Supervivencia En El Largo Plazo De Pacientes Con

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SUPERVIVENCIA EN EL LARGO PLAZO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TERMINAL EN HEMODIÁLISIS EN EL PERÚ Angeles Pablo, Cieza Javier, Pinares Frank, Meneses Victor, Bonilla Juan Resumen: Introducción: En nuestro país los servicios de Hemodiálisis se han masificado disposición de la población en general, sin embargo en nuestro país no existe información acerca de los efectos del tratamiento de la Hemodiálisis crónica a través del tiempo y en el largo plazo. Objetivo: Describir la supervivencia a largo plazo de pacientes que ingresaron a un programa de hemodiálisis crónica (HD) en Lima, Perú y las variables que la afectaron estadísticamente. Material y Método Fueron incluidos todos los 604 pacientes que ingresaron a un programa crónico de HD en una institución prestadora de servicios al sistema peruano de seguridad social entre el año 1982 y el año 2009. La supervivencia fue estudiada mediante las curvas de Kaplan Meier y el estudio discriminante del modelo de variables válidas mediante el análisis multivariado de Cox. Resultados: La edad promedio ±DS de la población fue 51,95±16,17 años. El 42,9% fueron mayores de 60 años. Hubo 56,6% varones y 43,4% mujeres. Las cuatro agrupaciones etiológicas más frecuentes fueron las Glomerulopatías primarias (21%), la Diabetes Mellitus (20%), la Hipertensión Arterial (12%) y las Nefropatías intersticiales y uropatías obstructivas (11%). La supervivencia general ±ES a los 1, 5, 10, 15 y 20 años fue 0,80±0,017 (n=423); 0,47±0,022 (n=210); 0,25±0,021 (n=94); 0,17±0,019 (n=58) y 0,11±0,017 (n=26) respectivamente. El modelo de Cox identificó al adulto mayor y al diabético como variables desfavorables en la supervivencia y al trasplantado renal como variable favorable. Conclusión: Se concluye que la supervivencia a largo plazo es comparable a otras series en el largo plazo. El ser adulto mayor y diabético fueron variables desfavorables y el haber recibido trasplante renal favorable. Abstract: Introduction: In our country Hemodialysis services have become highly accessible for the general population, however there is no information on the effects of chronic hemodialysis treatment over time and in the long run Objective: To describe the survival of patients insured in EsSalud (formerly IPSS) admitted to an HD program and the variables that affect it positively or negatively. Materials and Methods: It is a cohort of 604 patients admitted to a chronic HD program a private institution provider of services to EsSalud (formerly IPSS) from the start of service delivery in 1982 until 2009.The survival was studied using the Kaplan Meier and discriminant model study valid variables among those considered in survival by multivariate analysis Cox. Results: the mean age and standard deviation of the population was 51.95 ± 16.17 years, of which 53.6% were under 60 years and 42.9% were older than 60 years. There were 56.6% men and 43.4%. The four most common etiologic groups were GN (21%), DM (20%), hypertension (12%) and the IN (11%). The observed ± overall survival DS throughout follow-up was the 1, 5, 10, 15 and 20 years was 0.80 ± 0.017 (n = 423); 0.47 ± 0.022 (n = 210); 0.25 ± 0.021 (n = 94); 0.17 ± 0.019 (n = 58); 0.11 ± 0.017 (n = 26) respectively. Conclusion: We Conclude that the lower survival of our patients in the long term, is related to the condition of being an older adult, to be diabetic and not having the possibility of renal transplantation. INTRODUCCION La Hemodiálisis es un procedimiento que cambió notablemente la historia de los servicios médicos para aquellas personas que hasta entonces, unos sesenta años atrás, morían inexorablemente en el corto y mediano plazo como consecuencia de la pérdida total de la función renal ( 1 ). En el Perú, su oferta progresiva a la población ocurrió desde en febrero del año 1967 cuando el Dr. Alfredo Piazza implementó el servicio de hemodiálisis crónica (HDC) en el entonces Hospital Obrero del Perú y se masificó como una política del tratamiento crónico de pacientes con Enfermedad Renal Crónica estadio 5 (ERC5) tanto dentro como fuera de los hospitales del entonces Instituto Peruano de Seguridad Nacional (IPSS) hacia el año 1967 (2) Desde entonces estos servicios progresivamente se han masificado, de tal manera que a la actualidad, la oferta se encuentra plenamente a disposición de la población en general aunque siempre con las restricciones propias de nuestro país como el acceso real a los servicios de