Medicina Septiembre 2007 - Colegio De Medicos Cirujanos Costa

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ISSN: 1659-1186 Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Año VI • Volumen 8 • Setiembre 2007 Código de Moral Diagnóstico - Polidactilia En persona: - Dr. Hernán Collado Martínez PP-475 Reportaje Especial - Sobre el TLC Tercera Parte: Capítulo Dieciseis Laboral Créditos-íNDICE Junta de Gobierno [email protected] Presidente Vicepresidente Secretaria Tesorero Fiscal I Vocal II Vocal Dr. Minor Vargas Baldares Dr. Jaime Cortés Ojeda Dra. Erica Masís Cordero Dr. Francisco Fuster Alfaro Dr. Roulan Jiménez Chavarría Dra. Hannia Esquivel Mesén Dr. Horacio Massotto Chaves Medicina Vida y Salud Una publicación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Tel.: 232-3433 / Fax: 232-2406 www.medicos.sa.cr Directora y Editora General Dra. Ilse Cerda Montero Tel. 232-3433 ext.127 [email protected] Cultura - José María Zonta Arias - Dr. Arturo Robles Arias Redactoras - María del Mar Cerdas Ross - Licda. Priscila Pacheco Jiménez - Licda. Vanessa Solano Agüero Asistente secretarial Revista Medicina, Vida y Salud Joyce Ulate Salazar Tel. 232-3433 ext.127 [email protected] Consultor Médico - Dr. Sergio A. Herra Sánchez Nefrólogo. Hospital Calderón Guardia. CCSS Notas Médicas - Dra. Meriana Porras Marín - Dr. Randall Pérez Rojas - Dr. Fulgencio Román Muñoz Historia de la Medicina - Dr. Eduardo Valdés Carrillo Junta Informa - Licda. Vanessa Solano Agüero Artículo de Fondo - María del Mar Cerdas Ross Entrevista - María del Mar Cerdas Ross Sin Gabacha - Licda. Priscila Pacheco Jiménez Mercadeo y Ventas - Miguel Ángel Garita Cruz Tels. 845-9312/232-3433, ext. 130 [email protected] Correctora de estilo - Marcela Cerdas Troyo Diseño Gráfico - Línea Arte y Diseño S.A. [email protected] Impresión: - Masterlitho Fotografías - Yessenia Montero Chaves - PhotoDisk Fotografía de Portada - PhotoDisk. NOTAS EDITORIALES: Esta publicación no puede ser reproducida en todo ni en parte salvo autorización escrita de sus directores. Es una publicación privada, dirigida exclusivamente al destinatario. El Colegio de Médicos y Cirujanos no se hará responsable de errores tipográficos de la fuente. Los lectores deberán evaluar por cuenta y riesgo propio la conveniencia o inconveniencia del uso de esta información para la toma de decisiones. Las opiniones expuestas en los artículos o comentarios de esta publicación son de exclusiva responsabilidad de sus autores, así como las pautas publicitarias. La redacción se reserva el derecho de editar los artículos. FE DE ERRATAS La Revista Medicina Vida y Salud Aclara: Que en la edición de agosto de 2007, Volumen No.7, página 54, debe leerse “(en acuerdo No. SJG.144.01.07)” en lugar de “(en acuerdo No….) “ Dra. Ilse Cerda Montero Directora y Editora General 4 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 36 Medicina Vida y Salud Robots en camino El futuro hoy 8 Del Presidente - Prisma de la Ética Médica 9 Carta de la Directora - Protección de la privacidad de la información 10 Notas Médicas - Mortalidad en quienes reciben terapia electroconvulsiva - Musicoterapia para pacientes hospitalizados con esquizofrenia - Para Reflexionar - ¿Es útil la dexametasona para el tratamiento de la bronquiolitis en niños? - Índice Ampmd.com 14 Reportaje Especial - Sobre el TLC: Tercera Parte Relacionado al tema Laboral 18 Historia de la Medicina - Medicina en Rusia durante la Edad Media Continúa en pág. 6 índice 20 12 20 De Portada - Código de Moral del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. 30 Junta Informa 44 50 36 Medicina Vida y Salud - Robots en camino El futuro hoy 42 En persona - Dr. Hernán Collado Martínez 44 Diagnóstico - Escuela de espalda en el Primer Nivel de Atención. Segunda parte - Polidactilia 50 Actualización en atención primaria - Hipertensión arterial en el embarazo 54 Sin Gabacha - Dr. Luis Antonio Murillo Cordero: Manos en constante aprendizaje 56 150 Aniversario - Médicos y Cirujanos en la Campaña Nacional: La Batalla de Santa Rosa 58 Otra Mirada - Ser buen médico 42 6 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 54 60 Cultura - El gabinete del Dr. Galigari La ciudad más antigua de America - Arte y Medicina Exploración física: su historia 62 Actualicémonos - Servicio Social. II Parte. Su razón de ser - Estilos de Vida Saludables - Mejorando la estrategia terapéutica en el paciente Lo más relevante de las nuevas guías europeas para la HTA 66 Foto: Jeffrey Arguedas del presidente Dr. Minor Vargas Baldares Médico cirujano especialista en Anatomía Patológica Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos L a ética es la parte de la filosofía que trata sobre el conocimiento organizado de la moral. Para Aristóteles, fue Sócrates su fundador puesto que fue el primero en señalar los valores superiores intangibles de la persona humana, definir las virtudes éticas y cuestionar la forma correcta y digna de cómo debemos vivir y convivir. La Ética Médica, por su parte, había sido establecida previamente por Hipócrates y probablemente influyó en el descubrimiento ontológico del pensamiento ético. Hipócrates había establecido la Medicina como Ciencia, separándola de la medicina mágica religiosa y técnica tradicional. La escuela hipocrática de Cos complementó esta nueva ciencia con normas y disposiciones éticas presocráticas y socráticas, las cuales quedaron consignadas en un documento que pasó a la posteridad con el nombre de “Juramento Hipocrático”, tenido desde entonces como paradigma de ética profesional, responsabilidad moral e impunidad jurídica, y que se mantendrá vigente mientras exista el principio de dignidad de la persona. La Ética Médica se consolidó y fortaleció con el principio cristiano capital de beneficencia; este 8 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 Hacia donde va la ética médica en la actual coyuntura nacional principio moral es esencial, es requisito previo a toda “buena” práctica médica. Actuar siempre por el bien de la persona como unidad irrepetible durante toda su vida, tomando en cuenta el beneficio que obtendrá a partir de las acciones médicas a las que se le sujete, es el meollo de una medicina buena. El acto médico requiere entonces de principios éticos y morales fundamentales, de conocimientos científicos actualizados, adiestramiento refinado y de accionar responsable. Así fue como la imagen del médico creció convirtiéndose en verdadero apóstol, reconocido y respetado como el que más. La complejidad creciente del mundo de la medicina ha hecho que, en nuestros días, exista una confusión de base entre una ética de la práctica médica, entendida como la ética inherente al ejercicio de nuestra profesión en condiciones de responsabilidad moral, y una ética de conocimiento mucho más amplio que se orienta a dilucidar los problemas de la medicina, entendida como campo aplicativo de la investigación en biología humana. Ante la pérdida de valores de nuestra sociedad y la diversificación del conocimiento, en el contexto actual, surgen cambios en la modalidad de la relación médicopaciente, lo cual incide en la necesidad de que la ética profesional de los médicos sea enriquecida. El médico por definición trabaja en defensa de la vida, desde el momento mismo de la fecundación hasta la muerte natural, la promoción y el cuidado integral de la salud de cada persona. Su participación en el equipo multidisciplinario de salud y su aporte en las soluciones de la problemática sanitaria no deben ser las de un miembro más, sino la del profesional líder y finalmente responsable del acto médico individual y colectivo. Esto hace relevante que sus actos se sujeten a las normas éticas y se cumplan los preceptos que acrediten no sólo su habilidad y capacidad profesional, sino también su honorabilidad. Quien ejerza la Medicina divorciado de la moral y ética profesional no merece llamarse médico, aunque sea un doctor y maestro en ciencias. Podrá ser cualquier cosa, menos médico. Integridad y autonomía La integridad y la autonomía, la formación y la responsabilidad son los pilares sobre los que se construye la Ética Médica. Significa que el médico debe ser sujeto de respeto por parte del paciente, de las instituciones, del Estado y de la sociedad. En la actualidad, la integridad del médico está siendo sistemáticamente vulnerada al no proveérsele de condiciones dignas para su ejercicio, al desplazarlo o minimizarlo en las instituciones públicas, como un empleado más, cuando se profundizan las diferencias de remuneración, en relación con el mercado liberal y cuando se somete a las torturas administrativas de compromisos de gestión, favoritismos, inestabilidad, acoso laboral y persecución. Debemos aceptar que hemos sido nosotros los médicos cómplices y corresponsables también de nuestra situación actual y la de nuestra sociedad. Hemos permitido que la mediocridad se entronice en las aulas universitarias y en los servicios hospitalarios. Hemos sido tolerantes y conformistas con los sistemas de habilitación y acreditación institucionales y hemos promovido o facilitado con esto la corrupción y el mercantilismo utilitario y hedonista imperantes. Al respecto, el Colegio de Médicos y Cirujanos, como garante del correcto ejercicio de la profesión, considera que es un imperativo que los médicos seamos cada vez más conscientes de nuestra responsabilidad social, lo cual se refleje en nuestra actuación caracterizada por el respeto, la autodisciplina y el gozo de ejercer correctamente la profesión. El Colegio debe ser custodio del nivel y profundidad de los estudios universitarios y acreditarlos, debe evaluar para su licencia los grados y post-grados de la Medicina y vigilar el correcto acto médico en todas sus dimensiones. Si capitulamos a una ética de grupo en vez de una individual y si permitimos que las fuerzas del mercado distorsionen nuestros estándares éticos, nos convertiremos en agentes económicos en lugar de profesionales de la salud. Inevitablemente los pacientes sufrirían, así como se vería afectada la imagen de nuestra profesión. El médico, por lo tanto, no debe ser nunca simpatizante ni contribuyente con intereses económicos ni políticos del mercado en menoscabo de la integridad y la salud de cada costarricense, principalmente de los más necesitados. Es evidente, entonces, que debemos reflexionar sobre los contenidos de esta nuestra ética profesional y contribuir así a mantener la práctica médica como promotora del desarrollo moral de los seres humanos y del futuro de la familia costarricense. Foto: Jeffrey Arguedas CARTA DE LA DIRECTORA Protección de la privacidad de la información L Dra. Ilse Cerda Montero Médica cirujana especialista en Informática Médica Directora y Editora General RMVS a forma en que los diferentes proveedores (individuos y entidades públicas o privadas) recogen, utilizan y salvaguardan la información de los pacientes, requiere de una atención especial que asegure que esas prácticas sean correctas, provean una adecuada protección de la privacidad de los pacientes y garanticen la confidencialidad y la seguridad. Privacidad es el derecho de un individuo de controlar la recolección, el uso o la divulgación de sus datos de identificación. Confidencialidad se refiere más a las obligaciones por parte de aquellos quienes reciben la información de respetar los intereses de quienes se está recolectando información. Seguridad tiene que ver con las herramientas físicas, tecnológicas o administrativas utilizadas para protección de esos datos. El apoyo del paciente, la comunidad y público en general a las prácticas en salud, depende en gran medida de la confianza y la credibilidad que se tenga en que su información estará protegida. Estados Unidos, Canadá y Europa han realizado esfuerzos importantes para garantizar la privacidad y la confidencialidad. A continuación enumero cinco principios básicos que han sido identificados: 1. Notificación-Conocimiento: Considerado el principio más importante sobre el cual los pacientes pueden compartir información. El paciente debe ser notificado de las características del prestador o proveedor que recoge los datos, de los usos que se le dará a la información, de los potenciales usuarios de sus datos, la naturaleza de ellos, si la información que se le solicita es voluntaria o requerida y las consecuencias de no suministrarla, así como las medidas que tomará el proveedor para asegurar la confidencialidad, integridad y calidad de los datos. 2. Consentimiento: Este principio está más relacionado por lo general con el uso secundario que se le puede dar a la información diferente del uso primario que tiene que ver con la atención directa del paciente, por ejemplo para un tratamiento. Está más orientado entonces a los usos de datos del paciente para investigación o para informarle de nuevos servicios, productos, ofertas y otros. El propósito para el cual la información será compartida con terceros debe ser claro y muy bien comunicado al paciente y este deberá aceptarlo o rechazarlo. En ocasiones el consentimiento puede ser separado, en donde el paciente acepta que sus datos se utilicen para unos propósitos pero no para otros. 3. Acceso y participación: Se refiere a la oportunidad que tenga un paciente tanto de acceder sus propios datos (por ejemplo, revisar su expediente personal), como de revisar la veracidad e integridad de estos. 4. Integridad y seguridad: Deben tomarse las medidas para garantizar la integridad de la información, de forma que esta sea recolectada y almacenada siempre desde su fuente primaria y con la mayor precisión. La seguridad debe garantizarse tanto desde el punto de vista administrativo como técnico, de tal manera que la información esté protegida contra pérdida y contra acceso, destrucción, uso y divulgación no autorizada. Con las herramientas tecnológicas disponibles actualmente es posible y necesaria la incorporación de métodos seguros para prevenir usos no autorizados de los datos, dentro de las cuales destacan los métodos de encriptación, en donde no sea posible que usuarios que no tengan participación en la decisión médica puedan saber de qué paciente se trata, sino que si fuera requerida, la información médica se muestre en forma anónima. 5. Reglamentación: Es aceptado que los cuatro principios anteriores de protección de la privacidad solo pueden ser efectivos si existe un mecanismo bien establecido para ejecutarlos. De otra manera los principios son solamente sugestivos y no prescriptivos. Dentro de las estrategias para una buena aplicación de los principios está el establecimiento de un reglamento donde se incluyan no solo los mecanismos para garantizar su ejecución sino también las sanciones en caso contrario. Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 9 Notas médicas Mortalidad en quienes reciben terapia electroconvulsiva Dra. Meriana Porras Marín Dr. Randall Pérez Rojas Médico cirujano Asistente del Centro de Investigación en Biología Celular y Molecular Universidad de Costa Rica Residente en Neurología, Hospital Calderón Guardia Dra. Meriana Porras Marín Médica cirujana, Universidad de Costa Rica Residente de Psiquiatría, Hospital Psiquiátrico L a terapia electroconvulsiva (TEC) es una modalidad establecida y eficaz de tratamiento y es más comúnmente usada para el tratamiento de la depresión mayor. Es considerada como salvavidas debido a su efecto rápido comparado con tratamientos farmacológicos. Distintas guías clínicas de países como Dinamarca, EE.UU. (Asociación Americana de Psiquiatría, 2001) y el Reino Unido (Instituto Nacional para la Excelencia Clínica, 2003), recomiendan su uso como tratamiento de primera elección para pacientes con condiciones que amenacen potencialmente la vida. Hoy en día, los pacientes que reciben la TEC son en su mayoría más añosos, médicamente más enfermos y más resistentes a la medicación que hace 50 años, lo que sugiere que podrían tener su salud mental y física más deteriorada con respecto a aquellos que no reciben este tratamiento. La terapia electroconvulsiva también es usada de forma casi exclusiva en pacientes hospitalizados para quienes se sabe que la tasa de suicidio es alta durante el internamiento e inmediatamente después del egreso. Ningún estudio ha tomado este factor en consideración y los porcentajes de suicidio a largo plazo después de la TEC permanecen en gran medida inexplorados. El objetivo de este estudio consistió en evaluar el riesgo de mortalidad por causas naturales y no naturales entre quienes recibieron la TEC comparados con otros pacientes psiquiátricos hospitalizados que no la recibieron, durante un período de 25 años en un hospital psiquiátrico regional en Aarhus, Dinamarca. Se estudiaron los registros de todos los pacientes hospitalizados desde 1976 hasta el año 2000 y se analizaron las causas específicas de mortalidad usando regresiones lineales. Del total de pacientes que habían recibido la TEC, 783 habían fallecido, comparado con el grupo restante de 5.781 pacientes. Los pacientes que habían recibido la TEC tenían un índice de mortalidad total inferior por causas naturales (RR ¼ 0,82, IC 95%, rango 0,74-0,90), pero un porcentaje de suicidios ligeramente más alto (RR ¼ 1,20, IC 95%, rango 0,99-1,47), sobre todo dentro de los 7 primeros días después de la última sesión de la TEC (RR ¼ 4,82, IC 95%, rango 2,12-10,95). Este análisis concluye que es necesario efectuar más investigación acerca del efecto de la TEC sobre la salud física y el aumento en el porcentaje de suicidios observado inmediatamente después del tratamiento; es probable que los hallazgos encontrados en este estudio sean resultado de la selección realizada. Fuente: British Journal of Psychiatry 2007; 190: 435-439. NECESITA UNA COMPUTADORA…? 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Los efectos de cantar y escuchar música han sido examinados entre pacientes hospitalizados con esquizofrenia; sin embargo, la musicoterapia organizada aún no ha sido extensamente evaluada, a pesar de ser la que generalmente se practica en ambientes hospitalarios en Europa Occidental. Tampoco se ha explorado el efecto que tiene esta intervención en casos de psicosis aguda. Lo anterior llevó a la realización de este estudio, que de forma aleatoria explora el uso de la musicoterapia en personas hospitalizadas con esquizofrenia, con el fin de examinar la viabilidad de un ensayo y estimar el impacto de esta intervención sobre la salud mental, el funcionamiento global y la satisfacción por el cuidado recibido. Es un estudio multicéntrico, aleatorio y controlado, con datos recolectados al inicio y a las 12 semanas; se completó la escala PANSS de síntomas positivos y negativos. La muestra incluyó pacientes hospitalizados en uno de 4 centros en el centro de Londres (Centro de Salud Mental Park Royal, Centro Paterson, Hospital St. Charles y Hospital St. Clement). Dichas instituciones atienden a una población heterogénea de aproximadamente 400.000 residentes que en promedio son jóvenes, más móviles y diversos étnicamente que en otras partes de Inglaterra y Gales. En la investigación participó una población mayor de 18 años con el diagnóstico principal de esquizofrenia o psicosis tipo esquizofrenia-like según la CIE-10. Se excluyó a quienes también tenían el diagnóstico de psicosis orgánica o demencia y a aquellos que no hablaban un inglés adecuado. A quienes participaron en este estudio se les excluyó de otras terapias artísticas durante el estudio. Hasta 12 semanas de musicoterapia individual más el cuidado estándar fueron comparados con el cuidado estándar solo. Se registraron evaluaciones sobre la salud mental, el funcionamiento global y la satisfacción por el cuidado obtenido a los 3 meses de iniciado el estudio. Las sesiones fueron grabadas y tenían una duración de hasta 45 minutos, una vez por semana. El terapista cuidadosamente acompañaba de cerca al paciente, buscando encontrar el estado emocional de este último en términos musicales y haciendo intervenciones para extender o variar la naturaleza de la interacción musical. Del total de 115 pacientes elegibles, 81 (70%) fueron aleatorizados; de ellos 60 eran varones con edades entre los 18 y 64 años. Las dos terceras partes de aquellos aleatorizados para la musicoterapia asistieron al menos a cuatro sesiones (en promedio ocho sesiones). Los análisis demostraron una tendencia hacia la mejoría en el puntaje de los síntomas entre aquellos aleatorizados para la musicoterapia, sobre todo en los síntomas generales de esquizofrenia. El estudio concluye que sí es posible realizar un estudio sobre los efectos de la musicoterapia en pacientes hospitalizados. Los efectos y la rentabilidad de este tipo de terapia para cuadros de psicosis aguda deberían ser más explorados en un estudio más extenso. Fuente: British Journal of Psychiatry 2006; 189: 405-409 Dr. Fulgencio Román Muñoz Para Reflexionar “L a felicidad no brota de la razón sino de la imaginación” “T odo hombre tiene derecho a ser feliz “ --Aristóteles- “Q ue tu alimento sea tu única medicina” --Hipócrates- --Immanuel Kant- Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 11 Notas médicas ¿Es útil la dexametasona para el tratamiento de la bronquiolitis en niños? Dr. Randall A. Pérez Rojas L a bronquiolitis aparece como la principal causa de internamiento en el grupo etario de los infantes según estadísticas de los Estados Unidos de América. En ese país se invierten hasta setecientos millones de dólares para atender los cien mil casos vistos por año. Además, en un plazo de quince años, en los inicios de la década de los 80, las hospitalizaciones por bronquiolitis se vieron duplicadas. Los protocolos internacionales para el tratamiento de la bronquiolitis recomiendan el uso de broncodilatadores y de esteroides para los casos moderados-severos. Tres estudios previos realizados durante los inicios de este siglo y publicados en la revista Pediatrics indican que hasta un cuarto de los pacientes internados reciben tratamiento con esteroides. Sin embargo, la efectividad de estos medicamentos sobre el pronóstico de la enfermedad todavía no ha sido bien discutida. La mayoría de los análisis que apoyan o desaprueban su utilización, son pequeños y de diseño heterogéneo. Una investigación publicada también en Pediatrics por Schuh y colegas en el año 2002, ha sido el estudio mejor diseñado y evidenció una significativa mejoría en los pacientes tratados con esteroides en comparación con el grupo control. No obstante, no se han realizado análisis posteriores para tratar de reproducir la efectividad de estos resultados. En el año 2003, la Agencia para la Investigación y la Calidad en la Salud (AHRQ por sus siglas en inglés) señaló que “no hay evidencia de que un solo agente terapéutico pueda ser recomendado para el tratamiento de la bronquiolitis”, e indicó la importancia de elaborar un estudio mejor diseñado para determinar la eficacia de la dexametasona en esta patología pediátrica. Un equipo interdisciplinario de diversos centros de salud de los Estados Unidos denominado Grupo de Estudio de la Bronquiolitis de la Red de Investigación Aplicada al Cuidado de Emergencias en Pediatría (PECARN por sus siglas en inglés) efectuó un estudio a doble ciego, aleatorio, en 592 niños con bronquiolitis moderada a severa categorizada según el Instrumento de Insuficiencia Respiratoria y captados en 20 centros de emergencias pediátricos. De ellos, 299 niños recibieron una dosis única de dexametasona a 1mg/kg/peso; al restante grupo se le dio placebo. El rango etario varió de los 2 a los 12 meses. Las metas del estudio contemplaron si el paciente era ingresado luego de permanecer 4 horas en observación; consideró también el determinar la Puntuación para la Evaluación Respiratoria [(RACS por sus siglas en inglés) (cuanto mayor la puntuación, más severa la clínica)] y el pronóstico. Las características basales fueron similares en ambos grupos. El 39,7% de los pacientes con dexametasona fueron ingresados en comparación con 41,0% del grupo control (95% IC, -9,2 – 6,5). Ambos grupos tuvieron mejoría respiratoria durante la observación con RACS a las 4 horas posteriores al ingreso, con un promedio de -5,3 para el grupo con dexametasona y -4,8 para el grupo placebo. Ajustes multivariables no alteraron los resultados ni hubo diferencias en los pronósticos. Esto evidencia que los niños tratados con dexametasona con cuadros de bronquiolitis moderados-severos en el servicio de Emergencias no mejoraron los índices de admisión, la puntuación de insuficiencia respiratoria ni el pronóstico en comparación con aquellos que recibieron placebo. Fuente: N Engl J Med 2007; 357: 3319. Índice Ampmd.com Este es el índice correspondiente a la edicion mensual de AMPMD.COM del 2 de Agosto del 2007 Artículo de Revisión (EVALUACIÓN) BIBLIOTECA BASICA PARA UN INTERNISTA. 2005-2007. CELEBRANDO EL QUINTO AÑO DE AMPMD. Actualización en Farmacoterapia (EVALUACIÓN) FINASTERIDA Artículo del Mes (EVALUACIÓN) EVENTOS ASOCIADOS AL USO DE DOSIS ALTAS O BAJAS DE ATORVASTATINA EN LOS PACIENTES CON 65 O MÁS AÑOS Y CON 12 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE. Ann Intern Med 2007;147:1-9. Tópicos en Atención Primaria (EVALUACIÓN) HIPERTENSION ARTERIAL EN EL EMBARAZO Preguntas y Respuestas HTA. NOVEDADES DE LAS NUEVAS GUIAS EUROPEAS ESH 2007. Caso Clínico Patológico (EVALUACIÓN) UNA MUJER DE 20 AÑOS CON ASMA BRONQUIAL Y PARO CARDIORRESPIRATORIO Referencias bibliográficas seleccionadas ENSAYOS CLINICOS CONTROLADOS QUE HAN EVALUADO LA REDUCCION DE LAS FRACTURAS CON EL USO DE BIFOSFANATOS EN LAS MUJERES CON OSTEOPOROSIS DESPUES DE LA MENOPAUSIA Comentario Editorial (EVALUACIÓN) MEDICINA INTERNA AL DIA Nº 18 . HIPERTENSION ARTERIAL Y DISFUNCION SEXUAL. QUE TAN BIEN SE CONTROLA LA PRESION ARTERIAL EN EUROPA? REPORTAJE ESPECIAL MVS Sobre el TLC: Tercera Parte Relacionado al tema Laboral Transcripción tomada de “Tratado de Libre Comercio Capítulo Dieciséis: Tema Laboral Artículo 16.1: Declaración de Compromisos Compartidos 1. Las Partes reafirman sus obligaciones como miembros de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y sus compromisos asumidos en virtud de la Declaración de la OIT relativa a los Principios y Derechos Fundamentales en el Trabajo y su Seguimiento (1998) (Declaración de la OIT)1. Cada Parte procurará asegurar que tales principios laborales y los derechos laborales internacionalmente reconocidos establecidos en el Artículo 16.8, sean reconocidos y protegidos por su legislación. 2. Las Partes afirman pleno respeto por sus Constituciones. Reconociendo el derecho de cada Parte de establecer sus propias normas laborales y, consecuentemente, de adoptar o modificar su legislación laboral, cada Parte procurará garantizar que sus leyes establezcan normas laborales consistentes con los derechos laborales internacionalmente reconocidos, establecidos en el Artículo 16.8, y procurará mejorar dichas normas en tal sentido. Artículo 16.2: Aplicación de la Legislación Laboral 1. (a) Una Parte no dejará de aplicar efectivamente su legislación laboral, por medio de un curso de acción o inacción sostenido o recurrente, de una manera que afecte el comercio entre las Partes, después de la fecha de entrada en vigor de este Tratado. (b) Cada Parte mantiene el derecho de ejercer su discrecionalidad respecto de asuntos indagatorios, acciones ante tribunales, de 1 Las Partes reconocen que el párrafo 5 de la Declaración de la OITestablece que los estándares laborales no deben ser utilizados para fines comerciales proteccionistas. 14 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 regulación y observancia de las normas, y de tomar decisiones relativas a la asignación de recursos destinados a la fiscalización de otros asuntos laborales a los que se haya asignado una mayor prioridad. En consecuencia, las Partes entienden que una Parte está cumpliendo con el subpárrafo (a), cuando un curso de acción o inacción refleje un ejercicio razonable de tal discrecionalidad o derive de una decisión adoptada de buena fe respecto de la asignación de recursos. 2. Las Partes reconocen que es inapropiado promover el comercio o la inversión mediante el debilitamiento o reducción de la protección contemplada en su legislación laboral interna. En consecuencia, cada Parte procurará asegurar que no dejará sin efecto o derogará, ni ofrecerá dejar sin efecto o derogar dicha legislación de una manera que debilite o reduzca su adhesión a los derechos laborales internacionalmente reconocidos señalados en el Artículo 16.8, como una forma de incentivar el comercio con otra Parte, o como un incentivo para el establecimiento, adquisición, expansión o retención de una inversión en su territorio. 3. Ninguna disposición en este Capítulo se interpretará en el sentido de facultar a las autoridades de una Parte para realizar actividades orientadas a hacer cumplir la legislación laboral en el territorio de la otra Parte. Artículo 16.3: Garantías Procesales e Información Pública 1. Cada Parte garantizará que las personas con un interés jurídicamente reconocido conforme a su legislación, tengan en un determinado asunto adecuado acceso a los tribunales para el cumplimiento de la legislación laboral de la Parte. Dichos tri- bunales podrán incluir tribunales administrativos, judiciales, cuasijudiciales o de trabajo, según esté previsto en la legislación interna de la Parte. 2. Cada Parte garantizará que los procedimientos ante dichos tribunales para el cumplimiento de su legislación laboral sean justos, equitativos y transparentes, y con este fin, cada Parte asegurará que: (a) dichos procedimientos cumplan con el debido proceso legal; (b) cualquier audiencia en dichos procedimientos sea abierta al público, excepto en los casos en que la administración de justicia requiera lo contrario; (c) las partes que intervienen en dichos procedimientos tengan el derecho de apoyar o defender sus posiciones respectivas, incluyendo la presentación de información o pruebas; y (d) dichos procedimientos no impliquen costos o plazos irrazonables, o demoras injustificadas. 3. Cada Parte dispondrá que las resoluciones finales sobre el fondo del caso en tales procedimientos: (a) se formulen por escrito, y señalen las razones en las que se basan las resoluciones; (b) se hagan disponibles, sin demora indebida, a las partes en el procedimiento y, de acuerdo con su legislación, al público; y (c) se basen en información o pruebas respecto de las cuales se haya dado a las partes la oportunidad de ser oídas. 4. Cada Parte dispondrá, según corresponda, que las partes que intervienen en tales procedimientos tengan el derecho de solicitar la revisión y, cuando proceda, la modificación de las resoluciones finales emitidas en tales procedimientos. 5. Cada Parte garantizará que los tribunales que realizan o revisan tales procedimien- REPORTAJE ESPECIAL MVS Las Partes reconocen que es inapropiado promover el comercio o la inversión mediante el debilitamiento o reducción de la protección contemplada en su legislación laboral interna. tos sean imparciales e independientes, y que no tengan ningún interés sustancial en el resultado del asunto. 6. Cada Parte dispondrá que las partes en tales procedimientos puedan ejercer acciones para hacer efectivos sus derechos según su legislación laboral. Tales acciones podrán comprender medidas como órdenes, multas, sanciones, o cierres temporales de los lugares de trabajo, según lo disponga la legislación de la Parte. 