Normas Y Usos De Los Servicios

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NORMAS Y USOS DE LOS SERVICIOS DESCRIPCIÓN COBERTURA MÉDICO ASISTENCIAL, PROCEDIMIENTOS Y MODALIDADES DE ACCESO A LOS SERVICIOS PLANES N40, N50 Y N60 COBERTURA MÉDICO ASISTENCIAL INTRODUCCIÓN SERVESALUD garantiza a sus beneficiarios la atención necesaria para el fomento, mantenimiento y recuperación de la salud, en el marco que establecen las autoridades y políticas sanitarias vigentes. Con una visión integradora privilegia la preservación de la salud y brinda cobertura integral, asegurando el conjunto de prestaciones establecidas en el Programa Médico Obligatorio, conforme las resoluciones MS201/02, MS1991/05, SSS1048/14, sus modificatorias y complementarias, y el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica del Ministerio de Salud y de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades VIGIA. la acompaña a lo largo de su vida, articulando acciones a partir de los riesgos que según edad, sexo y otras variables marca el conocimiento de la evidencia epidemiológica. Con la implementación de programas de prevención, asegura un mecanismo integrado de atención en los distintos niveles. Se ocupa de difundir material educativo, promover el control preventivo, facilitar el acceso a la cobertura y realizar actividades para el fortalecimiento y desarrollo de hábitos de vida saludables, procurando concientizar a la población beneficiaria sobre el rol protagónico que debe ejercer en el cuidado de su propia salud, la de su familia y del medio ambiente.  PLAN MATERNO INFANTIL CARACTERÍSTICAS DEL PLAN La cobertura médico-asistencial de los planes N40, N50 y N60 se brinda por sistema mixto, teniendo los beneficiarios la posibilidad de acceder a su atención a través de la amplia nómina de profesionales e instituciones que conforman la cartilla médica o por la modalidad del reintegro para algunas prestaciones. De estos planes sólo el grupo N-40SR no posee reintegros, es decir que su atención se realiza exclusivamente con los prestadores de cartilla. La cobertura ha sido diseñada mediante un modelo integral al que el beneficiario accede en forma directa a todas las especialidades: el primer nivel de atención constituye la puerta de entrada al sistema; el segundo abarca los servicios de atención ambulatoria especializada y los estudios de mediana complejidad derivados de la consulta; y el tercero corresponde a las prestaciones con o sin internación que demandan estructuras o tecnologías de intervención complejas. . ATENCIÓN PRIMARIA PROGRAMAS DE PREVENCIÓN SERVESALUD realiza un abordaje psicosocial de los problemas de salud. Toma como eje a la persona desde su nacimiento y El Plan Materno Infantil (PMI) comprende la atención médico-asistencial de la embarazada desde el momento del diagnóstico hasta 30 días posteriores al parto y del recién nacido hasta cumplir un año de vida. La cobertura es del 100 %, tanto en internación como en ambulatorio, estando exceptuada del pago de coseguros para las atenciones y medicaciones específicas. Ver apartado CREDENCIAL PMI en sección “Procedimientos y Modalidades de Acceso a los Servicios”.   Embarazo y parto: comprende consultas, estudios de diagnóstico y medicamentos relacionados con el embarazo, parto y puerperio, curso de psicoprofilaxis del parto, internación y vacunas comprendidas en el Calendario Nacional de Vacunación. Recién nacido hasta cumplir el año de vida: comprende consultas, estudios de diagnóstico, internación, medicamentos y vacunas comprendidas en el Calendario Nacional de Vacunación. SERVESALUD promueve el contacto inmediato del recién nacido con la madre para estimular la lactancia materna y otorga cobertura total para la detección y posterior tratamiento de fenilcetonuria, hipotiroidismo neonatal, fibrosis quística, galactocemia, hiperpla- SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234 Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar 1 sia suprarenal congénita, deficiencia de biotinidasa, retinopatía del prematuro, chagas y sífilis, conforme lo establecido por la Ley 26279. La cobertura también comprende la detección temprana y atención de la hipoacusia conforme lo establecido por la Ley 25415. Exclusiones de cobertura: No se cubren leches maternizadas o de otro tipo, salvo expresa indicación médica y conforme la evaluación de nuestra Auditoría Médica.  PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE CÁNCERES FEMENINOS   Programa de detección precoz del cáncer de mama: se promueve el autoexamen mamario y la realización de consultas y prácticas derivadas del control mamario y la mamografía anual como screening, de las mujeres mayores de 35 años. La cobertura es del 100%. Programa de prevención del cáncer de cuello uterino: para la detección precoz de las patologías del cuello uterino se promueve la consulta al especialista y la realización de estudios derivados de la misma, incluyendo un Papanicolau anual a toda mujer que haya iniciado su vida sexual o sea mayor de 18 años. La cobertura es del 100 %.  