Influencia De Los Cambios Del Proceso De Envejecimiento

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CAPÍTULO 12 PROCESOS QUE AFECTAN AL SISTEMA OSTEARTICULAR TRINIDAD BARTOLOMÉ SALINERO Enfermera Profesora Titular de Enfermería Geriátrica E.U.E. Universidad de La Laguna BIENVENIDA DEL CARMEN RODRÍGUEZ DE VERA Enfermera. Profesora Titular de Enfermería Geriátrica Universidad de Las Palmas de Gran Canaria 1 CAPITULO 12 PROCESOS QUE AFECTAN AL SISTEMA OSTEOARTICULAR 1. PROCESO Y PROBLEMAS DE MAYOR PREVALENCIA La incidencia de diversos factores mecánicos y funcionales, infecciosos, genéticos o inmunológicos, sumados a los cambios propios del envejecer orgánico, originan procesos de enfermedad osteoarticular que se agrupan bajo el término de “reumatismo”, procesos degenerativos (artrosis), inflamatorios (artritis reumatoide, polimialgia reumática, gota), no articulares (tendinitis, capsulitis) y también de origen psiocógeno (algias poco definidas). Todos ellos con un denominador común, la limitación funcional, las deformidades y el dolor, problemas que se añaden a la enfermedad en sí y que son los causantes de los procesos de dependencia en geriatría. A todos ellos hay que añadir la osteoporosis. Ésta es un trastorno caracterizado por la disminución de la masa ósea total por alteración del recambio óseo normal, al primar la velocidad de resorción ósea sobre la osteogénesis. Ello conduce a una mayor porosidad de los huesos que se vuelven quebradizos y favoreciendo frágiles la aparición de fracturas ante esfuerzos que, en condiciones normales, no provocarían esas roturas. El lugar más habitual para sufrir este tipo de fracturas por compresión es la región dorsal y lumbar del raquis. Tampoco es infrecuente la aparición de fracturas en huesos osteoporóticos ante mínimos esfuerzos en la cadera y en la muñeca. La prevalencia de osteoporosis en mujeres de más de 75 años es del 90%, motivada fundamentalmente por cambios hormonales postmenopáusicos. Asimismo, los factores genéticos, nutricionales y hábitos tóxicos (tabaco, café, alcohol) influyen también en la posible aparición de osteoporosis en la ancianidad. El proceso se ve facilitado también por la inmovilidad o falta de ejercicio físico, así como por la existencia de otros trastornos concomitantes (síndrome de malabsorción, intolerancia a la lactosa, insuficiencia renal y hepática, síndrome de Cushing, hiperparatiroidismo, etc). Las manifestaciones clínicas más sobresalientes de la osteoporosis en el anciano son: - Giba dorsal por cifosis progresiva. - Pérdida concomitante de estatura. - Relajación de músculos abdominales y aumento de protusión de abdomen. - Deficiencia pulmonar (fatiga). - Fracturas espontáneas (vertebrales, de cadera y de muñeca). La presencia de trastornos crónicos preexistentes se pueden ver agravados por el encamamiento que provoca el traumatismo. Así, resulta imprescindible la búsqueda de signos periféricos por vasculopatía arterioesclerótica como la ausencia de pulsos en los miembros inferiores, la presencia de edema, por insuficiencia cardíaca congestiva. Asimismo, puede haber trastornos respiratorios crónicos que se verán agravados en la presente situación. 2 2. CAÍDAS EN EL ANCIANO Las caídas y las fracturas constituyen, sin lugar a dudas, un fenómeno muy frecuente en las personas de edad avanzada y son una de las principales causas de lesiones de incapacidad, e incluso de muerte. Aunque las caídas tienen a veces una causa única, en la mayoría de los casos es la consecuencia de múltiples factores de riesgo: a) Las propias limitaciones orgánicas desencadenadas por el proceso de envejecimiento. b) Las enfermedades crónicas que puedan originar una limitación funcional. c) La presencia de una causa desencadenante. Por tanto, en su conjunto se pueden encontrar factores tanto individuales, o intrínsecos al anciano, como ambientales, o extrínsecos. Todo ello debe estar presente en la valoración del paciente, como posibles causas de caídas, ya que podemos incidir de manera importante en la prevención de un modo personalizado. 