Revista Arthros Nº2/2007

   EMBED

Share

Preview only show first 6 pages with water mark for full document please download

Transcript

Volumen IV - Número 2/2007 A 245738 Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla Arthros DIRECTOR A. Rodríguez de la Serna Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona ComitÉ editorial Juan Majó Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona Enric Caceres Palou Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital del Mar. Barcelona Luis Munuera Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital La Paz. Madrid Gabriel Herrero-Beaumont Cuenca Jefe de Servicio de Reumatología Fundación Jiménez Díaz. Madrid Federico Navarro Sarabia Jefe de Servicio de Reumatología Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla Pere Benito Ruiz Jefe de Servicio de Reumatología Hospital del Mar. Barcelona Francisco Blanco García Jefe Clínico de Reumatología Hospital Juan Canalejo. La Coruña Isidro Villanueva Investigador Clínico Universidad de Arizona. Tucson. USA © 2007 P. Permanyer Mallorca, 310 - 08037 Barcelona Tel.: 93 207 59 20    Fax: 93 457 66 42 E-mail: [email protected] Dep. Legal: B-8.735/2004 Ref.: 762AB063 Impreso en papel totalmente libre de cloro Impresión: Comgrafic Este papel cumple los requisitos de ANSI/NISO Z39.48-1992 (R 1997) (Papel Permanente) Reservados todos los derechos. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ninguna parte de esta publicación, ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse, de ninguna manera o procedimiento, sea de forma electrónica, mecánica, fotocopiando, grabando o cualquier otro modo. La información que se facilita y las opiniones manifestadas no han implicado que los editores llevasen a cabo ningún tipo de verificación de los resultados, conclusiones y opiniones. Arthros Sumario Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla Artículo de revisión Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla 5 Bibliografia comentada Niveles de proteína C reactiva elevada están asociados con hallazgos inflamatorios locales en pacientes con osteoartritis Osteoarthritis and Cartilage 19 Masaje como terapia para la osteoartritis de rodilla: estudio controlado y aleatorizado Arch Intern Med 21 Tabaquismo y riesgo de pérdida de cartílago y dolor de rodillas de varones con osteoartritis de rodilla Ann Rheum Dis 22 Niveles séricos de COMP (proteína oligomérica de la matriz del cartílago) aumenta de forma temporal tras el ejercicio físico en pacientes con osteoartritis de rodilla BMC Musculoskelet Disord 23 Grosor del cartílago articular en articulación coxofemoral medida por RM y estereología: estudio metodológico Osteoarthritis and Cartilage 25 Validez de las medidas de dolor y discapacidad autoaplicables para personas en las cuales se ha llevado a cabo una artroplastia debido a osteoartritis de la articulación carpometacarpiana de la mano Osteoarthritis and Cartilage 26 Artroplastia total como tratamiento de la osteoartritis de pulgar en estadios avanzados J Hand Surg (Am) 27 Ejercicio físico y comorbilidad. Resultados del estudio FAST (Fitness and Arhtritis Seniors Trial) Aging Clin Exp Res 28 Efecto de la calcitonina en etapas tempranas y avanzadas en osteoartritis inducida de forma experimental. Estudio histomorfométrico Osteoarthritis and Cartilage 29 Artículo de revisión Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla L.M.a Lozano Lizarraga Resumen Las obesidad y las consecuencias que ésta tiene en la salud de las personas es un tema de estudio y debate en los sistemas sanitarios. El número de personas obesas está aumentando en las sociedades occidentales, y los tratamientos de las enfermedades que ésta provoca suponen un consumo de recursos cada vez mayor y elevan el gasto sanitario de las sociedades. La obesidad predispone a la artrosis de rodilla, y la pérdida de peso es un objetivo de los tratamientos que buscan lograr la mejora sintomática de estos pacientes. Una vez desarrollada la gonartrosis los tratamientos que podemos ofrecer a los pacientes se ven influenciados por la obesidad y las enfermedades que se le asocian. La artroplastia de rodilla es una solución que ofrecemos a los pacientes que ya presentan una gonartrosis avanzada. La intervención de artroplastia total de rodilla en obesos presenta mayores dificultades técnicas y mayor número de complicaciones que la misma intervención realizada en pacientes no obesos. Hay que diferenciar diferentes grados de obesidad, calculando el índice de masa corporal (IMC), ya que en algunos tipos de obesidad las complicaciones y los resultados son peores. La supervivencia de los implantes en obesos sólo es peor que los que presenta la población general, en el subgrupo de obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2). El tipo de artroplastia que utilicemos en estos pacientes ha de tener en cuenta la sobrecarga a la que va a someterse el implante y procurar una mejor fijación en la tibia. Palabras clave: Obesidad. Gonartrosis. Artroplastia total rodilla. Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología Unidad de Rodilla Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Instituto Clínico de Enfermedades Médico-Quirúrgicas Hospital Clínic de Barcelona Barcelona Arthros  Tabla 1. Categorías de obesidad según IMC Introducción La obesidad, y los problemas de salud que ésta comporta, están siendo objeto de especial atención en los sistemas sanitarios de los países occidentales. En EE.UU. un 30,5% de la población adulta es obesa, y se calcula que 9 millones de adultos presentan obesidad mórbida1. Su alta prevalencia en la población hace que los recursos destinados a tratar las enfermedades que se le asocian (117 billones de dólares) se hayan incrementado a niveles similares a los necesarios para tratar las enfermedades derivadas del hábito de fumar. En el Reino Unido un 25% de la población adulta presenta obesidad2. Una de las intervenciones quirúrgicas realizadas con mayor frecuencia en cirugía ortopédica es la artroplastia total de rodilla. En la literatura médica se relaciona la obesidad con una predisposición a presentar complicaciones intraoperatorias y postoperatorias tras una intervención de artroplastia total de rodilla, lo que nos hace planificar la cirugía en este tipo de pacientes de una manera distinta al resto de la población. Son pacientes que presentan más complejidad por presentar mayor número de comorbilidades asociadas, hecho que, sumado a sus características morfológicas, puede dificultar la técnica anestésica y quirúrgica. Tanto en el ámbito de la sanidad pública como en los sistemas de seguros médicos privados, los gastos suplementarios que la cirugía protésica en pacientes obesos provoca hace que se estén abriendo debates sobre la conveniencia de destinar recursos suplementarios a este tipo de cirugía2. Definición de obesidad Durante muchos años la obesidad se ha definido tomando como referencia el peso del paciente. Con el paso del tiempo, se ha visto que el valor del peso por si solo no basta para discriminar una población que presenta unas características propias, y que conlleva una enfermedad asociada que puede alterar la salud de la persona obesa. Actualmente se define la obesidad con referencia al índice de masa corporal (IMC). En la literatura podemos encontrar las siglas en inglés BMI (body mass index). IMC > 25 kg/m2 > 30 kg/m2 > 40 kg/m2 Sobrepeso Obesidad Obesidad mórbida Consiste en la relación entre el peso del paciente y su altura. Se calcula según una fórmula aritmética en que se realiza el cociente entre el peso expresado en kilogramos y la altura expresada en metros, elevada al cuadrado. Las unidades en que se expresa son, pues, kg/m2. Ejemplo: para una persona que pese 75 kg y tenga una altura de 1,60 m, su IMC será: IMC = peso (75 kg)/altura (1,60 m)2 = 29,2 kg/m2. El IMC divide a los pacientes en tres categorías (Tabla 1). Un IMC superior a 25 kg/m2 se considera sobrepeso; por encima de 30 kg/m2 obesidad y un IMC superior a 40 kg/m2 es considerado una obesidad mórbida. La obesidad puede tener una distribución central (troncular) o generalizada, afectando también a las extremidades. De la obesidad a la gonartrosis La enfermedad degenerativa del cartílago articular de la rodilla, que en su grado más avanzado es la artrosis de rodilla o gonartrosis, guarda una relación estrecha con la obesidad. Existe una predisposición elevada a padecer artrosis bilateral de rodilla en pacientes obesos, no siendo esta asociación tan marcada en el desarrollo de artrosis bilateral de cadera o de otras articulaciones3. Se supone que el mecanismo principal por el que la gonartrosis se desarrolla es la sobrecarga mecánica del cartílago. Según los autores que consultemos, por cada kilogramo de incremento en la masa corporal existe un incremento del riesgo estimado de inicio del desarrollo de enfermedad artrósica en la rodilla de un 9-13%. Por cada 5 kg de incremento en la masa corporal el riesgo de empeoramiento de la artrosis de rodilla se incrementa un 35%. Asimismo, cuando la artrosis ya está establecida en la rodilla, un incremento de peso Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla hace que el deterioro articular empeore más rápidamente4,5. Así como en relación con otras enfermedades, tales como la diabetes y la enfermedad cardiovascular, el patrón de obesidad troncular incrementa el riesgo de padecerlas, el riesgo de desarrollar gonartrosis se incrementa con el aumento del IMC, independientemente del patrón de obesidad que presente el paciente5. En las desaxaciones de las extremidades (genu varo, genu valgo), el desequilibrio en la transmisión de carga a las superficies articulares hace que se produzca el deterioro del cartílago de uno de