7. Cada Parte promoverá el conocimiento público de su legislación laboral, incluso mediante: (a) la garantía de la disponibilidad de la información pública con respecto a su legislación laboral y los procedimientos para su aplicación; y (b) la promoción de la educación al público con respecto a su legislación laboral. 8. Para mayor certeza, las resoluciones o los asuntos pendientes de resolución emanadas de los tribunales administrativos, cuasijudiciales, judiciales o de trabajo de cada Parte, así como otros procedimientos relacionados, no serán objeto de revisión ni podrán ser reabiertos en virtud de las disposiciones de este Capítulo. Artículo 16.4: Estructura Institucional 1. Las Partes establecen un Consejo de Asuntos Laborales, compuesto por representantes de las Partes de nivel ministerial o su equivalente, o quienes éstos designen. 2. El Consejo se reunirá dentro del primer año después de la entrada en vigor de este Tratado y, a partir de entonces, tan seguido como lo considere necesario, para supervisar la implementación y revisar el avance de acuerdo con este Capítulo, incluyendo las actividades del Mecanismo de Cooperación Laboral y Desarrollo de Capacidades esta- blecido en el Artículo 16.5, y para darle seguimiento a los objetivos laborales de este Tratado. A menos que las Partes acuerden otra cosa, cada reunión del Consejo deberá incluir una sesión en la cual los miembros del Consejo tengan la oportunidad de reunirse con el público para discutir asuntos relacionados con la implementación de este Capítulo. 3. Cada Parte designará una unidad dentro de su Ministerio de Trabajo que servirá de punto de contacto con las otras Partes y con el público, con el fin de llevar a cabo las labores del Consejo, incluyendo la coordinación del Mecanismo de Cooperación Laboral y Desarrollo de Capacidades. El punto de contacto de cada Parte se encargará de la presentación, recepción y consideración de las comunicaciones de personas de una Parte relativas a las disposiciones de este Capítulo, y pondrá tales comunicaciones a disposición de las otras Partes y, según corresponda, del público. Cada Parte revisará dichas comunicaciones, según corresponda, de acuerdo con sus propios procedimientos internos. El Consejo deberá desarrollar lineamientos generales para la consideración de dichas comunicaciones. 4. Cada Parte podrá crear un comité nacional de trabajo consultivo o asesor, o consultar uno ya existente, integrado por miembros de su sociedad, incluyendo representantes de sus organizaciones de trabajadores y de empresarios, que presenten sus puntos de vista sobre cualquier asunto relacionado con este Capítulo. 5. Todas las decisiones del Consejo serán adoptadas por consenso. Todas las decisiones del Consejo se harán públicas, a menos que se disponga lo contrario en este Acuerdo o a menos que el Consejo decida otra cosa. 6. El Consejo podrá preparar informes sobre asuntos relacionados con la implementación de este Capítulo, y pondrá dichos informes a disposición del público. Artículo 16.5: Mecanismo de Cooperación Laboral y Desarrollo de Capacidades 1. Reconociendo que la cooperación en materia laboral puede jugar un papel muy importante en la promoción del desarrollo en el territorio de las Partes y en proveer oportunidades para mejorar las normas laborales, y en promover el avance en los compromisos comunes en asuntos laborales, incluyendo los principios contenidos en la Declaración de la OIT y la Convención 182 de la OIT sobre la Prohibición y Acción Inmediata para la Eliminación de las Peores Formas de Trabajo Infantil (1999) (Convención 182 de la OIT), las Partes por este medio establecen un Mecanismo de Cooperación Laboral y Desarrollo de Capacidades, conforme está establecido en el Anexo 16.5. El Mecanismo operará en una forma en que se respete la legislación y la soberanía de cada Parte. 2. Esforzándose por fortalecer la capacidad institucional de cada Parte para cumplir con las metas comunes del Tratado, las Partes procurarán asegurar que los objetivos del Mecanismo de Cooperación Laboral y Desarrollo de Capacidades así como las actividades que se desarrollarán a través de dicho Mecanismo: (a) sean consistentes con los programas nacionales, estrategias de desarrollo y prioridades de cada Parte; (b) generen oportunidades para la participación pública en el desarrollo e implementación de dichos objetivos y actividades; y (c) tomen en consideración la economía, cultura y sistema legal de cada Parte. Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 15 REPORTAJE MVS ESPECIAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. Artículo 16.6: Consultas Laborales Cooperativas Una Parte podrá solicitar la realización de consultas con la otra Parte, respecto de cualquier asunto que surja de conformidad con este Capítulo, mediante la entrega de una solicitud escrita al punto de contacto que la otra Parte haya designado conforme al Artículo 16.4.3. Las consultas iniciarán sin demora una vez entregada la solicitud. La solicitud deberá contener información que sea específica y suficiente que permita que la Parte que recibe la solicitud responda. Las Partes consultantes realizarán todos los esfuerzos para alcanzar una solución mutuamente satisfactoria del asunto, tomando en cuenta las oportunidades de cooperación relacionadas con el asunto, y podrán requerir asesoría o asistencia de cualquier persona u organismo que estimen apropiado con el fin de examinar plenamente el asunto de que se trate. Si las Partes consultantes no logran resolver el asunto de conformidad con el párrafo 3, una Parte consultante podrá solicitar la convocatoria del Consejo para considerar el asunto, para lo cual entregará una solicitud escrita a los puntos de contacto de cada una de las Partes2. El Consejo será convocado sin demora y procurará resolver el asunto, inclusive recurriendo, cuando corresponda, a consultas con expertos externos y a procedimientos tales como buenos oficios, conciliación o mediación. Si el asunto se refiere a si una Parte está cumpliendo con sus obligaciones de conformidad con el Artículo 16.2.1(a), y las Partes consultantes no han logrado resolverlo dentro de los 60 días siguientes a la entrega de una solicitud de consultas conforme al párrafo 1, la Parte reclamante podrá solicitar la realización de consultas en virtud del Artículo 20.4 (Consultas), o una reunión de la Comisión en virtud del Artículo 20.5 (Comisión – Buenos Oficios, Conciliación y Mediación) y, según lo dispuesto en el Capítulo Veinte (Solución de Controversias), recurrir en lo sucesivo a las otras disposiciones de ese Capítulo. El 2 Para efectos de los párrafos 4, 5 y 6, el Consejo estará compuesto por representantes de nivel ministerial de las Partes consultantes o sus designados de alto nivel. 16 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 Consejo podrá, según sea apropiado, proveer información a la Comisión sobre las consultas sostenidas en la materia. 7. Ninguna Parte podrá recurrir al procedimiento de solución de controversias conforme a este Tratado, por ningún asunto que surja en relación con lo dispuesto en este Capítulo, salvo con respecto al Artículo 16.2.1(a). 8. Ninguna Parte podrá recurrir al procedimiento de solución de controversias conforme a este Tratado, por un asunto que surja en relación con el Artículo 16.2.1(a) sin haber intentado previamente resolverlo de acuerdo con este Artículo. 9. En los casos en que las Partes consultantes acuerden que un asunto que surja bajo este Capítulo, podría ser manejado de manera más apropiada en el ámbito de otro acuerdo del que sean parte las Partes consultantes, remitirán el asunto para realizar las acciones que procedan conforme a dicho acuerdo. Artículo 16.7: Lista de Árbitros Laborales 1. Las Partes establecerán, dentro de los seis meses siguientes a la fecha de entrada en vigor de este Tratado, y mantendrán una lista de hasta 28 individuos que cuenten con las aptitudes y la disposición necesarias para desempeñarse como árbitros en controversias que surjan de conformidad con el Artículo 16.2.1(a). A menos que las Partes acuerden otra cosa, no más de tres integrantes de la lista serán nacionales de cada Parte, y no más de siete integrantes de la lista serán seleccionados de entre individuos que no sean nacionales de ninguna de las Partes. Los integrantes de la lista de árbitros laborales serán designados por consenso, y podrán ser reelectos. Una vez establecida, la lista de árbitros permanecerá vigente por un mínimo de tres años, y seguirá en vigor hasta que las Partes constituyan una nueva lista. Las Partes podrán designar un reemplazo para cuando un miembro de la lista de árbitros no esté disponible para ejercer su función. 2. Los integrantes de la lista deberán: (a) tener conocimientos especializados o experiencia en derecho laboral o en su aplicación, comercio internacional o solución de controversias derivadas de acuerdos internacionales; (b) ser elegidos estrictamente en función de su objetividad, confiabilidad y buen juicio; (c) ser independientes, no estar vinculados con las Partes y no recibir instrucciones de las mismas; y (d) cumplir con el código de conducta que establezca la Comisión. 3. Cuando una Parte reclame que surge una controversia conforme al Artículo 16.2.1(a), deberá aplicarse el Artículo 20.9 (Selección del Panel), excepto que el grupo arbitral deberá estar integrado exclusivamente por árbitros que reúnan los requisitos del párrafo 2. Artículo 16.8: Definiciones Para los efectos de este Capítulo: legislación laboral significa leyes o regulaciones de una Parte, o disposiciones de las mismas, que estén directamente relacionadas con los siguientes derechos laborales internacionalmente reconocidos: (a) el derecho de asociación; (b) el derecho de organizarse y negociar colectivamente; (c) la prohibición del uso de cualquier forma de trabajo forzoso u obligatorio; (d) una edad mínima para el empleo de niños, y la prohibición y eliminación de las peores formas de trabajo infantil; y (e) condiciones aceptables de trabajo respecto a salarios mínimos, horas de trabajo y seguridad y salud ocupacional. Para mayor certeza, el establecimiento de normas y niveles por cada una de las Partes respecto de salarios mínimos no estará sujeto a obligaciones en virtud de este Capítulo. Las obligaciones contraídas por cada Parte conforme a este Capítulo se refieren a la aplicación efectiva del nivel del salario mínimo general establecido por esa Parte. leyes o regulaciones significa: (a) para Costa Rica, República Dominicana, El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua, leyes de su órgano legislativo o regulaciones promulgadas conforme a un acto de su órgano legislativo que se ejecutan mediante acción del órgano ejecutivo; y (b) para los Estados Unidos, leyes del Congreso o regulaciones promulgadas conforme a leyes del Congreso que se pueden hacer cumplir mediante acción del gobierno federal. Anexo 16.5 Mecanismo de Cooperación Laboral y Desarrollo de Capacidades Organización y Funciones Principales 1. El Consejo de Asuntos Laborales, trabajando a través del punto de contacto de REPORTAJE ESPECIAL MVS cada Parte, coordinará las actividades del Mecanismo de Cooperación Laboral y Desarrollo de Capacidades. Los puntos de contacto deberán reunirse dentro de los seis meses siguientes a la fecha de entrada en vigor de este Tratado, y posteriormente, tan a menudo como lo consideren necesario. 2. Los puntos de contacto, conjuntamente con representantes de otras entidades y ministerios correspondientes, deberán cooperar para: (a) establecer prioridades, con un particular énfasis en los temas identificados en el párrafo 3 de este Anexo, para las actividades de cooperación y desarrollo de capacidades en materia laboral; (b) desarrollar actividades de cooperación y desarrollo de capacidades específicas de acuerdo con dichas prioridades; (c) intercambiar información con respecto a la legislación laboral y prácticas de cada Parte, incluyendo mejores prácticas, así como maneras para fortalecerlas; y (d) buscar el apoyo, según corresponda, de organizaciones internacionales, tales como la Organización Internacional del Trabajo, el Banco Interamericano de Desarrollo, el Banco Mundial, y la Organización de los Estados Americanos, para avanzar en los compromisos comunes sobre asuntos laborales. Prioridades de Cooperación y Desarrollo de Capacidades 3. El Mecanismo podrá iniciar actividades de cooperación bilateral o regional en temas laborales, que podrán incluir, pero no limitándose a: (a) derechos fundamentales y su efectiva aplicación: legislación y su implementación relacionada con los elementos básicos de la Declaración de la OIT (libertad de asociación y el reconocimiento efectivo del derecho de negociación colectiva, la prohibición del uso de cualquier forma de trabajo forzoso u obligatorio, abolición efectiva del trabajo infantil y la eliminación de la discriminación en el empleo y la ocupación); (b) peores formas de trabajo infantil: legislación y su implementación relacionada con el cumplimiento de la Convención 182 de la OIT; (c) administración laboral: capacidad institucional de las administraciones laborales y tribunales, especialmente en materia de capacitación y la profesionalización de los recursos humanos, incluyendo la carrera en el servicio civil; (d) inspección laboral y sistemas de inspección: métodos y capacitación para mejorar el nivel y la eficiencia de la aplicación de la legislación laboral, fortalecer los sistemas de inspección de trabajo, y ayudar a asegurar el cumplimiento de las legislaciones en materia laboral; (e) resolución alterna de conflictos: iniciativas destinadas a establecer mecanismos alternativos de resolución de conflictos en materia laboral; (f) relaciones laborales: formas de cooperación y resolución de conflictos para asegurar relaciones laborales productivas entre los trabajadores, empleadores y gobiernos; (g) condiciones en el trabajo: mecanismos de vigilancia del cumplimiento de leyes y reglamentos relativos a horas de trabajo, salario mínimo y jornadas extraordinarias, seguridad y salud ocupacional y condiciones del empleo; (h) trabajadores migrantes: divulgación de información referente a los derechos de los trabajadores migrantes en el territorio de cada una de las Partes; (i) programas de asistencia social: desarrollo de recursos humanos y capacitación del trabajador, así como otros programas; (j) estadísticas laborales: desarrollo de métodos para que las Partes generen estadísticas del mercado laboral comparables, de una manera oportuna; (k) oportunidades de empleo: promoción de nuevas oportunidades de empleo y la modernización de la mano de obra; (l) género: temas de género incluyendo la eliminación de la discriminación con respecto al empleo y ocupación; y (m) asuntos técnicos: programas, metodologías y experiencias respecto del mejoramiento de la productividad, promoción de mejores prácticas laborales y el uso efectivo de tecnologías, incluyendo las que se basan en Internet. Implementación de las Actividades de Cooperación 4. De conformidad con el Mecanismo, las Partes podrán cooperar en asuntos laborales a través de cualquier forma que consideren apropiada, incluyendo, pero no limitándose a: (a) programas de asistencia técnica, incluyendo el otorgamiento de recursos humanos, técnicos y materiales, según corresponda; (b) intercambio de delegaciones oficiales, profesionales y especialistas, incluyendo a través de visitas de estudio y otros intercambios técnicos; (c) intercambio de información sobre estándares, regulaciones, procedimientos y mejores prácticas, incluyendo publicaciones y monografías pertinentes; (d) conferencias conjuntas, seminarios, talleres, reuniones, sesiones de capacitación y programas de divulgación y educación; (e) proyectos o presentaciones en conjunto; y (f) proyectos de investigación, estudios e informes conjuntos, incluyendo la participación de especialistas independientes con experiencia reconocida. Participación Pública 5. Al identificar las áreas de cooperación en materia laboral y desarrollo de capacidades, y al desarrollar estas actividades de cooperación, cada Parte considerará los puntos de vista de sus respectivos representantes de trabajadores y empleadores, así como los de otros miembros del público. Fuentes http://www.asamblea.go.cr/tlc/tlc.htm http://www.comex.go.cr/acuerdos/comerciales/ CAFTA/textofoliado/default.htm Opiniones, comentarios, observaciones y sugerencias: [email protected] Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 17 Historia de la Medicina Historia de la Medicina Por el Dr. Eduardo Valdés Carrillo Médico cirujano especialista en Oftalmología. Hospital México, CCSS Medicina en Rusia durante la Edad Media A ntes de entrar en materia, tal vez vale la pena ver lo que era la Rusia de esos momentos, ya que el primer estado de los eslavos del este, conocido como la Rusia de Kiev, por el nombre de su capital, se estableció en la primera mitad del siglo IX d.C. Las ciudades de estos antiguos eslavos, Kiev, Smolensk, Polozk, Chernigov, Pskov, Novgorod, se convirtieron en centros de artesanía y negocios cuyos clientes más importantes eran, con mucho, Escandinavia y Bizancio. En el año 988, se adoptó el cristianismo ortodoxo como religión del estado bajo el poder del kniaz (rey) Vladimir (no Carazo, porque ese es oftalmólogo y vive en Tarbaca) que vivió entre 978 y 1015. Ese acto tan importante no fue casualidad, pues la aparición de las clases sociales obligó a este cambio de religión pagana a cristiana. (Todo en la vida tiene un motivo, que en cosas de estado muchas veces está oculto para la gran mayoría, los güichos, que somos el pueblo.) Bulgaria jugó un papel muy importante como intermediaria en la propagación del cristianismo en Rusia, igualmente en la adopción del alfabeto cirílico para la escritura y en la difusión de literatura cristiana. Y aún no aparece ningún médico en escena; llevadla suave. Ya a finales del siglo X se centralizó el estado y se ampliaron las relaciones 18 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 Aunque la mayoría de la medicina se ejercía en monasterios, también existía la medicina popular... con Bizancio, Bulgaria, Francia, Inglaterra, Georgia y Armenia, entre otros, lo que impulsó el desarrollo de la cultura, la educación y la ciencia, al mismo tiempo que las dinastías europeas y rusas empezaron a entrelazarse por medio de matrimonios. Este primer estado ruso permaneció así por trescientos años hasta que se dividió, por diversas razones, en estados feudales de nuevo, coincidiendo esto con la aparición de Ghengis Kan, el gran conquistador, cuyo nieto, el Kan Batu, conquistó todo el territorio ruso y los países vecinos. Desde siempre, como en todos lados, hubo en estos territorios personas dedicadas a la curación, nada más que por esos lares no se distinguía entre el error, el descuido, las malas intenciones, las complicaciones propias de la enfermedad, o la imposibilidad de cura, así que si la cosa fallaba por alguna de estas causas, siempre pagaba el brujo o curandero: se lo escabechaban impunemente por maleta. Este estado de cosas cambió a partir de la publicación, por dicha para ellos, de “Russkaya Pravda” (La Verdad Rusa), el documento más antiguo que contenía leyes para mantener el orden en esos tiempos y que apareció en el reinado de Yaroslav en el primer cuarto del siglo XI. Este tratado fijaba por ley el pago por los servicios de los curanderos y castigaba con multa, que iba a parar a las arcas del gobierno, a quien dañaba la salud de otro, además de pagar la atención y el tratamiento. Como en muchos otros lugares, el curandero (lechez) pasaba sus conocimientos a sus hijos de generación en generación y las medicinas eran de origen natural, como hierbas, miel, leche de yegua, los cuernos recién salidos a los renos (los de los maridos no) y algunos minerales como óxido de cobre junto con piedras semipreciosas molidas. Es de mencionar que la ceguera por falta de vitamina A se trataba con el hígado del bacalao (antecesor de la Emulsión de Scott, suplicio de la mayoría de nosotros cuando niños). Los monasterios se convirtieron en centros de enseñanza de la medicina y como base de un buen tratamiento se empezó a aplicar la confesión de los pecados junto con la visita del muy estimado médico. (Había que ir al serrucho con el cura, seguro.) Historia de la Medicina Esto era una salvada porque si el enfermo no se curaba, se le acusaba de mal cristiano y por lo tanto, que siguiera enfermo por malo, lo que liberaba al médico de responsabilidad. (Está bonito el volao, hay que ver cómo se pone de moda de nuevo como escudo contra la mala praxis; Dr. Amaral Sequeira, Dr. Rodríguez Baltodano, tomen nota.) En este mismo siglo XI apareció un manuscrito muy famoso traducido del griego en Bulgaria y que luego pasó a Rusia en época del kniaz (rey) Sviatoslav y que se llamó “Isbornic Sviatoslava”, convirtiéndose con el tiempo en una enciclopedia. En ella se recomendaba lavar el cuerpo para mantenerlo limpio, el consumo de verduras por proveer gran fuerza, no tomar demasiado licor, también había descripciones de diferentes enfermedades y sus causas. Se consideraba el baño ruso de vapor como un buen método de curación y como este sitio se mantenía limpio, servía para atender partos, corregir luxaciones, aplicar masajes, etc. Por este tiempo comenzó a hacerse famoso el hospital del monasterio de Kiev, Pechera, que en ruso significa cueva, pues fue en estas donde se comenzaron a juntar los primeros monjes; fue fundado por el monje Antonio “el médico milagroso”, quien venía desde la montaña de Afon y que cuidaba personalmente a los enfermos y les preparaba las medicinas. También fue famoso su pupilo Agapito, médico armenio, por su trato gentil, su entrega al paciente y porque no cobra- ba nada. Una vez curó al kniaz Vladimir Monomaj y cuando se le preguntó por los honorarios (que eran muy generosos) pidió que se repartiera entre pobres, esto impactó al rey y entonces puso una regla durante su reinado. “Alimentar a los pobres y viajeros como lo hace una madre con sus hijos” y la cumplió. Aunque la mayoría de la medicina se ejercía en monasterios, también existía la medicina popular ejercida por curanderos que fueron declarados brujos y sirvientes de Satanás a partir de la entrada del cristianismo (siempre viendo cómo se elimina la competencia en medicina), por lo que en muchos casos eran perseguidos, avalando esta persecución los propios kniaz. Hubo por supuesto mujeres famosas que ejercieron la medicina: Efrocinia, nieta del gran kniaz de Kiev Vladimir Monomakj; Epvprakseia, que escribió un tratado llamado “Alimma” (cremas), data del siglo XII. Existen documentos que confirman la existencia de hospitales en diferentes lugares de Rusia desde el siglo XI, tal es el caso del construido en Pereyaslavl en 1091. Como ven, la historia sigue, pero el papel se acaba y no quiero extenderme más. Debo agradecer de una manera muy especial al Dr. Raoul Kourvanov, compañero oftalmólogo por su gran ayuda en la búsqueda y traducción del ruso de los artículos que sirvieron de base a esta pequeña reseña de la medicina rusa antigua. Hasta en otra. La “Russkaya Pravda” (La Verdad Rusa), el documento más antiguo que contenía leyes para mantener el orden siendo leído al pueblo. Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 19 MVSportada De Código de Moral del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. D el Acta de Asamblea General Extraordinaria del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica #01-2007, celebrada el dieciséis de mayo del año dos mil siete, en el Auditorio del Colegio de Médicos y Cirujanos, al ser las diecinueve horas se transcribe textualmente: ARTICULO III El Dr. Roulan Jiménez Chavarría, Fiscal, comenta que se dará a la lectura al Proyecto del Código de Moral y Ética Médica con unas observaciones hechas con anterioridad por el Dr. Hernán Collado Martínez y la Dra. Priscilla Herrera García. SE ACUERDA: Por mayoría de votos se aprueba la moción presentada por el Dr. Roulan Jiménez Chavarría, Fiscal, en consecuencia queda aprobado el Código de Moral Médica y declarado firme, razón por la que entra en vigencia una vez publicado en el Diario Oficial La Gaceta. Codigo de Moral Médica Capítulo I Principios generales Artículo 1 Las disposiciones del presente Código, se aplican a los médicos y cirujanos, profesionales afines y tecnólogos debidamente incorporados o autorizados para ejercer por el Colegio de Médicos y Cirujanos de la República de Costa Rica, y bajo ninguna circunstancia se podrá alegar su desconocimiento. Asimismo, cuando en el texto del presente Código se lea la palabra médico como sustantivo, se deberá entender comprendidos 20 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 el y las médicas, los y las profesionales afines, así como el y las tecnólogas; en igual sentido cuando se lea la palabra paciente, se entenderán los pacientes y las pacientes. Artículo 2 El médico que infrinja el presente Código comete una falta sancionable disciplinariamente. Artículo 3 El médico observará tanto en el ejercicio profesional como fuera de él, una conducta acorde con el honor y la dignidad de su profesión. Artículo 4 El médico tiene el compromiso de conocer e implementar lo que esté a su alcance para el mantenimiento de la salud individual y colectiva. Artículo 5 Las necesidades integrales en salud deben ocupar lugar primordial en la conducta profesional del médico. Artículo 6 En ningún caso, salvo una emergencia, el médico debe ejercer su profesión en condiciones que puedan comprometer la calidad de los cuidados y de los actos médicos. Artículo 7 El médico, con funciones de jefatura, tiene el deber de procurar las condiciones idóneas para el desarrollo ético y profesional de la Medicina, tomando en consideración las necesidades de sus subalternos. Artículo 8 El médico con funciones de jefatura tiene el deber de respetar la estructura jerárquica, evitando la intromisión en materia médica de autoridades no médicas. Artículo 9 El médico debe tener: a. Con sus colegas: respeto, consideración y solidaridad. b. Con los pacientes: diligencia y respeto; aplicar su conocimiento conciente de sus limitaciones, evitar todo acto imprudente y observar la normativa y reglamentación vigente. c. Con el Colegio de Médicos y Cirujanos: respeto y acatamiento de las disposiciones que emita; colaborar en las tareas que le sean encomendadas y cumplir con su normativa interna. d. Con la institución pública o privada: honrar su compromiso y proceder siempre con honestidad. Artículo 10 El médico, en el ejerció de la profesión, se obliga a cumplir lo estipulado en los principios éticos de: a. Juramento Hipocrático b. Declaración de Ginebra. Asociación Médica Mundial. Ginebra 1948, Midificada Sydney 1968. c. Código de Nuremberg. Tribunal Internacional de Nuremberg. 1947. d. Declaración Universal de los Derechos Humanos. Asamblea General de las Naciones Unidas. 1948. e. Declaración de Helsinki. Asociación Médica Mundial. V Revisión. 52ª Asamblea General, Edimburgo, Octubre 2000. f. Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos y los Derechos Humanos. UNESCO. 1998. g. Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos. Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) Organización Mundial de la Salud (OMS). Ginebra 2002. Artículo 11 Ante cualquier investigación o pregunta del Tribunal de Moral Médica todos los colegiados están obligados a responder con la verdad. De portada MVS El médico que infrinja el presente Código comete una falta sancionable disciplinariamente. CAPÍTULO II DERECHOS DEL MÉDICO Artículo 12 El médico tiene derecho a ejercer la Medicina sin ser discriminado por motivos de religión, etnia, género, maternidad, orientación sexual, discapacidad, nacionalidad, edad, opinión política, condición social, económica o de cualquier otra naturaleza. Artículo 13 El médico tiene derecho a abstenerse de ejercer su profesión, en instituciones públicas o privadas en donde las condiciones de ambiente y trabajo no sean las adecuadas para salvaguardar su salud y seguridad y dar un buen servicio. Artículo 14 Por objeción de conciencia, el médico tiene el derecho a negarse a realizar algún procedimiento, cuando sea contrario a sus principios morales, religiosos o filosóficos. Artículo 15 Sin detrimento de la salud y seguridad de los pacientes, el médico puede ser solidario con las luchas en pro de la dignidad profesional, con respecto a condiciones de trabajo, salario digno y seguridad. Artículo 16 El médico puede desligarse de su compromiso, a condición de: a. No hacer daño por este hecho a su paciente. b. Asegurarse de la continuidad de los cuidados y de dar, a estos efectos, los informes útiles a quien asuma la responsabilidad del caso. c. Que el paciente o sus representantes legales se lo soliciten por escrito. Articulo 17 El médico, en su práctica privada, tiene el derecho de escoger a sus ayudantes de conformidad con el paciente, sus familiares o responsable legal. Artículo 18 El médico en el desempeño de un cargo tiene derecho a negarse a efectuar prestaciones no incluidas dentro de las obligaciones inherentes al mismo. CAPÍTULO III RESPONSABILIDAD PROFESIONAL Artículo 19 El profesional debe denunciar las faltas a las leyes, reglamentos y normas, cuando sean contrarias al ejercicio de la profesión, perjudiciales para el paciente o el médico, debiendo dirigirse a los órganos competentes, a la Junta de Gobierno y a la Fiscalía del Colegio de Médicos y Cirujanos. Artículo 20 Es falta de ética que el profesional responsable atribuya sus errores a terceros o a circunstancias sin relación con el hecho. Artículo 21 En caso de emergencia nacional o peligro para la salud de la población es deber del médico cooperar con las autoridades competentes, en la protección de la salud y la organización de los cuidados pertinentes, a no ser que la edad o la salud se lo impidan. Artículo 22 El médico no debe hacer abandono de sus responsabilidades hacia su paciente, aún de manera temporal, sin dejar a otro médico capacitado e informado que lo sustituya en la atención de aquel, salvo motivo de fuerza mayor plenamente demostrado. Artículo 23 El médico no debe asociarse con personas que ejercen ilegalmente la medicina, o con profesionales o instituciones donde se practiquen actos ilícitos, que sean de su conocimiento. Artículo 24 El médico que desempeña un cargo en la administración pública, o en cualquier institución debe respetar la ética profesional y cumplir con lo establecido en este Código, la Ley General de Salud, la Ley Orgánica del Colegio de Médicos y sus Reglamentos. Sus obligaciones con el Estado y con la institución no lo eximen de sus deberes éticos con sus colegas, pacientes y el Colegio de Médicos y Cirujanos. Artículo 25 El médico debe responsabilizarse plenamente de los cargos gremiales o científicos que se le confíen. Su responsabilidad en asuntos gremiales, no deberá exceder el límite que se le ha fijado. Artículo 26 Nadie podrá ser, a la vez, salvo casos de urgencia, médico perito y médico tratante del mismo enfermo. El médico perito tampoco podrá ser posteriormente, médico tratante del enfermo a menos que haya transcurrido un período de un año, a partir del momento de su último acto como perito. Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 21 MVSportada De El médico debe tener presente que la vida humana es inviolable, por lo que debe guardar respeto y actuar siempre en beneficio de la misma. CAPÍTULO IV DERECHOS HUMANOS Artículo 27 El médico debe oponerse y no practicar la discriminación o el trato indigno de ningún ser humano en razón de edad, género, etnia, discapacidad en cualquiera de sus formas, credo político, religioso, nacionalidad, privación de libertad, orientación sexual o posición económica. Artículo 28 El médico debe tener presente que la vida humana es inviolable, por lo que debe guardar respeto y actuar siempre en beneficio de la misma. Artículo 29 Se prohíbe al médico participar, directa o indirectamente, en cualquier práctica de tortura, ser complaciente con esa práctica o no denunciarla teniendo conocimiento de ella. CAPÍTULO V RELACION CON PACIENTES Y SUS FAMILIARES Artículo 30 Cualquiera sea su función, el médico, al encontrarse en presencia de un enfermo grave o de un herido en peligro, debe prestarle su asistencia y asegurarse que reciba los cuidados disponibles en el lugar y en el momento, excepto que esté en riesgo su propia vida o integridad física. Artículo 31 El médico debe informar al paciente o a su representante legal, con base en sus conocimientos, las opciones diagnósticas y terapéuticas que considera adecuadas para el 22 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 manejo del paciente, observar las prácticas reconocidas y aceptadas, además, respetar las normas legales vigentes en el país. Artículo 32 El médico durante la relación profesional no debe emplear deliberadamente acciones, palabras o gestos que puedan causar daño físico o psicológico en el paciente. Artículo 33 En caso de huelga de hambre, el médico, además de respetar la decisión del huelguista, debe de informar adecuadamente a aquel sobre las probables consecuencias o complicaciones del ayuno prolongado, incluyendo la de la muerte. Artículo 34 Independientemente de dónde se lleve a cabo el ejercicio de la profesión, se deben respetar los intereses y la integridad del paciente. Artículo 35 El médico debe respetar el derecho del paciente facultado mentalmente para decidir en forma libre sobre la ejecución de prácticas diagnósticas o terapéuticas. Artículo 36 El médico, desde el momento en que ha sido llamado a dar sus cuidados a un enfermo y ha aceptado, está obligado a asegurarle, de inmediato, todos los cuidados médicos en su poder, personalmente, o con la ayuda de terceras personas calificadas. Artículo 37 Con las excepciones que establece la Ley, el médico está obligado a informar a sus pacientes sobre el riesgo presente o eventual de cualquier medicamento, procedimiento médico o quirúrgico. No debe emprender ninguna acción sin el consentimiento del enfermo o de su representante legal si es menor de edad o está incapacitado jurídicamente, exceptuados los casos de absoluta imposibilidad o urgencia. Artículo 38 El médico no debe exagerar la gravedad del diagnóstico o pronóstico; complicar el tratamiento, excederse en el número de visitas, interconsultas o en cualquier otro procedimiento médico, así como crear artificialmente situaciones de alarma, respondiendo a intereses espurios. Artículo 39 El médico tiene derecho a finalizar la relación médico- paciente si: a. Hubiera deterioro de la relación con el paciente, que perjudicara la calidad del tratamiento. b. Aporta toda la información al paciente o responsable legal, o lo notifique a la Fiscalía del Colegio de Médicos y Cirujanos solo en el caso que no haya sido posible informar directamente al interesado, asegurando la continuidad de los cuidados y aportando toda la información al médico que lo sustituirá. c. Está en una situación en la que peligre su vida d. El enfermo o su responsable legal se lo comuniquen por escrito. e. Sus principios éticos no le permiten continuar la atención, en cuyo caso deberá cumplir con lo establecido en el inciso b) anterior. Artículo 40 El profesional debe respetar el pudor de su paciente garantizando la privacidad de la atención. Artículo 41 Es prohibido aprovecharse de las circunstancias propias a la relación médico-paciente, para obtener ventajas ilícitas ya sean: materiales, emocionales, sexuales, financieras, políticas o de cualquier otra índole. Artículo 42 El médico debe aportar toda información pertinente al paciente, al momento de transferirlo para fines de continuidad del tratamiento, al finalizar la relación médico - paciente o si el paciente lo solicita. Artículo 43 El médico debe actuar en defensa de los intereses de la salud del paciente, sin dejarse influir por consideraciones de orden familiar o social que puedan resultar perjudiciales. Artículo 44 Todo acto profesional que se haga con imprudencia, negligencia, ignorancia o impericia, se debe considerar como reñido con la ética. De portada MVS El médico no disminuirá sus honorarios en un afán de competencia desleal con respecto a sus colegas. Artículo 45 El médico no puede proponer a sus pacientes o a los familiares de éstos, como efectivo o sin peligro, un medicamento o procedimiento ilusorio o que no esté aprobado por las autoridades competentes. CAPÍTULO VI RELACIONES ENTRE MÉDICOS Artículo 46 Las relaciones entre médicos deben estar regidas por el respeto mutuo y la solidaridad colegial, dentro de los principios éticos y deontológicos. Las diferencias interprofesionales e interpersonales que sea necesario resolver directamente, serán sometidas a la consideración de la Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos. Artículo 47 Es deber asistir, sin cobrar honorarios, al colega, padres, cónyuges, e hijos dependientes, salvo casos de excepción a criterio del Tribunal de Ética Médica. Se hace la salvedad con el derecho de reembolso, cuando el médico ha aportado otros insumos que no son reutilizables o recuperables. Artículo 48 El médico puede sustituir en la asistencia de enfermos, al colega incapacitado, ausente o en situación de urgencia. Cesará en esa función al regreso de ese, a quien informará en detalle sobre la atención brindada a esos pacientes. Artículo 49 El médico especialista, llamado en interconsulta por razones de su estricta competencia, podrá atender al enfermo, informando luego en detalle el resultado de esa valoración al médico tratante. Artículo 50 Cuando corresponda solicitar informe sobre un enfermo entre médicos, la información brindada deberá ser completa, sin omisiones. Artículo 51 El médico no debe ejecutar prácticas tendientes a la sustracción de pacientes a otro colega. Artículo 52 El médico no debe contactar profesionalmente a un enfermo hospitalizado, sin haber obtenido antes autorización del médico tratante. Artículo 53 Respetando el derecho del paciente a solicitar una segunda opinión, el médico no debe, expresar o comentar al paciente, a sus familiares o responsable legal, opiniones desfavorables sobre diagnósticos o tratamientos, actuales o previos, tendientes a difamar o disminuir la confianza en el médico tratante. Artículo 54 El médico no debe impedir que un colega utilice, en la atención de un caso de urgencia, las instalaciones y recursos bajo su dirección, particularmente si se trata de la única existente en la comunidad. Artículo 55 El médico no debe alterar las prescripciones o tratamiento del paciente indicados por otro médico, aún en función de jefe o de auditor, salvo en situaciones de indiscutible conveniencia para el paciente, debiendo comunicar a la brevedad posible este hecho al médico responsable. Artículo 56 El médico deberá utilizar su posición jerárquica para que sus subordinados actúen dentro de los principios éticos, profesionales, administrativos, docentes y de investigación, priorizando la prestación idónea del servicio médico. Artículo 57 El médico no disminuirá sus honorarios en un afán de competencia desleal con respecto a sus colegas. Tampoco podrá laborar con empresas en donde su salario sea inferior a los montos mínimos establecidos por el Colegio de Médicos y Cirujanos Artículo 58 El médico como propietario, socio o director de empresas o instituciones prestatarias de servicios de salud, no debe aprovecharse ni explotar el trabajo médico aisladamente o en equipo. Artículo 59 El médico no debe permitir que sus funciones profesionales sean utilizadas para fines espurios. Artículo 60 Cuando el médico tratante lo creyere necesario, puede proponer la concurrencia de un médico ayudante designado por él. En este caso, la atención se hará en forma conjunta. El médico tratante dirigirá el tratamiento. CAPÍTULO VII RELACIÓN CON OTROS PROFESIONALES EN SALUD Artículo 61 El médico respetará estrictamente los derechos de los profesionales de disciplinas afines. Artículo 62 El médico debe suministrar a otros profesionales afines la información pertinente. Artículo 63 Las relaciones del médico con los demás profesionales y personal de apoyo del área de la salud, deben basarse en el respeto mutuo, en la libertad e independencia profesional o laboral de cada uno, buscando siempre intereses comunes en pro del bienestar del paciente. Artículo 64 Constituye falta grave toda relación ilícita o entendimiento secreto, con personas físicas o jurídicas, asociada al acto profesional. Artículo 65 Constituye falta grave del médico, delegar en otros profesionales no médicos, actos o atribuciones que competen a él como médico en ejercicio, con excepción de estudiantes de Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 23 MVS De portada medicina en práctica supervisada directamente por el médico responsable. Artículo 66 El médico no debe negar su participación en procedimientos médicos en los cuales tomó parte. Artículo 67 El médico no debe ser indiferente a las condiciones de trabajo peligrosas para sus colegas, subordinados o trabajadores, debiendo comunicarlas a las autoridades competentes. CAPÍTULO VIII JUNTAS MÉDICAS Artículo 68 Se llama Junta Médica a la reunión de dos o más médicos para intercambiar opiniones respecto al diagnóstico, pronóstico o tratamiento de un enfermo asistido por uno de ellos. Artículo 69 La probidad y el respeto se imponen, como un deber en las Consultas o Juntas Médicas. Artículo 70 Las Juntas Médicas se harán a solicitud del médico o médicos tratantes, del paciente, sus familiares o su representante legal. Artículo 71 El médico tratante no debe negarse a realizar una junta médica solicitada por el paciente, o por su responsable legal. Artículo 72 El médico tratante tiene el compromiso de concurrir a las juntas médicas con puntualidad. Artículo 73 Reunida la Junta, el médico tratante hará la relación del caso sin omitir detalles de interés y dará a conocer el resultado de los análisis y demás elementos de diagnóstico empleados. Acto seguido, los consultores examinarán al enfermo y emitirán su opinión al médico tratante, quien comunicará el resultado final de esta deliberación a los interesados. Artículo 74 Si los consultores no están de acuerdo con el médico tratante, es deber de éste comunicarlo al paciente o a los interesados, para poner a salvo su responsabilidad. Artículo 75 En las Juntas, la participación médica de los consultores se limitará a evaluar el problema médico planteado. Artículo 76 Las discusiones que surgen de las Juntas Médicas son de carácter confidencial. La responsabilidad es colectiva y a todos obliga el secreto profesional. Artículo 77 A los médicos consultores les está terminantemente prohibido, volver a visitar profesionalmente al enfermo después de terminada la consulta, salvo en caso de urgencia o autorización expresa del médico tratante. El médico no debe impedir que un colega utilice, en la atención de un caso de urgencia, las instalaciones y recursos bajo su dirección. 24 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 CAPÍTULO IX REMUNERACIÓN PROFESIONAL Artículo 78 El médico debe respetar las tarifas mínimas establecidas por el Colegio de Médicos y Cirujanos. Artículo 79 Al referir o aceptar pacientes referidos el médico no debe percibir comisión u otras ventajas. Artículo 80 El médico no debe permitir la inclusión de nombres de profesionales que no participaron en el acto médico, para efecto de cobro de honorarios. Artículo 81 El médico deberá informar con claridad y convenir previamente con el paciente sus honorarios, el de sus asistentes, el costo probable de los procedimientos propuestos, y atender cualquier solicitud al respecto de parte del paciente. Se exceptúan emergencias imprevistas. Artículo 82 El médico no deberá subordinar el monto de sus honorarios al resultado del tratamiento o cura del paciente. Tendrá derecho de cobrar sus honorarios si el paciente fallece. Si su actuar fuere como perito médico, el monto de sus honorarios no podrá ser condicionado al resultado del juicio. Artículo 83 El médico no debe desviar hacia otra clínica o institución, al paciente atendido por él en calidad de funcionario, cuando existan las condiciones adecuadas en el centro donde labora; excepto a solicitud del paciente. Artículo 84 El médico no debe utilizar los recursos de las instituciones públicas para ejecutar procedimientos médicos en pacientes de su práctica pública o privada, como forma de obtener ventajas personales. Artículo 85 El médico no debe cobrar honorarios al paciente asistido en instituciones públicas de salud, salvo en situaciones reglamentadas. Artículo 86 El director o jefe médico, no debe reducir la remuneración que por concepto de honorarios se le debe al médico subalterno, alegando costos de administración o cualquier otra razón. MVS De portada Artículo 87 El médico no debe retener la remuneración por trabajos realizados de médicos o de otros profesionales. Artículo 88 El médico que, por habérsele llamado, haya ido oportunamente al lugar donde está el enfermo, tiene derecho a cobrar honorarios; aunque, por alguna causa ajena a él no haya podido prestar asistencia alguna. Artículo 89 El médico debe presentar por separado el costo de sus honorarios, cuando en la atención del paciente coparticipó con otros profesionales. Artículo 90 Cuando varios médicos sean llamados simultáneamente a atender un caso de enfermedad repentina o accidente, el enfermo quedará al cuidado del que llegue primero, salvo decisión contraria del médico tratante, del paciente o de su representante legal. Todos los médicos concurrentes al llamado están autorizados para cobrar los honorarios correspondientes a sus diversas actuaciones. CAPÍTULO X SECRETO MÉDICO Artículo 91 Por secreto médico se entiende todo aquello que, por razón de su ejercicio profesional, haya llegado a conocimiento del médico, ya fuere porque le fue confiado, o porque lo observó o intuyó. Artículo 92 El médico no debe revelar a terceros, hechos de su conocimiento en virtud del ejercicio de su profesión, salvo por imperio legal o autorización expresa del paciente o de su representante legal. Esa prohibición se mantiene aunque el hecho sea del conocimiento público o el paciente haya fallecido. Artículo 93 El médico no debe revelar el secreto profesional referente al paciente menor de edad, inclusive a sus padres o responsable legal, desde el momento en que se determine que ese menor tiene capacidad para evaluar su problema y conducirse por sus propios medios para solucionarlo, salvo cuando negar dicha revelación pueda acarrear daño al paciente, a terceros o por imperio legal. Artículo 94 El médico no debe hacer referencia a casos clínicos identificables, mostrar pacientes o sus fotografías en publicaciones médicas, en medios de comunicación colectiva, sin el consentimiento escrito del paciente o de su representante legal. Artículo 95 El médico debe tener acceso a la información contenida en el expediente clínico en los servicios de salud, esa información es confidencial, solo podrá compartirla con fines médicos legítimos y según corresponda, con el consentimiento del paciente. Artículo 96 En consultorios privados la custodia del expediente es responsabilidad del médico. Artículo 97 El médico, no revelará o permitirá que se revele, información a empresas aseguradoras, particulares o estatales, sobre las circunstancias de la enfermedad, o causas de muerte del paciente, salvo lo contenido en el certificado de defunción, o que medie autorización expresa del paciente, del responsable legal o autoridad judicial. Artículo 98 El médico debe apoyar a las instituciones públicas o privadas en las que labore para orientar a sus auxiliares y subordinados, en el celo por el resguardo del secreto profesional a que están obligados por ley. Artículo 99 El médico no debe facilitar información sujeta al secreto profesional, a personas ajenas al caso o no obligadas al compromiso. Artículo 100 El médico, aún ante la eventualidad del cobro judicial o extrajudicial de sus honorarios, está obligado a mantener el secreto médico con respecto a su paciente. CAPÍTULO XI DOCUMENTOS MÉDICOS Artículo 101 Se prohíbe al médico firmar en blanco hojas de recetario, dictámenes, certificados u otros documentos médicos. Artículo 102 En el consultorio médico privado el profesional está obligado a tener un expediente clínico, el cual pertenece al profesional. A solicitud del paciente o autoridad judicial, el médico está en la obligación de extender una epicrisis o una fotocopia del expediente. Solo la autoridad judicial podrá requerir el expediente original. Artículo 103 Todo documento médico debe apegarse estrictamente a la verdad. Los certificados médicos solo podrán extenderse con base en exámenes clínicos, de laboratorio u otros estudios médicos efectuados, o por haber sido el médico testigo de la enfermedad. Artículo 104 El médico está en la obligación de certificar los datos producto de su ejercicio profesional, solicitados por el paciente o por su representante legal. Deberá emitirse con fecha cierta. Artículo 105 El médico debe utilizar formularios propios, idóneos, para los actos que se realicen en su ejercicio privado. Los certificados médicos, los dictámenes para licencia de conducir y los certificados de idoneidad mental para portar armas deben otorgarse en la papelería oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. Artículo 106 El médico debe extender el certificado de defunción habiendo verificado de previo la identidad del occiso, su estado de muerte real, el mecanismo biológico que terminó con el cese de las funciones vitales y las circunstancias que rodearon el inicio y evolución de ese mecanismo. Deberá emitirse con fecha cierta. Artículo 107 El certificado de defunción, en los casos de muertes violentas o en circunstancias dudosas, así como las restantes de corte médico legal, solo será extendido por los médicos funcionarios con competencia, de acuerdo con la norma jurídica. Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 25 MVS De portada Artículo 108 Le queda expresamente prohibido al médico extender constancia o certificado médico falso o tendencioso. Artículo 109 El médico no debe elaborar o divulgar certificación o constancia médica que revele el diagnóstico, pronóstico o tratamiento, sin la expresa autorización del paciente o del responsable legal. Artículo 110 El médico no deberá firmar o suscribir documentos de corte pericial o de verificación médico - legal, cuando no ha realizado, ni participado del examen del caso. Se hace excepción cuando la única información que existe es la contenida en documentos médicos o en aquellos que incluyan información sobre la persona evaluada, con base en los cuales hay que dictaminar a solicitud de la autoridad competente. Artículo 111 El médico no debe realizar dictámenes o certificados de incapacidad a parientes en primer grado de consanguinidad o afinidad. CAPÍTULO XII PERICIA MÉDICA Artículo 112 Se define como médico perito, a aquel que ha sido designado como tal por autoridad competente, con base en su conocimiento, experiencia y habilidad en la materia cuestionada. Artículo 113 El médico llamado a actuar como perito o auditor, deberá actuar con objetividad y dentro de los límites de sus atribuciones y competencia. Antes de examinar al paciente, debe informarle que su función es de experto y que como tal, tiene que rendir su informe como perito. Debe abstenerse de hacer comentarios subjetivos en su informe. Artículo 114 El médico que acepte el cargo de perito, al estar en frente de la persona por peritar lo hará con gran circunspección y reserva, se dedicará de manera completa a lo de su competencia, no emitirá opinión sobre diagnósticos o tratamientos efectuados por otros médicos, ni emitirá juicios de valor favorables o desfavorables hacia sus colegas; tampoco adelantará criterios a la persona examinada. Sus observaciones y conclusiones las comu26 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 nicará con la formalidad del caso a quien corresponda en derecho. Artículo 115 El médico perito no podrá ser médico tratante del mismo enfermo, salvo casos de inopia comprobada, en cuyo caso se le aplicarán las mismas restricciones que en el artículo anterior. CAPÍTULO XIII DONACIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS Artículo 116 El profesional debe cumplir la legislación específica que regula los trasplantes de órganos, tejidos y fecundación artificial. Artículo 117 El médico perteneciente al equipo de trasplante no podrá participar del proceso de diagnóstico de muerte o de la declaratoria de muerte neurológica del posible donador. Artículo 118 El médico, en caso de trasplante, deberá explicar al donador vivo o a su representante legal, así como al receptor o su representante legal, en un lenguaje comprensible, los riesgos en cuanto a los exámenes, actos quirúrgicos, otros procedimientos y las complicaciones que pudiesen sobrevenir como resultado de esos. Artículo 119 El médico no deberá retirar órganos del donador vivo si este no está en capacidad de comprender los alcances de este acto, aún con autorización de su responsable legal. Artículo 120 El médico no deberá participar, directa o indirectamente, de la comercialización de órganos o tejidos obtenidos de seres humanos. Artículo 121 El médico será respetuoso de la voluntad expresada por el paciente. Si un paciente rechaza la aplicación en su cuerpo de un material biológico o sintético, a pesar de la información dada por su médico tratante, este le informará y le propondrá otra u otras opciones terapéuticas de acuerdo con sus conocimientos y disponibilidad en ese momento. De no ser aceptado esto último, podrá renunciar al caso siempre y cuando quede el paciente con otro profesional que lo sustituya. CAPÍTULO XIV INVESTIGACIÓN MÉDICA Artículo 122 El médico no debe participar en ningún tipo de experimento en seres humanos, vivos o muertos, con fines ilícitos, bélicos, políticos, étnicos o eugenésicos. Artículo 123 El médico no debe realizar investigación en el ser humano sin haber cumplido con los preceptos estipulados en los “Principios Bioéticos en Investigación en Seres Humanos”, “Principios Científicos en Investigación en Seres Humanos” y “Consentimiento Informado”. Artículo 124 El médico no debe usar experimentalmente ningún tipo de terapéutica aún no registrada para ese uso en el país, sin la debida autorización de los órganos competentes y sin el consentimiento informado del paciente o de su responsable legal. Artículo 125 El médico no debe promover la investigación médica experimental en una comunidad, sin el previo conocimiento de esta, el consentimiento informado de los participantes, la aprobación de las autoridades competentes y sin que el objetivo de dicha investigación sea la protección de la salud. Artículo 126 El médico se abstendrá de participar en cualquier investigación médica que implique sacrificar su independencia profesional en relación con quienes financian el proyecto. Artículo 127 Toda investigación en seres humanos, deberá basarse en un protocolo aprobado por el Comité de Bioética correspondiente, independiente del investigador y del patrocinador, en el cual especifique claramente el diseño del estudio, su propósito y la validez esperada del resultado que se obtendrá. De no contar con esa aprobación, la investigación no se realizará. De portada MVS Artículo 128 No se deberá realizar investigación médica en voluntarios, sanos o no, que tengan directa o indirectamente, dependencia o subordinación con el ente investigador. Artículo 129 El médico no debe realizar experimentos con nuevos tratamientos en pacientes con afección terminal, sin que haya esperanza razonable de beneficio para el paciente, imponiendo sufrimientos adicionales o falsas expectativas. CAPÍTULO XV PUBLICACIONES Y ANUNCIOS Artículo 130 El médico no divulgará, procedimientos de diagnóstico o de tratamiento no reconocidos por la comunidad médica. Artículo 131 El médico puede participar en la divulgación de asuntos médicos a través de los medios de comunicación colectiva cuando se evidencie un propósito de información y educación para la colectividad, guardando los preceptos de este Código. Artículo 132 El médico podrá aconsejar en forma general sobre algún padecimiento, pero no debe diagnosticar ni prescribir en forma especifica a través de ningún medio de comunicación colectiva o masiva. Se exceptúan los casos en que medie autorización extendida por la autoridad competente. Artículo 133 Los artículos y conferencias para el público se limitarán a divulgar la información acreditada por la comunidad médica. Se consignará únicamente el nombre y condición profesional del autor. Artículo 134 El profesional podrá ofrecer al público sus servicios por medio de anuncios en los que se limitará a informar el nombre y apellidos, títulos académicos registrados y aprobados por el Colegio de Médicos y Cirujanos de la República de Costa Rica, especialidad en que esté inscrito, horas de consulta, dirección, número de teléfono y dirección electrónica. Artículo 135 Al momento de anunciarse, ofreciendo sus servicios profesionales, el médico evitará: a. Lo grotesco y sensacionalista. b. Lo falso, ambiguo o dudoso, que pueda inducir a equivocación o error c. Prometer curas infalibles d. Ofrecer procedimientos especiales cuya efectividad no esté debidamente comprobada. e. Invocar títulos, antecedentes o dignidades no reconocidas oficialmente. f. Los anuncios comerciales de entidades que ofrezcan servicio y tratamiento, avalados con la firma de uno o varios médicos. g. Prometer descuentos o rebajos en los honorarios, o gratuidad. h. Lugares, sitios o medios que comprometan la seriedad de la profesión. i. Utilizar logos pertenecientes a colegios profesionales u otras instituciones. j. Permitir la inclusión de su nombre en anuncios con las características señaladas en este artículo. Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 27 MVS De portada Artículo 136 El médico no debe publicar a su nombre trabajos científicos en los cuales no haya participado, tampoco atribuirse autoría exclusiva de trabajos realizados por sus subalternos u otros profesionales, aún cuando hubiesen sido efectuados bajo su orientación. Artículo 137 El médico no debe utilizar datos, información sin referencia del autor o sin su autorización expresa. Tampoco debe presentar como propias u originales, ideas o descubrimientos cuya autoría es ajena. Artículo 138 El médico debe publicar los trabajos científicos a través de los medios apropiados para ese fin. No debe falsear los datos estadísticos o desvirtuar su interpretación. CAPÍTULO XVI FALTAS Y SANCIONES Artículo 139 Las sanciones serán impuestas por la Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos dependiendo de la gravedad de la falta. Artículo 140 Las faltas al presente código, serán juzgadas por el Tribunal de Moral Médica, quien las catalogará como gravísimas, graves y leves. Como criterios para calificar las faltas se usarán las siguientes: a. Falta gravísima: Aquellas violaciones a este Código que como consecuencia del acto médico, resultaren en muerte, discapacidad permanente, daño moral grave demostrado, daño patrimonial, considerándose este como aquel que afecte el modo de vida. b. Falta leve: Aquella violación a este Código que como consecuencia del acto médico no cause muerte, discapacidad permanente, daño moral grave o daño patrimonial grave. c. Falta grave: Aquellas violaciones a este Código que no cumplan con los criterios enunciados en los incisos a y b. Sin embargo, el Tribunal de Moral y Ética, podrá calificar una falta de manera diferente, mediante criterios debidamente razonados y fundamentados. Artículo 141 Las sanciones que se puedan imponer a los médicos por las faltas cometidas en contra de lo estipulado en este código, son: 1. Amonestación verbal 28 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 2. 3. 4. 5. Amonestación escrita Amonestación y multa Limitaciones en el ejercicio profesional Suspensión del ejercicio profesional Artículo 142 Toda sanción puede ser recurrida ante la Asamblea General en un plazo límite de ocho días hábiles a partir de su notificación a las partes en conflicto. Artículo 143 Se consideran faltas gravísimas: a. Atentar contra la vida humana en cualquiera de sus formas, salvo en el caso de aborto permitido por ley. b. El abandono injustificado de un paciente en peligro de muerte. c. La discriminación de una persona, en calidad de paciente, en cualquiera de sus formas. d. La retención de una persona como paciente, para efecto de garantía de cobro de honorarios. e. Contravenir la ley en materia de trasplante humano de órganos o de otros materiales. f. La violación, el abuso deshonesto y/o acoso sexual a una persona. g. En el ejercicio de su profesión, el aprovechamiento ilegal para beneficio propio de los bienes del Estado. h. El diagnóstico o pronóstico engañoso, derivando de ello beneficio propio, en contra de un paciente. i. El incumplimiento de un juramento dado ante autoridad civil notarial permitiéndose alguna ventaja personal en detrimento del Colegio y de sus colegiados médicos. j. Ante solicitud oral o escrita de otro medico, pudiendo hacerlo, no acudir personalmente a atender o colaborar en la atención de una emergencia. k. El incumplimiento a los artículos: 10, 20, 24, 27, 28, 29, 38, 42, 55 del presente Código. Artículo 144 Se consideran faltas graves: a. Publicar anuncios, por cualquier medio, prometiendo curas infalibles o resultados milagrosos no basados en la evidencia. b. El desacato a lo ordenado por la Junta de Gobierno, el Tribunal de Ética o la Fiscalía del Colegio de Médicos y Cirujanos. c. Anunciarse en una especialidad en la cual no se está debidamente inscrito. d. Desacreditar a un colega como persona y como profesional médico ante terceros. e. La imposición demostrada de un acto médico en contra de la voluntad de un paciente o de su representante legal, sin importar el resultado del mismo. f. Extender documentos de corte médico-legal incumpliendo los actos médicos para corroborar el estado de salud, orgánico o mental del interesado. g. El abandono injustificado de un paciente, si ello no constituye falta gravísima. Artículo 145 Se consideran faltas leves: a. La no honra de un compromiso entre colegas. b. La falta de respeto o de consideración hacia un colega o un paciente, si ello no constituye falta grave o gravísima. CAPÍTULO XVII DISPOSICIONES GENERALES: Artículo 146 El médico está obligado a acatar y respetar los acuerdos y resoluciones de la Junta de Gobierno fundamentados en las resoluciones del Tribunal de Moral y Ética Médica, al quedar estos en firme. Artículo 147 La Junta de Gobierno y el Tribunal de Ética Médica del Colegio de Médicos y Cirujanos, promoverán revisiones y actualizaciones del presente Código en plazos no mayores de cinco años. Artículo 148 El presente Código entrará en vigencia a partir del momento de su publicación, en La Gaceta quedando derogado el anterior Código de Moral Médica, Decreto No. 13032-P-SPPS del 15 de octubre de 1981 (Publicado en LA GACETA No. 205 del 27 de octubre de 1981) y cualquier otra disposición que se le oponga. Transitorio I Todas las denuncias interpuesta ante la Fiscalía del Colegio de Médicos, así como todos los procesos ante el Tribunal de Moral Médica, que hayan sido iniciados antes de la entrada en vigencia del presente Código, serán resueltos con base en el Código de Moral Anterior. Junta Informa Tarifas mínimas de de Consultas Médicas L a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica comunica que en la Sesión No. 2007.0711 celebrada el once de julio de dos mil siete, se aprobaron las siguientes tarifas mínimas de cumplimiento obligatorio. La atención del médico debe ser de cuatro pacientes por hora como máximo en empresas públicas o privadas. Consulta de médico general en consultorio privado. Consulta de médico general a más o menos 10Km a la redonda de donde el médico se encuentre Consulta de medicina especializada sin ningún procedimiento (médico o quirúrgico). Consulta de medicina especializada a domicilio más o menos a 10Km a la redonda de donde el médico se encuentre Valor de la hora de medicina de empresa privada Valor del certificado médico (excluyendo el certificado médico de licencias para conducir vehículos automotores). El salario base mensual del médico en la empresa privada será equivalente en colones a mil dólares ($1000) moneda de los Estados Unidos de América, para una jornada de 40 horas semanales. Las nuevas tarifas empezaron a regir a partir de la publicación en el Diario Oficial La Gaceta. G-1: 4% de la base G-1: 5% de la base G-2: 6% de la base G-2: 7,5% de la base Será equivalente al 9% del salario base del G-2 G-2: 6% de la base Requisitos para ejercer La Hipnosis L a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos en Sesión Ordinaria 2007-07.11, celebrada el once de julio del año dos mil siete, acordó que: El Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica solamente autorizará el ejercicio de la hipnosis para el tratamiento de enfermedades a profesionales del área de la salud inscritos y activos en el correspondiente Colegio Profesional, con las restricciones propias del ejercicio de la profesión. Los requisitos son: 1. Presentar una carta de solicitud. 