Formato De Solicitud De Endoso

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Solicitud de Endoso a la póliza (SALUD) Fecha de solicitud: Canal de recepción: Plataforma*: Presencial San Isidro Vía e-mail San Borja FFVV Salud Miraflores * Completar sólo cuando el canal sea Presencial. DATOS A SER LLENADOS POR EL CONTRATANTE O ASEGURADO Datos del Contratante Apellido Paterno: Nombres: Copia de DNI: Apellido Materno: Tipo de documento: DNI CE Otro Nº: Apellido Materno: Tipo de documento: Otro Nº: Datos del Asegurado Apellido Paterno: Nombres: DNI CE DATOS A SER LLENADOS POR EL REPRESENTANTE DE RIMAC SEGUROS Datos del Seguro (marque con una “X” el tipo de seguro al que le quiere hacer modificaciones) Salud Preferencial Salud de Oro Full Salud Salud Red Médica Hospitalaria Salud Indemnizatorio Enfermedades graves Otros: ________________________________ Salud Plan Continuidad Salud Red Preferente Salud Red Médica Datos de la Póliza Nº de Póliza: Canal de venta de la póliza: EStado de la póliza: Broker FFVV Salud Fecha inicio de Vigencia: Plataforma Fecha fin de Vigencia: Indicar el tipo de endoso a solicitar y marcar con una “X” el documento adjuntado Inclusión de Asegurados Apellidos y Nombres DPS Exclusión de Asegurados Parentesco Fecha de Nacimiento Tipo de documento Número de documento (Obligatorio sólo para Inclusión de asegurados) Cambio de Plan Indique nuevo Plan: Motivo de Cambio: DPS Mantenimiento de datos del Asegurado Nombres y Apellidos: Tipo de documento: Número de documento: Fecha de Nacimiento: Parentesco: Otros**: De: Por: Anulación de Póliza Motivo de Anulación: Rehabilitación de Póliza Firma del Contratante ** Incluyen cambios de: País/Departamento/Provincia/Distrito/Estado Civil/Dirección/Sexo. Nombre Rep. Atención al Cliente