Estudio De Caso Clınico

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Clinical Chemistry 57:4 670–674 (2011) Estudio de Caso Clı´nico Concentraciones Incrementadas de Ciclosporina en ausencia de la Administracio´n de dicho medicamento Andreas Peter1*, Maria Shipkova2, Eberhard Wieland2, Erwin Schleicher1 and Ingo Mu¨ller3 CASO Una nin˜a de 9 an˜os de edad fue admitida en nuestro hospital con leucodistrofia matacroma´tica juvenil (deficiencia de arilsulfatasa A). Los sı´ntomas de esta enfermedad de almacenamiento lisosomal, tales como decremento en el desempen˜o escolar y habilidades motoras comprometidas, habı´an iniciado un an˜o antes. Se le sometio´ a un trasplante de medula de un donador de me´dula o´sea no familiar compatible despue´s de tener las condiciones con fludarabina, treosulfa´n y tiotepa, junto con timo globulina, una globulina anti mocito de globulina. El acondicionamiento fue bien tolerado y el periodo post trasplante tuvo una duracio´n de una hora, con excepcio´n de un periodo febril. La profilaxis de injerto contra hue´sped (GvHD)4 consistio´ de 3 dosis de metotrexato en combinacio´n con el inicio de ciclosporı´na diariamente. Una dosis (CsA) de 3 mg por Kg–1 por dı´a–1. Las concentraciones de CsA canalizadas fueron monitoreadas con el inmunoensayo conjugado de anticuerpos (ACMIA) para CsA (Dimensio´n; RxL; Siemens). Las concentraciones de CsA entraron al intervalo terape´utico despue´s de tres dı´as, y la dosis se ajusto´ para alcanzar las concentraciones mı´nimas de 120 –150 ␮g/L (Fig. 1). La paciente recibio´ CsA por 16 semanas. Durante este periodo la concentracio´n de CsA se midio´ 31 veces, con resultados de 98 a 219 ␮g/L (media, 156 ␮g/L). Cuatro semanas despue´s del trasplante, la paciente desarrollo una leve GyHD de la piel, la cual desaparecio´ inmediatamente despue´s de iniciar un tratamiento de prednisolona. Debido a que los linfocitos B estaban ausentes o bajos poco despue´s del trasplante, la paciente recibio´ inmunoglobulinas por 5 meses (Fig. 1). La pro- 1 Department of Internal Medicine, Division of Endocrinology, Metabolism, Path biochemistry and Clinical Chemistry, University of Tu¨bingen, Tu¨bingen, Germany; 2 Central Institute for Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, Klinikum Stuttgart, Stuttgart, Germany; 3 Department of General Paediatrics, Haematology, Oncology, University Children’s Hospital, Tu¨bingen, Germany. * Dirigir correspondencia al autor a: Department of Internal Medicine, Division of Endocrinology, Metabolism, Pathobiochemistry and Clinical Chemistry, University of Tu¨bingen, Otfried-Mu¨ller-Str. 10, 72076 Tu¨bingen, Germany. Fax ⫹497071-294582; e-mail [email protected]. Recibido para publicacio´n Abril 14 de 2010. Aceptado para publicacio´n Septiembre 7 de 2010. 4 Abreviaturas no esta´ndar: GvHD, profilaxis de injerto contra hue´sped; CsA, ciclosporina A; ACMIA, inmunoensayo magne´tico conjugado de anticuerpos. 670 PREGUNTAS A CONSIDERAR 1. ¿Fue suspendida realmente la terapia de CsA? 2. ¿Puede explicar el retraso en la eliminacio´n de drogas el incremento continuo de concentraciones de CsA? 3. ¿Que´ pruebas pudieron haberse realizado para identificar cualquier interferencia analı´tica potencial? duccio´n de inmunoglobulinas endo´genas inicio´ solamente en la u´ltima fase de reconstitucio´n inmune. Seis semanas despue´s se suspendio´ la terapia de CsA, se detecto´ todavı´a una concentracio´n de 147 ␮g/L en la sangre completa. Aunque se suponı´a que la paciente no recibirı´a CsA y los padres habı´an negado que se le administrara CsA o cualquier otra droga no prescrita, se obtuvieron concentraciones de CsA entre 116 y 174 ␮g/L dentro de los siguientes 4 meses. ´N DISCUSIO La introduccio´n de CsA a la medicacio´n en trasplante redujo drama´ticamente la incidencia de rechazo agudo y la mejora del injerto a largo plazo ası´ como la supervivencia de la paciente (1 ). Las concentraciones de CsA en sangre, sin embargo, debieron de ser monitoreadas por rutina por varias razones, incluyendo un estrecho indicador terape´utico (nefrotoxicidad), absorcio´n