Estudio De Caso Honduras

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Estudio de Caso Mancomunidad de Municipios de Copán Ruinas, Santa Rita, Cabañas y San Jerónimo, MANCORSARIC Honduras Preparado para: Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) Buró para América Latina y El Caribe Oficina para el Desarrollo Regional Sostenible Por: Asociación Internacional de Administración de Ciudades Y Condados (ICMA) Acuerdo de Cooperación No. LAG-A-00-98-00060-00 Mayo, 2006 1 Este estudio fue posible gracias al apoyo brindado por la Oficina Regional de Desarrollo Sostenible del Buró para América Latina y el Caribe de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional -USAID-. Los contenidos son responsabilidad de los autores y no expresan necesariamente la opinión de la USAID o el Gobierno de los Estados Unidos. www.usaid.gov icma.org 2 Contenido Presentación__________________________________________________________ 4 Historia de la mancomunidad ____________________________________________ 4 Origen de la iniciativa ______________________________________________________ 4 Condición jurídica y organización política _____________________________________ 5 Funcionamiento y trabajo _______________________________________________ 7 Visión, misión y desafíos de la mancomunidad_________________________________________9 Líneas de acción________________________________________________________________10 Estructura y normas gerenciales _______________________________________________ 11 Las finanzas _____________________________________________________________ 12 Aportes y generación de recursos __________________________________________________12 Administración de recursos _______________________________________________________13 Comunicación pública _____________________________________________________ 13 Aspecto a destacar ______________________________________________________________13 Análisis de los factores clave para el buen desempeño de mancomunidades ______ 14 Enfoque en clientes _______________________________________________________ 14 Capacidad técnica ________________________________________________________ 14 Capacidad administrativa __________________________________________________ 14 Colaboración con organizaciones de la sociedad civil ___________________________ 14 Aspecto a destacar ______________________________________________________________15 Medición de desempeño____________________________________________________ 15 Aspecto a destacar ______________________________________________________________16 Gerencia financiera _______________________________________________________ 16 Aspectos a destacar _____________________________________________________________16 Papel de la cooperación en la mancomunidad______________________________ 16 Recomendaciones de trabajo a la cooperación _________________________________ 17 Datos generales ______________________________________________________ 18 Anexo 1: Sistema Descentralizado de Salud: Experiencia de la Clínica Materno Infanitl _______________________________ 19 www.usaid.gov icma.org 3 Presentación El presente estudio de caso muestra como cuatro municipios, que forman parte de los 80 municipios más pobres de Honduras, inician su proceso de asociación mediante la estructuración de su forma organizativa y funcional y la definición de un Plan Estratégico que les oriente en la implementación de diferentes actividades; concretadas por los aportes municipales y la gestión permanente de recursos con diferentes fuentes nacionales y/o internacionales. Documentar el caso contempla los antecedentes, sus formas de trabajo y logros, así como las dificultades y retos. Pero, lo más relevante, es demostrar como una mancomunidad se convierte en un sistema descentralizado en el manejo de servicios de salud mediante una clínica Materno Infantil en una de las zonas más postergadas del país. La experiencia refleja como, por iniciativa propia, surge una respuesta colectiva ante una calamidad, y como se va avanzando en el uso de diferentes herramientas para abrir nuevas opciones de prestación de servicios; los cuales no sólo responden a una demanda urgente de la población, sino que significan una fuente de apoyo a la sostenibilidad de la mancomunidad. Historia de la mancomunidad Origen de la iniciativa La iniciativa de establecer la mancomunidad se origina en el espacio local a raíz de las terribles secuelas del Huracán Mitch en octubre 1998. Entonces, se demostró el alto grado de vulnerabilidad ecológica de la subcuenca del Río Copán, al quedar destruida gran parte de la infraestructura vial y áreas productivas. Por ello, a principios de 1999 los Alcaldes municipales deciden conformar una mancomunidad de municipios con influencia en el territorio de la subcuenca. Esto les permitiría enfrentar, con la participación de la sociedad civil, la problemática común de los cuatro municipios; principalmente en cuanto al manejo apropiado de los recursos naturales. La idea de la mancomunidad se sustenta en tres premisas: ƒ ƒ ƒ Creciente deterioro de los recursos naturales. Altos índices de necesidades básicas insatisfechas. Necesidad de impulsar procesos conjuntos de desarrollo. Los municipios que integran la mancomunidad poseen diversos problemas comunes que les afectan en mayor o menor medida. Entre dichos problemas, identificados por las autoridades y líderes de los cuatro municipios, destacan los siguientes: • • • • • Deterioro de los recursos naturales (tierra, bosque y agua). Baja cobertura en servicios de saneamiento básico. Potencial turístico poco explotado. Bajas coberturas de acceso y de calidad a la educación. Inequidad en la distribución de la tierra. www.usaid.gov icma.org 4 • Inseguridad alimentaría. La mancomunidad se encuentra ubicada en el Departamento de Copán en el occidente del país y limita con La República de Guatemala. Su población es de origen Maya Chorti y dentro de su territorio se encuentran las famosas Ruinas de Copán. Al principio de su constitución, la MANCORSARIC sólo agrupaba a los municipios de Copán Ruinas, Santa Rita y Cabañas; posteriormente, se afilió San Jerónimo debido a su cercanía y al hecho de tener problemas en común. Condición jurídica y organización política La mancomunidad está constituida legalmente como una entidad pública, de carácter asociativo y de duración indefinida. Cuenta con personalidad jurídica y patrimonio propio y opera al amparo de la Constitución de La República, la Ley de Municipalidades y las demás leyes del país. Su acta de constitución fue dada en el Municipio de Copán Ruinas el 3 de Enero de 1999, mientras que su personalidad jurídica fue obtenida en marzo del 2003. Su autonomía está definida en sus estatutos, donde se establecen las atribuciones de cada uno de sus órganos, especialmente las relativas a la Asamblea General, la Junta Directiva, la Presidencia, Vicepresidencia, Secretaria de Actas, Tesorero, Fiscal, Vocales y la Unidad Técnica Intermunicipal. Gracias a que cuenta con personería jurídica, la MANCORSARIC puede firmar convenios y contratos, así como tener su patrimonio propio y manejar recursos. Al respecto, se han celebrado contratos de provisión de servicios con la Secretaría de Salud por unos 6.5 millones de lempiras por año y se manejan fondos en forma directa de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y el Proyecto de Reforma de Salud/Banco Mundial; entre otros. De acuerdo con sus estatutos, la estructura organizativa mancomunidad está integrada por los siguientes órganos: • Asamblea General. • Junta Directiva. • Mesas Sectoriales de Impulsión. • Unidad Técnica Intermunicipal. • Unidades Técnicas Municipales de la La Asamblea General Representa la autoridad máxima de la mancomunidad y, según sus estatutos, estará integrada por las cuatro Corporaciones Municipales y los miembros de las Mesas Sectoriales de Impulsión. En la Asamblea General se discuten las estrategias, políticas, medidas, programas y proyectos que impulsa la mancomunidad. A excepción del Fiscal, la Asamblea no nombra a www.usaid.gov icma.org 5 los miembros directivos; aunque si se ocupa de decidir los Alcaldes quienes ocuparán los primeros cuatros puestos para la Junta Directiva. Por su parte, las Vocalías responsables de cada mesa serán designadas por las propias mesas, previo a la asamblea. La Junta Directiva Los estatutos establecen que la Junta Directiva está integrada de la siguiente forma: 1. Presidente 2. Vice-Presidente: 3. Secretario 4. Tesorero 5. Fiscal 6. Vocal de la Mesa Sectorial de Turismo de la Ruta Maya 7. Vocal de la Mesa Sectorial Productiva 8. Vocal de la Mesa Sectorial de Identidad Cultural 9. Vocal de la Mesa Sectorial de Medio Ambiente 10.Vocal de la Mesa Sectorial de Infraestructura Social 11.Vocal de la Mesa Sectorial de Fortalecimiento Institucional La Junta Directiva está integrada por los Alcaldes quienes fueron nombrados en los primeros cuatro cargos y dos Regidores de cada municipio (un liberal y un nacionalista). Las Vocalías son ocupadas por los Coordinadores de las Mesas Sectoriales. Actualmente sólo las mesas sectoriales de Salud y Medio Ambiente se mantienen en funcionamiento. Las atribuciones y autoridad del Presidente de la Junta Directiva están plenamente definidas en los estatutos de la mancomunidad. Aunque no consta en sus estatutos, las reuniones de Junta Directiva se celebran en forma mensual, pero también pueden ser convocadas en función de las necesidades del momento. Mesas Sectoriales de Impulsión Están compuestas por representantes de las siguientes organizaciones de la sociedad civil e instituciones: • • • • • • • • Consejos de Desarrollo Municipal (CODEMs). Gremios. Iglesias. Empresa Privada. Gobiernos Locales. Líderes Notables de los municipios. Representantes