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1 Universidad de la República. Facultad de Psicología. Curso “Aspectos Psicológicos de la Atención Sanitaria”
Prof. Adjunto. Mag Ps. José Eduardo Sívori.
EJE TEMÁTICO 2. ESCENARIOS DE LA SALUD. • • •
Montevideo, mayo 2010.
Instituciones y Organizaciones en el campo sanitario. El fenómeno de la Medicalización. Relación Asistencial y sus transformaciones.
Instituciones y Organizaciones en el campo sanitario Las características del proceso “salud-enfermedad-atención” (SEA), está delineado, construido y es constructor, del contexto socio-histórico, en un entramado de relaciones recíprocas que se complementan, suplementan y se enfrentan; es el proceso dialéctico en acción. Esta multideterminación del proceso SEA, en último análisis responde a la concepción del mundo desde el cual analizamos la esencia del hombre, la naturaleza y la sociedad; es cuestión ontológica, epistemológica y ética. También debemos señalar que este proceso SEA se da en un contexto concreto (que nosotros caracterizamos como socio-histórico y cultural) y en determinados “escenarios” o ámbitos. Cuando nos planteamos los “ámbitos de la salud”, en el “Marco Conceptual” que le propusimos como desarrollo del Curso APAS, aludimos al espacio que se configura alrededor de cuestiones y problemas de una o varias disciplinas relacionadas entre si; es el conjunto de circunstancias que están en consideración, o mejor dicho, que es necesario considerar, en torno a un suceso, acontecimiento, en nuestro caso el campo sanitario. Circunstancias que pueden ser del nivel de las conceptualizaciones y concepciones que explican esos acontecimientos (definición de salud, enfermedad), como también, el nivel de las estructuras y dinámicas del sistema en donde se materializan. Los “escenarios” o ámbitos de la salud, por tanto, podríamos caracterizarlo como el conjunto de conceptualizaciones, fenómenos y lugares desde donde el campo sanitario desarrolla su praxis; lugar en donde se desarrolla la dinámica instituido-instituyente. En concreto, podemos señalar en este sentido, el escenario de las Instituciones y Organizaciones, el fenómeno de la Globalización y Medicalización, la Relación Asistencial y las producciones subjetivas como los mas importantes en este momento histórico. Como lo señalara Morales 1, si queremos trabajar desde la Psicología de la Salud en el campo sanitario, es importante tener conocimiento de algunos aspectos que le den sentido y expliquen los fenómenos psicológicos puestos en juego; tener un concepto sobre la salud y la enfermedad, un referente de interpretación causal, saber reconocer los problemas de salud de un colectivo (por lo tanto conocimientos de Epidemiología 2), conocer las disciplinas de la salud de las cuales se nutre la Psicología de la Salud, una caracterización de la “salud pública” (en tanto campo de acción), y por último, y no menos importante, conocimiento de la llamada “Administración Sanitaria”. Es decir, conocer las medidas de salud, sus principios y normas que la rigen y la organizan; estamos planteando, el sistema sanitario y su funcionamiento. Sistema sanitario, que decíamos, se plasma y se 1
Morales Calatayud, F. “Introducción a la Psicología de la Salud”. Ed. UniSon México. 1997. Conocimientos sobre la prevalencia e incidencia de las enfermedades y alteraciones de la salud; prevalencia, referido a la proporción de casos de una cierta enfermedad –eventos relacionados con la salud- en una población determinada, en un tiempo determinado, incidencia, como la proporción de casos nuevos en una determinada patología, en una población determinada, durante un período determinado, como también, delimitación del “factor de riesgo”. 2
2 construye desde diferentes escenarios, en donde las instituciones y organizaciones son parte central de ese sistema organizacional. Por lo tanto, se hace necesario un análisis y estudio de este fenómeno. Dicho de otra forma: desde la Psicología de la Salud, en tanto la entendemos como una intervención de la psicología que intenta visualizar (hacer visible) los aspectos psicológicos del proceso SEA y actuar sobre él, es necesario incluir el fenómeno de las instituciones y organizaciones como una parte del todo; es uno de los escenarios en donde se determinan pensamientos, acciones y vivencias sobre la salud y la asistencia en el sentido más amplio. Para este análisis nos vamos a apoyar en los aportes de René Lourau, Georges Lapassade, Erving Goffman y René Kaës, que desde lo que llaman el “análisis institucional”, nos permitirán visualizar las características de esta parte del escenario. En lenguaje corriente se identifica a menudo organización e institución; se habla por ejemplo de institución escolar para designar una escuela, institución financiera para nombrar un banco, institución hospitalaria para nombrar un hospital, etc. Pero desde el punto de vista de los análisis sociológicos y psicosociológicos estas nociones son diferentes. “Institución” se define como la acción de instituir, es decir, establecer algo que no existía antes. Clásicamente podríamos definir INSTITUCIÓN como “un conjunto de normas que se aplican en un sistema social y que definen lo que es legítimo y lo que no lo es en dicho sistema” (Mendras)3; Éste (el sistema) puede ser tanto un grupo como una organización.. Con estos planteos se apunta a poner en guardia a los Psicólogos y Psicosociólogos de no caer en la tentación de aislar los fenómenos organizativos de su contexto sociológico; Sucede que algunos fenómenos organizativos no son mas que las expresiones “in situ” de otros fenómenos más complejos propios de las instituciones de una sociedad. Kaës 4, nos plantea que “la institución es el conjunto de formas y de estructuras sociales, instituidas por la ley y la costumbre. Regula nuestras relaciones, nos preexiste y se impone a nosotros, se inscribe en la permanencia”. Por el contrario, la organización tiene un carácter constituyente y concreto; dispone no de finalidades sino de medios para lograrlos. Entre ambas (institución y organización) se establece una sinergia y también un conflictualidad potencial. En las organizaciones se da que lo instituido suplanta y reduce la función instituyente de la institución. Por otra parte, la institución es productora de subjetividad en la medida en que contribuye a la interiorización de reglas, de determinados comportamientos, de formas de pensar, decir y actuar. Son un fuerte elemento de regulación social a nivel global. Crean en el sujeto una necesidad de saber cómo hacer las cosas. Lo instituido, mediante los procesos de naturalización, propios del día a día, llega a adquirir una especie de status de “verdad”, por tanto, incuestionable, generando categorías como las de “bien” y “mal” que repercuten en el sujeto normatizando su comportamiento. Esto se relaciona con el tema del poder. Por su parte, Lapassade nos presenta un planteo en donde analiza el fenómeno desde un nivel “anatómico” y “dinámico” del sistema social. Describe tres dimensiones: el grupo, la organización y la institución, que están presentes en todo sistemas social. Esquema que es posible aplicar y analizar a todo sistema (empresa, iglesia, hospital, escuela, etc.). El fundamento que plantea para sus desarrollos conceptuales lo basa en que “...el origen y el sentido de lo que ocurre en los grupos humanos no es cosa que se deba buscar tan solo en aquello que aparece en el nivel visible de lo que se ha dado en llamar “dinámica de grupo” ( ) “...hay una dimensión oculta, no analizada y, sin embargo, determinante: La dimensión institucional”5.
