La Relación Entre Vih/sida, Conflictos Armados Y Crisis Humanitarias

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La relación entre VIH/SIDA, conflictos armados y crisis humanitarias: ¿el huevo o la gallina? unidad de alerta Este documento ha sido elaborado por Oscar Mateos Martín, Jordi Urgell García y María Villellas Ariño, miembros del equipo de la Unidad de Alerta de la Escola de Cultura de Pau. Con el apoyo de: 2 Índice Introducción…………………………………………………………………………………….5 Los impactos del VIH/SIDA en tanto que amenaza a la seguridad…………………...7 humana El VIH/SIDA como amenaza a la seguridad………………………………7 Perspectivas y previsiones de futuro……………………………………..12 La compleja relación entre el VIH/SIDA y los conflictos armados………………….15 ¿Cuál es el papel de los conflictos armados en la expansión…………15 del VIH/SIDA? ¿Es el VIH/SIDA causa de los conflictos armados?…………………….20 Algunos retos de futuro…………………………………………………….21 La respuesta humanitaria ante el VIH/SIDA en contextos de crisis………………...23 humanitarias Introducción………………………………………………………………….23 VIH/SIDA y crisis humanitarias……………………………………………24 La acción humanitaria ante los desafíos del VIH/SIDA………………...29 Anexos……………………………………………………………………………….…………33 Bibliografía…………………………………………………………………………………….35 3 4 Introducción El VIH/SIDA atraviesa actualmente sus momentos de máxima virulencia desde sus inicios a principios de los 80, tanto si atendemos a las tasas de mortalidad y de nuevos contagios, como si observamos la expansión geográfica incesante de la pandemia y el riesgo de que el actual drama que hoy vive África subsahariana se traslade a otros puntos densamente poblados del planeta, como el continente asiático. Parecería, por tanto, que cuando asistimos al tercer decenio de la enfermedad, sólo hayamos vislumbrado la punta del iceberg de lo que ya ha sido denominado “virus de destrucción masiva”. Por otro lado, sin embargo, también abundan los signos positivos. Así, la investigación médica sigue avanzando, la información y la sensibilización sobre la cuestión es cada vez mayor, la calidad de vida de las personas contagiadas ha mejorado sensiblemente, muchos Estados altamente afectados por la pandemia han conseguido revertir tendencias casi genocidas y, sobre todo, los fondos destinados a la lucha contra el VIH/SIDA (aunque todavía insuficientes) se han multiplicado por cinco en los últimos cuatro años. La lucha contra la pandemia, por tanto, estaría recuperando cierta preeminencia en la agenda internacional. Sea como sea, actualmente nadie parece discutir que el VIH/SIDA ha dejado de ser un simple desafío a la investigación médica o una crisis de salud pública de determinados Estados subsaharianos para pasar a convertirse en una de las principales amenazas a la seguridad humana. Sus efectos sobre las estructuras demográficas y la esperanza de vida de población y sobre el desarrollo, la seguridad y la viabilidad a medio plazo de muchos países son perfectamente comparables a los estragos de una guerra. Cabe destacar que los nuevos paradigmas de la seguridad humana surgidos tras el fin de la Guerra Fría también han ayudado a percibir y teorizar la cuestión del VIH/SIDA como uno de los fenómenos potencialmente más desestabilizadores del próximo siglo y a centrar los esfuerzos de la lucha contra la pandemia en los efectos de ésta sobre las personas. El documento que se presenta a continuación es una compilación de tres artículos que abordan las dimensiones y los desafíos del VIH/SIDA en tanto que amenaza a la seguridad humana, centrándose especialmente en el impacto de la pandemia en escenarios bélicos y de crisis humanitarias. Si bien el fenómeno del VIH/SIDA ha sido exhaustamente analizado desde muchas perspectivas (investigación médica; políticas de prevención, tratamiento y cuidados; repercusiones económicas; impacto social; tendencias globales de mortalidad y contagio; análisis de casos; etc.), no es tan abundante la literatura que aborda la controvertida y compleja relación entre VIH/SIDA y conflictos armados o los retos del denominado “nuevo humanitarismo” ante dicha pandemia. El primer artículo analiza los distintos impactos de la enfermedad en tanto que amenaza a la seguridad humana y presenta, de forma introductoria y generalista, algunos de los debates, los conceptos, las cifras y las tendencias de futuro sobre la materia que posteriormente se tratan con mayor profundidad en los siguientes dos artículos. El segundo artículo aborda la vinculación mutua y no siempre evidente entre VIH/SIDA y conflictos armados, incluyendo también las situaciones de posguerra y poniendo especial énfasis en las mujeres y las personas refugiadas, así como en el personal de las operaciones de mantenimiento de la paz, en tanto que colectivo especialmente afectado por la enfermedad y a la vez potencialmente difusor de la misma. Finalmente, el tercer artículo plantea la correlación entre VIH/SIDA y crisis humanitarias, atendiendo especialmente a la exacerbación de la inseguridad alimentaria y al deterioro de los modos de sustento de vida. Además, explica los retos de la acción humanitaria ante los desafíos del VIH/SIDA y argumenta por qué esta cuestión ha retomado tal importancia en la agenda del denominado “nuevo humanitarismo”. 5 6 Los impactos del VIH/SIDA en tanto que amenaza a la seguridad humana En mayo de 2004, el Director General de la OMS señalaba que las futuras generaciones juzgarían en buena medida nuestra época en función de la respuesta que fuéramos capaces de dar a la pandemia del VIH/SIDA. Anteriormente, el propio Secretario General de Naciones Unidas había advertido que el VIH/SIDA amenazaba directamente a una generación entera y a toda la civilización. Las voces más catastrofistas afirman que la humanidad se enfrenta a uno de los peores flagelos de toda su historia y que lo peor aún está por llegar. Sea como sea, parece que la lucha contra el VIH/SIDA se halla en una encrucijada y que, tal como afirma el Director Ejecutivo de ONUSIDA, la comunidad internacional ha comenzado a cruzar una línea histórica en la batalla contra la pandemia. I. El VIH/SIDA COMO AMENAZA A LA SEGURIDAD Desde hace algún tiempo, el VIH/SIDA ha dejado de ser considerado como una crisis de salud pública de determinados Estados para convertirse en una de las principales amenazas al desarrollo y a la seguridad humana, nacional e internacional. Así lo han reconocido, no sólo el sistema de Naciones Unidas o las principales organizaciones humanitarias, sino incluso los servicios de inteligencia de unos países industrializados cada vez más temerosos de sufrir las consecuencias de la que ya se considera, cuando menos, la peor enfermedad infecciosa del siglo XX1. Actualmente, los efectos del VIH/SIDA pueden llegar a ser tan o más devastadores como los de un conflicto armado, por cuanto “destruyen, como la guerra, los elementos esenciales de un país: individuos, familias y comunidades; instituciones económicas y sociales; el cuerpo de policía y el cuerpo militar”. De hecho, el número de muertes en el África subsahariana es diez veces superior al número total de muertes que provocan todos los conflictos armados del continente. Y recordemos que África alberga más de la mitad de las guerras de todo el planeta. El VIH/SIDA ya ha matado a más gente que todos los soldados caídos en las grandes guerras del s. XX y a igual número de personas que la peste bubónica de 13472. El impacto de la enfermedad, por tanto, no se circunscribe únicamente dentro de las fronteras de los Estados, sino que, tal y como reconoce la resolución 1308 adoptada por el Consejo de Seguridad de la ONU, atenta contra el mantenimiento de la paz y la seguridad global. A continuación se analizan brevemente algunas de las dimensiones del VIH/SIDA en tanto que cuestión de seguridad, y que a su vez son las causas que explican este cambio de perspectiva en el análisis de la enfermedad. En definitiva, se trata de saber por qué ésta ha pasado de ser considerada principalmente un desafío a la investigación médica y a la salud pública de algunos países africanos para convertirse en uno de los elementos de desestabilización global potencialmente más peligroso del presente siglo. a) El impacto demográfico del VIH/DSIDA Tal vez los indicadores más aceptados para medir el impacto demográfico del VIH/SIDA sean su incidencia en las estructuras de población y en la esperanza de vida. En cuanto a los estragos que la pandemia está causando en las estructuras de población, las recientes estimaciones de ONUSIDA para el año 2025 son dramáticas: en los países más afectados, “la población será más de un tercio menor a causa de la epidemia”. En lo que se refiere a sectores poblacionales, la mortalidad por VIH/SIDA afecta proporcionalmente más a las mujeres y se concentra en la franja de edad entre los 20 y los 30 años, lo que sin duda provoca unas fuertes distorsiones en las pirámides demográficas, diezma enormemente la mano de obra en países básicamente agrícolas y, por tanto, amenaza la viabilidad y el equilibrio de determinadas sociedades a medio plazo. Así, en algunos países, el 60% de los jóvenes de 15 años no alcanzará los 60 años de vida si persisten las tendencias actuales. 1 En 1918 y 1919, una pandemia de influenza de tipo A causó la muerte a unos 25 millones de personas en todo el mundo. 2 ICG, HIV/AIDS as a security issue, Bruselas, 19 de junio de 2001 7 Tamaño de la población de Sudáfrica con y sin SIDA en 2000 y 2025 (millones de personas) Fuente: ONUSIDA, El informe sobre la epidemia mundial del VIH/SIDA 2004 * El sombreado más oscuro hace referencia a las estimaciones de población que habrá muerto a causa del VIH/SIDA Respecto a la esperanza de vida, cabe destacar que desde 1999 ha descendido en 38 países de ingresos medios y bajos, después de haber experimentado incrementos significativos en las últimas décadas. Este reciente punto de inflexión es especialmente crítico en algunos de los países donde la pandemia alcanza tasas de prevalencia superiores al 20%, como en Swazilandia, Zambia o Zimbabwe, donde la falta de acceso a los tratamentos antirretrovialres podría reducir hasta menos de los 35 años la esperanza de vida de las personas nacidas durante la próxima década. En general, en África del Sur, la esperanza de vida podría retroceder hasta los 45 años entre 2005 y 2010, cuando ésta había alcanzado los 59 años de promedio a principios de los 90. El avance imparable del VIH/SIDA Basten algunas cifras para ilustrar el impacto del VIH/SIDA en tanto que amenaza a la seguridad personal y a la supervivencia humana. Los últimos datos3 disponibles a escala mundial sobre la pandemia indican que en los últimos 25 años han muerto más de 20 millones de personas y que, sólo en 2003, casi tres millones de personas murieron (unas 8.000 cada día) y casi otros cinco millones de personas resultaron infectadas. El número de personas contagiadas asciende a 38 millones, y las tasas de infección siguen aumentando de forma alarmante, siendo las del último año las más altas desde el inicio de la pandemia. Por regiones, Asia, que concentra el 60% de la población mundial, es el continente del mundo en el que la pandemia se está expandiendo más rápidamente, especialmente en países como Indonesia, Vietnam o China, donde varias organizaciones humanitarias denuncian la apatía del Gobierno hacia la enfermedad. También preocupa especialmente la situación en India, que ya concentra uno de cada siete portadores del virus. África sigue siendo la región más afectada del mundo, pues se estima que uno de cada 12 adultos está infectado por la enfermedad y que ésta es la principal causa de mortalidad entre la población adulta. En África subsahariana, que concentra 25 de los 38 millones de personas infectadas a escala mundial, el VIH/SIDA amenaza seriamente la viabilidad de varios países con tasas de prevalencia superiores al 20%. También cabe destacar la rápida expansión de la enfermedad en Europa oriental (que registra algunas de las tasas de contagio más altas del mundo) y en América Latina, donde algunos países caribeños superan tasas de prevalencia del 3%. A pesar de que estas cifras resultan impactantes a todas luces, tal vez lo más preocupante es que varias voces insisten en advertir que la pandemia se halla todavía en una fase incipiente y que, de no producirse una intervención urgente, masiva y coordinada a escala global, el escenario que actualmente se vive en África subsahariana podría trasladarse a otros puntos del planeta densamente poblados. Si bien la lucha contra la enfermedad ha registrado un salto cualitativo en los últimos años, las tasas de contagio y de mortalidad no dejan de aumentar, tal y como muestran los datos anteriores. Ello podría venir a confirmar que, cuando asistimos al tercer decenio del VIH/SIDA, sólo hayamos visibilizado la punta del iceberg. 