La Refracción En El Niño

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CAPÍTULO 7 LA REFRACCIÓN EN EL NIÑO Juan A. García de Oteyza A mi padre que me enseñó el arte de la refracción DESARROLLO DEL OJO Y EMETROPIZACIÓN EPIDEMIOLOGÍA CICLOPLEJÍA MÉTODOS DE REFRACCIÓN AGUDEZA VISUAL LAS AMETROPÍAS Y SU CORRECCIÓN ANISOMETROPÍA ANISEICONIA LA REFRACCIÓN EN EL ESTRABISMO CONSEJO SOBRE GAFAS El desarrollo de la visión es un proceso de aprendizaje que se inicia al nacer y finaliza alrededor de los seis años de vida. Es, por tanto, una época crítica en la que cualquier factor que impida la llegada de la imagen nítidamente al córtex tendrá consecuencias irreparables, si no se detecta y trata a tiempo. Asimismo, está comprobado que los defectos de refracción no corregidos afectan tanto al desarrollo intelectual del niño como al rendimiento escolar. Por ello, la detección de los defectos de refracción en edades tempranas es de capital importancia. En este sentido, hay que agradecer la extraordinaria colaboración proporcionada por los pediatras, quienes ya han adoptado, dentro de sus revisiones periódicas, exploraciones oftalmológicas básicas para detectar defectos de refracción y trastornos oculomotores. Sin embargo, la responsabilidad final recae en el médico oftalmólogo, quien debe medir el defecto y prescribir la corrección óptica correspondiente. Hay que tener en cuenta que la mayoría de los defectos de refracción aparecen en la infancia y que las consecuencias de una prescripción errónea o insuficiente serán para toda la vida. La refracción en el niño presenta unas características comunes a las de los adultos y otras concretas y específicas entre las que cabe destacar (3): — El examen subjetivo es prácticamente imposible antes de los siete años. — Es imprescindible la utilización de agentes ciclopléjicos. — Se suelen asociar trastornos oculomotores. — Los parámetros de prescripción no se rigen por las mismas pautas que en los adultos. Añadiría, en fin, que el examen de refracción en el niño constituye todo un reto para el examinador, quien deberá adecuar su estrategia, metodología e, incluso, lenguaje a la edad del explorado, con el fin de obtener el mayor rendimiento posible a su trabajo. 1. DESARROLLO DEL OJO Y EMETROPIZACIÓN Al nacer, el ojo es hipermétrope entre una y cuatro dioptrías, formándose la imagen por detrás de la retina. El proceso de emetropización se inicia, simultáneamente al desarrollo de la acomodación, hacia el tercer mes de vida. La acomodación se encargará de focalizar la imagen sobre la retina. Durante el crecimiento y desarrollo postnatal, los diversos componentes que influyen en la refracción sufren cambios, como los descritos a continuación: — La córnea del neonato, de 10 mm, alcanza las proporciones adultas al final del segundo año de vida. Al nacer, el poder dióptrico medio de la córnea es de 55 dioptrías, disminuyendo a lo largo del primer año a 45. 134 Refracción ocular y Baja Visión — El cristalino sigue creciendo toda la vida. Al nacer, es esférico con un espesor de 4 mm. Durante el primer año duplica su tamaño. Su potencia disminuye entre los tres y los catorce años a causa de un aplanamiento progresivo. — La longitud axial experimenta dos etapas diferentes de crecimiento: una infantil, que finaliza a los tres años y otra juvenil, que termina a los catorce. En la primera etapa, el ojo pasa de 17 a 23 mm y, en la segunda, la longitud axial aumenta solamente 1 mm. El crecimiento y deformación experimentados por las diversas estructuras del ojo durante los tres primeros años de vida deberían dar lugar a que el número de ametropías fuera mayor. Sin embargo, el hecho de que, por ejemplo, el diámetro anteroposterior del ojo pase de los 17,5 mm del nacimiento hasta 23 y ello no lleve asociado ametropía alguna hace suponer la existencia de un proceso, denominado emetropización, que permite que los diversos componentes de los que depende la refracción ocular se adecuen unos a otros para que la emetropía sea la norma en la mayoría de la población. El proceso de emetropización se debe fundamentalmente a: — Crecimiento coordinado del ojo. — Sistema visuodependiente en feedback. 1.1. Crecimiento coordinado del ojo De todos los componentes ópticos que tiene el ojo, la longitud axial, la curvatura corneal, la curvatura y potencia del cristalino y la profundidad de la cámara anterior son los que, con sus variaciones, pueden afectar la emetropización del ojo. Sin embargo, es sabido que el aumento de la longitud axial va acompañado de una reducción del radio de la córnea y/o del cristalino para mantener la emetropía. Por ejemplo, Hirsch (12) apunta que entre el nacimiento y los tres años de edad la longitud axial del globo crece entre 5-7 mm, lo cual equivaldría a la instauración de una miopía entre 15 y 20 dioptrías. Sin embargo, esto no ocurre, lo que sostiene la tesis de que existe una compensación y una adecuación de todos los componentes de forma conjunta, y no independientemente, para llegar a la ametropía. 1.2. Sistema feed-back visuodependiente Para que el desarrollo del ojo y de sus componentes sea coordinado hacia la emetropía, es imprescindible que la imagen llegue siempre nítida al córtex occipital para lo cual, aparte de integridad anatómica de los diversos dioptrios oculares, existe una interacción constante entre longitud axial, profundidad de foco y acomodación (emetropización activa). La evidencia de la importancia de este sistema se demostró en animales (22) en los que la longitud axial del ojo aumentó (miopía) al alterar el estímulo visual (suturando los párpados). Por otro lado, se sabe también que hemangiomas palpebrales, ptosis congénita, fibroplasia retrolental, opacidades corneales y cataratas congénitas favorecen la aparición de miopía elevada. 