Insuficiencia Cardíaca Crónica

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GUÍAS PRÁCTICAS INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA J. López-Sendón / I. González Maqueda / F. Arnalich GUÍAS PRÁCTICAS DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA José López-Sendón, Isidoro González Maqueda, Francisco Arnalich* Servicio de Cardiología. *Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario «La Paz». Madrid Edita: ©2007 José López-Sendón, Isidoro González Maqueda, Francisco Arnalich ©Fotografía portada: Christine Balderas ©2007 EDICIONES MAYO, S.A. Aribau, 185-187 / 08021 Barcelona Segre, 29 / 28002 Madrid ISBN-13: 978-84-96537-95-8 ISBN-10: 84-96537-95-1 Preimpresión: M4 Autoedición Asociados, S.L. Depósito legal: B-50.605-06 Impresión: Policrom Impreso en España-Printed in Spain Reservados todos los derechos. 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En cada uno de los casos, el usuario tiene que comprobar su precisión consultando otra literatura farmacéutica. w w w. e d i c i o n e s m a y o . e s DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA Índice n Introducción .................................................................. 1 n Definición ....................................................................... 3 n Formas clínicas ............................................................. 4 n Diagnóstico y valoración ............................................... 4 n Pronóstico ...................................................................... 8 n Tratamiento ................................................................... 8 n Bibliografía .................................................................. 18 III DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA Introducción La insuficiencia cardíaca es un síndrome progresivo, aunque de evolución variable. El inicio de las manifestaciones clínicas puede ser brusco o insidioso y la incapacidad funcional asociada puede ser permanente o transitoria, con periodos de grave deterioro hemodinámico y funcional alternando con fases asintomáticas. En algunas ocasiones puede corregirse la causa original y normalizarse la función ventricular, aunque lo normal es que el deterioro hemodinámico y anatómico sea progresivo e irreversible (figura 1). Desde el punto de vista práctico, deben considerarse varios estadios relativamente bien diferenciados (figura 2): • Pacientes con función ventricular normal y sin síntomas de insuficiencia cardíaca pero con factores de riesgo asociados al desarrollo de insuficiencia cardíaca. En este estadio se incluyen todas las cardiopatías estructurales, especialmente el infarto de miocardio, y en Figura 1. Esquema representativo de diversas formas evolutivas de insuficiencia cardíaca (IC). a) IC aguda sin mejoría clínica y muerte a corto plazo; b) IC aguda con remisión y recidivas periódicas; No disfunción c) disfunción ventricular asintomática con síntomas agudos sólo tras vetricularlargo; d) insuficiencia cardíaca con recuperación y sin un periodo D No síntomas recidivas (muy poco frecuente) Disfunción asintomática A 1 Figura 2. Estadios evolutivos de la insuficiencia cardíaca. BNP: péptido natriurético auricular general todos los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, sobre todo la hipertensión, la hipercolesterolemia y la diabetes. • Pacientes con disfunción ventricular asintomática. Factores • Aparición de riesgo de síntomas de insuficiencia cardíaca, que se controlan con tratamiento adecuado. • Insuficiencia cardíaca avanzada, resistente al tratamiento o que exige medidas terapéuticas especiales. Cardiopatía La presente revisión tiene por objeto ofrecer una visión simplificada y práctica para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes que ya han presentado síntomas, basándose fundamentalmente en las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), respaldadas por la Sociedad Española de Clínica Cardiología En este documento se revisa brevemente el concepto, ECO/imagen la valoración y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda. El lector interesado deberá consultar otras refeVarios BNP rencias para completar la información. n 2 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA Definición El diagnóstico de insuficiencia cardíaca exige la presencia de síntomas (la disnea es el más característico) o signos clínicos (por ejemplo, el edema en alguna de sus formas) y evidencia objetiva de alteración de la función ventricular en reposo (figura 3). Esta definición es clínicamente práctica para identificar un síndrome complejo en el que se asocian alteraciones hemodinámicas, neurohormonales, estructurales y genéticas, que afectan fundamentalmente al corazón y los vasos sanguíneos, pero en el que participa todo el organismo. n Figura 3. Algoritmo diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Sociedades Europea y Española de Cardiología 3 Sospecha de insuficiencia cardíaca Formas clínicas Algunos términos empleados con frecuencia para identificar diversas formas de insuficiencia cardíaca son: aguda o crónica, izquierda o derecha, ligera, moderada o grave, shock, edema pulmonar, disfunción ventricular asintomática, insuficiencia cardíaca controlada, con persistencia de síntomas o resistente al tratamiento. El término de «insuficiencia cardíaca sistólica» se aplica en los casos en que existe evidencia clara de una alteración de la función sistólica del ventrículo izquierdo. Los parámetros más utilizados son la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI; el límite normal es 50%, aunque en la práctica se considera disfunción sistólica cuando la FEVI es ≤40-45%) y la dilatación ventricular (cardiomegalia, volumen diastólico ventricular >100 mL/ m2). La mayor parte de las recomendaciones terapéuticas se basan en estudios realizados en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica. El término de «insuficiencia cardíaca diastólica o con función sistólica conservada» se utiliza en los casos en que la FEVI es ≥40-45% y además existe una alteración clara de algún parámetro relevante de disfunción diastólica. Entre éstos se incluyen las alteraciones de la relajación ventricular (generalmente medidas por ecografía), el aumento de la presión diastólica del VI >12 mmHg), el aumento del tamaño auricular (>40 mL/m2) o la hipertrofia del VI (masa de VI >120 g/m2). n Diagnóstico y valoración En la figura 3 se muestra el algoritmo de diagnóstico propuesto por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). En pacientes con síntomas graves importantes, el tratamiento puede iniciarse en cualquier momento, pero el diagnóstico final correcto de insuficiencia cardíaca, la caracterización del tipo y gravedad de las alteraciones funcionales y la