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En el domicilio Valoración del estado nutricional en centros residenciales para personas mayores Celia Abajo del Álamo y Sonsoles García Rodicio Farmacéuticas Especialistas en Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid. España. La malnutrición es uno de los problemas de salud más prevalente en los ancianos institucionalizados, por lo que hay que diagnosticarla y tratarla con la mayor premura posible. La malnutrición es uno de los problemas de salud más prevalente en los ancianos institucionalizados. Puede alcanzar valores del 50% en aquellos que mantienen total autonomía para la vida cotidiana, y porcentajes superiores entre los ancianos asistidos. Las consecuencias de un estado nutricional deficiente (tanto desnutrición como sobrepeso u obesidad) son conocidas. La desnutrición se relaciona con mayor incidencia de infecciones, retraso en la cicatrización de heridas (como las frecuentes úlceras de presión), aparición de edemas por hipoalbuminenia, disminución de la motilidad intestinal o debilidad muscular. El sobrepeso y la obesidad favorecen el agravamiento de enfermedades crónicas como diabetes mellitus, hipertensión y enfermedad cardiovascular, y ocasionan una disminución de la autonomía general. En definitiva, la malnutrición es un proceso continuo que acaba afectando a la funcionalidad de los órganos y aumentando la morbimortalidad de los pacientes que la sufren. Se trata de un trastorno que hay que diagnosticar y tratar con la mayor rapidez posible. A continuación se describen los parámetros necesarios para realizar tanto el cribado nutricional, esencial para la detección precoz de estados nutricionales carenciales, como la valoración nutricional completa, y los métodos usados en la práctica clínica que permiten la clasificación del estado nutricional. Información necesaria para la valoración nutricional Peso, talla, índice de masa corporal y porcentaje de pérdida involuntaria de peso Se requiere conocer el peso y la talla (actuales y habituales), el peso ideal y el porcentaje de pérdida involuntaria de peso en el tiempo (buen indicador de desnutrición siempre que se tenga en cuenta que la pérdida o ganancia de peso puede estar enmascarada por la deshidratación o hiperhidratación de los pacientes). El peso no es siempre fácil de obtener, sobre todo en ancianos encamados, para lo que será necesario recurrir a sillones báscula o pesos de cama. Hay fórmulas que estiman el peso a partir de otras medidas antropométricas pero, por su complejidad, casi no se utilizan en la práctica habitual. También se pueden encontrar dificultades para obtener la talla cuando el paciente tiene movilidad limitada, deformidades importantes de la columna vertebral, o está encamado o en silla de ruedas. Por este motivo, se han desarrollado fórmulas que permiten estimar la talla de forma bastante exacta; la fórmula de Arango y Zamora de 1995 es la más utilizada: − Para la talla del hombre (cm) = (D × 1,121) – (0,117 × edad años) + 119,6 − Para la talla de la mujer (cm) = (D × 1,263) – (0,159 × edad años) + 107,7 Donde D es la medida de la distancia rodilla-maléolo externo. Con el peso y la talla, podremos calcular el índice de masa corporal (IMC) del paciente: peso (kg)/talla (m)2. El porcentaje de pérdida involuntaria de peso en el tiempo, definido como: %PP = (peso habitual [Kg] – peso actual [Kg] / peso habitual)* 100; nos permite detectar si existe riesgo de desnutrición. Medidas antropométricas También se debe conocer el pliegue tricipital (PT), ya que permite estimar la grasa corporal total, y la circunferencia muscular del brazo (CMB), que permite estimar la masa muscular. Para calcular la CMB se mide el perímetro braquial y se aplica la siguiente fórmula: CMB = PB (cm) – (0,314 × PT (mm). La comparación de los valores obtenidos con la tabla de los percentiles poblacionales en función del sexo y la edad del paciente indica si hay riesgo de desnutrición, cuando el valor es inferior al percentil 15, y desnutrición grave si se encuentra por debajo del percentil 5. Por encima del percentil 85 indicará sobrepeso y por encima del percentil 95, obesidad. Medidas bioquímicas La concentración de proteínas plasmáticas (albúmina, prealbúmina y transferrina), número de linfocitos totales en sangre JANO  20 DE NOVIEMBRE DE 2009. N.