3 ONUSIDA, El informe sobre la epidemia mundial del VIH/SIDA 2004, en www.unaids.org 8 b) El impacto económico y sobre el desarrollo del VIH/SIDA Más allá de la elevada mortalidad que provoca el VIH/SIDA, tal vez el efecto más evidente de la enfermedad es su enorme impacto sobre la economía y el desarrollo de un país. Teniendo en cuenta que la pandemia suele tener una gran incidencia sobre la población en edad productiva, varios estudios muestran como los países con tasas de prevalencia superiores al 20% podrían ver reducido su PIB en un 1% cada año. Suficientemente ilustrativo y dramático es el caso de algunas empresas transnacionales ubicadas en países de África subsahariana que contrataban a dos personas por cada puesto de trabajo. En Sudáfrica, unos de los países africanos con mayor potencial económico del continente, se estima que algunas empresas habrán perdido entre el 40% y el 50% de sus empleados para 20104. La erosión del capital humano, pues, tiene unos efectos innegables y perversos en la productividad, el comercio, la inversión extranjera y, por tanto el crecimiento económico. Sin embargo, mayormente perjudiciales si cabe son las consecuencias del VIH/SIDA sobre el desarrollo de un país, pudiéndose en algunos casos revertir los avances en la materia logrados en los últimos 50 años. Baste para ello observar que varios de los países que en los años 90 experimentaron retrocesos significativos en el Índice de Desarrollo Humano5 tienen altas tasas de prevalencia de la enfermedad, como Zimbabwe, Lesotho, Swazilandia, Botswana o Zambia. El impacto del VIH/SIDA sobre la educación El VIH/SIDA mina la capacidad de desarrollo de un país a largo plazo también a través de los estragos que está provocando en los sistemas educativos de muchos países. Así, 45 de los 55 países que probablemente no alcanzarán el objetivo de proveer enseñanza primaria universal antes de 2015 son los Estados más afectados por la pandemia. Las altísimas tasas de absentismo escolar se deben fundamentalmente a la imposibilidad de muchas familias afectadas por la enfermedad de pagar la matrícula escolar y también a la obligación de muchos menores (especialmente niñas) de abandonar la escuela para hacerse cargo de algún familiar contagiado. Por otra parte, cabe tener en cuenta que el colectivo docente es uno de los más afectados por la enfermedad, muy a menudo sobrepasando significativamente las tasas de contagio del resto de la población. Ello, sumado a las precarias condiciones laborales en las que viven, incide indudablemente en la calidad del sistema educativo, acelera la denominada “fuga de cerebros” y anticipa una carencia de maestros a medio plazo en muchos países. Ante esta situación, se estima que son necesarios unos 1.000 millones de dólares anuales para contrarrestar algunos de los efectos más evidentes del VIH/SIDA sobre la educación, a saber, la falta de docentes y la mínima escolarización de menores huérfanos y en situación de especial vulnerabilidad. Aparte del impacto sobre la población en edad productiva, el otro aspecto vinculado con el VIH/SIDA que mina las posibilidades de desarrollo de un país es la destinación de cuantiosos recursos públicos a paliar los efectos de la enfermedad. Así, un estudio llevado a cabo en Kenya puso de manifiesto que los gastos sanitarios eran un 400% superiores a si no existiera el VIH/SIDA. Otro estudio en Sudáfrica concluyó que los costes de la enfermedad eran el doble que el salario anual de un trabajador. Así las cosas, el VIH/SIDA consume actualmente enormes proporciones de los ya de por sí exiguos presupuestos para salud pública de muchos países. En Kenya y Zimbabwe, el VIH/SIDA supondrá el 50% y el 60% respectivamente de los presupuestos sanitarios para 2005. Y ello no incluye los programas de prevención ni de cuidado de los huérfanos6. Sin embargo, y como se verá más adelante, los costos de la lucha contra el VIH/SIDA no son ni mínimamente cubiertos por los presupuestos sanitarios de los Gobiernos o por los fondos provenientes de la cooperación internacional. Es más, en varios países donde la enfermedad ha alcanzado proporciones epidémicas, los Gobiernos siguen invirtiendo más en cuestiones de seguridad militar y defensa que en la lucha contra la pandemia. 4 ICG, Op. cit. El IDH, elaborado por el PNUD, es un índice compuesto que mide el progreso y que está basado en tres dimensiones básicas del desarrollo humano: una vida larga y saludable (esperanza de vida), conocimientos (tasa de alfabetización de adultos y tasa bruta de matriculación) y un nivel de vida digno (PIB per cápita). 6 ICG, Op. cit. 5 9 c) El impacto social del VIH/SIDA Es bien sabido que el VIH/SIDA conlleva la estigmatización y la discriminación de aquellos colectivos que lo padecen. Si bien en varios países industrializados se han registrado avances significativos en la integración y normalización social de las personas contagiadas, en muchos otros países dichas personas tienen enormes dificultades para acceder no sólo al mercado de trabajo, sino también a los servicios públicos. En algunos países, los portadores de la enfermedad tienen un alto riesgo de sufrir violencia comunitaria. En otros Estados, la enfermedad todavía es tabú y motivo de vergüenza, por lo que es enormemente difícil identificar a aquellas personas que requieren de atención médica. En este mismo sentido, cabe destacar que determinadas estrategias de prevención de la enfermedad han entrado en abierta colisión con algunos principios culturales o religiosos, lo que sin duda dificulta la lucha contra la pandemia. Otro aspecto que debe tenerse en cuenta en este apartado es la incidencia de la enfermedad en la estabilidad de las familias. Un estudio de ONUSIDA7 revelaba como cuando un miembro de la familia resultaba infectado, el ingreso del hogar puede verse disminuido entre un 40% y un 60%, tanto por si el principal proveedor de ingresos muere o disminuye su productividad como por si el resto de miembros de la familia deben abandonar su trabajo para atender a dicha persona. Paralelamente a la disminución de ingresos, una familia puede ver multiplicados hasta por cuatro los gastos en salud, máxime si tenemos en cuenta que los tratamientos actuales son muy caros y prolongados en el tiempo. Suficientemente explícito es un informe del Banco Mundial cuando afirma que “es frecuente que las familias gasten más en funerales que en asistencia médica”8. La feminización del VIH/SIDA Si bien tradicionalmente el VIH/SIDA había tenido un mayor impacto entre la población masculina, actualmente las mujeres ya constituyen la mitad de las personas infectadas a escala mundial, y en algunas regiones de África tienen un 30% más de posibilidades que los varones de ser seropositivas. Asimismo, las nuevas infecciones están afectando mucho más a las mujeres que a los hombres. Sin embargo, la feminización de la pandemia va mucho más allá de las cifras de contagio y mortalidad y tiene que ver con el impacto que ésta tiene en la vida cotidiana de muchas mujeres. Así, estudios recientes mostraban como sólo el 57% de las mujeres tanzanas infectadas recibían la comprensión y el apoyo de sus parejas, mientras que en Uganda, una de cuatro viudas eran despojadas de sus propiedades tras la muerte de sus maridos. El hecho de que en muchos casos sean las mujeres las primeras a las que se les detecta el virus, hace que sean acusadas de propagar el virus a otros miembros de la familia, y ello incrementa el riesgo de que sufran “violencia física, expulsión del 9 hogar u ostracismo social” . Por otra parte, en los países más afectados son las mujeres las que de una manera abrumadoramente mayoritaria se hacen cargo de las consecuencias del VIH/SIDA. En África subsahariana, un 90% de los cuidados relacionados con la pandemia se llevan a cabo en el hogar. Más difíciles si cabe todavía son las condiciones de aquellas mujeres que además de soportar las tareas domésticas y la carga asistencial derivada del VIH/SIDA deben también hacerse cargo del sustento económico y alimentario de la familia. En muchas ocasiones, pues, las mujeres “se ven obligadas a mantener relaciones sexuales a cambio de alimentos o productos básicos”10, alimentando ello a su vez el riesgo de contraer el virus y de sufrir discriminación social. Siguiendo en el ámbito familiar, la pandemia ya ha provocado unos 14 millones de huérfanos, que serán 25 millones para 2010 de persistir las tendencias actuales. El 90% de los huérfanos se concentra en África, en algunos de cuyos países la orfandad podría afectar a un tercio de los menores. En buena parte de estos casos, la supervivencia de los menores queda en manos de los programas específicos del Gobierno o de la ayuda internacional. Además, la mayoría de estos menores deben abandonar la escuela, ya sea para atender a sus familiares enfermos, ya sea por la discriminación que sufren en el colegio, quedando así hipotecadas su formación, y por tanto, las posibilidades de autosubsistencia en el futuro. 7 ONUSIDA, Putting HIV/AIDS on the Business Agenda: UNAIDS Point of View, Noviembre, 1998. ONUSIDA (2004), Op. cit., p. 50 ONUSIDA (2004), Op. cit., p. 41 10 ONUSIDA (2004), Op. cit., p. 46 8 9 10 Además, las personas huérfanas o con personas enfermas en su familia son más vulnerables a fenómenos como la delincuencia o las redes de prostitución. Finalmente, el VIH/SIDA evidencia, magnifica, agudiza y perpetúa otros problemas que no necesariamente están vinculados de forma directa con la enfermedad y que pueden existir con independencia de la misma, como por ejemplo, las desigualdades, la estigmatización y exclusión social de determinados colectivos, la vulneración de los derechos humanos, la falta de servicios básicos para la población, la tensión política y la polarización social o la ausencia del Estado en varias partes del territorio. Del mismo modo, todas estas deficiencias agravan la situación de aquellas personas que padecen VIH/SIDA, creándose un círculo vicioso del que es muy difícil salir. La retroalimentación entre VIH/SIDA y los conflictos armados o la pobreza bastan para ilustrar estas dinámicas destructivas y circulares de causa-efecto. Mientras el VIH/SIDA crea y perpetúa pobreza, ésta a su vez es el caldo de cultivo idóneo para el contagio del virus. Por tanto, como en toda intervención en círculos viciosos y en fenómenos multidimensionales, la gestión del VIH/SIDA no debe ser unidireccional ni estar centrada única y exclusivamente el la prevención o el tratamiento de la enfermedad. Por el contrario, debe abordar simultáneamente todas aquellas cuestiones que puedan tener una incidencia directa o indirecta en la pandemia. Por ejemplo, parece que la distribución de medicamentos antirretorvirales sería mucho más efectiva si fuera acompañada de una mejora de los servicios de salud comunitarios o de programas de seguridad alimentaria que faciliten el éxito del tratamiento médico. Los nuevos modelos de seguridad de la posguerra fría El cambio de perspectiva que se está gestando a la hora de abordar tanto el análisis como la lucha contra la enfermedad no responde sólo a los escandalosos datos que año tras año aparecen publicados y a la creciente evidencia de que nadie ni ningún país está completamente a salvo del VIH/SIDA, sino también a la consolidación de los nuevos paradigmas de la seguridad. Parece que han quedado definitivamente superados los modelos de seguridad de la Guerra Fría, basados principalmente en la acumulación de armas y en la geoestrategia y el equilibrio de poder entre Estados. A principios de la década de los 90, el PNUD empezó a cuestionar el concepto de seguridad, por cuanto éste se había interpretado “en forma estrecha durante demasiado tiempo: en cuanto seguridad del territorio contra la agresión externa, o como protección de los intereses nacionales en la política exterior o como seguridad mundial frente a la amenaza de un holocausto nuclear. La seguridad se ha relacionado más con el Estado-nación que con la gente”11. El cambio de lógica que propone el PNUD, por tanto, consiste en pensar que la sensación de inseguridad de la población tiene más que ver con las preocupaciones e incertidumbres cotidianas que con el miedo a una catástrofe nuclear o al enfrentamiento global entre superpotencias. Así, según el PNUD, los dos aspectos fundamentales de la seguridad humana son la “seguridad contra amenazas crónicas como el hambre, la enfermedad y la represión (...) y la protección contra alteraciones súbitas y dolorosas de la vida cotidiana; ya sea en el hogar, en el empleo o en la comunidad”12. Por tanto, el VIH/SIDA es, juntamente con la pobreza, la inseguridad alimentaria, la desertificación, las migraciones masivas, el terrorismo o la violación sistemática de los derechos humanos, un ejemplo de las siete categorías13 que el PNUD considera que conforman la seguridad humana y la máxima expresión de que, en pleno siglo XXI, la población, y no sólo el territorio, debe ser el objeto y el sujeto de la seguridad. II. PERSPECTIVAS Y PREVISIONES DE FUTURO El debate acerca del futuro del VIH/SIDA oscila entre aquellos que ponen el énfasis en los enormes avances realizados hasta el momentos y en las esperanzas de futuro y entre aquellos que alertan sobre el carácter apocalíptico de la pandemia. Los motivos que arguyen aquellas voces más pesimistas se basan en la evolución de la pandemia y en la falta de voluntad política para acabar realmente con ella. Respecto a la evolución de la enfermedad, cabe destacar que las tasas de contagio siguen aumentando incesantemente y que tanto las tasas de infección como las de mortalidad han superado entre dos y tres veces las estimaciones que la Organización Mundial de la Salud hacía a principios 11 PNUD, Informe de Desarrollo Humano, 1994 PNUD, op. cit., p. 26 13 Seguridad económica, alimentaria, de la salud, ambiental, personal, política, y de la comunidad. 