Manual De Procedimientos Tecnicos Del

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS TECNICOS DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA Lima - Perú 2010 -1- MANUAL DE PROCEDIMIENTOS TECNICOS DE ENFERMERIA DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA -2- Autoras: Asesorado: Enfermeras del Hospital María Auxiliadora. Lic. Berna Gonzales Meza Directora del PS I del Departamento de Enfermería Revisión: Dra. Nancy Huamán Salazar -3- -4- INDICE Pág. CAPITULO I 5 Introducción CAPITULO II 7 Objetivo del Manual CAPITULO III 8 Base Legal CAPITULO IV 10 Inventario de Procedimientos CAPITULO V Desarrollo de las Guías Procedimientos Técnicos. 11 5.1. Procedimientos Básicos Guía de Procedimiento de Enfermería en el Control de Temperatura Corporal-------------------- 11 Guía de Procedimiento de Enfermería en el Control de Pulso-------------------------------------------16 Guía de Procedimiento de Enfermería en el Control de Respiración-------------------------------- 18 Guía de Procedimiento de Enfermería en el Control de Presión Arterial---------------------------- 19 Guía de Procedimiento de Enfermería en Baño de paciente------------------------------------------ 21 Guía de Procedimientos de Enfermería en la Higiene perineal---------------------------------------- 25 Guía de Procedimientos de Enfermería en Vendajes----------------------------------------------------- 27 Guía de Procedimiento Preparación de la Cama de Anestesia o Quirúrgica------------------------ 29 Guía de Procedimientos de Enfermería en la Administración de Psicofármacos------------------ 31 Guía de Procedimientos de Enfermería en Insulinoterapia---------------------------------------------- 33 Guía de Procedimientos de Enfermería en el Manejo y Administración de Surfactante.------- 38 5.2. Procedimientos de Enfermería en el Sistema respiratorio Guía de Procedimientos de Enfermería en Oxigenoterapia-------------------------------------------- 42 Guía de Procedimientos de Enfermería en Nebulizaciones------------------------------------------- 43 Guía de Procedimientos de Enfermería en Fisioterapia Respiratoria-------------------------------- 46 Guía de Procedimientos de Enfermería en Ejercicios Respiratorios--------------------------------- 49 Guía de Procedimientos de Enfermería en la Aspiración de Secreciones.-------------------------- 52 Guía de Procedimientos de Enfermería en Intubación Endo traqueal------------------------------- 55 Guía de Procedimientos de Enfermería en Traqueostomia.------------------------------------------- 58 Guía de Procedimiento de Enfermería en la toma de muestra de sangre para AGA------------- 62 Guía de Procedimiento de Enfermería en Ventilo terapia----------------------------------------------- 66 Guía de Procedimientos de enfermería en drenaje torácico------------------------------------------- 69 5.3. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Cardiovascular Guía de Procedimientos de Enfermería en Acceso Venoso Central.------------------------------- 72 Guía de Procedimientos de Enfermería en Técnica de Instalación del Catéter Central por Vía Percutánea.-------------------------------------------------------------------------------------------------------- 76 Guía de Procedimientos de Enfermería en la Monitorización de la Arteria Pulmonar Catéter de Swan Ganz-------------------------------------------------------------------------------------------------------- 82 Guía de Procedimientos de Enfermería en la Presión Arterial Media.----------------------------- 86 Guía de Procedimientos de Enfermería en la Medición de la Presión Venosa Central (PVC-- 88 Guía de Procedimientos de Enfermería en el Manejo del Recién Nacido sometido a Exanguineo – Transfusión -------------------------------------------------------------------------------------- 90 Guía de Procedimientos de Enfermería en Electrocardiograma -------------------------------------- 95 -5- 5.4. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Gastrointestinal Guía de Procedimientos de Enfermería en Sonda Naso Gástrica y Sonda Oro gástrica-------- 97 Guía de Procedimientos de Enfermería en el Lavado Gástrico--------------------------------------- 101 Guía de Procedimiento de Enfermería en la Nutrición Prenteral------------------------------------- 103 Guía de Procedimientos de Enfermería en Nutrición Enteral por Sonda Nasoastrica ------- 106 Guía de Procedimiento de Enfermería en Nutrición Enteral por Yeyunostomia -------------108 Guía de Procedimientos de Enfermería en Colostomías-------------------------------------------- 110 Guía de Procedimientos de Enfermería en aplicación de Enema.--------------------------------- 113 Guía de procedimientos de enfermería en el manejo del drenaje de Kher------ ---------------- 116 5.5. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Genito Urinario Guía de Procedimiento de Enfermería en colocación de sonda vesical.--------------------------- 119 Guía de Procedimientos de Enfermería en la Irrigación Vesical Continua --------------------- 125 5.6. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Neurológico Procedimientos de Enfermería en la Monitorización de la Presión Intracraneal.--------------- 127 Cuidados de Enfermería en la asistencia de la Punción Lumbar------------------------------------ 114 5.7. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Tegumentario Cuidados de Enfermería de Recién Nacido en Fototerapia----------------------------------------- 141 5.8. Procedimientos de Enfermería en la Resucitación Cardio Pulmonar Guía de Procedimiento de Enfermería en la Reanimación Cardiopulmonar ------------------- 138 5.9. Procedimientos de Enfermería en el Sistema Musculo esquelético Guía de Procedimiento de Enfermería en la Sujeción Mecánica------------------------------------ 146 Guía de Procedimiento de Enfermería en la Tracción Mecánica------------------------------------ 148 BIBLIOGRAFIA -6- CAPITULO I: INTRODUCION El Manual de Procesos y Procedimientos del Departamento de Enfermería del Hospital María Auxiliadora, es un documento técnico de sistematización normativa que contiene la descripción detallada de la secuencia de acciones de ejecución de los procedimientos técnicos basados por Sistemas, que rigen el accionar del personal de enfermería. Los Procedimientos de Enfermería tienen como propósito unificar los criterios y la secuencia de los pasos que deben seguirse, el personal y material necesario para llevarlo a cabo, impulsar la calidad asistencial y científica de los cuidados de enfermería; Además, ofrecer el conocimiento de las actividades que se debe realizar y garantizar la correcta ejecución de las mismas, facilitar el trabajo al personal de nueva incorporación y ayudar a los profesionales a decidir las medidas más eficaces y satisfactorias frente a problemas de salud. La metodología utilizada para la elaboración del Manual, fue determinar el mapeo y caracterización de los procedimientos por sistemas del ser humano, contienen la descripción de las acciones y tareas que deben seguirse en la atención que brinda la enfermera (o) al paciente, indica el recurso humano responsable de las actividades a realizarse. Es importante porque permite uniformizar y controlar el cumplimiento de las acciones, aumentando la eficiencia del personal, indicándoles lo que deben hacer y cómo deben hacerlo, mejora la coordinación de actividades, evitando duplicidades. Se ha determinado el inventario de procedimientos de acuerdo al nivel de complejidad del procedimiento y cada procedimiento comprende la descripción, objetivos o indicaciones, contraindicaciones, complicaciones, personal responsable, recurso humano, equipos y materiales y procedimiento. -7- Finalmente se ha elaborado el presente manual por áreas de atención de atención de acuerdo al nivel de complejidad, comprende: Las guías de procedimientos básicos, las guías de los procedimientos del Sistema Respiratorio, las guías de los procedimientos del Sistema Cardiovascular, guías de los procedimientos del sistema Gastro intestinal El Segundo Capítulo, presenta El Tercer Capítulo, enmarca las guías de los procedimientos del Sistema Cardiovascular. El Cuarto Capítulo, incluye las guías de los procedimientos del Sistema Gastrointestinal. El Quinto Capítulo, describe las guías de los procedimientos del Sistema Genitourinario. El Sexto Capítulo, muestra las guías de los procedimientos del Sistema Neurológico. El Séptimo Capítulo, presenta las guías de los procedimientos del Sistema Tegumentario de la piel. El Octavo Capítulo, describe las guías de los procedimientos de la Resucitación Cardiovascular. El Noveno Capítulo, describe las guías de los procedimientos de la Resucitación Cardiovascular. -8- CAPITULO II: OBJETIVOS del MANUAL de PROCEDIMIENTOS TECNICOS En el Hospital María Auxiliadora el Departamento de Enfermería es un órgano de línea que depende directamente de la Dirección General, es la Unidad Orgánica encargada de planificar, organizar, dirigir y evaluar los aspectos técnicos administrativos en el área asistencial, docente, investigación y administración del Departamento de Enfermería para alcanzar los objetivos de la institución. 1. OBJETIVO DEL MANUAL El Manual de Procedimientos técnicos es un documento técnico normativo de gestión Institucional, tiene los siguientes objetivos: a.- Gestionar toda la organización basándose en la interrelación de procesos mediante vínculos causa - efecto para cumplir con la misión y objetivos institucionales establecidos contribuyendo conjuntamente a incrementar la satisfacción del paciente. b.- Incrementar la eficiencia y eficacia, reducir costos, mejorar la calidad de los servicios, reducir los tiempos de su prestación, definiendo objetivos en términos de una mejor atención a los usuarios internos y externos del hospital. c.- Reducción y eliminación de actividades sin valor añadido a través de la reducción de etapas y tiempos de ciclo de las actividades, que permita la ampliación de las funciones y responsabilidades del personal d.- Determinar métodos para asegurar que la operación y control de procesos sean eficaces través de su seguimiento, medición, análisis y mejora continua -9- CAPITULO III: BASE LEGAL El presente Manual se formula en base a los siguientes dispositivos legales. Ley Nº 27657 1 Norma Legal : Ley del Ministerio de Salud Denominación : 29 de Enero del 2002 2 Norma Legal : Denominación : Decreto Supremo Nº 013-2002-SA Aprueba el Reglamento de la Ley 27657-Ley del Ministerio de Salud 3 Norma Legal : Denominación : Ley Nº 27658 Ley Marco de Modernización de Gestión del Estado 4 Norma Legal : Denominación : Ley 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General 5 Norma Legal : Denominación : R.M. Nº 860-2003-SA /DM Aprueba Reglamento de Organización y Funciones y el Cuadro de Asignaciónde Personal del Hospital María Auxiliadora. 6 Norma Legal Directiva Nº 007-MINSA / OGPP-V.02 Directiva para la formulación de Documentos Técnicos Normativos de Gestión Institucional. : Denominación : 7 Norma Legal : Denominación : DS Nº 166-2005-EF Medidas complementarias para la aplicación de la Ley Nº 27072. 8 Norma Legal : Denominación : Decreto Supremo Nº 043-2006-PCM Lineamientos para la elaboración y aprobación del Reglamento de Organización y Funciones - ROF por parte de las entidades de la Administración Pública. 9 Norma Legal : Denominación : Resolución de Contraloría Nº 072 – 98 – CG 10 Norma Legal : Denominación : Resolución Jefatural Nº 095 – 95 – INAP / DNR “aprueba la directiva Nº 001-95- INAP/DNR (Normas para la formulación del manual de organización y funciones)”, del 10 de julio de 1995. 11 Norma Legal : Denominación : Resolución Directoral 306-2005-HMA-DG Aprueba el Manual de Organización y Funciones del Departamento de Enfermería del Hospital María Auxiliadora Normas Técnicas de Control Interno para el Sector Público. - 10 - 12 Norma Legal : Denominación : Decreto Legislativo Nº 1029 modifica la Ley 27444 y la Ley 29060. REVISION Y APROBACION Elaboración: Octubre del 2010 Luego de aprobado por la Dirección del Hospital, tendrá una vigencia de dos años, luego de los cuales será revisado y actualizado. - 11 - CAPITULO IV: INVENTARIO DE PROCEDIMIENTOS POR SISTEMAS Procedimientos Básicos Procedimientos de Enfermería en el Sistema respiratorio Procedimientos de Enfermería en el Sistema Cardiovascular Procedimientos de Enfermería en el Sistema Gastrointestinal Procedimientos de Enfermería en el Sistema Genito Urinario Procedimientos de Enfermería en el Sistema Neurológico Procedimientos de Enfermería en el Sistema Tegumentario Procedimientos de Enfermería en la Resucitación Cardio Pulmonar Procedimientos de Enfermería en el Sistema Musculo esquelético - 12 - CAPITULO V: DESARROLLO DE GUIAS DE PROCEDIMIENTOS TECNICOS 5.1. PROCEDIMIENTOS BASICOS U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE TEMPERATURA CORPORAL 1. DESCRIPCION: U Es la medición del grado de calor del cuerpo humano a nivel axilar, bucal y rectal a través de un termómetro de acuerdo a la zona. 2. OBJETIVOS : U U - Medir con exactitud el grado de temperatura corporal del paciente. - Registrar en formatos obtenidos del paciente. pertinentes los resultados 3. PRECAUCIONES : U U En el Control de temperatura oral: No tomar la temperatura en caso de vómitos, ingestión de frió o caliente, niños menores de 6 años, enfermos mentales, infecciones e intervención quirúrgica en la boca, pacientes inconscientes. En el control de temperatura axilar, no frote la axila antes de tomar la temperatura. En el Control de temperatura rectal, mantener la región perineal libre de materiales fecales, Usar solamente termómetro rectal y no tomar temperatura rectal a pacientes con diarreas, ulceraciones o intervenciones quirúrgicas del recto. 4. PERSONAL RESPONSABLE : Licenciada en enfermería. U U 5. RECURSO HUMANO : Enfermera (o), técnica de enfermería. U U 6. EQUIPO Y MATERIAL : U U - 13 - PARA CONTROL DE TEMPERATURA ORAL Y AXILAR: - Bandeja - Termómetros orales - Porta-termómetros - Riñorera de solución jabonosa - Toallas de papel - Reloj con segundero - Libreta y lapicero. PARA EL CONTROL DE TEMPERATURA RECTAL: - Bandeja. - Termómetros réctales. - Porta-termómetros o riñonera. - Toallas de papel o torunda. - Reloj. - Libreta y lapicero. - Guantes. 7. PROCEDIMIENTO SEGÚN TIPOS DE TEMPERATURA: U ACCIONES FUNDAMENTOS TEMPERATURA ORAL Es el nivel de temperatura corporal en la región oral por medio de un termómetro clínico. 1. Lávese las manos con técnica normada. 2. Prepare el equipo colocándolo en la bandeja 3. Identifique al paciente por nombre y explique el procedimiento que se le va a realizar. 4. Lleve el equipo completo junto a la cama del paciente. 5. Acomode al paciente en posición correcta de acuerdo a la técnica elegida. 6. Sostenga el termómetro a la altura de los ojos y gírelo lentamente hasta hacer visible la columna de mercurio. 7. Tome el termómetro y sacúdalo hacia abajo con firmes movimientos de muñeca y verifique el 1. Reduce la transmisión de microorganismos. 2. Facilita el procedimiento y ahorra tiempo. 3. Reduce la ansiedad y favorece la colaboración del procedimiento. U 4. Ahorra tiempo y facilita la rapidez del procedimiento. 5. Facilita la realización del procedimiento obteniendo los datos exactos. 6. Prevee la visualización integral del objeto. 7. Sacudir Principio mercurio graduación permite que por el de gravedad el descienda a la deseada. - 14 - descenso. 8. Sacuda el termómetro hasta 8. El sacudimiento permite que se encuentre en el que por el principio de nivel de menor de 35° C. gravedad el mercurio descienda a la graduación deseada. 9. Coloque el termómetro en 9. La presión excesiva con la boca del paciente de los dientes puede quebrar manera que el tubo quede termómetro. debajo y aun lado de la lengua. 10. Oriente al paciente a 10. La comunicación evita que sostenga el termómetro la confusión y proporciona suavemente con los labios confianza al paciente. cerrados. 11. Deje el termómetro en 11. Este tiempo es la boca del paciente necesario para obtener un durante tres minutos. dato exacto a través del ascenso de la columna de mercurio al límite alcanzado. 12. Lea el termómetro 12. Visualiza con sosteniéndolo a la altura veracidad. de los ojos. 13. Realice la desinfección 13. Evita diseminación de mecánica de los microorganismos. termómetros con agua y jabón una vez que haya finalizado la toma de temperatura de los pacientes a su cargo. 14. Deje al paciente cómodo 14. Una posición adecuada y seguro. permite la comodidad del paciente la realización segura de la técnica y la obtención de datos exactos. 15. Seque los termómetros y 15. El mercurio tiene la baje las escalas de propiedad de dilatarse con mercurio. el calor la columna de mercurio sube a nivel que corresponda con el valor del cuerpo. 16. Coloque el termómetro 16. El termómetro está en el porta termómetro construido de manera que debe estar seco. la parte delantera sirve como lente de aumento para poder ver el fino conducto por donde sube el mercurio. - 15 - 17. Lávese las manos 17. Evita infecciones utilizando la técnica. cruzadas. 18. Realice anotaciones en 18. El registro sistemático hoja de enfermería. de los datos permite valorar las variaciones de las cifras obtenidas y proporcionara una mejor atención a las necesidades del paciente. TEMPERATURA AXILAR Es el nivel de temperatura corporal en la región axilar por medio de un termómetro clínico. 1. Lávese las manos con 1. Reduce la transmisión de técnica normada. microorganismos. 2. Prepare el equipo 2. Facilita el procedimiento colocándolo en la bandeja. y ahorra tiempo. 3. Identifique al paciente 3. Reduce la ansiedad y por nombre y explique el favorece la colaboración del procedimiento que se le va a procedimiento. realizar. 4. Lleve el equipo completo 4. Ahorra tiempo y facilita junto a la cama del la rapidez del paciente. procedimiento. U 5. Los números 5, 6, 7, 8 del procedimiento anterior son los mismos que la temperatura oral. 6. Seque la axila con toalla de papel. 7. Coloque el bulbo del termómetro en el centro de la axila, flexionando el antebrazo sobre el tórax y la mano apoyada sobre el hombro puesto. 8. Deje el termómetro durante cinco minutos. 5. Los mismos fundamentos del paso 5, 6, 7, 8 de temperatura oral. 6. La humedad por el sudor altera el dato. 7. Esta posición favorece el contacto del bulbo con la piel y reduce la exposición a las corrientes de aire que enfrían el termómetro. 8. El tiempo para tomar la temperatura axilar es mayor porque el termómetro no queda encerrado en una cavidad natural como la boca. 9. El termómetro está 9. Lea el termómetro construido de manera que la sosteniendo a la altura de parte que sirve como lente los ojos. de aumento para poder ver por donde sube el mercurio. 10. Los mismos que los 10. Los puntos 13, 14, 15, puntos anteriores. 16, 17 y 18 son los mismos que la temperatura oral. - 16 - U TEMPERATURA RECTAL 1. Lávese las manos con técnica normada. 2. Identifique al paciente por nombre y explique el procedimiento que se le va a realizar. 3. Prepare el equipo completo en la bandeja y coloque sobre la mesa de noche. 4. Acomode al paciente de cubito prona si en niño o en cubito lateral si es adulto. Es la medición de la temperatura corporal en el recto por medio de un termómetro clínico. 1. Reduce la transmisión de microorganismos. 2. Permite la comunicación evita la confusión proporciona confianza al paciente. 3. El equipo completo ahorra tiempo y energía. 4. La posición adecuada del esfínter anal facilita la introducción del termómetro y la ejecución de la Técnica. 5. Los números 6, 7, 8, son 5. Los mismos fundamentos de los mismos que la la temperatura oral. temperatura oral. 6. Protéjase los dedos, las 6. Protéjase los dedos evita manos con guantes y separe el contacto directo con el los glúteos hasta material fecal. visualizar el recto. 7. Introduzca el 7. Esta profundidad asegura termómetro en el recto de 1 un dato exacto y evita a 2 cm. en el niño y de 2 a lesiones internas de la 3cm en el adulto. mucosa rectal. 8. Presione suavemente los 8. Al presionar los glúteos glúteos del paciente por un evita que el termómetro sea minuto sosteniendo el expulsado o que se termómetro. introduzca totalmente. 9. Retire el termómetro y 9. Limpiarlo evita límpielo de forma rotatoria Contaminación. de la parte distal hacia el bulbo. 10. El registro de los datos 10. Lea el termómetro permite valorar las sosteniéndolo a la altura de variaciones de las cifras los ojos. obtenidas y proporciona mejor atención a las necesidades del paciente. 11. Los puntos 14, 15, 16, 11. los mismos fundamentos 17 y 18 son los mismos que la temperatura oral. - 17 - U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DEL PULSO 1. DESCRIPCION U Es la medición de las vibraciones que ejerce el paso de la sangre bombeada por la contracción ventricular, al palpar las paredes de una arteria. 2. OBJETIVOS U - Contar el número de veces que el corazón se contrae en un minuto. - Detectar las alteraciones que pueda presentar el paciente en las pulsaciones. - Contribuir al diagnostico del paciente de datos exactos. - Registrar los hallazgos correctamente. 3. EQUIPO: U - Reloj con segundero. - Libreta y lapicero. 4. PRECAUCIONES : U U - Realice la palpación sobre plano resistente. - Nunca utilice su dedo pulgar porque este tiene su propia pulsación. - No tome el pulso al paciente después que este haya realizado algún ejercicio porque la arteria alterara el ritmo normal. 5. PERSONAL RESPONSABLE : Licenciada en Enfermería. U U 6. RECURSO HUMANO : Enfermera (o), técnica de enfermería U U 7. PROCEDIMIENTOS : U U ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Converse con el paciente aclarándole la sencillez de las acciones que se le va a realizar. 1. las Pulsación no se verán afectadas por el temor al procedimiento que no se conoce. 2. Coloque al paciente en su 2. La posición anatómica - 18 - posición adecuada (supina, correcta sentado, semisentado). exactos. asegura datos 3. Ponga el brazo del paciente descansado sobre el tórax o abdomen con la palma de la mano situada hacia abajo. 4. Con los dedos índices, medio, anular presione con suavidad la arteria radial situada en la parte extrema de la muñeca en dirección del pulgar. 3. El paciente se seguro y confiado. siente 5. Localice el pulso y cuente durante un minuto la frecuencia valorando ritmo e intensidad. 5. Al contar durante minuto se asegura valoración y detección irregularidades. 4. La presión excesiva puede obstruir el flujo sanguíneo y alterar los datos. un la de 6. Efectúe las anotaciones de 6. El registro sistemático enfermería. de los datos durante un periodo determinado permite valorar las variaciones de las cifras obtenidas. - 19 - U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE RESPIRACION U 1. DESCRIPCION : U U Es la medición de los movimientos torácicoabdominales del paciente a través de la observación. 2. OBJETIVOS: U - Identificar las características de la respiración. - Contribuir al diagnostico del paciente por medio de datos exactos. - Registrar correctamente los datos observados. 3. EQUIPO Y MATERIAL : U U - Reloj y segundero - Libreta y lapicero. 4. PRECAUCIONES : - Tome la respiración cuando el paciente se encuentra en estado de reposo. U U 5. PERSONAL RESPONSABLE : Lic. Enfermera. U U 6. RECURSO HUMANO : Enfermera U U 7. PROCEDIMIENTO : U U ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Obsérvese los movimientos ascendentes y descendentes del tórax o abdomen del paciente con estrategia simulada que aun continua contando el pulso. 1. El paciente no debe saber que se le controla la reparación porque podría modificarla voluntariamente. 2. Cuente las respiraciones 2. Al contar durante un durante un minuto observando minuto permite la valoración sus características. y detección de irregularidades. 3. Haga las anotaciones necesarias en la hoja de 3. El registro de los datos enfermería. permite valorar las variaciones de las cifras obtenidas. - 20 - U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL 1. DESCRIPCION : U U Es la medición de la fuerza que la Sangre ejerce sobre las paredes arteriales a través de un esfigmomanómetro. 2. OBJETIVOS : U U - Valorar los niveles de presión sistólica y diastólica del paciente. - Contribuir al diagnostico del paciente por medio de datos exactos. - Registrar correctamente la información. 3. EQUIPOS Y MATERIALES : U - U Bandeja. Estetoscopio. Esfigmanometro. torunda de algodón. Solución desinfectante (alcohol al 70%). Libreta y lapicero. 4. PRECAUCIONES : - No tomar la presión arterial sobre zonas lesionadas. - Comprobar el funcionamiento del equipo antes de instalarlo. U U 5. PERSONAL RESPONSABLE : Lic. Enfermera. U U 6. RECURSO HUMANO : U U Enfermera 7. PROCEDIMIENTO : U U ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Coloque al paciente en 1. La posición correcta asegura posición adecuada (supina, la colocación del esfigmanometro sentado, semisentado). y la lectura exacta de los datos. 2. Ponga el brazo del paciente descansado con la 2. Esta operación permite palma de la mano hacia fluidez del retorno arterial. arriba. 3. Incorpore el brazalete de 3. permite la palpación de la 3 a 4 cm. por encima del arteria humeral. - 21 - despliegue del codo. 4. Escuche con atención el primer latido que indica la cifra de presión sistólica. 4. La presión sistólica es la presión máxima ejercida por la sangre al contraerse el ventrículo izquierdo. 5. Deje escapar el aire gradualmente hasta que escuche el último latido que indica la cifra de la presión arterial. 5. La presión diastólica es el periodo en el que el corazón se relaja después de una contracción. 6. Retire el esfigmanometro 6. El equipo limpio y bien limpie el equipo y déjelo cuidado garantiza su Conservación en buen estado. en su lugar. 7. Lávese las manos. 7. Evita infecciones cruzadas. 8. Realice las anotaciones en la hoja de enfermería. 8. El registro sistemático de datos permite valorar las variaciones de las cifras obtenidas. - 22 - U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL BAÑO DE ESPONJA 1. DESCRIPCION: U Es la limpieza del cuerpo de paciente incapacitado que se encuentra en cama. 2. OBJETIVO: U - Promover y mantener hábitos de higiene personal. - Observar cualquier signo patológico en la piel y estado general del paciente. - Activar la circulación periférica y la ejercitación de los músculos y extremidades. - Brindar comodidad y bienestar. - Fortalecer una buena relación con el paciente que le permita exteriorizar sus precauciones. - Eliminar residuos de solución, secreciones, microbios y desechos. 