Odoncia - Unicieo

Transcript

REVISTA ORTHO PROFESSIONAL DENTAL LTDA Todo para profesionales en Ortodoncia Maestro Metálico Neo Lucent Carriere® SLX™ Self-Ligating Bracket System SISTEMA DE BRACKETS DE AUTOLIGADO CARRIERE® Bogotá Sucursal: Calle 44 No. 13 – 34 Tel.: 2881328 Correo Electrónico: [email protected] Barranquilla: Carrera 42F No. 75B – 123 Tel.: 3693224 Correo Electrónico: [email protected] Medellín: C.C. San Diego Local 239 Centro Administrativo Tel.: 2320822 Correo Electrónico: [email protected] PRÓXIMAMENTE NUEVA SEDE Calle 132 No. 7A-54 Tel.: 3573400 Bogotá Revista ODONTOS Órgano de difusión y divulgación científica de la Fundación UniCIEO - ISSN 0123-7810 - JUNIO/98 T.P.R. Vence Diciembre/2015 Neo Cristal Bogotá Principal: Carrera 7 Bis No. 123 - 21 Pbx 6379855 Fax 6379498 Correo Electrónico: [email protected] [email protected] 44 Número ODONTOLOGÍA INTEGRAL Mayo de 2015 www.orthoprofessionaldental.com REVISTA Revista ODONTOS, órgano de difusión y divulgación científica de la Fundación universitaria CIEOUniCIEO, dirigida a profesionales, estudiantes y usuarios de la salud oral; informa sobre los avances científicos y tecnológicos del área. Promueve las demandas y ofertas de productos y servicios disponibles tanto en el mercado nacional como en el internacional. Es una publicación semestral con ISSN 0123-7810 del 18 de junio de 1998.  Página EDITORIAL............................................................................................................... 3 Editor Dr. Edgar Torres Durán Comité Editorial Dr. Jaime Rodrigo Rivera Dra. Beatriz Cepeda de Romero Dr. Álvaro Martínez Ocampo Dr. Gerardo Ardila Duarte NOTAS AL MARGEN................................................................................................. 7 ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA Fundación Universitaria CIEO- UniCIEO P.J. Resolución 6168 Julio 14 de 2010 MEN Cra. 5a. Nº 118-10 Tels. (1) 7437919 Fax: (1) 214 3299 Bogotá, D.C. [email protected] www.unicieo.edu.co REHABILITACIÓN ORAL COMPARACIÓN DE LA ADAPTACIÓN MARGINAL DE CORONAS FELDESPÁTICAS UTILIZANDO DOS MÉTODOS DE CAPTACIÓN CAD/CAM: DIRECTO E INDIRECTO.................................... 9 Dr. Carlos Andrés Motta Rojas, Dra. Claudi Muñoz Ramírez, Dra. Mónica Rodríguez Lizcano, Dr. Edgar Torres Durán ORTODONCIA Diagramación e Impresión Editorial Kimpres DETERMINACIÓN DE LA RELACIÓN ENTRE RADIO ANTERIOR E INCLINACIÓN ANTEROPOSTERIOR DE DIENTES CON Y SIN RASGO PALA...................................................................... 20 Dra. Martha Patricia Rojas Sánchez, Dr. Juan Carlos Támara Motta, Dr. Diana Lucía Usgame Peña Indexada por Índice Mexicano de Revistas Índice Bibliográfico Nacional Publindex Categoría C Índice mexicano de revistas biomédicas latinoamericanas IMPLANTOLOGÍA ORAL DETERMINACIÓN DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO SUGERIDO EN LA ESPECIALIZACIÓN DE IMPLANTOLOGÍA ORAL Y RECONSTRUCTIVA DE LA FUNDACIÓN UNIVERSITARIA CIEO UNICIEO 2005-2012.............................................................................................. 26 Dra. Beatriz Cepeda de Romero, Dr. Gerardo Ardila Duarte, Dr. Luis Fernando Rey Davanzo, Dra. Camila Rugeles Páez, Dr. Diego Fernando Ramírez Rubio Publicidad ODONTOS Leonardo Navas [email protected] ENDODONCIA EFICACIA DE LA REMOCIÓN DE DETRITOS DE UN PROTOCOLO DE IRRIGACIÓN Y PREPARACIÓN EN CONDUCTOS OVALADOS DE PREMOLARES INFERIORES HUMANOS....................... 36 Dr. Martha Yaneth Grijalba, Dr. Vivian Fernanda López Arango, Dr. Leidi Constanza Romero Rojas, Dr. Jaime Donado Manotas Portada ODONTOS 44 www.orthoprofessionaldental.com REVISTA ORTHO PROFESSIONAL DENTAL LTDA Maestro Metálico ODONTOLOGÍA INTEGRAL TÉCNICA SECUENCIAL COMBINADA PARA LA ELABORACIÓN CONSERVADORA DE ALVÉOLOS QUIRÚRGICOS EN IMPLANTOLOGÍA ORAL....................................................................... 48 Dr. Diego Javier Cruz Valencia Neo Lucent Carriere® SLX™ Self-Ligating Bracket System SISTEMA DE BRACKETS DE AUTOLIGADO CARRIERE® Bogotá Principal: Carrera 7 Bis No. 123 - 21 Pbx 6379855 Fax 6379498 Correo Electrónico: [email protected] [email protected] Bogotá Sucursal: Calle 44 No. 13 – 34 Tel.: 2881328 Correo Electrónico: [email protected] Barranquilla: Carrera 42F No. 75B – 123 Tel.: 3693224 Correo Electrónico: [email protected] Medellín: C.C. San Diego Local 239 Centro Administrativo Tel.: 2320822 Correo Electrónico: [email protected] PRÓXIMAMENTE NUEVA SEDE Calle 132 No. 7A-54 Tel.: 3573400 Bogotá POLÍMEROS: EVOLUCIÓN Y APLICACIONES EN EL MUNDO ACTUAL LA ODONTOLOGÍA ESTÉTICA ADHESIVA BASADA EN POLÍMEROS........................................................... 60 Dr. Humberto J. Guzmán B. MÉTODOS BIOESTADÍSTICOS PARA EL DESARROLLO E IMPLEMENTACIÓN DEL RIGOR CIENTÍFICO EN LAS INVESTIGACIONES PARTE V – DISTRIBUCIONES CONTINUAS................ 71 Dr. Gerardo Ardila Duarte Revista ODONTOS Ó rgano de difusión y divulgación científica de la Fundación UniCIEO - ISSN 0123-7810 - JUNIO/98 T.P.R. Vence Diciembre/2015 Neo Cristal APLICACIONES EN PRÓTESIS EXTRAÍBLES DE RESINAS BIOCOMPATIBLES................................................................................................................. 52 TD. Massimiliano Petrullo 44 Número ARTÍCULOS DE REVISIÓN Todo para profesionales en Ortodoncia Mayo de 2015 CONTENIDO 44 El contenido de cada uno de los artículos es responsabilidad de cada uno de sus autores. Esta publicación no puede ser reproducida parcial o totalmente, archivada en un sistema de recuperación o transmitida por medios electrónicos, mecánicos, de grabación u otros, sin el permiso previo de derechos de autor. Los interesados en enviar artículos científicos o de tecnología del área pueden hacerlo al correo: [email protected] a nombre del doctor Edgar Torres D. 43 44 www.orthoprofessionaldental.com REVISTA ORTHO PROFESSIONAL DENTAL LTDA Todo para profesionales en Ortodoncia Maestro Metálico Neo Lucent Carriere® SLX™ Self-Ligating Bracket System SISTEMA DE BRACKETS DE AUTOLIGADO CARRIERE® Bogotá Sucursal: Calle 44 No. 13 – 34 Tel.: 2881328 Correo Electrónico: [email protected] Barranquilla: Carrera 42F No. 75B – 123 Tel.: 3693224 Correo Electrónico: [email protected] Medellín: C.C. San Diego Local 239 Centro Administrativo Tel.: 2320822 Correo Electrónico: [email protected] PRÓXIMAMENTE NUEVA SEDE Calle 132 No. 7A-54 Tel.: 3573400 Bogotá 41 39 37 35 40 38 36 34 Revista ODONTOS Ó rgano de difusión y divulgación científica de la Fundación UniCIEO - ISSN 0123-7810 - JUNIO/98 T.P.R. Vence Diciembre/2015 Neo Cristal Bogotá Principal: Carrera 7 Bis No. 123 - 21 Pbx 6379855 Fax 6379498 Correo Electrónico: [email protected] [email protected] 44 Número ODONTOLOGÍA INTEGRAL Mayo de 2015 42 ISSN 0123-7810 – 18 JUNIO/98 Editor Dr. Édgar Torres Durán Comité Científico Dr. Enrique Mejía Burgos Dr. Jaime Donado Manotas Dr. Hernán Giraldo Cifuentes Dr. Eduardo Galvis Jiménez Dra. Amparo Varón de Gaitán Comité Editorial Dr. Jaime Rodrigo Rivera Dra. Beatriz Cepeda de Romero Dr. Álvaro Martínez Ocampo Dr. Gerardo Ardila Duarte Asesores Nacionales Dr. Humberto José Guzmán Dr. David Troncoso Dr. Herney Garzón Rayo Dr. Salvador Insignares Dra. Patricia Vergara Dra. Midori Tanaka Asesores Internacionales Dra. Karim Rosero (Italia) Dr. Hernando Pulido (USA) EDITORIAL Dr. Edgar Torres Durán Coordinador Laboratorio Fundación CIEO Editor Revista Odontos y Especialista en Rehabilitación Oral La ley 2 de 1987, crea o establece la Orden del Congreso de Colombia la cual consta de los siguientes grados: • • • • • Gran Cruz Extraordinaria con Placa de Oro. Gran Cruz con Placa de Oro. Gran Oficial. Comendador. Caballero. Esta última La Cruz de Caballero se define que podrá concederse a funcionarios del Congreso, del Estado, a Directivos de Asociaciones Gremiales y Sindicales y Educadores, con no menos de quince (15) años de antigüedad al servicio de la respectiva Institución, que hayan acreditado méritos suficientes, distinguiéndose en el desempeño de su posición. El grado de Caballero consta de las siguientes insignias: a) Joya: En el grado de Caballero será de forma circular en diámetro aproximado de 10 milímetros en cuyo centro llevará en alto relieve la fachada del Capitolio Nacional y alrededor la leyenda “Orden del Congreso de Colombia” sobre fondo de esmalte color naranja. En plata brillante. b) Miniatura o réplica: Para uso con Frac, será una Cruz de proporciones similares a la Joya del Caballero pero en tamaño aproximado de 16 milímetros suspendida en una cinta color naranja vivo de catorce milímetros de ancho. c) Escudo para solapa: Para uso en la solapa del traje de civil. Todo lo anterior debido a que el 17 de Diciembre de 2014 le fue entregada dicha distinción al Fundador y alma de la Fundación Universitaria CIEO-UniCIEO y aunque la modestia no permite que el Dr. Enrique Mejía Burgos tome conciencia de la importancia de esta condecoración, desde este editorial queriamos hacerlo, es una distinción que se merece ya que toda su vida ha hecho cumplir el lema de nuestra institución: “Lo que merece ser hecho merece ser bien hecho”. 4 5 Patrocina: NOTAS AL MARGEN Dr. Enrique Mejía Burgos Presidente Fundación Universitaria CIEO-UniCIEO E-mail: [email protected] E-Mail: [email protected] En algunas circunstancias nos encontramos con la desagradable sorpresa de hallar fracturada la plataforma de un implante, quedando el cuerpo de este perfectamente sumergido y oseo-integrado. ¿Que hacer en esta situación?, ¿Como solucionar este problema? En UniCIEO se han desarrollado dos sistemas especificos para lograr esta solución. Figura 1. IRA Implant Repair Abutment Figura 2. UCLARA UCLA Repair Abutment El primero consiste en usar un pilar, transepitelial o abutment maquinado recto denominado IRA (Implant Repair Abutment), (Figura 1) el cual incluye en su volumen la parte activa equivalente a la plataforma del implante fracturado, es decir, que siendo un implante de hexagono interno, el transepitelial o abutment tiene de por si un hexagono externo para introducirlo dentro del hexagono interno que posee la plataforma del implante; al fracturarse esta, perdemos la plataforma y por lo tanto el hexagono interno que aloja el hexagono externo del abutment, el IRA no tiene ningun hexagono, por el contrario tiene el tamaño y la forma exterior de la plataforma del implante fracturado lograndose la conexion con este por medio del tornillo pasante de fijación correspondiente. Eso si es indispensable que la porción del implante fracturado este pulida o lisa, sin irregularidades para el correcto asentamiento del pilar IRA. El segundo sistema empleado para la reparación de plataformas fracturadas utiliza el denominado UCLARA (UCLA Repair Abutment) el cual nos facilita personalizar el muñon a reconstruir, bien sea dandole la angulación requerida segun el caso o adaptandolo a la porción interna de una corona ya existente (Figura 2). Las características de diseño del UCLARA son significativamente similares a las del IRA, es decir, la parte activa del UCLARA tiene un tamaño similar o igual a la plataforma del implante fracturado, pero la posibilidad de adaptación a la porción fracturada puede no necesitar ser pulida, aprovechándose cualquier irregularidad para que esta base plástica copie y quede adaptada al borde del implante fracturado y una vez colado el muñon, este quede ajustada con una muesca o guía antirrotacional (Figuras 3 a 7). 7 8 Figura 3. Plataforma de Implante Fracturada Figura 4. Radiografía Implante Fracturado Figura 6. Patron de UCLARA terminado Figura 5. UCLARA en posición Figura 7. UCLARA Colado en posición Figura 8. Radiografía de Control UCLARA REHABILITACIÓN ORAL COMPARACIÓN DE LA ADAPTACIÓN MARGINAL DE CORONAS FELDESPÁTICAS UTILIZANDO DOS MÉTODOS DE CAPTACIÓN CAD/CAM: DIRECTO E INDIRECTO Dr. Carlos Andrés Motta Rojas * Dra. Claudia Muñoz Ramírez ** Dra. Mónica Rodríguez Lizcano ** Dr. Edgar Torres Durán *** Recibido para publicación:  02-11-14 Aprobado para publicación:  20-03-15 RESUMEN Objetivo: Comparar la adaptación marginal de coronas feldespáticas realizadas por dos métodos de captación CAD/CAM (Directo e Indirecto) mediante estereomicroscopia. Materiales y Métodos: Estudio experimental in-vitro. La muestra fue constituida por 60 coronas feldespáticas, los cuales se dividieron en tres grupos: 20 para el grupo directo con la cámara intraoral (Omnicam Sirona CEREC®), 20 para el grupo indirecto con el escáner óptico (InEos Blue Sirona CEREC®) y 20 para el grupo Indirecto con el escáner óptico (InEos X5 Sirona CEREC®). Se cuantificó la discrepancia marginal anterior y posterior de las marcaciones utilizando el software de análisis de imágenes (Axiovision 4.8.2 – Zeiss®) obteniendo un total de 8 medidas por cada espécimen. El análisis estadístico de los datos se realizó mediante las pruebas estadísticas, Box Plot, Shapiro Wilk, Bartlet, ANOVA 1 vía y Tukey. Resultados: No se observaron diferencias estadísticamente significativas al comparar los promedios globales de adaptación marginal obtenidos mediante los dos escáneres de captación indirecta: InEos X5 e InEos Blue (p>0.05). Conclusiones: El método de captación CAD/CAM indirecto mostró mayor adaptación marginal que el método de captación directo. Palabras claves: CAD/CAM, adaptación marginal, feldespato, escáner intraoral, impresión digital. ABSTRACT Objective: To compare the marginal fit of feldspathic crowns milled by two CAD/CAM capturing methods (direct and indirect) using a stereomicroscope. Methods: Experimental in-vitro design. Sample consisted on sixty feldspathic crowns, divided into three groups; twenty crowns made by direct capture with intra-oral camera (Omnicam Sirona CEREC®), twenty crowns made by indirect capture with the optic scanner (InEos Blue Sirona, CEREC®) and twenty crowns made with the optic scanner (InEos X5 Sirona, CEREC®). Eight measures were recorded for each specimen. Statistical analysis was performed using Shapiro Wilk, Bartlet, one way ANOVA and Tukey tests. Results: No statistical significant difference was observed when global means of marginal fit, measured by the two scanners of indirect capture (InEos X5 e InEos Blue) were compared (p>0.05). Conclusions: CAD/CAM indirect capture methods showed more marginal fit than the direct capture method Keywords: CAD/CAM, marginal fit, feldspathic, intra-oral scanner, digital impression. * Residente Rehabilitación Oral Fundación Universitaria CIEO-UniCIEO ** Especialistas en Rehabilitación Oral Fundación Universitaria CIEO-UniCIEO ** Especialista en Rehabilitador Oral Fundación CIEO 9 REHABILITACIÓN ORAL 10 Comparación de la adaptación marginal de coronas feldespáticas INTRODUCCIÓN El desarrollo científico ha producido cambios significativos en la odontología, mejorando el uso de los materiales y de métodos de fabricación de las prótesis dentales e implantes. (1) La odontología digital ha permitido avances en el diagnóstico, plan de tratamiento; las fases técnicas de laboratorio están evolucionando mediante las opciones ofrecidas por la tecnología de diseño asistido por computador y fabricación asistida por computador (CAD/CAM). Esta técnica cada día tiene más aceptación entre los odontólogos, por tal razón las escuelas más progresistas de odontología la han incluido en sus programas de enseñanza. (2) Los sistemas dentales CAD/CAM utilizan análisis, diseño y proceso de fresado, produciendo cofias de bloques o discos, prefabricados industrialmente. (3) Los métodos de análisis se clasifican en método directo usando una cámara intraoral y el método indirecto usando un modelo de yeso. (4) El método directo mediante la impresión óptica es más sencillo, rápido y cómodo para la obtención de la imagen, en comparación con la técnica tradicional una vez aprendido el método directo, será más rápido y las repeticiones serán mínimas. (5,6) Con cada nueva innovación de las aplicaciones en CAD/CAM se puede seguir avanzando y creciendo, facilitando la eficiencia del uso y la precisión del proceso de los resultados. (7) La captación precisa en la boca o en el modelo de yeso es la clave para el éxito de las restauraciones elaboradas con el sistema CAD/CAM. (8). La captura intraoral digital parece ser un paso lógico para evitar los posibles errores desde el inicio del flujo de trabajo digital. Sin embargo, los datos científicos disponibles respecto a la exactitud de esta nueva técnica son insuficientes. (9) Por lo tanto se va a comparar los dos métodos de captación. El directo, usando la cámara intraoral sobre la preparación; con el indirecto, realizando la captación del modelo de yeso, para evaluar cuál es el método más efectivo en la práctica clínica. Dado que el uso del método directo está creciendo entre los odontólogos y con el tiempo esta técnica podría sustituir la impresión convencional.(10). Andersson y colaboradores, en 1996, evaluaron la precisión de la unidad de fresado y efectos erosivos por medio de cuerpos geométricos (CAM). Fabricaron 5 unidades de cada uno de los cuerpos, cuadrado, elipse y cilindro para el sistema de fresado y para el sistema de electroerosión, se crearon 2 formas, el cuadrado y la elipse, se midió la precisión por medio de un proyector de perfiles, encontrando menor rango de error en la precisión en el sistema de fresado. La exactitud de este proceso de fabricación, demostró que este sistema era capaz de producir una corona con un rango de desadaptación marginal menor de 100 µm.(11). Sulaiman y colaboradores, en 1997, compararon el ajuste marginal in vitro de tres sistemas de coronas de cerámica sin metal (In-Ceram, Procera e IPS Empress). Tomaron 30 impresiones, se realizó el vaciado en yeso tipo IV. Los troqueles se dividieron en 3 grupos de 10 unidades, para cada uno de los sistemas libre de metal. La desadaptación marginal se midió con un aumento de 225x por medio de un microscopio digital (Nikon SMZ-U, NIKON). Las mediciones se realizaron en el modelo maestro en 4 puntos, en el punto medio vestibular, medio palatino, medio mesial y medio distal; después de la fabricación de la cofia, colocación de la dentina y glaseado, reportaron el promedio clínicamente aceptable de desadaptación marginal de 64-83 µm en restauraciones individuales completamente cerámicas elaboradas en sistemas CAD/CAM.(31). Todorović y colaboradores, en 2010, describieron los errores más comunes durante el escaneo intraoral. Realizaron 1564 restauraciones (712 inlays, 343 onlays, 69 endocoronas, 217 media-coronas, 180 coronas completas y 43 carillas) durante 5 años. Realizaron la captación mediante el sistema CEREC® CCD chip (dispositivo de carga acoplada) para luego maquinar las restauraciones por medio REHABILITACIÓN ORAL 11 Comparación de la adaptación marginal de coronas feldespáticas del sistema CAD/CAM CEREC® 3D. Donde concluyeron que la impresión óptica en la tecnología CAD/CAM para la fabricación de restauraciones dentales es el procedimiento más rápido pero tecnológicamente más sensible. Encontrando los errores más frecuentes como el manejo inadecuado del escáner, la preparación dental inadecuada, aplicación irregular del polvo sobre el diente y la mala separación del surco gingival.(5). Güth y colaboradores, en 2013, compararon la precisión de la digitalización directa e indirecta mediante la comparación de la construcción de datos utilizando una nueva metodología. Mediante un modelo de referencia hecho en titanio CAD/CAM realizaron una preparación en bisel para una prótesis dental fija de cuatro unidades de premolar a molar. Obtuvieron doce conjuntos de datos de prueba in-vitro. El primer grupo con el escáner intraoral Lava Chairside (COS), el segundo grupo por digitalización de impresiones de poliéter (IMP) y el tercer grupo mediante el escaneo del modelo de yeso mediante el escáner de laboratorio Lava Scan (ST), calcularon las diferencias tridimensionales y arrojaron un código de colores por un software. Para más evaluaciones y análisis estadístico, se exportaron las desviaciones entre los datos de referencia y la prueba de datos de cada punto de medición individual. Concluyendo que la digitalización directa con el escáner intraoral Lava (COS), mostró mayor exactitud estadísticamente significativa en comparación con el procedimiento de la toma de impresión convencional y la digitalización indirecta.(9) Sirona desarrolla y produce sistemas CAD/CAM para consultas (CEREC) y laboratorios (inLab), con la introducción de la última cámara intraoral CEREC Omnicam se brindan numerosas ventajas tanto para el odontólogo como para el paciente, entre esas ventajas tenemos, la impresión sin polvo, facilidad de acceso y manejo, comunicación con el paciente convincente y proceso de escaneo fluido que registra los datos de manera continua. Creando así un modelo 3D a color. (27). En cuanto a los sistemas CAD/CAM para laboratorio (inLab), SIRONA ofrece dos escáneres, InEos Blue e InEos X5; InEos Blue sale al mercado en el año 2010, con la tecnología Bluecam, entre sus ventajas se encuentra, uso sencillo y manual que permite el movimiento del modelo guiado por la placa de desplazamiento. El escáner óptico InEos X5 hace su aparición en el año 2013, siendo la más avanzada tecnología de escaneado, con un brazo robótico de 5 ejes, logra una captura automática, gran alcance funcional, escaneado múltiple y rápido con opción manual. (28,29). La importancia de este estudio radica en estar a la vanguardia continua de la evolución del sistema CAD/CAM, ya que este sistema está en continuo desarrollo y ofrece numerosas ventajas sobre las técnicas tradicionales de laboratorio y adiciona precisión en la adaptación marginal, ya que es un criterio importante en la evaluación clínica y de laboratorio de una prótesis fija. (7,12-14) Los odontólogos deben considerar si las ventajas de la técnica de impresión digital superan a la familiaridad de los procedimientos de impresión y su éxito clínico con técnicas de impresión convencional. Debido a que no hay una impresión tangible real, no hay necesidad de desinfección o amenaza de transferencia de enfermedades del paciente al técnico, (10) eliminando la frecuencia de múltiples impresiones desagradables para los pacientes, perdida de dinero y tiempo; siendo esta una de las experiencias más molestas y propensas a errores de la visita dental. Investigaciones previas han concluido que un tercio de los odontólogos retoman impresiones tres o más veces al mes. Además, una tercera parte de los odontólogos citan nuevamente al paciente para procedimientos correctivos. (2). MÉTODO El tipo de investigación fue experimental in-vitro y se realizó en el laboratorio del centro de investigación y de estudios odontológicos UniCIEO. REHABILITACIÓN ORAL 12 Comparación de la adaptación marginal de coronas feldespáticas Figura 1. Almacenamiento y corte del ápice de las muestras Figura 2. Vaciado del acrílico transparente Primera fase: Obtención de la muestra y preparación dental medio del esteréomicroscopio (Stemi 200C Zeiss® Alemania) (Figura 3). Se seleccionaron 20 premolares humanos superiores sanos extraídos con fines ortodónticos, los cuales fueron sumergidos en solución salina al 2% y se les cortó el ápice con un disco de carburo, refrigerado para evitar su desecación (Figura 1). Para el pulido final de la línea terminal se utilizaron puntas de ultrasonido con recubrimiento de diamante (Kit Perfect margin shoulder (PMS) – Satelec®). Los dientes fueron colocados en una formaleta prediseñada para ubicarlos en bloques plásticos prefabricados (Figura 2). Posteriormente se realizó el vaciado en acrílico transparente autopolimerizable (Veracryl – New Estetic®) que facilitó el soporte y manipulación de los especímenes (Figura 2). Segunda fase: Impresiones y elaboración de troqueles La preparación para corona completa cerámica, fue realizada siguiendo la técnica del doctor Enrique Mejía Burgos, (16) donde se utilizaron fresas: troncocónica de extremo plano; con granulometría tipo halo verde, verificando la preparación por Una vez preparados los 20 dientes, se utilizaron uniones de tubo (PVC Pavco®) de media pulgada como porta impresiones; como material de impresión se utilizó silicona de adición Express™ VPS (3M ESPE®) usando el polímero pesado en una porción 1:1, dispensada con cucharillas medidoras, y