PROGRAMA DE SALUD BUCAL Se promueven campañas que contribuyan a generar hábitos saludables para el mantenimiento de la salud bucal y prácticas preventivas, cuya cobertura es del 100 %.  Consulta preventiva y fluoración: tartrectomía y cepillado mecánico, detección y control de la placa bacteriana, enseñanza de técnicas de higiene, aplicación de flúor tópico, barniz y colutorios. Se cubre hasta los 18 años y hasta dos veces por año.  Enseñanza de higiene bucal: técnicas de cepillado y uso de elementos de higiene interdentarios, asesoramiento dietético y revelado de placa. Incluye monitoreo anual.   Selladores de surcos, fosas y fisuras: se cubre hasta los 15 años en premolares y molares permanentes. Aplicación de cariostáticos: en piezas dentarias permanentes.  PROGRAMA DE SALUD SEXUAL Y PROCREACIÓN RESPONSABLE La cobertura comprende lo dispuesto en las Leyes 25673 y 26130, y las resoluciones MS310/04, MS232/07 y SSSalud755/06, sus modificatorias y/o complementarias:  Medicamentos de uso anticonceptivo, incluidos en la Res. MS 310/04  Dispositivos intrauterinos de cobre  Preservativos, con o sin espermicidas  Diafragmas  Espermicidas  Ligadura de trompas y vasectomía  Anticoncepción hormonal de emergencia Para acceder a la cobertura es necesario inscribirse en el programa. ATENCIÓN SECUNDARIA La atención secundaria comprende las especialidades detalladas a continuación:  Anatomía Patológica  Anestesiología  Cardiología  Cirugía cardiovascular  Cirugía de cabeza y cuello  Cirugía general  Cirugía infantil  Cirugía plástica reparadora  Cirugía de tórax  Clínica médica  Dermatología  Diagnóstico por imágenes: radiología, tomografía computada, resonancia magnética y ecografía  Endocrinología  Infectología  Fisiatría: medicina física y rehabilitación  Gastroenterología  Geriatría  Ginecología  Hematologia  Hemoterapia SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234 Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar 2  Medicina familiar y general  Medicina nuclear: diagnóstico y tratamiento  Nefrología  Neonatología  Neumonología  Neurología  Nutrición  Obstetricia  Oftalmología  Oncología  Ortopedia y traumatología  Otorrinolaringología  Pediatría  Psiquiatría  Reumatología  Terapia intensiva  Urología CONSULTAS MÉDICAS La cobertura comprende:  Consultas en consultorio: sin cargo, sin tope y sin límite.  Consultas en internación: sin cargo, sin tope y sin límite.  Consultas programadas en domicilio: para atención de mayores de 65 años que no puedan movilizarse. Queda a criterio de nuestra Auditoría Médica la inclusión de otros pacientes que estén imposibilitados de desplazarse.  Consultas de urgencias y emergencias: se considera urgencia cuando no existe riesgo aparente de vida y emergencia cuando los síntomas sí hacen presuponer riesgo de vida. La cobertura se brinda sin cargo, sin tope y sin límite. PRÁCTICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Se cubre el 100 % de las prácticas y estudios complementarios ambulatorios, diagnósticos y terapéuticos enunciados en la Res.MS201/02 y sus modificatorias, considerándose el material descartable y los medios de contraste como parte de la prestación que se realiza. También se incluyen con 100 % de cobertura las prestaciones y modalidades incorporadas por la Res. MS1991/05:  Angioplastía coronario con utilización de stent liberador de fármaco  Embolización selectiva de vasos, aplicación de coils y tratamiento por clippado de aneurismas cerebrales  Genotipificación virus Hepatitis C en pacientes HIV positivos  Implante coclear  Injertos de miembros con microcirugía  Radioneurocirugía cerebral  Radioterapia tridimensional  Trasplantes cardíacos  Trasplantes cardiopulmonares  Trasplantes de médula ósea  Trasplantes de páncreas  Trasplantes hepáticos  Trasplantes masivo de hueso  Trasplantes pulmonares  Trasplantes renales  Trasplantes renopancreáticos  Tratamientos de grandes quemados  Vertebroplastía percutánea INTERNACIONES La cobertura comprende el 100 % de la internación en cualquiera de sus modalidades: institucional, hospital de día o domiciliaria, incluyendo todas las prestaciones y prácticas contempladas en el PMO y sus modificatorias. La internación será canalizada a través de las instituciones hospitalarias o sanatoriales contratadas, de común acuerdo con el profesional que lo atiende y según la disponibilidad de camas de dichas instituciones al momento de la internación. La cobertura de internación se extiende sin límite de tiempo, a excepción de lo contemplado en el capítulo que corresponde a SALUD MENTAL.  Internación institucional: se cubre habitación individual y gastos de acompañante cuando el internado es menor de 15 años. Requiere autorización previa.  