Hallazgos De Potenciales Vestibulares Miogénicos

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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Acta Otorrinolaringol Esp. 2013;64(5):352---358 www.elsevier.es/otorrino ARTÍCULO ORIGINAL Hallazgos de potenciales vestibulares miogénicos evocados en la esclerosis múltiple Vicente Escorihuela García ∗ , Ignacio Llópez Carratalá, Miguel Orts Alborch y Jaime Marco Algarra Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Universidad de Valencia, Valencia, Espa˜ na Recibido el 6 de enero de 2013; aceptado el 12 de mayo de 2013 Disponible en Internet el 25 de julio de 2013 PALABRAS CLAVE Potenciales vestibulares miogénicos evocados; Pruebas vestibulares; Esclerosis múltiple; Enfermedades desmielinizantes ∗ Resumen Introducción: La esclerosis múltiple es una enfermedad consistente en la aparición de lesiones desmielinizantes, neurodegenerativas y crónicas del sistema nervioso central. Se propone en esta enfermedad, estudiar los potenciales vestibulares miogénicos evocados, que nos van a permitir evaluar de forma no invasiva el sáculo, el nervio vestibular inferior y la vía vestíbuloespinal. Métodos: Presentamos 23 pacientes diagnosticados de esclerosis múltiple a los que se les realizaron los potenciales vestibulares miogénicos evocados, comparando resultados con nuestro grupo control, integrado por 35 sujetos sanos. Se registró la latencia de las ondas p13 y n23, la diferencia interaural de amplitud y el índice de asimetría entre ambos oídos. También se llevó a cabo una exploración de otoscopia y audiometría. Resultados: La prolongación de las latencias de las ondas p13 y n23 es la característica a destacar, con una media en la onda p13 de 19,53 ms y 30,06 ms para la n23. El índice de asimetría, por el contrario, no mostraba diferencias estadísticamente significativas con nuestro grupo control. Conclusiones: En el caso de la esclerosis múltiple, la prolongación de la latencia de las ondas p13 y n23 de los potenciales vestibulares miogénicos evocados es una característica que se ha atribuido a un enlentecimiento de la conducción por la desmielinización de la vía vestíbulo-espinal. En este sentido, la alteración de la respuesta o ausencia de la misma en estos potenciales tiene un carácter localizador de la lesión a nivel de troncoencéfalo inferior. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Vestibular evoked myogenic potential findings in multiple sclerosis Vestibular evoked myogenic potentials; Vestibular tests; Multiple sclerosis; Demyelinating diseases Abstract Introduction: Multiple sclerosis is an inflammatory disease involving the occurrence of demyelinating, chronic neurodegenerative lesions in the central nervous system. We studied vestibular evoked myogenic potentials (VEMPs) in this pathology, to allow us to evaluate the saccule, inferior vestibular nerve and vestibular-spinal pathway non-invasively. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (V. Escorihuela García). 0001-6519/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2013.05.006 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. VEMPs en esclerosis múltiple 353 Methods: There were 23 patients diagnosed with multiple sclerosis who underwent VEMP recordings, comparing our results with a control group consisting of 35 healthy subjects. We registered p13 and n23 wave latencies, interaural amplitude difference and asymmetry ratio between both ears. Subjects also underwent an otoscopy and audiometric examination. Results: The prolongation of p13 and n23 wave latencies was the most notable characteristic, with a mean p13 wave latency of 19.53 milliseconds and a mean latency of 30.06 milliseconds for n23. In contrast, the asymmetry index showed no significant differences with our control group. Conclusions: In case of multiple sclerosis, the prolongation of the p13 and n23 VEMP wave latencies is a feature that has been attributed to slowing of conduction by demyelination of the vestibular-spinal pathway. In this regard, alteration of the response or lack thereof in these potentials has a locator value of injury to the lower brainstem. © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad consistente en la aparición de lesiones desmielinizantes, neurodegenerativas y crónicas en el sistema nervioso central. Actualmente se desconocen las causas que la producen, aunque se sabe que existen diversos mecanismos autoinmunes involucrados. Se ha lanzado la hipótesis de que puede ser producida