Las Almas Repudian Todo Encierro

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CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO 1 Salud Mental 2 CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO la salud pública argentina escrita por trabajadorxs “LAS ALMAS REPUDIAN TODO ENCIERRO ...” Acerca de la ley nacional 26.657 de salud mental y adicciones 3 Salud Mental 4 CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO ASOCIACIÓN TRABAJADORES DEL ESTADO CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL SECRETARIO GENERAL Julio Fuentes SECRETARIO GENERAL ADJUNTO Hugo Cachorro Godoy INSTITUTO DE ESTUDIOS SOBRE ESTADO Y PARTICIPACIÓN (IDEP) Director Horacio Fernández ÁREA DE SALUD IDEP Daniel Godoy INVESTIGACIÓN Y ELABORACIÓN Celeste Romero Silvia Pérez Torrecilla Claudia Saavedra Daniela García Adriana Villalba COORDINACIÓN Y SUPERVISIÓN DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN Y ELABORACIÓN Daniela García Adriana Villalva ACOMPAÑAMIENTO EN SUPERVISIÓN Mónica Padro Fanny Suasnabar IDEA ORIGINAL Y PRODUCCIÓN Daniel Godoy - Cecilia Fernández Lisso DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Sofía Goñi AÑO 2014 [email protected] www.atesociosanitario.com.ar www. ateargentina.org.ar 5 Salud Mental SALUD MENTAL Indice. PROLOGO: Daniel Godoy Capítulo I La capacitación de los trabajadores. Formarse para transformar (Pág 8) ................................................................................................................. Capítulo II Salud Mental y Políticas Públicas: de la segregación al reconocimiento del derecho. (Pág 10) ................................................................................................................. Capítulo III Recorrido histórico de la Salud Mental y el protagonismo de los Trabajadores. (Pág 18) .................................................................................................................... Capítulo IV El modelo Médico Hegemónico y el modelo de Salud Mental en la Comunidad. (Pág 28) .................................................................................................................... Capítulo V La Ley en sus artículos. (Pág 31) .................................................................................................................... Capítulo VI Ley Nacional 26.657 de Salud Mental y Adicciones (Pág 37) .................................................................................................................... Capítulo VII Cuando hablamos de adicciones hablamos de Salud Mental. (Pág 38) .................................................................................................................... Capítulo VIII Intervenir desde la prevención. En lo local desde la singularidad (Pág 41) 6 CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO PROLOGO Hace muchos años me encontré con el concepto de “ortopedia social”, en un artículo que analizaba los dispositivos de control social de los que hablaba Foucault, y de los que todos más o menos conocemos. Se refiere al conjunto de dispositivos e interacciones mediante los cuales el poder, procura corregir y controlar a los individuos, en referencia a discursos que se construyen para instalarlos con pretensiones de verdad. Así, paradigmas, normas, instituciones y sanción son la trama del control social de los Estados opresivos. Casi todo lo que conocemos como “institucionalidad” surge de esa construcción hegemónica. Habitualmente se incluyen en esta trama a la cárcel, los institutos, la fábrica, el hospital y demás. Tales dispositivos se integran a partir de categorías “inferiorizantes”, “desigualadoras” como “condenado”, “menor”, “obrero”, “loco”, “paciente”… “… La nueva situación es aquella en la que se difunden por todas partes lo que Foucault llama los “jueces de normalidad”: es la sociedad “del profesor-juez, del médico-juez, del educador-juez, del “trabajador social”-juez; todos hacen reinar la normativa universal y cada uno de ellos, en el lugar en que se encuentra, somete a ella el cuerpo, los gestos, los comportamientos, las conductas, las actitudes, las prestaciones” (Vigilar y castigar)… Fragmento de Franco Basaglia, de reciente aparición”. También esta misma trama para la dominación, se espeja en los paradigmas y los mecanismos que se desarrollaron desde el “saber” y la “salud”, y que contribuyeron de la misma forma a concebir sus correlatos institucionales, en forma de dispositivos para el control social. Casi no hay discrepancias, en que normalidad / locura / peligrosidad / manicomio / encierro son parte de esa trama de control y dominación de la ya se hablaba desde hace tanto tiempo. La ley Nacional de Salud Mental fue sancionada y promulgada en la Argentina en el año 2010 bajo el Nº 26657, luego de un proceso colectivo de debate y construcción de opinión, del que ATE fue protagonista junto a numerosas organizaciones y representaciones sociales. El nuevo marco legal y su reglamentación, ofrece una posible bisagra al paradigma “manicomial” decisivamente ligado a un concepto de dominación social, discriminación, violentación humana, y avasallamiento de DDHH. El proceso de aplicación sufre la falta de voluntad política de los gobiernos de turno, fuertemente presionados por la “corporación psiquiátrica”. Desde IDEPSALUD/ATEARGENTINA, como colectivo de trabajadores que procura una mejor SALUD para nuestro pueblo, hemos generado ésta iniciativa (entre otras) para contribuir, junto con otras Organizaciones, al proceso que pugna por la plena implementación de la nueva ley, coincidiendo en que “…. la superación del manicomio no representa la modernización de una antigua forma de gestión, ni la exportación a las distintas partes del territorio de la misma lógica, sino la penetración sistemática de una profunda crisis en todos los aparatos de control y de sanción …” (Glioperatori di Trieste. Il circuito del controllo: dal manicomio al decentramento sichiatrico). Daniel Godoy Coordinador Nacional IDEPSALUD ATEARGENTINA 7 Salud Mental Capítulo I: La Capacitación de los Trabajadores. Formarse para transformar. Los trabajadores de la salud venimos experimentando en las últimas décadas profundas transformaciones en los contextos socioeconómicos, políticos y en la organización de los servicios y prácticas de salud. El mencionado escenario plantea de modo imperioso la necesidad de re- pensar nuestro rol para poder responder a las demandas sociales actuales. Durante muchos años se entendía la salud mental como algo exclusivo de la disciplina médica. Es momento de iniciar un camino en donde el conjunto de los trabajadores tengamos un papel protagonista en este período de tensión entre viejos y nuevos paradigmas. Estos cambios han permeado también los procesos de formación, por lo cual consideramos indispensable conocerlos y problematizar las consecuencias que los procesos de reforma del Estado y del propio sector salud han tenido sobre la planificación y gestión de los servicios, sobre los grupos poblacionales, sobre los trabajadores y la organización sindical. La transformación del sistema manicomial que plantea la Ley 26657 y la creación de nuevos espacios y dispositivos para la atención de las personas con padecimiento mental, nos obliga a afrontar un nuevo desafío: brindar una atención que sirva de aporte en la calidad de vida no sólo a las personas con padecimiento sino a las familias y a la comunidad en general. Ser protagonistas de esta transformación, está directamente relacionado con nuestro derecho y compromiso de formarnos y de ser sujetos de cambio de este nuevo paradigma, con eje en los derechos humanos. ¿Quiénes pueden brindar formación en salud? Desde nuestra ATE -Asociación de Trabajadores del Estado- históricamente hemos promovido procesos de formación, entendiendo que el derecho a formarnos no tiene que ver con que nos preparen nuestros 8 empleadores para ser meros ejecutores, sino con disputar el sentido de nuestra preparación y formación en el mundo de trabajo. Cómo trabajadores debemos promover la adecuación de programas y currículas para que la formación, en todos sus ámbitos, sea no sólo de calidad, sino para que dé respuesta a las problemáticas actuales de salud mental y adicciones y que no sigan replicando lógicas de encierro y de exclusión. Pero no debemos quedarnos sólo con exigir, ya que tenemos las condiciones y los saberes para hacerlo. Los trabajadores podemos crear herramientas para atender y atendernos, cuidar y cuidarnos. Por eso la autoformación. Pensar una transformación es pensar que somos los propios trabajadores quienes podemos transmitir aquellas prácticas y herramientas que transforman, desde un lugar de aporte a la política pública. Participando de todas aquellas instancias que diseñen y evalúen los contenidos que direccionen nuestra formación. Planteamos como trabajo una formación emancipadora que posibilite analizar críticamente la realidad de la que formamos parte; un proceso de trabajo colectivo a partir de los saberes que generamos en nuestros puestos de trabajo. Este proceso de trabajo que, a pesar de devenir de una posición dada en la estructura social y del ejercicio de una actividad particular, implica la construcción de un sentido que media para el inicio de acciones colectivas tendientes a resguardar el entramado social o a revertir procesos de explotación, deshumanizantes e indignos. El mundo del trabajo puede adquirir distintas formas: individual, colectiva, privada, pública pero necesariamente requiere una mirada atenta del Estado en sus múltiples ámbitos: municipal, provincial y nacional. Ya que desde aquí deben desplegarse las CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO Políticas Públicas que nos garanticen a todos los ciudadanos el ejercicio de nuestros derechos. Y son justamente estas políticas públicas las que, como sociedad, necesitamos debatir e interpelar, proponiendo cambios que incluyan la realidad de los trabajadores ocupados y desocupados. Construir una mirada con conciencia sindical implica formarnos desde nuestro lugar de sujetos trabajadores con derechos. Desde este sentido, este cuaderno de formación responde a las definiciones que nuestros compañeros y compañeras han tomado a partir de las resoluciones a mano alzadas en nuestro Congreso General; Responde al desarrollo de nuestro IDEP en el marco del Convenio de Formación en Gestión de Políticas Socio Sanitarias -GPSS- suscripto con el Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires; Responde a nuestras apuestas, a la capacidad y posibilidad de desplegar distintos procesos de capacitación y formación en Salud. Es por ello que este documento pretende ser un ma- terial que nos dé la posibilidad de pensarnos como sujetos activos en este proceso, de encontrarnos con otros compañeros que vienen recorriendo este camino desde hace mucho tiempo y sumando a todos aquellos que tengan ganas de aportar su saberes en este nuevo transitar hacia una salud mental participativa, inclusiva, equitativa y comunitaria. En síntesis pensar la autoformación es: • Promover, construir y/o participar en espacios de debate en diferentes ámbitos sobre política pública, • Aportar propuestas desde los diferentes recorridos que en materia de atención de la salud mental tengan los trabajadores. • Participar en instancias decisorias de la política pública con el objetivo de incidir en su diseño. • Pensar en el derecho de formación permanente para todos los trabajadores • Propiciar ámbitos para tejer procesos colectivos. Carlos Cassinelli recorridas por colonias psiquiátricas en el norte Argentino1996 9 Salud Mental Capítulo II: Salud Mental y Políticas Públicas: de la segregación al reconocimiento del derecho. Por Silvia Pérez Torrecilla La ley y sus antecedentes La ley nacional de Salud Mental Nº 26657 fue sancionada el 25 de noviembre de 2010 y promulgada en diciembre del mismo año; se reglamentó por medio del Decreto Nº 603 de mayo de 2013. Dicha ley reconoce los derechos que el Estado debe garantizar a las personas con padecimiento mental. Se ubica en el plano de las conquistas de un conjunto de trabajadores, profesionales de la salud mental, organizaciones de la sociedad, grupo de pacientes, ex - pacientes y familiares, quienes se dieron los debates y encarnaron los procesos de lucha tendientes a producir una transformación