P A R T E I I I Embarazo De Riesgo

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PARTE III EMBARAZO DE RIESGO 133 21 RIESGO OBSTÉTRICO CONCEPTOS El objetivo del cuidado de la embarazada es minimizar el riesgo de morbilidad y mortalidad que el proceso gestacional lleva implícito, tanto para la madre como para su hijo. El concepto de riesgo ha sido utilizado en la atención médica hace muchos años. En el campo de la Obstetricia ha adquirido especial relevancia en los últimos decenios. Riesgo es la probabilidad de sufrir un daño. La noción cualitativa inicial, es decir, de ausencia o presencia de riesgo, ha avanzado hacia otra cuantitativa: riesgo bajo y riesgo alto. Embarazo de alto riesgo es aquél en el que la madre, el feto o el recién nacido están o estarán expuestos a mayores peligros para la vida que en un embarazo normal. El riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o daño a la salud. El enfoque de riesgo se basa en la medición de esa probabilidad. Factor de riesgo es toda característica o circunstancia observable en una persona, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un daño a su salud. La importancia mayor de los factores de riesgo consiste en que son observables o identificables antes de la ocurrencia del hecho que predicen. Queda implícita la idea de que la probabilidad de consecuencias adversas aumenta con la presencia de más características o factores determinantes de esas consecuencias. Se habla de utilización del enfoque de riesgo con fines preventivos cuando es conocida la probabilidad y se trata de una enfermedad, un accidente o la muerte que pueden ser evitados o reducidos si se emprenden acciones antes de que ocurran. El enfoque de riesgo encierra el supuesto de que según se avance en el conocimiento sobre los factores de riesgo que permitan acciones preventivas eficaces, los daños a la salud ocurrirán en menor número y consecuencia. La importancia y el valor del factor de riesgo para la medicina preventiva dependen del grado de asociación con el daño a la salud, de la frecuencia del factor de riesgo en la comunidad y de la posibilidad de prevenirlo. El grado de asociación se determina mediante el llamado riesgo relativo que expresa el número de veces en que el daño aparece en las personas que presentan el factor, cuando se compara con su aparición en las personas que no presentan el factor de riesgo. Representa el riesgo individual. El conocimiento del valor del riesgo relativo es importante para el obstetra que se responsabiliza con la atención directa de una gestante determinada. La 135 frecuencia del factor de riesgo en la comunidad sirve de base para la determinación del riesgo atribuible, que tiene en cuenta no sólo el riesgo relativo del factor de riesgo sino, además, su frecuencia. El riesgo atribuible expresa el riesgo dentro de la colectividad y su conocimiento es muy importante para los responsables de salud de un área, municipio o provincia cuando deben reducir la prevalencia de factores de riesgo en la población. La relación de un factor de riesgo determinado con un daño concreto puede ser de tres tipos: 1. Relación causal. El factor de riesgo desencadena el proceso morboso. Ejemplos: la placenta previa origina la muerte fetal por anoxia; la rubéola durante el primer trimestre del embarazo causa malformaciones congénitas. 2. Relación favorecedora. En ella existe una franca relación entre el factor de riesgo y la evolución del proceso (pero no es la causa directa). Ejemplo: la gran multiparidad favorece la situación transversa y ésta el prolapso del cordón umbilical. 3. Relación predictiva o asociativa. Se expresa en sentido estadístico, pero no se conoce la naturaleza de esa relación. Ejemplo: la mujer que ha perdido ya un feto o un recién nacido corre más riesgo de perder su próximo hijo. No todos los factores de riesgo son causales. Los hechos que preceden a otros hechos no necesariamente los causan. En realidad, la mayoría de los factores de riesgo tienen una relación favorecedora, de manera que entre el factor de riesgo y el resultado final (daño) debe aparecer un resultado intermedio sin el cual no se llegaría a producir el daño. La detección precoz y/o la prevención de este resultado intermedio es el objetivo de la consulta prenatal de las pacientes con factores de riesgo. Factores de riesgo Resultado intermedio Edad Toxemia Paridad Placenta previa Antecedentes obstétricos Abruptio placentae Baja talla Causas mecánicas Bajo peso Crecimiento intrautrauterino retardado Desnutrición Rotura prematura de membranas Aumento de peso Parto pretérmino Hábitos tóxicos Estado marital Enfermedad materna Placenta previa 136 Muerte perinatal Malformaciones Isoinmunización Anoxia Infección Trauma Enfermedad de la membrana hialina Hemorragia pulmonar Hemorragia intraventricular La identificación temprana de estos embarazos de riesgo permite racionalizar los recursos y prestar la atención en el nivel de complejidad que requiere el grado de riesgo. En ningún momento debe significar una disminución de la atención de las pacientes de bajo riesgo. En rigor, la aplicación correcta de estos conceptos es importante para un mejor control y seguimiento de todas las embarazadas. DIAGNÓSTICO La identificación de las gestantes con alto riesgo obstétrico es una parte importante de una buena práctica obstétrica. El diagnóstico de alto riesgo puede comenzar antes de la gestación y se sigue haciendo hasta después del parto, inclusive. En algunos casos la noción de alto riesgo obstétrico llega a través de los resultados de la consulta de riesgo preconcepcional (a donde deben concurrir, entre otras, las mujeres que han tenido malos resultados obstétricos en gestaciones anteriores). Luego del examen inicial y la clasificación de los factores de riesgo, las pacientes se incluyen en las categorías de alto o bajo riesgo, sobre la base de los datos obtenidos hasta ese momento. Las consultas ulteriores, en el caso del grupo de alto riesgo, deben incluir todo lo necesario para mejorar el ambiente fetal y realizar un control cuidadoso del bienestar fetal. En el caso del grupo de bajo riesgo, las consultas posteriores servirán, entre otros objetivos, para controlar la aparición de los factores de riesgo que no hayan sido evidentes en la primera consulta o que por su carácter son de aparición más tardía durante el embarazo. Mientras dura el embarazo se está haciendo el diagnóstico de riesgo. Así pues, continúa la detección de éste o su complementación diagnóstica durante toda la gestación, el trabajo de parto y el parto, e inclusive durante el puerperio. DETECCIÓN DEL ALTO RIESGO EN LAS CONSULTAS PRENATALES Presentamos a continuación una guía que servirá para la clasificación del riesgo en las consultas prenatales y en los principales momentos de la atención obstétrica. BAJO RIESGO 1. 2. 3. 4. Déficit nutricional grados III y IV. Muerte perinatal. Incompetencia cervical o uterina. Parto pretérmino y/o de bajo peso. 137 5. 6. 7. 8. Parto previo con isoinmunización. Preeclampsia-eclampsia. Desprendimiento prematuro de la placenta. Cesárea anterior u otra operación uterina. ALTO RIESGO 1. Tumor de ovario. 2. Hipertensión arterial. 3. Enfermedad renal. 4. Diabetes mellitus. 5. Cardiopatía. 6. Procesos malignos. 7. Anemia por hematíes falciformes. 8. Enfermedad pulmonar. 9. Enfermedad del tiroides. 10. Enfermedad hepática. 11. Epilepsia. CONDICIONES A VIGILAR EN EL CONSULTORIO 1. Edad < 18 o > de 35 años. 2. Paridad mayor de 6. 3. Intervalo intergenésico < de 1 año. 4. Déficit sociocultural. 5. Déficit nutricional II. 6. Hábitos tóxicos. 7. Aborto habitual. 8. Recién nacido anterior con más de 4 200 g de peso. 9. Citología vaginal anormal. 10. Malformación anterior o trastornos genéticos. 11. Retraso mental. 12. Estatura < 150 cm. 13. Presión arterial de 120/80 en la primera visita. 14. Retinopatía (corresponde generalmente a diabetes o hipertensión). 15. Trastornos circulatorios periféricos. 16. Infecciones cervicovaginales. EVALUACIÓN DURANTE EL EMBARAZO Cada visita prenatal es una oportunidad para descubrir una anomalía que pueda originar dificultad para la madre, el producto o ambos y que constituya un factor de riesgo. 138 BAJO RIESGO 1. 2. 3. 4. 5. Infecciones virales. Ganancia de peso inadecuada. Tabaquismo y alcoholismo (a vigilar). Útero grande en relación con la edad gestacional. Anemia grave (hemoglobina inferior a 100 g/L). ALTO RIESGO 1. Estados hipertensivos inducidos por el embarazo. 2. Pielonefritis. 3. Isoinmunización. 4. Diabetes gestacional. 5. Sangramiento uterino (gestorragias). 6. Polihidramnios u oligohidramnios. 7. Enfermedad tromboembólica. 8. Embarazo múltiple. 9. Rotura prematura de las membranas. 10. Infección ovular o genital. 11. Útero pequeño para la edad gestacional. 12. Postérmino (ingresada). 13. Problemas quirúrgicos agudos. Aquí están comprendidos los estudios especiales para determinar el bienestar fetal, cuya descripción se realiza en el capítulo 15. NIVELES DE ATENCIÓN SEGÚN RIESGO EN EL PARTO Los trastornos que se señalan a continuación aumentan el riesgo del trabajo de parto. Deben establecerse los niveles de atención siguientes: NIVEL I (SIN RIESGO) 1. Gestación de 37 a 42 sem. 2. Progresión normal del parto. 3. Edad > 16 años. 4. Presentación cefálica. 5. Líquido amniótico claro. 139 NIVEL II 1. Enfermedad hipertensiva de la gestación leve. 2. Enfermedad materna compensada. 3. Macrofeto. 4. Edad gestacional > 42 sem, líquido claro. 5. Embarazo pretérmino entre 32 y 36 sem. 6. Primigesta < de 15 años. 7. Edad gestacional dudosa, líquido claro. 8. Meconio. NIVEL III 1. Dos o más condiciones del nivel II. 2. Alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal. 3. Meconio y alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal. 4. Trabajo de parto prolongado. 5. Fiebre intraparto. 6. Pretérmino < de 32 sem. 7. Presentación pelviana. 8. Crecimiento intrauterino retardado. 9. Enfermedad materna asociada al embarazo, descompensada. 10. Gestorragias. 11. Enfermedad hipertensiva de la gestación grave. 12. Óbito fetal. 13. Todo caso en que se use oxitocina. 14. Prueba de trabajo de parto. El nivel I será atendido por médicos residentes de primer año, internos o enfermeras obstétricas; el nivel II por residentes de segundo y tercer años y el nivel III por especialistas o por quien designe el jefe del grupo básico de trabajo. RIESGO MATERNO EN EL PARTO (GENERALMENTE RELACIONADO CON LA ANALGESIA Y LA ANESTESIA) 1. Perfusión placentaria insuficiente por hipotensión debida a anestesia regional. 2. Síndrome de hipotensión supina. 3. Choque hipovolémico o descompensación cardíaca. 140 4. Sobredosificación de anestesia general, ventilación u oxigenación pulmonar inadecuada. 5. Medicamentos administrados que afectan de forma adversa al feto o al recién nacido. 6. Traumatismos: a) Parto en presentación pelviana. b) arto instrumentado. c) Distocia de hombros. 7. Intervalo prolongado entre el diagnóstico de sufrimiento fetal y el parto por cesárea (30 min o más), si no fuese posible la reanimación uterina. RIESGO MATERNO DESPUÉS DEL PARTO Deben preverse y evitarse las complicaciones siguientes: 1. 2. 3. 4. Hemorragias. Inversión uterina. Infección puerperal. Convulsiones. FACTORES DE RIESGO NEONATAL INMEDIATO 1. Índice de Apgar < de 7. 2. Peso al nacer < 2 500 g o > de 4 200 g. 3. Anomalías congénitas importantes, incluyendo una sola arteria umbilical. 4. Palidez (anemia o choque). 5. Hipotermia. 6. Escalofríos. 7. Infección fetal manifestada por hepatomegalia, ictericia y petequias. 8. Diátesis hemorrágica fetal (petequias o equimosis). 9. Hipoglicemia con menos de 3,6 mmol/L; hay a menudo temblores, apnea, cianosis y convulsiones. 10. Síndrome de insuficiencia respiratoria (taquipnea, retracción intercostal, jadeo, gruñido). 11. Características dismórficas. CONSULTA DE ENFERMEDADES ASOCIADAS AL EMBARAZO Su objetivo es dar atención especial a las gestantes con enfermedad médica o quirúrgica asociada al embarazo o a complicaciones obstétricas cuando la complejidad del cuadro clínico impida su estudio y tratamiento en el 141 nivel primario o comporte un alto riesgo para la madre, el feto o el recién nacido. Entre otras se incluyen: 1. Cardiopatías. 2. Neumopatías. 3. Anemias con hemoglobina por debajo de 80 g/L. 4. Enfermedades de la glándula tiroides. 5. Glomerulonefritis. 6. Anemia por hematíes falciformes (drepanocitemia). 7. Lupus eritematoso sistémico. 8. Púrpura. 9. Cáncer en los últimos 5 años. 10. Cualquier otra enfermedad cuando se considere que los recursos disponibles no son suficientes para brindar una adecuada atención perinatal. OTRAS CONSULTAS PARA GESTANTES DE RIESGO OBSTÉTRICO ELEVADO Se incluyen en ellas consultas de: 1. 2. 3. 4. 5. Hipertensión arterial en el embarazo. Factor Rh negativo sensibilizado. Diabetes o endocrinopatías en el embarazo. Nutrición. Crecimiento intrauterino retardado. 142 22 VOMITOS DEL EMBARAZO CONCEPTOS Clásicamente se diferencian los vómitos del embarazo en simples y graves. Se consideran como vómitos simples del embarazo emesis gravídica) los que aparecen una o dos veces al dia, no impiden la alimentación de la paciente y no repercuten sobre su estado general. Se denominan vómitos graves (hiperemesis gravídica) al síndrome caracterizado por vómitos que en ausencia de causa médica específica ocurren tempranamente en el embarazo y son lo suficientemente severos, como para provocar desequilibrio líquido, electrolítico, nutricional y metabólico. Se repiten muchas veces al día e impiden la alimentación de la paciente por lo que repercute sobre su estado general. Ambas formas han sido relacionadas con la hormona gonadotropina coriónica y con factores psicosomáticos. Si los vómitos aparecen despúes del tercer mes o se mantienen a pesar de un tratamiento correcto, se debe sospechar e investigar la existencia de alguna afección específica como: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Gastritis. Gastroenteritis. Colecistitis. Hepatitis viral. Pielonefritis. Mola hidatiforme. Psicopatía. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de vómitos simples se hará según la definición dada y se recordará que generalmente están precedidos de náuseas, aparecen por la mañana al levantarse y despúes de la ingestión de alimentos, se producen sin esfuerzo y sólo contienen parte de lo ingerido. El diagnóstico de vómitos graves (hiperemesis gravídica) se establecerá por: 1. Pérdida del 6 % o más del peso corporal (primer período clásico, de enflaquecimiento). 2. Oliguria y signos de hipovolemia y de deshidratación (hipotension, sequedad de las mucosas, pérdida de la elasticidad de la piel). 143 3. Taquicardia, cerca de 100 lat/min (segundo período de taquicardia). 4. Neuritis periférica con disminución de los reflejos profundos; observado raramente (tercer período, de fenómenos nerviosos). TRATAMIENTO Los vómitos simples se tratarán en forma ambulatoria. Se ordenarán comidas mas frecuentes y menos abundantes. Además, se procederá a la prescripción de uno o varios de los medicamentos siguientes: 1. Antihistamínicos-antieméticos. 2. Sedantes hipnóticos. 3. Vitaminas. Puede aconsejarse a las pacientes que se provoquen el vómito en ayunas, y se les explicará el efecto de bienestar que van a sentir una vez efectuado (lavado gástrico), que se puede facilitar al ingerir proviamente un vaso de agua tibia. No constituye incapacidad laboral. Se ingresará a las pacientes con vómitos simples que no hayan respondido al tratamiento ambulatorio, con el objeto de realizar la separación del medio familiar, psicoterapia de apoyo, sedación profunda y adaptarlas a un régimen dietético (comidas sólidas, pequeñas y repetidas). Además, los medicamentos anteseñalados se administrarán preferiblemente por vía parenteral. Los vómitos graves seran motivo de hospitalización inmediata. Se cumplirán las indicaciones siguientes: 1. Suspender la vía oral por 24 a 48 horas. 2. Reposición hidroelectrolítica adecuadas. 3. Administrar antihistamínicos. 4. Administrar suplementos vitamínicos. 5. Sedación más profunda si se considera necesaria (ej. cloropromacina 10 a 25 mg cada 8-12 h. 6. Psicoterapia. 7. Determinar el peso al ingreso y diariamente. 8. Medir la diuresis y la densidad de la orina cada dia. 9. Se llevará una hoja de balance hidromineral con control de ingresos y egresos. 10. Se indicarán exámenes de laboratorio segun la gravedad de la paciente. - Hemograma completo. - Parcial de orina. - Urea y creatinina. - Ionograma. 144 - Bilirrubina. Fosfatasa alcalina. Glicemia. Transaminasa. Ultrasonografía abdominal. HIDRATACIÓN Determinación del grado de deshidratación Las embarazadas con deshidratación ligera pierden menos del 2 % de su peso; sólo refieren sentir sed. Aquellas con deshidratación severa, ademas de la sed, presentan sequedad de la piel y mucosas, oliguria y han perdido mas del 6 % de su peso anterior. Cálculo del líquido que se debe administrar en 24 horas Los líquidos se administrarán según el grado de deshidratación: 1. Ligera: 1 500 mL/m2 de superficie corporal. 2. Moderada: 2 400 mL/m2 de superficie corporal. 3. Severa: 3 000 mL/m2 de superficie corporal. Para calcular la superficie corporal en metros cuadrados, se multiplica el peso de la paciente (en libras) por la constante 0,012. Método para hidratar 1. Si la paciente no orina, se dará en los primeros 45 minutos 360 ml/m2 de superficie corporal. Esperar de 15 a 30 minutos. Si orina, se repondra el resto del líquido en las 24 horas siguientes.Si no lo hace, dar el la próxima hora 120 ml/m2 de superficie corporal. Esperar de nuevo unos minutos y si la paciente: - Continúa sin orinar, pensar en una anuria tubular aguda y tratarla como corresponde. - Orina, entonces repartir el resto del líquido en 24 h. Nota. Para calcular las gotas por minutos a que se debe regular la venoclisis se multiplica el numero de litros por 12 (si se ordena pasar 3 litros en 24 horas se multiplica 3 x 12 = 36 gotas por minuto.). 145 Para conocer la cantidad de mililitros por hora que recibe la paciente se multiplican las gotas/minuto por 4, por lo que en ese mismo caso sería (36 x 4 = 144 ml/h = 2 728 mL en las 24 h). En la reposición debe tenerse en cuenta tanto el agua como los electrólitosperdidos por los vómitos. Pueden adicionarse a los frascos de soluciones los medicamentos aconsejados, que puedan ser empleados por via endovenosa; antihistamínicos, sedantes, vitaminas, u otros. Pasadas las primeras 24 horas del tratamiento y si la paciente no ha continuado vomitando, se comenzara la administración por via oral de pequeñas cantidades de alimentos, teniendo en cuenta su preferencia. Se mantendrá la administración de líquidos y electrolítos por vía parenteral durante 48 a 72 horas, si fuera necesario. Los casos rebeldes al tratamiento o con recaídas necesitan tratamiento siquiátrico. En casos extremos puede estar indicados la interrupción del embarazo por: - Albuminuria persistente. - Polineuritis y signos neurológicos. - Comienzo de psicosis. - Ictericia persistente. - Hipertermia contínua mayor de 38 ºC o con frecuencia cadíaca de 110 latidos/min. 146 23 SANGRAMIENTOS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO. ABORTO CONCEPTOS Es la interrupción del embarazo antes de las 20 sem completas de gestación. Si no se conociera la fecha de la última menstruación, se tendrá en cuenta el peso del producto (tradicionalmente se ha considerado que sea menor de 500 g). Es la forma de terminación espontánea del 10 al 15 % de los embarazos en el primer trimestre y del 2 al 4 % de los del segundo trimestre. En la mayor parte de los abortos del primer trimestre el hecho fundamental es la muerte del embrión, que en el 50 % aproximadamente de los casos se debe a malformaciones embriológicas asociadas o motivadas por anomalías cromosómicas. A partir de la muerte embrionaria ocurre la necrosis hística en el área de implantación, con infiltración inflamatoria y hemorragia en la decidua basal. Esta sangre favorece el desprendimiento del huevo y que salga al exterior para constituir, con frecuencia, el primer signo de aborto. El huevo desprendido actúa como cuerpo extraño y estimula las contracciones uterinas (que se traducen como dolor) y la dilatación cervical. Cuando el embarazo es menor de 6 sem el adosamiento decidual no es íntimo y se expulsa, casi siempre todo el saco (aborto completo). En los embarazos de más tiempo hay áreas de tejido placentario que no se expulsan con facilidad y quedan adheridas a la pared uterina. Si no son extraídas con la legra o la cánula de aspiración, formarán los llamados pólipos placentarios. CLASIFICACIÓN Los abortos se clasifican, de acuerdo con el momento evolutivo o las formas en que se presentan en: 1. Amenaza. 2. Inminente. 3. Consumado. a) Incompleto. b) Completo. 4. Diferido. 5. Séptico. 6. Habitual. 147 FORMAS CLÍNICAS AMENAZA DE ABORTO Sugiere, como su nombre lo indica, que el embarazo está amenazado de interrupción. Se define así el cuadro clínico que aparece en la primera mitad del embarazo y está constituido por sangramiento indoloro a través de un cuello uterino sin modificaciones (no borrado ni entreabierto); posteriormente puede aparecer dolor de tipo cólico o en la región lumbar. La evolución de estos síntomas es de mucha importancia para suponer un pronóstico a esta afección. La ultrasonografía confirmará la integridad y vitalidad del huevo, y la ausencia de modificaciones cervicales. Si este cuadro se asocia con la presencia de un dispositivo intrauterino, la ultrasonografía también podrá definir si la placenta no está sobre él, en cuyo caso se recomienda retirarlo. Tratamiento. No es necesario el ingreso; sólo disminuir la actividad física, psíquica y sexual, indicación que puede mantenerse posteriormente. No se deben prescribir de rutina sedantes, y consideramos fundamental explicar a la paciente y a los familiares que hay algunos huevos con afecciones genéticas o cromosómicas que serán expulsados por el organismo materno y que de continuar darían lugar a un niño enfermo. Se puede monitorizar la vitalidad del embrión mediante ultrasonografía. En el embarazo de poco tiempo la dosificación seriada de gonadotropina coriónica nos confirmará la normalidad o no del huevo, al conocer el tiempo de duplicación de esta hormona. ABORTO INMINENTE Es la forma clínica en la cual al sangramiento y al dolor se suma la dilatación del orificio cervical interno, pero sin salida de tejido ovular. Si el embarazo es deseado se puede continuar la espera, previo control ultrasonográfico de la vitalidad. Por lo general, en estos casos, hay poco sangrado; si fuese abundante puede ser necesario interrumpir el embarazo. Tratamiento. En los abortos de menos de 12 sem se realizará la evacuación completa del útero por curetaje o por aspiración con una cánula. Si el aborto es de más de 12 sem y no existe buena actividad uterina, puede estimularse ésta por medio de una perfusión por vía endovenosa de oxitocina en dosis altas (10 a 40 U de oxitocina en 500 ó 1 000 mL de solución glucofisiológica) y realizar la revisión de la cavidad después de la expulsión. Si el aborto es de más de 12 sem y el sangramiento abundante, puede intentarse la evacuación de acuerdo con el grado de dilatación y la experiencia del operador. 148 ABORTO CONSUMADO INCOMPLETO En éste existen dilatación cervical y salida de una parte del tejido ovular, pero se puede tactar material a través del cuello o el útero ocupado. Por lo general, hay sangramiento activo en mayor o menor intensidad. Tratamiento Se realizará de inmediato la evacuación del útero, para lo cual se ingresa a la mujer y se le realiza hemograma de urgencia, y estudio del grupo sanguíneo y factor Rh. Al valorar a una paciente con un aborto incompleto, se tendrá en cuenta la cantidad de sangre que refiera haber perdido, la frecuencia del pulso, la tensión arterial y la temperatura corporal, y se decidirá si es necesaria la restitución de líquidos con electrólitos, hemoderivados o ambos. ABORTO CONSUMADO COMPLETO Es cuando ocurre la expulsión del huevo completo, que puede suponerse por la observación del saco (expulsado íntegro) o cuando después de la salida de abundante cantidad de material ovular cesan la hemorragia y el dolor, y se cierra el cuello. En el estudio con ultrasonidos, se confirmará si la cavidad uterina está vacía. Tratamiento De persistir algún tipo de sangrado, se recomienda revisar la cavidad uterina. En estos casos, también se valorará la cantidad de sangre perdida para reposición de volumen si fuese necesario. ABORTO DIFERIDO Es la muerte del huevo, sin que se produzca su expulsión. El diagnóstico se establece en la evolución del embarazo por la aparición de un signo de menos, y en ocasiones por la desaparición precoz de los síntomas subjetivos de embarazo. La ultrasonografía confirmará la ausencia de latido cardíaco. El diagnóstico de un aborto diferido debe llevar a la evacuación del útero mediante legrado u otra técnica. Cuando evoluciona por más de 6 sem pueden producirse trastornos de la coagulación, que aparecen con más rapidez mientras mayor es el embarazo. Tratamiento La evacuación del embarazo, una vez confirmado el diagnóstico y después de conocer que no existen trastornos de la coagulación. Se recomienda 149 el legrado o la aspiración con vaccum aborto, si el embarazo tiene menos de 12-14 sem. Si es mayor, deben utilizarse otras técnicas como el método de inyección extraovular de rivanol, la oxitocina por vía endovenosa o las prostaglandinas. ABORTO SÉPTICO Debemos pensar, cuando exista infección asociada a un aborto, en la posibilidad de que ésta sea consecuencia de una manipulación o maniobra abortiva, pues en estos casos se presentarán con más frecuencia los cuadros graves. La infección toma inicialmente el útero (metritis) y puede progresar a parametritis, peritonitis, septicemia y shock séptico. La observación del cuello uterino con un espéculo nos puede ayudar a detectar cualquier trastorno en la circulación del útero o el efecto de una coagulopatía que se manifiestan por equimosis, palidez y cianosis. Generalmente es una infección polimicrobiana, en la que predominan los gérmenes gramnegativos aeróbicos y/o anaeróbicos, o los de la flora vaginal e intestinal. Tratamiento. Constará de los pasos siguientes: 1. Antimicrobianos combinados, de amplio espectro y en altas dosis (a considerar de acuerdo con la disponibilidad de éstos y las recomendaciones de los comités de infecciones hospitalarias). 2. Legrado del útero para extraer todo el tejido necrótico. Debe ser realizado de inmediato por una persona bien entrenada, pues es muy importante lograr la vacuidad completa del útero y que no se produzcan perforaciones (recordar que la pared uterina pierde tono). 3. Vigilancia estrecha de las alteraciones hemodinámicas o hemorrágicas y delshock séptico. La histerectomía total con doble anexectomía estará indicada cuando exista: a) Shock dependiente de infección y no de hemorragia. b) Shock después del legrado y la terapéutica médica adecuada. c) Perforación uterina. d) Insuficiencia renal aguda. e) Absceso tuboovárico. f) Embarazo o útero mayor de 14 sem. ABORTO HABITUAL Se denomina así el aborto que se presenta en 3 o más ocasiones consecutivas de forma espontánea. Ocurre con más frecuencia en el primer trimestre, 150 y tiende a producirse en la misma época gestacional. La causa más planteada es que existan alteraciones cromosómicas, las cuales constituyen un porcentaje no despreciable de los casos y están dadas fundamentalmente por la traslocación y la inversión de los cromosomas en uno de los componentes de la pareja. Las otras causas más aceptadas y fáciles de demostrar son la incompetencia cervical (en estos casos el aborto siguiente es de menos edad gestacional que el anterior) y la incompetencia de la cavidad uterina dada por malformaciones, tumores, adenomiosis o sinequias (que se caracteriza por abortos de mayor edad gestacional cada vez). Se ha demostrado que la insuficiencia luteal, las infecciones por toxoplasmas, mycoplasmas y ureaplasmas, y las alteraciones de la respuesta inmune materna no son causas de aborto habitual. Con la valoración clínica de las pacientes con aborto habitual y algunos exámenes como ultrasonografía, histerosalpingografía, histeroscopia y laparoscopia muchas veces podemos demostrar que no existen afecciones uterinas ni cervicales que expliquen el aborto habitual. Entonces, ante la dificultad de detectar las anomalías cromosómicas, quizás la mejor salida sea alentar a las pacientes a la búsqueda de un nuevo embarazo y preparar las condiciones para que, en caso de que aparezca un nuevo aborto, se realice estudio cromosómico del producto y de los padres, y se pueda dar el consejo genético, que incluye la recomendación de inseminación heteróloga o de la adopción de un niño. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS 1. Dosificación de gonadotropina coriónica humana. Los niveles de esta hormona o preferiblemente de la subunidad beta caen a valores no detectables cuando cesa la función trofoblástica, y disminuyen o no aumentan lo suficiente (tiempo de duplicación prolongado) en la amenaza de aborto con mal pronóstico. 2. Lactógeno placentario humano. Sus niveles bajos también nos orientan sobre un mal pronóstico en la amenaza de aborto, aunque no es un indicador fiel. En el embarazo mayor de 15 sem es mejor indicador del óbito fetal que la dosificación de gonadotropina coriónica humana. 3. Progesterona. La caída de los niveles de la hormona son más bien una causa que una consecuencia del aborto. 4. Estrógenos. Descienden en la amenaza de aborto, especialmente el estradiol. 5. Alfafetoproteína. Sus niveles elevados en suero materno sugieren un pronóstico desfavorable en la amenaza de aborto, o la existencia de un aborto diferido. 6. Fosfatasa alcalina leucocitaria. La ausencia de su aumento gradual puede ser la expresión de una inadecuada función de la placenta, lo que implica mal pronóstico de la amenaza de aborto. 151 7. Curva de temperatura basal. Es de utilidad para el diagnóstico precoz de la insuficiencia luteal, que en ocasiones se asocia o motiva el aborto. 8. Ultrasonografía. Nos permite diagnosticar la existencia de un huevo anembriónico, la normalidad o irregularidad del saco y la existencia de latido. En los embarazos de más tiempo se observará evolutivamente como disminuye la cantidad de líquido amniótico y se deforma el esqueleto fetal, sobre todo la cabeza y la columna. COMPLICACIONES La complicación fundamental del aborto es el sangramiento, que debe ser resuelto evacuando el útero de la forma más rápida posible. Por esto el legrado se indica en todos los casos con menos de 12 sem o cuando se entienda que sea factible de realizar (en dependencia de la experiencia del operador, las características del cuello y el instrumental de que se disponga). Los oxitócicos por vía endovenosa contribuyen a lograr la hemostasia. Cuando con la evacuación uterina no se logre la hemostasia por existir laceraciones, desgarros o alteraciones de los mecanismos de coagulación puede ser necesaria la histerectomía, e incluso la ligadura de las arterias hipogástricas. Ante sangramientos muy importantes, aplique los recursos para la administración de volumen expuestos en el capítulo 80. La fiebre como complicación del aborto que no comenzó como séptico no es tan frecuente y, por lo general, la infección es dominada con un tratamiento adecuado con antimicrobianos si no quedó tejido residual en el legrado. En estos casos, es importante revisar la vacuidad del útero con una ultrasonografía y estar atentos a que se controle la infección y a que no se formen colecciones de pus, que de aparecer deben ser drenadas, como los piómetras y los abscesos del fondo de saco de Douglas, tubáricos, ováricos o tuboováricos. 152 24 EMBARAZO ECTÓPICO CONCEPTOS Se considera embarazo ectópico la implantación del blastocisto fuera de su lugar normal. De estos embarazos, aproximadamente el 98 % son tubáricos: 60 % ampulares, 30 % ístmicos, 5 % fímbricos y 3 % intersticiales; el 2 % restante corresponde a otras localizaciones: ováricas, cervicales, intraligamentarias y abdominales. En las últimas décadas ha aumentado la frecuencia de embarazos ectópicos. Una vez establecida esta sospecha diagnóstica, hay que ingresar a la paciente para investigar hasta confirmarla o negarla con seguridad y rapidez. GRUPOS DE RIESGO 1. Antecedente de inflamaciones pélvicas, sobre todo a Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrheae. 2. Operaciones sobre las trompas para buscar fertilidad. 3. Embarazo ectópico anterior. 4. Esterilización tubárica. 5. Pacientes con dispositivos intrauterinos. 6. Tomadoras de anticonceptivos por vía oral. 7. Embarazo por técnicas de reproducción asistida. 8. Fumadoras. SÍNTOMAS Y SIGNOS 1. Retraso o irregularidad menstrual. 2. Síntomas subjetivos de embarazo. 3. Dolor. 4. Tumoración anexial. 5. Útero con signos de gravidez. 153 FORMAS CLÍNICAS EMBARAZO TUBÁRICO NO COMPLICADO El momento ideal para lograr el diagnóstico de embarazo ectópico es antes de que ocurra alguna complicación, pues se evitan los riesgos de la ruptura, se puede hacer con más facilidad la cirugía endoscópica tanto conservadora como exerética, e incluso es posible efectuar tratamiento médico con citostáticos intraovular. La cirugía laparoscópica tiene tantas ventajas que debe ser la preferida siempre que sea posible. Hay que tener muy presente que el tacto vaginal puede provocar la ruptura de un embarazo ectópico, por lo que debe efectuarse con mucho cuidado. También es prudente que se tenga en cuenta que los casos que ingresan y han sido muy examinados pueden presentar complicaciones (hemorragia interna) en las primeras horas. La cirugía conservadora (salpingostomía con aspiración del contenido o el ordeño tubárico) se realizará sólo cuando la otra trompa está dañada, obstruida o ausente. Si se inspecciona con mucho cuidado y está aparentemente normal es preferible efectuar la resección de la trompa dañada, pues así se corren menos riesgos de sangramiento transoperatorio y posoperatorio, de recidiva de embarazo en el mismo sitio y de que quede tejido residual. Cuando vaya a realizarse una cirugía conservadora, se debe contar con la posibilidad de seguimiento con ß-HCG de la actividad trofoblástica. Recomendamos la salpingostomía transversal en la parte antimesentérica. El tratamiento del embarazo ectópico con citostáticos sólo debe ser realizado en lugares y por personas muy dedicadas a su estudio y tratamiento, y que posean todas las condiciones para su seguimiento evolutivo. En todos los casos con embarazo ectópico recomendamos administrar antimicrobianos que puedan actuar sobre la Chlamydia trachomatis y las neiserias en caso de estar presentes. Las tetraciclinas, la eritromicina y las quinolonas son las más empleadas en este momento. EMBARAZO ECTÓPICO COMPLICADO Puede dividirse en 2 grupos: 1. Con estabilidad hemodinámica. 2. Con signos de descompensación hemodinámica o shock. En ambos los síntomas del embarazo ectópico no complicado estarán presentes. Es muy poco probable que sea posible realizar cirugía conservadora, pues, por lo general, son casos grandes y/o se ha roto la pared tubárica. A 154 continuación describimos las características fundamentales de esta forma clínica en comparación con la anterior: En los casos con estabilidad hemodinámica 1. El dolor será más intenso y puede irradiarse a otros sitios, a todo el abdomen o al hombro. 2. El sangramiento, generalmente, no variará. 3. La palpación de la tumoración anexial es muy dolorosa. 4. Al examen, el fondo de saco de Douglas puede estar abombado o ser muy doloroso. 5. Cuando se sospeche la rotura, no debe diferirse su confirmación por punción del fondo de saco de Douglas o del abdomen. La punción también puede realizarse en pacientes sin evidencias de complicación para poder asegurar que no existe un hemopritoneo pequeño o de poco tiempo de evolución. 6. En dependencia del tiempo de evolución del hemoperitoneo, se encontrarán signos de irritación peritoneal e intestinal por la sangre libre. 7. Ante la sospecha o el diagnóstico presuntivo de embarazo ectópico, en una paciente estable, debe realizarse una laparoscopia confirmativa que pueda ser seguida de cirugía laparoscópica -si se dispone de los equipos y las habilidades necesarias- o de una laparotomía para la operación convencional. En las pacientes con signos de descompensación hemodinámica 1. Estarán presentes los signos de shock: sudoresis, palidez, taquicardia, frialdad e hipotensión. 2. La punción del fondo de saco de Douglas o del abdomen hace el diagnóstico de la complicación, al extraer sangre que no coagula y con pequeños coágulos oscuros. La reposición de volumen se hará de inmediato según lo recomendado en el capítulo 80; la solución es quirúrgica, por laparotomía inmediata. El anestesiólogo nos ayudará a decidir cuándo es necesario, por el estado de la paciente, confirmar el hemoperitoneo sin anestesia. EMBARAZO ECTÓPICO INTERSTICIAL Es la localización más peligrosa, por la profusa hemorragia que provoca. En estos casos se recomienda realizar la extirpación de una cuña del cuerpo uterino que incluya la trompa, o la histerectomía. Cuando exista mucho interés en conservar la fertilidad se ha propuesto el tratamiento con metotrexate si no ha ocurrido la rotura de la pared uterina o tubárica y tenemos la posibilidad de realizar un adecuado seguimiento con dosificación de gonadotropinas, ultrasonografía y laparoscopia, en caso necesario. 155 EMBARAZO ECTÓPICO INTRALIGAMENTARIO La técnica quirúrgica debe ser cuidadosa, debido a la posibilidad de que dañemos los vasos ilíacos y el uréter. EMBARAZO ECTÓPICO ABDOMINAL Se debe considerar un diagnóstico muy importante, y será tratado de inmediato por cirugía laparotómica por el cirujano y el anestesiólogo de más experiencia. Por lo general, llega a alcanzar mucha mayor edad gestacional que los localizados en la trompa. Debemos garantizar, antes de la cirugía, que contemos con 2 ó 3 L de hemoderivados, tratar de precisar por ultrasonografía el sitio de implantación de la placenta, y extraerla siempre que sea posible. No olvide que al desprenderla puede ocurrir un sangramiento muy importante en su lecho, por lo que cuando está implantada sobre los vasos gruesos de la pelvis o el abdomen y consideramos que pueda ocurrir un sangramiento importante y difícil de tratar espreferible dejarla in situ, colocar drenajes apropiados y valorar la necesidad de emplear citostáticos. En estos casos es muy aconsejable disponer de la ayuda de cirujanos generales o vasculares, por si es necesario. EMBARAZO ECTÓPICO CERVICAL Afortunadamente la localización de un embarazo en el cuello uterino es muy poco frecuente. El tratamiento habitual es la histerectomía total abdominal. Excepcionalmente se realizará curetaje y taponamiento hemostático con gasa o se darán puntos en la zona sangrante. Ultimamente, se ha recomendado el empleo de citostáticos en casos bien seleccionados y con posibilidades de un seguimiento adecuado. EMBARAZO OVÁRICO Afecta, en ocasiones, sólo un pequeño fragmento del ovario, por lo que puede conservarse éste, aunque se reseque el tumor. Diagnóstico diferencial 1. 2. 3. 4. 5. Aborto, en cualesquiera de sus variedades. Folículo persistente o hemorrágico. Quistes del cuerpo amarillo. Inflamación pélvica aguda. Endometriosis. 156 6. Embarazo intrauterino asociado a otra afección. 7. Apendicitis aguda. 8. Miomas complicados. Posibles evoluciones de un embarazo tubárico 1. 2. 3. 4. Muerte y reabsorción sin formarse un hematosalpinx. Hematosalpinx, muerte y reabsorción. Aborto tubario. Hematosalpinx y rotura. Estos 2 últimos excepcionalmente, pueden evolucionar a un abdominal secundario Pruebas de valor en el diagnóstico No invasivas 1. Dosificación de gonadotropina coriónica. 2. Ultrasonografía (abdominal y vaginal). Invasivas 1. Punción del fondo de saco de Douglas. 2. Punción abdominal. 3. Legrado diagnóstico. 4. Laparoscopia. 5. Otras. Las punciones alertan sobre la complicación, y la laparoscopia, permite el diagnóstico exacto y el tratamiento. 1. Dosificación de gonadotropina coriónica. Su dosificación directa permite el seguimiento de la curva de producción de esta hormona por el tejido trofoblástico. En el embarazo ectópico su producción es menor, lo que alarga el tiempo de duplicación. 2. Ultrasonografía (abdominal y vaginal). En ocasiones su diagnóstico es muy seguro, pues detecta un saco con latido. También logra múltiples signos de valor diagnóstico, aunque no absolutos. El cabezal vaginal permite lograr más detalles. 3. Punción del fondo de saco de Douglas. Es muy útil para diferenciar el embarazo complicado del que no lo está. Esta alerta evita muchos accidentes graves y problemas. Debe realizarse con una aguja bien gruesa. 4. Punción abdominal. Es un valioso auxiliar cuando sospechamos una rotura y la punción vaginal es negativa. 157 5. Legrado diagnóstico. Al legrar el útero en el momento en que practicamos la punción, podemos conocer si existe influjo de gonadotropina coriónica sobre el endometrio, y descartar el aborto si encontramos vellosidades. El resultado delestudio histopatológico del endometrio puede, en algunos casos, llevarnos a interpretaciones equivocadas. 6. Laparoscopia. Ya no es sólo el método diagnóstico por excelencia por su seguridad, sino que también es la forma ideal de tratar la mayor parte de los embarazos tubáricos. 158 25 NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL CONCEPTOS El trofoblasto humano, por sus características de tejido embrionario, recuerda mucho los tejidos neoplásicos y tiene cualidades similares a éstos, entre las que se destaca la tendencia invasora, que le facilita su implantación dentro de la decidua. Con el término enfermedad trofoblástica gestacional se han agrupado los tumores de la placenta interrelacionados por sus características estructurales y funcionales, y que son: mola hidatiforme, mola invasora o corioadenoma destruens y coriocarcinoma. A todos se les considera, actualmente, como distintas fases de una misma afección, que cambian como un proceso dinámico o continuo,pues emergen imperceptiblemente cada una de ellas de la etapa anterior. El término de enfermedad trofoblástica gestacional se ha sustituido por el de neoplasia trofoblástica gestacional para enfatizar la relación de benignidad o malignidad del proceso; se le llama benigna cuando la evolución clínica es hacia la curación, y maligna cuando esto no ocurre. No metastásica Mola hidatiforme ——> Mola invasora ——> Coriocarcinoma Metastásica La degeneración hidrópica con edema y proliferación de la vellosidad han caracterizado los trastornos biológicos de la concepción. Pueden estar asociados a cariotipos normales o anormales. La llamada mola parcial o embrionada es un ejemplo de esto, que no debe evolucionar hacia una afección maligna; su diagnóstico no es fácil, pues es necesario tomar múltiples muestras histológicas para detectarla. Constituye el 10 % aproximadamente de las molas. Como los tejidos trofoblásticos producen gonadotropinas coriónicas, y lo hacen en relación directa con su cantidad, la dosificación de estas hormonas es la forma más simple y efectiva de suponer la extensión de la enfermedad. 159 CLASIFICACIÓN CLÍNICA Las pacientes con neoplasia trofoblástica gestacional pueden ser clasificadas en 2 categorías clínicas principales: metastásicas y no metastásicas, para sobre esta base orientar el diagnóstico, pronóstico y tratamiento. NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL NO METASTÁSICA Aún en su forma no metastásica la neoplasia trofoblástica gestacional no tiene un pronóstico muy definido. Puede evolucionar a una forma clínica metastásica: 1. Mola hidatiforme. 2. Mola invasora. 3. Coriocarcinoma limitado al útero. NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL METASTÁSICA 1. Metastásica de bajo riesgo (de buen pronóstico): a) Corta duración (< 4 meses). b) Título bajo de HCG (< 100 000 mUI/mL) o de ß-HCG (< 40 000 UI/mL). c) Metástasis pulmonar o vaginal. 2. Metastásica de alto riesgo (mal pronóstico): a) Larga duración (> 4 meses). b) Alto título de HCG (> 100 000 mUI/mL) o de ß-HCG (> 40 000 UI/mL). c) Metástasis a otros niveles (incluye sistema nervioso central, hígado y tracto disgestivo). d) Empleo de quimioterapia previa. e) Antecedente de un embarazo a término. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) ha adoptado la clasificación de las enfermedades trofoblásticas siguiente (1982): Etapa Etapa Etapa Etapa I. Enfermedad limitada al cuerpo uterino. II. Metástasis a pelvis y vagina. III. Metástasis a pulmón. IV. Metástasis a cerebro, hígado, bazo o intestino. Diagnóstico El diagnóstico más rápido y sencillo es el hallazgo de vesículas entre el tejido expulsado a continuación de los síntomas de un aborto. También éstas 160 pueden ser diagnosticadas al efectuar una ultrasonografía de rutina o indicada especialmente por la aparición, después de las 12 sem, de sangramiento, alteraciones en el ritmo de crecimiento del útero o signos de toxemia. Se observará una imagen típica en "copos de nieve". Los síntomas y signos que más aparecen y su frecuencia aproximada se señalan a continuación: 1. Sangramiento (98 %). 2. Signo de más (50 %). 3. Quistes tecaluteínicos (40 %). 4. Signo de menos (25 %). 5. Náuseas y vómitos (30 %). 6. Preeclampsia precoz (15 %). 7. Hipertiroidismo (10 %). 8. Anemia (10 %). 9. Embolismo de elementos trofoblásticos (raro y grave). Una vez sospechado el diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional se debe realizar una dosificación de HCG o preferiblemente de su subunidad ß, que nos sirve para confirmarlo y para emplearlo como un elemento de pronóstico y evolución. Entonces se debe realizar un hemograma con leucograma y plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh, transaminasa glutámico-pirúvica, creatinina, ácido úrico, radiografía de tórax, y ultrasonografía de pelvis y abdomen. La sospecha de malignidad se basa en los hallazgos siguientes: 1. Curva anormal de regresión de la gonadotropina coriónica: a) Niveles de concentración de la subunidad ß de la gonadotropina que se incrementan durante 2 sem consecutivas. b) Titulaciones iguales durante 3 sem. c) Niveles que aumentan, después de la normalización. d) No negativización, después de 12 sem. 2. Sospecha de metástasis en la radiografía de tórax. 3. Subinvolución uterina. 4. Hemorragia uterina anormal. En este período ya puede confirmarse la malignidad por el diagnóstico hístico de coriocarcinoma. Ante la sospecha de neoplasia trofoblástica gestacional maligna (NTGM) es indispensable completar el estudio como sigue: 161 1. 2. 3. 4. 5. 6. Titulación de la gonadotropina coriónica o su subunidad ß. Radiografía de tórax (evolutiva). Ultrasonografía de pelvis y abdomen (evolutiva). Urografía endovenosa. Gammagrafía hepática. Tomografía computadorizada ( para buscar tumoraciones pélvicas y metástasis cerebral o hepática). 7. Biometría hemática completa y recuento de plaquetas. 8. Pruebas de funcionamiento hepático y renal. 9. Examen clínico y ginecológico (la mayor parte de las afectadas tienen el útero aumentado de tamaño y los ovarios con quistes tecaluteínicos. Pueden observarse sitios de metástasis, especialmente en la parte distal del aparato genital). NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL NO METASTÁSICA 1. La enfermedad está confinada al útero. 2. Generalmente es precedida por un embarazo molar. 3. Histológicamente corresponde a una mola invasora en la mayoría de los casos. 4. Ocasionalmente se trataría de un coriocarcinoma. 5. El útero es grande, blando y pastoso. 6. Hay pérdida persistente de sangre por la vagina. 7. La tasa de curación por la quimioterapia es de casi el ciento por ciento. 