Módulo 3 Diagnóstico De Infección En El Recién Nacido

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MÓDULO 3 Diagnóstico de infección en el recién nacido Diagnóstico de infección en el recién nacido Dra. Clara Esperanza Galvis Díaz Pediatra Neonátologa egresada de la Universidad Militar Nueva Granada en Bogotá, Colombia. Actualmente es Jefe del Departamento de Pediatría y Neonatología en el Hospital Militar Central y Presidente de la Asociación Colombiana de Neonatología. 2 Diagnóstico de infección en el recién nacido INTRODUCCIÓN Sepsis es la mayor causa de morbilidad y mortalidad infantil a nivel mundial.1 Su presencia en el periodo perinatal contribuye a la patología neurológica importante que conlleva a una discapacidad permanente como es el caso de la parálisis cerebral. La detección temprana y las estrategias de tratamiento principalmente en la población de riesgo (como es el caso del recién nacido prematuro) permiten reducir la mortalidad y la morbilidad neurológica. La mortalidad por infección severa puede ser del 20% al 40%. En las últimas décadas se ha observado muy poca disminución en la mortalidad atribuida a infección a pesar del uso de antibióticos de amplio espectro y de los cuidados de soporte.2 Estudios en Estados Unidos reportan más de 2,000,000 de infecciones nosocomiales al año en adultos y niños, con presencia de gérmenes resistentes en 50-60% de los casos y asociadas a infección por catéter se reporta una mortalidad de 9,000 a 20,000 pacientes cada año. Según datos de la OMS en países en vías de desarrollo, aproximadamente el 20% de los RN evoluciona a infección y 1% fallecen debido a un cuadro de sepsis neonatal. La infección es la causante del 15% al 40% de los ingresos de las Unidades de Cuidado Intensivo. Aproximadamente 1.6 millones de neonatos mueren cada año por infección, siendo en los países en desarrollo la mortalidad tan alta como del 60% y en los países desarrollados de 2.2 a 8.6 por 1,000 nacidos vivos que también es elevada. A pesar del subregistro, es común que entre el 33% y el 66% de los neonatos admitidos a una unidad de recién nacidos, tenga diagnóstico de infección en algún momento de su hospitalización. En Colombia las estadísticas al año 2005 reportan una mortalidad infantil en el periodo neonatal aproximadamente del 60% del total presente en el primer año; siendo la infección una de las tres primeras causas (8.8%) después de las afecciones respiratorias del periodo perinatal (23.7%) y las malformaciones congénitas (20.1%).3 La incidencia global de meningitis neonatal es de 0.25-1.0 x1,000 nacidos vivos. La incidencia en países desarrollados oscila entre 1/500 a 1/1, 600 RNV; en hospitales de nivel III es cerca de 1/1,000 RNT y 1/230 RNBP en general y en pacientes con pesos entre 1,000 a 1,500 gr ha sido reportada una incidencia de 164/1,000 RNV. Las infecciones aumentan los costos del cuidado intensivo neonatal, prolongan las hospitalizaciones y son responsables aproximadamente del 50% de las muertes que ocurren luego de las 2 semanas de vida. 3 Diagnóstico de infección en el recién nacido 2. DEFINICIONES 2.1 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) Respuesta clínica frente a factores agresivos inespecíficos (quemaduras, traumatismos, infección), caracterizada por dos o más de los siguientes criterios, uno de los cuales debe ser la temperatura o los leucocitos: Tabla No. 1 Variables clínicas y para clínicas según edad Bradicardia Tensión Arterial Sistólica > 180/min < 100/min > 50/ min < 65 mm Hg > 180/min < 100/min > 40/ min < 75 mm Hg > 180/min < 80/min > 34/min < 100 mm Hg Taquicardia 0 días - 7 días 1 semana - 1 mes 1 mes- 1 año Edad Posnatal < 1000 g 23-27 sem 1000-1500 g 28-33 sem 1500-2500 g 34-37 sem > 2500 g > 37 sem 1-3 días 4-7 días > 7 días PAM < EG < 30 < 30 < 30 < 33 < 35 < 35 < 35 < 40 < 40 < 45 < 50 2.4 Choque séptico Frecuencia Respiratoria Frecuencia Cardiaca Peso Nac EG * Considerar valores mayores si existe evidencia clínica de hipoperfusión (mala perfusión periférica, oliguria, acidosis láctica). Grupo de consenso SIBEN, 2008. • Taquicardia y Taquipnea: (ver tabla No.1) Grupos de edad Tabla No. 2 Valores sugeridos para diagnosticar Hipotensión en R. Nacidos. Relación con Peso al Nacer, Edad Gestacional y Edad Posnatal (TAM mm Hg) Sepsis severa en la que la hipotensión arterial no presenta respuesta a cargas rápidas de líquidos requiriendo utilización de inotrópicos. 2.5 Síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM) Modificado y traducido de Pediatr Crit Care Med 2005 Vol 6 No. 1 • Temperatura: hipertermia ≥37.9, hipotermia ≤36ºC. o un gradiente de temperatura central/periférica >3º. • Leucocitos: leucopenia <5.000 o ≥ 10% de bandas. (Tabla de leucocitos ANEXO 1). • Llenado capilar ≥3 segundos. 2.2 Sepsis Síndrome clínico definido como respuesta inflamatoria sistémica asociada a una infección demostrada. Se trata de un SIRS asociado a infección clínica y/o microbiológicamente demostrado. 