Escuela Universitaria De Enfermería Gimbernat Trabajo Fin De

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Escuela Universitaria de Enfermería Gimbernat Trabajo Fin de Grado Curso académico 2013-2014 Proyecto de guía de práctica clínica para la prevención y paliación de los efectos adversos de los tratamientos antineoplásicos en el sistema tegumentario Roger Pérez Ruiz Raúl Montes Ruiz Francisca Ruiz Mata Mercé Muñoz Gimeno Sant Cugat del Valles, Junio de 2014 ÍNDICE RESUMEN......................................................................................................................... 3 1. 2. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 4 1.1 PRESENTACIÓN ............................................................................................. 4 1.2 ANTECEDENTES Y ESTADO DE LA CUESTIÓN..................................... 7 1.2.1 TRATAMIENTOS SISTÉMICOS............................................................ 8 1.2.2 TRATAMIENTOS LOCALES ................................................................ 10 1.2.3 SISTEMA TEGUMENTARIO ................................................................ 15 1.3 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................ 20 1.4 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ............................................................. 22 METODOLOGÍA ..................................................................................................... 22 2.1 BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA .................................................................... 22 2.2 POBLACIÓN ................................................................................................... 24 2.3 ÁMBITO ASISTENCIAL ................................................................................ 24 2.4 PROCESO ASISTENCIAL............................................................................ 25 2.5 PREGUNTAS CLÍNICAS .............................................................................. 25 2.6 GRUPO ELABORADOR ............................................................................... 29 2.7 REVISIÓN EXTERNA ................................................................................... 30 2.8 DISEÑO DE ALGORITMOS ......................................................................... 31 2.9 CLAVES PARA LA IMPLEMENTACIÓN .................................................... 32 3. DISCUSIÓN ............................................................................................................ 33 4. BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................... 36 5. ANEXOS .................................................................................................................. 42 ANEXO 1 ..................................................................................................................... 42 2 RESUMEN El cáncer es una enfermedad provocada por la división continua de células anormales con el objetivo de invadir otros tejidos y diseminarse por otras partes del organismo. Los tratamientos para combatir las enfermedades neoplásicas tienen como objetivo erradicar todas las células tumorales del organismo, los cuales causan unos efectos adversos añadidos a los individuos, y en consecuencia un descenso en su calidad de vida. Dentro de los diferentes efectos adversos, las alteraciones sobre sistema tegumentario causan al individuo un gran disconfort, tanto físico como psicológico, que hacen alterar todo su equilibrio biopsicosocial. Enfermería es la encargada de realizar los cuidados pertinentes para corregir ese desequilibrio mediante la prevención y paliación de estos efectos adversos y así, colaborar en la recuperación y mejora del paciente. Este proyecto de guía de práctica clínica unifica todas las actividades de enfermería destinadas a tratar las alteraciones en la piel secundarias a los tratamientos contra el cáncer. Se discute la importancia de realizar este proyecto ya que su implementación pretende conseguir el aumento de la calidad de vida de los pacientes, facilitar a los profesionales de enfermería una herramienta para el cuidado de estas alteraciones y garantizar el cumplimiento del tratamiento. La metodología correspondiente para realizar este proyecto de guía de práctica clínica (PGPC) está basada en la evidencia científica. Así, se elaborarán las recomendaciones mediante la metodología PICO. ABSTRACT Cancer is an illness provoked by the continuous division of anomalous cells with the aim of invading and spreading among other parts of the organism. Treatments against neoplastic illnesses have as a common goal to eradicate all tumor cells, but with the counterpart of including negative effects on the treated people which end up diminishing their life quality. With in all adverse effects on people, alteration of the integumentary 3 system cause great discomfort, both physical and psychological, which alter all their biopsychosocial equilibrium. Nursing, with in the hospital context, must be the one to assure the appropriate care to compensate this imbalance using prevention and mitigation of these adverse effects, collaborating in the recovery and improvement of the patient. This clinical practice draft unifies all nursing activities addressing changes in the skin due to cancer treatments. Its aim is to achieve an increasing of the patients’ quality of life and to provide nursing professionals a useful tool for taking care of these skin changes ensuring the accomplishment of the treatment. The importance of this project is being discussed, as its implementation pretends to rise the patients’ quality of life, provide a useful tool to nursing professionals to look after these alterations and guarantee the fulfillment of treatment. Methodology to realize this clinical practice guideline project (CPGP) is based on scientific evidence, which will be used to elaborate the recommendations using PICO methodology. 1. INTRODUCCIÓN 1.1 PRESENTACIÓN Actualmente, el cáncer es la segunda causa de muerte a nivel mundial detrás de las enfermedades cardiovasculares, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)1. Los últimos estudios estadísticos referentes al año 2013 de la Sociedad Española de Oncología Médica, desvelan que desde el año 2006 al 2012 se ha producido un aumento significativo en la supervivencia de individuos diagnosticados de cáncer2. La International Agency for Research of Cancer 2012 desveló que las enfermedades neoplásicas afectaron a más de 14 millones de personas en todo el mundo, de los cuales fallecieron directamente por la enfermedad unos 8,2 millones3. En España, ese mismo año, se diagnosticaron 215.534 casos de cáncer nuevos, de los cuales el 59,64% eran varones y 40,36% eran mujeres4. 