8. La ultrasonografía nos diagnostica el tamaño y la localización de la invasión. La evolución a la forma clínica metastásica ocurre dentro del año que sigue a la evacuación de la mola. Las metástasis pueden localizarse en diferentes órganos: pulmón, vagina, cérvix, cerebro, intestino e hígado. NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL METASTÁSICA Actualmente se consideran 2 grupos: 1. De bajo riesgo o buen pronóstico: a) Sin metástasis cerebrales, intestinales o hepáticas. b) Titulación de gonadotropina coriónica urinaria menor de 100 000 UI/24 h o de la subunidad ß de gonadotropina sérica menor que 40 000 mUI/mL. c) Duración de la enfermedad: menos de 4 meses. d) El diagnóstico puede ser de una mola invasora, ocasionalmente de coriocarcinoma. El tratamiento se establece de forma similar a la neoplasia trofoblástica gestacional no metastásica. La remisión con quimioterapia y cirugía se aproxima al ciento por ciento (ver más adelante). 162 2. De alto riesgo o mal pronóstico: a) Con metástasis cerebrales, intestinales o hepáticas. b) Titulación de gonadotropina coriónica en orina mayor de 100 000 UI/24 h o de la subunidad ß de gonadotropina sérica mayor que 40 000 mUI/mL. c) Duración de la enfermedad: más de 4 meses. d) Histológicamente siempre son coriocarcinomas. e) Todos aquellos casos sin respuesta a la quimioterapia. f) Inicio posterior a una gestación a término. Tratamiento El método ideal actual para tratar las neoplasias trofoblásticas gestacionales es la evacuación por aspiración con vaccum-aborto con una cánula gruesa, comenzando simultáneamente la administración por vía endovenosa a goteo rápido de una solución pesada de oxitocina (30 UI/1 000 mL de dextrosa al 5 % en agua). Cuando se considere vacío el útero, se realiza un curetaje cuidadoso con legra afilada y se deposita este tejido en un frasco aparte. Después del legrado, se debe continuar la venoclisis con oxitocina o administrar ergonovina por vía oral (0,2 mg cada 4 h hasta 4 dosis, y después cada 6 h hasta 2 días). Como puede aparecer un sangrado importante durante la evacuación se recomienda efectuarla sólo en hospitales con posibilidades quirúrgicas, pues la histerectomía es necesaria en algunos casos por perforación o hemorragia. En mujeres mayores de 38 años, grandes multíparas y/o que no deseen más embarazos, se puede realizar directamente la histerectomía por la técnica de «vasos cerrados». La histerotomía para evacuación se ha abandonado por completo. Los niveles de gonadotropinas desaparecen a los 8 ó 12 sem de la evacuación. Se recomienda, transcurridos 7 ó 10 días de evacuada la mola, que se realice un segundo curetaje del útero, para extraer el posible tejido trofoblástico residual. Los quistes tecaluteínicos, generalmente, involucionan espontáneamente, y sólo se tomará una conducta activa con ellos cuando persistan después de 6 ó 7 meses, o si ocurre alguna complicación aguda (torsión o ruptura). Seguimiento de la mola hidatiforme tratada No es recomendable el uso sistemático de la quimioterapia profiláctica en laneoplasia trofoblástica gestacional benigna cuando es posible un seguimiento adecuado, pues el 80 % de ellas se curan espontáneamente. Aquéllas que evolucionan a las etapas siguientes, se tratan con métodos eficaces de tratamiento. 163 La vigilancia después del aborto molar comprende: 1. Determinación de HCG o su subunidad ß: se realiza semanalmente hasta que sea negativa en 3 exámenes consecutivos. Se debe repetir en cada consulta. 2. Exploración ginecológica semanal el primer mes: si se hace negativo el examen, se verá mensual durante 2 meses y trimestral el primer año. 3. Rayos X de tórax: en dependencia de los resultados de la dosificación de HCG y del examen físico. Cobra valor si no disponemos de dosificaciones hormonales. 4. Ultrasonografía: es un complemento más en el seguimiento. 5. Se recomienda anticoncepción por vía oral, preferiblemente por un año. Tratamiento de la neoplasia trofoblástica gestacional no metastásica Tratamiento medicamentoso 1) Quimioterapia: a) Methotrexate: 0,4 mg/kg/día, por vía intramuscular o endovenosa (20 a 30 mg/día) en ciclos de 5 días de duración. b) Intervalo de 7 a 10 días entre los ciclos. c) Repetir ciclos hasta la negativización de la gonadotropina coriónica. El número de ciclos necesarios promedio es de 3 a 4. 2. Cambiar a un medicamento alternativo si: a) La titulación se mantiene o aumenta. b) Aparecen nuevas metástasis. 3. Suspender el methotrexate cuando aparezcan signos de toxicidad (ulceraciones cutaneomucosas, cólicos abdominales, alopecia, eritemas, estomatitis, cuadro febril) y reanudarlo cuando éstos desaparezcan. 4. Se procederá del mismo modo si: a) La cifra de leucocitos es menor que 3 000/mL. b) La cifra de granulocitos es inferior a 1 500/mL. c) La cifra de plaquetas es menor que 100 000 m/L. d) Hay elevación significativa de las pruebas hepáticas. Como medicamento alternativo se puede usar el actinomicín D: 8 a 10 µg/kg/día (0,5mg/día) por vía endovenosa, usado de igual forma que el metotrexate. Tratamiento medicoquirúrgico El tratamiento quimioterápico señalado se combina con una histerectomía total con anexectomía bilateral, cuando no interesa conservar la función reproductiva o ante el fracaso del tratamiento medicamentoso. 164 Tratamiento de la neoplasia trofoblástica gestacional metastásica El tratamiento se realiza con: 1. Quimioterapia. Generalmente combinada en ciclos de 5 días de duración: a) Methotrexate: 10 a 15 mg/día, por vías intramuscular o endovenosa. b) Actinomicín D: 8 a 10 µg/kg/día, por vía endovenosa. c) Clorambucil: 8 a 10 mg/día, por vía oral, o ciclofosfamida: 3 a 5 mg/kg/día, por vía endovenosa. 2. Radiaciones. Radiación cerebral total hasta 3 000 cGy y radiación hepática total hasta 2 000 cGy o ambas durante 10 a 14 días, concomitante con quimioterapia. 3. Cirugía. Puede incluir histerectomía tardía por persistencia de enfermedad residual en el útero, resección quirúrgica de metástasis (pelvis, pulmón, intestino). Puede hacerse hepatectomía parcial. 165 26 PLACENTA PREVIA CONCEPTOS Se denomina placenta previa a la inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior. Se consideran las variedades siguientes: 1. Placenta previa lateral (inserción baja). Es la que se inserta en el segmento inferior sin alcanzar el orificio cervical interno. 2. Placenta previa marginal. Es aquélla cuya superficie placentaria alcanza el orificio cervical interno. 3. Placenta previa oclusiva (parcial o total). Es aquélla cuya superficie placentaria cubre el orificio cervical interno. La oclusión puede ser parcial o total. Esta división se establece cuando la dilatación alcanza 4 cm o más: a) Parcial: si sólo parte del orificio cervical es ocupado por la placenta. b) Total: cuando la placenta ocupa totalmente el área de la dilatación cervical. DIAGNÓSTICO ANAMNESIS Se consideran factores predisponentes: la multiparidad, el embarazo múltiple, las alteraciones del endometrio (endometritis crónica, legrados repetidos), los miomas uterinos, o una cesárea anterior. SÍNTOMAS Sangramiento Rojo e indoloro, que ocurre generalmente en el tercer trimestre de la gestación. Este sangramiento es intermitente y casi siempre progresivo. Cuanto más precoz es el sangramiento, más baja suele ser la implantación placentaria. El estado general debe corresponder con la cantidad de sangre perdida. 166 SIGNOS Examen físico Palpación. Útero de consistencia normal y de tamaño en relación con la edad gestacional. Presentaciones altas o viciosas. Auscultación. Frecuencia cardíaca fetal generalmente presente. Examen con espéculo. Para observar de dónde procede el sangramiento. Tacto vaginal. Está contraindicado por el peligro de aumentar el sangramiento y/o provocar infección. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO Ultrasonografía Constituye el método más preciso, sencillo e inocuo. Cuando se realiza el diagnóstico de inserción baja de la placenta al inicio del embarazo, debe corroborarse por ultrasonografía vaginal o abdominal después de la semana 34. TRATAMIENTO Toda gestante con sospecha de placenta previa debe remitirse para ingreso en un centro hospitalario con recursos quirúrgicos. EN EL HOSPITAL 1. Colocar a la paciente en reposo absoluto con vigilancia maternofetal estricta. 2. Valoración de la cuantía del sangramiento (determinación de la presión arterial y del pulso, así como de los valores hematológicos). 3. Reposición de sangre, si es necesario (ver capítulo 80). 4. Evitar las contracciones uterinas (ver capítulo parto pretérmino). 5. Si no existe madurez pulmonar fetal se deben utilizar inductores para lograrla. Si el sangramiento cesa, debe adoptarse una conducta expectante, ymantener las indicaciones mencionadas anteriormente para tratar de prolongar el embarazo hasta la viabilidad y la madurez fetales. De no cesar el sangramiento, y ser abundante, se debe realizar cesárea hemostática. De aparecer un nuevo sangramiento, la conducta estará en dependencia de la intensidad de éste, el estado clínico de la paciente y del feto, la edad gestacional y la necesidad de reposición de sangre. 6. Si la placenta es oclusiva total o el embarazo está a término y aparece sangramiento importante sin estar la paciente en trabajo de parto, debe interrumpirse la gestación mediante cesárea. 167 7. Si la paciente está en trabajo de parto y la placenta no es oclusiva total, se hará una amniotomía para que cese el tironeamiento sobre el borde placentario, descienda la presentación y la placenta se comprima contra la pared uterina, con lo que debe cesar el sangramiento. Se estimulará la dinámica uterina con oxitocina y se tratará de obtener un parto transpelviano. Si el sangramiento continúa a pesar de estas medidas y el parto no es inmediato, está indicado realizar una cesárea. 8. Cuando se trata de una paciente gran multípara, se aconseja realizar una esterilización quirúrgica en el acto operatorio, previa autorización de la paciente. 9. El neonatólogo debe estar presente en el salón para la atención del recién nacido, momento en que se tomará una muestra de sangre del cordón umbilical para determinar la hemoglobina. Se puede resumir el tratamiento quirúrgico en relación con la placenta previa como sigue: 1. La cesárea debe practicarse en todos los casos de: sangramiento abundante, variedades oclusivas, sufrimiento fetal, presentación anormal o falta de progreso en el trabajo de parto. Sobre el tipo de histerotomía, se indica la incisión segmentocorpórea si la placenta está en la cara anterior del útero, o existen situaciones viciosas del feto. 2. La histerectomía debe practicarse en caso de acretismo placentario, donde no es aconsejable intentar el despegamiento de la placenta ni recurrir a puntos hemostáticos en el sitio de la inserción, pues con ello se retarda la solución del problema en general y se origina una hemorragia mayor. También es posible tener que realizar la histerectomía en casos de atonía mantenida, a pesar de las medidas terapéuticas, o ante la imposibilidad de suturar desgarros del cuello o más altos. 168 27 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA CONCEPTOS Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, que ocurre después de la semana 20 de la gestación y antes del tercer período del parto. Es una de las complicaciones más graves en la práctica obstétrica, con un mal pronóstico e incremento de la mortalidad materna y fetal. Se consideran 3 formas clínicas de severidad: leve, moderada y grave. DIAGNÓSTICO Los síntomas varían en las distintas formas clínicas. FORMA LEVE 1. Hemorragia externa, escasa o ausente. 2. Útero de consistencia normal, ligera hipertonía o polisistolia. 3. Tonos cardíacos fetales normales o taquicárdicos. FORMA MODERADA 1. 2. 3. 4. Hemorragia vaginal discreta o ausente (sangre oculta). Dolor abdominal moderado. Hipertonía uterina moderada. Cambios en la frecuencia cardíaca fetal que sugieren hipoxia; a veces muerte fetal. FORMA GRAVE 1. Hemorragia externa que generalmente no guarda relación con el estado general de la paciente. 2. Dolor espontáneo del abdomen y/o a la palpación de éste. 3. Útero de consistencia leñosa. 169 4. Altura uterina que puede estar en desproporción con la amenorrea (signo de más). 5. Ausencia de latidos del corazón fetal. 6. Shock materno, con o sin trastornos de la hemostasia. En cualesquiera de las formas clínicas del desprendimiento prematuro de la placenta están presentes, con mucha frecuencia, antecedentes o signos de la enfermedad hipertensiva del embarazo. TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES 1. Ingreso en un centro ginecoobstétrico con posibilidades quirúrgicas. 2. Examen abdominal cuidadoso para determinar el tamaño y la sensibilidad e irritabilidad del útero. 3. Examen vaginal y del cuello con espéculo (exclusión de la causa local de hemorragia). 4. La ultrasonografía permite localizar la placenta y evidenciar su separación o su inserción baja y la confirmación de la actividad cardíaca y de los movimientos fetales (si existen dudas sobre la vitalidad fetal). No sustituye el examen clínico, y sólo debe realizarse cuando no comprometa la vida del producto por la posible demora en el tratamiento. 5. Canalización de 1 vena, o mejor 2 con trócares gruesos. 6. Extracción de sangre para realizar exámenes de laboratorio (hemograma completo, glicemia, ácido úrico, creatinina, grupo sanguíneo, factor Rh, ionograma, gasometría y coagulograma completo). 7. Examen de orina. 8. Diuresis. Medirla y anotarla cada hora. 9. Administración inmediata de volumen con soluciones cristaloides y hemoderivados, según las pérdidas sanguíneas y la evaluación de los signos vitales. Recordar y evitar la tendencia a subestimar la hemorragia. La presión venosa central es una guía excelente para la reposición de la volemia (ver capítulo 80). 10. Tomar periódicamente los signos vitales (cada 30 min), mientras dure la gravedad de la paciente. 11. Oxigenoterapia por catéter o tienda. TRATAMIENTO OBSTÉTRICO Con feto vivo no viable 1. Medidas generales anteriormente señaladas. 170 2. Inducción del parto, tratando de obtener que éste se produzca por vía transpelviana. Si en el transcurso de la inducción se incrementa el sangrado con repercusión sobre el estado materno, o aparecen alteraciones del coagulograma con condiciones desfavorables del cérvix para el parto transpelviano, se realizará la cesárea. 3. Amniotomía, siempre que el cuello la permita. 4. Sedación de la paciente. Con feto vivo viable 1. Medidas generales antes señaladas. 2. Amniotomía, si las condiciones del cuello la permiten. 3. Se realizará la cesárea con hemostasia cuidadosa si hubiera: a) Sufrimiento fetal. b) Condiciones desfavorables para el parto vaginal. c) Desprendimiento prematuro severo; sangrado importante. d) Falta de progreso en el trabajo de parto. e) Otra circunstancia o condición materna o fetal que por sí misma indique una cesárea. 4. Es posible el parto transpelviano si: a) Se considera que puede producirse en muy poco tiempo. b) El grado de dilatación está adelantado. c) No existe sufrimiento fetal. d) No hay alteración de la coagulabilidad de la sangre ni pérdidas cuantiosas que repercutan sobre el estado de la madre o el feto. Esta conducta requiere la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal. Con feto muerto 1. Medidas generales antes señaladas. 2. Amniotomía, independientemente del estado del cuello uterino. 3. Sedación de la paciente, de ser necesaria: : 50 mg de meperidina con 25 mg de prometazina (por vía endovenosa o intramuscular). 4. Inducción del parto. 5. De existir un trastorno de la coagulación, debe ser tratado según lo planteado en el capítulo 80. 171 28 ROTURA UTERINA CONCEPTOS Aunque toda solución de continuidad no quirúrgica del útero es una rotura uterina, la práctica ha completado y limitado la definición al establecer otras condiciones: 1. Que la lesión asiente por encima del cuello. 2. Que se produzca después de alcanzar la viabilidad fetal. Se excluyen así aquéllas que interesan sólo el cuello, que reciben el nombre de desgarros, y las que son consecutivas a un curetaje u otras maniobras, que se conocen como perforaciones uterinas. La rotura del útero durante el embarazo o el parto constituye el accidente más grave y dramático que puede presentarse en la práctica obstétrica. Le acompañan altas tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Las roturas uterinas se clasifican según: 1. 2. 3. 4. El momento de ocurrencia: durante el embarazo o el parto. El grado: completas o incompletas. La localización: en el segmento inferior o en el cuerpo. La causa: traumáticas y espontáneas. Las roturas uterinas pueden ocurrir igualmente si existe una cicatriz previa o sin ella. Son diversos los factores predisponentes a la rotura uterina, tales como: la multiparidad, deformidades del útero, tumores uterinos, legrados, cicatrices anteriores, embarazos múltiples, seguimiento inadecuado del trabajo de parto, instrumentaciones cruentas, uso inadecuado de oxitócicos, subvaloración del peso del feto y otros. Es necesario tener presente estos factores, pues de ellos pueden derivarse roturas espontáneas o traumáticas en úteros intactos y roturas del útero con cicatrices anteriores. Mediante una buena técnica y evaluación obstétricas pueden evitarse muchas roturas uterinas. En el análisis de las muertes maternas por rotura uterina resaltan 2 hechos: 1. Síntomas y signos clásicos que no fueron reconocidos hasta que el shock era irreversible. 2. Demora en realizar la laparotomía para el control de la hemorragia. 172 El diagnóstico temprano y el tratamiento activo son premisas indispensables para afrontar la rotura uterina. DIAGNÓSTICO El obstetra debe conocer los síntomas y signos precursores de la rotura, agrupados clásicamente en el síndrome de inminencia de rotura uterina. SÍNDROME DE INMINENCIA DE ROTURA UTERINA 1. No hay signos seguros de la inminencia de la rotura uterina. 2. Por lo general se trata de una gestante multípara, intranquila, excitada, que se queja de molestias constantes, con un trabajo de parto prolongado, desproporción cefalopélvica no diagnosticada, presentación viciosa o bajo el uso de la oxitocina. 3. Contracciones uterinas enérgicas, sin el progreso correspondiente de la presentación. 4. Dolor intenso en el vientre, hipersensibilidad abdominal generalizada, especialmente al nivel del segmento inferior (la mujer apenas permite que se le toque). Con frecuencia se observa estado de agotamiento obstétrico. 5. A veces, a la palpación, se percibe un surco oblicuo a través del abdomen entre el cuerpo del útero contraído y el segmento inferior adelgazado (útero en «reloj de arena»). 6. Distensión excesiva del segmento inferior, con ascenso del anillo de Blandl hasta las proximidades del ombligo. 7. Tensión de los ligamentos redondos, como dos cuerdas tirantes (signo de Frommel). 8. Puede haber hematuria. 9. El tacto vaginal permite comprobar que el cuello está estrechamente ceñido alrededor de la presentación, engrosado y a veces elevado, tirando de la vagina; en ocasiones existe una bolsa serosanguínea que puede llegar al perineo cuando la cabeza está todavía en el estrecho superior. ROTURA CONSUMADA COMPLETA 1. En el acmé de una fuerte contracción, la paciente experimenta un dolor agudo en la porción inferior del abdomen y aparecen los signos y síntomas del shock. 2. El segmento inferior se hace más sensible. 3. Cesan las contracciones uterinas, y de la fase de dolor la paciente pasa a un estado de gran alivio. 173 4. En los primeros momentos los movimientos fetales son muy activos, hasta que el feto muere; luego cesan del todo. 5. Aparece una hemorragia vaginal no muy copiosa, de sangre roja rutilante y una hemorragia interna mucho mayor. Se establece una disarmonía entre el mal estado general de la parturienta y la escasa hemorragia externa. 6. Al examen se nota un deslizamiento de la presentación en sentido ascendente. 7. Si el feto sale fuera del útero, se palparán con facilidad las partes fetales a través de la pared abdominal. 8. La intensidad del cuadro clínico varía en dependencia de que se trate de un útero con cicatriz de incisión anterior o sin ella, pues la dehiscencia de la herida produce un cuadro clínico poco florido y a veces silencioso. 9. En las roturas traumáticas existe el antecedente de un golpe, una versión interna, la aplicación de fórceps u otras instrumentación. ROTURA UTERINA INCOMPLETA 1. En ocasiones la rotura del útero es subperitoneal. 2. En estos casos el cuadro clínico puede estar enmascarado, por lo que se debe realizar una revisión manual de la cavidad uterina y del canal del parto en todo caso con distensión exagerada del segmento inferior uterino, trabajo de parto prolongado o distócico, parto operatorio, o en un útero con cicatrices, así como en presencia de una hemorragia vaginal posparto. Además, debe determinarse la presencia de hematomas en los ligamentos anchos y no olvidar que para examinar el segmento inferior hay que distenderlo desplazando el útero hacia arriba. Se aconseja que se revise el segmento con ambas manos, para que no quede ningún sitio que no sea bien palpado. PROFILAXIS DE LA ROTURA UTERINA La mayoría de las roturas pueden ser evitadas; mediante una correcta atención prenatal y la aplicación cuidadosa de la Obstetricia actual; se deben establecer criterios de riesgo de rotura: 1. Toda paciente con riesgo de rotura uterina debe ser remitida antes del término de la gestación a un centro que cuente con recursos adecuados. 2. Las pacientes con antecedentes de cesárea u otro tipo de cicatriz uterina deben ser vigiladas estrechamente, y facilitarles el ingreso antes del término de la gestación. 3. Realizar el diagnóstico precoz de la desproporción cefalopélvica y de las presentaciones viciosas. 174 4. La versión interna es una maniobra peligrosa que solamente encuentra indicación en el segundo gemelar en situación transversa. 5. Debe prestarse atención esmerada a: a) El seguimiento correcto del trabajo de parto. b) La adecuada utilización y control de los oxitócicos. c) La aplicación correcta del fórceps y de las espátulas. d) No debe utilizarse la maniobra de Kristeller. TRATAMIENTO DE LA INMINENCIA DE ROTURA UTERINA Como primera medida, se impone la rápida paralización de la actividad del útero mediante la acción de los tocolíticos. Puede lograrse una respuesta más eficaz mediante la anestesia general profunda por inhalación, que complementa la acción de los tocolíticos y permite realizar la intervención quirúrgica que resolverá la distocia. Están contraindicadas las instrumentaciones o cualquier otra maniobra obstétrica en la inminencia de rotura uterina. DE LA ROTURA UTERINA CONSUMADA Se tomarán las medidas siguientes: 1. Canalización de 2 venas con trócar o con catéter y administración urgente de electrólitos y hemoderivados. 2. Atención directa de la paciente por el facultativo de mayor calificación. 3. Si no estuviera en un medio quirúrgico apropiado, será trasladada en las mejores condiciones posibles. 4. La intervención quirúrgica será la laparotomía urgente. Se valorará la realización de: a) Histerorrafia. Será aceptable en algunos casos y netamente recomendable en otros. Precisa ciertas condiciones previas: la lesión ha de ser susceptible de una reparación que asegure una buena hemostasia y no debe existir infección. b) Histerectomía total o subtotal. Es el recurso más empleado y su selección dependerá del tipo de rotura, la localización de ésta y la existencia o no de hematomas del lecho vesical o de los parametrios. La realización de una histerectomía garantiza una hemostasia más segura y rápida, y la eliminación de posibles focos sépticos, a la vez que hace profilaxis de accidentes en embarazos posteriores. 175 Se aconseja que siempre que sea posible se prefiera la histerectomía total. Sólo se hará subtotal cuando la lesión lo permita (que no existan desgarros que lleguen al cuello del útero) y la vida de la paciente dependa de la rapidez de la operación. c) Si existiera dificultad en la ligadura de los vasos uterinos o cervicovaginales, si el sangramiento ha sido muy cuantioso o hay trastornos de la coagulación, debe valorarse la ligadura de las arterias hipogástricas. 176 29 ESTADO DE RETENCIÓN CONCEPTOS Se llama estado de retención a la muerte del producto con expulsión diferida por más de 48 h. El estado de retención de un producto de menos de 20 sem se llama aborto diferido. Según las estadísticas, la expulsión espontánea del producto ocurre en el 77 % de los casos con un lapso de 2 sem; en el 58 % la expulsión se produce entre la tercera y la cuarta semanas y alrededor del 5 % permanece más de 5 sem. Esto último es más frecuente en embarazos de poco tiempo de edad gestacional. Con el nombre de síndrome de feto muerto se designan los trastornos de la hemostasia que acompañan, en ocasiones, el estado de retención fetal y que ocurren alrededor de la quinta semana de la muerte fetal. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de muerte fetal se establece por los síntomas y los resultados de las exploraciones adicionales. Nunca se debe asegurar el diagnóstico con un solo examen, aunque lo apoyen todos los signos. ANAMNESIS 1. Desaparición de los movimientos fetales. 2. Desaparición de los síntomas subjetivos del embarazo. 3. Escalofríos, inapetencia y sensación de cuerpo extraño en el abdomen. EXAMEN FÍSICO 1. Imposibilidad de demostrar o provocar movimientos fetales activos a la palpación. 2. Ausencia de latidos cardíacos fetales. Se debe tener en cuenta que en ocasiones es difícil percibirlos, como en las pacientes obesas y en el polihidramnios. Por el contrario, frecuentemente se auscultan con nitidez los latidos aórticos de la madre (signo de Bolvo). 177 3. A la palpación se puede notar la crepitación de los huesos de la cabeza fetal (signo de Negri). 4. Cese del crecimiento o disminución del perímetro abdominal. 5. Detenimiento o disminución de la altura uterina. 6. Detenimiento o disminución del peso corporal. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 1. Radiografía simple de abdomen. Se han descrito alrededor de 20 signos radiográficos de muerte fetal; los más importantes son: a) Cabalgamiento de los huesos del cráneo (signo de Spalding). b) Asimetría de la cabeza fetal (signo de Hornen). c) Achatamiento del cráneo (signo de Spangler). d) Incurvación exagerada o angulación de la columna dorsolumbar (signo de Yungmann). e) Presencia de burbujas gaseosas en el corazón o en los grandes vasos fetales) (signo de Robert y Davidson). f) Aureola de estrías negruzcas alrededor del cráneo (signo de Deuel). 2. Ultrasonografía. Desempeña un papel fundamental en el diagnóstico de la muerte fetal. Se puede observar: a) Ausencia del eco correspondiente al latido cardíaco fetal. b) Ausencia de movimientos fetales. c) Achatamiento del polo cefálico y pérdida de la estructura fetal normal. TRATAMIENTO 1. Cuando se establece un diagnóstico de estado de retención, la paciente debe ser ingresada en el hospital con nivel apropiado para la atención de una posible complicación hemorrágica. Si es vista en un medio rural debe ser remitida inmediatamente a un centro hospitalario especializado, pues se le considera como de alto riesgo obstétrico. 2. Debe advertirse a los familiares sobre el estado de la paciente y las posibles complicaciones (hemorragias, infección y trastornos psicológicos). 3. La gestante con un estado de retención, especialmente del tercer trimestre, debe recibir atención psicológica antes y después de la expulsión fetal. Al ingreso se indicarán hemograma completo, coagulograma y los exámenes complementarios que se consideren de valor para la determinación de otros procesos. Se repetirán cada vez que sea necesario para la vigilancia del estado hemático. De ser posible, se interconsultará con el Servicio de Hematología (ver capítulo 82). 178 El tratamiento de estos casos es la evacuación del útero en cuanto se creen las condiciones idóneas para ello. Por debajo de 3 meses (volumen uterino de una gestación de 12 sem o menos) se realizará el legrado de la cavidad uterina en cuanto se confirme el diagnóstico. En las muertes fetales del segundo trimestre se aconseja aplicar el método de inyección extraovular de rivanol generalmente con oxitocina o en su defecto el método con el que se tenga más experiencia. Puede ser necesario repetir la inyección de rivanol si no ha progresado en 24 h (inmadurez del cuello). En las gestaciones a término con anomalías de la situación fetal, se realizará la cesárea. Si el coagulograma es patológico se considerará un caso grave, se avisará al jefe de servicios, al hematólogo, a los jefes del laboratorio clínico y del banco de sangre y se comenzará la interrupción del embarazo. De haber sangramiento, se utilizarán como métodos terapéuticos la transfusión de plasma fresco, crioprecipitados y concentrados de plaquetas. Como conducta obstétrica se preferirá evacuar el útero por vía vaginal. Ante una paciente en la cual persiste sangramiento después de evacuado el útero, se recomienda legrar nuevamente la cavidad; se ha demostrado que la mejoría es evidente al repetir el proceder. Durante el puerperio se utilizarán oxitócicos para obtener la contracción uterina. Excepcionalmente, porque no se modifica un cuello muy cerrado, puede estar indicada la cesárea. Una situación especial se presenta cuando muere intraútero uno de los fetos de un embarazo gemelar, puede pasar tromboplastina del feto fallecido a la circulación de la madre y del otro feto. No existen posibilidades terapéuticas para controlar el estado de la coagulación del feto vivo, ya que la heparina no atraviesa la placenta. Si la muerte de uno de los gemelos se ha producido a término lo aconsejable es finalizar el embarazo; si ha ocurrido antes del término, debe controlarse periódicamente el estado hematológico de la madre, y si aparecen evidencias de consumo de factores o coagulación intravascular diseminada hay que interrumpir la gestación. El riesgo para el feto sobreviviente es especialmente elevado, cuando se trata de gestaciones monocoriales por la posibilidad de anastomosis vascular placentaria. Hoy en día se considera que una vez que se producen trastornos de la coagulación, no se corrigen hasta que se evacue el útero. INDICACIONES DE LA HISTERECTOMÍA Hay que evaluar la posibilidad de realizar la histerectomía hemostática: 1. En pacientes con sangramiento severo, cuello cerrado y perspectivas poco favorables de evacuación. 179 2. Cuando existan además signos de infección intrauterina. 3. En pacientes con útero evacuado y sangramiento que no cesa con los métodos terapéuticos adecuados. En la histerectomía debe valorarse efectuar la ligadura de las arterias hipogástricas, sobre todo cuando han ocurrido pérdidas masivas de sangre o trastornos de la coagulación sanguínea. 180 30 ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS CONCEPTOS Es un accidente obstétrico en el que se produce una solución de continuidad de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto acompañada de la salida de líquido amniótico. Se debe señalar si se trata de un embarazo pretérmino o a término. Durante la atención prenatal, las gestantes deben ser informadas sobre los riesgos que implican la rotura prematura de las membranas y la necesidad de la atención inmediata por el médico, si llegara a producirse. Las complicaciones mayores que puede originar son: 1. Infección ovular. 2. Parto pretérmino. 3. Procidencia del cordón o de partes fetales. Esta entidad se asocia frecuentemente con la cesárea, por lo que es recomendable establecer bien la conducta, para evitar la infección en ella. DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO Anamnesis La paciente refiere la salida de un líquido por sus genitales externos, que no corresponde con la emisión involuntaria de orina ni es leucorrea. Debe interrogársele sobre la hora de comienzo, el color, el olor y la cantidad de líquido, y si le corrió por los muslos. Visualización vulvar Permite ver la salida al exterior del líquido amniótico de olor característico, incoloro, blanquecino claro, ambarino o verdoso (meconio). 181 Examen con espéculo Si el cuadro no se evidencia por la inspección de la vulva, se introduce en la vagina -previo aseo vulvar- un espéculo estéril, seco, para observar la salida del líquido amniótico a través del cuello uterino o su presencia en la vagina. En caso de existir dudas, por la escasa cantidad de líquido, se puede ejercer presión suave sobre el fondo del útero mientras se observa el canal cervical. Siempre que sea posible se recogerá una muestra de líquido, del fondo de saco vaginal posterior, en un frasco estéril, para pruebas de laboratorio. El tacto vaginal está contraindicado en la sospecha de rotura prematura de las membranas, y sólo se realizará si existen contracciones uterinas que sugieran el trabajo de parto establecido y/o signos de sufrimiento fetal. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO El líquido puede ser estudiado para confirmar que es de origen amniótico, buscar si está contaminado con bacterias y comprobar si tiene elementos para decir que el feto tiene madurez pulmonar, como por ejemplo: 1. Prueba de cristalización del líquidoamniótico. 2. Determinación del pH vaginal (papel de nitrocina). 3. Buscar la presencia de células fetales, lánugo, gotas de grasa y escamas cutáneas (Sudán III, Azul de Nilo). 4. Estudio bacteriológico. 5. Estudio de la madurez pulmonar (test de Clements, fosfatidilglicerol) si se tratara de un embarazo pretérmino o existieran dudas de la edad gestacional. PROFILAXIS Es muy importante, en las primeras consultas prenatales, hacer las acciones de salud necesarias (charlas, remisión a consultas especializadas, tratamientos y medicamentosos) para evitar la rotura prematura de las membranas ovulares, que son: 1. 2. 3. 4. Mejorar el estado nutricional de la madre. Tratamiento de las infecciones cervicovaginales. Evitar los traumatismos cervicovaginales. Valorar el reposo en pacientes con características específicas. Con respecto a las infecciones no debemos olvidar el examen con espéculo para detectar cambios inflamatorios de cuello y vagina, y la existencia de secreción (sobre todo espumosa, amarilloverdosa, fétida o rancia, pues ésta es indicativa de infección por Gardnerella, Bacteroides fragilis, peptococos, peptoestreptococos u otros gérmenes anaerobios). En estos casos se recomien- 182 da indicar tratamiento con metronidazol (250 mg cada 8 h por 10 días a la pareja). Si se demostrara la existencia de una Chlamydia y mycoplasmas o ureaplasmas el tratamiento de elección es la eritromicina: 1 tableta cada 6 h por 7 a 10 días (también a la pareja, aunque en estos casos quizás sea preferible además, prohibir el coito por el resto del embarazo). Las pacientes con rotura prematura de membranas y embarazo pretérmino deben ser atendidas en hospitales que cuenten con unidades de cuidados intensivos neonatales. GESTANTES CON ALTO RIESGO DE INFECCIÓN 1. Ingestión de drogas inmunosupresoras. 2. Enfermedad cardiovascular reumática. 3. Diabetes mellitus insulinodependiente. 4. Drepanocitemia. 5. Prótesis vascular. 6. Inflamación pélvica a repetición. 7. Gestante con HIV. TRATAMIENTO Realizado el diagnóstico, se colocará un apósito vulvar estéril y la paciente será ingresada, si no lo estuviera ya. Se tomarán los signos vitales cada 4 h (pulso y temperatura) para determinar la aparición de infección; con el mismo fin se realizará un leucograma seriado. Será transportada en camilla a la sala de cuidados especiales perinatales o a la de preparto y se notificará al jefe de la guardia o de la sala, quien valorará el caso y decidirá la conducta obstétrica apropiada, lo que dependerá fundamentalmente del tiempo de gestación, del grado de madurez fetal y de la existencia de infección o no. Se debe precisar la presentación y su grado de encajamiento. CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO 1. Es necesario descartar la presencia de un crecimiento intrauterino retardado, ya que en estos casos no está indicada la conducta expectante. 2. Deben observarse las variaciones de los leucocitos, pues cifras mayores de 12 000 se relacionan con infección en el 60 al 70 % de los casos. 3. El uso de corticoides se puede acompañar de una leucocitosis. 4. La ausencia de movimientos respiratorios fetales no es un diagnóstico de certeza de infección, sino una alerta para el estudio y control. 183 5. La presencia de desaceleraciones variables en la cardiotocografía es de valor para el diagnóstico de sufrimiento fetal agudo. 6. La pérdida de variabilidad puede ser expresión de infección ovular. Pacientes con 37 sem de gestación o más 1. Si tiene ese tiempo de gestación, el feto ha alcanzado la madurez que le corresponde en ese momento y la ultrasonografía es compatible con la amenorrea, el embarazo debe ser terminado después de una espera de 12 a 36 h. El modo del parto dependerá de la presentación y del estado fetal, entre otros factores que se deben considerar. 2. Si hubiera signos de infección ovular o genital se procederá a la terminación del embarazo, sin la espera anteriormente señalada, y se indicará de inmediatoel uso de antimicrobianos. Pacientes con 36 sem de embarazo En estas pacientes se indicará: 1. 2. 3. 4. Reposo (prevención del prolapso del cordón y del parto pretérmino). Aseo vulvar y mantener colocado el apósito estéril. Determinar signos vitales (temperatura y pulso cada 4 h). Hemograma con diferencial al ingreso y posteriormente cada 48 h (atención a la neutrofilia y desviación a la izquierda). 5. Proteína C reactiva. 6. Eritrosedimentación (con igual frecuencia que el hemograma con diferencial). 7. Realizar ultrasonografía para determinar biometría fetal, índice de líquido amniótico, grado de madurez placentaria y movimientos respiratorios fetales (perfil biofísico). Se recomienda realizar el cálculo del peso fetal sobre la base de la circunferencia cefálica y longitud del fémur y no por el diámetro biparietal. 8. Realizar, si es posible, pruebas de madurez pulmonar (índice lecitina/ esfingomielina, fosfatidilglicerol y otras). 9. Prohibición de tactos vaginales. 10. No es conveniente la uteroinhibición después de la rotura prematura de las membranas, y está formalmente contraindicada ante la simple sospecha de infección. 11. Vigilancia estrecha de la frecuencia cardíaca fetal por cardiotocografía (CTG), de los síntomas de iniciación del parto y de la infección amniótica. Con respecto a la conducta obstétrica propiamente dicha, hay que tener en cuenta que estará influida por las características particulares de cada hos- 184 pital y de su Servicio de Neonatología; no obstante, como norma general es recomendable lo siguiente: Cuando el embarazo se encuentra entre las 34 y 36 sem 1. Si la ultrasonografía es compatible con el tiempo de la amenorrea, se determinará la madurez pulmonar. 2. Si hay madurez, la conducta será la inducción del parto, después de un período de espera entre 12 y 36 h. 3. Si no se puede obtener el líquido amniótico o hay inmadurez pulmonar, la conducta adecuada será mantener la observación hasta la semana 36 y seguir las recomendaciones señaladas para las pacientes que han alcanzado esta edad gestacional. Cuando el embarazo está entre las 27 y 33 sem 1. Si las pruebas demuestran inmadurez pulmonar, se ordenarán inductores de la madurez (betametasona). 2. Si existe madurez espontánea o inducida, se podrá provocar el parto a partir de la semana 32. Cuando el embarazo tiene menos de 27 sem 1. Las probabilidades de alcanzar la viabilidad son muy escasas y el riesgo de infección es muy grande, detalles que deben ser bien explicados a la pareja para que participe en la decisión de la interrupción del embarazo, de ser necesario. 2. La aparición de signos de infección debe ser vigilada; en estos casos, también se buscará determinar el estado fetal para actuar en consecuencia. La aparición de signos de infección ovular, cualquiera que sea la edad gestacional, necesita el empleo de antimicrobianos por vía endovenosa y la interrupción inmediata de la gestación. Se usará antibioticoterapia por vía endovenosa. El neonatólogo debe estar presente en el nacimiento de un niño cuya madre tenga una rotura prematura de membranas. 185 31 POLIHIDRAMNIOS CONCEPTOS Se define como polihidramnios cuando el líquido amniótico alcanza cifras de 2 000 mL o más. Debe distinguirse el polihidramnios agudo del polihidramnios crónico. POLIHIDRAMNIOS AGUDO Es cuando ocurre un aumento precoz y rápido del líquido amniótico, a partir del cuarto o quinto mes de la gestación. Se caracteriza por un signo de más (aumento de la altura uterina con respecto al tiempo de gestación). Por lo general, repercute sobre el estado general de la paciente. POLIHIDRAMNIOS CRÓNICO Es de establecimiento lento, insidioso y tardío (a partir del séptimo mes de la gestación). Produce escasos síntomas, o ninguno. También se observa el signo de más. DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO POSITIVO Se realiza por los síntomas, la exploración obstétrica y los exámenes complementarios. Síntomas 1. Sensación de sobredistensión uterina. 2. Edema de los miembros inferiores. 3. Disnea. 186 Exploración obstétrica 1. Inspección: a) Abdomen muy aumentado de volumen. b) Grietas recientes de la piel de la pared abdominal anterior. c) Edema suprapúbico y en los miembros inferiores. 2. Palpación: a) Altura uterina mayor que la correspondiente al tiempo de amenorrea. b) Abdomen tenso. c) Dificultad en reconocer las partes fetales. d) Presentación cambiante. e) Peloteo fetal fácil. f) Trasmisión de onda líquida. 3. Auscultación: Ruidos cardíacos fetales apagados, dificílmente audibles o no auscultables, aunque el feto esté vivo. Examen complementario Ultrasonografía. Índice de líquido amniótico (ILA) - 24 cm o 97,5 % mayor que el correspondiente a su edad gestacional. Se debe confirmar o descartar la posibilidad de malformaciones congénitas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe hacerse con: 1. Embarazo múltiple. 2. Quiste de ovario gigante. 3. Tumoración uterina. 4. Ascitis. 5. Macrosomía fetal. 6. Error en el cálculo de la edad gestacional. Una vez realizado el diagnóstico, la paciente debe ser ingresada en un hospitalcon condiciones quirúrgicas y posibilidades de reposición de volumen circulatorio con urgencia. TRATAMIENTO POLIHIDRAMNIOS AGUDO 1. Hospitalización de la paciente. 2. Si existe compromiso del estado general materno, se hará la interrupción de la gestación. 187 3. Previamente a ésta, se realizará una amniocentesis; se extraerán 1 500 mL de líquido amniótico a una velocidad que no exceda los 500 mL/h. 4. La inducción será realizada practicando siempre, como primer paso, la amniotomía. Se procurará que la salida del líquido amniótico se realice lentamente. 5. Si el embarazo está próximo al término puede mantenerse una conducta expectante, mientras lo permita el estado de la paciente, y recurrir o no a la amniocentesis evacuadora. POLIHIDRAMNIOS CRÓNICO 1. Se procurará que el embarazo llegue lo más cerca posible al término, siempre que el estado materno lo permita. 2. Se evitarán la punción y la extracción del líquido amniótico, salvo que aparezcan signos de compresión (no se extraerán más de 2 000 mL de una vez). 3. Cuando comience el parto espontáneo o se decida la inducción, la paciente debe ser seguida por personal calificado. Es recomendable la posición lateral de Sims. 4. Se hará el diagnóstico correcto de la presentación. 5.Para comenzar la inducción siempre se puncionarán las membranas por vía vaginal. Se procurará que el líquido salga lentamente para evitar la procidencia del cordón. 6. Se vigilará la posible aparición de signos de desprendimiento prematuro de la placenta normoinsertada. 7. Durante el período expulsivo, se buscarán los signos de insuficiencia cardíaca o de shock que puedan sobrevenir. 8. Debe extraerse el feto sin maniobras violentas. 9. Se procederá a la atención inmediata del recién nacido por el neonatólogo. 10. En el período de alumbramiento se hará extracción manual de la placenta, si se produce sangramiento anormal. 11. Se hará revisión manual de la cavidad uterina, después del alumbramiento (posible rotura uterina). 12. Para prevenir la atonía uterina que aparece con relativa frecuencia después del alumbramiento, se administrará ergonovina en forma parenteral, y se repetirá cada 4 a 6 h por varios días. Tratamiento medicamentoso Se ha empleado la indometacina en dosis de 3 mg/kg/día desde la semana 30 hasta la 35. Este tratamiento debe utilizarse sólo cuando existan síntomas de compresión. El polihidramnios revierte una vez suspendido el tratamiento. 188 32 EMBARAZO PROLONGADO CONCEPTOS Se considera como prolongado el embarazo que dure 42 sem o más, es decir, 294 días o más a partir del primer día de la última menstruación (FIGO). La importancia del embarazo prolongado se relaciona con la morbilidad y la mortalidad perinatal y materna, que se elevan en la medida en que el embarazo avanza más allá de las 42 sem y esto constituye un riesgo, tanto para la madre como para el feto. RIESGOS PARA LA MADRE 1. 2. 3. 4. Parto disfuncional. Mayor índice de cesáreas. Desgarros del canal blando. Mayor índice de instrumentaciones. PARA EL FETO 1. Secundario al envejecimiento placentario. a) Hipoxia ante e intraparto. 2. Secundario al parto (si el feto es grande). a) Distocia de hombros. FORMAS CLÍNICAS 1. Embarazo con evolución normal. 2. Embarazo con crecimiento fetal exagerado. 3. Embarazo con disfunción placentaria. El componente de la mortalidad más afectado es el fetal intraparto. Se ve con más frecuencia en primigrávidas y tiende a recurrir en embarazos ulteriores. 189 CARACTERÍSTICAS DEL EMBARAZO PROLONGADO 1. Disminución progresiva del líquido amniótico. 2. Aumento de la incidencia de placentas con madurez grado III (por ultrasonografía). 3. Bajas concentraciones de estriol. 4. Patrones anómalos de la frecuencia cardíaca fetal (falta de reactividad y desaceleraciones variables). DIAGNÓSTICO El diagnóstico de embarazo prolongado es difícil. Algunos datos tienen gran valor; como la fecha de la última menstruación. Cuando esta no es confiable el diagnóstico debe fundamentarse en la asociación de varios hechos. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Hay que tener en cuenta: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fecha precisa de la última menstruación. No empleo de anticonceptivos por vía oral en los últimos 3 meses. Ser eumenorreica. Fecha de coito único fecundante. Coincidencia entre la edad gestacional y el primer tacto vaginal. Coincidencia entre la edad gestacional y el ultrasonido del programa de genética. 7. Antecedente de embarazos prolongados. 8. Fecha de aparición de los movimientos fetales. 9. Concordancia en el seguimiento de la atención prenatal entre la altura uterina y la edad gestacional; sobre todo si fue realizado por la misma persona. DIAGNÓSTICO ULTRASONOGRÁFICO La ultrasonografía realizada en las primeras semanas de gestación es de gran valor, pues permite calcular con bastante exactitud la edad gestacional al medir la longitud cráneo-rabadilla o el diámetro biparietal, en dependencia del tiempo de embarazo. Si existen dudas entre la fecha de la última menstruación y la edad gestacional, debe realizarse un examen ultrasonográfico entre las 11 y 14 sem (ver capítulo 18). 190 TRATAMIENTO Se basará en las medidas siguientes: 1. Ingreso de la paciente en la sala de cuidados perinatales si se confirma que la gestación ha alcanzado las 42 sem. 2. Sostén emocional de la paciente. La situación debe ser tratada francamente con la paciente y su esposo o familiar cercano. 3. Determinación del estado fetal: a) Recuento de los movimientos fetales. b) Cardiotocografía no estresada. c) Determinación del índice de líquido amniótico. d) Perfil biofísico. e) Cardiotocografía estresada. 4. Si los resultados de las pruebas para determinar el estado fetal son satisfactorios, se puede esperar el inicio del parto espontáneo. Estas pruebas se repetirán cada 24 a 48 h (ver capítulo 15). Si existe oligohidramnios o alteraciones del crecimiento fetal, se realizará la interrupción de la gestación. 5. Si se confirmara que el embarazo ha alcanzado las 43 sem, aunque los resultados de las pruebas para determinar el estado fetal sean normales debe realizarse la inducción del parto. 