Papel Del Inmunólogo En El Hospital Actual

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Panorama V OL. 19 / N ÚM . 4 / O CTUBRE-D ICIEMBRE 2000 2000; PP 156-163 INMUNOLOGÍA, Papel del inmunólogo en el hospital actual G. FONTÁN*, E. FERNÁNDEZ-CRUZ**, J. CARBONE**, N. M ATAMOROS***, J. A. B RIEVA****, J. V IVES***** *Unidad de Inmunología. Hospital La Paz. Madrid **Servicio de Inmunología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid ***Unidad de Inmunología. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca ****Servicio de Inmunología. Hospital Virgen del Mar. Cádiz *****Servei d’Inmunología. Hospital Clínic. Barcelona uando Antonio Núñez, presidente del último Congreso de la SEI que se celebró en Sevilla, me pidió que organizase una Mesa Redonda sobre el papel del inmunólogo en el Hospital actual, la tarea no me pareció sencilla.Yo no tengo ideas claras sobre cuál debe de ser este papel y temo a veces, aunque lo desconozco, que las ideas de nuestros superiores jerárquicos (directores médicos, gerentes, directores generales) sí estén más asentadas que las nuestras. De todas maneras la idea de la Mesa me pareció atractiva e innovadora. Creo que es la primera vez que en un Congreso de la SEI se organiza una Mesa Redonda sobre un tema estrictamente profesional. La causa y razón de la Mesa es obvia y parte de la enorme preocupación que todos los inmunólogos y especialmente aquellos que trabajamos en la red hospitalaria pública, tenemos sobre el futuro de nuestra especialidad. Los síntomas de que algo ocurre y no bueno son muchos. Así el número de residentes en paro de nuestra especialidad, no deja de aumentar y algunos de los que tienen trabajo, lo tienen en actividades poco o nada relacionadas con las enseñanzas que recibieron. Raramente se crean plazas de inmunólogo o nuevas unidades en Hospitales que carecen de ellas. En los Hospitales de nueva creación no se contratan inmunólogos para realizar aquellas determinaciones que consi- C 156 deramos nuestras. La mecanización de estas determinaciones, la aparición de grandes robots capaces de medir múltiples parámetros a partir del tubo primario, la creación de los llamados laboratorios externos son vistos por muchos de nosotros como una nueva revolución industrial, que incluso puede llegar a mermar las plantillas actuales en aras de una reducción de costes. Muchas pruebas que, con razón, creemos son específicas de nuestra especialidad, las realizan y cada vez en mayor medida, otros especialistas de laboratorio o de ciertas especialidades clínicas, unas veces por considerarlas como propias, otras porque su actividad, por todo lo anteriormente dicho, se ve también amenazada y buscan como medida de subsistencia, la ampliación de su campo. Además no es raro que los médicos de nuestros Hospitales nos consideren profesionales de una extraordinaria dedicación pero escasamente útiles como ayuda, ya que nos ven más dedicados a la investigación y docencia que a la tarea diaria de diagnóstico y tratamiento de pacientes, actividad que consideran insuficiente cuando no irrelevante. Quizás en algunos casos no dejan de tener razón. En otros creo que la actividad asistencial es correcta, pero la venta de nuestros productos y de nuestra imagen es muy pobre. En todo caso creo que el problema es más estructural que de imagen. Reflejo INMUNOLOGÍA de esta situación, que creo que no es exclusiva de nuestro país, es la creación de comités de Inmunología Clínica dentro de la Federación Europea y de la Unión Internacional de Sociedades de Inmunología y a nivel más local, las reuniones de Jefes de Servicio de Inmunología propiciadas por la SEI y la creación de un comité de Inmunología Clínica con subcomités que han elaborado o están elaborando directrices, entre otras, sobre normas de acreditación de laboratorios. El diagnóstico de que algo va mal es fácil, ya que son muchos los signos y síntomas que así lo indican. Creo que la etiopatogenia es muy compleja y el tratamiento difícil. La composición de la Mesa que presenté inicialmente a Antonio Núñez era, sin duda, excesivamente ambiciosa. Mi intención fue la de invitar a inmunólogos para saber lo que pensaban de nuestra labor hospitalaria, pero también creí de interés saber que pensaban de nuestra actividad nuestros usuarios más directos, es decir los médicos que nos piden analíticas o nos envían pacientes. Finalmente me hubiese gustado pulsar