonistas de los aminoácidos y los bloqueantes de los canales de calcio. Por la importancia que conlleva la reanimación se la describirá en sus aspectos más importantes. LA REANIMACIÓN El conocimiento de los cambios fisiológicos que ocurren durante el parto y el intra parto , permite identificar la magnitud del problema del recién nacido en el preciso momento del nacimiento, Al salir la cabeza y al pasar el tórax por el canal del parto el líquido pulmonar se evacua parcialmente y la descompresión inmediata de ese tórax estimula la dilatación y el llenado de los alvéolos con aire (40 a 50 cm de agua) en la primera respiración y en la segunda hace menos esfuerzo. El aumento repentino de la PaO2, da por resultado la dilatación y el llenado de los capilares con decremento súbito de la resistencia pulmonar La circulación transitoria, al clampeo del cordón deja al recién nacido con un retorno exclusivamente venoso a la aurícula derecha con menor presión, Al mismo tiempo la aurícula izquierda se encuentra recibiendo el flujo proveniente de los pulmones (ya oxigenada, después del esfuerzo respiratorio) incrementándose aquí la presión, esta es causante del cierre del conducto oval. La disminución de la presión en: el corazón derecho, en la arteria pulmonar y la disminución de la resistencia pulmonar, permiten en las siguientes horas el cierre del ductus arterial. En estas circunstancias la expansión del pulmón eleva el PO2 arterial y el pH sanguíneo haciendo que el sistema de alta resistencia pulmonar seda aún más. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F. E.E.S. - U .C.B. 74 En un minuto o dos la circulación se ha convertido de fetal a la del adulto. El feto casi siempre puede lograr este fenómeno sin ayuda del médico, la clave para el establecimiento de esta cascada es el llenado de los alvéolos con aire, este fenómeno se denomina ventilación. La conservación de la frecuencia cardiaca normal, el color rosado de la piel es característico de la conversión de la circulación fetal hacia la del adulto en forma adecuada y se constituyen en signos que sugieren que la reanimación ha sido eficaz El establecimiento de la ventilación es esencial para la conversión hacia la circulación del adulto. Si el recién nacido no lo consigue, el pulmón no se expande por lo que mantiene el ductus arterioso, baja la PO2, disminuye el retomo venoso en la aurícula izquierda, baja la presión en esta aurícula, recibiendo sangre sin oxigenar de la aurícula derecha, baja más la PO2. Aumenta más aún la hipertensión pulmonar, por vasoconstricción periférica. Por lo tanto el esfuerzo de la reanimación se dirige al establecimiento de la ventilación, con bolsa y mascarilla. Sin embargo, si hay depresión importante del sistema nervioso central están indicadas la intubación y la ventilación con presión positiva. OBJETIVOS DE LA REANIMACION.La persona que recibe al recién nacido, debe ser capaz de:1.- identificar los factores de riesgo perinatal. 2.- promover la inmediata interacción afectiva de la madre con su hijo. 3.- Favorecer la regulación térmica, evitando enfriamiento. 4.- Diagnosticar enfermedades en el recién nacido. 5.- Realizar maniobras de reanimación y si correspondiere, derivar al recién nacido a otro nivel de cuidado. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F .E.E.S. - U.C.B. 75 La anticipación o inmediato reconocimiento del neonato, permite detectar el problema y disponer el equipo y personal adecuados, con la finalidad de manejar los casos inesperados y asistir al niño rápida y adecuadamente. La historia materna es una buena alternativa para anticiparse a los problemas que podría tener el recién nacido. La sala de recepción al recién nacido debe contar con dos profesionales capacitados en reanimación y que trabajen juntas (en equipo continuamente) para llevar a cabo la reanimación. El equipo básico con la finalidad de prevenir la pérdida de calor con este motivo también se debe secar bien al recién nacido. El equipo incluye una fuente lumínica, preferentemente una cuna con calor radiante, calentada y lista para su uso; Compresas estériles pasa el secado especialmente de la cabeza; evitar corrientes de aire o uso de aire acondicionado , las salas deben ser pequeñas y sin ventanales. El equipo necesario para reanimación debe estar disponible y en el orden en el que se utilizará. La reanimación comprende una serie de acciones cuyo objetivo es restablecer al limites captados como normales de los parámetros clínicos: La frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, color de la piel y mucosas, tono muscular, nivel de actividad general y temperatura corporal. Durante todo el procedimiento es necesario evaluar y re-evaluar al recién nacido, decidir que hacer y actuar El escore del Apgar al minuto del nacimiento es considerado un escore demasiado tardío para comenzar una reanimación, el escore de Apgar es importante para determinar la efectividad del Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U .C.B. 76 esfuerzo de reanimación. Cuando el escore de Apgar a los 5minutos es menor a 7 deben obtenerse otros valores cada 5 minutos hasta los 20 minutos o hasta que dos escores sucesivos sean de 8 ó más. Los pasos para una reanimación del neonato en forma exitosa se pueden recordar con las primeras letras del abecedario A,B,C y D. Fotocopia y pega aquí, la figura de las normas de reanimación neonatal del programa materno infantil , Meneghello 1997. A.-Comprende el establecimiento de la vía aérea colocando al niño en una posición horizontal, ligero trendelemburg, en decúbito dorsal o lateral, en posición de Rossiere (con un pequeño rodete por debajo de los hombros). La aspiración de la boca (lateralizando la cabeza), nariz y en algunos casos la tráquea, incluye la intubación traqueal para asegurar una vía permeable. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S . - U.C.B. 77 Se recomienda, aspirar siempre primero la boca: aspirar antes del primer esfuerzo respiratorio, cuidar con la profundidad a la que se introduce el catéter (Por la respuesta vaga), la presión que realiza el aspirado no debe ser superior a 100 mg, Si el líquido amniótico se encuentra con meconio se aspira al recién nacido, antes de que desprenda los hombritos en el parto. El equipo para la liberación de las vías aéreas comprende: aspirador central, puede ser un aspirador con motor o un aspirador mecánico o sistema de De Lee; si se va a usar una pera de goma verificar su efectividad. Entre los catéteres de aspiración deberán usarse la Levin, con un solo orificio central, N° 9, 10. Evitar las sondas que se colapsen o las orogástricas. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S . - U.C.B. 78 ARBOL DE DECISIONES Nunca respiró ( gasping) Apnea primaria Apnea secundaria V Aspiración superficial VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA Secado Estimulación Oz con tubuladura Mejora FC < 100 B.- Iniciar la respiración utilizando estímulos táctiles, inicialmente en la planta de los pies y si no inicia las respiraciones, se puede dar un masaje en la espalda. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F .E.E.S. - U .C.B. 79 El equipo necesario para dar una correcta oxigenación es el siguiente: fuente de oxígeno central, fuente de aire comprimido(no en sala de parto), calentador para la humedificación, bolsa neonatal auto inflable con sistemas de seguridad, mascarillas según la edad. El equipo de intubación comprende laringoscopio de hoja recta N° 0 para prematuro y N° 1 para recién nacido normal; Tubos endo-traqueales N° 2.5, 3, 3.5, 4 (según el peso) deben ser transparentes, radiopacos y con la numeración respectiva para las cuerdas yucales, sonda para aspiración. Se recomienda no usar mandril por el riesgo de perforar. Si el recién nacido es vigoroso e inicia la respiración es necesario evaluarlo (además del esfuerzo respiratorio, la frecuencia cardiaca y el color) para ver cuán, efectiva es esa ventilación, si la frecuencia es más de 100 por minuto y existe cianosis. Dar 02 a flujo libre, Si el neonato continua deprimido y no inicia la respiración o lo hace con dificultad deberá administrarse oxigeno con bolsa y mascara. Observar... El ritmo ventilatorio es: ventilo dos, tres; ventilo, dos, tres... Cuarenta insuflaciones de aire, ver que el tórax aumente de volumen. Valorar... Si llora, dar oxigeno por tubuladura Recomendaciones: para el uso de máscara, debe ser anatómica, acolchada, transparente, que cubra de la quijada a la nariz, que selle bien en la cara, no hacer presión en los ojos, no aumentar la presión en la laringe, que no escape aire. Existen dos tipos de bolsa: la auto-inflable y la de anestesia esta última es menos utilizada. En los recién nacidos que requieren oxígeno a altas concentraciones (90 100%), deberán utilizar presión positiva para ventilarlos, uno de estos métodos es la administración de 02, por medio de una bolsa auto- Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F. E.E.S. - U .C.B. 80 inflable , que posee una entrada permeable de aire , este aporta el 40% de oxígeno . Sin embargo , si se incluye a la bolsa un reservorio para oxígeno a nivel de la entrada de aire , el porcentaje de 02, subirá considerablemente hasta 90 a 100%. Estas bolsas cuentan con algunos elementos de seguridad como son: el manómetro y la válvula de liberación de presión, que evita que las presiones sean superiores a 30 cm de H2O. Es necesario recordar que todo niño con ventilación positiva por más de 2 minutos, tiene que tener una sonda oro-gástrica instalada, con la finalidad de evitar la distensión abdominal y evitar la broncoaspiración. C.-Mantener la circulación, cuando se reanima a un recién nacido debe controlarse el funcionamiento cardíaco, si el recién nacido se mantiene con frecuencias cardíacas bajas (menos de 100) está pálido y mal perfundido, con pulso débil y deprimido, debe iniciarse el masaje cardíaco y medicación. A los 30 segundos debe ser controlado el pulso en el cordón umbilical o con un estetoscopio apical, durante 10 segundos para después multiplicar por seis. Si la frecuencia cardiaca es, menor a 60 por minuto (volumen minuto insuficiente) , a parte de ventilar con PP, con mascara y bolsa hacer masaje cardiaco. El masaje debe ser realizado con el siguiente ritmo: ventilo 1,2,3; ventilo, 1,2,3,; ventilo, 1,2,3,. (1,2,3, masajes). Durante 20 a 30 segundos más. Si la frecuencia cardiaca es mayor a 80 por minuto, hacer solo bolseo. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F. E.E.S. - U .C.B. 81 El masaje cardiaco debe comenzar cuando la ventilación con presión positiva con 02 al 100% no mejora la frecuencia cardiaca y es menos de 60 por minuto o entre 60, teniendosé que suspender cuando la frecuencia llega a 80. Se realiza el masaje cardiaco colocando ambas manos alrededor del tórax y se colocan los pulgares o de lo contrario con dos dedos (índice y dedo medio) separados perpendicular al tórax, trazando una línea entre las tetillas a %2 pulgada por debajo sin comprimir el apéndice xifoides, hundir 1%2 a 2 cm. Si la frecuencia cardiaca persiste baja menos de 80 por minuto se debe proceder a intubar. Para hacerlo y con el material necesario, abrir la boca con los dedos y con la mano izquierda introducir el laringoscopio, visualizar las estructuras y con la mano derecha introducir el tubo endotraqueal en la traquea. Observar que esté bien intubado con: el extremo marcado sobre las cuerdas bucales, con la profundidad usando el mnemotécnico de Peso + 6 = cm al borde de los labios y por último auscultando a los costados del tórax. Fijar el tubo. Este procedimiento no debe durar mas de 20 segundos. Valorar... Tomar frecuencia cardiaca, color y valorar... D.- La utilización de drogas en la reanimación es excepcional ya que es más importante ventilar al recién nacido antes de indicar su administración deben cumplirse algunos requisitos. 1.- Que el paciente esté intubado, asistido con bolsa y oxígeno al 100%. 2.-Asegurar una vía endovenosa, umbilical o periférica otra vía de administración de medicamentos es la instilación intratraqueal 3.- Disponer de un protocolo, que indique dosis, dilución y vías de administración de medicamentos. 4.- Mantener, la temperatura corporal. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 82 Si el recién nacido no mejora con la ventilación ni con el masaje cardiaco, además, este no tiene latidos cardiacos se debe comenzar con la medicación, entre los medicamentos utilizados se encuentran: la adrenalina, los expansores de volúmen, bicarbonato de sodio, dopamina. La adrenalina: mejora la oxigenación del corazón (coronarias), aumenta la presión sistémica, se utiliza a una dilución de 1/10.000 y se coloca a 0,1 a 0,3 ml por dosis, correspondiendo a 0,1 a 0,3 mg. por dosis. Las vías de administración: intratraqueal y endovenosa. Se puede dar cada 5 minutos y por varias veces. EQUIPAMIENTO NECESARIO.Equipo de aspiración , pera de goma , aspiración mecánica, catetéres deaspiración 6,8 ó 10 FR., geringa de 20ccy sonda de alimentación , equipo de ventilación con ambú , ambú o bolsa de reanimación con válvula de escape de presión y pico para medir presión, mascarillas adecuadas , oxígeno con medidor de flujo , equipo de intubación , larngoscópi con ramas rectas N° 0, N° 1 ., lámparas y baterías de repuesto , tubos endotraqueales de 2.5 ,3.5,4mm, mandril , tijeras , guantes. MEDICACIONES.Adrenalina 1:10000 Ampollas de 3cc ói l Occ Expansores de volúmen - 16 más de los siguientes - Albúmina al 5% - Solución salina normal - Lactato Ringer - Bicarbonato de sodio 4.2 % (5m Eq/1 Occ) (1 /2 molar) ampolla 10cc - Dextrosa al 10%250cc. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 83 - Agua destilada estéril 30cc. - Solución fisiológica 30cc. MISCELANEAS.Calentador radiante, estetoscopio, cinta adhesiva, 1 ó 3cm de ancho, jeringas, agujas, gasas, alcohol, caja de cateterismo umbilical, catéteres umbilicales, llaves de tres vías, sondas nasogástricas. BIBLIOGRAFÍA Arteaga B. Ricardo y col., Cuidados Intensivos en Pediatría, Guía Protocolizada para el Estudio y Manejo del niño en Estado Crítico, La paz 1993. Blumer Jeffrex L., Guía Práctica de Cuidados Intensivos en Pediatría, España-Madrid: Editoria, Mosby/Doyma Libros, 1993 Correa José A. y col., Fundamentos de Pediatría Generalidades y Neonatología, Colombia: Corporación para investigaciónes Biológicas, 1998. Lasso G. Luis, Neonatología Practic - Manual Moderno, MéxicoD.F., 1995. Menabrito J.E., Urgencias, Temas de pediatría, México: Mc Graw Hill, Interamericana, 1997. Meneghello R. Julio, Pediatría, Argentina-Buenos Aires: Editorial, Médica Panamericana, 1997. Quispe Luis, Neonatología, México: Editorial Interamericana, 1995. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U .C.B. 83 - Agua destilada estéril 30cc. - Solución fisiológica 30cc. MISCELANEAS.Calentador radiante , estetoscopio , cinta adhesiva , 1 ó 3cm de ancho , jeringas, agujas , gasas, alcohol , caja de cateterismo umbilical , catéteres umbilicales , llaves de tres vías , sondas nasogástricas. BIBLIOGRAFÍA Arteaga B. Ricardo y col., Cuidados Intensivos en Pediatría, Guía Protocolizada para el Estudio y Manejo del niño en Estado Crítico, La paz 1993. Blumer Jeffrex L., Guía Práctica de Cuidados Intensivos en Pediatría, España-Madrid: Editoria, Mosby/Doyma Libros, 1993 Correa José A. y col., Fundamentos de Pediatría Generalidades y Neonatología, Colombia: Corporación para investigaciónes Biológicas, 1998. Lasso G. Luis, Neonatología Practic - Manual Moderno, MéxicoD.F., 1995. Menabrito J.E., Urgencias, Temas de pediatría, México: Mc Graw Hill, Interamericana, 1997. Meneghello R. Julio, Pediatría, Argentina-Buenos Aires: Editorial, Médica Panamericana, 1997. Quispe Luis, Neonatología, México: Editorial Interamericana, 1995. UNIVERSIDAD CATÓLICA BOLIVIANA FACUTAD DE ENFERMERÍA " ELIZABETH SETON" COCHABAMBA - BOLIVIA ANEXOS CUADERNO DE ENFERMERÍA PEDIÁTRICA TEXTO OFICIAL LICENCIADA MARCELA ACHÁ DE SAAVEDRA Decente Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto oficial F.E.S.S. - U.C.B. 1 EL BAÑO DEL NIÑO CONCEPTO El baño es un procedimiento que además de conservar una buena higiene corporal, es una ocasión para que él bebe reanude su contacto con el medio acuoso similar al que abandonó al salir del útero materno. El agua ejerce una acción sedativa, además da ocasión al placer y a distintos estímulos (facilidad de movimiento, experiencias de calor, frío, humedad) que activaran el desarrollo psicomotriz del pequeño. El procedimiento varía de acuerdo a la edad y a las condiciones del niño, por ejemplo: el baño adquiere características especiales, si es el primer baño del recién nacido o si este permanece con el cordón umbilical; el baño del lactante y el niño mayor también tienen sus particularidades. Algunas situaciones de salud también modifican el procedimiento, como cuando el niño está hipotérmico (menos de 36,5°C de temperatura rectal) en este caso el baño se reduce a una simple limpieza de la cara, las manos y de los genitales. Otras condiciones que podrían diferir el tipo de procedimiento a realizar como la temperatura ambiente (menos de 24°C) PROCEDIMIENTO DEL BAÑO COMPLETO Objetivos.- ❑ Conservar la higiene corporal del niño. ❑ Mantener la integridad de piel, mucosas y faneras. ❑ Proporcionar un medio para el estímulo psicomotriz. ❑ Proporcionar placer y efecto sedante al niño. ❑ Valorar el estado de salud del niño. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto oficial F.E.S.S. - U.C.B. 2 Material.- Un mesón que se utilice para estos procedimientos o de lo contrario se puede utilizar la misma cama del niño. Bañera adecuada al tamaño del niño. La bañera para el recién nacido por lo menos tendrá 60 centímetros de largo y para el lactante 100centímetros. Agua más que tibia verificada con anterioridad Jaboncillo suave, neutro el objetivo es mantener el ph de la piel. 3 mitones y una toalla grande que cubra el total del cuerpito del niño. 2 baldes, para contener agua tibia y otro para desechar el agua. Ropa limpia de preferencia se escogerá ropa de algodón, camiseta camisa, chompa, pañales, calzoncito, pantalones, calcetines y zapatos (para el niño pequeño gorro). Una caja de aseo, que contenga material básico como: Champú, vaselina líquida, suero fisiológico, agua bicarbonatada, aplicadores, baja-lenguas, algodón. solución de sulfato de magnesia, solución desinfectante Prepare el ambiente: cerrando las ventanas y puertas para evitar corrientes de aire y el posterior enfriamiento del niño, si el ambiente es frío se buscará una estufa. Recuerde las actividades relacionadas con el tendido de la cama. (Busca la información necesaria en bibliografía de enfermería) Pasos.- 1. Preparar todo el material de uso en el baño, la ropa para el niño y la ropa para la cuna cerca de la cama del niño o del lugar donde se realizará el procedimiento. 2. Desvestir al niño, cuidando de limpiar bien o lavar previamente los genitales para quitar todas las heces. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto oficial F.E.S.S. - U.C.B. 3 3. Cubra al niño con la toalla del cuello hasta los pies. 4. Comenzar por lavar el cabello. Los objetivos por los cuales se lava primero el cabello son: ❑ Primero, disminuir el riesgo de introducir champú a los ojos del niño, evitando que escurra por la carita mojada. ❑ Segundo disminuir el rechazo al baño. 5. Si el niño es pequeño sostenerlo sobre el brazo izquierdo , en decúbito dorsal bajo la axila , con la muñeca bajo el cuello y la mano bajo la cabeza. 6. Colocar previamente pequeños algodones en los conductos auditivos para evitar el ingreso de agua en ellos 7. Mojar el cabello , colocar el champú sin humedecer la cara y masajear el cabello con mucho cuidado para no mojar la carita , enjuagar con el mismo cuidado con la ayuda 'de una jarra o con la mano , secar con la toalla. 8. Lave la carita sin jabón 9. Utilizar el mitón húmedo con el fin de no permitir que el niño tome agua del baño (el agua actualmente no es potable y con frecuencia contiene amebas). 10. Inicialmente limpiar los ojos con movimientos que, comiencen en el ángulo interno del ojo hasta el externo , cambiando el área del mitón para realizar el procedimiento con el otro ojo. 11. Luego limpiar los labios , las mejillas, la frente , las orejas y cuello , realizar el mismo procedimiento por una segunda vez más, luego secar con la toalla en el mismo orden . Al terminar de lavar el cabello y la carita colocar el gorrito al niño para evitar el enfriamiento. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto oficial F.E.S.S . - U.C.B. 4 12. El baño del cuerpo 13. Colocar al niño sobre en una superficie plana y segura, abrir la toalla y enjabonar el mitón, (mucho jabón) comenzar el baño del cuerpo 14. Empezar jabonando el cuello, las manos, los brazos, el pecho, el abdomen, la espalda, los pies, piernas, muslos y para finalizar los genitales, glúteos y ano en forma rápida y firme, desechar el mitón. Los genitales deben ser limpiados de adelante hacia atrás. 15. Una vez terminado el enjabonado, introducir al niño sentado en la bañera, echando agua a partir del cuello, si es posible cambiar el agua o echar con agua para enjuagar nuevamente. 16. Dejar que el niño disfrute del baño, movilice los miembros inferiores y superiores a manera de jugar, converse con él, si es posible cante, puede introducir un juguete limpio en la bañera. 17. Secado 18. Si se puede cambiar la toalla o volcar la que se está utilizando (para evitar el contacto con el jabón). 19. Sacar al niño del agua y envolverlo en la toalla, secar de la siguiente manera: 20. Envuelto el niño, realizar un masaje vigoroso a través de todo el cuerpo. 21. Si el niño tiene fleboclisis controlar el goteo y permeabilizar, sí tiene oxigeno o drenajes verificar la conexión 22. Luego, reiniciar el secado por áreas, hacerlo por el cuello, dedos, manos, brazos, axilas, bajar por el tórax a los dedos de los pies, piernas, muslos, inglés y genitales. Cuidar de secar bien los pliegues, especialmente los interdigitales. 23. Limpiar los orificios nasales, con un aplicador con o sin vaselina líquida, con movimientos rotatorios al ingresar y al salir de las fosas nasales. 24. Con un aplicador con vaselina, hacer la limpieza del pabellón auricular por dentro y por fuera sin introducir el aplicador al conducto auditivo, Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto oficial F. E.S.S. - U.C.B. 5 25. El ombligo del lactante y del niño mayor acumula suciedad que con facilidad se extrae con un aplicador embebido con vaselina líquida. 26. Los genitales , labios mayores en la niña y prepucio en el varón. Se puede utilizar vaselina líquida y un aplicador con suavidad. 27. Vestir al niño cuidando los dedos de miembros superiores e inferiores al introducir en las mangas o en los pantalones . La enfermera introduce la mano en la manga o en el pantalón para coger la manito o piecito, protegiendo los deditos del niño , de lo contrario se los puede fracturar. 28. El aseo de la boca y lengua, debe realizarse con aplicadores, o con un baja-lenguas almohadillado y con solución de bicarbonato de sodio al 3% Recomendaciones.- Si el niño tiene una temperatura por debajo de 36.5°C, solo se realizará un baño parcial. Cuidar de no descubrir al niño durante el procedimiento especialmente si está húmedo. Si el niño es muy inquieto y tiene que estar con sujeción forzada, se lo libera con supervisión permanente solo por el tiempo indispensable del baño. Cuidar durante el procedimiento que no se quite la fleboclisis u otras sondas Hable con el niño durante todo el procedimiento. Se recomienda evitar que ingrese agua del baño a la boca del niño. No utilice talco. El talco al humedecerse (con heces u orina) mantiene el área en constante maceración irritando la piel, además reseca la piel y las partículas pueden ingresar a vías respiratorias. El cabello debe lavarse dos veces por semana, se puede usar un champú especial neutro para niños de lo contrario se utiliza el mismo jabón de baño Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto oficial F.E.S.S. - U.C.B. 6 PROCEDIMIENTO DEL BAÑO PARCIAL Este baño se realiza en situaciones especiales cuando el niño se encuentra en malas condiciones de salud o está hipotérmico (Menos de 36.5°C de temperatura rectal). La diferencia con el baño completo es que se excluye el lavado del cabello, además de que el niño no es introducido en el agua de la bañera. Se limita el procedimiento a la higiene de la carita, orificios nasales, boca, manos, muslos y genitales. Objetivos.- ❑ Conservar la higiene de zonas primordiales del niño ❑ Mantener la integridad de piel mucosas. ❑ Valorar el estado de salud del niño. Material.- Un mesón que se utilice para estos procedimientos o de lo contrario se puede utilizar la misma cama del niño. Bañador adecuado no muy grande. Un balde con agua más que tibia verificada con anterioridad y otro para desechar el agua. Jaboncillo suave, neutro el objetivo es mantener el ph de la piel. 3 mitones y una toalla mediana que cubra parcialmente el cuerpito del niño. Ropa limpia de preferencia se escogerá ropa de algodón, camiseta, camisa, chompa, pañales, calzocito, pantalones, calcetines y zapatos (para el niño pequeño gorro). Una caja de aseo, que contenga material básico como: Champú, vaselina líquida, suero fisiológico, agua bicarbonatada, aplicadores, baja-lenguas, algodón, solución de sulfato de magnesia, solución desinfectante Prepare el ambiente: cerrando las ventanas y puertas para evitar corrientes de aire y el posterior enfriamiento Cuaderno de Enfermería Pedlátrica Texto oficial F.E.S.S. - U.C.B. 7 del niño, si el ambiente es frío se buscará una estufa. Recuerde las actividades relacionadas con el tendido de la cama. (Busca la información necesaria en bibliografía de enfermería) Pasos.