6. El trabajo de parto en estas pacientes debe ser monitorizado, siempre que sea posible, y estar atentos al progreso de la dilatación y a las variaciones del líquido amniótico en caso de bolsas rotas. Recordar que el oligohidramnios dificulta la observación del meconio. No debe realizarse amniotomía. 7. Hay que evitar inducciones y partos complicados. 8. La cesárea se realizará ante la presencia de sufrimiento fetal y de condiciones del cérvix que no permitan el parto en un tiempo breve, o en circunstancias no adecuadas para la inducción, como la macrosomía fetal y las presentaciones viciosas. 9. En algunas pacientes con factores de riesgo que se suman al embarazo prolongado, como infertilidad de varios años, primiparidad tardía, preeclampsia, diabetes mellitus, antecedentes de fetos muertos en embarazos prolongados previos u otros, puede estar indicada una cesárea electiva. 191 33 CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO CONCEPTOS La relación entre el peso al nacer y la edad gestacional expresada en percentiles, refleja la calidad del crecimiento fetal, y actualmente constituye el criterio empleado para definir las alteraciones de éste. Se considera que hay un retardo del crecimiento fetal (hipotrofia o distrofia prenatal) cuando se produce un déficit general del crecimiento corporal durante la vida intrauterina. El peso de estos niños es inferior al normal y se encuentra por debajo del 10mo percentil o la 2da desviación estándar para su edad gestacional, en las curvas de peso aceptadas como normales. CLASIFICACIÓN En la evolución del crecimiento fetal, se presentan 2 tipos de retardo: ASIMÉTRICO (WINICK) O DISARMÓNICO (KLOOS) Comprende aproximadamente el 75 % de todos los casos. Los recién nacidos tienen aspecto distrófico (parece que han perdido peso, les sobra piel) o hipermaduro. Se les llama así porque la cabeza es desproporcionadamente grande para su tronco. El número de células de sus órganos es normal, aunque la masa celular es reducida (el hígado pequeño no puede producir la glucosa suficiente para su cerebro normalmente desarrollado, y se producen hipoglicemias). Los trastornos neurológicos que pueden presentar son por hipoxia perinatal. Este feto, al ser sometido al examen ultrasonográfico, muestra una curva definida por Campbell como de aplanamiento tardío. Aparece generalmente en el tercer trimestre del embarazo. Su origen parece estar en relación con el aporte inadecuado de sustratos y de oxígeno como consecuencia de la deficiencia del riego placentario. Los principales trastornos y afecciones que lo causan aparecen a continuación: Alteraciones placentarias 1. Disminución de la presión de perfusión: a) Enfermedades renales. b) Cardiopatías. 192 c) Enfermedad hipertensiva. d) Diabetes mellitus grave. e) Colagenopatías. 2. Incremento de la resistencia vascular: a) Enfermedad hipertensiva. b) Insuficiencia placentaria. 3. Disminución de la superficie vascular de intercambio: a) Desprendimiento parcial. b) Insuficiencia placentaria por embarazo prolongado. c) Anomalías de implantación (inserción baja). Desnutrición materna 1. 2. 3. 4. 5. Déficit de ingestión de alimentos. Dieta desequilibrada. Tabaquismo. Hiperinsulinismo materno. Anemia severa (drepanocitemia). SIMÉTRICO (WINICK) O ARMÓNICO (KLOOS) Al realizar el examen ultrasonográfico se reconoce un déficit del crecimiento que aparece, generalmente, antes de la semana 28. Por su inicio precoz están afectados el peso, la talla y el perímetro craneal, con una morfología general armónica (hipoplásico eutrófico); todos los órganos, incluida la placenta, aparecen reducidos en igual proporción. Cerca de la mitad muestra graves alteraciones o malformaciones congénitas que dificultan su vida. Presentan un número de células reducidas en sus diversos órganos (en el cerebro esto motiva una evolución cerebral anormal). También sufren un desarrollo físico y psicomotor inadecuados. Campbell denominó esta curva como de perfil bajo de crecimiento yestima su frecuencia en el 25 % del total de casos con crecimiento intrauterino retardado. Las principales afecciones o condiciones que lo causan son: 1. Herencia. 2. Cromosomopatías. 3. Infecciones TORCHS: (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes simple y sífilis). 4. Tóxicas: (drogadicción y alcoholismo). 5. Radiaciones. En dependencia del criterio diagnóstico, del 3 al 7 % de los embarazos se ven complicados por un retardo del crecimiento fetal. Estos fetos tienen una 193 tasa de mortalidad de 4 a 10 veces mayor que los de peso adecuado; tienen más riesgo de asfixia, hipoglicemia neonatal, policitemia y trastornos neurológicos y del desarrollo. FACTORES DE RIESGO 1. Gestantes menores de 16 y mayores de 35 años. 2. Multíparas con intervalos cortos entre las gestaciones (menos de 1 año). 3. Infertilidad de causa uterina. 4. Productos de bajo peso al nacer en partos anteriores. 5. Fumadora habitual (más 10 cigarrillos/día). 6. Estado socioeconómico bajo (trabajo duro). 7. Enfermedades maternas anteriores al embarazo o dependientes de éste. 8. Antecedente de amenaza de aborto en el embarazo actual. 9. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo. 10. Mal estado nutricional (grados III y IV o bajo peso por el índice de masa corporal). 11. Infecciones TORCHS. 12. Factores genéticos (talla pequeña de la madre). 13. Malformaciones congénitas fetales. 14. Embarazo múltiple. 15. Fibroma uterino. 16. Drogadicción y alcoholismo. 17. Vivir a grandes alturas. 18. Exposición a radiaciones. 19. Ganancia inadecuada de peso durante el embarazo. Aunque los procesos íntimos son desconocidos, el crecimiento puede estar influido por numerosos factores. En alrededor del 60 % de las gestantes con crecimiento intrauterino retardado (CIUR) se asocian factores de riesgo. Estos pueden ser subdivididos en: 1. Factores de riesgo preconcepcionales. 2. Riesgos detectados durante el embarazo. 3. Riesgos ambientales y del comportamiento. Es muy importante que las acciones médicas estén dirigidas a revertir los factores modificables desde antes del embarazo -siempre que sea posible- o a buscar el mejor momento para éste. DIAGNÓSTICO Se realizará teniendo en cuenta los factores preconcepcionales, el examen clínico y los medios auxiliares de diagnóstico. 194 DIAGNÓSTICO CLÍNICO Resulta difícil evaluar, por métodos clínicos, las alteraciones del crecimiento fetal, que son: 1. Discrepancia por defecto entre la altura uterina y la edad gestacional (signo de menos). La altura uterina comprende la medida desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino. La paciente debe encontrarse en decúbito supino sin almohada, con vejiga vacía, sobre un plano duro y con las piernas extendidas. Los resultados normales serán la medida en centímetros igual a las semanas de gestación, con una desviación de ± 4 cm entre las 20 y las 34 sem. 2. Ganancia inadecuada de peso durante el embarazo (menos de 0,5 kg/ semana a partir de la semana 16). 3. Disminución o detención del crecimiento uterino. La valoración del crecimiento fetal, efectuada por el mismo examinador en exploraciones sucesivas, es uno de los signos clínicos más importantes. 4. Impresión clínica de la existencia de líquido amniótico escaso. DIAGNÓSTICO POR ULTRASONOGRAFÍA La ultrasonografía constituye el método más eficaz para el diagnóstico del retardo del crecimiento fetal. Sin duda alguna gran parte de la información disponible sobre el crecimiento y el desarrollo fetales en el ser humano se debe a la introducción del ultrasonido diagnóstico en la práctica clínica. Dentro de las mediciones fetales que pueden realizarse por ultrasonografía tenemos: 1. Diámetro biparietal. Tiene poca sensibilidad. Sólo permite el diagnóstico del 60 % de los recién nacidos con retardo del crecimiento, debido a que en más del 70% de los casos, el retardo del crecimiento es de aparición tardía y mientras más tardía, menor es el grado de afectación del diámetro biparietal. Cuando se encuentra por debajo del 10mo percentil o la 2da desviación estándar de una curva preestablecida nos sirve para diferenciar la curva de aplanamiento tardío de la de perfil bajo de crecimiento. 2. Longitud del fémur (LF). A partir de las 14 sem tiene gran valor para el cálculo del tiempo gestacional, aunque su sensibilidad para el diagnóstico de retardo del crecimiento fetal es bajo. 3. Circunferencia abdominal (CA). Realmente se mide el perímetro abdominal. Es uno de los mejores parámetros para el diagnóstico y el seguimiento del retraso del crecimiento fetal. Cuando el crecimiento es menor de 10 mm en 15 días, sugiere fuerte retardo del crecimiento. Es la variable que se afecta con mayor frecuencia. 195 4. Circunferencia cefálica. Puede ser de mucha utilidad en la presentación pelviana y para establecer la relación con el diámetro abdominal, que hasta la semana 34 no debe tener diferencia mayor que 5 mm. 5. Cálculo del peso. Existen muchas formas para calcular el peso fetal por ultrasonido. Las fórmulas que utilizan la circunferencia abdominal tienen menor variabilidad. El error del estimado de peso se encuentra entre el 5-10 % cuando el peso calculado es inferior a los 2 000 g. 6. Relación entre la circunferencia cefálica y la circunferencia abdominal (CC/CA). Tiene valor en el diagnóstico del retardo del crecimiento simétrico. Cuando se aplica, es necesario conocer la edad gestacional, ya que este cociente es dependiente de ella. Su valor es mayor que 1 hasta las 36 ó 38 sem, fecha en la que se transforma en 1 o menos hasta el parto. 7. Cociente longitud femoral/circunferencia abdominal (LF/CA x 100). Es independiente de la edad gestacional. Su valor normal es de 22 ± 2 %, ayuda a identificar el tipo de retardo. Cuando es igual al 24 % se debe sospechar retardo del crecimiento asimétrico. 8. Índice ponderal fetal. Es independiente de la edad gestacional y tiene gran valor en el diagnóstico del retardo asimétrico. Fórmula: estimado peso/longitud fémur 3 Si el índice ponderal es mayor que 7 sugiere retardo de crecimiento. Puede ser utilizado en el diagnóstico neonatal de trastornos del crecimiento, especialmente en niños pretérmino. 9.Volumen de líquido amniótico. El retardo del crecimiento guarda relación con el oligohidramnios, que puede diagnosticarse por ultrasonografía si se determina el índice de líquido amniótico (ILA). Este índice se obtiene sumando la medida longitudinal de los bolsones de líquido de los 4 cuadrantes del útero, y dividiéndola entre 4. Valores menores de 5 son sugestivos de riesgo fetal importante. 10. Utilización de la flujometría doppler. Es una técnica en desarrollo que puede aportar elementos de utilidad en algunos casos con CIUR sobre todo asimétrico. En términos generales se consideran como normales: a) Índice de pulsatibilidad (PI) menor de 1. b) Índice de resistencia (RI) menor de 0.5. c) Relación S/D menor de 3. Se consideran anormales: a) Ausencia de la diástole. b) Inversión de la diástole. 11. Medición de la grasa subcutánea de la pared anterior del abdomen. Se considera que normalmente debe ser de 6 a 10 mm. 12. Evaluación de la madurez placentaria. Debe corresponderse con la edad gestacional. La maduración acelerada puede sugerir la existencia de un crecimiento intrauterino retardado. 196 TRATAMIENTO Estará en dependencia de la posible causa, aunque en sentido general estará orientado a: 1. 2. 3. 4. Tratamiento médico durante la gestación. Interrupción del embarazo en el momento preciso. Vigilancia adecuada del parto. Atención correcta del recién nacido. En las pacientes con CIUR simétrico de causa hereditaria no hay solución, y sólo podemos mejorar las condiciones de vida y la nutrición de estas gestantes para evitar que se les sumen otros factores de riesgo que puedan depender del propio embarazo. En las que se deba a una cromosomopatía lo importante es el diagnóstico precoz para ofrecerle a la pareja la alternativa de la interrupción de la gestación. Las infecciones deben ser prevenidas en la etapa preconcepcional. La vacunación antirrubeólica y la profilaxis de las enfermedades trasmisibles es el eslabón fundamental, aunque su diagnóstico temprano puede evitar peores desenlaces. Los tóxicos deben ser suspendidos de inmediato. Cuando existe una alteración placentaria debida a una enfermedad general, con disminución de la presión de perfusión, se impone el tratamiento adecuado; si por el contrario, lo que existe es un incremento de la resistencia vascular -demostrable por ecografía doppler- se puede indicar ácido acetil salicílico (60-80 mg una vez al día) por su acción antiagregante plaquetaria. Si la causa es la implantación anormal de la placenta habrá que vigilar el estado materno y fetal para decidir su oportuna terminación. Es muy poco probable que un desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta evolucione el tiempo suficiente para que aparezca un CIUR. La desnutrición materna es la causa sobre la cual podemos tener más acciones, y no sólo debe velarse por la cantidad de los aportes calóricos, sino también por su calidad y distribución. Las medidas generales a tomar son: 1. Ingreso hospitalario. 2. Reposo absoluto, preferentemente en decúbito lateral izquierdo. 3. Aumentar el contenido calórico de la dieta (con un estimado de 300 cal por encima de la dieta normal establecida para cada embarazada). Si la paciente está desnutrida el cálculo de la dieta se hará sobre la base de 50 cal/ kg de peso. 4. Control de las enfermedades crónicas y sistémicas. 197 5. Puede intentarse mejorar la perfusión placentaria con el uso de ácido acetil salicílico, en dosis de 60 a 80 mg/día. 6. La amniocentesis se realiza cuando se piensa terminar la gestación y existan dudas de la madurez pulmonar. 7. Determinación periódica del bienestar fetal: a) Recuento de los movimientos fetales b) Cardiotocografía simple. c) Perfil biofísico. d) Cardiotocografía estresada. e) Doppler. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO En los casos con crecimiento intrauterino retardado se decidirá la extracción fetal cuando se considere que el medio intrauterino constituye un riesgo mayor que la vida fuera del útero. Si el estado fetal no se encuentra comprometido, se tratará de prolongar la gestación hasta el término. Cuando se ha diagnosticado un CIUR no se debe dejar que el embarazo se prolongue más allá de las 40 sem. Es preferible la inducción precoz que dejar que empeore el compromiso fetal. De existir este último se interrumpirá el embarazo, previa determinación si es posible y necesario, del grado de madurez pulmonar. ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO La vía del parto dependerá del estado del cuello y de las condiciones fetales. Puede intentarse la inducción si se considera factible. Deben evitarse inducciones y partos complicados. El retardo del crecimiento asimétrico tolera mal el trabajo de parto. Ante la asociación de crecimiento intrauterino retardado con embarazo pretérmino, presentación pelviana y/o malas condiciones cervicales, se debe valorar con fuerza la interrupción por cesárea. El neonatólogo debe estar presente en todo parto de un feto con crecimiento intrauterino retardado. 198 34 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL POR ISOINMUNIZACIÓN RH CONCEPTOS La enfermedad hemolítica perinatal por isoinmunización es una anemia que afecta al feto al sensibilizarse la embarazada por distintos antígenos existentes en la sangre fetal y ausentes en la suya. Estos antígenos dan lugar a la formación en el sistema reticuloendotelial materno de anticuerpos contra los hematíes fetales (aglutininas), que atraviesan la barrera placentaria y provocan una anemia hemolítica en el feto. La magnitud de la anemia fetal resultante dependerá del grado de destrucción globular y de la eritropoyesis compensadora. El cuadro clínico estará en relación con la magnitud de la anemia: querníctero, hidrops fetalis y muerte intrauterina. La eritropoyesis exagerada libera eritroblastos con insuficiente capacidad portadora de oxígeno, lo que agrava la hipoxia producida por la anemia. Durante el embarazo y el parto existen circunstancias en que puede ocurrir la sensibilización materna, como son: abruptio placentae, placenta previa, cesárea, extracción manual de la placenta y parto vaginal traumático. Los principales antígenos responsables de esta inmunización pertenecen a los sistemas ABO y Rh; a este último corresponden las formas más graves de la enfermedad. DIAGNÓSTICO EN LA CONSULTA PRENATAL 1. Confección de la historia clínica, donde se recogerán los datos sugestivos de este conflicto. a) Antecedentes de transfusiones o heterohemoterapia. Determinar si existió alguna reacción transfusional. b) Antecedentes obstétricos que sugieren la posibilidad de una isoinmunización al nacimiento de otros hijos afectados con anemia, íctero o edema universal; mortinatos y abortos. c) Historia pediátrica que recoge el estado de esos niños y la referencia de transfusiones y exanguineotransfusiones. 199 2. Investigación del grupo sanguíneo y del factor Rh a toda mujer embarazada que concurra por primera vez a la consulta prenatal. Es aconsejable realizar también esta investigación a toda gestante a quien se efectúe la interrupción del embarazo; si es Rh negativo se le debe explicar el riesgo futuro. a) Si la paciente es Rh negativa, investigar el grupo sanguíneo y el factor Rh del esposo. b) Si el esposo es Rh negativo, no deberá existir conflicto. Si el esposo es Rh negativo y existe antecedente de enfermedad hemolítica relacionada con la pareja, se procederá a la genotipación de ésta. Igualmente, si la paciente es Rh positiva, pero existe algún precedente de enfermedad hemolítica que no se deba a conflictos ABO, deberá realizarse la genotipación por el posible conflicto entre los subgrupos Rh. c) Si existe conflicto potencial (paciente Rh negativa y esposo Rh positivo), se realizará la investigación de los anticuerpos maternos (Coombs indirecto) durante el primer trimestre. Si: - La prueba de Coombs es negativa, se hace otra determinación en el sexto mes. - Continúa negativa en el sexto mes, se indicarán determinaciones en el octavo y noveno meses. - Continúa negativa, se ordenará otra determinación inmediatamente después del parto. - Continúa negativa después del parto, se hará una nueva determinación de 3 a 6 meses después. d) En el momento en que la determinación de los anticuerpos se ha hecho positiva (Coombs indirecto), se diagnostica un conflicto real y se está ante una isoinmunización. e) El paso inmediato es la cuantificación de los anticuerpos en medio salino, albuminoideo y Coombs cuantitativo: - Los anticuerpos salinos o bivalentes, de gran peso molecular, atraviesan la placenta, aparecen al principio de la isoinmunización y aglutinan los hematíes en medio salino. - Los anticuerpos albuminoideos, tardíos, monovalentes o bloqueadores, de bajo peso molecular, atraviesan la placenta, aparecen tardíamente cuando la inmunización avanza y el título alto indica agravamiento del proceso. f) Deben realizarse valoraciones cuantitativas cada mes a partir del primer trimestre, hasta el sexto mes y continuar con determinaciones cada 15 días hasta el noveno mes. Valores de 1 X 32 o más se consideran altos. Estas determinaciones se pueden interpretar de la forma siguiente: - Subida de los valores: reactivación del proceso (empeora el pronósti- 200 co). En ocasiones se produce una elevación de estos valores, sobre todo al principio de la gestación, y se detiene más tarde sin elevarse más. Esto puede deberse a una relación inespecífica (reacción anamnésica) que carece de significación. - Una meseta o estabilización puede interpretarse como una reacción inespecífica y, por lo tanto, es de buen pronóstico (posible feto negativo). - Un descenso de la curva, si se efectuó en el último tercio de la gestación y lo hace en forma brusca, a veces es la consecuencia de una intensa agresión hemolítica, como sucede con el hidrops fetalis, sobre todo en la curva de anticuerpos albuminoideos. g) La espectrofotometría del líquido amniótico es el método más usado actualmente para evaluar el pronóstico y la conducta ante una isoinmunización; es la que determina el verdadero estado de afectación fetal. La amniocentesis se repite cuando sea necesario, de acuerdo con el resultado de la espectrofotometría. La amniocentesis por sí misma es de gran valor, pues permite observar macroscópicamente la coloración amarillenta del líquido amniótico, que indica la presencia de bilirrubina. En estos casos debe hacerse determinación del índice lecitina-esfingomielina. La interpretación y la conducta que se deben seguir de acuerdo con los resultados de la espectrofotometría, se expondrán más adelante. h) El ultrasonido nos ayuda en el diagnóstico y la conducta que se debe seguir. Permite apreciar las características del feto, las de la placenta y la cantidad de líquido amniótico. En el feto se pueden observar ascitis, edema subcutáneo, efusión pericárdica, hepatoesplenomegalia, aumento del diámetro de la vena umbilical y la imagen de «feto en buda». La placenta se encuentra aumentada de tamaño, extendida, con pérdida de la estructura (desaparición de la placa coriónica, pérdida de la definición del cotiledón) y el líquido amniótico, en ocasiones, aumenta. TRATAMIENTO Durante el embarazo el tratamiento de la isoinmunización adopta 2 formas: 1. Las transfusiones intraútero. 2. La interrupción de la gestación. FACTORES QUE ORIENTAN EL TRATAMIENTO Diversos factores pueden orientar la conducta que se debe seguir: 1. Historia clínica obstétrica: 201 a) Primera gestación con isoinmunización: el riesgo es bajo, y el embarazo generalmente puede llegar a su término. b) Antecedentes de fetos afectados (EHP), pero no de nacidos muertos ni hidrópicos. Esposo homocigótico: el riesgo puede considerarse intermedio. Puede presentarse la necesidad de interrumpir la gestación 2 ó 3 sem antes del término, de acuerdo con los valores de la espectrofotometría. Si no existe madurez pulmonar fetal, utilizar los inductores de ésta. c) Antecedentes de fetos muertos hidrópicos. Esposo homocigótico o la evidencia de que el feto es Rh positivo: el riesgo es alto. Puede haber necesidad de interrumpir la gestación, de acuerdo con los estudios espectrofotométricos del líquido amniótico. Si es necesario, emplear inductores de la madurez pulmonar. 2. Cigocidad del marido. 3. Presencia de polihidramnios. 4. Elevación progresiva del título de anticuerpos. 5. Grado de afectación fetal demostrado por el estudio espectrofotométrico dellíquido amniótico, que en la actualidad constituye la mejor guía para la conducta terapéutica. Consiste en medir en el líquido amniótico el incremento de la densidad óptica a 450 milimicrones de longitud de onda, que se corresponde con el aumento de la bilirrubina, que es proporcional al grado de la enfermedad hemolítica: a) Determinación de la afectación fetal (método de Liley). El pronóstico de este método se determina comparando las diferencias entre la densidad óptica (obtenida a 450 milimicrones) del caso en cuestión y la que se considera normal para esa edad del embarazo. Para ello el resultado se traslada a una gráfica que tiene la edad gestacional en el eje de las abscisas. Esta gráfica se divide en 3 zonas: 1,2 y 3 (últimamente las 2 superiores se han subdividido en 2a, 2b, 3a y 3b). Los elementos más significativos de ellas son: - Zona inferior. Existe buen pronóstico. El feto, sea Rh negativo o Rh positivo, no está afectado o lo está muy ligeramente. En general, puede esperarse hasta el término de la gestación. Debe repetirse el estudio a las 2 sem. - Zona media. Hay necesidad de repetir la amniocentesis dentro de 1 ó 2 sem. Requiere una estrecha vigilancia. Los valores constantes o ascendentes en esta zona se asocian a casos graves de EHP, y los descendentes lo hacen con las formas más leves. Generalmente hay que adelantar el parto. - Zona superior. Antes de la semana 32 se requiere una transfusión intrauterina. A partir de la semana 32 hay que interrumpir de inmediato el embarazo para evitar la muerte fetal. 202 El estudio espectofotométrico de una sola muestra de líquido amniótico a las 28 sem permite una buena predicción, aunque con estudios seriados es más exacta. TRANSFUSIONES INTRAÚTERO Se trata de un recurso «heroico», que brinda una esperanza de vida a aquellos fetos que por lo precoz e intenso de la enfermedad hemolítica sucumbirían irremisiblemente, tanto extrayéndolos como dejando evolucionar la gestación. Pueden realizarse a partir de la semana 26, y no están indicadas después de la semana 32 de la gestación. Las transfusiones fetales se llevarán a cabo con intervalos de 2 sem o menos, según el grado de daño fetal. La interrupción del embarazo en mujeres cuyos fetos han recibido transfusiones intraperitoneales debe practicarse 7 días después de la última. Actualmente, se recomienda realizar la cordocentesis para pasar la sangre directamente al torrente circulatorio fetal. INTERRUPCIÓN TERAPÉUTICA DEL EMBARAZO PRETÉRMINO En la enfermedad hemolítica fetal la interrupción del embarazo está indicada cuando los estudios realizados sugieren un daño grave con 32 sem o más; cuando esté contraindicada o no pueda realizarse la transfusión intraútero, o cuando el feto esté evidentemente hidrópico. Para determinar la vía de la interrupción se tendrán en cuenta los antecedentes y las condiciones obstétricas en el momento de la indicación, incluyendo las pruebas de bienestar fetal. Si se decide seguir la vía vaginal, el trabajo de parto deberá ser monitorizado, siempre que ello sea posible. ATENCIÓN A LA ISOINMUNIZADA EN EL SALÓN DE PARTO 1. El niño nacido con eritroblastosis exige la atención desde el nacimiento del neonatólogo. 2. Contrario a lo que se pensaba el pinzamiento inmediato del cordón resulta más dañino para el niño enfermo que el efecto que puede producir esto en el pronóstico la cantidad de sangre que pasa si esperamos que el cordón deje de latir. 3. Al recién nacido se le extraerán 10 mL de sangre de la vena umbilical, preferentemente por punción con jeringuilla, y se repartirán en dos tubos de ensayo; uno sin anticoagulantes para una prueba de Coombs directa y otro con anticoagulantes para realizar la: 203 a) Comprobación del grupo sanguíneo y del factor Rh. b) Cuantificación de la bilirrubina. c) Extensión en lámina para determinar eritroblastemia y presencia de reticulocitos. d) Hematócrito y hemoglobina. Para obtener esta sangre también puede separarse un segmento del cordón de unos 20 cm de largo, colocando 3 pinzas de Kocher: la primera a 3 cm de la inserción umbilical, la segunda a 2 cm de la primera y la tercera a 20 cm de la segunda, y se secciona el cordón entre la primera y la segunda pinzas. Ocurrido el alumbramiento se retiran las pinzas y se deja escurrir. Nunca exprima el cordón pues se mezcla la sangre con la gelatina de Wharton y se altera la prueba de Coombs. 4. Consignar en la hoja del recién nacido los antecedentes obstétricos, así como la evolución del embarazo y las características del parto. PROFILAXIS DE LA ISOINMUNINZACIÓN Las medidas más efectivas consisten en: 1. Evitar el paso de hematíes fetales a la madre. 2. Prevenir la formación de anticuerpos: a) El paso transplacentario de hematíes fetales se produce durante el embarazo y más frecuentemente durante el parto y el alumbramiento, lo cual ha sido puesto de manifiesto con el método de Kleihauer y Betke. La cantidad de sangre fetal que pasa a la circulación de la madre es variable, y no suele rebasar las décimas de mililitros. Cuando pasan 5 mL ya se considera una macrohemorragia. En algunas enfermedades sistémicas, como la preeclampsia y la diabetes mellitus, debido a las alteraciones placentarias precoces y a los cambios hísticos en las vellosidades coriales, ocurre más fácilmente el paso de los hematíes fetales hacia la circulación materna. Una serie de maniobras e intervenciones pueden facilitar el paso de hematíes fetales a la madre, por lo que deben ser suprimidas o reducidas al mínimo. Éstas son: - Maniobra de Kristeller. - Maniobra de Credé. - Cesárea. - Legrado uterino. - Amniocentesis. - Uso de oxitocina en el alumbramiento. - Extracción manual de la placenta. 204 Si se realiza la cesárea, deben extraerse los residuos de sangre de la cavidad peritoneal de la madre, para reducir al mínimo la cantidad de sangre fetal que pueda pasar a ella. b) La prevención de la formación de anticuerpos se realiza con el empleo de la inmunoglobulina anti D. Aunque no se conoce su mecanismo de acción, la experiencia clínica ha confirmado el éxito en la prevención de la sensibilización Rh con la gammaglobulina Rh hiperinmune. Una dosis de 200 a 250 ìg de gammaglobulina anti D, por vía intramuscular,es suficiente para prevenir la isoinmunización, si el paso trasplacentario de hematíes no sobrepasa los 10 mL. Si el paso de hematíes fetales es mayor, se requerirán dosis superiores de gammaglobulina. Pueden utlizarse dosis más bajas de acuerdo con el resultado de la prueba de Kleihauer-Betke. Se indicará lo más pronto posible dentro de las primeras 72 h posteriores al parto. En caso de no ser administrada en ese tiempo, se puede indicar hasta los 28 días del posparto. Otras indicaciones: También se ha aconsejado usar la gammaglobulina anti D: - En el aborto espontáneo o provocado del primer trimestre. Dosis: 50 µg por vía intramuscular. En el del segundo trimestre se indican 100 µg por igual vía. - Si se produce un sangramiento durante la gestación. Dosis: 250 ìg y repetircada 12 sem hasta el parto. - Si se realiza una amniocentesis. Dosis: 250 µg y repetir cada 12 sem, sobre todo si la placenta se encontrara inserta en la cara anterior. - En el embarazo ectópico. A la administración de Ig anti D durante el embarazo en las semanas 28 y/o 34 se le reconocen ventajas específicas y se considera que logra una protección mayor que cuando se aplica sólo en el puerperio. CONDICIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE LA GAMMAGLOBULINA ANTI D 1. 2. 3. 4. Madre Rh negativa (D negativo y Du negativo). Coombs indirecto negativo (posparto). Recién nacido Rh positivo (D positivo o Du positivo). Coombs directo negativo en el recién nacido. 205 35 EMBARAZO MÚLTIPLE CONCEPTOS El embarazo múltiple es aquél en el que coexisten 2 o más fetos. Contribuye de manera importante a la mortalidad perinatal (es 4 veces mayor que en los embarazos simples), debido a la frecuencia de: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Prematuridad (doble que en el embarazo único). Preeclampsia (reportada hasta en el 40 % de los casos). Crecimiento intrauterino retardado (de uno o ambos fetos, en el 25 %). Sufrimiento fetal (crónico o agudo). Hipermadurez precoz. Presentaciones anómalas (alcanza incidencias del 40 al 50 %). La incidencia de retraso en el desarrollo físico y mental, y la parálisis cerebral están también aumentadas en los productos de embarazos múltiples. Son igualmente mayores la morbilidad y la mortalidad materna (por preeclampsia, polihidramnios, anemia, inserción baja placentaria, atonía uterina y aumento de la operatoria obstétrica). La frecuencia aproximada de los embarazos múltiples puede calcularse a partir de la fórmula de Hellin, según la cual por cada 85 embarazos hay uno doble (gemelar o mellizo), por cada 852 uno triple (1 x 7 200) y por cada 853 uno cuádruple (1 x 6 000 000). La frecuencia de embarazos quíntuples o más es muy rara, aunque ha aumentado en los últimos años por el empleo de potentes inductores de la ovulación de la actualidad y por las técnicas de reproducción asistida. CLASIFICACIÓN Se distinguen 2 tipos de embarazos de gemelos: 1. Bivitelino, bicorial o bicigóticos. Provienen de la fecundación de 2 óvulos distintos y originan gemelos desiguales o fraternos. Pueden ser del mismo sexo o no. Sólo tienen semejanza de hermanos. Están netamente influidos por la herencia. Representa el 67 % aproximadamente de los embarazos múltiples. 2. Univitelino, monocorial o monocigótico. Tienen su origen en un solo óvulo y originan gemelos iguales, idénticos. Representan el 33% de los embarazos gemelares. 206 DIAGNÓSTICO En la actualidad, el diagnóstico de embarazo gemelar se hace por el estudio ultrasonográfico del útero. La mayor parte de las veces es un hallazgo cuando se efectúa éste por otra indicación; en otras ocasiones se indica por la sospecha clínica sobre la base de los antecedentes, signos clínicos y datos de laboratorio. ANTECEDENTES La tendencia a la gemelaridad bicigótica es frecuente no sólo en ambos padres, sino también en otros miembros de la familia de los progenitores. La variedad de gemelos monocigóticos (idénticos) no está influida por la herencia. SIGNOS CLÍNICOS 1. Intensificación de las molestias generales del embarazo, hiperemesis gravídica y aumento de los movimientos fetales. 2. Aumento excesivo de peso que no se explica por la obesidad y el edema. 3. Aumento del volumen abdominal: la altura uterina es mayor a la que correspondería con el tiempo de amenorrea. 4. A la palpación se encuentran muy cercanos 2 polos del mismo nombre (2 cabezas o 2 nalgas) o 2 de nombre distinto (1 nalga y 1 cabeza). 5. A la auscultación se encuentran 2 focos máximos de auscultación de distinto ritmo (con 10 pulsaciones por minuto de diferencia), separados por una zona de silencio). 6. El diagnóstico clínico de polihidramnios induce a pensar en un embarazo gemelar y la auscultación fácil del foco fetal en presencia de éste. DATOS DE LABORATORIO En los embarazos múltiples hay valores elevados de gonadotropina coriónica humana, de alfafetoproteína sérica y de lactógeno placentario. TRATAMIENTO ATENCIÓN PRENATAL 1. Se debe hacer énfasis en el diagnóstico precoz del embarazo gemelar. Antiguamente muchos embarazos múltiples llegaban al parto ignorados. Esta situación ya ha sido superada gracias al examen ultrasonográfico estable- 207 cido como práctica regular entre las semanas 22 y 24 de la gestación o por el hallazgo de valores elevados de alfafetoproteína, cuya detección constituye un procedimiento obligatorio en la consulta prenatal. 2. Hecho el diagnóstico, se debe atender a la paciente con el criterio de riesgo obstétrico aumentado y ser vista con mayor frecuencia que si fuera un embarazo simple. Está indicado el ingreso precoz. Debe valorarse el estado del cuello uterino. 3. Dando una información adecuada -sin despertar inquietud- se debe lograr el máximo de cooperación de la paciente y de los familiares en lo que se refiere a las medidas profilácticas de complicaciones del embarazo gemelar. 4. Realizar tratamiento preventivo o curativo de las complicaciones que lo acompañan (vómitos, anemia, preeclampsia y otras). 5. La madre debe hacer una vida de reposo relativo, guardando preferentemente el decúbito lateral izquierdo. 6. Suprimir toda labor que requiera grandes esfuerzos físicos y sugerir el cambio de tareas en su trabajo o la separación provisional de éste, si fuera necesario. 7. Evitar los viajes en el último trimestre. 8. Hospitalización a partir de las 20 sem, o antes de ser necesaria, la que puede prolongarse hasta el parto. Para este fin, se deben utilizar los hogares maternos cercanos a los hospitales que cuenten con servicio de prematuros y salón de operaciones. 9. Proscribir las relaciones sexuales. DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN EN EL HOGAR MATERNO 1. Reposo relativo. Se debe facilitar la circulación venosa de los miembros inferiores, mediante drenaje postural. 2. Se aprovechará la estadía hospitalaria para darle orientaciones sobre elementos de higiene y de cuidados a los niños de bajo peso, y recomendar la asistencia a la preparación psicoprofiláctica si no existen contraindicaciones. 3. Observación meticulosa de: a) El cuello uterino, con espéculo (entre las 28 y las 32 sem de gestación). b) Los parámetros siguientes (a partir de la semana 25, de forma semanal o quincenal): - Incremento de peso materno - Edema - Proteinuria c) La biometría fetal por ultrasonografía (mensual de la semana 24 hasta la 35 y luego quincenal). Se medirán el diámetro biparietal, la circunferencia cefálica, la circunferencia abdominal y la longitud del fé- 208 mur. Se vigilarán el crecimiento fetal y la aparición de una discordancia intergemelar, que es planteable si la diferencia entre ambos fetos es: - en el DBP mayor de 5 mm - en la CA mayor de 3 cm2 - en la LF mayor de 5 mm - en el índice de conductancia (por flujometría) mayor de 15. - En el estimado de peso fetal mayor de 15 %. 4. Al ingreso en el hospital, se debe realizar una evaluación integral del embarazo (biometría por ultrasonografía, pruebas de bienestar fetal y si es necesario, hemoglobina). 5. Si se produce la muerte intraútero de uno de los gemelos se mantendrá vigilancia estrecha y se dejará evolucionar el embarazo, salvo que exista unaindicación precisa de interrupción. 6. El momento ideal para el parto es entre las 38 a 40 sem. No debe sobrepasar las 41 sem (esta edad gestacional en el embarazo múltiple representa las 43 sem del embarazo sencillo o simple). DURANTE EL TRABAJO DE PARTO 1. Normas generales: a) Diagnóstico correcto de la posición recíproca de los gemelos (clínico, ultrasonográfico o radiográfico). b) Considerar el parto como de riesgo elevado. Debe ser realizado por personal de alta calificación. c) Si se tratara de un parto pretérmino, cumplir todas las disposiciones para su atención. d) Clasificar como «candidata a sangrar». e) Canalizar una vena y mantener venoclisis con solución electrolítica. f) Tener disponibles hemoderivados, por si es necesario. 2. Período de dilatación: a) Asegurar una buena dinámica uterina desde el comienzo de la dilatación. Sólo puede emplearse la infusión de oxitocina si se garantiza una vigilancia mayor que para un parto simple. b) No realizar amniotomía hasta que la dilatación esté avanzada (completa o casi completa), dado el riesgo de que ocurra procidencia del cordón. c) De ser posible, realizar un registro electrónico de la frecuencia cardíaca fetal (de ambos gemelos) y de las contracciones uterina. 3. Elección de la vía del parto: confirmar si la pelvis es normal. Entonces si: a) Ambos fetos están en presentación cefálica: permitir el parto por la vía vaginal. 209 b) Primero en cefálica y segundo en pelviana: parto vaginal c) Primero en cefálica y segundo en transversa: - Con 36 semanas o más: parto vaginal del primero y versión externa acefálica del segundo; si falla ésta, versión interna con gran extracción en pelviana. - Si menos de 36 sem: cesárea. d) Primer feto podálica y segundo feto cefálica: - con 36 sem o más, sin riesgo de enganche: parto vaginal. Con riesgo de enganche: cesárea. - Con menos de 36 sem, cesárea. Si primer feto en transversa: cesárea. Algunos casos dependen del criterio individual. Si existe discordancia de 1 000 g o más entre los gemelos , se prefiere la vía abdominal. 4. Período expulsivo: a) Mantener un goteo oxitócico controlado. b) Anestesia local del perineo. c) Realizar episiotomía, si es necesario. d) No tener prisa en la extracción del primer feto, salvo que exista un sufrimiento fetal. e) Pinzamiento rápido del cordón umbilical del primer feto; se dejará largo para facilitar cualquier manipulación vaginal. f) Realizar tacto vaginal inmediantamente después de la salida del primer gemelo con el fin de informarse de: - La existencia de una segunda bolsa amniótica. - Eventual prolapso del cordón umbilical. - Confirmar la presentación y facilitar su descenso. - Si biamniótico, amniorrexis controlada. g) Vigilar las pérdidas de sangre y la frecuencia cardíaca fetal del segundo feto. h) Si el segundo gemelo está en presentación de vértice, se rompen las membranas y el parto proseguirá su evolución. i) Si está en oblicua o en transversa se intentará una versión externa, preferiblemente a cefálica. j) Si la versión por maniobras externas no tuviera éxito, hacer, bajo anestesia, la versión interna con gran extracción, o realizar la cesárea. k) El nacimiento del segundo gemelo es un momento crítico su expulsión, en relación con el primero no debe exceder de 30 min. l) Debe considerarse la cesárea del segundo gemelo, después del parto vaginal del primero cuando exista: - Situación transversa persistente. - Presentación sin encajarse. 210 - Sufrimiento fetal. - Prolapso del cordón. El embarazo doble por sí mismo no es indicación de cesárea, sí lo es el de triples o más. m) El neonatólogo o el pediatra y el anestesiólogo deben estar presentes en todo parto múltiple. DURANTE EL PUERPERIO 1. Después del parto se recomienda el uso de ergonovina en infusión continua, durante 2 ó 4 h, por la alta incidencia de atonías. 2. Vigilancia de la altura y el tono uterinos, el sangramiento genital y la vacuidad vesical. 3. Durante las primeras horas después del parto, la paciente permanecerá bajo observación especial por personal calificado. 4. Valoración estricta de las cifras hematológicas, así como de la temperatura y el pulso por el mayor riesgo de infección puerperal. 211 36 DROGAS TERATOGÉNICAS Y EMBARAZO CONCEPTOS La teratología es la ciencia que estudia los aspectos relacionados con el desarrollo estructural o funcional del ser humano, y las causas, los mecanismos, las manifestaciones y la prevención de sus alteraciones. Un agente teratogénico es una droga, una sustancia química, un virus, un elemento físico o un estado deficitario que si actúa sobre el embrión o el feto, altera su morfología o su fisiología en el período posnatal. Dada la diversidad de los medicamentos existentes y la elaboración siempre creciente de nuevas drogas, no se puede tener sobre todas ellas un criterio definido de su inocuidad. Se han realizado muchas investigaciones en animales de experimentación, pero no ha sido posible trasladar sus resultados al ser humano. Los efectos teratogénicos o de otro tipo de las drogas tienen relación con algunas de las condiciones siguientes: 1. Período de la gestación en que fueron administradas. 2. Dosis utilizadas. 3. Duración del tratamiento. A modo de prevención, han sido propuestos algunos principios generales para el uso de drogas en el embarazo: 1. Ninguna de las drogas puede considerarse segura al ciento por ciento para el feto en desarrollo (evitar la prescripción de drogas innecesarias). 2. Debe estar presente una verdadera indicación para la administración de cualquier droga, y prescribirse con la dosificación correcta y por el tiempo adecuado. 3. El beneficio potencial será siempre sopesado frente a posibles efectos dañinos de la droga en la madre y en el feto. 4. El efecto de una droga en el feto puede no ser necesariamente el mismo que el producido en la madre. 5. Algunas drogas pueden tener una acción retardada en el feto, y sus síntomas y signos no desarrollarse sino tardíamente, en el transcurso de la vida extrauterina. 212 6. El metabolismo de las drogas durante el embarazo es mucho más lento que en el estado no gestacional. Se harán las debidas consideraciones respecto a la dosificación y a la vía de administración. 7. No se aplicarán drogas de efectos dismorfogénicos en las mujeres en edad concepcional, a menos que estén usando una forma de anticoncepción segura. 8. Durante el primer trimestre del embarazo sólo se utilizarán aquellas drogas sobre las que se tenga información y plena seguridad de su inocuidad. 9. Los efectos de algunas drogas duran más tiempo en el feto que en la madre. 10. Debe hacerse llegar a la gestante información sobre los peligros que pueden derivarse de la automedicación y de la prescripción no profesional de un medicamento. DROGAS CON EFECTOS TERATOGÉNICOS COMPROBADOS 1. Alcohol (Cuando su consumo es igual o superior a 2 onzas/día). Síndrome del feto alcohólico, retraso mental, microcefalia, hipotonía, hiperactividad, micrognatia, retrognatia, microftalmía y ocasionalmente, enfermedades en ojos, corazón, riñones, gónadas, piel, músculo y esqueleto. 2. Agentes alquilantes (bisulfan, clorambucil, ciclofosfamida). Crecimiento intrauterino retardado (CIUR), paladar hendido, microftalmía, hipoplasia ovárica, agenesia renal e hipoplasia cardíaca. 3. Antimetabolitos (aminopterín, ametopterín). Producen hidrocefalia, meningoencefalocele, anencefalia, microcefalia y paladar hendido. 4. Carbamazepina. Defectos del tubo neural y hepatitis colectásica. 5. Monóxido de carbono. Atrofia cerebral, retraso mental, desórdenes espásticos, convulsión, microcefalia y muerte fetal o neonatal. 6. Cumarínicos. Síndrome de warfarina fetal, hipoplasia nasal, condrodisplasia, malformaciones del sistema nervioso central (SNC), microcefalia, hidrocefalia,atrofia óptica y síndrome de Dandy-Walker. 7. Dietilestilbestrol. En el feto del sexo femenino: carcinoma de células claras de la vagina. En el sexo masculino: criptorquidia, hipogonadismo y disminución de la espermatogénesis. 8. Carbonato de litio. Anomalía de Ebstein. 9. Penicilamina. Hiperelastosis cutánea. 10. Trimetadiona. Síndrome fetal de trimetadiona, CIUR, anomalías cardíacas, microcefalia, labio leporino y paladar hendido, dismorfia facial y fístula traqueoesofágica. 11. Talidomida. Focomelia, amelia, defectos congénitos del corazón, malformaciones renales y criptorquidia. 12. Tetraciclina. Destrucción del esmalte dental fetal. 13. Acido valpórico. Espina bífida lumbosacra con mielomeningocele, defectos del SNC, microcefalia y malformaciones cardíacas. 213 14. Azatioprina (imurán). Costillas supernumerarias, esternón supernumerario, riñón en herradura, alteraciones del timo e hidrops fetalis. 15. Carbutamida. Anencefalia, espina bífida, anoftalmía, paladar hendido, riñón en «herradura» e hidrocefalia. EFECTOS ADVERSOS SOBRE EL RECIÉN NACIDO DE ALGUNAS DROGAS USADAS EN EL EMBARAZO 1. Acebutolol. CIUR, bloqueo betaadrenérgico, hipotensión, bradicardia e hipoglicemia transitoria. 2. Acetazolamida. Acidosis metabólica, hipocalcemia, hipomagnesemia. 3. Albuterol. Síndrome de dificultad respiratoria. 4. Cloruro de amonio. Acidosis. 5. Anfetamina. Irritabilidad. 6. Aspirina. Intoxicación congénita por salicilatos, CIUR, hemorragias, disminución de la producción de tromboxanos, hemorragia intraventricular y cierre precoz del conducto arterioso en pretérminos o en niños con bajo peso al nacer. CLASIFICACIÓN DE LAS DROGAS SEGÚN RIESGO-BENEFICIO EN EL EMBARAZO. ADMINISTRACIÓN DE ALIMENTOS Y DROGAS DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA CATEGORÍAS A. Estudios controlados en mujeres han demostrado que no existen riesgos para el feto si se administran en el primer trimestre de la gestación (por tanto, no existe evidencia de riesgo cuando se utilizan en los otros 2 trimestres) y por consiguiente, la posibilidad de daño fetal es remota. B. Los estudios realizados en animales no han demostrado riesgo teratogénico fetal, pero no existen estudios controlados en mujeres gestantes ni en animales de experimentación que confirmen que no hay riesgo fetal si se reciben durante el primer trimestre. C. Los estudios realizados en animales de experimentación han revelado efectos adversos en el feto (teratogénico, embriotóxico u otros), pero no hay estudios controlados en gestantes o bien los estudios que existen en animales o mujeres no son valorables. Los fármacos de este grupo pueden prescribirse solamente si los beneficios que se desean obtener justifican los riesgos fetales que se corren. 214 D. Hay evidencia positiva de riesgo teratogénico o embriotóxico fetal humano, pero los beneficios de su uso en las gestantes podrían ser aceptables a pesar de los riesgos fetales. E. Estudios en animales o humanos han demostrado anomalías fetales, o hay evidencia de riesgo fetal basada en la experiencia clínica humana, o bien en ambas situaciones; por tanto, el riesgo al usar este fármaco en la gestante pesa más que sus posibles beneficios. Los fármacos de este grupo se consideran contraindicados en aquellas mujeres que están o puedan estar embarazadas en un plazo medio de tiempo. DROGAS CON FACTORES DE RIESGO C Y D SI SE PRESCRIBEN DURANTE EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO (SEGÚN FDA) Pueden ser administradas durante el embarazo en las dosis recomendadas para cada afección: 1. Atenolol. CIUR y síndrome de dificultad respiratoria. 2. Betametazona. Hipoglicemia, leucocitosis. 3. Cafeína. CIUR. 4. Cloramfenicol. Colapso cardiovascular. 