real en campo de la Salud Mental. En este sentido constituyen antecedentes importantes los fallos de la Suprema Corte de Justicia de la Nación, que desde el año 2005, se ha basado en los instrumentos internacionales para fundamentar los pronunciamientos tendientes a garantizar el respeto por los derechos de las personas con sufrimiento mental, que evidentemente aparecían vulnerados sistemáticamente. Así también el CELS publicó en 2007 el informe Vidas arrasadas: La segregación de las personas en los asilos psiquiátricos argentinos, un Informe sobre Derechos Humanos y Salud Mental en la Argentina, documentando las violaciones a los derechos humanos perpetrados contra las aproximadamente 25.000 personas que estaban internadas, al momento del estudio, en las instituciones psiquiátricas argentinas. “Dentro de muchas de las instituciones psiquiátricas argentinas se perpetran violaciones a los derechos humanos de las personas internadas, incluyendo violaciones al derecho a la vida, a la salud, y a un trato digno 10 y humano, cuyos responsables no son investigados ni sancionados. La falta de monitoreo y supervisión en las instituciones asilares contribuye a crear un clima donde no gobierna la ley, tanto por los abusos infringidos contra aquellos que están institucionalizados, como por la corrupción en el funcionamiento administrativo” (CELS: 2007). En Argentina la ley de Salud Mental se inscribe en el conjunto de regulaciones de los derechos consagrados en la constitución argentina del año 1994, que dio jerarquía constitucional a los pactos internacionales de derechos humanos. Se trata de una ley de orden público que debe ser cumplida en todas las jurisdicciones del país, tanto en el orden público como privado, sin requerir adhesión específica. A través de la ley 14580, en 2014, provincia de Buenos Aires adhiere a la ley 26657. ¿Qué entendemos por derechos? Los derechos son conquistas políticas, de un sector amplio de la sociedad, los trabajadores, ocupados y desocupados, que a través de sus luchas logran el reconocimiento de un conjunto de necesidades que deben ser garantizadas para su pleno desarrollo como ser humano. A los derechos el Estado los reconoce a partir de las sanciones de las leyes. Los derechos son universales: esto quiere decir que abarcan a un conjunto de la población, sin distinción. Por ejemplo: los derechos de los niños/as, los dere- CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO chos de los trabajadores/as, los derechos de todos los ciudadanos/as (IEF-CTA-Centro Nueva Tierra: 2006). El Estado tiene la obligación de garantizarlos a través de políticas concretas: con recursos, presupuesto, instancias de gestión, canales de participación. ¿Qué entendemos por Estado? El Estado nace de la sociedad, es producto de ella en un momento determinado y justamente está relacionado con la existencia de la lucha de clases, que representan intereses contrapuestos. Estamos hablando del Estado moderno. Entonces el Estado es un lugar de lucha disputado por las clases subalternas. Este concepto se aleja de la concepción del Estado como una entidad neutral, que interviene de modo desinteresado en los conflictos de intereses de la sociedad. Los alcances de las funciones del Estado se generan por fuera del mismo, en el ámbito de la lucha del conjunto de los trabajadores y se plantean como conquistas que el Estado, a través de sus instituciones, las consagra en términos de derechos. En ese momento el Estado se transforma en garante de dichos derechos conquistados. ¿Y las políticas sociales? Las políticas sociales son los mecanismos a través de los cuales el Estado, ejerce sus funciones políticas, sociales y económicas. Se corresponden con el modelo de Estado vigente en cada momento histórico. Es decir adoptan sus características. Por ejemplo no son las mismas las políticas sociales de Estado de Bienestar que las correspondientes al Estado neoliberal. A través de las políticas sociales se configura el tipo de intervención estatal, que tiene que ver con las prestaciones que se realizan y con las relaciones que establece con el conjunto de la sociedad. Los trabajadores del Estado somos portadores críti- cos o acríticos de esas relaciones, a través de nuestra inserción en los diferentes procesos de trabajo, en las distintas instituciones y organizaciones de las cuales formamos parte. En los procesos de luchas, los trabajadores disputamos el sentido de la intervención del Estado. Las políticas sociales ligadas al campo de la Salud Mental, centradas en el reconocimiento de los derechos de las personas con padecimiento mental, debieran tender a la formulación de programas específicos de sostén profesional, económico y social para los sujetos destinatarios y sus familias o las redes de proximidad, tendientes a promover condiciones para fortalecer la autonomía de la personas. Pero en un sentido más profundo y tendiendo a revelar la situación de fondo en la actual conformación social, las políticas debieran estar destinadas a corregir las desigualdades sociales, para generar las condiciones básicas tendientes a la realización de los derechos que asisten, para el caso particular que nos ocupa, a las personas con sufrimiento psíquico. Vale decir que la universalidad tiene que ver, no solo, con la existencia de la norma, sino, sobre todo con las oportunidades de accesibilidad para la realización de los derechos en cuestión. Sin embargo, en este momento, en Argentina, conviven en tensión tendencias contrapuestas. Por un lado, se sitúa la noción de derechos que asiste a los sujetos, a través del sistema normativo y el consecuente proceso de re-adecuación de los servicios del Estado; por otro, el tipo de relación “clientelar”, que prevalece en la mayoría de los programas sociales, que reproduce prácticas deshumanizantes, de profunda dependencia y promueve procesos de alienación social, en los cuales posiblemente se gesten las condiciones para la emergencia de una cantidad de situaciones críticas, respecto del pleno desarrollo de la vida de los sujetos. Es en este marco en el que se desarrollan nuestros procesos de trabajo, y de luchas en el campo de la Salud Mental. 11 Salud Mental Carlos Cassinelli recorridas por colonias psiquiátricas en el norte Argentino 1996 ¿Qué significa para un país adherir a las convenciones y tratados internacionales? Es el modo en que los Estados partes se comprometen a cumplir con los estándares de protección hacia las personas en la materia que se trate. En Argentina, la ley de Salud Mental se inscribe en el conjunto de regulaciones de los derechos consagra- 12 dos en la constitución argentina del año 1994, que dio jerarquía constitucional a los pactos internacionales de derechos humanos. Así, diez Documentos Internacionales sobre Derechos Humanos (Tratados, Pactos y Convenciones que incluyen declaraciones universales y americanas sobre derechos humanos, económicos y sociales, genocidio, discriminación racial, discriminación contra la mujer, torturas, derechos del niño) tienen jerarquía constitucional. CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO El artículo 2º de la ley 26657 establece que “se consideran parte integrante de la presente ley los Principios de Naciones Unidas para la Protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atención de Salud Mental, adoptado por la Asamblea General en su resolución 46/119 del 17 de diciembre de 1991. Asimismo, la Declaración de Caracas de la Organización Panamericana de la Salud y de la Organización Mundial de la Salud, para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica dentro de los Sistemas Locales de Salud, del 14 de noviembre de 1990, y los Principios de Brasilia Rectores para el Desarrollo de la Atención en Salud Mental en las Américas, del 9 de noviembre de 1990, se consideran instrumentos de orientación para la planificación de políticas públicas.” ¿Qué se entiende por padecimiento mental? El artículo 1 de la reglamentación de la ley entiende por “padecimiento mental a todo tipo de sufrimiento psíquico de las personas y/o grupos humanos, vinculables a distintos tipos de crisis previsibles o imprevistas, así como a situaciones más prolongadas de padecimientos, incluyendo trastornos y/o enfermedades, como proceso complejo determinado por múltiples, componentes, de conformidad con lo establecido en el artículo 3° de la Ley Nº 26.657.” “Se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona. Se debe partir de la presunción de capacidad de todas las personas. En ningún caso puede hacerse diagnóstico en el campo de la salud mental sobre la base exclusiva de: a) Status político, socioeconómico, pertenencia a un grupo cultural, racial o religioso. b) Demandas familiares, laborales, falta de conformidad o adecuación con valores morales, sociales, cultu- rales, políticos o creencias religiosas prevalecientes en la comunidad donde vive la persona. c) Elección o identidad sexual. d) La mera existencia de antecedentes de tratamiento u hospitalización.”(Art. 3) Para la ley, las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales, son comprendidos en el marco de todos los derechos y garantías en relación con los servicios de salud. (Art.4). ¿Cuáles son los principios fundamentales que establecen los estándares internacionales especializados en Salud Mental? El concepto de dignidad de la persona con sufrimiento mental es el principio vertebrador de la normativa internacional y busca poner fin a prácticas de abuso, discriminación, violencia física y psíquica, estigmatizaciones y experimentaciones médicas y científicas. Se destaca el derecho del sujeto a vivir en su comunidad y se plantea la abolición del manicomio. Los “Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental”, se configuran como el instrumento internacional de máximo consenso en la materia y coloca de relieve el respeto a la dignidad humana, en el marco del respeto por los derechos humanos, para toda aquellas personas que padezcan una enfermedad mental o que estén siendo atendidas por esa causa. Se establece el derecho a recibir la mejor atención en el marco del sistema de asistencia sanitaria y social, apelando a los tratamientos menos restrictivos posibles de sus derechos y libertades, en orden a sus necesidades y las de proteger la seguridad física de sí mismos y de terceros. Se plantea el especial cuidado en la protección de los menores atento a los Principios de la materia. Estos Principios retoman los planteos de la Declaración de Caracas respecto del mejoramiento de la atención, por medio de la superación del modelo asistencial basado en el Hospital Psiquiátrico y su re- 13 Salud Mental emplazo por alternativas comunitarias de atención, y por acciones de salvaguarda de los derechos humanos e inclusión social de las personas afectadas por trastornos mentales. Se establece así el reconocimiento de la comunidad y la cultura, tanto para la realización del tratamiento, cuanto al derecho de vivir y trabajar en la comunidad; así también se privilegia la cercanía con los familiares y amigos. Los Estados son responsables de velar por la aplicación de los Principios y ejecutar estrategias de vigilancia y recursos. tudio, la ley de Salud Mental, ya que si no se generan políticas tendientes a transformar las condiciones de vida de la población y de los trabajadores, observamos que se reproducen las desigualdades sociales en un mismo acto: a la vez que se reconocen derechos se gesta la situación de vulneración en los usuarios del servicio por una lado y en trabajador por otro. Sobre las condiciones concretas de vida de los trabajadores incide la realidad del trabajo, que siguiendo las conclusiones a las que arribó el equipo de investigación del IPYPP: Acerca del contexto de la ley: una mirada desde las Políticas Actuales “A través de algunos indicadores vigentes en el mercado laboral es posible evidenciar las serias dificultades que enfrenta el empleo en el modelo económico vigente como para constituirse en un instrumento efectivo de inclusión social: la presión efectiva sobre el mercado laboral asciende a 22% y la disponibilidad de la mano de obra llega casi a un 30% de la población económicamente activa. Por el lado de los ingresos, tenemos que al menos uno de cada tres ocupados gana menos del salario mínimo. El porcentaje de trabajo en negro entre los asalariados se mantiene