- 1. Preparar todo el material de uso en el baño y la ropa a colocar al niño después de bañar cerca de la cuna del niño y del bañador. 2. Sin desvestir al niño, 3. Comenzar con realizar la limpieza de la carita de la siguiente manera: Utilizando el mitón húmedo y sin jabón con el fin de no permitir que el niño tome agua del baño. 4. Limpiar los ojos con movimientos que comiencen en la comisura interna del ojo a la externa cambiando de área el mitón para cada ojo. 5. Luego limpiar los labios, las mejillas, la frente, las orejas y cuello, realizar el mismo procedimiento por una segunda vez más, luego secar con la toalla en el mismo orden. 6. Se brindará especial atención a la limpieza de los orificios nasales con aplicadores, con movimientos de rotación al ingresar al orificio y al salir. 7. El aseo de la boca y lengua , debe realizarse con aplicadores, o con un baja-lenguas almohadillado y con solución de bicarbonato de sodio al 3% 8. Colocar la toalla bajo las manos del niño, enjabonar el mitón, lavar las manos, enjuagar el mitón para repetir el procedimiento inmediatamente con el fin de enjuagar las manos, secar inmediatamente haciendo hincapié en los pliegues. 9. Cambiar de ropa, camiseta camisa, chompa por el momento, cuidando de proteger los dedos de miembros superiores al introducir en las mangas de lo contrario se los puede fracturar. 10. Quitar los pantalones y pañales, limpiando bien los genitales se están con heces. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto oficial F.E.S.S. - U.C.B. 8 11. Con el mismo mitón nuevamente enjabonado pasar por los genitales ya sean masculinos o femeninos con movimientos de arriba hacia abajo recordando el aseo perineal. Luego pasar a los muslos cercanos a los glúteos y el ano terminar aquí el enjabonado. Enjuagar, el mitón para repetir el procedimiento inmediatamente con el fin de quitar el jabón repetir el procedimiento cuantas veces sea necesario. Seque con cuidado especialmente los pliegues. 12. Terminar de vestir al niño cuidando de proteger los dedos de miembros inferiores al introducir en los pantalones. Recomendaciones.- . Cuidar de no descubrir al niño durante el procedimiento, especialmente si está húmedo. Si el niño es muy inquieto y tiene que estar con sujeción forzada, se lo libera con supervisión permanente solo los miembros a lavar. . Cuidar durante el procedimiento que no se quite la fleboclisis u otras sondas . Recuerde que es necesario hacer un aseo bucal con solución de bicarbonato al 3%. . Hable con el niño durante todo el procedimiento. . Se recomienda evitar que ingrese agua del baño a la boca del niño. . El talco al humedecerse en el cuerpo del niño mantiene el área en constante maceración irritando la piel. PROCEDIMIENTO DEL BAÑO DEL RECIÉN NACIDO NORMAL El baño del recién nacido normal se realiza después de las 12 horas de nacido mejor si se espera 24 horasy cuando el recién nacido sea capaz de mantener un equilibrio de su temperatura, si ésta, es menor a 36,5°C. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto oficial F.E.S.S. - U.C.B. 9 axilar no se lo debe bañar. Otras razones para diferir el baño son: la presencia del vermix caseosa (actúa como lubricante y como aislante a la pérdida térmica) y el hecho de que el recién nacido tiene una piel bastante delgada, permeable y frágil. Este procedimiento tiene algunas diferencias con el procedimiento de "baño completo", esto mientras el niño continúa con su cordón umbilical, es un baño de esponja . La finalidad del baño de esponja es no humedecer el muñón que se encuentra todavía en proceso de cicatrización y se presta a ser una vía de entrada para gérmenes patógenos. Es necesario recordar que el procedimiento del baño en el niño y aún más en el R.N. brinda la oportunidad de valorar físicamente y parte por parte el cuerpo del niño o del recién nacido. Material El material a utilizar es el mismo que para el baño "completo", Pag 2 del Anexo. Pero, el jabón a utilizar será suave o neutro o de lo contrario es preferible no utilizar jabón, por que el recién nacido tiene la piel muy delicada y con tendencia a reaccionar fácilmente en contacto con sustancias químicas, por lo que no se debe usarse aceite en la piel del niño. Pasos.- 1. Los procedimientos de lavado del cabello y la carita son los mismos que del procedimiento del baño "Completo". Al terminar estos pasos en lo posible secar muy bien el cabello y colocar un gorrito. 2. Los pasos a seguir con el cuerpo del niño son los siguientes: El baño del cuerpo del recién nacido sufre algunas modificaciones, especialmente cuando llega al jabonado del abdomen, es cuando se debe cuidar de no llegar al cordón umbilical y alrededor de éste. 3. El enjuagado es el que marca la diferencia, se lo realiza con otro mitón húmedo, empezando a enjuagar el cuello, las manos, brazos, el pecho, abdomen, espalda, pies, piernas, muslos, repetir el enjuagado (solo con el mitón, previamente enjuagado) con rapidez cuantas veces sea necesario para quitar todo el jabón. 4. Al finalizar con el mismo mitón enjuagar los genitales, glúteos y ano en forma rápida y firme, cuantas veces sea necesario, hasta quitar el jabón desechar el mitón. Cuaderno de Enfermería Pediátrlca Texto oficial F.E.S.S. - U.C.B. 10 5. Seque y vista con la mayor destreza posible 6. Terminar desinfectando el muñón umbilical con alcohol yodado o alcohol puro. Recomendaciones.- El baño del recién nacido debe realizarse todos los días, se lo puede hacer por la noche con la finalidad de inducir al hábito de dormir por sus efectos relajantes. Se recomienda evitar que ingrese agua del baño a la boca del niño y por lo tanto indicar a la madre que no dé de beber agua del baño al recién nacido (esta práctica es muy común entre las abuelas) No utilice talco, aceite u otras sustancias químicas. No frote la piel del R.N., ni quitar el vermix caseosa PROCEDIMIENTO DEL BAÑO O LIMPIEZA DEL R . N. PRETÉRMINO EN INCUBADORA Este procedimiento se realiza al recién nacido de pre-término, de bajo peso y que se encuentra en una incubadora, que tiene una temperatura axilar (ó superficial) por encima de 36.5°C. El baño como tal siempre tiene una gran importancia y la destreza con la que se realice permitirá alcanzar los objetivos que se persiguen al realizar el baño al R.N. de pre-término o del R.N. con problemas son los siguientes: Objetivos.- ❑ Conservar, el calor corporal del recién nacido de pre-término. ❑ Promover, el confort y mejorar la circulación periférica del recién nacido ❑ Valorar, las características de la piel del recién nacido y disminuir el riesgo de infección. ❑ Valorar la reactividad y el estado físico del recién nacido. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto oficial F.E.S.S. - U.C.B. 11 Material.- Una bandeja con una riñonera, agua hervida bastante caliente, 10 torundas de algodón grandes, 8 aplicadores estériles, desinfectante puede, ser alcohol yodado al 2%, una bolsa plástica para desechar el material sucio. Colocar el material en una mesa auxiliar y la bolsa plástica para desechar material dentro de la incubadora a nivel de los pies del niño. Preparar la ropa necesaria (tal vez solo pañal y zapatitos) para cambiar al recién nacido y para cambiar las sabanillas de la incubadora, colocarlas dentro en la parte superior de la incubadora para que vayan calentando. Pasos 1. Quitar la ropa y los pañales a medida que se realize la limpieza, de la misma manera se irá vistiendo parte por parte después del secado. 2. En todo momento evitar la pérdida de calor por evaporación , secando bien inmediatamente. 3. Humedecer una torunda de algodón y comenzar por hacer la limpieza de los ojos cambiando la superficie del algodón al limpiar el otro ojo, comenzando por el ángulo interno hacia el externo. Seque inmediatamente con otra torunda. 4. Humedecer esta última torunda, limpiar los labios, las mejillas, la frente, las orejas y cuello con movimientos suaves desechar la torunda, luego, secar con otra torunda de algodón en el mismo orden desechar la torunda (en la bolsa plástica a los pies de la incubadora). 5. Con otra torunda humedecida limpiar la mano (abriendo bien y con cuidado los dedos), el antebrazo, el brazo y la axila, luego secar con otra torunda de algodón en el mismo orden, repetir el procedimiento con el otro miembro 6. Puede utilizar la misma torunda pero, húmeda para hacer la limpieza del tórax, abdomen (no incluir el ombligo), luego, secar con otra torunda de algodón en el mismo orden. 7. Puede utilizar la misma torunda y humedecerla para hacer la limpieza del dorso hasta el sacro luego, Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto oficial F.E.S.S. - U. C.B. 12 secar con otra torunda de algodón en el mismo orden. 8. Con otra torunda humedecida pasar a limpiar los miembros inferiores comenzando por los pies hasta el muslo sin tocar las ingles, luego, secar de la misma manera. 9. Por último limpiar los genitales de adelante hacia atrás, primero la parte central y luego los laterales e ingles, terminar con las nalgas y el ano si es necesario usar otra torunda, secar de la misma manera. 10. Vista al R.N. posiblemente solo con pañal y zapatitos 11. Desinfecte el cordón umbilical con alcohol yodado u otro desinfectante y dejar libre sin gasa. 12. Realize el cambio de las sabanillas y limpieza concurrente de la incubadora con solución de lavandina (no utilizar alcohol ni gasolina) Recomendaciones El procedimiento no incluye jabón Quitar los pañales y la ropa a medida que se haga la limpieza, de la misma manera se irá vistiendo parte por parte después del secado. En todo momento evitar la pérdida de calor por evaporación, secando bien inmediatamente. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto oficial F.E.E.S. - U-C-B- 13 PROCEDIMIENTO DE TOMA DE PESO DEFINICIÓN El peso es el indicador más utilizado para apreciar el crecimiento de la masa corporal y el estado nutricional OBJETIVOS ❑ Utilizar en forma correcta la balanza de lactante y la balanza de pie, para evaluar el crecimiento. ❑ Ofrecer al trabajador en salud y al estudiante una guía para obtener un dato de peso fidedigno. ❑ Brindar seguridad y confianza al niño como a la madre durante el procedimiento ❑ Valorar el desarrollo del niño. ❑ Educar al personal de salud sobre el uso y cuidado de las balanzas INSTRUMENTOS El instrumento usado para el lactante es la balanza de bandeja para lactante de fácil manejo y transporte, que tiene una capacidad de peso igual a 15 kilogramos más uno que está fraccionado de 10 en 10 gramos (todavía es posible pesar en esta balanza a un niño de 4 años). Balanzas para recién nacido , existen balanzas especiales para pesar al recién nacido, con 6 kilos de tope El instrumento para el niño mayor es la balanza de pie de adulto , de menor precisión, fraccionada de 100 en 100 gramos ó de 250 en 250 gramos dependiendo de que sea de piso o con soporte vertical. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U-C-B- 14 En la actualidad contamos con balanzas de resorte, útiles en comunidad (las Salter) poco precisas si se quiere hacer una buena evaluación del crecimiento. PROCEDIMIENTO DE LA TOMA DE PESO CON LA BALANZA DE BANDEJA Pasos.1. Provease del material necesario: la balanza, una cubierta o protector. 2. La balanza debe colocarse sobre una superficie firme, libre del roce de los objetos, en el hospital acercar la balanza a la cuna del paciente. 3. Cubrir la bandeja con un papel o pañal evitando que este cuelgue sobre la mesa. 4. Calibrar la balanza en "Cero"(actualmente las balanzas tienen los dispositivos necesarios para este fin), si no es posible calibrar, restar el peso del pañal ó papel. 5. Frene la balanza antes de colocar al niño en ella. 6. Colocar el peso anterior (del día anterior o de la consulta anterior), en la balanza. 7. Desnudar al niño Cuando está lista la balanza), si es pequeño con mayor razón, si el ambiente es frío podrá tener una camiseta liviana o un mínimo ropa. 8. Colocar en la balanza (de bandeja) acostado al niño menor de ocho meses y sentado al niño mayor a este, se le puede permitir agarrarse de los costados de la balanza 9. Manipular la balanza con movimientos suaves y firmes hasta conseguir el peso exacto. (Ud. ya tiene el peso anterior ...). 10. Antes de levantar al niño frene nuevamente la balanza Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U-C-B- 15 11. Tome nota y vestir al niño. 12. Retome la balanza a "cero". 