5. Clorodiazepóxido (factor de riesgo D) Irritabilidad, hipotonía e hipotermia. 6. Clorotiazida. Hipoglicemia, trombocitopenia y anemia hemolítica. 7. Clorpromacina. Hipotensión, síndrome extrapiramidal e íleo paralítico. 8. Cimetidina. Alteraciones de la función hepática. 9. Clonazepam. Apnea, cianosis, letargia e hipotonía. 10. Codeína y dihidrocodeína. Depresión respiratoria. 11. Danazol. Virilización en el neonato femenino. 12. Dexametazona. Leucocitosis. 13. Diazepam (factor de riesgo D). Hipotonía, letargia, pobre succión e hipotermia. 14. Digitálicos. Muerte neonatal y prematuridad. 15. Difenhidramina. Temores y diarreas. 16. Etoxusimida. Hemorragias. 17. Fentanyl. Depresión respiratoria. 18. Hidralacina. Trombocitopenia, arritmias y distrés fetal. 19. Hidroxiprogesterona. Masculinización de la descendencia femenina. 20. Ibuprofén. Oligohidramnios. 21. Imipramina. Irritabilidad, respiración rápida y cianosis. 22. Kanamicina. Ototoxicidad. 23. Labetalol. Disminuye la tolerancia a la hipoxia. 215 24. Sulfato de magnesio. CIUR, apgar bajo, hipotonía e hiporreflexia. 25. Isoxuprina. Hipotensión, hipocaliemia, íleo paralítico, isquemia miocárdica y muerte. 26. Medroxiprogesterona. Genitales ambiguos. 27. Metildopa. Obstrucción nasal con dificultad respiratoria y CIUR. 28. Naproxeno. Hipertensión pulmonar primaria con hipoxemia severa. 29. Nifedipina. Hiperbilirrubinemia. 30. Prednisona. Inmunosupresión. 31. Propranolol. Bradicardia, CIUR, hipoglicemia, depresión respiratoria, hiperbilirrubinemia, policitemia y trombocitopenia. 32. Propiltiuracilo. Hipotiroidismo. 33. Piridoxina. Convulsiones. 34. Fenobarbital. Enfermedad hemorrágica. 35. Reserpina. Desórdenes nasales, cianosis, letargia y pobre succión. 36. Rifampicina. Enfermedad hemorrágica del recién nacido. 37. Ritodrine. Taquicardia, isquemia cardíaca e hiperbilirrubinemia. 38. Estreptomicina. Ototoxicidad coclear y vestibular. 39. Sulfaminados. Hiperbilirrubinemia y anemia hemolítica severa. 40. Terbutalina. Hipoglicemia, bradicardia, descompensación cardiovascular y necrosis miocárdica. 41. Teofilina. Taquicardia transitoria, irritabilidad y vómitos. 42. Trifluoperazina. Síndrome extrapiramidal. 43. Vancomicina. Bradicardia fetal. TERAPIA ANTIMICROBIANA EN EL EMBARAZO Las hemos clasificado según las categorías de la FDA. ANTIMICROBIANOS EN LA GESTACIÓN Drogas Categorías en el embarazo (FDA) AGENTES ANTIBACTERIANOS Betalactámicos Penicilinas Penicilinas + inhibidores de la betalactamasa Cefalosporinas Monolactámicos Imipenem B B B C C 216 Drogas Categorías en el embarazo (FDA) Aztreonam Aminoglucósidos Amikacina Gentamicina Netilmicina Tobramicina Macrólidos Eritromicina Azitromicina Claritromicina Cloranfenicol Clindamicina Fluoroquinolonas Metronidazol Nitrofurantoína Sulfonamidas Tetraciclinas Trimetropín Vancomicina Antimicóticos Anfotericín B Fluconazol Itraconazol Ketoconazol Agentes antiparasitarios Cloroquina Mebendazol Pentamidina Ivermectín Pentamidina Primaquina Pirimetamina Quinina Agentes antimicobacterias Isoniazada Rifampicín Piramicina Etambutona Estreptomicina Dapsone Agentes antivirales Acyclovir Amantadina B D C D D B B C C B C D C B B C C C C C B C C X C C C C C 217 Drogas Categorías en el embarazo (FDA) Famcyclovir Foscarnet Ganciclovir Rimantadina Estavudine Zidovudine Zalcitavine B C C C C C C 218 37 PRESENTACIÓN PELVIANA CONCEPTOS Presentación pelviana es aquélla en la que el polo caudal del feto se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna. Constituye el 3 % de todos los partos. Según la actitud de sus componentes, se admiten 2 modalidades: 1. Pelviana completa, o de nalgas y pies. Cuando los muslos están flexionados sobre el tronco y las piernas flexionadas y cruzadas. 2. Pelviana incompleta. Tiene tres modalidades: a) De nalgas (o nalgas pura): los muslos están flexionados, pero las piernas se encuentran extendidas a lo largo del tronco y los pies están hacia el fondo del útero, cerca de la cabeza fetal. b) De pies: los muslos y las piernas están extendidos. En realidad es más bien una variante evolutiva de la pelviana completa. c) De rodillas: los muslos están extendidos y las piernas flexionadas sobre éstos. La presentación pelviana es menos favorable que la presentación cefálica, pues la mortalidad perinatal es 5 veces mayor, debido esencialmente a la prematuridad (25 %), malformaciones congénitas (6 %), prolapso del cordón umbilical, traumatismos e hipoxia. La cesárea ha disminuido notablemente la morbilidad y la mortalidad en la presentación pelviana, pero tiene más riesgos de hemorragia, infección y complicaciones anestésicas. No se mejora con ella la tasa de supervivencia de los fetos inmaduros y prematuros muy pequeños. La reducción de los riesgos maternofetales en la presentación pelviana exige en cada paciente una selección cuidadosa de la vía del parto. DIAGNÓSTICO DURANTE EL EMBARAZO Se realiza por el examen clínico y por los medios auxiliares. 219 Anamnesis 1. 2. 3. 4. Antecedentes de partos previos con presentación pelviana. Dolor ligero en el epigastrio en las últimas semanas de la gestación. Molestias en la región subcostal. Percepción, por la gestante, de movimientos fetales activos en la parte inferior del abdomen. Palpación Comprobación de la cabeza fetal en el fondo del útero y del polo pelviano en el segmento inferior. Auscultación El foco fetal se ausculta por encima del ombligo. Tacto vaginal Generalmente la pelvis está vacía en la presentación pelviana completa (presentación sin encajamiento, poco accesible). En la nalga pura, a veces, se toca una masa redondeada que pudiera confundirse con la cabeza fetal. Medios auxiliares La ecografía permite el diagnóstico de la presentación, de la posición y de la variedad de posición, de la inserción placentaria y de la cantidad de líquido amniótico. Siempre será de utilidad conocer el estimado aproximado del peso fetal. DURANTE EL TRABAJO DE PARTO A lo encontrado durante el embarazo se añaden los datos proporcionados por el tacto. Los dedos perciben una masa blanda, separada en 2 partes por un surco, el pliegue interglúteo, en el centro del cual está el orificio del ano. En uno de los extremos del surco se identifica la cresta sacrocoxígea, punto de reparo y de referencia, pues determina la variedad de posición y también le da nombre: sacroilíaca izquierda anterior (SIIA), SIIP, SIDA, SIDP. En la extremidad opuestadel surco se hallan los genitales. En las pelvianas completas se tocarán, además, los pies. 220 TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO De persistir la presentación pelviana a las 37 sem de gestación se debe realizar una evaluación completa de la paciente (que incluya examen pélvico) e intentar en los casos en que no existan contraindicaciones, una versión externa (ver capítulo 72). En la consulta de gestantes a término se evaluarán los factores favorables o desfavorables para el parto vaginal y se decidirá cuándo debe ingresar. DURANTE EL PARTO Iniciado éste debe trasladarse a las pacientes a la sala de trabajo de parto. Se procederá de la forma siguiente: 1. Examen obstétrico para evaluar las características morfológicas de la pelvis, mediante la exploración clínica y radiográfica de ésta (estudios posteroanterior y lateral de pie). 2. Determinación del tamaño y la actitud de la cabeza fetal, así como de la posición de los miembros superiores mediante el estudio radiográfico y ecográfico. La rotación y/o deflexión de la cabeza fetal, al igual que la elevación de los miembros superiores, son signos de mal pronóstico. 3. La variedad de posición sacropúbica persistente (distocia de Torpin) impide el parto transpelviano. 4. Evaluación del tamaño y del peso aproximado del feto mediante la determinación de la altura uterina y de la biometría fetal por ultrasonografía de tiempo real, donde esto sea posible. En ésta se deben buscar deformidades de los tejidos blandos fetales como mielomeningocele, encefalocele o hidrocefalia. 5. Decidir la conducta ulterior según las condiciones favorables y desfavorables para el parto transpelviano. Condiciones favorables para el parto transpelviano 1. Multiparidad: partos previos en presentación pelviana de más de 3 000 g. Partos en presentación cefálica de más de 3 500 g. 2. Edad gestacional: 37 a 40 sem. 3. Peso probable estimado: entre 2 000 y 3 600 g. 4. Pelvis ginecoide. 221 5. Cuello maduro: blando, borrado y dilatación de 3 cm o más. 6. Presentación fija (de II plano en adelante, al inicio). 7. Variedad de nalgas pura con buena actitud de la cabeza y de los miembros superiores. 8. Inicio espontáneo del trabajo de parto. 9. Bolsa de las aguas íntegra. 10. Posibilidad de efectuar la vigilancia electrónica de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) y de la contractilidad uterina. 11. Personal médico entrenado y trabajo en equipo. Condiciones desfavorables para el parto transpelviano 1. Nuliparidad o antecedentes de parto vaginal difícil. 2. Edad gestacional menor de 36 o mayor de 40 sem. 3. Peso fetal probable mayor de 3 600 o menor de 2 000 g. 4. Pelvis androide, antropoide o plana. 5. Cuello uterino duro, incompletamente borrado, con menos de 3 cm de dilatación. 6. Presentación alta. 7. Presentación pelviana completa o con descenso de pies o rodillas. 8. Hiperextensión de la cabeza fetal. 9. Necesidad de inducir el parto. 10. Peso fetal aproximado mayor que en partos anteriores. 11. Membranas ovulares rotas. 12. Signos de hipoxia fetal. 13. Diámetro útil anteroposterior menor de 11 cm. 14. Historia de infertilidad o edad mayor de 35 años. CONDUCTA OBSTÉTRICA Es difícil precisar la vía más ventajosa en los prematuros de muy bajo peso. Depende, en gran parte, de las posibilidades de atención del recién nacido y de las circunstancias de la gestante. En muchas de nuestras instituciones no es aconsejable la extraccción quirúrgica de un feto de menos de 1 000 g o de una edad gestacional de menos de 28 sem. Entre las 29 y las 31 sem dependerá de los medios de que disponga el servivio de neonatología. Entre las 32 y 35 sem se prefiere la vía quirúrgica. Si se elige la cesárea, la incisión del segmento inferior debe ser la adecuada para una extracción fácil en pelviana. Se aconseja, en el útero, la incisión vertical para evitar dificultades y posibles traumatismos en la extracción del feto. Si en el intervalo para la ejecución de la cesárea programada sorprendiera el trabajo de parto con una evolución rápida y la nalga llegara al perineo, la 222 conducta adecuada sería realizar el parto transpelviano, mejor que hacer una cesárea difícil y apresurada. Si se ha decidido permitir el parto por la vía transpelviana 1. El trabajo de parto debe ser seguido por personal calificado, con el objetivo de detectar cualquier alteración de la frecuencia cardíaca fetal y actuar consecuentemente. La vigilancia electrónica debe continuarse durante todo el trabajo de parto; de no ser posible, la auscultación del corazón fetal se hará cada 30 min en la etapa inicial del parto y después de cada contracción en la segunda etapa. 2. La inducción del parto está contraindicada en la presentación podálica completa y en las incompletas de rodillas y pies. En la variedad de nalgas pura puede inducirse por indicación médica u obstétrica, siempre que estén presentes todos los requisitos para la inducción y sean muy favorables las condiciones para un parto vaginal. 3. Tener en cuenta que la dificultad en el encajamiento y en el descenso de la presentación, al igual que las alteraciones en el proceso de la dilatación en presencia de una dinámica uterina adecuada (con normalidad de los otros factores), es un signo de mal pronóstico para el parto vaginal y debe valorarse la vía alta. Si ocurre inercia uterina, recurrir a la cesárea. Contrariamente, la progresión de la dilatación y el descenso constituyen buenos índices para continuar con la vía transpelviana. 4. Respetar la bolsa de las aguas hasta la dilatación completa, si es posible. Si espontáneamente se produce la rotura, se debe hacer inmediatamente un tacto vaginal para descartar un prolapso del cordón umbilical. 5. No se permitirá que la mujer puje mientras perdure un reborde del cuello, ni se forzará la dilatación. Asistencia del período expulsivo y desprendimiento del feto 1. Presencia de un obstetra con experiencia en el parto en pelviana, así como del neonatólogo, el anestesiólogo, un médico auxiliar o una enfermera obstétrica y una enfermera reanimadora, de ser posible. El anestesiólogo garantizará una vía para poder administrar con rapidez un anestésico por vía endovenosa (thiopental 250 a 500 mg) en caso de que sea necesario realizar alguna maniobra. 2. Trasladar a la paciente al salón de partos con tiempo suficiente para efectuar las medidas recomendadas en este tipo de parto. 3. Tener preparadas y a mano soluciones oxitócicas, un fórceps y el equipo de reanimación fetal. 4. Evacuación de la vejiga. 223 5. Auscultación casi continua del foco fetal. 6. Control de la actividad uterina: instalación de venoclisis de oxitocina, si fuera necesario. 7. Procurar que los esfuerzos expulsivos sean enérgicos, sincrónicos con la contracción uterina y bien dirigidos. 8. Bloqueo de los nervios pudendos o anestesia infiltrativa del perineo. 9. Episiotomía sistemática amplia, preferentemente medio lateral. 10. Esperar la evolución espontánea. No manipular el feto hasta la salida de las escápulas. Toda tracción sobre los pies o las nalgas corre el riesgo de elevar los brazos y de flexionar la cabeza. Al exteriorizarse el ombligo fetal, hacer un asa del cordón. 11. Si se produce la detención de la salida de los hombros o de la cabeza, se empleará la maniobra de Bracht. 12. Si fracasara esta se anestesiará a la paciente antes de realizar otras. En el desprendimiento de los hombros, se recurrirá a las maniobras indicadas para ese fin: la de Deventer-Muller (extracción del hombro posterior primero, levantando el cuerpo fetal); o la de Rojas (conversión del hombro posterior en anterior por rotación de 180o, y después a la inversa, extracción del brazo anterior). 13. Ante el fracaso de la extracción de la cabeza por el método de Bracht, se utilizará la maniobra de Mauriceau. También puede recurrirse al fórceps o a las espátulas, si no se obtiene el desprendimiento de la cabeza. GUÍA PARA LA INDICACIÓN DE LA CESÁREA Para decidir esta indicación en los casos con presentación pelviana deben tenerse en cuenta los elementos siguientes. Edad gestacional Entre las 32 y las 36 sem 1. Debe corroborarse la edad gestacional por valoración clínica, radiográfica y ultrasonográfica. 2. Siempre que las condiciones lo permitan, deben utilizarse frenadores de la actividad uterina (tocolíticos) para la detención del parto pretérmino y la administración de inductores de la madurez pulmonar. 3. Por la alta mortalidad perinatal que para esta edad gestacional representa la vía transpelviana, el criterio para realizar la cesárea debe ser amplio. 224 Con 37 sem o más En este grupo deben valorarse los aspectos generales a tener en cuenta para la indicación de la cesárea: 1. Relación fetopélvica. La cesárea deberá realizarse si se verifican los diámetros pelvianos siguientes: a) Diámetro promontorretropúbico menor de 11 cm. b) Diámetro sagital posterior medio menor que 6 cm. c) Diámetro sagital posteroinferior menor que 2,5 cm. 2. Volumen y actitud fetales. Inclinaría a la decisión quirúrgica: a) Feto con peso superior a 3 600 g o menor de 2 000 g. En fetos con peso inferior de 1 200 g no se reportan beneficios con el nacimiento por cesárea. b)Variedad de posición sacropúbica mantenida (distocia de Torpin). c) Miembros superiores elevados sobre la cabeza o por detrás de la nuca (posición nucal). d) Cabeza marcadamente deflexionada o rotada. 3. Estado fetal. Está indicada la cesárea ante: a) Sufrimiento fetal agudo. b) Feto supervalioso. 4. Evolución del trabajo de parto. Aunque no exista ninguna de las condiciones anteriormente señaladas, se debe realizar la cesárea en una paciente con un feto en presentación pelviana en la cual se observe una evolución no favorable del trabajo de parto, dada por: a) La no progresión de la dilatación, a pesar de existir una dinámica efectiva. b) La falta de descenso y encajamiento de la presentación. 225 38 PRESENTACIÓN DE FRENTE CONCEPTOS Constituye una deflexión moderada de la cabeza, en la que se ofrece al estrecho superior la porción cefálica situada entre las crestas orbitarias y la fontanela mayor. Con frecuencia es sólo de naturaleza transitoria y puede transformarse espontáneamente por flexión en una presentación de vértice o por extensión en una de cara. Es frecuente el diagnóstico tardío. DIAGNÓSTICO POR LA EXPLORACIÓN CLÍNICA Palpación Percepción de 2 salientes formados por el maxilar inferior de un lado y el occipital por el otro. Fácil reconocimiento del plano toracoabdominal; hendidura poco nítida entre el dorso del feto y el occipucio. Auscultación Los latidos cardíacos fetales se perciben mejor en el lado de las pequeñas partes fetales. Tacto vaginal Permite apreciar: 1. Presentación alta. 2. La frente constituye el punto de referencia de la presentación; la nariz, el punto de reparo para el diagnóstico de la posición y de su variedad. Se utiliza la nomenclatura nasoilíaca izquierda anterior (NIIA) y así suscesivamente para las otras variedades (NIIT, NIIP, NIDA, NIDT y NIDP). 226 3. No se alcanza ni la fontanela posterior (lo que excluye la presentación de vértice) ni el mentón (lo que excluye la presentación de cara). POR EL ESTUDIO RADIOGRÁFICO Para este diagnóstico, por lo general, es suficiente la vista fetopelvis lateral de pie. TRATAMIENTO En la presentación de frente se opone a la pelvis el mayor diámetro de la cabeza fetal (occipitomentoniano de 13,5 cm), por lo que no es posible el encajamiento de la presentación ni el parto vaginal. Éste, sólo se lograría con un intenso modelaje y compresión de la cabeza fetal que produciría daños importantes al feto y una muy alta morbilidad y mortalidad perinatal, razones por la cual está indicada la cesárea. Esta conducta se reafirma aún más cuando se trata de una pelvis estrecha, feto grande o sufrimiento fetal. 227 39 PRESENTACIÓN DE CARA CONCEPTOS Constituye el grado de deflexión extrema de la cabeza fetal; en ella, el mentón se ha alejado al máximo del esternón y el occipital entra en contacto con la columna dorsal. La deflexión no se refiere sólo a la cabeza, sino que es generalizada a todo el cuerpo y se acompaña siempre de una lordosis pronunciada de la columna cervicodorsal. DIAGNÓSTICO POR LA EXPLORACIÓN CLÍNICA Palpación 1. Occipital muy prominente. 2. Depresión característica entre la cabeza y el dorso fetal(«golpe de hacha»). 3. Del lado contrario está el mentón. Auscultación El foco fetal se ausculta más alto que en las presentaciones de vértice y con mucha intensidad; se percibe mejor en el lado de las pequeñas partes fetales. Tacto vaginal 1. Bolsa de aguas voluminosa. 2. Presentación alta (mala adaptación de la presentación a la pelvis). 3. Se tocan el mentón y la glabela a los lejos y a igual altura. 4. La nariz constituye el punto de reparo de la presentación. La forma de pirámide triangular con dos orificios, que no se deforma por el edema, es accesible y no se confunde con nada. 228 5. El mentón constituye el punto de referencia de la posición: mentoilíaca izquierda anterior (MIIA), MIIT, MIIP, MIDA, MIDT, MIDP. 6. En la presentación de cara los dedos no alcanzan la gran fontanela (bregma), pero sí alcanzan el mentón (en la presentación de frente los dedos alcanzan la gran fontanela, pero no el mentón). POR EL ESTUDIO RADIOGRÁFICO Se realiza una vista de abdomen simple lateral de pie. TRATAMIENTO En la presentación de cara hay una elevada morbilidad y mortalidad perinatal y materna, dadas por un trabajo de parto muy largo con frecuentes desgarros del canal del parto (por la mayor circunferencia de encajamiento) y un gran modelaje y compresión del polo cefálico (que origina una alta incidencia de hemorragias cerebrales). Sólo si la pelvis presenta diámetros amplios y el feto es normal se puede permitir el parto transpelviano, siempre que sea una variedad anterior, evolucione favorablemente y pueda ser bien controlado el estado fetal. En el parto vaginal está indicado realizar una episiotomía amplia. En la actualidad, se tiende a extender la indicación de la cesárea en atención a la morbilidad y a la mortalidad aumentadas en la presentación de cara. Si existen una pelvis estrecha, un feto grande, una variedad de presentación posterior, elementos que sugieran sufrimiento fetal, evolución lenta del parto o enfermedades maternas asociadas, debe realizarse de inmediato. 229 . 40 SITUACIÓN TRANSVERSA DEL FETO CONCEPTOS En la situación transversa, el eje fetal cefalopodálico corta casi perpendicularmente el eje máximo uterino. La situación transversa tiene 2 posiciones que se denominan izquierda o derecha, según el lado del abdomen materno en que se encuentre la cabeza fetal, y 2 variedades de posición de acuerdo con la ubicación del dorso fetal: anterior (DA) si está hacia adelante -la más frecuente - y posterior (DP), si se encuentra hacia atrás. Igualmente, se denominará dorso superior («feto en paracaídas») o dorso inferior («feto en hamaca»), si el dorso se dispone hacia el fondo uterino o hacia la pelvis, respectivamente. La situación transversa puede ser accidental o persistente y en esta última debe sospecharse la existencia de una condición que la determine. DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO Es generalmente fácil. Inspección Abdomen ovoideo, con su diámetro mayor extendido en sentido transversal. Palpación 1. Fondo uterino vacío (primera maniobra de Leopold). 2. Fosas ilíacas ocupadas por los polos fetales (segunda maniobra de Leopold). 3. Ausencia de polo fetal en la pelvis (tercera y cuarta maniobras de Leopold). Auscultación Los latidos cardíacos se auscultan alrededor del ombligo. 230 Tacto vaginal 1. Durante el embarazo y el inicio del trabajo de parto: a) Excavación vacía. b) En las proximidades del estrecho superior no se reconoce ninguna presentación. 2. En el parto avanzado: a) La parrilla costal constituye el punto de referencia de la presentación. b) El acromión constituye el punto de referencia de la posición: acromioilíaca izquierda (AII), AID. c) La cavidad axilar también permite diagnosticar la posición. d) La situación del dorso se diagnostica por las apófisis espinosas o los miembros del feto. DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO El estudio radiográfico de abdomen confirma el diagnóstico en los casos donde existan dudas. TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO 1. Debe trasladarse a la gestante en el transcurso de las 32 a las 34 sem a un hospital con servicio de cirugía obstétrica. 2. Tratar de determinar la presencia de: a) Factores que dificulten el encajamiento de la presentación: - Estrechez pélvica. - Placenta previa. - Hidrocefalia. - Gemelaridad. b) Excesiva movilidad: - Por multiparidad (si se acompaña de excesiva relajación de la pared uterina). - Polihidramnios. c) Deformación de la cavidad uterina: - Útero bicorne. - Mioma uterino del fondo o previo. 3. No se recomienda la versión externa. 231 DURANTE EL TRABAJO DE PARTO 1. La cesárea es la solución de elección. Se recomienda la incisión longitudinal segmentocorpórea. 2. Sólo se realizará versión interna, seguida o no de gran extracción podálica en medio quirúrgico y si se trata de un segundo gemelar o de un feto único no viable. En medio quirúrgico ante el segundo gemelar en situación transversa, se intentará la ubicación del feto en cefálica por maniobras externas. De fallar éstas, se realizará versión interna seguida de gran extracción pelviana. 232 41 DISTOCIA DE HOMBROS CONCEPTOS La distocia de hombros consiste en el enganche de los salientes acromioclaviculares sobre el contorno del estrecho superior, debido casi siempre al tamaño excesivo de los hombros del feto, cuyo diámetro biacromial puede ser de 18 cm o más. También puede deberse a alteraciones en el mecanismo de rotación de los hombros, que no se produce por algunas características particulares de la pelvis (largas e infundibuliformes). Debe diferenciarse de las distocias por anomalías del tronco, y de los casos con cordón muy corto y rígido. Más concretamente, puede decirse que es resultado del impacto del hombro anterior sobre la sínfisis del pubis, después de la salida de la cabeza. Es una verdadera urgencia obstétrica, rara pero grave. Su frecuencia oscila entre el 1 y 2 x 1 000 de todos los nacimientos y el 17 x 1 000 de los nacimientos de peso mayor que 4 000 g. La mortalidad fetal, cuando ocurre una distocia de hombros, puede llegar al 30 %. Frecuentemente ocurren lesiones del plexo braquial y fracturas del húmero, de la clavícula o de ambos. FACTORES DE RIESGO 1. Anteparto: a) Macrosomía fetal (> 4 200 g). - Diabetes mellitus mal controlada. - Embarazo prolongado con feto hipertrófico. - Obesidad materna. - Aumento excesivo de peso. - Fetos macrosómicos anteriores con distocia o sin ella. 2.Intraparto: a) Parto disfuncional. - Demora en la fijación de la cabeza. - Dilatación lenta después de los 6 cm. - Período expulsivo demorado. b) Parto difícil con fórceps. La distocia por la desproporción entre los hombros fetales y el estrecho superior está relacionada con fetos grandes, pero es posible también con fetos de tamaño normal y relación feto-pelvis límite. Es rara en la pelvis antropoide. 233 Cuando ocurre una distocia de hombros se podría decir que la apreciación clínica del volumen fetal y de las dimensiones de la pelvis fue inadecuada, pero no siempre es posible predecirla. Se ha sugerido que esto puede lograrse si se realiza la medición ultrasónica de la cabeza y del diámetro torácico fetal, pues sólo debe ocurrir cuando el diámetro de los hombros supera en más de 6 cm el de la cabeza (biparietal). Aunque el peso fetal puede ser apreciado con precisión, por la ultrasonografía, ésta no es suficiente para sugerir cuándo puede ocurrir dicha distocia. Todos estos elementos, bien evaluados, podrían indicar una cesárea al final del trabajo de parto. Al inicio de él sólo se justifica cuando entre los antecedentes de la madre figura un feto grande, víctima de lesiones traumáticas o se diagnostica una macrosomía muy importante. DIAGNÓSTICO La distocia de hombros ocurre en el momento de la expulsión por el impacto del hombro anterior sobre la sínfisis del pubis. La cabeza, una vez salida, queda pegada sobre la vulva como un tapón de champaña. El cráneo y la cara han sido extraídos o incluso expulsados espontáneamente de manera muy simple, y cuando se quiere asir la cabeza para ayudar y acabar el desprendimiento se experimenta una resistencia; parece anclada en la profundidad y queda estrechamente aplicada sobre el orificio vulvar desde el occipucio hasta el mentón, retraída sobre los tejidos blandos maternos. Este síndrome, de la cabeza pegada a la vulva, se ve únicamente en la distocia de hombros y en algunas malformaciones congénitas raras que aumentan considerablemente el volumen del tórax y del abdomen del feto. El diagnóstico de la distocia de hombros es, por lo general, muy simple, pero es preciso hacerlo de inmediato, pues cada minuto perdido compromete la vida del feto. Además, hay que recordar que toda tracción lo traumatiza y agrava la distocia. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Está encaminado al reconocimiento adecuado y precoz de los factores de riesgo que puedan desencadenar la distocia de hombros, para evitarla con la realización de una cesárea, pues no cabe dudas que es como único se disminuyen las complicaciones maternofetales por esta causa. Evitar los macrofetos es posible en algunos casos, como en la madre diabética que con tratamiento adecuado logra un feto normopeso, o en el embarazo prolongado -con feto 234 grande que continúa creciendo- en el que la inducción oportuna evita el tamaño excesivo. ESPECÍFICO El esfuerzo principal debe estar encaminado a desenganchar el hombro anterior. Aunque existen muchas opciones, recomendamos actuar de la forma siguiente: 1. Pedir de inmediato la asistencia del anestesiólogo para sedar, anestesiar y controlar hemodinámicamente a la paciente. 2. Canalizar las venas adecuadas (esto debe realizarse previamente en todo parto considerado distócico). 3. Realizar una episiotomía amplia, o ampliar la antes practicada. 4. Introducir la mano en la vulva y palpar el cuello y el tórax fetal para descartar un proceso tumoral o un aumento de volumen de cualquier causa. 5. Se sugiere realizar las maniobras que busquen el desprendimiento de los hombros para su extracción en el orden siguiente: a) Maniobra de McRoberts: consiste en flexionar con fuerza los muslos de la paciente hacia el abdomen, en varias oportunidades, para disminuir o rectificar la angulación sacrolumbar y que se bascule la sínfisis del pubis en dirección cefálica, con lo que se debe liberar el hombro impactado al traccionarlo sin mucha fuerza. Simultáneamente con esta maniobra, se realizarán otras. b) Maniobra de Hibbard: se debe presionar con fuerza, con una mano, sobre el hombro enclavado encima del pubis; al mismo tiempo se presionará con la otra mano el fondo del útero. No se debe traccionar la cabeza fetal ni estirar el cuello. c) Fractura digital de la clavícula fetal anterior: para ello se le presionará con fuerza en su parte media. No siempre se logra fracturarla. d) Maniobra de Woods o del «atornillado»: consiste en presionar lateralmente y hacia arriba la escápula del hombro posterior del feto, de manera que el hombro anterior rote a un diámetro oblicuo. Con ello puede convertirse el hombro anterior en posterior y lograr su salida. e) Maniobra de Bellmann y Niesen: se introduce el dedo medio de la mano que se corresponda con la espalda del feto (la derecha si se trata de un dorso izquierdo) en la axila posterior y se realiza la mayor tracción posible para lograr hacer avanzar el hombro posterior en la excavación del sacro; esto permitirá más espacio y la posibilidad de que el hombro anterior se desprenda y rebase la sínfisis del pubis. Simultáneamente un ayudante debe presionar con fuerza el pubis (en un esfuerzo para que el hombro anterior se encaje) y el fondo uterino (para ayudar a su avance); si esto falla. 235 f) Mantener la acción del ayudante y desplazar el dedo de la axila al hombro, para moverlo de la línea media y llevarlo hacia un diámetro oblicuo de la pelvis y buscar su descenso; si esto falla. g) Maniobra de Jacquemier: consiste en introducir la mano apropiada por la espalda del feto para tomar el antebrazo y extraer el brazo posterior; entonces el hombro y el brazo anterior descienden. Es una maniobra con mucho riesgo de provocar rotura uterina, por lo que no debe efectuarse si el feto ha muerto, en cuyo caso se recomienda: h) Cleidotomía o sección de la clavícula con una tijera fuerte de embriotomía a través de un corte en la piel del feto muerto. 236 42 ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DURANTE EL EMBARAZO CONCEPTOS Bajo la denominación de trastornos hipertensivos en la gestación se une una extensa variedad de procesos que tienen en común la existencia de hipertensión arterial durante el embarazo, que puede referirse a la tensión arterial sistólica, a la diastólica o a ambas. El término hipertensión se aplica, según la edad, cuando se compruebe: 1. Con 10 a 12 años 126-82. 2. Con 13 a 15 años 136-86. 3. Con 16 años o más 140-90 o una presión arterial media (PAM) de 105 mmHg. Presión sistólica + 2 presión diastólica PAM = 3 Se debe considerar hipertensión arterial cuando se encuentran estos valores mediante una técnica correcta en 2 ocasiones con un intervalo de 6 h. Cuando la tensión arterial (TA) es 160-110 no es necesario repetir la toma. También, para este diagnóstico, es muy importante el incremento de la TA sistólica de 30 mmHg o la diastólica de 15 mmHg sobre los valores del primer y del segundo trimestres del embarazo o un incremento en 20 mmHg de la tensión arterial media. Se valorará como leve un aumento mayor o igual que 30/15 y como grave mayor o igual a 60/30. TÉCNICA DE LA TOMA DE LA TENSIÓN ARTERIAL (TA) 1. Abstinencia por 30 min de fumar e ingerir alimentos. No debe estar expuesta a frío o calor ni tener ropas ajustadas. Establecer buena relación médico-paciente. 2. Permanecer sentada (en reposo) por 5 min. 3. Tomar la TA en el brazo derecho a la altura del corazón. 4. Manómetro de mercurio o aneroide bien controlado. 5. Manguito adecuado que cubra los 2 tercios del brazo y ajuste bien. 237 6. Palpar la arteria en la flexura del codo y subir 30 mmHg, a partir del momento en que se deje de percibir el latido. 7. Descender la columna de mercurio de 2 en 2 mmHg. 8. La TA sistólica corresponde con el primer ruido débil que se ausculte (primer ruido de Korocof). 9.La TA diastólica corresponde con el cambio de tono (cuarto ruido de Korocof). CRITERIO DE EDEMA GESTACIONAL Es aquél que persiste después de 12 h de reposo en cama. CRITERIO DE PROTEINURIA GESTACIONAL Cuando es 300 mg/L en orina de 24 h o cuando es de XX en 2 ocasiones con 6 h de diferencia en la evaluación semicuantitativa de la orina tomada por catéter. GUÍA DE EVALUACIÓN SEMICUANTITATIVA DE LA PROTEINURIA 24 H) EN EL PARCIAL DE ORINA (EN MUESTRA DE Vestigios x xx xxx xxxx hasta 200 mg/L de 300 mg a 1 g/L de 1 g a 2 g/L de 2 g a 3 g/L más de 3 g/L CLASIFICACIÓN 1. Trastornos hipertensivos dependientes del embarazo: a) Preeclampsia. b) Eclampsia. 2. Hipertensión crónica, sea cual fuere la causa. 3. Hipertensión crónica con preeclampsia o eclampsia sobreañadida. 4. Hipertensión transitoria o tardía. 238 Preeclampsia-eclampsia Es una afección propia del embarazo humano, que ocurre alrededor o después de las 20 sem de gestación, durante el parto o en los primeros días del puerperio, en una mujer aparentemente sana. Se caracteriza por hipertensión y proteinuria con edemas o sin él. Puede evolucionar a formas severas y llegar a presentar convulsiones y coma. La preeclampsia y la eclampsia son estados de una misma enfermedad. La diferencia está en que en la segunda hay convulsiones además de otros síntomas o signos de la preeclampsia. La diferenciación de la preeclampsia en grados leve y grave es clásica, y útil con fines didácticos. El calificativo leve no debe crear una impresión falsa y peligrosa de seguridad. Signos y síntomas que muestran gravedad en la preeclampsia 1. TA: 160/110 o más, o un incremento 60-30 mm Hg. 2. Proteinuria: 2 o más g/24 h. 3. Trastornos neurológicos (cefalea e hiperreflexia con clonos) 4. Escotomas. 5. Dolor en epigastrio. 6. Edema pulmonar y cianosis. 7. Oliguria. 8. Acido úrico 7 mg/dL. 9. Plaquetopenia menor o igual a 100 000/mL. 10. Aparición de crecimiento intrauterino retardado (CIUR) y/u oligohidramnios. Profilaxis Más que evitar la enfermedad lo cual parece difícil en el momento actual la atención del médico debe dirigirse a 2 objetivos: 1. Descubrir el terreno de riesgo en que la afección puede desarrollarse. 2. Encontrar y tratar los signos iniciales y las formas ligeras de la enfermedad para evitar el desarrollo de las formas más graves. Elementos de riesgo Riesgo de hipertensión arterial 1. Antecedentes familiares de hipertensión arterial. 2. Multiparidad. 3. Obesidad. 239 4. Antecedentes de hipertensión arterial en embarazo previo. 5. Pielonefritis crónica y diabetes mellitus. 6. Edad avanzada 35 años. 7. Presión arterial media, mayor o igual que 90 mmHg en la primera mitad del embarazo o una TA de 120/80 en ese momento. Riesgo de preeclampsia-eclampsia 1. Nuliparidad o cuando la multípara tiene un nuevo cónyuge. 2. Antecedentes de madre o de hermana con preeclampsia-eclampsia. 3. Aumento exagerado de peso entre las 20 y las 28 sem (más de 0,75 kg por semana). 4. Prueba de cambio postural positivo entre las 28 y 32 sem (solamente presuntivo). Técnica de la prueba de cambio postural Colocar a la gestante en decúbito lateral izquierdo y tomar la TA en el brazo derecho cada 5 min hasta que se estabilice. Demora, generalmente, entre 15 y 20 min. Colocarla entonces en decúbito supino y tomarle la TA al minuto y a los 5 min. Se considerará positivo un incremento de la tensión arterial diastólica de 20 mmHg. La positividad de esta prueba sólo significa que algunas de estas mujeres pueden desarrollar una enfermedad hipertensiva; no es necesario su hospitalización, sino sólo un seguimiento perinatal adecuado. Es aconsejable suministrar a las pacientes de riesgo 60 mg de aspirina diarios a partir de las 14 sem. Los cuidados perinatales deben ser especiales en las pacientes de riesgo: 1. Las consultas prenatales deben iniciarse precozmente y ser seguidas con regularidad, al ritmo establecido en la metodología de atención prenatal. Su seguimiento en consulta depende de la evolución de la paciente y del momento de la aparición de la enfermedad. 2. La dieta será de un contenido calórico adecuado al peso y la talla de la paciente y al régimen de trabajo-reposo que siga. Debe ser hiperproteica, normograsa y complementada calóricamente con glúcidos, con un contenido adecuado en vitaminas y minerales y que incluya frutas, legumbres frescas y 1 L de leche diario. 3. El sodio de la dieta puede ingerirse de acuerdo con el gusto normal o habitual de la gestante. Debe evitarse el exceso de sal, que es frecuente en nuestras comidas. 240 4. Vigilancia del peso. Aunque se considere ideal un aumento de 11 ó 12 kg durante todo el embarazo, las restricciones en la dieta no han demostrado su capacidad para disminuir la preeclampsia y pueda ser peligroso para el feto. 5. El uso de diuréticos no es beneficioso y en ocasiones puede ser peligroso. Diagnóstico y tratamiento de las formas ligeras El diagnóstico se logra con la exploración cuidadosa de la paciente, y el tratamiento correcto de las formas clínicas descubiertas busca evitar su progresión. PREECLAMPSIA LEVE Diagnóstico Para hacer el diagnóstico de este estadio deben estar presentes la hipertensión arterial y la proteinuria; puede tener o no edemas. Su intensidad debe permanecer dentro de los límites ya señalados anteriomente. No deben haber otros síntomas subjetivos. EL MÉDICO es quien debe descubir la enfermedad. En general, lo primero en llamar la atención de la paciente es el edema de los miembros inferiores, el aumento de volumen de los dedos de las manos, y a veces, el de los párpados. El aumento brusco o exagerado de peso puede ser el signo más precoz. La proteinuria es un signo tardío, por eso hay que seguir a las pacientes con hipertensión y edemas para ver si efectivamente se trata de una preeclampsia. Tratamiento 1. Ingreso de la paciente (para su evaluación y educación sobre la enfermedad): a) Habitación cómoda y tranquila. b) Reposo en cama en decúbito lateral, preferentemente izquierdo. c) Dieta según lo recomendado con 1 L diario de leche fresca. d) Tomar tensión arterial (cada 8 h). e) Peso diariamente y diuresis de 24 h. f) Aspirina: 60 mg diarios. 2. Exámenes complementarios para la preeclampsia-eclampsia: a) Hemograma. b) Creatinina y aclaramiento de creatinina. c) Ácido úrico. 241 d) Proteinuria de 24 h. e) Coagulograma (lo más completo posible). f) Hepatograma. g) Urocultivo al ingreso. h) Proteínas totales. La fibronectina es de valor para el diagnóstico precoz. La antitrombina III y el ácido úrico lo son para el diagnóstico diferencial, y este último con la proteinuria nos permiten suponer el pronóstico fetal. Tratamiento medicamentoso 1. Antihipertensivos: Se administrarán cuando la PAD sea superior a 95 mmHg. Medicamentos que se pueden utilizar: a) Betabloqueador. Atenolol 50-150 mg/día. b) Anticálcico. Nifedipina: 30-120 mg/día. c) Alfametildopa: 750 mg a 2 g/día. d) Hidralazina: 25 mg de 1 a 4 veces al día. 2. Sedación: Se puede utilizar en caso de pacientes ansiosas o con insomnio. No es un tratamiento para la hipertensión arterial. Tratamiento obstétrico 1. Vigilancia obstétrica habitual diaria. 2. Valoración del estado fetoplacentario por los métodos disponibles. Conducta expectante hasta que el embarazo esté a término, siempre que no exista agravamiento de la TA. Valorar la inducción del parto sólo a partir de las 41 sem de gestación. 3. Debe permanecer ingresada en el hospital hasta el término del embarazo. Excepcionalmente se seguirá en consultas especializadas. PREECLAMPSIA GRAVE Diagnóstico Esta entidad se caracteriza por hipertensión y proteinuria, y puede estar presente o no el edema. En ocasiones aparecen otros síntomas o signos que la definen, sin que se tenga que cumplir el criterio de TA 160-110 mm Hg. 242 Signos y síntomas 1. Trastornos neurológicos, Cefalea, náuseas, somnolencia persistente, insomnio, amnesia, cambios en la frecuencia respiratoria, taquicardia, fie bre, hiperreflexia patelar con clono, zumbido de oídos, vértigos, sordera,alteraciones del olfato, del gusto o de la vista (hemianopsia, escotomas y amaurosis). 2. Síntomas y signos gastrointestinales. Náuseas, vómitos, dolor epigástrico en barra, hematemesis, ictericia. 3. Síntomas y signos renales: Oliguria, hematuria y excepcionalmente, hemoglobinuria. 4. Examen clínico. Generalmente muestra a una paciente inquieta, irritable o somnolienta, embotada. Con frecuencia ha aumentado mucho de peso y no siempre tiene edemas marcados. A veces hay fiebre y disnea. 5. Examen cardiovascular. Demuestra que no hay alteraciones cardíacas, pues el tiempo de evolución de la enfermedad es corto para que se produzcan. 6. Examen oftalmológico. Es muy importante. Aproximadamente en el 60 % de los casos se encuentran espasmos, en el 20 % hemorragias y exudados y, en otro 20 % hay edema de la retina (estas lesiones pueden coincidir). En el 20 % de las pacientes el fondo de ojo es normal. Tratamiento Estas pacientes requieren hospitalización inmediata. 1. Con respecto a la habitación, el reposo y la dieta, se seguirá lo descrito en la preeclampsia leve, aunque el reposo debe ser más estricto y la alimentación reducirse a la vía parenteral. 2. La atención médica y de enfermería debe ser constante y comprenderá las acciones siguientes: a) Presión arterial y signos vitales cada 1 h hasta que se estabilice la TA, y luego cada 4 h. b) Balance hidromineral (evaluar cada 6 h). c) Diuresis horaria. d) Fondo de ojo diario o en días alternos. e) Electrocardiograma al ingreso. f) Radiografía de tórax. g) Presión venosa central (PVC), de ser necesario. 243 Exámenes de laboratorio Ver Preeclampsia leve. La secuencia debe repetirse cada 24 h. Aclaramiento de creatinina 140 - edad x peso kg x 0,85 72 x creat en mg Valor aproximado 80 - 120 por debajo de 100 alarma ó 140 - edad x 0,85 creat en mg Presión oncótica 6,21 x proteínas totales - 11,4 ó 8,10 x albúmina sérica - 8,2 Valores normales I trimestre: 23,2 ± 0,8 III trimestre: 22,4 ± 0,54 Intraparto: 21,0 ± 2,1 Posparto: 15,4 ± 2,1 Presión osmótica Valores normales (Na+K)x 2 + glicemia + urea De 210 a 310 Presión venosa central (PVC): 6-12 cm de H2O Hipervolemia 15 Tratamiento medicamentoso Antihipertensivo (mientras se decide dar término a la gestación). Si la presión diastólica >110 mmHg o más. 1. Hidralazina por la vía endovenosa, 5 mg en 10 mL de suero fisiológico en bolo y repetir cada 30 min. Si la TA se mantiene elevada, se puede emplear hasta 20 mg. Presentación: ampolletas de 25 mg. También se usa en venoclisis 75 mg en 500 mL de suero fisiológico hasta obtener una respuesta adecuada. Nunca tratar de que la tensión arterial descienda por debajo del 20 % de su valor inicial, ni aun cuando esos valores se alcancen lentamente. 244 La TA no desciende antes de los 30 min, por lo que no debe repetirse ni asociarse otro medicamento antes de este período (evitar la polimedicación). 2. Nifedipina: 10-20 mg triturados por vía sublingual u oral, y repetir cada 30 min a 1 hora por 3 dosis, si es necesario. Otros hipotensores, igual que en la preeclampsia leve. 3. Diuréticos: se emplean sólo en el edema pulmonar aguddo o cuando hay compromiso cardiovascular. Furosemida: 20-40 mg por la vía endovenosa. 4. Sulfato de magnesio: debe emplearse en las formas más severas ante la inminencia de convulsiones o durante el trabajo de parto. No se debe asociar con nifedipina porque potencializa su acción. Debe prevenirse al anestesiólogo sobre su empleo, por si necesita asociarlo con la succinilcolina. Es importante evaluar la PVC, la presión osmótica y la presión oncótica para determinar la cantidad y la calidad de los líquidos en el tratamiento. En caso de existir hipoproteinuria (< 6 g) evaluar presión oncótica y si está baja, administrar albúmina o plasma en dependencia de la PVC. Tratamiento obstétrico La evacuación del útero es el único tratamiento causal. El momento de la inducción del parto se determina, en primer lugar, por la gravedad materna y, en segundo lugar, por el síndrome de insuficiencia placentaria que indica peligro fetal. En los casos graves, cuando hay retraso del crecimiento fetal o si se comprueba peligro para el feto, hay que evacuar el útero sin tener en cuenta el tiempo de gravidez. La inducción de la madurez pulmonar fetal con corticoides es una opción en algunos casos, siempre que no exista inminencia de eclampsia. Por otro lado, la enfermedad puede producir la madurez temprana del pulmón fetal. El parto por la vía transpelviana es el método preferido, lo que depende de las condiciones obstétricas (madurez del cuello y urgencia del caso). Si el cuello no está maduro, probablemente será necesaria la cesárea. Después del parto, debe mantenerse la vigilancia en la sala de cuidados perinatales por 48 a 72 h. Síndrome HELLP Desde hace algún tiempo se individualiza una forma clínica de preeclampsia grave, conocida bajo el acrónimo de HELLP, caracterizada por hemólisis(H), enzimas hepáticas elevadas (EL:enzymes liver) y trombocitopenia (LP:low platelets). Los niveles de la presión arterial y de la proteinuria pueden corresponder a la preeclampsia grave, o sólo elevaciones 245 discretas y escasa proteinuria. Estas pacientes presentan una hemólisis (hematíes deformados y fragmentados, esquistocitosis en el frotis de sangre periférica), una enfermedad hepática grave con aumento de las transaminasas glutámicas (oxalacética y pirúvica), y de la bilirrubina (con predominio de la indirecta) y también una trombocitopenia constante (frecuentemente inferior a 100 000 plaquetas) que corresponde a una anemia hemolítica angiopática. En el síndrome HELLP el tratamiento obstétrico es la terminación del embarazo, dado que está en peligro la vida de la enferma. Se debe valorar como una urgencia. El tratamiento médico con transfusiones de plaquetas y con medicación hipotensora es ilusorio. El modo del parto es, generalmente, por una cesárea. Debido al riesgo hemorrágico, es preciso transfundir plasma y plaquetas, si éstas estuvieran por debajo de 50 000. La vía transpelviana puede ser encarada, si las condiciones obstétricas son favorables. ECLAMPSIA Diagnóstico La presencia de convulsiones, coma, o ambas, después de la vigésima semana de gestación, en el parto o en las primeras 48 h del puerperio obliga a plantear el diagnóstico de eclampsia. Su veracidad aumenta con la existencia de los síntomas descritos en la preeclampsia grave. La hipertensión se encuentra en el 85 % de los casos, el edema en el 75 % y la proteinuria es también muy frecuente. La diuresis disminuye y puede llegar a la anuria. Algunas veces las convulsiones se deben a otras causas: epilepsia, traumatismo cerebral, hemorragias subaracnoideas, trombosis del seno longitudinal y la de las venas cerebrales, aneurisma cerebral roto y coma barbitúrico o hipoglicémico con las cuales hay que hacer el diagnóstico diferencial. Tratamiento Exige atención de carácter intensivo: 1. Hospitalización en una habitación tranquila, bajo observación constante del personal médico y de enfermería. 2. Reposo en cama, en decúbito lateral izquierdo y con los pies ligeramente elevados para provocar el drenaje traqueobronquial. 3. Protección de traumatismos; acolchonamiento, sujeción relativa. Depresor de lengua preparado para evitar mordeduras. 246 4. Catéter para determinar PVC, si existen las condiciones apropiadas para ello. 5. Trocar o catéter para la administración de medicamentos por la vía endovenosa. 