Manual Unico Para La Calificacion De La Pérdida

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MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Protección Social CARLOS JORGE RODRÍGUEZ RESTREPO Viceministro Técnico CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA Viceministro de Salud y Bienestar RICARDO ANDRÉS ECHEVERRY LÓPEZ Viceministro de Relaciones Laborales CLARA ALEXANDRA MENDEZ CUBILLOS Secretaria General ANA MARIA CABRERA VIDELA Directora General de Riesgos Profesionales PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA ACTUALIZACIÓN DEL MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL MARISOL MORENO ANGARITA Fonoaudióloga Dirección General del Proyecto GLORIA MALDONADO Profesional Especializado Ministerio de la Protección Social EQUIPO TÉCNICO  CRISTIAN ALONSO RAMIREZ Médico  JAZMÍN BOADA Fisioterapeuta  SANDRA GALLEGOS Médico  JAIRO ALBERTO LUNA Médico  HERNANDO RESTREPO Médico  ESPERANZA RODRÍGUEZ Terapeuta Ocupacional  FERNANDO SALAZAR Abogado  HERMES SUAREZ Médico EQUIPO DE APOYO ACADÉMICO  CRISTINA ANGARITA Fisioterapeuta  YENCY S. CARDOZO VÁSQUEZ Fisioterapeuta  LUZ ZARET MENA ORTIZ Fisioterapeuta  SARA XIMENA RUBIO Terapeuta Ocupacional AGRADECIMIENTOS El proceso de actualización del Manual Único Para La Calificación De La Pérdida De Capacidad Laboral Y Ocupacional, contó con la participación de diferentes sectores públicos y privados interesados y vinculados con el tema de la Salud, el Bienestar y la Seguridad Social. A todas y todos los colaboradores de este proceso en los diferentes escenarios de participación, socialización y debate público, así como a los y las asistentes y miembros de Universidades, Sociedades Científicas, Asociaciones Profesionales, Fundaciones, ONG‘s, Aseguradoras de Riesgos Profesionales, Aseguradoras de Fondos de Pensiones, Entidades Promotoras de Salud, Instituciones Prestadoras de Servicios de salud, Juntas Nacional y Regionales de Calificación de invalidez, así como al Instituto Nacional para Sordos y al Instituto Nacional para Ciegos expresamos los más profundos agradecimientos por sus aportes y reflexiones recibidos, que permitieron la actualización del presente Manual con una perspectiva integral, objetiva, y especialmente cercana a la realidad colombiana. COLABORADORES CICLO DE CONVERSATORIOS PANELISTAS  Martha Aristizabal G. Medica en Rehabilitación.  Miguel Alfonso Beltrán. ARP Colpatria.  Yaneth Bernal Profesional de Apoyo Tema Político y Discapacidad. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.  Santiago Buendia Médico Especialista en Salud Ocupacional Profesor Asociado, Departamento de Microbiología, Universidad Nacional de Colombia  Juan Buitrago. Asociación colombiana de Empresas de Medicina Integral ACEMI.  Luz Helena Cordero Villamizar Psicóloga y Especialista en Salud Ocupacional, Universidad Nacional de Colombia Máster Universitario en Prevención y Protección de Riesgos Laborales, Universidad de Alcalá de España.  Jaime Collazos A. Psicólogo. Magíster en comunicación Candidato a doctor en salud publica. Universidad Nacional de Colombia. Asesor en discapacidad del convenio MPS OIM.  Nubia Lucia Cordero López. Instituto Nacional de Cancerología. Grupo de Investigaciones Epidemiológicas.  Fernando Galindo. Saludcoop EPS.  Edgar Enrique Gutiérrez. Coordinador grupo Salud Ocupacional Ministerio de la Protección Social.  Mario Hernández Álvarez. Centro de Historia de la Medicina. Universidad Nacional de Colombia  Angélica Monsalve Robayo Terapeuta Ocupacional, Magister Gerontología en Candidata a Doctora en Neuropsicología Clínica Universidad de Salamanca.  Oscar Rodríguez Salazar. Profesor departamento de Historia. Universidad Nacional de Colombia.  Claudia Segura. Abogada. Docente Pontificia Universidad Javeriana.  Patricia Nilda Soliz Sánchez. Subdirectora de Proyectos Especiales de Medición en Salud. Centro Colaborador para la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS en México CEMECE.  Edgar Velandia. Subdirector de la cámara de riesgos profesionales de FASECOLDA.  Armando Zarruk. Director de la Cámara Técnica de Vida de FASECOLDA. Profesor departamento de Matemáticas. Universidad Nacional de Colombia. JUNTAS DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ  Junta Nacional De Calificación de Invalidez  Junta Regional De Calificación de Invalidez de Antioquia  Junta Regional De Calificación de Invalidez de Atlántico  Junta Regional De Calificación de Invalidez de Bogotá y Cundinamarca  Junta Regional De Calificación de Invalidez de Bolívar  Junta Regional De Calificación de Invalidez de Boyacá.  Junta Regional De Calificación de Invalidez de Caldas  Junta Regional De Calificación de Invalidez de Cesar  Junta Regional De Calificación de Invalidez de Meta  Junta Regional De Calificación de Invalidez de Magdalena.  Junta Regional De Calificación de Invalidez de Tolima  Junta Regional De Calificación de Invalidez de Valle del Cauca LECTORES DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR  José francisco Valero Bernal Profesor Asociado Coordinador Unidad de Anestesiología Coordinador Línea Manejo del Dolor Universidad Nacional de Colombia  María Teresa Espinosa Restrepo Directora Especialización en Salud Ocupacional de la Universidad El Bosque. Mauricio González García Internista. Neumólogo. Epidemiólogo Clínico Fundación Neumológica Colombiana. DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA RESPIRATORIO  DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA DIGESTIVO  Luis Alberto Ángel Arango Profesor Titular Médico Internista. Gastroenterólogo.  Nutriólogo Departamento de Medicina Interna Facultad de Medicina William Otero Regino Internista, Gastroenterólogo, Epidemiólogo Profesor Asociado de Medicina, Coordinador Unidad De Apoyo Básico Especializado de Gastroenterología. Universidad Nacional de Colombia DEFICIENCIA DEL SISTEMA URINARIO Y REPRODUCTOR DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA PIEL Y ANEXOS  María Esther Castillo Cirujana plástica. Secretaria ejecutiva y representante legal de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA HEMATOPOYÉTICO E INMUNOLÓGICO  Alvaro Garzón Treffry DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO  Juan Manuel Arteaga Díaz Médico Internista - Endocrinólogo Audrey Mary Matallana Pediatra Endocrinóloga Presidente Asociación Colombiana Endocrinología Pediátrica  DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE NARIZ, GARGANTA Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS (OLFATO Y GUSTO, OÍDO, HABLA)    de Liliana Akli Serpa Fonoaudióloga, especialista en audiología. Docente Universidad Nacional de Colombia. Nidia Molano Audióloga INSOR Rocío del Pilar Velásquez Fonoaudióloga INSOR DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA VISUAL  Jorge R. Barrero S. Médico Oftalmólogo Enfermedades y Cirugía de Córnea Docente Postgrado Medicina del Trabajo Universidad del Rosario DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO  Jorge Arturo Díaz Ruiz Médico Fisiatra. Especialista en Salud Ocupacional Profesor Asociado Departamento de Medicina Física y Rehabilitación. Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Eugenia Solano Gutiérrez Neuropsicóloga Clínica Marly  DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO Y LA ENFERMEDAD MENTAL  Luz Helena Cordero Villamizar Psicóloga y Especialista en Salud Ocupacional, Universidad Nacional de Colombia Master Universitario en Prevención y Protección de Riesgos Laborales, Universidad de Alcalá de España.  Miguel Cote Menendez Profesor Asociado Departamento de Psiquiatría Dr. Filizzola  Luisa Fernanda Ángel G. Fonoaudióloga Coordinadora Académica de Fonoaudiología Departamento de la Comunicación Humana. Universidad Nacional de Colombia. Rocío Molina Béjar Fonoaudióloga Universidad del Rosario Mágister en Discapacidad e Inclusión social. Universidad Nacional Presidenta Asociación Colombiana de Fonoaudiología. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS INFERIORES DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL COLUMNA VERTEBRAL Y LA PELVIS DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL CÁNCER LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIÓN    ENFOQUE POBLACIONAL: BEBES, NIÑOS Y ADOLESCENTES. ENFOQUE POBLACIONAL: PERSONA MAYOR. Javier Daza Lesmes Director Programa de Fisioterapia Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud Universidad del Rosario Edmundo Vega Osorio CONTENIDO Págs. PRESENTACIÓN PRÓLOGO INTRODUCCIÓN FUNDAMENTACIÓN DEL MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL ASPECTOS JURÍDICOS LIBRO PRIMERO DEFICIENCIAS 1. DEFINICIONES, ESTRUCTURA 2. INSTRUCCIONES GENERALES PARA LOS CALIFICADORES 3. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR 4. DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 5. DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA RESPIRATORIO 6. DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA DIGESTIVO 7. DEFICIENCIA DEL SISTEMA URINARIO Y REPRODUCTOR 8. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA PIEL Y ANEXOS 9. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA HEMATOPOYÉTICO E INMUNOLÓGICO 10. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO 11. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE NARIZ, GARGANTA ESTRUCTURAS RELACIONADAS (Olfato Y Gusto, Oído, Habla) Y 12. DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA VISUAL DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO Y LA 14. ENFERMEDAD MENTAL 13. 15. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES 16. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS INFERIORES 17. DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL COLUMNA VERTEBRAL Y LA PELVIS 18. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL CÁNCER LIBRO SEGUNDO LIMITACIONES EN PARTICIPACIÓN 1. LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD (Primera Sección) ANEXO A 2. RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIÓN (Segunda Sección) ANEXO B 3 LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA BEBES, NIÑOS Y ADOLESCENTES (Tercera Sección) Bibliografía Glosario de Términos (preliminar) Abreviaturas Anexos INDICE DE TABLAS DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR Tabla 3.1 Calificación de la deficiencia por dolor con base en el cuestionario de deficiencia por dolor. DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Tabla 4.1 Deficiencia enfermedad valvular cardiaca Tabla 4.2 Deficiencia enfermedad arterial coronaria Tabla 4.3 Deficiencia por enfermedad pericárdica. Tabla 4.4 Deficiencia por cardiopatías Tabla 4.5 Deficiencias por arritmias Tabla 4.6 Deficiencia por enfermedad cardiovascular hipertensiva Tabla 4.7 Deficiencia por enfermedad vascular periférica de miembros superiores Tabla 4.8 Deficiencia por Enfermedad vascular periférica de miembros inferiores Tabla 4.9 Deficiencia por enfermedad arterial pulmonar DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA RESPIRATORIO Tabla 5.1 Escala de disnea MCR-ATS Tabla 5.2 Valores normales de las pruebas de función respiratorias Tabla 5.3 Patrones ventilatorios y su diagnóstico Tabla 5.4 Severidad de la disminución de la DLCO Tabla 5.5 Interpretación de la pletismografía Tabla 5.6 Deficiencia según la intensidad de trabajo físico y el consumo de oxigeno Tabla 5.7 Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia Tabla 5.8 Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar Tabla 5.9 Criterios para la calificación de las deficiencias por asma Tabla 5.10 Escala para juzgar la capacidad de las personas con cáncer Tabla 5.11 Resumen de la evaluación de la deficiencia por alteraciones pulmonares DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA DIGESTIVO Tabla 6.1 Clasificación de los signos y síntomas según su frecuencia. Tabla 6.2 Clasificación según porcentaje de compromiso funcional ó anatómico. Tabla 6.3 Interpretación del IMC para Adultos (Mayores de 20 Años). Tabla 6.4 Interpretación del IMC para Niños Y Adolescentes (de 2 A 20 Años). Tabla 6.5 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones de la MASTICACION Y LA DEGLUCION. Tabla 6.6 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes tracto digestivo superior (esófago, estómago y duodeno, intestino delgado y el páncreas). Tabla 6.7 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes del COLON Y RECTO. Tabla 6.8 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes del ANO. Tabla 6.9 Criterios para la evaluación de las deficiencias por fístulas enterocutáneas. Tabla 6.10 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por enfermedad del HIGADO. Tabla 6.11 Criterios para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias por enfermedad del TRACTO BILIAR. Tabla 6.12 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por HERNIAS DEFICIENCIA DEL SISTEMA URINARIO Y REPRODUCTOR Tabla 7.1 Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos vía enteral y/o tópica. Tabla 7.2 Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos Parenterales. Tabla 7.3. Puntuación según modificación de la dieta. Tabla 7.4 Puntuación según controles de creatinina en sangre Tabla 7.5 Clasificación de los signos y síntomas según su frecuencia. Tabla 7.6 Clasificación según porcentaje de compromiso funcional ó anatómico Tabla 7.7 Criterios para la evaluación de las deficiencias por desordenes del tracto urinario superior Tabla 7.8 Criterios para la evaluación de las deficiencias por derivaciones del Tracto Urinario Superior Tabla 7.9 Criterios para la evaluación de las deficiencias por ENFERMEDAD DE LA VEJIGA Tabla 7.10 Criterios para la evaluación de las deficiencias por ENFERMEDAD DE LA URETRA Tabla 7.11 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad del PENE. Tabla 7.12 Procedimiento para la calificación de las deficiencias por alteraciones del escroto Tabla 7.13 Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad del testículo, el epidídimo y el cordón espermático Tabla 7.14 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la próstata y de las vesículas seminales Tabla 7.15 Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la vulva y la vagina Tabla 7.16 Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad del cuello uterino y el útero. Tabla 7.17 Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad de las TROMPAS DE FALOPIO y el OVARIO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA PIEL Y ANEXOS Tabla 8.1 Estructura, funciones y alteraciones de la piel Tabla 8.2 Criterios para la calificación de las deficiencia por alteraciones de la piel Tabla 8.3 Criterios para la calificación de las deficiencias por Daño facial – Desfiguración Tabla 8.4 Resumen para la evaluación de la deficiencia por alteraciones de la piel DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA HEMATOPOYÉTICO E INMUNOLÓGICO Tabla 9.1 Escala de Estado Funcional Karnofsky Tabla 9.2 Grupo Cooperativo Oncológico del Este – Escalas de Rendimiento Tabla 9.3 Carga de Adherencia al tratamiento- CAT Tabla 9.4 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por ANEMIA Tabla 9.5 Tabla 9.6 Tabla 9.7 Tabla 9.8 Tabla 9.9 Tabla 9.10 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por Alteración de los LEUCOCITOS – NEUTROPENIA Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias dadas por el SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias relacionada con DESORDENES de las PLAQUETAS Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias relacionada con la HEMOFILIA Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por OTROS TRASTORNOS HEMORRAGICOS Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por DESORDEN TROMBOTICO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO Tabla 10.1 Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de deficiencia Tabla 10.2. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos vía enteral (oral, nasal, rectal, conjuntival) y tópica Tabla 10.3. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos parenterales. Tabla 10.4. Puntuación según modificación de la dieta. Tabla 10.5. Puntuación según controles de glicemias Tabla 10.6 Criterios para la evaluación de las deficiencias por desordenes del eje hipotalamo – pituitario – HPA Tabla 10.7 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de tiroides Tabla 10.8 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de las glándulas paratiroides Tabla 10.9 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la corteza suprarrenal Tabla 10.10 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la medula suprarrenal. Tabla 10.11 Criterios para la evaluación de las deficiencias por diabetes mellitus Tabla 10.12 Criterios para la evaluación de las deficiencias por hipoglicemia Tabla 10.13 Criterios de valoración del daño corporal por alteración de las gónadas Tabla 10.14 Criterios para la evaluación de las deficiencias por alteraciones de las glándulas mamarias. Tabla 10.15 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad metabólica ósea DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE NARIZ, GARGANTA Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS (Olfato, Gusto, Oído, Habla) Tabla 11.1 Deficiencia Monoaural Tabla 11.2 Deficiencia Binaural. Tabla 11.3 Conversión entre deficiencia Binaural a Deficiencia Global. Tabla 11.4 Deficiencia por Enfermedades Vestibulares. Tabla 11.5 Deficiencias globales por alteración en las funciones del gusto Tabla 11.6 Deficiencias globales por alteración en las funciones del olfato. Tabla 11.7 Índice de Incapacidad Vocal abreviado (VHI-10) Tabla 11.8 Escala según valoración global del VHI -10 abreviado. Tabla 11.9 Deficiencia Global Por Alteraciones En La Voz Y El Habla. Tabla 11.10 Deficiencia Global por alteraciones de las vías respiratorias altas. DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA VISUAL Tabla 12.1 Deficiencia global debido a lesiones no considerados en puntos anteriores. Tabla 12.2 Deficiencia por Pérdida de Agudeza Visual Tabla 12.3 Cifras del campo visual de un ojo DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO Tabla 13.1 Resumen de capítulos previstos para la calificación de los trastornos neurológicos Tabla 13.2 Actividades de la Vida Diaria Tabla 13.3 Pruebas neuropsicológicas Tabla 13.4 Deficiencias neurológicas para combinar con la deficiencia cerebral más severa Tabla 13.5 Criterios para la calificación de la deficiencia por alteraciones de la conciencia Tabla 13.6 Criterios para la calificación de la deficiencia Causada por Pérdidas de Conciencia Episódicas Tabla 13.7 Criterios para la calificación del Deterioro Causado por Trastornos del Sueño y vigilia Tabla 13.8 Examen del Estado Mental para Pacientes con afecciones neurológicas Tabla 13.9 Criterios para la calificación de la deficiencia neurológica debida a alteraciones mentales, cognitivas y de la función integradora (MCFI) Tabla 13.10 Criterios para la calificación de la deficiencia por afasia o disfasia Tabla 13.11 Evaluación General de funcionamiento. Puntaje de la deficiencia Tabla 13.12 Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción de las extremidades superiores por alteración del SNC Tabla 13.13 Criterios para la calificación de la deficiencia por Trastornos de Postura y Marcha Tabla 13.14 Criterios para la calificación de la Disfunción Neurogénica del intestino Tabla 13.15 Criterios para la calificación de la deficiencia por Disfunción Neurogénica de la vejiga Tabla 13.16 Criterios para la calificación de la de la deficiencia por Disfunción Sexual Neurogénica Tabla 13.17 Criterios para la calificación de la Disfunción Respiratoria Neurogénica Tabla 13.18 Deficiencia por Disestesia Secundaria a Neuropatía Periférica o Lesión de Médula Espinal Tabla 13.19 Calificación de las deficiencias por Migraña Tabla 13.20 Criterios para la calificación de la deficiencia por Neuralgia del trigémino o del Glosofaríngeo Tabla 13.21 Criterios para la calificación de los Nervios Periféricos Misceláneos DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO Y LA ENFERMEDAD MENTAL Tabla 14.1 Sugerencias para el examen médico independiente para Trastorno mental y del comportamiento (EMI TM&C). Tabla 14.2 Sistema Multiaxial del DSM-IV-TRa Tabla 14.3 Examen del Estado Mental Tabla 14.4 Algunas herramientas para la evaluación psicológica Tabla 14.5 Escalas de Deterioro Funcional para Pacientes con TM&C Tabla 14.6 Tabla 14.7 Tabla 14.9 (BPRS) Tabla 14.10 Tabla 14.11 Tabla 14.12 Tabla 14.13 Tabla 14.14 Tabla 14.15 Tabla 14.16 Tabla 14.17 Tabla 14.18 Tabla 14.19 Factores que Pueden Afectar la Motivación Características Sugestivas de Simulación TABLA 14-8. Formulario BPRS Puntaje de Deficiencia de la Escala Breve de evaluación Psiquiátrica Puntaje de Deficiencia por Evaluación General de Funcionamiento Cuidado Personal, Higiene Personal y Actividades de la vida diaria (PIRS) Desempeño Conductual, Actividades Sociales y Recreacionales (PIRS) Viajes (PIRS) Relaciones Interpersonales (PIRS) Concentración, Persistencia y Ritmo (PIRS) Resistencia y Empleabilidad (PIRS) Deficiencia por deterioro psiquiátrico (PIRS) Retraso Mental Trastornos Generalizados Del Desarrollo DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES Tabla 15.1 Clasificación de los Rangos de Deficiencia Tabla 15.2 Calificación Regional de deficiencias de los dedos. Tabla 15.3 Calificación Regional de deficiencias de muñeca. Tabla 15.4 Calificación Regional de deficiencias del codo. Tabla 15.5 Calificación Regional de deficiencias del hombro. Tabla 15.6 Sumario de factores no claves o de ajuste. Tabla 15.7 Ajuste por Historia funcional de miembros superiores. Tabla 15.8 Ajuste Examen físico: de Pelvis de miembros superiores. Tabla 15.9 Ajuste por Estudios clínicos de miembros superiores. Tabla 15.10 Metodología para determinar en la clase de deficiencia el grado predeterminado. Tabla 15.11 Calculo de conversiones para los miembros superiores, calculo desde extremidad superior. Tabla 15.12 Calculo de conversiones para los miembros superiores, calculo desde deficiencia de dedos. Tabla 15.27 Calificación de deficiencias por amputación del Miembro Superior. Tabla 15.28 Tabla de Calificación de deficiencias por amputación. Tabla 15.30 Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad por Pulgar. Tabla 15.31 Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad en dedos excepto pulgar. Tabla 15.32 Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad de la muñeca. Tabla 15.33 Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad del codo. Tabla 15.34 Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad del hombro. Tabla 15.35 Modificadores de los grados de movimiento. Tabla 15.36 Tabla de ajustes por Historia Funcional de Miembros Superiores por rango de movimiento. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS INFERIORES Tabla 16.1 Definición de las Clases de Deficiencia Tabla 16.2 Tabla de Deficiencias de pie y tobillo Tabla 16.3 Tabla de Deficiencia de Rodilla Tabla 16.4 Tabla de Deficiencia de Cadera Tabla 16.5 Cuadro de Ajuste: Resumen Tabla 16.6 Ajuste por historia funcional de Extremidades inferiores Tabla 16.7 Ajuste por examen físico – Extremidades inferiores Tabla 16.8 Tabla 16.9 Tabla 16.10 Tabla 16.16 Tabla 16.17 Tabla 16.18 Tabla 16.19 Tabla 16.20 Tabla 16.21 Tabla 16.22 Tabla 16.23 Tabla 16.24 inferior Tabla 16.25 Ajuste por estudios clínicos – Extremidades inferiores Sumario de factores moduladores o de ajuste. Valores de deficiencia calculados desde la deficiencia de la extremidad Deficiencia por Amputación Modificador neto de historia Funcional Deficiencia dedos Pequeños Deficiencias Primer dedo Deficiencia en el movimiento del retropié Deficiencias por deformidad en tobillo o retropié Deficiencias en el movimiento del tobillo Deficiencias en el movimiento de la rodilla Deficiencias en el movimiento de cadera – Deficiencia de extremidad Clasificación CIF de rangos de movimiento DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS Tabla 17.1 Clasificación de los Rangos de Deficiencia Tabla 17.2 Calificación de deficiencias por columna cervical Tabla 17.3 Calificación de deficiencias por columna torácica. Tabla 17.4 Calificación de deficiencias por columna lumbar. Tabla 17.6 Historia funcional ajustes de columna vertebral. Tabla 17.7. Examen físico Ajuste de Columna Tabla 17.9. Exámenes de diagnóstico: Ajuste de Columna. Tabla 17.11 Calificación de deficiencias de Pelvis con Base en el Diagnóstico. Tabla 17.12 Historia funcional Ajustes de Pelvis. Tabla 17.13 Examen físico: Ajuste de Pelvis. Tabla 17.14 Exámenes de diagnóstico: Ajuste de Pelvis. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON CÁNCER Tabla 18.1 Evaluación de la deficiencia concerniente a las enfermedades neoplásicas LIBRO II LIMITACIONES PARTICIPACIÓN EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES Sección I – Limitaciones en la Actividad. Tabla 19 Tabla 19.1 Tabla 19.2 Tabla 19.3 Tabla 19.4 Tabla 19.5 Escala de Calificación. Dominio 1 - Aprendizaje y aplicación del Conocimiento Dominio 2 - Tareas y Demandas Generales Dominio 3 – Comunicación. Dominio 4 - Movilidad. Dominio 5 - Cuidado Personal ANEXO A Tabla A.1 Tabla A.2 Tabla A.3 Tabla A.4 Tabla A.5 Dominio I Aprendizaje y aplicación del conocimiento Dominio II Tareas Y Demandas Generales Dominio III Comunicación. Dominio IV Movilidad. Dominio V Cuidado Personal EN LA Sección II – Restricciones en la Participación. Tabla 20. Tabla 20.1 Tabla 20.2 Tabla 20.3 Tabla 20.4 Tabla 20.5 Tabla 20.6 Tabla 20.7 Tabla 20.8 Tabla 20.9 Valoración de las Restricciones en la Participación. Dominio 6 – Vida Doméstica Dominio 7 – Interacciones y relaciones interpersonales Valoración de las Restricciones en la Participación. Dominio 8 - Áreas Principales de la Vida Opción A Opción B. Criterios de calificación para la opción B: Desempeño en trabajo y empleo. Dominio 9 - Vida comunitaria, social y cívica Calculo total de las Restricciones en la participación por promedio ponderado para opción A. Calculo total de las Restricciones en la participación por promedio ponderado para opción B. ANEXO B Tabla B.6 Tabla B.7 Tabla B.8 Tabla B.9 Dominio 6: Vida doméstica Dominio 7: Interacciones y relaciones interpersonales. Dominio 8. Áreas principales de la vida. Opción A Dominio 9: Vida Comunitaria, Social Y Cívica. Sección III – Limitaciones En La Actividad Y Restricciones En La Participación Bebes, Niños Y Adolescentes De 0 A 16 Años Tabla 30 Tabla 30. Tabla 30.1 Tabla 30.2 Tabla 30.3 Tabla 30.4 Tabla 30.5 Tabla 30.6 Tabla 30.7 Tabla 30.8 Tabla 30.9 Escala para Calificar Desempeño, Capacidad y Dependencia 1A - Valoración para niños y niñas de 0 a 3 años. Dominio I - Aprendizaje y Aplicación del Conocimiento. Dominio II. Tareas y Demandas Generales. Dominio III – Comunicación Dominio IV – Movilidad. Dominio V – Cuidado Personal. Domino VI – Vida Doméstica Dominio VII - Interacciones y relaciones interpersonales. Dominio VIII - Áreas principales de la vida Dominio IX - Vida comunitaria, social y cívica. PRESENTACIÓN La División de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Protección Social y el Instituto de Estudios sobre Desarrollo Humano, (Dis) Capacidades, Diversidades de la Universidad Nacional de Colombia adelantaron, a través de Contrato Interadministrativo No. 311 de 2009, el estudio para la modificación y actualización del Manual Único de Calificación de Invalidez (MUCI) adoptado mediante el Decreto 917 de 1999. El Manual Único de Calificación vigente se aplica para todos los habitantes del territorio nacional y tiene como objetivo servir de herramienta, con los criterios técnicos pertinentes, para la evaluación de la perdida de capacidad laboral de cualquier origen en los trabajadores de los sectores público, oficial, semioficial, en todos sus órdenes, y para los trabajadores del sector privado en general. Este proceso de actualización se enmarca de conformidad con lo establecido en el artículo 44 del Decreto Ley 1295/94 el cual expresa que el manual deberá ser revisado y actualizado por el Gobierno Nacional por lo menos una vez cada cinco años. Si la ultima actualización del Manual data del año 1999, es importante reconocer los profundos cambios y transformaciones que en materia de salud y trabajo se han hecho manifiestas a lo largo de los últimos 11 años, lo que hizo imperativo el ajuste del Manual a la realidad actual colombiana. Este ajuste implicó cambios en varias direcciones. Por un lado, desde la dimensión científico técnica, se reconocieron los avances tecnológicos y los desarrollos conceptuales en el sector de la salud, por lo que fue necesario integrar y promover a través del Manual el uso de nuevas tecnologías de valoración y apoyo diagnóstico disponibles en Colombia, que permitieran determinar de manera más objetiva las deficiencias en los diferentes sistemas corporales. Esta actualización desde el componente científico-técnico implica un reto para el Sistema de Salud, en el sentido de garantizar la disponibilidad de estos dispositivos tecnológicos en las diferentes regiones del país donde se llevan a cabo los procesos de calificación, así como la presencia del recurso humano y profesional especializado. Pero además es un logro que se advierte en la medida en que el Manual dialoga a la par con los desarrollos científicos, técnicos y tecnológicos existentes a nivel internacional; ello significa que los calificadores del país contarán con una herramienta mucho más objetiva y que promueve la interconsulta como un factor que permite reconocer la necesaria interdisciplinariedad en un proceso de calificación integral del ser humano. El proceso de actualización implicó también un profundo estudio sobre los fundamentos conceptuales del MUCI que son, a saber: las Guías de la Asociación Médica Americana en su cuarta versión y la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM -1), y los analizó a la luz de los desarrollos conceptuales de la última década, encontrando significativas transformaciones especialmente en lo concerniente a los conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvalía. Por ende, el manual actualizado que hoy se presenta a Colombia, se fundamenta en la sexta versión de las Guías de la Asociación Médica Americana publicadas recientemente y considerando que estas guías marcan una pauta importante en la elaboración de manuales de calificación en diferentes regiones del mundo. El otro eje fundamental del Manual en el terreno conceptual, es la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIDDM2), que proporciona tanto una base científica como un lenguaje estandarizado para comprender los estados funcionales asociados a la salud; y obedece a una revisión sistemática de su clasificación predecesora. Estos avances en el campo internacional en materia de salud, comprometieron al equipo técnico a re-ajustar los fundamentos conceptuales del Manual en torno a concepciones más integrales y contemporáneas sobre discapacidad y deficiencia. Continuado con las diferentes dimensiones que debían ser consideradas a lo largo del proceso de actualización, una de las más importantes es la dimensión política y social, la cual se desarrolló a través de un exhaustivo proceso de reflexión y debate público -sustentado en un estado del arte, en conversatorios con expertos, en la aplicación de una encuesta nacional, en actas de mesas de trabajo, y en la socialización permanente del proceso a través de medios electrónicos de información, lo que permitía a todos los actores interesados y a la ciudadanía en general estar al tanto del proceso y hacerse partícipe del mismo-. A través de dichos espacios de participación se hicieron evidentes los vacios y bondades normativas en torno a la aplicabilidad del MUCI y a sus usos emergentes en una realidad compleja en el campo social y laboral colombiano. Así pues, los desarrollos legislativos y jurisprudenciales de la última década en Colombia demuestran que el uso del manual ya no es exclusivo del campo de la compensación como requisito para el acceso a prestaciones económicas o asistenciales para la población laboral que ha sido afectada por una enfermedad o por un accidente de origen profesional o común. El manual, además de constituirse como una herramienta indispensable en materia de acceso al sistema pensional, ha extendido su uso como prueba pericial en el campo de la justica civil o penal, en el acceso a subsidios de cajas de compensación, como herramienta para certificar discapacidad, para acceder a programas de inclusión laboral, o para incluir a las victimas de de minas antipersona en programas de atención, para tramites sobre visas y uso de transporte (pico y placa), o para el acceso de las personas con discapacidad en situación de extrema pobreza y vulnerabilidad al subsidio económico del fondo de solidaridad pensional (Decreto 4942 de 2009). De esta manera se reconocen las múltiples aplicaciones del manual en el marco de programas y políticas de protección social; donde su uso se extiende a una diversidad de poblaciones que van desde niños, niñas, adolescentes, jóvenes, adultos y personas mayores, con o sin discapacidad, o en situación de desplazamiento, además de las particularidades étnicas y culturales de las poblaciones en mención. Estas vertiginosas transformaciones, involucran también el reconocimiento de nuevos modelos y relaciones laborales de producción como la tercerización del trabajo o el fenómeno del empleo informal, lo que altera las circunstancias y condiciones de afiliación al sistema de seguridad social en salud, por lo que el manual no puede ya referirse exclusivamente a trabajadores de la rama publica o privada. Debido a este contexto político, social y normativo, se reconoce que el proceso de actualización no obedece únicamente a un mandato legislativo, aunque se sustenta en él, sino que también busca dar respuesta a unas dinámicas estatales que cada vez demandan su uso de manera integral y acertada en una pluralidad cada vez mas creciente de poblaciones. Así pues, el manual se constituye y se presenta como una herramienta técnica y objetiva pero a la vez sensible y ajustada a la realidad nacional. Agradecemos por tanto a todos los actores y sectores comprometidos con este arduo proceso de actualización con acento democrático, a los sectores de EPS, ARP, AFP, Calificadores de las Juntas nacional y regionales, médicos consultores, profesionales especialistas, sociedades científicas, colegiaturas y asociaciones profesionales, y las diferentes escuelas de la rama médica y de la rehabilitación por sus importantes aportaciones, que enriquecieron la construcción de un Manual actualizado en términos conceptuales, científico-técnicos y proyectado a la realidad social y laboral colombiana. FUNDAMENTACIÓN DEL MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL El denominado Manual único de calificación de invalidez (MUCI) incorporado en el decreto 917 de 1997, es una herramienta construida en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSS- de Colombia, amparado por la ley 100 de 1993, específicamente en su artículo 41. Teniendo en cuenta que c la sociedad se encuentra en un proceso de transformación y permanente cambio, una herramienta técnica como el MUCI debe ser actualizada en virtud de los desarrollos normativos, las transformaciones del contexto del país y los desarrollos científico-técnico disponibles. En el 2010, a partir de los desarrollos conceptuales de la CIF, la OMS y la necesidad estratégica de actualizar el Manual Único de Calificación de Invalidez para Colombia, se hace necesaria la exploración de conceptos que permitan trascender los paradigmas bajo los cuales se configuró el Manual Actual bajo el decreto 917 de 1999. Esta exploración implica dar cuenta de las distintas realidades que cubre el uso que se ha dado y prescrito para el MUCI, ahora retomadas bajo las variables del funcionamiento humano, como un concepto fundamental que debe integrarse a los procesos de valoración y calificación en ámbito de la Seguridad Social. El siguiente texto busca tejer puentes de comprensión entre los distintos aspectos que constituyen el funcionamiento humano y justifican que éste se considere como elemento a priori para adelantar el proceso de actualización esperado. El funcionamiento humano, es sin lugar a dudas el concepto subyacente a las distintas acciones que la Ley y la aplicación del MUCI ha venido consolidando el país. Comprender y valorar el funcionamiento humano bajo el contexto colombiano, demanda considerar y reflexionar sobre las características y naturaleza de dicho funcionamiento dentro de unas condiciones físicas, socioculturales, políticas y económicas emergentes. Es decir, dentro de las condiciones de desarrollo social integral, de las políticas sociales y de los modelos económicos existentes. El primer paso es comprender el funcionamiento como un concepto que demanda una mirada integral, dinámica y activa del ser humano. La palabra funcionamiento remite a la cualidad de funcionar, y a ese funcionar del hombre le subyacen características particulares, tales como su estado o condición de salud, y las actividades diarias u ocupaciones en las cuales el hombre se involucra, participa y realiza en un contexto determinado. Así también, el funcionamiento remite a una idea de interdependencia (actuar en función de) lo que significa que el funcionamiento de las personas se ubica en relación directa con el desempeño de esas personas en sus ocupaciones habituales, en contextos concretos. Así como las ocupaciones generan formas singulares de funcionar, también las cualidades innatas del funcionar de las personas generan formas singulares de ejercer las ocupaciones. Por ejemplo ocuparse leyendo, es una actividad que para muchos involucra la función de los ojos, mientras que para otros involucra la función del tacto. Para efectos del MUCI, la relación recíproca entre funcionamiento y ocupación, está directamente relacionada con el estado de salud, de manera que si los estados de salud influyen directamente en el funcionamiento humano y en la capacidad ocupacional, es preciso explorar cómo puede comprenderse o caracterizarse una condición de salud particular. La OMS define la salud como el ―estado de completo bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedades‖, lo que significa que a ese estado de salud le subyace no solo un estudio sobre las características anatómicas y fisiológicas del sujeto, sino también sobre la relación de ese sujeto con sus condiciones de existencia, con las acciones que realiza -actividades- y con las situaciones vitales en las que se involucra -participación-. Esto significa que la condición de salud es tan singular como la persona que la ostenta y goza de bienestar. El funcionamiento se comprenderá entonces como el ―termino global que hace referencia a todas la funciones corporales, las actividades y participación‖ (CIF; 2001). Este concepto de Funcionamiento Humano derivado de la CIF, se encuentra en estrecha relación con otras nociones, sin las cuales la comprensión sobre el funcionamiento humano sería inocua. Esto significa que el funcionamiento, no se describe solo a partir de un concepto, sino que es una relación conceptual de varios elementos a saber: función corporal, actividad, y participación. Así pues se entenderá en adelante por función corporal ―todas las funciones fisiológicas de los sistemas corporales, incluyendo las funciones psicológicas 1‖, por actividad ―la realización de una tarea o acción por una persona‖, y participación se entenderá como ―el acto de involucrarse en una situación vital‖. Como se puede apreciar, actividad y participación son dos elementos importantes con relación al funcionamiento humano, ya que la primera representa la perspectiva del individuo respecto al funcionamiento y la segunda representa la perspectiva de la sociedad respecto a ese mismo funcionamiento (CIF; 2001) Ahora bien, la presencia de alteraciones o problemas en estos tres elementos que de manera íntegra constituyen el funcionamiento humano, hace que emerjan otros conceptos que expliquen dichas alteraciones o dificultades. Es así como el concepto de discapacidad según la CIF, es un término que ―engloba las deficiencias, limitaciones en la actividad, o restricciones en la participación‖, entendiendo por deficiencia ―todo problema en la función o estructura corporal, tal como una desviación significativa o una pérdida‖. Otro concepto constitutivo del termino discapacidad es limitación en la actividad que hace referencia a ―las dificultades que un individuo puede tener en el desempeño o realización de actividades‖ y finalmente con restricción en la participación se entienden: ―los problemas que el individuo puede experimentar al involucrarse en una situación vital o problemas en la ―la experiencia vivida. Como se puede apreciar, este lenguaje conceptual se encuentra totalmente fundamentado en la Clasificación internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud. En resumen, conocer el funcionamiento de una persona, implica reconocer al individuo en tres aspectos esenciales: el nivel de función corporal, que explora la fisiología y psicología de la persona así como su estructura y anatomía corporal, el nivel de actividad y el nivel de participación. El análisis de estos tres niveles abarca también sus respectivas alteraciones, que se denomina deficiencia, en el caso de las estructuras corporales, limitación en las actividades y restricción en la participación. Pongamos a consideración a una persona con diagnóstico médico de Miopía: El conocimiento de su condición de salud empieza por explorar la estructura o función corporal afectada, en este caso, el ojo. La Funcionalidad se altera por el compromiso en la visión del individuo la cual se evalúa y califica a través de diferentes métodos 1 Con ―cuerpo‖ se hace referencia al organismo humano como un todo, y por tanto se incluye la mente en la definición. Por ello, las funciones mentales (o psicológicas) están incluidas dentro de las funciones corporales. El estándar empleado para valorar estas funciones es lo que se considera como norma estadística para los seres humanos. (CIF; 2001) cuantitativos y cualitativos estandarizados, arrojando un dato que denominaremos Deficiencia. No obstante esta sola exploración no genera una respuesta integra sobre por qué la persona ve disminuida su condición de salud, de hecho la sola presencia de una deficiencia no asegura una alteración en la salud de la persona y por ende en su funcionamiento, ya que el sujeto puede contar con condiciones favorables del medio, con adaptaciones y soportes para la realización de sus actividades y con medios que garanticen su participación en situaciones vitales, como por ejemplo el uso de unos lentes. En el caso citado, de la persona con miopía, una actividad de suyo cotidiana sería desplazarse por un espacio, para ello es necesario que realice acomodaciones visuales hacia su objetivo, la deficiencia -su miopía- no le permite realizar esa acomodación, es decir, si el individuo no puede ver hacia donde se dirige, no solamente se ve comprometida la función del ojo o la estructura de su cristalino, sino que se ve comprometida la realización de la actividad de desplazamiento, originando una limitación. Al permitir al individuo usar las ayudas correspondientes (gafas, lentes) que compensan la deficiencia, entonces la limitación no existirá, ello significa que se crea una dependencia de la persona para con sus gafas a fin de poder desplazarse por un espacio. El nivel y naturaleza de la dependencia (física o humana) varia de acuerdo a tipo de deficiencia que se trate y a la actividad o situación vital en la que la persona desee participar. Pero, hay un tercer punto a considerar, ¿Cómo el contexto reacciona ante la situación de un individuo con una deficiencia visual con o sin limitación, que tiene o no un nivel de dependencia? En nuestros contextos sanitarios, y en especial en los contextos específicos asociados a la seguridad social y a los sistemas de protección social, emergen conceptos que describen las interrelaciones entre las deficiencias, las limitaciones para la realización de actividades y la restricción derivada de no poder involucrarse en situaciones vitales. Algunos de estos conceptos varían de acuerdo al país, a los sistemas políticos y culturales que les subyacen, así como a los avances conceptuales. Uno de estos conceptos, como ya se ha mencionado, es la discapacidad, la cual según la CIF ―Indica los aspectos negativos de la interacción entre un individuo (con una ―condición de salud‖) y sus factores contextuales (factores ambientales y personales), engloba las deficiencias, las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación‖, esto significa que la discapacidad es una relación siempre dinámica entre la persona con una deficiencia y las condiciones o los factores contextuales en los que habita y que limitan el desempeño de actividades y restringen la participación del sujeto en situaciones que él considera vitales. (IOM, 1997; Brandt y Pope, 1997) Toda esa gama de condiciones y factores que dinamizan la condición de discapacidad, hacen que esta situación deba ser analizada con gran detenimiento por sus implicaciones en la productividad y en el bienestar de las poblaciones, ya que es indispensable propender el estado de equidad entre los miembros de una sociedad. Esto implica poseer sistemas de información y valoración de aspectos que valoren el Funcionamiento, la Salud o la Capacidad Humana de los individuos que la forman. Estos sistemas de valoración se relacionan con un fin particular dentro del SGSS, que tiene que ver con la dinámica prestacional, compensatoria y de mitigación de un perjuicio, daño o afectación, en tanto se vea afectado el principio del derecho a la salud por una alteración en el funcionamiento humano. Reparar este perjuicio es responsabilidad del Estado valiéndose de métodos objetivables que indiquen niveles, categorías o porcentajes de alteración de dicho funcionamiento. Como se ha explicado hasta el momento, la generación de dichos Sistemas de valoración, es una responsabilidad tácita de los Estados, en tanto es su deber asegurar el derecho a la salud y bienestar de sus ciudadanos en el marco de los sistemas de protección y seguridad social. A partir de estos sistemas de calificación se puede explorar cómo la deficiencia en una persona puede generar limitaciones en el desempeño de sus actividades y restringir la participación en situaciones vitales, para que de allí se deriven todos los procesos necesarios de Habilitación y rehabilitación junto a la reparación económica o asistencial cuando su derecho a la salud se ve comprometido. En diferentes países ese sistema se acompaña de una manual o baremo que permite calificar o determinar categorías de salud y discapacidad asignándoles valores numéricos que representan el otorgamiento de prestaciones de índole económica o asistencial amparadas por sistemas jurídico-legales y por procedimientos normativos expeditos. En nuestro país y previo a los desarrollos teóricos que emergen a nivel global con la OMS y de manera más específica con la CIF sobre las nociones de discapacidad y funcionamiento humano tal y como se ha explicado hasta el momento, nuestro baremo ―Manual Único de Calificación de Invalidez‖ usa variables como la invalidez y la incapacidad permanente parcial para determinar un estado específico en la perdida de la capacidad de las personas para desempeñar una actividad en particular, esto es, la referida a su capacidad laboral. De esta manera, la invalidez representaba una pérdida del 50% o más de la capacidad laboral de una persona, mientras que la Incapacidad permanente parcial representaba un rango de pérdida de la capacidad laboral igual o superior al 5% e inferior al 50%. Se deduce entonces que la invalidez y la incapacidad permanente parcial son solo semióticas (modos de producción de significados) que intentan anclar el lenguaje numérico dentro de los procesos de valoración humana. Por esta razón, el llamado Manual Único de Calificación de Invalidez MUCI requiere actualizar su denominación, ajustándose con los desarrollos normativos, teóricos y metodológicos, homologándose con el de MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL . Cuando se califica, se está determinando una categoría para el sujeto que es examinado; se está asignando un valor que representa cuan grave o comprometido se encuentra el funcionamiento de una persona derivado de su condición de salud y de las implicaciones que dicha condición de salud genera en las actividades cotidianas y en los espacios de participación vital de la persona. Se genera un lenguaje único que permite a los diferentes actores del Sistema de Protección y Seguridad Social, y en general del Estado, actuar en concordancia con el resultado de dicha calificación. Dicha actuación tiene implicaciones directas en materia de indemnizaciones, prestaciones, entre otros. El MUCI, como se ha conocido desde su creación a la fecha, ha generado un lenguaje común, un léxico que se configuró con el decreto 917 de 1999, y que otorgaba definiciones explicitas sobre invalidez, discapacidad e incapacidad permanente parcial. Este lenguaje, en virtud de lo expresado en los apartados anteriores, es un lenguaje que hoy está llamado a actualizarse y por ende, transformarse, para ser adoptado en términos del Funcionamiento Humano, y de una concepción más amplia e íntegra de discapacidad que responda a la complejidad y diversidad de nuestra realidad social. Un lenguaje que hable desde el funcionamiento humano como un concepto que integra las funciones corporales, la actividad y la participación de las personas en un contexto determinado. Adicionalmente, es de anotarse que el uso continuo, extendido e impreciso del término invalidez, que data desde la aparición del primer Sistema de Seguridad Social en Colombia, ha llevado a que las personas lo saquen del nivel de categoría y lo consideren como un concepto absoluto en cuanto variable de condición de salud. Así algunos individuos con deficiencias y limitaciones en sus actividades se consideran inválidos, entendiéndolo como la incapacidad de ejercer cualquier actividad, aspirando a que el Estado le proporcione un rubro económico para cubrir sus necesidades básicas. Sin embargo, y basados en la legislación colombiana, la invalidez debe reafirmar su concepción original y como término representar el gradiente máximo de pérdida de funcionamiento (mayor al 50%). Cuando se generaliza dicha condición como absoluta, se crea un estigma en torno a lo que implica valorar situaciones de discapacidad en donde el baremo utilizado debe realizar finalmente una calificación de un funcionamiento, que, entre otros factores, incluya la Incapacidad Permanente Parcial, la Incapacidad Temporal, las restricciones de participación del individuo en el contexto, así como el nivel y tipo de dependencia. Y es en ese contexto es donde se refleja, no solo la accesibilidad física a los entornos, sino las representaciones sociales que implica tener cierto tipo de deficiencias, lo que incide en la participación del individuo en los espacios propios de su edad; en el caso de los niños se hablaría del ocio, las actividades escolares y la vida en comunidad, y en cuanto a los adultos, se ampliaría el espectro ocupacional a actividades educativas más complejas y también actividades laborales. Estos espacios y niveles de participación conduce a la idea de individuos autónomos, más allá de si se tiene o no deficiencia. En conclusión, estos contextos de valoración permiten dar cuenta del funcionamiento humano de personas que, dadas sus deficiencias a nivel corporal, pueden encontrar restricciones de distinto tipo, las más evidentes son la falta de accesibilidad a ciertos entornos, o las representaciones sociales producidas cuando se tiene cierto tipo de deficiencia y se pertenece a un determinado orden social. Estas restricciones inciden en la participación de la persona en los espacios propios de su edad y su cultura. Por ejemplo, en el caso de los niños en nuestro país, se hablaría del juego, las actividades escolares y su vida en el hogar; y en cuanto a los adultos, se ampliaría el espectro ocupacional a actividades educativas más complejas y también actividades laborales así como a su participación en espacios de ocio e interacción con la comunidad. La capacidad para decidir en qué ámbitos se desenvuelven los individuos, es decir, la autonomía para interactuar o desempeñase en lo que se quiere ser o llegar a ser, está dada por todos los factores que constituyen el funcionamiento humano; no obstante, un baremo de calificación, no determina la autonomía de una persona, sino que da cuenta cualitativamente de los factores asociados a ella (nivel de función corporal o de deficiencia, nivel de actividad o de limitación en la misma, nivel de participación o de restricción de ella). De esta manera, una comprensión respetuosa y digna de la autonomía humana, es uno de los principales retos del Manual Único para la Calificación de la Pérdida de Capacidad Laboral y Ocupacional. MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL. CAPITULO 1 DEFINICIONES, ESTRUCTURA Autores: Cristian Alonso Ramírez - Médico Jazmín Boada - Fisioterapeuta Sandra Gallegos - Médico Esperanza Rodríguez -Terapeuta Ocupacional Hermes Suarez - Médico Estructura del Capitulo: 1. Introducción 1.1 Definiciones 1.2 Componentes del manual. 1.2.1. Contenido del libro primero. 1.2.2. Contenido del libro segundo 1.2.2.1 Limitaciónes en la Actividad (Primera sección) 1.2.2.2 Restriciones en la participación (Segunda Sección) 1.2.2.3 Limitaciones en la Actividad y restricciones en la Participacion para Bebes, Niños y Adolescentes (Tercera Sección) 1.2.4. Estructura interna de los libros 1.3. Composición porcentual del manual. 1.4. Ponderación 1. Introduccion: Este manual se construye a partir de los mandatos legales contenidos en la Constitución Política de Colombia de 1991, la Ley 100 de 1993 y sus normas reglamentarias. Parte y del análisis, revisión modificación y actualización del decreto 917 de 1999. Para su construcción se tomaron como referentes la quinta y sexta edición ―Guides to the Evaluation of Permanent Impairment‖ de la Asociación Médica Americana AMA, de noviembre de 2007; la Clasificación Internacional del funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud, conocida como CIF de la Organización Mundial de la Salud -OMS- (2001). Se revisaron los manuales de Calificación de América Latina como Argentina, Chile, Uruguay, Bolivia, República Dominicana, Brasil, Perú, México, Cuba; de Norte America, se revisó el manual de la Universidad de California, de Canadá; Europeos como el manual Francés, el Español y de otros continentes como el Australiano y el Japonés. En Colombia se revisaron el manual de las Fuerzas Armadas, el baremo del fondo de educadores, decreto 917 de 1.999 entre otros. También se apoya en referentes conceptuales contenidos en las leyes de baremologíai, los sistemas de valoración del daño y los modelos de calificación. Este manual proporciona un lenguaje unificado y estandarizado para el abordaje de la valoración del daño con enfoque integral que reconoce la relación entre las deficiencias a nivel corporal, limitación a nivel individual y la restricción a nivel social. 1.1 Definiciones. Para efecto de la aplicación del MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL, se tendrán en cuenta las siguientes definiciones: Actividad: Desde la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud –CIF-, es la realización de una tarea o acción por parte de una persona. Capacidad: Con base en la CIF, describe la aptitud de una persona para realizar una tarea o acción. Capacidad Ocupacional: Es la capacidad de ejecución para llevar a cabo ocupaciones y actividades de la vida cotidiana. La misma, depende de las habilidades motoras, de procesamiento, de comunicación y de interacción, según las etapas del ciclo vital. Condición de salud: según la CIF, es un término genérico que incluye enfermedad (aguda o crónica), trastorno, traumatismo y lesión. Una condición de salud puede incluir también otras circunstancias como embarazo, envejecimiento, estrés, anomalías congénitas o predisposiciones genéticas . Las ―condiciones de salud‖ se clasifican y codifican con la CIE 10 Capacidad Laboral: Se entiende por capacidad laboral del individuo el conjunto de las habilidades, destrezas, aptitudes y/o potencialidades de orden físico, mental y social, que le permiten desempeñarse en un trabajo habitual. Daño Corporal: El concepto de daño corporal resulta de la confluencia de dos perspectivas, la médica y la jurídica. Con el nombre de daño corporal se conoce "cualquier alteración somática o psíquica que, de una forma u otra, perturbe, amenace o inquiete la salud de quien la sufre, o simplemente, limite o menoscabe la integridad personal del afectado, ya en lo orgánico, ya en lo funcional" es suficiente cualquier merma de la integridad de la biología individual, con independencia de sus repercusiones prácticas en uno o más campos de la actividad humana. Otros lo definen como "las consecuencias que un suceso traumático determinado ha tenido sobre la integridad psicofísica y la salud de una persona‖. Desempeño/realización: Según la CIF, describe lo que una persona hace en su contexto o entorno actual. Deficiencia: De acuerdo a la CIF, son problemas en las funciones fisiológicas o en las estructuras corporales de una persona. Pueden consistir en una pérdida, defecto, anomalía o cualquier otra desviación significativa respecto a la norma estadísticamente establecida. Deficiencia: Son problemas en las funciones fisiológicas o en las estructuras corporales de una persona. Pueden consistir en una pérdida, defecto, anomalía o cualquier otra desviación significativa respecto a la norma estadísticamente establecida ii. Discapacidad Mental Absoluta: para efectos de interdicción, se consideran con discapacidad mental absoluta quienes sufren una afección o patología severa o profunda de aprendizaje, de comportamiento o de deterioro mental.iii Discapacidad: De acuerdo a la CIF, es un término genérico que incluye déficit, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. Indica los aspectos negativos de la interacción entre un individuo (con una ―condición de salud‖) y sus factores contextuales (factores ambientales y personales). Disimulación: “Intento de esconder, por medio de engaños u otros medios fraudulentos, un estado patológico o comprometedor (ej. parto, visión) para generalmente obtener un beneficio. Es mucho menos frecuente que la simulación‖2. Estados Relacionados con la Salud: Con base en la CIF, son los componentes de la salud ―relacionados con la salud‖ del ―bienestar‖ (tales como educación, trabajo, autocuidado, relaciones interpersonales y cultura entre otros). Guardan una fuerte relación con la salud y normalmente no se incluyen en las responsabilidades prioritarias del sistema de salud. Corresponden a los listados básicos definidos para Actividades y Participación de la Clasificación CIF. Exageración: Se presenta cuando un individuo con un estado patológico determinado, de forma consciente, hace parecer sus síntomas más graves de lo que en realidad son. Por ejemplo los casos encontrados de pacientes con dolor lumbar, quienes manifiestan no poder caminar, a sabiendas de que si pueden hacerlo iv. Factores Contextuales: Desde la Clasificación -CIF-, representan el trasfondo total tanto de la vida de una persona como de su estilo de vida. Incluyen los Factores Ambientales y los Factores Personales que pueden tener un efecto en la persona con una condición de salud y sobre la salud y los estados ―relacionados con la salud‖ de esta persona, por ejemplo el trabajo. Factores Ambientales: Es un componente de la Parte 2 (Factores Contextuales) de la clasificación CIF. Los factores ambientales constituyen el ambiente físico, social y actitudinal en el que las personas viven y desarrollan sus vidas. Funcionamiento: La CIF lo describe como un término genérico que incluye funciones corporales, estructuras corporales, actividades y participación. Indica los aspectos positivos de la interacción entre un individuo (con una ―condición de salud‖) y sus factores contextuales (factores ambientales y personales). Para efectos de este Manual serán objetos de calificación o valoración los aspectos negativos de esa interacción, descritos. Grado de Severidad de la Limitación: En los términos del artículo 5° de la Ley 361 de 1997, las entidades promotoras de salud y administradoras del régimen subsidiado, deberán clasificar el grado de severidad de la limitación, así: Limitación moderada, aquella en la cual la persona tenga entre el 15% y el 25% de pérdida de la capacidad laboral; limitación severa aquella que sea mayor al 25% pero inferior al 50% de pérdida de la capacidad laboral y limitación profunda, cuando la pérdida de la capacidad laboral sea igual o mayor al 50%. Incapacidad Permanente Parcial: Se considera con incapacidad permanente parcial a la persona que por cualquier causa, de cualquier origen, presente igual o superior al cinco 2 Dr Arrollo + Civantos (2005) , Jacobo Trébol López, Med. Legal 6. SIMULACIÓN Y DISIMULACIÓN por ciento 5%, pero inferior al cincuenta por ciento 50% de su capacidad laboral, para lo cual ha sido contratado o capacitado. Incapacidad Temporal Médica: Se entiende por incapacidad temporal, aquella que según el cuadro agudo o crónico de la enfermedad o lesión que presente el afiliado cotizante con capacidad de pago al Sistema General de Seguridad Social, y que le impida desempeñar su trabajo habitual por pérdida de la capacidad laboral por un tiempo determinado. Invalidez: Se considera con invalidez la persona que por cualquier causa, de cualquier origen, hubiese perdido el 50% o más de su capacidad laboral u ocupacional. Limitaciones en la Actividad: son las dificultades que una persona puede tener para realizar actividades. Una ―limitación en la actividad‖ abarca desde una desviación leve hasta una grave en términos de cantidad o calidad en la realización de la actividad, comparándola con la manera, extensión o intensidad en que se espera que la realizaría una persona sin esa condición de salud. Ocupación: ―actividades de la vida nombradas, organizadas y que tienen un valor y significado para las personas de una determinada cultura. La ocupación es lo que hacen las personas para el desempeño de sus roles, incluyendo el cuidado de si mismo, el disfrute de la vida y la contribución al tejido económico y social de sus comunidades‖ v. Representa las ocupaciones propias de cada etapa del ciclo vital de tal forma que el juego y el estudio resulta ser la ocupación principal en la infancia y la adolescencia; el trabajo en la etapa adulta, y el uso del tiempo de ocio en la etapa de adulto mayor, como discapacidad. Participación: Según la CIF, es el acto de involucrarse en una situación vital. Persona con Discapacidad: Es aquella que tiene limitaciones o deficiencias en su actividad cotidiana y restricciones en la participación social por causa de una condición de salud, o de barreras físicas, ambientales, culturales, sociales y del entorno cotidiano. vi. Pérdida de Capacidad Laboral: Es la disminución de la ―capacidad laboral‖ expresada en términos de porcentaje y cuyos rangos van de mayor del 0% y menor del 100%. Pérdida de Capacidad Ocupacional: es la disminución de la capacidad medida en los patrones de desempeño necesarios para la ejecución de ocupaciones y actividades de la vida cotidiana, que se evidencia por la disminución, deterioro o ausencia de habilidades motoras, de procesamiento, de comunicación e interacción, según las etapas del ciclo vital. Se expresa en términos de porcentaje y cuyos rangos van de mayor del 0% y menor del 100%. Restricciones en la Participación: son los problemas que puede experimentar una persona para involucrarse y participar en situaciones vitales. La presencia de una restricción en la participación viene determinada por la comparación de la participación de esa persona con la participación esperable de una persona sin discapacidad en esa cultura o sociedad. Trabajo Habitual: Se entiende como trabajo habitual aquel oficio, labor u ocupación que desempeña el individuo con su capacidad laboral, entrenamiento y/o formación técnica o profesional. Simulación: ―Fraude consciente y razonado (si fuera inconsciente sería entonces una patología neurótica) que consiste en provocar, imitar, exagerar o falsamente atribuir trastornos morbosos subjetivos u objetivos con un fin interesado‖vii3. Se da cuando un individuo aparenta tener síntomas correspondientes a una patología inexistente. Por ejemplo los casos detectados de personas que manifiestan ser sordas, aunque su aparato auditivo funcione normalmenteviii. ―Los rasgos que definen la simulación son: 1) voluntariedad consciente del fraude; 2) imitación de trastornos patológicos o de sus síntomas; 3) finalidad utilitaria: beneficio o provecho inmediatos para el simulador‖. Sobrexageración: Ocurre cuando un paciente, luego de una leve lesión, por mecanismos inconscientes, presenta síntomas que no corresponden a dicha lesión. Por ejemplo, el paciente que luego de un accidente cree que no puede realizar determinadas actividades debido a las secuelas de la patología sufrida. Fecha de estructuración ó declaratoria de la pérdida de la capacidad laboral: Para efectos del Sistema Integral de Seguridad Social se entiende como la fecha en que una persona ha perdido un grado o porcentaje de la capacidad laboral u ocupacional en forma permanente de cualquier origen, como consecuencia de una enfermedad ó accidente y que se determina con base en la evolución de las secuelas que han dejado estos. Para el estado de invalidez esta fecha debe ser determinada en el momento en el cual alcanza el 50% de pérdida de capacidad laboral u ocupacional. Esta fecha, debe soportarse en la historia clínica, los exámenes clínicos y de ayuda diagnóstica, y puede ser anterior ó corresponder a la fecha de la emisión del concepto médico laboral. Para aquellos casos en los cuales no exista historia clínica se debe apoyar en la historia natural de la enfermedad. En todo caso esta fecha debe estar argumentada por el calificador y consignada en el dictamen. Esta debe ser independiente de si ha estado o no ocupado laboralmente y cotizando al Sistema Integral de Seguridad Social. 1.2. COMPONENTES DEL MANUAL. El MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL contendrá un aparte de generalidades, que se refiere a los aspectos normativos, definiciones, estructura e instrucciones, y cuatro libros: ESTRUCTURA Aspectos normativos Capitulo 1 Definiciones, estructura Capitulo 2 Instrucciones Generales Para Los Calificadores LIBRO PRIMERO: DE LIBRO SEGUNDO DE LAS LIMITACIONES LAS DEFICIENCIAS EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIÓN (Primera Sección) 3 LIBRO SEGUNDO DE LAS LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIÓN Dr Arrollo + Civantos (2005), Jacobo Trébol López, Med. Legal 6, “SIMULACIÓN Y DISIMULACIÓN (Segunda Sección)  CAPITULOS (16).  Cinco (5) dominios  Cuatro (4) dominios LIBRO SEGUNDO DE LAS LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIÓN (Tercera Sección) 1.2.1. CONTENIDO DEL LIBRO PRIMERO. Capitulo Nombre del Capítulo 3 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR 4 DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 5 DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA RESPIRATORIO 6 DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA DIGESTIVO 7 DEFICIENCIA DEL SISTEMA URINARIO Y REPRODUCTOR 8 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA PIEL Y ANEXOS DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA HEMATOPOYÉTICO E INMUNOLÓGICO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE NARIZ, GARGANTA Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS (Olfato y gusto, oído, habla) DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA VISUAL DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO Y LA ENFERMEDAD MENTAL DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS INFERIORES DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL COLUMNA VERTEBRAL Y LA PELVIS DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL CÁNCER 1.2.2. CONTENIDO DEL LIBRO SEGUNDO 1.2.2.1. Limitaciónes en la Actividad (Primera sección) 1.2.2.2. # 1 2 3 4 Nombre Dominios Aprendizaje y aplicación del conocimiento. Tareas y demandas Generales Comunicación. Movilidad 5 Cuidado personal Restricciones en la participación (Segunda Sección) # 1 2 3 4 Nombre Dominios Vida domestica Interacciones y relaciones interpersonales Áreas principales de la vida: forma A y Forma B. Vida comunitaria social y cívica 1.2.2.3. Limitaciones en la Actividad y restricciones en la Participacion para Bebes, Niños y Adolescentes (Tercera Sección) # 1 2 3 4 Nombre Dominios Aprendizaje y aplicación del conocimiento. Tareas y demandas Generales Comunicación. Movilidad 5 Cuidado personal 6 7 8 9 Vida domestica Interacciones y relaciones interpersonales Áreas principales de la vida: forma A y Forma B. Vida comunitaria social y cívica 1.2.3. ESTRUCTURA INTERNA DE LOS LIBROS PRIMERO Y SEGUNDO: 1 Introducción 2 Objetivo 3 Principios de evaluación y definiciones 4 Escala de calificación 5 Tablas para calificar las limitaciones en la actividad. Anexo A 1.3. Definición operacional de categorías (este no aplica para el libro primero) COMPOSICIÓN PORCENTUAL DEL MANUAL. El MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL se distribuye porcentualmente con el objetivo de calificación de la siguiente manera: Libro Máximo Valor Ponderación LIBRO PRIMERO: DE LAS DEFICIENCIAS 100% 50% LIBRO SEGUNDO: DE LAS LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD Y LAS RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIÓN (Primera Sección 15%, Segunda Sección 35%) 100% 50% Esta ponderación obedece al modelo de evaluación usado en el ―Método Basile‖: elaborado por Juan Felix Basile en 1985, llamado ―Baremo de Incapacidades Laborales, Baremo de Incapacidades Indemnizables, normativa para determinar porcentaje de incapacidad. Libro Máximo Valor Ponderación LIBRO PRIMERO: DE LAS DEFICIENCIAS 100% 60% 100% 40% LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA BEBES, NIÑOS Y ADOLESCENTES (Tercera Sección) El cambio en la ponderación entre los libros primero y tercero obedece al proceso de desarrollo y crecimiento implícitos en estas etapas del ciclo vital en las cuales se espera que la ejecución de las actividades y la restricción de las actividades sean variables dependiendo de las condiciones del entorno por lo cual se aumentó la ponderación del libro primero. 1.4. PONDERACIÓN Formulas utilizadas en el manual: ―Formula de Balthazar ó Fórmula de combinación de valores‖, esta fórmula hace parte del libro primero de las deficiencias, su utilización es para las personas valoradas que presentan más de un daño en varios órganos o sistemas para determinar la deficiencia global. Para su aplicación se tienen en cuenta todas las secuelas y porcentajes, una primera deficiencia repercutirá sobre las capacidades funcionales de un individuo, dejando una capacidad residual específica, en la medida que consideremos nuevas deficiencias, estas afectarán cada vez esa capacidad residual en un porcentaje adicional, si sumáramos este porcentaje podría llegar el momento en que se supere el 100% de pérdida lo cual no tendría sentido lógico, para solucionar este inconveniente en el manual se aplica la formula de Balthazar, que es una fórmula matemática reduccionista validada, aceptada y utilizada por muchos baremos, como el de la Asociación Médica Americana (AMA), España, Colombia, Bolivia, Francia, Canadá y Australia entre otros‖ix. Es de anotar que los capítulos de deficiencia contienen ponderación mediante sumas aritméticas, valor mayor (sistema nervioso central) y valor de la mediana (mental), las cuales se especifican en detalle de cada capítulo. CAPITULO 2 INSTRUCCIONES GENERALES PARA LOS CALIFICADORES Autores: Cristian Alonso Ramírez - Médico Jazmín Boada - Fisioterapeuta Sandra Gallegos - Médico Esperanza Rodríguez -Terapeuta Ocupacional Hermes Suarez - Médico Estructura del Capítulo 2.1 Del Libro De Las Deficiencias 2.1.1 Definiciones 2.1.2 Metodología de calificación de las deficiencias 2.1.2.1 Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de deficiencia o deficiencia. 2.2 Metodología de Calificación de la Primera Sección del Libro II: de las Limitaciones en la Actividad. 2.3 Metodología de Calificación de la Segunda Sección del Libro II: Restricciones en la Participación. 2.4 La Metodología de Calificación de la tercera Sección del Libro II: de las Limitaciones en la Actividad y Restricciones en la Participación para Bebes, Niños y Adolescentes. 2.5. Metodología para la Calificación Final de la Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional. 2.5.1. Metodología para la calificación final de la pérdida de la capacidad laboral 2.5.2. Metodología para la calificación final de la pérdida de la capacidad ocupacional 2.5.2.2 Metodología para la calificación final de la perdida de la capacidad ocupacional en niños y adolescentes 2.5.2.1. Metodología para la calificación final de la pérdida de la capacidad ocupacional en adultos mayores: 2.5.3 Propuestas de integralidad. 2.1 DEL LIBRO DE LAS DEFICIENCIAS. 2.1.1 Definiciones: Para efectos de calificación de la deficiencia se utilizaran los siguientes conceptos: Factor Principal: Es aquella variable utilizada en la calificación de las deficiencias que determinará la clase en la tabla de calificación, es aquella que se considera de mayor importancia o de mayor objetividad. Cada capítulo y cada tabla determinará cuál es, por otro lado, existen tablas que no lo tienen. Factor modulador: Son las variables utilizadas en la calificación de las deficiencias que modifican el grado (%) predeterminado en la clase dada por el factor principal. Son aquellos cuya importancia radica en cambiar el grado de calificación dentro de la clase. Historial clínico: Describe los antecedentes, la evolución y el estado actual de la patología en calificación por deficiencia, incluyen los antecedentes pertinentes y datos a los diagnósticos referentes a la MMM, CAT y diferentes tratamientos que soportan la(s) deficiencia(s). Puede ser factor principal o modulador como se define en cada tabla. Examen físico: Identifican los resultados pertinentes a los hallazgos del examen físico que son coherentes con el historial clínico y pueden confirmar o no el diagnóstico mismo, o que sirven como medidas indicativas de severidad de la condición particular. Puede ser factor principal o modulador como se define en cada tabla. Pruebas Objetivas: son los resultados de las pruebas objetivas, los estudios clínicos o paraclínicos. Puede ser factor principal o modulador como se define en cada tabla. Evaluación Funcional: La Evaluación Funcional o Antecedentes considera el impacto funcional de la condición, trastorno o enfermedad. La asignación de grado para los síntomas funcionales se basa en informes subjetivos que son atribuibles, las deficiencias. Estos informes pueden incluir una herramienta de auto-informe que es administrada, calificada y evaluada para obtener su consistencia con la presentación clínica y para su credibilidad. Este factor Modulador de Grado se aplica solamente el método de deficiencia con base en el diagnóstico (DBD) SEGÚN lo definen los Capítulos o tablas pertinentes. Deficiencia con Base en el Diagnóstico: es la calificación que se toma con base en el diagnóstico reportado, se considera como factor principal. Mejoría Médica Máxima (MMM) es el punto en el cual la condición patológica se ha estabilizado y es poco probable que cambie ya sea para mejorar o empeorar sustancialmente en el próximo año, con o sin tratamiento, y no se esperan cambios. Son sinónimos de este término, perdida comprobable, fija y estable, cura máxima, grado máximo de mejoría medica, máximo grado de salud, curación máxima, máxima rehabilitación medica, estabilidad medica máxima, estabilidad médica, resultados médicos finales, medicamente estable, medicamente estacionario, permanente y estacionario, no se puede ofrecer más tratamiento y/o tratamiento terminado. El paciente ha recibido los tratamientos médicos, quirúrgicos que se encuentren disponibles y no se puede ofrecer ninguna otra. Esta se determina una vez se conozcan los resultados clínicos objetivos, que indiquen que la condición médica es definitiva. Carga de adherencia al tratamiento -CAT-: Es la consideración realizada sobre el impacto que tienen la medicación, la dieta y los tratamientos indicados, los efectos secundarios o ambos en actividades de la vida diaria y que generan por ende un grado de deficiencia. Incluye: a) Los procedimientos terapéuticos necesarios para el manejo del trastorno o patología, según la frecuencia y la vía de uso de los medicamentos, b) Las modificaciones en la dieta. c) Los monitoreos biológicos necesarios para hacer el seguimiento. d) Historia de radio terapia o Uso y vía de administración de los medicamentos: es la ruta biológica por medio de la cual se administran los medicamentos, las vías son: enteral (oral, nasal, rectal, conjuntival), tópica, parenteral (intravenosa, dérmica, e intracavitario. o Modificación de la dieta: es el control de la alimentación, entendida esta como la diminución, la supresión, la sustitución o la necesidad de suplementos, complementos, los fraccionamientos diarios, necesarios para controlar la enfermedad y que tienen impacto en las AVD. o Procedimientos monitoreos biológicos: (Deficiencia con base en los monitoreos Biológicos) son los procedimientos de base necesarios para monitorear la enfermedad, refleja las consecuencias de la intervención corporal o monitoreo en las actividades de la vida diaria (AVD). Ejemplo: la vigilancia de la glucosa en la persona diabética. Debe tenerse en cuenta que la medicación hace parte de los elementos a tener en cuenta al momento de determinar la Mejoría Medica Máxima, y que pueden existir aumentos en la deficiencia como fruto de la toma inadecuada de la medicación o la falla en el control a pesar de la toma juiciosa y niveles terapéuticos adecuados. o Las intervenciones quirúrgicas necesarias para tratar o controlar una enfermedad son consideradas como parte del tratamiento. 2.1.2 Metodología de calificación de las deficiencias: Para efectos de este manual se han unificado los factores, los criterios y la estructura de las tablas, bajos los siguientes parámetros generales: La estructura de la tabla contiene: Clase de deficiencia: la más amplia contiene hasta 5 clases (columnas) según la tabla a aplicar en el capítulo; que van numeradas del 0 a 4. Porcentaje de deficiencia: son los valores porcentuales asignados para cada clase de deficiencia, van de 0 a 100% en valores absolutos. Criterios de deficiencia: Estos son: o o o o o Historial clínico, Deficiencia con Base en el Diagnóstico, Examen físico. Estudios Clínicos ó Resultados de Prueba(s) Objetiva (s), Antecedentes Funcionales o Evaluación. El modelo genérico para la clasificación de las deficiencias es el siguiente: CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 Mínima % Moderada % Severa % Muy severa % (A B C D E) (A B C D E) (A B C D E) (A B C D E) Síntomas controlados con tratamiento continuo Síntomas constantes leves a pesar tratamiento continuo Síntomas constantes moderados a pesar tratamiento continuo Síntomas constantes severos a pesar tratamiento continuo o Síntomas intermitentes leves a pesar de tratamiento continuo o Síntomas intermitentes moderados a pesar de tratamiento continuo Sin hallazgos físicos con tratamiento continuo Hallazgos físicos leves de forma constante a pesar de tratamiento continuo o Síntomas intermitentes severos a pesar de tratamiento continuo Hallazgos físicos moderados de forma constante a pesar de tratamiento continuo o Síntomas intermitentes extremos a pesar de tratamiento continuo Hallazgos físicos severos de forma constante a pesar de tratamiento continuo Sin síntomas en la actualidad Historial a clínico y/o Síntomas intermitentes que no requieren tratamiento Sin signos de enfermedad en la actualidad Examen físico o hallazgos b físicos o hallazgos físicos leves de forma intermitente o o hallazgos o hallazgos físicos hallazgos físicos moderados de físicos severos extremos de forma de forma forma intermitente intermitente intermitente Normales en la Consistentemente Anormalidades Anormalidades Anormalidades actualidad Normales con leves moderadas severas tratamiento persistentes a persistentes a persistentes a Estudios continuo pesar de pesar de pesar de clínicos o tratamiento tratamiento tratamiento resultados de o continuo continuo continuo pruebas anormalidades o o o c objetivas leves anormalidades anormalidades anormalidades intermitentes moderadas severas extremas intermitentes intermitentes intermitentes ab Los descriptores leve, moderado, severo y extremo serán específicos para la enfermedad y deberán definirse c Los descriptores serán los específicos de la enfermedad y se basarán en el número de anormalidades encontradas Modificador de grado para el capítulo osteomuscular: Dolor/ síntomas con Dolor/ actividad síntomas con Dolor/ normal; es actividad síntomas en capaz de mínima; reposo; no es Historia realizar Asintomático requiere de capaz de d Funcional actividades de asistencia para realizar auto cuidado realizar actividades de con actividades de auto cuidado modificaciones auto cuidado pero sin asistencia d Basado en autoreporte o puntuación de PDQ, quick DASH, Lower Limb outcome Questionaire u otras herramientas de autoreporte Dolor/ síntomas con actividad enérgica y vigorosa; es capaz de realizar actividades de auto cuidado con independencia Lo siguiente se debe adicionar en capítulos seleccionados, donde el cumplimiento del tratamiento minimiza la evidencia objetiva de la disfunción de un órgano pero produce un compromiso significativo en las actividades de la vida diaria (AVD) Se basará en factores tales como el número y la vía de administración del medicamento o la necesidad de someterse Carga de adeherencia al Ninguno regularmente a pruebas e tratamiento diagnósticas o procedimientos invasivos si no han sido considerados en valoraciones preliminares. e Basado en la información del Apendice B; según la puntuación, el evaluador puede optar por la suma de 1 a 3 puntos de porcentaje 2.1.2.1 Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de deficiencia o deficiencia. Se califica luego de que se ha determinado la Mejoría Médica Máxima (MMM), en cada tabla se señala el factor principal de la deficiencia que determina la clase apropiada para la deficiencia. Para esta clase se asigna el valor predeterminado “C” que corresponde al grado medio de la clase (valor entero). Clase de deficiencia Rango de Deficiencia Global Grado de severidad (%) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0% 1 a 5% 6 a 10% 11 a 15% 16 a 20% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E ↑ predeterminado clase 1 ↑ predeterminado clase 2 ↑ Predeterminado clase 3 ↑ Predeterminado clase 4 Proceso de asignación de la Deficiencia de acuerdo al patrón se describe de la siguiente manera: a) El calificador debe determinar el factor principal establecido para cada capítulo. b) Identifique la clase de acuerdo con el factor principal estableciendo el valor predeterminado “C” correspondiente. c) El calificador debe determinar los factores moduladores (FM1 FM2 FM3) que son todos los factores diferentes al considerado como factor principal FP. Los factores moduladores son los responsables de cambiar el grado dentro del rango de la clase predeterminada por el factor principal. d) El factor modulador, hace que el valor “C” de la clase predeterminada se desplace hacia un grado mayor o menor de acuerdo con la clase que le corresponde al o a los factores moduladores. Para ello se utiliza la formula de ajuste neto: Ajuste total = (CFM1 – CFP) + (CFM2 – CFP) + (CFM3 – CFP) Donde CFP es la Clase del asignada por el factor principal, CFM1 (clase signada por el primer Factor Modulador), CFM2 (clase signada por el segundo Factor Modulador) y CFM3 (clase signada por el tercer Factor Modulador) Para el primer factor modulador determine la posición de la clase de la deficiencia y registre el grado (A B C D E) dado por el valor: -2 o -1 o 0 o 1 o 2 respecto del grado ―C‖ de la clase asignada por el factor principal. Repita este paso por cada factor modulador. Sume los resultados anteriores y con este resultado encuentra el ajuste total, este último indicara el literal final que asignado dentro de la clase de acuerdo con la siguiente tabla. Grado Grado de ajuste desde ―C‖ A B C -2 -1 0 D 1 E 2 e) Si se presentan varias deficiencias se aplica la formula de combinación de valores de Balthazar que a continuación se describe: Deficiencia final = A B 100 A 100 Donde A y B corresponden a las diferentes deficiencias. Siendo A la de mayor valor y B la de menor valor. En caso de existir más de dos valores a combinar, se deberá: a. Ordenar todos los valores de deficiencia de mayor a menor. b. El valor más alto será A y el siguiente valor B. c. Calcular la combinación de valores según la fórmula. d. El resultado será el nuevo A que se combinará con el siguiente valor de la lista, que será el nuevo B. e. Estos pasos se repetirán tantas veces como valores a combinar hayan. Se puede aplicar la tabla de valores combinados para las deficiencias del apéndice. 2.2. Metodología de Calificación de la Primera Sección del Libro II: de las Limitaciones en la Actividad. La metodología de calificación para las limitaciones en la actividad: las consideraciones o pasos a seguir en la calificación de las limitaciones en la actividad, se exponen de forma detallada en el libro II. Aquí se exponen, los criterios generales: Evaluar capacidad implica tener en cuenta que el desarrollo de las mismas se basa en la valoración de las habilidades motoras, de procesamiento y de comunicación, capacidad de concentración, persistencia y ritmo, deterioro o descompensación en la capacidad de ejecución Otros factores de importancia a la hora de evaluar la actividad son: ideación, capacidad para iniciar, desarrollar y finalizar bajo una secuenciación y manejo del tiempo, es decir, el proceso según el cual se realiza la actividad (pasos específicos, secuencia y manejo del tiempo requerido), propósito, satisfacción con el resultado y grado de dependencia, medida en cantidad y tipo de apoyos que se requieren para iniciar, desarrollar y finalizar. Para lo anterior, se utiliza la tabla No. 1. denominada. Criterios de calificación para la ejecución de las actividades. Se tienen en cuenta los 5 primeros dominios de actividades que aparecen en una única lista que cubre todo el rango de áreas: aprendizaje y aplicación del conocimiento, tareas y demandas generales, comunicación, movilidad, cuidado personal y Aplica el criterio de integralidad: Con base en lo mencionado por el Modelo de la Ocupación Humana (MOHO). La calificación de cada dominio de actividades, se registra en las tablas que agrupan las categorías, con el respectivo diligenciamiento del valor a asignar. La calificación, exige el uso del Anexo A: en el cual se precisan las definiciones conceptuales y se desglosan las categorías de actividades a ser evaluadas. Para el cálculo final, se aplicara la tabla denominada: ―Calculo total de las limitaciones en la actividad por promedio ponderado‖. 2.3. Metodología de Calificación de la Segunda Sección del Libro II: Restricciones en la Participación. Las consideraciones o pasos a seguir en la calificación de las restricciones en la participación, se exponen de forma detallada en la segunda parte del libro segundo. Aquí se exponen, los criterios generales: Evaluar las restricciones en la participación, implica determinar las magnitudes de las restricciones, razón por la cual el calificador o calificadora ha de guiarse por la interferencia de los factores contextuales para el desempeño-realización de la actividad. Se evalúan los 4 dominios denominados: vida domestica, relaciones e interacciones interpersonales, áreas principales de la vida, vida comunitaria, social y cívica. Para lo anterior, se utiliza la tabla denominada. Criterios de calificación para la valoración de las restricciones en la participación. La evaluación puede llevarse a cabo de dos formas: la primera, mediante cuestionarios ya diseñados y la segunda, mediante observaciones directas del evaluador, que se soporten en instrumentos de visita domiciliaría. Específicamente, para el dominio VIII (áreas principales de la vida), se exponen dos opciones de aplicación A y B, según historia ocupacional de la persona a calificar y etapa del ciclo vital en la que se encuentre. Para la aplicación de la Opción B, se tendrán en cuenta exclusivamente los criterios expuestos en la ―Criterios de calificación para la opción B: Desempeño en trabajo y empleo‖. para el Manual Único para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional. La calificación de cada dominio, se registra en las tablas que agrupan las categorías, con el respectivo diligenciamiento del valor a asignar. La calificación, exige el uso del Anexo A: en el cual se precisan las definiciones conceptuales y se desglosan las categorías de actividades a ser evaluadas desde la perspectiva de participación. Para el calculo final, se aplicaran las tablas denominadas: ―Calculo total de las restricciones en la participación por promedio ponderado para opción A‖ y tabla para el ―Cálculo total de las restricciones en la participación por promedio ponderado para B‖. 2.4. La Metodología de Calificación de la tercera Sección del Libro II: de las Limitaciones en la Actividad y Restricciones en la Participación para Bebes, Niños y Adolescentes. Evaluar capacidad implica tener en cuenta que el desarrollo de las mismas se hace con base en la valoración de las habilidades motoras, de procesamiento y de comunicación, capacidad de concentración, persistencia y ritmo, deterioro o descompensación en la capacidad de ejecución. Otros factores de importancia a la hora de evaluar la actividad son: ideación, capacidad para iniciar, desarrollar y finalizar bajo una secuenciación y manejo del tiempo, es decir, el proceso según el cual se realiza la actividad (pasos específicos, secuencia y manejo del tiempo requerido), propósito, satisfacción con el resultado y grado de dependencia, medida en cantidad y tipo de apoyos que se requieren para iniciar, desarrollar y finalizar. Para lo anterior, se utiliza la tabla No. 1. denominada. Criterios de calificación para la ejecución de las actividades. Evaluar las restricciones en la participación, implica determinar las magnitudes de las restricciones, razón por la cual el calificador o calificadora ha de guiarse por la interferencia de los factores contextuales para el desempeño-realización de la actividad. Aplica el criterio de integralidad: Con base en lo mencionado por el Modelo de la Ocupación Humana (MOHO). La calificación de cada dominio de actividades y restricciones, se registra en las tablas que agrupan las categorías, con el respectivo diligenciamiento del valor a asignar. La calificación de cada dominio, se registra en las tablas que agrupan las categorías, con el respectivo diligenciamiento del valor a asignar. Para calificar los niños de 0 a 3 años se tiene en cuenta el desarrollo neuroevolutivo, motriz y adaptativo ver tabal ―Escala EVE‖. Para calificar los niños mayores de 3 años se tienen en cuenta los 9 dominios para calificar la limitación en la actividad y la restricción en la participación. Para el cálculo final, se aplicara la tabla denominada:‖Calculo total de las limitaciones en la actividad y restricciones de la participación por promedio ponderado‖ 2.5. Metodología para la Calificación Final de la Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional. 2.5.1. Metodología para la calificación final de la pérdida de la capacidad laboral: La población objeto es la definida en el libro 3, dominio 8, opción B: considera la calificación de: a. Las deficiencias (libro 1), b. Las limitaciones en las actividades y restricciones en la participación (libro 2) Para determinar el porcentaje de pérdida de la capacidad laboral de la persona, se deberá aplicar la siguiente fórmula: % de pérdida de la capacidad laboral de la persona = (% deficiencia final del libro 1 * 0,5) + (% deficiencia final del libro 2 (% promedio ponderado de la Primera Sección limitación en la actividad * 0,30) +(% promedio ponderado de la Segunda Sección restricción en la participación * 0,7)) 2.5.2. Metodología para la calificación final de la pérdida de la capacidad ocupacional: 2.5.2.2 Metodología para la calificación final de la perdida de la capacidad ocupacional en niños y adolescentes: la población objeto es la definida en la tercera sección del libro II Anexo: considera la calificación de: a. Las deficiencias (libro 1), b. Las limitaciones en las actividades y de las restricciones en la participación (Tercera sección) Para determinar el porcentaje de perdida de la capacidad laboral de la persona, se deberá aplicar la siguiente fórmula: % de pérdida de la capacidad ocupacional de la persona (% deficiencia final del libro 1 * 0,6) = + (% promedio ponderado del libro II Segunda Sección * 0,4) 2.5.2.1. Metodología para la calificación final de la pérdida de la capacidad ocupacional en adultos mayores: La población objeto es la definida en el libro 3, dominio 8, opción A, en la cual se incluye el adulto mayor; considera la calificación de: a. Las deficiencias (libro 1), b. Las limitaciones en las actividades y restricciones en la participación (libro 2) Para determinar el porcentaje de pérdida de la capacidad laboral de la persona, se deberá aplicar la siguiente fórmula: % de pérdida de la capacidad laboral de la persona = (% deficiencia final del libro 1 * 0,5) + (% deficiencia final del libro 2 (% promedio ponderado de la Primera Sección limitación en la actividad * 0,30) +(% promedio ponderado de la Segunda Sección restricción en la participación * 0,7)) Para efectos de la calificación en este manual, cuando no exista deficiencia o su valor sea cero (0) no deben considerar las limitaciones en la actividad ni las restricciones en la participación. Esta regla aplica la calificación de la pérdida de la capacidad laboral y la ocupacional. Por tanto, la pérdida de la capacidad laboral y ocupacional se reportará con un valor de cero (0). 2.5.4 Propuestas de integralidad. Propuesta 1: Para poder definir la ponderación de una calificación en los casos en los cuales se han definido patologías de cualquier origen (profesional o común) se deben seguir los siguientes pasos: a. Determine la perdida de la capacidad laboral y ocupacional en términos de porcentaje. b. Describa las deficiencias correspondientes a cada origen o patología. c. Describa el valor porcentual de cada deficiencia por origen. d. Pondere los valores dados por cada deficiencia con el valor total de la pérdida de la capacidad laboral ú ocupacional. e. El valor final se imputa cada riesgo (común ó profesionales). Propuesta 2: En esta propuesta se realizan los siguientes pasos: a. Calificación integral de estado actual y real de la persona (A). b. Se proyectan calificaciones perdida de la capacidad laboral y ocupacional de cada patología común (B) o la profesional (C) asumiendo que es única. c. Se resta de la calificación del punto 1 la calificación del punto 2 dependiendo el origen que se esté calculando. d. Formula: Calificación de origen común = A – B Calificación de profesional = A – C Propuesta 3: Formula de Gabrielli, es un método internacionalmente conocido y utilizado para conocer el porcentaje (%) de incapacidad cuando la víctima presenta un estado anterior que es agravado con una nueva secuela ocasionada por un segundo evento. Esta en uso en la Unión Europea, Bélgica, Francia, Italia, España. Un tuerto que se convierte en ciego por un segundo traumatismo, ni es justo para él ni para el responsable que se le indemnice por la pérdida de la visión completa, ni tampoco solamente por la pérdida de lo que supone la pérdida de un solo ojo. Formula. C1: capacidad laboral anterior al nuevo evento o antigua capacidad de trabajo. C2: capacidad laboral que queda una vez sufrido el nuevo accidente o capacidad laboral restante, teniendo en cuenta el conjunto de secuelas que presenta el lesionado, las correspondientes al estado anterior y las actuales. % de la nueva incapacidad (IPP) = C1 – C2 C1 X 100 Sujeto con anquilosis de hombro derecho en posición favorable (neutra) (40 %), sufre una nueva lesión de manera posterior y se le amputa el meñique derecho (12%) el grado de a El grado de aptitud laboral C1 es de 60% (100% – 40%) el grado de aptitud residual C2 será de un 48% (60% - 12%). Al aplicar la formula: % de la nueva incapacidad (IPP) = 60 – 40 60 X 100 Resultado: 20% Es decir que la pérdida del meñique derecho se le asignará el 20% y no el 12% sino se presenta la lesión anterior. Ni la combinación de 40% con 12%. Criticas a la formula: 1. No siempre se puede aplicar cuando: a. Cuando el % de invalidez de la nueva lesión, supere, iguale o se encuentre próximo al % de la capacidad anterior y, b. Cuando el % de la secuela anterior se aproxime al 100%. Bibliografía El profesor Louis Melenec en 1978 durante el congreso de Djerba expone las leyes de Baremología, Gazette du Palais, 1978 Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud -CIF. OMS, 2001 Artículo 17 de la Ley 1306 de 2009. Idem Lau, Polasko, Batiste& Townsend, 1997 en marco de trabajo para la práctica de terapia ocupacional, 2008. Artículo 2 de la Ley 1145 de 2007 Dr. Arrollo y Civantos, Jacobo Trébol López medicina legal 6. ―Simulación Disimulación‖, 2005. Harriett E. Jones, Dani L Long, Programa del PFSL de educación en seguros, Principios del Seguro de vida, Salud y Rentas Vitalicias, Editorial Loma. Capitulo 18 pag. 307. Tomado del Manual de la Evaluación y Calificación del grado de discapacidad atendiendo a la profesión o especialidad del trabajo de la persona afectada de República Dominicana. Consultoría 3Ssrl, Cristian Alonso R. y Edgar Velandia B. CAPITULO 3 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR Autor: Md. Cristian Alonso Estructura del capítulo: Nombre del capítulo 3.1 Objetivo 3.2 Principios de evaluación y Definiciones 3.3 Procedimiento para calificar la deficiencia por alteraciones causadas por dolor 3.4 Bibliografía 3.5 Anexos Índice de tablas: Tabla 3. 1 Calificación de la deficiencia por dolor con base en el cuestionario de deficiencia por dolor. 3.1 Objetivo Proveer los criterios para la evaluación del dolor. Este capítulo aplica para todos los grupos etáreos. 3.2 Principios de evaluación: Definiciones, criterios de calificación y factores: Definición de dolor: De acuerdo con la International Association for the Study of Pain (IASP) se define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho daño". También se ha definido como ―la sensación desagradable, no placentera, que aflora a la conciencia del individuo como consecuencia de diferentes estímulos nociceptivos procedentes de una o varias áreas u órganos corporales‖. Puede añadirse que es una experiencia sensorial y emocional no placentera asociada a un daño tisular potencial o real. Cada individuo aprende el significado de la palabra dolor a través de la experiencia personal; tiene múltiples causas, diversas características anatómicas y fisiopatológicas, y variadas interrelaciones con aspectos psicológicos y culturales. Esto hace que su definición sea difícil y que la terminología usada en relación al dolor sea fuente permanente de confusiones. Clasificación del dolor: Se hará según la International Association for the Study of Pain (IASP) Dolor agudo: Es aquel causado por estímulos nocivos causados por lesiones, heridas, enfermedades, estructuras somáticas profundas o vísceras. También puede deberse a una función anormal de músculos o vísceras que no necesariamente produce daño tisular efectivo, aún cuando su persistencia podría hacerlo. El dolor agudo se encuentra asociado a una enfermedad y avisa al individuo que algo anda mal. Dolor crónico: la definición es imprecisa, pero en general se refiere a un dolor que persiste por largo tiempo, de manera arbitraria pero en consenso se ha definido que sea mayor a tres meses, así mismo que persista aún después del tiempo esperado de recuperación de la enfermedad que lo causo, en otras palabras el tiempo razonable para que sane una herida. También se puede definir como aquel asociado a un proceso patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente. El dolor crónico tiene efectos fisiológicos, psicológicos y conductuales sobre el paciente y su familia, además de un costo social enorme. El dolor crónico constituye una enfermedad en sí mismo. La mayoría de los pacientes con dolor crónico no manifiestan las respuestas autonómicas y el patrón neuroendocrino característicos del dolor agudo, a menos que existan exacerbaciones. Cuando el dolor es continuo o casi continuo, la respuesta se extingue, apareciendo diversos cambios, muchos de ellos desencadenados por la inactividad que se observa frecuentemente en los pacientes con dolor crónico. Hay pérdida de masa y de coordinación muscular, osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular puede llevar a una alteración respiratoria restrictiva. Hay un aumento de la frecuencia cardíaca basal y una disminución de la reserva cardíaca. En el sistema digestivo se observa una disminución de motilidad y secreción, constipación y desnutrición. Con frecuencia se observa retención urinaria e infección. También suele haber depresión, confusión, alteraciones del sueño y disfunción sexual. La respuesta inmunitaria está alterada por el estrés y la desnutrición. Estas consecuencias físicas y psicológicas, frecuentemente devastadoras, pueden observarse en prácticamente todos los pacientes con dolor crónico. Síndrome de dolor Crónico: Desde una perspectiva biosicosocial de abordaje, el entendimiento de las características requeridas para el diagnóstico son: 1.- uso de drogas por más tiempo de las recomendaciones médicas, el abuso o ambas, o la dependencia de las drogas prescritas u otras sustancias. 2.- dependencia excesiva de los prestadores de salud o la familia 3.- desacondicionamiento físico debido a desuso, miedo al uso o actividad física debida al dolor. 4.- aislamiento del ambiente social incluido el trabajo, la recreación u otros contactos sociales. 5.- falla en restaurar la función previa a la injuria, después de un periodo de discapacidad de modo tal que la capacidad física es insuficiente para las necesidades del trabajo, la familia o la recreacional. 6.- desarrollo de secuelas psicosociales como la ansiedad. Dolor Nociceptivo: Dolor somático Es aquel que aparece cuando un estímulo potencialmente dañino para la integridad física excita los receptores nociceptivos. Estrictamente, debiera incluir el dolor originado en cualquier parte del cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso central; sin embargo, frecuentemente se habla de dolor somático propiamente cuando los receptores están en la piel, músculos o articulaciones, y de dolor visceral cuando los receptores activados por el estímulo están en una víscera. El dolor somático es habitualmente bien localizado y el paciente no tiene grandes dificultades en describirlo. El dolor visceral, en cambio, es frecuentemente menos localizado y puede ser referido a un área cutánea que tiene la misma inervación. Dolor neuropático es el que resulta de lesiones o alteraciones crónicas en vías nerviosas periféricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un estímulo nocivo evidente. El paciente frecuentemente usa términos poco usuales para describirlo, por ser una experiencia nueva. Los síntomas pueden ser focales o más generalizados. Característicamente, el síntoma se presenta como una sensación basal dolorosa o quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepción de un estímulo cualquiera como doloroso (alodinia). Estos términos se agrupan en el de hiperpatía y son característicos de una hipersensibilidad alterada. Principios de evaluación: En este capítulo se evaluará el dolor que no ha sido valorado en el resto de capítulos de valoración de las deficiencias. Para efectos de calificación el dolor agudo no será tenido en cuenta para la valoración, no así el dolor crónico que puede producir potencialmente una deficiencia. El valor asignado al dolor será de máximo el 3%. El valor de la Deficiencia global por Dolor obtenido de la tabla 3.1 se suma a los demás valores de deficiencia de los demás capítulos. La valoración de la deficiencia por dolor se realiza con base en la comunicación con los pacientes acerca de sus experiencias. Este grupo representa un gran número de individuos cuyas limitaciones son incomprensibles en un sistema de valoración de las deficiencias que esta soportado únicamente en factores médicos objetivos que excluye los reportes de los pacientes acerca de sus experiencias objetivas. Por lo anterior, este capítulo toma en cuenta que siendo el dolor una experiencia propia del paciente y de origen biopsicosocial se valorara con base en una herramienta que explora cómo se siente el paciente frente al dolor y sus consecuencias sobre su funcionalidad y afectación de algunas de las Actividades de la Vida Diaria evaluadas. Criterios de calificación: Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: en este aparte del manual se contemplaran los siguientes criterios: 1. Clasificación de los tipos de dolor: Definir el tipo de dolor de acuerdo con las definiciones de la International Association for the Study of Pain (IASP), en primera instancia los requisitos taxonómicos para caracterizar el dolor son los siguientes: a. Región afectada b. Sistema involucrado c. Características temporales del dolor d. Intensidad declarada por el paciente e. Etiología Clasificaciones del dolor basadas en origen, evolución y mecanismos: se debe tener en cuenta que éstas categorías nos son excluyentes entre sí. Origen Evolución Mecanismos Oncológico Agudo No Oncológico Crónico Somático Neuropático Psicogénico Calificación de la Deficiencia por dolor: El sistema Calificación de la Deficiencia por Dolor CDD hace una distinción entre calificar dolor en condiciones que estén de acuerdo con los principios establecidos en los capítulos de deficiencia v / s los que no pueden ser calificados de esta manera y, los principios para hacerlo son los siguientes: a) CALIFICACIÓN DEL DOLOR CUANDO SE ACOMPAÑA POR HALLAZGOS OBJETIVOS DE DAÑO O ENFERMEDAD: El sistema CDD establecido en este capítulo es usado solamente si un paciente presenta una condición de dolor y no puede ser establecido en el resto de los capítulos de deficiencia. La calificación de incapacidad descrita en los capítulos de deficiencia tienen en cuenta la carga impuesta por el dolor como componente de un desorden o patología calificable por lo cual la ya están incluidos en los valores de deficiencias asignados, por lo cual no es necesario realizar la calificación a través de los criterios de este capítulo. En general el porcentaje de deficiencia se realiza con base en factores objetivos, por lo cual la CDD no debe ser considerado o agregados a las deficiencias de los demás capítulos de deficiencia. b) CALIFICACIÓN DEL DOLOR CUANDO NO SE ACOMPAÑAN POR HALLAZGOS OBJETIVOS DE DAÑO O ENFERMEDAD: Al paciente se le otorga un porcentaje de deficiencia con base en su respuesta al Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD Anexo 3 .1. y 3.2.) El Cuestionario tiene como objetivo medir el estatus funcional de pacientes con dolor como aquellos, desordenes musculoesqueléticos incapacitantes crónicos. Así mismo este cuestionario tiene objetivo evaluar como el dolor afecta el desarrollo de la Actividades de la Vida Diaria y, se fundamenta en una aproximación biopsicosocial al dolor. El CDD contiene 15 preguntas que son calificados en una escala del 1 al 10 para un total máximo de 150, fue realizado por Gatchel y sus colegas, se divide en cuatro categorías, la escala va desde un máximo de 150 (gran dolor e incapacidad) y mínima de 0: leve (de 0 a 70); moderado de 71 a 100 y severo de 101 a 130 y extremo de 131 a 150. El anexo 3.1 hace parte integral y soporte de la calificación. 3.3 Procedimiento para calificar la deficiencia por alteraciones causadas por dolor: 1. Establecer el diagnóstico de la patología que origina el dolor. 2. Determinar si el paciente cumple con los criterios generales para la calificación de deficiencia por dolor en el capítulo correspondiente al capítulo de la patología pertinente. 3. Establecer si el paciente es estable medicamente, es decir si ha alcanzado la máximo de mejoría medica MMM. 4. Si el paciente no cumple el numeral 2 se procede con este numeral para determinar si el paciente cumple con los criterios de elegibilidad para la calificación CDD. a. Se ha determinado que el dolor tiene una causa médicamente explicable es decir esta descrito como un síndrome médico. b. El dolor ha sido identificado por el paciente como un problema grave. c. La condición del paciente no puede ser calificada de acuerdo con los principios descritos en los capítulos de deficiencia diferentes a este. d. Para soportar este punto, el caso debe ser evaluado, si así lo amerita, por el grupo interdisciplinario de evaluación y manejo del dolor, se incluye la valoración por psiquiatría. 5. Si el paciente cumple con los criterios del punto 3, se debe solicitar al médico tratante que diligencie el Cuestionario de Deficiencia por Dolor CDD. 6. Sume los puntos obtenidos en cada una de las preguntas. 7. La sumatoria, determina el grado de dolor relacionado con la Deficiencia (ninguno, leve, moderado, severo o máximo) en la tabla 3.1. para definir la deficiencia global correspondiente. Tablas para calificación: Tabla 3. 1 Calificación de la deficiencia por dolor con base en el cuestionario de deficiencia por dolor. Grado de dolor relacionada con Deficiencia Ninguno Leve Valor alcanzado en el cuestionario de Deficiencia Dolor Global Incapacitante (CDI) 0 0 1 a 70 0 Moderado 71 a 100 1 Severo 101 a 130 2 Extremo 131 a 150 3 3.4 Bibliografía: 1. Manual de Normas de Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez (MANECGI) Bolivia, 2009 (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md.) 2. Normas para la Evaluación y Calificación del Grado de Discapacidad de los afiliados al Sistema Dominicano de Pensiones Resolución No. 81-02 República Dominicana. (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md. Para 3SSrl). 3. Roca Marsinyach F. 1998 .Mediciones en VDC. Comunicación al II Congreso Hispano-uso de Valoración del Daño Corporal, Madrid. 4. Criado del Río M T (1994) Valoración médico-legal del daño a la persona por responsabilidad civil. Fund. Mapfre Medicina, Madrid. 5a. 5. Mélennec L.1991. Valoración de las discapacidades y del daño corporal. Ed. Masson. Paris. 6. Rubinstein S 1996. Tabla de evaluación de las incapacidades laborales. En: Código de tablas de incapacidades laborativas. 3° ed. Ed. De palma. Buenos Aires, p 361. 3.5 Anexos Cuestionario de Deficiencia por Dolor. Nombre del paciente: Fecha: ¿Su dolor interfiere con su trabajo normal dentro y fuera de su 1 casa? Trabajo normal Incapaz de trabajar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ¿Su dolor interfiere con el cuidado personal (como lavar, 2 vestirse...)? Puedo cuidar de mi mismo por necesito ayuda para todo mi cuidado completo personal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3 ¿Su dolor interfiere con sus viajes? Puedo viajar a cualquier lado que quiera Solo hago viajes para ver al médico 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4 ¿Su dolor afecta su capacidad para sentarse o pararse? Sin problema No se puede sentar ni poner de pie 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5 ¿Su dolor afecta su capacidad para levantar objetos, alcanzar objetos entre otros? Sin problema No puede hacerlo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6 ¿Su dolor afecta su capacidad para levantar objetos el suelo? Sin problema No puede caminar y correr en absoluto 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ¿Su dolor afecta su capacidad para caminar 7 o correr? Sin problema No puede hacerlo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8 ¿Sus ingresos se han visto disminuidos desde que su dolor inició? No han disminuido Perdió todos los ingresos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9 ¿Usted toma medicación todos los días para controlar el dolor? No necesita medicación Tiene medicación para dolor todo el día 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 ¿Su dolor lo fuerza a consultar al médico más frecuentemente que antes del dolor? Nunca va al medico Va al médico semanalmente 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ¿Su dolor interfiere con su capacidad de visitar a las personas que son importantes para usted tanto 11 como a usted le gustaría? Sin problema Nunca los ve 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 ¿Su dolor interfiere con las actividades recreacionales y los hobbies que son importantes para usted? No interfiere Interferencia total 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ¿usted necesita la ayuda de su familia y amigos para completar las tareas del día? ( incluye la del trabajo 13 y las del hogar y fuera de él) Nunca necesita ayuda Necesita ayuda todo el tiempo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14 ¿Usted se siente más deprimido, tenso o ansioso que antes de que iniciara el cuadro doloroso? Sin depresión ni tensión Depresión y tensión severa. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 15 ¿Usted tiene problemas emocionales causados por el dolor que interfiere con sus actividades familiares, sociales y de trabajo? Sin problema 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Problemas severos 10 Examinador: Anagnostis C, Gatchel RJ, Mayer tg. The Pain disability Questionnaire: A New Psychometrically Sound Measure for Chronic Musculoskeletal Disorders. Spine 2004; 29 (20): 2290-2302. Traducción realizada por Dr. Cristian Alonso R. Grupo Universidad Nacional marzo 2010. Instructivo de aplicación del test: Siga las siguientes instrucciones para aplicar y calificar el cuestionario de dolor. 1. Como medico tratante usted deberá diligenciar el cuestionario de acuerdo con las respuestas del paciente y lo observado durante el tratamiento y evaluación de su paciente. 2. Si fuese necesario para la comprensión del cuestionario ayuda, suminístrela, (traducción, leer ...), asegúrese que las 15 preguntas fueron entendidas. 3. El médico evaluador debe registrar su valoración de cada pregunta luego de la del paciente. 4. El valor obtenido se lleva a la tabla 3.1 para calificación. CAPITULO 4 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Autor: Md. Cristian Alonso Estructura del capítulo: 4.1 Objetivo 4.2 Principios de evaluación y Definiciones 4.3 Procedimientos generales. 4.3.1 Procedimiento para calificar enfermedad valvular cardiaca 4.3.2 Procedimiento para calificar enfermedad arterial coronaria 4.3.3 Procedimiento para calificar enfermedades pericárdicas 4.3.4 Procedimiento para calificar cardiopatías 4.3.5 Procedimiento para calificar Arritmias 4.3.6 Procedimiento para calificar enfermedad Cardiovascular Hipertensiva 4.3.7 Procedimiento para calificar Enfermedad vascular periférica de miembros superiores 4.3.8 Procedimiento para calificar Enfermedad vascular periférica de miembros inferiores 4.3.9 Procedimiento para calificar enfermedad Arterial Pulmonar 4.4 Bibliografía Índice de tablas Tabla 4.1 Deficiencia enfermedad valvular cardiaca Tabla 4.2 Deficiencia enfermedad arterial coronaria Tabla 4.3 Deficiencia por enfermedad pericárdica. Tabla 4.4 Deficiencia por cardiopatías Tabla 4.5 Deficiencias por arritmias Tabla 4.6 Deficiencia por enfermedad cardiovascular hipertensiva Tabla 4.7 Deficiencia por enfermedad vascular periférica de miembros superiores Tabla 4.8 Deficiencia por Enfermedad vascular periférica de miembros inferiores Tabla 4.9 Deficiencia por enfermedad arterial pulmonar 4.1 Objetivo Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional permanente del sistema cardiovascular, entendido éste como el sistema conformado por el corazón, sus arterias sistémicas y pulmonares, venas y linfáticos. Este capítulo valora las siguientes patologías o grupos de patologías; enfermedad valvular del corazón, enfermedad coronaria, enfermedades congénitas del corazón, cardiomiopatías, enfermedad pericárdica, arritmias cardiacas, enfermedad cardiovascular hipertensiva, enfermedades de la aorta, enfermedad vascular periférica de extremidades superiores e inferiores y finalmente hipertensión pulmonar. 4.2 Principios de evaluación y Definiciones: para la evaluación del sistema cardiovascular se contemplan los siguientes criterios: 1. Presencia de daños en otros órganos derivados de la enfermedad cardiovascular: las enfermedades del sistema cardiovascular pueden ser consecuencia de una enfermedad sistémica, e igualmente pueden producir por sí mismas manifestaciones en otros órganos o sistemas, por lo cual las manifestaciones sobre otros órganos o sistemas (sistema respiratorio, sistema endocrino o hematopoyético) se evaluarán y combinarán con la deficiencia derivada del sistema cardiovascular. 2. Trasplante cardiaco: Si un paciente evaluado ha recibido un trasplante cardiaco, su valoración se realizara luego de seis meses verificando si fue exitoso o no. Se deberán valorar las secuelas, y la función cardiaca residual. Las deficiencias por los efectos del tratamiento inmunosupresor se califican por los criterios del capítulo correspondiente y se combinan con los obtenidos en este capítulo. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Las variables a considerar en la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades cardiovasculares son: Criterio 1. - Historial clínico: Incluye los datos clínicos específicos para la valoración, recolectando el curso clínico individual, desde el diagnóstico, evolución y tratamiento relevantes. Como indicadores de la cronicidad y severidad de cada una de las clases de daño. Este criterio hace la descripción de los síntomas y su correlación con el tratamiento. a. Síntomas de enfermedad: se refiere a la información obtenida durante el interrogatorio a la persona evaluada sobre sus síntomas en términos de severidad, duración y progreso, y los hallazgos clínicos que se evidencian durante el examen físico. b. Clasificación funcional de las enfermedades cardiacas: este criterio es determinado por la limitación debida a los signos y síntomas durante el desarrollo de las actividades físicas, su evaluación deberá ser realizada mediante la aplicación de los criterios de la clasificación de la New York Heart Association NYHA. c. Tratamiento: se refiere al tipo de tratamiento médico ó quirúrgico que ha recibido y la respuesta al mismo frente a los síntomas (no toma en cuenta el trasplante). Las clases a considerar van desde la clase 0, en aquellos con mínimos ó síntomas moderados e intermitentes hasta clase IV, en aquellos que presentan síntomas constantes que persisten a pesar del tratamiento. d. Angina e. Edema Clasificación funcional de las enfermedades cardiacas: Esta clasificación corresponde a la creada por el comité de la New York Heart Association NYHA que define la limitación durante las actividades físicas debida a los signos y síntomas, para su evaluación se aplican los siguientes criterios: Clases I II III Criterios Individuos con enfermedad cardiaca pero que no presentan limitación para la actividad física; generalmente la actividad no causa mucha fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Individuos con enfermedad cardiaca que presentan una pequeña limitación en la actividad física, sin síntomas en reposo y en el desarrollo de las actividades ligeras de la vida diaria, pero el ejercicio físico pesado ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Individuos con enfermedad cardiaca que presentan una IV marcada limitación en la actividad física, sin síntomas en reposo y el desarrollo de la actividad física cotidiana ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Individuos con enfermedad cardiaca que presentan una inhabilidad para realizar cualquier actividad física por presentar síntomas al realizarla: inadecuado gasto cardiaco, congestión pulmonar, congestión cardiaca o presencia de síndrome anginoso, incluso en reposo, y cualquier actividad física por pequeña que ella sea, incrementa dichos síntomas. Criterio 2. - Hallazgos físicos (Alteración anatómica). Se refiere a los signos físicos encontrados al examen físico y que sirve como indicador de la gravedad ó severidad de una situación particular, corroborados por la historia clínica. a. Signos de enfermedad: se refiere a la manifestación objetiva o física de una alteración orgánica o enfermedad. En patología, manifestación de una enfermedad perceptible por el observador, que una vez evaluada será un factor de diagnóstico. © Espasa Calpe, S.A. b. Auscultación y clasificación de falla cardiaca. c. Alteración anatómica. Se refiere al daño en la estructura orgánica o su integridad anatómica, como la dilatación cardiaca o la anormalidad aórtica entres otras. d. Para la valoración específica de la Hipertensión Arterial se recomienda actualizar la clasificación con la ―Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure‖ (JNC 7) o la vigente en el momento de actualizar el manual y los criterios correspondientes a la afección de los órganos blanco e. Disnea: según escala de la ATS. f. Falla cardiaca. Hipertensión Arterial Para efectos de la evaluación del deterioro por enfermedad hipertensiva se deberá tener en cuenta la siguiente clasificación de la Hipertensión Arterial. Clasificación de la HTA4 en adultos. Categoría Normal Prehipertensión Hipertensión, estado 1 Hipertensión, estado 2 Sistólica (mmHg) <120 120–139 140–159 ≥160 y ó ó ó Diastólica (mmHg) <80 80–89 90–99 ≥100 Criterio 3.- Estudios clínicos ó resultados de pruebas objetivas. a. Test de ejercicio: cuantifica las limitaciones debidas a los síntomas mediante la observación del individuo durante el ejercicio, en la banda sin fin ó en la bicicleta. Los protocolos de evaluación en general relacionan el ejercicio con el 4 Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, National Institutes of Health, National Heart , Lung, and Blood Institute, NIH Publication No. 03 - 5231, mayo 2003 gasto energético y la clase funcional, el gasto energético se expresa en términos de ―METS‖. b. Severidad de la Estenosis Valvular: se propone una medición objetiva, ejemplo de ella es la de la severidad de la estenosis valvular confirmada por ecocardiograma doppler o cateterismo cardiaco. Test de ejercicio: Cuantifica las limitaciones debidas a los síntomas mediante la observación del individuo durante el ejercicio, en la banda sin fin ó en la bicicleta. Los protocolos de evaluación en general relacionan el ejercicio con el gasto energético y la clase funcional, el gasto energético se expresa en términos de ―METS‖. Otras pruebas que pueden usaran en la clasificación son: Disfunción o dilatación ventricular. Evidencia de regurgitación o prolapso de válvula. Protocolo de Bruce, AVG: Aortic Valve gradient in mmHg, AVA: Aortic Valve Area in cm2, MVG: mitral valve gradient in mmHg, MVA: mitral valve area in cm2, VO2 max: maximun oxigen uptake (in mL/min/kg), BNP: b-Type natruretic peptide (in pg/mL), Angiografia coronaria, Ecocardiograma, Scan Miocardio y ecocardiograma de stress, EBCT: Electron -beam Computed Tomography Calcium Score, CABG (Coronay Artery Bypass Grafting) PCI (Percutaneus Coronay Intervention), arritmias o marcapasos. Pruebas de laboratorio y daño renal. Daño en órgano blanco: Corazón, Cerebro, Retina, Doppler arterial o venoso, PAD: Periferical Artery Dissease, Enfermedad Arterial Periférica EAP. ABI: Ankle Brachial Index, PAP: Pulmonary Artery Pressure, Presión de la Arteria Pulmonar. Principios de evaluación Cuando se presente más de una alteración cardiaca y en cuya valoración se aplique varias tablas, se deberá realizar combinación de valores. Las patologías y áreas que no aparecen allí, se valoran a través de las notas especiales de este ítem. 4.3 Procedimientos generales. Metodología de calificación 1. Determine el tipo de patología de acuerdo con la clasificación de las tablas del siguiente ítem, para elegir la tabla a utilizar en la calificación. 2. Una vez determinada la tabla a utilizar, identifique el ―criterio clave‖ y cuál es la clase que corresponde de acuerdo con el estado del paciente. 3. Siempre otorgue por defecto para la clase determinada en el punto anterior el grado de severidad ―C‖. 4. Para el primer factor o criterio no clave determine la clase y anote la diferencia con la clase del factor clave. Así, si se determino que la clase era 3C para el factor clave, y para el primer factor no clave 1 la diferencia a registrar será menos dos (-2) por estar a dos columnas a la izquierda. Si el segundo factor no clave fue clase 4, el valor a registrar será más uno (+1). 5. Repita el paso 4 para cada factor no clave restante. 6. Realice la sumatoria de la diferencias entre las clases de los factores no claves (-2 +1= -1). Luego proceda a sumar o restar ese numero de la clase y grado de severidad determinada para el factor clave (es decir 3C) y se obtendrá 3B. 7. Así se determina que el valor final de la deficiencia global a asignar, este será el que corresponda a la clase y el grado de la tabla correspondiente (3B= para la tabla de enfermedad valvular será 28%. Consideraciones especiales de la metodología de calificación a.- El calificador debe tener en cuenta que para este capítulo el factor primario de calificación o ―factor clave‖ son los resultados de los ―test objetivos‖, debido a que es posible medir la funcionalidad del sistema cardiovascular con test objetivos. b.- La clase de NYHA es la base primaria para el criterio de historia de la enfermedad, debido a la simplicidad y consistencia de esta clasificación, por lo cual fue elegida. No obstante existan otros instrumentos validos para los desordenes cardiovasculares (la sociedad cardiovascular canadiense, el cuestionario de angina de Seattle y el cuestionario ―viviendo con falla cardiaca de Minnesota). 4.3.1 Procedimiento para calificar enfermedad valvular cardiaca. Tabla 4.1 Deficiencia enfermedad valvular cardiaca CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 2% al 10% 11% al 23% 24% al 40% 45% al 65% GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínico Síntomas y tratamiento Asintomático y sin medicación Clasificación NYHA: Clase funcional Examen físico o hallazgos b físicos Estudios clínicos o resultados de pruebas c objetivas Auscultación Signos de falla cardiaca Disfunción o dilatación ventricular. Evidencia de regurgitación o prolapso de válvula. No hay anormalidades al auscultar al paciente b 2 4 6 8 10 11 14 17 20 23 24 28 32 36 40 45 50 55 60 65 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Falla cardiaca y /o tras síntomas durante el reposo aún con medicación. Descompensación intermitente de los síntomas de falla cardiaca. No está en terapia continua, excepto por la profilaxis antibiótica Cambios moderados en la dieta o en la medicación para mantenerse libres de falla cardiaca, sincope, dolor per5cardca o embolismos. Falla cardiaca o síntomas con medicación , síntomas de falla cardiaca moderados, o intermitentes severos Clase funcional I Clase funcional II Clase funcional III Clase funcional IV La auscultar se identifica murmullos por estenosis o regurgitación. Al auscultar se identifican murmullos por estenosis o regurgitación. Al auscultar se identifican murmullos por estenosis o regurgitación. Al auscultar se identifican murmullos por estenosis o regurgitación. Signos de falla cardiaca leve Signos de falla cardiaca moderada Signos de falla cardiaca severa No hay No hay Disfunción ventricular leve o dilatación. Disfunción ventricular moderada o dilatación. Disfunción ventricular severa o dilatación. Buscar evidencias de regurgitación o prolapso de válvula mitral leve con evaluación por ecocardiograma. leve estenosis o regurgitación por ecocardiograma Estenosis moderada o regurgitación por ecocardiograma Estenosis moderada o severa o regurgitación por ecocardiograma Estenosis moderada o severa o regurgitación por ecocardiograma METS Mayor ó = 7 VO2 max mayor de 20 Menor de 7 , a mayor ó = Menor de 5 , a mayor ó = 5 2 16 a 20 posterior a cirugía valvular y se encuentra por 10 a 15 encima del criterio. Menor de 2 menor de 10 a: Alternativamente se puede examinar el N_ terminal pro-B-type natruretic peptide (también en pg/mL con el mismo rango de referencia). b si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es el mayor valor correspondiente a la clase 4 literal E. c Factor clave. VO2 max: maximun oxigen uptake (in mL/min/kg) BNP: b-Type natruretic peptide (in pg/mL) 4.3.2 Procedimiento para calificar enfermedad arterial coronaria. Tabla 4.2 Deficiencia enfermedad arterial coronaria CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Clase 0 0 2 GRADO DE SEVERIDAD (%) Síntomas y tratamiento Historial clínico Estudios clínicos o resultados de pruebas c objetivas 4 6 8 Clase 2 11% al 23% Asintomático Clase 3 24% al 40% Clase 4 b 45% al 65% 10 11 14 17 20 23 24 28 32 36 40 45 50 55 60 65 B C D E historia errática o equivoca de dolor en tórax o precordial. A B C D E A B C D E A B C D E A historia de infarto historia de infarto historia de infarto miocárdico documentado, miocárdico documentado, miocárdico documentado, Angina angina con ejercicio o actividad física. Actividades de la vida diaria (AVD) y Tratamiento Requiere medicación para limitar los síntomas Clasificación NYHA: Clase funcional Examen físico o hallazgos b físicos Clase 1 2% al 10% angina con ejercicio o angina en descanso ó actividad física ó Ó Cambios significativos en Cambios significativos en las AVD para prevenir las AVD para mantenerse angina frecuente y/o falla libre de síntomas durante cardiaca. el descanso. Clase funcional I Clase funcional II Clase funcional III Clase funcional IV Examen físico y signos de falla cardiaca Examen físico normal Examen físico normal Examen físico normal con actividad física máxima Signos de falla cardiaca con actividad moderada. Signos de falla cardiaca con actividad mínima. Angiografia coronaria normal No hay Disfunción ventricular leve o dilatación. Disfunción ventricular moderada o dilatación. Disfunción ventricular severa o dilatación. Ecocardiograma normal Irregularidades luminales (menor del 50% de estenosis) Obstrucción mayor o igual al 50%al 70% obstrucción fija Obstrucción fija mayor o igual al 70% Obstrucción fija mayor o igual al 70% Mayor de 7 (puede ser omitido si es capaz de Menor de7 y mayor ó = 5 caminar) 16 a 20 posterior a cirugía valvular y se 10 a 15 encuentra por encima del criterio. METS VO2 max mayor de 20 Menor de 5 menor de 10 a: Alternativamente se puede examinar el N_ terminal pro-B-type naturetic peptide (también en pg/mL con el mismo rango de referencia). b Si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65% c Factor clave. 4.3.3 Procedimiento para calificar enfermedades pericárdicas. Tabla 4.3 Deficiencia por enfermedad pericárdica. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Clase 0 0 2 A GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínico Síntomas y falla cardiaca. Clasificación NYHA: Clase funcional Examen físico o hallazgos b físicos Examen físico y signos de falla cardiaca Asintomático y sin medicación Clase 1 2% al 10% 4 6 8 B C D 10 E 11 A Clase 2 11% al 23% 14 17 20 B C D 23 E 24 A Clase 3 24% al 40% 28 32 36 B C D 40 E Asintomático en Síntomas de falla leves con Síntomas de falla tratamiento continuo o terapia o síntomas moderados con terapia o síntomas de falla moderados intermitentes síntomas severos de falla cardiaca durante el de falla cardiaca con cardiaca intermitentes con tratamiento ocasionales tratamiento. tratamiento. y leves. Clase funcional I Examen físico Signos mínimos de Falla normal cardiaca. Clase 4 b 45% al 65% 45 50 55 60 65 A B C D E Síntomas de falla cardiaca severos en reposo o descompensación de falla cardiaca intermitente con tratamiento. Clase funcional II Clase funcional III Clase funcional IV Signos de Falla cardiaca leve. Signos de Falla cardiaca moderada. Presencia de roce pericárdico. Signos de Falla cardiaca severa. Presencia de roce pericárdico. Estudios clínicos o resultados de pruebas c objetivas Ecocardiograma. Normal Función Ventrículo Izquierdo (LV) Incapacitante mínimamente, hipertrofia septal (menor de 1,1 cm) mínima o evidencia de enfermedad restrictiva mínima enecocardiografía. Presente en terapia. Función Ventrículo Izquierdo (LV) levemente Incapacitante (EF 41 50%), hipertrofia septal Leve (1,1 -1,2 cm) o evidencia de restricción, leve disfunción diastólica en la ecocardiografía (E Mayor A). Presente en terapia. Y mayor de 20 Mayor de 7 y 16 a 20 Mayor de 7 VO2 max METS b c Función Ventrículo Función Ventrículo Izquierdo (LV) Izquierdo (LV) severamente moderadamente Incapacitante (EF Incapacitante (EF 30 menor de 30%), ó 40%), hipertrofia septal hipertrofia septal moderada (1,3 -1,4 cm) moderada (mayor a con gradiente moderado ó 1,4 cm) con gradiente evidencia de restricción ó severa ó evidencia de disfunción diastólica restricción ó disfunción moderada en la diastólica severa en la ecocardiografía (E = A) en ecocardiografía (E ecocardiografía. Presente menor que A) en en terapia. ecocardiografía. Presente en terapia. y Y 10 a 15 menor de 10 Menor de 7 y mayor ó = 5 Menor de 5 si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65% Factor clave. 4.3.4 Procedimiento para calificar cardiopatías. Tabla 4.4 Deficiencia por cardiopatías CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 0 Clase 1 2% al 10% 2 4 6 8 Clase 2 11% al 23% 10 A Historial clínico Examen físico o Síntomas y falla cardiaca. Clasificación NYHA: Clase funcional Examen físico y signos de falla B C D E Asintomático con actividad ordinaria con NSAID ó terapia Asintomático sin diurética ó medicación intermitente, o lleve dolor precordial ó falla cardiaca sin terapia. Examen físico normal Clase 3 24% al 40% Clase 4 b 45% al 65% 11 14 17 20 23 24 28 32 36 40 45 50 55 60 65 A B C D E A B C D E A B C D E Dolor precordial intermitente o falla cardiaca en NSAID ó terapia diurética. Síntomas con actividad moderada. Dolor precordial ó síntomas de falla cardiaca con actividad normal. En NSAID de largo término o terapia para la falla cardiaca. Dolor precordial ó síntomas de falla cardiaca en reposo aún con terapia NSAID. Clase funcional I Clase funcional II Clase funcional III Clase funcional IV Signos mínimos de Falla cardiaca. Signos de Falla cardiaca leve. Signos de Falla cardiaca moderada. Signos de Falla cardiaca severa. Presencia de roce hallazgos b físicos cardiaca Ecocardiograma, ECG Y ESR Estudios clínicos o resultados de pruebas c objetivas Uno de los siguientes: al menos uno de los siguientes: Efusión pericárdica pequeña, evidencia de pericarditis en ECG, ESR (menor de 30) mínimamente elevado. Efusión leve o evidencia de pericarditis constrictiva en ecocardiografía, ECG evidencia pericarditis, ESR (30 - 50) levemente elevado. VO2 max Ó mayor de 20 ó 16 a 20 METS Mayor de 7 Mayor de 7 Normal Ó ó Status postStatus postpericardiectomía o pericardiectomía o Cirugía ventana quirúrgica ventana quirúrgica pericárdica. pericárdica. b si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65% c Factor clave. Presencia de roce pericárdico. al menos uno de los siguientes: Efusión moderada ó evidencia de pericarditis constrictiva en ecocardiografía, ECG evidencia pericarditis, ESR (51 70) moderadamente elevado. y 10 a 15 Menor de 7 y mayor ó =5 y Intento de cirugía fallido o sin respuesta a cirugía. pericárdico. al menos uno de los siguientes: Efusión severa ó evidencia de taponamiento ó pericarditis constrictiva con disfunción del ventrículo izquierdo severa en la eco, ECG evidencia de pericarditis, ESR (mayor de 71) significativamente elevado. ó menor de 10 Menor de 5 y Intento de cirugía fallido o sin respuesta a cirugía. 4.3.5 Procedimiento para calificar Arritmias Tabla 4.5 Deficiencias por arritmias CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Clase 0 0 2 A GRADO DE SEVERIDAD (%) Síntomas Historial clínico Asintomático sin medicación Clasificación NYHA: Clase funcional Examen físico o hallazgos b físicos Estudios clínicos o resultados de pruebas c objetivas b c Examen físico y signos de falla cardiaca Ecocardiograma, ECG Clase 1 2% al 10% 4 6 8 B C D 10 E Asintomático o palpitaciones ocasionales o episodio sincopal aislado. Clase 2 Clase 3 11% al 23% 24% al 40% 11 14 17 20 23 24 28 32 36 40 A B C D E A B C D E Asintomática durante Síntomas incluso con las actividades diarias, medicina en terapia o palpitaciones o sincope marcapasos con actividad aislado, pero requiere mínima o síntomas terapia farmacológica, o severos intermitentes. marcapasos. 45 A Clase 4 b 45% al 65% 50 55 60 B C D 65 E Síntomas aún con terapia en reposo, síncope recurrente. Clase funcional I Clase funcional II Clase funcional III Clase funcional IV Examen físico normal Examen físico normal o extrasístoles ocasionales al auscultar. Auscultación de irregularidad, a menos que sea dependiente de marcapasos. Auscultación de irregularidad, a menos que sea dependiente de marcapasos. Auscultación de irregularidad, a menos que sea dependiente de marcapasos. Normal o PACs o PVCs ocasionales ECG Documenta arritmia. En ECG y Holter no documenta más de 3 latidos ectópicos consecutivos o pausas mayores de 25 rango ventricular y atrial de 50 100 latidos por minuto. Post ablación ó marcapasos con criterio por encima de lo normal. La medicación puede ser necesaria. Eco anormal con ASD o VSD pequeño, levemente incapacitado el ventrículo izquierdo o función RV ventrículo derecho, disfunción diastólica, leve estenosis valvular o regurgitación Eco anormal con ASD o VSD moderado, función del ventrículo izquierdo o derecho moderadamente Incapacitante, disfunción diastólica, agrandamiento moderado de cámaras, ó estenosis ó regurgitación valvular moderada. Eco anormal con ASD o VSD grande, función del ventrículo izquierdo o derecho severamente Incapacitante, disfunción diastólica, agrandamiento severo de cámaras, ó estenosis valvular ó regurgitación valvular severa. ó ECG o Holter documenta arritmia maligna, marcapasos post ablación, o AICD con criterio por encima. ó ECG o Holter documenta arritmia maligna, marcapasos post ablación, o AICD con criterio por encima. ó ECG o Holter documenta arritmia maligna, marcapasos post ablación, o AICD con criterio por encima. si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65% Factor clave. 4.3.6 Procedimiento para calificar enfermedad Cardiovascular Hipertensiva. Tabla 4.6 Deficiencia por enfermedad cardiovascular hipertensiva CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Síntomas. Historial clínico Examen físico o hallazgos b físicos Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 2% al 10% 11% al 23% 24% al 40% 45% al 65% 2 A Asintomático. 4 B 6 C 8 D 10 E Asintomático. Clasificación NYHA: Clase funcional Examen físico Pruebas de laboratorio y daño renal. Estudios clínicos o resultados de pruebas c objetivas 11 A 14 B 17 C 20 D 23 E Asintomático. Clase funcional I Examen físico normal (incluida la fundoscopia) Examen físico normal (incluida la fundoscopia) BP normal, con modificación de la dieta únicamente. BP normal con terapia de un solo medicamento ó pre hipertensión sin terapia. Sin anormalidades en los análisis y pruebas de orina Sin anormalidades en los análisis y pruebas de orina 28 32 36 40 B C D E Asintomático ó dolor precordial. Clase funcional II Prehipertensión ó etapa Etapa 1 de HTAe en terapia 1 con terapia con múltiples drogas. medicamentosa múltiple. Proteinuria y, anormalidades del sedimento urinario y, sin daño renal evidenciado por BUN normal y, creatinina sérica normal LVH normal a borderline en ecografía. Daño en órgano blanco: Corazón 24 A Ó ó No evidencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo. Evidencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo en electrocardiograma Ó ó b 45 50 55 60 65 A B C D E Asintomático o síntomas de falla cardiaca. Clase funcional III ó IV Etapa 2 de HTA aún con terapia con múltiples drogas. Proteinuria y, Proteinuria y, anormalidades del anormalidades del sedimento urinario y, daño sedimento urinario y, daño renal evidenciado por BUN renal evidenciado por BUN anormal y, creatinina sérica anormal y, creatinina sérica anormal, depuración de anormal, depuración de creatinina: 20 a 50% creatinina menor a 20% Evidencia ecocardiográfica Evidencia ecocardiográfica de LVH severo, disfunción de LVH. diastólica y/o signos de falla cardiaca. ó ó Hipertrofia del ventrículo Hipertrofia del ventrículo izquierdo por EKG o izquierdo por EKG o ecocardiografía, disfunción ecocardiografía sin signos sistólica y/o síntomas y de congestión cardíaca. signos de falla cardiaca. ó ó Antecedentes de lesión cerebro vascular por Sin historia de lesión cerebro hipertensión sin secuelas vascular por hipertensión al momento de la evaluación Ó ó Arterias en hilo de cobre Daño en y arterias en hilo de plata órgano Estrechamiento mínimo o o cruces arteriovenosos, blanco: esclerosis de las arteriolas. con o sin hemorragia ó Retina exudados b si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65% c Factor clave. Daño en órgano blanco: Cerebro lesión cerebro-vascular por hipertensión, sin secuelas neurológicas permanentes. ó Cambios definidos en las arteriolas, cruces arteriovenosos con o sin hemorragia, exudados ó ambos. Daño cerebro vascular hipertensivo o encefalopatía hipertensiva episódica, con secuelas neurológicas permanentes ó Retinopatía manifiesta con alteraciones debidas a hipertensión en las arteriolas, retina y nervio óptico. 4.3.7 Procedimiento para calificar Enfermedad vascular periférica de miembros superiores. Tabla 4.7 Deficiencia por enfermedad vascular periférica de miembros superiores CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínico Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 2% al 10% 11% al 23% 24% al 40% 45% al 65% 2 A No están Síntomas: presentes ó Claudicación claudicación intermitente intermitente, ó y dolor en dolor en reposo descanso ó Edema Transitorio. 4 B 6 C 8 D 10 E 11 A 14 B 17 C 20 D 23 E 24 A 28 B 32 C 36 D b 40 E 45 A 50 B 55 C 60 D 65 E Presentes cuando hay uso exigente de extremidades superiores ó dolor con exposición al frio. Presentes cuando hay uso moderado de extremidades superiores Presentes cuando hay uso leve de extremidades superiores Severo y constante dolor en reposo Persistente moderado controlado por soporte elástico Marcado que solo se controla parcialmente con soporte elástico Marcado que no se controla con soporte elástico Marcado que no se controla con soporte elástico Examen físico o hallazgos b físicos Examen físico Estudios clínicos o resultados de pruebas c objetivas Doppler arterial o venoso b c Daño vascular evidente No hay como muñón de digito hallazgos amputado indoloro y excepto sanado, con evidencia de pérdida de enfermedad vascular pulsos o persistente o ulcera ´perdida sanada o fenómeno de mínima de Raynaud con obstrucción tejido fisiológica que responde subcutáneo de incompletamente a puntas de cambio de vida o dedos. terapéutica medica. Índices dedo/braquial menor de 0,8 o Calcificación temperaturas digitales arterial por bajas con señales de radiografía doppler laser disminuidos que no se normalizan con calor Daño vascular evidente por una amputación sanada de dos ó más dígitos de una extremidad, con evidencia de enfermedad vascular persistente o ulceración superficial. Daño vascular evidente por signos como amputación a nivel de la muñeca o más arriba ó amputación de dos o más dígitos de las dos extremidades, con evidencia de enfermedad vascular persistente ó ulceración profunda o diseminada persistente de una extremidad. Daño vascular evidente por signos como amputación a nivel de las dos muñecas ó amputación de todos los dígitos, con evidencia de ulceración profunda o diseminada persistente que involucra las dos extremidades. Estudio doppler venos o arteriales de extremidad superior levemente anormal (excluye amputación) Estudio doppler venos o arteriales de extremidad superior moderadamente anormal (excluye amputación) Estudio doppler venos o arteriales de extremidad superior marcadamente anormal (excluye amputación) si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65% Factor clave. 4.3.8 Procedimiento para calificar enfermedad vascular periférica de miembros inferiores. Tabla 4.8 Deficiencia por Enfermedad vascular periférica de miembros inferiores CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Historial clínico Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 2% al 10% 11% al 23% 24% al 40% 45% al 65% 2 A No están Síntomas: presentes ó Claudicación claudicación intermitente intermitente, ó y dolor en dolor en reposo descanso ó Edema Transitorio. 4 B 6 C 8 D 10 E 11 A 14 B 17 C 20 D 23 E 24 A 28 B 32 C 36 D b 40 E 45 A 50 B 55 C 60 D 65 E Presentes cuando hay uso exigente de extremidades inferiores. Presentes cuando hay uso moderado de extremidades inferiores (caminando 25 - 100 yardas a paso promedio). Presentes cuando hay uso leve de extremidades inferiores (menos de 25 yardas) ó dolor en reposo. Severo y constante dolor en reposo Persistente moderado controlado por soporte elástico Marcado que solo se controla parcialmente con soporte elástico Marcado que no se controla con soporte elástico Marcado que no se controla con soporte elástico Examen físico o hallazgos b físicos Examen físico ABI Estudios clínicos o resultados de PAD Ó EAP pruebas c objetivas No hay hallazgos excepto por pérdida de pulsos ó pérdida mínima de tejido subcutáneo ó varicosidades venosas. Normal Daño vascular como muñón de digito amputado indoloro y sanado. Ulcera sanada. Daño vascular como amputación sanada de dos o más dígitos o una extremidad con evidencia de enfermedad vascular persistente o ulceración superficial. Daño vascular como amputación a la altura ó más arriba del tobillo ó de dos o más dígitos con evidencia de enfermedad vascular persistente esparcida o profunda involucrando una extremidad. Normal ó levemente anormal (mayor de 0,9) Anormales levemente (0,71 - 0,9) Anormal moderadamente (0,41 - 0,7) Daño vascular como amputación a la altura de los dos tobillos ó más arriba de dos extremidades o amputación de todos los dígitos con evidencia de enfermedad vascular persistente ó ulcera profunda que involucra las dos extremidades. Anormal marcadamente (menor o igual 0,4) Ultrasonido venoso dúplex ó Ultrasonido venoso dúplex ó Ultrasonido venoso dúplex arterial severamente arterial moderadamente ó arterial ó angiografía anormal ó angiografía anormal ó angiografía periférica que documentan periférico que documentan periférico que documentan PAD o EAP leves PAD o EAP severamente PAD o EAP moderado. moderado. PAD: Periferical Artery Dissease, Enfermedad Arterial Periférica EAP. ABI: Ankle Brachial Index c Factor clave. 4.3.9 Procedimiento para calificar enfermedad Arterial Pulmonar. Tabla 4.9 Deficiencia por enfermedad arterial pulmonar CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD (%) Síntomas: Historial clínico Clasificación NYHA: Clase funcional Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 2% al 10% 11% al 230% 24% al 40% 45% al 65% 14 17 20 23 B C D E Leve disnea y/o otros síntomas de falla cardiaca derecha en tratamiento o disnea moderada intermitente. 24 28 32 36 40 A B C D E Disnea moderada u otros síntomas de falla cardiaca derecha en tratamiento ó síntomas severos intermitentes. Clase funcional II Clase funcional III 2 A Asintomático 4 B 6 C 8 D 10 E Leve disnea que no requiere tratamiento Clase funcional I 11 A b 45 A 50 B 55 C 60 D 65 E Disnea severa u otros síntomas de falla cardiaca derecha en reposo ó síntomas extremos intermitentes. Clase funcional IV Examen físico o hallazgos b físicos Estudios clínicos o resultados de pruebas c objetivas Examen físico normal. No hay signos de falla cardiaca derecha. signos mínimos de falla cardiaca derecha. Signos leves de falla cardiaca derecha y edema periférico. Signos moderados de falla cardiaca derecha, edema periférico y ascitis. Signos severos de falla cardiaca derecha, edema severo, ascitis y edema pulmonar. VO2 max Mayor de 20 16 a 20 10 a 15 menor de 10 METS Mayor de 7 Mayor de 7 Menor de 7 y mayor ó = 5 Menor de 5 Examen físico PAP: Pulmonary Artery Pressure, Presión de la Arteria Pulmonar. c Factor clave. 4.4 Bibliografía 1. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, NIH Publication No. 03 - 5231, mayo 2003. 2. Medical Research Council dyspnea scale of ATS American Thoracic Society sept. 2005 web ATS. 3. Clasificación funcional de las enfermedades cardiacas New York Heart Association NYHA 4. Manual de Normas de Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez (MANECGI) Bolivia, 2009 (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md.) 5. Normas para la Evaluación y Calificación del Grado de Discapacidad de los afiliados al Sistema Dominicano de Pensiones Resolución No. 81-02 República Dominicana. (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md. Para 3SSrl) 6. Guides to the evaluación of permanent Impairment (guías para la evaluación del impedimento permanente) fifth Edition (5ta edición)‖ American Medical Association AMA (Asociación Médica Americana), 2002, CAPÍTULO 5 DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS DEL SISTEMA RESPIRATORIO Autora: MD. Sandra Gallegos Estructura del capítulo 5.1 Objetivo 5.2 Alcance 5.3 Principios de Evaluación 5.3.1 Consideraciones Preliminares 5.3.2 Evaluación del sistema pulmonar 5.3.2.1 Manifestaciones clínicas 5.3.2.2 Exploración física 5.3.3 Pruebas Funcionales Respiratorias 5.3.4 Pruebas De Diagnostico Por Imagen 5.3.5 Otras Técnicas De Diagnostico. 5.4 Procedimiento para la calificación de las deficiencias. 5.5 Criterios para la valoración de situaciones específicas. 5.5.1 Asma y otras hiperreactividades. 5.5.2 Neumonitis Por Hipersensibilidad 5.5.3 Neumoconiosis 5.5.4 Desórdenes de Sueño y Otras Deficiencias Relacionadas 5.5.5 Cáncer pulmonar. 5.5.6 Alteraciones circulatorias pulmonares: Embolismo pulmonar, hipertensión arterial pulmonar. 5.5.7 Trasplante de pulmón. 5.6 Ejemplos de Discapacidad por Desordenes Pulmonares 5.7 Bibliografía Índice de tablas Tabla 5.1 Escala de disnea MCR-ATS Tabla 5.2 Valores normales de las pruebas de función respiratorias Tabla 5.3 Patrones ventilatorios y su diagnóstico Tabla 5.4. Severidad de la disminución de la DLCO Tabla 5.5 Interpretación de la pletismografía TABLA 5.6 Deficiencia según la intensidad de trabajo físico y el consumo de oxigeno Tabla 5.7 Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia Tabla 5.8 Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar Tabla 5.9 Criterios para la calificación de las deficiencias por asma Tabla 5.10 Escala para juzgar la capacidad de las personas con cáncer Tabla 5.11 Resumen de la evaluación de la deficiencia por alteraciones pulmonares 5.1 Objetivo Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluación del déficit anatómico y funcional permanente por trastornos de las vías respiratorias bajas y definir criterios para la evaluación de la insuficiencia respiratoria que afecta la capacidad del individuo para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. 5.2 Alcance En este capítulo se consideran las enfermedades o grupos de patologías relacionadas con la inhalación de aire en los pulmones, el intercambio de gases entre el aire y la sangre, y la expulsión del aire. Las alteraciones de las vías aéreas superiores, serán consideradas en el capítulo de deficiencias por alteraciones de oído, nariz, garganta y estructuras relacionadas. Se evaluará la disfunción permanente del aparato respiratorio y sus efectos en el desempeño del individuo que puedan identificarse mediante la evaluación médica y demostrarse por las ayudas diagnósticas. La evaluación tendrá en cuenta la concordancia entre la clínica, las ayudas diagnósticas y los aspectos funcionales. Para la evaluación se deberá contar con una serie de estudios complementarios y ayudas diagnósticas, según sea el caso, tales como:               Radiografías del tórax en inspiración profunda, en proyecciones postero-anterior y laterales y demás imágenes diagnósticas respiratorias que se consideren necesarias según la patología. En la evaluación de enfermedades profesionales (especialmente neumoconiosis), el estudio deberá realizarse con técnica específica y su lectura estará referida a la clasificación internacional de radiografías de la O.I.T. Sin que esta excluya al TC En caso de intersticiopatías o bronquiectasias se requiere TAC para valoración. Ecografía de tórax. Gammagrafía pulmonar. Tomografía computarizada de tórax. Espirometría completa basal y con broncodilatador. Gases arteriales en reposo y en ejercicio, curva de oxígeno y demás pruebas de gases pertinentes. Difusión de monóxido de carbono, pletismografía pulmonar, volúmenes pulmonares y demás pruebas funcionales necesarias. Estudios bacteriológicos, micológicos, etc. Arteriografía selectiva Endoscopía. Biopsia pulmonar o pleural. Prueba de ejercicio cardiopulmonar Los estudios complementarios que se utilizan, algunos están orientados al diagnóstico de la afección (ej.: imágenes, biopsia) y otros a la determinación del grado de incapacidad funcional que las patologías originan (pruebas de función respiratoria, Gasometría arterial). Las pruebas funcionales tendrán valor para la evaluación de la deficiencia respiratoria sólo si se han efectuado cuando el paciente se encuentra en una condición estable, alejado de un episodio agudo o recurrente y siempre que se hayan agotado los recursos terapéuticos pertinentes. Si la afección respiratoria forma parte de una entidad patológica con manifestaciones en otros órganos y sistemas, se combinarán los porcentajes de deficiencia correspondientes a todas las partes afectadas. 5.3 Principios de Evaluación 5.3.1 Consideraciones Preliminares Para efectos de la calificación se estandarizan las clases funcionales para la valoración de la deficiencia. La carga de adherencia al tratamiento (CAT) como criterio para calificar, es importante en las puntuaciones de deficiencia para asma y otras alteraciones pulmonares aun más si se tiene en cuenta que, hay múltiples opciones de tratamiento para las enfermedades pulmonares y las personas logran vivir más con menos disfunción, aunque a expensas de un tratamiento estricto. La mayoría de los enfermos recibe tratamiento y lleva una vida productiva aun sin tratamiento, los miembros de este grupo podrían tener limitación en la función con una mayor deficiencia. En algunas de las tablas de deficiencia de este capítulo la carga de adherencia al tratamiento se incluye en la puntuación por lo que no se debe generar calificación adicional por este concepto. Sólo serán objeto de valoración para calificación aquellos pacientes que padezcan enfermedades crónicas consideradas no recuperables en cuanto a la función, con un curso clínico no inferior a seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento. No deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y reversibles, ya sea de forma espontánea o con tratamiento. La valoración de la deficiencia se fundamentará en el resultado de pruebas funcionales objetivas (Espirometría Forzada, Capacidad de Difusión del Monóxido de Carbono y medida de la Capacidad de Ejercicio), complementadas con criterios clínicos. En los estados clínicos que como consecuencia de fases de agudización puedan sufrir un aumento de la disfunción respiratoria, no se realizará una nueva evaluación hasta que la situación se haya estabilizado. Cuando la enfermedad respiratoria curse en brotes, la evaluación de la deficiencia que pueda producir se realizará en los periodos intercríticos. Para la evaluación de estas situaciones se documentará médicamente la temporalidad según la frecuencia y duración de los episodios. Los criterios para la valoración de personas que padecen enfermedades que por sus características requieren ser consideradas de forma diferente al resto de la patología del aparato respiratorio se contemplan en el apartado denominado ―Criterios para la valoración de situaciones específicas‖. 5.3.2 Evaluación del sistema pulmonar 5.3.2.1 Manifestaciones clínicas Tos y expectoración: La tos es un mecanismo de defensa que sirve para liberar a las vías respiratorias de material extraño. Es la manifestación más frecuente de las enfermedades respiratorias, de manera que multitud de procesos la pueden producir: Afecciones de ORL, tráquea – bronquios, parénquima pulmonar, pleura, mediastino e incluso de origen extra torácico, incluyendo el reflujo gastroesofágico y la patología cardiaca. La tos pude ser seca (irritativa) o con expectoración, es decir, expulsión de secreciones acumuladas en el árbol bronquial. Estas secreciones pueden ser fluidas y serosas propias de las inflamaciones traqueobronquiales agudas, o pueden ser purulentas, característica de las infecciones broncopulmonares. La duración de la tos puede orientar hacia el diagnóstico; así una de la tos crónica y matinal debe sugerir la existencia de bronquitis crónica o bronquiectasias y si es de predominio nocturno sugiere asma. Las complicaciones de la tos no son frecuentes aunque en ocasiones aparece síncope tusígeno, neumotórax, fracturas costales, incontinencia urinaria o vómitos. Disnea: Es el estado en que un paciente se torna consiente del esfuerzo o de la dificultad para respirar; ella se acompaña de una penosa sensación de no poder inspirar suficiente cantidad de aire y de un deseo de respirar con más fuerza5. La disnea no se considera patológica cuando surge con el ejercicio extenuante en individuos sanos con buena condición física ni con el ejercicio moderado en personas sanas no acostumbradas al esfuerzo. No siempre existe correlación entre la intensidad de la disnea y la severidad de la enfermedad que la origina y es variable de unas personas a otras. Las causas de la disnea son múltiples: Neumológicas: afecciones de las vías aéreas, parénquima pulmonar, pleura, pared torácica y vasculares; No neumológicas: cardiopatías, anemias, obesidad, psicógena etc. El mecanismo de producción no está totalmente aclarado; se postula sobre la importancia del papel de los receptores de estiramiento del pulmón y los receptores sensoriales de los músculos respiratorios y sus inserciones. Para cuantificar la intensidad de la disnea se han desarrollado varios esquemas y en forma convencional se han establecido una serie de grados, las clasificaciones más usadas se basan en los cuestionarios de síntomas de enfermedades pulmonares de la American Thoracic Society (ATS). Para la calificación de la deficiencia utilizaremos la clasificación del Medical Research Council (MCR) modificada por la ATS contenida en la Tabla 5.1; esta clasificación permite de forma razonable comparar los síntomas del individuo con los resultados de las pruebas de función respiratoria. Sin embargo en algunas ocasiones puede encontrarse una correlación pobre entre las pruebas funcionales (ej. Espirometría) y los síntomas referidos por el paciente. Ejemplos de esto son: individuos con pruebas de función pulmonar normales pero con enfermedades pulmonares vasculares, un asmático que se recuperó de un episodio agudo, o una persona que desea ser calificada y exagera sus síntomas. Cuando se presentan disparidades entre los hallazgos objetivos y las quejas subjetivas, se debe profundizar y detallar el análisis del caso particular. Tabla 5.1 Escala de disnea MCR-ATS Magnitud Grado Nada Leve Moderada Grave Muy Grave 0 1 2 3 4 Características Sin disnea, excepto ejercicios extenuantes. Al caminar rápido en plano o subir pendiente leve. Tiene que caminar más lento o debe detenerse en caminatas en terreno plano. No puede caminar más de 100 metros sin detenerse por disnea. La disnea le impide salir de la casa. La presenta al vestirse o desvestirse. Dolor torácico: Es una causa frecuente de consulta. Hay que descartar siempre otras etiologías no respiratorias como cardiovasculares, digestivas o musculo – esquelético. Dentro de la patología respiratoria, las estructuras que pueden ser el origen del dolor son: pleura parietal, árbol traqueo-bronquial y arteria pulmonar. Las terminaciones nerviosas de la pleura parietal son estimuladas por inflamación y estiramiento de la membrana. Eso hace que el dolor se desencadene o intensifique por los movimientos respiratorios y la respiración sea superficial. La presión sobre la zona dolorosa no suele producir dolor, lo que contrasta con el dolor que se origina en la pared torácica. 5 Departamento de Fisiología - Pontificia Universidad Javeriana. Colombia http://www.javeriana.edu.co/Facultades/Medicina/fisiologia/fw/def/disnea.htm En las vías respiratorias, las terminaciones responsables del dolor están localizadas en la mucosa. El dolor es de localización retroesternal y aumenta con la tos. Suele aparecer en las inflamaciones: traqueítis, bronquitis y las agudizaciones de la bronquitis crónica. El dolor causado por la patología vascular, se produce al estimularse, los receptores sensitivos situados en la pared, por cambios de presión en la arteria pulmonar tanto en situaciones de hipertensión pulmonar aguda (tromboembolismo) como crónica (corpulmonale crónico). El dolor es retroesternal, opresivo y a veces difícil de diferenciar del infarto agudo de miocardio. Hemoptisis: Es la expulsión de sangre procedente del aparato respiratorio. Se suele acompañar de tos que la precede. Las causas son variadas: infecciones pulmonares (neumonías, tuberculosis, absceso de pulmón), tumores, bronquitis crónica, bronquietasias, enfermedades cardiovasculares entre otras. En el adulto y fumador la causa más frecuente es el carcinoma broncopulmonar. Siempre hay que descartar que el sangrado proceda de otra localización como las vías respiratorias altas o aparato digestivo. La magnitud varia, desde la expectoración hemoptoica (esputo con estrías hemáticas) hasta la hemoptisis franca en forma de gran bocana y que a veces compromete la vida del paciente. Sibilancias: Las sibilancias son sonidos musicales que provienen de las vías aéreas obstruidas, que dependen del flujo aéreo, una presión crítica y una distorsión geométrica de la vía aérea6. La obstrucción en cualquier punto de la vía aérea provoca sibilancias. Sus causas pueden ser un estrechamiento general de las vías respiratorias (como asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica), un estrechamiento local (como un tumor), o la presencia de una partícula extraña alojada en las vías aéreas. El asma es la causa más frecuente de sibilancias recurrentes. Sin embargo, muchas personas tienen sibilancias en algún momento de la vida, aunque nunca hayan padecido de asma. Habitualmente, la auscultación del tórax permite al médico detectar las sibilancias, pero puede ser necesario realizar pruebas funcionales respiratorias para valorar la importancia del estrechamiento de la vía aérea y la utilidad del tratamiento. Son causas frecuentes de sibilancias las siguientes: asma, bronquiectasias, bronquiolitis, bronquitis, reflujo gastroesofágico, infección viral especialmente en los bebés menores de 2 años, neumonía, tabaquismo, EPOC; enfisema especialmente cuando hay una infección respiratoria, reacciones alérgicas (a picadura de insectos, medicamentos) cuerpos extraños en la vía aérea, Insuficiencia cardíaca 5.3.2.2 Exploración física Inspección torácica: Se hace de forma automática durante el examen físico. Debe observarse la caja torácica: simetría, forma y deformidades que pueden afectar la función ventilatoria y la forma de respirar. La frecuencia respiratoria normal oscila entre 12 y 16 respiraciones por minuto. Un incremento de la misma (taquipnea) indica un compromiso respiratorio importante. La utilización de los músculos respiratorios accesorios, la falta de coordinación de los movimientos del tórax con los del abdomen y la respiración con los labios fruncidos son datos que indican un trastorno ventilatorio grave. La cianosis es la coloración azulada de la piel y mucosas. Aparece cuando el contenido de hemoglobina 6 SANCHEZ D, Ignacio; VIZCAYA A, Cecilia y GARCIA P, Daniela. Análisis de los ruidos respiratorios y sibilancias en fibrosis quística. Rev. chil. pediatr. [online]. 2003, vol.74, n.6 [citado 2010-05-20], pp. 590-594. Disponible en: . ISSN 0370-4106. doi: 10.4067/S0370-41062003000600005. reducida es superior al normal. La causa más frecuente es la insuficiencia respiratoria que aparece en las enfermedades respiratorias, sobre todo crónicas. Las acropaquias (dedos en palillo de tambor) son engrosamientos de los segmentos distales de los dedos por el aumento de los tejidos blandos; aparecen las uñas en vidrio de reloj y desaparición del ángulo ungueal. Su presencia sugiere buscar otras enfermedades como cáncer y bronquiectasias. Palpación torácica: informa mejor que la inspección del grado de expansión torácica, de su asimetría durante la respiración, de la existencia de adenopatías axilares, supraclaviculares y orienta sobre el origen parietal de un dolor torácico. Percusión torácica: Es el ruido que normalmente se obtiene al percutir el tórax normal. Está aumentando (timpanismo) en las situaciones que cursan con una proporción excesiva de aire en el tórax: enfisema, neumotórax o bullas gigantes; está disminuido (matidez) cuando existe un derrame pleural o condensación pulmonar. Auscultación pulmonar: Es fundamental en el estudio de la patología. El ruido respiratorio normal es el que origina el aire al entrar en el aparato respiratorio. Los ruidos patológicos son:     Las sibilancias y roncus: son ruidos continuos de predominio espiratorio, que indican obstrucción parcial de los bronquios (asma, EPOC). El estridor: es más agudo, sonoro y generalmente inspiratorio. Aparece en la obstrucción de laringe y tráquea. Los crepitantes: son ruidos producidos por la apertura brusca de vías aéreas anormalmente cerradas. Pueden ser inspiratorios precoces, de tono bajo y gruesos, se suelen modificar con la tos y coinciden con obstrucción bronquial (bronquitis crónica, bronquiectasias); o inspiratorios, tardíos, semejante al producido al separar velcro, y aparecen en la fibrosis intersticial, alveolitis alérgica o edema pulmonar. El roce pleural: es un ruido inspiratorio y espiratorio, ocasionado por la fricción de las hojas pleurales con infiltración inflamatoria, neoplásica o por fibrina antes de la aparición de derrame pleural. 5.3.3 Pruebas Funcionales Respiratorias La exploración de la función pulmonar es la base para la valoración objetiva del estado del aparato respiratorio. Ayuda en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la patología. Incluyen la espirometría, capacidad de difusión o transferencia del monóxido de carbono (Dlco) y mediciones tales como consumo de oxígeno por unidad de tiempo (Vo 2). Las pruebas deberán ser realizadas por personal experto con equipo y técnicas estandarizadas para la realización e interpretación de cada una de ellas 7. 7 1. ATS/ERS TASK FORCE. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005; 26:319-38. 2. ATS/ERS TASK FORCE. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: 948-68 3. ATS/ERS TASK FORCE. Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung. Eur Respir J 2005; 26: 720–35 4. American Thoracic Society. Guidelines for Methacoline and Exercise Challenge Testing. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309-29. 5. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211-77. Cuando sea necesario documentar una obstrucción reversible de la vía respiratoria, debe realizarse una prueba de base si el paciente no está tomando medicamentos antes del examen. A continuación se exponen las diferentes pruebas que existen y su interpretación. Espirometría: Mide los volúmenes pulmonares y la rapidez con que estos se movilizan. Se realiza a través de un espirómetro o de un neumotacógrafo. El espirómetro mide volumen. El neumotacógrafo permite medir flujos. Con estos instrumentos pueden realizarse dos tipos de espirometrías. Espirometría Simple: desde la inspiración máxima se realiza una espiración máxima pero lenta. Con esto se mide el volumen corriente (VC), el volumen de reserva espiratoria (VRE), el volumen de reserva inspiratoria (VRI) y la capacidad vital (CV). Espirometría Forzada: Consiste en realizar una inspiración lenta y máxima seguida de una espiración lo más rápida y prolongada posible, por lo menos 6 segundos. Si se realiza a través de un espirómetro se obtiene una curva volumen /tiempo y si se realiza con una neumotacógrafo se obtiene la curva flujo/volumen. Con esta prueba se mide la capacidad vital forzada (FVC), el volumen máximo espirado en el primer segundo (FEV1), el flujo espiratorio máximo o flujo-pico (PEF) y el flujo espiratorio máximo entre el 25 y el 75% de la capacidad vital forzada (FEF2575). Para que esta prueba sea valorable clínicamente, debe realizarse por personal experto con equipo y técnicas estandarizadas para la realización e interpretación 8. Se requieren al menos 3 maniobras con una variabilidad menor del 5% entre ellas, es decir que sean replicables y poco variables. Máximo se deben realizar 8 intentos. Los resultados se expresan con relación a valores de referencia teóricos obtenidos de estudios epidemiológicos en Figura 5.1. - Registro gráfico de la espirometria. Se registran cambios de volumen en tiempo. VC: Capacidad vital. VT: Volumen corriente. personas sanas y ERV: Volumen de resera inspiratorio. IRV: Volumen de reserva construyendo espiratorio. FEV1: Volumen espiratorio forzado en un segundo. FVC: ecuaciones de Capacidad vital forzada. predicción basadas en el sexo, talla, edad y peso. Se consideran valores normales de las pruebas de función respiratorias los siguientes9: ATS/ERS TASK FORCE. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005; 26:319-38. RICARDO SANDOVAL PADILLA. Espirometría: ¿Especie en extinción? Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 65, No. 3, 2006, disponible en http://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2006/nt063c.pdf 8 9 Tabla 5.2 Valores normales de las pruebas de función respiratorias Prueba Límite inferior normal FEV1/VC Percentil 5 del predicho FVC 80% predicho FEV1 80% predicho TLC Percentil 5 del predicho FRC 75% predicho RV 75% predicho Dlco 60% predicho La interpretación de exámenes de función pulmonar implica 2 tareas. La primera es la comparación de los valores del individuo examinado contra un conjunto de valores de referencia, y la segunda es la interpretación de los valores que se midieron. Para la correcta interpretación se requiere la comparación de los resultados obtenidos con lo considerado ―normal‖ para una persona sana de igual sexo, edad y estatura 10. Para definir esta ―normalidad‖ se han realizado varios estudios epidemiológicos que miden los parámetros espirométricos en una muestra representativa de la población sana, no fumadora de diferentes comunidades, habiéndose demostrado que hay diferencias entre diversos grupos étnicos.11; específicamente, los norteamericanos blancos tienen valores espirométricos mayores para una edad, altura, y sexo dados que los Norteamericanos negros, con tendencias similares en hispanos, americanos nativos, y asiáticos por lo que se han hecho ajustes en las ecuaciones de predicción, basados en raza. Actualmente, el Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) 12 desarrolla ecuaciones de referencia de acuerdo a la etnia que son recomendadas para personas con edades entre 8 y 80 años. Los valores de referencia para blancos, afroamericanos y México-estadounidenses con edades entre 8 y 80 años se desarrollaron a partir de 7429 no-fumadores, asintomáticos. Los valores de referencia y límites bajos respecto del normal se derivaron usando un modelo con la edad y altura como predictores. Estos valores de referencia abarcan un amplio rango de edades para 3 grupos raciales o étnicos y hacen innecesario realizar ajustes de acuerdo a raza. La medición de la capacidad pulmonar total es una parte importante de la valoración de la función pulmonar. Hay diferentes métodos para medición del volumen pulmonar, incluyendo pletismografía, lavados con nitrógeno, disolución de gases e radiográficas. De acuerdo con lo que plantea la AMA en la sexta edición de las Guías para la Evaluación de la Deficiencia permanente, se está usando recientemente, la medición del volumen pulmonar usando técnicas de imágenes tales como la tomografía computarizada o la resonancia magnética, pero los datos disponibles son inadecuados para recomendar un método sobre otro.30 Uso de Valores Predichos De NHANESIII: Los valores predichos para hombres y mujeres de diferentes rangos de edades y tres razas del NHANES son fácilmente accesibles si se desea realizar cálculos a mano; sin embargo los datos de las ecuaciones predictivas de NHANES, en forma de tablas, pueden ser introducidas en hojas de cálculo, y el computador genera, de forma rápida y exacta, la comparación de los valores del paciente con los valores de referencia. La mayoría de los espirómetros estándar actualmente en uso tienen el software asociado para computar los valores predichos para varias funciones pulmonares. CRAPO R O. The role of reference values in interpreting lung function tests. Eur Respir J 2004, 24: 341-2. MÓNICA GUTIÉRREZ C., et al. Assessment of different spirometric reference values for diagnosing restrictive impairment in chilean population Rev Chil Enf Respir 2006; 22: 86-92. 12 HANKINSON J, ODENCRANTZ J, FEDAN K. Spirometric Reference Values from a Sample of the General U.S. Population. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 179-87. 10 11 Patrones ventilatorios: En la espirometría (curva flujo/volumen) se identifican tres tipos de alteraciones: Alteración ventilatoria obstructiva: definida por un cociente FEV1/FVC < 70%, FEV1 < 80% del valor teórico, y con una convexidad en la morfología de la curva (fig.5.2). La limitación ventilatoria obstructiva se caracteriza por la afectación de las tasas de volumen-tiempo de los flujos espiratorios y de las relaciones volumen/flujo, encontrándose normales o escasamente alterados los volúmenes pulmonares. Característicamente, la morfología de la curva flujo/volumen en las alteraciones obstructivas muestra, tras la aparición de un PEF que puede ser normal o estar reducido, una caída brusca y una incurvación de concavidad hacia arriba (Figura 5.2). En la limitación ventilatoria obstructiva característicamente existe: FEV1 disminuido PEF reducido, o normal. MMEF, MEF50 Y MEF 25 reducidos. VC normal o ligeramente reducida FVC moderadamente reducida. FVC/FVC reducida, por debajo del 70%. Figura 5.2. Curva obstructiva Aunque de menor interés, se suele encontrar un ERV disminuido como consecuencia del cierre de las vías aéreas pequeñas durante la espiración forzada. El valor del FEV1 resulta fundamental no solo para establecer el diagnóstico sino también para establecer el grado de severidad de la enfermedad. La Severidad de la obstrucción de acuerdo con la Clasificación ATS es la siguiente: FEV1 (% del valor predicho) > Obstrucción leve: 70 FEV1 (% del valor predicho) 60Obstrucción Moderada: 69 FEV1 (% del valor predicho) 50Obstrucción Moderada a 59 severa: FEV1 (% del valor predicho) 35Obstrucción Severa: 49 Obstrucción Muy severa: FEV1 (% del valor predicho) <35 Diagnóstico de obstrucción: En la actualidad no es aceptado para diagnóstico de obstrucción usar un valor fijo de la relación VEF1/CVF (<70 o 75%) debido a que esta varia en forma inversa con la edad categorizando erróneamente a sujetos muy jóvenes, muy viejos o con extremos de estatura. Se sugiere el uso del LIN (límite inferior de lo normal) o 5° percentil. Este LIN de lo normal se usa también para la DLCO y los volúmenes pulmonares. El hallazgo de una Espirometría obstructiva obliga siempre a la realización de una prueba broncodilatadora, esto es la realización de una nueva curva flujo/volumen después de la inhalación de un broncodilatador, beta-2 agonista de acción corta. Se recomienda la utilización de 400 microg. de salbutamol. Se considera que existe una respuesta significativa siempre que se presente aumento por encima del 12% del FEV1 del valor basal, a condición que el valor absoluto supere los 200 cc. Las enfermedades que cursan con limitación ventilatoria obstructiva son, fundamentalmente, las que afectan a las vías aéreas, pero también las enfermedades granulomatosas y algunas enfermedades intersticiales se asocian a obstrucción al flujo aéreo. Dentro de las vías aéreas hay que considerar: la EPOC, el asma bronquial, la enfermedad de pequeñas vías y las bronquiolitis. Entre las enfermedades granulomatosas están, la sarcoidosis y, sobre todo la histiocitosis X suele cursas con limitación ventilatoria obstructiva. En cuanto a otras enfermedades intersticiales, la obstrucción severa al flujo aéreo es característica de la linfangioleiomiomatosis pulmonar. Alteración ventilatoria restrictiva: definida por un cociente FEV1/FVC > 85% FVC < 80% del valor teórico y una morfología de la curva similar a su curva teórica pero de tamaño más pequeño. En los procesos restrictivos encontramos una curva flujo/volumen de morfología muy picuda, debido a la disminución de la FVC con unos flujos normales o incluso elevados (Fig. 5.3) La limitación ventilatoria restrictiva se caracteriza por la reducción de los volúmenes pulmonares, mientras que las tasas de volumen-tiempo de los flujos espiratorios las relaciones volumen/flujo pueden encontrarse no solo normales sino incluso elevadas. Figura 5.3. Restricción parenquimatosa En la limitación ventilatoria restrictiva encontramos: VC disminuida FVC disminuida. FEV1 normal, aumentado, o ligeramente disminuido PEF normal, elevado o ligeramente disminuida. MMEF, MEF50 Y MEF 25 elevados (o ligeramente disminuidos) FVC/FVC superior al 75% e incluso en torno al 90%. Diagnóstico de restricción: la espirometría con una relación VEF 1/CVF normal y disminución de la CVF solamente puede sugerir que haya una alteración restrictiva. Para confirmar restricción se requiere que la capacidad pulmonar total sea menor al límite inferior de lo normal por lo tanto se requiere la realización de volúmenes pulmonares. Dentro de las enfermedades que cursan con limitación ventilatoria restrictiva se distinguen tres grupos: Enfermedad restrictiva por afectación parenquimatosa pulmonar. Dentro de este grupo los procesos más importantes a considerar serán: fibrosis pulmonar idiopática, enfermedades por inhalación de polvos orgánicos e inorgánicos, (aunque ya hemos dicho que en estas se puede asociar obstrucción al flujo aéreo, al igual que en la sarcoidosis), enfermedad pulmonar secundaria a medicamentos o a radioterapia, sarcoidosis, enfermedades del colágeno, amiloidosis y proteinosis alveolar, etc. Enfermedad restrictiva por afectación, de la caja torácica o enfermedad neuromuscular: fibrotorax, cifosis, escoliosis, espondilitis anquilopoyética, distrofias musculares, afectaciones del diafragma, miastenia gravis, ELA. Mientras que el patrón ventilatorio descrito caracteriza a la enfermedad restrictiva parenquimatosa, en el caso de la limitación ventilatoria restrictiva extraparenquimatosa existen algunas desviaciones. Así, en las enfermedades esqueléticas, la morfología de la curva puede ser normal y los flujos no se elevan (Figura 5.4). En la enfermedad neuromuscular la curva es redondeada por disminución selectiva del PEF (Figura 5.5). La diferenciación de los distintos procesos será establecida por el resto de exploraciones de la mecánica ventilatoria. Figura 5.4. Restricción de pared Figura 5.5. Restricción neuromuscular Alteración ventilatoria mixta: cuando el cociente FEV1 /FVC está entre 85-70% pero los valores de FVC y FEV1 son inferiores al 80% del valor teórico. Estenosis de vías altas: El estudio de la curva flujo/volumen es fundamental para el diagnóstico de la estenosis de vías aéreas altas: laringe y tráquea. Característicamente va a existir una amputación de flujos a altos volúmenes pulmonares, con aparición de una curva de morfología " en meseta" (Figura 5.6). Se distinguen obstrucciones dinámicas, es decir dependientes de los cambios de presión de la vía aérea como consecuencia del ciclo respiratorio, y las obstrucciones fijas. En las primeras, si la afectación es intratorácica, la rama alterada de la curva será la Figura 5.6. Estenosis fija espiratoria, mientras que si es extratorácica, será vías altas inspiratoria. Cuando la obstrucción es fija, se alteran tanto la rama inspiratoria como la espiratoria. En los casos 1 y 2 es preciso realizar pletismografía para medir los volúmenes estáticos (VR, CRF, CPT) y confirmar la existencia de restricción. Tabla 5.3 Patrones ventilatorios y su diagnóstico Anormalidad Obstrucción Diagnóstico FEV1 / FVC < percentil 5 del predicho Disminución del flujo a un volumen pulmonar bajo no es específico para la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas en pacientes individuales Una disminución concomitante en FEV1 y VC es más comúnmente causada por el pobre esfuerzo pero rara vez reflejan Obstrucción de la vía aérea La confirmación de obstrucción de la vía aérea requiere medición de volúmenes pulmonares La medición de los volúmenes pulmonares absolutos puede ayudar en el diagnóstico de enfisema, asma bronquial y bronquitis crónica. También puede ser útil en la evaluación del grado de la hiperinflación pulmonar. Las mediciones de la resistencia del flujo aéreo pueden ser útiles en pacientes que no pueden realizar las maniobras espirométricas. Restricción TLC < percentil 5 del predicho Una reducción de la VC no prueba la restricción. Esto puede sugerir restricción cuando FEV1/ VC es normal o está aumentado. Un LIN bajo en una prueba de respiración única no debe ser visto como evidencia de restricción. Defecto Mixto FEV1/ VC y LIN < percentil 5 del predicho FEV1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo. VC: Capacidad vital TLC: Capacidad pulmonar total Medición del flujo respiratorio máximo: Se denomina también flujo pico (peak-flow) o FEM. Se mide a través de un aparato de resistencia con una escala graduada. Consiste en realizar tres espiraciones rápidas y enérgicas a través del medidor y anotar el mejor valor de los tres intentos. Esta maniobra se repite dos o tres veces al día y se recoge en una escala graduada dibujándose una curva que sirve para evaluar el grado de variabilidad de las vías respiratorias del paciente y obtener el mejor valor individual. Existen tablas de referencia según el peso, talla, y sexo pero el objetivo es saber el mejor valor de cada paciente. Respuesta al broncodilatador: Otro aspecto de la espirometría es evaluar la hiperreactividad bronquial a través de la respuesta al broncodilatador (RBD), que se debe realizar de manera rutinaria con la espirometría basal. Se considera que la prueba es positiva si hay una mejoría a los 15 minutos de administrar 400 mcg de salbutamol de: 12% y 200ml en el VEF1 o la CVF. No se acepta mejoría en los flujos intermedios. Es una prueba muy específica, es decir, si es positiva indica hiperreactividad bronquial; pero es poco sensible cuando el enfermo se encuentre en su mejor momento clínico, la obstrucción se deba a inflamación, enfisema, o cuando los cambios son de escasa magnitud. Prueba de broncoprovocación: Es la exploración contraria a la bronco-dilatación. Consiste en inducir un broncoespasmo de forma controlada. Se clasifica en: Inespecífica cuando se realizan con sustancias como la metacolina y la histamina, o mediante maniobras mecánicas como hiperventilar o ejercicio físico; y especifica, cuando se utiliza un agente probablemente implicado en la etiología de la enfermedad como alérgenos o tóxicos. Se realiza una espirometría forzada tras la inhalación de la sustancia elegida o tras las maniobra física, y se observa si existe disminución en algunos valores espirométricos, de los que el más utilizado es FEV1. Se considera significativo si disminuye en un 20% respecto al valor basal. Sin embargo, una prueba bronco-provocación positiva no es diagnóstica de asma ya que existen agentes farmacológicos, inorgánicos y enfermedades que pueden producir hiperreactividad bronquial como la sarcoidosis, rinitis alérgica, EPOC o gases tóxicos, virus y bacterias. Indicaciones: 1) Confirmar o descartar el diagnóstico de hiperreactividad bronquial si la espirometría y la prueba broncodilatadora es negativa. 2) Evaluar la respuesta al tratamiento. 3) Evaluar el efecto de exposiciones ambientales o laborales. 4) Investigación de la etiopatogenia de la hiperreactividad bronquial. Está contraindicada si existe hipersensibilidad conocida al agente provocador, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca. Son contraindicaciones relativas: el asma ya diagnosticada, embarazo y la existencia de una espirometría con obstrucción significativa. Transferencia de monóxido de carbono (DLCO ó TLCO): Consiste en medir la cantidad de monóxido de carbono que se transfiere por unidad de tiempo a través de la membrana pulmonar. La DLCO informa sobre la superficie vascular disponible para este intercambio. Habitualmente, se mide a través de la maniobra de respiración única (single breath test). Se requiere que el paciente inspire un volumen conocido de mezcla gaseosa formada por 21% de oxígeno, monóxido de carbono y helio. Tras 10 segundos de apnea se espira y se mide en este aire el monóxido de carbono. La diferencia en el valor de CO entre el aire inspirado y espirado equivale a la cantidad de gas transferido a la sangre en esos 10 segundos. Este valor se relaciona con el volumen de alvéolos que participan en el intercambio gaseoso. Para medir el volumen alveolar se utiliza el helio que no se transfiere a la sangre. La DLCO corregida en función del volumen alveolar se denomina KCO. Con esta prueba podemos medir también los volúmenes estáticos, es decir, la capacidad residual funcional (CRF), el volumen residual (VR) y la capacidad pulmonar total (CPT). Sin embargo, los resultados son sólo aproximados pues la medición con helio solo es de aquellas zonas que están ventiladas. La correcta medición de estos volúmenes se realiza a través de la pletismografía que se explica más adelante. Para interpretar la prueba de transferencia del monóxido de carbono se utilizan rangos consensuados que son porcentajes respecto al valor teórico de referencia. Además, se deben tener en cuenta las cifras de hemoglobina ya que la anemia puede disminuir el valor de DLCO y la poliglobulia producir el efecto contrario. En Bogotá además de ajustar por la hemoglobina, la DLCO se debe ajustar siempre por la altitud. La interpretación de la severidad de disminución de la DLCO aceptada por la ATS se expresa en la Tabla 5.4 Tabla 5.4. Severidad de la disminución de la DLCO Grado de disminución de la DLCO Leve Moderada Severa DLCO (% del valor predicho) > 60 y < LIN 40-60 <40 Indicaciones: 1) Patologías intersticiales como diagnóstico y sobre todo pronóstico 2) Valoración preoperatoria del riesgo quirúrgico en la cirugía torácica. 