la opinión de las autoridades sanitarias más cercanas a nuestra labor, directores médicos o gerentes. Como la Mesa no debía durar más de dos horas, discusión incluida, consideramos conveniente restringir la Mesa a las aportaciones de los inmunólogos. La mesa no se planteó como una búsqueda de soluciones, sino como un foro de información y de discusión. Se trataría de conocer en primer lugar el desarrollo teórico y práctico que sobre la Inmunología Clínica está realizando el comité del mismo nombre de la Unión Internacional de las Sociedades de Inmunología. El encargado de esta tarea fue Eduardo Fernández Cruz, que es el representante de la SEI en este comité; posteriormente se daría la voz a tres jefes de Servicio de Inmunología para conocer su experiencia y sus ideas sobre el tema que nos ocupa, dando un tiempo final de discusión amplio para que el público no sólo preguntase y discutiese, sino que también pudiese expresar sus opiniones e ideas. La elección de los tres jefes de servicio de Inmunología no fue ciertamente hecha al azar, sino que fueron escogidos por su diferente grado de dedicación, al menos histórica, a la Inmunología Clínica, o para expresarlo de otra manera con Servicios en que el balance entre clínica, investigación y docencia, fuesen distinto. Parecía oportuno contar con personas con diferentes perfiles y que podrían tener opiniones diversas sobre el tema nuclear de la Mesa y comprobar sus encuentros y desencuentros. Pedí a estos tres participantes que en su corta intervención, tocasen los siguientes aspectos: cómo se formó su unidad, la actividad actual de su Servicio, las perspectivas de futuro y su idea de lo que es la Inmunología Clínica. Me pareció conveniente comenzar haciendo historia, ya que las posibles diferencias entre la G. FONTÁN ET AL actividad de muchas unidades pueden muchas veces explicarse por las peculiaridades del Hospital en que se ubican, pero por lo general se explica en mayor grado por el currículum de quien las ha creado. En el caso del Hospital La Paz, la hipertrofia del estudio de las inmunodeficiencias primarias dentro del organigrama de trabajo de la Unidad de Inmunología, así como la existencia de una policlínica monográfica sobre esta patología, se debe tanto a mi titulación pediátrica como al hecho de haber desarrollado mi actividad inmunológica en un Hospital pediátrico y en una época en la que, por razones administrativas, los niños pasaban a ser adultos a los 7 años de edad. La patología inmunológica más frecuente en estas edades tempranas, eran las inmunodeficiencias primarias, por lo que mis gustos coincidieron con lo que el Hospital me demandaba. Años después cuando la Unidad de Inmunología del Hospital Infantil se centralizó y pasó a dar servicio a todo el complejo hospitalario, hubo que crear nuevos laboratorios dedicados al diagnóstico de patologías que antes veíamos raramente, pero la patología en la que comenzamos a trabajar permaneció como núcleo de actividad. Para escribir este trabajo, he pedido a todos los participantes que me enviasen un resumen de su intervención, pués preferí fiar en su memoria que en la propia, que ya es flaca. PONENCIA 1: EDUARDO FERNÁNDEZ-CRUZ Y JAVIER CARBONE. INMUNOLOGÍA CLÍNICA: FORMACIÓN Y PRÁCTICA CLÍNICA En los últimos años se ha suscitado un creciente interés, especialmente a nivel internacional, entre las Sociedades de Inmunología sobre la necesidad de adecuar el programa de formación de la especialidad para la obtención de una capacitación específica en el área clínica de la Inmunología (1,2). Recientemente el Grupo de Inmunología Clínica (CIG) de la European Federation of Immunological Societies (EFIS-CIG) hemos publicado una revisión sobre la situación de los Programas de Inmunología Clínica en diversos países Europeos (3). Desde un punto de vista conceptual la Inmunología como ciencia incluye un área básica con un componente de investigación y un área clínica dirigida al diagnóstico (Inmunología de Laboratorio Diagnós -tico) y al tratamiento de enfermedades en las cuales el sistema inmunitarias está implicado en su patogénesis o tratamiento, así como de situaciones clínicas en las que la modulación del sistema inmunitarias forma parte importante de la terapia y/o de la prevención (Inmunología Médica) (Tabla I). En la mayoría de los países europeos la Inmunología de Laboratorio (Diagnostic Immunopathology Laboratory, Clinical Laboratory