el polímero liviano en proporción 1:1 dispensando con puntas de auto mezcla, aplicándola directamente al diente, según las indicaciones del fabricante ­(Figura 4). REHABILITACIÓN ORAL 13 Comparación de la adaptación marginal de coronas feldespáticas Se llevó al dispositivo de presión constante (17) a una carga de 5 kilogramos fuerza, se esperó la polimerización completa del material según las indicaciones del fabricante hasta obtener la totalidad de la muestra. Figura 3. Preparación dental en el esteréomicroscopio (Stemi 200C Zeiss® Alemania) Luego, se debió esperar una hora para lograr una estabilización del material de impresión, posteriormente el vaciado se realizó con yeso extra duro tipo 4 reforzado con resina (Elite dental stones de Zhermack®) para muñones. Para la preparación del yeso se realizó una mezcla de agua polvo en proporción de 21 ml de agua por 100 gramos de yeso, por un tiempo de trabajo de 12 minutos (Figura 5). Para la mezcla del material se utilizó la mezcladora automática al vacío (Motova300 – Bego®). El vaciado se realizó dispensando el material directamente en la impresión para obtener un vaciado uniforme y directo a una dirección constante para evitar la formación de burbujas. Figura 4. Silicona de adición Express ™ VPS 3M ESPE® Se esperaron 45 minutos antes de recuperar los troqueles, para luego ser recortados uniformemente Figura 5. Proporciones del yeso extra duro tipo 4 reforzado con resina (Elite dental stone de Zhermack®) para muñones REHABILITACIÓN ORAL 14 Comparación de la adaptación marginal de coronas feldespáticas Figura 6. Troqueles en longitud y grosor. Obtenidos los 20 troqueles maestros se delimito la línea terminal con lápiz de cera rojo en 360° (Figura 6). Figura 7. Cámara intraoral Omnicam Sirona CEREC® a. b. Tercera Fase: Captación Captación directa: Utilizando la cámara intraoral (Omnicam Sirona CEREC® Alemania) se realizó la digitalización o impresión óptica sobre las 20 preparaciones dentales (Figura 7). Captación Indirecta: Se utilizaron los escáneres ópticos InEos Blue (Sirona CEREC® Alemania) e InEos X5 (Sirona CEREC® Alemania), los cuales realizaron la digitalización sobre los 20 troqueles de las preparaciones, obteniendo así 20 imágenes para cada escáner (Figura 8). Cuarta fase: Elaboración de coronas Se diseñaron 60 coronas; 20 para cada grupo para el grupo Directo con la cámara intraoral (Omnicam Sirona CEREC®) denominado (O), 20 para el grupo Indirecto con el escáner óptico (InEos Blue Sirona CEREC®) denominado (B) y 20 para el grupo Indirecto con el escáner óptico (InEos X5 Sirona CEREC®) denominado (X), utilizando un software de diseño (software InLab 3D V 4.2 – Sirona – CEREC®), donde se seleccionó el material de la restauración, se establecieron parámetros según el fabricante, se hizo ajuste de la preparación e introducción del margen haciendo localización de sus Figura 8. Escáneres ópticos a. InEos Blue Sirona CEREC® e b. InEos X5 Sirona CEREC® bordes y determinación del eje de inserción para el posterior posicionamiento en los bloques de cerámica feldespática (VITABLOCS® Mark II para CEREC®/inLab®) (Figura 9). El maquinado se realizó utilizando una unidad de fresado (InLab MC XL Sirona CEREC®), se recuperaron las coronas cortando por la unión al bloque con un disco de diamante, se removieron los excesos de material con una fresa de diamante sinterizado, se realizó el ajuste cuando fue necesario y se ubicaron las corona (Figura 10). Las mediciones de las 60 coronas cerámicas se realizaron sobre los dientes con preparación dental. Se trazaron líneas, utilizando marcadores in- REHABILITACIÓN ORAL 15 Comparación de la adaptación marginal de coronas feldespáticas Figura 9. Diseño de las coronas cerámicas Figura 10. Bloques de cerámica feldespática (VITABLOCS® Mark II para CEREC®/inLab®). Corona maquinada en bloques de cerámica feldespática (VITABLOCS® Mark II para CEREC®/inLab®) delebles en vestibular de color rojo, palatino color verde, mesial color azul y distal color negro (Figuras 11,12). Para sostener las coronas sobre los dientes se utilizó un dispositivo de presión sostenida, diseñado por Torres y colaboradores en el 2012 (16), en el cual se posicionaron a una carga de 1 kilogramo de fuerza. Quinta fase: Estereomicroscopía Para ser visualizados y fotografiados a 50x utilizando un esteréomicroscopio (Stemi 200C Zeiss® Alemania) Sobre estas fotos se realizaron mediciones en la parte anterior y posterior de las líneas de marcación, utilizando el software de análisis de imágenes (Axiovision 4.8.2 Zeiss® Alemania), obteniendo un total de 8 medidas por cada espécimen (Figura 13). Esta información se registró en 3 tablas de recolección de datos para cada uno de los sistemas de captación. Figura 11. Coronas maquinadas posicionadas sobre el diente listas para hacer las mediciones de la adaptación marginal (Stemi 2000C – Zeiss®) analizadas en el software de imágenes (Axiovision 4.8.2 – Zeiss®). Sexta fase: Análisis estadístico Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el software libre R versión 3.1 2014 y Microsoft Office Excel 2012 y se aplicaron las siguientes pruebas: Box Plot para buscar la existencia de puntos atípicos, para identificar si las medidas eran para- REHABILITACIÓN ORAL 16 Comparación de la adaptación marginal de coronas feldespáticas métricas se utilizó Shapiro Wilk, se determinó la igualdad de varianzas para aplicar pruebas paramétricas con Bartlet y finalmente para comparar los promedios de las medidas entre los tres grupos por cada zona de medición del diente se usó ANOVA I vía y Tukey para identificar donde estaban las diferencias. RESULTADOS La prueba Box Plot reportó que aunque los tres escáneres ópticos en la variable de desadaptación DA (distal anterior), VA (vestibular anterior) y VP (vestibular posterior) presentaban puntos atípicos mayores a 80µm, estas medidas nunca superaron los 120µm aceptados clínicamente, razón por la cual no se repitieron las mediciones. a. b. c. d. Figura 12. Trazado de la zona de medición. a. Mesial. b. Palatino. c. Distal. d. Vestibular Se aplicó ANOVA I VIA para comparar los promedios de las medidas entre los 3 escáneres ópticos para determinar si existían diferencias significativas, encontrando que la medida MP (mesialposterior) no presentaba diferencias significativas. Inicialmente se realizó una comparación intergrupos de la desadaptación marginal por cada una de las 4 zonas de medición. En la zona de medición mesial, la prueba de Tukey reportó diferencias significativas entre el escáner óptico InEos Figura 13. Fotografías realizadas por medio del esteréomicroscopio X5 y los escáneres ópticos InEos Blue y Omnicam (p<0.05), sin embargo no se En la zona de medición vestibular, la prueba de observaron diferencias significativas al comparar Tukey reportó diferencias significativas entre la cáInEos Blue y Omnicam. mara intraoral Omnicam y los escáneres ópticos InEos X5 e InEos Blue (p<0.05), sin embargo no Al comparar la desadaptación marginal en la zona se observaron diferencias significativas al comparar palatina, los escáneres ópticos InEos Blue e InEos InEos X5 e InEos Blue. X5 presentaron una adaptación significativamente mayor a la observada con la cámara Omnicam Al comparar la desadaptación marginal en la zona (p<0.01). Los escáneres ópticos presentaron una distal, las captadoras InEos Blue y Omnicam preadaptación similar. REHABILITACIÓN ORAL 17 Comparación de la adaptación marginal de coronas feldespáticas sentaron una adaptación significativamente menor a la observada con el escáner óptico InEos X5 (p<0.01). Las captadoras InEos Blue y Omnicam presentaron una adaptación similar. DISCUSIÓN La digitalización 3D, el diseño por computador y el posterior fresado de la restauración son logros tecnológicos significativos que han contribuido a una mayor precisión de las restauraciones dentales. (6,8,9) La exactitud de la adaptación marginal es un criterio importante en la evaluación clínica y de laboratorio en rehabilitación oral. (18-20) La precisión de los procesos convencionales versus CAD/CAM en la fabricación de prótesis dental es diferente, ya que la técnica convencional depende de la eficacia del operador en la toma de la impresión definitiva, cambios tridimensionales y estabilidad dimensional de los materiales dentales, la elaboración del modelo maestro y la restauración. En el momento de la captación por medio del sistema 3D CAD/CAM Cerec®, muchos factores están presentes que influyen en su precisión: La técnica de escaneado (directa o indirecta), tipo de cámara para el escaneado óptico, los parámetros clínicos (humedad en la cavidad oral, presencia de saliva o sangre, tejidos circundantes, los movimientos del paciente y del operador durante la captación), el uso de polvo, la distancia de la cámara a la preparación, el tamaño del ángulo de triangulación y la precisión del escáner. (5-9). 39.28 40 35 ADAPTACIÓN μ No se observaron diferencias estadísticamente significativas al comparar los promedios globales de adaptación marginal obtenidos mediante los dos escáneres de captación indirecta: InEos X5 e InEos Blue (p>0.05). Sin embargo, la adaptación marginal del método directo, con la cámara intraoral Omnicam fue significativamente menor con respecto a las dos captadoras indirectas (p<0.01) (Figura 14). COMPARACIÓN ADAPTACIÓN GLOBAL 23.64 30 25 18.94 A 20 15 10 B B 5 0 InEos X5(A) ANOVA I Vía valor p = 2.3E-14 InEos Blue(B) Omnicam(C) Captadoras Figura 14. Comparación de la adaptación marginal global de las tres captadora Este estudio se basa en la hipótesis de que existen diferencias en cuanto a la adaptación marginal, al comparar el método de captación directo con el indirecto del sistema CAD/CAM CEREC®. La justificación de tal hipótesis tuvo el objetivo de determinar el grado de adaptación de las coronas cerámicas feldespáticas que son el indicador indirecto de la precisión del método de captación empleado. Para la elaboración de las coronas se siguieron todos los protocolos, parámetros, recomendaciones e indicaciones de los fabricantes de los materiales, software y hardware utilizados en el estudio con el fin de reducir al mínimo el error en los resultados finales de esta investigación. Los resultados de esta investigación muestran que los valores de la desadaptación marginal en coronas cerámicas feldespáticas por medio de la técnica de captación indirecta son en promedio para el escáner óptico InEos Blue Sirona CEREC® 23.64 μm y para el escáner óptico InEos X5 Sirona CEREC® 18.94 μm y en comparación con la técnica de captación directa con la cámara intraoral Omnicam Sirona CEREC® 39.64 µm. Lo anterior debido a que el margen de confianza utilizado fue del 95% y a que la gran mayoría de medidas obtenidas corresponden a valores inferiores de 120µm de desadaptación clínica aceptados por McLean y colaboradores. (21) Aunque estadísticamente hubo diferencias en el presente estudio, REHABILITACIÓN ORAL 18 Comparación de la adaptación marginal de coronas feldespáticas se planteó la posibilidad de determinar cuál de las tres captadoras tenía mayor desadaptación sobre los dientes dando como resultado un valor menor de desadaptación marginal para el escáner óptico InEos X5 Sirona CEREC®, ya que la principal característica de este escáner es el brazo robótico de 5 ejes, que logra una captura automática y múltiple, eliminando así el movimiento que se presenta por el error humano al momento de captar, la angulación y la distancia del escáner a la preparación. Los resultados de algunas investigaciones muestran que los procedimientos de digitalización influyen en la precisión de diferentes maneras y que la mayor desviación de los datos de escaneado está en las zonas de los dientes que de repente cambia su curva, que también se refiere a la demarcación de la línea terminal. En promedio, las desviaciones totales en la precisión entre los modelos y la restauración hechas por tecnologías CAD/CAM es de 50-75 μm. (22,23) En el estudio de Todorović y colaborados (24) se encontró que en el método de captación indirecto los valores de adaptación marginal fueron estadísticamente más altos que los valores medidos en el grupo de captación directa, esto concuerda con los resultados obtenidos en la presente investigación. Por el contrario Güth y colaboradores (9) en el 2013, concluyeron que la digitalización directa con el escáner intraoral, mostró mayor exactitud estadísticamente más significativa, en comparación con la digitalización indirecta. Al igual que otras publicaciones los resultados mostrados en el anterior estudio varían entre 50 y 118 µm, los cuales son significativamente mayores, a los encontrados en la presente investigación. Una de las ventajas de este estudio fue el hecho que las preparaciones fueron cuidadosamente realizadas y el pulido final fue realizado con un sistema ultrasónico (Perfect Margin-Satelec®) para mejorar la preparación, siguiendo las especificaciones dadas por Todorović (5), donde recomienda una buena preparación, transición suave de las paredes, todos los bordes deben de ser visibles desde un punto a partir del cual se realiza la exploración y sin bordes biselados. Los resultados de algunas investigaciones in vitro muestran una mayor precisión de las restauraciones fijas hechas por los métodos de captación indirecto en comparación con las restauraciones hechas por métodos de escaneado directo del sistema 3D CEREC®. (25,26) Como posibles razones de tal diferencia, los autores afirman que una metodología diferente de los procedimientos de digitalización puede influir en la precisión. (27). CONCLUSIONES • El método de captación CAD/CAM indirecto mostró mayor adaptación marginal que el método de captación directo. • Los dos métodos de captación utilizados en esta investigación: directo e indirecto, son factibles para su uso clínico; con valores de adaptación marginal dentro de los parámetros clínicamente aceptables (<120µm). REHABILITACIÓN ORAL 19 Comparación de la adaptación marginal de coronas feldespáticas REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Christensen RP, Ploeger BJ. A clinical comparison of zirconia, metal and alumina fixed – prosthesis frameworks veneered with layered or pressed ceramic. J Am Dent Assoc. 2010; 141(11):1317–29. 2. Stein J. Stand-alone scanning systems simplify intraoral digital impressioning. Compend Contin Educ Dent. 2011; 32(4):56,58-9. 3. Park S, Lee K. A comparison of the fidelity between various cores fabricated with CAD/CAM systems. J Kor Acad Prosthodont. 2008; 43(3):269–274. 4. Nakamura T, Dei N, Kojima T, Wakabayashi K. Marginal and internal fit of Cerec 3 CAD/CAM all-ceramic crowns. Int J Prosthodont 2003; 16(3):244-8. 5. Todorović A, Lisjak D, Lazić V, Ŝpadijer-Gostović A. Possible errors during the optical impression procedure. Serbian dental Journal 2010; 57(1):30–37. 6. Lowe R. CAD/CAM Dentistry and chairside digital(impression) making. http://intl.invisaligngallery. com/wp-content/uploads/2012/01/Cad-Cam-Dentistryand-Chairside-Digital-Impression-Making-by-Dr-BobLowe-062609.pdf. 7. Fasbinder D. Chairside CAD/CAM an overview of restorative material options. Compend Contin Educ Dent. 2012; 33(1):50,52–8. 8. Todorović A, Lazié V. Computer aided design and manufacturing of dental restorations “computerized impression” technology. Stom Glas. 2006; 53:42–53. 9. Güth J, Keul C, Stimmelmayr M, Bevr F, Edelhoff D. Accuracy of digital models obtained by direct and indirect data capturing. Clin Oral Investig. 2013; 17(4):1201-8. 10. Christensen G. Impressions are changing: deciding on conventional, digital or digital plus in-office milling. J Am Dent Assoc. 2009; 140(10):1301–4. 11. Andersson M, Carlsson L, Persson M, Bergman B. Accuracy of machine milling and spark erosion with a CAD/ CAM system. J Prosthet Dent. 1996; 76(2):187-93. 12. Feverstein P. An overview of CAD/CAM and digital impressions. The academy of dental therapeutics and stomatology. http://www.ineedce.com/courses/1593/PDF/ CAD_CAM_DigitalImpressions.pdf. 13. Puri S. Mazimizing and simplifying CAD/CAM dentistry. htt://www.ineedce.com/courses/1593/PDF/CAD_CAM_ DigitalImpressions.pdf. 14. Glavina D, Ŝkrinjarić I. A new method for fabricating ceramic inlays: The CAD/CAM system technology for the 21st century. Acta Stomat Croat. 2001; 53 – 58. 15. Luthardt R, Lemelson S, Water M, Hüls A. An innovative method for evaluation of the 3-D internal fit of CAD/CAM crowns fabricated after direct optical versus indirect laser scan digitizing. Int J Prosthodont. 2004; 17(6): 680 – 5. 16. Moreno M, Vence M, Vivas M, Torres E. Comparación de la adaptación marginal de cofias coladas en metal base utilizando técnica de sellado marginal manual y asistida por computador. Revista Odontos 2012;(40):22-34. 17. Troncoso D, Rico D, Lozada H, Amaya G. Comparación de la adaptación marginal de dos sistemas libres de metal: InCeram-Empress II en preparaciones para coronas completas.Informe de Investigación. Bogotá, DC.2005 18. Holmes JR, Bayne SC, Holland GA, Sulik WD. Considerations in measurement of marginal fit. J Prosthet Dent. 1989; 62(4):405-8. 19. Beschnidt SM, Strub JR. Evaluation of the marginal accuracy of different all-ceramic crown systems after simulation in the artificial mouth. J Oral Rehabil. 1999; 26(7):582-93. 20. Witkowski S, Komine F, Gerds T. Marginal accuracy of titanium copings fabricated by casting and CAD/CAM techniques. J Prosthet Dent. 2006; 96(1):47-52. 21. Troncoso D, Rico D, Lozada H, Amaya G. Comparación de la adaptación marginal de dos sistemas libres de metal: InCeram-Empress II en preparaciones para coronas completas.Informe de Investigación. Bogotá, DC.2005 22. Troncoso D, Rico D, Lozada H, Amaya G. Comparación de la adaptación marginal de dos sistemas libres de metal: InCeram-Empress II en preparaciones para coronas completas.Informe de Investigación. Bogotá, DC.2005 23. McLean JW, Fraunhofer JA. The estimation of cement film thicknes by an in vivo technique. Br Dent. 1971 Aug 3; 131: 107-11. 24. Tan P, Gratton D, Diaz-arnold A, Holmes D. An in vitro comparison of vertical marginal gaps of CAD/CAM titanium and conventional cast restorations. J Prosthodont. 2008; 17(5): 378 – 83. 25. Touchstone A, Nieting T, Ulmer N. Digital transition: The collaboration between dentists and laboratory technicians on CAD/CAM restorations. J Am Dent Assoc. 2010; 141 suppl 2: 15S – 9S. 26. Todorović A, Trifković B, Stamenković D. Accuracy of ceramic crowns made by optical scanning methods of CEREC® 3D SYSTEM. Acta Stomatologica Naissi. 2010; 26(62): 977-986. 27. Fernández J, Martínez U, Porras J, Mejía M. Comparación de la adaptación marginal e interna de cofias metálicas con y sin espacio para cemento. Rev Colomb Investig Odontol. 2013; 4(10): 65-73. ORTODONCIA DETERMINACIÓN DE LA RELACIÓN ENTRE RADIO ANTERIOR E INCLINACIÓN ANTEROPOSTERIOR DE DIENTES CON Y SIN RASGO PALA Dra. Martha Patricia Rojas Sánchez * Dr. Juan Carlos Támara Motta ** Dr. Diana Lucía Usgame Peña *** Recibido para publicación:  11-10-14 Aprobado para publicación:  20-02-15 RESUMEN Introducción: La obtención de una oclusión ideal con adecuada guía anterior está relacionada con las llaves de la oclusión descritas por Lawrence Andrews. Otros autores como Wayne Bolton, han sugerido que existen más variables que pueden jugar un papel importante en la obtención de la misma, como el tamaño dental en sentido meso-distal. En Colombia se encuentra un marcador poblacional conocido como el rasgo Pala, siendo éste una extensión de los rebordes marginales de la cara palatina en dientes anteriores superiores que genera una cavidad de diferente profundidad y que aumenta el tamaño vestíbulo-palatino del dicho diente. Se desconoce como el aumento del diámetro vestíbulo-palatino de los incisivos superiores afecta la función y la oclusión. El objetivo del presente estudio fue determinar el tipo de relación entre el radio anterior y la inclinación antero-posterior en incisivos con y sin el rasgo Pala, en modelos digitalizados en tres dimensiones. Método: Se recolectó una muestra de 40 modelos de pacientes post-ortodoncia atendidos en la fundación CIEO, dividiéndolos en 2 grupos, con y sin presencia del rasgo Pala, a los que se realizaron medidas en milímetros de grosor de la cara palatina, los grados de inclinación de la corona del incisivo central superior y el radio anterior del índice de Bolton. El rigor de los resultados obtenidos a una significancia del 5% se evaluó con las pruebas estadísticas Shapiro-Wilk, t-Student, y el análisis de correlación de Pearson. Resultados: No se encontró correlación entre las tres variables, para los dos grupos, Concluyendo que el aumento del diámetro vestíbulo-palatino de los incisivos superiores afecta la inclinación de los mismos. Palabras clave: Ortodoncia; oclusión dental; antropología; incisivo ABSTRACT Introduction: Obtaining ideal occlusion and coupling with suitable intercuspation above is related keys occlusion extensively described by Lawrence Andrews, addiction suggest, as Wayne Bolton, that there are more variables that can play an important role in obtaining the same, as is the dental size. In Colombia is founded a population marker trait known as shovel shaped teeth, and this an extension of the flanges of the palatal surface of the upper anterior teeth that creates a cavity of varying depth. Therefore, the objective of this study was to determine the type of relationship between the anterior radius Bolton index, vestibule-palatal diameter and labio-lingual inclination in incisors with and without shovel, using digitized models in three dimensions. Methods: A sample of 40 patients treated at the orthodontic program at Fundación C.I.E.O, formed two groups with different dichotomous characteristics with and without the presence of shovel trait, which measurements was made in millimeters of the thickness of the palatal, degrees of inclination of the crown of the upper central incisor and the anterior radius Bolton index. Forming a quantitative ranking of the sample that was subsequently unified for analysis of results. Results: Statistical tests were performed Shapiro-Wilk, t-Student and Pearson correlation analysis with a mean of 5%. No correlation was found between the three variables for the two groups. Keywords: Orthodontics; dental occlusion; anthropology; incisor. * Especialista en Antropología Forense, especialista en Ortodoncia, MsC(c) en Odontología, Docente UNICIEO ** Especialista en Ortodoncia, docente UNICIEO *** Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Dentofoicial 20 ORTODONCIA 21 Determinación de la relación entre radio anterior e inclinación anteroposterior de dientes INTRODUCCIÓN Para lograr apropiados resultados funciones y estéticos en tratamientos de ortodoncia, es necesario una harmoniosa relación de las bases óseas, así como de los dientes (1,2). En este último sentido, Andrews en 1972 (3) planteó las seis llaves de la oclusión normal, definidas como: “características significativas, consistentemente presentes en una muestra 120 de modelos diagnósticos de pacientes, con optima oclusión”. Es así que, para una adecuada interrelación oclusal, valores correctos para: overbite, angulación e inclinación coronal; como también: ausencia de rotaciones, contactos inter-proximales ajustados y una correcta curva de Spee, son necesarios e interdependientes. No obstante, años antes, Bolton (4) había demostrado la importancia del tamaño meso-distal y la proporcionalidad de los dientes superiores con respecto a los inferiores, para lograr buenos resultados en los tratamientos. Como también, Peck and Peck (5), quienes sugirieron que, para una correcta alineación dental inferior, debe existir una adecuada proporción (1 a 1) en la relación entre el diámetro meso-distal y vestíbulo-lingual de los incisivos inferiores. Demostrando, así, que el tamaño dental juega un papel fundamental en los resultados (6), por lo que algunos (7) consideran que el tamaño dentario constituye la séptima llave de la oclusión. Según Bennett et al (7), los incisivos son clave en el desarrollo de una oclusión ideal; sin embargo, no se ha contemplado la diversidad morfológica que dichos dientes presentan, como tampoco, como dicha diversidad, pueden influir en su correcta relación y función. Dentro de