3) Tipificación del tipo de enfermedad pulmonar crónica (esta disminuida en el tipo enfisema). Pletismografía: Mide los volúmenes estáticos que son aquellos que no pueden obtenerse a través de la espirometría convencional, es decir, volumen residual (VR), capacidad residual funcional (CRF) y capacidad pulmonar total (CPT). Los valores de normalidad oscilan entre 80-120% de tal forma que valores por encima indican atrapamiento y por debajo de estos indican restricción. Ver Tabla 5.5. Tabla 5.5 Interpretación de la pletismografía Parámetro CPT CRF Alteración Leve 80-70% 120-150% 65-55% 135-150% Alteración Moderada 70-60% 135-150% 55-45% 150-200% Alteración Severa <60% >150% <45% >200% VR 65-55% 135-150% 55-45% 150-250% <45% >250% Indicaciones: 1) Enfermedades restrictivas por alteración del parénquima pulmonar, la pleura, la caja torácica o los músculos respiratorios. 2) Enfermedades obstructivas para diferenciar los tipos de EPOC, valorar la severidad, evolución clínica, respuesta de tratamiento, detectar las formas leves y detectar la existencia de espacios aéreos no comunicados con el exterior (no ventilados) Gasimetría arterial: Es la técnica más importante para valorar el intercambio pulmonar de gases. Debe realizarse con el sujeto tranquilo tras unos minutos en reposo, sin consumo de tabaco previo y respirando con normalidad. Se miden la presión parcial de oxígeno, la presión parcial de dióxido de carbono y el PH. A partir de éstas se derivan el bicarbonato, el exceso de bases y la saturación de oxígeno. La insuficiencia respiratoria se clasifica como falla respiratoria hipoxémica (disminución de la PaO2), hipercápnica (aumento de la PaCO2) o mixta (hipoxémica e hipercápnica). Pulsoximetría: Monitoriza la saturación arterial de oxígeno mediante un sensor transcutáneo que es un sistema óptico sensible a los cambios de coloración de la sangre; cuanto más roja, más saturada. El valor normal debe ser mayor del 90% tanto en reposo como en ejercicio. Es, poco específica ya que debido a la morfología de la curva de la hemoglobina, cambios en la PO2 por encima de 60 mm-hg producen pocos cambios en la saturación arterial. No es sustituible por la gasometría arterial. Presiones musculares: Se utilizan para evaluar la función muscular respiratoria, miden la capacidad de los músculos respiratorios para generar presión. Son la presión inspiratoria máxima o PIMáx y la presión espiratoria máxima o PEMáx. Ambas se miden solicitando al paciente que inspire o espire contra un circuito de presión ocluido. Los valores son normales cuando se sitúan por encima del 75% del valor de la referencia. Existen otras pruebas que pueden utilizarse para medir la función contráctil del diafragma como son la presión transdiafragmática (Pdi), y la fatiga diafragmática a través del índice tensión/tiempo del diafragma. Se utiliza una sonda esofágica y gástrica. Asimismo, puede evaluarse a través de electromiograma. Sin embargo, no en todas partes de Colombia se tienen disponibles estas técnicas y además son invasivas. Una forma indirecta de evaluar la función diafragmática, aunque con menor sensibilidad y especificidad es la medición de la diferencia que existe entre el valor de la capacidad vital en decúbito y en sedestación, realizando espirometrías no forzadas. Cuando la diferencia existente entre los valores absolutos de ambas CV es mayor del 25% se sugiere la posible existencia de afección diafragmática. Por último, para diferenciar si existe debilidad o fatiga diafragmática puede evaluarse la ventilación voluntaria máxima o MVV que consiste en hacer respirar al paciente lo más rápido e intenso posible durante 12 segundos y observar la gráfica que se dibuja en el trazado. Si existe fatiga diafragmática, el trazado irá disminuyendo; en cambio, si existe debilidad el trazado será uniforme pero con menor amplitud. Prueba de ejercicio cardiopulmonar13: Las enfermedades que afectan el corazón, los pulmones, la circulación o la sangre causan una respuesta anormal al ejercicio. Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar son útiles para ayudar a evaluar causas de disnea 13 ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing, Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS) and the American College of Chest Physicians (ACCP) adopted by the ATS Board of Directors, March 1, 2002 and by the ACCP Health Science Policy Committee, November 1, 2001 que no se pueden determinar en reposo (cardiaca vs pulmonar). También pueden ser diagnósticas en el reconocimiento de la isquemia del miocardio, de la respuesta anormal de presión sanguínea al ejercicio, de trastornos de circulación y de los vasos pulmonares (por ejemplo, embolia pulmonar u otras enfermedades vasculares obstructivas), de asma inducida por ejercicio, de falta de estado físico, y de síndromes de hiperventilación. La medición del intercambio cardiopulmonar de gases en el ejercicio o estudio metabólico, puede ser un medio adicional para evaluar la severidad y causa de la intolerancia al ejercicio. Las mediciones simultáneas de consumo de oxígeno, producción de dióxido de carbono (CO2), ventilación por minuto, y ritmo cardíaco permiten determinar si la limitación de la capacidad de ejercicio es debida a trastornos cardíacos, pulmonares, vasculares periféricos, o trastornos coexistentes. La medición adicional de gases arteriales y niveles de lactato pueden ayudar en la evaluación del paciente. Cuando son apropiadamente realizados e interpretados, estos exámenes pueden ayudar a diferenciar deficiencia pulmonar de deficiencia cardíaca o los efectos por desacondicionamiento físico. La capacidad de ejercicio se mide por el Vo 2 en mililitros por kilogramo multiplicado por minutos (mL/[kg.min]) o en equivalentes metabólicos (METs), una unidad de energía gastada igual a 3.5mL/(kg.min) de oxígeno consumido. Generalmente, un individuo puede soportar un nivel de exigencia igual a 40% de su Vo 2 máximo en un período de 8 horas. La Tabla 5.2 muestra la relación entre la intensidad de exigencia y el consumo de oxígeno. Tabla 5.6 Deficiencia según la intensidad de trabajo físico y el consumo de oxigeno a Intensidad de Trabajo Gasto energético Consumo de oxigeno a para personas de 70 kg. (METs) Leve 7mL/kg; 0.5 L/min. <2 moderado 8-15mL/kg;0.6-1.0 L/min 2-4 severo 16-20mL/kg;1.1-1.5 L/min 5-6 Muy severo 21-30mL/kg;1.6-2.0 L/min 7-8 Arduo >30 mL/kg;>2.0 L/min >8 a Adaptación de Astrand y Rodahl. METs indica equivalentes metabólicos (múltiplos de consumo de oxigeno en reposo) Las pruebas de ejercicio habitualmente no son necesarias en la investigación de deficiencia pulmonar. Estos estudios pueden ser difíciles de realizar, sumar un costo considerable a la evaluación, y pueden ser más invasivos que los exámenes convencionales. Generalmente, la evaluación clínica, la espirometría y la capacidad de difusión (DLCO), así como las pruebas cardíacas especializadas, de ser necesarios, proveen suficiente información para determinar la deficiencia y sus causas aparentes. Los pruebas de ejercicio cardiopulmonar son útiles en los casos en que las quejas del individuo están fuera de contexto respecto de las los hallazgo del examen de función pulmonar en reposo. Adicionalmente, se usan en situaciones donde se requiere información adicional para aclarar la naturaleza y severidad de la deficiencia, donde una enfermedad concurrente como una enfermedad del corazón u otros factores como el tabaquismo pueden limitar el ejercicio, o cuando es necesario estudiar requerimientos energéticos relacionados con la actividad laboral para determinar si el trabajador puede cumplir la demanda energética del oficio. De todas formas el estado de acondicionamiento y el estado de la función cardíaca del individuo deben ser considerados para la realización de la prueba e interpretar sus resultados. Este tipo de prueba no debe realizarse para estudiar pacientes con contraindicaciones médicas tales como, enfermedad cardíaca inestable. Estudio del sueño: Consiste en la monitorización continua a lo largo del sueño, habitualmente nocturno, de variables electroencefalográficas y cardiorrespiratorias. Nos permite detectar trastornos respiratorios y descartar alteraciones neurológicas. La prueba más completa es la polisomnografía, pero a veces, se utilizan sistemas más sencillos para tamizaje como la poligrafía cardiorrespiratoria o la pulsioximetría. Según la Normativa SEPAR (sociedad española de neumología y cirugía torácica) están indicadas en:      Sospecha clínica de Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Alteraciones en el control de la respiración con una PaCO2 > 45 mmHg o asociadas a hipertensión pulmonar, poliglobulia, cefaleas matutinas, disnea de esfuerzo o somnolencia diurna. Defectos ventilatorios restrictivos toracógenos debidos a alteraciones de la caja torácica o neuromusculares, asociados a las complicaciones del punto 2. EPOC con PaO2 > 55 mmHg asociada a hipertensión pulmonar o poliglobulia. Pacientes con arritmias cardíacas nocturnas desproporcionadas al ritmo basal diurno. Polisomnografía: consiste en la monitorización continua y vigilada durante una noche de sueño de variables neurofisiológicas y cardiorrespiratorias. Consta de 16 canales para monitorización de electroencefalograma, electrooculograma, electromiograma mentoniano y tibial, posición corporal, ronquido, latido cardíaco, saturación arterial de oxígeno, flujo orosonal, y esfuerzo muscular torácico y abdominal. El resultado se expresa en forma de hipnograma donde se muestran las distintas fases de sueño en porcentajes, las variaciones en los parámetros respiratorios (flujo orosonal y saturación arterial) y la existencia de alteraciones del ritmo cardiaco. En sujetos sanos la eficiencia de sueño debe ser mayor del 75%. Estudios simplificados: poligrafía cardiorrespiratoria y pulsioximetría. Registran tan sólo parámetros cardiorrespiratorios. Son muy útiles para estudios de cribaje pero no para el diagnóstico definitivo puesto que no son vigilados y no monitorizan las variables electroencefalográficas. Su rendimiento mejora si se validan respecto a la polisomnografía. 5.3.4 Pruebas de Diagnostico por Imagen Estas pruebas son útiles para definir el diagnóstico y el pronóstico, mas no para determinar la pérdida de función pulmonar por este motivo no se detallan como las anteriores Radiografía torácica: Es, junto con la historia clínica y las pruebas funcionales respiratorias, básica para valorar la existencia de patología respiratoria y su seguimiento. Siempre que sea posible se deberá realizar dos proyecciones en bipedestación: posteroanterior y lateral izquierda, tomadas tras una inspiración máxima en el periodo de apnea. Existen otras proyecciones útiles para diagnóstico diferencial: lordótica, en espiración, decúbito supino, decúbito lateral, etc. Ultrasonidos (Ecografía torácica): Indicada para descartar la existencia de derrames en la cavidad pleural, como guía para punción pleural, detección de masas, consolidaciones neumónicas, o tumores en la pared torácica o para explorar el mediastino superior o anterior. Tomografía axial computarizada (TAC): Es la técnica de elección tras la radiografía torácica. Puede ser TAC convencional o TAC de alta resolución (TACAR). Los objetivos son la mejor resolución en la visualización del parénquima pulmonar y de los órganos y estructuras que forman el mediastino. Asimismo evalúa mejor la existencia de patología pleural, de la pared torácica y del diafragma, y puede servir como guía para la realización de punciones de masas o colocación de drenajes pleurales. Se dispone también de la tomografía helicoidal cuyas ventajas son disminuir el tiempo de exploración así como el volumen de contraste y mejorar la imagen tridimensional. Es muy útil en lesiones vasculares y diferencia mejor los límites entre vasos y tumor o pulmón subyacente. Resonancia magnética: Es una técnica que ofrece resolución multiplanar, mejor contraste entre tejidos blandos, visualización de los vasos sin necesidad de contraste y ausencia de radiación ionizante. Está indicada para valorar alteraciones vasculares, estructuras cardíacas, diagnóstico de extensión de lesiones a la pared torácica, afectación de la pleura o del plexo braquial. Angiografía: Indicada para descartar patologías en grandes vasos como tromboembolismos pulmonares, fístulas arteriovenosas. Las principales indicaciones son: Tromboembolismo pulmonar, Lesiones de la aorta torácica, Secuestro pulmonar, Lesiones valvulares, Malformaciones arteriovenosas, Agenesia de arterias pulmonares Gammagrafía pulmonar: Se basa en la utilización de macroagregados de seroalbúmina humana marcados con radionúclidos como el lodo 131 ó el Tecnecio 99 si el estudio es de perfusión, y el Xenon 133 si es de ventilación. La radiación es captadas por una gammacámara que a través de imágenes existentes entre el estudio de perfusión y de ventilación indica la existencia de patología vascular como tromboembolismos pulmonares. También se utiliza el Galio 67 como marcador de inflamación pulmonar en sospecha de sarcoidosis, neumopatías por hipersensibilidad, infecciones y tumores. Radiología intervencionista: Engloba varias modalidades:  Punción por aspiración con aguja fina (PAAF): realiza biopsias bajo control radiológico, bien por radioescopia o por TAC. Es una de las técnicas de mayor rendimiento para determinar la causa de lesiones pulmonares. La complicación más frecuente es el neumotórax.  Colocación de drenajes para colecciones purulentas o empiemas.  Embolizaciones arteriales para control de hemoptisis.  Colocación de prótesis en el síndrome de vena cava superior, estenosis traqueales o bronquiales. 5.3.5 Otras Técnicas De Diagnostico En bastantes ocasiones además de la realización de las pruebas anteriormente expuestas, son necesarias otras exploraciones para descartar o confirmar patologías broncopulmonares, tales como, la broncoscopia, la punción transtorácica, la toracocentesis y la biopsia pleural percutánea. Por último hablaremos someramente de exploraciones diagnósticas más invasivas dentro del campo de la cirugía torácica que en algunas ocasiones debemos indicar para llegar a la etiología de la enfermedad. Broncofibroscopia: durante su realización, además de la visualización de la anatomía y posibles alteraciones traqueo-bronquiales, se recogen muestras de secreciones para su análisis microscópicos y citológico, y biopsias de la mucosa y/o lesiones endobronquiales para diagnóstico anatomopatológico o para estadificación del carcinoma broncogénico. Se aplican varias técnicas según el caso:      Broncoaspirado: aspiración de secreciones tras instilación de suero fisiológico en el árbol bronquial para análisis microbiológico y citológico. Lavado broncoalveolar: consiste en instalar suero fisiológico en un bronquio segmentario y aspirar posteriormente; está técnica recupera líquido con una composición celular representativa de los alveolos. Se utiliza para análisis microbiológico y citológico. Cepillado bronquial: recupera células de las paredes bronquiales para su análisis citológico. Biopsia bronquial para análisis anatomopatológico. Biopsia transbronquial, representativa de los alveolos, para análisis anatomopatológico. En algunas ocasiones se utiliza como técnica terapéutica para la extracción de cuerpos extraños, tapones mucosos, colocación de prótesis endobronquiales, hemostasia en hemoptisis amenazantes o lavados terapéuticos en enfermedades como la neumonía lipoidea. Punción transtorácica (PTT): Consiste en la punción a través de la pared torácica del parénquima pulmonar para biopsia de consolidaciones neumónicas, masas con el fin de obtener una muestra para análisis microbiológico y citológico. La complicación más frecuente es el neumotórax así como pequeños sangrados. Toracocentesis: Puede ser diagnóstica cuando se recogen muestras para posterior análisis bioquímico, microbiológico y citológico, o terapéutica si se realiza para evacuación de líquido pleural con el fin de aliviar los síntomas del paciente. Biopsia pleural percutánea (BPP): Es una exploración que obtiene muestras de pleura parietal para diagnóstico microscópico y anatomopatológico. Mediastinoscopia: Explora el mediastino axial que comprende la cara anterior y laterales de la tráquea, el inicio de ambos bronquios principales, los grupos ganglionares de estas regiones y la subcarina anterior, a través de una inclusión cutánea supra-esternal transversa. La indicación de esta técnica puede ser diagnóstica (sarcoidosis, tuberculosis, silicosis, etc.) o pronóstica en el caso del carcinoma broncogénico. Las complicaciones más frecuentes son: sangrado, enfisema subcutáneo, parálisis de cuerda vocal y neumonías. Mediastinotomía anterior: Se indica cuando se precisa la exploración con fines diagnósticos o pronósticos de lesiones situadas fuera del mediastino axial. Toracoscopia: En esta prueba se visualiza directamente y bajo anestesia, habitualmente general, el espacio pleural, las pleuras parietal, visceral o mediastínica y diafragmática, la superficie pulmonar, el mediastino homolateral y el diafragma. Sirve para obtener muestras para su análisis posterior. También puede ser terapéutica en resecciones, instilación de sustancias para pleurodesis, etc. 5.4 Procedimiento para la calificación de las deficiencias. En este capítulo se maneja un factor clave. Cada clase de deficiencia tendrá un grado de deficiencia global asignado con base en la severidad de la pérdida de función pulmonar evidenciada en los resultados de las pruebas objetivas para cada condición evaluada. En cada clase de deficiencia hay 5 grados. Para la determinación inicial de la deficiencia, el grado inicial predeterminado será el grado medio que podrá ajustarse hacia cualquiera de los lados de la misma clase con base en los otros criterios diferentes al clave. Los pasos generales para la determinación de la clase y el grado de la deficiencia se esquematizan en la tabla 5.6 Tabla 5.7 Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia Clase de deficienci a Grado de severidad (%) Clas e0 Clase 1 1 2 A B 3 4 Clase 2 5 6 7 C D E ↑ predeterminado clase 1 A B 8 9 Clase 3 1 0 E C D ↑ predeterminado clase 2 1 1 A 1 2 B 1 1 1 3 4 5 C D E ↑ Predeterminado clase 3 Clase 4 1 6 A 1 7 B 1 1 2 8 9 0 C D E ↑ Predeterminado clase 4 Para identificar correctamente la clase y el grado se recomienda lo siguiente: 1) Determine la clase de la deficiencia de acuerdo con el factor clave 2) Predetermine el grado medio ―C‖ para la clase de la deficiencia 3) Para el primer factor modulador determine la posición de la clase de la deficiencia y registre la diferencia de numero respecto del factor clave 4) Repita el paso 3 para cada factor modulador 5) Sume las diferencias de número y sume o reste el resultado del predeterminado identificado en el paso 1 Para ilustrar si el factor clave indica clase de la de deficiencia 3 (predeterminada 3C) y los factores moduladores corresponden a la clase 1C1 y 4 esto daría una diferencia de - 2 y +1, respectivamente, lo que suma – 1. Se resta 1 grado a la clase de la deficiencia 3C dando como resultado final Deficiencia clase 3 B. En este ejemplo, si los factores moduladores se sitúan en 1C1, deberá sumarse la diferencia – 4. Pero como no se permite pasar a una clase de la deficiencia menor o mayor, se deben restar los máximos 2 grados permitidos con un resultado final de clase 3 A. Si el factor clave se ubica en clase 4C y a la vez los factores moduladores se ubican también en la clase 4, las diferencias sumarían 0 y las clases 4D y 4E no serían posibles. Con el fin de ajustar esta circunstancia, si el factor clave identifica una clase 4C, automáticamente agregue 1 de diferencia para cada factor modulador. Por ejemplo si el factor clave se ubica en la clase 4C, el primer factor modulador en clase 3 y el segundo en clase 4 la diferencia es -1 y cero. Al sumar 1 se obtiene 0 y 1 que suma 1. En consecuencia la clase final es 4D. La mayoría de las deficiencias pulmonares se califican de acuerdo con la Tabla 5.8 Tabla 5.8 Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 RANGO DE LA DEFICIENCIA GLOBAL (%) 0 2%-10% 11%-23% 24%-40% 45%-65% GRADO DE SEVERIDAD (%) N.A. HISTORIA HALLAZGOS FÍSICOS PRUEBAS OBJETIVAS FVC FEV1 FEV1/FVC (%) No hay síntomas en la actualidad Y/O disnea intermitente que no requiere tratamiento No hay signos de enfermedad en la actualidad FVC>80% del predicho Y FEV1>80% del predicho Y FEV1/FVC (%)> limites más bajos de lo normal y/o (>75% del predicho) Y DLco > 75% de 2 A 4 B 6 8 C D (Mínimo) 10 E 11 A 14 B 17 C (leve) 20 D 23 E 24 A 28 32 26 B C D (moderado) 40 E Disnea moderada constante a pesar de tratamiento continuo O Disnea grave intermitente a pesar de tratamiento continuo 45 A 50 B 55 60 C D (severo) 65 E Disnea controlada con tratamiento intermitente o continuo O Disnea leve, intermitente a pesar de tratamiento continuo Disnea leve constante a pesar de tratamiento continuo O Disnea moderada intermitente, a pesar de tratamiento continuo Disnea grave constante a pesar de tratamiento continuo O Disnea muy grave intermitente a pesar de tratamiento continuo Hallazgos físicos ausentes con tratamiento continuo Hallazgos físicos leves, constantes a pesar de tratamiento continuo O O Hallazgos físicos moderados, constantes a pesar de tratamiento continuo O Hallazgos leves intermitentes Hallazgos moderados intermitentes Hallazgos severos intermitentes Hallazgos muy severos intermitentes FVC entre 70%y 79% de lo predicho O FEV1 entre 65% y 79% de lo predicho O FVC entre 60%y 69%de lo predicho O FEV1 entre 55% y 64% de lo predicho O FVC entre 50%y 59%de lo predicho O FEV1 entre 45% y 54% de lo predicho O FVC por abajo del 50% predicho O FEV1 por debajo del 45% del predicho. O DLco entre 65%y 74% del predicho DLco entre 55%y 64% del predicho DLco entre 45%y 54% del predicho DLco debajo del 45% predicho O Entre 22 y 25mL /(kg- O Entre 18 y 21mL /(kg-min) O Entre 15 y 17mL /(kg-min) O <15mL/(kg-min) Hallazgos físicos severos constantes a pesar de tratamiento continuo O CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 RANGO DE LA DEFICIENCIA GLOBAL (%) 0 2%-10% 11%-23% 24%-40% 45%-65% GRADO DE SEVERIDAD (%) N.A. lo predicho 2 A 4 B 6 8 C D (Mínimo) min) 10 E 11 A 14 B 17 C (leve) 20 D 23 E 24 A 28 32 26 B C D (moderado) 40 E 45 A 50 B 55 60 C D (severo) 65 E DLco O O O O O 5.1-6.0 METs 4.3-5.0 METs <4.3 METs >25mL/(kg-min) 6.1-7.1 METs O Vo2 máx. >7.1 METs a FVC indica capacidad vital forzada; FVC1 , volumen expiratorio forzado en el primer segundo; DLco, Transferencia de monóxido de carbono; Vo 2 max, volumen máximo de oxigeno; METs equivalentes metabólicos (múltiplos de consumo de oxigeno en reposo). En este capítulo, el resultado de las pruebas objetivas se utiliza como factor clave para la selección de la clase de la deficiencia, teniendo en cuenta que las pruebas de función pulmonar tienen una muy buena correlación con los niveles del deterioro del sistema. Los hallazgos físicos y la historia son factores moduladores del grado de severidad Mediante el factor clave (pruebas objetivas), se le asigna al paciente la clase de deficiencia y en forma predeterminada, el grado medio de severidad, o sea C que es la posición media entre la posición superior e inferior del rango (C es la posición media entre A y E). Con este grado de deficiencia de base se procede a su ajuste según los resultados de la clasificación de los demás factores no clave. Posteriormente, el examinador asignará el grado definitivo (A a E) de acuerdo con el desplazamiento que se dé por la clasificación de los factores moduladores. Sin tener en cuenta la discrepancia entre la clase de la deficiencia del factor clave y los factores moduladores, la clasificación nunca debe desplazarse de la clase inicial asignada mediante el factor clave. La clasificación de los resultados de las pruebas objetivas FVC, FEV 1, FEV1/FVC y DLco se realiza de acuerdo con lo indicado en la Tabla 5.8. La DLco es principalmente valiosa para las personas con enfermedad pulmonar parenquimatosa. Al evaluar la causa de las alteraciones en cualquiera de las pruebas señaladas, el médico deberá también considerar los factores extrapulmonares que contribuyen al daño del sistema respiratorio, por ejemplo la debilidad muscular de la pared torácica o la obesidad pueden llevar un descenso del FVC y la anemia puede llevar a una disminución de la DLco. Sin embargo solo debe considerarse para la calificación del sistema respiratorio la disfunción pulmonar confirmada acorde con los criterios de la tabla 5.8. La espirometría y la DLco deben ser practicadas a todas las personas que se califican. Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar para medir VO 2max no se realizan de rutina y a menudo no son necesarias para identificar la clase de la deficiencia. Si se considera que la persona no tiene deficiencia (clase 0) todos los criterios que se listan deben cumplirse excepto el VO2max. Para el resto de las clases al menos uno de los criterios debe cumplirse. La deficiencia de otros órganos y sistemas se evaluarán de acuerdo con los criterios establecidos en el capítulo correspondiente y deberá combinarse con la deficiencia del sistema pulmonar usando la tabla de valores combinados del apéndice. 5.5 Criterios para la valoración de situaciones específicas. 5.5.1 Asma y otras hiperreactividades. Asma: Proceso inflamatorio crónico de las vías aéreas en la cual intervienen muchas células y elementos celulares en particular mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales. En sujetos susceptibles esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos particularmente en las noches o temprano en la mañana. Estos episodios frecuentemente se acompañan de obstrucción al flujo aéreo difuso pero variable que es frecuentemente reversible ya sea espontáneamente o con tratamiento. La inflamación causa un aumento de la reactividad de las vías aéreas a una gran variedad de estímulos. La reversibilidad de la limitación al flujo aéreo puede ser incompleta en algunos pacientes (Expert Panel Report 3, 2007; Guerrero y cols., en SCMT, 2007). 14 La sintomatología en el paciente asmático es muy variable en lo que respecta a gravedad y duración; va desde la ausencia completa de síntomas durante días, meses o años a un estado rebelde y prolongado, con respuesta pobre al tratamiento, como lo es el status asmático. El asma bronquial constituye un impedimento que puede tener variaciones funcionales aún diarias en su evolución, por lo que las pruebas de función pulmonar no pueden considerarse como base de la evaluación de la deficiencia. Hay personas con pruebas normales o aceptables que tienen una evolución muy inestable, grave e incluso letal. Otros, que exhiben pruebas muy alteradas pueden tener una buena respuesta al tratamiento o tener una evolución más estable. Por esto, sólo debe considerarse como portadores de un menoscabo severo a los que presentan crisis persistentes o síntomas permanentes que impidan la actividad diurna o el sueño nocturno; habiéndose agotados los protocolos terapéuticos vigentes al momento de la valoración. Se deberá hacer la evaluación definitiva, después de seis meses de observación con tratamiento bien llevado. Deberá prestarse atención a la dosis medicamentosa, los intervalos con que la reciben así como la regularidad de la ingestión de la misma. Toda duda en cuanto al cumplimiento del tratamiento podrá requerir el monitoreo de los niveles de medicamento en sangre. 14 Ministerio de la Protección Social Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Asma Ocupacional (GATISO-ASMA), Bogotá, D. C., 2008 De igual manera deberán considerarse las crisis de broncoespasmo que requieran tratamientos en los servicios de urgencias y/u hospitalizaciones, a pesar de haber recibido tratamiento adecuado según protocolos actualizados de tratamiento. En caso del trabajador que presenta crisis de broncoespasmo a consecuencia o por la presencia de agentes desencadenantes en el ambiente laboral, se deberá intentar evitar el contacto con dichos agentes ya sea por la eliminación, sustitución u otra forma de manejo de higiene industrial del puesto de trabajo o por el cambio de lugar de trabajo, antes de calificar la pérdida de la capacidad total o parcial de trabajo, siempre que la condición clínica así lo permita. Muchos pacientes con asma tienen una respuesta significativa al broncodilatador en la espirometría indicando hiperactividad bronquial, a pesar de esto se debe ser cuidadoso ya que la presencia de esta respuesta por sí sola no hace el diagnóstico de asma. Dado que el asma que inicia en la infancia y la juventud tiende a remitir con la edad, se deben programar revisiones periódicas en un plazo máximo de cinco años. Califique la deficiencia por asma con los parámetros establecidos en la tabla 5.9. Para la calificación se recomienda segur el siguiente protocolo a. Confirme la presencia de asma b. Determine la severidad del asma c. Estime la deficiencia global por asma d. Evalúe la presencia de asma relacionada con el trabajo e. Confirmación de la Presencia de Asma: El asma usualmente se confirma por medio de los síntomas relevantes (Tos, disnea, sibilancias, respiración entrecortada, opresión en el pecho, despertar nocturno con tos y fatiga) y por la presencia de limitación reversible del flujo aéreo o por la presencia de híperreactividad bronquial a la metacolina en ausencia de limitación de flujo aéreo. El diagnóstico de asma para la calificación debe ser realizado por médico especialista, internista o neumólogo de acuerdo con guías clínicas de atención preferiblemente de medicina basada en evidencia, Determinación de la Severidad del Asma: Las pruebas de función pulmonar y los parámetros clínicos pueden determinar la severidad del asma. Las pruebas de función pulmonar en la Tabla 5.9 incluyen FEV 1 máximo posterior a broncodilatación. Este valor debe ser medido después de haber alcanzado los objetivos terapéuticos óptimos (por ejemplo, medicación mínima con el mejor resultado posible). Entre más bajo sea el valor de FEV1 post broncodilatador, aun a pesar de un tratamiento bien llevado, mayor es la severidad del asma. Una segunda medida de la severidad del asma es el porcentaje de cambio de FEV1 o la magnitud de reversibilidad de FEV 1. Este porcentaje se define restando el FEV1 de base del valor posterior a la broncodilatación, luego dividiendo por el valor FEV1 base, y multiplicando todo por 100. En ausencia de limitación del flujo, la híperreactividad bronquial debe medirse por medio de una prueba de de provocación con histamina/metacolina con metodología estándar. Para medir el grado de híperreactividad bronquial, se usa la dosis de metacolina (concentración de provocación) que produzca una disminución del FEV 1 del 20% comparado con el valor de base en el momento de la provocación con una cantidad igual o inferior a 8 mg/mL de metacolina usando el método de respiración circulante. Dado el conocimiento actual de la patofisiología del asma, muchos expertos creen que la frecuencia de exacerbaciones del asma probablemente es consecuencia de un tratamiento subóptimo, aunque en la presencia de exposición prolongada a un contaminante ambiental u ocupacional, la presencia de asma severa e incontrolable a pesar de tratamiento bien llevado es posible. Dado esto, muchos especialistas creen que la cantidad y tipos de medicamentos requeridos, tanto para una Mejoría Médica Máxima (MMI) como para el mejor resultado posible (equilibrando efectos secundarios) son mejores indicadores de la severidad del asma que la frecuencia de los ataques. Si las exacerbaciones frecuentes persisten, se debe determinar si el individuo está recibiendo el tratamiento médica máxima (incluyendo, cuando sea posible, la remoción de agentes generadores de asma) antes de calificar la deficiencia. Estimación de la Deficiencia global por asma: La Tabla 5-9 presenta las clases de deficiencia global, basadas en deficiencia pulmonar, incorporando los lineamientos de la ATS. Las pruebas de función pulmonar deberán realizarse usando técnicas estándar dentro de las 12 semanas previas a la calificación. El calificador debe verificar que el paciente esté recibiendo el tratamiento óptimo antes de considerar los parámetros clínicos. El paciente debe estar clínicamente estable desde el punto de vista pulmonar. En la tabla 5.9 se presenta como factor clave el resultado de las pruebas objetivas. Nótese que en ausencia de limitación de flujo aéreo con tratamiento para asma, la Tabla 5.9 no puede usarse para determinar deficiencia por híperreactividad bronquial (específica o no) solamente. El individuo con híperreactividad bronquial puede no tener deficiencia (determinada únicamente en base a los valores de los exámenes de función pulmonar) pero aún así puede tener limitación para realizar trabajos específicos. Evaluación de asma relacionada con el trabajo: El asma ocupacional (AO) se define como: Enfermedad caracterizada por limitación variable del flujo aéreo y/o hipereactividad bronquial y/o inflamación bronquial debida a causas y condiciones atribuibles a un ambiente de trabajo en particular y no a estímulos encontrados fuera del lugar de trabajo (Gil Hernández, F., 2005; Mapp, CE. et ál. 2005; Expert Panel Report 3, 2007; Orduz, 1999; Guerrero y cols., en SCMT ,2007). Se pueden distinguir dos tipos de AO: (1) asma ocupacional alérgica, con periodo de latencia, que corresponde a aquellos casos en los que se han identificado mecanismos inmunológicos, como lo ocurrido con los agentes de alto peso molecular (HWM por sus siglas en inglés) y de bajo peso molecular (LWM por sus siglas en inglés), y (2) asma ocupacional no alérgica, sin periodo de latencia, que corresponde a aquella ocasionada por irritantes y el ejemplo de esto corresponde al síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (RADS por sus siglas en inglés). Sin embargo, ante ciertas circunstancias de exposición pueden coexistir los mecanismos inmunológicos y los no inmunológicos (Expert Panel Report 3, 2007).15 Adicionalmente, la exposición en el trabajo puede exacerbar en forma aguda una condición asmática subyacente preexistente, la cual retorna a su estado natural con la remoción de la exposición. Tales eventos se reconocen como asma agravada por el trabajo. Aunque, potencialmente, es muy peligrosa, esta exacerbación es temporal. Una variedad de sensibilizadores (agentes alérgenos) o irritantes pueden causar asma ocupacional. Los sensibilizantes se clasifican como de alto peso molecular o bajo peso molecular. Los sensibilizantes de alto peso molecular de origen animal o vegetal incluyen caspa animal o polvo de cereales. Tales agentes son de peso molecular similar a los antígenos comunes asociados con exacerbación de asma por fuera del lugar de trabajo. Los sensibilizantes de bajo peso molecular, típicamente químicos orgánicos o inorgánicos, incluyen los diisocianatos. Estos agentes comúnmente son exclusivos del lugar de trabajo. Los sensibilizantes de bajo peso molecular generalmente requieren un periodo de latencia 15 Ministerio de la Protección Social Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Asma Ocupacional (GATISO-ASMA), Bogotá, D. C., 2008 para el desarrollo de respuesta inmunológica. Este periodo de latencia puede durar desde unos pocos meses hasta varios años después de la primera exposición. Existe evidencia sustancial para mostrar que el mejor pronóstico se obtiene por medio del diagnóstico temprano y remoción de exposiciones futuras tan pronto como sea posible después del diagnóstico. Sin embargo, no todos los trabajadores dejan el lugar de trabajo después de recibir un diagnóstico de asma ocupacional. En trabajadores sensibilizados que permanecen en el lugar de trabajo, el asma persiste, con el potencial para generar exacerbaciones severas y hasta letales al momento de una reexposición. Los Trabajadores que dejan el sitio de trabajo pueden mejorar, sin embargo la mejora no es siempre predecible. Mas del 50% de los trabajadores con asma ocupacional no se recuperan completamente, aún después de 2 o más años desde la última exposición y remoción total del sitio de trabajo. En aquellos trabajadores en los cuales el asma persiste, debe monitorearse el desarrollo de los síntomas por parte de personal médico. Estudios subsecuentes de casos de asma ocupacional documentan que la recuperación es gradual, pero la mayoría de las personas con asma ocupacional presentan una meseta en sus síntomas y función pulmonar alrededor de 2 años después de la remoción de la exposición. Por este motivo se recomienda que la calificación de las secuelas permanentes en casos de asma ocupacional se haga al menos 2 años después del diagnóstico inicial y remoción de la exposición. La negativa a dejar el sitio de trabajo por parte de personas con asma ocupacional, empeora la situación ya que la exposición continuada a agentes sensibilizantes o irritantes en el ambiente de trabajo agravan las condiciones del individuo asmático, lo que aumenta la posibilidad del desarrollo de un deterioro permanente que persiste aun después de la remoción de exposición. Si el asma de un individuo empeora, es importante removerlo de exposición el menos temporalmente, o como mínimo, reducir la exposición y reevaluar las condiciones del trabajador una vez esté estable. Aunque la prevención es lo recomendado, la medicación incluyendo esteroides inhalados puede modificar los síntomas y el curso clínico del asma. Tabla 5.9 Criterios para la calificación de las deficiencias por asma ASMA CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) CLASE 0 0 No requiere medicación CLASE 2 2% - 10% 2 A GRADO DE SEVERIDAD Parámetros clínicos (necesidad de medicación mínima, ataques frecuentes, etc.) CLASE 1 4 B 6 8 C D (MÍNIMO) CLASE 3 11%-23% 10 E Uso ocasional de broncodilatador (no diario) 11 A 14 B 17 20 C D (LEVE) 24%-40% 23 E Inhalación diaria de dosis baja de esteroides (<500 mcg por día de beclometasona o equivalente CLASE 4 24 A 28 32 36 40 B C D E (MODERADO) Dosis diaria media o alta (500-100 mcg por día) de esteroide inhalado y/o periodos cortos de esteroides sistémicos y un broncodilatador de efecto prolongado. Uso diario de esteroides, sistémicos inhalados y uso diario de broncodilatadores máximos 45%-65% 45 A 50 55 60 B C D (SEVERO) 65 E Asma no controlada con tratamiento FEV1 máximo postbroncodilatador >80% 70%-80% 60%- 69% 50%-59% <50% porcentaje del b,c predicho Exámenes objetivos para el grado de hiperreactividad de las vías respiratorias b PC20 mg/mL 6-8 3-5 3->0.5 0.5-0.25 0.24-0.125 a Modificado de Ranavaya, MI. El reto de evaluar la deficiencia y discapacidad en el asma b El factor clave PC20 indica el grado de hiperreactividad de las vías respiratorias. Alternativamente el FEV1 postbroncodilatador porcentaje predicho es usado como un factor clave. c FEV1 Porcentaje predicho después de albuterol 5.5.2 Neumonitis Por Hipersensibilidad La neumonitis por hipersensibilidad, también conocida como alveolitis alérgica extrínseca, es una enfermedad pulmonar granulomatosa intersticial y bronquial por sensibilización inmune a polvos orgánicos a algunos antígenos químicos de bajo peso molecular.53 Se conocen una gran variedad de substancias antigénicas que pueden causar esta enfermedad. La enfermedad aguda es conocida por la aparición de síntomas respiratorios y que empiezan 4 a 8 horas después de la exposición al material ofensivo. Los síntomas incluyen opresión en el pecho, tos, disnea, fiebre, escalofríos, malestar general y dolor muscular. Las pruebas de función pulmonar en la fase aguda de la enfermedad muestran restricción del volumen y capacidad de difusión reducida. La hipoxia puede demostrarse por oximetría de pulso o gasimetría arterial. Las radiografías de tórax pueden ser normales pero algunas veces muestran cambios difusos micronodulares en el parénquima pulmonar. Cuando la persona es removida de exposición, los síntomas, cambios fisiológicos, y anormalidades en las radiografías desaparecen en 1 a 2 días, aunque pueden tomar 4 a 6 semanas para desaparecer completamente. En los casos de neumonitis por hipersensibilidad crónica y subaguda, los síntomas predominantes incluyen disnea con esfuerzo y tos; algunos pacientes reportan producción de esputo, anorexia, fatiga, y pérdida de peso. Los estudios de función pulmonar usualmente muestran restricción y obstrucción mixta, con cambios obstructivos aislados en algunos individuos. Con exposiciones repetidas, pueden ocurrir cambios fibróticos pulmonares y las anormalidades en el parénquima se vuelven crónicas e irreversibles, con insuficiencia respiratoria y limitaciones para el desempeño laboral. Si no hay fibrosis pulmonar la función pulmonar normal puede ser restablecida. La calificación puede hacerse utilizando los parámetros establecidos en la tabla 5.8, una vez que el episodio agudo haya desaparecido y la condición sea estable, lo anterior certificado por especialista internista o neumólogo. Tanto el asma, como la neumoconiosis, y la neumonitis por hipersensibilidad pueden llevar a que una persona tenga restricciones para trabajar en un lugar u ocupación específicos en el cual se exponga al agente dañino. Si el trabajador es reasignado a un sitio donde no haya exposición, se puede evitar una deficiencia respiratoria permanente. 5.5.3 Neumoconiosis De acuerdo con Guía de atención integral de salud ocupacional basada en la evidencia para Neumoconiosis se adopta para Colombia la definición de neumoconiosis de la enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo de la OIT de la OIT ―La neumoconiosis es la acumulación de polvo en los pulmones y las reacciones tisulares provocadas por su presencia. A los fines de esta definición, ‗polvo‘ es un aerosol compuesto por partículas inanimadas sólidas‖. Usualmente se asocia con períodos de latencia prolongados que pueden ir de meses hasta décadas. Se excluyen por convención de esta definición, entidades tales como cáncer, asma, bronquitis o enfisema.16 La severidad de la deficiencia relacionada a la neumoconiosis depende de las características del polvo específico inhalado, la carga de polvo retenida en los pulmones, la susceptibilidad del individuo, y la cantidad de tiempo desde la primera exposición. En algunos casos, los cambios en el parénquima en radiografías de tórax pueden ser progresivos, aún después de la remoción de exposición, y pueden o no asociarse a deficiencia. Los Individuos con neumoconiosis deben limitar la exposición posterior al agente ofensivo, particularmente si los cambios radiográficos ocurren a edad relativamente temprana o si hay deficiencia fisiológica. En pacientes con silicosis, hay un mayor riesgo de padecer tuberculosis. Sin embargo, estos individuos pueden ejercer otras ocupaciones donde el polvo ofensivo no esté presente. Las Deficiencia por neumoconiosis se califican usando la Tabla 5.8. 5.5.4 Desórdenes de Sueño y Otras Deficiencias Relacionadas 16 Ministerio de la Protecciòn social. Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Neumoconiosis: Bogotá DC 2008 Algunas condiciones pulmonares pueden causar una deficiencia que no es fácilmente cuantificable con pruebas de función pulmonar, capacidad de difusión, o prueba de ejercicio pulmonar los desórdenes del sueño son un ejemplo claro de esta condición. En la apnea del sueño el patrón de respiración durante el sueño se altera y pueden ocurrir periodos de apnea a lo largo de la noche. En un individuo normal, algunas alteraciones en la acción respiratoria y mecanismos de ventilación ocurren durante varias etapas del sueño. En la etapa de sueño caracterizado por movimientos oculares no rápidos (noMOR), hay una reducción general de la acción respiratoria. En el sueño con movimiento ocular rápido (MOR), la acción respiratoria es irregular y el tono muscular de la caja torácica y vía respiratoria superior disminuye. En pacientes con trastornos respiratorios del sueño, ocurren periodos de apnea que pueden llevar a episodios de hipoxia e hipercapnia. El despertar durante estas circunstancias se realiza por la activación reticular y cortical del cerebro. Aún cuando el despertar es una respuesta protectora, el resultado es la fragmentación del sueño normal, con cefaleas matutinas, somnolencia durante el día, deficiencia intelectual, y cambios de personalidad. Se reconocen dos clases de apnea de sueño: apnea de sueño obstructiva (OSA por sus siglas en inglés) y apnea de sueño central. La apnea de sueño obstructiva se caracteriza por la oclusión del tracto pulmonar superior, por una relajación inducida por el sueño, de los músculos orofaríngeos. Esto permite que la lengua y el paladar descansen contra la pared faríngea posterior; el aire cesa de fluir a través de la nariz y la boca a pesar del esfuerzo pulmonar continuo por los músculos de la pared torácica y del diafragma. El despertar lleva al aumento del tono muscular de la vía respiratoria superior, lo cual dilata la faringe y permite el paso de aire hacia los pulmones. El periodo apnéico, usualmente termina con un ronquido fuerte. Aproximadamente el 75% de los pacientes con OSA son obesos. La pérdida de peso disminuye la severidad de OSA y en esto se apoya el concepto de que la obesidad estrecha la vía aérea superior. La segunda clase corresponde a la apnea de sueño central: apneas episódicas durante el sueño que se caracterizan por un cese total del esfuerzo pulmonar, en lugar de una obstrucción aérea. Aunque la génesis es en el sistema nervioso central, los efectos clínicos y fisiológicos de la interrupción del sueño son similares a los efectos vistos en la OSA. Las manifestaciones de la anormalidad son hipoventilación alveolar crónica con anormalidades persistentes de los gases arteriales, hipertensión pulmonar y corpulmonar. Es posible ver ambos tipos de apneas en el mismo individuo. La apnea de sueño no tratada es causa de deficiencia. La somnolencia durante el día, el déficit intelectual, y cambios en la personalidad pueden afectar el empleo del individuo. Las personas afectadas por apneas del sueño obstructivas (OSA) están bajo un riesgo significativamente mayor de choques vehiculares. La somnolencia severa durante el día puede impedirles el funcionamiento adecuado. Algunos Cambios leves en las funciones neuropsicológicas incluyen anormalidades de la memoria y alteraciones de la coordinación motriz y estado de ánimo que pueden afectar el día a día de la persona. Un diagnóstico de OSA se confirma por medio de polisomnografía en un laboratorio de sueño acreditado. Medir la severidad de OSA depende de la cantidad de episodios de apnea e hipopnea observados en la polisomnografía y la severidad de la hipoxia causada por estos episodios. No hay criterios estándar, bien documentados, para determinar el nivel de deficiencia basado en los resultados de la polisomnografía. Los pacientes con apnea de sueño registrada antes de ser calificados deben recibir tratamiento, reducir peso. El diagnóstico definitivo se realiza mediante polisomnografía o, caso de no disponer de ésta, mediante la realización de oximetría nocturna que demuestre la desaturación de O2 arterial durante las apneas. La valoración se efectuará de acuerdo con el grado de insuficiencia respiratoria basal, combinándose a ésta la deficiencia originada por la afectación de otros aparatos y sistemas, una vez aplicadas las medidas terapéuticas. El diagnóstico de trastorno de sueño debe determinarse por un médico especialista del sueño debidamente calificado y habilitado, la calificación no debe exceder 3% de deficiencia de la persona global. El médico calificador debe a documentar las patologías asociadas con OSA que afectan otros órganos y sistemas (corpulmonale, policitemia) y calificar si la hay, la deficiencia respectiva de acuerdo con los parámetros que para ellos establecidos. 5.5.5 Cáncer pulmonar. Todas las personas con cáncer pulmonar están severamente deterioradas en el momento del diagnóstico. Si en la reevaluación, 1 año después del diagnóstico el paciente se encuentra libre de toda evidencia de recurrencia de tumor deberá ser calificada con la Tabla 5.8. Si persiste la evidencia de tumor o si el tumor recurre, se considera una deficiencia severa clase 4 de la Tabla 5.8. La Tabla 5.10, Escala de Karnofsky, específicamente desarrollada para describir las capacidades del individuo con cáncer puede ser usada para describir las capacidades de la persona con cáncer pulmonar y permiten categorizar al paciente en una clase particular Tabla 5.10 Escala para juzgar la capacidad de las personas con cáncer a GRADO 0 1 2 3 4 DESCRIPCION Totalmente activo, capaz de desempeñar todas las actividades sin restricciones Restringido en actividades fiscas intensas pero ambulatorio, es capaz de realizar tareas ligeras, como trabajo liviano en la casa y el hogar Requiere atención de ocasional a considerable asistencia para la mayoría de las necesidades y atención medica frecuente Capacidad limitada solo al cuidado personal y confinamiento a la silla o la cama al menos la mitad de las horas de vigilia Casi totalmente discapacitado, no puede cuidar de si mismo u y totalmente confinado a la cama o la silla a Adaptado de Moossa et al 5.5.6 Alteraciones circulatorias pulmonares: Embolismo pulmonar, hipertensión arterial pulmonar. Las alteraciones de la circulación pulmonar pueden causar disfunción respiratoria. Se califican con los parámetros de la tabla 5.8. El porcentaje de deficiencia producido por esta disfunción deberá combinarse con el originado por la insuficiencia cardíaca derecha, en aquellos pacientes que la presenten. 5.5.7 Trasplante de pulmón. Se mantendrá la valoración que previamente tuviera el paciente, si la hubiere, durante los seis meses posteriores al trasplante. Una vez transcurrido este periodo, deberá procederse a una nueva valoración. Se asignará el porcentaje de deficiencia originado por el deterioro respiratorio residual que presente el paciente. Se califica con los parámetros de la tabla 5.8. 5.6 Ejemplos de Deficiencia por Desordenes Pulmonares 5.6.1 CLASE 0 0% Deficiencia EJEMPLO 5-1: RENDIMIENTO CARDÍACO INADECUADO Sujeto: Conductor de camión de reparto, masculino, 50 años de edad. Historia: Conductor de camión por los últimos 25 años; fue referido porque ha tenido problemas de disnea al cargar 3 cajas por unas escaleras. Tres meses antes había sido hospitalizado por tratamiento de un infarto anteroseptal de miocardio. Se le permitió volver a trabajar después de empezar un programa progresivo de ejercicios. Ha fumado cigarrillos desde la edad de 18 años, promediando 1 paquete por día (exposición total, 32 años fumando paquetes), pero se detuvo poco tiempo después del infarto de miocardio. Síntoma Actual: Disnea. Examen Físico: Paciente era 180 cm de alto, peso 99 kg, índice de masa corporal (BMI) de 30 kg/m2. Radiografía del Tórax mostraba hipertrofia ventricular izquierda y parénquima pulmonar normal. Estudios de función pulmonar, que concuerdan con los criterios ATS, mostraron un FVC de 85% de lo predicho, razón FEV 1/FVC del 75%, FEV1 del 80% de lo predicho, y DLco del 75% de lo predicho. Fue realizado Un examen de estrés por protocolo de Bruce. No pudo lograrse el ejercicio máximo a causa de la fatiga y molestia en el pecho. Ecocardiograma mostró que la fracción de eyección era de 40%. Diagnóstico: Rendimiento cardíaco inadecuado como resultado de infarto de miocardio. Evaluación de Deficiencia: Clase 0, sin deficiencia. Comentarios: Aunque el paciente era fumador, los estudios de función pulmonar indican que aun está en la clase 0 y no tiene deficiencia pulmonar (ver Tabla 5.8). Sin embargo, se ve limitado por deficiencia cardíaca. Se recomienda evaluación cardíaca posterior. 5.6.2 CLASE 1 2% a 10% de deficiencia de la Persona global EJEMPLO 5-2: BRONQUITIS CRÓNICA Sujeto: Abogada, femenino, 46 años de edad. Historia: Tiene de r varios años de evolución tos en la mañana, de manera intermitente, con producción de esputo. Usa medicamentos que no requieren receta médica que alivian levemente la tos. No tiene disnea, dolor de pecho, o hemoptisis pero se nota jadeos, especialmente con resfríos. Es una fumadora y ha fumado un paquete de cigarrillos al día desde la edad de 18 años. No hay historia de asma o neumonía. No conoce ninguna fuente de exposición ambiental u ocupacional a riesgos respiratorios. Síntomas Actuales: Tos por la mañana, intermitente, producción de esputo. Examen Físico: Altura del paciente era 168 cm (5 ft 7 in), y su peso era 58.5 kg (130 lb). Sibilancias espiratorias, con exhalación forzada. Respecto a lo demás, resultados de examen físico fueron normales. Radiografía de tórax normal. Estudios de función pulmonar, válidos de acuerdo al criterio ATS, revelaron FVC en 85% del valor predicho, FEV1 en 70% del valor predicho, y DLco en 75% del valor predicho. Estudios Clínicos: fue realizado Examen de estrés cardiopulmonar, con Vo 2 en máxima ejercicio de 25 mL/kg/min. Diagnóstico: Bronquitis crónica con obstrucción leve. Evaluación de Deficiencia: Clase 1, 6% de deficiencia global. (Tabla 5.8). Los estudios de función pulmonar (factor clave en la Tabla 5.8) indican la clase 1 (FEV 1 en 70% de lo predicho). Vo2 en máxima exigencia de 25 mL/kg/min también la ubica en clase 1. Nótese que uno necesita solo 1 de los hallazgos objetivos clave para clasificar para una clase usando la Tabla 5-8. La prueba de ejercicio no es necesaria para realizar esta determinación de deficiencia. Los factores moduladores (historia y hallazgos físicos) también la ubican en la clase 1. Por tanto, en el análisis final ella permanece en la mitad de la clase 1, con un 6% de deficiencia. 5.6.3 CLASE 3 24% a 40% de deficiencia global EJEMPLO 5-4: NEUMOCONIOSIS OCUPACIONAL (ASBESTOSIS) Sujeto: Hombre, 52 años de edad. Historia: Se queja de disnea progresiva, con duración de 5 años que ahora afecta sus ADLs, dificultándole el participar en ADLs básicos. Tiene dificultad para mantener el mismo ritmo que otras personas de su misma edad, y usualmente tiene que detenerse y descansar antes de subir unas escaleras. Dice que sus compañeros laborales tienen que ayudarlo a cargar cosas en el trabajo; de lo contrario, perderá su trabajo. Niega tener tos, sibilancias o dolor en el pecho. Ha trabajado como aislante por 35 años; ha mezclado asbesto en polvo junto con agua, y lo ha aplicado a tubos y marcos de acero durante los primeros 20 años de su vida laboral. Niega ser fumador (nunca en la vida). Síntomas Actuales: Disnea. Examen Físico: Talla 170 cm (5 ft 8 in) peso 63 kg (140 lb), dedos en palillo de tambor. Sibilancias bilaterales al final de la inspiración, signos de enfermedad pulmonar intersticial severa. Resultados del examen cardíaco normales. Radiografía de tórax con opacidades irregulares, lineales, pequeñas y moderadamente pronunciadas en las bases de los pulmones. Placas pleurales pequeñas y bilaterales. Estudios Clínicos: Estudios de función pulmonar, basados en los criterios ATS, mostraron FVC 55% de lo predicho, razón FEV 1/FVC de 75%, FEV1 60% de lo predicho y DLco de 50% lo predicho. Prueba de ejercicio pulmonar mostró Vo 2 máxima fue de 16 mL/kg/min. Diagnóstico: Asbestosis Evaluación de Deficiencia: Clase 3, con 40% de deficiencia global (Tabla 5-8). Tiene deterioro moderado de su capacidad pulmonar, sibilancias, dedos en palillo de tambor, capacidad vital disminuida, e intercambio de gases disminuido por medición de capacidad de difusión que son consistentes con enfermedad pulmonar intersticial y restricción de volumen pulmonar. Estudios de función pulmonar (factor clave usando la Tabla 5-8) muestran FVC en 55% del valor del predicho indican que tiene una deficiencia clase 3, que por defecto lo ubica en la mitad de la clase. El valor de Vo2 en máxima exigencia de 16 mL/kg/min también lo ubican en la clase 3 (nótese que solo uno de los hallazgos objetivos es necesario para ser clasificado en una clase en la Tabla 5-8, y la prueba de ejercicio es usualmente innecesaria para determinar la deficiencia.) El siguiente paso es revisar criterios moduladores (historia y hallazgos físicos), ambos que lo ubican en deficiencia clase 4. La diferencia relativa es 2 intervalos más que el valor inicial, lo cual lo ubica en la clase 3E, para una evaluación de deficiencia final de 40%. 5.6.4 CLASE 4 45% a 65% de deficiencia global EJEMPLO 5.5: ENFISEMA SEVERO Sujeto: Profesora de leyes, femenina, 57 años de edad. Historia: Dificultad respiratoria desarrollada gradualmente durante 10 años. La Disnea se volvió tan severa que es incapaz de realizar actividades de la vida diaria, tales como manejar desde y hacia el trabajo, caminar en terreno plano, tomar una ducha, o vestirse sola. No tiene sibilancias, dolor torácico, o hemoptisis. Fuma regularmente 2 ½ paquetes al día en los últimos 40 años y dejó de fumar hace 6 meses. No hay historia de asma o neumonía. No conoce ninguna fuente de exposición ambiental u ocupacional a factores de riesgo respiratorios. Síntomas Actuales: Disnea; tos ocasional no productiva. Examen Físico: Talla 163 cm peso 116 lb, tórax en tonel, ruidos respiratorios escasamente audibles. No crepitaciones ni sibilancias. Examen cardíaco sin alteraciones importantes. Estudios Clínicos: la radiografía de tórax mostró pulmones híper inflados, mediastino estrecho, espacio retroesternal amplio, bulas enfisematosas, y disminución de la trama vascular. Los estudios de función pulmonar, basados en el criterio ATS validados, mostraron FVC 65% del valor predicho, FEV 1/FVC 40%, FEV1 31% del valor predicho, y DLco 37% del valor predicho. Diagnóstico: Enfisema severo. Evaluación de Deficiencia: Clase 4, 65% de deficiencia global (Tabla 5.8). De acuerdo al factor clave de la Tabla 5.8, (resultados objetivos de las pruebas) el caso se ubica en clase 4; sus factores moduladores (historia funcional y hallazgos físicos) también lo ubican en clase 4. La diferencia relativa es 2 unidades mayor que el valor predeterminado (sume +1 por cada factor no-clave cuando el factor clave está en clase 4), lo cual la ubica en una clase final de deficiencia 4E. Tabla 5.11 Resumen de la evaluación de la deficiencia por alteraciones pulmonares Alteración Historia, incluye síntomas relevantes Registros del examen General Síntomas respiratorios (ej. tos); síntomas generales Impacto de los síntomas en la función y las AVD;, pronóstico; revisión de historia clínica Examen físico general, valoración completa al detalle del sistema respiratorio Alteraciones obstructivas Disnea, tos, producción de esputo, infecciones, medicación, tolerancia al ejercicio Observe los ruidos respiratorios, las sibilancias, P2 alto, distensión yugular, cardiomegalia derecha. Alteraciones restrictivas Disnea, tos, fatiga, producción de esputo, tolerancia al ejercicio Excursión de la pared torácica, crepitación, dedos en palillo de tambor Cáncer Tolerancia al ejercicio Disnea, dolor en el pecho, fatiga, pérdida de peso, uso de tabaco, exposición ambiental. Excursión de la pared torácica, crepitación, dedos en palillo de tambor, adenopatías Valoración de la función pulmonar Datos de los estudios relevantes (ej. pruebas de función pulmonar) Función pulmonar, Espirometría, volúmenes pulmonares, capacidad de difusión, cambios con metacolina, Rx tórax Función pulmonar, Espirometría, volúmenes pulmonares, capacidad de difusión, cambios con metacolina, estudios imagenológicos Broncoscopia, función pulmonar, biopsia Daño final del órgano Diagnóstico Grado de deficiencia Incluye valoración de secuelas, incluyendo daño del órgano y deficiencia Registre todos los diagnósticos pertinentes verifique si están en su mejoría médica máxima, si no estudie cual es la condición y para cuando se espera la estabilización Criterios consignados en este capítulo. Tablas 5.1 a 5.8 Valorar órganos relevantes (ej. función cardiaca, corpulmonar) Asma, bronquitis crónica y enfisema, otras enfermedades obstructivas Vea tabla 5.9 para asma y 5.8 para otras enfermedades Valorar función cardiaca Fibrosis pulmonar idiopática, asbestosis, neumoconiosis, alteraciones de la pared torácica, otros Valorar función de otros órganos, signos de metástasis Escamo, adeno, células pequeñas, etc. Vea la tabla 5.8 y 5.10 5.7 Bibliografía 1. Agustí GNA. Función pulmonar aplicada. Puntos clave. Barcelona. Mosby – Doyma, 1995. 2. American Medical Asociation, The pulmonary System Guides to de evaluation of permanent impairment, Sixth Edition, sec. pr., 2009. 77:99 3. American Thoracic Society/American College of Chest Physicians, Declaración sobre Prueba de esfuerzo cardiopulmonar, November , 2001. 4. American Thoracic Society. Guidelines for Methacoline and Exercise Challenge Testing. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:309-29. 5. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211-77 6. ATS/ERS TASK FORCE. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005; 26:319-38. 7. ATS/ERS TASK FORCE. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: 948-68 8. ATS/ERS TASK FORCE. Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung. Eur Respir J 2005; 26: 720–35 9. Carrera Lamarca M, Muñoz Vidal A, Togores Solivellas B, GN Agustí A. Pruebas de función pulmonar. En: Manual de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR. Editores Médicos S.A Madrid 1998. 10. CRAPO R O. The role of reference values in interpreting lung function tests. Eur Respir J 2004, 24: 341-2. 11. Guía de práctica clínica de diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2009. www.separ.es 12. Hankinson J, Odencrantz J, Fedan K. Spirometric Reference Values from a Sample of the General U.S. Population. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 179-87. 13. Instituto Boliviano de fisiología de altura. Parametris hematológicos y de fisiología respiratoria de los habitantes de la Paz - Bolivia 14. José Mª Marín trigo; Xavier Arán Corbella; Ferran Barbé Illa; Oscar Biurrum Unzué; José a. Fiz Fernández; Antonio Jiménez Gómez; José Mª Montserrat Canal; Joaquín Terán Santos. Normativa SEPAR. Diagnóstico y tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño (saos). http://www.separ.es/publicaciones/normativas.html 15. Ministerio de la Protección Social Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Asma Ocupacional (GATISO-ASMA), Bogotá, D. C., 2008 16. Ministerio de la Protecciòn social. Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Neumoconiosis: Bogotá DC 2008. 17. MÓNICA GUTIÉRREZ C., et al. Assessment of different spirometric reference values for diagnosing restrictive impairment in Chilean population Rev Chil Enf Respir 2006; 22: 86-92. 18. Ricardo Sandoval Padilla. Espirometría: ¿Especie en extinción? Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 65, No. 3, 2006, disponible en http://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2006/nt063c.pdf 19. Sanchez D, Ignacio; VIZCAYA A, Cecilia y GARCIA P, Daniela. Análisis de los ruidos respiratorios y sibilancias en fibrosis quística. Rev. chil. pediatr. [online]. 2003, vol.74, n.6 [citado 2010-05-20], pp. 590-594. Disponible en: . ISSN 0370-4106. doi: 10.4067/S037041062003000600005. 20. Torres Cansino M, Ginel Cañamaque A, Cubiles Ramiro MA, Blanco Orozco Al. Anatomía del tórax. En: Manual de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR. Editores Médicos S.A. Madrid 1998. 21. West JB. Fisiología respiratoria, 3ª edición. Buenos Aires. Médica Panamericana 1987. CAPITULO 6 DEFICIENCIA POR ALTERACION DEL SISTEMA DIGESTIVO Autor MD. Hermes R. Suarez Vega Estructura del Capitulo 6.1 Objetivo. 6.2 Principios de Evaluación y Definiciones. 6.2.1. Síntomas y signos. 6.2.2. Peso deseable. 6.2.3. Descripción de los estudios clínicos. 6.3. Procedimientos y Criterios Generales. 6.3.1. Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de deficiencia. 6.3.2 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones de la masticación y la deglución. 6.3.3 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones del tracto digestivo superior (esófago, estómago y duodeno, intestino delgado y el páncreas). 6.3.4 Criterios para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias por desordenes del colon y recto. 6.3.5 Criterios para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias por desordenes del ano. 6.3.6 Criterios para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias por fístulas enterocutáneas. 6.3.7 Criterios para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias por enfermedad del Hígado. 6.3.8 Criterios para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias por enfermedad del Tracto biliar. 6.3.9 Criterios para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias por hernias. 6.4 Bibliografía. Índice de Tablas Tabla 6.1 Clasificación de los signos y síntomas según su frecuencia. Tabla 6.2 Clasificación según porcentaje de compromiso funcional ó anatómico Tabla 6.3 Interpretación del IMC para Adultos (Mayores de 20 Años). Tabla 6.4 Interpretación del IMC para Niños Y Adolescentes (de 2 A 20 Años). Tabla 6.5 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones de la masticación y la deglución Tabla 6.6 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes tracto digestivo superior (esófago, estómago y duodeno, intestino delgado y el páncreas). Tabla 6.7 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes del colon y recto. Tabla 6. 8 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes del ano Tabla 6.9 Criterios para la evaluación de las deficiencias por fístulas enterocutáneas Tabla 6.10 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por enfermedad del hígado. Tabla 6.11 Criterios para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias por enfermedad del tracto biliar Tabla 6.12 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por hernias 6.1 Objetivo. Proveer los criterios clínicos para el reconocimiento y la evaluación de la deficiencia, dada por la anormalidad ó pérdida permanente, parcial ó total de la estructura o de la función del sistema digestivo: boca, garganta, esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso, recto y ano. También incluye hígado, páncreas y vesícula biliar. Este capitulo incluye los criterios para el reconocimiento y evaluación de la deficiencia permanente de las enfermedades del tracto digestivo superior (boca, garganta, esófago, estómago y duodeno, intestino delgado y páncreas), colon, recto y ano, fístulas entero cutáneas, hígado, tracto biliar y hernias. Clínicamente establecidas o determinadas por la deficiencia en la ingestión, transporte y asimilación de los alimentos ingeridos, así como la nutrición, el metabolismo, la excreción de productos de desechos, y la interferencia de estas deficiencias en actividades de la vida diaria –AVD. Excluye: Canceres ó neoplasias del sistema digestivo, alteraciones de la Voz / habla y alteraciones de las vías respiratorias altas. Para aumentar la confianza de la evaluación de la deficiencia gastrointestinal y permitir valoraciones comparables con la disfunción de otros órganos ó sistemas, se ha adoptado, en particular, lo siguiente: a) Asignar el mismo valor de deficiencia para el intestino delgado y grueso, cuando impacten de forma similar sobre la interferencia en las actividades de la vida diaria –AVD, según la gravedad de la enfermedad ó lesión. b) En el caso de deficiencia por enfermedad hepática se debe usar la formula o tabla de valores combinados con las deficiencias por enfermedades primarias de otros órganos del sistema digestivo. c) Se adicionan puntos porcentuales en cumplimiento de la ―Carga de Adherencia al Tratamiento‖ – CAT, durante la ejecución de los programas de nutrición parenteral domiciliaria, impactando en las actividades de la vida diaria-AVD. 6.2 Principios de Evaluación y Definiciones. El sistema digestivo se encarga de recibir los alimentos (ingestión), fraccionarlos en sus nutrientes (digestión), absorber estos nutrientes hacia el flujo sanguíneo y eliminar del organismo los restos no digeribles de los alimentos. 6.2.1. Síntomas y signos. El acto de comer incluye masticación y deglución. Varias condiciones de origen no gastrointestinal, solas o en combinación, pueden interferir con estas funciones, es así que la disfunción de la articulación temporo mandibular puede impedir la masticación, afectar el habla, causar deformidad facial baja, y producir dolor. En esta sección, serán considerados los efectos de la disfunción de la articulación temporo maxilar ó de otra parte de la boca. Generalmente las alteraciones del esófago están manifestadas por disfagia, pirosis, ardor epigástrico, regurgitación o agrieras, sangrado (en forma de melenas o hematemesis) y pérdida de peso. Las alteraciones en el estómago y en el duodeno pueden manifestarse con síntomas o signos tales como: náuseas, dolor en el epigastrio, sangrado, vómito ocasional o permanente (síndrome pilórico); en casos ocasionales a nivel duodenal puede haber obstrucción que se manifiesta por vómito y dolor. Otros signos pueden ser diarrea crónica con o sin mala-absorción, con o sin esteatorrea y sangrado (en forma de melenas o hematemesis). Algunos trastornos digestivos pueden producir deficiencias nutricionales, alteraciones neurológicas, hematológicas, cardiovasculares, inmunológicas, endocrinas, cutáneas, oftalmológicas y locomotoras. Estas deficiencias deben ser valoradas por separado, en sus capítulos respectivos y luego aplicar la fórmula o tabla de valores combinados, en conjunto con la ó las deficiencias del sistema digestivo. Las alteraciones del intestino delgado se pueden manifestar con dolor abdominal, diarrea crónica (más de cuatro semanas), con ó sin mala-absorción, con o sin esteatorrea, sangrado en forma de melenas o rectorragia o hematoquesis, pérdida de peso, distensión abdominal y otros signos clínicos generales como anorexia, pérdida de peso, malestar general, adinamia etc., así como manifestaciones extraintestinales, alteraciones de la piel o de las mucosas (glositis) o del sistema nervioso, por ejemplo esta última por deficiencias de vitaminas o de minerales. Las alteraciones pancreáticas se manifiestan dependiendo de la patología subyacente. En casos de pancreatitis crónica con ó sin pérdida progresiva e irreversible de las funciones exocrina y endocrina, puede presentar dolor abdominal crónico, sitofobia (temor a comer), diarrea crónica con o sin mala-absorción, pérdida de peso, anorexia y diabetes mellitus secundaria. Esta últimas deben ser valoradas en la tabla específica y luego aplicar la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias. En las alteraciones hepatobiliares se presenta dolor, nausea, vómito, anorexia, infección por inmuno supresión, ictericia y prurito. En las complicaciones por enfermedad avanzada del hígado se presentan edema generalizado, ascitis, hipertensión portal, varices esofágicas y hemorragias, disturbios metabólicos, encefalopatía hepática e insuficiencia renal. Estos últimos deben ser valorados en las tablas específicas y luego aplicar la fórmula o tabla de valores combinados. Las alteraciones de la pared abdominal se pueden acompañar de malestar general, dolor intermitente en ó cerca del sitio de la hernia, protuberancia palpable, visible, o hinchazón en el sitio de la hernia, que aparece ó desaparece con los cambios posturales o de la presión abdominal. El dolor aumenta por encarcelación ó estrangulación del intestino ó epiplón. Las hernias incisionales pueden ser desagradables y molestas; hay síntomas en estos casos, relacionados con el tamaño de las mismas. Las hernias inguinales y femorales generalmente son dolorosas y corren un mayor riesgo de incarcelación y estrangulación. La mayoría de las hernias abdominales son susceptibles de corrección quirúrgica. Los síntomas y signos se clasifican según su frecuencia en: Tabla 6.1 Clasificación de los signos y síntomas según su frecuencia. Clasificación según presentación de los síntomas y signos / tiempo Nunca u ocasionalmente Frecuente Continuo Porcentaje de presentación de signos y síntomas / día (con en el entendido que estos niveles de precisión son imposible de lograrlos clínicamente) Hasta el 33% del tiempo Entre el 34% y un 66% del tiempo 67% ó más del tiempo De acuerdo al examen físico encontrado, el compromiso funcional o anatómico se clasifica en: Tabla 6.2 Clasificación según porcentaje de compromiso funcional ó anatómico Clasificación Mínimamente anormal Alteración leve Alteración moderada Alteración severa Alteración muy severa Porcentaje anatómico ó funcional comprometido Anormalidad anatómica ó funcional no mas del 10%Generalmente asintomático Compromiso entre el 11% y el 25% Compromiso entre el 26% y el 50% Compromiso entre el 51% y el 75% Mayor del 75% 6.2.2. Peso deseable. La pérdida de peso es un criterio esencial para evaluar la gravedad y las consecuencias de los trastornos del tracto gastrointestinal, que se debe verificar en el examen físico. Para determinar el peso deseable o ideal, se emplea el INDICE DE MASA CORPORAL IMC, que indica el estado nutricional de la persona, en este índice se considera el peso actual en kilogramos (Kg) y la altura en metros (m). Su cálculo arroja como resultado un valor que indica si la persona que se evalúa se encuentra por debajo, dentro o con exceso de peso establecido como normal para su tamaño físico. Al aplicar la ecuación matemática se considera la edad, como se describe en las tablas de peso deseable correspondientes (tablas 6,3 y 6,4). La obesidad exógena no es un trastorno del tracto gastrointestinal. Se deben considerar las consecuencias anatómicas de las cirugías, es decir la pérdida de peso con base en el peso ideal después de someterse a tratamiento quirúrgico específico por obesidad mórbida empleando la tabla específica sobre el aparato digestivo superior. La ecuación matemática que permite obtener su valor es la siguiente: Los valores obtenidos se interpretan con base en las tablas 6.3 y 6.4 Tabla 6.3 Interpretación del IMC para Adultos (Mayores de 20 Años) CATEGORÍA Bajo peso Normal Con sobrepeso Obeso Obesidad mórbida Tabla 6.4 ÍNDICE DE MASA CORPORAL Menor de 18.5 18.5 a 24.9 25.0 a 29.9 30.0 a 39.9 40 o más Interpretación del IMC para Niños Y Adolescentes (de 2 A 20 Años) CATEGORÍA Bajo de peso Peso normal Sobrepeso Obeso ÍNDICE DE MASA CORPORAL PARA LA EDAD Inferior al percentil 5 entre el percentil 5 y el 84 entre el percentil 85° y el 94° Superior ó igual al percentil 95° 1 6.2.3. Descripción de los estudios clínicos: La función de la articulación temporomandibular -ATM- y la masticación incluye valoración de la dentición y oclusión a través de la historia clínica, el examen físico, rayos X dentales, Imágenes de la ATM, y la artroscopia de la ATM. El examen normalmente incluye evaluar la presencia de trismo, medida de la distancia máxima de apertura de la boca, restricción de la apertura de la boca o del cierre, mal oclusión, y / o pérdida de la dentición. Estas limitaciones empeoran si el dolor está presente cuando el individuo intenta masticar. Para enfermedades esofágicas se tienen (1) Técnicas de imágenes la radiografía y la fluoroscopia, empleando los medios de contraste, ecografía y tomografía computarizada (2) Procedimientos por vía oral y cápsula endoscópica, incluido el estudio citológico o biopsia, y (3) pruebas funcionales, la manometría, impedancia, o la medición del pH intraesofágico. Para enfermedades de estómago y duodeno están: (1) Técnicas de imágenes la fluoroscopia radioscopia y radiografía, con medios de contraste, gammagrafía, ecografía, con medios de contraste y TAC; (2) Procedimientos vía oral y cápsula endoscópica, incluye biopsia y estudio citológico; (3) pruebas de secreción gástrica; (4) pruebas de malabsorción; (5) examen de las heces y (6) prueba del aliento ó halitosis con urea para Helicobacter pylori. Para enfermedades del intestino delgado existen: (1) Técnicas de imágenes la fluoroscopia y radiografía, con medio de contraste; (2) Procedimientos vía oral y cápsula endoscópica, incluye biopsia y estudio citológico; (3) pruebas de malabsorción intestinal, grasas en heces, pruebas de excreción urinaria de D-xilosa, prueba de alcoholemia y pruebas de Schilling (especifica para malabsorción de Vitamina B 12). Para enfermedades de la función pancreática se tiene: (1) Ultrasonografía: (2) radiografía convencional ecografía, TAC, RMN, y endoscopía; (3) aspiración con aguja fina; (4) Pruebas de glicemia y curvas de tolerancia a la glucosa; (5) determinación de las enzimas pancreáticas en sangre, orina y en heces; (6) test electrolitos en el sudor; (7) Por vía oral, endoscopia del tracto biliar y pancreática, biopsia y citología y (8) Prueba de secreción. Para enfermedades del colon, recto y ano incluye: (1) Exámenes digitales y endoscópicas como la anoscopia, proctoscopia, la sigmoidoscopía y la colonoscopía; (2) biopsia y citología; (3) examen microscópico de heces; (4) manometría rectal y de colon y (5) fluoroscopia y radiografía con medios de contraste. Para la insuficiencia hepatobiliar está: (1) Ecografía; (2) Rradiografía con contraste, como la colangiografía percutánea y endoscópica; (3) TAC y RNM ; (4) Gammagrafía con nucleótidos; (5) angiografía; (6) biopsia de hígado y aspiración dirigida con aguja y (7) Diferentes pruebas de laboratorio para evaluar los conductos biliares y las funciones del hígado. Los procedimientos clínicos para evaluar las hernias incluyen (1) Examen físico de la pared abdominal y (2) Radiografías o tomografía computarizada con o sin medios de contraste. 6.3. PROCEDIMIENTOS Y CRITERIOS GENERALES. 6.3.1. Metodología para la determinación del GRADO dentro de una clase de deficiencia. Los criterios de deficiencia generalmente utilizados en este capítulo sobre el Sistema Digestivo incluyen antecedentes y resultados clínicos. Se emplean tablas de reconocimiento y evaluación de deficiencias que incluyen la clase a la cual pertenece la deficiencia (clase) y el grado de severidad (grado) dentro de cada clase. La decisión para asignar la ―clase‖, está basada en el factor principal determinante de la deficiencia, definido claramente en las tablas de cada órgano evaluado dentro del sistema. Lo anterior una vez haya alcanzado la MEJORIA MEDICA MAXIMA (MMM). El examinador debe utilizar los factores moduladores para asignar valores diferentes al predeterminado dentro de la misma clase, que fue dada por el factor principal, siendo posible descender ó ascender el valor predeterminado dentro de la misma clase. Para mayor ampliación sobre esta metodología ver capitulo 2. A menos que se especifique lo contrario, el historial clínico es el factor principal, utilizado en todas las tablas del sistema urinario y reproductor. En la mayoría de las circunstancias, es el único factor. 6.3.2 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones de la masticación y la deglución. Los problemas en la deglución pueden estar asociados con problemas respiratorios y deficiencia de la protección de las vías respiratorias, sobre todo si la disfunción para tragar está asociada con la penetración y la aspiración de alimentos en la laringe. Tales condiciones deben ser evaluadas en el capítulo correspondiente. Cuando la masticación o deglución se ven afectados, la imposición de restricciones en la dieta por lo general da resultados. Estas restricciones son los criterios más objetivos por los cuales se evalúa la deficiencia permanente de estas funciones. Así pues, el factor principal es el historial clínico, con modificación del valor predeterminado dentro de la clase asignada con el factor modulador, que en este caso es el examen físico. La definición en la clasificación de los alimentos varía un poco entre los calificadores, pero por lo general se incluye como líquido claro (por ejemplo, agua). Adicionalmente a las tablas anteriores, relacionadas con enfermedades del Tracto digestivo, es importante considerar los daños generados en la cavidad oral por traumas ó enfermedades. Tabla 6.5 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones de la masticación y la deglución Clase deficiencia Valor de deficiencia de la Clase 0 0 Grado de severidad (%) Asintomático HISTORIAL (a) CLINICO La exploración es normal y en caso de presentar alteraciones éstas son mínimas: No se percibe limitación a la apertura. EXAMEN (b) FÍSICO Clase 1 Clase 2 1% - 3% 5% -15% Clase 3 20% -30% Clase 4 50% -70% 12 3 (A B C ) 5 10 15 (A B C ) 20 25 30 (A B C ) 40 50 60 (A B C ) Predeterminado Los síntomas presentan muy pocas molestias, constituyen una incomodidad tal como dolores mínimos y ocasionales generando dificultades al masticar alimentos duros. Predeterminado Los síntomas son más acentuados y más perturbadores que el anterior, dolores frecuentes. La dieta está limitada a semisólido o . alimentos blandos La exploración física evidencia alteraciones anatómicas ó funcionales moderadas: - Pérdida de sustancias a nivel de tejidos blandos (Perdida parcial de un labio, de la lengua, etc.,) y/o Pérdida de varios dientes (mas de 3, menos de 9), y/o alteraciones articulares, limitación de la apertura bucal de uno a dos centímetros. Predeterminado Los síntomas son muy molestos y continuos La dieta está limitada a alimentos líquidos. Predeterminado Los síntomas son muy acentuados y continuos. Para la ingestión de alimentos requiere tubo de alimentación o gastrostomía. La exploración física evidencia alteraciones anatómicas ó funcionales severas: - Amplias pérdidas de sustancias de tejidos blandos (de un labio y/o pérdida mayor de media lengua ó su totalidad) y/o pérdida óseas (pérdida de la bóveda palatina) y/ó edentación total superior ó inferior, no corregida con prótesis por contraindicación médico quirúrgico -y/ó constricción permanentes de los maxilares (desplazamiento en bloque de las arcadas: inversión del articulado, seudoprognatia, retrognatia, laterognatia, apertura anterior), etc. La exploración física evidencia alteraciones anatómicas ó funcionales muy severas: -Amplias pérdidas de sustancia de los tejidos blandos u óseos, y/o Constricción permanente inoperable de maxilares, -y/o Amputaciones que interesan a las mejillas, labios, lengua y tejidos óseos. La exploración es normal y en caso de presentar alteraciones éstas son leves: Ligera limitación de la apertura bocal, menor de 1 cm. y/o Pérdida de menos de 3 piezas dentales a): Factor Clave b): Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 6.2 6.3.3 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones del tracto digestivo superior (esófago, estómago y duodeno, intestino delgado y el páncreas) Los criterios de valoración de las deficiencias relacionados con la enfermedad del tubo digestivo superior se indican en la Tabla 6-6. Los antecedentes clínicos (Historial Clínico) son el factor principal que determina la clase de deficiencia. Por lo general la historia clínica permite que el médico elija la clase correcta de esta deficiencia. TABLA 6.6 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes tracto digestivo superior (esófago, estómago y duodeno, intestino delgado y el páncreas) Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de Severidad (%) HISTORIAL CLINICO EXAMEN FÍSICO RESULTADOS OBJETIVOS (a) Clase 0 0 (C) Clase 1 1% - 9% 1 3 5 7 9 (A B C D E ) Clase 2 12% - 20% 12 14 16 18 20 (A B C D E) Clase 3 22% -38% 22 26 30 34 38 (A B C D E) Clase 4 40%-60% 40 45 50 55 60 (A B C D E) Predeterminado Predeterminado Predeterminado Predeterminado Historia previa de enfermedad del tracto digestivo superior; no presentan síntomas activos. Presentan síntomas ó signos ocasionales y de enfermedad del tracto digestivo superior y no requiere de tratamiento continuo. Presentan síntomas ó signos ocasionales de enfermedad del tracto digestivo superior y requiere de medicación diaria ó de restricciones dietéticas indicadas. Presenta síntomas ó signos frecuentes de enfermedad del tracto digestivo superior y requiere de medicación diaria o de restricciones dietéticas indicadas. Mantiene el peso en el nivel deseable Mantiene el peso en el nivel deseable Presenta entre el 10% y 20% de pérdida de peso por debajo del peso ideal (IMC) debido al trastorno del tracto digestivo superior. Con mínimas anormalidades y asintomático. Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional leve. Presenta pérdida de peso por debajo del 10% del peso ideal ó deseable (IMC) debido al trastorno del tracto digestivo superior. Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional moderada. Presenta síntomas ó signos continuos de enfermedad del tracto digestivo superior y requiere de medicación diaria y de restricciones nutricionales indicadas. La pérdida de peso es superior del 20% por debajo del peso ideal (IMC) debido al trastorno del tracto digestivo superior. Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional muy severa con las necesidades (b) Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional severa. futuras previstas para la corrección quirúrgica ó ausencia completa de órganos a): Factor Principal: En la clase 1 no hay pérdida de peso en relación al IMC, pero se tiene en cuenta la presencia de síntomas y los resultados objetivos. Se asigna 5% como valor predeterminado. En el caso de no presentar anomalías objetivas y pérdida de peso, desciende dos niveles dentro de la misma clase 1, es decir 1%. b): Se debe tener en cuenta que la pérdida de peso para efectos de cuantificar la deficiencia, se considera a partir del PESO IDEAL ó DESEABLE, según el IMC (ver tablas 6.3 y 6.4) y no por la pérdida de peso por si mismo. Ambas, Clase 0 y clase 1 las puntuaciones no están asociadas con pérdida de peso, no son utilizadas para discriminar los grados dentro de la clase 1 c): Si se clasifica en la clase 4 basado en la historial clínico y la pérdida de peso ó los resultados objetivo pertenecen a esta clase, el valor corresponde al predeterminado, es decir 50%. Si los dos factores ―moduladores‖ están dentro de la clase 4, entonces se asignara al valor máximo de esta clase, es decir el 60%. EJEMPLOS EJEMPLO 6.1: Enfermedad del tracto digestivo superior (Clase 0 Deficiencia de 0%) Persona: hombre de 44 años de edad. Antecedentes: Auxiliar de bodega; dificultad momentánea al tragar sólido; primer episodio hace 9 meses, después del almuerzo que incluía carne asada. Consumo previo de grandes cantidades de café diario. Actualmente ha dejado de hacerlo. Síntomas Actuales: Síntomas infrecuentes de enfermedad esofágica después de consumir alimentos con grandes cantidades de proteína (carne) Examen Físico: Dentro de los límites normales. Peso 68.1 kg; altura: 1.78 m.; dentro de los límites ideales; Apariencia saludable; signos vitales normales. Estudios Clínicos: Radiografía del pecho, electrocardiograma (ECG): normal. Papilla de bario: pequeña hernia hiatal deslizante. Endoscopia: no existe defecto de la mucosa. Diagnóstico: Hernia hiatal, sin complicaciones. Valor de la Deficiencia asignada del 0%. Por clase 0 de deficiencia total del persona. A pesar de las anormalidades anatómicas mínimas, no relacionadas con el trabajo. Los antecedentes clínicos como factor principal, asintomático pertenece a la clase 0. Comentario: La hernia hiatal original y el trastorno de motilidad no requieren de tratamiento, nutrición normal, sin interferencia las actividades diarias usuales. EJEMPLO 6.2: Enfermedad o lesión del estómago o duodeno (Clase 0 Deficiencia de 0%). Persona: hombre de 28 años de edad. Antecedentes: 5 años de dolor y ardor epigástrico. Consumo de medicamentos no esteroideos e antiinflamatorios (AINES) para una lesión de espalda. Se incrementan los síntomas del tracto GI y presenta una pérdida mínima de peso, los síntomas están resueltos. Síntomas Actuales: Niega náuseas, vómito, hematemesis o melena. Los episodios dolorosos han permanecido hasta por 2 semanas, despiertan al persona en las noches, para su alivio toma antiácidos, alimentos y bloqueadores H 2. Los síntomas persisten a pesar de suspender los AINES. Examen Físico: Altura: 1.80 m.; peso: 72.6 kg. Estudios Clínicos: Radiografía con bario: bulbo duodenal deformado. No existe retención gástrica o estenosis pilórica. Endoscopia digestiva: nicho ulceroso de duodeno de 1 cm; deformidad circundante considerable. Biopsias antrales positivas para el H pylori; recibe triple medicación como tratamiento completo (omeprazol, claritromicina y metronidazol), estos alivian los síntomas. Ocho semanas después con seguimiento endoscópico mejoro completamente. Biopsias posteriores antrales: negativo H pilori. Diagnóstico: Enfermedad ulcerosa péptica duodenal relacionada con infección de H pylori resuelta. Síntomas exacerbados que se resuelven suspendiendo los AINES. Valor de la Deficiencia asignada de la Clase 0, 0%. Se encuentra actualmente en remisión y los resultados de las pruebas son normales. Por los antecedentes se clasificación en 0. Comentario: El H pylori se encuentra en un 95% a 100% de los personas con úlcera duodenal y en un 70% a 80% de los personas con úlceras pépticas estomacales. Una erradicación exitosa de la infección induce una remisión prolongada. El consumo de AINES no fue la causa definitiva de la ulcera. Aunque la endoscopia fue consistente con gastritis relativa a los AINES. EJEMPLO 6.3: Enfermedad del intestino delgado (Clase 1 Deficiencia del 1% al 9%) Persona: Hombre de 40 años de edad Antecedentes: Vigilante que recibe herida abdominal con arma blanca durante un atraco. Requirió de laparotomía exploratoria –LE; no hubo necesidad de resección de intestino delgado. Evoluciono con absceso subfrénico el cual fue drenado vía percutánea. Seis meses después reingreso por obstrucción del intestino delgado que se resolvió sin cirugía. Presentó episodios recurrentes ocasionales de dolor abdominal que eran idénticos al dolor de obstrucción intestinal, se resolvieron a las pocas horas, durante estos episodios adicionales no necesito de hospitalización o cirugía. Consume opioide solo para los episodios de dolor abdominal severos. En promedio consume de 5 a 10 dosis de opioide oral cada año. Síntomas Actuales: Ha estado asintomático por 30 días. Realiza todas las AVD sin dificultad. Examen Físico: Altura 178 cm Peso: 70.3 kg, dieta sin restricciones; peso regular previo al evento: 72.6 kg. Estudios Clínicos: Radiografías abdominales en posición horizontal y vertical y un TAC abdominal mostraron obstrucción mecánica del intestino delgado durante la hospitalización. Diagnóstico: Obstrucción parcial del intestino delgado como factor secundario de adhesiones intra-abdominales previa peritonitis. Valor de la Deficiencia asignada 5%. Pertenece a la Clase 1 basado en el trastorno y la obstrucción intestinal. No Requirió resección de intestino delgado, no necesito cirugía por obstrucción intestinal y solo fue hospitalizado 1 vez por obstrucción intestinal. Peso normal para su tamaño corporal, pertenece a la clase 1. El consumo de opioide en forma ocasional, corresponde a la clase 1, no descendió, ni ascendió el grado de deficiencia, inicialmente predeterminado, número entero del medio (literal C) de 5%. EJEMPLO 6.4: Enfermedad del páncreas (Clase 1 Deficiencia del 1% al 9%) Persona: mujer de 40 años de edad. Antecedentes: Operaria de cultivos; episodio de dolor epigástrico relacionado con actividad doméstica. Amilasa sérica elevada, 2 a 3 veces por año durante 3 años. Colecistectomía por litiasis biliar hace 2 años. La obesidad exógena se corrigió con dieta baja en calorías. La reducción de peso no sobrepasó el nivel ideal. Restricciones leves en la dieta. Síntomas Actuales: Ataques de dolor especialmente después de comidas copiosas o de ingesta de bebidas alcohólicas. Examen Físico: Normal. Estudios Clínicos: Elevación leve de amilasa. Diagnóstico: Pancreatitis aguda recurrente. Valor de la Deficiencia asignada: 5%. Clase 1, valor predeterminado 5% por presentar síntomas intermitentes y anormalidad funcional (nivel elevado de amilasa), no pérdida de peso. EJEMPLO 6. 5: Enfermedad del tracto digestivo superior (Clase 2 Deficiencia del 12% al 20%) Persona: mujer de 59 años de edad. Antecedentes: 5 años de dolor epigástrico casi a diario relacionado con dificultad al tragar. Síntomas Actuales: Los síntomas son menos severos cuando consume alimentos blandos; síntomas agravados al alterarse, particularmente al sentir preocupación. Ha utilizado bloqueadores OTC de histamina-2 e inhibidores de la bomba de protón (PPIs) bajo prescripción una vez al día. Examen Físico: Altura 1.7 m. complexión media; peso: 53.6 kg, dentro del 10% del peso usual de 58 kg Presión sanguínea: 145 / 90 mm Hg. Aparenta más edad. Estudios Clínicos: Radiografía de tórax y EKG: normales; contracciones no coordinadas en el esófago inferior ocasionando un configuración ―en espiral‖ que indica un espasmo difuso. Manometría esofágica: alta amplitud prolongada, contracciones sincrónicas irregulares al ingerir agua por espasmo difuso. Estudio ambulatorio de pH esofágico: porcentaje de tiempo en que el pH esofágico es menor a 4, se encuentra dentro de los límites normales. Endoscopia: no existe defecto de la mucosa. Diagnóstico: Espasmo difuso del esófago. Valor de la Deficiencia asignada: 16%. Los síntomas, las anormalidades anatómicas/funcionales y la pérdida de peso corresponden a la clase 2, valor predeterminada del 16%. Comentario: Los síntomas persistentes obligan a una dieta restringida. La pérdida de peso no excedió el 10% del nivel ideal. Las actividades diarias limitadas ligeramente. Manejo sintomático con nifedipina y clorhidrato de diltiazem. Puede requerir miotomía quirúrgica al ser beneficiosa en un 70% a 80% de los casos. EJEMPLO 6.6: Enfermedad de reflujo gastroesofágico (Clase 2 Deficiencia del 12% al 20%) Persona: hombre de 43 años de edad. Antecedentes: Dolor con ardor del pecho retroesternal que ha aumentado en severidad y frecuencia durante los últimos 18 meses. Ocurre después de comidas; lo despierta con regurgitación amarga ocasional en la boca y episodios de tos. Los antiácidos fueron de ayuda breve; se notó una mejoría con bloqueadores receptores de histamina OTC. Alivio excelente mediante dosis intensivas de omeprazol una vez al día. Síntomas Actuales: Recurrencia de los síntomas mencionados al interrumpir el uso del medicamento después de 8 semanas. Examen Físico: Normal; pérdida de peso mínima. Estudios Clínicos: Análisis de sangre: normal. Rayos X de esófago y estómago: sugieren ulceración del esófago inferior. Endoscopia: esofagitis leve a moderada; punto óseo longitudinal, mucosa denudada en medio. Biopsia: epitelio escamoso inflamado. Diagnóstico: Enfermedad de reflujo gastroesofágico leve a moderada sin estenosis. Valor de la Deficiencia asignada: 14%. El valor predeterminado de 16% de la clase 2 basado en los antecedentes de requerir medicamentos continuos para permanecer libre de síntomas. Se ajusta hacia un valor inferior del valor predeterminado es decir un 14% por no presentar pérdida de peso (clase 1). No hubo cambio en el grado, al documentar estudios clínicos correspondientes a la clase 2. Comentario: El reflujo gastroesofágico persistente no tratado puede ocasionar una formación de estenosis, requiriendo de dilataciones repetidas y reanudación de la terapia médica. Posible procedimiento luminal endoscópico o cirugía antirreflujo. El reflujo puede inducir cambios pre-malignos en el esófago inferior; una vigilancia regular y un posible tratamiento quirúrgico aumentan la clasificación de la deficiencia en caso de darse esta situación. EJEMPLO 6.7: Enfermedad del duodeno Clase 2 (Deficiencia del 12% al 20%) Persona: hombre de 40 años de edad. Antecedentes: 10 años de síntomas ulcerosos intermitentes. Tres episodios hemorrágicos; en dos ocasiones necesito transfusión de sangre. Tuvo un episodio de obstrucción pilórica pasajera. Síntomas Actuales: Las actividades diarias se interrumpen repetidamente. Rechaza manejo quirúrgico. Requiere de terapia médica continua con altas dosis diarias de inhibidores de secreción gástrica para mantener cualquier grado de remisión sintomática. Restricciones leves en la dieta. Examen Físico: Altura: 1.78 m; peso: 59 kg, 7% por debajo del ideal. Estudios Clínicos: Radiografías del tracto GI superior: deformidad notable del bulbo duodenal trilobulado con partícula ulcerosa de 3 mm. La esofagogastroduodenoscopia confirma la presencia de úlcera duodenal con deformidad y estrechamiento del primer segmento del duodeno. Se realizó biopsia de especímenes, negativo para el H pylori. Diagnóstico: Úlcera duodenal activa con síntomas recurrentes. Valor de la Deficiencia asignada: 18%. El historial clínico lo clasifica en clase 2, valor predeterminado 16%. La pérdida de peso corresponde a la clase 2, pero los resultados de las prueba objetivas describen anormalidad severa correspondiente a la clase 3, esto se ajusta nuevamente al 18%. Comentario: Enfermedad complicada; síntomas recurrentes a pesar de la terapia médica. El H pylori puede ser un factor de enfermedad ulcerosa duodenal complicada crónica; se debe localizar y, si se encuentra, debe ser tratada. Otras complicaciones ulcerosas (ejemplo hemorragia) responden a la inyección o a la terapia térmica/laser; resulta invariable en el tratamiento quirúrgico. Tratamiento quirúrgico actual se reserva para las úlceras incoercibles a la terapia de supresión ácida intensiva, úlceras estomacales o duodenales extremadamente grandes, y úlceras relacionadas con malignidad. EJEMPLO 6.8: Enfermedad del intestino delgado (Clase 2 Deficiencia del 12% al el 20%) Persona: mujer de 64 años de edad. Antecedentes: ama de casa; 5 años de diarrea, pérdida de peso y malestar abdominal vago. Todos los síntomas se disiparon con tetraciclina oral y cianocobalamina parenteral (vitamina B12). Diarrea leve por varias semanas hace 2 años; mejoró con tetraciclina. Síntomas Actuales: Pérdida de peso leve. Sin síntomas adversos; restricciones leves en la dieta, la persona intentó 1 tratamiento de probióticos sin alivio de los síntomas. La persona recibió inyecciones mensuales de cianocobalamina intramuscular. Examen Físico: Peso: 49.9 kg; peso pre-patológico: 54.4 kg. Altura 1.55 m. Estudios Clínicos: Anemia macrocítica; examen de radiografía con bario: diverticulosis extensiva del intestino delgado. Examen de roentenografía: persistencia de divertículos numerosos del intestino delgado, aún más prominentes en el yeyuno. Prueba de respiración consistente con un sobrecrecimiento del intestino delgado. Diagnóstico: Diverticulosis del intestino delgado; sobrecrecimiento de la flora bacteriana entérica. Valor de la Deficiencia asignada: 16% causado por diverticulosis del intestino delgado basado en los antecedentes, resultados de examen físico y resultados de la prueba objetiva. Se debe combinar con la deficiencia que se obtenga por valoración de la anemia (ver Sistema Hematopoyético). Comentario: Realiza las AVD; peso inalterado aunque el persona es dependiente de una terapia continua. Trastorno de motilidad intestinal difusa, posiblemente relacionada con una diverticulosis del intestino delgado, puede producir una condición incapacitante progresiva, ―pseudo-obstrucción intestinal‖ con distensión abdominal, diarrea y desnutrición, y con poca o ninguna respuesta a la terapia usual. Posible alimentación parenteral a largo plazo; en caso de requerirse, su deficiencia puede avanzar a la clase 3 ó 4. EJEMPLO 6.9 Enfermedad o lesión del páncreas (Clase 2 Deficiencia del 12% al 20%) Persona: hombre de 45 años de edad. Antecedentes: Recibió trauma cerrado de abdomen con el volante en accidente de tránsito. Presento dolor abdominal progresivo y distensión unas semanas después. Ecografía serial seguida de TAC: expansión del quiste pancreático. Realizan pancreatectomía subtotal; quiste extirpado mejorando la inflamatoria abdominal. Medicamentos: enzimas pancreáticas 4 veces al día, inhibidores de secreción gástrica y analgésicos narcóticos al requerirse. Síntomas Actuales: 15 meses después siguió con diarrea intermitente, esteatorrea y adinamia afectando moderadamente las AVD a pesar de los suplementos de enzimas pancreáticos. Restricciones de dieta moderados. Dolor epigástrico y de espalda ocasional. Examen Físico: Altura: 1.9 metros; peso: 74.5 kg; peso pre-patológico: 81.7 kg. No hay evidencia de intolerancia a la glucosa o diabetes. Estudios Clínicos: Pruebas de sangre: normales; esteatorrea moderada. Diagnóstico: Estado post-pancreatectomía subtotal consecuente con trauma, pancreatitis residual crónica e insuficiencia pancreática exocrina. Valor de la Deficiencia asignada: 16% (Clase 2) dependiendo de los antecedentes, pérdida de peso y resultados de prueba clínica objetiva. Comentario: Función exocrina pancreática afectada; peso mantenido dentro del 10% del nivel ideal. Capacidad reducida al llevar a cabo las AVD. EJEMPLO 6.10: Enfermedad del tracto digestivo superior (Clase 3 Deficiencia del 22% al 38%) Persona: hombre de 49 años de edad. Antecedentes: 5 años de dolor retroesternal intermitente, disfagia y regurgitación nocturna con remisión ocasional y parcial. Síntomas Actuales: Dolor menos molesto; disfagia con más dificultad. Ingiere alimentos sólidos solo con grandes cantidades de líquidos. Restricciones de dieta moderados. Examen Físico: Peso: 70.4 kg; (antes de al enfermedad: 81.7 kg). Altura: 1.88 metros; enflaquecido y adinámico. Signos vitales normales. Estudios Clínicos: Radiografía de tórax: ensanchamiento del mediastino; no existen densidades del campo pulmonar que puedan indicar aspiración. Papilla de bario: esófago notablemente dilatado y tortuoso que termina en una constricción filiforme. Manometría esofágica: presión del esfínter esofágico inferior notablemente elevado sin disminución de la presión al ingerir. Endoscopia: no existe defecto de la mucosa. Dilatación neumática próspera del esfínter esofágico inferior luego de intentos reiterados. Diagnóstico: Acalasia del esófago. Valor de la Deficiencia asignada: 30% basado en los antecedentes de la clase 3, pérdida de peso y resultados de prueba objetiva. Comentario: Síntomas persistentes y progresivos a pesar de una limitación alimenticia y una dilatación esofágica; la pérdida de peso excedió el 10% del nivel ideal. Esofagomiotomía altamente recomendada debido a la edad del individuo y posible combinación de un procedimiento antirreflujo. Defecto básico de la acalasia y pérdida de células ganglionares y fibras nerviosas, no pueden ser corregidas; objetivo terapéutico con el fin de prevenir una dilatación esofágica proximal progresiva. Un tratamiento exitoso puede llevar la deficiencia de clase 2. La dilatación esofágica proximal progresiva con falla u omisión del tratamiento podría dar como resultado una clasificación de la clase 4. EJEMPLO 6.11: Enfermedad o lesión del estómago o duodeno (Clase 3 Deficiencia del 22% al 38%) Persona: mujer de 50 años de edad. Antecedentes: Bibliotecaria; gastrectomía parcial hace 2 años para extraer un foco de pólipos múltiples, displásicos y adenomatosos. Síntomas Actuales: Mareo, sudor y palpitación 15 minutos después de las comidas. Síntomas modificados por una restricción alimenticia moderada y reposo en cama. El peso disminuyó desde la operación a aproximadamente el 15% por debajo del ideal. Examen Físico: Peso: 45.4 kg; altura: 1.6 m con una complexión media. Cicatriz sanada en el abdomen superior; resultados del examen físico, por otro lado, normales. Estudios Clínicos: Radiografía del tracto GI superior: 70% resección gástrica; gastroyeyunostomía permeable no distorsionada. Diagnóstico: Síndrome dumping de postgastrectomía. Valor de la Deficiencia asignada: 30%, por depender de los antecedentes de la clase 3, pérdida de peso y resultados de prueba objetiva. Comentario: Los síntomas interfirieron con la realización de las actividades diarias normales a pesar de una restricción en la dieta. Incapaz de mantener un peso dentro del 10% del nivel ideal. EJEMPLO 6.12: Enteritis regional (Clase 3 Deficiencia del 22% al 38%) Persona: hombre de 38 años de edad. Antecedentes: Diarrea y pérdida de vitalidad. Resección parcial del íleon distal hace 3 años; evidencia de enteritis regional. Varios episodios parciales de obstrucción intestinal cada una disipada mediante una terapia de apoyo. No requirió de una intervención quirúrgica reiterada. Restricción alimenticia. Corticosteroide oral una vez al día, terapia diaria de ácido aminosalicílico 5 oral (5-ASA), vitamina B12: inyección mensual y ácido fólico, agentes antidiarreicos orales diarios de 4 a 6 veces al día. Terapia corticosteroide requerida para ayudar a mantener una condición saludable apropiada. Actualmente se le administran inyecciones del factor de necrosis anti-tumoral (TNF) cada 6 semanas. Recibe dosis de TPN nocturnas. Síntomas Actuales: Episodio de diarrea y calambres abdominales. Examen Físico: Altura: 1.6m; peso: 49.9 kg; peso pre-patológico: 59 kg. Estudios Clínicos: Radiografía del intestino delgado: distorsión segmentaria consistente con una inflamación y edema recurrentes. Diagnóstico: Enteritis regional recurrente con malabsorción intestinal y obstrucción recurrente posterior a la resección ileal. CAT: Se asigna un 5% de deficiencia adicional debido al uso diario de TPN junto con un 3% debido a los requisitos de corticosteroides diarios. Valor de la Deficiencia asignada: 38%. Los antecedentes son consistentes con la clase 3, 30%. El examen físico y los resultados de prueba objetiva son igualmente consistentes con la clase 3, de tal manera que se retiene este porcentaje de deficiencia. La CAT da como resultado una asignación de un 8% adicional para un total de 38%. Comentario: El estado nutricional afectado y el déficit de peso exceden el 10% del nivel ideal a pesar del cambio alimenticio y los medicamentos. Una terapia de nutrición parenteral (programa de tratamiento en el hogar), característicamente administrada en la noche mientras la persona duerme, reduce enormemente el grado de deficiencia en muchos individuos y ha mantenido un estado nutricional consistente con una clasificación de la clase 3, el cual puede mejorar aún más a una clase 2 y permitir un ajuste de la deficiencia de clase 3 del inicio del tratamiento a un 26%. Si esto se considera posible, el persona podría no estar aún en la MMI. La longitud y función de los órganos intestinales normales remanentes son una consideración importante al evaluar la severidad de la deficiencia. EJEMPLO 6.13: Enfermedad del páncreas (Clase 3 Deficiencia del 22% al 38%) Persona: mujer de 45 años de edad. Antecedentes: Dolor abdominal crónico como factor secundario de una pancreatitis crónica. Reportó un consumo de alcohol excesivo durante 10 años y una pancreatitis aguda reiterada. Requerimiento de medicamentos de opioide a diario cada 4 a 6 horas para alivio. Diabetes mellitus; requiere de pequeñas pero múltiples dosis diarias de insulina. Enzimas pancreáticas a diario por lo menos 3 veces al día. Diarrea con esteatorrea en el último año asistida con enzimas pancreáticas. Restricciones de dieta moderadas. Síntomas Actuales: Incapaz de conservar el peso; 15% por debajo de lo ideal. Actualmente se abstiene del alcohol. Examen Físico: Pérdida de peso sustancial; marcas de quemaduras abdominales por almohadillas térmicas. Estudios Clínicos: TAC del abdomen: calcificación a lo largo del páncreas. Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada: sistema de conductos biliares normales. Conducto pancreático principal muy distorsionado con ramificaciones laterales anormales y pseudoquiste pequeño de 2 mm. No existe evidencia de malignidad. Diagnóstico: Pancreatitis crónica con dolor intratable; insuficiencia exocrina y endocrina. Valor de la deficiencia asignada: 34%. Antecedentes y pérdida de peso consistentes con la clase 3, 30%. Sin embargo, los resultados de prueba objetiva mostraron anormalidades severas con un requerimiento potencial de pancreatectomía subtotal, consistente con una clasificación de las clase 4 el cual conlleva a un ajuste ascendente de una clasificación inicial del 30% al 34%. Se debe combinar, este valor con el valor de la deficiencia para la diabetes con el fin de determinar la deficiencia total del persona (ver la Tabla de Valores Combinada). Ver Capítulo sobre Deficiencias por Alteración del Sistema Endocrino, con respecto a la deficiencia relacionada con la diabetes mellitus. Comentario: Funciones pancreáticas exocrinas y endocrinas afectadas; necesidad de un tratamiento continuado. A pesar del tratamiento el individuo es incapaz de ganar peso dentro de un 10% del nivel ideal. La pancreatectomía subtotal puede indicarse en un intento por aliviar el dolor. El consumo continuo de alcohol incrementa enormemente la mortalidad. Se propuso una cirugía para el drenaje de conductos y pseudoquiste y un manejo posible del dolor. No hubo un beneficio quirúrgico para la diabetes y la malabsorción. EJEMPLO 6.14: Enfermedad del tracto digestivo superior (Clase 4 Deficiencia del 40% a 60%) Persona: hombre de 62 años de edad. Antecedentes: Gastrectomía total hace 3 años para un tratamiento de cáncer del estómago. Esofagoenterostomía construida (bolsa Hunt-Lawrence). Vitaminas orales. Síntomas Actuales: Anorexia postoperatoria y saciedad prematura; pérdida de peso constante y señales de deficiencia nutricional. Fatiga notable, debilidad e incapacidad de leer o escribir excepto en periodos breves. Restricciones severas en la dieta. Examen Físico: Altura: 1.75 m; peso: 52.7 kg. Desnutrición: aparenta más edad. No hay masas palpables en los alrededores de una cicatriz abdominal superior sanada. Leve edema pedio. Estudios Clínicos: Pruebas de laboratorio: anemia y hipoproteinemia. Roentenografía: esofagoyeyunostomía intacta; no existe defecto de la mucosa. Diagnóstico: Ausencia postoperatoria del estómago con anastomosis esofagoyeyunal; deficiencia nutricional secundaria. Valor de la Deficiencia asignada: 60%. 50% de la deficiencia basado en los antecedentes. Pérdida de peso igualmente consistente con una deficiencia de clase 4, siendo una gastrectomía total, garantizando la utilización de la clasificación más alta por clase (60%). Esto es combinado con una valoración de la deficiencia por anemia (ver Capítulo Deficiencias por alteración del Sistema Hematopoyético e Inmunológico) para determinar la deficiencia total de la persona. Comentario: La pérdida de peso excede el 20% del nivel ideal; evidencia de una deficiencia nutricional notable. El individuo es incapaz de realizar muchas AVD. Si continúa estando libre del cáncer recurrente, considere una terapia de nutrición parenteral suplementaria (programa de tratamiento domiciliario). EJEMPLO 6.15: Enfermedad del tracto digestivo superior (Clase 4 Deficiencia del 40% a 60%) Persona: hombre de 58 años de edad. Antecedentes: Obstrucción esofágica casi completa. Esófago inferior extensivo y resección proximal estomacal debido al cáncer hace 5 años. No hay evidencia de recurrencia tumoral por imagen CT y análisis endoscópico. La saciedad prematura restringe severamente la capacidad de comer; principalmente capaz de ingerir solo líquidos. Síntomas Actuales: Tubo de gastrostomía para alimentación. Dilatación de esófago con estenosis requerida una vez al mes con el fin de acomodar la secreción de saliva. Examen Físico: Altura: 1.78 m; peso: 49.9 kg; peso pre-patológico: 68.1 kg. Estudios Clínicos: Endoscopia: no hay evidencia de recurrencia tumoral, esófago escorzado con estenosis estrecha, anastomosis gastroesofágica a 28 cm de los incisivos solo con el fin de acomodar la endoscopia pediátrica. Diagnóstico: Estado post-resección de neoplasma esofágico con estenosis esofágica. Valor de la Deficiencia asignada: 64%. Antecedentes consistentes con una deficiencia de la clase 4, siendo su pérdida de peso mayor al 20% más la evidencia objetiva de enfermedad esofágica conllevando a una clasificación de la deficiencia del 60%. Esto se combina con un 10% de deficiencia causada por el alcance de la gastrostomía a una clasificación del 64% de la deficiencia total del persona (Ver Tabla 6-7) (ver la Tabla de Valores Combinados). Combine las deficiencias causadas por el cáncer y otras condiciones médicas con este porcentaje de deficiencia. Comentario: Los síntomas y señales de la enfermedad progresaron a pesar de un tratamiento exhaustivo; terapia adicional solo paliativa. Prognosis precaria. Un stent esofágico puede proporcionar una paliación y evitar dilataciones. EJEMPLO 6.16: Enfermedad del páncreas (Clase 4 Deficiencia del 40% a 60%) Persona: hombre de 47 años de edad. Antecedentes: Representante de ventas; 13 meses previos a la aparición de un dolor abdominal leve, pérdida de peso, depresión inusitada seguida de ictericia gradualmente mayor. Adenocarcinoma quística que ocupa la mayor parte del páncreas. Erradicación quirúrgica de la lesión requiriendo una pancreatectomía total y una duodenectomía (operación Whipple). Restricciones de dieta severas. El síndrome de malabsorción con esteatorrea aliviado solo parcialmente mediante suplementos de enzimas pancreáticas después de las comidas, PPI una vez al día, narcóticos, analgésicos PRN. Diabetes mellitus quebradiza después de la operación a pesar del monitoreo riguroso e inyecciones de insulina repetidas a diario. Síntomas Actuales: Apenas capaz de realizar las AVD esenciales. Examen Físico: Caquéctico. El peso bajó desde la operación a un 25% por debajo del nivel ideal. Estudios Clínicos: Niveles de glucosa: altamente variables. Diagnóstico: Insuficiencia pancreática consecuente con una pancreatectomía total. Valor de la Deficiencia asignada: 60%. Deficiencia clase 4 debido a los antecedentes. Pérdida de peso y pruebas objetivas (ausencia del órgano) igualmente consistente con la clase 4 de tal modo que la clasificación final se ajustó hasta el tope de la clase (60%). Esto será combinado con una valoración de deficiencia para la diabetes mellitus (tomar referencia en el Capítulo de Deficiencias por Alteraciones del Sistema Endocrino y vea la Tabla de Valores Combinados con el fin de determinar la deficiencia total de la persona). Comentario: Capacidad de ejecutar las AVD normales seriamente afectada por una pérdida pancreática total; el tratamiento intensivo alivió la debilidad solo parcialmente. EJEMPLO 6.17: Enfermedad del intestino delgado (Clase 4 Deficiencia del 40% a 60%) Persona: mujer de 35 años de edad. Antecedentes: Vendedora de Almacén; vólvulo potencialmente letal hace un año. Segmento principal del intestino delgado atrapado en adhesiones de una operación previa requiriendo de una resección extensiva del intestino estrangulado y ahorcado permaneciendo aún una parte intestinal. La deshidratación y reducción de electrolitos requirió de una hospitalización reiterada. Síntomas Actuales: Dependiente de TPN continúo en el hogar. Toma narcóticos diariamente de 2 a 3 veces al día para la diarrea. Vitalidad disminuida; requiere de asistencia para las AVD esenciales. Examen Físico: Altura: 1.65 m; peso: 39.5 kg, relativamente estable; debería estar en por lo menos 57.6 kg para una complexión media. La capacidad de absorción intestinal se redujo notablemente. Por lo demás, normal. Estudios Clínicos: Estudios hematológicos: consistentes con la malabsorción. Albúmina, calcio y magnesio bajos. Diagnóstico: Malabsorción intestinal causado por una resección extensiva del intestino delgado. CAT: La implementación del TPN a diario garantiza una asignación de un porcentaje de deficiencia adicional del 5%. Valor de la deficiencia asignada: 55%. Los antecedentes son consistentes con una clasificación de deficiencia clase 4 del 50%. La combinación de la pérdida de peso de la clase 4 y las pruebas objetivas de la clase 3 (ya que no se anticipó una intervención quirúrgica y no se completó una resección intestinal) conlleva a un ajuste retrógrado de deficiencia al 50%. La CAT conlleva a una asignación de un 5% adicional para una deficiencia total del 55%. Comentario: Estado nutricional severamente afectado por un defecto irreversible del intestino delgado. La pérdida de peso excede el 20% del nivel ideal; requiere de asistencia en la ejecución de las actividades del diario vivir. 6.3.4 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes del colon y recto Los criterios para la evaluación de deficiencias en función del colon y recto se relacionan en la Tabla 6.7 El historial clínico son el factor principal que determina la clase de deficiencia. Los registros médicos en general permitirán al médico escoger el tipo de deficiencia correcto. TABLA 6.7 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes del colon y recto Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) HISTORIAL (a) CLINICO EXAMEN (b) FÍSICO Clase 0 0 Historia previa de enfermedad del colon o del recto; sin síntomas activos. No hay signos de enfermedad del colon o del recto. Clase 1 1% - 9% Clase 2 12% - 20% Clase 3 22% -38% Clase 4 (C) 40%-60% 1 3 5 7 9 (A B C D E ) 12 14 16 18 20 (A B C D E) 22 26 30 34 38 (A B C D E) 40 45 50 55 60 (A B C D E) Predeterminad o Presentan síntomas ó signos ocasionales de enfermedad del colon o del recto y no requiere de tratamiento continuo Predeterminad o Presentan síntomas ó signos ocasionales de enfermedad del colon o del recto y requiere de medicación diaria ó de restricciones dietéticas indicadas. Predeterminad o Presenta síntomas ó signos frecuentes de enfermedad del colon o del recto y requiere de medicación diaria o de restricciones dietéticas indicadas. Predeterminad o Presenta síntomas ó signos continuos de enfermedad del colon o del recto Ocasionalmente presenta signos de la enfermedad del colon o del recto; nutrición normal Presenta manifestaciones como fiebre o pérdida de peso por debajo del 10% del peso ideal ó deseable (IMC) debido del colon o del recto Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional moderada. Presenta entre el 10% y 20% de pérdida de peso por debajo del peso ideal ó deseable (IMC) debido del colon o del recto. y requiere de medicación diaria y de restricciones nutricionales indicadas. La pérdida de peso es superior del 20% del peso ideal ó deseable (IMC) debido del colon o del recto No presenta Se debe Se debe Se debe anormalidade documentar una documentar una documentar una s ó presenta pérdida pérdida pérdida RESULTADO mínimament anatómica o anatómica o anatómica o S e funcional leve. funcional muy funcional OBJETIVOS severa. severa ó anormalidade s funcionales ausencia y/ó completa del anatómicas órgano. a): Factor Principal b): Se debe tener en cuenta que esto está basado en los hallazgos encontrados al examen físico el peso ideal y no por la pérdida de peso en sí. Los resultados deben estar presentes al momento del examen al ser evaluado. c): Si un individuo es clasificado en la clase 4 por otros factores, diferentes al factor principal, este se debe tomar en la clasificación un grado más alto dentro de la clase. EJEMPLOS EJEMPLO 6.18: Enfermedad del colón o del recto (Clase 0 deficiencia del 0%) Persona: mujer de 50 años de edad. Antecedentes: Trabajadora social de tiempo parcial; buenas condiciones de salud. Tendencia a disfunción intestinal de varios años con constipación alternando con diarrea. Las deposiciones de consistencia variada. Síntomas Actuales: Episodios de retortijones intestinales; diarrea y constipación alternos. Examen Físico: Normal. Estudios Clínicos: Proctosigmoidoscopia: mucosa clara. Enema de bario: colon normal con varios divertículos sigmoides dispersos; no existe evidencia de diverticulosis. Diagnóstico: Síndrome de intestino irritable y diverticulosis. Valor de la Deficiencia asignada del: 0%. Comentario: Los síntomas, en momentos de molestia ocasional, no interfieren con la realización de las actividades diarias. Solo requiere de un ajuste menor en la dieta. EJEMPLO 6.19: Enfermedad del colon ó recto ( Clase 2 Deficiencia del 12% al 20%). Persona: 28 años de edad. Antecedentes: Estudiante de postgrado; auxiliar docente de tiempo parcial; 10 años de recurrencia de una colitis ulcerativa. Las exacerbaciones producen una deficiencia abdominal moderada, diarrea y paso de deposiciones diarreicas tipo melenas. No hay fiebre, anemia o necesidad de hospitalización. Los síntomas respondieron a una dieta moderadamente restringida y a medicamentos antidiarreicos. Síntomas Actuales: Diarrea episódica. Examen Físico: Deposiciones de guayaco positivas. Estudios Clínicos: Colonoscopia: grados variables de granularidad y friabilidad punteadas en la mucosa rectosigmoidea; los remanentes del colon y del íleon terminal resultaron normales. Diagnóstico: Proctocolitis ulcerativa idiopática leve; limitada al segmento rectosigmoideo. Valor de la Deficiencia asignada: 16%. Basado en los síntomas se encuentra en la clase 2 – valor predeterminado del 16%. Sus resultados físicos son de la clase 1, pero sus resultados de prueba objetiva son de la clase 3. Esto la ubicaría en el valor inicialmente predeterminado. Comentario: Enfermedad remitente; los síntomas tan solo ocasionalmente interfieren con la ejecución de las actividades diarias necesarias. El persona puede ser candidato para medicamentos rectales tales como la budesonida (Entocort) esteroide no absorbible o supositorios de mesalamina (Rowasa); sin embargo, una terapia sintomática de apoyo controla apropiadamente la enfermedad. Ejemplo 6.20: Enfermedad del colon ó del recto (Clase 3 Deficiencia del 22% al 33%) Persona de 35 años de edad. Antecedentes: Programador de computadores; enfermedad de Crohn desde la edad de 19. Varias hospitalizaciones que requirieron de una terapia intensiva y transfusión de glóbulos rojos concentrados con el fin de corregir la anemia. Síntomas Actuales: Diarrea recurrente relacionada con dolor por calambres abdominales y supuración perianal ocasional con fístulas drenantes. Proctocolectomía electiva rechazada. Se le administra mesalamina (Asacol) oralmente dos veces por día, corticosteroides orales, esteroides no absorbibles rectales nocturnos e infliximab (Remicade) de forma intravenosa cada 6 semanas. Restricciones alimenticias ligeras. Examen Físico: El peso permanece en un 20% o más por debajo del nivel ideal. Deposiciones de guayaco positivas. Estudios Clínicos: Lesiones por la enfermedad de Crohn afectando el perineo, recto, varios segmentos del colon y el íleon terminal. Diagnóstico: Enterocolitis crónica recurrente (enfermedad de Crohn). Valor de la Deficiencia asignada: 34%. Por enfermedad de colón o rectal la ubican en la clase 3 con un valor predeterminado del 30%. Igualmente por los resultados de prueba objetiva. Se ajusta hacia arriba del valor predeterminado al 34% por pérdida de peso de más del 20% del IBC.- clase 4 Esto se combina con clase 2 , grado C del 15% por enfermedad del tracto GI superior (antecedentes de clase 2, pérdida de peso clase 3, pruebas objetivas clase 1) para un total de deficiencia del 44%- También se combina con la deficiencia por anemia, de estar aún presente, para determinar la deficiencia total de la persona (ver fórmula ó tabla de valores combinados). Comentario: La enfermedad intestinal inflamatoria crónica, al remitirse ocasionalmente, interfiere con la realización de las actividades diarias. Requiere de una observación y tratamiento riguroso y continuo. Estado nutricional afectado. Actividad de la enfermedad de Crohn continuada, principalmente en el colon con solo una afectación del íleon distal; una proctocolectomía y una ileostomía de Brooke pueden mejorar significativamente la condición general, posiblemente con un grado menor en la deficiencia. EJEMPLO 6.21: ENFERMEDAD COLÓNICA O RECTAL (Clase 4 Deficiencia del 40% al 60%) Persona: de 42 años de edad. Antecedentes: 15 años de colitis ulcerativa crónica. Actividad limitada; requiere de tratamiento intensivo incluyendo transfusión de sangre ocasional durante las hospitalizaciones. Fiebre, anemia e ictericia persistentes. Síntomas Actuales: Debilidad creciente; deficiencia nutricional. Complicaciones adicionales de una enfermedad intestinal inflamatoria. Examen Físico: Caquéctico con pérdida de peso de más del 25% del IMC; ictericia y hepatomegalia. Estudios Clínicos: Colonoscopia: Compromiso extensivo y severa del colon. Pruebas de la función del hígado: severamente anormales; biopsia hepática: cirrosis no supurativa de colangitis esclerosante. Diagnóstico: Colitis ulcerativa severa crónica; colangitis esclerosante con cirrosis. Valor de la Deficiencia asignada: 60%. Asignada una clasificación inicial del 50% basada en los síntomas de la clase 4. Esto es modificado ascendentemente al 60% en base de la pérdida de peso y las pruebas objetivas que corresponden a la clase 4. Esto debe combinarse con las valoraciones de deficiencia para el trastorno y anemia hepáticos (ver Tabla de Valores Combinados). Comentario: La persona es candidato a trasplante de hígado. Puede requerir colectomía como opción terapéutica debido a la debilidad general y a enfermedad avanzada y complicada. Una proctocolectomía no tiene un efecto beneficioso en la colangitis esclerosante. Una aceptabilidad creciente de una nueva anastomosis, a saber, una anastomosis anal de bolsa ileal, proporciona una seguridad y privacidad mayores y puede conllevar a una cirugía anticipada de la colitis ulcerativa severa. 6.3.5 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes del ano. La enfermedad anal es una causa poco común de deficiencia aunque la combinación de incontinencia y los síntomas anales severos que no responden a la terapia pueden ser bastante enervantes. Los antecedentes son el factor principal. Tabla 6.8 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes del ano Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Clase 0 0 Grado de severidad (%) HISTORIAL (a) CLINICO Historia previa de enfermed ad del ano; No síntomas activos. No presenta anormali dades ó presenta mínima RESULTADO S mente OBJETIVOS anormali dades funcional es y/ó anatómic as a): Factor Principal Clase 1 1% - 5% Clase 2 6% - 10% Clase 3 Clase 4 12% -20% (C) 22%-30% 1 3 5 (A B C ) 6 8 10 (A B C ) 12 16 20 (A B C ) 22 26 30 (A B C ) Predetermina do Presentan síntomas ó signos ocasionales de enfermedad del ano y no requiere de tratamiento continuo Predeterminad o Presentan síntomas ó signos ocasionales de enfermedad del ano a pesar del tratamiento. Predeterminado Predetermina do Presenta síntomas ó signos continuos de enfermedad del ano pesar de la medicación diaria y/u otro tratamiento Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional leve del ano. Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional moderada. Presenta síntomas ó signos frecuentes de enfermedad del ano pesar de la medicación diaria y/u otro tratamiento Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional severa del ano. Se debe documentar una pérdida anatómica o funcional muy severa ó ausencia completa del ano. EJEMPLOS EJEMPLO 6.22 Enfermedad anal (Clase 0 Deficiencia del 0%) Persona: hombre de 45 años de edad. Antecedentes: Absceso perirrectal agudo, drenado quirúrgicamente hace5 años. Fístula anal; infección aguda recurrente y drenaje intermitente. Fistulectomía hace 1 año. Síntomas Actuales: No existe infección o drenaje posteriores; actividad intestinal regular. Examen Físico: Cicatriz anal completamente sanada sin distorsión del orificio anal; no existe debilidad del esfínter anal. Estudios Clínicos: Proctosigmoidoscopia: normal excepto por la cicatriz anal. Diagnóstico: Fístula anal sanada. Valor de la deficiencia asignado: 0%. Comentario: La enfermedad anal documentada se encuentra apropiada y exitosamente tratada. La ejecución de las actividades diarias no se encuentra afectada. EJEMPLO 6.23: Enfermedad Anal (Clase 2 Deficiencia del 6% al 10%) Persona: de 32 años de edad. Antecedentes: 14 años de colitis de Crohn usualmente bien controlada con terapia médica. Durante una exacerbación desarrolló un absceso perirrectal que se perforó espontáneamente desarrollando a fístula anal drenante crónica. Después presento una pequeña fístula rectovaginal. Síntomas de disfunción anal recurrente; controlada mediante tratamiento. Intento de cirugía de fístula anal poco recomendable debido a que la enfermedad se propagó al recto y colon. Infliximab (Remicade) vía intravenosa (IV) cada 6 semanas y tratamientos intermitentes de antibióticos orales. Corticosteroides una vez al día. Síntomas Actuales: Incontinencia fecal episódica. Examen Físico: Enfermedad perianal inactiva. Estudios Clínicos: Colonoscopia: enfermedad de Crohn a lo largo de colon y recto. Diagnóstico: Fístula anal crónica con deficiencia moderado de la función anal relacionado con la enfermedad del colon de Crohn. Valor de la Deficiencia asignada: 10%. Los síntomas son compatibles con clase 2, deficiencia predeterminada del 8%. Sin embargo, la función anal y la extensión de la enfermedad son deficientemente moderadas, ambas corresponden a la clase 3, esto hace que ascienda 2 grados, es decir al 10%. Esto debe ser combinado con deficiencias obtenidas por la enfermedad colónica y la deficiencia ginecológica (ver Tabla de Valores Combinados). Comentario: Función anal afectada aunque los síntomas generalmente responden al tratamiento requerido. Capacidad ligeramente afectada para realizar las AVD. EJEMPLO 6.24: Enfermedad Anal (Clase 4 Deficiencia del 22% al 30%) Persona: hombre de 56 años de edad. Antecedentes: Absceso perirrectal que drenó espontáneamente; 3 años de infección recurrente; los trayectos fistulosos abrieron 4 áreas adicionales circundantes al ano. Intervención quirúrgica en dos tiempos; incisión y escisión de segmentos sustanciales del músculo del esfínter anal. Recuperación retardada por infecciones de las heridas. Síntomas Actuales: Perineo eventualmente sano; no hay control fecal. A pesar de la irrigación rectal diaria, se ensucia ocasionalmente. Examen Físico: Pérdida completa funcional del mecanismo de esfínter anal. Estudios Clínicos: El análisis de bario revela fístulas. Una manometría rectal confirma la pérdida del mecanismo esfinteral. Diagnóstico: Incontinencia anal causada por una completa pérdida de la función esfinteral. Valor de la Deficiencia asignada: 30%. Los síntomas, resultados físicos y resultados de pruebas clínicas pertenecen a la clase 4, conllevando a la elección de la clasificación más alta en dicho tipo. Comentario: La incontinencia fecal incontrolable no se encuentra en buena disposición hacia una terapia adicional. Una colostomía sigmoidea podría suministrar una mayor comodidad y seguridad con menos deficiencia. 6.3.6 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por fístulas enterocutáneas. Las fístulas enterocutáneas permanentes del tracto GI, tracto biliar o del páncreas generalmente están asociadas a enfermedades de estas estructuras o hacen parte de tratamiento de un segmento ú órgano involucrado. Las estomas permanentes creadas quirúrgicamente usualmente se suministran como medio de compensación para las pérdidas anatómicas y para permitir ya sea una entrada o una salida del tubo digestivo. No existe una deficiencia adicional determinada en los individuos que las utilizan para su nutrición ya que la CAT está incluida en la clasificación para la ostomía. Sin embargo se debe emplear la clasificación más alta en estos individuos. De la misma manera, se debe emplear la clasificación más alta para cada categoría en caso de que el estoma no este funcionando óptimamente o interfiera significativamente con las AVD. Se debe combinar el valor de la deficiencia dado por el estoma permanente de origen quirúrgico y luego combinar con el porcentaje obtenido por la enfermedad del órgano afectado según la tabla específica (Tabla de valores combinados de deficiencia). Muchas personas con estomas bien adaptadas y perdurables tales como la ileostomía de Brooke o la colostomía descendiente, llevan vidas plenas y activas con pocas limitaciones en el desempeño general de las actividades diarias. Tabla 6.9 Criterios para la evaluación de las deficiencias por fístulas enterocutáneas Estoma Creada Esofagostomía Gastrostomía Yeyunostomía Ileostomía Anastomosis ileal anal de bolsa Colostomía % Deficiencia total 15% 15% 20% 20% 20% 10% 6.3.7 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por enfermedad del Hígado. En caso de haber realizado estudios paraclínicos ó patológicos, entre otros pruebas, se deben consignar los resultados de las pruebas de la función hepática, ecografía, tomografía computadorizada (TC), resonancia magnética (RM), biopsia del hígado, colangiografía transhepática percutánea, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), EEG, concentraciones de amoniaco en sangre y gammagrafía hepática con isótopos radiactivos, entre otros. La deficiencia causada por una enfermedad o lesión del hígado puede ser de origen traumático ó por exposición a agentes virales, parasitarios o a exposición tóxica. Tales deficiencias se clasifican en este capítulo y en la Tabla 6-10. Tabla 6.10 Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por enfermedad del Hígado Clase 0 0 Grado de severidad (%) Historia previa de enfermedad del hígado resuelta HISTORIAL (a) CLINICO Clase 1 1% - 13% Clase 2 15% - 27% Clase 3 30% -42% Clase 4 (d) 45%-65% 1 7 13 (A B C ) 15 21 27 (A B C ) 30 36 42 (A B C ) 45 55 65 (A B C ) Predetermina Persistencia de enfermedad hepática, sin síntomas y sin antecedentes de ascitis, ictericia o hemorragia por várices esofágicas en los últimos 3 años La enfermedad no Predetermina Persistencia de enfermedad hepática, sin síntomas y sin antecedentes de ascitis, ictericia o hemorragia por várices esofágicas en el último año. Predetermina Enfermedad hepática progresiva con historia de ascitis, ictericia o hemorragia por várices esofágicas ó encefalopatía hepática en el último año. Predetermina Enfermedad hepática crónica progresiva persistencia de ictericia ó hemorragia por varices esofágicas ó varices gástricas con encefalopatía hepática. No presenta anormalidad es en las pruebas. RESULTAD OS OBJETIVOS (b) es progresiva. En las pruebas bioquímicas, de imagen y / o los estudios funcionales indican alteraciones leves o trastornos en la función principal del metabolismo de la bilirrubina. En las pruebas bioquímicas, de imagen y / o los estudios funcionales indican alteración hepática moderado. En las pruebas bioquímicas, de imagen y / o los estudios funcionales indican alteración hepática severa con compromiso sistémico, como alteración de las proteínas, la albúmina, o factores de coagulación. En las pruebas bioquímicas, de imagen y / o los estudios funcionales indican alteración hepática muy severa e irreversible con compromiso sistémico, como alteración de las proteínas, la albúmina, o factores de coagulación. a): Factor Principal b): Los hallazgos hematológicas y neurológicos deben ser evaluados también en los sistemas respectivos, aplicando combinación de las deficiencias resultadas con las del daño hepático c): Si un individuo es evaluado en la clase 4 para los factores diferentes al factor principal, se tomara el máximo valor de esta clase - Así que si todos los factores son de clase 4, se asigna la máxima calificación es decir el 65%. La mayoría de las enfermedades señaladas en la clase 4, deberá ser valorados en las deficiencias respectivas según el sistema comprometido EJEMPLOS EJEMPLO 6.25: Enfermedad hepática (Clase 0 Deficiencia 0%) Persona: hombre de 30 años de edad. Antecedentes: Exposición al cloruro de metileno por su oficio. Se presenta a consulta médica por indisposición. Presenta elevación de enzimas hepáticas pero las enzimas y el estado de salud se normalizaron después de retiro de la exposición ocupacional. Síntomas Actuales: Ninguna. Examen Físico: Normal. Estudios Clínicos: Los niveles enzimáticos hepáticos (aminotransferasa aspartato [AST], alanina-aminotransferasa [ALT]) niveles de bilirrubina y tiempo de protrombina se encuentran todos en normalidad. Diagnóstico: Hepatitis transitoria por una exposición al cloruro de metileno. Valor de la deficiencia asignado: 0%. Comentario: Recuperación sintomática y bioquímica completa luego de ser retirado de la exposición. EJEMPLO 6.26: ENFERMEDAD HEPÁTICA (Clase I deficiencia del 15% al 29%) Persona: hombre de 35 años de edad. Antecedentes: hepatitis B viral aguda adquirida al exponerse a grandes cantidades de aguas residuales con convalecencia prolongada hace 10 años. Síntomas Actuales: Enfermedad quiescente; no existe ictericia, ascitis o hemorragia del tracto GI visibles. Estado nutricional y de fortaleza física satisfactorio; vitalidad limitada. Administración de adefovir dipivoxil (Hepsera) oral a diario. Examen Físico: Bien nutrido y complexión musculosa. Varias telangiectasias pequeñas en el hombro izquierdo. Palpación del borde redondeado del hígado firme y sin sensibilidad a 4 cm por debajo del margen costal derecho; palpación del margen inferior del baso 1 cm por debajo del margen costal izquierdo. Estudios Clínicos: Pruebas de función del hígado: bilirrubina sérica, 36 mmol/L (2.1 mg/dL), albumina sérica, 40 g/L; globulina sérica, 40 g/L; ALT sérico, (rango normal 10-40 U/L) 65 U/L y AST sérico, (rango normal 10-30 U/L) 70 U/L. Antígeno de superficie de la hepatitis B sérico positivo y anticuerpos de foco de hepatitis B. espécimen de biopsia hepática: hepatitis periportal y necrosis irregular (n.t. por partes, poco sistemático) (ahora llamado ―hepatitis interface‖); indicaciones iniciales de una extensión entre los tractos portales y las venas centrales. Diagnóstico: Hepatitis B crónica con necrosis irregular. Valor de la Deficiencia asignada: 21%. La clasificación se encuentra en la clase 2, Se predetermina un 21% basado en la enfermedad hepática crónica. Esto permanece en un 21% ya que tanto los resultados del examen físico como los resultados de prueba son también de la clase 2. Comentario: Evidencia documentada de una hepatitis activa crónica; puede realizar normalmente las AVD, aunque posee una vitalidad reducida. Función hepática afectada de leve a moderada. La hepatitis crónica implica 6 meses o más de inflamación; la nomenclatura para formas específicas reflejan mecanismos etiológicos o patológicos. Probable cirrosis; progresión a deficiencias de clases 3 o 4. El periodo de esta evolución es menos previsible; puede recibir influencias mediante programas de tratamiento. La presencia prolongada de la hepatitis B se relaciona con un riesgo elevado de carcinoma hepatocelular. EJEMPLO 6.27 (Clase II - 30% a 42% de Deficiencia por enfermedad del hígado y deficiencia del 21% a 29% por deficiencia causada por enfermedad del tracto biliar). Persona: mujer de 46 años de edad. Antecedentes: Maestra; preocupada por un prurito creciente, pérdida del vigor y vitalidad disminuida. Aparición de comezón hace 2 años; análisis bioquímico sanguíneo de rutina. Niveles de fosfatasa alcalina sérica elevada. No ingirió medicamentos conocidos que causaran colestasis; prueba de anticuerpos antimitocondriales positivo. Administración de clorhidrato de ciproheptadina (Periactin) y clorhidrato de difenhidramina (Benadryl) 4 o más veces al día para el prurito. Síntomas Actuales: Deficiencia reciente significativamente incrementado: incapaz de cumplir con todas las actividades diarias debido a una debilidad incrementada. Examen Físico: Hiperpigmentación generalizada, marcas por comezón, ictericia leve, cierto xantoma y posible esplenomegalia. No hay ascitis o hepatomegalia. Telangiectasias aráneas en las extremidades. Estudios Clínicos: Análisis de laboratorio: fosfatasa alcalina 4 veces a niveles normales; bilirrubina sérica: 5.5 mg/dL, anticuerpo antimitocondrial positivo. Colangiografía retrógrada: conductos extrahepáticos normales. Biopsia hepática: conductos biliares menores deteriorados; cicatrices consistentes con una cirrosis biliar primaria. Se cuestionó un trasplante de hígado como consideración prospectiva. Respondió solo mínimamente a varios protocolos de tratamiento. La colestasis subsecuentemente incrementó a 12 mg de bilirrubina sérica. El individuo espera un trasplante de hígado bajo la disponibilidad de un donante. Diagnóstico: Cirrosis biliar primaria. Valor de la Deficiencia asignada: 55% debido a una enfermedad en formula combinada con la deficiencia entre el tracto biliar y el hígado. La enfermedad del hígado es de clase 3 con una clasificación inicial del 36% la cual es estacionaria por sus resultados de exámenes físicos, aunque es modificada ascendentemente a un 39% debido a los resultados de prueba objetiva. Esto se combinará con valor de deficiencia del 29% debido a su enfermedad del tracto biliar (enfermedad irreparable clase 3 con resultados de prueba anormales e ictericia) hacia una deficiencia total del 55%. Comentario: La cirrosis biliar primaria es una enfermedad hepática implacablemente progresiva que conlleva a una deficiencia de clase 4. Un trasplante hepático ortotópico ofrece un beneficio significativo y se debe considerar como factor inicial. Actualmente la mayoría de receptores reportan una mejoría extraordinaria en la calidad de vida y muchos de ellos disfrutan de estilos de vida normales, aunque se requiere de la adhesión a las terapias con medicamentos y algunas visitas de seguimiento. Esta mujer esta dentro de la clase 4 al ser asignada en la lista de espera del trasplante de hígado, pero un trasplante exitoso puede reducir en últimas la deficiencia total de la persona. EJEMPLO 6.28 (Clase 4 Del 45% Al 65% de deficiencia por enfermedad hepática y Clase 3 del 20% al 29% de deficiencia por enfermedad de la vesícula). Persona: mujer de 55 años de edad. Antecedentes: Ataques repetidos de colecistitis aguda por 5 años. Rechaza recurrir a cuidados médicos debido a creencias religiosas. Síntomas Actuales: Episodios severos y progresivamente frecuentes de dolor del cuadrante superior derecho, náuseas, vómito, fiebre, ictericia, orina oscura y prurito. Incapaz de ejecutar muchas AVD por más de un año y se encuentra intermitentemente perturbada. Examen Físico: Ictérica y caquéctica, con dolor palpitante del cuadrante superior derecho. Orientada intermitentemente hacia lugar y ubicación. Estudios Clínicos: Pruebas de laboratorio: obstrucción biliar y daño hepático avanzado. La ecografía revela cálculos en la vesícula biliar y un conducto biliar común. Espécimen de biopsia hepática: cirrosis biliar avanzada. Rechazó cualquier consideración de procedimiento invasivo que pudiera aliviar la enfermedad. Diagnóstico: Cirrosis biliar, secundario a una obstrucción de los ductos biliares recurrente y progresiva. Valor de la Deficiencia asignado: 75% total de la persona basado en una enfermedad del tracto hepático y biliar. La enfermedad del tracto biliar reúne todos los 3 criterios para una enfermedad de clase 3. La enfermedad hepática es completamente de clase 4. Combinando los grados de deficiencia máximo para cada uno (29% combinado con 65%) conlleva a una clasificación de deficiencia del 75%. Comentario: Deficiencia severa e irreparable del hígado y la función del tracto biliar. Requiere de asistencia residente para realizar las AVD normales. La extirpación laparoscópica de la vesícula que contiene el cálculo, la extracción endoscópica de los cálculos dentro del colédoco y una variedad de procedimientos radiológicos, endoscópicos y de drenaje biliar quirúrgicos pueden enormemente reducir la clasificación total de la deficiencia. 6.3.8 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por enfermedad del Tracto biliar. Criterios de Valoración del daño corporal debido a enfermedad del Tracto Biliar, los cuales se incluyen la estenosis del tracto biliar, cálculos impactados; colangitis primaria y cirrosis biliar esclerosante. En caso de haber realizado estudios paraclínicos ó patológicos, entre otros pruebas, se deben consignar los resultados de las ecografía, colangiografía transhepática percutánea, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), gammagrafía hepatobiliar, entre otros. Una enfermedad considerable de la vesícula usualmente conlleva a una colecistectomía que por lo regular no causa síntomas o problemas significativos (0% de deficiencia). Las deficiencias en el tracto biliar y vesicular se consideran en la Tabla 6.11, las cuales se deben combinar con las deficiencias a nivel hepático, en los casos en que ambas estén presentes. Los antecedentes clínicos son el factor principal. Tabla 6.11 Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) HISTORIAL (a) CLINICO RESULTAD OS OBJETIVOS Criterios para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias por enfermedad del tracto biliar Clase 0 Clase 1 0 Historia previa de enfermedad del tracto biliar. No presenta anormalidades en las pruebas. Clase 2 1% - 9% Clase 3 11% - 19% 21% -29% 1 5 9 (A B C ) 11 15 19 (A B C ) 21 25 29 (A B C ) Predetermina Historia previa de enfermedad del tracto biliar o de colecistectomía Predetermina Presenta enfermedad del tracto biliar recurrente, reparable Las pruebas de laboratorio y estudios de imágenes compatibles con enfermedad leve del tracto biliar. Las pruebas de laboratorio y estudios de imágenes compatibles con enfermedad moderada del tracto biliar. Predetermina Presenta enfermedad del tracto biliar recurrente, irreparable con colangitis recurrente Las pruebas de laboratorio y estudios de imagen son compatibles con insuficiencia crónica muy severa del tracto biliar a): Factor Principal 6.3.9 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por Hernias. Los criterios para la evaluación de la deficiencia causada por una hernia abdominal se encuentran señalados en la Tabla 6-12. Una intervención exitosa típica de hernia por lo general conlleva a deficiencia del 0%. En caso de que existan dolores causados por un atrapamiento del nervio residual, se debe valorar esta deficiencia en el capítulo 13 de Deficiencia Por Alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico. La hernia diafragmática se da un valor de deficiencia del 2% en caso de ser exitosamente intervenidas, o a un 5% de deficiencia en caso de no ser intervenidas y ser asintomáticas. Si estas afectan la función digestiva, se deben valorar las deficiencias del tracto digestivo superior. En caso de que las hernias diafragmáticas afecten la respiración, se emplean los criterios para la enfermedad pulmonar restrictiva con el fin de otorgar el valor de la deficiencia. El factor principal son los resultados del examen físico. Tabla 6.12 Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por Hernias Clase 0 0 Grado de severidad (%) No hay signos de hernias EXAMEN (a) FÍSICO Clase 1 Clase 2 Clase 3 20% Clase 4 (a) 5% 10% 30% 5 10 20 30 Se palpa el defecto en las estructuras de la pared abdominal y / o protrusión leve en el sitio de defecto con aumento de la presión Se palpa el defecto en las estructuras de la pared abdominal y protrusión en el sitio de defecto con aumento de la presión abdominal fácilmente Se palpa el defecto en las estructuras de la pared abdominalpersistente y la protrusión es irreductible Se palpa el defecto en las estructuras de la pared abdominal y presenta protrusión irreparable o defecto significativo. abdominal fácilmente reducibles. - reducibles a): Factor Principal – Único. EJEMPLOS EJEMPLO 6.29 Hernia (Clase 1 - Deficiencia Del 1% Al 5%) Persona: mujer de 60 años de edad. Antecedentes: Colecistectomía por cálculos en el tracto hace 3 años. Tratamiento – Pos operatorio sin novedades. Síntomas Actuales: No hay malestares; alimentación adecuada; no hay molestias abdominales. Examen Físico: Incisión oblicua sana en el cuadrante superior derecho; defecto palpable en la zona media. Protrusión leve visible en este sitio en el momento en que la persona se levanto de la posición supina. No existe dolor o incomodidad en la región cicatrizada la cual la persona percibió como antiestética. Estudios Clínicos: Ninguno. Diagnóstico: Hernia incisional sin complicaciones. Valor de Deficiencia asignado: 1%. Los resultados físicos la ubican en la clase 1, valor inicialmente asignado es del 3%: sin embargo, la ausencia de síntomas la desplaza 1 grado de forma descendente a una deficiencia del 1%. Comentario: Hernia incisional asintomática con solo un malestar leve. No existe un riesgo significativo de complicaciones. No existen limitaciones en la capacidad de ejecutar las AVD. En caso que la persona estuviera demasiado molesta o limitada por una hernia mayor, sus antecedentes pertenecerían a al clase 3 y su deficiencia a determinar sería del 5%. EJEMPLO 6.30 Hernia (Clase 2 - Deficiencia del 7% al 13%) Persona: hombre de 50 años de edad. Trabaja repartidor de encomiendas y/o entrega de paquetes. Antecedentes: Varios años de protrusión recurrente en el área inguinal derecha ocasionada por ejercer una presión intra abdominal incrementada por esfuerzo excesivo. Percibida por primera vez en el sitio de trabajo. Síntomas Actuales: Protrusión visible con los movimientos intestinales; él mismo reduce la hernia; no existe incomodidad. Examen Físico: La gran protrusión en la base del escroto; se redujo fácilmente y sin dolor. Rechazó una intervención quirúrgica recomendada, siendo consciente de las posibles consecuencias por no dejarse practicar la herniorrafias. Aceptando restricción en el manejo de cargas físicas. Estudios Clínicos: Ninguno. Diagnóstico: Hernia inguinal indirecta derecha reducible. Valor de la Deficiencia asignada: 10%. Los resultados físicos lo sitúan en la clase 2. Permanece en la clasificación predeterminada del 10% por sus síntomas los cuales también se ajustan a la clase 2. Comentario: Esfuerzo restringido; eligió vivir con limitación. La hernia fue aceptada como un factor relativo al trabajo. Consciente de las posibles consecuencias de una hernia inguinal no intervenida; rechazó la operación. No existe deficiencia de las AVD sedentarias normales. EJEMPLO 6.31 Hernia (Clase 2-Deficiencia del 16% al 2%) Persona: hombre de 64 años de edad. Antecedentes: Próximo a pensionarse; hernias inguinales, bilaterales, recurrentes, a pesar de 3 intentos previos de intervención: 2 al lado derecho y 1 al lado izquierdo. Se niega a presentarse para intervenciones adicionales. Síntomas Actuales: Incomodidad frecuente. No sobrevienen complicaciones. Examen Físico: Protrusiones solo parcialmente reducibles. Estudios Clínicos: Ninguno. Diagnóstico: Hernias inguinales bilaterales recurrentes a partir de herniorrafias infructuosas. Valor de la deficiencia asignada: 22%. Los resultados físicos los ubican en la clase 3, valor predeterminado 19%. Esto se ajusta de forma ascendente a un 22%, el tope máximo de esta clasificación, teniendo en cuenta que sus antecedentes son de la clase 4. Comentario: Hernias inguinales recurrentes solo parcialmente reducibles a pesar de una intervención quirúrgica repetida. Individuo obligado a utilizar un mecanismo de apoyo. Incomodidad inguinal frecuente. Con restricción en la realización de las AVD normales incluyendo prácticas deportivas. Posible peligro si el mecanismo de apoyo ejerce una presión local en la hernia parcialmente reducida. Sugiera intentos de intervención adicionales con un posible empleo de una malla de refuerzo. 6.4 Bibliografía. 1. Percentiles de Estatura por edad y Peso por edad. (2000). Centros para el control y prevencion de las Enfermedades. http://www.cdc.gov/growthcharts CAPITULO 7 DEFICIENCIA DEL SISTEMA URINARIO Y REPRODUCTOR Autor: Md. Hermes R. Suárez Vega Estructura del capítulo 7.1 Objetivo 7.2 Principios de evaluación y Definiciones 7.2.1. Uso y vía de administración de los medicamentos 7.2.2. Modificación de la dieta 7.2.3. Procedimiento (monitoreos) basado en los niveles de creatinina en sangre 7.2.4. Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de deficiencia o deficiencia 7.3 Procedimientos y Criterios Generales 7.3.1 Sistema urinario 7.3.2. Síntomas y signos 7.3.3. Descripción de estudios clínicos. 7.4 Tracto urinario superior. 7.4.1. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones del tracto urinario superior 7.4.2 Derivación del tracto urinario superior 7.4.3. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la vejiga. 7.4.4 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la uretra. 7.5 Órganos reproductivos masculinos 7.5.1 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad del pene 7.5.2. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones del escroto 7.5.3. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad del testículo, el epidídimo y el cordón espermático 7.5.4. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la próstata y de las vesículas seminales 7.6. Órganos reproductivos femeninos 7.6.1. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la vulva y la vagina 7.6.2. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad del cuello uterino y el útero. 7.6.3. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de las trompas de Falopio y el ovario Índice de tablas Tabla 7.1 Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos vía enteral y/o tópica. Tabla 7.2 Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos Parenterales. Tabla 7.3. Puntuación según modificación de la dieta. Tabla 7.4 Puntuación según controles de creatinina en sangre Tabla 7.5 Clasificación de los signos y síntomas según su frecuencia. Tabla 7.6 Clasificación según porcentaje de compromiso funcional ó anatómico Tabla 7.7 Criterios para la evaluación de las deficiencias por desordenes del tracto urinario superior Tabla 7.8 Criterios para la evaluación de las deficiencias por derivaciones del Tracto Urinario Superior Tabla 7.9 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la vejiga Tabla 7.10 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la uretra Tabla 7.11 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad del pene. Tabla 7.12 Procedimiento para la calificación de las deficiencias por alteraciones del escroto Tabla 7.13 Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad del testículo, el epidídimo y el cordón espermático Tabla 7.14 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la próstata y de las vesículas seminales Tabla 7.15 Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la vulva y la vagina Tabla 7.16 Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad del cuello uterino y el útero. Tabla 7.17 Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad de las trompas de falopio y el ovario 7.1 Objetivo Proveer los criterios clínicos para la evaluación de la deficiencia dada por la anormalidad ó pérdida parcial ó total de la estructura o de la función permanente y definitiva relacionada con los Sistemas Urinario y/ó Reproductor. Excluye: La patología neoplásica y los órganos que se afecten por compromiso del sistema urogenital. Deficiencias que deben ser valoradas en los capítulos correspondientes aplicando la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias. 7.2 Principios de Evaluación y Definiciones. El Manual Único de Calificación de Invalidez - MUCI tiene en cuenta que ciertos medicamentos y tratamientos que reciben los personas para el manejo de algunas enfermedades, causan algún grado de deficiencia por los efectos secundarios o que interfieren en las actividades de la vida diaria (AVD); esto se conoce como CARGA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO de la persona (CAT), ya descrita en el capitulo dos. La puntuación del CAT se sumará al valor de la deficiencia obtenida por tabla según indicaciones, especialmente por uso de diálisis y el uso de altas dosis de esteroides a largo plazo (más de 2 años sobre una dosis diaria), los cuales están asociados con algunos efectos sistémicos adversos llegando a causar en algunas personas insuficiencia renal. Es así que en este capítulo se hace énfasis en la CAT, con relación a lo visto en otros capítulos, de acuerdo a las siguientes reglas: 7.2.1. Uso y vía de administración de los medicamentos La CAT evalúa la frecuencia de uso y la vía de administración de los medicamentos reflejado a través un número determinado de puntos. Se debe determinar la vía de administración de uso de los medicamentos y seleccionar la tabla 7.1 cuando esta administración sea vía enteral (oral, nasal, rectal, conjuntival) y/ó tópica; selecciona la tabla 7.2 cuando esta vía de administración sea parenteral. En caso de haber más de 1 medicamento para ambas vías de administración, se tendrá en cuenta el medicamento de mayor frecuencia de dosificación. Luego se asigna los puntos respectivos por el medicamento de mayor frecuencia de dosificación por cada una de las vías de administración. Por último se totalizan los puntos asignados según las tablas 7.1 y 7.2 así se obtiene la puntuación total dada por el uso de medicamentos. Tabla 7.1. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos vía enteral y/o tópica. Frecuencia de dosificación Puntos Ocasional, no diaria 1 1-2- por día 2 > de 2 por día 3 Tabla 7.2. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos Parenterales. Frecuencia de dosificación Puntos Una vez o menos por semana 2 > Una vez por semana pero inferior a una vez al día 3 1-2- por día 4 > de 2 por día 5 7.2.1. Modificación de la dieta. Las modificaciones dietéticas: La CAT evalúa el control de la dieta necesaria para controlar o modificar una enfermedad renal, reflejado a través un número determinado de puntos. Algunas condiciones renales requieren modificación de la alimentación. El grado en que la modificación de la dieta sea necesaria varía de persona a persona, así como el grado en que las personas cumplan con estas modificaciones. El punto de CAT se evalúa para la modificación de la dieta, cuando la persona requiere de estas. Con base en la historia clínica se observan las restricciones dietéticas ó modificaciones nutricionales a nivel general, no por cada alimento (ver tabla 7.3). Tabla 7.3. Puntuación según modificación de la dieta. Modificación Puntos Modificaciones nutricionales mínimas 2 Modificaciones nutricionales moderadas 5 Modificaciones nutricionales severas 10 Procedimiento (Monitoreos) Basado En Los Niveles De Creatinina En Sangre. Son los procedimientos necesarios de base para monitorear la enfermedad renal (siglas en inglés: PBI – Procedure Based Impairment). LA CAT refleja las consecuencias de la intervención corporal bajo procedimientos para mantener el control de la enfermedad. Los puntos son otorgados según intervenciones requeridas (monitoreos) para el control de la enfermedad y que en un momento interfieren con las actividades de la vida diaria (AVD). Actualmente, este método se aplica para vigilar los niveles de creatinina en sangre de la persona con patología renal, pero puede ser utilizado como un modelo si existen otros tipos de control. (Ver tabla 7.4). 7.2.2. Tabla 7.4 Puntuación según controles de creatinina en sangre Procedimiento Puntos Monitoreo de depuración de creatinina – una vez por día 1 Monitoreo de depuración de creatinina – dos veces por día 2 Monitoreo de depuración de creatinina – tres veces por día 3 Monitoreo de depuración de creatinina – 4 ó más veces por día 4 Se suman los puntos obtenidos de cada tabla aplicada, asignándose un total de puntos por la CAT, a la deficiencia final obtenida. Las enfermedades de otros sistemas (por ejemplo, el sistema hematopoyético, endocrino ó neurológico) pueden producir deficiencia en el sistema urinario o reproductivo. Estas deficiencias se deben combinar con las deficiencias del sistema urinario ó reproductivo. Por ejemplo, la enfermedad renal puede causar anemia, esta debe ser valorada en la deficiencia hematopoyética; una lesión cerebral intracraneal por encima de la protuberancia produce hiperreflexia de la vejiga, una lesión cerebral intracraneal por debajo de la protuberancia, no sólo causa hiperreflexia en la vejiga sino también compromete el esfínter detrusor de la vejiga, deficiencias que deberan ser valoradas en los capítulos respectivos. La disfunción del tracto urinario se puede originar por una lesión lumbosacra por debajo de la vértebra T10, en este caso se aplica la formula o tabla de valores combinados con la deficiencia músculo esquelética ó del SNC, según el grado de compromiso en los capítulos respectivos. Para asignar la clase de deficiencia, se debe revisar y evaluar el historial clínico, los hallazgos físicos y los resultados de las pruebas clínicas objetivas. Entre las consideraciones para determinar la deficiencia, incluyen el grado en que la enfermedad afecta la función específica y global del sistema urinario y reproductivo, así como el impacto de la medicación, la necesidad periódica de realizar procedimientos y la modificación del estilo de vida o interferencias en las actividades de la vida diaria-AVD. 7.2.4 Metodología para la determinación del GRADO dentro de una CLASE de deficiencia. Los criterios de deficiencia generalmente utilizados en este capítulo sobre el Sistema Urinario Y Reproductor incluyen antecedentes y resultados clínicos. Se emplean tablas de reconocimiento y evaluación de deficiencias que incluyen la clase a la cual pertenece la deficiencia (clase) y el grado de severidad (grado) dentro de cada clase. La decisión para asignar la clase, está basada en el factor principal determinante de la deficiencia, definido claramente en las tablas de cada órgano evaluado dentro del sistema. Lo anterior una vez la persona haya alcanzado la MEJORIA MEDICA MAXIMA (MMM). El examinador debe utilizar los factores moduladores para asignar valores diferentes al predeterminado dentro de la misma clase, que fue dado por el factor principal, siendo posible descender ó ascender el valor predeterminado dentro de la misma clase. Para mayor ampliación sobre esta metodología ver capitulo 2. A menos que se especifique lo contrario, el historial clínico es el factor principal, utilizado en todas las tablas del sistema urinario y reproductor. En la mayoría de las circunstancias, es el único factor. 7.3 Procedimientos y Criterios Generales 7.3.1 Sistema Urinario. El sistema urinario está formado por el tracto urinario superior (riñones y uréteres), la vejiga y la uretra. El parénquima de los riñones produce orina, que es conducida a través de los cálices renales, la pelvis, los uréteres, la vejiga y la uretra. Los riñones son un órgano regulador homeostático, a medida que los riñones y los conductos presenten alteraciones pueden ir afectando a la persona, empezando por cambios mínimos no detectados, y cambios clínicamente detectados hasta una marcada deficiencia de las nefronas, seguida de la pérdida de la función renal y gran compromiso en la conducción de la orina. La vejiga almacena, controlada voluntariamente, permitiendo retenciones de orina hasta por varias horas normalmente. La disfunción de la vejiga se puede dar por condiciones patológicas, dentro o fuera del sistema urinario. Dentro del sistema urinario están los tumores de vejiga, cálculos y lesiones inflamatorias locales causantes de deficiencia del mismo. En las mujeres, la uretra es un conducto urinario con un esfínter voluntario. En los hombres, la uretra tiene un esfínter voluntario y músculos de propulsión, siendo un conducto en común para conducir la orina y para la eyaculación seminal. En forma permanente, se realizan derivaciones urinarias quirúrgicas para compensar las pérdidas anatómicas ó se realiza cistectomía para permitir el flujo de orina. Estas derivaciones deben ser valoradas en el capítulo correspondiente a estomas quirúrgicas, además de evaluar la porción afectada del tracto urinario. Cuando se evalúa la deficiencia de cualquier segmento del sistema urinario, incluidas las deficiencias de todos los componentes de la parte superior e inferior del aparato debe valorarse junto con los estomas ó derivaciones quirúrgicas para combinar los valores obtenidos por las deficiencias correspondientes. (Ver formula o tabla de valores combinados). 7.3.2 Síntomas y signos. Los síntomas y signos presentados por enfermedad del tracto urinario superior van desde cambios en la orina, edema, adinamia, astenia, pérdida de apetito y de peso; anemia, uremia, dolor de espalda, de abdomen o dolor a nivel del ángulo costo vertebral, hematuria, escalofríos y fiebre; hipertensión y sus complicaciones; cambios en la apariencia de la orina o de sus sedimentos y causar cambios bioquímicos en la sangre. La enfermedad renal, especialmente en las primeras etapas, puede hacerse evidente sólo por los resultados de laboratorio. Los síntomas y signos presentados por enfermedad de la vejiga van desde aumento en la frecuencia urinaria, disuria, nicturia, nocturia, incontinencia y retención urinaria; hematuria, leucocituria, obstrucción por cálculos urinarios y masa suprapubica. Entre los síntomas y signos por enfermedad de la uretra, se encuentran disuria, disminución del chorro urinario, retención e incontinencia urinaria, fimosis, para fimosis, masas peri uretrales y disminución del calibre urinario. Como es el caso de otros capítulos, los signos y síntomas pueden ser clasificados según su frecuencia en: (ver tabla 7.5). Tabla 7.5 Clasificación de los signos y síntomas según su frecuencia. Clasificación según presentación de los síntomas y signos / tiempo Nunca u ocasionalmente Frecuente Continuo Porcentaje de presentación de signos y síntomas / día (con en el entendido que estos niveles de precisión son imposible de lograrlos clínicamente) Hasta el 33% del tiempo Entre el 34% y un 66% del tiempo 67% ó más del tiempo De acuerdo al examen físico encontrado, el compromiso funcional o anatómico se clasifica en: Tabla 7.6 Clasificación según porcentaje de compromiso funcional ó anatómico Clasificación Mínimamente anormal Alteración leve Alteración moderada Alteración severa Alteración muy severa Porcentaje anatómico ó funcional comprometido Anormalidad anatómica ó funcional no mas del 10%Generalmente asintomático Compromiso entre el 11% y el 25% Compromiso entre el 26% y el 50% Compromiso entre el 51% y el 75% Mayor del 75% 7.3.3 Descripción de Estudios clínicos. Dos pruebas clínicas son de utilidad para la determinación de la función renal: Creatinina sérica y creatinina en la orina; criterios que evalúan la función del tracto urinario superior. El nivel de creatinina en sangre refleja la función renal global. En condiciones normales de hidratación, el nivel de creatinina sérica debe ser inferior a 133 micras / Litro (1,5 mg /dl). La tasa de filtración glomerular, mide la creatinina endógena en orina, da una estimación cuantitativa de la población total de funcionamiento de nefronas. La recolección de orina por largo tiempo, da mas confiabilidad en las mediciones de la función renal. Los rangos normales de creatinina en orina es de 130 a 200 L / 24 horas (90 a 139 ml / min) para los hombres y 115 a 180 L / 24 h (80 a 125 ml / min) para las mujeres. En caso de existir discrepancias con estos valores o de necesitar información adicional, se incluyen otras pruebas adicionales tales como estudios de metabolismo, pruebas de electrolitos o sustancias químicas, osmolaridad de orina, análisis de orina, estudios radiológicas, y / o estudios con isótopos. El daño del parénquima y la evaluación de anormalidades del conducto pueden requerir procedimientos de diagnóstico como exámenes de laboratorio bioquímico, cistoscopia, biopsia, arteriografía, radiografía de las vías urinarias, tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN). Otros estudios útiles en la evaluación de la función de la vejiga incluyen cistoscopia, cistografía, cistouretrografía miccional, cistometría, uroflometria, análisis de orina y urocultivo. También se tienen estudios para evaluar la función uretral mediante la uretroscopia, uretrografía, cistouretrografía, la endoscopia, y cistometrografía. 7.4 Tracto Urinario Superior. 7.4.1. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones del tracto urinario superior. Los criterios para reconocer y evaluar la deficiencia del tracto urinario superior se encuentran en la tabla 7.7. El historial clínico es el factor principal. La depuración de creatinina, es el factor más preciso de la función renal, es un factor modulador importante en cada clase ya que cuantifica el grado de deficiencia del tracto urinario superior. También muestra la gravedad y la magnitud del daño cuando otras pruebas diagnosticas describen deficiencias intermitentes ó persistentes. Las personas con disfunción del tracto urinario superior requieren tratamiento con medicamentos o diálisis. La CAT puede ser fuente principal de deficiencia funcional del individuo debido al suministro de medicamentos y a los procedimientos de control, descritos en el capitulo de Deficiencia Por Alteraciones Del Sistema Endocrino e incluye una estimación con la probabilidad de impactar sobre los efectos secundarios ó complicaciones (ej. infecciones) o sobre los procedimientos que se utilizan para el control. Cuando la deficiencia renal requiere de diálisis peritoneal o hemodiálisis genera un valor entre 55% a 75%, descrito en la tabla 7.7 clase 4. El trasplante renal exitoso mejora notablemente la función renal, sobre esta base y por las implicaciones clínicas que pueda tener, se asigna entre un 16% y el 32% de deficiencia clase 2-. Sin embargo los transplantados requieren de una observación permanente con medicación continua, lo que puede aumentar este valor. Por esta razón, según el tipo, la frecuencia, la vía y la dosis de dosificación; así como según los procedimientos, frecuencia de pruebas que requiera para el control, y sobre todo si es invasiva, estas personas pueden aumentar aún más el valor porcentual de la deficiencia, basada en las implicaciones funcionales de estas intervenciones. También se deben valorar las deficiencias dadas por las complicaciones de la enfermedad ó del tratamiento, como son el síndrome de Cushing y la osteoporosis. Deficiencias que se deben combinar con la fórmula o tabla de valores combinados. Desde el punto de vista fisiológico, una persona con un solo riñón, puede tener una función renal normal, en general debido a la eficiencia del riñón único. Sin embargo con un solo riñón, se pierde un factor de seguridad normal, por lo que a esta persona se le debe asignar un 10% de deficiencia. TABLA 7.7 Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clínico (b) Criterios para la evaluación de las deficiencias por desordenes del tracto urinario superior Clase 0 0 Tiene antecedentes de enfermedad del tractor urinario superior y presenta recuperación completa. Mínimamente anormal o asintomática. (a) Clase 1 1% - 13% Clase 2 16% - 32% Clase 3 36% -52% 1 4 7 10 13 ( A B C D E) 16 20 24 28 32 ( A B C D E) 36 40 44 48 52 ( A B C D E) 55 60 65 70 75 ( A B C D E) Predeterminado Solamente funciona un riñón ó presenta síntomas ó signos ocasionales que no requieren tratamiento (por ejemplo, calculo renal) Predeterminado Presenta trasplante renal exitoso ó tiene síntomas ó signos ocasionales de enfermedad del tracto urinario superior o disfunción que hace necesaria la vigilancia continua y tratamiento médico (por ejemplo, pielonefritis crónica) Predeterminado Presenta síntomas ó signos frecuentes de enfermedad del tracto urinario superior Ó Disfunción que no están completamente controlados por el tratamiento médicoquirúrgico continuo. (Por ejemplo, la insuficiencia renal con diálisis intermitente). Presenta signos físicos o prueba del tracto urinario superior con alteración severa. Predeterminado Presenta síntomas ó signos continuos de enfermedad del tracto urinario superior ó disfunción a pesar del tratamiento médicoquirúrgico continuo Presenta signos intermitentes de enfermedad del tracto urinario superior con alteración leve que no requieren tratamiento continuo o vigilancia permanente. Clase 4 55% - 75% Ó deficiencia de la función renal a largo plazo. Requiere de diálisis peritoneal o hemodiálisis a largo plazo. Presenta signos físicos o prueba del tracto urinario superior con alteración muy severa y continua. Presenta signos físicos o prueba del tracto urinario superior con alteración moderada en forma Síntomas físicos y continua que hace pruebas clínicas necesaria la vigilancia (c) encontradas periódica y requiere tratamiento frecuente (por ejemplo, pielonefritis crónica) Test de función Disminución de la función Disminución de la función Disminución de la función Disminución de la función renal normal del tracto superior, del tracto superior, del tracto superior, del tracto superior, mediante resultado de mediante resultado de mediante resultado de mediante resultado de Pruebas función depuración de creatinina depuración de creatinina depuración de creatinina depuración de creatinina (d) renal de 75 a 90 L / 24 h (52 a de de por debajo de 62,5 ml / min) 60 a 74 L / 24 h (40 a 51,5 40 a 59 L / 24 h (28 a 39 40 L / 24 h (28 ml / min) ml/min) ml / min) a): Si el factor principal de una persona corresponde a la clase 4 y el examen físico y / o pruebas objetivas son también coherentes con esta clase, el médico laboral puede optar por utilizar las más altas calificaciones en la clase 4, que caracteriza a un menoscabo considerable. b): Factor principal. Si esta en la clase 4, elija el valor correspondiente al 55% si la diálisis es peritoneal, elija el valor del 65% si es hemodiálisis dos veces a la semana, y el valor correspondiente al 75% si es hemodiálisis 3 veces a la semana. No anticipamos que las personas de la clase 4, tengan hallazgos físicos o pruebas de función renales compatibles con otra clase diferente a la 4, de modo que estos factores no principales, no son modificadores de esta clase 4. c): Incluye síntomas físicos y pruebas clínicas encontradas de laboratorio ó procedimientos diagnósticos. d): La depuración de creatinina se modifica aproximadamente en 6,5 ml / min, por cada 10 años, después de los 40 años de edad. Las personas mayores de 40 años deben ser evaluadas ajustando estos valores o añadiendo un múltiplo apropiado de 6,5 ml / min de creatinina (por cada 10 años de edad, en los mayores de 40) antes de cálculo del índice de discapacidad. EJEMPLOS EJEMPLO 7.1: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 0 Deficiencia del 0%) Persona: Hombre, 22 años de edad, asintomático, examen físico normal Historial clínico: Dolor de espalda, fiebre, hematuria, dolor de cabeza, presentó hipertensión arterial a la edad de 20 años durante un cuadro de amigdalitis aguda por estreptococo beta hemolítico. En el momento de la evaluación mostró hematuria; 2,4 gramos de proteínas/ orina de 24 horas; depuración de creatinina de 72 litros / orina de 24 horas (50 ml / min). A los 6 meses se encontró una depuración de creatinina de 130 l / 24 h (90 ml/min). Estudios clínicos: Uroanálisis: normal. Depuración de creatinina: 158 L / 24hs (110mL/min). La biopsia no mostró enfermedad renal. Diagnostico: Glomerulonefritis estrepcocica aguda con recuperación completa. Deficiencia asignada: 0% Comentario: Presento una recuperación completa sin secuelas. EJEMPLO 7.2: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 1 Deficiencia del 1% al 13%) Persona: Hombre de 40 años de edad Historial clínico: Cólico renal agudo. Expulsión de cálculos renales pequeños. Dos episodios previos por cólico renal. Se resolvieron con expulsión espontánea de los cálculos renales. Estudios clínicos. Urograma excretor normal, estudios no evidenciaron enfermedad metabólica; depuración de creatinina y fenol sulfadeina dentro de limites normales. Diagnostico: Cálculos renales recurrentes. Valor de deficiencia asignado: 1%. Al presentar variedad de síntomas intermitentes, se asigna la clase 1, pero al no encontrar signos físicos positivos, con una función renal normal, la deficiencia se ubica 2 grados por debajo del valor predeterminada inicialmente, es decir que pasa de literal C al A, siendo el grado más bajo de la clase. Comentario: Se asigna la clase 1, basado en la expectativa de que se repitan los cálculos por la historia natural de la enfermedad, considerando que de vez en cuando el cólico renal, puede afectar la función sexual y AVDs. EJEMPLO 7.3: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 1 Deficiencia del 1% al 13%) Persona: hombre de 45 años edad Historial clínico: Presentó cuadro de nefritis en la infancia; drenan absceso apendicular por apendicitis. Producción de orina normal en el pos operatorio. Creatina en sangre: 248 micromol/L (2.8mg/dl). La convalecencia fue prolongada, mejoró la anemia y su estado general, durante la recuperación requirió restricciones leves a moderadas en la dieta. Síntomas actuales: Se siente bien 12 meses después de la apendicetomía y realiza las actividades de la vida diaria. Disminución del ejercicio competitivo al desarrollar actividades sociales (por ejemplo, baloncesto). Examen físico: Sin hallazgos, con excepción de la cicatriz quirúrgica en el cuadrante inferior derecho. Estudios clínicos: Orina: 0,75 g/24 hs de proteína. Urografía excretora: no muestra anormalidades. Depuración de creatinina: 60 a 70 L/24 h (42 a 49 ml / min). Diagnostico: Persistencia de proteinuria después de la nefritis, agravada por la cirugía años después. Valor de la deficiencia asignada: 13%. Basado en los síntomas, se clasifica en la clase 1, valor predeterminado literal C (7%), pero se ajusta al literal E (13%) por presentar valores anormales de laboratorio y depuración de creatinina. Síntomas actuales: al suspender la medicación antibacteriana, se exacerban los ataques de pielonefritis. EJEMPLO 7.4: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 2 Deficiencia del 16% al 32%) Persona: Hombre de 52 años Historial clínico: Fibrosis retroperitoneal; reconstrucción quirúrgica del uréter izquierda por presentar daño funcional severo. Estudios clínicos: Urografía excretora: Presenta reflujo vesicoureteral, sin mostrar daño anatómico, ni funcional. Depuración de creatinina para la edad: 100 L / 24 h (69 ml/min) Examen físico: Sensibilidad en el flanco izquierdo. Diagnostico: Pielonefritis activa crónica unilateral secundario a reflujo vesicoureteral. Valor de deficiencia asignado: 16%. Valor inicial de la clase 2, grado C (24%). Los estudios urográficos corresponden a la clase 2; la depuración de creatinina normales clase 0. Lo anterior hace que descienda dos valores, es decir pasa del literal C al A, corresponde un valor del 16%. EJEMPLO 7.5: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 2 Deficiencia del 16% al 32%) Persona: Mujer de 50 años Historial clínico: Operación exitosa por adenoma de paratiroides. Ataques periódicos de pielonefritis por cálculos residuales en ambos riñones, con expulsión esporádico de cálculos. Recibe antibióticos diariamente para controlar la infección del tracto urinario por ataques de pielonefritis. Síntomas actuales: fiebre alta ocasional, escalofríos y dolores de espalda cuando esta sintomático, siendo incapaz de realizar muchas de las AVD. Examen físico: Sensibilidad en ambos flancos. Estudios clínicos: Depuración de creatinina para la edad: 65 l / 24 h (45ml / min). Urografía excretora: deformidad pielocalicial bilateral; Tamaños de los riñones sin cambios en los últimos tres años. Diagnostico: Cálculos renales y pielonefritis crónica bilateral Valor de la deficiencia asignado: 24%. Al considerar el historial clínico, examen físico y las pruebas de función renal corresponden a la clase 2, grado C, es decir 24%. Esta deficiencia se debe combinar con la deficiencia dada por insuficiencia paratifoidea (ver el respectivo capítulo). Comentarios: Se pueden prevenir las complicaciones con aumento de la ingesta de líquidos y cumpliendo con la medicación diaria. EJEMPLO 7.6: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 2 Deficiencia del 16% al 32%) Persona: Hombre de 28 años Historial clínico: hemodiálisis por azoemia marcada y oliguria secundario a Glomerulonefritis crónica progresiva. El trasplante renal éxitoso, madre donante. Función renal buena. Tratamiento de mantenimiento con azatiopina y prednisolona; en estrecha observación para el desarrollo de la osteoporosis. Síntomas actuales: asintomático Examen físico: Fascies cushinoides. Estudios clínicos: Depuración de creatinina: 108 L/24 h (75 ml /min Diagnóstico: Transplante renal funcional. CAT: se asigna 3% adicional por el uso permanente de prednisolona Valor de deficiencia asignado: 19%. Valor asignado inicialmente por transplante renal del 24%. Se ajusta al 16% (desciende 2 grados) esto por corresponder los hallazgos del examen físico y el test de depuración de la creatinina a la clase 1. Se adiciona un 3% por la CAT, que conduce a una deficiencia del 19%. Comentario: Se revaluará en caso de presentar complicaciones infecciosas por la terapia inmuno supresiva. EJEMPLO 7.7: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 2 Deficiencia del 36% al 52%) Persona: Hombre de 48 años Historial clínico: Cálculos renales en los cálices menores de ambos riñones. Múltiples endoscopias y remoción quirúrgica de los cálculos. Requiere de medicación con antibióticos diariamente. Síntomas actuales: Escalofríos y fiebres periódicas y dolor de flanco. Pasa varios días al mes sintomático en la casa. Estudios clínicos: notable disminución de un riñón; cambios pielográficos en la arquitectura bilateral de ambos riñones en comparación con cirugías previas y pielonefritis recurrentes. Depuración de creatinina: 65l/24 h (45ml/min), infección urinaria. Diagnóstico: Cálculos renales con pielonefritis recurrente. Valor de la deficiencia asignada: 44%. Inicialmente se clasifica en la Clase 3, grado C (44%) basados en la falta de control completo de los síntomas y signos a pesar de la medicación. Presencia de cambios arquitectónicos anormales, infección urinaria y depuración de creatinina de 45 l/min compatibles con la clase 3, manteniéndose en el grado C. EJEMPLO 7.8: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 3 Deficiencia del 36% al 52%) Persona: Hombre de 48 años Historial clínico: Accidente automovilístico con trauma cerrado de abdomen y hematuria. Realizan nefrectomía izquierda y reducción abierta con fijación interna de la fractura de fémur. El riñón izquierdo presenta al examen histopatológico isquemia e hipertrofia yuxtaglomerular. Presión arterial 150/90 mm Hg. Durante una semana requirió reposo en cama hospitalaria y luego la dieron de alta. Otros hallazgos retinopatía hipertensiva. La presión arterial después de 2 semanas: 240 / 160 mm. Hg, 155/95 mm Hg. 6 meses más tarde, depuración de creatinina: 58 L / 24 horas (40 ml / min), requiriendo 3 fármacos antihipertensivos dos veces al día y una dieta pobre en proteínas. Síntomas actuales: Dolores de cabeza severos 16 meses después del accidente. Examen físico: Presión arterial: 170 / 110 mm Hg. Riñón izquierdo nefrectomizado. Estudios clínicos: Depuración de creatinina: 30 L / 24 h (21 ml / min), Aparenta cambios malignos hipertensivos por muestra de biopsia de riñón derecho. Diagnóstico: Hipertensión maligna bilateral por enfermedad vascular renal; status por nefrectomía izquierda. Valor de deficiencia asignado: 50%. El 44% por nefroesclerosis arterial que impide el control de los síntomas y signos, a pesar de tratamiento compatible con la clase 3. Se ajusta al 48% por el nivel de la depuración de creatinina de la clase 4. A esto se le combina el 10% por nefrectomía. Dando un 50% - La deficiencia obtenida por la alteración hipertensivo, se sumara en combinación con la deficiencia por enfermedad renal. Comentario: Requiere monitoreo de la función renal y restricción de proteínas en la dieta. EJEMPLO 7.9: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 3 Deficiencia del 36% al 52%) Persona: Mujer de 52 años Historial clínico: Recibe diálisis intermitente. Necesita ayuda con algunas actividades cotidianas. Historia de nefritis. Su médico le había colocado en una dieta restringida en proteínas. Síntomas actuales: Fatiga crónica Estudios clínicos: Hemoglobina: 80 g / l (8 gs /dl) .Creatinina en sangre: 0.24 g mol/L (2.1md / dl), Glomerulonefritis difusa bilateral por biopsia renal. Riñones contraídos con arquitectura normal pielocaliceal evidenciado con la urografía excretora. Depuración de creatinina: 32 L/24 (ajustada a al edad. 38.5 L / 24 hs). Diagnóstico: Glomerulonefritis crónica con atrofia renal. Valor de Deficiencia asignada: 48%. Se predetermina inicialmente un valor del 44% (clase 3 grado C) por presentar síntomas y signos continuos; Se asciende a 48% por que la depuración de creatinina se encuentra en la clase 4. Comentarios: Monitoreo de la función renal. EJEMPLO 7.10: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 3 Deficiencia del 36% al 52%) Persona: Hombre de 44 años Historial clínico: Historia familiar de enfermedad poliquística renal. Hematuria macroscópica; dieta restringida en proteínas. Hasta el episodio actual, trabajó con regularidad y se sentía bien. Requirió moderadas restricciones nutricionales. Síntomas actuales: Presenta fatiga que a veces impide trabajar o participar en muchas de sus actividades habituales pero por lo demás es relativamente asintomático. Experimenta periodos de dolor en el flanco. Examen físico: normal. Estudios clínicos: Creatinina en suero: 707 a 884 Micro mol / L (8 a 10 mg /dl). Depuración de creatinina: 35 L / 24 h (24 mL/ min). Por endoscopia y urografía retrograda presenta deformidades de carácter bilateral severa, final de la enfermedad renal poliquístico. Diagnóstico: Enfermedad bilateral renal poliquística; Insuficiencia renal avanzada. Valor de deficiencia asignado: 52%. El valor predeterminado inicial es de clase 3, grado C (44%) por la presencia significativa de síntomas y signos. El valor asciende al 52% por presentar depuración de creatinina correspondiente a la clase 4. EJEMPLO 7.11: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 3 Deficiencia entre el 36% y el 52%) Persona: Mujer de 25 de años Historial clínico: Desprendimiento grave de placenta previa. Depuración de creatinina: 35 L / 24 h (24 ml/min). Por endoscopia y urografía retrograda presenta deformidades por enfermedad renal poliquística. Diálisis peritoneal periódica. Anuria por 49 días, luego oliguria, incrementado la producción de orina. Los niveles séricos de creatinina cayeron sin diálisis peritoneal después de 60 días. Realiza algunas AVDs a pesar de estar gravemente comprometida su función renal 12 meses después de anuria. Está en dieta con alimentación baja en proteínas, bajo en contenido de sodio y de potasio. Esta recibiendo medicamentos para tratar la hipertensión. Síntomas actuales: Presenta fatiga, requiriendo de siesta diaria. Examen físico: Algunos cambios de piel bronceada. Estudios clínicos: Biopsia renal percutánea: necrosis renal cortical. Depuración de creatinina: 11.5 L / 24 h (8 mL /min) Valor de la deficiencia asignada: 52%. Basado en la historia de enfermedad renal. Ha requerido de diálisis, esto la ubica en la clase 3 (valor predeterminado, grado C: 44%). Las pruebas de función renal y los resultados objetivos, ambos pertenecen a la clase 4. Por lo tanto la deficiencia final asciende dos grados, es decir al 52%. Esto se debe combinar con la deficiencia obtenida por hipertensión arterial, en el capítulo de enfermedad Cardiovascular. EJEMPLO 7.12: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 4 Deficiencia del 55% al 75%) Persona: Mujer de 56 años. Historial clínico: Glomerulonefritis crónica progresiva. Anemia severa, azohemia y oliguria/anuria. Hemodiálisis 2 veces por semana. Se siente bien en la mayoría de las veces, 1 o 2 días después del tratamiento. Necesita de dieta permanente con restricción de proteínas y potasio. Síntomas actuales: Nausea, letargo, y edema antes de la hemodiálisis. Examen físico: Caquéctica, edema periférico bilateral. Estudios clínicos: Hemoglobina 60 g / L (6 g/dl) Diagnóstico: Falla renal crónica severa y anemia refractaria. Valor de la deficiencia asignada: 65%. Se clasifica en la clase 4, grado C (65%) por la necesidad de hemodiálisis 2 veces a la semana. Por los hallazgos físicos y la incapacidad para la producción de orina podría aumentar su deficiencia final a 75% dependiendo de la evolución médica. Se debe combinar con el valor de deficiencia obtenido por la anemia. 