3. INDICACIONES : U U - Paciente hospitalizado que pueda movilizarse solo en cama. - Los pacientes debilitados por enfermedad. - Pacientes Post operatorio inmediato. - Pacientes en reposo absoluto. - Pacientes con tercer y cuarto grado de dependencia 4. CONTRAINDICACIONES U - Inestabilidad hemodinámica. - Paciente con patología dérmica indicado. que requiere baño 5. EQUIPO U - 02 Toallas 02 juegos de sábanas 01 Bata limpia 04 Torundas de gasa estéril. O1 Jabón 01 solera 01 Hule 02 Esponjas 01 Bolsa de desechos 01 Lavatorio Dos recipientes (uno con agua tibia y otro con agua caliente) y un recipiente para agua sucia. - 23 - - 01 Corta uñas - 01 par de Guantes desechables y/o manoplas (dos pares para el cuerpo y otro para la cara). - 01 Crema hidratante - 01 Colonia - 01 Shampoo - 01 peine o cepillo para cabello - 01 Biombo y / o cortina 6. PERSONAL RESPONSABLE : U U Lic. Enfermería. 7. RECURSO HUMANO : Enfermera, técnica de enfermería. U U 8. PROCEDIMIENTO : U U ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Explique el al paciente. 2. 3. 4. 5. 6. procedimiento 1. Promueve la cooperación y participación del paciente. Baje la baranda de la cama 2. Facilita el acceso del y coloque al paciente en personal de enfermería y posición cómoda. la posición del paciente. Afloje la ropa de cama 3. Evita que se manchen o desde los pies retire la humedezcan durante el ropa de cama, colcha, baño y favorece el baño. frazada, sábanas. Quite la bata o pijama al paciente (Si la extremidad 4. Evita los movimientos y está lesionada o la exposiciones movilidad reducida empiece innecesarias. a quitar la ropa por el lado no afectado, si el usuario tiene una vía endovenosa, quite primero la manga del brazo sin la vía y cubra con la sábana del baño. Quite la almohada, coloque 5. Mantiene comodidad del la toalla sobre el pecho paciente. del paciente Lave los ojos humedeciendo 6. Permite un lavado la gasa con agua, realice meticuloso. movimientos del borde interior al exterior. Utilice una gasa diferente para cada ojo. Seque bien la frente, las mejillas, la nariz, el cuello y las - 24 - orejas. 7. Lave, enjuague y seque bien 7. El jabón tiende la frente, las mejillas, la resecar la cara. nariz, el cuello y las orejas. a 8. Coloque la cabeza dentro 8. Evita pérdida de calor del lavatorio, lave, por evaporación. enjuague y seque bien. 9. Coloque la toalla debajo 9. Facilita el del brazo y lave con agua y procedimiento. jabón el brazo, desde el área distal a la proximal con movimientos circulares. Levante y mantenga el brazo elevado mientras lava las axilas. 10. Enjuague y seque el brazo 10. Evita restos de jabón y axila completamente. en el cuerpo y mantiene la temperatura corporal. 11. Sumerja la mano en el 11. Permite frescura y agua, lave la mano y uñas. adaptación del baño. Retire el lavatorio y seque la mano 12. Levante la baranda y 12. Completa una parte realice igual procedimiento regional del cuerpo. con el otro lado. 13. Cubra el pecho del 13. Cubrir al paciente paciente con la toalla y mantiene el calor doble la sábana por debajo corporal y la del ombligo; Con una mano, privacidad. levante la toalla en la zona del tórax, con la otra lave el pecho utilizando movimientos amplios y firmes. 14. Mantenga el pecho del 14. Evita enfriamientos paciente cubierto entre el innecesarios. lavado y el enjuague, seque completamente. 15. Coloque la toalla a lo 15. Mantiene temperatura largo del tórax y abdomen, corporal y privacidad. doble la sábana por encima de la región púbica, Con una mano levante la toalla, con la otra lave el abdomen con atención al ombligo y pliegues abdominales, enjuague y seque abdomen. 16. Cubra el tórax y el 16. La toalla evita abdomen con la sábana de manchar la ropa, - 25 - baño, exponga la pierna sostener la articulación doblando la sábana; evita fatiga. Flexione la pierna del paciente, deslice la toalla por debajo, lave, enjuague y seque las rodillas, tobillos y los muslos. 17. Lave, enjuague y seque el 17. Entre los dedos puede pie, asegurándose de lavar haber secreciones y entre los dedos, lave y humedad. recorte las uñas. 18. Trasládese al otro lado 18. Evita desgaste de de la cama y repita los energía y mantiene pasos anteriores. posición corporal del personal. 19. Cubra al paciente con la sábana de baño, cambie el 19. Mantiene el calor y agua y coloque la toalla a evita exposiciones lo largo del paciente. innecesarias. 20. Lave, enjuague y seque la espalda desde el cuello 20. Completa el hasta la nalga. Frote la procedimiento totalmente espalda. Utilice gasa y y evita la transmisión realice la higiene del ano, de infecciones. luego descarte guantes y gasa. Continúe higiene perineal. 21. Aplique loción corporal. 21. La loción corporal evita sequedad de la 22. Ayude a vestir al piel. paciente. 22. Promueve la auto imagen del paciente. 23. Realice el tendido de 23. Proporciona un cama. ambiente limpio. 24. Lávese las manos. 24. Reduce la transmisión de microorganismos. - 26 - U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA HIGIENE PERINEAL 1. DESCRIPCION : U U Es la irrigación de la vulva y perineo mediante el lavado con torundas de la válvula y el perineo que se practica después de la micción durante determinados períodos después del parto o de algunas intervenciones quirúrgicas. 2. OBJETIVOS : - Limpiar el área perineal en condiciones asépticas. - Impedir el desarrollo de bacterias y/o complicaciones. - Estimular la cicatrización con sustancias protectoras. - Favorecer los hábitos higiénicos. U U 3. EQUIPO Y MATERIAL : - Cubierta con pinzas y torunda de gasa estériles. - Jarra con solución especial o agua tibia. - Jabón – solera. - Bolsa de papel. - Lienzo que cubra el equipo al ser trasladado de la estación a la unidad del paciente. U U 4. PERSONAL RESPONSABLE : Lic. en enfermería U U 5. RECURSO HUMANO : Enfermera y Personal Técnico en Enf. U U 6. PROCEDIMIENTO : U U ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Explique a la paciente el procedimiento a realizar y la necesidad del mismo. 2. Lávese las manos y colóquese la mascarilla, antes de preparar el equipo en pacientes infectados. 3. Aísle al paciente con biombos. 4. Proteja las ropas interiores de la cama, se doblan las superiores hacia abajo cubriéndolo la parte superior con una sábana. 5. Coloque la chata y hacer que micciones la paciente. 1. Una previa explicación promueve la aceptación y colaboración del paciente. 2. Las manos son un vehículo de transmisión, altamente contaminadas. 3. Propicia la individualidad y el respeto del paciente. 4. Para actuar con libertad de movimientos hay que eliminar las sustancias que se encuentran. 5. Uno de los medios que se dispone para estimular la micción consiste en hacer caer - 27 - 6. Exponga la región púbica y anal. 7. Vierta parte de la solución jabonosa sobre los genitales de arriba abajo con pinza, mojar las torundas en la solución jabonosa frotando de arriba hacia abajo y de la línea media hacia afuera, haciendo la menor presión sobre los tejidos. 8. Coloque el agua y solución aséptica sobre la vulva, perineo y muslo, secar suavemente con torunda estéril. 9. Retire la chata haciendo que la paciente se ponga de lado. 10. Observe el contenido de la chata y calcule la orina votando la solución empleada en el lavado. 11. Deje cómoda a la paciente, después lave y esterilice el equipo sobre la vulva un chorro de agua. 6. La región anal está altamente contaminada. 7. La mucosa de la vulva es muy débil, una lesión constituye una puerta de entrada a los Micro-organismos. El jabón es irritante de la piel y mucosa. 8. La piel húmeda en constante roce sobre las cubiertas de la cama puede irritarse. 9. El procedimiento a veces resulta vergonzoso, para la paciente. 10. El balance hídrico es el equilibrio entre líquidos ingeridos y eliminados por diferentes vías. 11. La paciente vivencia satisfacción y un equipo preparado dispone a la enfermera a realizar el procedimiento sin Contracciones. - 28 - U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN VENDAJES 1. DESCRIPCION: U Es la aplicación de una banda elástica de gasa o tela a fin de proporcionar protección, seguridad, inmovilidad del paciente que requiere. Los vendajes pueden ser de diferentes tipos: circular, espiral, espiral cruzado, en ocho y recurrente, el vendaje mamario, abdominal y en T son los llamados vendajes especiales. 2. INDICACIONES : U - U Presión en región corporal. Inmovilización de una región corporal. Protegen una herida. Reducción o prevención de un edema. Fijación de una férula o apósito. 3. CONTRAINDICACIONES: U - Abrasiones de piel. 4. PERSONA RESPONSABLE : U U Lic. en Enfermería. 5. RECURSOS HUMANOS : Enfermera y Técnica de Enfermería. U U 6. EQUIPO Y MATERIAL: U - Vendas de acuerdo al tipo de vendaje. 7. PROCEDIMIENTO : U U ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Inspeccione la piel en busca de alteraciones de integridad, como abrasiones, alteraciones de la coloración, rozaduras o edemas. 2. Valore el estado circulatorio, anotando la temperatura superficial, el color de la piel y la sensibilidad de la parte del cuerpo que se va a tapar. 3. Compruebe las indicaciones médicas y especificaciones. 1. Cualquier alteración de la integridad de la piel contraindica la aplicación de un vendaje elástico. 2. Detecta obstáculos en la circulación ya sea en forma de frialdad al tacto en comparación con la zona colateral, cianosis o palidez de la piel. 3. Se verifica según la individualidad del - 29 - paciente en la realización del procedimiento. 4. El tamaño y ancho de las vendas varía de acuerdo a la zona y la finalidad. 4. Tenga el equipo necesario completo; verifique si el vendaje que presenta el paciente puede ser reutilizable o es necesario un cambio; tamaño y número de vendas. 5. Explique al paciente el 5. Estimula la cooperación procedimiento, haciendo y reduce la ansiedad. hincapié en la presión que va a sentir. 6. Reduce la transmisión 6. Lávese las manos. de infecciones. 7. Disminuye la inquietud 7. Mantenga la individualidad del paciente. del paciente. 8. Sostenga el rollo de venda 8. Permite mayor precisión elástica con la mano dominante en el procedimiento. y utilice la otra para sujetar con suavidad al comienzo de la venda en la zona distal de la región a vendar, pase siempre el rollo a la mano dominante a medida que se venda la zona. 9. Aplique el vendaje desde la 9. Mantener una tensión zona proximal. Utilice las del vendaje adecuada. vueltas necesarias para cubrir varias zonas de partes del cuerpo. 10. Desenrolle y estire 10. El vendaje se aplica ligeramente la venda, de forma que se adapta interponiendo las vueltas. uniformemente a la zona y favorece el retorno venoso. 11. Fije la primera venda 11. Mantiene una tensión antes de aplicar más rollos. uniforme del vendaje; evita que la tensión sea desigual y que la circulación resulte obstaculizada; evita que el final de la venda se suelte y se arrugue. 12. Evalúe la circulación 12. La detección precoz de distal al terminar la las alteraciones aplicación del vendaje, mínimo circulatorias asegura una dos horas durante las primeras función neurovascular ocho horas. correcta 13. Registre la aplicación y 13. Mantener informado efectos del vendaje en el sobre las reacciones del paciente. paciente. - 30 - U GUIA DE PROCEDIMIENTO PREPARACION DE LA CAMA DE ANESTESIA O QUIRURGICA 1. DESCRIPCION: U Pasos secuenciales para preparar una cama de anestesia o quirúrgica y recibir al paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente. 2. OBJETIVO: U - Brindar un medio intervención. favorable al paciente sometido a 3. EQUIPO: U - 01 01 01 01 01 01 sabana inferior hule solera sábana superior frazada colcha 4. PERSONAL RESPONSABLE : Enfermera y técnica de enfermería. U U 5. RECURSO HUMANO : U U Enfermera técnica de enfermería 6. PROCEDIMIENTO: U ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Retire la ropa de cama que 1. Facilita dejó el paciente. procedimiento. 2. Coloque la sábana según técnica. el inferior 2. contacto con el paciente sin riesgo. 3. Ponga transversalmente el 3. Permite movilizar hule grande, liso y estirado paciente con seguridad. en la parte media de la cama y replegar sus extremos bajo el colchón. Colocar la solera sobre el hule en igual forma. al 4. Coloque a la cabecera de la 25. Brinda protección a la cama el hule pequeño de modo cabecera de la cama. que quede hasta el borde del - 31 - anterior. 5. Coloque la segunda solera 26. Mejora doblada en dos sobre este desplazamiento hule, haciendo en las necesario. esquinas los repliegues acostumbrados. 6. Incorpore las sábanas superior, frazadas y colcha 27. Facilita la según técnica con la de la cama diferencia de dejar todos paciente. los extremos libres y doblados hacia arriba sobre la cama. Formando un “muñequito”. en el caso ocupación por el - 32 - U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACIÓN DE PSICOFÁRMACOS 1. DESCRIPCION : U U Es la aplicación de psicofármacos con un constante monitoreo por la enfermera a fin de controlar la conducta agresiva del paciente e identificar complicaciones de los efectos depresores de éstos fármacos. 2. INDICACIONES: U - Intento o agresión física a familiares, equipo de salud u otras personas que se encuentren alrededor del paciente. - Intento de auto agresión del paciente, que puede ser con objetos a su alcance. 3. CONTRAINDICACIONES: U Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios. - Pacientes con efectos de consumo de alcohol y/o drogas. - Pacientes con signos de sedación por intoxicación con fármacos. - Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en anterior oportunidad. 4. PERSONAL RESPONSABLE : Licenciada en enfermería. U U 5. RECURSO HUMANO : Médico, enfermera. U U 6. EQUIPO Y MATERIALES: - Riñonera. - Liga para torniquete. - Alcohol. - Algodón. - Jeringas. - Agujas. - Psicofármaco (según indicación médica). U 7. PROCEDIMIENTO: U ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Recepcione la indicación 1. Es importante médica para la administración prescripción médica la en - 33 - del Psicofármaco. 2. Controle las funciones vitales del paciente. 3. Verifique nombre, fecha de vencimiento, estado de la solución. 4. Cargue el fármaco en la jeringa teniendo en cuenta las medidas de bioseguridad. caso de medicamentos controlados. 2. La valoración previa del estado hemodinámica, ofrece seguridad en la administración de medicamentos. 3. Los cinco correctos permiten brindar seguridad en las intervenciones. 4. Permite la liberación de riesgos a problemas de salud sobre agregados. 5. Permite una mejor fluidez en la administración de medicamentos. 6. Es importante no dañar al paciente, en caso que el paciente presente una notoria dilatación venosa, y el estado de agitación sea incontrolable, se puede obviar el torniquete con la liga. 7. Dialogue durante el proceso 7. Disminuye los temores. con el paciente. 8. Informe al paciente las 8. Incentiva al paciente sensaciones que origina el para su colaboración y fármaco en su organismo. aceptación de efectos del medicamento. 9. Controle funciones vitales 9. Evaluar el efecto post administración. sedativo, muchos de estos fármacos tienen un efecto hipotensor. 10. Controle periódicamente al 10. Permite monitorear la paciente en especial durante evolución del paciente la primera hora luego de la durante la administración administración del del tratamiento. medicamento. 5. Elija una vena de mayor calibre, en especial del miembro que esté más fijo a la cama. 6. Administre el fármaco lentamente, que en la mayoría de veces es una benzodiacepina. - 34 - U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN INSULINOTERAPIA 1. DESCRIPCION : Es la administración de insulina por la enfermera. La insulina es una hormona producida en las células Beta del páncreas; Su función es permitir la entrada de glucosa en las células, y obtener así la energía o el combustible suficiente para que el organismo pueda trabajar. U U 2. INDICACIONES: U U Diabetes Tipo 1 : U - Situaciones de Emergencias, tales como Cetoacidosis o Coma Hiperosmolar, cualquiera sea el tipo de Diabetes. - Diabetes Gestacional (aparece la diabetes durante el embarazo y finaliza después del parto). U Diabetes tipo 2 : U - En el tratamiento habitual con los antidiabéticos orales, pueden necesitar de la insulina, ya sea: U U En forma Transitoria : - Infarto Agudo de Miocardio (mínimo tres meses después del infarto). - Cirugías. - Traumatismos severos. - Infecciones. - Enfermedades del aparato digestivo. - Quemados Severos. - Desnutrición. U En forma Permanente : - En aquellos pacientes que ya no logran con antidiabéticos orales buen control metabólico - Insuficiencia Renal Crónica - Insuficiencia Hepática U los 3. CLASIFICACION DE LAS INSULINAS : U U 3.1. SEGÚN SU ESPECIE : U U - Bovina. - Porcina. - Humana. - 35 - Las insulinas de origen Bovino y Porcino se extraen del páncreas de dichos animales. Las insulinas humanas pueden obtenerse de dos maneras: - Por modificación de la insulina porcina: son insulinas humanas semisintéticas. - Por ingeniería genética. A partir de cultivos de bacterias u hongos, a los cuales previamente se les introdujo información, comienzan a producir insulina humana: son insulinas humanas biosintéticas. 3.2 SEGÚN U TIEMPO DE ACCIÓN : U A. ACCIÓN RÁPIDA : Análogos - Aspártica – Lispro U U Solución clara como el agua. Se inyectan por vía subcutánea y comienzan a actuar a los 15 min., por eso se pueden inyectar en el momento, durante y después de la comida. La acción máxima es entre los 30 min., y 60 min., para finalizar en menos de 5 horas. Estas para el controles reduce el insulinas de acción tan rápida, son ideales tratamiento intensificado, se logra mejores glucémicos dos horas después de comer y se riesgo de hipoglucemias lejanas a las mismas. B. ACCIÓN CORTA : Insulina Corriente U U Conocida como Regular o Cristalina (en el pasado, antes de la creación de los análogos, se la denominaba Rápida). Es una solución clara como el agua. Inyectada por vía subcutánea comienza actuar a los 30 min., su acción máxima es alrededor de las 2 horas, para finalizar aproximadamente entre las 6 y 8 horas. Puede también aplicarse por otras vías de administración tales como la intramuscular o la endovenosa, según prescripción médica y en situaciones especiales de emergencias como la cetoacidosis. C. ACCIÓN INTERMEDIA : Insulina NPH U U Estas insulinas son suspensiones turbias (aspecto lechoso). Por vía subcutánea comienzan su acción entre 1a 2 horas de ser inyectadas, sus efectos máximos, en un tiempo variable según cada paciente, son alrededor de las 6 a 12 horas, para finalizar entre las 18 a 22 horas de ser aplicada. También pueden administrarse por vía intramuscular. D. ACCIÓN PROLONGADA : U U - 36 - - INSULINA ULTRALENTA : U U Es una suspensión turbia (aspecto lechoso).Por vía subcutánea comienza su acción entre las 3 a 4 horas sus efectos máximos son alrededor de las 16 a 18 horas, finalizando aproximadamente entre las 24 a 30 horas. - ANÁLOGO S: Detemir Glargina U U Son soluciones claras como el agua. Por vía subcutánea tienen una duración de 24 horas. Son de lenta y constante absorción. Son las que mejor imitan a la secreción basal del páncreas de insulina. Son ideales para el tratamiento intensificado con insulina, acompañadas con las insulinas rápidas, brindando menor riesgo de hipoglucemia. 3.3 SEGÚN SU CONCENTRACIÓN : U U 1. U 40 : En 1cm cúbico hay 40 Unidades de insulina. Necesita utilizar una jeringa de insulina con escala de U 40. U U 2. U 80 : En 1cm cúbico hay 80 Unidades de insulina Necesita utilizar una jeringa de insulina con escala de U 80. U U 3. U 100 : En 1cm cúbico hay 100 Unidades de insulina. Necesita utilizar una jeringa de insulina con escala de U 100. U U 3.4 INSULINAS PREMEZCLADAS : U U Son insulinas de doble liberación, porque tienen una acción rápida para controlar las hiperglucemias después de las comidas, y una acción intermedia para controlar las glucemias entre comidas a lo largo del día. Hay de dos tipos: - Las que incluyen en el mismo frasco o aplicador la insulina Corriente mas insulina NPH, en distintas concentraciones. Por ejemplo: 30% de Corriente + 70 % NPH. - Las que incluyen en el aplicador una Insulina Premezclada Análoga. Está constituida por una mezcla de insulina de acción rápida (30% Aspártica) que comienza a funcionar de inmediato controlando la hiperglucemia postprandial, con una insulina de acción intermedia (70% Aspártica retardada con protamina, similar a una NPH) que le brinda una protección a más largo plazo. - 37 - 4. C ONTRAINDICACIONES: 4.1 Hipoglucemias : U U - U (Glucemias menores de 60 mg/ dl con o sin síntomas). Pueden deberse a diferentes causas: Dosis excesivas de insulina. Error en la lectura de la insulina Saltear los horarios de comidas Prolongación de Actividad Física programada Lipodistrofia. 4.2 Lipodistrofia : U U Lesión de los tejidos en los sitios de aplicación de la insulina debido a las inyecciones reiteradas en dichos lugares. 4.3 Alergias : U U Actualmente es una complicación rara debido a que hoy se obtienen insulinas muy purificadas. 4.4 Insulino-resistencia: U Requiere alta dosis de insulina diaria para lograr un buen control metabólico. 5. PERSONA RESPONSABLE : Licenciada en Enfermería. U U 6. RECURSOS HUMANOS : Enfermeras. U U 7. EQUIPOS Y MATERIALES : U - U Insulina de acuerdo a la indicación médica. Jeringa de tuberculina. Algodón Alcohol yodado Riñonera. 8. PROCEDIMIENTO: U ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Informe al paciente procedimiento a realizar. del 1. Toda información disminuye el temor y el paciente se torna más colaborador. Para evitar 2. Limpie la zona elegida para 2. la vía S.C., con algodón infecciones. humedecido en alcohol yodada, - 38 - preferentemente la zona del deltoides y la zona peri umbilical. 3. Coger la Insulina previamente refrigerada, ya sea la de acción corta o lenta previa indicación médica y carge en la jeringa indicada (si no se cuenta con jeringa de insulina puede usarse la de tuberculina) llegando a la dosis indicada en UI. 4. Coger la zona donde se aplicara la inyección si es paciente obeso se hace en un Angulo de 90 grados y si es paciente adelgazado se hace pliegue y se coloca en Angulo de 45 grados. 5. Aspire y si no hay retorno venoso se inyecta la solución lentamente. 6. Retire la aguja y presione. 7. Deje cómodo al paciente y retire todo el material usado. 8. Aplique la insulina rotando las zonas por vía Subcutánea. 9. En caso de coincidencia de aplicación de insulina de acción corta o R, cristalina y la lechosa o acción lenta NPH, primero se cargara la R o de acción corta y después la NPH en una sola jeringa. 3. Verificar el tipo de insulina y la dosis correcta evitara complicaciones de tipo metabólicas sin llevar al paciente a una hipoglucemia o con dosis inadecuadas no lograr bajar la hiperglicemia. 4. Para una mejor absorción y mejor efecto esperado. 5. Para no lesionar y coger los vasos sanguíneos. 6. La presión evita la salida de sangre. 7. Para dar comodidad al paciente y mantener limpia la unidad del paciente. 8. Para evitar equimosis y necrosis tisular. 9. Para evitar inyectar dos veces y mantener al paciente tranquilo sin mayores incomodidades. - 39 - U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL MANEJO Y ADMINISTRACIÓN DE SURFACTANTE U 1. DESCRIPCION : U U Es la administración de un fosfolípidos natural o sintético, por vía endotraqueal por la enfermera, para suplir los surfactantes propios del pulmón que están disminuidos por distintas causas. 2. INDICACIONES : U U - Prematuros. - Tratamiento del SDR en prematuros, tan pronto como sea posible (antes de las 8 horas de vida). - Rofilaxis del SDR en prematuros. - Aspiración de meconio. - Neumonía. - Hemorragia pulmonar. - Síndrome de dificultad respiratoria aguda. - Hernia diafragmática congénita. 3. COMPLICACIONES : U - U Disminución de la oxigenación. Disminución de la frecuencia cardiaca. Signos clínicos de neumotórax. Otra complicación difícil de prever es la hemorragia pulmonar que se presenta algo diferida a la administración y que ocurre principalmente en menores de 1.000 g. 4. PERSONAL RESPONSABLE : Licenciada en Enfermería. U U 5. RECURSOS HUMANOS : Enfermera U U 6. INSUMOS : U U SINTETICOS: EXOSURF - Se mantiene a temperatura ambiente hasta su preparación, Luego de reconstituido tiene una duración de 12 h a temperatura entre 2º C a 30º C. - Se debe reconstituir con 8 cm3 de agua bidestilada, aspirar y vaciar el frasco por lo menos unas cuatro veces para lograr una buena mezcla, antes de ser administrada. Debe tener una consistencia lechosa al ser reconstituido. - Cargar la jeringa sólo con la dosis a administrar. - 40 - NATURALES: SURVANTA - Debe guardarse refrigerado entre 2° C y 8º C, protegido de la luz, no se debe agitar. Su color normal es blanco a café claro (crema). - Antes de su uso se debe entibiar a temperatura ambiente por 20 minutos o en la mano por 8 minutos (no usar medios artificiales). Cargar la jeringa con la dosis a administrar, duración 8 h, una vez sacado de su envase original. El resto de la dosis se puede volver a refrigerar, sólo por una vez. 7. U PROCEDIMIENTO DE ADMINISTRACIÓN: ACCIONES U FUNDAMENTOS PREVIO AL PROCEDIMIENTO 1. Mantenga al recién nacido en adecuada temperatura corporal y con catéter artificial, con Tubo Endotraqueal (TET) de calibre adecuado de acuerdo al peso del niño, conectado a ventilación mecánica, con adecuada expansión torácica. 2. Tome exámenes solicitados y según indicaciones médicas. 1. Los recién nacidos pierden calor fácilmente, son susceptibles de complicaciones por su sistema inmunológico inmaduro. 2. Facilita la identificación de problemas adicionales. 3. Monitorice signos vitales, 3. Identifica alteraciones sistema cardio-respiratorio y no cuantificadas. oximetría de pulso. 4. Verificar posición del 4. El TET puede tubo, idealmente con Rayos X. desplazarse y alterar el buen funcionamiento del sistema. 5. Auscultación previa a la 5. Los ruidos instilación del surfactante, respiratorios son los evaluar ventilación y sonidos producidos por las presencia de secreciones, estructuras de los aspirar secreciones del TET, pulmones durante la según norma. respiración y al auscultar los ruidos normales pueden dividirse en ruidos traqueal, bronquial, broncovesicular y murmullo pulmonar. 6. Instalar adaptador en TET 6. Facilita la entrada del - 41 - para administración del surfactante a cavidad surfactante si es que no se pulmonar. está utilizando un tubo 1. Asegura la corriente. administración de la 7. Fijación adecuada del Tubo solución en la zona Endotraqueal. indicada. U DURANTE LA ADMINISTRACIÓN 25. Traslade la jeringa la dosis requerida. con 2. La dosis de Survanta, Según peso nacimiento menor 1200 g es 4 ml por dosis y Peso nacimiento mayor 1200 g es 4 ml por kg por dosis. 