salud, de educación y de una información idónea. Es pues interesante y oportuno conocer objetivamente los efectos del tratamiento de la HDC a través del tiempo y en el largo plazo, dado que esta información como tal no existe en nuestro país y es aún limitada en la información científica de países vecinos. De otro lado, esta información permitirá tener una visión clara y objetiva de este servicio que debería ser considerada para la toma de decisiones a nivel de país, mucho más cuando el costo para este tratamiento es relevante para el Estado Peruano cuando se lo compara con el gasto promedio de salud per cápita en general (GSPC). Hay información nacional que ha mostrado que hasta los cinco años la supervivencia de pacientes tratados en el hasta entonces IPSS, es comparable a lo reconocido en la literatura internacional y que la supervivencia en el tiempo no cambia cuando ciertas variables que influyen en la mortalidad son controladas. Sin embargo, desde esa publicación hasta la actualidad, han transcurrido casi diez años más y por un lado las condiciones generales de vida de nuestra población ha cambiado favorablemente como se podría inferir por el crecimiento del PBI, el GSPC y la disminución de la tasa de analfabetismo y mortalidad materna y por otro lado los efectos a largo plazo (más de cinco o diez años), pueden ser relevantes en el pronóstico de los pacientes. Este estudio tiene como objetivo describir la supervivencia de pacientes asegurados en EsSalud (antes IPSS) que ingresaron a un programa de HD desde 1982 hasta el 2009 y seguidos hasta el año 2015, así como las variables que la afectan favorablemente o adversamente. MATERIAL Y MÉTODOS Se siguieron prospectivamente una cohorte de 604 pacientes que ingresaron a un programa crónico que brindó servicios de HD a la institución prestadora de servicios de salud del Perú de la seguridad social entre el año 1982 hasta el año 2009. La institución estuvo sujeta al control y supervisión de la institución aseguradora durante todo este período de tiempo y cumplió todas las exigencias de brindar una diálisis adecuada en este período (Kt/V, tasa de reducción de urea y controles biológicos). El inicio de seguimiento de cada paciente fue considerado desde su primera diálisis en la institución hasta su fallecimiento o hasta el 31 de diciembre del 2015, tomada como fecha final de la observación. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años de edad referidos para tratamiento. En cada paciente se consideró la edad cuando inició el tratamiento de hemodiálisis crónica, el sexo, su documento nacional de identificación, la etiología de la enfermedad causal de la enfermedad renal crónica terminal y la condición de haber sido trasplantado del riñón. Para efectos del análisis de los datos, la edad fue categorizada como menor de 60 años o haber tenido 60 años o más. El punto inicial de seguimiento de cada paciente fue la fecha de ingresar al programa de HD y la situación final de estar vivo o muerto fue definida según el Registro Nacional de Identificación de ciudadanos (RENIEC), consignándose la fecha en caso de fallecimiento o como vivo al 31 de diciembre del 2015. Se consignó la situación de haber tenido trasplante renal durante su evolución, independientemente de haber recibido riñón vivo o cadavérico. Los diagnósticos causales de la enfermedad renal crónica fueron categorizadas en Diabetes Mellitus (tipo I y II) (DM), Nefroangioesclerosis (Hipertensión Arterial-HTA), Nefropatías intersticiales de cualquier causa y uropatías obstructivas (NI-UPO), Enfermedad Renal Poliquística del adulto (PQR), Glomerulopatías primarias o idiopáticas (GNP), Glomerulopatías secundarias a un enfermedad sistémica de cualquier tipo (GNS) y de otras causa diferentes a las anteriores o de etiología no definida al ingresar al programa de HD (Otras). La supervivencia fue estudiada mediante las curvas de Kaplan Meier y el estudio discriminante del modelo de variables válidas que influenciaron la supervivencia mediante el análisis multivariado de Cox. Respecto a las etiologías, en un primer análisis se consideraron todas las variables, en un segundo análisis se consideró solamente los cuatro diagnósticos más frecuentes (DM, GNP, HTA, NI-UPO) y finalmente se consideró la variable de etiología de la ERC como categórica (DM o no DM). Para el análisis estadístico se trabajó con el paquete SPSS V18, aceptándose como significancia estadística un p<0,05. RESULTADOS Fueron incluidos en el estudio todos los pacientes (n=604) referidos a la institución referente desde el 