los compartimientos de la rodilla, por daño en la síntesis de los condrocitos4. En la obesidad, sería el exceso de carga mantenido el que haría que el cartílago de las superficies articulares se deteriorara globalmente y provocara la aparición de la artrosis. Cuando se asocian ambos factores, la obesidad con la desaxación de las extremidades inferiores, el deterioro del cartílago será más intenso y a edades más precoces que en la población no obesa. Los cambios morfológicos estructurales que un incremento en el IMC provoca en la rodilla son la formación de defectos en el cartílago articular y el crecimiento óseo subcondral en el compartimiento medial. El organismo provoca este crecimiento para incrementar el área de superficie articular en respuesta al incremento de cargas (formación de osteófitos)6. Otra relación claramente establecida es la mayor predisposición al desarrollo de gonartrosis y obesidad en el sexo femenino. Cuando se relaciona la artrosis con la obesidad, es la población femenina la que presenta mayor incidencia de ambas enfermedades. Esto ha llevado a intentar buscar una causa distinta de la puramente mecánica para explicar el desarrollo de artrosis en población obesa. Tras el descubrimiento del gen de la obesidad (ob) en 1994 y de hormonas como la leptina, cuya síntesis está regulada por este gen, se está investigando en la relación que puede existir entre la obesidad, el sexo femenino y la gonartrosis. La leptina se sintetiza en los adipocitos, pero también en los osteoblastos y en los condrocitos, existiendo receptores para esta hormona en el cartílago articular. Los niveles de leptina están elevados en mujeres obesas. Cuando se estudia la relación de los niveles de leptina en líquido sinovial de pacientes con gonartrosis se encuentra una correlación con su IMC. Si estudiamos los niveles de esta hormona en el cartílago y en los osteófitos de pacientes  con gonartrosis se detecta que su producción está incrementada en comparación con los niveles que encontramos en cartílago de personas sanas4,7,8. El conjunto de estas observaciones y los estudios que en la actualidad se realizan en esta línea, unido a las explicaciones biomecánicas ya comentadas, ayudará a comprender mejor la mayor predisposición del desarrollo de gonartrosis en personas obesas, y en particular del sexo femenino. Enfocan la artrosis como una alteración sistémica en la que influye una alteración de la homeostasis lipídica y explican mejor la correlación entre artrosis e incremento del IMC. Tratamiento de la gonartrosis en pacientes obesos La sintomatología que provoca la gonartrosis no difiere en pacientes obesos de la que aparece en la población general. Los síntomas principales son el dolor en la rodilla y la rigidez, que provocan una limitación funcional. Característicamente, la edad a la que los síntomas aparecen es más temprana que en población no obesa. Son pacientes en su mayoría del sexo femenino, con una edad en la que la demanda funcional es alta. La aparición de artrosis en la rodilla viene a empeorar aún más la reducida funcionalidad de estos pacientes. Las recomendaciones terapéuticas han de ir encaminadas a la disminución de los factores que provocan el deterioro del cartílago articular. La reducción de peso es la actuación más importante a tener en cuenta en el tratamiento de los pacientes obesos, si queremos tratar la artrosis de rodilla que presentan. La obesidad es un factor de riesgo en la aparición y progresión de la artrosis. Es importante incidir sobre ella, ya que es un factor de riesgo que es modificable. La pérdida de peso disminuye el riesgo de padecer gonartrosis sintomática y es una medida recomendada a los pacientes obesos por las asociaciones americana y europea de Reumatología. En el estudio de Franingham, las mujeres que disminuyeron su IMC en dos unidades o más disminuyeron su probabilidad de desarrollar artrosis en más de un 50%5. Una disminución de un 5% en el sobrepeso de las personas obesas produce una mejoría funcional de un 18%. Cuando la disminución de peso Arthros  se asocia a la realización de ejercicio, la funcionalidad aumenta un 24% y se acompaña de un incremento significativo de la movilidad. Cuando se analiza la marcha de los pacientes obesos y la influencia que la disminución de peso provoca sobre las fuerzas que actúan en la rodilla, se comprueba que una reducción de 1 kg de peso provoca una disminución de cuatro unidades en la carga que la articulación soporta en cada paso9. Con un programa dietético combinado con ejercicio los pacientes obesos pueden perder una media de 5-10 kg en 6 meses de tratamiento10. Esta disminución de peso se asocia con una mejoría clínica y funcional de la rodilla. La pérdida de peso y evitar actividades físicas que provocan sobrecarga pueden prevenir el desarrollo y empeoramiento de la enfermedad y de sus síntomas, mientras que los ejercicios y la medicación analgésica reducen la repercusión que ésta provoca en el sujeto11. Los programas de ejercicios que se aconsejan para perder peso y mantener la pérdida de peso conseguida se basan en sesiones de 1 h de ejercicio supervisado tres veces/semana, pudiendo ser posteriormente realizados en el domicilio del paciente, con controles periódicos. Las intervenciones sobre la dieta consisten en principios basados en terapias de dinámica de grupo y en la teoría sociocognitiva. Hacen hincapié en cambios de los hábitos dietéticos con un incremento en la ingesta de alimentos de bajo contenido calórico10. Hasta aquí lo referente a las actuaciones sobre la obesidad desde el punto de vista médico. Cuando esté indicada, la cirugía de la obesidad logrará también una disminución del IMC de los pacientes, que mejorará su calidad de vida y tendrá repercusión sobre la salud del paciente y, por supuesto, sobre la artrosis de rodilla y su progresión. Los tratamientos farmacológicos y físicos que tienen como objetivo mejorar la sintomatología de los pacientes son los mismos que en pacientes no obesos. Los programas de ejercicios físicos destinados a preservar la movilidad y a potenciar la musculatura, así como las terapias físicas que buscan la disminución de la respuesta inflamatoria que la artrosis provoca en la rodilla, mejorarán el dolor y la calidad de vida de estos pacientes. Los analgésicos, antiinflamatorios y condroprotectores que modulan el dolor provocado por la pérdida de cartílago y la sobrecarga articular son medidas que hemos de utilizar también en estos pacientes. Tratamientos quirúrgicos en la gonartrosis del paciente obeso Cuando la enfermedad degenerativa progresa a pesar de las medidas conservadoras utilizadas, hemos de pensar en las opciones quirúrgicas que podemos ofrecer al paciente obeso que presenta una gonartrosis grave. Son diversas las técnicas quirúrgicas que buscan una mejora clínica y funcional de la gonartrosis. La artroscopia de rodilla para la realización de desbridamientos, resección de fragmentos meniscales, cuerpos libres y osteófitos. Las roturas meniscales degenerativas son más frecuentes en pacientes obesos. Otras técnicas artroscópicas a utilizar son las que tienen por objeto el tratamiento artroscópico de lesiones cartilaginosas y de los quistes de líquido sinovial. La realización de la artroscopia puede resultar técnicamente difícil ya que las referencias anatómicas son difíciles de palpar. La interlínea articular es difícil de delimitar y los portales pueden situarse en lugares erróneos. En ocasiones son necesarios portales secundarios1. Las osteotomías de rodilla buscan lograr una mejora de la enfermedad corrigiendo desviaciones en el eje mecánico de la extremidad que provocan la sobrecarga articular de la rodilla y su deterioro. Estas técnicas logran unos buenos resultados en función de la correcta selección de los pacientes. La obesidad es uno de los factores que acostumbran a figurar en todas las listas de contraindicaciones de estas técnicas, ya que los buenos resultados inicialmente obtenidos no persisten en el tiempo si no se acompañan de una pérdida de peso. La complejidad quirúrgica de estos pacientes, tanto desde el punto de vista de las enfermedades asociadas (comorbilidades) que presentan, como de la dificultad anestésica y de la dificultad quirúrgica añadida, hacen que sean técnicas que no se puedan aconsejar de la misma manera que se aconsejaría a pacientes no obesos o sin una obesidad marcada. En la actualidad y debido a los factores antes mencionados y a la demanda social de mejora clínica y funcional, la artroplastia total de rodilla (ATR) es una de las intervenciones quirúrgicas realizadas con mayor frecuencia en cirugía ortopédica. Las unidades que se dedican a la cirugía de rodilla se enfrentan a la cirugía protésica en pacientes obesos cada vez con mayor frecuencia. En nuestro entorno, la cirugía protésica en pa- Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla cientes con obesidades que presentan IMC superiores a 35 kg/m2 suponen del 12-15% de los pacientes intervenidos de artroplastia primaria de rodilla al año. Artroplastia total de rodilla en pacientes obesos Complejidad del paciente obeso ante la cirugía protésica de rodilla La obesidad supone una merma de la salud del sujeto que la presenta. Los pacientes obesos presentan una serie de alteraciones y enfermedades derivadas o asociadas a su obesidad que afectan de manera negativa la cirugía a la que se tiene que someter, en este caso la artroplastia total de rodilla. Al analizar series de pacientes obesos que se someten a intervenciones de prótesis de rodilla, encontramos una mayor incidencia de diabetes mellitus y de hipertensión arterial que en series de pacientes no obesos. También son pacientes que presentan mayor incidencia de cardiopatías, problemas