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Presentación de dos casos y revisión de la literatura.
DE CASOS
REPORTE
Colgajo libre tubulado de mucosa vesical en hipospadias perineal Drs. Jaime Francisco Pérez Niño. Eduardo Llinás Lemus Unidad de Urología. Clínica Infantil Colsubsidio. Bogotá - Colombia.
Resumen La mucosa vesical ha sido utilizada en la corrección de hipospadias severos desde hace más medio siglo, con resultados exitosos en la gran mayoría de los pacientes. Las principales complicaciones al usar este tejido son, la retracción del colgajo, del meato uretral o la inflamación de éste. En general, hoy en día se recomienda utilizar esta clase de tejido de modo mixto, o sea interponiéndolo entre la uretra normal, y un colgajo de mucosa prepucial o mucosa oral. Presentamos nuestra experiencia con dos casos de hipospadias perineales, en los que se utilizó mucosa vesical como colgajo libre tubulado. En el primer paciente se interpuso entre uretra sana y mucosa prepucial tubulada como parte de un segundo tiempo de plastia tipo Byers, y en el segundo paciente interponiéndola entre la uretra normal y un colgajo pediculado tubulado de mucosa prepucial.
Presentación de los casos. Paciente No. 1. Niño de 5 años, con diagnóstico inicial de hipospadias perineal, a quien se le realizó un primer tiempo quirúrgico consistente en corrección de curvatura y rotación de colgajos de prepucio tipo Byers. 2 años después se le practicó uretroplastia con un colgajo tubulado libre de mucosa vesical de 4 cmts. interponiéndolo entre la uretra posterior y la mucosa prepucial tubulada distal. La uretra se dejó intubada con catéter de silicona 8 Fr, el cual se salió espontáneamente al 9° día posoperatorio, y derivación urinaria mediante cistostomía por seis semanas.
Presentó micción espontánea por la uretra una vez retirado el catéter uretral, y como complicación se presentó fístula de la anastomosis proximal, que se encuentra pendiente de corrección quirúrgica.
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Paciente N° 2. Niño de 2 años, con antecedente de malformación ano rectal y duplicación uretral completa en Y tipo II A2 (Foto N° 1-2). Se le practicó un primer tiempo liberando la uretra del recto y del ano, y llevándola a una posición perineal. Esta uretrostomía requirió dilatación en varias oportunidades. Un año después, se le realizó uretroplastia utilizando un colgajo libre tubulado de mucosa vesical de 9 cmts. interponiéndolo entre la uretra posterior y un colgajo pediculado tubulado de mucosa prepucial de 4 cmts.
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Materiales y métodos
Se prepara el terreno a donde se va a llevar el Colgajo Tubulado de Mucosa Vesical (CTMV), avivando los bordes de la anastomosis proximal y teniendo cuidado de que el lecho sobre el cual se va a colocar el CTMV, este muy bien vascularizado para que sea exitosa la fase de imbibición y adhesión. Es indispensable tener una tabla con pequeñas agujas N° 26 sobre la cual se va a tubular el colgajo. Se mide el defecto en la uretra, dejando un 10% en exceso, ya que el colgajo se retrae en aproximadamente en esta longitud, tanto de largo como de ancho. Foto N° 1. Duplicación uretral completa tipo II A2. La uretra ventral desemboca perianal (catéter), la uretra dorsal, hipoplásica en toda su extensión.
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Foto N° 2. Esquema de la duplicación uretral tipo IIA2 Effmann, E. L., Lebowitz, R. L. and Colodny, A. H.: Duplication of the urethra. Radiology, 119: 179, 1976
La uretra se dejó intubada con catéter de silicona 8 Fr, durante 4 semanas, y se practicó derivación urinaria con cistostomía.
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Se procede a cateterizar la vejiga, y se llena con solución salina, hasta su máxima capacidad. A través de una incisión de Pfannestiel, se aborda la vejiga, y se demarca el colgajo inicialmente sobre el detrusor, realizándolo mediante electro bisturí de punta fina (Foto N° 3),
Presentó como complicación estenosis del meato uretral, así como de la anastomosis proximal, la cual ha sido manejada con dilatación y uretrotomía interna endoscópica.
Técnica quirúrgica Para la extracción del colgajo de mucosa vesical, utilizamos la técnica descrita a continuación.
Foto N° 3. Marcación del colgajo sobre el detrusor, dejando un 10% de exceso.
Se incide el detrusor de forma transversal, en toda la longitud del colgajo, teniendo sumo cuidado de no incidir la mucosa. Con disección roma se va levantando el detrusor, dejando la mucosa vesical completamente limpia (Foto N° 4). Se reparan los ángulos del colgajo y se incide la mucosa para extraerlo. Hay que tener especial cuidado en reparar la cara intravesical del colgajo, para tubularlo sobre ésta.
posible y se cierra la piel en la forma usual. Se deja la uretra intubada y se realiza vendaje con Tegaderm. ( Fotos N° 7,8,9
Foto N° 4. Mucosa vesical expuesta, luego de liberarla del detrusor
Se lleva el colgajo a la tabla y se fija con las agujas, avivando sus bordes, y se inicia la tubulación con sutura de vicryl 7/0, colocando puntos separados en los dos extremos, y sutura continua en el resto. Esto se hace usando como molde un tubo de silicona 8 fr. (Fotos N°5,6,7).