7.4.2. Derivación Del Tracto Urinario Superior. Tabla 7.8 Criterios para la evaluación de las deficiencias por derivaciones del Tracto Urinario Superior (a) Tipo de Derivación Porcentaje de Deficiencia (%) Urétero intestinal 10% Ureterostomia cutánea 10% Nefrostomia 15% a) Si hay más de 1 de una derivación, o la derivación es bilateral, la calificación de la segunda derivación se debe combinar con la derivación primera EJEMPLOS EJEMPLO 7.13: Deficiencia por uréter ileostomía Persona: Mujer de 52 años Historial clínico: Exenteración anterior de la pelvis y ureteroilestomia por carcinoma cervical. Cáncer no recurrente desde hace 7 años – Extracción de cálculos de ambos riñones. Síntomas actuales: Pielonefritis por estudios radiológicos. Incluso con la mediación continua permanente. Examen físico: Sensibilidad dolorosa en el flanco. Estudios clínicos: Estudios radiológicos: Pielonefritis. Depuración de creatinina: 50L / 24 h (20 ml / min) Diagnóstico: Ureteroilestomia, derivación urinaria y Pielonefritis crónica bilateral. Valor de la Deficiencia asignada: 35%. Se determina con valor inicial de la clase 2, grado D (28%) basado en la historia clínica y las pruebas objetivas muestran pielonefritis crónica bilateral y depuración de creatinina concordante con la clase 3; se adiciona en fórmula combinada con 10% por presentar ureteroilestomia. Se debe combinar con las deficiencias encontradas a nivel de la vejiga, uretra, útero, Ca de cérvix, etc. EJEMPLO 7.14: Nefrostomia. Persona: Hombre de 56 años de edad Historial clínico: Nefrostomia bilateral por enfermedad fibrótica y obliterativa desde hace 5 años. Remoción de cálculos renales. Se Intento sin éxito reconstrucción quirúrgica de la función de conducto. Infecciones urinarias que no responden al tratamiento. Realiza la mayoría de AVDs sin ayuda Síntomas actuales: hematuria con el cambio de los tubos de Nefrostomia. Dolor de flanco y fiebre ocasional. Examen Físico: Tubos de Nefrostomia en ambos flancos. Estudios clínicos: Depuración de creatinina. 50 L / 24 (35 ml /min) Diagnóstico: Enfermedad pieloureteral que requiere derivación de ileostomía bilateral Valor de la Deficiencia asignada: 51% Al combinar Clase 2, grado E (32%) por enfermedad pieloureteral y 15% por cada nefrostomia. 7.4.3. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la vejiga. El factor principal corresponde al historial clínico: Síntomas como urgencia urinaria, frecuencia, nocturna, incontinencia urinaria, goteo y dolor. TABLA 7.9 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la vejiga Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 0 Historia de enfermedad de vejiga sin secuelas. Historial (b) clínico Clase 1 Clase 2 Clase 3 (a) 1% - 9% 11% - 19% 21% -29% 1 5 9 (AB C ) 11 15 19 (A B C ) 21 25 29 (A B C ) Predeterminado Presenta síntomas ocasionales como nicturia, o goteo, con la función normal entre cada episodio. Predeterminado Presenta síntomas frecuentes tales como dolor o pérdida de control de la micción a pesar del tratamiento continuo ó síntomas que requieren procedimiento de derivación urinaria Las pruebas están moderadamente anormales Predeterminado Presenta poco o ningún control voluntario de la micción o síntomas continuos a pesar del tratamiento Resultados Normales Las pruebas están Las pruebas esta con de las alteración severa ó muy anormales pruebas mínimamente ó severa. funcionales leves (d) vejiga (urodinamia) a): Si la persona cumple todos los criterios de la clase 3, se debe asignar el valor superior de la misma es decir el 29%. b): Factor principal: variedad de síntomas son urgencia, frecuencia, nocturia, incontinencia, goteo, y el dolor. d): Ver Tabla 7.4 Las pruebas de la vejiga pertinentes incluida TAC, la citología de orina, cistoscopia, y estudios urodinámicos EJEMPLOS EJEMPLO 7.15: Enfermedad De La Vejiga (Clase 1 Deficiencia del 1% al 9%) Persona: Mujer de 41 años de edad Historial clínico: Hace 20 años recibió tratamiento con radio al presentar fibromas uterinos. Hospitalizada por emergencia al presentar sangrado del tracto urinario secundario a telangiectasias de la vejiga post irradiación. Síntomas actuales: Frecuencia urinaria moderada Examen físico: adinamia Estudios clínicos: Estudios de sangre y orina son normales entre cada crisis, pero tiene hematuria importante y malestar cuando se producen estas crisis. Tiene telangiectasias de la vejiga. Diagnóstico: Telangiectasias pos irradiación de la de la vejiga. Valor de la Deficiencia asignada: 9%. Los síntomas están en la clase 1, grado C (5%). Por presentar hematuria intermitente moderada y pruebas anormales, pertenecientes a la clase 2, se da el valor mayor de esta clase. Comentario: Requiere monitoreo permanente con cistoscopia. EJEMPLO 7.16: Enfermedad De La Vejiga (Clase 1 Deficiencia del 11% a 19%) Persona: Hombre de 42 años de edad Historial clínico: Infección renal crónica, resistente a los antibióticos. Alivio insignificante con medicación anti colinérgica dos veces al día. Buena condición física general. No acepta derivación urinaria. Síntomas actuales: Cistitis severa. Vaciamiento vesical cada 30 minutos. Utilización dispositivos para recogida de orina. No puede retener la orina el tiempo suficiente interfiriendo fácilmente en la ejecución las AVDs. Examen físico: Dolor a la percusión de la vejiga. Estudios clínicos: Orina: leucocitaria; hematuria microscópica. Por uridinamia presenta poca capacidad de retención de la orina. Diagnóstico: Cistitis crónica Valor de la Deficiencia asignada: 15%. Esto al clasificar inicialmente en clase 2, grado C. por la cistitis y por los resultados al examen físico y pruebas clínicas. Comentarios: Requiere de cultivos de orina frecuentes. EJEMPLO 7.17: Enfermedad De La Vejiga (Clase 2 Deficiencia entre 11% a 19%) Persona: Mujer de 35 años de edad Historial clínico: Aumento de la frecuencia urinaria, dolorosa, cada 10 a 15 minutos al día. Aunque menos en la noche. Diagnosticada como cistitis intersticial; tratamiento no eficiente con dilatación vesical y medicamentos. Realizan cistectomía y ureteroileostomia. Síntomas actuales: Cambios en los movimientos intestinales. Examen físico: Ureteroileostomia funcionante. Estudios clínicos: Normales, sin infecciones urinarias. Diagnóstico: Contracción vesical que requiere de derivación urinaria. Valor de la Deficiencia asignado: 25%. Obtenido por combinación de la derivación urinaria y contracción vesical. Los síntomas pertenecen a la clase 2 grado C, correspondiendo al 15 % de la deficiencia. Este se ajusta al 17% basado en la cistectomía. Se combina con 10% por deficiencia obtenida de la ureteroileostomia. EJEMPLO 7.18: Enfermedad De La Vejiga (Clase 3 Deficiencia entre 21% a 29%) Persona: Hombre de 35 años de edad Historial clínico: Cayó del techo de una construcción; presento facturas por compresión de la columna lumbar y contusión lumbar de la médula espinal. Inicialmente parapléjico. Recupero el movimiento de las extremidades inferiores con desbridación quirúrgica y rehabilitación. Síntomas actuales: Entumecimiento perineal y perirrectal. Incontinencia urinaria y rectal Examen físico: Déficit neurológico por cauda equina Estudios clínicos: Leucocitaria. RNM: Fractura con compresión medular. Uridinamia: arreflexia vesical Diagnóstico: Vejiga neurogénica Valor de la Deficiencia asignada: 29%. Inicialmente se determino la Clase 3, grado C (25%) Ajustado al 29% por presentar estudios de orina y uridinamia anormales compatibles con la clase 4. La deficiencia de la paraplejía se debe combinar con los de la vejiga neurogénica. 7.4.4 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la uretra. Los hallazgos físicos corresponden al factor principal: Los hallazgos objetivos incluyen los hallazgos en el examen físico y / o resultados de pruebas como la cistoscopia, uretroscopia, o cistouretrografía. TABLA 7.10 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la uretra Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clínico Clase 0 0 Historia de enfermedad de la uretra sin secuelas Ninguno ó no se encuentran anormalidades Signos físicos (a) encontrados Clase 1 1% - 5% Clase 2 7% - 13% Clase 3 16% -22% Clase 4 24% - 28% 1 3 5 (A B C ) 7 10 13 (A B C) 16 19 22 (A B C) 24 26 28 ( A B C) Predeterminado Presenta síntomas por trastorno de la uretra que responden al tratamiento no invasivo o los síntomas controlados con el tratamiento continuo Presenta a la cistoscopia anomalías físicas leves por estenosis de la uretra o a la cistouretrografía la micción es menor del 25% de obstrucción Predeterminado Predeterminado Presenta síntomas que responden al tratamiento con dilataciones una vez al mes o más. O presenta incontinencia urinaria de esfuerzo. Presenta fístula al examen físico o presenta incontinencia severa u obstrucción uretral residual entre el 50 a 75% por cistoscopia, uretroscopia o cistouretrografía miccional Predeterminado Presenta incontinencia urinaria de mínimos esfuerzos o no responde a tratamiento con dilataciones. Presenta síntomas que responden al tratamiento con dilataciones, estas se llevan a cabo menos una vez al mes. Presenta obstrucción uretral moderada, está estenosada ú obstruida en un 25 y el 50% como lo muestra la cistoscopia ó la uretroscopia o por cistouretrografía miccional. Alteración muy severa de la uretra o incontinencia severa ú obstrucción uretral residual de más de 75% a la cistoscopia, uretroscopia o por cistouretrografía miccional (b) a): Factor Llave: Los hallazgos objetivos incluyen los hallazgos en el examen físico y / o resultados en pruebas como la cistoscopia, uretroscopia, o cistouretrografía. b): Usar puntuación más alta si los dos criterios de la clase 4 se cumplen o si la uretra esta en más del 90% obstruida. EJEMPLOS EJEMPLO 7.19: Enfermedad De La Uretra (Clase 2 Deficiencia entre 7% y el 13%) Persona: Hombre de 27 años de edad Historial clínico: Estenosis uretral; dilataciones varias veces al mes. No infecciones del tracto urinario. Síntomas actuales: Libre de síntomas después de las dilataciones. Sintomático cuando hay estrechez uretral Examen físico: Estrechez uretral Estudios clínicos: Bloqueo uretral entre el 25% al 50% Diagnostico: Estenosis uretral Valor de la Deficiencia asignada: 13%. Los hallazgos del examen físico están en la Clase 2, grado B (10%). Se asigna 13% por el número de dilataciones que requiere al mes. Es decir presenta los dos hallazgos del historial clínico. Comentario: Monitoreo de la función renal. Si presenta estrechez uretral total, requiere de cirugía. EJEMPLO 7.20: Enfermedad De La Uretra ( Clase 3 Deficiencia entre 16% a 22%) Persona: Hombre de 23 años de edad Historial clínico: laceración considerable en la superficie ventral del pene, lo que provocó una fístula que no se pudo corregir con cirugía. La mayoría de los AVDs las realiza y puede eyacular durante el coito, pero es estéril. Requiere antibióticos en forma intermitente. Examen físico: No puede orinar normalmente. Estudios clínicos: Fístula en la superficie ventral del pene Diagnostico: Fístula uretral Valor de la Deficiencia asignada: 19%. Por fístula uretral corresponde la clase 3, grado B (19%). También tiene síntomas de clase 3. Lo anterior se debe combinar con las deficiencias sexuales. Comentario: Monitoreo de la función renal. EJEMPLO 7.21: Enfermedad De La Uretra (Clase 3 Deficiencia entre 16% a 22%) Persona: Mujer de 35 años de edad Historial clínico: Después del tercer parto, presento incontinencia urinaria al toser, estornudar, levantar peso, caminar a paso ligero o correr. No infecciones del tracto urinario Síntomas actuales: Incontinencia urinaria Examen físico: Hipermovilidad de la uretra y el cuello vesical. Moderado prolapso uterino. Estudios clínicos: No anormalidades neurológicas ó uro dinámicas Diagnostico: Incontinencia urinaria debido a relajación pélvica Valor de la Deficiencia asignada: 19%. Clase 3, por incontinencia moderada según historial clínico y al examen físico; Se combinan con el 10% por prolapso uterino (ver capitulo específico) para un total del 27%. EJEMPLO 7.22: Enfermedad De La Uretra (Clase 3 Deficiencia entre 16% a 22%) Persona: Hombre de 56 años de edad. Historial clínico: prostatectomia radical por carcinoma de próstata. De alta al cuarto día postoperatorio. Retiro del catéter uretral a las 2 semanas después de la operación. Realizo puntualmente los ejercicios de Kegel. La incontinencia urinaria requiere de pañales. La función sexual normal antes del procedimiento. Síntomas actuales: Pérdida intermitente de la orina al toser, estornudar, levantar objetos pesados después de 6 meses postoperatorio. No erecciones 6 meses después de la cirugía. Examen físico: No estenosis u obstrucción en el examen cistoscopio. Estudios clínicos: Ninguna anormalidad neurológica de la vejiga y disminución del tono del esfínter urinario en la uridinamia. Diagnostico: Incontinencia urinaria después de prostatectomia radical. Valor de la Deficiencia asignada: 19%. Se clasifico en clase 3, grado B, por presentar historial clínico y hallazgos de esta clase. Se debe combinar con la deficiencia dada por al disfunción sexual. Comentario: Requiere de pañales por la incontinencia urinaria. Esta puede ser tratada con esfínter urinario artificial. EJEMPLO 7.23: Enfermedad De La Uretra (Clase 4 Deficiencia del 24% al 28%) Persona: Hombre de 31 años de edad Historial clínico: Golpeado por vehículo. Fractura pélvica. Luxo fractura de la sínfisis. Laceraciones de la uretra prostática y membranosa. Estabilización de la fractura de pelvis y reparación de la laceración uretral. No se pudo reparar estenosis de la uretra por la fibrosis postoperatoria. Requirió dos años mas tarde dilataciones uretrales frecuentes para orinar. Síntomas actuales: Infección crónica del tractor urinario con pielonefritis secundaria a obstrucción uretral y frecuente instrumentación uretral. Examen físico: Presenta trayectos fistulosos en la superficie inferior de la uretra. Estudios clínicos: Depuración de creatinina: 65 L /24 h (45 ml / min) Diagnostico: Estenosis uretral traumática con pielonefritis crónica. Valor de la Deficiencia asignada: 28%. Por estenosis uretral se clasifica en la Clase 4, grado B (26%), ajustado al 28% por presentar síntomas significativos. Esto se debe combinar con 25% de deficiencia por daño del tracto urinario superior, para un total del 46%. Comentario: Monitoreo de la función renal. Si desarrolla hidronefrosis, puede necesitar una derivación urinaria. EJEMPLO 7.24: Enfermedad De La Uretra (Clase 4 Deficiencia Del 24% Al 28%) Persona: Hombre de 21 años de edad Historial clínico: Trabajador de fábrica que presento trauma entre el montacarga y la pared. Fractura de pelvis, la uretra totalmente cortada en el ápice de la próstata, el perineo severamente lacerado. Sin éxito inmediato de la cirugía reconstructiva uretral; ureterosigmoidostomía 1 año después. Hidronefrosis renal derecha. Derivación al conducto ileal Síntomas actuales: Infecciones renales esporádicas. Impotencia. En forma periódica es incapaz de realizar sus AVDs, debido infecciones ocasionales de las vías urinarias. Examen físico: Fractura de pelvis tratada. No presenta deficiencia músculo esquelética Estudios clínicos: Depuración de creatinina: 70L /24 h (49 ml /min) Diagnostico: Lesión severa de uretra – hidronefrosis con infección recurrente del tracto urinario. Impotencia Valor de la Deficiencia asignada: 26% al presentar lesión severa de uretra. Clase 4 grado C. No se reclasifica al 28% por estar controlados los síntomas urinarios con Ureteroileostomia. Esta última se le asigna una deficiencia junto con el daño renal y la disfunción sexual, las cuales se deben combinar usando la tabla o formula de Valores combinados. Comentario: Monitoreo con electrolitos para vigilar función renal. 7.5 Órganos Reproductivos Masculinos: Los órganos reproductivos masculinos incluyen pene, escroto, testículos, epidídimo, cordón espermático, próstata y vesículas seminales. En las tablas correspondientes se tienen en cuenta los porcentajes por deficiencia de los órganos masculinos de personas entre 40 y 65 años de edad. Los médicos laborales pueden, a su discreción, ajustar (sumar ó restar) la calificación hacia arriba - sumar (para los menores de 40 años) o hacia abajo -restar (para los mayores de 65 años) el 10% de la deficiencia obtenida, según la edad y el nivel de funcionamiento sexual premórbida. Por ejemplo, la deficiencia del pene en una persona de 30 años que era sexualmente activo pertenece a la clase 3. Al ser valorado se le asigna un total 16,5%: así (15% + 1,5%). El 1,5% agregado se obtiene del 10% del 15. Cuando los nuevos tratamientos mejoran la funcionalidad sexual, se puede disminuir el grado de deficiencia. 7.5.1. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad del pene. El pene tiene como funciones sexuales, la erección y la eyaculación. La función urinaria del pene se trata en la tabla respectiva. Al evaluar la deficiencia del pene se deben tener en cuenta las funciones sexuales y urinarias, combinando los valores dados por cada una de las disfunciones. La calificación de la deficiencia de la función sexual masculina esta dada por una pérdida anatómica ó funcional del mismo: La pérdida de la libido ó del orgasmo por falta de interés de la persona se deben examinar en el capítulo correspondiente a deficiencia por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental, para luego combinarlos con otras deficiencias. Dentro de las pruebas técnicas objetivas para la evaluación de la función del pene, están los estudios de tumescencia peneana, la ecografía ó doppler del flujo sanguíneo del pene, cavernosonometría dinámica, cavernosografía y la angiografía. El historial clínico es el factor principal para fijar la clase de la deficiencia. Tabla 7.11 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad del pene. Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 Clase 1 0 1% - 5% 6% - 10% 11% -15% 1 3 5 (A B C ) 6 8 10 (A B C) 11 13 15 (A B C) Predeterminado La función sexual es posible con diferentes grados de dificultad en la erección o esta responde al tratamiento médico. Predeterminado La función sexual puede ser posible, con erección insuficiente a pesar del uso de medicamentos. Persona con implantes de pene pertenecen a esta categoría si el implante corrige el problema. Presenta anomalías físicas moderado o de Antecedente de enfermedad del pene sin secuelas Historial (a) clínico Los hallazgos físicos o de Sin anormalidades Presenta anomalías leves física o de las Clase 2 Clase 3 Predeterminado No es posible la función sexual Las anormalidades físicas o alteración de tumescencia peneana nocturna a): FACTOR PRINCIPAL pruebas tumescencia. de las pruebas de tumescencia las pruebas tumescencia significativas de son Se debe combinar esta deficiencia con las deficiencias obtenidas por enfermedad de la próstata o de la incontinencia urinaria (enfermedad de la vejiga) siempre y cuando estén presentes. EJEMPLOS EJEMPLO 7.25: Enfermedad Del Pene (Clase 1 - Deficiencia del 1% al 5%) Persona: Hombre de 32 años de edad Historial clínico: Compresión del pene Síntomas actuales: Sensibilidad y eyaculación normales. Dolor cuando cambia de posición Examen físico: Cicatrización parcial a nivel los cuerpos cavernosos, dejando curvatura a la izquierda durante la erección Estudios clínicos: Ninguno Diagnostico: Fibrosis postraumática a nivel izquierdo del cuerpo cavernoso. Valor de la Deficiencia asignada: 5,5% La anomalía del pene es moderada, clase 1, grado B (3%). Se ajusta al grado C (5) basado en examen físico y por corrección de edad (5%) +10% del 5 = 5%+0,5%= 5,5%. Comentarios: Puede necesitar corrección quirúrgica EJEMPLO 7.26: Enfermedad Del Pene (Clase 2 Deficiencia del 6% al 10%) Persona: Hombre de 28 años de edad Historial clínico: Fractura de pelvis; separación del pubis; hematomas peri vesical y peri prostática; goteo uretral. Daño corregido con reconstrucción; sin dificultades urinarias posteriores. Síntomas actuales: Erección y coito posibles. Sin sensación peneana y sin eyaculación. Examen físico: Cicatrización a nivel de la superficie inferior de la uretra. Estudios clínicos: Flujo urinario normal Diagnostico: Disfunción en la eyaculación postraumática y anestesia del pene. Valor de la Deficiencia asignada: 8,8%. Por presentar criterios del historial clínico y el examen físico de la clase 2, valor predeterminado grado B (8%). Se ajusta por edad (8%)+ 10% del 8% = 8%+0,8%= 8.8%. Comentarios: Revisión periódica del flujo de orina y monitorizar la función renal. Probable recurrencia de estenosis uretral. EJEMPLO 7.27: Enfermedad Del Pene (Clase 3 Deficiencia del 11% al 15%) Persona: Hombre de 18 años de edad Historial clínico: Dislocación traumática del pene. Síntomas actuales: No es posible la erección. Examen físico: Conserva el aspecto genital normal y la función de la uretra con la reparación corporal y la uretroplastia. Estudios clínicos: Estudios de Doppler: Muestra marcada disminución del flujo sanguíneo arterial del pene. Diagnostico: Insuficiencia vascular y neurológica de pene. Valor de la Deficiencia asignada: 16,5% Basado en el historial clínico y los hallazgos físicos, clase 3 grado C, máximo (15%). Se ajusta al valor máximo por edad del persona 15%+1.5% = 16,5%. Comentarios: Monitoreo del flujo urinario por posible estrechez uretral. 7.5.2 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones del escroto. El escroto protege y proporciona un entorno adecuado para los testículos. Entre los síntomas y signos por deficiencia del escroto: dolor, ampliación escrotal, inmovilidad testicular, testículo en lugar inadecuado, y masas dentro del escroto. Como pruebas técnicas objetivas para evaluar la función del escroto incluyen, entre otras, la exploración y la ecografía escrotal. La deficiencia por enfermedad del escroto por lo general no se ajusta por edad. Los hallazgos físicos son el factor principal. TABLA 7.12 Procedimiento para la calificación de las deficiencias por alteraciones del escroto Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 1 0 1% - 3% 5% - 7% 11% -15% 1 2 3 (A B C ) 5 6 7 (A B C) 11 13 15 (A B C) Clase 3 Predeterminado Presenta síntomas continuos de la Historial enfermedad del escroto clínico que no son controlados con tratamiento No hay signos Presenta alguna Los testículos están por enfermedad pérdida escrotal con implantados en lugar del escroto movilidad disminuida diferente del escroto testicular para preservar la Signos físicos función testicular (b) encontrados ó Presenta limitaciones de la movilidad de los testículos al examen. a): Si una persona cumple con los criterios físicos para la clase 3 y los síntomas son compatibles con la clase 3, se debe utilizar el valor más alto para esta clase, es decir el 15%. Antecedente de enfermedad del ESCROTO sin secuelas Predeterminado Presenta con la actividad dolor o molestias leves, no hay evidencia de disfunción testicular Posible mala posición testicular Clase 2 (a) Clase 0 Predeterminado Presenta con la actividad dolor o molestias moderadas b): Factor principal: Esta evaluación se basa sólo en la historia y los hallazgos físicos. Los hallazgos físicos son el principal factor determinante. EJEMPLOS EJEMPLO 7.28: Enfermedad Del Escroto (Clase 2 Deficiencia del 5% al 7%) Persona: Hombre de 38 años de edad Historial clínico: Lesión que causa pérdida de toda la piel escrotal. Con buen resultado estético mediante la reconstrucción con injerto de piel. Síntomas actuales: Disconfort durante el ejercicio y ciertas posiciones. Examen físico: La movilidad testicular está afectada. Estudios clínicos: No hay mal funcionamiento testicular. Diagnostico: Ablación de la piel escrotal; con reconstrucción del escroto con injerto de piel. Valor de la Deficiencia asignada: 5%. El examen físico determina la clase 2, grado B (8% valor predeterminado). Pero los síntomas intermitentes corresponden a la clase 1, por lo tanto se asigna el valor del grado A. EJEMPLO 7.29: Enfermedad Del Escroto (Clase 3 Deficiencia del 11% al 15%) Persona: Hombre de 50 años de edad Historial clínico: presento quemaduras extensas en las extremidades inferiores, los genitales y el abdomen. Injerto satisfactorio de piel en el abdomen y las extremidades inferiores; reimplante de los testículos en bolsas subcutánea de los muslos para permitir la adecuada función ―escrotal‖. Síntomas actuales: Consciente de sí mismo sobre los injertos realizados. Examen físico: Testículos palpables en los muslos. Estudios clínicos: Pendientes análisis de semen. Diagnostico: Abrasión escrotal por quemaduras Valor de la Deficiencia asignada: 11%. Por presentar reimplante testicular le asignamos la clase 3, grado B (13%). Sin síntomas residuales, desciende el grado al A. Se debe combinar con el valor asignado por a deficiencia de la fertilidad. Comentarios: Descartar la infertilidad con el análisis de esperma. EJEMPLO 7.30: Enfermedad Del Escroto (Clase 3 Deficiencia del 11% al 15%) Persona: Hombre de 55 años de edad. Historial clínico: Hace 5 años recibió altas dosis de radioterapia en el extremo pélvico por carcinoma de próstata. Síntomas actuales: Gran dolor por edema severo en los órganos genitales que lo limitan severamente en las actividades físicas. Examen físico: Linfedema en escroto y la piel. Estudios clínicos: Antígenos prostáticos específicos (PSA): 0 microg/L Diagnostico: Linfedema en pene y escroto post irradiación. Valor de la Deficiencia asignada: 15%, debido a la persistencia de los síntomas, la falta de un tratamiento eficaz, y la limitación de la actividad física. Comentarios: Tratamiento no efectivo. 7.5.3 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad del testículo, el epidídimo y el cordón espermático. Los testículos producen espermatozoides y sintetizan hormonas masculinas, el epidídimo y el cordón espermático transportan los espermatozoides. Las enfermedades de los testículo, epidídimo y cordón espermático pueden incluir signos y síntomas locales manifestados con dolor; hipersensibilidad y cambio del tamaño, contorno, posición y textura, y /ó alteración en la producción de hormonas testiculares y líquido seminal. Las pruebas objetivas para la evaluación del daño testicular, el epidídimo ó el cordón espermático están la vasografía; ultrasonido; linfangiografia, arteriografía y venografía espermática; biopsia; análisis del semen y la cuantificación de la hormona folículo estimulante (FSH), cetoesteroides e hidroxi esteroides. El factor principal para valorar la deficiencia es el examen físico. TABLA 7.13 Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad del testículo, el epidídimo y el cordón espermático Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 Clase 1 Clase 2 0 1% - 5% 7% - 11% 1 3 5 (A B C ) 7 9 11 (A B C) Clase 3 15% (a) Historial clínico Antecedentes de enfermedad del testículo, epidídimo ó del cordón espermático, sin secuelas Ninguno, No presenta anormalidades en la función seminal u hormonal Predeterminado Presenta síntomas ocasionales por enfermedad del testículo, el epidídimo, o el cordón espermático que responden al tratamiento, como se ve en la epididimitis u orquitis Signos ocasionales de la enfermedad testicular o de epidídimo: Al palpar el cordón espermático presenta dolor, tumefacción. La ecografía orienta a una inflamación del epidídimo o los testículos Predeterminado Presentan síntomas recurrentes que sólo son controladas con tratamiento frecuente o continua Presenta alteración anatómica o persisten signos físicos en los testículos, el epidídimo o del Signos físicos cordón espermático (b) ó encontrados Presenta alteraciones moderadas detectables en la función seminal u hormonal. a): Clase 3 reservada para las personas con pérdida anatómica completa de los función seminal y sin detección hormonal. b): Factor Principal Presentan síntomas continuos que no responden al tratamiento. Presenta pérdida bilateral anatómica de los órganos sexuales primarios ó No se detecta función seminal u hormonal. órganos sexuales o sin EJEMPLOS EJEMPLO 7.31: Enfermedad Del Testículo, Epidídimo Y Cordón Espermático (Clase 1 Deficiencia del 10% al 5%) Persona: Hombre de 36 años de edad Historial clínico: Epididimitis y orquitis recurrente. Lal persona se negó a efectuarse la ligadura de conductos deferentes, por el deseo de tener hijos. Síntomas actuales: Dolor intermitente e hinchazón de los testículos. Examen físico: Próstata normal y dolor testicular. Estudios clínicos: Fluido seminal normal. Diagnostico: Epididimitis crónica secundaria a prostatitis crónica. Valor de la Deficiencia asignada: 3%. La historia clínica y el examen físico corresponden a la clase 1. EJEMPLO 7.32: Enfermedad Del Testículo, Epidídimo Y Cordón Espermático (Clase 2 Deficiencia entre el 7% y el 11%) Persona: Hombre de 30 años de edad Historial clínico: Orquitis bilateral causada por paperas, dos años antes; atrofia testicular bilateral. Padre de dos hijos antes de la enfermedad. Síntomas actuales: Actualmente infértil Examen físico: No anormalidades. Estudios clínicos: Al análisis del semen, hay notable ologospermia Diagnostico: Oligoespermia Valor de la Deficiencia asignada: 11%. Las pruebas objetivas son de la clase 2, valor predeterminado grado B (9%). Se ajusta al 11% por presentar síntomas continuos, compatible la clase 3. Esta deficiencia debe combinarse con la deficiencia obtenida del compromiso endocrino. EJEMPLO 7.33: Enfermedad Del Testículo, Epidídimo Y Cordón Espermático (Clase 3 Deficiencia del 15%) Persona: Hombre de 18 años de edad. Historial clínico: Daño causado por maquinaria agrícola; amputación escrotal y su contenido. Examinados 2 años más tarde, cuando su condición es estable. Síntomas actuales: Erecciones normales; no actividad sexual Examen físico: cicatrices perineales Estudios clínicos: Ninguno Diagnostico: Orquidectomia traumática Valor de la Deficiencia asignada: 15%. Esta se debe combinar las deficiencias hormonales. 7.5.4 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la próstata y de las vesículas seminales La próstata y las vesículas seminales proporcionan la adecuada nutrición, el medio ambiente para el transporte de los espermatozoides y el semen. Estas deficiencias deben combinarse con las dadas por alteración de las funciones urinarias. Los síntomas y signos por enfermedad de la próstata y las vesículas seminales generalmente incluyen dolor local o referido, sensibilidad, cambios en el tamaño y textura de la próstata, Oligoespermia y anormalidades del tractor urinario. Las pruebas objetivas incluyen urografía, endoscopia, ultrasonido de próstata, vasografía, biopsia examen de secreción prostática, y análisis de la excreción de hormonas masculinas. Los hallazgos físicos y las pruebas objetivas son el factor principal para valorar las deficiencias. Tabla 7.14 Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clínico Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la próstata y de las vesículas seminales (a) Clase 0 Clase 1 0 1% - 5% 7% - 13% 1 3 5 (A B C ) 7 10 13 (A B C) No presenta síntomas por enfermedad de la próstata y por disfunción seminal y no requiere tratamiento No presenta alteración anatómica Predeterminado Presenta signos y síntomas por disfunción de la próstata. No requieren tratamiento continuo Pruebas Alteración anatómica físicas permanente de leve a pertinentes moderada. (cistoscopia (b) y / o TAC) a): Combinar con las deficiencias por disfunción sexual y/o b): Factor Principal EJEMPLOS Clase 2 Predeterminado Presenta síntomas y signos por disfunción de la próstata a pesar del tratamiento continuo. Alteración anatómica permanente de moderada a severa. Clase 3 15% Presencia de síntomas de disfunción de próstata. Sólo responden parcialmente al tratamiento. Presenta ablación de la próstata y de los vasos seminales incontinencia urinaria cuando están presentes. EJEMPLO 7.34: Enfermedad De La Próstata Y De La Vesícula Seminal (Clase 1 Deficiencia entre el 1% y el 5%) Persona: Hombre de 42 años de edad Historial clínico: Episodio de prostatitis aguda durante 10 años. Requiere tratamiento solamente durante los episodios. Síntomas actuales: Disconfort leve a nivel perineal que requieren medicamentos para el dolor. Fiebre cuando se exacerba. Examen físico: Sensibilidad de la próstata Estudios clínicos: Masaje de la próstata con cultivos de bacterias. Diagnostico: Prostatis crónica con episodios febriles agudos Valor de la Deficiencia asignada: 3%. Los hallazgos físicos corresponden a la clase 1, con valor predeterminado del grado B. y los síntomas intermitentes leves, están en la misma clase. Comentarios: Necesita urocultivo permanente y control de infecciones del tracto urinario. EJEMPLO 7.35: Enfermedad de la próstata y de la vesícula seminal (Clase 2 deficiencia entre el 7% y el 13%) Persona: Hombre de 34 años de edad Historial clínico: presento 15 meses atrás, drenaje de abscesos prostáticos; cuadro de prostatitis controlada solamente con antibacterianos diarios. Algunas veces necesita de analgésicos orales dos veces al día. Síntomas actuales: Dolor perineal; fiebre de bajo grado Examen físico: Próstata agrandada e indurada Estudios clínicos: Hemospermia Diagnostico: Prostatitis recurrente aguda y crónica Valor de la Deficiencia asignada: 10%: El examen físico y la necesidad continua de tratamiento para el control de los síntomas, lo clasifican en clase 2. Comentarios: Si desarrolla síntomas obstructivos puede requerir cistoscopia y resección transuretral de la próstata. EJEMPLO 7.36: Enfermedad De La Próstata Y De La Vesícula Seminal (Clase 3 Deficiencia del 15%) Persona: Hombre de 50 años de edad. Historial clínico: Prostatectomia radical por cáncer de próstata. Síntomas actuales: No hay dificultad urinaria. Ocasionalmente incontinencia nocturna. Alteración de la función sexual. Examen físico: No estenosis a nivel de la anastomosis uretral. Estudios clínicos: PS: 0 microgramos /L. Diagnostico: Enfermedad no residual después de prostatectomia radical. Valor de la Deficiencia asignada: 15%. Por ablación de la próstata y la vesícula seminal; se deben combinar con las deficiencias dadas por la disfunción sexual. Comentarios: Monitoreo de PSA por recurrencia del cáncer. 7.6 Órganos Reproductivos Femeninos Los órganos reproductivos femeninos incluyen vulva, vagina, cérvix, útero, trompas de Falopio y ovarios. El sistema reproductor femenino está influenciado por la edad, especialmente en las mujeres en la edad de procreación. Se deben considerar las diferencias fisiológicas entre las mujeres pre menopáusicas y post menopáusicas al evaluar las deficiencias por enfermedades del sistema reproductivo 7.6.1. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la vulva y la vagina. La vulva tiene funciones cutáneas, sexuales y urinarias. La disfunción urinaria de la vulva se valora en la tabla sobre enfermedades de la uretra y se deben combinar los valores obtenidos. La vagina también tiene función durante el parto como canal al nacimiento. El clítoris es un órgano eréctil importante en la función sexual. Los síntomas y signos por enfermedad de la vulva y vagina incluyen pérdida ó alteración de la sensibilidad; pérdida de la lubricación; vulvaginitis; vulvitis; vaginitis; cicatrización; ulceración; estenosis; atrofia o hipertrofia; displasia o neoplasia; dificultades en las relaciones sexuales, urinarias y el parto vaginal y defectos en la estructura del periné. Las calificaciones de la función sexual femenina están dadas por pérdida física o de la de la función. La pérdida del interés de la libido ó del orgasmo se examina en el capítulo de deficiencias por Alteraciones del Comportamiento y la Enfermedad Mental. El factor principal corresponde a los hallazgos físicos encontrados. Tabla 7.15 Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial (a) clínico Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la vulva y la vagina Clase 0 Clase 1 0 1% - 7% 9% - 17% 1 4 7 (A B C ) 9 13 17 (A B C) Predeterminado Los síntomas o signos de la enfermedad vulvar o vaginal o la deformidad no requieren tratamiento continuo, sólo se presentan con las relaciones sexuales Predeterminado Los síntomas o signos de la enfermedad vulvar o vaginal requieren tratamiento continuo Y La relación sexual sólo es posible con algún grado de dificultad. Alteración moderada en la anatomía vaginal o vulvar, con un potencial limitado para el parto vaginal en premenopáusicas No síntomas por enfermedad de la vulva ó la vagina ó interferencia con la actividad sexual Si son pre menopáusicos. Presentan una vagina adecuada para partos. Leve alteración en la anatomía vaginal o vulvar, con un impacto menor sobre el potencial para el parto vaginal en premenopáusicas Clase 2 Clase 3 20% Los síntomas o signos de la enfermedad vulvar o vaginal no son controlados por tratamiento Y las relaciones sexuales no son posibles Alteración significativa en la anatomía vaginal o vulvar y Signos físicos vaginal (b) encontrados Y No es posible parto vaginal en premenopáusicas a): Si pertenece a la clase 2, pero afirma que las relaciones sexuales no son posibles por enfermedad de la vulva ó vagina, se le asigna el mayor valor de esta clase, es decir el 17%. b): Factor Principal: Si la persona es post menopáusica, en las clases 2 y 3, la deficiencia baja al grado inferior de la clase correspondiente. Esto al considerar que las deficiencias se determinan en personas con capacidad reproductiva. EJEMPLOS EJEMPLO 7.37: Enfermedad de la Vulva y de la Vagina (Clase 1 Deficiencia del 1% al 7%) Persona: Mujer de 38 años de edad Historial clínico: obesa; tres partos vaginales; Dermatitis genitocrural crónica y recurrente. Disconfort más marcada durante el clima cálido y húmedo; remisión de síntomas con el control de peso y evitar el uso de ropa apretada y debe tener medidas higiénicas. Actividad sexual satisfactoria cuando no tiene excesiva irritación vulvar. Síntomas actuales: mejoría de la dermatitis. Asintomático Examen físico: Eritema leve Estudios clínicos: Resultados de cultivos por infección micótico negativos. Glicemia normal. Diagnostico: Dermatitis de la vulva; intertrigo Valor de la Deficiencia asignada: 4%. Se da la clase 1 grado C, por tener los criterios de esta clase. EJEMPLO 7.38: Enfermedad de la vulva y de la vagina (Clase 2 Deficiencia entre el 9% y el 17%) Persona: Mujer de 34 años de edad Historial clínico: Corrección quirúrgica de fístula recto vaginal después del segundo parto vaginal. Severa estenosis vaginal; dilataciones vaginales intermitentes bajo anestesia. Requiere de uso de crema vaginal permanente. El tercer hijo fue por cesárea al no ser posible el parto vaginal. Síntomas actuales: Coito vaginal posible pero doloroso, no disfrute y no sensación sexual. Examen físico: Vagina pequeña y poco profunda; eritematoso; área del clítoris intacta. Estudios clínicos: Ninguno Diagnostico: Estenosis vaginal severa postoperatorio Valor de la Deficiencia asignada: 17%. Por estar limitado el parto vaginal, se da la clase 2 grado B. Por la imposibilidad virtual del coito vaginal, de la clase 3, entonces se eleva el valor dentro de la clase 2 al grado C. EJEMPLO 7.39: Enfermedad de la Vulva y de la Vagina (Clase 3 Deficiencia del 20%) Persona: Mujer de 30 años de edad Historial clínico: dos hijos. Carcinoma invasivo de células escamosas del cuello uterino. Tratamiento con radiación. Fístula vesico vaginal, fístula recto vaginal y severa estenosis vaginal. Embarazo probable. Síntomas actuales: Relaciones sexuales imposible. Examen físico: Vagina de 2 cm de profundidad, tracto urogenital a 5 mm del carcinoma del cuello uterino. Presenta secreción de moco, expulsión de heces y orina a través de la vagina. Estudios clínicos: Ninguno Diagnostico: Fístula vesico vaginal, fístula recto vaginal y severa estenosis vaginal Valor de la Deficiencia asignada: 20%. Ambos, síntomas y hallazgos físicos corresponden a la clase 3. Este valor se debe combinar con la deficiencia obtenida por daños en la vejiga y recto. Comentario: Puede necesitar una derivación urinaria. 7.6.2. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad del cuello uterino y el útero. El cuello uterino sirve como vía de paso para los espermatozoides y la sangre menstrual, mantiene cerrado el cuello durante el embarazo y sirve como salida al canal vaginal para el parto. Las hormonas son elaboradas por los ovarios o las administran en forma exógena hacia el útero. El útero sirve como un órgano de la menstruación, un medio de transporte de los espermatozoides, y recibe los productos de la fertilización. El útero suministra la energía para la primera y tercera etapas del trabajo de parto y en parte, para la segunda etapa. Los síntomas y signos por deficiencia del cérvix y el útero incluyen anormalidades menstruales, de la fertilidad, el embarazo y el trabajo de parto; excesivo tamaño del canal cervical, estenosis ó atresia; incompetencia del cuello uterino durante el embarazo; desarreglos menstruales; desplazamiento del útero; displasia y neoplasia. Pruebas objetivo útiles en la evaluación de la función cervical y del útero incluyen estudios del moco cervical; frotis vaginal, cervical e intrauterina para estudios citológicos; biopsias, ultrasonido; estudios radiológicos usando medios de contraste; estudios hormonales de sangre y orina; registros de temperaturas basal; estudios de concentración, movilidad de espermatozoides; dilatación y curetaje uterino; estudios microscópicos de endometrio; ginecografía; laparoscopia; RNM:, TAC; histeroscopia; ultrasonido placentario y sonohisterografía con solución salina. Los hallazgos físicos son el factor principal para la determinación de las deficiencias. Tabla 7.16 Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial (a) clínico Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad del cuello uterino y el útero. Clase 0 Clase 1 0 1% - 7% 9% - 17% 1 4 7 (A B C ) 9 13 17 (A B C) Predeterminado Presenta síntomas y signos por deformidad del cuello ó del útero. Requiere tratamiento intermitente Predeterminado Presenta síntomas y signos por deformidad del cuello ó del útero. Requiere tratamiento continuo ó Presenta estenosis cervical. Requiere de tratamiento periódico. No presenta síntomas ó signos por enfermedad del cuello uterino ó el útero ó ambos Ó No presenta patología cervical ó uterina Clase 2 Clase 3 20% Los síntomas y signos del cuello del útero no son controlados por el tratamiento. Presenta estenosis cervical, no requieren tratamiento Presenta una pérdida anatómica ó deformidad significativa del cuello de útero o del útero en el periodo post menopausico Presenta una Presenta una estenosis importante estenosis cervical del cuello ó una completa o la pérdida pérdida anatómica ó funcional completa del Signos físicos deformidad importante cuello uterino y útero (b) encontrados significativa del cuello en el período de útero o del útero en premenopáusico el periodo premenopáusico a): Si pertenece a la clase 2 y presenta síntomas no controlados ser le otorga un 17% de deficiencia b): Factor principal: Determina la clase de deficiencia por patología anatómica y funcional en estado reproductivo. Valor máximo en posmenopáusicas es del 7% EJEMPLOS EJEMPLO 7.40: Enfermedad del cuello y el útero (Clase 0 Deficiencia del 0%) Persona: Mujer de 22 años de edad. Historial clínico: Menarca a los 14 años de edad. Periodos menstruales de 3 días de duración, volumen normal; ciclos regulares. Gestante después de año y medio de matrimonio; no anticonceptivos. No crecimiento de leiomioma durante el embarazo; sin dolor asociado al tumor. Parto de 38 semanas de gestación. Después del parto presenta periodos menstruales cada 32 días aprox. Volumen y duración normales. Síntomas actuales: Ninguno Examen físico: Al examen pélvico presenta ligera asimetría uterina. Interior suave; masa no dolorosa, 4 cm. de diámetro, proyectado desde el útero. Estudios clínicos: Leimioma confirmado por ultrasonido. Diagnostico: Leimioma subserosa uterino asintomático. Valor de la Deficiencia asignada: 0% EJEMPLO 7.41: Enfermedad Del Cuello Y El Útero (Clase 1 Deficiencia entre el 1% y el 7%) Persona: Mujer de 60 años de edad Historial clínico: Adenomiosis; histerectomía vaginal 20 años atrás. Prolapso cúpula vaginal Síntomas actuales: A la presión pélvica se observa masa grande que sobresale la vulva. Examen físico: Prolapso de la cúpula vaginal, rectócele, cistocele, o descenso vaginal no importantes. Estudios clínicos: No infección Diagnostico: Prolapso cúpula vagina post histerectomía Valor de la Deficiencia asignada: 1%. Clase 1, en edad postmenopáusica, grado A, la que se debe combinar con el prolapso vaginal. EJEMPLO 7.42 Enfermedad Del Cuello Y El Útero (Clase 2 Deficiencia del 9% al 17%) Persona: Mujer de 30 años de edad Historial clínico: conizacion cervical. Partos 2. Estenosis cervical parcial; retención menstrual. Requiere de 2 a 4 dilataciones cervicales con intervalos mensuales debido a dismenorrea. Embarazo 2 años después de la conizacion. Realizan cesárea por embarazo de 38 semanas de gestación, por desprendimiento de placenta. Síntomas actuales: requiere de dos dilataciones cervicales cada mes. Examen físico: Estrechamiento del cuello uterino. Estudios clínicos: Ninguno. Diagnostico: Estenosis cervical incompleta. Valor de la Deficiencia asignada: 13%. La estenosis cervical corresponde a la clase 2, con valor predeterminado grado B. EJEMPLO 7.43: Enfermedad Del Cuello Y El Útero (Clase 3 Deficiencia del 20%) Persona: Mujer de 34 años de edad Historial clínico: Severo prolapso uterino debido a parto vaginal con recién nacido grande, después de un parto largo y difícil. Reparación quirúrgica de la pared vaginal anterior y posterior, amputación extensa del cuello uterino y la fijación posterior del útero por la plicatura del ligamento ancho. Síntomas actuales: Tres embarazos que terminaron en abortos espontáneo entre 12 y 16 semanas de gestación, debido a la dilatación cervical. Examen físico: Gran prolapso uterino que causa molestias. Estudios clínicos: Test de papanicolau pendiente. Diagnostico: Ausencia parcial e Incompetencia cervical, prolapso uterino. Valor de la Deficiencia asignada: 20% La incompetencia cervical y la sintomatología pertenece a la clase 3. Comentario: Reparación de cuello uterino incompetente a diferencia de tener éxito debido a la ausencia parcial de cuello uterino. Podrían tratar cerclaje vía abdominal EJEMPLO 7.44: Enfermedad Del Cuello Y El Útero (Clase 3 Deficiencia del 20%) Persona: Mujer de 28 años de edad Historial clínico: 0 embarazos. Carcinoma de células escamosas, invasivo cervical Estadio IB. Los ganglios linfáticos no muestran la enfermedad metastásica. Histerectomía radical con linfadenectomia pélvica; ovarios conservados. Síntomas actuales: Asintomático Examen físico: Vagina normal. Estudios clínicos: Ninguno. Diagnostico: Ausencia de útero en mujer en edad reproductiva, secundaria al tratamiento de carcinoma invasor de células escamosas del cuello uterino. Valor de la Deficiencia asignada: 20%. Por ausencia de útero corresponde la clase 3. 7.6.3. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de las trompas de Falopio y el ovario. Las trompas de Falopio transportan los óvulos y espermatozoides. Los ovarios desarrollan y liberan los óvulos y secretan hormonas reproductivas. Entre los síntomas y signos por enfermedad de las trompas de Falopio y los ovarios se incluyen dolor pélvico, sangrado, flujo vaginal; estenosis de las trompas de Falopio ú obstrucción; características morfológicas anormales; masas pélvicas; neoplasias; ausencia de ovulación, ovulaciones poco frecuentes o anormales; secreciones hormonales anormales; y disfunciones menstruales. La pruebas objetivas para evaluar la función de las trompas de Falopio ó de los ovarios tenemos frotis cervical y vaginal para estudios citológicos; radiografías de pelvis; histerosalpingografia; ginecografía; biopsia de ovario; análisis de hormonas en sangre y orina; ultrasonidos; RNM; TAC; laparoscopia; y estudios de temperatura basal y corporal. Los desordenes hormonales se estudiaran en el capítulo respectivo y las deficiencias se combinarán con las dadas por las alteraciones de las trompas de Falopio y los ovarios. Las pruebas objetivas son el factor principal para clasificar y predetermina el valor inicial de la deficiencia. TABLA 7.17 Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad de las trompas de falopio y el ovario Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial (b) clínico Resultado de pruebas (C) objetivas Clase 0 Clase 1 0 1% - 5% 7% - 11% 1 3 5 (A B C ) 7 9 11 (A B C) Predeterminado Síntomas o signos ocasionales por enfermedad de la trompa de Falopio o del ovario que no requieren tratamiento continuo. Funcionamiento normal de una sola trompa de Falopio ó Predeterminado Síntomas o signos frecuentes por enfermedad de la trompa de Falopio o del ovario que requieren tratamiento No síntomas ó signos por enfermedad de la trompa de Falopio o del ovario No anormalidades por daño Clase 2 Enfermedad significativa de la trompa de Falopio ó del Clase 3 (a) 15% Síntomas o signos continuos por enfermedad de la trompa de Falopio o del ovario que no responden al tratamiento Pérdida anatómica ó de la función de las trompas de Falopio o anatómico ó de un sólo ovario en el ovario, pero persiste la la pérdida de ambos funcional de la período pre permeabilidad tubárica ovarios en el período trompa de menopáusico. y la ovulación es pre menopáusico. Falopio ó del posible ovario a): Con sólo cumplir 1 criterio de la clase 3, se da el único valor. Por otra parte, si la persona está en clase 2, pero no responden al tratamiento (clase 3 por historial clínico), la deficiencia es del 11%. Estos valores de deficiencia se combinan con las deficiencias obtenidas por sistema endocrino para la pérdida de la función hormonal b): La historia es lo que modifica el impacto de los resultados de las pruebas objetivas c): Los factores principal que impulsan el deficiencia corresponde a la patología anatómica y el estado reproductivo. No se otorga deficiencia, si la pérdida se produce en el período posmenopáusico, o cuando no se espera nuevos embarazos. EJEMPLOS EJEMPLO 7.45: Enfermedad de las Trompas De Falopio y los Ovarios (Clase 0) Persona: Mujer de 28 años de edad Historial clínico: no embarazo después de 6 años de matrimonio. Frecuencia media de las relaciones sexuales, sin anticonceptivos. La menstruación cada 40 a 60 días desde la menarca a la edad de 12 años. Con administración de citrato de clomifeno para inducir la ovulación, presento embarazo después del segundo ciclo. Parto a término con recién nacido sano. Síntomas actuales: Asintomático. Examen físico: Normal. Estudios clínicos: Histerosalpingografia mostró permeabilidad tubárica. El conteo de espermatozoides normales en el análisis del semen del esposo. Diagnostico: Disfunción del eje hipotálamo-hipófisis con ovulación irregular. Valor de la Deficiencia asignada: 0%. Al no presentar daño en el ovario. La deficiencia por enfermedad endocrina debe ser valorada en el capítulo respectivo. EJEMPLO 7.46: Enfermedad De Las Trompas De Falopio Y Los Ovarios (clase 1 deficiencia entre el 1% y el 5%) Persona: Mujer de 32 años de edad Historial clínico: 2 hijos. Síntomas actuales: Infección severa a nivel de la pelvis izquierda con oclusión completa de la trompa de Falopio derecha. Actualmente asintomático Examen físico: Tamaño de útero normal; Trompa de Falopio derecha dilatada. Estudios clínicos: Trompa de Falopio derecha ocluida con hidrosalpinx de 6 cm. y salpingectomia. Diagnostico: Salpingectomia unilateral. Valor de la Deficiencia asignada.1%. La salpingectomia unilateral corresponde a la clase 1, valor predeterminado del grado B, 3%. Sin embargo, la ausencia de síntomas determina el grado 1. (1%) EJEMPLO 7.47: Enfermedad De Las Trompas De Falopio Y Los Ovarios (Clase 2 Deficiencia entre el 7% y el 11%) Persona: Mujer de 27 años de edad Historial clínico: Dos hijos. Aumento del dolor secundario a endometriosis severa pélvica. Laparotomía para resección bilateral endometrioma ovárico, resección de implantes peritoneales y fulguración; neurectomía pre sacra. Dos embarazos con partos normales, hijos sanos. Alimentados con leche materna durante 14 meses. Tratamiento médico continúo dos veces al día y analgésicos antiinflamatorios para la supresión del dolor recurrente crónico. Síntomas actuales: Dolor pélvico secundario por endometriosis recurrente. Examen físico: Anexos y útero sensibles. Estudios clínicos: Cultivos: no infecciones. Diagnostico: Endometriosis pélvica recurrente. Valor de la Deficiencia asignada: 11%. Aunque mantiene permeabilidad de las trompas, presenta una enfermedad importante, los síntomas son continuos, hacen que se mueve al grado B de la clase 2. EJEMPLO 7.48: Enfermedad De Las Trompas De Falopio Y Los Ovario (Clase 3 Deficiencia del 15%) Persona: Mujer de 27 años de edad Historial clínico: Tumor de Wilm´s en la Infancia; nefrectomía radical, recibió radiación y la quimioterapia abdominal. Síntomas actuales: Menstruaciones irregulares. No gestaciones. No embarazos después de 5 años de relaciones sexuales sin protección. Examen físico: Cicatriz por nefrectomía. Estudios clínicos: Análisis del semen con recuento de espermatozoides normales. Histerosalpingograma con trompas de Falopio permeables. Por estudios hormonales se encontró insuficiencia ovárica primaria. Diagnostico: La infertilidad debida a la insuficiencia ovárica primaria. Valor de la Deficiencia asignada.15%. Debido a la pérdida de la función ovárica (considerando la edad pre menopáusica) corresponde a la clase 3; y se combinan con el valor de la deficiencia obtenida con el trastorno del tracto urinario y el trastorno endocrino, de acuerdo a los capítulos correspondientes. CAPÍTULO 8 DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS DE LA PIEL Y ANEXOS Y DAÑO ESTÉTICO Autora: MD. Sandra Gallegos Estructura del capítulo 8.1 Objetivo 8.2 Principios de evaluación y definiciones 8.2.1 Consideraciones preliminares 8.2.2 Interpretación de síntomas y signos 8.3 Criterios para la calificación de las deficiencias por alteraciones de la piel 8.3.1 Criterios para la calificación de las deficiencias por daño estético- Desfiguración. 8.3.1.1 Criterios para la calificación de las deficiencias por desfiguración facial 8.3.1.2 Criterios para la calificación de las deficiencias por Cicatrices. 8.3.2 Criterios para la calificación de las deficiencias por Dermatitis de Contacto 8.3.3 Criterios para la calificación de las deficiencias por alergia al látex y gomas 8.4 Resumen para la evaluación de las deficiencias por alteraciones de la piel 8.5 Ejemplos 8.6 Bibliografía Índice de tablas Tabla 8.1 Estructura, funciones y alteraciones de la piel Tabla 8.2 Criterios para la calificación de las deficiencia por alteraciones de la piel Tabla 8.3 Criterios para la calificación de las deficiencias por Daño facial – Desfiguración Tabla 8.4 Resumen para la evaluación de la deficiencia por alteraciones de la piel 8.1 Objetivo Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluación del déficit anatómico y funcional por alteraciones permanentes por de la piel y sus anexos en relación con la función que esta desempeña. Se considera alteración permanente de la piel, cualquier anormalidad dermatológica o perdida de piel que persiste después del tratamiento médico y la rehabilitación sin probabilidad de mejoría con o sin tratamiento médico en el próximo año y que afecta las actividades de la vida diaria. En este capítulo también se considera la valoración del daño estético. 8.2 Principios de evaluación y definiciones 8.2.1 Consideraciones preliminares La piel es el órgano más extenso del cuerpo, tiene una superficie media de 1,6 m 2 y un peso de aproximadamente 4 Kg. Está constituida por la epidermis, la dermis (tejido conectivo) y el tejido graso (adiposo o subcutáneo). La piel tiene múltiples funciones (tabla 8.1) que son desarrolladas por las diferentes estructuras, células y anexos que la componen. La piel no es sólo una capa protectora. Es un sistema que regula la temperatura corporal, percibe los estímulos de dolor y placer, no permite que determinadas sustancias entren en el organismo y representa una barrera protectora frente a los efectos perjudiciales del sol. El color, la textura y los pliegues de la piel contribuyen a identificar a los individuos. Cualquier alteración en el funcionamiento o en la apariencia de la piel puede tener consecuencias importantes para la salud física y mental. Tabla 8.1 Estructura, funciones y alteraciones de la piel Estructura Función Alteración Epidermis Estrato corneo Células escamosas y basales Melanocitos Células de Langerhans Dermis Vasos sanguíneos y mastocitos Barrera contra microorganismos, químicos, y pérdida de líquidos Regeneración del estrato corneo y de heridas Protección contra la radiación ultravioleta Inmunológica (vigilancia, respuesta) Infecciones, dermatitis de contacto, xerosis Nutrición, termorregulación hidratación Ulceras, golpe de calor, urticaria (contacto, sistémica), síndrome de vibración mano brazo Linfedema Neuropatías, dolor, prurito, cambios en la sensibilidad Cicatrices hipertróficas y atróficas, esclerodermia Intolerancia al calor Vasos linfáticos Tejido nervioso Inmunitaria, drenaje linfático Sensibilidad Tejido conectivo Protección de trauma, reparación de heridas Termoregulación Glándulas sudoríparas Glándulas sebáceas Pelo Uñas Síntesis de grasas superficiales de la piel Aislamiento, apariencia externa Manipulación de objetos pequeños Carcinoma de células basales o escamosas, ulceras Vitíligo, quemaduras solares, hiperpigmentación, melanoma Dermatitis alérgica de contacto Acné, cloaracné, xerosis Foliculitis, alopecia Paroniquia, distrofia, onicolisis, dificultad para el agarre Muchas enfermedades de la piel se pueden identificar a través de una simple exploración visual. Deberán identificarse las características de la anomalía tales como, tamaño, forma, color y localización, además de la presencia o ausencia de otros signos o síntomas. El calificador debe documentar el curso clínico y la presencia de la enfermedad asociada a posibles exposiciones intermitentes. La evaluación requiere una historia clínica detallada un examen físico y el uso de pruebas diagnosticas. Las enfermedades de la piel se objetivan mediante: Anamnesis (historia actual, antecedentes personales y familiares) Examen físico Evolución de la enfermedad en el tiempo Historia laboral Estudios diagnósticos según cada caso particular, tales como: o Estudios de laboratorio de valoración general y de valoración local específica (infectológica, microbiana, micótica o cutánea) o Estudios de valoración inmunológica: directa o indirecta, congénita o adquirida. o Test cutáneos: en alergias generales o circunscritas a los signos locales; efectuados en estado de mejoría clínica transitoria del paciente o Biopsia de piel y estudio anátomo-patológico con tinción especifica según los diagnósticos presuntivos del médico tratante dermatólogo, (cutáneos o sistémicos de última generación) Los estudios mencionados constituyen una guía, quedando a juicio del médico calificador solicitar interconsultas con el Médico Dermatólogo para otros estudios no mencionados que contribuyan a una valoración mejor y más completa. 8.2.2 Interpretación de síntomas y signos En muchos casos la limitación para llevar a cabo las actividades diarias se basan en síntomas, esta información puede ser subjetiva y posiblemente, en algunos casos mal interpretada por lo que no sirve como criterio único para decidir la clase de deficiencia por lo que se deben obtener datos objetivos sobre el alcance de la limitación e integrar los hallazgos con los datos subjetivos para estimar la deficiencia. Pruebas objetivas: A pesar de que existen múltiples escalas para la medición o para la valoración de la limitación de actividades de la vida diaria por alteraciones de la piel, estas no se incorporan en la evaluación teniendo en cuenta su poca aceptación en el ámbito clínico. Prurito: es uno de los síntomas más frecuentes en dermatología y consiste en una sensación cutánea que cuando es moderada o intensa desencadena una respuesta motora, más o menos enérgica, que es el rascado. Naturalmente, la severidad del prurito y, por ende, el rascado que induce, depende de los estímulos desencadenantes, del estado de las terminaciones y vías nerviosas donde se captan y por las que se transmiten éstos, y de la capacidad de percepción de los centros talamocorticales correspondientes. Los episodios leves y de corta duración, aun cuando puedan recidivar durante cierto tiempo, apenas causan trastornos. Por el contrario, cuando el prurito es intenso, prolongado y/o recurrente origina importantes lesiones cutáneas secundarias e incluso es capaz de afectar a la personalidad. Los síntomas de un prurito generalizado con o sin lesiones cutáneas pueden estar relacionados con un gran número de patologías, desde una sequedad de la piel hasta un carcinoma, por lo que su etiología debe ser explorada. Algunos factores etiológicos del prurito son xerosis, escabiosos, reacciones secundarias a fármacos y otras enfermedades de la piel. Se observa prurito generalizado en un gran porcentaje de los pacientes con enfermedad renal terminal y en un 70-90% de aquellos que deben ser sometidos a hemodiálisis. Otras enfermedades que conllevan un prurito generalizado asociado son la colestasis con o sin obstrucción intrahepática o posthepática, la cirrosis biliar primaria, la colestasis asociada a las fenotiazinas y a los anticonceptivos orales y otros tipos de colestasis17. En la evaluación del prurito asociado a alteraciones de la piel se deberá tener en cuenta: a) Interferencia en la realización de las actividades de la vida diaria b) En qué medida el prurito se soporta con hallazgos objetivos del rascado tales como, liquenificación, escoriaciones, hiperpigmentación. En caso de discordancia de los signos con los síntomas referidos de prurito, deberá solicitarse interconsulta especializada Prueba de parche: realización interpretación y relevancia. Es una técnica estandarizada, reproducible y se considera la prueba de referencia del diagnóstico de la dermatitis de contacto alérgica. Las baterías usadas para su realización se encuentran comercialmente distribuidas por compañías especializadas en Estados Unidos o Europa; no existe una batería colombiana y aquí no hay un sitio directo de distribución18. Existen baterías estándar que deben utilizarse en todos los pacientes estudiados y otras baterías accesorias, las cuales se utilizan dependiendo del individuo específico y de lo que se esté investigando. En algunos casos, por ejemplo, en empleados de florícolas con sospecha de alergia a plantas, se pueden aplicar, además de las baterías básicas, fragmentos de plantas con las que el empleado tiene contacto (Hernández, Heras y Conde-Salazar, 2003). 17 http://www.iqb.es/monografia/diseases/e010_01.htm Ministerio de la Protección Social, Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Dermatitis de Contacto Ocupacional (GATISO- DERMA), Bogotá, Agosto 2008 , p 44-45 18 Existen dos técnicas de aplicación: la prueba TRUE, en la cual los alergenos vienen diluidos en una base polimérica y están listos para ser aplicados en la piel. La otra técnica es la de las cámaras de Finn, las cuales consisten en unas cúpulas de aluminio donde se colocan los diferentes alergenos en cantidades estandarizadas Con cualquiera de los dos métodos se obtienen resultados similares. Se colocan en la espalda del paciente, se dejan allí durante 48 horas y se retiran. La primera lectura se realiza a las 48 horas y luego se hace una lectura tardía 48 horas después. Algunos alergenos ameritan una lectura dos días después. Se obtiene una graduación de positividad según la siguiente escala: +/- Reacción dudosa. + Positiva, eritema edema o pápulas. ++ Fuertemente edematosa o vesicular. +++ Respuesta extrema, ampollosa o ulcerada. - Reacción negativa. Las pruebas de parche pueden dar resultados falsos negativos y falsos positivos. La interpretación de las pruebas de parche requiere entrenamiento y experiencia. El diferenciar entre una respuesta irritativa o alérgica en la prueba de parche no es sencillo, pues a pesar de que las sustancias utilizadas en las diferentes baterías son estandarizadas para desencadenar la mínima respuesta irritativa, en algunos casos como el níquel, cromo, clorhexidina, glutaraldehído y formaldehído se producen frecuentes reacciones irritativas. La irritación puede verse con un aspecto de papel de cigarrillo, pústulas, efecto borde (reacción positiva en el borde de la cúpula). En algunos casos se presenta un fenómeno llamado angry back o hiperexcitabilidad cutánea. Realizada la lectura y catalogada como respuesta alérgica, se debe determinar la relevancia de esta respuesta. La relevancia determina si la respuesta alérgica descubierta con el examen es la causante de los síntomas eccematosos vistos en el examinado. La relevancia se clasifica en presente, cuando tiene relación directa con el cuadro actual del examinado; pasada, cuando fue causa de una dermatitis antigua. Cuando hay un resultado positivo el médico calificador debe determinar si la relevancia es definitiva probable, posible o desconocida de acuerdo con los siguientes criterios: Cuando hay una exposición comprobada al alérgeno y se evidencia correlación de las áreas de exposición con las áreas afectadas por la dermatitis, se clasifica la relevancia como definitiva. Si con base en el conocimiento de la exposición, se establece que el paciente muy probablemente está expuesto al alérgeno en las áreas afectadas por la dermatitis la relevancia se clasifica como probable. Si existe una exposición posible al alérgeno pero esta no puede ser confirmada, la relevancia se clasifica como posible. Si no se puede identificar exposición al alérgeno la relevancia se clasifica como desconocida, porque no se puede descartar la posibilidad de exposición. Por ejemplo un paciente con dermatitis de manos le realizan un test de parche y encuentran que es alérgico al acelerador de la goma. Si el fabricante confirma que los guantes del paciente contienen el acelerador y el paciente tiene una prueba de parche positiva con una muestra del guante la relevancia es definitiva. Si el fabricante confirma que los guantes del paciente contienen el acelerador pero la muestra del guante no está disponible para el test de parche la relevancia es probable. Si no se puede determinar si el guante no contiene el acelerador la relevancia se clasifica como posible. Si el fabricante establece que el guante no contiene el acelerador, la relevancia debe clasificarse como desconocida toda vez que es posible que existan otras exposiciones a un acelerador desconocido por el paciente y el médico o es posible que el fabricante haya dado una información incorrecta. 8.3 Criterios para la calificación de las deficiencias por alteraciones de la piel. Para determinar la clase de deficiencia (tabla 8.2) se evalúa primero la severidad de la condición de la piel, la frecuencia, la intensidad y la complejidad de la condición médica, el régimen de tratamiento y el impacto de las alteraciones de la piel en la capacidad del individuo para realizar las actividades de la vida diaria (AVD). La carga de adherencia al tratamiento puede ser significativa en las enfermedades dermatológicas sobre todo en pacientes que requieren empapar diariamente la piel afectada, aplicando medicamentos tópicos en grandes extensiones del cuerpo, protegerse del sol, o asistir a consultas de dermatología varias veces a la semana para fototerapia. Esta carga de adherencia al tratamiento puede afectar la capacidad del individuo para realizar sus actividades de la vida diaria y debe considerarse para la determinación inicial de la clase de deficiencia. Después de definir la clase de deficiencia usando este factor debe considerarse el examen físico y las pruebas diagnosticas para determinar el grado exacto que mejor representa la deficiencia de la persona evaluada. Los rangos de deficiencia están dados en términos de la persona global. Todos los pacientes antes de ser calificados deben estar evaluados de acuerdo con los criterios contenidos en el resumen de evaluación de la tabla 8.3. La máxima deficiencia por enfermedades de la piel es 58%, pero deberá tenerse en cuenta lo siguiente: 1. Cuando la enfermedad de la piel produzca manifestaciones en otros órganos y sistemas estas últimas alteraciones se calificarán de acuerdo con lo definido en el capítulo correspondiente y la deficiencia global del órgano o sistema se combinará con la deficiencia global por alteraciones de la piel. Por ejemplo, alteraciones musculo esqueléticas debidas a la perdida de la movilidad articular en la esclerodermia, epidermólisis bullosa, o en la artritis asociada con psoriasis; dificultad severa para comer debido a el compromiso de la boca y esófago por pénfigo vulgaris 2. En los casos de manifestaciones cutáneas permanentes de enfermedades sistémicas, las deficiencias por alteraciones de la piel se combinaran con las deficiencias de los órganos y sistemas afectados por la enfermedad sistémica. Por ejemplo, restricción de la movilidad o anquilosis de las articulaciones, alteraciones de los aparatos endocrinos, cardiovascular, respiratoria, gastrointestinal. Para la combinación se utilizará la tabla de valores combinados del apéndice A. Tabla 8.2 Criterios para la calificación de las deficiencia por alteraciones de la piel CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) GRADO DE SEVERIDAD (%) HISTORIA a, c HALLAZGOS AL c EXAMEN FÍSICO CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1% - 5% 11% - 27% 30% - 42% 45% - 58% 1 3 5 7 9 (A B C D E) 11 15 19 23 27 (A B C D E) 45 48 51 54 58 (A B C D E) Ha presentado signos de alteraciones de piel en el pasado y actualmente los presenta menos del b 1% del tiempo Los signos y síntomas por alteraciones de la piel, acordes con la tabla 8.3, están presentes del 1% b 30% del tiempo . Los signos y síntomas por alteraciones de la piel, acordes con la tabla 8.3, están presentes más del b 30%-60% del tiempo . 30 33 36 39 42 (A B C D E) Los signos y síntomas por alteraciones de la piel, acordes con la tabla 8.3, están presentes más del 60%-90% del tiempo y y y No se necesita medicación Podría requerir tratamiento intermitente con medicamentos tópicos Requiere a menudo tratamiento con medicación tópica o sistémica y y y y no hay interferencia con las actividades de la vida diaria Hay una mínima interferencia en las actividades de la vida diaria cuando los signos y síntomas están presentes Hay una interferencia leve en algunas actividades de la vida diaria cuando los signos y síntomas están presentes Hay una interferencia moderada en algunas actividades de la vida diaria cuando los signos y síntomas están presentes Los hallazgos del examen físico acordes Los hallazgos del examen físico acordes con la tabla Usualmente los hallazgos del Los signos y síntomas por alteraciones de la piel, acordes con la tabla 8.3, están presentes más del b 90% del tiempo b y Requiere tratamiento con medicación tópica o sistémica de forma intermitente o constante y Requiere tratamiento con medicación tópica o sistémica de forma regular y Hay una interferencia severa en la mayoría de actividades de la vida diaria, hasta el grado en que el confinamiento podría ser requerido. Todos los cáncer que no estén en remisión distintos al carcinoma basocelular, reciben automáticamente 58% que debe combinarse con las demás deficiencias sistémicas o musculoesqueléticas o 100% cuando es terminal. Los hallazgos al examen físico acordes con la tabla CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) GRADO DE SEVERIDAD (%) CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1% - 5% 11% - 27% 30% - 42% 45% - 58% 1 3 5 7 9 (A B C D E) con la tabla 8.3, están presentes. 1. Los hallazgos no abarcan el 10% del cuerpo. 2. Excluyen la cara y /o 3. Son usualmente transitorios o pueden ocultarse. 11 15 19 23 27 (A B C D E) 8.3, están presentes. 1. Abarcan el 10% - 20% del cuerpo pero usualmente pueden ocultarse y / o 2. involucran significativamente la cara o la parte anterior de cuello y / o las manos. 30 33 36 39 42 45 48 51 54 58 (A B C D E) (A B C D E) examen físico 8.3, están presentes casi acordes con la tabla todo el tiempo. Los 8.3, están hallazgos abarcan más del presentes. 40% del cuerpo y no se 1. Abarcan el 20% pueden ocultar en la 40% del cuerpo y mayoría de las situaciones pueden ocultarse, sociales. Se puede mover al por lo menos número más alto de la parcialmente en la clase 4 dependiendo de mayoría de la extensión involucrada situaciones sociales y la habilidad para y / o 2. Involucran ocultar la lesión. todo el aspecto palmar de la mano. Los resultados de Los resultados de los los exámenes exámenes diagnósticos diagnósticos que se que se esperan sean Los resultados de Los resultados de los esperan sean positivos son positivos y Los resultados de los los exámenes exámenes diagnósticos positivos son van mucho más allá del exámenes diagnósticos que diagnósticos que se que se esperan sean positivos y un poco rango de los resultados se esperan sean positivos esperan sean positivos son más allá del rango esperados para un caso son positivos y en el rango positivos son equívocos. de los resultados típico del diagnóstico dado. de los resultados esperados negativos o no Por ejemplo, podría esperados para un Por ejemplo, para una HALLAZGOS EN LAS en los casos típicos del fueron realizados. definirse dermatitis caso típico del dermatitis alérgica por PRUEBAS diagnóstico dado. Por ejemplo, podría alérgica de contacto diagnóstico dado. contacto, la clase 4 podría d DIAGNÓSTICAS Por ejemplo, podría definirse dermatitis Clase 1 cuando la Por ejemplo, para ser asignada cuando están definirse dermatitis alérgica alérgica de contacto prueba de parche es una dermatitis presentes múltiples de contacto Clase 2 hubo Clase 0 cuando no equivoca pero podría alérgica por reacciones positivas a las al menos una reacción hay una prueba de ser considerada contacto, la clase 3 pruebas de parche positiva a las pruebas de e parche positiva relevantes cuando es podría ser asignada RPPTRs lo que indica e parche. RPPTRs e e relevante positiva. para múltiples que el paciente debe evitar reacciones positivas muchas sustancias en a las pruebas de general o sustancias e parche RPPTRs. cruciales en el empleo. a Determine la clase del paciente usando la historia, enfocándose en la interferencia en las actividades de la vida diaria medicamente documentada. Los hallazgos del examen objetivo deben haber sido documentados por el médico por lo menos en una ocasión para realizar una clasificación. b Las cicatrices están presentes permanentemente, y en consecuencia el elemento tiempo no se usa como parte de la clasificación. CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 DEFICIENCIA GLOBAL 0% 1% - 5% 11% - 27% 30% - 42% 45% - 58% (%) GRADO DE SEVERIDAD 1 3 5 7 9 11 15 19 23 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 58 (%) (A B C D E) (A B C D E) (A B C D E) (A B C D E) c Cualquier cicatriz facial podría ser valorada de acuerdo a la tabla 8.3 y ser combinada con otras deficiencias de éste capítulo cuando aplique. d La categoría de hallazgos en las pruebas diagnósticas no se aplica a las cicatrices. Si las pruebas diagnósticas no son necesarias o se espera sean positivos, entonces use el número obtenido después del examen físico como modulador final de la deficiencia. e Las reacciones a las pruebas de parche calificadas con relevancia definitiva, probable, posible o pasada podrían ser todas consideradas como reacciones positivas a las pruebas de parche. Para utilizar la Tabla 8.2 siga los siguientes pasos: 1. Identifique el diagnóstico a partir de los resultados del examen físico objetivo y las pruebas de laboratorio. En caso de ser necesario solicite interconsulta con dermatólogo. La Tabla 8-3 suministra la guía para el examen físico y las pruebas de laboratorio que se deben tener en cuenta. Identifique la clase de deficiencia inicial, con base en la historia, enfocándose en el impacto de la enfermedad sobre la capacidad del individuo para realizar las AVD. En principio seleccione el número medio de la clase de forma predeterminada. Cada clase cuenta con números discretos que no representan un rango. Se debe determinar el porcentaje de tiempo de los síntomas presentes y la cantidad de tratamiento requerido. La desfiguración facial se califica con los criterios de la tabla 8.3. Las cicatrices y quemaduras se presentan de manera permanente; por lo tanto el tiempo no es un factor para considerara en la clasificación. Cuando diferentes elementos de la historia llevan a una ubicación del caso en clases diferentes (ej. cuando el impacto en las AVD está fuera de proporción con respecto a la frecuencia de los síntomas), el factor primordial debe seguir siendo la interferencia con las AVD. Los individuos con interferencia leve en las AVD serían incapaces de comprometerse en serio o deben reducir la participación en AVD no esenciales, tales como las actividades recreacionales realizadas previamente. Los individuos con una interferencia moderada en las AVD, adicional a lo anterior, tendrían una capacidad significativamente limitada para realizar algunas AVD esenciales tales como tomar el baño o realizar oficios domésticos. Los individuos con una interferencia severa en las AVD serían incapaces de realizar muchas AVD esenciales y se esperaría que presenten limitaciones serias en la capacidad de mantener un empleo. 2. Seleccione la clase correcta para los resultados del examen físico. Si la case seleccionada es una clase mayor que la seleccionada en el paso 1, incremente un nivel dentro de la clase inicial seleccionada utilizando la historia. Si es dos niveles mayor desplace dos niveles dentro de la clase inicial seleccionada, únicamente cuando estén disponibles dos números, sino, realice el desplazamiento al número máximo disponible en la clase inicial. Si la clase es menor que la inicial, disminuya el número correspondiente dentro de la clase inicial seleccionado en el paso 1. Para la clase 4, si los resultados del examen físico son severos, puede desplazarse al número más alto de la clase inicial. Para los tipos 2, 3 y 4, la mayoría de las clasificaciones están completas en este paso. 3. Determine la clase de la deficiencia del paciente utilizando el criterio de los resultados de las pruebas diagnósticas. Si los resultados de las pruebas de diagnósticas no son necesarios o no se esperan que sean positivos para el diagnóstico determinado, ignore este paso y utilice el número obtenido tras la evaluación de los resultados del examen físico como la clasificación de la deficiencia final. Si se esperan resultados positivos para el diagnóstico determinado, defina la clase con base en la comparación entre los resultados del individuo y aquellos que se esperan. Mediante el número obtenido en el paso 2, desplácelo nuevamente hacia arriba o hacia abajo dependiendo de si el tipo es menor o mayor que la clase inicialmente seleccionada con base en la Historia. La clase seleccionada con base en la historia no se puede variar. Por ejemplo, si el paciente se clasifica inicialmente en clase 1 por las historia, se empieza en 5% porque es el número medio de la clase 1. Si el examen físico estuviera en clase 3, la desplazaría 2 números hacia arriba al 9%, permaneciendo dentro de la clase 1. Si los hallazgos de las pruebas diagnósticas estuviera en clase 2, una clase mayor que la inicial, no cambiaría su clasificación toda vez que no puede exceder del 9% y debe permanecer dentro de la clase 1. De otro lado, si las pruebas diagnósticas se ubicaran en clase 0, desplazaría la clase inicial hacia abajo un número y la calificación final sería 7%. 4. Las clasificaciones que inician en el tipo 4 son una excepción ya que no existen tipos mayores a 4; por lo tanto, la clasificación aumenta en 1 categoría cuando el examen físico o los resultados de diagnóstico se encuentren también en la categoría 4. 8.3.1 Criterios para la calificación de las deficiencias por daño estéticoDesfiguración. El daño estético es toda irregularidad física o alteración corporal externa (aspecto físico), hace referencia a las alteraciones del color, estructura y configuración normal de la piel que puede estar dada por la alteración del color de la forma o una combinación de ambas. La desfiguración puede derivarse de patología activa (lesión, enfermedad) o residual. Cualquier alteración de la propia fisonomía producida por lesiones sufridas, o enfermedades, en tanto provoque una alteración del aspecto habitual configura un daño estético, por ejemplo: nevus gigante pigmentado, nevus flameus, hemangioma cavernoso, alteraciones de la pigmentación, desfiguración facial. La desfiguración usualmente no afecta las funciones corporales y puede tener un efecto menor o mayor sobre las actividades de la vida diaria, su importancia se cifra en el rechazo social, disminución de la autoconfianza u otros trastornos psicológicos que motiven cambios en el comportamiento, las relaciones sociales o la vida habitual del individuo. Si existe deterioro de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria por desfiguración esto puede manifestarse en cambios de comportamiento como el aislamiento social. Cuando el calificador considere que los cambios de comportamiento están claramente relacionados con la desfiguración severa, el daño estético deberá calificarse con los criterios de la tabla 8.2. La deficiencia por desfiguración o alteraciones de la pigmentación se valoran con los criterios establecidos en la tabla 8.2. Para la valoración deberá contarse con una descripción detallada del daño estético, acompañada de ser posible por fotografías a color que muestren diferentes vistas del defecto. Se debe estimar la duración probable y permanencia de la desfiguración. También es necesario describir la posibilidad de mejoría con tratamiento médico o quirúrgico y la medida en la cual la lesión puede ser ocultada cosméticamente, como por ejemplo con postizos, pelucas o productos cosméticos y de ser posible ilustrarlo con fotografías. 8.3.1.1 Criterios para la calificación de las deficiencias por desfiguración facial Para calificar la deficiencia por desfiguración facial se consideran los cambios en la anatomía, la función y el efecto sobre las AVD. Principalmente se refiere a la pérdida de la integridad estructural de la cara. Para la calificación de otros aspectos involucrados en la función de la cara, se deberán tener en cuenta los criterios establecidos para los órganos y sistemas correspondientes y la deficiencia global por la función específica deberá combinarse con la deficiencia global por la pérdida de la integridad estructural de la cara. La perdida de la integridad estructural de la cara puede presentarse por desfiguración cutánea debida a pigmentación anormal o cicatrices o por perdida de estructuras de soporte como tejidos blandos, huesos o cartílagos del esqueleto facial o por alteraciones de la función nerviosa. La desfiguración de la cara puede presentarse por muchas causas como quemaduras, lesiones traumáticas, infecciones, displasias. La historia del paciente es importante no solo para conocer la causa y naturaleza de la lesión sino también para conocer el impacto de esta sobre el mismo. La desfiguración total de la cara después de tratamiento, produce una deficiencia global de 25% a 45%, dependiendo del grado de la perdida funcional. Se considerará desfiguración total de la cara cuando exista deformidad grave de la cara y de sus caracteres. La desfiguración grave por encima de la frente produce una deficiencia global máxima de 1%. Si la desfiguración se localiza debajo del labio superior puede considerarse una deficiencia global de 8%. Los criterios para la calificación de la deficiencia por desfiguración facial se describen en la tabla 8.3. La desfiguración facial en general no requiere de evaluaciones médicas extensas, sin embargo en los casos de parálisis facial, la causa debe estar claramente establecida con las valoraciones que para ello se requieran (ej.: cirugía de nervio asociada a laceración facial). Hay varias condiciones que pueden estar detrás de una parálisis facial tales como tumores malignos y benignos, enfermedad de Lyme, esclerosis múltiple, saturnismo. El diagnóstico de parálisis de Bell solo debe hacerse cuando otras posibles causas hayan sido eliminadas. Para la evaluación de la parálisis facial deberán considerarse de acuerdo al caso, entre otros, la realización de exámenes de sangre, estudios electrofisiológicos e imagenológicos. Tabla 8.3 Criterios para la calificación de las deficiencias por Daño facial – Desfiguración Clase Deficiencia global (%) Grado severidad Historia clínica Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1-5% 5-10% 6-10% 11-23% 1 3 5 6 7 8 9 10 25 30 35 40 45 Anormalidad facial que involucra solo estructuras cutáneas con cicatriz grande visible y/o pigmentación anormal. Las actividades de la vida diaria incluidas a respiración y comida no están afectadas Anormalidades faciales con algunas pérdidas en las estructuras de soporte. Puede tener obstrucción nasal leve pero no tiene dificultad respiratoria ni otras deterioros distintos a la interacción social 11 14 17 20 23 Las anormalidades faciales involucran la ausencia de partes anatómicas o áreas de la cara, como la pérdida de un ojo o pérdida de parte de la nariz con deformidad cosmética. El paciente puede tener alguna preocupación con respecto a su apariencia que afectan sus actividades sociales Cicatriz cutánea limitada sin efectos fisiológicos directos Distorsión total de la anatomía normal de la cara con desfiguración severa. Interrupción significativa de las actividades sociales debido a la falta de aceptación social Cicatriz o pigmentación Parálisis facial total anormal claramente Parálisis facial total severa severa bilateral con visible Perdida de estructuras de unilateral o parálisis facial La cicatriz es pequeña pérdida de la mayor O soporte o parte de la cara total leve bilateral o un poco más grande parte de la nariz. Parálisis facial unilateral con o sin alteraciones de la O Examen físico con un ancho mínimo, Incrementar el grado de leve piel como depresión de la Pérdida de tejidos de evidente y no hay deficiencia dependiendo O mejilla o de los huesos de soporte que afecta defectos fisiológicos de la severidad de la Distorsión nasal que la nariz o de la frente. múltiples regiones de la apariencia facial afecta la apariencia cara física Sin evidencia de Puede tener rayos X compromiso de concordantes con los Concordante con los Hallazgos concordantes Hallazgos objetivos Ausentes estructura ósea o cambios señalados en la hallazgos anteriores con el déficit observado cartílago. historia clínica a Cualquier pérdida de la visón u otra pérdida de función deberá calificarse de acuerdo con los criterios de las capítulos correspondientes lo mismo que los trastornos de la respiración y de la alimentación y las deficiencias resultantes deberán ser combinadas con las deficiencias por desfiguración. El calificador debe tener cuidado en la evaluación para no valorar las actividades de la vida diaria en más de un capítulo. b Factor clave Para usar la tabla 8.3 siga los siguientes pasos 1. Seleccione la clase de deficiencia de acuerdo con el factor clave (historia) y seleccione el numero medio de la clase. 2. Determine la clase correspondiente a los hallazgos del examen físico del individuo. Establezca los puntos de diferencia con la clase seleccionada en el paso 1 y desplace el grado de severidad de la clase seleccionada en el paso 1, en los puntos de diferencia encontrados. Ejemplo si la clase es superior en un punto suba aumente en 1 grado la severidad si la clase es inferior en 2 puntos disminuya en 2 grados la severidad. 1. Defina la clase de deficiencia para los hallazgos diagnósticos, establezca los puntos de diferencia con la clase seleccionada en el paso 1 y desplace en estos puntos, hacia arriba o hacia abajo, el grado de severidad determinado para la historia en el paso 2. Recuerde que no puede moverse de la clase seleccionada en el paso 1. Por ejemplo un individuo se clasifica según historia en la clase 2, el número medio de la clase corresponde a 8%, el examen físico lo ubica en clase 4, dos puntos por encima de la clase inicial, lo que nos desplaza el grado de esta a 10% (8+2), el diagnóstico y otros hallazgos objetivos lo ubica en clase 3 una clase arriba de la original pero esto no varía la clasificación ya que 10% es el máximo posible dentro de la clase 2, en el caso de que el diagnóstico lo ubicara en la clase 1, una clase debajo de la original entonces el grado definitivo sería 9% (8-1) 8.3.1.2 Criterios para la calificación de las deficiencias por Cicatrices. Se originan como consecuencia de la acción de un agente externo (calor, Rx, traumatismo, intervención quirúrgica, etc.). Las lesiones cicatriciales residuales por procesos cutáneos previos suelen ser intrascendentes, salvo que se origine importante necrosis tisular (gangrena de cualquier etiología). La sintomatología subjetiva en las cicatrices (dolor, prurito, etc.) suele ser poco importante en comparación con la repercusión funcional y estética. Para la calificación se debe contar con la descripción detallada de de la cicatriz en cuanto a las dimensiones en centímetros, la forma, el color, la localización anatómica, cualquier evidencia de ulceración, depresión o elevación, si es atrófica o hipertrófica, si es blanda y flexible o endurecida, delgada o gruesa, si está adherida a los tejidos subyacentes (huesos, músculos, otros). Describa si la cicatriz desfigura, si puede cambiarse, ocultarse o disimularse. La función puede restablecerse sin mejoría de la apariencia y la apariencia puede ser mejorada sin alteración de la función. Los injertos se usan para reparar pérdidas de piel sean estas por trauma o enfermedad. Los injertos comúnmente son alopésicos, carecen de lubricación, sensibilidad y flexibilidad y muestran alteraciones de la pigmentación. Estos cambios alteran la función y apariencia del sitio del injerto, disminuyen la protección parara microorganismos y la resistencia a traumas mecánicos, químicos o térmicos. La apariencia se ve más comprometida cuando se afectan las aéreas expuestas como cuello, cara y dorso de manos. Si la cicatriz afecta la función de las glándulas sudoríparas, el crecimiento del pelo, de las uñas o la pigmentación se deberá evaluar el impacto sobre la realización de las actividades de la vida diaria del individuo. Las cicatrices y quemaduras se evalúan con los criterios definidos en este capítulo, dando especial importancia al impacto de estas en la realización de las AVD del individuo. Cuando la quemadura o cicatriz genere una alteración de la función del nervio periférico o pérdida de los rangos de movimiento de las articulaciones, califique por separado las deficiencias por alteraciones de la piel, del sistema nervioso periférico, de las extremidades y combínelas. Si la excursión de la pared torácica está afectada, evalúela de acuerdo con lo definido en el capítulo del sistema respiratorio y combínela con la deficiencia por alteraciones de la piel 8.3.2 Criterios para la calificación de las deficiencias por Dermatitis de Contacto Dermatitis de contacto alérgica19. Grupo de procesos inflamatorios cutáneos, agudos o crónicos, de causas exógenas, como las sustancias capaces de producir sensibilización cutánea mediante procesos de hipersensibilidad celular cuando entran en contacto con la piel. Es el prototipo cutáneo de reacción de hipersensibilidad retardada mediada por células específicas para el antígeno (tipo IV). Dermatitis de contacto irritativa20. Se define como un grupo de procesos inflamatorios cutáneos no inmunoespecíficos, agudos o crónicos, de causa exógena, desencadenados por la exposición única o repetida de la piel a un irritante físico o químico tóxico para los queratinocitos. Los anteriores desenlaces corresponden a los siguientes códigos de la CIE-10: • L20: dermatitis atópica. • L23: dermatitis alérgica de contacto. • L24: dermatitis de contacto por irritantes. • L25: dermatitis de contacto, forma no especificada. La dermatitis de contacto alérgica e irritante puede coexistir en la misma persona y es difícil de diferenciar en el examen físico y la histopatología El diagnóstico correcto es la llave para el manejo adecuado de la dermatitis, si se identifican correctamente los agentes (pruebas de parche) y posteriormente se evitan es posible la recuperación completa. Sin embargo si el contacto continua la dermatitis se torna crónica e incapacitante y puede interferir con la realización de las AVD del individuo. Cabe señalar que en casos raros, especialmente en las exposiciones ocupacionales a cromatos se observan dermatitis persistentes a largo plazo a pesar de que se evite la exposición a toda clase de alergenos conocidos. Se consideran para la calificación de las deficiencias por dermatitis de contacto tres situaciones específicas: 1. Pacientes con ocupaciones especializadas que desarrollan dermatitis de contacto severa y que no pueden continuar ejerciendo su ocupación. Tras su retiro de la exposición el paciente no vuelve a presentar dermatitis activa, pero claramente experimenta un cambio inmunológico que lo afecta porque limita sus oportunidades de empleo. En estos casos se otorgará 3% de deficiencia por cambios permanentes en la inmunidad y fisiología de la piel a las personas que no cumplan criterios papa calificación de deficiencia de acuerdo con la tabla 8.2. 2. Pacientes con dermatitis de contacto ocupacional que continúa con dermatitis porque están trabajando, pero que se supone que si se retiran de la exposición experimentarían una recuperación total. 19 Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Dermatitis de Contacto Ocupacional (GATISO- DERMA). Ministerio de la Protección social , p 34, Bogotá 2007 20 Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Dermatitis de Contacto Ocupacional (GATISO- DERMA). Ministerio de la Proteccion social , p 34, Bogotá 2007 En estos casos, si una vez que se realiza una ubicación ocupacional adecuada, la dermatitis persiste a pesar del tratamiento, la persona debe ser calificada en la condición en la que se encuentre, asumiendo que alcanzó su mejoría médica máxima. 3. Paciente con sensibilidad severa a un alérgeno relevante o a sensibilidad a múltiples alérgenos relevantes. En estos casos se anticipa que el numero de alergias o el grado de la alergia puede llevar a mayores restricciones en la actividad que en los casos con sensibilidad baja o con alergias a una sola sustancia y por consiguiente estos individuos tendrán un mayor impacto en la realización de AVD y debe verse reflejado en el criterio de hallazgos y pruebas diagnósticas de la tabla 8.2 8.3.3 Criterios para la calificación de las deficiencias por alergia al látex y gomas: En la actualidad se ha observado un incremento de las dermatosis producidas por gomas debido a su uso creciente. Los componentes naturales de las gomas son generalmente menos sensibilizantes que los aditivos utilizados en su elaboración, que son los que van a originar dermatitis de contacto alérgica. El caucho puede ser natural, regenerado y sintético. El natural se obtiene de los árboles cauchíferos, que producen un líquido viscoso denominado látex, mientras que el caucho regenerado se consigue al aprovechar de nuevo el caucho constituyente de diversos objetos. Existe gran variedad de cauchos sintéticos, obtenidos por diversas polimerizaciones en la industria petroquímica. Durante la vulcanización se añaden al látex diferentes sustancias para aumentar su resistencia, elasticidad y durabilidad. Entre estas sustancias destacan los aceleradores (grupo carbamato, grupo tiuran, grupo mercapto, grupo guanidina, grupo naftil y grupo tiourea), y los antioxidantes (fenildiaminas) que son los agentes implicados con más frecuencia en la dermatitis de contacto alérgica. También se añaden pigmentos, cera insoluble, aceites y material de relleno. Los grupos más importantes desde el punto de vista dermatológico son: grupo tiuran; grupo mercapto; aminas antioxidantes; otros. La alergia al látex es muy frecuente. La prevalencia en la población general se estima en un 1% y es mucho mayor en determinados grupos de población, especialmente en el sector sanitario. También en empleados de plantas de transformación del látex, personal de la industria informática (manipulación de chips) y niños afectos de espina bífida o malformaciones urinarias. El látex se obtiene a partir de la savia del árbol de la goma o caucho. El principal componente del látex es el 1-cis-4-poliisopreno, un monómero no proteico del grupo de los terpenos. Durante la vulcanización se añaden al látex diferentes sustancias para aumentar su resistencia, elasticidad y durabilidad. Entre estas sustancias destacan los aceleradores (grupo carbamato, grupo tiuran, grupo mercapto, grupo guanidina, grupo naftil y grupo tiourea), y los antioxidantes (fenildiaminas) que son los agentes implicados con más frecuencia en la dermatitis de contacto alérgica. También se añaden pigmentos, cera insoluble, aceites y material de relleno. La urticaria de contacto al látex es una alergia mediada por IgE frente a antígenos de carácter proteico presentes ya en el látex natural y que persisten en el látex manufacturado. También se puede producir sensibilización cutánea por mecanismo retardado tipo IV. Los alergenos son polipéptidos hidrosolubles resistentes a las altas temperaturas utilizadas en la vulcanización. Los antígenos del látex parecen liberarse más fácilmente cuando los productos de látex están elaborados totalmente o en sus últimos pasos de producción. En casos de exposición cutánea la clínica suele ser de urticaria o eccema, en casos de exposición aérea, la clínica es de rinitis, conjuntivitis o asma. Aparece relacionada con la exposición a guantes de goma ya que el polvo de los guantes actúa como vehículo para los antígenos del látex. En casos de exposición sobre mucosas (oral, vaginal, etc.) el riesgo de shock anafiláctico es importante. Efectos sobre la salud: Las manifestaciones de la alergia aparecen a los 5-30 minutos del contacto con el látex. Se clasifican en estadios: I. urticaria localizada en la zona de contacto. II. urticaria local y generalizada III. urticaria y asma IV. urticaria y reacción anafiláctica En ocasiones, la única manifestación de la urticaria es una dermatitis pruriginosa de manos, que cursa en brotes y empeora después del contacto por guantes de látex. 8.3.4 Criterios para la calificación de las deficiencias por cáncer de piel El cáncer de piel es el más prevalente de todos los canceres, existen tres tipos principales, carcinoma de células basales, carcinoma de células escamosas y melanoma maligno El cáncer de piel ha mostrado un incremento paulatino a nivel mundial y en poblaciones blancas es la enfermedad maligna más común21. En los Estados Unidos estas neoplasias aportan cerca de la mitad de todos los casos de cáncer. Aproximadamente el 80 % de los carcinomas de piel no melanoma corresponden a carcinoma basocelular (CBC) y 20 % a carcinoma escamocelular (CEC) (2,3), razón por la cual en el año 2004 se catalogó en los Estados Unidos al cáncer de piel como el número 8 en las prioridades de salud para esta década y en términos de costos para Medicare fue catalogado en el quinto lugar entre todos los tipos de cáncer generando costos superiores a los US $ 426 millones por año22. El carcinoma escamocelular ha mostrado un incremento creciente durante las pasadas dos décadas. De acuerdo a un estudio longitudinal realizado en los Estados Unidos y Canadá la incidencia ajustada por edad creció un 200 % en los pasados 30 años y en la actualidad corresponde a 100 a 150 casos por 100.000 personas por año y entre personas mayores de 75 años esta incidencia es aproximadamente 10 veces superior 23. Otro tumor de piel que cobra importancia por su mortalidad es el melanoma, se ha reportado un incremento del 600 % en el diagnóstico de melanoma cutáneo desde 1 950 hasta el 2000. Para el año 2005 en los Estados Unidos, el número estimado de casos diagnosticados con melanoma cutáneo fue de 59.580 y de estos 7.700 podrían morir por esta enfermedad24. El Instituto Nacional de Cancerología de Colombia (INC) en el 2005, publicó su Anuario estadístico 2004, en el cual se registraron 6039 casos nuevos de cáncer, de los cuales el 15 % corresponden a casos de cáncer de piel (906 casos) 25. Los factores predisponentes incluyen piel clara que no se broncea, exposición al sol, pelo rubio o rojo, pecas en la infancia y radioterapia. Cada tipo de cáncer de piel tiene diferente clínica y tipos histológicos. Existe también una condición hereditaria poco común llamada síndrome de nevos de células basales o síndrome de Gorlin en el cual el individuo presenta múltiples nódulos cutáneos en piel no expuesta al sol y también en la piel de cara que tienden a volverse malignos con la edad (nevos de células basales). El carcinoma basocelular es un cáncer que se origina en la capa más profunda de la epidermis, suele desarrollarse en superficies de piel que están expuestas a la radiación Gallagher RP. Sunscreens in melanoma and skin cancer prevention. CMAJ. 2005; 173(3):244-245. Ramos J, Villa J, Ruiz A, Armstrong R, Matta J. UV dose determines key characteristics of nonmelanoma skin cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004;13(12):2006-2001. 23 Alam M, Ratner D. Cutaneous squamous cell carcinoma. N Engl J Med. 2001; 344: 975-983. 24 Homsi J, Kashani-Sabet M, Messing JL, Daud A. Cutaneous melanoma: prognostic factors. Cancer Control. 2005;12(4):223-229. 25 Instituto Nacional de Cancerología. Anuario Estadístico 2004. Bogotá. Medilegis; 2005. p 27-28. 21 22 solar. Los tumores comienzan como formaciones muy pequeñas, brillantes duras y abultadas que aparecen sobre la piel (nódulos) y se agrandan muy lentamente, a veces tanto que pueden pasar inadvertidos. Sin embargo, la velocidad de crecimiento varía enormemente de un tumor a otro y algunos llegan a crecer aproximadamente un centímetro al año. El carcinoma basocelular puede ulcerarse o formar costras en el centro. En ocasiones crecen aplanados y se asemejan ligeramente a cicatrices. El borde del cáncer puede adquirir un aspecto blanco perlado. Por otra parte, el cáncer puede sangrar, formar costras y curar, llevando al paciente a pensar que se trata de una úlcera en vez de un cáncer. En realidad, esta alteración entre el sangrado y la cura es, a menudo, un signo significativo de carcinoma basocelular o de carcinoma de células escamosas. En lugar de hacer metástasis hacia otros lugares del cuerpo, los carcinomas basocelulares suelen invadir y destruir los tejidos circundantes. Cuando los carcinomas basocelulares crecen cerca de un ojo, la boca, un hueso o el cerebro, las consecuencias de la invasión pueden resultar graves. Sin embargo, en la mayoría de las personas se limitan a crecer lentamente dentro de la piel. El objetivo del tratamiento del carcinoma basocelular es la erradicación completa del tumor usando técnicas quirúrgicas, destructivas o agentes tópicos, con la menor cantidad de desfiguración El carcinoma de células escamosas es un cáncer que se origina en la capa intermedia de la epidermis, es más común en personas con piel clara, suele desarrollarse en zonas de piel expuestas al sol, pero también puede hacerlo en cualquier otra parte del cuerpo, como la lengua o la mucosa bucal. Puede formarse en piel de aspecto normal o en piel dañada (aunque haya sido muchos años antes) por la exposición al sol (queratosis actínica). Adicionalmente se asocia a la exposición a otros factores de riesgo como arsénico, hidrocarburos aromáticos policíclicos, radiación infraroja y radioterapia. El carcinoma de células escamosas comienza como una zona roja con superficie costrosa, descamativa, que no cura. A medida que crece, el tumor puede volverse nodular y duro y en ocasiones presentar una superficie verrugosa. Al final, el cáncer se convierte en una úlcera abierta y crece dentro del tejido subyacente. Generalmente, los carcinomas de células escamosas sólo afectan a la zona que los rodea al penetrar más profundamente en los tejidos cercanos. Pero otros metastatizan hacia partes distantes del cuerpo y pueden ser mortales. La enfermedad de Bowen es una forma de carcinoma de células escamosas confinado a la epidermis que aún no ha invadido la capa dérmica subyacente. La piel afectada es de color rojo-pardusco, escamosa o costrosa, plana y a veces similar a placas de psoriasis, dermatitis o una infección micótica. El objetivo del tratamiento es el mismo que el del carcinoma basocelular; la protección solar y el seguimiento estrecho son esenciales en los pacientes con este tipo de carcinoma. El melanoma maligno es altamente letal, se origina en los meloncitos, puede comenzar como una formación cutánea nueva, pequeña y pigmentada que aparece sobre la piel normal, muy a menudo en las zonas expuestas al sol, pero también puede desarrollarse a partir de lunares ya existentes, como sucede en la mitad de los casos. A diferencia de otras formas de cáncer de piel, el melanoma metastatiza rápidamente hacia otros órganos, donde continúa creciendo y destruyendo tejido. Cuanto menos ha crecido el melanoma en la piel, mayor es la probabilidad de que cure. Si el melanoma ha crecido profundamente dentro de la piel, suele extenderse a través de los vasos linfáticos y sanguíneos y puede causar la muerte en cuestión de meses o de unos pocos años. El curso de la enfermedad varía en gran medida y parece que depende de las defensas del sistema inmunológico. Algunas personas sobreviven durante muchos años en un aparente buen estado de salud a pesar de la propagación del melanoma. En algunas personas el diagnostico temprano y la extirpación quirúrgica de las lesiones son curativas. A pesar de los avances en quimioterapia e inmunoterapia la eficacia del tratamiento del melanoma avanzado es limitada y el pronóstico por metástasis es pobre. 8.4 Resumen para la evaluación de las deficiencias por alteraciones de la piel Tabla 8.4 Resumen para la evaluación de la deficiencia por alteraciones de la piel Enfermedad General 1 Historia, incluye síntomas relevantes Duración, localización; prurito, enrojecimiento, hematomas, eccema, ampollas, granos; cambios de las uñas o su pigmentación; pérdida de pelo; úlceras, cicatrices, tumores, injertos. Progresión, remisión exacerbación, porcentaje del tiempo que está presente. Historia del tratamiento, respuesta al tratamiento Historia laboral, hobbies, etc. Condiciones asociadas: atopia, eccema, asma, rinitis. Urticaria Impacto sobre las actividades de la vida diaria (AVD) Aguda; crónica Duración; frecuencia; locación; progresión; porcentaje de días presente. ¿Causa identificable? (comida, infección, alergia, medicación, alteración sistémica, agente físico, Registro de los exámenes Examen de piel detallado: localización, simetría, demarcación Extensión, patrón de la alteración; porcentaje de superficie corporal involucrada. Área involucrada expuesta al sol o cubierta, infección, celulitis; dermatitis aguda/crónica; hematomas; cambios en las uñas, el pelo o la pigmentación; cicatrices, masas, injertos. Examen físico completo según cada caso Extensión; duración (¿˃ 48 – 72 horas?) Localización; distribución Evaluación de la función de la piel Biopsia Cultivos; escarificaciones microscópicas (KOH, etc.) Pruebas de alergia (prueba de parche, test cutáneo, prueba de radioalergoabsorbancia (RAST), etc. Consulta especializada cuando sea necesario Estudios de laboratorio si es necesario condicionados por la historia y los hallazgos físicos (pueden no ser necesarios) Biopsia si la urticaria está presente más de 24 horas. Órgano blanco o daño sistémico Incluye evaluación de otros órganos: senos paranasales, componente respiratorio y sistémico de enfermedades de la piel. Diagnóstico Registrar todos los diagnósticos pertinentes; estado médico, además de los planes de tratamiento Pronóstico Incluye evaluación de daño en la piel o secuelas (susceptibilidad al contacto de irritantes, alérgenos, cicatrices, pigmentación, alopecia, etc.) Impacto sobre la AVD Angioedema de mucosa; rinitis; asma; anafilaxia. Urticaria aguda o crónica; urticaria recurrente; angioedema Fecha de la mejoría médica máxima; alojamiento Grado de deficiencia Criterios definidos en el capítulo Descripción de hallazgos clínicos y cómo éstos se relacionan con los criterios del manual Explicación de cada deficiencia estimada Lista de todos los porcentajes de deficiencia; estimar el porcentaje de deficiencia global de la persona (ver tablas 8.2 y 8.3) Ver tabla 8.2 Enfermedad Historia, incluye síntomas relevantes familiar, etc.) Registro de los exámenes Episodios sobreinfección Dermatitis 15, 26 – 29 de Órgano blanco o daño sistémico Pápulas; papulovesículas; eritema; secreción serosa; formación de costras; edema; escamas; liquenificación; o placas engrosadas Presentación historia clínica e Eritrodermia exfoliativa; atopia; rinitis; asma Biopsia (Puede no ser necesaria), cultivos (Pueden no ser necesarios); pruebas de parche (positivas sólo en dermatitis alérgica de contacto) Congénita; dermatomales Duración; progresión adquirida; localización; Locales; diseminados; patrón de extensión; examen con lámpara de Wood Laboratorios si es necesario (pueden no ser necesarios) Biopsia (Puede no ser necesaria) Ver enfermedades generales de la piel. Raspado para KOH (Puede no ser necesaria) Atopia Ver tabla 8.2. Alérgica de contacto; irritante de contacto Aguda, subaguda, crónica Urticaria, fotosensibilidad, seborreica, exfoliativa, estasis, manos y pies, numular Atopia; eccema infantil Cambios en la pigmentación Grado de deficiencia Pruebas de alergia (RAST, pruebas cutáneas abiertas, etc.). Generalmente son negativos en la urticaria crónica Factores de progresión y remisión, respuesta al tratamiento, efectos secundarios del tratamiento Efectos sobre el trabajo, los hobbies, etc. Pigmentación incrementada o disminuida Diagnóstico Perfil complementario en angioedema o vasculitis; evaluación reumatológica si hay vasculitis por biopsia Respuesta a antihistamínicos, sedación por antihistaminicosa que afecta las (AVD) (específicamente manejo de automóviles o máquinas). Revisión completa por sistemas, con foco en posibles infecciones locales. Duración, localización, prurito, enrojecimiento, cambios en las uñas o la pigmentación Evaluación de la función de la piel Cambios sistémicos; sordera; agudeza visual; enfermedades neurológicas; enfermedad maligna de la piel Vitíligo, híper o hipo pigmentación post inflamatoria, química; cicatrices Ver tabla 8.2. y desfiguración, Enfermedad Historia, incluye síntomas relevantes Antecedente dermatosis Registro de los exámenes Evaluación de la función de la piel de Ver enfermedades generales de la piel. Órgano blanco o daño sistémico por susceptibilidad a quemaduras solares Si hay injerto de piel o cicatriz extensa, observar la presencia de sudor, sensibilidad, y crecimiento de pelo Usualmente no es necesario Biopsia si se sospecha neoplasia Cicatriz; Cicatriz hipertrófica; injerto queloide Ver tabla 8.2 Usualmente necesario Considerar consulta por reumatología si hay presencia de artritis. Psoriasis vulgar, pustular, exfoliativa Ver examen general de la piel y Tabla 8.2. Diagnóstico Grado de deficiencia Causas: vitíligo, inflamación contacto químico, ocupación infección, física, metabólica, endocrina, drogas, tumores, etc. Efectos sobre las AVD. Causas: Quemaduras; trauma; cirugía; historia familiar (Ehlers – Dahlos, queloides); otras causas Cicatrices Tumores; dermatitis úlceras; Historia Familiar; edad de inicio; presencia de artritis, articulaciones involucradas Tipo: de placas, guttata, eritrodérmica, pustular, palmoplantar Psoriasis 30 – 33 Frecuencia de las erupciones Historia del tratamiento, respuesta al tratamiento Efectos indirectos del tratamiento (Daño hepático, renal, cáncer de piel) Detallar dimensiones cicatriz, localización, naturaleza; cualquier ulceración, depresión, evaluación Extensión localización compromiso; lesión pústula, etc.) las de la forma, o y del tipo de (placa, Extensión del compromiso (porcentaje del área de superficie corporal -ASCcomprometida) no es Considerar efectos sicológicos, períodos de remisión Considerar rayos X si hay presencia de artritis Considerar niveles de calcio y CBC si la psoriasis es de Enfermedad Historia, incluye síntomas relevantes Congénitas, adquiridas Historia del tratamiento, respuesta al tratamiento Enfermedades con ampollas (bullosas) Efectos indirectos del tratamiento (osteoporosis/fracturas, diabetes, infección, obesidad) Duración; extensión; localización; mucosa Historia familiar Prurito; cambios en las manos, cáncer Registro de los exámenes Evaluación de la función de la piel Localizada, generalizada (% de área de superficie corporal involucrada) Biopsia (de rutina, inmunofluorescencia); estudios serológicos (anticuerpos inmunofluorescentes), cultivo; evaluación nutricional Vesículas, ampollas, erosiones , compromiso de mucosa oral, cambios en manos, neoplasmas Órgano blanco o daño sistémico tipo pustular Neoplasma, esófago, sistema nervioso, mental y comportamiento, oftalmológico (conjuntiva, sinblefaron) Diagnóstico Impétigo; dermatitis de contacto; picadura de insectos; penfigoide; pénfigo; dermatitis herpetiforme; epidermólisis bullosa (congénita, adquirida); enfermedad IgA lineal. Grado de deficiencia Ver examen general de la piel y Tabla 8.2. 8.5 Ejemplos TIPO 0 0% de Deficiencia Total del Paciente EJEMPLO 8-1: DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO Sujeto: hombre de 27 años de edad. Antecedentes: Preparaba tandas de pintura a base de látex para una compañía pequeña de fabricación de pinturas. Sufre de una enfermedad de la piel con exacerbación. A pesar de algunas adaptaciones el individuo no puede evitar la pintura de látex completamente; la dermatitis continuó. Sin dermatitis por 1 año luego de cambiar de trabajo. Síntomas Actuales: Ninguno. Examen Físico: Manos y brazos: no hay signos de dermatitis. Estudios Clínicos: Prueba de parche: 2+ reacción positiva relevante a 0.1% de mezcla de petrolato de conservante no mercurial, 2-n-4-isotiazolina-3-uno, utilizado en las pinturas de látex de la compañía, no alérgico a la methylisochlorothiazolinona o a la metilisotiazolinona. Diagnóstico: Dermatitis alérgica de contacto resuelta causada por conservante. Clasificación de Deficiencia: 0% de deficiencia total. Los antecedentes clasifican este caso en el tipo 0 debido a que los resultados de afectación cutánea ya no están presentes. Comentario: A pesar de que es utilizado ampliamente en la fabricación de pinturas, el conservante no es utilizado comúnmente en otras industrias, ni es utilizado en productos del cuidado personal. Mientras que la alergia al conservante impide que el paciente realice este trabajo particular, ésta no limita significativamente su capacidad de ser un empleado remunerado, de tal manera que las AVD no se encuentran afectadas significativamente. No existe limitación en la ejecución de otras actividades diarias. La pintura de látex no contiene alérgenos NRL y no causa una alergia NRL. No se califica con mas deficiencia ya que es improbable que el individuo tenga contacto con este químico en otros ámbitos. La prueba de parche se clasifica como relevante probable ya que se confirma que el conservante está presente en la pintura a la cual fueron expuestas las manos del paciente. No es posible realizar un test epicutáneo con una muestra de la pintura que el paciente utilizó, de tal modo que el examinador no puede llegar a una relevancia definitiva, sin embargo, tanto de manera probable como definitiva, las reacciones de la prueba de parche relevantes son consideradas RPPTRs, de tal manera que esta característica no es importante en la determinación de la deficiencia. EJEMPLO 8-2: CICATRIZ POR QUEMADURA TÉRMICA Sujeto: mujer de 38 años de edad. Antecedentes: Quemadura de segundo grado por llama en el antebrazo; sanada espontáneamente. Síntomas Actuales del área DE 7 X 12 cm despigmentada en brazo. Piel cicatrizada: flexibilidad, vello, lubricación y sensación normales. Estudios Clínicos: Ninguno. Diagnóstico: Cicatriz causada por quemadura térmica. Deficiencia: 0% de deficiencia global. Comentario: No existe interferencia con las AVD CLASE 1 1% a 9% de Deficiencia global del Paciente EJEMPLO 8-3: LEUCODERMA OCUPACIONAL Sujeto: hombre de 52 años de edad. Antecedentes: Conserje; 13 años de dermatitis de la mano transitoria causada por trabajo en húmedo con detergentes, incluyendo desinfectantes germicidas con para-terbutilfenol (TBP). Desarrolló una despigmentación a los lados de la mayoría de los dedos, dorso de las manos y región distales de los antebrazos hace 10 años. Despigmentación reciente de segmentos del torso superior y muslos. La terapia con luz ultravioleta A (PUVA) más psoraleno con metoxaleno oral 2 x por semana por más de 1 año fallaron en estimular la repigmentación. Una envoltura cosmética resultó insatisfactoria. Como debe trabajar a la intemperie en mantenimiento sufrió quemaduras cutáneas solares frecuentes que carecían de pigmentación; requiere de uso frecuente y regular de filtro solar protector en promedio dos veces al día durante épocas soleadas. Síntomas Actuales: Ninguno. Examen Físico: Despigmentación de menos del 10% del cuerpo. Cambios actínicos cutáneos tempranos, con arrugas, cardenales y residuos. Estudios Clínicos: La prueba de parche no mostró resultados positivos. Diagnóstico: Despigmentación, seguramente causado por un leucoderma ocupacional. Deficiencia: 5% de deficiencia causado por un leucoderma ocupacional. Clasificación inicial Clase 1 5% por ser el numero ubicado en el medio, se basa en la historia de la presencia de un trastorno cutáneo y la necesidad de filtro solar y la no exposición solar. Los resultados del examen físico se ajustan con el tipo 1, y de esta forma la clasificación no se altera, permaneciendo en un 5%. No se esperan resultados de pruebas de diagnóstico, por lo que no se tiene en consideración y no afecta la clasificación final la cual se mantiene en el 5%. Comentario: El leucoderma ocupacional es un diagnóstico difícil de confirmar. Aunque la prueba del parche acompañada del químico causante algunas veces puede conllevar a la despigmentación, esta no es una incidencia fiable y el proceso de análisis no está bien estandarizado. Por consiguiente, no se requieren de pruebas de diagnóstico positivos para el diagnóstico del leucoderma químico, y este elemento es, por lo tanto, no considerado en la determinación de una clasificación. EJEMPLO 8-4: QUEMADURA TÉRMICA CON CICATRIZ HIPERTRÓFICA Sujeto: hombre de 43 años de edad. Antecedentes: Quemadura de segundo grado cicatrizada de la parte anterior del cuello; cicatriz hipertrófica que afecta aproximadamente el 1% de la superficie corporal. El prurito y el ardor interrumpen temporalmente algunas AVD Se requiere de un tratamiento con esteroides tópicos varias veces en el mes. Síntomas Actuales: Cicatriz susceptible a la luz ultravioleta; se aplica filtro solar para salir al aire libre. La cicatriz se irrita con facilidad y carece de consistencia; el paciente no puede vestir prendas que generen fricción en su cuello. El prurito intermitente y los episodios de ardor en las áreas cicatrizadas interrumpen todas las actividades de 5 a 10 minutos. Examen Físico: Cicatriz elevada, roja y dura que contrasta notablemente con la piel normal adyacente. Flexión y extensión del cuello limitada. Estudios Clínicos: Ninguno. Diagnóstico: Cicatriz hipertrófica secundaria a una quemadura térmica; limitación en el movimiento del cuello. Deficiencia: 7%. Las actividades diarias tales como afeitarse, bañarse y vestirse se interrumpen frecuentemente debido una irritación de los tejidos cicatrizales, aunque solo a un grado mínimo y el área afectada es de solo el 1%. Clasificación inicial Clase 1 5% por ser el numero ubicado en el medio, se incrementa en 1 grado debido a que los resultados del examen físico se encuentran en la clase 2 por la afectación de la parte anterior del cuello, el cual es difícil o imposible de ocultar. No se requieren de pruebas de diagnóstico de tal forma que la clasificación final es 7%. EJEMPLO 8-5: DERMATITIS CRÓNICA DE LA MANO Sujeto: mujer de 28 años de edad. Antecedentes: Erupción eccematosa debajo del anillo de bodas usado en el cuarto dedo de la mano izquierda. apareció poco después del nacimiento de su primer hijo hace 6 años. Gradualmente se propagó en las áreas de algunos dedos de ambas manos a pesar del tratamiento y de la prevención del uso de joyas La erupción persistió por varios meses, luego lentamente se desvaneció. La dermatitis severa de la mano reapareció después del nacimiento de su segundo hijo 2 años más tarde, el cual siguió un patrón similar. No hubo eccema, fiebre del heno o asma; no existen antecedentes familiares de atopia. Síntomas Actuales: Buena estado general. Dermatitis crónica leve a pesar de las precauciones especiales. Uso regular de guantes y aplicación de crema humectante para prevenir recrudecimiento de la dermatitis. Requiere del uso de esteroides tópicos aproximadamente una vez al mes. La dermatitis crónica de la mano causa dolor y ardor en las manos por lo menos varias veces a la semana. Examen Físico: Liquenificación en el dorso de las manos; resto normal. Estudios Clínicos: Prueba de parche: no reactiva a varios alimentos, materiales del hogar, cosméticos, materiales de diagnóstico y terapéuticos. positiva 2+ al timerosal. Diagnóstico: Dermatitis irritativa crónica de manos. Deficiencia: 7%. La combinación de la interferencia mínima con las AVD y el requerimiento de un tratamiento ubican el caso inicialmente en la clase 1, en 5% por ser el número medio. Los resultados del examen físico se encuentran en la clase 2 debido a la afectación de la mano, de tal manera que se incrementada en 1 grado al 7%. Ya que no se requiere de pruebas de diagnóstico para la dermatitis irritativa, la categoría no afecta la clasificación. Comentario: La prueba de parche positiva al timerosal tiene relevancia desconocida ya que no se pudo identificar ninguna exposición. Las pruebas de parche con relevancia desconocida se clasifican como no relevantes y no son consideradas como una prueba de diagnóstico positiva. EJEMPLO 8-6: DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO Sujeto: mujer de 32 años de edad. Antecedentes: Aproximadamente 5 años antes la paciente comenzó a experimentar dermatitis después de una tintura del cabello. Descontinuó esta práctica pero comenzó a experimentar erupciones constantes con comezón en los párpados, rostro, cuello, manos, orejas, pies y parte superior de la espalda. Tuvo una mejoría después de la prueba de parche y de una modificación del estilo de vida para evitar alérgenos identificados. No existen antecedentes familiares de eccema, fiebre del heno o asma. Síntomas Actuales: La dermatitis ocurre aproximadamente 4 veces al año con episodios muy leves de 3 semanas. Las áreas mayormente afectadas durante dichas erupciones son los párpados y la mandíbula lateral. Durante los episodios la paciente sufre de prurito y requiere de tratamiento con agentes tópicos. Entre los episodios no se requiere de una terapia específica excepto por la prevención hacia los alérgenos. Examen Físico: Sin dermatitis en el momento del examen. Estudios Clínicos: prueba de parche positiva relevante (RPPTRs por sus siglas en inglés) 1 ó 2+ reacciones a cocamidopropil betaína (CAPB), fragancias, formaldehido, quaternium-15, hidantoína DMDM, parabenos, para-fenilendiamina, mezcla de carbamazepina, mezcla de tiuramio, lanolina, methylisochlorothiazolinone/metilisotiazolinona, resina de formaldehido de para-terbutilfenol (PTBFR), y muestras de los guantes de caucho que la paciente utiliza cuando lava los platos. Diagnóstico: Dermatitis alérgica de contacto a múltiples alérgenos. Deficiencia: La clasificación inicial es clase 1 debido a la severidad leve, la necesidad de una terapia tópica intermitente y la interferencia leve con las AVD. El examen físico es clase 1 debido a la naturaleza transitoria. Los resultados de las pruebas de diagnóstico son de clase 3 debido a las múltiples pruebas de parche positivas relevantes (RPPTRs), de tal manera que la clasificación se desplaza ascendentemente al 9%. Comentario: Esta paciente ha tenido que reducir significativamente el desempeño o tiene limitaciones notables en ciertas AVD tales como, los oficios de limpieza, el arreglo personal, selección de prendas, selección de calzado, uso de guantes y cuidado de niños, debido a la necesidad de evitar un gran número de alérgenos tal como se demuestra por las múltiples RPPTRs. Las exposiciones principales fueron hacia productos del cuidado personal tales como jabón, champú, crema humectante, maquillaje, tintura para el cabello, jabón líquido para vajillas, otros productos de limpieza y productos del aseo personal utilizados para el cuidado de los niños tales como pañales y champú para bebé. La paciente ha tenido que limitar o reducir significativamente muchas AVD que implican el empleo de estos productos incluyendo el baño de sus hijos, una tarea que ahora su esposo realiza como resultado de sus alergias. Las reacciones hacia los alérgenos del caucho y pegamentos limitan sus alternativas para vestir calzado y prendas de vestir las cuales consecuentemente limitan las actividades de participación. Algunas de las reacciones anteriores se consideran como de posible relevancia tales como la PTBFR, un pegamento encontrado en el calzado. Éste se correlaciona con la dermatitis de los pies y se encuentra en el calzado aunque su presencia no se puede confirmar en ningún calzado del paciente. Otras reacciones son de posible relevancia tales como el quaternium-15, el cual se confirmó que fue encontrado en el champú para bebé que la paciente utilizaba para el baño de sus niños y el cual se correlaciona con la dermatitis de la mano. No se pudo realizar la prueba de parche del champú de bebé así que la relevancia no pudo ser confirmada. La reacción a la mezcla de carbamazepina y al guante de la cocina se considera como definitivamente relevante ya que el fabricante del guante confirmó que la carbamazepina se encuentra presente en el guante y la paciente tuvo una reacción directa a la muestra del guante. EJEMPLO 8-7: DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO Sujeto: hombre de 32 años de edad. Antecedentes: Trabajador de la construcción, dermatitis con ampollas en las manos y pies por trabajo con concreto blando. Dermatitis severa tratada en dos ocasiones con prednisona oral. La afección mejoró mediante el aislamiento del concreto aunque no se resolvió completamente. Actualmente el tratamiento requiere de administración de un agente tópico la mayor parte del tiempo y de 1 a 2 tratamientos cortos anuales con prednisona. Síntomas Actuales: Dermatitis crónica leve, diaria en ambas manos que incluyen las palmas con aproximadamente 1 episodio anual que requiere de cierto tiempo fuera del trabajo. Debe modificar la ejecución de algunas AVD específicas tales como el lavado de enseres de la cocina; Experimenta limitación significativa de las AVD con sensación de quemazón una vez al año. La manipulación de rocas secas o concreto usualmente agrava la dermatitis. Examen Físico: Dermatitis leve en los dedos, palmas y pies. Estudios Clínicos: Prueba de parche; Positiva 2+ acromato, alérgeno principal en el cemento y en el calzado de cuero. Diagnóstico: Dermatitis alérgica de contacto al cromato por una exposición ocupacional al cemento. Deficiencia: 9%. Inicial clase 1 en el 5%, debido a la necesidad de tratamiento y una interferencia mínima con las AVD. Los resultados del examen físico son clase 2 debido a la afectación de las palmas de las manos. Esto desplaza la clasificación al 7%. Los resultados de prueba de diagnóstico están en clase 2, así que la clasificación final se desplaza al 9%. Si los episodios de quemazón que interfieren con AVD fueran más frecuentes, el calificador puede considerar una clasificación inicial en el tipo 2. La prueba de parche se clasifica como posiblemente relevante ya que se sabe que el cromato está presente en el cuero y en el cemento y la exposición a estas sustancias se correlacionan con el sitio de las erupciones, pero no se llevó a cabo ninguna prueba que confirmara que evidentemente el cemento y cuero al que es expuesto el paciente, contiene cromato. EJEMPLO 8-8: ALERGIA AL LÁTEX Y ECCEMA Sujeto: mujer de 38 años de edad. Antecedentes: Asistente dental; 18 años de dermatitis crónica progresiva agravada de la mano, edema angioneurótico del rostro, rinitis y asma; se reactiva con guantes NRL entalcados. Tratamiento con corticosteroides tópicos y sistémicos. Tiene antecedentes de eccema; alergia a las joyas. Algunas lociones, cremas y el lavado frecuente de las manos con jabón antibacterial agravan la dermatitis. Los guantes NRL sin talco causan prurito a los pocos minutos, urticaria en las muñecas y antebrazos. Asiste a urgencias debido a la urticaria, al edema angioneurótico y a la dificultad para respirar. Síntomas Actuales: Mejoramiento temporal con guantes no- NRL hipoalérgenos libres de talco. Sin exposición al NRL, persiste una dermatitis leve de la mano; grietas intermitentes en las yemas de los dedos. Dificultad ocasional para asir y empuñar instrumentos; utiliza ocasionalmente corticosteroides tópicos y crema de manos. El asma mejoró aunque persiste a pesar del uso de guantes no-NRL por parte de todos los empleados de la oficina. Examen Físico: Eritema de los dedos y muñecas con descamación fina. Estudios Clínicos: Prueba de parche: Reacciones positivas relevantes a la mezcla de tiuramio (aceleradores químicos del caucho, confirmado como presentes en los guantes NRL de la paciente), glutaraldehído (ingrediente activo en la solución esterilizante en frío utilizada en la oficina), y quaternium-15 (conservante de la loción para manos utilizada por el paciente). La prueba RAST al látex: positiva (clase 3). Pruebas cutáneas (Prick test): confirmó la alergia al látex, bananos, aguacate, ácaros del polvo doméstico y a varios mohos. Luego de la prueba de parche, el aislamiento hacia los alérgenos detectados (aceleradores del caucho, glutaraldehído, quaternium-15) produjo una mejoría significativa con el uso regular continuo de humectantes y esteroides tópicos. Se alcanzó una estabilidad donde los síntomas son mínimos y el examen físico solo revela un eritema y descamación leves entre los dedos y sobre el dorso de las manos. Diagnóstico: Alergia al látex y eccema de contacto alérgico e irritante de la mano. Deficiencia: 9%. clasificación inicial Clase 1 debido a la mínima interferencia con las AVD, luego de una identificación de alérgenos y el uso de medicamento tópico ocasional. Los resultados de exámenes físicos están en clase 2; de esta forma, la clasificación se eleva al 7%. Los resultados de pruebas de diagnóstico están en clase 3 debido a las múltiples pruebas de parche positivas relevantes y un prick test al látex positivo. Esto desplaza la clasificación hacia la categoría más alta esto es 9%. Comentario: Este caso demuestra la importancia de una prueba de parche general y de no asignar una clasificación de deficiencia hasta haber alcanzado el MMI. La clasificación del deficiencia hubiera sido significativamente más alta si la clasificación hubiera sido determinada sin la ejecución de una prueba de parche en primer lugar y evitando que el paciente tuviera contacto con los alérgenos detectados. La paciente también fue remitida a un alergólogo debido a la agravación de la rinitis, el asma y la alergia al banano. Todas las reacciones de la prueba de parche son consideradas como probablemente relevantes ya que las exposiciones fueron confirmadas y correlacionadas con el sitio de la dermatitis, aunque no se llevó a cabo una prueba de parche con las sustancias evidentes para permitir la asignación de una relevancia definitiva. Para este paciente es necesario Determinar la deficiencia causada por la rinitis y el asma separadamente y combinarlas con la deficiencia cutáneo (ver la Tabla de Valores Combinada del Apéndice) con el fin de determinar el deficiencia total. TIPO 2 11% a 27% del Deficiencia Total del Paciente EJEMPLO 8-9: DERMATITIS ATÓPICA Sujeto: hombre de 44 años de edad. Antecedentes: Se diagnosticó una dermatitis atópica a la edad de 2 años; se desarrolló un asma a la edad de 5 años y rinitis estacional a la edad de 11 años. Fue tratado con esteroides tópicos, inhalados y nasales a lo largo de su infancia con un buen control de la enfermedad. La dermatitis atópica entró en remisión durante la adolescencia pero los síntomas regresaron los 20 años de edad con erupciones en las fosas antecubitales, fosas poplíteas y manos. Desde entonces el paciente ha sufrido de dermatitis persistente en las manos, brazos y piernas con episodios que duran de 2 a 3 semanas con periodicidad de 1 a 2 veces por año, requiriendo tratamientos breves con esteroides sistémicos. Los episodios típicamente ocurren durante la estación de alergias (primavera) y afectan la mayor parte del cuerpo. El paciente requiere de una terapia diaria con humectantes y la aplicación de esteroides tópicos aproximadamente 2 semanas por mes. Síntomas Actuales: Experimenta prurito diurno que a menudo se intensifica en las noches e interfiere con el sueño de 3 a 5 veces por semana. El ejercicio hace que el prurito y los síntomas de la piel se agraven y por lo tanto el paciente no puede hacer ejercicio. Examen Físico: Liquenificación de las fosas cubitales y poplíteas. Enrojecimiento y descamación de los espacios interdigitales y de los costados flexores de las muñecas. Estudios Clínicos: Nivel IgE elevado a 0.2 mg/L (246 µg/L); pruebas de parche negativas; biopsia cutánea: dermatitis espongiótica consistente con una dermatitis atópica. Diagnóstico: Dermatitis atópica. Clasificación del Deficiencia: 15%. Los síntomas están continuamente presentes aunque son relativamente leves y requieren solo de un tratamiento intermitente con prescripción de medicamentos tópicos. Existe una interferencia leve en varias AVD, incluyendo la capacidad de dormir y ejercitarse; por lo tanto, la deficiencia se clasifica inicialmente en clase 2, 19%. En el examen, se encuentra afectado menos del 10% del cuerpo, la afectación de la mano es mínima y la afectación usualmente puede ser ocultada así que el examen físico es clase 1, por lo que se desplaza la deficiencia al 15%. Los resultados de las pruebas de diagnóstico resultaron positivos y en el rango esperado (nivel IgE elevado y una biopsia cutánea exhibiendo una dermatitis espongiótica), de tal forma que los resultados de prueba de diagnóstico son clase 2, por lo que la deficiencia permanece en el 15%. Comentario: Si existe deficiencia por el asma y la rinitis estacional, la calificación debe realizarse con los parámetros de los capítulos correspondientes y combinarse con la deficiencia de la piel (ver la Tabla de Valores Combinada del Apéndice) con el fin de determinar el deficiencia total. EJEMPLO 8-10: DERMATITIS ATÓPICA Sujeto: hombre de 25 años de edad. Antecedentes: Antecedentes familiares de eccema y fiebre del heno; antecedentes personales de eccema infantil con lesiones crónicas, intermitentes en la cara, cuero cabelludo, cuello y extremidades superiores. Parches liquenificados persistentes en las áreas del cuello, antecubitales y poplíteas durante las remisiones. Exacerbaciones severas en la secundaria; frecuencia incrementada durante la época universitaria. Síntomas Actuales: Exacerbaciones una vez al mes de 7 a 10 días; afecta hombros, brazos, manos, piernas y tronco. El eccema durante las exacerbaciones limita algunas AVD: dificultad para dormir, lavar loza y concentrarse en tareas complejas. La dermatitis liquenificada se convierte en una molestia pero no limita significativamente las actividades diarias. Aplicación intermitente de cremas esteroides tópicas durante remisiones relativas. Esteroides tópicos constantes, antihistamínicos y baños de almidón de avena durante los brotes, los cuales se presentan mensualmente. Los esteroides sistémicos una vez al año provocan remisiones cortas. Examen Físico: Áreas liquenificadas en los costados laterales del cuello y brazo, pliegues de las piernas. Erosiones, excoriaciones, eritema, descamación y costras en la mayor parte de los brazos y piernas igualmente presentes. Resultados de Prueba de Diagnóstico: Ninguno requerido. Diagnóstico: Dermatitis atópica. Deficiencia: 23%. Clasificación inicial clase 2 al 19% debido a la interferencia con las AVD durante los episodios eruptivos, los cuales ocurren aproximadamente el 33% de las veces. Este se incrementa al 23% debido a los resultados del examen físico clase 3 de la afectación corporal de entre el 20% y el 40%. Los resultados de pruebas de diagnóstico no son necesarios así que esto no afecta la clasificación, conllevando a una calificación final de 23%. Comentario: Exacerbaciones de la dermatitis atópica precipitadas por una variedad de agentes. La deficiencia se estima con base en la presencia constante de por lo menos algunas de los signos y síntomas, aunque solo exista una interferencia intermitente significativa con las AVD durante los episodios. Igualmente es importante la necesidad y complejidad de un tratamiento médico. En caso de que las crisis fueran en un porcentaje mayor de por encima del 60%, entonces la clasificación inicial habría estado en el tipo 3. El nivel IgE con regularidad se revisa en pacientes con dermatitis atópica aunque no es necesario y no se encuentra elevada en todos los casos, de tal forma que aún si fuera realizado y resultara normal, éste no afectaría la clasificación. TIPO 3 30% a 42% del Deficiencia Total del Paciente EJEMPLO 8-11: DERMATITIS ATÓPICA Sujeto: mujer de 50 años de edad. Antecedentes: Dermatitis atópica desde la infancia. Requirió de una terapia constante con prescripción de agentes tópicos durante la niñez y tratamientos frecuentes de antibióticos sistémicos y esteroides sistémicos. La enfermedad se agravó lentamente durante la edad adulta y afecta la mayor parte del cuerpo excepto cuando realiza una terapia sistémica agresiva. El tratamiento actual incluye fototerapia en consultorio dermatológico 3 veces a la semana, azatioprina (150 mg/d), baño nocturno en tina seguido de la aplicación de emolientes fuertes o ungüentos de esteroides tópicos e hidroxizina (50 mg) antes de dormir. Se ha evidenciado alivio significativo con este régimen. El tratamiento y la necesidad de un ambiente controlado han ocasionado que la paciente solo pueda trabajar desde casa. Síntomas Actuales: Prurito continuo; Trastorno moderado del sueño aún después de tomar hidroxizina antes de dormir. La piel se encuentra continuamente con descamación y con dolor ocasional, especialmente justo después de las sesiones de fototerapia. El sudor intensifica los síntomas de tal manera que la paciente debe evitar situaciones que le causen sudor. También debe evitar ambientes de baja humedad. No puede afeitarse las piernas debido a la dermatitis y a la intensificación del prurito. Debe vestir prendas holgadas de algodón todo el tiempo. Examen Físico: Cerca de un tercio de la piel de los brazos y piernas se encuentra levemente eritematosa con descamación moderada. Leve liquenificación de la piel periorbitaria. Estudios Clínicos: IgE normal; la biopsia cutánea muestra una dermatitis espongiótica consistente con una dermatitis atópica. Deficiencia: 33% por la dermatitis atópica. Múltiples efectos en las AVD, incluyendo sueño, baño, selección de prendas, restricciones ambientales, restricciones con el ejercicio, restricciones laborales y carga de adherencia al tratamiento alta; por consiguiente, la clasificación inicial está en clase 3 en el 36%. El examen físico muestra 20% de la piel afectada con resultados faciales leves, de tal forma que la deficiencia se clasifica en clase 2 por lo que la deficiencia se disminuye a 33%. A pesar de que el resultado de las pruebas de diagnóstico es positivo, dado por la biopsia cutánea que muestra una dermatitis espongiótica, la biopsia cutánea no se requiere para el diagnóstico y no se aconseja para la medición de la severidad de la enfermedad, por lo tanto esta no afecta la clasificación la cual se mantiene en el 33%. Comentario: En este caso la carga de adherencia al tratamiento alta, se considera para en la determinación de la clase inicial: 3 viajes por semana al consultorio del dermatólogo para la fototerapia, pruebas sanguíneas mensuales con el fin de monitorear la toxicidad por azatioprina, 30 a 60 minutos diarios de baño en tina precedido de la aplicación de medicamentos tópicos. En caso de que estuviera involucrada una superficie corporal más extensa, podría adjudicarse una clase mayor. EJEMPLO 8-16: CÁNCER DE PIEL Sujeto: hombre de 40 años de edad. Antecedentes: Constructor; múltiples carcinomas basocelulares desde la edad de 15 años que afectaban áreas corporales tanto expuestas como cubiertas. Antecedentes de fibromas cardiacos. Síntomas Actuales: lesiones múltiples supurativas, exudativas y ulceradas sobre el tronco presentes en forma continua; aislamiento social por la imposibilidad de exponerse al sol. Requiere de la extirpación quirúrgica continua de tumores de piel, aplicación continua de ungüentos antibióticos y la aplicación de vendajes en las lesiones cancerígenas ulceradas de la piel. Examen Físico: Más de 50 tumores nodulares y ulcerados en forma de cúpula en el rostro y tronco con drenaje serosanguínolente con mal olor; algunos tumores mayores a los 5 cm de diámetro. Picaduras palmares y plantares y milia facial. Estudios Clínicos: Biopsias cutáneas: carcinoma de células basales. Radiografías: abombamiento frontal con macrocefalia e hipertelorismo, queroquistes odontogénicos de las mandíbulas, calcificación de la hoz cerebral y espina bífida. Diagnóstico: Síndrome de nevo basocelular con múltiples carcinomas de células basales. Deficiencia: 42%. Comentario: A pesar de que no hay dolor y solo una interferencia moderado para realizar las AVD por este, la carga de adherencia la tratamiento (CAT), debido a los vendajes y cirugías frecuentes, es extremadamente alto y afecta la capacidad de ejecutar las AVD al requerir además de aislamiento para protegerse de los rayos solares. Por consiguiente, la clasificación inicial es del tipo 3. Así, la clasificación inicia en 36%. Los resultados de los exámenes físicos están en tipo 4, ya que más del 40% del cuerpo sufre de por lo menos una afectación mínima o de cicatrización residual y las afecciones no se pueden ocultar; por lo tanto la clasificación aumenta al 39%. Los resultados de las pruebas de diagnóstico son positivos (múltiples biopsias cutáneas, radiografías), y ubica el caso en la calase 4, con una deficiencia final de 42%. En caso de que se desarrolle una enfermedad metastásica, la clasificación automáticamente se incrementaría al 58%. TIPO 4 45% a 58% del Deficiencia Total del Paciente FOLICULAR OCLUSIVA (ACNE ASOCIADO A EJEMPLO 8-17: TRÍADA HIDROSADENITIS) Sujeto: hombre de 28 años de edad. Antecedentes: Antecedentes de 12 años de acné vulgar, hidradenitis supurativa y celulitis disecante del cuero cabelludo (tríada folicular oclusiva). Mejoría temporal con antibióticos tópicos y sistémicos, corticosteroides intralesionales, aspiración, marsupialización, sulfato de zinc, y 2 ciclos de tratamiento con isotretinoína. Por los últimos 5 años se desarrollaron grandes lesiones quísticas afectando principalmente el cuero cabelludo posterior, rostro, cuello, parte superior del tronco, axila y área inguinal. Síntomas Actuales: Lesiones acompañadas de fiebre y dolor articular. Las lesiones grandes en la espalda, tórax, cuero cabelludo y área inguinal hacen difícil el descanso en clima cálido. Las prendas de vestir y el sudor agravan el trastorno. Debido al dolor axilar e inguinal severo al mover los brazos y piernas, el paciente presenta una dificultad severa en la realización de muchas actividades domésticas y del cuidado personal. Debido al dolor y al exudado de los abscesos, es incapaz de participar en algunas actividades sociales y recreativas. Examen Físico: Lesiones quísticas inflamadas localizadas en la parte posterior del cuero cabelludo, rostro, cuello, tronco superior, axila y área inguinal. Piel severamente cicatrizada. Estudios Clínicos: El recuento de leucocitos (WBC) en múltiples pruebas de laboratorio está entre 18.000 -22.000 x ml Diagnóstico: Acné conglobataa; hidradenitis supurativa; celulitis disecante del cuero cabelludo; formación severa de cicatrices. Deficiencia: 48%. Comentario: Tiene muchas AVD afectadas en forma constante, requiere de medicamentos sistémicos frecuentemente. Estos factores ubican al paciente por historia en una clase inicial 4 en 51%. Al examen físico se evidencia compromiso de 20% - 40% de la superficie corporal y tanto el olor como el exudado son difíciles de ocultar por lo que de acuerdo a este parámetro recibe una clase 3, que cambia la deficiencia a 48%. El recuento elevado, en forma repetida, de leucocitos indica una enfermedad severa y por pruebas de diagnóstico se asigna clase 4 que desplaza la calificación final a 48%. La escisión radical de las áreas afectadas podría llevar a una mejoría, si esto ocurriera, se recomienda recalificación. EJEMPLO 8-18: PÉNFIGO VULGAR Sujeto: hombre de 35 años de edad. Antecedentes: Ulcera persistente en boca por 22 meses. Vesículas y ampollas sobre el rostro, tronco y extremidades. Administración de altas dosis de corticosteroides orales para controlar la enfermedad. Síntomas Actuales: Vesículas y erosiones persistentes con dolor crónico e incesante al deglutir o al hablar. Erosiones y fragilidad de la piel que afecta boca, tronco y área genital; incapacidad para tener relaciones sexuales, comer alimentos sólidos, cepillarse los dientes, hablar normalmente o dormir bien. Terapia con azatioprina y altas dosis de corticosteroides; con un control limitado de la enfermedad. La complejidad del tratamiento requiere de visitas frecuentes al médico para chequeo y monitoreo de laboratorio. Examen Físico: Muchas erosiones de la lengua y de la mucosa oral; lesiones sobre el tronco y las extremidades. Ampollas infectadas en la boca y tronco. Estudios Clínicos: Recuento de leucocitos: leucopenia (secundaria a la terapia). Biopsia: pénfigo vulgar con inmunofluorescencia positiva y títulos altos de anticuerpos de desmogleína. Diagnóstico: Pénfigo vulgar. Deficiencia: 51% Comentario: Interferencia severa con la mayoría de las AVD debido a las lesiones y al dolor a pesar de tratamiento sistémico continuo, por lo que la clase inicial según historia es 4 con 51%. Por examen físico se evidencia una afectación de 40% que lo ubica nuevamente en clase 4, pero la severidad de la afección oral sugiere un incremento al 54%. La biopsia cutánea positiva y la inmunofluorescencia son factores esperados para este tipo de afección pero la elevación del título de los anticuerpos de desmogleína, a pesar de la terapia, es un factor que indica una enfermedad severa, por lo que los resultados de las pruebas de diagnóstico son clase 3 siendo la calificación final 51%. El hallazgo de leucopenia se califica por separado de acuerdo con los parámetros del capítulo de hematología y la deficiencia se combina con la deficiencia por alteraciones de la piel utilizando la Tabla de Valores Combinados del apéndice. Las nuevas modalidades terapéuticas, podrían llevar a una mejoría de la afección de la piel, en tal caso podría considerarse una reevaluación de la deficiencia. EJEMPLO 8-19: CICATRICES POR QUEMADURA TERMICA Y DISNEA Sujeto: hombre de 25 años de edad. Antecedentes: Hace tres años sufrió quemaduras severas en el 85% de la superficie corporal total con inhalación de humo, algunos injertos cutáneos. Síntomas Actuales: Incapaz de trabajar con equipamiento pesado. Piel frágil, seca y agrietada. Calor, mareo e incapacidad para transpirar en ambientes cálidos. Dificultad notable en la escritura, al caminar y en actividades manuales no específicas debido a la piel brillante rígida. Las cicatrices generan dolor y disminución de los rangos de movimiento. Se siente desfigurado. Gran limitación para participar en actividades grupales. Sin relaciones sexuales después de la lesión; disnea con actividades físicas. Examen Físico: Cicatrices atróficas en el 85% del cuerpo; atrofia mínima en sitios de injertos y zonas donadoras. Despigmentación de varias zonas incluyendo mejillas y dorso de las manos. Pérdida parcial de la oreja izquierda, pulpejos de los dedos distorsionados. Rango de movimiento disminuido en ambas manos. Estudios Clínicos: Resultados de laboratorio: normales. Diagnóstico: Cicatrices extensas por quemaduras térmicas y disnea. Deficiencia: 58%. Comentario: interferencia severa y continua con las AVD, para una clasificación inicial en clase 4, 51%. En el examen físico, el 85% de la superficie corporal afectada que incluye cara y manos, ubica el caso en clase 4, pero por la gravedad de la afección se ubica en el nivel más alto, esto es 58%. Los resultados de las pruebas de diagnóstico no son necesarios, por lo que no se da puntaje por este criterio y no se afecta la calificación quedando una deficiencia final de 58%. Combine la deficiencia por alteraciones de la piel con las deficiencias causados por las restricciones de movimiento y las alteraciones de la respiración utilizando la Tabla de Valores Combinada del Apéndice para determinar la deficiencia total del paciente. 8.6 Bibliografía 1. Alam M, Ratner D. Cutaneous squamous cell carcinoma. N Engl J Med. 2001; 344: 975-983. 2. American Medical Asociation, The skin, Sixth Edition, sec. pr., 2009. 77:99 3. Gallagher RP. Sunscreens in melanoma and skin cancer prevention. CMAJ. 2005; 173(3):244-245. 4. Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Dermatitis de Contacto Ocupacional (GATISO- DERMA). Ministerio de la Protección social , p 34, Bogotá 2007 5. Homsi J, Kashani-Sabet M, Messing JL, Daud A. Cutaneous melanoma: prognostic factors. Cancer Control. 2005;12(4):223-229. 6. Instituto Nacional de Cancerología. Anuario Estadístico 2004. Bogotá. Medilegis; 2005. p 27-28. 7. Ramos J, Villa J, Ruiz A, Armstrong R, Matta J. UV dose determines key characteristics of nonmelanoma skin cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004;13(12):2006-2001. CAPITULO 9 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL SISTEMA HEMATOPOYETICO Autor: Md. Hermes R. Suárez Vega Estructura del capítulo 9.1 Objetivo 9.2 Principios de evaluación y definiciones 9.2.1 Carga de Adherencia al Tratamiento. 9.3. Procedimientos y criterios generales 9.3.1. Metodología Para la Determinación del GRADO dentro de una CLASE de deficiencia 9.4 Anemia 9.4.1. Síntomas y signos 9.4.2. Descripción de Estudios clínicos 9.4.3. Procedimiento especifico para la calificación de las deficiencias por ANEMIA 9.5 Trastornos mieloproliferativos incluyendo policitemia, mielofibrosis y trombocitosis esencial 9.5.1. Procedimiento especifico para la calificación de las deficiencias por Policitemia, Mielofibrosis o Trombocitosis Esencial 9.6 Enfermedades o anormalidades de los leucocitos 9.6.1 Linfocitos 9.6.2 Síndromes mielodisplásicos 9.6.3 Granulocitos 9.6.4 Trastornos debido a inmunodeficiencia - síndrome de inmunodeficiencia adquirida 9.6.5 Monocitos-macrófagos 9.7 Trastornos del bazo y la esplenectomía 9.8 Trastornos hemorrágicos y de las plaquetas 9.8.1 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias Permanentes Causado por trastornos de las plaquetas 9.8.2 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes de la coagulación 9.9 Trastornos trombóticos 9.9.1 Trastorno trombótico hereditario 9.9.2 Trastorno trombótico adquirido 9.9.3 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por Trastornos Trombóticos 9.10 Bibliografía INDICE DE TABLAS Tabla 9.1 Escala de Estado Funcional Karnofsky Tabla 9.2 Grupo Cooperativo Oncológico del Este – Escalas de Rendimiento Tabla 9.3 Carga de Adherencia al tratamiento- CAT Tabla 9.4 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por Anemia Tabla 9.5 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por Alteración de los Leucocitos – Neutropenia Tabla 9.6 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias dadas por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida Tabla 9.7 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias relacionada con desordenes de las plaquetas Tabla 9.8 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias relacionada con la hemofilia Tabla 9.9 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por otros trastornos hemorrágicos Tabla 9.10 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desorden trombótico 9.1 Objetivo. Proveer los criterios clínicos para el reconocimiento y la evaluación de la deficiencia, dada por la anormalidad ó pérdida permanente, parcial ó total de la estructura o de la función del Sistema Hematopoyético. Excluye: Canceres ó neoplasias del sistema hematopoyético El sistema hematopoyético incluye la médula ósea, ganglios linfáticos y bazo los cuales producen una población heterogénea de células circulantes en sangre. (ej.: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) y producen una compleja familia de proteínas esenciales para la coagulación de la sangre y para la defensa inmunológica. Las células de este sistema también producen proteínas que afectan a diario las respuestas fisiológicas (por ejemplo, factores estimulantes de granulocitos y los factores estimulantes de los macrófagos) y que responden a muchos estímulos patológicos (por ejemplo, mediante la producción de factor de necrosis tumoral y las interleuquinas). Debido a que el sistema hematopoyético apoya otras células u órganos del cuerpo, es preciso identificar los defectos en estos órganos debido a una enfermedad hematológica, en cuyo caso se asigna directamente la deficiencia a los efectos hematológicos de la enfermedad hematológica o cáncer en la función final de los órganos afectados en el capítulo ó tabla respectiva y se combinan esta deficiencias. Por ejemplo, la anemia muy severa puede reducir el aporte de oxígeno hasta el punto en que la persona sufre una insuficiencia cardiaca congestiva. La clasificación de la deficiencia por la anemia y de la insuficiencia cardiaca congestiva debe ser dada por separado y en combinación de valores, en los capítulos respectivos. La edad y condiciones comórbidas complican aún más la determinación de la deficiencia. La mayoría de los productos del sistema hematopoyético incluyen también mecanismos biológicos compensatorios. Las alteraciones del Sistema hematopoyético pueden ser hereditarias ó adquiridas. Debido a la adaptación funcional de los jóvenes, los defectos hereditarios que se manifiestan en la infancia suelen ser de grado de deficiencia leve. Con la edad, estas alteraciones pueden ser más significantes y la deficiencia funcional es más evidente. Las alteraciones pueden ser cuantitativas – producen muy pocas células (ej., leucopenia ó policitemia) ó pueden ser cualitativas; el producir una proteína defectuosa (es decir, el factor V de Leiden o la protrombina 20210A), resultando en una mayor propensión a la trombosis. Como ocurre con otros capítulos, el objetivo es proporcionar herramientas que permitan a los evaluadores precisar y elegir un valor porcentual que refleje la deficiencia de las características únicas de la enfermedad. Esto conduce a un mayor énfasis en la combinación de deficiencias que reflejen el impacto de las enfermedades hematopoyéticas más implícitamente, la incorporación de estos efectos en la calificación inicial, así como un mayor énfasis en el uso explícito de las escalas funcionales en las valoraciones de HIV. El cáncer se debe tratar en el capítulo correspondiente a las neoplasias. Las diferentes clases de deficiencias reflejan para algunos, factores que interfieren en las actividades de la vida diaria -AVD. Para otros, hay una amplia variación en la capacidad de las personas con VIH, que depende en gran medida de su capacidad para tolerar los medicamentos o quimioterapia. El uso de una escala funcional, en consecuencia, es un componente de la calificación de estas enfermedades. Debido a que existe una participación inevitable de otros sistemas orgánicos u otros procesos hematológicos, estos deben ser identificados, valorados, clasificados y combinados aplicando la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias hematopoyéticas. La CAT (Carga de Adherencia al Tratamiento), tal cual se presenta en esta sección, lleva a cabo una contribución adicional sobre la clasificación de la deficiencia. Debido a que las hemopatías y las enfermedades oncológicas son sistémicas en sus manifestaciones, la enfermedad no controlada es clínicamente y altamente significativa y justifica valores altos de deficiencia en las tablas. Para las enfermedades oncológicas se deben utilizar las tablas del capítulo de neoplasias. 9.2 Principios de Evaluación y Definiciones. Algunos tipos de deficiencia se refieren a los síntomas que interfieren en las actividades de la vida diaria (AVD). Cuando esta información es subjetiva y abierta a una mala interpretación, no debe abarcarse como criterio base exclusivo de las decisiones para la deficiencia. De manera alternativa, el examinador debe obtener datos objetivos acerca de la magnitud de las limitaciones e integrar dichos resultados con los datos subjetivos con el fin de valorar el grado de deficiencia permanente. Los porcentajes de deficiencia reflejan la gravedad de los síntomas, de los hallazgos a la valoración física, de las pruebas objetivas (laboratorio) y de las limitaciones funcionales valoradas producidas por una enfermedad hematopoyética. La Escala de Estado Funcional Karnofsky cuenta con 10 categorías diferentes para las personas y se usa comúnmente para describir las ramificaciones funcionales tanto de la enfermedad oncológica como del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA); ver tabla 9-1. La Clasificación ―Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status‖ (ECOG-PSS) -Grupo Cooperativo Oncológico del Este- utiliza también escalas de forma común para clasificar los déficits funcionales como factor relativo a la enfermedad oncológica; este toma como referencia los puntajes Karnofsky en la asignación de los grados funcionales y clasifica a las personas dentro de tipos funcionales comprendidos entre el grado 0 y el grado 4 (Tabla 9-2). Ya que el uso de los 5 grados del ECOG-PSS es consistente con la estructura general de las tablas empleadas en las clasificaciones de deficiencia, este será utilizado explícitamente para la clasificación funcional de las personas con SIDA y la enfermedad oncológica, y como uno de los criterios implícitos para la evaluación de los efectos funcionales de la enfermedad hematopoyética. En general, la estructura conformada por clases utilizada en la clasificación de deficiencia tendrá un procedimiento similar a la utilizada en el ECOG-PSS. Las actividades de la vida diaria se encuentran relacionadas en las Tablas 9.1 y 9.2 Tabla 9.1 Escala de Estado Funcional Karnofsky 100 90 80 70 60 50 40 Normal; ninguna queja; no evidencia de enfermedad Capaz de llevar a cabo su actividad normal. Presenta signos o síntomas leves de la enfermedad. Lleva a cabo la actividad normal con esfuerzo. Presenta algunos signos o síntomas de la enfermedad. Se preocupa por sí mismo, incapaz de llevar a cabo la actividad normal o para hacer un trabajo activo. Requiere una asistencia ocasional, pero es capaz de cuidar de la mayoría de sus necesidades personales. Requiere asistencia considerable y cuidados médicos frecuentes Movilidad reducida; requiere cuidados y asistencia 30 20 10 0 especiales Con discapacidad grave, la hospitalización está indicada, aunque no de muerte inminente Muy enfermo, es necesario el ingreso hospitalario, el tratamiento de soporte activo es necesario Moribundo; los procesos mortales avanzan rápidamente Muerte Tabla 9.2 Grupo Cooperativo Oncológico del Este – Escalas de Rendimiento (ECOG-PSS) Clase 0 (ninguno) Clase 1 (leve) Clase 2 (moderado) Clase 3 (severo) Clase 4 ( extremo) Plenamente activo; capaz de llevar a cabo todos los trabajos, como antes de la enfermedad sin restricciones (Karnofsky 90% a 100%) Trabajos ó actividades restringidas que requieran de actividad física extenuante. Ambulatorio y capaz de llevar a cabo trabajos de carácter ligero o sedentarios, por ejemplo, quehaceres de la casa, el trabajo de oficina (Karnofsky 70% a 80%) Ambulatorio y capaz de todos los auto-cuidado, pero incapaz de llevar a cabo cualquier actividad de trabajo, y algo más del 50% de las horas de vigilia (Karnofsky 50% a 60%) Capaz sólo de autonomía limitada, confinado a la cama o silla más del 50% de las horas de vigilia (Karnofsky 30% a 40%) Totalmente incapacitados; no cumplen con las autocuidado, totalmente confinado a la cama o silla (Karnofsky 10% a 20%) Los procedimientos auxiliares que diagnostican un deficiencia hematopoyética varían dependiendo del diagnóstico. Las pruebas comunes incluyen, entre otros, 1) recuento hemático completo; 2) examen de la extensión de sangre periférica; 3) aspiración de la médula ósea y biopsia; 4) electroforesis de la hemoglobina; 5) prueba de antiglobulina directa e indirecta y 6) prueba de crioaglutinina; 7) citogenética de sangre periférica y/o médula ósea; 8) análisis inmunoquímico de inmunoglobulinas 9) biopsia de bola de Bichat de tinción con rojo Congo; 10) y estudios hemostáticos. 9.2.1. Carga de Adherencia al Tratamiento - CAT Si bien el tratamiento de enfermedades hematopoyéticas a menudo conduce a una disminución de los síntomas y/o signos de enfermedad, los efectos secundarios (tanto locales como sistémicos) pueden ser considerables. Esto se conoce como CARGA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO de la persona (CAT), ya descrita en el capitulo dos. Especialmente se presenta por medicamentos, procedimientos o tratamientos tales como corticosteroides, terapia anticoagulante, transfusiones, hemoforesis y quimioterapia tanto oral como intravenosa. La Tabla 9.3 relaciona la asignación de los porcentajes de deficiencia de la CAT, la que debe emplearse para asignar puntos adicionales y sumarlos a las deficiencias obtenidas en cada tabla de evaluación del sistema hematopoyético. Tabla 9.3 Carga de Adherencia al tratamiento- CAT INTERTERVENCION Terapia permanente con anticoagulante PORCENTAGE ASIGNADO A LA DEFICIENCIA 5% Corticosteroides por vía oral permanente (discrecional) Terapia permanente con otros inmunosupresores (discrecional) La quelación del hierro o de otras terapias sistémicas Quimioterapia oral permanente (discrecional) La quimioterapia intravenosa; por ciclo recibido en los últimos 6 meses (Hasta un total de 6%) Radioterapia: por semana dada en los últimos 6 meses (Hasta un total de 6%) ** Transfusiones: por unidad por mes Flebotomía: por tratamiento por mes Aféresis: por tratamiento por mes Transplante de médula ósea **Hasta un total del 6% Hasta el 3% Hasta el 3% Hasta el 3% Hasta el 5% 1% 1% 1% 1% 3% 10% El tratamiento con anticoagulante puede controlar completamente los signos o síntomas de la enfermedad, aunque todavía puede continuar con cierto grado de riesgo. A estas personas se les asigna un 5% de deficiencia adicional; y para aquellas personas que han tenido un transplante de médula ósea, se les asigna un 10% de deficiencia adicional. El uso a largo plazo de corticosteroides puede asociarse con entidades como la osteoporosis, necrosis avascular, la diabetes mellitus y la enfermedad de Cushing, sin embargo, otros efectos que no son fácilmente evaluados, generan algún grado de deficiencia. En la medida en que estos están presentes, y no estén considerados en otros capítulos, se permite al evaluador para agregar hasta un 3% por deficiencia adicional. Como hay una gran variación en la severidad y el grado de los efectos secundarios de los esteroides, la justificación para la asignación de porcentajes de deficiencia adicional, debe ser debidamente documentada sobre estos efectos. El uso de la terapia de quelación o drogas inmunosupresoras también puede dar lugar a efectos secundarios significativos en individuos susceptibles. En estos casos, se adiciona entre un 1% al 3% a la deficiencia como un resultado de la CAT. Las formas orales de quimioterapia también varían notablemente en el grado al cual son toleradas. Aunque no existe una clasificación de deficiencia que ordinariamente se determine para el uso de la quimioterapia oral en adición a la deficiencia por enfermedad en el proceso de clasificación, el evaluador puede agregar un valor discrecional del 1% al 5% para la CAT, aunque debe justificar la razón de ser para dicha asignación (ejemplo: sangrado irregular ó hiperplasia endometrial en una persona que recibe tamoxifeno, recibe adicionalmente un 3% por CAT, al total de la deficiencia). La asignación del 5% es reservada para situaciones en que la quimioterapia conlleve a efectos sistémicos que presenten un impacto claro en la interferencia de AVD. La quimioterapia intravenosa es más compleja. Mientras el impacto funcional de intolerancia a los medicamentos o a los efectos secundarios será reflejado por el ECOG-PSS o la Escala Karnofsky, Una deficiencia adicional se desarrolla en el momento en que las personas deben recibir múltiples ciclos de quimioterapia en un periodo relativamente corto (con frecuencia semanal), especialmente si se utilizan múltiples agentes. Se solicita al evaluador que difiera la determinación de la deficiencia de aquellas personas enfermas que requieran únicamente de tratamientos limitados de quimioterapia para inducir la remisión, ya que esto es esperar a alcanzar la MEJORIA MAXIMA MEDICA (MMI). Algunas condiciones requerirán de ciclos repetidos de quimioterapia; existen igualmente situaciones en las que una clasificación debe realizarse como consecuencia de otras condiciones (ejemplo una lesión osteomuscular sufrida en el trabajo) sin interesar si la persona a alcanzado la MMI con respecto al manejo de otras condiciones. Bajo estas circunstancias, el evaluador puede agregar porcentajes de deficiencia discrecionales adicionales del 1% para cada ciclo de quimioterapia hasta un máximo del 6% con el fin de reflejar el efecto de la quimioterapia y su interferencia en las AVDs, con la deficiencia adicional total igual al número de ciclos de quimioterapia suministrados durante el periodo de 6 meses previos a la clasificación. El mismo concepto es igualmente aplicable en las personas que reciben radioterapia regular para controlar las señales y los síntomas patológicos, aunque en este caso la deficiencia adicional será 1% por semana de radioterapia durante los 6 meses previos. No sobra aclarar que el capítulo de neoplasias trata sobre el cáncer hematopoyético. Por último, el requerimiento regular de trasfusiones, flebotomía o aféresis tiene interferencia en las AVD, al menos intermitentemente. Al existir una gran variación en el grado en el cual las personas con un diagnóstico determinado requieran de estas intervenciones, las clasificaciones de la deficiencia suministradas en las tablas de este capítulo no incluyen la deficiencia adicional que resulta del uso de las mismas. Siempre que sea aplicable, el evaluador debe asignar un 1% de deficiencia adicional por cada unidad sanguínea transferida al mes, es decir si son 2 ó 3 unidades, se asigna 2 ó 3 puntos. 1% por cada uno de los episodios de flebotomía terapéutica en el mes, es decir 1, 2 ó 3 flebotomías por mes, recibirá 1, 2, ó 3 puntos y un 3% de deficiencia por los episodios de aféresis mensuales. 9.3. Procedimientos y Criterios Generales 9.3.1. Metodología Para la Determinación del grado dentro de una clase de deficiencia. Los criterios de deficiencia generalmente utilizados en este capítulo sobre el Sistema Hematopoyético incluyen antecedentes y resultados clínicos. Se emplean tablas de reconocimiento y evaluación de deficiencias que incluyen la clase a la cual pertenece la deficiencia (clase) y el grado de severidad (grado) dentro de cada clase. La decisión para asignar la clase, está basada en el factor principal determinante de la deficiencia, definido claramente en las tablas de cada órgano evaluado dentro del sistema. Lo anterior una vez haya alcanzado la MEJORIA MEDICA MAXIMA (MMI). El examinador debe utilizar los factores moduladores para asignar valores diferentes al predeterminado dentro de la misma clase, que fue dada por el factor principal, siendo posible descender ó ascender el valor predeterminado dentro de la misma clase. Para mayor ampliación sobre esta metodología ver capitulo 2. 9.4. Anemia La anemia es una enfermedad en la que los glóbulos rojos o la hemoglobina (la proteína que transporta oxígeno) presentan valores inferiores a los normales. Los glóbulos rojos contienen la hemoglobina, que les permite transportar oxígeno desde los pulmones hasta las distintas partes del cuerpo. Como en la anemia se reduce el número de los glóbulos rojos o la cantidad de hemoglobina presente en ellos, la sangre no puede transportar una adecuada cantidad de oxígeno. Los síntomas, causados por la falta de oxigenación, son variados. Las secuelas dadas por anemia, son directamente proporcionales a una deficiencia permanente. A menudo esto se debe a la reducción del oxígeno hacia un órgano vital como el corazón ocasionando un infarto de miocardio. En la anemia megaloblástica causada por la deficiencia de vitamina B 12, los daños neurológicos significativos son causados por desmielinización (particularmente de los tractos espinales posterolaterales) pueden llegar a ocurrir y ocasionar un deficiencia neurológico permanente. La deficiencia de ácido fólico durante el embarazo puede ocasionar una deficiencia de por vida del recién nacido con grados variables de los defectos del tubo neural. En algunas circunstancias de la anemia hipoproliferativa causada por una falla renal crónica, puede se corregible mediante eritropoyetina exógena, aún si la falla renal es irreversible. De manera similar, muchas formas de anemia causadas por la destrucción creciente y, particularmente, adquirida de eritrocitos (ejemplo anemias hemolíticas) son reversibles con terapia y por lo tanto no ocasionan deficiencia permanente. Los efectos funcionales de la anemia crónica dependen del grado de respuesta que compense el sistema cardiovascular. Sin tener en cuenta la patogénesis de la anemia, la deficiencia está relacionada con la imposibilidad del corazón de aportar la cantidad de oxígeno adecuada a los tejidos. Al compensar la condición anémica, el corazón aumenta la producción cardiaca mediante la aceleración del ritmo cardiaco y también aumenta la extracción del oxígeno de los tejidos (ejemplo: aumenta la diferencia arteriovenosa). Por lo tanto, una persona con anemia leve – el nivel de hemoglobina se aproxima a 100g/L (10 g/dL) – y el sistema cardiovascular normal recibe una deficiencia menor que una persona con disfunción subyacente en el sistema cardiovascular. Muchas formas de anemia son reversibles mediante una terapia específica. Las anemias producidas por una producción de eritrocitos disminuida debido a déficit nutricional (ejemplo: anemia ferropénica, anemia megaloblástica secundaria al ácido fólico y a la deficiencia de vitamina B12) son corregibles mediante una terapia específica de nutrientes. 9.4.1. Síntomas y signos Los síntomas de la anemia incluyen astenia, adinamia, dolor pectoral por esfuerzo, mareo, cefalea pulsátil y fatiga. El grado de anemia hace que el nivel de hemoglobina se correlaciona con la complejidad de síntomas. Grados mayores de anemia pueden estar relacionados con falta de vitalidad, fatiga por esfuerzo, fatiga en reposo y disnea en reposo. 9.4.2. Descripción de Estudios clínicos. Los análisis simples de sangre pueden detectar la anemia. Es posible determinar el porcentaje de glóbulos rojos en el volumen total de la sangre (hematocrito) y la cantidad de hemoglobina presente en una muestra de sangre. Estos análisis forman parte de un recuento completo de las células sanguíneas. El hematocrito (porcentaje de glóbulos rojos en la sangre) casi nunca es menor al 25 por ciento (el normal es del 45 al 52 por ciento en los varones y del 37 al 48 por ciento en las mujeres) y el valor de hemoglobina (proteína que transporta oxígeno en los glóbulos rojos) rara vez es menor a 8 gramos por decilitro de sangre (el valor normal es de 13 a 18 gramos por decilitro x). 9.4.3. Procedimiento especifico para la calificación de las deficiencias por anemia Así, las concentraciones no específicas de hemoglobina determinan el grado de deficiencia. La deficiencia por anemia se mide por las limitaciones en la respuesta cardiovascular y puede ser minimizada mediante una trasfusión de sangre exitosa. Dada la gran variedad de síntomas observados según concentración de hemoglobina, es más apropiado considerar el historial clínico como el factor principal en la clasificación de la anemia. Los diferentes estados funcionales de la anemia están incluidos dentro de cada clase de deficiencias y por lo tanto no se consideran separadamente. La anemia hemolítica persistente puede causar un grado de deficiencia que se relacione con la severidad de la anemia. Esta consideración en la deficiencia también se aplica a la anemia aplásica o refractaria causada por una función defectuosa en la médula ósea. La anemia refractaria persistente puede causar una deficiencia indiferentemente de la causa; el grado de deficiencia se relaciona con la severidad de la anemia, la necesidad de transfusión y el impacto en la capacidad de realizar las AVD. La deficiencia adicional de un órgano sistémico causado por la anemia debe combinarse mediante la fórmula o tabla de Valores Combinados. Si el trasplante de médula ósea fue realizado y resultó infructuoso se asigna un 10% de deficiencia adicional la deficiencia asignado para el trastorno primario el cual a menudo será considerable. Los beneficios de la transfusión de eritrocitos tardan normalmente menos de 3 semanas. En los individuos que sufren anemia hemolítica causada por factores séricos, y en aquellos que han tenido muchas transfusiones, la tasa de supervivencia de las células transferidas disminuye y las transfusiones deben ser repetidas con periodos de pocos días. La deficiencia aumenta a medida que la hemólisis es más severa. Un porcentaje de deficiencia adicional del 1% es otorgado con el fin de reflejar la CAT por cada unidad de sangre transferida al mes, es decir un número determinado de puntos por un número determinado de unidades necesitadas al mes, ejemplo si requirió dos unidades al mes, se asignan dos puntos. Como se observó previamente, debido a que el grado en el cual los individuos requieren de transfusiones es por lo general independiente de sus enfermedades o de la severidad de los síntomas, es apropiado agregar la CAT para las transfusiones a la clase de deficiencia evaluada en estas situaciones en el momento de aplicar la tabla. En las anemias hemolíticas congénitas, en particular aquellas relacionadas con la alteración de la síntesis de hemoglobina (ejemplo hemoglobinopatías y talasemias), el tejido afectado que va más allá del sistema hematopoyético origina un deficiencia permanente. La anemia drepanocítica comúnmente se relaciona con una crisis severa, dolorosa y vaso-oclusiva que puede ser causa de una deficiencia funcional de grados variables. Estas lesiones oclusivas vasculares ocasionan un daño del órgano terminal en los huesos, corazón, riñones e hígado, exacerbando el grado de deficiencia. Estos trastornos pueden también requerir de una exanguinotransfusión crónica con frecuencia de varias semanas. Los criterios para la clasificación de la deficiencia por anemia se relacionan en la Tabla 9.4. Debido a que existen solo dos factores relevantes en la clasificación, cada clase en la tabla de deficiencia se divide solamente en tres grados. El historial clínico es el factor principal. Tabla 9.4 Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por anemia Clase 1 Clase 2 Clase 3 0 1% - 5% 7% - 15% 25% -45% 55% - 75% 1 3 5 (A B C ) 7 11 15 (A B C ) 25 35 45 (A B C ) 55 65 75 (A B C ) Predeterminado Historia de anemia crónica; con signos y síntomas ocasionales Requiere de tratamiento médico. Predeterminado Historia de anemia crónica con síntomas frecuentes Predeterminado Historia de anemia crónica con síntomas continuos y presenta exacerbaciones. Predeterminado Historia de anemia crónica con síntomas continuos y presenta exacerbaciones ó ó y/ó y Requiere transfusiones ocasionales Requiere transfusión de 2 a 3 unidades cada 4 semanas Requiere transfusiones de 2 ó 3 unidades cada 2 semanas. Hemoglobina > 8 Hemoglobina > 6 Hemoglobina < 6 Grado de severidad (%) Historia de anemia, resuelta No requiere tratamiento Historial (b) clínico No requiere de transfusiones. Hallazgos Hemoglobina Hemoglobina > Clase 4 (a) Clase 0 de Laboratorio (c) y hematocrito normales 10 pero < de 12 g /dl pero 250 Neutrófilo >750 y > 500 y < 750 y < 500 (c) s > 1000 < 1000 a): Si ambos están presentes, se debe utilizar el valor mayor de las puntuaciones. Hallazgos de Laboratorio Clase 4 (a) Clase 0 b): Si el persona reúne los dos criterios del historial clínico y el recuento de neutrófilos es <250, se asigna la más alta calificación. c): Factor principal. Si el recuento de neutrófilos es sensible a los factores inmuno estimulantes, se utiliza el promedio de los recuentos antes y después del tratamiento. Si la persona tiene una enfermedad cíclica, utiliza el doble del conteo, partiendo desde el punto mas bajo del recuento de los neutrófilos. EJEMPLO EJEMPLO 9.10: Neutropenia (Clase 3 Deficiencia del 25% al 35%) Persona: mujer de 23 años de edad. Antecedentes clínicos: Diagnosticada con neutropenia cíclica; ciclos cada 6 semanas. La persona está recibiendo filgastrim (Neupogen) y antibióticos cada 6 semanas, no se le ha prescrito ningún otro medicamento. Síntomas Actuales: Generalmente bien; el uso regular de antibióticos y filgastrim produce un buen control de la enfermedad. Examen Físico: Normal. Estudios Clínicos: El punto mas bajo de recuento de Neutrófilos es aproximadamente 200 por 5 días y posteriormente, a la semana, aumenta a 1500. Diagnóstico: Neutropenia cíclica. Valor de Deficiencia asignado: 25%. Se encuentra en la clase 3, grado B, valor predeterminado del 30%, basado en el valor de duplicación del segmentado absoluto que es 400 (el doble del promedio=200). La necesidad exclusiva de antibióticos ocasionales la desplaza hacia abajo, es decir al grado A, valor de 25%, el nivel más bajo para esta clase. EJEMPLO 9.11: Neutropenia (Clase 3 Deficiencia del 25% al 35%) Persona: hombre de 58 años de edad. Antecedentes clínicos: Antecedentes de 5 años de mielodisplasia. Ha tenido neutropenia crónica, anemia y trombocitopenia siendo la neutropenia la más significativa de las 3. Requiere de 2 U de eritrocitos concentrados cada mes. Síntomas Actuales: Fatiga generalizada. Ha estado estable pero con predisposición a la infección requiriendo de una terapia de antibióticos oral ocasional al igual que hospitalización por infección severa, una vez por año. Examen Físico: Caquéctico. Esplenomegalia moderada (4 cm. por debajo del margen costal). Estudios Clínicos: Hemoglobina: 101 g/L (10.1 g/dL), recuento de leucocitos: 2 X 109/L (2 X 103/µL) con 22% de neutrófilos (segmentado absoluto de 440), eritrocitos nucleados y plaquetas anormales. Recuento de plaquetas: 78 X 10 9/L (78 X 103/µL). Médula ósea: material aspirado seco. Mielofibrosis en secciones. Diagnóstico: Mielodisplasia. Valor de Deficiencia asignado: 30%. Está en el 30%, clase 3, grado B basado en la Neutropenia, el valor del segmentado absoluto de 400. La hospitalización anual por infección lo mantiene en esta clase. Esto debe combinado con la deficiencia de 9% por la anemia (Tabla 9.4 clase 2 debido a la necesidad de transfusiones ocasionales, ajustado hacia abajo del grado B (11%) al grado A (7%) por el nivel de hemoglobina, al cual se agrega un 2% por requerir transfusiones mensuales) para una clasificación del 37%. A esto se le añadirá la clasificación por trombocitopenia de acuerdo a la tabla correspondiente. 