Immu- 157 PAPEL DEL INMUNÓLOGO EN EL HOSPITAL ACTUAL VOL. 19 NÚM. 4 / 2000 Tabla I Relación de patologías con componente inmunológico que estarían incluidas en la práctica clínica de la Inmunología Médica o o o o o o o o o o Inmunodeficiencias primarias. Inmunodeficiencias secundarias a patologías crónicas infecciosas, como la ocasionada por la infección por el VIH, otros virus, etc. Enfermedades autoinmunes sistémicas: síndrome primario de anticuerpos antifosfolípido, enfermedad de Behçet, síndrome de Sjögren, vasculitis, lupus eritematoso sistémico, etc. Patologías autoinmunes órgano-específicas: púrpura trombocitopénica idiopática, enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn), polimiositis, etc. Enfermedades por reacciones de hipersensibilidad: neumonitis por hipersensibilidad, urticaria crónica y angioedema, etc. Paraproteinemias y crioglobulinemias. Infecciones crónicas asociadas a déficits inmunológicos (foliculitis y abscesos recidivantes, infecciones recurrentes por virus herpes y cándida resistentes al tratamiento, etc.) Hipogammaglobulinemias asociadas al transplante de órganos, a síndromes linfoproliferativos, a terapias crónicas inmunosupresoras, etc. Otras patologías que pueden deberse a alteraciones de base inmunológica (abortos de repetición, trombosis retinianas, uveítis de repetición, leucopenias crónicas, etc.) Aplicación de Protocolos Terapéuticos de base inmunológica en pacientes con las patologías de base inmunológica mencionadas anteriormente, tales como: • Protocolos de terapias con agentes inmunomoduladores del sistema inmunológico (gammaglobulina intravenosa (GGIV), citocinas recombinantes, tales como rIL-2, rIFN-α, factores de crecimiento; anticuerpos monoclonales como anti-TNF, etc.). • Protocolos con agentes inmunosupresores tales como corticoesteroides, fármacos citotóxicos (ciclofosfamida, azatioprina), ciclosporina, tacrolimus, plasmaferesis, GGIV, globulina antitimocítica (ATG), globulina antilinfocítica (ALG), anticuerpos monoclonales. • Terapias inmunorestauradoras o preventivas (GGIV, vacunas terapéuticas y vacunas profilácticas), terapia génica y transplantes. nology) es reconocida como una especialidad. Existe un claro consenso en lo referente a los tests más relevantes que se realizan así como en todo lo relacionado con la realización e interpretación, así como innovación, de tecnologías de laboratorio para la evaluación de los distintos componentes y funciones del Sistema Inmunitario (4-6). Aunque es obvio que, por el carácter fundamentalmente sistémico de las patologías en las que está implicado etiológicamente el Sistema Inmunitario, existe una superposición con otras especialidades médicas y de laboratorio en lo relacionado con los métodos diagnósticos que se realizan. El componente clínico de la Inmunología Médica (Bedside Immunology, Clinical Care Immunology) se ejerce mediante asistencia directa al paciente en una Unidad Especializada. Al igual que mencionamos para la Inmunología de Laboratorio, existe en el área clínica una superposición con otras especialidades médicas (fundamentalmente con aquellas que tratan patologías de órganos que están directamente relacionados con el Sistema Inmunitario). Este solapamiento con otras áreas clínicas explica probablemente porque ha sido difícil delimitar conceptualmente y en la práctica clínica el campo clínico de la Inmunología Médica. El inmunólogo actualmente debiera emerger con fuerza en el campo de la Medicina Hospitalaria Científica por dos razones fundamentales: 158 —No todos los hospitales cuentan con laboratorios especializados de Inmunología y, en muchos hospitales, institutos o laboratorios privados, los tests inmunológicos son realizados por especialistas sin una formación completa acreditada. —El solapamiento con otras especialidades médicas que ha dificultado el desarrollo de la Inmunología en el área clínica, ha propiciado también la existencia de una deficiente formación en los aspectos inmunológicos de las diversas enfermedades de base inmunitaria, lo cual dificulta el manejo clínico y terapéutico adecuado de dichas enfermedades. Teniendo en cuenta lo anteriormente mencionado, la actividad de un Inmunólogo Clínico en un Hospital debiera encuadrarse dentro de las siguientes posibilidades: —Un Laboratorio Diagnóstico de Inmunología Clínica. —Una combinación de Laboratorio Diagnóstico de Inmunología y Atención de pacientes