Internación domiciliaria: se cubre según necesidad del paciente y de acuerdo con la evaluación de nuestra Auditoría Médi- SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234 Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar 3 ca. Las prestaciones se brindan a través de módulos que contemplan atención médica, de enfermería, kinesiología, otras especialidades, medicamentos y material descartable. Requiere autorización previa. SALUD MENTAL La cobertura comprende psicoterapia individual o grupal, incluyendo entrevistas de orientación y diagnóstico, y sesiones de psicoterapia de pareja o familia, psicopedagogía, psiquiatría e internación psiquiátrica. Ver apartado COSEGURO. Requiere autorización previa. REHABILITACIÓN Están comprendidas todas las prácticas kinesiológicas y fonoaudiológicas detalladas en el PMO y sus modificatorias, otorgándose cobertura ambulatoria para rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial.  Kinesioterapia: se cubre hasta 60 sesiones por año.  Fonoaudiología: se cubre hasta 70 sesiones por año.  Estimulación Temprana: se cubre de acuerdo con indicación profesional y por el tiempo que requiera el tratamiento. La prestación está sujeta a la evaluación de nuestra Auditoría Médica. Requiere autorización previa. ODONTOLOGÍA GENERAL La cobertura corresponde a las técnicas previstas en el PMO y sus modificatorias, según el siguiente detalle:  Consulta. Diagnóstico. Fichado y plan de tratamiento  Consulta de urgencia  Operatoria dental  Endodoncia  Odontología preventiva  Odontopediatría  Periodoncia  Radiología intra y extrabucal  Cirugía maxilofacial ORTODONCIA Y ORTOPEDIA FUNCIONAL  Planes N40 y N50: se cubre el 100 % de un tratamiento de ortodoncia u ortopedia de los maxilares hasta los 21 años de edad, según valores establecidos por SERVESALUD.  Plan N60: se cubre el 100 % de un tratamiento de ortodoncia u ortopedia de los maxilares sin límite de edad, según valores establecidos por SERVESALUD. En todos los casos la prestación requiere autorización previa. PRÓTESIS E IMPLANTES ODONTOLÓGICOS Se otorga un importe fijo para aplicar a gastos de prótesis e implantes odontológicos. Requiere autorización previa. MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS EN INTERNACIÓN: la cobertura es del 100 %. MEDICAMENTOS AMBULATORIOS: la cobertura contempla los medicamentos que responden a las definiciones establecidas por la Farmacopea Nacional Argentina, las que figuran en el Manual Farmacéutico y en el PMO y sus modificatorias, incluyendo también los medicamentos de alternativa terapéutica según recomendaciones de uso establecidas en Anexo V de la Res. MS310/04 La prescripción de los medicamentos debe hacerse por nombre genérico, conforme lo determina la Ley 25649 y el decreto 987/2003. Medicamentos con 50 % de cobertura: el descuento se obtiene en las farmacias contratadas. Medicamentos con 70 % de cobertura: el descuento se obtiene en farmacias designadas. Para acceder a esta cobertura debe inscribirse en el Programa de Patologías Crónicas Prevalentes. SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234 Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar 4 Medicamentos con 100 % de cobertura:  Medicamentos del Plan Materno Infantil: para acceder a esta cobertura debe gestionar la credencial PMI. Medicamentos anticonceptivos: para ac ceder a esta cobertura debe inscribirse en el Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable. Medicamentos oncológicos: para acceder a esta cobertura debe inscribirse en el Programa de Atención Oncológica.  Medicación no oncológica de uso en protocolos oncológicos: Ondasetrón para el tratamiento de vómitos agudos inducidos por drogas altamente emetizantes. Otra medicación no oncológica tiene cobertura del 50 %.  Eritropoyetina en tratamiento de la insuficiencia renal crónica  Dapsona para el tratamiento de la lepra.  Inmunoglobulina antihepatitis B, según recomendaciones de uso del Anexo III de la Res. MS310/04  Drogas para el tratamiento de la tuberculosis y piridostigmina, según Res. MSyAS 791/99.  Medicamentos incluidos en la Res. APE 2048/03, 500/04, 3000/05 y sus modificatorias.  Medicación comprendida en la legislación de protección de grupos vulnerables: Ley 24455 SIDA y Drogadicción Res MS301/99, medicación pacientes diabéticos. Res MS791/99, para el tratamiento de la Miastenia Gravis: Mestinón 60 gr. Productos medicinales y modalidades incorporadas por la Res. MS1991/05 al Anexo IV de la Res. MS201/02. EXCLUSIONES DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS:  Medicamentos de venta libre  Accesorios para diagnóstico  Accesorios para terapéutica, como agua oxigenada, alcohol, algodón, vendas, gasas, apósitos, y otros.  