identificación de las causas y los factores 4 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA precipitantes son elementos imprescindibles para una orientación definitiva correcta del tratamiento del paciente. Las pruebas diagnósticas más relevantes se exponen en la tabla 1. Tabla 1. Pruebas complementarias en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca Analítica Hemograma, Hb, glucemia, función renal, electrólitos, TnT/TnI, dímero D, gases, pH, INR • Todos los pacientes • Síntomas graves • En pacientes anticoagulados BNP • Si es posible, todos los pacientes • Los valores normales excluyen el diagnóstico de IC • Puede alterarse en arritmias, enfermedad bronquial y otras patologías • Los valores normales dependen del test empleado ECG • Todos los pacientes • Un ECG normal excluye insuficiencia cardíaca • Un ECG patológico es poco específico de IC • El bloqueo de rama izquierda puede acompañarse de disincronía ventricular y exige una valoración especial con ECO Rx tórax • Todos los pacientes. Valorar cardiomegalia y signos de congestión pulmonar Ecocardiograma • Todos los pacientes. Valorar fracción de eyección y repetir sólo si hay cambios clínicos importantes o ante sospecha de nueva cardiopatía (p. ej., soplo aórtico o mitral) • IC sistólica: FEVI ≤40-45%, volumen diastólico VI ≥100 mL/m2 • IC diastólica o con función sistólica conservada: FEVI >40-45% y además alguno de los siguientes: alteración de la relajación VI (ECO), aumento de la presión diastólica VI, aumento del tamaño de la aurícula izquierda, hipertrofia VI Otras técnicas de imagen • Casos seleccionados, generalmente cuando el ECO no es valorable (Continúa en la página siguiente) 5 Tabla 1. Pruebas complementarias en el diagnóstico de insuficiencia cardíaca (continuación) Test de isquemia • Pacientes seleccionados con sospecha de isquemia miocárdica Coronariografía • Infarto previo, evidencia de isquemia Monitorización hemodinámica • Casos seleccionados Valoración por especialista Necesaria en pacientes con: • IC rebelde • Episodio previo de muerte súbita • Sospecha de isquemia • QRS >120 ms • Sospecha de cardiopatía sin filiar • Síntomas con FEVI <30% (posible candidato a desfibrilador implantable) Analítica Se recomienda realizarla en todos los pacientes. Incluye hemograma, hemoglobina, glucemia, función renal, electrólitos, coagulación y dímero D (para descartar embolia pulmonar). En pacientes seleccionados serán necesarias otras determinaciones analíticas (por ejemplo, función tiroidea, troponinas). Péptido natriurético auricular Los niveles de BNP y NT pro-BNP aumentan en la insuficiencia cardíaca y pueden determinarse fácilmente, siendo útiles en el diagnóstico. Sin embargo, son muy poco específicos, ya que también aumentan en la fibrilación auricular, la broncopatía crónica, la hipertensión arterial, etc. No obstante, si los valores de BNP se encuentran en el rango normal, puede excluirse razonablemente el diagnóstico de insuficiencia cardíaca y evitar el empleo de pruebas diagnósticas más complejas o de acceso más difícil. Electrocardiograma Aunque no ofrece datos diagnósticos de insuficiencia cardíaca, un ECG normal prácticamente excluye la insu- 6 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA ficiencia cardíaca. Por otra parte, el ECG permite identificar arritmias (taquiarritmias, bradiarritmias), que pueden ser un factor que contribuya a la insuficiencia cardíaca y son un elemento fundamental en el diagnóstico de los síndromes coronarios agudos. Debe realizarse un ECG de 12 derivaciones en la valoración inicial de todos los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca. Radiografía de tórax La presencia de cardiomegalia y signos de congestión/ edema pulmonar apoyan el diagnóstico de insuficiencia cardíaca, pero la Rx puede ser inicialmente normal. La Rx de tórax también ayuda a descartar patología pulmonar, si bien ambas pueden coexistir en el mismo paciente. Una radiografía de tórax está indicada en la valoración inicial de todos los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca. Ecocardiograma Doppler La ecocardiografía Doppler es la técnica más sencilla y asequible para valorar la función sistólica y diastólica, así como las posibles alteraciones estructurales del corazón, y debe realizarse siempre en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca. Los parámetros principales que se han de valorar son los tamaños de las cavidades cardíacas (volúmenes ventriculares y auriculares), la masa ventricular (hipertrofia), la fracción de eyección ventricular izquierda, la contractilidad segmentaria del ventrículo izquierdo, la competencia valvular, la presión pulmonar y algunos parámetros de función diastólica. Otras técnicas de imagen No están indicadas de forma habitual, excepto por motivos de investigación y en los casos en que la ecocardiografía no ofrezca imágenes correctamente interpretables. Pruebas de identificación de isquemia La cardiopatía isquémica es la patología cardíaca que más a menudo se asocia a insuficiencia cardíaca, por lo que el diagnóstico de isquemia miocárdica debe ser razonablemente considerado en todos los pacientes. El 7 antecedente de cardiopatía isquémica, especialmente de infarto de miocardio, la angina de pecho y las alteraciones sugestivas de isquemia miocárdica apoyan el diagnóstico de insuficiencia cardíaca secundaria a cardiopatía isquémica. En pacientes sin diagnóstico claro, es aconsejable realizar alguna prueba de detección de isquemia. Si el paciente puede hacer ejercicio, la ergometría convencional, con o sin imagen (eco, isótopos), es la más recomendable. En pacientes seleccionados puede ser útil realizar un test de isquemia farmacológico, siendo el más utilizado el eco-dobutamina. Coronariografía Está indicada en presencia de isquemia miocárdica y debe considerarse además en los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica. n Pronóstico El pronóstico de la insuficiencia cardíaca es variable, con una mortalidad que oscila entre el 5 y el 50% anual. En principio, depende de la gravedad de la insuficiencia, de las causas determinantes de ella y de las posibilidades de corrección efectiva, así como de factores generales (edad, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, etiología isquémica, insuficiencia renal, anemia, fibrilación auricular, bloqueo de rama izquierda, arritmias ventriculares, comorbilidad y respuesta inicial al tratamiento). n Tratamiento Objetivos del tratamiento El objetivo principal a corto plazo es controlar o mejorar los síntomas, sobre todo la disnea. Otros parámetros de eficacia clínica son la mejora de la función ventricular y 8 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA de la función renal, el control neurohormonal y el de las posibles alteraciones