por una combinación de varios factores genéticos y medioambientales; esto incluye posibles infecciones virales u otros factores en la ni˜ nez o durante el embarazo que puedan preparar el sistema inmunitario para una reacción anormal más tarde1,2 . En estado normal, existe una barrera entre el sistema nervioso central y el torrente sanguíneo, llamada barrera hematoencefálica, formada por células endoteliales tapizando las paredes de los vasos sanguíneos. Por causas desconocidas, en los pacientes con EM, esta barrera no funciona bien, y las células T autorreactivas son capaces de cruzarla, reconociendo partes sanas del sistema nervioso central como ajenas y atacándolas. A partir de ese momento, linfocitos y macrófagos van a destruir la mielina del sistema nervioso, sustancia grasa que cubre los axones de las células nerviosas y que es fundamental para una transmisión nerviosa adecuada, desencadenando el proceso de desmielinización. Respecto a la epidemiología de esta enfermedad podemos decir que en Europa del norte una de cada 1.000 personas sufre EM. En Europa central es la enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central más común. En Espa˜ na la prevalencia media se puede cifrar en 40-50 casos por cada 100.000 habitantes. Los primeros síntomas suelen aparecer en personas entre los 20 y los 40 a˜ nos. Rara vez por debajo de los 15 o por encima de los 60 a˜ nos. Como la mayoría de enfermedades autoinmunes, es 2 veces más frecuente en el sexo femenino que en el masculino1 . En la mayoría de los casos la EM comienza con la aparición aguda de síntomas en un espacio de tiempo que varía de horas a días, llamado exacerbación, ataque o episodio. Más adelante se habla de recaída. El primer síntoma es a menudo la neuritis óptica, seguido, en frecuencia, del entumecimiento y hormigueo de extremidades. Actualmente no existe cura para la EM. Sin embargo, se han encontrado varios medicamentos (interferones, inmunosupresores y anticuerpos monoclonales) que son eficaces en su tratamiento, frenando el desarrollo de la enfermedad y combatiendo los síntomas3---5 . El diagnóstico de la EM es complejo. En realidad solo puede ser diagnosticada con fiabilidad mediante una autopsia post-mortem o una biopsia, aunque existen criterios no invasivos para diagnosticarla con certeza. Se requieren evidencias de una diseminación de las lesiones tanto temporal como espacialmente en el sistema nervioso central. Es decir, se deben detectar al menos 2 lesiones distintas, verificables por síntomas clínicos o por resonancia magnética, además de la evidencia de nuevos síntomas o lesiones en un intervalo de 30 días6 . La punción lumbar sirve para obtener pruebas de la inflamación crónica del sistema nervioso central, indicada por la detección de bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo. Los estudios de conductividad nerviosa de los nervios ópticos, sensoriales y motores, también proporcionan pruebas de la existencia de la enfermedad, ya que el proceso de desmielinización implica una reducción de nales nerviosas. A este la velocidad de conducción de las se˜ respecto se introducen los potenciales vestibulares miogénicos evocados (VEMP) en estos pacientes, donde se espera encontrar un aumento de la latencia de las ondas p13 y n23, con la finalidad de demostrar la existencia de lesiones desmielinizantes en la vía vestíbulo-espinal como consecuencia del enlentecimiento en la conducción de la se˜ nal nerviosa que se produce en la EM. El VEMP es como su nombre indica, un potencial miogénico generado por una estimulación sonora que nos permite explorar de forma no invasiva parte del aparato vestibular (sáculo y nervio vestibular inferior). El origen vestibular de este potencial lo explica Colebatch mediante un estudio en el que demuestran que las ondas bifásicas miogénicas, de corta latencia, inducidas en el músculo esternocleidomastoideo por sonidos fuertes, desaparecían en casos de neurectomía vestibular, pero se seguían obteniendo en casos de cofosis7 . Es también conocida la ausencia de relación entre estos potenciales y los conductos semicirculares, ya que anulando su función con estreptomicina o en casos de vértigo posicional paroxístico benigno, los VEMP no se alteran. Es más, en malformaciones de oído interno que afectan a la cóclea y a los conductos semicirculares pero que respetan el vestíbulo, los VEMP están presentes. Podríamos decir, por tanto, que el VEMP está generado fundamentalmente por las aferencias ipsilaterales del oído