Anfetaminas  Lipolíticos  Edulcorantes sintéticos y sales dietéticas  Leches en polvo simples y maternizadas  Preparados especiales, como óleo calcáreo, tintura de iodo, agua D’Alibur  Productos para estética y belleza  Productos para higiene  Productos que contengan Ginseng u otros energizantes similares  Productos homeopáticos  Recetas magistrales VACUNAS Se cubre el 50 % de las vacunas incluidas en la Res. MS310/04 y sus modificatorias. Vacunas del Plan Materno Infantil: se cubre el 100 % de las vacunas incluidas en el Calendario Nacional de Vacunación. Las vacunas se aplican en vacunatorios y farmacias contratadas. OTRAS COBERTURAS COBERTURA DE PROGRAMAS ESPECIALES  PROGRAMA DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS PREVALENTES La cobertura comprende 70 % de descuento en medicamentos de uso ambulatorio destinados a patologías crónicas prevalentes, individualizados en la Res. MS310/04, según las formas farmacéuticas, concentraciones y presentaciones que figuran en la misma. El listado completo de medicamentos con cobertura del 70% puede consultarse en www.sssalud.gov.ar  PROGRAMA DE ATENCIÓN ONCOLÓGICA La cobertura comprende 100 % de las prestaciones oncológicas establecidas en el PMO y sus modificatorias. Incluye medicación de soporte clínico de quimioterapia destinada a la prevención y tratamiento de los vómitos inducidos por agentes antineoplásicos y medicación analgésica des- SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234 Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar 5 tinada al manejo del dolor de pacientes oncológicos.  PROGRAMA DE DIABETES La cobertura comprende lo determinado en la Res. 1156/14 y modificaciones futuras en referencia al Programa Nacional de Prevención y Control de las personas con Diabetes Mellitus y normas de provisión de medicamentos e insumos para las personas con Diabetes. DIABETES TIPO I La cobertura comprende 100 % de:  Insulina  Hasta 200 jeringas descartables para insulina por año, según tipo de tratamiento  Hasta 200 agujas descartables para uso subcutáneo por año, según tipo de tratamiento  Hasta 200 lancetas descartables para punción digital por año, según tipo de tratamiento  Desde 400 hasta 1500 tiras reactivas para glucosa en sangre por año, hasta 1800 en situaciones especiales  50 tiras reactivas para acetona en sangre y orina por año  100 tiras reactivas para glucosa en orina por año  Bomba de infusión para insulina y sus insumos descartables, según prescripción médica especializada  Reflectómetro para la lectura de tiras reactivas para glucosa en sangre, una cada dos años DIABETES TIPO II La cobertura comprende 100 % de:  Antidiabéticos orales  Hasta 100 tiras reactivas para glucosa en sangre por año, según tipo de tratamiento  50 lancetas descartables para punción digital  Reflectómetro para la lectura de tiras reactivas para glucosa en sangre, uno cada dos años  PROGRAMA DE OBESIDAD La cobertura y normas de inclusión corresponden a las definidas en la Ley 26396, la Res. MS742/09 y sus modificatorias.    Atención ambulatoria: consulta con especialistas en nutrición y equipo interdisciplinario Tratamiento farmacológico: 70 % de descuento en medicamentos comprendidos en el programa. Tratamiento quirúrgico.  PROGRAMA PARA PACIENTES CON DISCAPACIDAD La cobertura es del 100 % y se brinda en el marco de lo establecido en la Ley 24901, sus modificatorias y complementarias. CUIDADOS PALIATIVOS Y TRATAMIENTO DEL DOLOR La cobertura es del 100 %. Comprende la asistencia activa y total de los pacientes con patologías terminales por un equipo multidisciplinario, cuyo objetivo es aliviar el dolor, controlar los síntomas y realizar un abordaje psicosocial del paciente. Requiere autorización previa. HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA La cobertura es del 100%, siendo requisito indispensable la inscripción de los pacientes en el INCUCAI dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento. Nuestra Auditoría Médica establecerá la modalidad a ser cubierta, según la necesidad individual de cada beneficiario. Requiere autorización previa. CIRUGÍA DE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA La cobertura se brinda conforme lo establecido en la Ley 26872. SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234 Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar 6 COBERTURA DE PERSONAS OSTOMIZADAS OTOAMPLÍFONOS  La cobertura se brinda conforme lo establecido por la Ley 270071.  ENFERMEDAD CELÍACA La cobertura se brinda conforme lo establecido por la Ley 26588 y la Res. MS102/11. REPRODUCCIÓN MÉDICAMENTE ASISTIDA La cobertura se brinda conforme lo establecido por la Ley 26862 y Decreto Reglamentario 956/13. PRESTACIONES DE IDENTIDAD DE GÉNERO La cobertura se brinda conforme lo establecido por la Ley 26743. ÓPTICA Anteojos y lentes de contacto: el porcentaje de cobertura corresponde al valor que SERVESALUD ha convenido con las ópticas contratadas. Requiere autorización previa.  