26. Coloque bajo calor 3. Antes de administrar, radiante para calentar la recuerde que la T° solución. interna del paciente asciende a 37º C por lo cual la solución debe estar lo más cercano posible a esta T°. 4. Evita infecciones 27. Lavado de manos del cruzadas. personal involucrado. 5. Facilita el 28. Coloque el cuerpo y la procedimiento cabeza del niño en línea media. 6. Identifica alteraciones 29. Monitorice la frecuencia producidas durante el cardiaca (FC) y saturación acto. de Oxígeno (O2). 7. Actúa como vía de acceso 30. Conecte la jeringa en el a la cavidad pulmonar. adaptador o catéter del 8. El surfactante permite TET. mantener baja la tensión 31. Administre el surfactante superficial, y prevenir en forma gradual en el colapso alveolar; pequeñas alícuotas, asimismo, la baja suficientes para que entren resistencia mecánica a en forma homogénea a cada los cambios de volumen campo pulmonar, vigilando de gas durante los en forma constante los ciclos respiratorios, parámetros del paciente, en permite que las caso de producirse porciones terminales de deterioro de los signos la vía aérea y los vitales interrumpir alvéolos permanezcan inmediatamente la abiertos. administración, aumentar flujo de oxígeno (fiO2) y frecuencia respiratoria para favorecer la pronta recuperación hemodinámica 9. Mantener vida y evitar - 42 - del paciente. complicaciones 32. Continúe con la neurológicas. ventilación durante el 10. Por la fuerza del procedimiento. flujo de ingreso del 33. El surfactante debe aire, se expande en toda administrarse durante la la cavidad pulmonar. inspiración. 11. Para mantener la ventilación y saturación 34. Evalúe al recién nacido adecuadas. en cada una de las alícuotas de surfactante. 12. Identifica parámetros DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN : de ventilación 35. Verifique posición del alterados. TET y monitorice frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR): 13. Evolución de los Saturación de oxígeno (O2). procedimientos 36. Registro del realizados. procedimiento. 14. Detecta complicaciones. 37. Tome los exámenes indicados y control de 15. Para comunicar gases arteriales y rayos X. oportunamente 38. Vigile constantemente los cambios de parámetros de ventilación indicados por 16. Los parámetros el médico. alterados son 39. Disminuya cuidadosamente relativamente rápidos la presión inspiratoria por los cambios máxima, luego FiO2 y por producidos por el último FR manteniendo surfactante, debiendo proporción gradual de la realizar baja gradual y disminución entre ellos. progresiva de los parámetros en conjunto con el médico. 17. Permite que el sufartante logre su 40. Evite aspirar el TET efecto deseado. hasta por lo menos 2 h de administrado el 24. Detecta complicaciones surfactante. de la administración de 41. Observación de signos de surfactante que son de alarma por la atribuidas a distribución administración de asimétrica del medicamento surfactante. y administración de alícuotas que obstruyan prolongadamente la vía aérea. U U - 43 - 5.2. PROCEDIMIENTOS U DE ENFERMERIA SISTEMA RESPIRATORIO GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN OXIGENOTERAPIA 1. DESCRIPCION : U U Es la administración de oxigeno como terapéutica utilizando diferentes sistemas. medida 2. INDICACIONES: U - Disnea: Hipo ventilación, taquipnea y polipnea. Ansiedad: Intranquilidad, temor, confusión, desorientación. Diaforesis: Taquicardia, bradicardia. Cianosis. 3. PRECAUCIONES : U U - Coloque un letrero visible de no fumar. - Verifique la regularidad de la cantidad de oxigeno existente en el tanque y el nivel de agua en el humidificador. 4. EQUIPOS Y MATERIALES : U U - Cilindro de oxigeno de no tener sistema empotrado. Manómetro con humidificador. Agua estéril. Cánulas nasales o bigoteras. Mascarillas o equipo de sistema ventura. 5. PERSONA RESPONSABLE : Licenciada en Enfermería U U 6. RECURSOS HUMANOS : Enfermera y técnica de enfermería. U U 7. PROCEDIMIENTO : U U ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Verifique orden médica. 1. Evita errores en la administración del oxígeno. 2. Lávese las manos. 2. Reduce la transmisión de microorganismos. 3. Prepare el equipo y lleve 3. Facilita el procedimiento y al cuarto al paciente. ahorra tiempo. - 44 - 4. Compruebe el 4. El buen funcionamiento del funcionamiento del equipo ahorra tiempo y manómetro y la limpieza energía la limpieza evita del humidificador. deterioro e infecciones cruzadas. 5. Llene el frasco 5. Proporciona oxigeno húmedo humidificador con agua y el agua evita que aquel estéril hasta los dos fluya dirección retrograda tercios. hacia el medidor. 6. Explique el procedimiento 6. Permite la colaboración del al paciente. paciente y disminuye la ansiedad. 7. Ponga al paciente en 7. Esta posición permite la posición semi sentado. expansión pulmonar. 8. Conecte el medidor de 8. Asegura que el equipo flujo con una fuente de funcione. oxigeno (O2), seleccione el flujo de O2 prescrito. 9. Abra la llave de oxigeno 9. Inicia flujo de oxigeno. y ajuste al unir el adaptador a la cánula de el flujo adecuadamente antes del paciente. 10. Ajuste la cánula sin 10. Permite seguimiento obstruir los orificios sistemático y oportuno de nasales y fíjela antes de la atención del paciente. insertar la cánula. examinar que los orificios este fosas nasales. 11. Coloque la conexión 11. Fija la cánula para que detrás del pabellón de no se deslice por los las orejas y debajo del movimientos del paciente. mentón. 12. Coloque la mascarilla 12. Mantiene la sobre la nariz boca y concentración de oxígeno mentón ajustando la banda evitando la fuga por los elástica alrededor de la bordes de la mascarilla. cabeza. 13. Deje abierto los 13. La acumulación del agujeros de la oxigenó de carbono puede mascarilla. conducir a la sofocación del paciente. 14. Explique al paciente 14. Permite una información el manejo del equipó oportuna sobre la evolución 15. Haga las anotaciones del paciente. necesarias en el 15. Permite el registro de expediente. la continuidad del estado del paciente. - 45 - U GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN NEBULIZACIONES 1. DESCRIPCION: Es la administración terapéutica de finas partículas de agua o medicamento a la presión de oxígeno ó aire en forma de vapor a través de las vías respiratorias. 2. INDICACIONES: - En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias, con respiraciones profundas ineficaces y tos o intentos no exitosos con métodos mas simples. 3. CONTRAINDICACIONES: - Pacientes con insuficiencia cardiaca. 4. PERSONA RESPONSABLE: 5. RECURSOS HUMANOS: Licenciada de Enfermería. Enfermera y técnica de enfermería 6. EQUIPO Y MATERIALES: - Fuente de oxigeno. - Conexión de oxigeno. - Flujometro. - Oxímetro de pulso. - Set de nebulizaciones. - Suero fisiológico. - Jeringa de 5, 10 o 20cc. - Medicamento. 7. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Explique al paciente sobre el procedimiento a realizar. 2. 3. 4. 5. 1. Reduce la ansiedad y favorece la colaboración del procedimiento. Tenga el equipo listo y 2. Ahorra tiempo y facilita la verifique el funcionamiento rapidez del procedimiento del equipo de oxigeno. Lávese las manos 3. Reduce la transmisión de microorganismos. Mida la saturación de oxígeno 4. Detecta alteración del y flujometría inicial. intercambio gaseoso pulmonar. Coloque el nebulizador y 5. El nebulizador ayuda a administrar el oxigeno a una vehiculizar un medicamento - 46 - presión de 5 a 6lts x min. 6. Coloque al paciente posición semisentado. que se aspira y se esparce en todo en el sistema respiratorio, el oxígeno favorece la evaporación para que sea inhalado por el paciente. en 6. Favorece la expansión los pulmones. de 7. Repita el procedimiento si es 7. Facilita la movilización de necesario con un intervalo de secreciones y su eliminaron 20 minutos e inicie la pulmonar. fisioterapia respiratoria. 8. Fluidifica las secreciones permitiendo su eliminación 8. Brinde agua tibia para que beba el paciente en el intervalo señalado. 9. Espere 20 minutos para su 9. Valora la saturación evaluación terminada la oxígeno evidenciando nebulización, finalmente tome efectividad de saturación de oxígeno y nebulización. flujometría. de la la 10. Registre el procedimiento 10. Mantiene informado en la hoja de enfermería de equipo de salud. la Historia Clínica. al - 47 - GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA 1. DESCRIPCION: Conjunto de técnicas físicas manuales o instrumentales, que se aplican al paciente para prevenir, curar y/o estabilizar patologías que afectan al sistema respiratorio; Las técnicas para favorecer la eliminación de secreciones pulmonares son Drenaje postural, percusión torácica y la vibración. 2. INDICACIONES: - Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes. - Dificultad por si mismo del paciente en la expectoración de las secreciones. 3. CONTRAINDICACIONES: - Pacientes con trastornos hemorrágicos, osteoporosis fracturas de costillas (Percusión torácica). - Lactantes y niños pequeños (Vibración) 4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en enfermería. 5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y técnica en enfermería. 6. EQUIPOS Y METERIALES: - Almohadillas. - Soluciones oleosas. 7. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTOS PERCUSION TORACICA: 1. Coloque la mano de forma 1. La percusión sobre la que el dedo pulgar y el superficie de la pared resto de los dedos se torácica envía onda de toquen y que la mano quede amplitud y frecuencia de ahuecada. Aplicando variable a través del percusión sobre la tórax. La fuerza de estas superficie de la piel. ondas de puede modificar la consistencia del esputo o desprenderlo de las paredes de las vías aéreas. - 48 - 2. Alterne el movimiento de 2. Permite desconectar la las manos contra la pared percusión en una zona torácica sobre una tela permitiendo mayor campo de sencilla, no sobre botones acción. corchetes o cremalleras. 3. Tenga precaución de 3. Aumenta la percutir zonas pulmonares turbulencia y no las regiones exhalado. escapulares. velocidad y del aire VIBRACION: 1. Aplique compresión y 1. Facilita la eliminación de secreciones incremente la vibración en la pared espiración del aire torácica, durante la atrapado y puede facilitar espiración. el desprendimiento de la mucosidad e inducir a la tos. 2.Las diferentes posiciones 2. Coloque al paciente en permitan hacer el uso de la posición de drenaje para el postural, tense los gravedad desprendimiento de las músculos de los brazos y siendo manos y utilice las palmas secreciones facilitada por la tos y la para hacer vibrar la pared aspiración de secreciones. torácica. las Vibraciones hay 3. Interrumpir la vibración 3.En intercambio entre energía durante la exhalación. cinética y energía potencial elástica. 4. Después de cada vibración 4. Las vibraciones al ser periódicos de animar la paciente a toser movimientos y expectorar las mayor frecuencia que suelen generar ondas sonoras lo secreciones cual constituye un proceso disipativo. DRENAJE POSTURAL: 1. Coloque al paciente en 4. Permite drenar y eliminar posiciones específicas de las secreciones de los acuerdo a la eliminación diversos segmentos de secreciones que se afectados, puede abarca la requiere. mayoría de los segmentos pulmonares. 2. Sentado en un lado de la 2. Elimina secreciones del cama o en posición supino Lóbulo superior derecho: con la cabeza levantada. segmento anterior. 3. Decúbito supino cabeza elevada. con la 3. Elimina secreciones del - 49 - Lóbulo superior izquierdo: 4. Decúbito lateral con el segmento anterior. lado derecho del tórax 4. Elimina secreciones del elevado con una almohada. Lóbulo superior derecho : segmento posterior. 5. Decúbito lateral con el lado izquierdo del tórax 5. Elimina secreciones del elevado en almohadas. Lóbulo superior izquierdo: segmento posterior. 6. Decúbito supino tres 6. Elimina secreciones del cuartas partes junto con Lóbulo medio: segmento el trendelemburg. anterior. 7. Decúbito prono con el 7. Elimina secreciones en el Lóbulo medio: segmento tórax y el abdomen posterior. elevados. 8. Decúbito supino en 8. Elimina secreciones de posición de trendelemburg. ambos lóbulos inferiores: segmentos anteriores. 9. Decúbito lateral derecho 9. Elimina secreciones del en posición de Lóbulo inferior izquierdo: trendelemburg. segmento lateral. 10. Decúbito prono con el lado derecho del tórax 10. Elimina secreciones del inferior derecho: elevado y en posición Lóbulo segmento posterior. trendelemburg. 11. Decúbito prono trendelemburg. en 11. Elimina secreciones de ambos lóbulos inferiores: segmentos posteriores - 50 - GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EJERCICIOS RESPIRATORIOS 1. DESCRIPCIÓN: Son ejercicios en el que profundas hará expandirle expiraciones prolongadas. se realiza inspiraciones pulmón alternándose con 2. INDICACIONES: - Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes. Dificultad por si mismo del paciente en la expectoración de las Secreciones. 3. CONTRAINDICACIONES: - En caso de TBC. 4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en enfermería. 5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y técnica de enfermería. 6. EQUIPO Y MATERIAL - Almohadillas. 7. PROCEDIMIENTO ACCIONES 1. Informe al paciente sobre los ejercicios que le van a realizar. Indicando: FUNDAMENTOS 1. Motiva al paciente para que colabore. TIPOS DE RESPIRACION: 2. Aumente la relación 2. Eliminar el dióxido de inspiración espiración carbono (CO2) de forma que la respiración sea el Ejemplo: Contar hasta cinco doble de la inspiración en la inspiración y hasta diez en la espiración. 3. Respire con fruncidos. los labios 3. Este tipo de respiración prolonga la exhalación esto puede ayudar a Ejemplo: Realizar una prevenir el colapso inspiración lenta por la bronquiolar y el nariz y espira luego mas - 51 - lentamente y prolongado la espiración a través de los labios fruncidos. atropamiento de aire. diafragma no puede 4. Incline hacia delante 4. El colaborar en la espiración entre 30 a 40 grados. en estos pacientes en Ejemplo: El paciente se cambio la inclinación sienta en el borde de la hacia delante permite que cama con los brazos alga mas aire de los flexionados y apoyados en pulmones durante la una almohada colocada en una espiración. En esta mesita levantada. postura el paciente no puede usar los músculos accesorios de la respiración v mejora la acción de elevación del diafragma. 5. Realice respiración la eficacia abdominal o diafragmática. 5. Mejora respiratoria de las Ejemplo: En posición personas con EPOC porque acostada se colocan las ayuda al paciente a elevar manos sobre el abdomen y se el diafragma. Este tipo de pide al paciente que hinche respiración incrementa la el abdomen tato como le sea expansión pulmonar. posible a continuación espira lentamente con los labios fruncidos al mismo tiempo que mete los músculos abdominales el mismo ejercicio que el anterior pero sentado al borde de la cama y ejecutado por le mismo y apoyado en el abdomen una almohada. 6. Realice respiración 6. Indicadas para pacientes con restricción de la profunda y tos. expansión torácica y los Ejercicios de expansión que se recuperan de una apical: intervención quirúrgica de cirugía torácica abdominal Colocar las manos por debajo de ambas clavículas del paciente y ejercer presión moderada se instruye al paciente para que se concentre para expandir la parte superior del tórax esto ayuda a airear los arcos apicales de los - 52 - lóbulos superiores de los pulmones y por tanto a re expandir el tejido pulmonar y movilizar las secreciones para favorecer la eliminación eficaz. La expiración se realizara de forma suave con los labios fruncidos intentando expulsar todo el aire posteriormente se le estimulara al paciente para que tosa. Ejercicios de expansión basal: El paciente en posición semisentado,se colocan las palmas de la mano en el área inferior de las costillas sobre la línea media axilar y se ejerce presión moderada se le instruye al paciente para que se concentre en expandir la parte inferior torácica durante la inspiración y luego expandir despacio y suave con los labios fruncidos hasta expulsar todo el aire posteriormente se le estimulara al paciente para que tosa. - 53 - GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA ASPIRACION DE SECRECIONES 1. DESCRIPCION: Es la extracción de secreciones de traquea y bronquios por medio de un catéter de aspiración a nivel de oro faríngeo. 2. INDICACIONES: - Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser. - En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilación (TET), TUBO DE MAYO. 3. PRECAUCIÓN: - Utilice equipo estéril para aspirar. - Enjuague la sonda aspirar al paciente. con solución estéril antes de - Cambie la sonda y soluciones en cada turno y cuando sea necesario. - Si hay necesidad de aspirar al paciente por diferentes vías (nasal, oral), utilice soluciones y sondas para cada vía y rotúlela. - Administre oxigeno al paciente antes y después aspirarlo si el paciente no, lo puede hacer por mismo. 4. PERSONA RESPONSABLE: de si Licenciada en enfermería. 5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y técnica de enfermería 6. EQUIPOS Y MATERIALES: - Un equipo de aspiración. - Dos frascos de litro de agua estéril (uno solo y el otro con desinfectante). - Sondas de aspiración. - Guantes estériles. - Gasa estéril. - Mascarillas. 7. PROCEDIMIENTO: - 54 - ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Revise la historia clínica 1. Previene los errores en la y verifique las ejecución del procedimiento indicaciones. 2. Identifique y explique el 2. Permite la colaboración, procedimiento al paciente. reduce ansiedad y fomenta la relajación del paciente. 3. Prepare el equipo, 3. Facilita la aspiración, llévelo al cuarto y ahorrando tiempo y energía. póngalo cerca al paciente. 4. Verifique el 4. Detecta fallas en su funcionamiento del equipo, funcionamiento. a una presión no mayor de 120mmHg. 5. Realice lavado de manos y 5. Evita infecciones cruzadas. colóquese guantes estériles. 6. Abra, saque la sonda 6. Protege al paciente de la estéril de su envoltorio, entrada de bacterias a las y enróllelo en la mano vías respiratorias. enguantada. 7. Inserte la sonda estéril 7.Un objeto estéril deja de al tubo conector del serlo cuando entra en aparato respirador contacto con un objeto no sosteniendo la sonda con Estéril. la mano enguantada. 8. Encienda el aspirador y 8. Permite probar el aspirador sumerja la punta de la enjuagar y lubricar la sonda y sonda en la solución facilitar el paso de estéril y aspire una secreciones a través de ella. pequeña cantidad de solución. 9. Pinze la sonda ejerciendo 9. Evita la perdida de presión con el dedo índice oxigeno y traumatismo tisular. y pulgar de la mano enguantada e insértala con suavidad en región profunda de traquea a través del tubo endotraqueal. 10. Aplique aspiración 10. Previene la hipoxia e durante 5 a 10 segundos impide que la sonda se adhiera simultáneamente extraiga a la mucosa respiratoria al el catéter en la medida momento que sale y evita que lo haga girar entre el traumatismo tisular. pulgar e índice. 11. Extraiga la sonda por 11.Lava la sonda y el tubo completo y sumerja la conector del aparato aspirador punta en el frasco de de secreciones. solución salina aspirando - 55 - rápidamente. 12. Apague el aspirador e introduzca la sonda en el frasco de solución desinfectante. 13. Observe al paciente y permítale descansar algunos minutos antes de la aspiración siguiente. 12. La desinfección puede lograrse por tratamiento con sustancias químicas. 13. El momento de cada aspiración y duración de reposo determinar la tolerancia a esto y la inexistencia de complicaciones. 14. Tome la jeringa e 14. Ayuda a aflojar las instale de 3 a 5ml de secreciones. solución salina estéril en la traque así hay orden medica. 15. Repita la aspiración 15. Una respiración regular y hasta que la respiración sin esfuerzo, indica buen se vuelva tranquila y sin funcionamiento de la capacidad esfuerzo. respiratoria. 16. Empuje la sonda, apague 16. Mantiene la sonda el aspirador introduzca la permeable y desinfectada. sonda en solución desinfectante. 17. Quítese el guante. 17. Evita contaminarse. 18. Observe características 18. Para valorar la evolución de las secreciones del paciente. aspiradas. 19. Revise el equipo 19. Evita el deterioro del límpielo y déjelo en equipo. orden. 20. Lávese las manos. 20. Evita infecciones cruzadas. 21. Cambie los equipos 21. Facilita su uso en caso utilizados y déjelo en la de urgencias. mesa del paciente. 22. Haga anotaciones 22.Permite el seguimiento sistemático y oportuno de necesarias en el expediente clínico. la atención del paciente. - 56 - GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN INTUBACION ENDO TRAQUEAL 1. DESCRIPCION: Es la introducción ó inserción de un tubo por la boca o fosas nasales hasta la traquea, con la finalidad de facilitar la ventilación y oxigenación del paciente. 2. INDICACIONES: Proteger la vía aérea. Incluye pacientes con compromiso del sensorio, en coma con un Glasgow menor de 8 puntos o que requieran anestesia general. - Permeabilizar la vía aérea. Incluye eliminación de obstrucción mecánica y facilitar el manejo de secreciones. - Requerir de asistencia ventilatoria controlada, sea para disminuir el trabajo respiratorio en pacientes hemodinámicamente inestable, por insuficiencia respiratoria o para controlar en nivel de la presión de oxígeno (PCO2) en pacientes con hipertensión endocraneana. 3. CONTRAINDICACIONES: - Trauma severo de la vía aérea u obstrucción que impide el pasaje seguro de un tubo oro traqueal. En estos casos se indica cricotirotomìa de emergencia. 4. PERSONA RESPONSABLE: Médico Intensivista. 5. RECURSOS HUMANOS: - Médico Intensivista. - Licenciada en Enfermera. - Técnica de Enfermería. 6. EQUIPO Y MATERIAL: - Laringoscopio con hoja curva de diferentes tamaños. - Tubos traqueales del tamaño adecuado. En adulto normal es N° 8, 8.5 ó 9. - Tubo oro faríngeo. - Fijador o guía. - Lubricante hidrosoluble. - Guantes estériles. - Mascarilla. - Sonda rígida para aspiración faringe. - Jeringa de 10cc o 20cc - Pinza acodada (Magill). - Sondas de aspiración. - 57 - - Cinta adhesiva. Estetoscopio. Fuentes de oxigeno. Resucitador manual. Coche de paro. 7. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTOS Preparación del Equipo: 1. Seleccione el numero del 1. Mayor accesibilidad de Tubo Oro-Traqueal según los diferentes calibres las características del del tubo en caso de ser paciente, contar con tubo necesario. de mayor y menor calibre. 2. Compruebe la luz del foco 2. El laringoscopio debe del laringoscopio. contar con luz potente para visualizar las vías aéreas altas y facilitar el procedimiento. 3. Compruebe la integridad 3. Asegura el buen estrado del CAFF del tubo mediante del tubo. la insuflación. Preparación del paciente: 4. Lavado de manos. 4. Reduce la transmisión de infecciones. procedimiento 5. Disminuye la ansiedad. 5. Explique el al paciente. 6. Coloque al paciente en 6. La alineación de los ejes posición supina, sin anatómico de las vías almohada y con la cabeza respiratorias altas, en hiper extensión. facilita la intubación. 7. Monitorice funciones 7. Permite evaluar la vitales y saturación de hemodinamia y oxigenación oxigeno. del paciente e identificar complicaciones. 8. Conecte el resucitador 8. Mejora la oxigenación a manual a la fuente de nivel tisular. oxigeno e hiper oxigenar al paciente al 100 %. 9. Aspire las secreciones 9. Evita micro aspiración de buco faringeas de ser secreciones. necesario. 10. Administre la 10. Facilita el medicación que se indique procedimiento, disminuye para sedar y/o relajar al la ansiedad. paciente. - 58 - 11. Proporcione el tubo 11. La guía mantendrá la lubricado con spray de curva anatómica de la vía xilocaina o agua con la aérea y el lubricante guía insertada. facilitara el deslizamiento del tubo. 12. Insufle el balón una 12. La presión del CAFF de 20 vez colocado el tubo, con a 22 mmhg permite una una jeringa con aire hasta adecuada perfusión a alcanzar una presión de nivel de la traquea. 20 – 22 mmHg. 13. Retire la mascarilla 13. Favorece la oxigenación del resucitador manual y tisular. ventile al paciente hasta que quede bien fijado el tubo endo-traqueal. 14. Ausculte ambos campos 14. El paso de aire en ambos pulmonares y valore la campos pulmonares indica expansión una posición correcta del tubo. 15. Fije el tubo a la piel 15. Evita desplazamientos y con cinta adhesiva o de salida del tubo. tela, teniendo como referencia los centímetros del tubo en comisura labial. 16. Conecte el sistema de 16.Asegura una adecuada oxigenación y/o oxigenación y/o ventilación ventilación mecánica según los requerimientos del según parámetros indicados paciente. y vigile la adaptación del paciente. 17.Permite una mejor 17. Coloque al paciente en expansión pulmonar y confort posición cómoda, elevando del paciente. la cabecera de la cama en 30 grados, si no existe contraindicación. 18. Registre el 18. El registro adecuado procedimiento realizado, permitirá una buena hora de colocación, el comunicación con el equipo nivel de la comisura de Salud. labial, presión del CAFF y medicamentos administrados. 19. Solicite radiografía de 19. Permite evaluar la tórax. posición del tubo, que se encuentre 2 cm. por encima de la carina traqueal. - 59 - GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN TRAQUEOSTOMIA 1. DESCRIPCION: Son las medidas especiales que realiza el personal de enfermería en la abertura que comunica el árbol bronco pulmonar y el ambiente a través de la traquea, a fin de disminuir el riesgo de adquirir una infección sobre agregada, debido a que este medio no reemplaza las vías nasales y la orofaringe que normalmente actúan como defensas contra invasión de microorganismos. 2. INDICACIONES: - Ventilación mecánica prolongada. Mayor de 15 días con intubación oro traqueal, Destete ineficaz. Dificultad para la eliminación de secreciones bronquéales, en enfermedades como: Miopatías (enfermedad muscular) enfermedades neurológicas, traumatismos. etc. Intubación dificultosa por vía oral y nasal: Obstrucción de la vía aérea superior, edema laringeo, neoplasias, etc. - Patología pulmonar crónica. 3. CONTRAINDICACIONES: - En caso de Hipoxia no minutos. - No exacerbar la hipoxia. prolongarse más de tres 4. EQUIPOS Y MATERIALES: - Bata estéril Gorro Mascarilla 1 campos estéril. 1 par de guantes quirúrgicos. 1 par de guantes de barrera. 2 riñoneras estériles. 2 gasas de 7 x 7cm. (estériles). Agua oxigenada. Yodopovidona Suero fisiológico Cepillo para higiene de tubo de traqueotomía. Equipo de curación. Cinta de sujeción de cánula. Mesa de mayo. 5. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería. - 60 - 6. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y técnica de enfermería. 7. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTOS CURACION DE ESTOMA 1. Realice curación cada 24 1. Mantiene la zona limpia y horas y cuando sea necesaria. seca, con el fin de evitar irritación local e infección. 2. Compruebe y registre la 2. Detecta complicaciones. presión del tubo una vez por turno. 3. Lávese las manos. 3. Elimina los Microorganismos transitorios. 4. Prepare todo el equipo 4. Ahorra tiempo y facilita el necesario y llévelo a la procedimiento. unidad del paciente. 5. Coloque al paciente en 5. Mantiene comodidad y confort. posición adecuada. 6. Explique el procedimiento 6. Alivia el temor y ansiedad. al paciente conciente. 7. Utilice una técnica 7. La técnica aséptica disminuye aséptica abriendo el campo la posibilidad de infección. estéril, sobre la mesa de mayo y coloque el material estéril. 8. Colóquese guantes de 8. Evita diseminación de barrera y quite los infecciones nosocomiales. apósitos de la traqueotomía contaminados. 9. Descarte el material 9. Disminuye los gérmenes de la contaminado en el depósito zona afectada. adecuado. 10. Lavarse las manos otra 10. Evita diseminación de vez y ponerse guantes microorganismos. estériles. 11. Limpie cuidadosamente 11. Elimina desechos y con suero fisiológico y desinfecta la piel. desinfecte con yodopovidona la piel que circunda la zona del ostoma utilizando pinzas estériles. 12. Observe signos de 12. Permite tratamiento hemorragia, secreciones, oportuno. signo de infección local, si hubiera exudado recoja muestra para cultivo - 61 - 13. Coloque el nuevo apósito 13. El apósito nuevo de gasa y cintas estériles. plegada en tercios está íntegra, lo que evita enredarse en la tráquea y producirse aspiración 14. Coloque las cintas de 14. Asegura la estabilidad de la sujeción estériles cánula durante las alrededor del cuello y movilizaciones. anúdela. 15. Registre los cuidados 15. Mantiene continuidad de la realizados y los signos evolución del paciente. encontrados. LIMPIEZA DE LA CANULA INTERNA 16. lávese las manos. 17. Llene la riñonera con agua oxigenada y la otra con solución salina. 16. Reduce la transmisión de microorganismos. 17. El agua oxigenada es un oxidante, causa combustión espontánea, cuando entra en contacto con materia orgánica. La solución salina son compuestos iónicos que forman cristales. 18. Colóquese estériles guantes 18. Evita diseminación de infecciones nosocomiales. 19. Sujete la cánula externa 19. Para impedir la dislocación de cánula externa y la mientras se afloje la cánula irritación de la mucosa. interna y extráigala girando en sentido contrario de las agujas del reloj tirando de ella hacia fuera y hacia abajo. secreciones pueden 20. Observe al paciente y 20. Las acumularse y ocluir la aspire la cánula externa cánula externa. según lo necesite. Ablanda y quita las 21.Sumerja la cánula interna 21. en la riñonera de agua secreciones incrustadas. oxigenada por algunos minutos y frotar con un cepillo o limpiador de tubos. 22. Retire la cánula del desinfectante y enjuagar bien con solución salina e inspecciona la cánula por si hay partículas extrañas. 23. Sujete la cánula externa e inserte la cánula interna limpia con la porción curva hacia abajo. 22. Prevenir la obstrucción aspirado de material extraño. y 23. Los intervalos largos pueden llevar a que se hagan costras en la cánula externa dificultando la reinserción de la cánula interna. - 62 - 24. Fije la cánula girando el 24. Para facilitar el rodete en el sentido de las procedimiento. agujas del reloj. Continuidad en el 25. Coloque la cánula interna 25. procedimiento, evita rápidamente. complicaciones. CUIDADO DEL TUBO DE TRAQUEOSTOMIA CON CUFF 26. Explique el procedimiento 26. Alivia el temor e integra acciones de cuidado en el al paciente. paciente. 27. Aspire al paciente 27. Para sellar adecuadamente la utilizando la menor cantidad tráquea y prevenir la necrosis por presión de la mucosa de aire según lo necesite. traqueal. 28. Introduzca aire en el 28. Permite fijar en el área globito (cuff) (con jeringa), colocada. insuflando 1cc por vez hasta que no se oiga fuga del aire. 29. La presión debe mantenerse 29. Mida la presión del CUFF por debajo de 15 mmHg, por que después de haberlo inflado. impide el flujo linfático venoso o arterial que puede dar como resultado presiones excesivas. 30. Aspire la orofaringe 30. El árbol traqueobronquial antes de desinflar el cuff, y debe aspirase primero, luego se luego a través de la cánula aspira la orofaringe, antes que de traqueostomía desinfle el se desinfle el globo. No aspire secreciones que se globo lentamente y aspire la las coleccionan por encima del cuff. orofaringe según lo necesite el paciente. Cualquier zona que 31. El paciente con una 31. traqueostomía necesita un proporcione un buen lugar de para los cuidado de boca meticuloso alimentación microorganismos constituye una junto con los cuidados de amenaza de infección para el traqueostomía. paciente traqueostomizado. Permite el seguimiento 32. Registre en las notas de 32. sistemático y oportuno de la enfermería la cantidad de atención del paciente aire que se necesita para insuflar adecuadamente el CUFF. - 63 - GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA TOMA DE MUESTRA DE SANGRE PARA AGA 1. DESCRIPCION: Es la extracción de sangre arterial que permite medir el pH (acidez) y el contenido de oxígeno, de dióxido de carbono en la sangre. Denominada gasometría arterial o la prueba de gases arteriales que evalúa el equilibrio acido base de los pacientes. 2. INDICACIONES: - Enfermedades respiratorias y condiciones que afectan el buen funcionamiento de los pulmones. - Enfermedades de compromiso acido básico en pacientes Críticos. - Hipoxemia. 3. CONTRAINDICACIONES: - Defectos de coagulación. - Compromiso circulatorio en la extremidad. - Colaterales inadecuados al aplicar el test de Allen - Infección local o hematomas en el sitio de puntuación. 4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería 5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y Técnica de enfermería. 6. EQUIPOS Y MATERIALES: - Bandeja estéril. - Jeringa de gasometria o jeringa de 1cc. - Aguja N°23-25. - Heparina. - Torundas de algodón secas. - Solución anticéptica (alcohol yodado). - Tela adhesiva. - Guantes de procedimiento. - Deposito para desechos. - Rotulo par identificar. - Cubeta de hielo. - Almohadilla. - Guantes desechables. - Tapones para jeringa. 7. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Lleva el equipo al lado 1. Ahorra tiempo y energía. del paciente. 2. Identifique el paciente 2. Disminuye el riesgo verbalmente o en ficha errores. - 64 - de clínica. 3. Revise la indicación médica. 4. Verifique en que condiciones debe ser tomado el examen. 5. Cumpla en el paciente con esas consideraciones por lo menos durante media hora. 6. Lávese las manos y colóquese los guantes. 7. Explique al niño la técnica, si tiene edad para entender, para obtener mayor colaboración a la madre. 8. Lleve todo el cuerpo de la jeringa con 0.1cc de heparina, retirando el exceso de este, Luego cambie la aguja. 3. Coordina los procedimientos indicados. 4. El registro de FIO2 es una base de dato para manejar la concentración de Oxígeno. 5. Garantiza un aporte de Oxígeno adecuado. 6. Evita la proliferación de microorganismos. 7. Permite la colaboraron del paciente y disminuye su ansiedad. 8. La heparina desarrolla una potente actividad antitrombotica, pero también ejerce un efecto anticoagulante, cuyo principal inconveniente es la capacidad de producir hemorragias, lo que limita en algunas medidas los referidos beneficios. 9. Coloque al paciente con la 9. Permite palmar mejor la extremidad a funcionar arteria. sobre la almohadilla, no ligue la extremidad. 10. Seleccione el sitio de 10. Si se produce una lesión en punción distal proximal en la vena la zona proximal de la extremidad elegida la misma vena todavía es palpando la arteria. utilizable. 11. Aplique el test de 11. La finalidad del test de Allen. Allen es determinar si las arterias radial y cubital del paciente son permeables. 12. Desinfecte un área de la 12. La desinfección elimina piel de 5 cm. con solución células muertas. La técnica antiséptica. es aséptica mas no estéril, es decir debe limpiarse adecuadamente el sitio de la punción con una sustancia antiséptica (alcohol). 13. Desinfecte la punta de 13. No contaminara el sus dedos del índice y medios seleccionada para los cuales se fijaran la puntuación Arterial. arteria y definirán la zona área la - 65 - de punción. Si elige la artera palpar la radial hiper extienda a la arteria. 14. Introduzca la aguja con 14. Disminuye el riesgo de la bisel hacia arriba entre perforar la arteria. El al punta de dos dedos ángulo entre la arteria y la formando un ángulo de 45° y aguja debe ser lo menor 90° el ángulo varia de posible para que el orificio acuerdo a la contextura del en la pared de la arteria sea paciente y a la oblicuo, de este modo la superficialidad de la fibras circulares del músculo arteria. liso lo cierran al retirar la aguja. 15. La punción arterial puede 15. Verifique Si la punción ocasionar espasmo, es femoral, el ángulo es de 90°.Si la punción es radial o coagulación intraluminal o hemorragia y hematoma. Estos humeral el ángulo es de 45º factores pueden interrumpir o mas. reducir el aporte sanguíneo, por tanto es importante elegir un sito de punción rico en circulación colateral y un adecuado ángulo por si esto llega a ocurrir. 16. Aplique presión negativa 16. La presión negativa con jeringa y aspirar favorece la salida de la lentamente (la entrada de sangre arterial. la aguja a la luz arterial se vera por la salida de la sangre pulsátil por el cañón de la aguja). 17. Tome la cantidad de 17. Por lo general (0,3sangre necesaria (en el 0,5cc), con la jeringa apenas caso de gases arteriales y impregnada de heparina es PH). suficiente una muestra de 1cc de sangre arterial. 18. Retire aguja y proceder 18. La presión es la zona de a una firme compresión de punción arterial disminuye la la arteria puncionada por formación de hematomas. lo menos de 5 minutos Retire todo aire que contenga dependiendo de la arteria la jeringa. puncionada. 19. Retire todo aire que 19. La presencia de aire o contenga la jeringa. restos de heparina altera los resultados de gases arteriales. 20. Retire con cuidado la 20. Es un procedimiento y aguja y ocluir la boca de medida de bioseguridad que la jeringa con una tapa. protege al personal de accidentes por punción. - 66 - 21. Identifique la jeringa con el nombre, edad, FiO2 y T, dejar en hielo para trasladar lo antes posible. 22. Recolecte todo material no utilizado. 23. Deje al paciente en posición confortable. 24. Retírese los guantes y lávese las manos. 25. Anote el procedimiento. 21. Evita confusión pruebas afines. con otras 22. Mantiene el área libre de contaminantes y materiales usados. 23. Brinda comodidad y confort. 24. Evita la contaminación con microorganismos. 25. Registra fecha, hora y características para una valoración de los pacientes. 26. La identificación de las 26. Observe y detecte los características es parte de signos de sangrado o la valoración de los deterioro de la pacientes. circulación una vez tomada la muestra. 27. La evaluación clínica de la 27. Anote el patrón función respiratoria es el respiratorio: respiración elemento clave del examen que tranquila superficial permite apreciar simple y taquipnea o polipnea rápidamente la tolerancia (dolor, ansiedad, funcional y reunir los trastorno del estado de elementos diagnosticados de conciencia) (FR). la patología respiratoria. 28. Cuando la paciente tiene 28. Anote la temperatura fiebre o hipotermia es más corporal en el momento de conveniente llevarlo a una la toma de la muestra y la temperatura normal antes de hemoglobina. tomarle la muestra pues puede falsear el resultado. 29. El registro de FIO2 es una 29. Verifique que la base de dato para manejar la concentración de oxígeno concentración de O2. sea constante 20 minutos, antes del procedimiento Si el examen debe tomarse sin la administración de oxigeno, este debe apagarse 20 minutos antes de tomar la muestra para asegurar resultados confiables. 30. El examen debe enviarse 30. Lleve inmediatamente a inmediatamente al laboratorio la máquina de gases o para su análisis de lo transporte en bolsa con contrario la exactitud de los hielo que dura entre 1 a 2 resultados no se puede horas. garantizar. - 67 - GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN VENTILOTERAPIA 1. DESCRIPCION: Es el tratamiento de soporte vial especializado que mantiene el intercambio gaseoso pulmonar mientras se soluciona el problema que ha ocasionado la falta respiratoria; Se utiliza la ventilación mecánica como técnica. La ventilación es el proceso mecánico de intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre la atmósfera exterior y las células del cuerpo. 2. INDICACIONES: - Hipoxemia y/o hipercapnia (aumento de la presión parcial de dióxido de carbono, medida en sangre arterial, por encima de 46 mmHg), que persisten tras la administración de oxigeno y permeabilidad de la vía aérea. Situaciones clínicas de origen pulmonar o extrapulmonar en la que existe trabajo respiratorio muy aumentado con riesgo de fatiga y apnea. - Intercambio gaseoso o comprometido por falta de estimulo central o capacidad muscular disminuida. 3. CONTRAINDICACIONES DE LA VAF: - La ventilación de alta frecuencia (VAF): En las enfermedades obstructivas del pulmón: la aspiración meconial ligera o moderada sin hipertensión pulmonar asociada, la displasia fibrosa broncopulmonar y bronquiolítis que puede ser causada en neonatos y lactantes por el virus sincitial respiratorio. El riesgo es una sobre distensión pulmonar que agravaría más al paciente. En malformaciones incompatibles con la vida y en recién nacidos de muy bajo peso con hemorragias intraventricular grado 4 (reportan elevadas tasas de letalidad y secuelas neurológicas), ambos por el análisis ético. 4. COMPLICACIONES DE LA VENTILOTERAPIA: - ATELECTASIA: Se da por el desplazamiento del tubo traqueal al bronquio derecho ocasionando hipoventilacion del hemotórax izquierdo lo que amerita retirar la cánula traqueal auscultando el pasaje similar en ambos campos pulmonares. - OBSTRUCCION DE LA CANULA TRAQUEAL: - 68 - Por tapón mucoso o sangre. Realizar la fluidificación de la secreción con suero fisiológico y aspirar, será necesario el recambio de la cánula traqueal. - ENFISEMA, INTERSTICIAl, NEUMOTORAX, NEUMOMEDIASTINO, ENFISEMA SUBCUTANEO: Debido al escape aéreo por la ubicación inadecuada de la cánula traqueal ocasionando que el niño “luche” con el respirador falta de sincronización y sedación necesaria. Se tratara con las medidas terapéuticas habituales (tratamiento postural, alta frecuencia, toracocentesis con aspiración). - BRONCONEUMONÍA: Su prevención no se basa en la profilaxis antibiótica sino en procurar la máxima asepsia en el manejo (aspiración endotraqueal aséptica cambio de corrugados y humidificador), y en un seguimiento clínico, radiológico y analítico (pauta de “riesgo de infección y cultivo de aspirado endotraqueal). - ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA(EPC): Enfermedad relacionada con la inmadurez pulmonar y otros factores (Oxigenoterapia, barotrauma, Volutrauma (El volumen pulmonar y/o el estrés teleinspiratorio origina lesión pulmonar caracterizada por aumento de la permeabilidad que a su vez origina un incremento en el agua intrapulmonar), infección persistencia del conducto arterioso), desencadenantes de una respuesta pulmonar inflamatoria anómala. Su profilaxis estriba en líneas generales en acortar al máximo posible la duración de la VMC y prevenir o tratar de manera precoz los factores desencadenantes. 5. PERSONA RESPÓNSABLE: 6. RECURSOS HUMANOS: enfermería. Licenciada en enfermería Médico, Enfermera y Técnica de 7. EQUIPO Y MATERIAL: - Resucitador manual. - Fluente de oxigeno con manómetro y humidificador. - Ventilador mecánico de acuerdo a la patología del niño - Equipo de intubación: Laringoscopio - Equipo de succión. - Sondas de succión de acuerdo al tubo del paciente. - Agua destilada. - Frasco estéril. - 69 - - Gasa estéril (paquete). Esparadrapo de cinta Sedantes y relajantes Jeringa de 1 ml, 5 ml, 10 ml. Tubos traqueales de acuerdo a la edad del paciente: . Uno de calibre menor al tubo indicado. . Uno de calibre indicado. . Uno de calibre mayor que el indicado. 8. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Lávese las manos. 2. Prepare del equipo de la ventilo terapia y programación del ventilador. 3. Coloque al paciente en posición supina, cuello en extensión. 4. Prepare los sedantes y relajantes de acuerdo a la edad y peso del paciente. 5. Prepare el equipo de succión con el frasco para boca y otro para tráquea. 6. Hiperventile al paciente con el ambiente, hasta alcanzar una saturación mayor de 95 %. 7. Administre las dosis indicadas de sedación esperando el efecto deseado. 8. Participe en el procedimiento de la intubación. 9. Verifique la posición del tubo traqueal auscultando ambos campos pulmonares para fijar el tubo. 10. Aspire secreciones por tubo traqueal para permeabilizar la vía aérea. 11. Control radiológico del tórax. 12. Registre y controle los parámetros programados en la hoja de monitoreo. 13. Control de gases arteriales. 1. Reduce la transmisión de los microorganismos. 2. Facilita la realización del procedimiento y pérdida de tiempo. 3. Favorece la visualización de la glotis. 4. Disminuye el riesgo de una intubación traumática y/o fallida. 5. Prevenir la contaminación durante el procedimiento. 6. Proporciona un aporte residual de oxigeno mientras se realiza la intubación. 7. Asegura el efecto sedativo deseado. 8. Permite un trabajo coordinado durante el procedimiento. 9. Evitar (Atelectasia, subcutáneo). complicaciones enfisema 10. Mantener vía aérea permeable. 11. Verifique la posición del tubo traqueal. 12. Permite evaluar la dinámica respiratoria del paciente. 13. Ayuda evaluar el equilibrio de la ventilación perfusión del paciente. - 70 - GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN DRENAJE TORAXICO 1. DESCRIPCION: Es la aspiración o extracción de aire o líquido que se realiza por medio de tubos de drenaje colocados en el espacio pleural y unido a un sistema de drenaje hermético, con el fin de permitir la expansión del pulmón afectado y restablecer la presión sanguínea. 2. INDICACIONES: - Neumotórax. Hemotórax. Derrame pleural. Toracotomía postoperatoria 3. COMPLICACIONES: Durante la inserción del catéter o tubo torácico: - - - Neumotórax, por la punción accidental del pulmón. Ocurre en un 11-30% de los casos. Su incidencia disminuye si lo efectúa un médico experto, el paciente está sedado y si se realiza bajo control ecográfico o bajo escopia. HemotÓrax, por la laceración de los vasos intercostales. Lesión del nervio intercostal, con dolor local persistente. Laceración de órganos abdominales (hígado, estómago o bazo) o torácicos (aorta torácica, arteria o vena pulmonar o diafragma). Poco frecuente, factible cuando se necesita la inserción baja del tubo torácico y en niños de más corta edad. Reacción vaso-vagal, por sedo-analgesia insuficiente. Enfisema subcutáneo, si parte de los orificios del catéter de drenaje quedan fuera del espacio pleural o si la piel no queda bien alrededor del punto de inserción. Una vez instaurado el sistema descartable de drenaje torácico: - cerrado o unidad Edema pulmonar e hipotensión grave: se produce por reexpansión excesivamente rápida del pulmón colapsado o la extracción de grandes volúmenes de derrame pleural, líquido o sangre en un corto período de tiempo. - 71 - - - - Neumotórax a tensión: por la entrada masiva de aire exterior a la cavidad torácica en caso de desconexión accidental o ruptura de la unidad; o por una fuga de aire interna excesiva que no es liberada debido a un funcionamiento incorrecto u oclusión del sistema. Atelectasias o Neumonía: secundarias a la inmovilidad del paciente y/o respiraciones superficiales con escasa expansión torácica y acumulo consecuente de secreciones debido al temor, al dolor o analgesia insuficiente. Infección: por falta de asepsia alrededor del punto de inserción o permanencia excesiva del drenaje (superior a los 7 días). 4. PERSONAL RESPONSABLE: Médico 5. RECURSO HUMANO: Médico, Licenciada en enfermería 6. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Coloque al paciente sobre el lado afectado con la cabecera de la cama elevada 45 a 60º después de la introducción del tubo de tórax. 2. Explique el objetivo de tubo de tórax. 3. Controle y anote cantidad, color y características del líquido obtenido cada DOS (2) a CUATRO (4) horas y según necesidades. 4. Controle el dolor según indicaciones. 1. Lograr un mejor drenaje de secreciones. 2. Ayuda a disminuir la ansiedad del paciente. 3. Las características del drenaje toráxico nos brinda información sobre la evolución de la patología. 4. El dolor es una sensación que altera el bienestar del paciente la administración de analgésicos brindara alivio del malestar. 5. Controle el punto de 5. Busca y detecta crepitación introducción del tubo y la o fístula aéreas. zona adyacente cada 2 a 4 horas. 6. Ayude y enseñe al 6. Facilita la re expansión paciente a volverse, toser pulmonar. y respirar profundamente cada 2 horas. - 72 - 7. Almohadille la zona que rodea el tubo de tórax cuando se vuelve al paciente sobre el lado operado. 8. Ayude y enseñe al paciente a llevar a cabo los ejercicios activos y pasivos en las extremidades cada 2 hrs. 9. Haga deambular al paciente según indicaciones. 10. Ausculte ruidos respiratorios cada 2 a 4 horas 11. Cambie los apósitos según necesidad. 7. Evita laceraciones en piel y zonas de presión. 8. Mejora la sanguínea. circulación 9. Evita la trombosis. 10. Para detectar disminución de ruidos respiratorios en el pulmón no afectado. 11. Evita proliferación de microorganismos. MANEJO DE EQUIPO 1. Fije con esparadrapos los tubos de conexión y fije el tubo de tórax sobre la pared torácica. 2. Examine los tubos para detectar obstrucción y acodamiento. 3. Mantenga el sistema de drenaje hermético y más bajo que el tórax sobre la pared torácica del paciente en todo momento. 4. Fije los tubos de conexión y el tubo de tórax. 5. Observe la fluctuación de agua en el sistema de drenaje hermético. 6. Cambie el sistema de drenaje hermético según indicaciones. 7. Verifique el sistema de drenaje hermético, se cambia el tubo por rotura. 1. Brindar seguridad comodidad al paciente. y 2. Detecta si el tubo esta obstruido o acodado y no hará un buen drenaje toráxico. 3. Evita retorno del contenido del drenaje hermético. 4. Evita tensión y permite libertad de movimientos. 5. Visualiza si el paciente respira espontáneamente donde el nivel de líquido sube durante la inspiración. 6. Nunca permita que el líquido obtenido llene el recipiente recolector. 7. Una rotura de tubo puede producir un neumotórax a tensión; Si se rompe el sistema sumerja el extremo del tubo en una taza de agua estéril hasta prepararse un nuevo sistema. - 73 - 5.3. PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA SISTEMA C O SC GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN ACCESO VENOSO CENTRAL 1. DESCRIPCION: Es el abordaje de una vena de buen calibre (yugular o subclavia), mediante la introducción de un catéter hasta la aurícula derecha, a través de la vena cava superior, con fines diagnósticos o terapéuticos. Los valores normales están entre 0 a 7mmHg y entre 0 a 8 cmH20. 2. INDICACIONES: - Reposición, reto de fluidos. Evaluar la función cardiaca derecha. Nutrición parenteral. Hemodiálisis. Quimioterapia prolongada. Administración rápida de sangre y líquidos. Administración de medicamentos vasoactivos, irritantes, de mezclas de alta osmolaridad, de medicamentos incompatibles. Colocación de marcapasos y procedimiento de diálisis. Fines diagnósticos y de monitoria: para medir la presión venosa central, para determinar presiones y concentraciones de oxígeno en las cavidades cardiacas (cateterismo Cardiaco). 3. CONTRAINDICACIONES: - Alteración de la coagulación. Lesiones cutáneas infecciosas en el sitio de la punción. Hernia inguinal en accesos femorales. Alteraciones carotídeas cuando se piensa en accesos yugulares. Paciente inquieto y que no colabora. Cuando no es posible una técnica estéril. Cuadros diarreicos cuando se considere el cateterismo de venas femorales. Traqueostomía con abundantes secreciones en abordajes yugulares. - 74 - - Punción de la subclavia y yugular izquierdas en pacientes cirróticos. Hipertensión arterial severa en accesos yugulares y subclavios. 4. COMPLICACIONES: - Embolismo aéreo. Coágulos en el sistema. Hemorragias. Flebitis Trombosis venosa Infecciones a través de la sonda Neumotórax Lesión venosa Quilotórax. Embolia pulmonar, por sonda Perforación del miocardio o de la pared venosa. Fístula arteriovenosa y seduoaneurismas Edema pulmonar unilateral y trastornos cerebrales hiperosmorales. 5. PERSONA RESPONSABLE: Médico intensivista 6. RECURSOS HUMANOS: Médico Intensivista, Licenciada en Enfermería, Técnica de Enfermería. 7. EQUIPO Y MATERIAL: CATETERIZACIÓN: - 2 pares de guantes estériles. Un equipo de sutura c/aguja é hilo N°40. Riñonera estéril. Jeringa descartable de 5cm. c/aguja N°23 x 1. Jeringa descartable de 10cm. c/ aguja N° 21 x ½. Xilocaina al 2% sin epinefrina (s/e.) Cateter venoso central N°14 ó 16. Guía de catéter venoso central. Bisturí (Opcional). CURACIÓN - Gasas estériles. Soluciones desinfectantes (Bencina, Yodado, etc.) Cinta adhesiva (esparadrapo). Alcohol - 75 - PAQUETE DE ROPA ESTERIL - Mandilón. Mascarilla. Gorro. Campos grandes simples. Campo fenestrado. EQUIPO - DE INFUSIÓN Solución Salina al 9 º/00. Equipo para PVC. Llave de triple vía o extensión DIS. 8. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Explique al paciente el 1. Disminuye la ansiedad. procedimiento a realizar en caso que se encuentre consciente). 2. Lávese las manos. 2. Reduce la transmisión de microorganismos. 3. Prepare el material y 3. Ahorro de tiempo. Evita equipo necesario. complicaciones. 4. Proporcione al médico la 4. Normas de bioseguridad y asepsia. ropa estéril guantes estériles, mascara facial 5. Coloque al paciente, en 5. Aumenta el retorno venoso. posición de Trendelemburg invertido. 6. Instrumente en la 6. Para mantener una estricta desinfección de la zona y asepsia durante El durante el abordaje procedimiento. venoso. 7. Instale el equipo y 7. El purgado adecuado del compruebe el retorno circuito evita venoso una vez colocado el complicaciones. catéter. 8. Regule la velocidad del 8. Evidencia permeabilidad del flujo intravenoso. catéter. 