Guia Farmacoterapeutica 2016 - Hospital Municipal De Agudos

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GUIA FARMACOTERAPEUTICA 2016 Autores: Farm. Hillier Stella Maris Farm. Ulmann Marisa Fabiana Colaboradores: Farm. Gonzalez Patricia Dra. Del Brutto Gladys Dra. Andrea Mariño Dra. Gonzalez Claudia INTRODUCCION El presente Vademécum o formulario Terapéutico es el resultado del trabajo en conjunto llevado a cabo por el Comité de Farmacia y Terapéutica y los distintos sectores de internación del Hospital Municipal de agudos Leónidas Lucero. En el mismo se incluyen todas las drogas cuya prescripción ha sido acordada por consenso, para brindar una herramienta dinámica y adecuada para la prescripción racional de fármacos en el ámbito de nuestro hospital para ser dispensados a pacientes internados. El Vademécum está integrado por: 1- Todas las drogas incluidas, clasificadas por acción terapéutica. 2- En cada grupo terapéutico se ha consignado la Categorización de uso drogas incluidas. 3- Tablas que consideramos de utilidad clínica, tablas de equivalencias, de ajuste de dosis, que esperamos sean de utilidad a la hora de prescribir. La categorización de Uso responde a los siguientes niveles: DROGAS DE USO HABITUAL: Consideradas de primera elección que pueden ser prescriptas a pacientes internados y no poseen señalamiento particular. DROGAS DE USO NORMATIZADO: Las condiciones de prescripción y uso se encuentran especificadas en las sistemáticas elaboradas por el hospital. Los mismos deben ser solicitados a Farmacia por prescripción de un Jefe de Servicio. DROGAS DE USO RESTRINGIDO: Aquellas que requieren manejo y prescripción por parte del especialista. MEDICAMENTOS FUERA DE VADEMECUM: Cuando se solicite un medicamento fuera de vademécum el médico prescriptor deberá presentar una receta con la firma del médico jefe de servicio, y firma del médico auditor. Cuando se requiera la inclusión de un medicamento fuera de vademécum se deberá presentar una solicitud de incorporación de nuevas drogas (adjuntando evidencia científica que avale su uso). La misma se solicitará al servicio de farmacia. INDICE POR GRUPO TERAPEUTICO AGENTES UTILIZADOS EN ANESTESIA 6 ANESTESICOS GENERALES ANESTESICOS INHALATORIOS ANESTESICOS LOCALES RELAJANTES MUSCULARES PERISFERICOS 6 6 6 6 ANALGESICOS-ANTIPIRETICOS- ANTINFLAMATORIOS 7 ANALGESICOS ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES ANALGESICOS OPIACEOS ANALGESICOS OPIACEOS DEBILES 7 7 8 ANTIHISTAMINICOS 8 ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES 8 APARATO CARDIOVASCULAR 9 ANTIARRITMICOS CARDIOTONICOS DIURETICOS DROGAS ANTIHIPOTENSIVAS DROGAS VASOACTIVAS HIPOTENSORES VASODILATADORES 9 9 9 9 9 9 10 APARATO DIGESTIVO 11 ANTIDIARREICOS ANTIEMETICOS ANTIESPASMODICOS ANTIULCEROSOS Y ANTIACIDOS LAXANTES Y PURGANTES ESTOMATOLOGICOS FLEBOESCLEROSANTES 11 11 11 11 11 11 12 APARATO RESPIRATORIO 12 BRONCODILATADORES CORTICOIDES INHALATORIOS MUCOLITICOS TRATAMIENTO DE LA TOS 12 12 12 12 ENDOCRINOLOGIA 13 CORTICOIDES USO SISTEMICO HIPOGLUCEMIANTES ORALES HORMONOTERAPIA ANTICONCEPCION EMERGENCIA OXITOCICOS ANTIPROSTATICOS INSULINAS METABOLISMO DE CALCIO METABOLISMO DE LIPIDOS TRATAMIENTOS HIPOGLUCEMIA 13 13 13 13 14 14 14 14 14 14 SOLUCIONES PERFUSION Y SUSTITUTOS PLASMATICOS 15 EXPANSORES VOLUMEN 15 Página 3 SOLUCIONES 15 HEMATOONCOLOGIA- INMUNOLOGIA 16 ANTINEOPLASICOS- INMUNOSUPRESORES 16 DROGAS ANTITROMBOTICAS 16 ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS ANTITROMBOTICOS- ANTAGONISTAS VIT K ANTIFIBRINOLITICOS ANTICOAGULANTES PROCOAGULANTES FACTORES HEMATOPOYETICOS ANTIANEMICOS TRATAMIENTO DE LA GOTA 16 16 16 16 16 16 17 17 MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN INTOXICACIONES 18 MEDIOS DE CONTRASTES MINERALES Y OLIGOELEMENTOS 18 18 OFTALMOLOGIA 19 ANTIBIOTICOS ANTIBIOTICOS Y CORTICOIDES HIPOTENSORES OCULARES LUBRICANTES MEDIOS DE CONTRASTE MIDRIATICOS Y CICLOPLEJICOS 19 19 19 19 19 19 PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA 20 ANTIPARKINSONIANOS MIORRELAJANTES PSICOFARMACOS ANTIDEPRESIVOS PSICOFARMACOS HIPNOTICOS PSICOFARMACOS TRANQUILIZANTES MENORES PSICOFARMACOS TRANQUILIZANTES MAYORES TRATAMIENTOS EPILEPSIA 20 20 20 20 20 20 21 Página 4 TERAPIA ANTIINFECCIOSA 22 ANTIBIOTICOS BETALACTAMICOS CARBAPENEMOS AMINOGLUCOSIDOS MACROLIDOS QUINOLONAS OTROS ANTIBIOTICOS ANTIMICOTICOS ANTIRRETROVIRALES ANTIVIRALES TUBERCULOSTATICOS 22 22 22 22 22 22 23 23 24 24 TERAPIA DERMATOLOGICA 25 ANESTESICOS ANTIBIOTICOS ANTIMICOTICOS ANTIPRURIGINOSOS ANTISEPTICOS CORTICOSTEROIDES CREMAS EMOLIENTES, HIDRATANTES Y CICATRIZANTES TRATAMIENTOS DERMATITIS PEDICULICIDAS Y ESCABICIDAS 25 25 25 25 25 25 25 26 26 VACUNAS Y SUEROS 26 INMUNOGLOBULINAS ESPECIFICAS 26 VITAMINAS Y COFACTORES 27 HIDROSOLUBLES LIPOSOLUBLES 27 27 OTROS 27 TABLA AJUSTE DOSIS INSUFICIENCIA HEPATICA TABLA AJUSTE DOSIS POR INSUFICIENCIA RENAL Página 5 DESCRIPCION POR GRUPO TERAPEUTICO AGENTES UTILIZADOS EN ANESTESIA ANESTESICOS GENERALES NOMBRE GENÉRICO Fentanilo Ketamina Propofol Remifentanilo PRESENTACION Amp 0,05mg/5 ml Amp 50 mg/ ml x 10 ml Amp 10 mg/ml (1%) x 20 ml Amp 20 mg/ml (2%) X 50 ml Amp 5 mg/ml x 10 ml VIA IM-IV IM-IV IV IV IV ANESTESICOS GENERALES INHALATORIOS NOMBRE GENÉRICO Sevofluorano Isofluorano PRESENTACION Fco 100 % x 250 ml Fco 100 % x 100 ml VIA INH INH PRESENTACION 5 mg/ml x 4 ml c/punta lápiz Amp 5 mg/ml x 20 ml s/epinefrina Amp 5 mg/ml x 25 ml c/epinefrina 4 % 1:100000 carpule 2 % s/epinefrina x 5 ml 2 % c/ epinefrina x 20 ml 2 % Jalea pomo x 25 g 2 % viscosa x 50 ml 4 % solución x 25 ml 10 % spray envase x 50 ml Aerosol 250 g/204 mg VIA IV IV ? TOP TOP TOP TOP TOP ANESTESICOS LOCALES NOMBRE GENÉRICO Bupivacaína hiperbárica Bupivacaína Carticaína c/adrenalina Lidocaína Gas freón RELAJANTES MUSCULARES PERIFERICOS NOMBRE GENÉRICO Atracurio besilato Pancuronio bromuro Vecuronio bromuro Neostigmina Succinilcolina PRESENTACION Amp 10 mg/5ml Amp 4 mg/ml Amp 10 mg/5ml Amp 0,5 mg/ml Fco amp 500 mg Página 6 VIA IV IV IV IV IV ANALGESICOS- ANTIPIRETICOS- ANTIINFLAMATORIOS ANALGESICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES NOMBRE GENÉRICO Acido acetilsalicílico PRESENTACION Comp 500 mg Comp 50 mg Diclofenac sódico (1) Amp 75 mg Amp 1mg/ml Dipirona Jbe 5 % x 90 ml Comp 400 mg Ibuprofeno Jbe 2 % x 90 ml Indometacina Amp 75 mg/ 2 ml Ketorolac trometamina Amp 30 mg/ml Comp 500 mg Paracetamol (2) Gotas 10 % fco gotero 20 ml Amp 10 mg/ml (1): Utilización diclofenac en bolo, ver guía GAP No se recomienda su uso en niños. (2): Paracetamol inyectable uso normatizado y restringido en Anestesia. VIA OR OR IM- IV IV OR OR OR IM IM-IV OR OR IV ANALGESICOS OPIACEOS NOMBRE GENÉRICO Codeina (*)(CE) Metadona(1)(CE) Morfina clorhidrato(CE) PRESENTACION Gotas 2% x 20 ml Comp 10 mg Amp 1% x 5 ml Gotas 2 % x 50 ml Amp 50 mg/ml Meperidina(CE) (*): Fórmula Magistral CE: Control de estupefacientes (1): Uso normatizado y restringido Servicio Oncología VIA OR OR SC- IV- EPID OR IV Los pacientes oncológicos que iniciaron tratamiento con morfina y no lograron analgesia adecuada o los efectos adversos de la morfina fueron intolerables (náuseas, vómitos, alucinasiones. ) Aquellos