de los electrólitos. La disminución de la necesidad de ingreso en el hospital y la reducción de la mortalidad a medio y largo plazo constituyen el objetivo principal del tratamiento a largo plazo de la insuficiencia cardíaca. Los efectos secundarios del tratamiento deben valorarse a la hora de elegir entre las distintas opciones terapéuticas, y considerarse conjuntamente con los parámetros de eficacia clínica. La prevención de las enfermedades que ocasionan o agravan la insuficiencia cardíaca (hipertensión, enfermedad coronaria, valvulopatía) constituye un objetivo general del tratamiento. Causas y factores precipitantes o agravantes La identificación y el tratamiento de las causas de insuficiencia cardíaca y de los factores precipitantes o agravantes de la insuficiencia cardíaca es un elemento fundamental en la estrategia de diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. En la tabla 2 se indican las causas principales de la insuficiencia cardíaca. Tabla 2. Factores precipitantes de insuficiencia cardíaca aguda más frecuentes • Nueva enfermedad cardíaca: – Isquemia miocárdica, infarto agudo de miocardio – Valvulopatía (insuficiencia mitral, estenosis aórtica) – Arritmia: bradiarritmia o taquiarritmia – Endocarditis • Abandono o incumplimiento del tratamiento • Infección, fiebre (bronquial) • Crisis hipertensiva • Fármacos inadecuados (AINE, verapamilo, diltiacem, esteroides, litio, antiarrítmicos tipo I, antidepresivos) • Embolia pulmonar • Anemia • Insuficiencia renal • Tiroxicosis • Transgresiones dietéticas, consumo de alcohol 9 Medidas y consejos generales La percepción de la enfermedad por parte de los pacientes y sus familiares suele ser errónea. En todos los casos, hay que proporcionar al paciente y sus familiares información individualizada sobre el significado de la enfermedad, el tipo de alimentación adecuada (incluida la posible necesidad de restringir la ingestión de sodio), la actividad física, el consumo de alcohol, la importancia de dejar de fumar, el control diario del peso y la medicación. La medicación debe detallarse por escrito, incluyendo todos los medicamentos prescritos (no sólo los dirigidos al tratamiento de la insuficiencia cardíaca), dosis y horario de administración, especificando también las medicaciones que no pueden modificarse sin consulta médica (por ejemplo, Sintrom®) y las que el paciente debe modificar según un criterio establecido de forma individual (por ejemplo, la nitroglicerina sublingual en casos de disnea paroxística o angina, y los diuréticos en caso de aumento de peso o edemas). Debe informarse, además, sobre los posibles efectos secundarios de la medicación y sobre cuándo y cómo consultar con el médico o la enfermera de forma programada y en situaciones especiales. El paciente también ha de recibir información sobre la necesidad, utilidad y riesgos de las pruebas diagnósticas y en qué momento serán realizadas. Especial interés reviste la información referente a la vida laboral, el ocio y la actividad sexual. Se recomienda la vacunación antigripal. Tratamiento farmacológico Los fármacos más utilizados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y sus indicaciones se recogen en la tabla 3. Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), los β-bloqueadores y los antagonistas de los receptores de la aldosterona están indicados en todos los pacientes con FEVI <40-45% si no presentan contraindicaciones, ya que mejoran los síntomas, reducen la necesidad de hospitalizaciones y prolongan la vida. Los diuréticos sólo están indicados en pacientes con síntomas o signos de retención de líquidos. Otros fármacos pueden ser útiles en situaciones 10 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA Tabla 3. Indicaciones de diversos tratamientos farmacológicos de administración oral en la insuficiencia cardíaca crónica con FEVI <40-45% Fármaco IECA ARA II β-bloqueadores Antagonistas de la aldosterona Diuréticos Nitratos Digital Anticoagulación Ácido acetilsalicílico Indicación Recomendación Evidencia Todos los pacientes I A Intolerancia a IECA I A Como alternativa a IECA IIa B Añadido a IECA IIa B Todos los pacientes I A Todos los pacientes I B Edema, disnea I Congestión/edema pulmonar, angina IC inducida por fibrilación auricular Riesgo de embolia (fibrilación auricular, embolia previa) Cardiopatía isquémica B especiales, pero no están indicados en todos los pacientes (tabla 3). En las tablas 4 a 7 se indican la dosis y el modo de empleo recomendados por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y en la figura 4 se muestra la estrategia recomendada también por esta sociedad para realizar cambios en el tratamiento según la evolución clínica de los pacientes. Manejo de la insuficiencia cardíaca con la FEVI conservada Existen muy pocos datos en cuanto a la eficacia del tratamiento a largo plazo de los pacientes con insuficiencia cardíaca con la FEVI conservada/disfunción diastólica, por lo que las recomendaciones son básicamente especulativas. Los IECA pueden mejorar la relajación y la distensibilidad cardíaca directamente, y podrían tener efectos a largo plazo debido a sus efectos antihipertensivos y a la regresión de la hipertrofia y la fibrosis. Los diuréticos pueden ser necesarios durante episodios de sobrecarga de líquidos, pero se administrarán con cautela para 11 Tabla 4. IECA y ARA II en la insuficiencia cardíaca • Indicados en disfunción ventricular con FEVI <40-45%, con o sin síntomas de ICC • Preferencia por los que tienen efectos documentados sobre la morbimortalidad (IECA: enalapril, ramipril, trandolapril, captopril; ARA II: candesartán, valsartán) • Iniciar el tratamiento con una dosis baja, y aumento progresivo según tolerancia • Evitar diuréticos en dosis altas y suplementos de K en el inicio del tratamiento • Se precisan controles clínicos (tensión arterial) y analíticos (K, creatinina) periódicos: antes de iniciar el tratamiento, 7-15 días tras iniciarlo y, posteriormente, cada 3-6 meses o después de aumentar la dosis. Más controles necesarios en pacientes hipotensos, con antecedentes de insuficiencia renal o alteraciones electrolíticas previas • Pueden utilizarse en monoterapia en la disfunción ventricular asintomática • Pueden y deben asociarse a diuréticos, β-bloqueadores e inhibidores de la aldosterona en grados evolutivos avanzados • Deben mantenerse a largo plazo, independientemente de la evolución de los síntomas • Efectos secundarios: – La hipotensión o la insuficiencia renal mejoran disminuyendo la dosis – La tos o la reacción alérgica no mejoran si no se suspende el fármaco • IECA • Captopril • Enalapril • Lisinopril • Ramipril • Trandolapril Dosis inicial 6,25 mg/8 h 2,5 mg/día 2,5 mg/día 1,25-2,5 mg/día 1 mg/día • ARA II • Candesartán • Valsartán 4-32 