13. Registrar el peso y comparar con parámetros de referencia establecidos con anterioridad. PROCEDIMIENT DE LA TOMA DE PESO AL RECIÉN NACIDO Objetivo ❑ Utilizar en forma correcta la balanza del recién nacido para evaluar el peso al nacer. Material: Balanza para recién nacido (e)dsten balanzas especiales para pesar al recién nacido, con 6 kilos de tope y actualmente electrónicas) Una mesa firme para colocar la balanza Pañal o mantilla limpia y calentada Procedimiento: Los pasos 1 al 13 se realizan igual que el procedimiento del peso al lactante, menos el paso 3° ya que es necesario calibrar la balanza con una sabanilla más grande, pre-calentada y que permita luego envolver al recién nacido para que no pierda calor. Tomar al recién nacido, envuelto y vestir inmediatamente. PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE PESO EN BALANZA DE PIE.- Este procedimiento se utiliza en niños que se paran con firmeza y que pesan más de 16 kilogramos. Se pesa al niño en balanza de piso o en balanza con soporte vertical y en cruz Pasos.1. La balanza de pie debe colocarse sobre el piso firme, sin que rocen los objetos o la pared. Cuaderno de Enfermería Pediátríca Texto Oficia / F.E.E.S. - U-C-B- 16 2. Cubrir la superficie a pisar con un papel. 3. Calibre la balanza en "cero". 4. Tome nota del peso anterior (del día anterior o de la consulta anterior). Colocar en la badila graduada si se trata de una balanza en cruz y frenarla. 5. Desnudar al niño, si hace frío podrá tener una camiseta liviana o un mínimo de ropa. 6. Coloque al niño mayor de pie en la balanza. 7. Quite el freno y observar el peso en la balanza, tomar nota. 8. Vista al niño. 9. Registrar el peso, comparar con parámetros normales establecidos. Recomendaciones.De preferencia se pesa a la misma hora de la mañana , por la misma persona y en las mismas condiciones del peso anterior. . Verifique la unidad de peso de cada balanza (libras - onzas, kilos - gramos). Siempre, tome nota con anticipación del peso anterior. . El procedimiento se debe realizar antes de la dieta del niño. . Familiarizarse con la balanza de cada servicio al ingresar a éste. Cuidado del instrumento.La balanza requiere ser controlada antes de su uso, con un peso conocido (es posible utilizar un Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U-C-B- 17 frasco de suero de un litro), además, debe ser limpiada, lubricada y calibrada en forma periódica. Mantenerla en un lugar firme y debe permanecer siempre frenada. Está totalmente prohibido colocar objetos sobre la balanza de lo contrario perderá su exactitud. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U-C-B- 18 PROCEDIMIENTO DE TOMA DE TALLA DEFINICIÓN Se entiende por talla la longitud o estatura (en centímetros) total del cuerpo, que va del vértice del cráneo hasta la planta de los pies. Longitud se refiere a la talla obtenida en un estanciómetro o con el niño menor de tres años acostado. Estatura se refiere a la talla obtenida en un antropómetro o con el niño mayor de tres años de pie. OBJETIVOS ❑ Utilizar los instrumentos adecuados para medir la talla de los niños en las diferentes edades. ❑ Dotar al estudiante de una guía para obtener el valor exacto con un mínimo de error. INSTRUMENTO Se cuenta con dos instrumentos: el primero llamado estanciómetro ó infantómetro, que se utiliza para medir al niño menor de tres años (con la finalidad de corregir la lordosis normal a esa edad), se trata de una tabla horizontal con una cinta métrica que cursa de un extremo a otro, con dos extremos verticales uno fijo para apoyar la cabeza del niño y el otro movible para adaptar a la planta de los pies. Se utiliza para medir al menor de dos años. El segundo, llamado antropómetro se utiliza para cuantificar la talla del niño mayor de tres años, es una tabla vertical con dos plataformas horizontales una que se encuentra fija en el piso y otra móvil para ajustar al vértice de la cabeza. La cinta métrica parte desde la plataforma horizontal hacia arriba. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U-C-B- 19 PROCEDIMIEMTO DE LA TOMA DE LA TALLA O (LONGITUD) DEL NIÑO MENOR DE TRES AÑOS Pasos.- 1. Colocar el instrumento en un lugar firme, proteger con una cubierta pequeña (puede ser un pañal). Buscar la ayuda de la madre o de otra persona. 2. Quitar los zapatos , calcetines gruesos, el gorro e inclusive los pañales si estos son muy gruesos. 3. Buscar la ayuda de la madre y explicarle como debe sostener la cabeza del niño, sostendrá la cabeza con ambas manos en el plano vertical fijo del instrumento. 4. Colocar al niño echado sobre el estanciómetro, alinear el cuerpo (Verificar sí la columna vertebral se encuentra alineada). 5. Asegurar la posición de la cabeza, de la siguiente manera: verificar que, la línea imaginaria entre el borde superior del conducto auditivo externo y el borde inferior de la órbita ocular forme una perpendicular a la línea horizontal del instrumento. 6. La enfermera deflecta las rodillas del niño y aplica el plano vertical ajustable móvil contra la planta de los pies, formando una línea perpendicular a la línea horizontal. 7. Obtener en centímetros la longitud del niño. 8. Vestir al niño. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U-C-B- 20 PROCEDIMIENTO dE LA TOMA DE LA TALLA ( ESTATURA) DEL NIÑO DE MÁS DE TRES AÑOS Pasos.- 1. Colocar el instrumento ó antropómetro en un lugar firme, proteger con un papel 2. Quitar los zapatos, calcetines gruesos, gorro, sombrero, cintas y moños en las niñas. 3. Colocar al niño de pie sobre el antropómetro, o sobre la superficie horizontal fija en el piso, alinear el cuerpo (ver columna vertebral) sobre el instrumento. 4. Colocar los talones juntos y apoyados al instrumento, con la punta de los pies separados en 45°; además, apoyar en el instrumento glúteos, hombros y cabeza; los brazos deben quedar colgando; el niño debe estar erguido sin levantar los talones. 5. Verificar que, la línea imaginaria entre el borde superior del conducto auditivo externo y el borde inferior de la órbita ocular forme una perpendicular con la línea vertical del instrumento. 6. Proceder a tomar la talla (estatura), aplicando la superficie horizontal móvil sobre la cabeza, observando que la postura no sufra modificaciones. Tomar nota de la estatura en centímetros. 7. Registrar en centímetros la talla del niño y comparar con parámetros normales. 8. Vestir colocando los calcetines, zapatos, gorra o cintas. Recomendaciones. . La talla debe ser tomada en centímetros. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S . - U-C-B- 21 . Se debe tener en cuenta que: La talla (Longitud) obtenida en decúbito dorsal es 1 cm. superior a la talla de pie (estatura). La talla de la mañana es superior al de la tarde . El margen de error admisible en la toma de la talla es de 0,5 cm. Al tomar la talla del menor de tres años se realizará con movimientos rápidos y seguros para no irritar al niño. PROCEDIMIENTO DE TOMA DE TALLA DE SEGMENTOS Se divide el cuerpo humano en dos segmentos: El segmento superior que comprende del vértice de la cabeza al coxis y el segmento inferior que comprende del pubis a la planta de los pies. La suma de ambos es igual a la talla total. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U-C-B- 22 PROCEDIMIENTO DE LA TOMA DEL PERIMETRO CRANEAL Definición. El perímetro craneal es la medida del contorno craneal, a través de éste procedimiento, es posible estimar el crecimiento del cerebro, dato muy valioso en lactantes menores de tres años y poco interesante después de esta edad. Instrumento Una cinta metálica flexible o bien puede ser plástica indeformable, de 0,5 cm. de ancho. Pasos.1. Colocar al niño en los brazos de la madre (o de un auxiliar) sentado, es la posición más cómoda, o de lo contrario se puede tomar el perímetro cefálico en posición supina. 2. Aplicar la cinta métrica en la glabela y bordes supra -orbitarios por delante de la cabeza y por detrás de la cabeza el dedo medio de la mano izquierda del operador debe fijar la cinta en la protuberancia occipital. 3. Eliminar el mayor espesor posible de cabello, cuidar otros detalles en el peinado de las niñas como los moños y colas, actualmente también en los niños. 4. Tomar nota del resultado obtenido y comparar con parámetros normales. Recomendaciones.Importante verificar la posición de la cinta en el occipucio Tomar cada día en niños con meningitis o niños con signos de hipertensión craneal menores de 5 años. Es un parámetro en desaceleración a los cinco años alcanza el 90% de su tamaño. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U-C-B- 23 . El margen de error admisible en el procedimiento es de 0,3 cm. Texto Oficial F.E.E.S. - U-C-B- 24 Cuaderno de Enfermería Pediátrica CIRCUNFERENCIA BRAQUIAL CONCEPTO Es una medida indirecta de la masa muscular , se refiere a la medida en centímetros del perímetro máximo del brazo , este aumenta rápidamente durante el primer año de vida y muy poco después hasta el 5° año. Su objetivo principal es el de valorar la pérdida de la masa muscular o de grasa durante los procesos de desnutrición. Los valores medios para un niño de un mes de edad son de 11 cm. y llegan a 14,5 cm. al año de edad. A los tres años se incrementa en 1 cm. más. INSTRUMENTO Una cinta métrica o cinta especialmente diseñada para el procedimiento de 0,7 a 1,2 cm. de ancho. Pasos: Colocar el brazo Izquierdo (es el brazo menos desarrollado) suelto paralelo al cuerpo con la palma de la mano mirando hacia atrás. Identificar el punto medio de la extensión del brazo (del oléocranon al acromión) y pasar la cinta a ese nivel, apoyando la cinta al brazo sin fruncirla. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S . - U.C.B. 84 CRECIMIENTO INTRAUTERINO Objetivos.- ❑ Identificar el momento en que empieza la vida. ❑ Identificar los cambios importantes en el crecimiento y desarrollo prenatal ❑ Reconocer los períodos del desarrollo en riesgo a malformaciones. ❑ Calcular la edad gestacional a través de los rasgos encontrados en fetos en situaciones de aborto. ❑ Compartir con la mujer embarazada sobre los cambios que se producen en el niño que espera. En el capítulo anterior se ha mencionado que existen tres etapas en el crecimiento y desarrollo prenatal, estas son Coloca en el espacio punteado la edad gestacional a la que corresponden. La etapa ovular o pre-embrionaria La etapa embrionaria La etapa fetal ETAPA OVULAR La etapa ovular o pre-embrionaria se caracteriza por: Una multiplicación celular Una diferenciación celular Y por el establecimiento de las membranas embrionarias y capas germinales lo SEMANA.- Una vez fecundado el óvulo y al unirse el pronucleo femenino con el pronucleo masculino se mezclan los cromosomas, se restablece el número diploide de cromosomas, se Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 85 establece el sexo cromosómico y luego comienza la segmentación del huevo fecundado para luego implantarse. La segmentación se refiere a las divisiones mitóticas que producen un aumento de células blastómeras luego forman la mórula. Dibuja la segmentación del huevo D LI Periodo de 2 células Periodo de 4 células Periodo de mórula El blastocito adquiere una masa externa que forma el trofoblasto y una masa interna que da lugar al embrión, toda esta estructura adquiere el nombre de blastocisto. La implantación ocurre al final de la primera semana las, cuando las células trofoblásticas invaden el epitelio del endometrio. Blastocisto humano Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 8 6 2° SEMANA.- EL blastocisto se incluye en el endometrio,* La masa celular interna o embnoblasto se multiplica para formar el disco germinativo con tres tipos de células: ectodérmicas (epidermis, glándulas sudoríparas, uñas , folículos pilosos, cristalino, SNC, hipófisis, glándulas mamarias), endodérmicas (epitelio de vías respiratorias, tejido del hígado y del páncreas, uretra ,túnica del aparato digestivo, vejiga , vagina), mesodérmicas (dermis, aparato digestivo, riñones, tejido conjuntivo, esqueleto, órganos de la reproducción, músculos, sistema cardiovascular, bazo, pleura) Recuerda: ¿Cómo se llaman las ¿Cómo se llaman las capas Q membranas embrionarias? germinales? D ETAPA EMBRIONARIA La etapa embrionaria , esta etapa se caracteriza por: Una diferenciación celular de órganos esenciales Desarrollo de los rasgos externos principales 3° SEMANA.- El disco germinativo toma la forma de una pera con un extremo cefálico amplio y un extremo caudal estrecho. En este momento se desarrolla el cerebro y la médula espinal, el aparato digestivo aparece como un tubo y el corazón se constituye en el órgano mas avanzado con características tubulares fuera de la cavidad del embrión. Embrión de 18 días Embrión de 20 semanas Cuaderno de Enfermería Pediátríca Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 87 4° SEMANA.- ahora se forman las somitas de 30 a 40 y a partir de éstas se formaran las vértebras. Aparece los primordios de la cola, también se forman 4 arcos faringeos (formaran el maxilar inferior, el hueso hioides y los cartílagos de la faringe) y 5 pares de sacos faringeos a partir del cual se formaran: la trompa de Eustáquio, la cavidad del oído medio, las amígdalas y las glándulas paratiroides y el timo. También aparecen los primordios de los ojos, oídos, de brazos y piernas. Al final de ésta semana el embrión tiene 4 mm., cada día hasta el 55° día aumenta 1 mm. Embrión de 22 días 28 días de edad 5° SEMANA.