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Mendras, H. “Elements de sociologie”. “Elementos de sociología”. Trad. De Colin, A.. ed. Cultura Popular. Barcelona. 1968. Kaës, R. “La institución y las instituciones”. 5 Lapassade, G. “Grupos, organizaciones e instituciones”. Pág. 15. 4
3 En este sentido diferencia dos niveles: uno visible que en la institución sería lo instituido, lo institucionalizado (leyes, normas, etc.) y otro nivel no-visible, donde encontramos lo instituyente y en ocasiones a lo instituido. Desde el planteo “anatómico” o estructural, el primer nivel es el grupo; es el nivel de la “base” y de la vida diaria. Es la unidad básica en donde incluiríamos por ejemplo el taller, la oficina, el aula, el sector enfermería en un hospital, et. En este nivel ya hay “institución” (horarios, ritmos de trabajo, sistemas de control, estatutos, funciones, etc.), es decir, que hay normas y reglas que lo rigen.. El segundo nivel es el de la organización ; Por ejemplo la fábrica, el hospital, la universidad, et. Se trata de la materialización de la institución, es la forma en que la institución se organiza. Es el nivel de “mediación” entre la “base” (sociedad civil) y el Estado (lo instituido); nivel de las retransmisiones, del envío de órdenes, el lugar en donde las instituciones adquieren formas jurídicas; es el grupo de grupos. El tercer nivel, es el de la institución; es todo lo que está establecido, el lugar de lo instituido. Es el Estado que hace la ley, que da a las instituciones fuerza de ley; en nuestra sociedad, lo instituyente está del lado del Estadio que está en la cumbre del sistema. Las instituciones no constituyen solo un nivel de la realidad social como otro cualquiera; se manifiestan en los dos niveles precedentes (grupos-organizaciones) imponiéndoles normas de pensar y actuar. Podríamos decir que el individuo “sufre” las instituciones, pero también participa en su creación, consolidación y las conduce, sin tener necesariamente conciencia de ello. Desde el punto de vista dinámico, en la base del sistema está el grupo instituido por la cumbre (la institución) excepto en los períodos de crisis revolucionaria; cuando se levanta la represión de la cumbre sobre la base, lo instituyente emerge en las unidades básicas( grupos); se hace posible la creatividad colectiva; se inventan instituciones que aún no llegan a ser “instituciones dominantes” en tanto no son del Estado.6. Por su parte Lourau define a la institución como la dialéctica entre lo “instituido” y lo “instituyente”, que son dos fuerzas que se contraponen. La institución supone un permanente movimiento entre lo fundado y lo que se está por fundar. Lo instituido tiene que ver con las normas jurídicas, con lo establecido, en definitiva con lo fundado. Lo instituyente es lo que se está fundando, o lo que se está por fundar. Esta característica es lo que hace que la institución pueda cambiar y esté en permanente proceso. Cuando lo instituyente se funda pasa a formar parte de lo instituido; a este movimiento Lapassade lo llamó “proceso de institucionalización”. Para resumir las diferencias entre organización e institución podremos algunos ejemplos. La educación es, por excelencia una “institución”, es decir, un conjunto de ideas, opiniones y normas de comportamiento propuestos y a menudo, impuestas a los individuos en una sociedad determinada. Lo mismo podríamos decir de la medicina, la psicología, la salud, etc. Un instituto, una universidad, un ministerio, hospital, un rectorado, son “organizaciones” que se alimentan de la institución (educación, salud, medicina, psicología) dándole al mismo tiempo una base concreta de existencia. Por tanto, desde el punto de vista metodológico, es imposible captar directamente la institución que mueve un sistema social. La institución medicina o salud por ejemplo solo puede verse a través de la descripción y análisis de los fenómenos que se refieren a la persona, como individuo, en sus relaciones y vínculos interpersonales (relación asistencial por ejemplo) o con el equipo de salud ( como grupo) y con el hospital como organización.
Medicalización. Con este concepto -así como también podríamos hablar de “psicologización”- queremos referir en un sentido amplio, a un fenómeno que por sus características deja de cumplir las funciones que razonablemente debería cumplir. En este caso concreto lo referimos al conocimiento científico médico y a la práctica médica. 6
Ídem. Pág. 15-37.
4 Para Sergio Cecchetto: “la medicalización es un proceso mediante el cual la medicina hace sentir su influjo sobre distintas dimensiones de la vida humana a escala individual y social y ocasiona, al apropiarse indebidamente de ellas, efectos indeseables”.7 Esto último es lo importante –“apropiarse indebidamente” y “efectos indeseables”- para no caer en una especie de posición “anti-medicina” ingenua o “anti-médica” fundamentalista. Esto nos sucede, a veces, por ejemplo cuando desde la psicología clínica tenemos nuestros deslices “antipsiquiátricos” extremistas, en donde todo lo que proviene de la psiquiatría adquiere carácter demoníaco por ese solo hecho. Ahora bien, el avance de la medicina hasta llegar a este fenómeno que llamamos medicalización tiene sus antecedentes ya en el S.XVII a punto de partida de la revolución industrial. Es el llamado Estado Benefactor (E.B)8 que aparece impulsando la transformación y desarrollo en cuanto a políticas asistenciales y de protección social, es decir, a la salud. Generalmente cuando hablamos de E.B históricamente lo enmarcamos en la segunda mitad del S. XIX y en nuestro país, hacia fines del mismo siglo y principios del S. XX (época batllista). Pero esto tiene sus orígenes ya en el S.XVII (2da. Mitad) en los valores surgidos con la Ilustración en donde se enfatizan los conceptos de “felicidad-bienestar y salud” como objetivos a alcanzar por el ser humano. Al parecer, el desarrollo histórico hacia la progresiva medicalización de la sociedad tuvo un proceso (Cecchetto)9 que comenzó con: 1. Un cambio de mentalidad producido en el Siglo de las Luces en donde se sientan las bases de una nueva articulación entre salud-bienestar (hoy reflejado en la definición de salud de la OMS). 2. Un orden político que posteriormente instrumentará en sus planes de gobierno estos valores (por motivos no siempre humanitario sino por razones de índole económicas). 3. Un discurso médico que medicalizó esos valores y ayudó a su estatización. 4. El Positivismo y por lo tanto la medicina científica positivista, que consiguió ser gestionada desde el Estado y enunció un programa utópico que se constituyó también en una institución de control social. Asistimos hoy a un cuestionamiento de ese enfoque -el proyecto de las utopías médicas- en tanto se analizan desde el punto de vista de equidad y racionalidad. Comenzando por el principio, los llamado “déspotas ilustrados” introdujeron elementos que tenían que ver con el tema de la felicidad que pasó a ser un fin hacia el cual tenderían todos los actos de un individuo sensato; esto por oposición a la felicidad eterna prometida por los estratos eclesiales. Así la salud aparece como un ingrediente básico de la felicidad y se promovió su promoción y protección. Su compromiso respondía a razones de índole diversa pues estaba con relación a intereses económicos de la nación. Pero fueren cuales fueren los motivos, se emprendieron acciones en el área de la salud pública para los gobernados. Felicidad-bienestar-salud, primeramente fue un discurso de filósofos y luego se exportó al plano político lo que posibilitó su viabilización. La incorporación al discurso médico tardó mas tiempo y se hizo a través de la llamada “Policía Médica”. Desde estas acciones, la corporación médica reclamó para sí mayores parcelas de actuación social al ofrecerse como cuidadora de aspectos relacionados con la salud, la higiene y las leyes, en un momento que la medicina cobraba mayor fundamentación científica.