digestivos como la presencia de reflujo gastroesofágico, problemas respiratorios y síndrome de apneas del sueño12-14. Si dentro de los pacientes obesos seleccionamos el subgrupo de obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2) vemos que la incidencia de estas comorbilidades es aún mayor. Son pacientes que asocian más de una de las enfermedades anteriormente descritas. Este hecho nos está seleccionando un grupo de pacientes que pueden presentar una mayor dificultad anestésica y quirúrgica. La obesidad en un factor predisponente para desarrollar enfermedades cardiovasculares e incrementa el riesgo de arritmias. En los pacientes obesos el trabajo cardíaco está incrementado un 40%. Presentan una hipertrofia ventricular izquierda, lo que supone un riesgo de morbilidad cardiovascular y de muerte súbita. La reducida distensibilidad (complianza) miocárdica asociada a la hipertrofia ventricular izquierda puede llevar a un fallo cardíaco congestivo, si se asocia a una sobrecarga de líquidos. La distensibilidad de la pared torácica está disminuida debido a la adiposidad de la caja torácica y del abdomen. La disminución de la movilidad de las costillas, secundaria a la cifosis dorsal y a la hiperlordosis lumbar por el exceso  de grasa abdominal, agrava aún más esta situación. En obesidades mórbidas, la distensibilidad pulmonar está reducida hasta un 35% de lo que sería normal. Esta situación provoca un incremento del trabajo respiratorio y disminuye la capacidad funcional residual. Estas alteraciones suponen un riesgo para la anestesia general, ya que la disminución en la capacidad funcional residual ocasionará un cierre prematuro de la vía aérea y trastornos en la ventilación/perfusión, dando lugar a hipoxia. El síndrome de hipoventilación de la obesidad genera una hipercapnia con hipertensión pul­ monar secundaria y policitemia; situación que puede hacer requerir una asistencia en una unidad de cuidados intensivos tras una anestesia general. Los pacientes obesos presentan también una elevada incidencia de apneas obstructivas durante el sueño (obstructive sleep apneas)1. Por suerte, la inmensa mayoría de los procedimientos de artroplastia total de rodilla se realizan bajo anestesia raquídea y bloqueos nerviosos periféricos. En estos tipos de anestesia las dificultades son más de tipo técnico que de manejo del paciente durante la intervención (Fig. 1). Los bloqueos regionales en estos pacientes tienen mayor incidencia de fallos, pero las tasas globales de fallos son bajas. A la hora de planificar la intervención quirúrgica, estos pacientes van a precisar una serie de consideraciones técnicas. Las mesas quirúrgicas han de estar adaptadas para soportar un peso elevado, en ocasiones superior a 120 kg. Existen este tipo de mesas en quirófanos en los que se interviene obesidad mórbida. La cirugía protésica de rodilla se realiza normalmente utilizando manguitos de isquemia (Fig. 2). Son torniquetes que, una vez lograda la eliminación de la sangre de la extremidad mediante expresión con una venda de goma o por la elevación de la extremidad, se inflan por encima de la presión arterial sistólica para evitar el paso de sangre a la extremidad durante la intervención y evitar así el sangrado, facilitando la visión e identificación de estructuras durante el acto quirúrgico. Las dimensiones de la extremidad de los pacientes obesos hacen difícil el poder adaptar este tipo de manguitos, que normalmente son circulares. Para lograr detener el paso de la sangre arterial, se aumenta más de lo habitual la presión del manguito. Esta actuación no está exenta de riesgo, ya que se pueden producir le- Arthros 10 Figura 2. Manguito isquemia. Figura 1. Dificultad técnica anestesia raquídea. siones neurológicas por compresión. Se aconseja utilizar un tipo de manguitos especiales, adaptados al contorno del muslo, de forma cónica, que con presiones bajas logran evitar el flujo arterial a la extremidad. En quirófano se necesitan sistemas especiales de soporte de la extremidad y del paciente que eviten las compresiones y las caídas fortuitas, así como sistemas de transferencia de pacientes de las camillas a la mesa quirúrgica que ayuden a prevenir sobreesfuerzos en el personal sanitario. La farmacocinética se ve alterada por cambios en el aclaramiento renal, en el metabolismo hepático y en el volumen de distribución. La obesidad supone un incremento de la masa de tejido adiposo que afecta a las medicaciones que tienen propiedades lipofílicas. El incremento en la masa orgánica, en la masa libre de grasa y en el volumen sanguíneo en la obesidad puede afectar asimismo a las medicaciones hidrófilas. Las dosis habituales de antibiótico profiláctico pueden ser insuficientes en estos pacientes, que de por sí presentan una mayor incidencia de infección postoperatoria. Se recomienda individualizar las dosis y monitorizar las dosis de antibiótico en caso de infecciones que requieran tratamientos prolongados con antibiótico endovenoso15. Las dosis de heparina de bajo peso molecular que se utilizan habitualmente también pueden ser insuficientes en pacientes obesos. A pesar de que hay varios estudios recientes que previenen de esta posibilidad1,15, no existen actualmente recomendaciones claras ajustadas al peso para la profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP). Dada la mayor tasa de problemas tromboembólicos en pacientes obesos, en este tipo de pacientes hay que considerar la prolongación de la profilaxis, sobre todo cuando sea precisa una inmovilización prolongada o exista un mal estado de salud asociado. En la tabla 2, se señalan las dosis apropiadas en pacientes obesos de algunos antibióticos y heparinas15. Complejidad de la cirugía protésica Dificultad operatoria y complicaciones En nuestra experiencia, el IMC no es el único parámetro que nos determina la dificultad en la técnica operatoria. Las características morfológicas y antropométricas de la extremidad a intervenir son las que dificultarán la operación. Así, tal como se hace en cirugía mínimamente invasiva de rodilla (MIS), es conveniente determinar el diámetro de la rodilla en la zona suprapatelar y de la tuberosidad tibial anterior y relacionarlo con la longitud de la extremidad, para poder predecir una mayor o menor dificultad durante la intervención. Las complicaciones postoperatorias locales y generales, así como los resultados de las artroplastias, sí se ven influenciados por el IMC más que por las características morfológicas de la extremidad. Winiarsky16 fue el primer autor en referir dificultades técnicas y la presencia de un número elevado de complicaciones durante la intervención de artroplastia en pacientes obesos. Las dificultades se presentan en el abordaje quirúrgico, ya que el espesor del tejido graso subcutáneo (Fig. 3) Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla 11 Tabla 2. Modificaciones en las dosis de fármacos en obesidad Fármaco No obeso Obeso Penicilina G Cefazolina Ceftriaxona Enoxaparina 1-4 millones unidades ev. 1-2 g ev. 1 g/24 h ev. Profilaxis: 30 mg/12 h sc. o 40 mg/24 h sc. Terapéutica: 1 mg/kg/12 h sc. o 1,5 mg/kg/24 h Profilaxis: 2,5 mg/d sc. Terapéutica: 5 mg/d sc. (peso < 50 kg) 7,5 mg/d sc. (peso 50-100 kg) 10 mg/d sc. (peso > 100 kg) Igual 2 g ev. 2 g/24 h ev. Profilaxis: 30 mg/12 h sc. o 40 mg/12 h sc. en obesidad mórbida Terapéutica: No recomendada en pesos superiores a 150 kg Profilaxis: 2,5 mg/d sc. Terapéutica: 5 mg/d sc. (peso < 50 kg) 7,5 mg/d sc. (peso 50-100 kg) 10 mg/d sc. ( peso > 100 kg) Fondoparinux está aumentado en estos pacientes y son necesarios separadores especiales, más profundos que los habituales y en ocasiones acodados. Es necesario proceder a la resección completa de la grasa de Hoffa para tener una buena visión de la superficie tibial. Una complicación que se refiere con frecuencia en la literatura es la lesión del ligamento lateral interno de la rodilla. Esta complicación puede producirse en el momento de la liberación interna en casos de genu varo o al colocar los separadores laterales para exponer la superficie tibial al realizar el corte tibial. Esta última incidencia puede salvarse utilizando guías endomedulares de corte tibial que requieren menos separación en el momento de su colocación y orientación de la guía de corte tibial16,17. Dentro de los pacientes obesos, el grupo que mayor incidencia de complicaciones presenta es el de la obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2). Sin embargo, ya a partir de un IMC de 35 kg/m2 las complicaciones aumentan respecto a los pacientes intervenidos de artroplastia de rodilla sin ex- Figura 3. Espesor del tejido celular subcutáneo. ceso de peso12,14. Este grupo de pacientes presentan mayor número de complicaciones y en ocasiones varias complicaciones asociadas. Las complicaciones médicas que se presentan con una frecuencia superior en el grupo de pacientes con obesidad marcada son las cardiovasculares y las gastrointestinales. La hospitalización de estos pacientes se alarga más de lo que es habitual y son pacientes que con mayor frecuencia han de ser trasladados a centros de rehabilitación para continuar su fisioterapia. Actualmente la mayoría de las guías clínicas de artroplastia de rodilla contemplan la realización de la fisioterapia en régimen domiciliario18,19. Infección La infección de la artroplastia es la complicación más temida en la cirugía de la ATR. Una infección puede suponer la necesidad de una o varias reintervenciones y provoca un empeoramiento importante de la calidad de vida del paciente. Los pacientes con un IMC superior a 35 presentan una mayor incidencia de infección postoperatoria. Un paciente incluido en esta categoría de obesidad y que sea intervenido de ATR tiene un riesgo (odds ratio) de