2.3 Sepsis severa Sepsis asociada a disfunción orgánica más hipotensión arterial (ver tabla No.2) y/o hipoperfusión con respuesta a cargas rápidas de líquidos. La hipoperfusión puede incluir mal llenado capilar, acidosis metabólica, oliguria o alteración neurológica. La disfunción orgánica se refiere a la imposibilidad de mantener la homeostasis sin intervención terapéutica. Es la alteración en la función de más de un órgano en grado tal, que la homeostasis de cada sistema afectado no puede ser mantenida sin intervención externa. • Disfunción Cardiovascular a pesar de la administración de líquidos isotónicos intravenosos en bolos de ≥40 ml/ kg en 1 hora. • Caída en Presión Arterial (hipotensión) < Percentil 5/ edad o Presión sistólica <2 DS/edad. Presión sistólica < 50 mm Hg (día 1 de vida) o ≤65 mm Hg (infantes ≤1 mes de edad). • Necesidad de medicamentos vasoactivos mantener presión arterial en rangos normales. para • Dos de los siguientes: — Acidosis metabólica inexplicada: Déficit de base >5.0 mEq/l. — Aumento de lactato arterial >2 veces por encima del límite superior al normal. — Oliguria: gasto urinario <0.5 ml/kg/h. — Llenado capilar ≥3 segundos. — Diferencia entre temperatura rectal y periférica >3°C. 4 Diagnóstico de infección en el recién nacido Respiratorio Renal Cualquiera de las siguientes alteraciones: • Creatinina sérica >2 veces el límite superior del normal para la edad o incremento de 2 veces la creatinina basal. • PaO2/FIO2 <300 en ausencia de cardiopatías cianosantes o enfermedad pulmonar preexistente. • PaCO2 > 65 torr o 20 mm Hg sobre línea de base de PaCO2. • Necesidad de FIO2 ≥50% para mantener saturaciones ≥92%. • Necesidad de ventilación mecánica. Neurológico • Alteraciones en convulsiones. el estado de conciencia Hepático • ALT 2 veces superior al límite normal para la edad. El Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto debe incluir una relación PaO2/FIO2<200 mm Hg, infiltrados bilaterales, inicio agudo, y no evidencia de falla cardíaca izquierda. y/o Hematológico: Coagulación Intravascular Diseminada (CID). • Plaquetas <100,000/mm3. • Fibrinógeno <150 mg/dl. • Tiempos de Coagulación Prolongados: TP: >15.3 segundos en RNT y >32 en RNP entre 24-29 semanas y >22.6 seg. en RNP entre 30 y 36 semanas. TPT >59.8 seg. En RNT y >154 seg. en RNP entre 24-29 semanas y >108.4 seg. en RNP entre 30 y 36 semanas. • Productos de degradación del fibrinógeno >10 mg/ml y Dimero D >0.5 mg/dl 5 Diagnóstico de infección en el recién nacido 3. CLASIFICACIÓN 3.1 Según el foco infeccioso: • Infección primaria: Neonato con bacteriemia sin foco infeccioso identificable. • Infección secundaria: Neonato con bacteriemia relacionada con foco infeccioso en otra región corporal. 3.2 Según clínica y paraclínicos • Infección confirmada: Hemocultivos (+), signos y síntomas clínicos de infección (+). • Infección probable: Hemocultivos (-), signos y síntomas clínicos de infección(+) y dos pruebas de laboratorio (+). • Infección posible: Hemocultivos (-), signos y síntomas clínicos de infección (+), una prueba de laboratorio (+). 3.4 Según el tiempo de aparición Infección temprana: Signos y/o síntomas que se presentan dentro de las primeras 72 horas de vida sugestivos de infección debido a síndrome de respuesta inflamatoria fetal, en el cual el feto responde a una infección adquirida en el canal del parto o a una extensión hematógena de una infección materna. • Muy Precoz: primeras 24 horas de vida. • Precoz: 24 a 72 horas de vida. Se debe sospechar ante los siguientes criterios: (2) Menores: • Fiebre materna intraparto > a 37.5ºC. • Recién nacido con edad gestacional < a 37 semanas. • Leucocitosis materna > de 15.000. • RPM > de 12 horas. • Colonización materna por S. agalactiae con profilaxis inadecuada. • Apgar ≤5 a los 5 minutos. • Peso bajo al nacer < de 1.500 g. (3) Indicativo de infección: • 2 factores mayores. • 3 factores menores. Infección tardía: Signos o síntomas sugestivos de infección. A partir del 4o. día de vida, con o sin hemocultivos o cultivos positivos de sitios específicos. • Nosocomial: Infección que ocurre 72 horas después de la admisión de un neonato, quien no presentaba evidencia de infección en el momento de la admisión. Se caracteriza por la identificación de un nuevo patógeno no relacionado a una infección previamente documentada al ingreso, en hemocultivos, LCR, orina u otra fuente estéril o signos de infección con reactantes de fase aguda presentes, especialmente PCR positiva. • Extrahospitalaria: Adquirida antes de la admisión del neonato a la institución identificándose en las primeras 72 horas de su admisión. (1) Mayores: • RPM mayor a 18 horas. • Fiebre materna intraparto mayor de 38ºC. • Corioamnionitis: Presencia en la madre de un pico febril mayor de 39ºC o más de dos tomas aisladas de 38ºC asociaciado a taquicardia fetal o materna, hipersensibilidad uterina, recién nacido o líquido amniótico fétido e hipertermia de cavidad uterina. • Taquicardia fetal sostenida mayor a 160 latidos por minuto. 6 Diagnóstico de infección en el recién nacido 4. ETIOLOGÍA: Streptococcus agalactiae, Listeria moncoytogenes, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterobacteriáceas: Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Serratia sp.; además de Pseudomonas aeuriginosa, Acinetobacter sp, Candida sp, entre otras. 5. FACTORES DE RIESGO: 5.1 Sepsis neonatal temprana FACTORES MATERNOS • Enfermedad materna • Nivel socioeconómico bajo • Infección materna, corioamnionitis • Ruptura prolongada de membranas > 18 horas • Colonización por SBHGB • Deficiente cuidado prenatal • Pobre nutrición • Drogadicción FACTORES NEONATALES • Prematurez • Sexo masculino • Gestación múltiple • Galactosemia • Inmunodeficiencias primarias • Alteración de la membranas mucosas • Asfixia perinatal • Parto traumático OTROS • Factores ambientales • Región geográfica 5.2 Factores de riesgo para sepsis neonatal nosocomial FACTORES INTRÍNSECOS • Barreras cutáneas alteradas • Inmadurez gastrointestinal • Inmadurez del Sistema inmune • Prematurez • Bajo peso al nacer FACTORES EXTRÍNSECOS • Estancia prolongada en medio hospitalario. • Uso de antimicrobianos de amplio espectro o por tiempo prolongado. • Colonización con microorganismos de origen hospitalario. • Catéteres o dispositivos invasivos. • Nutrición parenteral. • Lavado de manos deficiente. • Enfermedades de trabajadores de salud o familiares. 