altamente variable, metabolismo extensivo vı´a el citocromo P450 de la enzima CYP3A4, eliminacio´n metabo´lica (hepa´tica), numerosas interacciones de drogas relacionadas tanto con CYP3A4 como con la bomba de eflujo celular P-glicoproteı´na [codificada por el gen ABCB1, el casete de unio´n ATP, la subfamilia B (MDR/TAP), el miembro 1; formalmente conocido como MDR1)], el riesgo de un pobre cumplimiento debido a la administracio´n potencial a lo largo de la vida y dificultades en distinguir clı´nicamente los efectos adversos de un efecto farmacolo´gico inadecuado (bajo inmunosupresio´n). Muchos de los centros de trasplante, incluyendo el nuestro, usan la concentracio´n mı´nima de sangre completa para ajustar la dosificacio´n de CsA. Muchos laboratorios utilizan inmunoensayos para cuantificar la concentracio´n de CsA en sangre Estudio de Caso Clı´nico Figura. 1. Evolucio´n temporal de la concentracio´n de CsA en sangre completa medida con el ensayo de CsA de ACMIA, la dosis diaria de CsA administrada y la cuenta de linfocitos B. completa. E´stos son atractivos para los laboratorios debido a que pueden ser automatizados, tienen bajos costos de inicio, no requieren un equipo altamente calificado y permiten un servicio de 24 horas (2, 3 ). El inmunoensayo, sin embargo, tiene mayores inconvenientes, incluyendo los grados de variacio´n del metabolito de reactividad cruzada y las interferencias que producen resultados falsamente mayores o menores que aquellos obtenidos con procedimientos cromatogra´ficos que resuelven los metabolitos de la droga parental (4, 5 ). En la actualidad, esta´n accesibles para cuantificacio´n de concentraciones de CsA en sangre completa 1 RIA (DiaSorin) y seis inmunoensayos no isotro´picos diferentes: inmunoensayo de polarizacio´n fluorescente (TDx/FLx:Abbot), te´cnica de inmunoensayo de enzima multiplicada (EMIT V-Twin; Siemens), ACMIA (Dimensio´n RxL, Siemens), inmunoensayo de donador de enzima clonada (Microgenetics/Roche Modular), inmunoensayo quimioluminiscente de micropartı´culas (ARCHITECT; Abbot Laboratories) y inmunoensayo quimioluminiscente (ADVIA Centaur; Siemens). Con excepcio´n del ensayo ACMIA, todos los inmunoensayos requieren de un manual de pasos pre tratamiento lo que causa una alta imprecisio´n. En nuestra paciente, las concentraciones de CsA en sangre complete permanecieron en el intervalo terape´utico, au´n meses despue´s de suspender la terapia. El promedio de vida de eliminacio´n de CsA de las primeras 19 horas puede prolongarse en pacientes adultos mayores y pacientes con disfuncio´n hepa´tica. Debido a que nuestra paciente tenı´a solamente 9 an˜os con una funcio´n del hı´gado dispareja, sospechamos un problema analı´tico. Para probar sobre en relacio´n a po- sibles agentes solubles interferentes, analizamos el plasma de la misma muestra. Debido a que la CsA se acumula en ce´lulas rojas de sangre, la concentracio´n de CsA pudo haber sido menor en el plasma que en la sangre completa. En 10 de nuestros pacientes con trasplante de me´dula, la media (SD) en porcentaje de la concentracio´n de CsA en plasma fue del 16% (7%) en relacio´n a la de la sangre completa, un hallazgo acorde con los resultados publicados (6 ). En la muestra de esta paciente, sin embargo, la sen˜al de CsA en ACMIA fue del 40% mayor en plasma que en sangre completa, sugiriendo que una sustancia interferente presente en el plasma era responsable de los resultados medibles (falso-positivo) de CsA por ACMIA. De hecho, no se detecto´ CsA cuando analizamos las muestras de la paciente con otro inmunoensayo (inmunoensayo de quimioluminiscencia; Siemens) o por espectrometrı´a en ta´ndem de masa por cromatografı´a lı´quida. Anticuerpos humano anti animal y anticuerpos con la menor afinidad heterofilia son la causa ma´s comu´n de interferencias en ensayos inmunolo´gicos. El pre tratamiento de la muestra de plasma de la paciente con un Tubo de Bloqueo heterofı´lico (Scantibodies Laboratory), que puede remover interferencias en pruebas producidas por estos anticuerpos, elimino´ la sen˜al de falso positivo