presentar una infección postoperatoria 6,7 veces superior que el resto de la población14. Esta situación hace que el cirujano tenga que extremar las precauciones que eviten la aparición de la infección. Se deben extremar las medidas de asepsia, el cuidado en el manejo de las 12 partes blandas de la rodilla, procurando no prolongar más de lo necesario los tiempos de isquemia. Asimismo, se ha de informar al paciente del riesgo superior de sufrir una infección tras la intervención de ATR. Los factores que influyen en el elevado riesgo de infección de estos pacientes son la dificultad en los abordajes quirúrgicos, los tiempos operatorios prolongados y la pobre vascularización del tejido graso. Por la morfología de la rodilla de estos pacientes −exceso de tejido graso subcutáneo− en el cierre de la herida operatoria se crean cavidades residuales en las que con mayor facilidad se acumulan hematomas y seromas que pueden contaminarse. Los pacientes obesos presentan una respuesta inmune disminuida. Esto es debido a que la obesidad supone una insulinorresistencia y una hiperglicemia que contribuyen a una disminución de la función leucocitaria. Esta situación se da incluso en pacientes obesos que no están diagnosticados de diabetes14. Las dosis de antibiótico profiláctico deben individualizarse en estos pacientes para lograr concentraciones óptimas en sangre y en la rodilla, en el momento de la intervención14,15 (Tabla 2). Resultados clínicos y funcionales Describir el estado funcional previo a la intervención de estos pacientes, y compararlo con los resultados que obtenemos una vez realizada la intervención, nos aporta criterios que nos serán de utilidad cuando tengamos que aconsejar o descartar la cirugía protésica. En las unidades de cirugía protésica de rodilla se utilizan escalas de valoración clínica y funcional para determinar la limitación que presentan los pacientes. La escala más utilizada en cirugía de rodilla es la adaptación de la escala de valoración de la Sociedad Americana de Rodilla (Knee Society Score). Esta escala otorga una puntuación a una serie de valores clínicos (dolor, movilidad, grado de inestabilidad, grado de rigidez) y funcionales (capacidad de caminar, de subir y bajar escaleras, necesidad de ayudas para caminar). Los puntos pueden ser positivos o negativos dependiendo de que influyan de forma óptima o adversa en la clínica y funcionalidad del paciente (Tabla 3). Los estudios realizados nos enseñan que el grupo de pacientes obesos presenta una situación previa a la cirugía peor que la de los pacientes no Arthros obesos16,20,21. Las puntuaciones obtenidas en las escalas de valoración son inferiores de forma significativa cuando estudiamos las categorías de obesidad marcada (IMC 35-40 kg/m2) y mórbida (IMC > 40 kg/m2). La diferencia es de 30 puntos en grado de dolor y 5 en función. Nos encontramos, pues, ante unos pacientes con un mayor grado de limitación, dolor y dependencia. Por lo tanto, también nos van a solicitar con mayor insistencia la intervención. En los apartados anteriores hemos visto que la complejidad, tanto de los pacientes como de la cirugía, es más elevada que en la población general. El riesgo de complicaciones por la obesidad y por las comorbilidades asociadas hace que la intervención artroplástica sólo esté justificada si los resultados clínicos y funcionales son óptimos. Las publicaciones muestran que la mejoría obtenida en estos pacientes es igual o superior a la conseguida tras la intervención en la población no obesa (Tabla 4). Solamente un autor publica que los pacientes con obesidad mórbida mejoran en menor grado que los no obesos16. Se trata de la primera serie publicada que estudió pacientes obesos intervenidos de artroplastia de rodilla, serie en la que se describe un número elevado de complicaciones que otros autores no han referido posteriormente. Al ser la situación previa más limitante en estos pacientes, la mejoría clínica y funcional se presenta de forma más rápida que en los pacientes no obesos. Cuando se estudia el grado de satisfacción frente a la intervención que presenta el paciente, el grupo de obesidad marcada (> 35 IMC) presenta unos índices de satisfacción significativamente mejores que el resto de la población al año de la intervención14. La mejora en el grado de dolor y función pretende que los pacientes puedan tener una mayor movilidad y facilitar una pérdida de peso posterior a la intervención; este objetivo no se cumple en la mayoría de los pacientes, ya que solamente un 18% de los pacientes intervenidos de artroplastia en las extremidades inferiores (cadera y rodilla) reducen luego su peso significativamente tras la intervención22. El correcto tratamiento de la artrosis mediante una artroplastia no supone una pérdida posterior de peso, por lo que la obesidad y la artrosis deberían ser tratadas de forma independiente y no pensar que la obesidad es sólo secundaria a la inactividad que provoca la artrosis23. Esta situación de persistencia del exceso de peso hace que tengamos que plantearnos si los bue- Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla 13 Tabla 3. Knee Society Score (KSS) de rodilla A. Parámetros clínicos Puntos positivos Dolor Puntos negativos Flexus No Débil u ocasional    Sólo con escaleras    Con deambulación y escaleras Moderado ocasional Moderado continuo Muy importante 50 45 40 30 20 10  0 No 5-10° 10-15° 16-20° > 20°  0  2  5 10 15 Movilidad –  Por cada 5º un punto (máximo 25) Déficit extensión activa Alineación extremidades No < 10º 10-20º < 20º 5-10º Cada 1º  0  5 10 15 0 −3 puntos Estabilidad –  Frontal < 5 mm 5-10 mm > 10 mm 10  5  0 –  Lateral < 5º 6-9º 10-14º 15º 15 10  5  0 B. Función Puntos positivos Deambulación Sin limitación > 10 calles 5-10 calles < 5 calles Sólo en domicilio Incapaz Puntos negativos Ayudas de marcha 50 40 30 20 10  0 1 bastón 2 bastones Caminador o muletas Escaleras Subir y bajar normal Subir normal y bajar con barandilla Subir y bajar con barandilla Subir con barandilla y bajar imposible Incapaz 50 40 30 15  0  5 10 20 Arthros 14 Tabla 4. Resultados clínicos de las distintas series publicadas de artroplastias en obesos Autor Número prótesis % buenos resultados Seguimiento (años) 66 50 50 143 121 32 57 Peor que en no obesos 88 99 83 100 2,8 5 7 2,3 2,3 10 Pritchett y Bortel Winiarsky Mont Stern e Insall Smith Griffin nos resultados clínicos y funcionales iniciales tras la intervención se van a mantener en el tiempo y si la supervivencia de los implantes de la rodilla va a ser equiparable a la supervivencia de las artroplastias en población no obesa. Supervivencia de los implantes. Resultados clínicos, funcionales y radiográficos a largo plazo Por supervivencia del implante entendemos el tiempo que los componentes de la artroplastia cumplen su función sin provocar dolor o limitación al paciente. La pérdida de función del implante llevará a la necesidad del recambio de la artroplastia. Existen criterios clínicos que nos indicarán la posibilidad de que esté ocurriendo un fallo del implante, pero también hay que tener en cuenta criterios radiográficos que mostrarán áreas de aflojamiento o descementación de los componentes que, de persistir o aumentar, harán necesario su recambio. Si asumimos la correcta colocación de los implantes en los pacientes obesos, los factores que pueden llevar a un aflojamiento precoz, dejando aparte los aflojamientos sépticos ya comentados, serán las sobrecargas mecánicas a las que se someten estos implantes. La obesidad provoca un aumento de la carga sobre las superficies articulares en cada ciclo de trabajo. Los problemas que se pueden producir son la descementación de los componentes y el desgaste del polietileno. Los resultados clínicos comparando grupos de pacientes obesos y no obesos intervenidos de artroplastia de rodilla no muestran diferencias a largo plazo en cuanto a las escalas de dolor y funcionalidad (KSS)20,21. Estudios a 10, 11 y 14 años no muestran que las prótesis implantadas en obesos hayan necesitado recambios con mayor frecuencia que en los grupos de no obesos. Estos datos se pueden expresar en curvas de supervivencia (Gráficos 1 y 2). Si estudiamos la supervivencia del implante con respecto al tiempo y tenien- Supervivencia acumulada (%) 100 80 60 40 Grupo obesos 20 Grupo no obesos 0 0 50 100 150 200 250 Tiempo (meses) Gráfico 1. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier por fallo de la prótesis, utilizando la reintervención, el fallo clínico (KSS < 80) o fallo radiográfico como criterio de punto final (tomado de Foran20). Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla 15 Grupo obesos Supervivencia acumulada (%) 100 Grupo no obesos 80 60 40 20 0 0 50 100 150 200 250 Tiempo (meses) Gráfico 2. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier por fallo del polietileno, utilizando la reoperación como criterio de punto final del implante (tomado de Foran20). do en cuenta el final del implante cuando existe un mal resultado clínico (puntuaciones inferiores a 80 de KSS) o radiográfico (existencia de osteólisis e imágenes de radiolucencia progresivas) (Gráfico 1), vemos que las prótesis se comportan de forma similar en los dos grupos hasta los 14 años de su colocación. A partir de los 15,8 años, la supervivencia del implante en obesos cae de forma significativa. Si estudiamos de forma específica el desgaste del polietileno de las prótesis, los resultados son inversos (Gráfico 2). La supervivencia del polietileno cae en el grupo de pacientes no obesos y no hay desgaste de polietileno en el grupo de obesos. La explicación a esta situación se debe buscar en la baja actividad que presentan los pacientes obesos con respecto a los no obesos tras el implante de la artroplastia. La mejora obtenida en el dolor, la función y la dependencia no se acompaña de una mayor actividad física24, por lo que el implante de polietileno está sometido a menores cargas y se gasta menos. Intentando buscar un perfil general en cuanto a mayor supervivencia de los implantes, teniendo en cuenta variables como género, edad, peso y actividad, encontramos que las mujeres mayores de 60 años no obesas presentarían el perfil que alcanza unas supervivencias más elevadas a 10 años. Por el contrario, ser varón, menor de 60 años y obeso predispone a presentar una menor supervivencia a 10 años25. La explicación de esta situación podría ser que una mayor demanda ocasiona un mayor desgaste. Aflojamiento radiográfico de los implantes Los controles radiográficos periódicos de los pacientes intervenidos de ATR sirven para detectar aflojamientos de los implantes, incluso antes de que estos aflojamientos sean sintomáticos. Ya se ha comentado que el exceso de carga al que se ven sometidos los implantes por el sobrepeso de los pacientes hace que éstos sean susceptibles de presentar un aflojamiento precoz de los componentes. En contra de esta idea, tendríamos la disminución de la actividad que presentan estos pacientes, lo que se acompaña de un menor desgaste del polietileno y de la menor generación de partículas de desgaste (enfermedad de las partículas). Todas las series coinciden en que no hay diferencias en cuanto a aparición de líneas de radiolucencia en los controles realizados en ATR de pacientes obesos13,16,20,21. Esta afirmación no es tan unánime en la literatura cuando se estudia el subgrupo de obesidad mórbida. En estos pacientes, sí hay evidencia de una mayor incidencia de radiolucencias y osteólisis, y por consiguiente una menor supervivencia radiográfica de los implantes21,26. Este hecho hace que algunos cirujanos aconsejen limitar las intervenciones de ATR en pacientes con obesidad mórbida26. Posiblemente otro enfoque más realista sería el buscar algún tipo de implante menos susceptible de aflojamiento en pacientes con obesidad mórbida. Estudiando de forma global los recambios de ATR realizados, ya sea por aparición de clínica Arthros 16 dolorosa o limitación funcional, o por la existencia de aflojamiento radiográfico de los implantes, no existe relación directa entre necesidad de recambio de artroplastia total de rodilla y grado de obesidad de los pacientes intervenidos27. Tipo de artroplastia total de rodilla en obesos Los trabajos publicados no estudian un modelo de implante específico en pacientes obesos. Las series estudian de forma retrospectiva el comportamiento de las prótesis dividiendo las series según el peso y comparándolas. Si estudiamos los modelos de prótesis vemos que son muy diversos. Los resultados a largo plazo no muestran diferencias entre los grupos, a excepción de los pacientes con obesidad mórbida, en los que sí se han evidenciado aflojamientos radiológicos más precoces (no así malos resultados clínicos). En este tipo de pacientes, el modelo protésico ha de procurar un buen anclaje metafisodiafisario en la tibia que distribuya las cargas a las que se somete el platillo tibial. Hay cirujanos que aconsejan modelos de implantes constreñidos en este tipo de pacientes. Creemos que en caso de que la obesidad mórbida se asocie a una desaxación importante (mayor de 15°) de la extremidad, o a una inestabilidad de los ligamentos laterales, este tipo de prótesis constreñidas está indicada. No sería un implante a utilizar de forma generalizada en pacientes obesos, ya que muchos de ellos conservan una correcta alineación de la extremidad y los ligamentos laterales son competentes. Las características morfológicas de las rodillas a intervenir pueden dificultar la técnica quirúrgica, por lo que los modelos protésicos utilizados han de disponer de instrumentaciones que faciliten la intervención. La correcta orientación de los implantes se facilita por la utilización de guías endomedulares de tibia17. Estos tipos de guía pueden asimismo prevenir las lesiones del ligamento lateral interno1,16,17. Los implantes tibiales han de procurar magnificar el área de contacto con el hueso metafisario de la tibia proximal para prevenir aflojamientos por exceso de carga (Fig. 4). Figura 4. Modelo protésico con mayor anclaje metafisodiafisario. de los pacientes que reciben este tipo de artroplastia ha de ser riguroso. Se ha visto que las tasas de fracaso de estos implantes es mayor que las de las artroplastias totales de rodilla. La supervivencia de los implantes unicompartimentales en pacientes obesos es inferior a los de los pacientes no obesos. Un índice de masa corporal superior a 32 predice un fracaso de la prótesis unicompartimental de rodilla. Sería aconsejable contraindicar la utilización de prótesis unicompartimentales de rodilla en pacientes menores de 60 años y con IMC superior a 3328. La obesidad por sí sola no es una contraindicación para la realización de ATR bilaterales en un solo acto quirúrgico1,29. Situaciones especiales Bibliografía Las artroplastias unicompartimentales de rodilla tienen su indicación en los procesos degenerativos secundarios a un proceso artrósico, que puede tener diferentes orígenes, y que afectan a un solo compartimiento de la rodilla. La selección 1. Guss D, Bhattacharyya T. Perioperative management of the obese orthopaedic patient. Journal of the AAOS 2006;14(6):425-32. 2. Naik G. Surgeons weighty dilemma. The Wall Street Journal 2006. 3. Stürmer T, Günther KP, Brenner H. Obesity, overweight and patterns of osteoarthritis: the Ulm Osteoarthritis study. J Clin Epidemiol 2000;53(3):307-13. Obesidad, gonartrosis y artroplastia total de rodilla 4. Teichtahl AJ, Wluka AE, Proietto J. Obesity and the female sex, risk factors for knee osteoarthritis that may be attributable to systemic or local leptin biosynthesis and its cellular effects. Medical Hypotheses 2005;65:312-5. 5. Powell A, Teichtahl AJ, Wluka AE, Cicuttini FM. Obesity a preventable risk factor for large joint osteoarthritis which may act through biomechanical factors. Br J Sports Med 2005;39:4-5. 6. Ding C, Cicuttini F, Scott F, et al. Knee structural alteration and BMI: a cross-sectional study. Obesity Research 2005; 13(2):350-61. 7. Dumond H, Presle N, Terlain B, et al. Evidence for a key role of leptine in osteoarthritis. Arthritis & Rheumatism 2003;48(11): 3118-29. 8. Miller GD, Nicklas BJ, Davis CC. Is serum leptin related to physical function and is it modificable through weight loss and exercise in older adults with knee osteoarthritis? Int J Obesity 2004;28:1383-90. 9. Messier SO, Gutekunst DJ, Davis C, DeVita P. Weight loss reduces knee-joint loads in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis. Arthritis & Reumatism 2005;52(7): 2026-32. 10. Focht BC, Rejeski WJ, Ambrosius WT, Katula JA. Exercise, selfefficacy, and mobility performance in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis. Arthritis & Rheumatism 2005;53(5):659-65. 11. Nevitt MC. Obesity outcomes in disease management: clinical outcomes for osteoarthritis. Obesity Research 2002;10 Suppl 1:33-7. 12. Miric A, Lim M, Kahn B, et al. Perioperative morbidity following total knee arthroplasty among obese patients. J Knee Surg 2002; 15(2):77-83. 13. Foran JRH, Mont MA, et al. The outcome of total knee arthroplasty in obese patients. J Bone Joint Surg 2004;86(8):1609-15. 14. Namba RS, Paxton L, Fithian D. Obesity and perioperative morbidity in total hip and total knee arthroplasty patients. J Arthroplasty 2005;20(7 Suppl 3). 15. Lee JB, Winstead PS, Cook AM, et al. Pharmacokinetic alterations in obesity. Orthopaedics 2006;29:984-90. 17 16. Winarsky R, Barth P, Lotke P. Total knee arthroplasty in morbidly obese patients. J Bone Joint Surg (Am) 1998;80:1770-4. 17. Rottman SJ, Dvorkin M, Gold D. Extramedullary vs. intramedullary tibial alignment guides for total knee arthroplasty. Orthopedics 2005;28:14. 18. Maculé F, Vilalta C, Segur JM, et al. Vía clínica de la prótesis total de rodilla. Clínica Osteoarticular 2000;3(2):15-8. 19. Segur JM, Bori G, Baños MI, et al. Optimización del cumplimiento de una vía clínica en una unidad monográfica de prótesis de rodilla. Avances-Traum 2006;36:24-6. 20. Foran JRH, Mont MA, Rajadhyaksha AD, et al. Total knee arthroplasty in obese group. J Arthroplasty 2004;19(7):817-24. 21. Spicer DD, Pomeroy DL, Badenhausen WE, et al. Body mass index as a predictor of outcome in total knee replacement. Int Orthopaedics (SICOT) 2001;25:246-9. 22. Booth RE Jr. Total knee arthroplasty in the obese patient: tips and quips. J Arthtroplasty 2002;17(4 Suppl 1):69-70. 23. Heisel C, Silva M, De la Rosa MA, Schmalzried TP. The effects of lower-extremity total joint replacement for arthritis on obesity. Orthopedics 2005;28(2):157-9. 24. McClung CHD, Zahiri CA, Higa KH. Relationship between body mass index and activity in hip or knee arthroplasty patients. J Orthopaedic Research 2000;18(1):35-9. 25. Vázquez-Vela G, Worland RL, Keenan J, Norambuena N. Patients demographics as a predictor of the ten-year survival rate in primary total knee replacement. J Bone Joint Surg 2003;85(1):52-6. 26. Amin AK, Patton JT, Cook RE. Does obesity influence the clinical outcome at five years following total knee replacement for osteoarthritis? J Bone Joint Surg 2006;88(3):335-40. 27. Wendelboe AM, Hegmann KT, Biggs JJ, et al. Relationships between body mass indices and surgical replacements of knee and hip joints. Am J Prev Med 2003;25(4):290-5. 28. Berend KR, Lombardi AV, et al. Early failure of minimally invasive unicompartimental knee arthroplasty is associated with obesity. Clin Orthop Related Research 2005;440:60-6. 