de las Organizaciones Privadas de Desarrollo (OPDs). Unidades Técnicas Municipales (como secretarios técnicos). www.usaid.gov icma.org 6 Las mesas están estructuradas internamente de la forma siguiente: • Coordinador • Sub-Coordinador • Secretario • Tesorero • Fiscal Además, existen comisiones por cada objetivo de los planes sectoriales. Los coordinadores de comisiones asisten a reuniones, pero no son miembros de la Junta Directiva. Todos los miembros de las Mesas de Impulsión pueden optar por los cargos directivos de dichos órganos, a excepción de representantes de las OPDs (quienes se desempeñarán como personal técnico de apoyo a las mismas). Las mesas podrán asumir responsabilidades por delegación expresa de la Junta Directiva, sin embargo, las atribuciones y funciones de los órganos de la estructura descrita se consignan en los estatutos. El ser miembro de una Mesa de Impulsión lleva implícito el cumplimiento de las obligaciones asumidas. Unidad Técnica Intermunicipal La Unidad Técnica Intermunicipal (UTI) cuenta con una Dirección Ejecutiva, un Departamento de Administración (3 personas), un Coordinador del componente de Medio Ambiente, un Coordinador del componente de Salud, una directora del proyecto Salud y 52 personas como personal de campo. La UTI también coordina acciones con las Unidades Técnicas de cada municipio y de otras instituciones que tienen presencia en el área de influencia. Entre las funciones de la UTI figuran las siguientes: • • • • • • • • Apoyar a las Mesas Sectoriales de Impulsión en la gestión de las acciones priorizadas en el plan estratégico de la mancomunidad. Formular planes estratégicos de los municipios miembros. Elaborar propuestas para la gestión. Gestionar los recursos necesarios para la ejecución de proyectos. Apoyar la negociación de proyectos con los cooperantes. Realizar el seguimiento y evaluación en la ejecución de los proyectos. Impulsar mecanismos de coordinación interinstitucional con el fin de lograr la complementariedad y el ordenamiento de los servicios institucionales Brindar apoyo técnico en la formulación de los planes operativos a nivel de cada municipio. Funcionamiento y trabajo Debido a las limitaciones económicas de los municipios, la mancomunidad consideró necesario impulsar la formulación de un plan estratégico en forma ordenada, participativa y con tendencias claras de sostenibilidad; así como www.usaid.gov icma.org 7 con mecanismos que permitan medir los resultados y el impacto de las acciones ejecutadas. De esta manera, en el año 2003 inició el proceso de diseño del Plan Estratégico con apoyo técnico y financiero de la Cooperación Española, el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), CIPE Consultores y FOCUENCAS (Co-gestión adaptativa de cuencas), el Proyecto Norte, la Cooperación Sueca, la Cooperación Alemana (GTZ), la Agencia de Cooperación Internacional del Japón (JICA), USAID, la Secretaría de Salud y el Banco Mundial (BM). Antes de la elaboración del Plan Estratégico, entre 1999 y 2003, la mancomunidad recibió apoyo del Centro Agronómico Tropical de Investigación y Enseñanza (CATIE-FOCUENCAS) para el impulso de proyectos de medio ambiente y fortalecimiento institucional. El proceso metodológico para la formulación del Plan Estratégico de Desarrollo Territorial fue muy participativo, desde la concertación de la decisión y la definición del plan de trabajo y las diferentes etapas hasta la construcción final del plan; lo cual implicó, incluso, que los participantes (un promedio de 52 personas) realizaran la redacción del primer borrador del plan. Los objetivos y áreas de acción de la mancomunidad fueron debidamente consensuados y establecidos en sus estatutos. Durante este proceso, que tuvo una duración de 8 meses, se realizaron 14 jornadas de trabajo bajo la modalidad de talleres y se conformó un equipo técnico local encargado de facilitar las acciones locales en cuanto a la recolección de información, análisis diagnósticos, promoción, preparación de cada jornada y redacción preliminar. Todo este proceso fue facilitado y asesorado por un consultor de la Cooperación Española y recibió el apoyo financiero puntual de otros cooperantes y proyectos. En síntesis, la formulación del plan se dividió en las siguientes etapas: • • • • • • Organización del proceso. Preparación del diagnóstico y su validación. Construcción del pensamiento estratégico. Identificación, validación y priorización de proyectos estratégicos. Redacción del plan. Organización para la gestión y seguimiento. La participación de los líderes comunitarios y autoridades fue aceptable, gracias a la apertura para la toma de decisiones, ejecución, administración, control y seguimiento de proyectos y procesos. Debido a lo anterior, todos los gobiernos locales están apoyando la ejecución del Plan Estratégico para lograr los objetivos propuestos. Existen planes operativos por cada eje estratégico y se ha requerido hacer planes sectoriales por cada uno de los ejes estratégicos hasta convertirlos en planes operativos, construidos en forma participativa. www.usaid.gov icma.org 8 Con esta base se han ejecutado los siguientes proyectos: • • • • • • • • Fortalecimiento de la capacidad de gestión de la MANCORSARIC. Proyecto Manejo de Desechos Sólidos. Proyecto de Reforestación. Proyecto Viveros de Plantas de Uso Múltiple. Proyecto de Bio Insumos Agrícolas. Proyecto Circuito Turístico. Proyecto de Seguridad Alimentaría (Chaya). Proyecto Clínica Héctor Manuel Bueso Arias. Visión, misión y desafíos de la mancomunidad Visión “Ser un destino turístico competitivo de la Ruta Maya, con capacidad de aprovechar sus potencialidades de manera sostenible, conservando su identidad cultural en armonía con el medio ambiente, y mejorar la calidad de vida de sus habitantes”. Misión Cuando se elaboró el Plan Estratégico de Desarrollo Territorial no se definió una misión general; sin embargo por cada uno de los planes sectoriales se consigna una misión y una visión. Por otra parte, según sus estatutos, la mancomunidad se ha propuesto los siguientes objetivos: General Contribuir al desarrollo integral económico social, cultural y turístico de la mancomunidad, canalizando en forma efectiva y eficiente los recursos de su patrimonio y priorizando los estratos en áreas de mayor necesidad. Específicos: • • • • • Elevar la capacidad de gestión de la mancomunidad para atraer inversión y otros recursos a los municipios mancomunados; fortaleciendo la organización y participación de todos los sectores. Contribuir a la promoción y conservación de las áreas que revisten interés ecológico, tales como: parques nacionales, reservas naturales y biológicas, refugios de vida silvestre y, sobre todo, zonas expuestas al deterioro ecológico. Fomentar el turismo y ecoturismo nacional en el territorio de la mancomunidad. Mejorar la infraestructura productiva de los suelos, sistemas de riego, carreteras, caminos e infraestructura. Coadyuvar al reforzamiento de la identidad cultural de los pueblos mayas de la mancomunidad. www.usaid.gov icma.org 9 Líneas de acción Las principales líneas de acción establecidas en su Plan Estratégico son: • Ser un destino turístico de la Ruta Maya. • Aprovechamiento de las potencialidades productivas de manera sostenible. • Conservación de la identidad cultural. • Armonía con el medio ambiente. • Mejoramiento de la calidad de vida de los habitantes. • Fortalecimiento de las capacidades institucionales. Posteriormente, la mancomunidad decidió fusionar las líneas estratégicas de producción y medio ambiente debido a que están estrechamente vinculadas entre sí, con el propósito de elaborar un plan de cogestión sobre la temática. De esta manera, resultaron las siguientes: • • • • • Fortalecimiento de las capacidades locales para la cogestión. Gestión integral del agua. Gestión del riego. Fomento al turismo de naturaleza. Revegetación y sistemas productivos. Esta última línea estratégica tiene dos programas o subejes para su operativización, a saber: • • Sistemas de producción amigables con el medio ambiente. Revegetación. Cada línea estratégica tiene definidos sus objetivos y priorización de proyectos hasta llegar a fichas de proyectos con proyecciones financieras. Cabe mencionar que, además, el Plan Estratégico incluye un análisis de la viabilidad, límites y riesgos de ejecución del mismo. En el período 2003-2005, después de la elaboración del Plan Estratégico, la mancomunidad desarrolló los siguientes proyectos: 9 9 9 9 9 9 9 9 Acceso a la salud Vivienda Saneamiento Básico (Letrinización) Manejo Integrado de Cuencas Capacitación Derechos de la niñez Mejoramiento de escuelas Fortalecimiento institucional El Plan Estratégico elaborado por la mancomunidad ha respondido más a la gestión territorial, que a un verdadero deseo de desarrollo institucional. La dinámica de trabajo se ha fundamentado en la gestión de recursos ante diversas fuentes para cumplir con los componentes del plan. En algunos casos se combinan recursos para apoyar el marco institucional, ya sea el www.usaid.gov icma.org 10 nombramiento de personal técnico adscrito en la mancomunidad, o bien, en otros como enlaces técnicos. planilla de la Estructura y normas gerenciales Existen una serie de elementos de la estructura organizacional y las normas gerenciales que permiten el funcionamiento adecuado de la mancomunidad. Entre ellos sobresalen los siguientes: • • • • • • Constitución legal mediante personería jurídica. Estatutos debidamente consensuados. Estructura organizativa bien definida y con sus atribuciones claramente delimitadas. Reglamento interno para sus operaciones. Plan Estratégico elaborado entre todos los involucrados y con amplia participación social. Unidad Técnica con personal bien calificado y dotado del apoyo