mg/día 80-320 mg/día 12 Dosis de mantenimiento 25-50 mg/8 h 10 mg/12 h 5-20 mg/día 2,5-5 mg/12 h 4 mg/día DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA Tabla 5. Bloqueadores betadrenérgicos en la insuficiencia cardíaca • Indicados en todos los pacientes con IC y FEVI <40-45% • Utilizar sólo los fármacos con beneficio demostrado (bisoprolol, carvedilol, metoprolol y nebivolol) • Contraindicados en asma bronquial, enfermedad bronquial grave, hipotensión o bradicardia sintomáticas • Iniciar el tratamiento con el paciente estable, al menos sin necesidad de medicación i.v. • El inicio del tratamiento preferiblemente debe ser controlado por un especialista, si: a) la IC es grave (grados III-IV); b) se desconoce la etiología; c) existen contraindicaciones relativas (hipotensión, bradicardia); d) existe intolerancia con dosis bajas, y e) utilización previa de β-bloqueadores que se suspendió por síntomas • Iniciar el tratamiento con dosis bajas y aumentar la dosis lentamente (semanas-meses) • Pueden aparecer síntomas de IC, hipotensión o bradicardia al inicio del tratamiento. En este caso, reducir la dosis, ajustar diuréticos e IECA y disminuir los vasodilatadores si hay hipotensión • En tratamientos crónicos, reducir la dosis o suspender temporalmente en periodos de IC grave, sobre todo si el paciente precisa ingreso o inotrópicos i.v. • Son necesarios controles clínicos (síntomas, tensión arterial, frecuencia cardíaca periódicos, antes y unos días después de aumentar la dosis) • El paciente debe ser advertido de posibles síntomas al inicio del tratamiento. El paciente no puede modificar la dosis del β-bloqueador • Fármaco Dosis inicial Bisoprolol 1,25 mg/día Incrementos Dosis objetivo 2,5-3,75-5-7,5-10 10 mg/día Metoprolol 12,5-25 mg/12 h 25-50-100 100 mg/12 h Carvedilol 3,125 mg/12 h 6,25-12,5-25-50 50 mg/12 h Nebivolol 1,25 mg/día 2,5-5-10 10 mg/día 13 Tabla 6. Inhibidores de la aldosterona espironolactona/eplerenona en la insuficiencia cardíaca • Indicada en todos los pacientes en clase funcional III-IV, con FEVI <40-45% o con IC postinfarto con síntomas transitorios o persistentes • Contraindicada en presencia de cifras de creatinina >2,5 mg/dL y/o K+ >5 mmol/L • No es el primer fármaco que utilizar. Añadir a IECA • Dosis inicial: 25 mg/día • Controles de creatinina y K+ sérico antes del tratamiento, 7 días después del inicio y, posteriormente, cada 3-6 meses • Disminuir (a 12,5 mg/día) o suspender temporalmente la administración si la creatinina es >2,5 mg/dL o el K+ >5 mmol/L • Aumentar a 50 mg/día si las cifras de K+ y creatinina son normales después del primer o segundo control • La hiperpotasemia y el aumento de creatinina son más probables con dosis altas de IECA, con dosis altas de inhibidores de la aldosterona, en pacientes con insuficiencia renal previa y cuando se emplean suplementos de K+. Si se busca un efecto diurético, la dosis debe aumentarse a 50-200 mg/día no reducir la precarga en exceso. Se puede iniciar tratamiento con β-bloqueadores para reducir la frecuencia cardíaca y aumentar el periodo diastólico de llenado. Los ARA II podrían reducir las hospitalizaciones. Cirugía Puede estar indicada para corregir alguna de las causas de insuficiencia cardíaca, como valvulopatías e isquemia miocárdica. No existen datos procedentes de estudios multicéntricos que apoyen el uso habitual de la revascularización (quirúrgica o mediante angioplastia coronaria percutánea) para el alivio sintomático de la insuficiencia cardíaca, pero la revascularización siempre debe considerarse si existe evidencia de isquemia. La reparación de válvula mitral puede ser útil en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca crónica e insuficiencia mitral grave. 14 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA Tabla 7. Diuréticos, uso práctico • Indicados en presencia de retención de líquidos (pulmonar o sistémica) • No utilizar en monoterapia. Asociar a IECA y/o β-bloqueadores • Iniciar y ajustar la dosis de acuerdo con síntomas/signos de edema y peso corporal • Instruir al paciente sobre cambios de dosis según síntomas/peso corporal • Se requieren controles clínicos y analíticos (Na+, K+, creatinina) periódicos • La hiponatremia, la dosis baja y el uso de antinflamatorios son causas de ineficacia • Diuréticos más utilizados: – Furosemida (20-120 mg/día) – Torasemida (10-100 mg/día) – Hidroclorotiacida (25-100 mg/día) • En caso de resistencia: – Descartar el incumplimiento del tratamiento o la dieta, la deshidratación, el uso de AINE y la insuficiencia renal – Asociar diuréticos de ASA y tiacidas o inhibidores de la aldosterona – Aumentar la dosis – Restringir líquidos y Na+ (controlar hiponatremia) – Enviar al paciente al hospital para empleo i.v. Marcapasos En cuanto a la implantación de marcapasos, se seguirán sus indicaciones habituales: en presencia de bradicardia sintomática, siendo la más importante, aunque no la única, la existencia de trastornos de conducción infrahisianos. La estimulación convencional (sólo en el ventrículo derecho) en pacientes con disfunción sistólica induce disincronía ventricular y puede aumentar los síntomas. Resincronización Se debe considerar la terapia de resincronización con marcapasos biventricular para mejorar los síntomas y reducir las hospitalizaciones y la mortalidad en pacientes con FEVI <35%, QRS ancho (>120 ms) y que permanecen sintomáticos (clase III-IV de la NYHA) a pesar de recibir tratamiento médico óptimo (tabla 8). 15 Figura 4. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca según su evolución temporal. La mayor parte de los pacientes precisa tratamiento prolongado con medicación específica: IECA/ARA II, β-bloqueadores y antagonistas de la aldosterona, y diuréticos en presencia de edemas o síntomas de retención de líquidos. En algunos pacientes es posible reducir el tratamiento si mejoran los síntomas y la función ventricular Normal Disfunción cardíaca corregida Tratar causa FEVI >35% Desfibrilador automático implantable Los desfibriladores automáticos implantables (DAI) reduDisfunción No Disfunción Insuficiencia cen la muerte súbita en pacientes de alto riesgo seleccardíaca síntomas asintomática cardíaca cionados.transitoria Se consideran indicados en pacientes que ya han sufrido un paro cardíaco por arritmia ventricular sin causa corregible y enSíntomas los pacientes con FEVI <30% y síntomas persistentes (clase funcional II-III) FEVI a pesar >35% de 16 Insuficiencia cardíaca Síntomas persisten Tratamiento DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA Tabla 8. Indicaciones de marcapasos y desfibriladores en la insuficiencia cardíaca crónica con FEVI <40-45% Dispositivo Desfibrilador automático implantable Indicación Recomendación Evidencia Muerte súbita por I A arritmia