de CsA en plasma para el ensayo de ACMIA. En muestras de otros pacientes con y sin terapia de CsA, la medicio´n de e´ste no fue afectada por el tratamiento del Tubo de Bloqueo Heterofı´lico. Este resultado demostro´ que los anticuerpos interferentes causaron los altos valores de CsA en el ensayo de ACMIA. Dichas interferencias pueden causar tanto la desviacio´n positiva como negativa de la concentracio´n verdadera, dependiendo de la naturaleza del anticuClinical Chemistry 57:4 (2011) 671 Estudio de Caso Clı´nico erpo y el principio del ensayo (7 ). Posiblemente, la timo globulina proporcionada en la fase de condicionamiento indujo los anticuerpos humano anti animal. La timo globulina contiene un antitimocito IgG de conejo, lo que pudo haber inducido anticuerpos que, a pesar de la diferencia en las especies, reconocio´ los anticuerpos de rato´n anti-CsA usados en el ensayo de ACMIA. La homologı´a de secuencia de proteı´nas de mole´culas de IgG de diferentes especies animales es considerable y la reactividad cruzada de los anticuerpos anti animal entre especies no ocurre (8 ). Ningu´n otro anticuerpo animal terape´utico ha sido administrado a esta paciente. El ensayo de inmunoensayo por quimioluminiscencia de ADVIA Centaur, que tambie´n utiliza anticuerpos anti-CsA monoclonales de rato´n, no fue afectado por la interferencia. Au´n cuando se uso´ el mismo anticuerpo, las interferencias pueden ser especı´ficas para la plataforma. Recientemente fue reportado un caso de interferencia en un ensayo de anticuerpos dirigido u´nicamente hacia el complejo de anticuerpo-enzima. (9 ). Dichos anticuerpos se desarrollan generalmente alrededor de las dos semanas de tratamiento y pueden persistir por 30 meses (8 ). La prevencio´n de esta complicacio´n incluye la humanizacio´n de anticuerpos terape´uticos, el uso solo de fragmentos de anticuerpos o la PEGilacio´n. Adema´s, la terapia concomitante inmunosupresora por si misma disminuye el desarrollo de anticuerpos endo´genos. Creemos que los anticuerpos interferentes comenzaron a surgir en nuestro caso despue´s de la reduccio´n de la dosis de CsA, un incremento concomitante de la cuenta de linfocitos B (Fig. 1) y produccio´n de anticuerpos endo´genos. De hecho, la interferencia en el ensayo no fue detectable en una muestra de plasma tomada y congelada antes del tratamiento de CsA y la primera medicio´n despue´s de la segunda dosis que revelo´ una baja concentracio´n de CsA en la sangre completa. Estos resultados demostraron que la interferencia no estaba presente en un inicio. Debido a que la reconstitucio´n inmune (cuenta de linfocitos B) procedio´ como se esperaba y a la luz de la GyHD inicial en la paciente con una enfermedad no maligna, no se redujo la dosis de CsA ma´s pronto, a pesar de la constante en altas concentraciones. El desarrollo de la GyHD, sin embargo, sugiere que las concentraciones de CsA pudieron haber sido sobreestimadas, al menos por algu´n tiempo durante el tratamiento. Hasta el momento, solo existe un caso de medicio´n falso-positiva de CsA con el ensayo inmunolo´gico de ACMIA descrito en la literatura (10 ). En ese caso el HPLC detecto´ un pico interferente con un tiempo de retencio´n cercano al de CsA, pero el pico no fue identificado. Nuestro caso demuestra la importancia tanto de una evaluacio´n cuidados y el conocimiento del me´todo. Una distribucio´n inusual de concentraciones de 672 Clinical Chemistry 57:4 (2011) PUNTOS PARA RECORDAR • Continuamente las altas concentraciones de CsA despue´s de suspender la droga pueden ser causadas por un anticuerpo interferente, tal como un anticuerpo humano anti animal inducido por aplicacio´n terape´utica de IgG de conejo. • Los anticuerpos interferentes pueden causar resultados falso-positivo o falso-negativo en los inmunoensayos. • Para investigar un problema analı´tico potencial, uno puede hacer lo siguiente: estudios de linealidad en la dilucio´n, tratamiento de la muestra con un reactivo bloqueante, precipitacio´n de proteı´nas, ultra fijacio´n, purificacio´n cromatogra´fica por inmunoglobulinas, ana´lisis