29. Benjamin J, Tucker T, Ballesteros P. Is obesity a contraindication to bilateral total knee arthroplasties under one anesthesic? Clin Orthop Related Research 2001;392:190-5. Bibliografía comentada Por el Dr. Vicente Torrente Segarra Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Elevated high-sensitivity C-reactive protein levels are associated with local inflammatory findings in patients with osteoarthritis Niveles de proteína C reactiva elevada están asociados con hallazgos inflamatorios locales en pacientes con osteoartritis Pearle AD, Scanzello CR, George S, et al. Osteoarthritis and Cartilage 2006 Objetivo: La proteína C reactiva se ha asociado a progresión de la enfermedad en pacientes con osteoartritis, pero las razones no están establecidas. Hipotéticamente una proteína C reactiva podría estar relacionada con hallazgos inflamatorios locales en las articulaciones de los pacientes con osteoartritis. Métodos: Se extrajeron muestras de membrana sinovial y plasma de 54 pacientes con osteoartritis que habían recibido artroplastia o artroscopia de cadera o rodilla. Se obtuvo el líquido sinovial de 25 de estos pacientes y se realizó la tinción de hematoxilina eosina de las secciones de membrana sinovial para establecer el grado de infiltración de células inflamatorias. Los niveles de proteína C reactiva plasmática, y los niveles de interleucina 6 e interleucina 1 β se midieron en plasma y líquido sinovial mediante inmunoensayo. Resultados: El 57% de pacientes con osteoartritis idiopática tenían infiltrados inflamatorios en la membrana sinovial. La media de proteína C reactiva en pacientes con infiltrados inflamatorios fue significativamente mayor que aquellos sin inflamación (4,7 ± 5 mg/l vs 1,7 ± 3,6 mg/l; p = 0,003). Hubo una correlación estadísticamente significativa entre los niveles de proteína C reactiva y la interleucina 6 en líquido plasmático (r = 0,64; p = 0,0006), el grado de infiltrado inflamatorio a nivel sinovial (r = 0,43; p = 0,002), y el índice de masa corporal (r = 0,31; p = 0,02). El análisis multivariante indicó que sólo el grado de infiltrado inflamatorio fue significativamente asociado con los niveles de proteína C reactiva (p = 0,026). Conclusiones: Estos resultados sugieren que los niveles de proteína C reactiva reflejan la inflamación sinovial en pacientes con osteoartritis, quizá porque existe un aumento de la producción de interleucina 6. Próximos estudios deberán clarificar cómo estos infiltrados y sus productos pueden contribuir a la patogénesis de esta enfermedad. 20 Arthros Comentario: En los últimos años se atribuye un origen más «inflamatorio» y no tan «mecánico» al proceso patogénico de la osteoartritis, con la implicación de diferentes moléculas consideradas de origen inflamatorio (IL-1, IL-6, TNF β, y otras). Mediante este trabajo se puede deducir que un aumento de la producción de IL-6 podría relacionarse con un aumento de células inflamatorias en tejido sinovial y contribuir al aumento de la proteína C reactiva (aunque no se detalla qué otros procesos sufren los pacientes de este estudio y que podrían contribuir a esta situación), considerando un origen inflamatorio en la cascada de sucesos que conducen a la osteoartritis, identificando así un nuevo target en el estudio y tratamiento de la osteoartritis de cadera y rodilla. Bibliografía comentada 21 Massaje therapy for osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial Masaje como terapia para la osteoartritis de rodilla: estudio controlado y aleatorizado Perlman AI, Sabina A, Williams AL, et al. Arch Intern Med 2006 Objetivo: La masajeterapia es una opción atractiva de tratamiento para la osteoartritis, pero su eficacia es incierta. Realizamos un estudio controlado, aleatorizado de masajeterapia para osteoartritis de rodilla. Métodos: Sesenta y ocho adultos con osteoartritis de rodilla confirmada radiológicamente se asignaron al grupo con tratamiento (dos sesiones/semana del modelo estándar sueco de masaje, en las semanas 1-4, y una sesión/semana en las semanas 5-8) o al grupo control. Las variables de seguimiento fueron: las modificaciones en el índice de WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index), puntuaciones en la escala de dolor y funcionalidad, mediante escala visual analógica, para detectar una diferencia de 20 puntos entre grupos en el cambio del WOMAC respecto al valor inicial y de la escala visual analógica. Resultados: El grupo que recibió tratamiento (masaje) presentó mejorías significativas en la media del índice de WOMAC general (−17,44 [23,61] mm; p < 0,001), dominios de dolor (−18,36 [23,28]; p < 0,001), rigidez (−16,63 [28,82] mm; p < 0,001) y función física (−17,27 [24,36] mm; p < 0,001), y en la escala analógica visual de dolor (−19,38 [28,16] mm; p < 0,001), grados en el balance muscular (3,57 [13,61]; p = 0,03), y prueba del tiempo de marcha (15 m) en segundos (−1,77 [2,73]; p < 0,01). Estos hallazgos no sufrieron modificación en modelos multivariantes controlando factores demográficos. Conclusiones: La masajeterapia parece ser eficaz en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla. Convendría realizar estudios dirigidos a valorar el coste-efectividad y la duración del efecto del tratamiento. Comentario: En la osteoartritis de rodilla, así como en otras localizaciones, existe un proceso secundario en el que se ve afectada toda la musculatura que participa en la movilidad de cada articulación. Por ello, el efecto analgésico que puede tener el masaje de la musculatura de la zona afecta puede ser relevante con vistas al tratamiento de esta enfermedad. No buscamos únicamente un efecto a corto plazo sino un efecto más duradero, para poder asociar este tratamiento a las medidas conservadoras convencionales (modificadores de la enfermedad: condroitín sulfato, AINE, analgésicos) y proporcionar así una mejoría de la sintomatología en estos pacientes. Arthros 22 Cigarette smoking and the risk for cartilage loss and knee pain in men with knee osteoarthritis Tabaquismo y riesgo de pérdida de cartílago y dolor de rodillas de varones con osteoartritis de rodilla Amin S, Niu J, Guermazi A, et al. Ann Rheum Dis 2006 Objetivo: Determinar los efectos del tabaquismo sobre la pérdida de cartílago y el dolor de rodilla en los sujetos que padecen osteoartritis. Métodos: Estudiamos a 159 varones con osteoartritis de rodilla sintomática que participaron en un estudio a 30 meses, prospectivo, sobre la evolución natural de la osteoartritis de rodilla. La rodilla más sintomática fue evaluada también mediante resonancia magnética (RM) en el momento basal, a los 15 y a los 30 meses del inicio del estudio. El cartílago fue medido usando el método semicuantitativo de WORMS en la cara medial y lateral de las articulaciones tibiofemoral y patelofemoral. A nivel basal y en las visitas de seguimiento, la gravedad del dolor de rodilla fue evaluado mediante escala visual analógica (EVA) del dolor (0-100 mm). Resultados: De los 159 varones, 19 (12%) eran fumadores activos en el momento inicial. Los fumadores activos fueron más jóvenes (media de edad 62 [9] respecto al grupo no fumador, 69 [9]) y más delgados (índice de masa corporal de 28,9 [3,2] respecto al grupo no fumador, 31,3 [4,8]) que los no fumadores. Ajustado por edad, índice de masa corporal y puntuaciones de WORMS, encontramos que los varones que eran fumadores activos tenían un riesgo aumentado de pérdida de cartílago, a nivel tibiofemoral (OR: 2,3; 95% IC: 1,0-5,4) y patelofemoral (OR: 2,5; 95% IC: 1,1-5,7). Los fumadores activos también presentaron mayores puntuaciones de dolor a nivel basal (60,5 vs 45,0; p < 0,05) y en las visitas de seguimiento (59,4 vs 44,3; p < 0,05) comparado con los varones no fumadores. Conclusiones: Los hombres con osteoartritis de rodilla fumadores presentan una mayor pérdida de cartílago y tienen más intensidad de dolor que aquellos que no fuman. Comentario: En los últimos años se han descrito multitud de efectos secundarios y complicaciones debido al hábito tabáquico. Hasta la fecha, pocos trabajos se habían dedicado a observar su efecto en la sensación de dolor y, más concretamente, en las personas afectas de osteoartritis. Si posteriores trabajos siguen confirmando los datos de este estudio, podemos asegurar que para mejorar la sintomatología de los pacientes con osteoartritis de rodilla será conveniente abandonar dicho hábito. Lo más importante es que en este caso estaríamos incidiendo en un factor modificable contribuyendo a mejorar el pronóstico de la osteoartritis de rodilla. Bibliografía comentada 23 Serum levels of cartilage oligomeric matrix protein (COMP) increase temporarily after physical exercise in patients with knee osteoarthritis Niveles séricos de COMP (proteína oligomérica de la matriz del cartílago) aumenta de forma temporal tras el ejercicio físico en pacientes con osteoartritis de rodilla Andersson ML, Thorstensson CA, Roos EM, et al. BMC Musculoskelet Disord 2006 Objetivo: La proteína oligomérica de la matriz del cartílago, también llamada COMP, es una proteína de la matriz del cartílago articular, estudiada actualmente como marcador plasmático potencial de los procesos del cartílago en la osteoartritis. La influencia del ejercicio físico en los niveles de COMP séricos no está claramente definido. El objetivo del presente estudio es monitorizar los niveles séricos de COMP durante un ensayo aleatorizado y controlado con ejercicio físico respecto a descanso recomendado de forma habitual en sujetos con osteoartritis radiológica de rodilla. Métodos: Se recogieron muestras de sangre de 58 individuos en los días indicados en el diseño del estudio: antes y después del ejercicio o del reposo, un grupo entrenado y un grupo control. El ejercicio físico consistía en una sesión 2/semana de 1 h bajo supervisión y ejercicios diarios para realizar en su