logístico necesario para el desempeño de sus funciones. Como se mencionó anteriormente, la Unidad Técnica Intermunicipal es un equipo constituido por 58 personas contratadas por la mancomunidad, quienes brindan asistencia técnica en diferentes áreas, especialmente en los cinco centros de salud. Dos de estos empleados son pagados con fondos de la mancomunidad, tres son financiados por CATIE para trabajar en el tema de medio ambiente y el resto, que atienden los centros de salud, con fondos de USAID y de La Secretaría de Salud. Este equipo ha sido seleccionado según el perfil necesario, mediante concurso por méritos y capacidad, dando prioridad a personas que vivan o quieran residir en el territorio de la mancomunidad; pudiéndose incorporar otro tipo de personal en calidad de voluntario o práctica profesional. La sede de la UTI, está ubicada en el edificio de la Municipalidad de Copán Ruinas. La organización de la UTI es la siguiente: • • • • • Dirección Ejecutiva Coordinadores de Componentes Directores y Coordinadores de Programas y Proyectos (de ellos dependen los técnicos de campo). Departamento de Administración (Administrador y Asistentes) Secretaria Sus principales funciones mancomunidad, a saber: • • • están definidas en los estatutos de la Facilitar la realización de eventos de capacitación y promover la aplicación y divulgación de sus enseñanzas. Apoyar los procesos organizativos e institucionales de los municipios. Elaborar y presentar a la Junta Directiva informes bimestrales sobre el desarrollo y avance de las actividades planificadas. www.usaid.gov icma.org 11 • • • • • • • • • • Preparar los proyectos y ante proyectos orientados a la captación de recursos de inversiones de carácter público y privado. Participar en el proceso de elaboración de los términos de referencia de convenios, contratos y demás documentos de interés para la mancomunidad. Elaborar diagnósticos y planes participativos. Preparar y poner en marcha el Plan de Trabajo y el Plan de Inversión de la mancomunidad. Asesorar a la Asamblea General y a la Junta Directiva en todos aquellos aspectos técnicos requeridos. Fortalecer las funciones para el ejercicio de la autonomía municipal y la descentralización. Conocer la situación interna de cada municipio y establecer propuestas de mejora; multiplicando la capacidad técnica municipal. Favorecer y estimular la participación ciudadana. Impulsar un proceso de comunicación y divulgación de actividades de la mancomunidad hacia la población. Otras afines que determine la Junta Directiva. Las finanzas Aportes y generación de recursos Las cuatro municipalidades aportan mensualmente el 4% de las transferencias que reciben del gobierno central, como una decisión tomada por cada Corporación Municipal para fortalecer la MANCORSARIC y lograr que realice sus propias gestiones y proyectos. Las aportaciones de los municipios socios son estables dentro del período anual, modificándose en función del incremento del presupuesto de ingresos. En la medida en que aumenten los presupuestos de las municipalidades, también crece el presupuesto de la mancomunidad. El monto recolectado es suficiente para cubrir los gastos administrativos y el personal de planta, ya que únicamente dos de los 58 empleados se pagan con las aportaciones de los municipios y los demás son remunerados con fondos de proyectos manejados en forma directa. Se ha establecido una cartera de proyectos a nivel de perfiles, elaborada por las Mesas de Impulsión en conjunto con el equipo técnico, que permite la gestión permanente de fondos para la ejecución de proyectos de infraestructura social, productiva y ambiental. Dichos documentos son presentados a posibles cooperantes según las necesidades del proyecto. Además se realizan visitas a distintas instituciones para exponer propuestas y perfiles elaborados. La gestión a nivel nacional se hace mediante estudios de factibilidad de aquellos proyectos macro regionales que beneficien a los municipios organizados. Dichos estudios serán expuestos por la mancomunidad ante ONGs, diferentes instituciones del gobierno y representantes internacionales. www.usaid.gov icma.org 12 Administración de recursos Algunas instituciones están favoreciendo la gestión de la mancomunidad mediante apoyo financiero para capacitaciones, pago de técnicos, consultorías; lo cual le da a la mancomunidad alguna experiencia en la administración de fondos y proyectos. La administración de los recursos se hace a través de cuentas bancarias, reguladas según acuerdos o convenios establecidos con las instituciones cooperantes. Hay proyectos administrados directamente por la MANCORSARIC y otros por las municipalidades, las cuales velan por el buen uso de los recursos a disposición y la participación directa de cada comunidad. Comunicación pública Actualmente el quehacer de la mancomunidad no es conocido en todo el territorio nacional debido a la poca proyección. De hecho, en algunos casos se confunden las acciones de la mancomunidad con aquellas que realizan las municipalidades de manera individual, especialmente las que lleva a cabo la municipalidad de Copán Ruinas. Sin embargo, dentro de la mancomunidad se han tenido experiencias de socialización de los servicios brindados en materia de medio ambiente mediante un programa de radio (que es el medio que está alcance de la mayoría de la población). Ello ha contribuido a la reducción de los incendios forestales y, además, ha generado información y brindado orientación tendiente a la reducción de los cuadros de mortalidad materno infantil mediante la campaña para incentivar a que las madres tengan el parto o alumbramiento en la clínica de la mancomunidad, denominada Héctor Manuel Bueso Arias. Complementariamente a los medios de comunicación mencionados, se contempla el montaje de “ferias de proyecto” como espacio para la presentación de las iniciativas y/o propuestas priorizadas ante las instituciones cooperantes y proyectos de desarrollo rural ejecutados dentro del área de intervención de la mancomunidad, que muestran interés en contribuir para su ejecución. Aspecto a destacar El hecho de que la mancomunidad surge por iniciativa propia para resolver problemas comunes de los cuatro municipios, ha garantizado un significativo involucramiento de los actores locales, tanto en la toma de decisiones como en la ejecución de las acciones; obteniéndose un fuerte apoyo por parte de todos los miembros. Otro aspecto que permite conocer el grado de apropiamiento, es la operación de una clínica materno infantil, donde se hacen encuestas periódicas para medir el grado de satisfacción de la población y el www.usaid.gov icma.org 13 reconocimiento de los esfuerzos de la mancomunidad (ver anexo sobre la experiencia de dicha clínica). Análisis de los factores clave para el buen desempeño de mancomunidades Enfoque en clientes El plan de largo plazo y los planes operativos de la mancomunidad, están diseñados para dar respuesta a los problemas sociales de los clientes identificados (la población y los gobiernos locales); sin embargo, los niveles de pobreza de los municipios de la mancomunidad (considerados entre los ochenta más pobres del país), no permiten que los esfuerzos de la asociación puedan resolver los múltiples problemas. Capacidad técnica Entre las limitantes figura la falta de recurso humano calificado en la zona. Para paliar esta situación, en cada programa o proyecto se incluyen distintos componentes relacionados con la capacidad de gestión, el fortalecimiento en equipo, los gastos de movilización y la contratación de personal. En los casos en que el cooperante no acepta dichos componentes, la mancomunidad asume su implementación. Capacidad administrativa Si bien es cierto, el personal técnico está supeditado al desarrollo de proyectos, es importante que el personal administrativo sea financiado con recursos de la mancomunidad como garantía de su estabilidad y, por lo tanto, de un mejor desempeño. La capacidad administrativa se refleja en la consecución del plan estratégico, el empleo de mecanismos de transparencia en el manejo de fondos y la disponibilidad de información al público. Por el contrario, la carencia de un sistema contable conlleva la necesidad de mucho personal administrativo. En el caso de la MANCORSARIC, se cuenta con personal administrativo capacitado, pero no hay un “software” contable. Colaboración con organizaciones de la sociedad civil La apertura a la integración de la sociedad civil organizada y otras instituciones a las Mesas Sectoriales de Impulsión y, por ende, a la Asamblea General y la Junta Directiva, da mayores oportunidades de concertar y lograr responsabilidades locales compartidas en el impulso de los proyectos. En este sentido, es importante fortalecer la promoción de la mancomunidad en todas las comunidades y organismos nacionales para obtener un mayor reconocimiento. Si la comunidad conoce la visión, las líneas estratégicas y los proyectos del plan estará más consciente de su papel en el desarrollo de sus municipios. www.usaid.gov icma.org 14 Al respecto, la mancomunidad considera indispensable el involucramiento de grupos de la sociedad civil organizada, como por ejemplo los Consejos de Desarrollo Comunitario, los Consejos de Desarrollo Local y la Junta de Agua; ya que ello le dará sostenibilidad a las acciones realizadas. Para fomentar esta colaboración se reconoce la importancia de mejorar los mecanismos de comunicación y promover una mayor participación de la gente en todos los procesos de la mancomunidad, con el propósito de que todas y todos se sientan mas identificados y respalden su quehacer. Aspecto a destacar La participación social le ha dado a la mancomunidad cierto grado de credibilidad, lo cual, consecuentemente, ha provocado el empoderamiento