7 Diagnóstico de infección en el recién nacido 6. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 6.2.1. Exámenes paraclínicos específicos: 6.1 Criterios Clínicos: *Hemograma. Para analizarlo se debe tener en cuenta la edad gestacional y postnatal del recién nacido. Se recomienda tomarlo a las 6 horas de vida y en caso de resultado dudoso repetir. Los siguientes parámetros hematológicos son considerados sugestivos de infección y la presencia de dos o más pruebas alteradas obliga a tomar cultivos e iniciar tratamiento. Más de 90% de los neonatos con bacteriemia presentan por lo menos un síntoma y en la mayoría se encuentran tres o más y más de 90% de los neonatos con sepsis temprana se presentan en las primeras 24 horas.4 La sepsis tardía con frecuencia se presenta con signos de infección focal, sin embargo, también pueden encontrarse las presentaciones fulminantes y sin foco. FC frecuencia cardiaca, FR frecuencia respiratoria, TA tensión arterial, PCR proteína C reactiva, IL interleucina, DS desviación estándar. *Reactantes de fase aguda. Proteínas sintetizadas como parte de una respuesta inflamatoria inmediata a la infección o a la injuria tisular que son útiles para monitorizar respuesta inflamatoria, presencia de infección bacteriana y respuesta terapéutica, y que deben estar acompañados de una valoración clínica juiciosa, estos incluyen: Figura No. 1. Cinética de algunos marcadores de respuesta inflamatoria. PCT IL-6 Plasma Variables clínicas: • Inestabilidad Térmica. • FC >180 x min o < 100/min. • FR >60 x min. + quejido o desaturación. • Letargia y estado alterado de conciencia. • Intolerancia a la glucosa ( > 10 mmol/lt). • Intolerancia a la vía oral. Variables hemodinámicas : • TA 2 desviaciones estándar debajo del normal para la edad. • TA < 50 mm Hg (1 día de vida). • TA < 65 mm Hg (menores de 1 mes). Variables perfusión tisular • Llenado capilar >3 segundos. • Lactato plasmático >3 mmol/l. Variables inflamatorias • Leucocitosis (>34000 x 10/l). • Leucopenia (< 5000 x 10/l). • Neutrofilos inmaduros > 10%. • Relación cayados/neutrofilos <0.2. • Trombocitopenia <100,000. • PCR >10mg/dl o 2 DS por encima del normal. • Procalcitonina > 8.1 mg/dl, o 2 DS encima del normal. • IL 6 o IL8> 70 pg/ml. • Leucopenia <5000 / mm3 o leucocitosis >34.000/mm3. • Neutropenia: Neutrófilos < 1750 x mm3. • Índice séptico: I/T > 0.2 (Relación PMN inmaduros/PMN totales). • Células inmaduras > 5% del total de células blancas. • Trombocitopenia: plaquetas < 100.000 x mm3. • Granulaciones tóxicas y vacuolización de neutrófilos. PCR IL-10 TNF 0 1 2 6 12 24 48 72 Tiempo en horas 6.2 Criterios Paraclínicos En la práctica la utilidad de estos exámenes para diferenciar aquellos neonatos infectados de los no infectados es limitada y se requiere el uso de dos o más marcadores, así como su análisis seriado para mejorar la sensibilidad diagnóstica. - Proteína C reactiva: es considerada como un marcador específico pero tardío de infección, con una especificidad cercana al 95% pero un VPP bajo. Usualmente es normal en la valoración inicial por lo que se recomienda repetirla a las 12 y 24 horas posteriores al inicio del evento infeccioso para mejorar su sensibilidad. Es útil para monitorizar la respuesta al tratamiento antibiótico. Dos valores normales según técnica utilizada, obtenidos con intervalo de 24 horas descartan infección. Su asociación con IL-8 aumenta el valor predictivo 8 Diagnóstico de infección en el recién nacido negativo en infección nosocomial y reduce la utilización de antibióticos hasta un 73%. No debe ser utilizada como único marcador en la decisión de inicio o suspensión de antibióticos. - Velocidad de sedimentación globular (VSG) tiene un bajo VPP para sepsis neonatal, por lo cual más que la decisión de inicio de antibióticos, es una herramienta ideal para monitorear infecciones crónicas (Ej: Osteoartritis). - Procalcitonina: su utilidad diagnóstica es superior a la PCR siendo un marcador sensible y temprano de sepsis tardía. Se recomienda solicitarla en infección que se presenta posterior al 3er día de vida para disminuir la tasa de falsos positivos, ya que presenta un aumento normal en las primeras 48 horas postparto. Es más útil en infección tardía. - Citokinas: Dependiendo del estadio de la sepsis puede haber aumento de citokinas proinflamatorias como antinflamatorias. Las más relacionadas con sepsis son el factor de necrosis tumoral alfa, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10. Con severidad se han correlacionado niveles elevados de IL-6 e IL-8 y aunque no hay estudios sistemáticos que demuestren la importancia de la IL-6 en el diagnóstico de sepsis puede ser de ayuda en la detección de complicaciones. Sin embargo su utilidad en neonatos no ha sido contundente; pero el tener niveles elevados de procalcitonina se ha asociado con pronóstico desfavorable en el curso de un cuadro de sepsis, denotando falla terapéutica. Tabla No. 3. Comparación de algunos marcadores de uso clínico.5 Uso clínico   Respuesta específica a infección Sensibilidad a inflamación PCT **** * PCR ** ** No Costoso