pacientes con neurotoxicidad inducida por morfina (alodina , hiperalgesia, mioclonías, sedación o delirio). Pacientes con insufieciencia renal que no pueden recibir morfina. Pacientes que presenten afectos indeseables a la morfina o en caso de requerir realizar rotación de opiodes fuertes (tolerancia cruzada). ADVERTENCIA FDA2: La necesidad de que los médicos que receten esta droga conozcan profundamente la farmacología de la droga. La necesidad de monitoreo clínico freciente, sobre todo en el inicio del tratamiento y cuando el paciente recibía altas dosis de otro opioide. Cuando se ajusta la dosis de metadona hacer una titulación lenta y un monitoreo muy cuidadoso y frecuente. Página 7 ANALGESICO OPIACEOS DEBILES NOMBRE GENÉRICO PRESENTACION Gotas 10 % x 15 ml Amp 100 mg/ 2 ml Tramadol (*) VIA OR IM- IV- SC (*): Fórmula magistral ANTIHISTAMINICOS NOMBRE GENÉRICO Cetirizina Difehidramina PRESENTACION gotas 10 mg/ml Fco amp 10 mg/10 ml Comp 50 mg Jbe. 250mg/100ml VIA OR IM-IV OR OR ANTISEPTICOS Y DESINFECTANTES NOMBRE GENÉRICO Agua oxigenada (*) Alcohol etílico (etanol) (*) Alcohol glicerinado (*) Alcoho iodado (*) (1) Clorhexidina + alcohol isopropílico (2) Detergente enzimatico Gasa iodoformadas Glutaraldehído Nitrofurazona Iodopovidona PRESENTACION Solución 10 % Solución 70 % y Gel 70 % + emolientes Solución 2 % Solución 5 % Solucion2 % + 70% Solución bienzimático Estériles 10 cmx 2 m Solución 2 5 env x 5 L Solución 0,2 % Solución 10 % Jabón 5 % VIA Uso externo Uso externo Uso externo Uso externo Uso externo Uso externo Uso externo Uso externo Uso externo Uso externo Uso externo (*): Fórmula magistral (1): Uso restringido en el Servicio anestesia (2): Clorhexidina alcohólica dispuesta en goteros de 50 ml (100 ml cubre un área de 88 x 90 cm2). Rendimiento colocación 2 (dos) vias centrales. Emplear movimientos repetidos hacia delante y atrás al menos por 30 seg. (lugares secos), o 2 min ( lugares húmedos). Dejar secar al aire. Recomendaciones: La solución es inflamable hasta que se seca. Uso únicamente externo, no utilizar en herida abiertas o piel irritada. Página 8 APARATO CARDIOVASCULAR ANTIARRITMICOS NOMBRE GENÉRICO Adenosina Amiodarona (1) Atropina sulfato Lidocaína (1): incompatible con bicarbonato de sodio. PRESENTACION Amp 3 mg/ml Comp 200 mg Amp 150 mg/ 3ml Amp 1 mg/ml Amp 2% x 5 ml VIA IV OR IV IM- IV- SC IV PRESENTACION Comp 6,25 mg Comp 12,5 Comp 0,25 mg Amp 0,25 mg/ml VIA OR OR OR IV PRESENTACION Comp 100 mg Comp 40 mg Amp 20 mg/ml Comp 50 mg Comp 50 mg/5 mg VIA OR OR IM- IV OR OR PRESENTACION Amp 10 mg/ml VIA IV PRESENTACION Amp 1 mg/ml Amp 250mg/20 ml Amp 200 mg/5ml Amp 0,2 mg/ml Amp 1mg/ml Amp VIA IM-IV-SC IV IV IV IV IM-IV-SC PRESENTACION Comp 10 mg Comp 50 mg Comp 100 mg Amp 0,15 mg/ml Comp 60 mg Comp 10 mg Amp 5 mg/ml Comp 50 mg Comp 500 mg Caps 10 mg Comp 30 mg Comp 60 mg Comp 40 mg VIA OR OR OR IV OR OR IV OR OR OR OR OR OR PRESENTACION VIA CARDIOTONICOS NOMBRE GENÉRICO Carvedilol Digoxina DIURETICOS NOMBRE GENÉRICO Espironolactona Furosemida Hidroclorotiazida (HCTZ) HCTZ + Amilorida DROGAS ANTIHIPOTENSIVAS NOMBRE GENERICO Etilefrina clh DROGAS VASOACTIVAS NOMBRE GENERICO Adrenalina (1) Dobutamina (1) Dopamina (1) Isoproterenol Noradrenalina Vasopresina (1): Incompatible con bicarbonato de sodio HIPOTENSORES NOMBRE GENERICO Amlodipina Atenolol Clonidina Diltiazem Enalapril Labetalol Losartan Metildopa Nifedipina Nimodipina Propanolol VASODILATADORES NOMBRE GENERICO Página 9 Isosorbide dinitrato Isosorbide mononitrato Nitroglicerina Nitroprusiato sodico TD: Terapia Transdérmica Comp S/L 5 mg Comp 20 mg Amp 25 mg/ml Parches 10 mg/24 hs Vial 50 mg Página 10 OR S/L IV TD IV APARATO DIGESTIVO ANTIDIARREICOS NOMBRE GENERICO Bismuto, hidróxido + pectina Loperamida PRESENTACION Susp 90 ml Comp 2 mg VIA OR OR PRESENTACION Amp 10 mg Gotas 5 mg/ml - 0,5% Amp 8 mg comp 8 mg VIA IV OR IV OR PRESENTACION Amp 20 mg Amp 15 mg/2 ml- 100 mg/2 ml VIA IM- IV IM- IV PRESENTACION Susp 150 ml VIA OR Susp 400 mg/5 ml x 120 ml OR ANTIEMETICOS NOMBRE GENERICO Metoclopramida Ondansetrón ANTIESPASMODICOS NOMBRE GENERICO Hioscina n-butilbromuro Propinoxato +clonixinato de lisina ANTIULCEROSOS Y ANTIACIDOS NOMBRE GENERICO Aluminio hidróxido Magnesio hidroxido ( Leche magnesia) Omeprazol Ranitidina Sucralfato Comp 20 mg Amp 40 mg Comp 150 mg Amp 50 mg Susp x 120 ml OR IV OR IM- IV OR LAXANTES Y PURGANTES NOMBRE GENERICO Citrato magnesio + asociados Bisacodilo Fosfato monosódico- disódico Golitelly (*) Lactulosa Limonada Rogé (*) Polietilenglicol 4000 Vaselina líquida (*): Fórmula Magistral PRESENTACION Sobres 37,9g Comp 5 mg Sol 45 ml ( tipo Fosfodom) Sodio cl- potasio cl- PEG 400 +asoc Jbe 120 ml Citrato magnesio + asociados Sobres 17 g Fcos?- Solucion? VIA OR OR OR OR OR OR OR OR- ENEMA ESTOMATOLOGICOS NOMBRE GENERICO Clorhexidina buches (*) (*): Fórmula Magistral PRESENTACION Sol 0,12 % VIA OR PRESENTACION Amp 2 % x 2 ml VIA IV FLEBOESCLEROSANTE NOMBRE GENERICO Hidroxipolietoxidodecano APARATO RESPIRATORIO BRONCODILATADORES NOMBRE GENERICO Ipratropio bromuro Salbutamol PRESENTACION Aerosol 20 mcg x 300 dosis Sol p/NBZ x 20 ml Aerosol 100 mcg x 200 dosis Página 11 VIA INH NBZ INH Salbutamol Salmeterol/fluticasona Teofilina Sol p/NBZ x 10 ml Aerosol 25/125 x 120 dosis Amp 20mg/ml NBZ NBZ IV PRESENTACION Aerosol 200 mcg x 200 dosis Sol NBZ x 10 ml VIA INH NBZ PRESENTACION Efervescente x 600 mg VIA OR PRESENTACION Gotas 2% x 20 ml VIA OR CORTICOIDES INHALATORIOS NOMBRE GENERICO Budesonide MUCOLITICOS NOMBRE GENERICO N-acetilcisteína TRATAMIENTO DE LA TOS NOMBRE GENERICO Codeína (*) (*): Fórmula Magistral Página 12 ENDOCRINOLOGIA CORTICOIDES USO SISTEMICO NOMBRE GENERICO Dexametasona Hidrocortisona Metilprednisona (16 B) Metilprednisolona (1) PRESENTACION Amp 4 mg/ml Fco amp 500 mg Fco amp 100 mg Comp 10 mg Comp 4 mg Comp 40 mg Gotas 4 mg/ml Fco. Amp 500 mg VIA IM-IV IM-IV IM-IV OR OR OR OR IV (1): Una vez reconstituido estable 48 hs. Altas dosis puede requerir profilaxis antiácida. Corticoide Acción corta Cortisona Hidrocortisona (cortisol) Acción intermedia Prednisolona Prednisona Metilprednisona Fludrocortisona Acción prolongada Dexametasona Betametasona Potencias relativas gluco y mineralcorticoides. Dosis con actividad equivalente antiinflamatoria Act. Glucocorticoide Act.mineralcort Act antiinfl 0.8 1 0.8 1 125 100 4 4 5 15 0.8 0.8 0.5 125 25 25 20 10 25 25-30 0 0 3.75 3 HIPOGLUCEMIANTE ORALES NOMBRE GENERICO Glibenclamida Metformina PRESENTACION Comp 5 mg Comp 500 mg VIA OR OR PRESENTACION Amp 4 mcg/ml Comp 01 mg Comp 100 mcg Comp 5 mg VIA IM-IV- SC OR OR OR PRESENTACION 0,75 mg x 2 comp 1,5 mg x 1 comp VIA OR OR PRESENTACION Amp 10 UI/ml VIA IM-IV PRESENTACION Comp x 5 mg VIA OR HORMONOTERAPIA NOMBRE GENERICO Desmopresina acetato Fludrocortisona Levotiroxina Metimazol ANTICONCEPCION EMERGENCIA NOMBRE GENERICO Levonorgestrel (1) (1): Programa de Salud Sexual OXITOCICOS NOMBRE GENERICO Oxitocina ANTIPROSTATICO NOMBRE GENERICO Terazosina INSULINAS Página 13 NOMBRE GENERICO Insulina Hna. Isofana Insulina Hna. Corriente neutra PRESENTACION Vial 10 ml 100 UI/ml Vial 10 ml 100 UI/ml VIA SC SC-IM-IV PRESENTACION