estancado en un 34,4%, magnitud que permanece elevada en términos históricos. Asimismo, la consolidación de otras modalidades de trabajo precario produce que en conjunto la mitad de la fuerza laboral sufra algún tipo de precariedad en su inserción laboral. En este marco laboral no sorprende que 1 de cada 4 ocupados sean pobres (25,2%), sumando casi 4,2 millones de trabajadores los que no logran acceder a la CBT (Canasta Básica Total), de los cuales más de 1 millón no logran satisfacer siquiera sus necesidades alimentarias (6,7%)” (IP y PP: 2014). En Argentina, estamos en condiciones de plantear, que en los últimos años, se registra un complejo de nuevos mecanismos de re-legitimación del Estado que tienden a reconocer derechos, que se proclaman en la sanción de un conjunto de leyes concretas (1) , que si bien dan origen a paradigmas diferentes para pensar la acción social (basada en el derecho, al momento de conformar las garantías), el Estado mismo, a través de sus prestaciones sociales, no logra canalizar las condiciones básicas de acceso y realización del derecho en cuestión (Pérez Torrecilla y otros: 2011). Ahora bien, intentando repasar las variables histórico-contextuales que operan de sustrato de la organización social, no podemos eludir los datos referidos a la pobreza; así según informe emanado por el IPYPP en abril de 2014, se registra un 36,5 % de pobres y un 12,1 de indigentes. La situación de la pobreza en la Argentina en ocasiones tensiona con el principio de universalidad de derechos que promueven las leyes, para el caso en es- (1) A modo de ejemplo: Ley 26.061, Protección Integral de los Derechos de Niños, Niñas y Adolescentes, 2005. Ley 13298, Promoción y Protección Integral de los Derechos de los Niños, provincia de Buenos Aires, 2005. Ley N° 26.364, de Prevención y Sanción de la Trata de Personas y Asistencia a sus Víctimas, 2008. Ley 26.485 de Protección Integral para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra las Mujeres en los Ámbitos en que se Desarrollen sus Relaciones Interpersonales, 2010. Ley 25.673 Creación del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable, 2002. Ley 26.529 Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud, 2009. 14 CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO El borda Es en el marco de las condiciones socio-históricas antes mencionadas que debemos analizar la realidad del sujeto con padecimiento mental y su familia. La crisis social y económica sufrida en Argentina en los últimos años, especialmente desde el 2001 —con su secuela de aumento de la desocupación y concurrente pérdida de coberturas de seguros de salud— provocó el incremento del número de personas que requieren atención en el sistema público de salud mental, y ocasionó mayor presión en un sistema ya de por sí inadecuado. Las autoridades admiten que entre el 60 y el 90 por ciento de las personas detenidas en las instituciones son “pacientes sociales”, 10 de las cuales permanecen internadas en las instituciones porque no tienen adónde ir. Los directores de las instituciones informaron que la mayoría de las personas institucionalizadas en los hospitales psiquiátricos podrían ser dadas de alta si se contara con los servicios y el apoyo necesario en la comunidad. Dada la ausencia de estos servicios, las personas detenidas en las instituciones tienen poca o ninguna esperanza de retornar a sus comunidades. La gran cantidad de “pacientes sociales” hace que sea aún más difícil que las personas que necesitan de servicios urgentes de salud mental reciban la atención que necesitan. (CELS: 2007) En síntesis, los datos presentados fueron tomados para problematizar como trabajadores el rol del Estado en sus diferentes espacios de actuación e intervención como garante de políticas públicas. En este sentido, la efectiva implementación de la ley, hoy, re-configura al campo de la Salud Mental como ámbito de disputas de intereses, por momentos contra- 15 Salud Mental puestos, respecto del sentido social y político del Estado. También coloca en clave de tensión el status de algunas profesiones en el campo de la ciencia en general y la salud en particular. El conjunto de dificultades que se presentan en la realidad de los servicios de salud y en la vida cotidiana de los sujetos con padecimiento psíquico, nos conduce a cuestionar los saberes sacralizados provenientes de algunos campos de la ciencia y la necesidad de tener en cuenta los aportes de otras disciplinas. La consagración de la ley, representa un grado de avance sustantivo, en cuanto a la reafirmación de la existencia de un “nuevo sujeto” y los derechos que lo asisten, donde el sistema de salud aparece como un condensador de la totalidad de coordenadas que constituyen la integralidad de derechos de las personas. Se trate de las políticas de asistencia, o de políticas de prevención, la situación de abordaje de salud mental amerita un posicionamiento diferente de las disciplinas en la ciencia. En ocasiones son debates muy desiguales los que contrapone la industria farmacológica, con el modelo de abordaje social de las personas con padecimientos mentales, tanto para su asistencia como para la prevención; pero en el fondo se reproduce la colisión de intereses, que encarnan las clases en la dinámica histórica de la sociedad y que visto desde el conjunto de los trabajadores, traccionan hacia el establecimiento de una sociedad más justa. Los trabajadores de la salud en lo sectorial, por mo- mentos estamos atrapados en esos debates y en los perversos mecanismos de cooptación que el capital se ha dado en este campo específico y con el apremio de dar respuestas cotidianas al complejo de situaciones críticas, que se presentan en los diferentes servicios de salud. Para colocar el debate en un verdadero lugar, nos proponemos resistir sistemáticamente los intentos de amalgamar al conjunto de los trabajadores, sea la especialidad de la que se trate, con prácticas abusivas y de desconocimientos de derechos. Así evitaremos entonces un abordaje aparente y superficial del problema que corroe las instituciones de salud, promoviendo una situación de mucha vulnerabilidad respecto del modelo de salud que creemos consolidar: con cada vez más y mejores trabajadores cualificados teórica- ética y políticamente. Los Trabajadores de Estado habitamos, desde diferentes posiciones, la realidad de los 23 niños y niñas que mueren diariamente antes de cumplir un año de vida, de los cuales 14 se deben a causas reducibles; el incremento de la violencia hacia las mujeres, donde los femicidios y la trata de personas son indicadores relevantes, el abuso y la explotación infantil; la corta expectativa de vida de los jóvenes abusados, perseguidos y asesinados en los diferentes barrios por la policía; las dificultades en el aprendizaje como consecuencia de los daños irreparables producidos por la desnutrición sufrida durante el embarazo y en los primeros meses de vida, el retraso mental y físico, Bibliografía CANO Carolina A. / VIOR Eduardo J. (2009). Algunos interrogantes sobre el derecho humano a la Salud Mental. Ponencia, Tandil. CELS. (2007). Vidas arrasadas: la segregación de las personas en los asilos psiquiátricos argentinos. Informe sobre Derechos Humanos y Salud Mental en la Argentina. COMISION PROVINCIAL DE LA MEMORIA – Comité Contra la Tortura. (2012). Informe anual. El sistema de la crueldad VII. INSTITUTO DE ESTUDIO Y FORMACIÓN - CTA - Centro Nueva Tierra (2006) Políticas Públicas para la infancia y distribución de la riqueza. Una propuesta para debatir asignación universal para niñas y niños. IPYPP (2014) 36,5% de pobres y 12,1% de indigentes: Los números que el gobierno pretende ocultar. OPS. (2009). Estrategia y plan de acción sobre Salud Mental. Washington, 61. ª Sesión del Comité Regional. OMS - Office de las Naciones Unidas Alto Comisionado para los Derechos Humanos. (2008). El derecho a la salud. Cuadernillo informativo N º 31. ONU. (1991) .Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental. Resolución 46/119. Pérez Torrecilla y Otros. (2011). Prácticas de formación y prácticas de extensión un dialogo posible. Ponencia, Congreso Trabajo Social, Tandil RAJLAND, Beatriz (2012) “El estado del Estado en Argentina después del 2001. Continuidades y rupturas” en THWAITES REY, Mabel (Editora) El Estado en América Latina: continuidades y rupturas. Santiago de Chile, Editorial Arcis/Clacso. 16 CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO bajo peso y talla; la ausencia de garantías que se expresan en las muertes en las cárceles; el impacto en la vulneración de derechos que significa la corrupción institucional y la transferencia abusiva, sin mecanismos transparentes de control de fondos públicos; las consecuencias dañosas del consumo problemático de sustancias y alcohol; el desmantelamiento sistemático del sistema público de salud y educación. Para el caso que nos ocupa, es un dato relevante la ausencia de estadísticas actualizadas e información sistematizada respecto del sistema de Salud Mental en Argentina. El estudio realizado por el CELS en 2007, aproxima un total de 25.000 personas internadas en las instituciones psiquiátricas argentinas, de las cuales más de un 80 por ciento de estas personas son encerradas durante más de un año, y muchas lo son de por vida. Así también nos aporta que los dos tercios de las camas psiquiátricas pertenecen al sistema público (CELS: 2007). Una referencia histórica a nivel país, son los datos preliminares del Programa Nacional de Epidemiología en Salud Mental (PRONESAM) del Ministerio de Salud de la Nación del año 2001, en cuanto a la existencia de 54 instituciones con internamiento crónico: 42 hospitales monovalentes provinciales, 11 colonias provinciales y 1 colonia nacional, con un total de 21000 personas internadas en estas instituciones: 14000 en hospitales monovalentes y 7000 en colonias (CPM: 2012). Tiempo después las fuentes de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones (creada por la ley 26657), informa que el 21% de la población mayor de 15 años tiene algún tipo de padecimiento mental; el alcoholismo es la problemática principal seguido por la depresión mayor, entre ambas el 54% (CPM: 2012). vivienda adecuadas; condiciones de trabajo y un medio ambiente salubres; educación e igualdad de género. El derecho a la salud comprende también otros derechos: el derecho a un sistema de protección de la salud que brinde a todos iguales oportunidades; el derecho a la prevención y el tratamiento de las enfermedades, y la lucha contra ellas; El acceso a medicamentos esenciales; La salud materna, infantil y reproductiva; el acceso igual y oportuno a los servicios de salud básicos; el acceso a la educación; la participación de la población en el proceso de adopción de decisiones en cuestiones relacionadas con la salud a nivel comunitario y nacional (OMS: 2008). Desde esta perspectiva y desde nuestro lugar como trabajadores del Estado, estamos convencidos/as que la ley de Salud Mental representa una conquista importante del conjunto de los trabajadores y a la vez refracta al Estado una interpelación profunda respecto de la validación de derechos fundamentales, conquistados por nuestro pueblo y consagrados por la constitución argentina. En este marco y como organización sindical democrática hacemos propio una vez más, el derecho a la formación permanente y crítica, respecto de nuestros campos de actuación e interés social y político. Ahora sí: la ley en su Estado… La ley de Salud Mental se inscribe en el campo del derecho a la salud y éste a su vez es parte fundamental de los derechos humanos. Es un derecho inclusivo, que supone algo más que el acceso a la atención sanitaria, considerándose entonces factores determinantes básicos al agua potable y condiciones sanitarias adecuadas; alimentos para el consumo; nutrición y 17 Salud Mental Capítulo III: Recorrido histórico de la Salud Mental y el protagonismo de los Trabajadores. “Nuestras clases dominantes han procurado siempre que los trabajadores no tengan historia, no tengan doctrina, no tengan héroes ni mártires. Cada lucha debe empezar de nuevo, separada de las luchas anteriores: La experiencia colectiva se pierde, las lecciones se olvidan. La historia parece así como propiedad privada cuyos dueños son los dueños de todas las otras cosas”. Rodolfo Walsh Desarrollar un recorrido histórico es fundamental para entender la situación actual de esta política pública, conociendo los avances y retrocesos que tuvo la Salud Mental en nuestro país, y cómo los trabajadores a partir de su organización fueron centrales en la historia. En cada momento histórico se ponen en juego los intereses en pugna y los actores en lucha, los conflictos que se generan y las maneras de resolverlos dan cuenta de la acción u omisión del Estado. Los cambios en la configuración de la acción del Estado demuestran que las decisiones que los gobiernos han materializado en materia de derechos humanos son y han sido en respuestas a nuestra historia previa de lucha, a los procesos que como clase trabajadora hemos sabido conquistar. En el desarrollo que continua hicimos un recorte de la compleja trama que expresa la lucha por distintos intereses, nos vamos a centrar en las políticas de salud mental y la organización de los trabajadores. En él intentamos ofrecer información e interpretación muy sintética acerca del proceso histórico que vivimos como clase desde nosotros, desde los trabajadores. Procuramos trasmitir que la historia no empieza cuando uno llega ni termina cuando uno se va. Para nosotros, hay seis etapas de autoconstrucción de la conciencia de la clase trabajadora. 