Grado I - Sergas

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1ª CAUSA DE MORBILIDAD MATERNA DURANTE EL PARTO SUELEN SER LEVES Y BIEN TOLERADOS SE INTERPRETAN DE MANERA CASI FISIOLÓGICA PRONTA RECUPERACIÓN AD INTEGRUM  EPISIOTOMÍA= DESGARRO II GRADO ( ¿¿“CONTROLADO” ?? )  1ª CAUSA DE INCONTINENCIA ANAL  POSPARTO 27 ‐ 65 % de los DESGARROS ESFINTERIANOS DE III‐IV GRADO Regla  x2 de IIIA  IIIB  y de IIIB  IIIC QUIEN BUSCA SIEMPRE ENCUENTRA… SIEMPRE ENCUENTRA PREVALENCIA DESGARROS Grado I ó leves: 20‐85 % Grado > II , Graves y/o complicados: 1,5‐18 % Grado III – IV : 0,3 ‐ 4 % (H t     24,5 %  (Hasta un   24 5 % en primiparas) i i ) Andrews V, et al. “Occult anal sphincter injuries‐myth or reality?” BJOG 2006; 113: 195‐200 PERO QUIEN NO SABE LO QUE BUSCA….  ¡ NO ENTIENDE LO QUE ENCUENTRA ! Claude Bernard DESCONOCIMIENTO CLASIFICACIÓN ( OBSTETRAS Y MATRONAS ) THAKAR A. , SULTAN R. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologists) Hasta 7 de cada 10 profesionales EFECTO POSITIVO DE LOS TALLERES AUMENTO DETECCIÓN DE LESIONES GRAVES   CLASIFICACIÓN I.C.S & R.C.O.G. Grado I Afectación de piel y/o mucosa G d II Grado Af t ió musculatura Afectación l t perineal, i l excepto t esfínter fí t anall Grado III Afectación del periné incluyendo el esfínter anal Grado IV Lesión grado III con afectación de la mucosa rectal CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA PERINEAL  (Sultan A. , RCOG) I Grado: Laceración del epitelio vaginal o piel perineal solamente II Grado: Afectación de músculos perineales, pero no del esfínter III Grado: Rotura de músculos del esfínter anal • III a: afectación de menos del 50% de grosor del esfínter externo. • III b: afectación de más del 50% de grosor del esfínter externo. • III c afectación de esfínter interno. • III c: afectación de esfínter interno IV Grado: III Grado + rotura de mucosa anal CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA PERINEAL  (Sultan A. , RCOG) 0.4 – 5 % de partos normales  III: Rotura Esfínter Anal     IIIa: <50% del espesor del EAE IIIb: >50% del espesor del EAE IIIc: Afectación EAI IV: III+ rotura mucosa rectal ANTE LA DUDA SIEMPRE EL DE MAYOR GRADO FACTORES DE RIESGO ESPECIAL C O S SGO S C Green Top Guideline nº 29 del RCOG. 2007  Peso > 4000gr. ………………….Hasta un 2%  Presentación Opost ó Sacra …    Hasta un 3%  Nuliparidad …………………….. Hasta un 4%  Parto Inducido …………………. Hasta un 2%  Epidural …………………………. Hasta un 2%  Expulsivo > 1 h. …………………. Hasta un 4%  Distocia de Hombros ……………Hasta un 4% Distocia de Hombros  Hasta un 4%  Episiotomia media ……………… Hasta un 3%  Fórceps ………………………….. Hasta un 7% DESGARROS DE I Y II GRADO El desgarro natural suele seguir planos En expulsivo peor definición anatómica MEMBRANA PERINEAL (compartimento superficial del periné) 3 cm Extiende ramificaciones fibrosas hasta 3 cm dentro de la vagina ¿¿Son las episiotomías mediolaterales p realmente  mediolaterales? Andrews V, Thakar R Sultan A. Jones P. BJOG 2005; 112: 1156‐1158.  50 % de reducción del riesgo  relativo de desgarro de tercer  grado por cada 6º de alejamiento  de la línea media del periné. Músculo Bulbocavernoso TS no siempre DESGARROS OBSTÉTRICOS “FRESCOS” DESGARROS OBSTÉTRICOS “FRESCOS” preparados! … p p Grado I Grado II Esfínter externo intacto PRINCIPAL MANIOBRA PREVENTIVA DE  DESGARROS DEL ESFÍNTER ANAL Decreasing the incidence of anal sphincter tears during delivery. Lainek.et al.  