- Summa - Universidad Pontificia De Salamanca

Transcript

“UNIVERSIDAD PONTIFICIA DE SALAMANCA” Facultad de Ciencias de Salud Grado en Enfermería TRABAJO FIN DE GRADO. CURSO 2015-2016 “EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL PACIENTE ESQUIZOFRENICO Y SU TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO” Autora: María González Vázquez Director: Lucas Fernández Universidad Pontificia de Salamanca Doctor Don Lucas Fernández, profesor adjunto de la Facultad de Ciencias de la salud de la Universidad Pontificia de Salamanca. CERTIFICA: Que el presente Proyecto de Fin de Grado titulado: “Evolución histórica del paciente esquizofrénico y su tratamiento farmacológico” Presentado por María González Vázquez, ha sido realizado bajo mi dirección en la Facultad de ciencias de la Salud de la Universidad Pontificia de Salamanca y reúne todos los requisitos para optar al título de grado, por lo que otorgo la autorización para que sea presentado y defendido de manera ESCRITA. Y para que conste y obre los efectos oportunos, firmo el presente certificado en Salamanca, a 9 de Mayo de 2016. Universidad Pontificia de Salamanca Agradecimientos A mis padres, por su apoyo incondicional y cariño a lo largo de todos estos años. Por darme todo lo que tienen. A Salamanca, por ser mi profesora en la “Escuela de la Calle” estos cuatro años. Nunca olvidaré lo feliz que he sido en esta ciudad. A mis amigos, por hacer de cada día algo bonito. A todos los pacientes, en especial de la “Unidad de Rehabilitación Psiquiátrica” de Los Montalvos, con los que he tenido el placer de trabajar. Por todo lo que me han enseñado ellos, y el equipo de Enfermería. Universidad Pontificia de Salamanca “No hay salud sin salud mental” OMS Universidad Pontificia de Salamanca ÍNDÍCE 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................... 1 2. JUSTIFICACIÓN................................................................................................................................. 3 3. OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 5 4. METODOLOGÍA ................................................................................................................................ 6 5. LA ESQUIZOFRENIA ....................................................................................................................... 7 5.1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 8 5.2 HISOTIRA DEL TÉRMINO ESQUIZOFRENIA ........................................................... 9 5.3 ETIOLGÍA ............................................................................................................................ 13 5.3.1 Herencia genética................................................................................................... 13 5.3.2 Factores de riesgo durante el embarazo, el parto y el puerperio ....... 15 5.3.3 Otros factores de riesgo ....................................................................................... 16 a. Fecha de nacimiento b. Urbanidad c. Inmigración d. Las anomalías en la infancia y la adolescencia e. Consumo de cannabis f. Acontecimientos vitales 5.4 CLINICA Y DIAGNOSTICO ............................................................................................. 18 5.4.1 Clínica ......................................................................................................................... 18 Universidad Pontificia de Salamanca a. Síntomas positivos.................................................................................................. 18 b. Síntomas negativos ................................................................................................ 24 5.4.2 Diagnostico ............................................................................................................... 25 5.5 CLASIFICACIÓN ................................................................................................................ 29 a. Esquizofrenia paranoide ...................................................................................... 30 b. Esquizofrenia desorganizada ............................................................................. 30 c. Esquizofrenia catatónica ...................................................................................... 31 d. Subtipos indiferenciado y residual .................................................................. 32 5.6 CURSO Y PRONOSTICO.................................................................................................. 32 5.6.1 Curso ........................................................................................................................... 32 5.6.2 Pronóstico ................................................................................................................. 34 5.7 EPIDEMIOLOGÍA .............................................................................................................. 37 5.7.1Respuesta de la OMS .............................................................................................. 39 6. CONCEPCIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE MENTAL A LO LARGO DE LA HISTORIA .............................................................................................................................................. 41 6.1 Antes del periodo grecorromano .............................................................................. 42 6.2 Periodo grecorromano .................................................................................................. 43 6.3 Medievo y Renacentismo ............................................................................................. 46 6.4 Periodo moderno............................................................................................................. 48 6.5 Siglo XIX .............................................................................................................................. 53 6.6 El psicofármaco en el periodo contemporáneo ................................................... 55 6.7 La esquizofrenia en la actualidad .............................................................................. 60 Universidad Pontificia de Salamanca 7. ACTUALES PSICOFARMACOS MÁS RELEVANTES EN EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA ................................................................................................................................ 63 7.1 Antipsicóticos o neurolépticos ................................................................................... 64 7.2 Otros tratamientos farmacológicos .......................................................................... 68 8. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO .......................................................................................... 70 8.1 ................................................................................................................................................ 71 9. CONCLUSIONES ............................................................................................................................. 75 10. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 77 Universidad Pontificia de Salamanca Otros índices  ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1: Ilustración decorativa. (Disponible en: http://tusintoma.com/esquizofrenia/) …………………………………………………………… 8 Figura 2: Fotografía de Eugen Bleuler. (Disponible en: http://america.pink/eugenbleuler_1476374.html)………………………………………………………………………………….... 10 Figura 3: Cadena de ADN. (Disponible en: http://www.scientificamerican.com/report/customized-human-genes-newpromises-andperils/)………………………………………………………………………………………………….............. 14 Figura 4: Adormidera……………………………………………………………………………………………………. 44 Figura 5: Eléboro negro………………………………………………….………………………………..44 Figura 6: Mandrágora……………………………………………………………………………………...44 Figura 7: Beleño………………………………………………………………………………………………44 Figura 8: Tratamiento físico a pacientes mentales en la Edad Media. (Disponible en: http://ayahuascaguatemala.com/removing-the-stones-ofmadness.html)........................................................................................................................................48 Figura 9: Hospital psiquiátrico de Bethlem Royal Hospital. (Disponible en: http://alexiamarsromantica.blogspot.com.es/2015/07/bethlem-royal-hospital-elpsiquiatrico.html)…………………………………………………………………………………................50 Figura 10: Terapia electroconvulsiva. (Disponible en http://www.taringa.net/posts/imagenes/18087740/Horribles-tratamientospsiquiatricosantiguos.html)………………………………………………………………………………………………….59 Universidad Pontificia de Salamanca Figura 11: El Pilgram Psychiatric Center en Long Island, NY, EE.UU. (Disponible en: http://www.husmeandoporlared.com/2014/02/terrorificas-fotos-hospitalespsiquiatricos.html#ixzz46rfJtxLM).............................…………………………………………….. 59  INDICE DE TABLAS Tabla 1. Factores de riesgo perinatales (embarazo, parto y puerperio) para la esquizofrenia………………….……………………………………………………………………………… 15 Tabla 2. Valoración del contenido de las ideas delirantes …………..…………………… 20 Tabla 3. Criterios DSM IV para el diagnóstico de la esquizofrenia……………….......... 27 Tabla 4. Criterios CIE -10 para el diagnóstico de la esquizofrenia….…………………. 28 Tabla 5. Características asociadas con un buen o mal pronóstico de la esquizofrenia………………………………………………………………………………………………….. 36 Tabla 6. Aportaciones fitoterapicas referidas en las principales obras de materia medica china y exportadas a la medicina occidental durante el periodo moderno ………………………………………………………………………………………………………………………. 51 Tabla 7. Fármacos más utilizados en cada grupo y su perfil farmacológico …….… 65 Tabla 8. Principales consecuencias del abandono del tratamiento ………..…………. 72 Universidad Pontificia de Salamanca Universidad Pontificia de Salamanca 1. INTRODUCCION A lo largo de la historia las enfermedades mentales, incluyendo la esquizofrenia, han sido terreno de la magia y la religión, cuestionándose continuamente su condición misma de enfermedades. Es en el siglo XX, cuando podemos hablar concretamente de esquizofrenia como enfermedad diferenciada, hasta llegar a los conocimientos actuales sobre la misma y aun con todas las incógnitas que quedan por resolver acerca de diversos aspectos de esta patología. Por este mismo motivo, he creído oportuno recapitular los aspectos clínicos más relevantes de la enfermedad, destacando la evolución a lo largo del tiempo en cuanto a conocimientos médicos se refiere. Actualmente, la esquizofrenia es un trastorno mental grave que afecta a unos 21 millones de personas en todo el mundo. Se le reconoce como un trastorno con base en el neurodesarrollo, de etiología desconocida y presentación divergente. En su origen están involucrados factores genéticos y ambientales que constituyen los factores de riesgo propios de la enfermedad. Se encuadra en el grupo genérico de las psicosis, de inicio en edades tempranas, que afecta al sistema cognitivo, al patrón comportamental y a la esfera afectiva de las personas, repercutiendo en su entorno laboral y social. El paciente esquizofrénico ha sido objeto de discriminación social severa a lo largo de la historia. Por ello, me pareció interesante abordar la evolución en la concepción del paciente mental a lo largo de los siglos. Aunque las líneas actuales tienden a la reinserción social y laboral de estas personas, aún quedan muchos resquicios en cuanto a las falsas creencias que la enfermedad suscita en la población, llena de prejuicios y estereotipos. Se considera que la evolución natural de la enfermedad es la cronicidad con exacerbaciones psicóticas periódicas, denominadas recaídas. El principal motivo de estas recaídas, es la falta de adherencia al tratamiento farmacológico. El control adecuado de la enfermedad, se basa en el cumplimiento del tratamiento, problema de primer orden y de enorme gravedad en el abordaje de la esquizofrenia. 1 Universidad Pontificia de Salamanca Como futura profesional, y puesto que me gustaría encaminar mis posteriores estudios a la salud mental, me parece fundamental conocer cuáles son los medicamentos más utilizados en el tratamiento farmacológico de la esquizofrenia y cuál será la repercusión fisiológica de los mismo en el paciente, pues es la propia enfermera quien en muchos casos, se encargará de administrarlos. Del mismo modo, y puesto que la farmacoterapia constituye el tratamiento más eficaz, de entre los que disponemos por el momento, para estabilizar y mejorar el pronóstico de dicha enfermedad, considero relevante adquirir conocimientos en cuanto a la importancia en la adhesión al tratamiento por parte de estos pacientes, las consecuencias si se produce una falta del mismo y cómo un enfermero puede colaborar en dicha tarea a través de diversas estrategias. 2 Universidad Pontificia de Salamanca 2. JUSTIFICACION Puesto que provengo de una familia en la que se han dado antecedentes psiquiátricos, la patología mental es un campo que siempre me ha causado cierta curiosidad. Hace cuatro años, cuando comencé el grado en Enfermería, eran muchas las áreas médicas las que me llamaban la atención, pero sin embargo, ninguna lo hacía en especial. Durante mi tercer curso en este grado, decidí hacer una petición para realizar mis prácticas en la “Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Agudos” del “Hospital Clínico Universitario de Salamanca”, y sin duda, ha sido el servicio que más me ha gustado, junto con el posterior rotatorio que también solicité en la “Unidad de Rehabilitación Psiquiátrica de los Montalvos”. El hecho de que este tipo de pacientes, sean rechazados y estigmatizados cruelmente por la sociedad me produce cierta debilidad. Tras conocer las opiniones de muchos de mis compañeros y conocidos y la de los propios pacientes, comprendí que aunque es duro, es verídico: “se les tiene miedo”. Por ello, me pareció interesante conocer la historia del paciente mental a lo largo de los siglos, y comprobar, que aunque la situación actual es sinónimo de un gran progreso, aún queda mucho por cambiar y reconstruir en la sociedad, hasta que esta pueda ver a estas personas como lo que son, además de “estar locos”. Además de esta parte más afectiva, por la cual me atraen este tipo de pacientes, el “por qué” de las patologías mentales también suscita en mí intriga. Decidí centrarme en la esquizofrenia, porque es, sin duda, la patología más representativa de los trastornos mentales, en concreto de las psicosis, y además, este tipo de pacientes fueron lo que más me llamaron la atención por su sintomatología. Por ello decidí dedicar uno de los capítulos del trabajo a la búsqueda de información sobre los diferentes aspectos de la enfermedad como patología. Por último, decir que, si algo he sacado en claro tras casi finalizar este grado, es que mis posteriores estudios irán encaminados a la salud mental. Por ello, quise destacar en el trabajo los fármacos más importantes en el tratamiento de esta 3 Universidad Pontificia de Salamanca patología, la importancia de la adherencia al tratamiento, y que puede hacer un enfermero para colaborar en dicha tarea. Del mismo modo, aproveché el capítulo en el que hago un recorrido histórico de la concepción del paciente mental para hacer un recorrido histórico paralelo de los avances de la psicofarmacología a lo largo de los siglos, que sin duda y aun con todo el camino que queda por recorrer en este campo, han progresado enormemente cuantitativa y cualitativamente. 4 Universidad Pontificia de Salamanca 3. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL El objetivo general es el de realizar una revisión bibliográfica profundizando en la evolución histórica del paciente esquizofrénico y su tratamiento farmacológico hasta llegar a los conocimientos clínicos y farmacológicos actuales. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Hacer una descripción detallada acerca de los diferentes aspectos de la esquizofrenia, en cuanto a patología clínica y término se refiere. 2. Describir paralelamente la evolución histórica en cuanto a la concepción y el trato del paciente mental, y el desarrollo de su tratamiento farmacológico. 3. Recopilar brevemente los actuales psicofármacos más relevantes para el tratamiento de la enfermedad y su influencia en el paciente. 4. Destacar la importancia de la adherencia al tratamiento y la labor de enfermería mediante estrategias para una mejora del mismo. 5 Universidad Pontificia de Salamanca 4. METODOLOGIA Para poder cumplir con los objetivos de mi trabajo, y hacer un recorrido histórico en cuanto al paciente mental, en concreto el esquizofrénico, así como el desarrollo paralelo de la psicofarmacología, el tratamiento actual del esquizofrénico y la importancia de una adhesión al mismo, he elegido el método de “Revisión bibliográfica”. La información necesaria para poder realizar dicha revisión ha sido obtenida de diversas fuentes tanto en su versión impresa como en su versión electrónica: libros, documentos de profesionales, revistas, enciclopedias médicas, bases de datos, etcétera. La información más relevante ha sido sustraída tanto de páginas electrónicas de Instituciones, Consejos y Colegios oficiales médicos, como por ejemplo la página web oficial de la OMS o el Instituto de Psicofarmacología; como de manuales en versión impresa de psicopatología, psicofarmacología y psiquiatría en general. También he recurrido bases de datos, como por ejemplo SciELO, en la que he podido disponer de diversos artículos de revistas que complementan mi trabajo. Además de ello, el hecho de haber cursado prácticas en dos áreas de Psiquiatría, y disponer de “folletos informativos” y “protocolos” me ha servido de gran ayuda a la hora de expresarme y desenvolverme en el trabajo. 