18 La primera etapa va desde mediados del siglo XIX hasta 1922, marca la construcción de la autoconciencia de clase, la definición de la sociedad que queremos, y el primer intento…. La segunda desde 1922 hasta 1955, nos va a marcar la reconstrucción de nuestra fuerza y primera experiencia de gobierno. “…En nuestro país se consolida el movimiento sindical, y empiezan a aparecer las primeras organizaciones sindicales a principio de siglo. Aparece la primera organización que es la FOA –Federación Obrera Argentina–, y que produce quizás unas de las iniciativas de lucha más grande. En 1902 se determina la ley de residencia que dice que cualquier persona extranjera puede ser deportada por actividades sindicales o subversivas. Es de las primeras respuestas del poder político de esa época a la clase trabajadora, lo que demuestra que ya molestábamos un poco, porque se propusieron una herramienta para deportar a los extranjeros que militaban para organizarse...” “…Hay lucha, tensión y disputa entre dos tendencias organizativas: El asociativismo por ejemplo el socorro mutuo, vinculado a resolver lo inmediato y el sindicalismo, vinculado a una actividad política de transformación…” “…Otro momento de 1900 hasta 1930. Se instala otra discusión que se resume en: Sindicalismo sectorial o reivindicativo u Organización sindical de la clase. Encarnan este debate los anarquistas, los socialistas y los sindicalistas puros. Aparece la CGT que es la expre- CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO sión de unidad sindical más alta planteada en 1930.La respuesta del poder es el golpe del ‘30…” “…En nuestra historia la inmigración tuvo un rol fundamental, los inmigrantes en el siglo XIX van a ser los que empiecen a plantear lo que se venía construyendo en Europa, que es la búsqueda de la autoconciencia de clase… Empieza a hablarse por primera vez que hay dos clases: explotados y explotadores, y eso es porque hay propietarios y trabajadores… En 1848 es el momento en que definimos que sociedad queremos. Este capitalismo no es la sociedad que queremos los trabajadores. El Manifiesto define que el capitalismo deviene en socialismo y luego en comunismo. Define hacia dónde vamos y a partir de ese momento ya no se discute más hacia dónde vamos, sino el cómo, si por una vía o por otra… no se ponía en duda que los trabajadores son la clase que motoriza la historia…” (Historia del Movimiento Obrero Argentino, una visión desde los trabajadores. ATE, 2009) Hasta los años sesenta del siglo pasado, Argentina tenía un modelo de atención psiquiátrico basado en una red de once Colonias, llamadas inadecuadamente “de rehabilitación”, esparcidas en diversas provincias, en general en áreas rurales y con similar diseño arquitectónico. Las primeras de ellas fueron diseñadas por Domingo Cabred, quien conocía el movimiento de Open Door, vigente a comienzos del siglo pasado en EE.UU. Además un conjunto de Hospitales Psiquiátricos en varias de las capitales de provincia y en la Capital Federal. La hegemonía de la psiquiatría clásica era total en estos servicios y la cronificación habitual de los pacientes era asumida como propia del carácter de la enfermedad mental. Las instituciones tenían una lógica filantrópica (se les otorga/delega a las iglesias y sociedades de beneficencia el manejo de los hospicios) La premisa era: “había que darle al loco ideas de libertad”. Se generan organizaciones obreras, conformándose centrales de trabajadores (la Confederación General del Trabajo, la Unión Sindical Argentina). El 15 de enero de 1925, en el Teatro Verdi de la Boca se funda una organización, nuestra organización, para la defensa de sus intereses: Asociación de Trabajadores del Estado. “…Nacía la ATE, con afiliados que trabajaban como jornaleros con atrasos en sus bajos ingresos, sin sistemas de previsión ni licencias por enfermedad, sin escalafón ni régimen de ascensos… …Durante la década del 30 se materializa un proceso que mezcla la entrega económica, el fraude político y la represión, durante esta década los reclamos obreros debieron enfrentar la presión del estado a través de las fuerzas policiales y la falta de diálogo con los sectores patronales…” (Historia del Movimiento Obrero Argentino, una visión desde los trabajadores. ATE, 2009) En la década del 30 se crea la Liga de Higiene Mental. Se piensa en la asistencia abierta y se sostiene que la enfermedad mental podía ser prevenida; se empieza a hablar de la importancia de la detección precoz, el tratamiento temprano. La tercera etapa va desde 1955 a 1975, que es la resistencia, la recuperación del gobierno y la revolución trunca. En 1945, se admitió el derecho sindical democrático por ley. Durante el mandato de Juan Domingo Perón la CGT cumplió un rol trascendente, creciendo en afiliados. En 1949, se realizó la reforma constitucional que incorporó por primera vez, constitucionalmente los derechos del trabajador, en el artículo 37. Desde 1945 hasta la Revolución Libertadora, Perón constituye el proyecto político que unifica a la clase trabajadora. Durante el primer gobierno peronista (1945/1955) En 1946, Perón nombra Ramón Carrillo al frente de la Secretaría de Salud Pública para ser luego, el primer Ministro de Salud Pública y Asistencia Social de la Nación, a partir de lo cual el sistema de salud tiende a integrarse, y por primera vez se planifica. La salud pasa a ser un Derecho Social. A partir de la conjunción histórica de un pueblo decidido a pelear por sus derechos, un gobierno con decisión política a favor de la justicia social y un médico con una clara visión de las políticas públicas, se desarrolla en el país una verdadera revolución sanitaria. Entre 1946 y 1954 se construyen 234 hospitales, 60 Institutos de Especialización, 50 Centros Materno-in- 19 Salud Mental fantiles, 16 escuelas Técnicas, 23 Laboratorios y centros de Diagnóstico, 9 Hogares-escuela y Unidades Sanitarias en todas las provincias. Se realizaron “campañas integrales” para eliminar endemias, logrando la erradicación del paludismo. Se redujo la mortalidad infantil a la mitad. Se impulsó la formación política de los trabajadores de la salud, promoviendo la medicina social y dignificando la enfermería. Creó la primera Empresa Estatal de producción de medicamentos para la entrega gratuita a la población. Organizo los torneos Evita para poner en un año a toda la población infantil bajo control médico. Se construye infraestructura hospitalaria, considerado como el mayor desarrollo de nuestra historia, ya que se acompaña con recursos humanos, insumos etc., Pensando los hospitales cerca de la comunidad. “…El movimiento obrero se había integrado al aparato del Estado, por ejemplo en las Embajadas, había dirigentes sindicales como “agregados laborales”. Esto abría puertas para crear organización afuera, pero también sacaba dirigentes del accionar cotidiano sindical de clase… …De ahí surge un intento de unidad sindical latinoamericana, que termina rápidamente después del ’55… ... La CGT había logrado trascender y dejar de ser una coordinadora de gremios. Había pasado a ser casi un proyecto político…”(Historia del Movimiento Obrero Argentino, una visión desde los trabajadores. ATE, 2009) Con la caída del peronismo, en 1955 comienza el proceso de descentralizar, todo lo que Carrillo había centralizado en Nación. Comienza el despliegue de lo privado, disminuyendo la proporción de camas estatales en relación a las privadas. “…Entramos en la crisis, pero había que tener en cuenta que esos diez años previos -sin eludir la discusión sobre la necesidad de autonomía de la clase- habían sido diez años de felicidad. Lo que pasaba entre los trabajadores era, por ejemplo, que se tenían muchos hijos y se tenían porque se pensaba que había un futuro… (Historia del Movimiento Obrero Argentino, una visión desde los trabajadores. ATE, 2009) En 1956 el gobierno militar de entonces crea por 20 Decreto Ley el Instituto Nacional de Salud Mental. Al poco tiempo, por iniciativa de este Instituto, se crea la Comisión Nacional Asesora en Salud Mental, integrada por los once directores de dichas Colonias de Alienados en la cual participa Mauricio Goldemberg. Su experiencia paradigmática en Lanús fue pionera. Se trataba de un servicio por fuera de los hospitales monovalentes, integrado al hospital general y a la comunidad, requería de un alto compromiso político y social. En esos años se fundan organizaciones de trabajadores con otra mirada de la salud mental. Son fundamentales para ello los aportes de Enrique Pichón Riviere y José Bleger, entre otros. La CGT y la 62 Organizaciones Peronistas, surgida en 1957 como brazo político del peronismo, toman una actitud de compromiso ante la proscripción del peronismo y el deterioro de las condiciones laborales y salariales de los trabajadores. El rol fundamental del movimiento obrero entre 1955 y 1973 residió en su activa participación de oposición política y gremial a las políticas de ajuste. De 1955 a 1973, la bandera de la clase trabajadora es “Perón vuelve”. En los años 60, comienza a tener relevancia las comunidades terapéuticas como modo de atención en salud mental, pero sin dejar de formar parte de la lógica manicomial. En los 70 Goldemberg crea los centros de salud mental de la comunidad y servicios de psicopatología dentro de los hospitales generales de la ciudad. Los trabajadores concurren a grandes debates en los Congresos, desarrollan una crítica profunda del sistema asilar en el país y forman organizaciones interdisciplinarias, como la Coordinadora de Trabajadores de Salud Mental en el año 1972. Los años setenta del siglo pasado fueron sin duda los comienzos de una reforma de la atención en Salud Mental en el país, apoyado en un gran movimiento de trabajadores que recibían el respaldo de algunas organizaciones sindicales, grupos políticos y amplios sectores de la cultura. Perón muere, en 1974; la clase trabajadora queda huérfana de conducción unificada. El pueblo trabajador vive la muerte de Perón como una cesación de garantías. CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO De 1976 a 1982, será la cuarta etapa, sin dudas que hay que ir a fondo en lo que significó la resistencia al genocidio. Durante la dictadura (1976/1983) El presidente de facto Martínez de Hoz en un discurso plantea que hay que hacer una transformación, hay que dar vuelta la historia como una media. “..Hay que terminar con la rabia y para terminar con la rabia hay que matar al perro…” El perro era la clase trabajadora argentina que había sido capaz de poner en vilo y en cuestionamiento al sistema capitalista, como forma de acumulación para estos sectores. Y va a utilizar la represión y la economía como una forma de cambiar las relaciones de fuerza en este país. (Historia del Movimiento Obrero Argentino, una visión desde los trabajadores. ATE, 2009) El 24 de marzo de 1976, el golpe de Estado cívico militar instauró una dictadura que institucionalizó desde el Estado las prácticas genocidas que, al menos desde 1974, venían operándose en el país. Esto significó la