Amp 100 UI/ ml Amp 90 mg VIA IM- SC IV PRESENTACION Comp 10 mg Comp 40 mg VIA OR OR METABOLISMO CALCIO NOMBRE GENERICO Calcitonina Pamidronato disodico METABOLISMO DE LIPIDOS NOMBRE GENERICO Simvastatina TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIA NOMBRE GENERICO Glucagon clorhidrato PRESENTACION Jeringa prellenada 1 mg ( 1 UI) Página 14 VIA IM-SC SOLUCIONES DE PERFUSION Y SUSTITUTOS PLAMATICOS EXPANSORES VOLUMEN NOMBRE GENERICO Albúmina Humana Hidroxietilalmidón al 6% Manitol al 15 % Ringer lactato PRESENTACION Fco 50 ml al 20 % Sachet 500 ml Sachet 500 ml Sachet 500 ml VIA IV IV IV IV Bicarbonato Sodio 1 Molar Cloruro de Sodio 0,9% Cloruro de sodio 0,9 % PRESENTACION Envase 500 ml Envase 1000 ml Envase 2000 ml Envase 100 ml Envase rígido 250 ml/ 500 ml Envase flexible 250/500 ml VIA Diluyente o NBZ, humidific. IV IV IV Solución clorurada hipertónica 20% Amp.20 ml (1 ml=3,4 meq sodio equiv a 75,9 mg ó 3,4 mMol de sodio Cloruro de Sodio hipertónico 3 % Envase 500 ml IV Cloruro Potasio Envase 100 ml (1 ml= 1 mEq K+ y 1 mEq Cl-)100 ml cont. 7,45 g CLK IV Envase rígido 250 ml/500 ml Envase Flexible 250 ml-500 ml Envase rígido 500 ml Envase rígido 500 ml Amp. 20 ml Envase 2000 ml Bolsa 1000 ml Bolsa tricompartimental 2000 ml IV IV IV IV IV IV IV IV SOLUCIONES NOMBRE GENERICO Agua bidestilada Dextrosa 5% Dextrosa 10 % Dextrosa 25 % solución glucosada hipertónica 25% Solución glicina 1,5% Nutrición parenteral 10 % Nutrición parenteral 20 % HEMATOONCOLOGIA- INMUNOLOGIA ANTINEOPLASICO- INMUNOSUPRESOR NOMBRE GENERICO Ciclofosfamida PRESENTACION Vial 1 g Página 15 VIA IV DROGAS ANTITROMBOTICAS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS NOMBRE GENERICO Aspirina Clopidogrel Cilostazol PRESENTACION Comp 100 mg Comp 75 mg Comp 50 mg VIA OR OR OR ANTITROMBOTICOS- ANTAGONISTA VITAMINA K NOMBRE GENERICO Acenocumarol PRESENTACION Comp 4 mg VIA OR ANTITROMBOTICOS- ACTIVADORES PLASMINOGENO NOMBRE GENERICO Activador plasminógeno hno. Alteplasa (1) Estreptoquinasa (2) PRESENTACION Fco amp 50 mg Fco amp 50 mg 1.500.000 UI VIA IV IV IV ANTICOAGULANTES NOMBRE GENERICO Heparina sódica PRESENTACION Fco amp 5000 UI/ml x 5 ml VIA IV Heparina bajo peso molecular Enoxaparina jga. prellenada 40 mg/0,4 ml. 60 mg/0,6 ml. 80 mg/0,8 ml SC Fraxiparine 30 mg/0,3 ml (1): Uso normatizado y restringido en el servicio de terapia (2): Uso normatizado y restringido servicio terapia y guardia pacientes IAM SC ANTIHEMORRAGICOS ANTIFIBRINOLITICOS NOMBRE GENERICO Acido tranexámico PRESENTACION Amp 500 mg/5ml VIA IV PRO-COAGULANTES NOMBRE GENERICO Fitomenadiona ( vitamina K) Protamina (1) PRESENTACION Amp 10 mg/ml Amp 10 mg/ml VIA IM- SC (1): 1 ml (10 mg ) de protamina neutraliza 1000 UI de heparina USP. La dosis depende de la cantidad de heparina a neutralizar. Administrar en periodos de 10 min. No administrar 50 mg por dosis. El exceso actúa como anticoagulante débil. FACTORES HEMATOPOYETICOS NOMBRE GENERICO Filgrastim (1) PRESENTACION Amp 300 mcg = 30 M U.I VIA IV- SC (1): r-Met-hu-G-CSF significa: factor estimulante de colonias granulocíticas humano metionilado recombinante (no glicosilado) IV diluir en dextrosa 5 % en > 15 mcg/ml. V son estables por 24 hs.Incompatible con solución salina. concentraciones > 5 mcg/ml. Soluciones con concentraciones ANTIANEMICOS NOMBRE GENERICO Acido folico, vit B1, B2, B5, B6, PP y Nicotinamida PRESENTACION Amp I (15 mg), Amp II (100 mg/0,2mg/5 mg/1 mg/10 mg Página 16 VIA IM Complejo B (B1, B2, B5,B6, PP) Hierro Dextrano de bajo PM Hierro Sacarato Amp 2 ml (10 mg/5,47 mg/6 mg/ 4 mg/40 mg). Amp 100 mg /2 ml Amp 100 mg /5 ml IM-IV IM IV TRATAMIENTO DE LA GOTA NOMBRE GENERICO Allopurinol PRESENTACION Comp 300 mg Página 17 VIA OR MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN INTOXICACIONES NOMBRE GENERICO Carbón activado polvo(1) Difenhidramina (2)( intox. Con drogas que producen efectos extrapiramid N Acetilcisteína (intoxicación con paracetamol) (3) Flumazenilo ( antagonista BDZ) Naloxona ( antagonista opioides) Protamina (antagonista de heparina) PRESENTACION Polvo fino Comp 50 mg, Jbe 2,5 mg/ml, amp 10 mg/ml VIA OR IM- IV- OR Comp 600 mg Amp 0,5 mg/ml Amp 0,4 mg/ml Amp 10 mg/ml OR IV IV- IM- SC IV (1): VO dosis única 25-30 g en adultos, 1g/Kg en niños disueltos en 250 ml de agua tibia. Sonda Nasogástrica: pasar en forma lenta por la sonda y luego enjuagar con 50 ml. Vigilar el reflujo o el vómito para evitar broncoaspiración. (2): IV lenta o IM 2 mg/Kg (no exceder 50 mg). V. O 5 mg /Kg/Día (no exceder 300 mg) (3): dosis carga 140 mg/Kg, seguido 17 dosis 70 mg/ Kg c/ 4 hs.Es más eficaz si se administra con menos 10 hs de ocurrida la intoxicación. No dar carbón activado se se inistra N Acetilciteína. MEDIOS DE CONTRASTE NOMBRE GENERICO Gadopentolato dimeglumina (Gadolinio DTPA) (1) (1): Uso pacientes RMN con auditoría. PRESENTACION fco amp 469 mg/ml x 15 ml VIA IV MINERALES Y OLIGOELEMENTOS ESTRUCTURALES NOMBRE GENERICO Bicarbonato de sodio(1) Calcio gluconato (2) Magnesio sulfato (3) Potasio gluconato PRESENTACION Sellos Amp 10 % x 10 ml Amp 25 % x 5 ml Elixir x 150 ml VIA OR IV IV OR (1): Acidosis metabólica grave IV meq requeridos=(cc. Sérica deseada- cc sérica acttual) x 0,3 x peso Kg. En acidosis metabólica crónica V.O meq. Requeridos= cc. Sérica de sodiodeseada- cc. Sérica actual x 0,6 x peso en Kg. Sellos 1 g = 12 meq bicarbonato y 12 meq (2): solventes compatibles Dxa. 5 % y sol. Fisiológica. No mezclar con soluciones que contengan bicarbonato o fosfato. 1 meq Ca = 20 mg Ca++ (3): Incompatible con Calcio, bicarbonato y fosfato OLIGOELEMENTOS NOMBRE GENERICO Zinc sulfato (*) (*): Fórmula Magistral PRESENTACION Solución 0,4 % (0,91 mg Zn/ml) VIA OR OFTALMOLOGIA ANESTESICOS NOMBRE GENERICO Proparacaína clohidrato PRESENTACION Gotas 0,5 % x 10 ml VIA TOP PRESENTACION Ungüento 0,5 % Unidosis VIA TOP ANTIBIOTICOS NOMBRE GENERICO Eritromicina Página 18 Tobramicina Gotas 0,3 % x 5 ml Gel oftálmico 0,3 % x 5 g TOP TOP PRESENTACION gotas 0,3% + 0,1% VIA Top PRESENTACION Comp 250 mg VIA OR PRESENTACION Gel env x 10 g Gotas x 15 ml VIA TOP TOP PRESENTACION Gotas 0,25 % x 5 ml VIA TOP PRESENTACION Gotas 1 % x 5 ml Gotas 1 % x 5 ml Gotas 10 % Gotas 1 % x 5 ml Gotas 0,5 % + 5 % x 5 ml VIA TOP TOP TOP TOP TOP ANTIBIOTICOS Y CORTICOIDES NOMBRE GENERICO Tobramicina + dexametasona HIPOTENSORES OCULARES NOMBRE GENERICO Acetazolamida LUBRICANTES NOMBRE GENERICO Acido poliacrílico Hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC) MEDIO DE CONTRASTE NOMBRE GENERICO Fluoresceína sódica MIDRIATICOS Y CICLOPLEJICOS NOMBRE GENERICO Atropina sulfato Ciclopentolato HCL 1 % Fenilefrina HCL Tropicamida Tropicamida + fenilefrina HCL Página 19 PSIQUIATRIA Y NEUROLOGIA ANTIPARKINSONIANOS NOMBRE GENERICO Biperideno Levodopa + benserazida PRESENTACION Comp 2 mg Comp 200 /50 mg VIA OR OR PRESENTACION Comp 10 mg Comp 5 mg Amp 10 mg VIA OR OR IV PRESENTACION Comp 25 mg Comp 20 mg Comp 50 mg Comp 20 mg VIA OR OR OR OR PRESENTACION 100 mg/ml x 100 ml Amp 15 mg/5 ml 2,5 mg/ml x 60 ml Comp 10 mg VIA OR IV OR OR MIORRELAJANTES NOMBRE GENERICO Baclofeno Diazepam PSICOFARMACOS ANTIDEPRESIVOS NOMBRE GENERICO