12 11 de los años 90, por lo que “el VIH/SIDA representa una amenaza mucho más grande de lo que pensábamos”14. Además, según un estudio, cuando las tasas de infección superan el 5%, la expansión de la enfermedad se acelera y su control resulta mucho más difícil. Hoy en día hay más de dos docenas de países con tasas superiores al 5%15. Estimaciones mundiales del VIH y el SIDA a finales de 2003 Fuente: ONUSIDA, El informe sobre la epidemia mundial del VIH/SIDA 2004 Pero no sólo es preocupante el incremento incesante de las tasas de infección, sino la expansión geográfica del VIH/SIDA. Si bien actualmente el VIH/SIDA afecta principalmente a África, la enfermedad se está expandiendo a ritmos elevadísimos en otras regiones densamente pobladas del planeta, hasta el punto de que algunas organizaciones han advertido que el drama que hoy vive África podría repetirse en otras partes del mundo si persisten las actuales tendencias. En Asia, donde en 2003 se registraron un millón de nuevas infecciones, “algunos países se encuentran al borde de una pandemia a gran escala”16 y en China, al igual que la India, a pesar de que actualmente las cifras son relativamente bajas, la enfermedad podría infectar a decenas de millones de personas en los próximos años. De hecho, se estima que hacia 2010 Asia en su conjunto albergará, en números absolutos, más portadores del VIH que África y es por ello que todos los expertos consideran que el éxito o el fracaso de la lucha contra la pandemia pasa sin duda por el continente asiático. Aún sin registrar grandes tasas de prevalencia de la enfermedad entre la población, el número de personas infectadas es altísimo. En India, por ejemplo, donde la expansión del virus ha sido relativamente rápida17, la tasa de infección se sitúa en torno al 0,8%, lo que supone que casi 5 millones de personas sean portadoras del VIH/SIDA. Europa oriental y Asia central registran las mayores tasas de nuevos contagios de todo el mundo, y países como Rusia o Ucrania empiezan a enfrentar serios problemas de salud pública a causa del VIH/SIDA. En algunas regiones de América Latina y sobre todo del Caribe, las cifras también van en preocupante aumento. El segundo elemento que no invita a la esperanza es la falta de compromiso por parte de muchos países. Así, tal y como señala ONUSIDA, “resulta increíble que la mayoría de los países con epidemias generalizadas no dispongan aún de amplios programas para prestar atención a los huérfanos”18. De hecho, sólo el 3% de los países más afectados han iniciado políticas de cuidado básico para huérfanos y menores vulnerables. Igualmente, los servicios de prevención y tratamiento de la enfermedad son enormemente precarios en muchos países, y 14 Thurman, S., La lucha común contra el SIDA, en http://usinfo.state.gov/journals/itgic/0700/ijgs/gj-1.htm ICG, Op. cit. 16 Summers, L. H., Prevención del SIDA: una inversión en la prosperidad mundial, julio de 2000, en http://usinfo.state.gov/journals/itgic/0700/ijgs/ijgs0700.htm 17 El primer caso se detectó en 1986 y hoy ya hay 4,8 millones de personas infectadas. 18 ONUSIDA/OMS, Op. cit., p. 4 15 12 las tasas de desconocimiento acerca del VIH/SIDA entre la población juvenil siguen siendo muy altas. Todo ello, sin embargo, no debería extrañarnos en demasía si tenemos en cuenta que el 40% de los países con epidemias generalizadas todavía no han evaluado el impacto socioeconómico de la enfermedad. La falta de fondos en la lucha contra el VIH/SIDA Si bien es cierto que en los últimos cuatro años se han multiplicado por cinco los recursos destinados a la lucha contra el VIH/SIDA, también lo es el hecho de que el actual volumen de dinero es desproporcionadamente insuficiente para hacer frente a los múltiples retos que tiene ante sí la lucha contra la pandemia, y más si lo comparamos con el gasto militar de muchos de los países afectados de forma significativa por la enfermedad. Así, ONUSIDA ya ha alertado que para 2005 sólo se habrán recaudado 6.400 de los 9.600 millones de euros necesarios y estima que para 2007 sólo se alcanzará el 50% de los 16.100 millones de euros que se requieren para implementar programas de prevención, tratamiento y cuidado sólo en los países de ingresos bajos y medios. EEUU, el principal donante en cifras absolutas, se ha comprometido a aportar 15.000 millones de dólares en los próximos cinco años, aunque muchas organizaciones de la sociedad civil consideran que esta cifra es apenas la mitad de lo que se precisaría. Por su parte, el Fondo mundial de Lucha contra el SIDA, la Malaria y la Tuberculosis19 ha denunciado en repetidas ocasiones la escasez financiera que arrastra casi desde su reciente creación. En Asia, por ejemplo, en 2003 sólo se recaudaron unos 300 de los 1.000 millones de dólares necesarios para hacer frente a la expansión de la pandemia. En 2007, se calcula que serán necesarios unos 5.000 millones de dólares, dando ello la idea de los enormes retos que tiene ante sí el continente asiático. Del mismo modo, recientemente el Enviado Especial de Naciones Unidas para el VIH/SIDA en África, S. Lewis, denunció la falta de fondos sistemática en África y señaló que ninguno de los países de la OCDE ha cumplido con lo que se esperaba de ellos, pues éstos sólo han aportado un 20% de los fondos que se requerían para 2004. Otro de los aspectos que demuestra la falta de voluntad política es la imposibilidad de millones de personas de todo el mundo para acceder a medicamentos esenciales (principalmente tratamientos antirretrovirales) y la dificultad con la que se hallan varios países para hacer frente a crisis severas de salud pública. Esta cuestión es especialmente complicada por cuanto está íntimamente vinculada a la discusión a escala internacional de los derechos de propiedad intelectual y depende en buena medida de las negociaciones comerciales en el marco de la OMC y de la Ronda de Doha. Actualmente, se estima que sólo el 7% de los seis millones de personas que necesitan medicamentos antirretrovirales tienen acceso a ellos, y de ahí la iniciativa “3 para 5” auspiciada por la OMS y consistente en promover el acceso a dichos medicamentos a tres millones de personas antes de que finalice el año 2005. En 73 países, sólo el 3% de las mujeres embarazadas recibieron la medicación adecuada para prevenir la transmisión de la enfermedad a sus hijos. Sin embargo, hay otras voces que, invocando los numerosos avances en la materia que se han producido hasta el momento, creen que se están poniendo unas bases sólidas para que la lucha contra el VIH/SIDA sea sostenible y eficaz. En primer lugar, cada vez es mayor el conocimiento de la enfermedad y más precisas las estimaciones sobre el impacto de la misma. Así, en la última actualización de datos que llevaron a cabo la OMS y ONUSIDA20, ambos organismos destacaban que la mejora sustancial de la fiabilidad estadística permite una mejor intervención médica y política. En segundo lugar, la enorme mejora de calidad de vida de las personas infectadas en los países industrializados demuestra que el impacto de la enfermedad puede paliarse en buena medida con la inversión de cuantiosos recursos. De ello también se deriva la importancia de facilitar el acceso a los medicamentos esenciales a los países empobrecidos que padezcan crisis de salud pública. En tercer lugar, los recientes avances científicos en enfermedades como el paludismo o el neumococo permiten a ciertos autores afirmar que la investigación sobre el VIH/SIDA y su puesta en práctica a traviesa una “época de oro”21. 19 Hasta el momento, el Fondo no ha conseguido recaudar ni la mitad de los más de 5.400 millones de dólares que ha solicitado a los Estados desde su creación. Para un análisis de las estadísticas detalladas por países, véase http://www.theglobalfund.org/es/ 20 ONUDSIDA/OMS, Op. cit. 21 Summers, L. H., Op. cit., p. 2 13 Pero, sin duda alguna, el aspecto que ha suscitado mayor esperanza en los últimos años es el cuantioso aunque insuficiente incremento de recursos, tanto en el plano nacional como en el internacional. Así, algunos países como Uganda, Senegal o Tailandia han logrado, a través de una política nacional integral que aborda simultáneamente la prevención y el tratamiento, que las tasas de prevalencia del VIH/SIDA sean mucho menores que sus países vecinos o que países con índices de desarrollo parecidos. La experiencia práctica de estos mismos Estados también demuestra que en ocasiones, pequeñas intervenciones públicas pueden generar mejoras sustanciales en la prevención de nuevas infecciones. Del mismo modo, en la esfera internacional también se han producido serios avances, y Naciones Unidas parece haber asumido el liderazgo de la lucha global contra la pandemia. Anteriormente se ha citado brevemente la iniciativa “3 para 5” o la creación del Fondo mundial de Lucha contra el SIDA, la Malaria y la Tuberculosis, pero tal vez el aspecto de mayor trascendencia es la inclusión explícita de la lucha contra el VIH/SIDA en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). A grandes rasgos, ello debería permitir tres cosas. La primera es incentivar un incremento de recursos de parte de gobiernos, organismos internacionales e instancias privadas. La segunda es que algunos de los Estados más afectados desarrollen estrategias nacionales específicas sobre VIH/SIDA. Y la tercera es que la integralidad de los ODM garantiza que la lucha contra la enfermedad sea transversal y multidimensional, tal y como recomiendan los centros especializados en la materia. En definitiva, la lucha contra el VIH/SIDA, en tanto que fenómeno potencialmente global y amenaza a la seguridad humana y a la seguridad internacional, ya no puede relegarse al ámbito nacional, máxime cuando buena parte de los países que padecen la enfermedad a gran escala son considerados Estados fallidos con escasa capacidad de reacción ante lo que ya ha sido denominado como un “virus de destrucción masiva”. La comunidad internacional, por tanto, debe entender que ha llegado la hora de la verdad en la lucha contra el VIH/SIDA, tal y como no se cansan de repetir desde Naciones Unidas y desde organizaciones humanitarias. Y el combate contra la pandemia no sólo debe procurar unas mejores condiciones de vida a los 38 millones de personas contagiadas sino que tiene que evitar que en las próximas dos décadas y media debamos lamentar la muerte de otros 20 millones de personas. El último informe de ONUSIDA es a la vez una seria advertencia y un llamamiento a la esperanza. Por un lado, constata que la enfermedad está atravesando actualmente sus momentos de máxima expansión desde que se inició a principios de los años 80. Por el otro, sin embargo, constata que los esfuerzos y las respuestas de parte de muchos Gobiernos se están redoblando y acercando tímidamente a la magnitud de los retos. La lucha contra el VIH/SIDA, aunque sea a costa de los terribles datos y las peores previsiones de futuro que se han dado a conocer en la reciente cumbre mundial sobre VIH/SIDA en Tailandia, parece estar recuperando la centralidad y la importancia que merece y que tal vez había perdido en la agenda internacional. 