4 Por esta razón, esta enfermedad representa la primera causa de muerte en hombres y la segunda en mujeres. Cada año se diagnostican 162.000 nuevos casos, de los cuales 98.000 fallecen5. Estadísticamente, las neoplasias con más incidencia en España son la colorrectal (28.551), próstata (25.231), pulmón (23.211), mama (22.027) y vejiga (13.008) sobre un total de 196.902 casos, excluyendo los cánceres de piel no melanoma6. Los recursos que ayudan a minimizar la mortalidad, son todo aquello que unifica a los avances tecnológicos y las nuevas técnicas en prevención, diagnóstico y tratamiento. La atención individualizada de los pacientes por parte de los profesionales de la salud y el trabajo multidisciplinar fomenta la coordinación entre ellos, proporcionando un abordaje más integral al paciente, contribuyendo todo ello a su descenso7. Tras los datos reflejados anteriormente, se observa un aumento de los individuos diagnosticados por cáncer, a pesar de que haya disminuido la mortalidad. Actualmente esta patología sigue siendo un problema de salud pública de primer orden. Las enfermedades neoplásicas y sus tratamientos causan alteraciones en el individuo que afectan a sus actividades básicas de la vida diaria. La vulnerabilidad emocional que envuelve al paciente oncológico al ser diagnosticado, a consecuencia del estigma social que asocia cáncer a muerte inminente, hace preciso que se realicen unos cuidados integrales, especializados e individualizados. Dentro de esta afectación sistémica, el proyecto se centrará sobre el sistema tegumentario ya que se encuentra entre uno de los más expuestos a la toxicidad de los tratamientos, viéndose la piel, el cabello y las uñas alterados de forma significativa. Por ello, es necesaria la actuación de un equipo multidisciplinar especializado que garantice la excelencia y la calidad del cuidado en el individuo. El rol de enfermería adquiere una gran importancia en el paciente oncológico, por ser gestor de los cuidados dentro del equipo 5 multidisciplinar durante todo el proceso de la enfermedad. Siendo, a su vez, la figura referente dentro del proceso del cuidado ya que monitorizan las actividades planteadas e informan sobre los efectos adversos de los diferentes tratamientos8. Este proyecto de guía de práctica clínica será diseñado para unificar las actividades enfermeras destinadas a la prevención y paliación de los efectos adversos de los tratamientos antineoplásicos en el sistema tegumentario en los pacientes oncológicos. Proporcionando una herramienta de trabajo útil y eficaz, con el fin de aumentar la calidad de vida del paciente y garantizar el cumplimiento del tratamiento. La estructura del trabajo se dividirá en diferentes apartados. En primer lugar, se hará una introducción, la cual estará compuesta por la presentación del trabajo, los objetivos que queremos alcanzar, los antecedentes sobre las alteraciones tegumentarias que se dan secundario a los tratamientos contra el cáncer, la justificación de porqué el proyecto debe llevarse a cabo y por último, la pregunta de investigación. En segundo lugar, se explicará la estrategia que se ha utilizado para la búsqueda de toda la información bibliografía requerida y seguidamente, se desarrollará todo el apartado de la metodología que se utilizará para la elaboración de la futura GPC. Este proyecto de guía de práctica clínica se realiza sobre las alteraciones tegumentarias secundarias a los tratamientos antineoplásicos puesto que las enfermedades oncologías, actualmente son problemas que afectas a un gran nombre de individuos y en los últimos años, han adquirido una gran importancia dentro de la sociedad. Además, se encuentra una falta de información en algunos apartados destinados a la paliación y la prevención de las enfermedades neoplásicas. Por ello es necesario la implementación de un proyecto para cubrir estos espacios, siendo conveniente aportar herramientas de mejora para tratar estas patologías y así conseguir mejorar la calidad de vida de los pacientes. 6 1.2 ANTECEDENTES Y ESTADO DE LA CUESTIÓN El cáncer se define como el crecimiento descontrolado de células anormales en el cuerpo con la capacidad de invadir otros tejidos y/o diseminarse a otras partes del organismo9. Mientras las células normales se dividen y mueren durante un periodo de tiempo programado, la célula cancerosa “olvida” la capacidad para morir y se divide sin límite. Esta multiplicación de células puede llegar a formar masas, llamadas tumores o neoplasias10. Los tumores, como cualquier otra patología, se manifiestan a partir de una gran variedad de síntomas, como un bulto de rápido crecimiento, expectoraciones, ronqueras, hemoptisis o sangrados rectales, dolores de cabeza, óseos, etc11. Existen una serie de métodos que tienen como función hacer definitivo el diagnóstico del cáncer. Estos se clasifican en pruebas analíticas (sangre, orina, heces…), pruebas de imagen (TAC, resonancias magnéticas, gammagrafías, RX…) y estudio de tejidos (biopsias, citologías). No obstante, antes de realizar cualquier estudio, es necesaria una revisión de la historia clínica del paciente para observar sus antecedentes familiares y personales, que puedan ser de utilidad para el diagnóstico12. Para combatir las enfermedades neoplásicas, se utilizan diferentes tratamientos, dependiendo del objetivo que se desee conseguir (curar, controlar sintomatología o paliar) y de las características que se compongan los tumores. Los tratamientos para el cáncer se pueden generalizar en tratamientos sistémicos (quimioterapia y terapias dirigidas) y en tratamientos locales (cirugía y radioterapia). 7 A continuación se describen los distintos tratamientos citados anteriormente. 1.2.1 TRATAMIENTOS SISTÉMICOS Los tratamientos sistémicos son aquellos que realizan su función antitumoral de forma generalizada por el organismo. Existen dos tipos, la quimioterapia (QMT) y las Terapias Dirigidas (TD). Esta primera se fundamenta en introducir un medicamento en el torrente sanguíneo con el fin de eliminar aquellas células malignas que se encuentran en división. Por otro lado, las TD tienen una función más específica e inciden directamente sobre un punto concreto de la división celular, ya sea sobre la membrana, sobre una proteína, etc. a) QUIMIOTERAPIA (QMT) La QMT es el uso de medicamentos para destruir bacterias, virus, hongos y células cancerosas. A pesar de su amplia acción, el término se refiere frecuentemente a los medicamentos para combatir el cáncer13. Este tratamiento es una de las modalidades terapéuticas antineoplásicas más empleadas, que engloba a un amplio abanico de fármacos, denominados antineoplásicos, quimioterápicos o citostáticos. Su objetivo es acabar con las células que componen el tumor para lograr la reducción de la enfermedad. La gran limitación de los fármacos antineoplásicos es su escasa especificidad. Su mecanismo de acción es provocar una alteración celular ya sea en la síntesis de ácidos nucleícos, división celular o síntesis de proteínas. Debido a su inespecificidad, su afectación no es únicamente a células tumorales, sino que también actúan sobre otras células y tejidos sanos del organismo, sobretodo si están en división activa, como puede ser en el tubo digestivo, folículos pilosos o médula ósea14. La finalidad de la QMT variará en función del tumor, de la fase en que se encuentre y el estado general del paciente. Por un lado está la finalidad 8 curativa que tiene como función, como bien dice el nombre, curar de forma definitiva la enfermedad. Un paciente se considerará curado cuando no exista presencia de células tumorales en su cuerpo. Y por otro lado, la finalidad paliativa pretende controlar los síntomas producidos por la neoplasia y su objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente. Cada tipo de tumor tiene una sensibilidad específica a los fármacos quimioterápicos y una resistencia a otros. Sin embargo, es frecuente que el mismo citostático funcione como tratamiento en diferentes tipos de tumor, variando dosis o asociándolo con otros fármacos distintos15. Del mismo modo, dependiendo del tipo y donde se encuentre, la quimioterapia se podrá administrar de maneras diferentes, como inyecciones intramusculares, subcutáneo, intravenoso, píldoras (vía oral) o en inyecciones en el líquido que rodea la medula espinal o el cerebro (via intratecal)16. La quimioterapia se administra en ciclos, los cuales pueden durar un día, varios e incluso semanas. Entre cada ciclo, normalmente, se produce un descanso en el cual no se administrará ninguna dosis. Al igual que los ciclos, el descanso puede durar días, semanas o meses17. b) TERAPIAS DIRIGIDAS Las terapias dirigidas que se utilizan como tratamiento antineoplásico son fármacos u otras sustancias que bloquean el crecimiento y la diseminación del cáncer al focalizar su función en las moléculas encargadas del crecimiento y desarrollo del tumor. Su enfoque hacia cambios moleculares específicos hace que, posiblemente, sean más efectivas que otros tratamientos y menos dañinas para las células sanas. Estas terapias se pueden administrar solas, en combinación con otras terapias dirigidas u otros tratamientos contra el cáncer, como ahora la quimioterapia18. 