º 1.753 04Dom0477Valoracion.indd 1 • www.jano.es 25 16/11/2009 12:45:12 En el domicilio Tabla I. Valoración del estado nutricional en centros residenciales para personas mayores C. Abajo del Álamo y S. García Rodicio Test Mini Nutritional Assesment Cribado A. ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses? 0 = anorexia grave 1 = anorexia moderada 2 = sin anorexia B. Pérdida reciente de peso (< 3 meses) 0 = pérdida de peso > 3 kg 1 = no lo sabe 2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg 3 = no ha habido pérdida de peso 0 = 1 comida 1 = 2 comidas 2 = 3 comidas K. ¿El paciente consume − productos lácteos al menos una vez al día? Sí/no − huevos o legumbres 1 o 2 veces a la semana? Sí/no − carne, pescado o aves, diariamente? Sí/no 0,0 = 0 o 1 síes 0,5 = 2 síes 1,0 = 3 síes L. ¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día? 0 = no 1 = sí C. Movilidad 0 = de la cama al sillón 1 = autonomía en el interior 2 = sale del domicilio D. ¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses? 0 = sí 2 = no E. Problemas neuropsicológicos 0 = demencia o depresión grave 1 = demencia o depresión moderada 2 = sin problemas psicológicos F. Índice de masa corporal (IMC = peso/(talla)² en kg/m² 0 = IMC < 19 1 = 19 ≤ IMC < 21 2 = 21 ≤ IMC < 23 3 = IMC ≥ 23 Evaluación G. ¿El paciente vive independiente en su domicilio? 0 = no 1 = sí H. ¿Toma más de 3 medicamentos al día? 0 = sí 1 = no M. ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día? (agua, zumo, café, té, leche, vino, cerveza, etc.) 0,0 = menos de 3 vasos 0,5 = de 3 a 5 vasos 1,0 = más de 5 vasos N. Forma de alimentarse: 0 = necesita ayuda 1 = se alimenta solo con dificultad 2 = se alimenta solo sin dificultad O. ¿Se considera que el paciente está bien nutrido? (problemas nutricionales) 0 = malnutrición grave 1 = no lo sabe o malnutrición moderada 2 = sin problemas de nutrición Evaluación del cribado (subtotal máx. 14 puntos): 12 puntos o más normal, no es necesario continuar la evaluación 11 puntos o menos posible malnutrición; continuar la evaluación P. En comparación con las personas de su edad, ¿cómo encuentra el paciente su estado de salud? 0,0 = peor 0,5 = no lo sabe 1,0 = igual 2,0 = mejor Q. Circunferencia braquial (CB en cm) 0,0 = CB < 21 0,5 = 21 ≤ CB ≤ 22 1,0 = CB > 22 I. ¿Tiene úlceras o lesiones cutáneas? 0 = sí 1 = no J. ¿Cuántas comidas completas toma al día? (equivalentes a 2 platos y postre) R. Circunferencia de la pantorrilla (CP en cm) 0 = CP < 31 1 = CP ≥ 31 Evaluación del estado nutricional De 17 a 23,5 puntos riesgo de malnutrición Menos de 17 puntos malnutrición Cribado (máx. 14 puntos) Evaluación (máx. 16 puntos) Evaluación global (máx. 30 puntos) y colesterol total, también son indicadores de desnutrición cuando sus valores se sitúan por debajo de unos límites determinados. Además dan un valor aproximado del grado de desnutrición. Hábitos dietéticos Es importante conocer los hábitos dietéticos y su posible variación en el tiempo. Percepción subjetiva Percepción subjetiva del estado nutricional y de salud general de los propios pacientes y control de la ingesta. 26 JANO  20 DE NOVIEMBRE DE 2009. N.º 1.753 04Dom0477Valoracion.indd 2 • Clasificación del estado nutricional en función de la información obtenida Se dispone de numerosas herramientas validadas que combinan los datos anteriores para llegar a un diagnóstico correcto del estado nutricional de los pacientes. Mini Nutritional Assesment Para personas mayores de 65 años el test Mini Nutritional Assesment (MNA) es la herramienta validada para la valoración del estado nutricional. Se trata de un cuestionario que engloba datos bioquímicos, antropométricos, de valoración objetiva y subjetiva. Su aplicación permite detectar de manera rápida www.jano.es 16/11/2009 12:45:12 En el domicilio Valoración del estado nutricional en centros residenciales para personas