Transcript
Fecha: __________ Nombre:________________________________ Fecha de Nacimiento:__________ ¿Tiene algún tipo de alergia (incluyendo medicamentos, metales, látex, adhesivos, yodo / mariscos / betadine)? □ No □ Sí Si afirmativo, indique las alergias y qué tipo de reacción que tiene que cada uno: _____________________ ¿Está tomando algún medicamento (incluyendo la prescripción, de venta libre, vitaminas, minerales y suplementos a base de hierbas)? □ No □ Sí Si afirmativo, indique los medicamentos y dosis: ______________________________
HISTORIA MÉDICA pap anormal anemia asma trastorno de la coagulación transfusión de sangre bulto en el pecho cáncer de mama carcinoma lobular in situ
SÍ □ □ □ □ □ □ □ □
atípica hiperplasia de mama
□
la radiación para el cáncer de pecho cáncer de cuello uterino cáncer cáncer de ovario cáncer uterino carrera chlamydia coágulo hidrocele o varicocele
□ □ □ □ □ □ □ □ □
SÍ □ □ □ □ □ □ □ □
depresión DES exposición diabetes drogas / abuso de alcohol problemas alimentarios endometriosis fibroma útero fractura
SÍ □ □ □ □ □ □ □ □
enfermedades de la vesícula biliar herpes genital
□
enfermedad inflamatoria intestinal insuficiencia renal la enfermedad del hígado / tumor lupus migraña ataque del corazón osteoporosis PID (enfermedad inflamatoria pélvica) SOP (síndrome de ovario poliquístico)
□
trastorno psiquiátrico
□
las verrugas genitales gonorrea insuficiencia cardiaca hepatitis b VIH / SIDA trastorno de coagulación colesterol alto presión arterial alta esterilidad
□ □ □ □ □ □ □ □ □
coágulo de sangre del pulmón convulsiones / epilepsia intento de suicidio sífilis enfermedad de la tiroides tuberculosis UTI infección / vejiga, recurrente la vaginitis, recurrente valvulopatías
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□ NO A TODO LO ANTERIOR HISTORIA QUIRÚRGICA PASADO
SÍ
apéndice eliminado
□
implantes mamarios
AÑO
SÍ
□
□
extirpado la vesícula biliar bypass gástrico
ligadura de trompas / ligadura de trompas biopsia de mama
□
cirugía cardíaca
□
□
□
c-sección
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reparación de hernia histerectomía
D&C □ NO A TODO LO ANTERIOR
□
biopsia hepática
□
□
□
AÑO
SÍ
mama eliminado (uno) breast eliminado (ambos) reducción de senos
□
ovarios / tubos eliminado testicular misa eliminado otro
□
AÑO
□ □
□ □
¿Alguna vez fue diagnosticado con una infección de transmisión sexual? □ No □ Sí Lista: ______________________ ¿Su pareja actualmente tiene ningún infecciones de transmisión sexual? □ No □ Sí Lista: ______________________ Cualquier otra historia significativa no mencionados anteriormente? _____________________________________ Comp History SPANISH Rev. January 2015
¿Sus padres, hermanos, o hermanas tenido alguno de estos problemas? □ Adoptado (por favor pase a la siguiente sección) PROBLEMA QUIEN EDAD DE INICIO ataque del corazón cáncer carrera diabetes colesterol alto presión arterial alta osteoporosis enfermedad renal enfermedades de sangre otro
DID LA CAUSA DE MUERTE PROBLEMA?
□ NO A TODO LO ANTERIOR REVISE LAS VACUNAS QUE HAYA RECIBIDO □ varicela □ gripe □ hepatitis A □ VPH – inyección 1, 2, y 3
□ El sarampión / paperas / rubéola (MMR)
□ Hepatitis B- inyección 1, 2, y 3
□ El tétanos / difteria (Td)
□ Otro _________________
□ NO A TODO LO ANTERIOR ANTICONCEPTIVOS Y MENSTRUAL HISTORIA ¿Alguna vez has utilizado un método anticonceptivo antes? □ No □ Sí Marque todos los que correspondan: □píldora □parche □Anillo □inyección □Implante □Skyla IUC □Mirena IUC □Paragard/cobre IUC □Otro: ____________________ Indique si alguno de los problemas que tenía con el anterior: ________________________________________________________ ¿Cuál fue el primer día de su último período menstrual? __________________________ Edad cuando sus períodos comenzó: __________ ¿Con qué frecuencia tiene períodos __________? Número de días períodos pasado: __________ Flow es □ □ Moderado □ Luz Pesado ¿Alguna vez ha estado embarazada? □ No □ Sí Número total de embarazos _____ # nacidos vivos_____ # abortos involuntarios_____ # Abortos_____ # Los embarazos ectópicos_____#los niños que viven_____ Fecha de la última entrega vaginal: __________ Fecha de la última cesárea: __________ Problemas / complicaciones con embarazos anteriores, nacimientos o abortos? _____________________________________ Por favor, responda la siguiente SOLAMENTE si usted está tomando / usando anticonceptivos. NO □ □ □ □ □ □ □ □ □
¿Le da fuertes dolores de cabeza? ¿Tiene coloración amarillenta de la piel o los ojos? La depresión severa? Visión borrosa no se corrige con anteojos o lentes de contacto? Dolor en el pecho / brazo? Dolor abdominal superior persistente? Inexplicable hinchazón / dolor en las piernas? Dificultad para respirar? Cualquier problema con el método de control de la natalidad? PLAN VIDA REPRODUCTIVA ¿Quiere algún / a más niños?