30 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 2. Constancia de estudios realizados que respalden su conocimiento de la hipnosis. 3. Los profesionales que no sean médicos, ni psicólogos, deben además presentar un título de una universidad o instituto autorizado para emitirlo y que los acredite como hipnoterapeutas. La autorización será restringida al área de su profesión. 4. Test psicológico. Para mayor información puede comunicarse al 232-3433, extensión 119 ó 107. 2007, Año del 150 Aniversario: Intégrese a esta celebración C on motivo de su 150 aniversario, el Colegio de Médicos y Cirujanos organiza actividades científicas, deportivas, culturales y sociales tanto en el Área Metropolitana como en zonas regionales. Por tal motivo, instamos a integrarse a las Asociaciones Médicas y a los médicos que deseen colaborar con la planificación de las actividades, llamando al teléfono 232-3433, extensiones 135, 111 y 147. Igualmente, les informamos a aquellos y aquellas médicos que deseen participar de las siguientes actividades deportivas: fútbol, tenis, fútbol sala y la Carrera del Médico, a llamar al Colegio y comunicarse con la extensión 135. ¡Todos somos parte de esta celebración! Portación del Carnet L a Junta de Gobierno recuerda a los médicos que es su responsabilidad mostrar el carné del Colegio de Médicos y Cirujanos al ingresar a las instalaciones de la institución. Es deber de los oficiales de seguridad solicitar a cada colegiado el carné al momento del ingreso.. Se les agradece toda colaboración al respecto. Junta Informa Profesionales afines se organizan E De izquierda a derecha se ubican: Licda. Mitzy Vado Chacón, Vocal; Licda. Marilyn Meza Mata, Tesorera; Licda. Bertha Emilia Álvarez Montoya, Presidenta; Dr. Minor Vargas Baldares, Presidente del Colegio de Médicos; Lic. Carlos Enrique Pereira Vargas, Vicepresidente, y Licda. Lisbeth Rojas Brenes, Fiscal.. l año pasado, la Junta Directiva de Profesionales Afines se conformó formalmente en el Colegio de Médicos y Cirujanos, la cual se encuentra constituida por miembros de diferentes disciplinas con la finalidad de que sea representativa de todas aquellas especialidades que conforman el Capítulo de Profesionales Afines. Para la Junta Directiva el objetivo principal es realizar diferentes proyectos a corto y mediano plazo a favor de los profesionales. Algunos de los proyectos que están llevando a cabo son: 1. Promover el ejercicio legal de la profesión a través de una campaña, dando a conocer a la población costarricense la importancia de ser atendidos(as) por profesionales que le garanticen tratamientos idóneos. 2. Disminuir el ejercicio ilegal de la profesión y a la vez lograr que los profesionales que no se encuentren inscritos se acerquen al Colegio. 3. Realizar actividades educativas que involucren a profesionales de distintas disciplinas, e iniciar un proceso para favorecer el trabajo multidisciplinario. 4. Elaborar y ejecutar el programa de Recertificación Profesional, con el fin de mantener actualizados(as) a los y las profesionales. 5. Incentivar la investigación que concluya en publicaciones de artículos científicos. 6. Fortalecer la ética dentro del gremio. 7. Difusión de la labor de los y las profesionales por medio de: a. Elaborar un boletín bimensual que nos permita dar a conocer la voz de la Junta Directiva y a la vez conocer la voz de los agremiados. b. Espacio para publicaciones de artículos. c. Dar a conocer los espacios de trabajo diario. d. Realizar foros de opinión. En el marco del 150 aniversario del Colegio de Médicos y Cirujanos, queremos dar a conocer la labor que se viene realizando, así como invitarlos a participar activamente de las actividades conmemorativas del Colegio y de los proyectos de nuestra Junta. Miembros de la Junta de Profesionales Afines: Licda. Bertha Emilia Álvarez Montoya, Presidenta Lic. Carlos Enrique Pereira Vargas, Vicepresidente Lic. Javier Cerdas Gutiérrez, Secretario Licda. Marilyn Meza Mata, Tesorera Licda. Lisbeth Rojas Brenes, Fiscal Licda. Lidieth Yorleny Vargas Prado, Vocal Licda. Lucía Moreno Herrera, Vocal Lic. Juan Carlos Olmo Cordero, Vocal Licda. Evelyn Jiménez Salas, Vocal Licda. Mitzy Tamara Vado Chacón, Vocal. Programa de Educación Continua para Atención Primaria 2007 Fecha/Horario Sábado 22 de setiembre De 8:00 a.m. a 12:00 m.. Martes 9 de octubre De 6:00 p.m. a 9:00 p.m. Sábado 13 de octubre De 8:00 a.m. a 12:00 m.. Curso Curso en Electrocardiografía para Medicina General Actualización en Farmacología Geriátrica Curso de Nutrición en el Adulto Mayor Coordinador Dr. Esteban Coto Valldeperas Dra. Yalile Muñoz Chacón Dra. Yalile Muñoz Chacón • Inscripción:¢10.000 los días martes; ¢15.000 los días sábado. A cancelar en el Área de Caja del Colegio de Médicos o en la cuenta de banco 100-01-000-038333-1 BNCR enviando comprobante al fax 231-2084 para su reservación. Cupo limitado. • Lugar: Auditorio Colegio de Médicos y Cirujanos • Informes: 232-3433, extensión 131 / [email protected] Póliza Colectiva de Vida S e comunica a la comunidad médica que a partir del mes de abril la póliza aumenta la cuota mensual en ¢5.203 y el monto de beneficio sube a ¢12.100.000. Pago de Cuotas S e informa al Cuerpo Médico, Profesionales Afines y Tecnólogos que deben ponerse al día en el pago de sus cuotas de colegiatura, caso contrario el Colegio se verá obligado a ejecutar lo dispuesto en el artículo número 8 de la Ley Orgánica. Para mayor información pueden llamar al 231-2757, extensión 120. Colegiaturas Atrasadas S e comunica el acuerdo tomado por la Junta de Gobierno en sesión 2007-0314 a los médicos, profesionales afines y tecnólogos que tengan sus colegiaturas atrasadas que se agregará la suma de ¢2.500 (dos mil quinientos colones exactos) al monto adeudado por concepto de los gastos administrativos en que incurre el Colegio en el cobro de las cuotas atrasadas. Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 31 Junta Informa Expositores de los cursos de Educación Continua E l Programa de Educación Continua de este año ha contado con la participación de distinguidos expositores. En esta primera entrega se brinda un resumen del currículum de algunos de ellos. A todos, el Comité Científico les agradece su contribución. Curso: Actualización en Psiquiatría para Medicina General Expositor: Dr. Andrea Giuseppe Mesén Fainardi Médico cirujano, graduado de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica. Especialista en Psiquiatría de la Universidad de Costa Rica. Trabajo: • Director del Centro Costarricense de Investigaciones Médicas • Investigador principal de múltiples ensayos clínicos patrocinados por compañías farmacéuticas (Glaxo Smith Kline, Johnson y Johnson, Janssen-Cilag, Astra-Zeneca, Pfizer) • Co-investigador del proyecto de detección de los loci del gen mayor involucrado en la esquizofrenia, Universidad Estatal de Nueva York, Universidad de California en Irvine, Universidad de California en San Francisco, Nathan Kline Institute. Investigadores principales: Lynn DeLisi, William Byerley y Timothy Crow. • Co-investigador en estudio de la Universidad de Pennsilvania para la implementación de un dispositivo subdérmico que libere antipsicótico por 15 meses. Investigador principal: Steven J. Siegel. • Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Costa Rica • Codirector del Centro TMS Costa Rica • Director General de CCIM, Costa Rican Center of Medical Research • Miembro de la Asociación Costarricense de Psiquiatría • Miembro fundador del Colegio de Neuropsicofarmacología de Costa Rica • Miembro fundador de la Asociación Mundial de Jóvenes Psiquiatras y Residentes en Psiquiatría • Ex encargado del Área de Investigación del Departamento de Salud mental de la Caja Costarricense de Seguro Social • Fellow del X Congreso Mundial de Psiquiatría de la WPA, 2002 • Con entrenamiento en Estimulación Magnética Transcraneal repetitiva en el Mind Care Center en Vancouver, Canadá, y en la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard en Boston, Massachussets. • Obtuvo 2 premios al Joven Investigador de la National Alliance for the Research of Schizophrenia and Depression (NARSAD) en los años 2000 y 2003. 32 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 Expositora: Dra. Yarmila Ramos Montoya Médico psiquiatra. Trabajo: • Trabajó como médico asistente en el Hospital Nacional Psiquiátrico en 1997 y 1998, posteriormente a la conclusión de la residencia. • Profesora ad honórem en la Cátedra de Psiquiatría para pregrado y posgrado. • Laboró como psiquiatra forense en el Poder Judicial de 1999 al 2001. • Dedicada a la medicina privada desde hace 10 años en la Clínica Perera, en Heredia. • Conferenciante de varias compañías farmacéuticas: Abbot, E Lilly, Roche y Organon entre otras. Expositora: Dra. Flory Barrantes Bogantes Psiquiatra en el Hospital Calderón Guardia Posee una Maestría en Terapia Grupal Expositor: Dr. Rodolfo Salazar Fonseca Médico Psiquiatra Hospital Nacional Psiquiátrico Expositor: Dr. Ricardo Millán González Educación: Licenciatura en Medicina con mención Summa Cum Laude Probatus. Escuela Autónoma de Ciencias Médicas afiliada a la UACA “Dr. Andrés Vesalio Guzmán Calleja”, Costa Rica. Ginecología y Obstetricia: Hospital de la Mujer “Adolfo Carit Eva” (julio-setiembre 2001) Pediatría: Hospital Nacional De Niños (octubre-diciembre 2001) Cirugía: Hospital San Juan de Dios (enero-marzo 2002) Experiencia laboral: • Médico de consulta externa de Servicio Social, Costa Rica. EBAIS No. 4 “Las Islas” (Chira, Venado y Caballo), Área peninsular de la Región Pacífico Central. Setiembre 2002-Agosto 2003. • Médico asistente de Pediatría, Hospital Monseñor Sanabria, Puntarenas. Octubre 2003- Enero 2005. • Médico residente en la especialidad de Psiquiatría, Hospital Nacional Psiquiátrico de Costa Rica. Febrero 2005 hasta la fecha. • Medicina Interna: Hennepin County Medical Center (Programa de intercambio universitario, Minneapolis, Minnesota; abril-junio 2002) Experiencia clínica en Estados Unidos. Curso: Actualización en Cirugía General para Medicina General Expositora: Yaneth Prada Castellanos Trabajo actual: Unidad de Quemados, Hospital San Juan de Dios. Educación: Universidad Industrial de Santander Facultad de Medicina, 1991. Médico cirujano Universidad de Costa Rica Facultad de Medicina, 2000 Título Obtenido: Cirujano Plástico y Reconstructivo Universidad Estatal a Distancia Maestría en Administración en Servicios de Salud Curso: Actualización en Pediatría para Medicina General Expositor: Dr. Santiago Ramírez Castro Médico pediatra; especialista en Cuidados Intensivos Pediátricos y Medicina Crítica Trabajo actual: • Asistente de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Niños, desde enero 1993 a la fecha. • Profesor de Pediatría de la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica. • Profesor de Pediatría de la Escuela de Medicina de la Universidad Iberoamericana. • Profesor de Posgrado en Pediatría de la Universidad de Costa Rica. • Profesor de Posgrado en Cuidados Intensivos Pediátricos de la Universidad de Costa Rica. • Perito en Cuidados Intensivos y Medicina Crítica en Pediatría del Departamento de Medicina Legal del Organismo de Investigación Judicial. • Miembro del Comité Científico del Colegio de Médicos y Cirujanos del año 2001 al 2006. Continúa en página siguiente Junta Informa Acuerdo de Junta ARTICULO IX l Dr. Roulan Jiménez Chavarría, Fiscal, presenta machotes de solicitud de requisitos para cada uno de los grupos que se inscriben en el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica esto con el fin de llevar un control adecuado de los documentos. E Dr. Santiago Ramírez Castro (continuación) Educación: Titulo de Especialista en Pediatría: Sistema de Estudios de Posgrado de la Universidad de Costa Rica en enero de 1991. Posgrado en Cuidados Intensivos Pediátricos: Hospital Kremlin-Bicêtre, París, Francia. Curso de Cuidados Intensivos Neonatales de mayo 1991 a octubre 1991 (6 meses), en el Servicio de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital Universitario Antoine Beclére, París, Francia. Curso de Cuidados Intensivos en Cirugía Cardiovascular Pediátrica de diciembre 1991 a diciembre 1992 (1 año), en el Centro Quirúrgico Marie Lannelongue del la Universidad Paris XI en París, Francia. Expositora: Dra. Angélica Vargas Campos Gineco-obstetra Educación: Universidad de Costa Rica Trabajo actual: • Asistente Servicio de Ginecología Hospital México • Miembro de la Clínica de Adolescentes del Hospital México • Coordinadora de la Cátedra de Ginecología del Hospital México • Secretaria de la Asociación Costarricense de GinecoObstetricia y Medicina Infanto-Juvenil Expositor: Dr. Oswaldo Alvarado Jiménez Especialidades: Cirugía Pediátrica Cirugía Cardiovascular y Torácica Educación: Máster en Ciencias Trabajo actual: • Jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular y Torácica del Hospital Nacional de Niños • Profesor Asociado en la Universidad de Costa Rica Curso: Actualización en Electrocardiografía para Medicina General Expositor: Dr. Esteban Coto Valldeperas Médico internista y residente en Cardiología. Hospital México Cursó su carrera en la Universidad de Costa Rica. SE ACUERDA: Anunciar en el Diario Oficial La Gaceta y en la Revista Medicina Vida y Salud un aviso en donde se les informe a los médicos, profesionales afines y tecnólogos que la Junta de Gobierno ha dictado y aprobado nuevos formularios para el cumplimiento de los requisitos de inscripción, esto con el fin de llevar un registro de los documentos y aprobar de manera adecuada la inscripción de cada profesional ante el Colegio de Médicos y Cirujanos. Los nuevos formularios se aplicarán para: • Solicitud de participación en la rifa de servicio social • Solicitud de incorporación al Colegio de Médicos y Cirujanos • Solicitud de incorporación como Especialista • Solicitud de incorporación como Profesional Afin y • Solicitud de incorporación como Tecnólogo Nuevo horario para las instalaciones deportivas S e comunica a los médicos que las instalaciones deportivas están abiertas de 5:00 a.m. a 10:00 p.m. de martes a viernes; los sábados y domingos permanecen abiertas desde las 7:30 a.m. a 4:00 p.m. Para mayor información al 232-3433, extensión 135. Nuevos formularios para el cumplimiento de los requisitos de incorporación S e informa a los médicos, profesionales afines y tecnólogos que la Junta de Gobierno ha aprobado nuevos formularios para el cumplimiento de los requisitos de inscripción, esto con el fin de llevar un registro de los documentos y aprobar de manera más adecuada la inscripción de cada profesional ante el Colegio de Médicos y Cirujanos. Apertura de cursos E l área deportiva del Colegio de Médicos informa sobre la apertura de cursos de ejercicios de tonificación, dirigidos a médicos y familiares. Únicamente personas mayores de 18 años, de lunes a viernes, en horarios de 9:00 a.m. y 2:30 p.m., los miércoles a las 5:00 p.m. Cualquier consulta pueden realizarla al 232-3433, extensión 135. Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 33 Junta Informa Una oportunidad para Dictámenes fortalecer el conocimiento Lxix Congreso Médico Nacional de licencia E l Colegio de Médicos y Cirujanos invita a la comunidad médica a participar en la mejor actividad científica que se ofrece en nuestro país desde 1926: LXIX Congreso Médico Nacional, a realizarse del 24 al 28 de noviembre, en el Hotel Ramada Plaza Herradura. Los costos de inscripción son: • $150 dólares hasta el día veinticuatro del mes de octubre • A partir del veinticuatro de octubre hasta el veinticuatro de noviembre se establece una cuota de $200 dólares. • $25 para los médicos que desean participar del Congreso Médico a través de Teleconferencia Se pueden inscribir pagando en la caja del Colegio de Médicos o en la cuenta 100-01-000038333-1 del BNCR y enviar el comprobante de pago al fax 231-2084 para reservar espacio. Además, se insta a los médicos que estén interesados en colaborar con la entrega de Trabajos Libres a que preparen sus investigaciones. Para más información pueden llamar al 232-3433 ó 231-2757, extensión 131, fax 231-2084; escribir a la dirección de correo electrónico ccientifico@ medicos.sa.cr, o bien visitar nuestra página web www.medicos.sa.cr. E l Colegio de Médicos y Cirujanos informa que en Sesión de Junta de Gobierno del 23 de julio de dos mil siete, artículo X, acuerdo No. SJG. 810.07.07, se aprobó fijar la tarifa para la elaboración de los dictámenes de licencias en siete mil quinientos colones exactos (¢7.500) durante el presente año. A partir del primero de enero de dos mil ocho, se aumentará la suma a diez mil colones exactos (¢10.000). La papelería donde se realizan los dictámenes de licencia indicará en el espacio correspondiente al timbre médico la palabra “pagado”, lo anterior en virtud de que el costo está incluido dentro de la tarifa establecida. Lo anterior está vigente desde su publicación en el Diario Oficial La Gaceta No. 153, del viernes 10 de agosto del presente año. AGENDA <<>> Cursos de guitarra, flauta traversa y canto Informes: 232-3433, ext. 111 y 142. Correo electrónico: [email protected] <<>> Juramentación de Médicos Generales Fecha: 28 de setiembre 2007 Hora: 7:00 p.m. Lugar: Auditorio. Colegio de Médicos y Cirujanos Informes: 232-3433, ext. 119 y 115. <<>> Juramentación de Médicos Especialistas Fecha: 05 de octubre de 2007 Hora: 7:00 p.m. Lugar: Auditorio. Colegio de Médicos y Cirujanos Informes: 232-3433, ext. 119 y 115. <<>> Asociación Costarricense de Médicos Jubilados Convoca a todos los colegas jubilados para que asistan a las reuniones de los últimos jueves de cada mes, a realizarse a las diez de la mañana, en la sede del Colegio de Médicos. <<>> Foro Nacional de Medicina Paliativa Fecha: 06 de octubre de 2007 Hora: 8:00 a.m. a 4:00 p.m. Lugar: Auditorio. Colegio de Médicos y Cirujanos Informes: 823-3041 <<>> I Jornada Nacional de Psiquiatría Fecha: 24, 25 y 26 de octubre de 2007 Hora: 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Lugar: Sala 2. Colegio de Médicos y Cirujanos . Informes: 849-8402 <<>> Conmemoración 150 Aniversario del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Exposición de documentos históricos relacionados con La Constitución del Colegio de Médicos Fecha: 15 de octubre de 2007 Hora: 6:00 p.m. Lugar: Colegio de Médicos y Cirujanos Lugar: 232-3433, ext. 111 y 142 <<>> ACTO SOLEMNE DE CONMEMORACIÓN, 150 ANIVERSARIO DEL COLEGIO DE MÉDICOS Y CIRUJANOS DE COSTA RICA Presencia del Presidente de la República, Dr. Oscar Arias Sánchez Fecha: 18 de octubre de 2007 Hora: 7:00 p.m. Lugar: Colegio de Médicos y Cirujanos Informes: 232-3433, ext. 111 y 142 Develación de la placa con la trascripción del texto original del decreto XXXVI de creación del Protomedicato en 1858 firmado por Juan Rafael Mora. <<>> DEVELACIÓN DEL MONUMENTO A LOS MÉDICOS HÉROES DE LA CAMPAÑA NACIONAL DE 1856 Fecha: 27 de octubre de 2007 Lugar: Colegio de Médicos y Cirujanos Informes: 232-3433, ext. 111 y 142 Símbolo de la evolución de la medicina y calidad de vida en Costa Rica Sabana Sur • Tel. (506) 232-3433 • Fax: (506) 232-2406 • Apdo. 548-100 0 San José, Costa Rica. 34 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 Junta Informa Memorias médicas Actualización de datos E n este aniversario, el Colegio de Médicos y Cirujanos está desarrollando una memoria del desarrollo histórico de la Medicina y otros hechos que tengan relación. Por tal motivo, instamos a los médicos que tengan fotografías, documentos u otro tipo de registros que visibilicen pasajes históricos del desarrollo de la salud en sus comunidades, o de personas o profesionales en el campo de la salud que hayan tenido incidencia en estos procesos de desarrollo, que se comuniquen al 232-3433, extensiones 108, 101 y 117. S e les comunica a todos los y las miembros del Colegio de Médicos y Cirujanos que se confiere el plazo de ocho días hábiles para actualizar las direcciones físicas, electrónicas y los números de teléfono para la base de datos. En aquellos casos en que no actualizaran, el Colegio comunicaría cualquier proceso administrativo por medio de publicaciones, siguiendo lo dispuesto por el artículo 241, inciso 2) de la Ley General de la Administración Pública. Para cumplir con los trámites de actualización, favor comuníquense con la Plataforma de Servicios de la institución. E Sorteo de libros l pasado 16 de agosto, en presencia del Dr. Oscar R. Fallas Camacho, Gerente Médico Administrativo, se efectuó el sorteo de los libros “Principios y práctica de la colpos- copía” y “Ginecología y Obstetricia” cuya información fue publicada en la edición de julio de 2007. El favorecido de la rifa fue el Dr.Alexander Bullio Guillén, código 8357 Requisitos para escribir en "Medicina, Vida y Salud” • Los trabajos deberán ser originales e inéditos • Deberá incluir los siguientes datos: nombre completo del autor, especialidad e institución donde se desempeña, los médicos deben adjuntar el currículum vitae • Incluir referentes bibliográficos: publicaciones, investigaciones, etc. que haya realizado anteriormente • Los artículos no deben sobrepasar los 7000 caracteres. Se elaborarán en computadora, con el programa Word • Si es posible incluir gráficos en formato Excel y fotografías de alta resolución en formato jpg, tiff o eps. • Incluir tres recomendaciones bibliográficas • Los artículos son informativos • Los artículos publicados no brindan puntos para el sistema de acreditación • Enviarlos a la siguiente dirección electrónica: [email protected] • Más información al teléfono: 232-3433 extensión 127 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 35 Medicina, Vida & Salud Robots en camino El futuro hoy El genio detrás de Microsoft, Bill Gates, ha dicho que la robótica personal se encuentra en el punto en que estaban las computadoras personales en 1970. Hace 30 años, pocos podían imaginar que en el 2007 las computadoras serían asunto de todos los días. Por esto, hay quienes dicen que el campo de la robótica hoy puede ser solo una pincelada de lo que será el uso de robots en otras tres décadas. 36 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 Medicina, Vida & Salud Ma­ría del Mar Cer­das R. L os proyectos de robótica que están en marcha son sumamente complejos y el progreso pareciera ser lento. Las aplicaciones prácticas no son comunes y es difícil garantizar que se llegará a un punto de producción masiva en el futuro. Sin embargo, como advierte Bill Gates, “si ocurre, puede perfectamente cambiar el mundo”. Los robots no son extraños en muchas áreas de trabajo. Fábricas de automóviles los utilizan en manufactura, brazos robóticos realizan cirugías; robots de vigilancia forman parte del equipo militar en Irak y Afganistán, desechando bombas en el camino, y hasta robots domésticos se encargan de aspirar el piso. Creaciones de máquinas inteligentes han llegado muy lejos en la imaginación del ser humano, convirtiéndose en figuras conocidas a través de libros como “Círculo vicioso” en 1942, de Isaac Asimov (donde nacieron las Tres Leyes de la Robótica), series como “Perdidos en el espacio” y “Viaje a las estrellas” y, recientemente, películas de Hollywood como “Yo, Robot”. Para Gates, la popularidad alcanzada por esos robots ficticios es señal de que la gente está receptiva a la idea de que estas máquinas un día lleguen a caminar entre nosotros como ayudantes e incluso compañeros. “Sin embargo, aunque los robots tienen un papel vital en industrias como la manufactura de automóviles –donde hay alrededor de un robot por cada 10 trabajadores- nos queda mucho camino por recorrer antes de que verdaderos robots alcancen a sus contrapartes de ciencia ficción”, dice el magnate. Asunto de ética C orea del Sur tiene una de las sociedades más tecnológicamente avanzadas de todo el mundo. Un reporte gubernamental predijo que para el 2018, los robots realizarán cirugías rutinariamente. El Ministerio de Información y Comunicación prevé que entre el 2015 y 2020 cada hogar en el país tendrá un robot. El gobierno surcoreano ha colocado a la robótica como un impulsor económico clave y está invirtiendo millones de dólares en investigación. Como reconocimiento al avance significativo en el área de la robótica, en este país asiático se trabaja en un código ético para prevenir que los humanos abusen de los robots y viceversa. Este documento se titulará “Estatutos de Ética Robot” y cubrirá estándares para usuarios y fabricantes. Park Hye-Young del equipo de trabajo dijo a la agencia de noticias AFP que las pautas podrían reflejar las Tres Leyes de la Robótica de Asimov. Entre los puntos clave estarían asegurar el control humano sobre los robots, proteger datos adquiridos por ellos y prevenir su uso ilegal. La Red Europea de Investigación Robótica también trabaja en pautas acerca del uso de robots. Un borrador de ambas propuestas afirma que: “en el Siglo XXI la humanidad coexistirá con la primera inteligencia extranjera con la que jamás hayamos tenido contacto: robots. Será un evento rico en problemas éticos, sociales y económicos”. Fuentes: “Robotic age poses ethical dilemma”, BBC NEWS, 7 de marzo, 2007, “Robots could demand legal rights”, BBC NEWS, 21 de diciembre, 2006. Mucho camino recorrido Sin duda se ha llegado muy lejos desde que el escritor checo Karel Capek popularizó el término “robot” en 1921. Dio a conocer esta palabra en su obra teatral “Rossum’s Universal Robots” y proviene del checo “robota”, que significa trabajo forzoso o penoso. La vida moderna está rodeada por numerosos objetos que son, hasta cierto punto, robots. Carros equipados con el Sistema de Posicionamiento Global (más conocido como GPS, por sus siglas en inglés) emiten una voz que percibe cambios en su propia ubicación y puede variar su comportamiento según sea necesario y comunicárselo al usuario. En la actividad industrial ha sido más evidente la incorporación de mano de obra robotizada. Y es que no cabe duda de que trabajos que requieren de una alta velocidad, precisión, confianza y resistencia pueden ser realizados mucho mejor por robots que por humanos. Es por eso que muchos puestos en fábricas, antes ocupados por personas, pasaron “a manos” de robots. El camino fue abierto por el primer robot industrial llamado Unimate, cuando en 1961 se unió a las filas de ensamblaje de una planta de General Motors en Estados Unidos (EE.UU.). La tarea de este brazo de alrededor de 1.800 kilogramos era tomar piezas calientes de metal de máquinas de fundición y soldarlas en distintas partes del cuerpo del carro. A partir de ahí, la automatización, en la forma de El costo de los robots con figura humana es por ahora demasiado alto, pero ya hay varios en uso en distintos lugares del mundo. Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 37 Medicina, Vida & Salud Conozca algunos E l mercado de la robótica pareciera ser prometedor. Según una proyección de CEPE, entre el 2004 y 2007 en el mundo se podrían llegar a gastar $2.6 mil millones en robots domésticos. para de inmediato decir alegremente que era solo una broma y regresar a su fluidez humanoide. Actroid Estuvo presente en la misma Expo Mundial y es para el cuido de niños pequeños. Sus cámaras y micrófonos le permiten reconocer caras y aprender los nombres de cada niño conforme hagan una fila. Canta, hace pruebas cortas y reconoce quién dijo qué, aún si la respuesta es en coro. Se estrenó en la Expo Mundial 2005 en Japón y asemeja una mujer japonesa de unos 20 años. Desarrollada por Kokoro y Advanced Media, recibía al público en la ventanilla de información. Comprende 40.000 frases en cada uno de cuatro idiomas (chino, inglés, japonés y coreano) y tiene expresiones faciales con distintos matices según los más de 2.000 tipos de respuestas que puede dar. Hasta tiene sentido del humor y de ironía: al preguntarle si es un robot, responde con palabras entrecortadas y con movimientos bruscos, PaPeRo AIBO Perro electrónico de $2,000 diseñado por Sony, del que se vendieron más de 150.000 desde su introducción en 1999. Se le considera un robot autónomo por aprender y madurar basándose en estímulos externos de sus dueños, el ambiente u otros Aibo. Camina, “ve” su entorno a través de una cámara y la última versión podía hablar 1.000 palabras, reaccionar a órdenes y movimientos de su dueño, llevar “blogs” con fotografías tomadas con las cámaras detrás de sus ojos y tocar música. El año pasado se eliminó la producción de estas mascotas y de un robot humanoide que nunca se vendió como producto, llamado Qrio. ASIMO Robot humanoide creado por la Honda Motor Company. Mide 130 centímetros, pesa 52 kilogramos y puede caminar en dos pies a una velocidad máxima de 6 km/h. Desde este año, existen 46 unidades con un costo algo menor al millón de dólares para producir. Algunos pueden alquilarse por $166,000 al año. Irobi Robot doméstico de entretenimiento con un sensor que le permite moverse libremente sobre sus ruedas. Tiene una pantalla LCD grande en su pecho para la interacción con el usuario, por lo que puede ser organizador móvil, llevando el control de horarios en televisión y fungir como una herramienta educativa. El último modelo puede hablar, cantar, bailar, tomar fotografías con su cámara de 1.3 megapixeles. También puede ser guarda o un instrumento de vigilancia remota, detectar entradas a la casa y fugas de gas. Se pronostica que tendrá un costo al público de $3,000. Fuentes: Heather Gilmore, “Sexy Robot Sure to Be Star of New York Technology Fest”, 25 de septiembre, 2006. John Borland, “Sony puts Aibo to sleep”, CNET News. com, January 26, 2006. wikipedia.org 38 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 Un estudio del gobierno británico toca el punto de que algún día los robots podrían exigir los mismos derechos que los humanos. Medicina, Vida & Salud manipuladores grandes y estacionarios, se ha convertido en el mercado más grande para los robots. Robin Marantz escribió en “The New York Times” en julio de este año que “el número de robots instalados ha crecido cada vez más rápido y hoy hay más de 800.000 en todo el mundo (42% en Japón, 40% en la Unión Europea y 18% en EEUU)”. La Encuesta Mundial de Robótica 2004, producida por la Comisión Económica para Europa (CEPE) de las Naciones Unidas y la Federación Internacional de Robótica, realizada en octubre de 2004, informó que desde entonces Japón lideraba al mundo en el uso de robots, con 320 por cada 10.000 empleados, aumentando a un robot por cada 10 trabajadores en la producción de automóviles. En EE.UU. había entre 50 y 80 robots por 10.000 empleados. Tocan a la puerta Que los robots pasen a ser algo usual en la vida diaria de la gente en todo el mundo no es una posibilidad tan descabellada. Según la Federación Internacional de Robótica, a finales de 2005 se habían vendido alrededor de 1.9 millones de unidades de robots para uso doméstico y más de un millón de unidades para entretenimiento y ocio. El mismo grupo prevé que otros siete millones de robots personales estén instalados para el 2008. Las proyecciones para el período entre 2006 y 2009 apuntan a la venta de 5.6 millones de unidades de robots de servicio para uso personal. Hasta la fecha, la mayor parte se encuentran realizando trabajos como aspirar y cortar zacate. Se proyecta que las ventas alcancen los 3.9 millones de unidades en este mismo período. Se pronostica que los de entretenimiento, que incluyen robots de juguete, sistemas de pasatiempos y educación, y robots de entrenamiento, lleguen a los 1.6 millones de unidades, de los que la mayoría son de muy bajo costo. Datos en el artículo de Gates escrito en 2004, afirman que el Ministerio de Información y Comunicación de Corea del Sur espera colocar un robot en cada casa para el año 2013. La Asociación Japonesa de Robots predijo que, para el 2025, la industria de la robótica personal valdrá más de $50 mil millones anuales en todo el mundo, comparado con los $5 mil millones que valía en el 2004. Por qué la tardanza A pesar de que el concepto de los robots de ciencia ficción existe desde hace mucho tiempo, convertir ese concepto en realidad no es tan sencillo. Los científicos califican a un robot como sociable únicamente si está situado (percibe el ambiente y es receptivo a él) y tiene un cuerpo físico a través del cual puede experimentar el mundo. Al utilizar estos parámetros, mecanismos como el GPS en un carro cambian de categoría por no tener cuerpos; no se puede decir que los robots industriales para ensamblaje estén situados. Un tercer elemento de un verdadero robot social es exhibir una cierta comprensión de otros seres sociales. Bill Gates explica que la brecha existente entre la teoría y la práctica en asuntos de robótica se debe a que “ha sido mucho más difícil Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 39 MEDICINA, VIDA & Salud En el 2006 se creó un sensor que puede “sentir” la textura de objetos con el mismo grado de sensibilidad que la yema del dedo humano. Se cree que será de gran uso en técnicas quirúrgicas poco invasivas. de lo esperado, facultar a computadoras y robots para que perciban su entorno y reaccionen rápidamente y con precisión. Ha resultado extremadamente difícil darle a robots las habilidades que los humanos dan por sentado –por ejemplo, las habilidades de orientarse con respecto a los objetos en un cuarto, responder a sonidos e interpretar el habla y sujetar objetos de varios tamaños, texturas y fragilidades-”. Esto no ha frenado a quienes pretenden abrir camino. Un proyecto investigativo europeo llamado “Feelix Growing” y liderado por científicos británicos, involucra a seis países, 25 roboticistas, psicólogos del desarrollo y neurocientíficos. Durante tres años, a partir de 2007, se invertirán 2.3 millones de euros buscando la forma en que los robots aprendan de los humanos y respondan de una manera social y emocionalmente apropiada. Se trabaja con varios robots que pueden tomar información sensorial de los humanos con los que interactúan para luego adaptar su comportamiento con base en lo aprendido. La Dra. Lola Canamero, coordinadora, compara a los robots con bebés que aprenden su comportamiento de los patrones de movimiento y estados emocionales del mundo a su alrededor. La base para lograrlo, según dice, es la “retroalimentación táctil y emocional, a través de refuerzos positivos como palabras amables, comportamiento agradable o ayudar al robot a hacer algo, si no logra avanzar”. Una de las maneras para poder detectar expresiones faciales y patrones de movimiento es el uso de una red neural artificial. Este recurso es muy útil para adaptarse a información cambiante, en este caso detectar patrones en comportamiento, voz, movimiento y otros. Los robots creados no intentarán detectar estados emocionales como disgusto, sino más bien se concentrarán en estados como enojo, felicidad, soledad; todas ellas emociones que impactan la forma en que el robot debe comportarse. Cuestiones por resolver Los científicos se han mostrado preocupados acerca de la posibilidad de que robots con decisión autónoma sean utilizados con fines militares. Asimismo, hay inquietud entre los especialistas porque desde ahora prevén que podrían ser usados en labores de vigilancia y de cuidado de ancianos. Como los llamados robots autónomos pueden tomar decisiones sin intervención humana, esto puede significar, literalmente, una deshumanización de actividades tan cruciales como esas dos. Samsung desarrolló ya un robot centinela para cuidar el límite entre las dos Coreas. Está equipado con dos cámaras y una ametralladora. La pregunta es: cuando un robot mata a una persona, ¿de quién es la culpa? Este no es un problema lejano; el ejército estadounidense planea que para el 2015 un tercio de sus vehículos no requiera pilotos. Las consecuencias, sin duda, pueden ser mucho más complejas que llegar a tener una empleada robot en casa. Fuentes: Robin Marantz Henig, “The Real Transformers”, The New York Times, 29 de julio, 2007. “Robot future poses hard questions”, BBC NEWS, 24 de abril, 2007. “Emotion robots learn from people”, BBC NEWS, 23 de febrero, 2007. Bill Gates, “A Robot in Every Home”, Scientific American, 16 de diciembre, 2006. “U.N. Report: A Robotics Population To Explode”, TechWeb, 22 de octubre, 2004. “Robots Are Taking An Increasing Number Of Jobs, New UN Report Says”, Science Daily, 20 de octubre, 2004. “Robots set to get homely by 2007”, BBC NEWS, 22 de octubre, 2004. 40 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 Con tecnología de avanzada - Mamografías - Ultrasonidos - Rayos X - Ecocardiograma - Diagnósticos por estudios especiales: pielogramas, colón por enema, serie duodenal y otros. Personal médico especializado Próximamente Inauguración en Clínica de Cartago: Servicio de TAC (tomografía axial computarizada). Con más de 20 años de experiencia Cartago. Tel.: 591-1250 Frente a la Farmacia del Hospital Max Peralta, Clínica Orosí. San José. Tel.: 296-9638 Diagonal a la esquina sureste del Hospital México, La Uruca. En persona Dr. Hernán Collado Médico y filósofo Fotografía: Yessenia Montero Sus estudios lo tuvieron por varios años viajando entre México y Costa Rica, hasta que se quedó aquí, principalmente como médico del Hospital San Juan Dios, donde había realizado su internado y donde, entre unas y otras actividades, desarrolló su carrera profesional por 40 años. “Por un tiempo fui medio “médico taxi”, porque estaba parte en el San Juan de Dios, otra en la Carit y otra en distintas Unidades Sanitarias”, comenta. Preocupación de siempre María del Mar Cerdas R. A A sus 80 años, se mantiene activo, informado y preocupado por la ética de los profesionales que tratarán a sus nietos. 42 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 l poco tiempo de que Hernán Collado comenzara su carrera de Medicina en la Universidad Autónoma de México (UNAM), una difícil noticia lo devolvió a casa de sus padres en el Barrio Amón. Carlos, su hermano, que se encontraba en Italia preparándose como doctor en Medicina, fue asesinado por los nazis tres meses después de su graduación, mientras realizaba labores humanitarias. La noticia llegó a Costa Rica hasta un año después de los hechos. Después de acompañar a su familia durante el funeral de su hermano y el período de duelo, Collado regresó a México para graduarse como médico cirujano. Debido a un convenio entre el Ministerio de Salubridad y Asistencia de ese país y Costa Rica, el joven regresó al país para realizar el servicio social en Palmares. “Esta es una de las mejores poblaciones del país, en todo sentido”, dice el médico. Sin embargo, una vez cumplido el requisito, a pesar de que la UNAM reconoció el trabajo que había desarrollado aquí en Costa Rica, otra entidad mexicana no lo aprobó, así que debió volver al país del norte para hacer de nuevo el servicio social, esta vez en el Centro Materno-Infantil Maximino Ávila Camacho. El Dr. Collado recuerda que durante toda su carrera asistencial y docente, le preocupó mucho el aspecto ético de la relación médico-paciente, tanto en el hospital, como en el consultorio y en la responsabilidad de la enseñanza. “Tanto así, que aunque el proceso normal es ser primero alumno y luego profesor, a mí me pasó al revés”, dice. Al jubilarse, se convirtió en estudiante regular de la Escuela de Filosofía de la Universidad de Costa Rica (UCR). Aunque anteriormente había sido autodidacta en esa área, tras cuatro años de estudios recibió su título. Fue allí donde se interesó aún más por el cruce entre la Ética y la Medicina, llamado Bioética. En su opinión, la Bioética no es tan limitada como la ética médica que, como explica, desde Hipócrates hasta la fecha se ha centrado en la relación médico-paciente. “Pero cada vez hay más aspectos cruciales, sobre todo con la evolución tecnológica y los grandes avances que aparecieron en la segunda mitad del siglo XX. Aún así, aunque a algunos les parezca ridículo, yo todavía creo en jurar por Apolo, Esculapio, Higia y Panacea”, comenta. Collado refuerza el hecho de que aunque los principios anteriores son totalmente válidos, son insuficientes, ya que ahora el vínculo no es exclusivo entre médico y paciente, sino que interviene todo un equipo de profesionales. El médico cita a quien dio el nombre a la Bioética, al decir que si las dos disciplinas de ciencia-tecnología y humanidades no se ponen de acuerdo, hasta puede desaparecer la vida en este planeta. “Debe haber un puente entre ambos, aunque a veces a los médicos les resulte muy difícil de aceptar”, advierte. En persona Deja claro también que la ciencia debe estar al servicio del ser humano y no el ser humano al servicio de la ciencia, y que esto debe ir más allá para incluir a otros seres del planeta, ya que todos somos interdependientes. Collado aclara que, contrario a lo que algunos pueden decir, no está en contra del progreso. Lo apoya, siempre y cuando se respeten los valores éticos y morales, se encuentre el “justo medio” y no se dé “ni tecnofilia ni tecnofobia”. Preciado balance Los profesionales, dice Collado, deben tener cuidado de no dejar que se pierda el balance. En sus palabras, a veces por querer tener el último aparato y las máximas especialidades, el paciente llega a no saber quién es el médico que lo ve ni cuál es el verdadero responsable de tratarlo. Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) son otro punto acerca del que Collado tiene una clara opinión. Por un lado, subraya, son una maravilla porque logran rescatar a individuos que de otra forma morirían. Allí se concentra la máxima tecnología y los mejores profesionales, que están las 24 horas al servicio de los pacientes. El gran pero, en opinión de este médico, es que “a veces se convierten en una cámara de tortura que lo único que logra es prolongar la agonía del paciente, que está alejado de sus seres queridos, sin que siquiera se le pregunte cómo está ni se le explique el significado de los números y términos que escucha a su alrededor. Falta el diálogo. Hay excepciones, pero a veces lo que se hace para beneficio, se convierte en tortura”. Destaca, eso sí, la aparición de los cuidados paliativos, que describe como un muy buen logro. Aún así, subraya la necesidad de hallar ahí el justo medio, donde no se llegue más bien a la distanasia. “A veces por el encarnizamiento de la muerte, el morir se convierte en un tormento. Otros, en cambio, llegan a empujar al moribundo en lo que llamamos la eutanasia”, dice. No duda en defender su creencia acerca del derecho de vivir de todo ser humano, cualquiera que sea su estado de salud o discapacidad, desde la concepción hasta la muerte natural. Es firme al decir que esto aplica para todos, sin importar su edad –sea de tres horas u 80 años-, peso o número de células. Para el Dr. Collado, el ideal es aquel en donde el paciente esté en su propia casa, que el médico no lo abandone, se busque aliviar el dolor con los medios que sean necesarios, aunque indirectamente se acorte la vida; dar apoyo psicológico, emocional y, si lo desea, espiritual, de su credo religioso, sea el que sea. Lo más controversial En nuestro país, la experimentación en seres humanos ha generado opiniones encontradas. Collado reconoce que es necesaria y que por eso la medicina se ha desarrollado, pero debe hacerse siempre y cuando se respeten los principios bioéticos. Es decir, que sea en beneficio del participante, no se le exponga a riesgos exagerados, se le informe ampliamente de los beneficios, molestia y riesgos, y se le dé suficiente tiempo para pensar sin ejercer una influencia desmedida. “Aquí entra a la discusión el placebo, el engaño”, dice. “Deberían hacerse las comparaciones con lo que se utilizaba antes y usar el placebo solamente cuando no existe nada, como en el Alzheimer”. Collado explica que nuestro país no ha sido la excepción en cuanto a abusos en la investigación médica. Afirma que aunque se ha tratado de legislar, hasta ahora no existe ninguna ley sobre este tema. Hay proyectos y decretos, entre los que considera el más reciente promovido por la anterior Ministra de Salud, la Dra. María del Rocío Sáenz. Aunque reconoce que creó instituciones que vigilen estas actividades, mantiene que hace falta una ley. “No soy tan ingenuo de creer que no se vaya a incumplir la ley y que la ley será lo que va a salvar al país”, asegura. “Pero las normas no dejan de ser ejemplarizantes y pedagógicas”. “Sé que no soy el dueño de la verdad, pero a veces pongo demasiada vehemencia en lo que pienso que es la verdad. Eso hace que a muchos no les guste lo que digo, lo que soy y lo que pienso. Estoy claro en que para todo lo que digo, hay quienes opinan todo lo contrario”, concluye con una sonrisa. El profesional • Nombre: Hernán Collado Martínez • Esposa: Ana Isabel Carboni, graduada de la Escuela de Bellas Artes de la Universidad de Costa Rica (UCR). • Hijos: Irene de Lang, Cecilia de Gil, Carlos Luis y Pilar de Wong. • Nietos: Melania, Carlos Roberto, Cintia, Federico, Milena, Cristina, Enrique, Andrea, Adrián, Óscar, Raúl y una niña que se espera para el 28 de diciembre de 2007. • Estudios: Universidad Autónoma de México, médico cirujano (1953); Filosofía, UCR (1989-1993); Universidad de Murcia, maestría en Bioética (2005-2006). • Especialidad: Hospital Español, México, D.F., Ginecología para graduados (1956-1957); Instituto Nacional de Cancerología, México, D.F., estudios y entrenamiento en Citología Exfoliativa. • Docencia: Escuela de Medicina, UCR (1964-1996); Curso de Ética y Responsabilidad Profesional del Médico, Colegio de Médicos y Cirujanos (2002-2004); Coordinador Seminario de Temas de Ética Médica, UCR, (2007); otros. Frases especiales Mi otra actividad es ser taxi pirata. Mis nietos me llaman para que los lleve y los recoja a todo lado. Es una ocupación muy importante”. “Yo soy partero; la mamá de Sócrates también”. “Hay que saber retirarse y en una edad en que digan: ¿por qué se retira?, y no: ¿por qué no se retira?”. “Me pensioné de todo en tiempos muy cercanos, porque si no iba a estar al día en conocimientos, me iba a convertir en un practicón, y si no operaba todos los días me iba a convertir en una amenaza pública, porque se pierda la destreza”. “Hay jóvenes que nacieron viejos y viejos que siguen jóvenes. Espero que mis estudiantes de Medicina sigan siendo idealistas aunque se hagan viejos cronológicamente. Ellos serán los que traten a mis nietos”. Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 43 DIAGNOSTICO Escuela de espalda en el Primer Nivel de Atención Segunda parte Licda. Berta Emilia Álvarez Montoya Terapeuta física Licda. Elsa Fernández Vargas Judith Umaña Cascante Bach. Fisioterapia Terapeuta física Grettel Rodríguez Ramírez Bach. Fisioterapia L Introducción a escuela de espalda es un método particular de enseñanza de prevención y autocuidado del dolor de espalda. Se necesita de un lugar diseñado y facilitado con el único propósito de educar al paciente. La escuela de espalda no es la solución del problema de espalda, es un componente esencial del tratamiento y de la prevención del dolor de espalda. Se trata de aprender cómo adoptar posturas y realizar movimientos o esfuerzos de forma que la carga para la columna sea la menor posible. El objetivo de la escuela de espalda es aprender a realizar los esfuerzos de la vida cotidiana de la forma más adecuada, con el fin de disminuir el riesgo de padecer dolores de espal44 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 da. Además, para quienes ya padecen dolores de espalda, saber cómo realizar los esfuerzos cotidianos puede mejorar su autonomía y mejorar la limitación de su actividad. Lo ideal es que si se evita la sobrecarga de la espalda se disminuye la degeneración de su estructura y, además, se disminuye el riesgo de que aparezcan crisis dolorosas. Además, mientras dura el dolor, saber cómo proteger la espalda al adoptar las posturas y realizar los esfuerzos cotidianos permite llevar una vida más normal. Normas posturales indicadas Más que normas posturales son recomendaciones sobre como realizar las actividades de la vida diaria; esto traerá como consecuencia evitar un dolor, que a su vez puede conllevar un sedentarismo aún mayor; son las siguientes: • Al estar en decúbito: ==> Decúbito supino: Mantener las rodillas flexionadas, ya que si se mantienen las piernas extendidas, se tiende a hiperlordosis de la columna lumbar y a impedir que esta repose sobre el colchón, lo que facilita que se contraigan los músculos. La almohada debe ser de un tamaño cómodo, ya que si es excesivamente ancha tendería a provocar que el cuello se flexione hacia delante mientras que sin almohada tendería a hacer que el cuello esté en hiperextensión lo que podría llegar a causar un desgaste de las apófisis espinosas. ==> Decúbito lateral: es recomendable una almohada gruesa o enrollada para así man- DIAGNOSTICO Sí Sí No No tener el cuello en un eje con la columna dorsal. ==> Decúbito prono: no es recomendable pues se suele modificar la curvatura de la columna lumbar. Existen varias posturas correctas para estar acostado. Las posturas ideales son aquellas que permiten apoyar toda la columna en la postura que adopta {esta al estar de pie. La postura mas aconsejable varía dependiendo de los hábitos de cada uno y según haya o no molestias a algún nivel de la columna. Es aconsejable cambiar de postura frecuentemente, determinando que posturas son más confortables y procurando equilibrar la tensión de los músculos de cada lado. El colchón debe ser firme y recto, debe prestar apoyo a toda la columna. Además la mejor cama es la más grande pues permite cambiar de postura con mayor frecuencia y evita posturas forzadas. • Cuidados al levantarse Nunca debe sentarse directamente ya que esto produce una sobrecarga para la columna lumbar. La mejor forma es girando, a decúbito lateral y después apoyándose con las brazos e incorporarse de lado hasta sentarse . Al mismo tiempo puede desplazar las piernas desde la cama hasta el suelo así podrá mantener la espalda recta. Para acostarse realice los mismos movimientos pero a la inversa. • Cuidados al sentarse Al sentarse, el muslo debe estar situado paralelo al suelo o ligeramente inclinado hacia la rodilla. Los pies van planos sobre el suelo, las piernas separadas y en posición vertical. • Cuidados al estar inclinado: Estar inclinado es una mala postura para su columna, por lo que la mejor manera de hacerlo es no hacerlo. Sin embargo es recomendable flexionar las rodillas al inclinarse, apoyar los brazos ya sea en una pared o en las rodillas, manteniendo la espalda recta. • Cuidados al cargar peso: Es recomendable agacharse doblando las rodillas, con la espalda recta y la cabeza levantada, apoyando los dos pies en el suelo, ligeramente separados y lo más cerca posible del peso que se debe cargar. Al levantarse se deben estirar las piernas, manteniendo siempre la espalda recta. No Sí Nunca debe sentarse directamente ya que esto produce una sobrecarga para la columna lumbar. Si la carga se debe transportar se debe hacer lo más cerca posible del cuerpo, ya que si se hace con los brazos extendidos la columna va a soportar hasta diez veces el peso que está cargan- Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 45 DiagnÓstico No do. Si el peso debe colocarse arriba es recomendable subirse en una escalera • Cuidados al realizar tareas domésticas: La escoba utilizada debe ser de un largo tal que alcance el suelo sin necesidad de inclinarse, el movimiento debe ser realizado únicamente con los brazos nunca con la cintura. Al lavar los platos el lavadero debe estar a la altura del ombligo de manera que pueda mantener un plato con la columna recta. Al ir de compras hay que evitar transportarla. Si se debe transportar lo recomendable es usar carro y si esto no es posible lo recomendable es dividir el peso por igual en ambos brazos manteniéndolo lo más cerca posible del cuerpo. Material y Métodos Fuentes Primarias, se puede mencionar: Las agendas médicas: presentan de forma simplificada las principales causas de consulta por día recibidas por el doctor o médico. Cada médico del EBAIS o sector realiza su propia agenda médica y de esta manera se mantienen los datos de los principales problemas que aquejan a los miembros de una comunidad. Los expedientes médicos: recopilan información general sobre la persona consultante como nombre, fecha de nacimiento, sexo, número de expediente, estado civil, teléfono, dirección, nombre del padre, nombre de la madre, dirección de residencia y trabajo, entre otros. Además, el expediente médico informa sobre el motivo de la con46 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 Sí sulta, una guía para la realización del examen físico y espacio para anotar los hallazgos hechos por el médico. Al contar con una consulta mucho menor con una atracción poblacional (5000 a 6000 por EBAIS) en comparación con la atención del tercer nivel que es nacional. La cita es precoz y hace que la intervención ya sea preventiva, de promoción o curativa de un resultado satisfactorio. Fuentes Secundarias, se puede mencionar: La Política Nacional de Salud 2002-2006: está fundamentado en los lineamientos de política social que establece el Plan Nacional de Desarrollo Humano. La política de salud está basada en las necesidades de salud y es consecuente con la Ley General de Salud y el proceso de reforma sectorial. El Análisis de la Situación Integral en Salud (A.S.I.S): el cual se define como un proceso analítico construido por actores sociales, (personal en salud y miembros de la No comunidad), que permite medir, caracterizar y explicar la situación de salud de una población en un lugar y tiempo determinado. Incluye los problemas de salud y sus determinantes de las condiciones de vida sean de riesgo o protectores. Plan de atención a la salud de las personas: Incluye acciones para universalizar la cobertura de la seguridad social a las mujeres y para la aplicación y el seguimiento de las políticas nacionales de equidad de género en el contexto institucional y de los servicios de salud que brinda la CCSS. Se concentra en los principales problemas de salud en el país y además de presentar las estadísticas del mismo, incluye las metas de reducción de riesgo de este y Metas de mejora de la oferta de servicios. Análisis de contexto en salud: el análisis de contexto constituye la primera etapa del proceso de planificación estratégica, ya que establece las bases sobre las cuales se construye, con la participación de todos los actores sociales involucrados, el Plan Estratégico Local que contribuirá a dar respuesta a los problemas y necesidades de salud de grupos específicos de población. Ministerio de Salud: como ente rector del área de salud, su función principal a nivel epidemiológico es el análisis de situación de salud e identificación de problemas y grupos de riesgo, la vigilancia epidemiológica, el manejo de bases de datos y análisis de resultados, así como la formulación y evaluación de políticas de salud basadas en evidencia Al inclinarse es recomendable flexionar las rodillas, apoyar los brazos ya sea en una pared o en las rodillas, manteniendo la espalda recta. Sí La escoba utilizada debe ser de un largo tal que alcance el suelo sin necesidad de inclinarse, el movimiento debe ser realizado únicamente con los brazos nunca con la cintura. DiagnÓstico Instituto Nacional de Seguros: como fuente de información realiza el análisis estadístico y epidemiológico de datos generados por fuentes de información relacionadas con la salud del trabajador, la vigilancia de situación de salud laboral, el desarrollo de estudios epidemiológicos específicos a partir de la identificación de problemas prioritarios y la evaluación de intervenciones, entre otras funciones. Caja Costarricense de Seguro Social: como ente de salud entre sus principales funciones están la realización del análisis estadístico y epidemiológico de datos generados por fuentes de información de salud y estudios específicos, así como la vigilancia epidemiológica de problemas de salud, la investigación clínica y epidemiológica, redacción de escritos técnico-científicos y verificación epidemiología aplicada a la planificación y gestión en salud. Etapas de la Escuela de Espalda: se realiza en tres etapas que se puede llevar a cabo en una sola sesión o en tres sesiones: PRIMERA ETAPA Anatomía general de la espalda: ósea, muscular y nerviosa. Biomecánica de la espalda: que movimientos realiza y en que arcos de movimiento. Patologías de la espalda: funcionales y estructurales. SEGUNDA ETAPA Higiene Postural: buenas posturas en general, explicar por qué una postura es buena y porque otras son malas, desde el punto de vista biomecánico. TERCERA ETAPA Ejercicios de estiramiento de espalda. Ejercicios de fortalecimiento isométrico. Explicar cuando esta bien el ejercicio, cuando esta mal y que va a sentir la persona al hacerlos y después. ficio en términos inicialmente educativos ya que se ha logrado crear en los participantes una mentalidad encaminada hacia la promoción y prevención en salud, así como una disminución de las consultas por algias vertebrales, tanto de las personas que han consultado anteriormente como de los casos nuevos. A la vez cabe rescatar que la importancia de dar a conocer la terapia física preventiva y de promoción de la salud, en la comunidad en general es trascendental para el desarrollo de este tipo de proyectos, sin embargo los resultados han hecho que los médicos (as) (médico (a) general) de los EBAIS cada día reconozcan más la importancia de referir los pacientes al servicio de Terapia Física tanto por lo los beneficios propios del individuo así como porque a largo plazo podemos disminuir las incapacidades, las citas especializadas y otras complicaciones si trabajamos de forma conjunta y oportuna en la prevención y promoción de la salud. Recomendaciones Bibliografícas • UNISEF- Ministerio de Salud. Costa Rica, las políticas sociales en el umbral de la reforma. Edición San José, CR UNICEF, 1997. 1# Serie de políticas sociales. • Universidad de Costa Rica, Vicerrectoría de Acción Social y Programa de Atención Integral en Salud. Manual de Orientación. Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, julio, 2002. • Análisis de Situación integral en Salud, Núcleo de Cipreses-Guayabo periodo 20042006. San José, 2004. UNISEF- Ministerio de Salud. Resultados En las comunidades en donde se ha desarrollado el proyecto se encontró un gran bene- Posición idónea al descansar Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 47 DiagnÓstico Fotografía: Yessenia Montero Chaves Polidactilia Dr. Erick Gutiérrez Peña Médico cirujano, Universidad de Costa Rica Programa de Atención Integral en Salud, Universidad de Costa Rica S e presentan a la consulta médica dos niños, GFA de 8 años de edad y su hermano HFA de 4 años de edad. El motivo de consulta en ambos es un cuadro gripal de inicio reciente. A la exploración física llama la atención que los dos pacientes presentan, en ambas manos, dígitos supernumerarios apendiculados con vascularidad e inervación sensitiva (Ver figuras 1 y 2). El resto del examen físico no aporta datos diferentes a los del padecimiento actual. Los antecedentes personales patológicos son negativos para ambos niños. En los antecedentes familiares se determina que el padre de los niños también presentaba la misma anomalía en sus manos, pero los apéndices fueron extirpados en su niñez. Figura 1. Niña de 8 años con polidactilia. Figura 2. Niño de 4 años con polidactilia. Introducción Embriológicamente, la mano se desarrolla a partir de la cuarta semana de una yema de mesodermo somático cubierta de ectodermo. Al final de la octava semana se ha completado su formación y ya son visi48 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 bles sus estructuras. Las malformaciones de la mano son un grupo amplio de patologías que se pueden presentar de forma aislada o como parte de un síndrome. Las causas de estas malformaciones pueden ser genéticas o ambientales (1). Por ejemplo, las alteraciones en los cromosomas 4, 7, 13 y 19 se han asociado con la presentación de varios síndromes que incluyen a la polidactilia dentro de sus signos. Por otro lado, la exposición a diversas sustancias como el cigarro y el alcohol o agentes teratogénicos como la talidomida y el misoprostol se han ligado a defectos en la formación de las extremidades (2). Definición El término polidactilia se refiere a la aparición de dígitos, o partes de estos, de forma supernumeraria en la extremidad (3). Existen dos fenotipos de polidactilia: • La preaxial, que consiste en la adición del dígito al lado del pulgar. Ver figura 3. • La postaxial que consiste en la adición del dígito al lado del meñique. A su vez, la polidactilia postaxial se divide en: • Tipo A, cuando existe un dígito bien formado que se articula con el quinto dígito o posee su propio metacarpo. Ver figura 4. • Tipo B cuando el dígito extra no se encuentra bien formado y se presenta como un apéndice anexado al meñique (1). En el caso descrito, ambos niños presentan una polidactilia postaxial tipo B en ambas manos, la cual no compromete la función de las extremidades. Figura 3. Radiografía de extremidad con polidactilia preaxial. Figura 4. Radiografía de extremidad con polidactilia postaxial tipo A. Epidemiología Un estudio que comprendió 9 años de observación reportó una tasa general de polidactilias de 15,6 casos por cada 10.000 nacimientos (4). Más específicamente, se observó una incidencia de polidactilia tipo preaxial de 1,7 casos por 10.000 nacimientos y de tipo postaxial de 13,9 casos por 10.000 nacimientos. Se describe en el artículo que el hecho de tener un familiar cercano con polidactilia resulta en un odds ratio (OR) igual a DiagnÓstico 55,00 (95% IC= 26,02-118) de tener un nuevo nacimiento con esa patología, y que además los pacientes que presentan polidactilia poseen un OR igual a 10,18 (95% IC= 5,53-18,84) de tener algún antecedente familiar de malformaciones varias, en comparación con aquellos niños que no presentan esta malformación. Para ilustrar el caso mencionado, podemos decir que ambos niños presentaban un OR igual a 55 de tener polidactilia en el momento de nacer, ya que GFA tiene el antecedente positivo de su padre y HFA tiene el antecedente de su hermana. Además, los niños poseen un OR igual a 10,18 de tener algún familiar con algún tipo malformación congénita, hecho que a la fecha no se ha podido comprobar. Asociaciones La polidactilia puede presentarse en asociación a múltiples patologías y formar una variedad extensa de síndromes, algunos de los cuales presentan afectaciones en múltiples órganos y sistemas. Podemos mencionar entre ellos: el síndrome de Bardet-Biedl, que es un trastorno autosómico recesivo, que se caracteriza por presentar retinosis pigmentaria, obesidad, polidactilia, hipogonadismo y retraso mental moderado (5); o el síndrome de Weyer, el cual es un trastorno autonómico dominante que se manifiesta con anormalidades dentales, distrofia de uñas, polidactilia postaxial y estatura pequeña (6). Algunos otros síndromes asociados a la polidactilia son el síndrome de Ellis-van-Creveld y el síndrome de Pallister-Hall. En este caso en particular, a la fecha se han realizado pruebas de gabinete y laboratorio en ambos pacientes y no se ha podido determinar que pertenezcan a algún síndrome en especial, por lo UNA BUENA Y SANA DECISIÓN SERÁ SIEMPRE... Figura 5. Ultrasonido obstétrico donde se observa la presencia de polidactilia en el producto. que se trata de una polidactilia postaxial aislada tipo B. Pronóstico y tratamientos Se ha reportado que la principal causa de morbi-mortalidad depende de la asociación o no asociación de la polidactilia con otras patologías para formar síndromes. Si se presenta de forma aislada, la evolución es satisfactoria. Por otra parte, el tratamiento depende del tipo de polidactilia y la limitación funcional que el paciente pueda presentar en su extremidad, por ello es necesaria una evaluación por ortopedia y cirugía plástica. Actualmente, la madre de los niños se encuentra nuevamente embarazada y a pesar de haberse realizado varios ultrasonidos obstétricos, no se ha podido descartar la presencia de polidactilia en su nuevo hijo. (Ver figura 5) Bibliografía recomendada 1: Handchir Mikrochir Plast Chir 2004; 36: 85-97 2: Pediatrics 2001; 108 (4): e64 3: Am J Hum Genet 2003; 73: 447-74 AHORRAR Nuestros certificados de deposito a plazo y planes de ahorro le ofrecen excelentes tasas interés. 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A su servicio por más de años 20 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 49 ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Hipertensión arterial en el embarazo Dr. Agustín Arguedas Quesada Médico cirujano internista Director médico de Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com Coordinador de los cursos de Hipertensión Arterial del Programa de Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica. Introducción E s normal un descenso de la presión arterial durante el segundo trimestre del embarazo, que luego regresa, o incluso supera, los valores previos al embarazo durante el tercer trimestre. Por el contrario, la presencia de trastornos hipertensivos durante el embarazo es una causa importante de morbilidad y de mortalidad materna, fetal y neonatal. Entre los trastornos que cursan con cifras de presión arterial elevadas, la hipertensión inducida por el embarazo tiene características especiales en cuanto a su fisiopatología y su tratamiento. Los factores críticos son la edad gestacional, la maduración pulmonar y la severidad de la condición de la madre. Definición del problema Aunque no ha existido un consenso general sobre la definición de la hipertensión en el embarazo, en la actualidad se prefiere usar cifras absolutas de presión sistólica ≥ 140 mm Hg o presión diastólica ≥ 90 mm Hg. Al igual que en otros trastornos hipertensivos, el diagnóstico debe basarse en al menos 2 mediciones realizadas en ocasiones distintas. A diferencia de lo que se recomendaba antes, ahora se establece la medición de la presión diastólica de la misma manera que en otros trastornos hipertensivos, es decir, con la desaparición de los ruidos de 50 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 Korotkoff (fase V); la fase IV sólo se debe usar cuando se continúen escuchando ruidos con presiones diastólicas cercanas a 0. Por sus diferentes implicaciones, la hipertensión durante el embarazo puede agruparse en varias categorías, descritas en el Cuadro 1. No se conoce la causa básica de la hipertensión inducida por el embarazo. Existe un trastorno endotelial resultante de la pobre perfusión placentaria, con liberación de factores que lesionan el endotelio, causan activación de la coagulación y aumentan la sensibilidad a los vasopresores. Es importante que haya ocurrido vasoespasmo en los pequeños vasos sanguíneos de distintos órganos antes de que el síndrome se haga evidente con cifras elevadas de la presión arterial La eclampsia se define por la presencia de convulsiones, como manifestación de severo compromiso del sistema nervioso central. Implicaciones Cualquier trastorno hipertensivo puede tener consecuencias no deseadas sobre la madre o el producto del embarazo. Sin embargo, estas son especialmente serias en la preclampsia y la eclampsia, debido a los trastornos sistémicos asociados (Cuadro 2). Aproximadamente 5% de las mujeres con preclampsia desarrollan eventualmente eclampsia que, si no es bien controlada, se convierte en una causa importante de mortalidad materna y de sufrimiento fetal. Las primíparas son las más frecuentemente afectadas con preclampsia. La incidencia también está aumentada en las mujeres con múltiples embarazos, hipertensión crónica, diabetes, enfermedad renal, enfermedades autoinmunes y enfermedad trofoblástica gestacional. Se ha detectado que las mujeres que han tenido hipertensión gestacional tienen un riesgo aumentado de desarrollar enfermedad cardiovascular en el futuro. Aunque se desconoce el trastorno fisiopatológico preciso, se ha postulado que dicha asociación puede estar relacionada con el hecho de que existe una incidencia aumentada de disfunción endotelial y de alteraciones en el metabolismo de los lípidos y de los carbohidratos en esas mujeres. Debe considerarse la suspensión del embarazo cuando la hipertensión gestacional curse con proteinuria y situaciones adversas serias como trastornos visuales, alteraciones de la coagulación, que pueden llegar hasta un síndrome de coagulación intravascular diseminada, o sufrimiento fetal. Evaluación La evaluación debe estar inicialmente dirigida a establecer el tipo de hipertensión arterial presente en la embarazada, y luego, la determinación de la severidad del proceso. Para ello es indispensable la historia clínica, las evidencias de lesión a los órganos blanco, y los resultados de los exámenes complementarios. ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Cuadro 1. Categorías de hipertensión arterial en el embarazo Categoría Características Comentarios adicionales Hipertensión pre-existente Cifras de presión arterial ≥ 140/90 mm Hg desde antes del embarazo o que aparece antes de la semana 20 de la gestación. Usualmente persiste por más de 6 semanas después del parto. Puede asociarse con proteinuria Hipertensión gestacional o hipertensión inducida por el embarazo La hipertensión se desarrolla después de la semana 20 de gestación y, en la mayoría de los casos, se resuelve durante las 6 semanas después del parto. Existe pobre perfusión a los órganos. La hipertensión gestacional asociada con proteinuria significativa (más de 300 mg/l o más de 500 mg/24 horas) se conoce como preclampsia. Hipertensión pre-existente con hipertensión gestacional con proteinuria sobreagregada La hipertensión pre-existente se empeora después de la semana 20 de gestación y existe proteinuria ≥ 3 g/24 horas. Anteriormente conocida como hipertensión crónica con preclampsia sobreagregada. Hipertensión prenatal no clasificable Hipertensión, con o sin manifestaciones sistémicas, basada en mediciones después de la semana 20 de embarazo, sin conocimiento de los valores previos de presión arterial. Se clasifica con una revaloración a las 6 semanas postparto: si la condición se resolvió debe reclasificarse como hipertensión inducida por el embarazo con o sin proteinuria, y si persiste debe catalogarse como hipertensión preexistente. La sospecha de preclampsia obliga a medir los niveles de aminotransferasas, deshidrogenasa láctica, creatinina, hemoglobina, plaquetas y pruebas de coagulación, así como la cuantificación de la proteinuria (Cuadro 2). La elevación del ácido úrico sérico suele ser útil en el diagnóstico de la preclampsia, pues la hiperuricemia es un hallazgo excepcional en el embarazo, excepto cuando exista gota o insuficiencia renal. El edema ocurre en más de la mitad de los embarazos normales, por lo que no se considera como un criterio diagnóstico de preclampsia. Se ha determinado que el monitoreo de la presión arterial durante 24 horas es superior a las mediciones de la presión por el método convencional en cuanto a la capacidad para predecir la evolución general del embarazo, en aspectos tales como la proteinuria, el riesgo de parto de pre-término y el peso del niño al nacer. Por lo tanto, se recomienda realizar un monitoreo ambulatorio de la presión arterial durante el embarazo en las mujeres hipertensas, especialmente en las de alto riesgo, las diabéticas o las que tienen daño renal. Presiones sistólicas mayores o iguales a 170 mm Hg, o diastólicas mayores o iguales a 110 mm Hg deben ser consideradas una verdadera La presencia de trastornos hipertensivos durante el embarazo es una causa importante de morbilidad. emergencia que requiere de hospitalización y de tratamiento antihipertensivo agresivo. Abordaje terapéutico Debe considerarse el manejo no farmacológico en todas las mujeres embarazadas con presión sistólica entre 140 y 149 mm Hg y/o diastólica entre 90 y 95 mm Hg. Sin embargo, existen un par de diferencias en comparación con el manejo no farmacológico tradicional: se recomienda una dieta normal sin restricción de sodio, y no es aconsejable la reducción de peso en las hipertensas embarazadas. El reposo puede ser necesario dependiendo del nivel de presión arterial, de la edad gesta- cional y de la presencia de factores de riesgo. Dependiendo de las circunstancias, el reposo puede realizarse en la casa o en el hospital. En la actualidad no se recomiendan algunas medidas usadas en años previos con la intención de prevenir la aparición de la hipertensión inducida por el embarazo, tales como el suplemento con calcio o con aceite de pescado, debido a que los resultados no han sido los esperados especialmente para el feto. La única medida profiláctica que se usa es aspirina a dosis bajas en las mujeres con historia de haber tenido preclampsia antes de las 28 semanas en embarazos previos. El uso de fármacos antihipertensivos en las mujeres con hipertensión pre-existente que se embarazan adquiere matices diferentes en cuanto a la relación riesgo-beneficio, porque, tratándose de mujeres jóvenes, por lo general con un bajo riesgo cardiovascular global, el riesgo de complicaciones debidas a la hipertensión durante el breve período del embarazo es muy bajo, mientras que la reducción de la presión arterial puede comprometer el flujo sanguíneo útero-placentario y comprometer, por lo tanto, el crecimiento intrauterino. Por otro lado, existen pocas evidencias científicamente sólidas que hayan evaluado la seguridad y la necesidad del NECESITA UN CRÉDITO...? • • • • • • CREDITO REVOLUTIVO: Hasta 15 millones de colones (garantía fiduciaria, real o prendaria) CREDITO DE EMERGENCIA: Hasta 2.5 millones de colones ** CREDITO PARA ESTUDIOS UNIVERSITARIOS: Hasta 2 millones de colones ** CREDITO PARA COMPRA DE EQUIPO DE COMPUTO: HASTA 1.5 millones de colones ** CREDITO RAPIDO: Hasta 750 mil colones ** NUEVO CREDITO CON GARANTIA HIPOTECARIA: Hasta 35 millones de colones ** ** según el capital social acumulado del asociado no se requiere fiador(es) • Tramites ágiles, aprobación inmediata y excelentes tasas de interés • OFERTA VALIDA SOLO PARA ASOCIADOS A COOPEMEDICOS R.L. TEL/FAX: 231-7589 www.coopemedicos.com [email protected] Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 51 ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Cuadro 2. Indicadores del grado de severidad de la preclampsia y de la eclampsia Órgano o sistema Leve o moderada Severa Sistema nervioso central Hiperreflexia, cefalea. Convulsiones, visión borrosa, escotomas, cefalea, clonus, irritabilidad. Riñón Proteinuria entre 0,3 y 5 g/24 horas. Gasto urinario > 20-30 mL/hora. Proteinuria > 5 g/24 horas o proteinuria ++++ en una muestra de orina cateterizada. Gasto urinario < 20-30 mL/hora. Hematológico Plaquetas > 100.000/µL Hemoglobina dentro del rango normal. Plaquetas < 100.000/µL Hemoglobina elevada. Hígado Pruebas de función hepática normales. AST, ALT, DHL elevadas Dolor epigástrico Ruptura hepática Presión arterial < 160/100 mm Hg > 160/100 mm Hg Fondo de ojo Espasmo arteriolar Hemorragias retinianas Unidad fetoplacentaria Puede haber oligohidramnios Retardo del crecimiento intrauterino Oligohidramnios Sufrimiento fetal tratamiento de la hipertensión leve durante el embarazo. Ante esa incertidumbre, se ha establecido como recomendable el tratamiento farmacológico en las mujeres embarazadas con hipertensión pre-existente cuando la presión sistólica sea mayor de 150 mm Hg o la diastólica sea mayor de 95 mm Hg. En estos casos, si no se trata de una emergencia, los fármacos preferidos son metildopa, labetalol y bloqueadores de los canales de calcio. Los fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas del receptor de angiotensina se catalogan como clase D en el embarazo, por lo que no deben usarse en esas condiciones. El uso de atenolol se ha asociado con retardo del crecimiento intrauterino. Las pacientes que tomaban diuréticos antes del embarazo pueden continuar dicha terapia, pero con vigilancia cercana por la aparición de manifestaciones de hipoperfusión útero-placentaria secundaria a reducción de la volemia, en cuyo caso deben sustituirse por otro tipo de fármaco; la terapia con diuréticos no es apropiada en presencia de preclampsia. Se indica tratamiento farmacológico antihipertensivo más temprano, con cifras de presión arterial de 140/90 mm Hg o mayores, en los casos de hipertensión gestacional; esta recomendación se aplica para las pacientes con o sin proteinuria, y tanto para las que inician con hipertensión durante el embarazo como para aquellas en las que el problema gestacional se agregó a hipertensión pre-existente. Una cifra similar de presión arterial se aconseja además para las mujeres con síntomas debidos a la hipertensión o con daño subclínico a órganos blanco. 52 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 Los fármacos preferidos en situaciones de emergencia son labetalol, alfa-metildopa o nifedipina. Labetalol ha adquirido mayor popularidad por su seguridad y porque brinda la posibilidad de ser administrado por la vía parenteral. La infusión intravenosa de nitroprusiato de sodio es el tratamiento de primera escogencia en las crisis hipertensivas, y nitroglicerina cuando la preclampsia se acompaña de edema pulmonar. Puede usarse una administración intravenosa de sulfato de magnesio para la prevención de la eclampsia y para el tratamiento de las convulsiones. En tales casos puede ser conveniente continuar la administración por varios días después del parto, hasta que la condición se haya estabilizado y exista un buen gasto urinario. El tratamiento antihipertensivo no cura la preclampsia, pero permite tener tiempo para prolongar el embarazo y alcanzar la madurez fetal. El único tratamiento curativo de la preclampsia y la eclampsia es la terminación del embarazo; por lo tanto, el objetivo del tratamiento farmacológico es tratar de prolongar el embarazo hasta que las condiciones sean lo más favorable posible para la sobrevivencia “Las auto evaluaciones de este texto se encuentran en las publicaciones originales en el sitio: www.ampmd.com del producto, y previniendo la progresión de la condición materna a estadíos severos de la enfermedad o a la eclampsia. Después de 36 o más semanas de gestación debe provocarse el parto en los casos con preclampsia o eclampsia, independientemente de la severidad del problema. La escogencia entre la inducción del parto por la vía vaginal y la cirugía cesárea depende de las condiciones del cuello uterino, de la situación general de la madre, de la presencia de sufrimiento fetal agudo y de la rapidez con la que se requiera extraer el producto. Conclusión En comparación con otros tipos de pacientes hipertensos, la hipertensión arterial en las mujeres embarazadas adquiere características distintas en cuanto al manejo farmacológico y no farmacológico. Además, por sus implicaciones sobre la madre y sobre el producto, y por su abordaje diferente, es importante establecer si se trata de hipertensión gestacional o de hipertensión pre-existente, aislada o con hipertensión gestacional concomitante. Bibliografía complementaria 1. Churchill D, Perry IJ, Beevers DG. “Ambulatory blood pressure in pregnancy and fetal growth”. Lancet 1997; 349:7–10. 2. De Swiet M. “Maternal blood pressure and birth weight”. Lancet 2000; 355:81–2. 3. Higgins JR, de Swiet M. “Blood pressure measurement and classification in pregnancy”. Lancet 2001; 357:131–5. LXIX Congreso Médico Nacional I Congreso Nacional de Bioética 24-28 de noviembre de 2007 Temas • Historia y Filosofía de la Bioética • Relación Médico Paciente • Bioética al inicio y al fin de la vida • Aspectos legales en Costa Rica • Clonación humana, células madres • Terapias génicas y bioética • Etica de la industria farmacéutica • Etica e Investigación • Futuro del quehacer y la investigación bioética • Rol del Colegio de Médicos en la Bioética Con la participación de destacados conferencistas nacionales y extranjeros Costo de inscripción incluido en la cuota del Congreso Médico Nacional Centro de Convenciones Hotel Ramada Plaza Herradura San José, Costa Rica MVS Sin Gabacha Dr. Luis Antonio Murillo Cordero: Manos en constante aprendizaje P recavido y gran amante de las artes culinarias, creador de arte y en la búsqueda continua de nuevos retos por cumplir; así podemos presentar al doctor Luis Antonio Murillo Cordero, quien se describe a sí mismo como: “un hombre que aprende de las lecciones que le da la vida”. Con una carrera colmada de éxitos, sus emprendedoras manos de cirujano saben que están hechas para crear y trabajar, por eso aprovecha cada oportunidad que se le presenta para dedicarse tiempo como ser humano. Entre sus múltiples aficiones están técnicas como vitrales, sandblasting (arena a presión en cristal) y pintura, además de la cocina, hobby que en la actualidad es su mayor orgullo. Cirujano con trayectoria “Todos tenemos el mismo tiempo, lo que varía es la repartición que hacemos de él. Con sólo aprender a distribuirlo es que puedo dedicarme a hacer otras actividades sin que eso me impida continuar ejerciendo mi profesión”. 54 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 Después de haber concluido su bachillerato en el Liceo del Sur, cursó la carrera de Medicina General en la Universidad de Costa Rica (UCR). Posteriormente a su egreso como médico, hizo servicio social durante un año en Santa Cruz, Guanacaste. Regresó a San José a trabajar en el Hospital San Juan de Dios, donde por tres años y medio hizo la residencia en Cirugía General, para después continuar su carrera como cirujano plástico en São Paulo, Brasil, por casi tres años. Participó en un Congreso Iberoamericano de Cirugía y ganó el primer lugar en un concurso residente, donde uno de los premios consistía en una plaza durante un año en San Francisco, California. También fue a Alabama a especializarse en cirugía láser y a Argentina a actualizarse en tecnologías. A su llegada a Costa Rica tras un largo camino recorrido en la cirugía, inició en el MVS Sin Gabacha Otras aficiones Breves Fecha de nacimiento:14 de mayo de 1951 “Me he instruido en varias cosas porque creo que nosotros los médicos sólo vemos hacia el frente, sólo medicina y nada más. Por esa razón comencé a estudiar hace varios años Administración de Empresas. Fue hace como veinte años, ni ejerzo la profesión, pero desde esa época estaba preocupado con el asunto del retiro”, comenta el doctor Murillo, evidenciando que es una persona precavida e interesado por su futuro. Su gran hiperactividad y el pensamiento tenaz de lucha lo han llevado a incursionar en varias actividades, las que aprendió y practica con cierta regularidad. “El día que me retire de la medicina tengo algo que hacer, aunque sea por hobby; para eso me he dedicado a estudiar tantas cosas, porque así por lo menos sé que no me voy a aburrir”, concluye entre risas el doctor. “Cuando estaba en vitrales, por casualidad conocí las clases de ebanistería; vi cómo hacían los muebles y me gustó; entonces me matriculé y estuve en clases como año y medio; es algo que me gusta mucho, pero tuve que dejarlo porque me afectó el asma…”, nos dice con nostalgia porque asegura que le encantaría seguir haciendo muebles. El doctor Luis Antonio Murillo sabe que es una necesidad salirse de la rutina diaria, por eso asegura que “de vez en cuando hago un vitral, un sandblasting, o pinto, que es otra cosa que me gusta, sobre todo óleo o tiza pastel. Lo verdaderamente importante es forjarse un futuro placentero, y el futuro se forja el día de hoy”, puntualiza. En el área comercial también ha tenido su formación; el doctor creó y administró durante año y medio sus propias panaderías en los alrededores del Hospital Calderón Guardia. Una vez establecidas, las vendió a los empleados para que ellos continuaran el negocio y así poder dedicarse a otras nuevas aventuras. Entre cristales y arena La cocina: un gran amor Una de las grandes aficiones del doctor Luis Antonio Murillo es la técnica de los vitrales, la que comenzó a estudiar en clases privadas en el Depósito de Barrio Luján, para posteriormente ingresar al Instituto Nacional de Aprendizaje (INA) en San Sebastián. Ya dentro del INA se inició en sandblasting, destreza que le llamó mucho la atención por ser a base de arena que se tira con una pistola y se trabaja en varias dimensiones. “Aprendiendo sandblasting incluso tuve que suspender un tiempo el consultorio privado para poder cumplir las siete horas que me exigía el INA en los cursos”, cuenta el doctor Murillo Cordero. Lo que realmente le ha robado el corazón al doctor Murillo es su más reciente pasión, las artes culinarias. Durante alrededor de tres años estudió en la Asociación Nacional del Chef, de donde sacó el título de Asistente de Cocina en el año 2004. “Es un hobby que me encanta porque lo hago desde mi casa, sobre todo los fines de semana es cuando me dedico a cocinar. Me gusta invitar a mi mamá y a mis amigos a almorzar, porque disfruto haciendo asados”, relata emocionado, y agrega: “La familia y los amigos están felices, y a pesar de que es una afición cara, me fascina hacer carnes, así que me doy gusto”. año 1984 su aporte médico en el Hospital Calderón Guardia en Cirugía Reconstructiva, donde se mantiene vigente hasta el día de hoy. Prepararse para el futuro Edad: 56 años Estado civil: Casado Hijos: Tres. Carlos Javier (Administrador de Empresas y financista), Eduardo Antonio (Ingeniero en Computación) y Luis Ángel (Abogado). Nietos: Una niña de año y medio que se llama Mariana. Residencia: Tibás Trabajo actual: Cirugía Reconstructiva en el Hospital Calderón Guardia y medicina privada en su consultorio de cirugía estética ubicado en el Centro Médico Metropolitano. Estudios: Médico general graduado de la Universidad de Costa Rica, con una especialidad en Cirugía General en el San Juan de Dios. Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva con estudios en Brasil y Estados Unidos. Lecciones aprendidas Sin lugar a dudas, el doctor Murillo Cordero demuestra que sus palabras y sus actos caminan de la mano, una vida intensa y llena de metas son el claro ejemplo de un hombre que lucha por objetivos. “He aprendido que la vida son lecciones constantes y que si uno no aprende la lección, la repite. Por eso no me doy el lujo de repetir, hay que cambiar las lecciones”, enfatiza. NECESITA UN CRÉDITO...? • • • • CREDITO SOBRE CAPITAL SOCIAL: Hasta 2 veces el monto de su capital social (sin fiador)** CREDITO ORDINARIO: Hasta 3 veces su capital social** CREDITO ESPECIAL: Hasta 5 veces su capital social** CREDITO POR ANTIGUEDAD: Hasta 3.5 millones** ** según el capital social acumulado del asociado no se requiere fiador(es) • Tramites ágiles, aprobación inmediata y excelentes tasas de interés • OFERTA VALIDA SOLO PARA ASOCIADOS A COOPEMEDICOS R.L. TEL/FAX: 231-7589 www.coopemedicos.com [email protected] Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 55 150 Aniversario Médicos y Cirujanos en la Campaña Nacional: La Batalla de Santa Rosa C onfiando en los consejos de su embajador en Washington, el Presidente de la República, don Juan Rafael Mora, conformó el Ejército Expedicionario de 4.000 soldados para marchar rumbo a Nicaragua, para combatir la amenaza filibustera que estaba entronizada en esa nación. El Presidente actuó haciendo frente a una fuerte oposición por parte de la élite que era su enemiga tanto por razones personales como comerciales. Los opositores a la guerra decían que lo mejor era negociar con Wlliam Walker una paz de entendimiento mutuo e intercambio comercial con el resto de Centroamérica y los Estados Unidos, tal como lo proponía el propio líder filibustero. Evidentemente, Mora no pensaba igual, según él, había que ir un paso adelante, sin dar tregua al astuto filibustero, atacándolo en su propio campo, sin esperar a que un gran ejército invadiera el territorio costarricense. Desde muchos meses antes de la partida de las tropas, el general José María Cañas estaba en el Departamento de Moracia (Guanacaste), formando los regimientos de soldados de Liberia. En San José, los sargentos instructores del ejército regular preparaban a los hombres que eran seleccionados por la Intendencia General para ingresar al ejército. También algunos extranjeros residentes ofrecieron sus sevicios como voluntarios. De esta manera, una parte de la colonia alemana le envió una hermosa nota al Presidente de la República, en la cual se ponían a sus órdenes en la causa de la guerra. Atendiendo el ofrecimiento de los alemanes, don Juan Rafael Mora llamó al doctor alemán Carl Hoffmann, residente en San José desde 1854, para que organizara al cuerpo médico militar que marcharía con el ejército. Hoffmann gozaba de una enorme fama y popularidad como gran médico, incorporándose a la fuerza armada como Cirujano Mayor, convocando a todos los médicos disponibles. Respondieron al llamado solo unos cuantos, quedando conformado el cuerpo médico como sigue: 56 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 • • • • • • • Dr. Carl Hoffmann (Cirujano Mayor) Lic. Andrés Sáenz Lic. Cruz Alvarado Lic. Francisco Bastos (nicaragüense) Dr. Santiago Hogan Dr. Fermín Meza Carlos Moya (asistente) Andrés Sáenz y Cruz Alvarado eran costarricenses graduados como médicos en la Universidad de San Carlos de Guatemala, mientras que Francisco Bastos era un médico nicaragüense ingresado al país en noviembre de 1855, que contaba entonces con veinticinco años de edad, y se había graduado como Licenciado en Medicina en la Universidad de León. El 24 de setiembre de 1856, elevó ante el Presidente Mora una solicitud para que su título le fuese reconocido . La solicitud se presentó después de haber participado como cirujano militar a las órdenes del doctor Hoffmann en la segunda Batalla de Rivas, atención de heridos y de enfermos del cólera. Luego de algunos inconvenientes, el Gobierno accedió al reconocimiento, justificado especialmente por la valía de los servicios prestados a la patria. Se ignora cuánto tiempo permaneció el licenciado Bastos en Costa Rica. En cuanto al señor Carlos Moya, su nombre es citado por el licenciado Andrés Sáenz Llorente en una entrevista concedida al editor de un libro en el año 1908, donde narra sus recuerdos acerca de la famosa Batalla de Rivas del 11 de abril de 1856. “Para hacer frente a la enorme tarea de asistir a tantos heridos como había, sólo estábamos tres médicos: el cirujano mayor D. Carlos Hoffmann, el doctor nicaragüense Bastos y yo. Teníamos además un ayudante, Carlos Moya, que había hecho algunos estudios de medicina.” En algunas publicaciones recientes se ha cambiado el apellido de este ayudante de los cirujanos militares, apareciendo como Carlos Monge, lo cual evidentemente es un error. M.Sc. Raúl Fco. Arias Sánchez Historiador, UCR Los últimos dos miembros del cuerpo médico del Ejército Expedicionario eran el doctor Fermín Meza, farmacéutico y médico guatemalteco, graduado en París, residente en Costa Rica desde 1845 , quien se distinguió en Rivas, y el estadounidense doctor James Hogan, destacado en el hospital de campaña en Liberia y más tarde fue el primer director médico del recién abierto Hospital San Juan de Dios. Había también otro médico en servicio voluntario, el también norteamericano doctor Marquis L. Hine, destacado desde el inicio de la guerra en Puntarenas, por lo que no marchó con el Ejército acompañando al resto del cuerpo de cirujanos militares ni estuvo presente durante las batallas de Santa Rosa y Rivas. Por fin, el 4 de marzo de 1856 salió de la plaza de la Catedral de San José el Ejército Expedicionario de Costa Rica con tres mil soldados divididos en tres regimientos: Infantería, Caballería y Artillería; acompañados por el cuerpo médico, cuatro capellanes, una banda militar y la interminable fila de carretas cargadas de municiones, sacos de comida, artículos varios de campaña como tiendas, medicinas, etc. Al paso del orgulloso ejército, los soldados recibían la despedida calurosa de un pueblo que los vitoreaba al tiempo que desde el atrio de la Catedral, el Presidente de la República saludaba respetuoso a la caravana que marchaba rumbo al norte. Uniéndose en el camino los contingentes de Heredia y Alajuela, la serpenteante fila de hombres y animales atravesó con grandes dificultades el Monte del Aguacate, llegando a Puntarenas el día 11 de marzo. El 14 se encontraba ya todo el ejército en Liberia, habiendo llegado también el presidente Mora con sus asistentes, los ingenieros militares alemanes comandados por el coronel Alexander von Bulow, mientras que el asesor táctico francés coronel Pierre Barillier alcanzaría al ejército en Rivas. 