6 Universidad Pontificia de Salamanca 5. LA ESQUIZOFRENIA 7 Universidad Pontificia de Salamanca 5.1 DEFINICION La esquizofrenia no es un trastorno o, si se quiere, una enfermedad mental, como las demás. Se trata por tanto, de un trastorno mental grave que afecta al individuo deteriorando sus capacidades en diversos aspectos psicológicos, como el pensamiento, la percepción, las emociones o la voluntad. Los pacientes esquizofrénicos pueden perder el contacto con la realidad (psicosis), sufrir alucinaciones, delirios (creencias falsas), tener pensamientos anormales y presentar alteraciones del funcionamiento social y laboral. Figura 1. La esquizofrenia no es, como se sabe, un proceso que se padece de forma puntual, sino una condición que impregna la totalidad de la existencia y confiere a su portador un perfil psicológico constante y muy definido, afectando de manera importarte a su vida social y personal, y mostrándose un deterioro progresivo en estos aspectos a lo largo de toda su existencia (1). 8 Universidad Pontificia de Salamanca 5.2 HISTORIA DEL TERMINO “ESQUIZOFRENIA” Como es sabido, el recorrido y la historia del concepto de esquizofrenia comienza en la descripción de la llamada Dementia praecox, por parte del psiquiatra Emil Kraepelin (1856-1926). “Sin embargo, la prioridad de esta descripción ha suscitado alaguna controversia historiográfica, pues la aparición del término demencia precoz se remonta al alienismo francés de los años centrales del siglo XIX”. En 1860, Benedict Augustin Morel (1809-1873), en su ‘Traité des maladies mentales’ –un intento de aplicación a la práctica psiquiátrica de la teoría de la degeneración–, utilizó por primera vez el término de Démence précoce. Este concepto moreliano de demencia precoz, hay que entenderlo en el marco del más estricto degeneracionismo y, de hecho, cuando Morel describía este tipo de pacientes no estaba aislando una entidad nosológica discreta, sino explicando algunas formas características de las locuras hereditarias. En concreto, la démence précoce constituía un ejemplo de la tercera clase de alienaciones hereditarias, es decir, de las “locuras hereditarias con una existencia intelectual limitada”. “Años más tarde, Kraepelin propuso el término de Dementia praecox con un horizonte conceptual mucho más ambicioso, al pretender establecer una entidad nosológica diferenciada con respecto a otras enfermedades mentales y a los estados psicopáticos degenerativos.” Aunque la homonimia ha dado lugar a algunas interpretaciones que postulan una relación genealógica más o menos laxa entre Morel y Kraepelin, parece evidente que este último no se limitó a latinizar el término moreliano y que no existe una correspondencia clara “entre los apuntes deshilvanados de Morel y la descripción sistemática de Kraepelin”. Con todo, no cabe duda que fueron las descripciones de Ewald Hecker (18431909) de la llamada hebefrenia y de Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899) de la catatonía las que llevaron a Kraepelin a establecer y reunir bajo un mismo título de “procesos de deterioro” un conjunto de cuadros clínicos formado por la Dementia Praecox–más próxima a la hebefrenia de Hecker que a la Démence précoce de 9 Universidad Pontificia de Salamanca Morel–, la Katatonie y la Dementia paranoides. Este trío de entidades, agrupadas en la 5ª edición de su Lehrbuch(1896), fueron finalmente consideradas una sola enfermedad –denominada justamente Dementia precox–a partir de la 6ª edición de 1899. Como es sabido, Kraepelin instauró entonces dos grandes grupos de psicosis de tipo endógeno: la psicosis maniaco-depresiva, curable y la demencia precoz, incurable. Más tarde, completó esta ordenación diferenciando dos formas evolutivas de la demencia precoz: la progresiva, que se encauzaba hacia un deterioro permanente, y la que cursaba con brotes y sin un déficit irreversible. En 1911 el psiquiatra suizo Eugen Bleuler (1857-1940) publicó su Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien, donde ofrecía una descripción del cuadro no a partir de su evolución, sino de lo que estimaba su rasgo psicopatológico fundamental: la escisión, o división del yo. Este nuevo punto de vista llevó a Bleuler a introducir el término “esquizofrenia” (literalmente, “mente escindida”) para denominar la entidad aislada por Kraepelin, pero su propuesta no se limitaba a sugerir una mera variación terminológica, sino que provenía de una nueva forma de ver al “loco” y su locura, en la que la interpretación psicopatológica ocupada un papel central, y la clínica pasaba a un segundo plano Figura 2. “Bleuler revisó la obra de Kraepelin y “descubrió” una serie de síntomas fundamentales (las célebres cuatro A de Bleuler) que incluían, por este orden, trastornos de las asociaciones, trastornos afectivos, ambivalencia y autismo”. A su juicio, estos síntomas eran los constantes y exclusivos del esquizofrénico, que podría presentar además otros más llamativos pero “accesorios” como delirios, 10 Universidad Pontificia de Salamanca alucinaciones, perturbaciones de la memoria o trastornos del lenguaje. Asimismo, y con el objetivo de entender la enfermedad de esquizofrenia, Bleuler propuso discernir los síntomas surgidos directamente del proceso patológico (los síntomas primarios) de aquellos síntomas secundarios que únicamente comienzan a manifestarse cuando la mente enferma reacciona. Y, por último, estableció un total de cinco formas clínicas, coincidiendo en tres de ellas con las formas kraepelinianas (subgrupos paranoide, catatónico y hebefrénico) y añadiendo una forma simple (caracterizada por presentar únicamente los síntomas fundamentales) y otra “latente” o compensada. En estas circunstancias, el esfuerzo de los psiquiatras alemanes se diversificó en las décadas siguientes entre el análisis exhaustivo de la psicopatología específicamente esquizofrénica y la identificación clínica de aquellos signos o síntomas que permitieran un diagnóstico más circunscrito y fiable. En este sentido, el autor que se distinguió de un modo más notable fue Kurt Schneider (18871967), que proporcionó una influyente caracterización de los síntomas esquizofrénicos (2). La esquizofrenia como enfermedad diferenciada Durante el siglo XX y parte del siglo XXI, debido a la revolución científico técnica y especialmente con la evolución de distintas ramas científicas, entre las que se destaca la imaginología, se amplía el concepto de la esquizofrenia como enfermedad orgánica del cerebro y se orienta su investigación a nivel celular a través de la biología molecular mediante la investigación del genoma humano. Aparecen nuevas formas de tratamiento y “se concibe la enfermedad en relación a su etiología como un proceso multifactorial que comienza en las primeras etapas del desarrollo durante el periodo intrauterino y por lo tanto, ya desde esa etapa se producen alteraciones estructurales y funcionales del cerebro, en estructuras del sistema límbico, que asociados a los cambios endocrinos en la pubertad provocan las primeras manifestaciones psicóticas en los pacientes.” Estas distintas etapas durante las cuales se va remodelando el concepto de esquizofrenia, se relacionan, con las características sociales y económicas de cada momento. 11 Universidad Pontificia de Salamanca Es necesario resaltar fases de mayor crisis como las que ocurrieron durante el fascismo, antes y durante la segunda guerra mundial, en las que obedeciendo a una ideología segregacionista, de xenofobia y excluyente se llega incluso hasta eliminar físicamente a este tipo de enfermos; o en el capitalismo, donde estos pacientes son aislados socialmente en grandes manicomios, tratados de forma lamentable y empeorando aún más el grado de incapacidad que la enfermedad conlleva por si sola. En las décadas de los 70 y 80 comienzan a llevarse a cabo los primeros estudios en cerebros de personas esquizofrénicas, utilizando para ello pruebas de imagen y microscopio más precisas: la pneumo-encefalografía, la microscopía óptica, la microscopía electrónica, la tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear entre otras disciplinas contribuyen a confirmar el carácter orgánico de la enfermedad y el descubrimiento de las regiones más afectadas del cerebro. Aparecen también las formas de tratamiento con electro-shock y los neurolépticos y una tendencia a la desaparición de los manicomios como grandes reservorios de pacientes, siendo sustituidos por las comunidades terapéuticas, encargadas de llevar a cabo actividades y terapias dirigidas a la rehabilitación como formas más humanizadas del tratamiento. Se realizan importantes campañas sociales para evitar la estigmatización, marginación social y el abuso del enfermo mental y se crean organizaciones no gubernamentales como las Asociaciones de Familiares de Pacientes Esquizofrénicos y Asociaciones no lucrativas que contribuyen a la investigación y divulgación del conocimiento de la enfermedad. La buena atención de este tipo de pacientes, está directamente relacionada con el desarrollo social de cada país, y por lo tanto es mucho mayor y humanizado en aquellas sociedades donde, a través de las políticas de salud se dedica un gran esfuerzo a nivel humano y material en la atención al paciente psiquiátrico. En la actualidad disponemos de un mejor conocimiento de la enfermedad y contamos con herramientas para seguir evolucionando en su investigación; la conducta de los equipos de salud tiene un carácter más social y humano, y se trata de integrar a este tipo de personas en la sociedad mediante distintos tipos de 12 Universidad Pontificia de Salamanca terapias combinas con el tratamiento psicofarmacológico correcto, ambos cada vez más específicos y perfeccionados (3). 5.3 ETIOLOGIA Los estudios epidemiológicos han establecido que numerosos factores confieren riesgo de esquizofrenia, tratándose de una patología multicausal y que, una combinación de susceptibilidad genética y de factores de riesgo, sería necesaria para la expresión de la patología en un individuo concreto. Muchos de estos factores de riesgo actúan durante el período temprano del desarrollo cerebral, pero otros son más comunes durante la adolescencia y la edad adulta. (4) 5.3.1 Herencia genética La esquizofrenia es un trastorno que muestra una clara agregación familiar: el riesgo de padecerla en los familiares de primer grado de un paciente está aumentando entre 5 y 10 veces respecto a la población general. La historia familiar de esquizofrenia es el factor de riesgo individual más grande (hermano con esquizofrenia, padre, madre, o los dos con esquizofrenia). La edad paterna elevada confiere riesgo para la esquizofrenia y se debe notar que la edad paterna avanzada se asocia con defectos del desarrollo en general. Aunque el efecto de la edad paterna es relativamente pequeño comparado con el efecto de la historia familiar de esquizofrenia, la tendencia secular de retardo de la paternidad de la población occidental, predice que este factor de riesgo aumentara su efecto atribuido porque depende directamente de la frecuencia de exposición en la población. Por tanto, se hace evidente que a medida que aumenta el grado de relación familiar, y por lo tanto, el número de genes compartidos, la probabilidad de sufrir esquizofrenia se hace mayor. De este modo, los hermanos de un esquizofrénico presentan un riesgo promedio del 9%: los hermanos con un padre esquizofrénico 13 Universidad Pontificia de Salamanca un 17 % y los hijos un 13 %, porcentaje que se ve fuertemente aumentado si los dos padres sufren la enfermedad (46%). (5) “Por lo tanto, el componente hereditario, explica en torno al 65 % de la variabilidad en la aparición de la enfermedad, dejando un porcentaje relevante de dicha variabilidad (los modelos aditivos en cuanto a abuso de sustancias psicotrópicas o de alcohol sugieren que al menos del 20 al 30 %) a los factores no genéticos.” (4) Figura 3. Según explica Gejman, científico argentino en su artículo publicado por La Nación en Septiembre de 2011, investigaciones relativamente recientes (reunidas en un trabajo que publica Nature Genetics firmado por más de 200 investigadores que trabajan en 17 centros de 11 países de Europa y los Estados Unidos), demuestran que, se dan dos posibilidades: o se presentan grandes alteraciones cromosomales, que son infrecuentes, pero cuyo efecto es más fuerte, o uno tiene pequeños cambios genéticos que son comunes a toda la población, pero que, agregados, conducen a este trastorno. "Es un cuadro que todavía está rodeado de misterios -dice Gejman-. Uno de ellos es que afecta mucho más gravemente a los hombres que a las mujeres. Otro, que a pesar de que se vio que estos pacientes tienen menos hijos que la población general, la frecuencia de la enfermedad no desciende (tiene una prevalencia del 5 por mil). Quiere decir que no depende solamente de los genes o que hay 14 Universidad Pontificia de Salamanca mecanismos genéticos que se autoperpetúan, como nuevas mutaciones o diferentes combinaciones de genes." (6) 5.3.2 Factores de riesgo durante el embarazo, el parto y el puerperio La presencia de alteraciones en el desarrollo temprano del cerebro, entendida como una de las posibles causas de la esquizofrenia ya hace más de un siglo y que se vio consolidad a partir de la década de 1980 con el creciente peso de la hipótesis del neurodesarrollo anormal, hizo que se prestara especial atención a los posibles factores de riesgo durante la fase de desarrollo más temprana del Sistema Nervioso Central. Los datos recogidos y almacenados sobre acontecimientos de esa fase ligados a un mayor riesgo de aparición de esquizofrenia, son, probablemente los más abundantes después de los estudios genético-familiares, e incluyen básicamente problemas durante el embarazo, el parto y el puerperio. (5) Tabla 1: Factores de riesgo perinatales (embarazo, parto y puerperio) para la esquizofrenia. (2) Factores de riesgo perinatales (embarazo, parto y puerperio) para la esquizofrenia. Complicaciones en el embarazo Infecciones víricas maternas Malnutrición severa Preeclampsia Hemorragias Incompatibilidad Rh 15 Universidad Pontificia de Salamanca Estrés materno grave Retraso del desarrollo fetal Complicaciones del parto Parto prolongado Cesárea urgente Extracción instrumental Prolapso de cordón Complicaciones del puerperio Test de Apgar bajo Convulsiones neonatales Signos neurológicos anormales Infecciones del sistema nervioso central 5.3.3 Otros factores de riesgo a. Fecha de nacimiento. La esquizofrenia se asoció con un 5-8% de nacimientos en los meses de invierno y primavera. Parece claro que esta observación refleja la acción de un componente intrauterino que varía según la estación, aunque aún no se ha especificado cuál es ese factor. b. Urbanidad. Se encuentra una mayor prevalencia en el medio urbano que en el rural. c. Inmigración. Explicándose este dato por dos teorías; la migración selectiva, o sea, que los individuos de riesgo, al tener menos conexión emocional con su familia y entorno, abandonan su lugar de origen con mayor facilidad; o bien, asociando como factor causal el estrés asociado a la migración. (5) d. Las anomalías en la infancia y la adolescencia. Los sujetos de alto riesgo y aquellos que posteriormente desarrollaron una esquizofrenia presentan 16 Universidad Pontificia de Salamanca alteraciones en su desarrollo psicomotor desde la primera infancia, déficit cognitivos y de lenguaje, así como de trastornos de conducta y dificultades de integración social en etapas avanzadas del desarrollo. (7) Basándonos en estudios anteriores, realizados en diferentes zonas europeas, encontramos que los sujetos de alto riesgo y aquellos que presentan posteriormente una esquizofrenia presentan alteraciones en su desarrollo psicomotor desde edades muy tempranas (primera infancia), déficits cognitivos y en el lenguaje, así como trastornos en la conducta y una dificultad para la integración social ya en edades más adultas. (5) e. Consumo de cannabis. Las personas que padecen esquizofrenia presentan un consumo frecuente de una gran variedad de tóxicos, como el alcohol, tabaco, cocaína. A la hora de comparar a este grupo de pacientes, con muestras de personas sanas o con otro tipo de problemas mentales, nos llama especialmente la atención el abuso de cannabis. Así, una cuarta parte de los pacientes con esquizofrenia se consideran consumidores habituales de cannabis, cifra muy superior a la observada en otras poblaciones. Este hecho, constatado desde hace varias décadas, ha llevado a hipotetizar que dicho consumo pueda tener un papel en la etiología de la esquizofrenia y, recientemente, han surgido una serie de datos apoyando que en cierta manera pueda ser así. Se han postulado 3 hipótesis, de las cuales, la última de ellas, defiende que el consumo de cannabis por sí sólo provocaría una esquizofrenia (8). f. Acontecimientos vitales. “Aunque la literatura propone que los acontecimientos vitales estresantes (AVE) juegan un papel importante en la precipitación y recaída de los trastornos psiquiátricos, la relación no es tan sencilla.” Existe un modelo basado en la investigación y manipulación de marcadores de vulnerabilidad, denominado modelo conceptual de vulnerabilidadestrés Dicho modelo postula la presencia de una vulnerabilidad específica (diátesis) para la esquizofrenia, que se define como rasgo dimensional, duradero y relativamente permanente, que puede ser precipitada por distintos factores ambientales (estrés). Desde el punto de vista evolutivo, el estrés psicológico, si los estímulos estresantes se mantienen, bien sea por la 17 Universidad Pontificia de Salamanca estabilidad de un marco social, bien por la recurrencia de eventos psicológicos estresantes, la respuesta de estrés no tiene utilidad física; en consecuencia, se producen efectos indeseables para el organismo. (9) 5.4 CLINICA Y DIAGNOSTICO 5.4.1 Clínica Jackson (1931) consideraba que los síntomas positivos reflejan una distorsión o exageración de las funciones que están normalmente presentes. Por ejemplo, las alucinaciones son una distorsión o