Sugerencia Del Editor Efectos Secundarios Oculares Y

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Optometría SUGERENCIA DEL EDITOR EFECTOS SECUNDARIOS OCULARES Y VISUALES DE MEDICAMENTOS SISTÉMICOS TOXICOLOGÍA CLÍNICAMENTE RELEVANTE Y MANEJO DE PACIENTES Valerie Q. Wren, O.D. M uchos medicamentos sistémicos comunes pueden afectar los tejidos oculares y la función visual. Los efectos adversos pueden tener implicaciones, de suaves a más serias. El optometrista está en una posición ideal para identificar y manejar esas situaciones. Para poder educar apropiadamente a los pacientes, prevenir y minimizar consecuencias serias, los clínicos deberán tener en mente los efectos potenciales de las drogas sistémicas. Esto es cierto para todo optometrista, pero de particular importancia para quienes poseen especial interés y experiencia en el diagnóstico y tratamiento de problemas visuales funcionales y conductuales. Éstos están más capacitados para tratar a pacientes con necesidades visuales especiales, como dificultades de aprendizaje y daños cerebrales adquiridos. Estos pacientes muy frecuentemente toman algún tipo de medicamento. Cada año hay muchas nuevas drogas aprobadas por la FDA. Sería una tarea formidable seguir la pista de las recién aprobadas, así como las que ya están en el mercado. Hay algunas que están bien documentadas en términos de su propensión a afectar el ojo, por ejemplo, es bien sabido que la cloroquina y la hidroxicloroquina pueden causar una retinopatía perma- nente que amenazaría la vista1, sin embargo, los efectos secundarios de drogas más nuevas, así como de algunas usadas frecuentemente pudieran no ser conocidos en general. Uno de los aspectos más importantes durante el registro de un paciente, es la obtención de una precisa historia médica, lo que incluye los medicamentos específicos, dosis y duración del tratamiento. Algunas drogas tienen una mayor propensión a causar toxicidad mientras mayor sea el tiempo de uso. Otras tienden a afectar más los ojos si se usan en dosis más altas. En general es una buena idea identificar la condición que está siendo tratada ya que muchos medicamentos tienen varios usos, tanto aprobados como asumidos. Por ejemplo, los bloqueadores beta se usan para tratar hipertensión, arritmia, angina y migrañas. El practicante de la salud visual puede detectar y reportar efectos oculares secundarios, aconsejar a los pacientes y colaborar con otros de sus médicos. Una de las dificultades es familiarizarse con la gran cantidad de medicamentos sistémicos prescritos a los pacientes; otra, es ser capaz de relacionar un efecto secundario particular con una droga sospechosa. Es responsabilidad del profesional del cuidado visual mantenerse actualizado en Optometría el conocimiento farmacológico actual. En este artículo veremos brevemente cómo y cuándo las drogas sistémicas pueden afectar los ojos, el resto del documento abarcará las clases principales de drogas y podría servir a los clínicos a familiarizarse con importantes implicaciones oculares. Anatomía El área total del globo ocular es relativamente pequeña comparado con el resto del cuerpo. Cuando se toma un medicamento sistémico para tratar otra parte del cuerpo, los ojos frecuentemente son afectados. Después de que una molécula de medicamento entra a la circulación sistémica puede llegar a los tejidos oculares a través de la circulación uveal o retinal2. El coroides, la esclera y el cuerpo ciliar tienen paredes delgadas y porosas que permiten pasar a las moléculas. La pequeñas moléculas solubles a los lípidos entran libremente al humor acuoso y después pueden difundirse en las estructuras avasculares como el lente, la córnea y la porosidad trabecular. A nivel ocular, la habilidad de una droga para penetrar las barreras mayores determina la probabilidad de que afecte los tejidos oculares y la función visual. La primera barricada es la sanguínea cerebral, donde cerradas uniones llamadas oclusores de zona de células epiteliales en los vasos sanguíneos retinianos previenen el paso de moléculas de droga. Otro bloqueador es la barrera sanguínea acuosa, cuyos orificios clasifican por tamaño molecular y solubilidad a los lípidos. La barrera sanguínea