2. EPIDEMIOLOGÍA Es sabido que etnia, edad y herencia son factores que influyen decisivamente en el estado refractivo de los ojos. Así, por ejemplo, la miopía es más frecuente entre los orientales (7) pero, sobre todo, en la etnia hebrea (26). Entre la población negra, la incidencia de miopía es menor (6). En el recién nacido, el principal defecto es la hipermetropía, que decrece hacia la edad de dos a tres años. El astigmatismo mayor de una dioptría se encuentra en más del 50% de niños menores de tres años y medio (17). De todos los tipos, el más frecuente es el astigmatismo en contra de la regla: entre el 56% de Mayer (17) hasta el 90% de Abrahamsson (1) seguido del astigmatismo a favor: 29% para Mayer (17) y 23,1% de Montés-Micó (14). El astigmatismo oblicuo Capítulo 7. es el que tiene menor incidencia, oscilando entre el 15% (14) y el 6% (1). El astigmatismo decrece hasta el 12% a los cuatro años y medio (13) y al 5,2 % a los doce años (14). Asimismo, a partir de los cinco años, el astigmatismo que se encuentra con más frecuencia es a favor de la regla. En la edad escolar no se encuentran variaciones importantes de la refracción (entre los cinco y los trece años, las modificaciones de la refracción son menores de media dioptría y mayores de una solamente en el 5%). El porcentaje de miopes es muy pequeño a esta edad. Numerosos estudios han relacionado la presencia de astigmatismo en contra de la regla con la aparición de miopía escolar (10). Hirsch (12) señaló un crecimiento más rápido de la miopía en astígmatas en contra de la regla. La prevalencia de la miopía aumenta entre los nueve y los diecinueve años hasta el 25,7% (20), siendo más frecuente en mujeres (24). La refracción en el niño 135 La cicloplejia nos ayuda, asimismo, a detectar simuladores y, en este sentido, hay que decir que la simulación es especialmente frecuente en niños. Si bien existen numerosos medicamentos para paralizar la acomodación, en la práctica diaria se utilizan básicamente tres: a) Tropicamida Es el antimuscarínico de acción más rápida y fugaz, a nivel ocular. Su utilización como agente ciclopléjico requiere una concentración del 1% para conseguir un efecto ciclopléjico alrededor de los 30-40 minutos, manteniéndose su efecto no más de 30 minutos y restableciéndose la acomodación al cabo de dos horas. Por la variabilidad interindividual tan grande que su efecto tiene sobre la acomodación residual y por su escasa duración, su uso es desaconsejable en niños, aunque puede ser de utilidad en adultos. 3. CICLOPLEJIA La acomodación, fenómeno gracias al cual el ojo puede modificar su poder de refracción pudiendo enfocar objetos a distancias dispares, está muy desarrollada en el niño y, por tanto, su puesta en marcha puede enmascarar, distorsionar o compensar defectos de refracción. La parálisis medicamentosa de la acomodación es la manera más fiable y objetiva de efectuar el estudio de la refracción antes de los cuarenta años, sobre todo en hipermétropes, si bien, desde la irrupción de la cirugía refractiva, su uso es prácticamente obligado en todos los pacientes que se van a someter a dicha cirugía. En el caso de los niños, cualquier intento de estudio de un defecto refractivo, para ser preciso, debe realizarse bajo cicloplejia en todos los casos. Indiscutiblemente, la cicloplejia es obligada en presencia de cualquier trastorno oculomotor. Su uso se hace necesario, también, en los discapacitados psíquicos a cualquier edad, ya que, en ellos, un examen subjetivo es prácticamente imposible. b) Ciclopentolato Las concentraciones más comúnmente utilizadas son al 0,5% y 1%. Su característica más importante es la producción de una midriasis rápida con obtención de cicloplejia máxima a los 30 minutos, con una duración de una hora. Su efecto ciclopléjico suele durar alrededor de doce horas, si bien en pacientes sensibles puede durar hasta veinticuatro. Sus principales efectos secundarios son alteraciones en el habla, cambio transitorio del carácter, somnolencia y alucinaciones. Existen diversas pautas acerca de su posología. Personalmente, practicamos dos instilaciones con intervalo de 15 a 30 minutos, realizando el examen a los 45-60 minutos, respectivamente. El ciclopentolato es nuestro medicamento de elección para examinar la refracción bajo cicloplejia en niños. Se ha comprobado que la diferencia de refracción entre el ciclopentolato y la atropina en niños es de solamente media dioptría en casos de hipermétropes. 136 Refracción ocular y Baja Visión c) Atropina La concentración utilizada con más frecuencia es al 0,5%. Produce una midriasis que se inicia a los 30-40 minutos de la primera gota y que dura unos diez días. Su acción ciclopléjica se obtiene a las cinco horas y dura, también, alrededor de diez días. Sus efectos secundarios más notables son la sequedad de mucosas, discreta hipertermia, taquicardia y rash cutáneo. Algunos de estos síntomas son mal interpretados como alergia al medicamento cuando, en realidad, no son más que síntomas de una discreta intoxicación, cuya duración es limitada en el tiempo. ¿Cuántas veces hemos operado un estrabismo bajo anestesia general y atropina en niños que previamente habíamos explorado con un colirio de atropina y habían presentado un rash cutáneo? Su indicación principal es el examen de la refracción en el estrabismo convergente de aparición tardía (entre el año y medio y los tres años), que es el que más posibilidades presenta de ser de origen acomodativo. La posología es de una gota, de dos a tres veces al día, durante tres a siete días. Existen autores que propugnan la aplicación en forma de ungüento al 1% por pensar que la absorción a la vía general es menos importante. Personalmente, prescribimos el colirio de atropina al 0,5%, tres veces al día, durante tres días, habiendo comprobado que no existen diferencias en cuanto al resultado de la refracción, si estas se administran durante siete días (9). 