9 No todas actúan específicamente sobre el desarrollo celular. Se han diseñado terapias que interfieren en otros procesos celulares como el bloqueo de enzimas específicas, los receptores de crecimiento, en el crecimiento de los vasos sanguíneos hacia los tumores (angiogénesis), etc18. Las nuevas actualizaciones sobre los tratamientos sistémicos para combatir el cáncer, no hacen diferencias entre quimioterapia y terapias dirigidas, sino que, clasifican los tratamientos antineoplásicos según el nivel de actuación. La elección del tratamiento dependerá del tipo de mecanismo de acción que requiera para combatir las células cancerígenas (enzimáticas, proteicas, sobre receptores de membrana, etc.) y las características bioquímicas de cada individuo. Por ello, actualmente todas las quimioterapias se incluyen en el grupo de terapias dirigidas, ya que se individualizan y personalizan los tratamientos sobre cada paciente18. 1.2.2 TRATAMIENTOS LOCALES Los tratamientos locales son aquellos que realizan de forma exhaustiva su actividad antineoplásica, incidiendo directamente en la masa tumoral. Existen dos tipos: la cirugía y la radioterapia (RDT). La cirugía es aquel tratamiento que, mediante una intervención quirúrgica, se extirpa de forma completa o segmentada el tumor. Por otro lado la RDT es aquel tratamiento que, con la ayuda de la radiación ionizante, elimina las células tumorales del individuo afectado. a) CIRUGÍA La cirugía es el tratamiento terapéutico más antiguo empleado contra el cáncer. De hecho, hasta el inicio de la radioterapia a principios del siglo XX y el empleo de fármacos quimioterápicos en las últimas décadas, la cirugía suponía el único tratamiento curativo y paliativo del cáncer19. 10 La cirugía es la extirpación del tumor y el tejido circundante mediante una operación. Es el tratamiento de primera elección para muchos tipos de cáncer. Este tratamiento es llevado a cabo por el cirujano oncólogo, que es el profesional médico que se especializa en el tratamiento del cáncer a través de la cirugía20. En la actualidad, existen siete tipos diferentes de cirugía oncológica en función del objetivo que se quiera alcanzar. Estos 7 tipos son los siguientes: cirugía preventiva, cirugía diagnostica, cirugía de estadiaje, cirugía radical, cirugía citorreductora, cirugía paliativa y cirugía reparadora. A continuación se describen de una manera más amplia los diferentes tipos de cirugía.  Cirugía preventiva La cirugía preventiva se emplea con el fin de extirpar lesiones premalignas, lesiones que, con el tiempo, pueden llegar a evolucionar y ser malignas.  Cirugía diagnóstica La cirugía diagnóstica tiene como objetivo obtener una muestra de tejido sospechoso para posterior estudio. De esa manera, se puede descartar o confirmar la existencia de una neoplasia, incluso, identificar qué tipo. Existen dos formas distintas para obtener muestras20: Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF): es una técnica poco invasiva en la cual se emplea una aguja muy fina, con el objetivo de aspirar pequeñas cantidades de material del tumor. Biopsia: consiste en tomar una muestra de tejido de manera más invasiva, que por general, precisa de anestesia local o regional.  Cirugía de estadiaje La cirugía de estadiaje sirve para completar el estudio de extensión y diseminación del tumor. Permite conocer con más exactitud la invasión 11 del órgano afectado y complementa los resultados de las pruebas diagnósticas y de laboratorio.  Cirugía radical La cirugía radical pretende acabar con la enfermedad por completo. Para ello se extirpa el tejido tumoral y el sano adyacente, junto con los ganglios más próximos al tumor. Generalmente, se complementa con sesiones de radioterapia o ciclos de quimioterapia20.  Cirugía citorreductora La cirugía citorreductora solamente está indicada en aquellos tipos de tumor donde la extensión de la neoplasia no permite una eliminación completa, ya que provocaría daños irreparables en el órgano en el cual se originó. Por tanto, se extirpará la máxima cantidad y se complementará con quimioterapia para intentar eliminar el resto del tumor20.  Cirugía paliativa La cirugía paliativa no tiene como objetivo curar, sino disminuir o eliminar los síntomas que pueden causar malestar al enfermo.  Cirugía reparadora La cirugía reparadora se utiliza para restaurar la apariencia y/o la función de un órgano tras una cirugía curativa. Las cirugías en el ámbito oncológico, suelen ser intervenciones que requieren un ingreso hospitalario más o menos largo para restablecimiento del enfermo, ya que existen unas complicaciones y efectos adversos post-operación que requieren una atención especial. Algunos de ellos pueden ser el dolor, riesgo de infección, de hemorragia y de trombosis venosa. Por último, es relevante destacar que existen otros tratamientos quirúrgicos como la criocirugía o la cirugía láser, que se utilizan para 12 determinadas lesiones. La primera, consiste en la destrucción de un tumor por frío, empleando nitrógeno líquido. Normalmente, se usa en el tratamiento de lesiones premalignas y muy localizadas. La segunda, consiste en la emisión de un rayo de luz muy potente y focalizada, que permite la destrucción del tumor. Igual que el anterior, se emplea en el tratamiento de lesiones premalignas, y además, como tratamiento paliativo en algunos tumores20. b) RADIOTERAPIA (RDT) La RDT se define como aquel tratamiento antineoplásico que utiliza radiaciones ionizantes, partículas o semillas radiactivas con el fin de destruir las células cancerígenas. Así mismo, su propósito es hacer llegar una determinada cantidad de radiación a la región afectada por la neoplasia e intentar aportar la máxima radiación posible a la zona afectada, con la mínima toxicidad sobre los tejidos sanos adyacentes21,22. Las células neoplásicas se caracterizan principalmente por ser inespecíficas y presentar un crecimiento anárquico y veloz. Por esta razón en radioterapia se utilizan radiaciones ionizantes. Ésta técnica se utiliza porque tiene la capacidad de actuar sobre aquellas células radiosensibles, indiferenciadas y con un alto grado de divisiones (mitosis), eliminándolas de forma radical22. Los médicos especialistas en radioterapia son los encargados de decidir en qué momento se administra y de qué modo puede ser más efectiva para cada paciente. Es por ello que encontramos diferentes formas de aplicación. Estos tipos pueden ser radical, neoadyuvante, adyuvante, concomitante, intraoperatoria y paliativa.22,23.  