retiniana restringe la entrada de moléculas más grandes de droga mediante la membrana de Bruch y los oclusores de zona del epitelio pigmentario retiniano. Las moléculas de droga que entran por medio de la circulación uveal salen del ojo por el canal de Schlemm, por el cuerpo ciliar, o se difunden en las estructuras anatómicas adyacentes. Las drogas que proceden de la circulación retiniana pueden reingresar a la circulación sistémica, difundirse en el vítreo y estructuras anatómicas o ser transportadas hacia fuera. En resumen, las moléculas de droga pueden entrar al ojo, hacer contacto con varios tejidos oculares y, eventualmente, acumularse en tejidos oculares o salir del ojo. Existen tres sitios de acumulación principales que son la córnea, el lente y el vítreo. La permanencia de la droga en el ojo se prolongará si se crean depósitos, aumentando las probabilidades de toxicidad2. La córnea posee un endotelio permeable y los glicosaminoglicanos estromales pueden sujetar las moléculas de droga y producir un edema y una disminución de la transparencia. La moléculas de droga pueden también comprometer a las proteínas del lente y fotosensibilizar el lente hacia la radiación UV. Tienden a acumularse en el vítreo debido al lento intercambio de flujo. Sujeción de Melanina La sujeción de melanina y el almacenamiento de moléculas de droga han sido postulados como precursores de toxicidad ocular2. Es posible que la melanina absorba la luz y que surja daño de los de radicales libres de la melanina en estructuras como el tracto uveal y el epitelio de pigmento retiniano. La toxicidad parece ocurrir tanto en ojos de albinos como de no albinos. Algunas drogas como la cloroquina y la cloropromazina tienen una alta afinidad con la melanina y tienden a afectar los tejidos oculares. La sujeción de drogas a la melanina puede ser sólo una parte del problema, ya que la exposición prolongada podría afectar los tejidos adyacentes no pigmentados debido a la lenta liberación de droga de los tejidos pigmentados. La teoría de la melanina aún está en debate y no totalmente explicada. Metabolismo de las drogas La habilidad del cuerpo para metabolizar una droga se correlaciona directamente con la toxicidad. En pacientes con daño de hígado o riñones hay una disminución de excreción, lo que permite a las moléculas de droga acumularse hasta niveles tóxicos3. De igual manera, los metabolitos tóxicos formados en cualquier otra parte, como en el hígado, pueden llegar al ojo por la circulación sistémica o pueden ser producidos localmente en los tejidos oculares. Optometría Fotosensibilizadores El lente cristalino adulto normalmente filtra la mayor parte de radiación ultravioleta, por lo que hay un riesgo mínimo de afectación UV a la retina, en donde potencialmente pueden enlazarse1. La radiación UV no afecta tejidos anteriores, como la córnea y el lente cuando son fotosensibilizadas por las moléculas de droga enlazadas. Las proteínas expuestas del lente fotosensibilizadas con UV por moléculas de droga, podrían desnaturalizarse, opacarse y acumularse, llevando a la formación de catarata. La radiación UV puede, potencialmente, afectar la retina en pacientes áfacos y seudoáfacos, ya que la radiación UV puede penetrar al no existir la barrera absorbente natural. Entre los fotosensibilizadores reconocidos que causan cambios están alopurinol, fenotiazina, amiodarona y cloroquina. Agentes Cardiovasculares Bloqueadores Beta Cuando los pacientes reportan un “problema del corazón”, es importante determinar la o las condiciones particulares por las que están siendo atendidos, por ejemplo, hipertensión, falla congestiva de corazón, angina, arritmia o hiperlipidemia4. Los bloqueadores beta, usados para tratar la hipertensión reducen los niveles de lisozima lagrimal e inmunoglobulina A (IgA)5. Esto causa una reducción en la secreción lagrimal y los pacientes se quejan de irritación ocular, síntomas de ojo seco e intolerancia a lente de contacto. El manejo deberá incluir administración de lágrimas artificiales y readaptación con lentes de contacto suaves de menor contenido de agua. Más importante aún, los bloqueadores beta no selectivos disminuyen la presión intraocular (PIO) al bloquear los