Infecciones Oportunistas En El Paciente Vih

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–V Taller de Farmacoterapia del paciente VIH-SIDA Infecciones oportunistas en el paciente VIH Dra. Eva León Jiménez Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Hospital Universitario de Valme, Sevilla –Sevilla, 8 de marzo de 2012 Introducción • El deterioro del sistema inmune del huésped infectado por el VIH permite la aparición de infecciones “oportunistas” que no ocurren en inmunocompetentes. • Microorganismos de diversa naturaleza: bacterias, hongos, virus, parásitos. • Desarrollo de tumores • Las IO,s determinan la Clasificación CDC de la infección VIH en estadíos A-B-C. • Estadío C: definitorio de SIDA . Infecciones oportunistas: Características ●Atipicidad ●Diseminación ●Cronicidad ●Recurrencia Infecciones oportunistas • • • • • • • • • • Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii) Neumonías bacterianas Mycobacterium avium complex (MAC) Leishmaniasis visceral Candidiasis oral y faríngea Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster Infecciones por Rhodococcus equi Infección por Citomegalovirus (CMV) Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC Aspectos generales (1) • El TAR precoz es el mejor tratamiento y la mejor prevención para las IO’s • ¡¡ cuidado con el síndrome de reactivación inmune !! • Evaluar “ventana” de riesgo para cada IO • PCP aparece cuando CD4+ <200 • MAC y CMV aparecen cuando CD4+ <50 • ¡ Cuidado con las caídas fulminantes de CD4+ ! • Importancia de las interacciones farmacológicas Aspectos generales (2) • Cuestiones fundamentales – – – – – Diagnóstico rápido Tratamiento agresivo y precoz (¿¿empírico??) Si fracasa el tratº → pensar en un 2º patógeno Profilaxis primaria Profilaxis secundaria (hasta obtener  CD4 con el TAR a un nivel de seguridad) Infecciones oportunistas • Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar • • • • • • • • • Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii) Neumonías bacterianas Mycobacterium avium complex (MAC) Leishmaniasis visceral Candidiasis oral y faríngea Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster Infecciones por Rhodococcus equi Infección por Citomegalovirus (CMV) Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC TUBERCULOSIS Y VIH COINFECCIÓN VIH-TBC • Relación tan estrecha que se aconseja descartar VIH en todo paciente con TBC • Es la IO más frecuente en nuestro medio • TBC 1ª causa de FOD-VIH • Pauta estándar igual de eficaz que VIH-. • En pacientes con CD4<200 prolongar el tto a 9 meses. • Interacción de Rifampicina con Inhibidores de proteasa. TBC PULMONAR • Forma clínica principal y que condiciona la contagiosidad. • Fiebre-febrícula, FOD • Síntomas respiratorios: Tos, expectoración, hemoptisis. • Síndrome constitucional: astenia, anorexia, pérdida de peso. • IMP: Dg Microbiológico y test de sensibilidad Hallazgos radiológicos • • • • • • Infiltrado apical: LLSS, >LSD Cavitación: 45-60% Fibrosis y calcificaciones Condensación neumónica Derrame pleural Patrón miliar TBC EXTRAPULMONAR (I) TBC DISEMINADA/MILIAR – Diseminación linfohematógena masiva de M.TBC. Afectación 2 o más órganos. – Potencialmente letal – Inmunodeprimidos TBC EXTRAPULMONAR (II) – TBC Pleural – TBC Ganglionar – TBC intraabdominal (Hepatoesplénica) – TBC Osteoarticular, genitourinaria,pericárdica TBC EXTRAPULMONAR (V) TBC del SNC – Elevada mortalidad y secuelas – Manifestaciones: meningitis, tuberculoma, abceso cerebral, TBC miliar cerebral, encefalopatía tuberculosa y vasculopatía tuberculosa. – Tto precoz, prolongado a 12 meses + corticoides (3-6 sem) – Cirugía Meningitis tuberculosa Diagnóstico por imagen ● Realce meníngeo y cisternal ● Agrandamiento ventricular ● Hidrocefalia comunicante –Witheman M, et al. Am J Neuroradiol 1995; 16:1329-27 Meningitis tuberculosa Diagnóstico por imágen ● Infartos isquémicos –Witheman M, et al. Am J Neuroradiol 1995; 16:1329-27 Meningitis tuberculosa Diagnóstico por imágen ● Tuberculomas  Nódulos  Únicos o