9. Verifique que la vía quede 9. Prevenir la colonización de totalmente sellada con gasa gérmenes. estéril y cinta adhesiva. 10. Retire todo el material 10. Mantiene orden y limpieza. utilizado, y dejar cómodo al paciente. 11. Realice el control 11. Para comprobar la correcta radiológico, vigile signos Colocación del catéter y - 76 - y síntomas de infección en cada curación. 12. Efectúe la curación cada 72 horas con técnica aséptica y siempre que la gasa este manchada, mojada o despegada. 13. Retire el catéter en caso de obstrucción y en condiciones estériles asegurando su extraída en totalidad. 14. Cambie el catéter cada 7 días. descartar complicaciones. 12. La curación es un procedimiento que permite valorar los signos de infección. 13. Evita adicionales. complicaciones 14. Mantiene buena evolución del estado del catéter. - 77 - GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA TECNICA DE INSTALACION DEL CATETER CENTRAL POR VIA PERCUTANEA 1. DESCRIPCION: Es la instalación de un acceso venoso en vaso de grueso calibre, a través de la canalización de una vena periférica preferentemente la vena cefálica, basílicas o basílica media de la fosa ante cubital, axilar y yugular externa, utilizando un catéter intravascular de material radiopaco. 2. INDICACIONES: - Recién nacido prematuro con peso igual a 1800 g. - Recién nacido que requiere un cuidado intensivo por su estado crítico. - Cuando se requiere un aporte hídrico con infusión en vaso de alto flujo y de electrólitos con fluidos hiperosmolares, drogas vasoactivas, y/o soporte nutricional prolongado con concentraciones mayores de 13%. 3. CONTRAINDICACIONES: - Infecciones de piel cerca o en el sitio de inserción. - Daño o lesión cercana al sitio de punción, que puedan impedir o dificultar su cuidado, observación o limpieza posterior. - Alteraciones anatómicas, estructurales o vasculares adyacentes o cercanas al sitio de inserción. - Trastorno de coagulación. 4. COMPLICACIONES: - Neumotórax: a tensión, tardío. Hidrotórax, hidromediastino. Hemotórax Punción, laceración arterial. Sangrado, hematoma, sangrado venoso o arterial. Arritmias cardiacas. Embolia aérea Mala posición del catéter Embolia del catéter. Taponamiento pericárdico Lesión traqueal Lesión de nervios Tromboflebitis estéril Embolia pulmonar. - 78 - 5. PERSONAL RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería. 6. RECURSOS HUMANOS: Enfermera 7. EQUIPO Y MATERIALES: - Paquete de ropa estéril que incluya: 2 delantales quirúrgicos, 3 paños para campo, 1 compresa, 1 paño perforado. - Caja de instrumental estéril que incluya: 2 pinzas de campo, 2 pinzas iris: una curva y una recta, tijeras. - Centímetro de medir estéril. - Instrumento de medir limpia. - 1 ampolla suero fisiológico (20 ml). - Stri-Strip. - Parche adhesivo transparente. - Catéter percutáneo de 2 french radiopaco. - Jeringa de 5mL. - Gasa estéril. - Venoflex N° 19, con la tubuladura cortada para ser utilizado como trocar o guía de canalización. - Ligadura estéril - Antiséptico (ideal clorhexidina tópica). - Gorro, mascarilla, guantes estériles. 8. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTOS PREVIAS AL PROCEDIMIENTO (En caso de niños) 1. Prepare una cuna radiante o incubadora con acceso de panel lateral. 2. Controle la temperatura axilar. 3. Realice monitorización cardiorrespiratoria y/o saturación. 4. Prepare el ambiente en verificando la circulación del personal. 5. Identifique las medidas de colocación del catéter. 6. Evalúe las 1. Prevee el instrumento adecuado para pacientes labiles. 2. Asegura la termorregulación del recién nacido. 3. Detecta alteraciones oportunamente. 4. Evita sobreagregadas. infecciones 5. Medir distancia desde el punto de inserción de la aguja hasta la vena cava superior a la entrada a aurícula derecha que corresponde al cruce del punto medio del esternón y línea media clavicular derecha. necesidades 6. Determina una sedación y/o - 79 - del niño para enfrentar el procedimiento. 7. Inmovilice al recién nacido dejando libre la extremidad a intervenir. 8. Prepare material y quipo necesario. analgesia del recién nacido. 7. Evita pérdida por calor. de energía 8. Ahorro de tiempo y evita complicaciones. DURANTE EL PROCEDIMIENTO 9. Realice lavado de manos quirúrgico y prepare su campo estéril. 10. Use gorro, guantes y mascarilla. 8. El lavado correcto de las manos evita la transmisión de infecciones. 9. El uso de una técnica aséptica adecuada evita aparición de infecciones. a 10. Ubica la zona: 11. Identifique la vena puncionar: - Acomode al paciente en decúbito dorsal con el brazo extendido en un ángulo de 90 grados con relación al tronco. - Acomode al paciente en decúbito dorsal con un rollo en los hombros y la cabeza girada hacia el sitio de punción. 12. Abra el equipo y deposite con técnica aséptica, cada elemento que se va a utilizar. 13. Corte completamente el átex del pericraneal. Conecte el catéter intravenoso al catéter percutáneo. 14. Precise la conexión entre el calibre interno del catéter de silastic que es menor que el calibre externo del catéter intervenoso. 15. Pase la solución heparinizada (según las normas del servicio) y deslice el catéter percutáneo. - - Esta posición disminuye la resistencia para la introducción del catéter, hasta llegar a nivel de la aurícula. Si se punciona vena yugular externa. 11. Facilita el procedimiento. 12. Facilita la inserción del catéter percutáneo a la aguja del pericraneal y ésta sirve como guía en el momento del paso del catéter por la luz del vaso sanguíneo. 13. La conexión permite el paso de soluciones endovenosas. Se precisa la conexión para evitar la perforación del catéter de silastic. 14. El uso de la solución heparinizada impide la formación de trombos que pueden obstruir el CVP. - 80 - 16. Realice la antisepsia con alcohol yodado al 70%, en el área que se va a puncionar, del centro a la periferia, en tres oportunidades. 17. Coloque el paño perforado sobre la extremidad. 18. Solicite a otra persona, con técnica aséptica, que ligue el brazo, cuidando de no contaminar e inmovilizando correctamente la extremidad. 19. Utilice el venoflex N° 19, o trocar debiendo puncionar en dirección de la vena en un ángulo de 15 a 25 grados de acuerdo al tipo de paciente (EG) avanzando aproximadamente 1/3 de la aguja. 20. Desligue una vez que se obtenga reflujo sanguíneo adecuado e introduzca el catéter hasta el punto medido, correspondiente a la vena cava superior a la entrada a aurícula derecha, ayudándose con la pinza anatómica o iris. 21. Desconecte el catéter intravenoso del catéter percutáneo; hacer presión por encima del sitio de punción con un dedo y, muy suavemente, retirar con la otra mano el pericraneal 21. Verifique nuevamente el flujo y permeabilidad utilizando la jeringa con solución fisiológica. 22. Coloque los líquidos endovenosos una vez verificada la ubicación del catéter (vena cava superior 15. Su potencial germicida elimina microorganismos patógenos de la superficie de la piel. 16. Se aísla el área, facilita manipular los elementos estériles. 17. Facilita el trabajo y mantiene asepsia. 18. Facilita el paso del catéter percutáneo y su ubicación a nivel central. 19. El reflujo de sangre a través del catéter permite verificar que se halla en la vena y que no se ha extravasado. 20. La presión por encima del sitio de punción evita el desplazamiento del catéter percutáneo y favorece la hemostasia. El retiro suave del pericraneal evita que el bisel de la aguja del pericraneal perfore el silastic. 21. Detecta alteraciones. 22. La ubicación correcta del CVP evita complicaciones como arritmias, taponamientos, - 81 - o subclavia). edema, etc. 23. Cubra el sitio de inserción con una gasa cuadrada de 1 por 1cm, luego inmovilice con 2 steri-strip en forma de cruz sobre la gasa, cuidando de no comprimir en forma excesiva el sitio de punción. 23. Removerá el microcoágulo que ya se formó en el sitio de punción y puede volver a sangrar. 24. Verifica 24. Coloque un steri-strip catéter. que sirva como guía y último steri-strip a 1cm del steristrip guía, fijándolo en la piel. 25. Coloque transitoriamente una gasa o apósito delgado que cubra toda el área del catéter, fije con tela adhesiva sobre el apósito, hasta verificar con radiografía la posición correcta del catéter, una vez corroborada la posición, realizar la fijación definitiva con apósito transparente. 26. Coloque el catéter sobrante en forma circular y cubra el apósito transparente, sobre éste colocar adhesivo y fecha de instalación. 27. Registre el procedimiento en hoja de enfermería. MANTENCIÓN DEL CATÉTER PERCUTÁNEO la posición del 25. Este procedimiento es importancia cuando se trata de prematuros con piel muy fina ya que al retirar el apósito transparente para reubicar la posición del catéter se produce daño importante de la piel del niño, por la gran adherencia que tiene el parche. 26. Identifica al personal que hizo el procedimiento. 27. Permite evaluar dinámica respiratoria paciente. la del 28. Identifica presencia de: eritema, edema, dolor, 28. Valore periódicamente el induración, secreción, catéter percutáneo. flebitis, cordón venoso palpable, fiebre y filtración. 29. Identifique la necesidad 29. Esta indicado la curación de curación del sitio de del sitio de punción, si punción. presenta: sangrado, derrame (filtraciones), perdida del sello oclusivo, Steri-Strip suelto, contaminación de la - 82 - gasa de punción, entre otros. 30. Evalúe todas indicaciones de retiro. las 30. Los catéteres centrales pueden permanecer por tiempo indefinido. 31 Observe el adaptador azul 31. Puede presentar signos de de la conexión al alargador. obstrucción se debe cambiar por un kit de repuesto para catéter percutáneo. 32. Realice el cultivo de punta de catéter en caso de 32. Envíe 5 cm de la punta al de infección, laboratorio en un tubo estéril inmediatamente al retirar. - 83 - GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA MONITORIZACIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR CATETER DE SWAN GANZ 1. DESCRIPCION: El catéter de Swan Ganz permite obtener datos hemodinámicas de la presión de aurícula derecha (PVC), del ventrículo derecho (PVD), de la arteria pulmonar (PAP), la presión capilar enclavada (PCP) y permite medir también el gasto cardiaco (GC), extraer muestras de sangre para analítica y gases venosos mixtos y medir la temperatura central. 2. INDICACIONES: - Hipertensión pulmonar. Edema pulmonar. Síndrome de Distrés Respiratorio del Shock. Insuficiencia mitral aguda Trastornos hemodinámicas. adulto. 3. COMPLICACIONES: 3.1. INSERCION: - Trauma neumotórax - Punción con ruptura de vasos - Anudamiento y doblado del catéter. 3.2. CATETER: - Arritmia: taqui arritmia bradi arritmia. Ruptura del balon Microshock eléctrico Trombos. Infección Ruptura de la arteria pulmonar Infarto pulmonar 3.3. SITIOS DE INSERCIÓN: - Vena Vena Vena Vena 3.4 VALOR - PAD yugular interna. subclavia. basílica. femoral. NORMAL de DE LAS 0 a PRESIONES: 6 mmHg. - 84 - - PVDS - PVDD de de 20 0 4. PERSONA RESPONSABLE: a a 30 5 mmHg. mmHg. Médico Intensivista 5. RECURSOS HUMANOS: Médico intensivista, Lic. Enfermería, Técnica de enfermería. 6. EQUIPO Y MATERIAL: 6.1. CATERIZACIÓN: - Catéter de Swan Ganz N°6-7 french (de 3 ó 4 lúmenes) Dilatador venoso N° 8 - 9 fresch. Introductor y guía de metal. Jeringa descartable c/aguja de 1cc, 5cc y 10cc. Xilocaina al 2% sin epinefrina (s/e.) Bisturí N° 11 (Opcional). 6.2. PAQUETE DE ROPA ESTERIL: Para el medico: - Mandilón. - Mascarilla. - Gorro. Para la enfermera: - Gorro. - Mascarilla. Para el paciente: - Gorro. - Campos estériles grandes (4). - Campo fenestrado (1). 6.3. CURACIÓN: Coche de curación conteniendo: - Soluciones desinfectantes (Bencina, Alcohol Yodado, Yodopovidona). - Paquetes de Gasas estériles. - Guantes quirúrgicos. - Riñonera estéril. - Equipo de sutura con aguja e hilo. - Cinta adhesiva (esparadrapo). 6.4. EQUIPO DE INFUSIÓN: - 85 - - Solución fisiológica al 9º/oo 1 litro. Jeringa de 1cc c/a y heparina 5,000 UI. Bolsa infusota a presión. Llave de triple vía. Set de alta presión y porta suero. 6.5. SISTEMA DE MONITOREO: - Transductor de presión para monitor. - Monitor cardíaco invasivo. 6.6. OTROS - Desfibrilador. - Medicamentos de urgencias. 7. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTO 1. Explique al paciente el 1. procedimiento a realizar (en caso que se encuentre conciente). Disminuye la ansiedad. 2. Lávese las manos. 2. Reduce la infecciones. transmisión 3. Prepare el material y equipo necesario (El catéter de Swan-Ganz, el introductor de French). 4. Prepare y calibre el monitor y el transductor de presión. 5. Proporcione al médico la ropa estéril guantes estériles, mascara facial. 6. Coloque al paciente, en posición de Trendelemburg. 7. Asista durante la colocación del catéter. 8. Prepare el sistema: Heparinizar la solución IV (ClNa 9º/oo y 5000 UI de Heparina) y coloque el frasco en la bolsa de presión. 9. Revise todo el set con la solución heparinizada. 3. Ahorro de tiempo. complicaciones. de Evitar 4. Para obtener datos reales. 5. Normas de asepsia. bioseguridad y 6. Para aumentar el retorno venoso. 7. Para mantener una estricta asepsia durante el procedimiento. 8. La solución heparinizada mantiene la vía permeable y el sistema de flujo continuo y de lavado rápido. 9. Se verificará el estado del set preparado y se eliminara la presencia de burbujas. - 86 - 10. Coloque el trasductor en 10. Un indicador el brazo a la altura de la flebostatico. aurícula derecha (en la línea media axilar a nivel del 4° espacio intercostal). 11. Insufle la bolsa presión hasta 300mmHg. de 11. Identifica sucesivo. valores desnivel en lo 12. Coloque el transductor en 12. El ajuste del “0” y la el catéter, pero antes debe calibración se realizarán determinar el cero. siempre que se movilice al paciente. 13. Observe la morfología de 13. Detecta fallas. las curvas de presión (AD, VD, AP, PCP). 14. Registre los encontrados según del catéter. valores 14. Detalla la evolución de los recorrido datos. 15. Enrolle cuidadosamente el 15. Verifica la adecuada extremo, terminada la fijación colocación del catéter. del catéter, y fije la piel con esparadrapo protegiendo la camisa del catéter del contacto directo con la cinta adhesiva. 16. Realice Radiológico. el control 16. Detecta la ubicación adecuada o no del catéter. - 87 - GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA PRESION ARTERIAL MEDIA 1. DESCRIPCIÓN: Es el promedio de presiones, a través de todo un ciclo cardíaco, debido a que la sístole es más corta que la diástole. El Valor Normal: PAM 70 - 100mm Hg 2. INDICACIONES: - Proporciona datos precisos y continuos de la presiones. - Valora la hemodinamia del paciente - Obtiene un registro continuo de la PAM durante la administración de drogas vasoactivas o vasodilatadores. 3. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería. 4. RECURSOS HUMANOS: Licenciada en Enfermería, Técnica de enfermería. 5. EQUIPO Y - El mismo MATERIAL: para cateterizar arteria. 6. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTO 1. Cerciorarse de la 1. Evita desplazamientos y/o inmovilización del catéter retiro del catéter. del sitio de inserción. 2. Permeabiliza 2. Vigile en forma continua periódicamente con la la permeabilidad de la línea solución heparinizada y arterial, observando la después de una extracción de morfología de la onda. sangre. 3. Evalúe la calidad de la 3. Evita burbujas en onda arterial y sus sistema, acodamientos, mediciones Curva presencia de coágulos. amortiguada. el y 4. Compruebe el inflado a 4. Asegura un flujo continuo 300 mmHg. En el manguito de de 3ml por hora presión de la bolsa percusora al menos una vez por turno. - 88 - 5. Realice la nivelación 5. Evita datos erróneos. cero y calibración cada 24 horas y siempre que sea necesario. 6. Ayuda a prevenir posibles 6. Vigile la posible complicaciones. aparición de signos de infección y extravasación. 7. Vigile la circulación 7. Previene distal de la extremidad isquemia. punzada. 8. Observe las tendencias a desviarse de las cifras normales esperadas, registrar y comunicar. riesgo de 8. Describe la evidencia de la monitorización y permite la comunicación entre el equipo de salud. La duración de la línea arterial no debe exceder de las 72 horas. RETIRO DE CATETER 9. Lávese las manos y 9. Disminuye calzarse guantes estériles. contaminación. 10. Retire apósito. y deseche riesgo de el 10. Material utilizado. 11. Suelte el punto y retire el catéter con suavidad. 11. Evita diseminación. 12. Comprima fuertemente 1cm 12. Evita la formación por encima de la zona de hematoma o hemorragia. punción durante 5 minutos. 13. Coloque un apósito o 13. Mantener asepsia vendaje compresivo. hemostasia. 14. Vigile periódicamente la 14. zona y regístrelo en la historia. de y Detecta complicaciones. - 89 - GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA MEDICION DE LA PRESION VENOSA CENTRAL 1. DESCRIPCIÓN: La monitorización de la presión venosa central a la presión en el interior de la derecha. Esto puede ofrecer una estimación del estado de volumen en el corazón derecho. El intervalo normal es de 3 a 10cc de H20. 2. INDICACIONES: - Alteraciones del estado del volumen de líquidos. - Para dirigir la reposición de líquidos en la hipovolemia. - Para valorar la eficiencia de la administración de diuréticos. - Para valorar la función del corazón derecho. 3. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en enfermería 4. RECURSOS HUMANOS: Enfermera 5. EQUIPOS Y MATERIALES: - Equipo de presión venosa central - Manómetro con una llave de tres vías graduado en cm. de H2O - Tubos de extensión - Equipo de venoclisis y de administración de líquidos - Palo de gotero - Marcador indeleble. 6. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Explique al paciente sobre el procedimiento. 2. Coloque al paciente en la posición adecuada de cubito supino. 3. Coloque el manómetro de manera que el punto cero, coincida con la línea media auxiliar que corresponda con la aurícula derecha. 4. Utilice un catéter que canalice una vena basílica o yugular externa. 5. Conecte el equipo de 1. Permite la colaboración del paciente. 2. Permite disminuir los riesgos. 3. Permite una valoración mas exacta. 4. El suero fisiológico no causara alteración hemodinámica. - 90 - presión venosa central al suero fisiológico y llenado se conecta al catéter central de forma que la llave de tres vías de la base del manómetro permita el paso de suero fisiológico hacia el catéter manteniendo permeabilidad. 6. Lávese las manos y colóquese guantes. 7. Coloque el manómetro verticalmente en el pie del gotero, recuerde que el punto cero debe coincidir con la línea axilar media del paciente. 8. Gire la llave de tres vías de forma que el suero fisiológico llene la columna del manómetro. 9. Gire la llave de tres vías de forma que se abra la conexión entre el manómetro y el catéter. 10. Observe el descenso de la columna de líquido en el manómetro. 11. La columna de líquido del manómetro comenzara a descender fluctuando con las respiraciones del paciente. 12. Realice la lectura de PVC en el manómetro una vez estabilizado el líquido durante un mínimo de 2-3, movimientos respiratorios, colocando a la altura de la columna. 13. Gire la llave de tres vías de forma que permita el flujo de suero fisiológico hacia el catéter. 14. Registre la cifra de PVC en la hoja de enfermería. 5. Es parte de la bioseguridad requerida. 6. Reduce la transmisión de microorganismos. 7. Permite cerrar el circuito en preparación de la medición de la PVC. 8. Para obtener datos exactos de medición. 9. Mide la presión. 10. Es un indicador nivel flebostatico. del 11. Es el indicador que será registrado y analizado. 12. Para registro de datos precisos. 13. Permite limpiar el catéter y su permeabilidad. 14. Permite evaluar la dinámica de la presión venosa en el paciente. - 91 - GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL MANEJO DEL RECIEN NACIDO SOMETIDO A EXANGUINOTRANSFUSIÓN 1. DESCRIPCIÓN: Procedimiento que consiste en reemplazar la sangre del neonato por sangre libre de sustancias que motiva el procedimiento. 2. INDICACIONES: - Policitemia neonatal (conteo de glóbulos rojos alto en un recién nacido). Enfermedad hemolítica del recién nacido inducida por Rh. Alteraciones severas en la química corporal. Ictericia severa del recién nacido que no responde a la fototerapia con luces azules o bililuces. Crisis drepanocítica severa. Efectos tóxicos de ciertos fármacos 3. COMPLICACIONES: - Vasculares: embolias aéreas o de coágulos que condicionan trombosis o infartos. - Cardiacas: arritmias, sobrecarga o depleción sanguínea condicionando paro cardiaco. Electrolíticas: hipercalemia, hipoglicemia, hipernatremia, hipocalcemia, hipercalcemia y acidosis. - Hemorrágicas: trombocitopenia, déficit de factores de coagulación. - Infecciosas: bacteriemias o virales. - Hipotermia - Incompatibilidad sanguínea Perforación de vasos, enterocolitis necrotizante, hemoglobinuria. 4. PERSONAL RESPONSABLE: Licenciada en enfermería. 5. RECURSOS HUMANOS: enfermería. Médico, Enfermera, técnico de 6. EQUIPOS Y MATERIALES: - Paquete de ropa estéril (delantal, paños clínicos, compresas) - 01 caja de cateterismo umbilical. - catéter umbilical venoso Nº4,6 u 8 según el tamaño del niño. - 92 - - catéter umbilical arterial. Utilizado en caso recambio isovolumetrico. - 01frasco de heparina - Jeringas desechables 20, 5,10 y 1 ml. - 2 llaves de 3 pasos. - Solución fisiológica. - Conexión de infusión para transfusión con filtro. - Conexión de infusión para desecho de sangre. - Frasco de vidrio o plástico vacío para desecho. - Antiséptico de elección, se recomienda clorohex. - Guantes quirúrgicos estériles. - Mascarilla. - Gluconato de calcio al 10%, 3 a 4 ampollas. - Bolsa de sangre para recambio. de 7. PROCEDIMIENTO ACCIONES PREVIAS AL PROCEDIMIENTO 1. Coordine la toma de muestra de sangre para pruebas cruzadas. 2. Prevea el tiempo de ejecución del procedimiento. FUNDAMENTOS 1. Detecta compatibilidad el grupo sanguíneo. 2. El procedimiento tiene una duración de 60 a 90 minutos. FUNCIONAMIENTO DEL CIRCUITO PARA RECAMBIO CON UNA VÍA CENTRAL: 3. Conecte en forma seriada 2 llaves de 3 vías, una vez cateterizada la vena umbilical. 3. La llave proximal al paciente se usara por un lado para conectar la bajada de la bolsa de sangre y por otro lado se conecta la jeringa para extraer e infundir la sangre y medicamentos. 4. Saque un volumen de 4. Repone la cantidad de sangre del paciente luego sangre extraída. eliminarlo hacia el frasco de desecho y después sacar el mismo volumen de sangre de la bolsa por medio de jeringa y proceder a infundirla en el paciente. 5. Verifique el tiempo 5. La velocidad de adecuado para la extracción y de infusión extracción e ingreso de debe mantener la sangre. estabilidad hemodinámica y - 93 - no ser tan lenta para no sobrepasar los 90 minutos de procedimiento. FUNCIONAMIENTO DEL CIRCUITO PARA RECAMBIO CON 2 VÍAS O VOLUMEN ISOMÉTRICO: 6. Cateterice una arteria y vena umbilical y conecte una llave de tres vías. 7. Prevea el apoyo de otro personal para la extracción e infusión de sangre. -Un personal extrae la sangre del paciente del catéter arterial y elimina en el frasco de desecho, girando la llave de acuerdo a la operación. -El personal de apoyo del catéter venoso saca sangre de la bolsa y la infunde al paciente a la misma velocidad que se realiza la extracción. 6. La llave del catéter arterial tendrá 2 funciones, se usara para conectar por un lado la jeringa para extraer la sangre del paciente y por otro lado se conecta a la conexión de infusión para desecho de la sangre. La llave de 3 pasos del catéter venoso se usara por un lado para conectar la jeringa para extraer la sangre de la bolsa e infundirla al paciente y por otro lado se conecta a la bajada de la bolsa de sangre. 7. La extracción e infusión de sangre se realiza en forma simultánea por lo cual requiere de 2 personas. - La extracción e infusión son simultáneas la velocidad del procedimiento está dada por la estabilidad hemodinámica del paciente. El recambio isovolumetrico se realiza por la gravedad o labilidad hemodinámica del paciente. MANEJO DE EXANGUINEO 8. Prepare todo el material 8. Facilita la realización a utilizar. del procedimiento y ahorra el tiempo. 9. Entibie la bolsa de 9. Evita hipotermia en el sangre en un recipiente niño. con agua termorregulada. - 94 - 10. Coloque en servocuna e instale sensor cutáneo de temperatura. 11. Conecte la fuente de aspiración y realice aspiración orofaringea y gástrica según necesidad. 12. Realice aseo con antiséptico de nivel intermedio de la zona umbilical. - Deje remojar el cordón seco con una torunda en solución fisiológica hasta comenzar el procedimiento. 13. Instale vía endovenosa para infusión. 14. Instale monitor multiparámetro para vigilancia permanente de VC, FR, saturación de oxigeno y Presión Arterial. 15. Verifique y controle el correcto estado de los monitores y establezca rangos de alarmas. 16. Inmovilice al niño con un pañal, guardando brazos y fijando con tela adhesiva. 17. Inmovilice extremidades inferiores dejando al descubierto los pies. 18. Coloque en posición de comodidad al paciente. 10. Identifica parámetro de temperatura alterado. 11. Previene complicaciones vómitos y nauseas. por 12. Es la Zona de punción para el exanguineo transfusión. 13. Mantiene equilibrio hidroelectrolítico. 14. Detecta alteraciones oportunamente. 15. Detecta deterioro. fallas y 16. Evita el movimiento de extremidades durante el procedimiento. 17. Para vigilancia del color y espasmos vasculares. 18. La duración del procedimiento mayor de una hora. 19. Visualiza mejor la zona de procedimiento. 20. El procedimiento puede generar reacciones adversas en el paciente que requiera reanimación. 21. Detecta alteraciones oportunamente. 19. Coloque fuente de luz directa sobre región umbilical 20. Prepare y revise equipo de reanimación cardiopulmonar. 21. Realice control completo de signos vitales antes de comenzar 22. Cumplimiento de el procedimiento. medidas de bioseguridad 22. Verifique el lavado - 95 - correcto de manos y el uso adecuado de indumentaria en el personal. 23. Prepare mesa de intervención con material y equipo necesario, conservando las medidas de asepsia. 24. Pincele con antiséptico el área umbilical y forme campo estéril en área de operación. 25. Conecte el circuito para recambio con una vía o dos vías. 26. Registre en documento correspondiente inicio del procedimiento y detalles. - Hoja de recambio. - Hora de inicio - Personal - Registro de volúmenes extraídos e ingresados. - Medicamentos - Control de funciones vitales. - Observaciones. 27. Realice el control de buen funcionamiento de la infusión del niño, evaluando sitio de punción y volumen infundido. 