9.6.4 Trastornos debido a Inmunodeficiencia - Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida La infección con VIH crea un proceso patológico progresivo y finalmente fatal con un tratamiento complejo y grados predominantemente variables de la deficiencia funcional. Este virus puede destruir directamente los linfocitos CD4 T ocasionando una deficiencia de la respuesta inmune normal contra las infecciones y los procesos neoplásicos. El riesgo de desarrollar una infección oportunista es, en general, inversamente relacionado al recuento de CD4 absoluto. La deficiencia por infección del VIH es causada por afección monosistémica o multisistémica de una infección por VIH primaria o por la infección oportunista o por el proceso neoplásico de la disfunción inmunológica. Esencialmente, cada sistema puede estar comprometido incluyendo el hematopoyético, pulmonar, gastrointestinal, neurológico, dermatológico y renal. Por lo general, al comprometer varios sistemas simultáneamente, se determina la deficiencia utilizando las tablas específicas, según el órgano afectado, para luego aplicar la fórmula de valores combinados. En la infección por VIH se puede desarrollar precozmente un síndrome retroviral agudo; los síntomas incluyen fiebre, fatiga, faringitis, erupciones, mialgia y artralgia. Las mediciones cuantitativas del VIH ARN también indican la magnitud de la infección por VIH. Las fases iniciales se caracterizan por un recuento de CD4 mayor a 0.50 X 10 9/L (500 células/µL); los individuos por lo general son asintomáticos aunque pueden sufrir de linfadenopatía, leucopenia, trombocitopenia y condiciones dermatológicas. Las fases intermedias presentan recuentos de CD4 de 0.20 X 109/L a 0.50 X 109/L (200 a 500 células/µL); la terapia antirretroviral generalmente se inicia con el fin de prolongar esta fase patológica. Los individuos pueden presentar pocos o ningún síntoma, ó pueden experimentar síntomas generales: diarrea, infección por herpes simple, candidiasis oral o vaginal, infección del tracto respiratorio superior, sinusitis o infección bacteriana común. Las fases avanzadas, generalmente definidas por recuentos de CD4 menores a 0.20 X 109/L (200 células/µL), están relacionadas con una incidencia creciente de infección oportunista y cumple con la definición de Centro Para el Control y Prevención de la Enfermedad para el SIDA. En niveles bajos de CD4 existe una incidencia alta de complicaciones incluyendo neumonía por pneumocystis carinii, encefalitis por toxoplasma gondii, tuberculosis, criptosporidiosis, salmonelosis, candidiasis esofágica, neoplasmas incluyendo el sarcoma de Kaposi, linfoma y cáncer cervical, y la disfunciones neurológicas tales como la mononeuritis múltiple, neuropatías periféricas, parálisis de nervios craneales y mielitis. En niveles de CD4 por debajo de 0.10 X 10 9/L (100 células/µL), son más comunes la demencia relacionada con el VIH, síndrome de desgaste, leucoencefalopatía multifocal progresiva, retinitis por citomegalovirus (CMV), complejo de Mycobacterium avium diseminado (MAC), meningitis criptocócica, coccidioidomicosis diseminada, histoplasmosis y aspergilosis invasiva. El grado de afección sintomática y el tratamiento de la enfermedad en individuos están definidos por las células CD4. Las cuales varían significativamente. La deficiencia funcional puede estar desarrollada por respuesta por toxicidad a tratamientos antirretrovirales que incluyen los inhibidores de transcriptasa inversa, inhibidores de la enzima de proteasa viral, y terapias antibacterianas, antivirales, antifúngicas y antineoplásicas. Se debe determinar la deficiencia, únicamente después de una evaluación cuidadosa de cada uno de los sistemas orgánicos afectados. Igualmente, se debe considerar la naturaleza y gravedad de las infecciones primarias o secundarias o de los procesos neoplásicos. No clasifique la enfermedad por VIH utilizando alguna de las tablas hematopoyeticas estándar. En lugar, utilice la Tabla 9.6. Los hallazgos de laboratorio son el factor principal. El grado de deficiencia por VIH se aproxima al 100% de deficiencia en aquellas personas con enfermedad terminal, debido a la infección por VIH en sí, como a la afección en otros sistemas orgánicos. En consecuencia, el valor mayor asignado para la clase 4 es del 80%, entendiendo que éste valor se ajusta ascendentemente una vez que estén comprometidos sistemas, luego se combinan con estas deficiencias. Tabla 9.6 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias dadas por el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Clase 1 Clase 2 Clase 3 0 3% - 15% 18% - 30% 35% -55% 60% - 80% 3 6 9 12 15 ( A B C D E) 18 21 24 27 30 ( A B C D E) 35 40 45 50 55 ( A B C D E) 60 65 70 75 80 ( A B C D E) Predeterminado Requiere tratamiento con ANTIRETOVIRALE S para controlar los signos y síntomas de la enfermedad. Predeterminado Requiere tratamiento con ANTIRETOVIRALE S y terapia médica continua para prevenir infecciones oportunistas – Historia de infecciones. Predeterminado Requiere TERAPIA constante con ANTIRETOVIRALE S e inmunoterapia supresiva crónica con al menos una infección por oportunistas DC4 > 800 DC4: =500 y < 800 DC4 < 200 DC4 < 200 Predeterminado Requiere TERAPIA constante con ANTIRETOVIRALE S e inmunoterapia supresiva permanente con al menos dos infecciones por oportunistas y/ó Ha requerido una hospitalización para manejo de infección por oportunista. DC4 < 100 ó ó pero menor 500 pero mayor de 100 PCR< 50 PCR <50000 Clase 0 Clase 1 Grado de severidad (%) No requiere tratamiento Historial clínico Hallazgos de (b) Laboratorio Clase Funcional ( c) (a) Clase 0 Clase 2 Clase 4 Clase 3 Clase 4 a): La puntuación se asigna inicialmente por el recuento de CD4, se ajusta a un valor mayor clase 4, literal E si los criterios de historial clínico y clase funcional son de la clase 4. b): Factor principal: Recuento DC4 ó Reacción en cadena del HIV a la polimerasa – PCR c): Clasificación dada en la tabla 9, 2 escala ECOG-PSS EJEMPLOS EJEMPLO 9.12: Infección Por VIH (Clase 1 Deficiencia del 3% al 15%) Persona: hombre de 30 años de edad. Antecedentes: Se realizan pruebas por infección de VIH por contacto sexual con individuo infectado por VIH. Síntomas Actuales: Ninguno. Examen Físico: Linfadenopatía generalizada. Estudios Clínicos: Inmunoanálisis de enzimas VIH: positivo. Wester blot: positivo. VIH RNA: 5000 copias/mL de plasma. CD4: 0.70 X 109/L (700/µL). Diagnóstico: Infección por VIH asintomático. Valor de la Deficiencia asignado: 3%. Su clasificación inicial es 9% (Clase 1 – grado C) basado en el recuento de CD4. Se ajusta al grado inferior (grado B: 6%) por antecedentes de no requerir tratamiento, clase 0 y nuevamente se ajusta a otro grado más abajo (grado A: 3%) dado su clase funcional 0. Comentario: El tratamiento de un individuo infectado con VIH asintomático con una carga viral baja y un recuento de CD4 alto supone un factor controversial. Las pautas actuales sugieren una terapia suspendida. En caso de que la persona requiera tratamiento con medicamentos, su grado será incrementado al 6% reflejando los efectos secundarios, etc. de las drogas. EJEMPLO 9.13: Infección Por VIH (Clase 2 Deficiencia del18% al 30%) Persona: hombre de 30 años de edad. Antecedentes: Infectado con VIH. Bajo múltiples medicamentos. Síntomas Actuales: Asintomático; consternado por su situación y el régimen de medicamentos; se siente bien en general. Examen Físico: Linfadenopatía difusa. Estudios Clínicos: CD4: 0.35 X 109/L (350/µL). VIH RNA: 45,000 copias/mL de plasma. Diagnóstico: Asintomático, infección VIH moderadamente avanzada. Valor de la Deficiencia asignada: 18%. La clasificación inicial es clase 2, grado C (24% valor predeterminado), se ajusta un grado hacia abajo dentro la clase 2, es decir grado B (21%) por corresponder la clase funcional a la clase 1. Nuevamente se ajusta otro grado inferior, grado A (18%) por no tener antecedentes de infecciones oportunistas. Comentario: Las autoridades médicas en general están de acuerdo en que una persona con recuentos celulares de CD4 y carga viral en estos rangos debe recibir una terapia antirretroviral. EJEMPLO 9.14: HIV / SÍDA (Clase 3 Deficiencia del 35% al 55%) Persona: hombre de 30 años de edad. Antecedentes clínicos: Infección por VIH. Ha rechazado someterse a una terapia antirretroviral, en forma constante. Síntomas Actuales: Refiere pérdida de peso, fiebres intermitentes y sudoraciones nocturnas. Examen Físico: Linfadenopatía generalizada. Estudios Clínicos: CD4: 0.11 X 10 9/L (110/µL). VIH ARN: 146,000 copias por milímetro de plasma. Diagnóstico: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Valor de la Deficiencia asignada: 40%. Se asigna la clase 3, grado C (45% valor predeterminado) por el recuento de CD4. Se ajusta a un grado inferior dentro de la misma clase, es decir grado B (40%) por presentar estado funcional de la clase 2. A pesar de que presenta muguet oral, la persona no presentaría este trastorno si aceptara los medicamentos. De esta manera, el nivel de deficiencia probablemente disminuirá al 35% y tal vez aún más (el recuento de CD4 podría mejorar) si el persona recibiera medicamentos. Comentario: El individuo debería iniciar urgentemente una terapia. Además, se debe iniciar una profilaxis con el fin de prevenir la neumonía P carinii. EJEMPLO 9.15: HIV / SIDA (Clase 4 Deficiencia del 60% al 80%) Persona: hombre de 25 años de edad. Antecedentes: Ha recibido múltiples combinaciones de terapia antirretroviral durante los 4 años precedentes. Síntomas Actuales: Sufre de diarrea, anorexia, náuseas, probable demencia relativa al SIDA y muguet oral persistente; adinamia y astenia. Examen Físico: Ha perdido más del 10% del peso corporal normal; presenta muguet oral y linfadenopatía. Estudios Clínicos: CD4: 0.02 X 10 9/L (20/µL). VIH ARN: 1,200,000 copias por milímetro de plasma. Diagnóstico: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Valor de la Deficiencia asignada: 80%. Cumple con todos los criterios para la clase 4. Esto se combina con la deficiencia por enfermedad del tracto gastrointestinal (pérdida de peso) y el deficiencia neurológica. El nivel final será del 95% o mayor. Comentario: El persona sufre de un VIH/SIDA avanzado, fracaso de respuesta hacia la terapia antirretroviral actualmente disponible. Se debe hacer énfasis en mantener la profilaxis contra la complicación de infecciones. Se debe considerar ingreso a un programa de cuidado paliativo para el manejo de la enfermedad terminal. 9.6.5 Monocitos - Macrófagos La familia de monocitos-macrófagos ingiere proteínas extrañas, elimina desechos celulares, convierte material en partículas y modula las respuestas inmunes. Esta unidad funcional de monocitos circulantes y macrófagos fijos, ―histiocitos‖, están estructuralmente relacionada con las células endoteliales y fibroblastos del sistema reticuloendotelial. Este sistema se reconoce principalmente por la capacidad fagocítica de los monocitos y los macrófagos. Existe una limitación del conocimiento acerca de los defectos funcionales del sistema monocito-macrófago. El grado de deficiencia puede estar relacionado con la naturaleza, tipo y magnitud de la infección. La enfermedad de acumulación lípida (lipidosis) es otra anormalidad en la que los macrófagos se convierten en un depósito para los lípidos, y se presenta una hiperplasia celular y orgánica en el bazo, ganglios linfáticos y médula ósea. La afectación medular puede producir anormalidades y fracturas óseas progresivas y masivas; la deficiencia se concentra en el grado de déficit a nivel Músculo esquelético. La afección neurológica también se presenta en ciertas formas severas de lipidosis. Actualmente se encuentra disponible una terapia de sustitución enzimática para la enfermedad de Gaucher, uno de los tipos más comunes de lipidosis. Esta terapia es efectiva en la reversión de la mayoría de anormalidades excepto por el déficit neurológico. La deficiencia depende de la naturaleza del lípido, del índice de depósito y de los órganos principalmente afectados. La transformación neoplásica se presenta principalmente como una leucemia monocítica aguda, una forma de leucemia relativamente rara. No es clara la procedencia exacta de la célula de origen aunque la condición presenta una tendencia de una forma de transformación neoplásica crónica. En general las clasificaciones para la enfermedad de monocitos o macrófagos se pueden lograr mediante la clasificación de los efectos de la enfermedad sobre otros aspectos del sistema hematopoyético y/o sobre otros sistemas orgánicos combinados mediante la utilización de la tabla para la leucemia en el capítulo de neoplasias. 9.7. Trastornos del Bazo y la Esplenectomia El bazo es un gran órgano linfoide que juega un papel importante en las respuestas inmunes congénitas y adaptativas. Como consecuencia de la esplenectomía se pueden desarrollar algunas anormalidades funcionales. Estas incluyen la alteración en la depuración de ciertas bacterias encapsuladas tales como los neumococos. Ocasionalmente las infecciones fulminantes se desarrollan después de una esplenectomía. Esto se presenta en menos del 2% de las personas en quienes el órgano ha sido extirpado y se limita mayormente a los niños o durante los 2 primeros años postoperatorios. La incidencia ha sido mayormente reducida mediante la administración profiláctica de la vacuna neumocócica polivalente. La esplenectomía conlleva a ciertas anormalidades sutiles, aunque clínicamente silentes, y morfológicas de los eritrocitos y un aumento transitorio del recuento plaquetario. Los individuos con esplenectomía no se encuentran en un alto riesgo de contraer infecciones virales. Si un individuo experimenta infecciones repetidas luego de una esplenectomía, se debe asignar una clasificación de deficiencia del 5% y esta se adiciona a la DEFICIENCIA obtenida por deficiencia hematológica. De otro modo al no presentar infecciones repetidas la deficiencia correspondiente es del 0%. La esplenomegalia mayor a 5 cm por debajo del margen costal es un factor incómodo y generalmente afecta la capacidad de alimentarse al causar sensación de llenura temprana. Se asigna una deficiencia del 5% la cual es agregada a la deficiencia hematológica, en caso de estar presente. EJEMPLOS EJEMPLO 9.16: Esplenectomía (Deficiencia del 0%) Persona: hombre de 21 años de edad. Antecedentes: Trauma cerrado de abdomen alto izquierdo por accidente automovilístico. Esplenectomía; tratamiento postoperatorio sin novedades. Retornó a todas sus actividades diarias a los 2 meses. Control a los 8 meses después de ser dado de alta. No ha presentado infecciones. Síntomas Actuales: Ninguno. Examen Físico: Cicatriz sana sobre el cuadrante superior izquierdo del abdomen; por lo demás, un examen con resultados normales. Estudios Clínicos: Recuento de leucocitos ligeramente elevado: 10.0 a 18.0 X 109/L (10 a 18 X 103/µL). Diagnóstico: Estado de post-esplenectomía por perforación esplénica. Clasificación del Deficiencia: 0% de deficiencia total de la persona. Comentario: Los cambios sanguíneos post-esplenectomía no están relacionados con los síntomas o con cualquier alteración en la capacidad de realizar las AVD. Efectivamente existe un aumento leve en el riesgo hacia una infección sistémica para organismos seleccionados en algunos individuos. Si el individuo presenta infecciones repetidas, la clasificación de deficiencia debe ser reevaluada. 9.8. Trastornos hemorrágicos y de las plaquetas Los trastornos hemorrágicos comprenden trastornos de la coagulación y trastornos de las plaquetas. Los trastornos hemorrágicos pueden ser tanto congénitos como adquiridos. En la mayoría de los trastornos hereditarios el defecto hemostático básico permanece alterado a lo largo de la vida del individuo. Las personas con trastornos de la coagulación sanguínea hereditaria pueden requerir de una terapia profiláctica como ayuda para realizar actividades que impliquen traumas. Con el fín evitar ó controlar hemorragias, muchos personas pueden requerir de tratamiento domiciliario frecuente que puede interferir con las actividades de la vida diaria - AVD. La determinación de la deficiencia depende de la frecuencia de tratamiento y de la magnitud de la interferencia con las actividades de la vida diaria normales -AVD. (Ver Tablas 9.1 a 9.2). La enfermedad de Von Willebrand es de frecuencia leve; la hemorragia ocurre solo después de eventos traumáticos o de cirugías. Esta no afecta significativamente las funciones lo suficiente como para justificar una clasificación de deficiencia. Sin embargo algunas personas reúnen criterios por hemorragias recurrentes lo que hace que presente algún grado de deficiencia. Algunos trastornos hemorrágicos heredados pueden causar complicaciones tales como la disfunción articular por hemorragia recurrente. La deficiencia causada por esta complicación se evalúa mediante los criterios señalados en los capítulos de las extremidades superiores y de las extremidades Inferiores. Si se encuentran afectados varios sistemas orgánicos, los porcentajes de la deficiencia total de la persona son combinados mediante la fórmula ó la tabla de valores combinados de deficiencias. 9.8.1 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias Permanentes Causadas por trastornos de las plaquetas La trombocitopenia no se clasifica como deficiencia a menos que sea severa, afecte las funciones otros órganos y sea irreversible con esplenectomía u otros regímenes terapéuticos. Los defectos plaquetarios cualitativos rara vez cumplen con los criterios para asignar un porcentaje de deficiencia a menos que exista una hemorragia, la que puede suceder en algunos trastornos congénitos raros. Existe una gran variación de individuos que presentan recuento de plaquetas determinados y pueden sufrir de episodios hemorrágicos. La trombocitopenia auto inmune puede precisar de una terapia inmunosupresiva a largo plazo la cual puede conllevar a una disfunción de varios sistemas orgánicos y puede dificultar las actividades diarias - AVD. Las complicaciones se evalúan de acuerdo a los sistemas u órganos afectados y se deben combinar con el porcentaje obtenido por deficiencia de acuerdo a las tablas específicas empelando la fórmula de valores combinados de deficiencias. Los criterios de deficiencia para los trastornos plaquetarios se indican en la Tabla 9.7. El historia clínico es el factor principal. La persona igualmente debe ser valorada de acuerdo a los órganos ó sistemas comprometidos por los episodios hemorrágicos y luego emplear la fórmula de valores combinados de deficiencias. TABLA 9.7 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias relacionada con desordenes de las plaquetas Clase de deficienci a Valor de la deficienci a Clase 1 Clase 2 Clase 3 0 1% - 5% 7% - 15% 25% -35% 45% - 65% 1 3 5 (A B C ) 7 11 15 (A B C ) 25 30 35 (A B C ) 45 55 65 (A B C ) Predetermina do Requiere de tratamiento por exacerbacione s agudas de trombocitopeni a. Predetermina do Requiere de tratamiento para trombocitopeni a posterior a trauma ó antes de cirugías. Predetermina do Trombocitopen ia severa que requiere tratamiento con transfusiones de plaquetas que responden a la terapia y/ó ha presentado eventos hemorrágicos (< 2 veces al año) Plaquetas >20.000 y < 60.000 / ml Predetermina do Trombocitopen ia muy severa que no responde a trasfusiones de plaquetas y/ó ha presentado 3 ó más eventos hemorrágicos por año. Grado de severida d (%) Historial (b) clínico (a) Clase 0 Trombocitopen ia leve ó desordenes hemorrágicos que no requieren tratamiento. Recuento Plaquetas > de 140.000 / ml plaqueta s (c) a): Se utiliza el mayor valor, Clase 4 Plaquetas Plaquetas Plaquetas entre 100.000 >60.000 y <20.000 / ml y < 100.000 / ml > 140.000 / ml que corresponde a la clase 4, literal C. si el persona cumple con ambos criterios (en lugar de 1) del historial clínico de esta clase, así como el criterio de recuento de plaquetas). b): Factor principal: basado en el número promedio de eventos hemorrágicos antes de 3 años - si está documentado clínicamente - de lo contrario, se consideran los del año anterior. c) Basado en el recuento de plaquetas. EJEMPLO EJEMPLO 9.17: Trastornos Plaquetarios (Clase 2 Deficiencia del 7% al 15%) Persona: mujer de 49 años de edad. Antecedentes clínicos: 5 años de trombocitopenia autoinmune idiopática crónica. Esplenectomía; Ha recibido corticoticoides y otros medicamentos inmunosupresivos durante 4 años. Actualmente estable sin terapia. Requerirá de tratamiento previo a la cirugía. Síntomas Actuales: No presenta ningún problema hemorrágico significativo. Lumbago crónico que interfiere con las actividades diarias. Examen Físico: Contusión menor. Osteoporosis severa; fracturas de compresión T12 y L1. Estudios Clínicos: Plaquetas: 30.0 X 109/L (30.0 X 103/µL). Diagnóstico: Púrpura trombocitopénica autoinmune idiopática crónica. Valor de la deficiencia asignado: 15%. El requerimiento de tratamiento previo a la cirugía ubica a la persona en la clase 2, grado B (11% valor predeterminado). Este se ajusta hacia arriba al 15% basado en el bajo recuento plaquetario que pertenece a la clase 3 y se combinará con la deficiencia obtenida por fracturas vertebrales y la osteoporosis. Comentario: Los recuentos plaquetarios actuales no están relacionados con los síntomas. A pesar de esto, la persona presenta un riesgo significativamente alto de hemorragia en los procedimientos quirúrgicos. La trombocitopenia puede empeorar intermitentemente (especialmente por infecciones) y puede precisar de una intervención terapéutica periódica. EJEMPLO 9.18: Trastornos Plaquetarios (Clase 3 Deficiencia del 25% al 35%) Persona: mujer de 18 años de edad. Antecedentes: Recuentos de plaquetas bajos, de origen congénito; requiere de 1 a 2 transfusiones de plaquetas al mes; administración de prednisona en los últimos años con el fin de reducir la necesidad de transfusión. No realiza actividades deportivas por temor a sufrir contusiones. Síntomas Actuales: Equimosis múltiples en las extremidades por contusiones frecuentes. Periodos menstruales prolongados y profusos. Examen Físico: Equimosis en las extremidades. Antebrazos bilateralmente anormales por compromiso de los radios; buena función manual. Estudios Clínicos: Plaquetas: 8.0 X 109/L (8.0 X 103/µL). Diagnóstico: Púrpura trombocitopénica amegacariocítica con síndrome agenesia de los radios. CAT: 2% por transfusiones mensuales y 3% por la administración de la prednisona (presenta señales claras de efectos secundarios por dicha administración) para un total de CAT del 5%. Valor de la Deficiencia asignado: 40%. El tratamiento precisa asignarla en la clase 3, con valor predeterminado del 30%, se ajusta ascendentemente al 35% por el recuento plaquetario que pertenece a la clase 4. El CAT de 5% se agrega a ésta para una clasificación total de deficiencia del 40%. Comentario: Requerimientos de prednisona; limitaciones en la ejecución de actividades de la vida diarias. Problemas a futuro ya que la persona probablemente llegará a ser resistente a las transfusiones plaquetarias. 9.8.2 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes de la coagulación Los déficits congénitos de la coagulación se deben generalmente a las deficiencias de factor VIII ó XIX o a la enfermedad de Von Willebrand. Los niveles de factor determinan el grado de deficiencia dentro de la clase asignada. Existen igualmente otros trastornos hemorrágicos; sin embargo, en todos ellos la deficiencia es principalmente ocasionada por la frecuencia de los episodios hemorrágicos. Cualquier anormalidad fisiológica que se desarrolle como consecuencia de estos episodios debe clasificarse por separado y debe combinarse con la deficiencia por trastorno hemorrágico. Los defectos adquiridos por coagulación sanguínea son usualmente de interés secundario a las condiciones severas subyacentes. Por ejemplo, los individuos con hepatopatía severa pueden presentar alteración en la producción de los factores de coagulación que conllevan a una diátesis hemorrágica. Los individuos pueden también desarrollar anticuerpos contra factores de coagulación normales como en la hemofilia adquirida. Los individuos con enfermedad tromboembólica venosa o arterial que son tratados mediante una terapia anticoagulante con vitamina K antagonista (ejemplo warfarina sódica) requieren de un monitoreo intenso con el fin de garantizar un grado de coagulación terapéutico. Si estos individuos llegan a estar demasiado anticoagulados pueden sufrir consecuencia hemorrágica. La hemofilia se divide típicamente en 3 categorías de acuerdo al grado de factor de deficiencia. Esto se correlaciona apropiadamente con la frecuencia y riesgo de las complicaciones hemorrágicas. Los individuos que presentan hemofilia leve (5% a 30% de lo normal) típicamente no sangran espontáneamente pero sí requieren ser premedicados antes del procedimiento quirúrgico. Pueden responder a la desmopresina (DDAVP) la cual temporalmente incrementará los niveles del factor VIII. Aquellos individuos que no responden a este medicamento y aquellos con niveles bajos de factor de coagulación (menos del 5%) requieren de infusiones de factor coagulación por lo general autoadministrados. Estos algunas veces son administrados sobre una base crónica a individuos con niveles de factor coagulación por debajo del 1% como profilaxis contra la hemorragia. Los individuos con hemofilia pueden desarrollar anticuerpos contra el factor de administración exógena. Esta es una complicación terapéutica la cual dificulta el tratamiento de los episodios hemorrágicos; a estos individuos a veces se les asigna un factor crónico o una terapia inmunosupresiva. Existe también una variación en la frecuencia de los episodios hemorrágicos entre los individuos con niveles similares de factor de deficiencia. La Tabla 9.8 se debe manejar con el fin de clasificar la deficiencia causada por hemofilias. Los antecedentes clínicos son el factor principal. La deficiencia ocasionada por hemartrosis se clasifica separadamente y se combina con la deficiencia por hemofilia. . Tabla 9.8 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias relacionada con la hemofilia Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (C ) Clase 0 Clase 1 Clase 2 0 1% - 9% 20% - 30% 45% -65% 1 5 9 (A B C ) 20 25 30 (A B C ) 45 55 65 (A B C ) Clase 3 (%) No requiere de tratamiento Historial (a y b) clínico Trastorno de la coagulación leves y no requieren de tratamiento Predeterminado Requiere de tratamiento con vasopressina (DDAVP), crioprecipitados o uso de plasma después de trauma o antes de una cirugía El tratamiento con factor de coagulación es necesario después de hemorragias o trauma. Predeterminado Historia de < 2 episodios hemorrágicos durante un año. Predeterminado Historia de más de 3 episodios hemorrágicos por año Requiere de tratamiento permanente con factor de coagulación Requiere de tratamiento permanente con concentrado de factor de coagulación en combinación con anticuerpos y/ó transfusiones de glóbulos rojos por los episodios agudos. Leve: Nivel coagulación 30% Moderado: Nivel de factor de coagulación 1% y < 5% Severo: Nivel de factor de coagulación menor del 1% Tratamientos requeridos Factor de Coagulación Normal de factor >5% y el a): Basada en el número promedio de eventos dentro de los últimos tres años - si está documentado - de lo contrario se tiene en cuenta el año anterior. b): Factor principal c): Se asigna el mayor valor correspondiente la clase 3, literal C. si cumple con todos los criterios para esta clase y se asigna el valor correspondiente a la clase 3, literal B si cumple con los otros criterios que no sea el factor principal. EJEMPLOS EJEMPLO 9.19: Hemofilia (Clase 3 Deficiencia del 45% al 65%) Persona: hombre de 21 años de edad. Antecedentes: Deficiencia severa de factor VIII (hemofilia A). Hemorragia espontánea frecuente en músculos y articulaciones grandes con 3 a 5 episodios hemorrágicos significativos al año. Terapia doméstica con concentrado de factor VIII intravenoso 2 veces a la semana. Disfunción crónica significativa de la rodilla izquierda, tobillo derecho y de ambos codos debido a previa hemorragia articular. Síntomas Actuales: Hemorragias articulares y musculares frecuentes; el tratamiento continuo interfiere con la realización de las actividades diarias regulares. Examen Físico: Rango de movimiento severamente impedido de la rodilla izquierda, tobillo derecho y ambos codos. Tumefacción articular de rodilla y tobillo. Estudios Clínicos: Hemoglobina: 120 g/L (12.0 g/dL). Nivel de factor VIII: menos de 0.001 (p < 1.0%); anticuerpos de factor VIII: no presentes. Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA): 120 segundos. Los rayos X articulares revelan cambios de fluido y cambios hipertróficos. VIH-negativo. Diagnóstico: Hemofilia A severa con disfunción articular permanente secundaria a la hemorragia recurrente. CAT: 9% por transfusiones de factor VIII (en base a 2 transfusiones semanales y 4½ semanas al mes). Valor de la Deficiencia asignada: 74%. Se le asigna un 65% de deficiencia por el trastorno hemorrágico subyacente, en base a los antecedentes, la frecuencia de los episodios hemorrágicos y de tratamiento requiriendo de una magnitud de factor de deficiencia, lo califica en el grado máximo de la clase 3; a esto se agrega un 9% por la CAT. Los porcentajes de deficiencia asignados para la anemia y las transfusiones de eritrocitos (si se requiere) junto con los de la deficiencia articular se combinaran con esta. Comentario: El control de los episodios hemorrágicos con sustitución del factor VIII disminuirá los cambios óseos subsecuentes. La cirugía de reemplazo articular puede mejorar las funciones en sitios específicos del deficiencia. La enfermedad de Von Willebrand es un grupo heterogéneo de trastornos hemorrágicos causados por una anormalidad del factor Von Willebrand y puede ser susceptible a sufrir hematomas, sangrado menstrual abundante y aumento en frecuencia de epistaxis. Los individuos con la enfermedad de Von Willebrand pueden experimentar hemorragia letal postraumática o postoperatoria; igualmente pueden experimentar episodios hemorrágicos frecuentes -factor principal- si la enfermedad es severa. Existen varios trastornos hemorrágicos adicionales (Tabla 9.9); sin embargo, tal como en el caso de la enfermedad de Von Willebrand, la determinación de la deficiencia se basa en la frecuencia y severidad de los episodios hemorrágicos (factor principal) y la necesidad de productos sanguíneos los cuales varían según los individuos. A la persona se le debe determinar el grado de deficiencia de la misma manera para cada uno de los sistemas u órganos que estén comprometidos por los episodios hemorrágicos. Luego se combinan las diferentes deficiencias aplicando la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias. Tabla 9.9 Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por otros trastornos hemorrágicos Clase 4 (a c ) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 ) 0 1% - 9% 15% - 25% 35% -45% 55%-65% 1 5 9 (A B C ) 15 20 25 (A B C ) 35 40 45 (A B C ) 55 65 (A B) Predeterminado Predeterminado Predeterminado Historia de sangrado crónico de las mucosas y /o hemorragias menstruales abundantes y/o los sangrados de las mucosas en el año anterior que no requirió de hospitalización Fue necesario un tratamiento menor (hemostasis, terapia con hierro Historia de un sangrado en las mucosas que requirió manejo hospitalario en el último año Historia de 2 o más hemorragias en las mucosas que requirió manejo hospitalario en el último año. Historia de 3 o más hemorragias en las mucosas, que requirió de manejo hospitalarios en el último año. Al menos uno de estos sangrados genero riesgo. Requiere factor de sustitución y / o agente hemostático Requiere de transfusiones de menos de 2 U de glóbulos rojos, con o sin Requiere de transfusiones de 2 ó unidades de glóbulos rojos, con o sin Grado de severidad (%) Historia de sangrado anormal – ya resuelto Frecuencia de eventos hemorrágicos (b) Tratamientos requeridos No requiere tratamiento ó se pre medicó reposición del reposición del para factor ó agente factor ó agente procedimientos) antihemorrágico antihemorrágico a): Los trastornos residuales del SNC se valoran en el capítulo de deficiencia correspondiente. b): Factor Principal: basado en el número promedio de eventos en los tres años anteriores - si está documentado - de lo contrario durante el año anterior c): Se da el valor máximo de la clase 4, es decir el 65% si reúne los dos criterios de esta clase, y se asigna el menor valor, es decir el 55% si reúne solamente con el factor principal. EJEMPLOS EJEMPLO 9.20: Otros Trastornos Hemorrágicos (Clase 2 Deficiencia Del 15% Al 25%) Persona: mujer de 35 años de edad. Antecedentes clínicos: Antecedentes de enfermedad de Von Willebrand, caracterizado por menstruaciones profusas ocasionales requiriendo de suplemento férrico oral y premedicación con antifibrinolíticos para procedimientos dentales. Ha presentado episodios hemorrágicos a lo largo de su vida, con frecuencia de no más de una vez al año ya que la persona ha modificado sus actividades para disminuir el riesgo de traumatismo. No obstante, sufrió de una hemorragia – hematoma muscular en la nalga y muslo al resbalar y caer en el trabajo, manejo hospitalario, con 2 U de eritrocitos concentrados y sustitución de factor, aunque no había requerido de transfusiones previas. Se ha recuperado sin secuelas. Síntomas Actuales: Continúa con premedicación, antes de tratamiento dental y de actos quirúrgicos. Las hemorragias menstruales son por lo general muy profusas de manera intermitente (cada 2 a 3 meses) hasta el punto de comprometer la capacidad de participar en la mayoría de las actividades diarias. Examen Físico: Normal excepto por algunas equimosis. Estudios Clínicos: Hemoglobina: 125 g/L (12.5 g/dL). Antígeno Von Willebrand: 20%; actividad funcional von Willebrand: 22%; factor VIII: 15%. Diagnóstico: Enfermedad de Von Willebrand. Valor de la Deficiencia asignada: 20%. La presentación inicial corresponde a la clase 2, grado B (20% valor predeterminado) el cual permanece inalterado ya que la persona no requiere de transfusiones de rutina para controlar la mayoría de los episodios hemorrágicos. Debido a que no requiere de transfusiones regulares, no se le asigna un valor de deficiencia adicional por las transfusiones mismas. 9.9 Trastornos Trombóticos Los trastornos trombóticos comprometen las arterias, las venas o ambas. La trombosis puede ser primaria debido a un trastorno hereditario, o secundaria debido a condiciones adquiridas. Mientras que cada factor de riesgo puede contribuir a la trombosis, los factores combinados pueden conllevar a un riesgo mayor. 9.9.1 Trastorno Trombótico Hereditario Los defectos reconocidos incluyen: proteína C, S, y deficiencia antitrombina III; mutación génica relacionada con una actividad creciente de factor de coagulación (ej. factor V Leiden y protrombina 20210A); niveles altos de homocisteína causado por deficiencia de cistationina B-sintasa (aunque los niveles de homocisteína son también causados por deficiencias de vitamina B12 o ácido fólico). La hiperhomocisteinemia se relaciona con la aterosclerosis y la trombosis de las arterias y algunas veces con las venas. El cuarenta por ciento de los individuos con trombosis presentan 1 o más de las anormalidades previamente mencionadas. Los antecedentes clínicos de anormalidad trombótica congénita comprenden los antecedentes familiares, la contingencia a edad temprana, la recidiva y la contingencia en áreas inusuales (ejemplo. venas mesentéricas, portales, esplénicas, renales, cerebrales o retinianas). 9.9.2 Trastorno Trombótico Adquirido Las condiciones trombóticas adquiridas relacionadas con la trombosis venosa incluyen el síndrome de anticuerpo antifosfolípido (detectado en algunos personas con trombosis arterial), enfermedad maligna, administración de ciertos medicamentos que contienen estrógeno, obesidad, inmovilización, fase postoperatoria, traumatismos múltiples, embarazo, deficiencia cardiaca, empleo de catéteres venosos internos, anemia falciforme, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes, hemoglobinuria paroxística nocturna y trastornos mieloproliferativos. La fase aguda de la trombosis venosa es por lo general tratada con heparina no fraccionada o de peso molecular bajo, luego una anticoagulación oral de 3 a 6 meses. Los individuos con alto riesgo de sufrir trombosis requieren de anticoagulación ya sea temporal (postquirúrgica) o de por vida (como la profilaxis para el trastorno trombótico heredado y la trombosis recurrente). La trombosis arterial es tratada de acuerdo al sistema comprometido. El lapso de tiempo que los personas necesitan en el tratamiento con anticoagulación oral depende de una compleja serie de parámetros incluyendo la presencia de factores de riesgo reversibles, historial de episodios previos, tipo de trombofilia subyacente (si la hay) y presentación clínica. El grado de deficiencia por trastorno trombótico está dado por las complicaciones sistémicas posteriores a una trombosis y al régimen de anticoagulación. Esto depende del tipo, sitio y magnitud del compromiso orgánico al igual que de la respuesta y de las complicaciones de la anticoagulación. Los trombos arteriales pueden producir una cardiopatía isquémica, ataque o claudicación intermitente. La trombosis venosa por lo general se resuelve sin repercusiones posteriores. Si no se resuelve, se puede desarrollar un síndrome post-trombótico causado por el estrechamiento del lumen venoso y/o insuficiencia de la válvula venosa ocasionando un edema de las extremidades inferiores, ulceración venosa, reincidencia de trombosis venosa y limitación de ambulación. 9.9.3 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por Trastornos Trombóticos La deficiencia es evaluada en base al trastorno trombótico en sí y a los efectos de las trombosis que han ocurrido en un órgano afectado particular. Con respecto a lo anterior, sin tener en cuenta la causa de la alteración trombótica, la deficiencia es causada por restricciones requeridas por el trastorno mismo (ejemplo: prevención de la posición sendente por tiempos prolongados, altas temperaturas con acceso limitado a líquidos o actividades extenuantes), la anticoagulación definida para el trastorno o, en raras ocasiones, por una tendencia continua hacia la trombosis a pesar de una terapia anticoagulante adecuada. La tendencia hacia la trombosis depende de la naturaleza y magnitud de la enfermedad trombótica subyacente mientras es modulada por el empleo de anticonceptivos orales, ciertos tipos de estrógenos y otros medicamentos procoagulantes al igual que de la posibilidad de que el individuo afectado fume. De la misma manera, parecen existir otros factores específicos del individuo que presentan un impacto en el riesgo de sufrir trombosis; estos aún no han sido completamente cuantificados. Cuando una trombosis se presenta por un evento laboral, la necesidad de anticoagulación de por vida puede reflejar el descubrimiento de un problema congénito subyacente que no fue previamente identificado (ejemplo una deficiencia de proteína C ó S). En estas circunstancias es importante establecer una diferencia de la deficiencia causada por una anormalidad trombótica congénita de una deficiencia causada por los efectos de un episodio o episodios trombóticos determinados. Los individuos en un estado de hipercoagulabilidad no se les debe determinar el grado de deficiencia (ejemplo: no han alcanzado la Mejoría Médica Máxima (MMI) hasta el momento en que las condiciones médicas justifican el uso de anticoagulantes ó hayan recibido un agente apropiado. Se debe considerar que algunos individuos reinciden en presentar episodios trombóticos a pesar de una anticoagulación adecuada; u otros individuos no pueden tolerar la anticoagulación o la rechazan. Por consiguiente, la determinación de la deficiencia se basa en la frecuencia de episodios trombóticos luego de alcanzar la MMI; posteriormente ésta se ajusta con el fin de reflejar la naturaleza del estado de hipercoagulabilidad subyacente. Si el individuo se encuentra bajo una terapia anticoagulante a largo plazo por trastorno trombótico con warfarina, heparina de peso molecular bajo, o heparina, se adiciona un 5% a la deficiencia total obtenida. Esto al reflejar el riesgo hemorrágico significativo que resulta del uso de medicamentos tales como la warfarina y la limitación en las actividades resultante. Aquellos que reciben otras formas de anticoagulación subsecuentes a procedimientos quirúrgicos, tales como la implantación de la endoprótesis cardiaca, o condiciones neurológicas como ataques o enfermedad cerebral isquémico transitorio, pueden recibir hasta un 3% con el fin de reflejar la CAT por el uso de estos medicamentos si existe una fuerte evidencia de que su uso ha conllevado a la modificación de AVD significativas (ver Capítulos del Sistema Cardiovascular, y del Sistema Nervioso Central y Periférico). En caso de que un individuo no pueda tolerar una terapia anticoagulante o no presenta una enfermedad lo suficientemente severa como para justificar su implementación, el grado de deficiencia dependerá de la probabilidad hacia una trombosis. La manera más objetiva de asignar un grado de severidad es empleando la naturaleza y la magnitud del trastorno trombótico como guía, ya que existe una variación en el grado al cual el individuo con un trastorno trombótico definido llegue a ser sintomático. La deficiencia total de la persona con trastornos trombóticos se relaciona en la Tabla 9.10. La frecuencia de los episodios trombóticos es el factor principal. Cualquier deficiencia adicional del trastorno trombótico se basa en el grado de lesión del órgano terminal como los pulmones, el corazón, el cerebro, los riñones y las extremidades, por trombosis, y en la forma en que el trastorno afecta la capacidad del individuo para llevar a cabo las AVD. Sin tener en cuenta el sistema comprometido, la clasificación resultante de las secuelas de la enfermedad trombótica debe combinarse con la deficiencia por la enfermedad trombótica misma (a la cual se le agrega un 5% por el uso de anticoagulantes antes de la combinación, si es apropiado). TABLA 9.10 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desorden trombótico Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Clase 1 Clase 2 0 1% - 9% 15% - 25% 35% - 40% 1 5 9 (A B C ) 15 20 25 (A B C ) 35 40 (A B) Antecedentes de trombosis – ya resuelto Predeterminado Historia de un episodio de trombosis Anormalidades de menor importancia que no se espera como resultado un Déficit del factor V de Leiden, Heterocigoto ó anticoagulante Predeterminado Más de 1 evento trombótico en el pasado - ninguno en el año anterior Los niveles de proteína C o S <35% de lo normal ó Grado de severidad (%) Frecuencia de eventos (b) trombóticos Estado de hipercoagulabilidad (C) Clase 3 (a) Clase 0 Uno o más eventos trombóticos por año Dos de los siguientes: proteína C o S <35% de lo normal y/ó estado de hipercoagulabilidad lúpico, anticuerpos anticardiolipina o antifosfolipos Déficit de Déficit del factor V de antitrombina 3 ó Leiden, Homocigoto y/ó Déficit del factor V de Leiden, anticoagulante lúpico, Homocigoto anticuerpos Ú ó anticardiolipina o otros estado de anticoagulante antifosfolipos hipercoagubilidad lúpico, anticuerpos y/ó anticardiolipina o otros estado de antifosfolipos hipercoagubilidad ó otros estado de hipercoagubilidad a): Utilice el 40% si la persona cumple los criterios para la clase 3, el 35% si la persona cumple solamente el factor principal. b): Factor Principal. Supone "en-riesgo" que la persona está recibiendo tratamiento anticoagulante adecuado o la terapia anticoagulante no puede ser tolerada debido a efectos secundarios significativos o el tratamiento anticoagulante se ha negado. c): Si la información clínica no está disponible, por defecto la calificación se determina por el valor medio de la clase. EJEMPLO 9.21: Trastorno Trombótico (Clase 3 Deficiencia Del 35% Al 40%) Persona: mujer de 49 años de edad. Antecedentes: A la edad de 40 años, ha presentado 5 episodios de trombosis venosas profundas en la pierna izquierda, 2 embolias pulmonares. El padre y hermano sufrieron de múltiples trombosis venosas. La persona fue sometida a un régimen de por vida con terapia de warfarina (Coumadin) pero luego de 5 años de anticoagulación oral sufrió de 2 episodios hemorrágicos: hematoma postraumático de la rodilla y hematoma del muslo. Síntomas Actuales: Síndrome post-trombótico de la pierna izquierda; edema severo en posición de pie por más de 30 minutos. Episodios trombóticos frecuentes a pesar del uso de warfarina. Las hemorragias inducidas por la terapia y el monitoreo de la anticoagulación interfieren con el trabajo. La tumefacción de la extremidad inferior precisa el uso intermitente de una silla de ruedas. Examen Físico: Edema de la pierna izquierda hasta el muslo medio el cual aumenta al estar en posición de pie; equimosis en brazos y piernas. Estudios Clínicos: Recuento de plaquetas y TTPA: normal. INR: 2.8. Antígeno proteico C (medido previo a la suministración de warfarina): 26% de lo normal. Diagnóstico: Deficiencia proteica C con trombosis venosa recurrente y síndrome posttrombótico. Valor de la Deficiencia asignado: 40%. Se ajusta al 35% ya que solo cuenta con estado hipercoagulabilidad identificado. A esto se agrega un 5% por el uso de warfarina conllevando a una clasificación de deficiencia del sistema hematológico del 40%. Este se combinar con la deficiencia obtenida por la condición de la extremidad inferior. Comentario: Aunque es posible que parte de la deficiencia obtenida sea por resultado de la variabilidad excesiva de su INR debido a factores nutricionales y de que esto pueda afectar la deficiencia, la persona se encuentra efectivamente en la MMI. 9.10 Bibliografía 1. Kitchen, S. (2000). Diagnosis of haemophilia and other bleeding disorders. A laboratory manual. . Canadá: World Federation of Hemophilia . 2. Manual Merck de información médica para el hogar. (2007). Mexico: Oceano De Mexico. 3. Sossa Melo, C. L., Jiménez Sanguino, S. I., & Rodríguez, P. ( 2003 ). Inhibidores contra los factores de la coagulación adquiridos espontaneamente: Hemofilia B adquirida.(Caso clínico). MedUNAB. CAPITULO 10 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO Autor: Hermes Rodolfo Suárez Vega MD Estructura del Capitulo 10.1 Objetivo 10.2 Principios de evaluación 10.2.1 Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de deficiencia 10.2.2 Carga de adherencia al tratamiento (CAT) 10.2.2.1 Uso y vía de administración de los medicamentos 10.2.2.2 Modificación de la dieta 10.2.2.3 Procedimiento (monitoreos) basado en los niveles de glicemia 10.3 Procedimientos generales 10.3.1. Criterios para la evaluación de la deficiencias por desordenes del eje hipotálamo – pituitario – HPA 10.3.2 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de tiroides 10.3.3. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de las glándulas paratiroides. 10.3.4. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la corteza suprarrenal. 10.3.5 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la medula suprarrenal 10.3.6 Criterios para la evaluación de las deficiencias por diabetes mellitus 10.3.7 Criterios para la evaluación de las deficiencias por hipoglicemia 10.3.8. Criterios para la evaluación de las deficiencias por alteración de las gónadas 10.3.8.1 Interpretación de signos y síntomas 10.3.8.2 Descripción de los estudios clínicos 10.3.8.3 Criterios de Valoración del daño corporal por alteración de las Gónadas. 10.3.9 Criterios de valoración del daño corporal por alteración de las glándulas mamarias 10.3.10 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad metabólica ósea Índice de Tablas Tabla 10.1 Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de deficiencia. Tabla 10.2. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos vía enteral (oral, nasal, rectal, conjuntival) y tópica. Tabla 10.3. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos parenterales. Tabla 10.4. Puntuación según modificación de la dieta. Tabla 10.5. Puntuación según controles de glicemias Tabla 10.6 Criterios para la evaluación de las deficiencias por desordenes del eje hipotalamo – pituitario – HPA Tabla 10.7 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de tiroides. Tabla 10.8 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de las glándulas paratiroides. Tabla 10.9 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la corteza suprarrenal. Tabla 10.10 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la medula suprarrenal. Tabla 10.11 Criterios para la evaluación de las deficiencias por diabetes mellitus. Tabla 10.12 Criterios para la evaluación de las deficiencias por hipoglicemia. Tabla 10.13 Criterios de valoración del daño corporal por alteración de las gónadas. Tabla 10.14 Criterios para la evaluación de las deficiencias por alteraciones de las glándulas mamarias. Tabla 10.15 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad metabólica ósea 10.1 Objetivo. Proveer los criterios clínicos para la evaluación de la DEFICIENCIA dada por la anormalidad ó pérdida permanente, parcial ó total de la estructura o de la función relacionada con el complejo hipotálamo-pituitario; tiroides, paratiroides y glándulas suprarrenales, el tejido celular de los islotes del páncreas y gónadas. Excluye: Las patologías neoplásicas y los órganos que se afecten por el compromiso endocrino. Deficiencias que deben ser valoradas en los capítulos correspondientes aplicando la fórmula o tabla de valores combinados. 10.2 Principios de Evaluación. El sistema está compuesto por el complejo hipotálamo- pituitario; tiroides, paratiroides y glándulas suprarrenales, el tejido celular de los islotes del páncreas y gónadas, cuya tarea principal es producir y secretar hormonas al flujo sanguíneo. De igual manera algunos sirven de receptores hormonales, entre otros. La función de las hormonas consiste en actuar como mensajeros, de forma que se coordinen las actividades de diferentes partes del organismo. El hipotálamo secreta diferentes hormonas que estimulan la hipófisis: algunas desencadenan la emisión de hormonas hipofisarias y otras la suprimen. A veces, la hipófisis coordina funciones de las demás glándulas endocrinas. Algunas hormonas hipofisarias tienen efectos directos, otras solamente controlan la velocidad con la que diversos órganos endocrinos secretan sus hormonas. La hipófisis controla la tasa de secreción de sus propias hormonas a través de un mecanismo conocido como ―retroalimentación‖, que según los valores de estas hormonas en la sangre, le indican a la hipófisis si debe disminuir o aumentar la producción. No todas las glándulas endocrinas están bajo el control de la hipófisis; algunas responden de forma directa o indirecta a las concentraciones de sustancias en la sangre: - Las células del páncreas que secretan insulina responden a los niveles de glucosa y a los ácidos grasos. - Las células de la glándula paratiroides responden al los niveles de calcio y a los niveles de fosfatos. - La secreción de la médula suprarrenal (parte de la glándula suprarrenal) es producto de la estimulación directa del sistema nervioso parasimpático. Un número determinado de órganos secretan hormonas o sustancias semejantes a las hormonas, pero generalmente no son considerados como parte integrante del sistema endocrino. Algunos de estos órganos producen sustancias que actúan únicamente en las zonas más cercanas al punto de su liberación, sin liberar estas sustancias al torrente sanguíneo. Por ejemplo, el cerebro produce muchas hormonas cuyos efectos están limitados al sistema nervioso principalmente La disfunción de un órgano endocrino pueden ser por lesiones en la glándula, por atrofia de las mismas, hiperplasia, hipertrofia o neoplasia, o el resultado de una disfunción parcial o total de la glándula como consecuencia de una resección quirúrgica, por radiación o por medicación. Cuando un trastorno endocrino genera disminución de la secreción de una hormona, generalmente es posible sustituir la hormona ya sea por vía oral o vía parenteral, lo que resulta en la normalización de los niveles de la misma. Las deficiencias endocrinas pueden generar ó pueden estar asociados al deficiencia de otros sistemas ú órganos. En estos casos la deficiencia se evalúa por separado según el órgano comprometido y se debe aplicar la fórmula o tabla de valores combinados. Generalmente las alteraciones del sistema endocrino, se manifiestan por signos y síntomas, los cuales se evalúan para cada glándula ú órgano comprometido en las respectivas tablas ó capítulos. 10.2.1 Metodología para la determinación del “grado” dentro de una “clase” de deficiencia. Este capítulo emplea tablas de valoración de deficiencias (ver tabla 10.1) que incluyen la clase a la cual pertenece la deficiencia (clase) y el grado de severidad (grado) dentro de cada clase. Al evaluar la deficiencia se debe considerar la Mejoría Médica Máxima (MMI – sigla en inglés de Maximum Medical Improvement) alcanzada. Sumado a esto y como se ha indicado en el capítulo II ó en otros capítulos, la asignación de la clase, se basa en el factor principal determinante de la deficiencia que se define en las tablas de valoración en cada estructura u órgano dentro del sistema endocrino. Para este capítulo del Sistema Endocrino, el historial clínico de la persona es el factor principal. El examinador debe utilizar el factor principal para asignar la ―clase‖ de deficiencia correspondiente con el ―grado‖ de severidad, dentro de esta clase. Se asigna como valor inicial (predeterminado) por defecto el valor medio entero. El examinador debe utilizar los factores moduladores para asignar valores diferentes al predeterminado dentro de la misma clase, que fue dada por el factor principal, siendo posible descender ó ascender los valores de cada factor dentro de la misma clase. Tabla 10.1 Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de deficiencia. Clase de deficiencia ó de deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 12345 (A B C D E) 6 7 8 9 1 (A B C D E) 11 12 13 14 15 (A B C D E) 16 17 18 19 20 (A B C D E) Predeterminado Predeterminado Predeterminado Predeterminado En general cuando hay dos (2) factores moduladores, hay cinco (5) grados de deficiencia por clase. La presencia de un solo factor modulador que es diferente al factor principal, reduce el número de grados posibles a tres (3) por clase. Si el examinador mediante la valoración encuentra que los otros factores moduladores, se encuentran dentro la misma clase que fue asignada según el factor principal, la calificación final de deficiencia, en general, permanecerá en el centro de esa clase, es decir conservara el valor predeterminado. Por otra parte, si los otros factores moduladores, se encuentran en diferente clase, a la asignada por el factor principal, en los casos en que estas clases sean mayores o menores, el índice de deficiencia (grado de severidad- valor predeterminado), se moverá a un valor mayor ó menor grado por cada clase, de acuerdo al número de clase para reflejar la diferencia numérica. Una excepción a esta regla se puede producir cuando el factor principal está en la clase de mayor deficiencia de la enfermedad, pudiendo ajustarse a un valor mayor de deficiencia, hasta el más alto, dentro de esta clase aun sin seguir el valor predeterminado. Cada tabla específica indicará los factores principales y los factores moduladores. A menos que se especifique lo contrario, el historial clínico es el factor principal, utilizado en todas las tablas. En la mayoría de las veces, es el factor principal. El examen físico es generalmente un factor modulador dependiendo del impacto sistémico de los trastornos endocrinos, pero tienen un valor limitado cuando se utiliza para definir el grado de severidad de una condición particular, dentro de la misma clase. Su utilidad principal es para ayudar a diagnosticar la enfermedad y para determinar la integridad del objeto del tratamiento (en lugar de predecir la respuesta al tratamiento). Por ejemplo, en aquellos individuos con hipotiroidismo, puede existir deficiencia completa y definitiva de la hormona (como en la persona con la tiroidectomía total) o puede tener niveles leves, dependiendo del grado de patología en la glándula enferma. Sin embargo, todos son susceptibles, en la mayoría de los casos, para completar el tratamiento con un medicamento sencillo y quitar todos los signos y síntomas de la enfermedad, regresando a la persona a un estado completamente funcional. Para el Sistema Endocrino, en el presente capítulo el historial clínico es el factor principal para valorar la deficiencia de cada órgano comprometido. 10.2.2 Carga de adherencia al tratamiento – CAT. Las tablas que contienen la CAT, en adición al historial clínico, y como un factor modulador, sirven como modulador del grado dentro de cada clase. Esto incluye: 1) Procedimientos terapéuticos necesarios para el manejo del trastorno endocrino, según la frecuencia y la vía de uso de los medicamentos; 2) Modificaciones en la dieta y 3) Procedimientos (monitoreos) necesarios para estar haciendo seguimiento los niveles de glicemia. A veces, la situación mas grave de un trastorno endocrino, aumenta las probabilidades de que la enfermedad afecte ó agrave la deficiencia de otros sistemas ú órganos. Por ejemplo, la persona con diabetes de larga data tiene un mayor riesgo de padecer consecuencias arterioscleróticas. Estas consecuencias secundarias deben ser valoradas en el capítulo correspondiente del órgano ó el sistema afectado, en el caso del ejemplo, debe ser valorado por el capitulo de la deficiencia cardiovascular. Dado que en la Mejoría Médica Máxima – MMI, para el control de las enfermedades, como la diabetes, requiere que las personas se adhieran a un estricto régimen dietario, a la medicación oral y/o parenteral y/ó tópica, así como de controles (monitoreos) sanguíneos, esto hace que se ajuste el grado de deficiencia a un valor ó menor valor dentro de la clase según el puntaje obtenido por la CAT. Es así que en este capítulo se entre en detalle sobre la CAT, con relación a lo visto en otros capítulos, de acuerdo a las siguientes reglas: 10.2.2.1 Uso y vía de administración de los medicamentos. La CAT evalúa la frecuencia de uso y la vía de administración de los medicamentos mediante la asignación de un número de puntos. Se debe determinar la vía de administración de uso de los medicamentos y seleccionar la tabla 10.2, cuando esta administración es vía enteral (oral, nasal, rectal, conjuntival) y tópica. Selecciona la tabla 3, cuando esta vía de administración es parenteral. En caso de haber más de 1 medicamento para ambas vías de administración, se tendrá en cuenta el medicamento de mayor frecuencia de dosificación por vía. Luego se asigna los puntos respectivos por el medicamento de mayor frecuencia de dosificación por cada una de las vías de administración. Por último se totalizan los puntos asignados según las tablas 10.2 y 10.3, obteniendo la puntuación total dada por el uso de medicamentos. Tabla 10.2. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos vía enteral (oral, nasal, rectal, conjuntival) y tópica Frecuencia de dosificación Puntos Ocasional, no diaria 1 1-2 veces por día 2 > de 2 veces por día 3 Tabla 10.3. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos Parenterales. Frecuencia de dosificación Puntos Una vez o menos por semana 2 > Una vez por semana pero inferior a una vez al día 3 1-2 veces por día 4 > de 2 veces por día 5 10.2.2.2 Modificación de la Dieta. En cuanto a las modificaciones nutricionales, la CAT evalúa el control de la dieta necesaria para controlar o modificar una enfermedad endocrinológica, mediante la asignación de un número determinado de puntos. Algunas condiciones endocrinológicas requieren modificación de la alimentación. El grado en que la modificación de la dieta sea necesaria varía de persona a persona, así como el grado en que las personas cumplan con estas modificaciones. Los puntos de CAT se asignan según la modificación de la dieta, cuando la persona requiere de esta. Con base en el historial clínico, se conocen las restricciones ó modificaciones nutricionales a nivel general, no por cada alimento y se considera que las restricciones en la dieta de una forma u de otras restringe por si sola las AVD y de otras formas diferentes al uso de los medicamentos (ver tabla 10.4). Tabla 10.4. Puntuación según modificación de la dieta. Modificación Modificaciones nutricionales MÍNIMAS cuando afectan hasta un 20% de las AVD Modificaciones nutricionales MODERADAS cuando afectan desde entre el 20% y el 50% de las AVD Modificaciones nutricionales SEVERAS cuando afectan más del 50% de las AVD Puntos 2 5 10 10.2.2.3 Procedimiento (monitoreos) basado en los niveles de Glicemia. Son los procedimientos necesarios de base para monitorear la enfermedad (PBI – Procedure -Based Impairment). La CAT refleja las consecuencias de la intervención corporal bajo procedimientos para mantener el control de la enfermedad. Los puntos son otorgados según la frecuencia de intervención requerida (monitoreos) para el control de la enfermedad y que en un momento interfieren con las actividades de la vida diaria (AVD). Actualmente, este método se aplica para vigilar la glucosa en sangre de la persona diabética, pero puede ser utilizado como un modelo si otros tipos de control existen. (Ver tabla 10.5). Tabla 10.5. Puntuación según controles de glicemias Procedimiento Puntos Monitoreo de glucosa – una vez por día 1 Monitoreo de glucosa – dos veces por día 2 Monitoreo de glucosa – tres veces por día 3 Monitoreo de glucosa – cuatro ó mas veces por día 4 Las intervenciones quirúrgicas necesarias para tratar y / o controlar una enfermedad endocrinológica son consideradas como parte del tratamiento en este capítulo. Aunque no necesariamente asigna puntos CAT, estas intervenciones quirúrgicas permiten la inclusión en las tablas correspondientes descrita como " tratamientos que necesitan". Se suma los puntos obtenidos de cada tabla aplicada, asignándose un total de puntos por la CAT, y ubicando clase y de acuerdo a esta se ajusta el valor predeterminado dado por el factor principal inicialmente. 10.3 PROCEDIMIENTOS GENERALES. Reglas para la determinación total de deficiencia en las persona por deficiencia endocrinológica. a) Con base en el historial clínico -factor principal- relacionada con el sistema, órgano ó glándula endocrina afectada se elige la clase de deficiencia en la tabla correspondiente. Se debe empezar con el grado valor medio de esa clase, como valor predeterminado. b) Se calculan los puntos, sumando las tablas correspondientes para el CAT y se asigna la clase correspondiente de acuerdo al número total de puntos. Esta clase pueda modificar el grado predeterminado hacia un valor mayor ó menor dentro de la misma. c) Si existe otro factor modulador diferente al CAT, se utiliza al asignar la clase correspondiente, esta nueva clase puede modificar aún más el grado predeterminado dentro de la misma clase inicialmente asignada, como se hizo con la CAT. d) Combine con cualquier otra deficiencia endocrinológica ú otro sistema que este afectado con la fórmula ó tabla de valores combinados de deficiencias. 10.3.1 Criterios para la evaluación de la deficiencias por desordenes del Eje Hipotalamo – Pituitario – HPA. La Enfermedad del Eje Hipotálamo - Hipofisiario ―HPA‖ (sigla en ingles ―Disorders Hypothalamic Axis) se puede deber a lesiones de origen congénito o adquirido asociado o no a otras lesiones estructurales vecinas. Las lesiones estructurales se reflejan por alteración de la función del hipotálamo e hipófisis mediante diagnósticos tales como la diabetes insípida, prolactinoma, acromegalia, prognatismo, enfermedad de cushing y panhipopituitarismo. Otras alteraciones y dependiendo la severidad, tenemos alteraciones en el campo visual, síndromes convulsivos –estos dados por anormalidades del lóbulo temporal y frontal-, hidrocefalia obstructiva, entre otros. Todas estas consideradas como secuelas significativas, que deben ser valorados en los capítulos respectivos para luego combinarlos mediante la fórmula o tabla de valores combinados. También se incluye una gran variedad de secuelas mínimas, y dependiendo del órgano blanco afectado (ovarios, testículos, tiroides, adrenales, esqueleto y corazón) se manifiestan por alteración del ciclo menstrual, galactorrea, poliuria, disnea, fatiga, debilidad, dolor de cabeza, hipogonadismo, amenorrea, oligomenorrea, infertilidad, deficiencia de estrógenos. Para determinar la deficiencia permanente de la persona que presenta trastornos del HPA se requiere evaluar la presencia de (1) alteraciones primarias relacionadas con la hormona del crecimiento-GH, prolactina, hormona antidiurética y/o, (2) alteraciones secundarias en otras glándulas endocrinas, como la tiroides, las suprarrenales y las gónadas, y/o (3) alteraciones estructurales y funcionales del sistema nervioso central causadas por anomalías anatómicas de la hipófisis. El médico examinador debe evaluar cada desorden hormonal por separado, utilizando las tablas respectivas y combinar estos valores resultantes. Tras este paso, se deben clasificar y valorar las deficiencias generadas en otras estructuras cercanas anatómicamente al eje hipotálamo- hipofisiario tales como el sistema visual, SNC y SNP o los que causan los trastornos mentales y del comportamiento. Los cuales se deben combinar mediante la fórmula ó la tabla de valores combinados de deficiencias. La Tabla 10.6 se utiliza para valorar los casos con trastorno hormonal por una deficiencia del eje hipotálamo-hipofisiario. Sólo se utiliza para valorar alteraciones de las hormonas o prohormonas producidas por este eje. No se utiliza para valorar deficiencias generadas por alteración de las hormonas TSH, ACTH, que son producidas por el eje HPA. Para la evaluación de estas deficiencias, se utilizaran los criterios y las tablas específicas dadas en este capítulo. Sin embargo, si una persona tiene una secreción anormal de la ACTH debido a un trastorno de la HPA, la alteración endocrinológica se evalúa en la sección relacionada con la corteza suprarrenal de este capítulo. En los casos en que una hormona trófica sea evaluada por otra sección de este capítulo, por ejemplo si la persona tiene hipotiroidismo central, este se analiza como un trastorno primario dado por un trastorno de la glándula tiroides. Aunque el historial clínico es el factor principal para asignar la clase de deficiencia, la CAT permite que el médico evaluador ajuste adecuadamente el valor predeterminado dentro de esa clase. Tabla 10.6 Criterios para la evaluación de las deficiencias por desordenes del Eje Hipotalamo – Pituitario – HPA Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial (a) clínico CAT Clase 0 Clase 1 0 1% - 3% Presenta un trastorno del eje hipotálamo -hipófisis; No requiere tratamiento Clase 2 Clase 3 Clase 4 4% - 6% 7% - 9% 10% -14% 123 (A B C) 45 6 (A B C ) 789 (ABC) 10 11 12 13 14 (A B C D E) Predeterminado Presenta un trastorno del eje hipotálamohipófisis; requiere tratamiento una vez o menos por semana. No presenta secuelas Predeterminado Presenta un trastorno del eje hipotálamohipófisis; requiere tratamiento diario. No presenta secuelas Predeterminado Presenta un trastorno del eje hipotálamohipófisis; requiere tratamiento. Presenta secuelas mínimas Predeterminado Presenta un trastorno del eje hipotálamohipófisis; requiere tratamiento; Presenta secuelas significativas. 3-6 puntos 7-10 puntos Mayor puntos (b) 0 puntos 1-2 puntos a): Factor Principal b): CAT - Carga de adherencia al tratamiento de 11 EJEMPLOS Ejemplo 10.1: Diabetes Insípida traumática (Clase 2 Deficiencia del 4% al 6%) Persona: hombre de 19 años de edad. Historial clínico: TEC en accidente de vehículo automotor 15 meses antes. La ingesta y eliminación de líquidos osciló entre 4 y 7 Litros / día. Síntomas actuales: Sed intensa, aumento de la frecuencia de la micción. La nocturia se da 3 a 6 veces, y la sed durante la noche está marcada. Excelente estado de salud, salvo por la fatiga asociada a sueño interrumpido. Los síntomas son controlados por el tratamiento, pero reaparecen si se le olvida una dosis de desmopresina. No hay síntomas por la enfermedad endocrina; puede llevar a cabo las actividades de la vida diaria. Examen físico: Normal Estudios clínicos: Medicado con desmopresina, dos veces al día por aerosol nasal, se siente bien y la orina está bien controlada. Se descartaron otros problemas hormonales. Diagnóstico: Diabetes insípida traumática controlada con tratamiento. Tratamiento: Medicado con desmopresina, dos veces al día por aerosol nasal, no restricción de líquidos. CAT: Se asigna dos puntos CAT, por el uso de medicación intranasal dos veces al día con ninguna modificación dietética. Valor de la deficiencia asignada: 4%. Basado en el historial clínico, se asigna inicialmente la clase 2, porque requiere tratamiento diario, valor predeterminado 5%. Por CAT se asignan 2 puntos, que corresponde a la clase 1. Por lo tanto, la calificación debe ajustarse dentro de la clase 2, descendiendo al grado A, correspondiendo la deficiencia final del 4%. Comentario: Se le asignó en la clase 2, ya que se requiere un tratamiento diario a pesar de que no había otras secuelas de su trastorno (es decir, no presenta síntomas o alteraciones en el examen físico). El tratamiento no tiene injerencia en su AVDs. EJEMPLO 10.2: Acromegalia (Clase 4 Deficiencia del 10% al 14%) Persona: hombre de 57 años de edad. Historial clínico: Persona a quien 18 meses antes se extirpo con cirugía tumor secretor de hormona de crecimiento y recibo terapia de radiación ionizante. Continúo con síntomas de fatiga, exceso de transpiración, y disconfort. El índice de Filtración Glomerular permaneció elevado, la persona se mantuvo en un régimen de acetato de octreotide (Sandostain LAR) vía intramuscular (IM) cada 4 semanas. La función del nivel de testosterona era baja, pero la tiroides y las suprarrenales se mantuvieron normales. Mejora la libido con un parche de testorerona, el síndrome del túnel carpo requirió de tratamiento quirúrgico. La presión arterial era 130/86 mmHg. Para mantener estas cifras requirió de tratamiento con bloqueador de los canales de calcio y un diurético. Una valoración cardiovascular mostró la fracción de eyección ventricular del 45% y la máxima capacidad de ejercicio sostenido no superaba 8,0 MET. Síntomas actuales: Dolor en las rodillas y la espalda, fatiga, disminución incompleta de la libido tratada con un parche testosterona; hiperhidrosis. Examen físico: presenta hiperhidrosis clínica, síndrome del túnel del carpo, aumento del tamaño de las manos, de los pies y de la nariz, presión arterial 174/98 mm HG. Estudios clínicos: RNM muestra un tumor pituitario. No hay anomalías en el campo visual computarizado. Diagnóstico: Acromegalia moderada - grave en control adecuado con terapia, enfermedad cardiovascular hipertensiva en parte debido a la acromegalia, hipogonadismo central causado por el tratamiento de radiación. Medicación: Parche de testosterona una vez al día; diltiazem vía oral una al día, hidroclorotiazida una vez al día, vía oral y acetato de octreotida, cada 4 semanas. CAT: Los medicamentos son dados por dos vías, se asignan dos puntos por el parche de testosterona una vez al día; y dos puntos por el acetato de octreotida cada 4 semanas. No se asignan puntos por dieta, ni por procedimientos para monitoreo de la enfermedad (PBI). Para un total de 4 puntos. 0 Valor de la deficiencia asignada: 10%: El historial clínico corresponde a la clase 4, con valor predeterminado grado C, del 12%. Pero la CAT de 4 puntos corresponde a la clase 2; es decir que desciende dos grados anteriores al predeterminado dentro de la misma clase 4; correspondiendo a un valor total del 10%. Esta deficiencia se debe combinar con las deficiencias por síndrome del túnel del carpo, hiperhidrosis en piel, hipertensión arterial y los dolores de cabeza. Comentario: Los problemas de permanencia de la fatiga, disminución de la libido, artralgias y aumento del tamaño de las manos, se tratan como "residuos significativos en MMI", ya que no se abordan en otros sistemas. 10.3.2 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de Tiroides. Las hormonas tiroideas influyen en la tasa metabólica de muchos sistemas y órganos. La hipersecreción (es decir, hipertiroidismo) se manifiesta por nerviosismo, palpitación, fibrilación auricular, movimientos intestinales frecuentes, temblor y/o debilidad muscular. La hiposecreción (es decir, el hipotiroidismo) se manifiesta por letargo, proceso mental más lento, debilidad, intolerancia al frío, piel seca, estreñimiento y/o complicaciones como el mixedema. Las complicaciones tardías del hipotiroidismo incluyen insuficiencia de miocardio, derrames en las cavidades del cuerpo y coma. Los estudios clínicos que se consideran son : 1) Niveles circulantes de la hormona tiroidea, tales como tiroxina total, tiroxina libre, triyodotironina y triyodotironina libre, (2) niveles circulantes de tirotropina hipofisaria - TSH; (3) gammagrafía tiroidea, y (4) antiperoxidos tiroideos. La naturaleza de los nódulos de la tiroides a menudo se evalúa por aspiración con aguja seguida de cirugía en los casos requeridos. En prácticamente todos los individuos con hipertiroidismo, la condición puede ser corregida con el tratamiento y no hay alteración de la AVDs. Sin embargo, la oftalmopatía vista en algunas personas con hipertiroidismo causada por la enfermedad de Grave`s pueden persistir después del tratamiento del estado tirotóxico y puede dar lugar a una desfiguración estética permanente y/o visual. En casos graves, puede resultar pérdida de la visión. Estas condiciones deben ser evaluadas en el capítulo del sistema visual. La fibrilación auricular que persiste después del tratamiento adecuado del hipertiroidismo debe ser evaluada en el capítulo el sistema cardiovascular. El hipotiroidismo puede ser controlado satisfactoriamente con la administración de medicamentos para la tiroides. De vez en cuando, la causa de enfermedades asociadas en otros sistemas de órganos de reemplazo hormonal completo no puede ser posible. En estas circunstancias, la deficiencia del sistema endocrino reflejará el carácter incompleto del tratamiento. El historial clínico es el factor principal. Tabla 10.7 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de Tiroides Clase Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 0 Historial (a) clínico Examen físico Presenta un trastorno de la glándula tiroides; No requiere tratamiento; Sin síntomas residuales. Examen normal de la tiroides Clase 1 1% - 5% Clase 2 6% - 10% 12345 (A B C D E) 6 7 8 9 10 (A B C D E) Predeterminado Presenta un trastorno de la glándula tiroides; Requiere tratamiento; No presenta síntomas residuales. Predeterminado Presenta un trastorno de la glándula tiroides; Requiere tratamiento; Presenta síntomas residuales Al examen presenta un bocio residual o estéticamente notable nódulo < 1,5 cm. Al examen presenta un Bocio residual o estéticamente notable nódulo > 1,5 cm. ó no presenta tiroides > 4 puntos (b) 0 Puntos 1-3 puntos CAT a): Factor Principal b): CAT - Carga de adherencia al tratamiento EJEMPLOS EJEMPLO 10.3: Tiroiditis de Hashimoto (Clase 1 Deficiencia del 1% al 5%) Persona: Mujer de 45 años de edad. Historial clínico: Síntomas de hipotiroidismo leve durante dos años de evolución. Requiere diariamente de terapia con levo tiroxina para mantener cifras normales de TSH y ha presentado la tiroides agrandada. Síntomas actuales: Ninguno Examen físico.Tiroides ligeramente aumentada de tamaño. Frecuencia cardiaca de 88 contracciones por minutos con ritmo cardiaco regular. Estudios clínicos: Biopsia con aguja: Indicativo de Bocio linfoepitelial (Tiroiditis de Hashimoto) Diagnóstico: Tiroiditis de Hashimoto controlado con tratamiento. Medicación: Toma vía oral tiroxina una al día y alprazolam tres veces al día. CAT: Dos puntos por uso frecuente de medicamentos vía oral, sin modificaciones en la dieta, ni en las AVD. Valor de la deficiencia asignada: 3%. Se da clase 1 basado en el historial clínico con valor predeterminado del grado C; El valor de la CAT y el tamaño de la tiroides corresponden a la clase 1; permaneciendo el valor inicialmente predeterminado de 3%. 10.3.3. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de Las Glándulas Paratiroides. La secreción de la hormona paratiroides (HPT) esta dada por un número variable (entre 4 hasta 12 en algunos casos) de glándulas paratiroides, que regulan los niveles de calcio y de fósforo en la sangre, sustancias esenciales para proporcionar el funcionamiento adecuado del sistema esquelético, digestivo renal y nervioso. La mayoría de las deficiencias de estas glándulas están dadas por hiperfunción, hipofunción y carcinoma. La hipersecreción de hormonas paratiroides o el hiperparatiroidismo se puede presentar por híper funcionalidad de las glándulas por un adenoma en una ó en varias glándulas, como también por hiperplasia ó por un carcinoma de las paratiroides. Entre las manifestaciones clínicas se encuentran letargo, estreñimiento, nauseas, vómitos, poliuria, en casos extremos dolor de huesos, cálculos renales, falla renal y coma. La hiposecreción de la HPT ó el hipoparatiroidismo puede ser congénito ó por resección de las paratiroides en la tiroidectomía ó por resección como parte del tratamiento del hiperparatiroidismo ó por causas no conocidas. Dentro de las manifestaciones clínicas tenemos fatiga crónica, parestesias, tétanos y convulsiones. En la hipocalcemia crónica se presentan cataratas, dermatitis eczematosa, alopecia, y anormalidades en la dentición. El hipoparatiroidismo coexiste con hipofunción de otros órganos endocrinos causados por deficiencias poli glandulares autoinmunes que se presentan con el hipotiroidismo, la diabetes mellitus, la insuficiencia adrenal, el hipogonadismo y la anemia perniciosa. Las pruebas clínicas para evaluar el funcionamiento de las glándulas paratiroides están los niveles de calcio en sangre (incluye el calcio ionizado), fósforo, albúmina, creatinina, magnesio, niveles de hormona paratiroides, 1,25 (OH) 2. Vitamina D, concentración de calcio en orina, creatinina en orina de 24 horas. Pielografía intravenosa, gammagrafía ósea, ecografía renal, y estudios de densidad ósea. Exploración con Tecnecio 99, con o sin yodo 123 (I 123), así como la ecografía, la RNM y el TAC, estas últimas son herramientas útiles para la localización de adenomas de paratiroides. En la mayoría de los casos de hiperparatiroidismo, un tratamiento puede corregir la anormalidad primaria. Aunque secundariamente los síntomas y signos pueden persistir ó presentar fracturas, cálculos renales ó fallas renales. Estas deficiencias deben ser valoradas en los capítulos correspondientes y luego combinarlas usando la formula o tabla de valores combinados. Si la cirugía falla ó la persona no puede someterse a cirugía, puede requerir de terapias por largo plazo. Los signos y síntomas del hipoparatiroidismo son generalmente corregidos con suplementos de carbonato de calcio y vitamina D. Para aquellas personas que tienen hipocalcemia persistente y/ó resistente, puede presentar múltiples manifestaciones a nivel de otros órganos, como ya se comentó. Los hallazgos encontrados en las pruebas objetivas, son un factor modulador hacen referencia a hallazgos físicos y a niveles del calcio sérico, los que se pueden corregir. El factor principal es el historial clínico. TABLA 10.8 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de las Glándulas Paratiroides Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 Clase 1 Clase 2 0 1% - 3% 4% - 8% 123 (A B C) 4 5 6 7 8 (A B C D E) Predeterminado Presenta un Presenta un trastorno de las trastorno de paratiroides; Requiere las tratamiento ó cirugía; Sin Historial paratiroides; síntomas residuales. (a) clínico No requiere tratamiento; Sin síntomas residuales. Examen físico Examen físico y niveles de y niveles de calcio en sangre normales. Examen calcio en (b) físico sangre normales. (c) CAT 0 puntos 1-2 puntos a): Factor Principal b): La diferencia sólo entre la clases 1 y 2 c): CAT - Carga de adherencia al tratamiento Predeterminado Presenta un trastorno de las paratiroides; Requiere tratamiento; Presenta síntomas residuales Al examen presenta signos residuales y / o niveles de calcio en sangre anormales. > 3 puntos EJEMPLOS EJEMPLO 10.4: Hiperparatiroidismo (Clase 2 Deficiencia del 1% al 3%) Persona: hombre de 28 años de edad. Historial clínico: A raíz de un episodio de cólico renal, se encontraron cálculos de oxalato de calcio, hipercalcemia: 3.1 mmol / litro (12.3 m /dL); normal, (8.5 a 10.2 md/dL), hipofosfatemia leve, niveles de hormonas paratiroideas elevadas e hipercalsuria en orina de 24 horas (452 mg/24H); niveles normales basados en la ingesta de alimentos; este valor se elevó antes de la dieta. Se normalizan después de tratamiento quirúrgico de la hiperplasia de paratiroides. Síntomas actuales: Asintomático después de 3 meses de la cirugía. Dolores vagos en fosa renal izquierda. Examen físico: Normal Estudios clínicos: Niveles de calcio en suero, fósforo y hormona paratiroides; excreción urinaria de calcio: normales. Ecografía renal: cálculos renales en el lado izquierdo de la pelvis renal. Diagnóstico: Hiperparatiroidismo primario con ureterolitiasis y grandes cálculos renales residuales. Medicación: Ninguna CAT: 0 puntos Valor de la deficiencia asignada: 1%. Clase 1, valor predeterminado 2%, basado en la necesidad de cirugía. La CAT es coherente con la clase 0. El valor de la deficiencia desciende al grado A dentro de la clase 1, es decir 1%. Los hallazgos objetivos son compatibles con cualquier clase 0 ó Clase 1. No se vuelve a modificar por estar en grado inferior de la clase 1, el valor sigue en 1%. Esto debe combinarse con deficiencias del sistema urinario. EJEMPLO 10.5: Hipoparatiroidismo (Clase 2 Deficiencia del 1% al 3%) Persona: hombre de 62 años de edad. Historial clínico: Hace 5 años se le realizo cirugía por hiperplasia de las paratiroides. Ha persistido con hipocalcemia leve desde la cirugía, ha requerido diariamente carbonato de calcio y vitamina D, vía oral. Síntomas actuales: Ninguno, hasta que suspendió el suplemento de calcio hace 5 días. Desarrollo Parestesia leve peri bucal y periférica Examen físico: sin hallazgos, a excepción de signo de Chvostek bilateral, durante la suspensión del tratamiento. Estudios clínicos: Calcemia: 2.05 mmol/L (8.2 mg/dL); fósforo: 1.55 mmol/L (4.8 mg/dL; Regresan ambos a la normalidad al retomar el consumo de carbonato de calcio y de vitamina D. Diagnóstico: Hipoparatiroidismo leve secundario a cirugía. Medicación: Carbonato de calcio y de vitamina D. CAT: 2 puntos por estar recibiendo calcio oral, al día. Correspondiendo a la clase 1. Valor de la deficiencia asignada: 2%. Clase 1, basado en el historial clínico, con valor predeterminado del grado B, es decir 2%. Los niveles de calcio y lo encontrado al examen físico corresponden a la clase 1. EJEMPLO 10.6: Hiperparatiroidismo (Clase 2 Deficiencia del 4% al 8%) Persona: hombre de 38 años de edad. Historial clínico: Con diagnóstico de hiperparatiroidismo primario, exploran en dos ocasiones el cuello sin hallar adenoma de paratiroides; Recibe finalmente tratamiento con la eliminación de 3 1/2 glándulas paratiroides. Síntomas actuales: Fatiga persistente, nausea, poliuria y nictura. Examen físico: Normal Estudios clínicos: Calcio en suero: 3.50 mmol /L (14 mg/dL); Fósforo: 0,65 mmol /L (normal: 0.74-1.52 mmol /L [2.0 mg/dL; normal 2.5-4.5 mg/dL]); HPT por prueba inmunoradiometrica: 232 ng/L (normal: 10-65 ng/dL [220 pg/ml; normal 10-65 pg/ml]). Excreción de calcio en orina: 190 mg/24 horas. Recuento de células blancas, BUN, y electrolitos: normales. Los valores de la densitometría ósea demostró T-score de - 1,8 en la columna lumbar y - 1,42 en la cadera Diagnóstico: Hiperparatiroidismo Primario; Osteoporosis Medicación: Alendronato, vía oral una vez a la semana. Cinacalcet (Sensipar) dos veces al día vía oral, previa valoración de calcio sérico a niveles de 2.63 mmol / L (10.5 mg/mL) CAT: 2 puntos están asignados por el Cinacalcet. Valor de la deficiencia asignada: 6%. Basados en el historial clínico y por la persistencia de niveles de calcio subnormales le asigna la clase 2. Con valor predeterminado de 6%. La CAT corresponde a la clase 1; lo que hace que se coloque el valor inmediatamente inferior es decir 5%. Como tiene otro factor modulador, con nivel de calcio sérico anormal correspondiendo a la clase 2, asciende nuevamente al grado predeterminado es decir, 6% 10.3.4. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la Corteza Suprarrenal La corteza suprarrenal sintetiza y secreta la hormona adrenocortical (cortisol). Esta hormona participa en la regulación de electrolitos, del agua, de los carbohidratos, en el control del peso y el metabolismo de las proteínas. También afectan la respuesta inflamatoria, la permeabilidad de la membrana celular y las respuestas inmunológicas. Esta hormona juega un papel en el desarrollo y mantenimiento de las características sexuales secundarias. La deficiencia puede ser por hipersecreción o hiposecreción de las hormonas corticales. La hipersecreción del cortisol resulta de hiperplasia de la glándula, de tumores o de hipersecreción pituitaria de ACTH (enfermedad de Cushing). Los síntomas y signos de la enfermedad de la corteza suprarrenal pueden derivarse de la hipersecreción de una o más de las siguientes hormonas: 1) glucocorticoides, 2) mineralocorticoides y 3) andrógenos. En algunos casos, puede haber hipersecreción de hormonas ó hiposecreción en otros casos. Enfermedades que causan hipersecreción esta el síndrome de Cushing, síndrome adrenogenital y aldosteronismo primario. La hiperplasia de la corteza suprarrenal puede estar asociada con tumor de la glándula pituitaria y otros tumores que están fuera del sistema endocrino y que provocan la secreción de corticotropina ectópica. El Síndrome de Cushing iatrogénico causado por el uso de dosis supra fisiológicas de corticoides administrados para enfermedades como asma bronquial, LES, artritis reumatoidea y el más común causado por el exceso de hormona adrenal. El exceso de aldosteronismo (un mineral corticoide) puede estar asociado en un 10% de personas hipertensas. La hiposecreción de cortisol puede ser primaria, como resultado de resección quirúrgica de la corteza suprarrenal ó por destrucción de las adrenales por enfermedad autoinmune, por infección del HIV, o por tuberculosis o metástasis. También puede ser secundaria a la disminución de producción de corticotropina o puede ser por una menor producción de hormona liberadora de corticotropina por el hipotálamo. Estas alteraciones se dan en personas que han ó están recibiendo glucocorticoides. La terapia es dada de acuerdo a las alteraciones hormonales, que pueden ser individuales, como en la hipo aldosteronismo, o múltiples, como en la destrucción de la corteza suprarrenal. Una glándula suprarrenal normal puede compensar la pérdida de la otra. Dentro de los estudios clínicos tenemos 1) la medición de las hormonas de la corteza suprarrenal en la orina, como el cortisol libre y la aldosterona, y de las hormonas en el plasma, como el cortisol y aldosterona. 2) Medición de niveles de corticotropina, electrolitos en suero, glucosa en plasma y creatinina; 3) Medición de los efectos por supresión y estimulación de la función adrenocortical; 4) estudios radiológicos de las glándula suprarrenales, TAC y RNM y 5) el drenaje venoso de las suprarrenales y de la vena del seno petroso inferior para drenar la pituitaria. El hipoadrenalismo es usualmente permanente y requiere de terapia por largo periodos con glucocorticoides y / o mineralocorticoides por deficiencias de estas. El factor principal es el historial clínico. Tabla 10.9 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la Corteza Suprarrenal Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 Historial Presenta Clase 1 0 un Clase 2 Clase 3 1% - 3% 5% - 9% 10% - 20% 123 (A B C) 5 7 9 (A B C ) 10 15 20 (A B C ) Predeterminado Presenta un Predeterminado Presenta un Predeterminado Presenta un trastorno clínico (b) (a) trastorno de la corteza suprarrenal; No requiere tratamiento. Asintomático trastorno de la corteza suprarrenal; requiere tratamiento. No presenta síntomas y/o signos por enfermedad activa. No presenta anormalidades bioquímicas CAT 0 puntos 1-4 puntos a): Factor Principal b): CAT - Carga de adherencia al tratamiento trastorno de la corteza suprarrenal; requiere tratamiento. Presenta síntomas y/o signos por enfermedad activa. No presenta anormalidades bioquímicas 5-7 puntos de la corteza suprarrenal; requiere tratamiento. Presenta síntomas y/o signos por enfermedad activa y presenta anormalidades bioquímicas > 8 puntos EJEMPLOS EJEMPLO 10.7: HIPOADRENALISMO Clase 2 (Deficiencia del 1% al 3%) Persona: Mujer de 32 años de edad. Historial clínico: Historia de 10 años de tiroiditis autoinmune; la madre tiene anemia perniciosa. Síntomas actuales: durante el año pasado viene con fatiga progresiva, debilidad, y nauseas; pérdida de peso de aproximadamente 6,75 kilos, mareos posturales y deseos de sal. Examen físico: Mujer delgada, con peso de 49,5 Kg Talla 163 cm., IMC: 18; tiene zonas con manchas de vitíligo e híper pigmentación, más notable en los pliegues de las manos, codos, rodillas, cuello y cara. Presión arterial 120/80 mm Hg posición supina; disminuye a 100/64 mm Hg en posición erecta, con una taquicardia compensada. Vello axilar y púbico disperso. Estudios clínicos: Sodio en suero: 122 mmol/L /112 mEq/L; potasio: 6,0 mmol / L; BUN: 10,71 mmol/L (30 mg/dL). Adrenocorticotropjna (ACTH) a las 10 a.m. elevado – 16 pmol /L; cortisol en plasma: bajo a las 10 a.m.: 110 nmol /L aumentado solamente para 165 nmol /L después de una inyección intramuscular de 250 microgramos de tetracosactida (Cortisona; normal> 18 microgramos. Niveles en sangre de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) y testosterona libre: bajo; niveles de hormonas tiroidea: normal. Sodio en suero, potasio y BUN se normalizan con tratamiento. Diagnóstico: Enfermedad De Addison Medicación: Prednisolona en la mañana y en la noche. Fludrocortisona diario, ambos vía oral. CAT: Dos puntos por la hidrocortisona oral, dos veces al día. No hay modificaciones en la dieta, ni en las AVDs. Valor de la deficiencia asignada: 2%. Basado en la historia, corresponde a la clase 1, valor predeterminado del 2%, debido a la ausencia de anormalidades bioquímicas o físicas y la falta de hallazgos al examen físico por enfermedad activa y por requerir tratamiento. La CAT también la coloca en la clase 1. Se deja el mismo valor asignado inicialmente. EJEMPLO 10.8: Hiperadrenocorticismo (Clase 2 Deficiencia Del 1% Al 3%) Persona: Mujer de 30 años de edad. Historial clínico: Estado adinámico que no esta relacionado con el nacimiento de 2 niños, que ahora son de 6 y 4 años de edad. Síntomas actuales: dos años de debilidad progresiva, hirsutismo, acne facial, ganancia de peso y depresión. Examen físico: Presión sanguínea: 160/95 mm Hg; frecuencia cardiaca: 68 pulsaciones por minuto; con marcada obesidad abdominal, moderada atrofia muscular periférica y notable debilidad muscular proximal. La cara redonda y cubierta de acné. Presenta estrías rojas en las nalgas, los flancos y el vientre, de forma bilateral, aumentó ligeramente del vello de la cara y los antebrazos. Estudios clínicos: La secreción diurna de cortisol disminuyó, como se sugiere en las concentraciones plasmáticas de cortisol: 690 nmol / L (25 micro /dl) y 607 nmol / L (22 microgramos / dL) a las 8 a.m. y 10 p.m. respectivamente. (Rango normal, 140 a 552 nmol /L [entre 5 y 20 microgramos /dL]). Excreción de cortisol libre en orina: elevado – 350 microgramos / 24 horas; corticotropina en plasma (ACTH): < 2 pmol / L (<8 pg/ml); rango normal, 1 a 13 pmol / L de 6 a 60 pg / mL). El cortisol en plasma y la excreción urinaria de cortisol libre no se suprimieron durante dos pruebas de inhibición estándar al día, con 2 mg de dexametasona cada 6 horas. El TAC de abdomen: un tumor de 3 cm. en la glándula suprarrenal izquierda. Con una adecuada preparación, se removió la glándula izquierda por laparoscopia. Con reemplazo de glucocorticoides, seguida por más de 12 meses, con disminución de la dosis, con resultados de una resolución completa del estado híper adrenal. Todas las anomalías cosméticAs retrocedieron con la excepción de las estrías de híper pigmentación residual y el hirsutismo. Diagnóstico: Síndrome de Cushing debido a un tumor adrenocortical. Medicación: Ninguna. CAT: Es valor es 0 al no estar medicado, ni haber presentado modificaciones en la dieta, ni en las AVDs. Valor de la deficiencia asignada: 1%. Clase 1, valor predeterminado del 2% basado en el historial clínico y la adrenalectomia. El resultado de la CAT de 0 puntos, corresponde a la clase 0, es decir el valor predeterminado desciende un grado, dando como resultado final de la deficiencia el 1%. Comentario: Dado que la tasa de curación quirúrgica para el adenoma suprarrenal es prácticamente el 100%, este individuo se considera curado. Su otra glándula suprarrenal debe funcionar normalmente, incluso en momentos de estrés, obviando la necesidad de un tratamiento de sustitución en estas circunstancias. EJEMPLO 10.9: Hiperadrenocorticismo (Clase 2 Deficiencia del 5% al 9%) Persona: Mujer de 21 años de edad. Historial clínico: Antecedentes médicos de adinamia. Síntomas actuales: Desde la pubertad a la edad de 13 años, ha persistido con acné e hirsutismo progresivo, ciclos menstruales irregulares. Se siente cohibida y deprimida en relación con la apariencia física. Tiene dificultad para socializar. Examen físico: Presión arterial: 120/80 mm Hg.; Pulso: 80 por minuto. Altura: 167,5 cm; Peso: 72 Kg, Que se distribuyen de forma difusa. Un marcado aumento de pelos terminales oscuros en la parte lumbar y la parte superior del pecho, incluyendo el área peri areolar, vellos oscuros en la parte superior e inferior del abdomen y muslos; pelos en la cara y los antebrazos. No estrías o púrpura. No hay evidencia de la debilidad muscular. Estudios clínicos: Niveles de DHEA-S anormalmente elevados en plasma 108,0 micro mol / L (normal 1.6 – 2.2 micro mol / L [4000 microg / dl; normal: 50 – 450 micro g / dl]); testosterona libre 59,7 nmol / L (normal: 10.4 – 41. 6 nmol / L [1722 ng / dl: normal 3001200 ng / dl ]) y 17-hidroxi progesterona 120 ng / ml (normal: < 50 ng / ml[3.6 nmol: normal <1.5 nmol / L]). Niveles normales de estradiol, hormona luteinizante (LH) y cortisol. El cortisol se suprime tras la administración de 1,0 mg de dexametasona. El 17-hidroxi progesterona ha tenido una respuesta exagerada con la administración de tetracosactida. La administración de 0.5 mg de dexametasona diaria, ha normalizado los valores bioquímicos, se ha desaparecido el acné y ha disminuido el hirsutismo, pero no hasta el punto de la remisión completa. Los ciclos menstruales se han normalizado. Diagnóstico: Déficit de 21 hidroxilasa Medicación: dexametasona oral, una vez al día. CAT: Por el uso diario de la dexametasona, se obtiene dos puntos. No hay modificaciones en la dieta, ni en las AVDs. Valor de la deficiencia asignada: 5%. Basado en el historial clínico y en la necesidad de medicación y el hirsutismo continuo se asigna la clase 2, valor predeterminado 7%. El valor de la CAT pertenece a la clase 1. Esto hace que descienda un grado dentro de la clase 2. EJEMPLO 10.10: Síndrome De Cushing Iatrogénico (Clase 3 Deficiencia del 10% al 20%) Persona: Mujer de 56 años de edad. Historial clínico: antecedente de asma ocupacional durante 10 años. Por no respuesta a los tratamientos, requirió de prednisona vía oral al día durante los últimos 3 años. Los intentos de reducir la dosis o sustituir con otros medicamentos dieron como resultado dos ingresos hospitalarios. Síntomas Actuales: Aumento de peso de 18 Kg y facies cushinoides durante el año pasado. Acne facial, equimosis con facilidad, candidiasis vaginal recurrente, y dolor de espalda que ha estado presente durante el mes pasado. Actualmente, 145 cm. de talla y 86.6 kg de peso. Examen Físico: Estado físico cushinoides, varias equimosis en las zonas dístales de las extremidades superiores, pitiriasis versicolor en el pecho, sensibilidad sobre la vértebra L2 con espasmo muscular bilateral para espinal. Flujo vaginal sugestivo de infección por monilia. Estudios Clínicos: Flujo vaginal que contiene gran crecimiento de Candida albicans. Radiografía lumbar muestra marcada osteoporosis y fractura compresiva de la vértebra L2. El test de simulación de Cosintropina (Cortrosyn) fue realizado por posible insuficiencia adrenal con respuesta parcial. Recibió tratamiento con suplemento de potasio por bajo nivel de potasio. Requirió de diurético diario y baja sal en la dieta por presentar edema periférico leve, manteniendo balance hídrico normal. Se instauro un régimen de bifosfonato de calcio de para el tratamiento de la osteoporosis. Diagnostico: Síndrome de Cushing Iatrogénico. Medicación: Prednisona una vez al día, vía oral; albuterol, 2 puffs 4 veces al día; ipratropium, 2 puff 4 veces al día; cromolyn sódico, 2 puffs 4 veces al día; beclometasona, 4 puffs 4 veces al día; teofilina, 4 veces al día; hidroclorotiazida una vez por día; potasio, dos veces al día; carbonato de calcio, 3 veces al día; alendronato, una vez al día, vía oral. CAT: Dos puntos se dan para el medicamento más frecuente y específico para la enfermedad endocrina (síndrome de cushing), prednisona una vez al día. A esto se añade 2 puntos por modificaciones dietéticas para la restricción de sodio, no hay puntos de AVDs. El total de puntos es 2 + 2= 4 puntos. Valor asignado de deficiencia: 10%. Clase 3, con valor predeterminado 15%, basado en la historia y en su estado físico cushinoide de una intensidad leve a moderada. La CAT es consistente con la clase 1, que conduce a un ajuste de su calificación a la baja a la parte inferior de la clase 3, es decir el 10%. La insuficiencia adrenocortical debe ser combinada con su número de enfermedades óseas metabólicas para producir un índice total de deficiencias endocrinológicas al final. Además se debe combinar con su rango de la deficiencia pulmonar para el asma, su índice de deficiencia para su colapso vertebral, y cualquier deficiencia ginecológicos permanente para el final de las deficiencias. Su aspecto físico cushinoide fue utilizado en esta sección para ponerla en una clase 3 de discapacidad endocrinológica, ya que no es tratado en otro capítulo, incluido el capítulo dermatológico por esta enfermedad. Comentario: Este caso esta asociado a una tasa del 2% del capitulo de endocrinología: esta sección y el de las enfermedades óseas metabólicas. Dos puntos fueron asignados por restricción de sodio y una modificación leve de la dieta. En este ejemplo, una persona está recibiendo un agente hormonal (prednisona) para un sistema de órganos distintos de su sistema endocrino. Los efectos de este agente hormonal, sin embargo son endocrinológicos. La CAT no cuenta con los medicamentos que toma para el asma, estos se contabilizan por separado de acuerdo con el sistema de clasificación pulmonar y, posteriormente, combinado. EJEMPLO 10.11: Hiperadrenocorticismo (Clase 3 Deficiencia del 10% al 20%) Persona: Hombre de 54 años de edad. Historial clínico: Microadenomectomía transesfenoidal hace 2 años como tratamiento de enfermedad de Cushing. Síntomas actuales: En los últimos 6 meses gano 9 kg de peso, acné, edema de tobillo, debilidad muscular proximal y fatiga generalizada Examen físico: Tensión arterial 150/100 mm Hg, frecuencia cardiaca 84 por minuto. Obesidad central con facies pletorica redondeada, estrías rojas en abdomen y flancos; importante debilidad muscular proximal. Estudios clínicos: Sodio en suero: 148 mmol/L (148 mEq/L); Potasio: 2.8 mmol/L (2.8 mEq/L); BUN: 5.0 mmol/L (14 mg/dL); Hormona Adenocorticotropa ACTH: elevada -33 pmol/L (150 pg/mL); Cortisol libre urinario: elevado – 828 pmol/d (300 µg /24 horas); Cortisol en plasma 8 a.m.: 552 nmol/L (20 µg/dL) a las 10 p.m: 607 nmol/L (22 µg/dL). Mientras que no hubo supresión de cortisol en plasma y la excreción urinaria de cortisol libre con dosis bajas de dexametasona, se produjo una contención adecuada con dexametasona en dosis altas. Una resonancia magnética de la hipófisis no revela la presencia de un adenoma, pero el TAC de abdomen demostró hiperplasia suprarrenal bilateral. Tratados con 4500 rad de radiación megavoltaje convencional a la glándula pituitaria, además de 4 g diarios de Mitotano para suprimir las glándulas suprarrenales y prednisona como Terapia de remplazo. A pesar de este tratamiento, la elevación sérica de sodio y de potasio bajo persiste, aunque no requieren tratamiento (potasio 3,4 mmol/L [3,4 mEq/L). Diagnóstico: Enfermedad de Cushing recurrente. Medicación: Prednisona una vez al día vía oral, y mitotano, oral cada día. Presenta nauseas y vomito mientras recibe el mitotano, requiere del uso de un antiemético según sea necesario (el uso promedio, 3 dosis por semana) vía rectal. CAT: El recibe dos puntos por el uso del más frecuente medicamento, Prednisona, no se adicionan por modificaciones en la dieta o en las AVDs. Valor de la deficiencia asignada: 10%. Clase 3, nivel predeterminado de 15%, basado en la historia y su estado físico, persistencias de anormalidades bioquímicas y síntomas significativos. La CAT es coherente con la clase 1, su valor por deficiencia se reduce al 10% del total, el nivel más bajo de la clase 3. Se deben combinar con las deficiencias por hormonas y / o deficiencias del sistema de órganos. Comentarios: la radioterapia se utiliza para evitar al individuo una segunda cirugía de la glándula pituitaria en el procedimiento y la posibilidad de desarrollar el síndrome de Nelson. El mitotano, como agente adrenolitico, fue usado para lograr control inmediato de hipercortisolismo, ya que puede tomar años para alcanzar el máximo beneficio de la radiación. Quejas comunes con el uso de mitotano de náuseas, vómitos y anorexia. El antiemético estaba en la consideración de medicamentos, aunque no es un medicamento endocrinológico, ya que se utiliza para tratar los efectos secundarios de los trastornos endocrinológicos. 10.3.5 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la medula suprarrenal La medula adrenal sintetiza y secreta principalmente epinefrina, cuyas funciones son de regular la presión arterial y el gasto cardíaco y en cierta medida, afecta el metabolismo intermediario del cuerpo. La medula adrenal normalmente no es esencial para el mantenimiento de la vida o el bienestar. Su ausencia puede constituir un índice de deficiencia permanente si se detecta una anomalía en la capacidad individual para llevar a cabo las AVD, especialmente en la respuesta al estrés. La Hiperfunción de la medula suprarrenal puede ser causada por feocromocitoma o, raramente por hiperplasia de células cromafines. El Feocromocitoma se puede presentar en cualquier sitio del cuerpo que tenga tejido nervioso simpático. La presencia de un feocromocitoma se asocia con hipertensión arterial paroxística o sostenida y pueden producir manifestaciones de enfermedad coronaria. El feocromocitoma puede ser múltiple y pueden ocurrir en familias en asociación con el carcinoma medular de tiroides e hiperplasia de paratiroides, lo que constituye el síndrome de neoplasia endocrina múltiple. Aproximadamente el 10% de feocromocitoma son malignos. Los estudio clínicos incluyen (1) medición de catecolaminas en orina, incluyendo el total de catecolaminas, epinefrina y norepinefrina; y sus productos de degradación en orina: acido vanilmandélico, metanefrina, y normetanefrina; (2) medición en plasma de metanefrina libre y normetanefrina; (3) respuesta de supresión de catecolaminas a la clonidina oral; (4) radiografía de las suprarrenales por TAC y RNM y (5) Exploración con nucleótidos. El mayor daño causado por enfermedades de la medula suprarrenal se da en uno o varios órganos. No causa signos o síntomas endocrinológicos. Cuando hay signos o síntomas que no pueden ser valorados por otro sistema, entonces deben ser valorados por deficiencias endocrinológicas primarias. El deficiencia endocrinológico esta basado sobre las interferencias de una persona en las AVDs causado por los síntomas y los medicamentos utilizados para controlar los signos y/o síntomas. El índice de deficiencia de esta sección se da por estimación y extrapolación, que debe estar documentando con detalle en el historial clínico. Tabla 10.10 Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clínico (a) Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la Médula Suprarrenal. Clase 0 Clase 1 0 1% - 5% Presencia de trastorno de la médula suprarrenal; No requiere tratamiento; Asintomático Clase 2 Clase 3 Clase 4 6% - 15% 20% - 30% 40% - 60% 13 5 (A B C) 6 10 15 (A B C ) 20 25 30 (A B C ) 40 50 60 (A B C ) Predeterminado Presencia de trastorno de la médula suprarrenal; requiere tratamiento. No presenta síntomas y/o signos Predeterminado Los signos y síntomas por exceso de catecolaminas se pueden controlar con agentes bloqueadores en gran parte del tiempo (>75%). Predeterminado Los signos y síntomas por exceso de catecolaminas se pueden controlar con agentes bloqueadores alrededor del 50%. Predeterminado Los signos y síntomas por exceso de catecolaminas se pueden controlar con agentes bloqueadores muy poco - en residuales CAT (b) 0 puntos 1-3 puntos a): Factor Principal b): CAT - Carga de adherencia al tratamiento 4 - 6 puntos 7-10 puntos menos de 25%. > 11 puntos un EJEMPLO 10.12: Feocromocitoma (Clase 1 Deficiencia del 1 % al 5%) Persona: Hombre de 42 años Historia: 1 año de historia de hipertensión arterial mal controlada con varios medicamentos antihipertensivos. Síntomas Actuales: Episodios consistentes de dolor de cabeza, palpitaciones, diaforesis y un sentimiento de aprensión, que pueden durar varias horas y ocurren de 1 a 3 veces al día. Examen Físico: Tensión arterial 130/85 mm Hg (170/110 mm Hg durante un episodio); frecuencia cardiaca 76 pulsaciones por minuto (112 por minuto durante un episodio). Estudios clínicos: orina de 24 horas: contiene gran cantidad de acido vanil mandelico (101 µmol/dl; normal < 6 µmol/dl y catecolaminas libres (350 µgr/24 horas; normal <120 µgr/24horas). Concentración plasmática de catecolaminas y metanefrina: elevada – 5000 pg/mL. Normal, < 240 pg/mL), respectivamente. No se suprimió después de ingestión oral de 0,3 mg de Clonidina. TAC: mostró un tumor 3 cm en la glándula suprarrenal izquierda, que se corrigió adecuadamente con resección quirúrgica. Diagnostico: Feocromocitoma Intra Suprarrenal. Medicamentos: Después de la recuperación, no requiere medicamentos. Valor de la deficiencia asignada: 1%. Clase 1, valor predeterminado 3% por requerir tratamiento (adrenectomia izquierda), siendo asintomático y sin recibir medicamentos. Se encuentra en un nivel de deficiencia de la clase 1. Él no tiene puntos por CAT. Basándose en la falta de puntos de CAT, su nivel de deficiencia es el grado más bajo en esta clase. 10.3.6 Criterios para la evaluación de las deficiencias por DIABETES MELLITUS La Insulina y el glucagón son hormonas secretadas por los islotes de Langerhans. Ambas hormonas son requeridas para el metabolismo normal de carbohidratos, lípidos, y proteínas. Un daño permanente puede resultar por déficit o exceso de cada hormona. La extracción de tejido pancreático normal durante la resección de un tumor de células de los islotes no constituye una alteración del sistema endocrino, si después de la operación, la tolerancia a los carbohidratos de la persona es normal. Las anormalidades de la función de células de los islotes pueden manifestarse por niveles altos o bajos de glucosa en plasma. La Diabetes mellitus esta clasificada en dos grupos: tipo 1 y tipo 2. Las complicaciones de la diabetes mellitus se pueden clasificar en dos categorías: (1) las que causan macroangiopatias que relacionan con el grado de hiperglicemia y (2) las microangipatias resultantes de un inadecuado control de la hiperglicemia y del metabolismo de los lípidos. El diagnostico y caracterización de la diabetes ha sufrido cambios significativos durante la última década. La diabetes es actualmente diagnosticada con los niveles de glucosa en sangre en ayunas igual o superior a 7,0 mmol / L (126 mg / dL) o por la prueba de tolerancia a la glucosa anormal (2 horas postprandial de glucosa en los niveles superior de 11,1 mmol / L (200mg/dL). La prediabetes es diagnosticada por niveles de glucosa en sangre en el rango de 5.6 a 6.9 mmol/L (100 a 125 mg/dL; glucosa en ayunas); o a las 2 horas postprandial con niveles de glucosa en el rango de 7.8 a 11.0 mmol/L (140 a 199 mg/dL; o por curva de tolerancia de glucosa). Individuos con esta condición son propensos a desarrollar diabetes franca (5% a 10% por año) y están en riesgo significativo de las complicaciones cardiovasculares de la diabetes, pero no de las complicaciones oculares, neurológicas, renales. Una falta de insulina debido a la destrucción de las células Beta caracteriza a la diabetes tipo 1, mientras que la resistencia a la insulina caracteriza a la diabetes tipo 2. La toma de conciencia ha crecido en los últimos 10 a 20 años de otra enfermedad asociada con la resistencia a la insulina, el síndrome metabólico. Esta condición se asocia con anormalidades de los lípidos séricos, la hipercoagulabilidad y la adiposidad central. Estas personas están en riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares. Si la diabetes tipo 1 no es tratada, aumentan la hiperglicemia y la cetonemia, seguido de deshidratación, perdida de peso y debilidad severa, avanzando a estupor, coma, y luego la muerte. Este tipo diabetes mellitus usualmente comienza en personas jóvenes, pero puede ocurrir en cualquier edad. Personas con diabetes tipo 2 tradicionalmente mayores de 40 años de edad con sobrepeso. Sin embargo hay un incremento de diabetes tipo 2 en población joven. En los primeros años de esta enfermedad, estas personas no presentan hiperglicemia severa y, es mas, puede no tener algún síntoma de enfermedad. En años posteriores, cuando la producción de insulina falla significativamente, los síntomas de hiperglicemia son más evidentes. Sin embargo, las manifestaciones severas de hiperglicemia vistas en personas diabéticos tipo 1 generalmente no se observan en personas con diabetes tipo 2. Las principales complicaciones crónicas de la diabetes mellitus que causan deficiencia son retinopatía, nefropatía, neuropatía y arterioesclerosis. La hipoglicemia ocasionalmente causa deficiencia. Esta puede ser consecuencia de un exceso de insulina, o bien se produce de manera endógena o administrada en forma exógena. La hipoglicemia puede manifestarse por debilidad, sudoración, taquicardia, cefalea, confusión, incoordinación muscular, visión borrosa, perdida de conocimiento y convulsiones. Una hipoglicemia prolongada o con ataques repetidos de hipoglicemia severa pueden llevar a deficiencia mental y daño cerebral. Los estudios clínicos son: (1) determinación de niveles de glucosa en plasma en ayunas y postprandial; (2) determinación de hemoglobina glicosilada, o hemoglobina A ic (HbAic); (3) medición de niveles de triglicéridos, colesterol de baja densidad (LDL), y otros lípidos; (4) electrocardiograma ó prueba de stress cardiaco; (5) examen oftalmológico, (6) pruebas de función renal, incluyendo creatinina en suero y excreción de albúmina en orina; (7) Doppler de circulación periférica, (8) Radiografías de tórax, de vías gastrointestinales, pelvis o extremidades, incluyendo arteriografías, (9) pruebas neurológicas. Gran parte de los daños que resultan de la diabetes están relacionadas con complicaciones a largo plazo. Por lo tanto, el examinador determina, en la persona con diabetes, la presencia o ausencia de vasculopatía, retinopatía, nefropatía, y neuropatía y el grado de deficiencia debe ser determinado en el respectivo capítulo. El deficiencia de otros órganos debe ser valorada y de ser necesario aplicar la tabla ó fórmula de valores combinados. La alteración endocrinológica creada por la condición de la diabetes se evalúa mejor mediante el uso de la medicación dada para controlar la enfermedad como un sustituto de la gravedad de la enfermedad. La deficiencia se basa en el número de medicamentos utilizados para controlar esta condición, la frecuencia con que se administran los medicamentos, y las consecuencias de la falta de dosis de la medicación. La deficiencia también se basa en la interferencia en las actividades diarias de una persona (AVDs) por las perturbaciones creadas por la diabetes. Estas interferencias incluyen la necesidad de controles en la dieta y la necesidad de revisar los niveles de glucosa en la sangre. Los valores de mayor alteración se dan por la vía de administración de los medicamentos desde las inyecciones, generando mayor interferencia en las AVDs o de una persona que utiliza los medicamentos vía oral. Lo mismo sucede para el mantenimiento y el uso de depósitos de insulina intracorporeamente. Estos elementos son abordados en el análisis de la CAT. El examen físico de la persona diabética es normal, excepto por los complicaciones a largo tiempo como consecuencia de esta enfermedad. Estas consecuencias son por lo general el efecto de la vasculopatía encontrada en la diabetes, y se correlacionan con el control que el individuo mantiene sobre su enfermedad en el tiempo. Las consecuencias vasculares pueden afectar a varios y diferentes sistemas de órganos y son evaluados y valorados por el capítulo correspondiente como el capítulo sobre enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, o enfermedad oftalmológica. Así, la exploración física no se utiliza en la evaluación de la deficiencia de la persona diabética para la calificación de la diabetes en sí, aunque sirve como base para la calificación de sus complicaciones a través de los diversos sistemas de órganos que la diabetes afecta. Las pruebas objetivas son un método deficiente para calificar la deficiencia en la persona diabética, por lo que las mediciones séricas de glucosa son inadecuados como una herramienta de evaluación de la deficiencia. Si bien es valioso en el día a día del tratamiento de la diabetes, son más un reflejo de la adecuación del tipo y dosis del medicamento o medicamentos, del cumplimiento de las restricciones dietéticas, y los efectos del estilo de vida, que incluyen la regularidad y cantidad de ejercicio que el individuo mantiene como parte de su rutina diaria. Los niveles séricos de insulina y el glucagón son las mediciones de cierto valor en el diagnostico de algunas condiciones de la glicemia, pero no tienen ningún valor para la evaluación de la deficiencia. Mientras que las mediciones de los niveles de Hemoglobina glicosilada, es una medida pobre de la condición diabética desde un punto de vista del índice de deficiencia, se puede utilizar para detectar el cumplimiento de los regímenes de tratamiento, con elevaciones significativas que denotan un control deficiente. Ella puede ser usada también para reflejar la severidad de la diabetes; entre más severa la enfermedad, es probable que una persona no sea capaz de hacer todos los ajustes necesarios para mantener el control en forma estricta. El inadecuado control de la diabetes, se refleja por una elevada Hemoglobina Glicosilada (HbA1c), que puede ser el resultado del uso de medicación indebida, dieta inadecuada /conducta de ejercicio, o una prescripción inadecuada de medicamentos. Los niveles elevados se utilizan como un factor de discriminación en la parte historial de la valoración del daño de la diabetes para proporcionar al evaluador un método para valorar el grado de control que el individuo es capaz, de ejercer sobre el proceso de la enfermedad. El grado de elevación de la hemoglobina glicosilada, refleja el menor cumplimiento y/o capacidad de mantener un "control estricto" sobre la diabetes. El inadecuado control de la condición diabética se asocia con una mayor número de complicaciones cardiovasculares, neurológicas, y nefrológicas y proporciona un mayor riesgo de deficiencia futuro. Así, la diabetes mellitus, desde un punto de vista endocrinológico, se valora principalmente por sus interferencias en AVDs de una persona por la necesidad de medicación, la vía de administración de la medicación, la necesidad de pruebas de sangre, y la necesidad de ajustes en la dieta. Otros factores en la evaluación clínica que son importantes son los problemas encontrados debido a la hiperglicemia y la hipoglucemia. Cada condición puede causar síntomas, así como las hospitalizaciones. No sólo una indicación del control que la persona mantiene más de su diabetes, la hiperglicemia y la hipoglicemia se utilizan para evaluar la deficiencia creada por la diabetes como una indicación importante en la interferencia en la vida normal de una persona. Por último, el nivel de HbA 1c se utiliza para evaluar el grado de control, con el tiempo, de la diabetes. Tabla 10.11 Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial clínico (a) Pruebas de laboratorio Criterios para la evaluación de las deficiencias por Diabetes Mellitus Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% - 5% 6% - 10% 11% - 15% 16% - 28% Historia de tolerancia a la glucosa, establecido bioquímicam ente, que no requiere tratamiento o modificación en la dieta Hemoglobina ―A‖ 1c normal < 0.06 (<6%) 1234 5 (A B C D E) 6 7 8 9 10 (A B C D E ) 11 12 13 14 15 (A B C D E) 16 19 22 25 28 (A B C D E ) Predeterminado Presencia de diabetes y / o síndrome metabólico, establecido bioquímicamente requiere tratamiento con medicamentos orales y / o el régimen nutricional. No requiere insulina. Predeterminado Presencia de diabetes, establecido bioquímicamente generalmente se controla bien con un régimen moderado mediante tratamiento de 23 hipoglicemiantes orales o insulina y modificaciones en la dieta. Hemoglobina ―A‖ normal dentro del rango alto. 0.06 – 0.08 (6,6% - 8%) 6 – 10 puntos Predeterminado Presencia de diabetes, establecido bioquímicamente, por lo general bien controlada con medicamentos >4 hipoglicemiantes orales o uso de insulina con fármacos orales e importantes modificaciones en la dieta. Predeterminado Presencia de diabetes, establecido bioquímicamente, que no siempre se controla a pesar del uso de tratamiento: dieta agresiva y medicación. Documentada por mediciones de glicemia anormales. Hemoglobina ―A‖1c elevada. 0.081 – 0.10 (8.1% - 10%) Hemoglobina ―A‖ elevada. > 0.10 (>10%) 11 -15 puntos > 16 puntos Hemoglobina ―A‖ 1c normal 0.06 – 0.065 (6% - 6.5%) CAT (b) 0 puntos 1-5 puntos a): Factor Principal b): CAT - Carga de adherencia al tratamiento 1c EJEMPLOS EJEMPLO 10.13: Diabetes Mellitus Tipo 2 (Clase 1 Deficiencia del 1 % al 5%) Persona: Hombre de 40 años de edad Historia clínico: Diabetes descubierta en examen médico de rutina. Síntomas Actuales: Se siente bien, perdió 25,4 Kg en el último año. Capaz de realizar las actividades a su voluntad. Mantiene un consumo de baja de energía, o calorías, que él describe como sin interferir significativamente en la vida o estilo de vida. El peso se ha mantenido estable en los últimos 6 meses. Examen Físico: Obesidad moderada. El examen de retina no muestra retinopatía diabética. Resto del examen normal. Estudios clínicos: Los exámenes durante un periodo de 2 años revelo 1+ de glucosuria. Glicemia en ayunas mostró un nivel de 160 mg /dl en 2 ocasiones; No albúmina en orina. Después de 6 meses de dieta especial, el peso es normal; Glicemia en ayunas: 110 mg / dl. Doce meses después el persona comenzó su dieta, y 6 meses después de lograr la estabilidad de peso, mostró glicemia en ayunas de 90 mg/dl con una concentración de HbA1c 0,055 (5,5%). Continúo sin mostrar albuminuria. Diagnostico: Diabetes mellitus tipo 2 controlada por dieta. Sin evidenciar microangiopatía. Medicamentos: Ninguno. En su nivel de peso actual, requiere pocas modificaciones en su dieta. CAT. No hay puntos por medicación ó por interferencia en las AVDs. Se asignan dos puntos por modificaciones en la dieta. Valor de la deficiencia asignada: 2%. Clase 1, valor predeterminado del 3% basado en la historia de diabetes que hizo adherencia a la dieta. La CAT es consistente con la clase 1. Quedando el valor de la deficiencia un grado anterior al predeterminado. Es decir el 2% EJEMPLO 10.14: Diabetes Mellitus Tipo 2 (Clase 1 Deficiencia del 1 % al 5%) Persona: Hombre de 55 años de edad Historia clínico: Antecedentes de varios años con síntomas y signos de diabetes mellitus tipo 2. Síntomas Actuales: Se siente menos cansado cuando el nivel de glucosa es menor al seguir la dieta y tomar medicamentos. No verifica los niveles de glucosa en la sangre, al confiar en su médico. Examen Físico: No retinopatía ó proteinuria. Aunque perdió peso en una dieta prescrita (que ahora pesa 140 Kg.), el nivel de glucosa en plasma no puede mantenerse dentro de límites normales con la dieta. Estudios clínicos: Cuando la persona estaba solamente con una dieta restringida, su nivel de glucosa en suero fue de 120 mg / dl; y la HbA ic era de 0,75 (7.5%). Aunque tomó un medicamento oral (metformina dos veces al día), los niveles de glucosa en sangre fueron consistentemente bajos: 105 mg / dl y, después de 4 meses de tratamiento y control de la dieta continua, el nivel de HbAic fue de 0, 61 (6,1%). Diagnostico: Diabetes Mellitus tipo 2, razonablemente bien controlada con dieta y medicamentos orales. Medicamentos: Metformina dos veces al día vía oral. CAT: Se asignan dos puntos por el uso de metformida dos veces al día y adicionalmente dos puntos por la dieta. Para un total de 4 puntos. Valor de la deficiencia asignada: 3%. Basado en el historial clínico de la diabetes controlada con dieta relativamente simple y el medicamento oral se da la clase 1, con valor predeterminado de 3%. El valor de la CAT es consistente con la clase 1. Por lo tanto la deficiencia definitiva queda en 3% EJEMPLO 10.15: Diabetes Mellitus Tipo 2 (Clase 2 Deficiencia del 6 % al 10%) Persona: Hombre de 50 años de edad Historia clínico: Diabetes mellitus tipo 2 de 5 años de evolución. Al inicio, tenía un nivel de glucosa en plasma en ayunas de 190 mg / dl, cuando se realizo restricción en la dieta y tomo vía oral hipoglicemiantes. Hace 4 años le fue amputada la pierna derecha por encima de la rodilla a causa de la gangrena en los pies debido a enfermedad vascular periférica grave. Síntomas Actuales: Se adhiere a la dieta prescrita y tiene 16 U. de insulina NPH dos veces al día (10 U. en la mañana y de 6 U. en la tarde), administrada por vía subcutánea. Asintomático; no presenta glicosuria, ni acetonuria. Se toma muestras de glicemia esporádicamente. Se negó a tomar dosis suplementarias de insulina durante todo el día. Examen Físico: Amputación pierna derecha por encima de la rodilla; Disminución de la sensibilidad en guante en extremidad inferior izquierda Estudios clínicos: En este régimen, la glicemia en ayunas es de 125 a 140 mg /dL; HbA 1c: 0.08 (8.00%) Diagnostico: diabetes tipo 2 con complicaciones, requiriendo insulina para el control de la hiperglicemia. Medicamentos: Insulina NPH dos veces al día, vía subcutánea. CAT: Se Asigna 4 puntos por aplicación de la insulina 2 veces al día, 2 puntos por la modificaciones mínimas en la dieta y 0 puntos por la no interferencia en las AVDs, al controlarse la glicemia sólo esporádicamente. Para un total de 6 puntos. Valor de la deficiencia asignada: 8%. A pesar de que su diabetes puede ser mejor controlado (basado en la HbA1c), su régimen terapéutico de dos inyecciones diarias de insulina no se justifica más que la clase de 2, con valor predeterminado del 8%. La CAT pertenece a la clase 2. Por lo tanto el valor final de la deficiencia es el inicial. Esta deficiencia debe combinarse con las deficiencias dadas por las neuropatías, enfermedad vascular periférica y amputación. Se debe descartar la retinopatía y nefropatía. EJEMPLO 10.16: Diabetes Mellitus Tipo 1 (Clase 2 Deficiencia del 6% al 10%) Persona: Mujer de 35 años de edad Historia clínico: Diabetes mellitus tipo 1 mal controlada por 15 años. Se aplica inyecciones de 30 u. de insulina NPH antes del desayuno y 10 U. de NPH antes de la cena. Se controla los niveles de glicemia dos veces al día, en promedio 3 días de 7. Dieta pobre ó que carecen de calorías (energía) y un equilibrio adecuado de los grupos de alimentos durante el día. Síntomas Actuales: Se producen reacciones hipoglicemicas severas de manera imprevisible, varias veces cada semana. Se fatiga con facilidad y para caminar se queja de quemazón tipo dolor en el pie. Examen Físico: Requiere una dieta de 3000 Kcal. La sensibilidad vibratoria y reflejos tendinosos profundos ausentes por debajo de las rodillas. El examen de fondo de ojo reveló numerosos microaneurismas, pero no hubo impedimento visual. Estudios clínicos: Glucosa en ayunas: > 200 mg / dl.; HbA 1c: 0,13 (13%) Diagnostico: Diabetes Mellitus tipo 1 (insulinodependiente) con complicaciones no controlada adecuadamente con dieta e insulina. Medicamentos: Insulina, subcutánea dos veces al día. CAT: La insulina dos veces al día, equivale a 4 puntos, por modificación de la dieta se asigna 2 puntos por controles de glicemia 6 veces a al semana se asigna un punto. Para un total de 7 puntos. Valor de la deficiencia asignada: 10%. Su calificación es de la clase 2, en el grado predeterminado de 8%. Esto por su historial clínico al no ser susceptible los cambios en la dieta ó la insulina. La CAT pertenece a la clase 2, no sufriendo cambio al valor inicial predeterminado. Sin embargo el valor del HbAic es muy alto, correspondiente a la clase 4. Entonces el valor predeterminado asciende dos grados, dentro de la clase 2, quedando un valor de la deficiencia del 10%. Comentarios: Se debe combinar la deficiencia por la diabetes con las deficiencias dadas por los daños neurológicos, oftalmológicos y vasculares. 10.3.7 Criterios para la evaluación de las deficiencias por Hipoglicemia Hay que distinguir entre la presencia de hipoglucemia postprandial y postabsortivo, ya que la hipoglucemia postabsortiva sugiere la posibilidad de un trastorno grave o incluso mortal, mientras que la hipoglucemia postprandial es generalmente autolimitada y rara vez produce deficiencia físico. Las técnicas clínicas usadas incluyen, entre otras: 1) Mediciones de glucosa plasmática e insulina ó de Péptido-C después de una noche o más períodos de ayuno, en varias ocasiones; 2) Estudios radiológicos de cráneo ó tórax, TAC ó RNM de abdomen; 3) test de función hepática y 4) test de función de las glándulas adrenocortical y pituitaria. Se requiere documentar en detalle las causas médicas de la hipoglicemia. La determinación del grado de la deficiencia por hipoglicemia siguen los mismos principios como en la diabetes. Como puede verse los daños como consecuencias por si sola de la hipoglucemia son pocos. TABLA 10.12 Criterios para la evaluación de las deficiencias por Hipoglicemia Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Clase 0 Clase 1 0 1% - 3% 4% - 6% 1 2 3 (A B C) 4 5 6 (A B C ) Predeterminado Historia de Historia de hipoglicemia, hipoglicemia, determinado determinado bioquímicamente, Historial bioquímicamente, que controlada con (a) clínico no requiere tratamiento tratamiento. o modificación en la dieta Hemoglobina ―A‖ Hemoglobina ―A‖ normal Pruebas de normal 0.06 – 0.065 laboratorio < 0.06 (<6%) (6% - 6.5%) (b) 0 puntos 1-5 puntos CAT a): Factor Principal b): CAT - Carga de adherencia al tratamiento Clase 2 Predeterminado Historia de hipoglicemia, determinado bioquímicamente, no controlada con tratamiento. Hemoglobina ―A‖ elevada. 0.06 – 0.08 (6,6% - 8%) > 6 puntos EJEMPLOS EJEMPLO 10.17: Hipoglicemia Post Prandial (Clase 1 Deficiencia del 1 % al 3%) Persona: Mujer de 23 años de edad Historia clínico: Historia clínica sin antecedentes familiares de diabetes mellitus, sin uso excesivo de etanol. Síntomas Actuales: En los últimos 2 o 3 meses, presento varios episodios semanales consistentes en mareo, taquicardia, ansiedad, hambre, y diaforesis, los cuales se resuelven 10 a 20 minutos después de comer; normalmente ocurre 3 a 4 horas después de comer. Examen Físico: No significativo Estudios clínicos: Curva de tolerancia de glucosa con 100 g de glucosa, durante 5 – horas: el punto mas bajo de la concentración de glucosa es de 46 mg / dl en la cuarta hora, se asoció con los síntomas actuales descritas. La tirotropina (TSH, sodio, potasio, alanina, aminotransferasa (ALT) y fosfatasa alcalinas: normales. Diagnostico: Hipoglicemia post prandial reactiva. Dieta que consta de comidas regulares, cantidades limitadas de hidratos de carbono refinados, y la ingestión de refrigerios entre comidas y al acostarse, dio lugar a la reducción de los episodios de enfermedad sintomática. Medicamentos: Ninguno CAT: 2 puntos por modificaciones en la dieta Valor de la deficiencia asignada: 2%. Basados en la historia y la dieta minima se da la clase 1, valor predeterminado 2. La CAT pertenece a la clase, por lo tanto el valor predeterminado inicialmente no sufre modificaciones. Comentarios: Con una dieta adecuada, no debe haber un impacto mínimo en sus AVDs. Si sus síntomas no hubieran sido controlados a pesar de la dieta, podría haber sido la clase 2. 10.3.8 Criterios para la evaluación de las deficiencias por alteración de las Gónadas Además de producir las hormonas sexuales de género-específicos que afectan física, sexual, el desarrollo y el comportamiento, las gónadas también producen tanto espermatozoides como óvulos. La principal hormona de los testículos es la testosterona, mientras que la de los ovarios son los estrógenos y la progesterona. Además de los efectos creados por el proceso normal de envejecimiento, la disfunción de las gónadas puede ser causada por tumores, traumatismos, infecciones, quimioterapia, radiación, enfermedad autoinmune, la cromatina XY anormal, y la extirpación quirúrgica. La función gonadal también puede variar con trastornos del eje hipotálamo hipofisiario. 10.3.8.1 Interpretación de signos y síntomas: La pubertad precoz en los niños se acompaña de un rápido y precoz desarrollo somático, una mayor tasa de maduración y un crecimiento veloz, pero, paradójicamente, el resultado es corto porque se da un cierre temprano de las epífisis de los huesos largos, quedando con una estatura corta en la adultez. También pueden ser consecuencia de diversos trastornos del sistema nervioso central, defectos enzimáticos adrenales, tumores virilizantes o en ocasiones como una condición familiar. La pubertad precoz en las niñas también puede ser causada por diversos trastornos del sistema nervioso central, así como por tumores ováricos y suprarrenales. A menudo, la causa no se identifica. Así como en los muchachos, la pubertad precoz en las niñas se da con un precoz desarrollo somático, una mayor tasa de maduración y un crecimiento veloz, pero, paradójicamente, el resultado es corto porque se da un cierre temprano de las epífisis de los huesos largos, quedando con una estatura corta en la vida adulta. Algunos tumores de ovarios pueden ser causa de masculinización. Algunos defectos de la enzima y los tumores suprarrenales así como algunas neoplasias gonadales, pueden producir contraindicaciones de precocidad sexual. Algunas condiciones de los ovarios pueden producir periodos menstruales irregulares con sangrados abundantes y anemia. El síndrome de ovario poliquístico y algunos tipos de neoplasias de los ovarios pueden producir hirsutismo y virilización, además anovulación. Adicionalmente, el síndrome de ovario poliquístico esta asociado con síndrome metabólico; estos efectos sistémicos pueden ser mitigados con agentes hipoglicemiantes vía oral que incrementan la sensibilidad a la insulina. La hipofunción testicular que ocurre antes de la adolescencia resulta en eunucoidismo, la cual esta acompañada con la disminución de la función sexual, infertilidad y la imposibilidad de desarrollar o mantener las características sexuales secundarias. El crecimiento del cuerpo se extiende más allá de la edad habitual a causa de cierre de las epífisis retrasadas. Las personas con esta afección generalmente le falta resistencia y fuerza. La hipofunción testicular que se produce, dan como resultados en la edad adulta en distintos grados de regresión de los caracteres sexuales secundarios, la función sexual, la fuerza y la resistencia y pueden estar acompañados por la infertilidad. La hipofunción ovárica, dada antes de la adolescencia, se puede caracterizar por amenorrea primaria, anovulación, pobre desarrollo de las características sexuales secundarias, y el crecimiento acelerado de la edad habitual a causa de retraso en la maduración del esqueleto. La menopausia es un suceso natural en las mujeres mayores, pero también puede resultar de la extirpación quirúrgica de los ovarios. Esto puede ir acompañado, entre otros, por sofocos, irritabilidad, fatiga, dolores de cabeza, dificultades cognitivas leves y disfunción sexual. 10.3.8.2 Descripción de los estudios clínicos: Loe estudios clínicos, entre otros, están: 1) medición en el plasma de gonadotropinas, prolactina, testosterona, estrógeno, progesterona, DHEA-S (sulfato de dehidroepiandrosterona), androstenediona y ocasionalmente 17-ketosterides en la orina.; 2) determinaciones radiográfica de la edad ósea en niños y adolescentes; 3) TAC o RNM de la pituitaria, corteza adrenal y ovarios; 4) Estudios de cromatina sexual y de los cromosomas; 5) biopsia testicular; 6) análisis de semen; 7) citología vaginal; 8) colposcopia y laparoscopia; 9)biopsia endometrial; 10) biopsia de ovario y 11) ultrasonido pélvico en la mujer. 10.3.8.3 Criterios de Valoración del daño corporal por alteración de las Gónadas: Debe ponerse un cuidado al evaluar el sistema reproductivo de hombre ó de la mujer para evitar la duplicación de la deficiencia, o que es más importante, abusando de esta parte en el capítulo de endocrino y las secciones del capítulo renal que tiene que ver con los órganos sexuales. Estos pueden ser tratados en las secciones del sistema urinario y el reproductivo ya que estos tratan principalmente de los aspectos anatómicos de estos órganos. Este capítulo trata principalmente de los aspectos hormonales del sistema reproductivo. La infertilidad, sin embargo, no se ha cubierto bien en guías anteriores. Puede ser causada por anomalía anatómica o alteración hormonal. Independientemente de la causa anatómica y hormonal, puede ser daño para los hombres y las mujeres. Al evaluar la deficiencia de infertilidad, de debe abordar la edad de la persona y el ―deseo‖ que tenga la persona para reproducir. Los hombres pueden ser fértiles, aparentemente para siempre, sin embargo, su deseo de reproducción no puede ser tan duradero. Esta situación debe estar descrita en el historial clínico para designar la deficiencia antes de otorgar cualquier valor porcentual sobre la base de infertilidad. Las mujeres, por otra parte, tienen una expectativa limitada de la fertilidad, aunque con los avances médicos en los últimos años, esta situación se ha vuelto más compleja que en el pasado. Con el uso adecuado de las hormonas exógenas y óvulos almacenados, toda mujer de cualquier edad, siempre y cuando tenga un sistema de reproducción intacta, puede pensar potencialmente de ser fértil. Estas situaciones, tanto en hombres como mujeres, son complejas y más allá del alcance y la capacidad del presente capítulo. La Insuficiencia gonadal también está presente en aquellos individuos que presentan daños en su constitución corporal (como se discutió anteriormente) que no sean las que provocan anomalías en la reproducción. Estos pueden ser evaluados usando esta parte del capítulo de Endocrinología para estos tipos de condiciones que no podría ser de otra manera nominal o dirigida. La deficiencia dada por insuficiencia de hormonas gonadales es difícil de evaluar mediante el uso de fórmulas similares a las encontradas en otros capítulos de la medicina interna. Así, el método de colocar a un individuo en una clase determinada se basa en cuestiones que no hayan sido tratadas por otros sistemas y llegan al capítulo de las deficiencias hormonales, como las causadas por el hábito corporal alterado y la infertilidad. La falta de tratamiento de la insuficiencia gonadal rara vez provoca patología grave de inmediato, y muchos de los efectos a largo plazo pueden ser tratados directamente, así que el tratamiento no es "necesario". Si presenta síntomas leves que no afectan AVDs o la fertilidad, el tratamiento se considera como "recomendado" y, si hay signos físicos (como la masculinización o feminización del hábito corporal) el tratamiento se clasifica como "altamente recomendado". Nota: Lo problemas psicológicos, deben ser valorados en los capítulo de deficiencia por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental. La deficiencia de la clase 3 tiene en cuenta la edad de la persona y su deseo de permanecer reproductiva. Si esto conduce a un uso intermitente de medicamentos o procedimientos quirúrgicos para lograr la fertilidad, estos son considerados como parte de la CAT. Este valor debe ser combinado con otros deterioros endocrinos que se encuentran bien en esta sección o en otras secciones de este capítulo. TABLA 10.13 Criterios de Valoración del daño corporal por alteración de las Gónadas Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Historial (b) clínico Clase 0 0 Presencia de trastorno en las gónadas, determinado bioquímicamente ; asintomático Clase 1 (a) Clase 2 Clase 3 6% - 10% 11% - 15% 1 3 5 (A B C) 6 7 8 9 10 (A B C D E) 11 12 13 14 15 (A B C D E ) Predeterminado Presencia de trastorno en las gónadas, determinado bioquímicamente; con síntomas leves y de acuerdo a estos se recomienda tratamiento. No hay anormalidades físicas por trastorno gonadal Predeterminado Presencia de trastorno en las gónadas, determinado bioquímicamente; con síntomas moderados ó secuelas físicas con tratamiento recomendado. Hay anormalidades que conllevan a alteración de los hábitos. Predeterminado Presencia de trastorno en las gónadas, determinado bioquímicamente; con infertilidad por disfunción hormonal. 1% - 5% No hay Con peso corporal ó anormalidades estatura anormales Hallazgos físicas por debido a la alteración físicos trastorno hormonal gonadal (c) CAT 0 puntos 1-2 puntos 3 - 4 puntos > 5 puntos a): Si no hay hallazgos físicos, los consideran como Clase1. b): Factor principal. c): CAT incluye el uso intermitente de medicamentos o procedimientos quirúrgico debido a la infertilidad EJEMPLOS EJEMPLO 10.18: Sindrome Turner (Clase 3 Deficiencia del 11 % al 15%) Persona: Mujer de 19 años de edad Historia clínico: Desde la infancia ha sido una de las más pequeñas. Tiene amenorrea primaria y sin desarrollo de los senos. Síntomas Actuales: Falta de crecimiento a la altura prevista; ausencia de períodos menstruales Examen Físico: Altura: 142 cm.; Peso: 46 kg; escaso vello púbico y axilar; desarrollo de los senos; estado Tanner 1, cuarto metacarpiano corto bilateral, cuello corto y ancho. Estudios clínicos: Hormona folículo estimulante: 84 IU/l (elevado: independientemente del tiempo, durante el ciclo); cariotipo 45, XO; Ultrasonido renal, EKG y hormona TSH: normales. Tratados con dosis de reemplazo de estrógeno y progesterona, después de que las características sexuales secundarias se desarrollaron y presento menstruaciones. Diagnostico: Disgenesia gonadal (Síndrome de Turner) Medicamentos: Estradiol, oral durante los días 1 a 25 y progesterona durante los días 16 al 25. CAT: se asigna 2 puntos basado en el uso de estrógenos. Valor de la deficiencia asignada: 12%. Clase 3, por los hallazgos físicos encontrados, valor predeterminado de 13%. La estatura corta esta en clase 3, la deficiencia se incrementa al 14%. Sin embargo la CAT de 2 puntos, corresponde a la clase 2. Entonces se reduce la deficiencia al 12%. Este valor debe combinarse con los valores asignados en el sistema urinario y reproductivo, esto por tener ovarios no funcionales. Comentarios: Requiere monitoria continua del desarrollo sexual. Se tiene en cuenta que el estrógeno fue calificada como si no se tomara una vez al día, en lugar de 25 días de los 30, esto basado en la aproximación. Por la medroxiprogesterona de depósito no se asignan puntos desde que se tomó, en promedio, menos de una vez al día, durante el mes en promedio, a efectos de calificación, el mes es de 28 días de duración. 10.3.9 Criterios para la evaluación de las deficiencias por alteración de las Glándulas Mamarias Las glándulas mamarias almacenan y secretan la leche. La ausencia de las glándulas mamarias no causa deficiencia en su totalidad en los hombres, pero si en la mujer premenopáusica, al evitar la lactancia. En algunos trastornos endocrinos, puede haber galactorrea en mujeres y ginecomastia en hombres. La ginecomastia en hombres puede ir acompañada de galactorrea. La deficiencia más significativa esta de las glándulas mamarias, asociada con los trastornos de carácter psicológico debido a las alteraciones cosméticas y estas deben ser evaluadas en el capítulo de deficiencia por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental. El valor de la deficiencia de la persona debido a alteraciones de las glándulas mamarias se produce en mujeres en edad fértil con una capacidad reducida o ausente de lactancia, en un individuo con galactorrea suficiente para exigir el uso de almohadillas absorbentes, y en un varón con ginecomastia dolorosa que interfiera con el rendimiento de AVDs. La deficiencia de la mama también se ve en una persona que ha sufrido una desfiguración o bien por la eliminación de una parte o la totalidad de 1 o ambos senos. Esta deformación puede ser adquirida ya sea de forma traumática o quirúrgica. La deficiencia cosmética de los senos como fuente de deficiencia debe estar asociada con una alteración de la mama debido a estos mecanismos. Las alteraciones cosméticas no causadas por trauma o las no derivadas de un tratamiento no son tasables. Con el advenimiento de las diversas formas de procedimientos de cirugía plástica de las mamas, muchos de los resultados quirúrgicos vistos en el pasado pueden ser mitigados, cualquier índice de deficiencia se debe posponer hasta que la persona esté en el máximo manejo de rehabilitación cosmética, cuando la persona esta estable y no va más allá de la intervención quirúrgica planificada. La clasificación de la deficiencia para la lactancia inadecuada es apropiada sólo para los individuos que son capaces y deseosos de un futuro embarazo. La CAT no es un problema importante en la deficiencia mamario. Las anomalías cosméticas están valoradas entre el 1% y el 5% de deficiencia y se pueden evaluar para ambos sexos. El número real se basa en la gravedad de la anomalía estética, porque más que una deficiencia menor cumple los criterios de examen físico para la clase 2 y los resultados en la elección de la calificación más alta para la clase 1 (5%). Cada mama debe se evaluada de forma independiente. Como se aplica en todas las alteraciones endocrinológicas, la deficiencia mamaria final. Por lo tanto, un máximo de deficiencia del 9% puede ser evaluada sobre la base de la desfiguración. La incapacidad de lactancia y los problemas asociados con la galactorrea se aplican a ambos pechos al mismo tiempo. A diferencia de los problemas estéticos, cada mama es valorada de forma independiente. Por lo tanto, hay una calificación máxima de 3% de deficiencia para la persona con alguno de estos problemas. La incapacidad de lactancia es un problema que sólo afecta a las mujeres en edad reproductiva que son capaces de embarazo. La galactorrea se aplica a ambos sexos. Consultar la tabla respectiva. La deficiencia por mastectomía está reservada para las mujeres e incluye el impacto psicológico de la pérdida. Cualquier deformidad estética en un hombre, expresado como un problema psicológico, se evalúa usando el capítulo correspondiente a la deficiencia por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental y sólo se puede dar una deficiencia adicional del 3%. No hay puntos de PBI cuando son evaluados por cirugía de mama primario, ya que estos puntos se incorporan a las valoraciones de las distintas categorías citadas anteriormente. Tabla 10.14 Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Criterios para la evaluación de las deficiencias por alteraciones de las Glándulas Mamarias. (a) Clase 0 Clase 1 0 1% - 5% 10% - 15% 1 3 5 (A B C) 10 15 (A B ) Clase 2 Predeterminado Historia de problemas de Historia de mastectomía no lactancia, galactorrea, o de susceptible de corrección desfiguración del seno; no cosmética y / o cirugía Historial es necesario tratamiento. reconstructiva. (b) clínico La desfiguración se aplica a cada seno por separado, los resultados se combinan. Ninguno La lactancia puede o no Ambos senos extirpados Hallazgos estar presente; presenta una quirúrgicamente o deformidad físicos desfiguración menor en uno estética severa con ninguna o ambos senos. capacidad de lactancia. a): Los incrementos cosméticos y por el impacto psicológico de mastectomía de una vs. ambas mamas son relativamente pequeñas. La mastectomía de 1 mama tiene una deficiencia del 10%, y si son de ambas mamas, la deficiencia es del 15% b): Factor principal. Asintomático; Glándula mamaria estéticamente restaurado EJEMPLOS EJEMPLO 10.19: Microadenoma De La Glándula Pituitaria (Clase 1 Deficiencia del 1 % al 5%). Persona: Mujer de 32 años de edad Historia clínico: Historia de 1 año de galactorrea, no toma medicamentos Síntomas Actuales: Ciclos menstruales irregulares y galactorrea profusa, que requiere de almohadillas absorbentes. Toma vía oral 0,5 mg de cabergolina dos veces a la semana, asociada a la normalización de los niveles de prolactina y a la función menstrual. Examen Físico: Fácilmente notable la secreción mamaria lechosa; tiroides normal a la palpación. Examen normal después de la medicación usada. Estudios clínicos: Prolactina en suero: 120 microg/L (normal 3,8-23,2 microg/L [5217 pmol/L; normal 168-1030 pmol/L]); TSH. 1,2 mLU/L mlU/L; BUN: 5,7 MMOL/l (16 MG/Dl); fosfatasa alcalinas: 0,58 micro kat/l (35iu/l). Diagnostico: Microadenoma de la pituitaria con producción de prolactina. Medicamentos: Cabergolina, vía oral dos veces a la semana, niveles de prolactina es de 5 Mg/L (222 pmol/L). Valor de la deficiencia asignada: 1%. Basado en la historia de lactancia y la necesidad de tratamiento se asigna la clase 1. Valor predeterminado de 3%. No hay una desfiguración de las mamas, por lo tanto, los hallazgos físicos son clase1, que conduce a una calificación de 1%. Comentarios: Mientras este asintomática, esta mujer debe ser objeto de seguimiento para abordar algunos problemas: la reducción del tumor seguido de restauración/bioquímicas, cambios en los medicamentos para los embarazos esperados, y la posibilidad de recurrencia del tumor con efecto de masa posible (como en su quiasma óptico). Todos estos serían evaluados por separado y combinados. EJEMPLO 10 - 20: Cáncer de mama (Clase 2 Deficiencia del 10% al 15%). Persona: Mujer de 52 años de edad Historia clínico: Historia de cáncer de mama a la edad de 48 años, mastectomía radical izquierda y vaciamiento axilar ganglionar. Metástasis regionales y no se encontraron otros signos de enfermedad metastásica. Recibió radioterapia adyuvante. Ahora, libre de la enfermedad durante 4 años. Toma tamoxifeno una vez al día. Rechaza la opción de la cirugía reconstructiva de mama. Síntomas Actuales: Hinchazón del brazo izquierdo con disestesias. Examen Físico: Mastectomía radical izquierda. Linfedema del brazo izquierdo. Disestesia a nivel de todo el brazo al tacto. Estudios clínicos: Normal; receptor de estrógenos tumorales: positivos. Diagnostico: Historia de cáncer de la mama con metástasis nodal. Linfedema residual debido a la disección de los ganglios axilares. Disestesia debido al Linfedema. Medicamentos: Tomaxifeno una vez al día Valor de la deficiencia asignada: 10% Basado en el historial clínico de mastectomía izquierda, se asigna la clase 2. El Linfedema post mastectomía debe ser valorado en el capítulo cardiovascular. Luego combinar las deficiencias. 10.3.10 Criterios para la evaluación de las deficiencias por Enfermedad Metabólica Ósea La enfermedad metabólica de los huesos normalmente no suele resultar en una deficiencia a menos que haya fractura, dolor, deformidad, o atrapamiento de un nervio periférico. El hiperparatiroidismo, hipogonadismo, el exceso de glucocorticoides, el hipertiroidismo, la deficiencia nutricional, y ciertos medicamentos, pueden causar osteoporosis que es reversible con tratamiento, y estos son discutidos en otros capítulos, como son el mieloma múltiple y otras neoplasias malignas. El tratamiento de la osteodistrofia renal puede ser un gran éxito, pero incluso después del trasplante renal, la enfermedad de los huesos puede persistir. Para prevenir la progresiva deficiencia esquelética, puede ser necesario emplear un tratamiento continuo de la osteoporosis primaria, hipogonadismo, la enfermedad de Paget, y la vitamina D-osteomalacia resistente. Puede resultar de raquitismo una deformidad permanente, fracturas osteoporóticas, y osteogénesis imperfecta. La enfermedad metabólica de los huesos es normalmente asintomática a menos que ocurra una complicación, como fracturas o importantes desordenes en el metabolismo del calcio, que conducen a síntomas neurológicos o enfermedad renal. Los estudios clínicos incluyen (1) Energía dual por absorciometría de rayos x (DEXA) (2) Marcadores bioquímicos como fosfatasa alcalina, osteocalcina, y los enlaces cruzados del colágeno. (3) excreción urinaria de Calcio, (4) radiografía y escenografía de hueso, y (5) biopsia de hueso. La deficiencia de toda la persona debe ser considerada sobre la base de la historia clínica y los hallazgos en las pruebas de diagnóstico objetivo (T score). La CAT varía enormemente según las preferencias de la persona y puede ser mínima. Debido a las amplias variaciones en la dosis (de una vez al día a una vez al año), los puntos de la CAT son intrínsecamente incorporados en el régimen que encuentra en la tabla. Tabla 10.15 Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) Criterios para la evaluación de las deficiencias por Enfermedad Metabólica Ósea Clase 0 Clase 1 Clase 2 0 1% - 3% 4% - 5% 1 2 3 (A B C) 4 5 (A B ) Predeterminado Historia de Historia de osteoporosis; Historial osteoporosis; no requiere tratamiento. (b) clínico requiere tratamiento. Antecedentes de Antecedentes de Pruebas densitometría ósea densitometría ósea objetivas anormal. Los resultados anormal. Los resultados actuales > -1 actuales < -1 pero < - 2 a): Si están ambos criterios use 5% y si esta un solo criterio use 4% b): Factor principal (a) Historia de osteoporosis; refractaria al tratamiento. Densitometría ósea anormal. Los resultados actuales < - 2 EJEMPLO EJEMPLO 10.21: Enfermedad Metabólica Ósea (Clase 1 Deficiencia del 1% al 3%). Persona: Mujer de 62 años Historia: Veinte años de postmenopausia, nunca uso terapia de reemplazo hormonal debido a un fuerte historial familiar de cáncer de mama. No historia de fracturas en años recientes. Síntomas Actuales: Asintomático. Examen Físico: Normal. Sin pérdida de peso Estudios clínicos: Densitometría ósea por DEXA: Lumbar T score de -2.32 SD; Cadera 2.64 SD. TSH, PTH, hemograma completo, BUN, Cortisol en la mañana y en la noche, excreción urinaria de calcio: Normal. Tratamiento fue iniciado con Alendronato / semanal. Diagnostico: Osteoporosis secundaria a Hipogonadismo. Valor de la Deficiencia asignado: 3%. Se establece la clase I, basado en historia de osteoporosis que requiere tratamiento y no ha demostrado ser resistente al tratamiento. La prueba objetiva es consistente con la clase 2. Se asigna el valor máximo de la clase 1, que es del 3%. Esto se combina con alteraciones del sistema hormonal y de otros órganos, como el daño del esqueleto que podría dar como resultado una fractura vertebral por compresión. Comentario: La densidad ósea debería mejorar y el riesgo de fractura debe disminuir con el uso continuo de alendronato. Ejemplo 10.22: Hiperparatirodismo (continuación del ejemplo10-6) Persona: hombre de 38 años Historia: Consecuencia del diagnostico de hiperparatiroidismo primario, la exploración del cuello no reveló la presencia de adenoma de paratiroides, el tratamiento consintió en remover 3 1/2 de glándula paratiroides. Síntomas actuales: fatiga persistente, nauseas leves, poliuria y nicturia. Examen físico: Normal. Estudios clínicos. Calcio sérico: 3.50 mmol/L (14.0mg/dL), fósforo: 0,65 mmol/L (2.0 mg/dl); PHT por ensayo inmunorradiometrico: 232 ng/L (normal 10-65 ng/L) {220 pg/mL; normal, 10 a 65 pg/mL}; excreción de calcio urinario: 190 mg/24 horas. Hemograma completo, BUN, y electrolitos: normal distinta de la depresión leve de bicarbonato en 19 mmol/L (19 meq/L). Ultrasonografia y sestamibi (Prueba de imaginología que se usa para encontrar glándulas paratiroideas hiperactivas) y el TAC no revelaron la presencia de tejido paratiroideo en cuello o el pecho. Los valores de la densitometría ósea demostró Tscore de -1,8 en la columna lumbar y - 1,42 en la cadera. Diagnostico: Hiperparatiroidismo primario. Medicamentos: bifosfonato vía oral una vez a la semana. Valor de deficiencia asignada: 10%. Corresponde a la Clase 1, valor predeterminado del 2%., esto basado en historia de osteoporosis que requirió tratamiento. Sin embargo, su caso no fue refractario al tratamiento, ni era grave. Su puntuación T score fue mayor a -2, concordando con la clase 1. Por consiguiente, se mantiene en el grado medio de clase 1 que es del 2%. Esto puede disminuir un 1% con el tratamiento continuado. El final de deficiencia endocrinológica por enfermedad ósea metabólica es del 2%, adicionalmente se le suma la deficiencia del 8% correspondiente a la anormalidad paratiroidea, para un valor final de deficiencia del presente caso del 10%. Ejemplo 10.23 Enfermedad ósea metabólica (Clase 2 Deficiencia del 4 al 5%). Persona: mujer de 65 años. Historia: Menopausia quirúrgica prematura a la edad de 35 años, seguida de terapia con estrógenos durante 5 años. Se diagnostica osteoporosis hace 5 años por una densitometría ósea con T score en la columna lumbar de -32. Comenzó un régimen de alendronato una vez a la semana, vía oral y calcio, diario, vía oral. Síntomas actuales: Dolor de espalda. Examen físico: cifosis leve, otro negativo Estudios clínicos: Los rayos X mostraron una compresión de nuevas fracturas osteoporóticas de T7 y T8. Estudio de densitometría ósea mostro T score de -2.3 SD y radio T score de -1.9 SD. Calcio sérico, fosfatasa alcalina, TSH, 25 hidroxivitamina D, y electroforesis de proteínas en suero todo normal. Diagnostico: Osteoporosis con presentación de nueva fractura mientras recibe Bifosfonatos. Medicamentos: Alendronato suspendido y cambia tratamiento a inyección subcutánea diaria de teriparatida por dos años. Continúo con calcio una vez al día y Vitamina D diaria ambos vía oral. Valor de deficiencia asignado: 5%. Se asigna la clase 2 basado en una historia de osteoporosis que es refractaria y severa. Sus resultados también son consistentes con la clase 2, que conduce a 5%, la más alta calificación de deficiencia de esta clase. Esto se combina con otros hormonal y/o deficiencia de órganos sistémicos, tales como la deficiencia del esqueleto, debido a sus fracturas vertebrales por compresión. CAPITULO 11 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE NARIZ, GARGANTA Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS (Olfato y gusto, oído, habla) Autores: MD. Cristian Alonso Ramírez MD. Hermes Rodolfo Suárez Vega Estructura del capítulo: Deficiencias por alteración del sistema auditivo y vestibular. 11.1 Objetivo 11.2 Principios de Evaluación y Definiciones 11.2.1 Valoración de pérdida de Agudeza auditiva: Criterio audiometría. 11.2.2 Valoración de Enfermedades Vestibulares 11.3 Principios de Evaluación. 11.4 Procedimientos Generales 11.4.1 Deficiencia por agudeza auditiva. 11.4.2 Evaluación del Tinnitus. 11.4.3 Calificación de la Deficiencia por Enfermedades Vestibulares 11.6 Bibliografía Deficiencias por alteraciones de nariz, garganta y estructuras relacionadas. 11.7 Objetivo 11.8 Gusto 11.8.1. Funciones 11.8.2 Principios de evaluación 11.9. Olfato 11.9.1. Funciones 11.9.2 Principios de evaluación 11.10 Voz y el habla 11.10.1 Objetivo 11.10.2 Principios de evaluación 11.10.3 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones de la voz y/ó el habla. 11.10.4 Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de deterioro o deficiencia 11.11 Respiración 11.11.1 Objetivo 11.11.2 Funciones 11.11.3 Principios de evaluación 11.11.4 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones de las vías respiratorias altas. 11.11.5. Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de deterioro o deficiencia 11.12 Bibliografía Índice de Tablas Tabla 11.1 Deficiencia Monoaural Tabla 11.2 Deficiencia Binaural. Tabla 11.3 Conversión entre deficiencia Binaural a Deficiencia Global. Tabla 11.4 Deficiencia por Enfermedades Vestibulares. Tabla 11.5 Deficiencias globales por alteración en las funciones del gusto Tabla 11.6 Tabla 11.7 Tabla 11.8 Tabla 11.9 Tabla 11.10 Deficiencias globales por alteración en las funciones del olfato. Índice de Incapacidad Vocal abreviado (VHI-10) Escala según valoración global del VHI -10 abreviado. Deficiencia Global Por Alteraciones En La Voz Y El Habla. Deficiencia Global por alteraciones de las vías respiratorias altas. 11.1 OBJETIVO. Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional permanente del sistema auditivo- vestibular, y su función sensorial (audición y equilibrio). Este capitulo evalúa las pérdidas de la audición conductivas, neurosensoriales, mixtas o centrales, de diversa etiología entre otras la exposición a ruido, a medicamentos ototóxicos, sustancias ambientales ototóxicas, enfermedades de la infancia (meningitis, rubéola, rubéola congénita entre otras), pérdidas hereditarias, presbiacusias, meningitis, tumores, infecciones y traumas encefalocranéanos. En relación con la perdida de origen central de etiologías como la esclerosis múltiple, trauma, tumores cerebrales entre otras, no son contempladas para la calificación en este capítulo sino en el capitulo correspondiente a dichas patologías. Adicionalmente, no se valorará el desempeño auditivo comunicativo, socio-ocupacional y profesional ya que estos están contemplados en los libros 2 y 3. 11.2 PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN Y DEFINICIONES. Se evaluaran en este capítulo las pérdidas de la capacidad auditiva y de enfermedades vestibulares, los factores a considerar para la evaluación y ponderación de la deficiencia en los dos casos son los siguientes, estos serán determinados por su etiología, estado actual, luego de los procesos de rehabilitación: 11.2.1 Valoración de pérdida por alteraciones del sistema auditivo: Criterio 1. Audiometría: La agudeza auditiva se entiende como la capacidad que tienen los oídos para captar los sonidos. El oído humano percibe un rango de frecuencia entre 20 y 20.000 Hz, la medición de la audición de tonos puros es realizada con el audiómetro. Se deben realizar las mediciones de 250, 500,1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 y 8.000 Hz. La medición de la conducción aérea evalúa el estado del oído externo, medio e interno, la cóclea, el nervio acústico y la corteza cerebral. La conducción ósea mide la función neurosensorial más directamente. La audiometría tonal es una prueba audiométrica que busca registrar los umbrales de audición de una persona mediante la presentación al mismo de tonos puros a diferentes intensidades y frecuencias. Es una prueba subjetiva que depende del evaluado. ―Los protocolos del entrenamiento requerido y la toma de la audiometría tonal y su reporte han sido definidos y los vigentes para Colombia son los aprobados por la Asociación Colombiana de Fonoaudiología y Terapia del Lenguaje (ACFTL) y Audiología (ASOAUDIO), (Manual de Procedimientos para la Práctica de Fonoaudiología), disponible en la Asociación‖ 6. 11.2.2 Valoración de las alteraciones del sistema vestibular: Criterio 1. Historial clínico Factor Clave: a) Síntomas y tratamiento, Actividades de la Vida Diaria Criterio 2. Examen físico o hallazgos físicos: a) Exploración de la marcha. b) Test de Romberg Criterio 3. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas: a) Test de Balance. b) Electronistagmografía ó Videonistagmografía c) Posturografía Dinámica Computarizada. d) Respuesta Evocada Vestibular e) RMN Cerebral 11.3 Principios de Evaluación. La sensibilidad auditiva puede ser evaluada con o sin audífonos, implante coclear u otros, no obstante, para los efectos de la evaluación de la deficiencia se debe realizar sin ninguno de los aparatos anteriormente mencionados, lo anterior debido a que proporciona una falsa impresión sobre la agudeza auditiva, así como también la falsa sensación de no necesitar medidas de control sobre el factor de riesgo o la conservación de la audición. Igualmente la medición de la pérdida auditiva, se realiza una vez se ha alcanzado la máxima rehabilitación. La valoración del oído incluye la presencia de síntomas y signos, la presencia de tinnitus u otorrea es subjetiva y por ende corresponde a los reportes individuales del paciente, pero no puede ser medida objetivamente. La pérdida permanente de la agudeza auditiva, corresponde a una disminución mayor al rango normal para adultos jóvenes o niños saludables. En caso de existir deficiencia de otros de los órganos contemplados en este capítulo, si no existe traslapo de la pérdida funcional, se deberán calcular por separado y combinar las deficiencias de cada uno. 11.4 Procedimientos Generales. 11.4.1 Deficiencia por agudeza auditiva. Evaluación de la agudeza auditiva, se realiza midiendo cada uno de los oídos por separado y los dos oídos juntos mediante la audiometría, se deberán realizar tres audiometrías separadas cada una por lo menos una semana, y teniendo en cuenta las recomendaciones de reposo auditivo de por lo menos 12 horas, este reposo no se puede reemplazar con la utilización de elementos de protección personal. El porcentaje de deficiencia de la audición binaural se realiza con base en la severidad de la pérdida de la audición que causa los cambios en la función del sistema auditivo-vestibular. No se debe realizar ajuste por presbiacusia en el cálculo de la deficiencia, esto es debido a que el cálculo de la deficiencia refleja la secuela sin importar la causa, y esta resultaría en una deficiencia menor que subestimaría la verdadera magnitud de la pérdida. 11.4.1.1 Metodología de calificación: Se realizarán los siguientes pasos: Primero: Evalúe cada oído por separado con una audiometría para tonos puros de 500, 1.000, 2.000 y 3.000, 4000 y 6000 Hz hallando el umbral auditivo en dB para cada oído. Para los valores extremos se aplican las siguientes reglas: a. Si el nivel de audición en una frecuencia específica es mayor de 100 dB, se debe tomar como 100 dB. b. Si el nivel de audición para una frecuencia especifica tiene un valor negativo, debe tomarse como ―0‖ dB. Segundo: Sume los valores de audición en dB de las seis frecuencias para cada oído por separado, de las tres audiometrías. Tercero: Para la deficiencia monoaural, se toma el valor de suma y se lleva a la tabla 11.1 para determinar el % de deficiencia de cada oído. Cuarto: Para la deficiencia binaural se toman los valores obtenidos en la sumatoria del punto 2, y se llevan a la tabla 11.2, el peor oído, es decir la sumatoria de mayor valor se localiza en el eje vertical y la sumatoria del mejor oído, es decir el valor menor, se localiza en el eje horizontal, el valor de la deficiencia binaural es el encontrado en el cruce de los dos valores en la tabla 11.2. Quinto: El valor de deficiencia binaural se llevan a la tabla 11.3 para convertirlos en deficiencia global. Estas tablas son adecuadas para valorar la pérdida auditiva en adultos que han adquirido habilidades del lenguaje. La evidencia sugiere que la adquisición del lenguaje por niños que no tienen habilidades de lenguaje puede retrasarse cuando el promedio de agudeza auditiva esta entre 15 a 25 dB, por lo tanto se evalúa la pérdida de la agudeza auditiva y los problemas de adquisición del lenguaje se evaluaran en el aparte de habla y voz. La calificación de la deficiencia de la agudeza auditiva no evalúa la discapacidad para el trabajo, pero si para mirar la deficiencia en las actividades de la vida diaria. Potenciales evocados de estado estable que incluye todas las frecuencias: en los casos de simulación se puede utilizar y realizar la calificación con base en los hallazgos del examen, acompañado del potencial evocado de latencia corta para definir la lesión. Pérdida monoaural: Si la sumatoria de la intensidad en las cuatro frecuencias de un oído es de 100 dB (es decir 25dB cada uno) o menor se le asigna una deficiencia de 0% por considerar que no tiene dificultades en las actividades de la vida diaria (ver tabla 11.1). Por el contrario si la sumatoria es mayor o igual a 91,7dB se le asigna un 100% de deficiencia por considerar que ha perdido la habilidad de realizar las actividades diarias correspondientes a la audición como entender el habla. Para cada decibel por encima de 25 dB para pérdida de la audición se le asigna un 1,5% de pérdida, por lo cual una perdida de 67 dB por encima de 25 dB genera el 100% de perdida. Para calcular la pérdida binaural cuando solamente un oído muestra daño, asigne al oído sin daño 0% en la formula de calculo de deficiencia binaural (mejor oído). También se puede utilizar la tabla 11.2 (que utiliza la formula de calculo de la perdida binaural) y luego aplique la tabla 11.3 para convertir de deficiencia binaural a deficiencia global. 11.4.2 Evaluación del Tinnitus. El Tinnitus no es una enfermedad sino un síntoma de una enfermedad o una lesión, es muy común. Lo más importante en relación con la deficiencia es que es un síntoma y por ende es subjetivo, por lo cual es difícil verificarlo y más aún evaluar las consecuencias que tiene sobre las actividades de la vida diaria, sin embargo si el tinitus interfiere con actividades como el sueño, la lectura, otras tareas que requieren concentración y el bienestar emocional, puede sumarse del 1% al 5% dependiendo de la gravedad de la interferencia, a la deficiencia auditiva. No existe ninguna herramienta homologada para valorar el tinnitus, así como tampoco aceptada de manera amplia por todos las agrupaciones de especialistas por lo cual la forma de valoración es dada por el especialista. La clasificación de la Terapia de reentrenamiento en tinnitus de la Universidad de Texas, lo valora en cuatro grados con un cuestionario y solo el grado 4 sería el valorable por su interferencia en las AVD Grado 1: 1.5% Grado 2: 3%, G3: 4%, G4: 5%. Es combinado. Se recomienda valoración por otorrinolaringólogo y audiólogo y determinar si es central o periférico 11.4.3 Calificación de la Deficiencia por Enfermedades Vestibulares 11.4.3.1 Metodología para calificación: Primero: Elija según el factor clave (Historial clínico) la clase que corresponde al individuo, Segundo: Por defecto se elige la clase de la mitad es decir el literal ―c‖, este es un número discreto y no un rango. Tercero: De acuerdo con la clasificación que realiza del estado del paciente para los hallazgos del estado físico determine la clase correspondiente, moviendo dentro de la clase a la derecha para incrementar si la clase determinada es mayor. Si se mueve un espacio se mueve a la posición ―d‖ y si son dos clases por encima de la clase asignada por el factor clave, se mueve dos espacios a la posición ―e‖. De la misma manera se puede realizar el procedimiento si la clase elegida es inferior, caso en el cual las posiciones serán hacia la izquierda ―a‖ o ―b‖. Cuarto: repita el mismo procedimiento del paso anterior para los exámenes de diagnóstico, pero partiendo de la posición del paso anterior. Quinto: No se podrá cambiar la clase elegida mediante el factor clave. 11.4.3.2 Equilibrio. El equilibrio o la orientación en el espacio es mantenida por mecanismos cinéticos, vestibulares y visuales. Cuando las deficiencias de equilibrio se originen en cualquier sistema diferente de los anteriores, deberá evaluarse en dicho sistema, por ejemplo deficiencia debida al sistema nervioso, al cardiovascular o al visual. Los tres sistemas regulatorios vestibular, ocular (visual) y quinestésico (propioceptivo) están relacionados en el reflejo oculovestibular. La evaluación de la deficiencia puede remitirnos a cualquiera de los tres, pero para los efectos de este capitulo se tomará en cuenta solo lo debido al sistema vestibular. El mareo al igual que la sordera y el tinnitus son subjetivos, la etiología puede obedecer a alteraciones en la información aferente que proviene del sistema vestibular, los ojos, los músculos del cuello, las terminales nerviosas propioceptivas y el cerebelo, pero también puede obedecer a que el cerebro este interpretándolas de manera aberrante. Los desordenes del equilibrio, para efectos de este manual han sido clasificados en, primero vértigo (entendido como la sensación de rotación de los objetos o del sujeto alrededor del individuo en cualquier plano), segunda mareo sin la sensación de rotación y tercero anormalidades en la estabilidad de la postura y/o balance de pie con o sin vértigo. Los exámenes que se pueden usar entre otros son Electronistagmografía, irrigación calórica, test rotatorios y posicionales, posturografía dinámica, Test de Romberg o tandem Romberg y estudios de imagenología cerebral, los cuales deben estar relacionados con la historia clínica y los hallazgos del examen físico. Test de Balance: Por ser el sistema de balance extremadamente complicado aún se encuentran en desarrollo múltiples pruebas que permitan su evaluación integral, en la actualidad se utilizan ENG Electronistagmografía y la posturografía dinámica computarizada, los potenciales evocados vestibulares aún está en investigación. La ENG es una técnica para registrar los movimientos de los ojos y el nistagmo inducido y espontáneo, permite la medición del movimiento de los ojos con los ojos abiertos y cerrados, así mismo permite la cuantificación de la fase lenta y rápida del movimiento, el tiempo de duración entre otros. Se recomienda el uso de electrodos horizontales y verticales. La videonistagmografia (VNG) también se puede utilizar, ella utiliza una cámara infrarroja para detectar los movimientos de los ojos en vez de electrodos, debe ser practicada por el especialista y aplica una multiplicidad de test amplia (test de irrigación, nistagmo espontáneo u optoquinético, test Dix – Hallpike, test posicional y test de irrigación) que son de interpretación difícil y compleja. La posturografía dinámica usa una computadora y permite un ambiente visual y una plataforma para realizar cambios en la postura corporal, altera cualquiera de los dos y permite evaluar la respuesta corporal a los mismos, es útil para distinguir entre las formas orgánicas e inorgánicas de desequilibrio. Utiliza 6 test que combinan la evaluación de los movimientos de coordinación y los movimientos de la plataforma. Otras pruebas comportamentales son: Test de Romberg, y Hallpike (pendiente incluir definiciones). Los potenciales evocados vestibulares, evalúan el tallo cerebral, pero no se han utilizado clínicamente. Tabla 11.1. Deficiencia Monoaural Sumatoria de umbrales auditivos 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 175 180 185 190 195 200 205 % 0 1,9 3,8 5,6 7,5 9,4 11,3 13,1 15,0 16,9 18,8 20,7 22,5 24,4 26,3 28,2 30,0 31,9 33,8 35,7 37,6 39,4 Sumatoria de umbrales auditivos 240 245 250 255 260 265 270 275 280 285 290 295 300 305 310 315 320 325 330 335 340 345 % 52,6 54,5 56,3 58,2 60,1 62,0 63,8 65,7 67,6 69,5 71,4 73,2 75,1 77,0 78,9 80,7 82,6 84,5 86,4 88,3 90,1 92,0 210 215 220 225 230 41,3 43,2 45,1 46,9 48,8 235 50,7 350 355 360 365 Mayor de 370 93,9 95,8 97,6 99,5 100,0 Tabla 11.2. Deficiencia Binaural. Tabla 11.3 Conversión entre deficiencia Binaural a Deficiencia Global. % de deficiencia Binaural % de deficiencia Global 0 - 1.4 1.5 - 4.2 4.3 - 7.1 7.2 - 9.9 10 - 12.8 12.9 - 15.17 15.8 - 18.5 18.6 - 21.4 21.5 - 24.2 24.3 - 27.1 27.2 - 29.9 30 - 32.8 32.9 - 35.7 35.8 - 38.5 38.6 - 41.4 41.5 - 44.2 44.3 - 47.1 47.2 - 49.9 50 - 52.8 52.9 - 55.7 55.8 - 58.5 58.6 - 61.4 61.5 - 64.2 64.3 - 67.1 67.2 - 69.9 70 - 72.8 72.9 - 75.7 75.8 - 78.5 78.6 - 81.4 81.5 - 84.2 84.3 - 87.1 87.2 - 89.9 90 - 92.8 92.9 - 95.7 95.8 - 98.5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 98.6 - 100 35 Tabla 11.4 Deficiencia por Enfermedades Vestibulares. CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 VALORACIÓN DEFICIENCIA 0 1% al 9% 11% al 27% 30% al 42% 45% al 58% GRADO DE SEVERIDAD (%) Síntomas y tratamiento Historial b clínico Actividades de la Vida Diaria No hallazgos confirmables. Examen físico o hallazgos físicos Estudios clínicos o resultados de pruebas c objetivas Síntomas o signos de desequilibrio vestibular presentes sin presencia de hallazgos objetivos ENG ó VNG Hallazgos diagnósticos no confirmados b 1 3 5 7 9 11 15 19 23 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 58 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Síntomas o signos de Síntomas o signos de Síntomas o signos de Síntomas o signos de desequilibrio vestibular desequilibrio vestibular desequilibrio vestibular desequilibrio vestibular consistentes con consistentes con consistentes con consistentes con hallazgos objetivos. hallazgos objetivos. hallazgos objetivos. hallazgos objetivos. Requiere asistencia para las actividades complejas (ejemplo: montar en cicla, algunos tipos de actividades relacionadas con el trabajo como uso de andamios) No hay hallazgos confirmables ni marcha levemente anormal, ni Romberg ni otros hallazgos. Hallazgos anormales como Nistagmo posicional o por respuesta calórica anormal. No pueden realizarse Síntomas o signos de No pueden realizarse AVD sin asistencia, desequilibrio vestibular AVD sin asistencia, excepto las consistentes con excepto las de auto actividades simples hallazgos objetivos. cuidado que no (ejemplo: labores requieren caseras, caminar y deambulación. montarse en un Y vehículo conducido por Necesita otra persona). confinamiento en casa. Marcha inestable y Dificultad para caminar Dificultad para caminar Romberg anormal. sin asistencia. o mantenerse de pie sin asistencia. Hallazgos anormales como Nistagmo posicional o por respuesta calórica anormal. Hallazgos moderadamente anormales como Nistagmo posicional o por respuesta calórica anormal. Hallazgos severamente anormales como Nistagmo posicional o por respuesta calórica anormal. o o o Puede ser anormal. Electrococleografia o Signos del SNC SWAY Anormales Anormales Anormal Anormal o o y y Anormal Anormal Anormal Anormal o o y Test sensorial anormal Test sensorial anormal Pueden estar Pueden estar presentes. presentes. Posturografía dinámica RMN Cerebral Anormalidades presentes Severas anormalidades en todas las 6 condiciones que fueron examinadas con la porción organizacional sensorial. Anormalidades presentes 11.6 BIBLIOGRAFÍA. 7. Manual de Normas de Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez (MANECGI) Bolivia, 2009 (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md.). 8. Normas para la Evaluación y Calificación del Grado de Discapacidad de los afiliados al Sistema Dominicano de Pensiones Resolución No. 81-02 República Dominicana. (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md. Para 3SSrl) 9. Guides to the evaluación of permanent Impairment (guías para la evaluación del impedimento permanente) fifth Edition (5ta edición)‖ American Medical Association AMA (Asociación Medica Americana), 2002. 10. Guides to the evaluación of permanent Impairment (guías para la evaluación del impedimento permanente) Sixth Edition (6ta edición)‖ American Medical Association AMA (Asociación Medica Americana), 2002 11. DHHS (NIOSH) Publication No. 98-126. Criteria for a recommended standard Occupational Noise Exposures. Revised criteria 1998. 12. GUIA DE ATENCION INTEGRAL BASADA EN LA EVIDENCIA PARA HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL POR RUIDO EN EL LUGAR DE TRABAJO (GATIHNIR) Ministerio de la Protección Social, República de Colombia, Dirección General de Riesgos Profesionales DEFICIENCIAS POR ALTERACIONES DE NARIZ, GARGANTA Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS 11.7 Objetivo. Proveer los criterios clínicos para la evaluación de la deficiencia dada por la anormalidad ó pérdida parcial ó total de la estructura o de la función permanente y definitiva relacionada con el olfato y el gusto, entendiéndose como la percepción de las cualidades del olor y el sabor. Excluye: La patología neoplásica. Los distintos olores son más numerosos que los sabores. El sentido subjetivo del gusto durante el acto de comer combina el gusto y el olfato. Por eso, los alimentos pierden algo de sabor cuando una persona está resfriada y no puede oler. La alteración del gusto y olfato puede ser causada por el virus, tumores, traumatismos, o la exposición a contaminantes 11.8 Gusto 11.8.1. Funciones: El gusto es detectado por las papilas gustativas situadas en la superficie de la lengua. Los aromas son detectados por receptores olfatorios situados en la parte superior de la nariz. El sentido del gusto es relativamente simple; distingue solamente lo dulce, lo agrio, lo salado y lo amargo. 11.8.2 Principios de evaluación. La pérdida bilateral total de uno u otro sentido del gusto ó del olfato son potencialmente preocupantes, especialmente cuando hay una pérdida de olfato, al dificultar la detección de gases tóxicos y otros peligros. En el pasado, las evaluaciones del sabor y el olor habían dependido totalmente de la respuesta subjetiva. Sin embargo, hay pruebas disponibles más sofisticadas para el gusto y el olor, capaces de identificar las respuestas típicas orgánicas y no orgánicas. 11.8.2.1 Factores clínicos a considerar para la evaluación y ponderación de la deficiencia: Se debe verificar el diagnostico clínico dado por las especialidades médicas tratantes según patología de base ó antecedentes clínicos, su evolución y antecedentes patológicos, en especial los trastornos olfativos primarios, enfermedades metabólicas, toxicidad a medicamentos; y trastornos de las vías gustativas (ejemplo, enfermedades del sentido del gusto; enfermedades del nervio facial; enfermedades del nervios glosofaríngeo; y enfermedades del Tronco cerebral). La pérdida parcial o total del gusto y del olfato puede ser una discapacidad más grave para las personas en ciertas industrias, como las relacionadas con la alimentación y la fragancia. Sin embargo, estos factores no se reflejan en el índice de discapacidad, se centran en AVD. Sólo en raras ocasiones la pérdida completa de los sentidos, el olfato y el gusto está estrechamente relacionada con el rendimiento de un individuo en la ejecución en las actividades de la vida diaria -AVD-. Por esta razón, los valores descritos en la tabla corresponden en forma global, por deterioro de estas funciones TABLA 11.5 Deficiencias globales por alteración en las funciones del gusto Deficiencia del GUSTO Ageusia Hipogeusia Porcentaje Deficiencia 3,0 1,5 11.9 Olfato. 11.9.1. Funciones: En la parte superior de la cavidad nasal se encuentran pequeñas células receptoras. Estas células tienen proyecciones, filamentos semejantes a las pestañas (cilios), que se extienden hacia abajo dentro de la cavidad nasal, y fibras nerviosas, que se extienden hacia arriba hasta el bulbo olfatorio, una protuberancia que se encuentra en el extremo final de cada nervio olfatorio. Los nervios olfatorios (nervios del olfato) llegan directamente hasta el cerebro. Incluye: Alteraciones en las funciones olfativas; deficiencias tales como anosmia o disosmia (disminución del olfato) 11.9.2 Principios de Evaluación. Se debe verificar el diagnóstico dado por las especialidades médicas tratantes según patología de base ó antecedentes clínicos entre otras enfermedades del nervio olfatorio; enfermedades de los senos paranasales; Infecciones virales del tracto respiratorio; trauma cráneo cerebral; otros traumas nasales; hábito de fumar; y otras condiciones. Las alteraciones del sentido del olfato-gusto que oscilen de pérdida total ó la disminución de las mismas. Tabla 11.6 Deficiencias globales por alteración en las funciones del olfato. Deficiencia del OLFATO Anosmia Disosmia Porcentaje Deficiencia 3,0 1,5 11.10 Voz y el Habla 11.10.1. Objetivo: Proveer los criterios para la evaluación del daño funcional ó estructural parcial ó total tales como glosectomía, laringectomía o estenosis cicatricial de la laringe y/ó demás estructuras que intervengan, dando por resultado una pérdida parcial ó total de la producción de la voz por sus medios normales y sus consecuencias. Evaluar la pérdida funcional u orgánica del lenguaje. Se cuantificará el deterioro ó deficiencia de la afonía, disfonía, ronquera, hipernasalidad y hiponasalidad, enunciación, articulación de fonemas; disartria espástica, atáxica y flácida, anartria, tartamudez, verborrea, balbuceo, bradilalia y taquilalia. Incluye: alteración en las funciones de producción y calidad de la voz; funciones de fonación, tono, volumen y otras cualidades de la voz; deficiencias tales como afonía, disfonía, ronquera, hipernasalidad e hiponasalidad. Excluye: Neoplasias 11.10.2 Principios de evaluación. Desde finales de la década de 1970, la ciencia de la voz y el habla han evolucionado como subespecialidades en el campo de la otorrinolaringología - cirugía de cabeza y cuello para el estudio y manejo de patología del habla y del lenguaje. La tecnología y estándares de la práctica permiten ahora la consideración adecuada de dos aspectos de la comunicación verbal. La voz se refiere a la producción del sonido de una calidad determinada, normalmente usando las cuerdas vocales verdaderas. El habla se refiere a la configuración de los sonidos en palabras inteligibles. La gravedad de la insuficiencia del lenguaje es intuitivamente obvio: si una persona no puede hablar de manera inteligible, la comunicación verbal es extremadamente difícil ó imposible en el hogar, en el lugar de trabajo y en los contextos sociales. Sin embargo, los trastornos de la voz han sido subestimados durante un tiempo y su importancia no se evidencia de inmediato. Sin embargo, si se produce un trastorno en la voz, ronquera, disfonía, fatiga de voz, disminución del volumen de voz u otros trastornos similares, un individuo puede ser incapaz de ser escuchado en presencia de ruido de fondo, incluso presenta dificultades para hacerse entender en conversaciones telefónicas prolongadas. La comunicación se debe realizar en tonos muy altos con los miembros de la familia y los amigos, siendo particularmente difícil y frustrante para todos los involucrados. Diversas condiciones pueden causar trastornos de la voz o trastornos del habla. En pocas palabras, la voz y las dificultades del habla se pueden deber a una lesión o trauma en el cerebro, la cara, el cuello o el tórax, a exposición a irritantes, a eventos cerebrovasculares, por mal uso de la voz, por cáncer ó factores psicógenos, entre otras causas. En este capítulo, el lenguaje se define como la capacidad de producir las señales de voz que pueden ser escuchadas, entendidas y sostenidas durante un período de tiempo útil. El habla debe permitir la comunicación efectiva en el desarrollo de las actividades de la vida diaria-AVD. Este capítulo no considera en primer lugar las causas y características del habla anormal. Más bien, considera la dificultad ó impedimento del individuo en la capacidad para el uso del habla por sí mismo ó para hacerse entender durante la ejecución de las AVD. La evaluación del habla se refiere a la producción de la voz y del lenguaje articulado y no al contenido o la estructura de lenguaje que usa la persona en la comunicación. Sobre la base de estos supuestos, el problema principal es la estimación de la capacidad para el uso de lenguaje oral o la medición de hacer uso de la palabra. Esta sección considera también el habla esofágica. Actualmente no hay una sola prueba de evaluación aceptable que permita valorar objetivamente los grados de deterioro debido a la gran variedad de trastornos del habla. Es así que se evalúa mediante exámenes que integren la (1) audibilidad, (2) inteligibilidad y (3) la eficiencia funcional de la palabra, tal como se define a continuación en esta sección sobre los criterios sugeridos para la determinación de la deficiencia por trastornos de la voz y/o trastornos del lenguaje. Otros atributos definidos en la expresión, tales como la calidad de la voz, el tono y variaciones melódicas, se evalúan dentro del contexto de una de las tres principales características antes mencionadas. El término de voz que se utiliza en esta sección, se refiere a la producción de sonidos audibles por la vibración de las cuerdas vocales verdaderas de la laringe. La voz o fonación, es el generador de la palabra, la formación de los sonidos con palabras inteligibles. La generación de sonidos fisiológicos alternativos, dados por las cuerdas vocales falsas o el esófago, no se considera específicamente aquí, en su lugar puede funcionar la oscilación normal de las cuerdas vocales, y esta situación no se opone a la utilización de los métodos para determinar el deterioro establecido en este capítulo. Esta sección no considera en primer lugar las causas de los trastornos de la voz. Más bien, reconoce que los trastornos de la voz pueden presentar síntomas como el volumen anormal (fatiga en la voz, debilidad, o la intensidad de sonido), el control anormal (tono y/o variación melódica), y/o calidad anormal (voz ronca, dureza, y / o afonía). Estos síntomas indican un funcionamiento anormal en el mecanismo de fonación que contribuye al deterioro de la palabra. En este momento, no hay una sola prueba aceptable que demuestre una medición objetiva del grado de deterioro asociado a la gran variedad de trastornos de la voz. Se tienen pruebas reconocidas como adecuadas y útiles como laringoscopia, acústica de la voz, estrobo laringoscopia, análisis de la función de fonación y electromiografía laríngea. 11.10.2.1. Evaluación clínica: La evaluación clínica se empieza con una historia completa, que incluye preguntas sobre las necesidades vocales del paciente, los hábitos, los patrones de uso de la voz, los problemas antes del inicio de la enfermedad, tiempo y causa aparente de la disfunción de la voz y del habla. Indagar y corroborar por las clases de evaluaciones e intervenciones que ha requerido para mejorar la función de voz. También es importante preguntar por irritantes que hubiesen afectado en gran medida la voz. No sólo los irritantes de la mucosa y la toxicidad por inhalación pueden afectar la voz, sino también las sustancias que reducen la función pulmonar o la función neurológica (incluyendo sustancias neurotóxicas como metales pesados). La historia completa debe incluir información sobre casi todo el cuerpo (enfermedades endocrinas, reumatológicas, gastroenterológicas, ortopédicas, psiquiátricas y otros) que pueden tener una relación causal con los problemas de la voz. El examen físico incluye una evaluación a fondo de las estructuras de la cabeza y cuello y la evaluación de otras. Debe hacerse una valoración completa y minuciosa sobre la voz y el habla. Para el objetivo de este capítulo, se supone que la evaluación de la voz y el habla implican una evaluación del contenido de lenguaje o de la estructura lingüística. En la actualidad, no existe una única medida universalmente aceptada para cuantificar la función de la voz o del habla. Por lo tanto, el nivel de la práctica requiere el uso de una batería de pruebas. La evaluación de la voz requiere de la visualización de la laringe para la búsqueda de la causa médica específica para la disfunción de la misma. La evaluación de la calidad de la voz, rango de frecuencia, rango de intensidad, resistencia, función pulmonar, y función de la laringe se pueden realizar fácilmente y a bajo costo. Los valores normativos de estas evaluaciones se han establecido en la literatura y se discuten en otro lugar. Las técnicas más sofisticadas para cuantificar la función de voz (espectrografía, la inversión del filtro, etc.) pueden ser útiles para algunos casos seleccionados. La evaluación de movimiento lento de la vibración de las cuerdas vocales mediante estrovideolaringoscopía (procedimiento realizado por primera vez hace más de 100 años), vídeo de alta velocidad, o videquimografía son a menudo de necesidad médica para establecer un diagnóstico preciso. Los estudios de imagen como la resonancia magnética (RNM), tomografía computarizada (TAC) o la tomografía por emisión de positrones (TEP); análisis de sangre, exámenes neurológicos y evaluación del habla-lenguaje son importantes para determinar la causa y la gravedad de un trastorno del habla. La determinación debe basarse en evaluaciones objetivas y subjetivas de la voz y el habla, en los informes relacionados de acuerdo al rendimiento del paciente en la vida cotidiana y, en algunos casos, se utilizan instrumentos validados como el "Voice Handicap Index– “Indice de Incapacidad vocal” (VHI) (1), y en los resultados de pruebas de lecturas de pasajes ó textos, las que deben realizar a una distancia aproximada de 2 metros, entre el examinador y el examinado. 