4. MÉTODOS DE REFRACCIÓN 4.1. Métodos objetivos 4.1.1. Esciascopia o retinoscopia Por ser tratado en otro capítulo de esta ponencia, no nos extenderemos sobre la técnica en sí. En los niños, realizamos la esciascopia sistemáticamente bajo cicloplejia. Aunque en la mayoría de los casos utilizamos un retinoscopio de franja, no desechamos el espejo plano porque, en aquellos casos en los que se producen sombras en tijera (debidas muy probablemente a aberraciones de alto orden), la distorsión de la imagen es menor. Dado que el grado de colaboración no siempre es el idóneo, sentamos a los niños en el regazo de un familiar para que se encuentren mas cómodos y relajados, prefiriendo las reglas de esciascopia o los cristales sueltos a las monturas de pruebas pues el estudio es mas rápido y mejor soportado por el niño. Es importante efectuar la exploración siempre a la misma distancia de trabajo para evitar cambios en los resultados. Nosotros efectuamos siempre la exploración a la distancia de un metro y, por norma, vamos anteponiendo cristales delante del ojo explorado hasta que conseguimos invertir la imagen en cada ojo. De la potencia obtenida descontamos dos dioptrías y ya tenemos el resultado de la refracción objetiva. La proyección del haz de luz debe recaer sobre la mácula. Esta observación es especialmente importante en el caso de estrabismo para no efectuar la esciascopia en la periferia retiniana. Por ello, se debe ocluir con un parche el ojo no explorado. Excepcionalmente, recurrimos a una sedación para efectuar una esciascopia. Cuando la agitación del niño es importante y sospechamos un defecto de refracción elevado, no dudamos en recurrir a ella. Asimismo, lo hacemos para efectuar la refracción en pacientes postoperados de catarata congénita, hasta la edad de dos a tres años, en que su colaboración mejora. En general, aprovechamos para efectuar una esciascopia en aquellos niños que requieren una sedación para un examen retiniano, tensional o biomicroscópico. Mohindra (18) propone una técnica de esciascopia de cerca (a 50 cm) sin cicloplejia. Al resultado obtenido le suma –1,25 d, siendo, a su vez, el resultado superponible a la retinoscopía estática y a la realizada con cicloplejia. Esta técnica se halla muy extendida entre los ópticos, pero su fiabilidad con respecto a la Capítulo 7. La refracción en el niño 137 retinoscopia con cicloplejia deja mucho que desear en los niños. 4.1.2. Refractometría automática La constante mejoría incorporada a los refractómetros automáticos los ha ido haciendo cada vez más fiables y precisos. Sin embargo, en el caso de los niños, presentan una serie de limitaciones, como son la inutilidad de su utilización, si no es bajo cicloplejia, y la imposibilidad de realización, por razones técnicas, en menores de tres años, si bien este problema puede obviarse con los refractómetros portátiles con los que se realiza la exploración a un metro. Para que el resultado sea fiable, el niño tiene que fijar muy bien y centradamente al aparato. Son más útiles en consultas pediátricas como medio de despistaje (fig. 1). Nosotros utilizamos los refractómetros, cuando es posible, como complemento a la esciascopia bajo cicloplejia, prestando especial atención al eje y potencia del astigmatismo. 4.1.3. Métodos de despistaje Estamos todos de acuerdo en que los tres primeros años de la vida son fundamentales para el desarrollo normal de la visión. Cualquier trastorno surgido en esta época de la vida y no detectado a tiempo puede provocar una ambliopía profunda. Con el fin de obtener una detección precoz de los defectos refractivos, se empezaron a desarrollar, a partir de los 80, métodos objetivos fotográficos y videográficos que pudieran ser aplicables, de manera fiable y rápida, a grandes grupos de niños y a edades muy precoces. El photoscreener es un método fácil para la detección de problemas de refracción, estrabismo y opacidades de medios en la edad preverbal. En 1987, Kaakinen (14) publicó un trabajo en el que estudiaba el resultado de fotografiar, de forma simultánea, el reflejo de fondo de ojo para diagnosticar estrabismos y ambliopías Fig. 1: Autorrefractómetro portátil de Welch Allyn. La exploración se efectúa a la distancia de un metro colocando el aparato a la altura de los ojos. anisometrópicas de una o mas dioptrías. A este sistema se le llama fotorrefracción y está inspirado en el test de Brückner. Existen dos sistemas de fotorrefracción en relación a la situación del flash y el eje óptico de la cámara: — Sistema on-axis o isotrópico (situación coaxial). — Sistema of-axis o excéntrico, en el que el flash está algo desplazado del eje óptico de la cámara. Este proporciona más información que el anterior. El MTI-Photoscreener fue desarrollado por Freedman, en USA, sobre el sistema of-axis (8). El examen (sin cicloplejia) se realiza a la distancia de un metro en una habitación en penumbra para facilitar la midriasis y relajar la acomodación, situando la cámara a la altura de los ojos del niño debiendo este fijar unas luces rojas intermitentes del aparato (fig. 2). Fig. 2: El MTI-Photoscreener es un instrumento portátil útil para el despistaje de defectos refractivos a edades muy precoces. 138 Refracción ocular y Baja Visión Fig. 3: En la emetropía (imagen del centro) el reflejo del fondo de ojo aparece uniformemente gris. En la imagen de la izquierda los crecientes situados en la parte inferior de la pupila en la foto de arriba y en las partes derechas de ambas pupilas en la foto de abajo nos indican que estamos en presencia de una hipermetropía. En la imagen de la derecha el creciente superior que aparece en el ojo derecho en la imagen de arriba y el que aparece en el lado izquierdo de la pupila del ojo derecho en la foto de abajo nos indican que estamos en presencia de una anisometropía miópica derecha (ojo izquierdo ligeramente hipermétrope). El equipo realiza dos fotos, una con el flash alineado horizontal y otra vertical, materializándose en una sola foto polaroid. En la fotografía se analiza: — El reflejo retiniano de fondo de ojo (cualquier patología que lo bloquee se manifestará como un área oscura). — El reflejo luminoso corneal (Hirschberg) para detectar, aunque sea de forma grosera, la presencia de un estrabismo. — En caso de defecto de refracción, el reflejo de fondo de ojo aparece como una media luna o creciente. El tamaño de cada creciente es proporcional a la cantidad de error refractivo y la posición de dicha semiluna indica el tipo de defecto de refracción (fig. 3). Los resultados obtenidos con este aparato son más específicos que sensibles. Permiten detectar el estrabismo constante y las opacidades de medios con gran fiabilidad, siendo su eficacia menor para la detección de astigmatismos e hipermetropías débiles. 