Documento De Apoyo Guía De Práctica Clínica Fractura De Cadera

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DOCUMENTO DE APOYO GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA FRACTURA DE CADERA Macroproceso: Atención al cliente asistencial Proceso: Hospitalización, Cirugía, Unidades, Urgencias, Rehabilitación física, Apoyo Diagnóstico y terapéutico. Fecha de creación: Junio de 2010 Código: DA0400-139 Responsable: Versión: 1 Médicos Especialistas. Fecha de última actualización: Médicos Generales. Personal de Enfermería. Fecha de próxima actualización: Personal asistencial de Junio de 2013 apoyo Elaboró: Revisó: Aprobó: Carlos Alberto Velásquez Córdoba David Warren Santamaria Álvaro Puerta Arango Cargo: Medico y Cirujano Cargo: Médico Ortopedista Cargo: Director Médico Firma Firma: Firma CONTENIDO 1. POBLACIÓN OBJETO 2. USUARIOS DE LA GUÍA 3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUÍA (INTRODUCCIÓN) 4. ASPECTOS CLÍNICOS 5. METODOLOGÍA 6. DEFINICIONES 7. ETIOPATOGENIA 8. FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICIÓN 9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS 10. RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS 11. ACCIONES DE ENFERMERÍA 12. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN 13. CRITERIOS DE LIBERACIÓN DE LA GUÍA 14. ONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA 15. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA 16. ANEXOS 17. ALGORITMOS 18. ANEXOS Y GUÍAS RELACIONADAS 19. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES 12. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS 1 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Código: DA0400-139 Versión: 1 1. POBLACIÓN OBJETO: La presente guía de práctica clínica aplica a los pacientes adultos que tengan • • Paciente con sospecha de fractura de cadera (traumática o no) Fractura confirmada de cadera 2. USUARIOS DE LA GUÍA: Esta guía está dirigida a: • • • • Médicos Especialistas. Médicos Generales. Personal de Enfermería. Personal asistencial de apoyo 3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION) Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de: • • • • • Urgencias Apoyo diagnóstico y Terapéutico Cirugía Hospitalización Medicina física y rehabilitación. 3.1 Alcance de la guía La presente guía aplica para todo paciente con sospecha de fractura cadera y que se encuentre en los servicios asistenciales de la Clínica Medellín. • Incluye a los pacientes con luxación posquirúrgica de cadera. • Excluye pacientes con fractura de tercio medio o distal de fémur. 3.2 Objetivos de la guía Su implementación tiene como objetivo proveer al personal de salud de herramientas para: a) b) c) d) e) f) Hacer el enfoque diagnostico del paciente con sospecha de fractura de cadera Iniciar el manejo del paciente con sospecha de fractura de cadera Realizar el manejo definitivo de dicha patología Evitar las complicaciones mas frecuentes en los pacientes con fractura de cadera Disminuir la estancia hospitalaria por fractura de cadera Disminuir las secuelas de dicha entidad clínica. 4. ASPECTOS CLINICOS Las fracturas del fémur son un grupo de fracturas de muy frecuente presentación. En los ancianos, la fractura de cadera es la presentación mas frecuente. Por el contrario las fracturas de la diáfisis del 2 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Código: DA0400-139 Versión: 1 fémur se presentan con mas frecuencia en pacientes jóvenes con accidentes (caídas, accidentes de transito, deportes, etc.). En los niños, la presentación más frecuente de la fractura de fémur es la diáfisis, siendo extremadamente rara la fractura proximal (cadera) en los menores de 15 años. De acuerdo con lo anterior, se puede distinguir dos grupos principales. La fractura de Cadera, y la fractura de la diáfisis (y epífisis distal) del fémur. Para efectos de la presente guía las recomendaciones se harán exclusivamente para pacientes con fractura de cadera. Fractura de cadera: La edad media de los pacientes con fractura de cadera está por encima de los 80 años, y casi el 80% de los corresponde a mujeres. El riesgo anual de sufrir una fractura de cadera se relaciona con la edad, y alcanza un 4% de riesgo en las mujeres con más de 85 años. En el año 1990 el número global de fracturas de cadera fue aproximadamente de 1,3 millones, con una proyección para el año 2050, dada la tendencia, entre 7-21 millones de casos. En el Reino Unido ocurren cada año unas 86.000 fracturas de cadera. Algunos autores considera la fractura de Cadera como una epidemia que afecta a la población mayor de 65 años, dado que con frecuencia se asocia a una alta mortalidad principalmente dada por neumonías, desequilibrio hidroelectrolÍtico, accidente cerebro vascular, insuficiencia cardiaca, trombo embolismo pulmonar, hemorragia gastro intestinal, y cualquier otra complicación médica general en el post operatorio inmediato. Esta guía está dirigida al personal médico y paramédico del servicio los servicios asistenciales que se enfrentan en su práctica diaria con pacientes que presentan fractura de cadera de diversa etiología. De acuerdo con la clasificación internacional de enfermedades (CIE 10), las fracturas de la cadera están descritas con los siguientes códigos. FRACTURA DEL CUELLO DE FÉMUR FRACTURA PERTROCANTERIANA FRACTURA SUBTROCANTERIANA FRACTURAS MÚLTIPLES DEL FÉMUR FRACTURAS DE OTRAS PARTES DEL FÉMUR FRACTURA DEL FÉMUR, PARTE NO ESPECIFICADA SECUELAS DE FRACTURA DEL FÉMUR SECUELAS DE OTRAS FRACTURAS DE MIEMBRO INFERIOR EXAMEN DE SEGUIMIENTO CONSECUTIVO A TRATAMIENTO DE FRACTURA CUIDADOS POSTERIORES A LA EXTRACCIÓN DE PLACA U OTRO DISPOSITIVO DE FIJACIÓN INTERNA EN FRACTURA CONVALECENCIA CONSECUTIVA A TRATAMIENTO DE FRACTURA S72.0 S72.1 S72.2 S72.7 S72.8 S72.9 T93.1 T93.2 Z09.4 Z47.0 Z54.4 Palabras claves: Fractura de fémur, fractura de cadera, fractura de cuello de fémur, fractura per trocantérica de fémur, fractura intertrocantérica del fémur, fractura sub trocantérea de fémur. 3 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Código: DA0400-139 Versión: 1 5. METODOLOGÍA Para la elaboración de la presente guía se hizo una búsqueda de las guías existentes en la institución relacionadas con fractura de cadera. Se encontraron en la base de datos del sistema integral de calidad de la siguientes guías. Clínica Medellín, las DA 0402-004 osteosíntesis de femur (guía de enfermería) DA 0401-119 instrucciones para pacientes La presente guía se complementa con dichos documentos. Luego de revisar la vigencia de dichas recomendaciones se hizo una búsqueda dirigida en la Internet en diferentes portales biomédicos (Biblioteca de la National Library of Medicine del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (pubmed), Cochrane, National Clearinghouse, fisterra, Mdconsult, Medscape), con el fin de comparar su vigencia y de establecer el nivel de evidencia de cada una de las recomendaciones. Se usaron como criterios de búsqueda los términos Hip fractures, fémur fracture, bajo los parámetros de Clinical Review, clinical practice y Guidelines practice. Se hizo una revisión de las guías existentes a la luz de la bibliografía encontrada. Se actualizaron las recomendaciones y se agregaron nuevos conceptos. Se unificaron las guías en una sola. La gran mayoría de los artículos y textos revisados carecen de recomendaciones basadas en evidencia clínica Se prefirieron los artículos que tenían algún tipo de recomendación basada en evidencia. En especial los artículos presentados en la revistas de la American Academy of Family physician y Journa of General Internal Medicine. En la tabla 1 se presenta el tipo de graduación de la evidencia clínica (sistema Sort). Dado que no todos los artículos consultados tenían el mismo tipo de gradación de la evidencia, se hicieron equivalencias para efectos de la presente guía. Se hicieron otros aportes de otros documentos y textos médicos los cuales pueden ser consultados al final. Algunos de los artículos en los que se apoya la presente guía fueron evaluados mediante la metodología AGREE: En la elaboración de esta guía se tuvieron en cuenta aportes del grupo de rehabilitación, terapia respiratoria y enfermería, ya sea por sugerencias verbales o documentos previos elaborados por dichas disciplinas. En esta guía se incluyen medicamentos y terapias que no están aún disponibles en nuestro medio, sin embargo se registran en la guía como opción recomendada en cuanto exista la disponibilidad. Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el responsable de su revisión. En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de una prueba piloto que la valide. 4 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Código: DA0400-139 Versión: 1 6. DEFINICIONES 6.1 Fractura de cadera: una fractura de cadera es una ruptura del hueso del muslo justo debajo de la articulación de la cadera. La articulación de la cadera consiste en una bola en la parte superior del hueso del muslo (fémur) y un soporte redondeado (acetábulo) en la pelvis. La mayoría de las fracturas de cadera ocurren en el fémur, una o dos pulgadas debajo de la porción esférica de la cadera. 6.2 Fractura de tercio proximal: son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en: 1. Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. Son de ocurrencia excepcional. 2. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediatamente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano. 3. Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente el macizo troncantereano, desde el trocánter mayor al menor. 4. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor. 6.3 Fractura traumática: es aquella fractura que es producida por fuerzas mecánicas imprevistas que actúan sobre un hueso (accidentes, golpes, caídas etc.) y que sobrepasan las fuerzas de resistencia propias del hueso. 