Amitriptilina Fluoxetina Sertralina Paroxetina PSICOFARMACOS HIPNOTICOS NOMBRE GENERICO Hidrato de cloral (*) Midazolam Midazolam jarabe (*) Zolpidem (*): Fórmula magistral PSICOFARMACOS TRANQUILIZANTES MENORES NOMBRE GENERICO Alprazolam Clonazepam Lorazepam PRESENTACION Comp 0,5 mg- 1 mg- 2 mg Comp 0,5 mg - 2 mg Comp 1 mg. S/L- 1 mg- 2,5 mg Amp 4mg/ml VIA OR OR OR IV PSICOFARMACOS TRANQUILIZANTES MAYORES NOMBRE GENERICO Clorpromazina Haloperidol Levomepromazina Risperidona Tioridazina Prometazina PRESENTACION Amp 50 mg/2ml Gotas 2mg/ml x 20 ml Amp 5 mg/ml Comp 25 mg Comp 1 mg-2 mg Comp 200 mg Amp 56,4 mg/2 ml VIA IV OR IV- IM OR OR OR IV PRESENTACION Comp 200 mg Comp 5 mg Amp 10 mg Comp 100 mg Amp 100 mg/ 2 ml Comp 15- 100 mg Amp 100 mg/ml x5ml Comp 100 mg Comp 500- 1000 mg VIA OR OR IV OR IV-IM OR IV-IM OR OR TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA NOMBRE GENERICO Carbamazepina Clonazepam Diazepam Fenitoína sódica Fenobarbital Lamotrigina Levetiracetam (2) Página 20 Levetiracetam (2) Lorazepam (1) Valproato de Mg Amp 100 mg/ml x5ml Amp 4 mg/ml Comp 400 mg IV IV-IM OR (1): Uso protocolizado en el servicio de emergencias en tratamiento del ESTATUS EPILEPTICO INSTALADO. (2): Uso protocolizado en el servicio Terapia Intensiva en HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTANEA. Página 21 TERAPIA ANTIINFECCIOSA ANTIBIOTICOS BETALACTAMICOS NOMBRE GENERICO Amoxicilina (1) Amoxicilina + ac. Clavulánico Ampicilina ( Betalactámico)(1) Ampicilina + sulbactam Penicilina G Benzatínica Penicilina G Sódica (1) Penicilina V (Fenoximetilpenilina) Cefalexina (Cefalosp 1º) (1) Cefazolina (Cefalosp1º) Ceftazidima (Cefalosp 3º) (1) Ceftriaxona (Cefalosp 3º) (2) PRESENTACION Comp 500 mg Susp. 250 mg/ 5 ml x 90 ml Comp 500 mg/125 mg Comp 875 mg/125 mg Susp 250 mg/62,5 mg/ 5ml Fco amp 1000 mg Fco amp 1,5 mg Fco amp 2.400.000 UI Fco amp 1.000.000 UI Comp 1.500.000 Jbe. 300.000 UI/5ml x100 ml Comp 500 mg Susp 250 mg/5ml x 90 ml Fco amp 1000 mg Fco amp 1000 mg Fco amp 1000 mg VIA OR OR OR OR OR IV-IM IV-IM IM IV OR OR OR OR IV-IM IV-IM IV-IM PRESENTACION Fco. Amp 500 mg VIA IV PRESENTACION Amp 80 mg/2ml VIA IM-IV PRESENTACION Comp 500 mg Comp 500 mg Susp 250 mg/ 5ml x 60 ml VIA OR OR OR PRESENTACION Comp 500 mg Vial 200 mg/100 ml VIA OR IV PRESENTACION Cap 300 mg Amp 600 mg/4 ml VIA OR IV-IM CARBAPENEMOS NOMBRE GENERICO Imipenen + cilastatin (1) AMINOGLUCOSIDOS NOMBRE GENERICO Gentamicina (Aminogluc) (1) MACROLIDOS NOMBRE GENERICO Azitromicina (Macrólido) Claritromicina (Macrólido) (1) QUINOLONAS NOMBRE GENERICO Ciprofloxacina (Quinolona)(1) OTROS ANTIBIOTICOS NOMBRE GENERICO Clindamicina (Lincosamina) Colistina (como metansulfonato de sodio eq. En "base") 100 mg Doxiciclina (tetraciclina) Fco amp 100 mg/ 2 ml IV Minociclina (Tetraciclina) Comp 100 mg Comp 500 mg Susp. X 120 ml Comp 100 mg OR OR OR OR Nitrofurantoina (Furazonas) (1) Cap 100 mg OR Ornidazol (Imidazólico) Piperazilina + tazobactam (1). Uso restringido Rifamicina SV Amp 1 g IV Fco amp 4 g+ 500 mg IV Metronidazol (Imidazólico) (1) Spray x 30 ml Página 22 TOP Comp 400/80 mg Comp 800/160 mg Trimetoprima + sulfametoxazol (Sulfas) (1) Susp. 200/40 mg x 60 ml Amp 400/80 mg x 50 ml Vancomicina (Glicopétido) (1) Fco amp. 500 mg OR OR OR IV IV (1): VER TABLA DE AJUSTE DE DOSIS DE ANTIBIOTICOS EN I.R (2): VER TABLA DE AJUSTE DE DOSIS DE ANTIBIOTICOS EN I.H ANTIMICOTICOS NOMBRE GENERICO Anfotericina B (Deoxicolato) Fluconazol Griseofulvina Voriconazol (*) - Uso restringido Serv hematología PRESENTACION Fco amp 50 mg Comp 100 mg Comp 500 mg Comp 200 mg Fco amp 200 mg VIA IV OR OR OR IV NOMBRE GENERICO PRESENTACION Atazanavir (ITIAN) Cap 300 mg Efavirenz (ITINN) Comp 600 mg Fosamprenavir (IP) Comp 700 mg Lamivudina + abacavir (2 ITIAN) Comp 300/600 mg Lamivudina+ zidovudina (2 ITIAN) Comp 150/300 mg Lamivudina + zidovudina + nevirapina (2 Comp 150/300/200 Mg ITIAN) Lopinavir + ritonavir (2 IP) Comp 200/50 mg Tenofovir + emtricitabina (2 ITIAN) Comp 300/200 mg Tenofovir + lamivudina (2 ITIAN) Comp 300/300 mg Tenofovir + efavirenz+ emtricitabina (3 Comp 300/600/200 mg ITIAN) Ritonavir (IP) Comp 100 mg Raltegravir (I int) Comp 400 mg Tenofovir (ITIAN) Comp 300 mg NOTA: Estos medicamentos los provee el Programa de SIDA Y ETS. VIA OR OR OR OR OR ANTIRRETROVIRALES OR OR OR OR OR OR OR OR ANTIVIRALES NOMBRE GENERICO PRESENTACION Comp 800 mg Aciclovir Amp 500 MG Ganciclovir (1) Fco amp 500 mg Cap 75 mg Oseltamivir fosfato (1) Susp 12 mg/ml x 30 g (1): Medicamentos provistos por Región Sanitaria 1 VIA OR IV IV OR OR TUBERCULOSTATICOS NOMBRE GENERICO Estreptomicina(1) Etambutol (1) PRESENTACION Amp 1 g Comp 400 mg Comp 100 mg Isoniacida (1) Comp 300 mg Susp. 50 mg/5 ml ( fórm. magistral) Pirimetamina Comp 25 mg Rifampicina (1) Cap 300 mg (1): Medicamentos provistos por el Programa Nacional de TBC. Página 23 VIA IV OR OR OR OR OR OR TERAPIA DERMATOLOGICA ANESTESICOS NOMBRE GENERICO Lidocaína + prilocaína (EMLA) Lidocaína ClH jalea Lidocaína CLH viscosa PRESENTACION Pomo 5 g 25%/25% Pomo 25 mg al 2% Pomo 50 ml al 2% VIA TOP TOP TOP PRESENTACION Crema 2% x 20 g VIA TOP PRESENTACION Crema 1% x 20 g VIA TOP PRESENTACION Loción x 50 ml Sobres x 30 g VIA TOP TOP PRESENTACION Envase x 100 ml Envase x 100 ml Envase x 500 g Lápiz aplicador Envase cont. Gasa 10 cm x 2 m Envase 1 L 1:5000 x litro Env x 400 g VIA TOP TOP TOP TOP TOP TOP TOP TOP PRESENTACION Crema 0,1 % x 20 g Crema 1% x 20 g VIA TOP TOP ANTIBIOTICOS NOMBRE GENERICO Acido fusídico ANTIMICOTICOS NOMBRE GENERICO Clotrimazol (*) (*): Fórmula Magistral ANTIPRURIGINOSOS NOMBRE GENERICO Calamina (*) Talco mentolado (*) (*): Fórmula Magistral ANTISEPTICOS NOMBRE GENERICO Agua blanca de Códex (*) Agua Dalibour (*) Balsamo del Perú 2% en vaselina (*) Lápiz nitrato de plata Gasas Iodoformadas Nitrofurazona Permanganato de potasio (*) Sulfadiazina de plata + asoc. (*): Fórmula Magistral CORTICOSTEROIDES NOMBRE GENERICO Betametasona (*) Hidrocortisona (*) (*): Fórmula Magistral CREMAS EMOLIENTES , HIDRATANTES Y CICATRIZANTES NOMBRE GENERICO Crema Vitaminada (tipo Dermaglos) (*) Diadermina (*) Colagenasa + cloranfenicol (*): Fórmula Magistral PRESENTACION Env x 50 g Env x 50 g Ungüento x 50 g VIA TOP TOP TOP PRESENTACION VIA TOP TOP PRESENTACION VIA TRATAMIENTO PARA DERMATITIS NOMBRE GENERICO Pasta al agua (*) Pasta Lassar (*) (*): Fórmula Magistral Env x 50 g Env x 50 g PEDICULICIDA Y ESCABICIDAS NOMBRE GENERICO Página 24 Permetrina en CBH (*) Permetrina en solución (*) (*): Fórmula Magistral Crema 5% x 50 g Loción 1% x 100 ml TOP TOP VACUNAS Y SUEROS INMUNOGLOBULINAS ESPECIFICAS NOMBRE GENERICO Inmunoglob. antitetánica + Toxoide Sueros antiarácnidos (1) Sueros antiofídicos (1) PRESENTACION Jer prellenada 250 UI/40 UI Antilactrodectus amp x 2ml Antiloxoceles amp x 5 ml Antibohotrópico amp x 10 ml (1): La institución es Centro antitoxicológico, recibe los sueros del INPB dependiente del Laboratorio Malbrán. Página 25 VIA IM IM- IV IM- IV IM- IV VITAMINAS Y COFACTORES HIDROSOLUBLES NOMBRE GENERICO Leucovorina Cálcica(ácido folínico)(1) Vitamina B1 (tiamina) Vitamina C (ácido ascórbico) PRESENTACION Comp 15 mg Amp 100 mg/ml