28. Efectúe control completo de funciones vitales al término del procedimiento. 29. Retire todo aditamento y deje cómodo al paciente por el contacto directo con fluidos corporales. 23. Evita las infecciones sobreagregadas. 24. El campo estéril ubica material estéril y evita contaminación en el procedimiento. 25. El uso de una vía o dos vías depende de la decisión médica. 26. Evidencia evolución del procedimiento. 27. Detecta extravasación de líquidos. 28. Detecta alteraciones y/o complicaciones. 29. El procedimiento implica desgaste de energía, la comodidad reconforta y recupera energía perdida. - 96 - GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN ELECTROCARDIOGRAMA 1. DESCRIPCIÓN: Es el registro gráfico de la actividad eléctrica cardiaca, cada onda (EKG) representa un impulso eléctrico mientras se desplaza a través del corazón. 2. INDICACIONES: - Como medio diagnóstico. - Monitoreo en pacientes con problemas coronarios. 3. CONTRAINDICACIONES: No existen. 4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería. 5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, técnico de enfermería. 6. EQUIPO Y MATERIAL: - Electrocardiógrafo. Pasta o gel conductor. Torundas de algodón. Alcohol puro. Papel toalla o sanitario Sábana, mandil y/o solera. 7. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Lávese las manos. 1. Reduce la transmisión de infecciones. 2. Prepare el material 2. Ahorra tiempo y evita completo y equipo Necesario. complicaciones. 3. Explique al paciente el 3. Disminuye la ansiedad y procedimiento a realizar (en se obtiene su colaboración. caso que se encuentre consciente). 4. Coloque al paciente en 4. Favorece un adecuado una camilla en decúbito procedimiento. dorsal con el tórax y extremidades descubiertas. Retire sortijas, aretes, cadenas, etc. 5. Limpie con torundas de 5. La piel limpia evita algodón y alcohol la piel interferencias. donde se colocaran los s electrodos. 6. Coloque 0.5cm. de pasta o 6. El uso de gel conductor, - 97 - gel conductor en las zonas de permite registrar mejor las la piel en l donde se ondas eléctricas del colocaran los electrodos. corazón. 7. Coloque los electrodos 7. La colocación correcta de como corresponde: los electrodos nos permitirá el corazón en - Cara interna de ambos visualizar diferentes dimensiones. antebrazos. - Cara interna inferior de ambas piernas. - Precordiales en la parte anterior del tórax. 8. Active el electrocardiógrafo con los 8. La fijación de parámetros parámetros: Amplitud 25 nos permitirá un registro de las ondas minivoltios, filtros, adecuado cardiacas. centrar la aguja. 9. Grafique por lo menos 4 complejos de cada 9. mejora la visualización é derivación, excepto en la interpretación del registro. derivación II que será de 6 – 8 complejos. 10. Explique al paciente el 10. Evita interferencias o distorsiones en el procedimiento y colaborar registro. evitando moverse y estar relajado. 11. Retire los electrodos y la piel la pasta conductora una 11. Mantiene limpia. vez terminado el procedimiento. procedimiento 12. Deje cómodo y 12. El implica desgaste de confortable al paciente energía, la comodidad reconforta y recupera energía perdida. 13. Registre nombre y en la apellidos del paciente, 13. Continuidad evolución del paciente. edad, fecha, hora y P. A. - 98 - 5.4. PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN SISTEMA GASTROINTESTINAL GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN SONDA NASOGASTRICA Y SONDA OROGASTRICA 1. DESCRIPCION: Técnica consistente flexible (silicona, estomago a través nasogástrica) o través en la introducción de un tubo poliuretano o teflón), en el de las fosas nasales (sonda de la boca (sonda gástrica). 2. INDICACIONES: - - Para vaciar o descomprimir extrayendo el gas o el contenido del estomago por medio de succión especialmente en casos de obstrucción intestinal. Para diagnosticar ciertas enfermedades mediante el análisis de material aspirado. Para lavar el estomago después de la ingestión de sustancias toxicas o para obtener una contracción de los vasos sanguíneos del estomago en caso de hemorragia gastrointestinal. Para administración de alimentación enteral. 3. CONTRAIDICACIONES: - Ileo seudo obstrucción intestinal grave. Obstrucción nasofaríngea o esofágica. Traumatismo maxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del cráneo. Sospecha de perforación esofágica. Coagulopatia severa no controlada. En caso de ingestión de ácidos, álcalis, otras sustancias cáustica o derivado del petróleo. 4. PERSONA RESPONSABLE: 5. RECURSOS HUMANOS: Licenciada en enfermería. Enfermera, Técnica de enfermería. 6. EQUIPOS Y MATERIALES: - Sonda gástrica del calibre y longitud adecuada. Guantes limpios. Gasas. Esparadrapo hipoalergénico. Lubricante hidrosoluble. - 99 - - Linterna. Depresor lingual. Jeringa de alimentación Estetoscopio. Bolsa de drenaje. Aspirador. Vaso con agua. 7. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Explique el procedimiento 1. Es una técnica difícil en caso el niño esta de realizar, requiere la consiente y con capacidad de colaboración del niño. compresión. 2. Se facilita la capacidad 2. Coloque a la paciente en de tragar y la fuerza de posición de sentado elevado gravedad ayuda a pasar la con almohadas detrás de sonda. cabeza y hombros, en caso de intoxicación se pone en decúbito lateral izquierdo en trendelenburg. 3. Elija sonda de calibre y 3. El calibre de la sonda tipo adecuado según gástrica es teniendo en procedimiento a realizar. cuenta el peso de los neonatos al menor de 1,3 kg se usa la sonda N° 5 O la N° 6 y en los de mayor peso usar la sonda N° 8. La sonda debe ser de material blando y flexible con graduación en centímetro. 4. Lávese las manos y 4. Reduce la transmisión de colóquese los guantes. microorganismos. 5. Esta medida corresponde aproximadamente a la longitud de sonda que debe introducirse para alcanzar el estomago. La colocación por vía nasal no se recomienda en el periodo neonatal por que el neonato respira por la nariz y la sonda podría interferir con 6. Marque la longitud obtenida la respiración. con un esparadrapo o 6. Evita errores de medida. 5. Realice la medición correcta, desde el puente de la nariz y el lóbulo de la oreja al extremo del apéndice xifoides en caso de SNG; En la orogástrica entre la comisura bucal y la apófisis, xifoides pasando por el lóbulo de la oreja. - 100 - rotulador. 7. Prepare el tipo de sujeción 7. Fija sonda y evita de la sonda. retiradas accidentales. 8. Enrolle la parte final de 8. Ayuda a la inserción y la sonda alrededor de la disminuye la rigidez del mano. tubo. 9. Lubrique la sonda con 9. Disminuye el roce de la lubricante hidrosoluble. sonda con la mucosa nasal. 10. Introduzca suavemente la 10. Disminuye el malestar sonda por el suelo de que produce en roce con los orificio nasal hacia abajo cornetes. y hacia la oreja de ese lado. 11. Aplique una ligera presión hacia abajo para hacer avanzar la sonda, si no se avanza rotar la SNG y si aun así persiste no forzar y retire la sonda. 11. Al introducir con fuerza una sonda se puede lesionar las mucosas nasales. 12. Flexione la cabeza del paciente hacia el pecho y dejar que el paciente se relaje un momento. 12. Reduce la posibilidad que la sonda penetre en tráquea, facilita el paso hacia la faringe posterior pues cierra la glotis. 13. Estimule al paciente 13. Facilita el avance de para que se trague sorbos la sonda al deglutir. de agua, saliva, avanzando la sonda a medida que el paciente traga. 14. Retire la aparece tos. sonda si 14. Accidentalmente habrá introducido en tráquea. se la 15. Inspeccione la garganta 15. La sonda al estar en la con el depresor y la garganta puede estimular el linterna cuando exista reflejo nauseoso. nauseas repetidas y la sonda no avanza con la deglución. 16. Aspire el contenido 16. El color suele ser gástrico e identifique las verde turbio, blanquecino o características. de color marrón. 17. Insufle aire por sonda colocando la 17. Se oirá un ruido el sibilante o gorgoteante .Si - 101 - estetoscopio en el no es así epigástrico. La cantidad de tráquea. aire insuflado variara con la edad del niño. podrá estar en 18. Coloque el extremo de la 18. Es un método fiable de sonda nasogástrica en un comprobación. Si hay vaso de agua. burbujas es que esta colocada en el árbol bronquial. 19. Limpie y seque la nariz 19. Para que la fijación no se afloje. del paciente 20. Fije la sonda con una tira de esparadrapo o apósito apropiado dependiendo de la edad del niño y de la zona de introducción. 20. No debe fijarse en la frente, porque puede producir ulcera por presión sobre la nariz. 21. Mantenga al niño con el 21. Previene la neumonía tórax elevado de 30 a 45º. por aspiración. Conecte el extremo de la sonda de drenaje, aspiración, nutrición o Pinzarla. Quítese los guantes y lavarse las Manos. 22. Registre la técnica la hoja de enfermería. en 22. En este registro se debe anotar el tipo de sonda y las posibles complicaciones surgidas durante la técnica - 102 - GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL LAVADO GASTRICO 1. DESCRIPCION: Es la introducción de líquidos en el estomago y la extracción de sustancias ingeridas por le mismo utilizando sonda naso gástrica. 2. INDICACIONES - Vaciamiento del contenido gástrico y suspensión del vomito causado por íleo o una obstrucción mecánica. - Eliminación de sustancias toxicas. - Prevención de la limitación gástrica y la aspiración en pacientes con traumatismos grandes Realización del lavado gástrico terapéutico o diagnostico. 3. CONTRAINDICACIONES: - En pacientes lejía. - En pacientes de cráneo debe - Ingestión de que haya ingerido sustancias como: acido, con traumatismo facial o fractura de base realizarse por vía oral. hidrocarburos. 4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en enfermería. 5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, Técnica de enfermería. 6. PRECAUCIONES Y/O RECOMENDACIONES: - Nunca deje solo al paciente durante el lavado gástrico - Mantenga la sonda gástrica permeable - Tenga a mano el equipo para aspiración traqueal - En pacientes inconscientes aspire con frecuencia la cavidad oral durante el procedimiento para prevenir la bronco aspiración. - Drene el contenido gástrico en su totalidad antes de administrar cualquier solución irrigatoria. 7. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Revise el expediente y verifique la orden médica. 2. Identifique al paciente y explíquele el procedimiento y su objetivo. 1. Evita errores de trascripción. 2. Permite la colaboración del paciente y disminuye la ansiedad. - 103 - 3. Lávese las manos. 4. Prepare el equipo y llévelo al cuarto del paciente. 5. Proteja la intimidad del paciente (cortina, lámpara). 6. Póngase los guantes. 7. Coloque al paciente posición semi sentado. en 8. Introduzca la sonda naso gástrica y ponga el extremo colgante de la sonda dentro de la riñonera, dejando salir el contenido gástrico. 9. Llene la jeringa hasta completar 250ml y coloque al extremo libre de la sonda iniciando la irrigación lentamente. 10. Aspire suavemente con la jeringa cuando el líquido no regresa por gravedad. 11. Descarte el líquido drenando en la riñonera y repita el procedimiento aumentado el volumen de irrigación a 300ml, repita el ciclo hasta que la solución salga limpia. 12. Retire la sonda si esta ordenado o conéctela al aparato de aspiración o al recipiente para drenaje libre. 13. Deje cómodo al Paciente. 3. Evita infecciones cruzadas. 4. El equipo completo ahorra energía y tiempo. 5. La privacidad proporciona seguridad al paciente. 6. El uso de guantes protege al paciente y al trabajador de la salud al evitar el contacto directo con bacterias y sustancias. 7. Esto permite que los líquidos bajen por la gravedad 8. Permite el drenaje del contenido gástrico esto confirma la colocación correcta de la sonda y disminuye el riesgo de llenar en exceso el estomago. 9. La aplicación de líquido de manera lenta y en poca cantidad evita la distensión de los tejidos y dolor. 10. Facilita la salida del líquido. 11. Asegura el lavado todos sus pliegues. de 12. Indica que le estomago se ha vaciado de toda sustancia venenosa o nociva o que la hemorragia ceso. 13. La comodidad contribuye al bienestar físico y recuperación del paciente. 14. Recoja el equipo lávelo 14.Protege el equipo y déjelo en orden. evitando su deterioro 15. Evita infecciones 15. Lávese las manos. cruzadas. 16. Haga las anotaciones 16. Permite el seguimiento necesarias en el sistemático y oportuno de la expediente clínico. atención del paciente. - 104 - GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN NUTRICION PARENTERAL 1. DESCRIPCION: Es el suministro de nutrientes como: Carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos que se aportan al paciente por vía intravenosa; cuando por sus condiciones de salud no es posible utilizar las vías digestivas normales. 2. INDICACIONES: - Estados de malnutrición pre y post-operatorias, íleo, fístulas entéricas, síndrome de malabsorción, enfermedad inflamatoria del intestino, disminución del intestino delgado, pancreatitis, etc. - Pacientes con grandes pérdidas de nitrógeno, quemaduras severas y pacientes que están bajo tratamiento de quimioterapia y radioterapia. - Pacientes con sepsis, trauma múltiple e insuficiencia renal. - Pacientes con más de 5 días de ayuno o con problemas neurológicos con impedimento para utilizar el tubo digestivo. - Pacientes con problemas durante el embarazo (hiperemesis gravídica). - Prematuros y lactantes con impedimentos para la ingestión adecuada de nutrientes, bajo peso. En estos pacientes el ayuno debe ser máximo de 24-48 horas. 3. CONTRAINDICACIONES: - Tracto gastrointestinal funcionante. - Shock. - No definición de los objetivos. - Prolongación de la vida en paciente terminal. - Hiperglicemia mayor de 200 mg/dl - Hiperazoemia mayor a 100 mg/dl - Hiperosmolalidad mayor a 350 mOsm/kg - Hipernatremia mayor a 150 mEq/L - Hipopotasemia menor a 3 mEq/L - Acidosis y alcalosis metabólica - Hipofosfasemia menor de 2 mg/dl 4. COMPLICACIONES: - Metabólicas: Hipervolemia. Deshidratación, Hiperglicemia, Hipoglicemia, Hipernatremia, Hiponatremia, Hiperkalemia, Hipocalemia, acidosis hiperclorémica, acidosis Hipoclorémica, Hipercalcemia, Hipocalcemia, Hiperfosfatemia. Hipofosfatemia, Hiperazoemia, Hiperamonemia. Hipertrigliceridemia, - 105 - Hipercolesterolemia, Colestasis función Hepática anormal acidosis. Osteopenia. - Mecánicas: Salida del catéter Mal funcionamiento del catéter Infiltración subcutánea, Necrosis de piel. Neumotórax, Hemotórax, Lesión arterial, Lesión nerviosa, Embolismo aéreo, Embolismo del catéter Trombosis, Trombo embolismo pulmonar, Fuga a pericardio Fuga a pleura. Fuga a mediastino, Fuga a retroperitoneo. - Infecciones: Infección, sepsis. 5. PERSONA RESPONSABLE: 6. RECURSOS HUMANOS: de Enfermería. Enfermera intensivista Licenciada en Enfermería, Técnica 7. EQUIPO Y MATERIAL: - Material para catéter venoso central. Soluciones parenterales. Bombas infusoras. Líneas para bombas infusoras. 8. PROCEDIMIENTO: PROCEDIMIENTOS FUNDAMENTOS 1. Explique al paciente sobre el 1. Todo procedimiento causa procedimiento. ansiedad, al explicarle obtenemos su colaboración. 2. Aplique las normas de Bioseguridad usando las 2. Disminuir la incidencia barreras de protección. de infecciones. 3. Prepare el equipo o material 3. Ahorro de tiempo para el abordaje venoso central evitaremos complicaciones. y/o periférico, ver guía de procedimientos. y - Ayude al paciente a adoptar - Favorecer la comodidad del y facilitar la una posición cómoda, casi paciente colocación del tubo. siempre semi fauwler 4. Valore las funciones vitales (PA, Tº, FC, FR). 4. Los cambios hemodinámicos 5. Valore los signos y síntomas nos indican infecciones de alarma 6. Conecte los equipos a 5. Nos indicaran sobrecarga de líquidos, glucemia alta o las baja, desequilibrio - 106 - soluciones a administrar en electrolítico, etc. bombas infusoras. manteniendo porque la asepsia e iniciarle las 6. Es muy importante las soluciones se infusiones a goteo regulable. administraran a los volúmenes 7. Realice las curaciones del requeridos por el paciente. acceso venoso, según necesidad. Proteja las conexiones con 7. La curación del sitio de nos permite gasas, no usar llaves de triple entrada del CVC evaluar si hay presencia vía. de flogosis. El uso de llaves acumula residuos de la mezclas infundidas. 8. Use la vía central exclusivo para NPT. 8. Al interactuar con otros medicamentos se inactivan o precipitan. 9. Realice el estricto. balance hídrico 9. Mantener el equilibrio hidro electrolítico. 10. Controle la glicemia 10. Es importante para evitar capilar, densidad urinaria. complicaciones Valore el resultado de (insuficiencia renal, laboratorio: G.U.C., hepática, plaquetopenia. hemograma, perfil lipidico, electrolitos, perfil hepático. 11. Mantenga las soluciones a que la mezcla una temperatura adecuada, en 11. Para alcance una temperatura del caso de nutrición parcial ambiente. guardar las soluciones en la refrigeradora y retirar 15 minutos antes de su administración. 12. Administre dextrosa al 10%, interrumpe la NPT. solución 12. Para prevenir si se hipoglucemia. 13. Deseche la NPT administrada en 24 horas. 14. Cambie el infusión de la cada 24 horas. una no 13. Conservarla podría propiciar a desarrollo equipo de bacteriano. NP y filtro 14. Evitar la contaminación y/o infecciones. - 107 - GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA NUTRICION ENTERAL 1. DESCRIPCION: Es la administración de nutrientes por el tracto gastrointestinal en cantidades suficientes para cubrir los requerimientos calóricos y lograr un balance nitrogenado positivo en pacientes con aumento de los requerimientos nutricionales durante largos periodos. a) Método preferido de alimentación; mas fisiológico, menos costo, menos complicaciones. b) Sondas para alimentación temporal (Naso entéricas: Naso gástrico, Naso duodenal y Nasoyeyunal. c) Sondas para alimentación a largo plazo. GASTROSTOMIA: Indica cuando se espera que la alimentación enteral dure más de tres meses. YEYUNAL: Indicando en pacientes con obstrucción del tracto gastrointestinal alto o cuando el riesgo de aspiración es alto. GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA NUTRICION ENTERAL POR SONDA NASOGASTRICA 1. DESCRIPCION: Es la administración de nutrientes en el tracto gastrointestinal a través de una sonda nasogástrica, en cantidades suficientes para cubrir los requerimientos calóricos y lograr un balance nitrogenado positivo en pacientes con aumento de los requerimientos nutricionales durante largos periodos. 2. INDICACIONES: - - Pacientes, que no son capaces de ingerir adecuadamente los nutrientes por vía oral, por alteración de su nivel de conciencia o que no logra comer la cantidad suficiente de alimentos como para satisfacer sus necesidades proteicas, calóricos. Pacientes con tracto gastrointestinal funcionante, se utiliza para nutrición de corta duración. Pacientes que requieren suministros de nutrientes calculados. - 108 - 3. PERSONA RESPONSABLE: 4. RECURSOS HUMANOS: Licenciada en enfermería. Enfermera, Técnica de enfermería. 5. EQUIPO: - Asepto jeringa. Vaso de agua. Estetoscopio. Riñonera. Guantes no estériles. Bolsa de alimentación enteral. Bomba de infusión. 6. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Verifique la orden del 1. Reduce riesgo de error. Medico para alimentación por SNG, debe incluir tipo de formula, volumen, Velocidad y tiempo. 2. Reduce la transmisión de 2. Lávese las manos. microorganismo. 3. Precauciones universales. 3. Colóquese los guantes de barreras. 4. Reduce la posibilidad de 4. Eleve la cabecera a 30ºC aspiración del contenido si no hay contraindicación. gástrico durante la alimentación. 5. Verifique la posición de 5. Confirma la posición de la la Sonsa, aspirando el sonda en el del estomago. contenido gástrico estomago, verificando con el estetoscopio. Es más funcional y 6. Administre la dieta a 6. gravedad en bolos o por fisiológico. gastroclisis. 7. Administre agua dieta por la SNG. post - 7. Previene la obstrucción de la SNG. 8. Deje al paciente en 15. Evita el reflujo posición ángulo de 30º por gástrico. espacio de media hora. 9. Registre el procedimiento en la hoja de enfermería, 16. Permite el seguimiento controle los ingresos y sistemático y oportuno de egresos del paciente. la atención del paciente - 109 - GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN NUTRICION ENTERAL POR YEYUNOSTOMIA 1. DESCRIPCION: Es la colocación quirúrgica de una sonda para nutrición enteral en yeyuno. 2. INDICACIONES: - Pacientes con imposibilidad de acceso supra pilórico en casos de nutrición enteral prolongado o indefinido. Pacientes que requieren nutrientes a largo plazo que reduzcan el riesgo de aspiración y necrosis del tejido nasal. 3. CONTRAINDICACIONES: - Obstrucción intestinal completa - Ileo prolongado - Enfermedades que requieran reposo intestinal - Fístulas gastrointestinales - Enfermedades inflamatorias del colon. 4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en enfermería. 5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, Técnica de enfermería. 6. EQUIPOS Y MATERIALES: - Bolsa para la alimentación enteral. Una bomba de infusión. Jeringa de 60cc. Coche de curaciones. Riñoneras. La formula enteral indicada. 7. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Lávese las manos. 1. Reduce la microorganismo. transmisión 2. Verifique la orden del médico que debe incluir tipo 2. Evita errores. de formula, volumen y tiempo. 3. Verifique la 3. Evita complicaciones. permeabilidad de la sonda. - 110 - 4. Coloque en posición semi 4. Para evitar regurgitació sentado al paciente. estomago, esófago y boca. Mejora la absor 5. Administre la formu5. enteral en forma continuada. denutrientes, por yeyuno tolera volúmenes grandes por ser equivalente a la capac gástrica. 6. Permeabilice la sonda cad 6. Los alimentos ò horas durante la infusión. solidificarse causan obstrucci 7. Permeabilice la sonda 7. Para evitar la obstrucción agua al término de la NET. la sonda. 8. Realice la Curación de 8. Reduce la cantidad estoma diaria. Microorganismos sobre la piel Previene infecciones. 9. Fije la sonda a la piel. 9. Reduce la tensión aplicada sobre la sonda de CONSIDERACIONES DE yeyunostomia. ENFERMERIA 10. Mantenga alimentación permeable. la sonda de 17. Evita fuga en el sitio enteral de salida, migración de la sonda, obstrucción de la sonda. 11. Vigile las respuestas 18. Detecta desequilibrio fisiológicas del paciente y electrolítico, Deshidratación, su tolerancia al regimen de alimentación enteral. Hiperglucemia, hipoglucemia, infeccion, demoras en el vaseamiento gastroyeyunal, vómito, aspiración, diarrea, estreñimiento. 12. Realice el Peso diario. 12. Verifica el incremento o disminución de peso. 13. Realice cuidados de la 13. La Sonda es un aditivo piel en los sitios de salida que puede ocasionar laceración en la piel del de la sonda. paciente. - 111 - GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN COLOSTOMIAS 1. DESCRIPCION: Es la exteriorización del colon a través de la abdominal abocándola a la piel cuando una persona tiene una colostomia las heces fecales dejan de evacuarse por el ano en ves de eso se eliminan a través de la colostomia. La colostomia carece de músculo esfinger por lo que las personas no puede controlar la evacuación voluntaria. 2. INDICACIONES: - La obstrucción de colon por patología maligna o benigna (enfermedad diverticular obstructiva, enfermedades inflamatorias del intestino grueso, estenosis del colon post-radioterapia o de origen isquémico). - La perforación de colon como resultado de patología benigna o maligna (se acompaña de peritonitis localizada o generalizada). - Los traumatismos de colon (Exteriorización del segmento lesionado a modo de colostomía., reparación primaria de la lesión y colostomía proximal, resección del segmento de colon lesionado, con colostomía proximal y fístula mucosa, resección del segmento de colon lesionado) - Otras: son intervenciones quirúrgicas (resección del recto en su totalidad en continuidad con el aparato esfinteriano, resección anterior de recto baja o una anastómosis coloanal) 3. CONTRAINDICACIONES: Urostomías, ileostomías, colostomías derecha o transversa, en pacientes con metástasis, en pacientes con complicaciones en el estoma, en pacientes con senilidad, alteraciones visuales. 4. PERSONA RESPONSABLE: 5. RECURSOS HUMANOS: Licenciadas en enfermería. Enfermera, Técnica de enfermería. 6. EQUIPOS Y MATERIALES: - Toalla o solera. Gasa. Guantes estériles. Riñonera. Equipo de curación. Bolsas de colostomia. - Bolsa colectora para irrigación. - 112 - - Agua estéril. - Jabón liquido. 7. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTOS AREA FISICA 1. Monitorice vitales. funciones 1. La visualización cardiovascular (La Presión Arterial y la Frecuencia Cardiaca) vigila la apariencia de choque y hemorragia la variación de la amplitud de la frecuencia respiratoria indican que hay compromiso del S. N. C. 2. Mantenga asepsia en el procedimiento y proteja la colostomia contra la posible contaminación evitando su contacto con todo lo que no sea estéril. 2. Evita la diseminación de microorganismos patógenos 3. Realice diariamente 3. Permite una perfecta higiene de la piel adherencia a los circundante al estoma dispositivos de drenaje. utilice agua y jabón además de secar la piel con suavidad. 4. Valore las características del estoma, coloración, mucosa, piel circundante, volumen de drenaje. 4. La piel que rodea estoma debe ser rosada excoriaciones el volumen las heces dependerá de ubicación del estoma. al sin de la 5. Vacié el contenido de la bolsa de drenaje y cambiar la bolsa cuando sea necesario. 5. Para evitar acumulación de heces y separarse o provocar fugas por debajo del dispositivo. 6. Realice irrigaciones. 6. Método mecánico que ayuda a regular la actividad intestinal permite que el vertido de las heces no sea continuo durante el día controlando una vez al DIA disminuye la capacidad de - 113 - formación de gases. 7. Proporcione adecuada. una dieta 7. Restablecer el tránsito intestinal es el objetivo de una correcta dieta su fin es evitar diarreas, estreñimiento flatos casi conseguir un optimo estado de nutrición y un correcto funcionamiento el estoma. AREA PSICOLOGICA 8. Brinde apoyo emocional e 8. El impacto emocional de información adecuada de los un cuerpo de ostomia es procedimientos a realizase devastador la sensación de desadaptación y depresión resultan comunes. 