Citokinas * *** Ventajas Desventajas Inducción rápida (2 h) Baja sensibilidad a la infección local Alta bioestabilidad Vida media 24 h Alta especificidad para sepsis severa y shock séptico, SIRS Baja especificidad Alta sensibilidad Inducción rápida (minutos) Inducción lenta, pico > 24 h Rango biológico bajo No se correlaciona con severidad de la inflamación Vida media corta (min) Alta variabilidad Baja bioestabilidad Baja correlación con severidad de la inflamación Costosa Leucocitos * *** Tº * **** Método simple Alta sensibilidad Método simple Alta sensibilidad Muy baja especificidad Muy baja especificidad Abreviaturas: Procalcitonina(PCT). Proteína C reactiva(PCR) Tabla 4. Valores predictivos, de test diagnósticos. Neutrofilos absolutos <10% Inmaduros/totales > 0.2 PCR > 1mg/dl Leucocitos <5000, I/T > 0.2, PCR >1mg/dl (2 de 3) Sensibilidad (%) 48% 90-100% 70-93& 100% Especificidad (%) 73% 30-78% 78-94% 83% VPP (%) 4% 11-51% 7-43% 27% VPN (%) 98% 99-100% 97-99.5% 100% VPP valor predictivo positivo, VPN valor predictivo negativo. 9 Diagnóstico de infección en el recién nacido 6.2.2. Exámenes de laboratorio específicos: *Hemocultivos. Se consideran la prueba de oro en el diagnóstico de sepsis. Siempre deben tomarse al menos 2 hemocultivos previo inicio o cambio de antibióticos, aunque tienen algunas limitantes por lo cual más que la decisión de inicio de antibióticos, es la herramienta ideal para dirigir la terapia antibiótica basados en los patrones de sensibilidad. Estas limitaciones son: (a) Tiempo de incubación; aunque usualmente pueden requerirse hasta 5 días, los sistemas modernos pueden identificar la mayoría de patógenos en 48 horas. (b) Debido al pequeño volumen obtenido principalmente en RNPT una verdadera bacteriemia puede ser indetectable, por lo cual se requiere de un volumen mínimo de 1 ml. En sepsis temprana y tardía se deben tomar siempre dos hemocultivos de sitios periféricos diferentes por la alta posibilidad de contaminación, incluido un cultivo a través del catéter venoso central si se sospecha bacteriemia asociada a catéter (BAC), en estos casos si el hemocultivo a través del catéter se positiviza por lo menos dos horas antes que el periférico es diagnóstico de BAC, con una especificidad de 100% y sensibilidad de 96.4%. Se puede obtener un cultivo de una línea arterial si el catéter lleva menos de 8 horas de insertado. La sensibilidad para identificación de bacteriemia en sepsis neonatal varía de un 50%- 80%. El incremento del uso de antibióticos maternos ha contribuido a reducir la tasa de positividad de los cultivos en sepsis temprana. Como el crecimiento bacteriano usualmente es evidente dentro de las primeras 48 horas de incubación en el 98% de los hemocultivos, se recomienda suspender los antibióticos si los cultivos no se han reportado como positivos a las 72 horas de tratamiento en casos de sospecha de infección sin deterioro clínico o si se ha descartado neumonía asociada. El Staphylococcus epidermidis es un contaminante frecuente de los hemocultivos, esta contaminación se puede originar a partir de la piel del neonato, uso de técnica no aséptica durante la toma o en el laboratorio, lo que conlleva un problema para lograr diferenciar la contaminación de la bacteriemia verdadera. Aunque las manifestaciones clínicas unidas a la presencia de catéteres umbilicales o centrales pueden ser altamente sugestivas de infección, en bacteriemia verdadera los organismos tienden a crecer más rápido, generalmente dentro de las primeras 24 horas. *Punción lumbar. Debe realizarse siempre en todo neonato con diagnóstico de sepsis tardía y bacteriemia documentada. En sepsis temprana se recomienda realizar la punción lumbar en todo neonato con signos clínicos de sepsis y/o meningitis. No es necesaria en caso de sospecha de sepsis neonatal temprana en un neonato asintomático. (Recomendación Grado B). Cerca del 28% de los pacientes con meningitis tienen hemocultivos negativos. *Urocultivo. Siempre en sepsis tardía preferiblemente por cateterismo vesical o punción suprapúbica. Nunca utilice en neonatos bolsa recolectora para realizar urocultivo. Investigue hongos en orina en sospecha de Candida sp. Tenga en cuenta que el patrón de oro es el urocultivo y que las tinciones de KOH no tienen suficiente sensibilidad y especificidad; razón por la cual no se recomienda realizarlas. La infección urinaria por Candida corresponde al 42% de las infecciones urinarias en las Unidades de Cuidados Intensivos neonatales y son secundarias a candidemias en el 52% de los casos, por lo cual la búsqueda sistémica (Fondo de Ojo o vegetaciones en corazón y tracto urinario) es mandatoria. *Coprocultivo. En casos de diarrea enteroinvasiva y enterocolitis. En caso de diarrea viral solicitar estudio para Rotavirus. *Cultivo traqueal. En caso de neumonía o secreciones purulentas (>25 neutrófilos y <10 células escamosas por campo de bajo aumento (x 100) en las primeras 8 horas de intubación. Sólo identifica <10 % de los casos de neumonía con hemocultivo negativos. En sospecha de etiología viral solicitar IFI o ELISA para virus respiratorios (adenovirus, VSR, influenza). Solicitar KOH y cultivo si se sospecha etiología micótica. El resultado de cultivos traqueales puede reflejar solamente el estado de colonización del paciente y no una verdadera infección por lo que es muy importante colocar estos datos dentro del contexto clínico para evitar tormentas de antibióticos no indicadas. En neonatos puede utilizarse el lavado