receptores Beta-2 (B2) en el epitelio ciliar no pigmentado5. Esto da por resultado una reducción en la formación acuosa del cuerpo ciliar. Los bloqueadores B2 tópicos producen una leve reducción adicional de PIO con administración concomitante de un bloqueador beta sistémico no selectivo (B1 y B2). A algunos pacientes se les puede diagnosticar erróneamente glau- coma de tensión normal porque la PIO se ha reducido artificialmente y aparece dentro de límites normales. El paciente deberá seguir tomando su medicamento y el clínico ponerse en contacto con el médico que hizo la prescripción. El manejo incluye el cambio de dosis o de medicamento. Otras drogas antihipertensivas son las inhibidoras de enzima convertidora de angiotensina (ACE) y antagonistas alfa adrenérgicos. Éstas en rara ocasión causan efectos secundarios. Diuréticos Tiazidos y diuréticos son frecuentemente usados para tratar fallas congestivas del corazón. La Hidroclorotiazida (HCTZ) es un diurético usado muy comúnmente y en ocasiones causa ojo seco al producir cambios en la capa lagrimal. Se ha reportado cambio de miopía y queratopatía de banda, pero ocurre muy rara vez. Antiarrítmicos Hay muchos medicamentos para tratar la angina, entre ellas antiarrítmicos, bloqueadores de canal de calcio (Ca++), vasodilatadores y nitroglicerina. Una droga antiarrítmica bien conocida y que causa efectos oculares significativos es amiodarona6. Este medicamento es un fotosensibilizador con una tendencia hacia la acumulación de lípidos en córnea y lente. Estudios encontraron la presencia de amiodarona en todos los tejidos oculares cuando era administrado sistémicamente5. Este medicamento se usa cuando falla la terapia digitálica y tiende a causar depósitos corneales espirales a escasos seis días del tratamiento, pero más comúnmente de uno a tres meses de éste. Los depósitos adquieren forma espiral porque las células migran centripetalmente del limbo. Esta queratopatía ocurre en la media a tercera parte de la córnea y deben excluirse las líneas de Hudson-Stahle. Amiodarona puede causar también cambios subcapsulares anteriores y posteriores, ya que es un agente fotosensibilizador. Como medida preventiva se debe prescribir un bloqueador UV (400nm). Normalmente la agudeza visual no es afectada, pero puede reducirse levemente (20/25-20/30). Los síntomas incluyen fulgor, halos y visión borrosa. Es Optometría una droga dependiente de la dosis y duración en la que la toxicidad aumenta con dosis más altas y terapias más prolongadas. Afortunadamente los efectos secundarios se retiran cuando se suspende el uso de amiodarona. Ha habido casos recientes de neuropatía óptica con pérdida de visión así como reportes de seudotumor cerebral, sin embargo, fueron también reversibles al descontinuar la terapia de amiodarona6,7. Deberán efectuarse exámenes de fondo dilatado, rejilla de Amsler y de campo visual central; también se recomienda una cita con el internista o cardiólogo del paciente para considerar una terapia alternativa6. Otra droga usada comúnmente para la arritmia cardíaca son los digitálicos (Digoxin). 11 a 25% de pacientes que usan esta droga experimentan algún síntoma ocular, como cambio en la visión de los colores, sensación visual, o vista temblorosa4. Reportes tempranos sugirieron neuritis óptica retrobulbar5. Después, se encontraron altas concentraciones de la droga en la retina y coroides. O sea que la retina, y no el nervio óptico pudiera ser el sitio de toxicidad de los digitálicos. En particular, se produce una disfunción de conos por la inhibición de la enzima Na+-K+-ATPasa activada, que juega un papel vital para mantener normalmente la función receptora del cono5. La visión del color se puede monitorear con la prueba Farnsworth 100-hue4. Otro efecto secundario es la reducción de la PIO en ojos glaucomatosos y no glaucomatosos1. Glicosidos cardiacos, como Digoxina inhiben la Na+-K+-ATPasa sensible a ouabain1. Esta enzima es responsable del transporte activo de sodio, necesario para la secreción acuosa. Junto con los efectos secundarios oculares hay numerosos efectos sistémicos asociados con esta droga, excluyendo su uso para el tratamiento en glaucoma. Antihiperlipidémicos Los pacientes con