las variantes morfológicas de los incisivos superiores (consideradas marcadores poblacionales (8), es decir, cada forma del diente es típica de determinada población o grupo humano) se encuentran los dientes en Pala, rasgo definido como una extensión palatina exagerada de los rebordes marginales, que generan una cavidad de diferente profundidad y es considerada una variación fenética presente en las sujetos Mongoloides (se denominan Mongoloides, los indios del norte, centro y sur América o sus descendientes, con rasgos faciales propios de los Mongoles). Una población cuyos sujetos presentan en sus dientes, características como Pala, doble Pala (los rebordes palatinos de los incisivos superiores se extiende también a la superficie vestibular), más de 5 cúspides en sus molares inferiores etc. son conocidos como población con Complejo Dental Mongoloide (9), mientras que dientes más lisos y planos, sin rebordes marcados y en general con presencia de tubérculo de Carabelli, son denominados como Complejo Dental Caucasoide y es típico de los Anglosajones. En Colombia persiste la presencia de incisivos en forma de pala en un bajo porcentaje de la población (26-28%) (8-15), debido al gran mestizaje (16,17). Aun así, los clínicos se enfrentan con el reto de tratar pacientes con esta característica presente. Sin embargo no se ha considerado como, este aumento del diámetro vestíbulo-lingual influye en la colocación y función de los incisivos, por lo cual nos hacemos las siguientes presuntas de investigación: ¿los incisivos en forma de pala aumentan su inclinación (torque), con respecto a la norma de Andrews(3), para su correcta posición o función? o ¿en el complejo dental Mongoloide, los incisivos inferiores disminuyen su diámetro meso-distal, como mecanismo de compensación para el aumento del diámetro vestíbulolingual de los incisivos superiores (índice de Bolton anterior alterado por exceso maxilar)?. MATERIALES Y MÉTODOS Sobre imágenes 3D (escáner 3shape D500®) de 40 modelos de estudio post-ortodoncia de pacientes pertenecientes a las clínicas de ortodoncia de la Fundación CIEO, divididos en dos grupos según presencia o no del rasgo Pala, y mediante el software de análisis orthoanalyzer®, se realizaron medidas lineares con el fin de calcular el Índice de Bolton Anterior. (Figura 1). ORTODONCIA 22 Determinación de la relación entre radio anterior e inclinación anteroposterior de dientes En el modelo físico, en primer lugar, se realizó la medición de la inclinación (torque) coronal usando el dispositivo TIP (tooth inclination protractor) el cual consta de una aguja calibraba a 90° sobre un transportador, el en plano vertical y una mesa calibrada a 0° sobre un transporFigura 1. Comportamiento del reborde tador en el plano horizontal, en esta última se coloca el modelo superior, la aguja se coloca en contacto con la superficie vestibular del incisivo. Para la medición de esta variable se siguió el protocolo descrito por Andrews(3) (Figura 2). En segundo lugar, un corte sagital en el incisivo central superior fue realizado, con el fin de efectuar la medición de la forma del rasgo Pala, definido como la distancia desde el punto de contacto interdental mesial del diente 11, hasta el contorno mayor en la superficie palatina (se excluyó la cara vestibular para evitar la interferencia de la doble Pala). Teniendo en cuenta las variables estudiadas: Índice de Bolton Anterior, tamaño del reborde marginal (rasgo Pala), inclinación del incisivo, se utilizó una tabla en el programa Microsoft office Excel 2010, para la consignación de los datos. Inicialmente, realizó una prueba de confiabilidad inter examinador e intra examinador (Dahlberg y Houston). Para comprobar los supuestos de normalidad se aplicó la prueba de Shapiro-Wilk. Con el fin de reconocer diferencias entre los grupos respecto a: el tamaño de los rebordes marginales, la inclinación de los incisivos y el índice de Bolton anterior fueron aplicadas las pruebas T – Student y previo supuesto de la F. Finalmente, para evaluar la relación entre Palas, inclinación (torque) y el índice de Bolton anterior se aplicó el coeficiente de correlación de Pearson. Figura 2. Obtención de la inclinación del incisivo central superior RESULTADOS Según los resultados obtenidos mediante los índices de Dahlberg, Houston y su valor p, las mediciones tomadas por los examinadores (DU) y (JT) no presentaron diferencias ni errores significativos, corroborados con una carta RR. Con la prueba de Shapiro-Wilk se detectó que todas las medidas cumplieron con los supuestos de normalidad, por tanto se aplicaron pruebas paramétricas. Al aplicar la prueba t-Student y su respectiva F, se encontró: una diferencia significativa en cuanto al tamaño del reborde, evidenciando que el grupo con rasgo Pala presenta un aumento del 69% en el tamaño vestíbulo-palatino del incisivo central superior con respecto al grupo sin éste rasgo (p-valor= 7.4e-7, F= 0.03). Para la inclinación, se encontró una diferencia significativa entre los grupos, en donde se evidencia que el grupo con rasgo Pala presenta un ORTODONCIA 23 Determinación de la relación entre radio anterior e inclinación anteroposterior de dientes aumento del 55% en su inclinación (p-valor= 0.2, F= 0.001). Mientras que para el índice de Bolton anterior, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos (p-valor= 0.7). (Tabla 1). Según los resultados del análisis de correlación de Pearson, no se encontró correlación entre las tres variables, para los dos grupos (grupo sin Pala pvalor= 0.082 y correlación múltiple 43.7%,) (Tabla 2). Tabla1. Valores estadísticos para las variables tamaño el reborde, índice de Bolton e inclinación. DISCUSIÓN A pesar de la amplia literatura consultada, no se encontraron reportes en donde se trate simultáneamente las llaves de la oclusión con la diversidad morfológica dental y en especial del incisivo central superior, aunque muchos estudios tratan con cada uno de estos temas por separado en ramas de la ciencia diferentes: Ortodoncia y Antropología dental respectivamente. Es tradicional, en el área Antropología biológica, evaluar la presencia del rasgo Pala siguiendo una escala visual conocida como el sistema de clasificación ASUDAS (Arizona State University Dental Anthropology System) (12), en donde valores pequeños se refieren a rasgos leves y valores grandes a rasgos robustos o prominentes. No se encontró una evaluación de la cantidad de aumento del tejido dental en dicha zona. En este estudio, una evaluación en milímetros del aumento del grosor del reborde marginal platino permitió conocer el rasgo de manera cuantitativa, dando al clínico la posibilidad de comprender las implicaciones, en el tratamiento, de un aumento de tamaño dental en sentido vestíbulo-lingual. Por tanto, según los resultados, se puede concluir que el tamaño del reborde es mayor para el grupo con rasgo Pala que para el grupo sin Pala. El rasgo Pala no solamente es un artefacto visual debido a un aumento en la profundidad de la cavidad inter-marginal. Andrews, en su estudio (3) propuso un valor de 7 grados como inclinación ideal para los incisivos superiores, lo que está de acuerdo con nuestros resultados para el grupo de dientes sin rasgo Pala, aunque para el grupo con Pala, la inclinación promedio fue de 11 grados, lo que podría sugerir que, para un aumento en el reborde marginal palatino hay un aumento en la inclinación coronal. Ese valor se pudo ver afectado por la diferencia de población analizada, Caucasoides para Andrews y Mestiza para el presente estudio. ORTODONCIA 24 Determinación de la relación entre radio anterior e inclinación anteroposterior de dientes Tabla 2. Correlación de Pearson para las tres variables En los estudios sobre modelos, realizados por Renata (6) en Brasil, se encontraron diferencias significativas entre los radios intermaxilares y los descritos por Bolton, sugiriendo que el índice de Bolton anterior no es adecuado para la población brasilera estudiada. En el presente estudio solo el 15% de la muestra cumplió con el valor del índice de Bolton normal, el porcentaje remanente presento tanto exceso maxilar como exceso mandibular, lo cual sugiere que el índice de Bolton no sería un índice aplicable a la población estudiada (Mestiza) en esta investigación, estando de acuerdo con Renata (6). Bolton sugiere que al presentar excesos de volumen dental maxilar o mandibular es necesario agregar o retirar material interproximal con el fin de obtener una llave de oclusión clase I canina, en la presente investigación a pesar de que el 75% de la muestra presento excesos, se logró la obtención de una clase I canina concluyendo que el índice de Bolton no es una medida predecible para la obtención de la clase I canina. (4) Cabe aclarar que, en este estudio, no se tuvo en cuenta el Tip (angulación meso-distal) descrito por Andrews (3), ya que, a mayor Tip el diente ocupara mayor espacio en el arco, en sentido meso-distal, constituyendo una modificación al índice de Bolton por posición dental y no por tamaño dental. Finalmente el uso de herramientas digitales con las que contamos hoy en día, permite la toma de medidas de una manera más sencilla y dinámica con relativa precisión y exactitud lo cual se corroboró con los estudios de Stevens (18). CONCLUSIONES • No existe diferencia significativa del resultado del radio anterior del índice de Bolton entre los grupos con y sin el rasgo pala. por tanto, el exceso de volumen dental maxilar o mandibular es independiente de la presencia o no del rasgo Pala. • El rasgo Pala supone un aumento en el grosor del reborde marginal. • El uso de herramientas digitales con las que contamos hoy en día, permite la toma de medidas de una manera más sencilla y dinámica con relativa precisión y exactitud (p.e. escáner 3shape D500® y orthoanalyzer®) ORTODONCIA 25 Determinación de la relación entre radio anterior e inclinación anteroposterior de dientes REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. Canut J. Ortodoncia clínica. Barcelona: Ed Salvat; 1988. Gregoret J, Tuber E. Ortodoncia y Cirugía Ortognática, Diagnóstico y Planificación. Barcelona: Publicaciones Médicas; 1997. 3. Andrews L. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1972: 296-309. 4. Bolton W. The clinical application of a tooth size analysis. Am J Orthod 1962; 48: 504 –529. 5. Peck H, Peck S. Orthodontic aspects of dental anthropology. Angle Orthod 1975;45(2):95-102. 6. Redahan S, Largestrom S. Orthodontic treatment outcome: the relationship between anterior dental relations and anterior inter – arch tooth size discrepancy. J. Orthod 2003;30:237-244. 7. Bennett J, Mc Laughlin R. Manejo ortodóncico de la dentición con aparato pre-ajustado, Oxford, Inglaterra, 1997 8. Moreno F, Moreno S. Antropología dental: Una herramienta valiosa con fines forenses. Revista Estomatología 2002;10(2):29-42. 9. Rodríguez C. Antropología dental en Colombia. Comienzos, estado actual y perspectivas de investigación. Antropol 2003;4:17-27. 10. Moreno F, Moreno S, Díaz C, Bustos E, Rodríguez J. Prevalencia y variabilidad de ocho rasgos morfológicos dentales en jóvenes de tres colegios de Cali. Colombia médica 2004; 35:3-1. 11. Vargas M. Rasgos morfológicos y odontometría en poblaciones de Colombia. Universidad de Buenos Aires 2010 [tesis doctoral]. 12. Rodríguez J. Dientes y diversidad humana: Avances en la antropología dental. Editora Guadalupe; 2003. 13. Goyes J, Guerrero L, Narváez N, Moreno F. Rasgos morfológicos dentales coronarios de caninos temporales y permanentes en un grupo de mestizos de Cali, Colombia. Revista colombiana de investigación en Odontología 2001; 2(5): 1-13. 14. Rodríguez C, Pulgarín E. Asimetría dental e identificación de mestizaje en una muestra poscolonial desenterrada en la catedral de Pereira, Colombia. Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia 2011; 22(2): 139-152 15. Pérez A, Galvany J, Romero A, Martínez L, Estebaranz F, Pinilla B, Gamarra B. Origen y evolución de los dientes: delos cordados primitivos a los humanos modernos. Rev Esp Antrop Fis 2010; 31:167-192. 16. Etnográfica de Colombia. Portal Colombiaya 2008. Recuperado de http://www.colombiaya.com/seccióncolombia/etnografia.html. 17. Departamento Administrativo Nacional de Estadística, censo general 2005. Recuperado de http://www.dane. gov.co/files/censo2005/etnia/sys/visibilidad_estadistica_etnicos.pdf. 18. Stevens D, Flores M, Nebbe B, Raboud D, Heo G, Major P. Validity, reliability, and reproducibility of plaster vs digital study models: comparison of peer assessment rating and Bolton analysis and their constituent measurements. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129:794-803. IMPLANTOLOGÍA ORAL DETERMINACIÓN DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO SUGERIDO EN LA ESPECIALIZACIÓN DE IMPLANTOLOGÍA ORAL Y RECONSTRUCTIVA DE LA FUNDACIÓN UNIVERSITARIA CIEO UNICIEO 2005-2012 Dra. Beatriz Cepeda de Romero * Dr. Gerardo Ardila Duarte * Dr. Luis Fernando Rey Davanzo** Dra. Camila Rugeles Páez ** Dr. Diego Fernando Ramírez Rubio ** Recibido para publicación:  22-10-2014 Aceptado para publicación:  02-02-2015 RESUMEN Objetivo: Determinar la adherencia al tratamiento sugerido en la especialización de Implantología Oral y Reconstructiva de la Fundación Universitaria Cieo uniCIEO 2005-2012 mediante encuesta estructurada teniendo en cuenta las dimensiones sociodemográficas, el tratamiento y el servicio odontológico. Método: El estudio descrptivo se realizó en una cohorte de pacientes que asistieron a la clínica de Implantología Oral y Reconstructiva durante enero-2005 y diciembre-2012. Con las historias clínicas se verificó la finalización o el abandono del tratamiento y se realizó un análisis de adherencia al tratamiento usando tres categorías: activa, pasiva y deserción. Posteriormente se encuestaron 194 pacientes que fueron seleccionados al azar. La encuesta fue estructurada teniendo en cuenta tres dimensiones de la adherencia la sociodemográfica, el tratamiento y el servicio odontológico. Se elaboró un modelo de regresión ordinal Down Step. El análisis estadístico descriptivo se realizó a través del SPSS 21.0, ade 4 y Factor R. y el s inferencial con el R 2013 y Sfat plus V.2. 2008. Resultados: La calificación de las variables que influyeron en la participación activa fueron la amabilidad del docente (48.0%), atención en la recepción (41.5%) y breve duración de citas (3.0%), las cuales explicaron el 92.5% de la adherencia al tratamiento y las que promovieron la deserción fueron la mala dedicación del profesional (9.5%), mala amabilidad del docente (9.5%); estas variables conformaron el 19.0% de la deserción El 51.5% de los pacientes presentaron adherencia al programa y terminan su tratamiento. El análisis de correspondencia múltiple entre las variables que mostraron asociación significativa con el nivel de adherencia en la calificación de excelente (prueba de Fisher) y duración de citas (Chi-cuadrado) fueron las relacionadas a la información de la recepción y del cuerpo docente dedicación en el área de recepción y tratamiento completamente satisfactorio. Las variables sociodemográficas no presentaron ninguna asociación con la adherencia terapéutica. Conclusiones: Los resultados sugieren que la amabilidad del cuerpo docente, residente y personal administrativo que está en contacto con el paciente se relaciona directamente con la adherencia terapéutica de los pacientes. Palabras clave: Adherencia pasiva. Adherencia activa. Abandono de tratamiento, Implantología Oral. ABSTRACT Objective: Determine adherence to treatment in the specialization of oral implantology universitary program Methods: The study was done from a population cohort that was signed up to the oral and reconstructive implantology clinic, during January-2005 and December-2012. The dental charts were studied to verify the ending treatment date, or the discontinuation to analyze the treatment adherence level, considering assistance to appointments, continuity of the dental treatment, by which the adherence level was established. (Active, passive and desertion). A survey was applied to 194 patients that attended the clinic. An ordinal regression model was done to observe which variables contributed with adherence. Results: Considering that samples adherence percentage was 51.5%, concluding that the patients showed adherence to the oral implantology clinic; in the same way results showed that half of the patients signed up to therapeutic implant treatment finished the treatment and the remaining deserted. Variables that promoted active participation were the teacher’s kindness (48.0%), front desk (41.5%) and fast appointments (3.0%).All together explained the 92.5 % of the patient’s adherence. In other hand, the variables that caused desertion were: professional’s bad dedication (9.5%), teacher’s unkindness (9.5%).These two variables explained 19.0% of the patient’s desertion. Conclusions: The teachers and residents kindness and administrative staff were directly related with the therapeutic adherence of the patients. The socio-demographic variables had poorly influenced in the therapeutic adherence of the patients. Keywords: Adherence. Passive Adherence. Desertion. Oral Implantology. * Docentes Fundación Universitaria CIEO-UniCIEO ** Especialistas en Implantología Oral y Reconstructiva. Fundación CIEO 26 IMPLANTOLOGIA ORAL 27 Determinación de la adherencia al tratamiento sugerido en la especialización de implantología oral INTRODUCCIÓN La adherencia es definida como el grado en que el comportamiento de una persona corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria(1). Las dimensiones de la adherencia prescritas por la OMS (2), deben a su vez permitir la participación, el compromiso, la colaboración proactiva y voluntaria del paciente para lograr un resultado óptimo en las condiciones de salud bucodental de la población estudiada (2). Asociado a esto hay factores definidos como el conjunto de condiciones internas y externas del individuo, correspondientes a su entorno, que interactúan en forma dinámica y multidimensional para producir conductas favorables o desfavorables en la adherencia. La falta de adherencia al servicio y la continuidad en el plan de tratamiento contribuyen al desarrollo de patologías orales crónicas que al no ser tratadas oportunamente se convertirán en futuras complicaciones. Estas patologías bucodentales constituyen un factor de primer orden por el alto costo económico para la resolución de las mismas (2). La falta de adherencia implica un mayor costo en el tratamiento por desencadenar efectos no deseados y una mayor progresión de la enfermedad y por consiguiente, una mayor morbilidad. La tasa de adherencia al servicio genera una respuesta socioemotiva en el paciente que repercute en el uso de buenas prácticas de higiene oral, una baja tendencia a la recidiva de patologías bucodentales y generará en un futuro un alto porcentaje de población sana, reduciendo los costos. La atención odontológica curativa tradicional representa una importante carga económica para muchos países de ingresos altos, donde el 5-10% del gasto sanitario público guarda relación con la salud bucodental (3). Por esto se deben desarrollar e implementar estrategias para brindar un servicio eficaz, con calidad que contribuya con un aumento en los índices de satisfacción del usuario y así disminuir la deserción al tratamiento, una mayor eficiencia del servicio y sostenibilidad del tratamiento. Esto se traduce en la confianza y el criterio de la actividad profesional; esta confianza es el fruto de la percepción del profesional que está brindando un servicio adecuado y ajustado a las necesidades del paciente. En el paciente aumenta la tasa de adherencia al servicio y genera una respuesta socioemotiva positiva que repercute en el uso de buenas prácticas de higiene oral, una baja tendencia a la recidiva de patologías bucodentales, mejorando la salud oral en un porcentaje de la población (2). Dentro de las variables que influyen en la adherencia terapéutica de los pacientes están las referentes a la relación médico paciente como lo son el tiempo real de la atención, estilo interpersonal, estilo de comunicación y continuidad de la atención por el médico (4). Las preferencias del paciente y del profesional en la consulta odontológica pueden ser muy similares. Esta similitud de preferencias pacientes profesional es un indicador significativo de la satisfacción del paciente, que mejorará la cultura en relación a los hábitos de higiene oral, y la mejora real en la salud dental (3). El paciente y el profesional tienen expectativas y preferencias que a menudo difieren considerablemente y van incomunicados, debido a que el odontólogo controla esta interacción, el manejo y contenido de la cita y al final es probable que ambos se adapten a estas preferencias y expectativas. Otros estudios han determinado que las preferencias del paciente tienden a ser más importantes de lo esperado (4). En este contexto, el éxito en esta interacción depende de la coincidencia con las preferencias del paciente. Si esto ocurre es probable que el paciente salga satisfecho, por el contrario, si el odontólogo hace exactamente lo que el paciente espera, pero no hace lo que el paciente necesitaba es probable que quede insatisfecho. Por esto, la satisfacción del IMPLANTOLOGIA ORAL 28 Determinación de la adherencia al tratamiento sugerido en la especialización de implantología oral paciente, el cambio de comportamiento, y la mejora de la salud dental, son elementos fundamentales que evalúan el impacto del tratamiento dental (4-8). Con los antecedentes antes expuestos se infiere que sin un sistema de salud que aborde los determinantes de la adherencia terapéutica, los adelantos en la tecnología biomédica no lograrán hacer realidad su potencial para reducir la carga de las enfermedades crónicas. En nuestro país los factores condicionantes de la adherencia a los servicios odontológicos han sido poco estudiados por lo cual el objetivo de esta investigación fue identificar los factores que influyen en la adherencia al tratamiento recomendado en el posgrado de Implantología Oral y Reconstructiva de la Fundación Universitaria CIEO UniCIEO entre 2005-2012. MÉTODO Investigación descriptiva, retrospectiva El estudio se elaboró a partir de una cohorte poblacional de hombres y mujeres, que se inscribieron a la clínica de Implantología Oral y Reconstructiva durante el período de enero de 2005 a diciembre de 2012. La información para conocer los datos personales de los pacientes que iniciaron tratamiento durante este periodo de tiempo se obtuvo de los archivos de historia clínica de la universidad. Para efectuar la validación de la encuesta se realizó una prueba piloto en la cual participaron 10 pacientes de la clínica de Implantología. Los resultados de esta prueba determinaron que el instrumento era confiable o en otras palabras que si a un paciente se le repite la encuesta el va a contestar lo mismo. La confiabilidad del instrumento se determinó cruzando dos preguntas de fiabilidad de la encuesta las cuales estaban directamente relacionadas, éstas se correlacionaron utilizando la prueba de Spearman y la prueba exacta de Fischer las cuales mostraron una confiabilidad del instrumento del 99%. Para la selección de la muestra se creó una base de datos de los pacientes que iniciaron tratamiento durante el periodo de estudio, creando una base de datos con 332 pacientes inactivos y que cumplieron con los requisitos de inclusión, hombres y mujeres, mayores de edad, que hayan realizado el tratamiento sugerido en la clínica de Implantología durante el periodo de estudio, se excluyeron los pacientes que presentaron algún tipo de patología, enfermedad congénita o enfermedad mental la cual dificulte o cambie la apreciación del servicio y pacientes que a la fecha de inicio del estudio no hayan terminado su tratamiento o estén activos en la clínica. Posteriormente se escogieron utilizando la técnica de muestreo aleatorio simple, la cual garantizará que todas las unidades de la población tengan las mismas probabilidades de formar parte de la muestra, la realización del proceso aleatorio se realizó con ayuda de Excel 2007. De los 332 pacientes se seleccionaron 194 historias clínicas, de estos pacientes los que no se pudieron contactar o no accedieron a realizar la entrevista, se eliminaron de la muestra y se hizo la sustitución aleatoria en el programa Excel 2007. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes seleccionados de la muestra, y se procedió a revisar cuales pacientes del grupo terminaron su tratamiento odontológico y cuales lo abandonaron, esto con el objetivo de realizar el análisis del nivel de adherencia al tratamiento, teniendo en cuenta el cumplimiento de las citas y la continuidad del tratamiento odontológico, con el cual se estableció el nivel de adherencia por paciente (activa, pasiva y deserción). Se determinó el nivel de adherencia de los pacientes al servicio odontológico, teniendo en cuenta la IMPLANTOLOGIA ORAL 29 Determinación de la adherencia al tratamiento sugerido en la especialización de implantología oral adherencia de la muestra, aplicando la siguiente fórmula: INDICADOR ADHERENCIA = FÓRMULA # de pacientes de la muestra adheridos al tratamiento mienta muy útil para la diferenciación de las dimensiones relacionadas con el nivel de adherencia de los pacientes, permitiendo establecer relaciones de semejanza y oposición entre las diferentes modalidades de las variables incluidas en el estudio. X 100 # total de la muestra (adheridos + desertores) Se clasificaron tres niveles de adherencia, conforme al porcentaje obtenido: • Adherencia Baja: Entre el 0 y el 49%. • Adherencia Media: Entre el 50 y el 79%. • Adherencia Alta: Entre el 80 y el 100%. El análisis estadístico en el manejo descriptivo se realizó a través del SPSS 21.0, ade 4 y Factor R. El análisis inferencial se desarrolló con el R 2013 y Sfat plus V.2. 2008. Se incluyeron análisis descriptivos unidimensionales, con el fin de medir la frecuencia de las principales características que se relacionan con el nivel de adherencia de los pacientes y visos gráficos de acuerdo con el tipo de variable analizada. A su vez se realizaron análisis descriptivos bidimensionales, utilizando tablas de contingencia o tablas cruzadas de dos entradas, las cuales buscaron establecer relaciones de asociación entre dos variables, complementando dicho análisis con la aplicación de la prueba estadística Chi cuadrado y la prueba Exacta de Fischer según el cumplimiento de los supuestos del caso a un nivel de significancia del 5 %. A su vez se realizó un modelo de Regresión Ordinal Down Step con el fin de determinar las variables en sus modalidades que conllevan a la adherencia activa o a la deserción. Por último se efectuó un Análisis Multivariado de Correspondencia Múltiple, siendo ésta una herra- RESULTADOS Se determinó el nivel de adherencia para cada paciente objeto de estudio, de acuerdo con el cumplimiento de citas observado durante el plan de tratamiento. Se clasificaron los pacientes en tres niveles de adherencia, teniendo en cuenta los siguientes criterios: (Tabla 1). 1. Adherencia Activa: Cuando el paciente termina su tratamiento y cumple todas sus citas. 2. Adherencia Pasiva: Cuando el paciente no cumple todas las citas pero termina el tratamiento. 3. Deserción: Cuando el paciente abandona el tratamiento. Tabla 1. Determinación nivel de adherencia ADHERENCIA = 100 194 X 100 = 51.5% El nivel de adherencia más frecuente fue la deserción, la cual es muy homogénea con la activa, teniendo en cuenta que la adherencia pasiva es en la cual los pacientes terminan su tratamiento pero con fallas en la continuidad del tratamiento, se puede concluir que la mitad de los pacientes que ingresan a tratamiento terapéutico de implantes en la clínica del CIEO terminan su tratamiento y la otra mitad lo abandona (Figura 1). Las variables sociodemográficas de la muestra demostró que el 64% fueron hombres 64%, adultos mayores 55,2% estado civil casados o en unión libre 65,3% y con nivel educativo universitario 54,4%. Mientras que para las variables socioeco- IMPLANTOLOGIA ORAL 30 Determinación de la adherencia al tratamiento sugerido en la especialización de implantología oral nómicas la mayoría fueron individuos pensionados (52.6%) con ingresos entre 2-3 SMLV (27.3%), sin personas a cargo (66.0%), cotizantes al régimen de salud (82.5%) y de estrato 4. La única variable que presento diferencia significativa (p=0,0007 estadístico Fisher) fue el nivel educativo. En la dimensión del tratamiento el 81.7% manifestó que el odontólogo no tuvo distracciones durante el tratamiento, los que manifestaron algún tipo de distracción fue por contestar el celular y conversar con personal del consultorio. Durante el tratamiento no se presentaron cambios de odontólogo (87.6%) ni del tratamiento (94.9%). Por último, el 51.0% manifestaron que el tiempo utilizado en el tratamiento fue el adecuado Por otro lado, la mayoría de los pacientes confían en el profesional asignado para su tratamiento odontológico (84.5%). El 89.7% de los pacientes no presentó ningún efecto secundario (dolor excesivo, hinchazón, etc.) durante su tratamiento. El grado de dolor más frecuente soportado por los pacientes fue el de la categoría moderado (44.9%). La mayoría de los pacientes consideran que el dinero que pagó por su tratamiento es equitativo frente a la prestación del servicio recibido (40.7%). Ninguna de las variables tuvo diferencias significativas. Las variables categóricas que evaluaron la dimensión del servicio odontológico fueron: amabilidad (90.3%), dedicación (90.2%), información (89.7%) y cumplimiento de expectativas (90.2%), los pacientes consideran que el servicio prestado por el profesional odontológico esta en las categorías superiores, De igual forma para el docente encargado tuvieron altos porcentajes en las categorías superiores. Al evaluar el grado de satisfacción general de los pacientes con los resultados obtenidos en el tratamiento odontológico realizado, el 42.3% se sienten satisfechos o completamente satisfechos (40.2%) (Tabla 2). La variable información profesional tuvo diferencias significativas (estadístico chicuadrado p=0.044). 7,73% ACTIVA DESERTO 43,81% MEDIA 48,45% Figura 1. Porcentaje del nivel de adherencia por paciente Las variables para valorar la dimensión del servicio odontológico demostró que el 96.0% de los pacientes incluidos en el estudio utilizaron el servicio odontológico por primera vez y la elección la realizaron basados en los costos del tratamiento (75.3%). A su vez el 95.9% consideran que están satisfechos con las instalaciones del centro odontológico. El modelo de Regresión Ordinal Down Step demostró que el 48.45% de los pacientes deben esperar entre 3 y 6 días para obtener una cita de valoración; la percepción del 47.9% de los pacientes fue que la duración de su cita tuvo el tiempo necesario, Todos los ítems relacionados con el servicio de ventanilla y recepción de citas son calificados como buenos, solo el 4.2% califican este servicio como malo. En cuanto al tiempo de espera para ser atendidos, manifestaron los pacientes esperar entre 5 y 10 minutos. El grado de satisfacción general con la prestación del servicio odontológico es completamente satisfecho (56.7%) y satisfecho con un (27.8%). La mayoría de las variables con significancia estadísticas se encuentran en la dimensión (4/6): variables instalaciones, amabilidad de recepción y dedicación de recepción y duración de citas (Chi-cuadrado p=0.044). IMPLANTOLOGIA ORAL 31 Determinación de la adherencia al tratamiento sugerido en la especialización de implantología oral Tabla 2. Estadística descriptiva variables tratamiento Variable Amabilidad profesional Dedicación profesional información profesional expectativas profesional Amabilidad docente dedicación docente información docente expectativas docente satisfacción general Categorías frecuencia % Excelente Buena 55 120 28.4 61.9 Regular 10 5.2 Mala 9 4.6 Excelente 54 27.8 Buena 121 62.4 Regular 9 4.6 Mala 10 5.2 Excelente 54 27.8 Buena 120 61.9 Regular 10 5.2 Mala 10 5.2 Excelente 54 27.8 Buena 121 62.4 Regular 9 4.6 Mala 10 5.2 Excelente 52 26.8 Buena 118 60.8 Regular 12 6.2 Mala 12 6.2 Excelente 52 26.8 Buena 118 60.8 Regular 12 6.2 Mala 12 6.2 Excelente 52 26.8 Buena 118 60.8 Regular 12 6.2 Mala 12 6.2 Excelente 52 26.8 Buena 118 60.8 Regular 12 6.2 Mala 12 6.2 completamente satisfecho 78 40.2 Satisfecho 82 42.3 ni satisfecho ni insatisfecho 12 6.2 Insatisfecho 9 4.6 completamente insatisfecho 11 5.7 NA 2 1.0 Fisher Chi-cuadrado 0.114 0.076** 0.044* 0.0759** 0.102 0.1121 0.102 0.112     IMPLANTOLOGIA ORAL 32 Determinación de la adherencia al tratamiento sugerido en la especialización de implantología oral 100 40 El análisis de correspondencia múltiple entre las variables que mostraron asociación significativa con el nivel de adherencia en la calificación de excelente fueron las relacionadas a la información de la recepción y del cuerpo docente (Figura 3) dedicación en el área de recepción y tratamiento completamente satisfactorio. Así como en la categoría regular: Información del profesional y amabilidad Tabla 3. Modelo de regresión ordinal Down Step v/gl (%) Amabilidad.docente[t.mala] 2.31E-110 -17.92894 -9.5 Dedicación.estudiante[t.mala] 1.26E-111 18.031502 -9.5 Duración.citas[t.breve] 0.0018658 5.648555 3.0 Amabilidad.recepción[t.excelente] 0 78.459055 41.0 Amabilidad.dcte[t.excelente] 0 90.778835 48.0 ID AD AM AB IL DC ID AD AM AB IL RE CE PC IÓ N ( T. TE ( T. EX CE LE NT E) T. BR EV RA CIÓ N DU DE DI CA CIÓ N ES T UD IA NT E CIT AS ( ( T. -17,93 E) MA LA ) TE ( T.M AL A) ID AD DC -20 EX CE LE NT E) 5,65 0 Por otro lado las variables que invitan a la deserción son mala dedicación del profesional (-9.5%), mala Amabilidad del Docente (-9.5%), estas dos variables explican el 19% de la deserción de los pacientes. Coeficiente -18,03 20 -40 valor p 78,46 60 Las variables que invitan a la participación activa del paciente son la excelente amabilidad del docente (48.0%), excelente amabilidad en la recepción del paciente por el personal administrativo (41.5%) y breve duración de citas (3.0%), las cuales explican el 92.5% de la adherencia de los pacientes. Variable 90,78 80 AM AB IL De acuerdo con las variables que mostraron asociación estadísticamente significativa, se realizó la construcción del modelo de regresión ordinal (Tabla 3, Figura 2) con el fin de identificar las categorías de las variables que explican el nivel de adherencia de los pacientes, estableciendo el porcentaje de influencia en el modelo. Figura 2. Modelo de regresión ordinal de la adherencia del paciente del docente y a su vez la duración breve y adecuada de las citas. Para el nivel Medio, se evidenció relación con las variables calificadas como buenas la amabilidad y dedicación del área recepción, amabilidad docente y tratamiento satisfactorio. Por otro lado, se destaca que la decisión de desertar de los pacientes no está relacionada con calificaciones malas de las variables de percepción del servicio y del personal docente – profesional tratante. La prueba de Sommers D, demostró que existe asociación significativa (p= – 0.059) entre las variables y el nivel de adherencia lo cual permite afirmar que las variables contempladas en el análisis y el nivel de adherencia están relacionadas entre sí ­(Figura 3). DISCUSIÓN Los resultados del análisis de adherencia muestran que cerca del 50% de los pacientes se adhirieron al programa y terminaron sus tratamientos. En este grupo se incluyeron los pacientes que tuvieron aherencia activa y pasiva (7). Estos valores le dan la calificación de adherencia nivel medio al servicio y lo ubicó dentro de los parámetros de normalidad IMPLANTOLOGIA ORAL 33 Determinación de la adherencia al tratamiento sugerido en la especialización de implantología oral Figura 3. Análisis de correspondencia múltiple adherencia del paciente al tratamiento de Implantología. pero con una tendencia hacia el límite crítico, el cual es un nivel de adherencia por debajo del 50%. El nivel de este indicador conlleva a generar nuevas políticas de las instituciones para disminuir la deserción de los pacientes. En el contexto nacional y en una IPS de la ciudad de Cali se observó una tasa de adherencia del 73%, con un nivel de deserción del 27%(9). Otro estudio mostró que las variables el paciente recomendaría el servicio odontológico a un amigo y basándose en su propia experiencia con el profesional de odontología el paciente buscaría a este profesional para futuros tratamientos solamente una relación con el nivel de adherencia (9) . Guadalupe y colaboradores(10) evaluaron la satisfacción del usuario en relación a la calidad de la atención odontológica, se concluyó que la satisfacción del paciente fue positiva con respecto a los servicios que reciben en las clínicas odontológicas que se evaluaron, el principal enfoque de este estudio se basó en la atención al usuario donde se tuvo en cuenta la Puntualidad, Prontitud, Atención, Amabilidad, Cortesía, Honestidad, rapidez a la respuesta, Precisión de la respuesta y Respeto al cliente. Lo ideal en un servicio odontológico es que se tenga una tasa de adherencia del 100% con una inasistencia del 0%. Las variables que influyeron que los pacientes tuvieran una participación activa fueron la amabilidad del docente, la recepción del paciente y la breve duración de citas. Estas tres variables explicaron el 92.5% de la adherencia. Estas variables se encuentran como factores correlativos y los factores predictivos de la adherencia y la no adherencia. Diversos autores han determinado que los aspectos de la complejidad y la duración del tratamiento, características de la enfermedad, iatrogenias, costos, características de la prestación de servicios de salud, interacción entre el profesional de la salud y el paciente, y variables sociodemográficas influyen en esta adherencia (3-8,11,12). Este estudio evidenció una relación entre la amabilidad con el paciente y la adherencia activa. En este caso se puede observar que la eficacia clínica pasó a un segundo plano, y que lo que promovió la adherencia fue una buena relación odontólogopaciente, además contribuyó con una satisfacción general con el proceso de atención odontológica. Una buena relación proveedor-paciente puede mejorar la adherencia terapéutica(13). Lo que sí es determinante son los cambios positivos en la adherencia terapéutica, pues aumenta la seguridad de los pacientes y contribuye con el autocuidado, dado que la mayor parte de la atención necesaria para los procesos crónicos se basa en esto (12). Esto también contribuye con la efectividad del sistema de salud (12). Las variables que invitaron a la deserción de los pacientes fueron una dedicación inadecuada del profesional y una amabilidad negativa del docente. Posiblemente, cuando un paciente inicia su atención odontológica y percibe poca amabilidad, afecta también la percepción del servicio. Esto disminuye la tasa de adherencia al tratamiento, por lo tanto, desde el primer contacto con el paciente se debe favorecer una adecuada atención que brinde la información necesaria y proponga un excelente servicio. IMPLANTOLOGIA ORAL 34 Determinación de la adherencia al tratamiento sugerido en la especialización de implantología oral Estudios han determinado que muchos factores ejercen un efecto negativo en la adherencia (13). Estos autores discuten que los servicios de salud poco desarrollados con reembolso inadecuado o inexistente de los planes de seguro de salud, sistemas deficientes de distribución de medicamentos, falta de conocimiento y adiestramiento del personal sanitario en el control de las enfermedades crónicas, proveedores de asistencia sanitaria recargados de trabajo, falta de incentivos y retroalimentación sobre el desempeño, consultas cortas, poca capacidad del sistema para educar a los pacientes y proporcionar seguimiento, incapacidad para establecer el apoyo de la comunidad y la capacidad de autocuidado, falta de conocimiento sobre la adherencia y las intervenciones efectivas para mejorarla causan las deserciones en los tratamientos. de la enfermedad sin tener en cuenta la relación médico-paciente u odontólogo-paciente como un actor continuo en el proceso curativo de las patologías crónicas. Esto contribuiría en la respuesta sociemotiva del usuario, la cual se traduce en una apreciación de confianza en el servicio, generando un servicio eficiente y eficaz y aumentando la adherencia. Glassman y Subar(3) plantean que hay múltiples desafíos en la prestación de servicios de salud oral tanto para los profesionales como para las instituciones, las cuales si quieren lograr mejoras en la salud oral de las poblaciones, se deben hacer cambios en la formación de profesionales de la salud oral, educando al personal en contextos institucionales sobre la salud bucal, integrar las actividades de salud bucodental y los sistemas de salud establecidos. Es necesario aclarar que la decisión de desertar de los pacientes en la clínica, no tuvo una fuerte relación con bajas calificaciones de las variables de percepción del servicio y del personal docente – profesional tratante, al igual que ninguna otra variable que refleje algo negativo en el servicio ya que el 82% de los pacientes que desertaron recomiendan el servicio odontológico de la institución. En muchos casos y como ocurrió en este estudio, las variables de la organización al igual que la relación médico-paciente son mucho más importantes que las variables sociodemográficas(4). Teniendo en cuenta que se contó con una muestra bastante heterogénea en relación a la dimensión sociodemográfica como lo es el sexo, estado civil, nivel educativo, estrato, edad y lugar de residencia, se encontró un comportamiento semejante en la clínica odontológica del posgrado de Implantología Oral del CIEO y que éstas variables no tienen tanto peso en la adherencia. La atención al paciente debe hacerse desde la perspectiva de los cinco factores propuestos por la OMS; pero el fenómeno de la adherencia es más complejo y se han determinado que juegan papel importante la acción recíproca de cinco factores: 1) socioeconómicos, 2) relacionados con el tratamiento, 3) relacionados con el paciente, 4) relacionados con la enfermedad y 5) relacionados con el sistema o el equipo de asistencia sanitaria (2). En este estudio se encontró que las variables que tuvieron más peso en la adherencia fueron las relacionadas con el sistema de atención y el equipo de asistencia odontológica. Por esto es importante replantear los modelos de atención en salud; los modelos están más enfocados al seguimiento y manejo de la historia natural A diferencia de este estudio, se ha determinado que algunos factores a los que se les atribuye un efecto considerable sobre la adherencia son: el estado socioeconómico deficiente, la pobreza, el analfabetismo, el bajo nivel educativo, el desempleo, la falta de redes de apoyo social efectivos, las condiciones de vida inestables, la lejanía del centro de tratamiento, el costo elevado del transporte, el alto costo de la medicación, las situaciones ambientales cambiantes, la cultura y las creencias popular acerca de la enfermedad, tratamiento y disfunción familiar(2). IMPLANTOLOGIA ORAL 35 Determinación de la adherencia al tratamiento sugerido en la especialización de implantología oral Las intervenciones para promover la adherencia requieren varios componentes. Los profesionales de la salud deben seguir un proceso sistemático para evaluar la atención sanitaria y determinar en su centro de salud cuál(es) son las variables que influyen en la deserción. CONCLUSIONES En la clínica de implantología oral del CIEO se evidencio que la adherencia está en un nivel aceptable, aunque se encuentra cerca al límite de considerarse critico. Esto conlleva al cambio de estrategias para aumentar la adherencia de los pacientes. También se encontró que las variables amabilidad del cuerpo docente, residente y personal administrativo que están en contacto con el paciente y la duración de las citas en un modelo docente-asistencial, se relacionan directamente con la adherencia terapéutica de los pacientes, por lo que se debe continuar con esta estrategia. Por el contrario las variables que invitan a la deserción son: Mala Dedicación del Profesional y Mala Amabilidad del Docente se deben modificar para aumentar la adherencia. En cuanto a las variables sociodemográficas no influyen significativamente en la adherencia terapéutica de los pacientes al tratamiento odontológico en la clínica de Implantología Oral del CIEO. BIBLIOGRAFÍA 1. Hayness RB. Determinants of compliance: The disease and the mechanics of treatment. Baltimore MD, Johns Hopkins University Press, 1979. 2. Sabate E. Adherencia a los tratamientos a largo plazo: pruebas para la acción. Organización mundial de la salud, 2004. Traducción de la organización panamericana de la salud. 3. Glassman P, Subar P. Creating and maintaining oral health for dependent people in institutional settings. J Public Health Dent. 2010; 70(Suppl 1): S40-8. 4. Albaz RS. Factors affecting patient compliance in Saudi Arabia. J Social Sciences. 1997; 25: 5-8. 5. Hernández M. Calidad percibida de los servicios odontológicos en el área programática del hospital P. Piñero, barrio de Flores, Buenos Aires; Rev el ateneo argentino de odontología. 2001; 2: 47-62. 6. Zimmerman RS. The Dental appointment and patient behavior differences in patient and practitioner references, patient satisfaction, and sdherence. Med Care. 1988; 26: 403-14. 7. Palacin F, Silva C, Krotter L. Factores cognitivos en la adherencia al tratamiento, IX congreso internacional de psiquiatría. AAP, Bs,AS, Argentina; 2002. 8. Robinson KM. Family caregiving: who provides the care, and at what cost? Nurse Econ. 1997; 15: 243-7. 9. Rey L, Quevedo J. Determinantes de la adherencia al servicio de odontología general de una IPS de la ciudad de Cali. [Tesis de grado magister en administración en salud] [Cali] Universidad del Valle – Facultad de Salud Pública; 2008. 107p. 10. Guadalupe y colaboradores. La calidad de la atención odontológica de las clínicas Iztacala, Acatlan y Cuatutepec dependientes de la Fes Iztacala. Memorias del XVII coloquio de investigación estudiantil. 11. Scopp A. Clear communication skills with headache patients. Headache Quarterly. 2000; 11: 269–74. 12. Ehiri BI. Improving compliance among hypertensive patients: a reflection on the role of patient education. IJHPE. 2000; 38: 104-08. 13. Rose LE, Kim MT, Dennison CR, Hill MN. The contexts of adherence for African Americans with high blood pressure. J Adv Nurse. 