4.2. Métodos subjetivos 4.2.1. Refracción subjetiva La primera etapa en la refracción en el niño se debe realizar bajo cicloplejia mediante esciascopia complementada o no, con el refractómetro automático. Con los datos suministrados por ambas técnicas debemos ser capaces de realizar una prescripción lo más precisa posible en la mayoría de las ocasiones. Solamente cuando la edad del niño lo permita, efectuaremos un examen subjetivo para acabar de ajustar la graduación. Desgraciadamente, con los dispositivos de que disponemos en la actualidad, no podemos realizar un examen subjetivo fiable hasta los siete u ocho años de edad. Se trata de un método que requiere tiempo y paciencia, siendo más fácil conseguir colaboración en miopes que en hipermétropes. En nuestras manos, el examen subjetivo es difícil y poco fiable en niños hipermétropes, pero es especialmente importante para determinar el eje en casos de astigmatismos importantes así como en pacientes miopes. 5. AGUDEZA VISUAL Es la capacidad de discriminación de los detalles finos de un objeto en el campo visual. La agudeza visual experimenta un incremento creciente y paralelo a la maduración de las diversas estructuras del ojo y vías visuales. Teniendo en cuenta que dicho proceso de maduración se culmina a los seis años de edad, la agudeza visual será máxima a dicha edad. La medida de la agudeza visual resulta imprescindible para poder evaluar el estado del aparato ocular. Los defectos de refracción afectan cuantitativa y cualitativamente la agudeza visual. La determinación de la agudeza visual en los niños se debe adecuar a su capacidad cognitiva y de colaboración y, en consecuencia, no podremos utilizar los mismos métodos para todas las edades. Veamos, pues, estos métodos, en relación con las diferentes edades. 5.1. Edad preverbal 5.1.1. Métodos objetivos 5.1.1.1. Movimientos de fijación y seguimiento Los reflejos de fijación y seguimiento de los objetos son imprescindibles para el desarrollo de la visión binocular. Se exploran con cualquier objeto que pueda llamar la atención del Capítulo 7. niño que no sea sonoro para evitar la fijación o seguimientos auditivos, que nos podrían enmascarar el reflejo. 5.1.1.2. Reflejos pupilares Tanto el reflejo a la luz (fotomotor) como el consensual aportan información sobre el estado del arco anterior de la visión (vía óptica hasta el área pretectal). 5.1.1.3. Dominancia ocular En los casos de estrabismo siempre monocular habrá que sospechar que la visión de dicho ojo estará por debajo del dominante. 5.1.1.4. Nistagmus optocinético Su aparición indica una permeabilidad de la vía óptica hasta el córtex occipital así como el estado intacto de sus conexiones con los núcleos motores. Se explora con un tambor en el que existen unas bandas blancas y negras que, al girar, provocan en el explorado un nistagmus en resorte con la fase rápida en dirección opuesta al movimiento del tambor. 5.1.1.5. Pruebas electrofisiológicas Los potenciales evocados visuales (PEV) detectan la existencia de alteraciones en la recepción de la luz a nivel cortical. Su mayor indicación la constituyen pacientes con parálisis cerebral cuya actitud general aparenta ceguera. El electrorretinograma (ERG), sin ser en sí un test de visión, nos puede ayudar a etiquetar una enfermedad retiniana congénita. 5.1.2. Métodos subjetivos 5.1.2.1. Test de mirada preferencial El principio del test se basa en el hecho de que ante la presentación de dos estímulos, uno con estrías y otro homogéneo, el niño dirige la mirada hacia el primero (es decir hacia el La refracción en el niño 139 que más llama su atención). Es el único test que puede cuantificar la agudeza visual en la edad preverbal. El que se utiliza con mayor frecuencia es el de Teller, que consiste en la presentación simultánea y monocular de dos cartones, uno gris homogéneo y otro de rayas con una iluminación constante. Los cartones van presentando rayas cada vez más finas (mayor frecuencia espacial) hasta que no llamen más la atención del niño. El último cartón que provocó su mirada indica la cantidad de agudeza visual obtenida. El ancho de la estría corresponde a un ángulo visual de un minuto de arco para una distancia determinada y la medida se cuantifica en ciclos por grado. El resultado se expresa por un quebrado en cuyo numerador figura la distancia a la que se realiza la prueba y en el denominador la distancia a la que el optotipo visto corresponde a un ángulo visual de un minuto de arco. Desde un punto de vista práctico, reservamos su utilización para valorar la necesidad de cirugía urgente en cataratas congénitas o la eficacia de la oclusión en lactantes operados de cataratas congénitas, así como para cuantificar la visión en niños con sospecha de minusvalía visual importante para acelerar o no un programa de estimulación. 