Obstetrics and Gynaecology 2008 11(5): 1053‐1057 2008 11(5): 1053 1057 REDUCCIÓN de  un 4,01 % a un 1,17% …listos!........ ….ya! Músculo Bulbocavernoso Esfínter anal  externo Músculo  ú l Transverso  superficial Parto eutócico, primípara,  sin episiotomía, Desgarro II G tras salida de hombro posterior PRINCIPAL MANIOBRA DIAGNÓSTICA PALPAR SIEMPRE EL ESFÍNTER ANAL.  Í “pellizcar”   FRECUENCIA DE DESGARROS PERINEALES y ESFINTERIANOS EN FUNCIÓN DEL TIPO DE PARTO García Hernández JA et al. Progresos de Ginecología y Obstetricia 2007  DESGARROS DE  III y IV GRADO     DESGARROS OBSTÉTRICOS “FRESCOS” DESGARROS OBSTÉTRICOS “FRESCOS” Grado IIIa Desgarro parcial del EAE DESGARROS OBSTÉTRICOS “FRESCOS” DESGARROS OBSTÉTRICOS “FRESCOS” Grado III b Desgarro completo del EAE EAI intacto + mucosa intacta DESGARROS OBSTÉTRICOS “FRESCOS” DESGARROS OBSTÉTRICOS “FRESCOS” Grado III b “retracción de los extremos del EAE” DESGARROS OBSTÉTRICOS “FRESCOS” DESGARROS OBSTÉTRICOS “FRESCOS” Grado III c Rotura del EAI DESGARROS OBSTÉTRICOS “FRESCOS” DESGARROS OBSTÉTRICOS “FRESCOS” Desgarros MIXTOS (mucosa rectal + EAE) OTROS DESGARROS COMPLICADOS ( que no afectan al esfínter ) III A ?? III B ?? III C ?? el  TACTO RECTAL + EXPOSICIÓN DEL DESGARRO resultan diagnósticos III C m.b.e. b “The Childbirth and Pelvic Symptoms” .  O&G 2006 Estudio a los 6 meses del parto  Incontinencia de heces       parto vaginal con afectación del esfínter anal (17%) esfínter íntegro (8,2%),  cesárea electiva sin trabajo de parto (7,6%) Incontinencia de gases (23,0%, 17,6%, 26,7%) de gases (23 0%  17 6%  26 7%) Urgencia anal (31,6%, 23,2% y 28,6%) El riesgo de sintomatología posterior se dobla con cada grado (  4>3b>3ª) Borello‐France D, BurgioK.L, Richter H. E, Zyczynski H, Fitzgerald M.P, Whitehead W, Fine P, Nygaard I, Handa V.L, Visco A. G, Weber A. M,  Brown M. B, forthePelvicFloorDisorders Network. “Prevalence of fecal and urinary incontinente after childbirth: the Childbirth and Pelvic  Symptoms (CAPS) Study. ObstetGynecol 2006; 108: 863‐7 m.b.e. b LalM, Mann Ch, Callender R, Radley S. “Does caesarean delivery prevent anal incontinence?  Obstet Gynecol 2003; 101: 305 12 Obstet Gynecol 2003; 101: 305‐12 Mayor incontinencia anal tras un parto con desgarro II G.  y p g que tras un parto con periné íntegro 23% vs. 3%    (p=0,01) m.b.e. b Andrews V, et al. “Occult anal sphincter injuries‐myth or reality?” BJOG 2006; 113: 195‐200 INFRADIAGNÓSTICO Profesional bien entrenado y dirigido aumenta la tasa de detección y g  254  primíparas, se diagnosticaron 59 lesiones del EA (24,5%)   matronas se obviaron 26 de 30 (87%) Médico obvió 7 de 29 (24%) Re examen por personal experto pasa del 11% al 24,5% Re‐examen por personal experto pasa del 11% al 24,5% MAGNITUD Discrepancia   Clínica Vs Ecografía Entre profesionales Oculta vs.  “No Vista” At Atención integral parturienta ió  i t g l  t i t     Conocer epidemiología de los desgarros del EA Optimizar detección Reparación inmediata de mayor número de esfínteres dañado Puesta en práctica en paritorio  100% de partos realizar tacto rectal 00% d   t   li  t t   t l     Masa del esfínter: hacerla rodar entre el dedo alojado en el recto y el  pulgar que explora desde el periné. Al mismo tiempo  si el dedo introducido en el recto de desplaza en  Al mismo tiempo, si el dedo introducido en el recto de desplaza en  dirección al cuerpo del periné permite una mejor exposición de la zona  lesionada. inspección dirigida del periné p g p Protocolo de seguimiento: control resultados reconstrucción  En caso desfavorable establecer los tratamientos adecuados. G5P5 derivada por “manchado hemático” intermenstrual NO culpabilidad en DIII‐IV grado, SÍ negligente obviar u ocultar... Importancia de los talleres de  reparación de desgarros esfinterianos  sobre modelo animal b   d l   i l TÉCNICA DE SUTURA DESGAROS ESFINTERIANOS  EAI :  reparación mediante sutura “endtoend” EAI :  reparación mediante sutura  endtoend EAE : reparación mediante sutura “overlaping” Interno : PDS 3/0  ó  Vicryl 3/0 Externo : PDS 3/0 ó Monocryl 3/0  4 REGLAS BÁSICAS DESGARROS OCULTOS …QUE NUNCA EL ARBOL IMPIDA VER EL BOSQUE… MEJOR  “METER EL DEDO” QUE  “LA PATA”… TÉCNICA DE SUTURA  ADECUADA É ESF  INT ESF. INT. “end to end” ESF. EXT. “overlaping” • • • • Luz adecuada Analgesia adecuada Material Suturas: mofilamento, reabsorbible TÉCNICA DE SUTURA  ADECUADA É  Mucosa rectal: Vicryl 3/0 sueltos (dejar nudos hacia la luz)  Esfinter interno: PDS 3/0 o Vicryl 3/0 (t‐t o overlap) E fi t  i t  PDS  /    Vi l  /  (t t    l )  Esfinter externo (IIIB): PDS 3/0 o Monocryl 3/0 (overlap)  Esfinter externo (IIIA): PDS 3/0 o Monocryl 3/0 (t‐t) 0/0 ‐ 2/0  Musculatura perineal: Vicryl rapid 0/0   Piel: Vicryl rapid 2/0 ó    3/0 ( intradérmica ) * Intradérmica menos dolor a los 10 días post‐parto, no diferencias en dispareunia a los 3 meses post‐parto COBERTURA ANTIBIÓTICA INTRAPARTO  IIIA Y IIIB: cefalosporina 2ª o 3ª generación iv o im antes  de comenzar a suturar (dosis única):  2 gr  cefazolina, 1  gr  cefoxitina o  1 gr ceftriaxona Si alergia β‐lactámicos: 240 mg gentamicina iv  IIIC Y IV: Añadir 1,5 gr metronidazol iv antes de  comenzar a suturar (dosis única) CUIDADOS POSTOPERATORIOS • ANTIBIOTERAPIA (Metronidazol 500/8h 7 días // Alerg:  Clinda + Eritro)  • SONDAJE VESICAL 24h(DOLOR PERINEAL PUEDE CAUSAR RETENCIÓN URINARIA) • EVITAR ANALGESICOS CON CODEINA • RECOMENDABLE ABLANDAR HECES • SEGUIMIENTO 6‐8 SEMANAS TRAS REPARACIÓN SEGUIMIENTO 6 8 SEMANAS TRAS REPARACIÓN • COMENZAR A MEDIO PLAZO CON R.S.P. • DERIVAR A COLOPROCTÓLOGO SI DUDAS O COMPLICACIONES • OFRECER TELÉFONO DE CONTACTO PARA DUDAS. OFRECER TELÉFONO DE CONTACTO PARA DUDAS TIPO DE PARTO TRAS UNA LESIÓN OBSTÉTRICA DEL ESFÍNTER  ANAL Í Embarazo después    p De lesión de esfinter Sintomático     ECO Severo Cesárea  ? Cesárea  Asintomático    intacto Severo Parto vaginal Cesárea      intacto Cesárea  ? Parto Vaginal  Border‐line: Defecto de EAE entre 1 y 2 h(30‐60º) ó incremento de presión de 20‐40 mmHg Severo: Defecto > 2h (>60º) o incremento de presión < de 20 mm Hg Si la paciente está asintomática o las pruebas complementarias son normales Si la paciente está asintomática o las pr ebas complementarias son normales NO existe contraindicación para el parto vaginal Amanita Caesarea …pero HAY QUE CONOCERLAS….! pero HAY QUE CONOCERLAS ! ……gracias [email protected] l l @