Estudio De La Capacidad De Autorregulación Psicofisiológica De

Transcript

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA ESPECIALIZACIÓN EN MÉTODOS ESTADÍSTICOS ESTUDIO DE LA CAPACIDAD DE AUTORREGULACIÓN PSICOFISIOLÓGICA DE PACIENTES CON CÁNCER MODALIDAD REPORTE-TÉCNICO COMO REQUISITO PARCIAL PARA OBTENER EL DIPLOMA DE: ESPECIALISTA EN MÉTODOS ESTADÍSTICOS PRESENTA: AGUSTINA CRUZ JERONIMO DIRECTORA: M.E.A. MA. DE LOURDES VELASCO VÁZQUEZ CODIRECTORA: M.P. CLAUDIA GUTIÉRREZ SIDA XALAPA, VER., Agosto de 2013 1 ESTUDIO DE LA CAPACIDAD DE AUTORREGULACIÓN PSICOFISIOLÓGICA DE PACIENTES CON CÁNCER AGUSTINA CRUZ JERONIMO Xal1-09-1213 FEI_EME_372 2 AGRADECIMIENTOS Primeramente le doy gracias a Dios por la vida que me dio. También le doy las gracias a mis padres por la confianza que siempre han depositado en mí, y espero nunca defraudarlos, lo quiero mucho y les viviré eternamente agradecida por la vida que me dieron y por todos los sacrificios que tuvieron que hacer para que este donde estoy ahora. Sin duda alguna mi AGRADECIMIENTO infinito es para la Maestra Ma. De Lourdes Velasco Vázquez por su paciencia, comprensión, dedicación y apoyo incondicional que tuve de su parte para terminar a tiempo el trabajo recepcional, por que sin su apoyo no sé si me hubiera dado tiempo terminarlo en tiempo y forma. Además cuando le pedí que fuera mi directora de tesis en la especialidad, era porque sabía que ella era la persona indicada/correcta para apoyarme, por el gran nivel de conocimientos y experiencia que tienen. Y de algo estaba totalmente segura que no me arrepentiría de haberla elegido como directora y efectivamente fue la mejor decisión que puede haber tomado ya que fue una experiencia muy bonita trabajar con usted. Que Dios la bendiga siempre por ser un excelente ser humano y una profesional en toda la extensión de la palabra. Y por supuesto darle las GRACIAS la Maestra Claudia Gutiérrez Sida psicóloga del AHTECA por habernos proporcionado las datos para este trabajo, además de sus apoyo incondicional para explicarme toda la parte teórica relacionada con el Cáncer y la Psicología, y que a pesar de que es una persona muy ocupada siempre tuvo tiempo para ayudarme en lo que no entendiera. Muchas gracias maestra Claudia fue un placer conocerla y trabajar con usted. Y también darles las gracias a las jóvenes psicólogas que trabajan con usted, me ayudaron mucho principalmente Rosy que me tuvo mucha paciencia en explicarme las veces que fueron necesarias hasta que entendiera la variabilidad de la frecuencia cardiaca. Le gracias a CONACYT por el apoyo que me brindo al otorgarme una beca y facilitarme mi estancia en la especialidad. 3 RESUMEN: El síntoma más frecuentemente registrado en el paciente oncológico es el dolor crónico. Experimentar el dolor crónico puede ser una experiencia estresante que repercuta en la progresión del cáncer. Una manera, actualmente utilizada, a nivel psicológico para medir el dolor crónico y los niveles de estrés en pacientes oncológicos es mediante la Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca (VFC) y la Escala Visual Análoga (EVA), siendo este último un indicador subjetivo de la emocionalidad. Estos indicadores proporcionan información importante del estado de salud del paciente, y facilitan un primer acercamiento a la medición del dolor y estrés (Domínguez, Olvera, Hernández y Cruz, 2010). En el presente trabajo se analizaron los datos generados de 64 pacientes que presentaron dolor crónico por cáncer. El objetivo del estudio es determinar la influencia de las variables demográficas tales como el género, edad, además de la fase de cáncer sobre la variable respuesta Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca (VFC), el cual es un marcador autonómico del funcionamiento emocional en la sensibilidad del dolor y estrés. Los resultados revelaron reducción significativa en el estrés y dolor , además se determinaron cambios significativos en la VFC baja y alta . 4 CONTENIDO 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 6 1.1 Marco teórico ................................................................................................................. 8 1.1.1 Cáncer ........................................................................................................................ 8 1.1.2 Dolor en el paciente oncológico ................................................................................ 9 1.1.3 Estrés en el paciente oncológico .............................................................................. 11 1.1.4 Calidad de vida del paciente oncológico ................................................................. 12 1.1.5Tratamientos para el dolor crónico por cáncer ......................................................... 13 1.1.6 Variabilidad de la frecuencia cardiaca..................................................................... 14 1.1.7 Escala visual análoga ............................................................................................... 15 1.2 Antecedentes................................................................................................................. 16 1.3 Planteamiento del problema ......................................................................................... 18 1.4 Justificación ................................................................................................................. 19 1.5 Objetivos....................................................................................................................... 20 2. METODOLOGÍA ............................................................................................................. 21 2.1. Obtención de datos .................................................................................................... 21 2.2. Análisis estadístico ........................................................................................................ 22 2.2.1 Análisis preliminar ............................................................................................... 22 2.2.2 Análisis definitivo ................................................................................................ 22 3. RESULTADOS ................................................................................................................ 24 3.1. Descripción general .................................................................................................... 24 3.2. Análisis preliminar ..................................................................................................... 24 3.3. Análisis definitivo ...................................................................................................... 31 CONCLUSIÓN .................................................................................................................... 33 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 35 5 1. INTRODUCCIÓN Uno de los temas interesantes para estudiar estadísticamente, sin duda, son aquellos que tienen que ver con la medicina, no sólo por su amplio registro de datos obtenidos de diversas experimentaciones sino también por la variedad de enfermedades que hacen posible la obtención de dicha información. En nuestro país los datos disponibles de las principales causas de mortalidad general, hasta 1998, indicaban las enfermedades del corazón con un 15.4% estaban en primer lugar y en segundo lugar con un 11.8% las relacionadas a los tumores malignos, los más destacados de éstos son: el cáncer de mama, pulmón, colon y por supuesto el cérvico uterino (Salud Publica de México, 2000). Referente a pacientes con cáncer en primer lugar debemos entender que esta enfermedad requiere no sólo de los servicios médicos farmacológicos sino de la intervención psicológica. En el periódico El país, con fecha del 21 de mayo 2007, presentaron resultados de una encuesta que se hizo a 2000 españoles, para investigar a que enfermedad temían más y ellos respondieron en un 64% a presentar cáncer esto debido a que la asocian con una enfermedad incurable. Lo mismo ocurre en nuestro país cuando los pacientes conocen la noticia de padecer dicha enfermedad piensan que sólo tienen unos cuantos días o meses de vida y por lo tanto que están destinados a morir, muchos de ellos se estresan pensando que sufrirán mucho y su temor se incrementa con solo imaginarse en una agonía larga. Ésta situación se presenta con frecuencia en hospitales y los médicos oncólogos, generalmente se ven abrumados por el número de pacientes que tienen que atender todos los días, es decir, no cuentan con el tiempo necesario para atenderles y a su vez carecen de manejos de estrés personal y hacia sus pacientes (Tatrow and Montgomery, 2006).No obstante estudios recientes muestran que el estrés es una variable que afecta el desarrollo de esta enfermedad. Actualmente de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), el cáncer es la primera causa de mortalidad a nivel mundial se le atribuyen 7.9 millones de defunciones ocurridas tan sólo en el 2007 (aproximadamente un 13% del total). La mayor parte de la mortalidad anual por cáncer obedece a: cáncer de pulmón, estómago, hígado, colon y mama, cuya frecuencia varía según el sexo (World Health Organization, 2008). Ahora bien, de acuerdo a datos del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) en México el 6 cáncer es actualmente la tercera causa de muerte, tan sólo entre 2002 y 2003 contribuyó a 12% de la mortalidad general, de los cuales un 11.3% corresponde a hombres y el 14.6% a mujeres.