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Cechetto, S. Política social en el sector salud: de la utopía ilustrada al cuestionamiento público”. Serie Responsabilidad. Rev. Relaciones. Uruguay. 8 Estado que a partir de la segunda guerra mundial desarrolla en las democracias capitalistas, una serie de medidas sociales de protección a sus ciudadanos. 9 Ídem
5 Su propuesta era ambiciosa: si les era posible efectuar una medicalización de las nociones de felicidad y bienestar convirtiéndolas en un asunto médico-sanitario, su inclusión corporativa dentro del nuevo modelo de sociedad que se estaba gestando estaba asegurado. Pero con el Estado-liberal-benefactor predominante en la época, todavía no se había dado un cambio total de esta situación. Es con el Estado-contributivo-asegurador que esta tendencia se consolida. Para que ese Estado-contributivo-asegurador se afirmara, contribuyeron una serie de factores que, entre los más importantes, se podría señalar: A) La Revolución Industrial. El impacto sobre las redes de previsión social anteriores fue devastador. Asimismo otros fenómenos inéditos como el aumento progresivo del número de ancianos, creciente inseguridad laboral, generó una pérdida de cohesión social que se imponía reparar. B) Consolidación del modelo neocapitalista. Con John Keynes la intervención estatal en el área económica se consolidó. La doctrina keynesiana planteaba una concepción en donde el consumo estuviera convenientemente dirigido, un sistema de seguridad social que liberara al trabajador de preocupaciones como el desempleo, la enfermedad o el retiro. C) Cambio en la consideración de la pobreza. En los primeros años de la Rev. Industrial, la pobreza fue considerada como un castigo merecido para este grupo poblacional. Más tarde, la desigualdad de oportunidades se hizo evidente; así la caridad se reemplazó por conceptos solidarios de equidad y justicia social. D) El interés de reducir los conflictos sociales provocados por el nuevo orden económico y como contrapartida los reclamos revolucionarios que comenzaron en 1848 hasta la segunda guerra mundial que pusieron en marcha una serie de medidas gubernamentales que intentaban mitigar las demandas de la gente. Como consecuencia de estos factores, el bienestar de los ciudadanos era una cuestión estatal de suma importancia que no debía dejarse librada a la iniciativa privada. Estas acciones se desarrollaron en dos líneas: 1) el logro del pleno empleo (o alta tasa de ocupación) y niveles decorosos de renta. 2) provisión pública de una serie de servicios esenciales (educación, vivienda, pensiones, salud, etc.). Este ultimo aspecto le permitió a la medicina positiva, gestionada desde el Estado, desarrollar ciertas expectativas y formular ciertas promesas. Esto se materializó en un programa en donde se arrogó el conocimiento completo y exclusivo del hombre físico y moral y con ello pretendió organizar la sociedad sobre bases fisiológicas que llevó a una creciente medicalización de la vida de los individuos y permitió desarrollar una autoridad que llevó a actuaciones sanitarias inconsultas sobre las poblaciones y los individuos. Hubo que esperar varios años para que este modelo comenzara a mostrar signos inequívocos de debilidad y contradicciones. Por un lado la crisis económica que marcó el ocaso de las teorías keynesianas sobre el Estadocontributivo-asegurador y estos logros que si bien fueron siempre parciales, pusieron mas al descubierto los problemas de la equidad y la racionalidad. Si la utilización apropiada de los recursos disponibles se ha convertido en problema, también la tarea de distribuir con justicia esos recursos quedo en entredicho al pretender justificar la proliferación de estudios diagnósticos y “preventivos” aplicados en forma rutinaria y mecánica a poblaciones sanas en tanto genera necesidades ficticias. La racionalidad también quedo en entredicho cuando se constató (y aún es posible visualizarlo), una oferta altamente diversificada, superpuesta y atomizada (ausencia de coherencia interinstitucional). Como resumen final de este proceso de apropiación por parte de la medicina, observamos que esos sectores ya no se conforman con, reparar lo dañado, reforzar los procesos naturales, prevenir
6 degeneramientos y evitar secuelas; Se pretende, además, modelar y transformar la naturaleza humana. Por otro lado, desarrollar acciones destinadas a la educación para la salud, a la prevención y a la mejora del medio ambiente, no alcanzaron gran predicamento dentro de una comunidad ya medicalizada y de una población profesional con sobreabundancia de médicos formados en la prevención secundaria. Cuando señalábamos que la medicina se apropia indebidamente de diferentes aspectos de la vida humana provocando efectos indeseables, lo que en todo caso debería ser objeto de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, queremos enfatizar la corriente generalizadora que impone la idea por ejemplo de que una persona necesita cuidados tan solo por estar embarazada, ser un recién nacido, ser un anciano o acercarse al fin de su vida. La medicalización tiene como características más salientes las siguientes: • Su concepción de “salud-enfermedad” no toma en consideración los determinantes sociales; maneja criterios biologistas tanto en la etiología, terapéutica y pronóstico. En este enfoque debemos agregar, además, a la industria química como otro principal sostenedor de esa visión. • Está dirigido predominantemente a la enfermedad, no priorizando la “salud”; la salud no es un “buen negocio”. • Enfatiza, por tanto, lo curativo; enmarca las acciones particularmente en el Nivel de Prevención Secundaria, operando sobre los signos y síntomas inmediatos no incluyendo una visión integral del fenómeno. • Considera al individuo aislado y “olvida” las necesidades poblacionales, en especial los componentes psico-sociales. Enfatiza al diagnóstico del aparato u órgano afectado y medica o interviene con una visión puntual y recortada. • Utiliza "acriticamente" la tecnología y medicamentos de alto costo individual y de bajo rendimiento poblacional o social. Se hace así “mercantilista” en tanto desarraiga la salud