1 de setiembre de 1982 hasta el 1 de junio del año 2009. La edad promedio y desviación estándar de la población fue 51,95±16,17 años. Un 53,6% fueron menores de 60 años y 42,9% fueron mayores de 60 años. Hubo 56,6% varones y 43,4% mujeres. Las cuatro agrupaciones etiológicas más frecuentes fueron las GNP (21%), la DM (20%), la HTA (12%) y las NI-UPO (11%). La PQR y las GNS estuvieron presentes en el 5% de frecuencias cada una. Hubo 26% de pacientes cuya etiología no pudo ser definida con certeza. Se encontró fuerte asociación estadística entre los grupos etarios y los diagnósticos (p<0,001), siendo el grupo etario cuya edad fue igual o mayor de 60 años más prevalente en la DM y la HTA (65,7% y 61,4% respectivamente), en tanto que la mayor prevalencia del grupo etario de menores de 60 años fue observada en las GNS y GNP (83,3% y 82,5% respectivamente), seguidos de PQR y NI-UPO (74,1% y 57,1% respectivamente). El grupo de diagnósticos “Otras” tuvo una prevalencia de menores de 60 años de 55,7%. (Tabla 1) Tabla 1. ASOCIACIÓN ENTRE LOS GRUPOS ETARIOS Y LOS DIAGNÓSTICOS EXISTENTES Diagnóstico causal de la ERC5* Diabetes Mellitus Glomerulopatías Primarias Glomerulopatías Secundarias Hipertensión Arterial Nefropatías Intersticiales-Uropatías Enfermedad Renal Poliquística del Obstructivas Otras causas y etiología adulto desconocida Edad<60 Edad≥60 p años (%) 34,3 82,5 83,3 38,5 74,1 57,1 55,7 años (%) 65,7 17,5 16,7 61,5 25,9 42,9 44,3 <0,001 También se halló una asociación fuertemente estadística entre el haber sido trasplantado, los diagnósticos (p=0,003) y el período de ingreso a HD (p<0,001). Se observó que ningún paciente con diagnóstico DM fue trasplantado, en tanto que los mayores índices de trasplante los tuvieron la GNP, GNS y NI-UPO (12,4, 10,0 y 9,2% respectivamente). Los pacientes con HTA y Otras tuvieron 4,2 y 4,4% de índices de trasplante renal. En relación al período de ingreso a diálisis se observó que cada agrupación diagnóstica tuvo variaciones estadísticamente significativas (p<0,001) en su frecuencia entre el primer al tercer período estudiado. El diagnóstico DM aumentó de 18,0 a 41,8% respectivamente, mientras la NI-UPO disminuyó de 44,6 a 14,3% respectivamente. En igual sentido fue la variación de las GNP que disminuyó de 39,5 a 27,1% respectivamente. La GNS fluctuó entre 33,3 y 50,0%, mientras la HTA lo hizo entre el 31,9 y 36,1% y la PQR entre 52,6 y 14,3% durante los tres períodos estudiados respectivamente. El grupo de diagnósticos agrupados en “otros” fluctuó en los tres períodos entre 21,5 y 42,4. (Tabla 2). En el primer período el diagnóstico más frecuente fue Glomerulopatías Primarias (28,7%), seguido de las Nefropatías intersticiales y Uropatías Obstructivas (16,3%) resaltando que las causas no definidas y otras etiologías fueron el 19,1% y la Diabetes Mellitus fue el 12,4%. En el segundo período el diagnóstico más frecuente fue ya Diabetes Mellitus con 20,4% seguido de las Glomerulopatías Primarias (17,9%) y siendo las causas no definidas y otras etiologías un 27,9% del total de pacientes que ingresaron a HD. En el tercer período el diagnóstico más frecuente también fue la Diabetes Mellitus seguida de las Glomerulopatías Primarias con 27,4% y 18,8% respectivamente y las causas no definidas y otras etiologías tuvieron una frecuencia de 30,6%. Tabla 2 EVOLUCIÓN PORCENTUAL DE LOS DIAGNÓSTICOS CAUSALES DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE LOS PACIENTES INGRESADOS A HEMODIÁLISIS CRÓNICA A TRAVÉS DEL TIEMPO (n=604 pacientes) Diagnósticos\Período de ingreso a HD Diabetes Mellitus Glomerulopatías Primarias Glomerulopatías Secundarias Hipertensión Arterial Nefropatías Intersticiales-Uropatías Enfermedad Renal Poliquística del Obstructivas Otras causas y etiología desconocida adulto 198218,0% 1989 39,5% 33,3% 31,9% 44,6% 32,1% 21,5% 199040,2% 1999 55,5% 50,0% 31,9% 38,5% 52,6% 42,4% 200041,8% 2009 27,1% 16,7% 36,1% 14,3% 14,3% 36,1% % 100 100 100 100 100 100 100 La supervivencia general observada ± ES durante toda el seguimiento fue a los 1, 5, 10, 15 y 20 años fue de 0,80±0,017 (n=423); 0,47±0,022 (n=210); 0,25±0,021 (n=94); 0,17±0,019 (n=58); 0,11±0,017 (n=26) respectivamente. Al realizar el análisis multivariado de Cox para definir las variables significativas influyentes en la supervivencia se halló como modelo inicial el resultado presentado en la Tabla 3. Tabla 3 MODELO INICIAL DEL ANÁLISIS MULTIVARIADO DE COX PARA DEFINIR LAS VARIABLES INFLUYENTES EN LA SUPERVIVENCIA DE TODOS LOS PACIENTES ESTUDIADOS (n=604) Variables evaluadas p Sexo 0,331 Grupo