exageración de la función de los sistemas perceptivos del cerebro: la persona experimenta una percepción en ausencia de un estímulo externo. (10) a. Síntomas positivos Por tanto, los síntomas positivos reflejan comportamientos psicóticos y las personas que los padecen, pierden frecuentemente el ‘’contacto con la realidad’’. Hablaremos de los síntomas positivos más importantes, encasillándolos dentro de la dimensión psicótica y la dimensión de la desorganización. Dimensión psicótica: Alucinaciones e ideas delirantes Históricamente, las alucinaciones siempre han sido consideradas el rasgo más distintivo de la esquizofrenia, a pesar de que puedan estar presentes en otros trastornos, como los referentes al estado del ánimo u algunos orgánicos. Las alucinaciones se corresponden con percepciones sensoriales experimentadas como reales y sin la presencia de un estímulo externo que las desencadene, es decir, sin estimulación externa del órgano sensorial implicado. (5) 18 Universidad Pontificia de Salamanca Las alucinaciones pueden darse de varias formas, dependiendo de la complejidad y la modalidad sensorial. Los individuos esquizofrénicos, pueden sufrir alucinaciones auditivas, visuales, táctiles, gustativas, olfativas, o una combinación de ellas. Las más comunes son las auditivas, generalmente en formas de voces que interactúan con el sujeto, susurrándole o pronunciando enunciados complejos de forma clara. Algunas veces, las voces son de Dios, o del demonio, susurrando al paciente enunciados de salvación o amenaza. En otros casos, dos o más voces hablan del paciente, discutiendo sobre el en tercera persona. Se pueden inferir alucinaciones cuando el sujeto parece hablar en respuesta a las voces y susurrar, murmurar incomprensiblemente, hablar con toda normalidad o gritar. (11) Las alucinaciones visuales se representan en menor frecuencia, y pueden ser de diferentes tipos, dependiendo de su complejidad, su tamaño y su contenido, y pueden abarcar desde destellos luminosos, hasta representaciones claras en forma de personas, animales u objetos. (12). “Estas alucinaciones tienden a relacionarse con la interpretación de la idea delirante de temática amenazadora o persecutoria, o en el ámbito de las ideas delirantes religiosas, se contemplan como visiones de figuras de significado religioso”. (13) Según Carter (1992), “las alucinaciones olfativas son sensaciones, tales como olores extraños, que nadie más experimenta. Habitualmente, las alucinaciones olfativas están relacionadas con las alucinaciones gustativas, en las que el individuo describe gustos inusuales como salados, amargaos, extraños y, en general, desagradables”. Al igual que las anteriores, estas sensaciones pueden estar relacionadas con la temática de persecución, siendo este tipo de olores enviados hacia el individuo con intención de molestarlo. (13) Las alucinaciones táctiles o hápticas se refieren a sensaciones físicas (por ejemplo sentir que otro individuo te toca, o percepción de que alguien te abraza o te ahoga). También el individuo puede tener la sensación de que insectos recorren su piel o se encuentran debajo de ella (dermatozoopsia). (11) Según el DSM- IV ‘’las ideas delirantes pueden ser definidas como falsas creencias basadas en una inferencia relativa a la realidad externa que se sostiene 19 Universidad Pontificia de Salamanca firmemente, a pesar de lo que todo el mundo cree y a pesar de cuando constituye una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario.’’ Se diferencia según su contenido, siendo la temática más recurrente la referente a sentimiento de grandeza, nihilista, de persecución y las somáticas. Tabla 2: Valoración del contenido de las ideas delirantes Valoración del contenido de las ideas delirantes Ideas delirantes Focos de preocupación De grandeza Posesión de una fortuna, de una gran belleza o de una cualidad especial (p.ej, percepción extrasensorial), posesión de maigos influyentes, ser un personaje importante (un alto cargo en el gobierno, un famoso, un personaje histórico). De persecución El individuo se siente perseguido por sus amigos, vecinos o conyuges, controlado o espiado por el gobierno o por otras organizaciones importantes… Nihilistas Sentimiento de que se ha muerto o se está muriendo, creencias de que no se existe o de que el mundo no existe. Religiosas El individuo puede pensar que tiene una relación especial con Dios, que tiene una misión religiosa especial, que es el diablo o esta poseído por este, que 20 Universidad Pontificia de Salamanca esta condenado a ir al infierno… Somáticas Creencia de que los órganos del enfermo han dejado de funcionar, o que sufre una terrible enfermedad incurable, que le queda poco tiempo de vida, etc. Sexuales ,Amorosas Creencia de que personajes importantes sienten amor por él, que el sujeto mantiene una relación con ellos, que se masturban pensando en él, etc. Dimensión de la desorganización En esta dimensión, formulada recientemente, podemos incluir tanto el lenguaje desorganizado, como el comportamiento catatónico o gravemente desorganizado, la afectividad incongruente y los trastornos de la atención. Lenguaje y pensamiento desorganizado En las descripciones psicopatológicas actuales se considera necesaria la separación de los trastornos formales intrínsecos del pensamiento y los trastornos del lenguaje, dado que son funciones que pueden estar disociadas. (5) Dentro de los trastornos intrínsecos del pensamiento podemos destacar los siguientes: el pensamiento concretico, o insistencia en una focalización excesiva en las partes respecto al conjunto, respecto al todo; el pensamiento “sobreinclusivo”, que se refiere a la inclusión de contenidos irrelevantes o falsos en los conceptos; la ‘ilogicidad’ o tendencia a usar expresiones idiosincráticas o extrañas para describir las cosas o sucesos en el contexto de la conversación (5); la ‘incoherencia’ en la que el discurso se vuelve ininteligible. Algunas veces se ignoran las reglas de la sintaxis y se unen palabras arbitrariamente y al azar. Otras veces aparece la perturbación a nivel semántico cuando las palabras sustituidas en la frase destruyen el significado (11). 21 Universidad Pontificia de Salamanca Las alteraciones del lenguaje no suelen presentarse aisladas sino en el contexto de alteraciones formales del pensamiento. Las más comunes son el descarrilamiento o pérdida del hilo conductor de la conversación, que cuando se combina con el lenguaje acelerado se denomina fuga de idas; otras alteraciones del lenguaje son los neologismos o creaciones de palabras absurdas, que suelen ser una condensación o una combinación de dos palabras distintas; otras forma muy común es disminución de la cantidad aportada de información en el contexto de una conversación rica (habla mucho pero acierta a transmitir muy pocas ideas o conceptos), que se denomina pobreza del contenido del lenguaje. (5) Comportamiento desorganizado o extravagante Algunos individuos con esquizofrenia se comportan de manera peculiar y excéntrica, o sobrepasan las costumbres sociales; por ejemplo, pueden hablar consigo mismos, caminar hacia atrás, reír de manera repentina sin motivo aparente, hacer muecas poco naturales, imitar la conducta de alguien, masturbarse en público, repetir un comportamiento repetitivo o expresar pautas de un discurso manierista. En ocasiones, también puede observarse un comportamiento extraño en sujetos que mantienen una postura rígida durante un periodo prolongado de tiempo. Este tipo de comportamiento extraño suele ser habitual en individuos con esquizofrenia desorganizada o catatónica. (13)  Aspecto y vestimenta Es posible que los individuos se vistan de una forma poco habitual o que modifiquen su aspecto de manera excéntrica. Es más habitual que se despreocupen por su aspecto físico, mostrando una vestimenta desarreglada o sucia y una apariencia descuidad y falta de higiene personal. Algunos pacientes no son capaces de calibrar debidamente la temperatura exterior, vistiendo con demasiada ropa en tiempo cálido, o viceversa cuando hace frío.  Comportamiento social y sexual A veces, el comportamiento social y sexual de los individuos puede suponer desviarse de la normal; por ejemplo, pueden orinar o masturbarse en público, 22 Universidad Pontificia de Salamanca imitar el comportamiento de otros, reír espontáneamente, o tener crisis repentinas de furia o alegría.  Comportamiento motor El comportamiento motor extraño puede incluir peculiaridades totalmente fuera de lo corriente, hacer muecas o balancearse. Pueden observarse movimientos ritualistas y estereotipados. El comportamiento motor catatónico es una forma extrema del comportamiento extraño, el cual implica mantener una postura rígida o no natural junto con una apariencia desorganizada, artificial y desmañada, así como intentar resistir el hecho de que la actividad motora es dependiente de la presencia de estímulos y que no está orientada hacia una finalidad concreta. La flexibilidad cérea, una forma extraña del comportamiento motor catatónico, consiste en mantener las posturas poco habituales que el examinador ha inducido en el paciente. En la evaluación de los movimientos estereotipados, la cuestión esencial del diagnóstico diferencial es el reconocimiento de los movimientos involuntarios provocados por la discinesia tardía. Estos movimientos neurológicos involuntarios pueden parecer sin propósito alguno, ser repetitivos y estereotipados, pero tienen elementos característicos y suelen localizarse en las extremidades o en las áreas peribucal y lingual.  Afecto inapropiado Esta disfunción afectiva en ocasiones está subsumida de manera incorrecta en el aplanamiento afectivo; sin embargo no refleja una ausencia de afecto, sino una descoordinación o una incongruencia del afecto. La expresión del afecto está fuera de lugar y no corresponde al contenido en ideas que la persona expresa en ese momento. Se pude producir una liberación del afecto de manera inesperada y repentina. El paciente puede sonreír mientras se habla de algo entristecedor o, inesperadamente, montar en cólera cuando se comenta alguna ofensa psicológicamente menos importante. 23 Universidad Pontificia de Salamanca b. Síntomas negativos Según afirman Hafner et al., en el año 1995 “los síntomas negativos son una característica inherente y continúa de la esquizofrenia, y pueden aparecer muy pronto, durante el estadio prodrómico del trastorno, antes de la aparición del primer episodio psicótico”. En general, se ha aceptado la idea de que hay síntomas negativos primarios y secundarios. Los síntomas negativos primarios son síntomas deficitarios que pueden preceder a la aparición de la psicosis y suelen persistir entre los episodios. Esta sintomatología engloba una primera anhedonia, aplanamiento y estrechamiento afectivos, pobreza del lenguaje, abulia y reducción de la función social. Los síntomas negativos secundarios son síntomas no deficitarios. Se considera que establecen correlaciones con los episodios psicóticos, la depresión o la desmoralización, y con los efectos secundarios de los medicamentos. Los síntomas negativos secundarios suelen responder al tratamiento de la causa subyacente. (13)  Embotamiento o aplanamiento afectivos Este síntoma se caracteriza por la ausencia y la disminución de la reacción emocional a los estímulos. Algunos individuos presentan menos emociones, mientras que otros exhiben una ausencia total de la expresión facial. Sin embargo, según Kring y Neale (1996), “estos individuos, a pesar de esta falta de afecto, experimentan sensaciones derivadas tanto de los síntomas negativos como positivos”. Dentro de esta categoría podemos hablar de una disminución de los movimientos espontaneo, escasez de gestos expresivos, poco contacto visual y ausencia de inflexiones vocales.  Dificultad en las relaciones sociales Los signos de una mala relación son: la acción de eludir el contacto visual, una falta de capacidad de respuesta a las preguntas planteadas y una disminución de la comunicación verbal y no verbal. Los individuos que presentan una relación 24 Universidad Pontificia de Salamanca deficiente revelan una ausencia de empatía interpersonal, disminución de la iniciativa a la hora de participar en una conversación y ausencia o acción de eludir completamente la interacción con los otros.  Retraimiento social pasivo/apático Los individuos con retraimiento social pasivo o apático mantienen pocas interacciones con los otros individuos, lo cual a la larga, puede originar una pérdida del lenguaje. Dentro de esta categoría podemos hablar de una disminución de la actividad y el interés sexual, la incapacidad para sentir la intimidad y una diminución muy notable en la relación con los amigos, compañeros e incluso familia.  Alogia Hace referencia a la fluidez o a la producción deficitaria de pensamiento estructurado y del lenguaje relacionado con la abulia o la apatía. El individuo presenta habitualmente una pobreza del lenguaje, pobreza del contenido del discurso y un incremento de la latencia de la respuesta.  Abulia y apatía Son un elemento distintivo de la ausencia de energía, del interés. Los individuos se caracterizan frecuentemente de motivación para realizar o finalizar actividades, y disfrutar de las mismas. Esta ausencia de disfrute e interés conlleva a su vez una disminución progresiva la hora de realizar cualquier tipo de actividad. El sujeto presenta a su vez, una deficiencia en la higiene y cuidado personal, una inconstancia e incompetencia en el trabajo o en los estudios, y una notable disminución de la energía física. 5.4.2 Diagnóstico “Los trastornos esquizofrénicos se consideran los cuadros clínicos más graves e incapacitantes principalmente por dos razones.” En primer lugar, por su elevada frecuencia de exposición, ya que su prevalencia estimada a lo largo de la vida se 25 Universidad Pontificia de Salamanca sitúa entre el 0,55 y el 1% de la población general y en segundo lugar, porque se encuentran incluidos dentro de las 10 enfermedades que conllevan una mayor discapacidad asociada en la población, según la clasificación que postula la Organización mundial de la Salud. “La sintomatología de los trastornos esquizofrénicos ha sido y es el único apoyo del diagnóstico psiquiátrico.” A diferencia de lo que ocurre en otros campos de la medicina, no se han encontrado, hasta el momento actual, correlatos neurobiológicos ni pruebas específicas de laboratorio, neuropatológicas, neurofisiológicas y/o de neuroimagen que permitan sustentar los diagnósticos psiquiátricos. Por este motivo, el diagnóstico basado en la clínica adquiere una relevancia especial en la psiquiatría. A partir de varias propuestas para el diagnóstico de la esquizofrenia, impulsadas en la década de los 70, se estimuló el desarrollo de los criterios operativos diagnósticos, cuyos primeros exponentes fueron los criterios de Feighner y los criterios diagnósticos para la investigación (Research Diagnostic Criteria, RDC). A partir de estos últimos, los cuales sirvieron de base, se desarrolló posteriormente la renovación de la clasificación norteamericana de los trastornos mentales a partir de la primera edición, de 1980, del Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III), la cual se ha mantenido con algunos cambios en las posteriores revisiones hasta la actualidad, así como la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Ambas comparten muchos criterios, pero se diferencian fundamentalmente en el tiempo necesario para diagnosticar la enfermedad. (5) Según el DSM-IV-TR, la esquizofrenia consiste en la presencia de una serie de síntomas positivos y negativos característicos durante un periodo de un mes o mayor (si se ha tratado de forma satisfactoria); deterioro en la actividad social, laboral e interpersonal; signos continuos de alteración durante 6 meses como mínimo; descartar la presencia de un trastorno esquizoafectivo y de un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos; determinación de que la alteración no es debida a una enfermedad medica ni al consumo de sustancias, y por último , si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, las alucinaciones o ideas delirantes deben mantenerse al menos durante un mes. 26 Universidad Pontificia de Salamanca Si una enfermedad cumple estos criterios pero su duración, siendo como mínimo de 1 mes, es inferior a 6 meses, será denominada trastorno esquizofreniforme. Si ha durado menos de 4 semanas, puede clasificarse tanto como un trastorno psicótico breve o como trastorno no especificado, categoría residual reservada para las alteraciones psicológicas que no pueden clasificarse en otros apartados. (10) Tabla 3. Criterios DSM IV para el diagnóstico de la esquizofrenia (10) Criterios DSM-IV-TR para el diagnóstico de la esquizofrenia A. Síntomas característicos: dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un periodo de 1 mes ( o menos si ha sido tratado con éxito): (1) Ideas delirantes (2) Alucinaciones (3) Lenguaje desorganizado (4) Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado (5) Síntomas negativos , es decir, aplanamiento afectivo, alogia o abulia Nota: Sólo se requiere un síntoma del criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. B. Disfunción social/laboral: durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o en la adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable rendimiento interpersonal, académico o laboral). C. Duración: persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis 27 Universidad Pontificia de Salamanca meses. Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas (o menos si se ha tratado con éxito) que cumplan el criterio A (es decir, síntomas de la fase activa) y puede incluir los periodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos periodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse solo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del criterio A, presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor , maniaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa, o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa y su duración total ha sido breve en relación con la duración de los periodos activo y residual. E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: el trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, una droga de abuso o medicamento) o de una enfermedad médica. F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia solo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos un mes (o menos si se ha tratado con éxito). Tabla 4. Criterios CIE -10 para el diagnóstico de la esquizofrenia (10) Criterios CIE-10 para el diagnóstico de la esquizofrenia a) Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo. 28 Universidad Pontificia de Salamanca b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamiento o acciones o sensaciones concretos y percepción delirante. c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo, u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos (p.ej., ser capaz de controlar el clima, están en comunicación con seres de otros mundos). e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces, sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente. f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos. g) Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor h) Síntomas negativos tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (estas últimas habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social). Debe quedar claro que estos síntomas no se deben a depresión o a medicación neuroléptica. i) Cambio consciente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como perdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social 5.5 CLASIFICACION El DSM-IV-TR reconoce cinco subtipos de esquizofrenia: paranoide, desorganizada, catatónica, indiferenciada y residual. El CIE-10 también incluye los subtipos 29 Universidad Pontificia de Salamanca simple, latente y esquizoafectivo. El propósito principal de realizar una clasificación concreta y establecer unos subtipos determinados es mejorar la validez predictiva, ayudar al médico a la selección de tratamientos y predecir el pronóstico, y también para ayudar al investigador a diseñar subtipos más homogéneos. (14) A continuación, se expondrán de manera individual cada uno de los subtipos, y las características que los definen. a. Esquizofrenia paranoide Kraepelin fue pionero a la hora de identificar este subtipo paranoide de esquizofrenia, en el que los pacientes presentaban ideas delirantes extravagantes, y como consecuencia final, un deterioro en la personalidad. El concepto de subtipo paranoide, se incluyó en el DSM-I y se ha mantenido hasta el día de hoy. (14) Este subtipo se caracteriza por una preocupación respecto a una o más ideas delirantes y/o por la presencia de frecuentes alucinaciones auditivas; el comportamiento o el lenguaje desorganizados, el comportamiento catatónico y un afecto aplanado o inapropiado no suelen ser muy marcados. A diferencia de otros subtipos, los pacientes con esquizofrenia paranoide tienen una edad mayor al inicio, mejor actividad premorbida y mejor evolución. Sus probabilidades de contraer matrimonio o encontrara una pareja son mayores y se desenvuelven mejor en el ámbito laboral que los pacientes de otros subtipos. (10) b. Esquizofrenia desorganizada Descrita por primera vez por Ewald Hecker en 1871, con el termino hebrefenia. Este subtipo se caracteriza por desorganización en el comportamiento y en el lenguaje acompañados de una afectividad aplanada o inapropiada y no cumple los criterios de la esquizofrenia catatónica. Generalmente las ideas delirantes y las alucinaciones, si están presentes, son fragmentadas, al contrario de las ideas delirantes bien sistematizadas del paciente esquizofrénico paranoide. La esquizofrenia desorganizada se presenta a edades tempranas con instauración progresiva de abulia, aplanamiento afectivo, deterior en los hábitos y deterioro 30 Universidad Pontificia de Salamanca cognitivo, así como ideas delirantes y alucinaciones. También se ha referido que los pacientes hebrefrenicos presentan una historia de psicopatología familiar, peor funcionamiento premorbido y peor pronóstico a largo plazo sin remisión de los síntomas, en comparación de los pacientes con esquizofrenia paranoide. En ocasiones presentan muecas y risas inapropiadas y parecen estar inmersos en sí mismos. (12) c. Esquizofrenia catatónica En 1874 Karl Kahlbaum utilizo el termino catatonia para describir un trastorno con síntomas motores, sensoriales y verbales como verbigeración, negativismo, mutismo, movimientos estereotipados, flexibilidad cérea y disminución de la sensibilidad al dolor. Krapelin, y posteriormente Bleuler, definieron la catatonía como un tipo de esquizofrenia. Dicha conclusión se ha mantenido y en el DSM IV, la esquizofrenia catatónica se describe como subtipo dominado por al menos dos de las siguientes características: negativismo o mutismo extremo, inmovilidad motora evidenciada por catalepsia o estupor, peculiaridades en los movimientos voluntarios (estereotipias, manierismos, muecas) y ecolalia o ecopraxia. En este subtipo y en comparación con los otros los pacientes tienden a presentar una edad de inicio más temprana, el curso más crónico, y la peor actividad social y laboral. Se ha referido que en la actualidad es menos frecuente que en el pasado, al menos en los países desarrollados. Los síntomas referidos pueden encontrarse en otros subtipos de la esquizofrenia, así como en otros trastornos psiquiátricos, en gran variedad de trastornos como la encefalitis vírica, los tumores del lóbulo frontal o los trastornos metabólicos (p.ej., porfiria aguda intermitente) y en las reacciones tóxicas. Por todo ello, os pacientes que presentan características catatónicas deben de ser cuidadosamente observados para realizar un buen diagnóstico diferencial. Perry y Jacobs, observaron que la catatonia de origen funcional mejora temporalmente durante una entrevista bajo amorbital, por lo que el amobarbital sódico por vía intravenosa podría ser útil en el diagnóstico diferencial de la catatonia. (14) 31 Universidad Pontificia de Salamanca d. Subtipos indiferenciado y residual En el DSM-IV se incluye el subtipo indiferenciado, una categoría residual para los pacientes que cumplen criterios de esquizofrenia sin cumplir criterios para su inclusión en los subtipos paranoide, desorganizado o catatónico. El subtipo residual, tal y como describe el DSM IV, se utiliza en pacientes que ya no presentan síntomas psicóticos prominentes pero que aún cumplen los criterios diagnósticos de esquizofrenia y continúan mostrando evidencias de la enfermedad, lo que puede estar indicado por la presencia de síntomas negativos o por la presencia de dos o más de los síntomas enumerados en el criterio A del diagnóstico de la esquizofrenia, presentes de forma atenuada. (12) 5.6 CURSO Y PRONOSTICO 5.6.1 Curso El curso de la esquizofrenia puede seguir varios patrones, aunque en general es considerado un trastorno crónico que suele tener comienzo en la adolescencia tardía y a largo plazo, presenta un mal pronóstico. Las manifestaciones sintomáticas de la esquizofrenia , a menudo van precedidas por señales conductuales y motoras sutiles e inespecíficas, que son ya observables en la niñez. Aproximadamente en una tercera parte de los pacientes esquizofrénicos se observan estos antecedentes conductuales y neuromotores en la niñez. El inicio del síndrome de esquizofrenia en si puede ser insidioso o súbito, aunque suele comenzar con una fase prodrómica caracterizada por retraimiento social y otros cambios leves en las respuestas emocionales y conductuales. El paciente puede mostrarse distante, apartado, emocionalmente separado, o incluso excéntrico y raro. El inicio de las alteraciones sutiles de la atención y el pensamiento también pueden aparecer en esta fase. El pródromo no tiene una 32 Universidad Pontificia de Salamanca duración concreta, pero habitualmente dura desde meses hasta años y va seguido de la fase activa. (14) En la fase activa que sigue al pródromo, predominan los síntomas psicóticos, en decir los delirios y las alucinaciones. En este punto el trastorno clínico se hace evidente y las manifestaciones sintomáticas nos permiten realizar un diagnóstico claro y diferenciado de esquizofrenia. Puesto que en esta fase predominan los delirios y las alucinaciones, los amigos y familia que rodean al paciente son alarmados y desconcertados por el comportamiento del sujeto y suelen alertar a los servicios médicos para que intervengan. La fase residual sigue a la resolución de la fase activa y es similar a la fase prodrómica. Es posible que los síntomas psicóticos persistan durante esta fase, aunque en menor intensidad por lo que el paciente los tolera bien. Los síntomas de la fase activa pueden darse episódicamente (exacerbaciones agudas) , con niveles variables de remisión entre episodios. La frecuencia y duración de estas exacerbaciones son de carácter impredecible, aunque las situaciones estresantes pueden preceder a las recaídas o, en algunos casos, el abuso de sustancias. A menudo estas recaídas están precedidas de cambios en el contenido del pensamiento, las emociones o el comportamiento, y suelen ser percibidas por los pacientes y sus familias. Entre los síntomas que preceden a la recidiva, encontramos la disforia, el retraimiento, la alteración del sueño, la ansiedad y las ideas de tipo autorreferencial. (10) A lo largo de este proceso los pacientes ven aumentada la morbilidad en forma de síntomas residuales o persistentes y disminuciones en función de su estado premórbido. La psicosis relativamente grave es continua e inflexible en algunos pacientes. (14) La sintomatología de la esquizofrenia tiende a evolucionar, de manera que los pacientes pueden presentar una preponderancia de síntomas positivos en las primeras fases de su enfermedad, para posteriormente desarrollar más síntomas negativos o deficitarios. En un estudio longitudinal con 52 pacientes esquizofrénicos, el 85 % presentó ideas delirantes de persecución en el momento de su primer ingreso, mientras que 33 Universidad Pontificia de Salamanca 10 años después únicamente el 50 % presentaba estos delirios y, al cabo de 20 años, sólo los presentaba el 40 % de los pacientes. Este hallazgo también se observó con las alucinaciones y los síntomas motores. Por otra parte, en el mismo estudio se observó a lo largo del tiempo un aumento de la frecuencia de síntomas negativos, como abulia, aplanamiento afectivo y aislamiento social. Existen evidencias de que la esquizofrenia puede mostrar una meseta alrededor de los cinco años sin deterioro posterior. 5.6.2 Pronóstico Desde que Kraepelin describiera por primera vez la dementia precox como un inevitable y grave deterioro crónico y progresivo, el curso y evolución de la esquizofrenia ha sido estudiado y debatido. Se han publicado varios estudios de seguimiento a largo plazo que han utilizado los criterios estadounidenses actuales de la esquizofrenia. Dos de los más conocidos son Iowa 500, en el que se utilizaron los criterios de San Luis, y el estudio de Chestnut Lodge, que utilizo los criterios DSM-III. En el Iowa 500, 186 pacientes que habían sido ingresados entre 1934 y 1944 en los hospitales de la Universidad de Iowa fueron seguidos hasta finales de la década de 1970. El 20 % de los pacientes con esquizofrenia se mantuvieron libres de síntomas psiquiátricos durante el seguimiento, mientras que el 54 % presentó síntomas psiquiátricos incapacitantes; el 21 % estaban casados o viudos, mientras que el 67 % nunca se había casado; el 34 % vivía en su propia casa o con un familiar y el 18 % residía en instituciones psiquiátricas; el 35 % era laboralmente productivo mientras que el 58 % nunca había trabajado. Globalmente, el grupo analizado se caracterizaba por exceso de mortalidad, tanto por causas accidentales como naturales, mientras que un 10 % había tomado la decisión de suicidarse. (10) En un nuevo análisis de este primer estudio descrito, Winokur y Tsuang (1996) referían que solo dos de los pacientes esquizofrénicos seguidos estaban completamente libres de sintomatología. Concluyeron, por tanto, que aunque 34 Universidad Pontificia de Salamanca pueda considerarse que un paciente ha mejorado y que es capaz de trabajar y vivir de forma independiente, es poco probable que es libre de síntomas. A partir del último cuarto del siglo XX comienzan a publicarse una serie de estudios metodológicamente más controlados, que aplican definiciones operativas del concepto esquizofrenia y algoritmos fundamentados en combinaciones de los criterios diagnósticos propuestos fundamentalmente por Bleuler, Kraepelin, Schneider y Langfeldt (criterios Feighner, RDC, DSM-III Y EDICIONES POSTERIORES, CIE-10), entrevistas diagnosticas estructuradas y semiestructuradas, escalas que evalúan el funcionamiento y habilidades sociales asi como el ajuste premorbido del individuo. En estos estos estudios se demuestra que el potencial de recuperación de los pacientes esquizofrénicos es, por término medio, superior a un 50 % de los casos. Riecher-Rossler et al., también sostienen que muchos de estos estudios realizados con anterioridad, presentan importantes problemas metodológicos y erros en la selección de muestras, por lo que los resultados de dichos estudios no se pueden generalizar al mundo real. En su revisión bibliográfica R.Rossler et al., concluyeron que aunque la evolución de la esquizofrenia dista mucho de ser uniforme, muchos pacientes con esquizofrenia tienen una evolución relativamente buena y evitaran un deterior progresivo. Power y otros, centrándose en la fase aguda del brote psicótico, analizan la progresión de la desaparición de los síntomas psicóticos propiamente dichos. Así, tras 12 semanas de tratamiento farmacológico, los síntomas psicóticos positivos disminuyen progresivamente en un porcentaje importante de los pacientes: en un 81 % de los pacientes la reducción es superior al 20 % y en un 35 % de los pacientes la reducción es superior al 50%, mientras que la sintomatología negativa perdura en un número más elevado de individuos. (15) De estos estudios citados, unidos a un gran número de estudios realizados por psiquiatras y científicos relevantes y en este último cuarto de siglo XX, pueden extraerse una serie de conclusiones interesantes desde el punto de vista clínico y de pronóstico: 35 Universidad Pontificia de Salamanca  Cerca de un 20 % de los pacientes que sufren un primer episodio psicótico no recaen en un periodo de 5 años.  Además, una primera recaída no conduce inexorablemente a una nueva recaída, aunque estos si sucede en un 80 % de los casos.  El periodo de máximo riesgo de recaída no está bien definido, por lo que es recomendable prologar el tratamiento farmacológico tras un primer episodio más allá del primer año y durante un periodo mínimo de entre 2 y 5 años. Respecto al pronóstico a largo plazo de los pacientes esquizofrénicos, Jablensky recoge los resultados extraídos de cinco estudios, en los cuales se analiza la evolución de unos 1.300 pacientes evaluados durante una media de entre 23 y 37 años. En resumen puede afirmarse lo siguiente:  Se da una recuperación completa y duradera de entre un 20-26 % de los casos.  Un 43 % muestran anomalías residuales leves que no interfieren con su vida en la comunidad.  Un 14-24 % establecen estados crónicos y defectuales graves.  Entre un 50 y un 70 % de los pacientes alcanzan un estado clínico estable después del quinto año tras el inicio de la esquizofrenia, sin un deterioro significativo posterior.  Una evolución remitente con episodios múltiples y remisiones completas se produce en el 22% de los casos, mientras que entre el 1% y el 4% presentan una evolución catastrófica (inicio rápido de deterioro crónico).  