en una Unidad Especializada de Inmunología Clínica. —En ambos casos se desarrollarán también actividades de Docencia e Investigación Básica y/o Clínica. La Unidad de Inmunología Clínica perteneciente a la Unidad Docente de Inmunología de un Hospital debiera reunir los siguientes requisitos: INMUNOLOGÍA —Consulta Externa de Inmunología Clínica integrada en el organigrama del Hospital para la atención clínica de pacientes con patologías con componente inmunitario. —Personal Médico Especialista en Inmunología con capacitación en Inmunología Clínica. —Unidad de Hospital de Día o unidad equivalente para la aplicación de terapias de base inmunitaria. —Compromiso formal con Áreas de Hospitalización para el ingreso de pacientes inmunológicos cuando la situación clínica lo requiera. Una vez actualizados y definidos el concepto y el contenido de la Inmunología Clínica es necesario establecer claramente los criterios docentes por los cuales habrán de formarse los especialistas (MIR) que vayan a adquirir esta capacitación específica. En este sentido podemos tomar como base para el diseño del programa docente en Inmunología Clínica el documento que hemos recientemente elaborado el grupo (CIG) de Inmunología Clínica de EFIS (3) en el que se establece un consenso sobre las posibles alternativas que debieran implementarse para la formación y acreditación de especialistas en el Área de Inmunología Clínica y que tiene presente la diversidad de criterios así como las diferentes posibilidades existentes en los distintos países. PONENCIA 2: NURIA MATAMOROS La situación actual de la especialidad de Inmunología en general y de la Inmunología Clínica en particular, en los distintos Centros de nuestro país, está directamente influenciada por las características particulares de cada uno de ellos y de los profesionales, que mayoritariamente a mediados de los años setenta y a lo largo de los ochenta, crearon estas unidades. Estos profesionales tenían perfiles distintos, unos con un mayor interés y conocimiento clínico y otros con un bagaje y unas motivaciones más centrados en la investigación básica. Estos profesionales accedieron a los hospitales de la red pública española, que en principio, tenían necesidades asistenciales superponibles en el campo de la Inmunología. En nuestro medio, las Islas Baleares, el actual Servicio de Inmunología empezó a gestarse a finales de 1978, con la incorporación de un Inmunólogo al Hospital Son Dureta. Este Hospital tiene una capacidad aproximada de 1.000 camas, posee en su cartera de servicios la casi totalidad de las especialidades médicas y actúa como hospital de referencia para una población de unos 750.000 habitantes. En 1978 el Hospital Son Dureta no ofrecía ninguna prestación en el campo de la Inmunolgía, por lo que el inicio y paulatino desarrollo de la especialidad fue muy bien acogido en el Centro. En este sentido queremos remarcar que la aceptación y el apoyo recibido por la G. FONTÁN ET AL Dirección Médica, durante los tres primeros años de funcionamiento estuvo en gran parte basada en la ayuda que al diagnóstico clínico de muchas y diversas patologías prestó desde su inicio la especialidad de Inmunología; asimismo nuestra dedicación al diagnóstico, seguimiento y tratamiento específico de pacientes con inmunodeficiencias primarias nos facilitó esta relación con la clínica. Poco después se inició bajo nuestra responsabilidad y de forma estandarizada la terapia sustitutiva con gammaglobulia endovenosa para inmunodeficiencias primarias y la protocolarización de otras indicaciones de este producto, que tiene un alto coste. La vertiente clínica de nuestra especialidad la establecimos a través de una relación directa de consulta e interpretación de resultados entre el inmunólogo y los clínicos; al cabo de unos años el aumento en el número de pacientes diagnosticados de inmunodeficiencias primarias aconsejó la creación de una consulta externa de Inmunología, para realizar adecuadamente su control y seguimiento. Otra de las áreas de trabajo que nos da nuestra razón de ser en el hospital es el Laboratorio de Histocompatibilidad por lo que implica de relación con el resto de equipos que toman parte en la actividad trasplantadora del centro. El establecimiento de la vertiente clínica de nuestra especialidad, del cómo debe organizarse y a qué debe dedicarse es un tema de discusión actual no sólo en nuestro país sino también