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FORMULARIO ÚNICO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES ‐ PERSONAS JURÍDICAS Ciudad:
Entidad Vigilada Por: No tiene Vigilancia
Fecha:
Información de la Empresa Nombre o Razón Social:
Identificación:
Actividad Económica Principal: Tipo de Empresa Empresa Privada ONG? Certificada BASC?
CIIU: Extranjero: Origen: La compañía tributa en EEUU : No Número de TIN:
Gran Contribuyente Usuario Aduanero Permanente Altamente Exportador
Datos de Correspondencia Direcciones
Ciudad/Departamento
Teléfono
Fax
Ppal (R.U.T.): Sucursal 1 Dir. Correspondencia:
email:
Datos Representante Legal y Socios Tipo PP
Nombre Rep. Legal: Dirección Rep. Legal:
Tel.:
N° Identificación: e‐mail:
Socios:
Identificación
Nombre Completo
Número
Tipo Cedula
NIT.Extr
0,00% 0,00% 0,00%
NIT.Extr
0,00%
NIT.Extr
0,00%
Pasaporte
Información Financiera
% Part. Acción
Nacionalidad
Operaciones Internacionales Realiza operaciones en moneda extranjera: No Importaciones Exportaciones Giros Otras: Productos financieros en moneda extranjera? No Tipo Producto Identificación: Entidad: País, ciudad: Moneda Monto:
Capital Social Registrado: Total Activos Total Pasivos Ingresos Mensuales Egresos Mensuales Ingresos No Oper. Mensuales Concepto:
Realizará operaciones con Almaviva y/o sus filiales a favor de terceros u otro beneficiario? Identificación Nombre Completo Número
Tipo
Dirección
PP Descripción Operación:
Teléfono:
Cual es el Banco que habitualmente utiliza como intermediario para el pago de sus operaciones de comercio exterior?
Relación Entidades Financieras Es Usted Cliente del Banco de Bogotá? No Otras Refencias Financieras Entidad
Entidad: Oficina:
Por cuál Oficina: Oficina
Producto Cta Ahorros: Cta Ahorros: Cta Ahorros:
Cuenta Corriente: Cuenta Corriente: Cuenta Corriente:
Otros: Otros: Otros:
Proyección de Productos (Servicios a Utilizar) Carga Internacional
Transporte
Agenciamiento Aduanero
Almacenamiento
Serv. Financieros
Otros:
Cual es el valor mensual aproximado de las mercancías que entrega a Almaviva? Pagina 1 de 2
QSA023 (02 ‐ 06/2015)
Tipos de productos a manejar Vehiculos y/o Repuestos: Maquinaria Industrial Calzado Textiles o Confecciones: Licores Productos perecederos Confiteria Medicamentos Perfumeria Quimicos Electrodomesticos Graneles
Anexos a entregar con este formato Mercancía Peligrosa (ONU) Productos Controlados (DNE) Productos Controlados (Indumil) Otros:
RUT
Fotocopia cedula de representante legal
Certificado de existencia y representación legal con vigencia no superior a treinta (30) días expedido por la Cámara de Comercio o por la entidad competente Balance general y estado de resultados con corte a 31 de diciembre del año inmediatamente anterior (Dictamido y certificado) Lista de socios o accionistas con participación accionaría o en capital social directa o indirecta del 5% o más, si no están relacionados en el certificado de Cámara y Comercio. Fotocopia resolución expedida por la DIAN si es Comercializadora Internacional
DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGENES DE FONDOS El cliente declara bajo la gravedad del juramento: (i) Su actividad, negocio y fines son lícitos y de origen lícito todos los bienes y fondos que utiliza en sus operaciones y para pagar los servicios de Almaviva S.A: y/o sus filiales. Cuando se trate de bienes o fondos entregados por terceros, El CLIENTE garantiza que dichos terceros son y serán personas ampliamente conocidas con las cuales mantiene relaciones comerciales lícitas en el giro ordinario de sus negocios Los recursos que entregue proviene de las siguientes fuentes. País de origen de fondos:
AUTORIZACIÓN DE CONSULTA, VERIFICACIÓN Y OTRAS Para (i) cumplir con normas legales de conocimiento del cliente; (ii) establecer, mantener y profundizar la relación contractual; (iii) actualizar la información; (iv) evaluar el riesgo; (v) profundizar productos y servicios; (vi) determinar el nivel de endeudamiento de manera consolidada; (vii) efectuar labores de mercadeo, investigaciones comerciales o estadísticas; (viii) por razones de seguridad; (ix) prevención de lavado de activos, financiación del terrorismo y cumplimiento de normas legales y/o contractuales, y mientras el CLIENTE tenga algún producto y/o servicio, responsabilidad directa o indirecta, por el tiempo adicional que exijan normas especiales o por los tiempos de prescripción, el CLIENTE expresamente y de manera permanente autoriza a ALMAVIVA S.A.: a) Para consultar, obtener, recolectar, almacenar, usar, utilizar, intercambiar, conocer, circular o suprimir información financiera, datos personales, comerciales, privados, semiprivados o de cualquier naturaleza del CLIENTE que éste suministre o a los que tuviere acceso ALMAVIVA S.A. por cualquier medio sin lugar a pagos ni retribuciones. b) Para consultar, obtener, recolectar, almacenar, usar, utilizar, intercambiar, conocer, circular, suprimir y en general enviar y recibir, por cualquier medio y sin lugar a pagos ni retribuciones la información financiera, dato personal, comercial, privado, semiprivado o de cualquier naturaleza obtenida del CLIENTE con su matriz, sus subordinadas, las subordinadas de su matriz (vinculadas) o cualquier sociedad en la que ALMAVIVA S.A. tenga o no participación en el capital. Lo anterior no solamente para que ALMAVIVA S.A. sino para que para su matriz, sus subordinadas, las subordinadas de su matriz (vinculadas), sus filiales o cualquier sociedad en la que ALMAVIVA S.A., tenga o no participación en el capital puedan consultar, obtener, recolectar, almacenar, usar, utilizar, intercambiar, reportar, conocer, circular, suprimir o divulgar la información financiera, dato personal, comercial, privado o semiprivado, o acerca de operaciones vigentes activas o pasivas o de cualquier naturaleza o las que en el futuro llegue a celebrar con cualquier operador o administrador de bancos de datos de información financierĂ͘ La información suministrada en este formulario es veraz y exacta. Sus ingresos y activos provienen de ACTIVIDADES LICITAS. Conoce y acepta los términos de los contratos y reglamentos vigentes de ALMAVIVA S.A. y/o cualquiera de sus filiales. EL CLIENTE se compromete a: No realizar directa o indirectamente actividades ilícitas o criminales, ni a efectuar operaciones que faciliten o se destinen a tales actividades. Actualizar y rectificar a ALMAVIVA por lo menos una vez al año la información aquí señalada y, a informar y reportar oportunamente cualquier cambio en la Razón Social, Representante Legal, Socios, Dirección del Domicilio y/o Teléfono; aportando los soportes necesarios.
Nombre: Cargo:
Firma Rep. Legal o Autorizada* *Adjuntar autorización sino figura como Rep. Legal Suplente
HUELLA DACTILAR
Espacio reservado para Almaviva S.A. Fecha: Segmento Comercial:
Aprobado Por: (Nombre Agente Comercial)
Firma Funcionario
VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN
Fecha: Nombre: Cargo:
Observaciones Inf. General Inf. Rep. Legal y Socios Inf. Financiera Entrevista:
OK? OK? OK? OK?
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