NO □
SÍ □
INSEGURO □
SÍ □ □ □ □ □ □ □ □ □
COMENTARIOS
En caso afirmativo, ¿en cuántos años? __________ ¿Cuántos años va a tener entre los niños? __________
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HISTORIA Y PRÁCTICAS SEXUALES Edad en la primera relación sexual? ________
□
No he tenido sexo
Número de parejas sexuales en el último año? ______ Tipos de Actividad Sexual
□ Vaginal
Tienen □ hombres relaciones sexuales con Su socio/s □ hombres tienen relaciones sexuales con: el uso del □ Siempre condón : Actual método de control de natalidad DROGAS / ALCOHOL
□
Oral
□
Anal
□ □
Dar Recibir
□ □
Dar Recibir
□
mujeres
□
ambos
□
mujeres
□
ambos
□
A veces
□
Nunca
NO
□ Desconocido
SÍ
Usted tiene un historial de drogas de la calle?
□
□
En caso afirmativo, ¿qué tipo?
Usted actualmente utiliza drogas ilegales?
□
□
En caso afirmativo, ¿qué tipo?
¿Bebe alcohol?
□
□
Problemas con las drogas / alcohol?
□
□
Consumo de tabaco? La exposición al humo del cigarrillo
□ □
□ □
HISTORIA SEXUALES Usted y su pareja sólo tiene relaciones sexuales entre sí?
NO
SÍ
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□
Usted y una nueva pareja en los últimos 90 días
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□
¿Ha tenido relaciones sexuales con alguien que tiene una infección de transmisión sexual?
□
□
Su pareja ha tenido síntomas de ITS en los últimos 60 días?
□
□
Has compartido agujas?
□
□
Tu pareja usa drogas IV?
□
□
Le hicieron una transfusión de sangre antes de 1985
□
□
Con qué frecuencia? ¿Qué tipos?
VIDA / RETOS / APOYO Cambios recientes de la vida? Tal como el nacimiento, la muerte, cambio de trabajo / pérdida, cambio en la relación Preocupaciones con: hábitos peso / alimenticios
NO □
SÍ □
NO □
SÍ □
□
□
□
□
□
¿Está expuesto a productos químicos nocivos o fluidos sanguíneos / corporales? ¿Toma ácido fólico?
¿Alguna vez has sido víctima de abuso físico o sexual?
□
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□
¿Se le ha obligado a realizar actividades sexuales que lo hacen sentir incómodo? ¿Tiene un sistema de apoyo? Quien? ________________ ¿Es usted come una dieta saludable?
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¿Toma calcio?
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¿Toma vitamina D?
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Haz tu trabajo? □ Tiempo Completo □ Tiempo Parcial □ Estudiante
El ejercicio regular?
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¿Es usted usa el cinturón de seguridad?
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HOY ¿Usted está experimentando cualquiera de los siguientes temas? CONSTITUCIONAL SÍ Aumento de peso □ Pérdida de Peso □ fiebre □ Sofocos □ Sentirse cansado □ □ NO A TODO LO ANTERIOR
PSIQUIÁTRICO Disminución del interés / Placer estado de ánimo depresivo Pensamientos suicidas terapeuta ver ansiedad
GASTROINTESTINAL Dolor abdominal estreñimiento diarrea Náuseas / vómitos El sangrado rectal Sangre en las heces Pérdida involuntaria de Gas / Taburete □ NO A TODO LO ANTERIOR GENITOURINARIAS
SÍ □ □ □ □ □ □ □
□ □ □ □ □ □ □ □
ENDOCRINO Pérdida del cabello Fría la intolerancia / Calor El exceso de hambre, sed, o micción
SÍ □ □ □
RESPIRATORIA Tos crónica Falta de aliento Dificultad para respirar con el ejercicio La respiración dolorosa / sibilancias Escupir sangre
PIEL / MAMA erupción Lesión de la Piel bulto en el pecho Dolor de senos Secreción del pezón piel Seca Moles (Crecimiento / Cambio)
SÍ
Dolor al orinar La fuga de orina Frecuencia urinaria Dolor con sexo Vaginal o del pene de descarga Comezón vaginal Los problemas con la erección Dolor escrotal, hinchazón o anormalidad masa testicular □ NO A TODO LO ANTERIOR
SÍ □ □ □ □ □
GENITOURINARIAS
SÍ □ □ □ □ □
SÍ □ □ □ □ □ □ □
NEUROLÓGICO dolor de cabeza alteración de la visión debilidad incautación mareo entumecimiento Migraña / Aura
SÍ
SÍ
OÍDOS, NARIZ, BOCA, GARGANTA Los problemas de audición Hemorragia nasal frecuente Diente / dolor de las encías Dolor de garganta frecuente Zumbido en los oídos Los dolores de oído sinusitis Dolor en la boca
SÍ
Dolor pélvico períodos menstruales dolorosos Sangrado entre períodos Sangre en la orina Vaciamiento incompleto de la vejiga Pérdida de orina al toser PMS Los problemas con la erección o la eyaculación precoz
□ □ □ □ □ □ □ □
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CARDIOVASCULAR Dolor en el pecho Irregular / Palpitaciones desmayo
SÍ □ □ □
ALÉRGICA / IMMUNOLOGYIC Fiebre De Heno Urticaria / Urticaria La dermatitis de contacto (sarpullido)
SÍ
□ □ □
□ NO A TODO LO ANTERIOR OJOS Los problemas no corregir con gafas o lentes de contacto Ardor en el ojo, secreción, picazón, o dolor Cambios en la visión
SÍ □
HEMATOLÓGICA / LYMPATIC Fácil Moretones
SÍ □
MUSCULOESQUELÉTICO Dolor de espalda
SÍ □
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Dolor muscular Debilidad muscular
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Gafas / Contactos □ NO A TODO LO ANTERIOR
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Fácil sangrado El agrandamiento de los ganglios linfáticos Los cortes que no paran Sangrado
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