6. Oxigenación. 7. Tener preparado equipo de intubación endotraqueal y de traqueostomía. 8. Sonda vesical permanente. 9. No será utilizada la vía oral, la hidratación se efectuará por la vía endovenosa, y se llevará una hoja de balance hidromineral. 10. Fondo de ojo cada 12 h. 11. Auscultación de los aparatos respiratorio y cardiovascular (buscar signos de insuficiencia cardíaca y focos bronconeumónicos): a) Cada hora o con la mayor frecuencia posible vigilar la diuresis y la densidad, medir la tensión arterial y la frecuencia del pulso, así como la frecuencia respiratoria y la temperatura. b) Realizar exámenes de los reflejos y observar el desarrollo de cianosis o ictericia. c) Indicar exámenes de hematócrito, ácido úrico, creatinina, ionograma, gasometría, glicemia, proteínas totales, coagulograma, transaminasas y orina. La secuencia de las indicaciones dependerá de la evolución de la paciente. Tratamiento medicamentoso Debe indicarlo el personal de mayor calificación y evitar la polifarmacia. 1. Anticonvulsivos: se puede utilizar uno de los medicamentos siguientes: a) Sulfato de magnesia: se emplea mucho por el método de Zuspan: 6 g (en solución al 10 %) por vía endovenosa, lentamente durante 3 a 5 min y después 1 ó 2 g por h (administrar de ser posible con bomba de infusión). Cuando se utiliza este medicamento deben vigilarse la frecuencia respiratoria, los reflejos patelares y la diuresis. Se debe dosificar el magnesio y el calcio (Ca) cada 4 h. Si la frecuencia respiratoria es menor que 15, si existe hiporreflexia, la diuresis es menor que 30 mL/ h y la dosificación de magnesio de 10 mmol/L o más; debe suspenderse el medicamento y administrar gluconato de calcio, 1 ampolleta (2 g) por vía endovenosa. b) Thiopental sódico por la vía endovenosa (250-500 mg): debe cuidarse el efecto depresor sobre el feto. En su lugar puede usarse el diazepam 10 mg por igual vía; repetir la dosis de acuerdo con el cuadro clínico o continuar con 40 mg en 500 mL de dextrosa al 5 % en agua, regulando el goteo según respuesta de la paciente. 247 c) Si siguen las convulsiones se puede añadir succinilcolina (60-80 mg), pero sólo si está presente el anestesiólogo y hay ventiladores mecánicos. 2. Antihipertensivos: ante el peligro de accidentes cerebrovasculares o cuando la presión arterial mínima llega a 110 mmHg o más podemos indicar hidralazina por la vía endovenosa (5 mg a repetir hasta 20 mg o venoclisis de 80 mg en 500 mL de solución salina). 3. Digitalización (ante cualquier signo de insuficiencia cardíaca). 4. Diuréticos: furosemida por la vía endovenosa (20-80 mg) si existe edema pulmonar o insuficiencia cardíaca. 5. Antimicrobianos en dosis profiláctica. Tratamiento obstétrico Es necesario el vaciamiento del útero, pero esto es peligroso durante la crisis. Un período de 4 h bajo oxigenación y tratamiento puede ser aceptado como suficiente para lograr la compensación materna. Algunas veces el parto se inicia espontáneamente (realizar tacto vaginal) y si no progresa con rapidez, se indicará la cesárea. Si no está en trabajo de parto, se realizará la cesárea. Deben tenerse hemoderivados disponibles por si es necesario. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA A la forma crónica corresponden 30 % o más de las gestantes que tienen hipertensión arterial. Diagnóstico Es muy probable que la hipertensión arterial que aparece en la gestante multípara o en una que ya tuvo hipertensión arterial antes, sea crónica, al igual lo es la que presenta retinopatía arteriosclerótica; también es evidente este diagnóstico cuando la hipertensión era conocida antes del embarazo o fue descubierta durante las primeras 20 sem de gestación, y puede plantearse cuando en la primera mitad del embarazo se encuentra una presión arterial 120-80 o una PAM >90. La hipertensión arterial esencial es la afección más frecuente de este grupo (más que todas las otras causas reunidas, entre las cuales figuran la coartación de la aorta, el hiperaldosteronismo primario, el feocromocitoma y las dependientes de las enfermedades renales como pielonefritis y glomerulonefritis). 248 HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL Los antecedentes familiares de hipertensión arterial y obesidad hacen pensar en ella. La hipertensión arterial moderada (160-100) evoluciona, generalmente, sin contratiempos. En una tercera parte de las embarazadas no se modifica la tensión arterial; en la otra, la tensión arterial aumenta sin añadir proteinuria ni edemas y en el tercio restante se añadirá uno de estos síntomas o ambos. En losúltimos casos o cuando al inicio de la gestación la presión es 180-110 o más, el pronóstico es grave. El descenso de la presión arterial en el segundo trimestre es un signo de buen pronóstico. Diagnóstico Se hace por la anamnesis, la exploración clínica y las investigaciones de laboratorio; deben excluirse las demás causas de hipertensión. Clasificación de la gravedad de la hipertensión crónica en grávidas mediante presión arterial media y los efectos sobre los órganos diana de la presión (ZUSPAN) Por la TA Leve Moderada Grave 1er. y 2do. trimestres PAD PAM 80 90 90 100 110 120 3er. trimestre PAD PAM 90 95 100 105 110 120 Por otros criterios clínicos Cardíacos Fondo de ojo Renales Tamaño cardíaco y ECG normales Normal o mínima (KW I) ± Aumento cardíaco ECG:evidencia hipertrofia ventricular izquierda Pocos síntomas Cambios espásticos o escleróticos (KW I-II) Función normal (30-50 %) GFR en la gestación Función renal disminuida (GFR como una no embarazada) 249 Aumento cardíaco general ECG:evidencia hipertrofia ventricular izquierda e isquemia Algunos síntomas:cefalea y palpitaciones Los del anterior y a veces hemorragias y exudados (KW III) Función renal disminuida Los del anterior más fracaso cardíaco, dolor, isquemia y/o encefalopatía Hemorragias y exudados evidentes, papiledema(KW IV fase maligna). Función renal rápidamente descendente Proteinuria, hematuria KW. Clasificación de Keith Wagener GFR. Tasa de filtración glomerular PAD. Diastólica PAM. Presión arterial media Tratamiento 1. Ante casos graves, al inicio de la gestación debe plantearse el aborto terapéutico, y de continuar la gestación, debe evaluarse en dependencia de su gravedad. 2. Tratamiento higienodietético y clínico: a) Ingreso: se valora cuando tenga TA 160/110 o más. b) Limitar las actividades de la gestante. c) Dieta normosódica. Su contenido calórico se regulará según el tipo de vida y actividad. d) Evitar toda ansiedad. La sedación sólo será prescrita si es necesario. Tratamiento medicamentoso Mantener el tratamiento previo menos los diuréticos. Medicamentos igual a lo descrito anteriormente (atenolol, nifedipina, hidralazina y metildopa). Tratamiento obstétrico En casos graves, al inicio de la gestación, debe proponerse el aborto terapéutico. La determinación de la conducta ulterior dependerá más de la valoración del estado materno (aspectos sociales y clínicos), y de la evaluación del esta- 250 do fetal (ultrasonido, líquido amniótico y cardiotocografía) que de los esquemas establecidos por las cifras tensionales. No se hace necesaria la interrupción de la gestación, salvo que existan las condiciones siguientes: 1. 2. 3. 4. Tensión arterial que se eleva y persiste por encima de 180-110 mmHg. Signos de preeclampsia sobreañadida. Crecimiento intrauterino retardado. Sufrimiento fetal. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA En este grupo se incluyen las embarazadas con hipertensión crónica vascular o renal que añaden una preeclampsia a su proceso. Diagnóstico Para hacer su diagnóstico debe comprobarse un aumento de la tensión arterial sistólica de 30 mm o de 15 mmHg para la diastólica. La aparición de proteinuria y edema confirma el diagnóstico en la hipertensión vascular, y en la renal, un incremento de la proteinuria. Las cifras tensionales pueden llegar a 200-130 mmHg, y aparecer oliguria y retención nitrogenada. El fondo de ojo empeora, hay espasmos hemorrágicos y exudados algodonosos. A veces se presentan convulsiones. Tratamiento Semejante al de la preeclampsia grave. Debe evacuarse el útero lo antes posible, sin tener en cuenta el tiempo de gestación. Proponer la esterilización definitiva. HIPERTENSIÓN TRANSITORIA O TARDÍA Con este término nos referimos al incremento de la presión arterial que aparece en la segunda mitad del embarazo (PA 140-90 mmHg). Ocurre en pacientes anteriormente normotensas y no se acompaña de proteinuria. Es generalmente asintomática. La presión sanguínea regresa a los valores normales en el período posparto inmediato, pues el cuadro clínico es transitorio. La mortalidad perinatal apenas difiere en estas pacientes de la hallada entre gestantes normotensas. 251 En cuanto a su atención se remite a lo que se establece para el tratamiento de la preeclampsia leve. El reposo puede hacer ceder y hasta desaparecer el síntoma que constituía el único hallazgo. Esta paciente puede seguirse por el área de salud, aunque hay que buscar siempre el diagnóstico de preeclampsia, con un seguimiento semanal que incluye: interrogatorio, toma de tensión arterial y peso, y examen de orina para buscar proteinuria. 252 43 ANEMIA Y EMBARAZO CONCEPTOS Se considera como anemia la existencia de un nivel de hemoglobina por debajo de 110 g/L de sangre y un hematócrito del 33 % o menos durante el tercer trimestre de la gestación, aunque desde el punto de vista práctico sólo deben estudiarse las pacientes con cifras inferiores a 100 g/L. La anemia es la más frecuente de las enfermedades que pueden coincidir con el embarazo o ser producida por éste, pues ocurren cambios fisiológicos en la volemia durante la gestación y aumenta el consumo de hierro elemental por las necesidades del feto en desarrollo y de la placenta. La gestante anémica y su hijo están frecuentemente expuestos a complicaciones, algunas graves, que los sitúan en la categoría de alto riesgo. MODIFICACIONES HEMATOLÓGICAS DURANTE EL EMBARAZO NORMAL 1. Aumento del volumen sanguíneo total. El incremento del volumen plasmático es mayor que el del volumen globular, desproporción que se manifiesta en la disminución de los valores del hematócrito. El incremento de la hemoglobina depende del contenido de hierro en la dieta y del aporte medicamentoso de éste. 2. La concentración media de hierro en el suero de la gestante normal está disminuida con respecto a los valores promedio de la no gestante. Se considera que la capacidad de fijación del hierro se encuentra aumentada. 3. Ocurre una hiperfunción de la médula ósea y está acelerada la maduración de la serie roja. VALORES NORMALES DE LA SANGRE DURANTE LA GESTACIÓN 1. Hemoglobina: 1er trimestre 120 g/L; 3ro 110 g/L. 2. Hematócrito: 1er trimestre de 36 a 44 %; 3ro de 33 a 42 %. 3. Hierro sérico: 60 a 150 µg/100 mL, equivalente a 6,6 - 26 ìmol/L. 4. Reticulocitos: de 0,5 a 1,5 % 5. Velocidad de sedimentación eritrocítica: aumenta progresivamente y llega alrededor de 45 mm en la primera hora durante el último trimestre. 253 6. Recuento de leucocitos: 10 000 a 15 000/mm3. Durante el parto pueden llegar a 20 000 ó 30 000/mm3. 7. Recuento de plaquetas: 150 000 a 400 000/mm3. Se debe realizar un hemograma en la primera consulta prenatal y hacer determinaciones de hemoglobina y de hematócrito trimestralmente. Si la hemoglobina resulta inferior a 100 g/L, debe indicarse la dosificación de hierro sérico. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN DE LAS EMBARAZADAS ANÉMICAS Estas embarazadas deben remitirse al hospital para su ingreso cuando: 1. La hemoglobina es inferior a 85 g/L. 2. La anemia es refractaria al tratamiento adecuado por vía oral (ambulatorio). 3. La anemia es diagnosticada como hemolítica. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS 1. Hemograma (hemoglobina, hematócrito y leucograma). 2. Lámina periférica. 3. Conteo de reticulocitos: aumentan en las anemias hemolíticas y se elevan también como respuesta al tratamiento de las anemias carenciales. Esta respuesta debe medirse a los 7 - 10 días de iniciado el tratamiento. 4. Electroforesis de hemoglobina. 5. Hierro sérico. 6. Capacidad total. 7. Índice de saturación. 8. Protoporfirina eritrocitaria. 9. Medulograma, de ser necesario. CLASIFICACIÓN A continuación se tratan 2 categorías en las que se incluyen los 4 tipos de anemias más importantes: 1. Directamente relacionadas con la gestación: a) Ferropénicas. 254 b) Megaloblásticas. c) Hipoplásicas. 2. Que no guardan relación directa con la gestación: a) Anemia por hematíes falciformes. ANEMIA FERROPÉNICA El 95 % de las anemias en la embarazada se produce por el déficit de hierro. El embarazo y el parto representan una pérdida de 1 a 1,3 g de hierro que se extrae fundamentalmente de las reservas maternas. Esta cifra puede ser mayor en los embarazos múltiples o en enfermedades que lleven a una hematopoyesis fetal forzada. A veces existen con anterioridad al embarazo factores predisponentes, como por ejemplo: menstruaciones con sangramiento abundante, dietas inadecuadas, embarazos previos, parasitismo intestinal, dietas para bajar de peso, intolerancia al hierro por vía oral y otros. Muchas mujeres comienzan su embarazo con las reservas de hierro exhaustas. Los síntomas pueden ser vagos o crónicos. Se ha observado palidez, fatigabilidad excesiva, palpitaciones, taquicardia y disnea. Diagnóstico Se realiza sobre la base del resultado de los complementarios antes mencionados y por el cuadro clínico. Así, tendremos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hemoglobina y hematócrito disminuidos. Hierro sérico disminuido. Discapacidad total elevada. Índice de saturación disminuido. Protoporfirina eritrocitaria elevada. Lámina periférica normocítica-hipocrónica. Tratamiento El tratamiento de toda anemia ferropénica de la embarazada requiere: 1. Que se realice a plazo fijo (terminar antes del parto). 2. No utilizar transfusiones de sangre total. 3. Si necesita transfusión (en fecha muy próxima al parto o la cesárea, o existe imposibilidad de ferroterapia), emplear glóbulos lavados. 4. Elevar las reservas de hierro. 255 Tratamiento profiláctico Administración de hierro por la vía oral desde la primera consulta prenatal. Una ingestión diaria de 60 mg de hierro elemental es una profilaxis adecuada en las pacientes con feto único. Productos disponibles: 1. Gluconato ferroso: tableta de 300 mg = 36 mg de Fe elemental. 2. Sulfato ferroso: tableta de 300 mg = 60 mg de Fe elemental. 3. Fumarato ferroso: tableta de 200 mg = 65 mg de Fe elemental. Tratamiento patogénico Es fundamental tratar la causa del déficit de hierro, como sería la existencia de parasitismo intestinal, de sangramientos digestivos, de gastritis o de anaclorhidria; ya que en múltiples ocasiones la terapia sustitutiva no corrige la anemia, si persiste el agente causal. Tratamiento específico Ferroterapia Siempre que sea posible, por la vía oral, en dosis de 600 a 1 200 mg/día que equivaldrían a 120 ó 180 mg de Fe elemental. Puede existir intolerancia a la ingestión de hierro. La sal ferrosa mejor tolerada es el gluconato. Su administración durante las comidas presenta una mejor tolerancia, aunque es menor su absorción. El tratamiento debe ser mantenido hasta por lo menos 2 meses después de normalizado el hematócrito y la hemoglobina. Una forma práctica de calcular la dosis total de hierro en miligramos sería: Hemoglobina normal-hemoglobina de la paciente x 255 = mg de Fe Estos cálculos nos permiten valorar el tiempo que se requiere para resolver la anemia, teniendo en cuenta una absorción máxima diaria de 5 mg de Fe elemental, aunque en el último trimestre puede llegar a triplicarse. Las sales orales de hierro no deben administrarse acompañadas de leche, té, café o huevo, ya que éstos interfieren en su absorción o incluso, algunos como el té extraen el Fe almacenado. Pueden acompañarse con jugos de frutas. Circunstancias que hacen necesario el uso del hierro parenteral (por la vía intramuscular) 1. Intolerancia gastrointestinal. 2. Síndrome de malabsorción intestinal. 256 3. Plazo corto con respecto a la fecha del parto (a 6 semanas de éste y hemoglobina de 85 g/L). 4. Si no hay respuesta al tratamiento oral. Condiciones indispensables para la utilización del hierro por vía parenteral 1. Una cifra de hierro sérico baja. 2. Cálculo de las necesidades de hierro. 3. No exceder la dosis total de 2 000 mg. Productos disponibles 1. Hierro dextrán (inferón): 50 mg/mL (ampolleta de 1 y 2 mL). 2. Sacarato óxido de hierro: 20 mg/mL (ampolleta de 5 mL). Vía intramuscular 1,5 mg/kg/día. Generalmente 100 mg/día. Deben seguirse las recomendaciones clínicas del producto para evitar reacciones indeseables y manchas de la piel en el sitio de la inyección. La respuesta inicial es el aumento de los reticulocitos y posteriormente se observa el aumento de la hemoglobina, de los hematíes y del hematócrito. De acuerdo con la respuesta al tratamiento, las anemias ferropénicas pueden ser ferrosensibles o ferrorrefractarias, y en estos casos se asocian con trastornos del metabolismo del hierro. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Durante el embarazo existe un aumento de las necesidades de ácido fólico y de vitamina B12 para la síntesis del ADN y del ARN por el rápido crecimiento celular del embrión y del feto en desarrollo. La anemia megaloblástica del embarazo es causada por deficiencia de ácido fólico, no de vitamina B12. La gestante también puede sufrir una deficiencia de ácido ascórbico, que se asocia a la de ácido fólico. Diagnóstico En la lámina periférica se encuentra macrocitosis (hematíes mayores que 7 µ), punteado basófilo (policromatofilia), leucocitos de Pitaluga y macroplaquetas. La determinación de ácido fólico sérico ofrece cifras por debajo de 4 µg/L.La médula ósea es megaloblástica. 257 La deficiencia de ácido fólico y de ácido ascórbico determinan un aumento de las complicaciones infecciosas de la madre, abortos, partos prematuros, rotura prematura de las membranas y otras. Tratamiento Profiláctico 1. Ácido fólico: 1 mg/día (tabletas). 2. Ácido ascórbico: 200 mg/día (tabletas). Específico Ácido fólico: 5 a 10 mg/día (tabletas). Además del ácido fólico debe administrarse hierro en dosis terapéutica, ya que la transformación de la médula ósea megaloblástica en normal requiere gran cantidad de hierro. Antes de iniciar el tratamiento, debe buscarse la existencia de una infección que condicione la anemia (la infección urinaria es la más frecuente) y pueda hacerla refractaria al tratamiento. Aunque la anemia megaloblástica es refractaria a la vitamina B12, eventualmente puede ser necesaria su administración. Una característica de esta anemia es su remisión espontánea después del parto. En casos severos o en fecha próxima al parto, puede requerirse hemoterapia. ANEMIA HIPOPLÁSICA Se le relaciona con el embarazo, y se considera por algunos como una manifestación de toxemia. Es rara y de gravedad variable. Puede tener remisiones parciales o completas, y en algunas ocasiones, desaparecer espontáneamente después del parto. Puede provocar muerte fetal y parto pretérmino. Diagnóstico La anemia es de desarrollo rápido, con palidez, fatiga y taquicardia. Las manifestaciones clínicas dependen de los grados de la anemia, la granulocitopenia y la trombocitopenia. Puede haber formas globales, con caída de los 3 sistemas, o formas parciales con la afectación de 1 solo de ellos. 258 Exámenes de laboratorio Fundamentan el diagnóstico las determinaciones de: 1. 2. 3. 4. 5. Hemoglobina (muy baja). Hematócrito (reducido). Trombocitopenia. Hierro sérico (elevado). Médula ósea hipocelular con depresión selectiva o de los 3 sistemas (pancitopenia). Tratamiento Para tratar la anemia hipoplásica se dispone de recursos muy limitados. El tratamiento con hierro, ácido fólico y vitamina B12 ha resultado ineficaz. En el aspecto médico, se aconseja: 1. Medidas para prolongar la vida de la paciente. a) Transfusiones de concentrados de glóbulos rojos si la anemia fuera lo fundamental. b) Transfusión de plaquetas. c) Administración de antibióticos (no profilácticos y con antibiograma). d) Administración de anabólicos: Nerobol: 1 a 3 mg/kg por la vía oraldiariamente. Desde el punto de vista obstétrico: 1. Gestación del primer trimestre: interrupción del embarazo. 2. Si gestación próxima al término, interrupción por cesárea cuando el feto sea viable. ANEMIA POR HEMATÍES FALCIFORMES O DREPANOCITEMIA Es una anemia de carácter congénito, hereditario familiar, debido a una hemoglobina anormal de origen genético. La herencia homocigótica del defecto (Hb SS) representa la forma más severa de la entidad, pero la heterocigótica (HbSA) suele ser bien tolerada. Las pacientes homocigóticas pueden sufrir crisis de gran severidad durante la gestación, que son más frecuentes al final del embarazo. Las pacientes están expuestas a complicaciones, como son: enfermedades respiratorias y renales, preeclampsia, abortos, tromboflebitis, endometritis y otras. En ocasiones es causa de muerte materna. Se observa aumento de la prematuridad y pérdidas fetales. 259 El cuadro clínico de esta anemia hemolítica se puede agravar con crisis periódicas de distintos tipos: dolorosas, trombóticas, hemolíticas, aplásicas, megaloblásticas y secuestros. Diagnóstico El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y en el estudio hematológico, fundamentalmente la prueba de la falciformación in vitro en lámina sellada (prueba de Huck), la prueba de la solubilidad y la electroforesis de la hemoglobina. Tratamiento El seguimiento de esta gestante ha de hacerse desde el inicio en consultas especializadas, por un equipo que incluya al hematólogo y al clínico, con el obstetra. Otras enfermedades hematológicas importantes también deben ser seguidas en consultas especializadas para su evaluación particular. 260 44 DIABETES Y EMBARAZO DEFINICIÓN Diabetes gestacional (DG) es la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo. El término se aplica independientemente de que se requiera insulina o que la alteración persista después del embarazo. No se excluye que la alteración metabólica, no reconocida, haya estado presente antes de la gestación. CLASIFICACIÓN DE FREINKEL Se basa en la severidad de la alteración metabólica. Establece las características fenotípicas y genotípicas de las pacientes: Clase A1 = glicemia en ayunas: < 105 mg/dL (5,7 mmol/L). Clase A2 = glicemia en ayunas: 105-129 mg/dL (5,7-7,1 mmol/L). Clase AB = glicemia en ayunas: 130 mg/dL ( 7,2 mmol/L). DIAGNÓSTICO Se diagnostica la DG cuando las embarazadas presentan: 1. Dos ó más glicemias en ayunas 140 mg/dL (7,7 mmol/L). 2. Normoglicemia en ayunas y prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) anormal según los criterios de O’Sullivan y Mahan y los de la Organización Mundial de la Salud (OMS). PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA Valores límites en plasma venoso (criterios de O’Sullivan) Ayunas = 105 mg/dL (5,7 mmol/L). 1 h = 190 mg/dL (10,4 mmol/L). 2 h = 165 mg/dL (9,1 mmol/L). 3 h = 145 mg/dL (7,9 mmol/L). 261 Valores límites en plasma venoso (criterios de la OMS) Ayunas 140 mg/dL (7,7 mmol/L). 2 horas 140 mg/dL (7,7 mmol/L). Metodología de la prueba de tolerancia a la glucosa oral 1. En la mañana, después de 8 a 14 h de ayuno, se administran 100 mg de glucosa (75 mg según la OMS) en 400 mL de agua. 2. Debemos indicar que antes, se mantenga, por 3 o más días, una dieta libre, con más de 150 g de hidratos de carbono por día, con el mantenimiento de la actividad física normal. 3. No se deben ingerir drogas que puedan alterar las pruebas corticoides, betabloqueadores, simpaticomiméticos, salicilatos u otras. 4. Cuidar que no estén cursando enfermedades infecciosas. 5. Durante la prueba hay que guardar reposo y no fumar. 6. Se dosificará glucosa verdadera en plasma venoso (técnicas enzimáticas). DETECCIÓN DE LA DIABETES GESTACIONAL 1. En las embarazadas con los factores de riesgo citados a continuación se indicará una glicemia en la consulta de captación y otra en el de las 24 sem y una PTGO entre las 28 y las 32 sem. Siempre que la glicemia sea mayor de 4,4 mmol/L (80 mg/dL) se realizará una PTGO en ese momento. Dos factores de riesgo son: a) Antecedentes genéticos: - Diabetes en familiares de primer grado. b) Antecedentes obstétricos: - Mortalidad perinatal inexplicable (fetal y neonatal). - Polihidramnios. c) Factores fetales: - Hallazgos necrópsicos fetales (hiperplasia o hipertrofia de los islotes pancreáticos en ausencia de conflicto Rh). - Macrosomía fetal: 1 hijo con peso 4 200 g al nacer . - Malformaciones congénitas. d) Factores metabólicos: - Sobrepeso u obesidad: IMC > 27. - DG en embarazos anteriores. - Glucosuria en la mañana. e) Edad materna: - 30 años o más. 2. En las gestantes que no presentan factores de riesgo se realizará glicemia aleatoria en la captación y a las 28 a 32 sem. 262 TRATAMIENTO OBJETIVOS DEL CONTROL METABÓLICO MÍNIMO 1. Glicemia en ayunas 100 mg/dL. 2. Glicemia a las 2 h posprandial 120 mg/dL. 3. Ganancia de peso adecuada. 4. Cetonuria: negativa. 5. Hemoglobina glicosilada (HbA1) y/o fructosamina: normales. 6. Que no ocurran hipoglicemias. MEDIDAS TERAPÉUTICAS BÁSICAS 1. Educación. 2. Plan de alimentación. 3. Actividad física. Se agrega insulinoterapia cuando hay hiperglicemias reiteradas en ayunas y/o posprandial. Es sustancial el apoyo psicológico. EDUCACIÓN Para lograr la aceptación de la enfermedad y modificar hábitos para alcanzar un control metabólico adecuado, hay que educar sobre: 1. Importancia del control metabólico para prevenir complicaciones maternas, fetales y neonatales. 2. Alimentación. 3. Técnicas de automonitoreo glicémico y cetonúrico. 4. Insulinoterapia (a las pacientes que la reciben): técnicas de inyección e hipoglicemias, entre otras. 5. Posibilidad de desarrollar diabetes clínica en el futuro y cómo prevenir o retardar su aparición, incluyendo la diabetes gestacional en otros embarazos. PLAN DE ALIMENTACIÓN Las recomendaciones de ganancia de peso y de calorías son iguales en embarazadas sanas o en diabéticas. Hay que considerar cada caso en particular, respetando hábitos y medios económicos. El plan de alimentación debe: 263 1. Prevenir hiperglicemias posprandiales e hipoglicemias. 2. Evitar cetosis de ayuno. 3. Favorecer la lactancia. Se acepta una ganancia de peso de aproximadamente 12 kg en el embarazo si se parte de un peso normal. Las variaciones aceptadas son de 5 a 15 kg. Aproximadamente se gana 1 kg de peso mensual en el primer trimestre y ½ kg de peso semanal en el segundo y en el tercero. ESTADO NUTRICIONAL PREVIO Bajopeso Normopeso Sobrepeso Obesas IMC IMC IMC IMC < 18.7 18.7 a 23.6 23.61 a 26.5 26.51 IMC = peso/talla² La pérdida de peso durante el embarazo no es conveniente, ni en las obesas. ENERGÍA Se debe administrar un suplemento diario de 100 kcal en el primer trimestre, 200 kcal/día en el segundo y 300 kcal/día en el tercero. La dieta debe calcularse de la forma siguiente: Bajo peso Normopeso Sobrepeso Obesas 35 30 25 20 a a a a 45 35 30 25 kcal/kg kcal/kg kcal/kg kcal/kg de de de de peso peso peso peso ideal/día. ideal/día. ideal/día. ideal/día. A esto se añaden las necesidades calóricas antes señaladas. Para el peso ideal se utilizan nuestras tablas aceptadas nacionalmente. No deben indicarse dietas inferiores a 1 500 kcal/día para evitar la cetosis de ayuno. Las recomendaciones nutricionales son: Carbohidratos Proteínas Grasas 40 - 50 % + 30 g 30 - 35 % 264 Fibras Suplemento: Hierro Calcio Acido fólico 25 g/ 1 000 cal + 30 mg/día. + 2 g/día. + 300 - 800 mg/día. Los alimentos se deben distribuir de la forma siguiente: desayuno, merienda, almuerzo, merienda, comida y cena. En pacientes con edemas e hipertensión por el embarazo o preeclampsia no se reducirá el aporte de sodio a menos de 1 500 mg/día. EJERCICIO FÍSICO 1. Las mujeres que previamente al embarazo realizaban ejercicios físicos pueden continuar haciéndolos, pero de forma moderada. 2. Las mujeres que previamente al embarazo no realizaban ejercicios físicos, no se recomienda que durante la gestación realicen ejercicios que demanden esfuerzos. 3. Los ejercicios más adecuados son los que activan la parte superior del cuerpo y que producen actividad moderada en los músculos del tronco. CONTRAINDICACIONES DE LA ACTIVIDAD FÍSICA 1. 2. 3. 4. 5. Cuando aumentan las contracciones uterinas. Embarazo múltiple. Durante una hipoglicemia o hiperglicemia con cetosis. Pacientes con antecedentes de infarto o de arritmia. Hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia. INSULINOTERAPIA Se comienza el tratamiento con insulina cuando la embarazada presenta en 2 o más ocasiones glicemias en ayunas: 100 mg/dL y posprandial de 2 h 120 mg/dL. En las clases A1 y A2, cuando la edad gestacional es menor que 28 sem, se puede esperar 2 sem con dieta y observar la respuesta. En la AB se debe iniciar la insulina de entrada. Antes de comenzar con insulina, si la edad gestacional es mayor que 28 sem, sólo podemos esperar 1 sem. El ajuste de las dosis de la insulinoterapia debe realizarse en un centro de alta complejidad que conste con un equipo diabetológico. 265 INGRESOS 1. El primero se hará al diagnosticar la diabetes gestacional. 2. El segundo a las 24 sem (puede obviarse si hay automonitoreo glicémico). 3. El tercero a las 34 sem. SEGUIMIENTO Diabetológico La gestante será consultada cada 15 días hasta las 32 sem, siempre que no haya intercurrencias que hagan necesarios controles más frecuentes. En la primera consulta se realizará anamnesis y examen clínico completo, y se solicitará los análisis de rutina; es importante estudiar la orina y realizar un recuento de leucocitos en cámara; si están aumentados se debe realizar un urocultivo. En cada visita se efectuará el control del estado nutricional y metabólico, y examen físico completo. Es importante la confección de una historia clínica en la cual, aparte de los datos obstétricos, se incluye el automonitoreo y la cooperación de la paciente en cuanto a la frecuencia de concurrencia al diabetólogo, cumplimiento de la dieta, actividad física, insulinoterapia y monitoreo glicémico. Consignar si presenta cetosis de ayuno, hiperemesis gravídica, preeclampsia, hipertensión arterial, nefropatía o infecciones urinarias. Obstétrico Control obstétrico mensual hasta las 28 sem y luego cada 15 días. Control de la curva de crecimiento fetal: 1. Por altura uterina: en cada visita 2. Por ecografía: Debe realizarse en las pacientes que se controlan: a) Con dieta: en el momento del diagnóstico de diabetes gestacional y a las 34 a 36 sem. b) Con insulina: mensualmente. Control del bienestar fetal 1. Control de latidos cardíacos fetales: en cada visita. 2. Automonitoreo de movimientos fetales: en las pacientes con insulinoterapia, se realiza a partir de la semana 32. 3. Monitoreo electrónico: debe realizarse a partir de las 32 sem con una frecuencia semanal cuando no hay antecedentes de hipertensión arterial y/o mortinato. 266 Si el monitoreo electrónico no es normal realizar perfil biofísico y actuar en consecuencia. Cuando esto no sea posible, se realizará una cardiotocografía con estrés o prueba de tolerancia a la oxitocina. Terminación del embarazo Se determina según las complicaciones maternofetales y su evolución: 1. Lo ideal cuando hay un adecuado control metabólico y las pruebas de salud fetal son normales es esperar el parto espontáneo a término. Aunque no está indicado de que el embarazo prosiga más allá de las 40 sem confirmadas. 2. Cuando existe un mal control metabólico, macrosomía fetal u otra complicación, debe planificarse la interrupción del embarazo considerando el bienestar y la madurez pulmonar fetal, buscando hacerla lo más cercano posible al término. Si la interrupción se realiza antes de las 38 sem está indicado confirmar la madurez pulmonar fetal con fosfatidilglicerol; si no la hay y hay compromiso materno o fetal deben valorarse los riesgos. La madurez fetal pulmonar puede acelararse con corticoides y se inducirá entre las 28 y las 34 sem, mientras se mantiene un estricto control diabetológico para prevenir descompensaciones metabólicas. Este control también es muy importante cuando se utilizan simpaticomiméticos para el tratamiento de la amenaza de parto prematuro. Vía de interrupción del embarazo. La diabetes por sí misma no es una indicación de cesárea. El parto por la vía vaginal puede seleccionarse cuando la salud fetal y las condiciones obstétricasson favorables, y no hay contraindicaciones para los métodos de inducción del parto. Cuando no se cumplen los requisitos anteriores, hay fracaso de los métodos de inducción o aparece un sufrimiento fetal agudo, se realizará la cesárea. En todos los casos, se indicarán antimicrobianos de forma profiláctica. Trabajo de parto espontáneo o inducido El control metabólico durante el parto debe mantener glicemias entre 60 y 120 mg/dL: 1. En pacientes tratadas con dieta: dextrosa al 5 % a 42 gotas por minuto (125 mL/h) y monitoreo glicémico cada 2 a 4 h. 2. En pacientes con insulina: igual a DBT pregestacional. 267 Cesárea 1. Pacientes tratadas con dieta: si la cesárea se realiza en las primeras horas de la mañana, no requiere tratamiento especial. Se recomienda colocar una venoclisis de solución de dextrosa al 5 % hasta la extracción fetal. Si la operación se realizara por la tarde, utilizar solución fisiológica cuando el ayuno es hasta 6 h, y dextrosa al 5 % (125 mL/h) cuando es mayor que 6 h. Monitoreo glicémico cada 2 a 4 h. 2. En pacientes con insulina: igual a DM pregestacional. Control metabólico en el puerperio En un gran número de pacientes la DG revierte luego del nacimiento. Deben realizarse glicemias capilares o venosas cada 12 h durante los primeros días del puerperio (primeras 72 h) para detectar si la DG persiste después del parto. Reclasificación 1. Se hará el diagnóstico de diabetes mellitus si después de la terminación del embarazo presenta en más de una oportunidad glicemias en ayunas 140 mg/dL. Se debe tener en cuenta que si la paciente requiere otro tratamiento además del plan de alimentación, debe usar insulina mientras persista la lactancia. 2. Si la glicemia en ayunas es < 140 mg/dL, se realizará a las 6 sem una PTGO con 75 g de glucosa, teniendo en cuenta el valor a las 2 h: a) PTGO normal: se clasificará como anomalía previa a la glucosa. b) PTGO alterada: se clasificará como tolerancia alterada a la glucosa o diabetes mellitus. En toda paciente que normaliza su metabolismo luego de la terminación del embarazo (anomalía previa a la glucosa), se recomienda: 1. Control glicémico periódico. 2. Mantener el peso ideal. 3. Realizar actividad física programada. 4. Alimentación adecuada. 5. Evitar medicamentos que puedan alterar el metabolismo de los carbohidratos. 268 DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL Definición La diabetes mellitus pregestacional (DPG) incluye a toda paciente diabética insulinodependiente o no con intolerancia a la glucosa, que sale embarazada. La clasificación de P. White, utilizada internacionalmente y modificada en los últimos años, se basa en factores que pueden modificar el pronóstico del embarazo. Clasificación de la diabetes mellitus asociada con el embarazo, según Priscilla White (1965), modificada por Hare (1977) A1. Intolerancia a la glucosa previa al embarazo y/o diabetes gestacional. B. Diabetes de inicio en la madurez. Enfermedad de corta duración (menos de 10 años), y sin evidencias de daño vascular. C1. Inicio de la diabetes entre 10 y 19 años. C2. Duración de la diabetes entre 10 y 19 años. D1. Diabetes de inicio antes de los 10 años. D2. Diabetes de más de 20 años de duración. D3. Calcificación de los vasos de las piernas (macroangiopatía). D4. Retinopatía benigna (microangiopatía). D5. Hipertensión arterial. E. Calcificación pélvica de los vasos ilíacos o uterinos. G. Historia de embarazos perdidos previos. Se añade a las anteriores. Por ejemplo: AG, CG, etcétera. H. Cardiopatía, puede ser asintomática y descubierta por electrocardiograma o angiografía. R. Retinopatía proliferativa. F-R. Nefropatía más retinopatía proliferativa. T. Después del trasplante renal. El principal factor responsable del resultado del embarazo es el control metabólico PROGRAMACIÓN DEL EMBARAZO Los objetivos del embarazo programado son: 1. Prevenir complicaciones maternas, fetales y neonatales, en especial malformaciones congénitas y abortos espontáneos. 2. Evitar la evolución desfavorable de las afecciones preexistentes en la madre. 269 PROGRAMA DE CUIDADOS PRECONCEPCIONALES Consta de 3 partes: 1. Asesoramiento preembarazo: a) Debe comenzar con la pubertad y durar hasta la menopausia. b) Educar a la paciente y a su pareja acerca de la importancia del embarazo programado, y en especial de la normoglicemia. c) Elección del método anticonceptivo. d) Información acerca de los riesgos maternos, obstétricos, fetales y neonatales. e) Consejo genético. 2. Evaluación de los parámetros siguientes: a) Metabólicos. b) AAI(cuando se posee laboratorio de alta complejidad). c) Estado cliniconutricional. d) Cardiovascular. e) Oftalmológico. f) Nefrológico. g) Ginecológico. h) Presencia de neuropatía autonómica (en especial CV y GI). i) En las diabéticas insulinodependientes se realizará la evaluación tiroidea. j) Hábitos. 3. Conducta para la programación del embarazo: a) Insulinoterapia optimizada en todas las pacientes. b) Dietoterapia. c) Suplemento de folato. f) Modificar hábitos perjudiciales para el feto: - Automedicación. - Cigarrillo. - Alcohol. El óptimo control metabólico previo a la concepción debe ser como máximo de 2 meses, y se evalúa mediante hemoglobina glicosilada ( 8,0 %) y evolución del automonitoreo glicémico si fuera posible. Mientras éste se logre, usar métodos anticonceptivos de barrera. CONTRAINDICACIONES DEL EMBARAZO En la paciente diabética no se conseja el embarazo cuando existe: 270 1. Retinopatía proliferativa evolutiva y preproliferativa cercana a la mácula; aunque no sea una contraindicación absoluta, la paciente debe conocer la posibilidad del avance de las lesiones, y si la pareja insiste en programar el embarazo se deberá estabilizar la retinopatía (fotocoagulación) y pedir la opinión de un oftalmólogo experimentado. 2. Nefropatía con insuficiencia renal: creatinina > 2 mg/dL o aclaramiento de creatinina < 50 mL/min. 3. Cardiopatía isquémica comprobada. 4. Hipertensión arterial > 140-90 que no responda con el tratamiento. 5. Gastroenteropatía severa: nauseas, vómitos y diarrea. EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Es imprescindible para lograr los objetivos anteriormente dichos. Debe constar de: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Obstetra. Diabetólogo. Neonatólogo (a partir de las 32-33 sem). Nutricionista. Asistente social y psicólogo. Laboratorio competente. Sería ideal la atención conjunta durante la consulta. EVALUACIÓN MÉDICA DE LA EMBARAZADA DIABÉTICA 1. Estado nutricional: debe normalizarse antes de la gestación. 2. Control metabólico: monitoreo glicémico (reflectómetro). a) Ideal:controles mediante glucómetro antes y después de cada comida y en la madrugada; como mínimo antes de las comidas y posterior a la cena. b) Real ingreso: perfiles glicémicos en ayunas y 2 h después de desayuno, almuerzo y comida y a las 3:00 a.m. Consulta 1. Glicemias en ayunas y posprandial a las 2 h. 2. Hemoglobina glicosilada-preembarazo y durante la gestación cada 2 meses (y/o fructosamina cada 20 días). 271 c) Cetonuria: en ayunas y cada vez que aparezca una glicemia mayor que 200 mg/dL (11,1 mmol/L). Criterios de buen control metabólico 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ayunas o preprandial, glicemia entre 60-100 mg/dL. Glicemia 2 h posprandial: de 120 mg/dL. Cetonuria: negativa. Hemoglobina glicosilada: Normal(8 %). Fructosamina: 285. Ausencia de hipoglicemias severas. Detección y evaluación de las complicaciones 1. Examen físico, con evaluación de la tensión arterial. 2. Examen parcial de orina, sedimento, albuminuria de 24 h (o microalbuminuria en el primer trimestre) y urocultivo (cada 60 días). 3. Dosificar creatininemia, nitrogenoureico y aclaramiento de la creatinina trimestralmente. 4. Uricemia, hemograma y eritrosedimentación. 5. Perfil lipídico. 6. Fondo de ojo e interconsulta con oftalmología (es indispensable el control pregestacional). Trimestral de no existir complicaciones oculares. 7. Electrocardiograma e interconsulta con cardiología (exámenes específicos si se sospecha cardiopatía). Al ingreso y entre las 20 a 30 sem. 8. Exámenes de función tiroidea (T3, T4, T4 libre y TSH). 9. Examen ginecológico. Tratamiento Medidas terapéuticas básicas 1. Educación. 2. Dieta. 3. Ejercicio físico. 4. Insulinoterapia optimizada. Educación 1.Importancia del buen control metabólico para prevenir complicaciones maternas, fetales y neonatales. 272 2. Automonitoreo: técnica y ajuste de la dosis de insulina de acuerdo con los valores de la glicemia. 3. Prevención y tratamiento de las hipoglicemias. 4. Técnicas de aplicación de insulina en pacientes que previamente no la recibían. 5. Importancia de los controles frecuentes. Oír al equipo multidisciplinario. Tratamiento de la hipoglicemia 1. Hipoglicemia leve (perspiración, frialdad y taquicardia). Una taza de leche e indicar glicemia. Si la glicemia es inferior a 60 mg/dL (3,3 mmol/L) administrar otra taza de leche. Si faltan más de 2 h para la próxima comida administrar dextrosa al 5 % por vía endovenosa hasta pasar 200 mL (10 g). 2. Hipoglicemia severa (pérdida de la conciencia). Administrar glucagón por vía intramuscular 0,20 mg (20 U de una jeringuilla de insulina). Esto elevará la glicemia a 35 mg/dL (2,0 mmol/L) en 15 min. Si faltan más de 2 h para la próxima comida, administrar dextrosa al 5 %, 100 mL (10 g). En ambos casos valorar el esquema insulínico y disminuir en 2 unidades la dosis de insulina que provocó el accidente. Dieta 1. Adecuada según hábitos, actividad física y nivel económico. 2. Recomendaciones calóricas y ganancia de peso igual a la DG y a la no diabética embarazada. 3. Fraccionamiento de los carbohidratos de acuerdo con el esquema insulínico. 4. Evitar ayunos prolongados. 5. En pacientes obesas no se deben dar dietas menores a 1 500 cal para mantener una ganancia de peso de 7 kg. Ejercicio físico Se debe evaluar el peso de cada paciente en particular, considerando si realizaba o no actividad física antes del embarazo. Si se indican ejercicios, deberán comenzarse de forma lenta y progresiva, cuidando que no produzcan cansancio o hipoglicemias. Los ejercicios más aconsejables son aquéllos que activan la parte superior del cuerpo. Contraindicaciones de la actividad física. 1. Si incrementa las contracciones uterinas. 2. Hipertensión inducida por el embarazo (HIE). 273 3. 4. 5. 6. 7. Antecedentes de infartos o arritmias. Retinopatía proliferativa. Embarazo múltiple. Hipoglicemia Anawaress. Nefropatía. Insulinoterapia Los hipoglicemiantes orales están contraindicados en todas las etapas del embarazo. Deberá utilizarse insulina humana o porcina altamente purificada. La insulinoterapia intensificada, que es la que se aplica en la mayoría de las pacientes, implica un mínimo de 3 ó 4 inyecciones de insulina diaria y automonitoreo preprandial al menos 4 veces al día (predesayuno, almuerzo y cena, y un control nocturno) para adecuar la dosis de insulina; todo esto requiere un alto entrenamiento. Esquemas de administración de insulina Dosis total inicial de insulina: DMNID: 0,6 - 0,7 U/kg/día. DMID: 0,8 - 1,0 U/kg/día. Pre-D Pre-A Pre-C I+R I+R I+R R I+R I+R R R R R R R I+R I: intermedia, NPH L y Lenta R=rápida. 10 p.m. I I Debe preferirse NPH cuando se inyecte junto a la rápida. La insulinoterapia debe garantizar los criterios del buen control metabólico y el crecimiento adecuado del feto. Seguimiento Los controles se harán cada 15 días hasta la semana 28 y luego cada 7 días. En cada visita se evaluará: 1. 2. 3. 4. Estado nutricional. Control metabólico. Tensión arterial. Anotar perfil glicémico, dosis de insulina y presencia de hipoglicemias. 274 Es de vital importancia una historia clínica donde consten los datos sobre su diabetes previa al embarazo, la edad de comienzo, tipo de tratamiento que lleva, complicaciones, si presentó cetoacidosis en los embarazos anteriores. Sobre su embarazo actual, además de los datos obstétricos y al igual que en las diabéticas gestacionales, las características del equipo multidisciplinario, la concurrencia de la paciente, así como el cumplimiento del tratamiento (dieta, insulina). Se agregará si hubo complicaciones durante el embarazo (cetosis de ayuno, hipoglicemias o su grado), hipertensión arterial, retinopatía, nefropatía, entre otras). Si hay deterioro persistente del control metabólico, se indicará la hospitalización. Ingresos: Primero: al diagnóstico. Segundo: A las 24 sem. Tercero: A las 32 sem. Puede esperarse a las 34 sem, si no se inyecta insulina. RETINOPATÍA Y EMBARAZO En pacientes sin retinopatía o con retinopatía no proliferativa los controles serán trimestralmente y en aquellas pacientes con retinopatía proliferante, mensualmente. Objetivos del tratamiento 1. Estricto control metabólico, para evitar descensos bruscos de la glicemia, puesto que puede deteriorar severamente la retinopatía. 2. Tratar los factores que hacen que progrese la lesión: a) Hipertensión arterial. b) Mal control metabólico. c) Hipoglucemias. d) Tabaco. Tratamiento 1. Insulinoterapia intensificada. 2. Panfotocoagulación, si es necesaria, luego del segundo trimestre. Si bien no hay contraindicación absoluta de realizar RFG a partir del tercer trimestre, esta práctica trata de evitarse. 275 Terminación del embarazo La presencia de vasos de neoformación en el fondo de ojo son indicación absoluta de cesárea, pero no es así en otros tipos de retinopatía. Se debe realizar un control oftalmológico posparto. Evaluación obstétrica de la diabética embarazada En cada visita se evaluará: 1. 2. 3. 4. Peso, índice de masa corporal y aumento ponderal. Tensión arterial. Presencia de edemas. Evaluación de la unidad fetoplacentaria: altura uterina, latidos y movimientos fetales, y ubicación fetal intrauterina. Se solicitará además, hemograma, hepatograma, grupo sanguíneo y factor Rh y estudio serológico para la sífilis: en el tercer trimestre se repetirán el hemograma y la serología. Control de las malformaciones congénitas y el crecimiento fetal Se evalúa por medio de: 1. Curva de crecimiento fetal por altura uterina en cada visita (variable en obesas). 2. Ecografía obstétrica: a) En el primer trimestre se utiliza para diagnóstico de embarazo y para determinar fecha probable de parto. Aconsejamos la utilización de la medida coronilla-rabadilla en todos los casos. b) En el segundo trimestre se solicitará mensualmente: - Ecocardiografía fetal. - Sistema nervioso. - Aparato digestivo. - Aparato renal. c) En el tercer trimestre se solicitará quincenalmente a partir de las 32 sem y se determinará: - Placenta: localización, espesor y madurez. - Volumen de líquido amniótico. - Feto: ubicación intrauterina. . Perfil biofísico. . Biometría: DBP, LF, CA, LH. Se obtendrá el cálculo del peso fetal y descartar el retardo del crecimiento intrauterino. 3. Alfafetoproteína: a las 16 sem para buscar defectos del tubo neural. 276 Control del bienestar fetal Parámetros de evaluación: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Movimientos fetales corporales: automonitoreo. Volumen del líquido amniótico: ecografía. Frecuencia cardíaca fetal: cardiotocografía. Flujo arterial uterino-umbilical: flujometría Doppler. Movimientos respiratorios del feto: ecografía. Tono fetal: ecografía. Objetivos Evitar la muerte intrauterina y la prematuridad. En cada visita se realizará el control de los latidos cardíacos fetales y el automonitoreo de movimientos fetales, que se realizará durante 1 h a partir de la semana 32 después de desayuno, almuerzo y comida. Se considera anormal una disminución del 50 %. (Lo normal son 4-6 movimientos fetales por hora.) Seguimiento del bienestar fetal 1. Cardiotocografía: prueba de reactividad fetal. a) Inicio: 32-34 sem. Se comenzará, en dependencia de las características del Servicio de Neonatología, entre las semanas 28 y 32 cuando exista: - Hipertensión arterial. - Nefropatía. - Retinopatía. - Crecimiento intrauterino retardado. - Antecedentes de mortinato. - Mal control metabólico. b) Frecuencia: cada 4 días. Diario: en caso de cetoacidosis diabética, hipertensión arterial, hemorragia activa de la segunda mitad del embarazo en actividad y con mal control metabólico. c) Condiciones: los valores de glicemia deben encontrarse entre 80 y 140 mg %. Valora la frecuencia cardíaca fetal basal, su variabilidad,la presencia de aceleraciones y ausencia de desaceleraciones. Clasificar la cardiotocografía según la FIGO (ver capítulo 15). 