múltiples  Tamaño <1 cm Ø  Sin efecto masa  Sin edema circundante Meningitis tuberculosa Diagnóstico por imágen ● Abscesos tuberculosos  Mayor tamaño  Únicos  Multilobulados  Realce “en anillo”  Con efecto masa y edema –Witheman M, et al. AJNR 1995; 16:1329-27 ¿Con qué tratar la Tuberculosis? Recomendaciones GESIDA  La pauta estándar de tratamiento de la tuberculosis en pacientes infectados por el VIH-1 tiene la misma eficacia que en la población general y por tanto, las recomendaciones en cuanto a regímenes de tratamiento realizadas para la población general son aplicables a pacientes infectados por el VIH-1 (A-I)  Los regímenes basados en rifampicina se consideran de uso preferente en el tratamiento de la tuberculosis (A-I) PAUTAS DE TRATAMIENTO 1ª LINEA PREPARADOS COMERCIALES –Frasco con la primitiva comercialización de la estreptomicina. EFECTOS ADVERSOS ISONIACIDA RIFAMPICINA PZN Gastrointestinales Gastrointestinales Hepatitis Neuropatía Colostasis Hiperuricemia Hep.subclínica(1020%) Hepatitis (2.7%) Hepatitis aguda(0.14%) Hipersensibilidad (110%) ETAMBUTOL Neuritis óptica ESTREPTO Ototoxicidad auditiva y vestibular Hematológicos INTERACCIONES  Las rifamicinas aceleran el metabolismo de los IP y ITINN mediante la inducción del citocromo P450. • Niveles subterapéuticos de éstos • Retraso en el metabolismo de las rifamicinas, incremetando sus niveles sanguíneos.  La rifabutina tiene menor capacidad inductora • Mayor complejidad y dificulta la adherencia. ¿Qué TAR usamos en pacientes con TBC? Recomendaciones GESIDA  Un régimen basado en efavirenz a dosis de 600 mg al día (800 mg si peso >60 Kg), se considera el TAR de uso preferente para el tto de pacientes infectados por el VIH-1 con tuberculosis (AI)  En pacientes en los que no es posible utilizar efavirenz un régimen basado en nevirapina sería la opción de TAR alternativa (A-I)  En caso de no poder utilizar EFV o NVP no existen evidencias para recomendar otras opciones de TAR. Se puede considerar el empleo de otras pautas de tratamiento basadas en RAL o MRV u otras estrategias como el uso de rifabutina con un IP/r (CIII) ¿Cuándo iniciar TAR? Recomendaciones GESIDA  Se debe iniciar el TAR durante el tratamiento de la tuberculosis ya que aumenta la supervivencia (A-I)  Con cifras de linfocitos CD4 <50 células/μL se debe iniciar el TAR en las primeras semanas del tratamiento de la tuberculosis ya que ello reduce el riesgo de muerte (A-I)  Si CD4 >50 células/μL se puede diferir el inicio del TAR hasta finalizar la fase de inducción del tratamiento de la tuberculosis ya que ello reduce el riesgo de efectos adversos y SIRI sin comprometer la supervivencia (A-I)  Excepto en meningitis tuberculosa (y criptocócica) por la gravedad intrínseca de la infección y por las consecuencias nocivas del deterioro paradójico del SIRI (B-II) TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE (MR)  Enfermedad producida por cepas resistentes a 2 o más fármacos de primera línea, habitualmente H y R  Resistencia primaria/ secundaria  Asociado a tto inadecuado de la enfermedad. –Curas de aire PAUTAS DE TTO TBC RESISTENTE INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE INDICACIONES DE QUIMIOPROFILAXIS • Paciente VIH con MANTOUX (+) ≥5MM • MANTOUX (-) • Pacientes VIH en contacto con paciente con tuberculosis activa. • VIH anérgicos en riesgo. • Pauta elección: Isoniacida 300 mg/día, 9 meses Infecciones oportunistas • Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar • Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii) • • • • • • • • Neumonías bacterianas Mycobacterium avium complex (MAC) Leishmaniasis visceral Candidiasis oral y faríngea Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster Infecciones por Rhodococcus equi Infección por Citomegalovirus (CMV) Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii) Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)(1)  Puede ser el debut de la infección VIH  Clínica  Fiebre y síntomas respiratorios agudos/subagudos  Disnea progresiva  Rx: infiltrados