del ámbito de los derechos humanos básicos y la incorpora como mercancía para el consumo. Sobre la “mercantilización “ de la salud-enfermedad, algunos autores como Portillo señala que el peso económico que tiene la tecnología médica (aparatología y medicamentos) no alcanza para explicar la difusión masiva de la medicina dentro de la vida cotidiana de los seres humanos; habría que considerar otros aspectos como lo que él llama “dimensión simbólica” que toma, en el abordaje de la enfermedad y su tratamiento, un peso significativo. Es decir, considerar lo que la enfermedad por ejemplo representa para el colectivo humano; representación que es producto de determinantes sociales y culturales en un colectivo humano y refieren a las diferentes creencias que llevan a dar una dimensión particular a la noción del cuerpo, enfermedad, dolor y muerte. Portillo señala, además, que la respuesta que la sociedad fue dando ante la “agresión” que supone el dolor, el malestar y la enfermedad, se organizó a partir de determinados sistemas de creencias que en nuestra cultura fue evolucionando desde lo mítico a lo místico, hasta llegar a lo científico-técnico. Aunque debemos considerar que aún hoy, este fenómeno, no está desprovisto totalmente de respuestas míticas (explicaciones y creencias sin base racional) y místicas (explicaciones mágicoreligiosas). Es esta dimensión simbólica, que aprovechada convenientemente por la publicidad y promoción de productos que “combaten” la enfermedad, el dolor y la muerte, es que se logra un impacto y penetración significativa en la gente. Cada anunció publicitario persigue un doble impacto eficacia técnica y eficacia simbólica (apunta al sistema de creencias de la gente). Es decir, toda la fantasmagoría que se invoca en esos aspectos de la vida del ser humano, son convenientemente explotados por la publicidad (juventud, vitalidad, fuerza, potencia, etc.) una pastilla logra hacer frente al paso del tiempo, a la perdida de vitalidad. Sin duda que las empresas de salud son las principales promotoras de este enfoque.
7 Por otra parte, nuestra cultura occidental ha “endiosado” el cuerpo y satanizado la enfermedad y la muerte; lo bueno es lo sano, lo malo lo enfermo; lógica binaria producto de un discurso ambivalente y contradictorio. Es en general (y eso aumenta la confusión), un discurso “confuso” en tanto promueve una suerte de placer racional (hedonismo controlado), en donde la publicidad estimula el consumo de alcohol, tabaco, sexo no responsable, al mismo tiempo que recuerda sus riesgos: cáncer, infartos, cirrosis o sida. Entonces, de que se trata: ¿vida intensa o vida extensa?. El dolor también tiene una interpretación cultural y social. Nuestra cultura occidental lo Ha vaciado de significados y lo ha hecho insoportable hasta en su mínima expresión. En el “umbral” al dolor existen diferencias culturales notorias (además de individuales). Por ejemplo en los Charrúas las heridas eran sinónimas de “valor” (el dolor); En las mujeres amputarse una falange ante la muerte de un ser querido significaba “pena”; el nuestro por otra parte, es “neutro e intolerable” siempre, por eso los analgésicos son los medicamentos más promocionados. En este sentido incluso asistimos al fenómeno de la automedicación, que es estimulada sistemáticamente; Los laboratorios invierten en la investigación y desarrollo de productos de autoconsumo, a pesar de que siempre aparece la recomendación “consulte a su médico”. Con relación a la muerte, el hombre occidental la vive como algo a evitar de cualquier forma y pone sus esperanzas en los progresos de la ciencia y la técnica como medio de acabar con ella; esto genera cierto “fetichismo” de la tecnología como vemos, por ejemplo, en el uso de las emergencias móviles.. Pero no solo la enfermedad, el dolor y la muerte son explotados por la publicidad, también lo es la salud. Un cuerpo bronceado, juvenil, deportista, hace que nadie se aparte de la “norma”. Dietas, ropas deportivas, etc., son supervisadas por la autoridad médica. La promoción de salud no es tampoco un discurso homogéneo; es ambivalente y contradictorio. La publicidad vende “agresores” para la salud y por otro vende “protectores” de la salud.. Ambos seducen. Así como se pueden comprar agresores, se pueden adquirir protectores al mismo tiempo; en todo caso el daño que produce un agresor puede ser corregido por la medicina. Vemos entonces que tanto la salud como la enfermedad aparecen con dos aspectos en la vida del ser humano que son dirigidos y definidos desde la ciencia médica en donde la racionalidad y la equidad, la ponen en cuestionamiento.. Pero, aún así, emerge ante nuestra vida cotidiana como un “bien supremo” que domina gran parte de nuestras vidas. De lo que se trataría, es de “desenloquecer” la propuesta; es decir, racionalizar los alcances de la llamada medicalización en tanto y en cuanto tenga de “efectos indeseables” y que la medicina sea parte del desarrollo del ser humano.
La relación asistencial: médico-paciente.10 10
Nota: Para desarrollar este tema se realizó un resumen de los aportes realizados por Schneider Pierre B.. “Psicología Aplicada a la Práctica Médica”. Cap. 10. Paidos. Bs.As. 1974.
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Esquema de los temas a tratar. 1. La relación depende de: MEDICO
relación
PACIENTE.
2. TRES MODELOS: Hollender; según la “actividad” del medico y/o paciente; “madrelactante”, “padre-niño”, “adulto-adulto”. Gebsattel; aporte psicodinámico, según la “distancia” en la relación; continentación (recibimiento), distancia operativa, personalización. Tatossian: plantea dos elementos: relación interpersonal (psicoterapia) y modelo de servicio técnico (especialistas). 3. situaciones que se dan en el medico: Identificación-Fatiga-Frustración. 4. Aspectos institucionales de las relaciones interpersonales; Esto lleva a estudiar el status, el rol tanto del medico como del paciente y la dinámica operante. 5. aspectos conscientes e inconscientes en la RMP. Características, “actitudes” y “contra actitudes”, sentimientos del médico. 6. comprensión del enfermo por parte del médico. Se presenta en dos niveles: científico y afectivo.
