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DOLENTIUM HOMINUM N. 37 – año XIII – N. 1, 1998 REVISTA DEL PONTIFICIO CONSEJO PARA LA PASTORAL DE LOS AGENTES SANITARIOS Actas de la XII conferencia internacional promovida por el Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios sobre Iglesia y salud en el mundo. Expectativas y esperanzas en el umbral del año 2000 6-7-8 noviembre 1997 Nueva Sala del Sínodo Ciudad del Vaticano DIRECCION CORRESPONSALES S.E. MONS. JAVIER LOZANO BARRAGÁN, Director P. JOSÉ L. REDRADO, O.H., Redactor Jefe P. FELICE RUFFINI, M.I., Secretario COMITE DE REDACCION BENEDETTINI P. CIRO BOLIS DRA. LILIANA CUADRON SOR AURELIA D’ERCOLE P. GIOVANNI EL-HACHEM DRA. MAYA FALLANI DR. GIOVANNI GRIECO P. GIANFRANCO HONINGS P. BONIFACIO IRIGOYEN MONS. JESUS JOBLIN P. JOSEPH MAGNO P. VITO NEROZZI-FRAJESE DRA. DINA PLACIDI ING. FRANCO SANDRIN P. LUCIANO TADDEI MONS. ITALO BAUTISTA P. MATEO, Argentina CASSIDY MONS. J. JAMES, U.S.A. DELGADO P. RUDE, España FERRERO P. RAMON, Mozambique GOUDOTE P. BENOIT, Costa de Marfil LEONE PROF. SALVINO, Italia PALENCIA P. JORGE, México PEREIRA P. GEORGE, India VERLINDE SRA. AN, Bélgica WALLEY PROF. ROBERT, Canadá TRADUCTORES CHALON DRA. COLETTE FARINA SRA. ANTONELLA FORD PROF. MATTHEW MULTIER SOR MARIE-GABRIEL MURRAY P. DAVID NOVELLI SRA. SIMONA QWISTGAARD SR. GUILLERMO Dirección, Redacción, Administración: CIUDAD DEL VATICANO; Tel. 698.83138, 698.84720, 698.84799, Fax: 698.83139 E-MAIL: [email protected] Publicación cuatrimestral. Suscripción: 60.000 Liras (o el importe equivalente en moneda local), comprendido los gastos de envío Impreso en la Editrice VELAR S.p.A., Gorle (BG) En la cubierta: vidriera de P. Costantino Ruggeri Spedizione in abbonamento postale - art. 2, comma 20/c, legge 662/96 - Roma Sumario 6 Palabras de homenaje al Santo Padre de Mons. Javier Lozano 42 Aspectos socio-políticos y económicos de la salud S.E. Dra. Maria de Belem Roseira 7 Promover un desarrollo sanitario basado en la equidad, la solidaridad y la caridad Discurso del Santo Padre 45 Salud y sanidad en los países industrializados P. Pierluigi Marchesi 9 IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 jueves 6 noviembre 10 Saludo e introducción S.E. Mons. Javier Lozano 11 Jesús, Verbo encarnado, salud y salvación del hombre S.Em. Card. Pio Laghi 16 Las dimensiones antropológicas de la salud Prof. Corrado Viafora 48 Envejecimiento y salud Dr. Fernando Morales Martínez 51 Afrontar la pobreza y la vulnerabilidad Dr. Fernando S. Antezana 53 Organización de los sistemas sanitarios Prof. Franco Splendori 58 Modelos éticos para administrar la salud Prof. W.J. Eijk 64 La distribución de los recursos económicos y la salud Prof. Joseph Joblin viernes 7 noviembre 22 Historia del concepto de salud Prof. Diego Gracia Guillén 28 La persona y el derecho a la salud Prof. Francesco D’Agostino 69 La Iglesia, comunidad sanante P. Luciano Sandrin, M.I. 30 Moral cristiana y salud integral P. Bonifacio Honings, O.C.D. 75 La ciencia médica y la fe cristiana Profra. Marie Odile Rethoré 35 El carácter de prevención y de educación-autoeducación sanitaria como respuesta a las expectativas y esperanzas en la atención a los enfermos Prof. Achille Ardigò 79 Contribución de la vida consagrada a la salud Fr. Miguel Martín Rodrigo, OH 38 El agente sanitario al servicio de la vida y de la salud Prof. J.P.M. Lelkens SESION DE TARDE 41 Hacia una visión unitaria de la sanidad S. E. Mons. Angelo Scola 85 El papel de los hospitales católicos en el nuevo milenio Dr. Michael F. Collins 90 Desafíos lanzados a la Evangelización en el mundo de la salud P. Vitor Feytor Pinto 94 Vivir sanamente el sufrimiento y la muerte Prof. Rudesindo Delgado Pérez 100 Los sacramentos, fuente de salud y salvación S.E. Mons. Jorge Medina Estévez 105 El Gran Jubileo: año de gracia, de salvación y de salud S.Em. Card. Roger Etchegaray 159 La salud: impacto de la inmigración Dr. Riccardo Colasanti 162 Nuestra responsabilidad hacia el futuro Prof. Walter Osswald MESA REDONDA: SALUD, ENFERMEDAD Y CURACION EN LAS GRANDES RELIGIONES sábado 8 noviembre 108 I: Budismo P. Michael Fuss 112 II: Hinduismo P. Mariasusai Dhavamoni, S.I. 116 III: Judaísmo Prof. Rab. Abramo Alberto Piattelli 118 IV: Islamismo P. Maurice Borrmans SESION DE TARDE 165 Salud y destinación universal de los bienes Prof. Marie Hendrickx MESA REDONDA: LA COOPERACION INTERNACIONAL CON VISTAS A LA SOLIDARIDAD 174 I: Las Organizaciones No Gubernamentales Dr. José A. Pujante 121 Ciencia y tecnología al servicio de la persona Prof. Luigi Donato 180 II: Cor Unum S.E. Mons. Ivan Marín 125 ¿Tecnología o tecnicismo para la sociedad del tercer milenio? Prof. Corrado Manni 182 III: La Caritas Dr. Luc Trouillard 131 Las “nuevas” terapias en la medicina Prof. Silvio Garattini 137 Potencialidades y límites del progreso científico y tecnológico S.E. Mons. Elio Sgreccia 145 Hacia una existencia holística P. José Antonio Pagola MESA REDONDA: EL IMPACTO DEL MEDIO AMBIENTE SOBRE LA SALUD 150 Ecología, creación, salud P. José Antonio Merino, OFM 156 Protección de la salud en el lugar de trabajo Profra. Carla Giuliana Bolis 186 IV: El papel de la Cruz Roja Ilma. Sra. Maria Pia Garavaglia 189 V: La experiencia de Manos Unidas Dr. Luis Arancibia 195 VI: El punto de vista de la Federación Internacional de Farmaceúticos Católicos (FIPC) Dr. Alain Lejeune 199 VII: La Organización Mundial de la Salud Dr. Hiroshi Nakajima Las ilustraciones de este número proceden del volumen “L’isola della salute, L’isola dall’antichità ai nostri giorni” editado por la Asociación “Amici dell’Ospedale Fatebenefratelli dell’Isola Tiberina di Roma”, 1996 DOLENTIUM HOMINUM 6 PALABRAS DE HOMENAJE AL SANTO PADRE DE MONS. JAVIER LOZANO Beatísimo Padre: El Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios ha desarrollado su XIIª Conferencia internacional “Iglesia y Salud en el mundo, expectativas y esperanzas en los umbrales del 2000 - Gratia eius salvati estis (Ef 2, 8)”. Esto quiere ser también un grato reconocimiento al gran compromiso de mi antecesor, el Cardenal Fiorenzo Angelini, a quien debemos la feliz realización de las Conferencias efectuadas en los once años precedentes. En este año de preparación al gran Jubileo del Año 2000, conforme a las indicaciones de Vuestra Santidad, hemos dedicado nuestra labor a Jesucristo, Verbo encarnado, manantial de salud para todos; de este modo nuestra Conferencia ha tenido como punto de partida la fe en Jesucristo, en la Iglesia y se ha confrontado con la realidad de la salud en el mundo de hoy bajo múltiples aspectos, para llegar a las orientaciones pastorales en este campo tan importante de la vida cristiana que Vuestra Santidad ha querido confiarnos. De este modo, después de contemplar a Je- sucristo, hemos tratado de la dimensión antropológica de la salud, que con todas sus problemáticas modernas pide una respuesta actual en la Iglesia; hemos hablado de la Iglesia como comunidad sanante y de la ciencia médica y la fe cristiana que en esta preparación al Gran Jubileo ofrecen respuestas válidas; hemos tenido en cuenta las grandes religiones y así, investigando las “semina Verbi” también hemos estudiado los aportes que nos ofrecen especialmente el Budismo, el Hinduísmo, el Hebraísmo y el Islamismo. Hemos considerado también las respuestas prácticas en el campo de la Ciencia y de la Tecnología, para concluir con el grave problema actual de la medicina y de la economía. Esperamos ahora la palabra de Vuestra Santidad, para que nos indique los caminos por recorrer en este ámbito tan complejo de la pastoral de los agentes sanitarios al final del segundo milenio. Escuchamos con religiosa reverencia a Vuestra Santidad. S.E. Mons. JAVIER LOZANO Presidente del Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 7 DISCURSO DEL PAPA Promover un desarrollo sanitario basado en la equidad, la solidaridad y la caridad Venerados hermanos en el episcopado y el sacerdocio; amadísimos hermanos y hermanas: 1. Me alegra dar una cordial bienvenida a cada uno de vosotros, que tomáis parte en la XII Conferencia internacional organizada por el Consejo Pontificio para la Pastoral de los Agentes Sanitarios sobre el tema «Iglesia y salud en el mundo. Expectativas y esperanzas en el umbral del año 2000». Deseo manifestar mi particular gratitud a monseñor Javier Lozano Barragán por el esfuerzo realizado para organizar este simposio y por las amables palabras que me ha dirigido en nombre de los presentes. Saludo y doy las gracias, además, a todos sus colaboradores. Durante estas intensas jornadas de estudio y confrontación, las diversas relaciones han subrayado que los problemas de la salud son muy complejos y requieren intervenciones coordinadas y armonizadas para implicar eficazmente no sólo a los agentes sanitarios, llamados a ofrecer una respuesta terapéutica y asistencial cada vez más «competente», sino también a cuantos trabajan en el campo de la educación, en el mundo del trabajo, en la defensa del ambiente, en el ámbito de la economía y de la política. «Salvaguardar, recuperar y mejorar el estado de salud significa servir a la vida en su totalidad», afirma la Carta de los agentes sanitarios, redactada por vuestro Consejo pontificio. En esta perspectiva, se delinea la alta dignidad de la actividad médico-sanitaria, que se configura como colaboración con el Dios que en la Escritura se presenta como «Señor que ama la vida» (Sb 11, 26). La Iglesia os aprueba y anima en el trabajo que afrontáis con generosa disponibilidad al servicio de la vida vulnerable, débil y enferma, dejando a veces vuestra patria y llegando incluso a arriesgar la vida en el cumplimiento de vuestro deber. Las riquezas, bien común de la comunidad 2. Son muchos los signos de esperanza presentes en esta última etapa del siglo. Basta recordar «los progresos realizados por la ciencia, por la téc- nica y sobre todo por la medicina al servicio de la vida humana, un sentido más vivo de responsabilidad en relación con el ambiente, los esfuerzos por restablecer la paz y la justicia allí donde hayan sido violadas, la voluntad de reconciliación y de solidaridad entre los diversos pueblos...» (Tertio millennio adveniente, 46). La Iglesia se alegra por estos importantes objetivos, que han hecho aumentar las esperanzas de vida en el mundo. Sin embargo, no puede callarse ante los 800 millones de personas obligadas a sobrevivir en condiciones de miseria, desnutrición, hambre y salud precaria. Demasiadas personas, sobre todo en los países pobres, sufren enfermedades que pueden prevenirse y curarse. Frente a estas graves situaciones, las organizaciones mundiales están realizando un notable esfuerzo por promover un desarrollo sanitario fundado en la equidad. Están convencidas de que «la lucha contra la desigualdad es, al mismo tiempo, un imperativo ético y una necesidad práctica, y de ella dependerá la realización de una salud para todos en el mundo entero» (Organización mundial de la salud, Projet de document de consultation pour l’actualisation de la strategie mondiale de la santé pour tous, 1996, p. 8). Mientras expreso mi vivo aprecio por esta benemérita acción en favor de nuetros hermanos más pobres, deseo dirigir una urgente invitación a vigilar para que los recursos humanos, económicos y tecnológicos se distribuyan cada vez más equitativamente en las diversas partes del mundo. Exhorto, además, a los organismos internacionales competentes a que se comprometan eficazmente en la predisposición de garantías jurídicas adecuadas, para que también se promueva en su totalidad la salud de cuantos no tienen voz, y para que el mundo sanitario, no se deje arrastar por las dinámicas del provecho, se impregne en cambio de la lógica de la solidaridad y de la caridad. Como preparación al jubileo del año 2000, año de gracia del Señor, la Iglesia reafirma que las riquezas tienen que considerarse un bien común de toda la humanidad (cf. Tertio millennio adveniente, 13), que hay que utilizar para promover, sin ninguna discriminación de personas, una vida más sana y digna. 8 Valor redentor del sufrimiento 3. La salud es un bien precioso, aún hoy acechado por el pecado de muchos y puesto en peligro por comportamientos carentes de dreferencias éticas apropiadas. El cristiano sabe que la muerte ha entrado en el mundo con el pecado (cf. Rm 5, 12) y que la vulnerabilidad ha marcado, ya desde los comienzos, la historia humana. Sin embargo, la enfermedad y el dolor, que acompañan el camino de la vida, a menudo se convierten en ocasiones de solidaridad fraterna e invocación conmovedora a Dios para que asegure su consoladora presencia de amor. «Llevando a efecto la redención mediante el sufrimiento, Cristo ha elevado juntamente el sufrimiento humano a nivel de redención. Consiguientemente, todo hombre, en su sufrimiento, puede hacerse también partícipe del sufrimiento redentor de Cristo» (Salvifici doloris, 19) El dolor vivido en la fe lleva al enfermo a descubrir, como Job, el auténtico rostro de Dios: «Yo te conocía sólo de oídas, mas ahora te han visto mis ojos» (Jb 42, 5). No sólo: a través de su testimonio paciente, el enfermo puede ayudar a las personas mismas que lo asisten a descubrirse como imágenes de Jesús, que pasó haciendo el bien y sanando. A este respecto, quisiera subrayar, como recuerda la Carta de los agentes sanitarios, que la actividad médico-sanitaria es, al mismo tiempo, «ministerio terapéutico» y «servicio a la vida». Sentíos colaboradores de Dios, que en Jesús se manifestó como «médico de las almas y de los cuerpos», de modo que lleguéis a ser anunciadores concretos del evangelio de la vida. Respetar la dignidad de la persona humana 4. Jesucristo, único Salvador del mundo, es la Palabra definitiva de salvación. El amor del Padre, que Él nos dio, sana las heridas más profundas del corazón del hombre y colma sus inquietudes. Para los creyentes comprometidos en el ámbito sanitario el ejemplo de Jesús constituye la motivación y el modelo del compromiso diario al servicio de cuantos están heridos en el cuerpo y en el espíritu, a fin de ayudarles a recuperar su salud y curarse, en espera de la salvación definitiva. Contemplando el misterio trinitario, el agente sanitario, con sus opciones respetuosas del estatuto ontológico de la persona, creada a imagen de Dios, de su dignidad y de las reglas inscritas en la creación, sigue narrando la historia de amor de Dios a la humanidad. De igual modo, el estudioso creyente, obedeciendo en su investigación al proyecto divino, permite que la creación exprese gradualmente todas las potencialidades con las que Dios la ha enriquecido. Los estudios, las investigaciones y las técnicas aplicadas a la vida y a la salud deben ser, efectivamente, factores de creci- DOLENTIUM HOMINUM miento de toda la humanidad, en la solidaridad y el respeto a la dignidad de toda persona humana, sobre todo de la débil e indefensa (cf. Evangelium vitae, 81). De ningún modo pueden transformarse en expresión del deseo de la criatura de sustituir al Creador. Cultivar una mirada contemplativa 5. El cuidado de la salud del cuerpo no puede prescindir de la relación constitutiva y vivificante con la interioridad. Por tanto, es preciso