intersticiales hiliófugos bilaterales  Hipoxemia   LDH  Diagnóstico diferencial  Tuberculosis  Neumonía bacteriana (H. influenzae)  Criptococosis pulmonar  Neumonitis por CMV  Sarcoma de Kaposi pulmonar  Linfoma, etc Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)(2) Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)(3) Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)(5)  Tratamiento  Elección: cotrimoxazol (SMX-TMP)  2 x 800/160 mg cada 8 horas, oral o IV, 21 días  Alternativas  Casos graves:  Pentamidina 4 mg/Kg/día, IV (en 60’)  Casos leves o moderados:  Dapsona 100 mg/día oral + trimetropin 15 mg/Kg/día (en 3 dosis)  Atovaquona 750 mg/12 h, oral  Primaquina 15-30 mg/día oral + clindamicina 300-450/6-8 h., oral  Corticoides (si PaO2 <70 mmHg)  40 mg/12 h., oral  metilprednisolona 30 mg/12 h., IV Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii)(6) • Profilaxis – Indicación • CD4+ <200 (Profilaxis primaria) • antecedente de COF • antecedente de neumonía por P. jiroveci (P.secundaria) – Suspender si: CD4+ >200 más de 6 meses – Fármacos • Cotrimoxazol, 1 comp. de 800/160 mg al día, tres días por semana (p. ej.- L, X y V) • Dapsona 100 mg/día, oral • Dapsona 200 mg + pirimetamina 75 mg + leucovorin 25 mg, oral, una vez por semana • Pentamidina aerosol, 300 mg., una vez al mes Infecciones oportunistas • Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar • Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii) • Neumonías bacterianas • • • • • • • Mycobacterium avium complex (MAC) Leishmaniasis visceral Candidiasis oral y faríngea Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster Infecciones por Rhodococcus equi Infección por Citomegalovirus (CMV) Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC Neumonías bacterianas (1) • Más frecuentes en VIH • Etiologías más usuales: – Streptococcus pneumoniae – Haemophilus influenzae – Pseudomonas aeruginosa (sospechar si: CD4+<100 o antec. de Pseudomonas o bronquiectasias o neutropenia) • Diagnóstico: como en VIH (-) Neumonías bacterianas (2) Neumonías bacterianas (3) • Tratamiento: – Ceftriaxona/cefotaxima – Cefepima, ceftazidima, piperacilinatazobactam Infecciones oportunistas • Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar • Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii) • Neumonías bacterianas • Mycobacterium avium complex (MAC) • • • • • • Leishmaniasis visceral Candidiasis oral y faríngea Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster Infecciones por Rhodococcus equi Infección por Citomegalovirus (CMV) Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC Mycobacterium avium complex (MAC)(1) ∀ ↓↓ frecuencia con TAR • Tercera causa de FOD-VIH en España (tras TB y leishmaniasis visceral) • Se produce con CD4+ <50-100 • Clínica – síndrome febril prolongado – síndrome constitucional – sudoración profusa, diarrea – poliadenopatías Mycobacterium avium complex (MAC)(2) • Tratamiento más eficaz – claritromicina 500 mg/12 h + etambutol 15 mg/Kg/día + rifabutina 300 mg/día, 12 meses – suspender luego solo si CD4+ >100 por más de 3-6 meses (profilaxis secundaria) Infecciones oportunistas • • • • Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii) Neumonías bacterianas Mycobacterium avium complex (MAC) • Leishmaniasis visceral • • • • • Candidiasis oral y faríngea Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster Infecciones por Rhodococcus equi Infección por Citomegalovirus (CMV) Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC Leishmaniasis visceral Dra . Ana Valle Hospital San Cecilio de Granada Infecciones oportunistas • • • • • Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii) Neumonías bacterianas Mycobacterium avium complex (MAC) Leishmaniasis visceral • Candidiasis oral y faríngea • • • • Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster Infecciones por Rhodococcus equi Infección por Citomegalovirus (CMV) Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC Infecciones por Candida spp. • • • • Muy frecuentes si