5.2. A partir de los dos años A partir de esta edad, la exploración de la agudeza visual se realiza con escalas de optotipos, puesto que los niños hablan y pueden contestar a pruebas adecuadas para su edad. 5.2.1. Entre los dos y los tres años y medio, utilizamos escalas de optotipos de dibujos que sean fácilmente reconocibles por la mayoría de los niños. En este sentido, hemos comprobado que en nuestro país la mejor interpretada es la de Pigassou frente a las de Rossano, Allen, etc. (fig. 4). Para poder realizar esta prueba precozmente, es importante instruir a los padres para que jueguen con el niño en casa (para ello les suministramos fotocopias con los iconos que apare- 140 Refracción ocular y Baja Visión Teniendo en cuenta que la cantidad de agudeza visual de un mismo individuo puede variar según el tipo de test, la distancia a la que se efectúa el examen, la iluminación de la sala y la del proyector de optotipos, sería conveniente que, por lo menos, todos los aparatos de un mismo centro cumplieran los mismos requisitos. Asimismo, habría que estimular a los fabricantes de proyectores de optotipos para que incorporaran a sus aparatos dispositivos capaces de adecuar la luz de proyección a la de la sala de exploración para poder así tomar la agudeza visual siempre en condiciones similares de luminosidad. Por último y teniendo en cuenta que en la ambliopía funcional la agudeza visual es mayor con optotipos aislados (agudeza visual angular) que agrupados (agudeza visual morfoscópica), debemos equiparnos con escalas de optotipos que cumplan este requisito. Fig. 4: Las imágenes presentadas en la escala de optotipos de PIGASSOU son las mejor interpretadas por los niños españoles. cen en la escala), enseñándoles a reproducir al máximo las condiciones de examen a las que se someterá, mas tarde, al niño en la consulta. Es importante colocar al niño a la distancia que marca la escala (van de 2,5 a 4 metros) y que la iluminación, tanto de la sala donde se realiza la exploración como de la pantalla de la escala, sea siempre la misma. La exploración se inicia con el niño sentado en la falda de un familiar. Inicialmente, en binocular, para ganar confianza y comprobar el nivel de comprensión de la prueba y, a continuación, en monocular, ocluyendo el ojo con un parche, si es posible y, si no, con la palma de la mano del familiar. Hay que tener en cuenta que, con las escalas de dibujos, el resultado de la prueba es orientativo y aproximado. Lo que realmente tiene valor con estas escalas es una asimetría en la agudeza visual alcanzada por cada ojo. 5.2.2. A partir de los tres años y medio, utilizamos optotipos direccionales como la E de Snellen o los anillos de Landolt (nuestro test preferido). 6. LAS AMETROPÍAS Y SU CORRECCIÓN El capítulo tres de la presente obra se ocupa de una manera pormenorizada y exhaustiva de la explicación de las diversas ametropías. Nuestra intención en el presente apartado es aportar o, mejor dicho, resaltar algunas particularidades de las diversas ametropías que son importantes en los niños. La corrección de las ametropías en el adulto no es extrapolable a los niños ya que estos presentan unas características específicas diferenciales ya apuntadas anteriormente. Asimismo, la presencia adicional de estrabismo puede hacer variar notablemente la pauta de corrección. Las pautas terapéuticas que se expondrán para cada una de las ametropías están basadas en la experiencia personal del autor de este trabajo. 6.1. Hipermetropía En el 25% de neonatos existe una hipermetropía mayor de 4 dioptrías, si bien esta disminuye rápidamente en el primer año de vida. La Capítulo 7. hipermetropía es la norma en la primera infancia y puede considerarse fisiológica hasta 2-3 dioptrías. La hipermetropía igual o inferior a 4 dioptrías disminuye frecuentemente hacia los diez años, mientras que la superior a 4 suele ser invariable incluso durante la adolescencia. Los niños que a los seis años son emétropes o ligeramente hipermétropes acabarán siendo miopes en un alto porcentaje. Pauta terapéutica: En la edad preescolar, no prescribir por debajo de tres dioptrías, pues las necesidades visuales a esta edad se ven ampliamente compensadas por el mecanismo de acomodación. Asimismo, una prescripción a esta edad podría interferir sobre el proceso de emetropización. Más allá de los cuatro años, la prescripción por encima de las 3 dioptrías está condicionada a la asociación de varios factores, como son: astigmatismo, anisometropía, astenopía y/o retraso escolar. Tenemos tendencia a hipocorregir una dioptría para que la graduación sea mejor tolerada. En los casos de hipermetropía elevada (más de 5 dioptrías), prescribimos la corrección total pues ello va a contribuir, no solamente a mejorar la agudeza visual (la acomodación no es capaz de compensar el defecto), sino también a evitar la aparición de un desequilibrio oculomotor. Cuando la hipermetropía se asocia a estrabismo convergente, la corrección de la hipermetropía será total. No solemos realizar examen subjetivo en los niños por los resultados tan discordantes que obtenemos a causa de la acomodación. En niños muy colaboradores o cuando se asocia un astigmatismo importante, realizamos un examen subjetivo con el método de la «niebla». De forma excepcional, hay pacientes que no toleran la corrección de su hipermetropía. En estos casos, recurrimos a la instilación de una gota de ciclopentolato por la mañana durante una semana, lo que facilita una mejor adaptación a la graduación. La refracción en el niño 141 6.2. Miopía Hay que distinguir dos tipos de miopía: a) La miopía simple, que se presenta entre los siete y los dieciocho años (miopía escolar), aumenta regularmente hasta los 20 años —aunque se detiene algo más pronto en mujeres— (miopía del desarrollo), no suele ser superior a 6 dioptrías (miopía benigna) y no presenta lesiones en el fondo del ojo. b) La miopía patológica, que es de inicio precoz (antes de los cuatro años), progresa a lo largo de la vida (miopía progresiva), suele ser mayor de 6 dioptrías (miopía maligna) y cursa con lesiones coroideas y retinianas (miopía degenerativa). Hay afecciones oculares que afectan a la córnea (buftalmía), al cristalino (esferofaquia, colobomas) o a la retina (retinopatía del prematuro), que favorecen la aparición de miopía. Pauta terapéutica: En los niños, el examen de la miopía debe efectuarse siempre bajo cicloplejia, pues un exceso de acomodación podría producirnos mayor miopía de la real. Por encima de 0,5 dioptrías, se debe prescribir por la disminución de agudeza visual que el defecto conlleva. Además, se debe corregir toda la ametropía añadiendo la astigmática, si coexiste. Dado que el defecto es evolutivo, se requieren controles