6.4 Fractura patológica: es aquella fractura que ocurre por una enfermedad sin que haya una fuerza mecánica (trauma) que justifique la fractura. Generalmente se observa en compromiso tumoral del hueso. También se observa en algunas patologías endocrinas (hiperparatioidismo). 6.5 Fracturas por estrés: ocurren por sobrecarga repetida sobre las estructuras óseas sin que medie un trauma ni una condición orgánica predisponente. Es común en bailarinas y deportistas. Raramente hay fractura de cadera. El sitio mas común de la fractura es la diáfisis. 6.6 Clasificación de las fracturas de cadera Existen múltiples clasificaciones para las fracturas de cadera. Desde el punto de vista anatómico, una fractura de cadera se puede clasificar en: a. Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento; generalmente tiene una orientación algo oblicua, de modo que compromete un pequeño segmento del cuello del fémur. Son las más frecuentes. b. Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. c. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano 6.6.1 Clasificación desde el punto de vista radiológico a. Intracapsulares Pauwels: Clasifica las fracturas en 3 tipos de acuerdo con la oblicuidad del trazo de fractura. 5 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA III III - Código: DA0400-139 Versión: 1 30 grados de la horizontal 50 grados de la horizontal 70 grados de la horizontal Garden: clasifica las fracturas en cuatro tipos de acuerdo con el desplazamiento visto en la radiografía post reducción. Ifractura incompleta o impactada IIfractura completa sin desplazamiento IIIfractura desplazada pero con contacto entre los fragmentos IVfractura completamente desplazada En vista de las diferencias encontradas entre diferentes observadores al clasificar una misma fractura algunos autores prefieren clasificar las fracturas intracapsulares de cadera en no desplazadas (Garden I y II) y desplazadas (Garden III y IV). b. Extracapsulares Las fracturas Intertrocantericas son aquellas que se localizan entre la base del cuello femoral y el trocánter menor. La clasificación mas utilizada para estas fracturas es la de Evans y Boyd en la cual se tiene en cuenta la inestabilidad de la fractura. IFracturas estables sin desplazamiento ni conminución. IIEstables conminución minima pero desplazadas IIIFracturas inestables y conminucion posterointerna IVInestables con componente subtrocanterico Las fracturas subtrocantericas se localizan en el área alrededor del trocánter menor desde su borde superior hasta 5 cm por debajo del mismo. La clasificación más utilizada es la de Fielding quien las dividió en tres grupos: IA nivel del trocánter menor II2.5 cm por debajo del trocánter menor III5 cm por debajo del trocánter menor Existen mas tipos de clasificaciones pero para efectos de esta guía solo se trascriben las anteriores con el fin de evitar confusiones en los conceptos. 7. ETIOPATOGENIA Hay tres tipos de circunstancias que pueden dar lugar a la producción de una fractura: 7.1 Fracturas traumáticas: son aquellas en las que el factor fundamental es un traumatismo cuya intensidad es mayor de la que puede soportar el hueso sano, su gravedad y su pronóstico son proporcionales a la intensidad del traumatismo. Dependiendo del mecanismo del trauma se pueden clasificar como de baja o de alta energía. 7.2 Fracturas Patológicas son aquellas en las que el factor principal es la debilidad ósea, como sucede en el caso de pacientes osteoporóticos, enfermedad de Paget, metástasis tumorales y muchas otras enfermedades. (Ver tabla No. 2) 6 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Código: DA0400-139 Versión: 1 7.3 Fracturas por estrés: Son el resultado de requerimientos mecánicos repetidos por encima de las condiciones fisiológicas normales (sobrecarga). Se denominan fracturas por fatiga o de estrés. Son típicas de bailarines y deportistas. Desde el punto de vista epidemiológico se han establecido dos patrones principales según la edad de los pacientes. Los pacientes ancianos presentan con más frecuencia fracturas proximales de fémur. Por el contrario, en los niños y en deportistas jóvenes, la ubicación mas frecuente es la diáfisis. Las fracturas de las extremidades en los pacientes ancianos son frecuentes, y representan porcentaje alto de hospitalización en nuestra institución. La incidencia de fracturas en las extremidades aumenta en forma exponencial después de los 80 años. Las fracturas de cadera o extremo proximal del fémur son las mas frecuentes, la osteoporosis y la disminución del ángulo cérvico diafisario del fémur con la edad, alteran la arquitectura ósea y favorecen las fracturas de cadera en los pacientes ancianos. El impacto en el aspecto socio-económico, asociado a la morbilidad y mortalidad es muy alto en la mayoría de comunidades. En un estudio muy completo sobre incidencia de fracturas de acuerdo al número de habitantes se encontraron 16.432 fracturas en adultos, en 595.000 habitantes en Edimburgo durante los años 1992 y 1993. La incidencia de las fracturas por 10.000 habitantes, mas frecuente en ambos sexos se encontró en la cadera, seguido por fracturas en el extremo distal del radio y el extremo proximal del húmero. Otro estudio epidemiológico similar realizado en los Estados Unidos durante 1986-1990, reporto un 5% de toda la población mayor de 65 años, encontrando predominio de fracturas en el extremo proximal del fémur en mujeres de raza blanca. La mortalidad asociada con una fractura de cadera se encuentra entre el 5% y el 10% al cabo de un mes del accidente. Las principales causas de muerte de los pacientes son: infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, hemorragia gastro intestinal, desequilibrio hidroelectrolitico, embolismo pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda, neumonía e infección urinaria. Transcurrido un año de la fractura ha muerto aproximadamente un tercio de los pacientes, dato que ha de compararse con la esperada mortalidad anual de un 10% en los individuos de este grupo de edad. Es decir, sólo un tercio de muertes son directamente atribuibles a la fractura de cadera, aunque los pacientes y sus familiares piensan a menudo que la fractura ha jugado un papel crucial en la muerte del paciente. Más de un 10% de los supervivientes quedan incapacitados, con gran dependencia, sin posibilidad de retornar su vida funcional previa. En cuanto a las fracturas de cadera (mas comunes en ancianos) existen diferencias importantes entre las fracturas intracapsulares de las extracapsulares: las fracturas intracapsulares que son las que afectan al cuello femoral y se sitúan dentro de la articulación, presentan importantes problemas de consolidación y riesgo elevado de necrosis avascular de la cabeza. En tanto que las fracturas extracapsulares (que afectan al macizo trocantérico del fémur o se sitúan inmediatamente por debajo de él) por el contrario consolidan fácilmente aunque tienden a hacerlo en mala posición. Las fracturas intracapsulares por su localización quedan en contacto con el liquido sinovial el cual realiza una lísis del coagulo impidiendo que este se organice resultando finalmente en una inadecuada consolidación. Es importante tener en cuenta que el cuello femoral se encuentra recubierto por membrana sinovial y no por periostio por lo cual la consolidación depende principalmente del callo endóstico. 7 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Código: DA0400-139 Versión: 1 Las fracturas intracapsulares o del cuello del fémur generalmente requieren ser tratadas con prótesis de cadera dado que las posibilidades de viabilidad de cabeza femoral son mínimas, aunque en fracturas poco desplazadas o en pacientes jóvenes se debe intentar una osteosíntesis para conservar la cabeza femoral. Las fracturas extracapsulares siempre que sea posible se deben tratar mediante reducción y osteosíntesis con tornillo-placa o clavo intramedular 8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN - - Edad avanzada (para fractura de cadera) Género o Fractura de cadera en mas frecuente en pacientes mujeres o La fractura de diáfisis de fémur es mas común en hombres (niños y jóvenes) Osteoporosis. Accidentes de transito (automovilísticos, motocicleta, bicicleta) más en jóvenes Practica de deportes (jóvenes) Actividades laborales de riesgo (adultos Jóvenes) Enfermedades endocrinas (hiperparatiroidismo) Enfermedades neoplásicas (tumores paraneoplásicos, Cáncer de mama, pulmón, próstata, etc.) Existen unos factores de riesgo que se ha observado en pacientes mujeres posmenopáusicas que favorecen la ocurrencia de una fractura de cadera. - Mujer mayor de 65 años Cualquier fractura luego de los 50 años de edad Consumo de benzodiazepinas, anticonvulsivantes o cafeína. Frecuencia cardiaca alta en reposo. Historia materna de fractura de cadera. Hipertiroidismo Incapacidad para levantarse de una silla sin el uso de los brazos. No ganancia de peso desde los 25 años de edad. Ausencia de ejercicio (caminar) Permanecer de pies menos de cuatro horas al día. Trastornos visuales con mala percepción de la profundidad y de contraste Estatura alta. Incontinencia. 9. DIAGNOSTICO Y AYUDAS PARACLINICAS El diagnóstico de la fractura de fémur es clínico y radiológico. El antecedente de trauma es el pilar fundamental que precede a la sospecha clínica, aunque en ocasiones no hay antecedentes de trauma (como en el caso de osteoporosis severa o carcinomatosis, donde no media ningún tipo de trauma que desencadene la fractura). 