Dolor Abdominal

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PROGRAMA DE MEDICINA DE URGENCIA Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile Dolor Abdominal que Mata Dr. Franco Utili June 15, 2013 Dolor Abdominal Agudo Caso Clínico 1 • • • • Año 2014 E. M. A. Hombre, 53 años MC.: Dolor abdominal y vómitos Evaluación Primaria A. Vía aérea permeable. B. Frec. Resp.: 28 x’ M.P. (+) S.R.A. simétrico, buena mecánica, SaO2: 98% C. P.A.: 190/103 F.C.: 125 x’ regular D. Orientado, agitado, pupilas isocóricas, moviliza 4 extremidades E. Rubicundo, piel caliente, sudoroso, sin lesiones T°: 38,4°C Historia actual • Comerciante de nacionalidad boliviana • El día previo viajó desde La Paz • Hace 2 horas presenta bruscamente compromiso del estado general, agitación, vómitos y dolor abdominal en epigastrio EVA 2-5/10. Antecedentes • • • • Médicos: HTA, Dislipidemia Quirúrgicos: (-) Alergias: (-) Familiares: (-). Evaluación Secundaria • • • • • Lúcido, Sudoroso Ictericia (-) escleras limpias Taquipneico, MP (+) simétrico, SRA RR2T sin soplos, 125 x’ Pulmón: MP +, SRA, s/uso musculatura accesoria. • Abdomen: Sensible en región epigástrica • Extremidades: sin edema • Ex. Neurológico: Sin déficit focal. Evolución • Paciente presenta convulsiones • Cae en paro se inicia RCP • Media hora después se constata fallecimiento. ¿Qué pasó? Autopsia Autopsia Autopsia Síndrome de body - packer Dolor Abdominal • El dolor abdominal agudo es la causa mas frecuente de consulta en un servicio de urgencia • En muchas ocasiones representa un reto para el médico • 2006 el 6.7% de las consultas en S.U. (EE UU) fue por dolor abdominal. Pitts SR, Niska RW, Xu J, Burt CW: National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2006 Emergency Department Summary. National Health Statistics Reports, No. 7. Hyattsville, MD, National Center for Health Statistics, 2008. Dolor Abdominal • El dolor abdominal agudo intenso, requiere una evaluación expedita – un diagnóstico errado o retrasado puede llevar a morbilidad y mortalidad significativas • Determinar si el paciente con dolor abdominal tiene una causa que amenaza la vida • Una vez estabilizado el paciente, se debe determinar si el paciente necesita una cirugía urgente. Dolor Abdominal • Una anamnesis con un examen físico sugerente, y signos de abdomen agudo requieren evaluación quirúrgica urgente • En otros casos, se requiere además de la historia clínica y examen físico, un período de observación • Pacientes ancianos pueden presentar signos y síntomas atípicos o inespecíficos. Dolor Abdominal • 66 % de los ingresos hospitalarios son por dolor abdominal agudo y se asocia con una morbilidad y mortalidad significativa • Apendicitis, colecistitis y coledocolitiasis, obstrucción intestinal, pancreatitis, isquemia mesentérica, perforación intestinal, diverticulitis. Dolores Abdominales que Matan • Aneurisma Aórtico Abdominal • Infarto Miocárdico • Obstrucción Intestinal • Embarazo Ectópico • Disección Aórtica • Isquemia Mesentérica • Ruptura Esplénica • Hernia Atascada • Pancreatitis Aguda • Ulcera péptica perforada • Diverticulitis • Colangitis • Apendicitis • Torsión Anexial • Tumor Oculto. Caso Clínico 2 • F.G.B. • Mujer, 74 años • MC.: Dolor abdominal Evaluación Primaria A. Vía aérea permeable. B. Frec. Resp.: 12 x’ M.P. (+) S.R.A. simétrico, buena mecánica, SaO2: 96% C. P.A.: 150/85 F.C.: 80 x’ D. Orientada, pupilas isocóricas, moviliza 4 extremidades E. Sin lesiones T°: 36,2°C Historia actual • Dolor abdominal de 5 días de evolución localizado en epigastrio, aparición progresiva, constante, se alivia con antiespasmódicos, se asocia a nauseas y a vómitos • Preocupada por próxima cirugía de cataratas. Antecedentes • • • • Médicos: DLP, HTA Quirúrgicos: (-) Alergias: (-) Familiares: (-). Evaluación Secundaria • • • • • Lúcida, Ictericia (-) escleras limpias RR2T sin soplos, 80 x’ Pulmón: MP (+), SRA Abdomen: Sensible en epigastrio a la palpación, no se palpan masas, sin signos de irritación peritoneal. RHA conservado • Extremidades: sin edema • Ex. Neurológico: Sin déficit focal. Imagen Identificación de signos de alarma • Hay muchas causas potencialmente