11.10.3 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones de la Voz y/ó el habla. Para valorar las deficiencias por alteraciones de la voz y/o del habla, se deben tener en cuenta la audibilidad del paciente, la inteligibilidad y la eficiencia funcional, definidas así: Audibilidad: permite al paciente a ser escuchado por encima de un ruido de fondo. Por lo general, refleja la condición de la voz. La Inteligibilidad se basa en la capacidad de articular y de vincular las unidades de fonética de la palabra con la precisión suficiente para ser comprendido. La Eficiencia Funcional se basa en la capacidad de producir una cantidad suficiente rápida de hablar y de mantener este ritmo durante un período de tiempo suficiente que permita la comunicación útil. Para la determinación de la deficiencia ó del deterioro y para un mayor análisis con mas profundidad de las patologías que comprometen la voz y el habla y su impacto sobre la salud física, emocional y funcional, se aplica el instrumento Índice de Incapacidad Vocal (en adelante VHI), en especial el VHI 10 abreviado (10 preguntas- ver tabla 11.7). Esto por no presentar una mayor diferencia y de gran utilidad con el instrumento VHI-30 (30 preguntas), según estudios de validación. (2) El VHI 10 abreviado consta de un cuestionario de 10 preguntas que incluyen los dominios funcional, físico y emocional, así como una valoración global, con una escala que oscila entre leve, moderada, severa y grave (ver tabla 11.8). La anterior se aplica mediante las afirmaciones dadas por los pacientes al describir las situaciones vividas con su voz y los efectos en la ejecución de las actividades de la vida diaria, la que se puede ir corroborando durante la entrevista y según la experiencia del evaluador. Se señala el valor de acuerdo a la respuesta dada por el paciente: 0 = Nunca 1 = Casi nunca 2 = A veces 3 = Casi siempre 4 = Siempre. Tabla 11.7 Criterios de Funcionamiento Índice de Incapacidad Vocal abreviado (VHI-10) Preguntas Escalas Nunca 0 Funcional1 Funcional2 Funcional 8 Funcional 9 Funcional 10 Físico 3 Físico 5 Físico 6 Emocional 4 Emocional 6 Casi nunca 1 A veces 2 Casi siempre 3 La gente le oye con dificultad debido a su voz La gente no le entiende en sitios ruidosos Los problemas con la voz alteran su vida personal y social Se siente desplazado de las conversaciones ó reuniones por su voz Su problema con la voz afecta al rendimiento laboral La gente le pregunta: ¿qué le pasa con la voz? Siente que necesito tensionar la garganta para producir la voz La calidad de su voz es impredecible Su voz le molesta Su voz le hace sentir cierta discapacidad Tabla 11.8 Escala según valoración global del VHI -10 abreviado. Escala Puntaje obtenido VIH 10 – abreviado Siempre 4 Leve Moderada Severa Grave Igual ó menor de 10 puntos Entre 11 y 20 puntos Entre 21 y 30 puntos Entre 31 y 40 puntos 11.10.4. Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de deterioro o deficiencia. Este capítulo emplea tablas de valoración de deficiencias (ver tabla 11.9) que incluyen la clase a la cual pertenece la deficiencia (clase) y el grado de severidad (grado) dentro de cada clase. Al evaluar la deficiencia se debe considerar la Mejoría Médica Máxima (MMI – sigla en inglés de Maximum Medical Improvement) alcanzada. Sumado a esto y como se ha indicado en el capítulo 2 ó en otros capítulos, la asignación de la clase, se basa en el factor principal determinante de la deficiencia – factor principal, que se define en las tablas de valoración en cada estructura u órgano. Para este capítulo de la Voz y el Habla, Los CRITERIOS DE FUNCIONAMIENTO DE LA VOZ / HABLA, que integran la audibilidad, la inteligibilidad y la eficiencia funcional, son el factor principal. Al aplicar la tabla 11.9, el médico laboral debe determinar estos criterios y ubicarlos en la clase correspondiente y asignar el valor predeterminado correspondiente al valor medio grado por defecto. Por ejemplo para la clase 3 debe corresponder el grado B, con valor del 24%. La audibilidad, la inteligibilidad y la eficiencia funcional, ubican la clase de acuerdo a la que esté más comprometida. Por ejemplo, una persona en particular con problemas de la voz y/o problemas del habla, presenta: audibilidad (clase 1); inteligibilidad (clase 3) y eficiencia funcional (clase 2), entonces se asigna la clase correspondiente a la inteligibilidad, es decir a la clase 3. Para usar la tabla 11.9. Se deben seguir los siguientes pasos: a) Se analizan los ―CRITERIOS DE FUNCIONAMIENTO DE LA VOZ / HABLA‖ factor principal-, para asignar la clase de deficiencia. Se elige la clase correspondiente, de acuerdo a la más comprometida de los 3 indicadores clínicos de la ejecución del habla: audibilidad, inteligibilidad o eficiencia funcional. b) De esta clase se asigna el valor inicial predeterminado, correspondiente al valor numérico del medio la misma, se disminuye ó aumenta este valor, si las ―PRUEBAS OBJETIVAS‖ se encuentran en una clase mayor ó menor de la elegida inicialmente. c) Si después del paso 2, no han alcanzado el valor más alto dentro de la clase se analiza el factor modulador, y si este está dentro de la misma clase ya establecida, entonces el valor predeterminado debe ascender dentro de esta clase, es decir se toma el de mayor valor. Tabla 11.9: Deficiencia Global Por Alteraciones En La Voz Y El Habla. Clase de deficiencia Valor de la deficiencia Grado de severidad (%) CRITERIOS DE FUNCIONAMIENTO DE LA VOZ / (b) (c) HABLA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 2% - 10% 12% - 18% 20% -28% 30%-35% 2 6 10 (A B C ) 12 15 18 (A B C ) 20 24 28 (A B C ) 30 33 35 (A B C ) Predetermina Audibilidad. La persona produce una voz con intensidad suficiente para atender la mayoría de las necesidades del habla cotidiana y suele hacerse escuchar en condiciones normales, sin embargo, pueden tener dificultades para hacerse oír en lugares ruidosos - tales como estaciones de automóviles, autobuses, ó en lugares públicos ó restaurantes. Predetermina Audibilidad. El puede producir una voz con intensidad suficiente para atender algunas de las necesidades del habla cotidiana, como una conversación cercana, sin embargo, tiene considerables dificultades a distancia o en lugares ruidosos - tales como estaciones de automóviles, autobuses, ó en lugares públicos ó restaurantes – Porque la voz se cansa fácilmente y es inaudible después de unos segundos. Predetermina Audibilidad. Puede producir habla con intensidad suficiente para atender algunas necesidades del habla cotidiana, pero que apenas puede ser oído por un oyente cercano o por teléfono y puede ser capaz de hablar al odio, pero sin voz más alta. Predetermina Audibilidad. No puede producir habla con intensidad suficiente para atender algunas necesidades del habla cotidiana. Audibilidad. La persona produce voz de una intensidad suficiente para la mayoría de las necesidades del habla cotidiana, aunque a veces puede requerir un esfuerzo y, en ocasiones puede ir más allá de la capacidad individual. Inteligibilidad. La persona puede realizar la mayoría de los actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana, pero en ocasiones se le puede pedir que repita y puede ser difícil o imposible producir algunas unidades fonéticas. Eficiencia Inteligibilidad. Puede realizar muchos actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana y ser entendido por un extraño, pero puede tener numerosas inexactitudes y dificultades para articular o imposibilidad de producir algunas unidades fonéticas. Eficiencia funcional. Puede satisfacer la mayoría de las demandas de la articulación y la fonación para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y Inteligibilidad. Puede realizar muchos actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana y normalmente puede conversar con familiares y amigos, pero puede ser entendido por extraños con dificultad y con frecuencia se le puede pedir que repita lo expresado. Eficiencia funcional. El paciente puede satisfacer la Inteligibilidad. Puede realizar algunos actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana, puede producir algunas unidades fonéticas, y producir unas pocas palabras como los nombres de los miembros de la familia, pero es ininteligible en otros contextos. Eficiencia funcional. Pueden satisfacer a algunas demandas de la articulación y la fonación para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y facilidad (como una sola palabra o frases cortas), Inteligibilidad No puede realizar actos articulatorios necesarios para el habla cotidiana. Eficiencia funcional. No puede satisfacer las demandas de la articulación y la fonación para las necesidades del habla cotidiana con la velocidad y facilidad adecuadas funcional. La persona puede satisfacer la mayoría de las demandas de la articulación y la fonación para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y facilidad, pero en ocasiones puede dudar o hablar despacio. No se requiere. facilidad, pero a veces habla con dificultad y el habla puede ser discontinua, interrumpida, vacilante, o lento. mayoría de las demandas de la articulación y la fonación para el habla cotidiana con la velocidad adecuada y facilidad, pero a veces sólo puede sostener una conversación continua por breves períodos, dando la impresión de que se cansa con facilidad. pero no puede mantener el flujo verbal, el habla es dificultosa, y el ritmo es excesivamente lento. Laringoestroboscopia, la pruebas de voz / habla y (a) VHI son leves. Laringoestroboscopia, la pruebas de voz / habla y (a) VHI son moderada Laringoestroboscopia, la pruebas de voz / habla y (a) VHI son severas Laringoestroboscopia, la pruebas de voz / (a) habla y VHI son graves Laringoestroboscopia, PRUEBAS laringoscopia, la OBJETIVAS pruebas de voz / (a) habla y VHI debe ser normal ó casi normales a): El Índice de Incapacidad Vocal (VHI) b): FACTOR PRINCIPAL c): El examen físico de la voz y la palabra, y pruebas de confrontación, deben ser coherentes con las descripciones clínicas para cada clasificación. EJEMPLOS EJEMPLO 11.18: Dificultades de la Voz por Hemorragias Recurrentes en las Cuerdas Vocales Persona: Mujer de 40 años de edad Historial Clínico: Educadora a nivel secundaria de canto; un año antes presento aparición repentina de disfonía Se hace diagnostico de hemorragia de las cuerdas vocales desarrollo masas en las cuerdas vocales secundarias a hemorragia. Reflujo gastroesofágico. Cinco cirugías repetidas para las masas de las cuerdas vocales. Intento de reducción quirúrgica de las cicatrices de las cuerdas vocales mediante implante de grasa en las cuerdas vocales. Síntomas actuales: Voz ronca voz; tono baja; sequedad de boca; goteo retronasal. Por hemorragia de las cuerdas vocales no puede realizar prácticas de canto o realizarse como profesora. La audibilidad a veces un problema en entornos ruidosos Examen físico: La voz es ligeramente ronca y suave, un poco entrecortada. La audibilidad ocasionalmente es un problema en entornos ruidosos. A la estrobo video laringoscopia se observa quiste post hemorrágica en la cuerda vocal izquierda con cicatriz leve y en la derecha presenta masas a la izquierda de las cuerdas vocales presenta cicatriz leve. Estudios clínicos: En la fonación presenta máximo flujo de aire de conducción con leve disminución en el tiempo. Diagnostico: Cicatriz en las cuerdas vocales por hemorragias recurrentes de las cuerdas vocales. Enfermedad por reflujo gastroesofágico controlada intermitentemente. Obesidad. Incapacidad para recuperar la voz de canto que había antes de la lesión en las cuerdas vocales. Alteración y disminución de la propia imagen. Valor de la deficiencia asignada: 6%. Se asigna en la clase 1 por los resultados de la audibilidad. Las pruebas objetivas también corresponden a la clase 1. La inteligibilidad y la eficiencia funcional corresponden a la clase 0. La clase final es la 1, con valor predeterminado del 6%. Comentarios: Temor de que no pueda continuar como educadora. Cambio traumático en la autoimagen. Renunció a las prácticas de canto, continua impartiendo conocimientos teóricos donde requiere el mínimo uso de la voz. La voz es ahora de una intensidad suficiente para las necesidades de habla cotidiana. EJEMPLO 11.19: Dificultades De La Voz Persona: Hombre de 28 años de edad. Historial Clínico: Cantante y compositor de Rock-and-roll; presento nuevamente dificultades en la voz, mientras grababa álbumes desde hace 1 año. Había estado cantando y componiendo durante 10 años sin problema en las cuerdas vocales. Disminución del volumen de la voz, disfonía, ronquera mientras cantaba. Se hace diagnostico de pólipos en la cuerda vocal izquierda. Realizan extirpación quirúrgica de estas lesiones. Recibe tratamiento para el reflujo laringofaríngeo con el tratamiento médico habitual. Síntomas actuales: Disfonía, ronquera, pérdida de fuerza y volumen de la voz. La voz es peor en la mañana, con frecuente aclaramiento de la garganta y sensación de nudo en la garganta. Examen físico: Por Neurolaringología y estrobo video laringoscopia se observan masas en la cuerda vocal, en la cuerda vocal izquierda presenta cicatriz post resección de los pólipos, además presenta laringitis por reflujo. El exceso de tensión en la mandíbula y la lengua, ronquera, disminución de la amplitud vocal cuando canta. Estudios clínicos: EMG laríngea: 20% de disminución de la función del nervio laríngeo superior la izquierda.; anormalidades en el electroglottograma (EGG); pruebas que muestran flujo de aire disminuido. Diagnostico: masa persistente de las cuerdas vocales, parálisis del nervio laríngeo superior, enfermedad de reflujo laringoesofágico. Valor de la deficiencia asignada: 10%. Se encuentra en la clase 1 por los resultados de audibilidad, particularmente comprometida en la mañana. Valor predeterminado del 6%. Las pruebas objetivas se encuentran en la categoría de severidad, de la clase 4. Esto hace que se aumenta al máximo grado de la clase, siendo una calificación final del 10%. Comentarios: El paciente no está contento con su progreso vocal y esta totalmente incapacitado como cantante profesional a causa de esta enfermedad profesional. EJEMPLO 11.20: Dificultades de la Voz por Cicatrices y Leucoplaquia Persona: Hombre de 40 años de edad Historial Clínico: Historia de 22 años de trabajar en la reconstrucción del automóviles. Sinusitis recurrente y ronquera progresiva durante 2 años. Su voz empeoro después de resección de pólipos en las cuerdas vocales por la leucoplasia. Otros antecedentes están la septoplastia y enfermedad de los senos paranasales. Habla 14 horas al día en ambiente ruidoso. Motivo por el cual debe hablar en voz alta o gritar con frecuencia. Regularmente expuestas a humos de los coches, el amianto, y los aerosoles. No fuma. Rara vez consume bebidas alcohólicas. Síntomas actuales: Ronquera constante. Dificultad para hablar y dolor por la tarde, con frecuencia se aclara la garganta. Se queja de sensación de ―bulto‖ en la garganta. Examen físico: Por estrobo video laringoscopia se observa leucoplasia en la cuerda vocal izquierda y rigidez de vibración secundaria a la cicatriz. Eritema y edema de la glotis en coherencia con el reflujo gastroesofágico. Técnica de habla inadecuada y disfonía con importante tensión muscular. Estudios clínicos: EMG laríngea: parálisis del nervio laríngeo superior y disfonía con tensión muscular. No hay pruebas de daño en la unión neuromuscular. En las pruebas de Voz /habla moderadamente grave por presentar disminución de la intensidad, de la frecuencia y disminución del tiempo de la fonación. Diagnostico: Cicatriz en las cuerdas vocales, leucoplasia (hiperqueratosis), disfonía con tensión muscular, y enfermedad de reflujo gastroesofágico. Valor de la deficiencia asignada: 18%. Pertenece a la clase 2, basado en los resultados de audibilidad, inteligibilidad y eficiencia funcional que pertenecen clase 2, Valor predeterminado grado B, es decir 15%. Las pruebas objetivas son de clase 3, por lo tanto, la calificación asciende al grado C, quedando finalmente con el 18%. Comentarios: Requiere biopsia de la leucoplasia. La ronquera es causada por la cicatriz, por la lesión permanente dejada por la cirugía. EJEMPLO 11.21: Dificultades De La Voz Por Cicatrices En Las Cuerdas Vocales. Persona: Hombre de 38 años de edad Historial Clínico: Trabajo en industria de caucho, plástico y de productos químicos durante 20 años. Sufrió lesiones por inhalación de alta exposición a humos y cloruro de vinilo por mal funcionamiento del reactor. Un año después realizan micro laringoscopia y extirpación bilateral de pólipos en las cuerdas vocales, mejorando su voz. Un mes después se reintegro al trabajo, se expuso a vapores de amoniaco. De Inmediato presento disnea súbita y ronquera severa. Requirió de una segunda micro laringoscopia y polipectomia de las cuerdas vocales. Queda afónico. Tres días después se reintegra al trabajo. Ha requerido de 2 cirugías en las cuerdas vocales desde la lesión inicial. Sometidos a terapia psicológica por problemas relacionados con el estrés derivado de los problemas de voz. Dejo de fumar. Síntomas actuales: Presenta deterioro de la voz después de su uso ó después de cualquier exposición a humos, perfumes o de solventes orgánicos, ronquera asociada a la falta de aire, sensación crónica de una ―bola‖ en la garganta. Examen físico: La voz es áspera, ronca, ligeramente velada, y forzada. Por estrobo video laringoscopia se observa cicatrización bilateral de las cuerdas vocales, disminución del pliegue de la mucosa con irregularidades e hipervascularidad. La voz se fatiga rápidamente y se dificulta escucharla con ruido de fondo. Estudios clínicos: Severas alteraciones en las pruebas de voz/habla, en zonas de ruido, al presentar fuertes anomalías en la calidad y velocidad de la voz con disfonía por alteración del flujo de aire en las vías respiratorias. Diagnostico: Lesión en la mucosa de las cuerdas vocales secundaria a inhalación de humos, inicialmente cloruro de vinilo. Hiperreactividad de las vías respiratorias que causa disfonía y disnea. Valor de la deficiencia asignada: 18%. Basado en los resultados de audibilidad, inteligibilidad y la eficiencia funcional que se encuentran en la clase 2. Valor predeterminado del 15%. Los test objetivos muestran alteraciones severas que corresponde a la clase 3; esto hace que ascienda un grado del valor predeterminado, con un resultado final del 18%. EJEMPLO 11.22: Dificultades De La Voz Por Parálisis Bilateral De Las Cuerdas Vocales: Persona: Hombre de 40 años de edad Historial Clínico: Sufrió accidente de tránsito hace 20 años. Politrauma con TEC severo incluyendo fracturas de clavícula, hombro y manos. Estuvo en coma durante 8 semanas. Traqueotomía y gastrostomía 3 días después del accidente. Hemiparesia izquierda, déficits cognitivos, pérdida de memoria, y "cambios de personalidad". Finalizo terapia ocupacional, terapia física y del habla y rehabilitación cognitiva. Síntomas actuales: No se le puede oído por teléfono, no puede mantener una conversación sostenida, no puede levantar la voz por encima de un suave susurro. Examen físico: Presenta una voz extremadamente suave y entrecortada. Detiene el patrón de expresión. Frases cortas. Sólo pueden contar hasta 8 a la vez. Ha mejorado de la debilidad facial, disfagia y tos crónica. La estrobo video laringoscopia presenta inmovilidad bilateral de las cuerdas vocales, con vías respiratorias estrechas. Estudios clínicos: EMG laríngea: parálisis bilateral de las cuerdas vocales. Presenta muchas veces fonación corta. Todas las medidas acústicas: muy anormales. Diagnostico: Parálisis bilateral de las cuerdas vocales. Valor de la deficiencia asignada: 28%. Basada en los resultados de audibilidad, se da la clase 3, con un valor predeterminado del 24%. Los test objetivos corresponden a la clase 4, al final se da el 28%. Por ser el mayor valor de la clase. Comentarios: Sometido a terapia conservadora de voz. No se puede oír en la oficina o en cualquier establecimiento con ruido de fondo. El habla es poco fluida y se detiene (a menudo es interpretado por otros como un déficit intelectual). No puede utilizar el teléfono. No puede sostener una conversación. Es poco probable que nunca recupere la voz que tenía antes del accidente de tránsito. Requiere atención médica continua (no sólo para voz) y varios procedimientos quirúrgicos para la mejora la voz laríngea. Es propenso a la neumonía por aspiración secundaria a la parálisis de las cuerdas vocales. Requiere tratamiento de voz y el uso dispositivos de asistencia. Se deben combinar con otras deficiencias, debido a otros impedimentos para así determinar la deficiencia de la persona integralmente. EJEMPLO 11.23: Dificultades De La Voz Por Cáncer Laríngeo Y Laringectomia Persona: Hombre de 50 años de edad Historial Clínico: Presento un tumor grande endolaríngeo sin obstrucción de vía aérea. Ronquera durante 1 año. Resección amplia de la masa. Disfagia con pérdida de peso 4,5 kg (10 lb) en 2 meses. Historia de tabaquismo (40 a 50 paquetes al año). Bebedor moderado de alcohol. Realizan laringectomía total con disección radical del cuello y escisión de fístula cutánea maligna de laringe. La cirugía fue seguida de radioterapia. Realizaron 4 dilataciones esofágicas y revisiones de estoma para adaptación de prótesis Blom-Singer después de laringectomía y radioterapia. Por gran hinchazón submentoniana realizan extracción completa dental y alveoloplastia. Fuma a través de traqueostomía. Come bien, el peso es estable. Prácticamente no tiene familia para que le ayuden en su cuidado. Síntomas actuales: No puede hablar. No puede desarrollar el habla esofágica o electrolaringea. Sigue siendo totalmente afónico. Examen físico: No hay evidencia de cáncer. Tiene una cicatriz muy densa y profunda en la musculatura del cuello. Estoma parece epitelizado y abierto Estudios clínicos: Cuatro dilataciones esofágicas. Estoma permanece abierta, pero no ha sido capaz de adaptarse a la prótesis Blom-Singer. Diagnostico: Cáncer laríngeo; laringectomía Valor de la deficiencia asignada: 35%. Basados en los resultados de audibilidad, inteligibilidad y eficiencia funcional, todas corresponden a la clase 4. El valor predeterminado es del 33%. Las pruebas objetivas pertenecen a la clase 4. Lo que aumenta la calificación predeterminada al grado inmediatamente superior, es decir un 35%. Comentarios: Alteración de la auto-imagen secundaria a la desfiguración por el cáncer, la cirugía radical del cuello y la traqueotomía. No habla con el dispositivo de ayuda SingerBlom o por medios alternativos. Carece de motivación y destreza para usar los dispositivos de asistencia debido al abuso crónico de alcohol. 11.11 Respiración. 11.11.1 Objetivo. Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia funcional ó estructural que compromete la vía aérea superior causando una disfunción de las vías respiratorias altas Incluye: alteración en las funciones respiratorias altas dadas por alteración de las cuerdas vocales, parcial, como congestión o estenosis, o completa, como la oclusión estenosis faríngea, parálisis cuerda vocal, estenosis laríngea o estenosis traqueal; reflujo esofágico, irritantes ambientales y alérgenos. Excluye: Neoplasias y apnea de sueño. 11.11.2 Funciones: La respiración puede ser definida como el acto o función de respirar. Esto es, el acto por el cual el aire es inspirado y expirado por los pulmones. El mecanismo respiratorio incluye los pulmones y el paso del aire; este último incluye las fosas nasales, cavidades nasales, boca, faringe, laringe, tráquea y bronquios. 11.11.3 Principios de evaluación: El defecto más comúnmente encontrado es la obstrucción de la vía aérea superior, el cual puede ser parcial, como congestión o estenosis, o completa, como la oclusión. La obstrucción y otros defectos de paso del aire se evidencian con la disnea (dificultad para respirar) y apnea de sueño, este último es tratado en el capitulo cinco y puede estar relacionada con la obstrucción funcional la vía aérea superior. 11.9.3.1. Evaluación clínica: Para la rinitis, la rinorrea, condiciones alérgicas y enfermedades relacionadas es difícil establecer una causa. Sin embargo, la exposición a alérgenos o irritantes puede producir estos síntomas, y es posible que estos síntomas persistan para siempre en una persona después que ha sido retirada de ese ambiente causal. La rinitis alérgica puede estar relacionada con el trabajo, por ejemplo en veterinarios, cuidadores de animales, trabajadores de la salud, manipuladores de granos, agricultores, trabajadores al aire libre, en el entorno a industrias y otras personas expuestas a los alérgenos en el aire. En la mayoría de los casos, la congestión nasal y la rinorrea leves no son problemas de salud graves. Sin embargo, en el caso de alérgenos ocupacionales, la rinitis con frecuencia precede al desarrollo de asma o el asma puede ocurrir al mismo tiempo. La nueva aparición o empeoramiento de la rinitis en los trabajadores expuestos a los alérgenos ocupacionales también debe incluir el examen y la evaluación de asma (vea capitulo 5). La exposición a algunos productos, incluido aserrín, radio, níquel y el cromo pueden estar asociados con el desarrollo de cánceres en la nariz y senos paranasales. Estos pueden causar daño grave permanente e incluso la pérdida de la vida. No se han establecido criterios para medir la deficiencia asociada con rinorrea y esta condición no suele llevar a una pérdida de la capacidad laboral ó invalidez en la mayoría de las personas. La medición del flujo de aire nasal sigue siendo controvertida. La rinomanometría puede proporcionar una medida objetiva sobre la resistencia nasal en un punto específico en el tiempo, la rinomanometría tiene muchas limitaciones y no puede proporcionar un diagnóstico para establecer la causalidad. Cuando se usa, debe ser interpretada por expertos, con pleno conocimiento de las limitaciones y variable de la técnica. Las alteraciones nasales también se asocian con la pérdida del olfato o del gusto, deficiencias que deben ser valoradas en el segmento específico en este capítulo. La disnea es un síntoma fundamental que refleja la disminución de la capacidad individual para llevar a cabo las actividades de la vida diaria y también muestra la deficiencia permanente. Esta situación subjetiva o síntoma, indica una sensación de ―ahogo‖ manifestada por lo general durante el ejercicio. Cuando se produce disnea en reposo, probablemente, la disfunción respiratoria sea grave. La disnea puede o no ir acompañada de signos o síntomas relacionados. La disnea no suele relacionarse con la obstrucción nasal, ya que los adultos con obstrucción nasal aprenden rápidamente a respirar por la boca. Este síntoma puede ser producido por estenosis faríngea, parálisis cuerda vocal, estenosis laríngea o estenosis traqueal. La disnea causada por problemas de vías respiratorias inferiores se discute en el capítulo 5, del sistema pulmonar. Otros síntomas asociados con rinitis incluyen congestión nasal, rinorrea, picor, estornudos, dolor de cabeza y fatiga. Para evaluar la disnea por causas de la vía aérea superior, se incluye la faringo y laringocospia transnasal, traqueoscopia, estudios radiológicos y pruebas de función respiratoria, entre otros. La hiperirritabilidad laríngea con laringoespasmo puede provocar obstrucción respiratoria intermitente que puede ser grave. Una condición de las cuerdas vocales que cursa con un cierre inapropiado durante algún momento del ciclo respiratorio es la de producir una obstrucción de la vía respiratoria. Esto es llamado Movimiento Paradójico de las Cuerdas Vocales o Disfunción de las Cuerdas Vocales (sigla en inglés: VCD) que puede causar estridor, obstrucción de vía aérea, y una sensación de pánico. Otras causas de Disfunción de las Cuerdas Vocales pueden ser por reflujo esofágico, irritantes ambientales y alérgenos. El control de episodios de Disfunción de las Cuerdas Vocales se puede dar mediante terapia del habla con un profesional experto. El tratamiento de otros factores que contribuye a la Disfunción de las Cuerdas Vocales, es el de controlar ó tratar el reflujo esofágico, disminuir la secreción post-nasal y el asma. El movimiento Paradójico ó disfunción de las cuerdas vocales también puede presentarse con distonía local. La etiología es generalmente desconocida. Al igual que otras distonías de laríngea (por ejemplo, la disfonía espasmódica), la distonía respiratoria se trata con toxina botulínica. Los casos leves pueden ser controlados a través de la respiración nasal u otras técnicas de terapia de voz que se utilizan habitualmente para las persona con laringoespasmo causados por otras condiciones de la distonía. 11.11.4 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones de las vías respiratorias altas. Este capítulo, trata sobre las deficiencias relacionadas con la respiración en las vías aéreas superiores. El capítulo 5, trata sobre las alteraciones de las vías respiratorias inferiores y parénquima pulmonar. Los individuos con defectos de paso de aire pueden ser evaluados de acuerdo con la clasificación de deficiencia dada en la tabla 11.10. La deficiencia permanente de la apnea obstructiva del sueño debe ser evaluada en el sistema pulmonar descrito en el capítulo 5. 11.11.5. Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de deterioro o deficiencia. Para usar la tabla 11.10, se deben seguir los siguientes pasos: Determinar el tipo de patología ó de deficiencia de acuerdo con la clasificación de las tablas del libro de deficiencias, si corresponde a una deficiencia de disfunción de las vías respiratoria altas, se debe utilizar la tabla 11.10 Luego se debe identificar el factor principal para asignar la clase apropiada de acuerdo con el estado clínico de la persona, según el historial clínico que para este caso es el factor principal. De inmediato se asigna por defecto el grado de severidad ―C‖, valor medio de la clase elegida. Las clases tienen valores discretos dados por cada grado los cuales son modulados por los factores moduladores. Se determinan las otras variables clínicas factores moduladores para asignar las clases de acuerdo a los hallazgos del examen físico de las personas. Si la clase elegida por el factor modulador es superior ó inferior a la correspondiente al factor principal. El grado predeterminado, para este caso el grado ―C‖, asciende un mayor valor ó desciende un menor valor, respectivamente dentro de esta clase. Si son dos clases superiores ó dos inferiores a la asignada por el factor modulador, el grado ―C‖ predeterminado ascenderá ó descenderá dos grados respectivamente dentro de la clase asignada inicialmente. Se repite el paso anterior para cada factor modulador restante, para este caso se hará el mismo procedimiento para la variable moduladora ―DIAGNOSTICO U OTROS RESULTADOS OBJETIVOS‖ de la persona. De esta manera se obtiene el valor final de la deficiencia global. Por ejemplo, si a la persona se le asigno la ―clase 2‖ de acuerdo al factor principal -historial clínico-. El valor predeterminado debe corresponder al grado C, es decir un valor del 19%. Al examen físico -factor modulador- le corresponde la ―clase 4‖, el valor predeterminado asciende dos grados, ―grado E‖, valor del 27%. A la prueba de diagnóstico -factor modulador- le corresponde la ―clase 3‖, superior a la asignada inicialmente, el ―grado E‖, por ser el de mayor valor no puede ascender más dentro de esta clase, continuando con este valor. Sin embargo, si la prueba diagnóstica se encuentra en la ―clase 1‖, el ―grado E‖ descendería 1 nivel, es decir al ―grado C‖, correspondiendo a una calificación final del 23%. Tabla 11.10 Deficiencia Global por alteraciones de las vías respiratorias altas. Clase de deficiencia Valor de la deficiencia (a) Clase 3 (b) Clase 0 Clase 1 Clase 2 0 1% - 9% 11% - 27% 30% - 42% 45% - 58% 1 3 5 7 9 ( A B C D E) 11 15 19 23 27 ( A B C D E) 30 33 36 39 42 ( A B C D E) 45 48 51 54 58 ( A B C D E) Predeterminad o No hay disnea en reposo. Predeterminado Predeterminado Predeterminado No hay disnea en reposo y La disnea es producida por el estrés, el esfuerzo prolongado, al caminar rápidamente ó apresurado ó en subidas ó ejecutar actividades recreativas ó similares. Excepto las formas sedentarias No hay disnea en reposo Y La disnea se produce al subir más de 1 ó 2 niveles de las escaleras, incluso con períodos de descanso, o la realización de otras actividades habituales de la vida diaria. Disnea en reposo, aunque el individuo no esté necesariamente en cama y La disnea se agrava por la ejecución de cualquiera de las actividades de la vida diaria más allá del aseo personal, vestirse o arreglarse. Cambios moderados de la orofaringe, laringofaringe, laringe, tráquea superior o inferior, u obstrucción completa reversible o incompleta permanente de la nariz o nasofaringe Cambios severos de la orofaringe, laringofaringe, laringe, tráquea superior, o inferior u obstrucción completa parcialmente reversible, de la nariz o nasofaringe TAC del muestra moderado TAC muestra engrosamiento de la mucosa Clase 4 Grado de severidad (%) No hay quejas de disnea en reposo y mínima o no interfiere en las actividades Historial clínico (c) Examen Físico Diagnostico u otros Resultados Objetivos Presenta cambios mínimos en la orofaringe, laringofaring e, laringe, tráquea superior o tráquea inferior u obstrucción episódica e incompleta de la nariz o nasofaringe. Estos exámenes no Las actividades que requieren esfuerzo intenso puede sufrir interferencias o restringir estas actividades a nivel preventivo o requieren de medicamentos para mantener la función óptima Leves cambios en la laringofaringe orofaringe, laringe, tráquea superior, o inferior u obstrucción episódica e incompleta de la nariz o nasofaringe (d) TAC muestra en la mucosa sinusal seno Para la dependencia de ventilador, se debe recurrir al capítulo de pulmones. Cambios severos de la orofaringe, laringofaringe, laringe, tráquea superior, o inferior u obstrucción completa no reversible, de la nariz o nasofaringe TAC muestra severo engrosamiento demuestran obstrucción de la nariz, los senos paranasales, nasofaringe, o la laringe leve engrosamiento, obstrucción leve de la nasofaringe o la orofaringe ó la laringoscopia puede mostrar alteración leve en la función de las cuerdas vocales. engrosamiento de la mucosa, ó moderada inflamación de los cornetes, moderada obstrucción de la nasofaringe o la orofaringe ó la laringoscopia puede mostrar alteración moderada alteración de la función de las cuerdas vocales sinusal o difuso de la inflamación de mucosa sinusal ó los cornetes inflamación de moderadamente los cornetes u grave ó obstrucción obstrucción severa de la moderadamente nasofaringe o la grave de la orofaringe, ó nasofaringe o la laringoscopia orofaringe ó la puede mostrar laringoscopia alteración severa puede mostrar de la función de alteración en la las cuerdas función de las vocales, tales cuerdas vocales como parálisis moderadamente bilateral. grave a):Las personas con traqueotomía o estoma se les asigna un 25% por deterioro ó deficiencia total de la persona b): Aumentar los grados dentro de la clase 4, según la severidad y el número de hallazgos en el examen físico y los resultados objetivos, siempre y cuando pertenezcan a la clase 4 . c): Factor principal d): TAC: indica Tomografía computarizada EJEMPLOS EJEMPLO 11.24: Rinosinusitis Crónica ( Clase 1 Deficiencia del 1% al 9%) Persona: Mujer de 35 años. Historial Clínico: Trabajó como enfermera en sala de cirugía, durante 12 años. Ha tenido estornudos y secreción nasal persistente con congestión, tos y disnea en el trabajo durante los últimos 4 años. Los síntomas tan severos, que tuvo que renunciar a la enfermería. Antecedentes incluyen rinitis alérgica. Síntomas actuales: Continúa con sinusitis crónica, episodios de sinusitis aguda 3 a 4 veces al año, sin variación estacional. Persiste la tos y la disnea, ha dejado de hacer ejercicio debido a los síntomas. Anota la aparición ocasional de dificultad respiratoria aguda y la ronquera que no responde al broncodilatador. Examen Físico: Mucosa nasal pálida y edematizada, signos de obstrucción cerca de ambas fosas nasales y secreción clara. Sibilancias inspiratorias audibles que se escuchan por la laringe. Examen pulmonar muestra leve jadeo espiratorio y la fase espiratoria prolongada. Estudios clínicos: TAC de senos paranasales muestra sinusitis crónica maxilar y etmoidal. Laringoscopia con fibra óptica en reposo muestra la función normal de las cuerdas vocales. Laringoscopia con fibra óptica tras la administración de metacolina muestra cierre paradójico de las cuerdas vocales con la formación de grieta posterior durante la inspiración (en consonancia con la disfunción de las cuerdas vocales). Radioalergosorbencia de látex IgE (RAST) es positivo. Las pruebas cutáneas a alérgenos locales muestran reacciones positivas solo a polvo casero. Diagnóstico: Rinosinusitis crónica de alergia al látex. Disfunción paroxística de cuerdas Vocales. Rinitis alérgica al polvo casero. Valor de la Deficiencia asignada: 7%. La obstrucción parcial intermitente de la vía aérea laríngea debido a la disfunción paradójica de las cuerdas vocales corresponde a la clase 1. Valor predeterminado del 5%. Los hallazgos al examen físico, corresponden a la clase 1, debido a la obstrucción incompleta, permaneciendo en el mismo grado, no hay cambio de valor. Los resultados de las pruebas objetivas son moderadas, corresponde a la clase 2, el valor predeterminado asciende un grado; calificación final del 7%. Se debe combinar con las deficiencias obtenidas por el asma ocupacional. EJEMPLO 11.25: Parálisis De Cuerdas Vocales (Clase 4 Deficiencia del 45% al 58%) Persona: Hombre de 29 años. Historial Clínico: Traqueotomía realizada hace 10 años, posterior a intubación traqueal traumática. Diagnostico síndrome de Arnold-Chiari, se le realizó descompresión neuroquirúrgica con éxito. Meningitis de etiología desconocida, hemiparesia y otras secuelas neurológicas. Antecedentes revelan la pérdida de audición, hipertensión y diabetes. Historia de fumador de cigarrillo por 20 años. Síntomas Actuales: Silla de ruedas dependiente. Tubo de la traqueotomía ocluido, tiene buena voz pero pobre vía aérea. Examen Físico: Hemiparesia derecha y pérdida auditiva unilateral derecha. Estudios Clínicos: Laringoscopia de fibra óptica: las dos cuerdas vocales en la línea media con abducción muy pobre. Diagnostico: Parálisis bilateral de cuerdas vocales con disfunción de la vía respiratoria. Traqueotomía permanente. Valor de deficiencia asignado: 58%. Por la parálisis cuerda vocal y a la dependencia de traqueotomía se asigna la clase 4, valor predeterminado del 51%. El examen físico y los resultados objetivos corresponden a la clase 4. Se asciende en dos grados, es decir al grado E, quedando un valor de deficiencia del 58%. Este valor de debe combinar con los valores de deficiencias dados por la hemiparesia y las deficiencias auditivas para determinar el valor definitivo (ver tabla ó aplicar fórmula de valores combinados de deficiencias). 11.6. Bibliografía Jacobson BH, Johnson A, Grywalski C, et al. The Voice Handicap Index (VHI): development and validation. Am J Speech Lang Pathol. 1997; 6:66-70. 2. Hogikyan ND, Sethuraman G. Validation of an instrument to measure Adaptación y validación del índice de incapacidad vocal (VHI-30) y su versión abreviada (VHI-10) al español -Faustino Núñez-Batallaa, Paz Corte-Santosb, Blanca SeñarisGonzáleza, José L. Llorente-Pendása, Carmen Górriz-Gilc y Carlos Suárez-Nietoa Índice de Incapacidad Vocal: factores predictivos B. Señaris González1, F. Núñez Batalla1, P. Corte Santos2, C. Suárez Nieto1 Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 101-108 CAPITULO 12 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA VISUAL Autor: Md. Cristian Alonso Estructura del capítulo: 12.1 Objetivo 12.2 Principios de evaluación y Definiciones 12.3 Procedimiento para calificar: tablas y ejemplos. 12.4 Bibliografía 12.5 Anexos Índice de Tablas Tabla 12.1 Deficiencia global debido a lesiones no considerados en puntos anteriores. Tabla 12.2 Deficiencia por Pérdida de Agudeza Visual Tabla 12.3 Cifras del campo visual de un ojo 12.1 Objetivo Proveer los criterios para la evaluación de la incapacidad anatómica y funcional permanente del órgano visual En este capítulo se valoran las secuelas en el órgano visual ocasionadas por cualquier tipo de patología del ojo, que afecte entre otros a los medios transparentes del ojo, a la retina, al nervio óptico, a la vía óptica ó a la corteza sensorial vías cerebrales o como consecuencia de una enfermedad sistémica que los afecte. Igualmente se valorarán las patologías palpebrales, patología de las vías lagrimales y patología de la motilidad extrínseca. Se tendrán en cuenta los ciclos vitales. 12.2 Principios de evaluación y Definiciones Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: en este capítulo el manual deberá contemplar entre otros el siguiente criterio: Criterio único: Función visual 1. Agudeza visual. 2. Campo visual. 3. Movilidad ocular. 12.3 Procedimiento para calificar: tablas y ejemplos. 1. Función visual: se valorará a través de la agudeza visual, el campo visual y la motilidad ocular. La agudeza visual: se expresa como una fracción, el número superior se refiere a la distancia entre el paciente y la tabla, la cual es generalmente de 6 metros (20 pies). El número inferior indica la distancia a la que una persona con vista normal podría leer correctamente la línea con las letras más pequeñas. Por ejemplo, 20/20 se considera normal, 20/40 indica que la línea que el paciente leyó correctamente a los 20 pies pudo ser leída por una persona con visión normal a los 40 pies. La agudeza visual se deriva de la función macular. La incapacidad debida a la disminución de la agudeza visual deberá ser evaluada con la máxima corrección posible (lentes o cirugía). Se evaluará sobre la visión de lejos. La metodología propuesta es muy clara al respecto: La agudeza visual lejana debe ser medida con el cartel modelo ETDRS. La valoración se realizará del PUNTAJE DE AGUDEZA VISUAL FUNCIONAL (P.A.V.F.): La "funcionalidad" está referida a que en él se integran los puntajes de cada agudeza visual monocular y, fundamentalmente, el puntaje de la agudeza binocular, con un "peso" diferencial asignado a las agudezas monoculares y la binocular. El campo visual: es la porción del espacio en la cual los objetos son percibidos simultáneamente al mirar un punto fijo e inmóvil. Debe evaluarse mediante el campo visual por confrontación o la campimetría visual computarizada. Sus límites máximos son de alrededor de 60° en el sector superior, 60° en el sector nasal, 70° en el sector inferior y 90° en el sector temporal. El campo visual debe ser explorado con pupila normal y con corrección óptica. Se evaluaran dos zonas fundamentales: La zona central y la zona periférica. La zona central (o campo visual central) corresponde a la superficie contenida o limitada por la isóptera de alrededor de 30°. Por otra parte, esta zona central del campo visual es la que es vista por la región macular. El déficit en el campo visual se determina por la disminución de la isóptera periférica, por pérdidas sectoriales o por la existencia de escotomas. La evaluación del campo visual en base a la grilla de 10 radios jerarquiza, además del hemicampo inferior a los 10 grados centrales y, además se evalúa el campo binocular. Exámenes que evalúan el campo visual: Test de Goldman: es un metodo de evaluación de campo visual, fue el primero estandarizado, el resultado se registra en isópteras. La que se solicita para eventos legales es la Isóptera III-4-e. Este isóptera es utilizable para el calculo de la perdida por campo visual, sin no se pueden reportar, o solo se pueden reportar los más pequeños no debe ser utilizado ya que proporciona sobre o subestimación de la pérdida. Perimetría automatizada: se realiza en los equipos Humphrey, Octopus, Dicon y otras marcas. El resultado se registra como una escala de grises, se evalúa usualmente hasta los 30° que son los de mayor importancia en el diagnóstico, no obstante para efectos de la calificación se debe extender hasta los 60°, se utiliza el estimulo de 10 dB. Para efectos de la calificación debe contruirse una isóptera parecida al de la de Goldman. Como se muestra en la siguiente figura 12. 5 a y b La evaluación del campo visual bilateral es difícil de medir, por lo cual la metodología es medir los campos oculares de los ojos por separado y el binocular se construye mediante la superposición de los reportes de los dos ojos. La valoración se realizará del PUNTAJE DE CAMPO VISUAL FUNCIONAL (P.C.V.F.): La "funcionalidad" está referida a que en él se integran los puntajes de cada campo monocular y, fundamentalmente, el puntaje del campo binocular, con un "peso" diferencial asignado a los campos monoculares y al binocular. PUNTAJE DE VISIÓN FUNCIONAL. (P.V.F.) Los puntajes funcionales de Agudeza y Campo Visual han sido calculados integrando los puntajes monoculares y binoculares. El fundamento funcional es que una buena agudeza ó campo de un ojo puede compensar el deterioro de la misma función en el ojo congénere. El método propuesto para la evaluación es el de ―Valoración funcional de la agudeza y el campo visual‖. Valoración centrada en el concepto de VISIÓN FUNCIONAL. Es decir, como funciona el individuo con su capacidad visual residual para efectuar las actividades genéricas de la vida diaria. Conceptualmente, las funciones visuales (agudeza visual, campo visual, etc) reflejan cómo funciona el ojo, en cambio, la visión funcional expresa cómo funciona el individuo. Se basa en un enfoque FUNCIONAL (binocular) de las funciones Visuales básicas (agudeza y campo visual). Tiene como ventajas el permitir la discriminación de los niveles de agudeza visual inferiores a 1 / 10. La evaluación del campo visual en base a la grilla de 10 radios jerarquiza, además del hemicampo inferior a los 10 grados centrales y, además se evalúa el campo binocular, se evaluara la inclusión de los factores de ajuste individuales en casos de deficiencia de otras funciones visuales (ej. Sensibilidad al contraste). El estímulo que se utiliza para la valoración médico-legal es el III-4-e. Se recomienda que el examen se extienda, al menos, hasta los 60 grados. Para la valoración médico-legal de la Perimetría Estática Automática Computarizada se traza una pseudoisóptera que incluye los puntos con una sensibilidad = ó > de 10 dB. La valoración final será el Puntaje de Visión funcional (P.V.F.): que será la conjugación de la Agudeza Funcional y el Campo Funcional. La motilidad ocular: El movimiento ocular esta dado por la integridad de los pares craneanos oculomotores III, IV y VI y de los músculos oculomotores, que garantizan, en la visión binocular, el paralelismo de los ejes visuales al mirar a un determinado punto. La valoración de este parámetro se realiza en función de la presencia y gravedad de la diplopía, y no solo de la desviación ocular por si misma. CARTILLAS DE VISIÓN CERCANA RECOMENDADAS: a) Cartilla de Colenbrander - August Colenbrander,M.D.- (Precision Vision, USA). (7) b) Cartilla de la casa Lighthouse modelo ETDRS reducido, segunda edición (USA) La evaluación deberá realizarse siempre para ambos ojos y en aquellos exámenes que lo permitan, con corrección visual. 1. Metodología para la calificación de la deficiencia visual, para lo cual se valoran la agudeza visual, campo visual (Campimetría ó perimetría), Cálculo del deterioro del sistema visual, Motilidad ocular y finalmente la valoración de otras patologías oculares. Valoración de la Agudeza Visual a. En primera instancia de debe determinar la agudeza visual, si el evaluado tiene corrección visual, se debe evaluar con la mejor corrección posible para ojo izquierdo, luego para el ojo derecho y finalmente para la visión binocular. La agudeza visual es medida por el especialista empleando ya sea el sistema inglés, el métrico o el decimal. b. Determinar la Puntuación de Agudeza Visual (PAV): i. Tomar los valores de agudeza visual evaluados y reportados por el especialista (oftalmólogo u optómetra) en cualquiera de los tres sistemas posibles, es decir el inglés, el métrico o el decimal, para el ojo derecho (OD), ojo izquierdo (OI) y para ambos ojos (AO) es decir binocular y, determinar cuál es el valor correspondiente a dicha agudeza visual en la tabla 12.2. columnas b o c dependiendo del sistema utilizado para las tres agudezas reportadas ii. Convertirlo en la tabla 12.2 mediante la columna (d) en la Puntuación de Agudeza Visual (PAV) para cada uno de ellos. El máximo valor que se puede asignar a la PAV es de 100. iii. Luego de determinar los valores de PAV para el ojo izquierdo(OI), para el ojo derecho (OD) y para ambos ojos (AO), se procede a determinar la Agudeza Visual Funcional (AVF) mediante la aplicación de la siguiente fórmula: PAV = (PAV AO X 3) + (PAV OI X 1)+ (PAV OD X 1) 5 Esto significa que el factor ponderador de la formula es de cinco, que se distribuye dando mayor valor a la agudeza visual bilateral (60% es decir 3) y el 20% o 1 a las agudezas visuales de cada ojo individual. c. El valor Deficiencia por Agudeza Visual (DAV) se calcula restando de 100 el valor de PAV como se indica en la siguiente formula, el valor esta expresado en porcentaje. DAV = 100 PAV - Determinación de la pérdida de la agudeza visual por lectura de cerca PAVC: La determinación de la agudeza la leer, es decir la agudeza por visión cercana, es opcional y se determina de manera típica en forma binocular, pero se puede tomar de manera monocular si da mejores resultados. Si la agudeza para la lectura es peor que la PAV esta se debe Ajustar con el promedio de las dos para lo cual se utiliza la siguiente formula, en la cual se determina la Pérdida de Agudeza Visual Global PAV G = (PAV + PAVC) 2 Si no existe Pérdida del Campo Visual, el valor final de la deficiencia será el obtenido por agudeza visual. Valoración del Campo Visual Para la determinación de la pérdida del campo visual se requiere contar con un estudio del campo visual, que debe ser realizado con una corrección óptima de la agudeza visual. Las perimetrías usadas son la Perimetría Cinética y la Perimetría Estática. Se recomiendan los siguientes parámetros técnicos para la realización y lectura de las perimetrias: para la perimetría cinética ó manual, el estímulo que se debe utilizar para la valoración del deterioro es el de isóptera III-4-e de Goldman. En el aparado de Humprey se recomienda que el examen se extienda, al menos, hasta los 60 grados, y para la perimetría estática ó automática computarizada se traza una pseudoisóptera que incluye los puntos con una sensibilidad igual ó mayor de 10 dB. a. Determine la extensión del campo visual con la mejor corrección posible para el ojo izquierdo, el ojo derecho y la visión binocular. Las perimetrías usadas son la Perimetría Cinética y la Perimetría Estática. Para la perimetría de Goldman: determine la isóptera III-4-e para cada ojo Cuando se tenga disponible el campo visual computarizado automático se debe determinar la pseudoisoptera mediante el dibujo de una línea alrededor de todos los puntos con una sensibilidad de 10 dB o más, excluyendo los puntos con sensibilidad menor de 10 dB (áreas oscuras o negras). Deben ser de campo completo (Humphrey 60-2 o equivalente). Se admite el campo de 30°de visión central (Humphrey 30-2 o el equivalente) muestra que no hay visón luego de 20° y cuando el exámen de confrontación comprueba que no existen islas de visión más halla de 20°. Para evaluación funcional de la pérdida del campo visual, las campimetrias o perimetrías (estática o cinética) deberán realizarse hasta los 60 grados como mínimo. b. Determinar el Puntaje de Campo Visual (PVR): para ello tomar los valores del campo visual reportados en la perimetría o campimetría y determinar mediante el uso de la grafica de la trama de radios, los puntos vistos. c. Construcción del grafico de la trama de radios: mediante el dibujo de 10 radios, 2 en cada uno de los cuadrantes superiores y tres en cada uno de los cuadrantes inferiores, la posición asignada a los 10 radios es la siguiente: Superior derecho: Superior izquierdo: 10 115º, 155º. Inferior izquierdo 195º, 225º, 255º Inferior derecho: 285º, 315º, 345º 10 10 25º, 65º 5 10 10 5 10 5 5 15 15 5 15 5 5 5 15 15 15 5 5 A lo largo de estos radios se deben dibujar 5 puntos espaciados cada 2º hasta los 10º centrales y, 5 puntos espaciados cada 10º, a partir de los 10º y hasta los 60º o más, es decir hasta representar en cada radio 10 puntos para un total de 100. Los radios nasales y superiores pueden o no alcanzar 60º pero los temporales e inferiores pueden extenderse más allá de 60º. Por ende el puntaje estándar considerado como normal para un ojo es de 100 puntos ó cercano a el. Teniendo en cuenta lo anterior: El puntaje del campo visual central (10º iniciales) es de 50 puntos. Lo cual refleja que el campo central corresponde al 50% de la corteza visual primaria. La pérdida del campo visual central (10 º iniciales) equivale a una pérdida de la agudeza visual de 20/200. Las cuadrantopsias y hemianopsias se evalúan con la misma metodología. Una hemianopsia homónima completa recibe un puntaje de 50 puntos. Esto implica que es considerada igualmente discapacitante que una restricción del campo central ó una agudeza visual de 20/200. Los cuadrantes inferiores tienen tres radios y los superiores dos, lo anterior se explica por la aplicación del concepto de que los campos inferiores tienen una mayor importancia funcional que los superiores, por lo cual pesan el 60% del campo visual. Esta clasificación es compatible con la CIE en la cual se define la pérdida del campo visual severa, profunda y cercana a total, como la restricción concéntrica a 10º, 5º y, 2,5º del radio del campo. Conversión de radios de campo visual a puntaje: Iniciar con el campo visual de la isoptera III4e o equivalente: revisar cada uno de los 10 radios, determinar la extensión de cada uno de ellos, con la mirada fija en campo de 10º centrales. Para determinar la visión en los puntos de cada radio, se superpone a la campimetria o perimetría el ―grafico de la trama de radios‖ determinando si existe o no visión. (para los puntos vistos se coloca un ―punto‖ y para los no vistos una ―X‖. Sume el valor de los puntos en los 10 radios para obtener el puntaje de visión funcional para cada ojo. El puntaje del campo normal es cercano a 100 puntos. Determine el campo binocular mediante la superposición de los campos monoculares. Para el campo binocular los puntos son contados como los vistos si se ven por ambos ojos o por uno de ellos, este determina el puntaje el puntaje de visión funcional binocular. Para el cálculo en la campimetría computarizada: un estudio en 199226 ha mostrado la factibilidad de usar secuencias automatizadas de puntos de la grilla como posiciones de estímulos. Para convertir a puntaje, utilice la tabla 12.6 (conversión de radios de campo visual a puntajes de campo). Si un escotoma interrumpe el radio, se deberá aproximar la extensión del escotoma al valor más cercano del punto (2º o 10º) y restar el valor correspondiente al punto según sea central o periférico de acuerdo con la tabla 12.6. Final mente el valor de Puntaje de Campo Visual (PVR) es la suma de puntos determinada por cualquiera de los métodos. c. Determinar el Campo Visual Funcional (CVF) mediante la aplicación de la siguiente fórmula: (PCV AO X 3) + (PCV OI X 1)+ (PCV OD X 1) C.V.F = 5 Es la combinación mediante la formula de los campos monoculares y el campo binocular en términos de campo visual conservado, considerando que el campo visual funcional normal es del 100%. La fórmula asigna un peso al campo visual residual binocular (PCV AO) de 60% y al puntaje de cada campo monocular (PCV OI y PCV OD) del 20%. d. El valor Deficiencia por Campo Visual (DCV) se calcula restando de 100 el valor de PCV como se indica en la siguiente formula, el valor esta expresado en porcentaje. DAV = 100 PAV - 3. Deterioro del Sistema Visual: (D.S.V.) Como se dijo anteriormente los porcentajes de deficiencia por pérdida de la Agudeza y del Campo Visual se calculan con base en la integración de las visiones monoculares y binocular. Lo anterior se fundamenta en que por ser binocular la visión el deterioro de un ojo se compensa con la función del otro ojo. Sin embargo, las actividades dependientes de la agudeza y del campo visual son independientes. Una agudeza visual normal no puede compensar un deterioro del campo visual ni viceversa. De manera tal que el Deterioro del Sistema Visual se calcula mediante la siguiente fórmula: DAV x DCV % D.S.V. = 100 100 4. Motilidad Ocular. Para la calificación de las diplopías usar la siguiente tabla: Criterios Diplopías en zonas altas de la mirada Diplopías en la parte inferior del campo Diplopías en la mirada lateral 26 Deficiencia Global % 8 18 15 Realizado con un analizador de campos de Humphrey (campímetro) controlado por una IBM PC Diplopías en todas las posiciones de la mirada (no compensables y que obligan a ocluir un ojo) 23 5. Otras Patologías Oculares. Para determinar la deficiencia total del aparato visual cuando dos o más de los ítems anteriormente nombrados están alterados se debe usar la combinación valores. Finalmente para los efectos de este capítulo no se consideraron las deficiencias debidas a las deformidades de la órbita y a sus defectos estéticos, ya que no alteran la función ocular. Tabla 12.1 Deficiencia global debido a lesiones no considerados en puntos anteriores. Clases de lesiones Oftalmoplejía interna total, unilateral (acomodación) Oftalmoplejía interna total, bilateral. Midriasis y lesiones del iris cuando ocasionan trastornos funcionales, unilateral % Deficiencia Global 20% 30% 5% Midriasis y lesiones del iris, bilateral. Ptosis palpebral, pupila descubierta. Ptosis palpebral o blefaroespasmo, pupila cubierta bilateral, de acuerdo con agudeza visual en posición primaria (mirada de frente) Deformaciones palpebrales, unilateral Deformaciones palpebrales, bilateral Epífora. 7% 5% 20% 10% 15% 7% Fístulas lagrimales 10% Tabla 12.2 Deficiencia por Pérdida de Agudeza Visual Rangos de deficiencia (a) (Visión cercana) Visión normal Rango de visión normal Visión cercana normal (perdida leve) Baja visión moderada Baja visión Baja visión Severa Baja visión de profundidad Ceguera Ceguera en visión cercana Inglesa (b) 20/12.5 20/16 20/20 20/25 20/32 20/40 20/50 20/63 20/80 20/100 20/125 20/160 20/200 20/250 20/320 20/400 20/500 20/630 20/800 20/1000 20/1250 20/1600 20/2000 ó menos Métrica (c) Puntuación de Agudeza Deficiencia Visual (PAV) (pérdida)(e) (d) 1/0.63 1/0.8 1/1 1/1,25 1/1,6 1/2 1/2,5 1/3.2 1/4 1/5 1/6.3 1/8 1/10 1/12,5 1/16 1./20 1/25 1/32 1/40 1/50 1/63 1/80 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 1/100 ó menos 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 Ceguera Total No percepción de luz 0 100 Tabla 12.3 Cifras del campo visual de un ojo Puntaje del grafico de la trama de radios del campo visual conservados 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 12.4 Bibliografía 1. Manual de Normas de Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez (MANECGI) Bolivia, 2009 (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md.) 2. Normas para la Evaluación y Calificación del Grado de Discapacidad de los afiliados al Sistema Dominicano de Pensiones Resolución No. 81-02 República Dominicana. (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md. Para 3SSrl) 3. International Council of ophthalmology. Visual Acuity measurement Standard (approved in 1994). 4. Colenbrander A. . Visual Acuity measurement for low vision. En el libro de Kooiman et al ―Low vision: research and new developments in rehabilitation‖ 1994. 5. Workgroup for the International Society for low vision research and rehabilitation. Guide for the evaluation of visual impairment, 1999. 6. BORRONE, Roberto. Valoración de la incapacidad visual. Análisis y propuesta de una nueva metodología, Mèdico Oftalmólogo-Legista Universitario, Cátedra de Oftalmología UBA. Hospital de Clínicas "José de San Martín" (Bs.As.). Cuerpo Médico Forense de la Justicia Nacional. 7. American Medical Association. Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. Chapter 12. The Visual System. 277-304. Editors: Linda Cocchiarella; Gunnar B. J. Andersson. American Medical Association Press. Chicago 5 th Edition. 2001. 8. Colenbrander August. Disability Evaluation-Vision. En "Disability Evaluation"; Capítulo 36 "The Visual System". S.L. Demeter; G.B.J. Andersson, Eds. Mosby (Elsevier Science). 2a. Edición; St. Louis; 2003. 9. Medina Lourdes. Valoración de la Agudeza Visual Lejana. En "Baja Visión"(Gurovich Lydia). Capítulo II; pág. 23-32. Buenos Aires, 2001. 10. Consejo Argentino de Oftalmología. Anatomía y Semiología del Aparato Ocular. En "Fundamentos de Oftalmología"; Unidad Temática 1; pág. 25-29. Editorial El Ateneo, Buenos Aires, 1991.11. Ferris, Frederick; Kassoff, Aaron; Bresnick, George H.; Bailey, Ian. New Visual Acuity Charts for Clinical Research. American Journal of Ophthalmology; 1982; 94: 91-96. 12. Precision Vision. Low Vision Test Chart. Precision Vision, 944 First Street, La Salle, IL 61301, USA. 13. Casiraghi, Javier. Campo Visual Computarizado. En "Baja Visión" (Lydia Gurovich); Capítulo III; pág. 35-46. Edit. Gurovich, Buenos Aires, 2001. 14. Issolio, Luis; Colombo, Elisa. La Función de Sensibilidad al Contraste. En "Baja Visión" (Lydia Gurovich). Capítulo IV; pág. 47-61. Edit. Gurovich, Buenos Aires, 2001. 15. Piantoni, Gustavo; Odriozola Sabrina; Catalini Gabriela. Examen del Paciente Oftalmológico. En "Examen de Pacientes Oftalmológicos. Exámenes Ofalmológicos Complementarios" (Alezzandrini, Arturo; Piantoni, Gustavo; Martínez Cartier, Mauricio). Parte 1, pág. 13-93. Consejo Argentino de Oftalmología/ Universidad Católica de Salta, 2002. 16. Medina, Lourdes. Visión de los Colores. En "Baja Visión" (Gurovich, Lydia). Capítulo II "Estudio funcional del paciente con baja Visión". Pág. 31. Edit. Gurovich, Buenos Aires, 2001. 17. Baremo Nacional. Decreto 478/98. Normas para la Evaluación, Calificación y Cuantificación del Grado de Invalidez de los trabajadores afiliados al Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones. Ediciones del País; 3er. Edición, Buenos Aires, Abril de 2001. 18. Sená, José A. Valoración de la Incapacidad Obrera por la pérdida parcial de la visión de un ojo. Archivos de Oftalmología de Buenos Aires, 1942; 27: 697. 19. Sená, José A. Oftalmología Médico-Legal. Editorial EUDEBA, Buenos Aires, 1981. CAPITULO 13 DEFICIENCIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO Autora: Md. Sandra Gallegos Estructura del capítulo 13.1 Objetivos 13.1.1 Alcance 13.2 Principios de Evaluación y definiciones 13.2.1 Interpretación de síntomas y signos 13.3 Procedimiento para la calificación de las deficiencias. 13.3.1 Criterios para la calificación de deficiencia cerebral 13.3.2 Alteraciones de la Conciencia y/o de la orientación 13.3.3 Trastornos neurológicos episódicos 13.3.4 Trastornos del Sueño y vigilia 13.3.5 Estado Mental, Cognición y Función Integradora superior 13.3.6 Alteraciones de la Comunicación: Disfasia y Afasia 13.3.7 Alteraciones Emocionales o Conductuales 13.4 Criterios para la calificación de la deficiencia por Disfunción de la Médula Espinal y Desordenes del Movimiento 13.4.1 Trastornos de la Médula Espinal 13.4.2 Desordenes del Movimiento 13.5 Criterios para la calificación de la deficiencia de de Extremidades Superiores por Disfunción del Sistema Nervioso Central 13.6 Criterios para la calificación de las deficiencias por trastornos de Postura, Marcha y Desordenes del Movimiento 13.7 Criterios para la calificación de la Disfunción del intestino, de la Vejiga y Sexual por causa neurogénica 13.7.1 Disfunción Intestinal Neurogénica 13.7.2 Disfunción Urinaria Neurogénica 13.7.3 Disfunción Sexual Neurogénica 13.8 Criterios para la calificación de la Disfunción Respiratoria Neurogénica 13.9 Criterios para la calificación de la deficiencia por Neuropatía Periférica, Trastornos Neuromusculares Articulares y Miopatías 13.9.1 Criterios para la calificación de la Neuropatía Periférica y Dolor Disestésico 13.9.2 Trastornos Articulares Neuromusculares 13.9.3 Miopatía 13.9.4 Trastornos del Sistema Nervioso Autónomo (SNA) 13.10 Criterios para la calificación de la deficiencia Relacionada con el Síndrome Doloroso Regional Complejo 13.11 Criterios para la calificación de la deficiencia relacionada con cefalea 13.11.1 Migrañas 13.11.2 Neuralgia del trigémino y Glosofaríngea 13.12 Criterios para la calificación de los Nervios Periféricos Misceláneos de Cabeza Tronco 13.13 Bibliografía Índice de Tablas Tabla 13.1. Resumen de capítulos previstos para la calificación de los trastornos neurológicos Tabla 13.2 Actividades de la Vida Diaria Tabla 13.3 Pruebas neuropsicológicas Tabla 13.4. Deficiencias neurológicas para combinar con la deficiencia cerebral más severa Tabla 13.5 Criterios para la calificación de la deficiencia por alteraciones de la conciencia Tabla 13.6 Criterios para la calificación de la deficiencia Causada por Pérdidas de Conciencia Episódicas Tabla 13.7 Criterios para la calificación del Deterioro Causado por Trastornos del Sueño y vigilia Tabla 13.8 Examen del Estado Mental para Pacientes con afecciones neurológicas Tabla 13.9 Criterios para la calificación de la deficiencia neurológica debida a alteraciones mentales, cognitivas y de la función integradora (MCFI) Tabla 13.10 Criterios para la calificación de la deficiencia por afasia o disfasia Tabla 13.11. Evaluación General de funcionamiento. Puntaje de la deficiencia Tabla 13.12 Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción de las extremidades superiores por alteración del SNC Tabla 13.13 Criterios para la calificación de la deficiencia por Trastornos de Postura y Marcha Tabla 13.14 Criterios para la calificación de la Disfunción Neurogénica del intestino Tabla 13.15 Criterios para la calificación de la deficiencia por Disfunción Neurogénica de la vejiga Tabla 13.16 Criterios para la calificación de la de la deficiencia por Disfunción Sexual Neurogénica Tabla 13.17 Criterios para la calificación de la Disfunción Respiratoria Neurogénica Tabla 13.18 Deficiencia por Disestesia Secundaria a Neuropatía Periférica o Lesión de Médula Espinal Tabla 13.19 Calificación de las deficiencias por Migraña Tabla 13.20 Criterios para la calificación de la deficiencia por Neuralgia del trigémino o del Glosofaríngeo Tabla 13.21 Criterios para la calificación de los Nervios Periféricos Misceláneos 13.1 Objetivos Proporcionar los criterios para la valoración del déficit anatómico y funcional causado por alteraciones permanentes debidamente documentadas de las diferentes partes del sistema nervioso. Otros objetivos de este capítulo son: Presentar unas tablas claras que permitan realizar una selección acertada del grado de la deficiencia para facilitar y mejorar el desempeño del calificador. Evitar la duplicación de conceptos que puedan darse entre los capítulos. Mantener la consistencia entre el capítulo de trastornos del sistema nervioso y los capítulos de: Trastornos mentales y del comportamiento, (Capítulo 14) en términos de la calificación de las funciones de la corteza superior (memoria, orientación, concentración, lenguaje, praxias, gnosias) Extremidades superiores e inferiores, en términos de la pérdida total de la función de las extremidades. Sistema digestivo (Capítulo 6) en términos de pérdida del control intestinal. Sistema urinario y reproductor (Capítulo 7) en términos de la calificación de la función sexual y de la vejiga. Suministrar criterios de calificación por migraña y alteraciones de nervios periféricos misceláneos. 13.1.1 Alcance El sistema nervioso afecta prácticamente todos los sistemas orgánicos del cuerpo – intestino, corazón, vejiga, por esto no todos los trastornos de las funciones del sistema nervioso se encuentran contemplados dentro de este capítulo y con el fin de evitar la duplicación, los calificadores deberán remitirse según sea necesario a otros capítulos del manual. En el presente capítulo se encuentran referenciados los trastornos del cerebro y de la médula espinal, las neuropatías dolorosas de cabeza y tronco, las neuropatías periféricas, los trastornos de uniones neuromusculares y trastornos miopáticos, lo mismo que los criterios para la calificación de trastornos de lenguaje en cuanto a la expresión o producción y comprensión o decodificación Los criterios para la calificación de las neuropatías de los pares craneales I, V, VII, VIII, IX, X, XI y XII se desarrollan en el Capítulo de las Deficiencias por alteraciones de oído, nariz, garganta y estructuras relacionadas con excepción de la neuralgia del trigémino y glosofaríngea. Los criterios para la calificación de trastornos de agudeza visual y motilidad ocular (nervios craneales II, III, IV y VI) se encuentran desarrollados en el capítulo Deficiencias por alteraciones del sistema visual Los trastornos de los nervios espinales se evaluarán con los criterios que se definen en el capítulo Deficiencias por alteración de la columna vertebral y la pelvis. Los criterios de calificación de las neuropatías focales se desarrollan en el capítulo de las extremidades superiores e inferiores, lo mismo que los criterios del síndrome doloroso regional complejo. Los criterios de calificación de los trastornos de la articulación de la voz (disartria) y fonación (disfonía) se encuentran en el Capitulo Deficiencias por alteraciones de oído, nariz, garganta y estructuras relacionadas A continuación se presenta el mapa de los capítulos de referencia para la calificación de los trastornos del sistema nervioso central y periférico Tabla 13.1. Resumen de capítulos previstos para la calificación de los trastornos neurológicos Trastorno/Condición Trastornos de la función cerebral Trastornos de la función de la médula espinal Cefalea Neuralgia del trigémino, neuralgia del glosofaríngeo Nervios misceláneos de cabeza y tronco Trastornos de la unión neuromuscular Neuropatía periférica Trastornos miopáticos Radiculopatía y otros trastornos de las raíces espinales Lesiones de plexo y otras plexopatías Título del Capítulo Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico Deficiencias por alteración de la columna vertebral y la pelvis Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores Capítulo 13 13 13 13 13 13 13 13 17 15 16 Trastorno/Condición Neuropatía focal o mononeuropatía de los miembros superiores o inferiores Síndrome de Dolor Regional Complejo Trastornos visuales Trastornos vestibulares Trastornos en nervios craneales con excepción de neuralgia del trigémino y glosofaríngeo Disartria y disfonía Trastornos primarios del humor, trastornos por ansiedad y trastornos psicóticos Título del Capítulo Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores Deficiencia por alteraciones de los miembros superiores Deficiencia por alteraciones de los miembros inferiores Deficiencias por alteraciones del sistema visual Deficiencias por alteraciones de oído, nariz, garganta y estructuras relacionadas Deficiencias por alteraciones de oído, nariz, garganta y estructuras relacionadas Deficiencias por alteraciones de oído, nariz, garganta y estructuras relacionadas Deficiencias por alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental Capítulo 15 16 15 16 12 11 11 11 14 13.2 Principios de Evaluación y definiciones En este capítulo se presentan las deficiencias que pueden identificarse durante una evaluación neurológica. La dominancia es importante para la determinación del grado de la deficiencia en algunas lesiones del sistema nervioso. La deficiencia por alteraciones neurológicas se evalúa en la medida que afecta las Actividades de la Vida Diaria (AVD). Las AVD reflejan las tareas tanto ―básicas‖ como ―superiores‖ que los individuos realizan normalmente a diario (Tabla 13.2). Una terapeuta ocupacional debe documentar las AVD que no pueden ser realizadas en forma independiente por el paciente y su severidad para que el calificador determine la severidad de la deficiencia de cada pérdida, quien además debe constatar si el reporte sobre la pérdida de AVD es consistente con el deterioro neurológico evidenciado en las valoraciones médicas. Ejemplo de un deterioro leve en las AVD es un paciente con epilepsia, quien sufre de ataques convulsivos aproximadamente cada 2 meses a pesar de tratamiento médico bien llevado. Tal paciente no estaría en la capacidad de conducir pero estaría en capacidad de llevar a cabo todas las demás AVD. Otro ejemplo de deterioro leve de AVD se puede ver en un paciente con hemiplejía leve, con todas las AVD básicas conservadas, que ha recuperado la mayoría de sus habilidades motoras pero no puede caminar grandes distancias, ni siquiera con bastón, y no puede levantar objetos pesados ni realizar actividades fuertes. Un deterioro moderado en las AVD se observa en un paciente que necesita asistencia entre mínima y moderada para las AVD básicas pero no requiere de cuidados de asistencia durante el día. El paciente con deterioro severo de AVD realiza pocas o ninguna de las AVD básicas y requiere de cuidados de asistencia durante el día. Tabla 13.2 Actividades de la Vida Diaria Básicas Habito intestinal Hábito urinario Cuidado personal Uso del sanitario Superiores Conducir un auto Función sexual Cuidados médicos: prepara y toma los medicamentos correctamente Manejo de moneda Básicas Alimentación Trasladarse de la silla a la cama Movilidad en interiores Arreglo personal Uso de escaleras Baño Superiores Actividades comunicativas: uso del teléfono, expedición de cheques, escribir cartas Viajar como pasajero de un auto, bus o tren Compras: levantar o cargar víveres Preparación de alimentos Oficios del hogar Movilidad en sitios comunitarios con o sin un elemento de asistencia, pero sin requerir de un elemento de asistencia para movilizarse Actividades moderadas: mover una mesa, Empujar la aspiradora, bolos, golf Actividades fuertes: correr, levantar objetos pesados, deportes 13.2.1 Interpretación de síntomas y signos Los trastornos del sistema nervioso se pueden presentar acompañados de síntomas generalizados o focales. Los síntomas pueden incluir alteraciones de la conciencia, confusión, pérdida de la memoria, dificultades del lenguaje, cefalea, visión borrosa, visión doble, fatiga, dolor y debilidad facial, zumbido en los oídos, mareo, vértigo, disfagia, disartria, debilidad en uno o varios miembros, dificultad al caminar o subir escaleras, dolores agudos, adormecimiento y hormigueo de las extremidades, temblor, pérdida de la coordinación, pérdida de control de esfínteres y pérdida de la función sexual. Muchos de estos síntomas describen el deterioro funcional experimentado por el individuo, la evaluación neurológica y las pruebas clínicas complementarias determinan el origen de los síntomas. La dificultad al caminar, por ejemplo, puede ser el resultado de problemas del sistema nervioso central y/o periférico lo mismo que, de una gran variedad de problemas osteomusculares. En el examen neurológico puede encontrarse una paraparesia espástica asociada a una lesión de la médula espinal. La resonancia magnética (RM) de la columna vertebral puede mostrar que la causa está dada por la presencia de placas de desmielinización, las cuales también pueden ser demostradas mediante la presencia de potenciales evocados somatosensoriales anormales. 13.2.2 Descripción de los Estudios Clínicos Un examen neurológico detallado permite al médico identificar la localización del daño en el sistema nervioso. El propósito de las pruebas complementarias es evaluar la gravedad y establecer la localización de la lesión y confirmar la patología subyacente. Es importante recordar que una anormalidad descubierta bajo una prueba complementaria (anatómica o fisiológica) por sí sola no es motivo de asignación de una deficiencia si las AVD no se encuentran afectadas. A continuación se describen brevemente los estudios clínicos más comunes para la evaluación del sistema nervioso, los calificadores pueden ampliar la información de estos en los textos de la literatura médica. Esta descripción no representa respaldo para cualquiera de estas pruebas, ni implica que deban ser requeridas en forma rutinaria, ya que su empleo depende de las características de cada caso particular. Evaluación y consulta neuropsicológica: ayudan a caracterizar las alteraciones cognitivas y conductuales y por consiguiente son útiles en la valoración y planeación del manejo del paciente. Los resultados de esta evaluación deben ser interpretados en el contexto de los datos clínicos y la información de otras pruebas. El desempeño neuropsicológico es afectado por mucho factores como la edad, educación, estado socioeconómico y antecedentes culturales, influencia que debe ser considerada en la evaluación de los resultados de las pruebas. Las pruebas neuropsicológicas permiten distinguir entre el desempeño normal y anormal aunque ofrecen menos información en cuanto a la causa del problema. Una lesión cerebral traumática, por ejemplo, puede tener un perfil similar a la de otras formas de demencia. La evaluación neuropsicológica y la batería de pruebas cubren muchos campos funcionales, como la atención, el lenguaje, la memoria, las habilidades viso-espaciales, las funciones ejecutivas, la inteligencia, la velocidad motora y los logros educativos, mediante la aplicación de pruebas con validez y fiabilidad establecidas. Dentro de los trastornos neurológicos que cuentan con manifestaciones conductuales susceptibles de una evaluación neuropsicológica se incluyen entre otros: lesión cerebral traumática, accidente cerebro vascular, demencia, enfermedad de Parkinson, virus de inmunodeficiencia humana, encefalopatía, esclerosis múltiple, epilepsia, exposición a agentes neurotóxicos, dolor crónico y evaluación de personalidad en individuos con enfermedad neurológica. Tanto la consulta como la aplicación de las pruebas deben ser realizadas por personal debidamente entrenado y experto. A continuación se listan algunas pruebas para la valoración de los distintos aspectos neuropsicológicos. Tabla 13.3 Pruebas neuropsicológicas Aspecto Neuropsicológico Prueba neuropsicológica Atención y Concentración Atención y memoria inmediata verbales Retención de dígitos (digit span) Atención Trail Making Test Atención concentración y control mental Series automáticas inversa y directas (Test Barcelona) Atención dividida Tiempo de reacción secuencial Atención; Paradigma Gonogo Tiempo de reacción en elección Lenguaje y Afasias Afasias según clasificaciones clásicas Test de Boston para afasias Denominación de imágenes Test de denominación de Boston Léxico, fluidez verbal, mantenimiento de una tarea Evocación categorías (animales, palabras iniciadas por P, test FAS) set test Compresión de ordenes complejas Test de fichas (Token Test) Capacidades psicolinguisticas Psycolinguistic Assestement of Language processing in Aphasia (PALPA) Lenguaje y escritura en el contexto de afasias Subtest específicos de la Boston de la western Aphasia Batery (WAP ) Ejecución y Control Tareas simples de seriación motora Test de alternancia gráfica o gestual Conceptualización abstracta flexibilidad en uso de Wisconsin Card Scoring Test reglas y ajuste de respuestas Planificación y secuenciación grafica Trail Making test Capacidad y destreza motora Velocidad de procesamiento Destreza manual y digital Purdue Pegboard Test Praxia gestual y construcción Praxia ideatoria e ideomotora Subtest del Test Barcelona Tareas gráficas simples (copia, orden) Subtest del Test Barcelona Tareas gráficas complejas (percepción y Figura compleja de Rey construcción) Memoria y Aprendizaje Memoria verbal WAIS Memoria viso espacial ( Grafica ) Figura compleja de Rey Capacidades Perceptivas y Reconocimiento Búsqueda visual de una figura en un fondo Figuras CLASE Poppelreuter Tareas con colores Subtest del Test Barcelona Negligencia visual ( cancelación ) Test de cancelación Reconocimiento táctil de formas tridimensionales Subtest de morfognosia del Test Barcelona Razonamiento y Abstracción Inteligencia verbal y manipulativa WAIS Punción lumbar: Es el procedimiento mediante el cual se extrae liquido cefalorraquídeo para evaluar la presencia de células, proteínas, glucosa e infección. Los valores elevados de proteínas en el líquido suelen ser síntoma de tumor medular o de trastorno agudo de los nervios periféricos, como una polineuropatía o el síndrome de Guillain-Barré. La presencia de anticuerpos anormales sugiere una esclerosis múltiple y la concentración de glucosa anormalmente baja indica una infección de las meninges o, en algunos casos, un cáncer. La sangre en el líquido cefalorraquídeo es indicativa de hemorragia cerebral. La presión del líquido cefalorraquídeo puede verse aumentada por diversas enfermedades, como tumores cerebrales y meningitis. Electroencefalograma (EEG): Registra la actividad eléctrica espontánea, generada por la corteza cerebral y es útil para el registro del sitio y la clase de descarga eléctrica asociada con la actividad convulsiva. Es necesario tener en cuenta que un gran porcentaje de los picos corticales que surgen de las estructuras más profundas no se registran por una atenuación significativa del líquido cefalorraquídeo y de la duramadre. Por consiguiente, un trastorno convulsivo no necesariamente se acompaña de un EEG anormal. Igualmente, muchas enfermedades y anormalidades metabólicas producen alteraciones inespecíficas en el EEG. Muchas enfermedades y trastornos metabólicos. Un EEG puede ser normal en presencia de un examen neurológico claramente anormal debido a que muchas áreas del cerebro no son accesibles al registro de los electrodos y también porque el EEG se basa en periodos específicos, es decir, normal entre las descargas. De otro lado, en una cantidad significativa de individuos asintomáticos ―normales‖, se pueden encontrar alteraciones del EEG. Potenciales evocados (respuestas evocadas): Son registros de respuestas eléctricas del cerebro a ciertos estímulos, tienen la capacidad de registrar la respuesta del sistema nervioso a múltiples estímulos somatosensoriales, visuales y auditivos. Evalúa la integridad de la vía aferente. Pueden ser utilizados en la evaluación clínica de la esclerosis múltiple, la neuritis óptica y el neuroma acústico, lo mismo que del efecto de una variedad de neurotoxinas (ej. Solventes o metales pesados). Dúplex carotideo: Es un procedimiento que emplea la ecografía para buscar placas, coágulos de sangre u otros problemas con el flujo sanguíneo en las arterias carótidas y de esta manera estima la gravedad de la estenosis en la arteria carótida. Se realiza en la evaluación de la enfermedad cerebro vascular. Tomografía computarizada (TC): Muestra la anatomía del cerebro, la médula espinal, el cráneo y la columna vertebral. Usa Los rayos X para diferenciar las densidades del tejido óseo calcificado, la materia gris, la materia blanca, el líquido cerebroespinal y el aire. La utilización concomitante de un medio de contraste endovenoso permite identificar áreas de alteración de la barrera hematoencefálica. A pesar de que el TC no es ideal para examinar el tejido blando, es útil para detectar una hemorragia reciente del sistema nervioso central o lesiones óseas. Mielografía: La mielografía es una técnica mediante la cual se hace una TC o una radiografía de la médula espinal tras la inyección de un medio de contraste radiopaco en el saco dural para mostrar alteraciones en la anatomía entre el saco dural y las estructuras que lo rodean. Debido a que es una técnica invasiva, se utiliza como soporte de diagnóstico o dentro de un plan preoperatorio. Resonancia magnética (RM): Utiliza un gran campo magnético con el fin de alinear los protones de los tejidos estimulados mediante radiofrecuencia que posteriormente forman una imagen proyectada por las diferentes intensidades de ondas radioeléctricas emitidas desde los diferentes tejidos. Las imágenes T1 muestran la anatomía del tejido blando, mientras que las imágenes T2 muestran el edema y el líquido cefalorraquídeo. Los medios de contraste resaltan las por alteración de la barrera hematoencefálica. La variedad de técnicas de imágenes por RM aumenta la posibilidad de percibir diferentes clases de patología. La RM es mejor que la TC para la detección de trastornos graves como el accidente cerebrovascular, la mayoría de los tumores cerebrales, las anomalías del tronco encefálico y del cerebelo y también la esclerosis múltiple. Angiografía por resonancia magnética (MRA): Permite una visualización de los vasos con imágenes de diferentes intensidades que reflejan la velocidad y los patrones de flujo. Básicamente, la visualización de los vasos refleja las diferencias físicas entre los protones móviles y estacionarios. Tomografía por emisión de positrones (PET): es una técnica no invasiva de diagnóstico e investigación ¨in vivo¨ por imagen capaz de medir la actividad metabólica del cuerpo humano. Al igual que el resto de técnicas diagnósticas en Medicina Nuclear como el SPECT, la PET se basa en detectar y analizar la distribución tridimensional que adopta en el interior del cuerpo un radiofármaco de vida media ultracorta administrado a través de una inyección intravenosa. Según lo que se desee estudiar se usan diferentes radiofármacos27. Debido a la complejidad, los costos y la limitación de los isótopos de vida media ultracorta, la mayoría de los estudios actuales se limitan a los protocolos de investigación, aunque los estudios clínicos están disponibles para ser documentados, en algunos individuos, en la presencia de la enfermedad de Parkinson en sus etapas iniciales. Tomografía por emisión de fotón único (SPECT): Evalúa la perfusión cerebral por medio del uso de marcadores. Debido a que existe una fuerte relación entre el metabolismo local y el flujo sanguíneo, el SPECT suministra una información indirecta sobre el metabolismo. Por consiguiente, puede mostrar anormalidades en la demencia y en enfermedades neurodegenerativas. Neuroconducción y electromiografía de aguja (EMG) Sirven para determinar cuáles nervios están afectados y su localización anatómica. También evidencia si las fibras sensoriales o motoras, o ambas, se encuentran predominantemente involucradas, y si se encuentra presente una degeneración axonal, una desmielinización o una combinación de ambas. Igualmente permite la diferenciación entre la neuropatía periférica y los trastornos neuromusculares. Para la aplicación y ejecución apropiadas de estas pruebas, en particular para la de EMG, es necesario poseer conocimiento de neuroanatomía y entendimiento de las manifestaciones patológicas de los procesos de la enfermedad. Estas pruebas son objetivas y requieren la cooperación del paciente, reflejan la patología de las fibras nerviosas conductoras más grandes y veloces. La interpretación de estas 27 http://es.wikipedia.org/wiki/Tomograf%C3%ADa_por_emisi%C3%B3n_de_positrones pruebas debe ser correlacionada con los resultados de la evaluación neurológica detallada. El estudio electromiográfico mediante el reflejo H en el m. sóleo es una herramienta útil en el diagnóstico de la radiculopatía S1. La respuesta F a diferencia del reflejo H, puede obtenerse virtualmente en cualquier nervio motor, de ahí su utilidad, pues permite explorar la conducción nerviosa motora en los segmentos proximales de los nervios no accesibles a la estimulación directa por lo que su exploración está indicada por ejemplo en las polineuropatias, plexopatias y radiculopatías. Pruebas sensoriales cuantitativas. Son pruebas no invasivas fáciles de realizar en el consultorio y ofrecen una evaluación cuantitativa de la sensibilidad. A través de un umbral de vibración se monitorea la integridad de las fibras mielinizadas largas y de grueso calibre. Los umbrales de sensibilidad térmica frio y calor, evalúan las fibras mielinizadas de mediano calibre y las no mielinizadas. Teniendo en cuenta que estas pruebas son psicofísicas, se requiere de la cooperación del paciente para procesar la información de los receptores cutáneos y suministrar la respuesta apropiada. Estas pruebas pueden brindar información acerca de las fibras nerviosas que no fueron exploradas mediante los estudios de neuroconducción. Evaluación de función autónoma. Se lleva a cabo cuando se cree que una alteración de la función cardiovascular, termorreguladora, esfinteriana y/o sexual, es causada por una disautonomía. Por ejemplo, las pruebas de hipotensión postural pueden incluir una medición de la respuesta del ritmo cardiaco y la presión sanguínea a la maniobra de Valsava y la respuesta del ritmo cardiaco a la inspiración profunda, el cambio postural y estrés. A través de estos estudios se examina la integridad de las vías autónoma central y eferente. La sudoración anormal puede documentarse sometiendo a la persona al calor y luego aplicar un polvo que cambia de color al mojarse. Mejoría médica máxima y cumplimiento del tratamiento La calificación del daño por ciertas condiciones como la migraña, la epilepsia o los trastornos neurológicos con alteraciones del comportamiento requiere de un tratamiento especial. Como principio general una condición se clasifica como “permanente” cuando se espera que no cambie significativamente en los próximos 12 meses, sin embargo en ciertos casos antes de proceder a la calificación deberá evaluarse la respuesta al tratamiento, así: ¿La evaluación exhaustiva incluye el historial clínico de la respuesta al tratamiento y el concepto de si el curso de tratamiento ha sido el adecuado? ¿El tratamiento ha sido suficientemente agresivo y de duración adecuada? ¿El tratamiento ha dado lugar a una mejoría en las funciones del paciente? ¿Se han dado las opciones apropiadas de tratamiento? ¿Se ha evaluado la adherencia al medicamento, el paciente ha colaborado con el tratamiento? ¿Está documentada la respuesta al tratamiento? El tratamiento puede dar como resultado solamente una remisión parcial. Se debe evaluar si los problemas residuales representan síntomas o efectos secundarios de los medicamentos. Las limitaciones que permanecen después de un tratamiento llevado representan el grado de la deficiencia. Debido a que los efectos secundarios de los medicamentos se consideran como parte de la deficiencia, un manejo farmacológico bien llevado debe incluir las pruebas de medicamentos que minimizan los efectos secundarios y maximizan su eficacia. Esto es de especial importancia en pacientes medicados con antiepilépticos. El médico calificador deberá buscar evidencia objetiva del daño causado por trastornos intermitentes, indagar sobre de faltas al trabajo, a la escuela, colegio, universidad, inspeccionar los registros de formulación de medicamentos para verificar los que han sido tomados, los registros médicos y otros relacionados con el fin de identificar la presencia de somnolencia o convulsiones durante el día. 13.3 Procedimiento para la calificación de las deficiencias. El primer paso para evaluar la deficiencia del SNC es determinar cuál de las siguientes 4 categorías de la deficiencia cerebral es la más severa: 1. Estado de conciencia y grado de orientación, si es permanente o episódica. 2. Estado mental y funciones integradoras. 3. Manejo y comprensión del lenguaje. 4. Comportamiento y humor. Posteriormente, se evalúa la deficiencia (si la hay) de los nervios craneales, de la función de origen neurológico de las extremidades superiores e inferiores, los intestinos, la vejiga, sexual, respiratoria y el sistema nervioso periférico. Luego estas se combinan con la categoría más severa de la deficiencia cerebral, utilizando la Tabla de Valores Combinada del Apéndice 13.3.1 Criterios para la calificación de deficiencia cerebral Paso 1. Determine si existen alteraciones permanentes o intermitentes de la conciencia (Tablas 13.5 a la 13.7). Paso 2. Evalúe el estado mental y el desarrollo de las funciones integradoras del cerebro (Tablas 13.8 a la 13.9). Paso 3. Identifique cualquier dificultad de la comprensión y manejo del lenguaje (Tabla 13.10). Paso 4. Evalúe cualquier trastorno emocional o de la conducta, como la depresión, que pueda modificar la función cerebral (Tabla 13.11). Paso 5. Identifique la deficiencia cerebral más severa de entre las 4 categorías enunciadas en la Tabla 13.3, combine la deficiencia más severa con las otras deficiencias neurológicas, de las que se relacionan en la Tabla 13.4, utilizando la Tabla de Valores Combinada del Apéndice. Tabla 13.4. Deficiencias neurológicas para combinar con la deficiencia cerebral más severa Deficiencias de los nervios craneales Función de la extremidad superior Función de la extremidad inferior Función urinaria neurogénica Función intestinal neurogénica Función sexual neurogénica Función respiratoria neurogénica Deficiencias del sistema nervioso periférico Cefalea y migrañas 13.3.2 Alteraciones de la Conciencia y/o de la orientación Los individuos que experimentan alteraciones de la conciencia presentan una gran variedad de síntomas desde crisis de alteración de la conciencia, hasta un estado vegetativo persistente o un coma sin respuesta. Estas condiciones se evalúan sobre la base de los hallazgos clínicos, exámenes neurológicos y pruebas auxiliares tales como TC, RM, SPECT, EEG, potenciales evocados y pruebas vestibulares. Los exámenes y pruebas proporcionarán la magnitud de la patología subyacente y ayudará a los examinadores a establecer un pronóstico para el manejo del paciente. Las alteraciones neurológicas pueden manifestarse con una pérdida de la conciencia, o de la capacidad de respuesta, o con deficiencias neurológicos de características focales o laterales. En la Tabla 13.5 se relacionan los criterios para la calificación de las deficiencias considerando la severidad de la condición y la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. Tabla 13.5 Criterios para la calificación de la deficiencia por alteraciones de la conciencia CLASE DEFICIENCIA GLOBAL DEL PACIENTE (%) DESCRIPTION CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1% - 10% 11% - 30% 31% - 50% 51% - 100% Alteración prolongada del estado de conciencia Y Requiere asistencia máxima por dependencia en las AVD Estado de semicoma con dependencia total y subsistencia con cuidados médicos y soporte artificial ó coma irreversible que requiere soporte médico total Sin alteración en el estado de conciencia Sin limitación en el desempeño de las AVD Alteración de la conciencia breve, repetitiva o persistente y/o limitaciones mínimas en el desempeño de las AVD Alteración de la conciencia breve, repetitiva o persistente Y limitaciones moderadas en el desempeño de las AVD Ejemplo 13.1: Encefalopatía Urémica. Caso Clase 2: 30% de deficiencia de la persona Hombre de 55 años de edad con insuficiencia renal progresiva que recibe diálisis renal 3 veces a la semana, ha tenido episodios de desconcentración y alteración de la conciencia en los últimos 3 años. Su examen físico revela una apariencia desarreglada y un trastorno claro en el examen del estado mental extendido. El EEG revela una actividad alfa desarrollada precariamente con una preponderancia a la actividad theta difusa. La TC es normal. Los niveles de nitrógeno ureico (BUN) en suero, creatinina y calcio son elevados. Es parcialmente dependiente en muchos aspectos de sus AVD básicas. Ejemplo 13.2: Estado Vegetativo Persistente Caso clase 4: 100% de deficiencia Mujer de 39 años de edad que sufrió una Trauma craneoencefálico severo. Después de 2 meses en coma pasó a un estado vegetativo. Ojos abiertos y con movimientos erráticos. No existen movimientos voluntarios en los miembros, no hay respuesta a los estímulos ambientales, no comprende el lenguaje. La TC y la RM revelan un daño cortical y subcortical severo. Se encuentra totalmente dependiente en todos los aspectos de su cuidado. 13.3.3 Trastornos neurológicos episódicos Son motivo de calificación los trastornos neurológicos episódicos persistentes y permanentes. Las condiciones episódicas comprenden los síncopes o pérdida de la conciencia, los trastornos convulsivos, y los trastornos del sueño. La condición episódica implica la ocurrencia de más de un episodio. Sólo serán objeto de valoración el grupo de pacientes que hayan tenido crisis frecuentes en más de 1 (un) año. Cuando estas condiciones se originan en una alteración del sistema nervioso, deberán ser calificadas de acuerdo con las pautas relacionadas en este capítulo. En los casos de manifestaciones similares causadas por otros sistemas corporales (ej. cardiovascular o respiratorio) que afectan de manera secundaria al SNC, es necesario para su calificación remitirse al capítulo o capítulos correspondientes. Antes de evaluar la deficiencia causada por condiciones episódicas, es necesario verificar que la condición del individuo haya alcanzado la Mejoría Médica Máxima (MMI) y que no sea probable un cambio significativo. Una vez esto se ha verificado es necesario documentar el patrón de ocurrencia, evaluar el impacto del trastorno neurológico episódico en la capacidad del individuo para realizar las AVD, evaluar la respuesta al tratamiento bien llevado, verificar los resultados de las evaluaciones fisiológicas pertinentes (electrocardiograma, evaluaciones cardiovasculares, o EEG) con el fin de establecer la severidad del trastorno y obtener información para el pronóstico. En el caso de la epilepsia para considerar que un paciente se encuentra correctamente tratado, es necesaria la demostración de una correcta dosificación de fármacos antiepilépticos, mediante determinación de niveles plasmáticos, los que deben encontrarse en rangos terapéuticos. Describa los trastornos episódicos desde su inicio, la frecuencia, la duración y su impacto en el desempeño de las actividades de la vida diaria. Documente y describa los resultados del control de las crisis convulsivas. Las pérdidas de conciencia diurnas acompañadas de convulsiones tónicas o clónicas, los episodios nocturnos con residuos diurnos, o las pérdidas breves de conciencia o comunicación por crisis menores pueden interferir significativamente en las actividades diarias. Las crisis menores con alteraciones de la conciencia o la orientación, las manifestaciones transitorias de un comportamiento poco convencional, o las interrupciones de las actividades diarias pueden dar como resultado una incapacidad para realizar las AVD. La calificación de la deficiencia por crisis convulsivas mayores o menores se establecen con base en el impacto que estas tienen en la capacidad del individuo para realizar las AVD. Los mismos criterios aplican para los trastornos relacionados con la pérdida de conciencia o desorientación transitoria (síncope o mareo) después de un periodo de isquemia cerebral que puede deberse a varios mecanismos, que incluye el ortostatismo, reacciones reflejas o enfermedades cardiopulmonares; en estos casos el calificador deberá remitirse a otros capítulos del manual para evaluar la deficiencia relacionada con los trastornos cardiovasculares. Los criterios para la evaluación de la deficiencia por pérdida de conciencia episódica se encuentran relacionados en la Tabla 13.6. Tabla 13.6 Criterios para la calificación de la deficiencia Causada por Pérdidas de Conciencia Episódicas CLASE DEFICIENCIA GLOBAL DEL PACIENTE (%) DESCRIPCIÓN CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1% - 10% Trastorno paroxístico con características predecibles y ocurrencia impredecible que no limita las actividades habituales pero 11% - 20% Trastorno paroxístico que interfiere con algunas actividades diarias ó caída moderada de la presión 21% - 35% Trastorno paroxístico severo de tal frecuencia que limita las actividades a aquellos que están bajo supervisión, protegidos o 36% - 50% Trastorno paroxístico incontrolado de tal gravedad y constancia que limita severamente las actividades diarias ó Sin alteración en el estado de conciencia ni limitación en el desempeño de las AVD CLASE CLASE 0 CLASE 1 constituye un riesgo para la persona (ej. no puede conducir) ó caída de la presión sanguínea de 15/10 mm Hg sin aumento compensatorio en la frecuencia del pulso, que se mantiene por más de 2 minutos después del evento precipitante, con pérdida de conciencia leve que limita las actividades diarias CLASE 2 sanguínea de 25/15 mm Hg, con pérdida de la orientación o la conciencia que dura de 1 a 2 minutos e interfiere con algunas actividades diarias CLASE 3 restringidos ó caídas severas repetidas de la presión sanguínea de 30/20 mm Hg, con pérdida de la orientación o la conciencia que dura de 1 a 2 minutos y síntomas o signos neurológicos adicionales de naturaleza focal o generalizada CLASE 4 caídas severas repetidas en la presión sanguínea de 30/20 mm Hg, con pérdida incontrolada de la conciencia y del control muscular sin causa reconocida y con riesgo de lesión corporal Ejemplo 13.3: Epilepsia Parcial Clase 1: 10% de deficiencia. Una mujer de 20 años de edad inicia convulsiones tónico-clónicas generalizadas desde la época escolar. Inicia con sensaciones en la mano derecha que trascienden a convulsiones tónico-clónicas generalizadas con un breve periodo postictal de 2 a 3 horas de duración. El EEG muestra picos extraños en el área temporal izquierda, y la resonancia magnética es normal. A pesar del tratamiento antiepiléptico bien llevado la paciente continúa teniendo de 1 a 2 episodios cada 2 meses de sensaciones focales breves en la mano derecha e interrupción del habla. No es capaz de conducir debido a las convulsiones persistentes. Ejemplo 13.4: Epilepsia Parcial Clase 3: 35% de deficiencia. Un oficial de policía de 45 años de edad sufrió herida de bala en el área frontal izquierda y se recuperó sin paresia neurológica pero presenta convulsiones persistentes. A pesar del tratamiento médico bien llevado las convulsiones complejas parciales de la mano y pierna derechas evolucionaron a convulsiones casi continuas con pérdida de la conciencia. Aparte de su incapacidad para conducir, las AVD permanecen intactas. La resonancia magnética reveló una contusión del área frontotemporal izquierda, el EEG mostró un efecto retardado en la misma área con ondas de polipunta frecuentes. Se encuentra completamente inhabilitado para un empleo remunerado por causa de las convulsiones. 13.3.4 Trastornos del Sueño y vigilia28 Los trastornos del sueño y VIGILIA) incluyen trastornos relacionados con el inicio y mantenimiento del sueño o la incapacidad de dormir; la somnolencia excesiva, incluye el 28 Jimmy Schiemann, Ignacio Salgado, Trastornos del sueño trastorno del sueño inducido por insuficiencia respiratoria y por los horarios de sueño vigilia. Las categorías de la deficiencia que pueden surgir de los trastornos del sueño tienen relación con 1) el sistema nervioso, acompañados de reducción de la atención, concentración y otras habilidades cognitivas durante el día; 2) factores mentales y conductuales incluyendo depresión, irritabilidad, dificultades interpersonales y problemas sociales; 3) el sistema cardiovascular, acompañados de hipertensión sistémica y pulmonar, dilatación cardiaca, deficiencia cardiaca congestiva o arritmias; y 4) el sistema hematopoyético. En el capítulo del Sistema Pulmonar, se presenta la deficiencia relacionada con la apnea del sueño obstructiva. Los trastornos neurológicos asociados a hipersomnia incluyen el síndrome de apnea del sueño central, la narcolepsia, la hipersomnia idiopática, los desordenes del movimiento, el síndrome de piernas inquietas, la depresión, los tumores cerebrales, la hipersomnia postraumática, la esclerosis múltiple, la encefalitis y postencefalopatía, la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, la atrofia multisistémica y los trastornos neuromusculares con apnea del sueño. El diagnóstico de hipersomnia debe sustentarse con estudios formales de laboratorio de sueño. La Escala de Somnolencia Epworth 29 es un ejemplo de escala que evalúa la probabilidad de dormirse en diferentes situaciones. Los trastornos del sueño asociados al dolor o a lesiones ortopédicas no deben calificarse con los parámetros de este capítulo. Para la calificación de las deficiencias por trastornos del sueño y la vigilia usar la Tabla 13.7 Tabla 13.7 Criterios para la calificación del Deterioro Causado por Trastornos del Sueño y vigilia CLASE DEFICIENCIA GLOBAL DEL PACIENTE (%) DESCRIPCIÓN CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% Alerta normal durante el día; no existe deterioro en las AVD 1% - 5% Alerta reducida durante el día; el patrón de sueño permite al individuo realizar las AVD 6% - 10% Alerta reducida durante el día; interfiere con la capacidad para realizar las AVD (ej. no puede conducir) 11% - 30% Alerta reducida durante el día; deterioro moderado en las AVD 31% - 50% Reducción severa de la alerta durante el día; el individuo es incapaz de cuidar de sí mismo en cualquier forma o cualquier situación EJEMPLO 13.5: APNEA DEL SUEÑO CENTRAL CLASE 1: 15% de deficiencia Hombre de 47 años que sufre de hipersomnia. Ha reducido la alerta durante el día. Es capaz de completar el trabajo asignado pero con menos eficiencia. El examen físico y la TC son normales. El estudio de laboratorio de sueño reveló una apnea central del sueño. La hipersomnia persiste a pesar del tratamiento bien llevado, pero no interfiere con sus actividades diarias. 29 Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991; 14: 540-545 EJEMPLO 13-6: NARCOLEPSIA CLASE 2: 10% de deficiencia Mujer de 37 años que ha sido reubicada en 2 ocasiones en el trabajo por mal desempeño laboral y fallas en la memoria. Se queja de cefalea en la mañana y de hipersomnia en el día. Siente deseo varias veces en el día de tomar una siesta. Si esto ocurre mientras conduce tiene que parar en la carretera. Se le recomendó no conducir. Debe tomar siestas entre 10 y 15 minutos para sentirse renovada. El examen físico y la RM son normales. Los resultados de laboratorio del sueño son compatibles con narcolepsia. Sus síntomas persisten a pesar del tratamiento bien llevado. 13.3.5 Estado Mental, Cognición y Función Integradora superior La alteración del estado mental, la cognición y de la función integradora incluye el síndrome orgánico cerebral, la demencia y algunas deficiencias específicas, focales y neurológicas con defectos en la orientación, comprensión, memoria y comportamiento, Según la Asociación Americana de Psiquiatría, el Síndrome Cerebral Orgánico es una condición mental característica resultante de un deterioro difuso del tejido cerebral, debido a cualquier causa: congénita, degenerativa, inflamatoria, tóxica, metabólica, traumática, vascular y neoplásica. Se excluyen las afectaciones focales del cerebro. Las pruebas para la valoración del estado mental se utilizan para estudio y seguimiento de los pacientes, estas regularmente comprenden valoraciones de orientación, atención, memoria inmediata, cálculo, abstracción, construcción, información y memoria. El diagnóstico debe ser realizado por personal especializado y debe basarse en un examen detallado del estado mental, acompañado de la evaluación y aplicación de pruebas neuropsicológicas. El contenido del examen del estado mental para el paciente con afección neurológica que debe ser reportado por el especialista interconsultado se expone a continuación en la Tabla 13.8. Tabla 13.8 Examen del Estado Mental para Pacientes con afecciones neurológicas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Nivel de conciencia Atención Memoria Función intelectual Función de lenguaje Función psicosensorial Función psicomotora Habilidad construccional Función cognitiva superior Contenido de ideas Observaciones conductuales Humor y estado emocional Reacciones emocionales La batería de pruebas neuropsicológicas utiliza pruebas con validez y fiabilidad establecidas y cubre muchos campos funcionales como atención, lenguaje, memoria, habilidades viso-espaciales, funciones ejecutivas, inteligencia, velocidad motora y logros educativos. Los individuos con deterioros cognitivos severos identificados en la valoración del estado mental por lo general no se benefician de la evaluación neuropsicológica, estas pruebas ofrecen un mayor beneficio en el estudio de pacientes con afecciones cognitivas sutiles. Los trastornos neurológicos con diversas manifestaciones en la conducta que pueden ser sometidas a una evaluación neuropsicológica incluyen lesión cerebral traumática, demencia, enfermedad de Parkinson, afecciones por virus de inmunodeficiencia humana, encefalopatía, esclerosis múltiple, epilepsia, afecciones por exposición a agentes neurotóxicos, dolor crónico y evaluación de personalidad en individuos con enfermedad neurológica. Los criterios para la evaluación del estado mental y el deterioro cognitivo se basan en la magnitud de la interferencia en la capacidad del individuo para realizar las AVD (Tabla 13.9). La valoración de esta situación debe ser realizada por terapeutas ocupacionales entrenados quienes podrán obtener la información de personas cercanas al individuo. De acuerdo con estudios realizados en los últimos 10-20 años, los síntomas de la lesión cerebral traumática leve (MTBI por sus siglas en inglés) por lo general desaparecen en días o semanas, y no deja en el paciente alteraciones permanentes30. Los pacientes con síntomas posconmocionales persistentes por lo general presentan factores no asociados a las lesiones, lo cual complica su trayectoria clínica. El síndrome posconmocional es una secuela relativamente rara de la lesión cerebral traumática leve y se detecta en el 1-5% de todos los pacientes con lesión cerebral traumática leve. Tabla 13.9 Criterios para la calificación de la deficiencia neurológica debida a alteraciones mentales, cognitivas y de la función integradora (MCFI) CLASE DEFICIENCIA GLOBAL DEL PACIENTE (%) EXAMEN DEL ESTADO PARA PACIENTES CON AFECCIONES a NEUROLÓGICAS EVALUACIÓN Y PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% Normal 1% - 10% Anormalidades leves 11% - 20% Anormalidades moderadas 21% - 35% Anormalidades severas 36% - 50% Anormalidades profundas Normal Anormalidades leves Anormalidades moderadas Anormalidades severas Anormalidades profundas EMCFI Normal Alteración MCFI pero el paciente puede asumir todos los roles usuales y realizar las AVD Alteración MCFI que interfiere con la capacidad de asumir algunos roles normales o realizar las AVD Alteración MCFI que interfiere significativamente con la capacidad de asumir roles normales o realizar las AVD Alteración MCFI que no permite el desempeño de los roles normales o la realización de las AVD b DESCRIPCIÓN a b Factor clave Las pruebas neuropsicológicas no siempre se requieren aunque son un recurso útil. EJEMPLO 13-7: LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA LEVE CLASE 0: 0% de deficiencia Hombre de 62 años de edad que se resbala sobre el pavimento cayendo hacia adelante y golpeándose la parte anterior de la cabeza. Presentó una convulsión leve y estuvo inconsciente por aproximadamente 30 segundos. Despertó con cefalea severa y náuseas. Fue trasladado en ambulancia a una servicio de urgencias. En urgencias se le practicó un examen neurológico que fue normal, tuvo un breve periodo de amnesia retrógrada, y una contusión en el cuero cabelludo. L tomografía de cráneo fue normal. La cefalea y las náuseas desaparecieron en la semana siguiente. EJEMPLO 13.8: LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA 30 McCrea MA. Mild Traumatic injury and post concussion syndrome. New evidence base for diagnosis and treatment. Oxford, England, Oxford University Press;2008 CLASE 3: 35% de deficiencia Hombre de 25 años que sufrió un golpe en la frente y fue trasladado al hospital inconsciente. Sufrió amnesia postraumática por 4 semanas. Un año más tarde tiene una incapacidad moderada para seguir comandos y encontrar su cuarto. Se encuentra desorientado con respecto a tiempo, personas y lugar. Divaga solo y se pierde en entornos familiares. Muestra una pérdida de interés hacia las actividades del hogar y eventos corrientes. Tiene problemas severos de aprendizaje, impulsividad y desinhibición social. No existe una parálisis focal o lateral. La atención y el caminado son lentos. Realiza algunas AVD básicas pero requiere de instrucciones en todas las cosas y es una persona dependiente para todas las AVD superiores. 13.3.6 Alteraciones de la Comunicación: Disfasia y Afasia La comunicación involucra la comprensión, el entendimiento, el lenguaje y una interacción efectiva entre varios individuos. La afasia es una condición en la que la función del lenguaje es defectuosa o está ausente. Incluye una falta de comprensión con déficits en la visión, la escucha y el lenguaje (tanto hablado como escrito) y también la incapacidad de implementar símbolos lingüísticos discernibles y apropiados por medio de la voz, las acciones, la escritura o la pantomima. La disfasia es la pérdida parcial del habla debida a una lesión cortical en las áreas específicas del lenguaje se asocia con una lesión en el lóbulo parietal dominante. Pueden ser expresivas o receptivas o una combinación de los dos. La incapacidad de tener una conversación significativa por la falta de utilización de sustantivos es un ejemplo de disfasia. Otros errores comunes incluyen los errores de estructura gramatical, dificultades para encontrar los términos y la sustitución de palabras. La disfasia y la afasia son diferentes a la disartria, la cual consiste en la articulación imperfecta del habla causada por un trastorno del control muscular. La disfonía es una alteración de producción de sonidos que puede causar dificultades para la conversación y su comprensión. La disfasia es el trastorno de la comunicación más común, ya que la mayoría de individuos por lo general conservan cierta habilidad para comunicarse. La incapacidad de comprender el lenguaje tiene un pronóstico más pobre que la incapacidad para expresar el lenguaje. La terapia de lenguaje tiene poco valor en la ausencia de comprensión; por consiguiente, las técnicas compensatorias podrían no aprenderse cuando existe una afasia o disfasia receptiva. Las pruebas de disfasia deben ser realizadas después de valorar el estado de conciencia y orientación de la persona y la dominancia para el habla. La cognición deberá evaluarse una vez se haya descartado la disfasia. Las baterías de afasia y disfasia deberán ser realizadas por personal especializado y entrenado, por lo general cubren los siguientes ejercicios sencillos: (1) escucha de conversaciones espontáneas o respuestas a preguntas simples; (2) comandos de señalamiento y preguntas que se puedan responder con ―si‖ o ―no‖ para analizar la comprensión; (3) repetición de palabras y frases; (4) nombramiento de objetos que tienen frecuencia de uso alto y bajo; (5) comprensión de lectura y lectura en voz alta (la lectura se relaciona con los logros educativos, la cual se debe conocer antes de interpretar los resultados de la comprensión de lectura y la lectura en voz alta); y (6) escritura y ortografía. Si la comprensión se encuentra relativamente intacta, la batería de afasia puede ubicar a un individuo en la clase 1 o 2. Sin embargo, los individuos con disfasia podrían obtener un puntaje muy bajo en las baterías de afasia y disfasia a pesar de que se demuestren competencias comunicativas en las AVD. Esta competencia comunicativa puede medirse por medio de las Habilidades Comunicativas de la vida diaria, en la cual se evalúa la comunicación no verbal. La Tabla 13.10 describe los Criterios para la calificación de la deficiencia secundaria a la afasia, o la disfasia. Tabla 13.10 Criterios para la calificación de la deficiencia por afasia o disfasia CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) DESCRIPCIÓN CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1% - 10% 11% - 20% 21% - 35% 36% - 50% Alteración mínima en la comprensión y producción de símbolos del lenguaje para la vida diaria Alteración moderada en la comprensión y producción de símbolos del lenguaje para la vida diaria Alteración severa en la comprensión y producción de símbolos del lenguaje para la vida diaria Incapacidad total para comunicarse o comprender símbolos del lenguaje Estado mental normal EJEMPLO 13.9: DISFASIA Clase 1: 10% de deficiencia Mujer de 45 años de edad, diestra, que sufre traumatismo craneal que dejó como secuela dificultad para expresarse naturalmente en las conversaciones. No tiene la capacidad para nombrar objetos a la vista pero puede señalar un objeto cuando lo ve en una tarjeta impresa. Puede leer y comprender el lenguaje. Tiene una disnomia periódica leve al tratar de nombrar los objetos. EJEMPLO 13.10: AFASIA CLASE 3: 35% de deficiencia Hombre zurdo de 45 años, fue golpeado por el lado derecho siendo pasajero en el asiento del frente de un vehículo. No llevaba puesto el cinturón de seguridad y su cabeza golpeó el parabrisas y el espejo. Aunque no hubo pérdida del conocimiento en la TC se observó una contusión en el área parietal izquierda. No comprende comandos simples, no puede trabajar, y requiere de supervisión distante en el hogar. Puede nombrar objetos a la vista pero tiene dificultad de comprender los comandos verbales y escritos. 13.3.7 Alteraciones Emocionales o Conductuales Los trastornos emocionales, del humor y del comportamiento ilustran la relación que existe entre los trastornos neurológicos y los trastornos mentales y del comportamiento. Los trastornos emocionales secundarias a las alteraciones neurológicas verificables (ej. trauma o lesión craneal) se califican con los criterios de este capítulo. Las manifestaciones psiquiátricas también pueden acompañar a Los trastornos neurológicos primarios y pueden ir desde la irritabilidad hasta los estallidos de cólera o pánico y desde la agresión hasta el retraimiento. Los trastornos neurológicos que generan condiciones psiquiátricas deberán ser evaluados por profesionales especializados utilizando el examen neurológico con una historia clínica neuropsiquiátrica y las pruebas complementarias necesarias. Las alteraciones psiquiátricas incluyen depresión, estados maniacos, fluctuaciones emocionales, conducta socialmente inaceptable, risa o llanto involuntario, impulsividad, desinhibición general con conductas obsesivas y escatológicas y otras respuestas del SNC. Lo mismo que en las Deficiencias por Trastornos Mentales y del Comportamiento, el calificador deberá tener en cuenta los cuatro parámetros principales incluidos en la evaluación de pacientes con desordenes emocionales y conductuales de origen orgánico, así: 1) la capacidad de realizar las AVD; 2) el desempeño social; 3) la concentración; y 4) la descompensación en situaciones formales. Las manifestaciones y alteraciones psiquiátricas que no cuentan con alteraciones neurológicas documentadas deberán ser calificadas con los criterios del Capítulo Deficiencias por Trastornos Mentales y del Comportamiento. Algunos ejemplos de condiciones neurológicas asociadas a cambios en las emociones y el afecto incluyen los siguientes: Infarto del hemisferio derecho con jovialidad inapropiada; Infarto del hemisferio izquierdo con abatimiento profundo y disfasia; Focos epilépticos temporo límbicos izquierdos con trastornos ideacionales; y Focos epilépticos temporo límbicos derechos con trastornos del humor. Para determinar la deficiencia por alteraciones emocionales o del comportamiento secundaria a trastornos neurológicos, se debe utilizar la Tabla 13.11. Tabla 13.11. Evaluación General de funcionamiento31. Puntaje de la deficiencia GAF 91-100 81-90 71-80 61-70 51-60 41-50 31-40 21-30 11-20 31 Descripción Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas. Síntomas ausentes o mínimos , buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej., ligera ansiedad antes de un examen) (p ej., una discusión ocasional con miembros de la familia). Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales; sólo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar) (p.ej., descenso temporal del rendimiento escolar). Algunos síntomas leves (ej. estado anímico depresivo e insomnio leve) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona bastante bien, tiene algunas reacciones interpersonales significativas. (p.ej., humor depresivo e insomnio ligero) (p.ej., ausentismo escolar ocasional o robar algo en casa). Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar. (p.ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) (p.ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o de escuela). Síntomas graves o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o Escolar (p.ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) (p.ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo). Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (p.ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) (p.ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más Pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela). La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p.ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) (p.ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos). Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima o alteración importante de la comunicación. (p.ej., Intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) (p.ej., con manchas de Global Assessment of functioning (GAF) Puntaje de deficiencia. GAF 0% 0% 0% 5% 10% 15% 20% 30% 40% GAF 1-10 Descripción excrementos) (p.ej., muy incoherente o mudo). Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o así mismo o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. (p.ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. Puntaje de deficiencia. GAF 50% EJEMPLO 13.11: 10% de deficiencia causado por alteraciones emocionales y del comportamiento Ex-boxeador diestro de 60 años de edad frecuentemente noqueado por periodos breves. Sufre de episodios de confusión leve e inestabilidad ocasional al caminar, acompañados de dificultades del habla y de la articulación. Sufre de un temblor leve de la cabeza. El examen físico no muestra ninguna paresia ni defecto sensorial, en el examen del estado mental se encontró dificultad con las funciones corticales superiores. Tiene dificultades por jovialidad inapropiada y con las relaciones interpersonales, las cuales son muy diferentes a su personalidad y conducta de cuando era joven. Tiene síntomas moderados en el ámbito social y ocupacional. Se clasifica con un puntaje 51 - 60 en la escala GAF (ver Tabla 13.11). EJEMPLO 13.12: 50% de deficiencia causado por alteraciones emocionales y del comportamiento Hombre diestro de 25 años de edad sufrió herida severa en el lóbulo frontal por trauma cerebral. Se recupera y muestra signos señales de liberación del lóbulo frontal y reflejos plantares de extensión bilateral, sin paresia clínica o trastornos sensoriales notables. Tiene demencia marcada y un comportamiento muy violento por lo que se convirtió en una amenaza física constante para él mismo y los demás a pesar de un tratamiento psicofarmacológico bien llevado. Requiere de servicios institucionales debido a su conducta violenta constante. Se lo clasifica en el puntaje 1 - 10 de la escala GAF. 13.4 Criterios para la calificación de la deficiencia por Disfunción de la Médula Espinal y Desordenes del Movimiento 13.4.1 Trastornos de la Médula Espinal La médula espinal trasmite impulsos nerviosos para las funciones motoras, sensoriales y viscerales. Los trastornos de transmisión de impulsos pueden dar como resultado un deterioro permanente. La magnitud de la deficiencia se valora de acuerdo con los efectos en la capacidad del individuo para realizar las AVD y a los resultados de las pruebas y examen neurológicos. Las deficiencias causadas por lesiones en la médula espinal incluyen las relacionadas con la postura y marcha, el empleo de las extremidades superiores, la respiración, la función urinaria, la función anorrectal, la función sexual y el dolor. Las perturbaciones sensoriales, incluyendo la pérdida del sentido del tacto, el sentido del dolor, la percepción de la temperatura y sentido de la vibración y posición articular, al igual que las parestesias, disestesias y sensaciones de miembro fantasma, pueden indicar una disfunción en la médula espinal. Se pueden dar trastornos del sistema autónomo, incluyendo perturbaciones del sudor, desordenes en la regulación de la circulación y de la temperatura. La deficiencia se determina de acuerdo a la severidad del deterioro funcional y el nivel de la lesión. Para la calificación de la persona con una lesión de médula espinal con alteraciones en varios sistemas o funciones (ej. extremidades superiores, extremidades inferiores, vejiga, intestinos, desempeño sexual o alteraciones respiratorias de origen neurológicos), se utilizarán las Tablas 13.12 a la 13.17. Se deberá utilizar la Tabla de Valores Combinada del Apéndice para combinar las deficiencias por las funciones alteradas. El dolor disestésico causado por un deterioro de médula espinal se califica utilizando la Tabla 13.18. Cuando estén presentes otros trastornos tales como, lesiones tróficas, cálculos urinarios, osteoporosis, desórdenes nutricionales, infecciones y estados psicológicos reactivos, deberán ser calificados con los criterios del capítulo correspondiente y proceder a la combinación respectiva. 13.4.2 Desordenes del Movimiento Los desordenes del movimiento causadas por disfunciones cerebrales pueden afectar las AVD. Los tics leves podrían no tener ninguna relevancia sobre las AVD, mientras que otros movimientos involuntarios tales como temblores (en reposo, posturales e intencionales), corea, atetosis, hemibalismo y distonía, pueden afectar significativamente la utilización de las extremidades. Además de los movimientos anormales, la dificultad para la coordinación de los movimientos finos puede interferir con la actividad; estas dificultades se pueden desarrollar a partir de lesiones en los ganglios basales o en el cerebelo. Los movimientos coordinados incluyen la marcha, que pueden manifestarse como ataxia que requiere el uso de ayudas auxiliares. Por lo anterior, los trastornos del movimiento, se evalúan a través de su interferencia con las AVD, tal como se relaciona en las Tablas 13-12 y 13-13 para las extremidades superiores e inferiores. 13.5 Criterios para la calificación de la deficiencia de de Extremidades Superiores por Disfunción del Sistema Nervioso Central Las tareas básicas de la vida diaria dependen de la destreza natural de la extremidad superior dominante. Un déficit en el manejo de esta extremidad, representa una deficiencia mayor de lo que sería en el caso del miembro no dominante. La Tabla 13-11 expone los criterios para calificación de las deficiencias de las extremidades superiores por cualquier lesión en el cerebro o en la médula espinal. Se debe utilizar esta tabla para calificar la disfunción de las extremidades superiores que afecta las AVD manifestada por debilidad, temblor o dolor. La calificación está dada tanto para el miembro dominante como para el no dominante. La disfunción de las extremidades superiores puede ser el resultado, aunque no limitado, de una lesión cerebral traumática, un accidente cerebro vascular, una enfermedad neurodegenerativa (ej. enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear progresiva), una esclerosis múltiple, una lesión de médula espinal y de una secuela de infección del SNC. Cuando el trastorno de médula espinal afecta ambas extremidades superiores, se debe combinar la calificación de la extremidad superior dominante y no dominante. Para proceder a la calificación de la deficiencia debe contarse con el examen neurológico de fuerza, coordinación y habilidad motoras realizado por el respectivo especialista. Las actividades funcionales tales como abotonarse, amarrarse los cordones, escribir y realizar tareas con un tablero (agujeros y fichas) puede valorar las habilidades necesarias para las actividades diarias, estas deberán ser exploradas, evaluadas y aportadas para la calificación por el equipo rehabilitador. Tabla 13.12 Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción de las extremidades superiores por alteración del SNC CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) DESCRIPCIÓN CLASE 0 0% El paciente no sufre ninguna alteración de las funciones de las extremidades superiores CLASE 1 1% - 5% No dominante 1% - 10% Dominante El individuo puede utilizar la extremidad comprometida para las AVD y para sostenerse pero tiene dificultad con la habilidad de los dedos CLASE 2 6% - 15% No dominante 11% - 20% Dominante El individuo puede utilizar la extremidad comprometida para las AVD, puede agarrar y sostener objetos con dificultad, pero no tiene habilidad de los dedos CLASE 3 16% - 30% No dominante 21% - 40% Dominante El individuo puede utilizar la extremidad comprometida como único soporte para realizar las AVD CLASE 4 31% - 50% No dominante 41% - 60% Dominante El individuo no puede utilizar la extremidad comprometida para realizar las AVD 13.6 Criterios para la calificación de las deficiencias por trastornos de Postura, Marcha y Desordenes del Movimiento La incapacidad para mantener el equilibrio y una marcha estable puede deberse a una alteración del SNC o del sistema nervioso periférico. En el examen físico se puede observar pérdida del movimiento, de la pierna o del brazo, si cae o si tambalea de uno a otro lado, incapacidad para controlar el inicio de la marcha o su finalización y movimientos arrítmicos del cuerpo o la extremidad. La hipertonía de las extremidades inferiores por lesiones del SNC tales como, lesión cerebral traumática, accidente cerebrovascular, lesión de la médula espinal o esclerosis múltiple puede dar como resultado una paraparesia espástica o a espasticidad en una de las extremidades. La pérdida de la postura o signo de Romberg (caerse con los ojos cerrados) puede indicar una disfunción de los nervios periféricos o del cerebro. La neuropatía periférica, establecida por examen físico y pruebas de electro diagnóstico, con frecuencia se relaciona con trastornos del equilibrio o tropiezos, debido a que la información de los receptores sensoriales se encuentra alterada. La calificación de la deficiencia para los trastornos de postura y marcha se determina de acuerdo a su impacto en la deambulación (Tabla 13.13). Si se presentan cambios anatómicos o funcionales de otros sistemas corporales, como el sistema osteomuscular, estos deben combinarse con los valores calificados para postura y marcha. Tabla 13.13 Criterios para la calificación de la deficiencia por Trastornos de Postura y Marcha CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) DESCRIPCIÓN CLASE 0 0% Ningún trastorno de postura o marcha CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 1% - 10% Se levanta y se pone de pie; camina pero tiene dificultades en subida, con gradas, escaleras, asientos bajos y/o grandes distancias 11% - 20% Se levanta y se pone de pie; camina cierta distancia con dificultad y sin ayuda, pero está limitado a superficies planas 21% - 35% Se levanta y logra mantenerse en pie con dificultad; no puede caminar sin ayuda CLASE 4 36% - 50% No se puede poner en pie sin ayuda, apoyo mecánico, y/o dispositivo de ayuda 13.7 Criterios para la calificación de la Disfunción del intestino, de la Vejiga y Sexual por causa neurogénica 13.7.1 Disfunción Intestinal Neurogénica La capacidad para controlar las deposiciones proporciona el criterio para la evaluación de la deficiencia por la disfunción del ano y recto causado por alteraciones en la médula espinal y el SNC (Tabla 13.14). Tabla 13.14 Criterios para la calificación de la Disfunción Neurogénica del intestino CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) DESCRIPCION CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1% - 5% 6% - 10% 11% - 20% 21% - 50% Incontinente más o menos una vez a la semana a pesar de un tratamiento intestinal bien llevado Incontinente más o menos una vez al día a pesar de un tratamiento intestinal bien llevado Controla completamente los esfínteres sin un tratamiento especial Control de los esfínteres mediante tratamiento intestinal Completamente incontinente 13.7.2 Disfunción Urinaria Neurogénica La capacidad para controlar la micción proporciona el criterio para la evaluación de la deficiencia por disfunción de la vejiga a causa de trastornos de la médula espinal y el SNC (Tabla 13.15). Puede requerirse documentación de pruebas cistométricas u otras pruebas. Al evaluar la deficiencia se debe considerar el estado del tracto urinario superior si se encuentra alguna deficiencia esta debe ser evaluada con los criterios del Capítulo 7, Sistema Urinario y Reproductor, y combinar los Valores utilizando la tabla del Apéndice para su ponderación. Tabla 13.15 Criterios para la calificación de la deficiencia por Disfunción Neurogénica de la vejiga CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) DESCRIPCIÓN CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0% 1% - 5% 6% - 15% 16% - 20% 21% - 30% Control voluntario menor de lo normal pero no hay incontinencia con un programa de control urinario Requiere de un catéter interno o externo para mantener la continencia Incontinente más o menos una vez al día a pesar de un programa de control urinario bien llevado Controla completamente los esfínteres sin un catéter o mecanismo externo Incontinencia total 13.7.3 Disfunción Sexual Neurogénica La capacidad de sentir y experimentar un orgasmo es el criterio para evaluar la deficiencia por alteración neurogénica de la función sexual por trastornos de la médula espinal u otros desordenes neurológicos (Tabla 13.15). En la evaluación se debe considerar el desempeño sexual previo del individuo, la edad es solo uno de los criterios para la evaluación del desempeño sexual previo. El ajuste por la edad deberá realizarse de acuerdo con los criterios señalados en el Capítulo del Sistema Urinario y Reproductor. Tabla 13.16 Criterios para la calificación de la de la deficiencia por Disfunción Sexual Neurogénica CLASE DEFICIENCIA TOTAL (%) DESCRIPCION CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 0% 1% - 5% 6% - 10% 11 % - 15% No existe un Deterioro en la función Sexual El individuo posee cierta función sexual pero con dificultades de erección o eyaculación en los hombres, o ausencia de percepción, excitación o lubricación en uno u otro sexo Función sexual refleja, pero sin percepción No existe función sexual 13.8 Criterios para la calificación de la Disfunción Respiratoria Neurogénica La deficiencia por disfunción neurogénica respiratoria se señala en la Tabla 13.17 y se refiere solo a las limitaciones neurológicas. Los demás aspectos de la función respiratoria se establecen en el Capítulo 5, del Sistema pulmonar. Tabla 13.17 Criterios para la calificación de la Disfunción Respiratoria Neurogénica CLASE DEFICIENCI A TOTAL (%) DESCRIPCI ÓN CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 CLASE 5 0% 1% - 5% 6% - 20% 21% 35% 36% - 50% 51% - 65% No existe un deterioro neurogéni co de la respiració n El individuo puede respirar espontáneame nte pero tiene dificultad para realizar las AVD que requieren de un esfuerzo intenso, tales como correr El individuo es capaz de respirar espontáneame nte pero tiene restricción para el ejercicio, tales como escalar o ejercicio prolongado El individuo es capaz de realizar solament e actividad es sedentari as Traqueosto mía El individuo no tiene la capacidad para respirar espontáneame nte es dependiente de respiración artificial EJEMPLO 13.13: DEFICIENCIA SECUNDARIA A TETRAPLEJIA COMPLETA C4 CLASE 5: 97% de deficiencia Un hombre surdo de 23 años de edad sufrió una dislocación de fractura c4 causando una tetraplejía c4 completa. Fue sometido a una estabilización quirúrgica aguda con fijación anterior y posterior de la fractura. No tiene sensación por debajo del dermatoma C4, no tiene movimiento en sus extremidades superiores e inferiores y se le ha removido el respirador artificial. Aún tiene una traqueostomía para succión intermitente. No sufre de dolor disestésico. Paso 1. Sufre de una parálisis total de ambas extremidades superiores. Al utilizar la Tabla 13.12 para calificar la deficiencia, tendría deficiencia de 50% por disfunción del miembro no dominante, y deficiencia del 60% por disfunción del miembro dominante. Paso 2. Sufre de una parálisis total de ambas extremidades inferiores. Al utilizar la Tabla 13.13, se observa que corresponde una deficiencia de 50% debido a imposibilidad total de la marcha. Paso 3. Es ocasionalmente incontinente con su programa de manejo intestinal. Al utilizar la Tabla 13.14, se asigna deficiencia de 10% debido a una incontinencia ocasional. Paso 4. Se encuentra bajo un programa de cateterización intermitente 4 veces al día, con una filtración frecuente que requiere un catéter externo intermedio. Al utilizar la Tabla 13.15, se otorga un deficiencia de 15% debido a disfunción neurogénica urinaria. Paso 5. Existe reflejo sexual, pero carece de percepción. Al utilizar la Tabla 13.16, existe un deficiencia de 10% debido a una disfunción neurogénica sexual. Paso 6. Requiere de una traqueostomía para succión frecuente. Al utilizar la Tabla 13.17 da como resultado un deficiencia del 50%. Paso 7. Combine las deficiencias (50%, 60%, 50%, 10%, 15%, 10% y 50%) utilizando la Tabla de Valores Combinada del Apéndice. La deficiencia resultante es un deterioro del 97% total del paciente para una cuadriplejía C4 completa. EJEMPLO 13-14: DEFICIENCIA SECUNDARIO A PARAPLEJÍA TOTAL T10 CLASE 4: 57% de deficiencia Un hombre diestro de 55 años de edad sufrió de una paraplejía T10 total después de una reparación de una aneurisma abdominal. No tiene sensación bajo EL dermatoma T10 y no tiene movimiento de las extremidades inferiores las cuales se encuentran espásticas. Paso 1. Tiene función normal de las extremidades superiores. Al utilizar la Tabla 13.12 tendría un 0% de deficiencia. Paso 2. Tiene una parálisis total de ambas extremidades inferiores. Al utilizar la Tabla 13.13, se otorga deficiencia de 50% causada por una pérdida total de la función de marcha. Paso 3. Es continente con el programa de manejo intestinal. Al utilizar la Tabla 13.14 tiene deficiencia de 5% debido a la incontinencia ocasional. Paso 4. Es dirigido mediante un programa de cateterización intermitente 4 veces al día sin una filtración intermedia. Al utilizar la Tabla 13.15, se otorga deficiencia de 5% causado por disfunción urinaria neurogénica. Paso 5. Posee cierto desempeño sexual, aunque tiene dificultades tanto con la erección como con la eyaculación. La erección está siendo tratada con medicamentos. Al utilizar la Tabla 13.16, existe deficiencia de 5% debido a una disfunción sexual neurogénica. Paso 6. No tiene disfunción respiratoria neurogénica. Al utilizar la Tabla 13.17 da como resultado deficiencia de 0%. Paso 7. Combine las deficiencias (0%, 50%, 5%, 5%, 5% y 0%) utilizando la Tabla de Valores Combinada del Apéndice. La deficiencia resultante es 57% para una cuadriplejía T10 completa. Paso 8. En caso de que el paciente sufra de dolor disestético, utilice la Tabla 13.18, y realice una combinación con la Tabla de Valores Combinada. 13.9 Criterios para la calificación de la deficiencia por Neuropatía Periférica, Trastornos Neuromusculares Articulares y Miopatías En la evaluación del sistema nervioso periférico se debe documentar la magnitud de la pérdida de las funciones causada por el déficit sensorial, dolor o malestar; la pérdida de fuerza muscular y el control de los músculos o los grupos musculares específicos; y la alteración del sistema nervioso autónomo (SNA). La documentación de estas alteraciones deberá ser realizada por el especialista respectivo e incluir en lo posible: la descripción de los hallazgos anormales del examen de la raíz o raíces espinales, del segmento del plexo, y/o nervio o nervios periféricos involucrados, el pronóstico y duración a partir del mecanismo o causa de la alteración. El resultado de las pruebas complementarias según el caso, como neuroimagenes (TC, RM, Rx) pruebas fisiológicas (EMG, neuroconducciones, potenciales evocados), conclusiones finales. La evaluación neurológica del dolor debe contener en primer lugar la descripción del carácter, localización, intensidad, duración y persistencia del malestar referido por la persona, y la verificación de la distribución anatómica del defecto neurológico. Se deberá incluir una descripción de las maneras y grados en la cual el dolor interfiere con el desempeño de las AVD del individuo y los factores que incrementan el malestar. La descripción anatómica deberá realizarse de acuerdo a la distribución de las raíces, plexos y nervios del sistema nervioso, cuando se evalúen los nervios distales digitales, especialmente los de la mano, tal como se indica en los capítulos sobre extremidades inferiores y superiores (Capítulos 15 y 16). El procedimiento y los criterios para calificar la deficiencia por alteración sensitiva y motora de los nervios digitales distales de la mano se encuentra en el Capítulo 15, Extremidades Superiores. Para la evaluación de afecciones neurológicas del sistema neuromuscular periférico, se utiliza la técnica estándar del examen neurológico. La clasificación de la fuerza muscular va de 0 a 5, y se realizará según los criterios del Medical Research Council (Concejo de Investigación Médica) del Reino Unido. También se evalúa la extremidad contralateral y los resultados se comparan con los del miembro afectado. Los síntomas del déficit sensorial y el dolor por nervio periférico incluyen anestesia, hipoestesia, disestesia, parestesia, hiperestesia, intolerancia al frío y dolor urente intenso. La disfunción sensorial relacionada con los trastornos de nervios periféricos se deberá evaluar de acuerdo con los siguientes criterios: 1. ¿Cómo interfiere el dolor o el déficit sensorial con el desempeño de las actividades diarias del individuo? 2. ¿Hasta qué grado el dolor o el déficit sensorial sigue las rutas anatómicas definidas de la raíz, plexo o nervio periférico? 3. ¿Hasta qué punto la descripción del dolor o déficit sensorial indica que es causado por una anormalidad del nervio periférico? 4. ¿Hasta qué punto el dolor o el déficit sensorial puede corresponder a otras perturbaciones de la estructura nerviosa involucrada? Solo el dolor persistente o el malestar que genera una pérdida permanente de la función, a pesar del máximo esfuerzo de la rehabilitación médica con un periodo adecuado para la adaptación fisiológica, deberá evaluarse tenerse en cuenta para la calificación de la deficiencia. El dolor que no reúna más de 1 de estos criterios no se considera para calificación en este capítulo. La alteración sensorial antes de ser calificada debe considerarse permanente. Los criterios de calificación para alteraciones de los nervios espinales, el plexo braquial o lumbosacro y los nervios individuales, son descritos en los capítulos de Las extremidades superiores e inferiores. Los términos que se utilizan para describir un deterioro sensorial, se definen en esa sección. La sensación se refiere a la percepción sensorial de las modalidades sensoriales primarias, dolor, calor, frío y tacto, esto es, las involucradas en la sensibilidad protectora. La sensibilidad se refiere a las características discriminativas de la sensación tales como grafestesia, estereognosia o la discriminación de 2 puntos. La sensibilidad es importante para la función normal de la mano. 13.9.1 Criterios para la calificación de la Neuropatía Periférica y Dolor Disestésico El déficit causado por neuropatías periféricas puede afectar las funciones motoras, sensoriales y autónomas del sistema nervioso. La debilidad motora es por lo general distal, y afecta comúnmente en forma prematura las extremidades inferiores en mayor grado. El déficit causado por debilidad motora se califica por el impacto en las AVD, de la misma manera que el l paciente con trastornos de médula espinal. La función del sistema nervioso autónomo puede originar dificultades con el ortostatismo al igual que con las funciones gastrointestinal, urológica y sexual. Las dificultades con el ortostatismo se califican utilizando la Tabla 13.6. Los trastornos de disfunción digestiva (ej. gastroparesis) se deberán clasificar con los criterios del Capítulo de las deficiencias del Sistema Digestivo. Las disfunciones urológicas, anorrectales y sexuales causadas por neuropatía periférica deben calificarse con los criterios contenidos en las tablas 13.14 a 13.16. Muchas neuropatías periféricas se presentan con disfunción sensorial con poca o nula evidencia de disfunción motora autonómica. La neuropatía sensorial sin dolor, que involucra en mayor grado las extremidades inferiores que a las extremidades superiores, se evalúa de acuerdo con sus efectos en las AVD. utilizando las Tablas 13.12 y 13.13 para este propósito. Las complicaciones relacionadas con las neuropatías periféricas (ej. úlceras tróficas y artropatía neurogénica, o la articulación de Charcot) se califican con los criterios de los capítulos de las extremidades. La deficiencia causado por neuropatía periférica dolorosa se debe calificar utilizando la Tabla 13.18. Tabla 13.18 Deficiencia por Disestesia Secundaria a Neuropatía Periférica o Lesión de Médula Espinal CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 DEFICIENCIA 0% 1% - 3% 4% - 7% 8% - 10% TOTAL (%) Se debe documentar que la persona sufre de una neuropatía periférica o de una lesión de la médula espinal consistente con el dolor disestésico No existe dolor Dolor disestésico Dolor disestésico Dolor disestésico DESCRIPCIÓN disestésico leve moderado severo EJEMPLO 13.15: 16% DE DEFICIENCIA POR NEUROPATÍA PERIFÉRICA SENSITIVO MOTORA DOLOROSA Una mujer de 55 años de edad tiene una historia de 45 años de diabetes mellitus juvenil. En los últimos 10 años ella ha experimentado síntomas y señales crecientes de neuropatía periférica en las extremidades inferiores pero no en las superiores. Sufre de pérdida de reflejos de estiramiento muscular de las extremidades inferiores, pie caído bilateral leve, sensación de irritación menor disminuida hasta la tibia media, y posición decaída y sentido de vibración. En los últimos 2 años la neuropatía se tornado disestésica y las disestesias persisten a pesar del tratamiento mediante medicamentos para el dolor neurogénico. Paso 1. No sufre de un deficiencia de las extremidades superiores. De acuerdo a la Tabla 13.12 tiene un 0% de deficiencia de la función de las extremidades superiores. Paso 2. Se levanta y se pone en pie y camina pero tiene dificultad para caminar grandes distancias y en gradas. Al utilizar la Tabla 13.13, vemos que tiene un deficiencia del 10% de la función de las extremidades inferiores. Paso 3. No sufre de una disfunción de la función intestinal, urinaria o sexual, de tal manera que al utilizar las Tablas 13.13 a la 13.15 da como resultado un deficiencia del 0%. Paso 4. Sufre de un dolor disestético moderado y al utilizar la Tabla 143.17 da como resultado una clasificación de deficiencia del 7%. Paso 5. Si se utiliza la Tabla de Valores Combinada (ver Apéndice), se otorga una calificación de deficiencia combinada (10% y 7%) de 16%. Comentario: Califique las demás manifestaciones de la diabetes mellitus (ej. diarrea por problemas de motilidad gastrointestinal, neuropatía diabética, retinopatía diabética y úlceras tróficas) en otros capítulos del Manual. 13.9.2 Trastornos Articulares Neuromusculares El deterioro neuromuscular por miastenia grave o síndromes miasténicos se acompaña con debilidad proximal. La deficiencia se califica de acuerdo con el impacto en las AVD mediante las Tablas 13.12 y 13.13. 13.9.3 Miopatía Las miopatías representan un grupo variado de trastornos que incluyen distrofia muscular, miopatía metabólica, metabolismo de potasio anormal y enfermedad muscular, miopatías endocrinas y enfermedad muscular inflamatoria. La característica clínica común es una debilidad proximal que, en algunos casos, puede incluir el cuello y el rostro. La debilidad proximal se califica de acuerdo con su efecto en las AVD y los criterios de las Tablas 13.12 y 13.13 y para los nervios craneales las tablas del Capítulo, Oído, Nariz, Garganta y Órganos. 13.9.4 Trastornos del Sistema Nervioso Autónomo (SNA) El SNA influye en el funcionamiento de muchos sistemas orgánicos; por lo tanto, una falla en el sistema puede incrementar la deficiencia. Las condiciones neurológicas que incluyen una afectación del SNA incluyen polineuropatías de varias causas: disautonomía familiar, trastornos neurodegenerativos, síndrome Landry-Guillain-Barré, siringomielia, porfiria, tumores cerebrales y de médula espinal y mielopatía. La alteración del control de la presión sanguínea, la regulación anormal de la temperatura corporal y el deterioro de la eliminación intestinal y urinaria, son signos importantes de una falla del SNA. La deficiencia por la pérdida transitoria de la conciencia después de un periodo de isquemia cerebral puede ser causada por varios mecanismos que incluyen ortostatiosmo, acciones reflejas o trastornos cardiopulmonares, y pueden ser valorados con la Tabla 13.6. En referencia a los demás capítulos del Manual igualmente puede ser necesario valorar las deficiencias. 13.10 Criterios para la calificación de la deficiencia Relacionada con el Síndrome Doloroso Regional Complejo El Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC), también conocido como Reflex Sympathetic Dystrophy (Distrofia Simpática Refleja) (RSD) genera conflictos para la calificación de la deficiencia. Su calificación deberá realizarse con las tablas contenidas en los capítulos de las extremidades superiores e inferiores. Aunque el trauma y/o la lesión nerviosa son a menudo una característica precipitante del CRPS, la fisiopatología continúa siendo desconocida. Otros precipitantes del CRPS incluyen trastornos neurológicos (Accidente cerebro vascular, tumores o siringomielia), infección por herpes zóster, infarto de miocardio y tumores malignos. Los malestares clínicos comunes incluyen dolor, edema, malestares motores, alodinia, hiperalgesia, hiperpatía, hipoestesia, hipotermestesia y dificultades proprioceptivas, puede presentarse edema, alteración de la temperatura o del color comparado con el lado asintomático, alteración en la función motora (dificultad para iniciar un movimiento, debilidad, temblor, espasmos musculares o distonía), hiperhidrosis, cambios distróficos (piel, tejido subcutáneo o músculo), pérdida del grado de movimiento y cambios en el patrón del crecimiento del cabello. No se ha tiene establecido un criterio diagnóstico uniforme para el SDRC y ningún estudio de laboratorio se considera definitivo. Las rayos X, el escáner óseo de tres fases, los estudios vasculares (ej. termografía), las pruebas de función sudomotora, los estudios de electro diagnóstico, las pruebas sensoriales cuantitativas y las imágenes Doppler por laser, han demostrado cada una cambios característicos. El tratamiento incluye varias modalidades físicas u ocupacionales, medicamentos, anestésicos y modalidades mínimas invasivas. El análisis de los revisiones sistemáticas revela que las modalidades intervencionistas utilizadas en la práctica clínica tienen niveles decepcionantes de evidencia científica 32 33. 13.11 Criterios para la calificación de la deficiencia relacionada con cefalea 13.11.1 Migrañas La migraña es un trastorno neurológico común que afecta a más de 1 persona de caca diez. La discapacidad por migraña se manifiesta en la pérdida de tiempo en el trabajo, en roles del hogar, en el estudio, en la familia y las actividades sociales o de ocio. Los síntomas comunes pueden incluir dolor de cabeza punzante, con intensidad del dolor moderado o severo exacerbado por una actividad física, fotofobia, fonofobia, náuseas y vómito. Durante un ataque de migraña, el 75% de los pacientes sufren de una reducción en la capacidad de sus funciones, y aproximadamente el 50% reportan una ineptitud severa o la necesidad de reposo en cama. Las migrañas pueden diagnosticarse con gran sensibilidad y especificidad si se cumplen 3 o 4 de los siguientes criterios, resumidos en el código mnemotécnico POUND (Pulsación con, duración de 4 a 72 horas, Unilateral, Náuseas, Discapacidad). El médico calificador debe verificar que la migraña haya sido diagnosticada por médico especialista con la mayor exactitud posible utilizando criterios debidamente aceptados, que el paciente haya tenido un estudio terapéutico satisfactorio y tratamiento apropiado, y que el paciente haya alcanzado una estabilidad relativa en términos de gravedad y frecuencia de la migraña. El Cuestionario de Evaluación de la Migraña (MIDAS) desarrollado para evaluar los malestares relacionados con la migraña ha demostrado tener una consistencia interna favorable, con pruebas de análisis de fiabilidad y validación34. El Cuestionario MIDAS es el siguiente: 1. ¿Cuántos días en los últimos tres meses ha tenido usted que faltar a su trabajo o lugar de estudios a causa de un dolor de cabeza? 2. ¿Cuántos días en los 3 últimos meses su rendimiento en el trabajo o lugar de estudios se ha visto reducido a la mitad o más a causa del dolor de cabeza? (No incluya los días que ha contabilizado en la pregunta 1, en los cuales faltó al trabajo o al lugar de estudios) 3. ¿Cuántos días en los últimos tres meses no ha podido realizar sus labores de hogar a causa del dolor de cabeza? 4. ¿Cuántos días en los últimos tres meses, su rendimiento en las labores de hogar se ha visto reducido a la mitad o más a causa del dolor de cabeza? ( No incluya los días que usted contabiliza en la pregunta 3, en los cuales no podía realizar las tareas del hogar) 5. ¿Cuántos días en los últimos tres meses no ha podido asistir a actividades familiares, sociales o de ocio, a causa del dolor de cabeza? 32 Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Local anesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database Systematic Rev (database online). 2005; (4): CD004598. doi:10.1002/14651858.CD004598. pub2. 33 Mailis-Gagnon A, Furlan A. Sympathectomy for neuropathic pain. Cochrane Database Systematic Rev (database online). 2002;(1):CD002918. Doi: 10.1002/14651858.CD002918. 34 Stewart WF, Lipton RB, Dowson AJ, et al. Development and testing of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) Questionnaire to assess headache-related disability.Neurology. 2001; 56:S20-S28. Se totaliza la suma de los puntajes de las 5 preguntas, y se utiliza la Tabla 13.19 para determinar la deficiencia por migraña. El calificador deberá valorar el cumplimiento del tratamiento, su eficacia y si la mejoría médica máxima (MMM) se ha alcanzado antes proceder a la calificación. Para documentar el deterioro consignado en el Cuestionario MIDAS deberá buscarse soporte en lo posible, en los registros de ausentismo escolares y/o laborales. Tabla 13.19 Calificación de las deficiencias por Migraña CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Historial clínico de migraña a pesar de tratamiento médico bien llevado. La migraña llegó a su mejoría médica máxima PUNTAJE MIDAS 0 1-5 6-10 11-20 21+ DESCRIPCIÓN No hay Malestar Malestar leve o Malestar Malestar migrañas mínimo o poco poco frecuente moderado severo frecuente DEFICIENCIA 0% 2% 3% 4% 5% GLOBAL (%) EJEMPLO 13-16: MIGRAÑAS CLASE 3: 4% de deficiencia Hombre de 29 años sufrió de una lesión cerebral traumática leve con una pérdida breve de la conciencia. Un CT cerebral inicial resultó normal. Dos días más tarde sus síntomas de náuseas y mareo se disiparon completamente pero sufrió de una migraña. Una revisión de sus registros médicos previos confirmó su historial clínico oral de que nunca antes había sufrido de migrañas. Tuvo progresos a través de una variedad de medicamentos fuertes y profilácticos para el control de la migraña con tan solo un avance parcial en la mejoría de las migrañas. Falta al trabajo aproximadamente 2 días por mes debido a las migrañas, y esto se encuentra registrado en su archivo de nómina. La revisión del cuestionario MIDAS revela: Faltó 6 días en los 3 meses anteriores debido a las migrañas. Su rendimiento en el trabajo disminuyó en aproximadamente 4 días más en los 3 meses anteriores debido a las migrañas. No faltó a ningún día en los deberes del hogar por las migrañas. Tuvo 0 días de cambio en el rendimiento del hogar debido a las migrañas. Faltó 1 fin de semana a una actividad familiar debido a las migrañas. El puntaje MIDAS es 6+4+0+0+1= 11. Sufre de un 4% de deterioro causado por las migrañas. 13.11.2 Neuralgia del trigémino y Glosofaríngea El nervio trigémino es un nervio con fibras sensoriales para cara, cornea, zona craneal anterior, cavidades nasal y oral, lengua y duramadre supratentorial. También transmite impulsos motores a los músculos de la masticación. Para la calificación se debe contar con la evaluación comparativa realizada por especialista de las ramas principales del nervio trigémino con las técnicas usuales: dolor, temperatura y tacto. Compare los 2 lados de la cara o del cuerpo. Una pérdida bilateral de la sensación facial no es común. Las pruebas PIN, de frío y toque de luz son los mejores parámetros para la localización de alteraciones sensoriales en el rostro y pueden identificar el deterioro de cualquier lado del rostro, completo o de una rama del trigémino. La neuralgia episódica breve del trigémino o la neuralgia posherpética que involucra una rama del nervio trigémino puede ser muy severa e incontrolable. Debido a que generalmente no existe deterioro neurológico evidente, excepto por el punto gatillo en la neuralgia del trigémino o la alodinia en la neuralgia posherpética, el dolor típico severo e incontrolable puede ser la deficiencia. Ocasionalmente los especialistas pueden observar pacientes con dolor similar debido a una neuralgia glosofaríngea. Tanto el dolor facial atípico episódico como el dolor típico neurálgico, se califican con los parámetros de la Tabla 13.20, si ha ocurrido por meses y han interferido con las AVD. Tabla 13.20 Criterios para la calificación de la deficiencia por Neuralgia del trigémino o del Glosofaríngeo CLASE CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 Historial clínico de la Neuralgia del Trigémino o del Glosofaríngeo a pesar de un tratamiento médico bien llevado. La cefalea llegó a su mejoría médica máxima DEFICIENCIA GLOBAL (%) 0% No existe neuralgia DESCRIPCIÓN 1% - 2% Dolor neurálgico facial leve incontrolable que puede interferir con las AVD, o pérdida motora leve 3% - 5% Dolor neurálgico facial incontrolable moderadamente severo que interfiere con las AVD, o pérdida motora moderada 6% - 10% Dolor neurálgico facial severo incontrolable unilateral o bilateral que evita el desempeño de las AVD, o pérdida motora severa 13.12 Criterios para la calificación de los Nervios Periféricos Misceláneos de Cabeza Tronco Los criterios para la mayoría de neuropatías craneales (centrales o periféricas) están descritos en los capítulos de Alteraciones visuales y Alteraciones de oído nariz, garganta y estructuras relacionadas. Los criterios para la calificación de la mayoría de neuropatías focales están en los capítulos de calificación de las deficiencias de extremidades superiores e inferiores. El propósito de la siguiente tabla es brindar criterios para calificar los nervios periféricos misceláneos que no se encuentran en otras secciones del Manual. La pérdida sensorial de estos nervios no produce deterioro o produce un deterioro mínimo de las AVD, sin embargo, el dolor disestésico punzante puede ser la fuente de un deterioro significativo. Por ejemplo, un paciente que ha sido sometido a una intervención de hernia inguinal, puede tener como secuelas dolor severo punzante en la región del nervio ilioinguinal. Para calificar las neuropatías focales dolorosas que no pueden clasificarse desde otros capítulos se debe utilizar la Tabla 13.21. Tabla 13.21 Criterios para la calificación de los Nervios Periféricos Misceláneos CLASE DEFICIENCIA GLOBAL (%) NERVIO OCCIPITAL MAYOR, OCCIPITAL MENOR, AURICULAR MAYOR,INTERCOSTAL GENITOFEMORAL ILIOINGUINAL ILIOHIPOGÁSTRICO PUDENDO CLASE 0 0% No existe neuralgia CLASE 1 1% Pérdida sensorial únicamente en una distribución anatómica CLASE 2 2% - 3% Dolor neurogénico de leve a moderado en una distribución anatómica Resumen para la calificación de la deficiencia del Sistema Nervioso a. Califique la deficiencia cerebral más severa (si la hay) mediante las Tablas 13.5 a 13.10. b. Califique las deficiencias causadas por: - Disfunción de las extremidades superiores (Tabla 13.12) - Disfunción de las extremidades inferiores (Tabla 13.13) - Disfunción neurogénica intestinal, urinaria y sexual (Tabla 13.14 a 13.16). - Disfunción respiratoria neurogénica (Tabla 13.17) - Dolor disestésico (Tabla 13.18) - Cefalea (Tabla 13.19) CLASE 3 4% - 5% Dolor neurogénico severo en una distribución anatómica - Neuralgia del trigémino l y glosofaríngea (Tabla 13.20) - Nervios periféricos misceláneos (Tabla 13.21) c. Califique las deficiencias neurológicas contenidas en otros capítulos: - Radiculopatía (Capítulos Miembros superiores e inferiores) - Plexopatía (Capítulos Miembros superiores e inferiores) - Síndrome doloroso regional complejo (Capítulos Miembros superiores e inferiores) - Neuropatías craneales diferentes a la neuralgia del trigémino y del glosofaríngeo (ORL) - Disartria y disfonía (Deficiencias por alteraciones de oído, nariz, garganta y estructuras relacionadas) - Trastornos vestibulares (Deficiencias por alteraciones de oído, nariz, garganta y estructuras relacionadas) - Trastornos visuales (deficiencias por Alteraciones del sistema visual) d. Combine las calificaciones utilizando la Tabla de Valores Combinados del Apéndice. 13.13 Bibliografía 1. Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Local anesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database Systematic Rev (database online). 2005; (4): CD004598. doi:10.1002/14651858.CD004598. pub2. 2. Jimmy Schiemann, Ignacio Salgado, Trastornos del sueño 3. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991; 14: 540-545 4. Mailis-Gagnon A, Furlan A. Sympathectomy for neuropathic pain. Cochrane Database Systematic Rev (database online). 2002;(1):CD002918. Doi: 10.1002/14651858.CD002918. 5. McCrea MA. Mild Traumatic injury and post concussion syndrome. New evidence base for diagnosis and treatment. Oxford, England, Oxford University Press;2008 6. Stewart WF, Lipton RB, Dowson AJ, et al. Development and testing of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) Questionnaire to assess headache-related disability.Neurology. 2001; 56:S20-S28. CAPITULO 14 DEFICIENCIA POR TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO (TM&C) Autora: Md. Sandra Gallegos Estructura del capítulo: 14.1. Objetivo 14.1.1. Alcance 14.2. Principios de Evaluación y definiciones 14.2.1. Consideraciones Preliminares 14.2.2. Características del Examen Médico Independiente (EMI) en Trastornos Mentales y de Comportamiento 14.2.3. Diagnóstico. 14.2.4. Evaluación Psiquiátrica y Psicológica 14.2.4.1. Fuente de información. 14.2.4.2. Motivación y Simulación 14.2.4.3. Mejoría Médica Máxima 14.3. Criterios para la calificación de las deficiencias. 14.3.1. Escala breve de evaluación psiquiátrica. 14.3.2. Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) 14.3.3. Escala de evaluación del deterioro psiquiátrico. 14.3.4. Otras Consideraciones. 14.4. Procedimiento para la calificación de las deficiencias 14.4.1. Paso 1: Puntaje de deficiencia por resultados de la aplicación de la Escala Breve de evaluación Psiquiátrica BPRS. 14.4.2. Paso 2: Puntaje de Deficiencia por resultados de la aplicación de la Escala de Evaluación de la Actividad Global GAF. 14.4.3. Paso 3: Puntaje de Deficiencia por resultados de la aplicación de la Escala de evaluación del deterioro psiquiátrico PIRS 14.4.4. Paso 4: Relacione los Puntajes de Deficiencia BPRS, GAF y PIRS. 14.5. Criterios para la valoración de situaciones específicas. 14.5.1. Retardo Mental 14.5.2. Trastornos del Desarrollo Psicológico 14.6. Ejemplos 14.7. Anexos 14.7.1. Escala Breve de evaluación Psiquiátrica (Versión Extendida) 14.8. Bibliografía Índice de Tablas Tabla 14.1 Sugerencias para el examen médico independiente para Trastorno mental y del comportamiento (EMI TM&C). Tabla 14.2 Sistema Multiaxial del DSM-IV-TRa Tabla 14.3. Examen del Estado Mental Tabla 14.4 Algunas herramientas para la evaluación psicológica Tabla 14.5. Escalas de Deterioro Funcional para Pacientes con TM&C Tabla 14-6. Factores que Pueden Afectar la Motivación Tabla 14-7 Características Sugestivas de Simulación TABLA 14-8. Formulario BPRS Tabla 14-9. Puntaje de Deficiencia de la Escala Breve de evaluación Psiquiátrica (BPRS) Tabla 14-10 Puntaje de Deficiencia por Evaluación General de Funcionamiento Tabla 1411 Cuidado Personal, Higiene Personal y Actividades de la vida diaria (PIRS) Tabla 14-12 Desempeño Conductual, Actividades Sociales y Recreacionales (PIRS) Tabla 14-13 Viajes (PIRS) Tabla 14-14 Relaciones Interpersonales (PIRS) Tabla 14-15 Concentración, Persistencia y Ritmo (PIRS) Tabla 14-16. Resistencia y Empleabilidad (PIRS) Tabla 14.17 Deficiencia por deterioro psiquiátrico (PIRS) Tabla 14.18 Retraso Mental Tabla 14.19 Trastornos Generalizados Del Desarrollo 14.1 Objetivo. Este capítulo proporciona la metodología para calificar las deficiencias por Trastornos Mentales y del Comportamiento (TM&C) tomando en consideración tanto las trastornos mentales como las alteraciones de comportamiento. Este capítulo al igual que el Capítulo de Deficiencias por Alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico evalúa la función cerebral pero con énfasis en el efecto de esta sobre el comportamiento. Para el desarrollo del capítulo se tuvo en cuenta el Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales, Cuarta Edición, Texto Revisado (DSM-IV-TR por su sigla en inglés), Pero El objetivo no es calificar la deficiencia de todas las personas que se ajustan a alguna condición de la DSM-IV-TR., se sobreentiende que muchas condiciones son comunes en la población general y el hecho de que se presenten no quiere decir que, requieren una calificación de la deficiencia (ej.: trastorno de adaptación breve, reacciones normales al dolor). 14.1.1 Alcance Son del ámbito de la calificación, enfermedades mentales graves suficientemente validadas a través de medicina basada en evidencia, abarcando las siguientes categorías diagnósticas: a) Trastornos de humor, incluyendo el trastorno depresivo mayor y el trastorno afectivo bipolar. b) Trastornos por ansiedad, incluyendo el trastorno por ansiedad generalizada, trastorno del pánico, fobias, trastorno por estrés postraumático y el trastorno obsesivocompulsivo. c) Trastornos psicóticos, incluyendo la esquizofrenia. d) Trastornos somatoformos. e) Trastornos de disociación. f) Trastornos de personalidad g) Retardo mental. h) Trastornos por consumo de otras sustancias (o desconocidas) Cuando la enfermedad mental es severa, el impacto ocupacional y profesional es obvio, pero evaluar este impacto cuando la enfermedad mental es leve es más difícil, ya que se complica por el contexto legal y los factores de personalidad preexistentes. Los trastornos que no son valorables con este capítulo incluyen: a) Reacción psiquiátrica al dolor: Se parte del principio que la calificación de la deficiencia por una condición física incluye el dolor asociado con la misma, en ese orden de ideas el disconfort psicológico asociada a un daño físico está incluido dentro de la calificación. b) Trastornos psicosexuales (identidad de sexo y género). c) Trastornos facticios. d) Trastornos del sueño: Los trastornos de sueño primarios se consideran en el Capítulo Sistema Nervioso Central y Periférico. Muchos TM&C se encuentran asociados con trastornos del sueño y deberán ser considerados en la calificación de la deficiencia por TM&C. e) Demencia y delirio: se califica con criterios del Capítulo, Sistema Nervioso Central y Periférico. f) Manifestaciones psiquiátricas de daño cerebral por trauma: se califica con criterios del Capítulo Sistema Nervioso Central y Periférico. 14.2 Principios de Evaluación y definiciones 14.2.1 Consideraciones Preliminares De acuerdo con el estudio Nacional de Salud Mental - Colombia 2003, 40.1% de la población colombiana presentó alguno de 23 trastornos del DSM IV alguna vez en la vida, es decir ocho de cada 20 colombianos, 16% lo reportó en los últimos 12 meses y 7.4% reportó trastornos mentales durante los últimos treinta días35 Es importante recordar que la presencia de un diagnóstico no sugiere que el paciente se encuentre necesariamente afectado. Los pacientes con enfermedades mentales graves pueden tener una deficiencia mayor que un paciente con una enfermedad física severa. Las valoraciones especializadas y aplicación de las escalas planteadas en el presente capítulo serán realizadas por psiquiatras y psicólogos interconsultores según sea el caso, con experiencia en el manejo del DSM IV TR (Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales, Cuarta Edición, Texto Revisado), en la evaluación psiquiátrica o psicológica de pacientes y en el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales y de comportamiento. Los peritos calificadores deberán estar familiarizados con los criterios del DSM IV TR y la utilización de las herramientas aquí sugeridas. En el desarrollo del presente capítulo se destacan como aspectos fundamentales los siguientes: • Para el abordaje del diagnóstico psiquiátrico se utilizarán los criterios establecidos por el Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales, Cuarta Edición, Texto Revisado (DSM-IV-TR por su sigla en inglés). • Solo se calificarán los casos con diagnóstico definido y la calificación dependerá del diagnóstico. • Para calificar las deficiencias de los Trastornos de humor, Trastornos por ansiedad, y trastornos psicóticos se acoge el modelo de calificación adoptado por la sexta edición de las Guías de Evaluación de Discapacidad de la Asociación Médica Americana (AMA) basado en la aplicación de tres escalas siquiátricas. • La calificación de la deficiencia por TM&C de las deficiencias mencionadas se hace a partir de tres escalas: Escala breve de evaluación psiquiátrica (BPRS por sus siglas en inglés), Escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF por sus siglas en inglés) y Escala Psiquiátrica de Clasificación del Deterioro (PIRS por sus siglas en inglés). • Para la calificación de las deficiencias por trastornos de personalidad se utilizarán criterios basados en la aplicación del Inventario Clínico Multiaxial de Millon MMI-III (Millon Clinical Multiaxial Inventory) • Las deficiencias tienen valores numéricos asignados de acuerdo con cada escala • Para la calificación de las deficiencias por retardo mental se utilizarán los criterios planteados en el en el Manual Único de calificación de Invalidez contenido en el Decreto 917 de 1999. • Se establece para la valoración de casos con trastornos mentales y del comportamiento el Examen Médico Independiente previo a la calificación y se definen las características específicas del mismo. • Se define brevemente la utilidad de las pruebas psicológicas. 35 Ministerio de la Proteccion Social. Estudio Nacional de Salud Mental – Colombia 2003 14.2.2 Características del Examen Médico Independiente (EMI) en Trastornos Mentales y de Comportamiento La Evaluación Médica Independiente es una opinión médica calificada realizada por profesionales especializados con fines médico-legales, económicos o laborales. Su finalidad es realizar una evaluación objetiva, exhaustiva, comprehensiva e interdisciplinaria acerca de las condiciones físicas, psíquicas, sociales de una persona en relación a su enfermedad. La evaluación médica independiente (EMI) del TM&C para la calificación de la deficiencia, deberá ser realizada por profesionales ajenos a los que conducen el tratamiento del paciente y debe contener los elementos de evaluación psiquiátrica o psicológica que se describen en este capítulo y considerar las sugerencias que se relacionan en la Tabla 14.1. Los siquiatras y psicólogos tratantes no serán involucrados en los procesos de valoración del daño ni serán convocados como examinadores independientes o testigos expertos para propósitos de calificación, controversias o procesos legales de sus propios pacientes, teniendo en cuenta que el doble papel puede llegar a ser perjudicial en la relación terapéutica e inducir a error en la calificación por la dificultad de alcanzar la neutralidad en el proceso. De otro lado, los especialistas tratantes en salud mental desarrollan una relación cercana con sus pacientes que los lleva a una ―estimación positiva incondicional‖, lo que dificulta la neutralidad, ecuanimidad e imparcialidad que se espera de parte de todos los examinadores que realizan los EMIs. Se espera que cualquier examinador que realice un EMI asuma una posición neutral, ecuánime e imparcial con respecto al paciente. Tabla 14.1 Sugerencias para el examen médico independiente para Trastorno mental y del comportamiento (EMI TM&C). Evaluar la estructura de la personalidad y de salud con una atención especial en características antisociales, limítrofes, histriónicas, narcisistas, pasivo-dependientes y pasivo-agresivas. Evaluar los mecanismos de defensa principales. Un ejemplo es la somatización el cual es un mecanismo de defensa de bajo nivel. Revise los registros médicos ambulatorios y hospitalarios para identificar la presencia de somatización como un mecanismo de defensa primario. Indague sobre algún abuso de sustancias en la actualidad o anterior, que pueden imitar los síntomas de otros diagnósticos psiquiátricos. Evalúe el historial legal, especialmente con respecto a demandas previas por accidentes de trabajo, enfermedades profesionales, bancarrota, conducción bajo efectos del alcohol, arrestos, órdenes de restricción y demanda por alimentos. Historial militar: adaptación al servicio, motivo de salida, arrestos militares, pensión por discapacidad. Identifique si existe un patrón de síntomas sobre-calificados durante la entrevista psiquiátrica. Evalúe la motivación del paciente con relación a su regreso al trabajo. ¿El proceso de la enfermedad disminuye la motivación del paciente o el papel de la enfermedad satisface necesidades consientes o inconscientes (ej. necesidades dependientes inherentes a la construcción de la personalidad subyacente)? ¿Se encuentra presente una ganancia secundaria? ¿Se encuentra presente alguna combinación de estos elementos? Determine si está presente el síntoma de simulación o exageración. La simulación puede ser sutil, notoria o franca. Pregunte sobre la actitud del paciente hacia terceros pagadores (empleador, compañía de seguros, etc.). ¿El trabajador perjudicado siente que el pagador respondió apropiadamente la situación del paciente? Evalúe la influencia del proceso de litigio en el regreso al trabajo (estímulo para el regreso al trabajo vs evolución de la enfermedad). ¿Hay historia de intentos fallidos de reincorporación al trabajo? ¿Quién decidió la reincorporación – médico, paciente o abogado –? Determine si se ha suministrado un tratamiento farmacológico y biológico adecuado. Evalúe si se han probado suficientes medicamentos, en la dosis adecuada y en la duración adecuada. ¿El paciente ha rechazado medicamentos con frecuencia debido a los efectos secundarios? ¿El paciente ha aceptado y cumplido con un tratamiento razonable? 14.2.3 Diagnóstico. Para proceder a la calificación de la deficiencia por TM&C como primera medida debe contarse con un muy buen diagnóstico definitivo acorde con el DSM-IV-TR, de la Asociación Americana de Psiquiatría. Sin este paso no podrá realizarse la calificación. Con la evaluación multi-axial resumida en la Tabla 14.1. Cada uno de los 5 ejes hace referencia a un tipo diferente de información. Los 3 primeros ejes constituyen las categorías de diagnóstico principales. Estos incluyen los síndromes clínicos mayores y las condiciones que son el foco del tratamiento (Eje I), la personalidad y los trastornos del desarrollo (Eje II), los trastornos y condiciones físicas que puedan ser relevantes para la comprensión y manejo del cuidado del individuo (Eje III). El Eje IV hace referencia a estresores psicosociales y el Eje V a la capacidad funcional global y refleja los efectos de los trastornos psiquiátricos. Tabla 14.2 Sistema Multiaxial del DSM-IV-TRa Eje I a Condición Trastornos clínicos otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica II Trastornos de personalidad Retardo mental III Enfermedades médicas (con código CIE10) IV Problemas psicosociales y ambientales V Evaluación de la actividad global DSM-IV-TR Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales, Cuarta Edición, Texto Revisado El historial clínico, los signos y los síntomas del trastorno mental deberán justificar y confirmar el diagnóstico realizado de acuerdo a los criterios del DSM-IV-TR. El diagnóstico, junto con la evolución y el pronóstico establecen la base para clasificar la gravedad y prever la duración probable del deterioro. Reglas generales del capítulo: a) En presencia de un trastorno mental y del comportamiento sin daño físico o daño por dolor, se utilizarán los criterios del presente capítulo; b) En los casos de coexistencia de trastornos físicos y de trastornos mentales y del comportamiento las deficiencias producto de ambas situaciones deberán ser combinadas; c) En muchos de los casos en los que las deficiencias físicas se acompañan de un trastorno mental y del comportamiento, las manifestaciones psicológicas se incluyen dentro de la calificación de la deficiencia física y por lo tanto no se deben utilizar los parámetros de este capítulo para su calificación. 14.2.4 Evaluación Psiquiátrica y Psicológica La evaluación psiquiátrica y psicológica general implica la obtención del historial clínico, la revisión de los registros clínicos y un examen de estado mental. Se entiende por examen del estado mental a la evaluación clínica y el conjunto de observaciones e impresiones que el examinador recoge de las experiencias psicológicas y la conducta de una persona. El examen incluye áreas particulares como son la actitud y el comportamiento general durante la entrevista, lo sensorial, la capacidad mental y otras áreas de funcionamiento. Igualmente para apoyar los conceptos podrán adjuntarse pruebas complementarias, neuroradiológicas, psicológicas y de laboratorio. El esquema general del examen estado mental se resume en la Tabla 14.3. Tabla 14.3. Examen del Estado Mental a Aspecto general y conducta Actividad Humor y afecto; ansiedad Discurso y lenguaje Pensamiento, contenido organización Percepción Introspección y juicio Funciones neuropsicológicas a Adaptado de León y otros. y Existe una gran variedad de pruebas sicológicas, las cuales se aplican según cada caso particular en la tabla 14.4 se registra un resumen de algunas pruebas, su descripción detallada puede ser consultada en textos estándar. Tabla 14.4 Algunas herramientas para la evaluación psicológica Evaluación de Síntomas y Personalidad El Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesotta (o MMPI, por sus siglas en inglés: Minnesota Multiphasic Personality Inventory) es uno de los tests de personalidad más usados en el campo de la salud mental. Su diseño está abocado a la identificación del perfil de personalidad y la detección de psicopatologías. Aplicable también en a adolecentes El Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI-III) (Inventario Clínico Multiaxial de Millon - III.) utiliza terminología DSM-IV-TR y presenta su utilidad al diferenciar los tipos de trastornos de personalidad. De la misma manera se ha formulado un cuestionario para adolescentes. El Personality Assessment Inventory (PAI), es una prueba de funcionamiento psicológico diseñada para proporcionar información relevante para el diagnóstico clínico, planificación del tratamiento y la detección de psicopatología. Evaluación de Inteligencia Wechsler Intelligence Test (Prueba de Inteligencia Wechsler): realizado por un examinador capacitado, proporciona resultados en habilidades verbales, rendimiento y CI de escala completa. Existen versiones para adultos (Wechsler Adult Intelligence Scale-IV edición, o WAIS-IV), para niños (Wechsler Intelligence Scale for Children-IV edición, o WISC-IV), y para preescolares (Wechsler Preschool and Primary Scales of Intelligence III, o WPPSI-III). Además del puntaje CI, el WAIS-IV arroja 4 índices – comprensión verbal, organización perceptiva, memoria de trabajo, y velocidad en el procesamiento de información. Escala de inteligencia Wechsler para Niños - IV WISC-IV incluyen comprensión verbal, razonamiento perceptivo, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento. Se puede sospechar de una enfermedad orgánica o de una discapacidad de aprendizaje preexistente, si existe: (1) una discrepancia en el CI de escala completa y una función pre-mórbida; (2) discrepancia de > 15 puntos entre la comprensión verbal CI y el rendimiento CI; (3) dispersión alta de inter-subtest, y (4) deterioro en el desempeño de ciertas secciones (similitudes, símbolos de dígitos, diseño de bloques de texto). Las pruebas estandarizadas del comportamiento adaptativo social pueden ser también de utilidad al cuantificar los efectos de los déficits intelectuales. Evaluación Académica Estas escalas hacen énfasis en las habilidades académicas: lectura, ortografía, escritura, lenguaje y matemáticas: a) Wide Range Achievement Test-IV (WRAT-IV): rápida. b) Woodcock-Johnson III UN Tests of Achievement (Pruebas de Logro Woodcock-Johnson III UN): más exhaustiva, útil para discapacidades del aprendizaje. c) Wechsler Individual Achievement Test (WIAT) (Prueba Individual de Logros): exhaustiva; vinculado a las Escalas de Inteligencia Wechsler. d) Peabody Individual Achievement Test (Prueba Individual de Logros Peabody) – Revisado, Segunda Edición. Evaluación Neuropsicológica La evaluación exhaustiva de la función mental puede requerir de un día o más para la aplicación de las pruebas. Las pruebas neuropsicológicas son más útiles para la exploración de trastornos mentales y del comportamiento por anormalidades de la función cerebral. Las personas que las realicen deberán contar con entrenamiento y experiencia. El examen incluye la evaluación de los siguientes puntos: a) Inteligencia: Ver arriba b) Logros académicos: Ver arriba c) Aprendizaje y memoria: Wechsler Memory Scale-III, Rey Auditory Verbal Learning Test, California Verbal Learning Test, Visual Spatial Learning Test (Escala de Memoria Wechsler-III, Prueba de Aprendizaje Verbal Auditiva Rey, Prueba de Aprendizaje Verbal California, Prueba de Aprendizaje Visual y Relación Espacial). d) Atención y concentración: Trails A & B, Stroop Color-Word Test, Continuous Performance Test, Symbol Digit Modalities Test (Pistas A & B, Prueba de Efecto Stroop, Prueba de Desempeño Continuo, Prueba de Símbolos de Modalidades Digitales). e) Lenguaje: Boston Diagnostic Aphasia Exam, Multilingual Aphasia Exam, Boston Naming Test, Western Aphasia Battery (Examen Boston Aphasia de Diagnóstico, Examen Aphasia Multilingüe, Prueba de Denominación Boston, Prueba Batería Aphasia Occidental). f) Función visual-espacial: Benton Visual Form Discrimination Test, Judgement of Line Orientation, Rey-Osterreith Complex Figure, Test of Facial Recognition (Prueba de Discernimiento de Formas Visuales Benton, Prueba de Criterios de Orientación de Líneas, Figura Compleja de Rey Osterrieth, Prueba de Reconocimiento Facial). g) Habilidad sensomotora: Finger Tapping Test, Grooved Pegboard Test, Finger Agnosia and Fingertip Number Writing, Tactile Form Perception (Prueba de Toques por Dedo, Prueba de Tablero de Rutina, Prueba de Dedo Agnosia y Escritura de Números con Dedos, Percepción de Forma Táctil). h) Planeación, raciocinio, solución de problemas: Wisconsin Card Sorting Test, Category Test, beta mazes (Prueba Wisconsin de Clasificación de Tarjetas, Prueba de Categorías, laberintos beta). i) Personalidad y humor: Ver arriba. Las baterías estándar de pruebas neuropsicológicas incluyen la Batería Halstead Reitan y la Batería Neuropsicológica Luria-Nebraska). La Batería Halstead Reitan es la batería de pruebas neuropsicológicas mejor estandarizada y se compone de pruebas usadas para determinar la ubicación y los efectos de lesiones cerebrales específicas. Esta batería ha sido una de las primeras baterías neuropsicológicas dirigidas a la discriminación de la organicidad. Su objetivo principal es poder discriminar a pacientes con lesiones en el lóbulo frontal. Está compuesta por una serie de tests independientes, que son: 1. Test de categorías; 2. Test de ejecución táctil; 3. Test de ritmo de Seashore; 4. Test de percepción de palabras sin sentido; 5. Test de golpeo; 6. Test de discriminación de afasias Indiana-Reitan; 7. Examen sensoperceptivo; 8. Dominancia lateral; 9. Test de trazado. Complementarias WAIS-III -R 36 MMPI, Escala de Memoria Wechsler-III o la prueba Rey de aprendizaje verbal auditivo. La Batería Neuropsicológica Luria-Nebraska es una prueba controversial; es más breve y más sencilla que la Halstead-Reitan. El manejo de las pruebas psicológicas estandarizadas como la Escala Wechsler de Inteligencia para Adultos (WAIS) y el Cuestionario Minnesota de Personalidad Multifásico2 (MMPI-2), pueden mejorar la precisión del diagnóstico y sustentar la existencia de un trastorno mental. El WAIS puede ser conveniente para la documentación del retardo mental. Las evaluaciones neuropsicológicas extendidas que utilizan por ejemplo la Batería Halstead-Reitan, puede ser conveniente en la determinación de deficiencias en el funcionamiento cerebral, particularmente en individuos con signos leves, tales como los que en ocasiones se presentan en los traumas craneoencefálicos. Los resultados de las pruebas realizadas durante la evaluación del caso deben ser revisados por el evaluador médico independiente (EMI) con el fin de asegurarse que: a) La evaluación fue realizada por profesionales entrenados y capacitados. b) Los hallazgos tienen consistencia interna. c) El realizador de las pruebas documenta los materiales que fueron revisados, y los resultados de las pruebas son consistentes con la información registrada. d) La línea de base del paciente de la función pre-mórbida se exploró y documentó adecuadamente. e) Los datos se encuentren apropiadamente listados para cada prueba f) Las pruebas realizadas tienen 2 o más pruebas de validación de síntomas. 