Importancia De La Ecografía Con Contraste En El

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Importancia de la ecografía con contraste en el diagnóstico de la neovascularización Dra. M. Vittoria Arcidiacono 1 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Muerte Las ECV son la principal causa de muerte en todo el mundo. 2 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Cardiopatía coronaria Accidentes cerebro- vasculares Muerte Las muertes por ECV se deben en un 55% a la cardiopatía coronaria, y en un 45% a accidentes cerebro- vasculares. 3 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PROGRESIÓN SECUENCIAL DE LA ATEROESCLEROSIS Cardiopatía coronaria Accidentes cerebro- vasculares Initial lesion Lesión inicial Fatty streak Veta grasa Intermediate lesion Lesión intermedia Atheroma Ateroma Fibroatheroma Lesión Complicated lesion complicada Fifroateroma La cardiopatía coronaria, como los accidentes cerebro-vasculares, suelen ser fenómenos agudos debidos a la presencia de placas. 4 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PROGRESIÓN SECUENCIAL DE LA ATEROESCLEROSIS Cardiopatía coronaria Accidentes vasculares cerebrales Initial lesion Lesión inicial Fatty streak Veta grasa Intermediate lesion Lesión intermedia Atheroma Ateroma Fibroatheroma Lesión Complicated lesion complicada Fifroateroma Las placas provocan la obstrucción del flujo sanguíneo. 5 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PROGRESIÓN SECUENCIAL DE LA ATEROESCLEROSIS Cardiopatía coronaria Accidentes vasculares cerebrales Initial lesion Lesión inicial Fatty streak Veta grasa Intermediate lesion Lesión intermedia Atheroma Ateroma Fibroatheroma Lesión Complicated lesion complicada Fifroateroma La formación de las placas es debida a la infiltración precoz de células inflamatorias en la pared. 6 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PROGRESIÓN SECUENCIAL DE LA ATEROESCLEROSIS Cardiopatía coronaria Accidentes vasculares cerebrales Initial lesion Lesión inicial Fatty streak Veta grasa Intermediate lesion Lesión intermedia Atheroma Ateroma Fibroatheroma Lesión Complicated lesion complicada Fifroateroma La infiltración de células inflamatorias en la pared determina la formación de depósitos de grasa. 7 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PROGRESIÓN SECUENCIAL DE LA ATEROESCLEROSIS Cardiopatía coronaria Accidentes vasculares cerebrales Initial lesion Lesión inicial Fatty streak Veta grasa Intermediate lesion Lesión intermedia Atheroma Ateroma Fibroatheroma Lesión Complicated lesion complicada Fifroateroma Hipertensión Dislipidemias Tabaco Diabetes Anomalías inflamatorias e immulógicas La disfunción endotelial es exacerbada por los conocidos factores de riesgo como la hipertensión, la dislipidemia, el tabaco, la diabetes, la inflamación y también algunas alteraciones del sistema inmune. 8 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PROGRESIÓN SECUENCIAL DE LA ATEROESCLEROSIS Accidentes cerebro-vasculares Initial lesion Lesión inicial Fatty streak Veta grasa Intermediate lesion Lesión intermedia Atheroma Ateroma Fibroatheroma Lesión Complicated lesion complicada Fifroateroma 9 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PROGRESIÓN SECUENCIAL DE LA ATEROESCLEROSIS Accidentes cerebro-vasculares Initial lesion Lesión inicial Fatty streak Veta grasa Intermediate lesion Lesión intermedia Atheroma Ateroma Fibroatheroma Lesión Complicated lesion complicada Fifroateroma En el caso de los accidentes cerebro-vasculares, otra causa es la hemorragia en los vasos cerebrales o la formación de coágulos de sangre debidos a la ruptura de micro-vasos en la placa. 10 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PROGRESIÓN SECUENCIAL DE LA ATEROESCLEROSIS Accidentes cerebro-vasculares Vasa Vasorum Initial lesion Lesión inicial Fatty streak Veta grasa Intermediate lesion Lesión intermedia Atheroma Ateroma Fibroatheroma Lesión Complicated lesion complicada Fifroateroma Estos micro-vasos de las placas se conocen como vasa vasorum. 