La tasa de suicidio a los 22 años se sitúa en torno al 12-22%. Tabla 5. Características asociadas con un buen o mal pronóstico de la esquizofrenia Características asociadas con un buen o mal pronóstico de la esquizofrenia 36 Universidad Pontificia de Salamanca Característica Buen pronóstico Mal pronóstico Edad Mayor Joven Sexo Mujer Hombre Clase social Alta Baja Historia conyugal Casado Nunca se ha casado Antecedentes familiares Negativos Positivos Complicaciones perinatales Ausentes Presentes Factores transculturales Países en v.d Países industrializados Funcionamiento premorbido Bueno Malo Inicio Agudo Insidioso Duración Corta Crónica Sensorio Embotado Despejado Síntomas/subtipos Subtipo paranoide Síndrome de déficit Síntomas afectivos Presentes Ausentes Funcionamiento neurológico Normal Presencia de síntomas leves Neurocognición Normal Anormal Anormalidades cerebrales Ninguna Presentes estructurales 5.7 EPIDEMIOLOGIA Según la OMS, “la epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de estados o eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación de esos estudios al control de enfermedades y otros problemas de salud”. Hay diversos métodos para llevar a cabo investigaciones epidemiológicas: 37 Universidad Pontificia de Salamanca la vigilancia y los estudios descriptivos se pueden utilizar para analizar la distribución, y los estudios analíticos permiten analizar los factores determinantes (16). La epidemiología, por tanto, no solo considera la frecuencia, sino también los aspectos biológicos, genéticos y psicosociales de la enfermedad. Los estudios centrados en la enfermedad de esquizofrenia se comenzaron ya hace casi un siglo, sin embargo, las notables diferencias entre las conclusiones presentadas por unos y otros ha llevado a invalidar muchos de estos. Este es el caso de la gran diferencia que surge entre la prevalencia de la enfermedad en Europa y América, a partir de la aparición del DSM III EN 1980, en cual considera un espectro mucho más amplio de conductas tomadas como indicadores de esquizofrenia. (17) La esquizofrenia es un trastorno mental grave que afecta a más de 21 millones de personas en todo el mundo. (16) La incidencia de la población general es del 1 % (17). Los hombres padecen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad que las mujeres, así mismo, en la actualidad afecta a 12 millones de varones y a 9 millones de hembras. Del mismo modo, los hombres desarrollan esquizofrenia generalmente a una edad más temprana, siendo en ambos casos una enfermedad que se representa habitualmente en edades comprendidas entre la adolescencia y la juventud-adultez (aproximadamente entre los 15-18 y los 35-40 años). Las personas con esquizofrenia tienen más probabilidades (entre 2 y 2,5 veces más) de morir a una edad temprana que la población general. Puesto que este tipo de personas no suelen preocuparse por ellas mismas, sus hábitos en el estilo de vida los llevan a padecer un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, metabólicas e infecciosas. Aproximadamente, el 5-6% de los individuos con esquizofrenia fallece por suicidio, alrededor del 20 % intenta suicidarse en al menos una ocasión y muchos más tienen ideación suicida significativa. Este comportamiento suicida responde en ocasiones a las alucinaciones derivadas de la propia enfermedad, en las que ordenan hacerse daño a uno mismo u a otros. Este riesgo de suicidio se mantiene a 38 Universidad Pontificia de Salamanca lo largo de toda la vida del sujeto, aunque podría ser especialmente elevado en varones que consumen sustancias. (18) Por otro lado, en cuanto a aspectos sociales, los enfermos esquizofrénicos suelen sufrir estigmatización, discriminación y marginación, e incluso sufridores respecto a la violación de los derechos humanos. Así mismo, la esquizofrenia se asocia a una discapacidad considerable, y puede afectar de forma drástica al desempeño laboral y educativo. La esquizofrenia es una enfermedad tratable, puesto que la farmacoterapia y el apoyo psicosocial combinados, resultan muy eficaces para su tratamiento. Sin embargo, la mayor parte de las personas esquizofrénicas no tienen posibilidad de acceder al tratamiento. En concreto, más del 50 % de esquizofrénicos no están recibiendo una atención apropiada, y de estos, el 90 % de los esquizofrénicos que no reciben un tratamiento adecuado habitan en países de renta media y baja. Si la enfermedad, aun siendo tratada, conlleva un deterioro físico y mental en la vida de los pacientes, esta falta de acceso a los servicios sanitarios de salud mental se convierte en un problema grave para todos. Los programas emprendidos en varios países de renta media y baja ( por ejemplo Etiopía, Guinea-Bissau, la India, Irán, Pakistan y República Unida de Tanzania) han demostrado que es posible proporcionar una asistencia adecuada a personas con enfermedad mentales graves a través de la educación y apoyo a las familias y pacientes, el suministro de la medicación conveniente, educación y concienciación a la población general, la integración laboral y social de los pacientes, y la facilitación de recursos económicos, sociales, y materiales.  Respuesta de la OMS El Programa de acción propuesto por la OMS de cara a superar la brecha en salud mental y el vacío de atención de los enfermos mentales mhGAP, puesto en marcha en el año 2008, se apoya en instrumentos, orientaciones y métodos de capacitación basados en datos científicos para ampliar los servicios en los países, especialmente en zonas marginales de escasos recursos. Este proyecto, que 39 Universidad Pontificia de Salamanca prioriza una serie de trastornos , centrándose en los mismos, trata de orientar de forma integrada el fortalecimiento y la mejora de la capacidad de los proveedores de la atención de la salud no especializados, con el fin de promover la educación en respecto a la salud mental en todos los niveles de asistencia. Actualmente, el programa mhGAP se ejecuta en más de 80 Estados Miembros. “En el Plan de acción de la OMS sobre salud mental 2013-2020, refrendado por la Asamblea Mundial de la Salud en 2013, se pone énfasis en las medidas necesarias para proporcionar servicios adecuados a las personas con trastornos mentales, incluida la esquizofrenia. Una recomendación fundamental del Plan de acción es transferir la prestación de estos servicios desde las instituciones a la comunidad.” (16) 40 Universidad Pontificia de Salamanca 6. CONCEPCIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE MENTAL A LO LARGO DE LA HISTORIA 41 Universidad Pontificia de Salamanca Como dice Goffman (1963) la psiquiatría ha sido de las últimas especialidades médicas en ser aceptada como tal en la comunidad científica. “A lo largo de la historia, las enfermedades mentales han sido terreno de las concepciones mágicas y religiosas, cuestionándose continuamente su condición misma de enfermedades” (19). A continuación plantearé un recorrido histórico detallado sobre la concepción de los pacientes psiquiátricos y su trato, más concretamente los esquizofrénicos en los dos últimos siglos en los que estos ya eran identificados, así cómo de los avances psicofarmacológicos sucedidos a lo largo del tiempo. 6.1 Antes del periodo grecorromano Carlsson (2003) afirma que documentos del antiguo Egipto de los faraones atestiguan la existencia de enfermedades como la depresión, la demencia y la esquizofrenia desde el segundo milenio a.C. Estas eran consideradas como síntomas del corazón o del útero, es decir, las enfermedades mentales eran contempladas como variaciones de enfermedades físicas. Aun así, al no haber descripciones detalladas de los pacientes que padecían tales enfermedades, no podemos equiparar ninguna de ellas con la esquizofrenia. En cuanto a los antiguos hebreos y aquellos con quienes se relacionaban, existen referencias a la locura en la Biblia. Pero según afirma Lieber (2001), “el significado de la locura en este contexto es el de fanfarronear y protestar salvajemente, tal vez emparentado con la manía más que con una psicosis cognitiva”. Algunas personas pueden haber mostrado formas prolongadas de locura cognitiva en tiempos bíblicos, pero vemos pocas señales de ellos en las Escrituras. Fuera la clase de locura que fuera, podía ser atribuida tanto a un castigo de Dios como a una posesión del alma por parte del diablo. La locura, no era tanto una enfermedad interna, sino que la persona afectada era visitada por fuerzas externas, normalmente a causa de sus pecados. Puede hacerse una excepción a esta regla con los profetas; algunos de ellos fueron considerados como locos a causa de las 42 Universidad Pontificia de Salamanca extrañas advertencias y predicciones que realizaban, y debido a sus extravagantes comportamientos y vestuario. (13) 6.2 Periodo grecorromano Entre los griegos, tanto en tiempos homéricos, como algunos siglos más tarde, la razón de que las personas se volviesen locas era la misma que se aceptaba en los tiempos bíblicos: la voluntad de los dioses. De este modo, los templos donde se adoraba a los dioses eran el lugar idóneo para que los sacerdotes aplicasen sus secretos de sanación y llegasen a una curación.  Modelo médico Hipócrates de Cos (460 a.C-370 a.C), padre de la medicina griega, se adhirió a la teoría predominante de los filósofos griegos relativa a los cuatro elementos de la naturaleza (tierra, fuego, aire y agua) que correspondían, en relación al cuerpo, a los cuatro humores: bilis negra, bilis amarilla, sangre y flema. A estos correspondía a su vez los cuatro temperamentos: melancólico, colérico, sanguíneo y flemático. Las exageraciones de estos temperamentos aparecen en la taxonomía hipocrática de las enfermedades mentales: la bilis negra estaba presente en exceso en la melancolía; la bilis amarilla, en la manía. Hipócrates identificó también la histeria y la paranoia. Contrapuesta a la amencia (retraso mental) estaba la demencia, que se reservaba para las enfermedades en las que el estado de la mente había sido normal en sus inicios pero había sufrido un deterioro progresivo con el paso de los años. A diferencia de Hipócrates, que consideraba que el cerebro era la sede del alma, Aristóteles (384-322 a.C), del cual hablaremos más adelante en el modelo filosófico, contemplaba el corazón como el lugar donde este residía y a su vez, la sangre determinaba la fuerza del alma. (20) 43 Universidad Pontificia de Salamanca Después de Hipócrates, el medico más famoso de esta época fue Galeno de Pergamo (129-200 d.C), el cual acepto la teoría humoral pero la aplico de un modo menos estricto que sus predecesores. Galeno clasificó la vida mental bajo los atributos de la imaginación, el entendimiento y la memoria y los síntomas que nosotros conocemos como indicadores de esquizofrenia, derivaban supuestamente de interferencias en la función imaginativa (13). Esta concepción tangible de la psique y el somaticismo de las alteraciones anímicas, llevo a que el tratamiento de las enfermedades mentales fuese de corte fundamentalmente físico, el cual, si tenemos en cuenta los procedimientos aplicados entonces (azotes, ataduras, etc.) no fue todo lo suave que habría cabido esperar. Con todo esto, el tratamiento físico de las alteraciones mentales se basaba en tres criterios: dieta, fisioterapia y fármacos. El tratamiento medicamentoso utilizado por Galeno en los estados psicopatológicos incluía básicamente el opio, el eléboro, la mandrágora y el beleño. (20) Figuras 4, 5, 6, 7. Dibujos de cuatro de las plantas más utilizadas en la terapéutica de los trastornos mentales durante la Antigüedad clásica y el Medievo. A. Adormidera B. Eléboro negro C. Mandrágora D. Beleño Desde la perspectiva humoralista este tratamiento físico estaba dirigido a provocar la purgación del humor sobrante causante de la afección mental. Con este fin se recomendaban dietas magras, ejercicios evacuantes, baños, ventosas, sangría, diuréticos (ajenjo) y purgantes (tomillo, aloe, conloquintida y ébolo negro). Así 44 Universidad Pontificia de Salamanca mismo, el vino también era un psicoterápico muy recurrente, tanto con fines sedantes como tónicos. En este modelo médico, el tratamiento psíquico quedó reducido a una serie de medidas destinadas a originar en el enfermo consuelo, confianza o distracción, mediante la conversación, la lectura, la música y los viajes. (20) En el S.VI d.C , durante el auge del Imperio Bizantino, Aecio de Amida (527-565 d.C), que fue médico personal del emperador Justiniano, escribió sobre la demencia en jóvenes que anteriormente habían tenido el juicio intacto, y que posteriormente habían enloquecido. Alejandro de Tralles (525-605) incluyo todas las formas de locura bajo el termino de melancolía y describió un síndrome caracterizado por brusquedad emocional, apatía y abulia. Otros tipos de locura eran la paranoia, y los delirios religiosos. (13)  Modelo filosófico Según los filósofos estoicos (que florecieron desde la época de Zenon, ca. 300 a.C, a la década de Seneca, en el S.I d.C), la melancolía procedía de la tristeza y del cólera y la manía del odio y la ira. (10) La persona enloquecida se concebía como un ser un ser afectado por un pneuma cargado de sustancias humorales puestas en circulación por unas exageradas reacciones emocionales. Platón (427-347 a.C) delimitó tres almas diferenciadas en su obra La Republica: la apetitiva, la afectiva y la racional. A cada una de estas almas, le correspondían unos sentimientos y principios diferentes, y solo el alma racional sería inmortal e inmaterial. En su obra, Platón achaca a la mala alimentación como culpable de la enfermedad mental. Aristóteles (384-322 a.C) , a pesar de concebir el alma de una formas más holistica y biologicista que Platón , no dejo de establecer en ella tres estratos: el vegetativo, el sensitivo y el racional. Bajo el pensamiento filosófico, la enfermedad de la psique tuvo siempre la tendencia a ser considerada como un defecto moral, un desequilibrio entre las distintas partes, o dicho de otra manera, el dominio de los estratos inferiores del alba sobre los superiores. En general, los filósofos prescribieron tratamientos de 45 Universidad Pontificia de Salamanca carácter físico que consistían en medidas relacionadas con la dieta y el ejercicio físico combinadas con el empleo de drogas medicinales como el jugo de opio, la mandrágora o el vino. A parte de esta forma física de cura, el modelo filosófico también puso en práctica el tratamiento psíquico de las alteraciones mentales. Sus formas diferenciadas fueron fundamentalmente dos. La primera de ellas, correspondiente a la platónica, que fue la catarsis verbal persuasiva, que consistía en un amago de terapia a través de un discurso bello y armonioso. La segunda forma, y en contraposición de la primera, la aristotélica, consistió en la catarsis verbal violenta, que consistía en “provocar con la palabra un estado de confusión y tensión emocional y en llevar tal estado hasta cierto acmé, para resolverlo luego de manera brusca mediante expresiones verbales adecuadas y oportunas”. (20) 6.3 Medievo y Renacentismo A partir de principios del S.XI , en especial en la época de La Reconquista, completada con la expulsión de los moros , que colocó a todo el Occidente europeo de nuevo bajo control cristiano, tuvo lugar un resurgimiento de los médicos europeos, que dominaron el pensamiento médico durante los siglos siguientes. Sin embargo, la libertad de pensamiento estuvo delimitada durante mucho tiempo por la Iglesia, preocupada por la herejía y por la persecución de los sospechosos de pensar heréticamente, ya fueran infieles o brujas. No se tuvieron en cuenta las diferencias entre delirios y pensamientos impropios, hasta el punto en el que muchas personas, simplemente por el hecho de sostener pensamientos poco convencionales fueron tachados como locos. Del mismo modo, si tal locura desagradaba u ofendía los principios de la Iglesia, la persona podía ser excomulgada en el mejor de los casos y quemada viva en la hoguera en el peor y más común. El empirismo de los médicos grecorromanos y árabes dio paso una vez más a las causas externas de la locura, tales como la posesión demoniaca o la acción del diablo. Por tanto, las personas que sufrían el oír voces o tenían visiones esporádicas de cosas surrealistas, eran perseguidas como brujos. (13) 46 Universidad Pontificia de Salamanca Durante esta época, también hubo defensores de la razón y según afirma Howells (1993) Bartolomeo Ánglico, en el siglo XIII manifestó que la locura procede a veces de las pasiones del alma, de la tristeza, del temor o del estudio excesivo, incluso de beber en exceso. (20) A partir del S.XIII se fundaron hospitales con secciones psiquiátricas en Francia, Alemania y Suiza. El primer hospital para enfermos mentales europeos se fundó en 1409 en Valencia (España) (13). Cabe destacar el movimiento conocido como Galenismo en el que resurgía de nuevo la importancia del alma como motor del cuerpo humano y la cual se localizaba en el cerebro. Siguiendo la tradición iniciada por Galeno, se distinguieron dos tipos fundamentales de afectaciones: las alteraciones cerebrales primarias y las secundarias a perturbaciones del resto de la economía corporal, relacionadas ambas con la afectación de los humores. Esta afectación podría deberse bien a un desequilibrio en los humores, o a una alteración mediante combustión, dando lugar a humores antinaturales. En estos tiempos, aun con argumentos médicos y técnicos, muchas afecciones mentales quedaban encasilladas dentro de una relación entre los humores y las posesiones demoniacas. En cuanto al tratamiento físico de estas personas, las recomendaciones giraban en torno al estilo de vida, englobando la dieta, la vivienda o los masajes relajantes y terapéuticos. Puesto que en esta época, el alma tenía un papel fundamental, los tratamientos psíquicos eran procedimientos psíquico-espirituales, llevados a cabo por los teólogos o sacerdotes. (20) “A la vez que el Renacimiento ofreció la promesa de un nuevo espíritu de humanismo y conocimiento, se convirtió en uno de los periodos más nefastos en la historia de la psiquiatría y de los derecho humanos de los paciente mentales.” (13) En 1486, dos teólogos alemanes Heimrich Krammer y Johann Sprenher, apoyados por el vaticano, publicaron la obra Malleus malificarum y expusieron las posesiones demoniacas como causa fundamental de todas las afecciones mentales y negando cualquier explicación natural para las mimas. En general, el tratamiento de 47 Universidad Pontificia de Salamanca fundamental aplicación en Europa concretamente, fue la tortura y en última instancia la muerte. (19) Figura 8. Johan Weyer, al que algunos consideran el padre de la psiquiatría moderna, es importante en este contexto no tanto porque describiese una forma de locura parecida a la esquizofrenia como porque desterró la noción de brujos, encantadores y demonios en su famosa monografía de Praestigiis Daemonum. Fue esta valentía de Weyer la que preparo el camino para un conocimiento más racional de las enfermedades mentales graves. Algunos médicos decidieron situarse en un punto medio y elaboraron conceptos más modernos a cerca de la enfermedad mental, basados en sus propias observaciones pero manteniendo la adscripción de la enfermedad a la labor del diablo. Por lo tanto, teniendo en cuenta las concepciones que ofrecen estas dos contraposiciones y su combinación en algunos casos, no se debe olvidar que la medicina oficial desempeñó un papel considerable, con personas ya nombradas como Weyer. (13) 6.4 Periodo moderno 48 Universidad Pontificia de Salamanca  Teorías médicas de la Edad Moderna (XV-XVIII) “El comienzo de la modernidad no se limita a recibir los restos de la herencia clásica de la que había, mejor o peor, sobrevivido a la Edad Media, sino que la enriquece cualitativamente y cuantitativamente.” En este sentido, la labor de los médicos humanistas es extraordinaria. “La farmacoterapia de aplicación al sistema nervioso y su patología será, en un primer momento, la hipocrática y la galénica; aunque, por mor de lo que constituye la esencia misma de esta terapéutica, a menudo la importancia concedida a la dietética superar en mucho a la atribuida al medicamento, concebido como solución si no heroica, al menos agresiva”. Solo se haría uso de drogas en el caso de que un cambio en el estilo de vida, especialmente en lo que se refiere a comida y bebida, no lograban remitir o mejorar el desequilibrio humoral desencadenante de la sintomatología. El eléboro obtuvo una gran relevancia en su uso como fármaco, siendo su principal efecto el emético y su finalidad la de purgación interior y equilibrio de los humores. Pero el lenguaje nunca es del todo inocente, puesto que en esa misma concepción de purificación interior se esconden prácticas llevadas a cabo por los propios médicos como una sesión de latigazos combinada con este medicamento, administrado antes de llevar a cabo la misma. En general, y por razones obvias, los medicamentos utilizados seguirían siendo sustancias naturales, especialmente procedentes del reino vegetal. (20) “En el siglo XVII, bajo el efecto de la revolucionaria mecánica galileana”, surge una escuela médica de orientación mecánico-matemática, basada en el análisis de las estructuras y funciones del cuerpo humano, tanto en el estado de salud como en la enfermedad mental. Este modelo se apoya en esquemas y directrices tomadas directamente de la mecánica y la cinemática de Galileo Galilei. Para los médicos que defendían este modelo explicativo, todas las enfermedades, inclusive las mentales, se debían a un mal funcionamiento en la mecánica corporal y los medicamentos, por tanto, tenían la función de “desobstruir” de alguna manera estos mecanismos. 