(INEGI, 2005) Sin embargo el Informe Mundial sobre el Cáncer dice que la incidencia del cáncer podría aumentar en un 50% para el año 2020, en el que se calcula que habría 15 millones de nuevos casos. Durante el año 2000, los tumores malignos fueron la causa del 12% de los casi 56 millones de muertes que se produjeron en el mundo por todas las causas. En muchos países, más de una cuarta parte de las muertes son atribuibles al cáncer. No obstante en el 2000, 5.3 millones de hombres y 4.7 millones de mujeres presentaron tumores malignos y, de estos se desencadenaron 6.2 millones de muertes (Fernández, et al, 2011).El informe revela que el cáncer ha pasado a ser un importante problema de salud pública en los países en desarrollo, igualando el efecto que tiene en los países industrializados. El síntoma más frecuentemente registrado en el paciente oncológico es el dolor crónico. Experimentar el dolor crónico puede ser una experiencia estresante que repercuta en la progresión del cáncer. Por lo que, este tipo de pacientes requiere intervenciones que los instruyan a regular no sólo sus niveles de estrés sino también afrontar su dolor (Domínguez, Olvera, Hernández y Cruz, 2010). Una manera, actualmente utilizada, a nivel psicológico para medir el dolor crónico y los niveles de estrés en pacientes oncológicos es mediante la temperatura Periférica (TP), Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca (VFC) y la Escala Visual Análoga (EVA), siendo este último un indicador subjetivo de la emocionalidad. Estos indicadores proporcionan información importante del estado de salud del paciente, y se pueden utilizar en estrategias terapéuticas como respiración diafragmática y otras más en las que facilita la medición de respuestas psicofisiológicas por medio de estos indicadores (VFC y la Temperatura Periférica) para conocer los niveles en el control del dolor y la disminución de los síntomas del estrés (Domínguez, et al, 2010). El abordaje psicológico, es un enfoque en el que se promueven influencias beneficiosas sobre diversos aspectos de las experiencias de pacientes oncológicos con dolor crónico, ya que además del dolor y estrés que sufren a causa de la enfermedad también son ocasionados 7 por los diferentes tratamientos a los cuales son sometidos, por ejemplo, las quimioterapias. En el presente trabajo se analizaron los datos generados de 64 pacientes que presentaron dolor crónico por cáncer. El objetivo del estudio es determinar la influencia de las variables demográficas tales como el género, edad, además de la fase de cáncer sobre la variable respuesta Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca (VFC), el cual es un marcador autonómico del funcionamiento emocional en la sensibilidad del dolor crónico. 1.1 Marco teórico 1.1.1. Cáncer Nuestra primera interrogarte al leer este tema sería entender ¿Qué es el cáncer? en general el Dorland (Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina, 2005) define el cáncer como la formación de un tumor maligno producido por la proliferación continua de células anormales con capacidad de invasión y destrucción de tejidos, que se puede encontrar en cualquier célula y en cualquier tejido corporal, extendiéndose a órganos vecinos, produce metástasis en lugares alejados y un empeoramiento progresivo del estado general, por consiguiente, el cáncer es un conjunto de enfermedades que se clasifican conforme al funcionamiento del tejido y células donde se originan. Hay varios tipos principales de cáncer: el carcinoma es el cáncer que empieza en la piel o en los tejidos que revisten o cubren los órganos internos; el sarcoma es el cáncer que empieza en el hueso, el cartílago, la grasa, el músculo, los vasos sanguíneos u otro tejido conjuntivo o de sostén; y la leucemia es el cáncer que comienza en el tejido que elabora la sangre, como la médula ósea, y hace que se produzca un gran número de glóbulos anormales y que entren en el torrente sanguíneo. El linfoma y el mieloma múltiple son cánceres que principian en las células del sistema inmunitario. Se ha documentado que existen ciertos factores capaces de provocar un cáncer en proporción a los individuos expuestos a ellos, entre éstos se encuentran la herencia genética, los virus, las radiaciones ionizantes, los productos químicos y las alteraciones del 8 sistema inmunológico (García, et al, 2001), es decir, el cáncer implica alteraciones genéticas que pueden ser heredadas, producidas en alguna célula por un virus o por una lesión provocada de manera externa (Domínguez et al, 2010). En lo que respecta al tratamiento, éstos incluyen la cirugía, la radiación y la quimioterapia, actualmente se estudia la utilidad de la inmunoterapia y la modulación de la respuesta biológica (Littlejohns, 2003; Jones 2006 y World Health Organization, 2008). En México, entre el año 1922 y el año 2001, la proporción de muertes por cáncer pasó de 0.60% a 13.1% de la población. En el 2002 existieron 110,094 casos de cáncer, de los cuales el 34.9% se presentaron en hombres y el 65.1% en mujeres, reflejando también que a mayor edad es mayor la incidencia de casos. Sin embargo en el año 2003 la mortalidad por cáncer en hombres presentó en los tres primeros lugares: 4,563 defunciones por tumor en bronquios y pulmón, 4,231 por tumor en próstata y 2,757 por tumor en estómago. En contraste los tres primeros lugares de mortalidad en las mujeres fueron: 4,330 defunciones por tumor en cuello del útero, 3,861 por tumor en mama y 2,376 por tumor en estómago (Fernández, et al, 2009). Al respecto, Quero, et al (1998) señalan que el cáncer es una enfermedad cuya incidencia está aumentando con el paso del tiempo y cuyo síntoma más frecuentemente registrado es el dolor. El dolor tiene un gran impacto sobre la calidad de vida y un efecto devastador en el enfermo terminal. Aparece en un 40% de los pacientes en las etapas inicial e intermedias del cáncer y hasta en un 70-90% en la fase terminal donde su severidad, persistencia y el grado de afectación pueden hacer que se describa como un “dolor total”, pues este dolor, se convierte en el centro de su vida porque amenaza su existencia y bloquea su relación con los demás (Astudillo W, 1998). 