colesterol alto son tratados frecuentemente con drogas antihiperlipidemicas, Una de las primeras investigaciones de lovastatina (Mevacor), mostraba una gran cantidad de opacidad de lente7. Sin embargo, estudios posteriores exoneraron a esta droga al no mostrar diferencia entre los pacientes tratados y los grupos con placebo8. Ninacina (B3) es otra droga que reduce los triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad. Sin embargo 20% experimenta ojo seco y casos severos de edema macular quistoide. Además, pueden surgir síntomas de edema de párpado y visión borrosa. Hiperglicémicos Las sulfonilureas, como glipzida y gliburida son usadas para tratar la diabetes3. Para algunos pacientes es necesario un tratamiento subcutáneo de insulina. Los efectos secundarios de estas drogas son raros y puede ser difícil diferenciarlos de signos secundarios de estado diabético o de hipoglucemia asociada a medicamento9. Estos signos y síntomas incluyen paresia muscular extra ocular, diplopia y neuritis óptica4. Hormonas Las hormonas sintéticas son comúnmente prescritas para terapia de reemplazo. En pacientes con función de tiroides reducida se da levotiroxina (Synthroid) para el manejo de los niveles de tiroxina3. Algunos pacientes han notado alucinaciones con este medicamento10. Otros efectos secundarios son hiperemia de párpado y seudotumor cerebral, que desaparece al descontinuar la droga7. El internista o el endocrinólogo del paciente deberá ser notificado para ajustar la dosis, balanceando un control adecuado de nivel-T y reduciendo los efectos secundarios4. Se sabe que el uso de anticonceptivos orales causa ojo seco e intolerancia al lente de contacto. La causa exacta no se ha probado, pero puede estar asociada con la escarpación de la curvatura corneal, el edema corneal por hipoxia y la disminución de componentes acuosos de la capa lagrimal precorneal1. Ha habido también complicaciones microvasculares como oclusiones arteriales y venosas reportadas en el pasado. Otros efectos secundarios incluyen migrañas, seudotumor cerebral, edema macular y ataques isquémicos transitorios (AIT). Se deben descontinuar los contraceptivos orales si el paciente experimenta AIT debido al riesgo Optometría aumentado de shock4. Últimamente, las mujeres entrando a la menopausia con frecuencia inician tratamiento de reemplazo de estrógenos. Al igual que con la contracepción oral, se han notado escarpación de la curvatura corneal e intolerancia al lente de contacto1. Puede existir riesgo aumentado de trombosis retiniana y neuritis óptica en dosis grandes10. órdenes bipolares afectivos. Las drogas en estas afecciones (maníaco depresivos) pueden causar nistagmo, que podría no cesar cuando se haya descontinuado la medicación2. En ocasiones ocurre visión borrosa debida a involucramiento cortical. Otras complicaciones incluyen diplopia, queratitis sicca e intolerancia a lente de contacto. Agentes del Sistema Nervioso Central Hay numerosos medicamentos utilizados para tratar la tensión extrema. Puede ocurrir visión borrosa y diplopia, pero rara vez y son reversibles10. Con uso de diasepán (Vallium) puede ocurrir midriasis. Puede ocurrir conjuntivitis alérgica después de 30 minutos debido a factores antigénicos con esta clase de droga. Los agentes del sistema nerviosos central se están convirtiendo en el medicamento más comúnmente prescrito en el mundo. En general la agudeza visual se puede reducir inexplicablemente, la visión de color mostrarse alterada, pueden encontrarse depósitos de pigmentos sobre el endotelio o cápsula del lente y puede ocurrir neuritis óptica. Antipsicóticos Las fenotiazinas se prescriben para manejar la esquizofrenia. La tioridazina (Mellaril) ha reemplazado casi completamente el uso de la clorpromazina (Thorazine). Estas drogas tienen propiedades anticolinérgicas que causan visión borrosa, disminución en la acomodación y midriasis, Estos síntomas son transitorios y dependientes de la dosis. También se puede producir reducción lagrimal y ojo seco a partir de los efectos anticolinérgicos. Estas drogas son fotosensibilizadoras y causan depósitos de pigmento endotelial y lenticular. Las dosis mayores de 500 mg al día dadas por períodos prolongados