2. Ecografía: volumen de líquido amniótico. a) Inicio: en la semana 24. b) Frecuencia: 277 - Volumen normal: mensual. - Volumen aumentado: valorar el grado de control metabólico - Volumen disminuido: descartar rotura prematura de membranas y malformaciones digestivas o renales. 3. Flujometría doppler: flujo arterial uterinoumbilical. Se realizará a partir de las 24 sem en pacientes que presenten: a) Hipertensión arterial. b) Nefropatía. c) Retinopatía. d) Crecimiento intrauterino retardado. e) Antecedentes de mortinato. f) Oligohidramnios. Control de la madurez fetal Se realizará cuando sea necesario interrumpir el embarazo antes de la semana 38; de existir inmadurez, debe repetirse a los 7 días. La determinación de fosfatidilglicerol se aconseja para el diagnóstico de madurez pulmonar (entre las semanas 26 y 34). Luego de evaluarse los riesgos vs. beneficios, si es necesario el uso de corticoides para la maduración pulmonar, se hará bajo un estricto control diabetológico para impedir descompensaciones metabólicas. Al nacimiento, debe realizarse un adecuado control neonatológico. Amenaza de parto prematuro Es importante su prevención por la frecuencia con que se presenta en las diabéticas pregestacionales. Medidas preventivas 1. Reposo laboral precoz. 2. Educación sobre signos de alarma. 3. Detección de factores predisponentes (infección urinaria y otras). Ante la sospecha o amenaza de parto pretérmino se hará una buena valoración clínica y un registro electrónico de la actividad uterina, luego de un período adecuado de reposo hospitalario. Tratamiento 1. Es importante la psicoterapia. No es recomendable el uso de sedantes como rutina. 278 2. Betasimpaticomiméticos antes de la semana 32. 3. Indicación de corticoides para la madurez pulmonar fetal entre las semanas 28 y 34; es útil luego de la semana 34. Control metabólico durante el tratamiento con betasimpaticomiméticos o corticoides: 1. Suspender insulina por vía subcutánea. 2. Comenzar con infusión de insulina por vía intravenosa de acuerdo con glicemia previa: a) 90-110 mg/dL = 0,5 U/h. b) 111-140 mg/dL = l,0 U/h. c) l4l-170 mg/dL = 1,50 U/h. d) 171-200 mg/dL = 2,0 U/h. e) >200 mg/dL = 2,5 U/h. Hay que adelantarse a los efectos hiperglicémicos con control de glicemia capilar al inicio cada 30 min y luego cada 1 h. Una vez estabilizada, puede reiniciarse la administración de insulina por vía subcutánea con un aumento del 20 % de la dosis subcutánea previa; ésta deberá ajustarse cuando se reduzca o suspenda el tratamiento con betasimpaticomiméticos o corticoides. Terminación del embarazo Se efectuará en un centro con el mayor nivel de complejidad posible (infraestructura para tratamiento intensivo y unidad de neonatología). Se deberá contar con surfactante para la atención al recién nacido. Causas de interrupción del embarazo 1. Sin tener en cuenta madurez pulmonar comprobada: a) Sufrimiento fetal. b) Preeclampsia severa o eclampsia. c) Crecimiento intrauterino retardado. d) Hemorragia de la segunda mitad del embarazo en actividad. e) Nefropatía con evolución desfavorable. 2. Una vez comprobada la madurez pulmonar fetal: a) Labilidad metabólica. b) Cetoacidosis estabilizada. c) Retinopatía proliferativa. d) Preeclampsia moderada. e) Macrosomía fetal. f) Rotura prematura de las membranas ovulares. g) Coronariopatía. h) Otras: alteraciones de la presentación fetal (pelviana). 279 Momento de terminación del embarazo En una paciente diabética controlada y sin complicaciones, con una estricta vigilancia fetal, no es necesario poner fin al embarazo antes del término. Más allá de la semana 40 de amenorrea confirmada, no hay indicación para que el embarazo continúe. Si hay un mal control metabólico, complicaciones vasculares u otros factores que puedan alterar el pronóstico fetal, la interrupción del embarazo se planificará de acuerdo con la gravedad del cuadro según se planteó en el punto anterior. Si la terminación del embarazo es inevitable y no hay madurez pulmonar fetal, ésta podrá acelerarse con corticoides, y se debe utilizar insulina específicamente insulina en infusión intravenosa para evitar descompensación metabólica. Vía de terminación del embarazo La indicación de la vía vaginal o la cesárea se planteará igual que para las pacientes no diabéticas; en ambos casos se realizará profilaxis antimicrobiana. Las condiciones para permitir el inicio espontáneo del trabajo de parto o su inducción son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ausencia de indicaciones obstétricas de cesárea absolutas o relativas. Posibilidad de control cardiotocográfico intraparto. Control metabólico intraparto. Vitalidad fetal conservada. Ausencia de antecedentes obstétricos desfavorables. Ausencia de retinopatía proliferativa, insuficiencia renal o enfermedad coronaria. 7. Adecuada infraestructura neonatológica y hospitalaria. 8. Si hay sospecha clínica o ecográfica de macrosomía y la estimación del peso fetal es < 4 500 g se permitirá la prueba de parto, y si es > 4 500 g se realizará la cesárea. Control metabólico intraparto Trabajo de parto espontáneo o inducido: 1. En caso de ser inducido por la mañana, se le administrará 2/3 de la dosis de insulina habitual. 2. Mantener la glicemia entre 80 y 150 mg/dL. 3. Administrar glucosa e insulina rápida en infusión continua: a) Glucosa: 10 a 12 g/h (en el período más activo usar dextrosa al 10 % en agua). 280 b) Insulina cristalina: 1 a 3 U/h (depende de si había recibido o no insulina lenta y del valor de la glicemia previa). 4. Monitoreo horario de la glicemia para ajuste de la dosis. 5. Suspender infusión de insulina después que nace el niño. 6. En caso de no contar con infusión de insulina, ésta puede administrarse según glicemias de acuerdo con los esquemas normados. 7. Continuar durante el puerperio inmediato (12 h) con suero glucosado al 5 % de 125 a 200 mL/h (o al 10 % si el HGT es < de 60 mg/dL), pasar luego a régimen blando con 50 ó 60 g de carbohidratos cada 6 h. Se administrará insulina rápida únicamente si los valores del HGT realizado cada 6 h son > de 180 mg/dL durante la venoclisis de glucosa > a 140 mg/dL preprandial. Control metabólico durante la cesárea Cesárea electiva 1. Programarla en las primeras horas de la mañana y en los primeros días de la semana. 2. Suspender esquema habitual de insulina(en caso de realizarse en horas de la tarde) dar en la mañana la mitad de la dosis de insulina habitual y colocar dextrosa al 5% en agua con insulina cristalina. 3. Optar por anestesia peridural si no hay contraindicaciones para ella. 4. Mantener valores de glicemia entre 80 y 105 mg/dL. 5. Administrar glucosa e insulina en infusión continua durante la operación. a) Glucosa: 5-6,5 g/h. b) Insulina: 0,5-1 U/h. 6. Luego del nacimiento, suspender infusión de insulina y continuar con dextrosa al 5 %, 125 mL/h (o al 10 % si el HGT es < 60 mg/dL) durante las primeras 24 h; a las 12 h puede comenzar con dieta líquida y a partir de las 8 h agregar potasio. Si bien puede permanecer algunas horas sin insulina, al ser esta situación muy variable deben realizarse controles con HGT cada 4 h. Control metabólico durante el puerperio Pasadas las primeras 24 h continuar con: 1. Dieta: calorías adecuadas a la lactancia (se agregan 500 cal). Fraccionamiento de acuerdo con el esquema de insulina. 2. Insulina: comenzar con NPH con dosis similar al preembarazo. Recordar que hay un aumento de la sensibilidad a la insulina en el posparto. 281 En el caso de diabéticas no insulinodependientes previo al embarazo y que se controlaban con dieta solamente, podrán continuar con ella sólo si obtiene un buen control metabólico. Los hipoglicemiantes no se utilizan durante la lactancia por el riesgo de ocasionar hipoglicemia en el recién nacido. Control del recién nacido (RN) Se realizará en forma inmediata por el neonatólogo para considerar el mayor riesgo de: 1. Anomalías congénitas. 2. Alteraciones metabólicas. 3. Menor edad gestacional. Clasificación del recién nacido 1. Según peso y edad gestacional. 2. Según presencia de factores de riesgo: a) Embarazo no controlado o con mal control. b) Depresión neonatal (asfixia). c) Prematuridad. d) Peso inadecuado. e) Trauma obstétrico. f) Síndrome de dificultad respiratoria. g) Malformaciones congénitas. Si presenta uno o más de estos factores se le considera RN de alto riesgo, por lo que debe remitirse a una unidad de cuidados intensivos. Si no presenta ninguno de estos factores, se le considera recién nacido de alto riesgo; debe recibir el control habitual e iniciar la alimentación precoz. Es de vital importancia el control de la glicemia en las primeras horas de vida. Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones del recién nacido 1. Hipoglicemia: es la complicación más frecuente en embarazos no controlados. Se define como: Glicemia < 25 mg/dL en RN pretérmino Glicemia < 35 mg/dL en RN a término El mayor riesgo de hipoglicemia se observa entre la primera y tercera horas de vida y puede presentarse hasta las 72 h. Es habitualmente asintomática. Si la glicemia es < 40 mg/dL se comenzará el tratamiento con suero glucosado al 10 %, 60 a 70 mL/kg/día (5 a 6 mg/kg/min) el primer día, con controles de glicemia cada 3 a 6 h para ajustar el aporte. 282 Si persiste se pasará un bolo de 2 a 3 mL/kg de suero glucosado al 10 %, aumentando luego la infusión e iniciando posteriormente la alimentación precoz. Si con lo anterior no se pudo obtener la respuesta adecuada se puede utilizar hidrocortisona, 10 mg/kg/día por la vía intravenosa durante 3 días (luego se suspenderá en 48 h en forma gradual), así como glucagón, 300 µg/kg por vía intramuscular en dosis única, la cual puede repetirse a las 24 h. 2. Hipocalcemia. Definición: Calcemia < a 7 mg/dL. Es más tardía que la hipoglicemia y puede mantenerse durante 3 días (pico de aparición: 24-48 h). Cuando es asintomática, se tratará en forma oral con calcio,300 mg/kg, y si fuese sintomática (irritabilidad, convulsiones) se dará gluconato de calcio al 10 % 1 mL/min, con monitoreo cardíaco; la infusión se continuará hasta la normalización a razón de 5 a 10 mg/kg/día. Se asocia con asfixia y prematuridad. 3. Hipomagnesemia. Definición: magnesio plasmático < 1,6 mg/dL. Habitualmente se presenta con la hipocalcemia, y al tratar esta última, se corrige el nivel de magnesio. Por el contrario, algunas hipocalcemias no se corrigen si no se trata la hipomagnesemia, en este caso se aportará sulfato de magnesio al 50 % a razón de 0,1 a 0,2 mL/kg en forma intravenosa. 4. Otras. Policitemia: hematócrito mayor de 65 %; hiperbilirrubinemia: bilirrubina mayor de 12 mg/dL; síndrome de distrés respiratorio e insuficiencia cardíaca. 283 45 AFECCIONES TIROIDEAS Y EMBARAZO CONCEPTOS Las enfermedades de la tiroides son más frecuentes en la mujer que en el hombre y no son raras en las embarazadas, pues está señalado que el embarazo puede poner de manifiesto la disfunción tiroidea. Durante la gestación se producen cambios fisiológicos que pueden simular el hipertiroidismo por referir la gestante nerviosismo, palpitaciones asociadas a taquicardia, piel caliente y sudorosa, pérdida de peso -con poco apetito, lo cual lo diferencia del hipertiroidismo- y a veces se constata aumento de volumen de la tiroides. Otras veces están presentes síntomas que obligan a pensar en el hipotiroidismo: intolerancia al frío, constipación, sequedad de la piel y aumento de peso más allá de lo habitual. Es necesario tener presente que durante la gestación tienen lugar cambios en la función tiroidea que -en los casos en que la glándula por algún motivo no es capaz de responder satisfactoriamente- pueden conducir a la aparición de bocio simple y a veces asociarse a hipotiroidismo. Si tenemos en cuenta que una parte importante de la hormona tiroidea circula combinada con la globulina transportadora (TBG) y que esta proteína aumenta durante la gestación por la acción de los estrógenos, es fácil comprender que tanto la tiroxina (T4) como la triiodotironina (T3) unidas a ella se encuentran aumentadas. Por esto, cuando se determinan T4 y T3 totales sus valores estarán elevados -como sucede cuando se determina el iodo unido a proteína (PBI)- lo que dificulta el diagnóstico de hipertiroidismo e hipotiroidismo. Para obviar dicho problema es necesario: 1. Determinar las hormonas en su forma libre. 2. Calcular los índices de T4 y de T3 libres dividiendo el valor de la T4t ó T3t entre la Ct3 (capacidad combinatoria de la resina a T3). La concentración de la hormona hipofisaria estimuladora de la tiroides (TSH) es normal, salvo que exista un hipotiroidismo en cuyo caso estará elevada. Esta determinación constituye la prueba básica para el diagnóstico del hipotiroidismo. Otro aspecto a tener en cuenta es que, durante la gestación, tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden experimentar modificaciones en cuanto a intensidad, lo cual obliga a cambios en la dosis de los medicamentos empleados a fin de evitar repercusión sobre el feto. En el embarazo hay pérdida de iodo por el riñón y por la placenta. 284 HIPERTIROIDISMO DIAGNÓSTICO Se establece sobre la base de las manifestaciones clínicas existentes y las pruebas de la función tiroidea. En caso de que la paciente sea una hipertiroidea conocida lo importante es saber el grado de control de la enfermedad. Manifestaciones clínicas Aumento del índice de tirotoxicosis. Si la suma es igual o mayor que 20, estaremos en presencia de hipertiroidismo clínico; entre 11 y 19 se sospechará la entidad y si es de 10 o menos, no existirá la enfermedad. Exámenes complentarios Los valores normales de la concentración sérica de hormona tiroidea y de las pruebas afines son los siguientes: 1. Determinación de T4t y T3t: 63,1-207,1 nmol/L y 2,0-3,6 nmol/L, respectivamente. 2. Determinación de CT3: 110,8-157,6 %. 3. Determinación de los índices de T4t y T3t: 51,5-159,5 % y 0,9-3,3 %, respectivamente. 4. De no contar con los anteriores procederes, se debe tener en cuenta el PBI, cuyo valor normal es de hasta 10 µg/dL en la embarazada normal. T4 libre = T4 ó PBI cap T3 de la proteína transportadora Una forma de prevenir las complicaciones en la paciente hipertiroidea que desee fecundarse es el control preconcepcional de la enfermedad. TRATAMIENTO Medidas generales 1. Reposo físico y mental. Debe estar condicionado a: a) El grado de actividad física que desarrolla a la gestante. b) Si el hipertiroidismo está controlado o no. c) Si presenta complicación en la gestación. 285 2. Dietas hipercalórica e hiperproteínica, suplementadas con vitaminas del complejo B y los antianémicos orales indicados a toda gestante. 3. Sedación. De ser necesaria, sobre todo antes de lograr el control del hipertiroidismo. Se prefiere el fenobarbital en dosis de 200 mg/día. Se debe tener presente que, en ocasiones, el hipertiroidismo evoluciona con depresión y los ansiolíticos -diazepam- pueden agravarla. No es obligatorio interrumpir la gestación por el solo hecho de ser hipertiroidea. Tratamiento medicamentoso Constituye el tratamiento de elección. Se emplean antitiroideos de síntesis (ATS) y sólo excepcionalmente betabloqueadores. 1. Los ATS más utilizados son el propiltiouracilo, 50 mg, y el metimazol de 5 mg en dosis inicial de 300 ó 30 mg/día respectivamente. Esta dosis se modifica según el cuadro clínico y los exámenes complementarios. Cada mes es necesario reducir el antitiroideo en 50 ó 5 mg/dìa, respectivamente, hasta alcanzar la menor dosis que mantenga a la paciente eutiroidea. Se aconseja discreto grado de hipertiroidismo a fin de evitar el hipotiroidismo. Es necesario tener en cuenta la posibilidad de que el hipertiroidismo se exacerbe o se atenúe sobre todo al final de la gestación, lo cual exigirá modificaciones en la dosificación. Es importante informarle a la paciente que inicia el tratamiento con ATS, que si presenta: faringitis, fiebre, artralgias y sangramiento no necesariamente vagi nal, debe suspender el medicamento, consultar inmediatamente y realizarse exámenes de sangre. En caso de agranulocitosis o trombocitopenia, cambiar de antitiroideo y pensar en el propranolol. 2. Betabloqueador. El empleado en estos casos es el propranolol. Se indica en casos de reacciones alérgicas al ATS. La dosis es de 120 a 160 mg/día. Se deben tener en cuenta las complicaciones que puede ocasionar: bradicardia fetal, placenta pequeña, hipoglicemia del recién nacido o falta de respuesta de éste al medio exterior. Tratamiento quirúrgico La cirugìa está indicada, al igual que en pacientes hipertiroideas no gestantes, en casos de: reacciones alérgicas al ATS y no desear el tratamiento mantenido con propranolol, posibilidad de malignidad, factores familiares y/o personales que hagan dudar del cumplimiento del tratamiento y de manifestaciones compresivas. El tratamiento prequirúrgico será acorde con la causa que motive la indicación. La intervención se hará preferiblemente en el 286 segundo trimestre. Posterior a la cirugía es necesario tener presente la posibilidad de hipotiroidismo e hipoparatiroidismo. La preparación para la cirugía puede ser con propranolol y lugol, 6-9 g/día, por 7 a 10 días. Si tomó iodo radioactivo antes del embarazo, hay que hacer la interrupción. No debe producirse un embarazo hasta 6 meses después de la prueba. Con antitiroideos, se evita la lactancia. Valoración obstetricoendocrinológica 1. Estas pacientes deben ser atendidas conjuntamente por especialistas en Obstetricia y en Endocrinología, en consultas habilitadas al efecto. Si la paciente está controlada no presenta complicaciones endocrinoobstétricas, su seguimiento será el habitual, es decir, como en gestante no hipertiroidea. De presentarse complicaciones, la frecuencia de consultas e incluso el ingreso, dependerán de la magnitud de dichas complicaciones. 2. La determinación de la alfafetoproteína puede dar alterada cuando hay trastornos de la función tiroidea, aunque hay que descartar la posibilidad de que sea secundaria a anomalías del tubo neural. Se debe realizar como en cualquier otra gestante. 3. En el trabajo de parto hay que tener presente la posibilidad de crisis tirotóxica, muy rara si se ha tratado correctamente a la gestante. El tratamiento es una urgencia médica y consiste en: a) Propranolol (1-2 mg, por vía endovenosa, cada 4-6 h). b) Balance hidromineral correcto. c) Solución saturada de iodo. d) Medidas generales: antitérmicas y oxigenoterapia, de ser necesaria. 4. Chequear el desarrollo fetal para precisar bocio, hipotiroidismo o malformaciones. 5. Vigilar la exacerbación del hipertiroidismo en el posparto. 6. La lactancia no está permitida en estas mujeres, pues los ATS pasan la barrera mamaria y pueden bloquear el funcionamiento de la tiroides fetal. El propranolol también pasa la barrera mamaria y dificulta la acción periférica de las hormonas tiroideas (HT) en el recién nacido y, por lo tanto, la lactancia está contraindicada en estos casos. HIPOTIROIDISMO Se denomina así al cuadro clínico determinado por síntesis y liberación deficiente de hormona tiroidea. 287 Aunque se describen varias formas de hipotiroidismo, la más frecuente es la primaria, es decir, cuando la lesión asienta en la tiroides. No está establecida su frecuencia en la gestación, pero no parece ser rara, al menos en nuestro medio. La gestación puede presentarse durante el hipotiroidismo ya conocido y tratado o puede hacerse manifiesto en la evolución de ésta. Esta última situación resulta la más complicada pues, como se expresó al inicio, la gestante normal puede presentar manifestaciones clínicas que recuerdan el hipotiroidismo. La hipotiroidea no controlada, una vez embarazada, puede presentar complicaciones del embarazo, del parto y del producto de la concepción (PC), tales como: amenaza de aborto, aborto, preeclampsia, amenaza de parto pretérmino, parto pretérmino, no dilatación en el parto, muerte intraútero de causa no precisada, macrofeto y anomalías congénitas. Es importante que la hipotiroidea conocida inicie la gestación cuando esté eutiroidea, por lo cual se aconseja el control preconcepcional de estas pacientes. DIAGNÓSTICO Se establece según las manifestaciones clínicas existentes y las pruebas de función tiroidea. En caso de hipotiroidea conocida, lo importante es saber el grado de control de la enfermedad. Manifestaciones clínicas El hipotiroidismo se caracteriza por: constipación, somnolencia, astenia, intolerancia al frío, lentitud de acción, pérdida de memoria, bradicardia, así como piel seca y fría. Exámenes complementarios 1. Determinación de la concentración sérica de TSH elevada. Su valor normal fluctúa de 0,7 a 5,1 U/dL por RIA. 2. Si no es posible esta determinación, sería útil calcular los índices de T4t y T3t. TRATAMIENTO Medidas generales No es obligatorio interrumpir la gestación por el solo hecho de ser hipotiroidea. Se aplicarán las medidas generales correspondientes a toda gestante. 288 Medidas específicas Están dadas por la administración de hormona tiroidea (HT) en la dosis necesaria para revertir el hipotiroidismo (dosis sustitutiva). Cuando el hipotiroidismo es secundario a tiroidectomía total por cáncer tiroideo, la dosis será supresiva (para mantener inhibida la TSH). En nuestro país existen diversas preparaciones de hormona tiroidea, por lo cual daremos los equivalentes aproximados: Tiroides desecada........ 120 mg/día. Tiroxina sódica............ 100 µg/día. Liolebo B...................... 1 tabl./día. La dosis mencionada se considera sustitutiva. En caso de que la paciente requiera dosis supresiva, se tratará de administrar la menor dosis posible para mantener inhibida la TSH. Como promedio puede señalarse: Tiroides desecada........ 180 mg/día. Tiroxina sódica............ 150 µg/día. Liolebo B...................... 1½tab./día. Si la paciente presenta complicaciones cardiovasculares, insuficiencia renal o gran toma del estado general por otras causas, es necesario comenzar con la mitad de la dosis e ir aumentándola progresivamente hasta alcanzar la necesaria. Si no presenta las complicaciones mencionadas, se comenzará el tratamiento con la dosis sustitutiva o supresiva. Si la paciente es una hipotiroidea ya conocida se establecerá la dosis de acuerdo con el estado clínico y la determinación de TSH o el cálculo del índice de T4t o de T3t. Es necesario tener en cuenta que durante la gestación es posible que los requerimientos de HT cambien y, por lo tanto, sea necesario reajustar la dosis. Bajo ningún concepto se debe suprimir la administración de hormona tiroidea en la gestante con hipotiroidismo confirmado. Valoración obstetricoendocrinológica 1. La gestante hipotiroidea debe ser atendida conjuntamente por especialistas en Obstetricia y en Endocrinología en una consulta creada al efecto. Si la paciente no presenta complicaciones endocrinoobstétricas su seguimiento será como con la gestante no hipotiroidea; se añadirán a las indicaciones el tratamiento específico, y de ser necesario, determinación de TSH u otras. De presentarse complicaciones tanto endocrinas como obstétricas, la frecuencia de consultas e incluso el ingreso estarán supeditados a di- 289 chas complicaciones. La determinación de alfafetoproteína puede dar alterada por el déficit de hormona tiroidea; no obstante, es necesario descartar la presencia de malformaciones del tubo neural tal como está establecido. 2.Es necesario valorar la posibilidad de que el feto presente bocio, hipotiroidismo o hipertiroidismo. 3. La gestante hipotiroidea controlada no requiere tratamiento especial en el momento del parto, el cual estará determinado por las condiciones que se presenten en dicho momento. Lo mismo puede decirse de la no controlada, aunque las probabilidades de complicaciones son mayores en ésta. 4. Hay que tener presente que en el posparto es posible que el hipotiroidismo se exacerbe, lo cual obligaría a reajustar la dosis. 5. Es permitida la lactancia en aquellas mujeres que toman dosis sustitutivas de hormona tiroidea. BOCIO DIFUSO EUTIROIDEO Se entiende como bocio difuso eutiroideo (BDE) al aumento de tamaño de toda la glándula tiroides de superficie regular, no asociado a hipotiroidismo o hipertiroidismo. Las causas son múltiples: tiroiditis autoinmune, defecto de síntesis, bocio coloide u otras. Constituye la tiroidopatía que con mayor frecuencia se observa durante la gestación. DIAGNÓSTICO Manifestaciones clínicas Es frecuente que el bocio sea detectado por la paciente o el médico durante la gestación, pero también puede ser conocida su presencia. Las manifestaciones clínicas pueden variar desde ninguna hasta presentar síntomas, ya señalados, que recuerdan tanto al hipotiroidismo como al hipertiroidismo, sin tener relación con los niveles sanguíneos de HT. Exámenes complementarios En caso de dudas sobre el estado funcional, estaría indicada la determinación de TSH si sospechamos la presencia de hipotiroidismo; si se piensa en hipertiroidismo, debemos indicar T4t y T3t, así como CT3 para calcular los IT4t e IT3t. En caso de BDE los resultados serán normales. 290 TRATAMIENTO Medidas generales Las habituales en toda gestante. Medidas específicas 1. Si el bocio es pequeño, menor que 50 g, no es necesario indicar HT. 2. Si el bocio es mayor que 50 g, estará indicada la administración de HT en dosis sustitutiva. La dosis supresiva estará indicada en bocios voluminosos. Valoración obstetricoendocrinológica 1. La atención de estas pacientes puede ser en su área de salud. Si existe alguna, debe ser remitida a la Consulta de Tiroides y Embarazo que corresponda. Posteriormente se procederá según conclusiones. 2. Es necesario tener presente que durante la gestación es posible que el bocio aumente de tamaño y que de acuerdo con la causa, se produzca cambio del eutiroidismo al hipotiroidismo. 3. No existe necesidad de cuidados especiales durante el parto. 4. El cuidado del PC será igual que en cualquier gestante. 5. Si se ingiere dosis supresiva de HT se indica no lactar. 6. Hay que tener en cuenta que es posible la aparición de hipotiroidismo en el neonato. NÓDULO ÚNICO DE LA GLÁNDULA TIROIDES El nódulo único de la tiroides se define como aumento circunscrito de la glándula, pero el resto es normal. DIAGNÓSTICO Manifestaciones clínicas 1. Estarán dadas por la constatación de un nódulo; el resto de la glándula será normal. 2. Pueden estar presentes desde antes de la gestación o constatarse durante ésta. 291 3. No se desarrollan con hipotiroidismo y sólo muy raramente puede comportarse como un adenoma tóxico, en cuyo caso presenta manifestaciones clínicas de hipertiroidismo. El eutiroidismo es lo habitual. Exámenes complementarios 1. Está contraindicada la realización de gammagrafía. 2. La presencia de nódulo puede confirmarse mediante ultrasonografía. 3. La indicación de T4t, T3t y CT3 sólo estará justificada ante la sospecha de adenoma tóxico . 4. Se realizará biopsia con aguja fina del nódulo tiroideo, si se sospecha malignidad. TRATAMIENTO Medidas generales No es necesario la aplicación de medidas especiales, salvo que presente hipertiroidismo -ver BTD- o malignidad. Medidas específicas 1. En casos de adenoma tóxico, se administrará antitiroideo de síntesis o propranolol en la forma señalada en hipertiroidismo. 2. En los demás casos se administrará hormona tiroidea en la dosis necesaria para mantener la TSH en dosis sustitutiva, salvo cuando exista sospecha de malignidad o si diagnosticada ésta la paciente no desea operarse, la dosis será supresiva. 3. Si la BAF indica malignidad, se debe operar e interrumpir la gestación. Valoración obstetricoendocrinológica 1. Las pacientes con nódulo único de la glándula tiroides pueden ser tratadas en el área, pero deben ser remitidas a la consulta de tiroides y embarazo en caso de presentar crecimiento del nódulo, sospecha de malignidad o hipertiroidismo. 2. El control de la gestación y del PC se harán como en cualquier gestante. 3. No se requieren cuidados especiales durante el parto ni en el posparto. 292 ÍNDICE DE TIROTOXICOSIS Síntomas Astenia Disnea al esfuerzo Palpitaciones Prefiere calor Prefiere frío Sudoresis Nerviosismo Apetito aumentado Apetito disminuido Pérdida de peso Aumento de peso Bocio Soplo torácico Hiperquinesia Tumor Manos calientes Manos húmedas Pulso > 90 Pulso de 80 a 90 Pulso < 80 Fibrilación auricular Ausencia de parpadeos Retracción parpebral Exoftalmo Presente +2 +1 +2 -5 +5 +2 +2 +3 -3 +3 -3 +3 +2 +4 +1 +2 +1 +3 0 -3 +4 +1 +2 +2 Ausente -3 -2 -2 -2 -1 293 46 CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO CONCEPTOS Del 1 al 4 % de las embarazadas padece una cardiopatía; de ellas, las lesiones valvulares reumáticas representan alrededor del 90 %. Las cardiopatías congénitas son mucho menos frecuentes, aproximadamente el 6 %. Las demás afecciones cardíacas reunidas llegarían al 2 ó 4 %. Existe una tendencia al aumento relativo de las cardiopatías congénitas en el embarazo, debido al tratamiento eficaz de la fiebre reumática, y a la extensión y al éxito de la cirugía cardíaca. Probablemente las cardiopatías constituyen la causa más importante de mortalidad materna no obstétrica. La mortalidad materna global entre las cardiópatas es de alrededor del 3 % y está en relación con la capacidad funcional. En presencia de hipertensión pulmonar puede ser de un orden elevado, entre el 30 y el 50 %. También lo es para la miocardiopatía gravídica puerperal, entidad específica del embarazo que da lugar a una insuficiencia miocárdica difusa en la gestación avanzada y/o en el puerperio, y tiene una alta mortalidad. En el embarazo, además del riesgo de muerte, pueden ocurrir un aborto espontáneo, un parto prematuro o un retardo del crecimiento fetal en el 15 % de madres con una cardiopatía congénita. Por todo lo antes expuesto, el tratamiento de estas pacientes exige la estrecha colaboración del cardiólogo con el obstetra y el internista. En el momento del parto deben estar presentes el anestesiólogo y el neonatólogo. CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE LA GESTACIÓN 1. Aumento del gasto cardíaco determinado por la hipervolemia que se inicia a las 10 sem con un máximo de 24 a 28 sem. 2. Aumento del volumen circulatorio. 3. Aumento del volumen sistólico. 294 4. Aumento de la frecuencia cardíaca. Alcanza el máximo en la semana 32 y después disminuye. 5. Aumento del trabajo cardíaco. 6. Soplos sistólicos menores de III/VI. 7. Aumento de la excitabilidad cardíaca. 8. El miocardio tiende a la desglicogenización con disminución de la potencia contráctil. 9. Disminución de la resistencia vascular periférica (mayor en el primer trimestre). 10. No varía la presión venosa central. 11. El corazón se eleva por el diafragma, y rota sobre su eje. Protusión del arco pulmonar en el telecardiograma. 12. Cambio del eje cardíaco en el electrocardiograma (ECG). 13. El lecho circulatorio aumenta. La placenta se comporta como un aneurisma arteriovenoso. 14. Aumento de la viscosidad sanguínea. Aumentan los factores I, II, VII, VIII, IX, y X de la coagulación, y disminuyen el XI y el XIII. Disminución discreta de las plaquetas. El tiempo de coagulación no varía. 15. Aumento de la permeabilidad capilar. 16. Aumento de la presión venosa del ventrículo derecho y de la arteria pulmonar, sobre todo hacia la semana 28. 17. Aumento del consumo de oxígeno y de la ventilación pulmonar durante el embarazo. 18. La tensión arterial sistémica disminuye hasta la semana 18 y después comienza a alcanzar valores pregravídicos en la semana 36. DURANTE EL TRABAJO DE PARTO La contracción uterina produce: 1. 2. 3. 4. 5. Aumento de la frecuencia cardíaca. Aumento de la presión arterial. Aumento del consumo de oxígeno. Hemoconcentración. Compresión de estructuras vasculares (arterias aorta e ilíacas primitivas), lo que provoca redistribución del gasto cardíaco. Es menos notable en decúbito lateral. DURANTE EL POSPARTO La retracción uterina produce: 295 1. Incremento del flujo de sangre al corazón. 2. Aumento del trabajo del corazón derecho. Todos los cambios hemodinámicos retornan a los valores normales en 15 días. EFECTOS DE LA ENFERMEDAD CARDÍACA MATERNA SOBRE EL EMBARAZO 1. 2. 3. 4. 5. Parto pretérmino. Retardo del crecimiento fetal. Muerte fetal. Aumento de la morbilidad y la mortalidad perinatales. Aumento del riesgo de cardiopatía congénita en sus hijos de 4,5 a 6,0 % . No es sorprendente, por todo lo señalado, que se agraven los síntomas y surjan complicaciones en las gestantes con cardiopatías preexistentes. Es deseable que las cardiópatas consultaran desde antes del embarazo para conocer si es recomendable una gestación y para determinar el momento de comenzarla. CONTRAINDICACIÓN FORMAL DEL EMBARAZO EN CARDIÓPATAS 1. 2. 3. 4. Coartación de la aorta (peligro de ruptura de la aorta). Síndrome de Marfan (peligro de ruptura de la aorta). Cardiopatías con hipertensión pulmonar (riesgo de muerte súbita). Cardiopatías congénitas severas (abortos a repetición y fetos muertos, recién nacidos cardiópatas). 5. Cardiopatías severas. DIAGNÓSTICO Los cambios hemodinámicos señalados determinan manifestaciones clínicas del aparato cardiovascular de la embarazada, aun en estado normal, tales como: soplos sistólicos funcionales, modificaciones de los ruidos cardíacos, extrasístoles, modificaciones electrocardiográficas (aparición de Q3 e inversión de T3) y cambios de tamaño y de posición cardíacas, lo que exige reunir signos de seguridad para poder afirmar la existencia de una cardiopatía. 296 SIGNOS ALTAMENTE SUGESTIVOS DE CARDIOPATÍA 1. Disnea y ortopnea intensivas o progresivas, especialmente en reposo. 2. Disnea paroxística nocturna y signos de edema pulmonar. 3. Síncope o dolor torácico de esfuerzo. 4. Tos y hemoptisis crónicas. 5. Dedos en «palillo de tambor». 6. Cianosis o edemas persistentes en las extremidades. 7. Presión venosa yugular aumentada. 8. Primer ruido cardíaco acentuado o poco audible. 9. Desdoblamiento fijo o paradójico de S2; S2 fijo. 10. Chasquido sistólico de expulsión o tardío. 11. Frote de fricción. 12. Soplo sistólico grados III-IV o frémito. 13. Cualquier soplo diastólico. 14. Cardiomegalia con soplo rudo ascendente, difuso o sostenido del ventrículo derecho o izquierdo. 15. Datos electrocardiográficos de arritmia importante. En la cardiomegalia congénita existirán siempre desde la infancia antecedentes de: soplos, cianosis, disnea a los esfuerzos, pérdidas del conocimiento, dedos en «palillo de tambor», así como la asociación frecuente con otras anomalías del desarrollo corporal. El diagnóstico causal casi siempre hay que completarlo antes del embarazo con pruebas especializadas como cateterismo, angiocardiograma y otras. Esto es importante, pues muchas de estas pacientes requieren tratamiento quirúrgico. SIGNOS DE DESCOMPENSACIÓN. DIAGNÓSTICO PRECOZ Signos de insuficiencia izquierda 1. Taquicardia. 2. Disnea. 3. Ortopnea. 4. Estridor. Signos de insuficiencia derecha 1. Hepatomegalia dolorosa. 2. Oliguria. 3. Edemas. 4. Ingurgitación yugular. 297 PRONÓSTICO MATERNO El criterio exclusivamente anatómico ha sido sustituido casi universalmente por el funcional, que divide a las embarazadas tanto de origen reumático como congénito en cuatro clases según la Asociación Cardiológica de Nueva York (New York Heart Association): Clase I. No hay síntomas que limiten la actividad física ordinaria. Clase II. Ligera limitación con la actividad leve a moderada, pero asintomática en reposo. Clase III. Limitación notoria con menos actividad que la usual; disnea o dolor con actividad mínima. Clase IV. Síntomas en reposo o con actividad mínima y síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva franca. La mortalidad materna global por cardiopatías es de alrededor del 3 %; depende del grado de limitación funcional y del tipo específico de cardiopatía existente: Clase I II III IV Mortalidad materna (%) 0,1 0,3 6,0 De 6 a 50 Clásicamente se considera que existen tres momentos críticos en la evolución de la embarazada cardiópata: 1. Alrededor de las semanas 24 y 32. 2. Durante el parto. 3. En los primeros días del puerperio. TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO 1. Examen cardiológico mensual o más frecuentemente, con el fin de diagnosticar y tratar precozmente la insuficiencia cardíaca y sus causas precipitantes (infección bacteriana o viral, bacteriuria asintomática, hipertensión, anemias y/o arritmias). 298 2. El obstetra programará consultas frecuentes, en las que vigilará el crecimiento y el desarrollo fetales, al realizar estudios ultrasonográficos seriados y pruebas de bienestar fetal semanal a partir de que aparezcan signos de compromiso del feto y que éste tenga condiciones de viabilidad. Se indicará ecocardiograma fetal a las 22 sem si la madre padece una cardiopatía congénita. 3. La preparación psicoprofiláctica encuentra aquí una indicación especial, pues el miedo y la tensión emocional aumentan las alteracione hemodinámicas. 4. Las pacientes con cardiopatía reumática deben recibir antimicrobianos profilácticos durante el embarazo. Pueden utilizarse 1 200 000 UI de penicilina benzatínica, por vía intramuscular cada 4 sem. Conducta según capacidad funcional Pacientes con capacidad parcial funcional clase I 1. Reposo parcial suplementario de 6 a 8 h al día, durante las 6 u 8 últimas semanas. 2. Evitar esfuerzos físicos exagerados. 3. Dieta baja en sodio. 4. Ingreso una semana antes de la fecha prevista para el parto. Pacientes con capacidad funcional clase II 1. 2. 3. 4. Reposo de igual forma que en la clase I, pero más temprano. Evitar esfuerzos físicos. Dieta hiposódica. Diuréticos según su estado clínico. Ingreso una semana antes de la fecha prevista para el parto. Pacientes con capacidad funcional clase III 1. Reposo, dieta y diuréticos según su estado. 2. Digitalización. 3. Ingreso en diferentes períodos, según su estado cardiovascular y su nivel educacional. Pueden requerir ingreso precoz. Deben hospitalizarse finalmente a las 37 sem. Pacientes con capacidad funcional clase IV 1. Pueden requerir ingreso durante toda la gestación. 2. Control estricto del reposo y de la dieta hiposódica. 299 3. Pesarlas y medir la diuresis diariamente. 4. Diuréticos. 5. Digitálicos. Si alguna vez se produjera durante el embarazo insuficiencia cardíaca, la paciente debe quedar hospitalizada hasta el parto, incluso cuando haya recuperación completa. Puede considerarse la comisurotomía mitral de los casos con hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha o que reúnan algún otro requisito para dicha operación. INDICACIONES DEL ABORTO TERAPÉUTICO 1. Pacientes clases III y IV, si son vistas antes del tercer mes y no puede reducirse con el tratamiento a una clase funcional I y II. 2. Aquéllas en que la insuficiencia cardíaca se presente antes del quinto mes y no respondan a la terapéutica correcta, previa autorización de la paciente. 3. Pacientes en las que el embarazo está formalmente contraindicado. Estas pacientes serán remitidas a una consulta de planificación familiar, y debe recomendárseles la esterilización si su afección no tiene solución quirúrgica. DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO El cardiólogo debe reevaluar a la gestante para definir la severidad de la afeccción. Así deberá: 1. Realizar un examen cardiorrespiratorio y tomar la temperatura, el pulso, la presión arterial y la frecuencia respiratoria cada 2 h o menos hasta llegar a la vigilancia continua del ritmo cardíaco de la parturienta (hacer electrocardiograma). Estar alerta ante los signos de descompensación precoz señalados en el diagnóstico. 2. Ordenar antibioticoterapia profiláctica 72 h antes y después del parto con penicilina rapilenta, 1 000 000 UI por vía intramuscular cada 12 h. 3. Vigilancia continua de la frecuencia cardíaca fetal. 4. La vía vaginal será la preferida. La mayor parte de las cardiópatas realiza el trabajo de parto espóntaneo sin necesidad de estimulación. 5. La conducción del parto, sólo debe emplearse cuando sea estrictamente necesario. Están contraindicados los betamiméticos, pues modifican la hemodinamia y aumentan el gasto cardíaco. 300 6. Parto en posición semisentada o lateral. Buscar el parto espontáneo sin inducir pujos. Episiotomía. Si en cardiópatas clases III y IV -que puedan agravarse con el esfuerzo del pujo- fuera necesario aplicar fórceps, hacerlo con sumo cuidado para evitar desgarros y sangrado que puedan descompensarlas. 7. Oxigenación por máscara o tenedor (si es necesario). 8. La anestesia de elección será el bloqueo pudendo. Si se presentan signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, se impondrá el tratamiento usual: diuréticos por vía endovenosa (furosemida: 1-3 mg/kg/día) y digitálicos de acción rápida (lanatósido C: 0,4 mg, dosis que puede repetirse). En el trabajo de parto es posible realizar la analgesia con peridural continua. 9. Medir diuresis horaria. 10. Control en la adminstración de líquidos (no más de 75 mL/h). 11. Prevención en el posparto del edema agudo del pulmón. Hidratación posoperatoria: a) Primer día: 20 mL x m2 de superficie corporal. b) Segundo día: 30 mL x m2 de superficie corporal. c) Tercer día: 40 mL x m2 de superficie corporal. Después del tratamiento debe realizarse examen cardiovascular, y tomar pulso, presión arterial y frecuencia respiratoria. Debe evitarse toda pérdida de sangre y no administrar ergonovina. Ante una atonía uterina, emplear la oxitocina por vía intramuscular o en venoclisis concentrada (no admnistrarla en forma de bolos). Si se requiere hemoterapia, sólo se deben indicar glóbulos. Vías del parto Parto pretérmino inducido Raramente necesario. Parto espontáneo Preferiblemente. Cesárea 1. Causa obstétrica. 2. Asociación de cuello desfavorable con: a) Estenosis aórtica. b) Coartación de la aorta con hipertensión arterial. c) Hipertensión pulmonar secundaria al complejo Eisenmenger. 301 d) Hipertensión pulmonar primaria. e) Estenosis mitral severa. f) Insuficiencia cardíaca congestiva. La inducción del parto se hará excepcionalmente. Se contraindica en cardiópatas con compromiso funcional clases III y IV. Si el embarazo de la cardiópata evoluciona normalmente y no se produce descompensación cardiovascular, no hay que pensar en su interrupción antes de las 42 sem. DURANTE EL PUERPERIO Las cardiópatas deben ser mantenidas en la sala de prepartos durante un período no menor de 6 h y luego se atenderán en la sala de cuidados especiales perinatales o en la de terapia intensiva cardiovascular si es necesario (este es un período crítico por la hipervolemia y otros riesgos, como la reactivación de la endocarditis o aparición de trombos; hasta el 75 % de las insuficiencias cardíacas y muertes ocurre en este período). Durante las primeras 72 h del puerperio se debe mantener: 1. Observación estrecha. 2. Reposo en posición semisentada. 3. Administración de oxigeno si es necesario. Las pacientes permanecerán ingresadas de 5 a 7 días después del parto, en particular las de clase III ó IV. El egreso debe efectuarse previa interconsulta con el cardiólogo. No existe inconveniente para la lactancia materna en las clases I y II. Se recomiendan ejercicios respiratorios en posición semisentada 3 veces al día. Pueden hacerse la movilización pasiva, primero, y la activa, después; también la deambulación temprana como profilaxis del tromboembolismo. Debe sugerirse la esterilización quirúrgica. CONSIDERACIONES SOBRE CARDIOPATÍAS QUIRÚRGICAS EN LA EMBARAZADA 1. Embarazadas con cardiopatías congénitas cianóticas a las que se les ha realizado cirugía paliativa (derivación o fístula). Pueden proseguir el embarazo si las condiciones hemodinámicas son aceptables. 2. La comisurotomía, por lo general, evoluciona favorablemente, con pocos riesgos maternofetales. 302 3. El embarazo en pacientes con prótesis del corazón supone un mayor riesgo para la madre y para el feto por: a) Complicaciones tromboembólicas. b) El empleo de los anticoagulantes orales. c) Trastornos hemodinámicos. El pronóstico es peor en las pacientes con lesiones mitrales que en las que presenten afecciones aórticas. El embarazo no es aconsejable en estas pacientes y es correcto proponer el aborto terapéutico en las primeras semanas. En estoscasos es difícil el control de los anticoagulantes durante el embarazo. Hay que evitar el uso de dicumarínicos en los 3 primeros meses y debe interrumpirse su uso empleo del término de la gestación (riesgo teratogénico de alrededor del 28 %). El tratamiento de elección es la heparina en pequeñas dosis (subcutánea) durante el embarazo y el puerperio. La heparina ideal es la cálcica. 4. Respecto a la cirugía cardiovascular durante el embarazo debemos señalar: a) El embarazo no es el momento adecuado para la ejecución de la cirugía cardiovascular. b) Puede tener una indicación obligada en la coartación de la aorta complicada. c) La comisurotomía mitral puede realizarse en las primeras semanas (alrededor de la 16) con un pronóstico semejante a la efectuada fuera de la gestación, aunque de ser necesario puede hacerse en cualquier momento de ésta. CONSIDERACIONES SOBRE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y EMBARAZO La cardiopatía isquémica se asocia al embarazo en grupos de mujeres de riesgo. Factores de riesgo primario: hipertensión arterial, hipercolesterolemia y hábito de fumar. Factores de riesgo secundario: diabetes mellitus, sobrepeso, sedentarismo e hiperuricemia. El embarazo puede repetirse en dependencia del estado funcional. Una incapacidad importante aconseja el aborto terapéutico después del infarto del miocardio, pero puede permitirse el embarazo siempre que no tenga manifestaciones residuales. 303 El tratamiento del infarto del miocardio, que aparece durante el embarazo, es el mismo que el de la mujer no embarazada. El parto no supone peligros especiales si se desarrolla normalmente. En el período expulsivo se recomendará evitar esfuerzos, hipotensión arterial e hipoxia. La cesárea y otros procedimientos son riesgosos, pero se indicarán cuando sea necesario por razones obstétricas. 304 47 INFECCIÓN URINARIA Y EMBARAZO CONCEPTOS La infección urinaria engloba una gran variedad de entidades clínicas, cuyo denominador común es la invasión y la proliferación de diversos agentes microbianos en cualesquiera de los tejidos del tracto urinario. Las vías urinarias son muy susceptibles a la invasión microbiana en el período gravidopuerperal, debido al éstasis que se produce por la dilatación o la obstrucción parcial que les causa el útero grávido, los traumatismos del parto y las ocasionales cateterizaciones vesicales. En este tema incluimos, por su frecuencia e importancia, la bacteriuria asintomática y las infecciones urinarias sintomáticas. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Es una forma de infección del aparato urinario que ocurre en el 2 al 7 % y se define como la presencia en la orina recogida por micción estéril (chorro medio) de más de 105 colonias de bacterias/mL (Escherichia coli en el 85 % de los casos) sin que exista respuesta inflamatoria en estos órganos (ausencia de leucocituria) ni síntomas urinarios. Esta bacteriuria ha sido asociada con severas complicaciones del embarazo, como bajo peso al nacer, pérdida fetal o preeclampsia, pero estudios recientes no parecen soportar esa relación. Lo más importante de la bacteriuria asintomática es que puede evolucionar hacia la infección sintomática en más del 40 % de las embarazadas, por lo que todas las que la presenten deben ser tratadas independientemente de la ausencia de síntomas, y es necesario el seguimiento y control bacteriológicos de la orina hasta el final de la gestación para detectar y tratar cualquier recurrencia de la infeción. DIAGNÓSTICO Dado que éste es por definición un proceso asintomático, debe realizarse su pesquisa a través de la metodología siguiente: 305 1. Interrogatorio cuidadoso en busca de antecedentes que orienten hacia el diagnóstico de esta enfermedad (síntomas urinarios en la infancia, síndromes febriles sin diagnóstico, antecedentes de prematuridad y otros). 