2.1 IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA . La incidencia anual de caídas entre las personas ancianas que viven en la comunidad aumenta del 25%, entre los 65-70 años, al 35% después de los 75 años. . La mitad de los ancianos que caen corren el riesgo de sufrir caídas adicionales. . Son más frecuentes las caídas en hospitales y residencias que en la comunidad. . Las mujeres caen más que los hombres hasta la edad de los 75 años, a partir de esta edad la frecuencia es similar en ambos sexos. . El daño derivado de la caída (la fractura de la cadera es la lesión más común) supone la sexta causa de muerte en personas mayores de 65 años. Además se derivan serias consecuencias físicas, psíquicas, sociales y económicas. . La morbilidad y la mortalidad relacionada con las caídas aumenta con la edad. 2.2. FACTORES DE RIESGO DE SUFRIR UNA CAÍDA El resultado de la interacción de múltiples factores hace que aumente el riesgo de caerse en el anciano. Los factores más habituales son los siguientes: . Edad entre 70 y 80 años. . Sexo femenino. . Problemas de estabilidad en la marcha. . Disminución sensorial. . Consumo de fármacos. . Cambios ambientales. . Historia anterior de caídas. 3 2.3. CAUSAS Y CONSECUENCIAS Entre las causas más frecuentes podemos diferenciar las atribuibles a: . Factores intrínsecos: - Por problemas del sistema nervioso y órganos de los sentidos (Parkinson, AVC, cataratas, sordera.) Por problemas del propio sistema musculoesquelético (deformidades, rigideces, problemas en los pies, falta de fuerza muscular, etc.) Por problemas del sistema cardiocirculatorio (hipertensión, hipotensión, etc.) Por problemas del sistema urinario (incontinencia) Por problemas psíquicos (desorientaciones, demencias, depresiones, etc.) . Factores extrínsecos: - Derivados del entorno (barreras arquitectónicas, dificultades de manejo en el centro geriátrico, ingreso en un hospital). Derivados de la actividad (de la vida diaria, extraordinarias). Derivados del consumo de fármacos y/o drogas (polimedicación, uso incorrecto de medicamentos, intoxicaciones medicamentosas, alcoholismo). Muebles colocados a demasiada altura, pisos resbaladizos. COCINA CUARTO DE BAÑO Piezas muy juntas o demasiado bajas, falta de barandillas en ducha ducha. DORMITORIO y aseos. No usar alfombras deslizantes en el plato Camas altas y demasiados muebles, cables sueltos, poca iluminación, situado lejos del baño. ESCALERAS Escalones sin identificar el primero y el último, ausencia de barandillas, poca iluminación, peldaños más altos de lo normal. ILUMINACIÓN Poca iluminación o demasiada que deslumbra con luces brillantes. Muebles amontonados, inestables, y cambio de lugar. Los suelos resbaladizos, con desniveles, encerados. MOBILIARIA Y SUELOS OTROS Cables, objetos de niños (juguetes), alfombras mal ajustadas, animales domésticos, etc. Figura 1. Causas extrínsecas en el domicilio. 4 Pavimentos defectuosos. Aceras con pavimentos inadecuados, o estrechas con presencia de obstáculos como árboles, papeleras. Carteles publicitarios a una altura inadecuada. Farolas y semáforos. Jardines y parques sin bancos o demasiado bajos. En los medios de transporte, escalones demasiados altos y tiempos de entrar y/o salir demasiado rápidos. Figura 2. Factores extrínsecos en el ambiente. Consecuencia de las caídas: 1. FÍSICAS . Fracturas ocasionando una mortalidad entre 15-20%. . Déficit funcional postcaída. . Otros: - daño tejidos blandos - hipotermias - deshidratación - neumonía - embolia pulmonar - úlceras por presión 2. PSIQUICAS: SÍNDROME POSTCAÍDA . Miedo a caer otra vez. . Ansiedad. . Restricción de las actividades. . Pérdida de confianza. . Agresividad. 3. SOCIALES . Aislamiento social. . Institucionalización. . Pérdida de autonomía = dependencia . Aumento de coste económico. 2.3.1. FRACTURAS Las fracturas de cadera constituyen la causa más frecuente de muerte traumática después de los 75 años. La tensión psíquica y la inmovilización derivadas del traumatismo predisponen a las personas ancianas al padecimiento de neumonía y procesos típicos, además tal (entorno hospitalario desconocido, insomnio, efectos postanestésicos, desnutrición, deshidratación, etc.) 5 La incidencia de fracturas de cadera entre las personas ancianas es alta debido a la fragilidad provocada por la osteoporosis, a la debilidad y EMANACION muscular. Las fracturas de cadera en el anciano pueden ser de dos tipos: intracapsulares (del cuello femoral) y extracapsulares (de la región intertrocantérea y subtrocantérea). Las manifestaciones clínicas más sobresalientes