Cobertura anteojos: un par de anteojos con lentes estándar, por año aniversario. Plan N40 menores de 15 años: 100 % Plan N40 mayores de 15 años: 50 % Plan N50 y N60 todas las edades: 100 %  Cobertura lentes de contacto: un par de lentes de contacto estándar, a partir de 2 dioptrías, cada 2 años aniversario. Plan N40 todas las edades: 50 % Plan N50 y N60 todas las edades: 100 % ÓRTESIS La cobertura corresponde al 50 % del menor valor de plaza de órtesis de industria nacional. Requiere autorización previa. Menores de 15 años: cobertura 100 % por provisión directa, a valores SERVESALUD. Requiere autorización previa. Mayores de 15 años: cobertura 50 % por provisión directa, a valores SERVESALUD. Requiere autorización previa. PRÓTESIS E IMPLANTES QUIRÚRGICOS Se otorga 100 % de cobertura en prótesis e implantes de colocación interna permanente de industria nacional y 50% en prótesis externas, conforme el menor valor de plaza. La cobertura comprende las prótesis establecidas por la Res. MS 1991/05 y sus modificatorias:  Prótesis cardíacas, mecánicas y biológicas, monovalvas y bivalvas aórtica y mitral; parches cardíacos, biológicos y artificiales para corregir defectos congénitos; prótesis arterial (rectas, bifurcadas y cónicas) biológicas y sintéticas; stents coronarios, biliares y vasculares periféricos, con o sin drogas; cardiodesfibriladores.  Material descartable para cirugía cardiovascular con bomba de circulación extracorpórea y para prácticas endovasculares  Otros como Respirador externo de presión positivo – negativo; esfínteres urinarios externos.  Prótesis para neurocirugías.  Prótesis de ortopedia y traumatología: totales y parciales de rodillas y caderas, cementadas o no cementadas; espaciadores articulares de rodilla y cadera con gentamicina; material de estabilización de columna de segunda elección luego de la vertebroplastía cutánea; material de osteosíntesis. La cobertura también comprende las prótesis miogénicas o bioeléctricas, según especificaciones de la Res. SSSalud 1561/12. Todas las prestaciones detalladas precedentemente requieren autorización previa. SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234 Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar 7 TRASLADO EN AMBULANCIA Este servicio se brinda a los socios que no pueden trasladarse por sus propios medios y cuando resulta necesario para el diagnóstico o tratamiento de su patología. El medio de traslado y las características del móvil quedan supeditados al estado clínico del paciente, documentado por indicación médica. Requiere autorización previa. excluidas las prestaciones que impliquen el inicio o continuidad de asistencia vinculada con embarazos o enfermedades preexistentes. Para más información consultar cobertura y condiciones generales en nuestro sitio www.servesalud.com.ar, apartado Asistencia al Viajero en el exterior. NOCHE DE BODAS TRASPLANTES Se brinda cobertura integral con prestadores de cartilla. Requiere autorización previa COBERTURA POR ACCIDENTES CON TERCEROS RESPONSABLES Se brinda cobertura médica por accidentes. En el caso de haber terceros responsables el socio debe realizar el trámite de subrogación de derechos a SERVESALUD, completando el formulario correspondiente dentro de las 48 horas de producido el accidente. BENEFICIOS ADICIONALES SEGURO DE ASISTENCIA AL VIAJERO Se brinda cobertura conforme lo convenido con UNIVERSAL ASSISTANCE, siendo responsabilidad de esta compañía otorgar el servicio y obligación del usuario proceder según la modalidad operativa estipulada. Al requerir asistencia debe comunicarse con la central operativa de UNIVERSAL ASSISTANCE y seguir las instrucciones del operador, caso contrario la compañía no se hará cargo de gasto alguno. La llamada es gratuita mediante cobro revertido.  Cobertura nacional: comprende la asistencia de urgencias producidas en el territorio nacional, a más de 100 km del lugar de residencia del asociado.  Cobertura en el exterior: comprende la asistencia de urgencias producidas en el exterior, en oportunidad de viajes que no superen los 60 días corridos: accidentes o enfermedades contraídas con posterioridad a la fecha de salida del país. Están El socio titular que contrae matrimonio dispone del beneficio una Noche de Bodas. El mismo se otorga por sistema de reintegro al valor establecido para cada plan. OBSEQUIO POR NACIMIENTO SERVESALUD hace entrega de un obsequio. Para proceder al envío del mismo se solicita comunicar el nacimiento lo antes posible. SERVICIO DE SEPELIO Esta cobertura se brinda exclusivamente a los socios obligatorios a través de las empresas contratadas a tal fin. Para más información recomendamos comunicarse al (011)3220-5200, 0800-362-7398 o a la sucursal más cercana a su domicilio. COSEGUROS Los coseguros establecidos corresponden a los indicados en el PMO y sus modificatorias. El socio abona el coseguro directamente al prestador en el momento de la atención. Prestaciones con coseguro:  Consulta en domicilio programada  Psiquiatría y Psicología (consulta psiquiátrica y todas las modalidades de psicología) ESTÁN EXCEPTUADOS DEL PAGO DE TODO TIPO DE COSEGUROS:  La mujer