broncoalveolar no broncoscópico (NB-BAL) como diagnóstico alternativo. Este procedimiento se realiza manteniendo al paciente en posición supina con la cabeza a 90 grados hacia el lado izquierdo, colocando una sonda de succión dentro del tubo endotraqueal (6F para TOT 3 mm o menos y 8F para TOT 3.5 mm), introduciéndola hasta encontrar resistencia e instilando 1ml/kg de solución salina normal estéril a 37C. Se reporta para este examen tanto sensibilidad como especificidad del 90% VPP 70 y VPN 97. La presencia de bacterias intracelulares (ICB) en 2% o más en la coloración con giemsa tiene sensibilidad de 94%, especificidad de 83%, VPP de 94 y VPN de 83. Si se combinan el NB- BAL con ICB (bacterias intracelulares) 10 Diagnóstico de infección en el recién nacido tiene una sensibilidad de 94% y especificidad de 90% VPP 71 y VPN 98%. La sensibilidad y especificidad de PMN en este exámen: sensibilidad 86%, especificidad de 75% VPP 89% VPN 69%. *Valoración oftalmológica. En caso de sospecha de candidiasis sistémica o infección intrauterina tipo TORCHS. *Gram y cultivo de secreciones. Sólo en presencia de conjuntivitis, onfalitis y abscesos. A. Medidas Generales TRATAMIENTO HOSPITALARIO 1. Aislamiento de contacto y traslado a sala de aislados en caso de sepsis de adquisición intrahospitalaria. 2. Termorregulación (de ser posible ubicarlo en incubadora cerrada). 3. Líquidos y electrolitos según edad gestacional, peso y patología de base. 4. Mantener balance ácido-básico. 5. Soporte nutricional enteral y parenteral. Mantener nutrición enteral mínima, ideal leche materna. 6. Oxigenoterapia según condición clínica del paciente. 7. Vasopresores a partir de sepsis severa. 8. Inmunoglobulinas endovenosa: estudios de meta-análisis en Cochrane no han demostrado efectividad en prevención y tratamiento de sepsis. Con anticuerpos monoclonales y no mayor a un 10% con la aplicación de anticuerpos policlonales. 9. Factor estimulante de colonias de granulocitos (GMCSF): eficacia terapéutica no comprobada en cuanto a mortalidad al día 14, sin embargo en aquellos con neutropenia severa sostenida los estudios muestran una reducción significativa de la mortalidad. Posible beneficio en neutropenia severa. *Cultivo de punta de catéteres intravasculares solamente. En caso de bacteriemia asociada a catéter. Como del 70 al 90% de las infecciones asociadas con catéter pueden ser erradicadas con antibióticos, se recomienda remover el catéter sólo en caso de deterioro clínico a pesar de un tratamiento adecuado o si el hemocultivo central de control permanece positivo para Staphylococcus epidermidis a las 48 horas. En el caso de neonatos bacteriémicos por Staphylococcus aureus, bacilos gram negativos entéricos y no entéricos, Enterococcus sp. u hongos, el catéter debe ser retirado inmediatamente. *Imagenología. Tomar radiografías de tórax y abdomen en caso de dificultad respiratoria y síntomas gastrointestinales respectivamente. Ecografía abdominal cuando hay sospecha de abscesos intraabdominales y candidiasis. TAC cerebral en caso de sospecha de absceso cerebral. Ecocardiograma en caso de clínica sugestiva de endocarditis o compromiso miocárdico o en estudio de candidemia. Gráfica No. 2 Algoritmo de decisiones en infección neonatal. Traducido y modificado de Neoreviews Vol 6 No.11 2005. Signos clínicos de infección Factores de riesgo para infección Sospecha de infección CH, PCR, Hemocultivos No 2 e inicie antibióticos sepsis o deterioro Realice punción lumbar, si la condición clínica lo permite Administre antibióticos por 7 a 10 días y dirija terapia según resultados de cultivo y foco infeccioso (en caso de neuroinfección maneje acorde) Repita PCR y CH a las 48 horas y revise cultivos Foco clínico o microbiológicamente documentado Continúe antibióticos y monitorice según clínica Resultados normales, cultivos negativos y clínicamente estable Valore cambio según sensibilidad o deterioro Suspenda antibióticos a las 72 horas Algoritmo Abordaje Infección Neonatal Temprana. 11 Diagnóstico de infección en el recién nacido Gráfica No. 3 Algoritmo de decisiones en infección neonatal tardía. Traducido y modificado de Neoreviews Vol 6 No.11 2005. Signos clínicos de infección Factores de riesgo para infección Sospecha de infección Inicie antibioticoterapia empírica. Trate como neuroinfección si está contraindicada PL CH, PCR, Hemocultivos No 2, Punción lumbar, P de O urocultivo y cultivo de sitio específico o vías centrales, Imágenes según sospecha clínica Repita PCR y CH a las 48 horas y revise cultivos NO Foco clínico o microbiológicamente documentado SÍ Continúe antibióticos por 7 días Retire dispositivos según reporte de cultivo e indicación Continúe antibióticos y monitorice según clínica Valore cambio según sensibilidad o deterioro Algoritmo Abordaje Infección Neonatal Tardía. B. Terapia antimicrobiana La elección del esquema antibiótico inicial en el manejo de la infección neonatal es generalmente empírico y está basado en los siguientes parámetros: 1. Tipo de infección: temprana, tardía adquirida en la comunidad o tardía nosocomial. 2. Agente etiológico y datos de prevalencia, sensibilidad y resistencia local de los microorganismos en las unidades de cuidado intensivo e intermedios neonatales. retire los antibióticos no necesarios y continúe con aquel que tenga el espectro más específico y reducido: Terapia dirigida. En caso de bacteriemia documentada se recomienda repetir hemocultivos de control entre el 3o. – 5o. día sólo en los casos de evolución tórpida, bacteriemia asociada a catéter y falla terapéutica. Primera línea antibiótica: Ampicilina + Aminoglucósido (Gentamicina). Indicaciones 3. Localización de la infección y penetración del antibiótico específicamente al sistema nervioso central. 