estimulado y Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 354 depende de la integridad del laberinto posterior y del nervio vestibular. Su componente clave p13-n23, definido como el potencial positivo-negativo, está conformado de una primera onda positiva p13, de 10 a 13 ms de latencia, seguida de otra onda negativa n23, de 19 a 23 ms de latencia8 . Métodos Presentamos un estudio retrospectivo en el que pretendemos comparar la respuesta obtenida en los VEMP en un grupo control frente a un grupo de pacientes diagnosticados de EM. El grupo control está integrado por un total de 35 sujetos sanos, sin antecedentes morbosos de interés, con edades comprendidas entre los 18 y los 65 a˜ nos, con una media de edad de 36 a˜ nos. En cuanto al sexo, disponemos de 17 mujeres y 18 varones. Por su parte, el grupo de casos lo conforman 23 pacientes, 13 de los cuales presentan el diagnóstico de EM remitente-recurrente, mientras que los 10 restantes están diagnosticados de la variable secundaria-progresiva, con nos. Las formas de preuna media de seguimiento de 12 a˜ sentación clínica de la enfermedad en nuestros pacientes fueron: parestesias de miembros superiores y/o inferiores (10 casos), disminución de la agudeza visual (6 casos), diplopia (2 casos) y hemiparesias (2 casos); el resto tuvo formas de comienzo más inespecíficas. Las edades de estos pacientes nos, con una media de están comprendidas entre los 30 y 65 a˜ 47 a˜ nos. Las edades en el momento del diagnóstico poseen un rango entre los 23 y 51 a˜ nos, con una media de 34 a˜ nos. Respecto al sexo, encontramos en la muestra un total de 17 mujeres y 6 varones. A ambos grupos se les realizó una evaluación general junto con otoscopia bilateral y audiometría tonal liminar. Además, a todos ellos se les llevó a cabo el registro de los VEMP. Para ello, se colocaron 3 tipos de electrodos: el electrodo tierra en la frente9 , el electrodo activo en el tercio medio del músculo esternocleidomastoideo10,11 , y el electrodo de referencia en la unión esternoclavicular o en la zona superior del esternón12 . Por su parte, el paciente se colocaba sentado y giraba el mentón al lado contrario al del estímulo, tensando de esa manera el músculo esternocleidomastoideo9,13,14 . El estímulo sonoro dirigido mediante sonda intraconducto fue el clicc, por ser fácil de realizar, simétrico y reproductible, con un promedio de 200 registros. El clicc utilizado presentaba una intensidad inicial de 100 dB, que iba disminuyendo a 90, 80, 70. . . dB; su duración era de 0,2 ms y su frecuencia entre 500 y 1.000 Hz. Otro dato a tener en cuenta es que la estimulación sonora fue siempre monoaural, puesto que la binaural pese a ser más rápida reduce la posibilidad de localizar el lado de la lesión por la obtención de respuestas cruzadas12,13 . Con todo ello, los parámetros a evaluar de estos potenciales fueron la presencia o ausencia de respuesta; la latencia de las ondas p13 y n23 en milisegundos, parámetro muy constante que aumenta en las lesiones centrales; el índice de asimetría que representa el nivel de desequilibrio en las respuestas vestibulares, y que es significativo en vértigos centrales y periféricos; finalmente comentar que la diferencia interaural de la amplitud que se refiere a la diferencia de intensidad o amplitud que hay entre la se˜ nal que llega a un oído y al otro, también fue evaluada; sin embargo, se trata de un V. Escorihuela García et al parámetro más variable, viéndose afectada por múltiples factores exógenos y pudiendo estar disminuida tanto en la enfermedad del oído medio como en las lesiones centrales y periféricas. La figura 1 refleja dichos parámetros sobre uno de nuestros registros de estos potenciales. Respecto a la estadística, el programa utilizado para el manejo de datos ha sido el SPSS® . La prueba estadística elegida para la comparación de los distintos parámetros entre ambos grupos fue la t de Student, puesto que se normalizaron cada una de las variables implicadas en el estudio. El nivel de significación adoptado ha sido 0,05. Resultados Recordamos que contamos con 2 muestras, una de 35 sujetos sanos y otra de 23 pacientes diagnosticados de EM en sus distintas formas clínicas. La otoscopia bilateral fue normal en casos y controles, sin objetivar enfermedad de oído medio ni externo que pudiera sesgar el resultado del estudio. La audiometría tonal liminar mostró unos valores de audición compatibles con normoacusia en los 35 sujetos sanos, con umbrales de audición que no