49 Universidad Pontificia de Salamanca De este mismo modo, la segunda escuela sugerida en esta etapa de la historia, denominada medicina química, interpreta los trastornos en la mente como el resultado de procesos químicos anómalos surgidos en el interior del cuerpo. Dicho modelo, cuyo máximo representante fue Paracelso (1493-1541), se mantendría durante los siglos XVI y XVII. Los autores posteriores más importantes de esta línea, Jan Bptist van Helmont (1579-1644), Franciscus de le Boe (1614-1672) y Thomas Willis (1621-1675), consolidaran la posición de laboratorio en medicina el cual evolucionará progresivamente. (13) Figura 9.  Los medicamentos Antes de hacer un recopilatorio de los fármacos más utilizados en estos siglos, hemos de recordar el contexto histórico en el que nos encontramos. En este periodo, el descubrimiento de nuevos territorios americanos y asiáticos, trajo consigo una amplia innovación en todos los campos, y como no, también en el de la farmacoterapia. Mientras que los remedios propuestos por los americanos, en su mayoría procedentes de la flora autóctona del lugar, ante este tipo de afecciones no fueron compartidos ni integrados por los médicos occidentales, ocurre todo lo contrario con la flora asiática. El incremento del comercio con Oriente, permitiría la entrada de un Occidente, que más que nunca se encontraba en una posición de fortaleza, alimentando su 50 Universidad Pontificia de Salamanca creencia subjetiva de superioridad y universalidad con respecto a China desde el ámbito científico. Los emperadores chinos, sensibles al desarrollo y conocimientos médicos de los europeos, integraron en sus cortes a médicos y diplomáticos occidentales, lo que promovería una bidireccionalidad cultural. Desde el conocimiento de las fitoterapias propias de la zona, los europeos incluirán las terapéuticas chinas, y se verán reflejados un número destacable de principios activos de muy diversos usos en el campo de la psiquiatría. (20) Tabla 6. Aportaciones fitoterapicas referidas en las principales obras de materia medica china y exportadas a la medicina occidental durante el periodo moderno. (20) Grupo: drogas de acción sobre el sistema nervioso central Principio activo Nombre científico Comentarios Aristoloquia Aristolochia debilis Uso de la raíz de la planta para el tratamiento de las cefalesas, pérdidas de conciencia, etc. Cañamo Cannabis sativa Uso como anéstesico y resina de efectos alucinógenos Rauwolfia Rauwolfia serpentina Acción simpatolítica, usada en el tratamiento de las enfermedades mentales Rehmannia Rehmannia glutinosa Acción tónica, depurativa y hemostásica. estimulante Acción sobre el Sistema Nervioso Central Securinega Securinega suffructicosa Alcaloide estimulante del sistema nervioso central Te Thea sinesis Efecto fundamentalmente elajante 51 Universidad Pontificia de Salamanca Por razones lógicas, ciertos medicamentos serán altamente valorados. Es el caso de los medicamentos calmantes, útiles para reducir a pacientes en estado de agitación. Una sustancia natural y ya mencionada, el opio, será de creciente uso en los siglos XVII y XVIII. El hecho de que Thomas Sydenham (1624-1689), uno de los clínicos más reputados del siglo XVII, sea uno de sus valedores, contribuirá de manera importante a su integración y aceptación por parte de la comunidad científica. Otras sustancias sedantes, o incluso narcóticas entraran a formar parte del arsenal terapéutico de los fármacos para las enfermedades mentales, como ocurre con el estramonio, el beleño o la belladona. Más tarde, con la teoría de la irritación, cuyo representante más importante es John Brown (1735-1788) se dará paso al uso de otras sustancias como los medicamentos tónicos, la cantárida (tintura de origen biológico), los antiespasmódicos, etc. (20)  Otras terapéuticas La utilización de agua, sustancia puramente natural donde las haya, ha sido usada desde los inicios de la humanidad como mecanismo de purificación y concretamente esta época, su uso terapéutico se basó en la búsqueda de una humidificación o humectación de un organismo que padece de excesivo calor, sequedad y nerviosismo. En tanto, aplicado a la terapia puesta en práctica, el agua se administraba en forma de baño, con expectativa de relajar las fibras nerviosas, excesivamente tensas de los enfermos. (13) Otro recurso físico que nos podría llamar la atención en su uso, al igual que el anterior, sería la electricidad. La fabricación del primer condensador eléctrico, la “botella de Leyden”, que lleva el nombre de la Universidad Holandesa en la que se construyó, permitía experimentar los efectos de la electricidad sobre los seres vivos para su uso terapéutico. “Tanto por la dificultad de encontrar una conexión 52 Universidad Pontificia de Salamanca sencilla con el órgano del alma, como por evitar que la supuesta electrificación se convirtiera en electrocución, la técnica aplicada será el baño eléctrico”. (20) 6.5 Siglo XIX Cualquier intento de explicación en cuanto a la forma en la que fueron utilizados los fármacos a lo largo de este siglo en el tratamiento de los enfermos mentales, debe considerar dos cuestiones. En primer lugar, la concepción de la enfermedad mental durante este periodo y en segundo lugar, “la propia situación histórica de los productos farmacológicos” como remedios. Con respecto a esta primera cuestión, acerca del entendimiento social a la locura, a lo largo del siglo XIX se hizo creciente la aceptación por parte de la sociedad occidental de que determinadas formas de comportarse y los diferentes estados mentales derivaban de forma clara de una enfermedad, y no de la acción diabólica o el pecado. De este modo, los locos debían convertirse en objeto de estudio y su tratamiento adquiría gran relevancia e interés por parte de los dedicados a la medicina. Junto a dicha conclusión, aumentó la adhesión a la idea de que los procesos mentales son el resultado de la función cerebral. (20) En relación a la segunda consideración, cabe destacar que “el siglo XIX representó un periodo clave de cara a la configuración de un panorama farmacológico como el actual”. El número de sustancias útiles como tratamiento para estas enfermedades aumentó considerablemente, y con ello, aumentaron los conocimientos en relación a la forma de obtención de dichas sustancias (síntesis química llevada a cabo en laboratorios), su disponibilidad (se comenzó a consolidar una producción industrial de las mismas), aumentaron sus niveles de eficacia y el grado de fiabilidad en su uso.  Una mueva sensibilidad hacia “el loco” William Alexander Browne (1805-1885), que ocupaba en aquel entonces el puesto de superintendente médico en el Montrose Royal Lunatic Asylum de Escocia, se preocupó por manifestar lo que se habría hecho y lo que quedaba por hacer con 53 Universidad Pontificia de Salamanca respecto al socorro de los más desafortunados: los locos. En una de sus conferencias, realizaba una estremecedora descripción acerca de cuál había sido el trato social respecto a este tipo de pacientes en los manicomios de Gran Bretaña. Así mismo, Jean Colombier (1736-1789) denunciaba del mismo modo el trato de los pacientes en los manicomios y hospitales de Francia. Por entonces, solo eran encerrados los locos que, como indicaba Aiken, se volvían “para los demás, molestos y aterradores” y de algún modo, su libertad suponía un peligro para la sociedad y ellos mismos. Aun con todo lo que quedaría por mejorar e interpretar, al menos y cómo podemos ver al realizar una comparación con las etapas anteriores, se estaba desarrollando una nueva sensibilidad filantrópica y humanitaria. Joseph Daquin (1732-1815) en su obra La Philosophie de la Folie ponía de manifiesto una nueva actitud que abogaba por considerar a estas personas “locas” como enfermos, y la necesidad de sustituir su tratamiento de desprecio por el afecto y el trato amable y compasivo; del mismo modo manifestaba su oposición al uso indiscriminado de medicamentos, cuya eficacia era verdaderamente cuestionable. Más tarde, otros médicos como William Battie (1703-1776) o William Tuke (1732-1822) se unieron a esta nueva corriente que luchaba por un cambio hacia el trato de estas personas. Como consecuencia de este gran cambio, sinónimo de progreso, se ha reservado un pequeño lugar a la aparición de esa nueva actitud, más racional: el tratamiento moral. (20) A la hora de explicar este tratamiento moral, Pinel sustenta cuatro principios básicos, priorizando por orden la amabilidad, la actitud del terapeuta frente al enfermos, la necesidad por parte de este mismo de combatir los delirios y la atribución de un papel importante a las pasiones. (13) Si examinásemos la historia de la psiquiatría, la cual indudablemente se haya en continuo progreso hacia un trato cada vez más humanitario y racional, no podríamos dejar de destacar este tratamiento moral como poseedor de ingredientes más que suficientes para ser señalado como uno de sus grandes hitos. El humanitarismo ilustrado, y el nuevo tipo de modelo de sociedad impulsado por la Revolución francesa, facilitaron el desarrollo del tratamiento moral. Con él, la farmacoterapia pasaría a ocupar un segundo lugar frente a un abordaje terapéutico 54 Universidad Pontificia de Salamanca de corte más psicológico. (20) A la vez que los médicos consolidaban su posición como los grandes expertos en el estudio y el tratamiento de la patología mental, crecía el uso de los fármacos en la terapéutica de la locura. Puesto que la mayor parte de los fármacos empleados en esta época no se mostraran tan eficaces como sus introductores pretendían, aun siendo un progreso su uso más sistemático, en muchos casos habría sido oportuno mantener la actitud prudente que Pinel recomendaba a la hora de aceptar un fármaco. “Una de las consecuencias del abandono de esa postura, el desarrollo de las toxicomanías modernas, continua aun hoy afectándonos”. 6.6 El psicofarmaco en el periodo contemporaneo Puesto que en uno de los apartados del capítulo 1, bajo el epígrafe “Historia del concepto de esquizofrenia” hablaremos de la evolución en el conocimiento, concepción y concreción acerca de los diversos aspectos de la propia enfermedad, en este apartado haremos referencia directamente a lo que en términos de tratamiento farmacológico en estos pacientes se refiere. A lo largo del siglo XIX, y como ya hemos dicho en el punto anterior, la práctica de la psicoterapia se convierte en un recurso científico recurrido de cara al tratamiento de las enfermedades mentales. En este nuevo siglo XX, la psiquiatría ha de introducir el nuevo término de psicofarmacología para consolidar el papel de la droga medicinal como método para la sanción del paciente. Aun así, los grandes éxitos solo empezaron a producirse en el periodo de entreguerras y en especial, tras la Segunda Guerra Mundial. Llegar a la clorpromazina o al meprobamato no supuso un camino fácil (20). Gracias a las numerosas aportaciones en los hallazgos de la química analítica, la psiquiatría clínica tendrá un soporte medicamentoso y como dice Silverman, “los vasos sanguíneos se convirtieron en tubos de ensayo”. (21) Si desde los primeros años del siglo ya nos resultaban familiares la morfina y los opiáceos, en 1826, 55 Universidad Pontificia de Salamanca Antonie Jerome descubre el bromo y Joseph Biename Caventou crea el primer concurso de química orgánica en París. En 1831, Justus von Liebig nos facilitaba el cloral y el cloroformo. En 1833, aparece la sustancia atropina, aunque la síntesis total de ella ocurriría a finales del siglo con Albert Landerburg y Richard M.Willstatter. En 1866, Adolf Bon Baeyer habría sintetizado el ácido barbitúrico a partir de la reactividad de la urea, Albet Nieman obtendría el clorhidrato de benzoil-cocaina y anestésicos generales y locales, hipnóticos o narcóticos invadían el arsenal terapéutico del periodo hasta la introducción del surfanol, en 1891. (22) En 1846, Luis Oms y Garrigolas y Jose Oriol y Ferreras hacen una clasificación medicamentosa en la que diferencian dos grandes grupos de medicamentos, en relación con el sistema nervioso: medicamentos excitantes y medicamentos narcóticos. A su vez, estos autores también refirieron efectos terapéuticos del tabaco y la nicotina. A lo largo de 1898, la prensa farmacéutica recoge novedades o nuevos medicamentos que son motivo de información, por lo reciente de su introducción en la terapéutica, aunque algunos ya se conocían en años anteriores, como el trional, el amileno cloral o la propiona. (20) En 1900, Francisco Marín y Sancho presenta su Formulario de Medicamentos Modernosm exponiendo la siguiente clasificación terapéutica: analgésicos, anestésicos, antiepilépticos, antiespasmódicos, antihistéricos, antinervinicos, antineuralgicos, calmantes, deprimentes, estimulantes, excitantes, hipnóticos, histéricos, insomnio, narcóticos, neurasténicos, sedantes y tónicos. (23) Otro autor al que se debe aludir es Angel Bellogin y Aguasal, quien en la cuarta edición de su Farmacografía en 1902, menciona analgésicos, hipnóticos y sedantes como: anson, azul de metileno, berberina, bromalina, cannabiona, cloralosa, cardol, dormiol, ferrosol, hedonal, sedatina, tional, valyl, o hipnoacetina. (24) En 1903 nace el Veronal, al que sucederán el Lumial, el fenobarbital. En los años posteriores, diferentes autores plantean nuevas ediciones de Formularios recopilando medicamentos ya conocidos y otros nuevos y aportando nuevas clasificaciones. 56 Universidad Pontificia de Salamanca Hemos de “considerar el periodo de entreguerras y en torno a la década de 1950 como la época autentica donde se sentaron las bases para el posterior despliegue de psicofármacos (neurolépticos, ansiolíticos, etc.)”. Los estudios de diferentes médicos de renombre acerca del papel funcional del sistema nervioso, hasta llegar al conocimiento de los neurotransmisores, serán definitivos para la consolidación terapéutica de las sustancias psicoactivas. John Cade (1912-1980), será considerado el primer psicofarmacólogo, con el empleo de las sales de litio. Numerosos científicos comienzan a investigar acerca de las sustancias que producen efectos sobre el sistema nervioso, como la escopolamina o el hachis. El estudio continúa con el grupo del alcohol y otros. En este proceso encaminado a la utilización sistemática y generaliza de los psicofármacos en psiquiatría, es posible distinguir un punto de inflexión durante la década de 1950. “Su introducción representó una fusión entre los adelantos de la química y de la farmacología industrial y una atmósfera asociada a los éxitos de comercialización de otra serie de fármacos para el tratamiento de una variedad de afecciones, algunos con una eficacia notoria.” Un conjunto de nuevas aplicaciones en psiquiatría, que se iniciaron en la década de 1940 y asentaron sus bases en la década posterior, puso en marcha el verdadero nacimiento de la psicofarmacología, cuyos resultados iniciales aún perduran de forma reconocible, aunque con notables mejoras. El conocimiento de estos agentes en cuanto a sus principios activos, unidos a su disponibilidad, incrementó el prestigio de la psiquiatría y dio lugar a enormes expectativas. Junto a este desarrollo psicofarmacológico, más representativo de un avance médico, no podemos olvidarnos de lo esencialmente importante en el trabajo de los mismos, que son los pacientes mentales y sus condiciones de vida. Dicho así hemos de remarcar acontecimientos como la problemática de determinar la contribución relativa de la introducción de los psicofármacos a la mejora de la asistencia sanitaria en psiquiatría durante la segunda mitad del siglo pasado, pues en este periodo encontramos números cambios sociales y económicos que hacen que la interpretación de la aportación real de estos compuestos sea un poco confusa. La reclusión en centros de asilo de este tipo de pacientes siguió 57 Universidad Pontificia de Salamanca dominando hasta mediados del siglo XX. A partir de esta mitad de siglo los tratamientos psicofarmacológicos adquirían una importancia cada vez mayor, y combinados con los progresos psicoterapéuticos los enfermeros mentales comenzaron a esbozar cierto sentimiento esperanzador en cuanto a su futuro. “Muriel, reafirma que, antes de la introducción de los psicofármacos en los asilos, ya había intención de realizar cambios asistenciales, como la implementación de programas sociales y ocupacionales, además de actitudes y valores menos restrictivos que antaño”. (25) A su vez, reconocemos un cambio social importante en la interpretación conceptual y la aceptación de la enfermedad mental, por ejemplo, a través de los medios de comunicación de masas, en la organización de los sistemas de salud mental, en el desarrollo de la nosología de la psiquiatría y de la propia especialidad, o en la dinámica de las economías de tecnología avanzada. Para los responsables políticos, los servicios sanitarios y la población en general, la perspectiva de ofrecer el alta hospitalaria y el cuidado a través de los servicios ambulatorios, resulto mucho más atractiva con la opción de un tratamiento farmacológico eficaz fuera de los muros del asilo. De esta forma, los servicios de atención ambulatoria, sobre todo de pacientes psiquiátricos ancianos y discapacitados, se fueron expandiendo progresivamente en todos los países. “Como corresponde a un área que tiene un impacto social y sanitario importante, el campo de la psicofarmacología está sujeto a escrutinio y al debate generalizado en lo que respecta a su desarrollo histórico y acerca del modo en que deberían modelarse de cara al futuro.” (20)  Otros tratamientos El electrochoque, más conocido hoy en día como TEC (Terapia Electroconvulsiva), fue descubierto en el año 1938 por el psiquiatra italiano. Este tratamiento comenzó a utilizarse en esta década de los 30 bajo la idea errónea de la incompatibilidad entre la epilepsia y la esquizofrenia. “Dicha teoría, desarrollada por Ladislas Joseph von Meduna, dio lugar a diferentes técnicas para inducir la epilepsia.” 