en muchos países de nuestro entorno. No se puede obviar, que la Inmunología es una especialidad que ha sufrido un desarrollo espectacular en los últimos años y que la investigación de múltiples aspectos del Sistema Inmunitario la ha situado en primera línea de la investigación biológica. El incorporar la investigación a las unidades como las que hemos descrito previamente, ha sido y es una preocupación y un anhelo constante. En la mayoría de ocasiones se ha resuelto, y no de forma completam e nte satisfactoria, con un gran esfuerzo y sobrededicación por parte de los integrantes de los distintos servicios. Creemos que la investigación es un complemento irrenunciable para mantener un nivel de conocimientos adecuado y el interés del personal de plantilla. Asímismo debe estimular la curiosidad de los residentes y habituarles a la rigurosidad del método científico. Otro aspecto que poco a poco se ha ido introduciendo en nuestros servicios, y ha sido a la vez una nueva actividad que ha tenido que ser organizada y ha servido de estímulo para nuestras plantillas es la formación de especialistas en Inmunología. Hasta hace pocos años la formación de residentes en Inmunología no era homogénea sino que dependía de las características del Servicio de Inmunología al que se accedía. En muchos servicios el residente se convertía en becario de investigación; eran pocos los centros que 159 PAPEL DEL INMUNÓLOGO EN EL HOSPITAL ACTUAL intentaban formar un Inmunólogo en el sentido más amplio de la especialidad y aún menos los que ofrecían un contacto directo con la clínica. Actualmente en la mayoría de servicios se pretende que los residentes, con matices teniendo en cuenta la carrera universitaria de la que provienen, se incorporen a una dinámica asistencial además de investigadora. Creemos que el futuro de nuestra especialidad en los hospitales y la posibilidad, no sólo de mantener las plantillas actuales sino, de incrementarlas tiene que basarse en dos aspectos fundamentales. En primer lugar, la apertura a la clínica a través del diagnóstico de laboratorio, en ocasiones con el establecimiento de consultas externas específicas y, en segundo lugar, incorporar líneas de investigación que puedan incorporar profesionales de otras especialidades, lo que reforzará sin duda nuestro papel en el hospital. PONENCIA 3: JOSÉ ANTONIO BRIEVA El proyecto de crear el Servicio de Inmunología del H. U. Puerta del Mar de Cádiz se debate en el SAS a lo largo de 1992. Este recurso no existía en dicha provincia, que cuenta con algo más de un millón de habitantes, y que dispone de una red hospitalaria, pública y privada, bastante aceptable. Las dificultades esenciales encontradas en esta fase se centraron en cubrir la inexistencia de una definición clara de la Inmunología como especialidad clínica, su papel y sus límites, así como en combatir el extendido prejuicio de que se trataba de una especialidad conflictiva y cara. Finalmente, VOL. 19 NÚM. 4 / 2000 se acuerda su creación y puesta en marcha, en 1994, como unidad de referencia para toda la provincia. La evolución temporal de la carga de trabajo (evidenciada como determinaciones/año) y de la incorporación de recursos humanos a este Servicio, se encuentra resumida en la figura 1. Nuestros mayores esfuerzos durante la primera fase se han destinado a concentrar dentro del Servicio el trabajo inmunológico. Esto se debió al hecho de que gran parte de nuestro trabajo había sido externalizado (enviado a empresas privadas distantes) o, en ocasiones, existía de forma "ectópica", es decir, realizada por especialistas noInmunólogos. Aunque ha habido avances notables en esta labor de racionalización, aún queda mucho por hacer. El trabajo asumido actualmente por el servicio puede distribuirse en dos apartados. En primer lugar, una buena parte de nuestra labor se desarrolla como trabajo de laboratorio, contando para ello con los laboratorios de Inmunología Celular, de Histocompatibiliodad, Autoinmunidad e Inmunoquímica, Inmuno-Alergia y Diagnóstico Molecular. En segundo lugar, se realiza también trabajo clínico directo con enfermos, cumpliendo las siguientes funciones: —Consulta externa para pacientes con sospecha de inmunodeficiencia y reacciones adversas a fármacos. —Tratamiento con gammaglobulina i.v. a pacientes inmunodeficientes en régimen de hospital de día. —Vacunaciones en enfermos con inmunodeficiencias primarias y secundarias. —Respuesta a partes interconsulta. Algunos datos económicos referidos a 1999 están conteni- Figura 1. Evolución de la carga de trabajo e incorporación de recursos humanos del Servicio de Inmunología del H.U. Puerta del Mar de Cádiz. 