Indicaciones De La Electroencefalografía

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10 PRT75 (4851-4853).qxp 30/3/07 09:34 Página 4851 PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Indicaciones de la electroencefalografía J. Tejeiro Martínez Sección de Neurología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. Introducción .......................................................................................................................................................... La electroencefalografía es la parte de la Medicina que estudia el registro y la interpretación de la actividad bioeléctrica cerebral, espontánea e inducida por diversas maniobras de activación. El electroencefalograma (EEG) es el gráfico resultante de este registro. Consiste en una serie de ondas que reflejan los potenciales eléctricos cerebrales, originados por la suma espacial y temporal de potenciales postsinápticos de la membrana de neuronas de la corteza cerebral y las correspondientes corrientes iónicas que fluyen al espacio extracelular. Estos potenciales son captados por una serie de electrodos conductores situados habitualmente en el cuero cabelludo, transmitidos hacia las entradas de un sistema electrónico (electroencefalógrafo), amplificados y filtrados por el aparato y, finalmente, registrados por un mecanismo analógico (el resultado se graba sobre tiras de papel en movimiento) o digital (el trazado se interpreta en un ordenador equipado con un software especializado y se puede archivar en diferentes formatos, como CD-Rom) (fig. 1). Las ondas así registradas y con determinadas características (frecuencia, amplitud, localización, etc.) en personas sin anomalías del sistema nervioso, constituyen el EEG normal. El EEG patológico es el registro que no contiene los patrones considerados normales, pero sí actividad eléctrica que estadísticamente se asocia con alteraciones clínicas (actividad lenta, actividad epileptiforme y alteraciones de la amplitud). PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 1. Registro electroencefalográfico. EEG: electroencefalograma. Medicine. 2007;9(75):4851-4853 4851 10 PRT75 (4851-4853).qxp 30/3/07 09:34 Página 4852 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (VI) En términos operativos puede afirmarse que el EEG representa un gráfico bidimensional que relaciona el voltaje (diferencia de potencial entre dos electrodos, al menos uno situado en el cuero cabelludo) –eje Y– con el tiempo –eje X–. La utilidad del EEG es enorme si el médico clínico conoce sus indicaciones y es consciente de sus limitaciones. Indicaciones El EEG se acepta como método de evaluación de la función cerebral en situaciones normales y patológicas. El EEG puede tener indicaciones en tres aspectos: Diagnóstico (fig. 2) El EEG ofrece un elevado rendimiento diagnóstico en los trastornos funcionales del sistema nervioso, siendo un método excelente para valorar las alteraciones de la actividad cerebral: Episodios de presentación paroxística con/sin pérdida de conciencia Eventualmente, el registro de actividad epileptiforme o de un síncope (progresiva actividad lenta y recuperación inversa), puede orientar el diagnóstico. La sospecha de otra enfermedad que explique los síntomas (vascular, trastornos del control motor, migraña) no hace necesario un EEG. Epilepsia El EEG puede detectar anomalías muy características, denominadas actividad epileptiforme (puntas y polipuntas, ondas agudas, complejos punta-onda), con valor diagnóstico. El EEG tiene utilidad en el diagnóstico sintomático (puede confirmar el diagnóstico clínico o ayudar cuando los datos de la anamnesis son incompletos o dudosos, y clasificar el tipo de crisis epiléptica -parcial o generalizada-) y en el diagnóstico sindrómico (puede identificar un síndrome epiléptico, por ejemplo, la hipsarritmia es característica del síndrome de West). Los EEG realizados durante el sueño o los registros prolongados (vídeo-EEG, holter-EEG) se utilizan cuando se sospechan crisis epilépticas y los EEG convencionales no muestran anomalías. No obstante, el diagnóstico de la epilepsia es fundamentalmente clínico y en este sentido siempre deben considerarse dos principios: 1. Un EEG normal no excluye el diagnóstico (10-40% de los casos). 2. Ninguna anomalía electrográfica es patognomónica ni suficiente para establecer el diagnóstico de epilepsia (puede existir actividad epileptiforme en sujetos asintomáticos, 1-2%). Alteraciones del nivel de conciencia, síndrome confusional agudo y coma (encefalopatías difusas) Aunque las anomalías eléctricas suelen ser inespecíficas, el EEG puede tener valor diagnóstico (comprueba una anomalía de la función cerebral, excluyendo causas psicógenas), evaluar la evolución del proceso y, en ocasiones, establecer el pronóstico (determinados patrones electrográficos en el coma se aso4852 Medicine. 