- A ésta altura el embrión tiene la forma de "C" con una gran cabeza flexionada hacia el tronco, desarrollándose en forma rápida el aparato circulatorio, se divide el corazón por tabiques las aurículas y el cerebro, se forman las cúpulas ópticas y los cristalinos, las fóveas nasales y los brazos se encuentran ya bien diferenciados en forma de paleta. Hasta [esta edad el embrión humano no se diferencia del embrión de otros mamíferos inclusive del embrión de pollo. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 88 6° SEMANA.- En ésta semana se desarrolla más la cabeza y el tronco se puede observar más recto, se reconocen ya el maxilar inferior y superior, las ventanas nasales y se están formando rápidamente la traquea, el labio superior, paladar y oído. Los brazos se extienden y la cola todavía prominente va desapareciendo, el corazón tiene la mayor parte de sus características y comienza a aparecer la circulación fetal. El hígado comienza a producir hematocitos. Cuaderno de Enfermería Pediátríca Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 89 7° SEMANA.- La cabeza a esta edad ya se encuentra redondeada y casi erguida y los ojos han pasado de una posición lateral a su posición frontal y se están desarrollando los párpados y la lengua, el paladar termina por desarrollarse, existen cambios importantes en el aparato gastrointestinal y genitourinario. 8° SEMANA.- El embrión mide cerca de 3 cm. Desde, la coronilla a la rabadilla y parece ser un humano, pero siguen desarrollándose la cara y los rasgos faciales. Aparecen los genitales externos pero no son distinguibles. La circulación (circulación fetal) está bien establecida a través del cordón umbilical. Comienzan a formarse los huesos largos y los músculos y de estos los grandes ya pueden contraerse. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 90 TAPA FETAL Es característico de esta etapa la: reafirmación, la organización y perfeccionamiento de estructuras. 9° a 12° SEMANAS Longitud: hasta la 1Q° semana tiene 5 cm. Peso: hasta la misma edad pesa 14 gr. La cabeza es todavía grande porque comprende la mitad del tamaño fetal, el cuello se diferencia de la cabeza y del cuerpo. La cara está bien formada y se distingue la nariz, las orejas, los párpados que inicialmente están abiertos comienzan a cerrarse para nuevamente abrirse a las 28 semanas. El feto comienza a realizar movimientos de los labios que simulan la succión. Aparecen los primordios dentales. Las extremidades se ven largas especialmente los brazos que rñuestra una mano empuñada, las piernas se ven mas cortas con los dedos bien formados y separados. Los genitales ya están bien diferenciados, los riñones empiezan a producir orina, ya puede moverse espontáneamente. 13° a 16° SEMANAS.Longitud: Tiene 9 cm. Peso: hasta esta edad pesa 55 - 60 gr. Aparece lanugo en la cabeza frente y miembros; la piel es transparente y se ven los vasos sanguíneos, sus movimientos son activos especialmente los de succión y deglUción ya produce meconio. El esqueleto y los músculos se encuentran bien desarrollados. El hígado y el páncreas comienzan a producir secreciones. El corazón late con ritmo. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 91 17° a 20° SEMANAS.Ahora el lanugo cubre todo el cuerpo y comienza a depositarse grasa subcutánea y hace que se tome menos transparente, aparecen: los pezones de las glándulas mamarias, en la cabeza el pelo lanoso, las pestañas, cejas y uñas. El feto ya se lo ve activo, los latidos son intensos. El cordón umbilical comienza a subir al abdomen. 21 ° a 24° SEMANAS.Longitud: Tiene 28 cm. Peso: hasta esta edad pesa 780 gr. El pelo se ve más lanoso, las pestañas bien formadas, el ojo está más completo luego se abrirán. La piel comienza recubrirse por una sustancia grasa protectora de tipo caseoso secretada por las glándulas sebáceas llamado vermix caseoso. Los alvéolos pulmonares están comenzando a desarrollarse. 25° a 28° SEMANAS.Longitud: Tiene 35 cm. Peso: 1250 gr. Se observa una piel roja, arrugada y cubierta de vermix caseosa. Este es el período más temprano de viabilidad, pero todavía los pulmones son inmaduros, si es varón comienzan a descender los testículos. Se abren los ojos, el párpado se abre y cierra. 29° a 32° SEMANAS.Longitud: Tiene 38 a 43 cm. Peso: 2000 gr., por el incremento en masa muscular y grasa. El SNC se encuentra ya maduro para poder dirigir los movimientos respiratorios rítmicos, pero sin embargo los pulmones todavía se encuentran inmaduros. Los huesos están blandos y flexibles, pero ya comienza a acumular mineral. Los testículos ya están en el saco escrotal. 33° a 360 SEMANAS.Longitud: Tiene 42 a 48 cm. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 92 Peso: 2600 gr. a 2750 gr. El cuerpo y las extremidades ya se encuentran rellenados, la piel se ve menos arrugada y el lanugo comienza a disminuir, este feto vive con cuidados especiales. 37° a 40° SEMANAS.Longitud: Tiene 48 a 52 cm. Peso: 3000 gr. a 3600 gr. La piel es rosada fina lisa, el lanugo solo permanece en brazos y hombros y el vermix en pliegues y surcos, se ven piernas y extremidades regordetes. El tórax prominente con glándulas mamarias palpables. En el varón los testículos se encuentran en el escroto. El embarazo tiene una duración de 40 semanas o como indican otras bibliografías tiene una duración de 10 meses lunares (duración usual del ciclo menstrual), cada mes lunar corresponde a períodos de 4 semanas. Para calcular la edad del feto es necesario conocer la longitud, este parámetro es el más exacto, no lo es así el peso, por lo tanto: Entonces en base a la longitud obtenida de un feto se puede estimar la edad de este. De lo contrario en base a la edad gestacional se puede calcular la longitud del feto. Para llegar a este objetivo se recurre a la regla de Haase que calcula la longitud (midiendo desde el vértice craneal al talón) aproximada de la siguiente manera: Durante los 5 primeros meses del embarazo, elevando al cuadrado el número de meses de duración del este. Por ejemplo. 3 Meses de embarazo, al 2 = 9 Cm. de longitud Los otros 5 meses del embarazo, multiplicando el número de meses por la constante 5. 7 Meses de embarazo, X 5 = 35 Cm. de longitud Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U. C.B. 93 ❑ Utilizando estos datos, calcule la longitud de ❑ un feto de 3 meses lunares de De otro feto de 8 meses lunares gestación Para calcular la edad gestacional en meses lunares a partir de la longitud se utiliza: Una raíz cuadrada de la longitud del feto en centímetros, durante los 5 primeros meses. Por ejemplo. karicm. de longitud = 5 meses lunares Los meses restantes dividiendo la longitud en cm. por 5, por ejemplo. 32 cm de longitud / 5 = 6.4 meses lunares Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 94 Cuaderno de Enfermera Pediátrica ❑ Utilizando estas reglas, calcule cuántos meses lunares tendrá ❑ un feto abortado que mide 16 un feto también abortado que cm. mide 37 cm Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 95 LA CIRCULACIÓN FETAL Para comprender los cambios circulatorios del feto, es necesario recordar la anatomía cardiaca y la circulación del adulto. Dibuja las estructuras del corazón del adulto y coloca los nombres y la dirección de la circulación Es importante recordar que los pulmones durante la vida fetal no producen intercambio gaseoso ya que el feto no respira, por lo tanto la circulación tiene que ser especial. La placenta asume la función de los pulmones, es a partir de ésta que el feto obtendrá la oxigenación necesaria para su vida y crecimiento. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 96 El cordón umbilical, nexo entre la placenta y el feto y contiene tres vasos, una vena que transporta sangre oxigenada y dos arterias que permiten el retomo de los desechos del feto hacia la placenta. Por lo tanto a partir de la placenta la sangre sale por el cordón umbilical y es la vena la encargada de llevar la sangre oxigenada, con una presión parcial de oxígeno de más o menos de PO2 de 45 mmHg, penetra por la pared abdominal del feto y antes de pasar por el hígado se divide en dos ramas: La primera rama, por la que penetra una pequeña cantidad de sangre al hígado, nutre este órgano y sale por medio de la vena hepática a la vena cava inferior. La segunda rama de mayor tamaño lleva sangre por el conducto venoso (conducto o puente especial en el feto) para vaciarla directamente en la vena cava inferior La cava inferior entonces es la encargada de llevar la sangre oxigenada (a este nivel junto con la no oxigenada) a la aurícula derecha, para pasar por el agujero oval (foramen especial en el feto) hacia la aurícula izquierda encargada de pasar la sangre al ventrículo izquierdo y de este a la aorta y por lo tanto a la circulación general. Muy poca sangre pasa al ventrículo derecho. Pero la sangre que retorna de la cabeza y de los miembros superiores pasa a la aurícula derecha y luego al ventrículo derecho de allí a la arteria pulmonar. Todas las arteriolas y vasos pulmonares se encuentran contraidos en la vida fetal por lo tanto el pulmón no recibe la misma cantidad de sangre que debería recibir en la vida extra-uterina, ya que solo es necesario una pequeña cantidad de sangre para a nutrirlos y de esta manera disminuye el retomo venoso hacia la aurícula izquierda. Este aumento de la resistencia vascular en el pulmón fetal permite que la mayor parte de la sangre pase por el conducto arterioso (otro conducto especial en el feto), a la aorta descendente y de allí a la circulación general. Cuaderno de Enfermera Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 97 Enumera los conductos permeables en la circulación fetal La circulación fetal descrita permite al feto aportar con más oxigeno al corazón (desde el ventrículo izquierdo), al cerebro (la parte superior del cuerpo) el cual recibe más o menos una PO2 de 35 mmHg (en la aorta ascendente. Y luego vuelve a la placenta por las arterias umbilicales. Bibliografía Langman, embriología médica, Ed. Médica, Buenos Aires,1982 Olds, Enfermería Materno infantil, Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 98 CARACTERISTICAS ANÁTOMO FISIOLÓGICOS DEL RECIEN NACIDO A TÉRMINO Características Respiratorias.- El restablecimiento de la respiración del recién nacido debe considerar que el niño pasa al nacer de un ambiente húmedo, caliente donde su cuerpo se encuentra flotando en el líquido amniótico a un ambiente frío y seco. Al nacer son diversos los cambios violentos que sufre el niño como ser el ser apretado estrujado a través del canal del parto, pero es difícil indicar cuál es el estímulo que permite iniciar una respiración espontánea y rítmica. Al nacer existen cambios en las presiones parciales de gases, variaciones de temperatura, estímulos táctiles, visuales y auditivos. Pero el niño respira antes de que se corte el cordón y que el sistema nervioso central sea estimulado por los cambios de los gases por asfixia, por enfriamiento, por estímulo de los receptores táctiles y por la oclusión del cordón. Los pulmones fetales necesitan desarrollar los espacios aéreos y el surfactante pulmonar antes de que puedan ser ventilados y ofrecer así una mínima resistencia a las primeras inspiraciones. Recordamos que en la vida fetal los pulmones se encuentran llenos de líquido pulmonar, éste líquido tiene tres destinos, el primero el líquido es expulsado durante el periodo expulsivo, el segundo el líquido pasa a través de los capilares pulmonares y el último el líquido penetra a través de la circulación linfática. La iniciación de la respiración contribuye a la vasodilatación pulmonar y por lo tanto a la disminución Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 99 de la resistencia vascular pulmonar. Estos factores más el gasto cardiaco determinan el flujo sanguíneo pulmonar del recién nacido. Cambios circulatorios.La transición entre la circulación fetal y la adulta no se produce en forma brusca sino gradualmente. El foramen ovale y el conducto arterioso permanece permeable durante cierto tiempo después del nacimiento. Cuando se ocluye el cordón umbilical, la presión de la aurícula izquierda sobrepasa la de la aurícula derecha, favoreciendo así el cierre del foramen ovale que no ocurre inmediatamente ya que en el recién nacido se ha observado la presencia de un pequeño shunt (paso) de izquierda a derecha por el foramen oval durante las primeras 24 a 48 horas. El conducto arterioso se contrae durante las primeras 15 a 72 horas y fibrosa a las tres semanas. Durante las 6 primeras horas existe un flujo bidireccional influido por el llanto y la respiración, manteniéndose el shunt de izquierda a derecha que persiste de 15 a 36 horas influido por el aumento en la presión vascular general haciendo que la sangre circule de la arteria aorta a la arteria pulmonar. El cierre del conducto venoso se produce por la disminución de la presión por la redistribución de la sangre la fribrosis ocurre entre los 3 a 7 días. La frecuencia cardiaca del recién nacido es de 120 por minuto al nacer, a las 4 a 6 horas baja a 115 por minuto y sube hasta 175 a 180 por minuto en llanto y cuando está dormido puede bajar hasta 70 a 90 por minuto. El recién nacido presenta soplos con frecuencia y se debe a un flujo arterial turbulento y a la permeabilidad inicial de los conductos oval y arterial a éstos se los llaman soplos inocentes los que irán desapareciendo paulatinamente. La concentración de oxigeno en la sangre depende de las características de la hemoglobina ya sea fetal o de la hemoglobina adulta. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. Cambios en los Riñones 100 Los dos riñones pesan 27 gramos, la función renal es insuficiente con una filtración glomerular insuficiente y una reabsorción tubular también insuficiente por inmadurez. En el primer día de nacido el volumen urinario no sobrepasa los 15cc. o el niño puede no orinar en 24 a 36 horas, pero la cantidad de orina después de 1 semana o dos semanas alcanza a 250 cc por día A partir del tercer día de nacido mejora la filtración de orina ésta debe ser de 35 ml. por minuto y por cada metro cuadrado (m2). Se calcula que el RN elimina 30 a 60 ml en 24 horas por los dos primeros días; de 30 a 50 ml por cada kilo de peso corporal al día, los próximos días. El volumen vesical es de 6 a 44 ml. de orina. Homeostasis de Agua y electrolitos.El recién nacido tiene más agua que el lactante y el niño mayor hasta llegar el 55% del peso en el adulto. La relación de agua en las diferentes etapas del crecimiento son: El embrión de dos meses tiene el 95 % de su peso constituido por agua. El RN de pretérmino tiene el 80 a 90% de agua en su peso corporal y. El Rn de término tiene entre el 70 a 83 % de su peso constituido por agua. El desnutrido fetal tiene más agua respecto de su peso. Por lo tanto el niño cuanto más pequeño sé deshidrata con facilidad porque existen pérdidas mayores por el metabolismo acelerado en el niño y porque tiene una mayor superficie corporal en relación a su peso La concentración de Nao , cl. fosfato y lactato es mayor que en otras edades en cambio las proteínas séricas son bajas, el bicarbonato también está bajo . cambios Digestivos.- Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 101 El RN tiene el reflejo de succión y deglución presente, ocasionalmente puede haber pasaje de líquido a vías respiratorias que desaparece posteriormente. Existe un escaso desarrollo de la musculatura abdominal de sostén lo cual facilita la distensión abdominal y el reflujo de líquidos del estómago al esófago. La superficie intestinal es extensa (el intestino mide 240 a 300cm.), La absorción y la secreción por las glándulas secretorias funcionan adecuadamente. Pero si, la amilasa esta disminuida, aparece después de varias semanas. No hay saliva sino hasta el 2° a 3° mes, la digestión y la absorción de sustancias proteicas e hidratos de carbono simples son eficientes. La digestión de grasas es menos completa. La absorción de calcio y de fósforo es suficiente. El contenido líquido del estómago (su capacidad es de 50 a 60ml en el RN normal) pasa al intestino entre las 2 a 4 horas posteriores a la infesta. El estómago del RN cuenta con un cardias inmaduro los que condiciona a una mayor frecuencia de rejurgitaciones en posiciones inadecuadas. Si el RN no ingirió alimento se espera que el aire deglutido, comience a aparecer a las 2 horas en el intestino delgado y a las 12 horas está totalmente lleno de aire que luego pasará al intestino grueso y al recto hasta las 24 horas siguientes ¿Qué es la amilasa? ... entonces que sustancia no puede recibir el niño durante ese tiempo? Contenido intestinal.- Se evacua primero un tapón de meconio (tapón de tipo gelatinoso color grisáceo) existe obstrucción intestinal. Meconio compuesto por mucus, células descamadas y deglutidas, vermix, lanugo, sangre, enzimas, jabones de calcio, cristales de colesterol y pigmentos biliares. Se elimina hasta el 4° día. Luego Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 102 comienza a eliminar las deposiciones de transición y consisten en deposiciones de aspecto amarillo verdoso que son confundidas con un proceso diarreico. Las deposiciones son características cuando el niño toma leche materna y esta es de color amarillo oro, ácida y se elimina después de cada mamada. La deposición cambia de aspecto cuando el niño se alimenta con leche artificial y es menos fluida y más pálida. Hígado.- El almacenamiento de fierro (hasta el 5° mes de vida, el metabolismo de los hidratos de carbono)las reservas son el doble que del adulto) existe una alteración en la conjugación de la bilirrubina provocada por la lisis acelerada de los eritrocitos y por alteración en la conjugación de la bilirrubina por déficit de glucoronil - transferasa. Hay déficit en la coagulación por falta de los factores de coagulación II, VII, IX, X, que se activan con la vit K. La función hepática incompleta en el RN normal es más en el prematuro Sistema Hormonal Todas las hormonas atraviesan la placenta menos las hipofisiarias. Suprarrenales.- son grandes en el RN y constituyen 1/3 del total del riñón Glándulas sexuales, los estrógenos producen cambios en genitales y mamas observándose mastitis fisiológicas llamada en la comunidad leche de brujas que puede durar de 2 a 3 meses. Investiga cuales serán los cambios a nivel del sistema nervioso. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U .C.B. 103 Sistema Hematopoyético La hematopoyesis pasa por tres etapas: 1.- Mesoblastica.- Todas las células hemáticas derivan del tejido embrionario, se observa sangre en el embrión desde las 9 a 10 día. (periodo ovular). 2.- Hepática.- A las 5 a 8 semanas se forma sangre en el hígado hasta la segunda semana de vida extrauterina (también el bazo, el timo y ganglios) 3.- Mieloblastica.- A las últimas 12 semanas del embarazo la médula ósea es el principal órgano de producción de sangre. El volumen total de sangre se ajusta con rapidez después del parto. El momento que se pinza el cordón umbilical tiene importancia en el valor hematopoyético en la primera semana y luego inclusive hasta el año de vida. El volumen de sangre del niño puede ser superior hasta el 60% si se permite en el momento del i nacimiento un completo drenaje del lecho vascular placentario antes de ligar el cordón. La transfusión materno fetal determina alzas en los valores de hemoglobina sobre 21gr7dl. Hemoglobina promedio en el cordón 16,8gr/dl aceptándose como mínimo cifras de 13,5gr/dl, estos valores suben al finalizar la semana. Hematocrito.- En el cordón es de 51,3% y 56, 0%., dé igual manera sube al finalizar la semana Eritrocitos.- Con cifras de 4. 600.000 y 5. 200.000 mm3 en el cordón que a la semana también suben Leucocitos.- de 9.000 a 30.000 mm3, los prematuros muestran cifras inferiores. El diferencial los polinucleares neutrófilos constituyen el 60%, es regla la desviación a la izquierda. Desde el cuarto al séptimo día predominan los linfocitos que se mantienen hasta los cuatro años. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 104 Plaquetas.- Oscilan entre 100.000 a 300.000 mm3 pero pueden presentar rangos más amplios como de 84.000 a 478.000 en prematuros. Adaptación Inmunológica Inmunidad adquirida activa es cuando la madre embarazada produce anticuerpos como reacción a la inmunización. La madre da inmunidad, para tétanos, difteria, viruela, sarampión, parotiditis, poliomielitis otras bacterias y virus Inmunidad adquirida pasiva es cuando la madre transfiere anticuerpos tipo IgG (el feto no produce), pero puede tener entre 0 -1300 mg/dl. Las inmunoglobulinas aparecen al principio de la vida, pero no se activan hasta cierto tiempo después del nacimiento. Existen tres tipos principales de inmunoglobulínas IgG (Inmunoglobulina G), la IgA (Inmunoglobulina A) y la IgM (Inmunoglobulina M). Solo la inmunoglobulina G cruza la placenta Cuaderno de Enfermería Pediátrlca Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 105 EL NIÑO DE BAJO PESO DE NACIMIENTO Introducción.La OMS en 1948 definió al prematuro como todo RN vivo con peso de nacimiento de 2500 gramos o menos, independientemente de la edad gestacional. Este parámetro si bien permitía la selección de niños de alto riesgo , además de permitir la confección de estadísticas, fue de fácil aplicación porque no necesitó entrenamiento especial. En los últimos años se ha reconocido la importancia de la edad gestacional como criterio adicional al peso. En estas condiciones la OMS recomendó reemplazar el término "prematuro" por el de "Niño con bajo peso de nacimiento " manteniendo como límite 2500 gramos (1967) La clasificación adecuada debe ser en términos de: Peso al nacer Edad gestacional Prematuro (pretérmino), es el que nace antes del término del periodo gestacional ya sea: RECIÉN NACIDO DE TÉRMINO ES En semanas 39,6 + - 1,2 Sem. 38 a 40 Sem. En días 227,2 + -8,4 días 260 a 288 días O sea que PREMATURO ES AQUEL RN NACIDO entre En semanas 24 sem. a 37 semanas En días 168 días a 260 días Cualquiera sea su peso Clasificación.- Los recién nacidos ya sean prematuros o a término se agrupan de acuerdo a su peso en tres categorías diferentes: Los prematuros Prematuros verdaderos o adecuados para su edad gestacional (AEG), también llamados: prematuros propiamente dichos, normales para su edad gestacional o acordes con la edad gestacional. Prematuros pequeños para la edad gestacional (PEG), son niños cuyo crecimiento Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 106 intrauterino a sido limitado por lo tanto su peso es bajo en relación a la edad gestacional. También llamado "prematuro desnutrido", "Disrritmicos en el crecimiento", "Niños pretérminos bajos para su edad gestacional" Prematuros Grandes para la edad gestacional (GEG) Son niños nacidos entre las 24 y 38 semanas con peso superior, también llamados "Niños pretérmino con peso elevado" O "prematuros obesos". Los de Término Niño de término adecuado para la edad gestacional y grande pero el que nos interesa es el de: Niño de término pequeño para la edad gestacional, son aquellos niños que han nacido a termino entre 38 a 40 Sem. ó en días de 260 a 288, pero cuyo peso es inferior al esperado, también son llamados "de término desnutridos". Los de postermino De igual manera se utiliza la misma clasificación para identificar al RN posmaduros para la edad gestacional, adecuados y grandes, aquí solo nos interesa el niño pequeño. Son aquellos niños posmaduros los que han nacido después de las 42 semanas de gestación o después de los 288 días, pero que su peso es bajo para lo esperado a esa edad. El instrumento de trabajo que se recomienda para poder establecer la clasificación de este tipo de recién nacidos es la curva de crecimiento intrauterino realizada por Lubchenco "Curva de Denver Colorado". Tal recomendación se basa en la revisión efectuada por Jurado - García. La clasificación es Prematuros Prematuros Prematuros Pr Pr Pr PEG AEG GEG Término Término Término T T T PEG AEG GEG Posmaduro Posmaduro Posmaduro Pt Pt Pt PEG AEG GEG CAUSAS 0 FACTORES ETIOLOGICOS El crecimiento y desarrollo están condicionados por factores genéticos y ambientales. Recordamos que los primeros aportan la información necesaria para establecer las características hereditarias Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 107 del individuo y las segundas mejoran o limitan el desarrollo de estas. Se estudiaran los factores ambientales como causas o factores del nacimiento de RN de bajo peso. Estos factores pueden estar divididos en: MICROAMBIENTE, se entiende este ambiente como aquel que rodea al feto y que tiene alguna alteración como los trastornos en: 1 El líquido amniótico, estos son: Polihidramnios cuando el líquido amniótico sobrepasa los 2 litros y el 50% se asocia a malformaciones congénitas graves , como estenosis o atresia del tubo digestivo o alteraciones en el sistema nerviosa central. Oligohidramnios, está asociada a malformaciones congénitas graves del aparato respiratorio, causa nacimientos PEG prematuros, de termino, ó postermino. 2. El cordón umbilical, estos pueden ser: Ausencia de una arteria umbilical, Cordón excesivamente largo, nudos, inserción velamentosa (dan lugar a niños pequeños para la edad gestacional) 3. Las menbranas: La alteración más común, es la ruptura de éstas. 