graves de dolor abdominal • La identificación de estas causas requiere evaluación detallada dirigido a identificar los rasgos característicos de la enfermedad • Después de hacer preguntas abiertas, pregunte específicamente sobre la presencia de síntomas de alarma • La respuesta del paciente ayudará más a guiar la evaluación diagnóstica. Identificación de signos de alarma Aneurisma Aórtico Abdominal (AAA) • Dolor abdominal o lumbar por la expansión de la AAA • La rotura de un AAA se acompaña de dolor abdominal severo de comienzo repentino que a menudo se irradia hacia la espalda • Se puede limitar al costado, espalda o región inguinal • Puede haber síncope, por la pérdida de sangre y la falta de perfusión cerebral • Masa pulsátil abdominal o pulsos extremidades inferiores asimétricos. The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e Humphries RL, Stone C, eds. CURRENT Diagnosis & Treatment Emergency Medicine. 7th ed. 2011. Identificación de signos de alarma • Si la ruptura es en el retroperitoneo, se puede ver equimosis periumbilical (signo de Cullen), o en el flanco (signo de Grey-Turner) Identificación de signos de alarma Ecografía en urgencia puede confirmar rápidamente el diagnóstico, pero los aneurismas rotos son difíciles de visualizar y puede no verse Manejo • Obtener acceso intravenoso con al menos dos catéteres periféricos de gran calibre o un catéter venoso central • Solicitar exámenes de laboratorio necesarios, incluyendo grupo y Rh, pruebas cruzadas para transfusión • Trate la hipotensión con cristaloides seguidos de sangre total en cuanto esté disponible • Avisar a cirugía inmediatamente, mortalidad es casi 100% sin intervención quirúrgica. Assar AN, Zarins CK: Ruptured abdominal aortic aneurysm: a surgical emergency with many clinical presentations. Postgrad Med J 2009;85:268–273. Aneurisma Roto Identificación de signos de alarma Disección Aórtica • Dolor agudo, "desgarro" en el pecho, espalda o abdomen • Dolor es máximo en su inicio, al contrario con el IAM que aumenta • El dolor puede desplazarse hacia distal, probablemente por la extensión de la disección. The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e Stone R. Acute abdominal pain. Lippincotts Prim Care Pract. 1998;2:341–357 Identificación de signos de alarma Disección Aórtica Identificación de signos de alarma Obstrucción Intestinal • El paciente se queja generalmente de dolor intermitente mal localizado, cólico que tiende a estar asociado con la función intestinal alterada • Suelen tener cólicos abdominales, dolor peri umbilical que aparece con ondas peristálticas • 50% de los pacientes han tenido cirugía abdominal previa • Modificación de las condiciones a dolor constante y severo puede ser un signo de perforación o isquemia intestinal. The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e Stone R. Acute abdominal pain. Lippincotts Prim Care Pract. 1998;2:341–357 Identificación de signos de alarma Obstrucción Intestinal • El vómito es con frecuencia bilioso y puede ser fecaloideo si la obstrucción distal es de larga data • Abdomen esta distendido y sensible con auscultación de ruidos intestinales agudos • Los ruidos intestinales pueden estar ausentes en el íleo u obstrucción distal • Rx Abdomen Simple muestra asas intestinales dilatadas con niveles hidroaéreos • En etapa inicial los Rx no muestra alteraciones y el diagnóstico se basa en la sospecha clínica o TAC abdomen y pelvis Identificación de signos de alarma Obstrucción Intestinal • Aspiración nasogástrica e hidratación debe iniciarse con la supervisión de electrolitos • El paciente debe ser hospitalizado para una evaluación y una posible cirugía • Algunos casos se resuelven sin necesidad de cirugía. Identificación de signos de alarma Diverticulitis • Dolor en el cuadrante inferior izquierdo de inicio gradual (70%) • Náuseas y vómitos (20% - 62%) • Constipación (50%) • Diarrea (25% - 35%) • Síntomas urinarios (10% -15%) • El dolor suele localizarse en el cuadrante inferior izquierdo, pero puede ser epigástrico o en el cuadrante inferior derecho • La fiebre es generalmente leve, y puede ir acompañada de una ligera leucocitosis • Otros hallazgos