de los procesos por parte de la población y, a su vez, ha contribuido a la sostenibilidad de la mancomunidad. Medición de desempeño La MANCORSARIC está consciente de que la medición de desempeño es un factor decisivo para el éxito de la mancomunidad, sin embargo aún no se tienen estándares de calidad definidos. Al respecto, se considera importante medir los resultados en la ejecución del plan mediante la ponderación de ciertos criterios aplicables a cada proyecto, tales como: nivel de formulación, avances en la gestión, nivel de ejecución, liquidación financiero - administrativa (si ha sido ejecutado), etc. En este sentido, los planes operativos de Salud y Medio Ambiente se monitorean en forma mensual y, en esas mismas reuniones, se elabora el plan del mes siguiente. Esto ha dado un buen resultado, ya que todos los actores comprometidos con el desarrollo de acciones informan en forma periódica. Para lo anterior se preparan fichas de seguimiento, las cuales son previamente analizadas por las Mesas Sectoriales y, posteriormente, sometidas a la Junta Directiva para revisar los avances y las determinar las medidas pertinentes respecto de la gestión; además, se establecen para cada proyecto sus propios controles, a saber, informes contables y auditorías (internas y externas); entre otros. Los principales resultados de estas acciones de medición de desempeño han sido: • Aceptación y financiación de las propuestas técnicas por parte de la cooperación. • Generación de credibilidad por parte de la cooperación y la comunidad, al demostrar que la mancomunidad tiene una administración “sana”. www.usaid.gov icma.org 15 Aspecto a destacar La mancomunidad ha ido creciendo en su reconocimiento ya que ha podido demostrar una cierta capacidad técnica y transparencia en su gestión. No obstante, el diseño e implementación de un sistema de medición de desempeño, se lograría un avance mayor y perdurable. Gerencia financiera Como se mencionó anteriormente, las cuatro municipalidades acordaron en actas aportar mensualmente el 4% de las transferencias que les hace el Estado, con el fin de fortalecer el fondo de la MANCORSARIC para que realice sus propias gestiones y proyectos. Los demás ingresos dependen del grado de actividad de la mancomunidad y el apoyo de las instituciones públicas y cooperantes. Aspectos a destacar Uno de los elementos clave para alcanzar la sostenibilidad financiera son los aportes oportunos de cada uno de los municipios miembros. Este aspecto constituye un factor de éxito en la gestión de proyectos ante organismos del gobierno central y cooperantes nacionales e internacionales. Otro factor primordial es la definición de un plan de inversión ligado al plan estratégico, el cual ha sido presentado en diferentes ferias de proyectos, mesas de cooperantes y exposiciones ante el gobierno central y organismos privados. Gracias a esta comunicación directa y a que la mayoría de las transferencias de recursos de los cooperantes se hacen directamente a las cuentas de la mancomunidad tras la firma de los convenios, no se requiere la intermediación de ninguna instancia. Papel de la cooperación en la mancomunidad Dentro de las instituciones que han brindado su respaldo a lo largo del proceso de desarrollo del plan estratégico de la MANCORSARIC, pueden mencionarse las siguientes: Cooperación Española, USAID, UNICEF y BM. A partir de la elaboración del Plan Estratégico se determinó que la asistencia técnica debe estar guiada por las líneas estratégicas del plan, es decir, ordenada por etapas de ejecución, basada en el plan de gestión y ejecutando proyectos y programas con el apoyo de diferentes fuentes de cooperación. Esto no resulta fácil ya que, normalmente, la oferta de las agencias cooperantes tiene predeterminados sus enfoques de abordaje de la asistencia técnica y, por el contrario, desconocen las demandas reales de las mancomunidades. De allí que es también resulta importante el apoyo de las agencias donantes en la elaboración de instrumentos que puedan medir el desempeño de las mancomunidades. www.usaid.gov icma.org 16 A continuación se incluye una lista de los cooperantes en la zona, con quienes se han realizado diversas gestiones y/o firmado algunos acuerdos y convenios de manera directa o a través de instituciones gubernamentales: 1. JICA 2. UNICEF 3. Cooperación Española 4. USA/AID 5. Banco Mundial 6. Plan Internacional 7. Cuerpo de Paz 8. CATIE-FOCUENCAS 9. FINLANDIA/ COPÁN RUINAS 10. Cooperación Sueca 11. Secretaria de Agricultura y Ganadería –SAG- (diversas fuentes de cooperación). 12. Asociación Hondureña de Productores de Café (AHPROCAFE) 13. Fondo Nacional para la Producción y la Vivienda (FONAPROVI) 14. Servicio Autónomo Nacional de Acueductos y Alcantarillados (SANAA) 15. Fondo Hondureño de Inversión Social (FHIS) ( programas con financiamiento de KFW, Banco Mundial, BID) 16. Secretaría de Educación 17. Organismo Cristiano de Desarrollo Integral de Honduras (OCDIH) 18. Corporación Hondureña de Desarrollo Forestal (COHDEFOR) Recomendaciones de trabajo a la cooperación A futuro, se considera importante el papel de la cooperación como impulsores y testigos para darle mayor peso y respeto a los compromisos de las municipalidades. También, para lograr una sostenibilidad a nivel político en relación con la continuidad en el apoyo a la gestión y ejecución de los planes, promoviendo pactos políticos con autoridades y líderes de los diferentes partidos políticos; especialmente en etapas previas a las elecciones locales y nacionales. Es preciso también, el apoyo de las agencias donantes para elaborar instrumentos que puedan medir el desempeño de las mancomunidades. Por otra parte, se sugiere que las agencias cooperantes, en el caso de los municipios pequeños, canalicen la asistencia técnica, preferiblemente mediante las mancomunidades para aprovechar de las economías de escala. www.usaid.gov icma.org 17 Datos generales MANCORSARIC Dirección de la oficina de la Mancomunidad Integrantes de la MANCORSARIC Mancomunidad de Municipios de Copán Ruinas, Santa Rita, Cabañas y San Jerónimo Oficina ubicada dentro del edificio de la Municipalidad de Copán Ruinas, frente al Parque Central, [email protected] Teléfonos: 6513902 Lisandro Mauricio Arias, Alcalde de Copán Ruinas y Presidente de la Junta Directiva, teléfonos 651- 4074 Correo: [email protected] Sergio Antonio Portillo, Alcalde de Santa Rita , Teléfono 6567193, 926 7465 Anardo Napolén Mata, Alcalde de Cabañas, Teléfonos: 6087870, 3621041 Nombre del actor clave entrevistado Institución Lugar y fecha de entrevista Observaciones www.usaid.gov Fredy Antonio Arita, Alcalde de San Jerónimo Tel. 9813742 Leonidas Alemán Teléfonos 9296083, 6513902 Coordinador Unidad Técnica Mancomunidad de Municipios de Copán Ruinas, Santa Rita, Cabañas y San Jerónimo (MANCORSARIC) Mancomunidad de la Ruta Maya Copán Ruinas, Noviembre 2005 La información descrita se obtuvo de diversas entrevistas y la revisión de varios documentos relacionados con la MANCORSARIC icma.org 18 Anexo 1: Sistema Descentralizado de Salud: Experiencia de la Clínica Materno Infantil I.- INTRODUCCION El proceso de mancomunidades ha tenido éxito en varias zonas del país, tanto para la Secretaría de Salud como para la sociedad civil. El trabajo conjunto se ha constituido en una de las experiencias que direccionan el camino de mayor impacto en los procesos de reforma del sector salud, ya que incorpora en su accionar la participación social, la descentralización, la vigilancia en salud, la coordinación interinstitucional y la acción intersectorial; es decir, los elementos claves que orientan el quehacer fundamental del “Programa Nacional de Acceso a los Servicios de Salud con Equidad y Administración Descentralizada”. Mediante el proceso de mancomunidades el programa se ha expandido y los gobiernos municipales han ganado mucha experiencia, desarrollando su capacidad técnica y mejorando la solidaridad intermunicipal y su capacidad de gestión. Se han ampliado los espacios de participación social y, a su vez, se facilitó el acercamiento entre los diversos grupos sociales y los servicios de salud; tal y como está sucediendo en el municipio de Juan Francisco Búlnes en el Departamento de Gracias a Dios y en la Mancomunidad de Municipios de Copán Ruinas, Santa Rita y Cabañas (MANCORSARIC) en el Departamento de Copán. Desde su creación, dichas iniciativas han venido gestionando y puesto en marcha numerosos proyectos, entre ellos, las clínicas “BAYAN” en Palacios y “HÉCTOR MANUEL BUESO ARIAS”, ubicada en el Municipio de Santa Rita. Su operación tiene un fuerte contenido social, cuya administración ha sido delegada a una junta administradora con representación de la sociedad civil organizada, mediante una gestión descentralizada del gobierno central, pero vinculada al mismo mediante subsidios y compromisos establecidos en un convenio de gestión. Se espera que con esta iniciativa mancomunada y apoyada por varias fuentes de financiamiento, haya una fuerte participación social, mejore el acceso a los servicios de salud, se promueva el parto institucional, exista una mayor captación de embarazos de alto riesgo y, por ende, una disminución de la mortalidad materna.1 La experiencia obtenida por los municipios miembros de la MANCORSARIC es sumamente enriquecedora. Más allá de los grandes beneficios del proyecto en sí, hay una mina de lecciones que pueden entresacarse a cada paso del proceso. Los Alcaldes involucrados en el proyecto muestran que las enfermedades de un pueblo no tienen color político; simplemente ahí están y deben ser atendidas con ingenio, unidad y trabajo arduo. Los habitantes de las municipalidades de Copán Ruinas, Santa Rita, San Jerónimo y Cabañas han demostrado su clara visión sobre la problemática de salud y su capacidad de priorización de necesidades. 