9. Ayude al paciente a que 9. La imagen de un cuerpo acepte su imagen corporal. perfecto es componente principal del concepto del yo y del autoestima del paciente. AREA SOCIAL 10. El apoyo social facilita 10. Favorezca la visita de las conductas de reducción de estrés en las personas. los familiares - 114 - GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA APLICACIÓN DE ENEMA 1. DESCRIPCIÓN: Es la instilación de una preparación en el recto y el colón sigmoideo. Se administra para favorecer la defecación mediante la estimulación del peristaltismo. El volumen del líquido instilado disuelve la masa fecal, distiende la pared rectal e inicia el reflejo defecación. También se administran como vehículo para sustancias que ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal. 2. INDICACIONES: - Alivio temporal del estreñimiento. - Eliminación de heces impactadas. - Vaciamiento del intestino antes de la realización de pruebas diagnósticas. - Intervenciones quirúrgicas o de parto. - Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal. 3. CONTRAINDICACIONES: - Sospecha de cuadro obstructivo. - Pacientes cardiacos. - Desequilibrios hidroelectrolíticos. - Dolor abdominal agudo. 4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería. 5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, Técnica de enfermería. 6. EQUIPOS Y MATERIALES: - Recipiente con la solución a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc). - Sonda rectal número con tamaño adecuado. - Guantes desechables y soleras. - Jaleas lubricantes y papel higiénico. 7. PROCEDIMIENTO: ACCIONES 1. Evalúe el estado del paciente, su patrón eliminatorio, presencia de hemorroides, movilidad y control del esfínter externo del ano. 2. Revise las indicaciones. 3. Prepare el material necesario. FUNDAMENTOS 1. Evita complicación e identifica causas para la suspensión del procedimiento. 2. Otorga seguridad de que sea el paciente indicado. 3. Organiza la actividad, - 115 - 4. Explique el procedimiento al paciente. 5. Lávese las manos y colóquese los guantes. 6. Mantenga la individualidad del paciente. 7. Asegúrese que el paciente no corre peligro con la posición lateralizada. De ser necesario levante la baranda opuesta. 8. Coloque al paciente decúbito lateral, al niño se le colocara decúbito supino. por lo tanto la eficacia del procedimiento. 4. Reduce la ansiedad y estimula la cooperación. 5. Disminuye los riesgos de Contaminación. 6. Es parte de los derechos del paciente. 7. Brinda seguridad al paciente, evitando riesgos de caídas. 8. Permite que la solución del enema fluya hacia atrás por la gravedad a lo largo de la curva natural del colón sigmoide y recto, aumentando la retención de la solución. 9. Los pacientes que tienen 9. En el caso de que el un control inadecuado de paciente no retenga la los esfínteres deben solución. colocarse de forma cómoda sobre una cuña decúbito supino. 10. Coloque una solera 10. Evita mojar las sábanas impermeable sobre las en caso de derrame de la nalgas. solución 11. Cubra al paciente con 11. Reduce la inquietud del una Sabana dejando al paciente. descubierto solo la región rectal. 12. Coloque lubricante en 12. Disminuye la la punta del dispensador. posibilidad de trauma y dolor. 13. Separe suavemente las 13. Visualiza la zona del nalgas y localice el ano. recto. 14. La expiración favorece 14. Pida al paciente que se la relajación del esfínter relaje respirando rectal lentamente a través de la boca. 15. Introduzca el 15. Previene traumatismos dispositivo lentamente. En de la mucosa rectal. el adulto de 7.5 a 10cm; En niños de 5 a 7.5 cm; En lactante de 2.5 a 3.75cm 16. Presione el dispensador 16. Ayuda a manejar la hasta que toda la solución gravedad. entre en el recto y el - 116 - colón (250CC). En caso sea con dispensador no comercial, se utiliza sonda rectal la cual debe ser introducida de acuerdo a la medida mencionada. 17. Eleve el envase del enema lentamente a nivel adecuado por encima del ano. Enema alto 45 cm; Enema bajo 30cm. Si el paciente se queja de calambres descender el envase o pince la sonda. Evalúe la fluidez de la Solución administrada por el enema y si se pierde por el lugar de la cánula de inserción. 18. Explique al paciente que es normal que experimente una sensación de distensión. Pídale que retenga la solución de 10 a 15 minutos o cuanto le sea posible. 17. Incrementa la fuerza de desplazamiento del fluido. 18. La solución distiende el intestino. La duración de la retención varía con el tipo de enema y con la capacidad del paciente para contraer el esfínter anal. Una retención mayor favorece una estimulación más eficaz del 19. Retire la cánula o peristaltismo y la sonda haciendo uso de defecación. varias capas de papel 19. Evita molestias e higiénico en forma lenta. interferencias. 20. Deseche todo lo utilizado y ayude al paciente a ir al baño. 20. Brinda seguridad. 21. Observe las características de las heces y de la solución. 22. Permite verificar el 22. Realice higiene de la efecto del enema. zona afectada, cuando sea necesario. 23. El contenido fecal 23. Anote los hallazgos: puede irritar la piel. tipo y volumen del enema administrado, color, 24. Comunica en forma cantidad y consistencia de pertinente a todos los las heces. miembros del equipo de 24. Evalúe al paciente asistencia. luego de haber eliminado los efectos del enema. 25. La seguridad de Equilibrio hemodinámico beneficia al paciente. - 117 - GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL MANEJO DEL DRENAJE DE KHER 1. DESCRIPCION: Es un tubo que tiene forma de T constituye una válvula de seguridad que permite mantener descomprimida la vía biliar los dos extremos cortos de la T, se insertan en el colédoco y el conducto hepático asegura el paso de bilis al colédoco y así evita que se produzcan un incremento de la presión de las vías biliares, si se produce alguna complicaciones post-operatoria una parte de secreciones atraviesa el tubo en dirección al duodeno mientras que el resto sale al exterior. 2. INDICACIONES: - Cirugía biliar. Realizar estudios radiológicos anteriores mediante la introducción de medios de contraste. Cirugía contaminada. Posibilidad de acumulos de líquidos intraabdominales. Anastomosis digestivas. Posibilidad de hemorragias post-cirugía. Fistulas digestivas. Colecciones serosas o purulentas. Peritonitis difusas. Ppancreatitis aguda. Cirugía torácica. 3. COMPLICACIONES: - Infecciones de la herida quirúrgica Infecciones en el trayecto del dren Necrosis de órgano por presión Ruptura de parte de un tubo al retirarlo (quedando en cavidad) 4. PERSONAL RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería. 5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, Técnica de enfermería. 6. MATERIAL Y EQUIPO: - Guantes. Gasa estéril. Bolas colectoras de 500ml. - 118 - - Conexión. Esparadrapo. 7. PROCEDIMIENTO. ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Reduce la transmisión microorganismo. 2. Explique al paciente la 2. Permite la colaboración del importancia del paciente y evita riesgos procedimiento. posteriores. 1. Lávese las manos. 3. Coloque al paciente posición adecuada 4. Retire los la sonda. apósitos Favorece la exploración en 3. curación y colocación del drenaje. de 4. Una tracción sin cuidado tendría repercusiones que ocasionaría peritonitis biliar. 5. Observe la piel y buscar signos de flogosis, obstrucción rebosamiento de la bilis y dehiscencia. 5. Todo procedimiento invasivo como cuerpo extraño puede ocasionar cuadros febriles al 2do día de post-operado. 6. Limpie con gasa humedecida en solución estéril la bilis que se encuentra adherida a la piel. 6. La bilis es una secreción acida compuesta por Agua colesterol nitrados pigmentos biliares que producen irritación de la piel. 7. Reduce la proliferación de gérmenes la gasa absorbe la secreción biliar si no está fija el drenaje puede deslizarse hacia el exterior y causar peritonitis biliar. La producción de bilis 8. Conecte el drenaje de 8. kher a un sistema de diario del organismo es de 600 circuito cerrado (bolsa a 1200m, si la producción es de colectora. mayor de 600 de bilis en 24 horas significa que toda la bilis pasa por el tubo y no al duodeno. 7. Cubra con gas estéril el borde del drenaje kher y observar que este fijo a la piel. 9. Controle la 9. Las ampollas de vidrio permeabilidad del pueden romperse y esquiarlas si sistema no ocluir ni ingresan al conducto; El cerrar con ampollas. rebosamiento excesivo de bilis por la herida operatoria - 119 - indican obstrucción presentando el paciente escalofríos fiebre cólico abdominal. 10. Empiece cerrando la pinza una hora antes y una hora después de cada comida, a partir del tercer día de post operatorio. 10. Para evitar el paro de bilis en el duodeno en el momento de la digestión si existe dolor o cólico al cerrarlo se debe abrir inmediatamente indica obstrucción distal. 11. Deje cerrado la pinza 11. La bilis pasa el duodeno y durante el día para las favorece al progreso de comidas y abrir por las digestión. noches, al cuarto día de post operatorio. 12. Mantenga cerrado el tubo cuando la evolución es favorable, a partir del quinto día. 12. Si el tubo permanece por más tiempo se debe de realizar lavado con solución salina tibia y jeringa dejando que caiga por gravedad. 13. Verifique indicaciones de necesario se realizarse colangiografía. 13. Identifica cálculos y residuos; El médico procederá a retirar el tubo, se puede extraer cuando haya favorecido un tracto fistuloso el cual ocurre después de 12 a 14 días. las ser puede una 14. Realice anotaciones de 14. Mantiene información enfermería con fecha de cuantificada y la evolución del retiro del drenaje y paciente. graficar su curvatura de disminución en hoja adicional. - 120 - 5.5. PROCEDIMIENTO ENFERMERIA EN SISTEMA GENITOURINARIO GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA COLOCACION DE SONDA VESICAL 1. DESCRIPCION: Es un procedimiento donde se introduce un catéter vesical a través de la uretra hasta la vejiga a fin de drenar de manera temporal o permanente. 2. INDICACIONES: - Irrigación vesical en caso de hematuria o administrar medicamentos. Retención urinaria. Fines de diagnostico: Exploración uretral o vesical, Obtención de muestras de orina, Medición del residuo postmiccional, control de la diuresis. Intervención quirúrgica (cesárea). Cicatrización de vías urinarias tras la cirugía. Mantener seca la zona genital en pacientes incontinencia urinaria. Pielonefrítis de riñón. 3. CONTRAINDICACIONES: - Prostatitis aguda. Uretritis aguda, flemones y abscesos peri uretrales. Estenosis o rigidez uretral(valorar individualmente). Sospecha de rotura uretral traumática. Alergia conocida a los anestésicos locales o al látex 4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería. 5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, Técnica de enfermería. 6. EQUIPOS Y MATERIALES: - Sonda vesical: la calidad (*) y el tipo (**) depende del paciente. - Guantes estriles Nº 7 1/2. - Riñones estériles Nº 01. - Lubricantes estériles (vaselina). - 121 - - Agua destilada y/o suero fisiológico estéril. - Solución antiséptica. - Paquete de gasa y/o torundas estériles. - Equipo de dos pinzas (una de ellas kocher). - Lámpara de pie. - Sonda a permanencia. - Jeringa 20cc. - Tela adhesiva. - Bolsa colectora. (*) La Sonda vesical puede ser Foley (con dos o tres luces), french (utilizado en sondaje momentáneo), Coude (sonda rígida con el extremo curvado). (**) Las medidas de la sonda varían: Mujer adulta Nº14-16, Varón adulto Nº16-18; Niños mujer Nº 8-6, Niños varón Nº8. 7. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTOS PREVIO AL PROCEDIMIENTO 1. Verifique la historia 1. Identifica lesiones clínica del paciente. uretrales (estenosis, fístulas). 2. Explique el procedimiento 2. Disminuye la ansiedad y al paciente. obtiene su colaboración. 3. Seleccione el tipo y 3. La utilización de los calibre. distintos tipos de sonda depende de la patología del paciente y de sus características físicas. 4. Prepare todo el material y 4. Ahorra tiempo y energía. equipo, colóquelo cerca a la unidad del paciente. 5. Un ambiente adecuado 5. Propicie la privacidad del permite la individualización paciente. del paciente. 6. Asegúrese que la 6. Permite visualizar mejor iluminación sea la el procedimiento. adecuada. EJECUCION (SEXO FEMENINO) 7. Coloque al paciente en decúbito supino con las rodillas flexionadas y las piernas en abducción (Posición Ginecológica). 8. Lávese las manos y colóquese los guantes según el procedimiento. 9. Abra la bandeja estéril y añada la sonda jeringa y 7. Facilita la introducción de la sonda vesical al momento del paso por la uretra. 8. Por principio de asepsia evita la transmisión de microorganismos por la uretra. 9. Facilita el procedimiento - 122 - solución antiséptica. 10. Cargue la jeringa con 510ml de agua estéril y verificar la integridad del balón de la sonda. 11. Prepare los labios mayores y menores ampliamente con los dedos pulgar índice, y medio de la mano no dominante. 12. Limpie un lado del meato urinario con un solo movimiento descendente, cogiendo con la mano dominante una torunda con solución antiséptica en la pinza estéril. y evita pérdida de tiempo 10. Debe comprobarse la estanqueidad del balón. 11. Para exponer el meato urinario externo. 12. Es muy importante realizar la asepsia adecuada antes de introducir la sonda vesical principalmente en las, mujeres porque son más propensas a desarrollar infecciones de la vejiga debido a lo corto de la uretra femenina y su proximidad anatómica con la página glándulas peri uretrales recto. 8. Coger otra torunda 13. No colocar en caso de directamente sobre el lesiones uretrales meato. (estenosis, fístulas). 14. Para lograr disminuir 14. Cámbiese los guantes por las infecciones intrahospitalarias. un par estéril. 15. Coloque un paño estéril en región genital. 15.Para disminuir la ansiedad y obtener su consentimiento y colaboración. 16. Visualizar la estructura morfológica, evitando yatrogenias.. 16. Solicite al personal de apoyo que dirija una luz fuerte al meato y exponga el meato uretral separando los labios con el pulgar y el índice. 17. Lubrique la punta de la 17. Facilita sonda con vaselina estéril. procedimiento por deslizamiento. 18. Avance el catéter aproximadamente de 5 a 7cm hasta que comience a fluir la orina. el el 18. El reflujo de orina en el paciente, evidencia la buena colocación de la sonda. 19. Insufle con agua estéril 19. Para fijar la sonda en y/o suero fisiológico, el el cuerpo del paciente evita balón de la sonda, cuando el retorno de esta por - 123 - deje de fluir la orina. presión de la orina. 20. Tracciones suavemente la 20. Para verificar sonda. inclemnidad y posición del balón. 21. Conecte la sonda al 21. El colector de orina a colector de orina por una altura superior a la debajo del nivel de la vejiga puede producir vejiga. infecciones por reflujo. 22. Retírese los guantes y 22. Para evitar que la sonda fije la sonda al muslo con se retire, ni este en tela adhesiva. contacto directo con la piel. 23. Fije el recolector de 23. Para que el paciente se orina a 20cm de lado de la pueda movilizarse sin cama, sin tocar el suelo. problema y prevenir la obstrucción del tubo. 24. Deje cómodo al paciente 24. Disminuye las molestias y el equipo limpio y en su ocasionadas. lugar. 25. Lávese las manos. 25. Evita la contaminación. 26.Registre el procedimiento 26. Permite conocer el en la hoja de enfermería avance y los detalles del cantidad color y olor de la procedimiento. orina. EJECUCUION (SEXO MASCULINO) 1. Facilita la introducción de la sonda vesical al momento del paso por la uretra. 2. Lávese las manos y 2. Es importante seguir los colóquese los guantes de principios de asepsia procedimiento. (disminuye la flora transitoria) 3. Abra la bandeja estéril 3.Para facilitar el añada la sonda. procedimiento 4. Cargue la jeringa 5-10ml 4. Debe comprobarse la integridad del balón de la de agua estéril y verifique la integridad del balón de sonda. la sonda. 5. Coger el pene con la mano 5. Reduce la probabilidad de dominante (entre el pulgar- contaminación del aparato índice), retraer el prepucio urinario. y con una torunda con solución antiséptica limpie el glande con movimientos circulares, comenzando por meato urinario siguiendo la 1. Coloque al paciente en decúbito supino. - 124 - dirección extrema. 6. Cámbiese los guantes a un par estériles y coloque sobre el pene un paño estéril ejerciendo presión suave elevar el pene hasta colocarlo perpendicular al cuerpo (60 a 90°). 6.Esto hace que la uretra se enderece tanto como anatómicamente sea posible y facilita la introducción de la sonda vesical. 7. Lubrique la punta de la sonda con vaselina estéril. 7. La lubricación disminuye fricción y el traumatismo. 8. Introduzca la sonda hasta encontrar resistencia, pedir al paciente que respire profundamente y retraer mas el pene bajarlo ligeramente e introducir la sonda impulsándola con movimientos leves. 8.Cuando la sonda atraviesa el esfínter uretral interno encontramos una resistencia la presión debe ser constante y suave nunca debe forzarse la sonda porque podríamos producir un trauma 9. Avance el catéter aprox. de 15 a 18cm, hasta que comience a fluir la orina, inflar el balón de la sonda con 3 a 10cc de agua destilada o suero fisiológico. 9. Cuando fluye la orina estamos en la vejiga se debe inflar el balón de la sonda para poder fijarla. 10.Traccione suavemente la Sonda. 11.Conecte la sonda al recolector de orina por debajo del nivel de la vejiga. 10.Para verificar indemnidad y posición del balón. 11. Nunca debe dejarse el recolector de orina a una altura superior a la de la vejiga para evitar el reflujo la cual producirá una infección. 12. Retírese los guantes y fije la sonda al muslo o bien en el abdomen con tela adhesiva. 12.Siempre se coloca el pene en lateral o hacia arriba para prevenir la formación de fístulas o abscesos entre la base del pene y el escroto y asegurándose de que la sonda no quede tirante entre el punto de fijación y el punto de penetración. 13. El recolector de orina 13. Para que el paciente se fija a un lado de la pueda movilizarse y/o girar - 125 - cama sin que toque el suelo cuando yace sobre la espalda y sin acordar la sonda o el sin sufrir estiramiento. tubo de recolector. 14. Deje cómodo al paciente. 14. Disminuye las molestias ocasionando por procedimiento realizado. 15. Deje el equipo limpio y 15. Evita la contaminación. en su lugar. 16. Lávese las manos. 16. Es una Bioseguridad. norma de 17. Registre en la hoja de 17. Todo procedimiento Enfermería. realizado debe ser registrado en las hojas de enfermería para identificar los problemas del paciente. - 126 - GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA IRRIGACION VESICAL CONTINUA 1. DESCRIPCION: La irrigación vesical es un proceso que consiste en introducir una solución en la vejiga a través de un catéter para después extraerla espontáneamente o por medios artificiales. 2. INDICACIONES: El lavado vesical está indicado en niños que presentan: - Hematuria moderada o severa (cirugía genitourinaria, trasplante renal, traumatismo renal cerrado, contusión vesical, etc.). - Obstrucción de la sonda urinaria. 3. CONTRAINDICACIONES: Además de las contraindicaciones del sondaje vesical, podemos destacar como propias del lavado vesical: - Sospecha de perforación o rotura vesical. - Reflujo besico - ureteral. 4. COMPLICACIONES: - Infección urinaria: es la más importante y la más frecuente. - Rotura de la sutura de unión entre el uréter y la vejiga en niños transplantados de riñón - Atonía de la vejiga. - Rotura de la pared de la vejiga. 5. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería. 6. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, Técnica de enfermería. 7. EQUIPO Y MATERIALES: - Solución fisiológica. Soporte. Equipo de venoclisis. Frascos para drenaje. Tubos para drenaje. 8. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTOS - 127 - 1. Disponga de todo equipo 1. Ahorra tiempo y energía. indispensable en la unidad del paciente. 2. Conecte el frasco de solución fisiológica a la tercera vía de una sonda foley por encima de 75-90cm desnivel de la cama. 2. Para tratamientos vesicales se utiliza una presión baja por las características del muslo vesical. 3. Llene la cámara de goteo 3. Para evitar introducir y gradué el goteo; como aire a la vejiga y producir promedio de 80 gotas por distensión dolorosa. minuto. 4. El goteo frecuente 4. Conecte un tubo de previene la obstrucción de drenaje. coágulos de sangre Para observar las 5. Conecte un tubo de 5. drenaje hacia un frasco por características de debajo del nivel de la cama. irrigación que egresa de la vedija y cuantificar su egreso. 6. Observe permanentemente el fluido continuo de la irrigación vesical de la cama. 6. Para mantener la permeabilidad del sistema de drenaje toda tensión o doblez de un tubo influye en el efecto de la gravedad. 7. Anote la cantidad de 7. El registro exacto ingreso egreso de líquidos implica una comunicación al como la diuresis de igual equipo de salud. formas sus características color aspecto. 8. Se reducen las 8. El paciente debe probabilidades de permanecer en un medio contaminación del aparato limpio se debe realizar urinario pues es muy higiene perineal en cada susceptible a lesión o turno. infección. - 128 - 5.6. PROCEDIMIENTO ENFERMERIA SISTEMA NEUROLOGICO PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN LA MONITORIZACIÓN DE LA PRESION INTRACRANEAL 1. DESCRIPCION: La monitorización de la presión intracraneal ofrece datos continuos referentes a la presión ejercida en el interior de la bóveda craneana. La medición directa se realiza mediante un dispositivo situado en el sistema ventricular. 2. INDICACIONES: - Traumatismo encéfalo craneano. - Hematoma intracraneal. - Hemorragia subaracnoidea. - Infecciones del sistema nervioso central. - Edema cerebral e hidrocefalia. - Lesiones isquémicas y lesiones que ocupan el espacio (tumores). - Encefalopatías toxicas o metabólicas. El sistema de acceso de la PIC permite: - Acceso el LCR. - Medida - Acceso presión. - Acceso para el drenaje y obtención de muestra para directa de la presión intracraneal. para la determinación de la curva volumen para la instalación de medicación. 3. PERSONA RESPONSABLE: 4. RECURSOS HUMANOS: Licenciada de enfermería. Enfermera. 5. EQUIPOS Y MATERIALES: - Rasurado. Solución antiséptica (yodopovidona). Lidocaina c/s epineferina. Jeringas de 5 y 10ccy agujas numero 23, 22, 21. Llave de tres vías y soporte para sueros. Catéter intraventricular de acuerdo a la edad. Transductor. Modulo y monitor de presión (si no hay). - 129 - - Escala graduada e cm de agua para medir PVC. Equipo de venoclisis. Frasco estéril para drenaje. Guantes y gasas estériles. Cinta adhesiva. 6. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Lávese las manos. 1. Remueve y elimina gérmenes y suciedad de las manos. 2. Para obtener su colaboración. 2. Prepare psicológicamente al niño (si las condiciones lo requieren). 3. Cargue la jeringa con 10 ml con solución fisiológica estéril 3. Para realizar el preparado del sistema intraventricular y evitar presencia de aire en el 4.Conecte el extremo abierto circuito. del transductor al orifico 4. Permite el llenado de los lateral de la llave, conecte tubos conectados. el sistema de presión al otro orificio de la llave, conecte la jeringa al orificio vertical de la lleve. 5. Cierre la llave hacia el transductor y purgue el tubo 5. Mantiene el líquido de presión, Cierre la llave purgado. que va hacia el tubo de presión y purgue el transductor, abra la llave hacia el transductor y hacia el tubo. 6. Retire la jeringa del orificio vertical y coloque 6. Evita contaminación. la conexión de la bolsa de drenaje manteniendo el sistema cerrado. 7. Conecte el transductor al cable de presión. 7. El cable de presión debe conectarse al modulo de 8. Fije con esparadrapo el presión del monitor. transductor a una toalla 8. Para mantenerlo en la enrollada. posición y nivel correcto. - 130 - 9. Eleve la cabecera de la cama y el cuello mantenerlo en neutro con una barrera protectora bajo la cabeza. 10. Afeite el cabello alrededor de la zona de inserción y desinfectar la zona con yodopovidona. 11. El medico realizara el orificio en la región anterior de la sutura coronal e insertara el catéter. 12. Conecte el transductor y al otro extremo de la llave el tubo de presión el extremo distal del catéter quedara suturado en el cuero cabelludo. 13. Registre la presión de apertura. 14. Cubra el lugar de inserción con gasa estéril y fijarlo con tegadern o esparadrapo. 15. Drene el LCR de manera intermitente o continua la PIC supera el valor normal (> de 15mmHg en niños y > de 20mmHg adultos). 9. Para favorecer el retorno venoso cerebral y evitar zonas de presión. 10. Mantener la zona de inserción libre de gérmenes. 11. Sigue el Protocolo de procedimiento 12. Queda conectado al sistema de monitorización y se evita la salida del catéter. 13. Permitir conocer el valor inicial de la PIC. 14. Para evitar el ingreso de gérmenes que provoquen infección. 15. Para disminuir la PIC mantenerlo dentro de los valores normales y evitar complicaciones. 16. Cierre el sistema de drenaje cuando la lectura 16. Evita la salida continua de la PIC se obtiene para de1 LCR disminución brusca registro. de la PIC y colapso ventricular. 17. Evite obstrucción del sistema de drenaje. 17. Por las complicaciones. 18. Evalúe y registre las características del LCR drenado. 18. Detecta signos de alarma. 19. Asegúrese la integridad del sistema de drenaje y manipulación con técnica 19. Para evitar el ingreso aséptica estricta. de aire y de microorganismos por ser un medio favorable para el 20. Calibrar el transductor desarrollo de gérmenes. a cero en cada turno después 20. Se obtiene datos - 131 - de los cambios de posición y exactos. cuando existe un cambio súbito en la lectura de la PCI o en la forma de la onda. 21. Monitorice la forma de la onda en el monitor. 21. Permite detectar signos de alarma. 22. Comunique al medico cualquier alteración de las 22. Para una evaluación ondas. oportuna eficaz al paciente . - 132 - CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ASISTENCIA DE LA PUNCIÓN LUMBAR 1. DESCRIPCIÓN: Es un procedimiento que consiste en la introducción de una aguja de punción lumbar en el espacio sub aracnoides de la columna vertebral. 2. INDICACIONES: - La finalidad de la punción lumbar es medir la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) en le espacio subaracnoideo para su examen visual y de laboratorio, o inyectar un agente anestésico, diagnóstico o terapéutico. La punción lumbar resulta útil en el diagnóstico de meningitis, encefalitis, tumores cerebrales o medulares y hemorragias cerebrales. 3. CONTRAINDICACIONES: - Está contraindicada si existen evidencias de un gran aumento de la presión intracraneal, ya que se podría producir una herniación de las estructuras cerebrales. 