8 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Código: DA0400-139 Versión: 1 El síntoma cardinal de una fractura de fémur es el dolor. (Generalmente precedido de una caída o un trauma.) Típicamente el paciente relata imposibilidad para caminar. Al examen físico se observa un acortamiento de la extremidad, casi siempre en rotación externa (por acción del Psoas-ilíaco), acompañada de abducción. El paciente permanece en posición supina porque cualquier otra posición es generalmente dolorosa. Los movimientos activos de la cadera están casi siempre abolidos. El paciente refiere no poder elevar la extremidad inferior comprometida. Cualquier movimiento pasivo realizado por el examinador puede ser doloroso. Sin embargo en algunas fracturas sub-capitales no desplazadas y encajadas, es posible la estadía de pie y aun la deambulación, aunque con ayuda de terceras personas o de bastón. Se recomienda en todo paciente con sospecha de fractura de cadera o de la diáfisis del fémur evaluar muy bien la función distal de la extremidad: Búsqueda de pulsos distales, evaluación de la temperatura de la extremidad distal y cualquier alteración de la sensibilidad distal. En la historia clínica debe quedar consignada la función distal (pulsos) y cualquier alteración que se presente en cuanto a temperatura, sensibilidad o calor. El diagnóstico es confirmado por radiología simple. Generalmente es suficiente con una radiografía anteroposterior de pelvis preferiblemente con rotación interna de ambas caderas y una proyección lateral /axial de la cadera afectada. Cuando se tiene una fractura del tercio medio del fémur, se recomienda que la radiografía incluya tanto el extremo proximal como el distal para evaluar la cadera y la rodilla. Si existe una alta sospecha clínica de una fractura de cadera pero la radiografía es normal se recomienda hacer una tomografía o una resonancia magnética nuclear para confirmar o descartar el diagnóstico. 9.1 Otras ayudas diagnósticas Las otras ayudas diagnósticas están encaminadas a establecer comorbilidades que puedan complicar el tratamiento médico o quirúrgico de la fractura. Como mínimo, un paciente con fractura de cadera debe tener dentro de su evaluación preoperatoria los siguientes exámenes. - Hemoleucograma Citoquímico de orina Rx de torax EKG (opcional en menores de 65 años sin antecedentes ni síntomas) Glicemia o glucometria Pruebas de función renal (bun creatinina) Pruebas de coagulación TP –TPT (opcional) En caso de sospecha de enfermedad cardiaca concomitante algunos autores recomiendan una ecocardiografía. Los exámenes de laboratorio serán solicitados a criterio del médico tratante de acuerdo con las características propias de cada paciente. En pacientes pediátricos según las condiciones de cada paciente se solicitarán las ayudas diagnósticas complementarias. 9 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Código: DA0400-139 Versión: 1 En la tabla (evaluación preoperatoria) se dan algunas recomendaciones sobre los hallazgos a tener en cuenta antes de una intervención quirúrgica. Si el médico considera que no es necesario exámenes de laboratorio prequirúrgicos, debe consignar en la historia clínica las razones para ello. 9.2 Diagnostico Diferencial Por lo general el antecedente de trauma, la historia clínica completa y adecuado examen físico, complementado con una radiografía simple, son suficientes para establecer el diagnóstico. En casos poco frecuentes puede llegar a requerirse un diagnóstico diferencial con las siguientes patologías. - Luxación de cadera. (principalmente adquirida) Desgarro o traumatismo muscular Enfermedad de Pertes Osteoartrosis de cadera Trombosis profunda de venas del muslo. Hematomas musculares. En el caso de una fractura de fémur (cadera, tercio medio o distal) se deben investigar situaciones clínicas que permitieron la ocurrencia de la fractura: - Carcinoma no diagnosticado (principalmente pulmón, mama, próstata) Hiperparatioidismo Tumor carcinoide Síndrome de intestino corto Gastrectomía Avitaminosis (D) Linfoma Mieloma múltiple En la tabla No 2. Se hace una relación de posibles causas de fracturas patológicas. 10. RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS. 10.1 Tratamiento general El manejo de todo paciente con fractura de cadera debe ser orientado por un ortopedista. En vista de que muchos de estos pacientes tienen comorbilidades importantes, el medico ortopedista o el medico del servicio de urgencias solicitará una interconsulta en el caso de que alguna de las comorbilidades requiera la concurrencia de otro especialista (internista, neumólogo, cardiólogo, nefrólogo) 3.2.1 Analgesia El síntoma cardinal de una fractura es el dolor. Consecuente con esto, todo paciente con fractura de fémur (cualquier localización) debe tener un manejo analgésico inmediato. Debido a las 10 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Código: DA0400-139 Versión: 1 características individuales, el dolor puede ser manejado con diferentes medicamentos y estrategias no farmacológicas (que veremos luego). Los medicamentos que se pueden utilizar para el manejo del dolor son:




Analgésicos comunes: Acetaminofén, dipirona, combinaciones con codeína, Antiinflamatorios no esteroideos (Cox 2 selectivos y no selectivos ) Analgésicos Opioides y derivados: tramadol, morfina, meperidina, fentanylo, etc. Antiinflamatorios esteroideos En casos severos puede llegar a requerirse manejo por anestesia (raros casos) Se debe tener en cuenta los riesgos y efectos adversos de los medicamentos (ver riesgos y complicaciones al implementar la guía.) 3.2.2 Inmovilización Tradicionalmente se han propuesto tres pilares fundamentales en el manejo inicial de una fractura: tracción, reducción e inmovilización. Esto se dificulta en muchos pacientes con fracturas de cadera y de fémur. Esta triada tiene efecto terapéutico analgésico y contribuye a un mejor En el ámbito prehospitalario se han utilizado varias estrategias para la inmovilización y el trasporte de pacientes con fractura de fémur. En el nivel hospitalario se debe instaurar un sistema más avanzado de inmovilización de acuerdo con las condiciones individuales.
Tabla rígida. Para el trasporte de pacientes con fractura de fémur (especialmente fracturas de tercio proximal) se ha utilizado una camilla rígida. Este método no inmoviliza la fractura por lo que es de poca utilidad en fracturas más distales.
Férula de Thomas: es una férula que consta de un aro proximal el cual se apoya en el isquion con 2 varillas laterales y un aro distal. La extremidad se fija a estas 2 varillas laterales por medio de vendajes. Esta férula permite hacer una inmovilización de la extremidad mediante una tracción distal. Es una medida temporal muy útil para el traslado de pacientes.
Férula de yeso: Son de mayor utilidad en niños pequeños o en personas adultas con fracturas de tercio medio o distal. Tiene poca utilidad en la fracturas de tercio proximal (cadera). Tiene el inconveniente de producir zonas de presión en glúteos.
Yeso circular: en los niños pequeños es el tratamiento definitivo principalmente en fracturas de la diafisis o fracturas de epífisis distal. También son útiles en el manejo posquirúrgico de las fracturas en los niños cuando se desea inmovilización. No son de utilidad en la fractura de cadera.
Tracción de tejidos blandos. La tracción de tejidos blandos fue utilizada desde la época de Hipócrates para el manejo de fracturas. Este tipo de inmovilización se utiliza en la actualidad para inmovilizar fracturas de tercio medio y proximales extracapsulares. Permite hacer tracción, inmovilización y reducción. El peso utilizado en la tracción depende del peso del paciente, y el estado de los tejidos blandos de la pierna. Aunque es utilizada con frecuencia en pacientes a quienes se va a diferir el manejo quirúrgico definitivo por varios días para evitar una contractura de la musculatura alrededor de la fractura, y mejorar el dolor, la evidencia es poco concluyente sobre su efectividad en la fractura de cadera. (evidencia B) 11 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA
Código: DA0400-139 Versión: 1 Tracción de tejidos esqueléticos: se utiliza una tracción con inserción de un pin transtibial (a la altura de la tuberosidad tibial) o en los cóndilos femorales (transcondílea ) Es más estable y permite mayor tensión. Se utiliza principalmente como tratamiento alternativo de la cirugía. Permite hacer tracción, inmovilización y reducción. El ingreso del pin de tracción siempre debe realizarse por donde se encuentre “el enemigo” que es la estructura que se pueda lesionar con el procedimiento. Para las tracciones esqueléticas transtibiales el “enemigo” es el nervio peronéo o ciático-poplíteo externo el cual pasa por la parte posterior de la cabeza del peroné ingresando hacia el compartimiento anterior de la pierna. Para esta tracción se introduce el pin por la cara externa de la pierna aproximadamente 2 cm por debajo del tubérculo tibial anterior distalmente y dos centímetros posteriores a la cortical anterior de la tibia. Este procedimiento has sido muy socorrido en la fractura de fémur del tercio medio pero ha sido controversial para el manejo de la fractura de Cadera (evidencia B) Peso utilizado en la tracción El peso que se utiliza para la tracción varía de acuerdo al sitio de la misma. Para las tracciones esqueléticas transtibiales en los adultos se utiliza alrededor del 10% del peso corporal rara vez excediendo los 8 Kg. Pesos mayores por períodos prolongados pueden tener consecuencias sobre las estructuras ligamentarias de la rodilla. Las tracciones de fémur supracondíleas toleran pesos mucho mayores (10 a 15 Kg) ya que no ejercen su tracción a través de los ligamentos de la rodilla. El peso utilizado en la población pediátrica para la tracción esquelética transtibial en el tratamiento de las fracturas de fémur es de alrededor de 4 a 6 Kg. La tracción se utiliza en niños mayores de 5 años o en niños con peso corporal superior a los 20 Kg Se sugiere consultar la tabla No. 3. Tipos de tracciones.