4. Seguridad del antibiótico (compatibilidad, toxicidad, efectos secundarios). Sepsis temprana o sepsis de inicio tardío en neonato hospitalizado sin factores de riesgo para infección nosocomial y sin compromiso meníngeo. Neonato con sospecha de infección temprana. 5. Función renal y hepática. Sepsis tardía adquirida en la comunidad. 6. Disponibilidad y costos. La terapia antibiótica empírica se debe revalorar a las 72 horas de su inicio para decidir su retiro en caso de sospecha de infección o continuación en sepsis clínica o documentada; basándose en la respuesta clínica, aislamiento bacteriano y perfil de sensibilidad de los patógenos del servicio. Si se documenta bacteriemia ECN temprana (si es Grado II A se debe adicionar un anaerobicida como Metronidazol). En sepsis temprana con compromiso meníngeo sin germen identificado en cultivos, se recomienda la asociación Ampicilina + Cefepima. 12 Diagnóstico de infección en el recién nacido Tener presente que Listeria monocytogenes y Enterococcus sp son resistentes a las cefalosporinas de 3° y 4º generación, por lo cual se requiere manejo con Ampicilina. El antibiótico de elección en Listeriosis es la ampicilina, y en sepsis por Streptococcus del grupo B es la penicilina G, en estos casos se recomienda continuar la gentamicina o aminoglucósido de elección durante siete días (Sinergismo). Como política del comité de infecciones, se recomienda no utilizar como terapia empírica, cefalosporinas de tercera generación, aztreonam o quinolonas con el objetivo de disminuir la resistencia bacteriana, así como la emergencia de enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). En su defecto optar por betalactámicos asociados a inhibidores de betalactamasas, ejemplo piperacilina/ tazobactam, siempre y cuando no se trate de neuroinfección o sospecha de la misma. Segunda y tercera línea antibiótica Indicaciones - Piperacilina / Tazobactam + Amikacina. 3. Basados en las recomendaciones del Comité de Infecciones y ya que el uso temprano de vancomicina no modifica las tasas de mortalidad, debe propenderse por el uso racional de vancomicina; por lo cual sólo se recomienda en casos de sepsis tardía asociada a factores de riesgo para infección nosocomial (catéteres, NPT, intubación, etc.), bacteriemia documentada por Staphylococcus coagulasa negativo o Staphylococcus aureus oxacilina resistente. En evolución clínica tórpida a pesar de terapia antimicrobiana adecuada después de 72 horas de inicio del esquema, o en caso de: - Bacteremia asociada a catéter (BAC) Vancomicina + Piperacilina/Tazobactam (hasta obtener cultivos y adecuar terapia). - Sepsis severa nosocomial sin compromiso de SNC, incluye ECN complicada: Vancomicina + Pip/ Tazobactam. - Neumonía asociada a ventilador: Vancomicina + Meropenem. 1. En caso de neonato sin respuesta al tratamiento después de 72 horas de esquema de primera línea con cultivos (-) y no compromiso multisistémico tenga en cuenta las siguientes recomendaciones: a) Aumentar dosis de Ampicilina si sospecha presencia de S. agalactiae o cuadro de ECN. - Meningitis Cefepima. bacteriana tardia: Vancomicina + El uso limitado de vancomicina empírica previene la emergencia tanto de Enterococcus vancomicina resistente como de S. epidermidis vancomicina resistente. b) Evaluar focos de infección. c) Repetir cultivos si es necesario. d) Considere causas no infecciosas. e) Considere cambio de aminoglucósido por Piperacilina/Tazobactam si se ha descartado neuroinfección. 2. Si se trata de un caso de sepsis tardía sin compromiso sistémico, sin meningitis y sin factores de riesgo nosocomial y el comportamiento microbiológico de la unidad no revela bacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) ni betalactamasas inducibles se recomienda: - Ampicilina + Gentamicina (si antibioticoterapia previa). no ha 4. En presencia de Klebsiella sp. y E. Coli productoras de BLEE y organismos beta-lactamasas inducibles se debe iniciar Meropenem + Amikacina. En estos casos se ha reportado mortalidad hasta de un 40% cuando se ha usado un antibiótico que no sea un Carbapenem. Evalúe retiro de aminoglucósido después de 72 horas, según la evolución del paciente y el aislamiento bacteriano. 5. En el grupo de bacterias SPICE (Serratia, Providencia, Proteus Indol (+), Citrobacter, Enterobacter, Hafnia Alves, Aeromonas sp.; Stenotrophomona maltophilia), donde se sospecha la presencia de betalactamasas inducibles tipo Amp-C, no use cefalosporinas de 3ª ó 4ª generación ni combinaciones con inhibidores de betalactamasas. Se recomienda iniciar Meropenem + Amikacina. recibido 13 Diagnóstico de infección en el recién nacido 6. Si después de 72 horas de tratamiento con Meropenem no hay respuesta clínica, se deben revisar los cultivos, la presencia de hongos, virus u otra causa como Endocarditis o Infecciones asociadas a catéter que estén perpetuando el foco infeccioso para decidir si requiere o no cambio de antibiótico. Previa valoración de infectología. - Meningitis por germen gram positivo: 14 días. 7. ECN tardía > II A Piperacilina/ Tazobactam + amikacina. - Infección urinaria: 14 días. Debido a que antibióticos como Piperacilina/ Tazobactam y Carbapenems son excelentes anaerobicidas no se requiere asociar Metronidazol. - Candidiasis sistémica: 20-25 mg/kg dosis total acumulada. 