Radioterapia radical Se denomina radioterapia radical a aquel tratamiento que erradica por completo la enfermedad, eliminando todas las células malignas y devolviéndole al órgano afectado su función pertinente. 13  Radioterapia neoadyuvante La radioterapia neoadyuvante es aquella que se administra de forma preliminar a la cirugía y puede ir asociado a otros tratamientos como la quimioterapia. Su función no es eliminar por completo el tumor, sino que intenta reducir las medidas de éste para facilitar a posterior intervención quirúrgica. En algunos casos suele ir acompañado de quimioterapia para así, una vez aplicada la radioterapia, las células se encuentren más sensibilizadas a causa de la radiación y el efecto de la quimioterapia aumenta de forma significativa.  Radioterapia adyuvante Es aquella que se aplica una vez realizada la cirugía o administrada la quimioterapia, para consolidar el tratamiento local. Su fin es eliminar cualquier resto de célula cancerígena que haya podido quedar en la zona para impedir posibles regeneraciones y recaídas en el paciente.  Radioterapia concomitante Este tipo de radioterapia se administra a la vez que otro tratamiento, como por ejemplo la quimioterapia, con el objetivo de abarcar el tratamiento desde diferentes puntos. Por un lado con la quimioterapia conseguimos un tratamiento sistémico, mientras que con la radioterapia lo realizamos de forma local. Así pues, conseguimos potenciar los efectos de ambos tratamientos22.  Radioterapia intraoperatoria Se define como la administración de una dosis única de radioterapia durante el acto quirúrgico.  Radioterapia paliativa Se denomina radioterapia paliativa a aquel tratamiento que no tiene fines curativos, sino que su objetivo es erradicar o disminuir posibles 14 complicaciones que incapacitan al individuo en sus actividades básicas de la vida diaria. Referente a la administración de la radioterapia, se diferencian dos formas: radioterapia externa o interna. La radioterapia externa es aquel tratamiento que se imparte mediante un acelerador lineal, el cual emite radiaciones de alta potencia y precisión. Se realiza desde fuera del individuo, ubicando la radiación a la zona afectada. Por lo contrario, la radioterapia interna o también denominada braquiterapia se caracteriza por utilizar radiaciones ionizantes en las proximidades o en el interior del tumor, mediante isótopos radiactivos. Este material emite radiación y puede presentarse de diferentes maneras: semillas, agujas, hilos, etc22. 1.2.3 SISTEMA TEGUMENTARIO Todos los tratamientos antineoplásicos generan una serie de efectos adversos sobre el organismo. La sintomatología tiene una afectación sistémica, desde alteraciones en el aparato digestivo, como náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, disfagia, mucositis, pérdida de apetito… hasta alteraciones neurológicas como encefalopatías, toxicidad cerebrosa, parálisis de nervios craneales, pérdidas de memoria y atención etc24,25. El sistema tegumentario es el órgano del cuerpo humano con mayor extensión. Se compone de la piel y sus estructuras anexas (pelo, uñas y glándulas) que tienen la función de proteger el organismo, mantener la temperatura corporal y ser las encargadas de captar sensaciones como el dolor, el placer y otros estímulos exógenos, gracias a su capacidad sensorial. De todos los órganos del cuerpo es el que tiene la mayor facilidad para ser explorado e inspeccionado, pero a su vez, es el más expuesto a microorganismos patológicos, infecciones, enfermedades o heridas. A pesar de que su localización le hace vulnerable a traumatismos, luz solar y polución ambiental, el sistema tegumentario 15 cuenta con una gran cantidad de características protectoras que le previenen de daños26. Debido a su gran tamaño e importancia, es conveniente incidir, más explícitamente, en los efectos que pueden causar los tratamientos antineoplásicos sobre estas estructuras, los cuales se expondrán a continuación. Los tratamientos contra el cáncer causan numerosos efectos sobre el sistema tegumentario, algunos de ellos prevalecen en todos los tratamientos, mientras que otros son más específicos y aparecen según el tratamiento administrado. Los efectos adversos que son prevalentes en todos los tratamientos anticancerígenos son la alopecia, las erupciones cutáneas, el prurito y la xerosis, que se describirán posteriormente así como aquellas alteraciones que son secundarias a un tratamiento específico.  Alopecia Definimos alopecia como aquella pérdida del cabello sobre toda la superficie corporal y el 90% del vello en fase de crecimiento. Su inicio da comienzo sobre las 2-3 semanas del tratamiento, siendo máxima a los 2 meses y recuperándose a partir del tercer al sexto mes del cese de éste27. Los efectos secundarios que experimenta el pelo son quizás los más importantes en el individuo, a causa de su elevada morbilidad, por su presentación de forma aguda y por su impacto psicológico a consecuencia de la modificación de la imagen corporal28, 29.  Erupciones acneiformes/Rash/Dermatitis Se define como aquella erupción dermatológica confinada en aquellas zonas donde hay glándulas sebáceas (cara, cuello, zona retroauricular, hemitorax, etc.), aunque también se aprecia su aparición en otras zonas corporales como la planta de las manos y de los pies. Además, estas 16 alteraciones pueden hacer que aparezcan lesiones hemorrágicas y costras, predominantemente en zona nasal27. Se aprecian diferentes grados de actuación que pueden ir desde un simple eritema y edema en una zona localizada, hasta una afectación sistémica con lesiones confluentes, papulares y una dermatitis generalizada en más de un 50% de la superficie corporal. Su estimación de curación oscila entre las 4-6 semanas post aparición27.  Prurito Se define como el hormigueo o irritación de la piel que provoca el deseo de rascarse en el área afectada. Puede presentarse en todo el cuerpo o únicamente en un lugar. La picazón puede ser provocada por el tratamiento o por otros síntomas cutáneos como la resequedad, las erupciones cutáneas, la fotosensibilización, etc30.  Xerosis Este efecto secundario consiste en la resequedad de la piel y/o membranas mucosas31. La piel presentará un estado seco, descamativo, pruriginoso y enrojecido. Se localiza principalmente en brazos y piernas26. Una vez descritos los efectos adversos que se pueden dar a niveles generales, se pasará a describir aquellas alteraciones específicas de cada tratamiento. La quimioterapia y las terapias dirigidas, al ser tratamientos sistémicos, se pueden administrar por las mismas vías de acceso hacia al riego sanguíneo. Es por ello que comparten las mismas alteraciones específicas:  Extravasación La extravasación de citostáticos se define como la salida no intencionada del fármaco durante su administración intravenosa hacia el espacio perivascular y subcutáneo32. La gravedad de esta alteración está 17 relacionada con las características del citostático administrado y su concentración. Así, hay quimioterápicos que pueden causar reacciones inflamatorias, flebitis y otros pueden causar necrosis tisular de la zona y hasta impotencia funcional27.  