2. Se les indicarán en su primera consulta: a) Examen microscópico directo de orina para comprobar bacteriuria y leucocituria. b) Urocultivo. De una muestra recogida del chorro medio. Es el único factor que define la bacteriuria asintomática. TÉCNICA DE LA RECOGIDA DE ORINA PARA UROCULTIVOS 1. Lavado correcto de las manos de la paciente que va a recoger la muestra. 2. Quitarse toda la ropa interior y ponerse en posición de cuclillas, con las piernas separadas. 3. Separar los grandes labios con una mano y hacer un lavado del área del meato uretral con unas compresas estériles embebidas en suero fisiológico. 4. Tener preparados dos frascos contenedores para orina, estériles. En el primer frasco recoger el inicio de la micción y en el segundo el chorro medio, sin interrumpir el chorro. La muestra debe sembrarse lo antes posible y verse en el microscopio. La bacteriuria y/o leucocituria en el frasco inicial significa una localización uretral o vulvovaginal de la infección, y su presencia en el chorro medio la ubica a nivel vesical o supravesical. Sólo las infecciones del aparato urinario definidas en la orina recogida en el chorro medio son consideradas para el diagnóstico de bacteriuria asintomática y de cistitis y pielonefritis agudas. El antibiograma no es necesario en la generalidad de las infecciones del aparato urinario; sólo se debe utilizar cuando éstas se complican, o en la persistencia del germen a pesar del tratamiento antimicrobiano empírico. TRATAMIENTO Se realizará cuando se logre el cultivo de bacterias patógenas en dos muestras consecutivas. Los medicamentos de elección son: 1. Sulfisoxasol (tabletas de 500 mg): 3 ó 4 g al día. 2. Sulfametoxipiridacina o sulfapiracina (tabletas de 500 mg): 2 tabletas el primer día, seguidas de una tableta diaria y después en días alternos. 306 3. Ampicilina (tabletas de 250 mg): 1,5 a 3 g al día. 4. Nitrofurantoína (tabletas de 100 mg): 400 a 600 mg/día. Las sulfas están contraindicadas después de la semana 36 de la gestación, porque su unión con la albúmina desplaza la bilirrubina de los sitios de conjugación y aumenta el riesgo de hiperbilirrubinemia en el feto y en el recién nacido; también se recomienda no usarlas en los primeros meses de la gestación por el riesgo de teratogenicidad. INFECCIÓN URINARIA SINTOMÁTICA Incluye dos entidades: la cistitis aguda y la pielonefritis aguda. Cistitis aguda Es un cuadro agudo, generalmente no intenso, que se caracteriza por dolor ligero en el hipogastrio y se acompaña de síntomas urinarios bajos: urgencia de orinar, polaquiuria, disuria y piuria. El cultivo de la orina demostrará la presencia de gérmenes patógenos (más de 102/mL) y en la cituria se acompaña de más de 20 000 leucocitos/mL. El tratamiento es similar al de la bacteriuria asintomática. Pielonefritis aguda Es un proceso infeccioso inespecífico del intersticio renal, que comprende generalmente la zona pielocalicial, producido por la colonización local por gérmenes piógenos. En la embarazada puede ser una enfermedad grave. Sobreviene en el 1 al 2 % de las gestantes sin antecedentes de bacteriuria y hasta en el 40 % de las que la han tenido y no han recibido tratamiento. Diagnóstico Se establece por los datos clínicos y los exámenes complementarios. 1. Interrogatorio: aparición brusca, presencia de fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos, taquisfigmia, dolor lumbar unilateral o bilateral, calor en la uretra, disuria, oliguria, tenesmo vesical, polaquiuria e incluso hematuria (si hay cistitis). 2. Examen físico: puntos pieloureterales dolorosos. 307 3. Exámenes complementarios: a) Parcial de orina: presencia de piocitos, leucocitos (por encima de 10 a 12 por campo), bacterias y cilindros leucocitarios. b) Urocultivo: con presencia de bacterias (más de 105 col/mL). c) El antibiograma (no siempre necesario), demostrará la sensibilidad del germen en cuestión. d) Cituria (20 000 leuco/mL). e) Hemograma: orientará hacia una anemia o una leucocitosis. f) Ultrasonografía: para descartar afecciones renales previas. Tratamiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hospitalización. Reposo, preferiblemente en decúbito lateral. Determinación de signos vitales cada 8 horas; medir la diuresis. Alimentación adecuada. Administrar líquidos en abundancia. Eliminación de focos infecciosos: a) Orofaríngeos (caries, piorrea y amigdalitis). b) Digestivos (colitis y constipación). c) Ginecológicos (cervicitis y colpitis). 7. Antitérmicos, analgésicos y antiespasmódicos por la vía oral o parenteral. 8. Medicación antimicrobiana: se utilizará, de ser posible, después de haber realizado el cultivo de orina. Se deben administrar por la vía parenteral: a) Ampicilina (bulbos de 250 y 500 mg): 2 a 4 g al día. b) Nitrofurantoína (bulbos de 180 mg): 1 bulbo cada 8 a 12 h, en venoclisis. c) Ceporán (bulbos de 500 mg y de 1 g): 1 g cada 6 a 8 h. La administración de antimicrobianos durante la gestación debe ser cuidadosa. Las sulfamidas no deben utilizarse durante las últimas semanas de la gestación por el riesgo de querníctero en el feto. Con el cloranfenicol se ha descrito el síndrome del «bebé gris» (hiperaminoacidemia por bloqueo de la síntesis hepática) y con el sulfaprim, paladar hendido y trombocitopenia. Las tetraciclinas se depositan en los dientesy los huesos del feto. La ampicilina en dosis de 500 mg cada 6 h es el antimicrobiano más usado, aunque en muchos servicios ha sido dejado en reposo por un tiempo por lo frecuente de su resistencia. De ser necesario se puede recurrir a la carbenicilina y las cefalosporinas. Los aminoglucósidos sólo se usan si no queda otra alternativa, debido a su potencial efecto ototóxico y nefrotóxico. 308 En la bacteriuria asintomática y en la cistitis aguda los antibióticos se utilizan durante 7 días. En la pielonefritis aguda el tratamiento debe durar 2 sem. En todos los casos es importante realizar de forma periódica el control bacteriológico y el microscópico de la orina. Por la gravedad que puede alcanzar en la embarzada la pielonefritis aguda es aconsejable la hospitalización, la administración de antimicrobianos (por la vía parenteral durante las primeras horas), así como las medidas generales y las de cuidado. Inmediatamente después de terminada la terapéutica deberá obtenerse otra muestra de orina para cultivo que compruebe que se ha eliminado la bacteriuria. Si ésta persiste, se efectuará antibiograma y la paciente volverá a tratarse con el fármaco adecuado, y se repetirá el estudio de la orina al terminar la nueva serie. En caso de evolución desfavorable sin curación o complicaciones graves, debe plantearse la posibilidad de la interrupción de la gestación en beneficio materno (en dependencia del tiempo de embarazo) e interconsulta con los especialistas en Nefrología. Cuando persisten los síntomas a pesar del tratamiento, debe pensarse en un factor predisponente (orina residual, mala técnica de aseo, práctica sexual inadecuada, malformaciones, litiasis, obstrucción o reflujo de las vías urinarias). Son necesarios tres cultivos de orina sucesivos negativos, tomados con una semana de diferencia, antes de que la paciente pueda considerarse curada. Después se le vigilará durante todo el embarazo y el puerperio mediante cituria y cultivos mensuales, por lo menos hasta 3 meses después de su negativización. INFECCIÓN URINARIA EN EL PUERPERIO La mujer que presenta bacteriuria durante el embarazo, frecuentemente la mantiene en el puerperio. Es en este período, en que ya no está hospitalizada, cuando se hacen evidentes las manifestaciones de infección urinaria (en las dos terceras partes de los casos), por lo que debe citársele a la consulta de puerperio y mantenerse en estudio por lo menos durante 3 meses. Deben explicarse a la paciente las manifestaciones más frecuentes de la infección urogenital. Dos meses después del puerperio deberán estudiarse de forma integral a las pacientes con infecciones recidivantes, en busca de anomalías subyacentes de las vías urinarias. 309 48 HEPATOPATÍAS Y EMBARAZO CONCEPTOS Durante el embarazo el hígado no altera su forma ni su tamaño. No hay modificaciones importantes en sus células ni en su ultraestructura, y realiza sus funciones con algunos cambios, lo que hizo pensar hace años en la existencia de cierto grado de insuficiencia. A esto se une lo frecuente que es observar que en ausencia de enfermedades del hígado o de las vías biliares, algunas pruebas de la función hepática dan cifras que superan los límites aceptados como normales. La mayoría de estos cambios se atribuye a los elevados niveles de estrógenos que existen durante el embarazo y a la variable sensibilidad de la mujer a sus hormonas sexuales. Deben conocerse las principales modificaciones de los resultados de los exámenes complementarios durante el embarazo, para su mejor interpretación: 1. Fosfatasa alcalina. Su aumento en suero hasta 2 veces el nivel normal es la alteración más frecuente en el embarazo. Los métodos de fraccionamiento de isoenzimas han demostrado que la enzima que está en mayor concentración tiene origen placentario y no hepático. 2. Transaminasas. Por lo general están normales. Puede haber un leve aumento de las transaminasas glutamicooxalacética y pirúvica (TGO y TGP). 3. Bilirrubina. Puede haber un leve aumento de su concentración en sangre tanto de la total como de la conjugada. 4. Proteínas totales. Están disminuidas y pueden llegar a valores por debajo de 6 g (7 % en el segundo trimestre y 40 % en el tercer trimestre). EL aumento del volumen plasmático durante el embarazo normal puede producir una disminución relativa en el nivel de albúmina. a) Globulina: aumento global discreto. b) Alfa1: aumento ligero. c) Alfa2: elevada. d) Beta: elevada. 5. Índice serina-globulina. Está invertido con cifras menores que 1 (0,85). En el posparto inmediato las cifras son menores que 0,7. Todos los cambios en las proteínas se hacen reversibles entre las 6 y las 12 sem posteriores al parto. 310 6. Bromosulftaleína. La capacidad de depósito de la bromosulftaleína aumenta más del ciento por ciento. La tasa máxima de excreción de la bilis disminuye alrededor del 40 % (sólo tiene valor su realización, si no hay íctero). 7. Colesterol. Ligero aumento al igual que las lipoproteínas y los triglicéridos. 8. Amilasa. Normal. 9. Eritrosedimentación. Se eleva sobre todo a partir del sexto mes. No sobrepasa habitualmente los 50 mm. Los ícteros del embarazo pueden tener muchas causas. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS EN EL EMBARAZO 1. Exclusivas del embarazo: a) Hiperemesis gravídica. b) Colestasis del embarazo. c) Hígado graso agudo del embarazo. d) Relacionadas con preeclampsia-eclampsia: - Necrosis leve. - Síndrome de HELLP. - Ruptura hepática. - Hemorragia hepática. 2. No exclusivas del embarazo: a) Hepatitis viral. b) Síndrome de Budd Chiari. c) Hepatitis crónica. d) Cirrosis hepática. e) Síndrome de Dubin Johnson. f) Otras. COLESTASIS DEL EMBARAZO (ÍCTERO RECURRENTE O RECIDIVANTE DEL EMBARAZO) La colestasis constituye la causa más frecuente de alteraciones hepáticas propias del embarazo, así como la segunda causa de ictericia (después de la hepatitis viral). Su mecanismo de producción no está bien determinado; al parecer guarda relación con un excesivo efecto idiosincrásico del efecto de los estrógenos, con bloqueo intrahepático del transporte y/o excreción de la bilirrubina. Se presenta generalmente al final del embarazo, aunque puede aparecer en el segundo trimestre. Existe un cuadro familiar de trasmisión mendeliano dominante con recurrencias en embarazos posteriores. 311 Diagnóstico Cuadro clínico 1. Antecedentes familiares de colestasis en los embarazos. 2. Antecedentes de ingestión de anticonceptivos orales. 3. La forma clínica más frecuente es la aparición de prurito, que puede ser intenso (forma anictérica); puede aparecer posteriormente coluria e íctero. 4. Rara vez aparece colestasis severa con déficit de vitamina K y hemorragias. 5. El prurito desaparece en las 24 h posparto. Exámenes complementarios 1. 2. 3. 4. Bilirrubina: elevación ligera o moderada, a expensas de la directa. Fosfatasa alcalina: su valor normal se eleva de 9 a 10 veces. Transaminasas: discretas alteraciones transitorias. Ácidos biliares en el suero: su valor normal puede aumentar de 10 a 100 veces (diagnóstico confirmativo). 5. Biopsia hepática: muestra colestasis leve focal. Las alteraciones humorales e histológicas se normalizan en los meses siguientes. Pronóstico Favorable para la madre, pero no tan bueno para el feto, pues aumentan los partos pretérminos, la mortalidad perinatal y el sufrimiento fetal intraparto. Tratamiento 1. Médico: es completamente sintomático: a) Reposo. b) Dieta normal. c) Medidas para mejorar el prurito: - Colestiramina: 10-12 g/día. - Fenobarbital, hipnóticos. d) Si ictericia y colestasis prolongadas: uso de vitamina K. 2. Conducta obstétrica: a) Vigilancia fetal adecuada con pruebas de bienestar fetal (según capítulo 15). b) Interrupción del embarazo por la vía más idónea, cuando aparezcan signos de compromiso fetal. 312 HÍGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO (ATROFIA AMARILLA AGUDA OBSTÉTRICA) (SHEEHAN HEPÁTICO). La atrofia amarilla aguda constituye la afección hepática más grave de una embarazada. De escasa frecuencia, aparece en el tercer trimestre del embarazo o en el puerperio temprano, y se caracteriza por una mortalidad maternofetal elevada. Su patogenia no está bien definida. Suele estar asociada a carencias de principios lipotrópicos y proteínas, desglucogenización y sobrecarga de grasas,a la administración de tetraciclina por vía endovenosa o a infecciones respiratorias previas. Es más frecuente en primíparas y en pacientes con embarazo gemelar. Aparece entre las 30 y las 38 sem, sobre todo en pacientes con hipertensión arterial, edema y proteinuria. Se plantea que, al menos, la mitad de las pacientes con hígado graso agudo del embarazo tiene uno de los síntomas de la tríada característica de la preeclampsia. El proceso no es infeccioso, hereditario ni recurrente. Diagnóstico Cuadro clínico 1. Síntomas fundamentales: náuseas, vómitos, dolor abdominal, ictericia (aparece del septimo al décimo días), coluria, acolia y ascitis (50 % de los casos). 2. Hígado de pequeño tamaño. 3. Raramente debutan con estado de coma, insuficiencia renal o hemorragias. Kaplan los reúne en 2 grupos: 1. Temprano: no hay alteraciones de la coagulación. 2. Tardío: alteraciones de la coagulación y falla hepática. Exámenes complementarios 1. 2. 3. 4. 5. Bilirrubina. aumenta a expensas de la directa. Fosfatasa alcalina: aumentada. Transaminasa: elevada entre 100 y 1 000 U. Leucocitosis, trombocitopenia e hipoglicemia. Biopsia hepática: infiltración de hepatocitos centrolobulillares con grasa en forma de microvesículas (al inicio de la enfermedad permite confirmar el diagnóstico; en casos tardíos, con trastornos de la coagulación de la sangre, es peligroso realizarla). 313 Otras investigaciones 1. Tomografía axial computadorizada: infiltración grasa focal. 2. Ultrasonido y resonancia magnética: no sensibles ni específicos. Pronóstico Anteparto 1. 2. 3. 4. 5. 6. Falla hepática. Coagulopatía. Encefalopatía. Coagulación intravascular diseminada. Hemorragia gastrointestinal. Insuficiencia renal. Posparto 1. Hemorragia. 2. Hipovolemia. 3. Desequilibrio hidroelectrolítico. 4. Shock. Tratamiento Cuando se realiza el diagnóstico de esta enfermedad se hará la interrupción del embarazo por la vía más rápida posible. En caso de cesárea, se promueve la anestesia regional para evitar los efectos de los anestésicos generales sobre el hígado. El tratamiento médico será puramente sintomático, y estará dirigido a tratar las complicaciones que aparezcan: 1. Adecuado balance hidromineral. 2. Corregir los trastornos de la coagulación de la sangre y los metabólicos. 3. Uso de transfusiones de sangre total, de plasma fresco congelado y de albúmina. 4. Hemodiálisis. 5. Puede llegar al trasplante hepático. 6. El tratamiento con heparina y antitrombina III está desaprobado. ALTERACIONES HEPÁTICAS RELACIONADAS CON LA PREECLAMPSIA En la preeclampsia el hígado se encuentra comprometido en el 50 % de los casos. Las complicaciones hepáticas son la quinta causa de muerte de estas pacientes. Las manifestaciones van desde la necrosis leve hasta la ruptura hepática. Pueden aparecer otras alteraciones relacionadas con el compromiso hepático: 314 1. Falla renal. 2. Coagulopatía. 3. Anemia hemolítica microangiopática. 4. Necrosis isquémica en partes de diferentes tejidos. El daño hepático se manifiesta por: 1. 2. 3. 4. Elevación de las transaminasas. Aumento de la fosfatasa alcalina. Ligero aumento de la bilirrubina. Trombocitopenia (constituye la primera alteración). El cuadro histológico se caracteriza por: 1. Depósito de fibrina a lo largo de los sinusoides de los tractos portales y en las arteriolas hepáticas. 2. Hemorragias periportales y del tracto portal. 3. Necrosis isquémica focal. En los casos severos aparecen grandes áreas de necrosis y hematomas en el parénquima hepático en la región subcapsular. Hay ausencia de reacción inflamatoria. Si hubo shock, puede aparecer necrosis centrizonal. El tratamiento es el mismo de la preeclampsia - eclampsia. SÍNDROME DE HELLP El síndrome de Hellp descrito por primera vez por Weinstein en 1992, probablemente represente el punto medio del espectro del compromiso hepático en la preeclampsia. Sus características clínicas son: 1. Hemólisis: por anemia hemolítica microangiopática. 2. Elevación de la bilirrubina: secundaria a la necrosis hepatocelular. 3. Trombocitopenia: por el daño del endotelio vascular y por la precipitación de plaquetas y de fibrina. Este síndrome se presenta generalmente antes de las 36 sem, aunque se reportan casos en el puerperio desde pocas horas hasta 6 días (la mayoría dentro de las 48 h). El dolor epigástrico o en el hipocondrio derecho se presenta en el 90 % de los casos; aparecen, además, nauseas y vómitos. Las manifestaciones clínicas, en ocasiones, semejan un cuadro viral. Entre el 4 y el 12 % de las preeclampsias desarrollan este cuadro; su recurrencia es poco frecuente. La hipertensión y la proteinuria suelen ser elevadas o estar ausentes. 315 Diagnóstico de laboratorio 1. Deshidrogenasa láctica (LDH) más de 600 U/L. 2. Aspartato transaminasa (AST) más de 72 U/L. 3. Plaquetas menos de 100 000/mL. Pronóstico Mal pronóstico maternofetal por su alta mortalidad. Tratamiento 1. El propio de la preeclampsia - eclampsia. (Los mejores resultados se obtienen sólo con un diagnóstico precoz y una interrupción rápida del embarazo.) 2. Tratamiento de las complicaciones. 3. Los esteroides no han demostrado su beneficio. 4. La mejoría aparece después del cuarto día de posparto. La trombocitopenia persiste de 9 a 10 días. RUPTURA HEPÁTICA Y HEMORRAGIA HEPÁTICA Es la complicación hepática más importante y la mayor causa de muerte en la preeclampsia - eclampsia. La mortalidad maternofetal es del 5 %. El sitio hepático más afectado es el lóbulo derecho. Diagnóstico 1. Por sospecha clínica: a) Dolor abdominal súbito. b) Distensión abdominal. c) Hipotensión arterial. d) Shock. e) Punción abdominal: obtención de sangre. 2. Ultrasonografía. 3. Tomografía axial computadorizada: múltiples defectos de llenado por necrosis isquémica, fundamentalmente localizados cerca de la superficie hepática. 4. Arteriografía hepática. Tratamiento 1. Soporte hemodinámico. 316 2. Cirugía. La técnica quirúrgica es controversial, frecuentemente se realiza resección parcial, o en ocaciones, lobectomía. HEPATITIS VIRAL La hepatitis viral es la causa más común de ictericia en el embarazo. Se presenta con la misma frecuencia que en las mujeres no grávidas y puede aparecer en los 3 trimestres del embarazo. La tasa de mortalidad materna por hepatitis, con un buen cuidado obstétrico y nutricional, es aproximadamente la misma o discretamente mayor que en las mujeres no embarazadas con hepatitis viral. La hepatitis viral es una enfermedad que cursa con necrosis e inflamación del tejido hepático. Alguna vez puede tener un desarrollo fulminante hasta la necrosis masiva hepática, la que se debe sospechar si aparecen vómitos, dolor epigástrico, cefalalgia intensa, delirio y confusión mental. En esta circunstancia, se debe proceder de igual manera que la establecida para el hígado graso agudo del embarazo. Debe procurarse la detección precoz de signos de insuficiencia hepática y de trastornos de la coagulación. En la evolución de la hepatitis viral existe mayor tendencia al aborto y al parto pretérmino, pero no está indicado el aborto terapéutico. La trasmisión del virus de la hepatitis al neonato ocurre con mayor frecuencia en el momento del trabajo de parto o en el parto. El pinzamiento del cordón se debe realizar inmediatamente después del nacimiento. El riesgo de infección para el recién nacido y para las otras personas en contacto con la paciente obliga a diagnosticar el tipo de hepatitis, para realizar la protección de todos. La mayor parte de las hepatitis virales está originada por los virus de la hepatitis A, B, C, D, E ó G. Además, pueden causar hepatitis viral aguda el citomegalovirus, y el virus de Epstein Bar. La hepatitis A se trasmite por vía fecal-oral. Es la más frecuente y el virus causal no es teratogénico. Tampoco se han reportado casos de trasmisión vertical madre-hijo; sin embargo, se asocia con aumento de la frecuencia de partos prematuros y de la mortalidad neonatal. La hepatitis B se trasmite por: transfusiones, venoclisis, inyecciones, diálisis, vía sexual y vía transplacentaria. La trasmisión es vertical (de la madre al niño) en el período perinatal. Más del 90 % de los niños infectados se convierte en portador del virus de la hepatitis B. La hepatitis C se trasmite por: inyecciones, transfusiones, diálisis y vía sexual. La trasmisión vertical, ocasionalmente observada, parece ser poco frecuente. 317 La hepatitis D, virus delta, es poco frecuente en la mujer embarazada. Este virus es incapaz de codificar la síntesis del antígeno capsular, por lo que es absolutamente imprescindible que exista al mismo tiempo una infección por el virus B que permita la síntesis del antígeno de superficie (Ags HB). Esta condición de virus parásito -pues depende de otro virus para replicarse e infectar- es inédita en el ser humano y confiere a la enfermedad producida por el virus D características peculiares difíciles de entender, si no se le examinaa la luz de esta especial relación entre los virus B y D. La hepatitis E es de trasmisión fecal-oral. Produce una alta mortalidad en mujeres embarazadas. El virus de la hepatitis F no ha sido aceptado y es probablemente un mutante del virus C. El virus de la hepatitis G se comporta de forma semejante al virus Delta con respecto a la hepatitis B, pero en relación con la hepatitis C, ya que coinfecta o superinfecta a pacientes con hepatitis C. El haber padecido hepatitis confiere inmunidad para toda la vida con respecto al virus causal, pero no para las otras. Diagnóstico Se hace por la clínica y los exámenes complementarios: 1. Historia clínica completa. Precisa el origen de la infección. a) En las hepatitis A y E. Brote relacionado con alimentos, agua contaminada o contacto con miembros de la familia enfermos de hepatitis (no compañeros sexuales). b) En las hepatitis B y C: - Compañeros sexuales con hepatitis. - Uso excesivo de medicamentos por vía parenteral. - Uso de agujas no estériles para acupuntura, tatuajes u otros. - Trabajo en lugares de alto riesgo (unidades de hemodiálisis, laboratorio hematológico, servicios de urgencias). 2. Búsqueda de síntomas y signos: a) Fase preictérica: - Malestar general. - Mialgias. - Fatigabilidad y astenia. - Síntomas respiratorios. - Anorexia. - Náuseas, vómitos y a veces diarrea. - Fiebre variable. - Dolor en el cuadrante superior derecho. - Hepatomegalia moderada. 318 - Esplenomegalia. - Rash cutáneo. - Artralgia. b) Fase ictérica: - Íctero. - Hipocolia - acolia. - Coluria. - Hepatoesplenomegalia. No se deben olvidar las formas anictéricas de la hepatitis. 3. Exámenes complementarios: a) Hemograma con diferencial. b) Coagulograma. c) Bilirrubina total, directa e indirecta. d) Aminotransferrasas. e) Fosfatasa alcalina. f) Pruebas serológicas o marcadores virales. Serología en la hepatitis viral En la infección por hepatitis A se pueden detectar tanto anticuerpos IgM como IgG. Los anticuerpos del tipo IgM están presentes en el inicio de la enfermedad y persisten durante algunos meses. Su presencia evidencia una hepatitis activa del tipo A. Los anticuerpos del tipo IgG aparecen después de varios meses y persisten indefinidamente. Su presencia no determina la existencia de enfermedad aguda. La inmunoglobulina M antivirus de la hepatitis A -Anti HA (IgM), es el marcador diagnóstico más importante de la hepatitis A. El antígeno de superficie (Ags HB) aparece en el suero a finales del período de incubación, con los primeros síntomas. En las hepatitis que evolucionan favorablemente, por lo general desaparece antes de la normalización de la transaminasa, o alrededor de la sextao séptima semana del inicio de la enfermedad, pero persiste indefinidamente en las que se cronifican. Tiene gran utilidad para la identificación de portadores crónicos del virus de la hepatitis B, y por esta razón se busca de forma rutinaria en los donantes de sangre y de órganos, en las gestantes y en otros grupos de riesgo para prevenir la trasmisión de la hepatitis A por estas vías. Aunque la presencia de Ags HB durante una hepatitis aguda se puede considerar en la práctica como diagnóstico de una hepatitis B, hay que tener presente que pudiera tratarse de otro tipo de hepatitis (A, C, D, E, ó G) en un portador crónico de Ags HB. Su anticuerpo en sangre es sinónimo de curación de la infección y de inmunidad. La inmunidad también se puede lograr por medio de las vacunas disponibles, las cuales se elaboran a partir del Ags 319 HB. Por lo general, el anticuerpo no aparece sino hasta pasados varios meses del inicio de la enfermedad aguda, después de desaparecer el Ags HB, por lo que existe un período en que no se encuentran en sangre ni el Ags HB, ni el anti HBs; este es el llamado "período de ventana". En algunos pacientes el anti HBs nunca se llega a detectar. El antígeno B(Ags HB) es un marcador de replicación viral y, por tanto, un indicador de infecciosidad. Su persistencia es de mal pronóstico y si éste se extiende por más de 6 sem debemos sospechar el establecimiento del estado de portador crónico. El antígeno C (Agc HB) se detecta en el tejido hepático. Su anticuerpo, el anti HBc, es uno de los marcadores serológicos más importante en la práctica clínica y en la epidemiológica. El anti HBc aparece en las afeciones agudas y crónicas originadas por el virus de la hepatitis B, aun en aquellos casos en que el Ags HB no es detectable (período de ventana). Su fracción IgM es diagnóstico de certeza de infección aguda. En la hepatitis C, primeramente, se utilizó un test de radioinmunoensayo para detectar anticuerpos circulantes en humanos y en chimpancés infectados por el virus de la hepatitis C. Posteriormente, se desarrolló un ensayo más depurado tipo ELISA para detectar anticuerpos obtenidos en levadura. Aunque todavía se utilizan, estas técnicas tienen problemas de sensibilidad (falsos negativos), además de los positivos que dejan de diagnosticar. Muy recientemente se han obtenido nuevas pruebas para la detección del anti VHC que mejoran notablemente las propiedades de sensibilidad y de especificidad. La presencia de anticuerpos en sangre no indica viremia o infección viral activa en el hígado. La detección del virus es requisito para el diagnóstico de certeza de la infección activa por VHC, pero esto por razones económicas no es posible lograrlo en cada uno de los casos. Se disponen además de técnicas de inmuno Blot y PCR (reacción en cadena de la polimerasa) que permiten la confirmación de los resultados obtenidos con las técnicas de ELISA. Utilizando estas técnicas se ha demostrado que el VHC es el responsable de la mayor parte de la hepatitis postransfusionales No A, No B, así como de una parte importante de las hepatitis No A, No B no trasmitidas por la sangre y los hemoderivados. El virus de la hepatitis daña el hepatocito directamente; el de la hepatitis B es diferente, pues produce daño celular en dependencia de la respuesta inmune del sujeto. Dada la naturaleza defectiva del VHD la infección por este agente se asocia siempre a la infección por VHB; por esto, los marcadores serológicos de infección por el VHD se detectaron, exclusivamente, en presencia de marcadores del VHB. En la inmensa mayoría de las hepatitis Delta el antígeno de superficie HB es positivo. El antígeno Delta (AgHD) se detecta en las fases iniciales de la infección y desaparece a las pocas semanas del inicio de los síntomas. En la infección 320 crónica el antígeno de superficie delta, no se detecta casi nunca en el suero, a pesar de continuar sintetizándose en el hígado anticuerpos anti Delta. La infección por VHD puede expresarse de 2 formas: como coinfección (cuando ocurre una infección simultánea de VHD con el VHB) y como superinfección (cuando la infección del virus Delta tiene lugar en un portador del VHB). El diagnóstico puede hacerse en suero o en tejido hepático. El antígeno desaparece rápidamente del suero, por lo que no puede ser detectado en las etapas iniciales de la enfermedad. Puede detectarse este antígeno en tejido, pero el método diagnósticomás utilizado es la detección de anticuerpos en el suero, el cual puede encontrarse tanto en la infección aguda como en la crónica donde alcanza altos títulos. VIRUS DE LA HEPATITIS E En años recientes tres grupos de investigadores informan haber obtenido partículas del virus en heces fecales de enfermos que tenían un cuadro de hepatitis No A, No B de trasmisión fecal-oral. En pruebas con voluntarios inoculados por vía oral con el agente viral se ha detectado un anticuerpo igual al de las pacientes, con una enfermedad clínica similar a la hepatitis A, en las cuales no pudo ser detectada la presencia del IgM ante el VHA. En los infectados, la bilis, es una fuente rica de material viral, donde se concentra el virus y se obtiene intacto antes de la salida de ésta hacia el duodeno. Su hallazgo a ese nivel ha permitido mejorar las investigaciones y detectar que un solo virus de hepatitis E es capaz de infectar diversas regiones geográficas del mundo. Posteriormente se desarrolló, con resultados efectivos, un inmunoensayo (ELISA) basado en un antígeno de tipo recombinante que detecta anticuerpos de tipo Igm ó IgG para la detección de VHE, el cual aún no está disponible comercialmente, pero con resultados efectivos. Diagnóstico diferencial 1. Descartar el tipo de hepatitis viral, o sea, diagnóstico diferencial con las otras hepatitis virales y con las hepatopatías del embarazo como el hígado graso agudo y las que aparecen durante la preeclampsia y la eclampsia. 2. Con otros tipos de ictericia. Tratamiento Medidas preventivas 1. Educación sanitaria, higiene personal, seguimiento adecuado y desinfección de las heces fecales y de las secreciones nasofaríngeas. 321 2. Procedimientos técnicos correctos para prevenir la trasmisión de la hepatitis por la utilización de sangre y de sus derivados. 3. Preconizar el uso de material desechable. 4. Profilaxis de la hepatitis mediante la administración de las respectivas inmunoglobulinas para evitar la enfermedad en la embarazada expuesta al contagio (especialmente las esposas de individuos con hepatitis B y gestantes con pruebas positivas de antígeno de superficie para la hepatitis B). Tratamiento médico general 1. Medidas de soporte 2. Hospitalización, excepto si existen condiciones especiales en el hogar (médico de la familia). 3. Reposo como factor importante,relativo o absoluto según el estado de la paciente. Estará condicionado por la evolución clínica y los exámenes complementarios. 4. Dieta normal, de acuerdo con la tolerancia de la enferma. Deben administrarse suplementos vitamínicos. 5. Resina de colestiramina. Se indican 4 g, 3 veces al día. Tratamiento específico Hepatitis A y E 1. No se sabe si son causa de enfermedad en el niño, pero las mujeres expuestas deben ser protegidas con Ig (0,04 mL/kg). 2. Todos los contactos caseros deben recibir una dosis de 0,04 mL/kg de seroglobulina inmune, si no han pasado más de 2 sem desde el contacto. 3. Los recién nacidos no tienen riesgo. Hepatitis B y C 1. Aislamiento de la paciente. 2. El personal médico, de enfermería y otras personas usarán guantes de goma cuando manipulen productos hemáticos. 3. Las mujeres expuestas a la hepatitis B durante el embarazo deben recibir gammaglobulinas contra la hepatitis B (HBIg), en dosis de 0,06 mL/kg tan pronto como sea posible, después de la exposición al virus, y debe repetírseles la dosis al mes. 4. Sólo el compañero sexual debe ser inmunizado (después de haberse demostrado que es HBsAg y anti HBs negativo) con inmunoglobulina de la hepatitis B: 0,06 mL/kg inmediatamente y un mes después. 322 5. Si la madre es aún HBsAg positiva en el tercer trimestre, el recién nacido tiene riesgo considerable de adquirir una infección HBV. 6. Los virus de las hepatitis B y C pueden trasmitirse al niño si la madre tiene una hepatitis activa durante el embarazo, también es posible si es una portadora crónica. El riesgo está en relación con la edad de la gestación en el momento en que ocurre la infección, es mayor cerca del término. 7. Aunque el feto puede adquirir el virus en el útero, lo más frecuente es que la infección tenga lugar en el momento del parto (por contacto con las secreciones de la vagina). Cuando la madre es HBcAg positiva el riesgo neonatal es del 80 % o mayor. El recién nacido debe recibir inmediatamente o en las 48 h siguientes al nacimiento inmunoglobulina de la hepatitis: 0,05 mL/kg y 0,15 mL/kg cada mes durante 6 meses. Habitualmente la infección connatal produce una hepatitis crónica asintomática. CRITERIOS DE ALTA 1. Desaparición de los síntomas generales (astenia, anorexia) y de la hepatoesplenomegalia. 2. Bilirrubina en sangre normal. 3. Transaminasas normales. 4. Después del alta se recomienda hacer las pruebas cada mes durante los 6 primeros meses, y en los 6 meses siguientes hacerlo cada 2 ó 3 meses. 5. Prueba de bromosulftaleína a los 6 meses. 6. Es aconsejable que transcurran cuando menos 6 meses entre la hepatitis y el embarazo siguiente. Durante ese tiempo, las pruebas de la función hepática deben ser normales. 323 49 MIOMA Y EMBARAZO CONCEPTOS La asociación de mioma y embarazo es relativamente frecuente (de1 1 al 3 %). A menudo coexisten sin que aparezcan complicaciones ni interferirse mutuamente. En ocasiones, el mioma es un hallazgo casual, pero puede influir sobre el embarazo, el parto y el puerperio, o sufrir la acción del proceso gestacional con modificaciones de su evolución natural. REPERCUSIÓN DEL MIOMA SOBRE EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO 1. Infertilidad. 2. Aumento de las posibilidades de aborto y de parto prematuro. 3. Manifestaciones de compresión por crecimiento rápido (sobre uréteres,vejiga, recto, nervios y otros). 4. Incarceración uterina. 5. Disminución de la eficiencia de las contracciones uterinas, que puede llegar a ocasionar atonía con hemorragias posparto. 6. Distocia de egreso o de tránsito (tumor previo), si el mioma está ubicado en el segmento inferior o en el cuello. 7. Presentaciones y situaciones fetales viciosas (pelviana y transversa). 8. Hipoxia fetal. 9. Abruptio placentae. 10. Acretismo placentario. 11. Inserción baja de la placenta. 12. Rotura prematura de las membranas ovulares. 13. Malnutrición o muerte fetal. 14. Alteraciones del desprendimiento de la placenta o hemorragias del alumbramiento y el posalumbramiento. 15. Obstrucción del flujo loquial durante el puerperio. 16. Retraso de la involución uterina, y predisponer a la flebotrombosis y a la infección. A pesar de esta larga lista de posibilidades, los miomas habitualmente no interfieren con el crecimiento del producto y, excepto cuando obstruyen la expulsión, producen pocas complicaciones graves. Generalmente las pacientes con miomas llegan al término y paren sin dificultad. 324 INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE EL MIOMA El embarazo puede ocasionar: 1. Crecimiento acelerado del tumor (hormonodependencia). 2. Cambio de forma y de localización durante el embarazo; los miomas del cuello y de las porciones inferiores del útero son atraídos hacia arriba por la tracción que hace el cuerpo durante etapas avanzadas del embarazo y durante el parto, y salen de la pelvis. 3. Degeneración roja (carnosa). 4. Ocasionalmente, torsión del pedículo y necrosis. 5. Necrobiosis del tumor, aun durante el puerperio. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de mioma y embarazo se establece por los antecedentes y la exploración clínica, y se confirma por el examen ultrasonográfico. Debe realizarse en etapas tempranas y hacer estudios evolutivos para detectar el crecimiento y las complicaciones del mioma, su relación con el sitio de inserción placentaria y el crecimiento fetal. El diagnóstico diferencial se hará con el embarazo gemelar, los tumores ováricos y las malformaciones uterinas. TRATAMIENTO Para hacerlo se deben tener en cuenta los factores siguientes: 1. Tamaño del mioma. 2. Ubicación. 3. Número. 4. Edad y antecedentes obstétricos de la paciente. 5. Rapidez en el crecimiento del tumor. 6. Características e intensidad de los síntomas. 7. Edad del embarazo. Se tendrán en cuenta las orientaciones siguientes: 1. Se insistirá siempre en que la paciente haga reposo. 2. Utilizar el Hogar materno en los casos que por condiciones sociales necesiten ingreso permanente, y/o ingresar en su domicilio (médico de la familia) aquéllos en que las circunstancias lo permitan 325 3. Mantener una conducta conservadora. La intervención quirúrgica durante la gestación sólo está indicada cuando existe interferencia con el desarrollo del embarazo o aparece una complicación del fibroma (torsión o necrosis) que no ceda al tratamiento médico; se deben valorar el tiempo de gestación, la paridad de la paciente, y el tamaño y la localización del o de los miomas. 4. Vigilancia estricta del alumbramiento y del período posalumbramiento, donde pueden ocurrir complicaciones. 5. En las pacientes en las que se ha realizado miomectomía, la conducta en el trabajo de parto dependerá de la información recibida sobre la operación realizada (informe operatorio). 6. En los casos de mioma y embarazo en que sea necesario la cesárea, ésta será practicada por un especialista con buen entrenamiento quirúrgico, ya que en ocasiones es preciso realizar una histerectomía. No deberá realizarse miomectomía, salvo que sea imprescindible, como cuando el tumor interfiere con la sutura de la histerotomía o se trata de un tumor pediculado. CONTROL POSPARTO El control de las puérperas con miomas se realizará en la consulta de Riesgo reproductivo y no en la de ginecología. De acuerdo con las características del mioma y los antecedentes obstétricos, se valorará la oportunidad de un nuevo embarazo. 326 50 TUMORES DE OVARIO Y EMBARAZO CONCEPTOS Durante la gestación los tumores de ovario constituyen una afección poco frecuente. La mayor parte de los autores los sitúan con una incidencia menor que 0,1 %. Ocupan el segundo lugar (precedido de la apendicitis) de todos los padecimientos abdominopélvicos que se presentan en la gestación. Los tumores sólidos de ovario son de excepcional aparición durante el embarazo, con una frecuencia de 1 por 10 000 a 20 000 partos. Casi todos los tumores de ovario en mujeres embarazadas son lesiones quísticas funcionales benignas que, por lo general, tienen un tamaño menor que 6 cm y más del 90 % desaparece durante el embarazo. Sólo del 2 al 5 % son malignos. Los tumores no funcionales más frecuentes son los quistes dermoides y los citoadenomas serosos o seudomucinosos. El cuerpo lúteo gravídico puede alcanzar un diámetro de 5 a 6 cm durante el primer trimestre, pero luego el tamaño gradualmente regresa, por lo que a veces puede ser confundido con una verdadera neoplasia ovárica en su fase de crecimiento inicial. El quiste dermoide constituye el tumor que con mayor frecuencia vemos asociado a la gestación; puede crecer durante ésta y ser bilateral. COMPLICACIONES DE LOS TUMORES DE OVARIO EN EL EMBARAZO 1. Mayor incidencia de abortos. 2. Abdomen agudo por torsión o rotura del tumor. 3. Comportamiento como tumor previo (eventualidad poco frecuente). DIAGNÓSTICO Las tumoraciones ováricas suelen ser generalmente asintomáticas y el diagnóstico se realiza, en la mayoría de los casos, durante la vigilancia prenatal, por ecografía o como hallazgo de una laparotomía. El estudio fundamental para el diagnóstico de una tumoración ovárica durante la gestación lo constituye la ecografía pélvica. Ésta nos informa sobre el tamaño y las características de la tumoración. Los estudios radiográficos no son recomendables. 327 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL No todas las tumoraciones pélvicas son ováricas, por lo que es importante diferenciarlas de: 1. 2. 3. 4. Miomas uterinos pediculados. Riñones pélvicos. Anomalías congénitas del útero. Afecciones del colon. TRATAMIENTO Una vez hecho el diagnóstico de tumor de ovario, es de capital importancia precisar los elementos siguientes: 1. Consistencia. 2. Tamaño. 3. Bilateralidad. 4. Síntomas que produce. 5. Características a la ultrasonografía. Los tumores sólidos que se descubren durante la gestación deben tratarse quirúrgicamente, debido a la frecuencia baja, pero significativa, de cáncer. La misma conducta debe tomarse con las tumoraciones quísticas mayores de 6 cm que persistan por varios meses. El proceder quirúrgico es recomendado preferentementea partir de la semana 18. Cuando una tumoración ovárica aumenta progresivamente su tamaño, se vuelve sintomática, es sólida o bilateral, debe practicarse una laparotomía exploratoria. Si la tumoración es unilateral, móvil y quística es menos probable que hayan elementos anaplásicos. Cuando el tumor es benigno se debe conservar tejido ovárico, si es posible. El ovario contralateral siempre debe inspeccionarse cuidadosamente, y se secciona para tomar biopsia cuando se entienda necesario. La salpingectomía debe evitarse. El tratamiento del cáncer de ovario en la gestante no difiere del de la mujer no embarazada. La experiencia actual sugiere que la evolución natural de la enfermedad no está influida por la gestación, a pesar de los elevados niveles esteroideos. El tratamiento primario se dirigirá contra el tumor sin tener en cuenta la gestación, aunque si la lesión es descubierta tardíamente puede ser permisible diferir el tratamiento definitivo durante un corto tiempo, para lograr que el feto tenga posibilidad de supervivencia extrauterina. 328 51 VIROPATÍAS Y EMBARAZO CONCEPTOS Diversos agentes infecciosos, dentro de ellos los virus, pueden afectar el desarrollo y el crecimiento del feto mediante dos mecanismos distintos: 1. Si la infección tiene lugar durante el período embrionario, pueden producirse alteraciones de la organogénesis que causan auténticas malformaciones (embriopatías). 2. La infección a lo largo del período fetal puede alterar el crecimiento y el desarrollo posterior del feto en conjunto, y conducir a procesos infecciosos generales que serán evidentes en el nacimiento (fetopatías). En este caso, la infección ya no produce una malformación, sino reacciones inflamatorias semejantes a las del adulto. Estas dos manifestaciones se superponen, en cierta medida. La embarazada debe ser protegida de las enfermedades virales; para ello, se aislará de los focos infecciosos, sobre todo durante el primer trimestre del embarazo y muy especialmente durante las epidemias; deben evitarse el contacto y vecindad con personas que sufran una viropatía. En ocasiones será necesario aislarla del medio familiar. Esta premisa deberá cumplirse, aun cuando la embarazada haya padecido con anterioridad la infección vírica y mantenga cierto grado de inmunidad, toda vez que el producto contraerá la infección, aunque la madre sea una portadora sana. Los virus que pueden afectar al feto o al recién nacido se resumen a continuación: Enfermedad Época de mayor riesgo Rubéola* menos de 8 sem (90 %) 9-12 sem (70 %) 13-16 sem (59 %) 17-22 sem (36 %) más de 22 sem (25 %) alteraciones óseas y hematológicas Cardíacas, oculares, sordera, microcefalia, ictericia, neumonía, miocarditis, meningoencefalitis, y Citomegalovirus II trimestre Primoinfección 25-50 % Reactivación 10 % Hernia inguinal, atrofia óptica, hidrocefalia, 329 Embriopatías-Fetopatías Enfermedad Época de mayor riesgo Embriopatías-Fetopatías onfalocele, hipospadia, ictericia, retardo psicomotor, meningoencefalitis calcificaciones intracraneales, miocarditis, neumonía. Herpes virus Varicela Parto Primo-infección Microcefalia?, microoftalmía, coriorretinitis? Forma vesicular Forma neurológica y forma sistémica Herpes Zóster Últimas semanas del embarazo, primoinfección .20 % Recurencia..? zóster neonatal Alteraciones de extremidades, coriorretinitis y malformaciones faciales, varicela neonatal, herpes Virus Coxacackie Tipo B Últimas semanas del embarazo meningoencefalitis cicatrices cutáneas Anomalías cardiovasculares, miocarditis, pericarditis, Parotiditis* Primer trimestre Fibroelastosis endocárdica Hepatitis viral Hepatoesplenomegalia, íctero y anemia hemolítica Gripe Primer trimestre Aumento de incidencia de leucemia en la infancia Defectos del tubo neural Poliomielitis Primer trimestre o medular Poliomielitis bulbar Sarampión* Primer trimestre Sarampión neonatal Entre las infeciones virales las más comunes e importantes son la rubéola, las producidas por el citomegalovirus (CMV) y el herpes virus; debe señalarse que mientras el problema de la rubéola declina, las otras infecciones virales adquieren importancia creciente y muy en especial las provocadas por el CMV. * Mayor ocurrencia de abortos. 330 RUBÉOLA CONCEPTOS La rubéola (sarampión alemán) generalmente es una enfermedad leve y breve para la madre, pero en extremo teratogénica para el feto, en el que puede producir el síndrome de rubéola congénita y/o la muerte.Se considera que el 80 % de las mujeres en edad reproductiva ha sufrido la enfermedad en su infancia y, por lo tanto, tiene inmunidad. La mujer embarazada no es más susceptible a la rubéola que la no gestante. El agente es trasmitido de persona a persona por la vía respiratoria, mediante las secreciones nasofaríngeas. Puede no tener síntomas en absoluto (30 %) o presentar un leve exantema de 3 días de duración (en la cara primero y en el resto del cuerpo después) con adenopatías preauriculares y posauriculares; a veces se observa artritis después de la erupción. La encefalitis es rara. La viremia, primer paso de la cadena de trasmisión materno-placento-fetal está presente en ambas formas clínicas. Es detectable entre 7 y 10 días antes del comienzo de la erupción y desaperece después del brote. El riesgo fetal es inversamente proporcional a la edad de la gestación, es decir, máximo en el primer trimestre (de 50 a 90 %) y desciende después del cuarto y quinto meses. Existe un amplio espectro de presentación clínica, que comprende desde manifestaciones sutiles de aparición tardía hasta el cuadro clínico del síndrome de rubéola congénita. Las principales alteraciones se resumen en la relación descrita en este capítulo. DIAGNÓSTICO Aunque puede llegarse al diagnóstico de la infección activa por rubéola por medio de la historia clínica o del examen clínico, lo importante sería evidenciar la huella que la enfermedad haya dejado: la existencia de anticuerpos antirrubeólicos en el suero materno. Entre las pruebas para este fin están: 1. 