Amp 1 g/5 ml VIA OR IM-IV IM-IV PRESENTACION Fco amp bebible x 10 ml Amp 1 g/ 5 ml Amp 10 mg/ml VIA OR IV IM-SC LIPOSOLUBLES NOMBRE GENERICO Carnitina (levocarnitina) Vitamina K (fitomenadiona) OTROS NOMBRE GENERICO Azul de metileno (*) Acido tricloroacético Cera Horsley (*) Gel neutro ecográfico (*) (*): Fórmula Magistral PRESENTACION Amp 1 % x 50 ml Solución 50 % Pasta x 20 g Potes x 1 Kg Página 26 VIA IV TOP TOP TOP Dosis de Antiinfecciosos en Insuficiencia Hepática El siguiente listado de antiinfecciosos son excretados o metabolizados por el hígado y podrían necesitar ajuste de dosis en insuficiencia hepática. Esta lista no es excluyente. Abacavir I.H. leve: la dosis recomendada es 200 mg cada 12 hs. I.H moderada a severa: contraindicada Atazanavir I.H moderada sin falla virológica previa durante la terapia antirretroviral: 300 mg una vez por día. IH severa: evitar Caspofungín IH leve: no es necesario ajuste de dosis. IH moderada: dosis de carga 70 mg, 1 día seguido de 35 mg/día. IH severa: debe considerarse reducir la dosis (falta de datos clínicos) . Ceftriaxona Se requiere ajuste de dosis si además de IH hubiera IR, monitorear niveles séricos. Clindamicina Reducir la dosis en enfermedad hepática activa (aumenta la vida media de 5 a 15 hs en pacientes con cirrosis, hepatitis o ictericia colestática) Darunavir Usar con precaución. Delavirdine Debería considerarse la modificación de dosis en IH moderada. Efavirenz Usar con precaución. Fluconazol Discontinuar en pacientes que han desarrollado signos o síntomas de insuficiencia hepática. Fosamprenavir IH leve: Sin ritonavir: 700 mg cada 12 hs; con ritonavir: 700 mg cada 12 hs + ritonavir 100 mg una vez por día. IH moderada: sin ritonavir: 700 mg cada 12 hs; con ritonavir: 450 mg cada 12 hs + ritonavir 100 mg una vez al día. IH severa: sin ritonavir: 350 mg cada 12 hs ( no hay datos de fosamprenavir + ritonavir). Indinavir La dosis debería reducirse a 600 mg cada 8 hs en pacientes con leve a moderada IH debida a cirrosis. Isoniacida Las enfermedades hepáticas pueden prolongar la vida media de isoniacida. Se sugiere aplazar la terapia con isoniacida para la prevención de tuberculosis en pacientes con IH aguda. Itraconazol No se necesita ajuste de dosis, a pesar que es extensamente metabolizado en hígado. Se necesitan más estudios para confirmar esto. Lopinavir / Ritonavir Precaución cuando es administrado a pacientes con leve a moderada IH. No se han efectuado estudios farmacocinéticos en pacientes con IH severa. Metronidazol Las dosis endovenosas y orales de 1,5 a 2 g/día requieren reducir las dosis o aumentar los intervalos de dosis en presencia de IH. Nelfinavir La farmacocinética de nelfinavir no ha sido estudiada en pacientes con IH. Sin embargo es extensamente metabolizado en hígado por lo que hay que tener precaución cuando se lo administra en pacientes con IH. Nevirapina No se recomienda administrar en pacientes con IH severa y administrar con precaución a pacientes IH moderada. Hay riesgos de acumulación de drogas en pacientes con IH moderada y ascitis. Rifabutina IH leve y moderada: no se requiere ajuste. En IH severa, los estudios farmacocinéticos encontraron mayor absorción y prolongación de la vida media. Rifampicina Se sugiere reducir las dosis de rifampicina con niveles de bilirrubina sérica mayores a 3 mg %. No exceder 6 a 8 mg/kg de rifampicina 2 veces por semana en pacientes con IH severa. Varios autores recomiendan aplazar la terapia con rifampicina en pacientes con ictericia. La vida media aumenta significativamente en pacientes con enfermedades hepáticas. Rimantadina En IH severa la dosis debería reducirse a 100 mg una vez al día. Ritonavir IH leve y moderada: no se requiere ajuste de dosis pero monitorear cuidadosamente. No hay datos para IH severa. Voriconazol En cirrosis hepática leve: administar EV 6 mg/kg cada 12 hs por 2 dosis, luego 2 mg/kg cada 12 hs; para dosis orales < 40 kg: 50 mg cada 12 hs, > 40 kg: 100 mg cada 12 hs. No debe ser utilizado en IH severa. Abreviaturas: – IH: Insuficiencia hepática – IR: Insuficiencia renal TABLA: AJUSTE DE DOSIS DE ANTIBIÓTICOS, ANTIVIRALES, ANTIFÚNGICOS EN INSUFICIENCIA RENAL DROGA DOSIS HABITUAL (mg/kg/dosis) M. AJUS Abacavir Ad: 300 mg c/ 12 hs o 600 mg c/ 24 hs Aciclovir Niños DI EV: 5- 10 mg/kg c/8 hs VO: 15 mg/kg c/6 hs Adultos V.O. Simplex: 200 mg 5 vpd Zóster: 800 mg c/4 hs Albendazol FILTRADO GLOMERULAR (ml/min/1.73m2) 50-25 25-10 < 10 No ajustar No ajustar No ajustar Niños EV:5-10 mg/kg c/12 hs Niños EV: 5-10 mg/kg c/24 hs VO: 15 mg/kg c/8 hs 5 mg/kg c/24 hs VO: 15 mg/kg c/12 hs Adultos VO: no ajustar Ad: VO: 800 mg c/8 hs Adultos: Simplex: 200 mg c/ 12 hs Zóster: 400-800 mg c/ 12 hs No ajustar No ajustar No ajustar DOSIS EN TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL Hemo: 5 mg/kg c/24 hs La preparación E.V. DP: 5 mg/kg c/24 hs PD puede causar fallo TRRC: 5-10 mg/kg c/12 hs renal si se inyecta rápidamente Amantadina 5 mg/kg c/24 hs Ad: 100 mg c/12 hs DI 2,5 mg/kg c/48- 2,5 mg/kg c/48-72 72 hs hs Ad: 100 mg c/48- Ad: 100 mg c/4872 hs 72 hs Amicacina 15 mg/kg c/ 24 hs D máx: 1,5 g c/ 24 hs DI 5-7,5 mg/kg c/24 5 -7,5 mg/kg c/ 24 5 - 7,5 mg/kg c/ DP y Hemo: 5-7,5 mg/kg hs y luego de 2 hs y luego de 2 24 hs y luego de 2 y luego, según dosaje dosis, dosar* y dosis, dosar* y dosis, dosar * y TRRC:7,5 mg/kg c/24 y ajustar ajustar ajustar luego, según dosaje Amoxicilina 13-25-33 mg/kg c/8 hs (40-100 mg/kg/día) Ad: 250 – 500 mg c/ 8 hs D máx: 1 g c/8 hs I No ajustar COMENTARIO 2,5 mg/kg c/ 7 días Ad: 100 mg c/ 7 días 13-25-33 mg c/12 13-25-33 mg c/24 DP y Hemo: 13-25-33 mg hs hs c/24 hs PD Ad: 250 – 500 mg Ad: 250 – 500 mg c/12 hs c/ 24 hs TRRC: no ajustar *Valle: previa administración Pico: 30 min. después de la administración DROGA Amoxicilina /clavulánico DOSIS HABITUAL (mg/kg/dosis) M. AJUS 7-14 mg/kg c/8 hs (20-40 mg/kg/día) Inf.severa: 80 mg/kg/día c/ 8 hs Ad: 250-500 mg c/ 8 hs D máx: 2 g c/12hs I FILTRADO GLOMERULAR (ml/min/1.73m2) 50-25 25-10 < 10 No ajustar 7-14 mg/kg c/12 hs 7-14 mg/kg c/24 hs Inf. Severa: 20 mg/kg c/24 hs Inf. Severa: 20 mg/kg c/12 hs DOSIS EN TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL COMENTARIO DP y Hemo: 7-14-20 mg/kg c/24 hs PD TRRC: No ajustar Ad: 250 – 500 mg c/24 hs Ad: 250 – 500 mg c/12 hs Ampicilina 25-50 mg /kg c/6 hs SNC: 75 -100 mg/kg c/6 hs Ad: 2 g c/6 hs D máx: 2 g c/4hs I Ampicilina /sulbactam 37,5-50 mg/kg c/6 hs I D máx=Ad: 1,5 – 3 g c/6hs No ajustar 25-50 mg/kg c/812 hs SNC: 50-100 mg/kg c/8-12 hs Ad: 2 g c/6 -12 hs 25-50 mg/kg c/12 DP y Hemo: 25-50 mg/kg hs c/12 hs. SNC: 75-100 SNC: 50-100 mg/kg c/12 hs PD mg/kg c/12 hs Ad: 2 g c/12 hs TRRC: No ajustar 37,5-50 mg/kg 37,5-50 mg/kg 37,5-50 mg/kg DP y Hemo: 37,5-50 c/8 hs c/12 hs c/24 hs mg/kg c/24 hs Ad: 1,5 – 3 g c/8 Ad: 1,5 – 3 g c/12 Ad: 1,5 – 3 g c/24 hs hs hs TRRC: 37,5-50 mg/kg c/8 hs. Ad.: 3 g c/ 8 hs Anfotericina B 1 mg/kg c/24hs No ajustar No ajustar Anfotericina complejo lipídico (Abelcet™) 3 – 5 mg/kg c/ 24 hs No ajustar No ajustar No ajustar DP: No ajustar TRRC: No ajustar Anfotericina liposomal (Ambisome™) 3 – 5 mg/kg c/ 24 hs D máx: 10 mg/kg/24hs No