de las fracturas de cadera en el anciano son: . Dolor (leve en ingle o cara interna de la rodilla) . Acortamiento (más significativo en fracturas extracapsulares). . Rotación externa (más significativo en fracturas extracapsulares). . Equimosis (no siempre presente en cara externa del muslo). Pero quizá lo más importante sea la implicación que para el anciano tiene la propia caída, puede significar la pérdida de la independencia. El diagnóstico de las fracturas de cadera en el anciano se confirma con la exploración radiológica. En relación con la osteoporosis suelen requerirse estudios de laboratorio y radiológicos para descartar otros procesos que cursan con pérdida de masa ósea, (osteomalacia), hiperparatiroidismo, ciertos procesos cancerosos, etc.). En las fracturas de cadera la tracción cutánea temporal se aplica con la finalidad de reducir el espasmo muscular, inmovilizar la extremidad lesionada y aliviar, consecuentemente, el dolor. Es necesario aplicar, bolsas de arena o rollos trocantéreos para controlar la rotación externa de la extremidad fracturada. El objetivo del tratamiento quirúrgico de las fracturas de cadera en el anciano, es conseguir una fijación conveniente con reducción y fijación interna o la sustitución de la cabeza femoral por una prótesis de tal manera que el paciente pueda ser movilizado con prontitud para evitar complicaciones (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, neumonías hipostáticas, úlceras por presión, trastornos urinarios, procesos sépticos, etc.). 4. ACTUACIONES DE ENFERMERÍA PROBLEMAS OSTEOARTICULARES EN ANCIANOS CON 3.1. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA Los problemas musculoesqueléticos pueden limitar de manera ostensible la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria y las actividades instrumentales. Nos referimos a cómo realiza su autocuidado en el baño, higiene, vestido, alimentación, el estado de su movilidad, continencia; y cuando hacemos referencia a la AVDI (actividades de la vida diaria instrumentales) a las actividades necesarias para poder vivir de manera independiente, como ir de compras, limpiar la casa, usar el teléfono o el autobús, manejar el 6 dinero y la economía familiar, entre otras. Por tanto, como enfermeras de Atención Primaria debemos conocer qué herramientas nos facilitan el abordaje de estas cuestiones. Los instrumentos que podrían ayudarnos para medir estos parámetros pueden ser el índice de Katz de las AVD y el índice de Barthel (ya comentados en otros capítulos). 3.2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA MÁS COMUNES • • • • Alto riesgo de lesión en relación con las caídas. Alto riesgo de traumatismo relacionado con factores internos y/o externos. Deterioro de la movilidad física relacionado con disminución de la fuerza y resistencia. Déficit de autocuidado en el aseo, higiene, vestido y evacuación. Desarrollaremos sólo los dos primeros diagnósticos, en común, y el último, dado que los problemas de inmovilidad se han estudiado en el capítulo dos. 3.2.1. ALTO RIESGO DE TRAUMATISMO RELACIONADO CON FACTORES INTERNOS Y/O EXTERNOS El objetivo es facilitar los mecanismos necesarios para evitar o prevenir los riesgos de caídas, así como diferentes estrategias que utilizar en su entorno. - - - - - La enfermera debe conocer el domicilio de la persona anciana y junto a ella llevar a cabo una revisión de las pequeñas modificaciones necesarias para disminuir el riesgo de caídas. En el baño es necesario colocar alfombras antideslizantes en la bañera, así como barras de sujeción tanto en la ducha como en el WC. La luz, en general, debe estar aumentada en intensidad y por la noche en particular, deben quedar interruptores iluminados para que se oriente en caso de necesidad. Hacerle ver al anciano los obstáculos que podemos detectar en su domicilio, como alfombras, cables, muebles mal situados. Los animales domésticos, aunque son un soporte importante de compañía y bienestar, pueden ser un obstáculo que hay que tener en cuenta. Debemos controlar los movimientos con precaución. Las ayudas técnicas, en principio, pueden ser de gran utilidad y dar seguridad a quien las utiliza. La enfermera debe entrenar al anciano en cuanto a cómo resolver la situación de una caída, independientemente de que se le muestren las otras medidas