2000; 32: 587-94. ENDODONCIA EFICACIA DE LA REMOCIÓN DE DETRITOS DE UN PROTOCOLO DE IRRIGACIÓN Y PREPARACIÓN EN CONDUCTOS OVALADOS DE PREMOLARES INFERIORES HUMANOS Dr. Grijalba Martha Yaneth * Dr. López Arango Vivian Fernanda * Dr. Romero Rojas Leidi Constanza * Dr. Jaime Donado Manotas ** Recibido para publicación:  12-09-2014 Aceptado para publicación:  23-01-2015 RESUMEN Objetivo: Determinar la eficacia de un protocolo de irrigación para la remoción de detritos, en las zonas laterales al área preparada, en conductos ovalados de premolares inferiores humanos, con el sistema reciprocante (Wave One®) mediante microscopia electrónica de Barrido. Método: para este estudio se utilizaron 26 primeros premolares mandibulares humanos uniradiculares con conductos rectos y ovalados, con longitud radicular estandarizada a 15mm. La muestra fue distribuida aleatoriamente en un grupo control (13 dientes) y un grupo experimental (13 dientes). El grupo control se irrigó continuamente con 12 cc de NaOCl al 5.25% a 40ºC con una jeringa de 3cc y con una aguja 27G de irrigación endodóntica durante toda la instrumentación con limas Wave One®. El grupo experimental se irrigó continuamente con 12cc de NaOCl al 5.25% a 40ºC durante la preparación con instrumentos reciprocantes Wave One®. Se colocó Rc Prep intraconducto como parte del protocolo de irrigación siendo inmediatamente retirado con NaOCl 5.25% a 40ºC. Al final de la preparación, se implementó la activación ultrasónica pasiva del irrigante (PUI) por 1 minuto, se colocó EDTA al 17% por 1 minuto y una irrigación final con alcohol; Cada diente fue seccionado en dos mitades y cada una de estas a su vez fue dividida en tercios, cervical, medio y apical.Las muestras fueron evaluadas por medio de microscopio electrónico de barrido (MEB) y la presencia de detritos fue calificada mediante una escala del 1 al 5 para cada uno. Resultados: Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (P=0,00). En todos los tercios del grupo experimental la cantidad de detritos fue significativamente menor que en el grupo control. Conclusiones: El protocolo de irrigación evaluado fué eficaz, para la remoción de detritos generados con la conformación de conductos radiculares ovalados con el sistema reciprocante Wave One®. Palabras clave: Detritos. Hipoclorito de sodio. Irrigación ultrasónica pasiva. Alcohol. Conductos ovalados. ABSTRACT Objective: To determine the efficacy of a protocol irrigation to remove debris, along the side of the prepared area in oval ducts human premolars, with the reciprocating system (Wave One®) by Scanning Electron Microscopy. Method: For this study human mandibular first premolars uniradiculares 26 straight and oval ducts with standardized root length 15 mm were used. The sample was randomly distributed in a control group (13 teeth) and an experimental group (13 teeth). The control group was continuously irrigated with 12 ml of 5.25% NaOCl a 40 with a 3cc syringe with a 27G needle endodontic irrigation during all instrumentation with limes Wave One®. The experimental group was continuously irrigated with 12cc of 5.25% NaOCl to 40 for the preparation instruments reciprocating Wave One®. The experimental group was continuously irrigated with 12 ml of 5.25% NaOCl at 40 ° C with reciprocating preparation Wave One® instruments. Prep Rc was placed as part of the protocol intracanal irrigation being immediately removed with NaOCl. At the end of the preparation, the ultrasonic passive activation of irrigant (PUI) for 1 minute, placed EDTA 17% for 1 minute and a final irrigation was implemented with alcohol; Each tooth was sectioned in half and each of these in turn was divided into thirds, cervical, middle and apical. The samples were evaluated by scanning electron microscope (SEM) and the presence of debris was rated on a scale from 1 to 5 for each. Results: Statistically significant differences between the two groups (P = 0.00) were found. In all experimental group thirds of the amount of debris was significantly lower than in the control group. Conclusions: The protocol was effective irrigation evaluated for the removal of debris generated by the formation of oval root canals with reciprocating Wave One® system. Keywords: Debris. Sodium hypochlorite. Alcohol passive ultrasonic irrigation. Oval shaped canals. * * 36 Estudiantes Especialización en Endodoncia. Fundación Universitaria CIEO – UniCIEO Director Especialización en Endodoncia. Fundación Universitaria CIEO – UniCIEO ENDODONCIA 37 Eficacia de la remoción de detritos INTRODUCCIÓN La conformación del conducto radicular es una parte esencial de la preparación químico-mecánica del mismo (1). Sin embargo, esta etapa se ve influida negativamente por la gran variabilidad de la anatomía del conducto radicular (2), la cual puede ser compleja, con istmos, aletas y canales accesorios que pueden albergar detritos, tejido pulpar, bacterias y sus subproductos.(1,3,4), En los grandes conductos ovalados se ha demostrado que cuando se utilizan limas rotatorias, el tejido pulpar permanece en los espacios adyacentes a la zona central del conducto, donde sí actúa el instrumento cortante. (5,6) en estos espacios también se van acumular los detritos provenientes de la preparación mecánica, dichos detritos pueden interferir con la obturación adecuada del conducto radicular evitando la adaptación íntima del material de relleno con las paredes del conducto,(7-11) lo cual puede proporcionar un espacio para la filtración y proliferación bacteriana. (5,9) Estos hallazgos ponen de manifiesto la limitada capacidad de los instrumentos de endodoncia para retirar el contenido del conducto radicular y exaltan la importancia de la irrigación para mejorar la limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares. (12). El sistema de preparación Wave One® (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) es usado para preparar completamente los conductos radiculares con un sólo instrumento. Estas limas son hechas de una aleación especial de níquel – titanio (NiTi) llamada M – Wire la cual tiene un innovador proceso de tratamiento térmico, el cual incrementa la flexibilidad y mejora la resistencia a la fatiga cíclica de los instrumentos. (13) Las limas Wave One® se utilizan en un movimiento recíproco, se caracterizan por una sección transversal triangular modificada y están disponibles en tres tamaños y con una conicidad fija en los 3 primeros milímetros desde la punta; Small (21/06), Primary (25/08) y Large (40/08) (14). Dentro de las soluciones de irrigación utilizadas el de hipoclorito de sodio al 5,25%, es considerado el estándar a utilizar (15), sin embargo, se ha demostrado que los de detritos, no son retirados mediante una simple irrigación con hipoclorito de sodio. (7) para potencializar el efecto de disolución de tejido orgánico se ha sugerido incrementar la temperatura del hipoclorito a 40ºC.(16) Ningún irrigante solo, ha demostrado ser capaz de disolver el material pulpar orgánico, la predentina y quelar el componente inorgánico del barro dentinario y los detritos, de las paredes del conducto radicular. (17). Para complementar la acción del hipoclorito de sodio al 5.25% se ha utilizado el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), el cual es un irrigante ampliamente utilizado en endodoncia que elimina de forma efectiva la capa de barro dentinario, quelando el componente inorgánico de la dentina. (18,19). Se ha reportado que la irrigación más efectiva, son 10ml de naocl al 5.25%, seguido por edta al 17%, (19) sin que el EDTA pase de un minuto de exposición, debido a que se ha reportado erosión de la superficie dentinaria con un tiempo mayor. (18) Para neutralizar el efecto del EDTA, se sugiere la utilización de alcohol absoluto que es volátil, un agente tensioactivo, y altamente electronegativo además de penetrar por su baja tensión superficial profundamente para remover o neutralizar restos de químicos dentro del conducto radicular. (20). La activación ultrasónica pasiva del irrigante contribuye a una mejor limpieza del sistema de conductos radiculares, activando la solución irrigadora contra la superficie del conducto radicular, mejorando la limpieza mecánica. (21,22,23). Diferentes autores han cuestionado la limpieza y desinfección de los conductos ovales, sugiriendo que dada la configuración anatómica de estos conductos se dificulta la eliminación de la capa de detritos, sobretodo en el tercio apical,(8) para intentar solucionar este problema se realiza este estudio ENDODONCIA 38 Eficacia de la remoción de detritos que tiene por objetivo determinar la eficacia de un protocolo de irrigación para la remoción de detritos, en las zonas laterales al área preparada, en conductos ovalados de premolares inferiores humanos, con el sistema reciprocante (Wave One®) mediante microscopia electrónica de barrido. Posteriormente, con una fresa ZEKRYA® – Dentsply, se decoronaron, dejando una longitud radicular establecida de 15 mm, se comprobó la permeabilidad apical con una lima K #10 hasta que esta fue visible en el ápice. MATERIALES Y MÉTODOS FASE 2: Instrumentación y aplicación de los protocolos de irrigación El protocolo de esta investigación fue revisado y aprobado por el comité de ética de la Fundación CIEO Inicio. La preparación biomecánica se realizó con el sistema de limas reciprocantes Wave One® (Dentsply Maillefer) para los 2 grupos. La muestra fue constituida por premolares inferiores uniradiculares humanos recién extraídos por motivos ortodónticos, con los siguientes patrones de inclusión, premolares sanos que presentan conductos ovalados con un diámetro apical no mayor a 0,25 mm y dientes con ápices cerrados comprendidos en un rango de edad entre 16 y 25 años. El grupo control se irrigó continuamente con 12 cc de NaOCl al 5.25% a 40ºC con jeringa de 3cc y aguja con de irrigación endodóntica, calibre 27g durante toda la instrumentación. Se excluyeron premolares inferiores humanos con caries, obturaciones (corona o raíz), tratamientos endodónticos previos, curvaturas mayores a 25°, perforaciones, reabsorciones radiculares y dientes inmaduros con ápices abiertos. Después de la realización de la prueba piloto el tamaño de la muestra, fue calculado dando como resultado 26 especímenes, que fueron distribuidos de forma aleatoria simple en dos grupos, un grupo control y un grupo experimental de 13 dientes cada uno. A su vez los 26 dientes de la muestra una vez terminada la preparación fueron seccionados en dos mitades, (A y B) y cada una de estas dividida en tercios, cervical, medio y apical para un total de 156 muestras. FASE 1: Recolección y preparación de la muestra Todos los dientes obtenidos fueron desinfectados con NaOCl al 5,25% en una placa de Petri durante 1 minuto inmediatamente después de la exodoncia y luego almacenados en un recipiente hermético sobre algodones humedecidos en solución salina al 5% para evitar su desecamiento. El grupo experimental se irrigó continuamente con 12cc de NaOCl al 5.25% a 40ºC, y por medio de los instrumentos reciprocantes se colocó Rc Prep intraconducto como parte del protocolo de irrigación siendo inmediatamente retirado con el NaOCl al 5.25% 40ºC, al final de la preparación se implementó la activación ultrasónica pasiva del irrigante (PUI) por un minuto, activando por veinte segundos con recambio del NaOCl hasta completar el minuto con una punta ultrasónica Satelec Irrisafe™. Se colocó EDTA EUFAR® al 17%, por un minuto y una irrigación final con alcohol. En cada diente se creó un surco vertical a lo largo de la superficie mesial y distal y 2 surcos horizontales poco profundos a 5 y 10mm que corresponden a las divisiones del tercio apical, medio y cervical mediante un disco de carburo, sin perforar el conducto. Posteriormente el diente fué seccionado con un cincel apoyándose en las ranuras verticales previamente demarcadas. Según el método de Khedmat y colaboradores. (24). FASE 3: Análisis mediante MEB Los dientes seleccionados se llevan al metalizador Desk® IV donde se realiza un recubrimiento de gra- ENDODONCIA 39 Eficacia de la remoción de detritos no fino (100Å) de oro uniforme, en un solo ciclo de revestimiento, en condiciones de baja presión (10-4 Torr). En el Microscopio Electrónico de Barrido, JEOL JSM-6490LV de la Universidad de los Andes, los dientes fueron ubicados en un porta muestras y enumerados de derecha a izquierda de acuerdo con una numeración previamente establecida. En todos los casos el área seleccionada corresponderá a la zona ovalada no preparada del conducto radicular, esto se determinó por la presencia de los calcosferitos intactos. Figura 1. Muestras metalizadas Se ubicó el ápice, y se tomó la foto, en el sitio establecido luego se ascendió hasta la siguiente ranura, donde se tomó la foto de tercio medio, luego se asciende y se ubicó la segunda ranura donde se toma la foto de tercio cervical. FASE 4: Evaluación de los detritos en los especímenes Los criterios de evaluación fueron los definidos por Mayer y colaboradores en el año 2002(25). Las proporciones de detritos fueron registradas en una escala de 5 valores. La escala 1, fué asignada cuando no hubo detritos o solo partículas pequeñas estaban presentes. La escala 2, fue asignada cuando mínimas partículas de detritos fueron presentes en pequeños acúmulos. La escala 3, fue asignada cuando se registró acúmulos de partículas de detritos cubrieron menos del 50% de la pared del conducto. La escala 4, fue asignada cuando se registró acúmulos de partículas de detritos cubriendo más del 50% de las paredes del conducto Las escala 5, fué asignada cuando se registraron acúmulos de partículas de detritos cubriendo completamente las paredes del canal. Para la escogencia del observador se montaron las imágenes de manera aleatoria en una presentación de Power Point, se capacitó al observador con los criterios de evaluación definidos y se aplicaron las Figura 2. Microscopio Electrónico de Barrido JEOL JSM-6490LV Universidad de los Andes pruebas del Kappa y Houston para determinar la concordancia y fiabilidad del observador. Como las medidas son datos no paramétricos se aplicó la prueba Kappa con un resultado de 0,87, donde existe una excelente concordancia en las calificaciones 1 y 2 del operador. Se calculó la fiabilidad de las mediciones con la prueba Houston con un resultado de 86% y no se presentaron diferencias significativas entre las mediciones iniciales y finales con el valor P de 0.375. FASE 5: Aplicación de pruebas y análisis estadísticos No se realizó prueba para observar la distribución de los datos, debido a que el instrumento de medición fue en una escala de medida de uno a ENDODONCIA 40 Eficacia de la remoción de detritos cinco por lo tanto son no paramétricos. Se aplicó entonces, la prueba no paramétrica de Friedman, para determinar la existencia de diferencias significativas intra grupo. 25 88% 20 SCORE 2 SCORE 3 15 SCORE 4 SCORE 5 42% 10 42% 35% 5 19% 27% 23% 23% 6% 4% 0 31% 23% 12% Posteriormente, se aplicó la prueba de Kruskal Wallis para realizar la comparación entre grupos, y así determinar si existían diferencias significativas. Se aplicó la prueba de Mann Whitney para observar donde se presentaron las diferencias. Apical 19% 7% Medio 12% 4% Cervical Apical CONTROL Medio experimental, se observa que la cantidad de detritos fue menor para el grupo experimental con una mediana de 1. En la Tabla 1 se observa la prueba de Friedman para ver si hay diferencias intragrupo, y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tercios al igual que el grupo experimental. En la prueba de kruskal wallis, para determinar si hay diferencias intergrupo, si se presentaron diferencias significativas entre el grupo control y el En la figura 4, se observa que no existen diferencias significativas en la cantidad de detritos, entre los tercios del grupo control (p= 0,302). Todos se encontraron en una mediana de 2 con una tendencia en el tercio apical de acercarse al score 3. En la figura 5, se observa que no existen diferencias significativas en la cantidad de detritos, entre los tercios del grupo experimental (p=0,741), todos se encontraron en una mediana de 1. En la figura 6, se observa que si existieron diferencias significativas en la cantidad de detritos, en- Tabla 1. Medianas para el grupo control y experimental por tercios EXPERIMENTAL Cervical EXPERIMENTAL Figura 3. Porcentaje para cada score del grupo control y experimental por tercios En la Figura 3, En el grupo experimental en todos los tercios el score 1 fue el que más se presentó con un 81% tercio apical, 88% tercio medio y 85% tercio cervical. Es de destacar que no se encontraron score 3, 4 y 5 en este grupo. CONTROL 15% N=26 RESULTADOS GRUPO SCORE 1 85% 81% TERCIO n Mediana CERVICAL 26 2 MEDIO 26 2 APICAL 26 2 CERVICAL 26 1 MEDIO 26 1 Friedman Valor p Kruskal Wallis Valor p 0,302 <0,001 0,741 ENDODONCIA 41 Eficacia de la remoción de detritos tre el grupo control y el grupo experimental y estas diferencias se presentaron en todos los tercios (p=<0,001). DISCUSIÓN Nuestro objeto de estudio fueron las zona laterales al área preparada en conductos ovalados, según Welger y cols en 2002, Roding y cols en 2002, Zmener y cols 2005, Elayouti y cols en 2008, (2629) ninguna técnica de instrumentación es capaz de preparar completamente los conductos ovalados. La acumulación de detritos posterior a la preparación de conducto ha sido ampliamente documentada y la relevancia de ello fue explicada principalmente por Paque F y colaboradores en 2009, donde mostraban como los detritos eran generados y empacados alrededor de la preparación con instruCOMPARACIÓN GRUPO CONTROL POR TERCIOS 5 4 SCORE 3 2 1 Apical 0 Friedmann valor p= 0,302 Medio Cervical TERCIOS Figura 4. Comparación de la cantidad de detritos del grupo control por tercios mentos rotatorios, (30) en este estudio encontramos la eliminación de los detritos en los tres tercios del conducto es especialmente interesante los resultados en el tercio apical donde encontramos un 81% de casos sin detritos y un 19% en el cual solo se observan muy pocas partículas de detritos presentes mientras que en el grupo de irrigación convencional solamente el 12% de especímenes se hallaban libres de detritos, estos resultados concuerdan con los obtenidos por Taha y colaboradores en 2010, (31) al utilizar preparación rotatoria con instrumentos de níquel titanio, irrigación con hipoclorito de sodio y lavado final con EDTA, Rodig y colaboradores en 2002, (32) evaluaron la limpieza en conductos distales ovalados en molares mandibulares utilizando diferentes instrumentos de níquel titanio con un régimen de irrigación basados únicamente con hipoclorito al 3%, encontrando libre de detritos el tercio apical solo en un 25% en promedio, lo cual nos indica que el protocolo de irrigación termina siendo fundamental para la eliminación de los detritos formados después de la preparación biomecánica. Los resultados del estudio están en contraposición con el trabajo de Burklein y colaboradores (2012), quienes reportaron que en ningún caso encontraron conductos con el tercio apical completamente limpios, al utilizar limas Protaper®, Wave One®, Mtwo® y Reciproc® esto se puede deber a la irriga- COMPARACIÓN GRUPO CONTROL Y EXPERIMENTAL COMPARACIÓN GRUPO EXPERIMENTAL POR TERCIOS 6 5 5 4 SCORE SCORE 4 3 2 1 3 2 Apical Medio Cervical 0 a TERCIOS Figura 5. Comparación de la cantidad de detritos del grupo experimental por tercios a b 1 Apical 0 Friedmann valor p= 0,741 a Krustal Walks Valor p= Mann Whitney Valor p= Medio Control Cervical Apical b Medio Experimenta b Cervical TERCIOS Figura 6. Comparación de la cantidad de detritos del grupo control y el grupo experimental por tercios ENDODONCIA 42 Eficacia de la remoción de detritos del conducto radicular, mejorando así la limpieza mecánica. (33). Figura 7. Imagen del grupo control, con abundante cantidad de detritos correspondiente a un score 5 Figura 8. Imagen del grupo experimental, con tubulos dentinales y una superficie libre de detritos. ción, similar a nuestro grupo control y también a la aguja de irrigación utilizada (Navitip, ultradent, USA) con salida lateral. (14). Niu y colaboradores (2002), También demostraron que al irrigar con hipoclorito de sodio y EDTA se elimina una mayor cantidad de detritos. (18). La activación ultrasónica del irrigante contribuyó a una mejor limpieza del sistema de conductos radiculares al igual que lo reportado por Martin H (1976). (22) Van der Sluis y colaboradores, refieren que esta incrementa la penetración de la solución irrigante en los túbulos dentinarios, gracias a que produce cavitación y corriente acústica las cuales hacen que se mueva la solución irrigante contra la superficie Recientemente Malenteca y colaboradores 2012 (34) mostro la eficacia y seguridad de los diferentes sistema que utilizan activación ultrasónica, dicha activación ultrasónica combinada con la utilización del EDTA pude explicar el éxito alcanzado por el protocolo de irrigación sugerido en las zonas laterales de los conductos ovalados. La irrigación con el etanol también juega un papel importante en la reducción de la cantidad de detritos presentes, porque reduce la tensión superficial del NaOCl y mejora significativamente la capacidad del irrigante de dispersarse como se ha demostrado in vitro en estudios anteriores. También incrementa la penetración del irrigante, mejorando la remoción de la capa de barro dentinario. (35,36). La irrigación ultrasónica es más efectiva en los conductos radiculares con diámetros mayores (37). Esto concuerda con nuestro estudio, porque eran conductos ovalados, rectos, amplios y también porque las preparaciones con Wave One tienen una conicidad importante, lo cual favoreció la eficacia del PUI. Según lo reportado por Siqueira 2001, Paque y colaboradores 2011 a pesar de los avances y mejoras en los instrumentos e irrigación no es posible remover totalmente los detritos de las irregularidades del conducto radicular (38,39), lo cual concuerda con nuestro estudio, donde aunque hubo una reducción significativa de la cantidad de debris en las superficies de los conductos, no se logró eliminar totalmente. CONCLUSIÓN El protocolo de irrigación en el cual se utilizó NaOCl al 5,25%, Rc-prep, activación ultrasónica pasiva, EDTA 17% y alcohol, fue eficaz para la remoción de detritos generados con la conformación del conducto radicular oval con el sistema reciprocante Wave One®. ENDODONCIA 43 Eficacia de la remoción de detritos REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Peters OA. Current challenges and concepts in the preparation of root canal systems: a review. J Endod 2004; 30:559–67. Peters OA, Peters CI, Schonenberger K, Barbakow F. Protaper rotary root canal preparation: assessment of torque and force in relation to canal anatomy. Intendod J 2003; 36:93–9. Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 58:589– 99. Ricucci D, Siqueira JF Jr. Fate of the tissue in lateral canals and apical ramifications in response to pathologic conditions and treatment procedures. J Endod 2010; 36:1–15. De-Deus G, Reis C, Beznos D, Gruetzmacher-deabranchesam,Coutinho-Filho T, Pacionrik S. Limited ability of three commonly used thermoplasticised guttapercha techniques. J Endod 2008; 34:1401–5 De-Deus G, Barino B, Quintella-Zamolyi R, Souza E, Fonseca A Jr, Fidel RAS. Suboptimal debridement quality produced by the single-file F2 Protaper technique in ovalshaped canals. J Endod 2010; 36:1897–900. De-Deus G, Souza EM, Barino B, et al. The self-adjusting file optimizes debridement quality in oval-shaped root canals. J Endod 2011; 37:701–5. Wu M-K, Wesselink PR. A primary observation on the preparation and obturation in oval canals. Intendod J 2001; 34:137–41. Metzger Z, Zary R, Cohen R, Teperovich E, Paque F. The quality of root canal preparation and root canal obturation in canals treated with rotary versus self-adjusting files: a three-dimensional micro-computed tomographic study. J Endod 2010; 36:1569–73. Siqueira JF Jr, Alves FRF, Almeida BM, Machado de Oliveira JC, Rocas IN. Ability of chemomechanical preparation with either rotary instruments or self-adjusting file to disinfect oval-shaped root canals. J Endod 2010; 36:1860–5. Paque´ F, Laib A, Gautschi H, Zehnder M. Hard-tissue debris accumulation analysis by high-resolution computed tomography scans. J Endod 2009; 35:1044–7 Young GR, Parashos P, Messer HH. The principles of techniques for cleaning root canals. Austdent J 2007; S52–63. Alapati SB, Brantley WA, Iijima M, et al. Metallurgical characterization of a new nickel-titanium wire for rotary endodontic instruments. J Endod 2009; 35:1589–93 Burklein k, Hinschitza T, Dammaschke. Shaping ability and cleaning effectiveness of two single-file systems in severely curved root Canals of extracted teeth: Reciproc and Wave One versus Mtwo and Protaper. Int. Int Endod J 2012; 45:449–61. 15. Senia ES, Marshall FJ, Rosen S. The solvent action of sodium hypochlorite on pulp tissue of extracted teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971; 31:96–103 16. Cunningham WT, Balekjian BA. The effect of temperature on the collagen dissolving ability of sodium hypochlorite as an endodontic irrigant. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980; 49:175–7. 17. Haapasalo M, Endal U, Zandi H, Coil JM. Eradication of endodontic infection by instrumentation and irrigation solution in root canals. Endodtopics 2005; 10:77–102. 18. Niu W, Yoshioka T, Kobayashi C, Suda H. A scanning electron microscopic study of dentinal erosion by final irrigation with EDTA and naocl solutions. Int Endod J 2002; 35:934–9. 19. Yamada RS. A scanning electron microscopic comparison of high Volume final flush with several irrigating solutions: Part 3. J Endod 1983; 9:137–42. 20. Shashikala Krishnamurthy, bsc, BDS, MDS, DMLE, and Sunu Sudhakaran, BDS, MDS. Evaluation and Prevention of the Precipitate Formed on Interaction between Sodium Hypochlorite and Chlorhexidine. J Endod 2010;36:1154–1157 21. Martin H. Ultrasonic disinfection of the root canal. Surg Oral Med Oral Pathol 1976; 42:92–9. 