Foto N° 7. Paso del colgajo desde el periné hasta el tercio medio del pene.
Foto N° 5. Colgajo de mucosa vesical, con su cara endoluminal expuesta listo para la tubulación.
Foto N° 8. Anastomosis proximal, realizada con puntos separados de vicryl 7/0.
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Mientras se prepara el injerto, un segundo equipo quirúrgico procede al cierre de la vejiga, la realización de la cistostomía y al cierre de la herida. Paso seguido se realiza la anastomosis del injerto a la uretra nativa en su porción proximal, y a la uretra distal (colgajo tubulado o neouretra) con puntos separados de vicryl 7/0. Se cubre el injerto con colgajo del dartos si es
Foto N° 9. Paso previo a la anastomosis distal entre la neouretra de colgajo vesical y la de colgajo prepucial.
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Foto N° 6. Colgajo vesical tubulado. Puntos separados en los extremos y sutura continua en el medio, sutura vicryl 7/0
por primera vez por Memmelaar en 1947, para el primer tiempo de un reparo de hipospadias; presentó cuatro casos de los cuales tres fueron exitosos, y uno murió, como consecuencia de una sepsis (1). Los avances en la técnica quirúrgica, materiales de sutura, antibióticos, y magnificación, hacen que la utilización de la mucosa uretral sea mejor juzgada con los resultados de la última década y no con los reportes históricos de la literatura (2).
Foto N° 10. Aspecto de la anastomosis distal.
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Foto N° 11. Resultado final.
Discusión
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Definitivamente no existe el tejido ideal para reconstruir la uretra. En la hipospadias anterior, lo ideal hoy en día es utilizar técnicas que preserven tejido uretral nativo como la placa uretral.
Las indicaciones para usar mucosa vesical en la uretroplastia reconstructiva son múltiples, pero en general los reportes se refieren a casos de hipospadias severos y complicados (2, 3,4) y estrecheces de la uretra (6,7). También se describe el uso de colgajos de mucosa vesical inclusive en reparos de fístulas vesico vaginales (5). Como sucede con cualquier colgajo libre, un pilar fundamental es la neo vascularización. Esta ocurre en dos fases: la inicial llamada Imbibición (del Latín Imbibere) que se desencadena aproximadamente en las primeras 48 horas, en las cuales el colgajo sobrevive al embeberse de nutrientes tomados del lecho adyacente. La fase subsiguiente denominada Inosculación ocurre en las siguientes 48 horas durante las cuales el colgajo establece circulación con los vasos del lecho receptor. El drenaje linfático se restablece 4 a 5 días después del implante (8). Técnicamente, existen cuatro condiciones básicas que pueden brindar la mayor posibilidad de éxito, como son:
El mayor reto está en los defectos de la uretra posterior, ya sea dado por patologías congénitas como los dos casos presentados, como en lesiones secundarias a trauma externo o iatrogénico.
1.- Un lecho receptor con muy buena vascularización. 2.- Rápido inicio del mecanismo de imbibición. 3.- Rápida revascularización. 4.- Inmovilización adecuada del colgajo, asegurando el intercambio de nutrientes, evitando una interrupción de la neovascularización que es bastante frágil en estas tempranas fases.
La utilización de mucosa vesical para corrección de defectos uretrales, fué descrita
Otro aspecto importante, tiene que ver con que el colgajo, sea exclusivamente de mucosa,
De otra parte, la mucosa vesical, tiene una alta capacidad de regeneración, y un bajo metabolismo, características ideales en cualquier tipo de colgajo libre (10). El colgajo libre de mucosa vesical, evita la presencia de pelos en la uretra, que se presentan con frecuencia con los colgajos libres de piel. El colgajo libre de mucosa vesical exige una técnica quirúrgica depurada, lo cual es pilar fundamental, para evitar complicaciones, tales como: fístulas (7-21%) (11,12), estenosis de las anastomosis (2-18%) (2,14), y eversión, o prolapso de la mucosa del neomeato, o estenosis de la misma, lo cual se atribuye a varias causas, tales como la metaplasia y secreción glandular de mucina, lo que lleva a inflamación de la mucosa distal, con fácil sangrado. Los cambios hacia metaplasia escamosa, gradualmente se estabilizan, pero en ocasiones al persistir obligan a la revisión quirúrgica del meato (15). Una forma de evitar los problemas meatales, es utilizando en la porción distal del tubo, un injerto libre de mucosa oral, que funciona mucho mejor en el contacto con el ambiente externo, evitando de manera importante los procesos de meatitis (16).
Conclusiones Como dice Keating «La búsqueda de un substituto ideal para la uretra continua» (2). El colgajo libre de mucosa vesical, es una alternativa valiosa, en el manejo de la patología uretral. Este recurso siempre debe estar en la mente del urólogo reconstructivo, para ser escogido en aquellos casos en los cuales la utilización de tejidos nativos es muchas veces imposible, ya sea por cirugías previas fallidas, o simplemente por no estar disponible esta posibilidad por la severidad de los casos.
El éxito de este procedimiento, está directamente relacionado con la experiencia del cirujano, y con el seguimiento de unos principios de técnica quirúrgica muy definidos, relacionados directamente con la fisiología del colgajo, que definirá que este sea viable o fracase.
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ya que si lleva adherido tejido submucoso, este actúa como barrera para la neovascularización, causando la necrosis del colgajo (9).