embarazada, desde el momento del diagnóstico hasta 30 días después del parto, en todas las prestaciones inherentes al estado del embarazo, parto y puerperio, incluyendo la atención de las complicacio- SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234 Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar 8        nes y enfermedades derivadas del embarazo, parto y puerperio hasta su resolución. El niño hasta cumplido el año de edad Pacientes oncológicos Pacientes bajo programas preventivos Pacientes en internación Pacientes en internación domiciliaria Pacientes en hemodiálisis crónica Pacientes incluidos en el Programa de Discapacidad EXCLUSIONES DE COBERTURA Independientemente de las exclusiones de cobertura ya indicadas, SERVESALUD no se hace cargo de porcentaje alguno de:  Acupuntura  Blanqueamiento dentario  Celuloterapia  Cirugía plástica estética o embellecedora, salvo reparadora  Cosmetología  Curas de rejuvenecimiento  Medicamentos de venta libre y recetas magistrales  Necropsia, salvo de recién nacido o lactante  Pedicuría  Prácticas e intervenciones ilícitas o experimentales no avaladas por instituciones científicas nacionales  Quiropraxia SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234 Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar 9 PROCEDIMIENTOS Y MODALIDADES DE ACCESO A LOS SERVICIOS CENTROS DE ORIENTACIÓN SERVESALUD dispone de un área específica denominada Área de Atención al Socio, la cual está integrada por personal especialmente capacitado para brindar orientación a la población beneficiaria. Cuenta con las líneas de orientación al socio (011)3220-5200 y 0800-362-7398, que funcionan las 24 horas del día, los 365 días del año. En horarios y días no laborables se recomienda utilizar este servicio sólo ante situaciones que requieran asesoramiento inmediato. CREDENCIALES SERVESALUD hace entrega de las credenciales al titular y su grupo familiar una vez realizado el trámite de afiliación. La credencial es de uso personal e intransferible. Su renovación se realiza cada dos años antes de su vencimiento. CREDENCIAL PLAN MATERNO INFANTIL (PMI)   Credencial PMI de la embarazada: obtiene la credencial que la habilita a los beneficios contemplados en el PMI, al presentar el certificado médico donde debe constar tiempo de gestación y fecha probable de parto. Credencial PMI del recién nacido: se otorga al concretar la afiliación del recién nacido. Dicho trámite debe efectuarse dentro de los 30 días de producido el nacimiento. La cuota social se calcula a partir del día de su nacimiento, incorporándose el importe mensual que debe abonarse por el nuevo integrante a la facturación emitida a nombre del socio titular que tenga a cargo al recién nacido, conforme las disposiciones legales vigentes. MODALIDAD DE ACCESO A LOS SERVICIOS Para acceder a los servicios el prestador le solicitará exhibir la credencial y el documento de identidad. También su firma como confirmación de la prestación y, si correspondiere, el pago de un coseguro. En los casos que el prestador esté adherido al sistema de conectividad verificará por este medio la validez de la afiliación y la necesidad o no de autorización de las prestaciones indicadas. SERVESALUD le garantiza su atención a través de la amplia red de prestadores contratados, cuyos datos puede consultar en la Cartilla Médica, la cual se renueva cada dos años. Dado que el ingreso y egreso de prestadores es inherente al carácter dinámico del servicio que le ofrecemos, recomendamos consultar la versión digital de la cartilla médica publicada en nuestro sitio www.servesalud.com.ar, cuya información se actualiza diariamente. SISTEMA DE REINTEGROS El plan contempla el beneficio del reintegro para determinadas prestaciones, por tal motivo recomendamos tener en cuenta que si opta por la atención de profesionales o instituciones no incluidas en la cartilla médica, los mismos deben prestar servicios en la República Argentina y contar con la habilitación correspondiente. El reintegro se efectúa conforme los valores y topes establecidos para cada plan, y tomando como base las normas del PMO y sus modificatorias. Los montos establecidos son por beneficiario, intransferibles y no acumulativos. Prestaciones con beneficio de reintegro  Consultas médicas, excepto las especialidades de oncología y salud mental. SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234 Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar 10  Prácticas de diagnóstico y tratamiento contempladas en el PMO (Plan Médico Obligatorio), excepto las especialidades de oncología y salud mental.  Internaciones, excepto internación psiquiátrica, internación domiciliaria o internación por patologías de alta complejidad, como por ejemplo trasplante de órganos.  Odontología, excepto tratamientos de ortodoncia u ortopedia de losmaxilares.  