14 La compleja relación entre el VIH/SIDA y los conflictos armados En el año 2000, el Consejo de Seguridad de la ONU, en su resolución 1308, reconocía que las condiciones de violencia e inestabilidad agravaban el impacto que la pandemia del VIH/SIDA tiene sobre la población22. Este reconocimiento supone un punto de inicio en el estudio de la vinculación entre conflicto armado y VIH/SIDA, partiendo de la premisa de que la existencia de alguna relación entre ambos fenómenos es un hecho23, pero que el contenido de este vínculo no es tan fácilmente identificable. Desde al año 2000, Naciones Unidas, centros de investigación y organizaciones humanitarias han incrementado las investigaciones que tratan de establecer la relación y el impacto mutuo de estos dos fenómenos: la expansión de la pandemia y los conflictos armados, principalmente en el continente africano, contexto geográfico en el que la vinculación se presenta con mayor evidencia. Si bien no puede establecerse una relación de causalidad directa entre el crecimiento del VIH/SIDA y el estallido de conflictos armados, algunos autores hablan del continuum SIDAconflicto24, sobre todo en lo que se refiere, por un lado a cómo la explosión del VIH/SIDA puede contribuir a aumentar la inestabilidad y el conflicto en los próximos años, y por otra parte, en cómo la inestabilidad y la violencia favorecen las condiciones para la expansión del virus. La principal duda sobre estas suposiciones (especialmente respecto a la primera), proviene de la constatación que los países más afectados por la pandemia, como son Zimbabwe, Botswana o Sudáfrica, no están inmersos en conflictos armados, aunque sí podríamos hablar de graves tensiones sociopolíticas en algunos de estos casos. Parece, por tanto, que todavía es pronto para incluir al VIH/SIDA dentro del listado de las causas inmediatas del estallido de los conflictos, pero que no lo es tanto para considerar que existe una relación, cuando menos indirecta, entre ambos fenómenos. Y que el efecto combinado de los dos tiene un claro y grave impacto sobre la salud y la vida de la población que se ve afectada. Este artículo tratará, por tanto, de abordar dos temas principales. En primer lugar, cuál es el impacto de los conflictos armados en la expansión del VIH/SIDA, y en segundo lugar, cuál es el impacto del VIH/SIDA en los conflictos armados. I. ¿CUÁL ES EL PAPEL DE LOS CONFLICTOS ARMADOS EN LA EXPANSIÓN DEL VIH/SIDA? A finales del año 2003 se contabilizaron 23 conflictos armados25. Si hacemos un repaso por los países que actualmente albergan uno o más conflictos armados y atendemos a las cifras de VIH en éstos, podemos observar que en la mayoría de ellos la enfermedad se ha extendido en los últimos años (fundamentalmente en el caso del continente africano) salvo algunas excepciones, como por ejemplo la de Uganda, una de las más significativas, ya que los índices de prevalencia de la enfermedad pasaron del 12% a principios de la década de los 90 al 4,1% en el año 2003. Esto no quiere decir que la causa de este aumento relativamente generalizado sea la conflictividad o la violencia armada, pero sí que es un factor que debe ser tenido muy en cuenta a la hora de explicar la expansión, aunque cada caso deberá ser analizado teniendo presentes las características del país y del o los conflictos armados que le afectan. Sin embargo, sí se puede constatar la existencia de una serie de factores comunes presentes en los diferentes conflictos armados que favorecen la propagación de esta pandemia. 22 En la Resolución 1308 se afirma que “la pandemia del VIH/SIDA se ve también exacerbada por las condiciones de violencia e inestabilidad, que aumentan el riesgo de exposición a la enfermedad como resultado de desplazamientos masivos de personas, de la incertidumbre generalizada con respecto a las condiciones existentes, y de un menor acceso a la atención médica” 23 Esta premisa es compartida tanto por Naciones Unidas como por centros de investigación sobre conflictos armados como International Crisis Group o United States Institute of Peace 24 United States Institute of Peace, Special report. AIDS and Violent Conflict in Africa, October 2001 http://www.usip.org/pubs/specialreports/sr75.html 25 Escola de Cultura de Pau, Alerta 2004! Informe sobre conflictos, derechos humanos y construcción de paz. Icaria Editorial, 2004. 15 Es necesario hacer una aclaración inicial relativa a la dificultad que supone la recogida de datos fiables sobre la enfermedad en medio de estos contextos profundamente afectados por el impacto de la violencia. La destrucción de infraestructuras y el aislamiento al que se puede ver sometida la población pueden tener como consecuencia que algunas estimaciones infravaloren el impacto real del VIH/SIDA en determinados países La tabla que sigue contiene las cifras de VIH en los años 2001 y 2003 en los países en los que a finales de 2003 había un conflicto armado abierto. Las cifras deben ser matizadas por la constatación de que las metodologías en su recopilación han sido diferentes en el año 2001 y en el año 2003. Conflictos armados y VIH Países en conflicto armado Argelia Burundi Côte d’Ivoire Liberia Nigeria RD Congo Somalia Sudán Uganda Colombia Haití Afganistán Filipinas India Indonesia Nepal Sri Lanka Israel Rusia Iraq Población con VIH 2003 9.100 250.000 570.000 100.000 3.600.00 1.100.000 ---* 400.000 530.000 190.000 280.000 --9.000 5.100.000 110.000 61.000 3.500 3.000 860.000 <500 Población con VIH 2001 6.800 240.000 510.000 86.000 3.400.000 1.100.000 --320.000 620.000 130.000 260.000 --4.400 3.970.000 58.000 45.000 2.200 --530.000 --- % población % población adulta con VIH adulta con VIH 2003 2001 0.1 <0.1 6.0 6.2 7.0 6.7 5.9 5.1 5.4 5.5 4.2 4.2 ----2.3 1.9 4.1 5.1 0.7 0.5 5.6 5.5 ----<0.1 <0.1 0.9 0.8 0.1 0.1 0.5 0.4 <0.1 <0.1 0.1 --1.1 0.7 <0.1 --- Fuente: Elaboración propia a partir de Alerta 2004! Informe sobre conflictos, derechos humanos y construcción de paz y ONUSIDA, Informe sobre la epidemia mundial del SIDA 2004 * --- indica que no hay datos disponibles a) Factores de la expansión del VIH/SIDA en contextos de conflicto armado Las características de los conflictos armados actuales, desde el fin de la guerra fría, propician que éstos se constituyan como un caldo de cultivo especialmente favorable a la expansión del VIH/SIDA. La lucha por el control sobre la población26, que hace que de manera sistemática y deliberada los actores armados conviertan a la población civil en objetivo, mediante tácticas como la utilización de la violencia sexual como arma de guerra, sitúa a la población civil en condiciones de especial vulnerabilidad frente a la propagación de la pandemia. En este apartado se analizarán algunos de los factores que contribuyen a la expansión del virus en aquellos contextos afectados por la presencia de conflictos armados. El primero de los factores que facilita esta expansión es el hecho de que la población militar es uno de los sectores de población más afectado por el virus27. No solamente afectado, sino que algunos autores28 lo señalan como uno de los principales propagadores del virus, dadas la peculiares características sociodemográficas de este grupo, formado mayoritariamente por hombres jóvenes, con capacidad de ejercer poder sobre la población civil, y entre los que el 26 Escola de Cultura de Pau, op.cit. ONUSIDA recoge que las enfermedades de transmisión sexual afectan entre dos y cinco veces más al personal militar que a la población civil en tiempos de paz, y que en tiempos de conflicto armado el riesgo puede ser de cincuenta veces más. 28 United States Institute of Peace, op. cit. 27 16 uso de la violencia es asumido como un instrumento cotidiano de relación social, lo que incluye la violencia de tipo sexual. Esto, sumado al escaso uso de medios de profilaxis (bien por desconocimiento, por negativa a su uso por razones culturales o tabúes, o bien porque se carece de ellos) hace que los militares se hayan convertido en responsables de la expansión del VIH en algunas zonas del continente africano especialmente afectadas por los conflictos armados. En segundo lugar hay que señalar también otro factor de gran importancia, que es la relativa facilidad con la que los combatientes pueden acceder a determinados recursos escasos en las áreas afectadas por la violencia armada, como son los alimentos u otros bienes de carácter básico. Este acceso puede inducir a numerosas mujeres a llevar a cabo prácticas sexuales consideradas de riesgo, a cambio de acceder a dichos recursos para garantizar su subsistencia o la de las personas a su cargo. Teniendo en cuenta que una de las consecuencias de los conflictos armados es el incremento de hogares encabezados por mujeres solas, y las dificultades que éstas encuentran para acceder al trabajo remunerado, especialmente durante los conflictos armados, la alternativa de ofrecer sexo a cambio de recursos necesarios para la supervivencia puede pasar a convertirse en la única posibilidad, tal y como se ha constatado en numerosas zonas afectadas por la violencia armada. Y esto multiplica exponencialmente las posibilidades de contraer el VIH. Las mujeres refugiadas y desplazadas internas y las que encabezan familias se encuentran especialmente expuestas, como señala ONUSIDA cuando afirma que “la guerra y la migración forzada promueven el aumento de la intimidación sexual de las mujeres: con la erosión de la seguridad física, financiera y social en los asentamientos de refugiados, las mujeres son muchas veces forzadas a llevar un comportamiento sexual de riesgo,… mediante el intercambio o venta de sexo sin protección a cambio de bienes, servicios o dinero para sobrevivir o continuar el viaje (desplazamiento)”29. Indudablemente, la situación de desempoderamiento que los conflictos armados generan en muchas mujeres, contribuye a la propagación de la pandemia. En tercer lugar algunos autores se han aventurado a hablar de que la propagación deliberada del VIH ha sido utilizada como arma de guerra en situaciones como el genocidio de Rwanda de 1994. Así se recoge en el informe sobre los conflictos armados, la paz y las mujeres publicado por UNIFEM30, en el que las autoras del informe señalan que soldados Hutu conscientes de estar afectados por el VIH forzaron a mujeres Tutsi a mantener relaciones sexuales con ellos con la intención de propagar la enfermedad entre los miembros de la comunidad “enemiga” como una estrategia de guerra. Factores que contribuyen a la expansión del VIH/SIDA en los conflictos • • • • • • Desplazamiento de población Desmoronamiento de las normas sexuales tradicionales Condiciones extremas de privación para mujeres y menores La violación como arma de guerra Colapso de los sistemas de salud Aumento del uso de sustancias (fundamentalmente inyectadas) Fuente: ONUSIDA, Informe sobre la epidemia mundial del SIDA 2004 Además de todo lo anteriormente señalado, hay que poner de manifiesto que la disrupción que todo conflicto armado genera en la provisión de servicios de salud básicos dificulta el ya de por si difícil acceso de la población a los tratamientos que puedan mitigar los efectos del VIH/SIDA, como los antirretrovirales. Además, los servicios de salud en tiempos de conflicto armado han estado tradicionalmente preparados para atender a los heridos de guerra, pero no suelen contemplar temas tan relacionados con el VIH/SIDA como por ejemplo la salud reproductiva y 29 ONUSIDA en United States Institute of Peace, op. cit., p.9 Rehn, E. and Johnson Sirleaf, E., Women, War and Peace. The Independent Experts Assessment on the Impact of Armed Conflict on Women and Women’s Role in Peace-building, UNIFEM, 2002 http://www.unifem.org/index.php?f_page_pid=149 30 17 el acceso a los anticonceptivos profilácticos o el análisis de la sangre que se utilizará para las transfusiones (si hablamos de salud preventiva). Desde esta perspectiva de la salud en los conflictos armados, prevenir (mediante la profilaxis y el análisis) o mitigar (mediante los antirretrovirales) se convierten en tareas prácticamente imposibles, y por tanto, las posibilidades de que una persona que haya contraído el VIH desarrolle la enfermedad aumentan enormemente cuando ésta vive en medio de un conflicto armado. No obstante, esta situación podría cambiar, ya que numerosas organizaciones están empezando a introducir proyectos específicamente focalizados en afrontar el VIH/SIDA en medio de los conflictos armados. b) VIH/SIDA y conflictos armados: una relación compleja La mayoría de autores hacen referencia al impacto relativamente evidente, aunque sea de manera indirecta, de los conflictos armados en la expansión del VIH. Sin embargo, ONUSIDA, en su último informe publicado en julio de 2004, constata la complejidad del vínculo entre ambos fenómenos, apuntando a que no siempre se produce en la dirección prevista, y que en determinados contextos, el conflicto no sólo no ha contribuido a la expansión, sino que ha tenido como consecuencia una reducción en el impacto de ésta, actuando como freno. Esta situación se ha producido debido a factores como la poca movilidad de la población (cuándo ésta ha sufrido enormes dificultades para salir del país, como consecuencia por ejemplo del cierre de fronteras, lo que ha mantenido al país en una situación de aislamiento) o lo que ONUSIDA denomina una prevención orientada mejorada (programas de prevención específicamente dirigidos a la población refugiada o desplazada). Estas constataciones, cuando menos evidencian que este vínculo constituye una realidad enormemente compleja y multidimensional, y que dependiendo del contexto cobra una forma determinada que puede resultar absolutamente diferenciada respecto de otras situaciones. Para poder entender que factores condicionan la expansión o el retroceso de la pandemia hay que apuntar a variables tales como las tasas de prevalencia de la enfermedad previas al estallido del conflicto tanto entre la población local como entre la población desplazada y el grado y tipo de interacción que entre estos dos grupos tiene lugar. Por lo general, las tasas de prevalencia suelen ser más elevadas