tienen una mayor incidencia de depósitos corneales y lenticulares irreversibles.8 Tales depósitos pueden ocurrir sobre áreas de la conjuntiva bulbar que están expuestas a radiación UV. Se encontró que la protección UV no tiene éxito para reducir esta prevalencia, a esos pacientes se les tiene que dar seguimiento en una base anual. Más importante, se ha reportado daño retiniano y macular en altas dosis6. Esto puede conducir a pérdida permanente de agudeza visual y campo visual si no se sigue de cerca. Sin embargo, algunos de estos cambios pueden ser reversibles si se detectan tempranamente. El litio se usa para tratar des- Anti ansiedad Antidepresivos Los antidepresivos tricíclicos son medicamentos “sucios” ya que producen muchos efectos secundarios anticolinérgicos. Los síntomas de visión borrosa, cicloplegia y ojo seco son transitorios y reversibles11. Se debe tener cuidado con los simpatomiméticos junto a los tricíclicos, así como con los inhibidores de monoamina oxidasa. Es importante correlacionar la medicación con el período de síntomas cuando sea posible. La reducción o cambio de medicamento puede mejorar la sintomatología, en algunos casos pueden ser de utiidad lentes de visión cercana. Los antidepresivos más nuevos, con menos efectos secundarios sistémicos son los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, como fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil) y citalopram (Celexa)11. Estos no tienen ningún efecto secundario importante9. Barbitúricos Se usan para sedar o inducir el sueño. Muchos medicamentos de venta en mostrador se comercializan exhaustivamente y pueden ser fácilmente adquiridos. Es común encontrar ptosis en usuarios habituales8. Pueden ocurrir también problemas musculares extraoculares y nistagmo. Optometría Anti convulsivos Estas drogas son prescritas no sólo para epilepsia crónica, sino también contra el dolor. Fenitoina (Dilantin) y carbamazepina (Tegretol) son recetados muy comúnmente. Pueden causar nistagmo, deslumbramiento y conjuntivitis12. Estimulantes del Sistema Nervioso Central Metilfenidato (Ritalin) es un estimulante cortical suave con acciones en el Sistema Nervioso Central similares a las anfetaminas o a los agonistas adrenérgicos. En los adultos, este medicamento estimula el sistema simpático y es útil en casos de narcolepsia. Sin embargo tiene un efecto paradójico en los niños, y es frecuentemente usado para calmar a pacientes con hiperactividad con déficit de atención. Los efectos visuales secundarios incluyen disfunciones acomodativas y visión borrosa13. Agentes Antimigraña Los bloqueadores Beta, ya discutidos previamente, son a veces también usados para tratar migrañas. El recientemente popular sumatriptan (Imitrex) es un antagonista de receptor de serotonina. No se han reportado muchos efectos secundarios, pero se encontraron opacidades corneales en perros. Al igual que con otras drogas muy nuevas los reportes de efectos secundarios no están disponibles, por lo que lo mejor es ver con cuidado la historia y dar seguimiento a cualquier cambio. Agentes Anti Ulcera Bloquear los receptores de histamina-2 (H2) en el estómago reduce la producción de ácido, útil para miles de pacientes con mal de reflujo gastroesofagal, úlcera péptica y gastritis3,10. Cimetidina y ranitidina, mejor conocidos como Tagamet y Zantac son bloqueadores H2 de venta en mostrador. Algunos pacientes se han quejado de alucinaciones visuales, visión borrosa, fotofobia, conjuntivitis y cambio de color4. Sin embargo estos efectos son raros y reversibles. Anticoagulantes Los adelgazadores de sangre se usan para tratar trombosis en venas y para prevenir shocks embólicos5. Los medicamentos derivados de comadin, como warfarina y heparina, potencian hemorragias retinales debido a sus efectos adelgazantes de la sangre4. Es preocupante particularmente en pacientes con retinopatía diabética o degeneración macular por edad. Es importante dar seguimiento cercano a pacientes diabéticos debido a los cambios retinianos proliferantes. Los médicos deben estar avisados de la posibilidad de hemorragias retinales. Puede ocurrir también hifema espontáneo de la cámara anterior. De manera rutinaria los adelgazadores de la sangre son