periódicos del estado refractivo, que nosotros llevamos a cabo entre seis meses y un año. La presencia de estrabismo no modifica en absoluto la pauta de prescripción de la corrección óptica. Hay que primar la agudeza visual sobre la desviación. Numerosos esfuerzos vienen realizándose desde hace años para impedir o, al menos, minimizar la progresión de la miopía en edad escolar. Se han utilizado lentes de contacto (ortoqueratología), bifocales, agentes ciclopléjicos (15), betabloqueantes, asociación entre la instilación de agentes ciclopléjicos (como la atropina) y bifocales fotocrómicos (4). Todos los trabajos sobre este tema indican un discreto menor crecimiento de la miopía durante su 142 Refracción ocular y Baja Visión aplicación, pero un regreso de su efecto al interrumpirlos. A partir de los doce años y si el niño es colaborador, planteamos la corrección del defecto con lentes de contacto blandas, con especial predilección por las desechables de uso mensual. Si es posible, efectuamos, asimismo, un examen subjetivo. Al no tener influencia sobre el estrabismo, la corrección astigmática se incluirá siempre que esté indicada la prescripción. 7. ANISOMETROPÍA 6.3. Astigmatismo Durante el primer año de vida, aproximadamente el 50% de los niños es astígmata de más de 1 dioptría; aunque, debido al proceso de emetropización (aumento del diámetro corneal y del radio de curvatura), dicho astigmatismo se autocorrige. Personalmente, creemos que en esta época de la vida existe una parte de astigmatismo inducido por la desigual contracción del músculo ciliar, lo cual deforma irregularmente al cristalino. Por tanto y a efectos prácticos, un astigmatismo por debajo de 2 dioptrías debe considerarse normal antes de los dos años, y de media dioptría a partir de los tres años. La frecuencia del astigmatismo aumenta hasta los seis años, modificándose apenas a partir de esta edad. Existen afecciones orbitarias y palpebrales (hemangiomas, chalaziones, ptosis) que pueden inducir un astigmatismo secundario. Pauta terapéutica: No corregir astigmatismos hasta 2 dioptrías, por debajo de los dos años de edad. A partir de media dioptría, prescribir, siempre que se asocie otro defecto de refracción. No prescribimos los astigmatismos hipermetrópicos a favor de la regla, a no ser que sean compuestos. Prescribimos los astigmatismos hipermetrópicos en contra de la regla, si mejoran la agudeza visual. Prescribimos siempre por encima de media dioptría, si es miópico. En potencias elevadas, practicamos oftalmometría para confirmar el eje del astigmatismo, si la edad del niño lo permite. Se entiende por anisometropía aquella situación en la que existe una diferencia de refracción entre ambos ojos de, al menos, 1 dioptría. 7.1. Clasificación — Anisohipermetropía: los dos ojos son hipermétropes, pero hay uno que es 1 dioptría o más que el otro. — Anisometropía hipermetrópica simple: un ojo es hipermétrope y el otro emétrope. — Anisomiopía: los dos ojos son miopes, pero uno es 1 dioptría o más que el otro. — Anisometropía miópica simple: un ojo es miope y el otro es emétrope. — Anisometropía mixta o antimetropía: un ojo es hipermétrope y el otro miope. — Anisoastigmatismo: los dos ojos son astigmáticos, pero hay uno que es 1 dioptría o más que el otro. — Anisometropía astigmática simple: un ojo es astígmata y el otro es emétrope. La incidencia de las anisometropías se sitúa en torno al 2%-4%, siendo las más frecuentes las hipermetrópicas (2). En casos de ciertas patologías oculares, su incidencia es mayor. Así, se encuentra en el 30% de prematuros, en estrabismos y en el 50% de los casos de ptosis unilateral. También es frecuente en casos de angiomas palpebrales. La causa de la anisometropía no está del todo aclarada pero parece que todas las afecciones citadas en el párrafo anterior tienen como denominador común interrumpir el proceso de emetropización cuando son unilaterales. Capítulo 7. 7.2. Consecuencias La refracción en el niño 143 La diferencia entre la nitidez de la imagen recibida por cada ojo durante el desarrollo visual va a tener consecuencias irreversibles sobre la visión, acomodación, fusión e incluso motilidad ocular. La ambliopía es la consecuencia más grave de una anisometropía no tratada. De ahí la importancia de la detección y tratamiento precoces. Existe una relación directa entre grado de anisometropía y profundidad de la ambliopía (16). Una anisometropía sin corregir, sobre todo hipermetrópica, va a solicitar una acomodación asimétrica para poder enfocar las imágenes de cada ojo, cuya consecuencia será una astenopía acomodativa. La diferencia entre la nitidez de las imágenes recibidas por cada ojo va a impedir su normal fusión, lo cual afectará a la visión estereoscópica (21). La anisometropía se ha considerado también como una causa desencadenante de estrabismo. La prevalencia de estrabismo en anisométropes es del 40% (25). Dwyer y Wick (5) demostraron que las anomalías acomodativas se resolvían en un 60% de casos, al mes de la corrección óptica, en pacientes con anisometropía hipermetrópica. Los signos clínicos que con mayor frecuencia se asocian a una anisometropía son el parpadeo, fruncimiento del ceño, frotarse los ojos e incluso inclinar la cabeza. Asimismo, puede presentarse cefalea y visión borrosa. Por otra parte, no es extraño observar grandes anisometropías sin ninguna sintomatología, probablemente, porque el ojo anisométrope es suprimido. niños raramente se quejan de síntomas de aniseiconia. Esta pauta debe seguirse también en adultos sobre todo si tienen síntomas de astenopía. Si la anisograduación no es finalmente tolerada, siempre se podrá rebajar el cristal del ojo anisométrope. En ocasiones, la corrección de la anisometropía provoca problemas fusionales, tanto por la diferencia del tamaño de las imágenes recibidas en la retina como por el efecto prismático inducido por los cristales. Por ello, lo ideal sería corregir todas las anisometropías con lentes de contacto, aunque en el caso de los niños este