cultivar una mirada contemplativa que «no se rinda desconfiada ante quien está enfermo, sufriendo, marginado o a las puertas de la muerte; sino que se deje interpelar por todas estas situaciones para buscar un sentido y, precisamente en estas circunstancias, encuentre en el rostro de cada persona una llamada a la mutua consideración, al diálogo y a la solidaridad» (ib., 83). En la historia de la Iglesia, la contemplación de la presencia de Dios en criaturas humanas débiles y enfermas ha suscitado siempre personas y obras que han expresado con inventiva emprendedora los infinitos recursos de la caridad, como ha testimoniado en nuestro tiempo la madre Teresa de Calcuta. Ella se hizo buen samaritano de toda persona que sufría y era despreciada y, como dije con ocasión de su despedida de este mundo, «nos deja el testimonio de la contemplación que se hace amor y del amor que se hace contemplación» (Angelus del 7 de septiembre de 1997: L’Osservatore Romano, edición en lengua española, 12 de septiembre de 1997, p. 1). María, salud de los enfermos 6. La Virgen María, Madre de la salud e icono de la salvación, que en la fe se abrió a la plenitud del amor, es el ejemplo más alto de contemplación y acogida de la vida. La Iglesia, que «por la predicación y el bautismo, engendra para una vida nueva e inmortal a los hijos concebidos por el Espíritu Santo y nacidos de Dios» (Lumen gentium, 64), la mira como modelo y madre. A ella, Salus infirmorum, los enfermos se dirigen para recibir ayuda, acudiendo a sus santuarios. Que María, seno acogedor de la vida, haga que estéis atentos para captar en los interrogantes de tantos enfermos y personas que sufren la necesidad de solidaridad y la «petición de ayuda para seguir esperando, cuando todas las esperanzas humanas se desvanecen» (Evangelium vitae, 67. Que esté cerca de vosotros para hacer de cada gesto terapéutico un «signo» del Reino. Con estos sentimientos, os imparto a vosotros, a vuestros colaboradores y a los enfermos a quienes cuidáis amorosamente, una especial bendición apostólica. Iglesia y Salud en el mundo Expectativas y esperanzas en el umbral del Año 2000 DOLENTIUM HOMINUM 10 jueves 6 noviembre JAVIER LOZANO Saludo e introducción Comenzamos nuestra XII Conferencia internacional del Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios. Proseguimos así el flujo clásico de estas Conferencias que desde hace doce años se han llevado a cabo. En este inicio no podemos dejar de mencionar con agradecimiento al Emmo. Sr. Cardenal D. Fiorenzo Angelini, anterior presidente del Pontificio Consejo para la pastoral de los operadores sanitarios, a cuya dedicación y esfuerzo se debieron todas las anteriores Conferencias y bajo cuya dirección nació y se desarrolló este Dicasterio fundado por el Papa Juan Pablo II. Vaya a él nuestro reconocimiento afectuoso y que Dios nuestro Señor le pague con creces todo su trabajo en pro de la Iglesia desde su eficaz actividad al frente de este Pontificio Consejo. Regresamos a la aula del Sínodo donde tuvieron inicio nuestras Conferencias y que fue testigo durante varias de ellas de tantos trabajos y estudios. Pensamos que un número reducido de especialistas nos permitirá con mayor profundidad trazar las orientaciones que se esperan de este Dicasterio y favorecerá con mayor amplitud la comunicación entre los asistentes. Nuestra Conferencia internacional tiene un alcance general por su temática, se trata de la Iglesia y la Salud en el mundo y se ubica en el contexto de la preparación al año jubilar del 2000 desde la perspectiva de Jesucristo, de la fe en Jesucristo nuestro Señor. Desde aquí, conscientes de haber sido salvados por su gracia, nos adentramos a las esperanzas y expectativas que tenemos en este campo englobante. Entendemos la salud como algo integral que lleva consigo a la persona entera y que desde su bienestar físico, psíquico y social se extiende necesariamente a los dominios de la espiritualidad. Nuestro Pontificio Consejo tiene entre sus objetivos la misión de orientar en el campo de la salud desde las perspectivas cristianas, y esto es precisamente lo que intentamos a través de esta XII Conferencia sobre la Iglesia y la Salud en el mundo. Hemos escogido un método que nos ha parecido apropiado para hacerlo; es un método pluridisciplinar mediante el cual deseamos profundizar y encontrar luces que nos orienten sobre el cometido de la Iglesia en el campo de la salud en nuestro mundo. Es un método que parte de la contemplación para contrastar lo contemplado con la práctica concreta y sacar conclusiones de acción para mejorarla. Así hemos estructurado nuestra Conferencia: partimos de un tema central que necesariamente debe ser cristológico, pues Jesucristo es el paradigma práctico de toda salud: Jesús, Verbo Encarnado, salud y salvación para el hombre; desde este tema tendrán calidez todos los demás que se expondrán. En la realidad concreta nos encontramos ahora con la dimensión antropológica de la salud, con el concepto de la salud y su evolución histórica, con la persona y su derecho fundamental a la vida, con la moral cristiana y la salud, con el papel preventivo de la educación sanitaria, con el personal de la salud al servicio de la vida y de la salud, con los aspectos sociopolíticos y económicos de la salud, con los problemas sanitarios en los países industrializados, con el envejecimiento y la salud, con la problemática de la salud en los países en vías de desarrollo, con la confrontación entre pobreza y vulnerabilidad, con la organización de los sistemas sanitarios, con los modelos éticos de la gestión de la salud, con la distribución de los recursos económicos y la salud. Esta realidad exige una respuesta explícita de parte de la Iglesia en materia de Salud, así, desde la perspectiva de Cristo y la Salud, ahora el tema será La Iglesia, comunidad sanante y las formas prácticas para llevar a cabo esta exigencia eclesial, así hablaremos de la ciencia médica y la fe cristiana, de la contribución de la vida consagrada a la salud, del papel del hospital católico, del mundo de la salud y la nueva evangelización, de la forma de vivir sanamente el sufrimiento y la muerte, de los sacramentos, fuente de salvación y de salud, del gran Jubileo, año de gracia, de salud y de salvación. Buscando también las semillas del Verbo con relación al tema de Iglesia y Salud, nos dirigiremos a continuación a investigar lo que encontremos a propósito de salud, enfermedad y curación en las grandes religiones, especialmente en el Budismo, en el Hinduismo, en el Judaísmo y en el Islamismo. Buscando ya la acción apropiada en el ámbito terapéutico, estudiaremos a continuación la Ciencia y la Tecnología al servicio de la persona, la Tecnología o la Tecnicidad para la salud del tercer milenio, las nuevas terapias en medicina, las potencialidades y límites del progreso científico y tecnológico, el impacto del ambiente sobre la salud, la Ecología, la crea- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 ción y la salud, la tutela de la salud en el medio del trabajo, el impacto de la emigración sobre la salud, los excesos de la sociedad consumista, y las responsabilidades hacia el futuro. Finalizamos con un tema práctico que hoy está adquiriendo mucha importancia y que ha modificado esquemas institucionales de salud en muchos países, es el tema económico, así estudiaremos la salud y el destino universal de los bienes y, desde muchos puntos de vista, la cooperación internacional hacia la solidaridad. Son temas muy variados, pero que se unifican desde el tema englobante de nuestra Conferencia, Iglesia y Salud; o si queremos ver las cosas con mayor profundidad, Cristo y la Salud hoy. Esperamos 11 en esta forma situarnos completamente en la óptica de las celebraciones jubilares y cooperar desde el tema de la salud a la celebración del año de Jesucristo, como preparación al tercer milenio. S.E. Mons. JAVIER LOZANO B. Presidente del Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios PROLUSIÓN PIO LAGHI Jesús, Verbo encarnado, salud y salvación del hombre Me parece oportuno iniciar esta XXª Conferencia Internacional, promovida por el Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios, sobre el tema “Iglesia y salud en el mundo: expectativas y esperanzas en los umbrales del 2000”, con las palabras de un Prefacio, la oración con la cual el sacerdote introduce en la celebración eucarística el rito de la consagración. Es un himno de alabanza y de agradecimiento dirigido a Dios Creador y Señor del universo: “Es verdaderamente justo alabarte y agradecerte, Padre Santo, Dios omnipotente y eterno, en cada momento de nuestra vida, en la salud y en la enfermedad, en el sufrimiento y en la gloria, por Cristo tu siervo y nuestro redentor. En su vida mortal El pasó haciendo el bien y sanando a todos los que estaban prisioneros del mal; también hoy, como Buen Samaritano, viene a nosotros en cada hombre herido en el cuerpo y en el espíritu, y echa en sus heridas el bálsamo de la consolación y el vino de la esperanza. Por este don de tu gracia, también la noche del dolor se abre a la luz pascual de tu Hijo crucificado y resucitado. Y nosotros, junto con los ángeles y los santos, cantamos con voz unánime el himno de alabanza” (Prefacio común VIII). Esta hermosa oración litúrgica, además de ayudarnos para elevar nuestro pensamiento bendiciente e implorante a Dios omnipotente y misericordioso, encuadra bien el tema específico sobre el cual debo hablar: “Jesús, Verbo encarnado, salud y salvación del hombre”. “Salud” y “salvación” son dos términos que provienen de la misma palabra latina, “salus”. Están estrechamente unidos entre sí y cada una se relaciona con los aspectos de la otra. El tema logra un particular significado si se refiere a Jesucristo, Verbo encarnado: “salus”, salud y salvación del hombre. Partiendo de esta puntualización terminológica, he dado a mi reflexión la siguiente articulado: 1. Misión salvífica de Jesús, Verbo encarnado; 2. Salvación de la enfermedad; 3. Salvación del pecado; 4. Amplitud de la salvación cristiana; 5. Acción salvífica de la Iglesia. 1. Misión salvífica de Jesús, Verbo encarnado Para poner nuestra reflexión en forma adecuada, es necesario partir del designio de salvación concebido para nosotros por el Padre desde la eternidad. Este designio – enseña el decreto Ad gentes – dimana del “amor fontal”, es decir de la caridad de Dios Padre que “dispuso entrar en la historia humana de modo nuevo y definitivo, enviando a su Hijo en carne nuestra, a fin de arrancar por El a los hombres del poder de las tinieblas y de Satanás y en El reconciliar consigo al mundo” (n. 3). Así, “el Verbo se hizo carne y vino a habitar entre nosotros” (Jn 1, 14). El, “siendo de condición divina, no retuvo ávidamente el ser igual a Dios. Sino que se despojó de si mismo, tomando condición de siervo, haciéndose semejante a los hombres” (Flp 2, 6-7). Mediante la Encarnación el Hijo de Dios ha entrado en la plena realidad humana y terrena y se ha unido indisolublemente con ella de manera real y no sólo aparente. No ha tocado a la humanidad con la punta de los dedos, sin pasar a través de su opaco espesor de miseria y de dolor, mas ha compartido profundamente la realidad: “trabajó con manos de hombre, pensó con inteligencia de hombre, obró con voluntad de hombre, amó con corazón de hombre” (GS 22); ha hecho suyos la vida y la muerte, el gozo y el sufrimiento, la fiesta y el trabajo, el sudor de la frente y el alimento, el sueño y el estar despiertos; ha preferido la condición de los más pobres y desheredados; ha aceptado injustos suplicios y una muerte ignominiosa. Viniendo al mundo, el Verbo de Dios ha asumido nuestra naturaleza humana DOLENTIUM HOMINUM 12 integral, tal como existe en nosotros miserables y pobres, pero sin pecado (cfr. He 4, 15). Y esta naturaleza, El la ha salvado con su muerte redentora. Los Santos Padres repetían casi como un estribillo: “Todo lo ha asumido de mí para salvarme, porque lo que no ha sido asumido no es salvado”. Y la Liturgia romana ha traducido en canto: “Id quod fuit remansit et quot non fuit assumpsit”; “permaneció lo que era – es decir Dios – y asumió lo que no era – es decir la naturaleza de hombre –”. Ahora bien, Cristo ha asumido a todo el hombre y a todos los hombres y por tanto todos han sido salvados en El. Con razón podemos proclamar con las palabras del rito de la bendición del cero pascual: “Cristo ayer y hoy; El es principio y fin, el alfa y el omega, a El pertenecen el tiempo y los siglos”. Con razón podemos decir: El es el “salvador” del mundo. El título de “salvador” está presente sólo en los textos tardíos del Nuevo Testamento, que reciben la influencia del mundo helénico, como las últimas cartas paulinas (Tt 1, 4; 2, 13; 3, 6; 2 Tm 1, 10) o la primera carta de Juan (IJn 4, 14). Pero su contenido está presente en toda la Escritura y en particular en los Evangelios. En efecto, no es un caso que al Niño que debe nacer de María se le ponga el nombre de Jesús: “A quien pondrás por nombre de Jesús – dice el ángel en sueños a José – porque él salvará a su pueblo de sus pecados” (Mt 1, 21). Este es el mensaje que debemos anunciar con “parresía” en el alba del tercer milenio cristiano. Son muchos los pueblos que aún esperan conocer la Buena Noticia de su salvación; son numerosos los que la han perdido. Nosotros debemos sentirnos responsables para que este anuncio continúe resonando con fuerza hasta los extremos confines de la tierra. Pero debemos darle a él toda la amplitud, la altura y la profundidad que le corresponden. Para hacer esto, es necesario ante todo que comprendamos de qué esclavitud ha venido a salvarnos el Verbo encarnado. Si hubiese venido simplemente a liberarnos de la ignorancia, entonces habría bastado un Cristo filósofo; si hubiese venido a liberarnos de la pobreza, habría bastado un Cristo economista; si hubiese venido a liberarnos de la opresión, habría bastado un Cristo político; si hubiese venido a levantarnos de la desesperación y de la angustia, entonces habría bastado un Cristo psicoanalista (Cfr. B. MONDIN, Gesù Cristo salvatore dell’uomo, Bologna 1993, 267). Aquí veo yo el punto débil de algunas cristologías contemporáneas. Deteniéndose simplemente en las necesidades de salvación de los hombres, según las ocasiones ellas han hecho de Cristo un filósofo, un economista, un político, un psicoanalista. Ciertamente han presentado la excepcionalidad de la persona, pero no han captado profundamente la especificidad del misterio. Por tanto, también la salvación de Cristo ha sido mortificada, cincunscrita en las dimensiones sociales y culturales, privada de su alcance espiritual, trascendente y eterna. Este es el peligroso reduccionismo estigmatizado por la Instrucción Libertatis nuntius de la Congregación para la Doctrina de la Fe. “Para algunos – dice el documento – incluso parece que la lucha necesaria para la justicia y la libertad del hombre, entendidas en su sentido económico y político, constituya el aspecto esencial y exclusivo de la salvación. Para ellos el Evangelio se reduce a un Evangelio puramente terreno” (VI, 4). Esta posición es inaceptable porque lleva a “identificar el Reino de Dios y su devenir con el movimiento de la liberación humana, haciendo de la historia misma el sujeto de su propio desarrollo como proceso de auto-redención del hombre” (Ibidem, IX, 3), ya sea mediante la lucha de clases, o mediante el progreso científico, médico, tecnológico. “Esta identificación – conluye la Instrucción de la Congregación para la Doctrina de la Fe – está en oposición a la fede de la Iglesia recordada por el Concilio Vaticano II”. La salvación cristiana es singular. No excluye la salud física y no ignora los diferentes tipos de liberación humana (social, política y económica), pero no se reduce a ellos. Juan Pablo II en “Superar el umbral de la esperanza” lo subraya con mucha claridad: “Salvar – afirma – significa liberar del mal. No se trata sólo del mal social, como la injusticia, la constricción, la explotación; tampoco sólo de la enfermedades, de las catástrofes, de los cataclismas naturales y de todo lo que en la historia de la humanidad es calificado como desgracia. Salvar quiere decir liberar del mal radical, definitivo. Este mal no es ni siquiera la muerte... Mal mucho más radical es el rechazo del hombre de parte de Dios, es decir la condena eterna como consecuencia del rechazo de Dios de parte del hombre” (p. 79). Antepuesto lo anterior, creo que todos nosotros nos interrogamos sobre cuál sea la relación entre la liberación terrena (en nuestro caso, de la enfermedad) y la salvación cristiana. Responderemos a este interrogante recorriendo el modo de proponerse de Jesús, primero frente a la enfermedad y luego frente al pecado. La confrontación entre los dos nos permitirá captar la amplitud de la salvación cristiana. 