LA RELACION MEDICO-PACIENTE. La relación médico-paciente es el tema principal de la Psicología Médica. Estas teorizaciones tomas más fuerza a partir de la década del 60, por autores como P. Schneider. Con anterioridad, están los trabajos y teorizaciones de Balint (psicoanalista), creador de los llamados “grupos Balint”; Éstos grupos formados por médicos tenían como propósito, a través del análisis de las historias clínicas, visualizar todo lo subjetivo que había en la relación médico-paciente (RMP 11). Todo los que los médicos ponían en sus relaciones con los pacientes, además de sus conocimientos profesionales. Se trata entonces de analizar lo que sucede en esa RMP, que si la esquematizamos podríamos plantearla así: Demanda/ expectativas/temores/su cuerpo su historia/vinculos interpersonales e institucionales/creencias y vivencias de la enfermedad
Institución/Organización Ecosistema
Temores/expectativas/relación con la institución y organización/su historia/su cuerpo/”saber” con relación a la demanda
PACIENTE vínculo TÉCNICO
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11 “Paciente” es un término genérico que usamos en nuestro país para referirnos a la persona que consulta; también se viene caracterizándolo como “Usuario”. En USA se utiliza el término “Cliente”, que denota una asimetría más funcional, por aquello de que “el cliente siempre tiene razón” y, por tanto, derechos (Rogers es el que insiste en este término). “Paciente” tiene una connotación pasiva, el sujeto que “padece” y, además, tiene “paciencia”.
9 La organización y, por tanto, la institución a la cual responde, es una de las variables que entran en juego (como lo hemos ya planteado). En cuanto al vínculo, la relación es de esperar que sea de empatía, es decir, no solo desarrollar la capacidad de escucha, sino también de “ponerse en el lugar del otro”, en un proceso identificatorio como veremos más adelante. En sintonía con esta característica del vínculo, está el fenómeno de la “distancia óptima”; se trata de una distancia médico-paciente que permita una relación operativa, en donde los fenómenos transferenciales y contratransferenciales (que se dan en toda relación), sean operativos, funcionales y no sean una interferencia en las acciones a desarrollar. Se instalan así mismo, temores, creencias, vivencias (sobre la enfermedad en el paciente; sobre la satisfacción o no de la demanda por parte del médico), expectativas en mabos protagonistas, como también la historia personal de cada uno seamos o no consciente de ello. En este sentido Tizón García desarrolla con amplitud estos aspectos.12 Como característica general podría decir que la relación asistencial, es una relación asimétrica en tanto uno demanda ayuda y otro trata de satisfacerla. Esta relación puede tener dos características: la llamada, asimetría funcional o asimetría jerárquica. Esta última se caracteriza cuando claramente y sin razón operativa se hace uso del poder, colocándose el que lo ejerce en un rol omnipotente; la asimetría funcional, cuando se toma al otro como sujeto y el poder es utilizado instrumentalmente para resolver mejor una situación asistencial. En síntesis, esta a relación depende de varios factores, entre los que se cuentan: a) El enfermo, su estructura psíquica y la afección que sufre. b) El médico, su estructura psíquica y el objetivo que quiere alcanzar con el tratamiento. c) La situación actual dada. d) Y agregaría: Los aspectos Institucionales que también la determinan a esa relación asistencial. Si se hace una aproximación estrictamente científica, el cuerpo enfermo es estudiado como una “máquina”, fuera del contexto psicosocial; así la Psicología no desempeña ningún papel. Pero si la incluimos como una “relación humana”, se dan una serie de situaciones que se reflejan en diferentes aspectos. Se parte de la base que el Médico no está solo para tratar la enfermedad, sino también apreciar las consecuencias de la enfermedad sobre el equilibrio psíquico que es fundamental para luchar contra al enfermedad. Un aspecto común planteado por los pacientes es el recibimiento. Puede ser continente, acogedor, o frío y distante; es decir, entran en juego factores subjetivos que caracterizan a esa relación. (Lo que es acogedor para un paciente, puede ser frío para otro, aún si el médico actúa de la misma manera, pues también está la necesidad de ese paciente). Si caracterizamos a la enfermedad como un drama, éste se presenta primero en el interior del paciente tanto en lo físico como lo psicológico. La enfermedad, los síntomas representan un ataque a la personalidad del enfermo y éste la vive de una manera singular, reaccionará de diferentes formas; esto se da independientemente del médico. Pero el médico no está solo para hacer una aproximación científica, sino también para tomar en cuenta las consecuencias de la enfermedad sobre el equilibrio psíquico del paciente. Cuando señalaba que la RMP depende, entre otras variables, del paciente (su estructura psíquica, la afección que sufre, sus vivencias al respecto y sus conductas), estamos planteando que existen reacciones psicológicas ante el enfermar. Para la Psicología el “determinante histórico” de la enfermedad no tiene solo connotaciones socio-antropológicas, sino que también denota lo “histórico personal”. Es plantearse como “se mueve” la estructura psíquica frente a su cuerpo enfermo. Desde el Psicoanálisis (Freud: “Introducción al Narcisismo” y “Conferencias de Introducción al Psicoanálisis”), se plantea una explicación apoyada en la “Teoría de la Libido” que intenta dar cuenta del fenómeno, es decir, como se distribuye la libido con relación a la enfermedad 12
Tizón García. “Componentes psicológicos de la practica medica”. Ed Doyma. Barcelona 1988.
10 y, por tanto, las reacciones psicológicas del sujeto al enfermar. En este sentido Freud plantea: “Es sabido y nos parece un hecho trivial que la persona afligida por un dolor orgánico y por sensaciones penosas resigna su interés por todas las cosas del mundo exterior que no se relacionan con su sufrimiento”. Se trataría de una retracción libidinal, el sujeto “retira sobre su yo, sus investiduras libidinales, para volver a enviarlas después de curarse”. Vuelca su energía libidinal sobre sí mismo y particularmente sobre su órgano enfermo. Para explicar esto, Freud plantea la metáfora de la “ameba” (glóbulo-prolongaciones) y nos ilustra acerca de la “libido yoica” y “libido objetal”. Ahora bien, esto se materializa en reacciones, comportamientos y mecanismos de defensa13, frente al enfermar, que tiene como objetivo establecer un nuevo equilibrio con el mundo y en el sujeto. En esta línea, Bernardi14, caracteriza tres mecanismos básicos en ese proceso de reacción frente al enfermar: Regresión, Formación Reactiva y Negación. Incluye otros como la Represión, Aislamiento y Sublimación (para profundizar, ver sus artículos citados a pie de página). Este autor describe, además (lo que podríamos llamar un “proceso normal” frente al enfermar), diferentes etapas por las que puede pasar en paciente: • Shock, donde la primera respuesta es el impacto emocional frente a la noticia de estar enfermo y en cierta medida negarlo. • Sentimientos de rabia, enojo y tristeza. ¿Por qué a mí?. • Fase de aceptación, que permite pensar en tomar medidas. • Puede aparecer “resignación”, en donde hay un proceso depresivo, en el sentido de dejarse abatir por la situación de enfermedad que no permite implementar mas medidas o no tomarlas directamente. Así, la enfermedad se manifiesta ante todo, mediante síntomas subjetivos que se experimentan con desagrado. Pero también debemos tomar en cuenta que las acciones preventivas y profilácticas pueden poner de manifiesto trastornos orgánicos en personas que todavía "se sienten" en perfecta salud, que no tienen la percepción de sufrimiento, así el paciente se convierte en enfermo por que el médico lo determinó y no por que él lo sufra. Esto también tiene repercusiones desde el punto de vista psicológico que es necesario valorar pues no fueron “preparados” por el sufrimiento. Esto es importante pues pone de manifiesto la importancia del médico en cuanto a la manera como hace partícipe al paciente de un resultado anormal.