CD4+ <200 Es el criterio B (CDC) más usual No suele ser una patología grave ni urgente Localizaciones más frecuentes – mucosa oral (muguet) – mucosa esofágica – mucosa vulvovaginal • La candidemia es excepcional • Recidivas muy frecuentes si CD4+ <50 Candidiasis oral (1) Candidiasis oral (2) Infecciones por Candida spp.: Tratamiento • Tratamiento estándar (emplear el mínimo tiempo posible) – muguet: fluconazol oral 100 mg/día, 7 días – esofagitis: fluconazol oral 100 mg/día, 14-21 días – c. vulvovaginal: fluconazol oral 150 mg, dosis única • Alternativas (fracaso, resistencia, etc.) – Itraconazol sol. oral, 200 mg/día, 7-14 días – Voriconazol oral, 200 mg/12 h. – Caspofungina IV, 50 mg/día – Anfotericina B deoxicolato IV, 0,3 mg/Kg/día – Anfotericina B liposomal 3-5 mg/Kg/día Infecciones por Candida spp.: Profilaxis • ¡¡ No recomendada !! → induce resistencias • En casos excepcionales – fluconazol o itraconazol en orofaríngeas – azoles tópicos en vulvovaginal Infecciones oportunistas • • • • • • Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii) Neumonías bacterianas Mycobacterium avium complex (MAC) Leishmaniasis visceral Candidiasis oral y faríngea • Infección por Citomegalovirus (CMV) • Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster • Infecciones por Rhodococcus equi • Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC Infección por CMV (1) • Incidencia ↓↓ con TAR: actualmente excepcional – era pre-TAR: 21-44% pacientes desarrollaban enfermedad por CMV • Factores de riesgo: – CD4+ <50 – nivel de viremia CMV • Mucho más frecuente en homosexuales Infección por CMV (2) • Localizaciones más frecuentes – retinitis – esofagitis – enteritis y colitis – neumonitis – encefalitis – radiculitis – adrenalitis Infecciones extraneurológicas por CMV (3) Infecciones extraneurológicas por CMV (4) Encefalitis por CMV RNM ● Aumento del tamaño de los ventriculos ● Hiperintensidad de sustancia blanca periventricular en T2 Tratamiento de infección por CMV en VIH • Opciones: – Ganciclovir IV, 5 mg/Kg/12 h, 14-21 días • mielotóxico (valorar G-CSF en neutropenias) – Foscarnet IV, 60 mg/Kg/8 h, 14-21 días • Nefrotóxico – En encefalitis: combinación de ambos fármacos. – Valganciclovir oral, 900 mg/12-24 h, 14-21 días • mielotóxico – En retinitis: Implantes oculares de ganciclovir • duran 6-8 meses • hay que asociarlo a tratº sistémico, usualmente con ganciclovir iv o valganciclovir vo Infecciones oportunistas • • • • • • • Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii) Neumonías bacterianas Mycobacterium avium complex (MAC) Leishmaniasis visceral Candidiasis oral y faríngea Infección por Citomegalovirus (CMV) • Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster • Infecciones por Rhodococcus equi • Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC Infecciones por Herpes simple • Muy frecuente en VIH • zonas que afecta: – genital – perirrectal – oral – esofagitis • Recaídas muy frecuentes Infecciones por Herpes simple Infecciones por Herpes simple :Tratamiento • Opciones: – casos moderados o graves • aciclovir IV, 5 mg/Kg/8 h → pasar a oral tras mejoría – casos leves • aciclovir oral, 400 mg/8 h • valaciclovir oral, 1 g/12 h • famciclovir oral, 500 mg/12 h • Duración: hasta que las lesiones estén completamente curadas • Si recidivas frecuentes: aciclovir oral 400 mg/12 h, indefinido • Si R a aciclovir: foscarnet o cidofovir Infecciones por Herpes zóster (1) • Usualmente, comportamiento como en VIH (-) • 20-30% sufren alguna recurrencia • Es poco frecuente: – la enfermedad diseminada – la afectación visceral • La afectación oftálmica es la más grave Infecciones por Herpes zóster (2) Infecciones por Herpes zóster (3) Infecciones por Herpes zóster: Tratamiento • HZ localizado: – famciclovir oral, 500 mg/8 h, 7-10 días – valaciclovir oral, 1 g/8 h, 7-10 días • HZ diseminado y/o visceral – aciclovir IV 10 mg/Kg/8 h hasta resolución • No se recomienda profilaxis primaria ni secundaria Infecciones oportunistas • • • • • • • • Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii) Neumonías bacterianas Mycobacterium avium complex (MAC) Leishmaniasis visceral Candidiasis oral y faríngea Infección por Citomegalovirus (CMV) Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster • Infecciones por Rhodococcus equi • Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC Infecciones por Rhodococcus equi (1) • Poco frecuente • En pacientes muy inmunodeprimidos • Neumonía necrotizante subaguda/crónica – DD con anaerobios – DD con tuberculosis • Muy bacteriémica (75% casos) • Diagnóstico: – hemocultivos – PAAF pulmonar Infecciones por Rhodococcus equi (2) Infecciones por Rhodococcus equi: tratamiento • Elección: – eritromicina o imipenen + rifampicina • Duración: >2 semanas (según evolución Rx) • Recaídas muy frecuentes • No se recomienda profilaxis Infecciones oportunistas • • • • • • • • • Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii) Neumonías bacterianas Mycobacterium avium complex (MAC) Leishmaniasis visceral Candidiasis oral y faríngea Infección por Citomegalovirus (CMV) Infecciones por Herpes simplex y Herpes zóster Infecciones por Rhodococcus equi • Toxoplasmosis cerebral y otras infecciones del SNC –Taller de de la Infección VIH Infecciones Oportunistas del Sistema Nervioso Central Toxoplasmosis cerebral Toxoplasmosis cerebral Clínica ● Comienzo subagudo e insidioso ● Cefalea (característicamente poco intensa) ● Síntomas neurológicos focales ● Febrícula ● Alteraciones del estado mental ● Convulsiones Toxoplasmosis cerebral Diagnóstico por TC Lesiones hipodensas: ● 1-3 cm Ø , en corteza, tálamo y núcleos ● Múltiples (70%) o únicas (30%) ● Edema circundante ● Realce tardío del contraste en forma de anillo ● Mejoran con tratamiento en 7-14 días ● Desaparecen en 20-180 días. Toxoplasmosis cerebral Diagnóstico por imagen Toxoplasmosis cerebral Tratamiento ●Tratamiento episodio agudo. – 1ª elección: Sulfadiacina 1g/6h + pirimetamina 50mg/d + ácido folínico (25 mg/d) – Alternativas: Clindamicina + pirimetamina + folínico Atovacuona + pirimetamina + folínico – Atavacuona + sulfadiazina. – Macrólidos+ pirimetamina + folínico. Toxoplasmosis cerebral Profilaxis ● Profilaxis primaria (CD4 <100; IgG a T. gondii +). – 1ª elección: Cotrimoxazol 800/160 mg, 3d/semana – Alternativas: Dapsona o pirimetamina ●Profilaxis secundaria. – 1ª elección: – Sulfadiacina 1g/12h + pirimetamina 25mg/d + Folínico – Sulfadiacina 1g/12h + pirimetamina 50mg/d 3d/sem. – Alternativas: Igual que en el episodio agudo pero a menor dosis. Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) LMP: Generalidades ● Papovavirus JC (casos aislados SV40 y bk) ● Reactivación de infección latente (65% población IgG+) ● CD4+ <100 células/μL (media: 85) ● 4-7% de los casos de Sida LMP: Manifestaciones clínicas –Comienzo insidioso, focalidad múltiple y progresión ● Afasia 52% ● Ataxia 13% ● Hemiparesia 30% ● Paraplejia 12%, ● Amaurosis 30% ● Fiebre ● A. Mentales 30% ● T. Conciencia 0% ● Convulsiones 20% 0% LMP asociada al SIDA Diagnóstico por la imagen LMP asociada al SIDA Diagnóstico por la imagen Meningitis criptocócica Meningitis criptocócica en el sida Clínica Una cefalea en un paciente con infección por VIH avanzada es una meningitis criptocócica mientras no se demuestre lo contrario Shankar SK, et al. Indian J Med Res 2005; 468-88. Meningitis criptocócica en el sida Diagnóstico ● El diagnóstico de meningitis criptocócica sólo requiere un simple examen del LCR ● Implicaciones – Es muy fácil – Permite el inicio inmediato del tratamiento – Su precocidad se relaciona con la supervivencia Meningitis criptocócica en el sida Diagnóstico ● Lesiones cutáneas (si presentes) Meningitis criptocócica en el sida Tratamiento INDUCCIÓN - Anfotericina B +/- Fluorocitosina -AB liposomal + Flu. Alternativa: fluco 800+ fluorocitosina, vo 0,7 mg/kg/día iv 25 mg/kg/6 h iv, vo 2 semanas 4mg Kg /d iv CONSOLIDACIÓN - Fluconazol Alternativa: Itraconazol 400 mg /día vo 200mg /12h vo MANTENIMIENTO - Fluconazol 200 mg/día vo 8 semanas <200 CD4/μL