entre las poblaciones de acogida que entre las poblaciones refugiadas31, pero si no existe contacto entre ambas comunidades, el desplazamiento no tiene por qué conllevar un aumento del impacto de la pandemia entre la población refugiada. Factores de riesgo de VIH en conflictos y en campos de personas desplazadas FACTORES CLAVE • • • Prevalencia del VIH en la zona de origen Prevalencia del VIH entre la población receptora circundante Duración del conflicto y de la existencia del campo MAYOR RIESGO • • • MENOR RIESGO Cambio de comportamiento Violencia de género/ comercio sexual Reducción de recursos y servicios • • • Reducción de movilidad Reducción de accesibilidad Aumento de recursos y servicios en el país receptor Fuente: Spiegel, ACNUR 2003 en ONUSIDA, 2004 Informe sobre la epidemia mundial del SIDA 31 ONUSIDA, Informe sobre la epidemia mundial del SIDA 2004, http://www.unaids.org/bangkok2004/report.html 18 Esta combinación de factores de riesgo de expansión de la pandemia con otros que mitigan su impacto es la realidad más frecuente en la mayoría de conflictos armados o situación de graves tensiones sociopolíticas, por lo que una adecuada intervención gubernamental o de los actores locales o internacionales presentes en el terreno mediante programas de prevención o tratamiento específicos puede decantar la balanza fortaleciendo la no expansión del VIH/SIDA. Sin embargo la no intervención, o una intervención que no tenga en cuenta el factor VIH/SIDA de manera específica, puede dar vía libre a que éste se extienda, acentuando el impacto del conflicto sobre la población. ONUSIDA también ha señalado que en algunas circunstancias, la incidencia del VIH/SIDA es mayor en la fase posbélica, y no tanto durante la fase de conflicto abierta. La frágil situación en todos los niveles que generalmente se vive en los contextos posbélicos y circunstancias como el fin de la situación de aislamiento de un país (factor al que se ha aludido para explicar por qué en determinadas situaciones el conflicto supone un obstáculo para la extensión del VIH/SIDA) o el retorno de población refugiada que sí se haya visto afectada por el VIH/SIDA durante el refugio, podrían explicar este mayor impacto. Además, el aumento de la violencia contra las mujeres, incluyendo la violencia sexual, que habitualmente tiene lugar en los contextos posbélicos, también favorece la expansión de la enfermedad sobre todo en las mujeres. Y en algunos casos, como por ejemplo el de Rwanda32, es después del fin del conflicto armado cuando la población tiene conocimiento de que está afectada por la enfermedad. Sin embargo, la mayor presencia internacional que generalmente existe en estos casos debería servir de contrapunto positivo a este mayor impacto si se priorizaran actuaciones específicamente dirigidas a mitigar los efectos de la pandemia y se llevaran a cabo iniciativas de prevención y sensibilización, además de tratamiento, una vez que han desaparecido los obstáculos que imponía la situación de violencia armada a gran escala. c) Las operaciones de mantenimiento de la paz La Resolución 1308 del Consejo de Seguridad a la que se aludió al principio del artículo pone un especial énfasis en cómo hacer frente al impacto del VIH/SIDA en el personal que forma parte de las operaciones de mantenimiento de la paz, y en cómo la presencia de este personal en contextos de conflictividad o de rehabilitación posbélica puede contribuir a la lucha contra la enfermedad. Estas reflexiones en el seno de Naciones Unidas hay que entenderlas dentro de un contexto en el que se han producido diversas acusaciones contra algunos miembros de las operaciones de mantenimiento de la paz por abusos y explotación sexual sobre la población a la que estaban prestando asistencia y al hecho de que este personal puede extender la enfermedad a zonas que previamente no estaban afectadas. En este sentido, ONUSIDA y el Departamento de Operaciones de Mantenimiento de la Paz, de acuerdo con las recomendaciones del Consejo de Seguridad, están implementando una serie de medidas, incipientes todavía, sobre todo desde el enfoque de prevención de la enfermedad entre su personal, en algunas de las misiones como la UNMEE en Etiopía y Eritrea. Resolución 1308: Recomendaciones del Consejo de Seguridad • • Insta a los Estados miembro a que elaboren estrategias eficaces a largo plazo de educación, prevención, examen y asesoramiento sobre VIH/SIDA a los nacionales que formarán parte de las operaciones de mantenimiento de la paz y pide un incremento de la cooperación internacional entre los Estados miembros para la elaboración y ejecución de políticas de prevención, examen, asesoramiento y tratamiento para este personal. Pide al Secretario General de la ONU que adopte medidas adicionales del para que se forme a este personal en cuestiones relativas a la prevención de la propagación del VIH/SIDA y se avance en la elaboración de normas de orientación antes del despliegue y la capacitación permanente al personal de mantenimiento de la paz. 32 Algunas organizaciones rwandesas como AVEGA señalan que tras el genocidio, dos tercios de las mujeres supervivientes que habían sido violadas durante el conflicto y que se sometieron a las pruebas de detección de VIH, dieron positivo 19 II. ¿ ES EL VIH/SIDA CAUSA DE LOS CONFLICTOS ARMADOS? a) ¿Causa directa o indirecta? Se afirmaba al principio del artículo que todavía es pronto para considerar el VIH/SIDA como causa directa del estallido de los conflictos armados. Pero como señalan algunos autores, el impacto que esta pandemia está teniendo en el caso africano, ha hecho que las condiciones que han convertido a África en un continente vulnerable al estallido de conflictos armados, se hayan visto exacerbadas33. Tal y como afirma Homer-Dixon, “la enfermedad no va a llevar directamente a la violencia, tendrá efectos indirectos, fundamentalmente a través de su enorme capacidad para debilitar el Estado”.34 Este debilitamiento del Estado puede tener como consecuencia un aumento de la fragilidad democrática (causa de conflictos armados) y también puede traducirse en una alteración del funcionamiento ordinario de las instituciones que conforman dicho Estado. Como señala la Escola de Cultura de Pau35, estas alteraciones son un elemento presente en las situaciones de tensión y en las disputas consideradas de alto riesgo, en las que una escalada de intensidad puede tener como consecuencia el estallido de la violencia armada. Si la relación entre VIH/SIDA y conflicto armado no es tan evidente, sí que lo es más entre VIH/SIDA y algunos de los factores que contribuyen al estallido de estos conflictos. Es el caso por ejemplo de la pobreza. Ahora bien, tampoco puede inferirse que la pobreza sea una causa determinante de los conflictos armados. Pero la pobreza sumada al debilitamiento de las estructuras sociales, económicas y políticas, y a la fragilidad democrática e institucional sí aumenta el riesgo de conflicto armado. Ninguno de estos factores por sí sólo, pero sí la suma, pueden conducir al inicio de la violencia armada. Y el VIH/SIDA sí puede generar el debilitamiento de las estructuras sociales, económicas y políticas, e incrementar el riesgo de fragilidad democrática e institucional, en lo que algunos autores han venido a calificar de espiral de la desestabilización. Como se explicó más detenidamente en el primer capítulo, la incidencia que la enfermedad tiene entre los sectores de población clave en términos productivos es una de las principales causas de este debilitamiento de la estructura social. b) Incidencia del VIH/SIDA en la dinámica de los conflictos La pandemia del VIH/SIDA está teniendo una cierta incidencia sobre algunas dinámicas de los conflictos armados. En este sentido, un aspecto de especial importancia, por lo que se refiere al impacto del VIH/SIDA en esta dinámica, que ha sido puesto de manifiesto por UNICEF, es el incremento de menores huérfanos que genera el SIDA. Este incremento aumenta las condiciones de vulnerabilidad de estos menores a convertirse en menores-soldado. UNICEF ha señalado que un tercio de los países con la mayor proporción de huérfanos a causa del SIDA padecen o han padecido un conflicto armado en los últimos años. El incremento de la mortalidad de las personas cabeza de familia encargadas del sostenimiento de ésta es el principal factor que incrementa el riesgo de estos niños y niñas de convertirse en menoressoldado, bien de manera forzada mediante la abducción, bien por ser la única posibilidad de supervivencia de la que dispongan. Además, el hecho de que estos menores formen parte de las FFAA o grupos armados incrementa las posibilidades de que contraigan la enfermedad, dada la especial incidencia que ésta tiene en la población militar, y la vulnerabilidad de los menores frente a los abusos sexuales. No obstante, la vulnerabilidad de los menores frente al impacto del VIH/SIDA en contextos de conflicto armado no se debe únicamente a su participación en las fuerzas o grupos armados y el riesgo de contraer la enfermedad aumenta para todos los menores en estas circunstancias. 33 Gordon, D. en United States Institute of Peace, op. cit. Homer-Dixon, T. en United States Institute of Peace, op. cit., pp. 6-7 35 Escola de Cultura de Pau, op. cit. 34 20 III. ALGUNOS RETOS DE FUTURO La constatación de que los conflictos armados crean condiciones que favorecen la propagación de la pandemia entre la población afectada por estos conflictos, y las tendencias que apuntan a que el VIH/SIDA puede convertirse en causa de inestabilidad social y tal vez de violencia, han hecho que las organizaciones internacionales y los Estados estén replanteando su intervención en estos contextos. Hasta hace bien poco, la importancia que se le concedía a la intervención sobre el VIH/SIDA en medio de estas emergencias era muy marginal. Sin embargo, en los últimos tiempos, y con una mirada multidisciplinar que abarca desde la atención a la población desplazada hasta el personal de mantenimiento de la paz, pasando por la asistencia sanitaria en medio de los procesos bélicos, se ha empezado a considerar que es importante intervenir teniendo en cuenta la presencia y el impacto de la pandemia. La necesidad de integrar acciones encaminadas a prevenir y mitigar este impacto es cada vez más acuciante, y los esfuerzos en este sentido deberían multiplicarse. Además, tal y como señala el International Crisis Group, debería prestarse una mayor importancia a la hipótesis de que el VIH/SIDA pueda dificultar o retrasar el fin de algunos conflictos armados36, para poder abordar las distintas opciones que permitan una salida negociada a los conflictos desde una perspectiva que tenga en cuenta el impacto de la pandemia. Es, por tanto, necesario un mayor compromiso de los Estados y los donantes para que la balanza se decante en el fortalecimiento de aquellos factores que dificultan la propagación del VIH/SIDA. El cambio de perspectiva que ha permitido pasar de considerar la pandemia únicamente en términos de salud a considerar su impacto global sobre la sociedad, incluyendo los aspectos de seguridad, debería guiar esta nueva actuación en todas las fases del conflicto y no únicamente cuando este haya finalizado. 