mayores C. Abajo del Álamo y S. García Rodicio y sencilla a los ancianos en riesgo de desnutrición y desnutridos. El MNA consiste en 18 ítems y está dividido en 2 partes. La primera parte es la denominada cribado, consta de 6 ítems con los que se determina si la persona está bien nutrida (puntuación igual o mayor de 12), en cuyo caso no hay que continuar con el cuestionario, o en riesgo de desnutrición (puntuación inferior a 12), en cuyo caso se continúa con la evaluación global del estado nutricional, que constituye la segunda parte del MNA. El test permite concluir si los ancianos poseen un estado nutricional satisfactorio, están en riesgo de desnutrición o desnutridos (tabla I). Porcentaje de pérdida involuntaria de peso en el tiempo En los pacientes en los que no sea posible realizar en MNA, por falta de colaboración, el parámetro que determina que hay riesgo de desnutrición y que es necesario realizar una valoración nutricional completa será el porcentaje de pérdida involuntaria de peso en el tiempo (%PP). Este valor es significativo si es del 5% en un mes, del 7,5% en 3 meses y del 10% en 6 meses. Una vez diagnosticado un paciente como desnutrido, el análisis de los datos bioquímicos y antoprométricos permitirá conocer el tipo y grado de desnutrición. Método de Gasull El método de Gasull combina el valor de la albúmina con datos antropométricos (percentiles del pliegue tricipital y del la circunferencia muscular del brazo), y determina el tipo de desnutrición: proteica, grasa o mixta y sus diferentes combinaciones (tabla II). Filtro de CONUT El filtro de CONUT (COntrol NUTricional) es una herramienta que determina la situación nutricional considerando los valores de albúmina, colesterol y linfocitos totales. Clasifica el estado nutricional del paciente como normal o con desnutrición leve, moderara o grave (tabla III). Para la evaluación de los ancianos con sobrepeso, el IMC nos permite una rápida detección y clasificación del grado de sobrepeso u obesidad. En este caso hay que tener en cuenta la variación en la definición de sobrepeso en el anciano según su IMC, debido a la pérdida paulatina de altura y la disminución de la masa magra. A diferencia de los adultos, los valores normales de IMC para los ancianos se sitúan entre 22 y 26,9 kg/m2 (tabla IV), aunque hay cierta variabilidad según la bibliografía. Valoración nutricional inicial, medidas nutricionales correctoras y valoraciones nutricionales posteriores Los estándares de práctica clínica elaborados en 2006 por la American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), respecto al cuidado nutricional de los pacientes institucionalizados en residencias de larga estancia, recomiendan una primera valoración del estado nutricional de todos los pacientes en los primeros 3 días del ingreso. En este primer cribado se identifica a los pacientes malnutridos o en riesgo de desnu- Tabla II. Clasificación del tipo de desnutrición según Gasull Tipo de Albúmina desnutrición Pliegue tricipital Circunferencia muscular del brazo Bien nutrido + + + Kwashiorkor-like, déficit proteico - + + Marasmo, déficit graso + - + Marasmo, déficit muscular + + - Marasmo, déficit combinado + - - Malnutrición mixta, déficit graso - - + Malnutrición mixta, déficit muscular - - - Malnutrición mixta, déficit combinado - - - Valor (-) de: albúmina si < 3,5 g/dl; pliegue tríceps si < percentil 5; circunferencia muscular brazo si < percentil 5. Tabla III. Clasificación del estado nutricional según CONUT Grado de desnutrición aproximado Parámetro Sin Leve Moderado desnutrición Albúmina sérica (mg/dl) > 3,5 Linfocitos totales (n.º/ml) > 1.600 Colesterol sérico (mg/dl) > 180 Tabla IV. 3-3,4 2,5-2,9 < 2,5 1.200-1.599 800-1.199 < 800 140-180 100-139 < 100 Clasificación del grado de desnutrición y sobrepeso en ancianos en función del índice de masa corporal IMC peso (kg)/talla (m)2 Desnutrición grave < 16 Desnutrición moderada 16-16,9 Desnutrición leve 17-18,4 Peso insuficiente 18,5-22 Normopeso 22 -26,9 Sobrepeso 27-29,9 Obesidad grado I 30-34,9 Obesidad grado II 35-39,9 Obesidad grado III 40-49,9 Obesidad grado IV (extrema) > 50 trición en quienes se debe realizar una valoración nutricional completa. Una vez identificados los pacientes malnutridos, se deben aplicar lo antes posible las medidas nutricionales correctoras oportunas: JANO  20 DE NOVIEMBRE DE 2009. N.