2. Salvación de la enfermedad El evangelista Mateo resume la actividad de Jesús diciendo: “Recorría Jesús toda la Galilea, enseñando en sus sinagogas, proclamando la Buena Nueva del Reino y sanando toda enfermedad y toda dolencia en el pueblo” (Mt 4, 23). De lo dicho por Mateo y también de lo que afirman los demás evangelistas, se deduce que las curaciones realizadas operadas por Jesús no eran gestos puramente ocasionales, sino una actitud constante, estrechamente unida al anuncio del Evangelio. De hecho, Jesús estaba circundado continuamente por enfermos de todo tipo: tullidos, ciegos, cojos, paralíticos, leprosos: la lista de las enfermedades que ha curado es una especie de letanía. En las miradas y en la invocación que los enfermos dirigen a Jesús, se capta siempre el ansia, el fuerte deseo de ser curados. Tenemos al leproso que se acerca a El y le dice: “Señor, si quieres, puedes limpiarme” (Mt 8, 1-4); el ciego Bartimeo, de Jericó, que al sentir que pasaba, grida con voz fuerte: “Jesús, Hijo de David, apiádate de mí” (Mc 10, 46-52); la pobre mu- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 jer que desde hacía 12 años sufría de un flujo de sangre y piensa que le será suficiente tocar el manto del Maestro para ser curada (Mc 5, 25-34). Frente a tanto sufrimiento que encuentra en su camino, Jesús muestra sentimientos de piedad, de compasión, de atención, de viva emoción; se conmueve en su íntimo y llega incluso a llorar, como en el caso de la muerte de Lázaro (Cfr. Jn 11, 33-35). Frente al grito de quien le pide ayuda con confianza e insistencia, no permanece frío, sino interviene con una generosidad sin reservas. Pero debemos notar que durante su vida pública Jesús hizo milagros curando a muchas personas, pero no a todas. Por ejemplo, cuando curó al paralítico en la piscina probática habían muchos enfermos que esperaban ser curados pero que permanecieron con su enfermedad. ¡No sólo esto! Todas las curaciones que hizo fueron sólo temporáneas. Las personas curadas o resucitadas no vivieron para siempre, a un cierto punto probablemente se enfermaron de nuevo y sin duda murieron. En los Evangelios, además, hay otras afirmaciones que nos dicen que Jesús no consideraba el bienestar corporal como algo absoluto: “Si, pues, tu ojo derecho te es ocasión de pecado, sácatelo y arrójalo de ti; más te conviene que se pierda uno de tus miembros, que no que todo tu cuerpo sea arrojado a la gehenna” (Mt 5, 29; cf. 18, 9). Otro elemento sobre el cual debemos reflexionar es que muchos milagros hechos por Jesús fueron a favor de endemoniados o de enfermos cuya enfermedad la gente consideraba como obra del demonio. Un caso emblemático es la curación de la mujer encorvada. Hacía dieciocho años, narra Lucas, que ella era tenida enferma por un espíritu y no podía en modo alguno enderezarse. Jesús la vio, la llamó y dijo: “Mujer, quedas libre de tu enfermedad” (Lc 13, 12). Aquí, según el común sentir de los contemporáneos de Jesús, se ve explícitamente la relación entre demonio y enfermedad; para mí, es difícil pensar que, al realizar el milagro, Jesús no haya tenido en cuenta dicha convicción. Lo anterior nos lleva a interro- garnos cuál sea el significado profundo de los milagros de sanación. Jesús mismo nos ayuda a comprenderlo. Los milagros no están finalizados a si mismos, sino son el “signo” de un evento más grande, el signo de la venida del Reino de Dios entre los hombres. “Id y contad a Juan lo que oís y veis: los ciegos ven y los cojos andan, los leprosos quedan limpios y los sordos oyen, los muertos resucitan y se anuncia a los pobres la Buena Nueva” (Mt 11, 4-6). Si estos signos anunciados por Isaías han llegado, ¡entonces quiere decir que el Mesías está en medio de vosotros! Pero, ¿por qué para anunciar la venida del Reino, Jesús se sirve sobre todo de los gestos de curación? Para responder a esta pregunta, es necesario partir de la perspectiva antropológica bíblica, que considera al hombre como a una “totalidad viviente”. Ahora bien, en esta perspectiva, la enfermedad es el símbolo del hombre en estado de pecado, del hombre espiritualmente ciego, sordo, paralítico, leproso. Por el contrario, la curación del cuerpo es el símbolo de una curación más amplia, de la curación del “yo” más profundo del hombre, de la curación del alma. Este es el significado que Jesús da a los milagros que realiza. A través de ellos, quiere manifestarnos que El ha venido para resanar al hombre de su enfermedad más radical, de la lejanía de Dios. En esta perspectiva, el ciego de nacimiento que recupera la vista indica al hombre que se abre a Jesús “luz del mundo” (Jn 9, 1-41); el sordo que oye es signo del hombre que escucha la Palabra que salva (Mc 9, 25); el paralítico que camina es imagen del hombre vivificado por Cristo (Jn 5, 1-18). En Jesús, por tanto, la curación de los males físicos es un signo de la liberación del mal espiritual. Aquí se abre otro punto central de nuestra reflexión. 3. Salvación del pecado Jesús tiene la clara conciencia que su misión fundamental es salvar al hombre del pecado. A los escribas que murmuraban porque lo veían comer con los pecadores y publicanos, responde: “No necesi- 13 tan médico los sanos, sino los que están mal; no he venido a llamar a justos, sino a pecadores” (Mc 2, 17). Se reconoce, pues, como médico de los pecadores, que ha venido para tomar sobre sí sus enfermedades y cargar con sus enfermedades (cf. Mt 8, 17). J. Leclercq ha escrito que “curar a los enfermos y arrojar los demonios son dos formas de la misma victoria sobre el pecado”. Son dos formas que dicen que Satanás ha sido vencido y que el Reino de Dios ha sido inaugurado en la tierra. En efecto, Jesús nos hace observar “qué es más fácil, decir: ¿Tus pecados te son perdonados, o decir: Levántate y anda? Pues para que sepáis que el Hijo del hombre tiene en la tierra poder de perdonar pecados, yo te digo – dijo al paralítico –: ‘Levántate, toma tu camilla y vete a tu casa’” (Lc 5, 23-24). El objetivo esencial que persigue Jesús es la liberación espiritual de la humanidad, la liberación de sus pecados. Esto se ve claramente en el momento solemne de la última Cena: la sangue derramada por muchos es “para la remisión de los pecados” (Mt 26, 28). Este es un tema que muchos de nuestros contemporáneos no logran comprender fácilmente porque han perdido el sentido del pecado. Hay varios factores que han contribuido a esto. Ciertamente el elevado nivel de bienestar, que ha disminuido la sensibilidad hacia el pecado. Tenemos luego un cierto abuso de los principios de la psicología, que ha determinado una adomesticación del concepto de pecado. Pero sobre todo está el entibiamiento de la fe y de la referencia a Dios que ha obscurecido la verdad del hombre y de su vocación y por tanto la conciencia del pecado. Frente a este clima cultural, es urgente que la predicación ayude a nuestros contemporáneos a darse cuenta del abismo de muerte y de soledad en que se encuentran y a abrirse con confianza a la salvación de Dios. Pero retomemos el hilo de nuestro tema. Decíamos que la salvación que nos ha traido Cristo es fundamentalmente la salvación del pecado. ¡Atención! Esto no significa una salvación espiritualista, desencarnada, que no se ocupa de DOLENTIUM HOMINUM 14 las realidades del mundo. En efecto, el hombre redimido, convertido en hijo de Dios, hace partícipes a las cosas materiales de su destino: todo el universo es hecho solidario con él, de manera que tenga cierta participación a la vida nueva que le ha sido concedida. Esta “nueva creación” encontrará su cumplimiento en la resurrección final de la humanidad. Sin embargo, en espera de esta transformación última, el universo ya comienza, al igual que el cuerpo del hombre, a participar de la liberación espiritual. En este “mientras tanto”, se coloca la obra de la Iglesia, que está llamada a dilatar la liberación espiritual de Cristo a través de la Palabra y del Sacramento y a encarnarla cada vez más a través de la transfiguración del sufrimiento y el compromiso para la promoción de la salud. Pero sobre este punto retornaré luego. Por ahora quisiera concluir el tema sobre la relación entre salvación de la enfermedad y salvación del pecado y considerar en su conjunto la “salvación integral” traida por Cristo. rioso del Resucitado y toda la creación será liberada de la esclavitud de la corrupción. La contemplación del éxito final de la historia nos ayuda a comprender una tercera dimensión de la salvación cristiana: ser personal y comunitaria a la vez, es decir una salvación que salva a la persona haciéndola salir del drama de su soledad y poniéndola en el circuito de la comunión trinitaria y fraterna. La salvación cristiana es, pues, una salvación integral que, en el horizonte de la vida eterna, salva a todo el hombre, en todas sus dimensiones. Un punto importante que debemos subrayar es que el horizonte de la salvación cristiana es la vida eterna. Este horizonte no quita sentido al compromiso de liberación terrena, antes bien le da espesor y significado nuevos, extraordinarios, eternos. Es en este horizonte que se coloca el compromiso de la Iglesia en favor de la salvación y de la salud del hombre. Es un tema que será objeto de reflexión en los próximos días, pero sobre el cual quisiera ofrecer algunas coordenadas generales. 4. Amplitud de la salvación cristiana Según la enseñanza y la obra de Jesús, la esencia más profunda de la salvación consiste en la liberación del pecado y de la muerte y en la participación a la vida eterna y al gozo infinito de la Trinidad. Esta salvación es espiritual y temporal al mismo tiempo. No se opone a las liberaciones humanas (del sufrimiento y de la injusticia), pero tampoco se identifica con ellas. Se caracteriza por ser fundamentalmente salvación del pecado y sólo consiguientemente salvación de las consecuencias del pecado, pero en un horizonte que va más allá de los umbrales de la vida presente. Aquí estamos frente a una segunda dimensión de la salvación cristiana: ser histórica y escatológica al mismo tiempo. Aunque ya es real, ella está presente solamente en la esperanza: se manifestará plenamente en la parusía, cuando nuestro cuerpo mortal será transformado a imagen del cuerpo glo- 5. Acción salvífica de la Iglesia En cuanto sacramento de Cristo, la Iglesia debe “salvar” al hombre combatiendo desde la raíz los males que lo afligen y donándole una vida nueva. De esto se deduce que su acción salvífica consiste justamente en la evangelización y en la celebración de los sacramentos. Pero dicho empeño no deja de tener una repercusión en la historia porque el fragmento de mundo ya “salvado” en el sacramento, por su naturaleza tiende a difundirse, extendiendo el dinamismo de la encarnación que vivifica todo el creado. Por tanto, la acción salvífica de la Iglesia se dilata también como ofrecimiento de sentido al sufrimiento y compromiso para promover la salud. Si esto no se realizara, se caería en un dualismo que haría proceder la fe y la historia en dos planos paralelos, sin ningún punto de encuentro. En cambio, existen puntos de encuentro y son bien precisos. A nivel amplio de la promoción humana, consisten en las mil caras que asume la caridad cristiana: del compromiso social y político a la investigación científica, de la limosna a la acogida y a la comparticipación, del voluntariado a las obras de misericordia corporal y espiritual. En el ámbito de la diaconía de la salud, el primer compromiso de la Iglesia es el de ser compañera de camino de quienes están en el dolor, de ayudarles a dar un nuevo sentido al sufrimiento y a transfigurarlo en el amor. Además de esto, la Iglesia está llamada a continuar el ministerio de sanación de Cristo. Desde el inicio de su historia, ella se ha comprometido en favor de la salud, en la búsqueda de medicinales, en la construcción de hospicios y hospitales, en la asistenica de los enfermos, en la recuperación de los minusválidos. Se ha manifestado siempre muy sensible frente a las nuevas y desatendidas necesidades sociales. La institución de los diáconos primero y luego el surgimiento de numerosas órdenes religiosas dedicadas a los enfermos y a los que sufren, constituyen un capítulo espléndido en la historia de la humanidad. La Iglesia continúa hoy su ministerio de sanación a través de la obra de los religiosos, de voluntarios, de cristianos comprometidos en las estructuras sanitarias, deseosos de dar testimonio de un estilo de servicio basado en valores sagrados de la vida y de la persona y de poner en evidencia la presencia que la Iglesia reserva a la categoría que, en el mundo de la salud, está formada sobre todo por los olvidados: los ancianos, los minusválidos, los enfermos terminales, los moribundos. Al respecto, quisiera recordar un texto muy hermoso de Pablo VI, que pone en evidencia con lucidez y gratitud el compromiso de la Iglesia hacia los enfermos y los que sufren. Me agrada entregarles este texto también como un gesto de homenaje al gran Pontífice en el primer centenario de su nacimiento. Decía, pues, Pablo VI en una Audiencia General de hace veinte años: “La Iglesia demuestra una capacidad de entender las necesi- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 dades humanas, como ningún otro organismo social ha podido hacerlo no obstante que la civilización actual cuente con progresos maravillosos. Una inteligencia que previene: ¡cuántas instituciones benéficas han surgido justamente del corazón de la Iglesia, cuando aún la sociedad no pensaba darles auxilio alguno! La Iglesia