pueden incluir masa abdominal palpable, alteraciones en la función intestinal (constipación o defecación frecuente) • El procedimiento diagnóstico de elección es el TAC de abdomen y pelvis The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e Identificación de signos de alarma Diverticulitis Identificación de signos de alarma Tumor Oculto • 33% de los pacientes con carcinoma renal presentan con dolor en flanco o masa abdominal • 85% de los pacientes con cáncer de páncreas tienen dolor abdominal. The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e Identificación de signos de alarma Infarto Miocárdico • Puede causar dolor epigástrico sordo • Descartar IAM en dolor epigástricos, fundamentalmente en pacientes ancianos y diabéticos, y cualquier paciente con importantes factores de riesgo cardiovascular. The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e Identificación de signos de alarma Hernia complicada • El riesgo de desarrollar una hernia inguinal es 25% en hombres y < 5% en las mujeres • 90% de las hernias son inguinales y 10% son femorales • Hernias inguinales > hombres que mujeres (9:1) y > al lado derecho • Síntoma más común es una sensación de "pesadez" que aumentan la presión intra-abdominal • Signos peritoneales acompañan la estrangulación del intestino • La estrangulación intestinal se presenta con > frecuencia en el vólvulo o hernia femoral, menos en la hernia inguinal • Inicio del dolor suele ser rápido • Aumenta en severidad y puede ser intermitente y cólico • Urgencia defecatoria • Abdomen distendido, rígido y difusamente doloroso • Náuseas y vómitos, fiebre alta y leucocitosis. The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e Identificación de signos de alarma Hernia Inguinal Identificación de signos de alarma Isquemia Mesentérica • Son el 60% - 70% de la isquemia intestinal aguda, tasa de mortalidad de 60% • Puede tener colitis, si se compromete la arteria mesentérica inferior • Dolor abdominal tipo cólico de aparición repentina, difuso en epigastrio o hipogastrio • Dolor no bien localizado, fuera de proporción con el examen, a menudo no se alivia con analgésicos • Náuseas, vómitos y diarrea, con sangre evidente u oculta en las deposiciones • Hallazgos físicos inicialmente son escasos • Posteriormente aparece distensión abdominal y signos de toxicidad sistémica • Leucocitosis, hemoconcentración, azoemia, acidosis • El angio-TAC de abdomen y pelvis es el examen de elección sensibilidad (96%) y especificidad (94%). The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2Ed Herbert GS, et al: Acute and Chronic Mesenteric Ischemia. Surg Clin North Am. 2007; 87:115–1134, Identificación de signos de alarma Isquemia Mesentérica Identificación de signos de alarma Pancreatitis Aguda • Antecedentes de alcoholismo, colelitiasis, uso de corticoides, diabetes mellitus • Dolor aparece en epigastrio y se irradia a dorso (> en posición supina), también en hipocondrio derecho • Náuseas y vómitos (90%) • Al examen abdominal disminución o ausencia de ruidos intestinales y sensibilidad por lo general mayor en el epigastrio • Amilasa y lipasa sérica elevadas, leucocitosis. (Lipasa > especificidad y sensibilidad para pancreatitis que amilasa) • Si el diagnóstico es incierto, TAC abdominal a menudo puede mostrar la pancreatitis. Sensibilidad (87-90%) especificidad (90-92%) The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e Frossard JL, Steer ML, Pastor CM: Acute pancreatitis. Lancet 2008;371(9618):143–152. Identificación de signos de alarma Pancreatitis Aguda Poblaciones Especiales Mujeres • El dolor pélvico es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias • La atención debe centrarse en el diagnóstico o exclusión de causas asociadas a importante morbilidad o mortalidad. The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e Poblaciones Especiales Causas comunes de dolor abdominal Ginecológico Tintinalli's Emergency Medicine Identificación de signos de alarma Embarazo Ectópico • • • Dolor en hemi-abdomen inferior (99%) Amenorrea (74%) Sangrado vaginal (56%) • • 50% de los pacientes son asintomáticos antes de la ruptura Debe ser considerado en