1.1.2 Dolor en el paciente oncológico El dolor es una experiencia humana universal que se presenta a lo largo de la vida de cada ser, no es una simple experiencia que pasa sin dejar huella, por el contrario, el dolor se asocia a conceptos como: peligro, amenaza, malestar, enfermedad, sufrimiento, desesperanza y depresión, entre otras cosas. Quien padece de dolor, frecuentemente lo 9 identifica como un evento inoportuno, en ocasiones distingue las condiciones que lo provoca y cómo afecta su calidad de vida (Gutiérrez-Sida, 2006). Se ha manejado que el control del dolor merece prioridad por varias razones: primero, el dolor no tratado causa sufrimiento innecesario dado que disminuye la actividad física, el apetito y el sueño, puede debilitar aún más el estado general del paciente; y segundo, el impacto psicológico suele ser devastador, ya que los pacientes con cáncer frecuentemente pierden la esperanza cuando aparece el dolor, asumiendo que éste anuncia el progreso inexorable de una enfermedad temida, destructora y fatal (Jacox y Carr, 1994). Además, experimentar el dolor (crónico) puede ser una experiencia que coloca a los pacientes bajo estrés (Anarte, et al, 2001). Según Morales (2002), la presencia de dolor en el cáncer se manifiesta de la siguiente forma: 20% a 50% de los pacientes recién diagnosticados, 33% de los pacientes durante el tratamiento específico de la enfermedad, 75% al 90% de aquellos portadores de enfermedad avanzada. A pesar de que el manejo del dolor ocasionado por el cáncer puede ser controlado hasta en un 90% con medicación o con ablación quirúrgica (Barber y Adrián, 1999), con frecuencia los pacientes tienen más temor al dolor que a la enfermedad y en la mayoría de las veces este miedo no se logra erradicar. Por lo que el dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes oncológicos, ya sea por el aumento progresivo del tumor, como efecto secundario por los tratamientos para curarlo, por las complicaciones que se pueden presentar en el proceso o debido a la debilidad o a los factores psicológicos (Vásquez de la Torre y Reig Ruigómez, 1990).Es posible clasificar el dolor según su tiempo de evolución (agudo y crónico), su fisiología (visceral, somático, neuropático y psicógeno) y su intensidad (leve, moderado y severo). En México, sitios como el Centro Nacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor y la Unidad Pediátrica, ambas del Hospital General de México, S.S., y el Centro de Servicios Psicológicos de la Facultad de Psicología en la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), se han encaminado hacia una aplicación sistemática del conocimiento psicológico para la evaluación, diagnóstico, prevención y tratamiento a partir del trabajo clínico. Estas aplicaciones se han realizado en áreas vinculadas con la interacción estrés- 10 salud de diversos padecimientos crónico-degenerativos y se han desarrollado mediante intervenciones terapéuticas no invasivas. Un artículo publicado por Medicina Digital: “En México ocho de las diez primeras causas de morbilidad y mortalidad tienen al dolor crónico como un problema, además las enfermedades que mayor dolor crónico provocan a los mexicanos son los distintos tipos de cáncer, seguidos por las lumbalgias, la diabetes, las enfermedades crónico-degenerativas (que afectan sobre todo a la población de mayor edad) y la obesidad” (Vargas, 2007). 1.1.3 Estrés en el paciente oncológico El dolor crónico se entiende como una experiencia que coloca a las personas bajo estrés, en tanto que atenta directamente contra su bienestar; ante tal experiencia, los individuos ponen en marcha diferentes estrategias de afrontamiento para intentar reducir el malestar provocado por dicha situación. Diversos autores señalan que el tipo de estrategias de afrontamiento utilizadas por los pacientes con dolor crónico incide en el grado de ajuste que éstos presentan ante su enfermedad; por lo que, el análisis de dichas estrategias se constituye en un factor relevante a la hora de diseñar intervenciones multidisciplinarias (Anarte, et al, 2001). Aunque el estrés no es la causa primaria del cáncer, sí constituye la circunstancia responsable de una reacción fisiológica y bioquímica del organismo que permite su aparición y favorece su desarrollo (Anarte, et al, 2001). De acuerdo a Wayner, Cox y Mackay (1979) el estrés puede: 1) influir en la iniciación del cáncer; 2) Algunas reacciones al estrés, tales como un aumento en el consumo de tabaco, alcohol u otras drogas o estrategias psicológicas deficientes para afrontar los problemas, tienden a modificar o interactuar en combinación con el sistema neuroendocrino; 3) el bloqueo de ciertas células inmunológicas, tales como los linfocitos, debido a la acción conjunta del estrés y del propio tumor, podría aumentar la probabilidad de que determinadas células precozmente transformadas eludieran la acción de las defensas del organismo (Arbizu, 2000). Por lo que, los efectos que el estrés produce tanto en el sistema endocrino como inmunológico son los mecanismos internos más importantes que influyen en el crecimiento del cáncer (Sephton y Spiegel, 2003). 11 Torre y Martín (2008) reportaron que cuando el paciente logra disminuir el dolor también disminuyen los niveles de ansiedad y depresión; y a su vez mejoran aspectos del estado de su salud mental. Además explican que utilizar diferentes acciones para desviar la atención sobre el dolor (distracción) y no rendirse ante el dolor constante, dándose ánimos para hacerle frente (autoafirmación), son estrategias de afrontamiento activas que se relacionan de forma significativa con la disminución del dolor. 1.1.4 Calidad de vida del paciente oncológico La calidad de vida pretende mostrar el nivel de bienestar físico, psicológico y social relacionado con el tratamiento; en tal caso, vivir la experiencia de padecer cáncer cambia la calidad de vida del paciente, en el sentido tanto de la adaptación a la propia enfermedad como a los diferentes tratamientos recibidos (Vinaccia, et al, 2005). Sin embargo, la calidad de vida de los pacientes con cáncer y dolor es muy reducida (Ferrell, et al, 1991). Por su parte Contreras Martínez (2007) la calidad de vida es la evaluación subjetiva de la vida entendida como un todo, o la valoración de los pacientes sobre la satisfacción con su nivel de funcionamiento normal comparándolo con el que ellos creían que era posible o ideal. Conforme a la revisión documental hecha por González-Rendón y Moreno-Monsiváis (2007) algunos estudios reportan que el dolor crónico afecta en mayor o menor intensidad el desarrollo de actividades de la vida diaria, las más limitadas fueron: estudiar o realizar tareas de la casa, calidad del sueño, trabajar fuera de casa, caminar de prisa, estado de ánimo; así como, en la energía y vitalidad. Sobre la intensidad del dolor encontraron que la mayoría de los pacientes con dolor crónico refieren dolor de moderado a severo. Asimismo, notaron que el diclofenaco es el analgésico que más se prescribe para el manejo del dolor y que los pacientes utilizan terapias alternativas para el alivio del dolor, entre las que destacan el masaje, la acupuntura y la automedicación. En relación al componente afectivo del dolor, (Gatchel, et al, 2007) señalan que éste incorpora muchas emociones diferentes, pero son principalmente negativas. Indican que la depresión, ansiedad, angustia e ira son emociones significativas en pacientes con dolor, por ejemplo, en el caso de la angustia, ésta suele predisponer al paciente a experimentar el dolor y consecuentemente precipitar los síntomas. En lo que respecta al paciente 12 oncológico, la incertidumbre genera en el paciente miedo a que venga el dolor, por lo que, también pueden anticiparlo. En un estudio realizado por Mehnert (2007) se reporta que el 53%, al menos, de los pacientes con cáncer de próstata presentan problemas emocionales tales como ansiedad, preocupaciones, miedos y tristeza; además estos pacientes mostraron de manera significativa bajos niveles de calidad de vida. 1.1.5 Tratamientos para el dolor crónico por cáncer En cuanto a los tratamientos farmacológicos que se utilizan para el estrés y dolor para pacientes con cáncer, se ha recomendado el uso de antidepresivos, ansiolíticos e hipnóticos para combatir el estrés (National Comprehensive Cancer Network Distress Management Panel 2005), en cambio, los medicamentos más utilizados para el manejo del dolor incluyen los anti-inflamatorios no esteroideos, opioides y coanalgésicos; sin embargo, las intervenciones farmacológicas no han eliminado completamente el estrés y el dolor en los pacientes con cáncer y con frecuencia están asociados con sus propios efectos secundarios (Portenoy y Lesage, 1999;Golden, 2004). Por lo tanto, es muy importante revisar e incluir los enfoques no farmacológicos para el control del estrés y el dolor. Hay pacientes que obtienen suficiente mejora con los tratamientos médicos (con efecto puramente biológico); su experiencia en las consultas médicas muestra que un gran porcentaje de pacientes presentan aspectos psicosociales que interfieren en su tratamiento de modo significativo; por lo que, la intervención psicológica es necesaria para ofrecer una terapia efectiva maximizando la adhesión al tratamiento médico y creando cambios en el estilo de vida y las actitudes del paciente(Benito, et al, 2006). Las intervenciones psicológicas son útiles para complementar el tratamiento médico farmacológico del dolor crónico, el impacto de procedimientos no invasivos que modifiquen la percepción de control del dolor en su enfermedad. Hay una variedad de intervenciones psicológicas para ayudar a los pacientes con cáncer que sufren de estrés y dolor. Por mencionar alguna se identifican: técnicas de relajación e imaginería, técnica de retroalimentación biológica, técnicas cognitivo-conductuales. 