36 International Crisis Group, HIV/AIDS as a Security Issue in Africa: Lessons from Uganda, ICG Issues Report Nº 3, 16 April 2004 http://www.crisisweb.org/home/index.cfm?id=2606&l=1 21 22 La respuesta humanitaria ante el VIH/SIDA en contextos de crisis humanitarias37 I. INTRODUCCIÓN. Durante las dos últimas décadas, pero especialmente desde el final de la Guerra Fría, la acción humanitaria38 se ha desenvuelto en un escenario internacional cambiante que le ha obligado a enfrentarse a nuevos dilemas y debates. La proliferación de conflictos armados internos y la aparición de las llamadas ‘Emergencias Complejas’39 son los principales causantes de este nuevo contexto que, a menudo, ha desafiado la actuación tanto de los Estados como de las organizaciones multilaterales y de las organizaciones no gubernamentales (ONG). Para Adam Roberts40, estos cambios en el contexto internacional sumados a otras variables (tales como el creciente papel de los medios de comunicación en las opiniones públicas y los gobiernos, la dejación de responsabilidades respecto al Derecho Internacional Humanitario por parte del Estado, las nuevas definiciones de seguridad global o la puesta en marcha de nuevos mecanismos de gestión de crisis) han provocado un auge de las cuestiones humanitarias en la política internacional en los años noventa y el surgimiento de un “nuevo humanitarismo”. Uno de los principales retos que afronta este “nuevo humanitarismo” es, entre otros tantos, el de lidiar con el impacto del VIH/SIDA en contextos de crisis humanitarias. Aunque son muchos los interrogantes y los debates abiertos en torno a la relación entre estos dos factores, la mayoría de autores y de organizaciones humanitarias que se enfrentan a este asunto están de acuerdo en que actualmente el VIH/SIDA contribuye a agudizar de forma directa las situaciones de crisis humanitarias y viceversa. Esta constatación también ha supuesto que a escala internacional se haya dejado de abordar esta cuestión como un problema exclusivamente propio de la agenda del desarrollo y se haya empezado a ver como un asunto de trascendental importancia para la acción humanitaria. Pero, ¿por qué el VIH/SIDA se ha convertido en una preocupación humanitaria?. Según Paul Harvey41, existen cuatro motivos que argumentan este hecho. En primer lugar, porque los niveles de mortalidad, morbilidad y sufrimiento generados por la pandemia suponen, claramente, una preocupación humanitaria en sí misma. Además, es necesario tener en cuenta que su impacto es creciente y sus consecuencias tienen la capacidad de persistir durante décadas. Segundo, porque el VIH/SIDA incrementa la inseguridad alimentaria de muchas personas que ya son vulnerables a otros factores como la sequía o el impacto de los conflictos armados. En tercer término, porque tiene características particulares que podrían generar nuevos tipos de vulnerabilidad o exacerbar las ya existentes. Y por último, porque las situaciones de emergencia pueden incrementar la susceptibilidad de las personas a contraer el VIH/SIDA, alimentando de este modo la epidemia. No obstante, las organizaciones humanitarias no empezaron a tomarse en serio este problema hasta hace pocos años, cuando la crisis humanitaria que sufre la región de África del sur hizo saltar todas las alarmas. James Morris, Director Ejecutivo del Programa Mundial de Alimentos 37 Se entiende por ‘crisis humanitaria’ una situación en la que existe una excepcional y generalizada amenaza a la vida humana, la salud o la subsistencia. Tales crisis suelen producirse en contextos de pobreza, fragilidad del Estado y precariedad alimentaria, en los que un desastre natural o un conflicto armado generan la aparición de una crisis alimentaria, enfermedades y desplazamientos forzados de población dentro del país o hacia el exterior, y una movilización importante de recursos internacionales en términos de ayuda. 38 Por “acción humanitaria” se entiende aquel conjunto de actividades que tienen como objetivo el salvar vidas y aliviar el sufrimiento en situaciones de crisis humanitaria. Dichas actividades están guiadas por los principios de humanidad, imparcialidad, neutralidad e independencia. La acción humanitaria también incluye la protección de civiles y la provisión de asistencia básica. 39 Las Emergencias Complejas (también llamadas “Emergencias Políticas Complejas”) son un tipo de crisis humanitaria causadas por el ser humano, en las que se producen víctimas por efecto de un conflicto armado, los desplazamientos y las hambrunas, combinado con un debilitamiento o colapso total de las estructuras económicas y estatales, y con la presencia eventual de una catástrofe natural. Las emergencias se diferencian de las crisis porque persisten durante largos períodos de tiempo, tienen un origen fundamentalmente político y provocan consecuencias humanitarias más graves. 40 Roberts, A., “El papel de las cuestiones humanitarias en la política internacional en los años noventa”, en Unidad de Estudios Humanitarios, Los desafíos de la acción humanitaria, Icaria, 1999, pp.: 31-70 41 Harvey, P., HIV/AIDS and humanitarian action, Humanitarian Policy Group, ODI, 2004, en: http://www.odi.org.uk/hpg/papers/hpgreport16.pdf 23 (PMA) lo calificaba de este modo: “En toda la región, la gente camina por un fino alambre entre la vida y la muerte. La combinación de hambre generalizada, pobreza crónica y pandemia de VIH/SIDA es devastadora y puede conducir pronto a una catástrofe. Las insuficiencias de las políticas y la mala administración no han hecho sino exacerbar una situación ya grave de por sí”42. Y es que tanto para el propio Morris como para el Enviado Especial del Secretario General de la ONU para el VIH/SIDA en esta región, Stephen Lewis, el virus se había convertido en el principal causante de las crisis que afectan, principalmente, a países como Lesotho, Malawi, Mozambique, Swazilandia, Zambia y Zimbabwe, donde además de las prolongadas sequías, la pobreza endémica o la constante inestabilidad política y económica, los índices de VIH alcanzaban, en casos como el de Swazilandia, a cerca del 40% de la población adulta. La gravedad de este escenario acentúa la idea, de nuevo lanzada por el Director del PMA, de que la presencia e incidencia del VIH/SIDA en contextos de crisis supone un amplio desafío el paradigma tradicional de asistencia humanitaria43. De este modo, tanto las organizaciones que prestan asistencia humanitaria como aquellas que se centran en tareas de rehabilitación y desarrollo tienen ante sí el reto de saber dar respuesta a un problema que tiene repercusiones a corto, medio y largo plazo. En este sentido, algunas voces han afirmado que los modelos existentes de ayuda humanitaria y de cooperación al desarrollo podrían ser inapropiados y han puesto de manifiesto la necesidad de una acción humanitaria coordinada que integre el fenómeno del VIH/SIDA en todas y cada una de sus actuaciones. II. VIH/SIDA Y CRISIS HUMANITARIAS a) ¿Una correlación directa? El impacto de la violencia de la guerra o los desastres naturales (sequías, inundaciones, terremotos, etc.) son los principales detonantes de las crisis humanitarias que actualmente sufren 37 países en el mundo44. Dichos contextos suelen caracterizarse por una situación de pobreza, fragilidad del Estado y precariedad alimentaria previos. Aunque hace relativamente escasos años que el problema del VIH/SIDA ha empezado a estar presente en el análisis de los contextos de crisis, las graves repercusiones y el papel central que ha adquirido en regiones como la de África del sur, ha obligado al actor humanitario a tener más en consideración este asunto y a otorgarle el protagonismo que merece. A pesar de la creciente literatura respecto al tema, es todavía difícil aseverar con rotundidad la existencia de una correlación directa entre VIH/SIDA y crisis humanitaria. En este sentido, autores como Ann Smith45 se han atrevido a establecer un vínculo entre ambos factores de forma doble. En primer lugar, para dicha autora, la mayoría de crisis humanitarias, bien estén relacionadas con situaciones de conflicto armado bien con un desastre natural (o con una combinación de las dos), tienen lugar en países donde los índices de infección de VIH son ya altos, lo que significa que preexisten riesgos de infección y discriminación considerables. Un ejemplo de ello es que Honduras, país devastado por el paso del Huracán Mitch en 1998, ya tenía uno de los índices de VIH más altos de toda América Latina; o el hecho de que la mayoría de emergencias complejas estén ocurriendo en países africanos donde la prevalencia de la pandemia es considerable. En segundo lugar, Smith considera que la destrucción, disrupción, desorden y desplazamiento que las crisis generan exacerban la vulnerabilidad, incrementando el riesgo de infección entre las poblaciones afectadas. Es decir, que bajo la presión de una situación de conflicto armado o de desastre natural, se produce la pérdida de medios de vida que puede forzar a las mujeres a recurrir a trabajos sexuales o a ser víctimas de abusos, entre otras consecuencias, además de dificultar las posibilidades de tratamiento de las personas infectadas. 42 ONUSIDA, Informe sobre la epidemia mundial de SIDA 2004, p. 46, en: http://www.unaids.org/bangkok2004/repot.html 43 Harvey, P. Op. cit. p. 5 44 Escola de Cultura de Pau, Alerta 2004! Informe sobre conflictos, derechos humanos y construcción de paz, Icaria Editorial, 2004 45 Smith, A., HIV/AIDS and emergencies: analysis and recommendations for practice, Humanitarian Policy Group, ODI, 2002 24 En la tabla 3.1. se observan aquellos escenarios considerados actualmente de crisis humanitaria, así como el número de personas que vivían con el VIH a finales de 2003 y la prevalencia del virus entre la población adulta en estos contextos. Aunque ONUSIDA no ofrece datos de cinco de estos países (Sierra Leona, Somalia, Afganistán, RPD Corea y la AN Palestina), de los 32 contextos de crisis restantes, en 14 existen índices de VIH superiores al 5%. Los casos que más llaman la atención son, sin duda, los de los seis países de la región de África del sur, ya mencionados anteriormente, y cuyos porcentajes de infección oscilan entre el 12,2% de Mozambique, pasando por el 24,6% de Zimbabwe, hasta el casi 39% que presenta Swazilandia. La influencia y trascendencia de la infección en estos contextos, además de parecer clara, ha sido reconocida tanto por Naciones Unidas como por numerosas organizaciones humanitarias. Por lo que respecta a los otros ocho escenarios señalados, cabe destacar la situación de R. Centroafricana (con un 13,5% de la población adulta infectada), Tanzania (8,8%), Côte d’Ivoire (7,0%) o Kenya (6,7%). Por otro lado, también es necesario subrayar que la gran mayoría de estos contextos de crisis humanitaria están afectados actualmente por un desastre natural o por una situación de conflictividad. Aunque, como señala Smith, este tipo de escenarios suelen propiciar que se exacerbe la vulnerabilidad al virus y que se produzca un incremento del riesgo de infección, una constatación empírica de este hecho requeriría la sistematización y análisis de unos datos que hasta el momento no pueden considerarse fiables. No obstante, parece altamente probable que en contextos de crisis se produzca un aumento del índice de población afectada por el VIH/SIDA46. Países en situación de crisis humanitaria e índices de VIH/SIDA Países que sufren una crisis humanitaria Población adulta y menores que vivían con el VIH a finales de 2003 (estimación) Población adulta y Países que menores que sufren una crisis vivían con el humanitaria VIH a finales de 2003 (estimación) América Latina y Caribe Colombia 190.000 Haití 280.000 Asia y Pacífico Afganistán Indonesia 110.000 Myanmar 330.000 RPD Corea Sri Lanka 3.500 Tayikistán <200 Europa Georgia 3.000 Rusia (Chechenia) 860.000 Serbia y Montenegro 10.000 Oriente Medio Iraq <500 Palestina - Prevalencia en adultos (15-49), final de 2003 (%) (estimación) África Angola Burundi Congo Côte d’Ivoire Eritrea Etiopía Guinea Kenya Lesotho Liberia Madagascar Malawi Mozambique Prevalencia en adultos (15-49), final de 2003 (%) (estimación) 240.000 3,9% 0,7% 250.000 6,0% 5,6% 90.000 4,9% 570.000 7,0% 60.000 2,7% 0,1% 1.500.000 4,4% 1,2% 140.000 3,2% 1.200.000 6,7% 0,1% 320.000 28,9% <0,1% 100.000 5,9% 140.000 1,7% 0,1% 900.000 14,2% 1,1% 1.300.000 12,2% 0,2% R. Centroafricana 260.000 13,5% RD Congo 1.100.000 4,2% <0,1% Rwanda 250.000 5,1% Sierra Leona Somalia Sudán 400.000 2,3% Swazilandia 220.000 38,8% Tanzania 1.600.000 8,8% Uganda 530.000 4,1% Zambia 920.000 16,5% Zimbabwe 1.800.000 24,6% Fuente: Elaboración propia a partir de Alerta 2004! Informe sobre conflictos, derechos humanos y construcción de paz y ONUSIDA, Informe sobre la epidemia mundial del SIDA 2004 b) VIH/SIDA, inseguridad alimentaria y sustentos de vida No existe demasiada literatura sobre el impacto que el VIH/SIDA provoca en la seguridad alimentaria a escala nacional y regional o las formas en que la pandemia interactúa con otros 46 Los datos que ofrecen los informes de ONUSIDA en 2002 y 2004 no pueden compararse ya que el proceso y los medios utilizados para recoger la información son diferentes, según el propio informe. 25 factores generando inseguridad alimentaria. Sea como fuere, la mayoría de autores que abordan este tema señalan que la epidemia es, ante todo, un factor que contribuye a aumentar la vulnerabilidad de las poblaciones a otros desastres (tales como una sequía o un conflicto armado), al surgimiento de nuevas formas de vulnerabilidad, a la erosión de algunas capacidades para afrontar desastres, y en sentido contrario, a la adaptación y el surgimiento de nuevas formas de responder a estas amenazas. Del mismo modo, parece claro que el VIH/SIDA tiene un impacto negativo sobre la seguridad alimentaria en el nivel doméstico. Según Harvey47, existe una relación de retroalimentación entre el virus y la seguridad alimentaria. Por un lado, el VIH/SIDA impacta sobre los sustentos o medios de vida de la población (‘livelihoods’), reduciendo la seguridad alimentaria mediante enfermedades y muerte; por otro, la inseguridad alimentaria y la pobreza alimentan la expansión del VIH en tanto que fuerzan a la población a recurrir a estrategias de supervivencia que les suponen importantes riesgos (migraciones, trabajo sexual, etc.). A modo de apunte, cabe recordar que entre 1999 y 2001 la desnutrición afectó a alrededor de 840 millones de personas en todo el mundo, el 95% de ellas en países de ingresos bajos y medianos, siendo África subsahariana la principal región afectada (ya que alberga sólo al 11% de la población mundial pero al 24% de las personas desnutridas). Es en este contexto de malnutrición e inseguridad alimentaria donde el VIH/SIDA se está propagando con fuerza y donde tiene mayor presencia48. La FAO, por ejemplo, considera que en países con un alta prevalencia del VIH se ha creado un “círculo vicioso” entre escasez de alimentos, malnutrición y SIDA49. Según dicha organización, en Zimbabwe, donde la prevalencia de la pandemia es aproximadamente del 25%, el SIDA arrebató en el año 2000 entre el 5% y el 10% de su fuerza laboral agrícola y esa cifra podría aumentar hasta el 25% en 2020. ONUSIDA, por su parte, señala que la inseguridad alimentaria es especialmente perjudicial para las personas que viven con el VIH, ya que necesitan más calorías que los individuos no afectados. Además las personas malnutridas e infectadas por el virus desarrollan con mayor rapidez el SIDA50. En la misma línea, Loevinsohn y Gillespie consideran que el principal impacto da comienzo en el plano físico ya que las personas infectadas requieren un mayor aporte nutricional y las somete a ese “círculo vicioso”, es decir: la imposibilidad de mantener el estatus nutricional debilita el sistema inmunológico e incrementa la vulnerabilidad a otras infecciones, esto a su vez mina el estatus nutricional y acelera el desarrollo del SIDA51. (Véase figura 3. 