Ópticas Documentación a presentar: para la liquidación del reintegro es indispensable presentar los comprobantes de pago en original extendidos a favor del beneficiario y conforme a las normativas contables vigentes, junto con el tipo de documentación estipulada en cada caso:  Consultas: Recibo de pago e Historia Clínica en caso de más de 1 consulta por día o más de 4 consultas en el mes con el mismo profesional.  Prácticas de diagnóstico y tratamiento: Prescripción médica y Recibo de pago.  Internaciones: Prescripción médica, Recibo de pago e Historia Clínica.  Odontología: Ficha odontológica con indicación de tratamientos realizados y a realizar.  Optica: Prescripción médica y Recibo de pago. Previo al otorgamiento del reintegro SERVESALUD se reserva el derecho de solicitar la información adicional que considere pertinente. Los reintegros se acreditarán en moneda nacional, incluso cuando el gasto se hubiera efectuado en moneda extranjera, indefectiblemente a través de la red Datanet a favor del titular de la afiliación. Para ello es imprescindible declarar una cuenta bancaria, trámite que puede realizar a través de nuestro sitio www.servesalud.com.ar Prestaciones sin beneficio de reintegro Las siguientes prestaciones no cuentan con beneficio de reintegro; se otorgan exclusivamente a través de los profesionales contratados por SERVESALUD.  Medicamentos  Ortodoncia u ortopedia de los maxilares  Prestaciones de alta complejidad como trasplante de órganos, hemodiálisis, diálisis, etc.  Programa de atención oncológica  Programa de diabetes (medicamentos e insumos)  Programa de salud mental  Prótesis y órtesis  Noche de bodas  Servicio de sepelio RÉGIMEN DE TURNOS El asociado acuerda con el prestador el horario de atención. Para ello debe solicitar turno a los profesionales que figuran en la cartilla médica. Ante casos de urgencias o emergencias médicas y odontológicas se recomienda recurrir directamente a la guardia de las instituciones o a los servicios que figuran en el apartado Urgencias y Emergencias. RÉGIMEN DE AUTORIZACIONES La cobertura que requiere autorización está identificada con la leyenda “requiere autorización previa” y se trata de las siguientes prestaciones:  Ingreso a los programas especiales  Internaciones clínicas o quirúrgicas  Ópticas  Órtesis  Prácticas de alta complejidad  Prótesis La autorización se puede gestionar personalmente, por fax o vía internet, en nuestra Sede Central o Sucursales. Para su solicitud debe presentar:  Prescripción médica de prestador de cartilla, con indicación diagnóstica  Resumen de historia clínica  Otra documentación que nuestra Auditoría considere necesaria SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234 Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar 11 Para la autorización de las siguientes prestaciones también debe tener en cuenta lo indicado en cada caso:  Internación programada: presentar la Orden de Internación dentro de los 30 días previos a la fecha de internación. Si la internación debiera prolongarse, la prórroga se gestiona con una nueva indicación médica.  Internación de urgencia: presentar la Orden de Internación dentro de las 24 horas hábiles posteriores.  Internación domiciliaria: presentar, con una anticipación mínima de 48 horas, el pedido de internación domiciliaria extendido por un profesional de la cartilla médica, para evaluación de nuestra Auditoría Médica. El pedido deberá contener tiempo probable de internación y detalle pormenorizado de las prestaciones solicitadas.  Ortesis: la prescripción también debe contener tiempo estimado de uso del elemento solicitado.  Prótesis e implantes quirúrgicos: la prescripción también debe contener tipo de prótesis por nombre genérico. No se aceptan sugerencias de marca o proveedor. En caso de cirugías programadas presentar la prescripción con un mínimo de 10 días de anticipación. VALIDEZ DE LAS PRESCRIPCIONES Todas las prescripciones tienen una validez de 30 días corridos a contar de la fecha de emisión. MEDICAMENTOS AMBULATORIOS SERVESALUD dispone de una amplia red de farmacias adheridas. Para acceder al descuento de medicamentos ambulatorios debe adquirirlos en las farmacias de esta red, presentando receta original, credencial y documento de identidad de la persona a cuyo nombre se ha extendido la misma. La receta debe extenderla un profesional de la cartilla médica, quien de su puño y letra, con la misma tinta y sin enmiendas, deberá consignar:    Fecha, nombre y número de socio Firma, sello y número de matrícula Nombre genérico del medicamento o denominación común internacional, forma farmacéutica, dosis/unidad y grado de concentración, según Ley Nº 25649  Cuando se trate de psicofármacos, el profesional debe extender la receta por duplicado El farmacéutico tiene la obligación de informar todas las especialidades medicinales que contengan el mismo principio activo o combinación de ellos y sus precios; obligación que persiste aún cuando la receta, además del nombre genérico, contenga