tiene la percepción del dolor del hombre, en toda condición, en todas las edades, en todo país, donde a ella se le permita ejercer su misión humanitaria... No hay miseria humana que no haya tenido en la Iglesia un propio Instituto que haya consagrado vidas enteras, especialmente de Religiosos y Religiosas con inefable paciencia, con amor silencioso. Aún hoy, testimonios evangélicos como, para citar algunos famosos, del Padre Damián, leproso con los leprosos en las Islas Malucas, de la Madre Teresa, viviente, entre los innumerables pobres de Calcuta, o de los Petis Frères y de las Petites Soeurs de Charles de Foucauld, ya esparcidos en el mundo, y las muchasmuchas Hijas y Hermanas y Damas de la Caridad de innumerables Familias religiosas y de muchas iniciativas de beneficencia, mani- fiestan con el heroísmo de su inmolación lo que hace la Iglesia en el mundo; lo confirman con admirable perseverancia, sembradas en las grandes ciudades y en los suburbios de las periferias urbanas, las hileras de Damas, de Compañías, de Conferencias y de grupos derivados de San Vicente de’ Paoli, de laicos y jóvenes, que honrados de ese nombre, y de aquellos de otros santos o santas, y de innumerables buenos cristianos en todas partes en el mundo, van buscando al Pobre, en donde esté... Es el Cristo que inspira, guía, sostiene, transfigura, santifica el programa, en su parte más comprometedora y expresiva de su Iglesia; porque ése es su programa, ése es su genio; amar y servir a Cristo-Dios en el Hombre que sufre” (L’Osservatore Romano, 22 de setiembre de 1977, p. 2). Conclusión ¡He aquí hasta donde llega la salvación cristiana! ¡Llega adonde ningún otro llega; llega hasta los últimos, hasta las almas, hasta la eternidad! La salvación cristiana es una 15 propuesta de “sentido”: sentido de la vida, sentido de la existencia, sentido de la historia. Donde muchos hombres buscan a tientas lo que puede poner en peligro su destino individual y colectivo, y tantos renuncian o desesperan, el cristianismo propone una luz y una dirección. Decir, como él hace, que hay una salvación, significa en realidad decir que la vida no va hacia el absurdo ni hacia la nada. Pero la salvación cristiana no es sólo un problema de sentido y de itinerario. Fundamentalmente es una cuestión de vida: la superación de la muerte y de la soledad y la participación a la vida y al amor de Dios. Nosotros, pues, no estamos desbandados, porque tenemos el camino; no estamos engañados, porque tenemos la verdad; no estamos muertos, porque tenemos la vida. Cristo es nuestro camino, verdad y vida. El, Verbo encarnado, es nuestra salvación y salud. Como dice el Apóstol: “Gratia eius salvati sumus” (cf. Ef 2, 8). S.Em. Cardenal PIO LAGHI Prefecto de la Congregación para la Educación Católica Santa Sede DOLENTIUM HOMINUM 16 CORRADO VIAFORA Las dimensiones antropológicas de la salud Un acercamiento filosófico centrado en la “crisis del sujeto” Premisa A la pregunta sobre lo que significa para el hombre ser sano, podemos responder desde diferentes perspectivas y según varias metodologías, como aquellas de la medicina, “científica”, en el sentido más amplio del término, de la psicología, de la sociología, de la historia. Pero si se desea hacer sobresalir la experiencia humana de la salud en su especificidad, la perspectiva más adecuada es aquella antropológicofilosófica. A menudo el término antropología es referido a la “antropología cultural”. Se hace coincidir con las ciencias humanas en general. Con antropología filosófica se desea indicar expresamente el sector de la filosofía que se ocupa del hombre y de sus dimensiones constitutivas. Diferentemente de otras disciplinas que llevan el nombre de antropología y que estudian al hombre desde puntos de vista sectoriales, la perspectiva de la antropología filosófica estudia al hombre en cuanto sujeto personal en su totalidad. Se trata de una perspectiva en el marco de la cual se coloca esta presentación. Tiene como objetivo proporcionar algunas indicaciones para elaborar, frente a las provocaciones del contexto cultural actual, una concepción integral de la salud. El presupuesto que mancomuna a los diferentes acercamientos a una concepción integral de la salud es la crítica a cada concepción que pretende reducir la salud del hombre a un puro dato naturalista-biológico. Sin embargo, hay que añadir que la crítica no se refiere ante todo a lo que dichas condiciones dicen, sino más bien a lo que no dicen. El ocultamiento de la dimensión humana del proceso de salud y enfermedad que se produce de esta manera, a menudo es el fruto de un arbitrario deslizamiento de una reducción de la salud-enfermedad justificada por motivos metodológicos, aunque es practicado en ámbitos de disciplinas que pretenden ser rigurosamente científicos1. Sin embargo, es en el contexto de las prácticas sanitarias donde el ocultamiento de la dimensión humana del proceso de salud y enfermedad produce las consecuencias más negativas: una práctica sanitaria incapaz de una sistemática “intención antropológica” es destinada inevitablemente a transformarse de práctica sanante en práctica enfermante. El cuadro que emerge de las nuevas tendencias epidemiológicas no hace sino confirmar la importancia de una renovada atención a la dimensión antropológica del proceso de salud y de enfermedad. Al respecto, por las provocaciones que dirigen al modo de concebir la salud, son ejemplares las necesidades de salud ligadas con el envejecimiento de la población y con el aumento de la incidencia de patologías crónicas y degenerativas; la aparición de nuevas y agresivas enfermedades infectivas conexas con particulares estilos de vida; la difusión de nuevos tipos de malestar social: la dependencia de la droga, del alcohol, del humo, los nuevos disturbios relacionales como la depresión, la anorexia, la bulimia. Si hay un elemento que mancomuna a estas siutaciones patológicas es justamente la emergencia de la componente específicamente humana de la salud y de la enfermedad. ¿Una cultura obsesionada por la salud? El punto de partida de la reflexión que deseo desarrollar es un fenómeno que se está configurando cada vez más como el perno alrededor del cual se mueve el interés individual y colectivo en este final del siglo: se trata de la creciente atención de la gente hacia la salud. Con una precisación que muy oportunamente nos invita hacer algún importante estudioso social: la gente en cuestión está formada por los países industriales y por quienes, en dichos países pertenecen a los “dos tercios de integrados”. Hecha esta puntualización, es fácil reconocer que el fenómeno está ante los ojos de todos2. Pero más que sobre los comportamientos que atestiguan dicha atención, es interesante detenerse en lo que refiere aquel que, tratando de leer la actual representación social de la salud, no titubea en descubrir los signos de un real vuelco cultural. Me refiero a las conclusiones a las que llega François Laplantine al final de su investigación sobre los diferentes modos con los que hoy los hombres y las mujeres de nuestra sociedad representan a la salud y a la enfermedad3. Según el antropólogo francés, lo que caracteriza a nuestra cultura no es tanto la búsqueda de la seguridad, pues esta búsqueda – según Laplantine – no es más intensa hoy que antes y en cualquier otro lugar. La novedad consiste más bien en la forma sanitaria que ella tiende a asumir en nuestra cultura. La preocupación por la salud es considerada tan importante que se transforma en objetivo, fin y valor de la existencia. Esta preocupación, penetrante y omnipresente, corre el ries- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 go de ser vivida como una real y verdadera obsesión. Para completar el cuadro de esta forma sanitaria asumida por la búsqueda de la seguridad, Laplantine indica dos factores más: la creciente medicalización de la vida, unida a la tendencia a construir, en el vacío dejado por el desinterés hacia una visión religiosa de la vida y por el descrédito frente a las ideologías, una nueva moral sobre base médica. La función de la medicina actual no es sólo la de curar la enfermedad, sino de mover lo más lejos posible el apremio de la conservación de sí mismo. Ya no es sólo parte, aunque importante, de nuestra cultura, sino el elemento dominante, casi al punto de representar por sí sola toda la cultura. “En cualquier sociedad – concluye Laplantine – para dar una explicación global del individuo y de lo social se ponen en juego representaciones, pero mientras aquellas explicaciones en su mayoría son religiosas, a veces políticas, a veces económicas, por primera vez en la historia de la humanidad tienden a ser sanitarias y, en especial, biomédicas”4. De este modo, la medicina se configura como el saber por excelencia con una tendencia hipertrófica a extender su propio dominio más allá del ámbito puramente biológico, hasta transformarse en una nueva moral. Sus huellas son evidentes en la imagen que nosotros tenemos de la medicina: es ella que ordena, prescribe, notifica, es ella que amenaza, provocando angustia en los que se dan cuenta de no obedecer a las reglas de la salud y manipulando el terror de lo que es vivido como un flagelo que supera lo imaginario colectivo: el cáncer. Desde el punto de vista particular de la historia de la medicina, es incluso más perentoria la conclusión a la que llega Diego Gracia: “El hombre del siglo XX ha asimilado de manera tan extrema la norma médica que vive obsesivamente su salud, llegando a la paradoja de vivir para la propia salud”5. ¿Cómo interpretar esta creciente atención hacia la salud? Más precisamente, ¿cómo valorar la forma sanitaria que se quiere dar globalmente a la cultura, entendiendo con este término el horizonte de sentido en el que comprendemos nuestras existencias? Considerando el alcance del fe- nómeno, hay alguien que invita a tomar acto de que estamos frente a un real pasaje de civilización: mientras el siglo XIX ponía de relieve sobre todo el derecho al trabajo, nuestro tiempo se caracteriza por la insistencia sobre el derecho a la salud; es así que este siglo, nacido bajo el lema de “más desarrollo industrial”, parece declinar bajo la consigna del pedido de “más garantías para la salud de la gente”, incluso a través de reparaciones más o menos tardías frente a los daños provocados por el desarrollo industrial”6. Una drástica valoración negativa proviene de parte de quien considera a esta nueva atención a la salud como una expresión de mediocridad, una máscara más o menos seductora del empobrecimiento del hombre, la máscara que Nietzche refería al “último hombre”: “Un pequeño deseo para el día, un pequeño deseo para la noche, quedando firme la salud”. Haciendo referencia directamente a la figura del “último hombre” de Nietzche, Francis Fukuyama expresa un juicio muy crítico contra esta obsesión por la salud en su discutido libro “Fin de la historia y último hombre”7. A propósito de los americanos (tomados de cualquier manera como figura del hombre occidental) Fukuyama dice: “Para los americanos la salud de sus cuerpos, es decir lo que deben comer y beber, la gimnasia que deben hacer, los medios para estar en forma, se han convertido en una obsesión muy superior a lo que sus antepasados tenían frente a los problemas morales”. Consciente de la deriva consumista a la que en un sistema de mercado esta creciente atención por la salud está expuesto, expresa una valoración positiva quien ve en ella la expresión de la búsqueda de una nueva relación con el cuerpo, una aptitud destinada, en el caso lograse tomar consistencia, a marcar un vuelco antropológico duradero. Lejos de ser índice de empobrecimiento del hombre, esta tentativa de “reapropiarse” del cuerpo se anunciaría como la promesa de un nuevo humanismo8. Como podemos observar, la interpretación que se tiende a dar a esta nueva cultura de la salud es diversificada. Personalmente, tiendo a considerarla en la lógica de los “signos de los tiempos”: es decir, en la lógica de cifras a las que hay que 17 dar particular atención por la capacidad que tienen de indicar el horizonte de sentido en el que trata de comprenderse una determinada cultura. Los análisis presentados hasta ahora indican claramente que el sistema simbólico asumido por nuestra cultura está fuertemente modelado por la referencia a la salud. Esta referencia ciertamente no es inmune a ambigüedades, límites y distorsiones. Por tanto una actitud coherente con la atención a los signos de los tiempos requiere un claro discernimiento. Esto es lo que me propongo hacer desarrollando dos órdenes de consideraciones: a) el primero trata de individuar y esclarecer las ambigüedades por las que es atravezada esta nueva cultura de la salud; b) el segundo, para indicar las condiciones para dar consistencia a las instancias positivas que se aplican en ella. 2. ¿Salud o felicidad? La primera ambigüedad por aclarar La ambigüedad nace porque en esta nueva cultura de la salud el bien salud no coincide simplemente con la ausencia de la enfermedad, sino que más bien tiende a identificarse con un estado de completo bienestar, sinónimo en sustancia de felicidad. Pero por más que sea válida la tentativa de ver un concepto global de salud, ¿es justo identificar la salud con la felicidad? ¿Es posible? Los interrogantes nos remiten a la discusión abierta a partir de 1948 con la definición propuesta por la OMS: “La salud del hombre es una condición de completo bienestar físico, mental y social y no significa sólo ausencia de enfermedad”. No obstante las innumerables discusiones, esta definición sigue siendo confirmada. La razón de esto está en el hecho de que dicha definición tiene el mérito de incluir en el concepto de salud, junto a aquel físico, también aquel mental y social, evitando poner en acto una dicotomía entre cuerpo, mente y sociedad. De todos modos, no han faltado ni faltan las críticas ya que el concepto de salud que resulta está expuesto a peligrosas mistificaciones. Entre las críticas más significativas tenemos: DOLENTIUM HOMINUM 18 a) Algunas ven en esta definición una fuente de mistificación ya que no logra hacer una adecuada distinción entre campo médico (“Medical Goals”) y campo de la salud (“Health Goals”). Una deifnición de la salud en términos tan amplios hace difícil determinar qué aspectos de la salud sean estrictamente médicos y por tanto a qué tareas debe responder una política sanitaria. En efecto, si la finalidad de las instituciones sanitarias es, según la concepción idealizada por la salud propuesta por la OMS, mantener y reintegrar todos los aspectos de nuestro natural bienestar, nos pone en condición de pedir demasiado a la medicina y de sobredeterminar el derecho a la salud9. b) Otras críticas parten de la misma denuncia de “ecxesividad” y de “obsesión” y acusan, como muy grave, el hecho que enfatizando el completo bienestar, esta definición legitima actitudes erradas ante aquellas condiciones humanas que no realizan las indicaciones de dicho bienestar y, por tanto, son inevitablemente patologizadas: la vejez, por ejemplo. Con esta definición no es posible definir “sana” una vejez. Asimismo, no se tienen razones adecuadas para definir “sano” un modo de vivir una situación de discapacidad10. c) En fin, la crítica más pertinente con la perspectiva antropológica en la que se sitúa la presente reflexión: el acercamiento a la salud como bienestar total, considerando al mismo tiempo la salud como el medio para alcanzar fines posteriores y como la síntesis de estos fines, nos lleva a confundir salud y felicidad. No se logra salir de esta confusión sino distinguiendo a qué nivel específico se sitúa la salud con respecto al horizonte de sentido en su totalidad. Esto es posbile sólo si se logra pensar en una relación entre salud y felicidad que mantenga juntos distinción y recíproca relación11. 