1.). El “círculo vicioso” de la malnutrición y el VIH/SIDA Consum o alim entario insuficiente M etabolism o alterado Alm acenaje nutricional alterado Increm ento replicación VIH Progresión acelerada de la enferm edad Aum ento de la m orbilidad D eficien cias n u tricion ales Increm ento de la presión ox idativ a Inm unodeficiencia Fuente: Loevinsohn, M. y S. Gillespie El VIH/SIDA también está teniendo un profundo impacto sobre los sustentos de vida de una población. A nivel micro, la pandemia incrementa los niveles de vulnerabilidad, impacta sobre los bienes que posee la población (humanos, financieros, sociales, naturales y físicos), afecta a las políticas, las instituciones y los procesos que influencian los modos de vida, fuerza la adaptación a nuevas estrategias y desemboca en nuevos modos de vida. A nivel macro, reduce los niveles de crecimiento económico, erosiona la habilidad de los gobiernos para 47 Harvey, P., op. cit, p. 7 ONUSIDA, op. cit. p. 45 49 Íbid, p. 46 50 Íbid. 51 Loevinsohn, M. y S. Gillespie, HIV/AIDS, food security, and rural livelihoods: unsersatnding and responding, IFPRI, 2003, en: http://www.ifpri.org/divs/fcnd/dp/papers/fcndp157.pdf 48 26 proporcionar servicios públicos, e impacta potencialmente en la gobernabilidad y la seguridad del país52. Las formas en las que se hace frente al impacto del VIH/SIDA son muy similares a las que la población rural suele utilizar para encarar las repercusiones de otros fenómenos que afectan la seguridad alimentaria. No obstante, según algunos autores, estas respuestas, conocidas como ‘estrategias o mecanismos de afrontamiento’ (‘coping strategies’), en el caso de la epidemia pueden fracasar y las estrategias de supervivencia a corto plazo pueden ser peligrosas y minar los futuros sustentos de vida. En este caso, puede producirse un incremento de la vulnerabilidad y la seguridad alimentaria, así como el aumento de la miseria y la generación de una situación de hambruna. (Ver Figura 3. 2.) Proceso de impacto del VIH/SIDA en los sustentos de vida y en la seguridad alimentaria Contexto de vulnerabilidad Choque – EL VIH actúa como choque a nivel local mediante enfermedades y muerte Tendencias – el impacto del virus a largo plazo a nivel local y comunitario puede ser visto como un factor de vulnerabilidad Temporalidad – a medida que la pobreza aumenta, el hambre puede agudizarse Bienes capitales afect ados por el VIH/SIDA Humanos – menos producción laboral Financiera – menos ingreso, m ás gasto Social – instituciones y aduanas empeladas al máximo Naturales – p érdida de derechos de la tierra , cambios en el u s o de los patrones de la tierra Físicos – bienes productivos y de propiedad pública abandonados Políticas, instituciones procesos debilitados por el VIH/SIDA y adaptados a éste Niveles de crecimiento económico m ás bajos Servicios sociales debilitados Resultados de los sustentos de vida E strategias de sustento de vida forzadas a adaptarse a l VIH/SIDA, las cuales pueden quebrarse Efectos potenciales sobre la estabilidad pol ítica y social y la gobernabilidad Capital humano, social, financiero, natural y f ísico Aumento de la en tanto que la y Incremento de vulnerabilidad y la inseguridad alimentaria En último caso, el VIH/SIDA incrementa la miseria y puede desembocar en una hambruna en tanto que actúe con otros factores inseguridad alimentaria debido al VIH/SIDA alimenta la epidemia susceptibilidad a la infección aumenta Fuente: Harvey, P. (2004) c) VIH/SIDA en contextos de emergencia Es igualmente importante observar el impacto que el VIH/SIDA tiene sobre la seguridad alimentaria en contextos considerados de emergencia, así como las formas en que dichas emergencias exacerban la pandemia. En este sentido, gran parte de la bibliografía existente tiende a centrarse en situaciones de conflicto que han provocado desplazamientos de población, y en menor grado aquellas provocadas por desastres naturales. No obstante, se ha otorgado una atención escasa a los aspectos de mitigación y cuidado, así como al impacto del virus sobre la pobreza, la seguridad alimentaria y la vulnerabilidad en situaciones de emergencia. Durante los últimos años, sin embargo, este asunto ha escalado posiciones en la agenda humanitaria debido a la proliferación de diferentes procesos que han incorporado el tratamiento del VIH/SIDA en sus pautas de actuación. Principalmente, cabe destacar la revisión que la UE realizó del Manual del ‘Proyecto Esfera’, el establecimiento de unas directrices sobre VIH/SIDA y emergencias elaboradas por el ‘Inter-Agency Standing Committee’ (IASC) de Naciones Unidas y, especialmente, el efecto revulsivo que supuso la constatación del impacto capital de la pandemia en la crisis de África del sur. 52 Harvey, P., op. cit., p. 9-15 27 A pesar de esta creciente atención otorgada a la relación entre VIH/SIDA y emergencias, es imprescindible comprender cómo la inseguridad alimentaria vinculada con la pandemia interactúa con el resto de factores que contribuyen a la inseguridad alimentaria, y cómo el virus contribuye a los mecanismos por los que la pobreza crónica agudiza una situación de emergencia. En este sentido, Harvey53 ya apuntaba al inicio un argumento principal: el VIH/SIDA es en sí mismo un asunto de emergencia que acentúa la necesidad de establecer una red de asistencia para las poblaciones más pobres y de analizar su impacto sobre otro tipo de choques, con lo que esto supone para la acción humanitaria. Además, dependiendo de la gravedad del impacto de la epidemia, de su interacción con otros factores generadores de inseguridad alimentaria y de la respuesta de los gobiernos, existe el riesgo de que estas situaciones de crisis puedan perpetuarse. (Véase Figura 3.3). Contribución del VIH/SIDA a la trayectoria de una crisis I n s e g u r i d a d a lim e n t a r ia c r ó n ic a V IH /S ID A c o m o fa c t o r q u e c o n t r ib u y e a la a g u d iz a c ió n d e la c r is is E l im p a c t o d e la s e q u í a o lo s c o n f lic t o s a r m a d o s a g u d i z a n la c r is is L a v u l n e r a b i lid a d e x is t e n t e a u m e n t a , p o r lo q u e la s c r is is p u e d e n d e s e n c a d e n a rs e m á s r á p id a m e n t e L a c r is is a g u d a s e d e s a r r o l la c o n e l r ie s g o d e q u e a u m e n te la m a ln u t r ic ió n , la m o r t a lid a d y l a m o r b ili d a d L a s p e rs o n a s e n fe rm a s d e V IH /S ID A s o n m e n o s c a p a c e s d e h a c e r fre n te a la m a ln u tr ic ió n y la e n fe rm e d a d , p ro v o c a n d o u n a m a y o r m o r ta lid a d Fuente: Harvey (2004) d) VIH/SIDA y hambruna Aunque el VIH/SIDA es sólo uno de los factores que contribuyen a mermar la seguridad alimentaria, su impacto sobre ésta es obvio y en algunos casos, como en el de África del sur, tiene un papel central. En este sentido, la incidencia de la pandemia también ha sido capital en las llamadas ‘hambrunas’54. Algunos autores55 consideran que el VIH/SIDA ha de ser entendido como uno de los elementos que predispone a una población a padecer una situación de hambruna, además de determinar la evolución y el resultado de una situación de emergencia, ya que incrementa el riesgo de mortalidad y mina las estrategias de afrontamiento. De este modo, el desafío principal es comprender hasta qué nivel la vulnerabilidad generada por el virus es probable que determine otros choques (sequía, conflicto o colapso económico), y que, por lo tanto, provoquen de forma conjunta una hambruna o una crisis humanitaria. Esta situación es la que el británico Alex De Waal56 ha catalogado como ‘new variant famine’, es decir, cómo la presencia del VIH en contextos de emergencia ha supuesto la aparición de ‘una nueva variante de hambruna’: sociedades que tradicionalmente habían sido 53 Íbid, p. 17 Pérez de Armiño define ‘hambruna’ como: proceso de crisis socioeconómica, relativamente prolongado, consistente en el progresivo empobrecimiento de los grupos más vulnerables y en el deterioro de sus sistemas de sustento, con un incremento del hambre masiva. Este proceso conlleva también desplazamientos poblacionales, la propagación de epidemias, la desestructuración comunitaria y, en los casos graves, un aumento de la mortalidad, debida más a las epidemias que a la inanición. En Pérez de Armiño, K., Guerras y hambrunas, Hegoa, 1999 55 Íbid. p 18-19 56 De Waal, A., What AIDS means in famine, The New York Times, November 2002, en: http://www.justiceafrica.org/aids_mainpapers.htm 54 28 resistentes a situaciones de hambre se han hecho totalmente vulnerables a éstas debido al impacto que la pandemia ha tenido en sus estrategias o mecanismos de afrontamiento57. Para dicho autor el VIH/SIDA afecta principalmente a los adultos jóvenes -especialmente a las mujeres-, que es el sector poblacional cuyo trabajo es más necesitado en el desarrollo de una comunidad. Este hecho provoca que se interrumpa el ciclo habitual que una comunidad lleva a cabo cuando se encuentra ante una situación de emergencia y hambre. Las organizaciones humanitarias ignoran las necesidades nutricionales que tiene la población adulta ante esta situación y tienden a centrarse en la asistencia de los menores. No obstante, el hambre no es un hecho coyuntural y una persona con el virus necesita una atención nutricional especial ya que la malnutrición acelera la progresión del virus. De este modo, el VIH podría estar minando la habilidad de las sociedades africanas para reproducirse a sí mismas y, aunque la comunidad internacional es relativamente consciente de este hecho, no existen políticas adecuadas que puedan hacer frente a esta catástrofe. En este sentido, De Waal considera que la asistencia alimentaria y los tratamientos antirretrovirales deben ir de la mano, a través de respuestas imaginativas y a largo plazo que restauren el sentido de futuro de toda una generación destruida por este tipo de crisis. III. LA ACCIÓN HUMANITARIA ANTE LOS DESAFÍOS DEL VIH/SIDA Durante años, las organizaciones humanitarias no han tenido en cuenta la cuestión del VIH/SIDA en sus políticas y estrategias de asistencia. De hecho, tradicionalmente se ha tendido a considerar como un asunto de segundo orden que debía enmarcarse en aspectos más generales a los que se concedía una mayor importancia. No obstante, la relevancia que ha adquirido la grave crisis humanitaria de África del sur ha supuesto un profundo cambio de esta concepción, máxime cuando Naciones Unidas ha reconocido el papel capital que ha desarrollado la pandemia en este contexto. Es así, como durante los últimos años, pero especialmente desde este acontecimiento, Naciones Unidas y otros organismos y ONG han empezado a desarrollar pautas de actuación que les permitieran un correcto y más adecuado tratamiento del impacto real del VIH/SIDA en contextos de crisis humanitarias. En este sentido, las “Directrices para intervenciones en relación con el VIH/SIDA en contextos de emergencia” desarrolladas por ONUSIDA, juntamente con ACNUR y la OMS, son uno de los principales documentos establecidos en este nuevo marco. ACNUR, por su parte, también viene incorporando desde 1998 aspectos determinantes sobre el tratamiento del virus en poblaciones refugiadas. Otras iniciativas en el marco de Naciones Unidas relevantes tienen que ver con el tratamiento del virus en contextos donde viven poblaciones refugiadas, y han sido principalmente impulsadas de manera conjunta por la OMS, ACNUR y ONUSIDA. Por su parte, aunque las ONG también han acostumbrado a abordar este tema como un aspecto propio del ámbito de la salud o meramente operacional, de forma paulatina organizaciones como MSF, Merlin, ActionAid, CAFOD y Save the Children, han ido incorporando elementos que incluyen este asunto en sus pautas de actuación. También destacable es la inclusión del tratamiento de la epidemia en el llamado ‘Proyecto Esfera’ de la UE que establece una Carta Humanitaria y unos estándares mínimos en situaciones de desastre. Contrariamente a esta creciente atención hacia la cuestión del VIH/SIDA, algunas voces58 han afirmado que todas estas políticas tienen un carácter limitado ya que se han centrado fundamentalmente en la prevención de la pandemia, concediendo poca atención a las necesidades de las personas que viven con el virus, o los aspectos más relacionados con preocupaciones legales o de derechos humanos. El reto, por lo tanto, se centra en cómo integrar este tema en el diseño de la acción humanitaria. Para ello, Loevinsohn y Gillespie destacan la idea de ‘la lente del VIH/SIDA’, es decir, la necesidad de adaptar e incorporar métodos y herramientas que faciliten la comprensión que el impacto del VIH/SIDA tiene sobre sectores concretos (como el de la seguridad alimentaria, particularmente), y de igual modo, identificar políticas y programas adecuados para hacer frente a esta compleja realidad59. 