aplicación de un plan sistemático y clandestino de persecución, desaparición y exterminio, que sometió a miles de personas al secuestro, la tortura y la muerte, convirtiéndolos en “desaparecidos”. Otros miles poblaron las cárceles, sin causa o con procesos ilegales, y muchos miles más encontraron en el exilio forzado la única forma de supervivencia. Cientos de niños fueron arrancados de los brazos de sus madres en cautiverio al nacer, viéndose privados de su identidad y su familia. Las marcas y huellas profundas en la salud psíquica y física de las víctimas del Terrorismo de Estado y de sus familiares que, con el paso del tiempo, se han convertido en secuelas irreversibles, no cesaron con la recuperación de la democracia. Casi 200 trabajadores y estudiantes del área fueron desaparecidos, muchos exiliados y varios alejados de sus cargos. Se produce el desmantelamiento de las experiencias comunitarias y de las prácticas “humanizantes” dentro de los hospicios (asambleas, talleres de arte, espacios de lectura y escritura) Sus principales defensores serán perseguidos. El modelo económico imperante propició la entrada de los laboratorios y los tratamientos más difundidos pasaron a ser los farmacológicos. Se profundizó la descentralización, se produce un masivo desarrollo del sector privado, importación de tecnología y aparatos, se proyecta arancelar los hospitales, lo privado invade lo público. Durante los años de la dictadura el gobierno militar buscó por todos los medios destruir el “poder sindical” y restablecer la “disciplina laboral”. Con ese fin casi todos los sindicatos fueron intervenidos y se disolvió la CGT. También se obligó a los sindicatos a separarse de sus obras sociales y se anuló la representación sindical en los organismos previsionales, bancarios y de seguridad social. Sin embargo, desde el comienzo del golpe los trabajadores encabezaron una heroica Resistencia, que diariamente fue socavando y aislando a la dictadura para que termine replegándose. La quinta etapa, desde 1983 a 1989, es la de recuperación de las instituciones democráticas, y la crisis nacional e internacional de los proyectos de los trabajadores. “… Veníamos de un mundo donde… la mayoría de los países vivía en el socialismo, o con experiencias socialdemócratas… en cambio vamos a encontrar que la crisis de la clase trabajadora no es solo en Argentina, sino que hay un “crack” internacional que se puede sintetizar en el `89 cuando se cae el Muro de Berlín, porque hasta ese momento sabíamos hasta dónde íbamos… del capitalismo debíamos pasar al socialismo… cada cual le ponía el nombre que quería, nacional, internacional, latinoamericano, indoamericano…” “… En esa época recuperar la democracia, recuperar el gremio, recuperar la CGT, recuperar ATE, recuperar el peronismo, era recuperar la vida. Esa era la política. Había que recuperar poder. La lógica era la recuperación. Y en ese sentido, la democracia, la lucha por la democracia es fundamental, es la única que te puede permitir recuperar la capacidad de reconstituir poder…” (Historia del Movimiento Obrero Argentino, una visión desde los Trabajadores. ATE, 2009) 21 Salud Mental Con el retorno de la democracia el gobierno de Raúl Alfonsín debió enfrentar el problema de la transición a la democracia en un país con una larga tradición de gobiernos militares que había llegado a la tragedia del terrorismo de estado y la guerra. La derrota en la Guerra de Malvinas obligó al régimen militar a convocar a elecciones democráticas. Sin embargo las violaciones masivas a los derechos humanos realizadas entre 1976 y 1983, así como una larga tradición de golpes militares, harán sumamente complejo el proceso de transición a la democracia, con reiteradas insurrecciones militares. En 1989, por primera vez desde 1916, un presidente de un partido entregó el poder a un presidente de otro partido. Adicionalmente, en este período, Argentina protagonizará un importante cambio político-institucional y económico, al fundar el Mercosur junto a Brasil, Paraguay y Uruguay. Surge el Plan Nacional de Salud Mental a cargo de Goldemberg hacia un enfoque centrado en la comunidad y la salud. Se plantean estrategias de Atención Primaria de la Salud, y se piensa en la conformación de una red de servicios alternativos a los monovalentes. Se crea la Dirección de Salud Mental en varias provincias. Río Negro inició el proceso de transformación del monovalente a los servicios de salud y concluyó con el cierre del Hospital Psiquiátrico de Villa Allen en 1988. En el área económica Alfonsín asume su gobierno en momentos en que se producía la gran crisis mundial de la deuda externa. Durante el gobierno militar la deuda externa había crecido de 7.000 millones de dólares en 1976, a 66.000 millones de dólares en 1983. Adicionalmente, gran parte del aparato productivo, sobre todo en el sector industrial, había quebrado. Ante esta situación, Alfonsín decidió aplicar en 1985 un plan económico, el Plan Austral, que él mismo calificó como “economía de guerra”. El Plan Austral logró durante un tiempo contener la inflación, pero no pudo resolver los problemas estructurales que mostraba la economía argentina en aquellos años. El congelamiento de los salarios, la decisión inicial de Alfonsín de atacar a los sindicatos, la persistencia de la ley sindical fascista de la dictadura, la identificación de los sindicatos con la 22 oposición peronista, llevó a una larga pulseada entre el gobierno radical y la CGT que se expresó en 13 huelgas generales. Los graves problemas económicos se expresaron en una tasa de inflación de 343% para el año 1988 y el estallido de un proceso hiperinflacionario a partir de febrero de 1989 superior al 3000% anual. En esas condiciones se realizan las elecciones presidenciales en el ‘89, triunfando el candidato opositor, el peronista Carlos Menem, con un 51% de los votos. La magnitud del caos económico-social, obligó a Alfonsín a anticipar el traslado del mando, renunciando el 8 de julio. La última etapa abarcará desde 1989 hasta hoy, y es la que marca la definición y construcción de un nuevo proyecto de sociedad en lo político, económico, social, y cultural. “… Están quienes creen que para “ganar a la gente” hay que reconocer al poder que viene de arriba, y hay quienes creemos que primero hay que construir poder y legitimidad con la gente para construir una legalidad diferente: Son dos tendencias que se expresaron en el movimiento obrero en toda su historia…” (Historia del Movimiento Obrero Argentino, una visión desde los trabajadores. ATE, 2009) La década del ’90 marca la desaparición de la Dirección Nacional de Salud Mental, y se inicia el proceso de descentralización. El mercado aparece regulando todo. Las políticas de Salud, se ven direccionadas fundamentalmente por los lineamientos del Banco Mundial a los países latinoamericanos, con el fin de que los gobiernos se desentiendan cada vez más de sus responsabilidades, para que estos tengan como principal responsabilidad el rembolso de la deuda externa. En esta etapa neoliberal, que implica la reducción de la intervención del Estado y la apertura de la economía local a los mercados internacionales la salud se mercantiliza, crece el sector privado y las obras sociales se desregulan. No aparecen lineamientos de políticas públicas en Salud Mental. No hay idea de derechos. Son pocos recursos del Estado y bien foca- CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO lizados, aparece la ART como seguro del trabajador. En salud mental desparece la Dirección Nacional y nacen los servicios intermediarios contratando obras sociales. Se produce un debilitamiento de las organizaciones obreras, en especial a partir de la abrupta caída en la cantidad de afiliados como consecuencia directa del crecimiento de la desocupación, en especial durante la etapa 1990-2001. Cabe destacar que frente a este deterioro social a comienzos de la década de 1990 el rol de la CGT y de las 62 Organizaciones Peronistas fue cuestionado por su dependencia del poder político y su complicidad con el sector económico por sectores del movimiento obrero, en especial los estatales y docentes, que en 1992 conformaron nuestra Central de Trabajadores Argentinos. En el 2000 comenzamos un nuevo ciclo de movilización y protesta, todo el año preparamos la Consulta del Frenapo, más de 3.200.000 argentinos sin obligación alguna se sumaban para decir “Ningún Hogar Pobre en la Argentina”, y más de 50.000 militantes hacían posible esta gesta de democracia directa. Desde el movimiento obrero, con altos índices de desocupación, se generan organizaciones sociales de desocupados a partir de la CTA, dando pelea por recuperar derechos. “La fábrica es el barrio” es un concepto que identifica a los trabajadores desocupados y su militancia. Atrás quedó la ofensiva neoliberal de los ochenta y noventa del siglo pasado. Desde las resistencias se constituyeron nuevos gobiernos que ejercen la crítica al legado reaccionario de aquellos años, aunque subsisten algunos en esa prédica. Desde la CTA enfatizamos que no alcanza con la crítica al legado neoliberal, la critica debe ser al sistema en sus múltiples formas, lo que nos oprime es el capitalismo. En el 2002 las Madres de Plaza de Mayo, a favor de la reforma en Salud Mental que se venía realizando en Brasil comienzan a realizar los Congresos Internacionales de Salud Mental y Derechos Humanos (ininterrumpidamente hasta hoy) dando lugar a la divulgación de experiencias comunitarias de todo el continente. Denunciando el efecto iatrogénico de las internaciones prolongadas, la cantidad de personas encerradas en los monovalentes, la falta de personal capacitado para atender y acompañar a las personas en sus padecimientos. El Movimiento Social de Desmanicomializacion y Transformación Institucional (MSGTI), surgido en el año 2005 en el marco de los Congresos de Salud Mental y Derechos Humanos organizados por la Universidad Popular de Madres de Plaza de Mayo, reúne a trabajadores, pacientes y organizaciones del campo de la Salud Mental de distintas regiones del país, comprometidos en la lucha por sustituir a esa verdadera privación ilegítima de la libertad que constituye la institución manicomial y sus lógicas de exclusión y estigmatización del padecimiento psíquico. El MSDTI se ha pronunciado desde su fundación acerca de esa “....Modalidad de “atención” del padecimiento mental, ya largamente reconocida como conjunción macabra entre locura, discriminación y pobreza. Que en el caso de las instituciones privadas que siguen un idéntico modelo asilar, puede entenderse como conjunción entre locura, discriminación y mercado. Y que en cualquier caso constituye una flagrante violación de los derechos humanos y de impunidad instituida como política de salud, en momentos en que estos derechos quieren instituirse como políticas de estado”. (MANIFIESTO del MSDTI- 30 de marzo de 2006). Comienza la discusión acerca de una futura Ley Nacional de Salud Mental que no puede soslayar la discusión acerca de los modelos de atención que en ella se propicien. En el 2006 se crea la Red FUV (Red de Familiares, Usuarios y Voluntarios de la Salud Mental) el movimiento de familiares más grande de Latinoamérica. Comienzan a cuestionar el rol pasivo de los usuarios y los familiares en los tratamientos. Cuestionan los malos tratos que reciben sus familiares cuando están internados por grandes periodos. Se conectan con otros movimientos internacionales de familiares para pedir por tratamientos y atención digna a sus seres queridos. En la actualidad los miembros de la RED FUV forman parte del Órgano revisión velando 23 Salud Mental por la plena aplicación de la Ley 26657. En el 2007 el Centro de estudios legales y Sociales (CELS) presenta el informe “Vidas arrasadas” denunciando las condiciones de vida en los manicomios argentinos, cantidad de personas privadas de la libertad. Se pone en manifiesto a toda la sociedad la situación aberrante de los asilos en la Argentina. En el 2008 el Estado argentino adhiere a la convención de los derechos de las personas con discapacidad, que en Argentina tiene rango de ley, ambos movimientos, Salud Mental Y Discapacidad comienzan a trabajar aunadamente ya que se discute sobre los mismos temas “la inclusión plena en la comunidad, el trato digno en la atención y los tratamientos, la capacidad jurídica de