3. Salud y medicina: seducciones recíprocas en la relación médico-paciente La segunda ambigüedad por aclarar: ¿Es la medicina la que trata de administrar en términos globalizantes las necesidades de salud de los individuos, o son los individuos que delegan la gestión de sus necesida- des de salud a la institución médica? El interrogante remite a las tesis provocatorias de Ivan Illich y a la ola de estupor que suscitaron a mediados de los años 7012. Illich era claramente partidario de la primera tesis: es la medicina la que trata de apropiarse de la salud de los individuos, expropiándoles de sus capacidades potenciales para hacer frente de manera personal a las propias necesidades de salud. Según Illich, la medicina organizada profesionalmente ha tenido lugar asumiendo la función de una empresa moral despótica totalmente tendiente a programar su expansión en nombre de la lucha contra todo sufrimiento. En realidad, más allá de sus proclamas humanitarios, no ha hecho nada sino socavar la capacidad de los individuos para hacer frente a sus propias necesidades de salud y para integrar en su vida las inevitables minoraciones, la decadencia y la muerte. Más allá del tono provocatorio y de la cuota de prejuicios de los que se alimentan las tesis inspiradas en la visión de la medicina como expropiación de la salud, existe un aspecto de estas tesis que merece ser valuado con mucha atención. Es el fuerte llamado a considerar la salud como “virtud”, tarea personal que es preciso asumir responsablemente, más que esperarla de parte de los médicos y de los fármacos. Este es el aporte constructivo presente en la denuncia de Illich, pero es justamente la consideración de este aspecto que hace evidente la superación de sus tesis sobre el “poder médico”. En efecto, análisis históricos13 y psicológicos14 han puesto cada vez más en evidencia que las resistencias para entender la salud como una tarea confiada ante todo al sujeto no provienen solamente de los médicos. La resistencia de los médicos es solamente una parte de la verdad. La otra parte de ella que es preciso tomar en consideración es que son los mismos pacientes que van al médico simplemente para liberarse del síntoma, evitando ir a la raíz de la enfermedad y asumirse la parte de responsabilidad del proceso que ha llevado a la enfermedad, volviéndose así sujetos protagonistas de la propia salud. Por tanto, si es verdad según algunos que la incapacidad de integrar la dimensión personal en la relación clínica ha debilitado la mano curante del médico, es preciso añadir que la impersonalidad se vuelve seductora también para el paciente, para quien una relación más personal con el médico, con la invitación a apropiarse de la propia enfermedad, podría comportar una insostenible confrontación con el propio estilo de vida. 4. Salud y derecho a la salud: Los límites de la solidaridad institucionalizada Otra ambigüedad que es necesario aclarar: ¿las necesidades de la salud se dejan administrar por el lenguaje de los derechos, o es necesario admitir que existen algunas necesidades de salud que no logran hacerse expresar constitutivamente por dicho lenguaje? La primera verificación de la relación entre salud y derecho obviamente debe concentrarse en todos aquellos casos en los que el derecho a la salud es efectivamente negado. Es la situación de todos los sujetos débiles que no tienen la fuerza para hacer valer sus razones. Es emblemático el caso de la negación del derecho a la salud de los ancianos no autosuficientes. Esto es verdad y estas negaciones deben denunciarse enérgicamente. Sin embargo, es necesario reconocer que no se pone en este nivel el aspecto más problemático conexo con la relación saludderecho. En efecto, podría darse que la solidaridad institucional sea realizada totalmente y que surgan nuevas instituciones socio-sanitarias para acoger a los ancianos de larga hospitalización no autosuficientes, nuevas instituciones que funcionen perfectamente desde el punto de vista organizativo e higiénico-sanitario, sin que por esto se logre mellar el muro de la indiferencia que separa a los hombres y que margina a las categorías consideradas de peso como los ancianos crónicos. Es a este punto que, una vez asumida en toda su radicalidad, dicha perspectiva lleva a problematizar la estrategia de fondo dentro de la cual el sujeto moderno se ha movido con respecto a la salud: la salud como un derecho que debemos reivindicar15. Al respeto, es preciso efectuar la distinción hecha por el sociólogo canadiense Michel Ignatieff en su historia de las necesidades titulada acertadamente: “Las necesidades de IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 los demás. Estudio sobre el arte de ser hombres entre individualismo y solidaridad”16. En su análisis, Ignatieff distingue entre necesidades que se expresan en el lenguaje de los derechos (derechos políticos, derechos sociales) y otras necesidades que en verdad no logran expresarse con el lenguaje de los derechos. Partiendo de esta distinción, llega a formular la siguiente interpretación: la modernidad que ha expresado una concepción del sujeto modelada sobre todo por la figura de la individualidad, ha desarrollado una respuesta imponente a las necesidades conexas con la autonomía del sujeto, pero, por otro lado, ha olvidado hasta anularlos aquellas necesidades que no se pueden expresar mediante el lenguaje de los derechos. Muy equipado para expresar los requerimientos que un individuo puede hacer a la colectividad o contra de ella, dicho lenguaje es relativamente pobre como medio para expresar las necesidades de colectividad de los mismos individuos. Se trata de una interpretación de la modernidad que por su amplio alcance debería verificarse aún más y de todos modos es necesario reconocer que sobre la irreductibilidadad del problema salud la pura reivindicación de derechos aparece particularmente convincente. Frente al aumento de los requerimientos terapéuticos de marcada intensidad solidarista (ver acompañamiento de los enfermos terminales, asistencia a los enfermos afectos de SIDA en fase declarada, asistencia de los ancianos no autosuficientes) y frente a la incongruencia entre estos requerimientos dirigidos al personal curante y las actitudes de “apatía” que dominan dentro de la sociedad de donde provienen estos requerimientos, dicha convicción resulta cada vez más evidente. 5. Las dimensiones antropológicas de la salud: un acercamiento centrado en la “crisis del sujeto” Si las consideraciones efectuadas hasta ahora son válidas, nos hacen entender que los logros de la nueva cultura de la salud, junto con las contradicciones de las que esta nueva cultura es atravesada, deben remitirse a una matriz unitaria, constituida por la crisis en la que se en- cuentra implicado el sujeto moderno; por tanto, es en los acontecimientos del construirse, demolerse y reconstruirse del sujeto que es preciso individuar los frontes en donde intervenir para dar consistencia a una cultura de la salud no efímera. La hipótesis que propongo resultará más clara si se analizan más detalladamente las implicancias que intercorren entre el problema salud y los aspectos más salientes de dicha crisis. 5.1 La creciente convicción de la salud como tarea y la incertidumbre moral del sujeto Cuanto más crece la convicción de que la salud, más que un dato natural o un simple producto de la medicina, es una tarea de cual cada uno está llamado a apropiarse de manera responsable, es el sujeto el que está en causa. Pero ¿qué es de esta tarea si el sujeto no quiere o no puede asumir dicha responsabilidad? Es a este nivel que deben individuarse honestamente los verdaderos motivos de la quiebra de muchos proyectos en el campo de la prevención. De aquí nace la exigencia de tematizar de manera explícita esta capacidad debilitada. Aquí se llama directamente en causa la competencia ética del sujeto. Me refiero no tanto al conocimiento y al respeto de reglas y normas, sino más bien a la dinámica más radical que está como fundamento de una auténtica competencia ética, esto es, el compromiso de apropiarse de la propia vida. Esta es la dinámica que expresa y cumple la dimensión ética del sujeto y abre el horizonte de sentido que puede mover a una actitud de responsabilidad hacia la salud. De bien absoluto, inevitable fuente de obsesión como lo testimonian la actual representación social, en esta perspectiva la salud es vista como medio al servicio de la realización de los propios proyectos de vida. Un bien fundamental, pues, pero no un bien absoluto. Puestas en este cuadro, las dificultades para tomar la salud como tarea se presentan como un aspecto particular de una situación crítica más general, la “crisis ética del sujeto moderno”. Zygmunt Bauman uno de los más lúcidos intérpretes de dicha crisis la describe de este modo: “Al final del recorrido que la 19 sociedad moderna ha realizado en la búsqueda de un código de reglas éticas válidas universalmente asimilables a Ley, está el individuo moderno bombardeado por estímulos, opciones y deseos de naturaleza moral en conflicto entre ellos y es sobre sus espaldas que recae la responsabilidad de las acciones que realiza”17. Ambigüedad y fragmentaridad: este es, según Bauman el punto de llegada en campo moral en el pasaje de lo moderno a lo post-moderno. “La nuestra es una época que nos ofrece una libertad de elección nunca gozada antes, sino que nos pone en un estado tan angustioso de incertidumbre como nunca lo ha sido”18. ¿Hacen falta las reglas? No, antes bien, hay demasiadas para que podamos estar tranquilos. Y no es un caso. Se trata de fenómenos conexos intrínsecamente con la condición moderna: por un lado la complejidad de los criterios de valoración y, por el otro, por la fragmentación de los roles. Las dimensiones de la valuación se han desarrollado en direcciones cada vez más lejanas una de otra y lo que era el “modo justo” unitario se ha fragmentado en “económicamente razonable”, estéticamente agradable”, en “moralmente apropiado”. De este modo, las acciones pueden ser justas en un sentido y equivocadas en otro. Cuando se añada a todo esto “la fragmentación de la vida cada vez más subdividida por una multiplicidad de objetivos y funciones conexos suavemente, cada uno de los cuales se pueden alcanzar en un contexto diferente y según una pragmática diferente”19, podemos entender fácilmente en qué modo resulte mellada la proyectualidad del sujeto, incluida su capacidad de asumirse la tarea de salud en primera persona. 5.2 El aumento de necesidades de salud de fuerte intensidad solidaria y la dificultad para integrar polaridad profesional y polaridad personal Cuanto más crece la convicción de que hay necesidades de salud no expresables con el lenguaje de los derechos, una vez más es llamado en causa el sujeto. En este caso, es directamente interpelada la pretensión tan típica en el sujeto moderno de insertar también totalmente la salud en el lenguaje de los derechos. DOLENTIUM HOMINUM 20 Dicha pretensión se revela cada vez más una ilusión y esto sucede en primer lugar no tanto por vínculos de naturaleza económica, sino porque aquel bien subjetivo que se pensaba poder conjugar totalmente con el lenguaje de los derechos y del contrato, en realidad es un bien intersubjetivo que no puede ser totalmente favorecido con la categoría de la subjetividad individual20. Pensar hacerlo es una ilusión. Esto sucede porque, mientras persiste una concepción individualista que considera a la sociedad como a una construcción atomista, la idea moderna del contrato, no será otra cosa sino la ilusión de haber encontrado la sutura entre seres desmembrados. Toda tentativa contractualista será solamente una frágil sutura ¡si la dimensión relacional no se situará en el corazón mismo del sujeto, como un momento de dilatación y de realización de la vida personal21. Si la “perspectiva postmoderna” significa ante todo romper la máscara de las ilusiones y reconocer ciertas pretensiones de la modernidad como falsas y ciertos objetivos como no alcanzables, quizás no hay otra situación en la que es posible aplicar coherentemente dicha interpretación. La ilusión en cuestión, mejor precisada con respecto al particular campo de las necesidades de salud, consiste en el hecho de que es imposible que alrededor de estas necesidades se construyan relaciones de solidaridad, mientras persiste la concepción individualista y atomista del sujeto moderno. Es imposible pensar que en una sociedad, conde las únicas relaciones que son legitimadas y reconocidas son las de tipo utilitarista y funcional, nazcan instituciones sanitarias donde haya espacio para relaciones más humanas y humanizantes, donde se den en particular agentes sanitarios que no viven su trabajo como simple “erogación de servicios” y donde las personas enfermas no sean reducidas a “usuarios” y “clientes”. Lo que se pide no es, entendámoslo bien, una obra de tipo moralista destinada a no tener ningún futuro. Se trata más bien de tomar en acto límites ligados con la concepción atomista y funcional del sujeto moderno. En campo sanitario, dicha concepción tiende a reconocer una verdadera dignidad sólo a la competencia técnica de la profesión y de este modo refuerza una construcción de la relación terapéutica, que tiene como perno la gestión de un rol. ¿Qué es de la validez sanante de dicha relación frente a las nuevas necesidades de salud que no sólo piden tratamientos médicos por reivindicar, sino compartir una presencia humana? 