ajustar No ajustar No ajustar DP: No ajustar TRRC: No ajustar No ajustar** Hemo: No ajustar DP: No ajustar TRRC: No ajustar ** con IR pre existente : No ajustar. Si IR es secundaria a Anfotericina B, disminuir dosis 50% ó dosis cada 72 hs DROGA DOSIS HABITUAL (mg/kg/dosis) M. AJUS FILTRADO GLOMERULAR (ml/min/1.73m2) 50-25 25-10 Anidulafungina 1,5 mg/kg c/24 hs No ajustar No ajustar Azitromicina 10 mg/kg c/24 hs Ad: 500 mg c/24 hs No ajustar No ajustar Aztreonam 30 mg/kg c/6 ó 40 mg/kg c/8 hs Ad: 2 g c/8hs D No ajustar < 10 DOSIS EN TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL COMENTARIO No ajustar No ajustar 15 a 20 mg/kg c/ 8 7,5 a 10 mg/kg c/ DP y Hemo: 7,5 a 10 hs 8 hs mg/kg c/ 12 hs TRRC: No ajustar Caspofungin 1° día 70 mg/m2 c/24hs, D máx 70 mg Mantenimiento: 50 mg/m2 c/24hs D máx 50 mg No ajustar 25-50 mg/kg c/6hs Ad: 250-500 mg c/6hs D máx: 1 g c/6hs I Cefalotina 25-37,5 mg/kg c/ 6 hs Ad: 1 g c/6 hs D máx: 2 g c/4hs I No ajustar Cefotaxima 25-50 mg/kg c/ 6hs SNC: 75 mg/kg c/6 hs Ad: 2 g c/8hs D máx: 2 g c/4hs I 25-50 mg/kg c/ 8 SNC: 75 mg/kg c/8 hs Ad: no ajustar Cefalexina No ajustar No ajustar DP y Hemo: No ajustar TRRC: No ajustar 25-50 mg/kg c/8 hs 25-50 mg/kg c/8- 25-50 mg/kg c/-24 Hemo:25-50 mg/kg c/24 Las dosis e 12 hs hs dosis PD intevalos varían según el tipo de Ad: 250-500 c/8 DP: 25-50 mg/kg c/24 hs infección a tratar hs Ad: 250-500 mg Ad: 250-500 mg c/ dosis PD c/12 hs 24 hs DP Ad: 500 mg c/24 hs dosis PD TRRC: No ajustar 25-37,5 mg/kg c/ 25-37,5 mg/kg c/ Hemo: 25-37,5 mg/kg c/ 24 hs 24 hs dosis PD. Ad: 500 12 hs Ad: 500 mg c/6hs mg (no requiere dosis PD) Ad: 1 g c/6 hs DP: 25-37,5 mg/kg c/ 24 hs dosis PD TRRC No ajustar 25-50 mg/kg c/ 12 hs Inf severa: 50 mg/kg c/12 hs SNC: 75 mg/kg c/12 hs Ad: no ajustar 25-50 mg/kg c/ 24 hs SNC: 75 mg/kg c/ 24 hs Ad: 1 g c/8-12 hs DP y Hemo: 25 a 75 mg/kg c/24 hs. Ad: 1 g c/12 hs TRRC: 25 a 75 mg/kg c/12 hs(FG 25-10) . Ad: 2g c/12 hs DROGA Cefepime DOSIS HABITUAL (mg/kg/dosis) 50 mg/kg c/8 hs Ad: 2 g c/8 hs Ceftazidima 33 – 50 mg/kg c/ 8 hs D máx=Ad: 2 g c/8hs D máx FQP: 3 g c/8hs Ceftriaxona 50 – 100 mg/kg c/24 hs D máx=Ad: 2 g c/24hs (SNC: 2 g c/12 hs) M. AJUS FILTRADO GLOMERULAR (ml/min/1.73m2) 50-25 DI I 25-10 < 10 50 mg/kg c/ 12*- 50 mg/kg c/12*- 50 mg/kg c/ 2424 hs 24 hs 48 hs Ad: 2 g c/12-24 hs Ad: 1 g c/ 24 hs Ad: 2 g c/ 24 hs DOSIS EN TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL DP y Hemo: 50 mg/kg c/ *neutropenia febril 24 hs. Ad: 1 g c/24 hs dosis TRRC: 50 mg/kg c/12 hs . Ad: 2 g c/12 hs 33-50 mg/kg c/12 hs Ad: 2 g c/12 hs 33 – 50 mg/kg c/12-24 hs Ad: 2 g c/ 12-24 hs 33 – 50 mg/kg c/48 hs Ad: 2 g c/ 24-48 hs DP y Hemo: 50 mg/kg c/48 hs TRRC: 50 mg/kg c/12 hs. Ad.: 2 g c/12 hs No ajustar No ajustar No ajustar DP: 50 mg/kg c/ 24 hs. Ad: 1 g c/12 hs Ad. SNC : 2 g c/24 hs COMENTARIO Hemo:50 mg/kg c/ 24 hs TRRC: 50 mg/kg c/ 24 hs. Ad. No ajustar Cefuroxime IV: 25-50 mg/kg c/ 8 hs Meningitis: 80 mg/kg c/ 8 hs Ad: 0,75-1,5 g c/8 hs D máx: 3 g c/8hs I Cidofovir Inducción: 5 mg/kg c/ 7 días x 2 semanas consecutivas Mantenimiento: 5 mg/kg c/ 14 días D No ajustar Evitar uso IV: 25-50 mg/kg c/ 12 hs Ad: 750 mg c/ 12 hs IV: 25-50 mg/kg c/ DP y Hemo: 25-50 mg/kg 24 hs c/24 hs Ad: 750 mg c/ 24 TRRC: No ajustar hs Evitar uso Evitar uso DP y Hemo: Evitar el uso. Contraindicado con cr> TRRC: En caso de necesidad: 2 mg/kg c/7 días 1,5 mg/dl, proteinuria 2+ . Clear < 55 ml/min. Si durante el tratsmiento se producen cambios de la función renal (0,3-0,4 mg/dl de creatinina con repecto al basal) reducir dosis a 3 mg/kg c/ 14 días . si la creatinina aumenta > 0,5 mg/dl del valor basal , suspender. DOSIS HABITUAL (mg/kg/dosis) M. AJUS Ciprofloxacina EV/VO: 10-15 mg/kg c/12 hs Ad: EV 400 mg c/ 12 hs; VO 250 a 750 mg c/ 12 hs* D máx IV: 400 mg c/8hs D máx VO: 750 mg c/12hs I Claritromicina DROGA FILTRADO GLOMERULAR (ml/min/1.73m2) 50-25 25-10 < 10 DOSIS EN TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL COMENTARIO No ajustar 10-15 mg/kg c/ 24 DP y Hemo: 10-15 mg/ kg * según gravedad de la infección hs c/24 hs PD Ad: EV 200 mg Ad: EV 200 – 300 c/12 hs TRRC: No ajustar mg c/12 hs 7,5 mg/kg c/ 12 hs DI D máx=Ad: 500 mg c/12hs No ajustar 3,75 mg/kg c/ 12 hs 3,75 mg/kg c/24 hs Clindamicina 10 mg/kg c/8hs VO D máx: 600 mg c/8hs EV D máx: 1600 mg c/8 hs No ajustar No ajustar No ajustar Colistina base 1,7 mg/kg c/ 8 hs D máx: 100 mg c/8hs DI Daptomicina 6 – 8 mg/kg c/ 24 hs I Efavirenz Niños 10 - 15 kg: 200 mg/día; 15 - 20 kg: 250 mg/día; 20 25 kg: 300 mg/día; 25 - 32,5 kg: 350 mg/día; 32,5 - 40 kg: 400 mg/día; > 40 kg y Ad: 600 mg/día 10-15 mg/kg c/ 24hs DP y Hemo: 3,75 mg/kg c/24 hs TRRC: No ajustar No ajustar Ajuste en base a creatinina plasmática(solo colistina) Hemo: 80 mg PD DP: 4-6 mg/kg c/48 hs PD Crea 1,3-1,5 mg/dl Crea 1,6-2,5 mg/dl Crea 2,6-4 mg/dl TRRC: 2,5 mg/kg c/24 hs 1,25-1,9 mg/kg 2,5 mg/kg c/24 hs 1,5 mg/kg c/36 hs c/12 hs No ajustar 4 mg/kg c/24 hs 4 mg/kg c/48 hs No ajustar No ajustar No ajustar Hemo::4 mg/kg c/ 48 hs PD DP: : 4 mg/kg c/ 48 hs TRRC: 4 mg/kg c/24 hs Hemo/ ajustar DP/ TRRC No DROGA DOSIS HABITUAL (mg/kg/dosis) M. AJUS FILTRADO GLOMERULAR (ml/min/1.73m2) 50-25 25-10 < 10 No ajustar Eritromicina 10 mg/kg c/6 hs ó 17 D I mg/kg C/8 hs Ad: 250-500 mg c/6 hs D máx: 500 mg c/6 hs No ajustar No ajustar Ertapenem 3 meses a 12 años: 15 mg/kg c/12hs > 12 años y Ad: 1 g c/24 hs No ajustar Ad: 500 mg c/24 hs Estreptomicina D Neonatos: 10 - 20 D I mg/kg/día. Niños: 20- 40 mg/kg/día 1 vez por día. D máx: 1 g 7,5 mg/kg c/ 24 hs Ad: 15 mg/kg c/ 24 hs 7,5 mg/kg c/ 48 hs Ad: 15 mg/kg c/ 72 hs DOSIS EN TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL Hemo/ DP/ TRRC: No ajustar Ad: 500 mg c/24 Hemo: 500 mg cada 24 hs hs PD* DP: Ad: 500 mg c/ 24 hs PD TRRC: no ajustar 7,5 mg/kg c/ 7296 hs Ad: 15 mg/kg c/ 96 hs DP y Hemo: 7,5 mg/kg c/ 72-96 hs Hemo AD: 50 % de la dosis normal extra PD TRRC: 7,5 mg/kg c/ 24 hs Ad: 15 mg/kg c/ 24 hs (IM) Dosis máxima: 1g c/24hs Etambutol 15 – 25 mg/kg c/ 24 hs Dosis máxima: 2,5 g/dosis Etionamida Niños: 15 mg/kg/día c/8-12 hs Ad: 250 – 500 mg c/ 12 hs Dosis máxima: 1000 mg I No ajustar No ajustar 15 – 25 mg/kg c/ 15 – 25 mg/kg c/ Hemo: 15 – 25 mg/kg c/ 24 – 36 hs 48 hs 48 hs ó 3 veces por semana PD DP: 15 – 25 mg/kg c/ 48 hs TRRC: no ajustar No ajustar No ajustar COMENTARIO No ajustar Ajuste dosis en niños: sin datos. * si la dosis diaria se administra en las 6 horas previas a la Hemo: dar 150 mg complementarios PD DROGA Fluconazol M. AJUS DOSIS HABITUAL (mg/kg/dosis) FILTRADO GLOMERULAR (ml/min/1.73m2) 50-25 6-12 mg/kg c/ 24 hs D máx: 800 mg 25-10 < 10 D I 3-6 mg/kg c/ 24 3-6 mg/kg c/ 24 hs 3-6 mg/kg c/ 48 hs hs Ad.: no ajustar Ad.: no ajustar Ad.: 200-400 mg c/24 hs Foscarnet Mantenimiento: 90120 mg/kg/dosis c/24 hs Fosfomicina 50 – 100 mg/kg c/ 6 hs D máx: 16 g/día Ganciclovir Inducción: 5 mg/kg D I c/12 hs 5 DI >0,6-0,8 >0,5-0,6 ≥0,4-0,5 Dosis inicial >1,4 >1-1,4 >0,8-1 Inducción 60 mg/kg/dosis 60 c/8hs 45 c/ 8hs 50 c/12 hs 40 c/12 hs 60 c/24 hs 50 c/24 hs No recomenda do Inducción 90 90 c/12 hs 70 c/12 hs mg/kg/dosis 50 c/12 hs 80 c/24 hs 60 c/24 hs 50 c/ 24 hs No recomenda do 70-90 