el nombre o marca comercial. MODALIDAD DE ACCESO A PROGRAMAS PREVENTIVOS Los socios tienen durante todo el año, sin pago de coseguros, acceso directo a los profesionales de la cartilla médica para la cobertura definida en el Plan Materno Infantil (PMI), los programas de prevención de cánceres femeninos, de salud bucal, y de salud sexual y procreación responsable. También disponen de folletería e información en www.servesalud.com.ar y son invitados a participar de actividades educativas que organiza SERVESALUD. MODALIDAD DE ACCESO A PROGRAMAS ESPECIALES  PROGRAMA DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS PREVALENTES Para acceder a los beneficios previstos en este programa el socio debe contactarse con nuestra Sede Central o Sucursales a los efectos de su inscripción en el mismo.  PROGRAMA DE ATENCIÓN ONCOLÓGICA Para acceder a los beneficios previstos en este programa el socio debe contactarse con nuestra Sede Central o Sucursales a los efectos de su inscripción en el mismo. SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234 Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar 12 La atención y prescripción de los tratamientos debe ser realizada por los prestadores de la cartilla médica que figuran en la especialidad Oncología y conforme lo establecido por nuestra Auditoría Médica. La provisión de medicamentos oncológicos se realiza previa auditoría bajo normas, según protocolos terapéuticos nacionales e internacionales, teniendo en cuenta los principios de la medicina basada en la evidencia y la denominación común internacional de la droga, sin obligación de respetar marcas comerciales. La medicación oncológica de uso ambulatorio y la de internación es provista por proveedor designado.  PROGRAMA DE DIABETES Para acceder a los beneficios previstos en este programa el socio debe contactarse con nuestra Sede Central o Sucursales a los efectos de su inscripción en el mismo. La atención y prescripción de los tratamientos debe ser realizada por prestadores incluidos en la cartilla médica. La provisión de medicamentos e insumos se efectúa a través de proveedor designado.  PROGRAMA DE OBESIDAD Para acceder a los beneficios previstos en este programa el socio debe contactarse con nuestra Sede Central o Sucursales a los efectos de su inscripción en el mismo. La atención y prescripción de los tratamientos debe ser realizada por el equipo interdisciplinario contratado por SERVESALUD. La cobertura y normas de inclusión corresponden a las definidas en la Ley 26396, la Res. MS742/09 y sus modificatorias.  PROGRAMA PARA PACIENTES CON DISCAPACIDAD Para acceder a los beneficios previstos en este programa es necesario acreditar la discapacidad mediante la presentación del certificado correspondiente. La atención y prescripción de los tratamientos debe ser realizada por el equipo interdisciplinario contratado por SERVESALUD. MODALIDAD DE ACCESO A PRESTACIONES DE SALUD MENTAL Para acceder a la atención ambulatoria debe solicitar turno a los admisores que figuran en la cartilla médica. En todos los casos tendrá una entrevista de admisión y luego será derivado al profesional con quien iniciará el tratamiento. SERVESALUD brinda las prestaciones de psicopatología encarándolas como terapias focalizadas, basándose en una concepción psicoterapéutica que pone énfasis en la delimitación del objetivo y la planificación de un proceso específico de corta duración destinado a alcanzar la meta fijada. PROCEDIMIENTO PARA RECLAMOS La Superintendencia de Servicios de Salud, mediante la Res. 75/98, estableció un procedimiento para procesar los reclamos formulados por los asociados de todas las Obras Sociales con el propósito de dar solución a las quejas, garantizar celeridad y asegurar los derechos de los beneficiarios que se encuentren ante una situación que afecte o pueda afectar la normal prestación de los servicios médico-asistenciales. La normativa establece que el reclamo debe efectuarlo el socio titular o apoderado, siendo necesario completar un formulario específico, el cual podrá presentarse en la Obra Social o en la Superintendencia.  Formulario A: presentar ante la Obra Social  Formulario B: presentar ante la Superintendencia de Servicios de Salud, Av. R. Sáenz Peña 530 – Ciudad de Bs.As. Los formularios pueden obtenerse en la Obra Social o la Superintendencia. A partir de la presentación del reclamo la Obra Social tendrá un plazo de 15 días para resolverlo, plazo que se reducirá según la naturaleza y urgencia del caso. La Superintendencia de Servicios de Salud, tiene habilitado un servicio telefónico gratuito para recibir, desde cualquier punto del país, consultas, reclamos o denuncias sobre irregularidades de la operatoria de traspasos. El mismo funciona de lunes a viernes de 9 a 19 horas—Tel: 0800-222-725. SERVESALUD Obra Social de Dirección – RNOS 400404 – RNEMP 614234 Tel (011)3220-5200 / 0800-362-7398 – www.servesalud.com.ar 13