8. En caso de bacteriemia por Staphylococcus aureus SENSIBLE a oxacilina, sepsis de origen cutáneo (piodermitis, abscesos, onfalitis) e infecciones osteoarticulares, se debe iniciar Oxacilina + Gentamicina. 1. En caso de sospecha de infección si el neonato al tercer día permanece asintomático y los cultivos son negativos se suspende la terapia antibiótica y se da de alta. El inicio de vancomicina asociada a gentamicina o rifampicina se indicaría sólo en caso de bacteriemia por Staphylococcus aureus RESISTENTE a oxacilina. Se recomienda realizar hemocultivos de control para evaluar respuesta terapéutica. 2. En caso de sepsis se debe completar la duración del esquema antibiótico según el foco infeccioso o germen y se dará de alta si el neonato se encuentra asintomático previo hemograma + PCR y cultivos de control negativos según el caso. Esto debido a la relación con descenso de la PCR posterior al 4° día de terapia antimicrobiana como predictor de recuperación. En caso de falla y sólo bajo autorización de infectología se podrá optar por otros glucopéptidos u oxacilidinonas. Considere cambio o retiro de catéter venoso central en caso de bacteriemia persistente por Staphylococcus aureus o Staphylococcus coagulasa negativo. 9. En caso de bacteriemias e infecciones complicadas por Enterococus faecalis la combinación de Ampicilina + Gentamicina es el tratamiento de elección, revise la sensibilidad antimicrobiana. Piperacilina + Tazobactam o cefalosporinas de tercera o cuarta generación NO tienen adecuado cubrimiento para Enterococcus sp. 10. Si no hay respuesta después de 72 horas de tratamiento adecuado, considere la adición de Anfotericina B, previa búsqueda de hongos (Fondo de Ojo, KOH en Orina y cultivos). Vigile la función renal y hepática, así como electrólitos séricos. - Meningitis por gérmen gram negativo y ventriculitis: 21 días. - Infección osteoarticular: 4 a 6 semanas. V. CRITERIOS DE EGRESO Y CONTROL AMBULATORIO 3. Todos los neonatos deberán ser valorados al 3er día de egreso en consulta externa pediátrica y seguimiento por subespecialidades interconsultantes, ejemplo infectología, neurología pediátrica, si es necesario. 4. Recomendaciones a los padres sobre signos de alarma y medidas para prevenir infecciones adquiridas en la comunidad. 5. Aquellos pacientes con evidencia de Candidiasis deben ser seguidos al menos por 2 meses por las complicaciones tardías con Ecocardiograma entre 2 y 4 semanas posteriores a su egreso. VI. INDICADORES DE CALIDAD DURACIÓN DEL ESQUEMA ANTIBIÓTICO No. de infecciones nosocomiales x 100 = Tasa de infección nosocomial - Sospecha de infección: 3 días. No. neonatos egresos mes - Sepsis sin foco aparente: 7 días. No infección asociada a catéter x 1000 = Tasa de infección asociada por catéter - Bacteriemia asociada a catéter e infección: 7 días. No. de días catéter central - Neumonía temprana y tardía: 7 días. 14 Diagnóstico de infección en el recién nacido No. neumonías asociada a ventilador x 1000 = Tasa Neumonía asociada a ventilador 9. Iniciar alimentación enteral temprana y promover la lactancia materna. No. de días ventilador Como existe una relación estrecha entre el peso al nacer y riesgo de infección nosocomial se debe estratificar y reportar estas tasas de acuerdo a las siguientes categorías: neonatos menores de 1,000 g; 1,001 a 1,500 g; 1,501 g a 2,500 g y mayores de 2,501 g. SISTEMA DE EVALUACIÓN IMPLEMENTACIÓN en lo posible una interconsulta con el Servicio de Infectología. POSTERIOR A La evaluación en el cumplimiento de la guía de manejo se hará mediante la auditoría de las historias clínicas y revisión de las estadísticas de la unidad de recién nacidos. VII. ESTRATEGIAS PARA PREVENIR Y DISMINUIR LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES EN NEONATOS 10. Disminuir el uso de nutrición parenteral prolongado. Opte por acceso periférico si el ayuno es corto. 11. Reducir el número de venopunciones, punciones de talón y catéteres venosos centrales, así como la estancia de los mismos una vez que se suspende la indicación. 12. Cumplir normas de asepsia y antisepsia en la práctica de procedimientos invasivos. Establecer y dar seguimiento a las guías para el cuidado de los catéteres y vigilar su cumplimiento. 1. Educar al personal médico y no médico en estrategias de control y prevención de infecciones. 13. Reducir los días de ventilación mecánica mediante el uso de estrategias alternas como CPAP nasal. Minimizar la interrupción del circuito ventilador/tubo endotraqueal. 2. Reorganizar las prácticas de enfermería. Promover la mínima manipulación. 14. No usar esteroides postnatales y en lo posible bloqueadores H2 y antiácidos. 3. Mantener o instituir programas de vigilancia epidemiológica y control de infecciones. 15. Evitar hacinamientos. 4. Lavado de manos y uso de guantes según las recomendaciones. (Recordar que el uso de guantes “limpios” no reemplaza el lavado de manos o está indicado para procedimientos invasivos). 5. Cohorte y aislamiento de contacto para pacientes infectados y colonizados. 6. Buscar opciones que disminuyan la administración empírica de antibióticos: suspender antibióticos a las 72 horas en caso de sospecha de infección. Una vez identificado el germen, suspenda los antibióticos no necesarios y según el caso continúe el antimicrobiano con el espectro más reducido y específico. 7. Restricción de cefalosporinas de 3a. generación, aztreonam, quinolonas y vancomicina. 