5.3 La tendencia para hacer de la salud el horizonte total de sentido y la debilitada capacidad simbólica del sujeto Cuanto más se afirma en la actual cultura la tendencia para hacer de la salud el horizonte total de sentido, una vez más se llama en causa al sujeto. Se implica directamente su capacidad simbólica. Pero ¿qué sucede con esta capacidad simbólica en un contexto social y comunicativo que induce a un estado de perenne estimulación y exitación? Es real el riesgo que el sujeto termine siendo bloqueado por la búsqueda obsesiva de estímulos cada vez más nuevos. De manera que al final, más que dilatar la capacidad de sentir y gozar, esta dimensión estimulativo-narcisista a la que el sujeto es entregado, no hace sino crear y reforzar nuevas dependencias. “En los últimos decenios parece que se ha establecido un contexto socio-cultural por lo que cada ocasión de exitación y de placer es consumido ávida y velozmente; de este modo ella se transforma en una fuente de insatisfacción que lleva a una mayor y más intensa exposición al mismo tipo de estímulo. Toda la atención del sujeto y de su ambiente social se concentra en el estímulo atractivo que muy pronto se vuelve insuficiente y desgastado”22. Desde un punto de vista sociológico, las palabras de Marco Ingrosso proporcionan un sentido claro sobre la dimensión estimulativonarcisista por la cual el sujeto corre el riesgo de ser absorbido. Se trata de una interpretación que tiene en cuenta la comprensión de una particular elección enfermisa, el origen de toda dependencia. Leída desde este particular punto de vista, la crisis del sujeto, esta interpretación de la reproducción social de la dependencia pone de relieve un aspecto muy importante de la crisis del sujeto, es decir, su debilitada capacidad de remisión simbólica. A este punto ¿qué es de la pretensión para hacer de la salud el hori- zonte total de sentido? Lo que esta pretensión requiere es en efecto una fuerte capacidad simbólica que haga capaz al sujeto de ir más allá del nivel puramente físico, para lograr una dimensión de sentido ulterior. Sólo a esta condición la referencia a la salud podría constituir el símbolo capaz de abrazar y expresar el horizonte humano en su globalidad, es decir, capaz de expresar al mismo tiempo un sano estilo de vida, un modo sano de hacer frente (“coping”) al sufrimiento y a la enfermedad, un modo sano de pensar en la muerte, un modo sano de vivir también la minoración física. Fuera de esta perspectiva, existe el riesgo de que el énfasis puesto en la salud, además de reducir el horizonte de sentido en el que el sujeto se proyecta y se vive, lleve a legitimar un nuevo concepto de “normalidad social” gravemente discrimnante. Todo esto no lo decimos para demonizar el alcanze totalizador asumido por la salud en nuestra cultura, sino más bien para proporcionar respuestas de calidad a este interrogante. Conclusión: de una concepción anestética a una concepción estética de la salud Si las contradicciones de las cuales la nueva demanda de salud está atravesada se pueden remontar totalmente a la “crisis del sujeto”, una respuesta importante a dicha solicitud deberá pasar necesariamente a través de un real “empowerment” del sujeto mismo capaz de reforzarlo en los frentes en los que, según los análisis hechos, ha demostrado ser más expuesto y más débil. Sin embargo, la referencia a una concepción estética parecería no presagiar nada de “fuerte”. El acercamiento estético, considerado como superación de una aproximación ética, generalmente es presentado como el aspecto típico del pensamiento postmoderno, un pensamiento “débil”. De aquí la urgencia de aclarar los términos del pasaje propuesto23. La concepción estética que se sugiere, se entiende aquí como superación, tanto a nivel subjetivo como a nivel intersubjetivo, de una concepción anestética de la salud, una concepción que identifica la salud IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 como el estado del sujeto al reparo de la exposición al sufrimiento. Por el contrario, en una concepción estética la dimensión específicamente humana de la salud consiste en la disponibilidad para escuchar el lenguaje del cuerpo y decifrarlo en su doble significado de “trámite” y de “límite”; en la disponibilidad para abrirse a lo nuevo y al aún-no, superando el temor de perder el control; en la disponibilidad para aprender incluso en los tiempos duros de la derrota, de la disminución y de la delimitación del espacio físico. A partir del desarrollo de esta disponibilidad, definida globalmente estética por la ampliación del sentir que promueve, se abre para el sujeto una forma nueva para construirse. En particular, la contraposición discriminante no es más entre salud y enfermedad a nivel simplemente físico, sino más bien entre una actitud realmente productiva y una actitud irremediablemente estéril. Un ulterior significado del pasaje de una concepción anestética a una concepción estética de la salud se sitúa a nivel intersubjetivo. En este nivel, la alternativa entre estética y anestética se presenta coextensiva a la contraposición entre “empatía” y “apatía”. La apatía indica la indisponibilidad para sentir y acoger los señales del sufrimiento de los demás. Hay que neutralizarlo a todo costo. Al contrario, la empatía indica la aptitud para “ponerse en la situación del otro”, lo que hace que sienta el mundo como él lo siente. Son evidentes las implicaciones que esta actitud tiene en las prácticas sanitarias. A partir del desarrollo de esta disponibilidad empática se abre un nuevo modo de estructurarse para la relación terapéutica. Escuchar además que hablar, estar más que hacer, sentir más que obrar: estas son en síntesis las condiciones que a nivel humano hacen que una relación sanitaria sea realmente sanante. Y no sólo para el paciente. De bien subjetivo, la salud se vuelve un bien intersubjetivo. No sólo el bien que tenemos más en común, sino también el bien que más acomuna. CORRADO VIAFORA Profesor de Bioética, Universidad de Estudios de Padua Coordinador del Proyecto Etica y Medicina Fundación Lanza, Padua, Italia Referencias bibliográficas F.ANSCHÜTZ, Medicina umanistica. Scienza ed etica per guarire, Città Nuova, Roma 1991. A.ARDIGÒ, Salute e diritto alla salute nella società in trasformazione, in “L’Arco di Giano”, 4(1994), pp. 111-125. M.AUGÉ-C.HERZLICH, Il senso del male. Antropologia, storia e sociologia della malattia, Il Saggiatore, Milano 1982. Z.BAUMANN, Le sfide dell’etica, Feltrinelli, Milano 1996. P.BENCIOLINI-A.APRILE, Il diritto alla salute, in: A.MARTIN-R.NACCARATO, Diritto alla salute e coscienza sanitaria, Cedam, Padova 1989, pp. 1-12. A.BONDOLFI, La salute: diritti e responsabilità, Dossier dell’ “Arco di Giano”, 4(1994). D.CALLAHAN, The WHO Definition of Health, in: “The Hastings Center Studies”, 1(1973), pp. 77-87. G.CANGUILHEM, Il normale e il patologico, Guaraldi, Firenze 1979. A.L.CAPLAN, The Concepts of Health and Disease, in R.VEATCH (a cura di), Medical Ethics, Jones and Bartlett Publishers, Boston 1989, pp. 49-63. Concepts of Health and Disease, numero monografico di “The journal of Medicine and Philosophy”, Settembre 1976. P.DONATI (a cura di), La sociologia sanitaria. Dalla sociologia della medicina alla sociologia della salute, Franco Angeli, Milano 1983. G.FEDERSPIL, La malattia come evento biologico, in “Minerva Medica”, 87(1990), pp. 845-854. F.FUKUYAMA, La fine della storia e l’ultimo uomo, Rizzoli, Milano 1992. D.GRACIA GUILLEN, La estructura de la antropologia medica, in “Realitas, Trabajos del Seminario Xavier Zubiri”, 1(1972-73), Sociedad de Estudios y Publicaciones, Madrid 1974, pp. 293-397. D.GRACIA, La medicina nella storia della civiltà, in: “Dolentium Hominum”, 1(1988), pp. 67.74. T.H.HENGELHARDT, Health and Disease: Philosophical Perspective, in Encyclopedia of Bioethics, 2(1978), pp. 599-606. C.HERZLICH-J.PIERRET, Malades d’hier, malades d’aujourd’hui, Payot, Paris 1984. M.IGNATIEFF, I bisogni degli altri. L’arte di essere uomini tra individualismo e solidarietà, il Mulino, Bologna 1986. I.ILLICH, Nemesi medica. L’appropriazione della salute, Mondadori, Milano 1977. M.INGROSSO, La nostra salute verso l’anno 2000, in AA.VV., Salute. Malattia, Citadella Ed., Assisi 1996. P.LAIN-ENTRALGO, Subjetualidad Subjetividad y Enfermedad, in Ciencia, tecnica y medicina, Alianza Universidad, Madrid 1986. P.LAIN-ENTRALGO, Antropologia medica, Ed. Paoline, Milano 1988. P.LAIN-ENTRALGO, Cuerpo y alma, Collection Austral, Espasa Calpe, Madrid 1992, con il prologo di D. Gracia: “El cuerpo humano en la obra de Lain Entralgo”, pp. 13-29. F.LAPLANTINE, Antropologia della malattia, Sansoni Ed., Firenze 1988. F.MORDACCI, Health as an analogical concept, in: “The Journal of medicine and Philosophy”, 5(1995), pp. 475-497. G.PRODI, Salute – Malattia, in: “Dizionario Einaudi”, 4, Einaudi, Torino 1978. E.SHORTER, La tormentata storia del rapporto medico-paziente, Feltrinelli, Milano 1996. S.SPINSANTI, Salute, malattia, morte, in Nuovo Dizionario di Teologia Morale, Ed Paoline, Milano 1990, pp. 1134-1144. S.SPINSANTI, Il corpo nella cultura contemporanea, Queriniana, Brescia 1982. S.SPINSANTI, Guarire tutto l’uomo. La medicina antropologica di V.von Weiszäcker, Ed 21 Paoline, Milano 1988. The Concept of Health, numero monografico di “The Hastings Center Studies”, 3(1973). Notas 1 Acerca de los principios metodológicos de la perspectiva antropológica sobre la salud, ver: P. LAI - ENTRALGO, Antropologia medica, Ed. Paoline, Milán 1988 y D. GRACIA, La estructura de la antropología médica, en “Realitas, Trabajos del Seminario Zavier Subiri”, 1 (1972-73), Madrid 1974, pp. 293-397: ambos exponentes de primer plano de la tradición española de las Humanidades Médicas y H. VAN DER BRUGGEN, Il malato. Protagonista sconociuto, Armando Ed., Roma 1977: representante y divulgador de la “rama nórdica” de la perspectiva antropológica, en cuya tradición sobresalen los nombres de Buytendijk y V. von Weiszäcker. 2 Para una complementación sobre la “nueva demanda de salud”: cfr. A. ARDIGÒ, Salute e diritto alla salute nella società in trasformazione, in “L’arco di Giano”, 4 (1994), pp. 111125. 3 F. LAPLANTINE, Analogia della malattia, Sansoni, Florencia 1988. 4 Idem, p. 229. 5 D. GRACIA, La medicina en la historia de la civilización, en “Dolentium Hominum”, 1 (1988), pp. 67-74. 6 A. ARDIGÒ, art. cit., p. 111. 7 F. FUKUYAMA, La fine della storia e l’ultimo uomo, Rizzoli, Milán 1992. 8 Cfr. S. SPINSANTI, Il corpo nella cultura contemporanea, Queriniana, Brescia 1982. 9 Críticas en dicho sentido: D. CALLAHAN, The WHO Definition of Health, en: “The Hastings Center Studies”, 1 (1973) pp. 77-87. 10 Críticas en dicho sentido: F. ANSCHÜTZ, Medicina umanistica. Scienza ed etica per guarire, Città Nuova, Roma 1991. 11 Es la tentativa de R. MORDACCI, Health as an analgical concept, en: “The Journal of Medicine and Philosophy”, 5 (1995) pp. 475-497. 12 I. ILLICH, Nemesi medica. L’espropriazione della salute, Mondadori, Milán 1976. 13 Cfr. E. SHORTER, La tormentata storia del rapporto medico-paciente, Feltrinelli, Milán 1996. 14 Cfr. S. SPINSANTI, Guarire tutto l’uomo. La medicina antropologica di V. von Wiszäker, Edizioni Paoline, Milán 1988. 15 No se quiere poner mínimamente en cuestión los logros “modernos” sobre el “derecho a la salud”. Para focalizar los fundamentos y la evolución de dicho derecho remite a: P. BENCIOLINI - A. APRILE, Il diritto alla salute, en: A. MARTIN - R. NACCARATO, Diritto alla salute e coscienza sanitaria, Cedam, Padua 1989, pp. 1-12 y más reciente, a: La salute: diritti e responsabilità, Dossier de “L’Arco di Giano”, 4 (1994). Cfr. en particular: D. GRACIA, I diritti in sanità nella prospettiva della bioetica, pp.29-44: F. D’AGOSTINO - L. PALAZZANI, La dimensione internazionale del diritto alla salute, pp. 45-53; A. SANTOSUOSSO, Gli sviluppi del diritto alla salute in Italia, pp. 53-75. 16 M. IGNATIEFF, I bisogni degli altri. Saggio sull’essere uomini tra individualismo e solidarietà, Il Mulino. 17 Z. BAUMANN, Le sfide dell’etica, Feltrinelli, Milán 1966, p. 37. 18 Z. BAUMANN, op.cit., p. 27. 19 Z. BAUMANN, op.cit., p. 12. 20 Al respecto, ver las consideraciones de A. Autiero. 21 Me refiero a la lección del personalismo comunitario de E. Mounier. 22 M. INGROSSO, La nostra salute verso l’anno 2000, en AA.VV., Salute. Malattia, Cittadella Ed., Asís 1996, p. 37. 23 Parto de M. INGROSSO, op. cit. pp. 63-70. DOLENTIUM HOMINUM 22 DIEGO GRACIA GUILLÉN Historia del concepto de salud Introducción El concepto de salud es tan inseparable del de enfermedad, que no puede ser definido con exclusión de éste. Los seres humanos adquieren conciencia de la salud a través de la enfermedad. De ahí que la salud haya solido definirse de modo negativo, como ausencia de enfermedad, silencio de los órganos, etc. La sabiduría popular dice que la salud no se aprecia más que cuando se pierde. Es toda una paradoja: un valor negativo, la enfermedad, dota de contenido positivo al de salud. Pero además de esto, los valores salud y enfermedad han ido cambiando de sentido, o han ido definiéndose de modo distinto a lo largo de la historia. No menos de tres momentos distintos cabe distinguir en el transcurso de la historia de las civilizaciones. El primero, propio de las culturas primitivas, interpreta la enfermedad en términos de “des-gracia” y la salud como “gracia”; en un segundo momento, la salud se va a ver como “orden” y la enfermedad como “des-orden”. Finalmente, la cultura moderna entenderá la salud como “dicha” y la enfermedad como “des-dicha”. Son las tres partes de que va a constar nuestra exposición. Por último, en la conclusión, intentaremos reflexionar sobre el sentido que esos dos conceptos, salud y enfermedad, pueden tener a la altura de nuestra situación, aquí y ahora. 1. La cultura primitiva: la salud como “gracia” y el dolor como “des-gracia”. Los relatos etiológicos de las grandes religiones mediterráneas, en especial la israelita, suelen atribuir al pecado la causa del dolor1. Recordemos el relato del libro del Génesis: Yahvéh crea al hombre a imagen y semejanza suya y lo coloca en el paraíso terrenal. Pero el hombre peca, y en castigo a ello empieza a sufrir el dolor, la enfermedad, la muerte. Yahvéh dice a la mujer: Tantas haré tus fatigas cuantos sean tus embarazos: con trabajo parirás los hijos2. Y al hombre: Con fatiga sacarás del suelo el alimento todos los días de tu vida. Espinas y abrojos te producirá, y comerás la hierba del campo. Con el sudor de tu rostro comerás el pan, hasta que vuelvas al suelo, pues de él fuiste tomado. Porque eres polvo y al polvo tornarás3. Situados en su contexto, estos párrafos demuestran bien cómo para su autor hay dos situaciones o estados básicos en la vida del hombre, el “estado de gracia”, como el de Adán y Eva en el paraíso terrenal, y el “estado de desgracia” o destierro. El primero va acompañado de salud, belleza, inmortalidad, prosperidad material, etc., en tanto que el segundo se caracteriza por lo contrario: dolor, enfermedad, muerte, pobreza, etc. La experiencia religiosa primaria es siempre la de lo gratuito o gracioso, que por definición es inmerecido. De ahí la diferencia fundamental entre la experiencia religiosa y la moral, que es precisamente la experiencia del mérito. Lo gratuito es inmerecido. Lo que se merece no es gratuito, pe- ro sí es un don inmerecido el que podamos merecer. Esto significa que para el pensamiento religioso, la dimensión religiosa es siempre más profunda que la moral y fundamento suyo. Este es el sentido del término “pecado”, el de respuesta moral negativa al don recibido. Para los pueblos primitivos, ésta es la raíz de todas las “desgracias”, entre las cuales incluyen los males físicos, dolor, hambre, enfermedad, muerte. De este modo, una característica física negativa, como el dolor, se considera debida a una falta moral, el pecado4. La crítica de esta teología de la gracia y la desgracia no se encuentra claramente formulada hasta el poema de Job. En él se nos relata la historia de un hombre justo que, sin embargo, se halla hundido en el sufrimiento. Job cae enfermo, pero no encuentra en su vida pecado alguno al que poder atribuir sus desdichas. Como esclavo que suspira por la sombra, o como jornalero que espera su salario, así meses de desencanto son mi herencia, y mi suerte noches de dolor. Al acostarme digo: ¿Cuándo llegará el día? Al levantarme: ¿Cuándo será de noche? y hasta el crepúsculo estoy ahíto de inquietudes. Mi carne está cubierta de gusanos y de costras terrosas, mi piel se agriega y supura5. El autor del libro de Job es un teólogo innovador que se enfrenta con la tesis tradicional de que el dolor y la desgracia son consecuencia de un pecado cometido. Por eso hace que el protagonista de su poema, IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 Job, no encuentre en el pecado la causa de tanto mal. Frente a él sitúa a tres amigos, Bildad, Elifaz y Sofar, que son los representantes de la teología tradicional. Por eso no cesan de recriminar a Job su impiedad, al no aceptar la doctrina tradicional de la justificación. La última redacción del libro de Job es muy tardía, aproximadamente del siglo III a.C. Por esas fechas parece que la consideración del dolor y la enfermedad como consecuencias del pecado había entrado en crisis. A ello no debió ser ajeno el modo como otra cultura mediterránea, la griega, venía enfocando desde hacía ya tiempo este problema. 