58 Universidad Pontificia de Salamanca Figura 10. De este mismo modo, en 1933, Manfred Sakel, desarrolló los shocks de insulina, que consistían en inyectar un exceso de la misma hasta provocar una hipoglicemia, que a su vez inducia a convulsiones e incluso coma. El riesgo que conllevaba de lesiones retinianas de ceguera, e incluso coma, hacía desaconsejable este método. Otros intentos de provocar convulsiones en los pacientes, era contagiando la malaria a los mismo, o bien con inyecciones de cardiazol. Estos dos últimos, también pasaron a la historia y cayeron en desuso. Sin embargo, tras el electrochoque, y siendo su razón desconocida en aquel entonces, muchos pacientes experimentaban un notable restablecimiento. Hoy en día, aunque con una técnica mucho más controlada y mejorada, aún se sigue usando. (26) Figura 11. 59 Universidad Pontificia de Salamanca 6.7 La esquizofrenia en la actualidad Aunque la edad contemporánea no se ve interrumpida por el comienzo del segundo milenio, y es hoy que aun continuamos en ella, se describirá finalmente la situación de los pacientes esquizofrénicos en la actualidad y sus tratamientos; así mismo, en el siguiente capítulo de este trabajo, se hará una recopilación de los fármacos más usados en el tratamiento de los mismos. En los últimos años se ha producido una nueva preocupación por la salud mental y sus alteraciones, al menos en lo que solemos llamar el mundo desarrollado. Sin hacer mención a la proliferación de instrumentos de autoayuda que pretenden resolver ciertas necesidades en la población, encontramos que la salud y los trastornos mentales han vuelto a ser motivo de preocupación política, al menos en Europa. (27) Recién estrenado el siglo XXI, la Organización Mundial de la Salud (OMS) dedicaba su Informe sobre la Salud en el Mundo 2001 a la salud mental, poniendo de manifiesto algunas cuestiones fundamentales. La OMS estima que la esquizofrenia como trastorno mental grave, afecta a más de 21 millones de personas en todo el mundo y constituye unas de las 10 enfermedades con mayor discapacidad asociada en todo mundo. (16) Aún queda mucho camino por recorrer, pues la esquizofrenia viene acompañada de un grado significativo de estigma y discriminación, incrementando estos útlimos a su vez la propia sensación de carga que la enfermedad produce para los pacientes y sus familiares. Esta estigmatización suele extenderse además a la propia familia y a los servicios sanitarios. (28) En un estudio llevado a cabo por la Asociación Canadiense de Salud Mental entre 1993 y 1994, se encontró que hasta el 88% de la población general estimaba que las personas que padecen una enfermedad mental son peligrosas o violentas; el 44% que tienen un bajo nivel intelectual; el 24 % que son perezosas y con falta de iniciativa; el 32% que no son capaces de trabajar; el 20% que son imprescindibles y el 20% que son autoinculpables. (20) 60 Universidad Pontificia de Salamanca Estudios de la Organización Mundial de la Salud y de otros investigadores han demostrado invariablemente que los pacientes de países en vías de desarrollo tienen una evolución y un pronóstico más favorables, así como tasas mayores de recuperación. Todavía no está claro el motivo concreto o los motivos por los cuales en los países en vías de desarrollo el pronóstico es más favorable, aunque este hecho podría deberse a que las personas que padecen enfermedades mentales en estas zonas están socialmente más aceptadas, menos estigmatizadas y tienen más facilidad para encontrar una ocupación. Esto a su vez, podría deberse a que en los países desarrollados el nivel general de cultura, y por lo tanto de conocimientos respecto a este tema es mayor y además, la implicación de las instituciones en crear programas que se involucren en los diferentes aspectos de la salud mental, tanto para los enfermos como para la visión social de los mismos es mayor. En último lugar y como afirmó Leff y Vaugh en 1981, dichas estrategias que reducen la crítica y la hostilidad frente a estos pacientes mejoran el pronóstico. Esta teoría está respaldada en las investigaciones que indican que el aislamiento social se asocia con una evolución peor de la esquizofrenia (28). Las perspectivas para los pacientes con esquizofrenia han mejorado notablemente gracias al desarrollo de una serie de medicamentos e intervenciones psicosociales. Los nuevos antipsicóticos ayudan a controlar los síntomas del trastorno, al tiempo que causan menos efectos secundarios. La psicoeducación y otras intervenciones psico-sociales ayudan al paciente y a sus familiares a manejar el trastorno de manera más efectiva, a reducir la disfunción social y laboral y a aumentar la reintegración social. Se han emprendido investigaciones para encontrar tratamientos más inocuos y eficaces. Además, la realización de más estudios sobre un mejor pronóstico de la esquizofrenia en los países en vías de desarrollo, con respecto a los desarrollados podrá sugerir estrategias que se apliquen en cualquier parte del mundo para mejorar el pronóstico de los pacientes con esquizofrenia. Tres componentes principales conforman el tratamiento de la esquizofrenia en la actualidad:  Fármacos para aliviar los síntomas y evitar las recidivas. 61 Universidad Pontificia de Salamanca  Enseñanza e intervenciones psicosociales para ayudar a los pacientes y sus familiares a resolver problemas, hacer frente al estrés, afrontar la enfermedad y sus complicaciones y prevenir las recaídas.  Rehabilitación social para ayudar a los pacientes a reintegrarse en la comunidad y recuperar la actividad educativa y laboral. 62 Universidad Pontificia de Salamanca 7. PSICOFÁRMACOS ACTUALES MÁS RELEVANTES EN EL TRATMAIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA 63 Universidad Pontificia de Salamanca El tratamiento farmacológico es un componente fundamental de una estrategia exhaustiva para el tratamiento de la esquizofrenia. El objetivo del tratamiento farmacológico de la esquizofrenia es minimizar los síntomas y déficits funcionales para permitir que los individuos persigan sus objetivos personales en las mejores condiciones posibles. A continuación realizaré un listado, con sus correspondientes anotaciones de los fármacos más importantes en el tratamiento de la enfermedad. En los epigráfes se encontrará por orden: Principio activo/ Nombre comercial 7.1 Antipsicoticos o neurolepticos Los inicios del tratamiento psicofamarcológico fiable y con unas bases de conocimiento asentada tienen su origen a principios de la década de 1950, cuando Deniker y Delay interpretaron el efecto antipsicótico de la clorpromazina. Este fármaco fue introducido en Estados Unidos en 1954 y durante las décadas siguientes, le siguieron otros como la flufenazina, el haloperidol, la perfenazina y la tioridazina, con efectos terapéuticos similares. Estos fármacos, denominados antipsicóticos típicos o de primera generación actúan con un determinado mecanismo de acción de tal manera que “bloquean los receptores cerebrales postsinápticos de la dopamin, y se cree que es este bloqueo en las regiones de las cortezas frontal y límbica el que explica el efecto antipsicótico.” Los fármacos antipsicóticos reducen principalmente la sintomatología positiva (delirios, alucinaciones y desorganización) y aunque en menor medida, también la sintomatología negativa secundaria, la intensidad de los síntomas, acortan las exacerbaciones de la enfermedad y reducen el riesgo de sufrir recaídas. La introducción de una segunda generación de fármacos, que recibiría el nombre de antipsicóticos atípicos o de segunda generación, se inició en 1990 con la clozapina. Esta sustancia fue aprobada por la FDA (Food and Drug Administration) en 1990, tras demostrarse que su eficacia era mayor que la de la clorpromazina en pacientes con sintomatología resistente. El perfil farmacológico único de esta 64 Universidad Pontificia de Salamanca sustancia, que posee importantes efectos sobre receptores de neurotransmisores diferentes de la dopamina así como unos efectos asociados distintos a los de los fármacos de primera generación, llevaron a desarrollar e introducir esta segunda generación de fármacos, que fue completada con otros similares a la clozapina. Entre estos fármacos podemos nombrar la risperidona, la olanzapina, la quetiapina, la ziprasidona y el aripiprazol. Una de las características que hace únicos a este grupo de medicamentos es la de que siguiendo las dosis recomendadas, producen menos efectos extrapiramidales que los de primera generación o típicos. (13) Tabla 7. Fármacos más utilizados en cada grupo y su perfil farmacológico (29) Potencia antipsico Efectos Sedación vegetativos -tica Síntomas extrapiramidales Antipsicóticos típicos + ++ ++ + Tirodiazina +++ +++ +++ +  Haloperidol + ++ ++ +  Levomepromazina ++ +++ +++ +  Clorpromazina  Antipsicóticos atípicos  Risperidona +++ ++ ++ ++  Olanzapina ++ + ++ +  Clozapina + +++ +++ + 65 Universidad Pontificia de Salamanca *Como antipsicóticos atípicos también son muy usados: Palperidona (Invega), Aripiprazol (Abilify), y Quetiapina. ¿Qué tienen en común todos los antipsicóticos? Todos reducen la neurotransmisión dopaminérgica y, de acuerdo con la teoría dopaminérgica de la esquizofrenia, los síntomas positivos son el resultado de una actividad excesiva en la vía dopaminérgica mesolímbica. Esto se basa, principalmente en la observación de los efectos que producen ciertas sustancias que aumentan la disponibilidad dopaminergica (L-DOPA, cocaína, anfetaminas), las cuales pueden disparar los síntomas psicóticos en individuos no afectados por esquizofrenia. Los antipsicóticos reducen la neurotransmisión en estas vías dopaminérgicas y hay dos posibilidades: una a través del antagonismo D2, tanto de los antipsicóticos de primera como de segunda generación; la otra opción es el agonismo parcial, el cual por el momento, solo es producido por el aripiprazol. (30)  Efectos secundarios comunes Efectos extrapiramidales Estos efectos pueden producirse de manera aguda o tras un tratamiento de larga duración, y tienen una mayor aparición en los antipsicóticos típicos. Entre los efectos extrapiramidales podemos hablar de acatisia, que es uno de los más habituales y que consiste en un trastorno del movimiento caracterizado por un sentimiento de desasosiego e inquietud, y una necesidad de permancer en continuo movimiento (31); parkinsonismo inducido por fármacos (pseudoparkinsonismo), que puede incluir los síntomas clásicos de la enfermedad de Parkinson como temblor, rigidez muscular y reducción de los movimientos espontáneos, o producirse de forma más leve con reducción de la expresión gestual, la expresividad facial y el balanceo de los brazos; las distonías, que consisten en espasmos musculares prolongados o intermitentes, posturas poco naturales principalmente en la cabeza y cuello y las extremidades inferiores, 66 Universidad Pontificia de Salamanca dificultades al tragar o deviaciones oculares; el síndrome neuroléptico maligno, caracterizado por rigidez, hipertermia, alteraciones del estado mental e inestabilidad autonómica. Este último, si no se trata puede llegar a producir la muerte, por lo que si este aparece en un paciente bajo tratamiento con antipsicóticos, este último ha de ser revisado y revaluada su necesidad. También nos encontramos con otros efectos extrapiramidales como la disquinesia tardía y otros síndromes tardíos, “como los movimientos involuntarios, repetitivos, hipercinéticos y no intencionados en la boca, lengua, cara, tronco y extremidades, que se presentan durante la terapia de larga duración con fármacos antipsicóticos y después de la interrupción de esta (13). Efectos metabólicos En primer lugar se habla del aumento de peso. Los esquizofrénicos tiene una probabilidad mucho mayor de desarrollar sobrepeso u obesidad. Para ello, la Mount Sinai recomienda de manera consensuada a los profesionales de la salud hacer un control respecto al índice de masa corporal de los pacientes esquizofrénicos en tratamiento con antipsicóticos. En segundo lugar hacemos alusión a la diabetes, también más prevalente en individuos con esquizofrenia. Esto podría deberse al resultado de un aumento de peso asociado con el antipsicótico o de un efecto directo del fármaco sobre la resistencia a la insulina. En tercer lugar, hablamos de dislipidemia. “Los altos niveles de colesterol, lipoproteínas de baja densidad y triglicéridos pueden explicar, en parte, el alto riesgo de enfermedad coronaria que se observa en los esquizofrénicos”. Al igual que en primer lugar se romendaba el control de peso por parte de los profesionales, también han de llevar un control de los parámetros de glucosa (por riesgo de diabetes) y de los perfiles lipídicos (por riesgo de dislipidemia). En cuarto lugar, los antipsicóticos de primera generación y la risperidona elevan los niveles plasmáticos de prolactina, debido al bloqueo de receptores de dopamina en la hipófisis anterior. Las consecuencias en cuanto al aumento de estos niveles, incluyen a su vez otros riesgos patológicos, por ello los profesionales de la salud también han de controlar la evolución de este parámetro. (13) 67 Universidad Pontificia de Salamanca Medicamentos antipsicóticos inyectables de acción prolongada En algunas situaciones, los antipsicóticos de acción prolongada resultan ventajosos frente a los fármacos convencionales de toma oral. Puesto que una de las características de los individuos que padecen esquizofrenia es la nula conciencia de enfermedad, este tratamiento permite una mayor adhesión terapéutica y un mayor control en individuos que se niegan a tomar la medicación o que se espera que no lo hagan, o cuando el paciente tiene dificultades en las tomas diarias y descuida los horarios y las dosis. Esta mayor adherencia al tratamiento, reduce a su vez el número de recaídas. Además de esto, otra ventaja es la menor fluctuación de los niveles plasmáticos del fármaco en comparación de los orales, y derivada de la misma encontramos en muchos casos una reducción de los efectos secundarios. (32) 7.2 Otros tratamientos farmacologicos Además del tratamiento con antipsicóticos, los cuales fracasan a menudo a la hora de resolver la gama completa de la clínica esquizofrénica, existen otros medicamentos que combinados con estos primeros, ofrecen un tratamiento más completo. Hablamos de estabilizadores del ánimo o eutimizantes, ansiolíticos/hipnóticos, antidepresivos y agonistas de la dopamina. (13) 7.2.1 Ansiolíticos En cuanto a los ansiolíticos más utilizados, destacamos el uso de las benzodiacepinas , las cuales, en combinación con un tratamiento de neurolépticos, resultan especialmente útiles en pacientes con un elevado estado de ansiedad. (33) Además de esto, también pueden resultar muy útiles en pacientes en estado de agitación o con una conducta agresiva. Entre las benzodiacepinas más utilizadas en el tratamiento de esquizofrénicos destacamos el diazepam, alprazolam y el clonazepam (más conocido por su nombre comercial, Rivotril) (13). 68 Universidad Pontificia de Salamanca 7.2.2 Antidepresivos La eficacia de los antidepresivos en combinación con antipsicóticos parece ser limitada, según han demostrado números estudios. De estos estudios, números de ellos sugieren que esta combinación puede ser más eficaz para tratar la sintomatología negativa, que los antipsicóticos solos. Aun así, la calidad de la información referente a estos aspectos es actualmente demasiado limitada para establecer una conclusión firme. (34) 7.2.3 Litio El litio se ha usado como tratamiento único y combinado con antipsicóticos, siendo el efecto de este mucho mayor en psicosis agudas. No existen pruebas convincentes acerca del uso de litio asociado a antipsicóticos, sin embargo, este puede considerarse si un paciente no ha respondido adecuadamente o es incapaz de tolerar un agente de segunda generación. 