Inmovilizadores externos: Son dispositivos que se anclan a las estructuras óseas por medio de pines pero que tienen su soporte en la parte externa. Son de poca utilidad en fracturas proximales, pero son ampliamente socorridos en la fijación de fracturas de tercio medio. 10.2 Tratamiento Quirúrgico El manejo quirúrgico ha probado beneficios con respecto al manejo conservador (ortopédico) (evidencia A). Múltiples estudios han demostrado una reducción significativa en cuanto a mortalidad y la tasa de complicaciones (tromboembolismo pulmonar, trastornos neurológicos, infecciones, etc.) en el primer año luego de una fractura de cadera cuando se hace un manejo quirúrgico en las primeras 24 a 48 horas, en pacientes estables sin comorbilidad activa. (Evidencia B). Se ha observado que el reposo prolongado puede ser deletéreo en pacientes con fractura de cadera, en especial pacientes ancianos con o sin comorbilidades. En pacientes con comorbilidades conocidas se sugiere primero hacer una estabilización que permita un acto quirúrgico y anestésico seguro. Se ha propuesto un tiempo prudencial de unas 72 horas para programar el procedimiento mientras se hacen los ajustes necesarios: Manejo de la falla cardiaca, manejo de patologías pulmonares como el EPOC, asma, angina inestable, sepsis, hipoxemia, anemia, etc. 12 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Código: DA0400-139 Versión: 1 Existen varias alternativas en el manejo quirúrgico de las fracturas de cadera las cuales varían de acuerdo con cada caso. Se pretende realizar una reducción de la fractura y una estabilización de la misma con algún tipo de material de osteosíntesis. Ocasionalmente en fracturas “irreconstruibles” será necesario optar por una artroplastia total o parcial de la cadera. Las fracturas intracapsulares, que afectan al cuello del fémur, pueden ser tratadas mediante la fijación mecánica de la fractura, conservando la cabeza femoral. La preservación de la cabeza femoral es la opción apropiada para las fracturas sin desplazamiento y para las fracturas desplazadas en pacientes más “jóvenes” (por debajo de los 70 años). Las fracturas intracapsulares no desplazadas son manejadas con tornillos de compresión de 6.5 mm (generalmente tres) los cuales deben ser colocados de manera paralela entre si para permitir la compresión a nivel del foco de fractura. Las fracturas intracapsulares desplazadas representan un problema en la decisión de su manejo debido a las complicaciones potenciales a las cuales esta expuesta. Generalmente se acepta que en pacientes jóvenes o pacientes muy activos activos se realice una reducción abierta o cerrada y una osteosíntesis con tornillos de compresión y en pacientes de edad avanzada con poca actividad física realizar un reemplazo articular. En nuestro medio todavía se utiliza la prótesis parcial como alternativa a la prótesis total en este tipo de pacientes. En los más ancianos o más frágiles, las fracturas intracapsulares con desplazamiento pueden ser tratadas también mediante reducción (maniobra para acomodar los fragmentos óseos desplazados a su posición anatómica normal) y fijación (colocación de una dispositivo metálico que “fija” los fragmentos “reducidos” en la posición apropiada); sin embargo, la incidencia de necrosis de la cabeza femoral y de pseudoartrosis (fracaso en la unión de los fragmentos a nivel de la fractura) es muy elevada (entre el 30% y 50%), por lo que en la mayoría de los casos la cabeza femoral, que se encuentra en grave riesgo de necrosis, es retirada quirúrgicamente. Las opciones para sustituir la cabeza femoral son una hemiartroplastia (procedimiento en el que sólo es sustituida la cabeza femoral) o una artroplastia total de la cadera (reemplazo total de cadera), técnica en la que las dos partes de la articulación son sustituidas por una prótesis fijada con un cementado especial (prótesis cementadas). Para fijar las fracturas extracapsulares (que afectan los trocanteres han sido diseñados y fabricados diversos modelos de placas, tornillos y clavos. Las fracturas intertrocantericas de la cadera generalmente son manejadas con reducción abierta y osteosíntesis con clavo placa de compresión. Las fracturas subtrocantericas pueden ser manejadas con reducción abierta y osteosíntesis con diversos implantes lo cual dependerá de cada caso y de la preferencia y experiencia de cada cirujano. Como alternativas existen el enclavamiento intramedular (clavo Gamma, Zickel, Russel Taylor de reconstrucción etc.), placas anguladas y clavo placas de compresión. 10.2.1 Utilización de drenajes Muchos especialistas utilizan drenes con succión para prevenir la formación de hematomas en el postquirúrgico inmediato. Sin embargo la colocación de drenaje percutáneo es per se un factor de 13 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Código: DA0400-139 Versión: 1 riesgo para la aparición de infecciones de tejidos blandos. Una revisión de tres estudios controlados (333 pacientes) demostró que no existe beneficio extra con la utilización de drenajes (Evidencia A). 10.2.2 Anestesia El uso de anestesia general se ha asociado a mayor incidencia de alteraciones neurológica (delirium) en los pacientes ancianos. Igualmente en grandes series de pacientes se ha observado un incremento en la incidencia de trombosis venosa profunda y neumonía en pacientes que recibieron anestesia general. Varios meta-análisis evidencian menores tasas de complicación con el uso de anestesia regional (evidencia A). Todo paciente sometido a procedimiento quirúrgico debe tener una evaluación preanestésica que asegure la minimización del riesgo. (ver tabla No. 4. ). El paciente debe consentir el procedimiento en los formatos establecidos para tal efecto - F04-153 Consentimiento para procedimiento anestésico V1 10.2.3 Tromboprofilaxis Una de las principales complicaciones de una fractura de cadera es la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar. Sin tromboprofilaxis, la tasa de presentación de la trombosis venosa profunda es del 50%. La probabilidad de sufrir un tromboembolismo pulmonar fatal es de 1.4 a 7.5 %. El uso de tromboprofilaxis con heparina no fraccionada, las heparinas de bajo peso molecular, los nuevos agentes como el fondaparinux y la warfarina oral han demostrado efectividad en la prevención del tromboembolismo pulmonar (evidencia A). Las guías del American College of Chest Physicians recomiendan tromboprofilaxis (con heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular, warfarina o fondaparinux ) por lo menos 10 días después de la cirugía en pacientes con fractura de cadera. Dicha tromboprofilaxis debe continuarse por 28 -35 dias en pacientes con factores de riesgo. En la tabla No.5 Se presentan los diversos agentes anticoagulantes utilizados en la profilaxis y el tratamiento de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar. En la tabla No.6 se describen los factores de riesgo para trombosis venosa profunda Se recomienda consulltar la guía DA0400-095. Prevención, Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del tromboembolismo pulmonar, disponible en la Intranet. En el caso de fractura de cadera, se recomienda hacer la cirugía en las primeras 24 horas con el fin de reducir el riesgo de Trombosis Venosa Profunda y Tromboembolismo pulmonar (evidencia C) La profilaxis mecánica está recomendada para reducir el riesgo de Trombosis venosa profunda asintomática después de una fractura de cadera. No existe evidencia de que las medias con gradiente de presión sean eficaces en pacientes con fractura de cadera (Evidencia A) Agentes antiplaquetarios. En pacientes con reemplazo total de cadera (o rodilla) se debe considerar el uso de Acido acetil salicílico a una dosis de 75 -150 mgs /día por vía oral comenzando antes de la cirugía y continuando por 35 días (Evidencia A). 14 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Código: DA0400-139 Versión: 1 Últimamente se han publicado artículos que reportan beneficio de utilizar medicamentos anticoagulantes orales inhibidores del factor Xa, como el rivaroxabán y el aprixabán en pacientes con fractura de cadera. La FDA solo ha aprobado el uso comercial del rivaroxaban en reemplazo de rodilla. Aun esta pendiente su aprobación en el reemplazo de cadera aunque actualmente cursa varios estudios promisorios al respecto. 10.2.4 Profilaxis antibiótica. La incidencia de infecciones profundas luego de cirugía se vio reducida por el uso de antibióticos profilácticos. (RR 0.29 CI 0.15 a 0.55). (Evidencia A). La frecuencia de infección urinaria se vio también disminuida. (Evidencia A). En un estudio de cohorte se evidencio que un periodo menor de dos horas tuvo una incidencia de infección menor del 0.6% dos a 24 horas antes de la cirugía tuvieron una incidencia del 3.8%. Cuando la primera dosis del antibiótico se administraba en las primeras tres horas luego de la cirugía la incidencia de infección fue del 1.4% y entre tres y 24 horas luego de la cirugía la incidencia de infección alcanzó un 16%. De acuerdo con lo anterior se concluye que el momento ideal para administrar los antibióticos profilácticos, son las dos horas antes del inicio del acto quirúrgico (evidencia B). Los microbios mas frecuentemente asociados a infección posquirúrgica en la cirugía de fémur son el S. aureus, estafilococos coagulasa negativos y enterobacterias. La quimioprofilaxis puede hacerse con: cefazolina (2 g), cefuroxima (2 g), ampicilina-sulbactam (3 g) o amoxicilina-ácido clavulánico (2 g). (evidencia B). Como alternativa se puede usar vancomicina (1 g) o clindamicina (600mg) ± gentamicina (2 mg/kg). En niños se debe ajustar la dosis según el peso del menor. La quimioprofilaxis debe mantenerse durante 24 horas, con dos dosis adicionales (1 g) a intervalos de 8 horas (no hay evidencias que recomienden el mantenimiento de la profilaxis hasta la retirada de los drenajes). No se aconseja la aplicación de cemento impregnado de antibióticos, salvo en el recambio, en dos tiempos, de una prótesis previamente infectada (evidencia B). Se recomienda consultar la guía DA0402-046 Profilaxis antimicrobiana V2 10.2.5 Manejo de la anemia La anemia es un factor de riesgo en los pacientes con edad avanzada. Se ha observado un incremento hasta de seis veces en la mortalidad en los pacientes mayores de 65 años que tuvieron una fractura de cadera y que tenían un hemoglobina menor de 12 mgs/dl al ingreso. En mayores de 75 años la mortalidad se aumenta considerablemente si la hemoglobina es menor de 10 mgs/dl. La presencia de anemia debe ser corregida antes de cualquier intervención quirúrgica. 