objetivo sea difícil de cumplir. En anisometropías menores de 3 dioptrías, prescribimos la corrección total y controlamos al niño a los tres meses de usar las gafas durante todo el día. Hay casos que, con el uso exclusivo de la corrección óptica, remontan su ambliopía. En los casos en que esto no sucede, recurrimos a la oclusión del ojo con mejor agudeza visual. En las anisometropías mayores de 3 dioptrías y con una evidente diferencia de agudeza visual entre el ojo anisométrope y el sano, al mismo tiempo que prescribimos toda la corrección óptica, pautamos ya de entrada la oclusión sobre el ojo sano. El tipo y la duración de la oclusión estarán en consonancia con la profundidad de la ambliopía y la edad del paciente. El pronóstico de la recuperación visual estará, además, en función de la edad de inicio del tratamiento. En los casos de anisometropía secundaria a un trasplante de córnea, implante de lente intraocular e incluso en pacientes operados de queratotomía radial, la cirugía refractiva (LASIK) es una buena alternativa para solucionar el problema. 7.3. Corrección 8. ANISEICONIA En los niños se debe prescribir la corrección total con el objetivo de que la imagen que llegue a la retina sea lo mas nítida posible para estimular así la visión binocular y prevenir tanto la ambliopía como la supresión. Los Se entiende por aniseiconia la diferencia entre el tamaño de la imagen percibida por cada ojo. La causa más frecuente es la anisometropía, aunque puede presentarse excepcionalmente en su ausencia (aniseiconia iso- 144 Refracción ocular y Baja Visión metrópica), cuando un ojo es más largo que el otro sin que exista diferencia de error refractivo y sin redistribución compensadora de los elementos neuronales. La incidencia clínicamente significativa de la aniseiconia es del 3%. La mayoría de los casos de aniseiconia se deben a diferencias entre los componentes ópticos del ojo (anisometropía refractiva) o entre la longitud axial de ambos ojos (anisometropía axial). La aniseiconia produce alteraciones en la visión estereoscópica, sobre todo, en las anisometropías astigmáticas. La diferencia en la potencia de los cristales correctores de ambos ojos produce un efecto prismático que se manifiesta clínicamente en algunas posiciones de la mirada (anisoforia inducida). Remole (23) distingue entre aniseiconia estática (refiriéndose a la habitual) y dinámica que aparece al efectuar algunos movimientos oculares y es consecuencia del efecto prismático de la graduación. Es posible encontrar casos de anisometropía axial elevada y aniseiconia estática nula pero con una enorme aniseiconia dinámica que hace imposible la utilización de cristales. Subjetivamente, los pacientes afectos de aniseiconia se quejan de cefaleas, astenopia, fotofobia o dificultad en la lectura. El problema que se plantea en ocasiones consiste en saber si la sintomatología se deriva más de la diferencia del tamaño de la imagen o del efecto prismático de la corrección óptica. Aunque existen métodos de medición de la aniseiconia en la practica clínica apenas tienen utilidad. Se ha propuesto, clásicamente, que la mayor diferencia anisometrópica tolerada oscila entre las 4 dioptrías positivas y las 5 negativas. Esto puede ser cierto en anisometropías aparecidas en la edad adulta, es decir, en pacientes con una visión binocular muy estable y poco maleable. En los niños no se suelen presentar síntomas de aniseiconia y, por ello, ante cualquier anisometropía, por elevada que esta sea, hay que prescribir la corrección total que, sorprendentemente, suele ser muy bien tolerada al cabo de unos días, ya sea porque se fusionan bien las imágenes o, lo que es más frecuente (si la diferencia de refracción es muy grande), por la supresión del ojo afectado. La aniseiconia se puede combatir con cristales correctores, lentes de contacto y cirugía refractiva. Estas dos últimas son las de elección en los adultos. En niños pequeños, el equipamiento con lentes de contacto resulta engorroso y, a veces, imposible, por lo que nos vemos obligados a utilizar cristales correctores. En anisometropías moderadas o elevadas, el óptico puede «jugar» con la confección de los cristales para contrarrestar el tamaño de la imagen inducida. Así, por ejemplo, aumentando la distancia al vértice, se aumenta la imagen en una hipermetropía y se disminuye en una miopía. En resumen, somos partidarios de corregir todas las anisometropías con lentes de contacto, siendo excepcional que se presenten síntomas de aniseiconia. En adultos que no toleren las lentillas, creemos que hay que prescribir la corrección total en un primer tiempo y, si se presentan síntomas de aniseiconia, disminuiremos progresivamente la potencia del cristal más fuerte hasta que sea bien tolerado. Si con dicho cristal la visión está por debajo de 1/10, abandonamos el caso o planteamos la conveniencia de cirugía refractiva. 9. LA REFRACCIÓN EN EL ESTRABISMO Teniendo en cuenta que uno de los factores desencadenantes de la desviación puede ser un defecto de refracción, su estudio es imperativo en todo paciente estrábico. Un defecto de refracción provoca un trastorno sensorial pues la imagen no llega nítida al córtex occipital y, asimismo, puede alterar la acomodación, provocando un trastorno oculomotor. Por lo tanto, la corrección de los defectos de refracción en los estrabismos tiene un beneficio sobre (3): — El elemento sensorial, al mejorar la visión. — El elemento motor; si el estrabismo es de tipo acomodativo, la simple corrección de la Capítulo 7. ametropía puede ser suficiente para controlar la desviación. La técnica empleada para el estudio de la refracción en el estrábico es similar a la utilizada en el niño normal. Se realiza una retinoscopia bajo cicloplejia, ocluyendo siempre el ojo no explorado para asegurar la fijación macular. La resistencia a la cicloplejia es más frecuente y marcada en el estrábico debido a la suma del espasmo de convergencia tónica y el espasmo acomodativo. Utilizamos de forma rutinaria el ciclopentolato