ventricular, FEVI <30%, y clase I A funcional II-III a pesar de tratamiento óptimo Resincronización QRS >120 ms I A (marcapasos y FEVI <35% y biventricular) clase funcional III-IV a pesar de tratamiento óptimo Marcapasos Indicaciones clásicas convencional Bradicardia sintomática tratamiento médico óptimo. La implantación de un DAI no está indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca rebelde y muy mal pronóstico. Trasplante cardíaco El trasplante cardíaco es una opción terapéutica útil en pacientes con insuficiencia cardíaca terminal, síntomas graves de insuficiencia cardíaca, sin otra alternativa de tratamiento y con mal pronóstico. Organización El diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica es complejo y exige la actuación coordinada de los distintos especialistas con los que el paciente tiene relación durante la evolución de su enfermedad: medicina interna, asistencia primaria o comunitaria y cardiología. En situaciones especiales se requiere una superespecialización (por ejemplo, controles periódicos de pacientes con resincronizadores ventriculares, diálisis, cirugía, etc.). La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda utilizar una estrategia multidisciplinaria siguiendo una organización que se adapte a las necesidades y los 17 recursos de cada área sanitaria. En esta estrategia deben incluirse médicos, enfermeras, asistentes sociales y otros profesionales relacionados con el cuidado de pacientes con insuficiencia cardíaca, que suelen ser pacientes de edad avanzada, que sufren diversos grados de incapacidad, presentan una comorbilidad elevada y no siempre tienen un entorno familiar que permita la ayuda necesaria. Asimismo, se recomienda la organización de un sistema especializado en la atención de la insuficiencia cardíaca. La organización puede ser diferente en distintas áreas sanitarias, pero debe incluir la participación de los profesionales involucrados en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes. Existen varios modelos en los que se da más relevancia a especialistas en cardiología, en medicina interna o enfermeras. Por último, es necesario insistir en la importancia de aplicar las guías terapéuticas, en todos los pacientes y sin demora, ya que ello se asocia con un mejor pronóstico y una mejor calidad de vida. n Bibliografía A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. 2001 (www.aha.com). Guías de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica. Versión resumida (actualización 2005). Grupo de Trabajo de Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Crónica de la Sociedad Europea de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2005; 58: 1.062-1.092 (www.revespacardiol.org). Braunwald, et al. Heart failure. En: Zipes D, Libby P, Bonow R, Braunwald E, eds. Braunwald’s heart disease. A textbook on cardiovascular medicine. Filadelfia: Saunders, 2005; 457-652. López-Sendon J, Navarro López F, López de Sá E. Insuficiencia cardíaca. En: Bayes de Luna A, López-Sendón J, Attie F, Alegría E, eds. Cardiología clínica. Barcelona: Masson, 2003; 269-300. López-Sendón J. Trabajo en equipo: ¿unidades de insuficiencia cardíaca o especialidad de insuficiencia cardíaca? Rev Esp Cardiol. 2004; 57: 1.136-1.138. 18 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA Notas 19 NOMBRE DEL MEDICAMENTO LOBIVON 5 mg comprimidos. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada comprimido de Lobivon contiene 5 mg de nebivolol (en forma de nebivolol hidrocloruro): 2,5 mg de SRRR-nebivolol (o d-nebivolol) y 2,5 mg de RSSS-nebivolol (o l-nebivolol). Excipientes: Polisorbato 80, hipromelosa, lactosa monohidrato, almidón de maíz, croscarmelosa de sodio, celulosa microcristalina, sílice coloidal anhidra, estearato de magnesio. FORMA FARMACÉUTICA Comprimidos Comprimidos blancos, redondos, ranurados en forma de cruz. Los comprimidos pueden dividirse en 4 partes iguales. DATOS CLÍNICOS Indicaciones terapéuticas Hipertensión. Tratamiento de la hipertensión esencial. Insuficiencia cardiaca crónica. Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica estable de leve a moderada, asociado a tratamiento estándar en pacientes ancianos de 70 o más años. Posología y forma de administración Hipertensión. Adultos: La dosis es de un comprimido (5 mg) al día, preferentemente a la misma hora del día. Los comprimidos pueden tomarse durante las comidas. El efecto de descenso de la presión arterial es evidente después de 1-2 semanas de tratamiento. En algunos casos, el efecto óptimo se alcanza sólo tras 4 semanas de tratamiento. Combinación con otros agentes antihipertensivos: Los beta-bloqueantes pueden utilizarse solos o concomitantemente con otros agentes antihipertensivos. Hasta la fecha, un efecto antihipertensivo adicional se ha observado sólo combinando Lobivon 5 mg con hidroclorotiazida 12,525 mg. Pacientes con insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renal, la dosis inicial recomendada es 2,5 mg al día. Si es necesario, la dosis puede incrementarse a 5 mg. Pacientes con insuficiencia hepática: Los datos en pacientes con insuficiencia hepática o función hepática alterada son limitados. Por consiguiente, la administración de Lobivon en estos pacientes está contraindicada. Ancianos: En pacientes mayores de 65 años, la dosis inicial recomendada es de 2,5 mg al día. Si es necesario, la dosis puede ser incrementada a 5 mg. Sin embargo, dada la limitada experiencia con pacientes mayores de 75 años, en estos pacientes la administración se debe realizar con precaución y se deben monitorizar de forma continuada. Niños y adolescentes: No se han realizado estudios en niños y adolescentes. Por consiguiente no se recomienda el uso en niños y adolescentes. Insuficiencia cardiaca crónica El tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica estable debe iniciarse con un aumento gradual de la dosis hasta alcanzar la dosis óptima e individual de mantenimiento. Los pacientes deben tener una insuficiencia cardiaca crónica estable sin insuficiencia aguda durante las últimas 6 semanas. Se recomienda que el médico tenga experiencia en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica. En pacientes en tratamiento con medicamentos cardiovasculares incluyendo diuréticos y/o digoxina y/o IECAs y/o antagonistas de la angiotensina II, la dosis de estos medicamentos debe quedar establecida durante las 2 semanas previas al inicio del tratamiento con Lobivon . El ajuste de la dosis inicial debe realizarse de acuerdo a la siguiente pauta a intervalos semanales o bisemanales según la tolerabilidad del paciente: 1,25 mg de nebivolol, incrementado a 2,5 mg de nebivolol una vez al día, seguido de 5 mg una vez al día y finalmente 10 mg una vez al día. La dosis máxima recomendada es de 10 mg de nebivolol