10.3 Manejo de las complicaciones inherentes a la hospitalización 10.3.1 Manejo de la infección urinaria y la retención urinaria 15 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Código: DA0400-139 Versión: 1 Las infecciones urinarias y la retención urinaria son problemas muy comunes después de fractura de cadera. La evidencia clínica esta a favor de evitar la presencia de sondas vesicales permanentes dentro de las 24 horas de la cirugía. (evidencia B). Para el manejo de la retención urinaria transitoria se recomienda el paso de sondas vesicales evacuantes estériles cuando sea necesario. Hay que tener en cuenta que en muchos casos la retención urinaria es de origen iatrogénico (uso de anticolinérgicos como el butilbromuro de Hioscina, los sedantes, la codeína, el uso de analgesia epidural, etc). El manejo específico de la infección urinaria es tema de la guía DA0400-022 Infección urinaria V3 disponible en la intranet. 10.3.2 Alteraciones neurológicas El delirio y la confusión mental (con o sin agitación) son dos de las complicaciones médicas más frecuentes después de la fractura de cadera. Dichos síntomas pueden interferir con la recuperación y rehabilitación, incrementar la duración de la hospitalización, y aumentar la tasa de mortalidad después de un año. Los factores desencadenantes más comunes incluyen alteraciones de los electrolitos y alteraciones metabólicas, el control inadecuado del dolor, las infecciones, el uso de medicamentos psicoactivos. Los médicos pueden ayudar a prevenir el delirio, evitando polifarmacia, minimizando el uso de anticolinérgicos y los medicamentos psicoactivos, la eliminación de catéteres urinarios y las líneas de vía intravenosa tan pronto como sea posible, y reducir al mínimo las interrupciones en el sueño. El manejo de las alteraciones neurológicas implica una evaluación exhaustiva y el tratamiento de la causa subyacente. Los pacientes que no responden a medidas conservadoras pueden manejarse con dosis bajas de tranquilizantes antipsicóticos (haloperidol, risperidona, olanzapina, etc.). Estos agentes se debe suspender lo más pronto posible después de que se resuelva el delirio. 10.3.3 Alteraciones respiratorias Con frecuencia los pacientes que tiene un reposo prolongado presentan atelectasias y neumonías. La mejor forma de prevenir dichas complicaciones es la deambulación precoz y los cambios frecuentes de posición. En pacientes con factores de riesgo (Epoc, bronquiectasia, bronquitis crónica, etc). se debe hacer un manejo multidisciplinario con terapista respiratorio, que puede incluir terapia incentiva, nebulizaciones, drenaje de secreciones, tos asistida, ejercicios respiratorios, etc. El manejo específico de la neumonía es tema de la guía en adultos V3 DA0400-023 Infección respiratoria baja 10.3.4 Alteraciones cutáneas (medidas antiescaras) Las ulceras de presión son complicaciones comunes en los pacientes con el reposo prolongado. Como se explico anteriormente, la deambulación precoz y los cambios frecuentes de posición son fundamentales para prevenir dichas complicaciones. (Evidencia A). Igualmente la adaptación de colchones especiales (antiescaras) ha demostrado reducción en la presentación de escaras. Para la prevención de las zonas de presión y su consecuente ulceración se debe aplicar el protocolo de piel sana, disponible en la intranet. DA0401-15 Programa de Piel Sana (clínica de Heridas) 16 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Código: DA0400-139 Versión: 1 10.4 Manejo del dolor El manejo del dolor es uno de los pilares fundamentales del tratamiento de una fractura de cadera. El control inadecuado del dolor se asocia con mayor tiempo de hospitalización y mayor tiempo en la recuperación funcional. (Evidencia B). Se ha observado mayor incidencia de delirium y de alteraciones neurológicas en pacientes con pobre manejo del dolor. Por el contrario, el uso de opioides en dichos pacientes no ha demostrado mayor riesgo de delirium. Luego de la cirugía se recomienda analgesia controlada por el paciente. En etapas posteriores los analgésicos intravenosos u orales pueden ser necesarios, en especial durante las sesiones de terapia física. . En los pacientes en quienes se use opioides se recomienda el uso de laxantes suaves para prevenir el estreñimiento. En los pacientes muy ancianos debe evitarse en lo posible la pentazocina, debido al riesgo de efectos secundarios adversos meperidina, el propoxifeno, y la 10.5 Rehabilitación La rehabilitación es esencial después de una fractura de cadera. El reposo prolongado en cama puede aumentar el riesgo de úlceras por decúbito, favorecer la formación de atelectasias y neumonías, la pérdida de acondicionamiento, y las complicaciones tromboembólicas de las que ya se habló. Se aplicarán las normas descritas en el Documento de apoyo DA 0405-003 (Rehabilitación) Fracturas La carga de peso inmediatamente después de una cirugía de fractura de cadera es segura en la mayoría de los pacientes. Muchos estudios sugieren que una terapia física intensa (dos sesiones de terapia al día) pueden ayudar a mejorar los resultados funcionales a largo plazo. Idealmente la fisioterapia debe iniciarse el primer día postoperatorio con contracciones del cuadriceps, los ejercicios isométricos y la flexión y extensión suave de la cadera. (Evidencia A). En el segundo y tercer día el paciente puede comenzar con la deambulación supervisada, usando barras paralelas, (no disponibles en nuestra institución) o utilizando un caminador, muletas o bastón. Aunque las normas internacionales autorizan la deambulación al segundo o tercer día, en la mayoría de los casos el paciente inicia dicho proceso unos días más tarde debido al dolor. En la primera semana, el paciente ya debe estar en condiciones de deambular con ayuda y supervisión. Posteriormente se continúa con deambulación no supervisada según la tolerancia La longitud del bastón (o muletas) es importante para la estabilidad y debe ajustarse para permitir 2030 grados de flexión en el codo cuando la posición del apoyo es lateral. El paciente debe sostener el bastón en la mano contraria a la cadera fracturada. Normalmente el apoyo en el bastón es entre un 15-20% del peso total del cuerpo. Los bastones de “patas” (trípodes 17 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Código: DA0400-139 Versión: 1 o cuadrápodos) tienen una mayor estabilidad en la base de apoyo, pero son más pesados y más difíciles de utilizar. Si un bastón no ofrece una estabilidad adecuada, se debe optar por un caminador. (Con o sin ruedas). La forma de utilizarlo es sencilla. El paciente levanta el caminador, y lo mueve hacia delante, desplaza su cuerpo antes de levantar nuevamente el caminador. El paciente debe tener la fuerza para poder levantar el caminador y la función cognitiva suficiente para aprender correctamente la coordinación requerida. Algunos “caminadores” tienen ruedas que facilitan una marcha más suave, rápida y coordinada y son de elección en pacientes con algún otro grado de discapacidad. Las muletas pueden soportar el peso del cuerpo pero tienen varias desventajas: Los pacientes deben incrementar la fuerza en el brazo, hay un riesgo de lesiones en el plexo braquial, y crean una patrón de marcha poco natural. La terapia física continua es crucial después del alta del hospital para asegurar la recuperación funcional óptima. 10.6 Manejo Nutricional Cerca de 15 estudios han demostrado beneficios del manejo nutricional en el posquirúrgico temprano (7-15 dias) en pacientes con déficit nutricional. Incluso en pacientes que requerían alimentación por sonda nasogástrica se vio una mejoría de la recuperación en la masa muscular y en la disminución de complicaciones a largo plazo cuando se administraba un soporte nutricional con base en proteínas y vitaminas. (Evidencia A). Todo paciente con desnutrición debe ser derivado a evaluación nutricional si ha de permanecer mas de una semana hospitalizado. En el caso de pacientes con egreso temprano, debe solicitarse una evaluación nutricional ambulatoria en el caso de desnutrición que puede alterar una adecuada recuperación. 10.7 Manejo conservador de la fractura de cadera El tratamiento no quirúrgico conservador de la fractura de cadera debe ser considerado para los pacientes ambulatorios con demencia avanzada. El retorno de estos pacientes a su entorno familiar puede ser la manera más eficaz para evitar las complicaciones relacionadas con la hospitalización (por ejemplo, el delirio, las infecciones nosocomiales). El tratamiento debe centrarse en el manejo del dolor agresivo y rehabilitación para evitar la rigidez y la debilidad (y consecuente atrofia) de las extremidades. Los pacientes pueden movilizarse según la tolerancia. 