36 Lewis R. Aiken, Gabriela Montes de Oca Vega, Rubén W. Varela Domínguez, - 2003 - páginas 207 - 208 A pesar de la gran variedad de pruebas psicológicas disponibles, la entrevista del paciente, la revisión de registros y el examen del estado mental, se mantienen como el fundamento para la evaluación y para la determinación de la deficiencia. Los instrumentos ofrecidos como ―pruebas objetivas‖, tales como el Cuestionario de Depresión Beck, calificadas únicamente por el paciente, son subjetivas. Estos cuestionarios son de mayor valor en el ámbito de la investigación que en la evaluación médica independiente. La interpretación de las pruebas calificadas objetivamente es de todas formas subjetiva y depende del conocimiento, capacitación y experiencia del intérprete. Hay Pruebas como la MMPI que fue diseñada con escalas de validación interna pero no para detectar simulación. Sin embargo, es conveniente realizar chequeos de validación interna para determinar si una persona está fingiendo. Cada batería de pruebas neuropsicológicas debe incluir instrumentos que involucren 2 pruebas de validación de síntomas. El "Inventario Clínico Multiaxial de Millon - III" o "Millon Clinical Multiaxial Inventory - III", constituye la tercera edición del inventario clínico de personalidad desarrollado por Millon en 1983. Originalmente, el objetivo de la técnica consistía en medir la taxonomía de personalidad desarrollada a partir del modelo evolutivo planteado por el autor, por lo que estrictamente no se ajustaba con la gnosología oficial, lo cual fue modificado en las siguientes revisiones. El MCMI-II y el MCMI-III fueron adaptados para que siguieran los criterios diagnósticos del DSM (DSM-III y DSM-IV respectivamente), a fin de mantener la congruencia con dicha gnosología (Aparicio, 2001; Strack, 2002; Suero, 2007). El objetivo fundamental del instrumento es proporcionar información a los clínicos respecto a los rasgos y posibles trastornos de la personalidad de sus pacientes (Aparicio, 2001). Está compuesto por 24 escalas clínicas y 3 escalas de corrección. Las escalas clínicas se sub-dividen en 14 trastornos de la personalidad (Esquizoide, Evitador, Depresivo, Dependiente, Histriónico, Narcisista, Antisocial, Agresivo -sádico-, Compulsivo, Negativista, Masoquista, Esquizotípico, Límite y Paranoide) y 10 síndromes clínicos (Trastorno de ansiedad, Trastorno Somatomorfo, Trastorno Bipolar Maníaco, Trastorno Distímico, Dependencia del alcohol, Dependencia de sustancias, Estrés Postraumático, Trastorno del Pensamiento, Depresión Mayor y Trastorno Delirante), todos ordenados de acuerdo con su gravedad, de los más leves a los más graves. Las escalas de corrección (sinceridad, deseabilidad social y defensividad) cumplen el propósito de identificar las posibles tendencias a distorsiones en las respuestas de los pacientes (Millon y Davis, 1997; Millon 2001; Suero, 2007). En relación a las investigaciones psicométricas del MCMI-III, Millon (1994) obtuvo valores elevados en los coeficientes de Alfa de Cronbach, oscilando entre 0.66 a 0.90 (con más de 20 escalas con valores superiores a 0.80), indicando una alta consistencia interna. Schoenberg et al (2004) compararon al MCMI-III con el MMPI-II, obteniendo resultados que indicaban que las escalas clínicas y de validación del MMPI-II correlacionaban significativamente con las escalas de desórdenes de personalidad y los índices modificadores del MCMI-III.37 Los resultados anormales de las pruebas neuropsicológicas no son patognomónicas del daño cerebral. Hay algunos factores que pueden impactar los resultados de las pruebas tales como, el envejecimiento, la educación, la motivación, la etnia, la cultura, los tratamientos con medicamentos, el abuso de sustancias, el dolor, las patologías del sistema nervioso periférico y los trastornos psiquiátricos. Las pruebas neuropsicológicas son muy útiles en pacientes con déficits orgánicos leves, poco obvias. 37 http://www.psicologia.org.uy/A_OLD/index.php?id=b50segundopremio2 14.2.4.1 Fuente de información. La mejor fuente de información está dada por la propia descripción que realiza la persona, los síntomas, y el impacto de estos en el campo funcional, específicamente las limitaciones. El examen adecuado del individuo es importante lo mismo que, el historial clínico referido por los miembros de la familia y otros que lo conozcan en forma directa ya que pueden señalar la gravedad del trastorno y el impacto en el campo funcional. Información colateral confiable relacionada con el comportamiento del individuo en la realización de actividades de la vida diaria (AVD) puede ser obtenida de fuentes médicas y no médicas. Los registros de hospitalización, tratamiento ambulatorio, hospital día, valoraciones de rehabilitación, valoraciones de trabajo y valoraciones por discapacidad, son útiles para la evaluación del estado del paciente. Entre las fuentes no médicas de utilidad se encuentran los registros de valoración ocupacional, talleres protegidos, centros día, etc. De todas estas fuentes de información los 6 parámetros esenciales listados en la tabla 14.5 son de interés particular. Si las descripciones no se encuentran suficientemente detalladas o presentan conflicto con las manifestaciones clínicas observadas o los reportes de terceros, será necesario conciliar las inconsistencias. También se deberá explorar cualquier vacío en el historial clínico. Tabla 14.5. Escalas de Deterioro Funcional para Pacientes con TM&C Higiene y cuidado personal Actividades sociales y recreativas Viajes Relaciones interpersonales Concentración, persistencia y ritmo Empleo Los reclamos subjetivos del paciente deberán evaluarse con la experiencia clínica del examinador en cuanto a su coherencia al igual que, el historial clínico de la condición reclamada. Cuando la información histórica registrada por varios evaluadores difiera considerablemente, esto puede sugerir que el paciente no está ofreciendo en forma fiable el mismo historial clínico, lo que suscita preguntas en cuanto a la confiabilidad del autoinforme del paciente y la necesidad de datos objetivos adicionales y juicio crítico. También puede sugerir un registro incorrecto del historial clínico del paciente por parte de examinadores previos. 14.2.4.2 Motivación y Simulación Motivación. La motivación para la mejoría puede ser un factor importante en la severidad y la capacidad del individuo para llevar una vida productiva a pesar de una discapacidad severa, sea esta física o mental. Algunos describen esto como el puente entre la deficiencia y la discapacidad. El examinador debe evaluar los cambios en la motivación a través del tiempo lo mismo que si los problemas de motivación se deben a la enfermedad o están motivados por ganancias primarias o secundarias. La motivación para presentar síntomas puede verse influenciada por una gran cantidad de factores que se registran en la Tabla 14.6 Estos factores pueden cambiar con el tiempo. Teniendo en cuenta que la psiquiatría aun carece de pruebas definitivas para confirmar la mayoría de las principales enfermedades, se debe tener cuidado con reclamos que carezcan de base aparente. La exclusión o inclusión del trastorno de somatización, trastorno facticio y/o simulación, debe realizarse con cuidado. La evaluación de la motivación requiere de experticia para evitar conclusiones parciales o prejuiciosas y debe ser rigurosa. Sin embargo, la motivación es un vínculo significativo entre la deficiencia y la discapacidad resultante. Para algunas personas la motivación pobre puede ser la causa principal de un mal funcionamiento. El conocimiento de la estructura del carácter subyacente del individuo puede ser importante en la determinación de si él o ella se encuentra motivado(a) en beneficiarse de la rehabilitación ya que las características de la personalidad permanecen estables en el transcurso de la vida. Aún así, los eventos internos y externos y las reacciones psicológicas pueden influenciar significativamente el curso de la enfermedad y la motivación. Por ejemplo, un individuo con rasgos dependientes, puede llegar a ser más dependiente a medida que su enfermedad progresa. Tabla 14-6. Factores que Pueden Afectar la Motivación Enfermedad psiquiátrica: esquizofrenia, depresión Efectos secundarios causados por neurolépticos u otro medicamento Vanidad y exageración Simulación Temor a perder derechos Estilos de personalidad/afrontamiento del paciente Auto-confianza Desmoralización por enfermedad crónica Red de apoyo social para la enfermedad Intoxicación y abuso de sustancias Daño cerebral por trauma Simulación Los individuos que fingen una enfermedad se pueden presentar con quejas que sugieren un trastorno mental y de comportamiento, un trastorno físico, o ambos. Tanto los examinadores como calificadores deben estar atentos a esta posibilidad en el momento de la evaluación. La posibilidad de evitar una responsabilidad y/u obtener beneficios monetarios incrementa la posibilidad de exageración y/o simulación. La simulación pasa por varias manifestaciones, desde el embellecimiento hasta la exageración y la mentira directa. En estos casos los síntomas inespecíficos, difíciles de verificar, tienden a ser sobrerepresentados, tales como cefalea, dolor lumbar, neuralgias periféricas y vértigo. Las condiciones psiquiátricas de simulación pueden ser más comunes en el ámbito médico-legal involucrando por lo general la evasión de obligaciones o requerimientos desagradables, por ejemplo, encarcelación, servicio militar, o ganancia secundaria cuando se está detrás de una compensación, un beneficio, un seguro o ayuda social. Usualmente se puede apreciar el engaño cuando los síntomas del individuo son imprecisos, pre-delimitados, exagerados, incoherentes o no están conformes con los signos y síntomas esperados. En este aspecto, el historial médico, el estado mental, el examen físico, los registros y otra información complementaria disponible puede demostrar las inconsistencias respecto de la intensidad de las quejas de la persona. La tabla 14.7 describe características sugestivas de simulación basadas en el trabajo de Resnick38 El empleo del término simulación podría polarizar el análisis del caso y podría llevar a ataques personales hacia el evaluador o hacia el calificador por parte de los administradores o autoridades judiciales por lo que se debe emplear con gran precaución ya que el término simulación implica que el profesional de la salud reconoce que la 38 Rogers R, Ed Clinical assessment of malingering an deception, 2 Ed. New York N Y: Guilford Publications: 1997 representación del paciente es intencional y hubo intento de fraude hacia el examinador, el calificador y otros. Bajo circunstancias regulares el profesional de la salud rara vez logra obtener una certeza suficiente de los comportamientos patológicos del paciente para obtener evidencia que permita dicha conjetura, por lo que clínicamente es más preciso, y menos conflictivo, el uso alternativo de los términos, exageración de síntomas o amplificación, para explicar el motivo por el cual un trastorno psiquiátrico reconocido no pudo ser claramente identificado. Tabla 14-7 Características Sugestivas de Simulación a a) Los simuladores por lo regular sobreactúan. b) Las descripciones de los síntomas y problemas de los simuladores no son claros, carecen de detalles. c) Los síntomas de los simuladores son más repetitivos. Los síntomas reales son variaciones del mismo tema (ej., los sueños recurrentes en el trastorno de estrés postraumático son variaciones del mismo tema, no repeticiones absolutas del evento). d) Los simuladores hacen un gran esfuerzo para responder preguntas acerca de estrategias de afrontamiento, cómo afrontan la deficiencia. Los individuos psicóticos o severamente deprimidos acogen estrategias de afrontamiento – ir a caminar, hablar con alguien – que llegan rápidamente a la mente cuando se les pregunta cómo afrontan las alucinaciones o la confusión. e) Los simuladores reportan síntomas más extraños que los síntomas reales (ej. gigantes en vez de personas de tamaño regular en una alucinación visual). f) Los simuladores son más tendientes a conversar sobre la aparición de una enfermedad repentina, mientras que las alucinaciones y delirios usualmente aparecen de manera gradual. g) Los simuladores son más tendientes a reportar síntomas constantes (con alucinaciones, delirios, deterioros – situaciones que por lo general son intermitentes). h) Los simuladores llegan a pensar que si alguien está ―loco‖ (sufre alucinaciones y delirios), dicha persona padece necesariamente trastornos cognitivos (memoria, deterioro en la concentración). Pueden tropezar en temas que conciernen a la memoria, cuando las personas con psicosis podrían responder con prontitud a menos que estuvieran severamente preocupados por fenómenos psicóticos con incapacidad de comunicarse en otras formas más obvias. 14.2.5 Mejoría Médica Máxima Como principio general se considera que una condición médica es ―permanente‖ cuando no se esperan cambios significativos en los 12 meses siguientes. Este concepto representa algunos inconvenientes en la calificación de los Trastornos Mentales y de Comportamiento por lo que deberá tenerse en cuenta lo siguiente: Variabilidad de los Trastornos Mentales: Para definir el grado de deficiencia mental es importante reconocer que existen varios tipos de trastornos mentales, cada uno de los cuales, al igual que los trastornos físicos, posee su propio curso natural y características únicas. Adicionalmente, el grado de deficiencia puede variar considerablemente entre los individuos con el mismo diagnóstico. Muchos de los trastornos mentales serios son crónicos. El término remisión, puede ser más apropiado que el de curación. La remisión puede ser incompleta y el curso en el tiempo puede ser variable. Por ejemplo, un episodio de depresión posterior a una circunstancia estresante podría ser un trastorno de adaptación el cual regularmente es de corto plazo y remite sin tratamiento. En contraposición, los trastornos del humor tienen sus propios patrones de recurrencia y cronicidad y responden en forma variable a la intervención terapéutica. Tanto la evolución clínica del paciente como el grado de deficiencia pueden Variar Una evaluación adecuada de la deficiencia debe tener en cuenta las variaciones en el nivel de funcionamiento a través del tiempo. Teniendo en cuenta que el lugar de trabajo puede ser un estresor y ante reclamaciones relacionadas, el evaluador debe buscar evidencia de deterioro reiterativo tras el regreso del paciente a su ocupación. La resistencia individual en momentos de estrés es un factor significativo para determinar si el individuo puede regresar al trabajo y cumplir con sus funciones. Respuesta al Tratamiento: Se debe tener respuesta frente a los siguientes interrogantes en cuanto a la respuesta al tratamiento: a) ¿La evaluación es completa, incluye el historial clínico de la respuesta al tratamiento y el concepto de la existencia de un curso de tratamiento adecuado? b) ¿El tratamiento ha sido suficientemente agresivo y de duración apropiada? c) ¿El tratamiento ha dado como resultado mejoría en el desarrollo de las funciones del paciente? d) ¿Se ha aplicado una cantidad apropiada de opciones para el tratamiento? e) ¿Se ha evaluado la adherencia al medicamento? ¿El paciente ha sido cooperador con el tratamiento? El rechazo al tratamiento por parte del paciente no deberá justificar la calificación de una deficiencia. En ciertas enfermedades (ej. esquizofrenia) la falta de conciencia puede interferir con el tratamiento. f) ¿La respuesta al tratamiento está documentada? El tratamiento puede dar como resultado únicamente una remisión parcial. Se debe intentar evaluar si los problemas residuales representan síntomas o efectos secundarios del medicamento. Las limitaciones que permanecen después de un tratamiento bien llevado representan el grado de la deficiencia. g) ¿Se tiene el estudio de los medicamentos que toma el paciente? Teniendo en cuenta que los efectos secundarios del medicamento deben ser considerados como parte de la deficiencia, un manejo psicofarmacológico bien llevado debe incluir el estudio de los medicamentos, cuales minimizan los efectos secundarios y maximizan la eficacia. h) En caso de que el paciente presente abuso de sustancias y trastornos físicos, con tratamiento que produce síntomas mentales, estos están considerados en el plan del tratamiento? Consecuencias profesionales: La incapacidad para el desempeño profesional puede representar una porción importante de la deficiencia global. Algunos individuos pueden presentar una deficiencia marcada en varias áreas y aún así desempeñarse en forma exitosas en el lugar de trabajo, en otros una deficiencia circunscrita podría deteriorar profundamente la habilidad del paciente para trabajar, sin embargo sería inusual encontrar una deficiencia que afecte únicamente la esfera laboral. La buena disposición del trabajador para modificar las condiciones y oportunidades laborales existentes puede ser fundamental para el regreso exitoso del paciente al trabajo, es así como para muchos diagnósticos médicos generales se evidencia que el regreso prematuro al lugar de trabajo facilita una reincorporación laboral exitosa. Ciertos ambientes estructurados como hospitales, centros de reinserción social, casas de pensionados u otros grupos facilitadores pueden ser importantes para mantener la estabilidad clínica de los pacientes. La capacidad del individuo para desenvolverse fuera de estos ambientes puede estar comprometida por lo que es necesario evaluar si existe evidencia de deterioro reiterativo tras intentos de regreso al trabajo. 14.3 Criterios para la calificación de las deficiencias. Para la calificación de las deficiencias por de los Trastornos de humor, Trastornos por ansiedad, y trastornos psicóticos 3 escalas de evaluación psiquiátrica: • Escala Breve de evaluación Psiquiátrica (Brief Psychiatric Rating Scale BPRS por sus siglas en inglés), • Escala de Evaluación de la Actividad Global (Global Assessment of Functioning Scale GAF por sus siglas en inglés) y • Escala de evaluación del deterioro psiquiátrico (PIRS por sus siglas en inglés) Levemente modificada por la AMA 39. El evaluador médico independiente deberá aplicar las tres escalas durante la evaluación del paciente y aportarlas para el proceso de calificación de las deficiencias, junto con los informes de la entrevista y de la valoración de registros y el examen del estado mental. 14.3.1 Escala breve de evaluación psiquiátrica. La escala BPRS es una de las más ampliamente utilizadas para valorar la respuesta al tratamiento. Resulta especialmente útil en casos moderados y severos, disminuyendo su rendimiento cuando los síntomas son más leves. También es apropiada para la clasificación de la sintomatología predominante (positiva o negativa), con la importancia que esto conlleva respecto a la distinta respuesta al tratamiento en unos y otros casos. Los síntomas de la escala abarcan un amplio espectro de síntomas. Hacen referencia fundamentalmente a psicosis, ansiedad y depresión. El análisis factorial muestra 5 componentes principales: ansiedad/depresión, energía, trastornos del pensamiento, activación y hostilidad/suspicacia. La escala puede ser aplicada a pacientes adultos hospitalizados y ambulatorios y ha mostrado una excelente confiabilidad en estudios clínicos. Probablemente es el instrumento más investigado en psiquiatría. El evaluador médico independiente deberá aplicarla y diligenciar los 24 puntos de la escala (ver anexo 1 del presente capítulo) 14.3.2 Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) La escala GAF constituye el Eje V del DSM-IV-TR, es una escala para la evaluación de los síntomas generales, desempeño ocupacional y desempeño social; está basada en una escala de 100 puntos, en la que el 100 representa el grado de actividad máxima en todas las áreas. Los puntajes del 91 al 100 miden a los individuos que tienen un desempeño superior sin una psicopatología activa. El intervalo 81 a 90 incluye a los individuos con una psicopatología mínima o inactiva pero con un desempeño menor. Los psiquiatras y psicólogos clínicos pueden indicar el puntaje GAF en la evaluación multiaxial de sus pacientes. La escala ha sido sometida a evaluación psicométrica considerable por parte la comunidad científica y ha demostrado tener una confiabilidad interevaluadora satisfactoria. Los especialistas están familiarizados con la escala y su popularidad se debe a su empleo como medición global de la salud o enfermedad psicosocial general. Las instrucciones de uso e interpretación de los puntajes están disponibles en el DSM-IVTR. La escala GAF ha sido utilizada ampliamente tanto en la práctica clínica como en estudios de investigación. Una limitación conocida de la escala se refiere a que es el resultado de la combinación en 1 escala del nivel funcional y la gravedad del síntoma. Esto puede llevar a puntajes bajos en pacientes de alto rendimiento con un síntoma severo particular. De manera alterna, pacientes con una enfermedad mental grave como la anorexia nerviosa alcanzan un puntaje GAF muy alto. De igual forma, pacientes que se retiran de la exposición a factores estresantes podrían desempeñarse mejor con un impacto significativo en el puntaje GAF. Estas circunstancias se remedian con la aplicación adicional y simultanea del BPRS y el PIRS. 39 Mental and Behavioral disorders, Guides to The evaluation of permanent impairment, sixth edition, 2008 14.3.3 Escala de evaluación del deterioro psiquiátrico. La escala PIRS, levemente modificada por la AMA, fue desarrollada originalmente por la Autoridad de Accidentes Automotores de Nuevo Gales del Sur de Australia. Evalúa las consecuencias conductuales de los trastornos psiquiátricos en 6 escalas cada una de las cuales evalúa un área del deterioro funcional descrito en la Tabla 14.5. La escala PIRS es similar en construcción a GAF aunque ha sido ampliada para suministrar mayores detalles con el fin de calificar la deficiencia. El propósito de incluir las 3 escalas es suministrar una evaluación amplia del paciente con TM&C. la BPRS hace énfasis únicamente en la gravedad del síntoma, La PIRS en la función conductual, y el GAF es una combinación de ambos. 14.3.4 Otras Consideraciones. Para la calificación se deberán tener en cuenta además las siguientes consideraciones: a) El compromiso de las actividades de la vida diaria (ADL) debido a limitaciones financieras o ausencia de transporte no se califican. b) Se debe evaluar no solo la cantidad de actividades que están restringidas sino el grado total de las limitaciones o la combinación de las mismas. Por ejemplo, una persona que es capaz de cocinar y limpiar puede considerarse con una restricción marcada para las actividades de la vida diaria en el caso de que presentara mucho miedo de dejar la casa para ir de compras o ir al consultorio del médico. c) El evaluador podría necesitar más de una sesión para valorar la concentración del paciente. La valoración de la capacidad del paciente para concentrarse puede usar otras fuentes de información complementaria, como la historia laboral. Una persona que parece concentrarse apropiadamente durante el examen del estado mental o una prueba psicológica, podría no concentrarse en otros ámbitos (ej.la lectura, ver películas). d) Las limitaciones de los 6 dominios relacionados en la Tabla 14.5, no se aplican para la calificación por deficiencia orgánicas. Por ejemplo si un paciente no puede llevar a cabo las AVD debido a una lesión en la médula espinal, no generará deficiencia por un TM&C. e) Para dimensionar la deficiencia causada por accidente o enfermedad profesional, el calificador deberá determinar si existe un deficiencia por TM&C previo. Si es así, la deficiencia actual por TM & C deberá calcularse utilizando el procedimiento descrito en el numeral siguiente y será la suma de las deficiencias secundarias a la alteración preexistente y al evento relacionado con el trabajo. Luego, se calcula la deficiencia de solo la condición preexistente. Por último, la calificación de la deficiencia por el evento profesional será la diferencia entre los 2 puntajes. f) Los puntajes de deficiencia por sí mismos no indican si un paciente puede trabajar o no. Esta valoración debe realizarse en forma independiente durante la calificación. Por ejemplo, un paciente con un 40% de deficiencia puede estar totalmente inhabilitado para el trabajo. 14.4 Procedimiento para la calificación de las deficiencias 14.4.1 Paso 1: Puntaje de deficiencia por resultados de la aplicación de la Escala Breve de evaluación Psiquiátrica BPRS. El formulario BPRS consta de 24 constructos de síntomas, cada una se clasifica bajo una escala de gravedad de 7 puntos que oscila entre ―ausente‖ hasta ―extremadamente grave‖ (Tabla 14.8). El calificador y el EMI encontrarán en los anexos al final de este capítulo las instrucciones detalladas para el manejo del BPRS. No es adecuado realizar un puntaje de ―Impresión general‖ de las 24 constructos. Utilizando la Tabla 14.8, marque un círculo en el número que mejor describa la condición actual del paciente. Califique los puntos estructurales del 1 al 14 basado en el autoreporte del individuo. Los puntos 7, 12 y 13 también se califican con base en el comportamiento observado. Los puntos 15 al 24 se califican sobre la base del comportamiento y la expresión oral observados. Luego, sume el total de los 24 puntajes de los síntomas BPRS y ubique el puntaje de deterioro BPRS en la Tabla 14.9. TABLA 14-8. Formulario BPRS a b c Síntoma Estructural Puntaje 1. Preocupación somática 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 2. Ansiedad 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 3. Depresión 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 4. Propensión al suicidio 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 5. Culpa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 6. Hostilidad 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 7. Estado anímico elevado 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Presuntuosidad 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 9. Desconfianza 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 10. Alucinaciones 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 11. Contenido inusual de ideas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 12. Conducta extraña 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 13. Descuido Del Cuidado personal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 14. Desorientación 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 15. Desorganización conceptual 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 16. Afecto aplanado 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 17. Retraimiento emocional 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 18. Retardo motor 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 19. Tensión 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 20. Insolidaridad 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 21. Entusiasmo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 22. Distracción 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 23. Hiperactividad motora 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 24. Manerismo y posturas corporales extrañas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. a BPRS hace referencia a la Escala Breve de Calificación Psiquiátrica. b Los puntos estructurales del 1 al 14 están clasificados sobre la base de un auto-informe del individuo; los puntos 5 a 24, en la base del comportamiento y expresión oral observados. Sume el total de los 24 puntajes. c 1 indica ausente; 2, muy leve; 3, leve; 4, moderado; 5, moderadamente severo; 6, severo; y 7, extremadamente severo. Tabla 14-9. Puntaje de Deficiencia de la Escala Breve de evaluación Psiquiátrica (BPRS) Suma Puntaje BPRS 24-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-60 61-70 71-168 Puntaje Deterioro BPRS 0% 5% 10% 15% 20% 30% 40% 50% 14.4.2 Paso 2: Puntaje de Deficiencia por resultados de la aplicación de la Escala de Evaluación de la Actividad Global GAF. Determine el puntaje de deterioro GAF basado en la Tabla 14.10. El GAF se basa únicamente en el desempeño psicológico, social y ocupacional. No incluya el deterioro en el desempeño por limitaciones físicas o ambientales. Es conveniente revisar los puntajes GAF previos incluidos en el registro médico. Tabla 14-10 Puntaje de Deficiencia por Evaluación General de Funcionamiento 40 GAF Descripción 91100 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas. Síntomas ausentes o mínimos , buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej., ligera ansiedad antes de un examen) (p ej., una discusión ocasional con miembros de la familia). Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales; sólo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar) (p.ej., descenso temporal del rendimiento escolar). Algunos síntomas leves (ej. estado anímico depresivo e insomnio leve) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona bastante bien, tiene algunas reacciones interpersonales significativas. (p.ej., humor depresivo e insomnio ligero) (p.ej., ausentismo escolar ocasional o robar algo en casa). Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar. (p.ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) (p.ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o de escuela). Síntomas graves o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o Escolar (p.ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) (p.ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo). Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (p.ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) (p.ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más Pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela). La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (p.ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) (p.ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos). Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima o alteración importante de la comunicación. (p.ej., Intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) (p.ej., con manchas de excrementos) (p.ej., muy incoherente o mudo). Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o así mismo o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. (p.ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. 8190 7180 6170 5160 4150 3140 2130 1120 1-10 40 Global Assessment of functioning (GAF) Puntaje de deficiencia. GAF 0% 0% 0% 5% 10% 15% 20% 30% 40% 50% 14.4.3 Paso 3: Puntaje de Deficiencia por resultados de la aplicación de la Escala de evaluación del deterioro psiquiátrico PIRS Primero verifique el puntaje de PIRS de 1 a 5 asignado por el EMI en cada una de las Tablas, 14.11 a 14.16, posteriormente: Por consiguiente, los pasos para clasificar con el PIRS son los siguientes: a) Registre los puntajes para cada uno de los 6 campos de evaluación (Tablas 14-11 a 14-16). y ordénelos del más bajo al más alto, por ejemplo, 1 2 2 4 4 5. b) Seleccione los 2 puntajes medios del conjunto de 6 puntajes. En el ejemplo ―1 2 2 4 4 5‖, los 2 puntajes medios son ―2‖ y ―4‖. c) Sume los 2 puntajes medios. Siguiendo con el l ejemplo anterior, la suma de los 2 puntajes medios sería ―6‖. La suma de los puntajes medios se utiliza para evitar los campos excedentes de los 6 campos de deficiencia. Por ejemplo, suponga que un paciente tiene muy poca higiene personal pero es un jardinero eficiente, el paciente podría desempeñarse bien todavía en esta ocupación. Recíprocamente, un paciente con trastorno de pánico que puede ser una persona bien arreglada y bien hablada, podría ser incapaz de salir de su hogar. Mientras que la deficiencia en 1 área no es equivalente o intercambiable con otra, los ―medios‖ ofrecen un puntaje intermedio). d) Con el resultado de la suma determine el puntaje de deficiencia por deterioro psiquiátrico (PIRS) utilizando la Tabla 14.17. Tabla 14-11 Cuidado Personal, Higiene Personal y Actividades de la vida diaria (PIRS) 1. 2. 3. 4. 5. Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. Deterioro leve. Capaz de vivir independientemente; cuida su aspecto adecuadamente aunque puede verse desarreglado en ocasiones; a veces falta a las comidas o recurre al servicio de comida para llevar. Deterioro moderado. No puede vivir independientemente sin un apoyo regular. Requiere de un acosamiento para tomar un baño y vestirse pulcramente. No prepara sus propias comidas, falta a las comidas con frecuencia. Un miembro de la familia o enfermera comunitaria los visita (o debería visitar) de 2 – 3 veces por semana para verificar que exista un mínimo nivel de higiene y nutrición. Deterioro severo. Requiere de cuidado residencial supervisado. Deterioro total. Requiere de asistencia para las funciones básicas tales como alimentación y uso del inodoro. Tabla 14-12 Desempeño Conductual, Actividades Sociales y Recreacionales (PIRS) 1. 2. 3. 4. 5. Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. Participa regularmente en actividades sociales en atención a su edad, género y cultura. Puede pertenecer a clubes o asociaciones contando con una activa participación. Deterioro leve. Puede ocasionalmente salir a dichas actividades sin requerir de una persona asistente pero no participa activamente (ej. bailes, animar al equipo favorito). Deterioro moderado. Rara vez sale a dichos eventos pero lo hace principalmente cuando es animado por la familia o algún amigo cercano. No sale sin ayuda de un asistente. No participa activamente, permanece callado y retraído. Deterioro severo. Nunca sale del lugar de residencia. Tolera la compañía del miembro de la familia o amigo cercano pero va a un cuarto diferente o sitio diferente cuando otros vienen a visitar la familia o algún inquilino. Deterioro total. No puede tolerar vivir con otra persona, se siente extremadamente incómodo al ser visitado por un miembro cercano de la familia. Tabla 14-13 Viajes (PIRS) 1. 2. Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. Puede viajar a nuevos entornos sin supervisión. Deterioro leve. Puede salir sin asistente pero únicamente a un área que le sea familiar tales 3. 4. 5. como almacenes locales o un vecindario. Deterioro moderado. No puede viajar desde su lugar de residencia sin un asistente. Los problemas pueden ocurrir debido a una ansiedad excesiva o a un deterioro cognitivo. Deterioro severo. Se siente extremadamente incómodo al dejar su propia residencia aún acompañado de una persona de confianza. Deterioro total. Puede requerir de 2 o más personas que lo vigilen al viajar. Tabla 14-14 Relaciones Interpersonales (PIRS) 1. 2. 3. 4. 5. Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. No tiene dificultad para formar y mantener las relaciones (ej. compañero(a), fuertes amistades que duran años). Deterioro leve. Tensas relaciones existentes. Tensiones y discusiones con el compañero(a) o miembro cercano de la familia, pérdida de algunas amistades. Deterioro moderado. Las relaciones previamente establecidas resultaron severamente afectadas bajo evidencia de ciertos periodos de separación o violencia doméstica. El cuidado de los niños fue asignado al esposo(a), a parientes o a servicios comunitarios. Deterioro severo. Incapaz de formar o mantener una relación a largo plazo. Las relaciones previamente establecidas terminaron (ej. pérdida de la pareja, amigos cercanos). Incapaz de cuidar personas a cargo (ej. hijos propios, padre en la tercera edad. Deterioro total. Incapaz de desenvolverse en la sociedad. Vive lejos de las áreas habitadas, evita decididamente cualquier contacto social. Tabla 14-15 Concentración, Persistencia y Ritmo (PIRS) 1. 2. 3. 4. 5. Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. Deterioro leve. Puede emprender un curso básico de recapacitación o un curso estándar de educación o capacitación a un ritmo más lento. Puede concentrarse en tareas que demanden un esfuerzo intelectual por hasta 30 minutos antes de sentirse fatigado o sentir dolor de cabeza. Deterioro moderado. Incapaz de leer más que los artículos de la prensa. Le resulta difícil seguir instrucciones complejas. Deterioro severo. Solo puede leer algunas líneas antes de perder la concentración. Tiene dificultad para seguir instrucciones sencillas. Déficit en la concentración evidente aún durante una conversación corta. Incapaz de vivir por sí solo o requiere de asistencia regular de los parientes o servicios comunitarios. Deterioro total. Requiere de constante vigilancia y asistencia en un ámbito institucional. Tabla 14-16. Resistencia y Empleabilidad (PIRS) 1. 2. 3. 4. 5. Sin déficit o déficit menor atribuible a la variación normal de la población general. Puede trabajar tiempo completo. Los deberes y desempeño son consistentes con la educación y capacitación del trabajador lesionado. Tiene la capacidad de ocuparse en las exigencias normales de trabajo. Deterioro leve. Puede trabajar tiempo completo aunque con modificaciones o puede trabajar en la misma posición un número reducido de horas por semana. Deterioro moderado. No puede trabajar en absoluto en la misma posición. Puede ser capaz de trabajar en una ocupación menos estresante. Deterioro severo. No puede mantener un trabajo en cualquier cargo a lo largo del tiempo. Deterioro total. No puede trabajar en absoluto. Tabla 14.17 Deficiencia por deterioro psiquiátrico (PIRS) Suma de los Puntajes Medios PIRS 2 3 4 5 6 7 8 9-10 Puntaje de Deterioro PIRS 0% 5% 10% 15% 20% 30% 40% 50% 14.4.4 Paso 4: Relacione los Puntajes de Deficiencia BPRS, GAF y PIRS. Basado en el procedimiento de los pasos 1 a 3, relacione los puntajes de los deterioros BPRS, GAF y PIRS en los espacios a continuación. Puntaje de deterioro BPRS ________ Puntaje de deterioro GAF ________ Puntaje de deterioro PIRS ________ De los 3 puntajes de deterioro relacionados, la deficiencia por TM&C es el valor intermedio (medio) de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS. 14.5 Criterios para la valoración de situaciones específicas. 14.5.1 Retardo Mental Se trata de un estado de desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado por deficiencia en la organización de capacidades que contribuyen al nivel global de inteligencia tales como las funciones cognoscitivas, el lenguaje y las habilidades motrices o sociales. En consecuencia, la deficiencia derivada del retraso mental está dada fundamentalmente por el nivel de detención del desarrollo cognitivo. Puede estar asociado o no con otra alteración mental o física como el autismo, otros trastornos del desarrollo, trastornos de la conducta, epilepsia o invalidez física grave las cuales deben ser también calificadas y sumadas de forma combinada. Tabla 14.18 Retraso Mental DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS CATEGORÍAS INTENSIDAD DEL TRASTORNO Clase I (leve) Cociente intelectual de 50 a 69 (en adultos edad mental de 9 a 12 año) Clase II(moderado) Clase III (grave) Clase IV (severo) Cociente intelectual de35 a 49 (en adultos 35 a 49 (en adultos edad mental de 6 a 9 años) Cociente intelectual de 20 a 34 49 (en adultos edad mental de 3 a 6 años) Cociente intelectual menor de 20 CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO Puede presentar algunas dificultades en el aprendizaje escolar, puede desarrollar habilidades para realizar actividades cotidianas sin supervisión. Con estímulos adecuados puede desarrollar actividades manuales no especializadas y mantener relaciones sociales adecuadas. Con estimulación deficiente sólo puede desarrollar actividades simples que requieren inteligencia práctica, con un mínimo de abstracción. En este caso, requieren vigilancia permanente para las actividades laborales e incluso para su cuidado personal. Puede hacerse cargo de su cuidado personal con supervisión. Se desplaza solamente en un medio familiar. Puede recibir adiestramiento en trabajos no calificados o semicalificados (siempre con supervisión) que implican la presencia de organización de su esquema corporal y manipulación a nivel sensorio motor. Puede adquirir un lenguaje comunicativo escaso o nulo y pueden ser adiestrados en habilidades elementales de cuidado personal. En la adultez puede realizar tareas simples estrechamente supervisadas en instituciones. Igualmente, puede adaptarse bien a la vida de comunidad, ya sea en hogares colectivos o con sus familias. Severa limitación del cuidado personal, la continencia, la comunicación y la movilidad. Generalmente se asocia con enfermedad % DDEFICIENCIA 10% 20% 30% 40% DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS CATEGORÍAS INTENSIDAD DEL TRASTORNO CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO % DDEFICIENCIA neurológica. Requiere asistencia continua en todas las actividades del diario vivir, incluido el cuidado personal 14.5.2 Trastornos del Desarrollo Psicológico Incluye trastornos que a) comienzan invariablemente durante la infancia o niñez; b) hay deterioro o retardo del desarrollo de funciones estrechamente relacionadas con la maduración biológica del Sistema Nervioso Central; son de curso progresivo, sin remisiones, ni recaídas. Dentro de los trastornos del desarrollo se incluyen dos grupos: los trastornos generalizados del desarrollo y los trastornos específicos del desarrollo. Este último grupo no se tomará en cuenta para la calificación de la pérdida de capacidad laboral. El grupo de trastornos generalizados del desarrollo abarca: el autismo infantil, el síndrome de Rett, el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno de Asperger y otras trastorno generalizados poco definidos. Para que estos trastornos se consideren como tales y se califiquen, se requiere que se hayan iniciado antes de los tres años de edad. Este grupo de trastornos no debe calificarse antes de haber realizado un proceso de rehabilitación integral. Tabla 14.19 Trastornos Generalizados Del Desarrollo CATEGORÍAS Clase I (Leve) Clase II (Moderado) Clase III (Grave) Clase IV (Severa) CRITERIOS SEVERIDAD DE LA ALTERACIÓN Poco interés en el establecimiento de relaciones interpersonales; dificultad en el establecimiento de la comunicación; poco desarrollo de intereses y actividades. Defecto en el establecimiento de relaciones interpersonales; deficiente comunicación con los demás; deficiente comunicación en la conducta. Evidente deficiencia para el establecimiento de las relaciones interpersonales; escaso desarrollo de la comunicación con los demás; pobre organización de la conducta. Carencia notoria para el establecimiento de la relaciones interpersonales; evidente deficiencia en la comunicación (es inteligible); No organización consciente y voluntaria de la conducta. % DEFICIENCIA 10% 20% 30% 40% 14.6 Ejemplos Los ejemplos de casos tienen un propósito ilustrativo. En la presentación abreviada del caso pueden estar omitidos algunos detalles. Ejemplo 14-1. Deficiencia causada por un episodio depresivo mayor. Una agente de finca raíz de alto rendimiento notó un cambio en su perspectiva de vida normal en donde ―el cielo no era más azul sino gris‖. Decía que la comida ya no tenía sabor y que no se podía concentrar en las lecturas o en la televisión. Se habían desarrollado un insomnio terminal y sentimientos de desesperación e impotencia. Sentía que su trabajo no valía la pena por la futilidad de la vida. Se recluyó en su casa y empezó a permanecer en su cama. Perdió interés en sus actividades regulares. Cuando se le preguntó si se sentía deprimido respondió que ―si‖ pero declaró que realmente no tenía ―sentimientos en absoluto‖. Sentía una fatiga excesiva y a veces declaraba que él estaría mejor muerto. Estos síntomas estaban constantemente presentes la mayor parte del día un mes antes de la evaluación. No tenía un historial clínico previo de inestabilidad en el humor, problemas médicos significativos o de uso de sustancias o alcohol. No había historial clínico de problemas de personalidad o dificultades laborales. Estaba felizmente casado y había criado a 3 prósperos hijos. Tenía un primo hermano con aparición de enfermedad depresiva en la madurez. El paciente buscó una valoración psiquiátrica y la consulta médica no reveló ninguna causa médica. Fue diagnosticado con depresión grave. Inició una terapia antidepresiva y tuvo solamente una respuesta parcial. Se sometió a varias pruebas antidepresivas de duración suficiente, dosis apropiadas, diferentes clases y estrategias aumentativas. Su respuesta al medicamento fue solamente parcial o inadecuada o estaba limitada por los efectos secundarios. El cumplimiento al medicamento fue bueno y no existió ningún progreso secundario percibido. No consideró una terapia de electroshock pero sí participó en una terapia de comportamiento cognitivo. Después de 1 año de varias pruebas médicas sus síntomas mostraron estabilización y se consideró que había alcanzado la Mejoría Médica Máxima (MMI, por su sigla en inglés). Luego del curso de tratamiento reportado, el paciente informó que dormía bastante bien con solamente insomnio ocasional (1 noche por mes). Regresó a su peso corporal premórbido al 10%. Todavía sufría de episodios de desesperación e impotencia, pero eran ligeros. Sentía que su estado anímico estaba por lo general bien y no tenía deseos pasivos de muerte. Regresó al trabajo a un horario de medio tiempo varios meses atrás y últimamente había incrementado el horario a tiempo completo. Sus dificultades psiquiátricas actuales se triplicaron. Primero, su habilidad para concentrarse no se había recobrado completamente. El paciente estimó que sus habilidades para concentrarse en la lectura, hobbies y proyectos laborales permanecían significativamente disminuidas. Sentía que su habilidad para concentrarse en el trabajo fue disminuida al 50%. Su eficiencia laboral era de aproximadamente dos terceras partes de su nivel pre-mórbido. Segundo, continuó sufriendo de anhedonia. Solo tenía un interés mínimo hacia las relaciones sexuales con su esposa y un interés mínimo en las actividades sociales que habían sido una parte importante en su vida como pareja. Si su esposa lo animaba, salía pero a regañadientes. Tercero, continuó teniendo inconvenientes con la fatiga. El informó que podía iniciar el día con gran energía pero que al mediodía tenía que sentarse y relajarse casi hasta el punto de necesitar una siesta. Luego de esto se sentiría bien hasta más o menos las 3 PM, cuando entonces volvería a necesitar de un descanso otra vez. Había hecho arreglos en su horario y sus deberes para descansar. Diagnóstico: Eje I: Trastorno depresivo mayor, en remisión parcial. Eje II: Ninguno. Eje III: Ninguno. Clasificación de Deterioro TM&C: 5%, calculado de acuerdo a los siguientes 4 pasos. Paso 1: puntaje de deterioro BPRS Presuntuosidad: 1 Preocupación somático: 1 Desconfianza: 1 Ansiedad: 1 Alucinaciones: 1 Depresión: 3 Contenido inusual de ideas: 1 Propensión al suicidio: 1 Conducta extraña: 1 Culpa: 1 Cuidado personal: 1 Hostilidad: 1 Desorientación: 1 Estado anímico elevado: 1 Desorganización conceptual: 1 Afecto descortés: 1 Hiperactividad motora: 1 Retraimiento emocional: 2 Gesto y postura: 1 Retardo motor: 1 Sume el total de los 24 puntajes Tensión: 1 estructurales de los síntomas BPRS: 27. Insolidaridad: 1 Busque el puntaje de deterioro BPRS en Entusiasmo: 1 la Tabla 14-9: 0% Distracción: 1 Paso 2: Determine el deterioro GAF en mejoría medica máxima Un puntaje de prueba GAF de 61 a 70 (síntomas leves o cierta dificultad en el desempeño social, ocupacional o escolar) produce un puntaje de deterioro del 5% (Tabla 14-10). Paso 3: puntaje de clasificación PIRS Tabla 14-11: 1 Ordene los puntajes: 1, 1, 2, 2, 2, 2. Tabla 14-12: 2 Seleccione los 2 puntajes medios: 2, 2. Tabla 14-13: 1 Suma de los 2 puntajes medios: 4. Tabla 14-14: 2 Puntaje de deterioro PIRS (Tabla 14-17): Tabla 14-15: 2 10%. Tabla 14-16: 2 Paso 4: Relación de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS Puntaje de deterioro BPRS: 0%. Puntaje de deterioro GAF: 5%. Puntaje de deterioro PIRS: 10%. De los 3 puntajes de deterioro, la clasificación del deterioro TM&C es el valor medio: 5%. Ejemplo 14-2: Deficiencia Por Esquizofrenia. Una mujer de 32 años de edad sufrió su primer ataque psicótico a la edad de 19 años requiriendo de hospitalización. El estudio orgánico no reveló ninguna causa médica para la psicosis. Un seguimiento subsecuente condujo a un diagnóstico de esquizofrenia del tipo crónico indiferenciado. A través de años de tratamiento sus síntomas ―positivos‖ de esquizofrenia menguaron y requirió de dosis bajas de neurolépticos de acción prolongada. Ella interrumpió sus medicamentos en varias ocasiones y tuvo una recaída de alucinaciones auditivas y trastorno del pensamiento. Continuó viviendo con sus padres sin inconvenientes. No tenía historial clínico sobre abuso de sustancias. En la evaluación se mostraba muy organizada y bien acoplada informando que en el último año no había sufrido de ningún delirio, alucinación ni había tenido dificultades con el flujo de ideas. Declaró que podía cumplir sus AVD, incluyendo alimentación, baño, vestido y arreglo personal. Dio una descripción positiva de su apetito y de un sueño tranquilo. Sin embargo, su imagen afectiva era sosegada durante la mayoría de la entrevista. Cuando se le preguntó sobre los AVD y su conducta social fuera del hogar, se sorprendió y declaró que no creía que pudiera desenvolverse fuera del hogar. Al preguntársele sobre una interacción social, indicó que se llevaba bien con la familia y con personas que hubiera conocido por primera vez. Cuando se le preguntó si había pasado algún tiempo con personas e interactuado con nuevas personas, dijo que ―no‖ aunque ella sí conoció nuevas personas en la casa de sus padres. Cuando se le preguntó sobre la concentración declaró que había disfrutado el desarrollar problemas detallados, leer obras de misterio y resolver pasatiempos. Admitió que no creía que pudiera recuperarse en un ámbito altamente estructurado donde no existía ningún ―estrés‖. Debido a la posible discrepancia entre la apariencia, juicios y el curso típico de la esquizofrenia, se obtuvo un permiso para hablar con su familia. La familia apoyó algunas de sus declaraciones pero colocó muchas bajo una luz diferente. Estuvieron de acuerdo en que ella no había tenido síntomas de psicosis en el último año. También indicaron que mientras ella era capaz de cumplir con sus necesidades básicas, ella requería de una lista de control en su cuarto la cual revisaba antes de irse. También tenía que utilizar recordatorios para su apariencia. Cuando se les preguntó si ella había salido de la casa, su madre indicó que se requerían 2 semanas para prepararla para salir de la casa para una cita con el médico y que requería del acompañamiento de un padre cada vez que salía. Cuando se les preguntó sobre conocer personas nuevas en la casa, la madre indicó que su hija veía a las personas pero luego se iba de allí después de ser presentada. Cuando se les preguntó sobre la concentración, la madre declaró que su hija sí parecía interesada en los ―problemas, misterios y pasatiempos‖ pero no ofrecía soluciones. Cuando se les preguntó sobre situaciones estructuradas y el estrés, ella indicó que su hija no podía tolerar una organización forzada, horarios o conflicto de ningún tipo en el hogar. Su madre sentía que uno de los problemas principales era la falta de motivación. Aparentemente, la familia necesitaba mantenerla ocupada hacia sus actividades básicas. Su madre indicó que esto se contrastaba con sus años de adolescencia, cuando ella estaba orientada y motivada. Su estilo de personalidad había continuado por los primeros 5 años de la enfermedad, pero en los últimos 7 parecía una persona diferente. Varias posiciones de empleo temporal a través de una agencia vocacional de salud mental resultaron infructuosas. Diagnóstico: Eje I: Esquizofrenia, tipo indiferenciado, con síntomas negativos prominentes. Eje II: Ninguno. Eje III: Ninguno. Clasificación de Deterioro: 15%, calculado de acuerdo con los siguientes 4 pasos. Paso 1: puntaje de deterioro BPRS Preocupación somática: 1 Desorganización conceptual: 2 Ansiedad: 4 Afecto descortés: 4 Depresión: 2 Retraimiento emocional: 3 Propensión al suicidio: 1 Retardo motor: 1 Culpa: 1 Tensión: 1 Hostilidad: 1 Insolidaridad: 1 Estado anímico elevado: 1 Entusiasmo: 1 Presuntuosidad: 1 Distracción: 1 Desconfianza: 1 Hiperactividad motora: 1 Alucinaciones: 1 Gesto y postura: 1 Contenido inusual de ideas: 2 Sume el total de los 24 puntajes Conducta extraña: 2 estructurales de los síntomas BPRS: 39. Cuidado personal: 3 Busque el puntaje de deterioro BPRS en Desorientación: 2 la Tabla 14-9: 10% Paso 2: Determine el deterioro GAF en MMI Un puntaje de prueba GAF de 41 a 50 (síntomas serios o deterioro serio en el desempeño social, ocupacional o escolar) produce un puntaje de deterioro del 15% (Tabla 14-10). Paso 3: puntaje de clasificación PIRS Tabla 14-11: 3 Ordene los puntajes: 3, 3, 3, 3, 4, 5. Tabla 14-12: 3 Seleccione los 2 puntajes medios: 3, 3. Tabla 14-13: 3 Suma de los 2 puntajes medios: 6. Tabla 14-14: 4 Puntaje de deterioro PIRS (Tabla 14-17): Tabla 14-15: 3 20%. Tabla 14-16: 4 Paso 4: Relación de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS Puntaje de deterioro BPRS: 15%. Puntaje de deterioro GAF: 15%. Puntaje de deterioro PIRS: 20%. De los 3 puntajes de deterioro, la clasificación del deterioro TM&C es el valor medio: 15%. Ejemplo 14-3: Deficiencia Por Trastorno De Estrés Postraumático. Un carpintero de 23 años de edad había regresado recientemente de una misión militar activa donde participó de operaciones bajo fuego. Como infante participó en la matanza de combatientes enemigos y fue testigo de varios miembros del pelotón que sufrieron heridas graves o incluso la muerte. El sentía que pudo haber salvado alguno de ellos. Regresó a casa después de su periodo de servicio y regresó a su ocupación pre-mórbida. Se dio cuenta que ―deseaba regresar a su vida anterior‖. Se volvió una persona cada vez más deprimida y declaró que sus ―nervios fueron destrozados‖. Se preguntaba si hubiera sido mejor si hubiera perecido en el conflicto armado. Comenzó a quejarse cada vez más sobre recuerdos recurrentes y molestos de la muerte de un compañero soldado y sobre pesadillas frecuentes sobre sus experiencias en Irak. Empezó a evitar a los amigos y a los contactos sociales y tenía un interés cada vez más bajo en las actividades sociales. Se volvió cada vez más irritable e hipervigilante. Tras el regreso con su familia permaneció emocionalmente distante de su esposa e hijos describiendo un aturdimiento psicológico. Se sorprendía de estar discutiendo con más frecuencia con su esposa. No socializaba espontáneamente aunque veía a viejos amigos si ellos lo buscaban. Regresó a su antiguo trabajo como carpintero pero con una reducción de la productividad apreciable. A veces se ponía a lloriquear o se ponía ansioso sin razón aparente y se iba del trabajo en tales ocasiones. Varias pruebas con medicamentos y combinaciones con un curso adicional de psicoterapia ayudó a mejorar la manifestación sintomática moderadamente. Una parte de sus dolencias depresivas se resolvieron. Algunos rasgos depresivos estaban presentes, sin cumplir el umbral de diagnóstico. No existía evidencia sobre abuso o dependencia de sustancias antes o después del combate, y el historial clínico laboral y social no sugirió ningún trastorno de personalidad. En la presentación no se había afeitado, parecía tenso y ansioso, y daba poca información espontáneamente. Reconoció que no se había sentido como él mismo hacía meses. Informó que revivía frenéticamente episodios de los combates con cierta frecuencia. Estaba contento de estar con vida. Informó de la incapacidad de sentirse cerca de sus seres queridos. Diagnóstico: Eje I: Trastorno por estrés postraumático, remisión parcial. Eje II: Ninguno. Eje III: Ninguno. Clasificación de Deterioro TM&C: 10%, de acuerdo con los siguientes 4 pasos. Paso 1: puntaje de deterioro BPRS Preocupación somática: 3 Conducta extraña: 1 Ansiedad: 4 Cuidado personal: 2 Depresión: 3 Desorientación: 1 Propensión al suicidio: 2 Desorganización conceptual: 1 Culpa: 3 Afecto descortés: 2 Hostilidad: 2 Retraimiento emocional: 4 Estado anímico elevado: 1 Retardo motor: 1 Presuntuosidad: 1 Tensión: 3 Desconfianza: 1 Insolidaridad: 1 Alucinaciones: 1 Entusiasmo: 1 Contenido inusual de ideas: 1 Distracción: 2 Hiperactividad motora: 1 Busque el puntaje de deterioro BPRS en Gesto y postura: 1 la Tabla 14-9: 20% Sume el total de los 24 puntajes estructurales de los síntomas BPRS: 43. Paso 2: Determine el deterioro GAF en MMI Un puntaje de prueba GAF de 51 a 60 (síntomas moderados o dificultad moderada en el desempeño social, ocupacional o escolar) produce un puntaje de deterioro del 10% (Tabla 14-10). Paso 3: puntaje de clasificación PIRS Tabla 14-11: 2 Ordene los puntajes: 1, 2, 2, 2, 2, 3. Tabla 14-12: 3 Seleccione los 2 puntajes medios: 2, 2. Tabla 14-13: 1 Suma de los 2 puntajes medios: 4. Tabla 14-14: 2 Puntaje de deterioro PIRS (Tabla 14-17): Tabla 14-15: 2 10%. Tabla 14-16: 2 Paso 4: Relación de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS Puntaje de deterioro BPRS: 20%. Puntaje de deterioro GAF: 10%. Puntaje de deterioro PIRS: 10%. De los 3 puntajes de deterioro, la clasificación del deterioro TM&C es el valor medio: 10%. Ejemplo 14-4: Dolor Lumbar Asociado Con Trastorno De Adaptación. Un soldador de 49 años de edad sufrió de un desgarro medial del menisco derecho y dolor lumbar después de caer a un hueco de 2.4m (8 pies). Tenía vastas contusiones en las nalgas y muslos. Continuó quejándose de dolor en la ingle izquierda lo cual correspondía a un manejo conservador de recalcitrante a agresivo de un dolor lumbar. La neuroimagen resultó inconclusa. La imagen de resonancia magnética de alta resolución (MRI, por su sigla en inglés) reveló un fragmento libre del material del disco herniado en L2-3, que no había sido previamente apreciado. Se sometió a microdiscectomía con una mejoría general a los pocos meses y se restableció su menisco medial con una trayectoria de rehabilitación favorable. Aún así, su dolor lumbar tomó un giro peor. Durante la trayectoria de rehabilitación de su parte lumbar su estado anímico decayó y se volvió ansioso. Respondió parcialmente a los inhibidores de la recaptura de la serotonina selectiva (SSRI) con dosis moderadas de diazepam pero la mejoría fue pasajera. Su ansiedad y depresión se incrementaron a medida que el dolor lumbar empeoraba. Su falta de mejoría sugirió un cambio a mirtazapina (Remeron) con una respuesta positiva notable. Nuevamente la mejoría fue pasajera. El historial médico clínico no incluía antecedentes de abuso de sustancias, trastorno conductual o antecedentes criminales. Existían antecedentes laborales sólidos y antecedentes militares exitosos demostrando una adaptación pre-incidente saludable. No tenía antecedentes de salud mental. Los registros indicaban un peso estable. Negó cualquier tipo de cambio en su vida sexual. Negó haber tenido ataques de llanto y continuó con sus proyectos de carpintería en el taller. La repetición de imágenes mostró un disco L2-3 incompetente con hernia de disco recurrente y fue sometido a una fusión de la zona anterior en L2-3 con instrumentación. Después de la cirugía de fusión mejoró en sus funciones y el dolor mejoró en el punto donde estaba recibiendo cantidades mínimas de medicamentos para el dolor. Estuvo en capacidad de regresar a su trabajo liviano de tiempo completo sin señales mínimas vegetativas. Había continuado con malestares de estado anímico bajo y ansiedad 2 meses después del regreso al trabajo. A pesar de la educación del paciente con respecto a las opciones de tratamiento psiquiátrico, rechazó los ajustes adicionales al medicamento o la psicoterapia. En el examen del estado mental he resultó limpio, organizado y cooperativo. Su actividad psicomotora estaba dentro del nivel normal. Describió su estado anímico como ―nada mal‖. Estaba visiblemente ansioso. No había intenciones suicidas o psicosis. No había evidencia de deterioro o retardo cognitivo. Diagnóstico: Eje I: Trastorno de adaptación con depresión y ansiedad. Eje II: Ninguno. Eje III: Desgarro de menisco, núcleo pulposo herniado con requerimiento de fusión. Clasificación de Deterioro TM&C: 0%, de acuerdo con los siguientes 4 pasos. Paso 1: puntaje de deterioro BPRS Preocupación somática: 3 Desorganización conceptual: 1 Ansiedad: 4 Afecto descortés: 1 Depresión: 3 Retraimiento emocional: 1 Propensión al suicidio: 1 Retardo motor: 1 Culpa: 1 Tensión: 1 Hostilidad: 1 Insolidaridad: 1 Estado anímico elevado: 1 Entusiasmo: 1 Presuntuosidad: 1 Distracción: 1 Desconfianza: 1 Hiperactividad motora: 1 Alucinaciones: 1 Gesto y postura: 1 Contenido inusual de ideas: 1 Sume el total de los 24 puntajes Conducta extraña: 1 estructurales de los síntomas BPRS: 31. Cuidado personal: 1 Busque el puntaje de deterioro BPRS en Desorientación: 1 la Tabla 14-9: 10% Paso 2: Determine el deterioro GAF en MMI Un puntaje de prueba GAF de 61 a 70 (síntomas moderados o cierta dificultad en el desempeño social, ocupacional o escolar) produce un puntaje de deterioro del 5% (Tabla 14-10). Paso 3: puntaje de clasificación PIRS Tabla 14-11: 1 Ordene los puntajes: 1, 1, 1, 2, 2, 2. Tabla 14-12: 2 Seleccione los 2 puntajes medios: 1, 2. Tabla 14-13: 1 Suma de los 2 puntajes medios: 3. Tabla 14-14: 1 Puntaje de deterioro PIRS (Tabla 14-17): Tabla 14-15: 2 5%. Tabla 14-16: 2 Paso 4: Relación de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS Puntaje de deterioro BPRS: 10%. Puntaje de deterioro GAF: 5%. Puntaje de deterioro PIRS: 5%. En la mayoría de los casos donde un MBD acompaña un deterioro físico los problemas psicológicos se encuentran comprendidos dentro de la clasificación para el deterioro físico, y no se deberá utilizar el capítulo correspondiente al MBD. EJEMPLO 14-5. Una mujer caucásica, divorciada dos veces, de 40 años de edad, fue golpeada en de la cabeza y cuello por un adolescente residente de una institución de tratamiento para trastornos de comportamiento en adolescentes. La mujer sufrió una laceración en el cuero cabelludo sin pérdida de conciencia. Insistió en que se tomara una fotografía de la escena. El personal médico vino rápidamente en su ayuda y fue llevada a la sala de emergencias donde fue suturada su laceración. Las radiografías de la espina cervical y el escáner de la tomografía computarizada (CT) de la cabeza fueron negativos. Sufría de lesiones osteomusculares leves. Se le prohibió ir al trabajo por algunos días y se le prescribió un medicamento antiinflamatorio no esteroideos y descanso. Fue visitada 2 veces por un orientador del Programa de Asistencia para Empleados. La paciente reportó ansiedad y dificultad para dormir con pensamientos frecuentes del evento. El orientador le informó que sufría de un trastorno de estrés postraumático con repercusiones a 10 días, y el historial clínico documentado fue insuficiente. A los diez días fue dada de baja para trabajar en la oficina sin exposición a los residentes adolescentes. Reportó continuos dolores osteomusculares. Una terapia física y una variedad de intervenciones más radicales disminuyeron los dolores al mínimo. Informó que la atacaban los nervios cuando se lanzaba a hablar en público y describió como se había convertido en una persona más retraída y recluida. Fue remitida a una evaluación psiquiátrica en donde fue diagnosticada con un trastorno de adaptación con ansiedad y estado anímico depresivo. Se inició un SSRI a dosis baja y se le prescribió trazodona para dormir. Fue sometida a un MMPI-2, el cual no sustentó un trastorno por estrés postraumático. Su sueño, estado anímico y ansiedad mejoraron un tanto. Los intentos de hacerla volver al trabajo con residentes adolescentes dieron lugar a una resistencia y quejas de un incremento en la ansiedad. No iba a participar en un protocolo de exposición/insensibilización de nivel diseñado cuidadosamente. Durante el día visitaba amigos vecinos y ayudaba a su madre anciana a hacer mandados. Se supo que su novio residente se encontraba bajo una discapacidad auspiciada por el seguro social debido a una lesión de espalda relacionada con el trabajo. Informó que el tomar los medicamentos para el dolor opiáceo crónico fue útil para sus condiciones. El historial clínico legal reveló que ella había recibido un pago financiero sustancial luego de un accidente de automóvil algunos años antes y que había reportado lesiones de cuello y espalda dolorosos. No estuvo recibiendo tratamientos prolongados para estas condiciones, ni conservadores ni quirúrgicos. Había adquirido una representación legal para el incidente de trabajo actual. El historial médico clínico se relacionaba con un dolor menstrual severo en sus años de adolescencia acarreando faltas al colegio y a la administración de medicamentos prescritos para el dolor. Tanto su apéndice como su vesícula fueron extraídas debido a quejas recurrentes de dolor abdominal. Se sometió a histerectomía debido a un ―quiste de ovario‖ después de muchos años de dolor pélvico inexplicable. Había sido revisada por un especialista GI por una variedad de quejas estomacales, y por un neurólogo por ―migrañas crónicas‖, aunque nunca se diagnosticó una migraña real. Sus antecedentes laborales se relacionaban con trabajos temporales, de bajo salario y de baja capacidad. Había sido despedida de 2 trabajos después de ―renunciarle‖ al jefe. También había tenido inconvenientes con la asistencia al trabajo. Otros tensionantes psicosociales incluían el arresto de su hijo de 20 años por tráfico de drogas. Su hija de 22 años de edad había completado el décimo grado pero nunca obtuvo un diploma general equivalente (GED). La hija siguió estudios en la academia de belleza pero nunca había trabajado en el campo. Su hija tenía 2 hijos por fuera del matrimonio, no recibía asistencia de ninguno de los padres de los hijos y estaba recibiendo ayuda del estado. Una revisión de los registros del doctor sobre los cuidados preliminares mostró que se le había recetado varios antidepresivos a través de los años debido a malestares leves por ansiedad y a un conocimiento breve de malestares somáticos leves. Los terapeutas físicos notaron que sus dolencias subjetivas sobrepasaban su desempeño objetivo. Se sospechó de una exageración de síntomas. Falló de 7 a 10 indicadores de validación sobre una evaluación de capacidad funcional la cual determinó su desempeño en la categoría de ―sedentaria‖. Informó a los terapeutas que había viajado ciertas distancias para ir a unas vacaciones, las cuales disfrutó. Los registros médicos establecieron de manera esencial un peso estable en los 10 años anteriores. Los antecedentes familiares se relacionaban con un padre alcohólico, una madre que siempre había estado ―enferma‖ y que tomó diazepam por muchos años, un hijo en prisión y una hija que tenía antecedentes de varios intentos suicidas. El paciente reportó que tomaba de 4 a 5 tragos de alcohol más una paca de 6 cervezas los fines de semana por la noche, un antecedente de 2 condenas por conducir embriagado, y un uso intermitente de marihuana y metanfetaminas. Las notas preliminares del médico de cabecera revelan informes de prescripciones ―perdidas‖ opioides con solicitudes de sustitución al igual que un historial clínico solicitando píldoras para los ―nervios‖ con cierta regularidad, tanto antes como después del accidente. Se desenvolvía independientemente en todas las AVD, y organizaba su hogar, las compras y el pago de las facturas de manera independiente. Recientemente había vuelto a recuperar su auto. Se había declarado en bancarrota hacía 5 años acusando una deuda de $50,000, la mayoría en deudas de tarjetas de crédito sin pagar. En el examen se veía notablemente pasada de kilos con una buena presentación personal, cabello largo y sin maquillaje. Su novio la acompañaba. Caminaba con un bastón. Los registros de terapia física revelaron invariablemente que se encontraba a gusto y conversadora con el personal sin señales aparentes de depresión o ansiedad. Informó de buenas relaciones con su novio. Negó cualquier cambio significativo desde aquella agresión. Describió sus planes para el futuro: comprar una nueva casa en el campo. Se obtuvieron mínimos descubrimientos objetivos sobre el estado mental y los exámenes físicos, aunque continuaron las quejas por problemas de ansiedad y molestias físicas. Varias modalidades de tratamiento – tanto físicas como psiquiátricas – lograron poco para disminuir sus dolencias subjetivas por 12 meses, de tal manera que se consideró que había alcanzado su MMI. Diagnóstico: Eje I: Trastorno de adaptación con depresión y ansiedad, resolución parcial; exageración de síntomas; progreso secundario; trastorno de somatización, preexistente; abuso de combinación de sustancias, dependencia R/O. Eje II: Características histriónicas/somatoformo (grupo B). Eje III: Antecedente por torcedura cervical. Calificación de Deterioro TM&C: 10%, de acuerdo con los siguientes 4 pasos. Paso 1: puntaje de deterioro BPRS Preocupación somática: 4 Conducta extraña: 1 Ansiedad: 4 Cuidado personal: 2 Depresión: 2 Desorientación: 1 Propensión al suicidio: 1 Desorganización conceptual: 1 Culpa: 1 Afecto descortés: 1 Hostilidad: 1 Retraimiento emocional: 2 Estado anímico elevado: 1 Retardo motor: 1 Presuntuosidad: 1 Tensión: 2 Desconfianza: 1 Insolidaridad: 1 Alucinaciones: 1 Entusiasmo: 1 Contenido inusual de ideas: 1 Distracción: 2 Hiperactividad motora: 2 Busque el puntaje de deterioro BPRS en Gesto y postura: 1 la Tabla 14-9: 15% Sume el total de los 24 puntajes estructurales de los síntomas BPRS: 36. Paso 2: Determine el deterioro GAF en MMI Un puntaje de prueba GAF de 61 a 70 (síntomas moderados o cierta dificultad en el desempeño social, ocupacional o escolar) produce un puntaje de deterioro del 5% (Tabla 14-10). Paso 3: puntaje de clasificación PIRS Tabla 14-11: 2 Ordene los puntajes: 1, 1, 2, 2, 2, 2. Tabla 14-12: 2 Seleccione los 2 puntajes medios: 2, 2. Tabla 14-13: 1 Suma de los 2 puntajes medios: 4. Tabla 14-14: 1 Puntaje de deterioro PIRS (Tabla 14-17): Tabla 14-15: 2 10%. Tabla 14-16: 2 Paso 4: Relación de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS Puntaje de deterioro BPRS: 15%. Puntaje de deterioro GAF: 5%. Puntaje de deterioro PIRS: 10%. De los 3 puntajes de deterioro, la calificación del deterioro TM&C es el valor medio: 10%. Ejemplo 14-6: Trastorno Por Personalidad Antisocial Y Abuso De Sustancias. Un hombre de 32 años de edad, caucásico, dos veces divorciado, se presentó con una queja principal, ―son mis nervios, Doctor‖. Estaba solicitando diazepam (Valium). Se quejaba de ansiedad crónica, elevaciones de temperatura, periodos breves de estado de ánimo decaído asociados a estresantes externos, dificultad de llevarse con las personas y ―ataques de pánico‖ descritos como periodos de nerviosismo sin otros síntomas físicos asociados. Los registros mostraron que había recibido una variedad de benzodiacepinas provenientes de diferentes fuentes que incluían médicos del cuarto de emergencia, doctores de cabecera y doctores de entidades, a través de numerosos empleos cortos. Reportó varias lesiones de trabajo consistentes con esguinces lumbares, aún así se había conservado bajo dosis sustanciales de opioides de varias fuentes. Declaró haber tomado varias medicinas para los nervios y el dolor que pertenecían a su novia y a otros amigos. Estuvo 2 meses en un trabajo para 4 meses como techador. El historial clínico adicional reveló un peso estable y buen apetito, buen sueño y buen impulso sexual. No se veía ansioso. En el examen tenía el pelo largo, múltiples tatuajes con imágenes violentas y varios tatuajes auto-aplicados. Reportó un arresto por asalto y tráfico de drogas. Declaró que se encontraba sobrio pero que había tenido periodos fuertes de embriaguez con una capacidad de 0.95 L (1 cuarto de galón) de bebidas fuertes por día. Había tenido que presentarse a varios citatorios por conducir embriagado y permaneció dos veces por 30 días en una institución para rehabilitación de las drogas por consumo de alcohol, opioides y abuso del consumo de cocaína. Sus primeros antecedentes mostraron que reunía los criterios de trastorno conductual con antecedentes de peleas cuerpo a cuerpo, ausentismo escolar repetitivo, robo y mentir antes de los 15 años de edad. Repetidamente dejaba oportunidades de trabajo temporales por causa de fuertes discusiones con los compañeros de trabajo y con los jefes. Había vivido en 10 ciudades diferentes argumentando que quería ―conocer el país‖. Había engendrado a 3 hijos pero nunca había pagado con regularidad su manutención. Su explicación era que sus esposas eran ―ignorantes‖. Sus antecedentes familiares eran consistentes con abuso de sustancias en muchos parientes. Su padre había sido puesto en prisión por crímenes violentos. Se mostró superficialmente cautivador con el personal femenino, inicialmente adulador con el médico y subsecuentemente se mostró exigente y hostil cuando se le negó su solicitud de benzodiacepina. Rechazó las pruebas de laboratorio y un análisis granulométrico toxicológico y rechazó una remisión para un programa ambulatorio de abuso de sustancias. Diagnóstico: Eje I: Dependencia a sustancias combinadas. Eje II: Trastorno de personalidad antisocial. Eje III: Sin diagnóstico. No se requiere de un cálculo del puntaje BPRS, GAF ó PIRS. La dependencia a sustancias combinadas y el trastorno de personalidad antisocial no son valorables en este capítulo. Los trastornos que no son valorables en este capítulo se encuentran relacionados en la Sección 14.1c. Ejemplo 14-7: Esquizofrenia, Severa. Un hombre afroamericano de 35 años de edad siempre fue descrito como un individuo solitario. En sus primeros años 20 se convirtió en una persona cada vez más retraída y experimentaba delirios paranoicos múltiples. Sufría de alucinaciones auditivas – múltiples voces que emitían un comentario continuo sobre sus actividades. Sufría de trastorno formal del pensamiento. Fue hospitalizado psiquiátricamente en numerosas ocasiones. El estudio orgánico resultó ―negativo‖. Por medio de farmacoterapia agresiva sus síntomas positivos fueron disminuidos a aproximadamente la mitad. Sus medicamentos no hacían mejorar su intuición la cual era nula. Poco después de ser dado de alta inevitablemente descontinuaría sus medicamentos. En su enfermedad deambulaba por las calles creando altercados ocasionales con agresores que lo percibían. Más de una vez había sido arrestado por asalto lo cual precipitaba su internación. Incluso las salidas condicionadas bajo instrucciones de anti-psicóticos de depósito no mejoraban su estado clínico suficientemente como para lograr una estabilidad de vida independiente. Periódicamente abusaba de la cocaína, por lo general cuando llegaba el cheque del seguro social. La cocaína invariablemente causaba una elevación en su psicosis. Un tratamiento para el abuso de sustancias resultó infructuoso. El uso de las drogas fue minimizado al adjudicarse un beneficiario designado por el estado para supervisar sus gastos. En el examen se encontraba despeinado, con dentadura escasa y un humor corporal prominente. Su afecto era descortés y su flujo de ideas era tangencial. Se encontraba delirante y sufriendo alucinaciones. Estaba paranoico, agitado y hostil y solo podía tolerar entrevistas breves. Su continua paranoia hacía que la vida en el grupo familiar fuera intolerable para él. Vivía en un pequeño apartamento subsidiado por el estado. Un asistente comunitario aseguró que había alimentos en la casa y que lo llevaba a las citas médicas. El apartamento estaba sucio y desordenado y descuidaba completamente su apariencia personal. Cualquier persona devota podría fácilmente identificar al paciente como una persona severamente perturbada. Se le podía ver hablando solo y hurgando en la basura. Nunca mantuvo exitosamente un trabajo, y había fallado numerosas pruebas de ingreso para trabajos temporales. No existía evidencia de un trastorno de personalidad antisocial. La gravedad de su enfermedad interfería con el desarrollo de una alianza terapéutica positiva con el psiquiatra. Rechazó los controles médicos y odontológicos. Debido a la prolongada dependencia a la comida chatarra, se estaba volviendo obeso. Sus padres habían fallecido, no tendría nada que ver su hermana que llevaba una vida recluida. Pasaba la mayoría del tiempo caminando las calles y requería de hospitalización, en ocasiones debido a la exposición al ambiente y a la deshidratación. Diagnóstico: Eje I: Esquizofrenia: de tipo indiferenciado crónico, severo. Eje II: Sin diagnóstico. Eje III: Sin diagnóstico. Calificación de Deficiencia TM&C: 50%, de acuerdo con los siguientes 4 pasos. Paso 1: puntaje de deterioro BPRS Preocupación somática: 1 Ansiedad: 4 Depresión: 2 Propensión al suicidio: 1 Culpa: 1 Hostilidad: 7 Estado anímico elevado: 1 Presuntuosidad: 1 Desconfianza: 7 Alucinaciones: 6 Contenido inusual de ideas: 7 Conducta extraña: 6 Cuidado personal: 6 Desorientación: 1 Desorganización conceptual: 4 Afecto descortés: 4 Retraimiento emocional: 6 Retardo motor: 1 Tensión: 5 Insolidaridad: 6 Entusiasmo: 3 Distracción: 5 Hiperactividad motora: 3 Gesto y postura: 3 Sume el total de los 24 puntajes estructurales de los síntomas BPRS: 91. Busque el puntaje de deterioro BPRS en la Tabla 14-9: 50% Paso 2: Determine el deterioro GAF en MMI Un puntaje de prueba GAF de 1 a 10 (peligro persistente de lastimarse a sí mismo o a otros, incapacidad persistente de mantener una mínima higiene personal, o acto suicida serio con clara exposición a la muerte) produce un puntaje de deterioro del 50% (Tabla 14-10). Paso 3: puntaje de clasificación PIRS Tabla 14-11: 4 Tabla 14-12: 5 Tabla 14-13: 3 Tabla 14-14: 5 Tabla 14-15: 4 Tabla 14-16: 5 Ordene los puntajes: 3, 4, 4, 5, 5, 5. Seleccione los 2 puntajes medios: 4, 5. Suma de los 2 puntajes medios: 9. Puntaje de deterioro PIRS (Tabla 14-17): 50%. Paso 4: Relación de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS Puntaje de deterioro BPRS: 50%. Puntaje de deterioro GAF: 50%. Puntaje de deterioro PIRS: 50%. De los 3 puntajes de deterioro, la clasificación del deterioro TM&C es el valor medio: 50%. 14.7 Anexos 14.7.1 Escala Breve de evaluación Psiquiátrica (Versión Extendida) La presente sección reproduce el programa de entrevistas, definiciones de síntomas y puntos de referencia específicos para la clasificación de los síntomas en el BPRS. Los especialistas que tienen la intención de utilizar el BPRS deberán consultar las pautas detalladas de administración contenidas en los textos correspondientes. Los elementos del 1 al 14 se basan en el auto-informe del individuo, aunque los elementos 7, 12 y 13 también se basan en el comportamiento observado. Los elementos 15-24 se clasifican con base en el comportamiento observado y la expresión oral. (Ver también la Tabla 148). 1. Preocupación somática Nivel de Preocupación somática Con Respecto a la Salud Física Actual Clasifique el nivel en el cual el individuo percibe la salud física como un problema, sea que los malestares tengan bases realistas o no. Los delirios somáticos deberán ser clasificados en el rango grave con o sin Preocupación somática. Nota: asegúrese de evaluar el grado de deterioro debido a grados somáticos solamente y no por otros síntomas como la depresión. Adicionalmente, si el individuo clasifica en 6 o 7 debido a delirios somáticos, entonces clasifíquelo dentro de Contenido Inusual de Ideas (síntoma 11) por lo menos a 4 o más. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado 5. grave Moderadamente 6. Grave 7. grave Extremadamente Síntoma Preocupaciones somáticas ocasionales que tienden a guardarse para sí mismo Preocupaciones somáticas ocasionales que tienden a ser expresadas a otros (ej. familia, médico) Expresiones frecuentes de Preocupación somática o exageraciones de enfermedades existentes ó cierta preocupación pero ningún deterioro en el desempeño. Sin delirios. Expresiones frecuentes de Preocupación somática o exageraciones de enfermedades existentes ó cierta preocupación y moderado deterioro en el desempeño. Sin delirios Preocupación con malestares somáticos con mucho deterioro en el desempeño ó delirios somáticos sin actuación de ellos ni manifestarlos a otros Preocupación con malestares somáticos con deterioro severo en el desempeño ó delirios somáticos que tienden a ser actuados o ser manifestados a otros Modelos de Preguntas a) ¿Ha tenido preocupaciones por su salud física? b) ¿Ha tenido alguna enfermedad física o ha visitado al médico últimamente? (¿Qué dijo el médico que tenía? ¿Qué tan serio es?) c) ¿Algo ha cambiado con respecto a su apariencia? d) ¿Esto ha interferido con su capacidad para desempeñarse en sus actividades usuales y/o el trabajo? e) ¿Alguna vez sintió que alguna parte de su cuerpo sufrió cambios o dejó de funcionar? f) [Si el individuo reporta algún Preocupación somática/delirios, pregunte lo siguiente] ¿Con qué frecuencia usted se preocupa por [use la descripción del individuo]? g) ¿Usted le ha comentado cualquiera de estas preocupaciones a otros? 2. Ansiedad Temor, tensión, miedo, pánico o preocupación reportada. Clasifique únicamente las declaraciones del individuo, no la ansiedad observada la cual es clasificada bajo Tensión. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado Síntoma Presenta ciertas molestias debido a la preocupación ó preocupaciones infrecuentes que ocurren más de lo usual en la mayoría de individuos normales Frecuentemente preocupado pero puede fácilmente prestar atención a otras cosas Preocupado la mayor parte del tiempo y no puede prestar atención a otras cosas fácilmente pero sin deterioro en el desempeño ó ansiedad ocasional con acompañamiento autónomo pero sin deterioro en el desempeño 5. grave Moderadamente 6. Grave 7. grave Extremadamente Periodos frecuentes, pero no diarios, de ansiedad con acompañamiento autónomo ó algunas áreas del desempeño son perturbadas por la ansiedad o la preocupación Ansiedad con acompañamiento autónomo diario pero que no persiste durante el día ó muchas áreas del desempeño son perturbadas por la ansiedad o la constante preocupación Ansiedad con acompañamiento autónomo persistente durante el día ó la mayoría de áreas del desempeño son perturbadas por la ansiedad o la constante preocupación Modelos de Preguntas. a) ¿Ha tenido muchas preocupaciones durante [mencione un marco de tiempo]? ¿Ha estado nervioso o temeroso? (¿Sobre qué se preocupa?) b) ¿Le preocupa algo en específico? ¿Qué tal la situación económica o el futuro? c) Cuando se siente nervioso ¿sus palmas sudan o su corazón palpita rápido (o se le acorta la respiración, tiembla, se ahoga)? d) [Si el individuo presenta ansiedad o acompañamiento autónomo, pregunte lo siguiente] ¿Cuánto tiempo ha estado [use la descripción del individuo]? e) ¿Esto ha interferido con su capacidad para desempeñarse en sus actividades usuales y/o el trabajo? 3. Depresión Incluye tristeza, desdicha, anhedonia y preocupación con fondos depresivos (no puede concentrarse en la televisión o en alguna conversación debido a la depresión), desesperación, pérdida de la autoestima (insatisfecho o indignado con sigo mismo o sentimientos de desprecio). No incluye síntomas vegetativos (ej. retardo motor, despertar precoz, o la desmotivación que acompaña el déficit del síndrome). Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado 5. grave Moderadamente 6. Grave 7. grave Extremadamente Síntoma En ocasiones se siente triste, afligido o deprimido Se siente frecuentemente triste o afligido pero logra con facilidad prestar atención a otras cosas Periodos frecuentes sintiéndose triste, afligido, moderadamente deprimido, pero capaz de desempeñarse con esfuerzo extra Periodos de profunda depresión frecuentes pero no diarios ó algunas áreas del desempeño son perturbadas por la depresión Profundamente deprimido a diario pero no persistente durante el día ó muchas áreas del desempeño son perturbadas por la depresión. Profundamente deprimido a diario ó la mayoría de las áreas del desempeño son perturbadas por la depresión Modelo de Preguntas a) ¿Cómo ha estado su estado anímico últimamente? ¿Se ha sentido deprimido (triste, acongojado, afligido, como si no le importara nada)? b) ¿Usted es capaz de cambiar su atención a asuntos más placenteros cada vez que quiere? c) ¿Usted cree que ha perdido interés o ha logrado menos gusto en cosas que suele disfrutar, como la familia, los amigos, los hobbies, ver televisión, comer? d) [Si el individuo presenta sentimientos de depresión, pregunte lo siguiente] e) ¿Cuánto tiempo duran estos sentimientos? f) ¿Esto ha interferido con su capacidad de desempeñarse en sus actividades regulares? 4. Propensión al Suicidio Deseo, intento o acciones explícitas de lastimarse a sí mismo o quitarse la vida. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. 5. grave Moderado Moderadamente 6. Grave 7. grave Extremadamente Síntoma Sentimientos ocasionales de estar cansado de vivir. No existen ideas suicidas evidentes. Pensamientos suicidas ocasionales sin intento o plan específico ó él/ella piensa que estaría mejor muerto(a) Frecuentes ideas suicidas sin intento o plan Muchas ideas imaginarias de suicidio a través de varios métodos. Puede considerar seriamente hacer un intento con tiempo y plan específico ó intento suicida impulsivo utilizando un método no letal o con plena perspectiva hacia salvadores potenciales Desea claramente quitarse la vida. Busca un medio y ocasión apropiados ó intento suicida potencialmente serio con conocimiento individual de posible rescate Intento y plan suicida específico (ej. en el momento de _______, lo haré así X) ó intento suicida caracterizado por un plan o idea individual letal, o intento en un ambiente solitario Modelo de Preguntas a) ¿Ha sentido que la vida no vale la pena? b) ¿Ha pensado en lastimarse o quitarse la vida? c) ¿Se ha sentido cansado de vivir o como si fuera mejor estar muerto? d) ¿Alguna vez ha sentido que quiere acabar con todo? e) [Si el individuo presenta ideas suicidas, pregunte lo siguiente]: f) ¿Con qué frecuencia usted ha tenido la idea de [use la descripción del individuo]? g) ¿Usted tenía (tiene) un plan específico? 5. Culpa Demasiada inquietud o remordimiento por conductas anteriores. Clasifique únicamente las declaraciones del individuo. No infiera sentimientos de culpa por causa de depresión, ansiedad o defensas neuróticas. Nota: si el individuo clasifica en 6 o 7 debido a delirios de culpa, entonces usted debe clasificarlo en Contenido Inusual de Ideas en por lo menos 4 o más, dependiendo del nivel de deterioro. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado 5. grave Moderadamente Síntoma Inquietud por haberle fallado a alguien o haber fallado en algo, pero no preocupado. Puede cambiar de ideas hacia otros asuntos con facilidad. Inquietud por haberle fallado a alguien o haber fallado en algo, con cierta preocupación. Tiende a comunicar la culpa a otros. Preocupación desproporcionada de culpa, haber hecho algo mal, lastimar a otros por hacer algo o por haber dejado de hacer algo, pero puede prestar atención a otras cosas con facilidad Preocupación con sentimientos de culpa, haberle fallado a alguien o en algo, puede prestar atención a Gravedad del Síntoma 6. Grave 7. grave Extremadamente Síntoma otras cosas pero solamente con gran esfuerzo. No sufre delirios. Sentimientos de culpa con delirios ó auto-reproche sin razonamiento muy fuera de las circunstancias. Presencia moderada de preocupación. Sentimientos de culpa con delirios ó auto-reproche sin razonamiento enormemente fuera de proporción a las circunstancias. El individuo se encuentra muy preocupado debido a los sentimientos de culpa y está propenso a revelarlo a otros o a actuar con delirios Modelo de Preguntas a) ¿Existe algo que lo haga sentir culpable? b) ¿Ha estado pensando en problemas anteriores? c) ¿Usted tiende a culparse por cosas que pasaron? d) ¿Usted hizo algo de lo que todavía se siente avergonzado? e) [Si el individuo presenta culpa/remordimiento/ideas delirantes, pregunte lo siguiente]: f) ¿Con qué frecuencia usted ha estado pensando [use la descripción del individuo]? g) ¿Usted le ha revelado sus sentimientos de culpa a otros? 6. Hostilidad. Animosidad, desprecio, agresividad, amenazas, riñas, rabietas, destrucción de la propiedad, peleas y cualquier otra expresión de actitudes o acciones hostiles. No infiera hostilidad por lesiones de defensas neuróticas, ansiedad o somáticas. No incluya incidentes por enojo o defensa propia justificados. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado 5. grave 6. Moderadamente 7. grave Extremadamente Grave Síntoma Irritable o malhumorado aunque no lo expresa demasiado Argumentativo o sarcástico Se enoja demasiado en varias ocasiones ó ha levantado la voz a otros excesivamente Amenaza, tira las puertas o tira cosas Ha agredido a otros aunque sin probabilidad de lastimar, ej. palmadas o empujones ó .ha destruido su propiedad, ej. tirar muebles, romper ventanas Ha atacado a otros con una posibilidad definida de lastimarlos o con lesión evidente ej. agresión con martillo o arma Modelo de Preguntas a) ¿Cómo se lleva con otras personas (familia, compañeros del trabajo, etc.)? b) ¿Se ha sentido irritable o malhumorado últimamente? c) ¿Cómo lo manifiesta? ¿Usted lo reprime? d) ¿Alguna vez estuvo tan irritable que le gritó a alguien o inició una pelea o discusiones? e) ¿Alguna vez de casualidad le gritó a una persona que no conocía? f) ¿Le ha pegado a alguien últimamente? 7. Estado anímico elevado. Un sentimiento dominante, constante y exagerado de bienestar, alegría, euforia (implicando un estado anímico patológico), optimismo que está fuera de proporción a las circunstancias. No infiera la euforia basándose en un incremento de actividad o por declaraciones propiamente presuntuosas. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado 5. grave Moderadamente 6. Grave 7. grave Extremadamente Síntoma Parece estar muy feliz, alegre sin mucha razón Algunos sentimientos inexplicables de persistente bienestar Presenta sentimientos exagerados o irreales de bienestar, alegría, confianza u optimismo inapropiado hacia las circunstancias, a veces podría decir bromas con frecuencia, sonreír, ser alocado o demasiado entusiasta ó pocas instancias de estado anímico elevado notables acompañados de euforia Presenta sentimientos exagerados o irreales de bienestar, confianza u optimismo inapropiado hacia las circunstancias la mayoría del tiempo. Describe sus sentimientos con ―en la cima‖, como ―todo me sale bien‖, o ―mejor que nunca‖ ó algunas instancias de estado anímico elevado notables acompañados de euforia Presenta muchas instancias de estado anímico elevado notables acompañados de euforia ó estado anímico definitivamente elevado casi constantemente en el transcurso de la entrevista e inapropiado en su contenido Reportes individuales de estar eufórico o se muestra casi ebrio, riéndose, haciendo bromas, riéndose tontamente, constantemente eufórico, sintiéndose invulnerable, totalmente inapropiado a las circunstancias inmediatas Modelo de Preguntas a) ¿Alguna vez se ha sentido tan bien y tan animado(a) que otras personas pensaron que usted era como otra persona? b) ¿Se ha sentido alegre y ―en la cima‖ sin alguna razón? c) [Si el individuo presenta estado anímico/euforia elevada, pregunte lo siguiente]: d) ¿Parecía como si se sintiera exageradamente feliz? e) ¿Cuánto duró la alegría 8 Presuntuosidad. Opiniones propias exageradas, convicción intensificada de habilidades o poderes especiales o se identifica con alguien rico o famoso. Clasifique solamente las declaraciones del individuo sobre sí mismo(a), no sobre su comportamiento. Nota: En caso de que el individuo clasifique 6 o 7 debido a delirios de presuntuosidad, clasifíquelo en Contenido Inusual de Ideas en por lo menos 4 o más. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado Síntoma Se siente espléndido y niega problemas obvios, aunque posee sentido de la realidad Opiniones subjetivas exageradas que van más allá de sus habilidades y formación Jactancia inapropiada, ej. pretende ser brillante, 5. grave Moderadamente 6. Grave 7. grave Extremadamente perspicaz o talentoso más allá de las proporciones realistas, aunque rara vez lo evidencia o actúa bajo estos conceptos propios de pompa. No pretende que los logros presuntuosos hayan realmente ocurrido. Igual que el 4 pero a menudo lo evidencia y actúa en base a estas ideas de presuntuosidad. Puede tener dudas con respecto a la realidad de las ideas presuntuosas. No presenta delirios. Presenta delirios – pretende tener poderes especiales como percepción extrasensorial (ESP), tener muchos millones, haber inventado nuevas máquinas, haber trabajado en oficios ficticios, o ser Jesucristo o el presidente de los Estados Unidos. El individuo puede mostrarse no muy preocupado. Presenta delirios – igual que el 6 pero el individuo parece muy preocupado y tiende a revelarse o actuar con respecto a los delirios de presuntuosidad. Modelo de preguntas a) ¿Existen cualidades especiales en su personalidad? b) ¿Usted tiene alguna habilidad o poder especial? c) ¿Ha pensado que usted podría ser rico y famoso? d) [Si el individuo presenta cualquier idea/delirio de presuntuosidad, pregunte lo siguiente]: e) ¿Con qué frecuencia ha estado usted considerando [use la descripción del individuo]? f) ¿Le ha comentado a alguien sobre lo que ha estado considerando? g) ¿Usted ha tomado alguna acción sobre estas ideas? 9 Desconfianza Creencia explícita o aparente de que otras personas han actuado maliciosamente o con intento malicioso. Persecución inclusiva por parte de agentes sobrenaturales o inhumanas (ej. el diablo). Nota: Las clasificaciones de 3 o más también deberán clasificarse bajo Contenido Inusual de Ideas. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado 5. grave Moderadamente Síntoma Siempre alerta. Renuente a responder a algunas preguntas ―personales‖. Informa ser demasiado tímida en público. Describe incidentes en las que otras personas lo han herido o han querido herirlo sonando convincente. Sentimientos individuales que describen a otras personas observándolo, riéndose o criticándolo en público, aunque solo sucede en ocasiones o rara vez. Poca o ninguna preocupación. Dice que otras personas hablan maliciosamente sobre él/ella, tienen intenciones negativas o pueden lastimarlo(a). Más allá de la posibilidad de credibilidad pero sin ideas delirantes. Incidentes de persecución sospechosa ocurren ocasionalmente (menos de una vez por semana) acompañados de cierta preocupación. Igual que el 4 pero los incidentes ocurren frecuentemente, a saber, más de una vez a la semana. El individuo se encuentra moderadamente 6. Grave 7. grave Extremadamente preocupado con ideas de persecución ó el individuo reporta delirios de persecución expresados con mucha duda (ej. ideas delirantes parciales ) Presenta delirios – habla de conspiraciones de la mafia, el Federal Bureau of Investigation (FBI), o personas que le envenenan su alimento, persecución por fuerzas sobrenaturales Igual que el 6 pero las creencias son extrañas o más preocupantes. El individuo tiende a revelar o actuar las ideas delirantes. Modelo de Preguntas a) ¿Usted se siente incómodo frente a otras personas? b) ¿Siente como si otras personas lo estuvieran observando? c) ¿Se siente preocupado(a) por las intenciones de alguna persona hacia usted? d) ¿Alguien está empeñado en tomarle del pelo o tratando de lastimarlo(a)? e) ¿Se siente en peligro? f) [Si el individuo presenta cualquier idea/delirio de persecución, pregunte lo siguiente]: g) ¿Con qué frecuencia usted se ha sentido preocupado(a) por [use la descripción del individuo]? h) ¿Le ha comentado a alguien sobre estas experiencias? 10. Alucinaciones Reportes de experiencias perceptuales en la ausencia de estímulos externos relevantes. En el momento de clasificar el grado en el cual el desempeño es perturbado por las alucinaciones, incluya la preocupación con el contenido y la experiencia de las alucinaciones al igual que el desempeño perturbado por la actuación del contenido alucinatorio (ej. captando un comportamiento desviado debido a alucinaciones de comando). Incluya pensamientos en voz alta (―Gedenkenlautwerden‖) o seudoalucinaciones (ej. escucha voces en su mente) si se encuentra presente un timbre de voz. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado 5. grave Moderadamente 6. Grave Síntoma Mientras descansa o va a dormir, ve visiones, huele olores o escucha voces, sonidos o susurros en ausencia de un estímulo externo, aunque no existe un deterioro en el desempeño Infiriendo un claro estado de conciencia, escucha una voz llamándolo por su nombre, experimenta alucinaciones auditivas no verbales (ej. sonidos o susurros), alucinaciones visuales amorfas o tiene alucinaciones sensoriales en presencia de un estímulo de modalidad relevante (ej. ilusiones visuales) infrecuentemente (ej.1-2 veces por semana) y sin deterioro en el desempeño. Alucinaciones ocasionales verbales visuales, gustativos, olfatorios o táctiles, sin deterioro en el desempeño ó alucinaciones auditivas no verbales / ilusiones visuales más frecuentes o con deterioro Experimenta alucinaciones a diario ó algunas áreas del desempeño son perturbadas por las alucinaciones Experimenta alucinaciones verbales o visuales varias veces al día ó muchas áreas del desempeño son perturbadas por estas 7. grave Extremadamente alucinaciones Alucinaciones verbales o visuales persistentes a lo largo del día ó la mayoría de áreas del desempeño son perturbadas por estas alucinaciones Modelo de Preguntas a) ¿Usted a veces parece escuchar que lo llaman por su nombre? b) ¿Ha escuchado algún sonido o personas hablándole o hablando de usted cuando no hay nadie alrededor? c) [Si escucha voces pregunte lo siguiente]: d) ¿Qué dice(n) la voz (voces)? e) ¿Tenía un timbre de voz? f) ¿Usted suele tener visiones o ve cosas que otros no ven? g) ¿Usted huele olores que otras personas no huelen? h) [Si el individuo presenta alucinaciones, pregunte lo siguiente] i) ¿Estas experiencias han interferido con su capacidad de desempeñarse en sus actividades/trabajo regulares? j) ¿Cómo explica esto? k) ¿Qué tan a menudo ocurren? 11. Contenido Inusual de Ideas Contenido de ideas inusuales, extrañas, raras o singulares. Clasifique el grado de rareza, no el grado de desorganización en la expresión oral. Las ideas delirantes son patentadamente absurdas, claramente falsas o ideas extrañas que son expresadas con completa convicción. Considere que el individuo posee una convicción total si ha actuado como si la creencia delirante fuera verdadera. Las ideas de referencia de persecución pueden ser diferenciadas de las ideas delirantes en que las ideas son expresadas con mucha duda y contienen más elementos de realidad. Incluya inserción, retiro y emisión de ideas. Incluya ideas delirantes de presuntuosidad, somáticas y persecutorias aún si fue clasificado en otro grado. Nota: Si el Preocupación somática, Culpa, Desconfianza o Presuntuosidad son clasificados en 6 o 7 debido a las ideas delirantes, entonces el Contenido Inusual de Ideas debe ser de 4 o más. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado Síntoma Ideas de referencia (las personas pueden quedarse mirándolo(a) o pueden reírse de él/ella), ideas de persecución (las personas pueden tratarlo mal). Creencias inusuales en poderes psíquicos, espíritus, ovnis, o creencias irreales en las capacidades propias. No tiene puntos de vista fuertes. Cierta duda. Igual que el 2 pero el grado de distorsión de la realidad es más severo evidenciado por las ideas expresamente inusuales o mayor grado de convicción. El contenido puede ser el típico de las ideas delirantes (incluso extrañas), aunque sin una convicción total. La idea delirante no parece haberse formado completamente, pero es considerada como una posible explicación hacia una experiencia inusual. Las ideas delirantes están presentes pero no existe preocupación o deterioro funcional. Puede ser un delirio condensado o una creencia firmemente respaldada y absurda con respecto a circunstancias delirantes del 5. grave Moderadamente 6. Grave 7. grave Extremadamente pasado. Delirio(s) total(es) presentes con cierta preocupación ó ciertas áreas del desempeño perturbadas por un pensamiento delirante Delirio(s) total(es) presentes con mucha preocupación ó muchas áreas del desempeño son perturbadas por un pensamiento delirante Delirio(s) total(es) presentes con casi total preocupación ó la mayoría de las áreas del desempeño perturbadas por un pensamiento delirante Modelo de Preguntas a) ¿Ha estado usted recibiendo señales especiales de ciertas personas o de la manera como las cosas están organizadas en su alrededor? b) ¿Ha notado en la televisión o en los periódicos algo que hace alusión a usted? c) ¿Cree usted que las personas pueden leer su mente? d) ¿Tiene usted una relación especial con Dios? e) ¿Se encuentra usted siendo afectado por la electricidad, los rayos X o las ondas radiales? f) ¿Cree usted que está recibiendo ideas en su mente que no son propias? g) ¿Ha sentido usted que estuvo bajo el control de otra persona o de alguna fuerza? h) [Si el individuo presenta cualquier idea/delirio, pregunte lo siguiente]: i) ¿Con qué frecuencia usted piensa en [use la descripción del individuo]? j) ¿Le ha comentado a alguien sobre estas experiencias? k) ¿Cómo explica usted estas cosas que han estado sucediendo [especifique]? 12. Conducta Extraña Reportes de comportamientos que son extraños, inusuales o psicóticamente criminales. No se limita al periodo de entrevista. Incluye un comportamiento sexual inapropiado y un factor afectivo inapropiado. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado 5. grave Moderadamente Síntoma Comportamiento excéntrico o ligeramente extraño al estar en público (ej. ocasionalmente se ríe tontamente para sí mismo, no hace un contacto visual apropiado) que no sugiere el atraer la atención de otras personas ó comportamiento inusual realizado en privado, ej. hábitos inofensivos que no atraen la atención de otras personas Comportamiento en público notablemente peculiar, ej. hablar inapropiadamente en voz alta, hacer un contacto visual inapropiado, ó comportamiento en privado que ocasionalmente, pero no siempre, atrae la atención de otras personas, ej. esconder la comida, tener hábitos inusuales, ponerse gafas dentro de la casa o instalaciones Comportamiento claramente extraño que atrae o (en caso de realizarlo en privado) atraería la atención o preocupación de otras personas, pero sin una intervención correctiva necesaria. La conducta ocurre ocasionalmente, ej. fijación de la vista al espacio por varios minutos, le responde por un momento a ciertas voces, risitas/carcajadas inapropiadas de 1-2 ocasiones, pensar en voz alta. Comportamiento claramente extraño que atrae o (en caso de realizarlo en privado) atraería la atención de otras personas o de las autoridades, ej. fijación de la vista de Gravedad del Síntoma 6. Grave 7. grave Extremadamente Síntoma una manera socialmente perturbadora, risitas/carcajadas inapropiadas frecuentes, ocasionalmente responde a ciertas voces, come cosas que no son alimento Comportamiento extraño que atrae la atención de otras personas e involucra la intervención de las autoridades, ej. dirigir el tráfico vehicular, desnudez en público, fijación de la vista al espacio por largos periodos de tiempo, mantener una conversación basada en alucinaciones, risitas/carcajadas inapropiadas frecuentes Serios crímenes cometidos en una forma extraña que atrae la atención de otras personas e involucra el control de las autoridades, ej. causa incendios y fija la vista hacia las llamas ó comportamiento extraño casi permanente, ej. risitas/carcajadas inapropiadas, responde únicamente con alucinaciones y no puede involucrarse en una interrelación social Modelo de Preguntas a) ¿Usted ha hecho algo con la cual ha atraído la atención de otras personas? b) ¿Usted ha hecho algo que lo hubiera involucrado en inconvenientes con las autoridades policiales? c) ¿Usted ha hecho algo que pareciera inusual o perturbador para otras personas? 13. Cuidado Personal Comportamiento en la higiene, la apariencia o los hábitos alimenticios por debajo de las expectativas normales, estándares sociales precariamente aceptables o que amenazan la vida. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado 5. grave Moderadamente 6. Grave Síntoma Estándares sociales de higiene/apariencia por debajo de los estándares normales, ej.la camisa por fuera de los pantalones, botones sin abotonar, cordones de los zapatos sueltos, aunque sin implicaciones sociales o médicas Estándares sociales de higiene/apariencia ocasionalmente por debajo de los estándares normales, ej. baños no periódicos, ropa manchada, pelo despeinado, en ocasiones no asiste a comidas importantes. Sin implicaciones sociales o médicas Estándares sociales de higiene/apariencia ocasionalmente por debajo de los estándares sociales son evidentes, ej. evita bañarse o cambiarse de ropa, ropa con suciedad, pelo despeinado, requiere de estimulación, evidente por otras personas ó comida y bebida irregulares con preocupaciones e implicaciones médicas mínimas Varios estándares sociales de higiene/apariencia por debajo de los estándares sociales ó presentación personal precaria que conlleva a las críticas por parte de otras personas y requiere de estimulaciones regulares. Las comidas y la hidratación son irregulares y precarias ocasionando ciertos problemas médicos. Muchos estándares sociales de higiene/apariencia por debajo de los estándares sociales, no siempre se baña o se cambia de ropa incluso si es estimulado. La Gravedad del Síntoma 7. grave Extremadamente Síntoma presentación personal precaria ha causado ostracismo social en el estudio/residencia/trabajo o requiere de intervención. Come irregular y precariamente, puede requerir de intervención médica. La mayoría de áreas en la higiene/apariencia /nutrición son extremadamente precarias y fácilmente evidente de estar por debajo de los estándares sociales ó la higiene/apariencia/nutrición requieren de una intervención médica inmediata y urgente Modelo de Preguntas a) ¿Cómo describe usted su apariencia personal? b) ¿Con qué frecuencia usted se cambia de ropa? c) ¿Con qué frecuencia usted se baña? d) ¿Alguien (padres/empleados) se ha quejado por su apariencia personal o vestuario? e) ¿Usted toma sus comidas regulares? 14. Desorientación No comprende las situaciones o la información tales como preguntas realizadas durante el transcurso del BPRS. Confusión con respecto a personas, lugares o tiempo. No lo clasifique si las respuestas incorrectas son causadas por ideas delirantes. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado 5. grave Moderadamente 6. Grave 7. grave Extremadamente Síntoma Parece confuso o levemente confuso 1-2 veces durante la entrevista. Posee orientación hacia personas, lugares y tiempo. Ocasionalmente confuso o levemente confuso 3-4 veces durante la entrevista. Inexactitudes menores hacia personas, lugares y tiempo, ej. desorientado en más de 2 días, o indicó una división del hospital/institución/centro comunitario errónea. Frecuentemente confundido durante la entrevista. Inexactitudes menores hacia personas, lugares y tiempo se pueden evidenciar como en el punto 3. Además, puede mostrar dificultad al recordar información general, ej. el nombre del Presidente. Confundido notablemente durante la entrevista, o hacia personas, lugares y tiempo. Inexactitudes significativas notables, ej. desorientado en el tiempo por más de 1 semana, o no puede dar el nombre exacto del hospital/institución. Tiene dificultades para recordar información personal, ej. donde nació o reconocer personas familiares. Desorientado en cuanto a personas, lugares y tiempo, ej. no puede dar el mes y año correctos. Desorientado en 2 o 3 esferas sociales. Extremadamente desorientado en cuanto a personas, lugares y tiempo, ej. no puede decir el nombre o la edad. Desorientado en todas las 3 esferas sociales. Modelo de Preguntas a) ¿Le puedo realizar unas preguntas estándares que preguntamos a todos los pacientes? b) c) d) e) f) ¿Cuál es su edad? ¿Qué fecha es hoy? [permita 2 días] ¿Cuál es el nombre de este lugar? ¿En qué año nació? ¿Quién es el Presidente? Clasifique los puntos 15 a 24 sobre la base de comportamiento y expresión oral observados. 15. Desorganización Conceptual Grado en el cual la expresión oral es confusa, incoherente, vaga o desorganizada. Clasifique la tangencialidad, cambios repentinos en el tema, incoherencia, descarriamiento, bloqueo, neologismos y otros trastornos de la expresión oral. No clasifique el contenido de la conversación. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado 5. grave Moderadamente 6. Grave 7. grave Extremadamente Síntoma Utilización peculiar de palabras o divagación aunque la expresión oral sea comprensible Expresión oral un poco difícil de comprender o lograr el sentido, debido a la tangencialidad o cambios repentinos del tema. Expresión oral difícil de comprender debido a la tangencialidad, circunstancialidad, expresión idiosincrásica o cambios de tema en muchas ocasiones ó 1-2 instancias de frases incoherentes Expresión oral difícil de comprender debido a la circunstancialidad, tangencialidad (factor tangencial), neologismos, bloqueo o cambio de temas la mayoría del tiempo ó 3-5 instancias de frases incoherentes La expresión oral es incomprensible debido a un deterioro severo la mayoría del tiempo. Muchos puntos BPRS no pueden ser clasificados por el auto-informe por sí solo. La expresión oral es incomprensible a lo largo de la entrevista 15. Afecto Descortés Nivel restringido en la expresión emocional del rostro, la voz y los gestos. Indiferencia notable aún al debatir sobre temas angustiantes. En caso de individuos eufóricos o disfóricos, clasifíquelos en Afecto Descortés si también se encuentra presente una cualidad sosegada. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado Síntoma El nivel emocional se encuentra levemente apagado o reservado pero exhibe expresiones faciales apropiadas y el tono de voz dentro de los límites normales El nivel emocional total se encuentra disminuido, apagado o reservado, sin muchas respuestas emocionales espontáneas y apropiadas. El tono de la voz es levemente monótono. El nivel emocional se encuentra notablemente disminuido, el individuo no muestra emoción, sonrisa o reacción a temas angustiantes sino con limitada frecuencia. El tono de Gravedad del Síntoma 5. grave Moderadamente 6. Grave 7. grave Extremadamente Síntoma la voz es monótono o existe una disminución notable en los movimientos espontáneos. Las señales de emoción o de gestos están seguidas por lo general hacia un retorno al afecto sosegado. El nivel emocional se encuentra muy bajo, el individuo no muestra emociones, no sonríe o reacciona a temas angustiantes sino de manera mínima, pocos gestos, la expresión facial no cambia con regularidad. El tono de la voz es monótono por bastante tiempo. Muy poco nivel emocional o de expresión. Expresión oral y gestos mecánicos la mayoría del tiempo. Expresión facial inalterable. El tono de la voz es monótono la mayoría del tiempo. Virtualmente no existe ningún nivel emocional o expresividad, movimientos pesados. El tono de voz es monótono todo el tiempo. Utilice los siguientes sondeos al finalizar la entrevista para evaluar las respuestas emocionales: a) ¿Ha escuchado algún buen chiste últimamente? b) ¿Le gustaría escuchar un chiste? 17. Retraimiento Emocional Deficiencia en la capacidad del individuo para identificarse emocionalmente durante una situación de entrevista. Utilice sus propios sentimientos en cuanto a la presencia de una ―barrera invisible‖ entre el individuo y el entrevistador. Incluya un retraimiento aparentemente debido a procesos psicóticos. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado 5. grave 6. Moderadamente 7. grave Extremadamente Grave Síntoma Falta de participación emocional evidenciado por fallas ocasionales para hacer comentarios recíprocos, se muestra preocupado o sonríe de una manera forzada, aunque involucra al entrevistador la mayoría del tiempo Falta de participación emocional evidenciado por fallas notables para hacer comentarios recíprocos, se muestra preocupado o carece de afecto, aunque responde al entrevistador cuando se le enfoca Contacto emocional no presente en gran parte de la entrevista por causa de que el individuo no da detalles en las respuestas, falla en el contacto visual, no parece importarle si el entrevistador está escuchando o puede estar preocupado debido a efectos psicóticos Igual que el 4 pero el contacto emocional no se evidencia en la mayor parte de la entrevista Evita decisivamente a tener una participación emocional. No responde a las preguntas con frecuencia o responde con sí o no (no solamente debido a delirios persecutorios). Solo responde con mínimo nivel de factor afectivo. Constantemente evita una participación emocional. No responde o responde con sí o no (no solamente debido a delirios persecutorios). Puede abandonar la entrevista o simplemente no Gravedad del Síntoma Síntoma responder en absoluto. 18. Retardo Motor Reducción en el nivel de energía evidenciado por movimientos y expresión oral lento, semblante corporal decaído, cantidad disminuida de movimientos corporales espontáneos. Clasifique sobre la base de la conducta observada del individuo. No clasifique sobre la base de la impresión subjetiva del individuo que sugiere su propio nivel de energía. Clasifique sin tener en cuenta los efectos de los medicamentos. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado 5. grave 6. Moderadamente 7. grave Extremadamente Grave Síntoma Movimientos o expresión oral levemente disminuidos o reducidos comparado con la mayoría de las personas Movimientos o expresión oral notablemente disminuidos o reducidos comparado con la mayoría de las personas Gran reducción o disminución en los movimientos o expresión oral Rara vez se mueve o habla espontáneamente ó movimientos muy mecánicos o pesados No se mueve ni habla a menos que sea instigado o incitado Paralizado, catatónico 19. Tensión Manifestaciones físicas y motoras observables de tensión, nerviosismo y agitación. Experiencias auto-reportadas de tensión deberán ser clasificadas bajo el punto de ansiedad. No lo clasifique si la inquietud es meramente acatisia pero clasifíquelo siempre y cuando la acatisia sea exacerbada/agravada por la tensión. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado 5. grave Moderadamente 6. 7. grave Grave Extremadamente 20. Insolidaridad Síntoma Es más inquieto que el común de la gente pero dentro de un nivel normal. Pocas señales pasajeras de tensión, ej. morderse las uñas, mover los pies, rascarse la cabeza varias veces o pulsar con el dedo. Igual que el 2 pero con señales de tensión más frecuentes o exageradas Muchas señales frecuentes de tensión motora con 1 o más señales que se presentan a veces simultáneamente, ej. mover el pie mientras se restriega las manos. Existen ocasiones en que no se presenta ninguna señal de tensión. Muchas señales frecuentes de tensión motora con 1 o más señales que frecuentemente se presentan simultáneamente. Existen raras ocasiones en que no se presentan señales de tensión. Igual que el 5 pero las señales de tensión son continuas Manifestaciones motoras múltiples de tensión continuamente presentes, ej. caminar de un lado a otro continuamente frotándose las manos Resistencia y falta de buena disposición para cooperar con la entrevista. La insolidaridad puede resultar de la desconfianza. Clasifique únicamente la insolidaridad en relación a la entrevista, no los comportamientos que involucran a amigos y parientes. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado 5. grave 6. Moderadamente 7. grave Extremadamente Grave Síntoma Muestra señales no verbales de renuencia aunque no se queja ni discute Se queja o trata de evitar el cumplimiento, aunque sigue adelante sin discutir Se resiste a dar respuestas aunque eventualmente accede luego de reformular o repetir las preguntas Igual que el 4 aunque retiene cierta información necesaria para una clasificación exacta Se niega a cooperar con la entrevista, aunque permanece en postura de entrevista Igual que el 6, acompañado de esfuerzos activos para escapar de la entrevista 21. Entusiasmo Tono emocional alto o actividad emocional incrementada hacia el entrevistador o los temas a discutir, evidenciado por una intensidad incrementada en las expresiones faciales, tono de voz, gestos expresivos o aumento en la fluencia y velocidad de la expresión oral. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 22. 3. Leve 4. Moderado 5. grave Moderadamente 6. Grave 7. grave Extremadamente Distracción Síntoma Incremento sutil y fugaz o cuestionable en la intensidad de las emociones. Por ejemplo, a veces parece agitado o demasiado alerta. Incremento persistente pero sutil en la intensidad de las emociones. Por ejemplo, utilización de gestos animados y variación en el tono de voz. Incremento definido aunque ocasional en la intensidad de las emociones. Por ejemplo, reacciona ante el entrevistador o ante los temas cuando son planteados con una intensión emocional notable. Cierta expresión oral bajo presión. Incremento definido y persistente en la intensidad de las emociones. Por ejemplo, reacciona ante muchos estímulos, sean relevantes o no, con considerable intensidad de las emociones. Expresión oral frecuentemente bajo presión. Incremento notable en la intensidad de las emociones. Por ejemplo, reacciona a la mayoría de estímulos con una intensidad de las emociones inapropiada. Presenta dificultades para calmarse o concentrarse en una tarea. A menudo inquieto(a) o impulsivo(a), o la expresión oral está a menudo bajo presión. Incremento notable y persistente en la intensidad de las emociones. Reacciona a todos los estímulos con intensidad inapropiada, impulsividad. No puede calmarse ni concentrarse en la tarea. Muy inquieto(a) o impulsivo(a) la mayoría del tiempo. Constante expresión oral bajo presión. Grado en el cual las secuencias observadas de expresión oral y de acciones son interrumpidas por estímulos no relacionados con la entrevista. La distracción se clasifica cuando el individuo muestra un cambio en el foco de atención caracterizado por una pausa en el habla o un cambio notable en la mirada. La atención del individuo puede dirigirse hacia algún ruido del cuarto contiguo, los libros sobre una repisa, la ropa del entrevistador, y así sucesivamente. No clasifique la circunstancialidad, tangencialidad o ideas volátiles. Igualmente, no clasifique el estado meditabundo acompañado de efectos de ideas delirantes. Clasifíquelo incluso si el estímulo de distracción no puede identificarse. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado 5. grave Moderadamente 6. Grave 7. grave Extremadamente Síntoma Por lo general puede concentrarse en las preguntas del entrevistador con solamente 1 distracción o un cambio inapropiado en la atención de breve duración El individuo cambia el foco de atención a asuntos no relacionados con la entrevista de 2-3 veces A menudo responde a estímulos irrelevantes en el cuarto, ej. aparta la mirada del entrevistador Igual que el anterior pero ahora la distracción claramente interfiere con la presentación de la entrevista Extremadamente difícil llevar a cabo la entrevista o seguir un tema debido a la preocupación acompañada de estímulos irrelevantes Imposible llevar a cabo la entrevista debido a la preocupación acompañada de estímulos irrelevantes 23. Hiperactividad Motora Incremento en el nivel de energía evidenciado en movimientos más frecuentes y/o expresión oral veloz. No lo clasifique en caso de que la hiperactividad sea ocasionada por acatisia. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado 5. grave Moderadamente 6. Grave 7. grave Extremadamente Síntoma Cierta inquietud, dificultad para quedarse sentado(a), expresiones faciales alegres, o moderadamente conversador(a) Ocasionalmente muy inquieto(a), incremento definido de la actividad motora, gestos vívidos, de 1-3 instancias breves de expresión oral bajo presión Muy inquieto(a), hiperactivo, expresiones faciales excesivas o movimientos motores inexpresivos o repetitivos. Bastante expresión oral bajo presión, hasta un tercio de la entrevista. Inquieto(a) frecuentemente, hiperactivo(a). Muchas instancias de movimientos motores inexpresivos o repetitivos excesivos. Se mueve la mayor parte del tiempo. Expresión oral bajo presión frecuente, difícil de interrumpir. Se levanta de 1-2 veces para caminar. Actividad motora excesiva, inquietud, hiperactividad, golpes ruidosos, bulla, etc. A lo largo de la mayor parte de la entrevista. Solo se pueden interrumpir las habladurías con mucho esfuerzo. Se levanta de 3-4 veces para caminar. Constante y excesiva actividad motora a lo largo de toda la entrevista, ej. camina constantemente de un lado a otro, habladurías constantes sin pausa, solo se puede interrumpir al individuo brevemente, y únicamente se pueden obtener pequeñas cantidades de información relevante 24. Manerismo y Posturas extrañas Comportamiento inusual y extraño, movimientos o actos estilizados, o posturas que son claramente inapropiadas o incómodas. Excluya las manifestaciones obvias de los efectos secundarios de medicamentos. No incluya gestos nerviosos que no sean extraños o inusuales. Gravedad del Síntoma 1. No se presenta 2. Muy leve 3. Leve 4. Moderado 5. grave Moderadamente 6. Grave 7. grave Extremadamente Síntoma Gestos excéntricos o extraños o movimientos que el común de la gente no podría explicar fácilmente, ej. muecas, mañas. Se observa una vez durante un periodo corto. Igual que el 2 pero ocurre en 2 ocasiones de breve duración Gestos y poses, ej. movimientos o actos estilizados, meneos, asentir con la cabeza, frotamientos o muecas, observados en varias ocasiones por breves periodos, o infrecuentes pero muy extraños. Por ejemplo, postura incómoda que se mantiene por 5 segundos más de dos veces. Igual que el 4 pero con frecuencia o varias muestras de gestos y posturas muy extrañas que son idiosincráticos para el individuo Comportamiento estereotipado frecuente, asume y mantiene posturas incómodas o inapropiadas, meneos intensos, fricciones, hábitos extraños o postura fetal. El individuo puede relacionarse con otros y con el entorno por breves periodos a pesar estas conductas. Igual que el 6 aunque el individuo no es capaz de interrelacionarse con otras personas o con el entorno que lo rodea debido a estas conductas 14.8 Bibliografía 1. American Medical Asociation, The pulmonary System Guides to de evaluation of permanent impairment, Sixth Edition, second printing, 2009. 347:382 2. American Psyquiatrich Association. Diagnostic and Stadistical Manual of Mental disorders, Fourth edition, Text Revision. Washington DC; American Psyquiatric Association; 2000 3. Mª Evelia Aparicio García y Mª Pilar Sánchez-López. Los estilos de personalidad: su medida a través del inventario millón de estilos de personalidad. Anales de Psicología. 1999, vol. 15, nº 2, 191-211. Servicio de Publicaciones de la Universidad de Murcia. Murcia (España). CAPITULO 15 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES Estructura del capítulo: 15.1 Objetivo 15.2 Principios de evaluación y Definiciones: descripción de los criterios o factores de calificación. 15.3 Procedimientos generales. 15.3.1 Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnóstico. 15.3.1.1. Pulgar, dedos y mano 15.3.1.2. La Muñeca 15.3.1.3. El Codo 15.3.1.4. El Hombro 15.3.2 Procedimiento para calificar Factores no claves o de ajuste. 15.3.2.1 Tabla de ―Ajuste por Historia funcional de Miembros Superiores‖ 15.3.2.2. Ajuste Examen físico: miembros superiores. 15.3.2.3 Ajuste por Estudios clínicos de miembros superiores. 15.3.3 Metodología en el Cálculo de la Deficiencia. 15.3.3.1 Metodología de cálculo de la deficiencia final 15.3.3.2 Combinación y Conversión de Deficiencias 15.3.4 Tablas para conversión de deficiencias. 15.3.5 Deficiencia Por Amputación 15.3.5.1 Amputación del Pulgar, Dedo 15.3.5.2 Amputación de los Metacarpianos de la Mano (Proximales a la Articulación Metacarpofalángica) o a Través de la Muñeca 15.3.5.3 Amputación del Antebrazo al Hombro 15.3.5.4 Condiciones Relacionadas con la Amputación 15.3.5.4.1 Neuromas Digitales y Lesiones del Nervio Digital 15.3.5.4.2 Amputaciones en la Parte Superior de la Articulación Metacarpofalángica con Deficiencias Adicionales 15.3.5.4.3 Amputaciones con Pérdida del Rango de Movimiento 15.3.6, Deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento 15.3.6.1 Mediciones Clínicas del Movimiento 15.3.6.2 Definiciones: Sistema de Referencia Cero Neutral y posición funcional 15.3.6.3 Evaluación del Movimiento 15.3.6.4 Calificación del rango de movimiento articular 15.3.6.4.1 Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad del Pulgar 15.3.6.4.1.1 Metodología para calificar el pulgar 15.3.6.4.2 Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad de los dedos 2do al 5to. 15.3.6.4.2 .1 Metodología para calificar todos los dedos excepto el pulgar 15.3.6.4.3 Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad de la Muñeca. 15.3.6.4.3.1 Metodología para calificar la deficiencia por disminución de los arcos de movimiento de la Muñeca 15.3.6.4.4 Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad del Antebrazo / Codo 15.3.6.4.4 .1 Metodología para la calificación de la Flexión y la Extensión del Codo 15.3.6.4.5 Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad del Hombro 15.3.6.4.5.1 Metodología para la calificación de la Deficiencia de Hombro 15.4 Bibliografía 15.5 Anexos Anexo 15.5.1 Cuestionarios de Evaluación Funcional QuickDASH Índice de tablas Tabla 15.1 Clasificación de los Rangos de Deficiencia Tabla 15.2 Calificación Regional de deficiencias de los dedos. Tabla 15.3 Calificación Regional de deficiencias de muñeca. Tabla 15.4 Calificación Regional de deficiencias del codo. Tabla 15.5 Calificación Regional de deficiencias del hombro. Tabla 15.6 Sumario de factores no claves o de ajuste. Tabla 15.7. Ajuste por Historia funcional de miembros superiores. Tabla 15.8. Ajuste Examen físico: de Pelvis de miembros superiores. Tabla 15.9. Ajuste por Estudios clínicos de miembros superiores. Tabla 15.10 Metodología para determinar en la clase de deficiencia el grado predeterminado. Tabla 15.11 Calculo de conversiones para los miembros superiores, calculo desde extremidad superior. Tabla 15.12 Calculo de conversiones para los miembros superiores, calculo desde deficiencia de dedos. Tabla 15.27 Calificación de deficiencias por amputación del Miembro Superior. Tabla 15.28 Tabla de Calificación de deficiencias por amputación. Tabla 15.30 Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad por Pulgar. Tabla 15.31 Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad en dedos excepto pulgar. Tabla 15.32 Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad de la muñeca. Tabla 15.33 Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad del codo. Tabla 15.34 Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad del hombro. Tabla 15.35 Modificadores de los grados de movimiento. Tabla 15.36 Tabla de ajustes por Historia Funcional de Miembros Superiores por rango de movimiento. 15.1 Objetivo: Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional permanente de los miembros superiores, analizado desde cuatro regiones: 1. Mano y dedos: que incluye las articulaciones carpometacarpianas (CMC), metacarpofalángicas (MCF) e interfalángicas (IF), 2. Muñeca: incluyendo articulaciones radiocubitales, radiocarpianas y cubitocarpianas distales, 3. Codo: incluye articulaciones humero-cubitales y radio-cubitales proximales, 4. Hombro: incluye articulaciones escápulo-torácicas, escápulo-claviculares, esternoclaviculares y glenohumerales. Este capítulo valora las patologías o grupos de patologías que afectan las extremidades superiores, los tejidos blandos, músculos, tendones, Ligamentos, estructuras óseas y articulaciones, no obstante las patologías vasculares se califican en el capitulo 4 cardiovascular. 15.2 Principios de evaluación y Definiciones: se contemplan cuatro criterios o factores para la calificación de las deficiencias a ellos se les ha denominado claves o no, para este capitulo se ha definido de la siguiente manera. Factores claves y no claves: La deficiencia para las extremidades superiores se calcula con base en el método de Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) que toma en cuenta el diagnóstico y los criterios específicos, por lo cual se considera como “factor clave”, y este se ajusta mediante los modificadores de grado o “factores no clave” que son la historia funcional, el examen físico y los análisis clínicos relevantes. Los modificadores de grado, o factores ―no claves‖, se toman en consideración solo si son valorados por el examinador como fiables y que se encuentran relacionados con el diagnóstico. La clasificación de la deficiencia tiene relación con la gravedad del problema que se ha clasificado de manera incremental como se ilustra en la tabla 15.1. Tabla 15.1 Clasificación de los Rangos de Deficiencia Clase Problema 0 No tiene hallazgos objetivos 1 2 3 4 % de deficiencia de Extremidad Superior (ES). % de Deficiencia Global 0% 0% Leve 1% - 13% 1% - 8% Moderado 14% - 25% 9% - 15% Severo 26% - 49% 16% - 29% Muy severo 50% - 100% 30% - 60% Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Se proponen las siguientes variables para la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades cardiovasculares: Criterio 1. – Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) (“Factor clave”): Este criterio aplica para las cuatro (4) regiones que conforman el miembro superior (mano y dedos, muñeca, codo y hombro). Cada cuadro incluye cinco (5) columnas que contienen los diferentes tipos de deficiencia numerados del 0 al 4, ellos tienen el fin de reflejar el grado de deficiencia, así mismo se han asignado rangos numéricos de la deficiencia para cada tipo (ver tabla 15-1). El rango de movimiento se utiliza principalmente como un ajuste a los exámenes físicos y solo con la finalidad de determinar los valores de deficiencia reales cuando una tabla permite su utilización como una opción. Las clasificaciones del rango de movimiento no se pueden combinar con otros métodos con excepción de la amputación. La Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) es el método principal de evaluación del miembro superior, para ello existen cuatro tablas una para cada región de las extremidades superiores, es decir mano / dedos (tabla 15.2), muñeca (15.3), codo (15.4) y hombro (15.5). Los propósitos del uso de las tablas regionales son dos: primero para determinar la clase más apropiada para un diagnóstico regional y segundo para determinar la deficiencia numérica final con base en los modificadores de grado o factores no claves. Existen 5 tipos de DBD en las tablas: Tipo 0 1 2 3 4 Gravedad No existe un problema objetivo. Problema leve. Problema moderado. Problema severo. Problema muy severo aproximándose a una pérdida total de las funciones. En el evento en que un diagnóstico específico no se encuentre relacionado en la tabla que califica la Deficiencia con Base en el Diagnóstico DBD, el evaluador identificará una patología relacionada similar con el fin de ser utilizada como guía para el cálculo de la deficiencia. En todo caso se deberá describir la razón de ser para esta determinación en el formato de calificación. El primer paso para determinar la clasificación de la deficiencia es elegir el diagnóstico que más se aplique para la región que se está evaluando. Los diagnósticos se dividen en 3 categorías: tejido blando, músculo / tendón y ligamento / hueso / articulación. Típicamente los diagnósticos de tejido blando son asignados a las deficiencias más bajos y los diagnósticos de ligamento, hueso, articulación a las deficiencias más altas. La fiabilidad del diagnóstico es esencial, y el diagnóstico debe ser consistente con el historial clínico y los resultados en el momento de la evaluación de la deficiencia. En relación con la calificación de dolor realizada con estas tablas se clasifica solo una vez; ya que se duplicaría si se toma en cuenta el ―tejido blando‖ como el ―tendón / muscular‖. Criterio 2. - Historia funcional (factor no clave): esta se determina con base en los autoreportes. La graduación se realiza con base en la interferencia de los síntomas funcionales sobre los diferentes niveles de actividad como esta en la tabla 17.6. permite determinar el impacto sobre las actividades de la vida diaria, para esto se debe realizar validación cruzada entre lo reportado y las actividades que desarrolla en el consultorio para definir si existen incongruencias o inconsistencias. Permite al médico determinar de los efectos de la patología y su efecto sobre el funcionamiento del básico del miembro con respecto a las Actividades de la Vida Diaria AVD. Se espera que el médico clasifique estos efectos en las categorías generales de deficiencia que son incrementales, estas van del 0 al 5. Para un diagnóstico o condición determinados. a. Actividades de la vida diaria (AVD): evalúa el impacto de la patología de la columna vertebral en cualquiera de sus segmentos y de la pelvis sobre el desarrollo de las actividades de la vida diaria, deberá realizarse la validación de las quejas del paciente frete a la observación del médico evaluador en su consultorio (desempeño al sentarse, incorporarse, entre otras) es decir la congruencia. En la valoración de este factor se debe realizar validación cruzada, es decir comparar lo que refiere el paciente y lo que observa al momento de realizar actividades de rutina sencillas (Ejemplo: escribir, abrir un frasco, abotonar una camisa, amarrarse los cordones de los zapatos o la capacidad de cambiarse una bata o vestido después de un examen), lo anterior con el fin de evidenciar las inconsistencias y la falta de congruencia. Adicionalmente el evaluador puede utilizar el QuickDASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand) Anexo 15-A). Criterio 3. - Examen físico (Alteración anatómica). (factor no clave): Toma en cuenta los hallazgos descritos en la historia clínica al realizar el examen físico, que deben quedar documentados en el formato de calificación. El examinador deberá apartar tablillas u otros mecanismos externos según sea conveniente con el fin de permitir un examen completo y adecuado. Deben registrarse los resultados positivos (anormales), negativos (normales) así como el examen bilateral y los hallazgos objetivos como el grado de atrofia. Los hallazgos más objetivos, tales como la atrofia, tiene un peso relativo mayor sobre los subjetivos es decir aquellos en los cuales se requiere participación del paciente tales como los rangos activos de movimiento, la fuerza y la sintomatología de hipersensibilidad. El evaluador debe evidenciar las inconsistencias y discrepancias entre lo que observa y los síntomas y signos reportados por el evaluado. Estas deberán ser descritas y reportadas en el formato de calificación, lo anterior como soporte de la exclusión del criterio del cálculo de la deficiencia. Cuando la deficiencia de los miembros superiores tiene como causa una patología de la medula espinal o por lesión de las vértebras cervicales se deberá calificarse con base en los criterios del capitulo del SNC, el capitulo de columna vertebral o ambos y no en este capítulo. Se debe validar los hallazgos frente al diagnóstico, la confiabilidad y los exámenes de diagnóstico previos y, se dará más peso a las valoraciones objetivas que a las subjetivas. Los ítems incluidos en la valoración de este criterio son: c. Signos de enfermedad: se refiere a la manifestación objetiva o física de una alteración orgánica o enfermedad. En patología, manifestación de una enfermedad perceptible por el observador, que una vez evaluada será un factor de diagnóstico. © Espasa Calpe, S.A. d. Atrofia: debilitamiento, encogimiento y pérdida de músculo cuya causa es una enfermedad o la falta de uso. La atrofia muscular disminuye la fuerza y la capacidad de moverse. e. Fuerza: f. Estado de Tejidos blandos. g. Deformidad. Deformidad del miembro h. Inestabilidad i. Déficit en los movimientos (rango de movilidad), j. Alineación. Criterio 4.- Estudios clínicos ó resultados de pruebas objetivas (factor no clave): se refieren a los estudios diagnósticos y exámenes de laboratorio. a. RX, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, medicina nuclear, ultrasonido, electro diagnóstico, electromiografía y velocidades de conducción, estos reportes deben estar correlacionados con los síntomas, signos y hallazgos en los pacientes. Principios de evaluación Signos y síntomas: la HC debe describir los más importantes en sus características de calidad, frecuencia y duración, de síntomas como dolor, adormecimiento, parestesias, debilidad y dificultades funcionales; factores que los incrementan o los alivian; y las interferencias con las Actividades de la Vida Diaria. 15.3 Procedimientos generales. 15.3.1 Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnóstico. 15.3.1.1. Pulgar, dedos y mano El área del pulgar, dedos y mano se define como aquella región que comprende las articulaciones carpometacarpianas hasta la yema de los dedos, incluyendo todos los huesos, las articulaciones y las estructuras ligamentosas y los tejidos blandos. Tabla 15.2 Calificación Regional de deficiencias de los dedos. CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE DEDO GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Tejidos blandos 1 Clase 0 0 A Dolor en dedos : Dolor en la mano no específico posterior a herida aguda o cirugía (no de otra forma especificada) No hay síntomas significativos ó luego del máximo de mejoría medica. Herida de piel o de tejidos 1 blandos cicatrizada , incluyendo dolor de los dedos incluso con el movimiento completo, sin inestabilidad y sin pérdida del pulpejo de los dedos. Curación sin síntomas residuales u otros hallazgos diferentes a la cicatriz en la piel. Herida de piel o de tejidos blandos más significativa 1 cicatrizada , incluyendo anormalidades de la uña de más de su 50% secundaria a un trauma, pérdida residual del pulpejo de los dedos, cuerpo extraño retenido de mayor o igual a 3mm. Clase 1 1% al 13% 0 Curación sin síntomas residuales u otros hallazgos diferentes a la cicatriz en la piel. B C D Clase 2 14% al 25% E 0 0 1 1 1 Historia documentada de herida dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos objetivos persistentes. (esta deficiencia solo se da una vez por digito en la vida del individuo). 2 3 4 5 6 Síntomas residuales y hallazgos objetivos consistentes en MMM, ( ejemplo: inflamación o edema doloroso posterior a trauma articular, deformidad de la uña que involucra menos de su 50%, cicatriz no indurada, cuerpo extraño retenido de menos de 3mm de tamaño, quiste ganglión o quiste mucoso 1 retenido) 6 7 8 9 10 Pérdida de menos del 50% del pulpejo, anormalidades de la uña en más del 50% de la misma, cuerpo extraño retenido mayor o igual a 3 mm ganglión o quiste mucoso 1 retenido) A B C D Clase 3 26% al 49% E 16 18 20 22 24 Pérdida del 50% del pulpejo , complicaciones por osteomielitis A B C D Clase 4 50% al 100% E A B C D E CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE DEDO GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Tendones o músculos Clase 0 0 A 0 Dolor en la mano no especifico posterior a herida o cirugía ( no especificado de otra forma) No hay hallazgos objetivos significativos ni consistentes de MMM. 0 Herida, luxación y lesión por sobreuso1, incluye diagnóstico inicial de luxación en 1ro 2do o 3er grado, ahora MMM No hay hallazgos residuales: sin dolor. 0 Tenosinovitis estenosante de los dedos (dedo en gatillo) No hay hallazgos residuales: con o sin tratamiento quirúrgico. 0 Ruptura o laceración del 1 tendón extensor (comúnmente descrito como dedo en martillo: del extensor digitorum comunisn y extensor del índice) Clase 1 1% al 13% No hay hallazgos residuales: con o sin tratamiento quirúrgico. 0 Ruptura o laceración del 1 tendón flexor (Flexor No hay hallazgos digiturum profundus o residuales: con o sin sublimis o flexor policis tratamiento quirúrgico. longus) Ligamento, huesos y articulaciones. 0 B C D Clase 2 14% al 25% E A B C D Clase 3 26% al 49% E A B C D Clase 4 50% al 100% E A B C D E 25 27 28 29 30 0 0 1 1 1 Historia de herida dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una vez por digito en la vida de un individuo). 4 5 6 7 8 Dolor residual y / o pérdida funcional con movimiento normal. 4 5 6 7 8 Dedo en gatillo sintomático con o sin cirugía. Engatillamiento persistente con movimiento normal. 4 5 6 7 8 Pérdida residual con o sin síntomas, funcional con movimiento normal. 4 5 6 7 8 Pérdida residual con o sin síntomas, funcional con movimiento normal. 4 5 6 7 8 CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE DEDO GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Clase 0 0 Clase 1 1% al 13% Clase 2 14% al 25% A Enfermedad articular postraumatica o degenerativa. No hallazgos residuales B C D E Dolor residual y / o pérdida funcional con rango normal de movimiento. C Clase 3 26% al 49% A B D E 14 14 15 16 Mayor de 20° 17 C Clase 4 50% al 100% A B D E 29 32 35 38 Mayor de 20° 41 1 Dislocación articular o luxación 0 Pulgar Carpo Metacarpiana (CMC) 1 3 1 No hallazgos residuales 8 1 Pulgar Interfalangica (IF) 0 3 No hallazgos residuales 8 2 3 4 Menor a 10° de inestabilidad 4 5 6 10° a 20° de inestabilidad 9 10 11 Mayor de 20° 4 5 6 Menor a 10° de inestabilidad 9 10 11 10° a 20° de inestabilidad 5 7 12 7 12 0 Pulgar Carpo Metacarpiana (CMC) 14 1 No hallazgos residuales 0 Resto de dedos 1 Interfalangica Distal (IFD) No hallazgos residuales 0 Resto de dedos 1 Interfalangica Proximal (IFP) Resto de dedos Metacarpo No hallazgos residuales 0 No hallazgos residuales 3 4 5 6 7 Menor a 10° de inestabilidad 8 9 10 11 12 10° a 20° de inestabilidad 8 9 10 11 12 Menor a 10° de inestabilidad 14 15 16 17 Menor a 10° de inestabilidad 21 23 24 25 25 10° a 20° de inestabilidad 14 14 15 16 17 Mayor de 20° 14 14 15 16 17 10° a 20° de inestabilidad 21 23 25 25 25 Mayor de 20° 14 14 15 16 17 Menor a 10° de A B C D E CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE DEDO GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) 1 falangica (MCF) Fracturas Clase 0 0 Clase 1 1% al 13% A B C D Clase 2 14% al 25% E A B C D E inestabilidad 16 18 20 22 24 10° a 20° de inestabilidad 21 23 25 25 25 Mayor de 20° Clase 3 26% al 49% A B C D Clase 4 50% al 100% E 1 0 No hallazgos residuales 8 9 10 11 12 Síntomas residuales, hallazgos objetivos Pulgar: metacarpo o consistentes y / o 1 intraarticular alteración funcional con movimiento normal 2 3 4 5 6 No hallazgos residuales Síntomas residuales, hallazgos objetivos 1 Falange distal consistentes y / o pérdida funcional con movimiento normal 0 4 5 6 7 8 No hallazgos residuales Síntomas residuales, hallazgos objetivos Falange proximal, falange consistentes y / o 1 media y metacarpo pérdida funcional con movimiento normal 0 6 7 8 9 10 No hallazgos residuales Síntomas residuales, hallazgos objetivos 1 Epífisis metacarpiana consistentes y / o pérdida funcional con movimiento normal 1 Anquilosis y artrodesis calificar por la 15.7 para deficiencia por rango de movimiento Artroplastia 0 No hallazgos residuales 1 Pulgar carpo metacarpiana (CMC) 26 28 30 32 34 Síntomas residuales, hallazgos objetivos consistentes y / o A B C D E CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE DEDO GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Clase 0 0 Clase 1 1% al 13% A 0 No hallazgos residuales Resto de los dedos 1 Interfalangica Distal (IFD) No hallazgos residuales Resto de los dedos 1 Interfalangica Proximal (IFP) B C D Clase 2 14% al 25% E A B C D Clase 3 26% al 49% E Clase 4 50% al 100% A B C D E pérdida funcional con movimiento normal A B C D E 3 4 5 6 7 Síntomas residuales, hallazgos objetivos consistentes y / o pérdida funcional con movimiento normal 8 9 10 11 12 Síntomas residuales, hallazgos objetivos consistentes y / o pérdida funcional con movimiento normal 16 18 20 22 24 Síntomas residuales, hallazgos objetivos Resto de los dedos consistentes y / o pérdida 1 Metacarpo falangica (MCF) funcional con movimiento normal 1 Si hay perdida de movimiento presente en esta articulación la deficiencia puede ser alternativamente usando la sección 15.7 rango de Deficiencia por movimiento. Cuando se califica el rango de movimiento no se califica las tablas DBD. 15.3.1.2. La Muñeca La región de la muñeca es definida como la región que va desde las articulaciones carpometacarpianas hasta la parte media del antebrazo incluyendo todos los huesos (el escafoides, el semilunar, el piramidal y el pisiforme. el trapecio, el trapezoide, el grande y el hueso ganchoso), las articulaciones, los ligamentos y los tejidos blandos que circundan la articulación de la muñeca. Tabla 15.3 Calificación Regional de deficiencias de muñeca. CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES 50% al 100% ES A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Tejidos blandos 1 Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES 50% al 100% ES A Dolor en muñeca : Dolor en la muñeca no específico posterior a herida aguda o cirugía (no de otra forma especificada) No hay síntomas significativos ó luego del máximo de mejoría medica. Herida de piel o de tejidos 1 blandos cicatrizada , incluyendo dolor de los dedos incluso con el movimiento completo, sin inestabilidad y sin pérdida del pulpejo de los dedos. Curación sin síntomas residuales u otros hallazgos diferentes a la cicatriz en la piel. 0 Masa en muñeca o ganglión (quiste sinovial). B C D E 0 0 1 1 1 Historia documentada de herida dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos objetivos persistentes. (esta deficiencia solo se da una vez por digito en la vida del individuo). 2 3 4 5 6 Síntomas residuales y hallazgos objetivos consistentes en MMM, ( ejemplo: inflamación o edema doloroso posterior a trauma articular, deformidad de la uña que involucra menos de su 50%, cicatriz no indurada, cuerpo extraño retenido de menos de 3mm de tamaño, quiste ganglión o quiste mucoso 1 retenido) 1 2 2 2 3 Síntomas residuales y Hallazgos objetivos consistentes luego de MMM (mejoría medica máxima) Tendones o músculos Dolor en la Muñeca1: 0 No hay hallazgos 0 0 1 1 1 Historia de herida A B C D E A B C D E A B C D E CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Dolor no específico en la muñeca posterior a herida aguda ó cirugía ( no especificado de otra forma) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES 50% al 100% ES A B C D E dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una vez por digito en la vida de un individuo). 0 0 1 1 2 2 Esguince o torcedura de Historia de herida muñeca1, incluye dolorosa, síntomas diagnóstico inicial de residuales sin hallazgos esguince de 1er 2do o 3er objetivos consistentes grado, no inestabilidad No hay hallazgos (esta deficiencia solo residual o pérdida de objetivos anormales puede darse una vez por movilidad por dolor significativos del musculo digito en la vida de un persistente luego de la MMM tendón o de herida del individuo). (Mejoría Médica Máxima). tendón luego de MMM. Ejemplo la enfermedad de D¨ Quervain síndrome de intersección y Tendinitis no especificada. 0 3 4 5 6 7 No hay hallazgos Pérdida residual Laceración de la muñeca, residuales con o sin funcional con movilidad ruptura de musculo o tendón tratamiento quirúrgico. normal. 1 Ligamentos, huesos y articulaciones . 0 6 7 8 9 10 Inestabilidad leve (con el grado modificador 1 por estudios radiográficos y Esguince o dislocación de No hay hallazgos criterios de la tabla 1 muñeca incluyendo residuales con o sin 15.9). inestabilidad del carpo tratamiento quirúrgico. (Estudios clínico excluidos del proceso de ajuste). A B C D E objetivos significativos ni consistentes de MMM. 14 15 16 17 18 Inestabilidad moderada (Grado modificador 2 por estudios radiográficos y criterios de la tabla 15.9) A B C D E A B C D E CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Complejo Fibrocartilaginoso 2 Triangular (TFCC) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES 50% al 100% ES A 0 No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirúrgico. 0 Fractura 1 No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirúrgico. Necrosis avascular del hueso semilunar, enfermedad de Kienbock. B C 0 D E 6 7 8 9 10 TFCC documentado, no hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirúrgico, con hallazgos residuales. 1 2 3 4 5 Síntomas residuales, hallazgos objetivos consistentes y/o pérdida funcional con movilidad normal. 1 2 2 3 4 Estadio 1 arquitectura ósea normal en los Rx, la RMN puede ser normal o mostrar estadios tempranos 3 4 5 6 7 Estadio 2 arquitectura ósea anormal en los Rx y la RMN, pero no existe colapso del semilunar. A 20 B C D E 22 24 24 25 Inestabilidad severa (Grado modificador 3 por estudios radiográficos y criterios de la tabla 15.9) 14 15 16 17 18 Estadio 3 arquitectura ósea anormal en los Rx y la RMN, con colapso o fragmentación del semilunar. 14 14 15 16 17 Estadio 4 arquitectura ósea anormal en los Rx y la RMN, con colapso o fragmentación del semilunar y los huesos adyacentes están comprometidos. Si fue tratado quirúrgicamente, se debe esperara el MMM y calificar por el tipo de cirugía. A B C D E A B C D E CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES 50% al 100% ES A 1 Enfermedad degenerativa articular postraumatica1 No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirúrgico. 0 Artrodesis, fusión intercarpal hueso grande y Escafoides, Ganchoso y grande, Piramidal y ganchoso. 1 Artrodesis de muñeca (fusión) B C D E A B C D E 3 5 7 9 Si hay pérdida de movimiento se puede Enfermedad evaluar por la sección degenerativa articular 15.7 no combinada con la postraumatica con deficiencia por herida documentada diagnóstico. específica, cambios artríticos asimétricos evidenciables por imágenes diagnósticas. 8 9 10 11 12 Si la posición en la artrodesis es la no optima Fusión exitosa se evalúa por la sección 17 deficiencia por movimiento 26 28 30 32 34 artrodesis de la muñeca en posición funcional (10° de extensión a 10° de flexión, desviación radial 5° a cubital 10°) A B C D E Si la posición en la artrodesis es la no optima se evalúa por la sección 17 deficiencia por movimiento Artroplastia 0 20 Artroplastia de muñeca1 14 Artroplastia radiocarpiana1 0 8 9 10 11 12 Movimiento normal 3 4 5 6 7 Movimiento normal Epífisis ulnar sola, Carpectomia fila proximal ó artroplastia de hueso carpal. Artroplastia de estiloides 22 24 25 25 Movimiento normal 15 16 17 18 Movimiento normal 17 19 21 23 25 Complicada inestable o infectada 14 14 15 16 17 Complicada inestable o infectada 26 28 30 32 34 Complicada inestable o infectada A B C D E CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) radial Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES 50% al 100% ES A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E 0 8 9 10 11 12 Complicada inestable o infectada 1 Si hay perdida de movimiento presente en esta articulación la deficiencia puede ser alternativamente usando la sección 15.7 rango de Deficiencia por movimiento. Cuando se califica el rango de movimiento no se califica la tabla DBD. 2Definition: The TFCC (triangular fibrocartilage complex) is a segment of cartilage in the wrist joint. The TFCC is considered the 'wrist meniscus,' because it functions very similar to the knee meniscus. By Jonathan Cluett, M.D., About.com Guide. Created: August 04, 2003 15.3.1.3. El Codo La región del codo se define como la región comprendida desde la parte media del antebrazo hasta la parte media del húmero incluyendo todos los huesos, las articulaciones, las estructuras ligamentosas y los tejidos blandos que circundan la articulación del codo. Tabla 15.4 Calificación Regional de deficiencias del codo. CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Tejidos blandos Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES 50% al 100% ES A 0 1 Dolor en codo : Dolor en el codo no específico posterior a una herida o exposición ocupacional. Contusión de hombro o 1 herida por aplastamiento , con curación de tejidos No hay síntomas significativos ó luego del máximo de mejoría medica. 0 B C D E 0 1 1 1 Historia de herida dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos objetivos persistentes. (esta deficiencia solo se da una vez en la vida del individuo). 1 2 2 2 3 Síntomas residuales y hallazgos objetivos consistentes en MMM, A B C D E A B C D E A B C D E CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) blandos o herida en la piel. Bursitis de Olecranon Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES 50% al 100% ES A B C D E 1 2 2 2 3 Síntomas residuales y Hallazgos objetivos consistentes luego de MMM (máxima mejoría medica) 1 Tendones o músculos 0 Dolor en la codo1: Dolor no específico en el codo posterior a herida aguda ó cirugía ( no especificado de otra forma) No hay síntomas significativos o señales de MMM. 0 Esguince o torcedura de codo1, no hay inestabilidad residual o perdida de la movilidad, pero existe dolor persistente luego de MMM. No hay hallazgos objetivos anormales de herida del tendón luego de MMM. Epicondilitis lateral o media No hay hallazgos objetivos anormales de herida del tendón luego de MMM. 0 0 1 1 1 Historia de herida dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una vez en la vida de un individuo). 0 1 1 2 2 Historia de herida dolorosa con síntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una vez en la vida de un individuo). 0 1 1 2 2 Historia de herida dolorosa con síntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una vez en la vida de un individuo). 3 4 5 6 7 S/P Liberación quirúrgica del flexor o en los A B C D E A B C D E A B C D E CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES 50% al 100% ES 0 No hay hallazgos Ruptura distal del tendón residuales con o sin bicipital tratamiento quirúrgico. 1 Ligamentos, huesos y articulaciones . 0 Herida del ligamento colateral medial ulnar o 1. lateral Subluxación de codo 1 persistente o dislocación . Fractura No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirúrgico. 0 No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirúrgico. 0 1 No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirúrgico. Cuerpos sueltos o lesiones osteocondrales Enfermedad degenerativa articular postraumatica1 No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirúrgico. 0 Postraumático, no hay hallazgos residuales con o sin tratamiento quirúrgico. A B C D E orígenes del extensor con síntomas residuales. 3 4 5 6 7 Pérdida residual de la fuerza, funcional con movilidad normal. 3 4 5 6 7 Inestabilidad recurrente: ocasional 8 9 10 11 12 Inestabilidad recurrente: frecuente que resulta en limitación funcional. 8 9 10 11 12 Leve: puede ser reducida de manera completa manualmente. 1 2 3 4 5 Síntomas residuales, hallazgos objetivos consistentes y/o pérdida funcional con movilidad normal. 3 4 5 6 7 Pérdida residual funcional con movilidad normal 1 3 5 7 9 Enfermedad degenerativa articular postraumatica con herida documentada específica, cambios artríticos asimétricos A B C D E 16 18 20 22 24 Moderada: No puede ser reducida de manera completa manualmente. 14 15 16 17 18 A B C D E 34 37 40 43 46 Severa: No puede ser reducida. A B C D E CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD SUPERIOR (ES) GRADO DE SEVERIDAD (%) Artrodesis (fusión) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% ES 14% al 25% ES 26% al 49% ES 50% al 100% ES A B C D E evidenciables por imágenes diagnósticas. A B C D E A B C D E 26 28 30 32 34 Artrodesis de codo en posición funcional (70° con 80° de flexión 20° a 30° de pronación) 1 A B C D E Si la posición en la artrodesis es la no optima se evalúa por la sección 15.5 de deficiencia por movimiento 26 28 30 32 34 Movilidad normal 34 37 40 43 46 Complicada inestable o infectada Artroplastia total del codo1 6 Artroplastia de la epífisis radial sola. 7 8 9 10 Movilidad normal. 9 10 11 12 13 Epífisis ulnar sola, Complicada inestable o Carpectomia fila proximal ó infectada artroplastia de hueso carpal. 1 Si hay perdida de movimiento presente en esta articulación la deficiencia puede ser alternativamente usando la sección 15.7 rango de Deficiencia por movimiento. Cuando se califica el rango de movimiento no se califica la tabla DBD. 15.3.1.4. El Hombro El hombro se define como la región comprendida desde la parte media del húmero hasta la región escapulotorácica incluyendo todos los huesos, las estructuras ligamentosas y de tejidos blandos que circundan la articulación del hombro. Para el hombro, no es poco común en los desgarros del músculo rotatorio del manguito, que ocurra una lesión del labrum glenoideo (tendón fibrocartilaginoso) superior de la parte anterior o posterior (SLAP) u otras lesiones del labrum, y una patología del tendón del bíceps, y que estén presentes todos simultáneamente. Tabla 15.5 Calificación Regional de deficiencias del hombro. CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Tejidos blandos 1 Dolor de hombro : Dolor de hombro no específico posterior a herida o exposición ocupacional. Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% MS 14% al 25% MS 26% al 49% MS 50% al 100% MS A 0 No hay síntomas significativos ó señales de máximo de mejoría medica. Contusión de hombro o 1 herida por aplastamiento , con lesión de tejidos blandos resulta y sanada ó herida en la piel. Bursitis de hombro Tendones o músculos 0 1 Dolor de hombro no especifico posterior a herida aguda o cirugía ( no especificado de otra forma) Síntomas no significativos o signos de MMM. 0 Esguince o luxación: inestabilidad no residual o pérdida de la movilidad, pero dolor persistente en MMM 1 Tendinitis Hallazgos objetivos anormales no significantes de herida del musculo o del tendón en MMM. 0 Hallazgos objetivos B C D E 0 0 1 1 1 Historia de herida dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos objetivos persistentes. (esta deficiencia solo se da una vez en la vida del individuo). 1 2 2 2 3 Síntomas residuales y hallazgos objetivos consistentes en MMM, 0 0 1 1 1 Historia de herida dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una en la vida de un individuo). 0 1 1 2 2 Historia de herida dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una en la vida de un individuo). 0 1 1 2 2 Historia de herida A B C D E A B C D E A B C D E CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% MS 14% al 25% MS 26% al 49% MS 50% al 100% MS A anormales no significativos en MMM. B C D E dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una en la vida de un individuo). 1 2 3 4 5 Pérdida residual, funcional con movimiento normal. Ligamento, huesos y articulaciones. 0 Síndrome Del Choque (Impingement)1 No hay hallazgos significativos anormales en MMM. 0 Lesión del manguito rotador, rotura parcial 1 No hay hallazgos significativos anormales en MMM. Lesión del manguito rotador, 0 0 1 1 2 2 Historia de herida dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una en la vida de un individuo). 1 2 3 4 5 Pérdida residual, funcional con movimiento normal. 0 1 1 2 2 Historia de herida dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una en la vida de un individuo). 1 2 3 4 5 Pérdida residual, funcional con movimiento normal. 1 2 3 4 5 A B C D E A B C D E A B C D E CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) rotura completa.1 Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% MS 14% al 25% MS 26% al 49% MS 50% al 100% MS A No hay hallazgos significativos anormales en MMM. 0 Acromioplastia (AC) lesión articular o enfermedad1 No hay hallazgos significativos anormales en MMM. 0 Inestabilidad unidireccional 1 del hombro No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento clínico B C D E A B C D E Historia de herida dolorosa, síntomas residuales sin hallazgos objetivos consistentes (esta deficiencia solo puede darse una en la vida de un individuo). 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 16 18 20 22 24 Historia de herida S/P resección distal de dolorosa, síntomas clavícula o tipo de residuales sin hallazgos separación AC tipo IV, objetivos consistentes (disrupción completa de la (esta deficiencia solo articulación AC capsula puede darse una en la articular y ligamentos vida de un individuo). coracoclaviculares y avulsión del ligamento 1 2 3 4 5 coracoclavicular de la Pérdida residual, clavícula) o mayor funcional con severidad. movimiento normal. 8 9 10 11 12 S/P resección dista de clavícula o tipo de separación AC tipo III,(disrupción completa de la articulación AC articulación capsula y ligamentos coracoclaviculares) 4 5 6 7 8 20 22 24 25 25 Oculto (relación Cabeza humeral consistente de síntomas dislocada (historia con actividades y grado confirmada de trauma I de inestabilidad agudo, relación consistente de síntomas 9 10 11 12 13 con actividades , grado III Subluxación de la A B C D E A B C D E CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Inestabilidad multidireccional del hombro (excluyendo pacientes con inestabilidad multidirecional de hombro 1 bilateral) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% MS 14% al 25% MS 26% al 49% MS 50% al 100% MS A 0 No hay hallazgos significativos anormales de tejidos blandos en MMM. Inestabilidad multidireccional 0 del hombro bilateral con No hay hallazgos quejas de lesiones significativos anormales 1 subsiguientes de tejidos blandos en MMM. Lesiones laborales incluido 0 1 SLAP TEARS No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento clínico Tendón bicipital dislocación o 0 1 subluxación No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento clínico Fractura 1 0 B C D E cabeza humeral (historia confirmada de trauma agudo, relación consistente de síntomas con actividades , grado II de inestabilidad) 9 10 11 12 13 Historia de episodio traumático y inestabilidad del hombro demostrada en dos o más direcciones Paciente post cirugía con síntomas persistentes sin estabilidad pueden ser calificados con ROM si ROM es de grado normal por dolor no 1 especifico del hombro 0 0 1 1 1 Historia de episodio traumático o exposición ocupacional 1 2 3 4 5 Hallazgos objetivos consistentes y/o pérdida funcional, con movilidad normal. 1 2 3 4 5 Hallazgos objetivos consistentes y/o pérdida funcional, con movilidad normal. 1 2 3 4 5 A B C D E o IV de inestabilidad) 22 23 24 25 25 Cabeza humeral dislocada (historia confirmada de trauma agudo, relación consistente de síntomas con actividades , grado III o IV de inestabilidad) A B C D E A B C D E CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% MS 14% al 25% MS 26% al 49% MS 50% al 100% MS A B C D E Hallazgos objetivos consistentes y/o pérdida funcional, con movilidad normal. 0 3 4 5 6 7 No hay hallazgos Pérdida residual, residuales con o sin funcional con tratamiento clínico movimiento normal. 0 1 3 5 7 9 Postraumático, hallazgos Enfermedad no residuales con o sin degenerativa articular tratamiento clínico postraumatica con herida documentada específica, cambios artríticos asimétricos evidenciables por imágenes diagnósticas. A B C D E A B C D E A B C D E No hay hallazgos residuales con o sin tratamiento clínico Cuerpos sueltos o lesiones osteocondrales Enfermedad degenerativa 1 articular postraumatica Artrodesis (fusión) 26 28 30 32 34 Si la posición en la artrodesis es la no Artrodesis de hombro en posición funcional (20° a optima se evalúa por la sección 15.5 de 40° de flexión, 20° a 40° deficiencia por de abducción, 20° a 50° movimiento de rotación interna ) Artroplastia de hombro1 20 22 24 25 25 26 28 30 32 34 Implante con movilidad Resección con movilidad normal. normal 34 37 40 43 46 Complicada inestable o infectada 1 Si hay perdida de movimiento presente en esta articulación la deficiencia puede ser alternativamente usando la sección 15.7 rango de Deficiencia por movimiento. Cuando se califica el rango de movimiento no se califica la tabla DBD. Síndrome del Choque (Impingement): El síndrome del choque es una condición común que afecta el hombro considerado a menudo en adultos del envejecimiento. Esta condición se relaciona de cerca con la tendinitis del punto de la bursitis y del rotor del hombro. Estas condiciones pueden ocurrir solamente o en la combinación. The Case Shoulder and Elbow service Reuben Gobezie, M.D. ROM: Indica los rangos de movilidad El médico evaluador deberá elegir el diagnóstico más significativo Calificarlo en la tabla calificación por DBD. En caso de confirmar más de uno de los siguientes diagnósticos sintomáticos: desgarro del músculo rotatorio del manguito, SLAP u otra lesión del labrum glenoideo ó patología del tendón del bíceps – el grado puede modificarse de acuerdo con la Tabla de Ajuste de los Estudios Clínicos (Tabla 15-9). 15.3.2 Procedimiento para calificar Factores no claves o de ajuste. En caso de haberse utilizado un factor no clave o modificador de grado para la posición inicial de la rejilla regional, como por ejemplo, resultados de rayos X en caso de inestabilidad carpiana, ese mismo resultado específico puede no ser utilizado nuevamente para determinar el modificador de grado. Estas tablas permiten el cálculo del ajuste neto de acuerdo con la sección que describe la metodología para calificación que se describe mas adelante. En la determinación del modificador de grado, se escogerá de los componentes evaluados en la tabla de ajuste (resultados del tejido blando, estabilidad y alineación) aquel modificador de tipo más alto para el ajuste del ―Cálculo de Ajuste Neto‖. Si alguno de los elementos considerados en los factores no claves es considerado por el evaluador como poco fiable o inconsistente, este debe ser ignorado en el proceso de ajuste de grado. Tabla 15.6 Sumario de factores no claves o de ajuste Tabla especifica de ajuste Historia Funcional Tabla 15.7 Examen Físico Tabla 15.8 Exámenes de Diagnóstico Tabla 15.9 0 Sin Problema Sin Problema Sin Problema Modificador de grado 1 2 3 Problemas Problemas Problemas leves moderados Severos Problemas Problemas Problemas leves moderados Severos Problemas Problemas Problemas leves moderados Severos 4 Problemas Muy Severos Problemas Muy Severos Problemas Muy Severos 15.3.2.1 Tabla de “Ajuste por Historia funcional de Miembros Superiores” La Tabla 15-7 utiliza dos elementos, el primero ―actividad‖ es decir la forma en que los síntomas funcionales interfieren en las actividades y, el segundo el cuestionario de resultados de evaluación funcional QuickDASH (Anexo 15-1). El examinador debe evaluar la fiabilidad de los informes funcionales reconociendo la influencia potencial de los factores conductuales y psicosociales. Si el grado para los antecedentes funcionales difiere en 2 o más grados a la señalada por los exámenes físicos o por los estudios clínicos, los antecedentes funcionales se deben asumir como no fidedignos. Tabla 15.7. Ajuste por Historia funcional de miembros superiores. Factor: Historia Funcional Modificador de grado Actividad Calificación obtenida en el Quick DASH 0 1 Asintomático: Problema Dolor: síntomas con resuelto o síntomas actividad vigorosa o inconsistentes fuerte. Con o sin medicación para el control de los síntomas 0 – 20 2 Dolor: síntomas con actividad normal. Con o sin medicación para el control de los síntomas 3 Dolor: síntomas con actividad menos que normal o mínima. Con o sin medicación para el control de los síntomas y Y y Capaz de realizar las Capaz de realizar las Requiere asistencia actividades de actividades de para realizar las autocuidado de manera autocuidado con actividades de independiente modificaciones pero sin autocuidado. asistencia. 21 - 40 41 - 60 61 - 80 4 Dolor: síntomas en descanso. Con o sin medicación para el control de los síntomas y Incapaz de realizar las actividades de autocuidado. 81 - 100 15.3.2.2. Ajuste Examen físico: miembros superiores. La Tabla 15.8. utiliza elementos de valoración consistentes en los hallazgos las observación y palpación, tales como los signos de tensión, la inflamación, las masas y la crepitación, la estabilidad, la desviación de los segmentos, la alineación, la deformidad o, finalmente, el rango de movilidad (numeral 15.7) la atrofia o la asimetría. Si un resultado de examen físico ha sido utilizado para determinar la posición del tipo, tal resultado físico no deberá considerarse nuevamente, por ejemplo en un rango de movimiento de la extremidad superior. La estabilidad, la alineación y la deformidad son factores determinados clínicamente, sobre la base de los estudios radiográficos ó ambos. El déficit de rango del movimiento es determinados de acuerdo con el proceso y los criterios relacionados en la Sección 15.7 y pueden ser utilizados únicamente cuando sea indicado por la tabla regional o, en casos poco comunes, cuando los DBIs no sean aplicables. La deficiencia de los miembros superiores puede evaluarse mediante una valoración del rango de movimiento de las articulaciones, vale la pena resaltar que tanto el dolor como la motivación pueden afectar las mediciones. Si es claro para el evaluador que un rango restringido de movimiento posee una base orgánica, se deben obtener 3 mediciones, y el rango de medición mayor se empleará en la determinación la deficiencia. Si se han documentado múltiples evaluaciones previas y existe inconsistencia en un tipo de clasificación entre los resultados de 2 observadores, o en los resultados del mismo observador en ocasiones diferentes, los resultados se considerarán inválidos y no podrán ser utilizados en la clasificación de la deficiencia. El rango de restricciones de movimiento en múltiples direcciones efectivamente incrementa la deficiencia. Los valores totales para dedos, muñeca, codo u hombro, son comparados con los criterios de la Tabla 15-8 con el fin de definir el modificador de grado del rango de movimiento. La deficiencia del rango de movimiento no se combina con el DBI. En caso de emplearse un resultado de examen físico para determinar la clase de deficiencia en el método de DBD, este criterio no podrá ser utilizado como modificador de grado. Tabla 15.8. Ajuste Examen físico: miembros superiores. Factor: Examen Físico Hallazgos de observación y palpación (Signos de Tensión, inflamación, masa y crepitación) Estabilidad Manos , dedos y pulgar Muñeca Modificador de grado 0 Sin hallazgos consistentes 1 Hallazgos mínimos a la palpación consistentemente documentados, sin observar anormalidades. 2 Hallazgos moderados a la palpación consistentemente documentados y soportados en la observación de anormalidades. Estable Grado 1 (inestabilidad leve) Dolor con estrés del ligamento, pero no con la apertura o el estrés articular. Sonido articular (Clicking or Grado 2 (inestabilidad moderada) Dolor y apertura leve Sonido articular (Clicking or 3 Hallazgos severos a la palpación consistentemente documentados y soportados en la observación de anormalidades moderadas a grandes. Grado 3 (inestabilidad severa) Dolor con la apertura de más de 5 mm de apertura articular. 4 Hallazgos muy severos a la palpación consistentemente documentados y soportados en la observación de anormalidades severas. Gran Inestabilidad. Inestabilidad severa. clunking) por historia pero no reproducible. Desviación excesiva articular medio lateral activa o pasiva de la muñeca. Hombro Alineamiento o deformidad Rango de movilidad (referirse al numeral 15.7) 10° pasiva 20° activa Normal en un solo miembro con simetría con otro lado. Ninguno clunking) por historia y reproducible en el examen físico. 10° a 20° pasiva 20° a 30° activa Grado 1 (inestabilidad leve, subluxable) Grado 2 (inestabilidad moderada; fácilmente subluxable) Leve Moderado > 20° pasiva > 30° activa Grado 3 (inestabilidad severa dislocación con anestesia o sedación) Severo Leve disminución Leve disminución del lado opuesto del normal o sin o normal. lesión en el lado opuesto. Para deficiencia Para deficiencia de los dedos de los dedos solamente, esto solamente, esto refleja una refleja una deficiencia total deficiencia total de dedo de < de dedo de 20% 20%. a 39%. Leve disminución del normal o sin lesión en el lado opuesto. Para deficiencia de los dedos solamente, esto refleja una deficiencia total de dedo de 40% a 70%. Para Muñeca, codo y hombro esto refleja una deficiencia total de articulación de < 12% de deficiencia de extremidades superiores. 1.0 a 1,9 cm Para Muñeca, codo y hombro se refleja en una deficiencia articular de 24% a 43% de deficiencia de MMSS Para Muñeca, codo y hombro se refleja en una deficiencia articular de 12% a 23% de deficiencia de MMSS Muy severo Leve disminución del normal o sin lesión en el lado opuesto. Para deficiencia de los dedos solamente, el reflejo a deficiencia total de dedo >70% de deficiencia de dedo. Para Muñeca, codo y hombro se refleja en una deficiencia articular de >42% de deficiencia de MMSS Atrofia <1cm 2.0 a 2,9 cm 3.0 a 3,9 cm > 4,0 cm (Asimetría comparado con el lado opuesto normal) El test de Spurling positivo consiste en la reproducción del dolor en la extremidad superior al extender el cuello rotando la barbilla hacia la extremidad afecta. MMSS: Miembros Superiores MMII: Miembros Inferiores. 15.3.2.3 Ajuste por Estudios clínicos de miembros superiores. La Tabla 15-9 utiliza como elementos de valoración los estudios de imagenología, determinación de estabilidad, elasticidad articular y Test de conducción nerviosa (EMG). Las imágenes diagnósticas pueden servir al médico para soportar la hipótesis diagnóstica, no establece por sí misma el diagnóstico. El valor de los estudios clínicos y de diagnóstico esta dado por la coherencia entre los síntomas y signos clínicos ocasionados por una patología. La evaluación de la estabilidad de la muñeca se realiza con base en los resultados radiográficos, como primera condición se requiere que cuenten la calidad esperada con el fin de permitir la medición de los ángulos correspondientes. Los ángulos escafolunares o radiolunares son medidos mediante una radiografía lateral tomada con el puño fuertemente apretado (perspectiva de la parte afectada) y con la muñeca en flexión / extensión neutral y desviación lateral. Las líneas son plasmadas sobre el paralelo de la película a lo largo del eje del radio, a través del largo del eje del escafoides (superficie palmar), y una línea que represente el largo del eje semilunar (una línea perpendicular a la línea que conecta los 2 polos distales, Figura 15-3). Se miden los ángulos entre estas líneas. La relación radioulnar normal deberá ser de menos de 10º de cualquiera de las angulaciones semilunares ventrales o dorsales. El ángulo escafoulnar abarca de 30º hasta 60º (promedio de 47º). El salto del ligamento semilunopiramidal es medido mediante la perspectiva neutral posteroanterior (PA) y representa una traslación proximal o cubital del piramidal del carpo. La brecha escafoulnar se perfila mejor bajo una perspectiva PA neutral con el aspecto cubital de la mano elevado 10º a 15º o bajo una perspectiva anteroposterior (AP) neutral. La traslación cubital puede ocurrir como factor secundario de una lesión o artritis. Se mide bajo la perspectiva PA neutral con el puño fuertemente apretado. Normalmente, más del 50% del cubital recubre el borde cubital del radio distal. A medida que la traslación cubital se vuelve más severa, menos segmento cubital recubre el radio en forma progresiva. En las lesiones del hombro es frecuente encontrar que se presentan simultáneamente desgarros del manguito rotatorio, SLAP u otras lesiones del labrum así como la patología del tendón del bíceps, en estos casos se debe elegir el diagnóstico más significativo para calificar con base en el método DBD (Deficiencia con Base en el Diagnóstico). Tabla 15.9. Ajuste por Estudios clínicos de miembros superiores. Factor: Examen de diagnóstico. 0 Estudios de Estudios clínicos imagenología. no disponibles o hallazgos no relevantes. Hombro Rx Artritis Estabilidad Elasticidad articular (con base en test Modificador de grado 1 Estudios clínicos confirman el diagnóstico de patología leve. 2 Estudios clínicos confirman el diagnóstico de patología moderada. Los estudios clínicos confirman uno de los siguientes diagnósticos: lesión del manguito rotador, patología de tendón bicipital. 3 Estudios clínicos confirman el diagnóstico de patología severa. 4 Estudios clínicos confirman el diagnóstico de patología muy severa. Los estudios clínicos confirman más de uno de los siguientes diagnósticos: lesión del manguito rotador, SLAP, u otra lesión labral patología de tendón bicipital. El diagnóstico más significativo será el que se tome en cuenta. < 10° de inestabilidad de 10° a 20° de inestabilidad de 20° a 30° de inestabilidad >30° de inestabilidad de estrés) Muñeca Test de conducción nerviosa Normal Retraso o demora de la conducción sensorial y/o motora. Bloqueo de conducción motora Pérdida axonal parcial. Pérdida axonal total / denervación. 15.3.3 Metodología en el Cálculo de la Deficiencia Pasos: 1. Determinar el diagnóstico y, con base en el, determinar la tabla regional a utilizar: tabla 15.2 para dedos , tabla 15.3 para muñeca, Tabla15.4 para Codo, Tabla15.5 para hombros, estas tablas constituyen el ―factor clave‖ 2. En la tabla escogida en el punto 1 (calificación mediante la metodología de DBD), seleccione la clase apropiada para dicho diagnóstico con base en los criterios que se especifican en las columnas para las clases 0 a 4, el valor predeterminado es el correspondiente a ―C‖ ver tabla 15.10 3. Mediante las tablas de ajuste para ―Historia Funcional‖ de miembros superiores Tabla 15.7, Ajuste ―Examen Físico‖ Tabla 15.8 y, ―Estudios Clínicos‖ Tabla 15.9, identifique el grado apropiado: 4. Al aplicar la Fórmula de Ajuste Neta tal como se muestra en el cuadro de texto ―Explicación Matemática‖, calcule el valor de ajuste neto sustrayendo el valor numérico del tipo (CDX) del valor numérico del modificador de grado para cada componente (antecedentes funcionales, exámenes físicos y pruebas clínicas) y agregue dichos valores. Dicho valor de ajuste neto determinará cuántos lugares hacia Derecha o izquierda del valor predeterminado ―C‖ de la clasificación debe desplazar y, por ende el valor numérico correspondiente para la deficiencia final. No se permite un cambio de la clase sin importar la magnitud del ajuste neto. Tabla 15.10 Metodología para determinar en la clase de deficiencia el grado predeterminado. Criterio diagnóstico Clas Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 (factor Clave) e0 EFICIENCIA DE 14% al 25% EXTREMIDAD 0 1% al 13% ES 26% al 49% 50% al 100% ES SUPERIOR (ES) 3 4 5 6 7 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 50 52 54 56 58 GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Calificación ejemplo de Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 predeterminad predeterminad predeterminad predeterminad a a a a Para ilustrar el procedimiento, observe la tabla 15.10, en ellas partimos de suponer que si el factor clave identifica la clase 3, y los factores no claves identifican el modificador de clase 1 y el modificador de grado clase 4, y para el tercer factor no clave se determinó que no era confiable, esto producirían las siguientes diferencias de -2 luego de las siguiente resta (1 – 3) y de +1 luego de la resta (4 – 3), respectivamente. Es decir tenemos (- 2 + 1) que resultan en un ajuste neto de -1, que significa que de la clase 3 el criterio predeterminado ―C‖ que tiene un valor de 30% debe modificarse desplazando la el grado una casilla a la izquierda es decir ―B‖ con un valor de 28% de deficiencia de miembro superior. En este ejemplo, si ambos factores no claves identificaron el modificador de clase 1, las diferencias harían un total de -4 [Ajuste Neto = (1 – 3) + (1 – 3) = -4]. Puesto que este procedimiento no permite hacer un salto desde 1 tipo a otro más bajo (o más alto), la clasificación se desplazaría al grado más bajo dentro de un tipo. En este ejemplo, si todos los factores no claves identificaron el tipo 3, la deficiencia permanecería en la posición media predeterminada. Se modifica el proceso para los deficiencias de la clase 4, si suponemos que el factor clave identificó la clase 4 y los factores no clave a su vez también identificaron la clase 4, las diferencias sumarían cero y la posición de un grado por encima del valor predeterminado C del tipo 4 no sería posible. Para corregir esta deficiencia, si el factor clave identifica el tipo 4, automáticamente agregue +1 al valor de cada factor no clave. Por ejemplo, si el factor clave identifica la clase 4 y el primer factor no clave fuera de clase 3, el segundo fuera de clase 4, las diferencias serían -1 y 0. Agregando +1 a cada uno de los grados de factor no claves arroja diferencias de 0 y +1, lo cual suma +1. El valor predeterminado ―C‖ es entonces sería ajustado a 1 grado hacia la derecha es decir ―D‖. Consecuentemente, el tipo y grado final es 4D con un valor de 56% de deficiencia de miembros superiores. 15.3.3.1 Metodología de cálculo de la deficiencia final: La clase de incapacidad se calcula en primera instancia con base en las tablas que evalúa la Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) ―factores clave‖ 15.2, 15.3, 15.4 y 15.5 el grado dentro de la clase se determina con base en las tablas de ajuste (factores no claves) 15.7, 15.8, 15.9 y la formula de ajuste total o neto. El valor asignado para cada modificador de grado (de 0 a 4) es comparado con el número de la clase de incapacidad de 0 a 4 usando la formula de ajuste neto: Explicación matemática de la formula: CDx Clase del diagnostico GMHF (Grado Modificador para Historia Funcional) GMEF (Grado Modificador de Examen Físico) GMEC (Grado Modificador de Estudios Clínicos) Ajuste total = (GMHF – CDx) + (GMEF – CDx) + (GMEC – CDx) Grado asignado según el resultado de la formula. Grado A B C Grado de ajuste desde “C” -2 -1 0 D 1 E 2 El valor de ajuste neto se calcula sustrayendo del valor numérico de la clase del valor numérico del modificador de grado por cada uno de los ajustes (historia funcional, examen físico y estudios clínicos), y sumando el resultado de cada uno de los ajustes. El valor de ajuste neto determinara cuantos lugares hacia izquierda o derecha del valor predeterminado ―c‖ de la clase elegida debe moverse. El valor numérico correspondiente puede ser identificado en la fila del grado de deficiencia de la clase que se eligió inicialmente. 