50-65 mg/kg/ c/24 mg/kg c/24 hs hs 80-105 mg c/48 hs Mantenimie nto 90-120 mg c/ 24 hs 60-80 mg/kg c/48 hs 50-65 mg/kg c/48 hs < 0,4 No recomenda do 25-50 25-50 mg/kg c/24- 25-50 mg/kg c/72 Hemo: 2-4 g PD mg/kg/dosis c/12 48 hs hs hs Adultos: 4 g c/24- Adultos: 4 g c/48Adultos: 4 g c/ 48 hs 72 hs 12-24 hs Inducción: 2,5 mg/kg c/24 hs Inducción: 1,25 mg/kg c/24 hs Inducción: 1,25 mg/kg 3 vps Mantenimiento: EV: 1,25 mg/kg c/24 hs VO: no ajusta Mantenimiento: 0,625 mg/kg c/24 hs Mantenimiento: 0,625 mg/kg 3 vps COMENTARIO DP y Hemo: 3-6 mg/kg c/ 48 hs PD. Hemo Ad: días que dializa : dosis usual PD; días que NO dializa: 50% dosis. TRRC: 3-6 mg/kg c/ 24 hs. Ad.: 400-800 mg c/24 hs Cl cr (ml/min/kg) (dosis expresada en mg/kg) DI Inducción: 60mg/kg c/ 8hs ó-90 mg/kg cada 12 hs , 2-3 sem Mantenimiento: mg/kg c/ 24 hs DOSIS EN TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL DP y Hemo: 1,25 ó 0,625 mg/kg (según estadío) 3 vps PD) TRRC: 2,5 mg/kg c/24 hs ó 1,25 mg/kg cada 24 hs (según estadío) Hemo y DP: no se recomienda TRRC: 60 – 80 mg/kg c/48 hs FILTRADO GLOMERULAR (ml/min/1.73m2) DOSIS HABITUAL (mg/kg/dosis) M. AJUS Gentamicina 1,7 mg mg/kg c/ 8 hs ó 5 mg/kg c/24 hs Imipenem 15 -25 mg/kg c/6 hs Ad: 500 mg c/6hs D máx: 1000 mg c/6hs (pseudomona) Isoniacida 10-20 mg/kg c/24hs. D máx: 300 mg c/24hs No ajustar No ajustar No ajustar DP y Hemo: dosis PD Itraconazol 5– 10 mg/kg c/24hs D máx: 200 mg c/8hs No ajustar No ajustar No ajustar No ajustar Lamivudina Neonatos (< 3 meses): 2 mg/kg c/ 12 hs Niños: 4 mg/kg c/12 hs Ad:(>50 kg) 150 mg c/ 12 hs 4 mg/kg c/24h 2 mg/kg c/24h Ad: 150 mg c/24 hs Ad: una dosis de 150 mg, luego 100 mg c/24 hs DROGA COMENTARIO 50-25 25-10 DI 0,8 – 1,2 mg/kg c/12 hs luego de 2 dosis, dosar* y ajustar 0,8 – 1,2 mg/kg c/12 hs luego de 2 dosis, dosar* y ajustar DI 15-25 mg/kg c/8 15– 25 mg/kg c/12 7,5-12,5 mg/kg c/ DP: 7,5-12,5 mg/kg c/24 Datos para ajuste hs hs* 12hs* hd. Ad: 125-250 mg c/ 24 renal limitados en hs niños *El fabricante no Ad: 500 mg c/6 Ad: 500 mg c/12 Ad: 125-250 mg Hemo:7,5-12,5 mg/kg c/12 recomienda hs hs c/12 hs hs. Los días que dializa Imipenem/cilastatin pacientes dar dosis PD. Ad.: 125- en pediátricos < 30 kg 250 mg c/ 12 hs con fallo renal. Pacientes con CL≤ TRRC: 15-25 mg/kg c/8 hs a 5 ml/min/1.73 m2, Ad.: 250-500 mg c/6 hs no deberían recibir imipenem a menos que el paciente esté sometido a Hemo. D < 10 DOSIS EN TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL 0,4 – 0,6 mg/kg DP y Hemo: 5 mg/kg, c/24-48 hs según niveles luego de 2 dosis, TRRC: dosis p/ FG 10 - 25 dosar* y ajustar 1 mg/kg c/24h DP y Hemo: 1 mg/kg Ad: una dosis de c/24h 150 mg, luego 50 mg c/24 hs TRRC: 4 mg/kg c/24 hs *Valle:previa administración Pico: 30 min. después de la administración DROGA Levofloxacina DOSIS HABITUAL (mg/kg/dosis) M. AJUS 6 m a 5 años 10 D I mg/kg c/12hs >5 años 10 mg/kg c/24hs Ad: 500 mg c/24 hs. D máx: 1000 mg c/24hs FILTRADO GLOMERULAR (ml/min/1.73m2) 50-25 25-10 No ajustar 5-10 mg/kg c/24 hs Ad: Primera dosis: 500 mg, luego 250 mg c/24 hs < 10 DOSIS EN TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL COMENTARIO 5-10 mg/kg c/48 Hemo : 5-10 mg/kg c/48 hs hs. Ad: 750-1000 mg 3 Ad: Primera vps Ad: Primera dosis: dosis: 500 mg, DP: 5-10 mg/kg c/48 hs 500 mg, luego luego 250 mg 48 Ad: Primera dosis: 500 250 mg c/48 hs hs mg, luego 250 mg 48 hs TRRC: 10 mg/kg c/24 hs Ad: 500 mg cada 48 hs Linezolide Neonates < 7 días 10 mg/kg c/12 hs; > 7días a 11 años: 10 mg/kg c/ 8 hs. Adultos:600 mg cada 12 hs. No ajustar No ajustar No ajustar DP y Hemo: No ajustar, dosis PD Lopinavir (L)/Ritonavir (en base a lopinavir) < 15 kg: 12 mg/kg c/12hs ≥ 15-40 kg: 10 mg/kg c/12 hs Adultos: 400 mg c/12 hs Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos. No se ha estudiado En hemo evitar dosis de en pacientes con una vez al día. insuficiencia renal, Meropenem Niños: 20 mg/kg c/8 D I hs meningitis: 40 mg/kg c/ 8hs Ad: 1 g c/ 8 hs meningitis: 2 g c/ 8 hs Niños: 20 mg/kg c/12 hs (mng: 40 mg/kg c/ 12 hs) Ad: 1 g c/ 12 hs (mng: 2 g c/12 hs) Niños: 10 mg/kg c/12 hs (mng: 20 mg/kg c/ 12hs) Ad: 500 mg c/ 12 hs (mng: 1 g c/12 hs) Niños: 10 mg/kg c/24 hs (mng: 20 mg/kg c/ 24 hs) Ad: 500 mg c/ 24 hs (mng: 1 g c/24 hs) Metronidazol 10 mg/kg c/ 8 hs Dmáx: 1 g c/6hs No ajustar No ajustar No ajustar Minociclina 1° dosis: 4 mg/kg, D I Manten: 2 mg/kg c/12hs Ad: 100 mg c/ 12 hs D máx: 200 mg c/12 hs Evaluar, D máx: 200 mg por día Ad: no ajustar Evaluar, D máx: 200 mg por día Ad: no ajustar Evaluar, D máx: 200 mg por día Ad: no ajustar DP y Hemo: 10-20 mg/kg c/24 hs PD TRRC: 20-40 mg/kg dosis c/12 hs. Ad.: 1-2 g c/12 hs No ajustar. Monitorizar Acumulación signos de toxicidad metabolitos Hemo/DP: no ajustar de DROGA Nevirapina DOSIS HABITUAL (mg/kg/dosis) M. AJUS Neonatos: 5 mg/kg c/24 hs x 14 días, luego: 120 mg/ 2 m /dosis c/12 hs . Niños: 120 mg/m2/dosis c/24 hs x 14 días, luego: 120 mg/m2/dosis c/12 hs Ad.: 100 mg c/12 hs x 14 días. Luego 200 mg c/12 hs FILTRADO GLOMERULAR (ml/min/1.73m2) 50-25 25-10 < 10 No ajustar No ajustar No ajustar No usar No usar Nitrofurantoína 1,25 mg/kg c/6 hs D máx: 100 mg c/6 hs D No usar Norfloxacina 10 mg/kg c/12 hs Ad: 400 mg c/12 hs DI 5 mg/kg c/ 12 hs Ad: no ajustar Ornidazol 20 mg/kg c/24 hs. D máx= Ad: 2000 mg/día Oseltamivir Ver Vademécum DI Penicilina sódica G 12.500-75.000 U.I./kg c/ 6 hs, D máx: 24.000.000 U.I/día. Meningitis y endocarditis: 50.000 U.I./kg cada 4 hs I DOSIS EN TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL No ajustar Hemo: suplementar dosis PD. 5 mg/kg c/ 12 hs 2,5 – 5 mg/kg c/ Ad.: 400 mg c/ 24 12 hs hs Ad. : 400 mg c/ 24 hs No ajustar No ajustar No ajustar Adultos (30-60 ml/min): Profilaxis: 30 mg c/24 hs Tratamiento: 30 mg c/12 hs Adultos (10-30 ml/min): Profilaxis: 30 mg c/48 hs Tratamiento: 30 mg c/24 hs Adultos: Enfermedad renal terminal Sin Hemo: profilaxis y tratamiento: no recomendado. 100 % Dosis x 100 % Dosis x 100%dosis dosis c/12 hs dosis c/8-12 hs dosis c/8-12 hs Adultos: > 10 ml/min en pacientes urémicos: 50% dosis por dosis c/4 hs COMENTARIO Hemo/DP: no usar Contraindicado para Clear < 60 ml/min/1,73m2 Hemo: 10 mg PD DP: 2,5 – 5 mg/kg c/12 hs Ad: Hemo y DP: 400 mg c/ 24 hs TRRC: Ad no ajustar Clear<30 : ml/min/1,73m2 reducir la dosis 50% No ajustar Sin datos Adultos Hemo: 30 mg PD TRRC: no ajusta DPCA: 30 mg c/7 días 2 mEq sodio/ x Hemo: dosis PD DP: 100%dosis x dosis 1000000 UI VO: no necesita c/12 hs TRRC: 100%dosis x dosis ajuste c/8-12 hs DROGA DOSIS HABITUAL (mg/kg/dosis) M. AJUS Pentamidina 4 mg/kg c/24 hs I Piperacilina 50-75 mg/kg c/6 hs Ad: 2 – 4 g c/4 – 8 hs D máx: 24 g/día I FILTRADO GLOMERULAR (ml/min/1.73m2) 50-25 25-10 No ajustar 4 mg/kg c/36 hs Adultos: 4 mg/kg c/24 hs < 10 DOSIS EN TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL 4 mg/kg c/48 hs DP y Hemo: dosis Adultos: 4 mg/kg mg/kg c/ 48 hs. c/24 hs TRRC: no ajustar 50-75 mg/kg c/8 50-75 mg/kg c/12 50-75 mg/kg c/ 12 hs hs hs Adultos: 2-4 g Adultos: 2-4 g c/8- Adultos: 2-4 g c/6-8 hs 12 hs c/12 hs COMENTARIO 4 Solo se contempla dosis para NMN a pneumocystis jirovecii Hemo: 50-75 mg/kg c/12 1,9 mEq de sodio/g hs Adultos: 2 g c/8 hs, más 1 