10.8 Prevención Las medidas preventivas para evitar las fracturas de fémur incluyen actividades simples que deben ser orientadas según las condiciones específicas de cada paciente. Estas recomendaciones se reducen a unos hábitos saludables. - Dieta Balanceada (rica en proteínas y calcio ) - Ejercicio frecuente de acuerdo con la edad y las condiciones individuales. (evitar hábitos sedentarios) - Exposición adecuada a la luz solar (síntesis de vitamina D y fijación de calcio en huesos) - Evitar el abuso del licor y el consumo de cigarrillo. 18 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA - Código: DA0400-139 Versión: 1 Ejercer actividades encaminadas a la prevención de accidentes o Utilizar calzado cómodo y que posea suela antideslizante. o Siempre dejar los pisos libres de cables, alfombras y bordes que pudieran ocasionar accidentes. o Realizar los controles periódicos de la visión. Al menos una vez al año. o Aquellas personas que tengan inconvenientes y alteraciones de equilibrio utilizar bastón o un andador. o Evitar realizar movimientos bruscos o Usar los pasamanos al subir y bajar las escaleras. o Colocar agarraderas (pasamanos) en el baño, para prevenir caídas ante posibles mareos o inestabilidad. (principalmente en personas con algún grado de discapacidad) o En actividades laborares o deportivas de riesgo utilizar los equipos y elementos adecuados de protección personal (líneas de vida, arnés de seguridad, etc.) En la tabla No. 7 se presentan los medicamentos aprobados por la FDA para la prevención y el manejo de la osteoporosis. 10.9 Consideraciones Especiales 10.9.1 Luxación postquirúrgica de la cadera Una de las complicaciones frecuentes luego de un reemplazo de cadera es la luxación de ésta. Suele ocurrir generalmente luego de una abducción de la extremidad con rotación interna. El cuadro clínico se presenta con un paciente con súbito dolor (generalmente luego de un movimiento) y se aprecia acortamiento de la extremidad con rotación interna y leve abducción. El diagnóstico se confirma por medio de una radiografía simple. El tratamiento consiste en analgesia y reducción (casi siempre cerrada) la cual se efectúa bajo anestesia. En raras ocasiones requiere reducción abierta. El manejo posterior implica educación al paciente enseñándole a evitar una rotación externa con abducción, e instruyéndolo en el fortalecimiento de los músculos aductores. Se pueden colocar férulas en abducción para evitar nuevas luxaciones. 11. ACCIONES DE ENFERMERIA 11.1 Cuidados estándar de enfermería - Reciba el paciente y ubíquelo en el sitio de atención. Ayúdelo a cambiarse la ropa (preferible el uso de bata ) Revise los signos vitales Asegúrese de que las barandas de la camilla están arriba para evitar accidentes. Brinde confianza al paciente, y refiérale que mejorara con el tratamiento. Cumpla órdenes médicas. Administre los fármacos adecuados por prescripción médica. Recuerde los diez correctos. Instale al paciente en un colchón antiescaras. Si está ordenado, instale la tracción de tejidos blandos. 19 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA - - Código: DA0400-139 Versión: 1 verifique si tiene en regla los exámenes prequirúrgicos, si es del caso e informe al médico cualquier anormalidad. Si el paciente es programado para cirugía, verifique que tiene el ayuno necesario. Verifique si el paciente tiene profilaxis para trombosis venosa profunda. En caso contrario informe al médico tratante. Estimule el cambio de posición para evitar lesiones cutáneas. Vigile en el paciente la aparición de dolor, el estado neurológico, la funcionalidad de sondas y drenes, etc. Diligencie la historia clínica y los documentos que aplican según el caso y deje constancia escrita del estado de salud en que llegó el paciente y la evolución presentada durante el tratamiento en el servicio. Custodie permanentemente los bienes del paciente y de ser el caso entréguelos a los familiares dejando nota escrita en la historia clínica. Entregue los documentos al personal auxiliar de facturación para continuar el trámite administrativo según el caso de hospitalización o alta. 11.2 Atención postoperatoria de la herida a paciente con fractura de cadera - Cubra la herida en forma aséptica. Cambie los apósitos y vaciar la bolsa de drenaje. Controle la movilidad del paciente Tenga en cuenta las normas de bioseguridad (lavado de manos, uso de instrumental estéril. Controle el relleno capilar en los dedos de los pies. Administre los antibióticos prescritos. 11.3 Tratamiento postoperatorio al paciente con fractura de cadera con sangrado - Elabore plan de hidratación (control de goteo). Controle de balance hidroelectrolitico. Controle de apósitos. Controle de calidad y cantidad del drenaje. Evalúe, color, temperatura, y edema de la piel Informe al medico si hay hemorragia abundante 11.4 Atención postoperatoria al paciente con fractura de cadera con dolor - Anote las características y el volumen del drenaje. Evalúe la extremidad con respecto a color, temperatura, entumecimiento, pulso de las arterias (poplitea, dorsal del pie y tibial posterior). Busque la presencia de edemas o hinchazón que puedan provocar dolor a la flexión pasiva del pie. Administre analgésicos es caso de necesitarlos. Comunique al cirujano si hay deterioro en el estado neurovascular. Aplique vendas elásticas según indicación del médico. Cambie la posición y realice las actividades según orden del médico. 11.5 Alta a su domicilio a paciente sometido a cirugía de fractura de cadera - Muestre al paciente y familiares los ejercicios recomendados, el tratamiento y los cuidados indicados por el médico. 20 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA - Código: DA0400-139 Versión: 1 Estimule la deambulación precoz Controle que el paciente realice en forma correcta los ejercicios indicados por el ortopedista, el fisiatra o fisioterapeuta, y hágale saber al paciente que el no cumplimiento de las indicaciones puede traer complicaciones. 12. CRITERIOS DE ALTA DE HOSPITALIZACION De acuerdo con la evidencia clínica de que un paciente con reposo prolongado favorece la aparición de complicaciones médicas (delirium, infecciones, ulceras de decúbito, etc. ) en nuestras institución se ha propuesto estimular el alta precoz con indicaciones para continuar un proceso de rehabilitación en casa. Son criterios de alta de hospitalización - - Paciente en posquirúrgico con evolución adecuada Que haya iniciado movilización de la articulación. Se ha iniciado deambulación supervisada sin complicaciones o se han dado indicaciones precisas para iniciar en casa. Ausencia de complicaciones asociadas (infección urinaria, delirium activo, sangrado activo, evidencia clínica de infección de herida quirúrgica, etc.) o En caso de complicación asociada, se debe iniciar manejo hospitalario y asegurar adecuada continuación del tratamiento en casa. (Se aplicarán las guías específicas en cada caso) Ausencia de una comorbilidad activa que requiera tratamiento hospitalario (e.g. ICC descompensada, EPOC descompensado, diabetes descompensada, etc.). Soporte social adecuado que permita un proceso correcto de recuperación: Acompañamiento familiar o por una institución (asilo, etc.). 13. CRITERIOS DE LIBERACION DE LA GUIA Se considerará la liberación de la guía para aquellos pacientes - - - Paciente en posquirúrgico con evolución adecuada, médicamente estable, que haya iniciado movilización de la articulación, se ha iniciado deambulación supervisada sin complicaciones o se han dado indicaciones precisas para iniciar en casa, y ha sido dado de alta en la institución Paciente de manejo ortopédico (tracción) que su entorno le asegure adecuados cuidados paramédicos Pacientes que luego de su revisión posquirúrgica en consulta se evidencie adecuada funcionalidad (el paciente puede realizar sus actividades diarias con un mínimo de limitación). Pacientes con estado funcional previo III-IV que no obtienen beneficio extra con intervención, a quienes se haya demostrado estabilidad médica y se haya asegurado manejo del dolor y medidas de soporte. cuando un paciente sea trasladado a otra institución. cuando un paciente haya solicitado el alta voluntaria o se rehúse a recibir tratamiento. 14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUÍA. 21 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Código: DA0400-139 Versión: 1 14.1 Medicamentos: - - Los antiinflamatorios pueden producir trastornos gastrointestinales como pirosis, agriera, sangrado gastrointestinal, etc. Algunas personas pueden reportar alergia al acetaminofén, dipirona, aines, etc. Los antiinflamatorios esteroideos utilizados por períodos prolongados pueden producir disminución de la inmunidad, trastornos gástricos, osteoporosis, insuficiencia suprarrenal, síndrome de Cushing etc. Los opioides y sus derivados pueden producir nauseas y vomito. En caso de sobredosis pueden llevar a depresión respiratoria. Se recomienda informar al paciente de los eventos adversos posibles de cada medicamento antes de administrarlo. 