Síndrome palmo-plantar Es una alteración cutánea que se manifiesta como disestesias en palmas y plantas seguidamente de edemas y un eritema simétrico, intenso y focalizado. Estas alteraciones pueden seguir evolucionando hasta realizar descamaciones, ulceración, infección y pérdida de función. El síndrome palmo-plantar crea un gran disconfort en el individuo impidiéndole realizar actividades básicas como andar, coger objetos, etc27.  Toxicidad ungueal Es aquella alteración que se manifiesta con alteraciones y cambios de color en las uñas, como un oscurecimiento o un color amarillento, también pueden aparecer manchas blancas, fragilidad y reblandecimiento26. Así mismo, es frecuente la aparición de patologías ungueales como onicodistrofia (alteración del color y del crecimiento de las uñas), onicolisis (destrucción de la uña) y perionixisoparoniquia (inflamación dolorosa del tejido periungueal con eritema y descamación alrededor de los dedos) a consecuencia de la administración de ciertos tratamientos antineoplásicos32.  Flebitis Se define como la inflamación de la pared interna de la vena, acompañada habitualmente de trombosis. Causa dolor, inflamación, enrojecimiento y calor de la zona afectada. Debido a que la sangre de la vena se encuentra coagulada, ésta se siente como una cuerda dura por debajo de la piel. Por lo general, esta alteración desaparece por si sola en cuestión de días aunque, pueden pasar varias semanas antes de que las 18 irregularidades en la vena y la sensación de dolor en la zona desaparezcan por completo26.  Fotosensibilización Algunos citostáticos tienen la propiedad de ser reactivos a la luz solar, es por ello que pueden aparecer alteraciones relacionadas con la sensibilización de la piel. La fotosensibilización es aquella alteración cutánea a consecuencia de la interacción de una sustancia química fotosensible y la exposición a la radiación electromagnética. Ésta, engloba aquellas alteraciones como la fototoxicidad o fotoalergia que causan reacciones de hipersensibilidad sobre la piel que se manifiestan con un enrojecimiento de la piel, eritemas y aumento del calor local. A diferencia de los tratamientos sistémicos, la radioterapia actúa sobre la piel causando alteraciones como el rash o exantema sobre la zona irradiada. Es por ello que la radiación continua puede dar lugar a:  Radiodermitis La radiodermitis es aquella inflamación de la dermis causada por la exposición de la piel a radiaciones ionizantes, por fines terapéuticos o diagnósticos. Estas alteraciones dependerán del grado de penetración de la radiación y la sensibilidad cutánea de cada individuo33. El tratamiento con cirugía es un proceso invasivo hacia el sistema tegumentario, el cual se ve alterado a causa de las heridas quirúrgicas que se realizan para la extirpación del tumor. Esas heridas, después de un proceso de cicatrización, pueden sufrir diferentes alteraciones:  Cicatrices queloides Las cicatrices queloides son lesiones de la piel formadas por el crecimiento exagerados del tejido cicatricial en el lugar de la lesión cutánea, a causa de incisiones quirúrgicas, acné, quemaduras, varicela, piercings, traumatismos o sitios de vacunación. Un queloide adoptará un 19 color carne, rojo o rosado y se extenderá más allá de los límites hacia tejido normal circundante34.  Cicatrices hipertróficas El otro tipo de cicatriz son aquellas que cicatrizan por encima de la superficie normal de la epidermis y a más, se mantiene dentro de los límites de la herida original. Del mismo modo que las queloides, las heridas serán rosáceas y se formaran a raíz de una lesión cutánea, como traumatismos, quemaduras, acné, etc35. Ante todas las diferentes alteraciones tegumentarias que se pueden presentar en el paciente, el papel de la enfermera oncológica adquiere un papel educador dentro del equipo de salud. Enfermería será la encargada de realizar una prevención y paliación fomentando hábitos higiénicos y dietéticos de calidad, dándole al paciente los consejos necesarios para mantener un estado de salud óptimo y promoviendo el buen estado tegumentario, para impedir posibles alteraciones que puedan interrumpir el tratamiento. 1.3 JUSTIFICACIÓN Se conoce que los efectos sobre sistema tegumentario son unos de los síntomas que más preocupan e incomodan a los pacientes oncológicos, ya que pueden alterar la percepción de su imagen corporal y, socialmente, son relacionados directamente con los términos enfermedad o cáncer. Las alteraciones perceptivas y la clasificación por parte de la sociedad dentro de un colectivo de “personas enfermas”, pueden llevar al individuo a sufrir alteraciones psicológicas, síndromes depresivos y disminución de la autoestima37. El aumento de conocimientos específicos y la protocolización de los diferentes tratamientos para prevenir y paliar la sintomatología tisular ayudarán a garantizar una excelencia de los cuidados, con el objetivo de 20 aumentar la calidad de vida y además, reparar y preparar el sistema tegumentario para la siguiente dosis de tratamiento, ya que si se dan alteraciones como flebitis, síndrome palmo-plantar, dermatitis, etc. Es necesario interrumpir la pauta establecida26. Los responsables de llevar a cabo todos los cuidados hacia el paciente son los profesionales de enfermería. La evidencia científica constata que enfermería participa de forma activa en el proceso oncológico, antes, durante y después el tratamiento, formando parte de un equipo de atención integral al paciente, los cuales trabajan en colaboración entre ellos, con el objetivo de conseguir una relación efectiva con paciente y familia así, asegurar el máximo beneficio de ambos32. Por ello, es necesario que el personal de enfermería adquiera conocimientos eficaces y eficientes sobre los cuidados en paciente oncológico, para adquirir un rol participativo y competente dentro del equipo36. A través de la evidencia científica se ha podido validar la no existencia de GPC sobre alteraciones en sistema tegumentario a causa de los tratamientos antineoplásicos. Es por ello que es necesario la realización de un proyecto de GPC con el objetivo de solventar todos los efectos sobre el sistema tegumentario que alteren la integridad del paciente, unificar aquellas actividades necesarias hacia la prevención y paliación de los efectos sobre la piel y aumentar la calidad de vida del paciente. Únicamente existen documentos sobre los efectos de los agentes antineoplásicos a grandes rasgos, entre los cuales encontramos pequeñas menciones sobre alteraciones tegumentarias que, a menudo, son insuficientes o se encuentran incompletas32. Junto a eso, se detecta que la mayoría de guías existentes son adaptaciones para familiares y pacientes, con el fin de garantizar la autonomía de los individuos y fomentar su autocuidado. La realización de la guía de práctica clínica ayudará a la toma de decisiones de profesionales y pacientes sobre la atención sanitaria más apropiada, y a seleccionar las opciones 21 diagnósticas y terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica38. 1.4 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿La elaboración de un guía clínica para los profesionales de enfermería oncológica sobre prevención y paliación de los efectos adversos del sistema tegumentario a consecuencia de los tratamientos antineoplásicos, aumentará la calidad de vida de los pacientes? 