º 1.753 04Dom0477Valoracion.indd 3 Grave • www.jano.es 27 16/11/2009 12:45:12 En el domicilio Valoración del estado nutricional en centros residenciales para personas mayores C. Abajo del Álamo y S. García Rodicio −M  odificación del la consistencia de la dieta, ya que muchos ancianos son portadores de prótesis dental con dificultad para masticar ciertos alimentos, o tienen problemas de disfagia. −P  rescripción de suplementos calóricos y/o proteicos orales. −R  evisión de hábitos dietéticos y adaptación a otros más saludables. −R  ecomendación de ejercicio físico adaptado. • El MNA, test validado para detectar a los pacientes ancianos desnutridos o en riesgo de desnutrición (o el porcentaje de pérdida de peso involuntario si el paciente es no colaborador) y el IMC, útil para detectar aquellos con sobrepeso, son 2 herramientas fáciles y rápidas para utilizar en la primera valoración nutricional y en los cribados posteriores. Tras la valoración inicial de todos los ancianos, el cribado debe repetirse de manera periódica y siempre que se produzcan cambios en el estado clínico del paciente que puedan afectar a su estado nutricional. La periodicidad será anual en los ancianos sin riesgo nutricional y trimestral en aquellos que, según la valoración nutricional, están desnutridos, en riesgo de desnutrición, o con sobrepeso u obesidad, con objeto de analizar la efectividad de las medidas correctoras aplicadas y modificarlas si fuera necesario. Además de estas valoraciones regladas, es importante recordar que un cambio en el estado clínico del paciente, o en sus enfermedades de base, puede afectar de manera relevante a su estado nutricional, y será necesario realizar un seguimiento nutricional más estricto, practicando una valoración nutricional completa cuando se considere necesario. J • El resto de determinaciones (analíticas y antropométricas) serán necesarias para realizar una valoración nutricional completa, una vez se ha realizado el cribado nutricional y se ha determinado que el paciente está desnutrido o en riesgo de desnutrición. A tener en cuenta • Un estado nutricional deficiente interfiere con la respuesta normal ante la enfermedad, empeora las enfermedades de base y predispone el desarrollo de otras nuevas. Un anciano es un individuo “frágil” en el que las consecuencias de la malnutrición son aún más evidentes. • Todos los ancianos institucionalizados deben ser valorados nutricionalmente dentro de los 3 días posteriores a su ingreso en los centros de larga estancia y reevaluados periódicamente según su estado nutricional inicial. 28 JANO  20 DE NOVIEMBRE DE 2009. N.º 1.753 04Dom0477Valoracion.indd 4 • • Tras la valoración nutricional se aplicarán medidas correctoras en los casos necesarios que afectarán tanto a los hábitos dietéticos como a los de actividad física realizada. Bibliografía recomendada Durfee SM, Gallagher-Allred C, Pasquale JA, Stechmiller J; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Board of Directors; Task Force on Standards for Specialized Nutrition Support for Adult Residents of long terms care Facilities; Nutr Clin Pract. 2006:21:96-104. Gassull MA, Cabré E, Vilar L, Alastrué A, Montserrat A. Protein-energy malnutrition: an integral approach and a simple new classification. Human Nutrition: Clin Nutr. 1984;38C:419-31. Ulíbarri JI, González-Madroño A, González A, Fernández G, Rodríguez F, et al. Nuevo procedimiento para la detección precoz y control de la desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp. 2002;17:179-88. Vellas B, Garry Ph J, Guigoz Y. Mini Nutritional Assessment (MNA). Research and practice in the Elderly. Nestlé Nutrition-Workshop Series. Basel: Karger; 1999. Wanden-Bergue C. Valoración antropométrica. En: Valoración nutricional en el anciano. Documento de consenso SENPE-SEGG 2007;77-96. www.jano.es 16/11/2009 12:45:12