2. La cultura antigua: la salud como “orden” y el dolor como “des-orden”. La novedad originaria de la cultura griega fue la interpretación de la realidad en términos de “naturaleza” (physis). Las cosas ya no intentan comprenderse conforme al esquema “gracia” – ”desgracia”, sino con el de “natural” – “antinatural”. Por tanto, la salud ya no es vista – al menos de un modo tan inmediato como en las otras culturas mediterráneas – como “don” o “gracia”, sino como algo “natural”; y a la enfermedad y el dolor tampoco se los interpreta ya como “deuda”, “desgracia” o “pecado”, sino como realidades “antinaturales”. A partir de esos conceptos fundamentales establecidos por los pensadores presocráticos, nació la medicina occidental en Grecia. La medicina hipocrática se diferenció de las de los otros pueblos de la cuenca mediterránea, en que interpretó la salud y enfermedad en términos de “naturaleza”. La naturaleza es “orden” (kósmos), y la enfermedad y el dolor, “desorden” (khaos). Alcmeón de Crotona dirá, en el texto fundacional de la medicina científica, que: El mantenimiento de la salud se debe al ‘equilibrio’ (isonomía) de las fuerzas: lo húmedo, lo seco, lo frío, lo caliente, lo amargo, lo dulce, etc.; y en cambio, el “predominio” (monarkhía) de una sola produce la enfermedad6. La salud, como la felicidad, con- siste en orden natural, y la enfermedad y el dolor en desorden antinatural. Un texto de Estobeo nos cuenta que Demócrito a la felicidad (eudaimonía) la llamaba también euthymía (buen ánimo), euestó (bienestar), harmonía (buen temperamento), symmetría (proporción, equilibrio) y ataraxía7. El orden fisiológico (harmonía, isonomía), es decir, lo que los médicos hipocráticos denominaron salud, es algo íntimamente relacionado con la ataraxía y, en último término, con la felicidad. Puede afirmarse que la salud, el equilibrio, la ataraxía y la felicidad son fenómenos “naturales” o “fisiológicos”, en tanto que la enfermedad, el desequilibrio, la pasión y el dolor son fenómenos “antinaturales” o “patológicos”. A este respecto hay un texto en el tratado hipocrático Sobre la naturaleza del hombre muy significativo. Dice así: El cuerpo humano contiene sangre, pituita, bilis amarilla y bilis negra: estos son los elementos constitutivos de la naturaleza humana y ellos la causa de las enfermedades y de la salud. Goza de buena salud cuando los elementos están debidamente equilibrados en lo que respecta a su mezcla, fuerza, cantidad, y cuando su proporción está ajustada. Por el contrario, siente dolor cuando alguno de los elementos se halla en exceso o en defecto, o bien cuando alguno de ellos se separa y no está en proporcionada mezcla con respecto a los demás. Porque, si uno de ellos se separa y se manifiesta en su forma pura, no sólo causa dolor y molestias en aquella parte del cuerpo de la que se ha separado, sino también aquella en la que se ha localizado en forma pura y sobre la que se ha derramado, debido al exceso de secreción8. Este texto es interesante porque intenta dar una explicación fisiológica del fenómeno del dolor. Las cosas naturales o equilibradas no padecen dolor. Este acontece cuando hay desproporción, bien por exceso, bien por defecto; es decir, cuando se produce un “des-orden”, que implica siempre, de al- 23 gún modo, una “des-naturalización”. Hay otro texto hipocrático que dice: Los dolores sobrevienen siempre que hay una transformación y corrupción de la naturaleza. Los dolores se curan por los contrarios9. Y Galeno añade: Todos los hombres necesitamos de la salud para mantener las funciones de la vida, a las cuales las enfermedades dañan, cortan y hacen cesar; y también necesitamos estar libres de molestias, pues no poco nos vemos importunados con los dolores. La constitución sana es aquella en la que no sentimos dolores y en la que no están dañadas las funciones del ser vivo10. La consecuencia de esto es que el dolor no puede tener ni en la medicina ni en la cultura griega un sentido “natural”, ni por tanto “positivo”. El dolor es siempre negativo. De ahí que el combatirlo tenga un carácter casi religioso. A ello obedece el apotegma latino que dice: Divinum opus sedare dolorem, de origen claramente hipocrático. El escrito Sobre el arte afirma que el objeto de la medicina es eliminar el sufrimiento de los enfermos11. La cruzada hipocrática contra el dolor tiene profundas raíces teológicas. Los griegos definieron a Dios como naturaleza perfecta, y por tanto también como la plenitud del orden, de la unidad, la bondad, la belleza y, obviamente también, de la salud. Al Dios griego le son consustanciales las notas de dicha, felicidad, y por tanto salud. En él no es posible el dolor, la enfermedad o la muerte. Si es Dios no puede padecer, y si padece no es Dios. Los estoicos dejaron establecido el principio de que Dios tiene que ser por definición apathés, “impasible”. El páthos supone siempre imperfección. Dios no puede ser sujeto “paciente” de nada, porque eso sería tanto como admitir que necesita algo externo a él, lo cual supone imperfección. Padecer es ser imperfecto. A Dios no se le puede definir mediante la categoría de pasión sino precisamente por su contraria, la de acción; por tanto, como “acto puro”. DOLENTIUM HOMINUM 24 El Dios “apático” no tiene afectos, precisamente porque no puede hallarse afectado por nada externo a sí mismo. La teología estoica predica de Dios, por vía de eminencia, dos de las tres potencias del psiquismo humano, la inteligencia y la voluntad, pero no los afectos o sentimientos. Dios no puede sentir ni padecer. Por eso carece de sentido hablar del dolor de Dios. Y como, por otra parte, el hombre sabio ha de ser un imitador de Dios (esto es lo que significa el término “filo-sofo”, imitador de la sabiduría, es decir, de Dios), resulta que éste también debe desprenderse de todo sentimiento, tanto positivo (sentimiento de placer) como negativo (sentimiento de dolor). En esto consistirá la “fase purificativa” de su vida espiritual. Tras ella, la inteligencia comprenderá mucho más fácilmente los dictados del lógos (“fase iluminativa”), y la voluntad se unirá a él (“fase unitiva”). En la época de las escuelas medias, el estoicismo y el neoplatonismo se unirían en busca de este ideal de desprendimiento de los sentimientos y afectos y búsqueda de la sabiduría “pura” y “perfecta”. El resultado era la ataraxía o “imperturbabilidad”, que Sexto Empírico definió como “la serenidad y la calma del alma”12. Séneca llamó a esto tranquillitas animi. Sabio es quien permanece impasible aunque el mundo entero se derrumbe ante sus pies. Aquí no hay lugar para el “dolor”, que es un sentimiento “impuro” e “imperfecto”. La aparición del cristianismo supuso en parte un cambio, y en parte una continuidad. Significó ruptura en cuanto el Dios cristiano, Jesús, no es un Dios “apático” sino, muy al contrario, un Dios “patético”. La pasión de Jesús es en este sentido una paradoja teológica, casi una blasfemia. Por eso se comprende que cuando San Pablo predicó en el Areópago a un Dios que sufrió pasión y muerte, sus oyentes estoicos y epicúreos se burlaran de él, según cuenta el libro de los Hechos de los Apóstoles13. Para ellos hablar de la muerte de Dios era lo mismo que declararse ateo. De ahí que a los primeros cristianos se les lanzara esta acusación con una cierta frecuencia. Justino, en su Apología, escribe: De ahí que se nos dé también el nombre de ateos; y, si de esos supuestos dioses se trata, confesamos ser ateos...14 Ahora bien, que no somos ateos, ¿quién que esté en su sano juicio no lo confesará, cuando nosotros damos culto al Hacedor de este universo, que decimos, según se nos ha enseñado, no tener necesidad ni de sangre, ni de libaciones, ni de inciensos; a quien alabamos, conforme a nuestras fuerzas, con palabras de oración y acción de gracias por cuantas ofrendas hacemos? ... Y luego demostraremos que con razón honramos también a Jesucristo, que ha sido nuestro maestro en estas cosas y que para ello nació, el mismo que fue crucificado bajo Poncio Pilato, procurador que fue de Judea en tiempo de Tiberio César, que hemos aprendido ser el hijo del mismo verdadero Dios y a quien tenemos en el segundo lugar, así como al Espíritu profético, a quien ponemos en el tercero. Aquí, efectivamente, se nos tacha de locura diciendo que damos el segundo puesto después de Dios inmutable, aquel que siempre es y creó el Universo, a un hombre crucificado; y es que ignoran el misterio que hay en ello15. Estos textos del apologista Justino demuestran bien la novedad que a la altura del siglo II d.C. tenía el mensaje de un Dios “patético”, que había sufrido pasión y muerte. No cabe ruptura más radical con la tradición estoica. A pesar de lo cual, la teología especulativa no cejó hasta hallar una explicación “natural” o “fisiológica”, es decir, “griega”, de la gran novedad cristiana. La vía para ello estuvo en la distinción de dos “naturalezas” en Cristo, la divina y la humana, de las cuales sólo esta segunda pudo ser pasible y mortal. Por tanto, para la primera cabía seguir utilizando todo el legado de la teología apátiga griega. Era posible, pues, decir que en Cristo había dos naturalezas, una apática y otra patética. Y a la pregunta de por qué se encarnó Dios en esta última, se respondió, siguiendo la tradición del pueblo de Israel, que tras el primer pecado el hombre había caído en “des-gracia”, y necesitaba un redentor que reparara esa situación. Jesús sufrió pasión y muerte, y con ello se “des-naturalizó”, para redimir al hombre de su estado de “des-gracia”. El resultado es lo que los teólogos medievales llamaron status naturae lapsae et reparatae. En tanto que estado de naturaleza caída, el hombre, a pesar de la redención, sigue sufriendo dolor, enfermedad y muerte; pero en tanto que naturaleza reparada, se halla redimido del pecado y llamado a la filiación divina. La redención que Cristo ganó con su pasión y muerte, dotó al dolor de una nueva dimensión, de carácter estrictamente positivo, la dimensión salvífica. El dolor ya no tiene por qué ser sólo la consecuencia del pecado, sino también, y principalmente, un ingrediente positivo de seguimiento e identificación con Jesús camino del Reino. De este modo, también en el dolor “se manifiestan las obras de Dios”16. Si la teología especulativa cristiana de la Edad Media fue en muy buena medida griega, tanto o más se puede decir esto de la teología práctica. El ideal neoplatónico del desprendimiento del cuerpo mediante la negación de los afectos sensibles ha sido la base de toda la teología ascética. Sólo tras el logro del estado de impasibilidad, es posible el progreso en la vida espiritual mediante la fase iluminativa, que culmina en la unión mística. El ideal del santo cristiano sigue conservando los principales rasgos del ideal griego del sabio. Así se explica, por ejemplo, que San Agustín defina la paz como tranquillitas animi, exactamente en el mismo sentido que Séneca o los estoicos. Sólo en personajes particularmente ajenos a la tradición helénica, como Francisco de Asís, es posible percibir algo realmente alejado de estos planteamientos, que informaron, por ejemplo, todo el ideal benedictino y monástico. 3. La cultura moderna: la salud como “dicha” y el dolor como “des-dicha”. Con la llegada de la modernidad, se inicia la constitución de un nuevo marco interpretativo de la realidad del dolor. Los hombres modernos, a partir sobre todo del siglo XVII, comenzaron a ser conscien- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 tes de que el dolor y la enfermedad no podían interpretarse en términos de “des-orden”. De hecho, comienza a pensarse entonces, el dolor es tan “natural” como la dicha. Es una pura teoría, y una teoría además falsa, pensar, como hicieron los griegos, que la naturaleza es por principio ordenada, y que todo desorden es antinatural. La experiencia nos demuestra todos los días que el desorden es natural. En el prefacio de su libro Observaciones médicas acerca de la historia y curación de las enfermedades agudas, escribió Thomas Sydenham: Carecemos hasta el día de hoy de una historia acabada de las enfermedades, principalmente a consecuencia de habérselas considerado por muchos solamente como efectos confusos y desordenados de la naturaleza, mal cuidadora de sí propia y desviada de su estado normal, y persuadiéndose, por tanto, de que perderían el tiempo haciendo su historia de una manera completa17. No se ha estudiado nunca la historia natural de las enfermedades, porque siempre han sido consideradas como desviaciones del estado normal de la naturaleza, como alteraciones confusas y desordenadas, anormales, es decir, como realidades preternaturales. Sólo a partir de ahora, cuando la enfermedad empieza a considerarse tan natural como la salud, pueden aplicarse a su estudio los métodos de las ciencias naturales. A partir de ahora, el dolor y la enfermedad podrán ser vistos como algo “natural”. Si el dolor es natural, entonces ya no puede interpretarse como “des-orden”. Pero tampoco es fácil ya conceptuarlo en términos de “des-gracia”. El hombre moderno ha ido tomando paulatinamente conciencia de su autonomía, y ha aprendido a distinguir con toda nitidez las causas próximas de las llamadas, desde la escolástica medieval, causas últimas de las cosas. Interpretar el dolor como des-gracia es enfocarlo sólo desde esta última perspectiva, por referencia a las causas últimas. Ahora bien, desde el horizonte de las causas próximas, o dicho en otros términos, en la perspectiva intramundana, cotidiana, terrena, el dolor no puede interpretarse como una des-gracia, si- no como algo distinto, una “des-dicha”. No hay duda de que el dolor es algo negativo en la existencia humana, pero esa negatividad no consiste primariamente en desgracia ni en desorden, sino en desdicha. Lo que el dolor hace es comprometer el bienestar y la felicidad del hombre sobre la tierra. En el horizonte del des-orden la enfermedad se conceptúa como un “hecho”. Ahora, en el