preventivas. Ofertar todos los recursos de la comunidad que estén disponibles en su área de salud, como el servicio de tele alarma, para evitar el miedo y la angustia y devolverle la confianza en sí mismo. Para poder llevar a cabo una prevención eficaz de las caídas debemos abordarlas de manera multifactorial, dado que la causa puede ser múltiple. Por tanto, tendremos que 7 identificar dichos factores y actuar sobre ellos, disminuyéndolos o eliminándolos en la medida de lo posible. Y nada mejor que realizar la valoración en el entorno del anciano, es decir, en su domicilio y alrededores. Para ello disponemos de unos criterios básicos de valoración: Físicos: 1. Historia de caídas. 2. Movilidad (estabilidad, fuerza muscular, tolerancia a la actividad, dispositivos de ayuda, estado funcional). 3. Sensoriales (visión, audición). 4. Medicamentos (diuréticos, hipnóticos, barbitúricos, etc.) 5. Trastornos urinarios (urgencia, nicturia, frecuencia, etc.). Psicosociales: 1. Memoria. 2. Prácticas de seguridad (calzado, vestido, barreras ambientales, economía, etc.). Espirituales: 1. Sistemas de apoyo. 2. Relación con los demás. 3.2.2. DEFICIT DE AUTOCUIDADO EN EL ASEO, HIGIENE, VESTIDO Y ELIMINACIÓN. • • Busca que el anciano sea lo más independiente posible y mantenga su funcionalidad. Dependiendo de la dificultad que presente el anciano, la enfermera dispone de gran cantidad de actividades encaminadas a conseguirlo, para ello puede auxiliarse de dispositivos de adaptación y ayudas técnicas, para que realizar las AVD le resulte más fácil y con menor riesgo. Una pauta básica e importante de educación sanitaria al anciano es enseñarle a levantarse del suelo, ya que es bastante frecuente los que han sufrido caídas previas que permanezcan durante horas e incluso días sin poder ponerse en pie o sentarse. Por ello nos parece adecuado enseñar a todos los ancianos la forma y el modo de realizarlo. - La técnica consiste en intentar colocarse en decúbito prono, para luego intentar apoyar las rodillas hasta colocarse en posición de gateo y con la ayuda de algún mueble, silla o pared poder elevarnos a la bipedestación. • La enfermera debe identificar el factor o los factores que originaron la caída y actuar sobre ellos directamente, para hacerlo se servirá por ejemplo de: - Adaptaciones específicas en el hogar: mejorar la iluminación, suelos antideslizantes (no usar ceras), retirar obstáculos, elevar asientos, colocar barandillas en escaleras identificando el primer y último escalón, retirar 8 - - - alfombras, cables sueltos, adaptar pomos y grifería, poner pasamanos en la bañera e inodoro, etc. Consejos personales como: el tipo de calzado adecuado, utilizar las diferentes prendas de vestir para evitar riesgos, etc. Educación de la salud: mantener la vista y el oído en condiciones seguras mediante los controles pertinentes anuales, utilizando en caso necesario lentes correctoras y audífonos y el cuidado de los mismos. Llevando a cabo en el centro un programa de ejercicio físico, para mejorar la fuerza y amplitud de movimiento, teniendo en cuenta las deficiencias personales y a ser posible por grupos afines. Con la finalidad añadida de mejorar la estabilidad y la marcha. La concienciación del paciente respecto de una autoadministración segura de medicamentos. Esto requiere una implicación importante de la enfermera, entre las acciones que llevar a cabo están: 1. Enseñar el objetivo, la dosis, los efectos colaterales más frecuentes y las instrucciones para su administración. 2. Diseñar conjuntamente el calendario acorde con las actividades diarias del paciente, para intentar garantizar su cumplimiento. 3. Aconsejarle sobre el lugar y condiciones adecuadas para conservar mejor el fármaco. 4. Realizar un seguimiento periódico por parte de la enfermera. RECOMENDACIONES PRÁCTICAS • Se ha de valorar el perfil de riesgo de caídas en todas las personas mayores de 65 años. • Es necesario valorar las necesidades de educación sanitaria en la prevención de riesgos durante la realización de las actividades cotidianas. • Es importante trabajar los elementos de prevención de osteoporosis en mujeres premenopáusicas. • Es importante incrementar los programas preventivos de la inactividad y de dietas inadecuadas fomentando grupos de ejercicio físico y alimentación equilibrada. 9