g post Hemo DP: 50-75 mg/kg c/12 hs Adultos: 2-4 g c/12 hs TRRC: 50-75 mg/kg c/8 hs Adultos: 2-4 g c/6-8 hs Piperacilina 75 mg /kg c/6 hs D I 50 mg/ kg c/ 6 hs 50 mg /kg c/ 8 hs 50 mg /kg c/ 8 hs Hemo: 75 mg/kg c/12h. Clear < 20= c/ 8 hs (P)/Tazobactam D máx= Ad: 3,375-4,5 Adultos: 2,25 g c/ Adultos: 2,25 g c/ Adultos: 2,25 g c/ Adultos: 2,25 g c/8 hs, en adultos g c/6 hs 6hs 6-8hs 8hs más 1,125 g post Hemo. DP: 75 mg/kg c/12h. Adultos: 4,5 g c/12 hs TRRC: 50 mg/kg c/8 hs. Adultos: 4,5 g c/8 hs Pirazinamida 25 mg/kg c/ 24 hs DI D máx. niños: 2 g/día, adultos: 3 g No ajustar No ajustar Pirimetamina 1 – 2 mg/kg c/24 hs Ad: 50-75 mg c/24hs D máx= 75 mg c/24hs No ajustar No ajustar Rifabutina 5 mg/kg c/ 24 hs D máx= Ad: 300 mg c/24hs Rifampicina 10 – 20 mg/kg c/24 hs D máx= Ad: 600 mg c/12 hs D No ajustar No ajustar 25 mg/kg 3 veces Hemo y DP: 25 mg/kg 3 /semana veces x semana. Ad.: 1,5 g c/24 hs Ad.: 1,5 g/ 24 hs TRRC: no ajustar No ajustar Sin datos 2,5 mg/kg c/24 hs 2,5 mg/kg c/24 hs No ajustar No ajustar Hemo/DP/CRRT: ajustar no DROGA DOSIS HABITUAL (mg/kg/dosis) M. AJUS FILTRADO GLOMERULAR (ml/min/1.73m2) 50-25 25-10 < 10 DOSIS EN TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL COMENTARIO Ritonavir 250 mg/m²/dosis cada 12 hs. Máx.: 400 mg/m²/dosis cada 12 hs . Adultos: 300 mg cada 12 hs. Máx.:600 mg cada 12 hs Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Ribavirina 5 mg/kg cada 8 Adultos: 400 mg c/12 hs Evitar uso Evitar uso Evitar uso No recomendado con DP/Hemo: Ad: 200 mg CRRT: adultos: no ajustar clear < 50. En pacientes pediátricos discontinuar con creatinina > 2 mg/dl Stavudina Niños < 30 kg: 1 D I mg/kg c/12 hs Niños y adultos < 60 kg: 30 mg c/12 hs Adultos > 60 kg: 40 mg c/12 hs Niños < 30 kg: 0,5 mg/kg c/12 hs Niños y adultos < 60 kg: 15 mg c/12 hs Adultos: ≥ 60 kg: 20 mg c/12 hs Teicoplanina Dosis ataque: mg/kg c/24 hs Mantenimiento: mg/kg c/24 hs D máx: 400 c/24hs 10 mg/kg c/48 hs 10 mg/kg c/48 hs 10 mg/kg c/72 hs Adultos:200 c/24 Adultos:Sin datos Adultos:133 c/24 hs ó 400 mg c/48 hs ó 400 mg c/72 hs hs Tenofovir 20 D I 10 Niños < 30 kg: 0,25 mg/kg c/24 hs ;>30-59 kg 7,5mg c/24 hs Adultos: < 60 kg: 15 mg c/24 hs; ≥60 kg: 20 mg c/24 hs Niños < 30 kg: 0,25 mg/kg c/24 hs ;>30-59 kg 7,5mg c/24 hs Hemo: Niños < 30 kg: 0,25 mg/kg c/24 hs PD ;>30 kg 7,5mg c/24 hs PD. Adultos:<60 kg: 15 mg c/24 hs PD.; >60kg: 20 mg c/24 hs PD DP: Sin datos CRRT: no ajustar Hemo:/DP/TRRC: 10 mg/kg c/72 hs Adultos:133 c/24 hs ó 400 mg c/72 hs. mg 2-8 años: 8 mg/kg c/24 hs (máx. 300 mg/día) >8 años: 210 mg/m2 c/24 hs Adultos: 300 mg c/24 hs I Adultos: 300 mg/48 hs Adultos: 300 mg c/72-96 hs Evitar uso Hemo: Adultos: 300 mg c/7 días DROGA Tigeciclina DOSIS HABITUAL (mg/kg/dosis) M. AJUS Dosis inicial: 1,5 mg/kg (max: 100 mg) Mantenimiento: 1 mg/kg c/12hs (max: 100 mg/dosis) Trimetoprima- D máx: 320 mg D I sulfametoxazol c/12hs Pn. Jirovecii: 15-20 mg/kg/día c/ 6 hs. D máx: 240 mg c/6 hs Valganciclovir RN > 7días- 3 meses: 16 mg/kg/dosis cada 12 hs; > 4 meses-16 años (en mg): 7 x Sup. Corp. x ClCr, dosis máxima 900 mg. > 16 años y adultos: Retinitis por CMV: Inducción 900 mg cada 12 hs, por 21días; mantenimiento 900 mg/día DI FILTRADO GLOMERULAR (ml/min/1.73m2) 50-25 25-10 < 10 No ajustar No ajustar No ajustar 5-10 mg/kg/dosis 5-10 mg/kg/dosis c/12 hs. c/ 8 -12 hs Adultos: Clear 15Adultos: Clear > -30 ml/min: 30 No ajustar 20 mg/kg/día c/ 68hs por 48 hs luego 10 mg/kg/día c/12hs Evitar su uso, o inevitable uso: Niños. 5-10 mg/kg/ c/24 hs. Adultos: 5 mg/ kg c/24 hs Niños de 4 meses -16 años: no se requieren ajustes adicionales; el uso de la ecuación toma en cuenta la función renal. Adultos Clear Creat ≥60 ml/min Inducción No ajustar mantenimi ento No ajustar 40-59 ml/min 25-39 ml/min 10-24 ml/min <10 ml/min 450 mg c/12 hs 450 mg c/24 hs 450 mg c/48 hs 450 mg 23 veces semana 450 mg c/24 hs 450 mg c/48 hs 450 mg 2No 3 veces recomend semana ado DOSIS EN TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL COMENTARIO No ajustar Hemo DP: no recomendado pero si uso inevitable: 5-10 mg /kg c/24 hs Hemo adultos: 10-20 mg/kg/dosis antes Hemo y luego 5-10 mg/kg/dosis PD TRRC: 5-10 mg/kg/dosis c/8 hs Hemodiálisis: No recomendado. Considerar uso de ganciclovir Las dosis se calculan en base a trimetoprima (T). Dosis solo para tratamiento. Las dosis más altas correspondes a Pn. Jirovecii DROGA DOSIS HABITUAL (mg/kg/dosis) M. AJUS FILTRADO GLOMERULAR (ml/min/1.73m2) 50-25 25-10 Vancomicina 13,3 mg/kg c/8 hs D I 10-15 mg/kg c/12 10-15 mg/kg c/ 24 D máx: 1 g c/12hs hs y mnp. hs ymnp. SNC e inf severas: 15 Adultos: 1 g c/24 Adultos: 1 g c/24 mg/kg c/6 hs hs y mnp hs y mnp D máx: 1 g c/6 hs Voriconazol EV 1º día: 6mg/kg c/12 hs Dmanten: 4mg/kg c/12 hs VO: Peso > 40kg: 1º día: 400mg c/12 hs. Dmanten: 200mg c/12 hs. Peso < 40kg: 1º día: 200mg c/12 hs. Dmanten: 100mg c/12 hs. Zidovudina RNPT: 1,5 D I mg/kg/dosis cada 12 hs hasta 2 semanas de edad, luego 2 mg/kg/dosis cada 8 hs. RNT: V.O.: 2 mg/kg/dosis cada 6 hs E.V.: 1,5 mg/kg/dosis cada 6 hs. Niños: V.O.: 120 mg/m²/dosis cada 6-8 hs o 180 mg/m²/dosis cada 12 hs E.V.:120 mg/m²/dosis cada 6 hs. Adultos: 300 mg cada 12 hs < 10 10 mg/kg y monitorear niveles plasmáticos No usar vía EV, contiene ciclodextrinas. Usar sólo si riesgo-beneficio lo justifica. Se recomienda vo No ajustar No ajustar 50% dosis c/8hs Adultos: 100 mg c/6-8 hs VO; EV: 1 mg/kg/dosis c/6-8 hs DOSIS EN TERAPIAS DE REEMPLAZO RENAL COMENTARIO Vancomicina VO: no Hemo/DP: ajustar 10 mg/kg y mnp PD. Adultos:0,5-1 g PD y mnp TRRC: 10 mg/kg/ dosis c/12-24 hs y mnp. Adultos: 1 g c/24 hs y mnp paciente anúrico:adultos: 1 g c/7 días No usar vía EV, contiene VO: no requiere ciclodextrinas ajustar dosis en IR Se recomienda vo Hemo/DP: adultos: 100 mg c/6-8 hs VO; EV: 1 mg/kg/dosis c/6-8 hs. TRRC: no ajustar Abreviaturas: Ad: Adultos D: Dosis DP: Díalisis peritoneal DPCA: Diálisis peritoneal continua ambulatoria FG: Filtrado glomerular TRRC: Terapia de reemplazo renal contínua Hemo: Hemodiálisis I: Intervalo Crea: creatinina EG corr: edad gestacional corregida Sem: semanas Dmanten: dosis mantenimiento IH: Insuficiencia hepática IR: Insuficiencia renal IRC: Insuficiencia renal crónica IRT: Insuficiencia renal total M. AJUS: Método de ajuste PD: Post diálisis Clear: clearence Meningitis: mng RNPT: Recien nacido pretérmino RNT: recien nacido a término mnp: monitorear nivel plasmático mng: meningitis Bibliografía: DRUGDEX® System (electronic version). 2015. Truven Health Analytics, Greenwood Village, Colorado, USA. Available at: http://www.micromedexsolutions.com/ The Sanford Guide(R) to Antimicrobial Therapy 2014 Taketomo C, Hodding J; Kraus D. Manual de prescripción pediátrica y neonatal . 2012. 18 th edición.Lexi-Comp´s ANTIMICROBIAL DOSING RECOMMENDATIONS FOR PEDIATRIC PATIENTS. Disponible en: http://mercypharmacy.wikispaces.com/file/view/pediatric_dosing+MICHIGAN+2.pdf Drug prescribing in renal failure. 5 th Edition. 2007 BNF for Children. 2012-2013. Bnfc.org Ashley C, Currie A. The Renal Drug Hanbook. Third edition.2009.Radcliffe Publishing. Amoxicilina- clavulánico. 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