57 Véase Cuadro 1 en Anexos sobre la relación entre VIH/SIDA y hambruna Smith, A., op. cit., p. 18 59 Loevinsohn y Gillespie, op. cit., p. 38-47 58 29 IASC Guidelines: Un nuevo marco de actuación humanitaria Ante la constatación de que las situaciones de conflicto armado y de desastre natural alimentan la expansión del VIH/SIDA en los países empobrecidos, el Inter-Agency Standing Committee (IASC) de Naciones Unidas ha redactado recientemente un manual práctico en el que se ofrecen unas directrices básicas que ayuden al personal humanitario a llevar a cabo intervenciones humanitarias efectivas sobre el terreno. Aunque ACNUR y la OMS ya tenían redactados algunos principios para abordar el impacto del VIH/SIDA en contextos de crisis, dichos principios se centraban fundamentalmente en aspectos de salud sin tener en cuenta el impacto de la pandemia en otros sectores- y en actividades de prevención de la pandemia. Por el contrario, el nuevo documento del IASC pretende: 1) brindar una respuesta multisectorial al VIH/SIDA durante la fase previa a las situaciones de emergencia; 2) señalar la importancia de una relación cercana y positiva con las autoridades locales para que la respuesta tenga éxito y puedan fortalecerse las capacidades locales en un futuro; 3) otorgar una especial atención a la protección y promoción de la seguridad alimentaria de la población afectada, mediante la combinación de intervenciones de asistencia alimentaria y agrícola con ayuda alimentaria y educación nutricional. Diseñadas para la utilización a escala internacional, nacional o local, las directrices del IASC son aplicables en cualquier crisis indiferentemente de si la presencia del VIH/SIDA es más alta o más baja. Ver: http://www.humanitarianinfo.org/iasc/IASC%20products/FinalGuidelines17Nov2003.pdf Para concluir, y ante todo este escenario esbozado, Harvey60 señala varios aspectos que las organizaciones humanitarias deberían tener en cuenta a la hora de definir la acción humanitaria en contextos de crisis y poder abordar de manera adecuada el impacto que el VIH/SIDA tiene en éstos: 1.- Las organizaciones humanitarias deberían esforzarse al máximo en analizar y comprender las complejas formas en que el VIH/SIDA afecta a los sustentos de vida de las poblaciones y cómo éstas responden a los desafíos que presenta. 2.- El VIH/SIDA es una crisis a largo plazo. La ayuda humanitaria juega un papel fundamental en la respuesta a las crisis, pero las organizaciones humanitarias deberían reconocer que son sólo una parte de una amplia respuesta y tener claro lo que la ayuda humanitaria puede y no puede abarcar. 3.- Lo humanitario necesita considerar el VIH/SIDA como un asunto transversal en todo el ciclo del diseño de la acción y a través de los diferentes sectores de respuesta. 4.- Los sistemas de alerta temprana y evaluación necesitan incorporar análisis sobre el VIH/SIDA. Esto debería incluir intentos que ayuden a desagregar los índices de prevalencia del virus a escala local. 5.- Es necesario llevar a cabo investigaciones adicionales para examinar el impacto del VIH/SIDA sobre indicadores clave en las crisis, como son los índices de mortalidad o de malnutrición. 6.- El surgimiento de nuevos tipos y áreas de vulnerabilidad debido al virus debería ser tenido en cuenta en la evaluación y localización de los beneficiarios. Especialmente, la inseguridad alimentaria y la vulnerabilidad en zonas urbanas y periurbanas. 7.- Asistir a personas infectadas por la pandemia como parte de una respuesta de socorro necesita contemplar la posibilidad de que provoque un incremento de los niveles de estigmatización y discriminación. 8.- El VIH también pone de manifiesto la necesidad de incorporar un enfoque de género en la confección de la asistencia. Esto debería incluir la implicación de tanto hombres como mujeres en la toma de decisiones. 9.- Las intervenciones de emergencia deberían garantizar que no se incrementan los niveles de vulnerabilidad generados por el virus. Las actividades de prevención y concienciación deberían ser integradas en los programas, así como las formas de minimizar las formas de transmisión del VIH. 10.- La ayuda alimentaria en contextos de VIH/SIDA debería considerar una magnitud de la acción y de los tipos de alimentos adecuados. Factores como el número de puntos de distribución, distancias que la población tiene que recorrer, el tiempo que tienen que esperar o 60 Harvey, P. HIV/AIDS: What are the implications for humanitarian action?, ODI, 2003, p. 10 30 la cantidad que transportar, deberían ser tenidas en cuenta a la luz de las vulnerabilidades relacionadas con la pandemia. 11.- Los programas de trabajo público intensivo (el llamado ‘dinero o trabajo por alimentos’) debería considerar las necesidades del trabajo requeridas y el estado en el que se encuentran los beneficiarios. 12.- El tratamiento del VIH/SIDA debería ser incluido en el diseño de programas nutricionales. 13.- La pandemia refuerza la necesidad de una respuesta humanitaria que incluya el acceso a tratamientos y cuidados sanitarios básicos. 14.- El apoyo a los sustentos de vida en situaciones de emergencia debería también incluir concesión de ayudas, apoyo a la producción agrícola y distribución de elementos no alimentarios. Un fortalecimiento de los sustentos de vida sería particularmente apropiado en contextos de VIH debido a la complejidad y diversidad de formas en que el virus impacta en éstos. 15.- El apoyo a la producción agrícola necesita reconocer las adaptaciones que las poblaciones locales desarrollan en respuesta al VIH/SIDA. 16.- Por último, el virus requiere un compromiso por parte de los donantes y los gobiernos a largo plazo. Las organizaciones humanitarias deberían esforzarse todo lo posible por vincular el diseño de programas humanitarios al desarrollo de las capacidades locales. 31 32 Anexos Cuadro 1. VIH/SIDA y hambruna (De Waal) Lo que sucede en una ‘hambruna El probable impacto del VIH/SIDA normal’ Causas próximas de la hambruna Contexto de vulnerabilidad • • • • • • • • • Estrategias de afrontamiento locales • • • • • • • • Causas de la mortalidad • • • • Bajo poder adquisitivo de la población, asociada normalmente con la desigualdad. Sustentos de vida inseguros. Niveles bajos de alimentos disponibles Desarrollo tecnológico bajo y dependencia en la mano de obra para la producción Crecimiento económico bajo y nivel bajo de servicios públicos Déficit productivo debido a una sequía u otro desastre Poder adquisitivo reducido debido al impacto económico de un colapso agrícola, el desempleo, etc. La previsión de una situación de hambruna puede alterar precios, compra masiva de alimentos, etc. Un conflicto y sus consecuencias afecta a la producción, al empleo, etc. • La situación de hambre que padece la población adulta reduce al mínimo la productividad alimentaria Recolección de alimentos silvestres en zonas rurales Petición de préstamos Migración o intensificación de la fuerza de trabajo a costes muy bajos Dependencia del sector informal (venta de madera, prostitución, etc.) La mayoría de estrategias recaen sobre las mujeres, por lo que sus habilidad y redes son fundamentales El balance entre las ‘estrategias de afrontamiento’ y las ‘estrategias de supervivencia’ reflejan el grado de dependencia de una sociedad Cuando las estrategias fracasan casi siempre se recurre a la violencia y la población civil se convierte en objetivo • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Los índices de mortalidad más elevados • normalmente afectan a los grupos más jóvenes (de 0 a 4 años) y los más viejos • Las enfermedades de transmisión son la principal causa de mortalidad, especialmente, malaria, sarampión y enfermedades provocadas del contacto • con el agua El incremento se debe tanto a la malnutrición como a las enfermedades La inanición masiva no suele darse, pero cuando se produce el índice mortalidad se multiplica por diez 33 Menor crecimiento económico y mayor desigualdad Decrecimiento de la productividad laboral y aumento de la dependencia Población reduce sus beneficios y alimentos debido al pago de los tratamientos y para compensar su reducción de ingreso Pérdida de aprendizaje intergeneracional Los menores, especialmente las niñas, se ven obligados a dejar la escuela El Estado traslada a las comunidades la asistencia a la población afectada por la pandemia Se reducen las remesas y se incrementa el retorno de la población enferma a las zonas rurales Los sistemas de producción locales no pueden hacer frente al impacto del VIH Reduce la capacidad de trabajo y productividad Reducción de los servicios sanitarios básicos Incremento de costes de sectores claves en la producción (ej.: transporte) Incrementan las necesidades alimentarias para mantener un correcto estado de salud La mayoría de estrategias de afrontamiento dependen de la productividad Muchas de las estrategias requieren habilidades especiales y la transmisión de este aprendizaje también queda interrumpido El especial impacto en la mujeres supone una mayor dificultad a la hora de llevar a cabo las estrategias La población local agota rápidamente sus bienes Reducción del empleo coyuntural y casual Mayor dependencia de la prostitución Incremento del crimen y la delincuencia Muy pocos son capaces de retornar a sus sustentos de vida previos a la hambruna. La mayoría sobrevive y sufre una pérdida de dichos sustentos durante un largo tiempo El peor de los escenarios es el colapso de las estrategias de afrontamiento y que se genere un proceso de inanición masiva. Esto es poco habitual actualmente Hambruna con un perfil de vulnerabilidad epidemiológico diferente Los adultos afectados por la pandemia son más susceptibles al nivel ‘normal’ de enfermedades infecciosas que normalmente acompaña a las hambrunas El peor escenario es aquel en que se bloquean totalmente las estrategias de afrontamiento llevando a un situación de inanición masiva ya que los adultos son incapaces de proporcionar alimentos a sus familias. • Recuperación de la hambruna • • • • • Según De Waal, se caracteriza por un proceso de ‘agitación’ y otro de ‘rebote’ La ‘agitación’ es la forma en que los estratos más pobres pierden sus sustentos de vida y son reducidos a la miseria absoluta El de ‘rebote’ es la habilidad de los que sobreviven de restaurar sus antiguos niveles de producción y reconstruir sus niveles de beneficios Los factores determinantes para que la situación desemboque en miseria o recuperación son: a) la habilidad para preservar una base de beneficios, incluyendo la tierra; b) la fuerza de trabajo A medida que los sistemas de producción rural se recuperan, la ayuda alimentaria debe desaparecer El período posthambruna normalmente presencia un repunte de fertilidad ya que las mujeres que fueron infértiles durante el período de la hambruna quedan embarazadas • • • • • Fuente: De Waal 34 Las sociedades afectadas por el impacto del VIH/SIDA ven seriamente mermadas su capacidad de recuperación. La escasez de trabajo y el agotamiento de los beneficios domésticos son impedimentos capitales para iniciar la etapa de ‘rebote’ Suelen producirse más síntomas propios de la fase de ‘agitación’ Existencia de una mayor vulnerabilidad estructural a otras crisis socioeconómicas, incluyendo futuras hambrunas Dependencia masiva de la ayuda alimentaria La etapa de repunte de fertilidad puede no producirse o ocurrir de diferente forma Bibliografía • De Waal, A., New variant famine, Justice Africa, Abril 2003 - HIV/AIDS and Famine: A Framework, Justice Africa, Octubre 2002, en: http://www.justiceafrica.org/aids_mainpapers.htm - What AIDS means in famine, The New York Times, Noviembre 2002, en: • • • http://www.justiceafrica.org/aids_mainpapers.htm Escola de Cultura de Pau, Alerta 2004! Informe sobre conflictos, derechos humanos y construcción de paz, Icaria Editorial, 2004 Faucy, A. 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