7.2.4 Anticonvulsivantes Según concluyeron Leucht y otros en 2002, el uso de carbamazepina podía estar justificado para aquellos con un historial de respuesta a dicha sustancia o bien para pacientes con anomalías asociadas en el electroencefalograma. Asi mismo, el valproato, aun siendo las pruebas que apoyan su uso como tratamiento de mantenimiento limitadas, podría ser eficaz como tratamiendo adyuvante de la esquizofrenia. (13) 7.2.5 Agonistas de la dopamina Los agonistas de la dopamina podrían resultar eficaces a la hora de tratar los síntomas negativos de la enfermedad. Este uso podría estar justificado mediante la consistencia de la hipitesis de que la causa de la sintomatología negativa podría ser un estado hipodopaminergico. Debido al riesgo que tienen de exacerbar los síntomas negativos, los médicos se muestran reticentes a la hora de usarlos, aunque este grupo podría representar un clase de medicamentos infrautilizada a la hora de combatir los síntomas negativos de la esquizofrenia. 69 Universidad Pontificia de Salamanca 8. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO 70 Universidad Pontificia de Salamanca 8.1 Importancia de la adhesion al tratamiento farmacologico y labor de enfermería En la actualidad disponemos de una variedad de intervenciones que pueden mejorar en gran medida la calidad de vida de los pacientes y la evolución de la propia enfermedad, tanto de la persona que lo sufre como de sus familiares. El tratamiento de la enfermedad incluye la administración de fármacos y un plan individualizado de intervenciones psicosociales. De forma errónea, muchas personas conciben la enfermedad como el resultado de problemas psicológicos graves y creen que la mejor forma de tratarlo es la terapia psicológica, rechazando el uso de fármacos. Sin embargo, los estudios y avances en el conocimiento de la enfermedad hasta la actualidad demuestran todo lo contrario. Las investigaciones muestran claramente que la medicación es, entre los tratamientos de los que disponemos, el más eficaz para la esquizofrenia. De este modo, podemos afirmar que el tratamiento farmacológico es básico cuando aparece la enfermedad, y de ello deriva la importancia en cuanto a la adhesión al mismo. Es muy importante tener en cuenta que los antipsicóticos cumplen dos funciones. Por un lado, tratar los síntomas durante la crisis y por el otro, prevenir las recaídas cuando los síntomas ya han desaparecido en su mayoría. Por ello, aunque la persona experimente una notable mejoría, el psiquiatra seguirá pautando, aunque a dosis mucho más bajas, medicación. “La interrupción prematura del tratamiento aumenta considerablemente la probabilidad de recaer”. Para ello, hay unas pautas establecidas. En la primera crisis se recomienda mantener el tratamiento durante dos años como mínimo y retirarlo progresivamente en ausencia de nuevas recaídas durante este periodo. Cuando se produce una recaída tras la primera crisis en un periodo de dos años, se aconseja prologar el tratamiento durante cinco, y pasado este periodo y en ausencia de recaídas, se puede plantear una retirada definitiva y gradual. Por último, antes dos o más recaídas y el establecimiento de síntomas residuales que 71 Universidad Pontificia de Salamanca no desaparecen con la medicación, se conseja descartar la posibilidad de retirar el tratamiento en un futuro. (35) Los trastornos de esquizofrenia reflejan las cifras más altas de dificultar en la adherencia al tratamiento (36). Se estima que entre el 41 % y el 76 % de los pacientes esquizofrénicos abandonan la medicación o no la toman tal y como se les ha prescrito durante el primer año (35). El cumplimiento terapéutico, tanto a largo como a corto plazo, es uno de los ejes fundamentales para posibilitar un adecuado manejo de la enfermedad y hasta las pequeñas desviaciones en su cumplimiento pueden tener elevadas consecuencias negativas en la evolución del trastorno. De hecho, es posible que “una falta en parcial de adherencia al tratamiento constituya un problema más grave que la negativa al mismo.” Según un estudio realizado por varios psiquiatras españoles, uno de cada dos de sus pacientes, dejan de tomar la medicación, en su mayoría por voluntad propia (36). TABLA 8. Principales consecuencias del abandono del tratamiento (35) Principales consecuencias del abandono de la medicación Consecuencias Mayor número de recaídas Datos El 80 % de las personas esquizofrenias que abandonan la medicación sufre una recaída durante el primer año. Mayor gravedad de la recaída Aquellos que recaen sin tomas la medicación ingresan involuntariamente con más frecuencia y presentan un cuadro clínico más grave que los que la toman. Mayor duración de los ingresos Quienes ingresan en el hospital tras una hospitalarios recaída y no habían tomado la medicación necesitan más días de ingreso para estabilizarse. Peor evolución de la enfermedad El pronóstico es más favorable cuando el paciente sigue estrictamente las indicaciones terapéuticas. 72 Universidad Pontificia de Salamanca Los motivos por los cuales estos pacientes tienen dificultadas a la hora de seguir las pautas farmacológicas de los facultativos varían desde la falta de introspección que implica la propia enfermedad, las actitudes negativas hacia los fármacos, la mejoría de los síntomas pasado un tiempo, los efectos secundarios de los medicamentos, los olvidos, o la inadecuada relación entre paciente- enfermero/ paciente médico. (35)  Relación enfermera – paciente La interacción y el grado de comunicación entre la enfermera y el paciente mental resulta un punto clave para asentar la base de una buena relación que posibilite la confianza del enfermo en el profesional, la cual influirá directamente en el grado de obediencia por parte del paciente. Cuando se logra establecer una buena relación, el grado de adherencia al tratamiento resulta mayor, pues el enfermo confía en el equipo de salud y tiene más facilidad para dejar que estos lo cuiden y aconsejen. Además de ser atenta, la enfermera ha de mostrarse accesible en todo momento, dispuesta a ayudar al paciente en cualquier momento. Tanto la comunicación no verbal, como la verbal, han de ser especialmente cuidadosas con este tipo de enfermos. Así mismo, la información debe de ser comunicada de forma sencilla y realista, tanto al paciente como a los familiares. A continuación se describen algunas estrategias de manejo para poder alcanzar este grado óptimo de comunicación entre las dos partes. 1. Asegurar la formación del profesional y su capacitación continua de cara al manejo de los psicofármacos. “Esto permite un mejor manejo clínico de la contratransferencia, facilita la no interferencia de prejuicios y asegura la disminución de los errores clínicos”. 2. Introducir programas de psicoeducación, dirigidos tanto al paciente como a su familia (37). Dicho programa consistirá en la transmisión de conocimientos respecto a las características de la enfermedad y el aprendizaje de las habilidades necesarias para seguir mejor el tratamiento. 73 Universidad Pontificia de Salamanca 3. Determinar los riesgos personales, institucionales y sociales, que podrían llevar a un abandono del tratamiento, así como prevenir y anticipar un incumplimiento o abandono del mismo. 4. Fomentar una relación adecuada y de confianza entre el personal de enfermería y el paciente mediante el entrenamiento de los profesionales, la determinación de perfiles de enfermería y la reducción de la rotación del personal. 5. Involucrarnos mediante la intervención crítica, pero positiva en las políticas, tanto a nivel institucional (protocolos, procesos, etc.) como nacional. 6. Evaluar el grado de participación y apoyo familiar del que dispone el enfermo durante el proceso, fomentando un papel activo por parte de los familiares. 7. Fomentar otros tipos de terapia, así como la estimulación de los pacientes a realizar actividades, de cara a una reinserción laboral y social en el futuro. 74 Universidad Pontificia de Salamanca 9. CONCLUSIONES Habitualmente, los medios de comunicación publican noticias sobre homicidios violentos o casos de malos tratos llevados a cabo por personas que sufren una serie de alteraciones mentales. A la hora de relatar estos desafortunados sucesos se entremezclan multitud de trastornos psíquicos, dando una visión equivocada sobre diversas patologías mentales. Tal es el caso de la esquizofrenia, y tras informarme bien acerca de la sintomatología de la misma, en ningún momento he encontrado referencias de que la agresividad o la doble personalidad sean característica de la misma, como los medios de comunicación dan a entender. Esto refleja, el estigma que conlleva una enfermedad como la esquizofrenia y la multitud de ideas equivocadas que la población arrastra sobre la misma. Este estigma limita, a su vez, el acceso a la atención sanitaria general, la educación, la vivienda y el empleo. La esquizofrenia es una patología multicausal, y es necesaria una combinación de susceptibilidad genética y de factores de riesgo para la expresión de la misma. Aun con todo lo que la medicina ha avanzado en cuanto a la etiología de la enfermedad, desde las concepciones mágico-religiosas en la antigüedad hasta los conocimientos actuales, esta aún sigue siendo una gran desconocida. Sin embargo, y bajo mi punto de vista, no podemos dejar de destacar los logros que los expertos en campos de investigación y medicina han aportado a la psiquiatría en el último siglo. Gracias a estos últimos, unidos a la concienciación y mejora de las estructuras de las instituciones gubernamentales y hospitalarias la vida de los pacientes mentales se ha dignificado, y progresivamente, estos comienzan a tener un papel más normalizado en la sociedad. Sin embargo los pacientes mentales aún siguen siendo objeto de discriminación social, y está en manos de todos de cambiarlo. A pesar de esto, parece que Instituciones como la OMS, comienzan a asignarle la importancia que merece a la Salud Mental, promoviendo la implantación programas que mejoren la calidad de vida de estas personas. En 2008 se puso en marcha el Programa de acción de la OMS para superar la brecha en salud mental. Este proyecto se apoya en orientaciones, instrumentos, y métodos de capacitación basados en datos empíricos para ampliar los servicios en los países, especialmente 75 Universidad Pontificia de Salamanca en entornos de escasos recursos, en los que la calidad de vida y el acceso a los servicios de estas personas es menor. Propone también la capacitación a todos los niveles asistenciales con el fin de promover la salud mental. Tras realizar un recorrido histórico que refleja el avance de los psicofármacos a lo largo de la historia, tampoco se pueden olvidar los avances que en la psicofarmacología se han producido, sobre todo a partir de la mitad del siglo XX. Actualmente, y aun con todo lo que falta por descubrir en este campo, los antipsicóticos han supuesto un cambio tangencial en la vida de las personas esquizofrénicas. En especial, quiero destacar el papel de los antipsicóticos de segunda generación, los cuales permiten un control de los síntomas, y además, conllevan menos efectos secundarios que los de primera. Logrando una adherencia al tratamiento el paciente puede mejorar su calidad de vida y en general, la evolución de su enfermedad, puesto que la toma de los mismos, además de paliar la sintomatología, en especial la positiva, reduce el número de recaídas, el número de hospitalizaciones, y mejora el pronóstico entre otros. Sin embargo, la adherencia al tratamiento supone tanto una ventaja como un problema en sí mismo. La falta de introspección, característica de estos pacientes, conlleva una nula conciencia de enfermedad por parte los mismos, por lo que en muchas ocasiones resulta difícil que el paciente se muestre colaborador a la hora de seguir las pautas terapéuticas. En otras ocasiones, la mejora en la sintomatología tras haber seguido el tratamiento durante un tiempo determinado, da lugar al abandono del mismo. El tratamiento farmacológico, ha de prolongarse durante dos años tras la primera crisis, en el mejor de los casos. La mayoría de los pacientes, abandonan el tratamiento mucho antes. Como enfermeros, está en parte en nuestras manos psicoeducar a este tipo de pacientes, y concienciarlos de la importancia que supone la continuidad del tratamiento farmacológico en su pronóstico. Para ello, se han delimitado unas estrategias que los profesionales de enfermería debemos de seguir. Además nuestra relación con este tipo de pacientes adquiere una importancia relevante, puesto que generar una relación de confianza ayudará a que ellos sigan nuestras indicaciones. 76 Universidad Pontificia de Salamanca 10. BIBLIOGRAFIA 1. Aguilar Valles A. Identificación de los factores genéticos en la etiología de la esquizofrenia. Acta Biologica Colombiana. 2011; 16(3): p. 129-138. 2. Enric J. Novella RH. El Síndrome de Kraepelin-Bleuler-Schneider y la Conciencia Moderna: Una Aproximación a la Historia de la Esquizofrenia. Clínica y Salud. 2010; 21(3). 3. Mesa Castillo S. Bibliopsiquis. [Online].; 2007 [citado Febrero 2016. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4223 4. Gejman, Pablo ARS. La etiología de la esquizofrenia. MEDICINA. 2012; 72(3): p. 227-234. 5. Cañas de Paz F, de Frutos Illán R, Sanjuan Arias S, Cuesta Zorita MJ, Peralta Martin V, Segarra Echebarría R. Tratado de Psiquiatría. 1st ed. Barcelona: Ars Media; 2005. 6. Gejman. [Online].; 2011. Disponible en: http://www.lanacion.com.ar/1407372-el-factor-genetico-en-laesquizofrenia 7. Vicens Vilanova J, Obiols Llandrich. Etiología y signos de riesgo en la esquizofrenia. International journal of psychology and psychological therapy. 2003; 3(2): p. 235-250. 8. Arias F, Ochoa E. madrid.org. [Online]. [citado Febrero 2016. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobtable=MungoBlobs&blobcol=urlda ta&blobkey=id&blobwhere=1158632834138&ssbinary=true&blobheader=a pplication/pdf 9. Butjosa A, Gómez-Benito J, Ochoa S. Acontecimientos vitales estresantes y primer episodio psicótico. Psiquiatría Biológica. 2014 Mayo 02; 21(2). 77 Universidad Pontificia de Salamanca 10. E.Hales R, C. Yudofsky S. Fundamentos de Psiquiatría Clínica. 2nd ed. Barcelona: Masson; 2005. 11. M.Freedman A, I.Kaplan H, J.Sadock B. Tratado de Psiquiatría. 1st ed. Barcelona: Salvat; 1982. 12. E.Hales R, C.Yudofsky S. Sinopsis de Psiquiatría Clínica. 3rd ed. Barcelona: Masson; 2000. 13. A.Lieberman J, Scott Stroup T, O.Perkins D. Tratado de Esquizofrenia. 1st ed. Barcelona: Ars Medica; 2008. 14. E.Hales R, C.Yudofsky S, A.Tabolt J. Tratado de Psiquiatría. 3rd ed. Barcelona: Masson; 2000. 15. Vallejo Rubiola J, Leal Carcós C. Tratado de psiquiatría. 1st ed. Barcelona: Ars Medica; 2005. 16. Oraganización Mundial de Salud. [Online].; 2016 [citado Marzo 2016 [Nota descriptiva]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs397/es/. 17. Nagy M. Psicomundo. [Online].; 2002 [citado Marzo 2016. Disponible en: http://www.psiconet.com/argentina/perrando/clase3.htm. 18. Association AP. Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales. 5th ed.: Editorial Medica Panamericana; 2014. 19. León Castro HM. Estigma y enfermedad mental: un punto de vista históricosocial. Revista de Psiquiatría y Salud Mental. 2005; 6(1): p. 33-42. 20. de Abajo Iglesias FJ, Álamo González C, Aleixandre Benavent R, Antequera Recio R, Avissar S, Cuenca Fernández E, et al. Historia de la psicofarmacología Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2007. 21. Silverman M. Drogas Mágicas. 1st ed. Buenos Aires: Sudamericana; 1943. 78 Universidad Pontificia de Salamanca 22. Cabello Gutiérrez E. Estudio Quimico, Terapeutico y Farmacologico de los medicamentos modernos. 1st ed. Madrid; 1892. 23. Marín y Sancho F, Melgosa Olaedra M, Piza Roselló J. Formulario de Medicamentos Modernos. Complemento a la Farmacopea. Formulario Universal. Madrid; 1900. 24. Bellogin Aguasal A. Prontuario Sinóptico de Farmacología Moderna. 4th ed. Madrid; 1902. 25. Arias Horacajadas F, Arecheda Arazandi JJ, Dubley M, Ceskova E, Fangmann P, Erika Kovács M, et al. Historia de la Psicofarmacología Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2007. 26. Dr.Romeu. drromeu.net. [Online].; 2012 [citado Marzo 2016.Disponible en: http://www.drromeu.net/electroshock-terapia-electro-convulsivante/. 27. Fernández Liria A. La nueva actualidad de la salud mental. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 2008; 28(1): p. 3-5. 28. Mas Bagá DM. car-carcelona.com. [Online].; 2008 [citado Marzo 2016. Disponible en: http://www.catbarcelona.com/pdf/biblioteca/esquizofrenia/volumen2.pdf. 29. Florez J. Farmacología humana. 4th ed. Barcelona: Masson; 2003. 30. Guzmán DF. institutodepsicofarmacologia.com. [Online]. [citado Marzo 2016. Disponible en: http://institutodepsicofarmacologia.com/antipsicoticos/tipicosneurolepticos-convencionales-primera-generacion. 31. acatisia.org. [Online].; 2016 [citado Marzo 2016. Disponible en: http://acatisia.org/. 32. Liaj S.A. esquizofrenia24x7.com. [Online].; 2015 [c citado Marzo 2016. Disponible en: http://www.esquizofrenia24x7.com/atipicos-larga-duracion. 79 Universidad Pontificia de Salamanca 33. Gaillard R OASCea. botplusweb.portalfarma.com. [Online].; 2006 [citado Marzo 2016. Disponible en: https://botplusweb.portalfarma.com/Documentos/2007/5/18/29759.pdf. 34. Rummel C, Leucht S, Kissling W. bibliotecacochrane.com. [Online].; 2006 [citado Marzo 2016. Disponible en: http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?DocumentID=C D005581. 35. Azanar Avedaño E, Berlanga Adell Á. Guía práctica pra el manejo de la esquizofrenia Madrid: Ediciones Piramide; 2005. 36. Giner J, Cañas F, Olivares JM, Rodríguez A, Burón JA, Rodríguez-Morales A, et al. Adherencia terapéutica en la esquizofrenia: una comparación entre las opiniones de pacientes, familiares y psiquiatras. In Actas Españolas de Psiquiatría; 2006. p. 386-392. 37. Pinilla Alarcón M. Adhesión al tratamiento psicofarmacológico: Consideraciones desde el cuidado de enfermería. Investigación en Enfermería: Imagen y Desarrollo. 2011; 9(1): p. 37-49. 80 Universidad Pontificia de Salamanca