13 1.1.6 Variabilidad de la frecuencia cardiaca La Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca (VFC en lo sucesivo) (Berntson, Cacioppo y Grossman, 2007; Berntson, Cacioppo y Quigley, 1993; Butler, Wilhelm y Gross, 2006; Field y Diego, 2008; Porges, 1992; Sack, Hopper y Lamprecht, 2004), radica en que ha sido un indicador objetivo de la emocionalidad (Appelhans y Luecken, 2008). El nervio vago influye en la regulación inhibitoria del corazón ante los estresores; el tono vagal refleja a su vez el grado de influencia del nervio vago en el corazón, y se puede medir valorando la VFC que se sincroniza con la respiración. Las personas con elevado tono vagal, muestran un adecuado control sobre su corazón y generan autorregulación psicofisiológica ante un estresor y una mayor capacidad para reaccionar al medio ambiente (Porges, 1992); en otras palabras, la VFC se refiere a las fluctuaciones cardiacas condicionadas por los procesos respiratorios de inspiración y expiración, mediados por los sistemas nervioso simpático y parasimpático; por ello, la influencia vagal del corazón se puede medir a través de la amplitud de las fluctuaciones rítmicas en la tasa cardiaca asociadas a las frecuencias respiratorias. Un tono vagal elevado refleja una mayor adaptación, lo que permite responder con mayor flexibilidad a las demandas ambientales y sociales (estrés), mientras que un tono vagal bajo refleja una pobre regulación emocional (Appelhans y Luecken, 2008). Pedret Carballido (2008) menciona: La VFC es el resultado de las interacciones entre el Sistema Nervioso Autónomo (SNA) y el Sistema Cardiovascular (SC). El análisis adecuado de este parámetro permite el estudio de la actividad del SNA de manera no invasiva. La actividad del SNA se basa en un equilibrio entre el Sistema Nervioso Simpático (SNS) y el Sistema Nervioso Parasimpático (SNP). En un estado de reposo predomina la estimulación del SNP, mientras que en estados de ansiedad, estrés y ejercicio físico predomina la estimulación del SNS. El Sistema Nervioso Parasimpático (SNP) se encarga de realizar una rápida disminución de la Frecuencia Cardiaca (FC) y el SNS aumenta la FC. La determinación adecuada del equilibrio del Sistema Nervioso Autónomo (SNA), principalmente mediante la Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca (VFC) nos puede aportar información muy útil y valiosa tanto en personas enfermas como en personas sanas. En personas enfermas nos puede aportar información de su pronóstico, patogénesis y 14 estrategias de tratamiento en los casos de patología cardiovascular (Rodas, 2008), en el caso particular de los pacientes con cáncer de mama (Bettermann H, KrozM; et al 2001) y de ovario se ha reportado que manifiestan alteraciones en la VFC, en pacientes diagnosticados con leucemia aguda indican una mayor actividad en la respuesta simpática autónoma (Nevruz O, Yokusoglu M; et al 2007). En un estudio realizado por Hasset et al (2007) en el entrenamiento de la VFC mediante ejercicios de respiración en doce mujeres diagnosticadas con fibromialgia, se encontraron disminuciones clínicamente significativas en la depresión y el dolor. En el caso de la depresión, la mejora se reportó en la sesión 10. La excesiva excitación del sistema nervioso simpático puede contribuir a mediar en la intensidad del dolor en ciertas enfermedades. Se ha reportado que el entrenamiento de la VFC facilita el auto-manejo de la actividad simpática que coadyuva en la disminución del dolor en pacientes con cáncer (Verlato G, Polati E; et al 2001); sin embargo, la investigación en este campo es muy escasa. Hay muchos y variados factores que pueden influir en la VFC, por ejemplo, puede influir el propio Sistema Nervioso Central con determinados procesos mentales y emociones. Además hay que tener también en cuenta los factores que afectan reconocidamente a la Frecuencia Cardiaca (FC) en sí misma, que entre otros pueden ser: (1) la edad (la FC aumenta con la edad), (2) el género (en general, la FC es mayor en las mujeres), (3) la posición del cuerpo, (4) la hora del día (la FC es más alta a primeras horas de la mañana), (5) la temperatura, (6) la ingesta de alcohol, de cafeína o el consumo de tabaco, (7) la condición física de resistencia, (8) el estrés y (9) la actividad muscular, (Capdevila, 2008). 1.1.7. Escala Visual Análoga La evaluación del dolor ha supuesto tradicionalmente una tarea difícil, teniendo en cuenta la complejidad de un concepto multidimensional compuesto de tan diversas ramificaciones e implicaciones, por lo que se refiere tanto a las dimensiones cuantitativas como a las implicaciones psicológicas y comportamentales del dolor (Guevara, et al 2005). La medición del dolor agudo, sobre todo en el ámbito clínico se conduce mediante la escala visual análoga (EVA), que evalúa de manera subjetiva la intensidad o severidad del dolor 15 percibido, tanto crónico como agudo, permitiendo al paciente expresar la severidad de su dolor y posibilitando obtener un valor numérico del mismo, donde en una línea de 0 a 10 cm se señala el dolor, considerando a 0 como ausencia y a 10 cm como el peor dolor posible (López, 2004). Teniendo en cuenta la necesidad práctica de evaluar el dolor en los pacientes adultos, parece imprescindible la valoración adicional de aspectos emocionales, afectivos, de comportamiento, así como el tener en cuenta otras variables implicadas como estado de ánimo, estrés y ansiedad, entre otras con objeto de delimitar con mayor detalle los actores asociados a la administración de analgesia. El correcto manejo del dolor por parte del equipo multidisciplinario mejora la calidad de vida de los pacientes. En la Figura 1se presenta la escala visual análoga con calificaciones de 0 a 10; la cual nos proporciona una manera práctica de poder identificar el dolor y el estrés en los pacientes oncológicos, las calificaciones o puntuaciones se dividen en leve (0-2), moderado (3-7) e intenso (8-10) dolor o estrés que experimenta el paciente con cáncer. Figura 1: Escala visual análoga EVA 1.2Antecedentes Las intervenciones psicológicas son una estrategia admisible para modificar el nivel de estrés en pacientes con cáncer, se ha demostrado eficacia sustancial en la reducción de la angustia emocional (Dodd, 1988; Scheier et al, 2005;.Goodwin et al, 2001;.. Yates et al, 2005). En un estudio clínico realizado por Barbara L. Anderson, et al., 2007, se establecen como objetivos: (a) disminuir el estrés de los pacientes con cáncer de mama, y/o (b) el aumento de su inmunidad funcional. Los 227 pacientes con cáncer de mama fueron asignados al azar 16 a la intervención psicológica. Se formaron en grupos pequeños sesiones mensuales; la fase intensiva fue de 4 meses seguida por una fase de mantenimiento durante 8 meses. A los 12 meses se realizaron las mediciones las cuales incluyeron resultados psicológicos (malestar), biológicos (sistema inmunitario) y la salud (estado funcional y la evaluación de la sintomatología del paciente, incluyendo la toxicidad del tratamiento del cáncer, los valores de laboratorio). Para determinar cambios en los 12 meses de seguimiento se utilizó el análisis de varianza (ANOVA) para medidas repetidas (Andersen et al., 2004), así también se utilizo el análisis de covarianza multivariado (MANCOVA) para analizar la correlación dentro de grupos pre tratamiento-post tratamiento (Girden, 1992). Los resultados revelaron reducción significativa en el estrés, así como importantes cambios en el comportamiento de la salud, a los pacientes con alto contenido de tensión inicial relacionada con el cáncer experimentaron mayor reducción de la angustia (p <0,05). Claudia Gutiérrez Sida en 2006 llevo a cabo un estudio con la finalidad de determinar si técnicas psicológicas no invasivas reducen la intensidad percibida del dolor y el estrés en personas con dolor crónico, con regular o mínima mediación farmacológica. Mediante una muestra intencionada de cinco pacientes con diferentes tipos de cáncer y con experiencias previas de dolor crónico y/o molestias secundarias a los tratamientos por cáncer, donde cada paciente se le atendió de manera individual durante las cinco sesiones, con una duración en cada sesión entre 25 minutos y 40 minutos en intervalos de cuatro días a una semana. Obteniendo mediciones de la temperatura periférica en la mano derecha y en la mano izquierda registrada en intervalos de 15 segundos hasta a completar ocho minutos en tres tipos de técnicas psicológicas no invasivas (respiración diafragmática, imaginaria y entrenamiento autogenico). Se obtuvo un perfil psicofisiológico inicial y final con cinco condiciones diferenciadas de medición con duración de dos minutos cada una (condición sentado con ojos abiertos, condición sentado ojos cerrados, condición inhibitoria activa IHN 1, condición inhibitoria activa IHN 2 y condición respuesta natural de relajación RN. Para determinar si las técnicas psicofisiológicas no invasivas disminuyeron la intensidad del dolor y estrés se utilizó un análisis de varianza (ANOVA) para medidas repetidas encontrando que no hay diferencias en el dolor y estrés entre las diferentes técnicas no invasivas para la mano derecha y la mano izquierda 17 . Además se observó cambios en la temperatura en los pacientes en relación al tiempo dentro de cada técnica psicológica no invasiva . Nieves Pérez, et al, 1998 realizo un estudio con el objetivo de analizar las diferencias individuales asociadas a los componentes cardíacos del reflejo de defensa. 