4. La placenta: El sitio de implantación, especialmente cuando se implanta en el tercio inferior del útero, condicionando a parto prematuro o niños PEG El tamaño de la placenta, pequeña Las características de la circulación y número de los cotiledones. Los infartos sean recientes o antiguos y extensos. El desprendimiento placentario por traumatismos 5. Los embarazos múltiples, el hacinamiento uterino determina una competencia nutricional cuando hay embarazos múltiples ya que se traducen en hipoxia de los productos. Por otra parte la gran distensión del útero estimula las contracciones de este. MATROAMBIENTE, se refiere a las características maternas 1 Edad, permite alcanzar una madurez biológica adecuada para la reproducción y es de 20 a 30 años. Antes de los 16 años en embarazo termina antes Antes de los 20 años y después de los 40 en RN tiene un peso inferior 2. El intervalo entre embarazos, cuando se acorta el intervalo entre embarazos también se acorta la duración del embarazo y nace un niño pequeño para la edad gestacional. Se considera que el espacio mínimo entre embarazos debe ser de 12 meses. 3. Paridad, es otro factor que determina el nacimiento de niños de pretérmino. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U. C.B. 108 Multíparidad, considerado así, después de 5 embarazos Primiparidad, solo en la mujer menor de 20 años 4 Peso y talla, La mujer que tiene una talla baja de 1,50 metros tiene posibilidad de tener niños pequeños para la edad gestacional. De la misma manera el peso bajo de la madre puede condicionar al nacimiento de niños hipotró-ficos. 5. Nutrición de la madre, de por sí la desnutrición de la madre afecta la capacidad reproductora, condicionando el frecuente nacimiento de niños prematuros, bajos para la edad gestacional. 6. El tamaño del corazón de la madre, está correlacionado con el peso, talla de la misma. En estudios realizados se encontró que el 47% de madres con niños de pretérmino tenían un volumen cardíaco menor de 600 cc, siendo lo adecuado alrededor de 800. 7. Estado mental de la madre, especialmente si ésta es soltera, la angustia (por descarga de catecolaminas) 8. Abortos y partos prematuros previos, 9 El estado de los órganos reproductores de la madre y cuando existe un desarrollo insuficiente, ó ha existido envejecimiento de las estructuras. La incompetencia del cuello uterino, la existencia de neoformaciones como pólipos, fibromas. 10. La patología materna, entre estas están La toxemia del embarazo Las infecciones (Virales, bacterianas = PEG La intoxicaciones (tabaco = PEG) Diabetes, condiciona al niño GEG) MACROAMBIENTE. Se considera macro ambiente al que rodea a la madre 1. La estructura familiar incluyendo, el tamaño de la familia (numerosa), el hacinamiento la promiscuidad. La ilegitimidad de la pareja, grado de escolaridad de la pareja, madres que trabajan y el tipo de trabajo. 2. Las características bio-sociales de la colectividad, se refiere al estrato social con características económica, sociales, culturales uniformes. La fuente de ingreso. Distribución geográfica. 3. Altitud sobre el nivel del mar. 4. Radiaciones. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S . - U.C.B. 109 PREVENCIÓN Resultaría una utopía el tratar las diferencias socioeconómicas - culturales de las clases sociales, pero existen algunos paliativos: 1. Educación médica de las futuras madres . Debiendo comenzar desde la escuela con programas de higiene, y de educación sexual. 3. Atención prenatal . La mujer embarazada debe tener el derecho de que sus embarazos sean vigilados y manejados por personal profesional con una vigilancia nutricional, la administración de complementos alimenticios, u por supuesto el diagnóstico y tratamiento oportuno de complicaciones Reposo.- En los embarazos de "alto riesgo" entre las 28 a 34 semanas ¿Actualmente que otras medidas desarrolla el Gobierno Boliviano? Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S . - U.C.B. 110 CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES Generales .- Después del nacimiento, el peso disminuye en mayor proporción y recupera más tardíamente. Talla.- Se afecta en grado variable Cabeza.- Presenta una cabeza grande, con una fontanela bregmática más amplia, suturas prominentes y rasgos angulosos que le da aspecto de "viejo". Tórax.- La circunferencia es 3 cm. menor que el cráneo Abdomen.- Abultado, el ombligo se encuentra a la altura de la sínfisis del púbis. Extremidades.- Delgadas, con actividad muscular escasa. Llanto.- Poco frecuente. Temperatura.- Es baja En el niño pequeño para la edad gestacional PEG se compromete el peso y la talla por lo que las proporciones externas son semejantes a la del niño de termino. Pero la circunferencia craneal es mayor por lo que se afecta en menor grado. Este RN de PEG es más activo y termoregulan mejor que aquellos del mismo peso pero de edad gestacional menor. El adulto produce calor por tres medios: - Los movimientos musculares voluntarios (gasto de energía) - Los movimientos involuntarios o escalosfrios (gasto de energía) - La termogénesis química El recién nacido no es capaz de efectuar movimientos voluntarios y tampoco produce escalosfrios, por lo que tan solo posee la capacidad de producir calor por medio de la termogénesis química que se lleva a cabo por la grasa parda se llama así por la coloración que tiene y se ubica en la base del cuello en la región interescapular, alrededor de los riñones y glándulas suprarrenales. La reacción de la grasa parda comienza después del nacimiento del niño con edad gestacional completa, estando en desventaja el recién nacido de pre-témino. El metabolismo de la grasa se refleja en un aumento en la producción de calor Sistema Respiratorio.La respiración es abdominal, porque tiene las costillas, el esternón y la musculatura inmaduros. El centro respiratorio es maduro o sea que la muerte por la inmadurez del centro respiratorio es improbable, pero sí los alvéolos pueden no estar bien conformados. El lecho capilar se desarrolla entre las 26 a 36 semanas de gestación. El líquido que cubre los alvéolos tiene otra composición al líquido amniótico y aparece entre las 22 a 24 semanas es una sustancia de tipo proteico, rica en esfingomielina y lecitina llamada "surfactante", que cuando se encuentra en cantidad suficiente tiene la función de disminuir la tensión superficial intralveolar. La ausencia de este surfactante provoca el colapso de los alvéolos. La respiración tiende a ser irregular por lo rápida y superficial con apneas y cianosis. El reflejo de la tos está ausente en consecuencia puede Bronco-aspirarse con facilidad. Sistema cardiovascular.Tiene un corazón grande la relación cardo-torácica es superior al 50% (lo normal es de 40 a 45%). Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F .E.E.S. - U.C.B. 111 El ritmo del corazón es normal de 120 a 160. La presión arterial es de 5 a 6 Cm de Hg. Son frecuentes las extrasistoles y soplos por existir shunt de tipo transitorio a nivel del agujero votal. El volumen sanguíneo es de 85m1/Kg de peso. El sistema venosos es frágil por lo que pueden existir hemorragias con preferecia en las meninges, cerebro, pulmones y retina. Sistema digestivo.La succión y deglución no están presentes o de lo contrario son débiles por lo que se debe alimentar al RN se debe alimentar por sonda. La capacidad gástrica es escasa y es fácil producir distensión lo que no permite aportar con las calorías necesaria. Los requisitos de calorías a esta edad son de 100 a 120 cal/Kg./día y los requisitos de agua son de 150 a 180/Kg./día, empezando por cantidades mas pequeñas los primeros días de 60 a 70 calorías las que van aumentando al finalizar la semana. Los líquidos deben aumentarse en los niños con fototerapia o que se encuentran con calefactores. Existen factores ambientales como el frío que aumentan las necesidades calóricas. Otras necesidades nutritivas: Proteínas de 2,5 a 4 gr./Kg./día Hidratos de carbono de 10 a 15 gr./kg./día Grasas de 5 a 7 gr./kg./día El vaciamiento gástrico depende del tipo de leche que se le administra, si el niño tomó leche de su madre, vaciará su estómago a las dos horas, mientras que si tomó leche de vaca vaciará entre las 3 a 4 horas. La musculatura gastrointestinal está en desarrollo incompleto, predisponiendo al meteorismo, constipación y regurgitación. Anatómicamente el tubo digestivo no tiene curvaturas y un mecanismo de cierre de válvulas (cardias) incompleto o débil por lo que se facilita el vómito y la regurgitación. El Hígado es inmaduro, con déficit en la producción de enzimas para la glucoronización que se traduce en falta de conjugación de la bilirrubina. Existe una escasa reserva de glucógeno hepático que expone al RN a la hipoglicemia. El déficit de protrombina predispone al sangrado. El déficit de proteínas conduce al edema neonatal. Sistema Nervioso.El RN se mantiene dormido, inmóvil, con respiración apenas perceptible, y mantiene una postura en reposo, movimientos poco activos y desordenados, llanto débil. El cerebro crece aceleradamente hasta las 25 a 26 semanas, cuenta con todas las neuronas, pero le falta incrementar las células gliales, perfeccionar las estructuras neuronales aumentando el número de axones y dendritas. La mielinización progresa en sentido cefalocaudal. Sistema Urinario.Al igual que el RN de termino elimina 15cc de orina el lo día, tiene una densidad baja de 1002 a Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 112 1015 por existir una filtración glomerular insuficiente y la función tubular es más inmadura. El RN está predispuesto a la acidósis por defecto en el intercambio del ión H+, en el túbulo dista) El sistema hematopoyético es similar al del RN de término El sistema inmunológico también es similar al de RN de término , con la diferencia de que la inmunidad " Retardada" demora por lo que no se debe administrar BCG al RN de bajo peso. Por ausencia de la IgM existe la tendencia a contraer infecciones con gérmenes Gram (-), ayudados por la poca habilidad fagocitaria de los leucocitos. Piel y faneras.La piel es delgada transparente y muestra los vasos sanguíneos de color rojo vivo, tiene estas características porque tiene poco panículo adiposo. Todavía se observa el lanugo y las uñas blandas. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 113 LA ATENCIÓN DEL NIÑO DE BAJO PESO Esta atención requiere de cuidados especiales comenzando desde el control obstétrico y en su momento requerirá de hospitalización además de la atención especializada con la presencia del obstetra y de un pediatra. Algunos obstetras utilizan corticoides en la madre para prevenir la menbrana hialina en el RN. Al momento del parto se tomaran todas las precauciones necesarias para contrarrestar los riesgo que derivan de la presentación, del número de productos, del progreso del parto. Se agotaran los recursos disponibles para dotar de un ambiente térmico, con el equipo adecuado provisto de cuna radiante, incubadoras, material para la asistencia respiratoria y un el material que entrará en contacto con el niño y la madre debe ser estéril. La atención inmediata de RN, realizada por el pediatra o neonatólogo, buscando proporcionar una atención individualizada y disminuir el riesgo de infección TERMO REGULACIÓN.El Rn pierde calor de la piel al ambiente y de la parte interior a la piel. A nivel interno el RN produce vasoconstricción A nivel externo los mecanismos son puramente físicos: Evaporación, conducción, radiación y convección El mas importante es el de evaporación que se produce cuando la humedad superficial es calentada por el cuerpo del RN, haciendo que disminuya el calor del RN, ocurre en el momento del parto y cuando se baña al RN o al lactante. La perdida de calor por conducción se produce cuando se coloca al RN en contacto con una superficie más fría. La perdida de calor por radiación ocurre cuando la superficie ambiental es más fría la cual no está en contacto directo con el cuerpo. El RN puede irradiar calor a la pared de la incubadora y de esta a la pared fría aunque el aire en la incubadora sea la adecuada. La pérdida de aire por convección, es la perdida de calor de la superficie corporal por el ambiente más frío, este mecanismo depende de la temperatura y del movimiento del aire. El Rn expuesto al frío necesita más calorías y no se le pueden administrar porque tiene una capacidad gástrica limitada que quedaría compensada si se lo mantiene en un ambiente térmico neutral . Otro factor que lleva a aumenta la hipotermia es La hipoxemia de cualquier índole, que impide que el RN aumente su metabolismo como respuesta al frío por déficit de oxígeno. Entonces el Rn produce calor para defenderse del frío, pero también está expuesto a perder calor y enfriarse Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 114 La producción de calor está supeditada a las reacciones químicas en la grasa parda. El mantener al RN en un ambiente térmico neutral se reduce - A un mínimo la producción de calor - A un mínimo el consumo de oxígeno y - Los requerimientos nutritivos son mínimos ALIMENTACIÓN.