de entrada (no es recomendable el uso de tropicamida en el estrabismo) con la misma posología pautada en el niño sano. La atropina queda reservada en principio a: — Estrabismos de aparición tardía (entre dos y tres años), frecuentemente del tipo acomodativo, y en los que el ciclopentolato puede no ser suficientemente potente. — Cuando encontramos una hipermetropía mediana o elevada después de una cicloplejia con ciclopentolato, prolongamos tres días más la cicloplejia con atropina para intentar conocer la hipermetropía total. En cualquier caso, la refracción ciclopléjica debe practicarse frecuentemente en los estrabismos asociados a hipermetropía pues, muchas veces, el agente ciclopléjico no es capaz de relajar completamente la acomodación en una o varias exploraciones. La miopía y el astigmatismo se deben prescribir siempre en su totalidad y sea cuál sea el tipo de estrabismo, pues su corrección siempre va a repercutir en una mejoría de la agudeza visual, circunstancia que debe primar sobre el posible agravamiento de la desviación. La hipermetropía es la ametropía que más frecuentemente se asocia al estrabismo. Cuando el defecto es elevado, no hay duda de que la prescripción debe ser total para mejorar la agudeza visual. En el caso de hipermetropías débiles o medias, es donde puede existir mayor controversia. En estos casos, el objetivo de la corrección no es que el niño vea mejor sino obtener una mejoría motora. La refracción en el niño 145 En la esotropía asociada a hipermetropía, la corrección debe ser total. Si el estrabismo es acomodativo puro, la corrección llevará inmediatamente a la ortoforia si ha aparecido tardíamente (de dos y medio a tres años). En los casos de aparición más precoz, la desviación puede tardar unos meses en resolverse. Si, a pesar de la corrección óptica, persiste una esotropía de cerca, sospecharemos una anomalía en la relación convergencia acomodativa/acomodación, que se confirmará si, añadiendo unos cristales positivos de +3 d, se resuelve. En este caso, la prescripción de cristales bifocales tipo ejecutivo es una buena opción de entrada. Si, al cabo de unos años de su utilización, no se ha conseguido suprimir el bifocal, habrá que recurrir a la cirugía. Existen, por último, casos en los que la corrección de la hipermetropía influye poco sobre la cantidad de desviación (esotropías parcialmente acomodativas), aunque no por ello deban dejarse de corregir. Estos casos se operarán después de comprobar, mediante exámenes repetidos, la estabilidad de la refracción. En la exotropía asociada a hipermetropía se debe prescribir la corrección total, si existe una hipermetropía elevada, con el fin de mejorar la visión, aunque ello pueda conllevar un aumento del ángulo de desviación, circunstancia que habrá que explicar a los padres para evitar problemas. Cuando la hipermetropía es débil o moderada y la exotropía es constante y de ángulo pequeño, no prescribimos para no aumentar la desviación. Sin embargo, si la exotropía constante es de ángulo grande, prescribimos la graduación correspondiente para poner en evidencia la máxima desviación sobre la que tendremos que dosificar nuestra cirugía. En las exotropías intermitentes, si la hipermetropia es débil o moderada, no prescribimos, por el peligro de transformar la desviación en constante. En los estrabismos asociados a anisometropía, prescribimos la corrección total pues, en estos casos, la neutralización hace imposible la aparición de aniseiconia. 146 Refracción ocular y Baja Visión Fig. 5: Ejemplos de monturas inadecuadas. Fig. 6: Ejemplos de monturas bien adaptadas. El puente bajo, hace que los aros queden por encima de las cejas. Fig. 7: La receta de gafas para niños puede ser informal y atípica. 10. CONSEJOS SOBRE GAFAS sometidas las deforman sin romperse. Las monturas de pasta se rompen sin más, lo que obliga inevitablemente a cambiarlas. — El puente de la montura debe adaptarse a la nariz del niño, siendo lo más anatómico posible (no olvidemos que la montura se apoya en la nariz y que el objetivo de las varillas es que no se caiga). Por ello, el puente debe ser bajo, tanto más cuanto más pequeño sea el niño (fig. 6). Con ello se consigue que la montura quede bien asentada y se evita que el niño mire por encima de las gafas. En nuestras recetas (fig. 7) siempre indicamos esta recomendación para el óptico. La industria óptica debería desarrollar más su imaginación y ofrecer monturas atractivas y adecuadas para que los niños acepten de mejor grado y más cómodamente el hecho de tener que llevar gafas. Uno de los problemas más importantes con el que nos enfrentamos después de haber tomado la decisión de prescribir una refracción en un niño, es la elección de la montura que se adapte bien a su cara, con el fin de que utilice las gafas de forma correcta. Los niños tienen una cara pequeña con mínimo desarrollo de los huesos propios de la nariz y, consecuentemente, con un escaso soporte para la montura. Ello facilita que las gafas se deslicen y los niños tiendan a mirar por encima de ellas. Para evitar estos y otros problemas (fig. 5), las gafas para niños deben cumplir una serie de requisitos que, a nuestro juicio, son los siguientes: — A pesar de que se rayen con más facilidad, los cristales deben ser, siempre y obligatoriamente, orgánicos por su bajo peso y para prevenir posibles accidentes en caso de rotura. — La montura debe ser de pasta; los niños suelen preferir monturas metálicas porque la variedad de formas y colores es mayor. Sin embargo, el inconveniente de estas reside en que los golpes y la manipulación a que son BIBLIOGRAFÍA 1. Abrahamsson M, Fabian G, Sjöstrand J: Changes in astigmatism between the ages of 1 and 4 years: a longitudinal study. Br, J. Ophthalmol. 72: 145-149.1988. 2. Benjamin WJ: Borish’s Clinical Refraction. W.B. Saunders Company ed. 1998. Capítulo 7. 3. Castiella JC, Pastor JC: La refracción en el niño. Ed. Mc Graw-Hill/Interamericana.1998. 4. 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