2. METODOLOGÍA 2.1 BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA En este apartado se describe la estrategia utilizada de la búsqueda de evidencia científica para el desarrollo del proyecto de guía de práctica clínica, describiendo la estrategia búsqueda que se ha utilizado en este proyecto y que bases de datos, palabras clave, boleants y criterios de inclusión y/o exclusión se han usado. Para la búsqueda bibliográfica de GPC relevantes del mismo tema y constatar como se encuentra la situación en la actualidad, se utilizaron: GUIASALUD, FISTERRA, CMA INFOBASE y NATIONAL GUIDELINE CLEARINGHOUSE. Ya que son organismo recopiladores de prestigio sobre guías de práctica clínica. Las palabras clave usadas fueron Oncología, efectos secundarios, sistema tegumentario y tratamientos antineoplásicos, tanto en español como en inglés. Los criterios de inclusión usados fueron habilitar documentos de los últimos diez años con rigor científico y en paciente adulto. Se excluyeron todo artículo de paciente pediátrico y que trataran alteraciones 22 tegumentarias des de una visión no oncológica. Únicamente se empleó AND como boleants. Ejemplos de búsqueda: Oncología como palabra clave en GUIASALUD. 26 resultados disponibles. Oncology AND sideeffects. 0 resultados. A continuación, se buscó en bases de datos para encontrar estudios y/o artículos que traten sobre cáncer a nivel mundial, a nivel español, sobre tratamientos antineoplásicos, radioterapia, quimioterapia, terapias dirigidas, cirugía, sistema tegumentario y efectos adversos del sistema tegumentario. Las utilizo las siguientes bases de datos: CUIDEN, PUBMED y MEDLINE. Tanto en CUIDEN como en MEDLINE se usaron las mismas palabras clave anteriormente citadas. Los resultados que se obtuvieron fueron los siguientes: CUIDEN: Guía clínica AND quimioterapia. 0 resultados. Quimioterapia AND efectos secundarios. 6 resultados. Quimioterapia AND alopecia. 0 resultados. Cáncer AND efectos secundarios. 13 resultados. Cáncer AND quimioterapia. 64 resultados. Ejemplos de búsqueda en MEDLINE: Efectos secundarios de la quimioterapia. 477 resultados. Guía clínica. 259 resultados. Quimioterapia. 906 resultados. Ejemplos de búsqueda en PUBMED: Cancer. 1102751 resultados. Cancer AND side effects.134514 resultados. Cancer AND antineoplastic treatment. 174298 resultados. Cancer AND integumentary system. 8468 resultados. Side effects AND antineoplastic treatment. 73220 resultados. Integumentary system AND antineoplastic treatment. 2312 resultados. Sid eeffects AND exanthem. 1216 resultados. Side effects AND xeroderma. 143 resultados. Side effects AND photosensitivity. 143 resultados. Las palabras clave usadas fueron oncología, cáncer, efectos secundarios, sistema tegumentario, quimioterapia, tratamientos radioterapia, terapias antineoplásicos, dirigidas, guía cirugía clínica, oncológica, alopecia, toxicidad cutánea, hiperpigmentación, sdme. palmo-plantar, extravasación, flebitis, exantema, rash, radiodermitis, toxicidad ungueal, 23 fotosensibilización y xerosis, tanto en español como en inglés. Los criterios de inclusión usados, al igual que en las GPC, se utilizaron artículos de los últimos diez años con rigor científico y en paciente adulto. Se excluyeron todo artículo de paciente pediátrico y que trataran alteraciones tegumentarias des de una visión no oncológica. Como boleants, sólo se usó AND. Se utilizó un motor de búsqueda para obtener más información sobre el cáncer, los tratamientos y los síntomas sobre el sistema tegumentario. Entre los resultados obtenidos se seleccionaron los que provienen de organizaciones oficiales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la Asociación Española Contra el Cáncer (AECC), el Institut Català d’Oncologia (ICO), el Col·legi Oficial de Infermeria de Barcelona (COIB), National Cancer Institute (NCI), American Society of Clinical Oncology (ASCO) y GLOBOCAN, por tener rigor científico y ser fiables. 2.2 POBLACIÓN La población a la cual va dirigida este proyecto son todos aquellos pacientes adultos con cáncer que presentan o pueden presentar alteraciones en el sistema tegumentario secundarias al tratamiento antineoplásico (QMT, RDT, cirugía y terapias dirigidas). No se tendrá en cuenta a pacientes pediátricos y pacientes oncológicos con patologías tegumentarias que no sean secundarias a un tratamiento antineoplásico, quedarán específicamente excluidos de la guía. 2.3 ÁMBITO ASISTENCIAL El ámbito asistencial al cual va dirigida la GPC es al ámbito hospitalario, dónde enfermería será la encargada de prevenir, controlar y hacer un 24 seguimiento de los posibles efectos adversos de tratamiento. Es aquí donde la guía obtendrá el papel más importante ya que es el centro dónde se realizarán la mayoría de tratamientos y es dónde el individuo, en primera instancia, acudirá si tiene algún tipo de problema. 2.4 PROCESO ASISTENCIAL El proceso asistencial está enfocado hacia la prevención y paliación de los efectos adversos sobre la piel y sus estructuras anexas. Se abordará los siguientes aspectos del manejo clínico: 1. Evaluación de riesgos: factores laborales, domésticos, anatomofisiológicos, medio ambientales, antecedentes familiares, hábitos tóxicos, estilos de vida. 2. Intervenciones: farmacológicas (analgesia, antiinflamatorios, antiinfecciosos y en caso de extravasación antídotos) y no farmacológica (medidas de confort, crioterapia, aplicación calor local, hidratación, protección contra radiación solar). 2.5 PREGUNTAS CLÍNICAS Las preguntas clínicas que se han llevado a cabo sobre las alteraciones tegumentarias secundarias a un tratamiento antineoplásico son las siguientes: ALOPECIA G:¿Qué consejos relacionados con la caída del cabello mejora la calidad de vida de los pacientes? E: ¿El uso de pañuelos o pelucas puede mejorar las alteraciones psicológicas que puede causar la alopecia? 25 E: ¿El uso de lacas o espumas fijadoras puede empeorar el proceso de regeneración capilar? E: ¿La utilización de protección solar alta previene posibles complicaciones derivadas de la alopecia? SINDROME PALMO-PLANTAR (ERITRODISESTESIA PALMOPLANTAR) G: ¿Qué medidas higiénicas mejora el síndrome palmo-plantar? E: ¿Está contraindicado el uso de agua muy caliente para el aseo personal, el lavado de manos o para lavar platos? E: ¿El uso de un calzado cómodo y ancho ayuda a la cura de la eritrodisestesia palmo-plantar? E: ¿Es recomendable el uso de corticoides cuando aparece el síndrome palmo-plantar? EXTRAVASACIÓN G: ¿Qué recomendaciones a la hora de canalizar un acceso venoso periférico son necesarias para evitar la extravasación? E: ¿El uso de catéteres periféricos de tamaño 24G disminuye el riesgo de extravasación? E: ¿Se deben evitar las venas ya pinchadas con anterioridad o venas de pequeño calibre? E: ¿Las zonas irradiadas o irritadas son zonas de elección para la punción periférica? FLEBITIS G: ¿Es necesario realizar medidas farmacológicas para curar la flebitis? E: ¿El uso de analgesia está recomendado para tratar el dolor local causado por la flebitis? 26 E: ¿El agua de burow ayuda a mejorar la reacción local causa por la flebitis? E: ¿Cuánto tiempo es necesario para volver a administrar fluidos por la vena afectada? EXANTEMA/DERMATITIS/RADIODERMITIS G: ¿Qué medidas higiénicas puede ayudar a mejorar el exantema? E: ¿El uso de agua caliente de forma prolongada en el aseo diario está contraindicado? E: ¿El uso de ropa holgada y de fibras naturales puede mejorar la alteración local? E: ¿El uso de cuchillas de afeitar o maquinas depilatorias están contraindicadas? TOXICIDAD UNGUEAL G: ¿Qué medidas higiénicas son necesarias para evitar la toxicidad ungueal? E: ¿Es necesario el lavado de manos y pies para evitar infecciones? E: ¿Se deben proteger las manos cuando se realicen tareas domésticas? E: ¿El uso agua caliente aplicada de forma prolongada debe evitarse para el cuidado de la uñas? FOTOSENSIBILIZACIÓN G: ¿Qué medidas físicas son necesarias para evitar la fotosensibilización? E: ¿Es conveniente utilizar cremas solares para protegerse del sol? E: ¿El uso de gorros está indicado en pacientes con tratamientos contra el cáncer? 