descontinuados antes de una cirugía ocular en pacientes diabéticos e hipertensos. Esto puede no ser necesario en pacientes saludables. Analgésicos El salicilato o aspirina tiene muchos usos terapéuticos. No sólo es efectivo para reducir el dolor y fiebre, también trabaja como inhibidor de plaquetas. esta propiedad anticoagulante es útil contra el infarto agudo del miocardio y ataque embólico. Además, es recetada contra gota y artritis reumatoide. Además de la irritación del forro gástrico, la aspirina tiene pocos efectos secundarios sistémicos. La aspirina no debiera ser usada en pacientes con hifema traumática, por el riesgo aumentado de resangrado. En contraste con los adelgazadores de sangre, no aumenta el riesgo de hemes vitrales o panretinales en diabéticos4. Su uso crónico puede causar un tono amarillento en la visión. Antiinflamatorios Corticosteroides Son utilizados para tratar condiciones inflamatorias y alérgicas. Son muy efectivos para estados agudos y condiciones crónicas, como asma y daño crónico obstructivo pulmonar. Es bien conocido el surgimiento de cataratas por el uso de esteroides, ocurre con administraciión tópica, sistémica y nasal14. Se desconoce la etiología, pero estas drogas pueden reaccionar con el grupo de los aminos de las fibras del cristalino causando complejos de proteínas que se agregan1. La opacidad subcapsular posterior es el efecto secundario más frecuente Optometría y crítico, especialmente en niños, ya que es irreversible y puede generar ambliopía. Es importante una evaluación cuidadosa de cada paciente independientemente de la duración. Si se observan cambios importantes el doctor deberá ser informado para calcular los riesgos contra los beneficios del tratamiento con esteroides. Otro efecto secundario importante es el aumento de la presión intraocular. La incidencia es mayor con la administración tópica que con la sistémica.1 Hay aumento de formación de humores acuosos y reducción de flujo acuoso, esto acurre con tratamientos de largo plazo. Se acumulan cantidades excesivas de mucopolisacáridos en la porosidad trabecular obstruyendo flujo acuoso al hidratar el trabéculo. Esto resulta en una resistencia a la salida del líquido y deberá ser manejado con drogas que aminoren la presión intraocular, así como cambiando o suspendiendo la medicación con esteroides. Otros efectos secundarios incluyen microquistes de iris, exacerbación de queratitis por herpes, papiledema y retinopatía1. NSAID Hay muchos menos efectos secundarios asociados con las drogas anti inflamatorias no esteroides (NSAIDs por las siglas en inglés) comparadas con los corticosteroides. Ibuprofen es un medicamento a la venta en mostrador que puede causar visión borrosa, cambios refractivos, diplopia, cambios en la visión del color y ojo seco. Se ha reportado pérdida de visión y de campo visual permanente con su uso crónico4. Se deberá notificar al internista del paciente y se deberá indicar una labor neurológica si hay cambios en el campo visual. La indometacina es un medicamento que causa opacidades estromales en forma de espiral en 11 a 16% de pacientes. Éstos podrían quejarse de sensibilidad a la luz y pueden ocurrir cambios en el epitelio de pigmento retinal o retinales. Normalmente cesan con la descontinuación del medicamento. Con cualquier NSAID puede ocurrir seudotumor cerebral y se tiene que ejecutar un dilatado examen. Anti reumáticos Uno de los tratamientos para artritis reumatoide y lupus incluye sales de oro (Ridaura)15. Los depósitos de oro pueden alcanzar la córnea y el lente a través de la circulación. Esto puede producir numerosos depósitos diminutos de color en los párpados, conjuntiva y estroma corneal1. El color de estos depósitos puede variar desde amarillo-café hasta violeta o rojo. Estos depósitos son benignos, por lo que no es necesario descontinuar o reducir la dosis. Cuando el paciente deja de tomar la medicación los depósitos normalmente desaparecen en un lapso de tres a seis meses. Recientemente los médicos han estado prescribiendo los nuevos inhibidores de Cox-2 Celebrex y Vioxx para tratar la artritis reumatoide y la osteoartritis. Estas drogas parecen ser efectivas para reducir la inflamación con menor riesgo