domicilio. En un estudio suplementario en segundo término, siete individuos realizaron el mismo programa de ejercicios, obteniendo de nuevo muestras de sangre en los intervalos fijados previamente: antes, inmediatamente después y tras 30 y 60 min después del ejercicio físico, y luego con 60 min de intervalo tras 5 h de ejercicio físico para determinar los cambios a nivel sérico de COMP a corto plazo. La COMP fue determinada mediante ELISA (AnaMar Medical, Lund, Suecia). Resultados: No hubo diferencias significativas entre los niveles previos al ejercicio o reposo. Tras 60 min de ejercicio, los niveles plasmáticos de COMP se encontraron aumentados (p < 0,001). Tras 60 min de reposo los niveles plasmáticos disminuyeron (p = 0,003). La media de niveles plasmáticos de COMP en las muestras obtenidas previas al ejercicio o reposo en el momento inicial del estudio y tras 24 semanas no se vio modificada entre el inicio y el final del estudio. En el segundo estudio los niveles plasmáticos de COMP estaban incrementados inmediatamente después del ejercicio (p = 0,018) y disminuidos a nivel basal tras 30 min. Conclusiones: Los niveles plasmáticos de COMP aumentaron durante el ejercicio en individuos con osteoartritis de rodilla, mientras que los niveles disminuyeron durante el reposo. Los niveles aumentados de COMP se normalizaron 30 min después de la sesión de ejercicio físico; sugerimos que las muestras fueron obtenidas tras al menos 30 min de reposo en posición de sedestación. No se observó incremento de los niveles de COMP tras un programa de ejercicio de 6 semanas, indicando que cualquier efecto del ejercicio individualizado supervisado en el recambio del cartílago es transitorio. 24 Arthros Comentario: En este estudio se demuestra que existen alteraciones en los biomarcadores de la osteoartritis durante el ejercicio, sin poder establecer una relación clara con la fisiopatología de la misma. Sí es cierto que estos hallazgos sugieren un aumento del catabolismo del cartílago articular secundario al ejercicio físico, lo cual no se observa en los pacientes con osteoartritis de rodilla que permanecen más sedentarios. Así pues, a pesar de que se recomienda el ejercicio físico controlado en los pacientes con osteoartritis, es posible que éste contribuya a una mayor degeneración del cartílago articular, aunque estos datos deberían estudiarse de forma más exhaustiva para establecer una relación causa-efecto. Bibliografía comentada 25 Cartilage thickness in the hip joint measured by MRI and stereology: a methodological study Grosor del cartílago articular en articulación coxofemoral medida por RM y estereología: estudio metodológico Mechlenburg I, Nyengaard JR, Gelineck J, Soballe K Osteoarthritis and Cartilage 2006 Objetivo: El propósito de este estudio es desarrollar un método eficiente para estimar el grosor del cartílago articular en la articulación coxofemoral, y para ello se probaron tres métodos estereológicos diferentes, basados en resonancia magnética nuclear (RM). Métodos: Se practicó una RM a 22 mujeres y 4 hombres con displasia de cadera. Se estimó el grosor del cartílago femoral y acetabular. Resultados: Los resultados para los tres métodos mostraron que la variabilidad en total del grosor es pequeña. La media de grosor del cartílago acetabular medido por los tres diferentes méto- dos mostró un intervalo entre 1,15-1,46 mm. La media de grosor en el cartílago femoral medido por los tres diferentes métodos estuvo entre 1,18-1,78 mm. Las medidas fueron tomadas con un tiempo de 15-20 min por cadera. Conclusiones: El método estereológico que pensamos fue más preciso fue aquel cuyas imágenes fueron obtenidas a través del centro de la cabeza femoral, lo que permite medir el volumen de la superficie del cartílago. Sugerimos que este método puede ser ventajoso para evaluar la progresión de la osteoartritis en caderas displásicas. Comentario: No existe hasta la fecha ninguna técnica de uso convencional que permita evaluar el volumen exacto de cartílago articular, ni su modificación a lo largo del tiempo en enfermedades como la displasia, y también podría tener su eficacia en osteoartritis. Esta técnica no sería más costosa en cuanto a tiempo que otras técnicas que ofrecen menos información cualitativa y cuantitativa acerca del cartílago articular, como la RM o la ecografía. La estereología es una técnica que consigue imágenes tridimensionales mediante el uso de técnicas de imagen y un proceso digital. 26 Arthros Validity of self-report measures of pain and disabitlity for persons who have undergone arthroplasty for osteoarthritis of the carpometacarpal joint of the hand Validez de las medidas de dolor y discapacidad autoaplicables para personas en las cuales se ha llevado a cabo una artroplastia debido a osteoartritis de la articulación carpometacarpiana de la mano McDermid JC, Wessel J, Humphrey R, et al. Osteoarthritis and Cartilage 2006 Objetivo: Establecer la validez de tres escalas autoaplicables usadas como medida de la función tras la realización de artroplastia por osteoartritis de la articulación carpometacarpiana. Métodos: Sujetos con osteoartritis de la articulación carpometacarpiana (n = 122) fueron evaluados en una ocasión entre los 9-117 meses tras una artroplastia tendinosa por interposición. Completaron tres medidas autoaplicables sobre discapacidad de mano y miembro superior: Índice Australiano/Canadiense de Osteoartritis de Mano (AUSCAN), Patient-Rated Wrist Hand Evaluation (PRWHE), y Discapacidades del Brazo, Hombro y Mano (DASH). Asimismo, completaron el cuestionario de salud Short Form-36 (SF-36) y llevaron a cabo unas evaluaciones de fuerza, rango de movilidad y destreza. Se realizaron las correlaciones y análisis de factores para determinar la asociación entre escalas y subescalas. Las correlaciones entre las escalas y medidas de discapacidad se llevaron a cabo para examinar la validez de las medidas de dis- capacidad. Los diferentes tests evaluaron la hipótesis de que los sujetos con osteoartritis aislada de manos podrían tener puntuaciones inferiores a las de aquellos con afectación articular añadida. Resultados: La validez de las medidas de discapacidad fueron demostradas mediante las correlaciones entre subescalas similares (r > 0,75). Como se esperaba, las correlaciones entre discapacidad y fuerza, destreza o medida global del margen de movilidad fueron mayores que el margen de movilidad en otras articulaciones. La medida AUSCAN y la DASH fueron más capaces de discriminar aquellos pacientes con osteoartritis de mano localizada de los que presentaban afectación de otras articulaciones. Conclusión: Las medidas AUSCAN, PRWHE y DASH son válidas para la evaluación del dolor y/o discapacidad de la osteoartritis de manos, y para aportar una información distintiva en cuanto a las medidas de discapacidad. Comentario: Es muy importante poder medir el grado de discapacidad de toda enfermedad reumática para valorar la afectación en cada articulación. Así, podemos medir el efecto de un tratamiento u otro, y, lo que es más importante, compararlo entre ellos con herramientas útiles y válidas. Así pues, los tests mencionados en este estudio se añaden a los existentes para la misma afectación en otras articulaciones distintas a la mano (cadera, rodilla) en las que ya existen medidas eficaces. Bibliografía comentada 27 Total join arthroplasty in the treatment of advanced stages of thumb carpometacarpal joint osteoarthritis Artroplastia total como tratamiento de la osteoartritis de pulgar en estadios avanzados Badia A, Sambandam SN J Hand Surg (Am) 2006 Objetivo: La osteoartritis en la base del primer dedo de la mano o pulgar es una condición muy discapacitante que afecta frecuentemente a mujeres de mediana edad. Varias técnicas quirúrgicas diferentes se han propuesto como tratamiento de la misma (artritis degenerativa avanzada de la primera articulación carpometacarpiana). La prótesis ha demostrado ser un tratamiento efectivo en esta enfermedad. El propósito de este estudio es presentar los resultados de un implante cimentado en articulación trapeciometacarpiana en el tratamiento de los estadios avanzados de la osteoartritis en dicha articulación. Métodos: Se realizó una artroplastia total de la articulación trapeciometacarpiana en 26 pulgares de 25 pacientes para tratar una osteoartritis avanzada (estadios III y IV de Eaton and Littler) entre 1998-2003. Las indicaciones para cirugía fueron: fallo del tratamiento conservador con dolor intenso, pérdida de fuerza en la función de la pinza, y disminución en la movilidad del pulgar con limitación en las actividades de la vida diaria. Se implantó una prótesis en articula- ción trapeciometacarpiana en estos casos. La media de seguimiento fue de 59 meses. Resultados: Al final del seguimiento, se objetivó una media de 60° de abducción en la oposición del pulgar hacia la base del quinto dedo de la mano. La fuerza media en la función de la pinza fue de 5,5 kg (85% del lado no afecto). Un paciente presentó un aflojamiento postraumático de su prótesis. Los estudios radiológicos al final del seguimiento no mostraron aflojamientos no traumáticos de los implantes. Un paciente refirió mínimo dolor, y los 24 pacientes restantes permanecieron asintomáticos. Conclusiones: En nuestra serie, la artroplastia total de pulgar en articulación trapeciometacarpiana se ha mostrado como eficaz con mejoría del balance muscular, la fuerza, y alivio del dolor. Actualmente recomendamos esta técnica para el tratamiento de los estadios III y IV de la osteoartritis de articulación trapeciometacarpiana en pacientes de edad avanzada con baja actividad física. Comentario: En este estudio comprobamos la eficacia en estadios avanzados de la cirugía protésica en