15.3.3.2 Combinación y Conversión de Deficiencias En caso de que existan múltiples diagnósticos que involucren los Miembros Superiores, el calificador deberá determinar si cada uno de estos será considerado o si las deficiencias ocasionan duplicación. Si existen múltiples diagnósticos dentro de una región específica se califica entonces el diagnóstico con mayor deficiencia ya que es probable que éste incorpore las pérdidas funcionales de los diagnósticos de menor deficiencia. En casos poco comunes, el examinador puede combinar múltiples deficiencias dentro de una región sencilla si el diagnóstico con mayor deficiencia no refleja adecuadamente las pérdidas. Cuando exista inseguridad sobre cuál método escoger o de si los diagnósticos son duplicativos, el evaluador calculará la deficiencia utilizando diferentes alternativas y elegirá el método, o combinación de métodos, que asigne la clasificación de deficiencia más exacta y la describirá en el formato de calificación. Al asignar los modificadores de grado en la tabla de ajuste, el examinador debe identificar la asignación de grado para cada componente; por ejemplo un paciente puede tener 2 condiciones clasificables, cada una con diferentes determinaciones de grado. Si existen múltiples deficiencias de las extremidades superiores, estas se combinan con excepción de las deficiencias del movimiento digital (diferentes al pulgar) y la deficiencia digital múltiple. Todos los porcentajes de combinación deben ser expresados mediante un denominador común o un mismo valor relativo unitario (es decir global o de miembros superiores o dedo). Las múltiples deficiencias son sucesivamente combinados mediante, en primer lugar, la combinación del número mayor con el siguiente número mayor restante, y luego nuevamente combinándolo con el siguiente número mayor restante, y luego se repite el proceso hasta que se combinen todos los valores de deficiencia correspondientes. Las Tablas del presente capítulo muestran los porcentajes de deficiencia a un nivel de las extremidades superiores. El factor de conversión para las extremidades superiores del deficiencia total del paciente es del 60%, de la mano a la extremidad superior es del 90%, del pulgar a la mano del 40%, del índice y dedo medio a la mano del 20%, y del anular y meñique a la mano del 10%. Estos valores se exponen en la Tabla 15-11, y para la deficiencia digital en la Tabla 15-12. Tabla 15.11 Calculo de conversiones para los miembros superiores, calculo desde extremidad superior. % de Deficiencia Global % de Deficiencia Extremida d Superior 0 Leve 1 1 2 2 3 4 4 5 5 6 7 7 8 Moderado 8 9 10 10 11 11 12 0 Índice anular y Man Pulga y meñiqu o r medi e o 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 3 6 8 11 14 17 19 22 25 28 31 33 36 6 11 17 22 28 33 39 44 50 56 60 65 70 14 15 16 17 18 19 20 16 17 18 19 20 21 22 39 42 44 47 50 53 56 80 85 90 95 100 11 22 33 44 56 67 78 89 100 Globa l Extremida d Superior Muy severa 30 31 31 32 32 33 34 34 35 35 35 36 37 34 38 38 39 40 40 41 41 41 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 68 69 Man o 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 Pulga r Índice anular y y meñiqu medi e o % de Deficiencia Global 13 13 14 14 15 Sever o 16 16 17 17 18 19 19 20 20 21 22 22 23 23 24 25 25 26 26 27 28 28 29 29 % de Deficiencia Extremida d Superior Man o 21 22 23 24 25 23 24 26 27 28 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 29 30 31 32 33 34 36 37 38 39 40 41 42 43 44 46 47 48 49 50 51 52 53 54 Índice anular y Pulga y meñiqu r medi e o 58 61 64 67 69 72 75 78 81 83 86 89 92 94 97 100 Globa l Extremida d Superior Man o 42 43 43 44 44 70 71 72 73 74 78 79 80 81 82 45 46 46 46 47 47 48 49 49 50 50 51 52 52 52 53 53 54 55 55 56 56 57 58 58 59 59 60 75 76 77 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 Pulga r Índice anular y y meñiqu medi e o Tabla 15.12 Calculo de conversiones para los miembros superiores, calculo desde deficiencia de dedos. Valor de Deficiencia de Dedo Multiplicador de conversión de dedo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Mano 40% 0 1 1 2 2 2 3 3 4 4 4 5 5 6 Pulgar ES Global 36% 22% 0 0 1 0 1 1 1 1 2 1 2 1 3 2 3 2 3 2 4 2 4 2 4 3 5 3 5 3 Índice y medio Mano ES Global 20% 18% 11% 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 3 2 1 3 3 2 anular y meñique Mano ES Global 10% 9% 5% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Valor de Deficiencia de Dedo Multiplicador de conversión de dedo 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 Mano 40% 6 6 7 7 8 8 8 9 9 10 10 10 11 11 12 12 12 8 13 14 14 14 15 15 16 16 16 17 17 18 18 18 19 19 20 20 20 21 21 22 22 22 23 23 24 24 24 25 25 26 26 26 27 27 28 28 Pulgar ES Global 36% 22% 5 3 6 3 6 4 6 4 7 4 7 4 8 5 8 5 8 5 9 5 9 5 9 6 10 6 10 6 10 6 11 6 11 7 8 5 12 7 12 7 13 8 13 8 13 8 14 8 14 8 14 9 15 9 15 9 15 9 16 10 16 10 17 10 17 10 17 10 18 11 18 11 18 11 19 11 19 11 19 12 20 12 20 12 21 12 21 13 21 13 22 13 22 13 22 13 23 14 23 14 23 14 24 14 24 14 24 15 25 15 25 15 Índice y medio Mano ES Global 20% 18% 11% 3 3 2 3 3 2 3 3 2 4 3 2 4 3 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 5 4 2 5 4 3 5 5 3 5 5 3 5 5 3 6 5 3 6 5 3 6 5 3 6 6 3 4 4 2 7 6 4 7 6 4 7 6 4 7 6 4 7 7 4 8 7 4 8 7 4 8 7 4 8 7 4 8 8 5 9 8 5 9 8 5 9 8 5 9 8 5 9 8 5 10 9 5 10 9 5 10 9 5 10 9 6 10 9 6 11 10 6 11 10 6 11 10 6 11 10 6 11 10 6 12 10 6 12 11 6 12 11 6 12 11 7 12 11 7 13 11 7 13 12 7 13 12 7 13 12 7 13 12 7 14 12 7 14 12 7 14 13 8 anular y meñique Mano ES Global 10% 9% 5% 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3 3 2 3 3 2 3 3 2 3 3 2 2 2 1 3 3 2 3 3 2 4 3 2 4 3 2 4 3 2 4 3 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 4 4 2 5 4 2 5 4 2 5 4 3 5 4 3 5 4 3 5 5 3 5 5 3 5 5 3 5 5 3 5 5 3 6 5 3 6 5 3 6 5 3 6 5 3 6 5 3 6 5 3 6 5 3 6 6 3 6 6 3 6 6 3 7 6 4 7 6 4 7 6 4 7 6 4 7 6 4 7 6 4 Valor de Deficiencia de Dedo Pulgar Índice y medio anular y meñique Multiplicador de conversión de Mano ES Global Mano ES Global Mano ES Global dedo 40% 36% 22% 20% 18% 11% 10% 9% 5% 71 28 26 15 14 13 8 7 6 4 72 29 26 16 14 13 8 7 6 4 73 29 26 16 15 13 8 7 7 4 74 30 27 16 15 13 8 7 7 4 75 30 27 16 15 14 8 8 7 4 76 30 27 16 15 14 8 8 7 4 77 31 28 17 15 14 8 8 7 4 78 31 28 17 16 14 8 8 7 4 79 32 28 17 16 14 8 8 7 4 80 32 29 17 16 14 8 8 7 4 81 32 29 17 16 15 9 8 7 4 82 33 30 18 16 15 9 8 7 4 83 33 30 18 17 15 9 8 7 4 84 34 30 18 17 15 9 8 8 5 85 34 31 18 17 15 9 9 8 5 86 34 31 19 17 15 9 9 8 5 87 35 31 19 17 16 9 9 8 5 88 35 32 19 18 16 10 9 8 5 89 36 32 19 18 16 10 9 8 5 90 36 32 19 18 16 10 9 8 5 91 36 33 20 18 16 10 9 8 5 92 37 33 20 18 17 10 9 8 5 93 37 33 20 19 17 10 9 8 5 94 38 34 20 19 17 10 9 8 5 95 38 34 21 19 17 10 10 9 5 96 38 35 21 19 17 10 10 9 5 97 39 35 21 19 17 10 10 9 5 98 39 35 21 20 18 11 10 9 5 99 40 36 21 20 18 11 10 9 5 100 40 36 22 20 18 11 10 9 5 Nota: para convertir deficiencia de dedo a otras unidades, identifique el valor de deficiencia de dedo en la columna de la izquierda, identifique el dedo en los encabezados de las columnas y los valores de deficiencia que ya fueron convertidos se muestran con base en la unidad (mano, ES, global) siga las instrucciones de combinación. Nota 2: el factor de conversión para las extremidades superiores a global es de 60% de mano a ES es 90% y de pulgar a mano es 40%, de índice y medio a mano es 20%, y de anula y meñique a mano es 10% Figura 15-9 Estimados de deficiencia para amputación de Miembro Superior en varios niveles 15.3.5 Deficiencia Por Amputación La deficiencia por amputación se realiza con base en el nivel de la amputación con un ajuste por problemas proximales y un ajuste por antecedentes funcionales, exámenes físicos y estudios clínicos. Las deficiencias que pueden ser calificadas y combinadas con la deficiencia por amputación incluyen las pérdidas del movimiento en las articulaciones, las pérdidas neurológicas en la parte conservada del miembro y las atinentes al diagnóstico que la ocasionó. El miembro superior es considerado como una unidad del paciente total y se divide en pulgar, dedos, mano, muñeca, codo y hombro. Desde el distal hasta el proximal, cada unidad anatómica recibe un valor relativo para la siguiente unidad mayor y, eventualmente, para el paciente total. Es así como mediante la comprensión de la deficiencia porcentual de cada unidad anatómica, las deficiencias pueden ser convertidas secuencialmente en mano, miembro superior y paciente total ó global mediante la Tabla 15-11 y la Tabla 15-12. Estas deficiencias se ilustran en las Tablas 15-27 y 15-28, y en las Figuras 15-9 a la 15-12. En caso de que un miembro tenga tanto una amputación como una lesión nerviosa, no califique la lesión nerviosa por pérdida de sensibilidad de la parte amputada. Figura 15-10 Valores de deficiencia de amputación de dedos y mano 15.3.5.1 Amputación del Pulgar, Dedo Principios Los dedos representan 5 unidades coordinadas las cuales contribuyen desigualmente a la función de la mano. Con el fin de evitar confusiones, a los dedos se les asigna un nombre en vez de un número, así: pulgar, índice, medio, anular y meñique. A cada dedo se le asigna un valor relativo para la mano entera, así (ver figura 15-10): Pulgar: 40%. Dedos índice y medio: 20% cada uno. Dedos anular y meñique: 10% cada uno. Estos valores se encuentran relacionados en la Tabla 15-27. A la amputación a través de cada nivel articular de un dedo se le asigna un valor relativo de pérdida para el dedo completo así: Pulgar (Figura 15-10 y Tabla 15-28): Articulación interfalángica (IP): 50% del pulgar. Articulación metacarpofalángica (MCP): 100% del pulgar. Dedo (Figura 15-10 y Tabla 15-28): Articulación interfalángica distal (DIP): 45% del dedo. Articulación interfalángica proximal (PIP): 80% del dedo. Articulación metacarpofalángica: 100% del dedo. Para las amputaciones de 1 o más dedos, las Figuras 15-11 y 15-12 fácilmente permiten una clasificación de deficiencia basada en la longitud digital conservada. Figuras 15-11 y 15-12 Porcentaje de deficiencia por amputación de pulgar y dedos La amputación del pulgar y de todos los dedos en las articulaciones MCP se tomará como la deficiencia del 100% de la mano o del 90% de la deficiencia del miembro superior (ver Figura 15-9 y Tabla 15-28). Este 90% de la deficiencia del miembro superior es equivalente a un 54% de la deficiencia global o total del paciente (ver Figura 15-9 y la Tabla 15-28). La deficiencia se determina individualmente para cada amputación del pulgar, dedos, mano y las deficiencias de los dedos son convertidos a deficiencia de la mano mediante la Tabla 15-12. Las deficiencias de la mano son sumadas; sin embargo, la deficiencia de la mano no puede exceder el 100%. La deficiencia de la mano puede entonces ser convertido a una deficiencia del miembro superior y a una deficiencia global ó total del paciente mediante la Tabla 15-11. 15.3.5.2 Amputación de los Metacarpianos de la Mano (Proximales a la Articulación Metacarpofalángica) o a Través de la Muñeca Se considera que las amputaciones del pulgar a niveles proximales a la articulación MCF (a través del hueso metacarpiano) acarrean una severidad mayor de deficiencia que la amputación a nivel de la articulación MCP. Estas amputaciones remueven parte de la palma y por esta causa disminuye la función. Para las amputaciones a través del pulgar metacarpiano, las deficiencias son: La amputación a través de la articulación MCP del pulgar es un 40% de deficiencia de la mano ó un 36% de deficiencia del miembro superior. La amputación a la mitad del pulgar metacarpiano es un 41% de deficiencia de la mano ó un 37% de la deficiencia del miembro superior. La amputación en la articulación CMC representa un 42% de la deficiencia de la mano ó un 38% de la deficiencia del miembro superior. Para las amputaciones a través de 1 a 4 metacarpianos, las deficiencias son: La amputación de la mitad del metacarpiano del índice o del dedo medio es un 21% de la deficiencia de la mano ó un 19% de la deficiencia del miembro superior. La amputación de la mitad del metacarpiano del anular o dedo meñique es un 12% de deficiencia de la mano ó un 11% de deficiencia del miembro superior. La amputación en la articulación CMC del dedo del índice o del dedo medio es un 22% de la deficiencia de la mano ó un 20% de deficiencia del miembro superior. La amputación en la articulación CMC del dedo del anular o dedo meñique es un 13% de deficiencia de la mano ó un 12% de deficiencia del miembro superior. Cuando todos los 5 radios cuenten con amputaciones trans-metacarpianas, las deficiencias son: La amputación de todos los 5 dedos a la mitad de los metacarpianos es un 91% de deficiencia del miembro superior. La amputación de todos los 5 dedos en la articulación CMC es un 92% de la deficiencia del miembro superior. La amputación en la muñeca (sea a través de la articulación de la fila carpiana al radio proximal o a través de las articulaciones de la fila carpiana proximal - fila carpiana distal) es un 93% de la deficiencia del miembro superior. Si la deficiencia total de la mano excede el 100% debido a que las amputaciones involucran a todos los 5 dedos o radios, se emplean los porcentajes del miembro superior señalados anteriormente. 15.3.5.3 Amputación del Antebrazo al Hombro Esta sección aplica a amputaciones desde la articulación radiocarpiana hasta la articulación glenohumeral. Las clasificaciones de la deficiencia por amputación se incrementan con muñones progresivamente más cortos, tal cual se ilustra en la Figura 159 y en la Tabla 15-28. Las amputaciones efectuadas a través del cúbito y radio entre la tuberosidad bicipital del radio y la muñeca, son del 94% de deficiencia del miembro superior (56% de la deficiencia total del paciente). Si estos individuos usan una prótesis, por lo general utilizan la prótesis hacia la parte inferior del codo. Las amputaciones efectuadas entre un nivel solamente distal al tubérculo deltoide y a la tuberosidad bicipital (inserción del bíceps braquial en el radio) constituye un 95% del deficiencia del miembro superior ó un 57% de deficiencia total del paciente. Estos individuos o no utilizan una prótesis funcional o cuentan con una prótesis ajustada a la parte superior del codo. Las amputaciones a través del húmero en, ó proximales al nivel del tubérculo deltoide (aproximadamente al pliegue axilar) corresponden al 100% de pérdida del miembro ó al 60% del deficiencia total del paciente. Esos individuos rara vez utilizan una prótesis. La deficiencia para la amputación interescapulotorácica (70% paciente total) excede el valor del 60% del miembro superior entero debido a que la escisión de la escápula y parte de la clavícula ha suprimido parte del tronco. Tabla 15.27 Calificación de deficiencias por amputación del Miembro Superior. Nivel Pulgar a: Articulación Interfalangica Articulación metacarpo falángica (MCF) A mitad del metacarpiano a nivel de la articulación carpometacarpiana (CMC) Dedos índice, medio Articulación interfalángica distal (IFD) Articulación Interfalangica Proximal (IFP) Articulación metacarpo falángica (MCF) A mitad del metacarpiano a nivel de la articulación carpometacarpiana (CMC) Dedos anular y pequeño a nivel: Articulación interfalángica distal (IFD) Articulación Interfalangica Proximal (IFP) Articulación metacarpo falángica (MCF) A mitad del metacarpiano Dedo % Deficiencia Mano Extremidad Superior Global 50 100 20 40 41 42 18 36 37 38 11 22 22 23 45 80 100 9 16 20 21 22 8 14 18 19 20 5 9 11 11 12 45 80 100 5 8 10 12 5 7 9 11 3 4 5 7 Nivel Pulgar a: a nivel de la articulación carpometacarpiana (CMC) Mano Mano: Todos los dedos a nivel de la articulación metacarpo falángica (excepto el pulgar) Mano: Todos los dedos a nivel de la articulación metacarpo falángica Mano: Perdida de todos los dedos a nivel de la inserción distal del bíceps hasta nivel transmetacarpofalángico. Brazo Brazo: Distal a la inserción del deltoide a la inserción bicipital. Brazo: Inserción deltoidea y proximal Hombro Desarticulación del hombro Desarticulación escapulotoracica Dedo % Deficiencia Mano Extremidad Superior Global 13 12 7 60 54 32 100 90 54 94-90 56-54 95 100 57 60 10 60 70 Tabla 15.28 Tabla de Calificación de deficiencias por amputación. CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% MS 14% al 25% MS 26% al 49% MS 50% al 100% MS A B C D E Pulgar a: B C D E 18 18 18 20 22 Articulación Interfalangica 8 8 8 9 10 Articulación interfalángica distal (IFD) Dedos índice, medio a nivel: 5 Dedos anular y pequeño a nivel: A 5 5 6 7 Articulación interfalángica Distal (IFD) 7 7 7 8 9 Articulación Interfalangica Proximal (IFP) 9 9 9 10 11 Articulación Metacarpo Falángica (MCF) 11 11 11 12 13 Mitad del metacarpiano 12 12 12 13 13 Metacarpo a nivel de la Carpo Metacarpiana. Articulación Interfalangica Proximal (IFP) Articulación metacarpo falángica (MCF) A mitad del metacarpiano a nivel de la articulación carpometacarpiana (CMC) A B C D E 36 36 36 38 40 Articulación metacarpo falángica (MCF) 37 37 37 39 41 A mitad del metacarpiano 38 38 38 40 42 a nivel de la articulación carpometacarpiana (CMC) A B C D E CLASE FUNCIONAL DEFICIENCIA DE MIEMBROS SUPERIORES. GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Mano Brazo Hombro Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 13% MS 14% al 25% MS 26% al 49% MS 50% al 100% MS A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E 54 54 54 58 58 Todos los dedos a nivel de la articulación metacarpo falángica (excepto el pulgar) 90 90 90 92 94 Todos los dedos a nivel de la articulación metacarpo falángica 92 92 92 94 96 Perdida de todos los dedos a nivel de la inserción distal del bíceps hasta nivel transmetacarpofalángico. 92 92 92 94 96 Distal a la inserción del deltoide a la inserción bicipital. 100 100 100 100 100 Inserción deltoidea y proximal 100 100 100 100 100 Desarticulación del hombro 15.3.5.4 Condiciones Relacionadas con la Amputación La evaluación del muñón residual debe incluir una valoración del estado del cubrimiento del tejido blando, del nervio periférico y de los sistemas vasculares, y del hueso mismo. De manera tal que el valor asignado por deficiencia por amputación incluye el dolor y malestar, los contornos anormales de tejido blando del muñón y los cambios vasculares como la intolerancia al frío. Por lo anterior no se deberá asignar un valor adicional de deficiencia por el dolor. Las lesiones en la yema o falange distal de un dedo pueden ocasionar una pérdida de pulpa (relleno de tejido blando sobre el hueso de la falange distal) o la presencia de cicatrices sensibles que limitan la función. En los casos anteriores la pérdida de pulpa se califica de acuerdo con la Figura 15-11 o 15-12. Si la pérdida de pulpa o una cicatriz sensible causan que el individuo descarte (no utilice) el dedo en tareas funcionales, se presenta un deficiencia adicional, que corresponde a un valor del 10% de adicional que se combina con la deficiencia de la amputación digital. 15.3.5.4.1 Neuromas Digitales y Lesiones del Nervio Digital Las amputaciones que comprometen los dedos pueden conllevar a una pérdida sensorial residual como consecuencia de la lesión nerviosa relacionada y pueden presentar un neuroma en la parte conservada del dedo. La calificación de la deficiencia digital debida a la pérdida de sensibilidad es combinada con la calificación de la deficiencia por amputación, en todo caso la deficiencia por dedo no puede exceder el 100% del valor atribuido al mismo. Con respecto a un neuroma nervioso digital, no debe existir sensibilidad distal al neuroma. La deficiencia por amputación según el nivel se puede determinar mediante las Figuras 15-11 y 15-12. Si se determina que existe un neuroma digital o dolor fantasma, se asigna un 10% de deficiencia de dedo que puede combinarse con la deficiencia digital ya asignado por la amputación. Si se identifica en un dedo con amputación un neuroma y una cicatriz sensible ―no‖ puede recibir calificación por las dos entidades, por cuanto ambas toman en cuenta la misma disminución funcional. El 10% de la deficiencia por dedo para un neuroma sintomático puede combinarse con las deficiencias por amputación y pérdida sensorial. Este método de cálculo de la deficiencia puede repetirse para cada dedo (pulgar y dedos). Incluso si ambos nervios digitales presentan neuromas, la deficiencia adicional máximo permisible para neuromas y cicatrices para cada dedo es del 10% digital. La deficiencia final no puede exceder el 100% de deficiencia asignada a cada dedo. 15.3.5.4.2 Amputaciones en la Parte Superior de la Articulación Metacarpofalángica con Deficiencias Adicionales Para las amputaciones a través de ó proximales a los metacarpianos, los muñones escasamente almohadillados y sintomáticos y las cicatrices de muñón dolorosas que limitan el uso de una prótesis, generalmente no se les asigna calificación de deficiencia adicional ya que las deficiencias ya exceden el 90% del miembro superior. De manera similar, al dolor fantasma o la pérdida vascular, neurológica y del rango de movimiento en la parte conservada de un miembro superior con una amputación a través de ó proximal a los metacarpianos, por lo general no se les asigna calificación de la deficiencia adicionales. 15.3.5.4.3 Amputaciones con Pérdida del Rango de Movimiento La deficiencia ocasionada por una pérdida o la restricción del movimiento de las articulaciones proximales se evalúa de acuerdo a la Sección 15.3.6, ―Deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento‖. Para cada unidad funcional la calificación de la deficiencia no puede exceder el 100% de la unidad. Así las cosas, la deficiencia final para el dedo no puede exceder el 100% del dedo, igualmente las deficiencias de la mano determinados por la amputación, la pérdida del movimiento y la pérdida neurológica, no pueden exceder el 100% de la mano. Esto aplica para todo el miembro superior. 15.3.6 Deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento. Para la determinación de los rangos de movimiento del miembro superior se utiliza la goniometría de superficies la cual puede llevarse a cabo de manera fiable y efectiva sobre las articulaciones de las extremidades de tal manera que el rango de movimiento se pueda definir objetivamente. La Deficiencias con Base en el Diagnóstico (DBD), es el método predilecto para el cálculo del deficiencia. El rango de movimiento se usa principalmente como un factor de la tabla (15.8) Tabla de ajustes por Examen Físico de Miembros Superiores. Algunas de las tablas DBD hacen referencia a la sección del rango de movimiento cuando este sea el mecanismo más apropiado para calificar la deficiencia. Esta sección debe ser utilizada como una calificación independiente en el momento en que otras tablas ofrezcan una referencia hacia esta sección, o cuando ninguna otra sección de calificación con base en el diagnóstico (CBD) de este capítulo sea aplicable para la clasificación del deficiencia de una condición. La deficiencia final puede ser ajustada para los antecedentes funcionales en ciertas circunstancias. En el formato de registro de las deficiencias por pérdida de los rangos de movimiento anexo 15.1, se emplea para registrar los arcos de movimiento y, documentar las deficiencias. Las deficiencias por disminución o pérdida de los arcos de movimiento, incluye entre algunas de sus causas las quemaduras, las cicatrices severas, las lesiones de los tendones flexores, complejos o extensores o tendón múltiple, lesiones severas por trauma, síndrome compartimental residual. El rango de movimiento puede emplearse también para la clasificación en las 2 situaciones siguientes: 1. En amputación. 2. En casos muy raros las lesiones severas pueden ocasionar pérdidas del rango de movimiento pasivas calificando así para una deficiencia de tipo 3 o 4. Si el porcentaje de deficiencia del rango de movimiento activo es mayor que el porcentaje de deficiencia derivado del tipo basado en el diagnóstico, entonces la deficiencia se califica según el rango de movimiento de manera independiente. Este rango de movimiento para la deficiencia solo puede ser utilizado si el rango de movimiento activo se encuentra dentro de 10º del rango de movimiento pasivo medido. La medición del rango de movimiento activo es lo que determina la calificación de deficiencia final. 15.3.6.1 Mediciones Clínicas del Movimiento El rango de movimiento activo se mide para obtener la calificación de la deficiencia. Sin embargo, el movimiento pasivo, debe ser también examinado simultáneamente debido a que múltiples factores pueden limitar el rango de movimiento normal de las articulaciones de las extremidades superiores; la limitación del movimiento activo puede deberse a una falla del nervio, músculo, tendón o al esfuerzo para ejecutar el movimiento. Si el dolor está presente durante la prueba del rango de movimiento, la defensa muscular puede también limitar el movimiento. Esta defensa debe ser palpable. La limitación del movimiento pasivo puede resultar de patologías de las articulaciones en sí, de una contractura fija ó de un músculo ó tendón antagonista que retiene el movimiento debido a que es adherente o demasiado corto. El rango de movimiento activo es un indicador más sensible de la pérdida de movimiento articular pero es también más sensible a la exageración de síntomas y a la auto-inhibición del paciente. Si el movimiento activo difiere significativamente del rango de movimiento pasivo, el examinador deberá notar la diferencia y suministrar una explicación patológica (ejemplo: debilidad por abducción luego de un desgarro del músculo rotatorio del manguito que impide un movimiento completo contra la gravedad). Se puede no tomar la pérdida del rango de movimiento activo para el cálculo de una deficiencia en caso de no existir un correlativo anatomopatológico o fisiológico, y existe un esfuerzo subóptimo o exageración de síntomas. Si la extremidad opuesta no se encuentra afectada ni fue lesionada previamente, ésta debe emplearse para determinar como normal a dicho individuo; cualquier estado de pérdida debe efectuarse en comparación con la extremidad normal opuesta. Las mediciones del rango de movimiento articular son redondeadas al número entero más cercano terminado en 0. De esta forma, el movimiento articular no se registra como 32º o como 48º sino como 30º y 50º, respectivamente. 15.3.6.2 Definiciones: Sistema de Referencia Cero Neutral y posición funcional El Cero Neutral (sistema de referencia goniométrica) se utiliza para todas las mediciones articulares y se basa en la premisa de la posición neutral de una articulación a la cual se le asigna la posición cero grados, tal cual se ilustra en la Figura 15-14. (Fotografía del índice con la posición neutral señalada) Según se muestra en la Figura 15-14, la “posición anatómica extendida‖ es aceptada como 0º en vez de 180º y los grados del movimiento articular aumentan en la dirección en que la articulación se desplaza desde el punto de inicio cero. El término extensión describe el movimiento opuesto a la flexión. La extensión incompleta desde una posición flexionada al punto de inicio neutral se define como el déficit de extensión. La extensión que excede la posición inicial cero, tal cual como se puede observar en un MCP normal, codo y articulaciones de la rodilla, se denomina hiperextensión. La anquilosis se refiere a la ausencia total del movimiento articular. El arco de movimiento representa el número total de grados trazados entre las 2 posiciones de los extremos del desplazamiento en un eje específico del movimiento (flexo / extensión), por ejemplo, desde la flexión máxima hasta la extensión máxima de la articulación IFP. Cuando una articulación cuenta con más de 1 eje de movimiento, cada tipo de movimiento se denomina una unidad de movimiento. Por ejemplo, la muñeca tiene 2 unidades de movimiento: flexión / extensión (AP o plano sagital) y desviación cubital / radial (plano lateral o coronal). El término posición funcional articular denota el ángulo o ángulos de deficiencia óptimo(s) o mínimo(s) recomendados para la fusión articular quirúrgica. Cuando una articulación tiene más de 1 eje de movimiento se le asigna a cada eje por separado una posición funcional. Por ejemplo, la posición funcional del codo se considera como 80º flexión. 15.3.6.3 Evaluación del Movimiento Al evaluar el movimiento el examinador deberá en primera instancia observar lo que un paciente puede y no puede hacer pidiéndole que mueva cada articulación de la extremidad desde el pulgar y los dedos hasta el hombro a lo largo de su rango completo de movimiento. Ambas extremidades deben ser examinadas siempre que sea posible ya que las comparaciones derecha vs izquierda entre el lado afectado y el no afectado son convenientemente útiles en la determinación de la evaluación base ―normal‖. Posteriormente se evalúan las articulaciones del individuo separadamente. De manera semejante, los movimientos de los dedos se evalúan primero como una unidad haciendo que el individuo cierre la mano en un puño cerrado y luego que extienda los dedos completamente en varias ocasiones. Con el fin de determinar el rango de movimiento de las articulaciones del individuo el examinador debe evaluar tanto el movimiento activo como el movimiento pasivo. El movimiento activo o voluntario es un movimiento que es realizado por la contracción activa de los músculos y es el primero en evaluarse. Cuando una persona alcanza un movimiento articular activo completo (excursión articular o arco de movimiento), el movimiento pasivo no requiere de evaluación ya que una articulación que cuenta con una excursión activa completa también contará con un rango pasivo completo. Sin embargo, si la excursión articular activa es incompleta, se requieren de mediciones de movimiento activo y / o pasivo asistidos con el fin de evaluar el movimiento articular. El movimiento pasivo es un movimiento producido por una fuerza externa que evalúa la libertad y el rango de movimiento de una articulación en un momento de relajación muscular. El movimiento activo asistido es el resultado de una contracción muscular activa y de una fuerza externa aplicada a la articulación; este permite que la estabilización de un segmento desarrolle la condición mecánica de los músculos que mueven la articulación relevante. En ambos casos, aproximadamente 0.5 kg de fuerza es aplicada en el momento en que un segmento articular es estabilizado. El movimiento articular puede ser incómodo pero al examinarse de esta manera, ni las mediciones activas asistidas ni las mediciones del rango de movimiento pasivo causarán algún daño al individuo. Estas técnicas son parte de un examen físico osteomuscular tradicional. El rango de movimiento debe ser medido luego de un ―ejercicio de calentamiento‖ en la cual el individuo mueve la articulación a lo largo de su rango de movimiento máximo por lo menos 3 veces. El examen de rango de movimiento se realiza posteriormente registrando las mediciones activas de 3 esfuerzos de rango de movimiento por separado*. Las mediciones serán redondeadas al número mayor o menor más cercano al 0 (ejemplo 20º en vez de 24º y 30º en vez de 25º). Todas las mediciones deben calificar dentro de 10º de la media de estas 3 mediciones. La medición máxima observada se utiliza para determinar la deficiencia del rango de movimiento. El examinador comparará los resultados observados con otros resultados documentados ya que el individuo ha estado en la MMM, con el fin de determinar adicionalmente la fiabilidad de las mediciones. Se toma en consideración que los pacientes pueden no demostrar sus plenas capacidades. 15.3.6.4 Calificación del rango de movimiento articular Con el fin de facilitar la reproducibilidad y para ajustarse al Modelo ICF de la deficiencia, refleja la pérdida del movimiento como modificadores de grado tal cual se muestra en la siguiente tabla: GRADO MODIFICADOR Severidad Rango de movimiento Promedio del arco de movimiento 0 Normal 1 2 3 4 Leve Moderado Severo Muy severo 60% a 90% del 30% a 60% del < 30% del Articulación movimiento movimiento movimiento Anquilosis normal normal normal 75% 45% 15% NA en Los modificadores de grado se determinan mediante los criterios proporcionados y relativos a la extremidad opuesta en caso de estar normal. Las tablas del rango de movimiento de este capitulo son la del pulgar, los dedos, la muñeca, el codo y el hombro. Cada tabla provee una perdida de rango de movimiento en grados que sitúan al individuo dentro de un modificador de grado de deficiencia que a su vez suministra una clasificación de deficiencia específica. Las deficiencias del modificador de grado 4 para la anquilosis proveen deficiencias específicos basados en la posición de la anquilosis. 15.3.6.4.1 Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad del Pulgar El pulgar cuenta con 3 unidades articulares: articulación IF (interfalángica), articulación MCF (Metacarpo Falángica) y articulación CMC (Carpo Metacarpiana). Debido a que estos son expresados con el mismo valor relativo del denominador, los porcentajes de deficiencia contribuidos por cada unidad se agregan directamente. A las 5 unidades de movimiento funcionales del pulgar se les ha asignado un valor relativo para el pulgar completo a un escala del 100%, de la siguiente forma: Figura 15-15 Posición Neutral y Flexión de la Articulación Interfalángica distal del pulgar Figura 15-17 Posición Neutral de la Articulación Metacarpofalángica distal del pulgar Figura 15-16 Flexión de la Articulación Metacarpofalángica del pulgar Figura 15-18 Abducción radial del pulgar Figura 15-19 Aducción del pulgar Figura 15-20 Medición lineal de la oposición del pulgar en varias posiciones Articulación Interfalángica (IF) Metacarpo Falángica (MCF) Movimiento articular Posición Funcional Flexión y extensión: desde +30º de hiperextensión hasta los 20º flexión 80º de flexión. Flexión y extensión: desde +40º de hiperextensión hasta 60º 20º de flexión de flexión, aunque muchas personas normales no poseen una hiperextensión o una contractura de flexión ligera. Carpometacarpiana Abducción radial: Aducción: Oposición El ángulo normal de abducción radial es de 50º. Note que en la aducción radial completa el ángulo más pequeño de separación es de 15º debido a las configuraciones anatómicas. El rango de movimiento normal es de 1 a 8 cm de aducción. El rango normal de oposición es de 0 a 8 cm. Sin embargo, en manos más pequeñas, la distancia normal de oposición puede ser ligeramente menor. Ambos lados son medidos y comparados. Si la distancia de oposición de la mano ―normal‖ contralateral es menor a 2 cm (distancia total de 6 cm o menos), el valor de deficiencia correspondiente al costado no involucrado (asumiendo que no existe una lesión previa de dicho costado) sirve como base de tratamiento, y el 5% del deficiencia del pulgar se sustrae de los deficiencias relacionados en la Figura 1520. Valor Relativo Unidad de medida % del pulgar 15% Grados 10% Grados 75% 10% Grados Grados 20% Centímetros 45% Centímetros Este ajuste se debe manifestar en el informe 15.3.6.4.1.1 Metodología para calificar el pulgar para Interfalángica (IF) Flexión Articulación y Extensión Metacarpofalángica del Pulgar Flexión y Extensión 1.Mida y La flexión y extensión La flexión y extensión registre la activa máxima de acuerdo activa máxima de acuerdo lectura con la Figura 15-15. con la Figura 15-16. goniométrica Pasos Calificar Abducción Radial Aducción Carpometacarpiana del Carpometacarpiana Pulgar Pulgar La abducción radial activa máxima de acuerdo con la Figura 15-18 Oposición al Pulgar del La distancia de aducción real más pequeña en centímetros de acuerdo con la Figura 15-19. Debe La distancia lineal actual de oposición máxima en centímetros completos de acuerdo con la Figura 15- 2.-Fiabilidad del NA criterio de medición NA Es que todas las 3 mediciones deben calificar dentro de 1 cm del medio. La flexión IF, compare el ángulo de flexión mayor medido con los rangos de flexión IF en cada columna para establecer el modificador de grado apropiado (y el porcentaje de deficiencia si se indica). Repita este proceso para la extensión IF. 4.- Agregue el deficiencia de flexión a la deficiencia de NA extensión para determinar el deficiencia del pulgar total para el movimiento activo disminuido de la articulación IF o la MCF. Si la articulación IP, MCF ó CMC está anquilosada, se emplea el modificador de grado 4. La deficiencia se realiza son base en el ángulo de la anquilosis. Si el rango de movimiento se utiliza como método independiente, se debe calcular la deficiencia aditiva. Agregue las deficiencias para la pérdida de movimiento IF del pulgar, el movimiento MCF y el movimiento CMC que incluyan aducción, abducción radial y oposición. Mediante la Tabla 15-12, convierta el deficiencia del pulgar a mano, luego a Extremidad Superior y finalmente a global. 6.7.- Grado modificador Movilidad (% comparado con el La abducción radial, compare el mayor ángulo medido de abducción radial con los rangos de abducción radiales para establecer el modificador de grado apropiado y el deficiencia. 20. 3.- En la Tabla 15-30 verifique la fila correspondiente para la 5.- La flexión MCF, compare el ángulo de flexión mayor medido con los rangos de flexión MCF en cada columna para establecer el modificador de grado apropiado y el deficiencia. Repita este proceso para la extensión MCF. NA ser en centímetros completos. Las 3 mediciones deben calificar dentro de 1 cm del medio. Si las distancias medidas son 2 cm, 3 cm y 4 cm, el medio es 3 cm y todas las 3 mediciones califican dentro del rango de 2 a 4 cm. La distancia más pequeña, o sea 2 cm, se utiliza para determinar el deficiencia La aducción, compare la distancia medida más pequeña del la aducción del pulgar con los rangos de aducción del pulgar para establecer el modificador de grado apropiado y el deficiencia. La oposición, compare la distancia medida mayor de la oposición del pulgar con los rangos de oposición del pulgar para establecer el modificador de grado apropiado y el deficiencia. Tabla 15.30 Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad por Pulgar. 0 1 2 3 4 Normal Leve Moderado Severo Anquilosis > o igual a 61% a 31% a < o igual al 90% 90% 60% 30% normal) Articulación Interfalangica 15% del Pulgar ° movilidad > o igual a 80° 60° a 70° 50° a 30° < o igual a 20° 20° 0% 1% 3% 6% 7% > o = +10° o° - 10° a 30° > -30° 0% 1% 3% 6% 40° a 50° 30° a 20° < o = a 10° 20° 0% 2% 4% 5% 5% > o = a 0° - 10° a 20° - 30° a 40° > o = - 50° 0% 1% 4% 5% 3 a 5 cm 5 a 7 cm > o = 8cm Flexión % de deficiencia de Dedo ° movilidad Extensión Metacarpo Falángica % de deficiencia de Dedo 10% del Pulgar ° movilidad > o igual a 60° Flexión % de deficiencia de Dedo ° movilidad Extensión Carpo metacarpiana % de deficiencia de Dedo 75% del Pulgar ° movilidad o= a+10° o > o = a -50° 13% +10° a 10° o 30° a 40° 7% >o= a+10° o < o = a 50° 9% < o = 3 cm o>0=5 cm 15% ° movilidad > o igual a 50° 40° 30° < o = a 20° 30° a 40° Abducción Radial % de deficiencia de Dedo ° movilidad Oposición 0% 2% 5% 10% >o=a7 5 a 6 cm 3 a 4 cm 2 cm < o = cm 1cm % de deficiencia de Dedo 0% 4% 9% 20% 40% o = a 50° 6% 10% 5 cm 4 cm o > 0 = 6 cm 22% 27% o igual a 61% a 90% 31% a < o igual al con el normal) 90% 60% 30% Articulación Interfalangica Distal IFD 45% del Dedo ° movilidad > o igual a 70° 40° a 60° 10° a 30° < o igual a 10° - 20° 10% 25% 40% 30% Flexión % de deficiencia de Dedo 0% +10° a 10° o 30° a 50° 35% >o= a+20° o < o = a -60° 45% ° movilidad Extensión % de deficiencia de Dedo > o = 0° - 10° a - 20° - 30° a 40° >o=50° 0% 2% 12% 32% Interfalangica Proximal IFP 80% del Dedo ° movilidad > o igual a 100° Flexión % de 0% deficiencia de Dedo ° movilidad Extensión Metacarpo Falángica MCF % de deficiencia de Dedo 90° 50° a 80° 20° a 40° < o = a 10° - 40° 2% 21% 4% 5% 50% > o = a 0° - 10° - 20° a 50° > o = - 60° 0% 3% 14% 58% < o = a 10° - 30° 48% 45% 100% del Dedo ° movilidad > o igual a 90° 80° 40° a 70° 20° a 30° 6% 19% 35% Flexión % de deficiencia de Dedo ° movilidad Extensión % de deficiencia de Dedo 0% > o igual a + 20° +10° a -20° - 30° a 60° > o = a 70° 0% 7% 5% 91% +10° a >o= 10° o -50° a+20° o < a -70° o = a 80° 60% 80% >o=30° o -40° a -60° 60% o igual a 61% a 31% a < o igual al 90% 90% 60% 30% 15% del Pulgar ° movilidad > o igual a 60° % de deficiencia de Extremidad Superior ° movilidad % de deficiencia de Extremidad Superior 30° a 50° 20° < o igual a 10° -10° a + 10° 0% 3% 7% 9% 21% > o = 60° 0% 30° a 50° 3% 20° 7% < o = a 10° 9% 10% del Pulgar + 20° a + 40° > o = a + 50° o - 20° a - 40° o < o = - 50° 25% 40% ° movilidad > o igual a 20° 10° 0° > o igual a 10° de desviación cubital 0° a 10° de desviación cubital 10° de desviación o 20° desviación cubital > o = a 20° de desviación radial o >o=a 30°desviación cubital 0% 2% 4% 12% 9% 14% 18% > o = a 30° 20° 10° a 0° > o igual a 10° de desviación radial 0% 2% 4% 12% Desviación Radial % de deficiencia de Extremidad Superior ° movilidad Desviación Cubital % de deficiencia de Extremidad Superior 15.3.6.4.4 Deficiencia por pérdida de arcos de movilidad del Antebrazo / Codo La unidad articular del antebrazo / codo representa el 70% de la función de la extremidad superior. El codo posee 2 unidades de movimiento funcionales, así: Figura 15.26 Flexión y Extensión del Codo Articulación Codo Movimiento articular Posición Funcional % funcional del Valor relativo % de la Unidad codo función de la medida extremidad superior Flexión y extensión: de 0º de extensión hasta 80º de flexión 60% 42%. Grados 140º de flexión. Pronación y supinación: de 70º de supinación 20º de pronación 40% 28% Grados hasta 80º de pronación. de 15.3.6.4.4 .1 Metodología para la calificación de la Flexión y la Extensión del Codo Pasos para Calificar la Articulación 1.- Mida y registre la lectura goniométrica 2.- En la Tabla 15-33 verifique la fila correspondiente para la 3.4.5.6.- Flexión y Extensión de la Muñeca Desviación Radial y Cubital de la Muñeca Mida la Flexión y Extensión de acuerdo con la Figura 15-26. Pronación y supinación máxima del antebrazo de acuerdo con la Figura 15-27. Flexión, compare el ángulo de flexión mayor medido con los Pronación, compare el ángulo de pronación mayor medido con rangos de flexión del codo en cada columna con el fin de los rangos de pronación del antebrazo en cada columna con el establecer el modificador de grado y la deficiencia apropiados. fin de establecer el grado y deficiencia apropiados. Repita este proceso para la extensión del codo Repita este proceso para la supinación del antebrazo Adicione la deficiencia de la extremidad superior para la flexión y Agregue la deficiencia de la extremidad superior para la extensión del codo pronación y supinación del antebrazo. Si la articulación del codo se encuentra anquilosada, se utiliza el modificador de grado 4. La deficiencia se basa en el ángulo de la anquilosis. Si el rango de movimiento es utilizado como un método independiente, se debe calcular la deficiencia total para todas las unidades funcionales. Todos los valores para la articulación son agregados y la deficiencia es convertida a paciente total mediante la Tabla 15-11, Valores de Deficiencia Calculados por la Deficiencia de las Extremidades Superiores. Pronación y Supinación del Antebrazo Las deficiencias de pronación y supinación son atribuibles al codo debido a que los músculos principales que controlan esta función se encuentran adheridos alrededor del codo. Esto aplica incluso si la pérdida de rotación del antebrazo es ocasionada principalmente por una afectación de la muñeca en presencia de un codo intacto. Figura 15.26 Pronación y supinación del antebrazo Grado modificador Movilidad (% comparado con el normal) Articulación Codo Flexión Extensión Muñeca Tabla 15.33 Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad del codo. 0 1 2 3 4 Normal Leve Moderado Severo Anquilosis > o igual a 61% a 90% 31% a < o igual 90% 60% al 30% 60% del Codo ° movilidad > o igual a 140° 110° a 130° 70° a 100° 60° a 20° < o igual a 10° % de deficiencia de Extremidad Superior ° movilidad 0% 3% 8% 27% 40% 0° 0% 50° a 60° 5% 70° a 90° % de deficiencia de Extremidad Superior 10° a 40° 2% >o=a 90° 30% 40% del Codo ° movilidad > o igual a 80° 11% 80° 50° a 70° o 90° a 100° < o = a 40° o > o = 110° 21% 25% 38% 70° a 50° 40° a 20° o = a 70° pronación o > o = a 30° supinación. 0% 1% 3% 10% 8% 15% 25% > o = a 70° 60° a 50° 40° a 20° o igual a 61% a 90% 31% a 60% < o igual al con el normal) 90% 30% 4 Anquilosis Articulación Hombro 50% del Hombro ° movilidad > o igual a 180° Flexión 90° a 170° 20° a 80° < o igual a 10° 20° a 40° flexión 10° Flexión a extensión o > o = 50° Flexión 0% 3% 9% 16% 15% 25% > o = 50° 30° a 40° 10° extensión a 10° flexión. > o = 10° de flexión 0% 1% 2% 10% 90° a 160° 20° a 80° < o = a 10° 20° a 50° de abducción < o = 10° o > o= 60° 0% 3% 6% 10% 9% 16% > o = a 40° 10° a 30% 0° a 30° abducción > o = 40° abducción 0% 1% 2% 10% % de deficiencia de Extremidad Superior ° movilidad Extensión % de deficiencia de Extremidad Superior Hombro 30% del Hombro ° movilidad > o igual a 170° Abducción % de deficiencia de Extremidad Superior ° movilidad Aducción Hombro % de deficiencia de Extremidad Superior 20% del Hombro ° movilidad Rotación Interna (RI) % de deficiencia de Extremidad Superior ° movilidad Rotación Externa (RE) % de deficiencia de Extremidad Superior Figura 15.27 Flexión y Extensión de Hombro > o igual a 80° RI 50° RI a 70° RI 10° RE a 40° RI < o = a 20° RE 20° a 50° RI > o = 60° RI o 10° RI a RE 0% 2% 4% 8% 6% 0% > o igual a 60° RE 50° RE a 30° RI 50° RI a 40° RI > o = a 60° RI 0% 2% 4% 9% Figura 15.29 Abducción y aducción Figura 15.30 Rotación Interna y Externa de Hombro Ajustes para los Antecedentes Funcionales Casos en los cuales los ajustes para los antecedentes funcionales se pueden realizar: a. El deficiencia del rango de movimiento es el único método utilizado para calificar las extremidades superiores, b. Existen resultados fidedignos de la deficiencia del movimiento, c. El evaluador determina que la deficiencia resultante no refleja en sí una pérdida funcional, y d. Los reportes funcionales se definen como fiables. El ajuste es un complemento porcentual de la deficiencia total del rango de movimiento; este complemento se basa en la diferencia relativa entre el modificador de grado del rango de movimiento y el modificador de grado de los antecedentes funcionales. Con base en los déficits de movimiento el médico determinará el modificador de grado de ajuste de los exámenes físicos, mediante la Tabla 15-35, Modificadores de Grado del Rango de Movimiento, únicamente para los déficits de movimiento. Estos se basan en los resultados totales para dicho dedo (pulgar o dedos) o articulación (muñeca, codo u hombro). Tabla 15.35 Modificadores de los grados de movimiento. Grado modificador Dedos 0 Normal Mano, muñeca, codo u hombro 1 2 3 4 <20% total de deficiencia de dedo <12% de deficiencia de extremidad superior para deficiencia de movilidad total 20% al 30% de deficiencia de dedo 12% al 23% de deficiencia de extremidad superior para deficiencia de movilidad total 40% al 70% de deficiencia de dedo 24% al 42% de deficiencia de extremidad superior para deficiencia de movilidad total >70% de deficiencia de dedo > 42% de deficiencia de extremidad superior para deficiencia de movilidad total El médico identificará el modificador de grado desde la Tabla 15.7 Tabla de ajustes por Historia Funcional de Miembros Superiores. El modificador neto de los antecedentes funcionales (ver Tabla 15-36, Ajuste de Grado de los Antecedentes Funcionales: Rango de Movimiento) se basa en la diferencia relativa entre el número de modificador de grado y el tipo de deficiencia del rango de movimiento; este número se determina sustrayendo el número de tipo de movimiento del número de grado de los antecedentes funcionales. Por ejemplo, si el modificador de grado de los antecedentes funcionales fuera 3 y el modificador de grado de los exámenes físicos fuera 1, el modificador neto de los antecedentes funcionales es 3 – 1, ó 2. La deficiencia aumenta multiplicando las veces del modificador neto de los antecedentes funcionales por el 10% de las veces de la deficiencia total del movimiento. Con el ejemplo anterior, si el deficiencia del rango de movimiento fuera el 10% del deficiencia de la extremidad superior (tipo 1), el grado de antecedentes funcionales (tipo 3) y el modificador neto 2, el aumento es 10% (modificador neto) veces 10% (deficiencia), o un aumento del 1%, el cual será añadido a la clasificación de deficiencia del 10% para un deficiencia final de la extremidad superior del 11%. Note que el 10% no es un complemento del 10%, sino que es un multiplicador utilizado en conjunto con el modificador neto de los antecedentes funcionales y la deficiencia total. Tabla 15.36 Tabla de ajustes por Historia Funcional de Miembros Superiores por rango de movimiento. Modificador neto 0 Grado de ajuste por Igual Historia Funcional comparado a la clase ICF del rango de movimiento Incremento de la Sin Cambio deficiencia debida al arco de movimiento 1 1 mas alto 2 2 más alto 3 3 más alto Rango total de Rango total de Rango total de movimiento, movimiento, movimiento, deficiencia X 5% deficiencia X 10% deficiencia X 15% 15.4 Bibliografía 1. Manual de Normas de Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez (MANECGI) Bolivia, 2009 (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md.) 2. Normas para la Evaluación y Calificación del Grado de Discapacidad de los afiliados al Sistema Dominicano de Pensiones Resolución No. 81-02 República Dominicana. (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md. Para 3SSrl) 3. Guides to evaluation of permanent impairment, American Medical Association. Sixth Edition. 2008 15.5 Anexos Anexo 15.5.1 Cuestionarios de Evaluación Funcional QuickDASH El QuickDASH es una versión abreviada del DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand, Discapacidades del Brazo, Hombro y Mano). El DASH Outcome Measure (Medición de Resultados DASH) y el QuickDASH son propiedad compartida del Institute for Work & Health (IWH) (Instituto Para el Trabajo y la Salud) y la American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) (Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos). Las herramientas fueron desarrolladas por el Instituto y el AAOS. El proyecto fue auspiciado por la American Association for Hand Surgery (Asociación Americana Para la Cirugía de la Mano), la American Orthopaedic Society for Sports Medicine (Sociedad Ortopédica Americana de Medicina Deportiva), la American Shoulder and Elbow Surgeons (Sociedad Americana de Cirugía del Hombro y Codo), la American Society for Surgery of the Hand (Sociedad Americana Para la Cirugía de la Mano), la Arthroscopy Associación of North America (Asociación de Artroscopia de Norteamérica) y la American Society of Plastic Surgeons (Sociedad Americana de Cirujanos Plásticos). El QuickDASH se encuentra disponible en http://www.dash.iwh.on.ca/outcome_quick.htm. El QuickDASH puede estar presentado en 2 formatos. El modelo tradicional comprende enteros discretos que abarcan desde 1 hasta 5 (1 es, no difícil, no limitada o ninguna; 2 es, dificultad leve, ligeramente limitada o leve; 3 es, dificultad moderada, moderadamente limitada o moderada; 4 es, dificultad severa, muy limitada o severa; y 5 es, incapaz, extremadamente o extrema). El segundo formato emplea una escala análoga visual. En este método se marca una línea de 10 cm de largo desde 0, ninguno, hasta 10, el peor posible. Luego el paciente marca en la línea que indica su grado de dificultad en la realización de la tarea. Esta marca es medida y redondeada al centímetro más próximo siendo el entero resultante la respuesta del paciente. Cada formato tiene ventajas y desventajas únicas. Cualquiera que sea el método utilizado, las respuestas del paciente en el PDQ (Pain Disability Questionnaire)debe ser datados y anexados al informe de evaluación de deficiencia. Para el capítulo 15 se puede emplear cualquier método. El QuickDASH contiene 11 preguntas y el Módulo de Trabajo contiene 4 preguntas adicionales. Ya que la deficiencia indica una pérdida funcional pero no específicamente actividades laborales, solo las primeras 11 preguntas serán utilizadas en referencia este manual de calificación. El evaluador puede utilizar las 4 preguntas de Módulo de Trabajo con el fin de lograr una apreciación adicional. Si existe más de 1 pregunta QuickDASH que no está respondida o falta por responder, no se podrá calcular el QuickDASH. Por consiguiente, si 10 de 11 preguntas QuickDASH han sido respondidas, el QuickDASH puede utilizarse para establecer el ―puntaje de Escala Funcional‖ utilizada en la evaluación de la deficiencia de las extremidades superiores. Si menos de 10 preguntas QuickDASH han sido respondidas, el evaluador deberá interrogar al paciente con el fin de completar las preguntas no respondidas. Si por algún motivo el paciente se niega o es incapaz de completar las preguntas, el QuickDASH no podrá ser utilizado. En caso de utilizarse el QuickDASH con el fin de modificar la clasificación de deterioro predeterminado, el examinador deberá correlacionar la información suministrada por el QuickDASH con una lista de Actividades del Diario Vivir (ADLs). El examinador puede verificar que existen problemas con las ADLs haciendo que el individuo complete la Tabla 15-37, Cuestionario de Actividades del Diario Vivir y el Cuestionario QuickDASH. Las respuestas inconsistentes sugieren o una exageración de síntomas o problemas para comprender los cuestionarios debido a un dominio bajo del español o a una patología cerebral. Muchas de las actividades del Cuestionario de las Actividades del Diario Vivir pueden ser observadas directamente por el médico con el fin de documentar que la dificultad con la actividad efectivamente existe y cuantificar el grado de dificultad. Se les puede solicitar a los individuos que se vistan y que simulen comer, lavarse los dientes, peinarse el cabello, escribir, digitar, sentir, coger y levantar. Se les puede solicitar igualmente a los individuos pararse, sentarse, caminar, subir escaleras y así sucesivamente. El Cuestionario AVD (ADLs) completo se evalúa comparando las respuestas del individuo en el cuestionario con las respuestas de los cuestionamientos sobre las dificultades AVD en el momento en que el médico relacione un antecedente del individuo. Se evalúa además la consistencia al observar el médico directamente al individuo realizando las actividades específicas que se indican en la Tabla 15-37. Igualmente, otra medida de consistencia en la dificultad AVD (ADL) es comparar las respuestas del Cuestionario de las Actividades de la Vida Diaria con las respuestas del QuickDASH mediante la Tabla 15-39, Comparación Entre el QuickDASH y los Cuestionarios ADL. Lógicamente, estas declaraciones señalan una relación de consistencia aproximada entre las respuestas del Cuestionario QuickDASH y las respuestas del Cuestionario de las Actividades de la Vida Diaria. Si un individuo tiene múltiples respuestas que no son lógicas o múltiples respuestas que no son consistentes, el cuestionario QuickDASH no debe ser utilizado para asignar las calificaciones de deficiencia. En tal caso, los Antecedentes Funcionales no se emplean como Modificadores de Grado y los únicos modificadores de grado que pueden emplearse potencialmente son los Resultados Físicos y los Estudios Clínicos. Se deberá seleccionar la deficiencia mínima de dicho grado como representación de la deficiencia final. CAPITULO 16 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA MIEMBROS INFERIORES Autor Md. Cristian Alonso Ramírez Estructura del Capítulo: 16.1 Objetivo 16.2 Principios de evaluación y Definiciones 16.3 Procedimientos generales. 16.3.1 Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnóstico. 16.3.1.1 Calificación del Pie y Tobillo 16.3.1.2 Calificación de la Rodilla 16.3.1.3 Calificación de la Cadera 16.3.2 Rejilla de Ajuste y Modificadores de Grado – Factores moduladores. 16.3.2.2. Ajuste Examen físico de Extremidades Inferiores. 16.3.2.3 Ajuste por Estudios clínicos de Extremidades inferiores. 16.3.3. Metodología de cálculo. 16.3.3.1 Metodología de cálculo de la deficiencia final 16.3.3.2 Combinación y Conversión de Deficiencias 16.3.4 Tablas para conversión de deficiencias. 16.3.5 Deficiencia Por Amputación 16.3.6 Deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento articular 16.3.6.1 Sistema de Referencia Cero Neutral y posición funcional. 16.3.6.2 Metodología de cálculo de la deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento. 16.4 Bibliografía Índice de Tablas Tabla 16.1 Tabla 16.2 Tabla 16.3 Tabla 16.4 Tabla 16.5 Tabla 16.6 Tabla 16.7 Tabla 16.8 Tabla 16.9 Tabla 16.10 Tabla 16.16 Tabla 16.17 Tabla 16.18 Tabla 16.19 Tabla 16.20 Tabla 16.21 Tabla 16.22 Tabla 16.23 Tabla 16.24 inferior Tabla 16.25 Definición de las Clases de Deficiencia Tabla de Deficiencias de pie y tobillo Tabla de Deficiencia de Rodilla Tabla de Deficiencia de Cadera Cuadro de Ajuste: Resumen Ajuste por historia funcional de Extremidades inferiores Ajuste por examen físico – Extremidades inferiores Ajuste por estudios clínicos – Extremidades inferiores Sumario de factores moduladores o de ajuste. Valores de deficiencia calculados desde la deficiencia de la extremidad Deficiencia por Amputación Modificador neto de historia Funcional Deficiencia dedos Pequeños Deficiencias Primer dedo Deficiencia en el movimiento del retropié Deficiencias por deformidad en tobillo o retropié Deficiencias en el movimiento del tobillo Deficiencias en el movimiento de la rodilla Deficiencias en el movimiento de cadera – Deficiencia de extremidad Clasificación CIF de rangos de movimiento 16.1 Objetivo. Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional permanente de los miembros inferiores para lo cual se entienden tres zonas: (distal a proximal): a) Pie y tobillo: desde la diáfisis de la tibia hasta las yemas de los dedos. b) Rodilla: desde la diáfisis de fémur hasta la diáfisis de la tibia. c) Cadera: desde el cartílago articular del acetábulo hasta la diáfisis del fémur. Este capítulo valora las patologías o grupos de patologías que afectan las extremidades inferiores requiere la evaluación de los tejidos blandos, músculos, tendones, ligamentos, estructuras óseas y articulaciones, no obstante las patologías vasculares se califican en el capitulo 4 cardiovascular. 16.2 Principios De Evaluación y Definiciones. En este capítulo el manual deberá contemplar entre otros los siguientes criterios: a) Factores moduladores: el ajuste se realiza mediante los modificadores de grado o factores moduladores que son la historia funcional, los exámenes físicos y los análisis clínicos relevantes. Los modificadores de grado, o factores moduladores, se toman en consideración solo si son valorados por el examinador como fiables y que se encuentran relacionados con el diagnóstico. Criterio 1. Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) (“Factor principal”): Los valores de Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) para cada una de las 3 zonas (tablas regionales) del miembro inferior (16-2 Tabla de Deficiencias para el pie / tobillo, 16-3 Tabla de Deficiencias para la rodilla y 16-4 Tabla de Deficiencias para la cadera). Al igual que en los capítulos precedentes cada tabla contiene 5 columnas que contienen tipos de deficiencia numerados de la 0 la 4, ellas reflejan el grado de deficiencia, y se han asignado rangos numéricos de deficiencia para cada tipo resumidos en la Tabla 16-1. Los propósitos del uso de las tablas regionales son dos: primero para determinar la clase más apropiada para un diagnóstico regional y segundo para determinar la deficiencia numérica final con base en los modificadores de grado o factores moduladores. Existen 5 tipos de DBD en las tablas que en las tablas se verán como columnas: Tipo 0 1 2 3 4 Gravedad No existe un problema objetivo. Problema leve. Problema moderado. Problema severo. Problema muy severo aproximándose a una pérdida total de las funciones. En el evento en que un diagnóstico específico no se encuentre relacionado en la tabla que califica la Deficiencia con Base en el Diagnóstico DBD, el evaluador identificará una patología relacionada similar con el fin de ser utilizada como guía para el cálculo de la deficiencia. En todo caso se deberá describir la razón de ser para esta determinación en el formato de calificación. El primer paso para determinar la clasificación de la deficiencia es elegir el diagnóstico que más se aplique para la región que se está evaluando. Los diagnósticos se dividen en 3 categorías: tejido blando, músculo/tendón y ligamento/hueso/articulación. Típicamente los diagnósticos de tejido blando son asignados a las deficiencias más bajos y los diagnósticos de ligamento, hueso, articulación a las deficiencias más altas. La fiabilidad del diagnóstico es esencial, y el diagnóstico debe ser consistente con el historial clínico y los resultados en el momento de la evaluación de la deficiencia. En relación con la calificación de dolor realizada con estas tablas se clasifica solo una vez; ya que se duplicaría si se toma en cuenta el ―tejido blando‖ como el ―tendón / muscular‖. Tabla 16.1 Definición de las Clases de Deficiencia Clase Problema 0 1 2 3 4 Sin hallazgos Objetivos Leve Moderado Severo Muy severo Rango de deficiencia Extremidad Inferior Global (EI) 0% 0% 1 – 13% 1 – 5% 14 – 25% 6 – 10% 26 – 49% 11 – 19% 50 – 100% 20 – 40% Criterio 2. - Historia funcional (factor no principal): esta se determina con base en los autoreportes. La graduación se realiza con base en la interferencia de los síntomas funcionales sobre los diferentes niveles de actividad como esta en la tabla 17.6., permite determinar el impacto sobre las actividades de la vida diaria, para esto se debe realizar validación cruzada entre lo reportado y las actividades que desarrolla en el consultorio para definir si existen incongruencias o inconsistencias. b. c. Marcha anormal: Instrumento AAOS para miembro inferior (u otro inventario). Criterio 3. - Examen físico (Alteración anatómica). (Factor modulador) Se refiere a los signos físicos encontrados al examen físico y que sirve como indicador de la gravedad ó severidad de una situación particular, corroborados por la historia clínica. a. b. c. d. e. f. g. h. Documenta hallazgos como la alineación o deformidad de la columna, Rango de movimiento Estabilidad rodilla alineación, Dolor, tumefacciones, masas o crepitación, Atrofia muscular (Asimetría comparada con el opuesto normal) Discrepancia en la longitud de las extremidades o Necesidad de aparatos de asistencia, Presencia de aparatos externos como collar o soporte lumbar. Se debe validar los hallazgos frente al diagnóstico, la confiabilidad y los exámenes de diagnóstico previos y, se dará más peso a las valoraciones objetivas que a las subjetivas. Criterio 4. Estudios clínicos ó resultados de pruebas objetivas (factor modulador): se refieren a los estudios diagnósticos y exámenes de laboratorio. a. RX, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, medicina nuclear, ultrasonido, electro diagnóstico, electromiografía y velocidades de conducción, estos reportes deben estar correlacionados con los síntomas, signos y hallazgos en los pacientes. 16.3 Procedimientos Generales. Signos y síntomas: la HC debe describir los más importantes en sus características de calidad, frecuencia y duración, de síntomas como dolor, adormecimiento, parestesias, debilidad y dificultades funcionales; factores que los incrementan o los alivian; y las interferencias con las Actividades de la Vida Diaria. Los hallazgos objetivos siempre se les otorga mayor peso de evidencia sobre las quejas subjetivas 16.3.1 Procedimiento para calificar Deficiencia con Base en el Diagnóstico. En el proceso de selección de un diagnóstico óptimo requiere de criterio y experiencia, y si adicionalmente se puede emplear más de un diagnóstico en una región se debe emplear el que proporcione la clasificación de deterioro clínicamente más exacta y el diagnóstico más específico. En relación con la influencia de la cirugía en la calificación, no necesariamente produce alteración, solo cuando contribuye en la asignación de un diagnóstico dentro de una de las clases, es decir si altera el estado funcional de la condición evaluada frente a la Mejoría Medica Máxima (MMM). Por ejemplo, una reparación quirúrgica de un ligamento cruzado desgarrado puede disminuir la inestabilidad de un tipo mayor al tipo 0 si la inestabilidad se resuelve. La calificación se realiza con base en la condición del paciente en el momento de la evaluación y no anticipa ni cuenta como las posibilidades futuras. En el evento en que un diagnóstico específico no se encuentre relacionado en la tabla de deficiencia con base en el diagnóstico, el examinador identificará una condición relacionada similar con el fin de utilizarse como guía para el cálculo de la deficiencia, no obstante se debe realizar la justificación en la evaluación escrita. El rango de movimiento, en algunos casos, servirá como un método alternativo en la calificación de la deficiencia. Este no se combina con la Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) y permanece independiente como Calificación de la deficiencia. Tabla 16.1 Definición de las Clases de Deficiencia Clase Problema 0 1 2 3 4 Sin hallazgos Objetivos Leve Moderado Severo Muy severo Rango de deficiencia Extremidad Inferior Global (EI) 0% 0% 1 – 13% EI 1 – 5% 14 – 25%EI 6 – 10% 26 – 49% EI 11 – 19% 50 – 100% EI 20 – 40% 16.3.1.1 Calificación del Pie y Tobillo: Se realiza mediante la Tabla 16.2. El pie y el tobillo se definen como la región desde la parte inferior de la tibia media hasta los dedos incluyendo todo el hueso, articulación, estructuras ligamentosas y de tejido blando que incluyen las articulaciones. Los diagnósticos y los tipos se relacionan tal como fueron descritos. Tabla 16.2 Tabla de Deficiencias de Pie y Tobillo (Tejido Blando) CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI A Anormalidades de las uñas 0 secundarias a trauma Callos/ sanado recurrente de ulceración plantar por prominencias óseas Sin hallazgos anormales postraumáticas; objetivos en el examen o contusión/lesiones por estudios radiográficos aplastamiento; fascitis en Miembros Inferiores plantar; fibromatosis plantar; masa de tejido blando sintomática (ganglión, etc.); bursitis retrocalcánea 0 1 - 13 % EI 14- 25 % EI B C D E A B C D TEJIDO BLANDO 1 1 2 2 E A 26 – 49% EI B C D E A 50 – 100% EI B C D E Hallazgos significativos y consistentes a la palpación y/o en a nivel radiológico Tabla 16.2 Tabla de deficiencias de pie y tobillo (Músculo / Tendón) CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI A B C D E No usar el examen físico del rango de movimiento si es usado como criterio diagnóstico 0 1 1 2 2 MÚSCULO / TENDÓN Desgarro; tendinitis; o 0 A 14 26 – 49% EI B C D E 14- 25 % EI B C D E A 15 16 18 28 31 34 37 40 17 A 50 – 100% EI B C D E CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD ruptura y/o del tendón, específicamente, cuando involucra el tibial posterior, aquiles o tendón peroneal (todos los demás tendones inferiores) Desgarro; tendinitis; o ruptura h/o del tendón Todos los demás tendones CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI A B C D E Hallazgos a la palpación y/o radiológicos 3 4 5 6 7 Sin hallazgos anormales objetivos de daño en Déficits motores leves músculo o tendón en 7 8 10 12 13 Miembros Inferiores Déficits motores moderados y/o debilidad significativa 0 0 1 1 2 2 Hallazgos a la palpación y/o radiológicos 1 2 2 2 3 Sin hallazgos anormales objetivos de daño en Déficits motores leves músculo o tendón en 3 4 5 6 7 Miembros Inferiores Déficits motores moderados y/o debilidad significativa A 14- 25 % EI B C D E Deformidad no fija y perdida de la función tendinosa específica A 26 – 49% EI B C D E A 50 – 100% EI B C D E Deformidad fija y pérdida de la función tendinosa específica Tabla 16.2 Tabla de Deficiencias de Pie y Tobillo (Ligamento/ Hueso/Articulación) CRITERIO DIAGNÓSTICO CLASE 0 (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIÓN DE LA Sin problema CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA 0% EI GRADO DE SEVERIDAD LIGAMENTO / HUESO / ARTICULACIÓN 0 Inestabilidad Articular/ Laxitud ligamentosa Traumáticas Sin hallazgos significativos anormales objetivos de daño en músculo o tendón en Miembros Inferiores CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI E A B C D E A B C D E A B C D E No use con estudios clínicos radiográficos de estabilidad 0 1 1 2 2 14 15 16 17 18 Laxitud ligamentosa severa en Rayos X en posición forzosa Inestabilidad clínica (Radiografía AP en posición forzosa:> 6mm de apertura excesiva o > A 1 - 13 % EI B C D 15° de apertura en varo comparado con el lado opuesto normal; Radiografía lateral en posición forzosa: cajón anterior:> 6mm de apertura excesiva comparado con el lado opuesto normal. 3 4 5 6 7 Laxitud ligamentosa leve (Radiografía AP en posición forzosa: apertura excesiva de 2-3 mm o 5-9 grados de apertura en varo comparado con el lado opuesto normal) 7 8 10 12 13 Laxitud ligamentosa moderada (Radiografía AP en posición forzosa: apertura excesiva de 4-6 mm o 10-15 grados de apertura en varo comparado con el lado opuesto normal; Radiografía lateral en posición forzosa: cajón anterior de 4-6 mm apertura excesiva comparado con el lado opuesto normal. Inestabilidad Articular/ Laxitud ligamentosa Traumáticas 0 Metatarso - falange Sin hallazgos significativos anormales objetivos de daño en músculo o tendón en 1 2 4 6 7 Inestabilidad dorsal comparado con el lado opuesto Miembros Inferiores Tabla 16.2 Tabla de Deficiencias de Pie y Tobillo (Fractura/Dislocación) CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI FRACTURA/DISLOCACIÓN 0 Tibia Curada, sin déficits objetivos 0 Tibia (intrarticular - pilón / plafón) Tobillo Curada, sin déficits objetivos 0 (Maleolar, Bimaleolar, trimaleolar) No desplazada con hallazgos mínimos Curada, sin déficits objetivos Talón 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI B C D E A B C D E A B C D E A B C D E No use con estudios clínicos de desalineación o examen físico de los arcos de movilidad o alineación si es usado como criterio diagnóstico 3 4 5 6 7 14 17 19 21 24 26 28 30 32 34 50 52 54 56 58 No desplazada con Desalineación muy hallazgos mínimos Déficits de movimiento severa, no unión con 5 7 9 11 13 moderados a severos y/o angulación o deformidad No unión infectada. Déficits leves de desalineación moderada rotacional o unión con movimiento y/o osteomielitis desalineación leve 3 4 5 6 7 19 20 22 24 25 31 34 37 40 43 52 56 60 64 68 No desplazada con Desalineación muy hallazgos mínimos Déficits de movimiento severa, no unión con 7 8 10 12 13 moderados a severos y/o angulación o deformidad No unión infectada. Déficits leves de desalineación moderada rotacional o unión con movimiento y/o osteomielitis desalineación leve 3 4 5 6 7 19 20 22 24 25 31 34 37 40 43 52 56 60 64 68 A 0 7 8 10 12 13 Déficits leves de movimiento y/o desalineación leve 3 4 5 6 7 Desalineación muy Déficits de movimiento severa, no unión con moderados a severos y/o angulación o deformidad desalineación moderada rotacional o unión con osteomielitis 19 20 22 24 25 31 34 37 40 43 No unión infectada. 52 56 60 64 68 CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI A B C D E No desplazada con hallazgos mínimos 7 8 10 12 13 Déficits leves de movimiento y/o desalineación leve; necrosis avascular sin colapso del cuerpo talar 3 4 5 6 7 No desplazada con hallazgos mínimos 7 8 10 12 13 Déficits leves de movimiento y/o desalineación/angulación leve 2 3 3 3 4 No desplazada con hallazgos mínimos 5 6 7 8 9 Déficits leves de movimiento y/o desalineación/angulación leve 2 3 3 3 4 Curada, sin déficits objetivos 0 Calcáneo Curada, sin déficits objetivos 0 Navicular/Cuboides (transtarsal) /charcot Curada, sin déficits objetivos 0 Fractura / dislocación Metatarso – tarso (Lisfranc) Curada, sin déficits objetivos No desplazada con hallazgos mínimos 5 6 7 8 9 A 14- 25 % EI B C D E A 26 – 49% EI B C D E Déficits de movimiento Desalineación muy moderados a severos y/o severa, no unión con desalineación moderada; angulación o deformidad necrosis avascular con rotacional o unión con colapso del cuerpo talar osteomielitis 19 20 22 24 25 Déficits de movimiento moderados a severos y/o desalineación/angulación moderada 14 15 16 17 18 Déficits de movimiento moderados a severos y/o desalineación/angulación moderada 31 34 37 40 43 Desalineación muy severa, no unión con angulación 26 28 30 32 34 Desalineación muy severa, no unión con angulación 14 15 16 17 18 26 28 30 32 34 Déficits de movimiento Desalineación muy moderados a severos y/o severa, no unión con desalineación/angulación angulación o implicación moderada de las articulaciones tarsianas 4° y 5° 14 15 16 17 18 A 50 – 100% EI B C D E No unión infectada. CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI A 1 - 13 % EI B C D E Déficits leves de movimiento y/o desalineación/angulación leve 0 Metatarsiano(s) Curada, sin déficits objetivos 0 Sesamoideo Curada, sin déficits objetivos 2 3 3 3 4 1er metatarsiano – No desplazada con hallazgos mínimos 7 8 10 12 13 1er metatarsiano – Con angulación y metatarsalgia 0 1 1 2 2 Otro metatarsiano – No desplazada con hallazgos anormales al examen 3 4 5 6 7 Otro metatarsiano – Con angulación y metatarsalgia 7 8 10 12 13 Múltiples metatarsianos – Con angulación y metatarsalgia 0 1 1 2 2 No desplazada con hallazgos anormales al examen 14- 25 % EI A B C D E Desalineación muy severa, no unión con angulación, sin implicación de las articulaciones tarsianas 4° y 5° A 26 – 49% EI B C D E A 50 – 100% EI B C D E CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI A 3 1 - 13 % EI B C D E 4 7 5 6 A 14- 25 % EI B C D E A 26 – 49% EI B C D E A 50 – 100% EI B C D E Desplazada o fragmentada 0 Falanges 0 Curada, sin déficits objetivos 1 1 2 2 No desplazada con hallazgos anormales al examen 3 4 5 6 7 Desplazada o fragmentada Tabla 16.2 Tabla de Deficiencias de Pie y Tobillo (Deformidad) CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD Mediopie - cavo Mediopie – ―Pie en mecedora‖ CLASE 0 Sin problema 0% EI CLASE 1 CLASE 2 Problema Leve Problema Moderado 1 - 13 % EI 14- 25 % EI A B C D E A B C D E Deformidad 1 2 2 2 3 Leve 5 6 7 8 9 Moderado 3 4 5 6 7 Leve 7 8 10 12 13 Moderado CLASE 3 CLASE 4 Problema Severo 26 – 49% EI A B C D E Problema muy Severo 50 – 100% EI A B C D E Tabla 16.2 Tabla de Deficiencias de Pie y Tobillo (Artritis) CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 Sin problema 0% EI ARTRITIS Condición degenerativa: no relacionada y simétrica Pan – talar CLASE 1 CLASE 2 Problema Leve Problema Moderado 1 - 13 % EI 14- 25 % EI A B C D E A B C D E No lo use con estudios No lo use con estudios clínicos de rayos X para clínicos de rayos X artritis para artritis Problema Severo 26 – 49% EI A B C D E No lo use con estudios clínicos de rayos X para artritis Problema muy Severo 50 – 100% EI A B C D E No lo use con estudios clínicos de rayos X para artritis 26 28 30 32 34 Intervalo de cartílago de 1- 2 mm en todas las 3 articulaciones Intervalo de cartílago > 3 mm 1 2 2 2 3 Osteófitos leves con invasión, cartilago articular defectuoso en todo su espesor, cambios císticos en un lado de la articulación, área focal de necrosis avascular o fractura osteocontral no consolidada. 3 4 5 6 7 14 15 16 17 18 Intervalo de cartílago de 1mm 16 18 20 22 24 Sin intervalo de cartílago intervalo de cartílago de 3 mm 0 Subtalar CLASE 4 0 (Tibial – talar, talar – calcánea, talar navicular) Tobillo CLASE 3 Intervalo de cartílago > 2 mm 0 1 1 2 2 Osteofitos leves con invasión, cartílago articular defectuoso en todo su espesor, cambios císticos en un lado de la articulación, área focal de necrosis avascular o 14 15 16 17 18 Intervalo de cartílago de 1mm 19 20 22 24 25 52 56 60 64 68 Intervalo de cartílago de 0 1 mm en todas las 3 articulaciones o pérdida de movimiento en todas las 3 articulaciones CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 Sin problema 0% EI 0 Talonavicular Intervalo de cartílago > 1 mm CLASE 1 Problema Leve Problema Moderado 1 - 13 % EI 14- 25 % EI A B C D E A B C D E fractura osteocontral no consolidada. 3 4 5 6 7 Intervalo de cartílago de Sin intervalo de cartílago 2mm 0 1 1 2 2 16 18 20 22 24 Osteofitos leves con invasión, cartilago articular defectuoso en todo su espesor, cambios císticos en un lado de la articulación, área focal de necrosis avascular o fractura osteocontral no consolidada. Sin intervalo de cartílago 3 4 5 6 7 Intervalo de cartílago de 1mm 0 Calcaneocuboidea Intervalo de cartílago > 1 mm 0 Primera articulación metatarsofalángica Otra articulación metatarsofalángica Intervalo de cartílago > 1 mm 0 Intervalo de cartílago > 1 CLASE 2 3 4 5 6 7 Intervalo de cartílago de 1mm 7 8 10 12 13 Sin intervalo de cartílago 3 4 5 6 7 Intervalo de cartílago de 1mm 7 8 10 12 13 Sin intervalo de cartílago 1 2 2 2 3 Intervalo de cartílago de 1mm CLASE 3 CLASE 4 Problema Severo 26 – 49% EI A B C D E Problema muy Severo 50 – 100% EI A B C D E CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema 0% EI Problema Leve 1 - 13 % EI A B C D E 5 6 7 8 9 Sin intervalo de cartílago 0 1 1 2 2 Lesión osteocondral sintomática ˃ 5 mm 3 4 5 6 7 Lesión osteocondral sintomática ≥ 5 mm o lesiones múltiples Problema Moderado 14- 25 % EI A B C D E Problema Severo 26 – 49% EI A B C D E Problema muy Severo 50 – 100% EI A B C D E mm 0 Articulaciones interfalángicas Lesión osteocondral asintomática Tabla 16.2 Tabla de Deficiencias de Pie y Tobillo (Artrodesis) CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD Artrodesis (Anquilosis articular, fusión articular) CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema 0% EI Problema Leve 1 - 13 % EI A B C D E Problema Moderado 14- 25 % EI A B C D E Problema Severo 26 – 49% EI A B C D E No lo use con estudios clínicos de rayos X para mal alineamiento Problema muy Severo 50 – 100% EI A B C D E No lo use con estudios No lo use con estudios clínicos de rayos X clínicos de rayos X para para mal alineamiento mal alineamiento No lo use con estudios clínicos de rayos X para mal alineamiento 50 Pan – talar (Tibial – talar, talar – calcánea, talar navicular) 37 Fusión de la tibia al calcáneo (Tibial – talar y talar – calcánea) 7 8 10 12 Tobillo Posición neutra 13 40 43 46 49 Neutral 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 Leve mal alineamiento (10 Mal alineamiento – 19° de dorsiflexión, moderado flexión plantar de 10 – (Dorsiflexión ˃19°, 19°, posición en varo de flexión plantar de 20 – 5 – 9°, posición en valgo 29°, posición en varo de 5 – 9°, mal rotación de 10 – 19°, posición 56 60 64 64 Posición neutra 59 67 75 75 75 Mal alineamiento 50 56 60 64 64 Mal alineamiento 52 56 60 64 68 Mal alineamiento severo (Flexión plantar, posición en varo ˃19°, posición en valgo ˃19°, mal rotación interna ˃29° o mal rotación externa ˃39°) o no unión CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICNICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema 0% EI Problema Leve 1 - 13 % EI A B C D E Problema Moderado 14- 25 % EI A B C D E interna de 0 – 9°, o mal rotación externa de 15 – 19°) Problema Severo 26 – 49% EI A B C D E en valgo de 10 – 19°, mal rotación interna de 10 – 29°, o mal rotación externa de 20 – 29°) o no unión Problema muy Severo 50 – 100% EI A B C D E infectada. 7 Subtalar 10 12 13 Posición neutral (Igual al lado opuesto normal) 7 Artrodesis Doble o triple (talar-calcánea, talar-navicular, calcánea-cuboide) 8 8 10 12 13 Solo primer dedo 0 1 1 2 2 Otro dedo (por dedo) 16 22 24 Leve mal alineamiento (Posición en varo, 1 – 3° mayor o 5 – 9° más de valgo que el lado opuesto normal) 14 15 16 17 26 28 30 32 34 Mal alineamiento moderado (Posición en varo, 4 – 6° mayor o 10 – 14° más de valgo que el lado opuesto normal) 52 56 60 64 68 Mal alineamiento severo (Posición en varo ˃6°, mayor o valgo ˃14° que el lado opuesto normal) 18 Primer dedo y resto de dedos 21 Reemplazo total de tobillo 18 20 23 25 25 25 Buen resultado (Buena posición, estable, funcional) 31 34 37 40 43 Resultado favorable (posición favorable, inestabilidad leve y/o déficit en el movimiento) 59 63 67 71 75 Pobre resultado (Pobre posición, inestabilidad moderada a severa y/o déficit de movimiento severo) 67 71 75 79 83 Pobre resultado con infección crónica 16.3.1.2 Calificación de la Rodilla: Se realiza mediante la Tabla 16.3, La rodilla se define como la región desde el fémur medio hasta la tibia media e incluye todo el sistema óseo, articulación, estructuras ligamentosas y de tejido blando que incluyen las articulaciones. Tabla 16.3 Deficiencia en Rodilla – Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Tejido Blando) CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A 0 Bursitis, plica, h/o contusión, u otra lesión de tejido blando Sin hallazgos anormales objetivos en el examen o estudios radiográficos en Miembros Inferiores B C D E A B C D E A B C D E A B C D E TEJIDO BLANDO 0 1 1 2 2 Hallazgos significativos y consistentes a la palpación y/o en a nivel radiológico 1 2 2 2 3 Déficits de movimiento consistentes Tabla 16.3 Deficiencia en Rodilla – Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Musculo /Tendón) CRITERIO DIAGNÓSTICO CLASE 0 (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIÓN DE LA Sin problema CLASE RANGOS DE 0% EI DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD MÚSCULO/TENDÓN 0 Desgarro; tendinitis; o Sin hallazgos anormales ruptura del tendón objetivos de daño en músculo o tendón en A CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI B C D E A B C D E A B C D E No usar con el examen físico del rango de movimiento 1 2 2 2 3 Hallazgos a la palpación y/o radiológicos 5 6 7 8 9 A B C D E CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A Miembros Inferiores Miositis osificantes (Osificación hipertrófica) B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Déficits motores leves 7 8 10 12 13 Déficits motores moderados y/o debilidad significativa 0 1 1 2 2 Pequeña 3 4 5 6 7 Masa extensa, palpable con disminución del movimiento de la rodilla Tabla 16.3 Deficiencia en Rodilla – Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Ligamento / Hueso / Articulación) CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD Lesión meniscal CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A B C D E A 1 2 2 2 3 Meniscectomía parcial (Medial o lateral) desgarro meniscal, o reparación meniscal. 5 6 7 8 9 Meniscectomía total 19 B C 20 22 D E 24 25 Total (medial y lateral) A B C D E A B C D E CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD Lesión de ligamentos cruzado y lateral; Cirugía no es factor de calificación CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A B C D E 0 (medial o lateral) o trasplante meniscal (aloinjerto) 7 8 10 12 13 Parcial (medial y lateral) 7 8 10 12 13 Sin inestabilidad Laxitud leve A 19 B C 20 22 D E 24 25 A 31 Laxitud moderada B C D 34 37 40 E A B C D E 43 Laxitud Severa Tabla 16.3 Deficiencia en Rodilla – Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Lesión Patelar) CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A C D E 0 No use con examen físico De estabilidad 5 6 7 8 9 Sin inestabilidad Inestabilidad leve LESIÓN PATELAR Tibia B A B C D E No use con examen físico De estabilidad 14 15 16 17 18 Inestabilidad Moderada 19 20 22 24 25 Inestabilidad severa Patelectomía 5 6 7 8 9 19 20 22 24 25 A B C D E 26 28 30 32 34 Desalineación muy severa, no unión con angulación o deformidad rotacional o unión con osteomielitis A 50 B C 52 54 D E 56 58 No unión infectada. CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A B C D E A Total B C D E A B C D E A B C D E Parcial Tabla 16.3 Deficiencia en Rodilla – Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Fractura) CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A Fractura supracondilea o intercondílea C D E No use con estudios clínicos radiográficos de alineación FRACTURA Fractura de la diáfisis femoral B 0 No desplazada, sin hallazgos anormales objetivos en miembro inferior 0 No desplazada, sin hallazgos anormales objetivos en miembro inferior 5 6 7 8 9 Hallazgos anormales en el examen y angulación ˃10°. 3 4 5 6 7 No desplazada con hallazgos anormales en el examen 7 8 10 12 13 A B C D E No use con estudios clínicos radiográficos de alineación 14 15 16 17 18 A B C D E 31 34 37 40 43 Angulación de más de 20° 19 31 24 25 Angulación entre 10° 19° B C D E 64 68 No use con estudios clínicos radiográficos de alineación Angulación entre 10° 19° 20 22 A 34 37 40 43 Angulación de más de 20° o descenso de la superficie articular ˃ 2mm 52 56 60 No unión o infección 52 56 60 64 68 No unión o infección CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E 64 68 Angulación entre 5° - 9° 0 Fractura patelar No desplazada, sin hallazgos anormales objetivos en miembro inferior 0 Fractura del platillo tibial No desplazada, sin hallazgos anormales objetivos en miembro inferior 0 Fractura proximal de la diáfisis de la tibia No desplazada, sin hallazgos anormales objetivos en miembro inferior 5 6 7 8 9 14 15 16 17 18 No desplazada con hallazgos anormales en el examen 7 8 10 12 13 Desplazada con no unión. Superficie articular desplazada 3 mm o menos 3 4 5 6 7 19 20 22 24 25 No desplazada con hallazgos anormales en el Angulación entre 10° examen 19° o descenso de la 7 8 10 12 13 superficie articular ≤ 2mm Angulación ˃9° 3 4 5 6 7 14 17 19 21 24 No desplazada con hallazgos anormales al Angulación entre 10° examen 19° 7 8 10 12 13 Angulación ˃ 10° 31 34 37 40 43 Angulación de más de 20° o descenso de la superficie articular ˃ 2mm 26 28 30 32 34 Angulación de más de 20° 52 56 60 No unión y/o infección, o fractura severa conminuta desplazada 50 52 54 56 58 No unión y/o infección Tabla 16.3 Deficiencia en Rodilla – Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Artritis) CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD ARTRITIS Artritis primaria de la articulación de la rodilla Artritis patelofemoral CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A B C D E A B C D E A B C D E No lo use con estudios clínicos de rayos X para artritis 5 6 7 8 9 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 Intervalo de cartilaginoso de 3 mm, cartílago articular defectuoso en Intervalo de cartílago de 2 Intervalo de cartílago de 1 todo su espesor o fractura mm mm osteocondral no consolidada. 1 2 3 4 5 14 14 15 16 17 Cartílago articular defectuoso en todo su Intervalo de cartílago de 1 espesor o fractura mm osteocondral no consolidada. 7 8 10 12 13 16 18 20 22 24 Intervalo de cartílago de 2 Sin intervalo de cartílago mm A 50 B C 50 50 D E 54 58 Sin intervalo de cartílago Tabla 16.3 Deficiencia en Rodilla – Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Artrodesis) CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E 59 63 67 71 75 10° - 15° de contractura en flexión y buena alineación 67 71 75 79 83 Mayor de 15° o pobremente alineada Artrodesis (anquilosis articular, fusión) Tabla 16.3 Deficiencia en Rodilla – Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Osteotomía – Reemplazo De Rodilla) CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A B C D E A 21 s/p Osteotomía tibial C D 23 25 25 E 25 Resultado bueno o Favorable 21 Reemplazo total de rodilla B 23 25 25 Buen resultado 25 A B C D E 31 34 37 40 43 Pobre resultado (Efusión, movilidad limitada, inestabilidad) 31 34 37 40 43 Resultado favorable (posición favorable, inestabilidad leve y/o A B C D E 59 63 67 71 75 Pobre resultado (Pobre posición, inestabilidad moderada a severa y/o CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A B C D E A B C D E A B C D E déficit en la movilidad) (Buena posición, estable, funcional) A B C D E déficit de movimiento severo) 67 71 75 79 83 Pobre resultado con infección crónica 6.3.1.3 Calificación de la Cadera: se realiza mediante la Tabla 16.4, El área de la cadera se define como la región desde el cartílago articular del acetábulo hasta la diáfisis del fémur, incluyendo todo el sistema óseo, articulación, estructuras ligamentosas y de tejido blando. Los diagnósticos y los tipos se relacionan tal como fueron descritos. Tabla 16.4 Deficiencia En Cadera – Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Tejido Blando) CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A 0 Bursitis, plica, y/o contusión, u otra lesión de tejido blando Sin hallazgos anormales objetivos en el examen o estudios radiográficos en Miembros Inferiores B C D E A B TEJIDO BLANDO 0 1 1 2 2 Hallazgos significativos y consistentes a la palpación y/o en a nivel radiológico 1 2 2 2 3 Déficits de movilidad consistentes 5 6 7 8 9 Bursitis trocantérica crónica, con marcha anormal crónica documentada C D E A B C D E A B C D E Tabla 16.4 Deficiencia En Cadera – Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Musculo/Tendón) CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A MÚSCULO/TENDÓN 0 Desgarro; tendinitis; o h/o ruptura del tendón Miositis osificantes (Osificación hipertrófica) Sin hallazgos anormales objetivos de daño en músculo o tendón en Miembros Inferiores B C D E No usar con el examen físico del rango de movimiento 0 1 1 2 2 Hallazgos a la palpación y/o radiológicos 1 2 2 2 3 Déficits motores leves 3 4 5 6 7 Déficits motores moderados y/o debilidad significativa 0 1 1 2 2 Pequeña 3 4 5 6 7 Masa extensa, palpable con disminución del movimiento A B C D E A B C D E A B C D E Tabla 16.4 Deficiencia En Cadera – Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Ligamento / Hueso / Articulación) CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI LIGAMENTO / HUESO / ARTICULACIÓN Dislocación de cadera Desgarres del labrum acetabular A B C D E No usar con el examen físico del rango de movimiento 3 4 5 6 7 Dislocación de cadera con reducción y sin necrosis avascular o lesión en la superficie articular 7 8 10 12 13 Dislocación de cadera con reducción y hallazgos de lesión en la superficie articular 1 2 2 2 3 Desgarro no operado, desgarro tratado con labrectomía parcial o reparación 3 4 4 4 5 Desgarro tratado con labrectomía total A B C D E No usar con el examen físico del rango de movimiento 14 15 16 17 18 Dislocación de cadera con reducción y necrosis avascular. A 26 B C 28 30 D E 32 34 Necrosis avascular de cadera con déficit severo en el rango de movimiento. A B C D E Tabla 16.4 Deficiencia En Cadera – Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Fractura) CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD FRACTURA CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A B C D E A 3 4 5 6 7 14 C 15 16 D E 17 18 A B C D E A B C D E 54 58 Fractura osteocondral < 1 Fractura osteocondral ≥ 1 cm (verificable cm (verificable artrostópicamente o con artrostópicamente o con RMN) RMN) Fractura osteocondral 3 4 5 6 7 Osteocondritis disecante con fragmento osteocondral estable Osteocondritis disecante Fracturas por encima de la articulación de la cadera (acetábulo y fémur proximal) B 0 6 7 8 9 10 Osteocondritis disecante con fragmento osteocondral inestable in situ o removido 5 6 7 8 9 Sin hallazgos anormales objetivos Fractura de cuello femoral, intertrocantérica o subtrocantérica con déficits de movilidad leves y/o mala alineación. Fractura de cuello femoral, intertrocantérica o subtrocantérica con déficits de movilidad moderados y/o mala alineación. 5 6 7 8 9 Fractura acetabular no desplazada 14 15 16 17 18 Fractura acetabular con desplazamiento de 1 – 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 Fractura de cuello femoral, intertrocantérica o subtrocantérica con déficits de movilidad severos y/o mala alineación. (mala consolidación) 31 34 37 40 43 Fractura acetabular con desplazamiento ≥ 5mm 50 50 50 Infectada CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A B C D E 7 8 10 12 13 Fractura de trocánter mayor o menor con no unión o mala consolidación A B C D E 2mm de la superficie articular 19 20 22 24 25 Fractura acetabular con desplazamiento de 3 – 4mm de la superficie articular A B C D E A B C D E de la superficie articular Tabla 16.4 Deficiencia En Cadera – Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Artritis) CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD ARTRITIS CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A 0 Condiciones degenerativas Artritis de cadera Simétricas no relacionadas B C D E 1 2 2 2 3 Pérdida de cuerpos con acompañamiento de síntomas pero sin hallazgos físicos 3 4 5 6 7 Pérdida de cuerpos con acompañamiento de síntomas y hallazgos físicos anormales 5 6 7 8 9 Intervalo de cartilaginoso A B C D E 16 18 20 22 24 Intervalo de cartílago de A B C D E 26 28 30 32 34 Intervalo de cartílago de A B C D E 50 50 50 54 58 Sin Intervalo de cartílago CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A B C D E A B de 3 mm o Cartílago articular defectuoso en todo su espesor C D E A B 2 mm C D E A B C D E 2 mm Tabla 16.4 Deficiencia En Cadera – Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Artrodesis) CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD ARTRODESIS CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E 50 50 50 54 58 Fusionada en flexión de 25 – 40° y rotación, aducción y abducción neutras 67 71 75 79 83 Mala posición moderada 80 85 90 95 100 Mal posicionamiento severo Artrodesis de cadera (anquilosis articular, fusión) Tabla 16.4 Deficiencia En Cadera – Deficiencia Extremidad Inferior (DEI) (Osteotomía/ Reemplazo Articular) CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) DEFICINICIÓN DE LA CLASE RANGOS DE DEFICIENCIA GRADO DE SEVERIDAD OSTEOTOMIA/ REEMPLAZO ARTICULAR CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 Sin problema Problema Leve Problema Moderado Problema Severo Problema muy Severo 0% EI 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A B C D E A 19 s/p Osteotomía Femoral C 20 22 D E 24 25 Resultado bueno o Favorable 21 Reemplazoparcial o total de cadera B 23 25 25 25 Buen resultado (Buena posición, estable, funcional) A B C D E 31 34 37 40 43 Pobre resultado (Efusión, movilidad limitada, inestabilidad) 31 34 37 40 43 Resultado favorable (posición favorable, inestabilidad leve y/o déficit en la movilidad) A B C D E 59 63 67 71 75 Pobre resultado (Pobre posición, inestabilidad moderada a severa y/o déficit de movimiento severo) 67 71 75 79 83 Pobre resultado con infección crónica 16.3.2. Rejilla de Ajuste y Modificadores de Grado – Factores moduladores. Los modificadores de grado relacionados con la ―Historia Funcional”, “Examen físico” y, ―Estudios Clínicos” de Extremidades Inferiores, serán utilizados para calcular un ajuste neto que permita la modificación del valor predeterminado, grado C, a un valor mayor o menor dentro de un ajuste de tipo determinado. Se utilizará el modificador de tipo más alto como el valor para dicho ajuste en el cálculo del ajuste neto. Si un modificador de grado, o factor no principal, fue utilizado para una asignación principal en la tabla regional (tablas 16.2, 16.3, 16.4), esta no puede utilizarse nuevamente en el cálculo de la deficiencia. Por ejemplo, si un tipo de diagnóstico fue determinado mediante el rango de movimiento como factor, entonces, el rango de movimiento no se toma en consideración nuevamente para determinar el factor de ajuste de los exámenes físicos. Los factores no principales deben ser consistentes, fiables y estar relacionados con el diagnóstico. Tabla 16.5 Cuadro de Ajuste: Resumen Cuadrícula específica de ajuste Historia Funcional Examen físico Estudios clínicos Tabla 16.6 Tabla 16.7 Tabla 16.8 Modificador de grado 0 Modificador de grado 1 Modificador de grado 2 Modificador de grado 3 Modificador de grado 4 Sin problema Sin problema Sin problema Problema leve Problema leve Problema leve Problema moderado Problema moderado Problema moderado Problema severo Problema severo Problema severo Problema muy severo Problema muy severo Problema muy severo La asignación de grado para los síntomas funcionales se basa en los informes subjetivos atribuibles al deterioro. El modificador de grado de la Historia funcional debe aplicarse únicamente al deterioro sencillo basado en el diagnóstico (DBI) más alto. La necesidad de elementos de asistencia se realiza con base en razones clínicas objetivas y no por dolor o supuesta inseguridad. El examinador debe evaluar la fiabilidad de los informes funcionales realizando un reconocimiento de la influencia potencial de los factores conductuales y psicosociales. Por consiguiente, el examinador debe contar con criterios clínicos apropiados con el fin de lograr la interpretación de los informes subjetivos. Se deben observar las anormalidades de la función de caminar y deben ser consistentes. Si el grado para los antecedentes funcionales difiere en 2 o más grados del determinado por los exámenes físicos o los estudios clínicos, los antecedentes funcionales deben asumirse como no fiables. Si la historia funcional es determinada como no fiable o inconsistente con otra documentación, esta se excluye del proceso de asignación de grados. Tabla 16.6 Ajuste por Historia Funcional de Extremidades Inferiores – Extremidades Inferiores DEFINICIÓN DE CLASE MARCHA ANORMAL Modificador grado 0 Sin problema No INSTRUMENTO AAOS PARA MIEMBRO INFERIOR (U OTRO Normal INVENTARIO) AAOS: American Academy of Orthopaedic Surgeons Modificador Grado 1 Leve Cojera antálgica con postura acortada asimétrica, corregida con modificaciones en el calzado y / u órtesis Déficit leve Modificador Grado 2 Moderado Cojera antálgica (en presencia de patología significativa definida objetivamente) con postura acortada asimétrica; estable con el uso de aparato ortésico externo (ejemplo órtesis tobillo – pie) uso rutinario de ayuda para marcha (por ejemplo bastón o muletas), o prueba de Trendelenburg positiva Déficit moderado Modificador Grado 3 Severo Modificador Grado 4 Muy Severo Transferencia de peso Antálgica /inestable y la ambulación requiere el uso rutinario de ayudas para la marcha (dos bastones o dos muletas) u órtesis Rodilla Tobillo Pie. Sin ambulación. Déficit severo Déficit muy severo 16.3.2.2. Ajuste Examen físico de Extremidades Inferiores: En caso de una calificación que toma en cuenta múltiples diagnósticos, el examinador deberá determinar el tipo de deficiencia apropiada para cada diagnóstico y, a su vez, el examinador deberá distinguir si algunos resultados de los exámenes físicos se encuentran relacionados con cada condición calificable específica. Si un resultado de examen físico, por ejemplo el rango de movimiento, se ha utilizado para determinar la asignación del tipo, dicho resultado específico no deberá ser utilizado para seleccionar un modificador de grado. La estabilidad, la alineación y la deformidad son factores determinados clínicamente, sobre la base de los estudios radiográficos o con base en ambos; los parámetros específicos pueden variar para cada la región ó zona. La deficiencia de las extremidades inferiores puede evaluarse mediante la evaluación del rango de movimiento de las articulaciones, reconociendo que el dolor y la motivación pueden afectar las mediciones. Si es claro para el evaluador que un rango de movimiento impedido cuenta con una base orgánica, se deben obtener 3 mediciones, y el mayor rango medido se empleará en la determinación de la deficiencia. Si se han documentado múltiples evaluaciones previas, y existe inconsistencia en un tipo de clasificación entre los resultados de 2 observadores, o en los resultados del mismo observador en ocasiones diferentes, los resultados se considerarán inválidos. La deficiencia del rango de movimiento no se combina con la deficiencia con base en el diagnóstico DBD. Al evaluar la atrofia muscular, la circunferencia del miembro será medida y comparada con el miembro opuesto a igual distancia ya sea desde la línea articular o desde otra estructura anatómica palpable. Con el fin de determinar la diferencia en la longitud de los miembros, coloque al individuo en posición supina en la mesa de exploración con las piernas en la misma posición. Mida la distancia entre las espinas ilíacas antero-superiores y el maléolo medio del lado comprometido y compárelo con el lado opuesto. Se recomienda una telerradiografía. Si se van a utilizar las mediciones superficiales con una cinta métrica desde las espinas ilíacas antero-superiores hasta el maléolo medio, las mediciones deben repetirse 3 veces determinando un promedio de las tres mediciones, con el fin de reducir cualquier error de medición. Tabla 16.7 Ajuste por examen físico – Extremidades inferiores DEFINICIÓN DE CLASE HALLAZGOS DE LA OBSERVACIÓN Y LA PALPACIÓN (dolor, tumefacciones, masas o crepitación) ESTABILIDAD RODILLA Modificado r grado 0 Sin problema Modificador Grado 1 Modificador Grado 2 Modificador Grado 3 Modificador Grado 4 Leve Moderado Severo Muy Severo Hallazgos Hallazgos muy Hallazgos Hallazgos severos a la severos a la moderados a la mínimos a la palpación, palpación, palpación, palpación, documentados documentados Sin documentados documentados consistentemente consistentemente hallazgos consistentemente consistentemente , y soportados , y soportados consistentes , y soportados , sin por moderadas o por por anormalidades grandes anormalidades anormalidades en observables anormalidades la severas en la la observación observación observación Inestabilidad Inestabilidad Inestabilidad Gran Estable grado 2 grado 1 (leve) Grado 3 (seria) Inestabilidad (moderada) Grado 1 en Grado 2 en Grado 3 en prueba de prueba de prueba de Inestabilidad Lachman; laxitud Lachman; laxitud Lachman; laxitud multidireccional leve en el moderada en el severa en el mecanismo mecanismo mecanismo ALINEACION / DEFORMIDAD Normal para individuos con simetría con el lado opuesto RANGO DE MOVIMIENTO No (Referencia sección 16.7) ATROFIA MUSCULAR Menor a 1 (Asimetría comparada con cm. el opuesto normal) DISCREPANCIA EN LA LONGITUD DE Menor a 1.9 LAS cm EXTREMIDADE S patelar. patelar. patelar. Leve Moderada Severa Muy Severa Leve o artrodesis en posición funcional Moderada Severa Muy Severa 1.0 – 1.9 cm 2.0 – 2.9 cm 3.0 – 3.9 cm+ 4.0 cm + 2.0 – 2.9 cm 3 – 4.9 cm 3 – 4.9 cm 3 – 4.9 cm 16.3.2.3 Ajuste por Estudios clínicos de Extremidades inferiores: Para efectos de la calificación se registran los análisis y las interpretaciones de los estudios clínicos y paraclínicos. Los análisis por imagen son utilizados para asignar el grado de la artritis. El espacio cartilaginoso o el espacio articular es el mejor indicador en los Rx. de las fases patológicas y de la deficiencia para un individuo que sufre de artritis en las extremidades inferiores. El factor distintivo de todas las clases de artritis se evidencia por el adelgazamiento del cartílago articular; esto se correlaciona adecuadamente con la progresión patológica. Las valoraciones de la deficiencia de un individuo que presenta artritis en las extremidades inferiores se basan en los rayos X tomados, si es posible, con el individuo en posición vertical. La evaluación de las articulaciones del pie requiere de una vista lateral del talón y una vista antero-posterior para el mediopié y el antepié. Una vista oblicua tomada con rotación interna proporcionará una proyección de las articulaciones metatarsianas y metatarsofalángicas. Los rayos X del tobillo deben ser tomados en una vista de mortaja la cual es 10º de rotación interna; a 10º de flexión o extensión es adecuado. La valoración para la articulación fémororrotuliana se basa en la tangencial/axial de rótula tomada a 40º de flexión o en una vista lateral real. En el caso de la rodilla, la articulación idealmente debe estar en una posición flexión-extensión neutral (0º) para evaluar los rayos X. Las deficiencias de los individuos con contracturas en flexión de la rodilla no deben ser valoradas mediante rayos X ya que las mediciones son poco fiables. Los rayos X de la articulación coxofemoral se toman en posición neutral. El espacio articular de la cadera es relativamente constante en varias posiciones, por lo tanto, la posición no es tan crítica como con los rayos X de la rodilla. Tabla 16.8 Ajuste por estudios clínicos – Extremidades inferiores DEFINICIÓN DE CLASE ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS Modificador grado 0 Sin problema Estudios clínicos o hallazgos relevantes no disponibles Modificador Grado 1 Leve Modificador Grado 2 Moderado Modificador Grado 3 Severo Los estudios clínicos Los estudios clínicos Los estudios clínicos confirman el diagnóstico; confirman el diagnóstico; confirman el diagnóstico; patología leve patología moderada patología severa Modificador Grado 4 Muy Severo Los estudios clínicos confirman el diagnóstico; patología muy severa RAYOS X ARTRITIS Nota: No se use cuando el intervalo cartilaginoso por rayos X es usado en la definición diagnóstica de la deficiencia ESTABILIDAD Pie/Tobillo Nota: No usar cuando los Rayos X en posición forzada son usados en la definición diagnóstica de la deficiencia ALINEACIÓN Nota: No usar cuando los Rayos X en angulación son usados en la definición Intervalo cartilaginoso presente; sin embargo hay pérdida del 25% Intervalo cartilaginoso 50% comparado con el Intervalo cartilaginoso normal o menos del 25% lado opuesto sin lesión; presente; sin embargo de pérdida comparado Sin intervalo cambios císticos en hay pérdida mayor al con el lado opuesto sin cartilaginoso; evidencia ambos lados de la 50% comparado con el lesión; cambios císticos radiográfica de artrosis articulación; lado opuesto sin lesión; en un lado de la postraumática o desprendimiento del evidencia radiográfica de articulación; necrosis avascular cuerpo de 5 mm o mas o artrosis postraumática o desprendimiento del severa desprendimiento necrosis avascular cuerpo de menos de 5 múltiple; evidencia moderada mm radiográfica de artrosis postraumática o necrosis avascular leve Radiografía AP en Radiografía AP en posición forzada: de 4 a posición forzada: 6 mm de traslación traslación mayor a 6 mm excesiva o 10 – 15° de o apertura en varo Radiografía AP en apertura en varo mayor a 15° comparado posición forzada: de 2 a comparado con el lado con el lado opuesto 3 mm de apertura opuesto normal normal excesiva o 5° - 9° de apertura en varo Radiografía Lateral en Radiografía Lateral en comparado con el lado posición forzada: Cajón posición forzada: Cajón opuesto normal anterior de 4 a 6 mm de anterior con mas de 6 traslación excesiva mm de traslación comparado con el lado excesiva comparado con normal el lado normal Sindesmosis normal; Sindesmosis laxa con Deformidad angular o angulación curada o separación demostrada rotacional de mayor a Deformidad severa en deformidad rotacional en radiografía de 15°curada en cualquier varios planos. menos a 5° en cualquier rotación externa del pie plano. plano comparada con el lado DEFINICIÓN DE CLASE diagnóstica de la deficiencia Modificador grado 0 Sin problema Modificador Grado 1 Leve Modificador Grado 2 Moderado opuesto normal. Deformidad angular o rotacional de 5 – 15°curada en cualquier plano. Modificador Grado 3 Severo Modificador Grado 4 Muy Severo Deformidad en angulación/rotacional menor a 10° en un solo plano Deformidad en angulación/rotacional de 10°- 20° en un solo plano Deformidad en angulación/rotacional mayor a 20° en 1 – 2 planos. Deformidad severa en varios planos. Osteotomía femoral en buena posición Osteotomía femoral en posición suboptima RODILLA Nota: No usar cuando los Rayos X en angulación son usados en la definición diagnóstica de la deficiencia CADERA Nota: No usar cuando los Rayos X en angulación son usados en la definición diagnóstica de la deficiencia EXAMEN DE CONDUCCIÓN NERVIOSA Normal EXAMEN ELECTRODIAGNÓSTICO Nota: Si los resultados de los exámenes reúnen algunos, pero no todos los criterios para clase específica, l siguiente clase perdida es la clase usada en la clasificación de la deficiencia Normal Retraso en la Conducción motora Pérdida axonal conducción (sensorial Pérdida axonal parcial bloqueada total/denervación y/o motora) Electromiografía con Electromiografía con Electromiografía con Electromiografía con aguja hecha por lo aguja hecha por lo aguja hecha por lo aguja hecha por lo menos 3 semanas pero menos 3 semanas pero menos 3 semanas pero menos 3 semanas pero antes de 9 meses antes de 9 meses antes de 9 meses antes de 9 meses después de la lesión después de la lesión después de la lesión después de la lesión muestra al menos 1+ muestra al menos 2+ muestra al menos 3+ muestra al menos 4+ potenciales de fibrilación potenciales de fibrilación potenciales de fibrilación potenciales de y ondas positivas en al y ondas positivas en al y ondas positivas en al fibrilación y ondas menos 2 músculos menos 2 músculos menos 3 músculos positivas en al menos 3 inervados por el nervio inervados por el nervio inervados por el nervio músculos inervados por lesionado. Si el estudio lesionado. Si el estudio lesionado. Si el estudio el nervio lesionado. Si electromiográfico se electromiográfico se electromiográfico se el estudio hace por primera vez hace por primera vez hace por primera vez electromiográfico se después del 9 meses de después del 9 meses de después del 9 meses de hace por primera vez ocurrida la lesión, el ocurrida la lesión, el ocurrida la lesión, el después del 9 meses DEFINICIÓN DE CLASE Modificador grado 0 Sin problema Modificador Grado 1 Modificador Grado 2 Modificador Grado 3 Modificador Grado 4 Leve Moderado Severo Muy Severo examen muestra una examen muestra una examen muestra una de ocurrida la lesión, el alta amplitud de los alta amplitud de los alta amplitud de los estudio muestra la potenciales polifásicos potenciales polifásicos potenciales polifásicos ausencia de unidades del músculo en al menos del músculo en al menos del músculo en al menos motoras reemplazo 1 musculo y el 2 músculos y el 3 músculos y el fibroso del músculo) en reclutamiento en dicho reclutamiento en dichos reclutamiento en dichos al menos 2 músculos. músculo esta reducido al músculos esta reducido músculos esta reducido menos levemente. moderadamente. severamente. Tabla 16.9 Sumario de factores no principales o de ajuste. Cuadrícula específica de ajuste Historia Funcional Examen físico Estudios clínicos Tabla 16.6 Tabla 16.7 Tabla 16.8 Modificador de grado 0 Modificador de grado 1 Modificador de grado 2 Modificador de grado 3 Modificador de grado 4 Sin problema Sin problema Sin problema Problema leve Problema leve Problema leve Problema moderado Problema moderado Problema moderado Problema severo Problema severo Problema severo Problema muy severo Problema muy severo Problema muy severo 16.3.3. Metodología de cálculo. 16.3.3.1 Metodología de cálculo de la deficiencia final: 5. Determinar el diagnóstico apropiado y con base en la tabla regional para la condición en la columna del extremo izquierdo. a. Tabla 16.2 Tabla de Deficiencias de Pie y Tobillo b. Tabla 16.3 Tabla de Deficiencia de Rodilla c. Tabla 16.4 Tabla de Deficiencia de Cadera 6. En la tabla escogida en el punto 1 (calificación mediante la metodología de DBD), seleccione la clase apropiada para dicho diagnóstico basado en los criterios que se especifican en las columnas para las clases 0 a 4. el valor predeterminado es el correspondiente a ―C‖. No se permite un cambio en la clase sin importar la magnitud del ajuste neto. Criterio diagnóstico Clas Clase 1 (factor Principal) e0 DEFICIENCIA DE EXTREMIDAD 0 INFERIOR (EI) GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Calificación ejemplo de Clase 2 Clase 3 Clase 4 1% al 13% EI 14% al 25% EI 26% al 49% EI 50% al 100%EI 3 4 5 6 7 A B C D E 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 50 52 54 56 58 A B C D E A B C D E A B C D E Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 predeterminad predeterminad predeterminad predeterminad a a a a 7. Mediante las tablas de ajuste para antecedentes ―Tabla 16.6 Ajuste por historia funcional de Extremidades Inferiores‖, ―Tabla 16.7 Ajuste por examen físico de Extremidades Inferiores‖ y, ―Tabla 16.8 Ajuste por estudios clínicos de Extremidades Inferiores‖, identifique el grado apropiado utilizando los modificadores de grado: a. Si existen múltiples componentes en un modificador de grado tales como los exámenes físicos (que pueden incluir resultados palpables, de alineación e inestabilidad), escoja el modificador de grado más alto que sea objetivo y que esté relacionado con el diagnóstico de clasificación. En caso de descubrir que un modificador de grado es poco fidedigno o inconsistente, debe descartarse y ser eliminado del proceso de cálculo. b. Si un criterio particular, como el rango de movimiento, fue utilizado para determinar el tipo de deterioro, éste no debe utilizarse nuevamente para determinar el grado y es eliminado del cálculo de deterioro. c. El modificador de grado de los antecedentes funcionales se aplicará únicamente a la Deficiencia con Base en el Diagnóstico mayor. 8. Al aplicar la Fórmula de Ajuste Neto tal como se muestra el párrafo siguiente, calcule el valor de ajuste neto sustrayendo el valor numérico del tipo (CDX) del valor numérico del modificador de grado para cada componente y agregue dichos valores. Dicho valor de ajuste neto determinará cuántos lugares hacia arriba o hacia abajo del valor predeterminado ―C‘ la clasificación debe desplazar y el valor numérico correspondiente para la deficiencia. Explicación matemática de la formula: CDx Clase del diagnostico GMHF (Grado Modificador para Historia Funcional) GMEF (Grado Modificador de Examen Físico) GMEC (Grado Modificador de Estudios Clínicos) Ajuste total = (GMHF – CDx) + (GMEF – CDx) + (GMEC – CDx) Grado asignado según el resultado de la formula. Grado Grado de ajuste desde “C” A -2 B -1 C 0 D 1 E 2 El valor de ajuste neto se calcula sustrayendo del valor numérico de la clase del valor numérico del modificador de grado por cada uno de los ajustes (historia funcional, examen físico y estudios clínicos), y sumando el resultado de cada uno de los ajustes. El valor de ajuste neto determinara cuantos lugares hacia izquierda o derecha del valor predeterminado ―c‖ de la clase elegida debe moverse. El valor numérico correspondiente puede ser identificado en la fila del grado de deficiencia de la clase que se eligió inicialmente. Para ilustrar este procedimiento más a fondo, si el factor principal identifica el tipo 3, y los factores moduladores identifican el modificador de grado 1 y el modificador de grado 4 con el tercer factor modulador que se determinó como no confiable, esto produciría diferencias de -2 (1 – 3) y +1 (4 – 3), respectivamente. Estos (- 2 + 1) se agregan a un ajuste neto de -1, desplazando la clasificación a 1 grado más abajo dentro de dicho tipo (e.g. 1 posición a la izquierda) y el porcentaje de deficiencia. En este ejemplo, si ambos factores moduladores identificaron el modificador de grado 1, las diferencias harían un total de -4 [Ajuste Neto = (1 – 3) + (1 – 3) = -4]. Puesto que este procedimiento no permite hacer un salto desde una clase a otra más baja (o más alta), la calificación desplazaría al grado más bajo dentro de la clase. En este ejemplo, si todos los factores moduladores identificaron el tipo 3, usted permanecería en la posición media predeterminada. Se modificó este proceso para las deficiencias del tipo 4; estas deficiencias son poco comunes. Si el factor principal es de tipo 4, y ambos factores moduladores fueran del modificador de grado 4, las diferencias sumarían cero y la asignación de un grado por encima del valor predeterminado C del tipo 4 no sería posible. Para corregir este error, si el factor principal identifica el tipo 4, automáticamente agregue +1 al valor de cada factor no principal. Por ejemplo, si el factor principal identifica el tipo 4 y el primer factor modulador fuera de grado 3, el segundo fuera de grado 4, las diferencias son -1 y cero. Agregando +1 a cada uno éstos arroja cero y +1, lo cual suma +1. Consecuentemente, el tipo final 4 y el deterioro final es clase 4 grado D. 5. Si más de una pierna es calificable, cada extremidad se califica separadamente, y convertida a global, luego las dos calificaciones globales se combinan par obtener el valor final. 6. Si se usan para calificar el método de DBD y para otros el de pérdida de rango de movimiento, estos se deben combinar. 16.3.3.2 Combinación y Conversión de Deficiencias. En caso de que existan múltiples diagnósticos que involucren los Miembros Inferiores, el calificador deberá determinar si cada uno de estos será considerado o si las deficiencias ocasionan duplicación. Si existen múltiples diagnósticos dentro de una región específica se califica entonces el diagnóstico con mayor deficiencia, ya que es probable que éste incorpore las pérdidas funcionales de los diagnósticos de menor deficiencia. En casos poco comunes, el examinador puede combinar múltiples deficiencias dentro de una región sencilla si el diagnóstico con mayor deficiencia no refleja adecuadamente las pérdidas. Cuando exista inseguridad sobre cuál método escoger o de si los diagnósticos ocasionan duplicación, el evaluador calculará la deficiencia utilizando diferentes alternativas y elegirá el método, o combinación de métodos, que asigne la clasificación de deficiencia más exacta y describirla en el formato de calificación. Al asignar los modificadores de grado en la tabla de ajuste, el examinador debe identificar la asignación de grado para cada componente; por ejemplo un paciente puede tener 2 condiciones clasificables, cada una con diferentes determinaciones de grado. 16.3.4 Tablas para conversión de deficiencias. Si existen múltiples deficiencias de las extremidades inferiores, estas se combinan con excepción de las deficiencias del movimiento (grueso artejo) y la deficiencia digital múltiple. Todos los porcentajes de combinación deben ser expresados mediante un denominador común o un mismo valor relativo unitario(es decir global o de miembros inferiores o dedo). Las múltiples deficiencias son sucesivamente combinados mediante, en primer lugar, la combinación del número mayor con el siguiente número mayor restante, y luego nuevamente combinándolo con el siguiente número mayor restante, y luego se repite el proceso hasta que se combinen todos los valores de deficiencia correspondientes. Las Tablas del presente capítulo muestran los porcentajes de deficiencia a nivel de las extremidades inferiores. El factor de conversión para las extremidades inferiores de la deficiencia total del paciente es del 40% de Extremidad inferior (EI) a global, 70%: pie y tobillo a EI, 17%: de grueso artejo a EI, 3% dedos del pie excepto el grueso artejo a tobillo / pie. Estos valores se exponen en la Tabla 16.10, excepto el de conversión del 1% de EI que equivale a 1% de global. Tabla 16.10 Valores de deficiencia calculados desde la deficiencia de la extremidad inferior Porcentaje de deficiencia Persona Extremidad Pie y Primer Quinto Completa inferior tobillo dedo dedo 0 0 0 0 0 Leve 1 1 1 8 48 1 2 3 17 95 1 3 4 25 2 4 6 34 2 5 7 42 2 6 9 50 3 7 10 59 3 8 11 67 4 9 13 76 4 10 14 84 4 11 16 92 5 12 17 100 5 13 19 Moderado 6 14 20 6 15 21 6 16 23 7 17 24 7 18 26 8 19 27 8 20 29 8 21 30 9 22 31 9 23 33 10 24 34 10 25 36 Severo 10 26 37 11 27 39 11 28 40 12 29 41 12 30 43 12 31 44 13 32 46 13 33 47 14 34 49 14 35 50 14 36 51 15 37 53 15 38 54 16 39 56 16 40 57 16 41 59 17 42 60 Porcentaje de deficiencia Persona Extremidad Pie y Primer Quinto Completa inferior tobillo dedo dedo 17 43 61 18 44 63 18 45 64 18 46 66 19 47 67 19 48 69 20 49 70 Muy Severo 20 50 71 20 51 73 21 52 74 21 53 76 22 54 77 22 55 79 22 56 80 23 57 81 23 58 83 24 59 84 24 60 86 24 61 87 25 62 89 25 63 90 26 64 91 26 65 93 26 66 94 27 67 96 27 68 97 28 69 99 28 70 100 28 71 29 72 29 73 30 74 30 75 30 76 31 77 31 78 32 79 32 80 32 81 33 82 33 83 34 84 34 85 34 86 35 87 Porcentaje de deficiencia Persona Extremidad Pie y Primer Quinto Completa inferior tobillo dedo dedo 35 88 36 89 36 90 36 91 37 92 37 93 38 94 Porcentaje de deficiencia Persona Extremidad Pie y Primer Quinto Completa inferior tobillo dedo dedo 38 95 38 96 39 97 39 98 40 99 40 100 16.3.5 Deficiencia Por Amputación. La deficiencia por amputación se realiza con base en el nivel de la amputación con un ajuste por problemas proximales y un ajuste por antecedentes funcionales, exámenes físicos y estudios clínicos. Las deficiencias que pueden ser calificadas y combinadas con la deficiencia por amputación incluyen las pérdidas del movimiento en las articulaciones, las pérdidas neurológicas en la parte conservada del miembro y las atinentes al diagnóstico que la ocasionó. La Tabla 16.6 permite la calificación por amputación del miembro inferior, la definición de la clase se realiza con base en el nivel de la amputación y el grado es por defecto ―C‖, no es posible disminuir el valor de la calificación por debajo del grado ―C‖ pero si incrementarlo por problemas del muñón y, la modificación del grado se realiza de acuerdo con el método descrito en este mismo capitulo y, con base en las tablas 16.6, 16.7 y 16.8. El valor de deficiencia por amputación se puede combinar con el obtenido en la valoración de Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) o del de deficiencia con base en la disminución de movilidad, no obstante lo anterior el valor final de la combinaciones no podrá exceder en ningún caso el 100% del valor del segmento comprometido en la extremidad inferior. Tabla 16.16 Deficiencia por Amputación CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR CLAVE) RANGOS DE LA DEFICIENCIA (EI%) GRADO DE SEVERIDAD CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 0 1 - 13 % EI 14- 25 % EI 26 – 49% EI 50 – 100% EI A B C D E 2 2 2 3 4 Dedos más pequeños en la articulación Metatarsofalángica 5 5 5 6 7 Primer dedo en la articulación interfalángica Metatarsiano (diferente al primero) 12 12 12 13 13 Primer dedo en la articulación Metatarsofalángica A B C D E A B C D E A B C D E 20 20 20 22 24 45 45 45 47 49 62 62 62 68 70 Primer Metatarsiano Medio pie Syme (retropié) 22 22 22 24 25 40 40 40 42 44 70 70 70 72 74 Debajo de la rodilla, mayor o igual a 3‖ 80 80 80 82 84 Todos los dedos en la articulación metatarsofalángica Transmetatarsiana Debajo de la rodilla, menor a 3‖ Desarticulación de rodilla Por encima de la rodilla – distal 90 90 90 92 94 Por encima de la rodilla – mitad de la pierna 100 100 100 100 100 Por encima de la rodilla – proximal Desarticulación de cadera 16.3.6. Deficiencia por el método de pérdida de los rangos de movimiento articular. El método para calcular la deficiencia elegido es el de la Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD), y el método de cálculo por pérdida de los rangos de movimiento articular es el usado principalmente para la tabla de ajuste por ―examen físico‖. Algunas de las tablas de DBD refieren a la pérdida de los rangos de movimiento articular cuando esta es el mecanismo apropiado para calificar. Esta sección se utilizará, cuando es citada por otras tablas, como referimos anteriormente o cuando no es posible aplicar a un diagnóstico determinado el método de DBD. Esta sección se usa para calificar patologías que generan disminución de los rangos de movimiento activo y pasivo y que no se encuentran el método de DBD, entre otras se encuentran las quemaduras, las cicatrices, las lesiones tendinosas y las secuelas de síndromes compartimentales. Las excepciones en las cuales se utiliza esta sección como método de evaluación primario son: 1.- para amputaciones, la movilidad del muñón, se combina con el valor de la amputación. 2.- En los casos, aunque raros, en los cuales una lesión severa, causa disminución de la movilidad y en la cual al valorar por el método de cálculo por pérdida de los rangos de movimiento articular resulta mayor que el calculado por el método de Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD). El rango de movimiento activo se mide para obtener la calificación de la deficiencia. Sin embargo, el movimiento pasivo, debe ser también examinado simultáneamente debido a que múltiples factores pueden limitar el rango de movimiento normal de las articulaciones de las extremidades inferiores; la limitación del movimiento activo puede deberse a una falla del nervio, músculo, tendón o al esfuerzo para ejecutar el movimiento. Si el dolor está presente durante la prueba del rango de movimiento, la defensa muscular puede también limitar el movimiento. Esta defensa debe ser palpable. La limitación del movimiento pasivo puede resultar de patologías de las articulaciones en sí, de una contractura fija ó de un músculo ó tendón antagonista que retiene el movimiento debido a que es adherente o demasiado corto. El rango de movimiento activo es un indicador más sensible de la pérdida de movimiento articular pero es también más sensible a la exageración de síntomas y a la auto-inhibición del paciente. Si el movimiento activo difiere significativamente del rango de movimiento pasivo, el examinador deberá notar la diferencia y suministrar una explicación patológica. Las mediciones del rango de movimiento articular son redondeadas al número entero más cercano terminado en 0. De esta forma, el movimiento articular no se registra como 32º o como 48º sino como 30º y 50º, respectivamente. 16.3.6.1 Sistema de Referencia Cero Neutral y posición funcional. El factor principal para la medición de los rangos de movimiento que son la posición neutral. El Cero Neutral (sistema de referencia goniométrica) se utiliza para todas las mediciones articulares y se basa en la premisa de la posición neutral de una articulación a la cual se le asigna la posición cero grados. La “posición anatómica extendida‖ es aceptada como 0º en vez de 180º y los grados del movimiento articular aumentan en la dirección en que la articulación se desplaza desde el punto de inicio cero. El término extensión describe el movimiento opuesto a la flexión. La extensión incompleta desde una posición flexionada al punto de inicio neutral se define como el déficit de extensión. La extensión que excede la posición inicial cero se denomina hiperextensión. La anquilosis se refiere a la ausencia total del movimiento articular. El arco de movimiento representa el número total de grados trazados entre las 2 posiciones de los extremos del desplazamiento en un eje específico del movimiento (flexo / extensión). Cuando una articulación cuenta con más de 1 eje de movimiento, cada tipo de movimiento se denomina una unidad de movimiento. El término posición funcional articular denota el ángulo o ángulos de deficiencia óptimo(s) o mínimo(s) recomendados para la fusión articular quirúrgica. Cuando una articulación tiene más de 1 eje de movimiento se le asigna a cada eje por separado una posición funcional. 16.3.6.2 Metodología de cálculo de la deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento. Si el rango de movilidad tiene una explicación anatomopatológica, se recomienda realizar la medida del arco de movimiento (se deben tomar tres medidas y elegir la mas alta). Las figura 16.5 a 16.11 ilustran la metodología de medición. Las tablas 16.18 a 16.24 definen la severidad de la deficiencia en leve moderado y severo de las articulaciones de los miembros inferiores. Todas las incapacidades están expresadas como deficiencia de Extremidad Inferior, la conversión a global se realiza mediante la tabla 16.10. Los ajustes por la historia funcional pueden aplicarse si, el grado de incapacidad del rango de movimiento es el único acercamiento usado para calcular la deficiencia del miembro inferior, (2) si hay hallazgos confiables de disminución de los rangos de movimiento, y (3) si el evaluador considera que la incapacidad resultante no refleja adecuadamente la interferencia de la perdida funcional, (4) y los reportes funcionales se consideran confiables. El ajuste es un agregado de porcentaje a la deficiencia total por el rango de movimiento y esta dado por la diferencia relativa entre la clase de deficiencia dada por el rango movimiento y el modificador de grado de Historia Funcional (tabla 16.6). Se identifica el modificador de grado de la tabla 16.6 ajuste por historia funcional, el modificador neto por historia funcional de la tabla 16.17 esta basado en la diferencia relativa entre el numero modificador de grado y la clase de deficiencia por el rango de movimiento, que resulta de restar el numero de la clase de deficiencia del numero del grado funcional. Ejemplo: si el ajuste de historia funcional fue un modificador de grado 3 y la clase de deficiencia de la tabla 16.25 fue clase 1 el modificador neto es 3 - 1 es decir 2 por lo cual la clase de la deficiencia del rango de movimiento se incrementa en un 10%. De manera tal que si deficiencia por rango de movimiento es del 10% EI y esta se incrementa en un 10% la deficiencia final modificada es de 11% de EI. Pasos para la valoración de la deficiencia por pérdida de los rangos de movimiento: 1. Realizar la medición de los arcos de movimiento de cada articulación (bilateral) y para cada articulación todas las unidades de movimiento. (ver las figuras 16.5 a 16.11). 2. Compare los resultados obtenidos en la medición con las tablas 16.18 a 16.24. Clasifique la deficiencia de cada componente del movimiento y asigne el valor de deficiencia. 3. Sume todos los valores de deficiencia de cada articulación. Si más de una articulación involucrada es calificada, combine los valores de deficiencia. 4. Usando el valor total de deficiencia por articulación se lleva a la tabla 16.25, para determinar la clase de deficiencia por severidad de las clases 0 a 4. 5. Si la calificación por el factor no principal de historia excede la clase de deficiencia y los requerimientos de los anteriores pasos se han cumplido, modifique la incapacidad final de acuerdo con la tabla 16.17. Tabla 16.17 Modificador neto de historia Funcional Modificador Neto Grado de ajuste por historia funcional comparado con la clase de rango de movimiento de la ICF / CIF Incremento de la deficiencia del rango total de movimiento 0 1 2 3 Igual 1 más alto 2 más alto 3 más alto Sin cambios Deficiencia en el rango total de movimiento x 5% Deficiencia en el rango total de movimiento x 10% Deficiencia en el rango total de movimiento x 15% ICF: Impairment Clasisification of Functioning /CIF Tabla 16.18 Deficiencia Dedos Pequeños* Severidad Leve Moderada Severa Deficiencia 2% DEI Movimiento Extensión 0° - 10° metatarsofalángica *Nota: La máxima deficiencia de Extremidad inferior (DEI) de 2 o más dedos pequeños es de 6% Tabla 16.19 Deficiencias Primer dedo. Severidad Deficiencia Movimiento Extensión metatarsofalángica Flexión interfalángica Leve 2% DEI Moderada 5% DEI 15° - 30° 0°-9° Severa < 20° Tabla 16.20 Deficiencia en el movimiento del retropié Severidad Leve Moderada Deficiencia 2% DEI 5%DEI Inversión 10° - 20° 0°-9° Eversión 0° - 10° Severa Movimiento Tabla 16.21 Deficiencias por deformidad en tobillo o retropié Severidad Leve Moderada Severa Deficiencia 12% DEI 25%DEI 50%DEI Varo 10° - 14° 15°-24° >24° Valgo 10° - 20° Movimiento Tabla 16.22 Deficiencias en el movimiento del tobillo Severidad Deficiencia Movimiento Capacidad de Flexión plantar Contractura en flexión (Deformidad en equino) Extensión (Dorsiflexión) Leve 7% DEI Moderada 15%DEI Severa 30% DEI 11° - 20° 1°-10° No 10° - 19° >19° 10° - 0° (Neutro) Tabla 16.23 Deficiencias en el movimiento de la rodilla* Severidad Leve Moderada Severa Deficiencia 10% DEI 20%DEI 35%DEI Movimiento Flexión 80° - 109° 60°-79° <60° Contractura en 5° - 9° 10°-19° >19° flexión *Nota: Si hay múltiples déficits de movimiento, los valores son sumados; La deformidad en varo/valgo se mide por al ángulo femoro – tibial; valgo de 3° a 10° es considerado normal. Tabla 16.24 Deficiencias en el movimiento de cadera – Deficiencia de extremidad inferior. Severidad Deficiencia Movimiento Flexión Extensión Rotación interna Rotación externa Abducción Aducción Contractura en abducción Leve 5% DEI Moderada 10%DEI Severa 20%DEI 80° - 100° 10° - 19° Contractura En flexión 50°-79° 20°-19° Contractura En flexión <50° ≥30° Contractura En flexión 10° - 20° 0° - 9° 20° - 30° 0° - 19° 15° - 25100° 0° - 15° 5°-14° <5° 0° - 5° 6°-10° 11° - 20° Tabla 16.25 Clasificación CIF de rangos de movimiento CRITERIO DIAGNÓSTICO (FACTOR PRINCIPAL) SEVERIDAD EN EXTREMIDAD INFERIOR GRADO DE SEVERIDAD Deficiencia de Extremidad Inferior (EI) 0 1 CLASE 2 3 4 Normal Leve Moderado Severo Muy severo 1% - 13 % 14%- 25 % 26% – 49% 50% – 100% FIGURAS FIGURA 16.5 FIGURA 16.6 FIGURA 16.7 FIGURA 16.8 FIGURA 16.9 FIGURA 16.10 FIGURA 16.11 16.4. BIBLIOGRAFÍA. 1. Manual de Normas de Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez (MANECGI) Bolivia, 2009 (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md.) 2. Normas para la Evaluación y Calificación del Grado de Discapacidad de los afiliados al Sistema Dominicano de Pensiones Resolución No. 81-02 República Dominicana. (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md. Para 3SSrl) 3. Guides to evaluation of permanent impairment, American Medical Association. Sixth Edition. 2008 CAPITULO 17 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL Autor Md. Cristian Alonso Estructura del capítulo: 17.1 Objetivo 17.2 Principios de evaluación y Definiciones 17.3 Procedimientos generales. 17.3.1 Procedimiento para calificar Deficiencia por columna vertebral cervical, torácica y lumbar: 17.3.2 Procedimiento para calificar Deficiencia por pelvis: 17.4 Bibliografía 17.5 Anexos Índice de Tablas Tabla 17.1 Clasificación de los Rangos de Deficiencia Tabla 17.2 Calificación de deficiencias por columna cervical Tabla 17.3 Calificación de deficiencias por columna torácica. Tabla 17.4 Calificación de deficiencias por columna lumbar. Tabla 17.6 Historia funcional ajustes de columna vertebral. Tabla 17.7. Examen físico Ajuste de Columna Tabla 17.9. Examenes de diagnóstico: Ajuste de Columna. Tabla 17.11 Calificación de deficiencias de Pelvis con Base en el Diagnóstico. Tabla 17.12 Historia funcional Ajustes de Pelvis. Tabla 17.13. Examen físico: Ajuste de Pelvis. Tabla 17.14. Examenes de diagnóstico: Ajuste de Pelvis. 17.1 Objetivo: Provee los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional permanente de la columna vertebral y la pelvis, para lo cual se entienden cuatro zonas: 1. Columna cervical (incluye: C7 A T1), 2. Columna torácica (incluye: T1 A T12), 3. Columna lumbar (incluye: T12-L1, L5- S1), 4. Pelvis (Incluye Ileon, sacro y pubis). Este capítulo valora las siguientes patologías o grupos de patologías que afectan la columna vertebral y las estructuras óseas, tendones, ligamentos y discos intervertebrales. 17.2 Principios de evaluación y Definiciones: en este capítulo el manual deberá contemplar entre otros los siguientes criterios: 3. Presencia de daños conexos a la Columna vertebral y pelvis: se refiere a las enfermedades de la columna vertebral y pelvis que sean consecuencia de una enfermedad sistémica, o las consecuencias que las o manifestaciones en otros órganos o sistemas de las patologías de columna y pelvis. Las deficiencias así producida por cualquiera de los dos mecanismos en otros órganos o sistemas se deben calificar en los respectivos capítulos y combinar. (Sistema Nervioso Periférico, Sistema Nervioso Central entre otros). 4. La calificación de invalidez de ese capítulo debe incluir la revisión exhaustiva de la historia clínica, la descripción de los síntomas actuales, el examen físico, la imagenología diagnóstica y los exámenes de laboratorio. 5. La calificación de la deficiencia de los segmentos de este capítulo se realiza con base en el sistema de calificación de Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD). 6. Para cada uno de los segmentos se asigna un valor diferente, así el valor para espina cervical va desde 0% a 30%, para la columna torácica hasta el 22%, para columna lumbar hasta el 33%, y para la pelvis hasta el 16% de deficiencia global. Tabla 17.1 Clasificación de los Rangos de Deficiencia Clase 0 1 2 3 4 Problema No tiene hallazgos objetivos Leve Moderado Severo Muy severo Columna cervical 0% 1% - 8% 9% - 14% 15% - 24% 25% - 30% % de Deficiencia Global Columna Columna torácica lumbar 0% 1% - 6% 7% - 11% 12% - 16% 17% - 22% 0% 1% - 9% 10% - 14% 15% - 24% 25% - 33% Pelvis 0% 1% - 3% 4% - 6% 7% - 11% 12% - 16% Igualmente este método realiza elección de la clase con base en el diagnóstico y los criterios específicos o ―factores clave‖ los cuales son ajustados con los modificadores de grado o ―factores no claves‖, estos pueden incluir Historial clínico, Hallazgos físicos y Estudios clínicos ó resultados de pruebas objetivas41. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Se proponen las siguientes variables para la evaluación de la deficiencia derivada de las enfermedades cardiovasculares: Criterio 1. – Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) (“Factor clave”): la deficiencia se calcula con base en este método, y es determinada por el diagnóstico. f. Categorías mayores de diagnóstico: i. Dolor de Columna recurrente crónico o crónico no específico crónico. ii. Lesiones de disco intervertebral y patología de segmentos móviles a uno o múltiples niveles. iii. Estenosis cervical y lumbar iv. Fracturas y dislocaciones (luxaciones ) vertebrales. v. Fracturas y dislocaciones (luxaciones ) pélvicas. vi. Alteración de la Movilidad Integral de los Segmentos AMIS. Cuando la patología no se encuentre contemplada en los diagnósticos a evaluar por este capítulo se podrán realizar analogías que tomen en cuenta las generalidades de evaluación explicadas en los capítulos 1, 2 y en el presente capítulo, adicionalmente deberán estar justificadas ampliamente. Los tablas regionales tienen dos propósitos, primero, determinar la clase más apropiada para un diagnóstico regional y el segundo determinar la deficiencia numérica (%) final con base en los modificadores de grado o factores no claves. Criterio 2. - Historia funcional (factor no clave): esta se determina con base en los autoreportes. La graduación se realiza con base en la interferencia de los síntomas funcionales sobre los diferentes niveles de actividad como esta en la tabla 17.6. permite determinar el impacto sobre las actividades de la vida diaria, para esto se debe realizar validación cruzada entre lo reportado y las actividades que desarrolla en el consultorio para definir si existen incongruencias o inconsistencias. a. Aparición de síntomas con la actividad. b. Cuestionario de Dolor Incapacitante (CDI): la herramienta de evaluación es la incluida en el capitulo 3, es útil en la para cuantificar los reportes de funcionalidad que realizan los pacientes, la forma de aplicación esta especificada en el anexo del manual. Criterio 3.- Examen físico (Alteración anatómica). (factor no clave) Se refiere a los signos físicos encontrados al examen físico y que sirve como indicador de la gravedad ó severidad de una situación particular. Documenta hallazgos como la alineación de la columna o la necesidad de aparatos de asistencia, la presencia de aparatos externos como soporte lumbar. Se debe validar los hallazgos frente al diagnóstico, la confiabilidad y los examenes de diagnóstico previos y, se dará más peso a las valoraciones objetivas que a las subjetivas. k. Signos de enfermedad: se refiere a la manifestación objetiva o física de una alteración orgánica o enfermedad. En patología, manifestación de una enfermedad perceptible por el observador, que una vez evaluada será un factor de diagnóstico. © Espasa Calpe, S.A. l. Atrofia: debilitamiento, encogimiento y pérdida de músculo cuya causa es una enfermedad o la falta de uso. La atrofia muscular disminuye la fuerza y la capacidad de moverse. m. Radiculopatía ó Síntomas de radiculopatía no verificables. n. Compresión cervical/ compresión en foramen. o. Fuerza. p. Marcha. q. Déficit sensorial. r. Signos de compresión radicular. s. Estado de Tejidos blandos. t. Deformidad. Criterio 4. - Estudios clínicos ó resultados de pruebas objetivas (factor no clave): se refieren a los estudios diagnósticos y examenes de laboratorio. a. RX, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, medicina nuclear, ultrasonido, electro diagnóstico, electromiografía y velocidades de conducción, estos reportes deben estar correlacionados con los síntomas, signos y hallazgos en los pacientes. Principios de evaluación Signos y síntomas: la HC debe describir de los síntomas como dolor, adormecimiento, parestesias, debilidad y dificultades funcionales, las características más importantes, la calidad, la frecuencia y duración, los factores que los incrementan o los alivian. Los hallazgos objetivos siempre se les otorga mayor peso de evidencia sobre las quejas subjetivas. 17.3 Procedimientos generales. 17.3.1 Procedimiento para calificar Deficiencia por columna vertebral cervical, torácica y lumbar: Metodología de calificación, Pasos para calificar la deficiencia para columna vertebral cervical, torácica y lumbo sacra: Factor Clave: Cada clase se determina con base en el diagnóstico (DBD), luego se debe determinar el grado de deficiencia final la cual se hace con base en los ―modificadores de grado‖ ó ―factores no clave‖. Los modificadores de grado son: historia funcional, examen físico y los estudios clínicos. 8. Realice examen y físico e historia clínica y determine si el paciente esta en su MMM Mejoría Medica Máxima. 9. Determine el tipo de patología y la región de la comuna vertebral a la cual corresponde: cervical, dorsal o torácica, lumbar o sacra. 10. Use la tabla apropiada según el diagnóstico regional (―Calificación de la deficiencia con Base en el diagnóstico‖) , luego determine la Clase de deficiencia de cada área, las tablas a utilizar son; a. 17.2 Calificación de deficiencias por columna vertebral, b. 17.3 Calificación de deficiencias por columna torácica, c. 17.4 Calificación de deficiencias por columna lumbar. Estas tablas constituyen el ―Factor Clave‖ 11. Siempre otorgue por defecto para la clase determinada en el punto anterior el grado de severidad ―C‖. 12. luego, use los factores de ajuste para identificar los modificadores de grado de cada uno: a. Tabla 17.6 Historia funcional ajustes de columna vertebral, b. Tabla 17.7. Examen físico Ajuste de Columna, c. Tabla 17.9. Examenes de diagnóstico: Ajuste de Columna. Si se encuentran múltiples hallazgos del examen físico como alineamiento, palpación o inestabilidad entre otros, escoja el modificador de grado mayor, el mas objetivo y que este asociado con el diagnóstico. Si un modificador de grado es inconsistente o poco confiable no se debe tomar en cuenta y se puede eliminar del cálculo. Si un componente particular como los hallazgos de los RX fue utilizado para calcular la clase de deficiencia, no puede ser utilizado nuevamente para determinar el grado de la clase. 13. Luego aplique el calculo de ajuste total para determinar el ajuste total y la modificación del valor por defecto (c). 14. Una vez obtenido, use los cuadros de la fila que contiene el grado de deficiencia para determinar de la clase escogida el grado que le corresponde. 15. Combine la deficiencia global de las diferentes regiones de columna cuando se a utilizado mas de una de las tablas de calificación de las diferentes áreas. Calificación de la deficiencia con base en el diagnóstico: Los diagnósticos están divididos en categorías en cada tabla los cuales incluyen entre otros; tejidos blandos, esguince o luxación, herniaciones de disco, y la alteración de la movilidad integral de los segmentos AMIS, estenosis de columna, fracturas, dislocaciones. El tratamiento (quirúrgico o medico) puede alterar el estatus funcional de la condición evaluada en el MMM, es así como la cirugía de corrección de hernia discal si mejora la radiculopatía puede desplazar a un la clase de deficiencia. Los cambios debidos al tratamiento quirúrgico ya están incluidos en los criterios de las tablas. La calificación se realiza con base en el estado del paciente en el ,momento de la evaluación y no prevee las intervenciones futuras o su necesidad. Si existe más de un diagnóstico calificable el que provea la clase que muestre de manera más apropiada el estado clínico es el que debe ser seleccionado, usualmente es el más específico. Cuando más de un diagnóstico es aplicable, el diagnóstico relacionado con la causa que provee el % de deficiencia más alto es el que se debe usar. Cuando el diagnóstico no existe en los cuadros, se debe identificar una condición similar para utilizarla en el cálculo, las razones para esta decisión deben ser consignadas en el reporte de la calificación o formado de calificación. Consideraciones generales: Las condiciones relacionadas con cambios degenerativos de columna identificados en estudios imagenológicos como desgarros anulares, artropatía facetaría y degeneración discal no se correlaciona bien con los síntomas, hallazgos clínicos y análisis de causa y no son calificables en este capitulo. Las anomalías congénitas como la espina bífida oculta, segmentación anormal y raíces nerviosas unidas no son calificables como deficiencia. Las anomalías del desarrollo incluyendo la espóndilolisis, alguna formas de espondilolistesis y Kyphosis e hiperlordosis excesivas o escoliosis tampoco son calificables, esto esta referido a la presencia de preexistencias. Existe una categoría de pacientes con dolor persistente y síntomas radiculares no verificables, que están documentados repetidamente luego de una lesión identificable en la historia clínica. Estos pacientes no tienen hallazgos físicos se les da un diagnóstico de luxación o lesión por sobreuso crónica ó dolor lumbar no especificado de la región cervical o lumbar. En la metodología se clasifican en la clase 1. El termino de AMIS se utilizó inicialmente para la pérdida de la integridad de los segmentos de movimiento identificados en los RX de flexo extensión, y relacionados con inestabilidad o fusión sin importar la causa, para este capitulo se amplió para incluir las tecnologías quirúrgicas que preservan la movilidad como artropatía discal y técnicas de estabilización dinámica, los parámetros para la valoración del AMIS se explican en cada una de las tablas. Metodología de calculo de la deficiencia final: La clase de incapacidad se calcula en primera instancia con base en las tablas que evalúa la Deficiencia con Base en el Diagnóstico (DBD) ―factores clave‖ 17.2, 17.3 17.4 el grado dentro de la clase se determina con base en las tablas de ajuste (factores no claves) 17.6, 17.7, 17.9 y la formula de ajuste total o neto. El valor asignado para cada modificador de grado (de 0 a 4) es comparado con el número de la clase de incapacidad de 0 a 4 usando la formula de ajuste neto: Explicación matemática de la formula: CDx Clase del diagnostico GMHF (Grado Modificador para Historia Funcional) GMEF (Grado Modificador de Examen Físico) GMEC (Grado Modificador de Estudios Clínicos) Ajuste total = (GMFH – CDx) + (GMPE – CDx) + (GMCS – CDx) Ajuste total = (GMHF – CDx) + (GMEF – CDx) + (GMEC – CDx) Grado asignado según el resultado de la formula. Grado A B C Grado de ajuste desde “C” -2 -1 0 D 1 E 2 El valor de ajuste neto se calcula sustrayendo del valor numérico de la clase del valor numérico del modificador de grado por cada uno de los ajustes (historia funcional, examen físico y estudios clínicos), y sumando el resultado de cada uno de los ajustes. El valor de ajuste neto determinara cuantos lugares hacia izquierda o derecha del valor predeterminado ―c‖ de la clase elegida debe moverse. El valor numérico correspondiente puede ser identificado en la fila del grado de deficiencia de la clase que se eligió inicialmente. Para entender como se realiza el calculo vamos se iniciará con un ejemplo: el diagnóstico del paciente fue laminectomía lumbar, disectomía parcial, y radiculopatía residual, de acuerdo con la tabla 17.4 que corresponde la deficiencia para la columna lumbar ―factor clave‖, se determina que pertenece a la deficiencia clase 2, por lo cual del valor a registrar en la formula para CDx será el ―2‖, para los ―factor no clave‖ o ―modificadores de grado‖ los resultados fueron los siguientes: el resultado de la aplicación del cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD) fue de 80 por cual corresponde al grado modificador 2 en la tabla 17.6 (historia funcional y el valor a registrar será ―2‖ en el GMHF. el signo de Lasege fue positivo, por lo cual en la tabla 17.7 (ajuste por Examen físico) corresponde la grado modificador 2 el valor a registrar en el GMFE (GMEF) será de ―2‖. Finalmente la RMN confirmo el diagnóstico es decir que en la tabla 17.9 (ajuste por estudios clínicos) el grado modificador es 2 y por ende el valor a registrar será de ―2‖ en el GMCS (GMEC). La formula será la siguiente. Ajuste total = Ajuste total = ( GMHF – CDx ) (2–2) + + ( GMEF – CDx ) (2–2) + + (2–2) ( GMEC – CDx ) = 0 El valor Neto de Ajuste es igual a ―0‖, luego como en la tabla 17.4 se determino la clase 2 el valor se encuentra entre el 10% y el 14%, y el valor por defecto ―C‖ es 12% al aplicarle el valor neto de ajuste ―0‖ sumándolo es 12% que será el valor de deficiencia global final. Esta metodología se aplica de la misma manera para la Pelvis, para ello se parte de la tabla 17.11 para el DBD – Deficiencia con Base en el Diagnóstico como “Factor Clave”, y los factores de ajuste o Modificadores o “Factores no Claves”; GMHF (Grado Modificador para Historia Funcional) para pelvis en la tabla 17.12 y GMEF (Grado Modificador de Examen Físico) para pelvis en la tabla 17.13 finalmente el GMEC (Grado Modificador de Estudios Clínicos) en la tabla 17.14. Consideraciones especiales de la metodología de calificación: a.- El calificador debe tener en cuenta que para este capítulo el factor primario de calificación o ―factor clave‖ son los resultados de los ―test objetivos‖, debido a que es posible medir la funcionalidad del sistema cardiovascular con test objetivos. El uso del factor clave es el que determina de manera primaria la clase que se debe asignar, se debe iniciar con la posición media es decir ―C‖. b.- La clase elegida con base en el factor clave no se modificara nunca. 17.3.2 Procedimiento para calificar Deficiencia por pelvis: Metodología para calificación por deficiencia de pelvis: Cada clase se determina con base en el diagnóstico (DBD), luego se debe determinar el grado de deficiencia final la cual se hace con base en los ―modificadores de grado‖ ó ―factores no clave‖. Los modificadores de grado son: historia funcional, examen físico y los estudios clínicos. 1. Realiza examen y físico e historia clínica y determine si el paciente esta en su MMM Mejoría Medica Máxima. 2. Determine el tipo de patología Pélvica. 3. Use la tabla apropiada según el diagnóstico regional (―Calificación de la deficiencia con Base en el diagnóstico‖) , luego determine la Clase de deficiencia de cada área, la tabla a utilizar es la 17.11 4. Siempre otorgue por defecto para la clase determinada en el punto anterior el grado de severidad ―C‖. 5. luego, use los factores de ajuste para identificar los modificadores de grado de cada uno: a. Tabla 17.12 Historia funcional ajustes de columna vertebral, b. Tabla 17.13. Examen físico Ajuste de Columna, c. Tabla 17.14. Examenes de diagnóstico: Ajuste de Columna. 6. Luego aplique el cálculo de ajuste total para determinar el ajuste total y la modificación del valor por defecto (c). 7. Una vez obtenido, use los cuadros de la fila que contiene el grado de deficiencia para determinar de la clase escogida el grado que le corresponde. Metodología de cálculo de la deficiencia final es igual a la empleada para columna vertebral. Tabla 17.2 Calificación de deficiencias por columna vertebral CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Clase 0 0 1 A GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) Tejidos blandos y condiciones no especificas Historial clínico Dolor de Columna Historia documentada de cervical crónico no tendinitis o dolor muscular específico o crónico en resolución o se queja recurrente, (también de dolor cervical sin signos conocido como objetivos al examen físico. enfermedad degenerativa discal, dolor por enfermedad facetaria. Clase 1 1% al 8% 1 2 3 B C D 3 E 11 A Clase 2 9% al 14% 14 17 20 B C D 23 E 24 A Clase 3 15% al 24% 28 32 36 B C D 40 E 45 A Clase 4 25% al 30% 50 55 60 B C D 65 E historia documentada de tendinitis o dolor muscular con quejas constantes, con signos radiculares, hallazgos similares documentados en múltiples ocasiones. (mire el método de incapacidad con base en el diagnóstico Numeral 17.2. para consideraciones generales) Lesión de segmentos móviles 0 Examen físico o hallazgos físicos b Herniación de disco intervertebral y / o AMIS Nota: AMIS incluye inestabilidad, artrodesis, artrodesis fallida, estabilización dinámica o artroplastia o combinación de ellas a múltiples niveles. Hallazgos imagenológicos de hernia de disco intervertebral sin historia de síntomas radiculares correlacionados clínicamente. 0 Estudios clínicos o resultados de pruebas c objetivas Pseudoartrosis. Nota: solo aplica después de cirugía de la columna vertebral que tiene el propósito de fusionar vértebras 4 5 6 7 8 Herniación(es) de disco intervertebral o AMIS documentado a un solo nivel o múltiples, con hallazgos médicos documentados con ó sin cirugía. Y Para herniación (es) discal(es) con radiculopatía resuelta documentada o síntomas radiculares no verificables a los niveles clínicos apropiados presentes al momento del examen. 4 5 6 7 8 Pseudoartrosis (posquirúrgica) a un solo nivel o a múltiples niveles con hallazgos médicos documentados y 9 10 11 12 14 Herniación de disco intervertebral y / o AMIS a un solo nivel con hallazgos médicos documentados con ó sin cirugía. 15 17 19 21 23 Herniaciones de disco intervertebral o AMIS a múltiples niveles, con hallazgos médicos documentados con ó sin cirugía. y Con radiculopatía residual documentada a los niveles clínicos apropiados presentes al momento del examen.(mire la tabla 17.7 para grado de radiculopatía) y y Con signos documentados Con signos de radiculopatía residual documentados de unilateral a nivel clínico radiculopatía residual apropiado presentes al bilateral o radiculopatía momento del a múltiples niveles examen.(mire la tabla 17.7 clínicos apropiados para grado de presentes al momento radiculopatía) del examen. (mire la tabla 17.7 para grado de radiculopatía) 15 17 19 21 23 25 27 28 29 30 Pseudoartrosis Pseudoartrosis (posquirúrgica) a múltiples (posquirúrgica) a niveles con hallazgos múltiples niveles con médicos documentados hallazgos médicos documentados y y 9 10 11 12 14 Pseudoartrosis (posquirúrgica) a un solo nivel con hallazgos médicos documentados y 25 27 28 29 30 Herniación (es) de disco intervertebral o AMIS, con hallazgos médicos documentados con ó sin cirugía. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Clase 0 0 Clase 1 1% al 8% 1 1 2 3 3 A B C D E Con radiculopatía resuelta documentada o sintomatología radicular no verificables en el nivel clínica apropiado y presente en el momento del examen médico. Clase 2 9% al 14% 11 14 17 20 23 A B C D E Con radiculopatía documentada en el nivel clínico apropiado y presente en el momento del examen médico.(mire la tabla 17.X para grado de radiculopatía) 0 Estenosis cervical a uno o mas niveles con o sin AMIS, con dolor axial. 4 5 6 7 8 Estenosis cervical a uno o más niveles con o sin AMIS, con hallazgos médicos documentados; con o sin cirugía dolor axial. 9 10 11 12 14 Estenosis cervical a un nivel con o sin AMIS, con hallazgos médicos documentados; con o sin cirugía dolor axial. (mire la tabla 17.X para grado de radiculopatía) GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) con movilidad documentada (no necesariamente AMIS de acuerdo con la definición del pie de pagina) con hallazgos radiográficos consistentes; ó falla (hardware) de los componentes físicos: con o sin cirugía de reparación. Estenosis espinal que puede incluir AMIS. Nota: AMIS que incluye inestabilidad (específicamente como se define en las guías), artrodesis, artrodesis fallida, estabilización dinámica ó artroplastia o combinaciones de las anteriores a múltiples niveles. Fracturas y dislocaciones de la columna. 0 Fracturas de uno o Fracturas de uno o mas cuerpos múltiples niveles sin vertebrales compresión o mínima fractura de elementos compresión de cualquier posterior (pedículo, cuerpo vertebral: con o sin lamina, proceso pedículo y/o fractura Y Y Con radiculopatía Con radiculopatía residual resuelta documentada o documentada a un solo sintomatología radicular nivel clínico apropiado y no verificables en el presente en el momento del niveles clínicos examen médico.(mire la apropiados y presente en tabla 17.X para grado de el momento del examen radiculopatía) médico. 2 2 4 6 8 Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión menor al 25% de cualquier cuerpo vertebral; con o sin retropulsión ósea, con o 9 10 11 12 14 Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión de 25% - 50% de cualquier cuerpo vertebral; con o sin retropulsión ósea, con o sin Clase 3 15% al 24% 24 28 32 36 40 A B C D E Con radiculopatía documentada en un solo nivel clínico apropiado y presente en el momento del examen médico.(mire la tabla 17.X para grado de radiculopatía) Clase 4 25% al 30% 45 50 55 60 65 A B C D E Con signos documentados de radiculopatía bilateral o a múltiples niveles en los niveles clínicos apropiados y presente en el momento del examen médico.(mire la tabla 17.X para grado de radiculopatía) 15 25 27 28 29 30 Estenosis cervical a múltiples niveles con o sin AMIS, con hallazgos médicos documentados; con o sin cirugía dolor axial.(mire la tabla 17.X para grado de radiculopatía) Y Con signos documentados de radiculopatía de múltiples niveles o bilateral residual en los niveles clínicos apropiados y presente en el momento del examen médico.(mire la tabla 17.X para grado de radiculopatía) 17 19 21 23 Estenosis cervical a múltiples niveles con o sin AMIS, con hallazgos médicos documentados; con o sin cirugía dolor axial.(mire la tabla 17.X para grado de radiculopatía) y Con radiculopatía documentada en niveles clínicos apropiados y presente en el momento del examen médico.(mire la tabla 17.X para grado de radiculopatía) 15 17 19 21 23 Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión mayor del 50% de un cuerpo vertebral; con o sin retropulsión ósea, con o 25 27 28 29 30 Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión mayor del 50% de un cuerpo vertebral; con o sin retropulsión ósea, con CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Clase 0 0 GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) articular, proceso transverso) y posterior del elemento (menor de T5- mm de desplazamiento) Curado con o sin intervención quirúrgica; sin síntomas o signos residuales. Fractura por estallido (burst) Dislocaciones y fracturas con dislocaciones 0 Dislocación o fractura con dislocación con o sin compresión mínima de cualquier cuerpo vertebral; con o sin pedículo y/o fractura posterior del elemento (menor de 5 mm de desplazamiento) Curado con o sin intervención quirúrgica; sin síntomas o signos residuales. Clase 1 1% al 8% 1 1 2 3 3 A B C D E sin pedículo y/o fractura posterior del elemento Clase 2 9% al 14% 11 14 17 20 23 A B C D E pedículo y/o fractura posterior del elemento. Clase 3 15% al 24% 24 28 32 36 40 A B C D E sin pedículo y/o fractura posterior del elemento. Clase 4 25% al 30% 45 50 55 60 65 A B C D E o sin pedículo y/o fractura posterior del elemento. Curado con o sin intervención quirúrgica (incluyendo vertebroplastia o Kyphoplastia) Puede tener radiculopatía resuelta documentada o se queja de sintomatología radicular no verificables en niveles clínicos apropiados. Curado con o sin intervención quirúrgica (incluyendo vertebroplastia o Kyphoplastia) con deformidad residual. Puede tener radiculopatía documentada en el nivel clínico apropiado presente en el momento del examen clínico. (mire la tabla 17.X para grado de radiculopatía) Curado con o sin intervención quirúrgica; con deformidad residual. Curado con o sin intervención quirúrgica; con deformidad residual. Puede tener radiculopatía en un solo nivel clínico apropiado y presente en el momento del examen clínico. (mire la tabla 17.X para grado de radiculopatía) 2 2 4 6 8 Dislocación a un solo nivel con o sin fractura. 9 10 11 12 14 Dislocación a un solo nivel con o sin fractura. Puede tener signos documentados de radiculopatía en múltiples niveles o bilateral en los niveles clínicos apropiados y presentes en el momento del examen clínico. (mire la tabla 17.X para grado de radiculopatía) 25 27 28 29 30 Dislocación en múltiples niveles con o sin cirugía incluida la fusión. Curado con o sin intervención quirúrgica. Y Con radiculopatía resuelta documentada o sintomatología radicular no verificable(s) en el nivel(es) clínico(s) apropiado(s). Curado con o sin intervención quirúrgica; incluida la fusión. Puede documentarse radiculopatía resuelta documentada o sintomatología radicular no verificable(s) en el nivel(es) clínico(s) apropiado(s). (mire la tabla 17.X para grado de radiculopatía) 15 17 19 21 23 Dislocación en múltiples niveles con o sin cirugía incluida la fusión. Puede documentarse radiculopatía a un solo nivel clínico apropiado presente al momento del examen clínico. (mire la tabla 17.X para grado de radiculopatía) Puede tener signos documentados de radiculopatía en múltiples niveles o bilateral en los niveles clínicos apropiados y presentes en el momento del examen clínico.(mire la tabla 17.X para grado de radiculopatía) CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Clase 0 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 1% al 8% 9% al 14% 15% al 24% 25% al 30% 1 1 2 3 3 11 14 17 20 23 24 28 32 36 40 45 50 55 60 65 GRADO DE SEVERIDAD (WPI %) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Nota: La alteración de la integridad del segmento en movimiento indica AMIS. Es definido usando Rx de flexión, extensión (figura en las tablas 17,5 y 17,6). En la columna cervical, un diagnostico de AMIS por desplazamiento necesita mas del 20% anterior o 20% posterior de movimiento relativo entre vértebras, en las radiografías de flexión y extensión, respectivamente; ó de movimiento angular de 11° mayor que cada nivel adyacente. alternativamente, puede haber perdida completa o casi completa de movimiento de un segmento de movimiento debido a una fusión desarrollada, ó intensos intentos exitosos o no de artrodesis quirúrgica, incluyendo estabilización dinámica ó movimiento conservado con artroplastia de disco. En la columna cervical, estos parámetros específicos aplican para los segmentos de movimiento de C3 a C7. Tabla 17.3 Calificación de deficiencias por columna torácica. CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 VALORACIÓN 0 1% al 6% DEFICIENCIA Porcentaje de 2 3 4 5 6 Severidad (WPI %) A B C D E Tejidos blandos y condiciones no especificas Dolor de columna Historia documentada Historia documentada torácica crónico no de lesión por de lesión por torcedura específico o crónico torcedura o por uso o sobre uso (tendinitis recurrente (también excesivo en resolución o dolor muscular),con conocido torcedura o se queja de dolor queja constantes de severa crónica o lesión toráxico sin signos sintomatología crónica por sobreuso)objetivos al examen radicular no verificable físico. o axial y hallazgos similares documentados en múltiples ocasiones. (mire el método de incapacidad con base en el diagnóstico Numeral 17.2. para consideraciones generales) Lesión de segmentos móviles 0 2 3 4 5 6 Herniación de disco Herniación(es) de Hallazgos a intervertebral y/o AMIS disco intervertebral ó imagenológicos de Nota: AMIS incluye AMIS documentado a hernia de disco inestabilidad un solo nivel o intervertebral sin (especificamente múltiples, con historia de síntomas definida en este hallazgos médicos radiculares capitulo), artrodesis, documentados con ó correlacionados artrodesis fallida, sin cirugía. clinicamente. estabilización dinámica y 7 A Clase 2 Clase 3 Clase 4 7% al 11% 12% al 16% 17% al 22% 8 B 9 C 7 10 D 11 E 12 A 13 B 14 C 15 D 16 E 17 A 18 B 19 C 20 D 22 E 8 9 10 11 Herniación de disco intervertebral o AMIS a un solo nivel, con hallazgos médicos documentados con ó sin cirugía. 12 13 14 15 16 Herniacion(es) de disco intervertebral ó AMIS a múltiples niveles, con hallazgos médicos documentados con ó sin cirugía. 17 18 19 20 22 Herniacion (es) de disco intervertebral o AMIS en múltiples niveles, con lesión medicamente documentada con ó sin cirugía. y y Y CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (WPI %) (supral) o artroplastia ó combinación de ellas a múltiples niveles. Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 6% 7% al 11% 12% al 16% 17% al 22% 0 Pseudoartrosis. Nota: solo aplica despues de cirugía de la columna vertebral que tiene el proposito de fusionar vertebras con movilidad documentada (no necesariamente AMIS de acuerdo con la definición del pie de pagina) con hallazgos radiograficos consistentes; ó falla (hardware) de klos componentes físicos: con o sin cirugía dereparación. Fracturas y dislocaciones de la columna. 0 Fracturas de uno o más cuerpos vertebrales, incluyendo fracturas con compresión. Fractura de elementos 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Para la(s) herniación Con radiculopatía Con signos documentados Con signos documentados de (es) discal(es) con residual documentada a de radiculopatía residual radiculopatía residual bilateral radiculopatía resuelta los niveles clínicos unilateral a nivel clínico o radiculopatía a múltiples documentada o apropiados presentes al apropiado presentes al niveles clínicos apropiados síntomas radiculares momento del momento del examen.(mire presentes al momento del no verificables en los examen.(mire la tabla la tabla 17.7 para grado de examen. (mire la tabla 17.7 niveles clínicos 17.7 para grado de radiculopatía) para grado de radiculopatía) apropiados presentes radiculopatía) al momento del examen. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 22 Pseudoartrosis Pseudoartrosis Pseudoartrosis Pseudoartrosis (postquirúrgica) a un (postquirúrgica) a un (postquirúrgica) a múltiples (postquirúrgica) a múltiples solo nivel o a múltiples solo nivel con hallazgos niveles con hallazgos niveles con hallazgos médicos niveles con hallazgos médicos documentados médicos documentados documentados médicos documentados y y y y Puede tener Puede tener Puede tener radiculopatía Puede tener signos radiculopatía resuelta radiculopatía documentada en un solo documentados de documentada o documentada en el nivel clínico apropiado y radiculopatía bilateral ó a sintomatología nivel clínico apropiado y presente en el momento del múltiples niveles en los radicular no verificable presente en el examen médico.(mire la niveles clínicos apropiados y en el nivel clínico momento del examen tabla 17.7 para grado de presente en el momento del apropiado y presente médico.(mire la tabla radiculopatía) examen médico.(mire la tabla en el momento del 17.7 para grado de 17.7 para grado de examen médico. radiculopatía) radiculopatía) 2 3 4 5 6 Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión menor al 25% de cualquier cuerpo vertebral; con o 7 8 9 10 11 Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión de 25% 50% de cualquier cuerpo vertebral; con o 12 13 14 15 16 Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión mayor del 50% de un cuerpo vertebral; con o sin retropulsión osea 17 18 19 20 22 Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión mayordel 50% de un cuerpo vertebral; con o sin retropulsión osea hacia el CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (WPI %) posterior (pedículo, lamina, proceso articular, proceso transverso) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 6% 7% al 11% 12% al 16% 17% al 22% y Fractura por estallido (burst) 0 Dislocaciones y fracturas con dislocaciones 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 A B C D E A B C D E A B C D E sin retropulsión osea sin retropulsión osea hacia el canal, con o sin en el canal, con o sin hacia el canal, con o sin pedículo y/o fractura pedículo y/o fractura pedículo y/o fractura posterior del elemento. posterior del elemento. posterior del elemento. Curado con o sin Curado con o sin Curado con o sin intervención quirúrgica intervención quirúrgica intervención quirúrgica (incluyendo (incluyendo (incluyendo vertebroplastia vertebroplastia o vertebroplastia o o Kyphoplasty); con Kyphoplasty) Kyphoplasty) con o sin deformidad residual. deformidad residual. ámen clínicoPuede Puede tener Puede tener radiculopatía tener radiculopatía radiculopatía en un solo nivel clínico resuelta documentada documentada en el apropiado y presente en el o se queja de nivel clínico apropiado momento del examen sintomatología presente en el clínico. (mire la tabla 17.7 radicular no verficales momento del examen para grado de en niveles clínicos clínico. (mire la tabla radiculopatía) apropiados presente al 17.7 para grado de memento del examen radiculopatía) clínico. Con signos de lesión en Con signos de lesión en la la medula espinal o medula espinal o mielopatía: vvea el mielopatía: vea el capitulo capitulo 13, EL SNC Y de SNC y PERIFERICO PERIFERICO para para calcular la incapacidad calcular la incapacidad adicional. adicional. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Dislocación a un solo Dislocación a un solo Dislocación en múltiples nivel ó múltiples, con o nivel con o sin fractura. niveles con o sin fractura. sin fractura. Curado con o sin Curado con o sin Curado con o sin intervención quirúrgica. intervención quirúrgica; intervención quirúrgica; incluida la fusión. incluida la fusión. 17 18 19 20 22 A B C D E canal, con o sin pedículo y/o fractura posterior del elemento. Curado con o sin intervención quirúrgica(incluyendo vertebroplastia o Kyphoplasty); con deformidad residual. Puede tener signos documentados de radiculopatía en múltiples niveles o bilateral en los niveles clínicos apropiados y presentes en el momento del examen clínico. (mire la tabla 17.7 para grado de radiculopatía) Con signos de lesión en la medula espinal o mielopatía: vea el capitulo de SNC y PERIFERICO para calcular la incapacidad adicional. 17 18 19 20 22 Dislocación en múltiples niveles con o sin fractura. Curado con o sin intervención quirúrgica; incluida la fusión. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (WPI %) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 6% 7% al 11% 12% al 16% 17% al 22% 2 A 3 4 5 6 B C D E Puede tener radiculopatía resuelta documentada o sintomatología radicular no verificable(s) en el nivel(es) clínico(s) apropiado(s). 7 A 8 9 10 11 B C D E Puede tener radiculopatía documentada en el nivel clínico apropiado. (mire la tabla 17.7 para grado de radiculopatía) 12 A 13 14 15 16 B C D E Puede documentarse radiculopatía a un solo nivel clínico apropiado presente al momento del examen clínico. (mire la tabla 17.7 para grado de radiculopatía) 17 A 18 19 20 22 B C D E Puede tener signos documentados de radiculopatía en múltiples niveles o bilateral en los niveles clínicos apropiados y presentes en el momento del examen clínico.(mire la tabla 17.7 para grado de radiculopatía) Infección profunda de la herida de la columna que requiere antibioticos crónicos; u osteomielitis crónica. Complicaciones postoperatorias no neurológicas. Nota: las complicaciones neurológicas se califican en el capitulo SNC Y SNP Nota: La alteración de la integridad del segmento en movimiento indica AMIS. Es definido usando Rx de flexión, extensión. En la columna torácica, un diagnóstico de AMIS por desplazamiento requiere al menos 2,5 mm de desplazamiento anterior o posterior de movimiento de una vértebra sobre otra, en las radiografías de flexión y extensión, respectivamente; ó intensos exitosos o no de artrodesis quirúrgica, incluyendo estabilización dinámica ó movimiento conservado con artroplastia de disco. a Los siguientes aplica para los cuadros de columna cervical, torácica y lumbar: 1.- La hernia de disco intervertebral excluye abombamiento anular, desgarro anular y herniación de disco en imagenología sin hallazgos objetivos consistentes de radiculopatía a los niveles apropiados cuado tienen síntomas mas severos. 2.- Cuan AMIS es el diagnostico en calificación la imagenología no esta incluida en el calculo de ajustes netos, por que la imagenología es usada pra confirmar el diagnóstico. Tabla 17.4 Calificación de deficiencias por columna lumbar. CLASE FUNCIONAL Clase 0 VALORACIÓN 0 DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (WPI %) Tejidos blandos y condiciones no especificas Dolor de columna Historia documentada de lumbar crónico no lesión por luxación o por 1 A Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 1% al 9% 10% al 14% 15% al 24% 25% al 33% 2 B 3 C 3 D E Historia documentada de lesión por luxación o A B C D E A B C D E A B C D E CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 VALORACIÓN 0 1% al 9% DEFICIENCIA Porcentaje de 1 2 3 3 Severidad (WPI %) A B C D E específico o crónico uso excesivo (en sobre uso (tendinitis o recurrente (también resolución o se queja de dolor muscular),con conocido luxación dolor lumbar ocasional, sin queja constantes de severa crónica o lesión signos objetivos al sintomatología radicular crónica por sobreuso), examen físico. no verificable o axial y enfermedad hallazgos similares degenerativa crónica documentados en de disco, dolor de múltiples ocasiones. articulaciones (mire el método de facetarias, disfunción incapacidad con base en de articulaciones SI, el diagnóstico Numeral etc 17.2. para consideraciones generales) Lesión de segmentos móviles 0 5 6 7 8 9 Herniación de disco Herniación(es) de disco intervertebral y/o AMIS intervertebral ó AMIS a documentado a un solo Nota: AMIS incluye nivel o múltiples, con inestabilidad hallazgos médicos (específicamente documentados con ó sin definida en este cirugía. Hallazgos imagenológicos capitulo), artrodesis, de hernia de disco y artrodesis fallida, intervertebral sin historia Para la(s) herniación (es) estabilización dinámica de síntomas radiculares discal(es) con (supral) o artroplastia ó correlacionados radiculopatía resuelta combinación de ellas a clínicamente. documentada o síntomas múltiples niveles. radiculares no verificables en los niveles clínicos apropiados presentes al momento del examen. 0 5 6 7 8 9 A Clase 2 Clase 3 Clase 4 10% al 14% 15% al 24% 25% al 33% B C D E 10 11 12 13 14 Herniación de disco intervertebral o AMIS a un solo nivel, con hallazgos médicos documentados con ó sin cirugía. Y Con radiculopatía residual documentada a los niveles clínicos apropiados presentes al momento del examen.(mire la tabla 17.7 para grado de radiculopatía) 10 11 12 13 14 A B C D E 15 17 19 21 23 Herniaciones de disco intervertebral ó AMIS a múltiples niveles, con hallazgos médicos documentados con ó sin cirugía. A B C D E 25 27 29 31 33 Herniaciones de disco intervertebral o AMIS en múltiples niveles, con hallazgos médicamente documentados con ó sin cirugía. y Y Con signos documentados Con signos de radiculopatía residual documentados de unilateral a nivel clínico radiculopatía residual apropiado presentes al bilateral o radiculopatía momento del a múltiples niveles examen.(mire la tabla 17.7 clínicos apropiados para grado de presentes al momento radiculopatía) del examen. (mire la tabla 17.7 para grado de radiculopatía) 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (WPI %) Pseudoartrosis. Nota: solo aplica después de cirugía de la columna vertebral que tiene el propósito de fusionar vértebras con movilidad documentada resultante (no necesariamente AMIS de acuerdo con la definición del pie de pagina) con hallazgos radiográficos consistentes; ó falla (hardware) de los componentes físicos: con o sin cirugía de reparación. Estenosis espinal que puede incluir AMIS. Nota: AMIS que incluye inestabilidad (específicamente como se define en las guías), artrodesis, artodesis fallida, estabilización dinámica ó artroplastia o combinaciones de las anteriores a múltiples niveles. Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 9% 10% al 14% 15% al 24% 25% al 33% 1 A 2 3 3 B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Pseudoartrosis Pseudoartrosis Pseudoartrosis Pseudoartrosis (posquirúrgica) a un solo (posquirúrgica) a un solo (posquirúrgica) a múltiples (posquirúrgica) a nivel o a múltiples niveles nivel con hallazgos niveles con hallazgos múltiples niveles con con hallazgos médicos médicos documentados médicos documentados hallazgos médicos documentados documentados y y y y Puede tener Puede tener radiculopatía Puede tener radiculopatía Puede tener signos radiculopatía resuelta documentada en el nivel documentada en un solo documentados de documentada o clínico apropiado y nivel clínico apropiado y radiculopatía bilateral ó sintomatología radicular presente en el momento presente en el momento a múltiples niveles en no verificable en el del examen médico.(mire la del examen médico.(mire los niveles clínicos nivel(es) clínico(s) tabla 17.7 para grado de la tabla 17.7 para grado apropiados y presente apropiado y presente en radiculopatía) de radiculopatía) en el momento del el momento del examen examen médico.(mire médico. la tabla 17.7 para grado de radiculopatía) 0 Estenosis lumbar a uno o más niveles con dolor axial. 5 6 7 8 9 Estenosis lumbar a uno o más niveles con o sin AMIS, con hallazgos médicos documentados; con o sin cirugía (descompresión). 10 11 12 13 14 Estenosis lumbar a uno o más niveles con o sin AMIS, con hallazgos médicos documentados; con o sin cirugía (descompresión). 15 17 19 21 23 Estenosis lumbar a uno o más niveles con o sin AMIS, con hallazgos médicos documentados; con o sin cirugía (descompresión). o Con claudicación neurogénica documentada previamente resuelta Y Con claudicación neurogénica intermitente documentada (vea la tabla 17.7 para calificar la radiculopatía pero no la claudicación) y Con claudicación neurogénica documentada, caminata limitada a menos de 10 minutos (vea la tabla 17.7 para calificar la radiculopatía pero no la claudicación) 25 27 29 31 33 Estenosis lumbar a uno o más niveles con o sin AMIS, con hallazgos médicos documentados; con o sin cirugía (descompresión). Y Con claudicación neurogénica severa e inhabilidad para deambular sin aparatos de ayuda. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (WPI %) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 9% 10% al 14% 15% al 24% 25% al 33% 1 A 2 B 3 3 C D E A B C D E y Puede tener Puede tener signos de radiculopatía resuelta radiculopatía documentada documentada o en los niveles clínicos sintomatología radicular apropiados y presente en el no verificables en el momento del examen niveles clínicos médico apropiados y presente en el momento del examen médico. Con signos de síndrome de cauda equina: use capitulo 13 par calcular la incapacidad adicional A B C D E A B C D E Puede tener signos de radiculopatía documentada en el nivel clínico apropiado y presente en el momento del examen médico Puede tener signos de radiculopatía documentada bilateral o de múltiples niveles en el niveles clínicos apropiados y presente en el momento del examen médico Con signos de síndrome de cauda equina: use capitulo 13 par calcular la incapacidad adicional Con signos de síndrome de cauda equina: use capitulo 13 par calcular la incapacidad adicional Espondilolistesis Espondilolisis o espondilolistesis en uno o más niveles en estudios imagenológicos con dolor axial. Espondilolistesis Espondilolistesis con lesión médicamente documentada con o sin cirugía. Espondilolistesis con lesión médicamente documentada con o sin cirugía en un solo nivel. y Con radiculopatía resuelta documentada o quejas radiculares no documentables al nivel clínico apropiado presentes al momento del examen. Y Con signos de radiculopatía resuelta documentada en el nivel clínico apropiado presentes al momento del examen.(vea la tabla 17.7 para calificar la radiculopatía) Espondilolistesis con Espondilolistesis con lesión médicamente lesión médicamente documentada con o sin documentada con o sin cirugía en múltiples cirugía en múltiples niveles. niveles. y Y Con signos de Con signos de radiculopatía radiculopatía documentada en un solo documentada en nivel clínico apropiado múltiples niveles o presentes al momento del bilateral en los niveles examen.(vea la tabla 17.7 clínicos apropiados para calificar la presentes al momento radiculopatía) del examen.(vea la tabla 17.7 para calificar la radiculopatía) CLASE FUNCIONAL Clase 0 VALORACIÓN 0 DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (WPI %) Espondilistesis Espondilolisis degenerativa con o sin degenerativa en uno o estenosis de columna más niveles con dolor axial. Fractura y dislocaciones Fracturas de uno o más cuerpos vertebrales, incluyendo fracturas con compresión. Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 1% al 9% 10% al 14% 15% al 24% 25% al 33% 1 A 2 3 3 B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Espondilolisis Espondilolisis degenerativa Espondilolisis Espondilolisis degenerativa en uno o a uno solo nivel con lesión degenerativa a múltiples degenerativa a más niveles con lesión médicamente niveles con lesión múltiples niveles con médicamente documentada; con o sin médicamente lesión médicamente documentada; con o sin cirugía. documentada; con o sin documentada; con o cirugía, claudicación cirugía. sin cirugía. neurogénica previamente documentada. y Y y Y Puede tener Claudicación neurogénica Claudicación neurogénica Con claudicación radiculopatía resuelta intermitente documentada intermitente documentada, neurogénica severa e documentada o quejas (vea tabla 17.7 para caminata limitada a inhabilidad para radiculares no calificar radiculopatía pero menos de 10 minutos (vea deambular sin verificables en el nivel o no la claudicación)} tabla 17.7 para calificar aparatos de ayuda. niveles clínicamente radiculopatía pero no la apropiados presentes en claudicación)} el momento del examen. Puede tener radiculopatía Puede tener radiculopatía Puede tener signos de documentada en los documentada en un solo radiculopatía niveles clínicamente nivel clínicamente documentada bilateral apropiados presentes en el apropiado presente en el o de múltiples niveles momento del examen. momento del examen. en el niveles clínicos apropiados y presente en el momento del examen médico Con signos de síndrome Con signos de de cauda equina: use síndrome de cauda capitulo 13 para calcular equina: use capitulo 13 la incapacidad adicional par calcular la incapacidad adicional Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión menor al 25% de cualquier cuerpo vertebral; con o sin Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión de 25% - 50% de cualquier cuerpo vertebral; con o sin Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión mayor del 50% de un cuerpo vertebral; con o sin Fracturas de uno o múltiples niveles con compresión mayor del 50% de un cuerpo vertebral; con o sin CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (WPI %) Fractura de elementos posterior (pedículo, lamina, proceso articular, proceso transverso) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 9% 10% al 14% 15% al 24% 25% al 33% 1 2 3 3 A B C D E retropulsión; con o sin pedículo y/o fractura posterior del elemento. A B C D E retropulsión; pedículo y/o fractura posterior del elemento. A B C D E retropulsión en el canal; pedículo y/o fractura posterior del elemento. A B C D E retropulsión;pedículo y/o fractura posterior del elemento. Curado con o sin intervención quirúrgica (incluyendo vertebroplastia o Kyphoplastia) Curado con o sin intervención quirúrgica (incluyendo vertebroplastia o Kyphoplastia) con o sin deformidad residual. Curado con o sin intervención quirúrgica (incluyendo vertebroplastia o Kyphoplastia); con o sin deformidad residual. y Puede tener radiculopatía resuelta documentada o se queja de sintomatología radicular no verificables (sin radiculopatía) en niveles clínicos apropiados presente al memento del examen clínico. Y Puede tener radiculopatía documentada en el nivel clínico apropiado presente en el momento del examen clínico. (mire la tabla 17.7 para grado de radiculopatía) Con signos de síndrome de cauda equina: use capitulo 13 para calcular la incapacidad adicional Con signos de síndrome de cauda equina: use capitulo 13 para calcular la incapacidad adicional 5 6 7 8 9 Dislocación a un solo nivel ó múltiples, con o sin fractura. Curado con o sin intervención quirúrgica. 10 11 12 13 14 Dislocación a un solo nivel con o sin fractura. y Fractura por estallido Dislocaciones y fracturas con dislocaciones 0 Resuelta sin cirugía sin signos residuales o síntomas Curado con o sin intervención quirúrgica; incluida la fusión. Curado con o sin intervención quirúrgica (incluyendo vertebroplastia o Kyphoplastia); con o sin deformidad residual. y Y Puede tener radiculopatía Puede tener significativa en un solo radiculopatía nivel clínico apropiado y significativa en presente en el momento múltiples niveles o del examen clínico. (mire bilateral en los niveles la tabla 17.7 para grado clínicos apropiados y de radiculopatía) presentes en el momento del examen clínico. (mire la tabla 17.7 para grado de radiculopatía) Con signos de síndrome Con signos de de cauda equina: use síndrome de cauda capitulo 13 para calcular equina: use capitulo 13 la incapacidad adicional para calcular la incapacidad adicional 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 Dislocación en múltiples Dislocación en niveles con o sin fractura. múltiples niveles con o sin fractura. Curado con o sin Curado con o sin intervención quirúrgica; intervención quirúrgica; incluida la fusión. incluida la fusión. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Porcentaje de Severidad (WPI %) Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 9% 10% al 14% 15% al 24% 25% al 33% A B C D E Puede tener radiculopatía documentada en el nivel clínico apropiado. (mire la tabla 17.7 para grado de radiculopatía) A B C D E Puede documentarse radiculopatía a un solo nivel clínico apropiado presente al momento del examen clínico. (mire la tabla 17.7 para grado de radiculopatía) Con signos de síndrome de cauda equina: use capitulo 13 para calcular la incapacidad adicional Con signos de síndrome de cauda equina: use capitulo 13 para calcular la incapacidad adicional 1 A 2 3 3 B C D E Puede tener radiculopatía resuelta documentada o sintomatología radicular no verificable(s) en el nivel(es) clínico(s) apropiado(s) presentes al momento del examen.. Con signos de síndrome de cauda equina: use capitulo 13 para calcular la incapacidad adicional A B C D E Y Con signos documentados de radiculopatía en múltiples niveles o bilateral en los niveles clínicos apropiados y presentes en el momento del examen clínico.(mire la tabla 17.7 para grado de radiculopatía) Con signos de síndrome de cauda equina: use capitulo 13 para calcular la incapacidad adicional Infección profunda de la herida de la columna que requiere antibioticos crónicos; u osteomielitis crónica. Complicaciones postoperatorias no neurológicas. Nota: las complicaciones neurológicas se califican en el capitulo SNC Y SNP Nota: La alteración de la integridad del segmento en movimiento indica AMIS. Es definido usando Rx de flexión, extensión (figuras 17.5 y 17.6). En la columna lumbar (L1-L5), un diagnóstico de AMIS por desplazamiento requiere al mas 8% desplazamiento anterior y 9% posterior de movimiento de una vértebra sobre otra, en las radiografías de flexión y extensión, respectivamente El la columna lumbosacra, requiere mas del 6% anterior o más de 9% posterior de desplazamiento de L5 sobre S1, en las radiografías de flexión y extensión. Un diagnóstico de desviación angular requiere mas de 15° en L1-2, L2-3, L3-4; mayor de 20° en L4-5, o mas de 25° en L5-S1 (comparado al adyacente nivel de movimiento angular). Alternativamente puede tener perdida completa o casi completa de movimiento de un segmento del movimiento debido a la fusión o a intensos exitosos o no de artrodesis quirúrgica. CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 VALORACIÓN 0 1% al 9% 10% al 14% 15% al 24% 25% al 33% DEFICIENCIA Porcentaje de 1 2 3 3 Severidad (WPI %) A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E a Los siguientes aplica para los cuadros de columna cervical, torácica y lumbar: 1.- La hernia de disco intervertebral excluye abombamiento anular, desgarro anular y herniación de disco en imagenología sin hallazgos objetivos consistentes de radiculopatía a los niveles apropiados cuado tienen síntomas mas severos. 2.- Cuan AMIS es el diagnostico en calificación la imagenología no esta incluida en el calculo de ajustes netos, por que la imagenología es usada para confirmar el diagnóstico. Tabla 17.6 Historia funcional ajustes de columna vertebral. Factor: Historia Funcional Actividad 0 1 Asintomático: Problema Dolor: síntomas con resuelto o síntomas actividad vigorosa o inconsistentes fuerte. Sin deficiencia Deficiencia leve CDD (PDQ) o Calificación funcional validada por otros medios con escala CDD (PDQ) 0 apropiada. CDD Cuestionario de Deficiencia por Dolor . Modificador de grado 2 Dolor: síntomas con actividad normal. Deficiencia moderada CDD (PDQ) 71 a 100 3 Dolor: síntomas con actividad menos que normal o mínima. Deficiencia severa CDD (PDQ) 0 a 70 CDD (PDQ) 101 a 130 4 Dolor: síntomas en descanso que limitan la actividad sedentaria. Deficiencia Extrema o muy severa. CDD (PDQ) 131 a 150 Tabla 17.7. Examen físico Ajuste de Columna Factor: Examen Físico Signos de Compresión Radicular Compresión cervical/ compresión en foramen. Atrofia MMSS MMII Deficit sensorial Fuerza 0 Lasege Negativo para dolor radiculopatía o examen no valido. Negativa: Compresión cervical / compresión en foramen. <1cm <1cm Sin perdida de la sensibilidad, parestesias o dolor 1 Modificador de grado 2 Lasege Positivo con dolor por radiculopatía reproducible de 35° a 70°. 3 4 Positiva: Compresión cervical / compresión en foramen con presencia de dolor radicular reproducible con el test de Spurling.. 