27 E: ¿Hay que evitar salir a la calle en alguna franja horaria determinada? XEROSIS/SEQUEDAD G: ¿Qué medidas higiénicas son necesarias para mejorar la sequedad de la piel que causan los tratamientos antineoplásicos? E: ¿Es recomendable el uso de agua tibia para la higiene diaria? E: ¿Se deben evitar cremas oleosas? E: ¿Se debe intensificar la hidratación a fin de evitar la sequedad? ERUPCIONES CUTÁNEAS/RASH G: ¿Qué medidas sobre la piel son beneficiosas para tratar el rash? E: ¿Qué tipo de maquillaje se puede usar sobre la piel? E: ¿Se pueden usar emolientes? E: ¿Qué grado de protección solar es necesario utilizar? CICATRICES G: ¿Qué consejos básicos son necesarios para garantizar una buena cicatrización? E: ¿La hidratación adquiere un papel importante en la cicatrización? E: ¿Es importante realizar vendajes para cicatrizar de forma adecuada? E: ¿Es importante evitar la radiación solar en los primeros días de cicatrización? PRURITO G: ¿Qué cuidados personales son necesarios para paliar el prurito? E: ¿Mantener un hogar fresco y húmedo ayuda a evitar el prurito? 28 E: ¿Favorece una buena alimentación e hidratación a su cura? E: ¿Es aconsejable usar ropa de algodón? 2.6 GRUPO ELABORADOR El grupo elaborador de la GPC estará formado por diferentes profesionales con distintos perfiles: LÍDER: Debe ser un Diplomado/Graduado en enfermería con formación especializada (máster, postgrado o doctorado) en el ámbito de la oncología y laboralmente activo. Estos profesionales deben tener la capacidad de motivar, liderar y coordinar un equipo. CLÍNICOS: Los clínicos serán un profesional médico especialista en oncología y un profesional diplomado o graduado de enfermería. Ambos es necesario que sean expertos en materia, laboralmente activos y con capacidad de trabajo en equipo. EXPERTO/A EN METODOLOGÍA: Los expertos en metodología serán dos diplomados o graduados en enfermería que estén formados en metodología de la investigación. Con experiencia en la realización de Guías de Práctica Clínica y expertos en investigación biomédica. DOCUMENTALISTA: El documentalista será un profesional con estudios universitarios especializados en la estrategia de búsqueda y en gestión de la información. Deben tener conocimientos de idiomas, especialmente el inglés. PACIENTES/CUIDADORES: En esta guía es necesaria la colaboración de dos personas que hayan pasado por un proceso neoplásico y hayan tenido alteraciones en el sistema tegumentario y un cuidador que haya tratado estas alteraciones para que, a través de sus vivencias, ayudar a consolidar la guía. 29 COORDINADOR TÉCNICO: Será un profesional graduado o diplomado en enfermería, con experiencia laboral en coordinación de equipos y gestión de proyectos de GPC. COLABORADORES EXPERTOS: Los colaboradores expertos serán un cirujano oncológico, un oncólogo radioterapeuta, un hematólogo clínico y un dermatólogo con conocimientos basados en la evidencia científica y una experiencia en el ámbito clínico. Estos profesionales son necesarios para la elaboración de preguntas clínicas, revisar recomendaciones y para facilitar la difusión e implementación de la guía. 2.7 REVISIÓN EXTERNA Para llevar a cabo la implementación de la guía de práctica clínica se hará preciso la realización de una revisión externa, para asegurar la exactitud de sus recomendaciones. Esta revisión debe ser de carácter multidisciplinar y llevada a cabo por un grupo de entre 10 o 12 profesionales externos al proyecto y además y han de ser de todos los diversos ámbitos que concreta el proyecto de GPC. Es necesario que todos los profesionales que participen en la revisión externa sean expertos en oncología y que se encuentren activos en el ámbito investigador. El equipo que forma parte de esta revisión externa son: ENFERMERA/O: El papel de enfermería es fundamental para esta guía por ser la encargada de la puesta en marcha de las recomendaciones sobre el paciente. Es por ello que es necesaria su participación para validar las actuaciones que se pretenden llevar a cabo. Preferiblemente, las enfermeras encargadas de la revisión de GPC deben tener amplios conocimientos en el campo de la oncología. ONCÓLOGO: Los médicos especialista en oncología es fundamental para revisar las alteraciones secundarias a los procesos antineoplásicos 30 (quimioterapia, terapias dirigidas) sobre el sistema tegumentario y validar que toda la información expuesta es correcta. CIRUJANO ONCOLÓGICO: EL cirujano oncólogo será el encargado de revisar todo el apartado de cirugía expuesto en el proyecto, con el fin de garantizar la fiabilidad de la información HEMATÓLOGO CLÍNICO: Los médicos especialista en hematología, junto con el oncólogo ayudarán a revisar las alteraciones sobre el sistema tegumentario y las recomendaciones sobre cómo tratar estas patologías. ONCOLÓGO RADIOTERAPEUTA: Médico especialista en oncología radioterapeuta para revisar los efectos adversos en el sistema tegumentario. DERMATÓLOGO: Los dermatólogos, junto con los demás profesionales del campo de la medicina, ayudaran a comprobar que las alteraciones tegumentarias expuestas y sus tratamientos son los adecuados. ESCRITOR/PERIODISTA: Escritor o periodista que aporte sus conocimientos para mejorar el apartado léxico y gramatical del proyecto, junto con la revisión del redactado, para garantizar un lenguaje científico. PACIENTES/CUIDADORES: Individuos que hayan sufrido una enfermedad neoplásica y hayan presentado alteraciones tegumentarias o cuidadores que hayan tratado con estos efectos adversos secundarios a un episodio de cáncer, diferentes al grupo elaborador. Con esto se consigue una visión no profesional y personal de las recomendaciones para poder observar su eficiencia y efectividad. 2.8 DISEÑO DE ALGORITMOS La guía de práctica clínica contendrá algoritmos para facilitar y organizar la información mediante la visualización esquemática de las 31 recomendaciones necesarias para prevenir y paliar aquellos efectos sobre el sistema tegumentario alterados por los tratamientos antineoplásicos. A continuación se explicar la manera para llevar a cabo los algoritmos: I. Deben realizarse de forma vertical y esquematizada. II. En primer lugar se colocará el título de algoritmo, que debe contener el nombre de la patología a tratar. III. Se realizara una breve definición y se expondrá la sintomatología principal que causa sobre el individuo. IV. Se realizará una clasificación de los diferentes grados de afectación de las alteraciones tegumentarias (este apartado puede estar omitido dependiendo si hay diferentes grados o una afectación única). V. Se debe hacer un apartado que contengan las recomendaciones a seguir para la paliación y prevención de patologías derivadas de tratamientos antineoplásicos. Se anexa un ejemplo de algoritmo en el Anexo 1. 2.9 CLAVES PARA LA IMPLEMENTACIÓN Para facilitar la implementación de la guía de práctica clínica, es necesario tener en cuenta diferentes aspectos: I. Deben estar representados todos los miembros del equipo elaborador, realizando cada uno su apartado correspondiente. II. Mantener el rigor y la evidencia científica. III. Formular las recomendaciones de forma específica, clara y concisa. Evitar ambigüedades que puedan confundir al grupo elaborador. IV. Intentar sintetizar al máximo para que la GPC sea lo menos extensa posible. 