11 Vasa Vasorum Estructuras fisiológicas 12 Vasa Vasorum Estructuras fisiológicas Nutren la pared del vaso Los Vasa Vasorum son estructuras vasculares fisiológicas que rodean la adventicia de todos los grandes vasos para nutrir las paredes vasculares. 13 Vasa Vasorum ic Fisiolog Primer orden Estructuras fisiológicas o Nutren la pared del vaso El Vasa Vasorum fisiológico es longitudinal al vaso (y se llaman vasos de primer orden). 14 Vasa Vasorum ic Fisiolog Estructuras fisiológicas Primer orden o Nutren la pared del vaso ico og tol Pa Vulnerabilidad de la placa y  enfermedad clínica sintomática Segundo orden En el caso de alguna patología vascular, los vasa vasorum empiezan a recorrer transversalmente al vaso (a estos se les llama vasos de segundo orden). 15 Vasa Vasorum ic Fisiolog Estructuras fisiológicas Primer orden o Nutren la pared del vaso ico og tol Pa Vulnerabilidad de la placa y  enfermedad clínica sintomática Segundo orden Lo vasos transversales comienzan a atravesar la capa adventicial hasta llegar a la capa intima-media y causan desestabilización de la placa. 16 Vasa Vasorum causa de desestabilización de la placa Endotelio Virmani R. et al.; Arterioscler.Tromb Vasc Biol (2005) 25(10):2054-61 El endotelio de estos microvasos es muy frágil, así que, cuando atraviesan la adventicia, la media, y la interna, los microvasos se rompen causando micro hemorragias. 17 Vasa Vasorum causa de desestabilización de la placa Eritrocitos Endotelio Virmani R. et al.; Arterioscler.Tromb Vasc Biol (2005) 25(10):2054-61 La liberación de glóbulos rojos son una fuente de colesterol libre. 18 Vasa Vasorum causa de desestabilización de la placa Células Inflamatorias Eritrocitos Endotelio Virmani R. et al.; Arterioscler.Tromb Vasc Biol (2005) 25(10):2054-61 El colesterol libre aumenta el proceso inflamatorio y acelera la formación de placas. 19 El Vasa Vasorum de la adventicia es más elevado en pacientes con síntomas 27 patients 22 patients Fleiner M. et al.; Circulation (2004) 110;2843-2850 Un estudio post-mortem ha confirmado que la presencia de Vasa Vasorum causa la desestabilización de la placa y aumenta el riesgo de eventos CV. El estudio ha demostrado que, en los 27 pacientes sin eventos, la cantidad de Vasa Vasorum es mucho menor que la cantidad de Vasa Vasorum en los 22 pacientes que sufrieron eventos. 20 La ecografía con contraste: Una herramienta eficaz para detectar neovascularización La técnica no invasiva más reciente es la ecografía vascular con contraste. 21 La ecografía con contraste: Una herramienta eficaz para detectar neovascularización El contraste, en una imagen, se ve como burbujas que invaden el interior de la placa. 22 La ecografía con contraste: Una herramienta eficaz para detectar neovascularización Ecografía convencional Ecografía con contraste El contraste permite delimitar la capa intima-media con mucha mas precisión que la que da la imagen de una ecografía convencional. 23 La ecografía con contraste: Una herramienta eficaz para detectar neovascularización Ecografía convencional Ecografía con contraste Y permite ver mucho mejor no solo el grado de estenosis del vaso sino también detectar placas. 24 Las placas de grado 2 muestran abundante neovascularización en cortes histológicos Grade 1 Grade 2 A B C Coli S. et al.; JACC (2008) 25(3):223-230 El grupo de Stefano Coli, fue el primero en comparar el grado de neovascularizacion en las placas carotídeas visualizadas con la ecografía con contraste con las imágenes histológicas. 25 Las placas de grado 2 muestran abundante neovascularización en cortes histológicos Grade 1 Grade 2 A B C Coli S. et al.; JACC (2008) 25(3):223-230 Usando un metodo semiquantitativo, se le dio un grado igual a 1 a las placas sin neovascularizacion detectable, y un grado 2 a las placas neovascularizadas. Esos grados coinciden con los resultados histologicos de una mayor presencia de vasa vasorum en los cortes de las placas de grado 2. 