osteoartritis del primer dedo de la mano en su articulación trapeciometacarpiana. Estos resultados abren una nueva esperanza en los pacientes refractarios al tratamiento convencional, aunque siempre quedará sujeto/limitado a la experiencia del cirujano y a posibles complicaciones intrínsecas a la propia cirugía. Aunque se puede deducir que esta técnica comporta pocas complicaciones, debería extenderse su práctica para conocer el verdadero efecto en los pacientes refractarios a las medidas convencionales (DMOAD, SYSADOA) y en nuestro medio. Arthros 28 Physical exercise and comorbidity. Results from the Fitness and Arthritis in Seniors Trial (FAST) Ejercicio físico y comorbilidad. Resultados del estudio FAST (Fitness and Arhtritis Seniors Trial) Mangani I, Cesari M, Kritchevsky SB, et al. Aging Clin Exp Res 2006 Antecedentes: El ejercicio físico se ha asociado a un menor riesgo de discapacidad, y el impacto en la comorbilidad debido a los beneficios del ejercicio físico no se ha investigado de forma clarividente. Las personas de edad avanzada con gran comorbilidad pueden beneficiarse del ejercicio físico en pos de preservar la funcionalidad física. Métodos: Se han registrado los datos de 435 pacientes con osteoartritis de rodilla, de 60 o más años de edad, participantes en el Fitness and Artritis in Seniors Trial (FAST), a quienes se designó de forma aleatoria un programa de educación física de 18 meses de duración, entrenamiento con peso, o ejercicio aeróbico. La comorbilidad fue definida como la presencia de osteoartritis y dos o más condiciones clínicas. Se analizaron, de acuerdo con el grado de comorbilidad, los cambios en el test de la marcha a los 6 min (6WMT), grado de discapacidad, y dolor de rodillas a los 3, 9 y 18 meses en las visitas de seguimiento. El grado de significancia fue determinado mediante el uso del método Bonferroni. Resultados: La media de edad de la muestra de 435 participantes fue de 68,7 años. En los participantes con presencia de comorbilidad (n = 197), los que permanecieron en el programa de ejercicio aeróbico mostraron mejoras significativas en la velocidad de la marcha, comparado con el grupo que se mantuvo en los programas de entrenamiento con peso y de educación física desde el inicio del seguimiento. Los participantes con condiciones de comorbilidad que permanecieron en el grupo de ejercicio aeróbico y entrenamiento con peso presentaron mejoría del test de discapacidad a los 3 meses del seguimiento, comparado con el grupo en el programa de educación física. Esta mejoría se mantuvo al final del seguimiento para el grupo en ejercicio aeróbico respecto al grupo en educación física (p = 0,06). En los participantes del estudio que presentaban comorbilidad, la evaluación del dolor mejoró mediante el programa de ejercicio aeróbico. Conclusiones: Los programas de ejercicio aeróbico y de entrenamiento con peso mejoran la función física en individuos con comorbilidad. El ejercicio aeróbico, concretamente, mejora la función física y el dolor de rodillas independientemente de la presencia o no de comorbilidad. Comentario: En todo tipo de paciente afecto de algún proceso articular es recomendable el hecho de realizar ejercicios de tipo físico, de manera que ayuden a mantener un tono muscular más saludable y paliar así ciertos defectos físicos. Gracias a este estudio podemos valorar el ejercicio aeróbico como un complemento a cualquier tratamiento, farmacológico o no, para las personas afectas de osteoartritis de rodilla, mejorando incluso la sensación álgica. Bibliografía comentada 29 Effect of calcitonin in early and late stages of experimentally induced osteoarthritis. A histomorphometric study Efecto de la calcitonina en etapas tempranas y avanzadas en osteoartritis inducida de forma experimental. Estudio histomorfométrico Papaioannou NA, Triantafillopoulos IK, Khaldi L, et al. Osteoarthritis and Cartilage 2006 Objetivo: Investigar el papel profiláctico y terapéutico de la calcitonina de salmón en el cartílago articular de rodillas en conejos. Métodos: Se indujo una inestabilidad en rodilla derecha en 30 conejos de raza blanca neozelandesa seccionando el ligamento cruzado anterior. Se dividió a los animales en estudio en cuatro grupos: grupo profilaxis placebo (n = 6), sacrificados tras 8 semanas de la realización de la cirugía; grupo profilaxis calcitonina (n = 6), tratados inmediatamente después de la cirugía con calcitonina de salmón y sacrificados igualmente a la semana 8; grupo tratamiento placebo (n = 9), sacrificados a la semana 16 después de la cirugía, y grupo tratamiento calcitonina (n = 9), tratados con calcitonina de salmón desde la semana 8-16 y sacrificados a la semana 16 posterior a la realización de la cirugía. Se realizó un estudio histomorfométrico basado en los cambios morfológicos del cartílago articular y del hueso subcondral (índices de degeneración), así como el grosor del cartílago articular, la disposición de los condrocitos y su actividad metabólica (índices de regeneración). Resultados: Los grupos que recibieron calcitonina mostraron una superficie articular lisa y suave, sin o con mínimos signos de ulceración, osteófitos más pequeños, y menor formación de quistes subcondrales que los grupos que únicamente recibieron placebo. Se detectó una distribución normal de los condrocitos o una hipercelularidad de ellos en las áreas con cambios osteoartríticos leves en los grupos tratados con calcitonina, indicando una actividad regenerativa. Mediante tinciones específicas se detectó una negatividad en los grupos placebo, mientras que la mayor absorción de los reactivos en los grupos tratados con calcitonina sugiere una mayor actividad anabólica. Conclusiones: Parece que en etapas tempranas de la osteoartritis la calcitonina de salmón inhibe la progresión de la osteoartritis al incrementar las capas de cartílago hialino, restaurando el metabolismo celular y disminuyendo el volumen de los osteófitos. En etapas más tardías, la calcitonina tendría un efecto curativo al disminuir los quistes subcondrales, regenerando el cartílago hialino y restaurando el metabolismo celular. Los hallazgos histológicos y macroscópicos de este estudio apoyan los resultados bioquímicos de estudios realizados previamente, en los que se muestra el efecto terapéutico de la calcitonina en la osteoartritis. Comentario: En este estudio se demuestra la utilidad en osteoartritis en animales de una hormona típicamente usada en osteoporosis. Así pues, se podrían extrapolar los datos y sugerir una posible alternativa tanto en monoterapia como en terapia combinada junto con otros fármacos modificadores de la enfermedad. Este tratamiento, compatible con los actuales modificadores de la osteoartritis (condroitín sulfato, diacereína, sulfato de glucosamina), vendría a aumentar el número de tratamientos eficaces en osteoartritis, aunque deberíamos confirmar estos resultados tan esperanzadores en humanos y en situación y tiempo reales, además de valorar su efecto en los diferentes grados de osteoartritis, aunque parece que la indicación sería en etapas iniciales. Fisiopatología de la artrosis: del condrocito a la comunicación intercelular El presente estudio busca caracterizar y comparar la capacidad funcional y la incapacidad en los pacientes con artrosis de las manos, sintomáticos, y con afectación diferente entre IF y TPM, ya que habitualmente son valorados de forma diferente en los ensayos clínicos. Es el primer estudio que realiza esta comparación entre estos 2 grupos, ya que existe la impresión clínica de que la artrosis TPM es más incapacitante que la que afecta a las IF. Usando los mismos parámetros que en el estudio actual, los autores habían observado previamente que los pacientes con artritis reumatoide poseen el mismo grado de incapacidad en las manos que los pacientes con artrosis, aunque sí presentaban los primeros un grado mayor de dolor (J Rheumatol 1996;26:1167; Osteoarthritis Cart 2001;9:570). Los resultados presentados y las conclusiones del estudio permiten establecer que no existen diferencias entre ambos grupos de pacientes con artrosis, y, por lo tanto, es un error establecer 33 comparaciones separadas entre los mismos en los ensayos clínicos. Asimismo, permite reafirmar la necesidad de realizar estudios comparativos para todas las variables observadas en la clínica, y, como en la mayoría de las ocasiones, las “impresiones” clínicas no se corresponden con la realidad, como es el caso actual de la percepción de que la afectación de la TPM es más incapacitante y sintomática que la de las IF. Finalmente, y aunque no se deriva directamente de este estudio, sino de otros previos de los mismos autores y utilizando las mismas herramientas de valoración, es importante señalar la importancia clínica y social de la artrosis cuando afecta a las manos –ya que la mayoría de las veces es tomada sólo como un problema estético, no solamente por médicos generalistas sino también por los especialistas del aparato locomotor, incluyendo reumatólogos, traumatólogos y rehabilitadores–, y cómo el grado de incapacidad que produce es similar al de la artritis reumatoide. �������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������ ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ������������������������������������������������������������������ �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ����������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������� ��� ������ ����������������� ���� ���� ������������������������������������������� �������������������������������������������������� ������������ �������� � ����� ���� ����������� ����� ����������������� �������� ������������ ��������� ����������������������������������������� �����������������������������