144 sujetos de Psicología de la Universidad de Granada participaron en la prueba de reactividad psicofisiológica. Tales sujetos fueron divididos en dos grupos en función de que desencadenaran o no desencadenaran la segunda aceleración cardíaca en un test de reactividad psicofisiológica. La investigación se llevó a cabo en sesiones individuales de laboratorio con una duración aproximada de 90 minutos. Durante la prueba se recogieron diversas medidas psicofisiológicas (tasa cardíaca, amplitud del pulso digital, amplitud y período respiratorio, y amplitud de la arritmia sinusal respiratoria) y de autoinforme (reactividad subjetiva a los sonidos, ansiedad, ira y patrón tipo-A). Para determinar diferencias individuales asociadas a los componentes cardíacos del reflejo de defensa se aplicó un análisis un análisis de varianza (ANOVA), además de la técnica de análisis discriminante. Encontrando diferencias entre los grupos en las medidas de la amplitud de la respiración, el período respiratorio , y en el patrón de la respuesta de la amplitud de la arritmia sinusal respiratoria . En cuanto a las medidas de autoinforme, sólo se encontraron diferencias entre los grupos en la reacción de sobresaltado ante la presencia de los sonidos , por su parte el análisis discriminante indicó que la variable que mejor discrimina a los dos grupos es la amplitud de la arritmia sinusal. 1.3 Planteamiento del problema En México, el cáncer es la segunda causa de mortalidad en el país, después de las cardiovasculares, indico Samuel Ruiz, oncólogo del Centro Médico Nacional del siglo XXI del IMSS. (OMS, 2012). Por lo que, el cáncer es una enfermedad cuya incidencia está aumentando con el paso del tiempo y presenta diversos síntomas que pueden reducir la eficacia del tratamiento analgésico y deteriora la calidad de vida del paciente (Meuser, et al, 18 2002). El síntoma más frecuentemente registrado es el dolor; así como, el más preocupante del enfermo oncológico en estado avanzado (Quero, et al, 1998) De acuerdo a Vargas (2007) en nuestro país ocho de las diez primeras causas de morbilidad y mortalidad tienen al dolor crónico como un problema; siendo distintos tipos de cáncer, lumbalgias, diabetes y otras enfermedades crónico-degenerativas, las enfermedades que mayor dolor crónico provocan a estos pacientes. Dependiendo del estado en que se encuentren los pacientes oncológicos, éstos manifiestan dolor: inicial 30% a 70%, intermedio 30% al 45% y avanzado de 60% a 90% (Cohen, et al, 2008). Cuando se detecta esta enfermedad los pacientes son sometidos a largos tratamientos médicos, y el paciente no solo presenta dolor, y estrés por la enfermedad sino también por todo el tipo de medicamentos y quimioterapias a los cuales se enfrentan día a día luchando por vencer esta terrible enfermedad llamada cáncer, aquí es donde la psicología desempeña o juega un papel fundamental con el paciente, cuyo objetivo de ayudarlo a tener una mejor calidad de vida y hacerle frente al cáncer. El presente trabajo tiene la finalidad de determinar la asociación que existe entre el marcador autonómico del funcionamiento emocional en la sensibilidad del dolor (VFC) y las variables demográficas como son: la edad, el género, así también la fase del cáncer, que influyen para generar tendencias a la adaptación psicofisiológica entre los pacientes. 1.4 Justificación Hay poca literatura científica relacionada con los procesos psicofisiológicos en escenarios oncológicos que permita desarrollar mejores herramientas de intervención para el control de síntomas físicos como el dolor y algunos otros más producto de los tratamientos medico invasivos, así como la presencia de estados emocionales alterados como la ansiedad, depresión y estrés que suelen enfrentar este tipo de población con diferentes tipos de cáncer. Un estudio retrospectivo con los resultados obtenidos respecto a los cambios en la VFC durante intervenciones psicofisiológicas podría proporcionar un mejor conocimiento 19 de las variables que participan en las respuestas adaptativas o des-adaptativas en los pacientes con cáncer. 1.5 Objetivos Objetivo general Determinar la relación que existe entre las variables demográficas, el dolor y estrés tomando como marcador autonómico la VFC y como indicador subjetivo la escala EVA de los pacientes con cáncer. Objetivos específicos 1) Identificar si existe una disminución en la evaluación subjetiva en la escala EVA dolor y estrés al inicio y final del tratamiento. 2) Determinar si los cambios en la VFC durante las cuatro sesiones que dura el tratamiento son significativos. 20 2. METODOLOGÍA 2.1. Obtención de datos. Se realizó un estudio observacional de tipo retrospectivo con una muestra de 64 pacientes con cáncer que se encuentran ubicados en el albergue AHTECA (Ayúdame Hermano Tengo Cáncer) en la Ciudad de Xalapa, Veracruz y atendidos medicamente en el Centro Estatal de Cancerología de la Secretaria de Salud que se ubica enfrente del albergue.Los datos se recolectaron de 2009 al 2012. Las variables que se analizaron se presentan en la Tabla 1. Tabla 1. Descripción de las variables de estudio. Variables Edad Género Fase del cáncer Eva dolor Eva estrés Sesiones Baja (VLF) Media (LF) Alta (HF) Descripción La edad en años de cada paciente. Género de cada paciente. Valores Años 1. Hombre, 2. mujer Fase (I): Inducción, fase (II): in situ, fase (III): invasión Grado de desarrollo del cáncer en el local, fase (IV): invasión o paciente. metástasis y CS: control de seguimiento. Escala visual análoga numérica y de Calificación del 0-10 caritas. Escala visual análoga numérica y de Calificación del 0-10 caritas. Número de sesiones a las que asistió el 1, 2, 3 y 4 paciente. Variabilidad de la frecuencia baja. El Porcentajes paciente presenta dolor y estrés. Variabilidad de la frecuencia media. Trabajo que realiza el sistema nervioso Porcentajes autónomo en sus ramas simpático y parasimpáticos Variabilidad de la frecuencia alta. El Porcentajes paciente entra en una relajación profunda. Se utilizó el software emWave PC, es un programa que permite medir la variabilidad de la frecuencia cardiaca en tiempo real a través de un sensor colocado en la falange del dedo índice o en el lóbulo de la oreja. Cada paciente por lo regular tiene un promedio de 6 sesiones pero para este estudio solo se analizaran los datos obtenidos en las primeras cuatro sesiones. 21 2.2 Análisis estadístico 2.2.1 Análisis preliminar En una primera fase de análisis exploratorio se obtuvieron gráficos comparativos de líneas para evaluar los cambios promedios de la variabilidad de la frecuencia cardiaca baja (VLF), media (LF) y alta (HF) por género y sesión. Para analizar la distribución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca por fase de cáncer se utilizaron los gráficos de cajas y alambres, asimismo se compararon los cambios en la escala visual análoga de dolor y estrés antes y después de las sesiones. El análisis se realizó con ayuda del software STATISTICA versión 7. Posteriormente se aplicó la técnica no paramétrica de Kruskal-Wallis para determinar si hay diferencias significativas en la variabilidad de la frecuencia cardiaca baja (VLF), media (LF) y alta (HF) por fase de cáncer. La prueba no paramétrica de Wilcoxon se utilizó para determinar si hay cambios significativos en la variabilidad de la frecuencia cardiaca baja (VLF), media (LF) y alta (HF) por género. El análisis se realizó con ayuda del software STATISTICA versión 7 y el software MINITAB versión 14. 