22. Ahmad M, Pitt Ford TR, Crum LA,Walton AJ. Ultrasonic debridement of root canals: acoustic cavitation and its relevance. J Endod 1988; 14:486–93. 23. Cunningham WT, Martin H, Forrest WR. Evaluation of root canal debridement by the endosonic ultrasonic synergistic system. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982; 53:401–4. 24. Khedmat S, Shokouhinejab N. Comparison of the efficacy of three chelating agents in smear layer removal. J Endod 2008; 34:599 – 602. 25. Mayer BE, Peters OA, Barbakow F. Effects of rotary instruments and ultrasonic irrigation on debris and smear layer scores: a scanning electron microscopic study. Int Endod J 2002; 35:582–9. 26. Elayouti A, Chu AL, Kimioni I, Klein C, Weiger R, Lost C. Efficacy of rotatory instruments with greater taper in preparing oval root canals. Int Endod J 2008; 41:1088–92. 27. Zmener O, Pameijer CH, Banegas G. Effectiveness in cleaning oval-shapedr root canals using Anatomic Endodontic Technology, profile and manual instrumentation: a scanning electron microscopic study. Int Endod J. 2005; 38:356-63. 28. Welger R, elayouti A, Löst C., Efficiency of hand and rotary instruments in shaping oval root canals. J Endod 2002; 28:580-3. 29. Rödig T, Hülsmann M, Mühge M, Schäfers F. Quality of preparation of oval distal root canals in mandibular mo- ENDODONCIA 44 Eficacia de la remoción de detritos 30. 31. 32. 33. 34. lars using nickel-titanium instruments. Int Endod J 2002; 35:919-28. Paque F, Ganahl D, Peters OA. Effects of root canal preparation on apical geometry assessed by micro-computed tomography. J Endod 2009; 35:1056–9. Taha NA, Ozawa T, Messer HH. Comparison of three techniques for preparing oval-shaped root canals. J Endod 2010; 36:532-5. Rödig T, Hülsmann M, Mühge M, Schäfers F. Quality of preparation of oval distal root canals in mandibular molars using nickel-titanium instruments. Int Endod J 2002; 35:919-28. Van der Sluis L, Vogels M, Verhaagen B, Macedo R. Study on the Influence of Refreshment/Activation Cycles and Irrigants on Mechanical Cleaning Efficiency During Ultrasonic Activation of the Irrigant. J Endod 2010; 36:737– 740 Malentacca A, Uccioli U, Zangari D, Lajolo C, Fabiani C. Efficacy and safety of various active irrigation devices 35. 36. 37. 38. 39. when used with either positive or negative pressure: an in vitro study, J Endod 2012; 38:16 Cunningham WT, Cole JS, Balekjian AY. Effect of alcohol on the spreading ability of naocl endodontic irrigant. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982;54:333–5. Stevens R. W,. Strother J.M., y mcclanahan S.B. Leakage and sealer penetration in smear-free dentin after a final rinse with 95% Ethanol. J Endod 2006;32:785-788 Zmener O, Pameijer CH, Banegas G. Effectiveness in cleaning oval-shapedr root canals using Anatomic Endodontic Technology, profile and manual instrumentation: a scanning electron microscopic study. Int Endod J. 2005; 38:356-63. Siqueira JF Jr. Aetiology of root canal treatment failure: why well treated teeth can fail. Intendod J 2001; 34:1– 10. Tan BT, Messer HH. The quality of apical canal preparation using hand and rotary instruments with specific criteria for enlargement based on initial apical file size. J Endod 2002; 28:658–64. Carrera 15A No. 121-25 Oficina 103 Teléfonos: 4834382 Celular: 3155692289 ESPECIALIZACIONES Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial - Rehabilitación Oral SNIES 101325 SNIES 101327 Implantología Oral y Reconstructiva - Endodoncia SNIES 101324 SNIES 101326 Fundación Universitaria CIEO - UniCIEO [email protected] PBX: (571) 743 7919 - Cel. (57) 311 236 2530 Carrera 5 No. 118-10 • Bogotá, Colombia www.unicieo.edu.co Instituto de Educación Superior, sujeto a inspección y vigilancia del MEN P. J. Res. 6168 del 14 de julio, 2010 MEN trae a Colombia “LOS IMPLANTES DISEÑADOS PARA CARGA INMEDIATA MENOS INVASIVOS DEL MUNDO” “LA MEJOR CONEXIÓN ES LA QUE NO EXISTE” FRESAS MÍNIMAMENTE INVASIVAS KOS® El rey de los implantes de carga inmediata Cursos de entrenamiento y certificación Respaldo académico: calidad PBX: 634 64 32 CEL.: 316 8315160 www.imbiodent.co APROBADO POR UNICIEO E-mail: [email protected] • Móvil 3108477988 • Bogotá - Colombia ARTÍCULO DE REVISIÓN TÉCNICA SECUENCIAL COMBINADA PARA LA ELABORACIÓN CONSERVADORA DE ALVÉOLOS QUIRÚRGICOS EN IMPLANTOLOGÍA ORAL Dr. Diego Javier Cruz Valencia * Recibido para publicación:  13-01-15 Aprobado para publicación:  28-03-15 RESUMEN Actualmente los criterios de éxito en implantología oral no solamente involucran la estabilidad a largo plazo de los implantes, sino también se tienen en cuenta la estética dental y de los tejidos blandos perimplantares buscando ser más cercanos a los naturales. Varios factores se requieren para lograr el éxito, y dentro de éstos se encuentra reportada en la literatura el espesor del tejido óseo y el biotipo de los tejidos blandos. El presente artículo tiene como objetivo presentar una técnica secuencial combinada mediante fresado o insertos de cirugía piezoelectrica, con osteótomos, para preservar la disponibilidad y mejorar la calidad del tejido óseo perimplantar. Palabras clave: Implantes dentales, alvéolo quirúrgico, estética en implantología ABSTRACT Currently in oral implantology, success criteria involved not only the long term stability of the implants, but also takes into the dental aesthetical and the soft tissues seeking to be closer to the natural. Several factors are required for success, is reported in the literature the thickness of the bone and soft tissue biotype. This article aims to present a sequential technique combination by drilling or using piezo surgery inserts with osteotomes, to preserve the availability and improve the quality of the implant bone. Keywords: Dental implants, surgical alveolus, aesthetics in implantology *Especialista en Implantología Oral y Reconstructiva Fundación CIEO 48 ARTÍCULO DE REVISIÓN 49 Técnica secuencial combinada para la elaboración conservadora de alvéolos quirúrgicos La rehabilitación oral por medio de implantes oseointegrados es en la actualidad el tratamiento ideal con el fin de devolver la función y la estética a los pacientes que han perdido uno o más de sus dientes por diferentes motivos. Los criterios de éxito propuestos por Albrektson, son válidos, pero es necesario complementarlos, ya que los parámetros de estética hoy por hoy no son solamente dentales sino también gingivales, y se han vuelto parte de las expectativas de los pacientes, y un reto para el profesional.(1). Dentro de estos parámetros de éxito actual, se contemplan por ejemplo el componente óseo, el cenit de los tejidos, las papilas, el cenit, y su estabilidad en el largo plazo. De los aspectos que se tienen en cuenta en la literatura para dicha estabilidad se nombran la disponibilidad ósea, el triángulo óseo, el espesor de la tabla ósea, el biotipo de la mucosa, los puntos de contacto, entre otros. (2,3,4). Para la colocación de los implantes y su estabilidad, es necesario conservar el tejido óseo perimplantar, ya sea en zonas en donde sea suficiente la disponibilidad ósea por tejido nativo, o injertado. Las técnicas convencionales, ofrecen un fresado progresivo con el fin de elaborar el alveolo quirúrgico, tratando de preservar la vitalidad del hueso circundante, mediante irrigación interna, externa o combinada. Otras técnicas proponen la cirugía piezo eléctrica para elaborar el alveolo quirúrgico mediante diferentes insertos, las cuales preservan aún más la vitalidad ósea pero igual son procedimientos que remueven hueso. (6, 7). Ahora bien, no solamente es necesario conservar la vitalidad, sino también conservar la cantidad o el volumen óseo, como también propender en mejorar la calidad o densidad del hueso perimplantar mediante técnicas de compactación utilizando expansores óseos. (8, 9). Diversas técnicas de expansión ósea se han descrito para ser aplicadas en regeneración ósea (técnicas de sándwich) como también para la elaboración de alveolos quirúrgicos, pero con dichas técnicas la dirección en la cual se colocan los expansores no necesariamente llevan la vía de inserción que se requiere protésicamente para el implante. Teniendo en cuenta la zona del triángulo óseo, expuesta por Scott Ganz, la disponibilidad ósea apical casi siempre es mayor al compararla con la disponibilidad ósea crestal.(2) Por tal motivo es necesario preservar el tejido óseo crestal en volumen y calidad mediante técnicas de expansión, pero en las zonas apicales, preferiblemente efectuar osteotomía ya sea con fresas o insertos, con el fin de elaborar en dicha zona el alveolo quirúrgico congruente a los últimos tercios del implante que aseguren su adecuada dirección, posición y fijación primaria. La TÉCNICA SECUENCIAL COMBINADA PARA LA ELABORACIÓN CONSERVA DORA DE ALVÉOLOS QUIRÚRGICOS EN IMPLANTOLOGÍA ORAL se efectúa mediante un fresado inicial con lanceolada o primer inserto (para elaboración de alveolos con piezoeléctrico), seguido de expansión sobre todo en la zona crestal y algo en la zona media del alvéolo, continuando con fresa o inserto en la zona apical, combinando de nuevo con el siguiente expansor a nivel crestal. La osteotomía inicial tiene como finalidad el poder colocar los primeros dos expansores y que éstos actúen sobre todo en la porción crestal y media, y subsecuentemente que se pueda colocar la siguiente fresa o inserto (según sea el caso) y que no tenga contacto con el hueso expandido en la zona crestal, y poder ir elaborando el alveolo quirúrgico apicalmente. En el caso de un implante de 3.8 x 12 mm se inicia la elaboración de alvéolo quirúrgico a 12 mm de longitud con fresa lanceolada de 2.0 mm de diámetro. Se continúa con expansores #1 y # 2 a la misma longitud. Se continúa la elaboración del alvéolo con las fresas 2.5 y 3.0 mm de diámetro. Se continúa con expansor # 3 hasta la segunda marca a 8 mm de longitud con diámetro de 4 mm, y se finaliza osteotomía apical con fresa 3.2 mm de diámetro a 12 mm de longitud, para finalmente colocar el implante en posición. ARTÍCULO DE REVISIÓN 50 Técnica secuencial combinada para la elaboración conservadora de alvéolos quirúrgicos Foto 2. Caso clínico. Se planea colocación de implante de 3.0 x 15 mm. Se inicia elaboración del alvéolo quirúrgico a 15 mm de longitud con fresa lanceolada de 2.0 mm de diámetro. Foto 1. Comparación visual de los diámetros de fresas de 2.0, 2.5, 3.0, 3.2 mm, con los expansores lisos #1, #2 y #3, a 12 milímetros de longitud teniendo como referencia la línea de color verde. Foto 3. Se continúa con expansores #1 a la misma longitud, y el # 2 entre la segunda y tercera marca a 12 mm de longitud con diámetro de 3.0 mm. Se continúa la elaboración del alvéolo con la fresa 2.5 mm de diámetro. Foto 4. En la radiografía se proyecta implante con transepitelial. Se colocó el implante con torque mayor a 30 N/cm y se efectuó carga progresiva mediante provisional. ARTÍCULO DE REVISIÓN 51 Técnica secuencial combinada para la elaboración conservadora de alvéolos quirúrgicos Foto 5. Perfiles de emergencia de la mucosa peimplantar, después de remover el provisional. Se conserva un adecuado espesor vestibular de los tejidos blandos. Foto 6. Corona implantosoportada cementada en zona del 22. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Albrektsson T, Zarb GA, Worthington P. The long term efficacy of currently used dental implants: A review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants. 1986;1:1-25. 2. Ganz, S. Defining new paradigms for assessment of implant receptor sites. Compendium of Continuing Education in Dentistry. Jun2008, Vol. 29 Issue 5, p256-268 3. Chu, J; Salama, M; Salama, H; Garter, D; Saito, H; Sarnachiaro, Guido O; Tarnow, D. The Dual-Zone Therapeutic Concept of Managing Immediate Implant Placement and Provisional Restoration in Anterior Extraction Sockets. Compendium of Continuing Education in Dentistry. Jul/Aug 2012, Vol. 33 Issue 7, p524-534. 4. Ishikawa T, Salama M, Funato A, Kitajima H, Moroi H, Salama H, Garber D. Three-dimensional bone and soft tissue requirements for optimizing esthetic results in compromised cases with multiple implants. Int J Periodontics Restorative Dent. 2010 Oct;30(5):503-11. 5. Benington IC, Biagioni PA, Briggs J, Sheridan S, Lamey PJ. Thermal changes observed at implant sites during internal and external irrigation. Clin Oral Implants Res. 2002 Jun;13(3):293-7 6. 7. 8. 9. Baker JA, Vora S, Bairam L, Kim HI, Davis EL, Andreana S. Piezoelectric vs. conventional implant site preparation: ex vivo implant primary stability. Clinical Oral Implants Research. Apr2012, Vol. 23 Issue 4, p433-437. 5p Di Alberti L, Donnini F, Di Alberti C, Camerino M. A comparative study of bone densitometry during osseointegration: piezoelectric surgery versus rotary protocols. Quintessence International. 2010, Vol. 41 Issue 8, p639-644. 6p. Blanco J, Suárez J, Novio S, Villaverde G, Ramos I, Segade L. Histomorphometric assessment in human cadavers of the peri-implant bone density in maxillary tuberosity following implant placement using osteotome and conventional techniques. Clin Oral Implants Res. 2008 May;19(5):505-10. Reddy GV, Vamsi Krishna CH1, Lakshmi S, Aditya V, Sekhar NC, Shastry YM Evaluation of Bone Density Around the Implants Placed Using Drilling Technique and Bone Expansion Technique: An In vivo Study. J Indian Prosthodont Soc. 2014 Jun;14(2):172-8. ARTÍCULO DE REVISIÓN APLICACIONES EN PRÓTESIS EXTRAÍBLES DE RESINAS BIOCOMPATIBLES TD. Massimiliano Petrullo Recibido para publicación:  13-01-15 Aprobado para publicación:  20-03-15 RESUMEN En el presente artículo se presentan las aplicaciones en prótesis extraíbles de una nueva generación de resinas fotopolimerizantes (VLC), que hoy en día pueden sustituir radicalmente al metil metacrilato auto y termopolimerizante (PMMA) en todos los campos donde se utiliza. Estos procedimientos forman parte del programa de investigación aplicada TRE, que prevee la utilización de tales materiales también en prótesis fijas y en ortodoncia. En este trabajo se estudian los aspectos relativos a las prótesis extraíbles, poniendo de manifiesto las diferencias importantes entre los materiales VLC y los que son a base de PMMA. Palabras clave: biocompatibilidad, resina dental, prótesis extraíbles, sistemática integrada. INTRODUCCIÓN Las resinas dentales son de los materiales más extendidos para la realización de prótesis dentales y aparatos de ortodoncia. Sin duda alguna, las más difundidas en este campo son las resinas a base de PMMA que, como es sabido, presentan una serie de problemas operativos y un bajo nivel de biocompatibilidad para pacientes(1,2,3) y técnicos(4,5,6). Por ese motivo, a lo largo de los años han habido muchas tentativas de sustituir las resinas a base de PMMA, pero siempre con resultados insatisfactorios. Hoy en base a un trabajo desarrollado durante varios años por el programa de investigación aplicada TRE, que va acompañado de una amplia casuística y confirmado por datos experimentales(7,8,9,10,11,12), podemos afirmar que la tecnología que utilizamos permite esta revolución, es decir, poder entrar en una nueva época en lo que se refiere a la producción de dispositivos realizados con resinas dentales. A continuación se describen los aspectos más ventajosos y sobresalientes de los dispositivos realizados en prótesis extraíbles con las resinas VLC. MATERIALES Y MÉTODOS Uno de los principales campos de aplicación de las resinas dentales es la realización de prótesis extraíbles en los siguientes procedimientos: prótesis total, sobredentadura, prótesis inmediata/preextractiva, prótesis parcial y combinada, reparación y rebasado. Los trabajos presentados tienen una amplia casuística, y han sido realizados con protocolos que tienen como autor a Massimiliano Petrullo, y certificados por el productor de la tecnología utilizada, Dentsply Int. Prosthetics Division. 52 ARTÍCULO DE REVISIÓN 53 Aplicaciones en prótesis extraíbles de resinas biocompatibles PRÓTESIS TOTAL SOBREDENTADURA El procedimiento contempla los pasos usuales de la técnica lineal, realizados con materiales VLC también en sus fases intermedias (portaimpresiones – placas de base), que con su exactitud hacen más precisos y predecibles los resultados de los diversos registros hasta la prueba definitiva. Una vez obtenida la respuesta positiva de esta última prueba, se pasa a la finalización de las prótesis con los materiales VLC específicos. La transformación no prevé la utilización de impresiones y es controlable en todas sus fases, dada la absoluta precisión y repetibilidad del procedimiento en todas las fases operativas. Unos resultados de tal precisión y fiabilidad evitan las reintervenciones habituales con la prótesis acabada, intervenciones que perjudicarían a la calidad del trabajo terminado, en especial en lo que se refiere a la superficie de los dientes. (Fig.1,2,3,4). Con este procedimiento hay la posibilidad de fijar las guías sobre el modelo, para verificar ya en las fases preliminares su exacta colocación; la posibilidad de fijar las guías en el laboratorio evita complicadas fases de rebasado en la cavidad oral con resinas que la mayoría de la veces son polimerizadas de forma no correcta (Fig.5,6). PRÓTESIS INMEDIATA /PREEXTRACTIVA La ausencia de residuo de monómero es fundamental en este tipo de prótesis, porque, también en el caso de heridas abiertas y entrega inmediata de la prótesis, se garantiza una curación óptima de los tejidos. El sistema prevé también, en la fase siguiente de postintervención quirúrgica, la posibilidad de utilizar materiales de rebasado carentes de monómero. Estos procedimientos pueden ser utilizados indiferentemente en prótesis con soporte de mucosa o en implante (Fig.7,8). Figura 1. Prótesis montada en cera antes de su finalización Figura 2. Prótesis transformada en resina antes de la polimerización Figura 3. Prótesis polimerizada Figura 4. Prótesis terminada ARTÍCULO DE REVISIÓN 54 Aplicaciones en prótesis extraíbles de resinas biocompatibles Figura 5. Prótesis sobredentadura prueba en cera Figura 6. Prótesis sobredentadura acabada Figura 7. Modelos de articulación Figura 8. Prótesis superior inmediata acabada PARCIAL REPARACIÓN Durante el modelado directo es posible controlar la resina antes de la polimerización; gracias a esta posibilidad se pueden controlar mejor los espesores. Otra ventaja importante es que se puede evitar que la resina penetre en las entalladuras; en el momento de la retirada del dispositivo polimerizado, este problema comporta generalmente la pérdida de la referencias del modelo, durante las fases de acabado del trabajo (Fig.9,10). Una característica fundamental que deben tener las prótesis en general es la posibilidad de unos reajustes fáciles y unas reparaciones sencillas; con este tipo de resinas todo ello es muy sencillo y las reparaciones dan óptimos resultados en términos de resistencia y duración (Fig.13,14). COMBINADA En la prótesis combinada las características de estos materiales permiten tener excelentes conexiones entre las partes fijas y las extraíbles (Fig.11,12). REBASADO Todo lo dicho para las reparaciones es también válido para los rebases; adoptando el programa TRE, se emplean materiales que pueden ser utilizados por el clínico de forma directa, o de modo indirecto en laboratorio. Ambos procedimientos garantizan unos resultados perfectos, en términos de precisión y de adhesión. Hay que subrayar el hecho de que el procedimiento ARTÍCULO DE REVISIÓN 55 Aplicaciones en prótesis extraíbles de resinas biocompatibles Figura 9. Esquelético con resina aplicada Figura 10. Esquelético acabado Figura 11. Prótesis combinada acabada Figura 12. Unión Protesis Parfial Fija-Protesis Removible Figura 13. Prótesis Fracturada Figura 14. Prótesis reparada directo con estos productos evita al paciente las desagradables sensaciones provocadas por los materiales autopolimerizantes a base de PMMA (Fig.15,16). Las imágenes que presentamos a continuación son algunos tipos de dispositivos de prótesis fija y ortodoncia realizados con resinas VLC, como com- plemento de las presentadas hasta ahora y que se refieren a prótesis extraíbles (Fig.17,18,19,20,21, 22). DISCUSIÓN Desde el punto de vista técnico, los procedimientos descritos en la utilización de los materiales VLC re- ARTÍCULO DE REVISIÓN 56 Aplicaciones en prótesis extraíbles de resinas biocompatibles Figura 15. Impresión para rebasado indirecto Figura 16. Prótesis rebasada Figura 17. All on four – R.Masci Figura 18. Toronto bridge – M.Broglio Figura 19. Provisional – B.Guida Figura 20. Placa NMR – F. Ferrara sultan simplificados respecto a los materiales convencionales, y no condicionan en modo alguno los procedimientos clínicos habituales; las prótesis entregadas al paciente resultan más precisas, por lo que se reducen los controles por eventuales intervenciones de retoque, tanto oclusales como sobre bases protésicas. Además, las prótesis realizadas con materiales V.L.C. ofrecen un muy elevado grado de biocompatibilidad, lo que unido a las mejores propiedades físico-químicas respecto a las resinas tradicionales, ofrece la posibilidad de proporcionar a los pacientes prótesis extraíbles adecuadas a nuestro tiempo, realizadas con las tecnologías más modernas. ARTÍCULO DE REVISIÓN 57 Aplicaciones en prótesis extraíbles de resinas biocompatibles Figura 21. Disyuntor – F.Rinaldin Figura 22. Placa de expansión – F.Fantozzi CONCLUSIONES Creemos que el resultado del trabajo de investigación TRE constituye un punto de inflexión en lo que respecta al tema de las resinas dentales, para todos los componentes del sector (técnicos dentales y odontólogos) y, en especial, para los pacientes. El sistema prevé aplicaciones para todos los tipos de prótesis: extraíbles, fijas (tradicionales y/o implantes) y ortodoncia; de hecho es posible sustituir el PMMA en todos los campos del sector dental en los que sea utilizado. Nota: los dispositivos realizados con resinas VLC son reparables y rebasables también con las resinas tradicionales a base de PMMA. Nota sobre productos: las líneas de productos VLC a que nos referimos son: TRIAD®, RADICA®, ECLIPSE®,IN JOY®. Estos materiales son producidos y distribuidos por DENTSPLY. Por la colaboración proporcionada al desarrollo del sistema TRE y por la cesión del material gráfico, damos las gracias a los colegas: Raffaele Masci, Bruno Guida, Marco Broglio, Fabio Ferrara, Franco Rinaldin, y Fabio Fantozzi. BIBLIOGRAFÍA 1. Steendahl U, Prescot E, Damsgaard MT – Methylmethacrylate and organic dementia .A dose response analysis among dental technicians and opticians – Ugeskr Laeger 1992. 2. Farli M, Gasperini M, Francalacci S, Gola M, Sertoli A – Occupational contact dermatitis dental technicians – Contact Dermatitis 1990. 3. Estandler T, Kanerva L, Kari O, Jolanki R, Molsa K – Occupational conjunctivis associated type IV allergy to methacrilates – Allergy 1996. 4. Baker S, Brooks SC, Walker DM. The release of residual monomeric methyil methacrylate from acrylic appliances in the human mouth: an assay for monomer in saliva. J Dent Res 1988 Oct; 67(10): 1295-9. 5. Jorge JH, Gianpaolo ET, Machado AL, Vergani CE.Cytotoxcity of denture base acrylic resin: a literature revieww. J Prosthet Dent 2003 Aug; 90(2): 190-3. 6. Y. – L. lai, Y. – T. Chen, S.-Y. Lee, T. – M. Shieh& s. – L. Hunh Cytotoxic effects of dental resin liquids on primary gingival fibroblasts and periodontal ligament cells in vitro Journal of Oral Rehabilitation 2004 31; 1165–1172. 7. Kuno Frass – Am anfag steht das material Dental dialogue 9 . 2008. 8. Malterud M. Sequential dental treatment using visible light cured(VLC) resin materials for special needs patients – Prosthetics International – Proficence continuing education. 9. Petrullo M. – Evoluzione dei materiali e delle metodologie nella costruzione delle placche base in protesi mobile totale – Pagine d’album 2004 – Odontotecnica Italiana 2004. 10. Petrullo M.Innovazioni tecnologiche e operative in protesi mobile totale Il Nuovo laboratorio odontotecnico 1 2014. 11. Wirz J. – L’importanza del portaimpronta individuale – La Quintessenza Odontotecnica 16 – 6 – 1999. 