las personas y el derecho a vivir en su hogar y no institucionalizado” Se comienza a divulgar mucho más sobre capacidad jurídica, se sustituye la sentencia insania por apoyos para la vida autónoma, se cuestiona los articulos 152 y 141 de la constitución. Comienzan los debates sobre el proyecto de ley presentado por el Diputado Leonardo Gorbacz. Así mismo el CELS realiza una campaña de difusión a la cual titula “Contenidos mínimos necesarios desde una perspectiva de derechos humanos para avanzar en la formulación de una Ley Nacional de Salud Mental y otras regulaciones vinculadas con el acceso a la justicia. AGOSTO 2009” El año 2009 fue fundamental para establecer alianzas, enamorar a los legisladores de este nuevo paradigma, visitar las provincias y realizar acuerdos, discutir y realizar debates públicos con laboratorios, asociaciones psiquiátricas, colegios profesionales, universidades, jueces y defensores. Se continúa luchando para intentar progresivamente recuperar el lugar de coordinación nacional en la política de Salud Mental. Se recupera territorio en materia de derechos: Anulación de la ley de Obediencia de Vida y Punto Final. En materia internacional se crea la UNASUR (1) se pone fin a sistema de AFJP en el 2008, y se sanciona al año siguiente la Ley de Medios Audiovisuales. Otras conquistas en materia de derechos: la ley de matrimonio igualitario y la ley de identidad de género. Ahora bien, la continuidad de la crisis del capitalismo 24 es el dato relevante de nuestra época. Es una crisis acompañada de una brutal ofensiva del capital a escala global sobre el conjunto de los trabajadores. Por eso en muchos países del mundo, y en el nuestro que no está exento, crece el desempleo, el subempleo, la precarización laboral y salarial, la contratación tercerizada y la informalización de las relaciones laborales. Las clases dominantes utilizan la crisis del capitalismo para avanzar sobre la potencia productiva de los trabajadores y la naturaleza. En el 2010 se crea la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, y el 25 de Noviembre del mismo año se sanciona la Ley Nacional Nº 26.657 de Salud Mental, la cual genera el marco para garantizar la protección de la salud mental de los ciudadanos. Se abre un proceso de consulta que recupera el producto del trabajo colectivo de múltiples organizaciones de usuarios, voluntarios, familias y trabajadores. En mayo del 2013 se promulga la reglamentación de la ley de Salud Mental. Es necesario continuar generando espacios de discusión en todas las instancias acordes a la inserción laboral o gremial, ya que los trabajadores necesitamos debatir y participar en la nueva organización del trabajo e interpelarnos sobre los nuevos abordajes e incidencia en la política de Estado, a fin de no reproducir viejos paradigmas. Porque más allá de que cambiemos los encuadres, los cambios en las lógicas de trabajo no se garantizan solos, deben impulsarse a partir de las prioridades de inversión así como también construirse cotidianamente. Por lo cual es de vital importancia inscribir en la política pública los contenidos que se deriven desde las prácticas saludables y respetuosas de los derechos humanos. Frente al falso dilema de la defensa del salario o de los puestos de trabajo, es necesario volver a sostener que la remuneración de los trabajadores no puede quedar sujeta a las necesidades de las patronales, sino que debe estar fijada en función de las necesidades de los trabajadores. Desde nuestra CTA pretendemos aportar con definiciones sobre un nuevo modelo productivo y de desarrollo, que privilegie la satisfacción de las necesi- CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO dades de los trabajadores y los pueblos, en armonía con la naturaleza. Nos afirmamos en la definición de una Central clasista, anticapitalista y antiimperialista. Solo la resistencia activa, en las calles, del conjunto de los trabajadores, evitará que los principales impulsores y beneficiarios de la devaluación consoliden su victoria. La plena vigencia de la libertad y la democracia sindical son una condición necesaria para fortalecer esta resistencia, al tiempo que se pro- fundizan los procesos de organización de los trabajadores. La etapa nos obliga, una vez más, a impulsar un programa de y para el conjunto de la clase obrera que deberá de incluir transformaciones estructurales que pongan a la producción al servicio de los trabajadores, y mientras tanto, de prepararse para el conflicto. La unidad en la acción vuelve a ser un elemento estratégico, e imprescindible. Derecho al voto (1) La Unión de Naciones Suramericanas, UNASUR, es una organización internacional creada en 2008 como impulso a la integración regional en materia de energía, educación, salud, ambiente, infraestructura, seguridad y democracia. Países que forman parte: Argentina, Brasil, Paraguay; Uruguay, Bolivia, Colombia, Chile, Ecuador, Guyana, Perú, Suriname y Venezuela. 25 Salud Mental 26 CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO Bibliografía Publicación del Área de Salud Mental del Departamento de Salud Comunitaria Universidad de Lanús. Revista Salud Mental y Comunidad. Asociación Trabajadores del Estado -ATE- (Marzo de 2009).Historia del Movimiento Obrero Argentino, una visión desde los trabajadores. Buenos Aires. 27 Salud Mental Capítulo IV: El modelo Médico Hegemónico y el modelo de Salud Mental en la Comunidad. Los capítulos anteriores nos han brindado un panorama general acerca del contexto histórico en el cual se fue desarrollando la política de Salud Mental, en este capítulo, abordaremos los modelos de atención que a pesar de los avances legales aun se disputan de manera simultánea en las practicas y abordajes. El modelo médico hegemónico. Como hemos visto en capítulos anteriores gran parte del siglo XIX y XX podemos caracterizarlo como un modelo de atención en donde la medicina ocupó el lugar del saber dominante. Se atendía el padecimiento mental, con similar método que al resto de las enfermedades, haciendo “hincapié en atacar sólo el órgano afectado”, dejando de lado los determinantes (factores sociales, económicos y políticos entre otros), que afectan a las personas que viven insertos en un medio social. Otro rasgo distintivo de este modelo fue y en muchos casos sigue siendo la relación de poder del médico sobre el paciente, desde donde se estructura una relación vincular con rasgos propios de la disciplina. Va a ser en esta forma de vincularse donde el paciente no es visto ni escuchado en su historias, sufrimientos y sentires. En esta forma de atención del paciente se ha privilegiado el uso de la medicalización de como una de las principales estrategias terapéuticas llegando en algunos casos al extremo de ser utilizada como mecanismo de control en aquellos casos donde el paciente era considerado un ser peligroso. El rótulo de “peligroso” puede ser considerado el punto de partida de un sistema de segregación de las personas con padecimiento, que sumado a la 28 medicalización como único tratamiento posible, lograron efectos perjudiciales desde un sistema que en lugar de cuidar y proteger, despojaba, recortaba derechos transformando al sujeto en objeto. El eje de este modelo se centra en la reclusión de las personas en asilos u hospitales neuropsiquiátricos, en donde se busca estabilizar su cuadro clínico, brindarle todo tipo de actividades (talleres, actividades religiosas, deportivas, etc.) con el fin de que la persona permanezca toda su vida allí, con la consiguiente imposibilidad de desarrollar su vida en su medio social. El encierro es justificado entonces por cuestiones sociales, habitacionales, económicas, culturales, etc. Frente a esta mirada sobre las personas con padecimiento mental como “peligrosos” para sí mismos y para el resto de la sociedad fue necesario establecer medidas de protección que aseguren su “cuidado y su bienestar”. El Modelo de Salud Mental en la Comunidad En la década del setenta, comenzó a funcionar el programa de Salud Mental en la Provincia de Río Negro, una experiencia que en el caso de Argentina mostró un camino de transformación que se ha consolidado en el tiempo y ha servido de ejemplo a otras iniciativas. Estos intentos luego de la sufrida dictadura, permitieron algunos avances, sembraron nuevos compromisos de los trabajadores con la reforma y en varios de los hospitales psiquiátricos y Colonias se implementaron exitosos programas de externación de pacientes. CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO En el campo intelectual los criterios interdisciplinarios se implantaron con fuerte aceptación y la consigna de integrar a la comunidad como protagonistas para la atención se difundió fuertemente en todo el país. Los últimos veinte años en Argentina, y en parte de los países de América Latina, se caracterizaron por un notable desarrollo entre los trabajadores de los principios de salud mental y de las estrategias de participación de la comunidad, junto a una crítica profunda del sistema asilar, basado en la internación en hospitales monovalentes, aun dominante en el país. sólo para estabilizar crisis o cuadros agudos. - pasaje del hospital monovalente a tener que brindar un abanico de servicios en la comunidad, descentralizados, locales, barriales: centros de salud, unidades habitacionales, acompañamientos terapéuticos etc. - pasaje del juicio de insania a un proceso donde no se le quite la autonomía y los curadores no lo remplacen en la toma de decisiones. - pasaje de la atención enmarcada solo en recursos Si bien el padecimiento mental en gran parte tiene como pronóstico ser estabilizado, la persona puede desenvolverse en su casa, en su barrio, en su comunidad. Pero en muchos casos no podrá solo, va a necesitar de un conjunto de servicios y personas que le sirvan de apoyo en su vida cotidiana. Para ello se organizan las instancias comunitarias como soporte a la cotidianeidad de quienes lo necesiten interviniendo en esas prácticas de acompañamiento otros actores y profesiones aparte del médico: psicólogos, trabajadores sociales, terapistas ocupacionales, profesores, operadores, promotores, etc. Pasamos del saber hegemónico del médico a la valoración de todos los saberes, de aquellos que integran el equipo de salud es decir le damos lugar a la Interdisciplina. Respuestas que marcan el cambio de Paradigma: Así como en el funcionamiento del equipo de salud, el cambio de un saber dominante a la valoración de saberes colectivos, materializa un cambio de abordaje, en la respuesta que desde el Estado se dé a diversas situaciones cotidianas en el sector de Salud Mental ratificarán este cambio de mirada. A saber: - pasaje de la internación en el monovalente a la internación en hospital general. - pasaje de la internación por cuestiones sociales y habitacionales a la internación como último recurso La risa cura 29 Salud Mental provenientes del sector salud hacia un abordaje intersectorial en donde se tiene en cuenta que la persona requiere de otros recursos para poder vivir plenamente. - pasaje del trabajo protegido a la inclusión laboral en un mercado abierto en la economía formal y no formal. - pasaje de la escuela especial a la educación integrada y en escuelas comunes. Según Stolkiner la Interdisciplina nace a partir de reconocer que los problemas que se nos presentan son complejos y difusos. La interdisciplinariedad es un posicionamiento que obliga básicamente a reconocer la incompletud de las herramientas de cada disciplina. En el siguiente cuadro se pueden visualizar las diferencias entre los paradigmas mencionados. 