2.2.2 Análisis definitivo Con la finalidad de determinar cambios significativos en la escala visual análoga de dolor y estrés, antes y después de la terapia psicológica a la que acude el paciente oncológico se determino el estadístico de prueba de Hotelling. La hipótesis de trabajo se traduce a la siguiente hipótesis estadística. vs El estadístico de prueba es: 22 donde : es el tamaño de la muestra, : es el vector de diferencias de las medias, corresponde a la matriz de varianzas y covarianzas de las diferencias. Finalmente, para determinar cambios significativos en la variabilidad de la frecuencia cardiaca por sesión, se obtuvo el ANOVA de medidas repetidas. Un estudio de medidas repetidas es aquel en el que diferentes sujetos sometidos a ciertos tratamientos, se observan en diferentes ocasiones a través del tiempo. El modelo que se utilizó para los datos es el siguiente: dónde es la variabilidad de la frecuencia cardiaca (baja (VLF), media (LF) y alta (HF)), : es el efecto aleatorio debido al paciente i, (tiempo) y es el efecto fijo debido a la sesión j : es el error aleatorio. El ajuste se hizo de manera univariada con el programa estadístico XPro. La hipótesis de trabajo se traduce a la siguiente hipótesis estadística vs 23 , 3. RESULTADOS 3.1 Descripción general Con respecto al género el22% son hombres y el78% de mujeres. El cáncer está dividido por fases según el nivel en el que se encuentra la enfermedad en los pacientes, para lo cual existen cuatro, teniendo una más para los pacientes que aún no se determina el nivel de avance de la enfermedad: en la fase I se encuentra el17%de los pacientes, en la fase II un 20%, con un 31% en la fase III, en la fase IV conocida también como fase terminal se encuentran un 16% de los pacientes y un 16% para pacientes en control de seguimiento (CS). Existen distintos tipos de “cáncer”, para este estudio los más sobresalientes son: con un 30% el cáncer de mama, siguiéndole el cáncer cervicouterino con un 16%, posteriormente el cáncer de ovario con el 13%, con un 8% el cáncer de matriz. 3.2 Análisis preliminar A continuación se presenta el comportamiento de la variabilidad de la frecuencia cardiaca baja, media y alta para las cuatro sesiones registradas. En la Figura 1 se observa que en la primera sesión la VFC baja registran los valores más altos indicando que los pacientes presentaban mucho dolor y estrés, sin embargo este valor disminuye conforme el paciente asiste al resto de las sesiones, indicando un control en el dolor ocasionado por su enfermedad, mientras que se observa que en la VFC media el sistema nervioso autónomo está trabajando para lograr que el paciente entre en un estado de relajación y en la VFC alta se observa que en la primera sesión se registran los valores más bajos, indicando que los pacientes presentaron mayor problema para entrar en una relajación profunda por el dolor y estrés y este valor aumenta conforme el paciente asiste al resto de las sesiones, indicando un control en el dolor y estrés. 24 16.5 64 16.0 62 15.5 60 15.0 Porcentaje Porcentajes 66 58 14.5 14.0 56 13.5 54 13.0 52 12.5 50 1 2 3 1 4 2 3 4 Sesiones Sesiones Media(LF) Baja(VLF) 36 34 Porcentaje 32 30 28 26 24 22 1 2 3 4 Sesiones Alta(HF) Figura 1: Tendencia de la VFC baja (VLF), media (LF) y alta (HF) por sesión. En la Figura 2 se muestra el seguimiento de la variabilidad de la frecuencia cardiaca baja (VLF) en las cuatro sesiones por género, se observa que en la primera sesión las mujeres tienen valores más grandes que los hombres, indicando que son ellas las que presentaban más dolor y estrés, sin embargo conforme asisten a sus sesiones logran equilibrar mejor el dolor y estrés las mujeres que los hombres ocasionado por su enfermedad. 25 68 66 64 62 Porcentaje 60 58 56 54 52 50 48 46 44 1 2 3 4 Sesiones Hombres Mujeres Figura 2: Gráfico de líneas de la VFC baja VLF por género. En la Figura 3 se observa la variabilidad de la frecuencia cardiaca media (LF), nos indica que el paciente está haciendo trabajar a su sistema nervioso simpático y parasimpático, además el paciente está concentrando su atención en su propio proceso fisiológico para lograr la autorregulación. Los hombres les cuesta más trabajo concentrarse que las mujeres para lograr una autorregulación sin esforzarse demasiado. 19 18 Porcentaje 17 16 15 14 13 12 1 2 3 4 Sesiones Hombres Mujeres Figura 3: Gráfico de líneas de la VFC media LF por género. En la Figura 4 se observa que en la primera sesión la VFC alta HF las mujeres tienen valores más bajos que los hombres, indicando que presentaban más dolor y estrés, sin 26 embargo conforme asisten a sus sesiones logran obtener una mejor relajación y disminución del dolor y estrés las mujeres que los hombres. 40 38 36 Porcentajes 34 32 30 28 26 24 22 20 1 2 3 4 Sesiones Hombres Mujeres Figura 4: Gráfico de líneas de la VFC alta HF por género En la Figura 5 se observa que los pacientes que se encuentran en la fase I y III del cáncer en la primera sesión obtienen porcentajes similares en la VFC baja VLF, decir, intensidad de dolor y estrés similar, pero en el resto de las terapias los porcentajes tienen mayor variabilidad. Cabe resaltar que pacientes de fase II en la primera sesión presentaban gran intensidad de dolor y de estrés pero en las sesiones logran tener un mayor equilibrio del dolor y del estrés. Los pacientes que se encuentran en control de seguimiento (CS) en sus cuatro sesiones los puntajes que alcanzan son muy diferentes en ambas sesiones, es decir, el dolor y estrés es diferente. Se observa también que los que se encuentran en la fase III de cáncer en la sesión dos y tres presentan comportamiento similar. 27 120 100 80 60 40 20 0 Porcentaje -20 F1 F2 F3 F4 CS F1 F2 Sesión 1 F3 F4 CS F4 CS Sesión 2 120 100 80 60 40 20 0 -20 F1 F2 F3 F4 CS F1 F2 Sesión 3 F3 Sesión 4 Fase del cáncer Figura 5: Gráfico de cajas y alambres de VFC baja VLF por fase de cáncer y sesión. En la Figura 6 se observa en las cuatro sesiones los pacientes que se encuentran en la fase III y IV del cáncer los valores son similares en la VFC media LF con respectó al trabajo que hace sistema nervioso simpático y parasimpático esto indica que no hay control para concentrarse y relajarse, además pacientes de la fase II del cáncer en la sesión1 se observa que el sistema nervioso simpático y parasimpático hace un mayor trabajo para intentar relajarse, es decir, son lo que tienen gran intensidad de dolor y estrés, en el resto de las sesiones logran tener un mejor control de autorregulación. 120 100 80 60 40 20 0 Porcentaje -20 F1 F2 F3 F4 CS F1 F2 Sesión 1 F3 F4 CS F4 CS Sesión 2 120 100 80 60 40 20 0 -20 F1 F2 F3 F4 CS F1 Sesión 3 F2 F3 Sesión 4 Fase del cáncer Figura 6: Gráfico de cajas y alambres de la VFC media LF por fase de cáncer y sesión. . 28 En la Figura 7 se observa que los pacientes que se encuentran en las cuatro fases de cáncer presentan valores bajos en la sesión 1, en las sesiones restantes los pacientes logran aumentar los valores de la VFC alta HF, es decir, logran disminuir el dolor y el estrés, sin embargo en la fase III del cáncer en la sesión 4 aun presentan mucho dolor y estrés que en los pacientes que se encuentran en otras fases de cáncer. 120 100 80 60 40 20 0 Porcentaje -20 F1 F2 F3 F4 CS F1 F2 Sesión 1 F3 F4 CS F4 CS Sesión 2 120 100 80 60 40 20 0 -20 F1 F2 F3 F4 CS F1 F2 Sesión 3 F3 Sesión 4 Fase de cáncer Figura 7 Gráfico de cajas y alambres de la VFC alta HF por fase de cáncer y sesión. Utilizando la técnica de Kruskal-Wallis que se muestra en la Tabla 2, no se encontraron diferencias significativas en la variabilidad de la frecuencia cardiaca alta (HF) y baja (VLF) por fase de cáncer, sin embargo, se determino diferencias significativas para la VFC media (LF), considerando un nivel de significancia de 0.10, es decir, el trabajo realiza el sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático es diferente con respecto a la fase de cáncer en el proceso psicofisiológico para lograr la autorregulación Tabla 2: Prueba kruskal-Wallis de la variabilidad de la frecuencia cardiaca por fase de cáncer. Variables Baja (VLF) Media (LF) Alta (HF) Estadístico 4.22 8.68 2.85 gl 4 4 4 * Significativa a un nivel de significancia de 0.10 29 Valor p 0.377 0.070* 0.583 En la Tabla 3 se muestran los resultados de la prueba de Wilcoxon. No se encontraron diferencias significativas en la VFC baja (VLF) y alta (HF) por género, no obstante se determinó diferencias en la VFC media (LF), considerando un nivel de significancia de 0.10, lo que significa que el trabajo realiza el sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático es diferente en hombres y mujeres en el proceso psicofisiológico para lograr la autorregulación. Tabla 3: Prueba de Wilcoxon de la variabilidad de la frecuencia cardiaca por género. Variables Baja (VLF) Media (LF) Alta (HF) Estadístico 611.50 559.50 642.50 Valor p 0.128 0.078* 0.205 * Significativa a un nivel de significancia de 0.10 La Figura 8 muestra los cambios de la escala EVA dolor antes de iniciar las sesiones y al término de estas. Existe una disminución en los valores de la escala al finalizar las sesiones, esto nos da una indicación que el dolor se reduce. 