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Tratamiento farmacológico de la obesidad: Nuevas perspectivas Claudio D Gonzalez Departamentos de Farmacología UBA, IUC, USAL, Universidades Austral y Favaloro Buenos Aires, Argentina
Modelo de balance energético y sitios de acción de los Fármacos en obesidad Cambio Peso
Blanco Para Fármacos
Blanco Para Cirugía
Ingreso Energético total
Ingesta
menos
Actividad
Blancos para Terapia Conductual
Gasto calórico Total
Efecto Térmico De la comida
G energético Basal
Blanco Para Fármacos
Modelo de balance energético y sitios de acción de los Fármacos en obesidad Cambio Peso
Blanco Para Fármacos
Blanco Para Cirugía
Ingreso Energético total
Ingesta
menos
Actividad
Blancos para Terapia Conductual
Gasto calórico Total
Efecto Térmico De la comida
G energético Basal
Blanco Para Fármacos
Farmacología de la obesidad Modificado de Clapham et al 2001 • Fármacos que actúan sobre el ingreso energético – Modificadores de la biología de las aminas biógenas • • • • • •
Incremento de sistema simpático Incremento del sistema serotoninérgico Drogas de efecto combinado (simpático + serotoninérgico) Bupropión y topiramato Modificadores Histaminérgicos Modificadores del sistema dopaminérgico
– Agonistas canabinoides inversos – Neuropéptidos – Limitantes de la absorción de grasas
• Fármacos que actúan sobre el gasto calórico – – – –
“Exercise Mimetics” (ej efedrina / xantinas) Agonistas beta 3 Aumentadores de UCP 2 y 3 Otros
Otros agentes no estrictamente indicados para obesidad Bray G. 2010
• Antidiabéticos – Metformina – Terapias Basadas en Incretinas • Análogos de GLP-1 • Inhibidores de DPP-4
– Inhibidores del transportador SGLT-2
• Antidepresivos – Inhibidores de la recaptación de serotonina
FDA, 2011 • Tratamiento a “largo plazo”: orlistat • Tratamiento de “corto plazo”: – Fentermina – Dietilpropión – Benzfetamina – Fendimetrazina
FDA, 2012 Lorcaserina y Topiramato-fentermina XR
2014 • Naltrexona / bupropión XR • Liraglutida (3 mg)
Hipotálamo y regulación del balance energético Modificado de Weigle et al. J Clin Endocrinol Metab 2003 Catoira NP, Viale L, Di Girolamo G, Gonzalez CD. Curr Med Res Opin 2014, 30(6):961-969.
Leptina Insulina Ghrelina + + + Neurona - Neurona
GLP-1, PYY, PP
+
POMC
GABA NPY
Núcleo Arcuato
NPY/AgRP
YR
-
NPY
-MSH
Agrp
MC4
YR
Comparación de “inputs” POMC & NPY
Dominio POMC
Señales periféricas
Anorexia
Núcleo Paraventricular y otros
Dominio Apetito NPY
Dos estructuras del SNC fuertemente asociadas con la actividad del sistema nervioso simpático • Núcleo del tracto solitario • Hipotálamo (en especial, hipotálamo posterior y lateral)
Hipotálamo, péptidos y actividad simpática Ingesta calórica
Actividad simpática
Lesión del Hipotálamo VM
Aumento
Disminución
Hormona luteotrópica
Disminución
Aumento
bombesina
Disminución
Aumento
Beta endorfina
Aumento
Disminución
CART
Disminución
Incremento
CCK
Disminución
Aumento
CRH
Disminución
Aumento
Enterostatina
Disminución
Aumento
Glucagon
Disminución
Aumento
NPY
Aumento
Disminución
Modificado de Bray G. International Journal of Obesity, 2000
Efectos de GLP-1 sobre el apetito Halford et al. Nature Reviews Endocrinology 2010
Reducción de la ingesta calórica entre 10 y 30% (Hay al menos un estudio negativo)
Efectos de agonistas GLP1 sobre el peso corporal
Liraglutide en obesidad
Proyectos y perspectivas Empatic (zonizamida + bupropión) Qnexa (topiramato + fentermina) Lorcaserina Bupropión + naltrexona ( Contrave) Pramlintida + metreleptina Cetilistat Liraglutida Tesofensina Velneprit Obinepitida