8. Mejorar la detección de multirresistencia en el laboratorio e informar explícitamente los resultados (ejemplo: BLEE - Amp C) colocando pie de notas en los reportes de cultivos que alerten al clínico y obliguen 16. Limitar la entrada de personal a la unidad intensiva neonatal. 17. Cumplimiento de protocolos para preparación de fórmulas enterales, nutrición parenteral y medicamentos. 18. Evaluar el cumplimiento de protocolos para la limpieza y desinfección de incubadoras, equipos de monitoreo, bombas de infusión, así como elementos y equipos de terapia respiratoria. 19. Cumplimiento de protocolo para toma hemocultivos (volumen mínimo de sangre 1 ml). de 20. Inmunoprofilaxis contra virus sincitial respiratorio en grupos de riesgo. 21. Desarrollar y mantener una cultura de trabajo en equipo de tal modo que se incentive en cada uno de los miembros la responsabilidad y el sentido de pertenencia. 15 Diagnóstico de infección en el recién nacido 22. Asegurar la inmunización activa del personal de salud para prevenir brotes por enfermedades inmunoprevenibles como Rubéola, Sarampión, Varicela, Influenza, Hepatitis B y Pertusis. 23. Vigilar el cumplimiento de las medidas destinadas a la detección y manejo de las infecciones perinatales. 16 Diagnóstico de infección en el recién nacido LECTURAS RECOMENDADAS 11. Carcillo J.A. What’s new in pediatric intensive care. Critical Care Medicine - Volume 34, Issue 9 Suppl September 2006. 1. Brilli RJ, Goldstein B. Definitions of sepsis in Pediatrics: Past, present and, future. Pediatr Crit Care 2005; 6: S6-S7. 12. Ministerio de Protección Social. Estadísticas DANE 2005. 2. Haque KN, et al. Definitions of bloodstream infections in the newborn. Pediatr Crit Care 2005; 6: S45-S49. 13. Benjamin D Jr. Stoll,B. Infection in Late Preterm Infants Clin Perinatol 33 (2006) 871–882 3. Wright Lott J. Status of the science: Neonatal bacterial infections in the early 2oth century. J Perinatol Neonatol 2006; 20: 62-70 14. Reinhart K., Meisner M.,Brunkhorst F. Marcadores en sepsis. ¿Qué es Útil?. 2006. Critical care clin. 22: 503-519. 4. Mrishra UK, Jacob SE, et al. New Approaches to the diagnosis of early onset of neonatal sepsis. Arch Fetal Neonatol 2006; 91: F208-F212. 5. Saiman L. Strategies for prevention of nosocomial sepsis in the neonatal intensive care unit. Curr Opin Pediatr 2006; 18: 101.106. 6. Gerdes JS. Diagnosis and management of bacterial infections in the neonate. Pediatr Clin N Am 2004; 51: 939.959. 7. Kaufman D, Fairchild KD. Clinical microbiology of bacterial and fungal sepsis in very-low-birth –weight infants. Clin Microbiol Rev 2004; 17: 638-680 . 8. Despond O, Proulx F, Carcillo JA, et al. Pediatric sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Curr Opin Pediatr 2001; 13:247–253 7. DuPont HL, Spink. 9. Wheater M, Rennie JM: Perinatal infection is an important risk factor for cerebral palsy in very-low-birthweight infants. Dev Med Child Neurol 2000; 42:364–367 5. 15. Weitkamp J, Aschner J, Protein (CRP) in Assessment of Neonatal Sepsis NeoReviews Vol.6 No.11 November 2005. 16. Chiesa C, Panero A, Rossi N, Stegagno M, De Giusti M, Osborne JF et al Reliability of procalcitonin concentrations for the diagnosis of sepsis in critically ill neonates. Clin Inf Dis 1998; 26: 664672. 17. López S, Pérez S, Roqués S, Fernández C, Coto Cotallo and Grupo de Hospitales Castrillo Evaluation of procalcitonin for diagnosis of neonatal sepsis of vertical transmission BMC Pediatrics 2007, 7:9 doi:10.1186/1471-2431-7-9. 18. Aronis S et al. Indications of coagulation and/or fibrinolytic system activation in healthy and sick very low birth weight neonates. Biol Neonate 1998;74:337-344. 19. Monagle P, Andrew M. Coagulation Disorders in the Newborn. In Current Topics in Neonatology No. 4 Eds Hansen TN, McInstosh N. Philadelphia, PA: WB Saunders 2000. 20. Nuss R, Manco-Jonhson M. Bleeding disorders in the neonate. Neoreviews 2000;1:196-199 10. Faix RG, Donn SM: Association of septic shock caused by early-onset group B streptococcal sepsis and periventricular leukomalacia in the preterm infant. Pediatrics 1985; 76:425– 419. 17 Diagnóstico de infección en el recién nacido Anexo 1. Hemoleucograma normal según la edad – Recuento de Leucocitos (WBC) Edad Al nacer 12 horas 24 horas 1a. semana 2a. semana 1er. mes 6 meses 1 año 2 años 4 años 6 años 8 años 10 años 16 años 21 años Leucocitos total (1.000 x mm3) Media Rango 18.1 9.0 - 30.0 22.8 13.0 - 38.0 18.9 9.4 - 34.0 12.2 5.0 - 21.0 11.4 5.0 - 20.0 10.8 5.0 - 19.5 11.9 6.0 - 17.5 11.4 6.0 - 17.5 10.6 6.0 - 17.0 9.1 5.5 - 15.5 8.5 5.0 - 14.5 8.3 4.5 - 13.5 8.1 4.5 - 13.5 7.8 4.5 - 13.0 7.4 4.5 - 11.0 Neutrófilos Media 11.0 15.5 11.5 5.5 4.5 3.8 3.8 3.5 3.5 3.8 4.3 4.4 4.4 4.4 4.4 Rango 6.0 - 26.0 6.0 - 26.0 5.0 - 21.0 1.5 - 10.0 1.0 - 9.5 1.0 - 9.0 1.0 - 8.5 1.5 - 8.5 1.5 - 8.5 1.5 - 8.5 1.5 - 8.0 1.5 - 8.0 1.8 - 8.0 1.8 - 8.0 1.8 - 7.7 Linfocitos % 61 68 61 45 40 35 32 31 33 42 51 53 54 57 59 Media 5.5 5.5 5.8 5.0 5.5 6.0 7.3 7.0 6.3 4.5 3.5 3.3 3.1 2.8 2.5 Rango 2.0 - 11.0 2.0 - 11.0 2.0 - 11.0 2.0 - 17.0 2.0 - 17.0 2.5 - 16.5 4.0 - 13.5 4.0 - 10.5 3.0 - 9.5 2.0 - 8.0 1.5 - 7.0 1.5 - 6.8 1.5 - 6.5 1.2 - 5.2 1.0 - 4.8 Monocitos % 31 24 31 41 48 56 61 61 59 50 42 39 38 35 34 Media 1.1. 1.2 1.1 1.1 1.0 0.7 0.6 0.6 0.5 0.5 0.4 0.4 0.4 0.4 0.3 % 6 5 6 9 9 7 5 5 5 5 5 4 4 5 4 Eosinófilos Media 0.4 0.5 0.5 0.5 0.4 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 % 2 2 2 4 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 3 18