MODELOS DE RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE. (Hollender. Von Gebsattel, Tatossian). Hollender: Diferencia 3 niveles según el criterio de actividad-pasividad tanto del médico como del paciente. Nivel 1: “Actividad médico-Pasividad enfermo.” La situación pura estaría en la emergencia, coma, agitación, operaciones, CTI, etc. Situaciones en donde el médico hace algo por el enfermo que permanece pasivo para que todo marche bien. El prototipo que se encuentra en la historia anterior del paciente sería la relación madre-lactante; situación infantil de dependencia. Nivel 2: “Dirección del médico-cooperación del enfermo”. Es el modelo más frecuente; el paciente es capaz de hacer algo, el médico pide cooperación (enf. Aguda, infecciosa, accidentes, etc.). El médico dirige, aconseja y espera del paciente cooperación, que ejecute lo indicado. El prototipo genético sería el que va desde la infancia a la adolescencia; del niño se espera que obedezca, que tenga participación en esa relación con sus padres, 13
¿“Mecanismos de defensa” o “mecanismos de adaptación”, que luego podremos valorar como más o menos eficientes? Bernardi. R. “Reacciones adecuadas e inadecuadas frente al proceso de enfermar”. “Vulnerabilidad, desamparo psicosocial y desvalimiento psíquico en la edad adulta”. 14
11 que por otro lado lo dirigen, orientan de manera racional y afectivamente equilibrada. Relación padreniño. Nivel 3: “Participación mutua y recíproca médico-paciente”. Se utiliza en las enfermedades crónicas y en la (re)habilitación; el médico ayuda a que la persona se trate a sí mismo. Este es el modelo que funcionaría en la Psicoterapia también. El prototipo sería el de dos adultos que llegaron a cierto grado de madurez. Relación adulto-adulto. Ningún nivel es mejor que otro, sino que corresponden a situaciones dadas. Lo importante es la flexibilidad con que se manejen y que se pueda pasar de una fase a otra según las necesidades para el paciente y su tratamiento. Esto requiere del médico cambios internos y de actitud. Von Gebsattel.- estableció otro modelo tomando el prototipo de una consulta común en donde la persona consulta espontáneamente por algo que lo aqueja y como la misma debería pasar por varias fases. Distingue 3, de estas fases en la relación que se establecerá entre ambos. FASES a) Fase del llamado humano b) Fase de alejamiento o de la objetivación. c) Fase de personalización
PACIENTE “Lo necesito”
MÉDICO “Aquí estoy”
“Él debe saber”
“Es un caso”. “Es mi caso”. No una persona, es un objeto. “Sufre, yo puedo ayudarlo”
“Él me comprende y me ayudará”.
Esta concepción introduce el elemento psicodinámico en la distancia entre dos personas que se modifica en el curso de una consulta común. a) El médico responde acercándose al enfermo y satisfaciendo sus necesidades. Sería la fase de recibimiento y continentación. b) Corresponde luego el examen llamado “científico”; el médico considera al paciente como “objeto” de estudio y lo afectivo queda en segundo lugar. Se produce una distancia operativa o disociación instrumental. c) Establecido el diagnóstico y puesto en plan terapéutico, el médico, puede acercarse al enfermo y considerarlo no solo como un caso, sino como un hombre que sufre, con una enfermedad bien precisa. La frustración de la fase b) desaparece y ambos están satisfechos desde el punto de vista afectivo. El médico combina así sus intereses científicos y los humanos en su paciente. Sería la fase de personalización. En síntesis, se pasa del recibimiento (continentación de la demanda), alejamiento operativo, y restablecimiento de la personalización para efectuar el tratamiento adecuadamente. Tatossian.- describió otro modelo de relación el cual comprende dos formas básicas: 1. Modelo de relación interpersonal. 2. Modelo técnico de servicio.
12 1.
Es utilizado predominantemente por el Psiquiatra y Psicoterapeuta. La relación es directa y se realiza en el nivel intelectual, afectivo (consciente e inconsciente), como también el mundo imaginario (fantasías). A veces el médico general considera esta relación interpersonal como secundaria o “no médica” (interferencia). 2. Se refiere a un especialista, cuando este realiza un servicio de reparación o estudio específico. El especialista trata al órgano enfermo como un objeto o incluso todo el cuerpo para observarlo mejor; la persona no existe como tal. Es una relación operatoria, funcional, lo mas desprovista posible del mundo fantasmático que resulta una “interferencia”.