30 CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO Capitulo V La Ley en sus artículos La norma establece una serie de derechos de las personas con padecimientos mentales, define nuevos procedimientos para cuidar esos derechos en situaciones de excepción (riesgo cierto e inminente), y ordena lineamientos básicos de una política nacional en salud mental. La prohibición de la creación de nuevos hospitales monovalentes de internación apunta a integrar definitivamente la atención de la salud mental en el sistema de atención de salud general para la población. Existe a veces una confusión respecto de quiénes son los sujetos obligados por la norma, y eso lleva a que algunos profesionales del sistema interpreten que hay puntos de la Ley que son de imposible cumplimiento. Eso sería cierto, si fueran ellos los obligados por esos ítems. La Ley contiene, es cierto, obligaciones a cumplir por los profesionales, pero también muchas otros cuyo cumplimiento depende de los responsables de las políticas –en los niveles nacional y local– como la inversión económica y la construcción de nuevos dispositivos de atención basados en la comunidad. Respecto a la situación de las instituciones monovalentes que actualmente funcionan en el país, la Ley propone su adaptación “hasta su sustitución definitiva por los dispositivos alternativos”, que son enumerados –de forma meramente enunciativa–: casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, etc. La creación de estos dispositivos constituye sin duda una de las claves de la nueva Ley. Sin ellos, los equipos asistenciales quedan entre la espada y la pared, teniendo que elegir entre la internación en hospitales monovalentes y la nada, o no pudiendo hacer efectivo un alta de una internación por la ausencia de los dispositivos de apoyo –sanitarios, económicos, sociales– que muchas personas requieren. La creación de esos dispositivos forma parte de lo que podríamos denominar el marco general para una política nacional de salud mental. Para concretar la mencionada adecuación, es necesario la reconver- sión de recursos no sólo humanos sino materiales (infraestructura, partidas presupuestarias) con una planificación acorde y coherente a la realidad de cada efector. Organismos de la Ley 26.657 Autoridad de Aplicación de la Ley Es el organismo que ejerce las funciones de rectoría, es decir, de generar los lineamientos para el abordaje y la atención para que se cumplan en todo el territorio nacional. Tiene como objetivos • “establecer las bases para un Plan Nacional de Salud Mental”, • realizar “un censo nacional en todos los centros de internación en salud mental del ámbito público y privado para relevar la situación de las personas internadas”, • desarrollar “estándares de habilitación y supervisión periódica de los servicios de salud mental públicos y privados”, El organismo encargado es la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, dependiente del Ministerio de Salud de la Nación ¿Qué Organismos se ponen en marcha con la Reglamentación? 1) Consejo Nacional Interministerial en Políticas de Salud Mental y Adicciones: (Integrantes: Salud, Desarrollo, Trabajo, Educación. Objetivo: Coordinar planes de Prevención - Coordinar planes de Inclusión socio laboral) 2) Consejo Consultivo Honorario: (Integrantes: - 31 Salud Mental organizaciones de la comunidad con incumbencia en la temática- organizaciones de usuarios y fliaresorganizaciones de trabajadores. Objetivo: Realizar propuestas a la Autoridad. Exponer las políticas ante organizaciones) 3) Órgano de Revisión: (Ministerio de Salud, Secretaría de DDHH, Ministerio Público de la Defensa, Usuarios y Familiares, profesionales y otros trabajadores, organizaciones de DDHH) Objetivos: Proteger los DDHH de usuarios y controlar la aplicación de la Ley. Objetivos Específicos: Inspeccionar instituciones públicas o privadas de internación. Evaluar internaciones involuntarias de más de 90 días. Controlar derivaciones fuera del ámbito comunitario. Presentarse ante el Consejo de la Magistratura) 4) Comisión Conjunta para habilitación y fiscalización: (Min Sal y Sec. DDHH) Objetivos: Elaborar estándares de habilitación, y fiscalización de servicios públicos y privados). 5) Registro Nacional para la búsqueda de identidad y filiación: (MSAL y Ministerio del Interior) (seguimiento permanente de búsqueda de datos de identidad y filiación de personas con padecimientos mentales) ¿Cuáles son los Ejes de la política asistencial que se trazan en la ley? 1) Cercanía 2) Continuidad 3) Articulación 4) Participación comunitaria 5) Respeto a identidades étnicas, culturales, religiosas, de género, sexuales y otras. 6) Integración de equipos de atención primaria en el territorio 7) Adaptación de programas de trabajo, educación, cultura, arte, deporte, vivienda, etc. Teniendo en cuenta lo planteado, la red de servicios con base en la comunidad, que se mencionan en la ley a fin de dar respuesta, son los siguientes dispositivos: Dentro de la diversidad de dispositivos podemos diferenciar el tratamiento ambulatorio con diferentes opciones de tratamientos o abordajes y la internación. Defensa de la Salud pública / Pan del Borda 32 CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO Teniendo en cuenta lo planteado, la red de servicios con base en la comunidad, que se mencionan en la ley a fin de dar respuesta, son los siguientes dispositivos: Dentro de la diversidad de dispositivos podemos diferenciar el tratamiento ambulatorio con diferentes opciones de tratamientos o abordajes y la internación. 33 Salud Mental La internación es un recurso terapéutico restrictivo, ya que se restringe ante todo, el derecho a la libertad de circulación. Debe considerarse el ULTIMO RECURSO TERAPEUTICO Por eso si hay a nuestro alcance otros recursos menos restrictivos debe tratar de evitarse. Y en caso de indicarse, debe ser lo más breve posible. No puede indicarse internación por cuestiones sociales, o económicas, o de vivienda, sino sólo por motivos terapéuticos. Tampoco puede prolongarse, si la persona está estabilizada, por causas sociales. HAY DOS TIPOS DE INTERNACIONES: ¿Qué es el riesgo cierto e inminente de Daño? “Contingencia o proximidad de un daño que ya es conocido como verdadero, seguro e indubitable que amenace o cause perjuicio a la vida o integridad física de la persona o de terceros.” Se considera que el daño debe ser lo suficientemente grave como para restringirle el derecho a la libertad. Debido proceso en internaciones involuntarias Se estableció un cuidadoso mecanismo de control de las internaciones involuntarias, tendiente a garantizar el “debido proceso” que corresponde, en un estado de derecho, a cualquier situación de privación de libertad. Cuando se produce una internación, debemos estar atentos y monitorear el cumplimiento del protocolo, es decir tenemos que conocer que no todos los ac- 34 tores tienen las mismas responsabilidades, que hay tiempos para dar cumplimiento de la misma y que la persona con padecimiento mental tiene derechos que debemos respetar y garantizar. En este sentido, EL EQUIPO DE SALUD El equipo es el único que puede indicar internación, para que se efectúe la internación deben indicarla al menos dos profesionales y uno de ellos debe ser o psicólogo o psiquiatra. También el equipo es quien debe estimar la duración de la Internación e indicar el alta. EL JUEZ No puede internar. Lo que hace es controlar la internación para que no se produzcan abusos. Como por ejemplo: Sobre-medicación, falta de comunicación con los familiares y personas de referencia, negar salidas o permisos de paseos, que la persona no se CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO encuentre atada o en sala de aislamiento, desnuda o que no se les provea de los alimentos necesarios o se encuentre en condiciones inhumanas. Por eso el equipo debe informar al juez y la ley prevé plazos cortos de notificaciones. LA PERSONA Tiene derecho a tener un abogado que lo represente en sus derechos durante la internación. También tiene derecho a tener vínculo con su familia y a exigir que las condiciones de internación sean dignas. La ley nacional de Salud mental Prevé en su art. 22: “La persona internada involuntariamente o su representante legal, tiene derecho a designar un abogado. Si no lo hiciera, el Estado debe proporcionarle uno desde el momento de la internación. El defensor podrá oponerse a la internación y solicitar la externación en cualquier momento. El juzgado deberá permitir al defensor el control de las actuaciones en todo momento” Esto es de vital importancia ya que le designa al Estado Nacional la responsabilidad de garantizar los derechos de las personas con padecimiento mental a través de defensores públicos especializados en la Materia. Avance muy importante ya que antes el Estado Nacional era protector o quien brindaba tutela. El camino de una internación involuntaria. Protocolo. Frente a una internación involuntaria el equipo tratante debe realizar los siguientes pasos. 1) Debe notificarse con hasta 10 horas al juez luego de que haya sido indicada. 2) A las 48 horas se debe enviar un informe detallando los riesgos ciertos e inminentes que motivaron la internación. Detallar estrategias previas implementadas y que no resultaron, por lo tanto se debe optar por la internación. 3) El juez tiene hasta tres días para autorizar la internación. 4) El juez debe pedir al Órgano de revisión un informe a un equipo interdisciplinario que no haya intervenido en el tratamiento de la persona hasta el momento. 5)Al cabo de los primeros 7 días el equipo debe reevaluar a la persona y determinar si es necesario continuar con la internación o se buscan otras alternati- Salud Mental comunitaria 35 Salud Mental vas para la continuidad del tratamiento. Este protocolo básico, es el que debe cumplir toda internación por padecimiento mental. Es importante que nosotros como trabajadores sigamos estos procedimientos de manera de resguardar los derechos de los usuarios. Concientizar acerca de la responsabilidad de realizar el trabajo cotidiano de la mejor manera posible, garantizando en lo que dependa de nosotros condiciones dignas en la atención de la persona internada así como de todo su grupo de proximidad (familiares, vecinos, trabajadores etc.) Estos pasos a seguir no son meras recetas, si no que aseguran que la internación sea criteriosa, verdaderamente terapéutica y que cuide la dignidad e integridad de la persona. Debate Ley 36 CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO Capítulo VI Ley Nacional 26.657 de Salud Mental y Adicciones Salud Mental comunitaria Establece que las adicciones deben ser tomadas como parte integrante de las políticas salud mental y garantiza a las personas con consumo problemático de drogas legales e ilegales el pleno acceso a los servicios de salud. Lo cual es un avance, aunque podríamos plantear que las adicciones no son sólo un problema de salud, sino una problemática mucho más amplia y abarcativa (problemática social compleja), para lo cual es necesario pensar respuestas con esa misma característica: amplias, integrales y complejas. Para el abordaje de dicha temática es necesario tener en cuenta por un lado la difusión de los dispositivos que se establecen en el marco legal para actuar ante las distintas situaciones, así como el fortalecimiento de los espacios institucionales de participación para la elaboración colectiva de estrategias de intervención. Es imprescindible abordarlo de manera integral e interdisciplinaria, ponderando el dialogo entre los diferentes saberes sin supremacía de uno sobre otro. De ello se desprende que es necesario superar, de manera crítica, las representaciones y los prejuicios sociales con los que habitualmente se tiñen los dis- cursos sobre las drogas y sobre quienes las consumen, ya que suelen sustentarse en concepciones irracionales que, a su vez, generan discriminaciones de diversa índole. Resulta imperioso reconocer que existe desinformación sobre esta problemática en la población en general, pero también entre docentes y trabajadores de la salud, lo que conduce muchas veces a prácticas e intervenciones que pueden ser profundamente discriminatorias, estigmatizantes e inconducentes. Las personas con conductas y o consumos problemáticos, particularmente los jóvenes suelen ser discriminados y criminalizados por este tipo de problemáticas lo cual profundiza su padecimiento. Para cambiar esta mirada es fundamental…. Derribar prejuicios. Todos podemos ayudar!!! • Entendiendo que las conductas adictivas son un problema de salud y no de justicia. • Informado y difundiendo los derechos de las personas con uso problemático de drogas. 