Etario 0,000 Diagnóstico 0,033 Haber sido 0,001 trasplantado Período de ingreso a 0,075 HD Estadística global del modelo p=0,000 El modelo final definido según el Análisis Multivariado de Cox en pasos sucesivos es el que se presenta en la Tabla 4. Tabla 4 MODELO FINAL DE LA SUPERVIVENCIA EN HEMODIALISIS MEDIANTE EL ANÁLISIS MULTIVARIADO DE COX (n=604) Grupo Etario Haber sido trasplantado Ser o no ser Diabético p=0,000 B ET ,655 ,11 4 -,932 ,29 7 -,004 ,00 1 Wald Sig. Exp(B) 33,099 ,000 1,926 9,825 ,002 ,394 10,633 ,001 ,996 En los gráficos 1, 2 y 3 se presentan las supervivencias en función de las tres variables que mostraron sostenibilidad estadística significativa según el modelo hallado anteriormente. Las variables Período de Ingreso a HD, sexo y diagnósticos en términos generales no mostraron significancia estadística. Sin embargo, las agrupaciones diagnósticas sí mostraron significancia estadística cuando se trabajó el concepto de ser o no ser diabético. Gráfico1 SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES EN FUNCIÓN DEL GRUPO ETARIO (ser menor de 60 años o tener 60 años o más) Gráfico 2 SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES EN FUNCIÓN DE HABER SIDO TRASPLANTADO O NO HABER SIDO TRASPLANTADO Gráfico 3 SUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES EN FUNCIÓN DE SER DIABÉTICO O NO SER DIABÉTICO DISCUSION El presente estudio tuvo como objetivo conocer la supervivencia en el largo plazo de los pacientes admitidos a tratamiento crónico en HD en el Perú y las variables que la influenciaron. La observación se realizó usando la base de datos de una institución privada prestadora de servicios al instituto peruano de seguridad social cuya denominación actual es EsSalud. Se obtuvo el acceso a toda la base de datos desde el inicio en la prestación de sus servicios en el año 1982, hasta la finalización de los mismos en el año 2009. Con la información, se hizo el seguimiento de cada paciente en el registro nacional de identificación de los ciudadanos peruanos (RENIEC) hasta el 31 de diciembre del año 2015 para verificar su situación de estar vivo o muerto y si así lo fuera, la fecha exacta de su fallecimiento. Las variables consideradas fueron la edad, sexo, fecha de inicio del tratamiento de hemodiálisis, causa fundamental de la enfermedad renal crónica y situación de haber sido trasplantado o no. La institución fuente de datos cumplió las exigencias de prescribir diálisis adecuadas durante su prestación de servicios según evolucionó este concepto en el tiempo. En el primer período de tiempo (1982-1989) las exigencias estuvieron focalizadas en proveer un Kt/V mayor de 1, pero en los siguientes períodos el Kt/V fue igual o mayor a 1,2. En el primer período de tiempo las diálisis fueron realizadas plenamente con baños de acetato de sodio y filtros con membranas de cuprofano, mientras en el tercer período de observación la plenitud de las diálisis fue realizada con baños de bicarbonato de sodio y filtros de membranas de polisulfonas en su totalidad. El segundo período de observación tuvo características intermedias de los procesos antes mencionados. En relación a la reutilización de filtros, en los tres períodos estos fueron reutilizados siempre bajo patrones de seguridad convenidos internacionalmente, con la atingencia que en el primer período de observación la reutilización de filtros fue por más de 19 veces, mientras que en el segundo y tercer período de observación la reutilización de filtros fue hasta de 19 veces como máximo. En el primer período de tiempo las máquinas de hemodiálisis fueron sistemas importados de tanque central con un convertidor para proveer el líquido de hemodiálisis al filtro de fibra hueca con una transición progresiva a máquinas manufacturadas en el Perú hacia el segundo período y básicamente con máquinas importadas convencionales en el tercer período. El resultado general de la supervivencia de todos los pacientes es comparable a los resultados observados en otros países del área latinoamericana como España y Argentina (3, 4, 5) aunque formas de tratamiento especial parecerían dar resultados algo más favorables como la diálisis prolongada de cinco horas y de alto flujo con esquema inter diario constante para pacientes de alto riesgo (6). También es importante considerar ciertos factores que influencian negativamente en la supervivencia como la pobreza (7) y la vulnerabilidad biológica del paciente, vista por ejemplo con el empleo del ángulo de fase por bioimpedancia eléctrica (8). Sin embargo, debemos subrayar que la mediana