O
M Médico
Objeto que debe repararse. C Cliente
El modelo (1) se aplica al psiquiatra y psicólogo, él (2) al médico especialista, ¿el médico general en que modelo estaría? . Predominantemente en un modelo que “cabalga” sobre los dos. La ambigüedad parece ser la característica del médico general con su enfermo. Estos tres modelos son teorizaciones que seguramente no abarcan todas las alternativas. No toman en cuenta por ejemplo, los factores afectivos (particularmente inconscientes) en juego, como tampoco los factores institucionales que también marcan esa relación, pero de todos modos permiten ubicarse frente al tema en forma primaria. Nos permiten llegar a comprender y a darnos cuenta que el enfermo en cuanto persona que sufre, necesita que el médico se identifique con él. También pretende evitar las interpretaciones psicológicas indiscriminadas que a veces son mas descalificaciones del accionar médico que de un análisis responsable de la situación. SITUACIONES QUE SE PUEDEN DAR EN EL MEDICO (identificación-fatiga-frustración) En cuanto al tema de la “identificación” con el paciente, el modelo que nos plantea Gebsattel precisamente da cuenta de esta dinámica en cuanto nos presenta una fase de identificación (fase A), desidentificación (fase B), e identificación matizada (fase C). Este juego de identificaciones y desidentificaciones genera una serie de consecuencias en los médicos y personal sanitario en general. El hecho de tener que identificarse constantemente con la gente que sufre no es sencillo y puede llevar a una fatiga que tiene una doble raíz: por un lado, el tener que ponerse en el lugar de la persona enferma, en general deprimida, y por otro, el hecho de que esto requiere un gran esfuerzo psíquico y gasto de energía. El tener que estar permanentemente atento a no seducir a sus pacientes y sacar beneficios de esa relación lleva a una frustración afectiva; Por otra parte, es común que el paciente tenga la convicción que el “médico no es una persona” (o la enfermara una mujer). El médico debe saber aceptar y tolerar esta mutilación de su persona, de su ser sujeto. Esto puede llevar a que el médico esté constantemente frustrado en sus relaciones con los pacientes. A veces, esto se traslada a su familia y aparece como un individuo que “reivindica salvajemente” los afectos que no obtiene del vínculo con sus pacientes (es un insatisfecho afectivamente) o puede ser un personaje neutro en la casa como lo es en la consulta (rigidez). ASPECTOS INSTITUCIONALES DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES. Estos aspectos llevan a estudiar el “status” y “rol” del médico y el paciente junto con la dinámica operante (“la situación dada”).
13 Linton define al status como la “ubicación que un individuo dado ocupa en un sistema (social) particular, en un momento dado” . Cuando ese status es admitido por los otros, es “institucionalizado” y tiende a fijarse por tradición. Marcos externos pueden señalar el status (Ej.: la túnica en los médicos). Por su parte el rol es definido como el conjunto de conductas que se espera legítimamente de una persona. Linton lo define así: “Conjunto de modelos culturales asociados a un status particular”. Valores y conductas asignadas por el status que se ocupe. En cuanto a la conducta manifiesta, el rol es el aspecto dinámico del status, lo que debe hacer un individuo para confirmar su derecho a un status. Una sociedad está constituida por un complejo de roles y status que forman el sistema social. Algunos individuos no respetan el status de los otros, ni se conducen de acuerdo a su rol : Marginales. Los roles tienen funciones, tienen un valor cultural y su institucionalización se manifiesta por todo el ritual que lo acompaña. Los factores que determinan la “elección” de un rol, en general se dividen en dos niveles: 1. factores individuales como la edad, el sexo, características psicológicas, etc. 2. Factores sociales: son los que dependen del grupo en el cual se nació, factores étnicos, religiosos, raciales, etc. Estos aspectos están en la dinámica de la RMP y particularizan esa relación desde lo individual y desde lo socialmente instituido. Comencemos por el status y rol del enfermo. Status y rol del enfermo. La situación del enfermo está institucionalizada y codificada en la civilización occidental; esto da una serie de derechos y obligaciones, entre las que se podrían mencionar: • La exención de la responsabilidad para el enfermo: es un estado de hecho y de derecho, que se manifiesta por el “certificado médico”; por ejemplo, lo exime de trabajar si está enfermo o jubilarse, etc. • Derecho a la ayuda. Si no es responsable de su enfermedad tiene derecho a la ayuda más amplia posible. • La obligación de desear la curación: si bien no es responsable de su enfermedad, sí es declarado responsable de su curación, sino se le niega el status de enfermo. • La obligación de cooperar: la sociedad “obliga” de alguna forma a cooperar con el mundo médico. Algunas enfermedades ocupan un lugar particular: por ejemplo las Neurosis; en este caso el paciente es aún reconocido como responsable de su enfermedad (“no tiene voluntad”) por lo tanto no puede reivindicar su status de enfermo; se observa que los Seguros en general, no pagan los gastos de su tratamiento (hay motivos económicos y de poder también). El Psicótico, no es reconocido como responsable de su enfermedad; tiene derecho a la ayuda (no totalmente en la práctica, recordar la Ley de las IAMC al respecto de la internación por ejemplo), no puede asumir la obligación de curarse, ni de cooperar en la cura. En estos dos puntos, la sociedad reemplaza al enfermo y toma medidas medico-legales y sociales sin tener en cuenta a veces las opiniones del interesado. (Introducir a Basaglia). El rol y status del enfermo es transitorio por lo general, no así el del médico. Status y rol del Médico. Presenta 5 características mas o menos generales: 1. La competencia técnica. 2. La actitud universalista; Tratar a todas las personas.
14 3. La especificidad funcional; sus competencias y privilegios son válidos en el campo de la medicina: Por ejemplo, el médico goza del derecho de libre acceso a la persona física y moral del enfermo. 4. Neutralidad afectiva debe tener actitud humana de calidez, pero neutra afectivamente. 5. Actitud altruista y desinterés; Se opone a las actividades comerciales; tiene por objeto el bienestar de la colectividad. ASPECTOS CONSCIENTES E INCONSCIENTES DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE. Schneider, señala algunas características de ésta relación dinámica que las podríamos resumir en las siguientes: • La dinámica inconsciente está siempre presente en esta R-M-P. • Es una relación “heterogénea”; “asimétrica”: No es una ecuación en términos iguales. Uno está “arriba” y el otro “abajo”.15 Uno “solicita” y el otro “da”. • El paciente coloca en el Médico toda una serie de esperanzas, la mayoría inconsciente (depositario de fantasías). • “Actitudes” del enfermo y “contra actitud” del médico. Schneider prefiere utilizar estos términos en la relación inconsciente en lugar de “transferencia” y “contra transferencia” (que es lo que ocurre en la cura psicoanalítica). Transferencia para la Psicología General es el desplazamiento de un afecto de una persona a otra. Transferencia en Psicoanálisis, es también un desplazamiento de un afecto, pero de manera inconsciente, se transfieren aspectos infantiles de relación y su actuación en la vida actual son repeticiones de aquellas. En el tratamiento psicoanalítico, el paciente transfiere inconscientemente los sentimientos que vivió y repitió en su infancia sobre el analista; El tratamiento consiste en hacer consciente y analizar esa transferencia. En la R-M-P, esta transferencia (infantil) también se realiza, pero no es necesario (y es contra indicado) que el médico haga partícipe al paciente de esto. La transferencia es un fenómeno universal, por lo tanto impregna todas las relaciones, y en particular las profesiones en donde el vínculo humano es lo primordial (Sacerdotes, Abogados, Asistentes Sociales, etc.). Schneider habla de “actitudes”; las actitudes del enfermo pueden ser idénticas a las de un niño (amable o malvado; Exigente o quejoso) y espera del medico (Padre) la contra actitud correspondiente, aquella que le habría gustado tuvieran sus padres o parientes: padres buenos o severos por ejemplo. Existe toda una gama de sentimientos cuyas raíces no son conscientes, pero que se manifiestan por las expresiones exteriores del enfermo. En médico en general, es identificado con un ser potente y acogedor que también es favorecido por algunas características de la consulta médica. La “contra actitud” también tiene dos aspectos: consciente e inconsciente. Esta dinámica inconsciente determina conductas “irracionales” de los parientes y público en general respecto de los médicos y la medicina: unos “no creen” y otros tienen “ilimitada confianza”. • Entre otras características de la R-M-P, se puede señalar: 1. La “solemnidad”: ya sea en el trato, en las características del consultorio; en la forma de prescribir los medicamentos, etc., que le dan a la consulta un carácter ritualreligioso que facilita la depositación de fantasías inconscientes. También esto facilita poder sobreponerse a tabúes sexuales como desnudarse, dejarse tocar, etc.