37 Salud Mental Capítulo VII: Cuando hablamos de adicciones hablamos de Salud Mental. Si bien el abuso de sustancias ha estado siempre inmerso desde épocas remotas en la historia de la humanidad, en estos últimos tiempos presenta una relevancia transversal como problemática biopsicosocial, relacionado con el modelo de sociedad que hemos construido. En los últimos años los problemas relacionados con el consumo de drogas y alcohol son alarmantes, interviniendo aspectos personales, familiares y sociales, constituyéndose por ello en una “problemática multifactorial”. La realidad nos muestra que la población más expuesta y/o vulnerable al consumo problemático es, de menor edad, más pobre y más desprotegida socialmente. El tema del consumo de sustancias toxicas y/o psicoactivas es sumamente complejo, desde la incursión de los poderosos intereses movidos por el narcotráfico hasta la estigmatización del tema, que confunde el uso ocasional con las adicciones. Es preciso considerar con especial énfasis a los sujetos y ya no las sustancias, lo que permite inferir que la probabilidad de que se establezca una relación problemática con las drogas, aumenta considerablemente en sujetos que se hallan en situación de vulnerabilidad bio-psico-social. En los comienzos de este siglo, se puede ver como la pobreza, desigualdad, exclusión, precarización laboral, fragmentación social, fueron caracterizando un determinado escenario social que se iba consolidando. El desplazamiento del Estado como ordenador de la vida social, portador de un sustrato normativo igualitario, homogenizador, colectivo, dio paso a la irrupción del mercado como continente de la actividad social fomentando el tener más y más objetos, a cambio de una supuesta satisfacción. En este mismo sentido podemos pensar a las drogas como objeto de consumo de nuestra sociedad. Donde por lo ge- 38 neral existen dos formas para concebir al consumidor/usuario de drogas. Desde la lógica sanitaria que busca “curarlo” y desde la lógica punitiva que busca “control”. Las dos lógicas descansan en la premisa de conducta desviada, o falta de aceptación de las normas sociales. Desde los años 60, el consumo de sustancias psicoactivas ha ido en continuo aumento. Sin embargo, es a partir de los años 90 que esta problemática se convierte en una clara manifestación sintomática de malestar, asociándola progresivamente y cada vez con más fuerza a otros problemas sociales, tales como la violencia, la deserción escolar, la delincuencia, el VIH SIDA. A partir del año 2008 se inicia un proceso de modificación en las políticas de drogas desde una perspectiva social y sanitaria que restablece las competencias de los diferentes ministerios en el abordaje, sobre los usuarios de drogas, priorizando el enfoque de derechos y la promoción de ciudadanía. Más allá de haberse iniciado un camino en ese rumbo, en la actualidad conviven los dos modelos. La formulación de Políticas Públicas desde una perspectiva de derechos y promoción de la ciudadanía, implica necesariamente por un lado, un nuevo ordenamiento legal que retire del ámbito penal las conductas asociadas a la tenencia y el consumo de sustancias ilícitas y por otro, la reconstrucción de un entramado institucional que brinde accesibilidad a los servicios socio – sanitarios para las personas afectadas por consumo de drogas. Debemos considerar que este aumento continuo en el consumo se da en un contexto caracterizado por el estímulo de prácticas que incentivan a la satisfacción inmediata y la cultura de vivir el momento, al consumo desenfrenado e indiscriminado, y el uso de bienes no estrictamente necesarios, al solo efecto de “ser”, de “pertenecer”. CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO Por un lado, entonces, experimentamos esa presión, la presión para consumir cada vez más, pero por el otro, se pretende impedir un consumo en particular, por juzgarlo como malo o dañino para el individuo, para la sociedad toda. Esta actitud resulta claramente contradictoria, produciéndose en consecuencia una evidente fractura entre un discurso y otro. El consumo problemático de sustancias no se puede catalogar sólo como un problema de salud, sino también como un problema social, más específicamente es una problemática social compleja, que el Estado debe encarar integralmente desde las diferentes aristas que abarca, amerita una intervención desde las diferentes políticas públicas: salud, educación, trabajo etc. Esta realidad descripta interpela nuestras prácticas como trabajadores, desde los diferentes ámbitos y nos lleva a interrogarnos, ¿La oferta que estamos brindando contempla la realidad de los usuarios?¿Estamos ofreciendo dispositivos que contem- plen la accesibilidad a los mismos?¿Estamos sumando las fortalezas y posibilidades de la comunidad para trabajar el tema?¿Los saberes que utilizamos son los de los “especialistas” o contemplamos todos los saberes y redes?¿Entendemos la centralidad que debe tener el Estado en el tema? A partir de la sanción de la Ley de Salud Mental N°26657, el usuario es un sujeto de derechos, ¿pudimos hacer los movimientos necesarios en las instituciones para alojar a los usuarios que hoy recibimos? La idea es replantearnos y repensarnos desde los diferentes lugares, para que cada uno tome participación activa en el tema y que la misma lejos de re-estigmatizar, discriminar, pueda alojar, incluir, restituir derechos. Cuando hablamos de consumo problemático de las drogas nos referimos al uso de las drogas legales (alcohol, cigarrillos, psicofármacos) como a las ilegales (paco, marihuana, éxtasis) Esto también alcanza a las adicciones del comportamiento, (ludopatía, compras compulsivas, redes cibernéticas) 39 Salud Mental Tipos de consumo: Uso: El consumo es esporádico y no afecta la vida cotidiana de la persona. Abuso: El consumo es habitual y es establecido en tiempo y espacio (regularidad, diaria, semanal o asociada a una circunstancia) con diversas dosis. Dependencia: La vida de la persona gira en torno al consumo abusivo a la/las sustancia/as. Esta etapa se caracteriza por la pérdida de lazos sociales, la irrupción de los roles significativos de la persona de la persona ya que “vive para” Salud Mental comunitaria 40 CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO Capítulo VIII: Intervenir desde la prevención. En lo local desde la singularidad Desde el curso permanente de GPSS, creemos que es necesario trabajar sobre las representaciones sociales que existen sobre el tema de drogas, teniendo en cuenta las distintas disciplinas y espacios de intervención en lo local, y reforzando la idea de que el nivel Local es el ámbito privilegiado desde donde poder materializar redes de corresponsabilidad desde el cual los múltiples actores (efectores públicos y no gubernamentales) deben promover relaciones políticas, ambientales, sociales, educacionales, sanitarias y económicas que generen las condiciones, desde su responsabilidad, para construir de manera colectiva el cuidado, la atención, la promoción y protección de los derechos. En cuanto al uso problemático de sustancias, representa un reto social complejo por sus efectos - consecuencias en las personas y el contexto social y legal en que se encuentran. Aquí, la prevención es un alerta sobre los riesgos que implica cada conducta individual. Prevenir es generar mensajes que alerten. Desde otra perspectiva, la prevención es entendida no como un mensaje que se debe multiplicar, sino como una intervención a construir en diferentes espacios sociales. Implica desarrollar estrategias singularizadas a partir de las características sociales y culturales de la comunidad con la que se va a trabajar. En este sentido el abordaje preventivo implica la construcción de una intervención, entendiéndola como toda acción social que tiene por fin modificar una situación en que los derechos del sujeto se encuentran inhibidos. Por lo tanto se inscribe en un contexto histórico particular, con relaciones específicas de poder entre actores que hacen al marco en el cual se construirá la intervención. La prevención es una estrategia prioritaria, que el Estado utiliza dentro de las políticas de salud y su propósito es comunicar mensajes y desarrollar acciones que no sólo provean de conocimientos objetivos y adecuados acerca de las drogas y los efectos de su consumo, sino que faciliten el desarrollo de actitudes y conductas que tiendan a la recuperación de lazos sociales, generando estilos de vida saludables. El marco legal que nos encuadra, Ley Nacional N°26657 de Salud Mental y la ley N°13298 de Promoción y protección de los derechos de los niños/ adolescentes, hacen que toda acción preventiva se enmarque en los principios que estas leyes promueven. Por lo tanto serán acciones que ubiquen a los usuarios como sujetos de derechos, contemplando a los mismos como centrales en los diseños preventivos. Los cuales (para lograr resultados favorables) deben caracterizarse por la coherencia, integración y coordinación entre las actividades desarrolladas. De no cumplir con estos requisitos, se desorienta, además de duplicarse y desperdiciarse esfuerzos. La clave más importante es que las drogas no deben ser las protagonistas. La perspectiva de intervención comunitaria en adicciones implica no sólo detectar situaciones específicas en territorio, sino también –y al mismo tiempoconstruir accesibilidad. Estableciendo proximidades entre la comunidad y los servicios públicos, y creando vínculos de confianza y credibilidad donde ‘el hacer’ responsable y reflexivo pueda restituir derechos vulnerados; sobre todo en quienes no han perdido su carácter de ciudadanos por el hecho de experimentar un padecimiento, o depender de alguna sustancia legal o ilegal. 41 Salud Mental Reflexiones Finales… Esperamos contribuir con este cuaderno de formación a la problematización del derecho a la Salud Colectiva, a producir un giro en su abordaje contemplando la integralidad del ser humano en su contexto, dando cuenta de su constitución socio-bio-psíquica, y a continuar luchando para que el Estado sea quien garantice y este obligado a la aplicación de políticas públicas para todos. Abogamos a la perspectiva que en nuestro país se integre a la salud mental en la asistencia primaria, en la creación de servicios comunitarios y en los hospitales generales y en la atención domiciliaria en lugar de proporcionar su atención en grandes hospitales psiquiátricos. A que se garanticen políticas públicas multisectoriales de promoción de la salud mental durante todo el ciclo vital de los sujetos, con participación de diversos sectores del gobierno, de organizaciones sociales y de usuarios de los servicios de salud. Desde nuestra perspectiva sabemos que para lograr implementar grandes cambios se necesitan grandes inversiones, y estas definiciones deben plasmarse en los presupuestos de los distintos ámbitos del Estado, debe ser prioritario superar la fragmentación del Sistema de Salud, es indelegable el accionar del gobierno nacional en este sentido. Entendemos que así será posible la concreción del derecho humano a la salud para todos los ciudadanos que habitamos el territorio nacional. Esperamos que este cuaderno sea de utilidad para abrir el debate y mayor protagonismo en procura de la Salud que soñamos. Mural Luxor 42 CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO Carnaval en Defensa de la Salud Pública. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN Y ELABORACIÓN Celeste Romero Terapista Ocupacional. Integrante de la Conferencia Basaglia Argentina. Trabajadora del Estado de la provincia de Buenos Aires. Hospital Esteves PREA. Silvia Pérez Torrecilla Lic. en Trabajo Social. Docente de la Facultad de Trabajo Social de la UNLP. Trabajadora del Estado de la provincia de Buenos Aires. Claudia Saavedra Trabajadora Social Subsecretaria de Salud Mental Adicciones. Trabajadora del Estado de la provincia de Buenos Aires. Daniela García Lic. en Trabajo Social. Docente. Trabajadora del Estado de la provincia de Buenos Aires. Adriana Villalva Lic. en Psicología, Magister en Ciencias Sociales y Salud, Docente. Ministerio de Salud de la pcia de Buenos Aires. COORDINACIÓN Y SUPERVISIÓN DEL PROCESO DE INVESTIGACIÓN Y ELABORACIÓN Daniela García Lic en Trabajo Social. Docente. Trabajadora del Estado de la provincia de Buenos Aires. Adriana Villalva Lic. en Psicología, Magister en Ciencias Sociales y Salud, Docente. Ministerio de Salud de la pcia de Buenos Aires EQUIPO DE ACOMPAÑAMIENTO EN SUPERVISIÓN Mónica Padro Medica. Trabajadora Estatal del Ministerio de Salud de la Nación. Fanny Suasnabar Psicóloga. Trabajadora del Estado provincial. 43 Salud Mental NOTAS “LAS ALMAS REPUDIAN TODO ENCIERRO ...” Acerca de la ley nacional 26.657 de salud mental y adicciones 44 CUADERNOS PARA VOLVER A CARRILLO 45