de úlcera péptica en usuarios crónicos, comparadas con los NSAIDs. Los efectos visuales secundarios son raros, sólo se ha mencionado visión borrosa. Agentes Antialérgicos Los receptores de histamina bloqueadora-1 (H1) alivian las condiciones alérgicas de la rinitis, dermopatías, urticaria y alergias sistémicas. Benadryl y Chlor-trimeton son medicamentos comunes a la venta en mostrador, éste último causa menor sedación. Las drogas de este tipo reducen la secreción de moco y lágrima, lo que agrava la queratitis sicca y la intolerancia a lente de contacto11. Las antihistaminas tienen una débil acción de atropina y actúan como antagonistas colinérgicos. Esto puede causar midriasis, anisocoria, disminución de acomodación y visión borrosa. Anticolinérgicos Los anticolinérgicos y antihistaminas están presentes en la mayoría de medicamentos a la venta en mostrador, como sedantes, auxiliares para dormir, preparaciones contra el resfriado, antidiarréicos y descongestivos nasales16. Frecuentemente inhiben las secreciones glandulares a un grado dependiente de la dosis. Los efectos oculares incluyen ojo seco, midriasis y reducción de respuesta pupilar a la luz brillante. La atropina y los medicamentos afines Optometría quedan incluidos en esta categoría. Los parches de escopolamina contienen un antiemético usado para prevenir malestar por movimiento y se venden frecuentemente en viajes de cruceros. Los pasajeros pueden contaminar directamente sus ojos después de aplicar el parche dérmico. Esto produce anisocoria o midriasis. Agentes dermatológicos Los dermatólogos prescriben isotretinoina (Accutane) para tratar el acné. Este medicamento sistémico es un análogo de la vitamina A y frecuentemente causa blefaroconjuntivitis9. De su uso resulta una disminución en el funcionamiento de glándula meibomiana e intolerancia a lente de contacto. Debido a que las glándulas meibomianas son glándulas sebáceas modificadas, su supresión por Accutane causa deficiencia de la capa normal de lípidos en la superficie lagrimal. Además de lágrimas artificiales el tratamiento incluye la disminución de la dosis o la descontinuación del medicamento. Entre otros efectos secundarios reversibles están queratitis, neovascularización corneal, seudotumor cerebral, neuritis óptica, ceguera nocturna y retinotoxicidad1. Anti Infección Sulfonamidas Las sulfacetamidas son efectivas contra los organismos gram-positivos y gram-negativos. Rara vez ocurre conjuntivitis y neuritis óptica, pero son comunes los cambios miópicos. Los síntomas se resuelven tras unos días o semanas de reducción de dosis o suspensión. El mecanismo de cambios miópicos es similar a los efectos anticolinérgicos, donde el cuerpo ciliar se vuelve edematoso, lo que produce engrosamiento y movimiento anterior del lente. El síndrome Stevens-Johnson8 es una reacción más importante de hipersensibilidad a las sulfonamidas administradas de forma sistémica o tópica. Tetraciclinas Son también medicamentos efectivos contra organismos gram-positivos y gram-negativos. En ocasiones el área periorbital se pigmenta y pueden surgir depósitos oscuros en la conjuntiva palpebral. La tetraciclina y su derivado minociclina, pueden causar también seudotumor cerebral con paresis de músculo extraocular, especialmente en niños. Usualmente los síntomas se desarrollan entre 12 horas y 4 días de iniciar la terapia y se retiran al descontinuar el medicamento. Otros efectos reportados incluyen miopía transitoria, visión disminuida, fotofobia y diplopia. Antimalaria Además de usarse para tratar la malaria, estos medicamentos se utilizan para artritis reumatoide y lupus. Las dosis óptimas son 3.5-4.0 mg/kg/día para cloroquina (Aralen) y 6.0-6.5 mg/kg/día para hidroxicloroquina (Plaquenil).7 La cloroquina tiende a ser más tóxica que la hidroxicloroquina. El riesgo de daño irreversible de retina depende de la dosis. La probabilidad aumenta cuando la dosis acumulada excede los 300 gr.8 Cambios tóxicos maculares están bien documentados. Esta maculopatía de ojo de buey inicia como una pigmentación multicolor dentro del área macular, con o sin la pérdida del reflejo foveal. El resultado final va desde visión reducida hasta posible ceguera. Los diferenciales