12 S. Shaffer, V. Sundar, N. Ewoldsen, – The next generation of highly durable, esthetic provisional and diagnostic restorations. – Prosthetics International SISTEMA DE IMPLANTES LEONE ¡La Eficiencia de la Simplicidad! El Implante sin Tornillo de Conexión ESTABILIDAD TISULAR PERI IMPLANTAR A LARGO PLAZO Implante Año 2005 Implante Estado Actual Tipos de Implantes Leone - Exacone illo n r to n i s PLATFORM SWITCHING Implante Max Stability Implante Cilindríco Implante Corto 6.5 Distribuidores autorizados de: CONEXIÓN CONO MORSE SUPERFICIE HRS www.ivanpadilladentalcorp.com IVAN PADILLA DENTAL CORP. S.A.S. Calle 106 No. 54 - 78 Of. 503 Tel: 2719370 - 2269651 www.ivanpadilladentalcorp.com Bogotá - Colombia PADILLA DENTAL CORP. S.A.S. Calle 3 Sur No. 41 - 65 Ed. Banco de Occidente of. 1202 Tel: (4) 322 2044 - 317 573 03 36 Medellín - Colombia DENTAL CORP DEL ORIENTE. S.A.S. Calle 42 # 27A - 44 Ed. La Recoleta Of. 302 Tel: (7) 695 5108 - 316 393 0091 Bucaramanga - Colombia IVAN PADILLA DENTAL CORP. S.A.S. Sucursal Cali, Calle 6A # 54-08 Barrio Nueva Tequendama Tels: 5533754 - 318 7351672 [email protected] Cali - Colombia ARTÍCULO DE REVISIÓN POLÍMEROS: EVOLUCIÓN Y APLICACIONES EN EL MUNDO ACTUAL LA ODONTOLOGÍA ESTÉTICA ADHESIVA BASADA EN POLÍMEROS Dr. Humberto J. Guzmán B. * Recibido para publicación:  12-01-2015 Aceptado para publicación:  23-03-2015 RESUMEN Uno de los materiales que mas ha evolucionado en la Odontologia moderna, son los polimeros, este articulo pretende mostrar su evolución a traves del tiempo y sus usos. Palabras clave: Polimeros, Odontología. ABSTRACT One of the materials that has most evolved in modern dentistry, are polymers, this article aims to show its evolution over time and their uses. Keywords: Polymers, Dentistry El término POLÍMERO corresponde a una macro-molécula de la química del Carbono conformada por múltiples unidades individuales denominadas MONÓMEROS que tienen la posibilidad de unirse para conformar cadenas longitudinales o de cadena cruzada. La química de los polímeros ha permitido un desarrollo muy importante en la industria textil, tecnológica,,aeroespacial, automoviliaria, deportiva, comunicaciones de audio y video por fibra óptica y aplicaciones en tecnología para las Ciencias de la salud. Se puede decir que vivimos la ERA DE LOS POLÍMEROS o PLÁSTICOS. Iniciemos pues el estudio de estas maravillosas moléculas y su impacto en la vida contemporánea. CLASIFICACIÓN a- Por su origen en naturales y sintéticos. b- Por su comportamiento ante temperatura: termoplásticos o termoestables c- Por la química de polimerización: Adición o condensación. * 60 Profesor Titular, UniCIEO ARTÍCULO DE REVISIÓN 61 Polímeros: evolución y aplicaciones en el mundo actual Polímeros naturales. Sorprendente para muchos como en genética el ADN y ARN poseen estructuras poliméricas de POLISACÁRIDOS. Igualmente Proteínas y enzimas como POLIPÉPTIDOS. Polímeros naturales de origen VEGETAL: polisacáridos como el almidón,la celulosa de la madera, el latex del árbol del caucho y otras gomas de la corteza de árboles .el algodón, la gutapercha. Orígen animal: la seda del gusano de seda, la secreción de las arañas para conformar uno de los polímeros mas resistentes con su tela-araña, productos de las abejas y avispas y la lana de las ovejas. BIO-POLÍMEROS. Corresponden a los polímeros fabricados por los organismos vivos .Las proteínas estructurales: colágeno,queratina,enzimas,polisac áridos,almidón, ácidos nucléicos. Los hidratos de carbono como monosacáridos(glucosa),disacárid os y polisacáridos.La queratina dentro de las llamadas FANERAS con alto contenido de proteínas en los cuernos, pelos,lana, uñas, cascos, cubierta dura superficial en los crustáceos. Polímeros Sintéticos. A partir de reacciones químicas en laboratorio que abarca infinidad de productos para la industria textil como Nylon, poliéster dacrón, viscosa,lycra y otras fibras. En la industria aeronáutica y automoviliaria, biotecnología, fibras ópticas en comunicación y video. El CELULOIDE nitrato de celulosa obtenido por John Wesdley Hyatt en 1872 abre las puertas para la Fotografía y el cine (Séptimo Arte) NYLON es un polímero sintético del grupo de las POLIAMIDAS-grupo poliamida –CONH – caracterizado en 1899 y patentado por la compañía DUPONT en 1931 como NYLON 6.6. Para 1940 la producción de medias de Nylon para mujer logró un éxito comercial de grandes proporciones. Durante la 2ª. Guerra mundial se amplió su apli- cación en cuerdas en paracaídas, partes de maquinaria, tornillos,prendas de vestir revestimentos,elementos para almacenaje,etc. Sus características de alta resistencia, suavidad, tenacidad,resistente a la humedad, han favorecido sus múltiples aplicaciones. Previo al descubrimiento del Nylon un químico Belga Lao Baekeland en 1907 crea uno de los primeros plásticos producto de la reacción del fenol con el formaldehido calentados en presencia de un catalizador para obtener un polímero líquido o fenol – formaldehido utilizado como barniz protector de la madera similar a la laca.Calentado en una olla a presión obtuvo un polímero translúcido moldeable: la BAQUELITA. Se crea el imperio del PLÁSTICO con muchas aplicaciones industriales como juguetes,teléfonos, bolas de billar, tapas toma-corrientes, peinillas. KEVLAR. Una fibra sintética más resistente que el acero. Corresponde a la química de las poliamidas sintetizada en 1965 y registrada en 1972 por la compañía DuPont. Se reconocen dos tipos de kevlar el K.29 para la fabricación de cables y ropa para deportes extremos, chalecos antibalas. El K.49 fibras embebidas en resinas para conformar las resinas compuestas (composites). Se hace una comparación con las fibras de la seda de arañas (cristal líquido). Múltiples aplicaciones en blindajes, kayaks, chalecos, neumáticos,pastillas para frenos. b-Comportamiento ante la temperatura. Se clasifican en Polímeros termoplásticos aquellos que se moldean con temperatura y son así reversibles. Termo-estables mantienen sus características ante el calor. c-Química de polimerización. Por ADICIÓN o suma de las unidades estructurales para conformar cadenas gigantes sin evolución de productos secundarios ARTÍCULO DE REVISIÓN 62 Polímeros: evolución y aplicaciones en el mundo actual Como ejemplo de este tipo de polimerización el ETILENO CH2=CH2 tiene la capacidad de unirse a otras unidades similares para conformar una cadena de POLIETILENO. Fig. 2. Figura 1. Por CONDENSACIÓN las cadenas son cortas y se generan productos secundarios como en el caso del NYLON, Bakelita, celuloide y siliconas para impresión en odontología con productos secundarios como alcohol y agua en los Mercaptanos. Enumeramos a continuación algunas fórmulas de polímeros con grandes aplicaciones industriales:. Polietileno, polipropileno, poliestireno, PVC cloruro de polivinilo, el TEFLON con grandes aplicaciones como anti-adherente es el politetra-fluoro-etileno, orlón o acrilán, el plexiglass, el caucho natural y el sintético, los poli-ésteres como el dacrón, la bakelita o fenol-formaldehido, los policarbonatos y el Nylon. POLÍMEROS SINTÉTICOS EN ODONTOLOGÍA Como lo mencionamos previamente los Polímeros o plásticos pertenecen a la química orgánica o del carbono y tienen múltiples aplicaciones: prótesis parcial y total, fabricación de dientes, cementos,restauraciones estéticas directas,restauraciones indirectas,sistemas adhesivos,aparatología para ortodoncia y cirugía, materiales para impresión Química de la polimerización por ADICIÓN MONÓMERO. Molécula individual que tiene la posibilidad de unirse químicamente a otras unidades gracias a los enlaces covalentes propios del carbono para conformar cadenas de POLÍMERO. Un alto GRADO de POLIMERIZACIÓN logra macro moléculas con un alto peso molecular y en consecuencia excelentes propiedades físicas. Ante la reacción con un INICIADOR ACTIVADO, los dobles enlaces se abren y en esta forma se comparten enlaces simples unidos entre las diferentes moléculas formando cadenas longitudinales o de cadena cruzada o comonómeros al participar moléculas químicamente diferentes. Fig. 3. INICIADORES y ACTIVADORES Las diferentes unidades individuales que componen los MONÓMEROS requieren de un INICIADOR activado que estimule la apertura de los dobles o triples enaces de las moléculas para así compartirlas por enlace covalente y conformar la cadena. El iniciador utilizado es el PERÓXIDO de BENZOILO el cual puede ser activado con calor o mediante un activador químico de aminas terciarias como la dimetil-para –toluidina. Otros iniciadores presentes en las fórmulas de resinas compuestas poseen una formulación de CANFOROQUINONAS las cuales son activadas por fuentes de luz Halógena o díodo. H H H H H H c c c c c c H H H H H H Moléculas de Eleno / Etileno Figura 2. Etileno con doble enlace compartido. c c c c Conformación de la Cadena de Polietileno Figura 3. Cadena polimérica de polietileno. c ARTÍCULO DE REVISIÓN 63 Polímeros: evolución y aplicaciones en el mundo actual H H H H F F c c c c c c H R F F H H Etileno Compuesto Vinílico R: radical 1 CH3 CH3 N Tetro - Fluoro - Etileno 2 CH3 3 Figura 4. Ell etileno y un grupo vinílico. El teflón. Dimetil P- Toluidina Figura 7. Activador químico para resinas de autocurado. H H H H H c c c c c H CH3 H CH3 H Conformación de la cadena de Poli - propileno Figura 5. Poli-propileno El grupo de las RESINAS ACRÍLICAS utilizadas para base de dentaduras totales,o para bases acrílicas en prótesis removible, se basa en monómeros y polímeros con un iniciador de peróxido de benzoilo que se activa llevando el material en muflas y sometiéndolo a calor como activador de polimerización. Las resinas acrílicas utilizadas para reparación, para elaborar cubetas individuales o prótesis temporal son de polimerización química en donde el iniciador peróxido de benzoilo es activado con aminas terciarias como la dimetil p. toluidina. Fig. 7. RESINAS ACRÍLICAS. Estos polímeros poseen un especial interés po estar presentes como copolímeros en la mayoría de fórmulas de resinas utilizadas o o c o o c Peróxido de Benzolilo Figura 6. Iniciador de peróxido benzoilo. en odontología, como resinas Compuestas, sistemas adhesivos, materiales restauradores estéticos La reacción de un acido orgánico acrílico o metacrílico con un alcohol dá como resultado un ESTER .La reacción del ácido metacrílico con alcohol metílico Metacrilato de metilo. Su polímero POLIMETACRILATO de METILO, nuestra resina acrílica. El monómero metil metacrilato, que todos conocemos es un líquido con olor característico envasado en frasco de vidrio ambar, esta conformado por miles de moléculas, o unidades estructurales individuales, de metil metacrilato, con capacidad de unión por enlaces covalentes gracias a la acción del iniciador activado. El resultado será un polímero de POLI-METIL – METACRILATO. La resina acrílica ya polimerizada de poli-metil-metacrilato tiene una apariencia transparente como el vidrio, de baja densidad(1,19) baja dureza (20 Knoop) y un coeficiente de variación térmica elevado(81). Todas estas características de propiedades mecánicas débiles, se mejoran gracias a la conformación de copolímeros reforzados con cargas inorgánicas como son las fórmulas de Resinas Compuestas. Es importante resaltar como el polimetacrilato de metilo sigue siendo un material de excelentes características para la elaboración de bases para prótesis total y removibles gracias a su alta estabilidad, ARTÍCULO DE REVISIÓN 64 Polímeros: evolución y aplicaciones en el mundo actual H H H H H CH3 c c c c c c H H COOH H H Etileno Ácido acrílico 1 COOH Ácido metacrílico 2 3 a- cronológica – por su fecha de aparición b tamaño-granulometría de la fase de refuerzo Figura 8. Acidos orgánicos. CH3 CLASIFICACIÓN: La clasificación de las fórmulas de resina compuesta se puede realizar de diferentes formas: o o c c c Características de densidad: alta, media o fluída. CH2 CH3 MMA Metil - Metacrilato Figura 9. Monómero de Metil-metacrilato. bajo peso, posibilidad de colorearse con diferentes tonos, baja sorción de agua y buena biocompatibilidad debido al método de termo-polimerización que asegura un alto grado de polimerización y mínimo de monómeros libres. d Por su activación en foto-curado, curado dual o curado químico. La clasificación cronológica a partir de la fórmula de Bowen, reconoce 7 generaciones que tienen que ver con la fecha de aparición como también el tamaño de partículas de refuerzo recordando las de macro partícula, micro-partícula, híbridos, llegando a las actuales denominadas Nanométricas o nano-híbridos. RESINAS COMPUESTAS Constituídas por monómeros, polímeros, copolímeros, iniciadores-activadores colorantes y un importante refuerzo inorgánico de vidrios silanizados y vidrios metálicos. Sintetizados por R.L.BOWEN en 1960 a partir de estas primeras fórmulas se ha producido una evolución constante con la mira de crear y recrear fórmulas que se asemejen a las estructuras dentarias tanto en color-mimetizacióncon en propiedades físico-mecánicas que soporten las cargas masticatorias y una verdadera integración adhesiva. La fórmula de Bowen bisGMA que como puede observar posee grupos metacrilatos y corresponde a la FASE ORGÁNICA de la resina compuesta. Los DIMETACRILATOS son monómeros de alto peso polecular que polimerizan por cadena cruzada utilizados en las resina compuesta tales como Bis-GMA, UDMA, Bis-EMA, TEGDMA, entre otros. Figura 9a. O OH CH3 CH2 CCOCH2 C CH2O O C O CH3 H CH3 OH O OCH2 C CH2 OCC CH2 H CH3 Bis-GMA Bis - Fenol - Glicidilo - Dimeta - Crilato Figura 10. BisGMA formula fundamental de la fase orgánica en una resina compuesta. ARTÍCULO DE REVISIÓN 65 Polímeros: evolución y aplicaciones en el mundo actual Figura 12. Figura 11. Cargas de vidrio y granulometría en fórmulas de resina compuesta. La tecnología actual apunta a crear fórmulas con un alto contenido de fase inorgánica, de tamaño nanométrico, mejorando así las propiedades físicomecánicas, la transmisión, reflexión o refracción de la luz según el requerimiento, baja contracción de polimerización, excelente pulimento y efecto de mimetización. La fórmula de Coltene Whaledent MIRIS-2 diseñada por Didier Dietschi corresponde a un producto nanohíbrido de alta estética para el manejo multi-capas. Observemos diferentes tamaños comparativos de estructuras dentales así como de resinas híbridas y de nano-tecnología. La idea es la de tener formulaciones con granulometría similar a la de estructuras dentarias. Figura 13. Granulometría de resinas compuestas La fase de refuerzo o fase inorgánica está constituida por diferentes tipos de vidrio responsable de las propiedades mecánicas, así como de características ante la luz, y disminución de la contracción de polimerización. Dada las excelentes características de las fórmula mano. hibridas, los diferentes fabricantes nos ofrecen variedad de productos de consistencia densa Figura 13. Tamaño de la hidroxi-apatita con referencia a para posteriores, resinas fluídas, reconstructores o complementadores coronales, resinas universales. Las fórmulas de resina compuesta se pueden catalogar de acuerdo a su uso y densidad en: – Resinas compuestas para uso en anteriores. – Resinas compuestas para uso en posteriores, de alta densidad – Resinas compuestas Universales, anterior o posterior – Resinas compuestas Fluídas FLOW. Estudiemos ahora muy brevemente el impacto de los POLÍMEROS en Odontología Estética mediante restauraciones indirectas con POLIVIDRIOS ­Figura 23, los cuales son formulación de una resina compuesta especial con un alto % de refuerzo de vidrios. ARTÍCULO DE REVISIÓN 66 Polímeros: evolución y aplicaciones en el mundo actual Figura 14. Vidrios en la fase inorgánica. Figura 15. Fórmula Z-350 de 3M ESPE de nano-partícula Figura 16. Resinas compuestas comerciales de nano-tecnología. Las excelentes propiedades físico-mecánicas de los polividrios se deben por una parte a la composición con polímeros y monómeros con alta carga de vidrio y el procedimiento de polimerización en cámaras provistas de energía radiante, temperatura y algunas con presión de nitrógeno. Finalmente en esta revisión de las múltiples aplicaciones de los POLÍMEROS nos encontramos con las aplicaciones clínicas de Cementos adhesivos poliméricos y los Sistemas adhesivos. Los cementos poliméricos en sus versiones de polimerización química, de polimerización dual o los de fotocurado, poseen monómeros, polímeros, iniciadores, activadores, cargas de vidrio, pigmentos y agentes de enlace utilizados para la fijación adhesiva de restauraciones fabricadas en el laboratorio Figura 17. Microscopía SEM de nano-ártículas y de aglomerados. 3M en cerámica, metal o polividrio. Nuevos productos con características de ser auto-adhesivos y autograbadores, facilitan las técnicas de cementación. ARTÍCULO DE REVISIÓN 67 Polímeros: evolución y aplicaciones en el mundo actual Figura 18. Figura 20. Fórmula de alta densidad de Ivoclar Vivadent Figura 19. Resinas compuestas indicadas para restauración directa en posteriores o como reconstructores o complementadores coronales. SISTEMAS ADHESIVOS. Estos sistemas para adhesión han evolucionado en aras de lograr valores importantes de unión no solo e estructuras dentarias, sino a metal, cerámica y polímero en restauraciones indirectas. Se anotan cronológicamente 7 generaciones y recientemente nueva formulación de los sistemas denominados UNIVERSAL, por sus características de unión múltiple a diferentes substratos. El análisis químico permite visualizar monómeros y polímeros y agentes de enlace con características especiales como el MDP. Figura 21. Resinas compuestas fluídas. Sistemas Adhesivos AUTO-GRABADORES o AUTO-CONDICIONANTES (S.E) La formulación del sistema adhesivo Universal Scotchbond de 3M ESPE muestra en el campo de monómeros y polímeros una fórmula muy especial el MDP molécula responsable de la acción adhesiva multifuncional. ARTÍCULO DE REVISIÓN 68 Polímeros: evolución y aplicaciones en el mundo actual Figura 26. Fórmulas de cintas de refuerzo para técnica de Laboratorio con polividrios. Figura 22. Restauración coronas completas en polividrio.-ANGELUS. Figura 27. Productos comerciales de polividrios. Figura 23. Sistema Indirecto ADORO.Ivoclar Vivadent. Figura 28. Cementos poliméricos de curado dual auto-adhesivos. Figura 24. Sistema de polividrio GRADIA de la G.C América. Figura 25. Restauración protésica con cintas de refuerzo a nivel posterior en polividrio Concluímos aquí nuestro viaje con los MARAVILLOSOS POLÍMEROS, que revolucionan y siguen revolucionando la vida contemporánea con sus múltiples aplicaciones, pero también con el peligro inminente, si no se toman las medidas preventivas para evitar la contaminación ambiental, en especial de residuos plásticos industriales no degradables en nuestras fuentes de agua, ríos y mares. ARTÍCULO DE REVISIÓN 69 Polímeros: evolución y aplicaciones en el mundo actual Figura 29. Multilink cemento adhesivo Ivoclar Vivadent. Figura 32. Productos comerciales de cementos auto-adhesivos. Figura 30. Cemento auto-adhesivo 3M ESPE. Figura 33. Sistemas adhesives Universal. Figura 31. Sistemas adhesivos auto-grabadores (self-etch) ARTÍCULO DE REVISIÓN 70 Polímeros: evolución y aplicaciones en el mundo actual CH3 CH2 C O C O (CH2)10 O P OH O OH MDP 10 Metacril-Oyl-Oxi-Decil-Dihidrogen-Fostato Figura 34. Agente de enlace químico multi-funcional MDP. Figura 35. Componentes químicos del sistema adhesivo Universal 3M ESPE. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ALODYB. Adhesión en odontología Restauradora. Editorial Ripano, Madrid, España. 2010. 2. Anusavice, K. Phillip’s Science of Dental Materials.11th Edition Saunders Elsevier Science U.S.A 2003 3. Bowen, R.L. Dental filling materials comprising vinyl silane treated fused silica and a binder consisting of a reaction product of bisphenol and glycidyl acrylate. U.S patent No. 3066, 112 Nov. 1962. 4. Braden, M. The formulation of composite filling materials. Journal Operative dentistry, Vol. 3. 1978. 5. DIARIO EL TIEMPO. Los científicos y pensadores del siglo. Vol. 2(12)Marzo 1999. 6. García, J.M y Col. High performance aromatic polyamides. Progress in polymer science 2010 35(5) 623-686 2010. 7. Guzmán, H.J y col. Biomateriales Odontológicos de Uso Clínico. 5. Ed. Editorial ECOE. Bogotá, Colombia. 2013. 8. Hill, J.W., Kolb, D. Química para el Nuevo milenio. Prentice Hall Hispanoamerica, México 8 Edición 1999. 9. Lanata, J. y col. Atlas de Operatoria Dental. Alfa Omega, Grupo Editor. Argentina. 2008. 10. Miller, M.B., Castellanos, I. REALITY. Vol. 22. Reality publishing Co., U.S.A. 2012. 11. Mitra, S., Holmes, B. An application of nanotechnology in advanced dental materials. J.A.D.A. Oct. 2012. 12. Steenbecker, O. Principios y bases de los Biomateriales en Operatoria dental Estética Adhesiva. Universidad de Valparaiso, Chile. 2006 13. Perfiles TÉCNICOS de Multinacionales Dentales: 3 M. ESPE, Ivoclar Vivadent, Voco, Ultradent, Ultradental, Dentsply, Coltene whaledent, Angelus Kerr Sybron, G.C. América. -­‐1,7 -­‐1,6 -­‐1,5 -­‐1,3 -­‐1,2 -­‐1,1 -­‐0,9 -­‐0,8 -­‐0,7 -­‐0,5 -­‐0,4 -­‐0,3 -­‐0,2 0,0 0,1 0,2 0,4 0,5 0,6 0,8 0,9 1,0 1,2 1,3 1,4 1,6 1,7 ARTÍCULO DE REVISIÓN Media-­‐Mediana-­‐Moda ULO  DE  REVISION     DOS   BIOESTADÍSTICOS     PARA   EL   DESARROLLO   E   IMPLEMENTACIÓN   DEL   RIGOR     MÉTODOS BIOESTADÍSTICOS PARA EL DESARROLLO ÍFICO  EN  LAS  INVESTIGACIONES  PARTE  V-­‐  DISTRIBUCIONES    CONTINUAS   asociado Fundación UniCIEO. E IMPLEMENTACIÓN *Profesor DEL RIGOR CIENTÍFICO EN Universitaria LAS   INVESTIGACIONES PARTE V *Dr. – DISTRIBUCIONES CONTINUAS Gerardo Ardila Duarte   DISTRIBUCIÓN   NORMAL   :   Es   una   distribución   de   datos   continuos   que   produce simétrica   en   forma   de   campana.   La   función   descubierta   en   1733   por   DeMov Gerardo Duarte * aplicaciones  de  Leibniz  y  Newton  y  estandarización  Dr.por   Karl  Ardila Gauss   (1777-­‐1855)  es:           𝑓𝑓 𝑥𝑥 =   𝑒𝑒 ! !/! ! !!! 2𝜋𝜋𝜋𝜋 ! ! ;  −∞ < 𝑥𝑥 < ∞   -­‐1,6 -­‐1,5 -­‐1,3 -­‐1,2 -­‐1,1 -­‐0,9 -­‐0,8 -­‐0,7 -­‐0,5 -­‐0,4 -­‐0,3 -­‐0,2 0,0 0,1 0,2 0,4 0,5 0,6 0,8 0,9 1,0 1,2 1,3 1,4 1,6 1,7   La  gráfica  enseña  que  los  datos  en  los  extremos  son  poco  frecuentes  y  en  el  centro   frecuentes,  la  curva  es  simétrica  respecto  del  centro  (50%  de  las  observaciones  e lado  del  centro),  en  caso  de  estar  estadarizada,  la  media  es  cero  coincidiendo  con  la la  moda  y  la  varianza  es  1.  Los  puntos  de  inflexión  se  encuentran  en  𝑥𝑥 ± 𝜎𝜎.   Media-­‐Mediana-­‐Moda   III   se  devieron   algunas   medidas   de   dispersión   útiles   para   ser   analizad  (lo que hace DISTRIBUCIÓN NORMAL: Es En   unaparte   distribución que la distribución presente asimetría normal   como   el  el Coficiente   de   Sesgo  Laocurtosis   Asimetría   que   se  la presenta   cuand datos continuos que produce distribución   una curva simétrica con centro) o dispersos. que muestra esor asociadoenFundación Universitaria UniCIEO. pueden   estar   sesgados   (lo   que   hace   la  el distribución   asimetría   con   e forma de campana. La función descubierta en dispresión de losque   datos, coeficiente depresente   variación que   1733 por DeMoviere y con aplicaciones deLa   Leibniz muestra como las medidas tomadas dispersos.   curtosis   que   muestra   la  varían dispresión   de   los   datos,  respecto el   coeficiente   de   va IBUCIÓN   NORMAL   :   Es   una   distribución   de   datos   continuos   que   produce   una   curva   y Newton y estandarización pormuestra   Karl Gauss (1777de la medida promedio. como   varían   las  medidas   omadas  respecto  de  la  medida  promedio.   ica   en   forma   de   campana.   La   función   descubierta   en   1733   por   DeMoviere   y   tcon   1855) es:.   ciones  de  Leibniz  y  Newton  y  estandarización  por  Karl  Gauss  (1777-­‐1855)  es:         Puede existir infinitos datos con distribución normal, Puede  existir  infinitos  datos  con  distribución  normal,  el  gran  aporte  del  Dr.  Gauss,   el gran aporte del Dr. Gauss, fue ofrecer la fórmula ! !!! la   fórmula   de   la   desviación   normal   o   de   estandarización,   con   la   que   todas   las   distrib ! !