160 INMUNOLOGÍA G. FONTÁN ET AL dos en la tabla II. Para su elaboración hemos usado, además de datos contables convencionales, la estimación en URV (unidad relativa de valor para tests de inmunología), calculadas para cada determinación por una comisión de Inmunólogos andaluces, representantes de los cinco Servicios de Inmunología existentes. Como se ve, la estimación vía URV y el computo real de costes son bastante coincidentes. No obstante, se necesita más tiempo para asegurar a las URVs como una herramienta de gestión adecuada. En los 6 años de funcionamiento, el Servicio ha conseguido 11 ayudas de investigación, que han representado un ingreso medio de 7,2 millones/año, habiéndose publicado 15 artículos con un factor de impacto medio de 4,5. Hasta la actualidad, han terminado su formación con nosotros dos MIR, ninguno de los cuales ha encontrado, de momento, plaza de Inmunología hospitalaria. Tabla II Datos económicos Análisis de costes 1999 Personal 56.737.146 Coste indirectos 14.461.020 Fungibles Farmacia 59.274.388 5.512.092 Análisis de actividad 1999 URV laboratorio 236.075 URV consulta, H de día 38.710 Total: 274.785 x 1 URV (450 ptas.) = 122.145.825 PONENCIA 4: JORDI VIVES Se me ha solicitado que al exponer mis conceptos sobre el papel del inmunólogo en el Hospital describa brevemente en primer lugar el desarrollo del Servicio de Inmunología en nuestra Institución. Por ello, antes de exponer nuestra estado actual y las perspectivas haré un breve bosquejo histórico señalando los puntos centrales de nuestro desarrollo. A muchas especialidades les ocurre que sus tareas asistenciales tienen unas características tales que sea cual fuere el hospital en que estas se han de ejercer, su desarrollo es muy común en todas ellas. Este no es el caso de la inmunología. Las Unidades de Inmunología en los diversos hospitales reflejan en cierta medida las características de estos. Ello hace que las funciones de las Unidades de Inmunología en los hospitales sean algo heterogéneas. Este concepto es necesario para comprender las características del Servicio de Inmunología del Hospital Clínico de Barcelona. La Unidad de Inmunología se creó como unidad diferenciada en 1969, estaba ubicada en la Sección de Inmunohematología del Servicio de Hemoterapia y su función se centraba en Histocompatibilidad. La creación de esta Unidad de Histocompatibilidad tenía mucho sentido pues a finales de 1964 se había efectuado en nuestro Hospital el primer trasplante renal que se realizaba en España (Prof. Gil Vernet). Posteriormente nuestro Hospital ha continuado siendo vanguardista en materia de trasplantes, habiéndose efectuado hace unos días el trasplante renal número 2.000. A lo largo de los años, al trasplante renal se sumaron los trasplantes de páncreas, médula ósea, hepático y cardíaco. Toda esta amplia actividad en materia de trasplantes ha venido corroborada por nuestra parte por el hecho que desde 1980 nuestra unidad se convirtió en Centro de Referencia de Histocompatibilidad teniendo como función la realización de los tipajes de todos los trasplantes que se realizan en Catalunya Cuando esto ocurría, nuestra Unidad había pasado a ser un Servicio de Inmunología, lo cual tuvo lugar en 1979, después de haber sido una Sección con espacio y personal propio desde 1973. Desde su creación, junto con las tareas de Histocompatibilidad, la unidad incrementaba gradualmente sus funciones para satisfacer las demandas asistenciales. Y como en nuestro Hospital los servicios de medicina constituyen una parte preponderante las pruebas que se iban incorporando se centraron básicamente en autoinmunidad y gammapatías monoclonales. Como este breve informe hace referencia tan sólo a los aspectos asistenciales, dejaré de lado todo lo relacionado con la docencia e investigación. Quizás en otro momento podrá ser tratado. Y ésta es la situación a la que hemos llegado en el año 2000. Ahora es el momento de replantearnos que dirección han de tomar en el futuro las unidades de Inmunología. En el transcurso de estos años, y sobre todo en los recientes diez últimos, se han evidenciado claramente dos hechos: una rápida y creciente automatización de las