2007;9(75):4851-4853 cian con mal pronóstico en cuanto a recuperación funcional, por ejemplo, la actividad periódica, una actividad de bajo voltaje persistente o el patrón brote-supresión). Muerte cerebral El diagnóstico de la muerte encefálica pertenece a la neurología clínica, pero el EEG puede constituir una prueba instrumental de soporte diagnóstico cuando la evaluación clínica es incompleta o no existe evidencia de lesión destructiva cerebral. Con frecuencia, el EEG es utilizado en este sentido para la extracción y trasplante de órganos. Infecciones El EEG suele demostrar correlación electroclínica en encefalitis agudas (actividad lenta difusa o focal con/sin descargas periódicas) e infecciones crónicas del sistema nervioso (actividad periódica generalizada en la enfermedad de JakobCreutzfeldt o en la panencefalitis esclerosante subaguda). Patología vascular El EEG puede ser útil en localizar isquemia cortical cuando las manifestaciones clínicas son insuficientes (actividad lenta focal) o los estudios de neuroimagen no muestran cambios patológicos. Trastornos del sueño El EEG permite identificar el estado de vigilia y las diversas fases del sueño mediante registros que pueden estudiar otras variables fisiológicas: movimientos oculares, actividad muscular, parámetros respiratorios y cardiovasculares (estudios poligráficos). La posibilidad de detectar descargas epileptiformes en epilepsias aumenta en registros electroencefalográficos de sueño. El rendimiento diagnóstico del EEG es moderado o bajo en la patología estructural del sistema nervioso, en función de su tamaño, localización y rapidez de evolución. Diagnóstico diferencial Aunque la capacidad diagnóstica del EEG puede ser baja en algunas enfermedades, es probable que resulte útil en el diagnóstico diferencial de algún síndrome. Así, los hallazgos electrográficos pueden orientar la etiología en el estudio de la demencia (por ejemplo, existen descargas periódicas en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) o del síndrome confusional y encefalopatías difusas (la presencia de ondas trifásicas sugiere encefalopatía metabólica o de actividad epileptiforme en estados epilépticos no convulsivos). Seguimiento y evaluación de la respuesta terapéutica en determinadas alteraciones estructurales y funcionales del sistema nervioso 1. Encefalopatías tóxicas y metabólicas. 2. Traumatismo craneoencefálico. 3. Epilepsia. El EEG tiene relevancia en situaciones concretas (crisis no controladas, estado epiléptico, evaluación Cor Conside 10 PRT75 (4851-4853).qxp 30/3/07 09:34 Página 4853 Episodios de presentación paroxística Epilepsia Alteraciones del nivel de conciencia y coma Muerte cerebral Infecciones del sistema nervioso Patología vascular Trastornos del sueño EEG diagnóstico Normal Sospecha EEG patológico Correlación clínica Considerar falsos negativos Evaluar: Artefactos Patrones sin significado clínico EEG patológico Correlación clínica Considerar falsos negativos PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 2. Indicaciones diagnósticas del electroencefalograma (EEG). quirúrgica); no se debe realizar en cada revisión de un paciente epiléptico. Limitaciones El EEG no discrimina entre individuos sin patología y aquéllos que tienen una enfermedad neurológica. Un trazado normal o anormal tiene únicamente una asociación estadística con la enfermedad. Es más probable que un individuo con un EEG anormal tenga una enfermedad neurológica, pero pueden existir personas sanas con la misma anomalía electrográfica. En términos de sensibilidad podemos decir que un EEG normal no implica ausencia de patología neurológica. El EEG puede tener falsos negativos, es decir, no detectar determinadas alteraciones del sistema nervioso en función de su dimensión espacial (lesiones de pequeño tamaño o de localización profunda pueden no originar anomalías eléctricas) o temporal (registros obtenidos en fases precoces del desarrollo de una lesión, en lesiones crónicas o en ciertas anomalías intermitentes, como la epilepsia, pueden ser normales). Respecto a la especificidad, un trazado anormal no implica la existencia de patología neurológica. El EEG puede tener falsos positivos, es decir, revelar anomalías en individuos sin evidencia de patología cerebral (5-10% de la población general). El EEG siempre debe ser utilizado como un procedimiento auxiliar, cuya información sólo tiene valor integrada en el análisis global del paciente (anamnesis, exploración física, exámenes complementarios). La utilidad del EEG como método de cribaje es escasa o nula, por ello debe solicitarse para intentar solucionar el problema particular de un paciente. Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Emerson RG, Pedley TA. Electroencefalografía y potenciales evocados. En: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, editores. Neurología clínica. Diagnóstico y tratamiento. 4ª ed. Volumen I. Madrid: Elsevier España SA; 2005. p. 465-90. Fisch BJ. Fisch & Spehlmann’s EEG Primer. Basic Principles of Digital and Analog EEG. 3th ed. Amsterdam: Elsevier Science BV; 1999. Iriarte J, Ortiz P, de la Peña P, Saiz RA. Cómo y cuándo practicar la electroencefalografía. Indicaciones en la epilepsia. En: Guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia. Capítulo 2. Grupo de Estudio de la Epilepsia. Sociedad Española de Neurología. Barcelona: Prous Science; 2004. p. 5-10. Tejeiro Martínez J. Electroencefalografía clínica básica. Barcelona: Viguera Editores SL; 2005. •• •• •• Medicine. 2007;9(75):4851-4853 4853