TPN435 ZGN433 PP1420 GSK 598809 ADZ7687
NR Qsymia
Proyectos y perspectivas Empatic (zonisamida + bupropión) antiepiléptico + inhibidor rec NA Qsymia (topiramato + fentermina) antiepiléptico + simpaticomimético Lorcaserina agonista HT2c Pramlintida + metreleptina análogos de leptina y amilina Cetilistat inhibidor de lipasa pancreática Liraglutida agonista GLP-1 Tesofensina inhibidor triple de recaptación Velneprit antagonista Y5 Obinepitida análogo de PYY 3-36 y del PP
TPN435 inhibidor de AgRP ZGN433 Inhibidor de metionina aminopeptidasa 2 PP1420 análogo de PP GSK 598809 antagonista D3 ADZ7687 inhibidor de diglicérido aciltransferasa (DGAT1)
Lorcaserina y Qsymia N Engl J Med 2012
Topiramato • Antiepiléptico • Débil actividad inhibitoria sobre la Anhidrasa Carbónica (isoformas II y IV) • Modula receptor GABA A • Modula receptores a glutamato (AMPA/K) • Bloquea canales de Na+ y Calcio • Incrementa corrientes de K+
Topiramato: Efectos adversos • • • • • • • • • • •
Confusión Parestesias Ataxia DIsgeusia Xerostomía Constipación Fatiga Somnolencia Cálculos renales Depresión (rara) Toxicidad fetal??? Drugs 2012
Topiramato y fentermina El tratamiento con fentermina y topiramato a dosis de 7.5 mg/ 46 mg y 15 mg/ 92 mg se asoció con incrementos de la frecuencia cardíaca de 0.6 y 1.6 latidos por minuto.
N Engl J Med 2012
Expresión de Receptores 5HT2c Lorcaserina
FDA Briefing Document – NDA 22529
Selectividad de Lorcaserina
FDA Briefing Document – NDA 22529
Lorcaserina
Lorcaserina
Bupropión • Inhibidor de recaptación de NE y DA. • Tratamiento de la depresión y del tabaquismo. • Respuesta en no depresivos mayor que en depresivos? (Bray, 2007)
Efectos adversos • • • • • • •
Insomnio Cefalea Xerostomía Náuseas Mareos / vértigo Inhibe el CYP2D6 No coadministrar con drogas que reducen el umbral convulsivo
Naltrexona + bupropión (Contrave) • La naltrexona no induce per se reducción de peso • Pero al inhibir la actividad (opioide) a nivel de las neuronas POMC aumenta la liberación de sustancias por este grupo neuronal
Lorcaserina
Fentermina / Topiramato XR
Naltrexona / bupropión XR
Mujeres en edad reproductiva
Sin reportes de Incidencia aumentada teratogenia (animales) de labio leporino; hipospadias
Sin reportes de teratogenia
Ritmo cardíaco / Hipertensión
Leve reducción FC No datos específicos
Leve incremento FC Incremento de la PA
Incremento pequeño FC (1-3 lpm) Incremento transitorio PA
Cambios psiquiátricos
Leve incremento incidencia de alucinaciones, euforia o trastornos disociativos
Episodios psicóticos; incremento incidencia de alucinaciones, euforia o trastornos disociativos
Sin reportes definitivos
Edad>65 años
Déficit cognitivo
Disminución de la Dificultades cognitivas atención, alteraciones del habla
Depresión
Monitorear cuidadosamente
Monitorear. Cuidado co-administración IMAO
Síndrome símil neuroléptico maligno; síndrome serotoninérgico?
Halpern 2010
Oxintomodulina
Peptidos intestinales y apetito
Conclusiones • La farmacología de la obesidad se reduce, en la actualidad, a un número limitado de agentes • La eficacia de estos agentes es en general bastante restringida • Los efectos adversos pueden limitar su uso o, eventualmente, promover cambios en sus condiciones prescriptivas • El futuro ofrece varias alternativas de interés, cuyo potencial deberá dirimirse en los años por venir