cualquier mujer en edad fértil que se presenta con dolor abdominal La tríada clásica de síntomas de embarazo ectópico (dolor abdominal, amenorrea y sangrado vaginal o manchado) no siempre está presente • • • • Antes de la ruptura, el dolor puede ser vago o intermitente y difícil de localizar Al romperse, aparece dolor abdominal o pélvico unilateral repentino intenso, continuo Náuseas y vómitos ocasionales • • Generalmente no hay fiebre Hipotensión postural. The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e Nama V, Manyonda I: Tubal ectopic pregnancy: diagnosis and management. Arch Gynecol Obstet 2009;279:443–453. Identificación de signos de alarma Embarazo Ectópico • Al examen ginecológico a menudo se palpa masa unilateral y dolor al movimiento del cuello uterino • Ecografía pélvica tiene una sensibilidad de 84,4% y una especificidad de 98,9% • Puede encontrarse líquido libre y/o una masa anexial • Test pack de embarazo es positiva en casi todos los casos. The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e Nama V, Manyonda I: Tubal ectopic pregnancy: diagnosis and management. Arch Gynecol Obstet 2009;279:443–453. Identificación de signos de alarma Torsión Anexial • Dolor repentino hipogastrio y fosa iliaca afectada, a menudo se agrava por un cambio de posición • Urgencia miccional, náuseas y vómitos • Puede existir antecedentes de quistes ováricos o masas • La ecografía con Doppler es de utilidad. Una imagen negativa no puede descartar la torsión, especialmente en los casos con alta sospecha clínica • Se recomienda consulta ginecológica en estos casos. The Patient History: An Evidence-Based Approach to Differential Diagnosis, 2e Oltmann SC, Fischer A, Barber R et al: Cannot exclude torsion a 15-year review. J Pediatr Surg 2009;44(6):1212–1217 Poblaciones Especiales Adultos Mayores • Los pacientes ancianos con dolor abdominal presentan un reto particular para los emergenciólogos • Las personas mayores desarrollan una enfermedad más grave que los pacientes más jóvenes con la misma patología • Sus síntomas suelen ser leves y vagos y sus presentaciones finales mas atípicas. Tintinalli's Emergency Medicine Poblaciones Especiales Adultos Mayores • A pesar de la motilidad gástrica y el vaciado no disminuyen en las personas mayores sanas, no medicados • Los pacientes a menudo atribuyen los síntomas gastrointestinales a la fisiología de la edad avanzada • Entre las personas > 80 años de edad, la mortalidad casi se duplica si el diagnóstico es correcto en el momento de admisión. Tintinalli's Emergency Medicine Poblaciones Especiales Adultos Mayores • La mala audición, disminución de la visión, y el deterioro cognitivo puede afectar la capacidad de dar una historia adecuada • El subregistro de los síntomas también es común en las personas mayores, tal vez debido a la percepción de los pacientes y familiares que el dolor es una parte "normal" del envejecimiento. Tintinalli's Emergency Medicine Causas de Dolor Abdominal no quirúrgico Causas de Dolor Abdominal y Test Diagnostico Dolor Abdominal Agudo Causas Comunes de Dolor Abdominal Agudo CAUSA FORMA LOCALIZACION CARACTER TIPO IRRADIACION INTENSIDAD Apendicitis Gradual Periumbilical Difuso Dolor Fosa ilíaca der. Moderada Colecistitis Rápida Hipocondrio der. Localizado Presión Hombro der. Moderada Diverticulitis Rápida Flanco-F.Ilíaca izq. Localizado Dolor Ninguna Moderada Ulcera péptica perforada Brusco Epigastrio Localizado al inicio Ardor Ninguna Severa Obstrucción de Intestino Delgado Gradual Periumbilical Difuso Cólico Ninguna Moderada Isquemia Mesentérica Brusco Periumbilical Difuso Intenso Ninguna Severa Aneurisma Aórtico roto Brusco Abdomen, espalda Difuso Desgarran-te Espalda Severa Pancreatitis Rápido Hipocondrio der. Localizado Sordo Espalda ModeradaSevera Gastroenteritis Gradual Periumbilical Difuso Cólico Ninguna Moderada Enf. Inflamatoria Intestinal Gradual HipogastrioPelvis Localizado Dolor Caderas Moderada Embarazo Ectópico roto Brusco Hipogastriopelvis Localizado Punzante Ninguna Moderada PROGRAMA DE MEDICINA DE URGENCIA Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile Dolor Abdominal en Urgencia Dr. Franco Utili