4. COMPLICACIONES: - Cefalea post-punción: Se desarrolla en las primeras 72 horas y termina a los 3–5 días, se debe a la pérdida excesiva de LCR en los espacios paraespinosos lo que ocasiona una hipotensión intracraneal con distensión y expansión de las venas intracerebrales sensibles al dolor. Se manifiesta como cefalea fronto-occipital de intensidad variable que aumenta al elevar la cabeza y también con el decúbito horizontal, se suele acompañar de nauseas, vómitos, vértigos y rigidez de nuca. - Radiculalgia - Dolor lumbar: frecuentemente temporal. - Dilopia. por parálisis del VI par, es infrecuente. - Hemorragia (epidural, subdural y subaracnoidea) - Neumoencefalo: si se deja libremente la aguja y si el L.C.R. no fluye puede, por presión negativa, entrar aire en el sistema subaracnoideo. - Meningitis: por técnica no aséptica o si existe infección en zona próxima a la punción. - Tumor epidermoide intraespinal: se produce como consecuencia de practicar una punción lumbar con una aguja sin fiador, la causa es un desplazamiento de un tapón de tejido epitelial hacia la duramadre. - Herminación cerebral: en casos de HTIC, complicación más grave y poco frecuente. - 133 - - Lesión en médula espinal y nerviosa: para evitar esta complicación usar espacios por debajo de L4. Reacción alérgica a la anestesia. - Pérdida auditiva: la disminución de la PIC ocasionada por el drenaje se transmite a la perilinfa a través de la cóclea y puede causar un empeoramiento de la audición. 5. PERSONAL RESPONSABLE: 6. RECURSOS HUMANOS: Médico Medico, Enfermera. 7. EQUIPOS Y MATERIALES: - Equipo de punción lumbar: .Solución antiséptica . Gasas de 10 x 10 . Toallas estériles . Tres agujas para punción lumbar . Torundas con alcohol . Agente anestésico . Jeringas . Dos toallas de baño enrolladas - Guantes estériles - Mascarilla - Protector ocular - Manómetro de cristal o de plástico con llave de tres vías. - Cuatro frascos estériles para recoger muestras - Pomada antiséptica - Apósito adhesivo o gasas de 5x5 8. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Explique al paciente si entiende o a los padres sobre el procedimiento a realizar. 2. Valore el grado de cooperación del usuario para permanecer en la posición adecuada sin moverse demasiado. 3. Compruebe en la historia clínica si existen contraindicaciones por aumento de la presión intracraneal. 1. Disminuye el temor y facilita la colaboración del paciente y familiares, ahorra tiempo y energía. 2. El movimiento puede producir una lesión debido a la aguja. 3. El aumento de la presión intracraneal puede producir una herniación del cerebro. - 134 - 4. Determine si el paciente es alérgico a la medicación que debe utilizarse como anestésico local. 5. Haga firmar la hoja de consentimiento informado por padres o tutores. 6. Valore los signos vitales y el estado neurológico de las extremidades inferiores: movimiento, sensibilidad y fuerza muscular. 7. Coloque al paciente en posición decúbito lateral (fetal) si el niño es escolar. 8. Coloque una almohada entre las rodilla, si el niño es lactante 9. Prevenga al paciente para que no tosa y respire profunda y lentamente. 10. Póngase los guantes y prepárese para ayudar a llenar los tubos del laboratorio con el LCR. 11. Marque los frascos con los datos del paciente y el nombre de la prueba deseada. 12. Ejerza una presión directa y coloque una gasa sobre el punto de punción una vez que se ha retirado la aguja. 13. Quítese los guantes y lávese las manos. 14. Pida al paciente o los padres de este que el paciente permanezca echado sobre la espalda o de lado de 8 a 12 horas. El paciente puede cambiar de costado. 4. Las alergias previas a los anestésicos deben conocerse, para que el médico evite su administración. 5. Para las pruebas invasivas se requiere consentimiento informado. 6. Proporciona una base para comparar los valores postexploración. 7. La flexión de la columna lumbar permite un fácil acceso al LCR del conducto medular. 8. La Curva de la columna vertebral, esta debe flexionarse todo lo que se pueda, para abrir al máximo el espacio entre las vértebras. 9. La tos o los cambios de respiración aumentan la presión del LCR, lo que podría producir resultados falsos. 10. Reduce la transmisión de microorganismos. 11. Los tubos se enumeran según el orden de recogida de la muestra. 12. La presión contribuye a minimizar la pérdida de LCR y de sangre. 13. Evita transmisión de microorganismos. 14. la posición en supino o decúbito dorsal reduce el riesgo de cefalea de origen espinal, más probable si el usuario estuviera en posición erecta. - 135 - 5.7. PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN SISTEMA G O CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE RECIÉN NACIDO EN FOTOTERAPIA 1. DESCRIPCION: Es la terapia utilizada para tratar una elevación de la concentración de la bilirrubina sérica en la sangre lo que origina la ictericia. 2. INDICACIONES: - Hemólisis por incompatibilidad de grupo sanguíneo. - Enfermedad Hemolítica por Incompatibilidad Rho. - Disminuir la bilirrubina sérica y prevenir su acumulación tóxica en el cerebro - Cuando la bilirrubina indirecta aumente patológicamente en un tiempo determinado: > de 5 mg% en menos de 24 horas > de 7 a 8 mg% a las 24 horas > de 12 a 13 mg% a las 48 horas > de 17 a 18 mg% a las 72 horas - Casos de ictericia precoz (menos de 24 horas) y tardías (después del 5to día) siempre y cuando las cifras de bilirrubina directa estén por debajo de 2 mg%. - En pre términos menores de 1300 gr. se debe iniciar si la cifra de bilirrubina es mayor de 8 mg% en los primeros 3 días de vida ó 10 mg% posteriormente. - En pequeños para edad gestacional y prematuros verdaderos con enfermedad si la bilirrubina indirecta es mayor de 6 mg%. - Como coadyuvante en la exanguinotransfusión (antes y después del procedimiento). 3. COMPLICACIONES: - Inducción de síntesis de melanina y/o dispersión por luz ultravioleta: Tinción - Reducción de excreción hepática del fotoproducto de bilirrubina: Bebé bronceado - Secreción intestinal inducida por la bilirrubina: Diarrea - Lesión mucosa del epitelio velloso: Intolerancia a la lactosa. Lesión fotosensibilizada de los eritrocitos circulantes: Hemólisis - 136 - - Exposición excesiva a emisiones de onda corta de lámparas fluorescentes: Quemaduras - Aumento de pérdidas insensibles de agua por la energía fotónica absorbida: Deshidratación. - Lesión fotosensibilizada de los mastocitos cutáneos con liberación de histamina: Erupciones cutáneas Otras complicaciones: Efecto adverso sobre el crecimiento celular. Daño de las membranas celulares. Rotura de las cadenas de ADN. Oxidación de ácidos grasos y vitaminas. Aumento de la resistencia bacteriana a la acción de los antibióticos por modificaciones de la molécula de ADN. Aumenta la actividad de la sintetasa de prostaglandinas, lo que induce al aumento de los niveles de prostaglandina E2 y uno de sus efectos es contribuir a la persistencia del conducto arterioso, en especial en el recién nacido de bajo peso. Cefaleas y mareos en el personal que labora en el servicio 4. PERSONAL RESPONSABLE: 5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera. Enfermera, Técnica de enfermería. 6. EQUIPOS Y MATERIALES: - Materiales necesarios para la atención de enfermería de rutina del RN. Equipo de fototerapia. Antifaz. Suero fisiológico. En caso de cunas con barrotes usar protecciones. 7. PROCEDIMIENTO: ACCIONES CONSIDERACIONES PROCEDIMIENTO - FUNDAMENTOS DURANTE EL Control de temperatura cada 2 horas. Realizar atención de enfermería habitual. Realizar aseo ocular con suero fisiológico cada 4 horas. Realizar cambio de - 137 - antifaz horas. cada 12 CONSIDERACIONES GENERALES • El RN sometido a fototerapia es termolábil, por lo tanto el control de temperatura debe ser riguroso. • El equipo de fototerapia debe estar a una distancia de 50 a 60 cm sobre la piel del niño, para asegurar un buen flujo radiante y evitar quemaduras. • Evaluar signos de infección ocular, estado de las conjuntivas y presencia de secreciones en cada atención. • En prematuros medir los aportes y pérdidas en forma diaria. En los recién nacidos sometidos a la fototerapia existe un aumento importante de las pérdidas insensibles de agua, en un recién nacido prematuro las pérdidas pueden llegar a un 80% y en un niño de término hasta un 40%, esto principalmente por piel, pulmón y por vasodilatación de capilares cutáneos. • Se debe considerar un aumento de un 20 a 25% el aporte de líquidos del niño, favoreciendo la lactancia materna o alimentación artificial según indicación médica. - 138 - • Evaluar signos de deshidratación como turgencia cutánea, hidratación de mucosas, características de las fontanelas. • Se deben cuidadosamente con un antifaz adecuado para sobreexposición • El pañal debe permanecer abierto procurando exponer a la luz la mayor superficie corporal. • En caso de hipotermia se debe colocar un calefactor radiante y lateralizar el equipo de fototerapia. Este mismo procedimiento se realiza en RN en cuna radiante. Si este procedimiento no permite corregir hipotermia debe suspenderse transitoriamente la fototerapia y manejar según norma de hipotermia. Una adecuada alternativa es administrar fototerapia en RN en incubadora. • El aseo de la piel debe realizarse con agua templad o sal fisiológica si presenta eritema. Evite lubricar la piel con aceite u otros por riesgo de quemaduras. • Facilitar el ingreso de los padres para mantener el vínculo afectivo con su hijo, especialmente la madre para mantener la lactancia materna durante la hospitalización. cubrir los ojos de tamaño evitar la luminosa. - 139 - • Durante la alimentación debe quitarse el antifaz, ya que éste es un momento propicio para establecer vínculos afectivos tanto de los padres como del personal que lo atiende, evitando así la deprivación de estímulos sensoriales. • Valorar conciencia, signos de letargia, irritabilidad, hipotonía muscular, enlentecimiento de los reflejos, dificultades en la alimentación, llanto agudo, posición opistótonos, ya que éstos pueden ser sugerentes de Kernieterus. FOTOTERARIA EN INCUBADORA - El RN sometido a fototerapia en incubadora puede sobrecalentarse o enfriarse, por lo tanto es importante contar con sensores de piel para la monitorización continua de la T° del niño. - Colocar un sensor de temperatura cutánea, en el abdomen en distancia equidistante entre el apéndice xifoides y el ombligo una vez instalado mantener la incubadora en sistema manual comandado por - 140 - la T° establecida por el ATN durante un tiempo que le permita evaluar la diferencia que hay entre la temperatura axilar y la temperatura cutánea. - Una vez que usted conozca la diferencia, establezca la T° cutánea que requiere el niño, considerando el delta. Ej.: si el requerimiento de un prematuro en la incubadora es de 36º C y con esta T° mantiene una T° axilar de 36,8º C; al colocar el sensor marcará dentro de unos minutos la T° cutánea que tiene, si es de 36,6º C; usted sabrá que la diferencia que tiene este paciente es de 0,2º C de diferencia entre la T° cutánea y la axilar, por lo cual ahora está en condiciones de pasar la incubadora a sistema servo controlado estableciendo una T° inicial de 36,6 ó 36,7º C y de acuerdo a este parámetro se modificará la T° de acuerdo al requerimiento del niño. - Es importante considerar los cuidados del sensor de T° el que debe - 141 - permanecer con una buena fijación a la piel del niño y evitar mojar por riesgo de producir accidentes graves en niños prematuros, en quienes principalmente la hipertermia puede provocar el desarrollo de una hemorragia intracraneana. - El monitoreo de la temperatura cutánea debe ser continuo y su registro puede ser cada 1 ó 2 h. El control de T° axilar debe establecerse igual cada 3 ó 4 h de acuerdo a las necesidades del paciente y para evaluar el monitoreo de temperatura a través del sensor. - 142 - GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA REANIMACION 5.8. GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA CARDIOPULMONAR REANIMACION CARDIOPULMONAR 1. DESCRIPCIÓN: La reanimación cardiopulmonar (RCP) es el conjunto de actividades y maniobras estandarizadas, necesarias para revertir el estado cardiorrespiratorio, estableciendo sus funciones cerebrales: A) OXIGENACION DE URGENCIA La RCP básica es la primera fase de la RCP y se realiza sin la necesidad del equipo médico. B) RESTAURAR LA CIRCULACION Y ESTABILIZACION DEL SISTEMA CARDIOPULMONAR CEREBRAL La RCP avanzada de la vida es la segunda fase de la RCP e incluye el conocimiento y el uso de equipos necesarios para una apropiada terapia después de una RCP satisfactoria C) RECUPERACION Y PRESERVACION CEREBRAL La RCP prolongada es la tercera fase de la RCP que va encaminada al tratamiento, atenuar las alteraciones orgánicas secundarias que se producen sobre órganos vitales. 2. INDICACIONES En casos de PCR con necesidades básicas de oxígeno y que tienen mayor posibilidad de supervivencia como en; - Ahogamientos - Intoxicaciones por drogas que deprimen el SNC - Hipotermia 3. CONTRAINDICACIONES - Signos de muerte biológica - Enfermedad Terminal o incurable - PCR de más de 10 minutos de duración - Pacientes críticos suelen tener mala periférica, alteraciones de la hemoglobina COHb) perfusión (MetHb o 4. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería. 5. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, Técnica de Enfermería 6. EQUIPOS Y MATERIALES: RCP BASICO: - Maletín de Emergencia - Bolsa de Reanimación - Laringoscopio Pediátrico - 143 - - Tubos traqueales Pediátricas Tubos de mayo Pediátricos Aspirador de secreciones Sondas de aspiración pediátricas Guantes Quirúrgicos Fuente de Oxígeno Cubeta estéril Jeringas 1ml, 5ml, 10ml, 20ml RCP AVANZADO - Desfibrilador Coche de paro equipado Laringoscopio pediátrico Bolsa de reanimación Tubos traqueales pediátricos Tubos de mayo pediátricos Fuente de oxígeno Cubeta estéril Guante s quirúrgicos campo estéril Paquetes de gasas Electrodos pediátricos Monitor multiparámetros Gel hipoalergénico Jeringas 1ml, 5ml, 10ml, 20ml. 7. PROCEDIMIENTO: ACCIONES FUNDAMENTOS RCP BASICO 1. Evalúe estado de conciencia de la víctima. 2. Realice el ABC primario VIA AEREA Soporte básico de la vida. 3. Realice maniobra frente mentón, levante la barbilla y sostenga la frente. 4. Realice limpieza manual de la boca, utilice el dedo índice a manera de gancho. 5. Evalúe la respiración, mira, escucha, siente. Si el 1. Guía las intervenciones de enfermería. 2. Permite iniciar las maniobra de reanimación valorando la ventilación del paciente 3. La maniobra frente mentón facilita la circulación del aire por la vía aérea pequeña en el niño hay resistencia de aire y se inicia la presión en base del tórax 4. Todo cuerpo extraño evita una ventilación espontánea. 5. Respiración boca a boca - 144 - paciente no respira inicie respiración de apoyo con una inspiración profunda ocluyendo la boca del paciente lentamente por 3seg y verifique expansión torácica. 6. Programe una ventilación de 4 a 5seg, Cumpliendo con 10 a 12 respiraciones por minuto. 7. Coloque de 8 a 12 litros por minuto, Si disponemos de oxígeno suplementario. 8. Verifique el pulso palpando arteria carotidea y en caso de ausencia inicie masaje cardiaco. 9. Aplique comprensiones a profundidad: Frecuencia de la compresión 10. Verifique resultado de intubación; ausculte epigastrio y observe que el tórax se expanda al insuflar a través del T.T. con la bolsa de reanimación. Si la intubación falla, cambie el tubo para prevenir infección del árbol traqueo bronquial. 11. Verifique por auscultación el pasaje de aire en ambos campos pulmonares, ápice y base. 12. Monitorice hemodinámica del paciente suministra fracción de oxígeno porque el aire que respiramos contiene suficiente oxígeno para satisfacer necesidades de soporte 6. Considere las cinco ventilaciones lentas sin dejar la apertura de la vía aérea; lactante: bocaboca/nariz, niño mayor: boca a boca/boca-nariz. 7. Permite asegurar una adecuada fracción inspirada de oxígeno 8. La ausencia de pulso indica PCR y necesidad de masaje. En niños críticos los pulsos carotideo y femoral se palpan mejor. 9. Las compresiones torácicas generan un flujo sanguíneo adecuado debido al aumento de la presión intratoráxica asegurando el bombeo de sangre a los pulmones acompañado de soporte ventilatorio y suministro de oxígeno hacía los órganos vitales hasta que se inicie maniobras avanzadas 10. Técnica para asegurar nivel de fijación del tubo traqueal. 11. Asegura la oxigenación hacia las células más sensibles del organismo. 12. El monitoreo permite la valoración más exacta de los procesos vitales y detecta signos de alarma y brinde tratamiento adecuado y oportuno. Identificando: - 145 - RCP AVANZADO 13. Repita adrenalina EV O.01Mg/Kg.(1/10,000=0.1cc/Kg.) cada 3 a 5 seg. * megadosis *hasta 6 veces, si no hay respuesta del paciente a pesar de maniobras de ABC primario y desfibrinación el paciente puede continuar en paro. Hipoxemia, Hipovolemia, Hipo/Hipercalemia y trastornos metabólicos, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, toxina/veneno/drogas, trombo embolismo. 13. La ausencia de actividad cardiaca requiere soporte inotrópico para reiniciar la función cardiaca. 14. Desfibrinar 4 joules/Kg., 14. La desfibrinación después de 30 seg. A 60 seg. produce un contra choque en De cada medicación. el corazón , en la parte del ciclo cardiaco interrumpido al momento del paro cardiaco , permite restablecer el ritmo sinusal y elimina la arritmia 15. Intubación, canalización de vía periférica, monitoreo continuó, antiarrítmicos: 15. Permite disponer de una vía aérea artificial para administrar oxígeno al 100% e impedir la aspiración. - Amiodarona: 5mg/kg en bolo EV - Lidocaína: 1 mg/kg en bolo EV - Atropina:0.02 mg/kg EV 16. Asegure la Vía Aérea. 16. Asegurar el tratamiento farmacológico 17. Verifique la acción de 17. Asegurar el soporte de bolsa de reanimación, utilizar oxigenación del paciente. cánula oro faringe, presión cricoides y frecuencia correcta. 18. Preoxigenar al paciente por 20 a 30 seg. Con la bolsa de reanimación y procederá a intubar. 18. Adecuado manejo y tratamiento para evitar secuelas 19. Si hay respiración 19. Se espontánea se preoxigena oxigenación administrando alto flujo de células más asegura hacia sensibles la las del - 146 - oxígeno por 3 minutos. 20. Se aspira en caso necesario 10 seg. Y se oxigena nuevamente. 21. Proceda a intubar utilizando laringoscopio con mano izquierda y manipulando el tubo traqueal con la derecha Buena Ventilación Se confirma siempre la correcta posición del tubo traqueal 22. Verifique el resultado de intubación, auscultar epigastrio y ver que el tórax se expanda al insuflar a través del T:T con la bolsa de reanimación: si la intubación falló, cambiar el tubo para prevenir infección del árbol traqueo bronquial. 23. Verifique por auscultación el pasaje de aire en ambos campos pulmonares; ápice y base. Circulación Canalización de vena y monitoreo continuo 24. Monitoreo de signos vitales no invasivo a través de electrodos y monitor multípara metros y acceso vascular para manejo de tratamiento adecuado organismo 20. Se valoriza el patrón respiratorio continuamente. 21. Facilita permeabilidad de la vía aérea 22. Técnica para asegurar nivel de fijación del tubo traqueal. 23. Se oxigenación células más organismo asegura hacia sensibles la las del 24. El monitoreo nos permite la valoración más exacta de los procesos vitales y detectar signos de alarma y brindar tratamiento adecuado y oportuno. Identificando: Hipoxemia, Hipovolemia, Hipo/Hipercalemia y trastornos metabólicos, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, toxina/veneno/drogas, tromboembolimo. - 147 - 5.9. GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN EL SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA SUJECIÓN MECÁNICA 1. DESCRIPCIÓN La seguridad es muy importante en la atención de un paciente violento, por ello, cuando éste pierde el control, no colabora o intenta agredir o auto agredirse, se hace indispensable la restricción física a través de la sujeción mecánica, que se define como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina físicamente e inmoviliza al paciente. 1. INDICACIONES • Agresión física a familiares, equipo de salud u otras personas que se encuentren alrededor del paciente. • Intento de auto agresión del paciente que puede ser con objetos a su alcance. 2. CONTRAINDICACIONES • Pacientes que presenten complicaciones físicas osteoarticulares que le dificulten la marcha o la manipulación de objetos. • Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores y/o inferiores. • Pacientes con signos de sedación parcial o profunda. 3. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada en Enfermería. 4. RECURSOS HUMANOS: Enfermera, Técnica de Enfermería 5. MATERIAL • Muñequeras de tela o algún material no abrasivo. • Sábanas o frazadas. 6. PROCEDIMIENTO ACCIONES FUNDAMENTOS 1. Coordine con el médico de guardia la necesidad de la sujeción física en instantes que el paciente pierde el control. 2. Evalúe el número de 1. El trabajo coordinado mejora las condiciones de tratamiento del paciente. 2. Muchas veces una sola - 148 - personas que serán necesarias para la reducción del paciente según su contextura física. En ocasiones, la sola presencia del personal de apoyo puede calmar al paciente lo suficiente como para hacerlo colaborar. 3. Inicie una acción rápida y coordinada, una vez tomada la decisión de realizar este procedimiento. 4. Explique al paciente sobre el procedimiento y la forma que va a colaborar. 5. Proceda a realizar el procedimiento. 6. Conduzca al paciente a un ambiente más seguro cama o cuarto de aislamiento. 7. Coloque al paciente con la cara hacia el suelo de tal forma que no pueda morder o dañar a alguien. 8. Asegure al paciente, se usan sábanas o muñequeras, sujetando al paciente mecánicamente a la cama, inmovilizando las cuatro extremidades. En caso de ser necesario se puede utilizar una sábana alrededor del tórax del paciente para evitar movimientos que podrían causar lesiones. 9. Inmovilizado el paciente, se debe hacer revisiones periódicas con el fin de garantizar una posición cómoda y funcional, manteniendo una adecuada circulación sanguínea en cada una de las extremidades. persona es insuficiente, dependerá de las características físicas del paciente (fuerza, estatura). 3. El factor sorpresa no permitirá que el paciente adopte nuevas formas de evitar el tratamiento. 4. Aporta en la colaboración del paciente 5. Las condiciones del paciente no le permiten entender y tomar decisiones acertadas. 6. Evita daños sobre agregados 7. Evita que el personal sufra agresiones 8. Los aditamentos no deben ser filudos, ásperos, de manera que no lesionen la piel del paciente. 9. Permite regular la fuerza de la sujeción, evitar complicaciones y manejar la respuesta del paciente al tratamiento. - 149 - GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA EN LA TRACCION MECANICA 1. DESCRIPCION Es la aplicación de una fuerza con que se tira de una parte del cuerpo. La tracción debe aplicarse en la dirección y magnitud deseadas para lograr efectos terapéuticos. Es imperativo eliminar los factores que reduzcan el efecto real de la fuerza aplicada. 2. OBJETIVO Garantizar la reducción, alineación e inmovilización de fracturas. 3. TIPOS DE TRACCION - Tracción Recta: se aplica la fuerza en línea recta con la parte corporal apoyada en la cama. - Tracción Equilibrada en suspensión: Consiste en suspender la extremidad correspondiente por arriba de la cama y permitir cierta movilidad al paciente sin que se perturbe la línea de tracción. - Tracción Cutánea: Tracción que puede aplicarse a la piel. - Tracción Esquelética: Tracción que puede aplicarse a los huesos. 4. INDICACIONES REDUCCION DE FRACTURAS Inmovilización de fracturas Espasmos musculares. 5. RECURSOS HUMANOS Medico cirujano o residente del ultimo año - Enfermera responsable del servicio - Personal técnico de enfermería 6. EQUIPO - Contrapeso: bolsa de 2,.3. o 4 kilos. - Yeso. - Guantes de barrera. - cables o Cordones - Gasas y apósitos estériles - Cinta adhesiva 7. PROCEDIMIENTO ACCIONES FUNDAMENTOS CONSIDERACIONES GENERALES - 150 - Es un procedimiento que realiza el médico. Se centra el cuerpo del paciente en la cama y se alinea cuando se aplica la tracción. Los contrapesos deben estar suspendidos libremente y no apoyarse en el suelo. Los nudos de los cordones deben tocar la polea o la parte de la cama que corresponde a los pies. CONSIDERACIONES POST EJECUCION 1. Motive al paciente sobre la importancia del procedimiento. 1. Es importante repetir la información y reforzarla con frecuencia. 2. Después de estar sometido a tracción durante cierto periodo, es factible que 2. Fomente las actividades reaccione a la reclusión en de distracción y auto un espacio limitado. Es cuidado en el paciente. importante fomentar las actividades de distracción. 3. Es necesario que el paciente ejercite los músculos y articulaciones no 3. Fomente la movilidad máxima dentro de los inmovilizados para llevar al límites de la tracción. mínimo su deterioro por desuso. Los movimientos activos de todas las articulaciones no afectadas deben alentarse. El desarrollo de Trombosis Venosa profunda es un riesgo importante para la persona inmovilizada. 4. Para evitar que los fragmentos óseos se muevan uno contra otro, el 4. Mantenga en una posición paciente no debe girar de adecuada para colocar la lado a lado, sin embargo pierna o brazo en posición puede cambiar de posición neutral. Cambio de posición ligeramente. ligero. 5. La tracción puede aplicar presión a los nervios periféricos la debilidad a 5. Evalúe con regularidad la la dorsiflexion o movimiento sensación y el movimiento de pie e inversión pueden - Sensación quemante bajo el indicar presión en el vendaje de tracción. nervioperoneo común. - 151 - - Función alterada de la sensación o función motora. 6. La compresión de la tracción puede generar 6. Valorar daño circulatorio alteración de la circulación pocos minutos después de periférica e hipoxia en los colocada la tracción. tejidos sometidos a tracción • Pulso • Color • Llenado capilar y temperatura de los dedos manos o pies 7.Permite 7. Valore la presencia de orgánicos complicaciones. - Ulceras por presión Congestión pulmonar y neumonía - Estreñimiento y anorexia Estasis e infección urinaria evitar deterioros 8. Registre en las notas de enfermería la hora y fecha de la atracción zona de colocación y funcionamiento. - 152 - BIBLIOGRAFIA 1. Alonso E., Escribano J.J. (2005). Séptimo encuentro Nacional de Salud y Medicina de la Mujer. España. 2. Becoña, E. 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