¿Cuál será la posición recomendada para la post alimentación? Cuales las razones? El Hígado es inmaduro, con déficit en la producción de enzimas para la glucoronización que se traduce en falta de conjugación de la bilirrubina. Existe una escasa reserva de glucógeno hepático que expone al RN a la hipoglicemia. El déficit de protrombina predispone al sangrado. El déficit de proteínas conduce al edema neonatal. Principios para recordar antes de iniciar la alimentación. - La adaptación a la vida extrauterina debe ser normal para empezar una alimentación - La alimentación precoz, previene la hipoglicemia, la hiperbilirrubinemia y recuperan tempranamente el peso de nacimiento. - El niño debe mantenerse en un ambiente termo neutral. - La respiración debe ser normal - La piel de color rosada - Buena tonicidad muscular. Cuáles son las formas de alimentación de prematuro y cuales las técnicas de cada uno. Entre los factores que intervienen en la elección del plan de alimentación se tiene: La edad gestacional, por ella los reflejos de succión y deglución no se coordinan (32 semanas) La edad post natal . El peso, el niño con bajo peso no se esfuerza por alimentarse por el gasto de energía que Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S . - U.C.B. 114 La producción de calor está supeditada a las reacciones químicas en la grasa parda. El mantener al RN en un ambiente térmico neutral se reduce - A un mínimo la producción de calor - A un mínimo el consumo de oxígeno y - Los requerimientos nutritivos son mínimos ALIMENTACIÓN.¿Cuál será la posición recomendada para la post alimentación? Cuales las razones? El Hígado es inmaduro, con déficit en la producción de enzimas para la glucoronización que se traduce en falta de conjugación de la bilirrubina. Existe una escasa reserva de glucógeno hepático que expone al RN a la hipoglicemia. El déficit de protrombina predispone al sangrado. El déficit de proteínas conduce al edema neonatal. Principios para recordar antes de iniciar la alimentación. - La adaptación a la vida extrauterina debe ser normal para empezar una alimentación - La alimentación precoz, previene la hipoglicemia, la hiperbilirrubinemia y recuperan tempranamente el peso de nacimiento. - El niño debe mantenerse en un ambiente termo neutral. - La respiración debe ser normal - La piel de color rosada - Buena tonicidad muscular. Cuáles son las formas de alimentación de prematuro y cuales las técnicas de cada uno. Entre los factores que intervienen en la elección del plan de alimentación se tiene: La edad gestacional, por ella los reflejos de succión y deglución no se coordinan (32 semanas) La edad post natal . El peso, el niño con bajo peso no se esfuerza por alimentarse por el gasto de energía que Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. representa. La condiciones generales del niño como ser su temperatura y sus respiraciones. ¿Qué otros cuidados se deben realizaren el RN de bajo peso? 115 Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 116 CONSIDERACIONES SOBRE EL USO DE INCUBADORAS La incubadora es el elemento indispensable para tratar los niños que no regulan adecuadamente la temperatura o que corren el riesgo de enfriarse porque tienen otros problemas. En la actualidad se viene promoviendo la técnica de la "mamá canguro" para disminuir los días de permanencia de estos niños en las incubadoras. Objetivos.1. Mantener una temperatura estable 2. Proporcionar oxígeno y humedad en cantidades adecuadas y fácilmente regulables. 3. Ofrecer mayor aislamiento 4. Permitir buenas técnicas asépticas 5. Proporcionar atención y tratamiento al niño sin exponerlo a cambios bruscos. Requisitos que una incubadora debe cumplir.1. Debe ser de fácil manejo 2. Tener buena visibilidad y permitir fácil observación 3. El dispositivo de la calefacción debe ser automático, fácilmente regulable con termostato por dentro 4. Debe incluir balanza propia para evitar sacar al niño 5. Ser móvil y debe tener garantia de durabilidad. 6. De fácil limpieza, desarmable. 7. Debe dar la posibilidad de efectuar técnicas adecuadas y manipular con facilidad al niño. 8. Contar con una ventanilla adicional para extraer material sucio. 9. Su costo debe ser bajo 10. Estar libre de riesgos eléctricos 11. Por último tener el respaldo de una firma responsable (la que vendió la incubadora) que tenga repuestos y técnicos preparados para su reparación. Funcionamiento.- Todas las incubadoras menos las portátiles tienen dos partes: a. La incubadora propiamente dicha b. El estante metálico que la sostiene a. La incubadora propiamente dicha Consta de: Una cámara transparente Dos ventanillas a cada lado Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 117 El material limpio se introduce por una (la que se encuentra en el lado de la cabeza) El material sucio sale por la otra que esta a los pies. Dispositivos para el peso Gancho para sostener la hamaca para pesar al niño. Otras no tienen hamacas, sino tienen incluida la balanza el la cama (el soporte de la cama se constituye en el soporte de la balanza) Reguladores de: Humedad con sus respectovos depósitos de agua. El consumo es de 1 litro de agua por día, debe colocarse agua destilada con la finalidad de proteger el deposito de sales calcáreas. Temperatura, con focos y alarma que indican que funciona. Dos copillas para aceite Deposito de hielo Microfiltros Tiene orificios de ventilación, generalmente se encuentran en la parte lateral b. El estante metálico que la sostiene .Se utiliza como depósito de: ropa del niño para 24 horas,Balanza y la hamaca. Y algunos enceres individuales LIMPIEZA Y MANTENIMIENTO Es necesario tener cuidado con la limpieza y mantenimiento de la incubadora puesto que se trata de un instrumento muy caro y de el depende la vida de muchos niños con problemas al nacer. La enfermera debe recordar que: 1. La incubadora se lubrica anotando la fecha última 2. Se cambian los filtros de oxígeno y de aire, también se debe anotar la fecha. 3. La limpieza de la incubadora se realiza con especial cuidado, porque cuenta con todas las condiciones para que los gérmenes proliferen. Además de realizar de la misma forma cuando el niño es infectado. 4. Debe realizarse el cultivo para gérmenes: Después del aseo, y del depósito de agua Durante la permanencia del RN También para pseudomonas 5. El agua a utilizar debe ser: Destilada Adicionar 0,5 - 1 cc de nitrato de plata al 1 x 10 El agua comente deteriora el depósito de agua, produciendo el endurecimiento de las sales calcáreas Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 118 Aseo terminal de la incubadora. Al igual que una cama cualquiera se debe realizar el aseo terminal de la incubadora. El objetivo es evitar infección en un nuevo niño mediante procedimientos de limpieza y desinfección de la incubadora. Equipo 1. Bañador grande 2. Detergente 3. Agua tibia 4. Pedazos de tela, grandes y pequeños (Para limpiar y para secar) 5 Par de guantes duros 6. Desinfectante 7. Paños y guantes estériles Procedimiento 1. Ventilar la incubadora durante 24 horas 2. Lavarla Usar guantes estériles Retirar las manguillas, la goma que rodea la placa metálica, el regulador de humedad y colocar en un bañador con agua tibia y el detergente (ACE) por 15 minutos Destornillar el depósito de agua y colocar al bañador Retirar las colchonetas, planchas metálicas, lavarlas con ACE y secarlas. Lavar la cámara plástica por dentro y por fuera, proceder igual con ganchos y orificios, etc. Lavar el estante metálico por dentro y por fuera, seguir con los cordones eléctricos y ruedas 3. Una vez lavado, se enjuagan y secan en el mismo orden y se limpian con desinfectante. 4. Proceder igual con los elementos del bañador 5. Antes de dejar para el uso, colocar todo bajo la luz ultravioleta (Para que evapore la humedad) 6. Armar, conectar por el lapso de 12 a 24 horas sin agua destilada con el fin de terminar con la desinfección y que quede seca 7. Cubrir con paño limpio Precauciones.1. Ejecutar el aseo con cuidado debido a que todos los elementos son muy frágiles y su costo es elevado 2. Lavar todos los elementos consciente y prolijamente, debido a que la incubadora es el medio ideal para el desarrollo de bacterias. 3. No usar alcohol para la cámara porque se opaca. 4. Secar muy bien todos los elementos. Observaciones.- Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 120 Página A 1.TEMPERATURA EN LA SALA DE PARTOS. a. Temperatura ambiental no inferior a 28 C b. Secar inmediatamente al niño con mantillas tibias. c. Ejecutar procedimientos inmediatos al parto en tiempo mínimo d. Dejar reposar al niño e. Evitar las comentes de aire f. El niño debe ser colocado en cunas calentadas o en incubadoras g. Trasladar al niño a salas o cunas con su madre debidamente envuelto evitando corrientes de aire. 2.- EN LA SALA DE RN DE RIESGO A. El ambiente.a. Evitar las perdidas de calor No permitir que se enfríe, manteniendo puertas y ventanas cerradas solo abriéndolas solo para el intercambio de aire Disminuir las superficies radiantes frías: Protegiendo las ventanas (disminuir los ventanales grandes) No colocar al RN cerca de la ventana La sala cuna debe tener pocas ventanas exteriores b. Calentar el ambiente Utilizando equipos radiadores La temperatura ambiental debe ser uniforme de día y de noche manteniéndose entre los 23 a 28 C B. Con el niño.a. Evitar la evaporación, manteniendo la piel seca b. Dejas envuelto en ropas tibias c. Controlar la temperatura axilar en el momento de su ingreso y cada dos horas d. El aseo debe realizarse después de la estabilización de la temperatura del niño e. Remover el unto cebáseo. Cuaderno de Enfermería Pediátrica Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 119 1. Si, la incubadora se contaminó con pseudomona aeruginosa, antes de lavar con detergente debe lavarse con vinagre y dejarla por 24 horas. 2. Antes de usar se debe realizar un nuevo cultivo, especialmente si ha estado con un niño infectado. Cuaderno de Enfermería Pediátríca Texto Oficial F .E.E.S. - U.C.B. 122 Página C Los métodos de alimentación pueden ser: Por gotero o cucharilla Por sonda orogástrica - gavage Por sonda nasogástrica - sonda fija en recién nacidos sin dificultad respiratoria. De preferencia se utiliza una sonda de poliuretano (Silastic) Sonda orogástrica Se utiliza una sonda nelaton No 10, marcar para introducir a 8 - 10 - 12 cm. desde la punta, se introduce por la boca. Se utiliza generalmente en RN con: reflejo de succión y deglución débiles, incoordinados o ausentes; RN con rinitis purulenta o lesiones que contraindiquen la sonda nasogástrica. Sonda nasogástrica - Recomendaciones: Marcar la distancia calculada hasta estómago Cambiar la sonda cada 48 a 72 horas si es sonda comente, la de poliuretano se puede cambiar cada 15 días Lavar la sonda con agua destilada después de cada alimentación con 1 0 2 cc de agua estéril Medir el residuo gástrico Verificar la posición de la sonda, antes de cada alimentación Cambiar de fosa nasal en cada cambio de sonda y cultivar si hay secreción si existe en la fosa. Otras sugerencias con la alimentación: No dejar en ayunas al RN por tiempo prolongado. No aumentar la cantidad en forma excesiva No alimentar al Rn con frecuencia mayor a 60Resp./Min. No alimentar al RN con hipotermia Pesar diariamente al niño Registrar todo ingreso de alimentación La temperatura de la leche a administrar puede ser la temperatura ambiental o corporal La aparición de succión deficiente , es signo de alarma. Inducir a la madre a quitarse la leche Promover la lactancia materna Cuaderno de Enfermería Pediátrlca Texto Oficial F.E.E.S. - U.C.B. 121 Página B La posición más recomendable post alimentación es la prono, sin embargo en la actualidad existen opiniones encontradas, puedes buscar las diferencias. Sus ventajas son Vaciamiento gástrico más rápido, y se ha observado que en esa posición existen valores de oxigenación arterial más altos Desventajas de la posición Supina post alimentación Dificulta el vaciamiento gástrico Favorece la distensión abdominal Dificulta la respiración por ascenso del diafragma. Existe riesgo de aspiración de alimento post regurgitación y lo vómito En relación al tipo de alimentación: Cuanto más concentrada es la alimentación más lento es el vaciamiento gástrico. Los alimentos isotónicos pasan con mayor facilidad por el estómago que los alimentos hipotónicos o hipertónicos. Como principio debemos recordar Que: La adaptación a la vida extrauterina debe ser normal, para iniciar la alimentación La alimentación precoz , previene la hipoglicemia , la hiperbilirrubinemia y recupera tempranamente el peso de nacimiento. El niño debe: Mantener un ambiente temo neutral La respiración debe ser normal. La piel de color rosada y existir buena tonicidad muscular