26 Las placas de grado 2 muestran abundante neovascularización en cortes histológicos Grade 1 Grade 2 A B C Coli S. et al.; JACC (2008) 25(3):223-230 Las placas con menor ecogenicidad (las hipoecoicas de tipo 1) son las mas ricas en Vasa Vasorum y son las placas mas inestables y mas peligrosas. Por el contrario, la menor vascularizacion se presenta en las placas calcificadas. 27 Las placas no calcificadas presentan neovascularización Gössl M. et al.; JACC IMG (2010), 3:32-40 Un estudio de microtomografia corrobora estos resultados de la certeza con la que la ecografia con contraste predice neovascularizacion. 28 Las placas no calcificadas presentan neovascularización VV density (n/mm2/section) 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Normal Non-Stenotic plaque Non-calcified Stenotic plaque Calcified-Stenotic plaque Gössl M. et al.; JACC IMG (2010), 3:32-40 Las placas no calcificadas, tienen una densidad de Vasa Vasorum más alta que las placas calcificadas. 29 La señal de contraste dentro de la placa es mayor en pacientes sintomáticos Asymptomatic (64) A B + C - Symptomatic (9) A B + C - Giannoni MF. et al.; Eur J Vasc Endovasc Surg (2009) 37, 722-727 Cuando se correlaciona el numero de eventos vasculares con la presencia de neovascularizacion identificada con ecografía de contraste en 64 pacientes asintomáticos, 63 muestran ausencia de neovascularizacion en la placa, una medida confirmada por la imagen histológica de la sección de la misma placa. Mas aun, en los 9 pacientes sintomáticos, todos han presentado abundante neovascularizacion tanto en la histología como también el mayor predominio de áreas rojas y amarillas de alta neovascularizacion visualizadas en la ecografía de contraste. 30 La ecografía con contraste es una herramienta sensible para predecir eventos cardiovasculares 31 PROGRESIÓN SECUENCIAL DE LA ATEROESCLEROSIS La ecografía con contraste es una herramienta sensible para predecir eventos cardiovasculares Vasa Vasorum Initial lesion Lesión inicial Fatty streak Veta grasa Intermediate lesion Lesión intermedia Atheroma Ateroma Fibroatheroma Lesión Complicated lesion complicada Fifroateroma Hasta ahora hemos visto como la neovascularizacion juega un papel importante en la severidad del proceso ateromatoso avanzado pero, que papel tiene en la lesión inicial? 32 PROGRESIÓN SECUENCIAL DE LA ATEROESCLEROSIS La ecografía con contraste es una herramienta sensible para predecir eventos cardiovasculares ? Vasa Vasorum Lesión inicial Initial lesion Veta Fattygrasa streak Vasa Vasorum Lesión intermedia Intermediate lesion Ateroma Atheroma complicada Fifroateroma Lesión Fibroatheroma Complicated lesion Precede la neovascularización la iniciación de la formación de placas? Precede la neovascularización la iniciación de la formación de placas? 33 Las dietas altas en colesterol causan una alta complejidad en la estructura de los vasa- vasorum Dieta Normal 0 0 0 12 semanas 2-4 semanas Grupo 1 Grupo 2 2% colesterol; 15% grasa 6-12 semanas Grupo 3 MCT 6 densidad VV 5 4 3 2 1 0 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Herrmann J. et al.; Cardiovasc Res (2001) 51 (4):762-766. Los resultados de un estudio en cerdos alimentados con una dieta con alto contenido de colesterol (grupo 2 y 3) demuestran cuanto aumenta la densidad de Vasa Vasorum en la adventicia. 34 La hiperplasia de los vasa vasorum precede a la disfunción endotelial Endothelium-dependent relaxation 35 La hiperplasia de los vasa vasorum precede a la disfunción endotelial Endothelium-dependent relaxation La neovascularizacion de la adventicia precede al inicio de la disfunción endotelial medida con un test de relajación del endotelio en respuesta a estímulos. 36 Proponemos a la ecografia con contraste como un metodo diagnostico no invasivo para detectar la ateromatosis subclinica 37 Adjuntamos un video de ejemplo de cómo se ve la neovascularizacion de la placa durante una ecografía con contraste. 38