superaron los 25 dB en ningún caso. La situación fue distinta en el grupo de EM, detectándose 9 casos de hipoacusia neurosensorial en sus diferentes grados, tal y como queda reflejado en la figura 2, mientras que los 14 pacientes restantes mantenían una audición normal. No hubo pacientes que presentaran gap entre vía aérea y ósea en la audiometría, lo cual nos hubiera sugerido la existencia de una hipoacusia de transmisión que hubiese podido afectar el resultado del potencial. A continuación examinaremos los resultados de los VEMP en ambos grupos. El valor medio de la latencia de la onda p13 para el oído derecho en los pacientes diagnosticados de EM fue de 19,05 ms, con un rango entre 9,6 y 31,04 ms, mientras que para el oído izquierdo fue de 20,01 ms, con un rango entre 11,26 y 29,17 ms. El valor medio global de la latencia de la onda p13 en el total de la muestra de pacientes con EM fue, por tanto, de 19,53 ms. Si comparamos este valor con el del grupo control en el que la latencia media de la onda p13 para ambos oídos fue de 11,88 ms, podemos decir que existe un aumento estadísticamente significativo (p = 0,034) de la latencia de la onda p13 en nuestros pacientes con EM. Por su parte, el valor medio de latencia de la onda n23 en el grupo de pacientes fue de 28,97 ms para el oído derecho, con un rango entre 19,38 y 39,21 ms, y 31,15 ms para el oído izquierdo, con un rango entre 20,42 y 46,66 ms, siendo la media global para ambos oídos de 30,06 ms. Nuevamente si comparamos este resultado con el obtenido en el grupo control, en el que la latencia media fue de 19,22 ms para ambos oídos, comprobamos un aumento de la latencia en la onda n23 en pacientes con EM, con una validez estadísticamente significativa (p = 0,041). Las figuras 3 y 4 representan los resultados de las latencias de dichas ondas de todos los integrantes del grupo de casos y del grupo de controles. Otro parámetro valorado fue el índice de asimetría. El valor promedio para este índice en el grupo de pacientes afectos de EM fue de 20,17%, con un rango entre 2 y 78%, mientras que para el grupo control fue de 13,63%. Ambos porcentajes se encuentran dentro de los valores considerados en la literatura como normales, es decir, por debajo del 30%. La figura 5 describe los resultados individuales para este índice. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. VEMPs en esclerosis múltiple 355 Figura 1 Registro de potenciales vestibulares miogénicos evocados. A la izquierda, se˜ naladas con flechas verdes, las ondas p13 nalada con flecha naranja, la asimetría interaural de la amplitud del registro y, con flechas moradas, las ondas n23. A la derecha, se˜ y, con flechas verdes, la diferencia interaural de la latencia de las ondas p13 y n23. Respecto a la diferencia interaural de la amplitud, también fue evaluada en todos los pacientes. Sin embargo, los resultados obtenidos sobre esta mostraron una evidente disparidad y no han sido tenidos en cuenta en el estudio estadístico; y es que no hay que olvidar que se trata de un parámetro más variable, viéndose afectada por múltiples factores exógenos y pudiendo estar disminuida tanto en enfermedad del oído medio como en las lesiones centrales y periféricas. Por último, podemos afirmar que no hemos encontrado relación alguna entre el estado clínico del paciente y el grado de alteración en la respuesta de los VEMP. El estado clínico del paciente fue evaluado en base a 2 parámetros: el tipo de síntomas durante las crisis y el grado de discapacidad. Este último se obtuvo mediante las escala de discapacidad propuesta por Kurtzke, que cuantifica la afec- N.º pacientes 14 12 10 8 6 4 2 0 I II III IV V Estadios (Gardner-Robertson) Figura 2 Nivel de audición, registrado por audiometría tonal liminar, de los 23 pacientes afectos de esclerosis múltiple, según la clasificación de Gardner-Robertson, en la que el nivel I corresponde a unos umbrales por debajo de 30 dB, el nivel ii engloba los umbrales entre 31 y 50 dB, el nivel iii incluye umbrales entre 51 y 90 dB, el nivel iv umbrales entre 91 y 100 dB, y el nivel v se define como cofosis. tación de 8 sistemas funcionales (visual, motor, sensitivo, cerebelo vestibular, vesículo-esfinteriano, sexual, mental y de tronco cerebral), aunque se condiciona mucho por la capacidad de deambulación, que a su vez condiciona también las puntuaciones. Tampoco se ha podido demostrar conexión alguna entre el retraso de las latencias de las ondas p13 y n23 con el número, el tama˜ no y extensión de las