14.2 Inmovilizaciones: - - - - La aplicación de férulas y otros dispositivos para la inmovilización pueden producir zonas de presión, compresión de la circulación, etc. La aplicación de vendajes adhesivos (esparadrapo y otros) para hacer tracciones de tejidos blandos pueden lastimar la piel (en especial en pacientes ancianos). Recordar que hay pacientes con alergia al adhesivo del esparadrapo Toda tracción esquelética es un procedimiento invasivo y por lo tanto debe realizarse bajo estrictas medidas de asepsia. Existe el riesgo de infecciones locales y sistémicas secundarias a éste procedimiento. Para la tracción esquelética se prefiere la utilización de perforadores manuales a eléctricos ya que estos últimos pueden ocasionar necrosis térmica alrededor del pin al girar el mismo a alta velocidad realizando fricción contra el hueso produciendo calor excesivo. La reabsorción ósea que se lleva a cabo en este trayecto de hueso necrótico puede conllevar al aflojamiento del pin. El punto de entrada del pin en la piel requiere un cuidado diario para prevenir la infección. Se debe realizar una limpieza diaria con algún tipo de jabón no yodado o con agua oxigenada. Sin embargo un alto porcentaje de los trayectos de los pines se infectan produciendo un foco de osteítis alrededor del trayecto del pin algunas ocasiones generando un foco de osteomielitis. 14.3 Manejo Quirúrgico - - Se debe advertir al paciente que todo procedimiento quirurgico tiene riesgos y complicaciones inherentes al acto quirúrgico: Sangrado, hemorragia, infección, rechazo al material de osterosíntesis, etc. No se puede llevar a procedimiento a ningún paciente sin obtener por escrito un consentimiento informado. (ver formatos F04-142 Consentimiento informado para intervención quirúrgica o procedimiento especial adulto V2. y F04-143 Consentimiento informado para intervención quirúrgica o procedimiento especial en menor de edad V2 Recordar que todo procedimiento anestésico tiene riesgos y complicaciones inherentes al acto anestésico. Se debe informar al paciente acerca de ellos y se debe obtener por escrito el consentimiento informado (F04-153 Consentimiento para procedimiento anestesico V1 ) 14.4 Otros: 22 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA - Código: DA0400-139 Versión: 1 El reposo prolongado puede tener complicaciones (ya descritas en el texto de la guía) El uso de anestesia conductiva (epidural, raquídea) pueden producir retención urinaria, al igual que el uso de algunos analgésicos como la hioscina y la codeína. 15. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA Serán criterios para la evaluación de la adherencia a la presente guía. 1) Pertinencia médica a) Todo paciente con fractura de cadera debe ser evaluado por ortopedista. b) En caso de descompensación de una patología sobreagregada debe tener evaluación por especialista correspondiente (cardiólogo, neumólogo, internista, nefrólogo, etc.) c) Todo paciente programado para cirugía debe tener evaluación preanestésica. d) Todo paciente intervenido quirúrgicamente debe tener previamente un consentimiento informado para intervención quirúrgica e) Todo paciente sometido a anestesia debe tener por escrito un consentimiento para el procedimiento anestésico. f) Ningún paciente con una descompensación aguda de una comorbilidad puede ser enviado a su casa sin asegurar tratamiento adecuado. g) El paciente al egreso debe tener formulación con analgésicos (antibióticos opcionales) h) Si el paciente egresa antes de 10 días, debe tener formulación con profilaxis antitrombótica para continuar en casa. i) El paciente al egreso tiene indicaciones sobre su cita de control, retiro de puntos, cuidados en casa. j) El control posquirúrgico ambulatorio debe ser realizado por Ortopedista. 2) Pertinencia de laboratorio a) Todo paciente con fractura de cadera debe tener una radiografía de cadera b) Todo paciente a quien se programe cirugía de cadera debe tener i) Hemoleucograma ii) Citoquímico de orina (uroanálisis) iii) Rx de tórax iv) EKG (opcional en menores de 65 años sin antecedentes ni síntomas) v) Glicemia o glucometría vi) Pruebas de función renal (bun creatinina) vii) Pruebas de coagulación TP –TPT (opcional). 3) Pertinencia de medicamentos a) Todo paciente con fractura de cadera debe tener manejo del dolor. b) Todo paciente con fractura de cadera debe tener profilaxis antitrombótica. c) Todo paciente intervenido quirúrgicamente debe tener profilaxis antimicrobiana. 4) Pertinencia de medidas de apoyo 23 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Código: DA0400-139 Versión: 1 a) Todo manejo quirúrgico de una fractura de cadera debe ser efectuado en las primeras 48 horas del ingreso a la institución. Cualquier demora debe ser justificada en la historia clinica (patología médica descompensada, tramite administrativo, etc) b) Toda condición medica descrita en la tabla No.4 debe ser corregida antes del procedimiento quirúrgico c) Todo paciente debe iniciar su proceso de rehabilitación antes del alta (movilización de la cadera). d) En todo paciente con fractura de cadera se debe usar colchón antiescara. e) En caso de lesiones cutáneas (ulceras de decúbito o zonas de presión, se seguiran los lineamiento del programa de piel sana (DA0401-15) f) Todo paciente con neumonía debe aplicarse la guía específica DA0400-023 Infección respiratoria baja en adultos V3 g) Todo paciente con complicaciones o patología respiratoria de base debe tener evaluación por terapia respiratoria. h) A todo paciente con infección urinaria se aplicara la guía específica. DA0400-022 Infección urinaria V3 i) En los pacientes con déficit nutricional se debe tener evaluación por nutricionista. j) Todo paciente al egreso debe tener indicaciones sobre ejercicios, rehabilitación y deambulación. 16. ANEXOS 16.1 Tablas Tabla 1. Sistema de clasificación de la evidencia (SORT) Grado de la evidencia A Evidencia consistente de buena calidad B La evidencia es limitada o poco consistente C Recomendaciones basadas en consenso, experiencias en práctica clínica, Opinión de expertos o series de casos. Evidencia basado en el sistema de calificación SORT. Tabla 2. Causas de fracturas patológicas Causas de traumatismo • Fractura de estrés • Fractura por sobrecarga • Fractura espontánea Trastornos iatrogénicos autoinducidos • Inmovilización, yeso Quirúrgico, complicación de procedimiento • Gastrectomía • Síndrome de intestino corto • Castración (eunuquismo) • Yeso en extremidad, Efectos locales Trastornos genéticos, familiares, hereditarios • Hiperparatiroidismo neonatal hereditario • Osteogénesis imperfecta • Síndrome de Ehlers-Danlos • Síndrome de Marfan • Enfermedad de pelo ensortijado de Menkes • Hiperfosfatasia hereditaria • Síndrome de Maffucci • Síndrome de Winchester • Raquitismo familiar dependiente de vitamina D Trastornos por uso, degenerativos, necrosis, 24 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Trastornos infecciosos (agente específico) • Esprúe tropical Trastornos neoplásicos • Metastásico, enfermedad ósea • Linfomas • Sarcoma de Kaposi • Leucemia • Sarcoma osteógeno • Adenocarcinoma, mama metastásico • Adenoma suprarrenal cortical • Angiosarcoma • Cáncer óseo, Trastorno maligno • Carcinoma, corteza suprarrenal • Fibrosarcoma amelobástico • Linfoma, Hueso • Linfoma, maligno, no Hodgkins • Múltiple, mieloma • Tumor ectópico productor de ACTH • Sarcoma de Ewing Trastornos alérgicos, del colágeno, autoinmunes • Artritis reumatoidea • Colitis ulcerosa • Esprúe (enteropatía por gluten) • Cirrosis biliar primaria Trastornos metabólicos, de almacenamiento • Diabetes mellitus • Hiperoxaluria primaria • Hemocromatosis • Homocistinuria, Homocisteína Trastornos por deficiencia • Deficiencia de calcio • Desnutrición, Inanición • Osteomalacia • Rickets (deficiencia de vitamina D) • Escorbuto Congénitos, trastornos del desarrollo • Acidosis tubular renal • Quiste óseo unilocular • Síndrome de Klinefelter • Síndrome de Turner, Disgenesia gonadal • Siringomielia • Osteogénesis imperfecta (BlegvadHaxthausen) • Síndrome de Prader-Willi • Síndrome de Singleton-Merten • Enanismo metatrópico (displasia de Código: DA0400-139 Versión: 1 relacionados con la edad • Osteoporosis senil, posmenopáusico • Acro-osteolisis, Síndrome de Hadju-Cheney Trastornos psiquiátricos, mentales, de relación • Anorexia nerviosa Anatómico, cuerpo extraño, trastornos estructurales • Cirrosis biliar secundaria Trastornos arterioescleróticos, vasculares, venosos • Arterioesclerosis, Extremidad inferior Trastornos funcionales de variante fisiológica • Envejecimiento, general • Menopausia • Edad avanzada, • Dieta rica en carne • Sedentario, estilo de vida inactivo • Estado de desacondicionamiento físico • Reposo en cama, prolongado • Proteínas elevadas, suplemento dietario Trastornos vegetativos, autonómicos, endócrinos • Ovárico, hipofunción • Deficiencia de estrógeno • Tirotoxicosis (enfermedad de Graves) • Hiperprolactinemia • Hombre en climaterio, Hipogonadismo • Crisis tiroidea • Hiperparatiroidismo primario • Hiperparatiroidismo secundario • Charcot, articulación neuropática • Enfermedad de Cushing, síndrome • Eunuquismo • Hipogonadismo, masculino primario o secundario • Hipogonadismo, mujeres Drogas • Anticonvulsivos, • Tiroides, • Corticoesteroide • Fosfato, potasio, • Heparina, • Cushing secundario, (sínd. Medicamentoso) Envenenamiento (compuesto específico) • Alcoholismo Crónico • tabaquismo • síndrome por Toxicidad por aluminio, 25 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Código: DA0400-139 Versión: 1 Kneist) • Tabla 3. Tipos de tracciones en fractura de cadera Tipo de tracción Tracción de tejidos blandos Tracción esquelética supracondílea Tracción esquelética transtibial Tipo de paciente. Adultos Niños Peso de la tracción 3-4 kg 10% del peso corporal ( no sobrepasar 3 kg) Adultos 10% del peso corporal ( no sobrepasar 8 kg) Niños mayores de 5 años (>20 4-6 kg kg) Adultos 10-15 kg Niños mayores de 5 