una vez al día. El inicio del tratamiento y cada aumento de dosis se debe realizar bajo la supervisión de un médico experimentado durante un periodo de al menos 2 horas, para asegurar que el estado clínico (especialmente con respecto a la presión sanguínea, frecuencia cardiaca, alteraciones de la conducción, signos de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca) permanece estable. La aparición de acontecimientos adversos en los pacientes puede impedir que éstos reciban la dosis máxima recomendada. Si es necesario, la dosis alcanzada también puede disminuirse paso a paso y reintroducirse cuando se estime conveniente. Durante la fase de titulación, y en caso de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca o intolerancia, se recomienda primero reducir la dosis de nebivolol, o interrumpirla inmediatamente si es necesario (en caso de hipotensión severa, empeoramiento de la insuficiencia cardiaca con edema pulmonar agudo, shock cardiogénico, bradicardia sintomática o bloqueo auriculo-ventricular). El tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica estable con nebivolol es generalmente un tratamiento de larga duración. No se recomienda interrumpir bruscamente el tratamiento con nebivolol, ya que esto podría llevar a un empeoramiento transitorio de la insuficiencia cardiaca. Si la interrupción es necesaria, la dosis semanal debe disminuirse gradualmente a la mitad. Los comprimidos pueden ser tomados con las comidas. Pacientes con insuficiencia renal: No se requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal leve a moderada, ya que la titulación hasta la dosis máxima tolerada se ajustará individualmente en cada paciente. No existe experiencia en pacientes con insuficiencia renal severa (creatinina sérica ≥ 250 µmol/L). Por lo tanto, el uso de nebivolol en estos pacientes no está recomendado. Pacientes con insuficiencia hepática: Los datos en pacientes con insuficiencia hepática son limitados. Por lo tanto, el uso de Lobivon en estos pacientes está contraindicado. Ancianos: No se requiere ajuste de dosis, ya que la titulación hasta la dosis máxima tolerada se ajustará individualmente en cada paciente. Niños y adolescentes: No se han realizado estudios en niños y en adolescentes. Por lo tanto, no se recomienda el uso en niños y adolescentes. Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes. Insuficiencia hepática o función hepática alterada. Insuficiencia cardiaca aguda, shock cardiogénico o episodios de descompensación de la insuficiencia cardiaca que requieran tratamiento intravenoso con inotrópicos. Además, como sucede con otros agentes beta-bloqueantes, Lobivon está contraindicado en: Enfermedad del seno, incluyendo bloqueo seno-atrial. Bloqueo cardíaco de segundo y tercer grado (sin marcapasos). Antecedentes de broncoespasmo y asma bronquial. Feocromocitoma no tratado. Acidosis metabólica. Bradicardia (frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos/minuto previo al inicio de la terapia). Hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg). Alteraciones graves de la circulación periférica. Advertencias y precauciones especiales de empleo Ver también Reacciones adversas. Las siguientes advertencias y precauciones son aplicables a los antagonistas beta-adrenérgicos en general. Anestesia: El bloqueo beta continuado reduce el riesgo de arritmias durante la inducción y la intubación. Si se interrumpe el bloqueo beta en la preparación de la cirugía, se deberá discontinuar el antagonista beta-adrenérgico al menos 24 horas antes. Se debe tener precaución con el uso de ciertos anestésicos que causan depresión miocárdica. El paciente puede ser protegido frente a reacciones vagales mediante administración intravenosa de atropina. Cardiovascular: En general, los antagonistas beta-adrenérgicos no deben utilizarse en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) no tratada, a menos que su estado esté estabilizado. En pacientes con cardiopatía isquémica, el tratamiento con antagonistas beta-adrenérgicos debe ser discontinuado gradualmente, p. ej. en 1-2 semanas. Si es necesario, la terapia de sustitución debe iniciarse al mismo tiempo, para prevenir la exacerbación de la angina pectoris. Los antagonistas beta-adrenérgicos pueden inducir bradicardia: si el pulso desciende por debajo de 50-55 latidos/minuto en reposo y/o el paciente experimenta síntomas que sugieren una bradicardia, se debe reducir la dosis. Los antagonistas beta-adrenérgicos deben emplearse con precaución: En pacientes con alteraciones de la circulación periférica (síndrome o enfermedad de Raynaud, claudicación intermitente), ya que puede producirse un agravamiento de estas alteraciones. En pacientes con bloqueo cardíaco de primer grado, debido al efecto negativo de los beta-bloqueantes en el tiempo de conducción. En pacientes con angina de Prinzmetal debido a vasoconstricción arterial coronaria mediada por el receptor alfa: los antagonistas beta-adrenérgicos pueden incrementar el número y la duración de los ataques de angina. La combinación de nebivolol con antagonistas de los canales del calcio del tipo verapamilo y diltiazem, con medicamentos antiarrítmicos de Clase I, y con medicamentos antihipertensivos de acción central, generalmente no está recomendada. Para detalles remitirse a la sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”. Metabólico/Endocrino: Lobivon no afecta los niveles de glucosa en pacientes diabéticos. De todos modos, se debe tener precaución en pacientes diabéticos, ya que nebivolol puede enmascarar ciertos síntomas de hipoglucemia (taquicardia, palpitaciones). Los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden enmascarar los síntomas de taquicardia en el hipertiroidismo. Una supresión brusca de la medicación puede intensificar los síntomas. Respiratorio: En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, los antagonistas beta-adrenérgicos deben utilizarse con precaución ya que se puede agravar la broncoconstricción. Otros: Los pacientes con historia de psoriasis deberán tomar antagonistas beta-adrenérgicos solamente después de un estudio detallado. Los antagonistas beta-adrenérgicos pueden incrementar la sensibilidad frente a alergenos y la gravedad de las reacciones anafilácticas. El inicio del tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica con nebivolol requiere una monitorización regular. Para la posología y modo de administración remitirse a la sección “Posología y forma de administración”. La interrupción del tratamiento no debe realizarse bruscamente a menos que esté claramente indicado. Para mayor información remitirse a la sección “Posología y forma de administración”. Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o problemas de absorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Interacciones farmacodinámicas: Las siguientes interacciones son aplicables a los antagonistas beta-adrenérgicos en general. Combinaciones no recomendadas: Antiarrítmicos de Clase I (quinidina, hidroquinidina, cibenzolina, flecainida, disopiramida, lidocaína, mexiletina, propafenona): puede potenciarse el efecto sobre el tiempo de conducción atrioventricular y puede aumentar el efecto inotrópico negativo (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Antagonistas de los canales del calcio del tipo verapamilo/diltiazem: influencia negativa sobre la contractibilidad y la conducción atrioventricular. La administración intravenosa de verapamilo en pacientes tratados con beta-bloqueantes puede desencadenar una profunda hipotensión y un bloqueo atrioventricular (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Antihipertensivos de acción central (clonidina, guanfacina, moxonidina, metildopa, rilmenidina): el uso concomitante de medicamentos antihipertensivos de acción central puede empeorar la insuficiencia cardiaca por un descenso del tono simpático a nivel central (reducción de la frecuencia cardiaca y del gasto cardíaco, vasodilatación) (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Una interrupción brusca, particularmente si es previa a la discontinuación de un beta-bloqueante, puede incrementar el riesgo de “hipertensión de rebote”. Combinaciones que deben usarse con precaución: Medicamentos antiarrítmicos de Clase III (Amiodarona): puede potenciarse el efecto sobre el tiempo de conducción atrio-ventricular. Anestésicos- líquidos volátiles halogenados: el uso concomitante de antagonistas beta-adrenégicos y anestésicos puede atenuar la taquicardia refleja e incrementar el riesgo de hipotensión (ver sección "advertencias y precauciones especiales de empleo"). Como regla general, evitar la interrupción repentina del tratamiento beta-bloqueante. El anestesista debe ser informado cuando el paciente esté tomando Lobivon . Insulina y fármacos antidiabéticos orales: aunque nebivolol no afecta los niveles de glucosa, el uso concomitante puede enmascarar ciertos ® ® ® ® ® ® ® ® ® síntomas de hipoglucemia (palpitaciones, taquicardia). Combinaciones a tener en cuenta: Glucósidos digitálicos: el uso concomitante puede incrementar el tiempo de conducción atrio-ventricular. Los estudios clínicos con nebivolol no han mostrado ninguna evidencia clínica de interacción. Nebivolol no modifica la cinética de la digoxina. Antagonistas del calcio del tipo de las dihidropiridinas (amlodipino, felodipino, lacidipino, nifedipino, nicardipino, nimodipino, nitrendipino): el uso concomitante puede incrementar el riesgo de hipotensión, y no puede excluirse un aumento del riesgo de deterioro subsiguiente de la función ventricular sistólica en pacientes con insuficiencia cardiaca. Antipsicóticos, antidepresivos (tricíclicos, barbitúricos y fenotiazinas): el uso concomitante puede aumentar el efecto hipotensor de los beta-bloqueantes (efecto aditivo). Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES): no afectan al efecto reductor de la presión sanguínea del nebivolol. Agentes simpaticomiméticos: el uso concomitante puede contrarrestar el efecto de los antagonistas beta-adrenérgicos. Los agentes betaadrenérgicos pueden no oponerse a la acción alfa-adrenérgica de ciertos agentes simpaticomiméticos con ambos efectos tanto alfa como beta adrenérgicos (riesgo de hipertensión, bradicardia severa y bloqueo cardiaco). Interacciones farmacocinéticas: Dado que la isoenzima CYP2D6 está implicada en el metabolismo del nebivolol, la administración conjunta con sustancias que inhiben esta enzima, especialmente paroxetina, fluoxetina, tioridazina y quinidina puede llevar a aumentar los niveles plasmáticos de nebivolol lo que se asocia a un riesgo aumentado de bradicardia intensa y reacciones adversas. La administración conjunta de cimetidina incrementó los niveles plasmáticos de nebivolol, sin modificar su efecto clínico. La administración conjunta de ranitidina no afectó la farmacocinética de nebivolol. Dado que Lobivon puede tomarse con las comidas, y los antiácidos entre comidas, ambos tratamientos pueden co-prescribirse. Combinando nebivolol con nicardipina se incrementaron ligeramente los niveles en plasma de ambos fármacos, sin modificar el efecto clínico. La administración junto con alcohol, furosemida o hidroclorotiazida no afectó la farmacocinética de nebivolol. Nebivolol no tuvo efecto sobre la farmacocinética y la farmacodinamia de la warfarina. Embarazo y lactancia Uso en el embarazo: Nebivolol tiene efectos farmacológicos que pueden causar efectos perjudiciales durante el embarazo y/o en el feto/recién nacido. En general, los bloqueantes beta-adrenérgicos reducen la perfusión placentaria, lo cual ha sido asociado a retraso en el crecimiento, muerte intrauterina, aborto o parto prematuro. Pueden producirse efectos adversos (por ejemplo hipoglucemia y bradicardia) en el feto y en el recién nacido. Si el tratamiento con bloqueantes beta-adrenérgicos es necesario, es preferible administrar un bloqueante adrenérgico beta1-selectivo. Nebivolol no debe usarse durante el embarazo a menos que sea claramente necesario. Si el tratamiento con nebivolol se considera necesario, se debe monitorizar el flujo sanguíneo uteroplacentario y el crecimiento del feto. En caso de efectos perjudiciales durante el embarazo o en el feto, se debe considerar la administración de un tratamiento alternativo. El recién nacido debe ser estrictamente monitorizado. Durante los 3 primeros días, son esperables síntomas de hipoglicemia y bradicardia. Uso durante la lactancia: Estudios en animales han demostrado que nebivolol se excreta por la leche materna. Se desconoce si este principio activo se excreta por la lecha humana. La mayoría de beta-bloqueantes, particularmente los compuestos lipofílicos como nebivolol y sus metabolitos activos, pasan a la leche materna en grado variable. Por lo tanto, no se recomienda la lactancia durante la administración de nebivolol. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad de conducir y el uso de maquinaria. Los estudios farmacodinámicos han demostrado que Lobivon 5 mg no afecta la función psicomotora. Cuando se conduzcan vehículos o se maneje maquinaria, los pacientes deben tener en cuenta que ocasionalmente pueden aparecer mareos y fatiga. Reacciones adversas Las reacciones adversas están mencionadas separadamente para la hipertensión y para la insuficiencia cardiaca crónica dada la distinta naturaleza de ambas enfermedades. Hipertensión: Las reacciones adversas notificadas, que son en la mayoría de los casos de intensidad leve a moderado, se tabulan a continuación, clasificadas por órganos y sistemas y según su frecuencia: Trastornos psiquiátricos: Poco frecuentes ( ≥ 1/1.000 a ≤ 1/100); pesadillas, depresión. Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes ( ≥ 1/100 a < 1/10); cefalea, vértigo, parestesia. Muy raras (≤ 1/10.000); síncope. Trastornos oculares: Poco frecuentes ( ≥ 1/1.000 a ≤ 1/100); visión alterada. Trastornos cardiacos: Poco frecuentes ( ≥ 1/1.000 a ≤ 1/100); bradicardia, insuficiencia cardiaca, enlentecimiento de la conducción AV/bloqueo AV. Trastornos vasculares: Poco frecuentes ( ≥ 1/1.000 a ≤ 1/100); hipotensión, (aumento de) claudicación intermitente. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Frecuentes ( ≥ 1/100 a < 1/10); disnea. Poco frecuentes ( ≥ 1/1.000 a ≤ 1/100); broncoespasmo. Trastornos gastrointestinales: Frecuentes ( ≥ 1/100 a < 1/10); estreñimiento, náuseas, diarrea. Poco frecuentes ( ≥ 1/1.000 a ≤ 1/100); dispepsia, flatulencia, vómitos. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Poco frecuentes ( ≥ 1/1.000 a ≤ 1/100); prurito, rash eritematoso. Muy raras (≤ 1/10.000); edema angioneurótico , agravamiento de la psoriasis. Trastornos del aparato reproductor y de la mama: Poco frecuentes ( ≥ 1/1.000 a ≤ 1/100); impotencia. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: Frecuentes ( ≥ 1/100 a < 1/10); cansancio, edema. Las siguientes reacciones adversas se han observado también con algunos antagonistas beta-adrenérgicos: alucinaciones, psicosis, confusión, extremidades frías/cianóticas, fenómeno de Raynaud, sequedad de ojos y toxicidad óculo-mucocutánea de tipo practolol. Insuficiencia cardiaca crónica: Los datos de reacciones adversas en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica se han obtenido de un ensayo clínico controlado, en el que se incluyeron 1067 pacientes que fueron tratados con nebivolol y 1061 pacientes tratados con placebo. En este estudio, se registraron reacciones adversas que fueron consideradas, como mínimo, posiblemente relacionadas con la medicación en 449 pacientes tratados con nebivolol (42,1%) y en 334 pacientes tratados con placebo (31,5%). Las reacciones adversas más frecuentes con nebivolol fueron bradicardia y mareo, ambas observadas en aproximadamente el 11% de los pacientes. Las frecuencias correspondientes en el grupo placebo fueron aproximadamente el 2% y el 7%, respectivamente. Se registraron las siguientes incidencias de reacciones adversas (como mínimo posiblemente relacionadas con el medicamento) consideradas específicamente relevantes en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica: El empeoramiento de la insuficiencia cardiaca ocurrió en el 5,8% de los pacientes tratados con nebivolol comparado con el 5,2% de los pacientes tratados con placebo. La hipotensión postural fue descrita en un 2,1% de los pacientes tratados con nebivolol comparado con el 1,0% de los pacientes tratados con placebo. La intolerancia al medicamento ocurrió en un 1,6% de los pacientes tratados con nebivolol comparado con el 0,8% de los pacientes tratados con placebo. El bloqueo atrioventricular de primer grado se observó en un 1,4% de los pacientes tratados con nebivolol comparado con el 0,9% de los pacientes tratados con placebo. El edema de las extremidades inferiores fue descrito en un 1,0% de los pacientes tratados con nebivolol comparado con un 0,2% de los pacientes tratados con placebo. Sobredosis No hay datos disponibles acerca de la sobredosificación con Lobivon . Síntomas: Los síntomas de sobredosificación con beta-bloqueantes son: bradicardia, hipotensión, broncoespasmo e insuficiencia cardiaca aguda. Tratamiento: En el caso de sobredosificación o en caso de hipersensibilidad, el paciente debe mantenerse bajo estricta supervisión y ser tratado en una unidad de cuidados intensivos. Los niveles de glucosa en sangre deben comprobarse. La absorción de cualquier residuo del fármaco todavía presente en el tracto gastrointestinal debe evitarse mediante lavado gástrico, administración de carbón activado y un laxante. Puede requerirse respiración artificial. La bradicardia o reacciones vagales importantes deben tratarse por administración de atropina o metilatropina. La hipotensión y el shock deben tratarse con plasma/substitutos del plasma, y si es necesario, con catecolaminas. El efecto beta-bloqueante puede contrarrestarse mediante la administración intravenosa lenta de hidrocloruro de isoprenalina, empezando con una dosis de aproximadamente 5 µg/min, o dobutamina, empezando con una dosis de 2,5 µg/min, hasta que se haya obtenido el efecto requerido. En casos refractarios, puede combinarse isoprenalina con dopamina. Si esto no produce el efecto deseado, puede considerarse la administración intravenosa de 50-100 µg/kg de glucagón. Si es necesario, la inyección puede repetirse pasada una hora, para continuar -si es necesario- con una perfusión i.v. de glucagón 70 µg/kg/h. En casos extremos de bradicardia resistente al tratamiento, puede implantarse un marcapasos. DATOS FARMACÉUTICOS Incompatibilidades Noaplicable.Instrucciones de uso/manipulación Ningúnrequisitoespecial.TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN MENARINI INTERNATIONAL OPERATIONS LUXEMBOURG, S.A. 1, Avenue de la Gare. L -1611, Luxemburgo. Comercializado en España por: LABORATORIOS MENARINI, S.A. Alfonso XII, 587- Badalona (Barcelona) - España. FECHA DE REVISIÓN DEL TEXTO Julio de 2006. PRESENTACIÓN Y PVP Envase de 28 comprimidos, PVPIVA 16,11 Euros. Con receta médica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportación reducida. ® ® ® BIBLIOGRAFÍA 1. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, Tavazzi L, Smiseth OA, Gavazzi A, Haverich A, Hoes A, Jaarsma T, Korewicki J, Levy S, Linde C, Lopez-Sendon JL, Nieminen MS, Pierard L, Remme WJ; Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005 Jun;26(11):1115-1140. 2. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A, Borbola J, Cohen-Solal A, Dumitrascu D, Ferrari R, Lechat P, Soler-Soler J, Tavazzi L, Spinarova L, Toman J, Bohm M, Anker SD, Thompson SG, Poole-Wilson PA; SENIORS Investigators. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J. 2005 Feb;26(3):215-225. Eficaz en Insuficiencia Cardiaca Crónica(2) SENIORS es el único ensayo clínico con ß-bloqueantes que incluye(2): • Pacientes ancianos y muy ancianos (edad media 76,1 años) • Pacientes sin límite de fracción de eyección (36% de pacientes con función sistólica preservada) • Mayor porcentaje de mujeres (38%) Buen perfil de seguridad y tolerabilidad(2) • 68% de pacientes alcanzan la dosis máxima objetivo de tratamiento (10 mg/día) Cómoda posología(2): • Rápida y corta titulación • Una única toma al día 10mg/día Mantenimiento 5mg/día 1.25mg/día 1-2 semanas 2.5mg/día 1-2 semanas 1-2 semanas LOB-844 Enero’07 Doblar dosis cada 1-2 semanas, según tolerabilidad del paciente