12 10 Intensidad del dolor 8 6 4 2 0 -2 Inicial Final Tiempo Figura 8: Comparación del EVA dolor antes y después de la terapia. 30 La Figura 9 muestra los cambios de la escala EVA estrés antes de iniciar las sesiones y al término de estas. Existe una disminución en los valores de la escala al finalizar las sesiones, esto nos da una indicación que el estrés se reduce. 12 10 Intensidad del estrés 8 6 4 2 0 -2 Inicial Final Tiempo Figura 9: Comparación de la escala visual análoga del estrés antes y después de la terapia. 3.3 Análisis definitivo Para determinar cambios en la escala EVA dolor y estrés antes de iniciar las sesiones psicológicas y al finalizar se utilizó la prueba multivariada de Hotelling para muestras pareadas. Los resultados revelaron reducción significativa en el estrés y dolor . Finalmente se presentan los resultados del análisis de medidas repetidas. En la Tabla 4 se muestran los resultados del ajuste del modelo para la VFC baja (VLF). El valor p=0.04 indica que hay evidencia de cambios significativos en la VFC durante las cuatro sesiones. Esto apunta hacia el hecho de que la técnica psicológica ocasiona una disminución en el dolor y estrés. Tabla 4. ANOVA de medidas repetidas de la variabilidad de la frecuencia cardiaca baja (VLF) Fuente de variación Sujetos Sesiones Error Total Grados de libertad 63 3 189 255 Suma de Cuadrado cuadrados medio 133132 21113 7868.98 2622.99 108109 572.004 249110 31 F 3.694 4.585 Valor p 0.004 Los resultados para la VFC media (LF) se muestran en la Tabla 5. El valor p=0.1858 nos lleva a concluir que no existe evidencia de cambios significativos en la VFC media durante las cuatro sesiones. Tabla 5. ANOVA de medidas repetidas de la variabilidad de la frecuencia cardiaca media (LF). Fuente de variación Sujetos Sesiones Error Total Grados de libertad 63 3 189 255 Suma de cuadrados 9706 359.262 13961 24026.2 Cuadrado medio 154.063 119.754 73.8677 F Valor p 2.0856 1.621 0.1858 Los resultados del ajuste del modelo de medidas repetidas para la VFC alta (HF) se muestra en la Tabla 6, encontrando diferencias significativas considerando un nivel de significancia de 0.10. Significa que técnica psicológica le permite al paciente entrar en relajación profunda. Tabla 6. ANOVA de medidas repetidas de la variabilidad de la frecuencia cardiaca alta (HF) Fuente de variación Sujetos Sesiones Error Total Grados de Suma de libertad cuadrados 63 106435 3 4315.38 189 104085 255 214836 Cuadrado medio 1689.45 1438.46 550.715 32 F Valor p 3.06774 2.61198 0.0526 CONCLUSIÓN Dolor y estrés son los síntomas que más afectan a los pacientes oncológicos tanto por el hecho de saber que padecen la enfermedad del cáncer, así como también, por todas las reacciones secundarias que les generan los medicamentos y tratamientos como las quimioterapias; para poder medir dicho dolor y estrés es mediante la variabilidad de la frecuencia cardiaca baja (VLF), media (LF) y alta (HF) y la escala visual análoga (EVA). Por lo que se encontraron los siguientes resultados: En un principio el paciente oncológico presentaba mucho dolor y estrés pero se encontró que conforme el número de sesiones al que asistía aumentaban el paciente lograba disminuir el dolor y estrés que su enfermedad le ocasionaba disminuyendo así los valores de la VFC baja (VLF) y de esta manera los puntajes de la VFC alta (HF) tendían a aumentar, es decir, lograban la autorregulación psicofisiológica. No se encontraron diferencias significativas en la VFC baja (VLF) y alta (HF) entre hombres y mujeres, pero con lo que respecta a la VFC media (LF) se encontró que el trabajo que realizaba el sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático era diferente en hombres y mujeres para lograr la autorregulación psicofisiológica. Con lo que respecta a la fase de cáncer se encontró que el dolor y estrés que el paciente experimentaba si influyó la fase de cáncer en el trabajo realizado por el sistema nervioso autónomo simpático y parasimpático para alcanzar la autorregulación psicofisiológica. Por otro lado en la escala visual análoga del dolor y estrés se encontró que si existieron diferencias significativas del dolor y del estrés antes y después de las terapias a las que asiste el paciente oncológico. Cabe resaltar también que existen diferencias significativas por sesión en la VFC baja (VLF), es decir, el dolor y estrés que experimentaba el paciente con cáncer era diferente en 33 al menos una de las cuatro sesiones; con respecto a la VFC alta (HF) se encontró que hay diferencias por sesión, es decir, el nivel de relajación que el paciente alcanzó varió en cada sesión. Por lo que se concluye que la variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC) es un buen indicador objetivo de la emocionalidad y la escala visual análoga (EVA) es el indicador subjetivo. Y se demuestra que la psicología sigue desempeñando un papel importante en los procesos de salud-enfermedad y bienestar del enfermo. Este estudio resalta la riqueza del trabajo interdisciplinario que permite la incorporación de conocimientos de diversas disciplinas para consolidar los modelos teóricos y la comprensión de los diferentes fenómenos dentro del quehacer científico así como de las mejores formas del abordaje clínico-terapéutico. 34 BIBLIOGRAFÍA Anarte MT, Esteve R, López AE, Ramírez C, Camacho L. El rol de las cogniciones en la modulación del dolor. Rev. Esp. de Neuropsicología 2001; 3(4):46-62. Andersen, B.L., Farrar, W.B., Golden-Kreutz, D.M., Glaser, R., Emery, C.F., Crespin, T.R., Shapiro, C.L., Carson 3rd, W.E., 2004. Psychological, behavioral, and immune changes after a psychological intervention: a clinical trial. J. Clin. Oncol. 22, 3570–3580. Andersen, B.L., Farrar, W.B., Golden-Kreutz, D.M., Glaser, R., Emery, C.F., Crespin, T.R., Carson, W.E. 2007. Distress reduction from a psychological intervention contributes to improved health for cancer patients. Science Direct, ELSEVIER. 21. 953-961. Appelhans, B.M. y Luecken, L.J. (2008). Heart rate variability and pain: associations of two interrelated homeostatic processes. Biological Psychology, 77(2), 174-182. Appelhans, B.M. & Luecken, L.J. (2010). Heart Reate Variability as an index of Regulated Emotional Responding. Review of General Psychology. 10: 229-240. Arbizu JP. Factores psicológicos que intervienen en el desarrollo del cáncer y en la respuesta al tratamiento. ANALES Sis San Navarra 2000; 24(Supl.1):173-8. Astudillo W, Mendinueta C, Astudillo E, Gabilondo S. Principios básicos para el control del dolor total. Rev. Soc. Esp. Dolor 1998; 6:29-40. Berntson, B.B., Cacioppo, J.T. y Quigley, K. (1993). Respiratory sinus arrhythmia: autonomic origins, physiological mechanisms, and psychophysiological implications. Psychopysiology, 30, 183-196. 35 Berntson, G.G., Cacioppo, J.T. y Grossman, P. (2007). Whither vagal tone. Biological Psychology, 74, 295-300. Bradley, M., Appelhans, B.M. & Luecken, J. (2006). Heart rate variability as an index of regulated emotional responding. Review of Genaeral Psychology, (10), 3: 229-240 Butler, E., Wilhelm, F.H. y Gross, J.J. (2006). Respiratory sinus arrhythmia, emotion, and emotion regulation during social interaction. Psychophysiology, 43, 612-622. Benito G, Nadador V, Fernández-Alcantud J, Hernández-Salvan J, Ruiz-Castro M Riquelme I. Intervenciones del psicólogo en las Clínicas del Dolor: Una propuesta desde la experiencia de la Unidad del Dolor del Hospital Universitario Príncipe de Asturias en Alcalá de Henares, Madrid. Rev. Soc. Esp. Dolor 2006; 4:254-262. Bettermann H, Kröz M, Girke M, Heckmann C. Heart rate dynamics and cardiorespiratory coordination in diabetic and breast cancer patients. Clin Physiol Jul 2001; 21(4);411-20. Barber, J. Y Adrian, Ch. (1999). Psychological Approaches to Management of PAIN “Incorporado la hypnosis en el tratamiento del dolor crónico” Publishers-New York Centro Milton M. Erickson de Buenos Aires, p.1-15. Carballido. P.C., Rodas. G., Ramos. J., Capdevilla. L. (2008). Variabilidad de la frecuencia cardiaca: concepto, medidas y relacion con aspectos clínicos (I). archivos de medicina del deporte.123, 41-47. Cohen E, Botti M, Hanna B, Leach S, Boyd S, Robbins J. Pain beliefs and pain management of oncology patients. Cancer Nurs. 2008 Mar-Apr; 31(2):E1-8. Contreras Martínez J. Definición y áreas de la calidad de vida en oncología. Oncología (Barc.). [Periódico en la Internet]. 