con un me´todo no afectado (preferiblemente el me´todo de referencia), un examen cuidadoso de la historia de la paciente (exposicio´n a productos inmunogene´ticos, historia de hiperactividad en el sistema inmunolo´gico y otros). En este caso, la concentracio´n de CsA en plasma fue medida para detectar interferencias en el ana´lisis, • La comunicacio´n entre el laboratorio y el me´dico es esencial para resolver esta clase de problemas. CsA en plasma y sangre completa que no cumple con las caracterı´sticas farmacoquine´ticas o resultados inesperados en una estrategia de muestreo mu´ltiple puede sugerir interferencia en el ensayo. Si el resultado de una prueba es inesperado y se sospecha interferencia por anticuerpos endo´genos, se pueden utilizar varias estrategias para detectar una remocio´n eventual de la interferencia: (a) me´todos para detectar o remover interferentes de proteı´na (estudio de dilucio´n de linealidad, muestreo pre tratamiento con reactivo bloqueante, precipitacio´n de proteı´nas, ultrafiltracio´n, purificacio´n cromatogra´fica de inmunoglobulinas); (b) ana´lisis con un me´todo no afectado (o´ptimamente el me´todo de referencia); y (c) examen cuidadoso de la historia de la paciente (exposicio´n a productos inmunogene´ticos, historia de hiperactividad en el sistema inmunolo´gico). Nuestro caso demuestra que dicha interferencia en el monitoreo de drogas terape´uticas ocurre y puede ser muy difı´cil de detectar si los resultados son cercanos al intervalo terape´utico y se correlacionan con la dosis administrada. Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes tres requerimientos. (a) contribuciones significativas para la concepcio´n y disen˜o, adquisicio´n de datos o ana´lisis e interpretacio´n de ´estos; (b) redaccio´n o revisio´n del artı´culo en cuanto a su contenido. Estudio de Caso Clı´nico Deslinde de los autores de posibles conflictos de intere´s: Ningu´n autor declaro´ algu´n conflicto de intere´s potencial. Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ningu´n papel en el disen˜o del estudio, eleccio´n de pacientes reclutados, revisio´n e interpretacio´n de datos o preparacio´n o aprobacio´n del manuscrito. Referencias 1. Ponticelli C. Cyclosporine: from renal transplantation to autoimmune diseases (Ciclosporina: del trasplante renal a la enfermedad autoimmune). Ann N Y Acad Sci 2005; 1051:551– 8. 2. Johnston A, Holt D. Cyclosporine. In: ME Burton, LM Shaw, JJ Schentag, WE Evans eds. Applied pharmacokinetics and pharmacodynamics: principles of therapeutic drug monitoring (Farmacoquinesis aplicada y farmacodina´mica: principios de monitoreo de drogas terape´uticas). 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p 512–29. 3. Morris RG, Holt DW, Armstrong VW, Griesmacher A, Napoli KL, Shaw LM. Analytic aspects of cyclosporine monitoring, on behalf of the IFCC/IATDMCT Joint Working Group (Aspectos analı´ticos de monitoreo de ciclosporina, En nombre del trabajo conjunto entre IFCC/IATDMCT. Ther Drug Monit 2004;26:227–30. 4. Morris RG. Immunosuppressant drug monitoring: Is the laboratory meeting clinical expectations? (Monitoreo de drogas imunosupresoras: ¿El laboratorio esta´ cumpliendo con las expectativas clı´nicas?) Ann Pharmacother 2005;39:119–27. 5. Butch AW. Immunosuppressive drugs: pharmacokinetics, preanalytic variables and analytical considerations. In: A Dasgupta ed. Handbook of drug 6. 7. 8. 9. 10. monitoring methods: therapeutics and drugs of abuse (Drogas inmunosupresoras: farmacoquine´ticas, condiciones de variables preanalı´ticas y analı´ticas). 