1.0 a 1,9 cm 1.0 a 1,9 cm Disminución de la sensibilidad leve (con o sin pérdida mínima de la sensibilidad, parestesias o dolor) en la distribución clínica apropiada que se olvida durante la actividad física. Movimientos activos contra gravedad y contra alguna resistencia (4 / 5) 2.0 a 2,9 cm 2.0 a 2,9 cm Disminución de la sensibilidad leve (con alguna parestesias o dolores menores) en la distribución clínica apropiada que interfiere con algunas actividades. Movimientos activos solo contra gravedad sin resistencia (3 / 5) 3.0 a 3,5 cm 3.0 a 3,5 cm Disminución mayor de la sensibilidad de protección (con algunas parestesias o dolor moderado en la distribución clínica apropiada) que podría impedir algunas actividades. Movimientos activos con gravedad eliminada (2 / 5) Movimientos activos normales contra gravedad contra resistencia (5 / 5) El test de Spurling positivo consiste en la reproducción del dolor en la extremidad superior al extender el cuello rotando la barbilla hacia la extremidad afecta. MMSS: Miembros Superiores MMII: Miembros Inferiores. > 3,5 cm > 3,5 cm Dolor superficial y sensibilidad táctil ausentes o ausencia de sensibilidad de protección (parestesias ó dolor severo) que impide todas las actividades. Leve contracción y sin movimiento o sin contracción (0 - 1 / 5) Tabla 17.9. Exámenes de diagnóstico: Ajuste de Columna. Factor: Examen de diagnóstico. Estudios de imagenología: Rx, escanografía ósea, RMN. Electrodiagnóstico 0 Hallazgos imagenológicos que no apoyan los síntomas o diagnóstico estructural en límites normales. O Cambios normales para la edad. O Cambios degenerativos clínicamente insignificantes o hallazgos en el lado opuesto al que se presenta el cuadro clínico. Normal 1 Modificador de grado 2 TAC / RMN u otros hallazgos imagenológicos consistentes con presentación clínica incluyendo la evidencia de AMIS con inestabilidad segmentaría, fusión o preservación del movimiento por aparatología definida por la región. 3 Evidencia en la EMG consistente con radiculopatía en una raíz nerviosa. RMN: Resonancia Nuclear Magnética, TAC: Tomografía Axial Computarizada, RX: Rayos x, EMG: Electromiografía. 4 Evidencia imagenológica de complicaciones de cirugía mayor incluyendo infección o deformidad mayor. Evidencia en la EMG consistente con radiculopatía de múltiples raíces nerviosas. Tabla 17.11 Calificación de deficiencias de Pelvis con Base en el Diagnóstico. CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 3% 4% al 6% 7% al 11% 12% al 16% Porcentaje de Deficiencia (%) 1 2 2 3 3 4 5 5 6 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Fractura y dislocaciones Fracturas de las ramas pubicas; Fracturas de iliom, isquion y /o sacro. *Inestabilidad definida como cambio en la posición que ocurre cuando se realiza comparación supina y soportando peso en los RX. Fracturas consolidadas pero no desplazadas sin deformidad estructural residual y sin síntomas residuales Fracturas no desplazadas o mínimamente desplazada son o sin cirugía. Fracturas desplazadas (>1cm y < 2cm ) del ileon, isquion , sacro o coxis. Consolidada (Sanado) con o sin cirugía. Consolidada y estable O Fractura consolidada, con o sin cirugía, sin síntomas residuales relacionados con la fractura. Fractura consolidada no desplazada sin deformidad estructural residual y sin síntomas residuales Fractura del acetabulo O incluyendo separación meno de la sínfisis púbica(>1cm y meno de 3cm; no relacionado con deformidades de nacimiento);Con signos residuales y síntomas. Evalúe con base en la restricción de movimientos de la cadera (capitulo 16 de MMII) 0 Separación traumática de la sínfisis pubica (> o igual a 3 cm) con signos residuales pero no inestabilidad. Fracturas desplazadas >o Dislocación de la igual a 2cm del ileon, articulación sacroiliaca isquion , sacro o coxis. o fractura y dislocación con ruptura de los Consolidada (Sanado) ligamentos con o sin cirugía. sacroiliacos; fractura sacra transversa con disociación pélvica espinaly O Con deformidad e Complicaciones inestabilidad; separación severas después de traumática de la sínfisis cirugía , incluida púbica > o igual a 3 cm pseudoartrosis, con o sin cirugía con osteomielitis o deformidad residual e inestabilidad inestabilidad. documentada. LIBRO I DEFICIENCIAS CLASE FUNCIONAL VALORACIÓN DEFICIENCIA Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 0 1% al 3% 4% al 6% 7% al 11% 12% al 16% Porcentaje de Deficiencia (%) 1 2 2 3 3 4 5 5 6 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Fractura consolidada con o sin cirugía, sin síntomas residuales relacionados con la fractura. Tabla 17.12 Historia funcional Ajustes de Pelvis. Factor: Historia Funcional Actividad CDD (PDQ) 0 1 Asintomático: Problema Dolor: síntomas con resuelto o síntomas actividad vigorosa o inconsistentes fuerte. Sin deficiencia Deficiencia leve CDD (PDQ) 0 CDD Cuestionario de Deficiencia por Dolor Modificador de grado 2 Dolor: síntomas con actividad normal. 3 Dolor: síntomas con actividad menos que normal o mínima. Deficiencia severa Deficiencia moderada CDD (PDQ) 71 a 100 CDD (PDQ) 0 a 70 CDD (PDQ) 101 a 130 4 Dolor: síntomas en descanso que limitan la actividad sedentaria. Deficiencia Extrema o muy severa. CDD (PDQ) 131 a 150 Tabla 17.13. Examen físico: Ajuste de Pelvis. Moficador de grado Factor: Examen Físico 0 Marcha. No hay desordenes de la Nota: No aplicable en marcha o en estenosis vertebral o en bipedestación. condiciones para las cuales las calificaciones del SNC son combinables 1 Puede incorporarse de sentado a parado, camina pero tiene dificultad con el terreno inclinado en subida o bajada, escaleras, sillas profundas y/o distancias largas 2 Puede incorporarse de sentado a parado, camina alguna distancia con dificultad y sin asistencia pero esta limitado a superficies niveladas. 3 Puede incorporarse de sentado a parado y mantenerse de pie pero con dificultad; no puede caminar sin asistencia. 4 No puede incorporarse sin asistencia, ayudas de soporte mecánico o aparatos de asistencia.. LIBRO I DEFICIENCIAS no deformidad Deformidad Deformidad leve detectable u oblicuidad pélvica. Deformidad moderada detectable u oblicuidad pélvica que afecta la posición de sentado o de pie, producido por fractura pélvica desplazada y/o dislocación. Deformidad severa detectable u oblicuidad pélvica que afecta la marcha la posición sentada o de pie. o Diferencia en la longitud de los MMII < o igual a 2,5 cm a 4cm postraumática. Diferencia en la longitud de los MMII < o igual a 2,5 cm a 4cm postraumática. O Inestabilidad producida por pseudoartrosis u otras complicaciones postraumáticas Tabla 17.14. Exámenes de diagnóstico: Ajuste de Pelvis. Modificador de grado Factor: Examen de diagnóstico. 0 1 2 Estudios de Los test clínicos no TAC / RMN u otros imagenología: verifican o apoyan los hallazgos Rx, escanografia síntomas o diagnóstico imagenológicos son osea, RMN. estructural. consistentes con presentación clínica. 3 RMN: Resonancia Nuclear Magnética, TAC: Tomografía Axial Computarizada, RX: Rayos x, EMG: Electromiografía. 4 Hallazgos imagenológicos consistentes con pseudoartrosis u otras complicaciones postraumáticos incluyendo infección. CAPITULO 18 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEBIDAS A NEOPLASIAS O CÁNCER Autor: Md. Cristian Alonso Estructura del capítulo: 18.1 Objetivo 18.2 Principios de evaluación y Definiciones, Criterios generales, Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño. 18.3 Procedimientos generales, Metodología de calificación, Consideraciones especiales de la metodología de calificación 18.3.1 Procedimiento para calificar cáncer: tablas. 18.4 Bibliografía Índice de tablas Tabla 18.1. Evaluación de la deficiencia concerniente a las enfermedades neoplásicas 18.1 Objetivo Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional permanente por las enfermedades neoplásicas o cáncer en cualquier parte del cuerpo. 18.2 Principios de evaluación y Definiciones Criterios generales: éste capítulo del manual contempla entre otros los siguientes criterios: 1. Integralidad: este es un capítulo que valora la deficiencia en función de las secuelas expresadas sobre la función y las estructuras corporales que se afectan por la patología, por ende debe tenerse en cuenta que en todos los capítulos se remiten a este para valorar el cáncer de cada sistema u órgano. 2. Valoración en tratamiento: la valoración para la calificación durante este periodo no se debe realizar, solo una vez se ha finalizado el tratamiento para la cura ó paliación del cáncer, se realizará la valoración. 3. Secuelas de tratamiento: La calificación de las secuelas derivadas de la quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, cirugía y otras terapéuticas se realiza en el capítulo correspondiente a la secuela y luego se realizará combinación de valores con la deficiencia derivada de la enfermedad neoplásica. 4. Rechazo del tratamiento: cuando el paciente con cáncer rechaza cualquier tipo de tratamiento, se deberá calificar luego de un periodo de incapacidad temporal de un año y realizar revisiones posteriores para determinar el nuevo estado cada 6 meses. 5. Periodicidad de la revisión de casos: el tiempo mínimo requerido para calificar un paciente luego de realizados los tratamientos será de 6 meses. 6. Trasplante de médula ósea: se valorará luego de seis meses de realizado y las secuelas sobre los órganos o sistemas afectados se valoraran en los capítulos correspondientes. 7. Recidivas o recurrencia: en caso de recidiva local o regional post-cirugía radical o la evidencia anátomo-patológica de una extirpación incompleta en una cirugía radical, por ser este un evento de mal pronóstico se debe valorar según los criterios de este capítulo. Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: Se proponen las siguientes variables para la evaluación de la deficiencia derivada de la neoplasia o cáncer: Criterio 1. - Historial clínico: Incluye los datos clínicos específicos para la valoración, recolectando el curso clínico individual, desde el diagnóstico, evolución y tratamiento relevantes. Como indicadores de la cronicidad y severidad de cada una de las clases de daño. Este criterio hace la descripción de los síntomas y su correlación con el tratamiento. g. Síntomas de enfermedad: se refiere a la información obtenida durante el interrogatorio a la persona evaluada sobre sus síntomas en términos de severidad, duración y progreso, y los hallazgos clínicos que se evidencian durante el examen físico. h. Tratamiento: se refiere a la valoración de las posibilidades de tratamiento y respuesta al mismo, es decir: si es inoperable, ó no fue controlado por el tratamiento efectuado, o el tumor fue extirpado en forma incompleta entre otros y como el tratamiento médico ó quirúrgico que ha recibido y la respuesta al mismo, frente a los síntomas (no toma en cuenta el trasplante). Las clases a considerar van desde la clase 0, en aquellos con mínimos ó síntomas moderados e intermitentes hasta clase IV, en aquellos que presentan síntomas constantes que persisten a pesar del tratamiento. Criterio 2. - Estudios clínicos ó resultados de pruebas objetivas: El criterio usado es la clasificación extensión TMN y por estadios: este criterio evalúa a través de la clasificación internacional de TMN las neoplasias según la profundidad de la invasión del cáncer, el compromiso de los ganglios linfáticos y las metástasis a distancia, para lo cual el evaluador deberá establecer el estadio de la patología del paciente. Tiene la ventaja de ser usado ampliamente por los cancerólogos, es internacional y evalúa los tres aspectos claves del cáncer: a. T: tumor primitivo (profundidad de la invasión del cáncer). b. N: Metástasis en ganglios linfáticos c. M: Metástasis a distancia (enfermedad metastásica) d. Estadios del I al IV e. Clasificación extensión TMN y por estadios: esta es la clasificación internacional TMN para las neoplasias según la profundidad de la invasión del cáncer, el compromiso de los ganglios linfáticos y las metástasis a distancia. Para lo cual el evaluador deberá contar con el concepto del oncólogo sobre estos tres aspectos. La calificación se establece con base en el estadio de la patología del paciente, para lo cual se usan las siguientes tablas: Clasificación por Extensión (TNM42) Tx T: Tumor primitivo (profundidad de la invasión del cáncer) T0 Tis T1,T2,T3,T4, No evaluable Nx No evaluable 42 Sin evidencia clínica de tumor primitivo Invasión ―in situ‖ De acuerdo con el tamaño o extensión local del tumor primario N: Metástasis en ganglios linfáticos N0 N1,N2,N3 Sin metástasis en Según el compromiso regional de los ganglios linfáticos nódulos linfáticos M: Metástasis a distancia (enfermedad metastásica) International Union Against Cancer: TNM Classification of Malignant Tumours. Sobin LH Wittekind CH eds. Fifth, Fully Revised Edition. 1997, :pp 91-97 Wiley-Liss, New York Mx No evaluable M0 Sin evidencia de metástasis a distancia M1 Con existencia metástasis demostrada de Clasificación por Estadios Estadio Tumor primitivo Metástasis en ganglios linfáticos Metástasis a distancia (enfermedad metastásica) Carcinoma Oculto Tx I T1 T1 II III IV T2 T2 T3 T4 Cualquier T N0 N0 N1 N0 N2 N2 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Para determinar el estadio se debe evaluar los tres criterios de extensión (T: Tumor primitivo, N: Metástasis en ganglios linfáticos, M: Metástasis a distancia). Criterio 3.- Escalas de valoración de calidad de vida: se usan las escalas de ECOG y la de Karnosfky que valoran la calidad de vida del paciente oncológico, cuyas expectativas de vida cambian en el transcurso de meses, semanas e incluso días: a) La escala ECOG Fue diseñada por el Eastern Cooperative Oncologic Group (ECOG) de Estados Unidos y validada por la OMS. La escala ECOG valora la evolución de las capacidades del paciente en su vida diaria manteniendo al máximo su autonomía. Este dato es muy importante cuando se plantea un tratamiento, se revisa el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. Obtenido de "http://es.wikipedia.org/wiki/Escala_ECOG" b) Escala de Karnofsky: (Karnofsky Performance Scale) evalúa las actividades y su restricción ocasionada por la enfermedad neoplásica. Tiene cinco grados de 0 a IV adicionalmente se valora de 100 a 0 siendo ―100‖ el mejor estado y ―0‖ la muerte, entre más bajo es el valor en la escala es menor la supervivencia. Es efectiva en la comparación de la efectividad de las terapias, pronóstico y evaluación del estado de los pacientes. Escala ECOG43 – OMS44 Estado 0 I II III IV Descripción Activo Capaz de realizar la misma actividad que antes del diagnóstico. Sintomático. Cierta restricción en sus actividades Ambulatorio y capaz de llevar a cabo un trabajo sedentario Sintomático Permanece en cama o sentado menos del 50% del tiempo de vigilia Sintomático Permanece en cama o sentado más del 50% del tiempo de vigilia Postrado en cama el 100% del tiempo de vigilia Escala de Karnofsky45 43 44 ECOG (Eastern Cooperative Oncologic Group) Organización Mundial de la Salud Actividades Puntuación Equivalente físico Normal, sin quejas, faltan indicios de enfermedad Llevar a cabo una actividad normal con signos o síntomas leves Actividad normal con esfuerzo. Algunos signos o síntomas morbosos Capaz de cuidarse, incapaz de actividad normal o trabajo activo Requiere atención ocasional, pero es capaz de satisfacer la mayoría de sus necesidades Necesita ayuda importante y asistencia médica frecuente Incapaz, necesita ayuda y asistencia especiales Totalmente incapaz, necesita hospitalización y tratamiento de soporte activo Gravemente enfermo. Tratamiento activo necesario Moribundo, irreversible Muerto. 100 Capaz de trabajo y actividad normales, sin necesidad de cuidados especiales 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 No apto para el trabajo. Capaz de vivir en la casa, satisfacer la mayoría de sus necesidades. Necesita una ayuda de importancia variable Incapaz de satisfacer sus necesidades, necesita asistencia equivalente a la de un hospital. La enfermedad puede agravarse rápidamente. Muerto 18.3 Procedimientos generales. Metodología de calificación: 16. Determine el tipo de patología de acuerdo con la clasificación de las tablas del siguiente ítem, para elegir la tabla a utilizar en la calificación. 17. Una vez determinada la tabla a utilizar, identifique el ―criterio clave‖ y cuál es la clase que corresponde de acuerdo con el estado del paciente. 18. Siempre otorgue por defecto para la clase determinada en el punto anterior el grado de severidad ―C‖. 19. Para el primer factor o criterio no clave determine la clase y anote la diferencia con la clase del factor clave. Así, si se determino que la clase era 3C para el factor clave, y para el primer factor no clave 1 la diferencia a registrar será menos dos (-2) por estar a dos columnas a la izquierda. Si el segundo factor no clave fue clase 4, el valor a registrar será más uno (+1). 20. Repita el paso 4 para cada factor no clave restante. 21. Realice la sumatoria de la diferencias entre las clases de los factores no claves (-2 +1= -1). Luego proceda a sumar o restar ese numero de la clase y grado de severidad determinada para el factor clave (es decir 3C) y se obtendrá 3B. 22. Así se determina que el valor final de la deficiencia global a asignar, este será el que corresponda a la clase y el grado de la tabla correspondiente (3B= para la tabla de enfermedad valvular será 28%. Consideraciones especiales de la metodología de calificación: Karnofsky DA, Abelmann WH, Graver LF, et al. The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinom.‖ CANCER 1948; 1: 634-56 45 a.- En relación con la leucemia linfocitica y mieloide, vale la pena resaltar que tiene efectos sobre otros tipo de células sanguíneas y sobre otros órganos, produciendo entre otros leucocitosis, leucopenia, anemia, trombocitopenia como manifestaciones hematológicas principales, por otro lado la funcionalidad de las células afectadas por la leucemia, ya que se producen formas blásticas inmaduras que son no funcionales. Adicional a lo anterior pueden producirse eritrocitosis y trombocitosis. Por lo anterior, se deberán diagnosticar las consecuencias hematológicas y la afectación de otros órganos, evaluar en los capítulos correspondientes y combinar los valores con la calificación correspondiente al tipo de cáncer. 18.3.1 Procedimiento para calificar cáncer: tablas. Tabla 18.1. Evaluación de la deficiencia concerniente a las enfermedades neoplásicas CLASE FUNCIONAL Clase 0 Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4 VALORACIÓN DEFICIENCIA 0 2% al 10% 11% al 29% 30% al 64% 65% al 85% Historial clínico 1 1 1 6 2 1 2 5 2 9 3 0 3 8 4 6 5 5 6 4 6 5 7 0 7 5 8 0 8 5 A B C D E A B C D E A B C D E A B C D E Remisión clínica luego de recaída locorregional o a distancia Ausencia de respuesta a los tratamientos oncológicos instituidos o ausencia de posibilidad de tratamiento oncológico. O recidiva posterior a cirugía radical. El tratamiento es solo sintomático, paliativo o ambos Estadio II Estadio III Estadio IV: Evidencia de metástasis a distancia 100 80 a 90 50 a 70 10 a 40 0 1 2a3 4 Después del tratamiento o la remisión Normale espontanea Síntomas y s en la presenta un tratamiento actualida periodo libre d de enfermedad superior a dos años Estudios clínicos o resultado Clasificaci s de ón TMN pruebas objetivas a 1 0 2 4 6 8 GRADO DE SEVERIDAD (%) Sin síntomas Estadio I ó Tis en la (carcinomas actualida "in situ") d Historia Escalas de 100 funcional Karnofsky ó Escalas de evaluació 0 ECOG n a . Factor clave Después del tratamiento o la remisión espontanea presenta un periodo libre de enfermedad inferior a dos años 18.4 Bibliografía: 4. Crooks, V, Waller S, et al. The use of the Karnofsky Performance Scale in determining outcomes and risk in geriatric outpatients. J Gerontol. 1991; 46: M139M144. 5. De Haan R, Aaronson A, et al. Measuring quality of life in stroke. Stroke. 1993; 24:320- 327. 6. Hollen PJ, Gralla RJ, et al. Measurement of quality of life in patients with lung cancer in multicenter trials of new therapies. Cancer. 1994; 73: 2087-2098. 7. O'Toole DM, Golden AM. Evaluating cancer patients for rehabilitation potential. West J Med. 1991; 155:384-387. 8. Oxford Textbook of Palliative Medicine, Oxford University Press. 1993;109. Schag CC, Heinrich RL, Ganz PA. Karnofsky performance status revisited: Reliability, validity, and guidelines. J Clin Oncology. 1984; 2:187-193 9. Manual de Normas de Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez (MANECGI) Bolivia, 2009 (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md.) 10. Normas para la Evaluación y Calificación del Grado de Discapacidad de los afiliados al Sistema Dominicano de Pensiones Resolución No. 81-02 República Dominicana. (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md. Para 3SSrl) LIBRO SEGUNDO LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIÓN Autoras: T.O Esperanza Rodríguez Ferro. Eso. MsC TF. Jazmín Boada. MsC ESTRUCTURA DEL LIBRO. Sección 1 – Limitaciones en la Actividad. 1. Generalidades. 1.1. Introducción. 1.2. Objetivo. 1.3. Principios de Evaluación y Definiciones. 1.4. Definiciones. 1.4.1. Limitaciones en la Actividad 1.4.2. Escala de calificación 1.5. Tablas para calificar las limitaciones en la actividad. 1.5.1. Dominio 1. Aprendizaje y aplicación del Conocimiento 1.5.2. Dominio. 2 tareas y demandas generales 1.5.3. Dominio 3. Comunicación 1.5.4. Dominio 4. Movilidad 1.5.5. Dominio 5. Cuidado Personal ANEXO A. Dominio I. Aprendizaje y aplicación del conocimiento Dominio II. Tareas y demandas generales Dominio III. Comunicación Dominio IV. Movilidad Dominio V. Cuidado personal Sección 2 - Restricciones En La Participación 2. Generalidades. 2.1. Introducción. 2.2. Objetivo. 2.3. Principios de Evaluación y Definiciones. 2.4. Definiciones. 2.4.1. Restricciones en la participación: 2.4.2. Escalas de calificación y forma de aplicación: 2.5. Tablas de participación. 2.5.1. Dominio 6: Vida domestica 2.5.2. Dominio 7: Interacciones y relaciones interpersonales. 2.5.3. * Dominio 8: Áreas Principales De La Vida. 2.5.3.1. Opción a 2.5.3.2. Opción b 2.5.4. Dominio 9: Vida comunitaria, social y cívica. ANEXO B. Dominio 6: Vida doméstica Dominio 7: Interacciones y relaciones interpersonales. Dominio 8. Áreas principales de la vida. Opción a Dominio 9: Vida comunitaria, social y cívica. Sección 3 – Limitaciones En La Actividad Y Restricciones En La Participación Bebes, Niños Y Adolescentes De 0 A 16 Años 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.4.1. 3.4.2. 3.5. 3.6. Generalidades. Introducción. Objetivo. Principios de Evaluación y Definiciones. Definiciones. Limitaciones en la Actividad: Restricciones en la participación: Criterios de calificación. Tablas para calificar limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. 3.6.1. Dominio IA. Valoración para niños y niñas de 0 a 3 años. 3.6.2. Tablas de calificación para mayores de 3 años. 3.6.2.1. Dominio 1. Aprendizaje y aplicación del conocimiento. 3.6.2.2. Dominio 2. Tareas y Demandas Generales. 3.6.2.3. Dominio 3. Comunicación. 3.6.2.4. Dominio 4. Movilidad. 3.6.2.5. Dominio 5. Cuidado Personal. 3.6.2.6. Dominio 6. Vida domestica. 3.6.2.7. Dominio 7. Interacciones y relaciones interpersonales. 3.6.2.8. Dominio 8. Áreas principales de la vida. 3.6.2.9. Dominio 9. Vida comunitaria, social y cívica. Indice de Tablas Sección I – Limitaciones en la Actividad. Tabla 19 Tabla 19.1 Tabla 19.2 Tabla 19.3 Tabla 19.4 Tabla 19.5 Escala de Calificación. Dominio 1 - Aprendizaje y aplicación del Conocimiento Dominio 2 - Tareas y Demandas Generales Dominio 3 – Comunicación. Dominio 4 - Movilidad. Dominio 5 - Cuidado Personal ANEXO A Tabla A.1 Tabla A.2 Tabla A.3 Tabla A.4 Tabla A.5 Dominio I Aprendizaje y aplicación del conocimiento Dominio II Tareas Y Demandas Generales Dominio III Comunicación. Dominio IV Movilidad. Dominio V Cuidado Personal Sección II – Restricciones en la Participación. Tabla 20. Tabla 20.1 Tabla 20.2 Tabla 20.3 Tabla 20.4 Tabla 20.5 Tabla 20.6 Tabla 20.7 Tabla 20.8 Tabla 20.9 Valoración de las Restricciones en la Participación. Dominio 6 – Vida Doméstica Dominio 7 – Interacciones y relaciones interpersonales Valoración de las Restricciones en la Participación. Dominio 8 - Áreas Principales de la Vida Opción A Opción B. Criterios de calificación para la opción B: Desempeño en trabajo y empleo. Dominio 9 - Vida comunitaria, social y cívica Calculo total de las Restricciones en la participación por promedio ponderado para opción A. Calculo total de las Restricciones en la participación por promedio ponderado para opción B. ANEXO B Tabla B.6 Tabla B.7 Tabla B.8 Tabla B.9 Dominio 6: Vida doméstica Dominio 7: Interacciones y relaciones interpersonales. Dominio 8. Áreas principales de la vida. Opción A Dominio 9: Vida Comunitaria, Social Y Cívica. Sección III – Limitaciones En La Actividad Y Restricciones En La Participación Bebes, Niños Y Adolescentes De 0 A 16 Años Tabla 30 - Escala para Calificar Desempeño, Capacidad y Dependencia Tabla 30.1A - Valoración para niños y niñas de 0 a 3 años. Tabla 30.1 Dominio I - Aprendizaje y Aplicación del Conocimiento. Tabla 30.2 Dominio II. Tareas y Demandas Generales. Tabla 30.3 Dominio III – Comunicación Tabla 30.4 Dominio IV – Movilidad. Tabla 30.5 Dominio V – Cuidado Personal. Tabla 30.6 Domino VI – Vida Doméstica Tabla 30.7 Dominio VII - Interacciones y relaciones interpersonales. Tabla 30.8 Dominio VIII - Áreas principales de la vida Tabla 30.9 Dominio IX - Vida comunitaria, social y cívica. LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD (Primera Sección) 1. GENERALIDADES. 1.1. Introducción. Este segundo libro -primera sección- reconoce que los diferentes marcos teóricos revisados respecto a las actividades, tienen en común que la persona es un ser activo por naturaleza, y que la realización de sus actividades se orienta hacia la consecución de un objetivo. Se asume implícitamente que contiene elementos que reflejan la integralidad que como persona se tiene. Estos elementos, tienen que ver con la intencionalidad, la lección, determinación, autonomía, planificación y la resolución, en el inicio, desarrollo o finalización de una actividad. Desde esta perspectiva y con base en la literatura de terapia ocupacional, hay un tipo de actividades que resultan comunes a nivel cultural y que tiene que ver con la supervivencia y mantenimiento personal. Otras, resultan ser rutinarias, esperables y ocasionalmente asociadas a factores como la responsabilidad personal en función de roles determinados socialmente. Estas actividades son las AVD (actividades de la vida diaria). Estas actividades, se diferencian por el grado de complejidad cognitivo, razón por la cual se han dividio en ABVD (actividades básicas de la vida diaria), caracterizada por su universalidad, supervivencia y necesidades humanas. Suponen un mínimo esfuerzo cognitivo, automatizadas alrededor de los 6 años en pro de lograr la independencia personal, por ejemplo: alimentación, aseo, baño, vestido, movilidad, sueño y descanso. Las AIVD (actividades instrumentales de la diaria) conllevan un mayor sesgo cultural, se relacionan con el entorno, son instrumentales, son medio para realizar acciones, resultan ser de mayor complejidad cognitiva y motriz. Por ejemplo: comunicación y sus diferentes formas de hacerlo, movilidad en el entorno, conducir y hacer uso de medios de transporte, auto cuidado, manejo de dinero y de transacciones económicas, cuidar de otros y manejo de emergencias entre otras. No obstante, todas estas actividades, son asumidas en conjunto por parte de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud –CIF46, razón por la cual se propone una única taxonomía. Sin embargo, los aspectos que caracterizan a las AVD y las AIVD, se orientan a: sus objetivos, su complejidad y su privacidad47, en otras palabras a la capacidad de ejecución. 1.2. Objetivo. Proporcionar la claridad conceptual y la metodología para identificar y calificar las limitaciones en las actividades, relacionadas con las deficiencias encontradas en una 46 Organización Mundial de la salud. OMS. Clasificación Internacional del Funcionamiento, la discapacidad y la salud –CIF-Ginebra, 2001 47 Romero, Dulce. Actividades de la Vida Diaria. Anales de Psicología. Diciembre, 2007. Vol. 23. No. 002. Universidad de Murcia. España persona. Toma en consideración elementos implícitos para analizar la ejecución de cualquier actividad, asumidas para este aparte desde la taxonomía de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud -CIF-. Reconoce que la actividad identificada como acción y propósito, se concreta y actualiza en actos y secuencias que implican la participación de mecanismos bio-psico-sociales mediante los cuales las personas manifiestan sus acciones, tanto de tipo mental como físico, en distintos niveles que determinan la capacidad para comprender y dominar el ambiente hacia la satisfacción de las necesidades, principio fundamental de las actividades, como fin y medio en el desarrollo humano. En el desarrollo del presente aparte se destacan como aspectos fundamentales los siguientes: • Se acogen los principios para evaluar la capacidad de llevar a cabo una actividad. • La identificación, valoración y calificación de las actividades guardara relación con la deficiencia o deficiencias encontradas en la persona. • Para la determinación de las limitaciones en la actividad, el calificador o calificadora, se ha de soportar en evaluaciones de terapia ocupacional, soportadas por el conocimiento y experticia profesional que haga evidente la evaluación de la capacidad para llevar a cabo el conjunto de actividades expuestas en este aparte. • Las evaluaciones sugeridas y con las cuales se espera que como requisito mínimo se soporte el expediente de una persona pueden ser entre otras: el AMPS, que es una valoración basada en la observación, utilizada para medir la calidad en la realización de las actividades de la vida diaria (AVDs), mediante la calificación del esfuerzo, eficiencia, seguridad e independencia, Índice de Lawton, Kholman Evaluation Living Skills, Índice de Barthel, Escala de Plutchik. Estas herramientas de evaluación, de ser el caso, ameritaran su aplicación por parte del calificador (a), para aquellos casos en los cuales los expedientes o historias carezcan de tal información, aspecto similar a lo que ocurre actualmente en Colombia. • Las evaluaciones aportadas, si bien precisan AVD o AVDI evaluadas desde diferentes agrupaciones, han de ser interpretadas a la luz de los criterios aquí expuestos, con el fin de facilitar al calificador o calificadora la asignación de puntajes establecidos. Así mismo, se debe tener en cuenta que para efectos de este manual, todas las actividades se asumen bajo la taxonomía de la –CIF- y marco de referencia de terapia ocupacional. 1.3. Principios de Evaluación y Definiciones. Para determinar limitación en una actividad, el calificador ha de guiarse por la gravedad que se produce en la vida cotidiana (laboral, familiar, social, sentimental, sexual), atribuyendo un mayor índice de gravedad cuando mayores sean las limitaciones en la ejecución. Evaluar capacidad para llevar a cabo una actividad implica tener en cuenta que el desarrollo de las mismas se basa en la valoración de: -Las habilidades motoras, de procesamiento y de comunicación, que en las AVDs son análogas a las acciones dirigidas para la obtención de un objetivo definidas en el ámbito de Actividades y Participación de la Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (Organización Mundial de la Salud [WHO], 2001), y constituyen unidades pequeñas de ejecución que cuando son llevadas a cabo una por una dan como resultado la finalización de toda una tarea. Más específicamente, las tareas de las AVD, en el contexto de ejecución, selección, familiaridad y relevancia para la vida diaria, incluyen desde el Marco de Trabajo para la Práctica de la Terapia Ocupacional48 (2008): Habilidades motoras: son factores utilizados para evaluar el nivel de habilidad observada cuando una persona se mueve por si misma o mueve objetos de la tarea. Observan la movilidad de la persona o la movilización de objetos para las tareas. Incluyen acciones como la postura, movilidad, coordinación, fuerza, esfuerzo y energía. Ejemplo de esto, es la actividad de levantar y transportar objetos. Habilidades de procesamiento: se refieren a acciones secuenciadas en el tiempo de una forma lógica, mediante la selección y uso de herramientas y materiales apropiados y la adaptación de la ejecución cuando se encuentran problemas. Estas habilidades incluyen acciones como mantener la atención en la tarea, elegir y organizar objetos en el espacio, así como iniciar y terminar los pasos durante la realización de la tarea. (a) Selecciona, interactúa con, y utiliza utensilios/herramientas y materiales, (b) lleva a cabo acciones individuales y pasos, y (c) modifica la ejecución cuando encuentra dificultades/problemas. Por ejemplo, cuando la persona prepara un sándwich de mermelada, algunas de las acciones que debe llevar a cabo incluyen: (a) caminar al estante, (b) encontrar y seleccionar el pan adecuado (busca/localiza, escoge), (c) alcanza para agarrar (agarre), y levanta la bolsa de pan, (d) transporta el pan al área de trabajo, (f) sostiene efectivamente la bolsa del pan deshaciendo el nudo para abrirla (maneja con cuidado, manipula, coordina), (g) inicia el siguiente paso de poner la mermelada en el pan, (h) esparce la mermelada en el pan usando el nivel de fuerza adecuado para evitar que el pan se rompa y desmigue (calibra), (j) usa un cuchillo (no la cuchara) para cortar el sándwich, y (k) limpia el área de trabajo (guarda) Habilidades de comunicación e interacción: se refieren a la trasmisión de intenciones y necesidades y la coordinación de la interacción social. Estas habilidades incluyen el hacer gestos, tener contacto físico con otras personas, hablar, ser asertivo, participar y colaborar con otros. Otros factores de importancia a la hora de evaluar la actividad son: ideación, capacidad para iniciar, desarrollar y finalizar bajo una secuenciación y manejo del tiempo, es decir, el proceso según el cual se realiza la actividad (pasos específicos, secuencia y manejo del tiempo requerido), propósito, satisfacción con el resultado y grado de dependencia, medida en cantidad y tipo de apoyos que se requieren para iniciar, desarrollar y finalizar. 48 The American Journal of Occupational Therapy. Marco de Trabajo para la Practica de la Terapia Ocupacional. Ámbito de Competencia y Proceso. November-December, 2002. Volume 52, Number 6,009-639. Revisada en junio de 2008 Capacidad de concentración, persistencia y ritmo: son los elementos importantes para la realización de tareas que posibilitan el mantenimiento de la atención necesaria para un buen rendimiento escolar, social, de autocuidado, laboral, vocacional y de participación. Evaluar el tiempo para la realización de la tarea y los errores cometidos así como si requiere o no de la ayudad de terceros. Deterioro o descompensación en el medio familiar, social, y laboral, expresado por el fracaso repetido en la adaptación a circunstancias estresantes, identificación y solución de problemas y apropiación de hábitos y rutinas. 1.4. Definiciones. 1.4.1. Limitaciones en la Actividad: Son dificultades que una persona puede tener en la ejecución de las actividades 1.4.2. Escala de calificación: La escala aquí expuesta, reúne los criterios que respecto a actividad se expresaron anteriormente y precisa lo siguiente: Se tienen en cuenta los 5 primeros para el componente Actividades que aparecen en una única lista que cubre todo el rango de áreas. Se considera el criterio de ejecución con apoyo, es decir, reconoce la existencia de diferentes niveles de severidad de una deficiencia y por tanto, diversas necesidades. Estas, pueden estar relacionadas con una situación de apoyo ligada a la falta o a la pérdida de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, precisando de la asistencia o ayuda técnica o personal para realizar actividades esenciales de la vida diaria, alcanzar una mayor autonomía personal y poder ejercer plenamente derechos de ciudadanía. Aplica el criterio de integralidad: Con base en lo mencionado por el Modelo de la Ocupación Humana (MOHO), con el fin de mirar al ser humano desde tres componentes interrelacionados: volición, habituación y capacidad de ejecución. Mediante estos, es posible establecer una mirada integral del ser humano, dado que en estos tres aspectos se considera la parte biológica, psíquica y social de las personas, permitiendo establecer y evaluar la manera como se relaciona el individuo con su ambiente, pero nunca desde una mirada individualista o segmentada de la persona, ya que cuando se ve afectado uno de los subsistemas, se pueden ver intervenidos los otros dos, afectando el desempeño global de la persona. Para calificar la ejecución de una actividad, se utilizara la siguiente escala, con sus respectivos atributos. Tabla 19 Escala de Calificación para Limitaciones en la Actividad. Criterio numérico Criterio cualitativo Criterios a tener en cuenta para su asignación 0 No hay dificultad La persona, con sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicación demuestra mantener la atención en la tarea, elegir y organizar objetos en el espacio, así como iniciar, desarrollar y finalizar la actividad, sin errores, sin necesidad de apoyo o ayudas y con la identificación y solución de problemas de ser el caso. 1 Dificultad leve La persona con sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicación demuestra mantener la atención en la tarea, elegir y organizar objetos en el espacio, así como iniciar, desarrollar y finalizar la actividad, con mínimos errores en las habilidades, sin necesidad de apoyo o ayudas. Identifica y soluciona estos errores, mediante un mayor esfuerzo para llevar adelante las actividades. No amerita orientación alguna. 2 Dificultad moderada La persona, presenta errores en su capacidad de concentración, persistencia y ritmo, uso de ayudas en sus habilidades motoras y de comunicación para iniciar actividades, pero las puede desarrollar y finalizar solo, requiriendo mayor tiempo y adaptaciones del medio. Puede ameritar orientación para el desarrollo de las actividades. 3 Dificultad severa La persona evidencia importantes errores en sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicación, con alteración de hábitos y rutinas a nivel personal, familiar y social. Evidencia apoyos no personales para iniciar y desarrollar una actividad, la puede finalizar en una mayor proporción de tiempo. Su deterioro en la capacidad, se ve expresado en mayores fracasos y dificultad para identificar y solucionar problemas pese al esfuerzo que pueda hacer. Amerita orientación y supervisión para las actividades 4 Dificultad completa La persona evidencia errores consecutivos en sus habilidades motoras, de procesamiento y de comunicación, que no le permiten iniciar, desarrollar o finalizar una actividad por si solo. Demanda la necesidad de apoyo personal y de apoyo no personal, no puede mantener la atención en tareas, elegir y organizar objetos en el espacio, así mismo su capacidad no le permite identificar y solucionar problemas respecto a la actividad. Tabla No. 1. Criterios de calificación para la ejecución de las actividades. Propuesta elaborada por: Boada y Rodríguez, 2010, para el Manual Único para la calificación de la perdida de capacidad laboral y ocupacional. 1.5. Tablas para calificar las limitaciones en la actividad. Para una mejor comprensión y facilidad de las posibles limitaciones en las actividades que puede tener una persona, este aparte retoma los 5 primeros Capítulos expuestos en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud –CIF-, hasta un segundo nivel de complejidad. Para esto, se tendrá en cuenta la escala de calificación arriba expuesta. Así mismo, los capítulos de las actividades, cuentan con su respectivo anexo (ver anexo A), en el cual se precisan las definiciones conceptuales, se desglosan las categorías de actividades a ser evaluadas. 1.5.1. Dominio 1. Aprendizaje y aplicación del Conocimiento: Este dominio trata sobre el aprendizaje, la aplicación de los conocimientos aprendidos, el pensamiento, la resolución de problemas y la toma de decisiones. Tabla 19.1 Dominio 1 - Aprendizaje y aplicación del Conocimiento CATEGORIAS 0 1 2 3 4 Experiencias sensoriales intencionadas (d110-d115) Aprendizaje básico (d130155) Aplicación del conocimiento(d 170-177) Resultado 1.5.2. Dominio. 2 tareas y demandas generales: Este capítulo trata sobre los aspectos generales de llevar a cabo tareas sencillas o complejas, organizar rutinas y sobrellevar el estrés en un contexto/entorno uniforme. Estos ítems pueden combinarse con acciones o tareas más concretas para identificar las características que subyacen a la ejecución de tareas bajo diferentes circunstancias. Tabla 19.2 Dominio 2 - Tareas y Demandas Generales CATEGORIAS 0 1 2 3 4 Llevar a cabo tareas simples (d210) Llevar a cabo múltiples tareas (d220) Levar acabo rutinas diarias (d230) Manejo del estrés y otras demandas psicológicas (d240) Resultado 1.5.3. Dominio 3. Comunicación: Este dominio trata sobre los aspectos generales y específicos de la comunicación a través del lenguaje, signos y símbolos, incluyendo la recepción y producción de mensajes, llevar a cabo una conversación y utilización de instrumentos para la comunicación. Tabla 19.3 Dominio 3 – Comunicación. CATEGORIAS 0 1 2 3 4 ComunicaciónRecepción(d310325) Comunicación y producción de mensajes (d 330-d345) Conversación utilización aparatos técnicas comunicación 350-360) y de y de (d Resultado 1.5.4. Dominio 4. Movilidad: Este dominio trata sobre moverse cambiando de posición del cuerpo, desplazarse de un sitio u otro, y llevar, mover o manipular objetos, andar, correr o escalar y usar varias formas de transporte. Tabla 19.4 Dominio 4 - Movilidad. CATEGORIAS Cambiar y mantener la posición del cuerpo (d410d420) Llevar, mover y usar objetos ( d430-d445) Andar y Desplazarse (d450-d465) Desplazarse utilizando transporte ( d470-d480) Resultado 0 1 2 3 4 1.5.5. Dominio 5. Cuidado Personal: Este dominio trata sobre las habilidades del cuidado personal, lavarse y secarse uno mismo, el cuidado del cuerpo y partes del cuerpo, vestirse, comer y beber, y cuidar de la propia salud. Tabla 19.5 Dominio 5 - Cuidado Personal: 0 CATEGORIAS 1 2 3 4 Lavarse y secarse (d510) Cuidado de las partes del cuerpo (d520) Higiene relacionada con la excreción (d530) Vestirse y desvestirse (d540) Comer y beber (d550-d560) Cuidado de propia salud(d570) la Tabla 19.6 Calculo total de las limitaciones en la actividad por promedio ponderado Actividades D1 20%) D2 (10%) D3 (10%) D4 30%) D5 (30%) Sumatoria (D1*20%+D2*10%+D3*10%+D4*30%+D5*30%)/100 ANEXO A. DOMINIO I. APRENDIZAJE Y APLICACIÓN DEL CONOCIMIENTO Objetivo: Este dominio trata sobre el aprendizaje, la aplicación de los conocimientos aprendidos, el pensamiento, la resolución de problemas y la toma de decisiones. Tabla A.1 - Dominio I Aprendizaje y aplicación del conocimiento Dominio 1. d. Aprendizaje y aplicación del Conocimiento 20% Experiencias sensoriales intencionadas (d110-d129) d110 Mirar Usar el sentido de la vista intencionadamente para apreciar estímulos visuales como ver un acontecimiento deportivo o niños jugando. d115 Escuchar Usar el sentido del oído para apreciar estímulos auditivos, como escuchar la radio, música o una lección. Aprendizaje básico (d130- d159) d135 Ensayar Repetir una secuencia de eventos o símbolos como un componente básico del aprendizaje, como contar de 10 en 10 o practicar el recital de un poema. d140 Aprender a leer desarrollar una competencia en la lectura de material escrito (incluido Braille) con fluidez y exactitud, como reconocer caracteres y alfabetos, vocalizar palabras, leer en voz alta con una correcta pronunciación y comprender las palabras y frases d145 Aprender a escribir Desarrollar competencia para producir símbolos en forma de texto que representen sonidos, palabras o frases de manera que tengan un significado (incluida escritura Braille), como deletrear correctamente y usar la gramática correcta. d150 Aprender a calcular desarrollar competencia para manipular números y realizar operaciones matemáticas simples y complejas, como la habilidad de usar signos matemáticos (+,-) para sumar y restar, y aplicar el procedimiento matemático apropiado a cada problema d155 Adquisición de habilidades Aprender las propiedades simples y complejas de conjuntos integrados de acciones o tareas, para iniciar y completar la adquisición de una habilidad, como manipular herramientas o jugar a juegos como el ajedrez. Incluye: adquisición de habilidades básicas y complejas. Aplicación del conocimiento (d160-d179) d160 Centrar la atención centrarse en un estímulo específico, como filtrando sonidos distractores d163 Pensar formular y manipular ideas, conceptos e imágenes, tanto orientadas como no a metas específicas, y que pueden ir acompañadas o no, como crear una ficción, probar un teorema, jugar con ideas, hacer una tormenta de ideas, meditar, valorar o ponderar, especular o reflexionar Excluye: resolver problemas (d175), tomar decisiones (d178) d166 Leer realizar actividades involucradas en la comprensión e interpretación de lenguaje escrito (ejemplo: libros, instrucciones o periódicos, en texto o Braille) con el propósito de obtener conocimientos generales o información específica Excluye: Aprender a leer (d140) d169 Escribir usar o producir símbolos escritos para transmitir información, como describir por escrito un evento o hacer un borrador de una carta Excluye: Aprender escribir (d145) 0 1 2 3 4 Dominio 1. d. Aprendizaje y aplicación del Conocimiento 20% 0 1 2 3 4 Experiencias sensoriales intencionadas (d110-d129) d172 Calcular realizar cálculos aplicando principios matemáticos para resolver problemas que son descritos a través de palabras y producción o exposición de los resultados, tales como calcular la suma de tres números o encontrar el resultado de dividir un numero entre otro Excluye: Aprender a calcular (d150) d175 Resolver problemas encontrar soluciones a problemas y situaciones detectando y analizando las consecuencias, desarrollando opciones y soluciones, evaluando efectos potenciales de las soluciones y ejecutando la solución escogida, como resolver una disputa entre dos personas Incluye: resolver problemas simples y complejos Excluye: pensar (d163); tomar decisiones (d178) d178 Tomar decisiones elegir una opción entre varias, llevar a cabo la elección y evaluar los efectos de la opción, como seleccionar y comprar un producto en particular, decidir realizar una tarea entre varias que se tienen que llevar a cabo Excluye: pensar (d163); resolver problemas (d175) Propuesta de tablas para registro de calificación. Boada y Rodríguez, 2010. Para Propuesta de Manual Único para la calificación de la perdida de capacidad laboral y ocupacional. DOMINIO II. TAREAS Y DEMANDAS GENERALES Objetivo: Este dominio trata sobre los aspectos generales de llevar a cabo tareas sencillas o complejas, organizar rutinas y sobrellevar el estrés en un contexto/entorno uniforme. Estos ítems pueden combinarse con acciones o tareas más concretas para identificar las características que subyacen a la ejecución de tareas bajo diferentes circunstancias. Tabla A.2 - Dominio II Tareas Y Demandas Generales 0 1 2 3 4 Dominio 2. d Tareas y Demandas generales 10% d210 Llevar a cabo tareas simples llevar a cabo, acciones sencillas o complejas y coordinadas relacionadas con los componentes mentales y físicos implicados en una tarea, como iniciar una tarea, organizar el tiempo, espacio y materiales para una realizar una tarea, llevarla a cabo, completarla y mantener la actividad Incluye: llevar a cabo una tarea simple o compleja; llevar a cabo una tarea independientemente o en grupo Excluye: adquisición de habilidades (d155); resolver problemas (d 175); tomar decisiones (d178); llevar a cabo múltiples tareas (d220) d220 Llevar a cabo múltiples tareas llevar a cabo acciones coordinadas sencillas o complejas como componentes de tareas múltiples, integradas y complejas secuencial o simultáneamente Incluye: llevar a cabo tareas múltiples; completar tareas múltiples; llevar a cabo tareas múltiples independientemente y en grupo. Excluye: adquisición de habilidades (d155); resolver problemas (d175); tomar decisiones, (d178); llevar a cabo tareas simples (d210) d230 Llevar a cabo rutinas diarias Llevar a cabo, tareas simples, complejas y coordinadas para planear, dirigir y completar los requisitos de las obligaciones y tareas diarias, como tiempo de gestión y hacer planes para distintas actividades a lo largo del día. Incluye: dirigir y completar las rutinas diarias; dirigir el nivel de actividad personal Excluye: Llevar a cabo múltiples tareas (d220) d240 Manejo del estrés y otras demandas psicológicas llevar a cabo acciones sencillas complejas y coordinadas dirigidas a manejar y controlar las demandas psicológicas necesarias para llevar a cabo tareas que demandan responsabilidades significativas y que involucran estrés, distracción y crisis, como manejar un vehículo durante Tráfico pesado o cuidar de varios niños. Incluye: manejo de responsabilidades; maneo de estrés y crisis Propuesta de tablas para registro de calificación. Boada y Rodríguez, 2010. Para Propuesta de Manual Único para la calificación de la perdida de capacidad laboral y ocupacional. DOMINIO III. COMUNICACIÓN Objetivo: Este dominio trata sobre los aspectos generales y específicos de la comunicación a través del lenguaje, signos y símbolos, incluyendo la recepción y producción de mensajes, llevar a cabo una conversación y utilización de instrumentos para la comunicación. Tabla A.3 – Dominio III Comunicación. 0 1 2 3 4 Dominio 3 d. Comunicación 10% Comunicación-recepción (d310-d329) d310 Comunicarse con--recepción de--mensajes verbales comprender significados literales e implícitos de los mensajes en lenguaje verbal, como entender que una frase funciona como una afirmación o como una expresión coloquial d315 Comunicarse con--recepción de-- mensajes no verbales Comprender el significado literal e implícito de mensajes creados con gestos, símbolos y dibujos, como darse cuenta de que un niño está cansado cuando se frota los ojos o que una alarma significa que hay fuego. Incluye: comunicarse con—recepción— de gestos corporales, señales y símbolos generales, dibujos y fotografías d320 Comunicarse con --recepción de--mensajes en lenguaje de signos formal recibir y comprender mensajes en lenguaje de signos formal con un significado implícito y literal d325 Comunicarse con---recepción de---mensajes escritos comprender el significado literal e implícito de mensajes que están estructurados a través del lenguaje escrito (incluido Braille), como seguir eventos políticos en el periódico o entender el mensaje de una escritura religiosa o de una historia Comunicación-producción (d330-d349) d330 Habla producir palabras, frases y párrafos en mensajes hablados con significado literal e implícito, como la habilidad de expresar un hecho o contar una historia en lenguaje oral d335 Producción de mensajes no verbales usar gestos, símbolos y dibujos para dar a entender mensajes, como la habilidad de asentir con la cabeza para indicar que estamos de acuerdo o dibujar un diagrama para ilustrar o expresar una idea compleja Incluye: producir gestos corporales, señales, símbolos, dibujos y fotografías d345 Mensajes escritos La habilidad de producir de mensajes con significado literal o implícito, expresados mediante el lenguaje escrito, como escribir una carta a un amigo. Conversación y utilización de aparatos y técnicas de comunicación (d350-d369) d350 Conversación iniciar, sostener y finalizar un intercambio de pensamientos e ideas, llevado a cabo a través de lenguaje hablado, escrito, de signos u otras formas de lenguaje, con una o más personas conocidas o extraños, en un ambiente formal o informal. Incluye: iniciar, sostener y finalizar una conversación; conversar con una o más personas d360 Utilización de dispositivos y técnicas de comunicación Usar dispositivos, técnicas, y otros medios con el propósito de comunicarse, como llamar a un amigo por teléfono. Incluye: uso de dispositivos de telecomunicación, máquina de escribir y técnicas de comunicación Propuesta de tablas para registro de calificación. Boada y Rodríguez, 2010. Para Propuesta de Manual Único para la calificación de la perdida de capacidad laboral y ocupacional. DOMINIO IV. MOVILIDAD Objetivo: Este dominio trata sobre moverse cambiando de posición del cuerpo, desplazarse de un sitio u otro, y llevar, mover o manipular objetos, andar, correr o escalar y usar varias formas de transporte. Tabla A.4 – Dominio IV Movilidad. 0 1 2 3 4 Dominio 4 d. Movilidad 30% Cambiar y mantener la posición del cuerpo (d410-d429) d410 Cambiar las posturas corporales básicas adoptar y dejar de mantener una postura y pasar de una postura a otra, como levantarse de una silla para tumbarse en una cama, y adoptar y salir de las posiciones de arrodillamiento y levantarse Incluye: cambiar la posición del cuerpo de acostado a estar de pie de rodillas a estar de pie, de sentado a estar de pie, de una posición en cuclillas a una posición de rodillas y desplazar el centro de gravedad del cuerpo Excluye: cambiar de lugar (d420) d415 Mantener la posición del cuerpo Mantener el cuerpo en la misma posición durante el tiempo necesario, como permanecer sentado o permanecer de pie en el trabajo o colegio. Incluye: mantenerse acostado, de pie, agachado, de rodillas, sentado y en cuclillas d420 Cambiar de lugar moverse de una superficie a otra, como deslizarse a lo largo de un banco o moverse de una cama a una silla, sin cambiar la posición del cuerpo Incluye: cambiar de lugar mientras se está sentado o tumbado Excluye: Cambiar las posturas corporales básicas (d410) Llevar, mover y usar objetos (d430-d449) d430 Levantar y llevar objetos Levantar un objeto y llevarlo de un sitio a otro, como levantar una taza o llevar a un niño de una habitación a otra. Incluye: levantar objetos, llevar objetos en las manos o en los brazos, en los hombros, en la cadera, en la cabeza o en la espalda; bajar objetos d435 Mover objetos con las extremidades inferiores realizar la acciones coordinadas para mover un objeto mediante la utilización de las piernas y los pies, como dar patadas/patear y pedalear en una bicicleta Incluye: empujar con las extremidades inferiores; dar patadas/patear d440 Uso fino de la mano realizar acciones coordinadas relacionadas con manejar, recoger, manipular y soltar objetos, utilizando una mano, los dedos y el pulgar (los dedos de la mano), como levantar monedas de una mesa, o girar un tirador/perilla/picaporte Incluye: recoger, manipular y soltar Excluye: levantar y llevar objetos (d430) d445 Uso de la mano y el brazo realizar las acciones coordinadas que se requieren para manipular y mover objetos utilizando las manos y los brazos, como girar tiradores/perillas/picaportes o lanzar o coger un objeto Incluye: tirar/halar o empujar objetos; alcanzar; girar o torcer las manos o los brazos; lanzar; atrapar 0 1 2 3 4 Excluye: uso fino de la mano (d440) Andar y moverse (d450-d469) d450 Andar Avanzar sobre una superficie a pie, paso a paso, de manera que al menos un pie esté siempre en el suelo, como caminar hacia delante, hacia atrás o de lado. Incluye: andar distancias cortas o largas; andar en diferentes superficies; andar alrededor de obstáculos Excluye: cambiar de lugar (d420); desplazarse en el entorno (d455) d455 Desplazarse en el entorno Mover todo el cuerpo de un sitio a otro de una manera que no sea andando, como escalar una roca, correr por una calle, saltar en un pie, corretear, brincar, correr esquivando obstáculos. Incluye: gatear, trepar, correr, trotar, saltar, nadar Excluye: cambiar de lugar (d420); andar (d450) d460 Desplazarse por distintos lugares Andar y moverse por varios lugares y situaciones, como andar por las habitaciones de una casa, dentro de un edificio o por la calle de un pueblo. Incluye: moverse dentro de la vivienda, arrastrarse o subir dentro de la vivienda; andar o moverse dentro de edificios que no sean la propia vivienda y fuera de la vivienda, y otros edificios d465 Desplazarse utilizando algún tipo de equipo la habilidad, para mover todo el cuerpo de un lugar a otro, en cualquier superficie o espacio, utilizando dispositivos específicos diseñados para facilitar el movimiento o crear métodos distintos de moverse, como equipo para patinar, esquiar, bucear, o moverse por una calle en una silla de ruedas o con un andador. Excluye: cambiar de lugar (d420); andar (d450); desplazarse en el entorno (d455); utilizar el transporte como pasajero (d470); conducción (d475) Desplazarse utilizando medios de transporte (d470-d479) d470 Utilización de transporte como pasajero la habilidad para utilizar cualquier tipo de transporte para desplazarse como pasajero, como ser llevado en un coche, autobús, minibús, carro tirado por personas, animal, transporte impulsado por animales, taxi público o privado, autobús tren, tranvía, metro, barco o avión Incluye: usar vehículos de tracción humana; utilizar transporte privado o público motorizado Excluye: desplazarse utilizando algún tipo de equipo (d465), conducción (d475) d475 Conducción dirigir y mover un vehículo o el animal que lo empuja, viajar bajo nuestro propio mando o tener cualquier medio de transporte, ya sea con motor, de tracción humana o de tracción animal, como un coche, una bicicleta, un barco/bote o montar animales. Incluye: conducir un vehículo de tracción humana, con motor, de tracción animal; montar animales Excluye: desplazarse utilizando algún tipo de equipo (d465), utilización de transporte como pasajero (d470) d480 Montar en animales como medio de transporte montar en un animal siendo su jinete, como un caballo, un camello o un elefante Excluye: conducción (d475); recreo y ocio (d920) Propuesta de tablas para registro de calificación. Boada y Rodríguez, 2010. Para Propuesta de Manual Único para la calificación de la perdida de capacidad laboral y ocupacional. DOMINIO V. CUIDADO PERSONAL Objetivo: Este dominio trata sobre las habilidades del cuidado personal, lavarse y secarse uno mismo, el cuidado del cuerpo y partes del cuerpo, vestirse, comer y beber, y cuidar de la propia salud. Tabla A.5 Dominio V Cuidado Personal 0 1 2 3 4 Dominio 5. d Cuidado Personal 30% d510 Lavarse lavarse y secarse todo el cuerpo o partes del cuerpo, utilizando agua y materiales o métodos apropiados de lavado y secado o métodos, como bañarse ducharse, lavarse las manos y la cara, el pelo; y secarse con una toalla Incluye: lavarse las partes del cuerpo, todo el cuerpo; y secarse Excluye: cuidado de las partes del cuerpo (d520), excreción (d530) d520 Cuidado de partes del cuerpo cuidado de partes del cuerpo, como por ejemplo la piel, la cara, los dientes, el cuero cabelludo, las uñas y genitales, que requieren más que lavar y secar Incluye: cuidado de la piel, dientes, pelo, dedos y uñas del pie Excluye: lavarse (d510); excreción (d530) d530 Excreción planificación y ejecución de la eliminación de residuos humanos (menstruación, orinar y defecar) y la propia limpieza posterior Incluye: regulación de la micción, defecación y cuidado menstrual Excluye: lavarse (d510); cuidado de partes del cuerpo (d520) d540 Vestirse llevar a cabo las acciones coordinadas relacionadas con ponerse y quitarse ropa y calzado en el orden correcto y de acuerdo con las condiciones climáticas, como poner, colocar y quitar, camisas, faldas, blusas, pantalones, ropa interior, medias, sombreros, guantes, abrigos, zapatos, botas, sandalias y zapatillas/pantuflas Incluye: actividades relacionadas con ponerse, ajustarse y quitarse prendas de ropa y calzado y vestirse con ropa apropiada d550 Comer llevar a cabo las tareas y acciones coordinadas relacionadas con comer la comida que está servida, llevarla a la boca y consumirla de una manera culturalmente aceptable, en un contexto/entorno uniforme, cortar o partir la comida en pequeños trozos, abrir botellas y latas, usar cubiertos; actividades relacionadas con banquetes, fiestas o cenas Excluye: beber (d560) d560 Beber Sujetar la bebida, llevarla a la boca y consumir la bebida de una manera culturalmente aceptable, en un contexto/entorno uniforme, mezclar, revolver y preparar líquidos para ser bebidos, abrir botellas y latas, beber a través de una paja/popote/sorbete o beber agua corriente, como de un grifo o fuente; mamar/lactar Excluye: comer (d550) d570 Cuidado de la propia salud asegurar la salud y bienestar físico y mental, en un contexto/entorno uniforme, como mantener una dieta balanceada/equilibrada, un nivel adecuado de actividad física, una temperatura corporal adecuada, prevenir daños para la salud, seguir prácticas sexuales seguras, incluyendo el uso de preservativos, seguir los planes de inmunización y realizar exámenes físicos regulares Incluye: asegurar la comodidad personal; llevar una dieta y forma física adecuada; mantener la propia salud Propuesta de tablas para registro de calificación. Boada y Rodríguez, 2010. Para Propuesta de Manual Único para la calificación de la perdida de capacidad laboral y ocupacional. RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIÓN (Segunda Sección) 2. Generalidades. 2.1. Introducción. Esta segunda sección del segundo libro, se construye con base en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud – CIF, para identificar y valorar las restricciones en la participación. Se debe aplicar cuando la persona accede al proceso de calificación y demanda como requisito contar con el concepto de rehabilitación integral emitido por las entidades respectivas o en su efecto con las valoraciones que sustenten una condición de salud. Esta sección, complementa al primero denominado de deficiencias y a la sección primera del libro segundo sobre limitaciones en actividad, para el logro de la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional. Analiza el desempeño ocupacional mediante la identificación de los patrones y habilidades para este. Se evalúan otros aspectos de la participación en una ocupación que afectan a estas habilidades y patrones (características de la persona, demandas de la actividad, entorno o entornos). ―El análisis del proceso, identifica los facilitadores, así como, las barreras en varios aspectos de la participación, en la ocupación y en la actividad. El análisis del desempeño ocupacional requiere entonces un entendimiento de la interacción dinámica del complejo formado por: habilidades y patrones del desempeño, el entorno o entornos, las demandas de la actividad y las características de la persona, más que el análisis por separado‖. 2.2. Objetivo. Proporcionar la claridad conceptual y la metodología para identificar y calificar las restricciones en la participación asumidas desde la taxonomía de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la discapacidad y la salud -CIF-. En su desarrollo se destacan como aspectos fundamentales los siguientes: El funcionamiento y la discapacidad en la persona se concibe como una interacción dinámica entre los estados de salud y los factores contextuales. Los Factores Contextuales representan el trasfondo total tanto de la vida de una persona como de su estilo de vida. Incluyen los Factores Ambientales y los Factores Personales que pueden tener un efecto en la persona con una condición de salud y sobre la salud y los estados ―relacionados con la salud‖ de esta persona, por ejemplo el trabajo. Los Factores Ambientales constituyen el ambiente físico, social y actitudinal en el que las personas viven y desarrollan sus vidas. Los factores son externos a los individuos y pueden tener una influencia negativa o positiva desempeño/realización de la persona como miembro de la sociedad. 2.3. en el Principios de Evaluación y Definiciones. Para esta sección se determinaran las magnitudes en las restricciones, razón por la cual el calificador o calificadora ha de guiarse por la interferencia de los factores contextuales para el desempeño-realización de la actividad. Para efectos de la presente sección, se evaluaran como participación los 4 últimos capítulos de la CIF denominados: vida domestica, relaciones e interacciones interpersonales, áreas principales de la vida, vida comunitaria, social y cívica. Para esto, se asume uno de los posibles usos de la CIF, cuando precisa la utilización de distintos grupos de Dominios o dominios de actividad y dominios de participación (sin solapamiento). Por ejemplo: Los niveles orgánico y funcional se concretan una vez determinadas y descritas las deficiencias y sus consecuencias en las funciones y estructuras corporales con lo que se tiene resuelto el primer paso para definir ―una condición de salud‖, a lo que sólo resta el análisis de la Actividad ya expuesto y la Participación posibles no sólo a partir de la deficiencia y sus repercusiones corporales sino de los factores, de tipo ambientales y personales, es decir: contextuales La relación que se da entre estos dos grupos de factores es dinámica y puede nombrarse como relación entre la condición de salud y los factores contextuales. De este modo se trata el nivel social, con su importante papel para entender la discapacidad y la invalidez de manera más universal, resultante de esta interacción dinámica de factores y ya no más como consecuencia directa de una deficiencia. Aquí radica, la aplicación de modelos conceptuales diferentes a los tradicionales y que engloban las perspectivas del país en lo poblacional y diferencial. Con base en lo anterior, se pueden encontrar casos en los cuales la Deficiencia sea casi idéntica, y tenga diferencias en la actividad y en la participación, lo que muestra cómo puede ser distinto el nivel de discapacidad, teniendo casi idéntico el nivel de deficiencia que caracterice el estado de salud, por haberse desarrollado en interrelación con factores contextuales distintos, como se ve en el siguiente ejemplo de tres casos: Deficiencia Actividades Restricción en la Participación Mujer Ciega (25-35 años) No Cocina, ni limpia, Ni lava, ni plancha, ninguna labor hogareña. No sabe ningún oficio u ocupación. Soltera, vive con sus padres No Trabaja No sale sola Mujer Ciega (25-35 años) Realiza las labores hogareñas (Cocina, limpia, plancha, lava) con ayuda. Tiene habilidades artesanales. Vive con sus padres y esposo, se niega a tener hijos por ahora No Trabaja No sale sola Mujer Ciega (25-35 años) Cocina, limpia, plancha, lava Vive con su esposo e hijo Sale sola usando Bastón. Trabaja, como recepcionista Cuadro explicativo para restricciones en participación. Boada y Rodríguez. 2010. El ejemplo deja claro que gracias a la relación que las personas tengan con los contextos (independientemente del tipo de deficiencia, sea estructural o funcional y el grado de la misma) estará caracterizada la actividad y la participación siendo éstos más o menos negativos, es decir, teniendo más o menos limitaciones en la actividad o restricciones en la participación. Según el modelo bio-psico-social, ningún aspecto es preponderante, sino que la interrelación de ellos es lo que originará un resultado global que se manifestará, por tanto, en diferentes niveles de discapacidad, llegando a la invalidez; es decir, actividad personal y participación como campos en los que ha de analizarse la presencia o no de limitaciones o restricciones con sus características. Esta sección debe contar una evaluación aportada por profesionales de la rehabilitación (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional o trabajador social) con conocimientos en la CIF. La evaluación puede llevarse a cabo de dos formas: la primera, mediante cuestionarios ya diseñados que permitan conocer con base en lo referido por la persona la magnitud de la participación en relación con las barreras percibidas. La segunda, mediante observaciones directas del evaluador, que se soporten en instrumentos de visita domiciliaría. Específicamente, para el capitulo VIII (áreas principales de la vida), en el cual se incluyen las categorías directamente relacionadas con el eje ocupacional (educación, trabajo, empleo y vida económica), se exponen dos opciones de aplicación según historia ocupacional de la persona a calificar y etapa del ciclo vital en la que se encuentre* OPCION A: aplicable exclusivamente cuando la persona evaluada, no cuenta con historia laboral alguna, su historia ocupacional se relaciona solo con procesos de formación vocacional, se encuentra jubilado, o son personas mayores, es decir con base en la normatividad vigente, mayores de 60 años que no trabajan o que se desempeñan de forma independiente o informal. OPCION B: aplicable exclusivamente cuando la persona evaluada cuenta con una historia laboral estructurada, asociada a procesos de formación especifica independientemente del nivel educativo, y evidencia una historia ocupacional relacionada con ocupaciones u oficios. 2.4. Definiciones. 2.4.1. Restricciones en la participación: son problemas que un individuo puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales. 2.4.2. Escalas de calificación y forma de aplicación: la escala aquí expuesta, reúne los criterios que respecto a restricción en la participación y precisa lo siguiente: Se evalúa el desempeño/realización que describe lo que una persona hace en su contexto/entorno actual. Como el contexto/entorno actual incluye un contexto social, el desempeño/realización puede ser también entendido como ―el acto de involucrarse en una situación vital‖ o ―la experiencia vivida‖ de las personas en el contexto real en el que viven. Para calificar las restricciones en la participación, se utilizará la siguiente escala, construida y propuesta por las autoras a partir de los criterios expuestos por el WHO-DAS II, y por el Anexo II (preguntas generales para participación y actividades). Versión 2.1ª. Forma para el clínico para la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la discapacidad y la salud -CIF-. Tabla 20. Valoración de las Restricciones en la Participación. Criterios 0 ninguna 1 leve 2 3 moderada severa 4 completa EN LOS ULTIMOS 30 DIAS Cuánta dificultad ha tenido para participar al mismo nivel que el resto de las personas Cuánta dificultad ha tenido para participar debido a la presencia de barreras u obstáculos fisicos en su entorno Cuánta dificultad ha tenido debido a las actidudes o acciones de las personas mayor o menor asistencia Tabla No. 20. Tabla para la valoración de las restricciones en la participación. Propuesta elaborada por: Boada, J y Rodríguez, E. 2010, para el Manual Único para la calificación de la perdida de capacidad laboral y ocupacional. Esta tabla, será diligenciada por la persona a calificar, dado que se acoge lo expuesto por la OMS en su clasificación CIF, cuando precisa que las restricciones en la participación en relación con los factores del ambiente, han de ser valorados por la persona con una condición de salud particular (deficiencia). La misma tabla, podrá ser diligenciada por el evaluador o evaluadora, cuando se pueda constatar con una visita domiciliaria, específicamente en lo relacionado con la exploración de las barreras u obstáculos físicos encontrados. 2.5. Tablas de participación. Para una mejor comprensión y facilidad de las posibles restricciones en la participación, este aparte retoma los 4 últimos Capítulos expuestos en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud –CIF-, hasta un segundo nivel de complejidad. Para esto, se tendrá en cuenta la escala de calificación arriba expuesta. Así mismo, los capítulos cuentan con su respectivo anexo (ver anexo B), en el cual se precisan las definiciones conceptuales y se desglosan las categorías de actividades a ser evaluadas como participación. 2.5.1. Dominio 6: Vida domestica: Este dominio trata sobre cómo llevar a cabo tareas y acciones domésticas y cotidianas. Las áreas de la vida doméstica incluyen conseguir un lugar para vivir, comida, ropa y otras necesidades, limpiar y reparar el hogar, cuidar de los objetos personales y de los del hogar, y ayudar a otras personas. Tabla 20.1 Dominio 6 – Vida Doméstica CATEGORIAS 0 1 2 3 4 Adquisición de lo necesario para vivir (d610-d620) Tareas del hogar (d630d640) Cuidar las pertenencias y ayudar a otros (d650 y d 660) Resultado ** Aplique aquí, la tabla No. 1 2.5.2. Dominio 7: Interacciones y relaciones interpersonales. Este capítulo trata sobre cómo se realizan las acciones y conductas que son necesarias para establecer con otras personas (desconocidos, amigos, familiares y amantes) las interacciones personales, básicas y complejas, de manera adecuada para el contexto y el entorno social. Tabla 20.2 Dominio 7 – Interacciones y relaciones interpersonales CATEGORIAS 0 1 2 3 4 Interacciones interpersonales generales (710720) Interacciones interpersonales particulares (d730d770) Resultado 2.5.3. * Dominio 8: Áreas Principales De La Vida. Este capitulo trata sobre comenzar y ejecutar las acciones y tareas necesarias para rendir en la educación, en el trabajo, el empleo y en actividades económicas. Tiene en cuenta las dos opciones expuestas en los principios de esta sección. 2.5.3.1. OPCION A Esta opción es aplicable exclusivamente cuando la persona evaluada, no cuenta con historia laboral alguna, su historia ocupacional se relaciona solo con procesos de procesos de formación vocacional, se encuentra jubilado o jubilada, o son personas mayores, es decir con base en la normatividad vigente, mayores de 60 años, que desarrollen alguna actividad productiva. Aquí, se incluye la posible calificación de 9, es decir, no aplicable según características de la persona (por ejemplo: la persona mayor que no trabaja) Tabla 20.3 Valoración de las Restricciones en la Participación . Dominio 8 - Áreas Principales de la Vida Criterios 0 ninguna 1 leve 2 3 moderada severa 4 completa EN LOS ULTIMOS 30 DIAS Cuánta dificultad ha tenido para participar al mismo nivel que el resto de las personas Cuánta dificultad ha tenido para participar debido a la presencia de barreras u obstáculos fisicos en su entorno Cuánta dificultad ha tenido debido a las actidudes o acciones de las personas mayor o menor asistencia Tabla No. 20.3. Tabla para la valoración de las restricciones en la participación - Dominio 8 - Áreas Principales de la Vida Opción A. Propuesta elaborada por: Boada, J y Rodríguez, E. 2010, para el Manual Único para la calificación de la perdida de capacidad laboral y ocupacional. Tabla 20.4 Opción A CATEGORIAS 0 1 2 3 4 9 Educación (d810-d830) Trabajo y empleo (d840d855) Vida Económica d870) (d860- Resultado 2.5.3.2. OPCION B Objetivo: Este dominio, en su opción B, trata sobre cómo iniciar, llevar a cabo las tareas y acciones necesarias para rendir en las actividades educativas, en el trabajo, en el empleo y en las actividades económicas y es aplicable exclusivamente cuando la persona evaluada cuenta con una historia laboral estructurada, asociada a procesos de formación especifica independientemente del nivel educativo, y evidencia una historia ocupacional relacionada con ocupaciones u oficios. Para tal efecto, se tendrán en cuenta los siguientes aspectos: Persona: con empleo o con incapacidad medica relacionada con la contingencia. Perfil ocupacional: relacionado con las habilidades y destrezas a nivel cognitivo, perceptual, motor, psicosocial y de relación con los procesos, objetos, maquinas, herramientas y materiales propios del puesto de trabajo donde la persona sufre. Perfil del puesto de trabajo y evaluación del puesto: considerado como el inventario de las demandas por componentes de ejecución: motor, cognoscitivo, psicosocial, perceptual y de relación con datos, personas y objetos, que un puesto de trabajo mediante sus tareas, operaciones y pasos le exige a la persona un desempeño competitivo. Capacidad laboral: Se entiende por capacidad laboral del individuo el conjunto de las habilidades, destrezas, aptitudes y/o potencialidades de orden físico, mental y social, que le permiten desempeñarse en un trabajo habitual. Trabajo Habitual: Se entiende como trabajo habitual aquel oficio, labor u ocupación que desempeña el individuo con su capacidad laboral, entrenamiento y/o formación técnica o profesional, recibiendo una remuneración equivalente a un salario o renta, y por el cual cotiza al Sistema Integral de Seguridad Social. Proceso de rehabilitación profesional, como elemento constitutivo de una rehabilitación integral: Para los fines de este Manual se retoma la definición expuesta en el Manual de Procedimientos para la Rehabilitación y Reincorporación Ocupacional de los trabajadores en el Sistema General de Riesgos Profesionales, versión no impresa, donde se define el manual de Procedimientos para la reincorporación define como el ―conjunto de acciones sociales, terapéuticas, educativas y de formación, de tiempo limitado, articuladas, definidas y conducidas por un equipo interdisciplinario, en el que se involucra al usuario como sujeto activo de su propio proceso, a la familia, a la comunidad laboral49 y a la comunidad social, en el cumplimiento de los objetivos trazados, que apunten a lograr cambios en el trabajador y en su entorno, y que conduzcan a una reincorporación al desarrollo de una actividad ocupacional satisfactoria y a una experiencia de vida con calidad‖50 La historia ocupacional de la persona, como referente para orientar el proceso de capacitación para el trabajo, de rehabilitación y por tanto, de calificación. Tabla 20.5 Opción B. CATEGORIAS 0 1 2 3 4 Trabajo y empleo (d840d855) Resultado Con base en lo anterior la tabla y escala de calificación a utilizar es la siguiente: Para los fines de este Manual, el término “laboral” se refiere a los casos en que existe un vínculo contractual entre el empleador y el trabajador en los términos establecidos en los artículos 22 y 23 del Código Sustantivo del Trabajo (prestar un servicio personal a otra persona natural o jurídica, bajo la continuada dependencia o subordinación de la segunda y mediante remuneración). 49 50 Lineamientos de Política de Habilitación/Rehabilitación Integral. Ministerio de la Protección Social. 2004. Tabla 20.6 Criterios de calificación para la opción B: Desempeño en trabajo y empleo. Criterio numérico Criterio cualitativo criterios a tener en cuenta para su asignación 0 No hay dificultad Vinculado laboralmente mediante reintegro o inclusión laboral con desempeño satisfactorio en su trabajo habitual, o en otro puesto de trabajo. 1 Dificultad leve Vinculado laboralmente mediante reubicación laboral o mediante reintegro con modificaciones en el puesto de trabajo. 2 Dificultad moderada Desvinculado laboralmente, pero con capacidad laboral que le permitiría volver a desempeñarse en la ocupación para lo cual esta formado, entrenado o calificado. 3 Dificultad severa Desvinculado laboralmente y su capacidad laboral no le permite volver a desempeñarse en la ocupación para la cual esta formado, entrenado o calificado. Ha recibido formación profesional y /o reconversión de mano de obra. 4 Dificultad completa Desvinculado laboralmente y su capacidad laboral no le permite volver a desempeñarse en ninguna ocupación. No existen posibilidades de reconversión de mano de obra. Tabla No. 20.6 Criterios de calificación para la opción B: Desempeño en trabajo y empleo. Propuesta elaborada por: Boada y Rodríguez, 2010, para el Manual Único para la calificación de la perdida de capacidad laboral y ocupacional. 2.5.4. Dominio 9: Vida comunitaria, social y cívica. Este dominio trata sobre las acciones y tareas necesarias para participar en la vida social organizada fuera del ámbito familiar, en áreas de la vida comunitaria, social y cívica. Tabla 20.7 Dominio 9 - Vida comunitaria, social y cívica CATEGORIAS 0 1 2 3 4 Vida comunitaria(d910) Recreo y Ocio (d920) Religión y espiritualidad (d930) Derechos (d940) humanos Vida Política Ciudadanía (d950) y Tabla 20.8 Calculo total de las Restricciones en la participación por promedio ponderado para opción A. D6 10%) D7 10% D8 40% D9 40% Sumatoria (D6*10%+D7*10%+D8*40%+D9*40%)/ 100 Tabla 20.9 Calculo total de las Restricciones en la participación por promedio ponderado para opción B. D6 10%) D7 10% D8 70% D9 10% Sumatoria (D6*10%+D7*10%+D8*70%+D9*10%)/ 100 ANEXO B. DOMINIO 6: VIDA DOMÉSTICA Este dominio trata sobre cómo llevar a cabo tareas y acciones domésticas y cotidianas. Las áreas de la vida doméstica incluyen conseguir un lugar para vivir, comida, ropa y otras necesidades, limpiar y reparar el hogar, cuidar de los objetos personales y de los del hogar, y ayudar a otras personas. Tabla B.6 Dominio 6: Vida doméstica Desempeño Dominio 6. d Vida doméstica 10% D610. Adquisición de lo necesario para vivir (d610-d629) Adquisición de un lugar para vivir Comprar, alquilar, amueblar y organizar una casa, apartamento u otra vivienda. Incluye: comprar o alquilar un lugar para vivir y amueblarlo Excluye: adquisición de bienes y servicios (d620); cuidado de los objetos del hogar (d650) d620 Adquisición de bienes y servicios Seleccionar, obtener y transportar todos los bienes y servicios necesarios para la vida diaria, como seleccionar, obtener, transportar y almacenar comida, bebida, ropa, productos de limpieza, combustible, artículos para la casa, utensilios, baterías de cocina, aparatos domésticos y herramientas; procurarse servicios y utilidades domésticas. Incluye: comprar y almacenar para satisfacer las necesidades diarias Excluye: adquisición de un lugar donde vivir (d610) d 630 Preparar comidas Idear, organizar, cocinar y servir comidas sencillas y complicadas para uno mismo o para otras personas, como decidir el menú, seleccionar alimentos y bebidas, reunir los ingredientes para preparar una comida, poner al fuego los alimentos y preparar comidas y bebidas frías, y servir la comida. Incluye: preparar comidas sencillas y complicadas Excluye: comer (d550); beber (d560); adquisición de bienes y servicios (d620); realizar los quehaceres de la casa (d640); cuidado de los objetos del hogar (d650); ayudar a los demás (d660) d660 Ayudar a los demás Ayudar a miembros de la casa y a otras personas en su aprendizaje, en la comunicación, en el autocuidado o en el desplazamiento dentro o fuera de la casa; preocuparse por el ―bienestar‖ de los miembros de la casa y de otras personas. Incluye: ayudar a los demás en el autocuidado, a desplazarse, en la 0 1 2 3 4 Desempeño Dominio 6. d Vida doméstica 10% comunicación, en las relaciones interpersonales, en la nutrición y en el mantenimiento de la salud 0 1 2 3 4 Excluye: empleo remunerado (d850) Propuesta de tablas para registro de calificación. Boada y Rodríguez, 2010. Para Propuesta de Manual Único para la calificación de la perdida de capacidad laboral y ocupacional. DOMINIO 7: INTERACCIONES Y RELACIONES INTERPERSONALES. Este dominio trata sobre cómo se realizan las acciones y conductas que son necesarias para establecer con otras personas (desconocidos, amigos, familiares y amantes) las interacciones personales, básicas y complejas, de manera adecuada para el contexto y el entorno social. Tabla B.7 Dominio 7: Interacciones y relaciones interpersonales. Desempeño Dominio 7. d Interacciones y relaciones interpersonales 0 1 10% D710 Interacciones interpersonales generales (d710-d729) Interacciones interpersonales básicas Interactuar con otras personas de manera adecuada para el contexto y el entorno social, como demostrar aprecio y consideración cuando sea apropiado, o responder a los sentimientos de otros. 2 3 4 Incluye: mostrar respeto, afecto, aprecio, y tolerancia en las relaciones; responder a las criticas y a los indicios sociales en las relaciones; y usar un adecuado contacto físico en las relaciones d720 Interacciones interpersonales complejas Mantener y manejar las interacciones con otras personas, de manera adecuada para el contexto y el entorno social, como controlar las emociones y los impulsos o las manifestaciones agresivas verbales o físicas, actuar de manera autónoma en las interacciones sociales, actuar de acuerdo a normas y convenciones sociales. Incluye: establecer y finalizar relaciones; regular los comportamientos en las interacciones; interactuar de acuerdo a las reglas sociales; y mantener la distancia social d730 Relacionarse con extraños Establecer contactos y vínculos temporales con desconocidos con propósitos específicos, como cuando se pregunta una dirección o se compra algo. d740 Relaciones formales Crear y mantener relaciones específicas en ambientes formales, como con el empresario/patrón, profesionales o con proveedores de servicios. Incluye: relacionarse con personas con cargos superiores, subordinados y con iguales d750 Relaciones sociales informales Establecer relaciones con otros, como relaciones casuales con personas que viven en la misma comunidad o residencia, con compañeros de trabajo, con estudiantes, con compañeros de juego, y con gente con nivel cultural o profesional similar al nuestro. Incluye: relaciones informales con amigos, vecinos, conocidos, compañeros de vivienda, e iguales d760 Relaciones familiares Crear y mantener, relaciones de parentesco, como con los miembros del núcleo familiar, con otros familiares, con la familia adoptiva o de acogida y con padrastros, madrastras, hijastros y hermanastros, relaciones más distantes como primos segundos o responsables legales de la custodia. Incluye: relaciones padre-hijo e hijo-padre, relaciones con hermanos y con otros miembros de la familia d770 Relaciones íntimas Crear y mantener relaciones cercanas o sentimentales entre individuos, como entre marido y mujer, entre amantes o entre parejas sexuales. Incluye: relaciones sentimentales, conyugales y sexuales Propuesta de tablas para registro de calificación. Boada y Rodríguez, 2010. Para Propuesta de Manual Único para la calificación de la perdida de capacidad laboral y ocupacional. DOMINIO 8. AREAS PRINCIPALES DE LA VIDA. OPCIÓN A Objetivo: Este dominio trata sobre cómo iniciar y llevar a cabo las tareas y acciones necesarias para rendir en las actividades educativas, en el trabajo, en el empleo y en las actividades económicas y es aplicable exclusivamente cuando la persona evaluada, no cuenta con historia laboral alguna, se encuentra cesante hace mas de 5 años o cuenta con una historia ocupacional relacionada con ocupaciones u oficios esporádicos, por los cuales no ha cotizado al sistema de seguridad social, han hecho parte de procesos de formación vocacional y que acceden a los planes de beneficios ofrecidos por el Gobierno Nacional. Tabla B.8 Dominio 8. Áreas principales de la vida. Opción A Desempeño 0 1 2 3 4 Dominio 8. d Áreas principales de la vida 70% d820 Educación escolar Conseguir ser admitido en la escuela, participar en todas las responsabilidades y privilegios relacionados con ella, y aprender los contenidos o temas esenciales y otros elementos curriculares en un programa de educación primaria o secundaria. Incluye acudir regularmente a la escuela, trabajar conjuntamente con otros estudiantes, seguir las indicaciones de los profesores, organizar, estudiar y completar tareas y proyectos que le sean asignados, y avanzar hacia etapas superiores de la educación. d825 Formación profesional Participar en todas las actividades de un programa de formación profesional y aprender el contenido curricular que permitirá obtener un empleo en una empresa, negocio o profesión. d830 Educación superior Participar en las actividades de los programas educativos avanzados en universidades, facultades y colegios profesionales y aprender todos los elementos curriculares necesarios para licenciarse, doctorarse, diplomarse o conseguir otras acreditaciones, como completar una diplomatura universitaria, un programa máster, los estudios de medicina u otra licenciatura o doctorado. d840 Aprendizaje (preparación para el trabajo) Participar en programas relacionados con la preparación para el trabajo, como realizar las tareas necesarias para un aprendizaje, internado, tener un contrato de aprendizaje. Excluye: formación profesional (d825) d845 Conseguir, mantener y finalizar un trabajo Buscar, encontrar y elegir un empleo, ser contratado y aceptar el empleo, mantener y lograr ascender en el puesto de trabajo, negocio, ocupación y profesión, y dejar un trabajo de forma apropiada. Incluye: buscar empleo; preparar una memoria o curriculum vitae; contactar con un empresario/patrón y preparar entrevistas; mantener un empleo; supervisar la actuación en el propio trabajo; destacar en el trabajo; y finalizar un empleo d850 Trabajo remunerado Participar en todos los aspectos del trabajo remunerado (en una ocupación, negocio, profesión u otra forma de empleo), estando empleado a tiempo parcial o a jornada completa, o trabajando como autónomo. Incluyendo buscar y conseguir trabajo, cumplir las obligaciones del trabajo, ser puntual, supervisar a otros trabajadores o ser supervisado y cumplir las obligaciones solo o en grupo. Incluye: trabajo como autónomo, empleo a tiempo parcial y a jornada completa d855 Trabajo no remunerado Participar en todos los aspectos del trabajo en el que no se recibe una paga, a tiempo parcial o Desempeño 0 1 2 3 4 jornada completa, incluyendo organizar actividades, buscar y conseguir trabajo, cumplir las obligaciones del trabajo, ser puntual, supervisar a otros trabajadores o ser supervisado y cumplir las obligaciones solo o en grupo, tal como ocurre en el trabajo de voluntariado, trabajo en obras de caridad, trabajar en una comunidad o grupo religioso sin remuneración, trabajar en el hogar sin remuneración económica. Excluye: Capítulo 6 Vida Domestica d860 Transacciones económicas básicas Participar en cualquier forma de transacción económica básica, como usar dinero para comprar comida o hacer trueques, intercambiar bienes o servicios; o ahorrar dinero. d865 Transacciones económicas complejas Participar en cualquier forma de transacciones económicas complejas que implican el intercambio de capital o de propiedades y la creación de beneficios o valor económico, como comprar un negocio, fábrica, o equipo, mantener una cuenta bancaria, o comerciar con mercancías. d870 Autosuficiencia económica Tener el control sobre recursos económicos, obtenidos de fondos públicos o privados, con el objetivo de garantizar una seguridad económica para las necesidades presentes y futuras. Incluye: recursos económicos personales y derechos sobre economía pública Propuesta de tablas para registro de calificación. Boada y Rodríguez, 2010. Para Propuesta de Manual Único para la calificación de la perdida de capacidad laboral y ocupacional. DOMINIO 9: VIDA COMUNITARIA, SOCIAL Y CÍVICA. Este dominio trata sobre las acciones y tareas necesarias para participar en la vida social organizada fuera del ámbito familiar, en áreas de la vida comunitaria, social y cívica. Tabla B.9 - Dominio 9: Vida Comunitaria, Social Y Cívica. Dominio 9 d. Vida comunitaria, social y cívica 10% d910 Vida comunitaria Participar en todos los aspectos de la vida social comunitaria, tales como participar en organizaciones benéficas, clubes u organizaciones sociales profesionales. Incluye: asociaciones formales e informales; ceremonias Excluye: trabajo no remunerado (d855); tiempo libre y ocio (d920); religión y espiritualidad (d930); vida política y ciudadanía (d950) d920 Tiempo libre y ocio Participar en cualquier tipo de juego, actividad recreativa o de ocio, tales como juegos y deportes informales u organizados, programas de ejercicio físico, relajación, diversión o entretenimiento, ir a galerías de arte, museos, cines o teatros; participar en manualidades o aficiones, leer por entretenimiento, tocar instrumentos musicales; ir de excursión, de turismo y viajar por placer. Incluye: juegos, deportes, arte y cultura, manualidades, aficiones y socialización Excluye: religión y espiritualidad (d930); vida política y ciudadanía (d950); trabajo remunerado y no remunerado (d850 y d855); montar animales como medio de transporte (d480) d930 Religión y espiritualidad Participar en actividades, organizaciones o prácticas religiosas o espirituales, organizaciones y prácticas encaminadas a promover la realización personal, encontrar un significado, un valor religioso o espiritual, establecer conexiones con un poder divino, como al acudir a una iglesia, templo, mezquita o sinagoga, rezando o cantando con un motivo religioso, y la contemplación espiritual. Incluye: religión organizada y espiritualidad d940 Derechos humanos Disfrutar de todos los derechos reconocidos nacional e internacionalmente que debe tener toda persona por el mero hecho de existir, como los derechos humanos reconocidos por las Naciones Unidas en la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948) y las Normas Uniformes sobre la Igualdad de Oportunidades para Personas con Discapacidades (1993); el derecho a la autodeterminación o autonomía; y el derecho de controlar el propio destino. Excluye: vida política y ciudadanía (d950) d950 Vida política y ciudadanía Participar en la vida social, política y gubernamental de un ciudadano, disponer de un status legal como ciudadano, y disfrutar los derechos, protecciones, privilegios y responsabilidades asociadas con ese papel, como el derecho a votar y a presentarse a elecciones, el de formar asociaciones políticas; disfrutar de derechos y libertades asociadas a ser ciudadano (ej. el derecho a la libertad de expresión, asociación, 0 Desempeño 1 2 3 4 Dominio 9 d. Vida comunitaria, social y cívica 10% religión, de protección contra búsqueda y detención no justificada, el derecho a ser asistido por un abogado, a un juicio justo y otros derechos legales y protección contra la discriminación); disfrutar de un marco legal por el hecho de ser ciudadano. 0 Desempeño 1 2 3 4 Excluye: derechos humanos (d940) Propuesta de tablas para registro de calificación. Boada y Rodríguez, 2010. Para Propuesta de Manual Único para la calificación de la perdida de capacidad laboral y ocupacional. LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIÓN BEBES, NIÑOS Y ADOLESCENTES DE 0 A 16 AÑOS (Tercera Sección) 3. GENERALIDADES. 3.1. Introducción. Esta tercera sección, orientada específicamente a la población infantil y adolescente, se construye con base en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud – CIF, versión niños (ICF-CY-2007) para identificar y valorar las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación. Se debe aplicar cuando las instituciones del sistema demandan el dictamen como puerta de entrada a los beneficios propios del SGSSS y demanda como requisito contar con un mínimo de evaluaciones propias de un equipo interdisciplinario que se relacionan con el estudio e intervención según el desarrollo neuroevolutivo. Así mismo y en la medida de lo posible, se hace necesario contar con un concepto de rehabilitación integral emitido por las entidades respectivas según el caso. Esta sección, complementa el primer libro de las deficiencias del Manual Único, dando respuesta a lo demandado por el Ministerio de la Protección Social en sus términos de referencia. Aquí, la pérdida de capacidad ocupacional, se centra en el rol propio de la niñez y la adolescencia, es decir el juego y el estudio, considerados ocupacionalmente, como los roles propios por Ciclo vital. No obstante y tal y como lo estipula la ICF-CY, 2007, para el caso de Colombia, específicamente no se puede desconocer el rol de trabajo asumido tempranamente por la población infantil y adolescente, dadas las características sociales, culturales y económicas del país, aspectos que junto con las deficiencias permiten valorar la capacidad ocupacional propia de estos ciclos vitales.. En este sentido, hablar de capacidad ocupacional demanda una análisis del desempeño ocupacional, es decir de la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, incluyendo las siguientes actividades en las áreas ocupacionales: Actividades de la vida diaria (AVD), y actividades personales de la vida diaria (APVD), las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), educación, trabajo, juego, ocio y participación social. Así, el desempeño ocupacional, expresado en capacidad ocupacional, resulta de la consecución de la ocupación o actividad seleccionada y ocurre mediante una transacción dinámica entre la persona, el entorno y la actividad (adaptado en parte de Law et. al., 1996, Pág. 16, en Marco de trabajo para Terapia Ocupacional, 2008. Tales características son las mismas para la conceptualización de la capacidad ocupacional de las secciones 2 y 3 del libro II, versión adultos. 3.2. Objetivo. Proporcionar la claridad conceptual y la metodología para identificar y calificar las limitaciones en las actividades, relacionadas con las deficiencias encontradas en una persona y las restricciones en la participación. Toma en consideración elementos implícitos para analizar la ejecución de cualquier actividad, asumidas para este aparte desde la taxonomía de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la discapacidad y la salud -CIF-. Versión niños y adolescentes 3.3. Principios de Evaluación y Definiciones. 3.4. Definiciones. 3.4.1. Limitaciones en la Actividad: son dificultades que una persona puede tener en el desempeño/realización de las actividades. 3.4.2. Restricciones en la participación: son problemas que un individuo puede experimentar al involucrarse en situaciones vitales. 3.5. Criterios de calificación. Para calificar este aparte, se tienen en cuenta los dominios para el componente Actividades que aparecen en una única lista que cubre todo el rango de áreas vitales (ej. desde el aprendizaje básico o la mera observación, hasta otras áreas más complejas tales como interacciones interpersonales, en este caso, según etapa del ciclo vital). Para calificar, se evalúa la capacidad, que describe la aptitud de un individuo para realizar una tarea o acción. Adicionalmente, se evalúa el desempeño/realización que describe lo que una persona hace en su contexto/entorno actual. Como el contexto/entorno actual incluye un contexto social, el desempeño/realización puede ser también entendido como ―el acto de involucrarse en una situación vital‖ o ―la experiencia vivida‖ de las personas en el contexto real en el que viven. Este contexto incluye los Factores Ambientales: todos los factores del mundo físico, social y actitudinal que pueden ser codificados utilizando el componente Factores Ambientales. o Criterio de dependencia: En el caso de niños y adolescentes la valoración y aplicación de este apartado, corresponderá en situaciones originadas por condiciones de salud de carácter crónico, prolongado o de larga duración. Con base en lo anterior, se establecen criterios de evaluación para niños de 0 a 3 años. Para esto, se adoptan los criterios de la Escala de Valoración de la Dependencia de España –EVE- (2007), así como los principios del desarrollo neuroevolutivo con base en fuentes bibliográficas aportadas desde profesiones como: la psicología, la fonoaudiología, la terapia ocupacional y fisioterapia. La EVE permite establecer tres grados de dependencia: moderada, severa y gran dependencia que se corresponde con la puntuación final de 1 a 3 puntos obtenida en su aplicación. No se establecen niveles en cada grado realizándose una asignación directa al nivel 2. Tales aspectos obedecen, a que en los niños de 0 a 3 años, las características de dependencia son observables y evidentes en el desempeño ocupacional. Esta herramienta y su adaptación para Colombia, establece normas para la valoración de la situación de dependencia y la determinación de su severidad, teniendo como referente la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), adoptada por la Organización Mundial de la Salud. Para esto, se han de tener en cuenta los siguientes puntos: La valoración partirá de un diagnostico clínico y de su interpretación desde la perspectiva de deficiencia. Se realizará mediante la observación del funcionamiento en Variables de Desarrollo, agrupadas en determinadas funciones y actividades motrices y adaptativas, y de Necesidades de Apoyo en Salud en determinadas funciones vitales básicas, en la movilidad y por bajo peso al nacimiento, de acuerdo con los criterios de aplicabilidad que se recogen mas adelante. La valoración debe responder a criterios homogéneos y se realizará mediante observación directa por un profesional formado considerando, en su caso, las ayudas técnicas que le hayan sido prescritas en el entorno habitual de la persona y no precisa el empleo de materiales específicos. Para calificar desempeño, capacidad y dependencia se utilizara la siguiente escala: Tabla 30 - Escala para Calificar Desempeño, Capacidad y Dependencia Criterio numérico 3.6. Criterio cualitativo 0 No hay dificultad 1 Dificultad leve 2 Dificultad moderada 3 Dificultad severa 4 Dificultad completa 9 No aplicable, específicamente para mayores de 3 años. Tablas para calificar participación. limitaciones en la actividad y restricciones en la Para una mejor una mejor comprensión y facilidad de las posibles limitaciones en las actividades que puede tener una persona, este aparte retoma el criterio de dependencia en niños y niñas desde su nacimiento hasta los tres años de edad. Las mismas se encuentran agrupadas según desarrollo por: área motora y/o en el área adaptativa. Para la población mayor a 3 años, se retoman los 9 dominios expuestos en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la discapacidad y la Salud –ICF-CY, 2007, en su segundo y tercer nivel de complejidad y se tiene en cuenta la escala de valoración abreviada y considerada así para esta versión arriba expuesta. 3.6.1. Dominio IA. Valoración para niños y niñas de 0 a 3 años. Objetivo: Este dominio trata sobre la valoración para niños y niñas de 0 a 3 años, con base en el desarrollo neuroevolutivo propio de este ciclo vital. Para su aplicación se tiene en cuenta la actividad motriz y la actividad adaptativa. Tabla 30.1A - Valoración para niños y niñas de 0 a 3 años. Criterios según desarrollo Neuroevolutivo para niños y niñas de 0 a 3 años. Actividad Motriz Ajusta el tono muscular: En suspensión ventral mantiene el tronco recto, eleva ligeramente la cabeza y flexiona los codos, las caderas, las rodillas y los tobillos o a la tracción de los brazos para la sedestación hay una caída mínima de la cabeza hacia atrás y flexión de los brazos y de las piernas. Se valora desde el momento del nacimiento. Mantiene una postura simétrica: En decúbito supino mantiene una postura corporal con la cabeza alineada con el tronco y simetría en la posición de las extremidades, con brazos flexionados y separados del tronco y miembros inferiores con caderas y rodillas en flexión o en decúbito prono las rodillas quedan dobladas bajo su abdomen. Se valora desde el momento del nacimiento. Tiene actividad espontánea: En decúbito supino, agita libremente brazos y piernas o en decúbito prono, ladea la cabeza para liberar las vías respiratorias, o realiza movimientos alternos con las piernas para arrastrarse. Se valora desde el momento del nacimiento Sujeta la cabeza: En decúbito prono levanta la cabeza con apoyo en antebrazos o a la tracción de los brazos para la sedestación sostiene la cabeza alineada con el tronco. Se valora desde los cuatro meses. Se sienta con apoyo: Se mantiene en sedestación, con la espalda apoyada, el tronco recto y la cabeza alineada. Se valora desde los cinco meses Gira sobre sí mismo: En decúbito, sobre una superficie horizontal gira sobre el eje de su propio cuerpo. Se valora desde los siete meses Se mantiene sentado sin apoyo: permanece en sedestación sin precisar apoyo, con la espalda recta, y libera las manos. Se valora desde los nueve meses Sentado sin apoyo, se quita un pañuelo de la cara: En sedestación sin apoyo y sin perder el equilibrio, eleva los brazos y se quita un pañuelo que le cubre la cara. Se valora desde los diez meses Pasa de tumbado a sentado: Desde posición de decúbito, logra sentarse sin ayuda de otra persona. Se valora desde los once meses Se pone de pie con apoyo: Alcanza la bipedestación, desde cualquier otra posición, sin ayuda de otra persona, utilizando como apoyo objetos del entorno. Se valora desde los doce meses Da pasos con apoyo: camina con movimientos coordinados y alternos, con apoyo en objetos o ayuda de otra persona. Se valora desde los trece meses Se mantiene de pie sin apoyo: Permanece en bipedestación sin ningún tipo de apoyo. Se valora desde los quince meses Anda solo: Camina sin apoyos ni ayuda de otra persona. Se valora desde los dieciocho meses Sube escaleras sin ayuda: Sube escalones utilizando cualquier forma de desplazamiento y sin ayuda de otra persona. Se valora desde los veinte meses Empuja una pelota con los pies: En bipedestación desplaza la pelota con los pies. Se valora desde los veinticuatro meses Baja escaleras sin ayuda: Baja escalones utilizando cualquier forma de desplazamiento y sin ayuda de otra persona. Se valora desde los veintisiete meses. Traslada recipientes con contenido: Transporta un recipiente que contiene elementos sin volcarlo. Se valora desde los treinta meses Anda sorteando obstáculos: Camina esquivando objetos que entorpecen el desplazamiento. Se valora desde los treinta y dos meses Se mantiene sobre un pie sin apoyo: Se sostiene con un solo pie en contacto con el suelo, sin apoyos ni ayuda de otra persona. Se valora desde los treinta y tres meses Criterios para calificar dependencia 0 1 2 3 4 9 Criterios según desarrollo Neuroevolutivo para niños y niñas de 0 a 3 años. Actividad Adaptativa Succiona: Realiza el acto de sorber aplicando una fuerza de aspiración producida por el movimiento de las mejillas, los labios y la lengua, que permiten la alimentación. Se valora desde el momento del nacimiento. Fija la mirada: Mantiene la mirada en el rostro de una persona que permanece frente a él, dentro de su campo visual. Se valora desde los dos meses Sigue la trayectoria de un objeto: Sigue con los ojos el desplazamiento de un objeto que se mueve dentro de su campo visual. Se valora desde los cuatro meses Sostiene un sonajero: Sujeta un sonajero, que se le coloca en la mano. Se valora desde los cuatro meses Tiende la mano hacia un objeto: Trata de alcanzar con las manos un objeto que se le ofrece. Se valora desde los seis meses Sostiene un objeto en cada mano: Sujeta simultáneamente un objeto en cada mano. Se valora desde los ocho meses Pasa un objeto de una mano a otra: Cambia de mano el objeto que sostiene. Se valora desde los nueve meses Recoge un objeto con oposición del pulgar: Recoge o levanta un objeto al alcance de la mano, utilizando solo los dedos con el pulgar en oposición. Se valora desde los diez meses Tira de un cordón para alcanzar un juguete: Atrae hacia sí un juguete tirando de un cordón al que está atado. Se valora desde los once meses Manipula el contenido de un recipiente: Saca y/o mete objetos que se encuentran en un recipiente. Se valora desde los catorce meses Abre cajones: Abre un cajón a su alcance utilizando el tirador. Se valora desde los dieciséis meses Bebe solo: Bebe de una taza sin ayuda de otra persona. Se valora desde los dieciocho meses Usa cubiertos para llevar la comida a la boca: Lleva comida a la boca utilizando algún cubierto. Se valora desde los veintidós meses Se quita una prenda de vestir: Se quita sin ayuda cualquiera de las prendas con las que esté vestido. Se valora desde los veinticuatro meses Reconoce la función de los espacios de la casa: Identifica cada espacio de la casa por las funciones que en él se realizan. Se valora desde los veintiséis meses Imita trazos con el lápiz: Reproduce con el lápiz un trazo definido. Se valora desde los veintisiete meses Abre una puerta: Abre una puerta utilizando la manilla o tirador. Se valora desde los treinta meses Se pone una prenda de vestir: Se pone sin ayuda cualquier prenda de vestir. Se valora desde los treinta y tres meses Abre un grifo: Abre un grifo cualquiera que sea su mecanismo. Se valora desde los treinta y tres meses Criterios para calificar: dependencia 0 1 2 3 4 9 3.6.2. Tablas de calificación para mayores de 3 años. 3.6.2.1. Dominio I. Aprendizaje y aplicación del conocimiento. Objetivo: Este dominio trata sobre el aprendizaje, la aplicación de los conocimientos aprendidos, el pensamiento, la resolución de problemas y la toma de decisiones. Tabla 30.1 Dominio I - Aprendizaje y Aplicación del Conocimiento. Desempeño Dominio 1. d. Aprendizaje y aplicación del Conocimiento 10% d110 Mirar usar el sentido de la vista intencionadamente para apreciar estímulos visuales como ver un acontecimiento deportivo o niños jugando d115 Escuchar Usar el sentido del oído para apreciar estímulos auditivos, como escuchar la radio, música o una lección. d1200 Boquear Explorando objetos usando la boca o labios d1201 Tocar Explorar objetos usando las manos, los dedos u otros miembros o partes del cuerpo d1202 Olfatear Explorar objetos acercándolos a la nariz o la nariz a los objetos d1203 Saborear Explorar el sabor de comida o líquido mordiendo, masticando y succionando. d130 copiar Imitación o mímica como un componente básico del aprendizaje, tal como copiar, repetir una expresión facial, un gesto, un sonido o las letras de un alfabeto d131 Aprendizaje mediante acciones con objetos Aprendizaje mediante acciones simples con uno, dos o mas objetos, juego simbólico o de simulación d1310 Aprendizaje a través de acciones sencillas con un único objeto. Acciones simples en un solo objeto o un juguete mediante la manipulación, golpear, mover, caer, entre otros. d1311 Aprendizaje a través de acciones relacionadas con dos o más objetos. Acciones sencillas relacionadas con dos o más objetos, juguetes u otros materiales sin tener en cuenta las características de los objetos, juguetes o materiales. d1312 Aprendizaje a través de acciones relacionadas con dos o más objetos con respecto a las características específicas Acciones relacionadas con dos o más objetos, juguetes o otros materiales con respecto a las características específicas, por ejemplo, la tapa en la caja, la taza en el platillo. d1313 Aprendizaje mediante juego simbólico Acciones relacionadas y simbólicas con objetos, juguetes o materiales, como alimentar o vestir un animal de juguete o muñeca d1314 Aprender mediante juego de simulación Las acciones que implican la simulación, sustitución un objeto nuevo, parte del cuerpo o el movimiento corporal para promulgar una situación o Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Dominio 1. d. Aprendizaje y aplicación del Conocimiento 10% un evento, como pretender que un bloque de madera es un coche, fingir que la tela enrollada es una muñeca. d132 Adquirir información La obtención de datos sobre personas, cosas y eventos, tales como preguntarse por qué, qué, dónde y cómo, pedir los nombres. Exclusiones: el aprendizaje de conceptos (D137); la adquisición de competencias (D155) d133 Adquisición de lenguaje El desarrollo de la competencia para representar a personas, objetos, acontecimientos y sentimientos a través de palabras, símbolos, frases y oraciones. Exclusiones: la adquisición del lenguaje adicional) D134), comunicación (d310 – D399) d1330 Adquisición de palabras simples o significativos símbolos Aprender palabras o símbolos significativos, como los signos gráficos o manuales o símbolos. d1331 Combinación de palabras en frases Aprender a combinar palabras en frases. d1332 La adquisición de la sintaxis Aprendizaje para producir apropiadamente oraciones o conjunto de oraciones d134 Adquisición de idioma adicional El desarrollo de la competencia para representar a personas, objetos, acontecimientos, sentimientos a través de palabras, símbolos, frases y oraciones, como en un idioma adicional. Exclusiones: la adquisición del lenguaje (d133), comunicación (d310 – D399) d135 Ensayar Repetir una secuencia de eventos o símbolos como un componente básico del aprendizaje, como contar de 10 en 10 o practicar el recital de un poema. d137 La adquisición de conceptos Desarrollo de la competencia para comprender y utilizar los conceptos básicos y complejos relacionados con las características de las cosas, personas o eventos. d1370 Adquirir conceptos básicos Aprender el uso de conceptos tales como tamaño, forma, cantidad, duración, misma, lo contrario. d1371 Adquisición de conceptos complejos Aprender a usar conceptos tales como la clasificación, agrupación, la reversibilidad, la seriación. d140 Aprender a leer Desarrollar una competencia en la lectura de material escrito (incluido Braille) con fluidez y exactitud, como reconocer caracteres y alfabetos, vocalizar palabras, leer en voz alta con una correcta pronunciación y comprender las palabras y frases d1400 adquisición de competencias para reconocer los símbolos incluyendo figuras, iconos, caracteres, letras del alfabeto y la palabra Aprendizaje de las acciones elementales de descifrar las letras y símbolos, caracteres y letras y palabras. d1401 adquisición de competencias a pronunciar las palabras escritas Las acciones de aprendizaje elemental de la pronunciación de letras, Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Dominio 1. d. Aprendizaje y aplicación del Conocimiento 10% símbolos y palabras. D1402 adquisición de competencias para entender la palabra escrita y las frases Aprender el significado de las palabras escritas y los textos d145 Aprender a escribir Desarrollar competencia para producir símbolos en forma de texto que representen sonidos, palabras o frases de manera que tengan un significado (incluida escritura Braille), como deletrear correctamente y usar la gramática correcta. d1450 Adquisición de habilidades para usar implementos de la escritura Aprendizaje de acciones elementales para escribir bajo símbolos o letras tales como agarrar un lápiz, tiza o pincel, escribir un carácter o un símbolo sobre una pieza de papel, usando braile, teclado o Mouse. D1451 Adquisición de habilidades para escribir símbolos, caracteres y alfabeto Aprendizaje de habilidades elementales para trasponer un sonido o un fonema dentro de un símbolo o un grafema D1452 Adquisición de habilidades para escribir palabras o frases Aprendizaje de habilidades elementales para transportar palabras habladas o ideas dentro de un escrito de palabras o frases d150 Aprender a calcular Desarrollar competencia para manipular números y realizar operaciones matemáticas simples y complejas, como la habilidad de usar signos matemáticos (+,-) para sumar y restar, y aplicar el procedimiento matemático apropiado a cada problema d1500 Adquisición de habilidades para reconocer números, signos aritméticos y símbolos. Aprendizaje elemental para reconocer y usar números, signos y símbolos aritméticos d1501 Adquisición de habilidades de numeración tales como contar y ordenar Aprendizaje de habilidades elementales para adquirir el concepto de numeración y conceptos de sets d1502 Adquisición de habilidades usando operaciones básicas. Aprendizaje de habilidades aritméticas para usar operaciones de adición, sustracción y multiplicación. d155 Adquisición de habilidades Aprender las propiedades simples y complejas de conjuntos integrados de acciones o tareas, para iniciar y completar la adquisición de una habilidad, como manipular herramientas o jugar a juegos como el ajedrez. Incluye: adquisición de habilidades básicas y complejas. d1550 Adquisición de habilidades básicas Aprendizaje elemental de acciones intencionadas como aprender a manipular utensilios para comer, un lápiz u otra herramienta sencilla d1551 Adquisición de habilidades complejas Aprendizaje de conjuntos de acciones complejas, tales como seguir reglas, secuenciar los propios movimientos, como aprender a jugar a juegos como el fútbol o utilizar una herramienta de construcción d160 Centrar la atención centrarse en un estímulo específico, como filtrando sonidos distractores Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Dominio 1. d. Aprendizaje y aplicación del Conocimiento 10% d1600 Centrar la atención en la piel, rostro y voz humanos Intencionalmente poner atención a las características de otras personas, tales como su rostro, su piel o voz d1601 Centrar la atención en cambios del medio ambiente. Intencionalmente atender a algunos elementos del medio ambiente tales como cambios en la cualidad, cantidad e intensidad de estimulo físico o social d161 dirigir la atención Mantener la atención a las acciones o tareas específicas durante un período de tiempo adecuado. Exclusiones: mantener la atención (b1400); empresa de una sola tarea (d210); empresa de una tarea compleja (D220) d163 Pensar Formular y manipular ideas, conceptos e imágenes, tanto orientadas como no a metas específicas, y que pueden ir acompañadas o no, como crear una ficción, probar un teorema, jugar con ideas, hacer una tormenta de ideas, meditar, valorar o ponderar, especular o reflexionar Excluye: resolver problemas (d175), tomar decisiones (d178) d1630 Fingir o simular Participar en hacer creer las actividades relacionadas con personas imaginarias, lugares, cosas o eventos. d1631 Especular Manipulación de las ideas, conceptos, o imágenes por adivinar o asumir algo basado en hechos o información incompleta. d1632HIpótetisar Manipulación de las ideas, conceptos o imágenes que impliquen el uso de pensamiento abstracto, para asumir un estado de hechos no probados. d166 Leer Realizar actividades involucradas en la comprensión e interpretación de lenguaje escrito (ej., libros, instrucciones o periódicos, en texto o Braille) con el propósito de obtener conocimientos generales o información específica Excluye: Aprender a leer (d140) d1660 Habilidades y estrategias generales a partir del proceso de lectura Reconocimiento de palabras mediante la aplicación de fonética y el análisis y el uso de claves contextuales en la lectura en voz alta o en silencio. d1661 Comprender el lenguaje escrito Comprender la naturaleza y el significado del lenguaje escrito en la lectura en voz alta o en silencio. d170 Escribir Usar o producir símbolos escritos para transmitir información, como describir por escrito un evento o hacer un borrador de una carta. Excluye: Aprender escribir (d145) d1700 Utilización de habilidades y estrategias generales a partir del proceso de escritura Aplicación de las palabras que trasmitan el significado apropiado, empleando estructura de la frase convencional. d1701 Utilización de convenciones gramaticales y mecánicas en composiciones escritas Aplicación de normas de ortografía, puntuación y formularios correctos, etc. Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Dominio 1. d. Aprendizaje y aplicación del Conocimiento 10% d1702 Utilización de competencias generales y estrategias para el uso completo de las composiciones Aplicación de palabras y frases para transmitir un significado complejo y las ideas abstractas. exclusión: aprender a escribir (D145) d172 Calcular Realizar cálculos aplicando principios matemáticos para resolver problemas que son descritos a través de palabras y producción o exposición de los resultados, tales como calcular la suma de tres números o encontrar el resultado de dividir un numero entre otro Excluye: Aprender a calcular (d150) d1720 Utilización de habilidades sencillas y estrategias del proceso de cálculo Aplicación de los conceptos de la aritmética, las operaciones y grupos para realizar cálculos. d1721 Utilización de habilidades complejas y estrategias del proceso de cálculo Aplicación de procedimientos y métodos matemáticos, como álgebra, cálculo y geometría para resolver los problemas. d175 Resolver problemas Encontrar soluciones a problemas y situaciones detectando y analizando las consecuencias, desarrollando opciones y soluciones, evaluando efectos potenciales de las soluciones y ejecutando la solución escogida, como resolver una disputa entre dos personas. Incluye: resolver problemas simples y complejos Excluye: pensar (d163); tomar decisiones (d178) d1750 Resolver problemas simples Encontrar soluciones a problemas simples relacionados con un asunto o cuestión simple detectando y analizando situaciones, desarrollando opciones y soluciones, evaluando efectos potenciales de las soluciones y eligiendo una solución d1751 Resolver problemas complejos encontrar soluciones a problemas complejos relacionados con asuntos múltiples e interrelacionados, o varios problemas relacionados, detectando y analizando situaciones, desarrollando opciones y soluciones, evaluando efectos potenciales de las soluciones y eligiendo una solución d177 Tomar decisiones Elegir una opción entre varias, llevar a cabo la elección y evaluar los efectos de la opción, como seleccionar y comprar un producto en particular, decidir realizar una tarea entre varias que se tienen que llevar a cabo Excluye: pensar (d163); resolver problemas (d175) Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 3.6.2.2. Dominio 2. Tareas y Demandas Generales. Este dominio trata sobre los aspectos generales de llevar a cabo tareas sencillas o complejas, organizar rutinas y sobrellevar el estrés en un contexto/entorno uniforme. Estos ítems pueden combinarse con acciones o tareas más concretas para identificar las características que subyacen a la ejecución de tareas bajo diferentes circunstancias. Tabla 30.2 Dominio II. Tareas y Demandas Generales. Desempeño Dominio 2. Tareas y demandas Generales d210 Llevar a cabo tareas simples Llevar a cabo, acciones sencillas o complejas y coordinadas relacionadas con los componentes mentales y físicos implicados en una tarea, como iniciar una tarea, organizar el tiempo, espacio y materiales para una realizar una tarea, llevarla a cabo, completarla y mantener la actividad Incluye: llevar a cabo una tarea simple o compleja; llevar a cabo una tarea independientemente o en grupo Excluye: adquisición de habilidades (d155); resolver problemas (d 175); tomar decisiones (d178); llevar a cabo múltiples tareas (d220) d2100 Llevar a cabo una tarea sencilla Preparar, iniciar y ordenar el tiempo y el espacio requeridos para una tarea sencilla; ejecutar una tarea simple con un componente principal único, como leer un libro, escribir una carta, o hacer una cama d2101 Llevar a cabo una tarea compleja Preparar, iniciar, y ordenar el tiempo y el espacio requeridos para una tarea compleja; ejecutar una tarea compleja con más de un componente, que pueden ser ejecutados secuencial o simultáneamente, como distribuir los muebles en una casa o completar unos deberes del colegio d2102 Llevar a cabo una tarea sencilla independientemente Preparar, iniciar y ordenar el tiempo y el espacio requeridos para una tarea sencilla o compleja; ejecutar la tarea por uno mismo sin la ayuda de otros d2103 Llevar a cabo una tarea sencilla en grupo Preparar, iniciar y ordenar el tiempo y el espacio requeridos para una tarea sencilla o compleja; ejecutar la tarea con otros que están involucrados en algunas o todas las fases de la tarea d220 Llevar a cabo múltiples tareas Llevar a cabo acciones coordinadas sencillas o complejas como componentes de tareas múltiples, integradas y complejas secuencial o simultáneamente Incluye: llevar a cabo tareas múltiples; completar tareas múltiples; llevar a cabo tareas múltiples independientemente y en grupo Excluye: adquisición de habilidades (d155); resolver problemas (d175); tomar decisiones (d178); llevar a cabo tareas simples (d210) d2200 Realizar múltiples tareas Preparar, iniciar y ordenar el tiempo y el espacio necesarios para varias tareas, dirigir y ejecutar varias tareas simultánea o secuencialmente d2201 Completar múltiples tareas Completar varias tareas simultánea o secuencialmente Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Dominio 2. Tareas y demandas Generales d2202 Llevar a cabo múltiples tareas independientemente Preparar, iniciar, ordenar el tiempo y el espacio necesario para varias tareas, planificar, dirigir y ejecutar varias tareas simultáneamente o en secuencia por uno mismo sin la ayuda de nadie. d2203 Llevar a cabo múltiples tareas en un grupo Preparar, iniciar, ordenar el tiempo y el espacio necesario para varias tareas, planificar, dirigir y ejecutar varias tareas simultánea o secuencialmente con otros que están involucrados en algunos o todos los pasos de la tarea d2204 Completar varias tareas de forma independiente Completar varias tareas de forma independiente, tales como completar varias tareas para hacer la tarea, dar comida y agua para mascotas, poner la mesa y preparar la comida para la familia d2205 Completar las tareas múltiples en un grupo. Completar varias tareas en grupo, tales como la planificación del tiempo y el lugar de una evento deportivo, invitando a los participantes, obtener el equipo necesario para la participación deportiva y la organización de transporte desde y hacia la actividad. d2300 Seguimiento de rutinas Responder a la dirección de otras personas en participación en los procedimientos básicos de todos los días o de sus funciones. d2301 Dirigir la rutina diaria Llevar a cabo acciones sencillas, complejas y coordinadas para planificar y dirigir las demandas de las obligaciones y tareas diarias. d2302 Completar la rutina diaria Llevar a cabo acciones sencillas, complejas y coordinadas para completar las demandas de las obligaciones y tareas diarias d2303 Dirigir el propio nivel de actividad Llevar a cabo acciones y conductas para organizar la energía y el tiempo requerido para las obligaciones o tareas diarias d2304 Manejo de los cambios en la rutina diaria Hacer transiciones adecuadas en respuesta a nuevas necesidades o cambios en la secuencia habitual de actividades tales como encontrar otra manera de viajar a la escuela o el trabajo cuando el transporte público no está disponible. d2305 Manejo del mismo tiempo La gestión del tiempo necesario para completar las actividades habituales o específicas, tales como la preparación para salir de la casa, tomar medicamentos, y el acceso a la tecnología de asistencia y apoyos. d2306 Adaptarse a las exigencias de tiempo Llevar a cabo acciones y comportamientos de forma adecuada en la secuencia necesaria y dentro del tiempo asignado, como correr a la estación, cuando existe peligro de perder el tren. d240 Manejo del estrés y otras demandas psicológicas Llevar a cabo acciones sencillas complejas y coordinadas dirigidas a manejar y controlar las demandas psicológicas necesarias para llevar a cabo tareas que demandan responsabilidades significativas y que involucran estrés, distracción y crisis, como manejar un vehículo durante tráfico pesado o cuidar de varios niños Incluye: manejo de responsabilidades; manejo de estrés y crisis d2400 Manejo de responsabilidades Llevar a cabo acciones simples complejas y coordinadas para el manejo de responsabilidades del rendimiento de tareas y para evaluar los requisitos de estas responsabilidades. Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Dominio 2. Tareas y demandas Generales d2401 Manejo del estrés Llevar a cabo acciones simples complejas y coordinadas para sobrellevar la presión, emergencias y estrés asociados con el rendimiento en las tareas d2402 Manejo de crisis Llevar a cabo acciones simples complejas y coordinadas para sobrellevar los momentos decisivos de una situación o momentos de extremado peligro o dificultad d2500 Aceptación de novedades Controlar la conducta y expresión de las emociones en una respuesta de la aceptación apropiada a nuevos objetos o situaciones. d2501 Responder a las demandas Controlar la conducta y expresión de las emociones de manera apropiada en respuesta a las expectativas reales o percibidas o demandas d2502 Aproximación de personas o situaciones Controlar la conducta y expresión de las emociones en un patrón apropiado de iniciar las interacciones con las personas o en las situaciones. d2503 Actuación predecible Controlar la conducta y expresión de las emociones en un modelo de esfuerzo constante en respuesta a las demandas o expectativas. d2504 Adaptación al nivel de actividad Controlar la conducta y expresión de las emociones con un patrón y el nivel de energía adecuado a las demandas o expectativas. Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 3.6.2.3. Dominio 3. Comunicación. Este dominio trata sobre los aspectos generales y específicos de la comunicación a través del lenguaje, signos y símbolos, incluyendo la recepción y producción de mensajes, llevar a cabo una conversación y utilización de instrumentos para la comunicación. Tabla 30.3 Dominio III – Comunicación Desempeño Dominio 3. Comunicación d310 Comunicarse con--recepción de--mensajes verbales Comprender significados literales e implícitos de los mensajes en lenguaje verbal, como entender que una frase funciona como una afirmación o como una expresión coloquial d315 Comunicarse con--recepción de-- mensajes no verbales Comprender el significado literal e implícito de mensajes creados con gestos, símbolos y dibujos, como darse cuenta de que un niño está cansado cuando se frota los ojos o que una alarma significa que hay fuego. Incluye: comunicarse con—recepción— de gestos corporales, señales y símbolos generales, dibujos y fotografías d3150 Comunicarse con--recepción de-- de gestos corporales Comprender el significado a través de gestos faciales, posturas corporales y otras formas de lenguaje corporal d3151 Comunicarse con--recepción de-- de señales y símbolos Comprender el significado de señales públicas y símbolos, como señales de tráfico, señales de alerta, musicales o científicos e iconos d3152 Comunicarse con--recepción de-- dibujos y fotografías Comprender el significado representado por medio de dibujos (dibujo lineal, dibujo gráfico, pinturas, representaciones tridimensionales), gráficos, diagramas o fotografías, como entender que una marca en una escala de alturas indica que un niño ha crecido d320 Comunicarse con --recepción de--mensajes en lenguaje de signos formal Recibir y comprender mensajes en lenguaje de signos formal con un significado implícito y literal d325 Comunicarse con---recepción de---mensajes escritos Comprender el significado literal e implícito de mensajes que están estructurados a través del lenguaje escrito (incluido Braille), como seguir eventos políticos en el periódico o entender el mensaje de una escritura religiosa o de una historia d330 Hablar Producir palabras, frases y párrafos en mensajes hablados con significado literal e implícito, como la habilidad de expresar un hecho o contar una historia en lenguaje oral d331 Pre – hablar Vocalizar al conocimiento que otra persona se encuentra en el ambiente próximo, como la producción de sonidos cuando la madre está cerca; balbucear, balbucear, a su vez en torno a las actividades. Vocalización en respuesta al discurso a través de la imitación del habla - sonidos teniendo procedimiento. d332 Cantar Producir tonos en una secuencia que resulta en una melodía o la realización de canciones uno mismo o en un grupo. Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Dominio 3. Comunicación d335 Producción de mensajes no verbales Usar gestos, símbolos y dibujos para dar a entender mensajes, como la habilidad de asentir con la cabeza para indicar que estamos de acuerdo o dibujar un diagrama para ilustrar o expresar una idea compleja Incluye: producir gestos corporales, señales, símbolos, dibujos y fotografías d3350 Producción de gestos corporales La expresión de significado a través de movimientos corporales, como gestos faciales (ej. sonriendo, o frunciendo el ceño), movimientos del brazo y de la mano y posturas (ej. como la habilidad de abrazar para mostrar afecto) d3351 Producción de señales y símbolos La expresión de significado a través de la habilidad de usar signos y símbolos (ej. iconos, símbolos, símbolos científicos) y sistemas de notación simbólicos, como usar notas musicales para crear una melodía d3352 Producción de dibujos y fotografías La expresión de significado por medio de dibujos, pinturas, gráficos y diagramas, pinturas o fotografías, como la habilidad de hacer un mapa para indicar a alguien cómo llegar a un lugar d340 Producción de mensajes en leguaje de signos formal Producir mensajes en lenguaje de signos con significado literal e implícito d345 Mensajes escritos La habilidad de producir de mensajes con significado literal o implícito, expresados mediante el lenguaje escrito, como escribir una carta a un amigo. d350 Conversación Iniciar, sostener y finalizar un intercambio de pensamientos e ideas, llevado a cabo a través de lenguaje hablado, escrito, de signos u otras formas de lenguaje, con una o más personas conocidas o extraños, en un ambiente formal o informal Incluye: iniciar, sostener y finalizar una conversación; conversar con una o más personas d3500 Iniciar una conversación Iniciar un dialogo o intercambio, como presentarse, saludar del modo habitual, e introducir un tema de conversación o una pregunta d3501 Mantener una conversación Continuar y dar forma a un dialogo o intercambio añadiendo ideas a un tema, introduciendo un nuevo tema o retomando un tema que había sido previamente mencionado, así como esperar los turnos al hablar y en el lenguaje a través de signos d3502 Finalizar una conversación Terminar un dialogo o intercambio con expresiones convencionalmente aceptadas y que cierren el tema de discusión d3503 Conversar con una persona Iniciar, mantener, dar forma y terminar un diálogo o intercambio con una persona, como hablar sobre el tiempo con un amigo d3504 Conversar con muchas personas Iniciar, mantener, dar forma y terminar un diálogo o intercambio con más de una persona, como empezar y participar en un intercambio de grupo d355 Discusión Iniciar, sostener y finalizar la evaluación de un problema, con argumentos a favor o en contra, o debate llevado a cabo a través de lenguaje hablado, escrito, de signos u otras formas de lenguaje, con una o más personas conocidas o extraños, en un ambiente formal o informal Incluye: discusión con una o más personas Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Dominio 3. Comunicación Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 d3550 Discusión con una persona Iniciar, mantener, dar forma y terminar una argumentación o debate con una persona d3551 Discusión con muchas personas Iniciar, mantener, dar forma y terminar una argumentación o debate con más de una persona d360 Utilización de dispositivos y técnicas de comunicación Usar dispositivos, técnicas, y otros medios con el propósito de comunicarse, como llamar a un amigo por teléfono. Incluye: uso de dispositivos de telecomunicación, máquina de escribir y técnicas de comunicación d3600 Utilización de dispositivos de telecomunicación Utilización de teléfonos y otras maquinas como el fax o el telex, como medio de comunicación d3601 Utilización de máquinas de escribir Utilización de máquinas para escribir, como la máquina de escribir o las máquinas de Braille, como medio de comunicación d3602 Utilización de técnicas de comunicación Realizar acciones y tareas relacionadas con las técnicas de comunicación como la lectura labial 3.6.2.4. Dominio 4. Movilidad. Este dominio trata sobre moverse cambiando de posición del cuerpo, desplazarse de un sitio u otro, y llevar, mover o manipular objetos, andar, correr o escalar y usar varias formas de transporte. Tabla 30.4 Dominio IV – Movilidad. Desempeño Dominio 4. Movilidad d4100 Tumbarse Adoptar y cambiar la posición del cuerpo cuando se está en una posición horizontal a cualquier otra posición, como ponerse de pie o sentarse Incluye: adoptar una posición postrada d4101 Agacharse Adoptar y cambiar la posición del cuerpo cuando se está agachado con las rodillas pegadas y sentado sobre los talones como la que es necesaria en los retretes/inodoros que se encuentran a nivel del suelo, o cambiar la postura de estar agachado a otra posición, como levantarse d4102 Ponerse de rodillas Adoptar y cambiar la posición del cuerpo cuando está apoyado sobre las rodillas, con las piernas dobladas como cuando se reza o cambiar la postura de estar arrodillado a otra posición, como levantarse d4103 Sentarse Adoptar y cambiar la posición del cuerpo de sentado, como cambiarse a otra posición desde la posición de sentado, como levantarse o tumbarse Incluye: adoptar la posición del cuerpo de sentado con las piernas dobladas o cruzadas; adoptar una posición de sentado con los pies Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Dominio 4. Movilidad apoyados o sin apoyar. d4104 Permanecer de pie Adoptar y cambiar la posición de estar de pie, o cambiar la posición corporal de estar de pie a otra posición como tumbarse o sentarse d4105 Doblarse Doblar la espalda hacia abajo o a un lado, como arquearse para alcanzar un objeto d4106 Cambiar el centro de gravedad del cuerpo Ajustar o cambiar el centro de gravedad corporal de un lugar a otro mientras estamos sentados, de pie o tumbados, como balancearse sobre los pies mientras permanecemos de pie Excluye: cambiar de lugar (d420); andar (d450) d4107 rodar Mover el cuerpo de una posición a otra mientras está acostado, tales como girar de lado a lado o del estómago a la espalda. d415 Mantener la posición del cuerpo Mantener el cuerpo en la misma posición durante el tiempo necesario, como permanecer sentado o permanecer de pie en el trabajo o colegio Incluye: mantenerse acostado, de pie, agachado, de rodillas, sentado y en cuclillas d4150 Permanecer acostado Permanecer acostado en cualquier superficie, durante el tiempo necesario, como estar acostado en posición prona Incluye: permanecer acostado en posición prona (cara hacia abajo o postrado), en posición supina (cara arriba) o posición de lado d4151 Permanecer en cuclillas Permanecer sentando en cuclillas agachado durante el tiempo necesario, como sentarse en el suelo sin un asiento d4152 Permanecer de rodillas Permanecer de rodillas mediante el apoyo del cuerpo en las rodillas durante el tiempo necesario, como mientras se reza en la iglesia d4153 Permanecer sentado Habilidad para permanecer sentado en cualquier clase de asiento o en el suelo, durante el tiempo necesario, como sentarse en un pupitre o en una mesa Incluye: permanecer sentado con las piernas estiradas o cruzadas, con los pies apoyados o sin apoyar d4154 Permanecer de pie La habilidad para permanecer de pie en cualquier superficie, durante el tiempo necesario, como esperar en una cola Incluye: permanecer de pie en superficies inclinadas, resbaladizas o irregulares d4155 Mantenimiento de la posición de la cabeza Control de la posición de la cabeza y aguantar su peso durante un período determinado de tiempo. d420 Cambiar de lugar Moverse de una superficie a otra, como deslizarse a lo largo de un banco o moverse de una cama a una silla, sin cambiar la posición del cuerpo Incluye: cambiar de lugar mientras se está sentado o tumbado Excluye: Cambiar las posturas corporales básicas (d410) d4200 Cambiar de lugar mientras se está sentado Moverse de un asiento a otro, en el mismo o diferente nivel, mientras se está sentado, como moverse desde una silla a una cama Incluye: moverse de una silla a otro asiento como el asiento del inodoro/excusado; moverse de una silla de ruedas al asiento de un Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Dominio 4. Movilidad vehículo Excluye: Cambiar las posturas corporales básicas (d410) d4201 Cambiar de lugar mientras se está acostado Moverse de un lugar a otro en el mismo o diferente nivel, mientras se está acostado, como moverse desde una cama a otra Excluye: Cambiar las posturas corporales básicas (d410) d4300 Levantar objetos Levantar uno o más objetos para moverlos de un nivel bajo a uno más alto, como levantar un vaso de una mesa d4301 Llevar objetos en las manos Llevar o transportar uno o más objetos de un lugar a otro utilizando las manos, como llevar un vaso con bebida o una maleta d4302 Llevar objetos en los brazos Llevar o transportar uno o más objetos de un lugar a otro, utilizando los brazos, como llevar a un niño en los brazos d4303 Llevar objetos en los hombros, cadera y espalda Llevar o transportar uno o más objetos de un lugar a otro, utilizando los hombros, la cadera, o la espalda, o una combinación de éstas, como llevar un gran paquete d4304 Llevar objetos en la cabeza Llevar o transportar uno o más objetos de un lugar a otro, utilizando la cabeza, como transportar un recipiente de agua en la cabeza d4305 Posar objetos Utilizar las manos, brazos u otra parte del cuerpo para posar objetos sobre una superficie o lugar, como bajar un contenedor de agua al suelo d435 Mover objetos con las extremidades inferiores Realizar la acciones coordinadas para mover un objeto mediante la utilización de las piernas y los pies, como dar patadas/patear y pedalear en una bicicleta Incluye: empujar con las extremidades inferiores; dar patadas/patear d4350 Empujar con las extremidades inferiores Utilizar las piernas y pies para ejercer fuerza sobre uno o más objetos, con el fin de alejarlos de uno mismo, como alejar de nosotros mismos una silla con el pie d4351 Dar patadas/Patear Utilizar las piernas y los pies para impulsar uno o más objetos lejos de uno mismo, como dar patadas/patear una pelota o un balón d440 Uso fino de la mano Realizar acciones coordinadas relacionadas con manejar, recoger, manipular y soltar objetos, utilizando una mano, los dedos y el pulgar (los dedos de la mano), como levantar monedas de una mesa, o girar un tirador/perilla/picaporte Incluye: recoger, manipular y soltar Excluye: levantar y llevar objetos (d430) d4400 Recoger objetos Recoger o levantar uno o más objetos con las manos y los dedos, como recoger un lápiz d4401 Agarrar utilizar una o ambas manos para sujetar o sostener firmemente uno o más objetos, como por ejemplo agarrar el tirador/perilla/picaporte de la puerta d4402 Manipular Utilizar los dedos y las manos para controlar, dirigir o guiar uno o más objetos, como manejar monedas u otros objetos pequeños Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Dominio 4. Movilidad d4403 Soltar Utilizar los dedos y las manos para liberar uno o más objetos, con el fin de dejarlos caer o que cambien de posición, como dejar caer una prenda de vestir d445 Uso de la mano y el brazo Realizar las acciones coordinadas que se requieren para manipular y mover objetos utilizando las manos y los brazos, como girar tiradores/perillas/picaportes o lanzar o coger un objeto Incluye: tirar/halar o empujar objetos; alcanzar; girar o torcer las manos o los brazos; lanzar; atrapar Excluye: uso fino de la mano (d440) d4450 Tirar/Halar Utilizar los dedos, las manos y los brazos con el fin de acercar uno o más objetos hacia uno mismo, o moverlos de un sitio a otro, como tirar/halar de una puerta cerrada d4451 Empujar Utilizar los dedos, las manos y los brazos con el fin de alejar uno o más objetos, o moverlos de un sitio a otro, como alejar a un animal d4452 Alcanzar Utilizar los dedos, las manos y los brazos para estirarse y tocar o atrapar algo, como alcanzar un libro a través de un pupitre o una mesa d4453 Girar o torcer Utilizar los dedos, las manos y los brazos para girar, torcer o doblar uno o más objetos, como es requerido en el uso de herramientas o utensilios d4454 Lanzar Utilizar los dedos, las manos y los brazos para levantar un o más objetos y lanzarlos con cierta fuerza a través del aire, como en el lanzamiento de una pelota o balón d4455 Atrapar Utilizar de los dedos, las manos y los brazos para agarrar un objeto en movimiento con el fin de pararlo y sujetarlo, como atrapar una pelota d446 uso fino del pie. Realizar las acciones coordinadas para mover o manipular objetos usando un pie y los pies. d450 Andar Avanzar sobre una superficie a pie, paso a paso, de manera que al menos un pie esté siempre en el suelo, como caminar hacia delante, hacia atrás o de lado. Incluye: andar distancias cortas o largas; andar en diferentes superficies; andar alrededor de obstáculos Excluye: cambiar de lugar (d420); desplazarse en el entorno (d455) d4500 Andar distancias cortas Andar menos de 1 km., como por habitaciones y pasillos, alrededor de obstáculos, dentro de un edificio o pequeñas distancias en el exterior d4501 Andar distancias largas Andar más de 1km, como a través de un pueblo o ciudad, de pueblo a pueblo, o en espacios abiertos d4502 Andar en diferentes superficies Andar en superficies que cambian en cuanto a su pendiente, uniformidad y situación, como en hierba, grava o hielo y nieve o andar sobre un barco, tren u otro vehículo d4503 Andar sorteando obstáculos Andar en lugares donde es necesario esquivar objetos tanto estáticos como en movimiento, personas, animales y vehículos, como andar en el mercado, o en una tienda, alrededor o a través del tráfico u otras Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Dominio 4. Movilidad áreas abarrotadas d455 Desplazarse en el entorno Mover todo el cuerpo de un sitio a otro de una manera que no sea andando, como escalar una roca, correr por una calle, saltar en un pie, corretear, brincar, correr esquivando obstáculos Incluye: gatear, trepar, correr, trotar, saltar, nadar Excluye: cambiar de lugar (d420); andar (d450) d4550 Gatear Mover todo el cuerpo de un sitio a otro en una posición prona, utilizando las manos, las manos y los brazos, y las rodillas d4551 Subir o bajar Mover todo el cuerpo hacia arriba o hacia abajo sobre superficies u objetos como escalones/bordillos, rocas, escaleras, escalinatas u otros objetos d4552 Correr Moverse con pasos rápidos de modo que ambos pies estén simultáneamente elevados del suelo d4553 Saltar Elevarse desde el suelo doblando y estirando las piernas, como saltar sobre una pierna, brincar, saltar omitiendo un paso o tirarse/saltar al agua d4554 Nadar Impulsar el cuerpo a través del agua mediante el movimiento de las extremidades, sin apoyarse en el suelo d4555 Deslizarse y rolar Impulsar el cuerpo de un lugar a otro en una posición sentada o acostada, sin levantarse del suelo d4556 Arrastrar los pies Impulsar el cuerpo de un lugar a otro utilizando las piernas, pero no levantar los pies del suelo o la tierra. d460 Desplazarse por distintos lugares Andar y moverse por varios lugares y situaciones, como andar por las habitaciones de una casa, dentro de un edificio o por la calle de un pueblo Incluye: moverse dentro de la vivienda, arrastrarse o subir dentro de la vivienda; andar o moverse dentro de edificios que no sean la propia vivienda y fuera de la vivienda, y otros edificios d4600 Desplazarse en la casa Andar y moverse alrededor y dentro de una casa, en una habitación, entre habitaciones, y alrededor de toda la residencia o vivienda Incluye: moverse de un piso a otro piso, por un balcón, jardín o porche d4601 Desplazarse dentro de edificios que no son la propia vivienda Andar y moverse dentro de edificios que no son la propia residencia, como moverse por las casas de otras personas, otros edificios privados, áreas cerradas y edificios privados o públicos y de la comunidad Incluye: desplazarse por todas las partes de un edificio y espacios cerrados, entre pisos, dentro, fuera y alrededor de edificios, tanto privados y públicos d4602 Desplazarse fuera del hogar y otros edificios Caminar y desplazarse alrededor, cerca o lejos de la propia vivienda y de otros edificios, sin utilizar transporte, público o privado, como Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Dominio 4. Movilidad caminar distancias cortas o largas alrededor de un pueblo Incluye: caminar o desplazarse por las calles, por el barrio, pueblo o ciudad; moverse alrededor de ciudades y distancias superiores, sin utilizar transporte d465 Desplazarse utilizando algún tipo de equipo La habilidad, para mover todo el cuerpo de un lugar a otro, en cualquier superficie o espacio, utilizando dispositivos específicos diseñados para facilitar el movimiento o crear métodos distintos de moverse, como equipo para patinar, esquiar, bucear, o moverse por una calle en una silla de ruedas o con un andador Excluye: cambiar de lugar (d420); andar (d450); desplazarse en el entorno (d455); utilizar el transporte como pasajero (d470); conducción (d475) d470 Utilización de transporte como pasajero La habilidad para utilizar cualquier tipo de transporte para desplazarse como pasajero, como ser llevado en un coche, autobús, minibús, carro tirado por personas, animal, transporte impulsado por animales, taxi público o privado, autobús tren, tranvía, metro, barco o avión Incluye: usar vehículos de tracción humana; utilizar transporte privado o público motorizado Excluye: desplazarse utilizando algún tipo de equipo (d465), conducción (d475) d4700 Utilización de transporte de tracción humana como pasajero Ser transportado como pasajero por un medio de transporte impulsado por una o más personas, como un bote de remos o un carro tirado por personas d4701 Utilización de transporte con motor como pasajero Ser transportado como pasajero por medio de vehículos de motor privados, por tierra, mar o aire, como un taxi, o un bote o avión privados d4702 Utilización de transporte público como pasajero Ser transportado como pasajero por un vehículo de motor diseñado para transporte público, por tierra, mar o aire, como ser pasajero en un autobús, tren, metro o aeroplano d4703 Utilización de humanos para el transporte Ser transportado por otras personas, como en una sabana, una mochila o un dispositivo de transporte. d475 Conducción Dirigir y mover un vehículo o el animal que lo empuja, viajar bajo nuestro propio mando o tener cualquier medio de transporte, ya sea con motor, de tracción humana o de tracción animal, como un coche, una bicicleta, un barco/bote o montar animales Incluye: conducir un vehículo de tracción humana, con motor, de tracción animal; montar animales Excluye: desplazarse utilizando algún tipo de equipo (d465), utilización de transporte como pasajero (d470) d4750 Conducir/Manejar transportes de tracción humana conducir/manejar un vehículo de tracción humana como una bicicleta, un triciclo o un bote de remos d4751 Conducir/Manejar vehículos con motor Conducir/manejar un vehículo con motor como un automóvil, una motocicleta, barco o un avión d4752 Conducir/Manejar vehículos de tracción animal Conducir un vehículo de tracción animal como un caballo de tiro o un carruaje Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Dominio 4. Movilidad d480 Montar en animales como medio de transporte Montar en un animal siendo su jinete, como un caballo, un camello o un elefante Excluye: conducción (d475); recreo y ocio (d920) Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 3.6.2.5. Dominio 5. Cuidado Personal. Este dominio trata sobre las habilidades del cuidado personal, lavarse y secarse uno mismo, el cuidado del cuerpo y partes del cuerpo, vestirse, comer y beber, y cuidar de la propia salud. Tabla 30.5 Dominio V – Cuidado Personal. Desempeño Dominio 5. d5100 Lavar partes individuales del cuerpo Aplicar agua, jabón y otros productos sobre partes del cuerpo, como manos, cara, pies, pelo o uñas, con el fin de limpiarlas d5101 Bañarse Aplicar agua, jabón y otros productos de limpieza sobre todo el cuerpo, con el fin de limpiarlo, como en una bañera/tina o en una ducha/regadera d5102 Secarse Usar una toalla u otro medio para secar partes del cuerpo o todo el cuerpo, como después de lavarse d520 Cuidado de partes del cuerpo Cuidado de partes del cuerpo, como por ejemplo la piel, la cara, los dientes, el cuero cabelludo, las uñas y genitales, que requieren más que lavar y secar Incluye: cuidado de la piel, dientes, pelo, dedos y uñas del pie Excluye: lavarse (d510); excreción (d530) d5200 Cuidado de la piel Cuidado de la textura e hidratación de la piel, como la eliminación de callosidades o durezas y uso de lociones hidratantes o cosméticos d5201 Cuidado de los dientes Cuidado de la higiene dental, como cepillarse los dientes, utilizar seda/hilo dental, y ocuparse del cuidado de prótesis y órtesis dentales d5202 Cuidado del cabello Cuidado del cabello de la cabeza y cara, como peinarse, cepillarse y rizarse el cabello o cambiar de estilo, afeitarse y recortarse el pelo facial d5203 Cuidado de las uñas de las manos Lavar, cortar o pintar las uñas de las manos d5204 Cuidado de las uñas de los pies Lavar, cortar o pintar las uñas de los pies d5205 el cuidado de la nariz La limpieza de la nariz, el cuidado de la higiene nasal. d5300 Regulación de la micción Coordinar y resolver todas las dificultades relacionadas con la micción, como por ejemplo indicar la necesidad, adoptar la postura adecuada, elegir y acudir a un lugar adecuado para orinar, manipular la ropa antes y después de orinar, y limpiarse después de orinar d53000 Indicación de la necesidad para orinar d53001 llevar a cabo adecuadamente la micción d5301 Regulación de la defecación Coordinar y resolver todas las dificultades relacionadas con la defecación, como por ejemplo indicar la necesidad, adoptar la postura adecuada, elegir y acudir a un lugar adecuado para defecar, manipular la ropa antes y después de defecar, y limpiarse después de defecar d53010 Indicación de la necesidad de defecar d53011 Llevar a cabo apropiadamente la defecación Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Dominio 5. d5302 Cuidado menstrual Coordinar, planificar y cuidar del ciclo menstrual, como anticipar la menstruación y usar paños/toallas o sanitarios/compresas d540 Vestirse Llevar a cabo las acciones coordinadas relacionadas con ponerse y quitarse ropa y calzado en el orden correcto y de acuerdo con las condiciones climáticas, como poner, colocar y quitar, camisas, faldas, blusas, pantalones, ropa interior, medias, sombreros, guantes, abrigos, zapatos, botas, sandalias y zapatillas/pantuflas Incluye: actividades relacionadas con ponerse, ajustarse y quitarse prendas de ropa y calzado y vestirse con ropa apropiada d5400 Ponerse ropa Llevar a cabo las acciones coordinadas relacionadas con ponerse ropa en diferentes partes del cuerpo como ponerse ropa por la cabeza, brazos y hombros y por la parte superior e inferior del cuerpo; ponerse guantes y sombreros d5401 Quitarse ropa Llevar a cabo las acciones coordinadas relacionadas con quitarse ropa de las diferentes partes del cuerpo, como quitarse ropa de la cabeza, brazos y hombros; de la parte superior e inferior del cuerpo; quitarse, guantes y sombreros d5402 Ponerse calzado Llevar a cabo las tareas coordinadas de ponerse calcetines y calzado d5403 Quitarse calzado Llevar a cabo las tareas coordinadas de quitarse calcetines y calzado d5404 Elección de vestimenta adecuada Seguir normas de vestuario implícitas o explícitas y convenciones de una sociedad o cultura y vestirse de acuerdo a las condiciones climáticas d550 Comer Llevar a cabo las tareas y acciones coordinadas relacionadas con comer la comida que está servida, llevarla a la boca y consumirla de una manera culturalmente aceptable, en un contexto/entorno uniforme, cortar o partir la comida en pequeños trozos, abrir botellas y latas, usar cubiertos; actividades relacionadas con banquetes, fiestas o cenas Excluye: beber (d560) d5500 Indicación de la necesidad para comer d5501 Llevar a cabo la acción de comer adecuadamente d560 Beber Sujetar la bebida, llevarla a la boca y consumir la bebida de una manera culturalmente aceptable, en un contexto/entorno uniforme, mezclar, revolver y preparar líquidos para ser bebidos, abrir botellas y latas, beber a través de una paja/popote/sorbete o beber agua corriente, como de un grifo o fuente; mamar/lactar Excluye: comer (d550) d5600 Indicación de la necesidad de beber d5601 Llevar a cabo alimentación de seno Succionar adecuadamente leche del seno materno, con el comportamiento adecuado en la interacción con el cuidador, tal como contacto con los ojos, indicación de la necesidad y saciedad d5602 Llevar a cabo la alimentación de tetero Succionar adecuadamente de un tetero leche u otro liquido con el comportamiento adecuado en la interacción con el cuidador, tal como contacto con los ojos, indicación de la necesidad y saciedad Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Dominio 5. Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 d570 Cuidado de la propia salud Asegurar la salud y bienestar físico y mental, en un contexto/entorno uniforme, como mantener una dieta balanceada/equilibrada, un nivel adecuado de actividad física, una temperatura corporal adecuada, prevenir daños para la salud, seguir prácticas sexuales seguras, incluyendo el uso de preservativos, seguir los planes de inmunización y realizar exámenes físicos regulares Incluye: asegurar la comodidad personal; llevar una dieta y forma física adecuada; mantener la propia salud d5700 Garantizar el propio bienestar físico Cuidar de uno mismo, siendo consciente de las necesidades y asegurándose de que el cuerpo está en una postura cómoda, que no se siente demasiado calor o frío y que se dispone de la luz adecuada d5701 Control de la dieta y la forma física Cuidar de uno mismo, siendo consciente de las necesidades, seleccionando y consumiendo comida nutritiva, y manteniendo la forma física d5702 Mantenimiento de la salud Cuidar de uno mismo, siendo consciente de las necesidades y haciendo lo necesario para cuidar de la propia salud, tanto para responder a los riesgos, como para prevenir enfermedades, como buscar asistencia médica cuando se mira por la salud propia; seguir consejos médicos y de otros profesionales de la salud; y evitar riesgos para la salud, como lesiones físicas, enfermedades transmisibles, consumo de drogas y enfermedades de transmisión sexual d571 Velar por la seguridad de si mismo Evitar los riesgos que pueden conducir a lesiones físicas o daños. Evitar situaciones potencialmente peligrosas, como mal uso de fuego o correr en el tráfico. 3.6.2.6. Dominio 6. Vida domestica. Este dominio trata sobre cómo llevar a cabo tareas y acciones domésticas y cotidianas. Las áreas de la vida doméstica incluyen conseguir un lugar para vivir, comida, ropa y otras necesidades, limpiar y reparar el hogar, cuidar de los objetos personales y de los del hogar, y ayudar a otras personas. Tabla 30.6 Domino VI – Vida Doméstica Desempeño Capacidad Sin ayuda Dominio 6. Vida domestica d6100 Comprar un lugar para vivir. Adquirir una casa, apartamento u otra vivienda en propiedad. d6101 Alquilar un lugar para vivir Vivir en una casa, apartamento u otra vivienda de otra persona a cambio de una renta. d6102 Amueblar un lugar para vivir. Equipar y acondicionar la vivienda haciendo pequeñas reparaciones y arreglos, amueblando y decorando las habitaciones. d620 Adquisición de bienes y servicios Seleccionar, obtener y transportar todos los bienes y servicios necesarios 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Capacidad Sin ayuda Dominio 6. Vida domestica para la vida diaria, como seleccionar, obtener, transportar y almacenar comida, bebida, ropa, productos de limpieza, combustible, artículos para la casa, utensilios, baterías de cocina, aparatos domésticos y herramientas; procurarse servicios y utilidades domésticas. Incluye: comprar y almacenar para satisfacer las necesidades diarias Excluye: adquisición de un lugar donde vivir (d610) d6200 Comprar Obtener a cambio de dinero bienes y servicios requeridos para la vida diaria (incluyendo instruir y supervisar a un intermediario para que haga la compra), como la selección de alimentos, bebidas, productos de limpieza, combustible, artículos para la casa, utensilios, baterías de cocina, platos, accesorios domésticos y herramientas; adquisición de comodidades y otros servicios domésticos. d6201 Recolectar bienes para satisfacer las necesidades diarias. Obtener, sin intercambio de dinero, bienes y servicios necesarios para la vida diaria (incluyendo enseñar y supervisar a una persona que recolecte los productos adecuados para satisfacer las necesidades diarias), como cosechar vegetales y frutas y conseguir agua y combustible. d 630 Preparar comidas Idear, organizar, cocinar y servir comidas sencillas y complicadas para uno mismo o para otras personas, como decidir el menú, seleccionar alimentos y bebidas, reunir los ingredientes para preparar una comida, poner al fuego los alimentos y preparar comidas y bebidas frías, y servir la comida. Incluye: preparar comidas sencillas y complicadas Excluye: comer (d550); beber (d560); adquisición de bienes y servicios (d620); realizar los quehaceres de la casa (d640); cuidado de los objetos del hogar (d650); ayudar a los demás (d660) d6300 Preparar comidas sencillas Organizar, cocinar y servir comidas con un reducido número de ingredientes que sean fáciles de preparar y servir, como hacer un aperitivo o una pequeña comida, y transformar ingredientes cortando y removiendo, cociendo o asando alimentos como arroz o patatas. d6301 Preparar comidas complicadas Idear, organizar, cocinar y servir comidas con un gran número de ingredientes que sean complicadas de preparar y servir, como organizar una comida que conste de varios platos, y transformar los ingredientes mediante técnicas más complejas, como pelar, cortar, mezclar, amasar, revolver, presentar y servir la comida de una manera apropiada a la ocasión y la cultura. Excluye: utilización de aparatos domésticos (d6403) D6302 Ayudar a preparar la comida Trabajar con otros en la planeación, organización, cocimiento y servida de comida sencilla y compleja para si mismo y otros, con otra persona en encargo. d6400 Lavar y secar ropa Lavar ropa a mano y tenderla para que se seque al aire. d6401 Limpiar la zona de cocina y los utensilios Limpiar después de cocinar, como lavar los platos, sartenes, cazuelas y los utensilios de cocina, y limpiar las mesas y suelos alrededor del área donde se come y cocina. d6402 Limpieza de la vivienda Limpiar la vivienda, como ordenar y quitar el polvo, barrer, fregar y pasar la fregona/trapeador a los suelos, limpiar ventanas y paredes, limpiar 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Capacidad Sin ayuda Dominio 6. Vida domestica cuartos de baño e inodoros/excusados, limpiar muebles. d6403 Utilización de aparatos domésticos Utilizar todo tipo de aparatos domésticos como lavadoras, secadoras, planchas, aspiradoras y lavavajillas. d6404 Almacenamiento de productos para satisfacer las necesidades diarias. Almacenar comida, bebida, ropa y otros objetos domésticos necesarios para la vida cotidiana; preparar la comida para su conservación, enlatándola, salándola o metiéndola en la nevera, manteniéndola fresca y fuera del alcance de los Animales. d6405 Eliminación de la basura Eliminar la basura de la casa, como recogiéndola, preparándola para su eliminación, usar los contenedores de basura; quemar la basura. d6406 Ayudar a hacer las tareas del hogar Trabajar con otros en la planeación, organización, y manejo del hogar con otra persona en encargo. d6500 Hacer y remendar ropas Hacer y remendar las ropas, por ejemplo diseñando, cosiendo o remendando ropa; coser los botones y las cremalleras/cierres; planchar ropa, reparar y abrillantar calzado. Excluye: utilización de aparatos domésticos (d6403) d6501 Mantenimiento de la vivienda y de los muebles Reparar y cuidar la vivienda, su exterior, su interior y sus contenidos, como pintar, reparar muebles e instalaciones de la casa, y utilizar las herramientas apropiadas para ese trabajo. d6502 Mantenimiento de los aparatos domésticos Mantenimiento y cuidado de los aparatos domésticos utilizados para cocinar, limpiar y hacer reparaciones, como engrasar y arreglar las herramientas y el mantenimiento de la lavadora. d6503 Mantenimiento de vehículos Reparar y cuidar de los vehículos con o sin motor de uso personal, incluyendo bicicletas carretas, automóviles y barcos. d6504 Mantenimiento de los dispositivos de ayuda Reparar y cuidar de los dispositivos de ayuda, como prótesis, ortesis y de herramientas especializadas y de dispositivos de ayuda para la casa y el autocuidado; mantenimiento y reparación de dispositivos de ayuda para la movilidad personal como bastones, andadores, sillas de ruedas y ciclomotores; y mantenimiento de dispositivos de ayuda para la comunicación y el tiempo libre. d6505 Cuidado de las plantas, interiores y exteriores Cuidar de las plantas de dentro y fuera de la casa, como plantar, regar y poner fertilizante a las plantas; trabajos de jardinería y cultivo de alimentos para uso personal. d6506 Cuidado de los animales Cuidar de los animales domésticos y las mascotas, como alimentar, limpiar, cepillar y sacar a hacer ejercicio a las mascotas; cuidar de la salud de animales y mascotas; asegurarse del bienestar y cuidado de animales o mascotas cuando uno está ausente. D6507 Ayudar al cuidado de los objetos del hogar Trabajar con otros en el mantenimiento y reparación del hogar y otros objetos personales, con otra persona en encargo. d660 Ayudar a los demás Ayudar a miembros de la casa y a otras personas en su aprendizaje, en la comunicación, en el autocuidado o en el desplazamiento dentro o fuera de 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Capacidad Sin ayuda Dominio 6. Vida domestica la casa; preocuparse por el ―bienestar‖ de los miembros de la casa y de otras personas. Incluye: ayudar a los demás en el autocuidado, a desplazarse, en la comunicación, en las relaciones interpersonales, en la nutrición y en el mantenimiento de la salud Excluye: empleo remunerado (d850) d6600 Ayudar a los demás en el autocuidado Ayudar a miembros de la casa y a otras personas a desempeñar las actividades relacionadas con el autocuidado, incluyendo la ayuda para comer, bañarse y vestirse; cuidado de los niños, o el cuidado de miembros de la casa que están enfermos o tienen dificultades para llevar a cabo su autocuidado básico; ayudar a los demás con su higiene personal relacionada con los procesos de excreción. d6601 Ayudar a los demás a desplazarse Ayudar a miembros de la casa y a otras personas en sus desplazamientos y a moverse en el exterior de la casa, como en el vecindario o en la ciudad, a ir y volver de la escuela, al lugar de trabajo o a otros lugares. d6602 Ayudar a los demás en la comunicación Ayudar a miembros de la casa y a otras personas en los aspectos relacionados con la comunicación, ayudándoles con el lenguaje, la escritura o la lectura. d6603 Ayudar a los demás en las relaciones interpersonales Ayudar a miembros de la casa y a otras personas en sus interacciones interpersonales, ayudándoles a iniciar, mantener o terminar relaciones amistosas. d6604 Ayudar a los demás en la nutrición Ayudar a miembros de la casa y a otras personas en los aspectos relacionados con la nutrición, como ayudar a los demás a preparar los alimentos y a comerlos. d6605 Ayudar a los demás en el mantenimiento de la salud Ayudar a miembros de la casa y a otras personas en el cuidado formal e informal de la salud, como asegurándose de que un niño se le hagan chequeos médicos regulares o que un familiar anciano tome la medicación que necesita. D6606 Ayudar en la asistencia de otros Ayudar en la provisión de asistencia a los miembros del hogar y a otros con el cuidado de la salud, comunicación, movimiento, relaciones interpersonales, nutrición y mantenimiento de la salud, con otra persona a cargo 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 3.6.2.7. Dominio VII. Interacciones y relaciones interpersonales. Objetivo: Este dominio trata sobre cómo se realizan las acciones y conductas que son necesarias para establecer con otras personas (desconocidos, amigos, familiares y amantes) las interacciones personales, básicas y complejas, de manera adecuada para el contexto y el entorno social. Tabla 30.7 Dominio VII - Interacciones y relaciones interpersonales. Desempeño Dominio 7. Interacciones y relaciones interpersonales d7100 Respeto y afecto en las relaciones Mostrar y responder a la consideración y a la estima, de manera adecuada para el contexto y el entorno social. d7101 Aprecio en las relaciones Mostrar y responder a la satisfacción y la gratitud, de manera adecuada para el contexto y el entorno social. d7102 Tolerancia en las relaciones Mostrar y responder a la comprensión y aceptación del comportamiento, de manera adecuada para el contexto y el entorno social. d7103 Actitud crítica en las relaciones Mostrar y responder a las diferencias de opinión explícitas e implícitas o desacuerdos, de manera adecuada para el contexto y el entorno social. d7104 Indicios sociales en las relaciones Emitir y reaccionar adecuadamente a los signos y a las indirectas que se dan en las interacciones sociales, de manera adecuada para el contexto y el entorno social sentimental o íntimo. d7105 Contacto físico en las relaciones Establecer y responder al contacto físico con los demás, de manera adecuada para el contexto y el entorno social D71040 iniciar interacciones sociales Iniciar y responder apropiadamente en relaciones sociales con otros. D71041 mantener interacciones sociales Regular comportamientos para sostener cambios sociales D7105 contacto físico en relaciones interpersonales Diferenciar respuestas de personas familiares d720 Interacciones interpersonales complejas Mantener y manejar las interacciones con otras personas, de manera adecuada para el contexto y el entorno social, como controlar las emociones y los impulsos o las manifestaciones agresivas verbales o físicas, actuar de manera autónoma en las interacciones sociales, actuar de acuerdo a normas y convenciones sociales. Incluye: establecer y finalizar relaciones; regular los comportamientos en las interacciones; interactuar de acuerdo a las reglas sociales; y mantener la distancia social d7200 Establecer relaciones Comenzar y mantener interacciones adecuadas con otras personas, durante un periodo corto o largo de tiempo, de manera adecuada para el contexto y el entorno social, como presentarse a otra persona, encontrar y establecer amistades y relaciones profesionales, comenzar una relación que puede convertirse en permanente d7201 Finalizar relaciones Finalizar interacciones, de manera adecuada para el contexto y el entorno social, como finalizar una relación temporal al final de una visita, finalizar relaciones a largo plazo con amigos cuando se mudan a una nueva ciudad o finalizar relaciones con compañeros de trabajo, profesionales y Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Dominio 7. Interacciones y relaciones interpersonales proveedores de servicios, y finalizar relaciones sentimentales o íntimas. d7202 Regulación del comportamiento en las interacciones Regular las emociones e impulsos, o las manifestaciones agresivas verbales o físicas en las interacciones con otros, de manera adecuada para el contexto y el entorno social. d7203 Interactuar de acuerdo a las reglas sociales Actuar de manera autónoma en las interacciones sociales y ajustarse a las normas sociales que rigen el papel de cada uno, su posición o estatus social en las interacciones con otros. d7204 Mantener la distancia social Ser consciente de la necesidad de mantener la distancia social adecuada, en el contexto cultural, entre uno mismo y los demás, y mantenerla. Interacciones interpersonales particulares (d730-d779) d730 Relacionarse con extraños Establecer contactos y vínculos temporales con desconocidos con propósitos específicos, como cuando se pregunta una dirección o se compra algo. d740 Relaciones formales Crear y mantener relaciones específicas en ambientes formales, como con el empresario/patrón, profesionales o con proveedores de servicios. Incluye: relacionarse con personas con cargos superiores, subordinados y con iguales d7400 Relacionarse con personas en posición de autoridad Crear y mantener relaciones específicas en ambientes formales con personas en puestos de poder o que socialmente tengan mayor rango o prestigio que nosotros mismos, como el empresario/patrón. d7401 Relacionarse con subordinados Crear y mantener relaciones formales con personas en puestos subordinados o que socialmente tengan menor rango o prestigio que nosotros mismos, como un empleado o sirviente d7402 Relaciones entre iguales Crear y mantener relaciones formales con gente que socialmente esté en la misma posición de autoridad, rango o prestigio que nosotros mismos. d750 Relaciones sociales informales Establecer relaciones con otros, como relaciones casuales con personas que viven en la misma comunidad o residencia, con compañeros de trabajo, con estudiantes, con compañeros de juego, y con gente con nivel cultural o profesional similar al nuestro. Incluye: relaciones informales con amigos, vecinos, conocidos, compañeros de vivienda, e iguales d7500 Relaciones informales con amigos Crear y mantener relaciones amistosas que se caracterizan por la estima mutua y los intereses comunes. d7501 Relaciones informales con vecinos Crear y mantener relaciones informales con gente que vive en las proximidades. d7502 Relaciones informales con conocidos Crear y mantener relaciones informales con gente que uno conoce pero que no son amigos íntimos. d7503 Relaciones informales con compañeros de vivienda Crear y mantener relaciones informales con gente con la que compartimos la casa o la vivienda, de propiedad pública o privada, con Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Dominio 7. Interacciones y relaciones interpersonales cualquier propósito. d7504 Relaciones informales con iguales Crear y mantener relaciones informales con gente de nuestra misma edad, intereses o con las que tenemos otras cosas en común. d7600 Relaciones padre-hijo Llegar a ser y ser padre, tanto natural como adoptivo, como tener un hijo y relacionarse con él como padre o desarrollar y mantener relaciones parentales con un hijo adoptivo, y cuidar y educar física, intelectual y emocionalmente a un hijo natural o adoptivo. d7601 Relaciones hijo-padre Desarrollar y mantener una relación filial con los padres, como un hijo joven que obedece a sus padres o como un hijo adulto que cuida de sus padres ancianos d7602 Relaciones fraternales Desarrollar y mantener relaciones con hermanos, con una persona con la que se comparte uno o ambos padres desde el nacimiento, la adopción o el matrimonio. d7603 Relaciones con otros familiares Desarrollar y mantener una relación familiar con otros miembros de la familia, como primos, tíos y abuelos. d7700 Relaciones sentimentales Desarrollar y mantener relaciones basadas en la atracción física y emocional, que es posible que acaben siendo relaciones intimas duraderas d7701 Relaciones conyugales Desarrollar y mantener relaciones íntimas de naturaleza legal con otra persona, como en el matrimonio, incluyendo estar casados o ser pareja de hecho. d7702 Relaciones sexuales Desarrollar y mantener una relación de naturaleza sexual, con el cónyuge u otra pareja. Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 3.6.2.8. Dominio VIII. Áreas principales de la vida. Objetivo: Este dominio trata sobre cómo iniciar y llevar a cabo las tareas y acciones necesarias para rendir en las actividades educativas, en el trabajo, en el empleo y en las actividades económicas y es aplicable exclusivamente cuando la persona evaluada, no cuenta con historia laboral alguna, ha cursado procesos de formación vocacional y acceden a los planes de beneficios ofrecidos por el Gobierno Nacional. Tabla 30.8 Dominio VIII - Áreas principales de la vida Desempeño Dominio 8. Áreas principales o importantes de la vida Educación (d810-d839) d810 Educación no reglada o informal Aprender en el hogar o en algún otro ámbito no institucionalizado, como las enseñanzas dadas por los padres u otros familiares, o la escolarización en la casa. d8150 entrar en los programas escolares o en sus diferentes niveles Realizar las actividades implicadas en el acceso a la educación preescolar d8151 mantenerse en un programa de educación preescolar d8152 progreso en un programa de educación preescolar d8153 finalizar un programa de educación preescolar para acceder a otro nivel e formación d8200 iniciar o iniciarse en un programa educativo y sus diferentes niveles d8201mantenerse en un programa educativo mediante la participación, desarrollo en actividades de la escuela, así como asistir a clases, interactuar apropiadamente con pares y profesores d8202 progreso en los programas educativos que incluye el desempeño en los requerimientos del curso, con exámenes y otras evaluaciones relevantes del proceso para obtener un grado escolar d8203 terminar un programa educativo en sus diferentes niveles, es decir ingresar al siguiente nivel educativo en la escuela, trabajo, empleo y otros ámbitos de la vida adulta. d8250 desempeñarse en un programa vocacional desde su acceso, transición y otros cambios en el entrenamiento d8251 mantenerse en un programa de entrenamiento, es decir el desempeño en las actividades que involucran la participación en entrenamiento ,así como en clases e interacción apropiada d8252 progreso en una actividad de entrenamiento vocacional, incluidas las actividades de examen y otras formas de evaluación relevantes para obtener el entrenamiento vocacional. d8300 iniciar o iniciarse en un programa educativo y sus diferentes niveles d8301 mantenerse en un programa de educación superior mediante la participación, desarrollo en actividades de la escuela, así como asistir a clases, interactuar apropiadamente con pares y profesores. d8302 progresar en programas de educación superior que incluye el desempeño en los requerimientos del curso, con exámenes y otras evaluaciones relevantes del proceso para obtener un grado escolar d8303 terminar un programa de educación superior en sus diferentes niveles, es decir ingresar al siguiente nivel educativo en la escuela, trabajo, empleo y otros ámbitos de la vida adulta. Trabajo y empleo (d840-d859) Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Dominio 8. Áreas principales o importantes de la vida d840 Aprendizaje (preparación para el trabajo) Participar en programas relacionados con la preparación para el trabajo, como realizar las tareas necesarias para un aprendizaje, internado, tener un contrato de aprendizaje. Excluye: formación profesional (d825) d8450 Buscar trabajo Encontrar y elegir un trabajo, en un negocio, profesión o empleo de otro tipo, y realizar las tareas necesarias para ser contratado, tales como presentarse en el lugar de trabajo o participar en una entrevista de trabajo. d8451 Mantener un trabajo Realizar las tareas laborales precisas para mantener una ocupación, negocio, profesión u otra forma de empleo, y obtener ascensos y progresar en el puesto laboral. d8452 Finalizar un trabajo Dejar o abandonar un trabajo de forma apropiada d8500 Trabajo como autónomo Participar en un trabajo remunerado buscado o creado por el propio individuo, o contratado por otros sin una relación de empleo formal, tales como trabar como temporero en la agricultura, trabajo como un escritor o consultor autónomo, contrato a corto plazo, trabajo como artista o artesano, teniendo y dirigiendo una tienda u otro negocio. Excluye: trabajo a tiempo parcial y a jornada completa (d8501,8502) d8501 Trabajo a tiempo parcial Participar como persona contratada en todos los aspectos de un trabajo remunerado a tiempo parcial, como buscar y conseguir trabajo, cumplir las obligaciones del trabajo, ser puntual, supervisar a otros trabajadores o ser supervisado y cumplir las obligaciones solo o en grupo. d8502 Trabajo a jornada completa Participar como persona contratada en todos los aspectos de un trabajo remunerado a jornada completa, como buscar y conseguir trabajo, cumplir las obligaciones del trabajo, ser puntual, supervisar a otros trabajadores o ser supervisado y cumplir las obligaciones solo o en grupo. d855 Trabajo no remunerado Participar en todos los aspectos del trabajo en el que no se recibe una paga, a tiempo parcial o jornada completa, incluyendo organizar actividades, buscar y conseguir trabajo, cumplir las obligaciones del trabajo, ser puntual, supervisar a otros trabajadores o ser supervisado y cumplir las obligaciones solo o en grupo, tal como ocurre en el trabajo de voluntariado, trabajo en obras de caridad, trabajar en una comunidad o grupo religioso sin remuneración, trabajar en el hogar sin remuneración económica. Excluye: Dominio 6 Vida Domestica Vida económica (d860-d879) d860 Transacciones económicas básicas Participar en cualquier forma de transacción económica básica, como usar dinero para comprar comida o hacer trueques, intercambiar bienes o servicios; o ahorrar dinero. d865 Transacciones económicas complejas Participar en cualquier forma de transacciones económicas complejas que implican el intercambio de capital o de propiedades y la creación de beneficios o valor económico, como comprar un negocio, fábrica, o equipo, mantener una cuenta bancaria, o comerciar con mercancías. Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Dominio 8. Áreas principales o importantes de la vida d870 Autosuficiencia económica Tener el control sobre recursos económicos, obtenidos de fondos públicos o privados, con el objetivo de garantizar una seguridad económica para las necesidades presentes y futuras. Incluye: recursos económicos personales y derechos sobre economía pública d8700 Recursos económicos personales Tener el control de recursos económicos personales o privados, con el objetivo de garantizar una seguridad económica para las necesidades presentes y futuras. d8701 Derechos sobre economía pública Tener control sobre recursos económicos públicos, con el objetivo de garantizar una seguridad económica para necesidades presentes y futuras. d8800 juego solitario d8801 juego como espectador d8802 juego paralelo d8803 juego cooperativo o compartido Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 3.6.2.9. Dominio IX. Vida comunitaria, social y cívica. Objetivo: Este dominio trata sobre las acciones y tareas necesarias para participar en la vida social organizada fuera del ámbito familiar, en áreas de la vida comunitaria, social y cívica. Tabla 30.9 Dominio IX - Vida comunitaria, social y cívica. Desempeño Dominio 9. Vida comunitaria, social y cívica d9100 Asociaciones informales Participar en asociaciones sociales o comunitarias organizadas por personas con intereses comunes, como clubes sociales locales o grupos étnicos. d9101 Asociaciones formales Participar en grupos profesionales u otros grupos sociales exclusivos, como asociaciones de abogados, médicos, o académicos. d9102 Ceremonias Participar en ritos no religiosos o ceremonias sociales, como matrimonios, funerales, o ceremonias de iniciación. d9103 vida informal en comunidad participar en reuniones comunales con otros en campos de juego, parques, cafés, plazas y otros espacios públicos comunes d9200 Juego Participar en juegos tanto con reglas definidas como sin ellas o en una actividad lúdica, como jugar al ajedrez o a las cartas o un juego de niños. d9201 Deportes Participar, solo o en equipo, en juegos o acontecimientos deportivos organizados o informales en los que se compita con los demás, como jugar a los bolos, al fútbol o hacer gimnasia. d9202 Arte y cultura Participar en acontecimientos artísticos o culturales, activamente o como espectador, como ir al teatro, cine, museo o galerías de arte, o actuar en una obra, leer por entretenimiento o tocar un instrumento musical. d9203 Manualidades Realizar manualidades, como hacer objetos de cerámica, hacer punto, tejer. d9204 Aficiones Participar en pasatiempos, como coleccionar sellos, monedas o antigüedades. d9205 Socialización Participar en reuniones informales o casuales con otros, tales como visitar amigos o familiares o encontrarse con otras personas en lugares públicos. d930 Religión y espiritualidad Participar en actividades, organizaciones o prácticas religiosas o espirituales, organizaciones y prácticas encaminadas a promover la realización personal, encontrar un significado, un valor religioso o espiritual, establecer conexiones con un poder divino, como al acudir a una iglesia, templo, mezquita o sinagoga, rezando o cantando con un motivo religioso, y la contemplación espiritual. Incluye: religión organizada y espiritualidad d9300 Religión organizada Participar en ceremonias, actividades y eventos religiosos organizados. d9301 Espiritualidad Participar en acontecimientos y actividades espirituales, sin relación con una religión organizada. Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 Desempeño Dominio 9. Vida comunitaria, social y cívica d940 Derechos humanos Disfrutar de todos los derechos reconocidos nacional e internacionalmente que debe tener toda persona por el mero hecho de existir, como los derechos humanos reconocidos por las Naciones Unidas en la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948) y las Normas Uniformes sobre la Igualdad de Oportunidades para Personas con Discapacidades (1993); el derecho a la autodeterminación o autonomía; y el derecho de controlar el propio destino. Excluye: vida política y ciudadanía (d950) d950 Vida política y ciudadanía Participar en la vida social, política y gubernamental de un ciudadano, disponer de un status legal como ciudadano, y disfrutar los derechos, protecciones, privilegios y responsabilidades asociadas con ese papel, como el derecho a votar y a presentarse a elecciones, el de formar asociaciones políticas; disfrutar de derechos y libertades asociadas a ser ciudadano (ej. el derecho a la libertad de expresión, asociación, religión, de protección contra búsqueda y detención no justificada, el derecho a ser asistido por un abogado, a un juicio justo y otros derechos legales y protección contra la discriminación); disfrutar de un marco legal por el hecho de ser ciudadano. Excluye: derechos humanos (d940) Capacidad 0 1 2 3 4 9 0 1 2 3 4 9 i El profesor Louis Melenec en 1978 durante el congreso de Djerba expone las leyes de Baremología, Gazette du Palais, 1978 ii Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud -CIF. OMS, 2001 iii Artículo 17 de la Ley 1306 de 2009. iv i Idem v Lau, Polasko, Batiste& Townsend, 1997 en marco de trabajo para la práctica de terapia ocupacional, 2008. vi Artículo 2 de la Ley 1145 de 2007 vii Dr. Arrollo y Civantos, Jacobo Trébol López medicina legal 6. ―Simulación Disimulación‖, 2005. viii Harriett E. Jones, Dani L Long, Programa del PFSL de educación en seguros, Principios del Seguro de vida, Salud y Rentas Vitalicias, Editorial Loma. Capitulo 18 pag. 307. ix Tomado del Manual de la Evaluación y Calificación del grado de discapacidad atendiendo a la profesión o especialidad del trabajo de la persona afectada de República Dominicana. Consultoría 3Ssrl, Cristian Alonso R. y Edgar Velandia B. x Robert Berkow, Manual Merck de información médica para el hogar. (2007). Mexico: Oceano De Mexico capitulo 154 Anemias Manual Merck