incluyen retinitis pigmentosa y degeneración macular relativa a la edad. Los tejidos pigmentados del ojo continúan reteniendo la droga un período prolongado después que ésta ha sido descontinuada de acuerdo a la teoría de sujeción de melanina. Esto conduce a cambios degenerativos en el epitelio de pigmento retinal. También se ha mostrado retina neurosensorial ligada a esta droga. Cuando el paciente recibe más de 250 mg diarios ocurren cambios corneales transitorios y reversibles8. Pueden surgir depósitos de pigmento de forma espiral dentro del epitelio corneal a partir del enlace reversible de la droga hacia nucleoproteínas intracelulares en el epitelio corneal7. Además de los cambios maculares, se puede presentar palidez de nervio óptico, cicloplegia y ptosis. Se debe practicar un examen básico antes de que el paciente inicie el tratamiento. Se puede realizar rejilla de Amsler para Optometría detectar escotomas paracentrales, visión del color, sensibilidad al contraste y campo visual central rojo-blanco para seguir los cambios en el paciente7. Las fotografías de fondo son excelentes para documentar y muy útiles para detectar cambios sutiles en pigmentación. los Estados Unidos) ha recomendado a los pilotos no volar durante las siguientes seis horas después de tomar el medicamento18. Se debe tener precaución también con pacientes con retinitis pigmentosa debido a la falta de certeza sobre daño retinal de largo plazo. Antituberculosos Sumario Isoniazid se utiliza para tratar males micobacteriales como tuberculosis6. Es menos tóxica que otras drogas, como etambutol y ahora es considerado el medicamento de elección. Los pacientes con insuficiencia renal o dificultad para excretar la droga podrían estar en grave riesgo para desarrollar toxicidad ocular. Una poco común, pero seria complicación de la terapia con medicamento antitubercular es la neuropatía óptica adquirida6. Tanto Isoniazid como etambutol pueden causar neuritis óptica retrobulbar, pero la mayoría de los casos han sido reversibles sólo con isoniazid17. Es importante una cuidadosa y detallada historia del caso para revelar los antecedentes de medicación de los pacientes. Los efectos secundarios oculares y visuales debidos a una medicación sistémica pueden ir de leves a severos. Estos efectos podrían o no ser serios como para descontinuar el tratamiento. El reconocimiento de efectos secundarios es importante para una prevención y minimización de complicaciones serias. La familiaridad con los medicamentos mejora si rutinariamente prestamos atención a medicamentos concomitantes. Estas consideraciones deben estar en la mente de todos los optometristas, pero son particularmente importantes para aquellos que, cada vez más, son llamados para diagnosticar y tratar los problemas visuales funcionales en poblaciones con riesgo. Disfunción Erectil Sildenafil (Viagra) es un nuevo medicamento oral para tratar a los varones con disfunción eréctil. Inhibe la fosfodiesterasa-5, lo cual resulta en una vasodilatación de músculo suave18. Las perturbaciones visuales son un efecto secundario común de este medicamento. Viagra bloquea la hiperpolarización de fotoreceptores7. Once por ciento de pacientes con dosis de 100 mg percibieron una niebla azul hasta a cuatro horas de la administración, esto puede causar dificultad para distinguir el azul del verde, como los pilotos y aviadores necesitan ver hileras de luces azules, deberán ser prevenidos por cuestiones de seguridad. La Federal Aviation Administration, (en Referencias 1. 2. Jaanus SD, Bartlett JD, Hiett, JA. Ocular effects of systemic drug. In: Bartlett JD and Jaanus SD, eds. Clinical Ocular Pharmacology, 3rd ED. Boston: Butterworth-Heinemann, 1995:957-1006. Koneru PB, Lien EJ, Koda RT. Review: Oculotoxicities of sistemically administered drug. J Ocular Pharm 1986;2(4): 385-399. 3. Mycek MJ, Harvey RA, Champe PC. Lippincott’s Illustrated Reviews: Pharmacology, 2nd ED. Philadelphia: LippincottRaven, 1997. 4. Muchnick BG. The ocular manifestations of systemic drug. Optom Today 1998 May:44-52. 5. Bartlett JD. Ophthalmic toxicity by systemic drugs. In: GCY Chiou, ed. Ophthalmic toxicology. 2nd ed. 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