32 V. Lenguaje formal pero comprensivo, con párrafos cortos para búsqueda de la información de forma rápida. VI. Estilo sencillo y ameno, incorporar gráficos y algoritmos. VII. Priorización de las recomendaciones más relevantes para los usuarios. VIII. Diseño de indicadores para valorar y controlar la calidad de las actividades. 3. DISCUSIÓN Las Guías de Práctica Clínica de Enfermería (GPCE) son unas herramientas útiles para apoyar al profesional de enfermería en la toma de decisiones, sobre que intervención es la más adecuada para el cuidado del paciente. Además de eso, se consigue una unificación de criterios educativos y asistenciales, con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente. Las GPC ayudan a los profesionales de enfermería a atender integralmente a la persona, la familia y los colectivos, teniendo en cuenta las dimensiones física, mental, psicológica, social y espiritual. El hecho de realizar una GPC con todos los efectos adversos que causan los tratamientos contra el cáncer, inciden en el individuo de forma muy negativa, causándole una disminución de su calidad de vida en todas sus dimensiones. Por ello, encontrar la manera de prevenir y paliar estas situaciones de una forma efectiva, eficaz y precoz se convierte en una necesidad importante a tener en cuenta. Es así que se encuentran numerosos estudios, guías y protocolos sobre la manera de actuar ante vómitos, mucositis, diarreas, estreñimiento, alopecia, etc. Pero no se encuentran guías destinadas al manejo de las alteraciones sobre del sistema tegumentario. ¿Esto por qué? Las alteraciones tegumentarias se tratan en apartados de breve extensión dentro junto con otras alteraciones. Después de una extensa búsqueda bibliográfica, no se tiene constancia de porqué no se encuentran guías clínicas exclusivas sobre alteraciones causadas en el sistema tegumentario. Con esto es 33 importante tener en cuenta que, las alteraciones sobre la piel, el pelo y las uñas causan en el individuo grandes alteraciones tanto en su estado físico, como emocional, social y psicológico, pudiéndole llegar a causar problemas importantes de autoestima, por ejemplo a causa de la caída del cabello, que pueden derivar a problemas mayores. Además, con otro problema que se encuentran día a día los individuos con tratamientos contra el cáncer es que, si aparece algún tipo de alteración como flebitis, dermatitis, extravasación, síndrome palmo-plantar, prurito, es necesaria la interrupción del tratamiento de forma temporal, hasta que estos efectos adversos estén erradicados. Esto genera una complicación añadida al individuo. No sólo tiene que sufrir aquellos síntomas secundarios a un tratamiento antineoplásico, sino que además su período de rehabilitación se verá también modificado39. Las GPC, en cualquiera de sus disciplinas, constituyen una de las herramientas más eficaces de autoeducación porque permiten a los usuarios, dentro de su ámbito de trabajo, crear una dinámica de actuación y aplicación de lo aprendido en su práctica diaria, mediante la estimulación de su nivel crítico y la toma de decisiones más correctas, sin olvidar la individualidad de cada uno de sus pacientes. La aplicación de la Enfermería basada en la Evidencia Científica (EBE) adquiere una gran relevancia por convertir aquellas dudas planteadas durante la clínica, en problemas de investigación que requieren ser estudiados y resueltos para mejorar la práctica diaria enfermera. La implementación de la EBE requiere de personal de enfermería estimulado a utilizar sus propias capacidades en las diferentes etapas del método, formándose grupos de trabajo que busquen nuevos conocimientos para ser aplicados a la práctica. Contratar a profesionales que utilicen en la práctica diaria las evidencias científicas no es una tarea fácil, ya que actualmente, no se encuentra un grupo numeroso de enfermeras asistenciales que apliquen estos conocimientos en su práctica. Por ello, es importante realizar una formación y estimulación 34 tanto a enfermeras interesadas como a las futuras generaciones. Se debe enseñar a aplicar la metodología de investigación y a utilizar los resultados obtenidos40. Así pues, es importante que enfermería adquiera los conocimientos basados en la evidencia científica sobre cómo realizar los mejores cuidados al individuo. Esto ayudará a que los enfermeros responsables del campo oncológico, cuiden al paciente de una forma eficaz y eficiente, realizando las técnicas básicas y dándole las herramientas necesarias para prevenir o paliar las alteraciones que estén causando un disconfort en el paciente. A más a más, la implementación de una GPC mejorará el rendimiento y la efectividad del colectivo enfermero en tratar alteraciones secundarias a tratamientos contra el cáncer. Esta guía de práctica clínica, además de actuar en mejorar la calidad de vida de los pacientes, también tiene un papel importante dentro del Sistema Nacional de Salud (SNS). Los tratamientos contra el cáncer, solo representan un 4,8% de gasto sanitario español, es por ello que el facilitar herramientas que ayuden a tratar alteraciones secundarias a estos tratamientos, no representará un gasto sanitario significativo al SNS. Por lo tanto, es importante su implementación si se compara la mejora que obtendrá el paciente y la ayuda que se presta al colectivo de enfermería con el gasto sanitario que comporta41. Por todo lo explicado anteriormente, es de gran relevancia los diseños de un plan de cuidados sobre cómo tratar adversidades en el sistema tegumentario con el fin de mejorar aquellas alteraciones que puedan conseguir, con el fin de aumentar la calidad de vida del paciente y cumplir con el tratamiento establecido. 35 4. BIBLIOGRAFÍA 1. Cáncer. Organización [Consultado Mundial el: de 15/01/2014]. la Salud. Página Disponible web. en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/es/ 2. All cancers (excluding non-melanoma skin cáncer). Estimated incidence, morality and prevalence worldwide in 2012. International Agency for Research on Cancer. World Health Organization. Página web. [Consultado el 25/01/2014]. Disponible en: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx 3. World. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. International Agency for Research on Cancer. World Health Organization. Página web. [Consultado el 25/01/2014]. 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ANEXOS ANEXO 1 FLEBITIS INFLAMACIÓN DE LA PARED INTERNA DE UNA VENA SINTOMATOLOGIA DOLOR LOCAL ERITEMA INFLAMACIÓN CORDON VENOSO GRADO 1 Dolor local GRADO 4 GRADO 2 GRADO 3 Dolor local Dolor local Dolor local Eritema Eritema Eritema Posible inflamación Inflamación Inflamación Posible induración Induración Cordón venoso Cordón venoso Trombosis venosa Ulceración Agua de Burow + Calor local + Analgesia oral (Paracetamol 500mg/8h) Hidratación (cremas o aceites) + Calor local + Analgesia oral (Paracetamol 500mg/8h o Ibuprofeno 400mg/8h) Analgesia tópica de pomada Claral + Analgesia oral (Paracetamol 500mg/8h o Ibuprofeno 400mg/8h) Cambiar las curas con aplicación de Blastoestimulina+ apósito oclusivo + Valorar la analgesia + Valoración por el cirujano vascular con necesidad de tratamiento específico según el tipo de lesión 42