lesiones desmielinizantes objetivadas en las pruebas de resonancia magnética a las que se habían sometido la totalidad de los pacientes. Discusión La EM es una de las enfermedades pertenecientes al grupo conocido como enfermedades desmielinizantes, puesto que en su curso van produciendo un ataque de las vainas de mielina de los axones, afectando de esa manera a la conductividad nerviosa. Hoy en día se reconocen 4 formas clínicas de esta enfermedad, ya comentadas anteriormente, de entre las cuales destacan la variable remitente-recurrente y la progresiva-secundaria por ser las más frecuentes en la población afecta por esta enfermedad1,2 . Este hecho parece cumplirse también en nuestra muestra de 23 pacientes, puesto que el 57% padecen la variable remitente-recurrente y el 43% restante la progresiva secundaria. Se estima que el porcentaje en el que podemos encontrar la forma clínica más agresiva, más comúnmente conocida como progresivaprimaria, es de tan solo un 10%1,2 . Sin embargo, en nuestro grupo de pacientes no contamos con ninguna forma progresiva-primaria, así como tampoco con la variante benigna. También se afirma que como la mayoría de las enfermedades de origen autoinmune, la EM afecta con mayor predominio a mujeres, en proporción 2:11,2,6 , hecho que constatamos en nuestra muestra, con una representación de casi el 74% del sexo femenino frente a solo un 26% del sexo masculino. Son varios los estudios realizados en torno Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 356 V. Escorihuela García et al Latencia p13 (oído izquierdo) (ms) Latencia p13 (oído derecho) (ms) 35 35 30 30 25 25 20 20 15 15 10 10 5 5 0 0 Esclerosis múltiple Esclerosis múltiple Grupo control Grupo control Figura 3 Latencia en milisegundos de las ondas p13 en el oído izquierdo y oído derecho de los pacientes diagnosticados de esclerosis múltiple y del grupo control. Latencia n23 (oído derecho) (ms) Latencia n23 (oído izquierdo) (ms) 50 45 45 40 40 35 35 30 30 25 25 20 20 15 15 10 10 5 5 0 0 Esclerosis múltiple Esclerosis múltiple Grupo control Grupo control Figura 4 Latencia en milisegundos de las ondas n23 en el oído izquierdo y oído derecho de los pacientes diagnosticados de esclerosis múltiple y del grupo control. de las ondas p13 y n23 en 2 grupos, el integrado por 23 pacientes afectos por EM y el de 35 sujetos sanos. La diferencia de latencias obtenida entre los 2 grupos fue evaluada, pudiendo afirmar que existe un aumento estadísticamente significativo en la latencia de la onda p13 en pacientes con EM. Situación similar es la que nos encontramos al 90 80 índice de asimetría (%) a esta enfermedad y en todos ellos se habla de que los primeros síntomas suelen aparecer entre los 20 y 40 a˜ nos1,2,6 ; nuestra muestra presenta edades comprendidas entre los 30 y 65 a˜ nos en el momento del estudio, pero si nos remontamos al momento del diagnóstico comprobamos cómo este rango nos, y una media de se reduce, con edades entre 23 y 51 a˜ 34 a˜ nos. Nos centramos a continuación en el objetivo de nuestro estudio: corroborar si ese proceso de desmielinización que acontece en la EM podía afectar a la vía vestíbuloespinal, y desencadenar de esa manera un enlentecimiento de la conducción nerviosa mediante de esta vía. Para ello hemos utilizado los VEMP, que nos permiten explorar de forma no invasiva el sáculo, el nervio vestibular inferior y la vía vestíbulo-espinal. No son muchos los artículos que encontramos en la literatura al respecto, pero en la mayoría de ellos afirman que existe un aumento de la latencia de las ondas p13 y n23 en estos pacientes. Es más, muchos de ellos se atreven a asegurar que dicha prolongación de las latencias es mucho más significativa en la onda p13 que en la n238,15---19 . En nuestro estudio hemos comparado la latencia 70 60 50 40 30 20 10 0 Esclerosis múltiple Grupo control Figura 5 Índice de asimetría en porcentaje de la muestra de pacientes con esclerosis múltiple y el grupo control. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 30/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. VEMPs en esclerosis múltiple comparar los resultados obtenidos para la latencia de la onda n23, donde el análisis estadístico mediante la t de Student mostró una prolongación de la latencia de la onda n23 estadísticamente significativa en los pacientes con EM. Si extrapolamos nuestros resultados obtenidos en los pacientes con EM y los comparamos con los valores que se definen en la literatura como normales para las latencias de las ondas p13 y n238,15,16 , también podemos decir que se corrobora esa latencia aumentada en el grupo de casos. La explicación fisiopatológica a este fenómeno parece clara: en el caso de la EM, la prolongación de las latencias de las ondas p13 y n23 en los VEMP es una característica que se ha atribuido a un enlentecimiento de la conducción de la se˜ nal nerviosa a causa del proceso de desmielinización cuando este afecta a la vía vestíbulo-espinal. Respecto al índice de asimetría, insistir en que es un parámetro que informa del nivel de desequilibrio de las respuestas vestibulares. En la literatura se consideran dentro de la normalidad porcentajes inferiores al 30% para este índice8,17---19 . A diferencia de lo que ocurre con las latencias de las ondas p13 y n23, no se ha conseguido asegurar que en pacientes con EM este índice tenga que estar alterado. De hecho, en nuestra muestra de pacientes afectos de EM el valor promedio para este índice es de 20,17%, y en el grupo control de 13,63%. Independientemente de la no existencia de diferencias estadísticamente significativas entre estos 2 porcentajes, podemos afirmar que en ambos casos el índice de asimetría muestra unos valores que, según la literatura, estarían dentro de la normalidad8,15---18 . Menos información nos aportan los datos referentes a las amplitudes, sin poder llegar a una conclusión plausible. Como ya adelantábamos, la amplitud es uno de los parámetros de los VEMP más variable, que se encuentra sometido a la influencia de muchos factores extrínsecos y que va aparecer alterado tanto en enfermedad del oído medio, como en lesiones centrales y periféricas15,16 . Finalmente destacar que las personas afectadas por esta enfermedad pueden manifestar un amplio número de síntomas, algunos de ellos como los ya mencionados en nuestra muestra, con una gravedad variable, y que pueden clasificarse según la zona del sistema nervioso afectada en: derivados del da˜ no al nervio óptico, derivados del da˜ no a la médula espinal y derivados al da˜ no en el cerebro6 . Referente a ello, el último dato examinado es la existencia de una correlación clínica y/o radiológica con estos potenciales. Para algunos autores no solo existe una concordancia entre estos potenciales y los hallazgos clínicos y radiológicos, que cifran en torno al 60%, sino que en hasta un 10% de casos la existencia de una alteración de la respuesta de los VEMP indica disfunción a nivel tronco cerebral inferior en los pacientes con resonancia magnética normal y sin signos clínicos específicos20 . No es el caso de nuestro estudio, donde los pacientes con latencias de las ondas p13 y n23 dentro de los parámetros de la normalidad y con índices de asimetría por debajo del 30%, presentaban una clínica florida, con hemiparesia y parestesias en el momento de realización de la prueba y grados de discapacidad importantes, así como múltiples lesiones extendidas en la resonancia magnética; mientras que los pacientes con potenciales muy alterados, se encontraban completamente asintomáticos en el momento de realización de la prueba y con escasas lesiones en las pruebas de imagen. 357 Conclusiones A modo de conclusión podemos decir que en los pacientes con EM en los que la desmielinización se ha extendido hasta la vía vestíbulo-espinal, vamos a detectar una prolongación de las latencias de las ondas p13 y n23 como consecuencia de la disminución de la conducción de la se˜ nal nerviosa por esta vía a causa del proceso de desmielinización. De hecho, en nuestro estudio se objetiva dicho aumento, estadísticamente significativo, en las latencias de p13 y n23 en los pacientes con EM comparándolos con el grupo control. En este sentido, la presencia de alteración de la respuesta o la ausencia de la misma en el VEMP va a tener un carácter localizador de la lesión a nivel del troncoencéfalo inferior, sin aportar información alguna acerca de la naturaleza de dicha lesión. También se ha comprobado en el estudio la afectación en ambos oídos en este tipo de pacientes, así como la ausencia de correlación entre el resultado de los potenciales y la clínica o las alteraciones radiológicas propias de la EM. Por todo ello, se considera que estos potenciales constituyen un buen método auxiliar de diagnóstico del estado de las vías vestíbulo-espinales en los casos de EM, pudiendo incluso ayudar al diagnóstico de esta enfermedad en estadios precoces. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 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