1 Secretaría de Salud, Honduras, ASDI, Programa Acceso a Servicios de Salud con Equidad y Administración Descentralizada, Las Mancomunidades en Honduras, su Impacto en el Sector Salud, septiembre 2004 www.usaid.gov icma.org 19 La participación comunitaria ha puesto al descubierto el enorme potencial del voluntariado de los municipios. Esto incrementa aún más las capacidades del gobierno local y le permite mayores posibilidades en la administración descentralizada de los proyectos. La sociedad civil ha evidenciado que puede ser un agente de cambio importante para mejorar las condiciones de vida de los pobladores y proyectar a la zona como un destino turístico digno y seguro. La apertura que ha tenido la Secretaría de Salud ante el nuevo modelo planteado, refleja su disposición de trabajar “hombro a hombro” con las comunidades proactivas que aceptan los cambios y se adaptan a las circunstancias del momento. El nuevo modelo de atención implementado contribuirá a alcanzar uno de los objetivos estratégicos nacionales más importantes en materia de salud: reducir la mortalidad materno infantil. II.- SITUACION INICIAL ESTADO SOCIO-ECONÓMICO La MANCORSARIC está constituida actualmente por las Alcaldías de Santa Rita, Copán Ruinas, Cabañas y San Jerónimo. Consideradas entre los 80 municipios más pobres del país, alberga una población aproximada de 75,000 habitantes. El 64% de sus habitantes vive bajo la línea de pobreza, el ingreso diario por familia es de apenas 46 Lempiras. III.- INTERVENCIÓN INICIOS DE LA CLÍNICA Originalmente, la Alcaldía de Santa Rita formuló el proyecto de creación de la clínica, gracias a la visión del Alcalde de ese entonces, el señor Manuel Enrique Villela (1998-2002); quien con la ayuda del coordinador de la Unidad Técnica de la Municipalidad, Leonidas Alemán, y el Club de Leones Cashapa, hicieron el diagnóstico comunitario y elaboraron la propuesta para presentarla ante los cooperantes. A partir del año 2001 consiguieron el apoyo del ingeniero Héctor Manuel Bueso Arias, quien donó el terreno. Más tarde la Embajada de Japón y la USAID apoyaron con fondos para materiales no locales; mientras que la Municipalidad de Santa Rita y el Club de Leones aportaron la mano de obra calificada y no calificada, los materiales locales y la administración y supervisión de la construcción del edificio. Posteriormente, el Club de Leones, UNICEF y algunas ONGs (CAMO y Amigos de los Niños) donaron parte del equipo médico. La Secretaría de Salud mediante la Región de Salud #5 se comprometió a apoyar la supervisión de algunos medicamentos para el funcionamiento de la clínica y a colaborar con el proceso de regulación. Finalmente USAID, mediante el www.usaid.gov icma.org 20 Proyecto PHRplus, asistió la elaboración del plan de acción para el funcionamiento de la clínica. REESTRUCTURACIÓN DE LA MANCORSARIC El proyecto se detuvo momentáneamente debido a que la Alcaldía de Santa Rita se percató de que no tenía capacidad para asumir los gastos que implicaba. Frente a esta situación, el nuevo alcalde municipal tuvo la idea de ofrecerle a la MANCORSARIC que se hicieran cargo de concretar el plan de manera conjunta. De esta manera, con el cambio de gobierno (2002-2006), los nuevos alcaldes retomaron la idea del trabajo mancomunado. Revisaron y democratizaron los estatutos de la MANCORSARIC para superar las incongruencias y limitaciones en cuanto al poder de decisión y grado de participación de los Alcaldes miembros. Al cambiar los estatutos se modificaron los objetivos de la mancomunidad, ya que anteriormente sólo se contemplaba la protección del medio ambiente. Ahora los estatutos no limitan las actividades de la mancomunidad al tema ambiental, sino que amplían su ámbito de acción al desarrollo integral: educación, pobreza, producción y seguridad ciudadana; entre otros. En esta nueva etapa se integra la municipalidad de San Jerónimo, por lo tanto, suman 4 Alcaldías las que impulsan el proyecto. Como resultado de esta reestructuración, las Alcaldías acordaron aportar a la MANCORSARIC el 4% de las transferencias de sus gobiernos municipales y crear en su interior una Unidad Técnica Intermunicipal para echar a andar proyectos y procesos en la zona. Asimismo, se crearon Unidades Técnicas Municipales en el resto de los municipios, las cuales diseñaron sus propios planes estratégicos. “Decidimos que la mancomunidad debía hacerse cargo del proyecto porque éste daría cobertura a los 4 municipios, la MANCORSARIC estaba fortalecida con una Unidad Técnica que tenía mucho prestigio en gestión de proyectos, y los costos de operación eran muy altos para una sola Alcaldía”, explicó Leonidas Alemán. En esta etapa definieron la nueva visión de la mancomunidad: “Ser un destino turístico competitivo de la Ruta Maya, con capacidad de aprovechar sus potencialidades de manera sostenible, conservando su identidad cultural en armonía con el ambiente, y mejorar la calidad de vida de sus habitantes.” www.usaid.gov icma.org 21 JUNTA ADMINISTRADORA La clínica es administrada localmente y bajo la supervisión inmediata de una Junta Administradora, integrada por miembros de la sociedad civil de los municipios. La Junta Administradora de la clínica funciona como entidad apolítica de duración indefinida, sin fines de lucro ni distinción por razones de credo político, sexo, raza o religión. Su domicilio es la ciudad de Santa Rita y, eventualmente, en la sede que la mancomunidad decida dentro del territorio de los municipios miembros. Está regida por un reglamento. Entre las atribuciones de la Junta Administradora se destaca la manutención de un canal de comunicación sistemático y regular con la MANCORSARIC para informar del rendimiento de la clínica; definir e implementar mecanismos que permitan una relación con los usuarios de la clínica para identificar problemas en el funcionamiento interno y de satisfacción de los pacientes y familiares; e identificar fuentes financieras en el ámbito nacional y/o internacional con el apoyo de la Unidad Técnica Intermunicipal. En cuanto a sus funciones, la Junta Administradora celebra contratos de gestión con la dirección de la clínica, realiza reuniones periódicas con personeros del centro de salud para su evaluación y desempeño; selecciona el personal de la clínica de acuerdo con el perfil técnico definido para cada cargo, previo reclutamiento y selección de las autoridades de la clínica; y se asegura de la elaboración, revisión y aprobación del anteproyecto del presupuesto anual de la clínica con el Administrador y Director; entre otras responsabilidades. La Junta Administradora está formada por ocho miembros representados de la siguiente manera: • • • • Un representante por cada municipio. Dos representantes de los mayores aportadores financieros a la clínica. Un comisario/fiscal nombrado por la Junta Directiva de la MANCORSARIC. Una autoridad sanitaria departamental representada por un asesor permanente, quien tendrá voz pero no voto. En el reglamento de la clínica se establece que la Junta Administradora depende de la Junta Directiva de la mancomunidad y, por lo tanto, sus acciones estarán controladas por la misma. Para evitar irregularidades, el reglamento prohibe a los miembros de la Junta Administradora intervenir en la gestión administrativa y técnica rutinaria de la clínica; como por ejemplo, influenciar en la exoneración de pagos o privilegios a personas o grupos especiales. Asimismo, no podrán tratar en sesiones de Junta Directiva temas de carácter político partidista, racial o religioso o hacer alusiones personales por las mismas razones; así como participar en otras reuniones, motines o concentraciones, en nombre de la mancomunidad. www.usaid.gov icma.org 22 CARTA DE COMPROMISO El respaldo de la Secretaría de Salud a la MANCORSARIC se ha evidenciado con las visitas del Secretario de Estado en el Despacho de Salud, Lic. Elías Lizardo; su Viceministra, doctora Fanny Mejía; el Director de la Región de Salud #5, Dr. Carlos Claudino y su personal local. Como resultado del diálogo permanente, en junio de 2003 firmaron una carta de compromiso en la cual acordaron: 1. Establecer en el más corto plazo y para la pronta apertura de la clínica, un modelo de cofinanciamiento entre la Secretaría de Salud y la mancomunidad con la participación solidaria de los habitantes de los municipios involucrados, basado en el acceso y la calidad, y expresado mediante un Contrato de Gestión y su monitoreo y evaluación sistemática. 2. Continuar y fortalecer las actividades desarrolladas por los municipios de la mancomunidad en la promoción de la salud, que incluye el aumento de la cobertura en agua segura y saneamiento, el control de vectores, manejo de desechos sólidos, promoción de la Atención Integral a la Niñez en la Comunidad (AIN-C) y otros; dentro del ámbito de la creación del Municipio Saludable y con la permanente colaboración y apoyo de los organismos del Estado. 3. Impulsar un proceso participativo social involucrando al gobierno central, los gobiernos locales y la sociedad civil, así como también a la empresa privada para mejorar los niveles de vida y salud de los municipios que integran la mancomunidad. 4. Contribuir a disminuir los índices de morbilidad y mortalidad de la población beneficiaria del proyecto, mejorando las condiciones de atención en el área materno infantil y de las emergencias de las familias ubicadas en los municipios involucrados. 5. Fortalecer una estrategia de participación social permanente de los gobiernos municipales, de las comunidades y de las organizaciones locales que garanticen el funcionamiento y sostenibilidad del modelo de atención. 