2005 Mar [citado 2007 Mayo 28]; 28(3): 17-19. 36 Disponible en: http://wwwscielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0378- 48352005000300002&lng=es&nrm=iso Cruz Martínez, Alejandra. Entrenamiento de la variabilidad de la tasa cardiaca a través de la retroalimentación biológica como base del tratamiento del paciente con dolor por cáncer. Enero del 2009. Dikecligil, G.N. & Mujica-Parody, L. (2010). Ambulatory and Challenge-Associated Heart Rate Variability Measures Predict Cardiac Responses to Real- World Acute Emotional Stress. Biol Psychiatry, 67: 1185-1190. Dodd, M.J., 1988. Efficacy of proactive information on self-care in chemotherapy patients. Patient Educ. Couns. 11, 215–225. Domínguez, B. (1994). “El alivio del dolor crónico asociado con el cáncer. Aportaciones de la psicología. Revista Mexicana de la Psicología, 11(2): 163-173. Domínguez, B.; Olvera, Y., 2005 “Dolor y sufrimiento humano: Tecnicas no invasivas psicológicas para el manejo del dolor crónico”. Primera edición, Editorial Trillas, México. Fernandez, C.S., Leon, A.G., Herrera, T.M., Salazar, D.E., Sanchez, D.M., Alcalá, O.R., Barron, L.E., Gonzalez U.L. (2011). Perfil epidemiológico de los tumores malignos en México. Dirección de Información Epidemiológica. Ferrell BR, Rhiner M, Cohen MZ, Grant M. Pain as a metaphor for illness, Part: Impact of cancer pain on family caregivers. Oncol Nurs Forum 1991; 18(8):1303-9. Field, T. y Diego, M. (2008). Vagal activity, early growth and emotional development. Infant Behavior & Development. 31, 361-373. 37 García-Foncillas J, Bandrés E, Catalán V, García AF, Zabalegui N. Conceptos básicos en biología molecular del cáncer. Susceptibilidad genética. ANALES Sis San Navarra 2001; 24 (Supl 1):31-52. Girden, E.R., 1992. ANOVA: Repeated Measures. Sage, Newbury Park, CA. Golden RN. Making advances where it matters: Improving outcomes in mood and anxiety disorders. CNS Spectr 2004; 9(6 Suppl.4):14-22. Goodwin, P.J., Leszcz, M., Ennis, M., Koopmans, J., Vincent, L., Guther, H., Drysdale, E., Hundleby, M., Chochinov, H.M., Navarro, M., Speca, M., Hunter, J., 2001. The effect of group psychosocial support on survival in metastatic breast cancer. N. Engl. J. Med. 345, 1719– 1726. González-Rendón CM, Moreno-Monsiváis MG. Manejo del dolor crónico y limitación. Rev. Soc. Esp. Dolor 2007, 6:422-7. Gutiérrez, S. C. (2006). Estudio exploratorio del dolor prolongado en enfermos con cáncer: intervención psicológica. Maestría en Psicología de la Salud. Hassett AL, Radvanski DC, Vaschillo EG, Vaschillo B, Sigal LH, Karavidas MK, Buyske S, Lehrer PM. (2007). A pilot study of the efficacy of heart rate variability (HRV) biofeedback in patients with fibromyalgia. Appl Psychophysiol Biofeedback 2007; 32(1):110. Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) 2005. Jones LW, Demark-Wahnefried W. Diet, exercise, and complementary therapies after primary treatment for cancer. The Lancet Oncology 2006 December; 7(2):1017-1026. 38 Jacox A, Carr DB, Payne R. New clinical-practice guidelines for the management of pain in patients with cancer. N Engl J Med. 1994 Mar 3;330(9):651-5. La Organización Mundial de la Salud. (2012). Disponible en: http://www.informador.com.mx/tecnologia/2012/354805/6/es-cancer-segunda-causa-demortalidad-en-el-pais.htm. Littlejohns P, Barnett D, Longson C. The cancer technology appraisal programmer of the UK's National Institute for Clinical Excellence. The Lancet Oncology 2003 April; 4(4):242-250. Mehnert A, Lehmann C, Schulte T, and Koch U. Presence of symptom distress and prostate cancer-related anxiety in patients at the beginning of cancer rehabilitation. Onkologie. 2007 Nov; 30(11):551-6. Meuser T, Pietruck C, Radbruch L, Stute P, Lehmann KA, Grond S. (2002). Síntomas durante el tratamiento del dolor oncológico conforme a las directrices de la OMS: estudio longitudinal de la prevalencia, la severidad y la etiología de los síntomas. Rev. Soc. Esp. Dolor 2002; 9:201-216. Morales, H. (2002). El paciente terminal: Manejo del dolor y Cuidados Paliativos en Medicina Familiar. Editorial Medicina Familiar Mexicana, México, D.F. National Comprehensive Cancer Network Distress Management Panel 2005. Disponible en: www.nccn.org/about/news.asp. Nevruz O, Yokusoglu M, Uzun M, Demirkol S, Avcu F, Baysan O, Koz C, Cetin T, Sag C, Ural AU, Isik E. Cardiac autonomic functions are altered in patients with acute leukemia, assessed by heart rate variability. Tohoku J Exp Med. 2007 Feb; 211(2):121-6. 39 Perez, M.N., Fernandez, S.C., Garcia, L.A., Turpin G., Vila, C.J. 1998. Diferencias individuales asociadas a la respuesta cardíaca de defensa: variables psicofisiológicas y de personalidad. Universidad de Granada, Universidad de Jaén, University of Sheffield. 10(3), 609-621. Porges, S.W. (1992). El tono vagal: un indicador fisiológico de la vulnerabilidad al estrés. Pediatrics, 90(3), 498-504. Portenoy RK, Lesage P. Management of cancer pain. Lancet 1999; 353:1695- 1700. Quero ARM, Fernández PA, Gálvez MR. Alteraciones psicológicas, problemas psicosociales y características del dolor en una muestra de pacientes con cáncer avanzado y dolor crónico. Rev. Soc. Esp. Dolor 1998; 5:8-16. Sack, M. Hopper, J.W. y Lamprecht, F. (2004). Low respiratory sinus arrhythmia and prolonged psychophysiological arousal in posttraumatic stress disorder, heart rate dynamics and individual differences in arousal regulation. Biological Psichiatry, 55, 284-290. Scheier, M.F., Helgeson, V.S., Schulz, R., Colvin, S., Berga, S., Bridges, M.W., Knapp, J., Gerszten, K., Pappert, W.S., 2005. Interventions to enhance physical and psychological functioning among younger women who are ending nonhormonal adjuvant treatment for earlystage breast cancer. J. Clin. Oncol. 23, 4298–4311. Sephton S, Spiegel D. Circadian disruption in cancer: a neuroendocrine-immune pathway from stress to disease? Brain, Behavior, and Immunity 2003; 17:321–8. Tatrow K, Montgomery HG. Cognitive behavioral therapy techniques for distress and pain in breast cancer patients: A meta-analysis. Journal of Behavioral Medicine 2006 February; 29(1):17- 27. 40 Torre F, Martín J. Calidad de vida relacionada con la salud y estrategias de afrontamiento ante el dolor en pacientes atendidos por una unidad de tratamiento del dolor. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2008; 2:83-93. Vargas AL. El dolor, asociado a las 10 primeras causas de mortalidad y morbilidad en México. Medicina Digital 2007. Disponible en: http://www.medicinadigital.com. Verlato G, Polati E, Speranza G, Finco G, Gottin L, Ischia S. Both right and left cervical cordotomies depress sympathetic indexes derived from heart rate variability in humans. Journal of Electrocardiology 2001; 34(4):309-317. Vinaccia S, Quiceno JM, Fernández H, Contreras F, Bedoya M, Tabón S, Zapata M. Calidad de vida, personalidad resistente y apoyo social percibido en pacientes con el diagnóstico de cáncer pulmonar. Psicología y Salud, Julio-Diciembre 2005; 15(2):207-220. Wayner L, Cox T, Mackay C. Stress, inmunity and cancer. En: Oborne M, Gruneberg M. Eiser JR, editores. Res Psychol Med. Londres 1979: 253-259. World Health Organization, 2008 July. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/es/index.html. Yates, P., Aranda, S., Hargraves, M., Mirolo, B., Clavarino, A., McLachlan, S., Skerman, H., 2005. Randomized controlled trial of an educational intervention for managing fatigue in women receiving adjuvant chemotherapy for early-stage breast cancer. J. Clin. Oncol. 23, 6027–6036. http://www.google.com.mx/#hl=es_419&tbo=d&sclient=psy%20ab&q=el+cancer+en+mex ico+2012&oq=EL+CANCER+EN+MEXICO&gs_l=serp.1.1.0l2j0i30l2.11870.15616.0.18 243.10.10.0.0.0.0.2354.11854.2_2j8%204j2.8.0...0.0...1c.1.a4wCOESNUpM&pbx=1&fp= 1&bpcl=39918873&biw=1280&bih=526&bav=on.2,or.r_gc.r_pw.r_qf.&cad=b. 41