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Asimetría que puede ser jerárquica o funcional.
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2. “La autoridad médica”: ligada a lo anterior, por esa autoridad, el paciente sigue las prescripciones médicas y el médico espera que el paciente actúe así; actualmente hay una mayor libertad por parte del paciente (influye la estimulación de la automedicación). Esto también permite al paciente confiar su vida al médico (Ej. Cirujano). 3. “La confianza”: de “reciprocidad” con tendencia igualitaria, basada en la identificación con el que ostenta el poder y la autoridad (2do. Nivel de Hollender); El niño frente a sus padres. La confianza se basa mucho en la autoridad que puede ejercer el médico. Los sentimientos del médico que básicamente se manifiestan en: 1. Sentimientos “negativos”; si se da cuenta, los puede manejar, sino generalmente se transforman en “piedad”; esto es un sentimiento mal aceptado por el otro, lo que distancia aún más la relación; oculta el rechazo. 2. Sentimientos de “simpatía”; el aspecto amigo-amigo” permite ponerse en el lugar del otro; La participación mutua es completa, pero si persiste impide una acción eficaz en cuanto lleva a una fusión medico-paciente demasiado total. 3. Sentimientos de “empatía”; es la identificación en el sentido de que el médico comprende la situación y es capaz de mantener una distancia que permita una acción terapéutica eficaz (disociación instrumental ?; modelo de Gebsattel).
La relación médica es “heterogénea” (asimetría vertical) y hay determinados aspectos que refuerzan esa asimetría: por ejemplo, el uso del tiempo (hacer esperar), los honorarios, etc. Sobre esto, su significación es equívoca bajo la consigna que “sus servicios no tiene precio” se observan dos actitudes: a) reticencia a pagar; b) buscar compensaciones extras (regalos) por que “nunca es suficiente”. El médico es un hombre que estableció un “comercio con la muerte”; el enfermo espera que lo siga hasta el fin. Aquí aparece una relación con la formación médica que comienza en la sala de disección (¿es la mejor manera de comenzar la carrera médica?). Todos estos aspectos mencionados hacen entender por que la humanidad siempre tuvo una actitud ambivalente hacia los médicos y la medicina; es un hombre que uno necesita y también critica y desvaloriza frente a curanderos y charlatanes. Hay todo un folclore referente a la medicina expresado en los chistes y el “juego al Dr.” De los niños; esto permite el levantamiento de tabúes sexuales en los niños. En el lado opuesto se ubica al médico como asexuado. En conocimiento de los múltiples aspectos que intervienen en ésta relación –sobre todo los inconscientes- permiten al médico construir la consulta y el tratamiento de una manera armoniosa; también utilizar su propia personalidad como medio terapéutico. De ello resulta que la Psicología Médica es también el estudio de la Psicología del Médico. LA COMPRENSIÓN DEL ENFERMO POR EL MÉDICO. Hay dos niveles de comprensión: • Nivel científico. “Enfermedad” • Nivel afectivo. “El enfermo”. El nivel científico es el comprender la enfermedad según las coordenadas de las ciencias exactas. El nivel afectivo es comprender al hombre enfermo en dónde se dan las relaciones antes detalladas. El médico debería oscilar entre ambas actitudes según la afección, la ansiedad, importancia de los problemas psicosociales y posibilidades de arreglarlos, etc. En este sentido debería considerar:
16 A) Motivo de consulta y visita médica: a veces la demanda es clara para ambos; en otras situaciones no es así (motivo latente y manifiesto de la consulta). Excluida la “simulación” (otro motivo de consulta oculto a veces) se debería elucidar el por que del llamado, lo que es importante. También que el médico se aclare qué quiere comprender: la enfermedad, al enfermo o ambos ?. B) Comprensión del enfermo en el momento de la consulta: a veces la sola presencia o la expectativa de la visita provoca cambios y “mejoría” en el paciente. Esto tiene dos causas: 1. seguridad en le médico por que “es el que sabe”. 2. transferencia médica de una imagen paterna o materna fuerte, acogedora, extraída del pasado. C) Aspectos psicológicos de los exámenes físicos y de laboratorio: el examen físico para el médico es para determinar zonas patológicas; para el paciente es fuente de ansiedad y angustia. Es necesario tranquilizarlo con explicaciones veraces. El examen físico completo puede ser tranquilizador para el paciente o provocador de una evolución hipocondríaca.
Bibliografía consultada Bernardi. R. “Reacciones adecuadas e inadecuadas frente al proceso de enfermar”. Repartido. CEUP. Bernardi. R. “Vulnerabilidad, desamparo psicosocial y desvalimiento psíquico en la edad adulta”. Rev. Uruguaya de Psicoanálisis. Nº 67. 1988. Pág. 19-31. Cechetto, S. “Política social en el sector salud. De la utopía ilustrada al cuestionamiento público”. Serie Responsabilidad Rev. Relaciones . Uruguay. Goffman, E. “Internados”. Ed Amorrortu. Kaës, R. “La institución y las instituciones”. Lapassade, G. “Grupos, organizaciones e instituciones”. Ed. Granica. Barcelona. 1977. Lourau, R. “Análisis Institucional”. Ed Amorrortu Mendras, H. “Elements de sociologie”. “Elementos de sociología”. Trad. De Colin, A.. ed. Cultura Popular. Barcelona. 1968. Morales Calatayud, F. “Introducción a la Psicología de la Salud”. Ed. UniSon México. 1997 Schneider Pierre B.. “Psicología Aplicada a la Práctica Médica”. Cap. 10. Paidos. Bs.As. 1974.
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