1st ed. Totora (NJ): Humana Press; 2008. p 165–201. Lepage JM, Lelong-Boulouard V, Lecouf A, Debruyne D, Hurault DL, Coquerel A. Cyclosporine monitoring in peripheral blood mononuclear cells: feasibility and interest. A prospective study on 20 renal transplant recipients (Monitoreo de la ciclosporina en ce´lulas mono nucleares de sangre perife´rica: viabilidad e intere´s. Un estudio prospectivo en 20 receptores de trasplante renal). Transplant Proco 2007; 39:3109 –10. Data P. Interferentes of heterophilic and other antibodies in measuring of therapeutic drugs by immunoassays. In: A Dasgupta ed. Handbook of drug monitoring methods: therapeutics and drugs of abuse Interferencia de anticuerpos heterofı´licos y otros en la medicio´n de drogas terape´uticas por inmunoensayo. En: Un Manual de edicio´n dasgupta de me´todos de monitoreo de drogas) 1st ed. Totowa (NJ): Humana Press; 2008. p 225–35. Kricka LJ. Human anti-animal antibody interferences in immunological assays (Interferencias de anticuerpos humanos anti-animal e ensayos inmunolo´gicos) . Clin Chem 1999; 45:942–56. Parikh BA, Siedlecki AM, Scott MG. Specificity of a circulating antibody that interferes with a widely used tacrolimus immunoassay (Especifidad de un anticuerpo circulante que interfiere cuando se ha usado ampliamente tacrolimus en inmunoensayos). Ther Drug Monit 2010;32:228 –31. Cattaneo D, Zenoni S, Murgia S, Merlini S, Baldelli S, Perico N, et al. Comparison of different cyclosporine immunoassays to monitor C0 and C2 blood levels from kidney transplant recipients: not simply overestimation (Comparacio´n de diferentes ensayos de ciclosporinas para monitorear los niveles de CO y C2 en sangre de receptors de trasplante: no simplemente sobreestimacio´n). Clin Chim Acta 2005;355:153– 64. Comentario Anthony W. Butch* La interferencia en inmunoensayo por anticuerpos anti animal esta´ bien documentada y continu´a afectando los actuales ensayos inmunome´tricos. La interferencia de anticuerpos no se limita a 2 clases de inmunoensayos no competitivos; tambie´n puede ocurrir en inmunoensayos competitivos . Los anticuerpos interferentes pueden producir resultados altos y bajos, dependiendo del formato del ensayo, las especies y/o especificidad del anticuerpo o los anticuerpos usados. La incidencia de anticuerpos animales varı´a ampliamente a trave´s de estudios y rangos de 0.3 a 4% en una poblacio´n no seleccionada. La incidencia en pacientes que reciben inmunoglobulinas animales para propo´sitos me´dicos esta´ en el rango entre 41 y 80%. El te´rmino “anticuerpos anti animal” se usa cuando existe una historia de tratamiento con inmunoglobulinas animales y tienden a ser anticuerpos con alta afinidad no especı´ficos. En contraste, los anticuerpos Department of Pathology and Laboratory Medicine, Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, CA. * Dirigir correspondencia al autor a: Department of Pathology and Laboratory Medicine, Geffen School of Medicine at UCLA, 10833 Le Conte Ave., Mailcode 173216, Los Angeles, CA 90095-1732. Fax 310-206-9077; e-mail [email protected]. Recibido para publicacio´n Diciembre 7 de 2010. Aceptado para publicacio´n Diciembre 14 de 2010. haltero´filos esta´n asociados con una exposicio´n desconocida de inmunoglobulinas animales y comu´nmente desarrollan leve reactividad hacia mu´ltiples proteı´nas animales. Por lo tanto, la incidencia de anticuerpos anti animal y haltero´filos en muestras clı´nicas excede el 40%, la mayorı´a son anticuerpos con baja afinidad que no interfieren en el inmunoensayo. Los fabricantes tambie´n agregan agentes bloqueadores en sus inmunoensayos para ayudar a prevenir interferencia de anticuerpos. Una vez que se sospecha que un resultado de inmunoensayo puede ser discordante, se revisa apropiadamente la historia clı´nica y debe realizarse una discusio´n con el me´dico del paciente como parte de la investigacio´n. Una respuesta no lineal despue´s de la dilucio´n de la muestra puede ser usada para demostrar interferencia de anticuerpos: sin embargo, algunos anticuerpos interferentes son lineales sobre la dilucio´n, por lo que esta prueba no siempre se rige por interferencia de anticuerpos. Como se ilustra en este caso clı´nico, los tubos bloqueadores de anticuerpos hetero´filos se pueden usar para eliminar la interferencia, aunque esta propuesta no siempre elimina la interferencia. Para casos documentados de exposicio´n a inmunoglobulinas animales, podrı´a producir resultados ma´s confiables un me´todo de ensayo diferente o un inmuClinical Chemistry 57:4 (2011) 673 Estudio de Caso Clı´nico noensayo que usa diferentes anticuerpos animales. Es esencial para los laboratoristas entender las limitaciones del inmunoensayo y trabajar de manera cercana con el me´dico cuando los resultados no esta´n de acuerdo con los hallazgos clı´nicos. Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes tres requerimientos. (a) contribuciones significativas para la concepcio´n y disen˜o, adquisicio´n de datos o ana´lisis e interpretacio´n de ´estos; (b) redaccio´n o revisio´n del artı´culo en cuanto a su contenido Deslinde de los autores de posibles conflictos de intere´s: Ningu´n autor declaro´ algu´n conflicto de intere´s potencial. Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ningu´n papel en el disen˜o del estudio, eleccio´n de pacientes reclutados, revisio´n e interpretacio´n de datos o preparacio´n o aprobacio´n del manuscrito. Comentario Michael C. Milone* La medicio´n de concentraciones de ciclosporina a (CsA) ha sido desde hace tiempo un reto, debido a factores como un gran nu´mero de metabolitos. Au´n la espectrometrı´a de ta´ndem en masa de cromatografı´a lı´quida altamente especı´fica puede tener problemas analı´ticos. El caso reportado por Peter et al. De anticuerpo humano anti rato´n (HAMA) que causa interferencia relativa al inmunoensayo de CsA ilustra la naturaleza insidiosa de este tipo interferencia. No fue sino hasta seis semanas despue´s de suspender la terapia de CsA que la concentracio´n mayor de lo esperado fue detectada en esta paciente. Se desconoce cua´nta interferencia de eta HAMA contribuyo´ a la medicio´n de la concentracio´n en esta paciente mientras estaba recibiendo au´n la droga; sin embargo, esto es perfectamente concebible. El planteamiento para evaluar esta interferencia tambie´n demuestra el esfuerzo que en ocasiones se realiza para confirmar la presencia e identidad de una sustancia interferente. No veo este esfuerzo como solo un ejercicio acade´mico. La confirmacio´n de HAMA tiene implicaciones importantes para otras pruebas para esta paciente y talvez para otros. Los autores fueron desafortunados para poder confirmar la presencia de un HAMA bloqueando anticuerpos hetero´filos. Este tratamiento no siempre es exitoso, a pesar de la presencia de HAMA. El uso generalizado de inmunoensayos y el incremento de terape´uticas basadas en anticuerpos podrı´a llevar a ma´s problemas de HAMA, no menos, au´n con el esfuerzo de humanizar los anticuerpos terape´uticos. Desafortunadamente la mayorı´a de las interferencias de HAMA son probablemente perdidas durante la pra´ctica de rutina de la medicina. Los laboratoristas por tanto deberı´an mantener vigilancia sobre este importante y potencialmente problema de tratamiento de por vida. La comunicacio´n efectiva con los clientes de laboratorio tambie´n es crı´tica, debido a que los proveedores de cuidado de la salud que directamente se encargan de la salud de los pacientes parecen ser los primeros en notar el problema cuando el resultado no cabe con su impresio´n clı´nica. Toxicology and TDM Laboratory, Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia, PA. * Dirigir correspondencia al autor a: Toxicology and TDM Laboratory, Hospital of the University of Pennsylvania, 3400 Spruce St., Philadelphia, PA 19104. E-mail [email protected]. Recibido para publicacio´n Enero 12 de 2011. Aceptado para publicacio´n Enero 17 de 2011. Deslinde de los autores de posibles conflictos de intere´s: Ningu´n autor declaro´ algu´n conflicto de intere´s potencial. 674 Clinical Chemistry 57:4 (2011) Contribuciones de autor: Todos los autores confirmaron que han contribuido al contenido intelectual de este documento y han cumplido con los siguientes tres requerimientos. (a) contribuciones significativas para la concepcio´n y disen˜o, adquisicio´n de datos o ana´lisis e interpretacio´n de ´estos; (b) redaccio´n o revisio´n del artı´culo en cuanto a su contenido Papel del patrocinador: Las organizaciones patrocinadoras no tuvieron ningu´n papel en el disen˜o del estudio, eleccio´n de pacientes reclutados, revisio´n e interpretacio´n de datos o preparacio´n o aprobacio´n del manuscrito.