150 Aniversario costarricenses informaron tener dominio del área, el cirujano militar asignado Lic. Cruz Alvarado, procedió a examinar los caídos de ambos bandos, comenzando lógicamente por los costarricenses. Finalizado el examen preliminar, ordenó que los heridos fuesen llevados al interior de la Lic. Cruz Alvarado Velazco Dr. Carl Hoffmann, Cirujano Mayor casona y que los muerCirujano Militar en Santa Rosa del Ejército Expedicionario tos se colocaran en la explanada. Al detectarse la presencia de tropas filibusEl informe médico del cirujano, presentado teras en la región, por parte de los exploradores al general, indicaba que habían muerto 15 soldel Ejército Expedicionario, el Estado Mayor dados y 4 oficiales, además de 32 heridos, de decidió desplazar una avanzada al mando del los cuales sólo uno parecía ser de gravedad. Del general José Joaquín Mora, haciendo contacto lado filibustero se contabilizaron 26 muertos, con el enemigo en la Hacienda Santa Rosa, el no hubo ningún herido porque la orden de ata20 de marzo de 1856. Habiendo planeado la que era “a degüello”, es decir, se tiraba a matar, estrategia de ataque envolvente con dos colum- rematando en el sitio a los heridos. Entre el nas laterales y una columna central, el general espeso bosque que rodea la zona se capturó un Mora dio la orden de iniciar la ofensiva al toque total de 19 filibusteros que estaban desarmados, de corneta “a degüello”; produciéndose así la los que fueron llevados como prisioneros hasta gloriosa Batalla de Santa Rosa, logrando una Liberia y fusilados el día 25 de marzo. rápida, contudente y gloriosa victoria sobre un Al recibir el informe, el presidente don contrincante mal preparado, presa de la sor- Juan Rafael Mora, que se hallaba en Liberia con presa, el valor y la superioridad militar de los el grueso del Ejército Expedicionario, despacostarricenses. chó de inmediato para Santa Rosa al Cirujano La mayor parte de los heridos y muertos Mayor doctor Carl Hoffmann y al practicante en el bando de Costa Rica cayeron en el flanco Carlos Moya , quienes junto con el licenciado derecho de la casona, frente a los corrales de Alvarado realizaron las primeras curaciones a piedra, donde al no poder cubrirse por ser los heridos, ordenando trasladarlos en carreta una explanada, fueron fácil blanco de los bien al hospital de campaña instalado en Liberia, parapetados filibusteros. La columna que atacó debiendo viajar primero los más delicados. el frente de la casona también recibió una fuerte Los muertos fueron sepultados con honores descarga que dejó tendidos a muchos solda- militares en la propia hacienda, en la parte sur dos. Es muy interesante notar como resultaron de la casona. muertos algunos de los más altos oficiales como el mayor Manuel Quirós y el mismo capitán Bibliografía Consultada José María Gutiérrez, cayendo ambos abatidos por ir al frente de sus respectivas columnas, con Fuentes Primarias revólver y espada en mano, mientras impartían • Archivo Nacional. S.G. 25978 a sus hombres las órdenes de avance y ataque. Fuentes Secundarias Debe tenerse en cuenta que la disposición origi- • Arias Sánchez, Raúl. Del Protomedicato al nal de las construcciones alrededor de la casona Colegio de Médicos y Cirujanos: 145 Años de Historia. Edit. CMC-Porvenir. 2002. estaban protegidas tan sólo por una baranda de madera de poca altura, muy diferente al encie- • Obregón, Rafael. Costa Rica y la guerra contra los filibusteros. Museo Histórico rro rectangular y la rampa, realizados en 1895, Cultural Juan Santamaría. 1994. cuando el propietario decidió demoler la casona original, construyendo en su lugar la que ha • Sáenz, Andrés. Mis recuerdos de la Batalla de Rivas. En: Historia de los Filibusteros. J, existido hasta la actualidad. Roche. Reedición MCJD. 1983. Una vez que acabó el combate y las tropas Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 57 OTRA MIRADA Ser buen médico Basado en el libro Aquaenimitas de Sir William Osler Dr. Miguel Alfaro Dávila Médico cirujano especialista en Cirugía General Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva U stedes han escogido, con su capacidad, el trono del sufrimiento y la necesidad y pronto ese sacrificio entrará en el plano del olvido. Ustedes serán dirigidos, guiados y manejados de diferentes maneras, pero deben considerar dos elementos esenciales en sus vidas que pueden contribuir al éxito y los pueden ayudar en el fracaso. En primer lugar, la imperturbabilidad; el médico y cirujano debe poseer esta virtud. Imperturbabilidad quiere decir claridad de mente en todas las circunstancias, calma en la tormenta, claridad de juicio en los momentos de grave peligro. Es la cualidad más admirada por la gente, pero a menudo mal interpretada. Si no se tiene esto, se pierde de seguro la confianza de los pacientes. En su completo desarrollo, como lo vemos en nuestros colegas mayores, tiene la naturaleza de un don divino, una bendición al que la posee y da una sensación de bienestar a todos los que tienen contacto con él. Muchos de ustedes la tendrán, otros no, pero la educación unida a la práctica y la experiencia ayudarán en mucho a alcanzarla en una medida adecuada, sin dejar de tomar en cuenta el aspecto genético que es de suma importancia. Una persona que muestra la mínima alteración en su rostro o expresa ansiedad o miedo ante sus pacientes, pierde su confianza y dañan la relación médico-paciente. La imperturbabilidad está íntimamente ligada al conocimiento, la experiencia y al 58 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 constante estudio. Por su propia naturaleza, esta cualidad está siempre sujeta a las malas interpretaciones y la acusación de dureza tiene aquí su sustento, sin tomar en cuenta el mecanismo mental del que la posee y la practica, en beneficio de sus pacientes. Es decir, siempre pensando en hacer el bien. En segundo lugar en nuestro peregrinaje, hay un equivalente mental a esta primera dotación, que es la ecuanimidad. Uno de los más sabios gobernantes romanos, Antoninus Pius, en su lecho de muerte en su casa en Lorium, Etruria (86 a 161 d.C.), resumió la filosofía de su vida en una frase “Aequanimitas flammantia moenia mundi”: la ecuanimidad es la muralla, el baluarte, la defensa, el amparo del mundo. La ecuanimidad es una actitud deseable. Cuán difícil de obtener y qué necesaria, tanto en el éxito como en el fracaso. Una manera de asegurar una naturaleza ecuánime es no esperar mucho de la gente con quien uno se relaciona. “El conocimiento llega, pero la prudencia, la cordura, el juicio, la discreción (Tennyson), la sabiduría, están y permanecen. Ecuanimidad se necesita cuando uno descubre que una persona ha triturado y descartado sus potencialidades en un basurero o cuando uno encuentra accidentalmente un pomo de pomada canaria o brujerías en el cuarto de su mejor paciente. Un aspecto angustiante en nuestras vidas y que ustedes están comenzando a sentir, algo que es una fuerte presión aun en los espíritus más elevados y que puede afectar su ecuanimidad, es lo incierto de nuestra práctica como ciencia, como arte y nuestras esperanzas y temores que nos hacen más humanos. La ecuanimidad debe estar presente siempre tanto en épocas de prosperidad como de crisis. Es triste pensar que para algunos de ustedes habrá desilusión, tal vez fracasos, ya que esto viene muy unido con nuestra vida profesional, pero hay que pararse valiente ante lo peor. Sus más ansiadas esperanzas pueden durar lo que un suspiro y pueden encontrarse solos, luchando en medio de la noche, sin ayuda alguna, más que su mente y entonces hay que seguir bregando, pues en la persistencia y la paciencia está la victoria. El pasado siempre estará con nosotros, nunca podremos escapar de él y las oportunidades vendrán rápidamente una tras otra en esta vida y estamos aptos para vivir mucho para el presente y mucho para el futuro, pero nadie escapará de su pasado; así que actuar con ética y moral nos llevará mejor por el presente hacia un mejor servicio. Ética como norma de conducta y moral que es única y universal. Aprendan lo bueno y recuerden con tristeza la pérdida de un amigo, colega o instructor y de los maestros de quienes ustedes se enriquecieron y cuyo ejemplo los estimuló. Aunque se sientan solos en el futuro, sientan los pasos de sus vidas en las suyas. Hay hombres y mujeres OTRA MIRADA y diferentes clases de ellos que sobresalen por encima de los demás, y se pueden nombrar muchos profesionales y ocupaciones, pero el médico siempre sobresale. Nuestros estudios prolongados y multidisciplinarios, nuestros sacrificios y sufrimientos con las tragedias de nuestros pacientes presentes en nuestra mente, hacen del médico una persona especial. Ser buen médico es nuestra meta y debe ser estudioso para beneficio propio, de nuestros pacientes; generoso si lo que se practica es ciencia y arte y no un negocio. Se debe tener discreción, probada por cientos de secretos que se nos confían; tacto, probado con cientos de dificultades, vergüenzas y jovialidad y coraje, y todo esto llevarlo al cuarto del enfermo. Pensar que cada enfermo es nuestro padre, nuestra madre, nuestro hermano o hijo y de esa manera nunca actuaremos incorrectamente. El médico cura esporádicamente, alivia con frecuencia y consuela siempre, decía Ambroise Pare, pero eso no es así ahora. Actualmente, se puede decir que el médico cura con frecuencia, alivia y consuela siem- pre. Consuela aliviando y consuela acompañando, porque donde no puede llegar la técnica deben llegar el amor y la misericordia. Afirmaba el Dr. Maranon: “Sólo se es dignamente médico con la idea clavada en el corazón de que trabajamos con instrumentos muchas veces imperfectos y con remedio de utilidad insegura, pero con la conciencia cierta de que hasta donde no puede llegar el saber, llega siempre el amor”. La Asociación Mesoterapéutica Costarricense Uno La Sociedad Costarricense de Mesoterapia Uno S.A. Auspiciada por la: Asociación Médica de Mesoterapia Iberoamericana (AMMIA) INVITAN AL CUERPO MEDICO NACIONAL A PARTICIPAR EN EL CUARTO CURSO DE PRIMER NIVEL INTERNACIONAL DE MESOTERAPIA GENERAL Y MEDICINA ESTÉTICA TEMAS A TRATAR Generalidades Mesoterapia en Medicina del Deporte Definición, teorías Tratamiento de reumatología Materiales utilizados Tratamiento de la Celulitis Mecanismos de Acción Tratamiento de las alopecias Técnicas modernas Tratamiento de las patologías vasculares Farmacocinética en mesoterapia Tratamiento de envejecimiento cutáneo Indicación, Prevención- latrogénia Tratamiento de la obesidad localizada Mesoterapia Puntual Sistematizada Mesoterapia Homeopática Mesoterapia Puntual Sistematizada Tratamiento de arrugas Interacciones Farmacológicas Solicitud de horas de recertificación ante el comité de Recertificación Médica EXPERTO INVITADO Ignacio Ordiz García Socio fundador y Presidente de la Asociación Médica de Mesoterapia Iberoamericana (AMMIA) Algunas publicaciones • Infecciones nosocomiales en Mesoterapia. Revista de la S.E.M.E. Melania y agentes despigmentantes • Revista de la S.E.M.E. Agosto 2003. • Gestión de residuos biosanitarios generados en una consulta de Mesoterapia. • Revisión bibliográfica del uso de hialuronato sódico estabilizado como implante intradérmico. • Tratado de Mesoterapia, edición coreana, noviembre 2004. • Tratado de Mesoterapia, edición rusa, enero 2005. Colegio de Médicos o en el Hotel Real Intercontinental 10, 11 de noviembre de 2007 Informes Teléfono: 294-0826 / Fax 294-0826 Celular 841-1326 • E-mail: [email protected] Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 59 Cultura El gabinete del Dr. Galigari La ciudad más antigua de America José María Zonta A costumbrados a aprender en escuelas y tratados de Historia que las civilizaciones fundadoras estuvieron en Sumeria, Egipto y China, sorprende que junto a las ciudades de Uruk, Menfis y Lingjitan, aparezca Caral, en Perú. Y si reaparece después de estar en la oscuridad por milenios es por recibir la luz de Ruth Shady, la arqueóloga peruana que la descubrió en 1994. Dimensionar su 60 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 trascendencia requiere ubicarla con algunos parámetros: en Mesopotamia la civilización surgió hace 3500 años; en Caral hace 3200, en Egipto y China hace 3000, (antes de Cristo, como todas las fechas que indicaré). La pirámide de Caral data del año 3000 y la Sakkara, en Egipto, del 2668. El “ranking” de ciudades arroja una Uruk iraquí del año 3200, nuestra Caral, del 3000, la egipcia Menfis del 2850, y Mohenjo Daro, en Pakistán, del 2600. Pero bueno, ya basta de milenios que van y vienen y marean. Mejor un poco huellas humanas: la flauta más antigua se encontró en Santo Domingo, Paracas, Perú, y data de hace 9000 años. En Caral usaban el sauce para el dolor de cabeza, sustancia con la que hoy se fabrican aspirinas. Y mediante la observación de los astros predecían el clima para establecer un calendario agrícola. Quiero decir, eran una civilización refinada, concientes de tener un destino. Caral es una hermosa palabra. Suena a árbol que da “carales”, que dentro de mi imaginación son frutos que secos son usados para hacer una bebida, como el chocolate. Los incas que recibieron a los españoles vivieron cuatro mil cuatrocientos años después de Caral. Y tal vez no los recordaban. Se trataba de un Estado, más allá de sus dimensiones territoriales, pues contaba con un gobierno central fuerte y articulado, encargado de la administración, y con gobiernos comunales que resolvían los asuntos internos. O sea, los problemas de cada región eran resueltos por sus propios líderes. Los agricultores daban a los pescadores algodón indispensable para sus extensas redes y a cambio recibían peces y moluscos para complementar su alimentación; creando un intercambio justo. Y la justicia crea armonía, ganas de trabajar, de vivir. Ruth Shady nos ha desenterrado del pasado y nos ha expuesto al presente. Porque es emocionante que en América se diera la civilización consolidada como en Sumeria y Egipto. La Civilización Humana también se inventó en América. Caral era una sociedad respetuosa del ambiente, con profundo sentido de lo colectivo: “la autoridad de aguas decía que había que limpiar los canales de agua, y todo el colectivo acudía de manera organizada a hacer una obra de beneficio público, compartido”, revela Ruth. No ha sido fácil para ella, “A veces he sentido una actitud muy agresiva de mis colegas varones; y eso que soy profesora universitaria y mi mundo ha estado vinculado con el de los intelectuales mayormente, aunque me siento muy bien con las personas con las que trabajo en el campo. Pero sentí mucha agresión en razón del género, y sobre todo porque he sido una mujer solitaria. No aceptan que una mujer rechace sus asedios”. En Caral hay treinta y dos pirámides, algunas hasta con ciento cincuenta metros de planta, y edificios que alcanzaban los treinta metros de altura. Hablamos de una sociedad estatal con conocimientos de ingeniería, matemática, arquitectura, astronomía, música, agricultura, artesanía, fabricación de objetos, comercio, religión, política y gobierno. Por eso en América todos venimos de Caral. Habituados a que las maravillas vengan de lejanos continentes, a que las primeras pirámides, ciudades y templos se nos describan en Mesopotamia y Egipto, tenemos motivos de orgullo porque en América también se inventó una manera de vivir distinta del nomadismo, del cazar y correr, del desprender frutos de un árbol y saciarse. Se inventó la Ciencia, la Mitología y la Sabiduría. Hubo en Caral una clase intelectual que comprendió que los bienes mentales eran decisivos, y que junto a los materiales harían avanzar la sociedad. No era un modelo perfecto, claro, era clasista y gobernado por un rey. Pero fue un paso gigantesco hacia lo que somos. Hacia los satélites y la Internet, porque ellas y ellos inventaron en este continente la tecnología. Esa misma que llega hasta cuando encendemos la computadora y contestamos el celular. Cultura Arte y Medicina Exploración física: su historia Dr. Arturo Robles Arias Médico cirujano especialista en Pediatría Ex Presidente Colegio de Médicos J oseph Leopold Auenbrugger (1722-1809), destacado médico vienés cuyo delicado oído musical lo indujo a importantes investigaciones relativas a la clínica de los padecimientos de los órganos torácicos, fue -entre otras cosas- el creador del método de la percusión, procedimiento que sigue siendo fundamental en la exploración física hasta nuestros días. En su infancia aprendió en el hotel que su padre administraba que para determinar cuánto vino tenía un barril bastaba con percutirlo, de manera que el sonido mate no iba más allá del nivel correspondiente al contenido. Ya en su condición de médico, aplicó tales principios para determinar la presencia de líquidos en el tórax, así como también las características de diferentes estados patológicos en los órganos correspondientes. A su vez, pudo demostrar tales hallazgos clínicos en la autopsia. Sus escritos fueron muy bien valorados, especialmente por el gran clínico francés –médico de cabecera de Napoleón Bonaparte- Jean Nicolás Corvisat (1755-1821), quien desarrolló ampliamente no sólo la práctica de la percusión sino también la de la palpación y de la auscultación, aplicando directamente el oído sobre la piel del tórax. Su obra está caracterizada por su insistencia en el hallazgo –a través de la clínica- de las características físicas propias de la patología existente en los diferentes órganos del cuerpo humano. Esta línea de pensamiento fue fortalecida con los importantes adelantos en el campo de la auscultación aportados por el médico bretón René Theophile Hyacinthe Laënnec (17811826), inventor del estetoscopio. A este ilustre personaje de la historia de la Medicina le sucedió que, durante su labor en el hospital Necker de París, en un momento dado le fue imposible lograr la auscultación directa con el oído aplicado al tórax de una paciente, pues esta era obesa y el abundante tejido adiposo impedía la percepción de los sonidos intratorácicos. Al salir del hospital, observó cómo unos niños utilizaban la tabla de un balancín para transmitirse ruidos: mientras uno provocaba ruidos rasgando la madera, el otro con el oído apoyado sobre el otro extremo los percibía perfectamente. Laënnec regresó al lado de la paciente con un cilindro de madera, aplicándolo por un extremo en la pared del tórax y por el otro a su oído. De esta manera percibió la transmisión de los ruidos cardiacos y pulmonares, procedimiento que rápidamente perfeccionó y fue el origen de lo que es hoy nuestro símbolo médico por excelencia: el estetoscopio. Existe también la versión de que fue un rollo de papel lo que aplicó por primera vez sobre el tórax de la paciente. Muy representativo de esta época de grandes avances en el campo de desarrollo de la clínica basada en el hallazgo e interpretación de los signos de carácter físico en los pacientes, fue también Josef Skoda, con su gran impulso en este campo. Llegó al extremo de subestimar los aspectos de la terapéutica: según él lo importante era el diagnóstico y su comprobación en la autopsia. Estos y otros personajes más que se destacaron en el desarrollo de la Medicina clínica moderna, se ven representados en el segmento del mural de Diego Rivera que hoy presentamos, y que se aprecia en el Auditorio del Instituto Nacional de Cardiología de México. Este  año este extraordinario pintor mexicano cumple 50 años de fallecido. Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 61 ACTUALICÉMONOS Servicio social Segunda Parte Su razón de ser L a retención y deseo de eliminación de las plazas de servicio social y su ley tiene como fundamento múltiples excusas, entre ellas, la administración aduce que la oferta de médicos cirujanos en la actualidad sobrepasa la demanda. Alega además que la CCSS no requiere del servicio social obligatorio, puesto que la institución puede cubrir la atención a través de procedimientos normales de contratación. Refiere, entre otras cosas, que las áreas en las que efectúa prórrogas u ordinarización de las plazas (transformación de plazas de servicio social obligatorio en plazas de Medicina general), son lugares que no cumplen con el numeral 6 del Reglamento de la Ley 7559, que dicta: “el servicio social debe llevarse a cabo en áreas geográficas donde sus condiciones generales y naturales dificulten brindar servicio médico a través de procedimientos normales de contratación”. La administración agrega que “la mayoría de los médicos que optan por las plazas de servicio social no tienen opción a ella, simplemente porque rebasa su número a la totalidad de plazas existentes”. Es curioso y también contradictorio que la administración por un lado alegue que los médicos de servicio social no llenan las expectativas de la labor encomendada y por otro lado desee retenerlos posteriormente por la excelente labor realizada durante su tiempo de servicio social. Añade la administración que el nuevo modelo de atención integral y los compromisos de gestión obligan a las unidades a capacitar al personal médico, por lo tanto, al darse la rota- 62 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 ción anual dicha capacitación se desaprovecha, y que además el desconocimiento de la problemática de la comunidad del nuevo funcionario en servicio social dificulta el cumplimiento de objetivos trazados en relación con los compromisos de gestión. Se contradice la administración en su accionar, pues muchas de las áreas en las que estas plazas han sido prorrogadas u ordinarizadas mantienen las condiciones referidas en el numeral 6 del Reglamento de la Ley 7559; por otro lado, con respecto a aquellas áreas que en apariencia se podrían calificar como de fácil acceso y gran demanda por ser cubiertas por médicos generales ya graduados y activos en el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, resulta que la CCSS las vuelve a sacar a concurso de servicio social obligatorio, y no solo eso sino que incluso crea nuevos códigos bajo la Ley 7559 del Servicio Social Obligatorio, como es el caso de la Clínica Marcial Fallas. Olvida la administración que en el Artículo 1 de la Ley 7559, uno de los principios es satisfacer las necesidades docentes, por lo que la capacitación que deben dar a los médicos que inician el servicio social obligatorio es, pues, parte de ese mandato y no se desaprovecha como ellos alegan, ya que ese conocimiento adquirido será aplicado por los nuevos médicos en beneficio de la ciudadanía en su diario quehacer profesional. En cuanto al hecho de que la cantidad de médicos graduados sea abundante y por consiguiente esto haga que la existencia de la Ley 7559 sea obsoleta, es una afirmación falsa pues el espíritu de la Ley no es dar trabajo a los desempleados, sino como lo dice claramente el Dr. Roulan Jiménez Chavarría Fiscal Junta de Gobierno Colegio de Médicos y Cirujanos Artículo 1.-Principios, se trata de una retribución del profesional a la sociedad. Si bien es cierto que el numeral 6 del Reglamento de la Ley 7559 habla de que el servicio social obligatorio debe efectuarse en áreas geográficas donde sus condiciones generales y naturales dificulten brindar servicio médico a través de procedimientos normales de contratación, hay que tomar en cuenta también que la Ley 7559 en el Artículo 4.-Cobertura establece: “El servicio social se prestará en el territorio nacional, con preferencia en las zonas de bajos índices socioeconómicos y de salud. Se cumplirá en los establecimientos del sistema nacional de salud, según se establezca en el reglamento respectivo”. Puede notarse que en ningún momento hace referencia a las facilidades de contratación y el Reglamento no puede estar por encima de la Ley según lo establecido por la jerarquía de las normas. El hecho de que las plazas de servicio social obligatorio no alcancen para el número de oferentes es precisamente el retiro irregular que de ellas realiza la administración, además del incumplimiento de funciones de parte de la Comisión de Servicio Social. Además, ninguna de las plazas retenidas por la administración ha sido objeto de un estudio técnico en las diferentes regiones geográficas del territorio nacional que demuestre la necesidad de reestructurar y redefinir la situación de esas zonas geográficas, tal y como lo establece el numeral 6 del Reglamento de la Ley de Servicio Social Obligatorio. Por consiguiente, el secuestro de las plazas del servicio social obligatorio por parte de la ACTUALICÉMONOS administración es improcedente, ya que no cumplen con los mecanismos de investigación razonables que justifiquen los cambios requeridos bajo un estudio técnico establecido para cada una de las instituciones. La supuesta autoridad con que la administración se ha arrogado la potestad de remitir o no plazas para el sorteo del servicio social, basándose en el numeral 12 del Reglamento de la Ley de Servicio Social Obligatorio que establece que “…En caso de que las instituciones no entreguen las listas de plazas dentro del plazo establecido, el sorteo no se efectuará”, no es válida, pues la facultad de excluir plazas del sorteo es única y exclusiva de la Comisión del Servicio Social. Además, el establecimiento de un plazo para la recepción de las plazas tiene como fin el tener en forma previa al sorteo la información exacta de los sitios y la cantidad de puestos con el fin de tomar las previsiones necesarias del caso. No obstante, el desgano, la mala interpretación y probablemente mala asesoría de parte de la Comisión han llevado a que la administración actúe por su cuenta como mejor le parece sin los estudios o análisis técnicos adecuados que justifiquen su accionar. Sin embargo, cuando a la administración le interesa retener una plaza específica, sí utiliza cartas y solicitudes realizadas por las comunidades a través de las juntas de salud, alcaldías, diputados y otras “fuerzas vivas”, en las cuales se alaba en algunos casos el buen desempeño de los médicos que prestaron el servicio social obligatorio en su población. Todo esto, además de contradictorio, parece más un acto dado por favoritismos personales, clientelismo político, y en ocasiones abusos hacia los jóvenes colegas que al ser nuevos desconocen sus derechos. Una circunstancia que apoya esta teoría del abuso se muestra cuando las plazas retenidas para prolongar los nombramientos de estos profesionales son sacadas nuevamente a la rifa del servicio social obligatorio, lesionando derechos laborales de los profesionales que las habían estado utilizando. En estos casos, la administración que ha utilizado la excusa de que los puestos pueden ser llenados a través de los medios de contratación normales para poder prorrogar dichas plazas ahora utiliza el hecho de que las plazas son de servicio social obligatorio y aduce no poder retenerlas, agregando que los médicos que las ocupan no tienen ningún derecho sobre ellas. Sentencias A continuación se expondrán resúmenes de algunos votos emitidos que la Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia hace ante la presentación de algunos recursos de amparo. Exp. N.