/! ! de la desviación normal o de estandarización, con 𝑒𝑒 ajustan   tabla:   𝑓𝑓 𝑥𝑥 =   ;  −∞ < a 𝑥𝑥  s5%N:   tamaño la muestra es n>5%N: 55 𝜎𝜎! = 𝜎𝜎 𝑁𝑁 − 𝑛𝑛   𝑛𝑛 𝑁𝑁 − 1 56,4 55,3 56,4 56,8 56,4 58,3 51,5 55 59,5 55 50,8 63,5 48,5 63,5 53,2 63,5 55,7 52,7 50,2 55,9 49,7 52,5 49,4 49,7 46,4 51,8 50,8 48,6 59,2 Fuente: Soto y Colaboradores. Encuentre y analice para ambas fuerzas:. Teorema Límite: Dada la media dede   tamaño   n   que   se   eorema   Central   del   Límite:  Central   Dada   la  del media   de   una   muestra   aleatoria   a. Coeficiente de asimetría: ! una muestra aleatoria de tamaño n que se toma oma   de   una   población   con   media   µ   y   varianza   𝜎𝜎 ,   la   forma   límite   de   la   distribución   es:   ; La media x̃ = 49,015MPa, es la resistencia media a !!! !!! población con media µ y varianza, la forma = ! ;    o  ;  𝑧𝑧 = !de una   la flexión. La mediana = 49,15MPa, es decir ! ! límite de la distribución es: ;o ; 50% de las fuerzas aplicadas para flexionar la ivel  de  Confianza          z σ :  El  nivel  de  confianza   se  define  como  la  longitud  de   cada   lado  dde el   Polimetil metacrilato es igual o infebarra El nivel de confianza Nivel den Confianza: a 49,15MPa. La desviación estándar: s = tervalo   de   confianza   respecto   media,   puede   verificarse   hallar   como   rior la   última   se define comode  lala  longitud de cada lado dely   in2,51MPa, es decir respecto del promedio hay xpresión  que  aparece  al  desarrollar  un  Cubo  OLAP  (Ver  Parte  III).   tervalo de confianza respecto de la media, puede una desviación de 2,51MPa. El Coeficiente de verificarse y hallar como la última expresión queen   una   investigación   emplo   1:   Dras.   De   la   especialización   de   Rehabilitación   Oral   del   CIEO   asimetría es: , es decir hay aparece al buscaron:   desarrollarcomparar   un Cubolas   OLAP (Ver Parte mecánicas   III). esarrollada   durante   2010,   propiedades   de  una pulido   colay   grande a la izquierda, la mayoría de dherencia  microbiana  de  un  polimetil  metacrilato  con  y  sin  nano  partículas  de  plata  usando  el   datos estan a la derecha y la media se ve halada spositivo  universal   de  pruebas   microscopia   y  análisis   icrobiano.   Ejemplo 1: Dras. De laelectrónica   especialización demRehapor los datos de la izquierda, es decir la media es bilitación Oral del CIEO en una investigación deinferior a la mediana. os  datos  de  la  flexión   y  la  tracción   en  M2010, Pa  fueron:   sarrollada durante buscaron: comparar las propiedades mecánicas de pulido y adherencia mib. Coeficiente de curtosis o achatamiento exión  en  MPa   crobiana de un polimetil metacrilato con y sin nano 50,8   51,5   52,1   51,6   49,8   45,6   49,8   47,9   partículas de plata usando el dispositivo universal c. Curtosis: 49,1   53,9   46,8   53,4   42,8   48,1   47,6   de pruebas microscopia electrónica y análisis mi-48,3   45   46,9   48,3   47,8   46,8   50,8   51,3   46,5   crobiano. suma 114,119679 52,8   49,2   48,6   49,7   49,4   51,4   48,2   43,4   50,5   46,9   50,8   49,1   49,5   47,6   51,8   Los datos de la flexión y la tracción en MPa fueron:49,2   acción  en  MPa   Flexión en MPa. 55,9   54,4   56,4   55,3   50,8 51,5 52,1 50,8   49,8   55   51,5   49,1 53,9 46,8 47,9   63,5   63,5   48,5   53,6   48,6   45 52,7   50,2   46,9 48,3 55   56,4   52,8 49,7   46,4   48,6 49,7 e:  Soto  y  Colaboradores.   49,2 46,9 50,8 56,4   49,8 55   53,463,5  42,8 47,855,9  46,8 49,451,8  51,4 51,6 49,1 49,5 56,8   45,6 59,5   48,1 53,2   49,7   50,8 50,8   48,2 47,6 56,4   55   47,6 63,5   52,5   51,3 48,6   43,4 49,8 51,8 58,3   50,8   48,3 55,7   46,5 49,4   50,5 59,2   47,9 49,2 n= 40 n+1= 41 n-1= 39 n-2= 38 n-3= 37 promedio= s= Curtosis 49,015 2,50553746 0,16776586 Es muy cercano a cero, los datos de la Flexión presenta una distribución normal. ARTÍCULO DE REVISIÓN 73 Métodos bioestadísticos para el desarrollo e implementación del rigor científico en las investigaciones d. Estandarice y halle la probabilidad que en la Flexión se presente, superior a 50,5 MPa Si µ= 49.015, x=50.5 y s=2.5, estandarizando: Se mira en la tabla de la distribución normal estándar y obtiene: P(z>0.58)=0.28. Es decir la probabilidad que la flexión sea superior a 50.5MPa, es del 28%. APROXIMACIÓN NORMAL A BINOMIAL – CÁLCULO DE PROBABILIDADES: Recuérdese que la distribución Binomial involucra una serie de n ensayos que pueden producir un éxito o un fracaso. La probabilidad de un éxito se indica como p, si n no es mayor de 30 puede usarse una tabla de distribución Binomial, de lo contrario se puede usar la distribución Normal para aproximar la Binomial. Esta aproximación se considera precisa si np≥5 y n(1p)≥5 y si p está próximo a 0.5. La aproximación se hace utilizando la media y desviación estándar de la Binomial: Ejemplo 2: Los Drs. de ortodoncia Montilla y colaboradores en su investigación: Relación entre sintomatología dolorosa articular y el uso de dos tipos de retenedores de ortodoncia, tal como se expuso en el ejemplo de Bayes del capítulo 4, encontraron que la probabilidad de no sentir dolor usando el dispositivo ARCOC, es del 88%. Si se selecciona aleatoriamente un muestra de 32 pacientes. La probabilidad que 26 no sienta dolor por usar el ARCOC es u=np=32*0.88=28,16 ; Como se trata de un caso en que se siente o no dolor (Binomial), la probabilidad discreta debe calcularse entre 26-0,5 y 26+0,5, por que la distribución normal es continua y la probabilidad de un valor exacto es cero. y =  . En estas condiciones . P(25,50.  de  densidad  diferentes.  La  vida  útil  y  su  probabilidad  de  rendimiento    de  un   o  una  prótesis  o  un  material  puede  llegarse  a  estimar  mediante  distribuciones  cuyo   cero,  presentan  un  comportamiento  de  alto  rendimiento  y    un  desgaste  normal.   74 debe  su  nombre  a  la  función  de  su  mismo  nombre:   ución  Gamma   ARTÍCULO DE REVISIÓN Métodos bioestadísticos para el desarrollo e implementación del rigor científico en las investigaciones :  La  función  gamma  se  define  como:   𝛤𝛤 𝛼𝛼 = ! 𝑥𝑥 !!! 𝑒𝑒 !! 𝑑𝑑𝑑𝑑, De donde se deduce que: ! 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝𝑝  𝛼𝛼 > 0.     Observe que las constantes del modelo son significativamente diferentes de cero, y los valores p son menores de 0.05, por tanto el modelo efec  se  deduce  que  Γ(n)=  (n-­‐1)!  ,  y,    Γ(1/2)= 𝜋𝜋.   tivamente pertenece a la familia de la distribución Gamma. Ahora se evalúa la probabilidad, que un paciente presente este indicador; aplicando parámetro  de  Alfa forma   e  la  función,   mediante   ruebas  mede  bondad   de  ajuste  y   es eldparámetro de forma de la pfunción, pruebas de bondad de ajuste se puede observar diante pruebas de sbondad de eajuste y aplicaciones es  de  la  función   logarítmica,   e  puede   stimar.   que la distribución corresponde a un de la distride la función logarítmica, se puede estimar. bución Gamma cuyo nombre es la de Weibull , con parán:  La  variable  Definición: aleatoria  XLa  tiene   una  aleatoria distribución   amma,   de  forma  y   variable X tieneguna distri-con  parámetros   metro de escala β=2.  β  respectivamente,   si  su  función   de  densidad   es:  y escala bución gamma, con parámetros de forma α y β respectivamente, si su función de densidad es: Usando Excel se puede calcular la probabilidad:. ! 𝑓𝑓 𝑥𝑥 = ! 𝑥𝑥 !!! 𝑒𝑒 ! , 𝑥𝑥 > 0, 𝛼𝛼  𝑦𝑦  𝛽𝛽 > 0 𝛽𝛽 ! 𝛤𝛤 𝛼𝛼   =DIST.WEIBULL(4,1,1.75,0) – DIST.WEIBULL (1,1,1.75,0) = 26.8%. LA DISTRIBUCIÓN EXPONENCIAL. Otro caso especial de la distribución Gamma es la Exponen0  𝑒𝑒𝑒𝑒  𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐  𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜𝑜  𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐 cial, ocurre cuando α=1. Definición: La variable aleatoria continua X tiene distribución exponencial Ejemplo 3: En una investigación durante 2010 de parámetro si su 3:    En  una  investigación  durante  2010  de  Implantología  Oral  las  Dcon ras.   Rojas  y  Cβ,ol.     función de densidad de proImplantología Oral las Dras. Rojas y Col. Cuyo babilidad es: ajo    fue:  “Determinación   de  marcadores   de  reabsorción   trabajo fue: “Determinación de marcadores de re-ósea,  calcio  en  suero  y   absorción ósea, calcio en suero d y e   piridinolinas nas  en  orina  como   predictores   tempranos   cambios  een n  la  densidad  ósea”   orina como predictores tempranos de cambios en la densidad ósea”. r  el  comportamiento  del  índice  DPD/CREATINURIA,  utilizando  R,  siguiendo  los    pasos,  dentro   e  R-­‐Comander:   Estadísticos>Ajuste   e  modelos>Modelo  lineal   Al destudiar el comportamiento del índice d DPD/ utilizando R, siguiendo los siLa media la varianza de la distribución exponenado>Fórmula  CREATINURIA, del  modelo:  edad   ~  indicador   dpd/creatinuria>Familia   de  dyistribución   guientes pasos, dentro de R-Comander: cial son: Función  de  enlace   Identidad>Aceptar     Estadísticos>Ajuste de modelos>Modelo lineal µ=β, y, σ2=β2 ados  fueron:  generalizado>Fórmula del modelo: edad ~ indicador dpd/creatinuria>Familia de distribución Gamma>Función de enlace Identidad>Aceptar. Los resultados fueron:.    Observe  que    las  constantes  del  modelo  son  significativamente  diferentes  de  cero,  y  los  valores   p  son    menores    de  0.05,  por  tanto  el  modelo  efectivamente  pertenece  a  la  familia  de  la   distribución  Gamma.    Ahora  se  evalúa  la  probabilidad,  que  un  paciente  presente  este   indicador;  aplicando  pruebas  de  bondad  de  ajuste  se  puede  observar  que  la  distribución   corresponde  a  un  de  la  distribución  Gamma  cuyo  nombre  es  la  de  Weibull   𝑓𝑓 𝑥𝑥 = 𝛼𝛼𝛼𝛼𝑥𝑥 !!! 𝑒𝑒 !!"# , 𝑥𝑥, 𝛼𝛼  𝑦𝑦  𝛽𝛽 > 0,  con  parámetro  de  escala  β=2.     Ejemplo 4: Suponga que un implantólogo instala un tornillo cuyo tiempo de falla en años está dado por la variable aleatoria T, distribuida exponencialmente con tiempo promedio de falla β=15. Si 5 de estos tornillos se instalan en diferentes individuos, la probabilidad de que al menos 2 funcionen después de 18 años sería: para este ejemplo existen dos distribuciones en el problema, el tiempo de falla es exponencial y le hecho que fallen o no 2 o más tornillos es binomial. La probabilidad que funcione después de 18 años es: ARTÍCULO DE REVISIÓN 75 Métodos bioestadísticos para el desarrollo e implementación del rigor científico en las investigaciones   Ejemplo  4:  Suponga  que  un  implantólogo  ins dado   por   la   variable   aleatoria   T,   distribuida   β=15.   Si   5   de   estos   tornillos   se   instalan   en menos  2  funcionen  después  de  18  años  sería el  problema,  el  tiempo  de  falla  es  exponenc binomial.    La  probabilidad  que  funcione  desp 𝑃𝑃 𝑥𝑥 > 18 = ! ! !!/!" 𝑑𝑑𝑑𝑑 !" !" = 𝑒𝑒 !!"/!" = 30,1   Usando  Excel  es:   Ejemplo  4:  Suponga  que  un  implantólogo  instala  un  tornillo  cuyo  tiempo  de  falla  en  a =1-­‐DISTR.EXP(18,1/15,1)=  0,301=30,1%,  Es  de dado   por   la   variable   aleatoria   T,   distribuida   exponencialmente   años  es  del  30%.   con   tiempo   promedio β=15.   Si   5   de   estos   tornillos   se   instalan   en   diferentes   individuos,   la   probabilidad   d Usando  la  función  de  distribución  de  la  Binom menos  2  funcionen  después  de  18  años  sería:  para  este  ejemplo  existen  dos  distribuc !! f(x)=   𝑝𝑝 ! (1 − 𝑝𝑝)!!! ,  donde  .p=  proba !! !!! ! el  problema,  el  tiempo  de  falla  es  exponencial  y  le  hecho  que  fallen  o  no  2  o  más  tor Usando  la  acumulada  de  la  Binomial  desde  x= binomial.    La  probabilidad  que  funcione   después   e  18  años   Usando Excel: que e ses:  halla la proba     dObserva bilidad acumulada has!! ! hasta 5 y la! acumulada ! 𝑓𝑓 𝑥𝑥 = 𝑝𝑝 (1 − 𝑝𝑝)!!! = !!! !!! 2, porque hay que !! restar !!! ambas ! Usando Excel es:. probabilidades0,031+0,013+0,029+0,002=0,473;   y estaría excluyen la posibilidad es   decir   l Usando  Excel  e0,301=30,1%, s:   =1-DISTR.EXP(18,1/15,1)= Es dede x=2) =DISTR.BINOM(5,5,0.301,1)-DISTR.BIdespués  de  18  años  es  del  47,3%.   cir la probabilidad que funcionen después 0 de,301=30,1%,   18 NOM(1,5,0.301,1)=0,473. =1-­‐DISTR.EXP(18,1/15,1)=   Es  decir  Usando  Excel:  Observa  que  se  halla  la  proba la  probabilidad  que  funcionen  despué años es del 30%. (No  hasta  2,  porque  hay  que  restar  ambas  p años  es  del  30%.   DISTRIBUCIÓN CHI CUADRADO. La distribución x=2)  =DISTR.BINOM(5,5,0.301,1)-­‐DISTR.BINO Usando la función de distribución de la Binomial: Chi Cuadrado es otro caso especial de la Gamma   y β=2, donde v es una entero poUsando  la  función  de  distribución  de  haciendo la  Binomial:   α=v/2 DISTRIBUCIÓN   CHI   UADRADO.    !! sitivo. Esta distribución tiene solo unCparámetro v, La  distribuci f(x)=   𝑝𝑝 ! (1 − 𝑝𝑝)!!! ,  donde  .p=   p robabilidad   d e   f uncionamiento   =   0 .301   llamado grados de libertad. Gamma   haciendo  α=v/2  y  β=2,  donde  v  es  un !! !!! ! 𝑃𝑃 𝑥𝑥 > 18 = ! ! !!/!" 𝑑𝑑𝑑𝑑 !" !"   = 𝑒𝑒 !!"/!"ta=1 30,1%   (No hasta   Usando  la  acumulada  de  la  Binomial  desde  x=2  hparámetro   asta  x=5,  vd,  londe   n=5   y  p=0.301,   se  t  en lamado   grados   de  libertad.   Definición: La variable aleatoria continua X tiene     distribución Chi cuadrada, con v g.l (grados de li- donde .p= probabilidad de funcionamiento = 0.301. !! ! ! ! Usando la de la Binomial desde x=2   acumulada !!! 𝑓𝑓 𝑥𝑥 = !!! !! !!! ! 𝑝𝑝 (1 hasta x=5, donde n=5 y p=0.301, se tendría: !! La  variable  aleatoria  continua  X  ti Definición:   !! !!!,  s!in  su  función  de  densidad  está  dad libertad)   !!! sin su ! dada por: función de densidad − 𝑝𝑝)bertad), = !!!! 0.301está (1 − 0.301)!!! =   ! 0,031+0,013+0,029+0,002=0,473;   es   decir   que   funciones   2   o   más   !!  la   probabilidad   ! ! ! !!/! 𝑓𝑓 𝑥𝑥 = , 𝑥𝑥 > 0     después  de  18  años  es  del  47,3%.   !!/! Г !/! Usando  Excel:  Observa  que  se  halla  la  probabilidad  acumulada  hasta  5  y  la  acumulada La  distribución  chi  cuadrado  tiene  importante La distribución chi cuadrado tiene importantes apli(No  hasta  2,  porque  hay  que  restar  ambas  probabilidades  y  estaría  excluyen  la  posib especial   l  de  la  caso prueba  de  norm caciones comoajuste,   funcióncaso   de bondad de eajuste, x=2)  =DISTR.BINOM(5,5,0.301,1)-­‐DISTR.BINOM(1,5,0.301,1)=0,473.   = 0,031+0,013+0,029+0,002=0,473; prueba   de  p especial el de independencia,   la prueba de normalidad dede   uncomparación   conjunto de datos, pruebas de independencia, prueba     es decir la probabilidad que funciones 2 o más torde comparación de proporciones. DISTRIBUCIÓN  CHI  CUADRADO.  La  distribución  Ejemplo:   Chi  Cuadrado   es  otro  como   aso  epspecial   dne  ol  Una  aplicación   rueba  de   nillos después de 18 años es del 47,3%. Oral,   Ocampo   y  Escalona   de  Us Gamma  haciendo  α=v/2  y  β=2,  donde  v  es  una  eRehabilitación   ntero  positivo.   Esta   distribución   tiene   de  cofias  elaboras  en  disilicato  de  litio  (e.max parámetro  v,  llamado  grados  de  libertad.     con  diferentes  tipos  ceras  y  uno  en  el  selle  qu nivel   vestibular  eCn   era  cervical   y  la  vp  grueba Definición:  La  variable  aleatoria  continua  X  tiene   distribución   hi  la  ccuadrada,   con   .l  (gr DISTRIBUCIÓN  CHI  CUADRADO.  La  distribución  Chi  Cuadrado  es  otro  caso  especial  de  la   Gamma  haciendo  α=v/2  y  β=2,  donde  v  es  una  entero  positivo.  Esta  distribución  tiene  solo  un   parámetro  v,  llamado  grados  de  libertad.     Definición:  La  variable  aleatoria  continua  X  tiene  distribución  Chi  cuadrada,   con  DEvREVISIÓN  g.l  (grados  de   ARTÍCULO bioestadísticos para el desarrollo e implementación del rigor científico en las investigaciones libertad)  ,  sin  Métodos su  función   de  densidad   está  dada   por:   76 ! !! 𝑓𝑓 𝑥𝑥 = !! !!/! ! !!/! Г !/! , 𝑥𝑥 > 0     distribución   hi  cuadrado   importantes   aplicaciones    como  función  de  bondad  de   Ejemplo:La   Una aplicación ccomo prueba detiene   normaSe desarrollan en Excel: lidad, durante 2014 lasespecial   doctorasede ajuste,   caso   l  dRehabilitación e  la  prueba  de  normalidad  de  un  conjunto  de  datos,  pruebas  de   Oral, Ocampo y Escalona de UniCIEO, buscaron: DIAGRAMAS P-PLOT: Para toda investigación se independencia,  prueba  de  comparación  de  proporciones.   comparar el sellado marginal de cofias elaboras en debe verificar previamente si los datos provienen de disilicato   de litio (e.max press) utilizando tres sistepoblaciones con distribución normal o no, la razón ello es guardar la rigurosidad poderde   aplimas de sellado: dos con diferentes tipos ceras y uno Ejemplo:    Una  aplicación  como  prueba  de  nde ormalidad,   durante   2014  las  dpara octoras   en el selle que proporciona cadOwax. Los datos de car pruebasbuscaron:   paramétricas o no paramétricas según Rehabilitación   Oral,   campo   y  Escalona   de  U niCIEO,    comparar   el  sellado   marginal   la muestra a nivel vestibular en la cera cervical y la la distribución observada. Los Diagramas P-PLot o de  cofias  ecuyas laboras   en  disilicato   de  litio  (e.max   press)   utilizando   tres   de  snormal, ellado:  dos   prueba normalidad hipotesis son: Normal P-Plot, diagramas desistemas   probabilidad con  diferentes  tipos  ceras  y  uno  en  el  selle  qsirven ue  proporciona   wax.   Los  datos   de  la   muestra  a   para describircad   si un conjunto de datos proHo: los datos son paramétricos. vienen de una población con distribución normal, nivel  vestibular  en  la  cera  cervical  y  la  prueba  normalidad  cuyas  hipotesis  son:   Ha: Los datos o adaptaciones son no paramétricas. pero su determinación es cualitativa, para definir Ho:  los  datos  son  paramétricos   rigurosamente se utiliza el estadístico U de Geary o Ha:   L os   d atos   o   a daptaciones   s on   n o   p aramétricas   la prueba de Shapiro Wilk. Para realizar esta prueba de hipótesis, se determinan las frecuencias (Oi) y esperadas (ei) y se se  determinan  las  frecuencias  observadas  (Oi)  y   Para  robservadas ealizar  esta   prueba   de  hipótesis,   utiliza el esperadas   estidístico Chi cuadrado definido toda ainvestigación, específicamente (ei)   y  se  utiliza   el  ecomo: stidístico  Chi  cEjemplo: uadrado  Para definido   s:   para el caso de la “Determinación de marcadores de ! !! !  reabsorción ósea, calcio en suero y piridinolinas en ℵ! = !!!! ! !    ,  v=k-­‐1  gl.   !! orina como predictores tempranos de cambios en la densidad ósea”, es requisito saber si los datos provieLos pasos se desarrollan paso a paso así: nen de poblaciones con distribución normal (es decir si son paramétricos o no), los pasos para el control son: C.CERVICAL-VESTIBULAR C.CERVICAL 9.72 19.46 75.87 56.02 42.46 84.26 53.91 14.14 23.13 43.23 44.22 105.48 83.09 66.38 61.89 39 50.38 62.75 33.75 13.72 17.05 9.72 23.9 70.9 46.0 =+PROMEDIO(B2:C13) 26.8 =+DESVEST(B2:C13) La prueba de Shapiro Wilk De las pruebas de normalidad la más rigurosa es la de Shapiro Wilk. Las hipótesis (tema sobre el que se estudia en capítulos posteriores) son dos siempre y en este caso son: Hipótesis nula. (Ho: Los datos a estudiar son paramétricos). Se organizaron como tablas de frecuencias usando tablas dinámicas así: Hipótesis alterna. (Ha: Los datos a estudiar son no paramétricos). REAGRUPANDO: Éstas hipótesis como se verá se evalúan con el valor p y/o compran con el estadístico Z de la distribución normal, si el valor p es mayor que 0.05 los datos provienen de información con distribución normal y/o son paramétricos, en caso contrario son no paramétricos. ADAPTACIONES CERA CERVICAL VESTIBULAR FRECUENCIA OBSERVADA 9.72-28.88 8 28.88-48.04 5 48.04-67.2 6 67.2-105.52 5 Total general 24 De  las  pruebas  de  normalidad  la  más  rigurosa  es  la  de  Shapiro  Wilk.  Las  hipótesis  (tema  sobre   el  que  se  estudia  en  capítulos  posteriores)  son  dos  siempre  y  en  este  caso  son:     Hipótesis  nula  (Ho:  Los  datos  a  estudiar  son  paramétricos).     ARTÍCULOalterna   DE REVISIÓN Hipótesis   (Ha:  Los  datos  a  estudiar  son  no  paramétricos).   Métodos bioestadísticos para el desarrollo e implementación del rigor científico en las investigaciones Éstas  hipótesis  como  se  verá  se  evalúan  con  el  valor  p  y/o  compran  con  el  estadístico  Z  de  la   distribución  normal,  si  el  valor  p  es  mayor  que  0.05  los  datos  provienen  de  información  con   distribución  normal  y/o  son  paramétricos,  en  caso  contrario  son  no  paramétricos.     El estadístico de Shapiro Wilk se calcula mediante: Por efectos de cálculo se usa el R. El  estadístico  de  Shapiro  Wilk  se  calcula  mediante:   Ejemplo 5: Usando los datos del ejemplo 1 correspondientes a la Flexión en MPa, usando diagramas ValoresP-Plot verifique si estos provienen de una población Valores tabulados de an −1+ 1para Valores tabulados de tabulados con de distribución normal o no. j=10 y k=5 Valores de i Valores tabulados de 𝑊𝑊 = !! ! ! !!!(!! !!) ;  𝑑𝑑𝑑𝑑𝑑𝑑𝑑𝑑𝑑𝑑    𝑏𝑏 = 𝑎𝑎!!!!! 𝑥𝑥!!!!! − 𝑥𝑥!     an −1+ 1 para j=10 y k=5 Valores de i an −1+1 1 2 3 4 5 0.5739 0.3291 0.2141 0.1224 0.0399 Para hacer una diagrama de P-Plot, debe haber instalado el Stat-Plus en su Excel. Los pasos son: Complementos> Statplus > Single variable Charts>Normal P-Plot>Data Values>Use range references (Señala los datos incluyendo titulo)>Ok>Chart Options (Sin desea describir el título y ejes>Output>As an embedded chart locatetd at: cell (ubique una celda cualquiera de la hoja)>Ok. Fuente: “An analysis of variance test for normality (complete samples)” de S. S Shapiro y M. B. Wilk. Biométrica (1965), 52. p.591 1. 2. 3. 4. Se obtiene: 5. 77 Ejemplo  5:  Usando  los  datos  del  ejemplo  1  correspondientes  a  la  Flexión  en  MPa,  usando   diagramas  P-­‐Plot  verifique  si  estos  provienen  de  una  población  con  distribución  normal  o   Para  hacer  una  diagrama  de  P-­‐Plot,  debe  haber  instalado  el  Stat-­‐Plus  en  su  Excel.  Los  paso son:  Complementos>  Statplus  >  Single  variable  Charts>Normal   -­‐Plot>Data   ARTÍCULOPDE REVISIÓN Values>Use  ra references   Señala   los  deatos   incluyendo  del titulo)>Ok>Chart   ptions   (Sin  desea  describir  el  tí Métodos bioestadísticos para(el desarrollo implementación rigor científico enOlas investigaciones y  ejes>Output>As  an  embedded  chart  locatetd  at:  cell  (ubique  una  celda  cualquiera  de  la   hoja)>Ok   Obsérvese que los puntos se hallan muy cerca de la recta de 45° lo que significa que efectivamente la fuerza en MPa debida a la flexión proviene de una población de datos con distribución normal. Aplicando la prueba de Shapiro Wilk, usando R, siga los pasos, son: Cargue RCmdr, como lo ha hecho en anteriores ocasiones es decir: ­ Ingrese a R>Paquetes>Rcmdr-ok>Datos>Importar Datos – Desde Excel (Seleccione el archivo y la hoja)>Estadísticos – resúmenes>Test de Normalidad de Shapiro Wilk. NORMAL  P-­‐PLOT  FLEXION   1,844   Valores  estandar   78 0,844   -­‐0,156   -­‐1,156   -­‐2,156   42,8   44,8   46,8   MPa   48,8   50,8   52,8     Obsérvese   que  los  puntos   se  hallan   muy   erca  dse e  la   recta  de  45°   lo  que   ignifica  que   Donde obtiene: W= 0.9829 y p=0.7949. ObserObsérvese que loscdatos encuentran dentro desla ve que le estadístico W de Shapiro Wilk y el valor la  fuerza   banda roja, es laamisma información por efectivamente   en  MPa   debida    la  flexión   proviene  dobtenida e  una  población   de  datos  co p=0.7949> 0.05. Normal p-plot por Excel. distribución  normal.         Aplicando   a  prueba  de  Shapiro  Wilk,  usando  R,  siga  los  pasos,  son:  Cargue  RCmdr,  como  l Para el trazo de Normal p-plot en R, que en leste caso es un gráfico de comparaciónhecho   de cuantiles, en  anteriores  ocasiones  es  decir:  Ingrese  a  R>Paquetes>Rcmdr-­‐ok>Datos>Importar siga los pasos: Datos  –  Desde  Excel  (Seleccione  el  archivo  y  la  hoja)>Estadísticos  –  resúmenes>Test  de   1. Importar datos Normalidad  de  Shapiro  Wilk   2. Aplicar la prueba de Shapiro Wilk Donde  obtiene:  W=  0.9829  y  p=0.7949.  Observe  que  le  estadístico  W  de  Shapiro  Wilk  y  el   p=0.7949>  0.05.   Para  el  trazo  de  Normal  p-­‐plot  en  R,  que  en  este  caso  es  un  gráfico  de  comparación  de   cuantiles,  siga  los  pasos:   1. Importar  datos   3. Menú gráficas 4. Gráfica 2. Aplicar  la  prueba  de  Shapiro  Wi