6. Fortalecer la articulación interinstitucional y la red de servicios: personal comunitario, Centros de Salud Rurales (CESARES), Centros de Salud con Médicos y Odontólogos (CESAMOS), clínicas privadas y otros actores. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO Como un elemento vital para generar el nuevo modelo de salud, se realizó un estudio epidemiológico del área de influencia del proyecto. Los resultados fueron expuestos ante los Alcaldes y las fuerzas vivas de las comunidades; lo cual les permitió determinar las necesidades prioritarias en la problemática de salud. Paralelo al estudio, se hicieron investigaciones de necesidades percibidas y priorizadas por la población. Para ello se recurrió a cabildos abiertos, grupos focales, entrevistas y encuestas. www.usaid.gov icma.org 23 En general, se trató de un proceso altamente participativo que logró desembocar en consensos que permitieran tomar las mejores decisiones. MODELO ORIGINAL La idea que se tenía al inicio era crear una clínica materno infantil bajo los mismos parámetros del sistema tradicional de la red de servicios de la Secretaría de Salud. Autoridades sanitarias del gobierno anterior habían prometido, mediante la Región de Salud # 5, equipar la clínica una vez construida. Sin embargo, las nuevas autoridades manifestaron su dificultad para asumir dicha responsabilidad. Pese a ello, la mancomunidad nunca perdió el contacto con la Secretaría de Salud ni, mucho menos, desertó de sus intenciones. Por ello, le plantearon a la institución su deseo de instaurar en la clínica un modelo descentralizado al tiempo en que comenzaban a tener el apoyo de la nueva autoridad regional y del equipo de PHRplus/USAID. NUEVO MODELO DE SALUD “Cuando tuvimos que empezar a diseñar un nuevo modelo pensamos: Vendámosle al gobierno un modelo descentralizado con administración local, donde seamos nosotros los administradores y prestadores de servicio; y que sea la Secretaría de Salud la que haga el trabajo de regulación y rectoría. Se está queriendo impulsar la descentralización, entonces aprovechemos ese espacio. Fue así que pedimos apoyo a la Secretaría de Salud. El Doctor Claudino, Director de la Región # 5, nos dijo: Tienen una buena idea. Sigamos adelante. Yo los voy a apoyar”, recordó Leonidas Alemán. El modelo de la clínica fue ampliamente concertado con la población, prometiéndole una atención oportuna con calidad y calidez, las 24 horas de los 365 días del año, De esta manera, la clínica se instituye como un nuevo establecimiento que se inserta en el primer nivel de atención de la red de servicios de la Región Sanitaria # 5. A esta altura definieron la misión de la clínica: “Proporcionar servicios de salud a la población que requiera de atención ambulatoria de emergencia e internamiento de corto plazo de una manera humanizada, completa, integral, oportuna, continua, con calidad; apoyada en normas y procedimientos científicos y técnicamente aceptados sin discriminaciones de carácter étnico, económico, cultural, de proceder, independientemente de la capacidad de pago de los pacientes y usuarios.” La clínica está sujeta a los estándares del proceso de licenciamiento y los requerimientos para brindar una excelente atención al usuario con el fin de garantizar calidad en los servicios. La satisfacción de los usuarios respecto de la clínica medirá, en cierta forma, la calidad de la misma y; en su defecto, dará las pautas para que la clínica haga los cambios requeridos. A ello se une la programación de evaluaciones semestrales y anuales que se han planteado con el fin de asegurar la eficacia y eficiencia de los servicios. www.usaid.gov icma.org 24 La clínica se ha diseñado como un modelo de salud descentralizado, administrado localmente y que responde a las necesidades epidemiológicas de la población. Es así que se han planteado cuatro modelos innovadores de funcionamiento de la clínica: • • • • Modelo Modelo Modelo Modelo de Atención de Provisión Financiero de Gestión Modelo de Atención La clínica es un lugar de referencia en la atención de parto limpio y, al mismo tiempo, de referencia para el Hospital de Occidente para los partos complicados o que cuidados especiales. En vista de que la mayor parte de las complicaciones se da después de las 3:00 pm y los fines de semana, cuando precisamente los CESAMO Y CESAR están cerrados, la clínica está abierta para atender esos casos y los problemas relacionados con infecciones respiratorias agudas (IRA), enfermedades diarreicas agudas (EDA) y otros. Sin embargo, no cierra las puertas a quienes demanden de estos servicios en las horas no comprendidas. En efecto, la clínica provee: • • • Atención de urgencias las 24 horas del día. Atención de partos no complicados y terapia básica de soporte y referencia para partos complicados. Atención de casos de IRA y EDA a partir de las 3 p.m. Esta atención se justifica debido al perfil epidemiológico y la falta de acceso de la población beneficiaria. Con el desarrollo de grupos focales, se constató la necesidad, especialmente por las mujeres, de querer ser atendidas en la clínica antes de trasladarse al hospital regional o alguna clínica privada para la atención de partos. Inclusive en algunas comunidades indígenas chortís, como Otuta, se está estudiando la posibilidad de que las mujeres desarrollen un seguro colectivo o comunitario para ser transportadas a la clínica. La mancomunidad y la región de salud, conjuntamente con la red de servicios existente en el área de salud y las comunidades, con base en las normas nacionales del sistema de referencia, han discutido, concertado y establecido un sistema de referencia que funcione adecuada y permanentemente. Modelo de Provisión Para la provisión de servicios de emergencia y admisión obstétrica, la clínica cuenta con un espacio físico adecuado, normas y manuales de operación y personal contratado (y en trámite de contratación). www.usaid.gov icma.org 25 La clínica cuenta con los siguientes espacios físicos: • • • • • • • • • • • • • Una sala de espera. Una sala de labor. Una sala de puerperio inmediato. Una sala de parto (expulsivo). Una sala de internamiento temporal. Una bodega para medicamentos / farmacia. Una central de enfermería / estadísticas (expedientes). Una central de equipo/ropa. Una administración. Una bodega general. Un área de lavandería. Un cuarto de cambio de ropa de los empleados. Un incinerador. En cuanto a normas y manuales de operación: • • • • • • • • • • • • • • Normas de Bioseguridad. Clasificación Internacional de Enfermedades. Cuadro Básico de Medicamentos. Normas para la Vigilancia Epidemiológica. Normas de Referencia y Retorno. Norma para la elaboración de la historia clínica. Normas Generales de Orientación Terapéutica que requieren Indicaciones Especiales. Protocolos de Asepsia y Limpieza del Servicio. Manual de Organización y Funciones. Protocolos/normas de Atención Integral a la Mujer. Normas de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), recién nacido, emergencia obstétrica. Normas de PAI. Mantenimiento de red fría. Normas sobre Control y Prevención de Infecciones. Procesos de organización de la bodega/farmacia, sistema de información. Personal de la clínica: Preferiblemente, el personal que trabaja en la clínica debe conocer la población de la MANCORSARIC; es decir, estar familiarizado con los niveles de pobreza de la zona. Como parte del personal contratado y en trámite de contratación se encuentra: • • • • • • • • Una enfermera profesional que asume la dirección de la clínica. Ocho auxiliares de enfermería por turno. Médicos por llamada/servicio. Un administrador. Un vigilante. Empleados de limpieza. Empleados de lavandería. Empleados de mantenimiento. www.usaid.gov icma.org 26 Por tradición, el personal de gobierno, y en particular el de salud, ha sido contratado por la Secretaría de Salud con un salario fijo, independientemente de los productos alcanzados. En este caso, la clínica espera celebrar contratos por producción en algunos puestos clave. Por ejemplo, se ha analizado la contratación de médicos en forma grupal y no individual. Para medir el desempeño se toman en cuenta los manuales de evaluación y supervisión, así como las normas establecidas en los contratos que la Junta Administradora firmará con cada una de las personas contratadas. Los únicos empleados directos de la clínica son la Directora, el Administrador y el Vigilante. Los médicos son de una empresa contratada y de igual manera se contratarán los demás puestos requeridos. Modelo financiero La Región de Salud # 5 tiene contemplado desarrollar un estudio socioeconómico de todas las aldeas y caseríos que comprenden la zona, con el propósito de diferenciar los distintos tipos de aseguramiento comunitario que puedan implementarse en la región. Esto permitirá que todos los pobladores tengan acceso a los servicios de salud de una forma más equitativa. Entre las opciones de financiamiento estudiadas para facilitar el acceso de los pobladores se sugieren diversas modalidades: • • • • • • • • Subsidio del gobierno central. Aportaciones de la mancomunidad. Pagos directos de los usuarios. Aportaciones particulares. Prepagos. Seguro comunitario. Aportaciones de la empresa privada. Impuestos específicos. “He escuchado muchas inquietudes de si el modelo de la clínica tiende a privatizar los servicios de salud”, manifestó el Jefe de la Unidad de Epidemiología de la Región de Salud # 5, Dr. Efraín Aguilar. Sin embargo, explicó que cuando se le consultó a la población si estaría dispuesta a pagar un poco más en la clínica de lo que paga actualmente en el sistema de salud para recibir una mejor atención, la respuesta fue satisfactoria casi en un 70%. Por su parte, los Alcaldes creen que con el aporte mensual que harán a la clínica van a reducir los gastos que actualmente tienen por los subsidios que otorgan para el traslado