pruebas de laboratorio y la demanda por parte de la administración de que las funciones de los facultativos en los hospitales han de ser básicamente asistenciales. La administración considera que la financiación de la docencia y la investigación ha de provenir de otras fuentes. En relación a la automatización, el laboratorio de Inmunología posee características distintas al resto de laboratorios ya que en él se han de efectuar un gran número de pruebas que, por el momento, no son automatizables. No obstante, la proyección futura y la vía de expansión de la Inmunología ha de consistir en potenciar su vertiente clínica. Considero que los inmunólogos no sólo han de trabajar en el laboratorio y actuar como 161 PAPEL DELINMUNÓLOGO EN EL HOSPITAL ACTUAL consultores, sino que habrían de tener responsabilidad directa sobre los pacientes. Este punto es especialmente importante de cara al contenido formativo de los nuevos graduados que hayan escogido la Inmunología como especialidad. En nuestro Hospital esta nueva directriz se concretará dentro de la nueva estructura hospitalaria que terminará de implantarse este mismo año. Esta nueva reorganización se centra en la creación de Institutos con un cierto grado de autonomía presupuestaria. Uno de los Institutos que se ha creado es el "Instituto de Infecciones e Inmunología" que engloba a los Servicios de Inmunología, Microbiología, Enfermedades Infecciosas y Enfermedades Autoinmunes. Es decir, es un instituto mixto: clínico-laboratorio. Uno de los objetivos consiste en que los facultativos de Inmunología y Enfermedades Autoinmunes tengan ambos una formación clínica y de laboratorio. Igualmente ha de suceder con los facultativos de Microbiología y Enfermedades Infecciosas. Este objetivo está en línea con lo que se ha expuesto anteriormente y consideramos que su implantación se realizará en forma gradual. Obviamente, la estructura del Instituto ayudará a que esta labor se lleve a cabo con mayor facilidad. Los campos de Inmunología clínica en los cuales se centrará el Instituto serán: Histocompatibiliadad e Inmunología del trasplante, Autoinmunidad y Alergia. Estas son a mi entender las directrices que han de guiar la labor del inmunólogo en el hospital, y lo que sucede en nuestra institución constituye una de las posibles maneras de llevarlas a término. DISCUSIÓN Y REFLEXIONES La mesa finalizó sin un resumen formal y tampoco se elaboraron conclusiones. La amplia participación de los asistentes agotó con creces el tiempo destinado a la discusión. No es posible relatar todas las intervenciones del público, pero una nota común a casi todas ellas fue la sensación de amenaza actual a nuestra especialidad y la mayoría de los intervinientes en la discusión, así como los ponentes coincidieron en la necesidad de potenciar la vertiente de Inmunología Clínica en nuestros Hospitales, en aumentar el contacto con los servicios clínicos que demandan analítica e incluso, y esto no dejó de ser sorpresa para muchos (entre otros el que esto escribe), la necesidad de asumir responsabilidades clínicas directas sobre los pacientes y consecuentemente aumentar la formación clínica de nuestros residentes. Me permito ahora hacer unos comentarios que deben de considerarse como propios, ya que desconozco si los otros participantes de la Mesa los comparten. Creo que el primer problema surge al definir lo que debe de ser nuestra actividad clínica. Los 162 VOL. 19 NÚM. 4 / 2000 documentos del Comité de Inmunología Clínica de la Federación Europea de Sociedades de Inmunología, si bien teóricamente correctos, me parecen en gran parte de difícil aplicación en nuestro medio. La colisión con otras especialidades médicas, es en muchos casos evidente. Me parece difícil la creación de macroservicios de Inmunología con laboratorios y policlínicas destinadas al estudio de la práctica totalidad de la patología que tiene como base una disfunción del Sistema Inmunitario. Veo también difícil la creación de Hospitales de Día, en donde los inmunólogos tengan el control de todo tipo de terapéuticas inmunológicas. Veo más viable la creación de una o unas policlínicas dentro de nuestras unidades, dedicadas al estudio monográfico de patologías Inmunitarias concretas. De hecho ya existen en nuestro país y su funcionamiento es con frecuencia muy provechoso. También creo posible la creación de Hospitales de Día, en los que los inmunólogos sean responsables