años (>20 4-8 kg kg) 26 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Código: DA0400-139 Versión: 1 Tabla 4. Evaluación preoperatoria - Optimización del paciente. Anormalidades leves PAS > 181 mm Hg PAD > 111 mm Hg FA o TSV 101-120 lpm Taq sinusal >121 lpm FC < 50 lpm Anormalidades serias. PAS < 90mm Hg Anticoagulación FA o TSV > 121 lpm TV Bloqueo 3 grado FC < 45 lpm T > 38.5 °C T >< 35°C o > 38.5 °C con Neumonía (clinica o radiológica) signos clínicos o radiológicos de Neumonía Dolor en el pecho con ekg Angina, Infarto o dolor en el normal pecho con EKG anormal. Disnea, crépitos, o S3 con Rx Edema pulmonar (clínico o de tórax normal. radiológico) pCO2 < 46 mm Hg o > 55 Pulsooximetria < 90 mmHg pO2 < 6 mm Hg HCO3 18-19 pCO2 > 55 mmHg HCO3 <18 INR 1.4-1.6 INR >1.6 Electrolitos Na 126-128 Glicemia 451-600 mgs /dl Na <125 meq/L K < 2.5 meq/L o > 6.1 meq/L > 600 mgs /dl. Bun Creatinina Bun 41-50 mg /dl. Bun >50 mgs /dl Creatinina 2.1-2.5 mgs/dl sin Creatinina >2.6 sin falla renal falla renal terminal terminal HB 7.6-8 mgs/dl HB < 7.5 mgs / dl Presión arterial Frec cardiaca y ritmo Infección o neumonía Dolor en el pecho Falla cardiaca Falla respiratoria Anemia PAS presión arterial sistólica. PAD presión arterial diastólica. FA: Fibrilación Auricular. TSV Taquicardia supraventricular. Adaptado y modificado de Auron-Gomez, M; Michota, F. Medical Management of Hip Fracture. Clin Geriatr Med 24 (2008) 701–719 Tabla No. 5. Medicamentos para la tromboprofilaxis y para el manejo de trombosis venosa profunda y Tromboembolismo pulmonar Anticoagulante Warfarina Dosis terapeutica (para TEP) Dosis usual de mantenimiento 2-10 mgs/dia Heparina no fraccionada Dosis profilactica Dosis usual de mantenimiento 2-10 mgs/dia 5.000 ud c/12 h Heparinas de bajo peso molecular. Dalteparina 5.000 ud /d 100 U /kg c/12 h o200 U/kg /d Para TVP iniciar bolo de 80 U/kg y continuar 18 U/kg/h 27 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Anticoagulante Enoxaparina Fraxiparina Nadroparina Tinzaparina* Bivaliruina* Dosis profilactica 40 mgs /d 38 U/Kg/d 3.500 U/Kg/d - Desirudina* Lepirudina* 15 mg c/12 h - Argatroban* Ximelagatran Fondaparinaux 24-36 mg c/12 h 2.5 mg/d Código: DA0400-139 Versión: 1 Dosis terapeutica (para TEP) 1 mg/kg c/12 h o 1.5-2 mgs/Kg /d 85,5 U/kg/12 h o 171 U/kg/24 h 87 U/Kg c/12 h 175 U/kg/ d 1mg /Kg bolo 2.5 mgs/kg/h por 4 horas + ASA 325 mgs. Continuar con 0.2 mg/kg por 20 horas 0.4 mg/Kg bolo (max 45 mg) o 0.15 mg /kg/h (max 16.5 mg) por 2-10 dias 2 mcg/kg/min 20-60 mgs c/12 h 5 mg (en menores de 50 Kg) 7.5 (entre 50-100 kg) 10 mg para mayores 100 * No disponibles en nuestro medio. Tabla No. 6. Factores de riesgo primarios y secundarios para desarrollar Trombosis venosa profunda y Tromboembolismo pulmonar. • • • • • • • • • • • • factores de riesgo primarios Deficiencia de antitrombina Disfibrogenemia congénita Trombomodulina Hiperhomocisteinemia Anticuerpos anticardiolipina Excesivo activador del plasminógeno tisular Mutación de la protrombina 20210A Deficiencia de proteina C Deficiencia de plasminógeno Displasminogenemia Deficiencia de proteína S Deficiencia de Factor XII • • • • • • • • • • • • • • • • • • factores de riesgo secundarios Traumas / fracturas Apoplejía Edad avanzada Catéteres venosos centrales Tabaquismo Embarazo / puerperio Enf. de Crohn Síndrome nefrótico Hiperviscocidad (Policitemia, macroglobulinemia) Anormalidad plaquetaria Inmovilización Neoplasias/quimioterapia Obesidad Falla Cardiaca Viajes prolongados Anovulatorios orales Anticoagulante lúpico Superficies protésicas Tabla No. 7. Medicamentos para la prevención y el manejo de la osteoporosis. Medicamento Dosis Alendronato 10 mgs VO/dia (tratamiento) 5 mg VO/día Observaciones Reduce el riesgo de fracturas Produce irritación gastroesofágica la dosis única mensual puede generar tolerancia 28 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Medicamento Dosis (prevención) Calcitonin 70 mgs /semana (tratamiento) 35 mgs /sem(prevención) 200 UI por dia (spray nasal) Código: DA0400-139 Versión: 1 Observaciones Debe ser tomado con estomago vacío e ingerir con abundante agua. Aprobado por la FDA para prevención y manejo de osteoporosis Reduce el riesgo de fracturas Causa náuseas, e irritación de la mucosa nasal. Aprobado por la FDA para manejo de osteoporosis Ibandronate 2.5 mgs oral /dia Reduce el riesgo de fracturas 150 mgs /mes Produce irritación gastroesofágica la dosis única mensual puede generar tolerancia Debe ser tomado con estomago vacío e ingerir con abundante agua. Aprobado por la FDA para prevención y manejo de osteoporosis Raloxifene 60 mgs VO /dia Reduce el riesgo de fracturas Incrementa el riesgo de complicaciones tromboembólica. Debe evitarse su uso antes de cirugía de cadera. Aprobado por la FDA para prevención y manejo de osteoporosis Risedronate 5 mg VO/d Reduce el riesgo de fracturas 35 mgs /sem Produce irritación gastroesofágica Debe ser tomado con estomago vacío e ingerir con abundante agua. Aprobado por la FDA para prevención y manejo de osteoporosis Teriparatide 20 mgs SC. /dia Reduce el riesgo de fracturas Produce cefalea y nauseas, Debe ser evitado en paciente0s con alto riesgo de osteosarcoma, enf. De Paget, metastasis ósea, radiaciones previas, hipercalcemia. Aprobado por la FDA para manejo de osteoporosis Algunos medicamentos no están disponibles en Colombia. 29 de 31 Código: DA0400-139 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA Versión: 1 17. ALGORITMOS Algoritmo de Enfoque y manejo del paciente con fractura de cadera Sospecha de fractura de cadera Rx Simple No fractura Alta de la guía dudoso analgesia Inmovilización Tracción según el caso Estabilización otras patologías confirmado TAC Manejo medico Manejo quirurgico Exámenes complementarios Según paciente. •Prequirurgicos •Ev. Preanestésica •Consentimientos •Profilaxis antimicrobiana Definir internación vs. manejo domiciliario tromboprofilaxis analgesia Cuidados antiescara Prevención y manejo de complicaciones Pulmonares Urinarias Neurológica (delirium) Manejo de la anemia Rehabilitación precoz 18. ANEXOS Y GUÍAS RELACIONADAS: - - Se recomienda consultar el Instructivo para pacientes Reemplazo total de cadera. El cual esta disponible para los pacientes o se puede consultar en la página Web de la Clínica Medellín http://www.clinicamedellin.com en la sección de información para paciente: Rehabilitación. DA 0402-004 osteosíntesis de femur (guía de enfermería) DA 0401-119 instrucciones para pacientes DA 0405-003 Fracturas (Rehabilitación) DA0400-095. Prevención, Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del tromboembolismo pulmonar DA0402-046 Profilaxis antimicrobiana V2 DA0400-022 Infección urinaria V3 DA0400-023 Infección respiratoria baja en adultos V3 DA0401-15 Programa de Piel Sana (clínica de Heridas) – F04-153 Consentimiento para procedimiento anestésico V1 30 de 31 DOCUMENTO DE APOYO GUIA DE PRÁCTICA CLINICA FRACTURA DE CADERA - Código: DA0400-139 Versión: 1 F04-142 Consentimiento informado para intervención quirúrgica o procedimiento especial adulto V2. F04-143 Consentimiento informado para intervención quirúrgica o procedimiento especial en menor de edad V2 19. DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES En la elaboración y adaptación de esta guía no se presentaron conflicto de intereses. Se recomienda revisar los documentos relacionados en la bibliografía para conocer los pormenores de quienes participaron en la elaboración de las diferentes guías y artículos. 20. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS. - - - - - - Beaupre, L. Jones, A. Saunders, D. Johnston, W. Buckingham. J. Best Practices for Elderly Hip Fracture Patients: A Systematic Overview of the Evidence. J Gen Intern Med 2005; 20:1019– 1025. Rao, S. Cherukuri, M. Management Of Hip Fracture: The Family Physician’s Role. Am Fam Physician Volume 73, Number 12 June 15, 2006 Koval, K. Zuckerman, J. Handbook of fractures. Chapter 28,29,30, 31,32, 33. Online edition. (disponible en ovid). Lippincott Williams & Wilkins. 3er ed. 2006 Philadelphia Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD000244. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:2816. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:S338-400. Martinez Alfredo. Fracturas de cadera en ancianos Pronóstico, epidemiología. Aspectos generales. Experiencia. Rev. Col. de Or. Tra. Volumen 19 - No. 1, 20-28. 2005. Angel, Alvaro. Trauma de miembro inferior. Guía básica de traumatología. Hospital San Vicente de Paul. Documento online disponible en http://alvaro-angel.tripod.com/cadera.htm (ultimo acceso 2 de septiembre de 2009) Bear, C; Pilles, E. Hip fracture. Challenges in prevention and management. Australian Family Physician Vol. 34, No. 8, 673-676 August 2005 Beaty, J. Fractures of the Hip in Children. Orthop Clin N Am 37 (2006) 223 – 232 Auron-Gomez, M; Michota, F. Medical Management of Hip Fracture. Clin Geriatr Med 24 (2008) 701–719 McLaughlin MA, Orosz GM, Magaziner J, Hannan EL, McGinn T, Morrison RS, et al. Preoperative status and risk of complications in patients with hip fracture. J Gen Intern Med 2006;21(3):219–25; Dirección de enfermería. Plan de cuidados estandarizado. Intervención quirúrgica de fractura de cadera. Hospital Universitario Reina Sofía, Cordoba. Documento online disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs/enfermeria_2003/pcuidados_2004abre v/fractura_cadera2.pdf Dionyssiotis, Y, Dontas, I.A. Economopoulos, D.. Lyritis G.P. Rehabilitation after falls and fractures. J Musculoskelet Neuronal Interact 2008; 8(3):244-250 31 de 31