de pacientes al hospital; entre otros aspectos “Lo bueno de todo es que el personal tendrá conciencia de que en la clínica se trabajará por producción”. Los médicos están conscientes de que trabajar para la clínica significará devengar un salario igual o mejor al que paga el www.usaid.gov icma.org 27 gobierno, pero eso dependerá de ellos mismos”, aseguró el Coordinador de la Unidad Técnica de la MANCORSARIC. Modelo de Gestión Se desea establecer un modelo de gestión comunitaria, es decir, que las comunidades de estos cuatro municipios administren los recursos de sus diversas fuentes para que se prestan servicios de salud oportunos y de calidad. La gran diferencia de este modelo es que quien administrará la clínica no es el gobierno central mediante la Secretaría de Salud, sino la Junta Administradora que, además de contratar al personal, va a efectuar los pagos de conformidad con el nivel de producción. VIRTUDES DEL MODELO • • • • • • Es descentralizado y de administración comunitaria. Complementa la red de servicios de salud entre los CESAR/CESAMOS y el Hospital de Occidente. Responde al perfil epidemiológico de la zona. Incorpora financiamiento múltiple (Secretaría de Salud, gobiernos locales, sociedad civil, cooperantes internacionales, usuarios, etc.). La Secretaría de Salud siempre ejerce su función de rectoría y regulación. Pretende prestar los servicios con calidad y calidez. FIRMA DE CONVENIO El 4 de febrero del 2004, la MANCORSARIC firmó un convenio con la Secretaría de Salud, representada por el ministro Elías Lizardo, por dos millones de lempiras para el funcionamiento del primer año de la clínica. Las condiciones exigen un máximo rendimiento, dado que a mayor producción mayor financiamiento. ROL DE LA SECRETARÍA DE SALUD En este proyecto, la Secretaría de Salud se concentra en la rectoría y regulación de los servicios de salud brindados por la clínica; además de cumplir con su función de subsidiaridad del Estado, mediante el financiamiento compartido del nuevo modelo implementado. El apoyo estatal se concreta en aspectos fundamentales como el estudio epidemiológico y la asistencia necesaria para definir los procesos de trabajo. Para estructurar el modelo y obtener los fondos para el funcionamiento, se contó con el respaldo técnico del Proyecto de Reforma del Sector Salud (PRSS), el cual tiene como objetivo mejorar la calidad y cobertura de los servicios de salud. www.usaid.gov icma.org 28 PROMOCIÓN DE LA SALUD Se está dando seguimiento a los compromisos adquiridos en la carta de compromiso firmada entre la MANCORSARIC y la Secretaría de Salud en relación con el logro de lasmejores condiciones de vida a los habitantes de los municipios de Santa Rita de Copán, Cabañas, Copán Ruinas y San Jerónimo en el Departamento de Copán; San Fernando, San Jorge y La Encarnación en el Departamento de Ocotepeque, con equidad, calidad y participación social mediante la promoción y prestación de servicios de salud. Una de las acciones conjuntas que ambas entidades están desarrollando es la promoción de la salud que incluye aumento de la cobertura en agua segura y saneamiento, control de vectores, manejo de deshechos sólidos, promoción de la Atención Integral a la Niñez en la comunidad (AIN-C), promoción de la atención integral (AIEPI); dentro del ámbito de la creación del Municipio Saludable y con la permanente colaboración y apoyo de los organismos del Estado. La promoción es tarea de los patronatos organizados en cada una de las aldeas y municipios en el marco de los objetivos comunes. Los mismos se comprometieron a fortalecer cinco actividades importantes de promoción: • • • • • Letrinización. Mejoramiento de la calidad del agua. Mejoramiento de la limpieza del medio ambiente . Vacunación. AIN comunitario. Asimismo, se tiene programado desarrollar un plan promocional que estimule la utilización de los servicios y el funcionamiento de la clínica; haciendo conciencia en la población de que los mismos tendrán un costo simbólico en relación con su costo real. REACCION DEL COLEGIO MÉDICO DE HONDURAS Los primeros en reaccionar ante el planteamiento del nuevo modelo fueron los médicos de la zona, argumentando que la idea era contraria a los planteamientos del Colegio Médico de Honduras (CMH). Sin embargo, una doctora se encargó de convencer a los demás médicos de las bondades de la opción presentada. A finales del 2003, cinco médicos conformaron la “Sociedad Médica El Buen Samaritano Copaneco”, la cual ha sido contratada por la Junta Administradora de la MANCORSARIC para que brinden sus servicios en la clínica. Inicialmente se negoció un monto de 75 mil lempiras mensuales por cubrir la demanda las 24 horas del día. Ahora, los médicos de la Sociedad contratada defienden el modelo implementado. Posteriormente no ha habido más reacciones negativas del CMH. www.usaid.gov icma.org 29 SERVICIOS OFRECIDOS • • • • • • Emergencias niños Emergencias adultos Salud reproductiva Prenatal Emergencias obstetricias Otras COBROS Se concertó con la población el costo de algunos servicios de acuerdo con su capacidad de pago. Los pagos hechos por los pacientes atendidos en la clínica son simbólicos. Por un parto normal pagan sólo 200 lempiras. Por el resto de los servicios, generalmente se cobran 50 lempiras. No obstante, al paciente se le entrega una factura detallada donde se indican los costos reales de los servicios recibidos, señalando el monto por concepto del subsidio del Estado que cubre la mayor parte del valor. Si una persona no tiene dinero para pagar, siempre se le emite la factura y se pasa a cuentas por cobrar. En la mayoría de los casos la gente, sin importar su condición socioeconómica, regresa a pagar su deuda. ACTORES CLAVES EN EL PROCESO Una enorme cantidad de nombres de personas y organizaciones han sido y siguen siendo actores clave de este proceso. En términos generales deben mencionarse los siguientes: • • • • • SECRETARIA DE SALUD COOPERANTES: Embajada de Japón, USAID-PHRplus, UNICEF. SOCIEDAD CIVIL: Club de Leones Cashapa, Club de Leones de Bélgica, Etnia Chortí, CAMO, Amigo de los Niños. AUTORIDADES: CODECO, Junta Administradora de MANCORSARIC, CODEM, CASM. PARTICULARES: Hospital del Valle Hotel El Jaral. IV.- SITUACION ACTUAL El 22 de diciembre del 2003, la clínica abrió sus puertas al público. Atiende 24 horas diarias, todos los días del año. Diferencia Ahora los pobladores de la MANCORSARIC cuentan con una clínica de partos y emergencias a unos pocos minutos de sus casas. Antes, este tipo de atención sólo era posible en el Hospital Regional, ubicado a casi 2 horas de camino, a más de 90 kilómetros, en una peligrosa carretera. En el trayecto muchos perdían la vida. Ahora tienen atención inmediata en la clínica ubicada en Santa Rita. www.usaid.gov icma.org 30 Resultados tangibles • Ahorro para las Alcaldías. Antes erogaban hasta 80 mil lempiras al año por concepto de subsidios para traslados de emergencia al Hospital de Occidente. Ahora cada una aporta entre mil y 3 mil lempiras mensuales a la clínica y la población sabe que la atención es cercana y de bajísimo costo. • Economía para la gente. Una familia antes gastaba entre 600 y 800 lempiras para trasladar a un pariente al Hospital de Santa Rosa. Ahora con 10 o 15 lempiras llegan a la clínica. • En sus pocos meses de funcionamiento, varios niños y madres se han salvado de morir gracias a la rápida referencia que les ha dado la Clínica hacia el Hospital de Occidente (al detectar que sus casos eran complicados). Resultados intangibles • La gente se muestra satisfecha con la clínica, sabe que a cualquier hora que tengan una emergencia serán atendidos. • Los Alcaldes de la MANCORSARIC y los miembros de la Junta Administradora sienten que están viviendo sus mejores tiempos. Beneficiarios • Hasta el momento, la mayoría de los usurarios proviene de los municipios más cercanos y de su casco urbano. Hace falta promoción en el área rural. • San Jerónimo es el municipio que ha hecho menos uso de los servicios médicos. Se requiere mayor promoción. Facilidades • Hubo mucha voluntad política de los Alcaldes mancomunadamente, pese a las diferencias políticas. para trabajar • La Secretaría de Salud fue muy abierta para permitir que la comunidad definiera sus prioridades y diseñara un modelo acorde con su realidad. • Las organizaciones de la sociedad civil y “los buenos hijos de los municipios” se entregaron mucho al voluntariado, dando mucho de su tiempo y recursos para la realización de la obra. • La visión municipalista acercó a los Alcaldes en procura de objetivos comunes. www.usaid.gov icma.org 31 Dificultades • Ha faltado más promoción masiva hacia la comunidad sobre los servicios ofrecidos. • Se inició la atención al público sin tener bien definidos algunos procesos. • Hay poco uso de la clínica (un parto al día, cuando la meta es 2.5 diarios). • A las pocas semanas de funcionamiento se tuvo que despedir a la primera Directora contratada. Al parecer sus ideas y actitudes no encajaban en el nuevo modelo. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES OBTENIDAS DEL PROCESO DE SISTEMATIZACIÓN DE LA MANCORSARIC Facilitar un proceso de sistematización constituye, fundamentalmente, proponer herramientas técnicas metodológicas para que los sujetos involucrados (institucionales, comunitarios, cooperantes…) reflexionen sobre las características, condiciones, logros, debilidades y, sobre todo, el aprendizaje de su proceso de desarrollo. Las siguientes conclusiones y recomendaciones representan la lectura técnica del equipo facilitador sobre los conocimientos e ideas aportados por los principales actores: líderes comunitarios, autoridades municipales e intermunicipales, funcionarios, técnicos y productores; entre otros. Conclusión 1: La lógica del proceso de formación institucional tiene un sentido de recuperación y acumulación de experiencias: • • • • • La MANCORSARIC, no fue una propuesta externa, surgió del propio descubrimiento de la vulnerabilidad ambiental y social de los municipios aledaños impactados por el Huracán del Mitch. Partió de la premisa de reconocerse débiles e identificar la fortaleza de una actuación mancomunada. El modelo institucional macro de la MANCORSARIC, no surgió de la nada. Más bien, su principal referente fue la experiencia micro denominada SILOD (Sistema Local de Desarrollo) impulsada en Santa Rita de Copán. Aunque el proceso de constitución formal de la MANCORSARIC estaba incompleto, se establecieran mecanismos de cooperación con entes gubernamentales y no gubernamentales. El cambio de gobierno se aprovechó para fortalecer el proceso normativo de la mancomunidad (profundizando su integración y ampliando su horizonte estratégico). El reconocimiento jurídico se convirtió en una herramienta que legitimó la gestión de cooperación. www.usaid.gov icma.org 32 • • • • • • • Un paso fundamental de la mancomunidad ha sido la orientación de recursos municipales (transferencia del gobierno nacional) hacia una un fondo común intermunicipal. Para los aliados, representa un mensaje de contraparte en los procesos de desarrollo. En los inicios de la MANCORSARIC hubo dos aspectos que fueron de la mano: definir y actualizar la razón de ser conforme al ritmo de crecimiento y aparición de nuevas oportunidades y mejorar los instrumentos normativos (estatutos). Con la etapa de instalación y puesta en marcha de la mancomunidad se agregaron instrumentos y herramientas vitales para la gestión: la conformación de la Unidad Técnica Intermunicipal y la formulación del Plan Estratégico inicial y el actual 2004-2015. Basada en el andamiaje básico y con la perspectiva de impulsar los ejes del Plan Estratégico, la mancomunidad busca generar una experiencia de impacto a nivel intermunicipal: El Sistema Descentralizado de Salud. La experiencia de gestión intermunicipal en salud articula en forma coherente, la operación de un servicio vinculado a una estructura de decisión local temático: la Mesa Sectorial de Salud. Representa, además, una guía para otros ejes temáticos como el Fondo Ambiental. Desde esta plataforma de intervención concreta intermunicipal, la MANCORSARIC ha logrado mercadear muy bien su imagen de solidez y eficacia institucional. Ante los ojos de la cooperación, la mancomunidad representa un espacio seguro y confiable de intervención. La madurez y solvencia permite a la mancomunidad fortalecer sus vínculos binacionales con unidades intermunicipales transfronterizas. Recomendación 1: Explicitar y transferir la lógica del proceso MANCORSARIC a los diversos niveles de la mancomunidad: Junta Directiva, Comisiones, etc. Con ello, su valor agregado institucional será más sostenible ya que podrá ser aplicado por la estructura en su totalidad. Conclusión 2: En cuanto a las percepciones y valoraciones MANCORSARIC, por parte de los municipios miembros. • • • de la En relación con lo que hace: al comparar la información de los cuatro municipios se identifica que la acción mancomunada para ejecutar proyectos conjuntos es el rasgo más visibilizado. Después aparecen la planificación, la capacitación y la gestión de recursos. En cuanto a las debilidades identificadas: Hay dos elementos constantes: ausencia de una estrategia de comunicación integrada y escasos espacios de participación de la sociedad civil de los municipios y limitado apoyo económico. Lo que debe mejorar: Los señalamientos comunes señalan la necesidad de fortalecer los mecanismos de participación y fiscalización de los procesos; ampliar los ejes temáticos de intervención (auque el Plan Estratégico contempla esta disposición, www.usaid.gov icma.org 33 • aún no se han puesto en marcha); y reforzar la funcionalidad interna de los órganos directivos de la mancomunidad. Sobre la participación de las organizaciones comunitarias en la MANCORSARIC: Las experiencias aportadas por los participantes pueden sintetizarse en cuatro acciones: o Más y mejor información. o Reconocimiento del liderazgo comunitario. o Mayores oportunidades de participación y, por ende, mayor protagonismo (nuevas metodologías y mejores incentivos, más capacidad de toma de decisiones). o Intercambio de experiencias entre las organizaciones de base. Recomendación 2: • • Formular una Estrategia de Comunicación Integral que ayude a identificar el auditorio, las pautas de consumo comunicacional de la población de la mancomunidad, los medios preferidos, los temas de interés, etc. Elaborar una Estrategia de Desarrollo Organizativo que permita solventar y coordinar todas las acciones organizativas que demanda la puesta en marcha del Plan Estratégico; y que, además, identifique y proponga: o Un inventario del tejido socio-organizativo. o Acciones en curso. o Mecanismos y plataformas de intervención por sectores, temas, etc. o Necesidades de capacitación y estrategias para generar una masa crítica intermunicipal que fortalezca los procesos organizativos. Conclusión 3: Sobre del Plan Estratégico y sus ejes temáticos • • El Plan Estratégico (generalidades): o El Plan Estratégico es un instrumento de planificación e intervención de corto, mediano y largo plazo, coherente desde el punto de vista conceptual y operativo. o La Mesa Sectorial de Salud representa el mecanismo técnico operativo para impulsar el resto de ejes temáticos del plan. o El Plan Estratégico esta siendo socializado y en esa medida se ha ido conociendo por la población en general. o El Plan no tiene misión. El Plan Estratégico (sugerencias en torno a los ejes temáticos) o En la consulta a los candidatos de los partidos políticos se priorizan los ejes de educación y salud. o Se sugiere incorporar nuevos temas en el plan estratégico, como por ejemplo seguridad y tenencia de la tierra. o En cuanto al eje Turismo: se propone que los proyectos pilotos de fincas se hagan no sólo con sectores privados sino con empresas sociales y que, además, se focalizan dos propuestas para afrontar los retos: crear nuevos mecanismos de información y mejorar y ampliar la calidad de los servicios y la infraestructura hotelera. www.usaid.gov icma.org 34 o o o En cuanto al eje Producción y Ambiente: respecto de la protección de microcuencas se sugiere mantener planificación con enfoque de cuencas; dar seguimiento técnico a los planes de manejo, apoyar a instancias técnicoadministrativas como las Unidades Municipales Ambientales (UMAs); adquirir zonas productoras de agua; gestionar declaratoria de la zona de reserva; y aplicar medidas de saneamiento básico en zonas aledañas a las microcuencas. En cuanto al eje Calidad de Vida: Para enfrentar los retos de la clínica se aconseja garantizar su sostenibilidad; diversificar la oferta del hospital; vender seguros sociales a diversos sectores; y elaborar convenios de cooperación con otras entidades de salud. En el tema educación se propone revisar y diseñar políticas educativas de largo plazo, aumentar la calidad educativa y fomentar el programa de educación de adultos. En cuanto al eje Identidad Cultural: Para rescatarlo de su invisibilización como componente, se propone fomentar y fortalecer la cultura Maya-Chortí y promover y patentizar la medicina tradicional, respetando su cultura y leyes. Recomendación 3: Realizar una jornada de actualización del Plan Estratégico e incorporar todas las sugerencias planteadas por los diversos actores. Recomendación 4: En relación con el enfoque de cuencas: • Promover la generación de una cultura de prevención en las comunidades y organizaciones de base de los asentamientos, orientada a prevenir y mitigar el impacto generado por los desastres naturales, solicitando o aprovechando la presencia de instituciones vinculadas al tema como el Proyecto de Mitigación de Desastres Naturales (PMDN), Comisión Permanente de Contingencias (COPECO); Cruz Roja. • Realizar acciones no sólo de reforestación, sino de concienciación a la población sobre el tema de la deforestación, ya que ésta destaca como una de las principales causas de las inundaciones y deslizamientos. Además, deberán orientarse programas y proyectos de aprovechamiento racional de los recursos naturales, con el fin de mejorar las condiciones socioeconómicas de la población. • Profundizar y fortalecer el proceso de socialización y empoderamiento comunitario en el seno de las bases sociales de las Juntas de Agua, Patronatos y Comités de Microcuencas. Lo anterior para reforzar el sentido de pertenencia al territorio de la microcuenca y, de esta manera, generar una cultura de protección y conservación de los recursos. www.usaid.gov icma.org 35 • Elevar los niveles de incidencia de MANCORSARIC / FOCUENCAS con el propósito de mejorar el posicionamiento institucional de estas instituciones en las organizaciones locales. • Realizar campañas de socialización y motivación en las comunidades tendientes a lograr la vinculación de los procesos de gestión y manejo de las microcuencas con la reducción de la vulnerabilidad, la seguridad comunitaria y personal, la posibilidad de generación de empleo y el mejoramiento de la calidad de vida de los habitantes en el territorio de la micro cuenca. • Contribuir con los gobiernos locales en el proceso de delimitación y adquisición de las áreas protegidas de las microcuencas correspondientes a cada municipalidad. • Fortalecer la capacidad de respuesta de las UMAs para atender y dar un seguimiento satisfactorio de las denuncias de violaciones a las regulaciones de manejo de las áreas protegidas. • Elaborar, socializar y monitorear la aplicación de un reglamento de uso y manejo de las áreas protegidas de las microcuencas. www.usaid.gov icma.org 36