2. 3. 4. Neutralización de anticuerpos. Pruebas de fijación del complemento. Pruebas de inhibición de la hemadsorción. Pruebas de inhibición de la hemaglutinación. Los anticuerpos IgM antirrubéola aparecen al final del exantema y se mantienen durante 4 sem; comprueban la existencia de una infección reciente. TRATAMIENTO Prevención 1. Interrupción del embarazo. Cuando una embarazada contrae rubéola en el primer trimestre, se deberá informar a la pareja del riesgo de lesiones gra- 331 ves en el recién nacido. La decisión de la interrupción está sujeta a la voluntad de la pareja. 2. Inmunización. Constituye el principal tratamiento. Se deben tomar algunas precauciones ante la remota posibilidad de que el virus de la vacuna, si se administra en épocas tempranas, pudiera infectar al feto. Por tal razón: 1. Si la mujer está embarazada, no debe recibir la vacuna. 2. Si no está embarazada y es vacunada, debe evitar la gestación, cuando menos en los 3 meses siguientes. Debe investigarse la presencia de anticuerpos antirrubéola en todas las mujeres en edad reproductiva; si la mujer no tiene una concentración significativa de anticuerpo, deberá recibir la vacuna. CITOMEGALOVIRUS CONCEPTOS La enfermedad de inclusión citomegálica es causada por un virus DNA que se replica dentro del núcleo de las células y da lugar a la formación de células gigantes en los tejidos del huésped. Las infecciones por citomegalovirus son muy frecuentes; alrededor del 60 % de las mujeres en edad reproductiva tienen índices serológicos positivos y del 3 al 5 % de las mujeres al final de la gestación alberga este virus en el cuello uterino. Es la causa más común de infección viral del feto y tal vez la más seria. Parece ser específica de la especie humana. Es una virosis de las glándulas salivales del adulto que produce una infección asintomática de la madre. En ocasiones ésta puede tener un proceso respiratorio catarral febril y un cuadro clínico y un hemograma similar al de la mononucleosis infecciosa, sin adenopatías. La infección trasplacentaria del feto origina, en los casos más graves, la muerte del producto en forma de aborto o parto inmaduro; también puede originar crecimiento intrauterino retardado (CIUR). El cuadro clínico es semejante al de la toxoplasmosis, con microcefalia o hidrocefalia, calcificaciones cerebrales y coriorretinitis. Puede haber, además, ictericia precoz, hiperbilirrubinemia, eritroblastosis, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, equimosis y petequias. Si estos niños sobreviven, quedan con graves secuelas neurológicas. Se considera el agente que origina la mayor incidencia de lesiones del sistema nervioso central (SNC) compatibles con la vida. El retraso mental es, incuestionablemente, una de las más importantes entidades clínicas que entristecen a la humanidad, y las evidencias señalan la infección por citomegalovirus como el agente causal más importante. 332 DIAGNÓSTICO Casi todas las infeciones por citomegalovirus son asintomáticas. Es posible hacer un diagnóstico presuntivo por estudios serológicos y citológicos. El método más ampliamente usado es la reacción de fijación del complemento. Para comprobar la causa de la enfermedad, el método más confiable es aislar el citomegalovirus de la faringe, la orina o el cuello uterino de la gestante. Todavía no hay pruebas útiles para fines clínicos que demuestren el anticuerpo contra este megalovirus. TRATAMIENTO 1. Si es asintomática, no es posible ningún tratamiento. 2. Ante la sospecha de infección por citomegalovirus, porque hayan síntomas parecidos a los de la mononucleosis infecciosa, puede considerarse el abortoterapéutico. 3. Constituye un gran problema en la actualidad porque: a. No se dispone de vacuna para la prevención. b. Es difícil detectar a la portadora. c. Tampoco se dispone de tratamiento eficaz. HERPES SIMPLE CONCEPTOS Es un virus DNA semejante al citomegalovirus. Existen dos tipos: el tipo I, no genital (causa infecciones cutaneomucosas por encima de la cintura) y el tipo II, genital. El virus se extiende de persona a persona por secreciones portadoras del virus. No se conocen vectores. En los adultos, las infecciones por herpes simple suelen ser esporádicas en forma de brotes de lesiones cutáneas que recidivan en la misma región. La incidencia y la severidad de la infección son mayores en la gestante que en la no embarazada. Cerca del término el riesgo de diseminación es mayor, y con ello el peligro de morbilidad e incluso de mortalidad. El virus alcanza raramente al feto como resultado de una viremia materna. El paso trasplacentario puede originar lesiones fetales: microcefalia, calcificaciones intracraneana, retardo psicomotor y CIUR. El momento más importante de exposición fetal tiene lugar durante el parto, donde corre el riesgo de desarrollo de la enfermedad (40 %) y de mortalidad en los afectados (50 %). La mayoría de los que sobreviven presentan lesiones oculares o cerebrales permanentes. 333 DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la gestante contagiada con el herpes simple es difícil, a menos que manifieste erupción vulvovaginal. La presencia de lesiones vesiculares deja pocas dudas diagnósticas. El cultivo del virus permite hacer el diagnóstico definitivo. La muestra se tomará del lugar donde la paciente señala las molestias. Otra técnica es la detección directa de anticuerpos fluorescentes en extendidos de lesiones abiertas o úlceras. Las cervicitis víricas pueden detectarse por citología (células gigantes con inclusiones). TRATAMIENTO 1. 2. 3. 4. Es extremadamente difícil. No existe una vacunación eficaz. La inmunización activa o pasiva no es confiable ni efectiva. No hay antivirásicos adecuados. Establecido el diagnóstico de infección por el cultivo, éste se repetirá semanalmente a partir de la semana 36. Se permitirá el parto vaginal si: 1. El cultivo de una muestra cervical, de casos con antecedentes de infección por herpes simple en la mujer o su compañero sexual, es negativo en la semana 36 y si no hay manifestaciones clínicas de la enfermedad antes del parto. 2. Es positivo el cultivo en la semana 36 y la muestra del mismo sitio obtenida una semana después, es negativa. Se realizará cesárea: 1. En mujeres con infección activa (con lesión cutánea) en el momento de la rotura de las membranas o del inicio del trabajo de parto, a pesar de cultivos previos negativos. Para evitar la adquisición posnatal del virus, se tomarán las medidas siguientes: a) Aislamiento de los niños y observación estrecha durante 10 días. b) Uso de la máscara y lavado de las manos frecuente por el personal que atiende a estos niños. c) Instrucciones a la madre de no besar al niño. d) Se permite la lactancia, pero extremando los cuidados para evitar contactos con secreciones infectantes. 2. Las madres con infección activa deberán ser aisladas para evitar el contacto. 334 INFECCIÓN POR EL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Es el causante del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), considerado como uno de los grandes problemas del presente siglo. La enfermedad se trasmite por contacto directo con los líquidos orgánicos (sobre todo la sangre) de pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Se reporta la mayor incidencia de la enfermedad en homosexuales, drogadictos y parejas heterosexuales promiscuas. Una cuestión de sumo interés es la infección por el HIV en la mujer embarazada, por la posibilidad de trasmisión del virus al feto y al recién nacido, y la posible agravación de la infección materna. El hijo puede contaminarse a través de la placenta, en el momento del parto o en el período neonatal precoz probablemente a través de la leche materna. También se han publicado casos de contagio a través de una inseminación artificial. No se conoce con exactitud la tasa de trasmisión de la infección por HIV de una enferma al feto o al recién nacido. Varios estudios reportan una media de 50 % de posibilidades de trasmisión. Esta eventualidad, junto a la posibilidad de una agravación de la infección materna, hacen que no se aconseje el embarazo a todas las mujeres HIV seropositivas, en espera de un tratamiento eficaz o de un mejor conocimiento de las posibles eventualidades. Las manifestaciones clínicas del SIDA en el niño son similares a las del adulto. Las pruebas serológicas o virológicas de infección por el HIV suelen ser positivas. La inmunidad del enfermo está igualmente alterada (aunque no es frecuente la linfopenia) y se presentan asimismo infecciones oportunistas o neoplasias. El niño en el momento del nacimiento y en las primeras semanas suele estar asintomático o presentar enfermedades no relacionadas directamente con la infección por HIV. El período medio en que aparecen las manifestaciones del SIDA infantil secundario a la infección de la madre es alrededor del cuarto mes. PELIGRO DE CONTAGIO HOSPITALARIO Resulta de interés para el obstetra y para el personal auxiliar la posibilidad de trasmisión a aquellos que contactan con infectados por el HIV. Por otra parte, no existen razones éticas ni legales que permitan al personal sanitario negarse a la asistencia de estos enfermos. Por tanto, se recomiendan algunas medidas con la finalidad de evitar la infección del personal hospitalario que atiende a estas pacientes: 1. Se evitarán las heridas y los pinchazos. 2. Se utilizará material desechable. 335 3. Siempre que haya el peligro de contacto con sangre se usarán guantes, que se cambiarán ante la sospecha de rotura, y se lavarán las manos inmediatamente después de realizar cualquier tarea potencialmente contaminante. 4. Se tomarán estas mismas medidas al contactar con cualquier muestra de líquidos orgánicos, especialmente la sangre, secreciones vaginales u otras. 5. Se mantendrá el nivel adecuado de esterilización y desinfección que sea eficaz para estos casos. 336 52 CÁNCER GINECOLÓGICO Y EMBARAZO CONCEPTOS Todo especialista se ha encontrado alguna vez delante de una de estas preguntas: ¿conozco realmente el pronóstico que me solicita una embarazada con cáncer sobre ella y su futuro hijo?, ¿está indicado interrumpir la gestación?, y en caso de que la respuesta sea afirmativa ¿por qué?, ¿en qué casos?, ¿se verá modificado el desarrollo del embarazo?, ¿será diferente el comportamiento de la enfermedad? La respuesta concreta a estas interrogantes no es fácil y, para darla, el equipo de especialistas deberá conocer los múltiples factores que influirán en la valoración global de cada caso. CÁNCER DEL CUELLO UTERINO Y EMBARAZO Durante el embarazo el cuello uterino participa en los cambios fisiológicos que tienen lugar en el organismo materno, como sucede en el resto de la economía. Se produce una hiperplasia de la capa basal del cérvix por el alto influjo estrogénico y en ocasiones es tanta la atipia, que en manos inexpertas puede confundirse este cambio fisiológico con un carcinoma in situ. Después del parto esta imagen regresa, lo que no sucede con el carcinoma in situ. No existe ninguna variación en la imagen histológica del cáncer asociado al embarazo. CARCINOMA IN SITU Y EMBARAZO El diagnóstico se establece por la citología orgánica, la colposcopia y la biopsia dirigida. Después de confirmada la citología positiva se hará el estudio colposcópico con el propósito de descartar una lesión invasora. Las lesiones bien visibles y delimitadas deben ser sometidas a biopsia dirigida. Cuando la lesión no es bien visible o existe sospecha de carcinoma invasor (no comprobado histológicamente), se realizará biopsia por conización en el segundo trimestre del embarazo. Si alguna de dichas situaciones se presentan durante el tercer trimestre, la conización puede ser pospuesta hasta el puerperio. 337 Si la zona de transformación no es completamente visualizada colposcópicamente y la citología sugiere lesión de bajo grado, es suficiente con el seguimiento con citología y colposcopia. Cuando la citología sugiere lesión de alto grado se debe repetir el examen 3 a 4 sem más tarde, cuando ya habrá ocurrido una mayor invasión cervical; si el examen continúa siendo negativo, estará indicada la conización antes del tercer trimestre. Descartado el cáncer invasor, la paciente puede ser seguida con cuidado para asegurar que no haya una lesión de evolución progresiva rápida, y permitir el parto transpelviano. Pasadas 6 sem del parto, se hará una reevaluación completa de la situación, con biopsias. Debemos recordar que el tamaño del cono a obtener para estudio histopatológico dependerá del tamaño del cuello, pero generalmente medirá 1 cm de diámetro por 1,5 cm de profundidad. En el momento actual los equipos de radiocirugía permiten obtener muestras para biopsia de este tamaño sin grandes dificultades, sin sangrado y de forma ambulatoria, inclusive. CARCINOMA INVASOR Y EMBARAZO Durante el primer trimestre Se aconseja el tratamiento radiante, independientemente de la etapa clínica; el aborto se produce entre la segunda y la cuarta semanas posradiación. En la etapa Ib puede realizarse el tratamiento quirúrgico según la técnica de Wertheim-Meigs. No olvidar la gran vascularización propia del embarazo. Durante el segundo trimestre El tratamiento será iniciado con radiaciones, seguidas a la semana siguiente de la operación de Wertheim-Meigs en la etapa I y de una microcesárea en las etapas II y III. El tratamiento se continuará según el modelo terapéutico de la Clasificación Internacional TNM (tumor, nódulo, metástasis). Durante el tercer trimestre Se espera la viabilidad fetal, independientemente de la etapa. Se realiza la cesárea y a la semana se instituye el tratamiento con radiaciones. En la etapa Ib puede optarse por la conducta quirúrgica señalada para el segundo trimestre; se continuará la terapéutica de acuerdo con el TNM. En las etapas III y IV, se realizará la cesárea y después el tratamiento radiante. CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO Aunque el 17 % de los cánceres de mama se encuentran en la edad reproductiva de la mujer, su coincidencia con el embarazo es un hecho raro; 338 ocurren en 1 por cada 3 000 embarazos. Sólo el 3 % de las mujeres con cáncer mamario sale embarazada. La supervivencia es semejante a la de las mujeres no embarazadas, pero existe la impresión clínica de que el embarazo acelera la enfermedad. Esto ha pretendido explicarse por el gran aumento de los corticoides durante el embarazo, que por su efecto inmunosupresor reducen la resistencia biológica del hospedero al cáncer. El efecto que produce el embarazo sobre la mama al aumentar su ingurgitación y volumen, determina que durante el embarazo y la lactancia el descubrimiento de pequeños nódulos pueda ser difícil y que en la enferma con cáncer de mama no diagnosticada antes del embarazo se detecte el tumor cuando ha alcanzado gran tamaño. DIAGNÓSTICO La esperanza de mejorar los resultados depende del diagnóstico temprano. El obstetra puede mejorar los índices de diagnóstico precoz al practicar el examen cuidadoso de las mamas en las consultas prenatales, empezando en la primera consulta y concluyendo en la visita de puerperio. La mamografía encuentra dificultades, pues la densidad de los tejidos mamarios durante el embarazo puede ocultar un nódulo y dificultar mucho la precisión diagnóstica de esta prueba que, por otra parte, no comporta ningún riesgo para el feto ni interfiere la lactancia materna. Durante el embarazo recomendamos, más que en cualquier otra circunstancia, la práctica de ecografía con equipos lineales y transductores de alta frecuencia, con cuyo concurso la detección de lesiones es notablemente mayor. El embarazo y la lactancia no deben ser motivos para demorar el diagnóstico de cualquier lesión sospechosa de la mama. Las indicaciones de la biopsia en una embarazada o lactante son las mismas que en una mujer no gestante; no está justificado dejar evolucionar sin diagnóstico una tumoración mamaria durante el embarazo, pues sería una práctica injustificada y temeraria. Causas de retraso en el diagnóstico del cáncer de mama durante el embarazo 1. 2. 3. 4. 5. Diagnóstico difícil por alteración fisiológica. Ausencia del examen mamario previo al embarazo. Atribuir nódulos o tumores a cambios fisiológicos. Desdeñar síntomas o signos de afección mamaria. Temor o negligencia de la paciente. 339 TRATAMIENTO No existen pruebas de que el aborto terapéutico aumente las probabilidades de curación en el cáncer de mama, aun cuando haya sido descubierto precozmente. Las estadísticas parecen negar el valor de este tratamiento. Lo mismo podría decirse de la castración quirúrgica, que no retrasa ni impide las metástasis ni aumenta la supervivencia. En casos avanzados es indispensable la interrupción de la gestación para poder completar el tratamiento con radiaciones y quimioterapia. Si el cáncer es descubierto ya cerca del término, se tendrá en cuenta para la conducta terapéutica la actitud de la paciente y la de sus familiares, y la urgencia para completarlo. Durante la primera mitad del embarazo Se puede efectuar la interrupción de la gestación para poder realizar el tratamiento completo en las etapas I y II: mastectomía radical, radiaciones y citostáticos. Si no se realiza la interrupción, sólo se hará la mastectomía. En las etapas III y IV: interrupción y tratamiento de acuerdo con la categoría en el TNM. Durante la segunda mitad Pasada la primera mitad de la gestación se valorará con la paciente la interrupción del embarazo, pues si la acepta se puede hacer un tratamiento más completo. De no aceptarla, se aplicará el tratamiento quirúrgico de acuerdo con la etapa clínica, sin usar radiaciones ni quimioterápicos por el daño fetal que éstos pueden provocar. Las operadas de cáncer de mama no deben lactar, por lo que debe suprimírseles la secreción láctea (con bromoergocriptina o lisurida, preferentemente). Embarazo después de la mastectomía El peligro de recurrencia de un cáncer de mama es alto en los dos primeros años, pero después desciende. Las pacientes mastectomizadas que deseen un embarazo deben esperar cuando menos 2 ó 3 años (si no hubo metástasis axilares en la operación) y 5 (si las hubo), antes de pretenderlo. Si éste ocurre antes de dichos límites de tiempo, debe proponerse su interrupción. Actualmente se señala que las mujeres que salen embarazadas después de este tiempo tienen un intervalo libre de enfermedad mayor que las que no lo hacen, y, por tanto, tienen una mayor supervivencia, por lo que no se justifica aconsejar a las mujeres jóvenes operadas de carcinoma de mama en estadio I que pasados estos límites, eviten embarazos. 340 CÁNCER DE OVARIO Y EMBARAZO Es rara la coexistencia de un embarazo y un cáncer de ovario, dado que éste generalmente se presenta en mujeres menopáusicas o con cuadros de esterilidad. Su tratamiento debe ser igual que en la mujer no gestante. 341 53 TRASTORNOS BENIGNOS DEL CUELLO UTERINO EN LA EMBARAZADA CONCEPTOS Entre los procesos patológicos de carácter benigno del cuello uterino de la embarazada, vamos a tratar las entidades clínicas que con mayor frecuencia se asocian a la gestación. Estas son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Cervicitis. Ectopia del embarazo (ectropión). Pólipos mucosos. Condilomas acuminados. Desgarros. Sinequias y estrecheces. Elongación hipertrófica. Aglutinación. Leucoplasia. Incompetensia cervical. DIAGNÓSTICO Se realizará por medio de los procedimientos siguientes: 1. Anamesis. 2. Examen físico: según lo establecido por la conducta prenatal. Prestar especial atención a: a) Examen del cuello con espéculo. b) Prueba de Schiller. c) Tacto vaginal. 3. Exámenes complementarios indispensables: a) Citología orgánica. b) Exudado vaginal. c) Cultivo cervicovaginal (cuando sea necesario). 4. Colposcopia (en casos seleccionados donde existan condiciones). 5. Estudios histológicos (cuando sean necesarios): a) Biopsia dirigida, por ponchamiento. b) Conización: excepcionalmente necesaria (realizarla en el segundo trimestre). 342 c) Torsión (en tumores pediculados). d) Resección de un fragmento con bisturí. El diagnóstico definitivo debe establecerse lo más precozmente posible, teniendo en cuenta que varias de las entidades deben tratarse preferiblemente en los primeros meses del embarazo. TRATAMIENTO Reglas generales: 1. Las gestantes con algunas de las afecciones antes relacionadas, deben ser atendidas en consultas de alto riesgo, del policlínico u hospital, y en casos necesarios se enviarán a la consulta de afecciones de cuello uterino del hospital ginecoobstétrico, con el fin de precisar el diagnóstico y la conducta. 2. Se contraindican las duchas vaginales. 3. Se prohibirá el coito cuando exista una lesión sangrante y en el posoperatorio de intervenciones sobre el cuello. 4. Los resultados de la citología orgánica durante el embarazo se interpretarán siguiendo las orientaciones establecidas en el Programa de Detección Precoz del Cáncer Cervicouterino. 5. En relación con los tratamientos quirúrgicos sobre el cuello, se tendrán en cuenta los aspectos siguientes: a) Puede producirse un sangramiento mayor que en la no gestante, y en algunos casos puede requerirse transfusión sanguínea. b) Las intervenciones serán realizadas por el jefe de grupo básico de trabajo o por un especialista. c) La gestante permanecerá ingresada no menos de 72 h para vigilar un posible sangramiento posoperatorio. d) La resección de tumoraciones se realizará durante las primeras 34 semanas de gestación y sólo excepcionalmente en las últimas. e) Si se produce un sangramiento mayor del esperado se podrán aplicar para la hemostasia las medidas siguientes: - Colocación de gasa vaselinada compresiva por 4 a 12 h. - Electrocoagulación si el sangramiento es en el exocérvix o en la unión escamocolumnar. - Excepcionalmente sería necesaria la transfixión del vaso sangrante o de las arterias cervicovaginales. CERVICITIS Proceso inflamatorio del cuello uterino, que puede ser agudo o crónico, y que con frecuencia se acompaña de ectopia cervical. 343 La conducta terapéutica será la misma que en la no grávida, en cualesquiera de sus formas clínicas, con excepción de la electrocoagulación, que no se realizará durante el embarazo, ni en los primeros 3 meses del puerperio. Igual prohibición regirá para otros procedimientos terapéuticos, como la crioterapia, la aplicación de ácido netacresol sulfónico (Albothyl) y de citostáticos locales. La citología orgánica constituye un requisito indispensable para el tratamiento. ECTOPIA DEL EMBARAZO (ECTROPIÓN) Corresponde a un movimiento fisiológico del epitelio endocervical que aparece alrededor del cuarto mes de la gestación y que en la mayoría de las ocasiones regresa espontáneamente en el puerperio, por lo cual deberá esperarse no menos de 3 meses después del parto para considerar la afección y decidir el tratamiento que se hará, generalmente en la forma descrita para la cervicitis. PÓLIPOS MUCOSOS El diagnóstico de pólipos mucosos se hará por la inspección y por la palpación del cuello uterino. La citología orgánica orientará sobre la naturaleza benigna o maligna del proceso. En casos dudosos se deberá aclarar el diagnóstico por la colposcopia y la biopsia. Los pólipos del exocérvix y de las porciones bajas del endocervix (los primeros 2 cm del canal) pueden extirparse por torsión del pedículo, si el procedimiento resulta sencillo, y especialmente si han producido o producen sangramiento, aunque la citología sea negativa. Cuando se diagnostican al final del embarazo, si son asintomáticos y con citología negativa, se preferirá no extirparlos hasta el momento del parto. En raras ocasiones un pólipo puede ocasionar distocia como tumor previo, o un sangramiento abundante en el momento del parto, por lo que deberá valorarse la conveniencia de resolver la situación por la vía vaginal. Un pólipo en cualquier localización debe estudiarse histológicamente. CONDILOMAS ACUMINADOS El diagnóstico de condiloma acuminado se realiza en la consulta prenatal por el examen físico, y la paciente será remitida al hospital ginecoobstétrico para su tratamiento. Debe recordarse que estas lesiones tienden a crecer durante el embarazo. Igualmente se tendrá en cuenta la posibilidad de que existan lesiones similares en el cónyuge. Se tratará la infección sobreañadida, y se extirparán durante el embarazo las tumoraciones fácilmente asequibles. Para su tratamiento deben tenerse en cuenta las recomendaciones siguientes: 344 1. Aplicación local de ácido tricloroacético al 85 %, preferiblemente bajo visión colposcópica, cada 7 a 10 días. 2. En algunos casos es posible utilizar la electrocoagulación de las lesiones, así como la crioterapia. Recordar que la cirugía y el láser son los indicados cuando existen zonas amplias de condilomatosis. 3. En el trabajo de parto se podrá realizar la resección con bisturí de las tumoraciones que por su volumen sean capaces de originar una distocia. 4. Se realizará la cesárea cuando los condilomas ocupen una gran extención vaginoperineal. 5. La podofilina está contraindicada en la embarazada. DESGARROS Se diagnostican al inspeccionar el cuello uterino. Se resolverán, de ser posible, en el posparto inmediato. ELONGACIÓN HIPERTRÓFICA La mayoría es del labio anterior del cuello y no requiere tratamiento durante el embarazo. Durante el período expulsivo, se rechazará el labio elongado para evitar su compresión entre la presentación y la sínfisis del pubis. Su tratamiento definitivo se hará pasado el puerperio. AGLUTINACIÓN También llamada por algunos conglutinación. Su diagnóstico se realiza durante el trabajo de parto al producirse el borramiento del cuello sin que ocurra dilatación. En ocasiones, es difícil localizar el orificio cervical. Con el dedo o con pinzas portagasas se intentará la dilatación y, de lograrla, se vigilará cuidadosamente su progreso por la posibilidad de desgarros y sangramientos. La indicación de la cesárea puede surgir por un sangramiento profuso ocurrido después del intento de dilatación, que no fue posible controlar por la vía vaginal; también en los casos en que no se haya podido resolver la aglutinación del cuello por medio de la dilatación. LEUCOPLASIA Se denomina así la presencia de una zona blanca en el cuello. Puede ser diagnosticada por el colposcopio. La lesión por sí misma no requiere tratamiento durante el embarazo, aunque la conducta dependerá del resultado de la citología orgánica realizada. Su tratamiento definitivo en la gran mayoría de los casos se hará pasado el puerperio. 345 54 TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO CONCEPTOS La toxoplasmosis es una infección sistémica causada por el protozoario Toxoplasma gondii, que puede producir un gran daño fetal como consecuencia de su dispersión a través de la placenta. Una de cada 3 a 6 mujeres adultas (variable en cada país o región, y en relación con el lugar de residencia, hábitos alimentarios y costumbres) ha sufrido la infección y tienen positiva la prueba para la toxoplasmosis, lo que demuestra que posee anticuerpos contra el parásito y que, por lo tanto, no sufrirá la forma aguda de la enfermedad durante el embarazo. Sólo las mujeres que comienzan la infección (activa) por toxoplasma durante el embarazo pueden trasmitirla al feto. Este protozoario se adquiere al ingerir carne cruda o poco cocida, que contiene los quistes (vaca, oveja, pollo o cerdo). Las heces de animales infectados (gato) constituyen una fuente de transmisión muy importante. Los insectos, particularmente las moscas y cucarachas, diseminan la materia fecal y contribuyen a extender los focos contaminantes. DIAGNÓSTICO Los síntomas y signos de la toxoplasmosis pueden parecerse a los de otros estados infecciosos causados por virus. Algunas veces se asemeja a una mononucleosis infecciosa; puede haber linfadenopatías (del 10 al 20 %) en las madres infectadas. La presencia de anticuerpos contra el toxoplasma en el huésped sospechoso o la identificación histológica del microorganismo posibilita hacer el diagnóstico, estas pruebas negativas excluyen el diagnóstico de forma concluyente. Los títulos en aumento sugieren una toxoplasmosis adquirida recientemente. La identificación del Toxoplasma gondii en la placenta confirma el desarrollo de la infección aguda. Para ello, debe fijarse en formol un fragmento placentario inmediatamente después del parto, antes de congelar la placenta, pues este proceso impide identificar el toxoplasma. TRATAMIENTO 1. Preventivo. La posibilidad de que una mujer embarazada adquiera la toxoplasmosis puede disminuir mucho con las medidas siguientes: 346 a) No ingerir carnes insuficientemente cocidas o que no hayan sido congeladas antes de su preparación. b) Evitar el contacto con gatos infectados. c) Eliminar roedores, moscas, cucarachas y otros insectos. 2. Medicamentoso (no se recomienda durante las primeras 20 sem): a) Pirimetamina (Daraprín). Es la droga de elección (2 tabletas de 25 mg durante 4 días y 1 tableta diaria por 16 días. Es necesario practicar hemograma seriado y administrar ácido fólico. Durante el primer trimestre puede ser teratogénico. b) Sulfadiazina. Es efectiva. No se recomienda su utilización al final del embarazo, pues puede producir kerníctero. Se emplea cada vez menos. Dadas en combinación ambas drogas, actúan de modo sinérgico. 3. Terminación de la gestación. Se consideraba hasta hace algún tiempo que toda embarazada con infección aguda durante las primeras 20 sem tenía una alta probabilidad de daño fetal y debía considerarse la práctica del aborto. Sin embargo, en la actualidad se sugiere valorar los datos que ofrecemos a continaución: INFECCIÓN CONGÉNITA POR TOXOPLASMA (TOXOPLASMOSIS) Menos de 6 sem 6-12 sem 13-24 sem Más de 24 sem Riesgo de trasmisión 1% 4% 20 % 20- 80 % Riesgo de anomalías 1,5 a 6 % Microcefalia Hidrocefalia Calcificaciones periventriculares Malformaciones tipo Dandy Walker Anomalías oculares (unilateral) TOXOPLASMOSIS EN EL FETO Como esta infección aguda produce una inmunidad bastante duradera, es difícil que una mujer que ha padecido toxoplasmosis con anterioridad pueda contaminar a su feto. Los parásitos atraviesan la placenta sólo durante la fase de parasitemia, que es relativamente corta y es la expresión de la etapa aguda de la infección. El diagnóstico en un recién nacido puede hacerse si existe elevación de la IgM sérica en la sangre del cordón umbilical. El cuadro clínico de la toxoplasmosis en el feto puede variar desde el nacimiento de un producto muerto hasta el de un niño aparentemente sano. La mayoría de los fetos infectados no muestran al nacer signos de infección. Algunos escapan a las secuelas tardías, otros las evidencian meses o años más tarde. 347 55 ASMA BRONQUIAL Y EMBARAZO CONCEPTOS El asma es un padecimiento multifactorial con una condición de hiperreactividad bronquial caracterizada por una obstrución reversible de los bronquios de mediano y pequeño tamaños, con contracción de los músculos de Reissensen e hipersecreción y edema de la mucosa (que ocasionan una marcada reducción de su luz y disnea de grado variable). Recientemente se ha puesto de manifiesto la importancia de la inflamación de las vías aéreas en la patogenia del asma. La inflamación es la responsable del desarrollo y mantenimiento de la obstrucción y/o de la hiperreactividad bronquial. En marzo de 1993 la National Heart, Lung and Blood Institute nombró una comisión internacional que definió el asma bronquial como una alteración inflamatoria crónica de las vías aéreas en la cual muchas células desempeñan un papel, incluidos los mastocitos y los eosinófilos. En individuos susceptibles esta inflamación causa síntomas que usualmente se asocian con una obstrucción generalizada, aunque variable, al flujo aéreo. Con frecuencia revierte, bien sea espontáneamente o con tratamiento; se acompaña de una mayor respuesta de las vías aéreas a diversos estímulos. No se puede predecir el efecto del embarazo sobre el asma. Los síntomas pueden mejorar, quedar sin cambios o empeorar, a pesar de existir durante el embarazo factores que podrían considerarse como favorables. Parece existir alguna relación con la severidad inicial; generalmente mejoran los casos leves y empeoran los graves (estos últimos casi nunca mejoran). La influencia del asma sobre el embarazo podría resumirse al decir que el asma leve y el moderado no aumentan la morbilidad ni la mortalidad perinatales. El asma grave puede relacionarse con un incremento del crecimiento intrauterino retardado (CIUR) y un aumento de la morbilidad y la mortalidad perinatales. La paciente embarazada y con asma grave puede presentar problemas muy serios si tiene alteraciones notables de la función respiratoria (hipoxia e hipercapnia progresivas) o complicaciones (infecciones respiratorias, principalmente). Durante el embarazo el tratamiento de las pacientes asmáticas es igual que fuera de la gestación, aunque los corticoides sólo deben usarse con indicación muy precisa, y si es posible deben emplearse por la vía inhalatoria, pues hay menos riesgo de que afecten al feto. Para las pacientes asmáticas es mejor el parto vaginal, a menos que las indicaciones obstétricas demanden la cesárea. 348 Es preferible, igualmente, el bloqueo pudendo o la anestesia epidural antes que la anestesia general por inhalación. Como en otras circunstancias médicas es importante la colaboración del internista, el anestesiólogo y el obstetra. CLASIFICACIÓN Desde el punto de vista clínico las pacientes asmáticas se dividen en tres grupos: Grado I Menos de 6 ataques en el año. Grado II De 6 a 9 ataques en el año. Grado III Más de 9 ataques en el año. a) Asma crónica. La paciente no regresa a la normalidad entre las crisis. b) Asma corticoidesdependiente. La paciente realiza sus actividades normalmente, pero bajo tratamiento con corticoides. c) Casos que han tenido un estado de mal asmático 1 año o menos antes del momento de ser evaluadas. DIAGNÓSTICO Puede llegarse al diagnóstico positivo de la crisis de asma por el cuadro clínico y las investigaciones complementarias. DIAGNÓSTICO CLÍNICO 1. Paciente: sudorosa, agitada, disneica, ortopneica, a veces con cianosis y movimientos respiratorios disminuidos. 2. Percusión: disminución de la matidez cardíaca y hepática. Hipersonoridad pulmonar. 3. Auscultación: estertores roncos y sibilantes. 4. Expectoración: difícil, escasa y viscosa. A veces,expulsión de espirales de Curschman. 5. Pulso rápido: si la taquisfigmia es mayor que 130 pulsaciones por minuto, indica la existencia de una hipoxemia aumentada. DIAGNÓSTICO COMPLEMENTARIO 1. Hemograma. 2. Esputo (exámenes bacteriológico y citológico). 3. Radiografía de tórax. 349 4. Electrocardiograma. 5. Pruebas funcionales respiratorias: espirometría y gasometría. La mayor parte de las pacientes asmáticas presenta hipoxemia (pO2 menor que 65 a 70 mm Hg) e hipocapnia (pCO2 menor que 35 a 40 mm Hg). 6. Investigación inmunológica. 7. Recuento de eosinófilos. TRATAMIENTO Existen tres formas fundamentales de intentar tratar el asma: 1. Abolición de los alergenos e irritantes que la causan. Sólo es posible en algunos casos de asma profesional, hipersensibilidad específica a la caspa de animales, polvo u otras causas bien circunscritas. 2. Disminución de la respuesta alérgica a través de anticuerpos bloqueadores que interfieren la reacción antígeno-anticuerpo (hiposensibilización mediante vacunas). 3. Supresión de la reacción asmática. a) Betametasona en aerosol cada 6 a 8 h. b) Cromoglicato disódico (Intal). Una aplicación de 20 mg cada 6 h durante 3 a 4 sem. Puede ser disminuida la dosis progresivamente. c) Ketotifeno (Zaditen): 1 tab de 1 mg cada 12 h. OTRAS MEDIDAS 1. 2. 3. 4. Desalergenización del medio habitual. Ejercicios respiratorios. Ingestión abundante de líquidos. Broncodilatadores. Salbutamol: de 2 a 5 mg 3 ó 4 veces al día; puede aumentarse al doble si es necesario. Efedrina: 40 mg 3 ó 4 veces al día. Aminofilina o teofilina: de 0,10 a 0,25 g 2 ó 3 veces al día. 5. Tratamiento intensivo de las infecciones de las vías respiratorias. 6. Evitar fármacos sensibilizantes como aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos. 7. Adecuada relación médico-paciente. CUIDADOS OBSTÉTRICOS 1. El cuidado habitual de toda embarazada. 2. Vigilar la posibilidad de crecimiento intrauterino retardado. 350 TRATAMIENTO DE LA CRISIS AGUDA Y DETERMINACIÓN DE SU GRAVEDAD 1. Debe ser atendida en un centro hospitalario con los recursos necesarios. 2. Historia clínica breve, exploración física y determinación de la gravedad e intensidad de la afección (leve-moderada-grave). 3. Interrogar sobre la intensidad del ataque en relación con los anteriores. 4. Indicar gasometría (normalmente al inicio de la crisis PO2 normal o inferior a 70 y PCO2 menor que 35; cuando los valores son mayores que 40 (hipercapnia) y si hay un pH por debajo de 7,3 indica insuficiencia respiratoria inminente. 5. Radiografía de tórax a distancia de tele. 6. Examen microscópico del esputo: una eosinofilia eleveda sugiere una reacción alérgica; la presencia de leucocitosis y de bacterias indican infección. 7. Electrólitos séricos. TRATAMIENTO DEL ASMA AGUDA LEVE 1. Apoyo emocional a la paciente. 2. Oxigenación humidificada a 3 L/min. 3. Aerosol fluidificante y broncodilatador alternantes. Se sugiere preferiblemente el uso de nebulizador: a) Suero fisiológico: 2 mL. Bicarbonato al 4 % : 2 mL. b) Suero fisiológico: 2 mL. Salbutamol: 1 a 2 mL. c) Si es necesario se utilizarán brocodilatadores: - Aminofilina (250 mg), dosis de ataque: 5 a 6 mg/kg/dosis a pasar en 20 min. Dosis de mantenimiento 0,4-0,9 mg/kg/h. - Beta-agonistas: adrenalina (1 mg): 0,2-0,5 mL de una solución al 1 x 1 000 por vía subcutánea; se puede repetir cada 20 min hasta 3 ó 4 dosis. 4. Hidratación parenteral: solución de glucosa al 5 % (100 ó 200 mL/h). TRATAMIENTO DEL ASMA AGUDA PERSISTENTE Si no cede al tratamiento anterior. 1. Aerosol de igual forma que en la leve. 2. Beta-agonistas (si no fueron administrados anteriormente). Salbutamol: 4 µg/kg por vía endovenosa, seguido de 3 a 20 µg/min. Fenoterol: 1 ampolleta de 0,5 mg en 500 mL de dextrosa al 5 % en agua, a regular goteo según respuesta clínica y pulso. Cuidar que la frecuencia cardíaca no pase de 120 lat/min. 3. Hidrocortisona (100 mg) 1 bulbo por vía endovenosa cada 6 h (dosis que puede ser incrementada según necesidad). Dosis: 4 mg/kg. 351 4. Antibioticoterapia ante la sospecha de infección. 5. Radiografía de tórax. Se realizarán pruebas de bienestar fetal en el tercer trimestre. CRITERIOS DE REMISIÓN A UNA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) 1. Cianosis. 2. Ansiedad. 3. Cefalea. 4. Frecuencia respiratoria mayor que 40 por minuto. 5. Frecuencia cardíaca mayor que 120 por minuto. 6. Agotamiento de la enferma. 7. Paciente con silencio respiratorio (bloqueo). 8. Disminución del nivel de conciencia. Cuando se presentan estas alteraciones la paciente debe estar acompañada del anestesiólogo hasta que sea entregada al intensivista. TRATAMIENTO DURANTE EL PARTO Aunque no son frecuentes las exacerbaciones del asma durante el trabajo de parto y el parto, se deben recordar las recomendaciones siguientes: 1. Si se está utilizando teofilina por la vía oral, Intal o betametasona, se continuará su empleo en la dosis efectiva más baja. 2. Si se realiza cesárea, se pasará a la aminofilina por la vía endovenosa. 3. A las pacientes esteroidedependientes se les suministrará una dosis suplementaria durante el trabajo de parto, parto y puerperio, que será mantenida hasta que desaparezca todo riesgo puerperal. 4. Las prostaglandinas están contraindicadas en pacientes asmáticas. 352 56 INCOMPETENCIA ISTMICOCERVICAL CONCEPTOS La incompetencia ístmicocervical no es más que la dilatación indolora del cuello uterino en el segundo trimestre de la gestación o a comienzos del tercero, que permite el descenso de las membranas con formación de una bolsa en «reloj de arena» que se rompe y continúa con la expulsión de un feto inmaduro, casi siempre condenado a no sobrevivir. Su factor etiológico fundamental es el traumatismo del cuello uterino por partos instrumentados difíciles, operaciones o dilataciones forzadas. Otras veces es secundaria al poco desarrollo de la cavidad uterina o al aumento de tamano excesivo del útero. Consideramos que es una entidad real y no infrecuente, ante la cual debemos analizar tres detalles básicos: 1.Que no se trate de una cavidad insuficiente en lugar de un cuello incompetente, pues en estos casos el tratamiento quirúrgico agravaría la situación y no resolvería el problema. 2. Que el aborto a repetición y la ruptura de las membranas no se deban a una infección ovular. En los últimos años cada día se comprueba más la existencia de infecciones cervicales y endometriales, causadas por gérmenes gramnegativos, que toman las membranas ovulares y las inflaman, lo cual motiva su ruptura con facilidad. 3. Vigilar con mucho cuidado que el embarazo continúe su evolución, pues la muerte fetal con el cerclaje aplicado puede porvocar trastornos de la coagulación, debido al paso a la circulación de sustancias tromboplásticas ovulares y/o afecciones graves. DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO La incompetencia cervical debe plantearse en las mujeres que tengan antecedentes de varios abortos (dos como mínimo) sin dolor, con rotura prematura de las membranas ovularesy dilatación cervical durante embarazos mayores de la semana 16. Es típico que la duración sea menor en cada nuevo embarazo, como muestra de que el cuello aumenta su dilatación e incompetencia, y que el feto nazca vivo. Cuando se trate de una cavidad uterina insuficiente por hipoplasia o malformación uterina el embarazo siguiente se prolongará más tiempo. 353 Clínicamente se demostrará la falta de tono del canal cervical, que se deja atravesar por una bujía de Hegar No. 8, lo cual equivale a decir que el conducto tiene más de 8 mm de diámetro (algunos obstetras aceptan 7 mm). En la mujer normal no debe sobrepasar los 4 mm. Cuando en la evolución de un aborto del segundo trimestre se sospeche que sea causado por una incompetencia cervical, debe introducirse el dedo en el canal cervical y palpar en todas direcciones. Si se encuentra una zona débil, estará confirmado el diagnóstico de laceración del itsmo y podrá procederse a la reparación inmediata. Es necesario descartar la existencia de infecciones (debe realizarse esta maniobra durante el aborto). Para que la lesión cervical cause una incompetencia, debe ser en la unión cervicouterina, y se puede diagnosticar en la radiografía contrastada por la aparición de un conducto cervical en forma de embudo. DIAGNÓSTICO ULTRASONOGRÁFICO Hoy en día la medición ultrasonográfica de la amplitud y de la longitud del canal cervical, y de su orificio interno (OCI), se acepta como un elemento más para el diagnóstico de cuello incompetente en el embarazo. Mediciones por ultrasonografía del canal cervical Longitud del cuello Ancho del OCI I trimestre II trimestre Protusión de las membranas en el canal cervical Embarazo normal 3 cm o más Embarazo con IC menos de 3 cm hasta 1,5 cm hasta 2 cm más de 1,5 cm más de 2 cm No Sí El examen ultrasonográfico también tiene mucho valor en el seguimiento de la vitalidad fetal después del cerclaje cervical. TRATAMIENTO 1. Si por los antecedentes de la paciente o por el examen físico se plantea la incompetencia desde la primera consulta, realizar medición ultrasonográfica de la longitud y la amplitud del canal cervical y del orificio cervical interno, entre las 14 y las 20 sem, para confirmar el diagnóstico. 354 2. Establecido el diagnóstico de incompetencia cervical durante el embarazo, está indicado el cerclaje entre las 14 y 20 sem. 3. De diagnosticarse la incompetencia cervical después de las 20 sem, se debe indicar reposo absoluto. No se recomienda efectuar el cerclaje. REQUISITOS PARA REALIZAR EL CERCLAJE 1. Embarazo entre las 14 y las 20 sem. 2. Comprobar la existencia de un feto vivo normal. 3. Ordenar exudado vaginal y cultivo para conocer si existen gérmenes patógenos y decidir el tratamiento, de acuerdo con los resultados y los hallazgos del examen físico. Recordar que muchos gérmenes no crecen en los cultivos y deben ser tratados por las características clínicas y las de secreción. 4. Preparación vaginal previa. 5. Reposo físico y sexual, de estricto cumplimiento. 6. Análisis de laboratorio: hemograma, sedimentación, serología, HIV, glicemia. 7. Entrenamiento en estas técnicas quirúrgicas. 8. Informar a la paciente y a sus familiares sobre las características de esta afección, asi como de la posibilidad de la pérdida del embarazo, aun después del tratamiento quirúrgico. 9. Que no exista infección por herpes genital. TÉCNICAS DE CERCLAJE UTERINO El tratamiento quirúrgico consiste en la reparación o el cierre forzado de la parte alta del conducto u orificio cervical interno. La cirugía puede realizarse en dos momentos: fuera de la gestación o durante ésta. CIRUGÍA FUERA DE LA GESTACIÓN 1. Operacion de Palmer o traqueloitsmoplastia. 2. Operación de Lash y Lash o traqueloitsmorrafia. CIRUGÍA DURANTE LA GESTACIÓN 1. Operación de Shirodkar. 2. Operación de Baden-Baden. 355 3. Operación de Benson-Durfee (cerclaje por vía abdominal). 4. Operación de McDonald. Operación de McDonald Por su sencillez es la preferida mundialmente, por lo que es la técnica que describimos. La operación de McDonald se aplica en casos con canal dilatado y bolsas que co mienzan a sobrepasar el orificio cervical interno. Se recomienda realizarla con una sutura monofilamento gruesa y resistente. Si no se dispone de otras suturas, puede emplearse la seda cruzada gruesa, aunque ésta tiene el inconveniente de favorecer la conservación de la infección al mantenerse los gérmenes en losespacios entre las hebras entretejidas. La ténica se fundamenta en la creación (con una sutura en «bolsa de señora», también conocida como «bolsa de tabaco»), de un anillo de constricción que impida el descenso de la bolsa amniótica al canal y que éste se dilate. La sutura, según el reporte del autor, se logra con cinco a seis puntadas. El McDonald modificado consiste en cambiar el número y la posición en que se aplican las puntadas, es decir, dar cuatro puntos que tomen aproximadamente la mitad del grosor del tejido y que respeten los bordes cervicales por donde pasan las arterias cervicales, para que no queden comprimidas. Si al realizar la primera «bolsa de señora», queda un poco baja, se puede repetir la sutura por encima de la anterior; se advertirá a la paciente para que cuando se la vayan a retirar alerte que existen 2 suturas. Al aplicar y anudar estas suturas se coloca una bujía de Hegar fina (No. 4) en el canal cervical que impida que lo atravesemos o lo cerremos demasiado. Son imprescindibles el reposo absoluto en las primeras 24 h y la hospitalización por 72 h como mínimo; debe guardar abstinencia sexual y reposo en la casa hasta la semana 34 de la gestación. Se debe realizar exudado vaginal y un cuidadoso examen con espéculo si aparece leucorrea después del cerclaje, y ordenar tratamiento específico; el médico de la familia (en el terreno) debe hacer un seguimiento estricto de la vitalidad fetal. MOMENTO DE RETIRAR EL CERCLAJE Si no aparecen complicaciones, se retirará el cerclaje a las 37 ó 38 sem, lo que puede hacerse en forma ambulatoria. Se hará antes de esta fecha si se presentaran complicaciones como: pérdida de líquido anmiótico, signos de infección genital, contracciones que modifiquen el cuello o aparición de sangramiento uterino. 356 CONTRAINDICACIONES 1. 2. 3. 4. 5. Membranas ovulares rotas o bolsas prominentes. Nomalías congénitas del útero (si son ellas las causas del aborto). Tumoraciones uterinas. Gestorragias. Infecciones cervicovaginales. COMPLICACIONES Las más frecuentes son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Rotura prematura de las membranas ovulares. Aparición de contracciones y pérdida del embarazo. Corioamnionitis e infección ovular. Sangramiento genital. Caída de la sutura y erosión del cuello. Fibrosis, estenosis y necrosis del cuello. 357