de algún tratamiento a tratamientos específicamente inmunológicos. La formación de especialistas en Inmunología Clínica, tal como propugnan nuestros colegas británicos, dudo que sea autorizado por los ministerios pertinentes. Habrá que esperar a las directrices que está elaborando la Comisión Nacional de Inmunología, que según entendí a Antonio Arnáiz, intenta conseguir una titulación específica en Inmunología Clínica. El que las Unidades de Inmunología se queden únicamente en un laboratorio diagnóstico, creo que es una situación similar a la actual y que no resolvería nuestros problemas del presente y menos los que se adivinan en un futuro. De las intervenciones de la Mesa, deduzco que se tiende hacía un modelo de laboratorio diagnóstico unido a una o más policlínicas monográficas. Éstas pueden ser atendidas exclusivamente por inmunólogos, en otros casos se perfilan como mixtas y en otras serían llevadas por otros especialistas, pero con una conexión fuerte, sino dependencia de la Unidad de Inmunología. El número de variantes y soluciones es todavía mayor y creo que la idea más generalizada, es que cada Unidad de Inmunología ha de buscar sus propias soluciones, dependiendo, tanto de sus características propias, como de las del Hospital donde se ubica. Es decir, debemos de buscar nuestro nicho ecológico en nuestro Hospital y este será diferente de una a otra institución. En mi opinión, en algún caso estas policlínicas de Inmunología no se están configurando de manera correcta, ya que están en manos exclusivas de residentes y a ellas no asisten o no son guías constantes y presentes el personal de plantilla de la Unidad. Creo que difícilmente formaremos especialistas en Inmunología Clínica si el personal de plantilla no se implica de manera activa en esta tarea y esto significa en muchos casos reciclaje. Sin duda es necesaria la colaboración de otras INMUNOLOGÍA especialidades en la formación de nuestros residentes, pero pienso que es esencial la formación que nosotros, como inmunólogos, les tenemos que dar en Inmunología Clínica. Otro problema surge de la búsqueda del nicho ecológico en el Hospital. Aprovechando que por lo general las Unidades de Inmunología hacen una tecnología punta, ésta se está aplicando en el diagnóstico de patología no inmunológica. Si bien es cierto que esto nos hace necesarios en el Hospital, creo que es una situación con peligros. Al cabo de cierto tiempo, estas determinaciones pueden ser reclamadas por la especialidad a las que corresponden, lo que por lo general ocurre cuando sale al mercado en forma de kits. Además se están primando aspectos tecnológicos sobre los propios de la especialidad. La Mesa, como decía, no planteó soluciones generales, sino que dio a conocer soluciones o ideas particulares, no intentando en momento alguno, dar recetas de uso universal. Me parece conveniente que una vez realizados los documentos que sobre la Inmunología Clínica están haciendo la Comisión Nacional de la Especialidad y el Comité de Inmunología Clínica de la SEI, éstos sean ampliamente difundidos y discutidos por nuestra comunidad. Creo que es necesario conocer también la opinión de nuestros residentes que con frecuencia tienen ideas más lúcidas e imaginativas que las nuestras. Con todo ello podremos seguir buscando soluciones y, como mínimo, tendremos G. FONTÁN ET AL nuevas razones para volver a presentar nuestras ideas y nuestra experiencia en una nueva Mesa Redonda. CORRESPONDENCIA Gumersindo Fontán Unidad de Inmunología Hospital La Paz. Paseo de la Castellana, 261 28046 Madrid e-mail: [email protected] Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. Barnes R, Chapel H. Current practice and future directions in clinical immunology. J Royal Soc Med 1995; 88: 395-397. Fahey J. Clinical immunology: a distinct area of immunology. The Immunologist 1995; 3: 104-107. Bene MC, by the EFIS group for Clinical Immunology. State-of-the-art of clinical immunology in Europe. Immunology Letters 2000; 71: 191-201. Lambert PH, Metzer H, Miyamoto T. Clinical immunology: guidelines for its organization, training and certification. Clin Exp Immunol 1993; 93: 484-491. Rose NR, Conway de Macario E, Folds JD, Lane HC, Nakamura RM, editors. Manual of Clinical Laboratory Immunology. ASM Press, Washington; 1997. E Fernández-Cruz, J Carbone. Inmunología Clínica. En: Manual de Habilidades para la Práctica Clínica. IDEPSA; 2000. 163