° (98-000909-007-CO-s n. 2548-98. de la Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia del 15/04/1998). Recurrentes: Se omiten sus nombres. “Refieren los amparados haber estado laborando para la CCSS en condiciones de interinos, realizando inicialmente su servicio social y luego permaneciendo a las órdenes de la misma institución empleadora, acumulando su antigüedad en el trabajo por un tiempo de tres años, dos años y un año respectivamente, además del año de servicio social que cada uno de ellos había cumplido en la Caja. Actualmente laboran en la Clínica Marcial Fallas. Como médicos que laboran en la Caja, los amparados están protegidos por la regla y costumbre vigente en el centro de trabajo desde 1992, según la cual en aquellos casos en que el interino de mayor antigüedad esté ocupando una plaza y surja otra en el mismo centro de trabajo en iguales condiciones que le garantice su nombramiento por un periodo más prolongado al que le resta su nombramiento, deberá hacerse el movimiento de personal respectivo, siempre y cuando exista previa anuencia del interesado. Esto rige en el caso de los interinos de con más de seis meses de antigüedad y ante un periodo de nombramiento nuevo por más de tres meses, según lo dispone la cláusula 106 inciso d) del arreglo conciliatorio firmado por la Caja y Siprocimeca y procedentes administrativos reconocidos por la Comisión de Conflictos denominada Comisión Paritaria. Que la empleadora, de manera arbitraria ha desaplicado dicha regla en perjuicio de los amparados, ya que fueron asignados cuatro códigos presupuestarios para médicos en dicho centro de trabajo –Clínica Marcial Fallas- en las cuales fueron nombrados otros galenos en calidad de interinos en esas plazas vacantes, los cuales no laboran en ese centro de trabajo y no tienen mayor antigüedad que los amparados. Que los nombramientos que poseen los amparados vencen en marzo de este año y si se les hubiera aplicado la regla vigente de la prioridad al interino con más antigüedad, debieron ser nombrados en las plazas vacantes, teniendo como límite a su estabilidad laboral relativa úni- camente el concurso que deberá promoverse en definitiva para el nombramiento con estabilidad absoluta en dichos cargos. Que dicho acto atenta contra la estabilidad relativa de los interinos en el trabajo y viola el principio de legalidad de los actos de la administración especialmente en el caso de los amparados, cuyas situaciones originales de contratación no han sido alteradas y continúan siendo las mismas.” En respuesta, la CCSS, a través del Dr. Álvaro Salas Chávez, en ese momento Presidente Ejecutivo de la CCSS, informó que “a los recurrentes no se les había afectado sus derechos constitucionales. Los doctores contratados por la Clínica Marcial Fallas en forma interina y que recurren a la Sala, eran y son sabedores de que los puestos que vienen ocupando pertenecen a plazas de servicio social obligatorio, es decir, corresponden a plazas asignadas por Ley a los estudiantes de Medicina de las diferentes universidades que sean elegidos por el Ministerio de Salud. Estas plazas de servicio social obligatorio para cada profesional se adjudicarán por sorteo que será convocado por el Ministerio de Salud. Tendrá una duración equivalente a la jornada laboral ordinaria de un año de prestación efectiva y continua; como son plazas de servicio social establecidas por ley, desde ese punto de vista no son plazas ordinarias dispuestas para concurso, deviniendo en inexistente la violación acusada”. “La Sala acepta bajo la fe de juramento de conformidad con lo dispuesto por el Artículo 44 de la Ley de la Jurisdicción Constitucional, que las plazas en cuestión son plazas vacantes recientemente creadas con el mismo fin y naturaleza de la de los recurrentes, es decir, para la práctica o el Servicio Social Obligatorio de otros estudiantes de Medicina”. En ese sentido, el criterio de la Sala es que, como no se trata de plazas ordinarias, no existe pues el quebrantamiento a derecho constitucional alguno, de manera que la regla de la estabilidad de los interinos en la función pública Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 63 ACTUALICÉMONOS no es aplicable en este caso. Por tanto, declara sin lugar el recurso. Véase otro recurso de amparo del 26/05/1998 con el exp: 98-000520-007-CO-c Recurrentes: se omiten sus nombres. “Alegan los amparados que trabajan como médicos generales en la clínica Marcial Fallas, desde hace aproximadamente tres años, siendo que el año pasado, todos firmaron un contrato de trabajo que vence hasta el tres de marzo del año en curso y, sin embargo, la Directora les comunicó verbalmente que sus labores cesarán en el mes de enero del año en curso. Alegan los amparados que se les está violentando el contrato de trabajo al cesarlos prematuramente de sus labores, sino que se está violentando y cercenando el derecho que tienen de participar en los concursos respectivos para ocupar los puestos que han venido desempeñando desde hace varios años.” En respuesta, el Presidente Ejecutivo de la CCSS informa que “los doctores contratados por la Clínica Marcial Fallas en forma interina y que recurren en este amparo fueron sabedores de que los puestos que vienen ocupando pertenecen a plazas de servicio social obligatorio, es decir, a plazas asignadas por ley a los estudiantes de Medicina de diferentes universidades, que sean elegidos por el Ministerio de Salud, y recientemente fueron elegidas las personas que ocuparán esos puestos de servicio social, por lo que la Caja respetará los nombramientos que se encuentran vigentes con los doctores recurrentes hasta su vencimiento, según oficio Nª 546 de 29 de enero de 1998, de la Gerencia de División Médica y como no son plazas ordinarias que queden dispuestas para concurso, deviene en inexistente la violación acusada”. La Directora contestó la audiencia conferida, adhiriéndose al informe del Presidente Ejecutivo de la CCSS, señalando que su participación se limitó al acatamiento de órdenes emanadas de la Dirección Regional de Servicios Médicos Central Sur. 64 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 Del informe dado bajo juramento, “de conformidad con el Artículo 44 de la Ley de la Jurisdicción Constitucional, se tiene que los amparados ocupan puestos de médicos generales, pero en plazas asignadas por ley a los estudiantes de Medicina, de diferentes universidades, que sean elegidos por el Ministerio de Salud. Dado que no son plazas que van a ser ocupadas en propiedad, sino que pertenecen al servicio social, no es posible para los amparados llegar a ocuparlas nunca en propiedad, por lo que no se da la alegada violación a los derechos de los amparados de participar en los concursos respectivos a las plazas que ocupan, ya que no están nombrados en plazas que puedan llegar a ser ocupadas en propiedad”. Así las cosas, lo procedente es declarar sin lugar el recurso, como en efecto se dispone. Otro recurso de amparo, esta vez del 12/05/2006 con el exp: 06-000297-0007-CO. Recurrentes: se omiten los nombres. “Alegando los recurrentes que laboran en las áreas de salud de Limón y Matina contrario a lo establecido por la Junta Directiva de la CCSS, sobre el régimen de servicio social obligatorio y que esta no debió tomarlas en cuenta para la rifa del servicio social obligatorio; sin embargo, se procedió a incluirlas aun cuando lo que procedía era ordinarizarlas, de manera que ellos solo podrían ser removidos cuando se ocupen dichas plazas en propiedad; existen otros profesionales en las mismas áreas de trabajo en su misma condición, pero a ellos no se les afecta su condición, lo que a su juicio violenta el derecho de igualdad.” La Dra. Ileana Balmaceda Arias, Directora de la Dirección General de Gestión Regional y Red de Servicios de Salud de la CCSS, informa que las plazas no cumplen con la disposición de la Junta Directiva que establece ordinariar y someter a régimen concursal las plazas en que la prórroga se haya mantenido por un plazo de dos años. “La Sala no encuentra violación alguna de su derecho fundamental a la estabilidad laboral; se trata de plazas de servicio social, que los recurrentes han cumplido y no se encuentran en la hipótesis prevista para convertirlas en plazas ordinarias que, en todo caso, únicamente tendrían una expectativa de obtener una vez que fueran sacadas a concurso. En cuanto al alegato de los recurrentes de que otras plazas en similares condiciones no fueron definidas para el sorteo del servicio social, es menester señalarles que reiterada jurisprudencia de esta sala ha considerado que el principio de igualdad ante la ley no puede transformarse en una exigencia de trato igual a todos fuera de la legalidad, pues el incumplimiento de esta en algunos casos puede llevar a pronunciamientos de carácter anulatorio o sancionador, pero no puede amparar el incumplimiento de todos ni de su cobertura bajo un supuesto principio de igualdad fuera de la ley. Las consideraciones efectuadas sobre la obligación de la administración de otorgar trato igual, no son de recibo cuando el término de comparación es ilegal, es decir, cuando la situación en que se encuentra el recurrente se compara con otra que es ilegal. La equiparación, que por propia definición puede solicitar el ciudadano que se sienta discriminado, ha de ser dentro de la legalidad, y sólo ante situaciones idénticas que sean conformes al ordenamiento jurídico, pero nunca fuera de la legalidad, pues se incurriría de una extensión indebida a la protección de situaciones ilegales. Por tanto se declara sin lugar el recurso.” Nótese pues como la CCSS utiliza el argumento de ser dueña de las plazas y por tanto es libre de prorrogarlas u ordinarizarlas; no obstante, cuando desea desplazar a los médicos que las ocupan, alega de manera fácil el hecho de que las plazas pertenecen al servicio social obligatorio, por lo que estos no tienen derechos sobre ellas; dentro de esa misma defensa, se traen abajo el criterio por ellos mismos esbozado de que hay zonas que no cumplen con el numeral 6 del Reglamento de la Ley de Servicio Social Obligatorio, pues en el recurso del 15/04/1998, la CCSS utiliza como defensa el haber creado los cuatro códigos para la Clínica Marcial Fallas, bajo la Ley 7559 del Servicio Social Obligatorio, es decir, en pleno corazón de zona metropolitana, y perteneciente a la capital de la República. La Defensoría de los Habitantes, preocupada por los acontecimientos y ante denuncia de un ciudadano, solicita en noviembre de 2004 una investigación sobre las plazas del servicio social obligatorio. Este año de 2007, otro ciudadano, sintiéndose afectado por la retención de las plazas de servicio social, interpone una denuncia ante la Oficina de Ética Pública de la Procuraduría General de la República, la cual tras un breve análisis del caso emite la resolución Nº PEP-RES-017-2007 y ACTUALICÉMONOS ordena a la CCSS la devolución de todas las plazas de servicio social retenidas hasta la fecha, además de dejar sin efecto el acuerdo de la Junta Directiva de 2005 de ordinarizar aquellas plazas que tenían más de 2 años de estar retenidas. Sin embargo, deja en libertad la forma de realizarlo. Ante esta situación, el Colegio de Médicos, conocedor del daño que esto puede causar a los colegas y la institución (CCSS), y sabiendo que la Comisión de Servicio Social es la única que por ley puede realizar modificaciones en las plazas del servicio social, a través de la Fiscalía realiza solicitud formal ante dicha comisión para que se ordinaricen aquellas plazas que han estado retenidas por 4 años o más. Mientras se espera respuesta de la Comisión, la CCSS, los sindicatos médicos (Siprocimeca, Unión Médica) y la Procuraduría llegan aparentemente (esta fiscalía no cuenta en este momento con copia de dicha resolución) al acuerdo de modificar la resolución inicial, dándole a la CCSS la potestad de ordinarizar las plazas retenidas en forma de tractos, y además le autoriza a continuar con la ordinarización de las plazas que todavía se encuentran en el servicio social. Consecuencias La práctica de nombrar médicos titulados en plazas de servicio social origina un estado de desigualdad en contra de los galenos que deberían efectuar el servicio social y para quienes están reservados esos códigos, y también provoca desigualdad contra los funcionarios interinos nombrados en plazas ordinarias vacantes de médico asistente general, en el sentido de que estos últimos ocupan códigos que obligatoriamente deben someterse a concursos externos por oposición y atestados. Los médicos que ocupan las plazas prorrogadas quedan en indefensión una vez que la CCSS decide arbitrariamente que ya no los necesita y los da de baja, sin que estos puedan alegar derechos adquiridos tal y como ha quedado demostrado en los votos de la Sala Constitucional ya mencionados anteriormente en este artículo. Los médicos interinos que sustituyen ascensos, permisos, vacaciones, al término de la sustitución estarían vacantes hasta tanto no se presente otra oportunidad, quedando por lo tanto en estado de desigualdad con los funcionarios nombrados en códigos de servicio social en forma continua e ininterrumpida, por gozar estos últi- mos aparentemente de una especie de propiedad de esas plazas. La prolongación de los nombramientos en plazas de servicio social limita la oportunidad de los nuevos profesionales en Medicina de adquirir conocimientos y experiencia en su campo, además podría crear favoritismos y falta de control adecuado en la selección de personal. Conclusión En conclusión, el servicio social como su nombre lo indica es una práctica obligatoria que trata de satisfacer las necesidades sociales, institucionales y docentes; además de dar una retribución del profesional a la sociedad, debe ser cumplido por los profesionales en Medicina, entre otros, en todo el territorio nacional con preferencia en aquellas áreas de bajos índices socioeconómicos, y de difícil acceso a la salud. La exclusión de las plazas es potestad de la Comisión de Servicio Social, y la aplicación unilateral que ha realizado la CCSS es un acto de ilegalidad tal y como lo menciona repetidamente la Sala Constitucional en el recurso con el exp. 06-000297-0007-CO, del 12/05/2006. La Comisión de Servicio Social deberá avocarse a la tarea de fortalecer e incrementar las plazas del servicio social sustituyendo aquellas que han sido retenidas en forma indebida por la administración, además de cumplir el mandato de la Ley 7559 en los artículos 9 y 13. Artículo 9.- Coordinación del Servicio Social. “Con el objeto de brindar oportunidad a todos los aspirantes al servicio social, la Comisión de Servicio Social Obligatorio deberá coordinarlo con las entidades universitarias y del sistema nacional de salud, para procurar un balance entre los postulantes y el número de plazas disponibles. El Estado deberá asegurar las plazas necesarias para realizar el servicio social obligatorio”. Artículo 13.- Códigos presupuestarios. “Se autoriza la creación de códigos presupues- tarios que requieran las instituciones interesadas para cumplir con esta ley”. La Caja Costarricense de Seguro Social, como parte del sistema nacional de salud, está sometida al cumplimiento de la Ley 7559 del Servicio Social Obligatorio y a respetar lo estipulado por la Sala Constitucional donde la misma institución usó como defensa la ley en cuestión, manteniendo las plazas de Servicio Social Obligatorio en la forma en que fueron concebidas pues no las puede modificar o variar por haber sido creadas por norma expresa, tal y como lo expresa la misma Sala Constitucional en la Res .Nº 2007-04939 que dice: “En efecto, ha quedado acreditado que la plaza Nº 60726 que reclama la recurrente, es propia del Servicio Social Obligatorio y en esa medida, no reviste la misma naturaleza de una plaza ordinaria que puedan disponer libremente las autoridades de la Caja Costarricense de seguro Social.” Termina diciendo la Sala Constitucional: “Pese a lo expuesto, no se puede obviar la irregularidad acreditada en autos, pues a pesar de que se trata de una plaza perteneciente al régimen del Servicio Social Obligatorio ha sido ordinariada por las autoridades de la Caja Costarricense de Seguro Social nombrando en ella a una médico general incorporada al respectivo colegio profesional. En virtud de lo anterior, pese a que no se acreditó una lesión a los derechos fundamentales de la amparada, se impone notificar esta resolución a la Comisión de Servicio Social Obligatorio, adscrita al Ministerio de Salud y a la Gerencia de la División Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social, para que tomen las medidas de su competencia en relación a las irregularidades acreditadas en autos, respecto al desvío de las plazas de Servicio Social Obligatorio para médicos incorporados al colegio profesional.” Bibliografía • Decretos Ejecutivos Nº-16297-S con fecha de 18 de junio de 1985, Nº 17830 -S con fecha de 27 de noviembre de 1987, Nº-19175 -S con fecha de 20 de setiembre de 1989. • Ley 7559 y su reglamento. • Ley Orgánica del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica y su reglamento. • Ley General de Salud. • Informe de la Auditoría Interna de la CCSS. • Pronunciamientos de la Sala IV. Resolución de la Procuraduría General de la República. Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 65 ACTUALICÉMONOS Estilos de Vida Saludables Una encuesta -elaborada por la empresa Sardimar en su programa Estilos de Vida Saludables, a más de 1000 estudiantes de colegio para conocer sus hábitos alimenticios y de salud- arrojó resultados reveladores que muestran cómo los colegiales en nuestro país se están encaminando a ser víctimas de trastornos como bulimia y anorexia. 66 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 D atos como que diez millones de niños y adolescentes en Estados Unidos presentan desórdenes alimenticios de alto riesgo como la bulimia y la anorexia, o que un 35% de la población infantil mundial sufre problemas de obesidad, podrían sonar lejanos para nuestro país, pero lo cierto es que niños y jóvenes costarricenses están sucumbiendo ante las exigencias de la moda, los estereotipos y los desórdenes alimenticios en busca de cuerpos “perfectos”. Así lo revela la investigación que hizo Sardimar en colegios y escuelas del Gran Área Metropolitana. Resultados alarmantes La encuesta revela que el 73,7% de los estudiantes en edad colegial tiene un peso normal según su Índice de Masa Corporal (IMC); sin embargo, las distorsiones de la imagen de su cuerpo, sobre todo en las mujeres, queda plasmada en los datos que indican que un 55,83% de ellas está inconforme con su peso. En el caso de los varones, para el 41,49% su peso es una fuerte preocupación, aún cuando su IMC es el ideal. Los datos también revelan que son las mujeres las que poseen un mayor porcentaje de peso normal, con un 75,57% contra un 71,96% de los hombres. Aún así, ellas son las que sienten mayor temor a engordar; el 69,7% de las estudiantes siente miedo a veces o siempre, mientras que sólo el 24,76% de sus compañeros presta atención a este tema. Lo preocupante de estas cifras es que reflejan la poca aceptación de su cuerpo que tienen los muchachos, situación que conlleva a graves problemas de alimentación. Poca información Uno de los datos más característicos del estudio patrocinado por Sardimar muestra cómo el 73% de los estudiantes conocen poco o nada sobre los beneficios o perjuicios de los alimentos que consumen. La falta de conocimiento en materia de nutrición limita la capacidad de los jóvenes para alimentarse adecuadamente, eso se refleja en el bajo consumo de frutas y vegetales: • Sólo un 9% de los estudiantes consume vegetales tres o más veces al día, el 19% dos veces, el 58% sólo una y el 15% nos los consume del todo. • Sólo un 22% consume frutas tres o más veces al día. El 8% no las consume y un 46% sólo una vez al día. Mala alimentación Otro problema importante que se da por la poca información que reciben los jóvenes es el patrón de comidas desordenado, que les lleva a omitir tiempos de alimentación básicos para un buen desarrollo. Es primordial recordar que los adolescentes aumentan casi un 20% de la talla y un 50% del peso del adulto durante esta etapa, además de que se inicia la maduración de características sexuales secundarias y crecimiento óseo, por lo que es recomendado hacer los tres tiempos conocidos de alimentación (desayuno, almuerzo y cena) y adicionar dos meriendas. Al consultar a los jóvenes sobre sus momentos de alimentación, sólo el 25,58% ACTUALICÉMONOS de ellos respondió que realizaba los cinco tiempos de comida. Los hombres son los que más tiempos hacen: 38,69% hace cuatro tiempos y un 28,57% cinco tiempos. Mientras que de las mujeres, sólo un 17,32% realiza tres comidas al día, aunque no las básicas, y un 7,63% sólo come dos veces. También es preocupante conocer que el 55% de los jóvenes almuerza en su centro educativo, exponiéndose a comidas altas en grasa y azúcar. De hecho, el 48% de los estudiantes asegura comer frituras al menos una vez al día y un 18% las consume tres o más veces, lo que demuestra que ingieren más frituras que verduras. Temor a engordar Un estudio publicado por el Journal of Adolescent Health evidencia que las adolescentes que siguen de cerca su peso serían más propensas a adquirir hábitos poco saludables para controlarlo como: saltar comidas, usar pastillas para adelgazar, forzar el vómito y abusar de laxantes. En nuestro país, estudios realizados por instituciones como el INCIENSA en el 2003, confirman que los hábitos inadecuados de alimentación, como el no desayunar o la afinidad a las comidas rápidas, han aumentado el índice de sobrepeso y obesidad en la población infantil hasta en un 30%. Lo cierto del caso es que nuestros jóvenes tienen gran temor a engordar y el mayor problema son los métodos empleados para perder peso. Según los datos suministrados por los entrevistados, el 52% de los estudiantes recurre a pastillas, dietas y ejercicios para bajar de peso en forma rápida. De ellos, un 20% utiliza estos métodos con mucha frecuencia, un 50% a veces y un 30% poco. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), una persona debería cumplir con un mínimo de 30 minutos de actividad física diaria de moderada intensidad, algo que al menos el 60% de la población mundial no logra cumplir. En el caso de los colegiales de nuestro país, los datos de la encuesta evidencian que sólo el 28% de ellos le dedica mucho tiempo a ejercitarse, el 54% le dedica poco tiempo y el 18% no hace ejercicios del todo. ¿Existe solución? El secreto está en brindar información a niños y jóvenes para que puedan disfrutar de una alimentación sana, que incluya todos los grupos de alimentos con sus diferentes nutrientes para el adecuado funcionamiento del cuerpo. “Estilos de Vida Saludables” es un programa que llega a 132 colegios y el mismo número de escuelas, cuyo objetivo es que niños y jóvenes puedan conocer cuáles son los grupos de alimentos que deberían consumir, en qué cantidad y cuáles son sus virtudes. También se les enseña a los adolescentes sobre desnutrición, obesidad y sobrepeso. Breves • A pesar de tener un Índice de Masa Corporal adecuado, 55% de colegialas vive inconforme con su peso. • Mayoría de estudiantes de colegio conocen poco o nada sobre los alimentos que consumen. El mejor tratamiento necesita el mejor diagnóstico... Las imágenes generadas por nuestra Resonancia Magnética Abierta son insuperables. Su calidad y definición en áreas como el cerebro y la columna están más que demostradas; pero ahora usted tiene acceso al mejor diagnóstico con imágenes impecables y detalladas, para detectar cualquier lesión en cualquier parte del cuerpo. Sin ansiedad ni claustrofobia, ahora podemos realizar los mejores estudios diagnósticos no invasivos, sin radiación ni efectos adversos, y que brindan información básica para su adecuado y mejor tratamiento. El “standar de oro” en diagnóstico por imágenes ya está disponible para usted. • Mujeres sienten mayor temor a engordar cada vez que comen. Sus compañeros se preocupan menos. Conclusiones • Existe una alta preocupación de los jóvenes por su peso a pesar de que tienen un estado nutricional adecuado. • La frecuencia de consumo de alimentos indica que la dieta de los adolescentes no es adecuada en nutrientes importantes para el crecimiento y desarrollo físico, ni para potenciar su capacidad de aprendizaje. • Hace falta incorporar la actividad física como parte de su vida diaria. • Este grupo debe recibir conocimientos sobre la importancia de seguir un estilo de vida saludable para disminuir el riesgo de enfermedades degenerativas. • Favorecer las condiciones en escuelas y colegios que les permita a los estudiantes seleccionar alimentos más nutritivos. Tel: 208-1674 208-1111 7am a 8pm Emergencias Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 67 ACTUALICÉMONOS Mejorando la estrategia terapéutica en el paciente Lo más relevante de las nuevas guías europeas para la HTA E l filtrado glomerular calculado y el síndrome metabólico son algunos de los nuevos parámetros que la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial ha incluido en sus guías de recomendaciones como marcadores de riesgo cardiovascular elevado o muy alto. Esto “permitirá llevar a cabo una intervención más precoz de esta condición médica en pacientes en los que antes no se hacía”, explicó el Dr. Mario Bendersky, médico cardiólogo de la Universidad de Córdoba, Argentina; ex Presidente de Comité HTA, Federación de Cardiología de Argentina y Director del Consejo Argentino de HTA, Sociedad Argentina de Cardiología, y expositor del simposio Aprovel / Co Aprovel de Sanofi Aventis, realizado el pasado 19 de julio. En el ámbito terapéutico, las nuevas guías europeas de recomendaciones sobre tratamiento de la hipertensión arterial aconsejan que, en pacientes con riesgo cardiovascular elevado o muy alto, se recurra al tratamiento combinado desde el primer momento, ya que “este grupo de población requiere bajar la presión pronto y mucho, y no suele responder a un solo fármaco”. Por otro lado, las recomendaciones relativas al uso de estatinas se han mantenido en términos generales. “Reconocer pronto el problema, individualizarlo según los factores de riesgo asociados e implementar un tratamiento de manera precoz son las principales directrices de las nuevas guías de recomendaciones”, resume el doctor José Luis Zamorano, Jefe de la Unidad de Imagen Cardiovascular 68 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 del ICV del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid, y Presidente de la Sociedad Europea de Ecocardiografía e Imagen Cardiaca. “Todo este proceso requiere un estricto e intenso control”. El doctor Bendersky destacó la “enorme utilidad” de las tablas de riesgo cardiovascular incluidas en las nuevas guías, las cuales proceden del proyecto SCORE. “Tenemos que aplicarlas en nuestros pacientes e intentar modificar esta variable, que ya se incrementa por el mero hecho de cumplir años”, argumenta. Además, “no es lo mismo tratar la hipertensión arterial de una persona sin otros factores asociados que hacerlo de alguien con tres o más añadidos”. En este contexto, un ARA II como candesartán puede ser una óptima elección a la hora de proteger al paciente en todo el continuo de la enfermedad cardiovascular, ya que está indicado tanto en el tratamiento de la hipertensión como de la insuficiencia cardiaca y estudios clínicos indican que, además, puede ser útil en la prevención del desarrollo de diabetes mellitus y en la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda. La HTA (hipertensión) en nuestro país tiene 25% de incidencia en pacientes mayores de 40 años. Es una patología en la cual se cumple la ley de las mitades, es decir, el 50% de los que tienen la patología a nivel mundial sabe que tiene la enfermedad; de ellos el 50% tiene tratamiento y solo el 50% está controlado, lo que significa que tiene cifras normales de presión arterial. La HTA puede ser causa de muerte cardiovascular y de hecho su amplia prevalencia en la población explica por qué la OMS la ha citado como la primera causa de muerte a nivel mundial, según datos de las nuevas guías del manejo de la HTA de la European Society of Hypertension y European Society of Cardiology. En ellas se citan los grupos terapéuticos recomendados para cada una de las complicaciones de la HTA. 1p merck Renitec.pdf 8/23/07 6:54:35 PM MVS SINGULAIR®† INFORMACION ABREVIADA DEL PRODUCTO - Versión SGA-MF-062003-CENAM Consulte la información completa del producto (PC) antes de prescribir. INGREDIENTE ACTIVO: montelukast. INDICACIONES: Para la profilaxis y tratamiento crónico del asma en pacientes adultos y pediátricos de doce meses de edad o mayores, incluyendo la prevención de los síntomas diurnos y nocturnos, y para la prevención de la broncoconstricción inducida por ejercicio. SINGULAIR está indicado en adultos y pacientes pediátricos de 2 años de edad y mayores, para el alivio de los síntomas diurnos y nocturnos de la rinitis alérgica estacional. DOSIFICACIÓN: SINGULAIR debe tomarse una vez al día. Para el asma debe tomarse en la noche. Para la rinitis alérgica estacional, el tiempo de administración puede individualizarse para acomodar las necesidades del paciente. Adultos de 15 años de edad o más: 10 mg diarios. Pacientes de 6 a 14 años de edad: 5 mg diarios. Pacientes de 2 a 5 años de edad: un comprimido o un sobre de granulado de 4 mg diarios. Pacientes de 12 meses a 2 años de edad con asma: un sobre de granulado de 4 mg diarios. Administración del granulado: Puede ser administrado directamente en la boca o mezclado con una cucharada de comida suave, fría o a temperatura de ambiente (por ejemplo, compota de manzana). Recomendaciones generales: SINGULAIR puede tomarse con o sin alimentos. No se requieren ajustes de la dosis en pacientes con insuficiencia renal o deficiencia hepática leve a moderada. Terapia con SINGULAIR con otros tratamientos para el asma: Puede agregarse al régimen existente de tratamiento de un paciente, como a los pacientes que no se controlan adecuadamente solo con el broncodilatador. El tratamiento con SINGULAIR proporciona beneficio clínico adicional a los pacientes tratados con corticosteroides inhalados. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a cualquier componente de este producto. PRECAUCIONES: La eficacia de SINGULAIR oral para el tratamiento de los ataques agudos de asma no ha sido establecida. Los corticosteroides inhalados u orales no deben sustituirse bruscamente por SINGULAIR. La reducción en la dosis sistémica de corticosteroides ha sido seguida, en algunos casos, por: eosinofilia, erupción cutánea por vasculitis, deterioro de los síntomas pulmonares, complicaciones cardiacas y/o neuropatía algunas veces diagnosticada como síndrome de Churg-Strauss. EMBARAZO: SINGULAIR no se ha estudiado en mujeres embarazadas. LACTANCIA: No se sabe si SINGULAIR se excreta en la leche materna. USO PEDIÁTRICO: La seguridad y eficacia en pacientes pediátricos menores de 12 meses no se ha estudiado. PERSONAS DE EDAD AVANZADA: En los estudios clínicos, no hay diferencias relacionadas con la edad en términos de los perfiles de eficacia y seguridad de SINGULAIR. INTERACCIONES: SINGULAIR se puede administrar con otras terapias habitualmente empleadas en la profilaxis y el tratamiento crónico del asma y de rinitis alérgica estacional. El área bajo la curva de concentración plasmática (ABC) para montelukast se disminuyó en aproximadamente 40% en las personas con administración concurrente de fenobarbital. EFECTOS COLATERALES: En general, SINGULAIR ha sido bien tolerado. Los efectos colaterales por lo general no requirieron interrupción de la terapia. Se reportaron como relacionados con el medicamento con incidencia >1% ó >1%: cefalea, sed, diarrea, hipercinesia, asma, dermatitis eccematosa y erupción. Experiencias postcomercialización: reacciones de hipersensibilidad (incluyendo anafilaxia, angioedema, erupción cutánea, prurito, urticaria y muy infrecuentemente infiltración eosinofílica hepática); sueños anormales y alucinaciones, somnolencia, irritabilidad,agitación incluyendo conducta agresiva; inquietud, insomnio, parestesia/hipoestesia y muy raramente convulsiones; náusea, vómitos, dispepsia, diarrea,aumento de ALT y AST y muy raramente hepatitis por colestasis, artralgia, mialgia, incluyendo calambres musculares; aumento en la tendencia al sangrado, contusiones, palpitaciones y edema. SOBREDOSIS: No hay información específica disponible. No se sabe si montelukast puede ser eliminado por diálisis peritoneal o por hemodiálisis. DISPONIBILIDAD: SINGULAIR 10 mg está disponible en: caja con 10 ó 30 comprimidos recubiertos. SINGULAIR 5 mg y 4 mg está disponible en: caja con 10 ó 30 comprimidos masticables. SINGULAIR 4 mg está disponible en: caja con 10 ó 30 sobres de granulado oral. 70 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2007 RENITEC®† Informacion abreviada del producto (APC-RNT-MF-0997): Ingrediente activo: maleato de enalapril. Tabletas de 5, 10 y 20 mg de maleato de enalapril, en cajas de 40, 20 ó 30 tabletas respectivamente. Indicaciones: Hipertensión esencial y renovascular, insuficiencia cardíaca, prevención de los trastornos isquémicos coronarios en pacientes con disfunción ventricular izquierda. Dosificación: Hipertensión Esencial: Dosis inicial de 5 a 20 mg diarios una vez al día, según el grado de hipertensión. Mantenimiento: 20 mg una vez al día. Máximo: 40 mg diarios. Hipertensión Renovascular: Dosis inicial de 5 mg o menos. La mayoría de los pacientes responderán a una dosificación de 20 mg una vez al día. Insuficiencia Cardíaca o Disfunción Ventricular Izquierda Asintomática: La dosis inicial es 2.5 mg. Mantenimiento: 20 mg diarios una vez al día. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a componentes o antecedentes de edema y angioedema idiopático o hereditario. PRECAUCIONES: Hipotensión arterial, estenosis aórtica/cardiopatía hipertrófica, deterioro de la función renal, hipersensibilidad/edema angioneurótico, reacciones anafilactoides durante la desensibilización a himenópteros, pacientes en hemodiálisis, tos, cirugía/ anestesia, potasio sérico. EMBARAZO: RENITEC está contraindicado durante el embarazo. LACTANCIA: El enalapril y el enalaprilato son excretados con la leche humana en muy pequeñas cantidades. Se debe tener precaución si se administra RENITEC a una madre lactante. Niños: RENITEC no ha sido estudiado en niños. Efectos Colaterales: Los más comunes fueron mareo y cefalea, fatiga y astenia, hipotensión, hipotensión ortostática, síncope, náusea, diarrea, calambres musculares, erupción cutánea, disfunción renal, insuficiencia renal y oliguria. Interacciones: Antihipertensivos, potasio sérico, litio, medicamentos antiinflamatorios no esteroidales. Marca registrada de MERCK & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A. †