de seguimiento es inferior al de otras publicaciones como las de Otero en España (3) quien tiene en su análisis una mediana de seguimiento general de su población en 4,97 años en tanto que la del presente estudio es de 2,52 años con un promedio en 5,02±5,96 años. Esta situación puede reflejar las políticas usuales de EsSalud que permiten una importante migración de pacientes entre instituciones prestadoras de servicios de HD dentro de la misma ciudad de Lima, situación que creemos importante a considerar, dado que un modelo de manejo integral podría dar resultados diferentes como parece ya traducirse de un trabajo peruano publicado previamente (12). Un primer aspecto relevante es resaltar las variables directamente relacionadas a mayor supervivencia como la edad menor de los sesenta años, no ser diabético y haber sido trasplantado del riñón. Estas variables, con énfasis en la edad, están plenamente identificadas en la literatura internacional (2,3,13) y nacional (11) como las más relevantes relacionadas a la supervivencia en la gran mayoría de las publicaciones internacionales y no merecen mayor comentario. Debemos subrayar sin embargo, que Marinovich muestra el efecto de la mayor edad en la menor supervivencia cuando estudia si la tasa de filtración glomerular (TFG) al iniciar el programa afecta la supervivencia (4). Paradójicamente, en su estudio los pacientes con mayores TFG tienen la peor supervivencia; pero luego el autor demuestra que este resultado está claramente influenciado por el hecho que en este grupo están los pacientes de mayor edad, que son incluidos precozmente en estos programas de hemodiálisis. Esta situación no es extrapolable al presente trabajo, puesto que en esta población todos los pacientes ingresaron a HD con TFG menor a los 5 ml/min. Otro aspecto tratado en la literatura es el pobre pronóstico de supervivencia en HD de pacientes admitidos en situación de pobreza y que podría llevar a considerar el efecto de esta variable en el análisis. Al respecto, debemos mencionar que la población estudiada en el presente trabajo proviene de personas que han tenido o tenían empleo económicamente remunerado, que es la característica de ESSalud en el Perú, por lo que la observación no es aplicable al presente estudio. En este tipo de pacientes, Tsuchida mostró en 1999 que la baja ingesta proteica al iniciar hemodiálisis no tuvo efecto en la supervivencia, quedando la edad como la única variable influyente en ella y permitiendo inferir el efecto de la HD en sí misma a través del tiempo. Esta observación aun cuando no traduce necesariamente lo relativo al estado de pobreza, sí conlleva la reflexión que ciertas variables marginales no consideradas podrían actuar como variables de confusión y deberían ser considerada. En el presente estudio, esta variable es de poca influencia en el resultado final por lo ya comentado. Debemos aceptar que para el resultado final el trabajo tiene limitaciones para el análisis, como el no contar en el registro de datos con variables críticas como la enfermedad cardiovascular que sí es relevante, pues está demostrado que esta comorbilidad afecta la supervivencia tanto en pacientes con ERC antes de ingresar a programas de diálisis como en los que ya reciben el tratamiento. (14) También es importante también resaltar que el período de ingreso al programa de hemodiálisis no influenció mayormente en la probabilidad de supervivencia, situación que ya fue observada en un trabajo nacional previamente publicado (11) y que de alguna manera es acorde con otras publicaciones. Nuestro estudio permite concluir que la menor supervivencia de nuestros pacientes en el largo plazo, está relacionada a la condición de ser un adulto mayor, a ser diabético y a no haber tenido la posibilidad de trasplante renal. No necesariamente la supervivencia estuvo asociada al período de ingreso al programa de hemodiálisis, pero si lo estuvo a temas biológicos estructurales del paciente antes que a situaciones técnicas que suelen cambiar con el tiempo. Esta reflexión final nos invita a pensar en la planificación económica de los servicios pensando primariamente en la característica del enfermo antes que en la inversión en tecnología, que aunque útil e importante, no debiera ser antepuesta al cuidado del paciente, mucho más en un servicio de alto costo para países en vías de desarrollo en donde debiera hacerse uso racional y justo de los pocos recursos económicos existentes. Bibliografía 1. Scribner BH, Buri R, Caner JEZ et al. 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