horizonte de la des-dicha, como un “valor”. Esta es, quizá, una de las máximas creaciones modernas, la idea de valor frente a la idea de hecho. Presente ya en la obra de Hume, va a tener a partir de entonces una importancia fundamental en todo el desarrollo de la cultura occidental. La salud no es primariamente una cuestión de hecho sino un problema de valor. Por dicha entendemos, como ya hemos afirmado, el mundo del valor. Dicha es valor positivo, y desdicha valor negativo. Naturalmente, estos valores se van definiendo individual, social e históricamente. De ahí que en última instancia la definición de la dicha tenga que ser personal, y que haya muchas concepciones distintas de la dicha; en el fondo, tantas como proyectos de vida, como ideas de la felicidad, como opciones de valor. Todas esas distintas opciones de valor pueden ser clasificadas de muy distintos modos. Uno es diferenciar a quienes no ven en la dicha otra cosa que el goce de la vida, de aquellos otros que en ella – o su contraria, la desdicha – ven o intuyen algo más profundo, que replantea el sentido de la propia vida. A la primera la llamaremos actitud “inmanente” ante la dicha (o del valor), y la segunda actitud “transcendente”. Las dos se han dado con profusión a lo largo de los siglos modernos. Por lo general, la primera ha sido más frecuente de la conciencia popular, muy apegada a las realidades terrenas, en tanto que la segunda ha solido considerarse característica propia de espíritus selectos. En la literatura española la primera estaría paradigmáticamente representada por Sancho Panza, y la segunda por Don Quijote. Estos dos tipos de mentalidades van a interpretar el dolor de modos radicalmente distintos, más aún, opuestos entre sí. Para los partidarios de la actitud que hemos llama- 25 do transcendente, el dolor debe ser visto como un constitutivo formal de la naturaleza humana. El hombre tiene que aprender a contar con el dolor. El hombre sin dolor no es hombre. Por el contrario, quienes absolutizan el concepto de dicha sacan una consecuencia opuesta: el dolor es lo único que enturbia nuestra dicha, razón por la cual hay que luchar sin cuartel contra él. Como, por otra parte, este horizonte se ha establecido en la cultura occidental a la vez que la ciencia moderna, fue seguido de la creencia en que los descubrimientos científicos nos permitirían acabar con el dolor, y por tanto construir un mundo sin desdicha. Veamos más detenidamente las características de cada una de ellas. La actitud que absolutiza el concepto de dicha hace consistir la felicidad en la consecución del máximo bienestar, y en el logro de la total ausencia de dolor. Éste ha de ser, por ello, el objetivo de la medicina verdaderamente científica. En pleno siglo XVII escribió Descartes su Proyecto de una ciencia universal que eleve nuestra naturaleza a su más alto grado de perfección, más tarde publicado con el título de Discurso del Método. En él enseña que la medicina científica debe hacernos “dueños y poseedores de la naturaleza”. Y añade: Lo cual es muy de desear, no sólo por la invención de una infinidad de artificios que nos permitirían gozar sin ningún trabajo de los frutos de la tierra y de todas las comodidades que hay en ella, sino también principalmente por la conservación de la salud, que es, sin duda, el primer bien y el fundamento de los otros bienes de esta vida, porque el espíritu mismo depende tanto del temperamento y de la disposición de los órganos del cuerpo, que, si es posible encontrar algún medio para hacer que los hombres sean comúnmente más sabios y más hábiles que han sido hasta aquí, creo que es en la medicina en donde hay que buscarlo18. La medicina es la ciencia fundamental en el arte de evitar el dolor y conseguir la perfección y la dicha en esta vida. Descartes sabía bien lo poco que a tal fin podía ayudar la medicina de su tiempo, y soñaba DOLENTIUM HOMINUM 26 con dedicarse a la tarea de fundar la nueva ciencia médica. De ahí que el párrafo antes transcrito continúe así: Verdad es que la medicina que ahora se usa contiene pocas cosas de tan notable utilidad; pero, sin que esto sea querer despreciarla, tengo por cierto que no hay nadie, ni aun los que han hecho de ella su profesión, que no confíe que cuanto se sabe, en esa ciencia, no es casi nada comparado con lo que queda por averiguar, y que podríamos librarnos de una infinidad de enfermedades, tanto del cuerpo como del espíritu, y hasta quizá de la debilidad que la vejez nos trae, si tuviéramos bastante conocimiento de sus causas y de todos los remedios, de que la naturaleza nos ha provisto19. Surge así la creencia en el progreso indefinido de la humanidad por obra de la ciencia, y más concretamente la idea de que la medicina acabará en un plazo prudente de tiempo con el dolor y la desdicha. Un siglo después de Descartes la ideología del progreso vertebraba todos los programas ilustrados. “Parecía acercarse el tiempo, ha escrito Paul Hazard, en que Ormuz, el dios del bien, estaba a punto de terminar victoriosamente su lucha contra Arimán, el dios del mal”. A finales de siglo, en 1794, Antoine de Condorcet afirmaba en su Esbozo de un cuadro histórico del progreso del espíritu humano que “la naturaleza no ha puesto término alguno a nuestras esperanzas”, por lo que son pocas las cosas que el hombre no puede conseguir con el tiempo. “Sin duda que el hombre no se hará inmortal; pero la distancia entre el momento en que comienza a vivir y la época en que naturalmente, sin enfermedad, sin accidente, empieza a experimentar la dificultad de ser, ¿no podrá ir creciendo sin cesar?”. “Hacia 1870 y 1880 – ha escrito John Bury – la idea de progreso se convirtió en un artículo de fe para la humanidad”20. Una de sus manifestaciones más evidentes fue la ley comtiana de los tres estadios. Y cuando Comte dejó de estar de moda, ya entrado nuestro siglo, la creencia en que la medicina científica acabará proporcionándonos la completa y perfecta dicha, no ha dejado de crecer. Tanto, que en 1946 la Organización Mundial de la Salud podía definir en su carta fundacional la salud como “un estado de perfecto bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad”. La utopía de Un mundo feliz de Aldous Huxley parece al alcance de la mano. Hemos llegado a la “sociedad de bienestar” (Welfare State), y poco falta ya para el logro del “perfecto bienestar”. Mientras tanto, es preciso seguir estimulando el consumo de salud, entendida como dicha. La salud se ha convertido así en el criterio moral último y único: bueno es lo que produce salud y bienestar, es decir, dicha, y malo lo contrario. Esto explica que desde mediados del siglo XIX la medicina haya considerado un imperativo moral la “lucha sin cuartel contra el dolor”. El dolor es malo por cuanto significa malestar y desdicha y debe exterminarse. Toda la “cultura de bienestar” se halla en esta actitud. Probablemente no hay modo de comprender el complejo hecho cultural y humano de la drogadicción, si no se tienen en cuenta estas características estructurales de nuestro medio. En una sociedad que absolutiza el bienestar, y que define éste como la ausencia de todo tipo de dolor físico, mental y social, probablemente la droga es el único vehículo idóneo para el logro de la felicidad. Ahora bien, ella es también el ejemplo paradigmático de las paradojas a que conducen los conceptos de dicha y de bienestar. Cuando la dicha se convierte en una obsesión, se sufre la desdicha de la dicha. Del mismo modo, la búsqueda obsesiva de la salud es ya en sí una enfermedad, la enfermedad de la salud. Es lo que Ivan Illich bautizó hace años con el certero nombre de Némesis Médica. La salud y la dicha han llegado a convertirse en una aberración, y la medicina empieza a constituir un serio peligro para la salud de los hombres. El mismo hecho de la droga demuestra que esa actitud está llena de inconsecuencias y paradojas. Eso explica que a todo lo largo del mundo moderno surgieran voces acusadoras, para las que el dolor tiene un carácter altamente positivo, el de recordar al hombre su condición caduca y finita. El dolor es, por ello, lo que le abre al horizonte de lo infinito y transcendente. La tesis general es que el dolor espiritualiza, eleva, nos hace ser más y mejores hombres. El bienestar nos hace vivir en lo cotidiano, en tanto que el malestar obliga a relativizar lo cotidiano, a tocar fondo, y a situarse en el horizonte de las ultimidades, es decir, de lo trascedente. Por eso, dice Karl Jaspers, el sufrimiento es una “situación-límite”, que hace tocar el fondo de la existencia y abre al horizonte de la trascendencia. El dolor no siempre envilece, también puede ennoblecer. Nietzsche escribió que “sólo el gran dolor es el último liberador del espíritu”. Rilke, por su parte, analizó en un texto el carácter “pesado” del dolor, y recordó cómo en alemán la palabra schwer tiene el doble sentido de lo que es “pesado” y el “centro de gravedad”. El dolor nos hace alcanzar nuestro centro de gravedad. A su modo, pues, repite el agustiniano pondus meum, amor meus. En la poesía española es posible encontrar múltiples testimonios similares. Hay unos versos de Valle Inclán que dicen: Es la tristeza divina herencia, corazón triste, buen corazón. Sólo dolores labran conciencia, dolor es ciencia de Salomón. Y de Antonio Machado es este impresionante poema: Eran ayer mis dolores como gusanos de seda que iban labrando capullos hoy son mariposas negras. ¡De cuántas flores amargas he sacado blanca cera! ¡Oh tiempo en que mis pesares trabajaban como abejas! Hoy son como avenas locas, o cizaña en sementera, como tizón en espiga, como carcoma en madera. ¡Oh tiempo en que mis dolores tenían lágrimas buenas, y eran como agua de noria que va regando una huerta! Hoy son agua de torrente que arranca limo a la tierra. Dolores que ayer hicieron de mi corazón colmena hoy tratan mi corazón como a una muralla vieja: IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 quieren derribarlo, y pronto, al golpe de la pequeta. Este texto de Antonio Machado demuestra bien que no todo dolor es malo. Hay dolores que ennoblecen y dolores que envilecen, dolores asumibles y otros que no lo son. Por eso en el tema del dolor es preciso un cierto “discernimiento”. El antiguo tema del “discernimiento de espíritus”, surge aquí con un nuevo sentido. Como también cobran nuevo sentido, desde esta perspectiva, la ascética y la ética. Hay una ascética del dolor. Esta ya no puede regirse por la vieja consigna estoica del sustine et abstine, sino por el principio de que el dolor es un elemento constitutivo de la vida, sin el cual es imposible tener plena conciencia de lo que significa ser hombre. La nueva actitud ante el dolor conlleva también una nueva ética. La ética de la cultura moderna se basa en los conceptos de “autonomía” y “derecho”, del mismo modo que la antigua echaba sus raíces en la de “orden natural” y “virtud”. Esto permite entender por qué en la nueva ética del dolor es principio fundamental el respeto, dentro de los límites de lo posible, de la voluntad del paciente. Sólo la propia persona puede decidir sobre su propio dolor, porque sólo ella puede darle sentido. Hoy esto no es un simple pium desiderium, sino un derecho humano fundamental, que todo el mundo tiene obligación de respetar. Hay que decir, finalmente, que la nueva actitud ante el dolor conlleva también una teología específica. En la Edad Media el dolor se interpretó siempre desde la teología de la “redención” de penas. Con sus sufrimientos, Jesús pagó nuestras penas, y nosotros al sufrir hacemos algo similar. El sufrimiento de acá nos redime de las penas de allá. Hay un “comercio” del dolor, una “economía” del dolor. Nietzsche cuenta en Ecce Homo cómo el cristianismo ha sido interpretado por muchos como un problema puramente comercial: se hace todo con vistas a un fin interesado. Así las cosas, se comprende que la teología actual haya realizado grandes esfuerzos por superar esos planteamientos tradicionales. Unos lo han intentado hacer mediante la elaboración de una nueva “patética”. Tales son los casos de Kazoh Kitamori y Jürgen Moltmann. Otros, en mi opinión con mayor éxito, se han esforzado por poner a punto lo que podemos denominar una nueva “noética” del problema del mal. Estas actitudes demuestran bien cómo el problema de la teología del dolor puede plantearse en categorías completamente distintas a las griegas y medievales. El dolor no está relacionado con la categoría de orden sino con la de finitud. A partir de aquí, es posible elaborar toda una nueva teología de la redención. Prof. DIEGO GRACIA GUILLÉN Profesor de Historia de la Medicina en la Universidad Complutense, Madrid 27 Notas Cfr. PAUL RICOEUR, Finitude et culpabilité, Paris, Seuil, 1960. 2 Gen 3, 16. 3 Gen 3, 17ss. 4 PEDRO LAIN ENTRALGO, Enfermedad y pecado, Barcelona, Toray, 1961. 5 Job 7, 2-5. 6 HERMANN DIELS e WALTHER KRANTZ, Die Fragmente der Vorsokratiker, Berlin, Weidmann, 1972, Vol. 1, pp. 215ss: 24 B 4. 7 DIELS-KRANTZ, Die Fragmente der Vorsokratiker, Vol.2 p. 129: 68 A 167; cfr. JULIAN MARIAS, “Ataraxia y alcionismo”, en JULIAN MARIAS, Obras Completas, Madrid, Revista de Occidente, 1969, Vol VI, p. 442. 8 HIPÓCRATES, Nature of Man, 4, en HIPPOCRATES, ed. WHS Jones, Cambridge, Mass, Harvard University Press, 1979, Vol. 4, pp 11-13. 9 HIPÓCRATES, De locis in homine, 42, in Oeuvres complètes d’Hippocrate, ed. E.Littre, Amsterdam: Adolf M., Hakkert, 1962, Vol. 6, p. 335. 10 GELNO, De sanitate tuenda, I, 5, en CLAUDII GALENI, Opera Omnia, ed. C.G.Kühn, Hildesheim, Georg Olms, 1965, Vol. 6, p. 18. Cfr. R.M. MORENO, L.GARCIA BALLESTRER, “El dolor en la teoría prática médica de Galeno dynamis 2, 1982: 18. 11 HIPÓCRATES, The art 3, in HIPPOCRATES, ed. E.T. Wittington, Cambridge, Mass, Harvard University Press, 1968, Vol. 2, p. 193. 12 JULIAN MARIAS, Obras Completas, vol. 6, p. 439. 13 Hechos 17, 16-32. 14 SAN JUSTINO, Apología, en Padres Apologistas, ed. Daniel Ruiz Bueno, Madrid, BAC, 1979, p. 187. 15 SAN JUSTINO, 1979, pp. 193-4. 16 Juan, 9, 3. 17 THOMAS SYDENHAM, Observationes medicae circa morborum acutorum historiam et curationem, en Sydenham, ed.Pedro Laín Entralgo, Madrid, CSIC, 1956, p. 74. 18 DESCARTES, Discurso sobre el método, Buenos Aires, 1938, p. 87. 19 DESCARTES, Ibid. 20 CH. BURY, La idea del progreso, Madrid, Alianza, 1971, p. 309. 1 DOLENTIUM HOMINUM 28 FRANCESCO D’AGOSTINO La persona y el derecho a la salud La persona y el derecho a la salud 1. Que el derecho a la salud debe estar comprendido entre los derechos humanos fundamentales, no es sólo un dato de hecho (que se puede verificar empíricamente, a raíz de las innumerables Cartas de los derechos que lo mencionan), sino mucho más que un principio interpretativo del tiempo en que vivimos, una cifra (para usar la expresión de Jaspers) que nos permite individuar mejor no sólo la comprensión de las dinámicas jurídicosociales de la época moderna, sino también, en forma más general, nuestra misma autocomprensión. Como sabemos, se trata de una conquista sociológico-cultural (o quizás incluso espiritual) bastante reciente, pero que ya está radicada profundamente en la conciencia de la modernidad. 2. ¿Cuál es el fundamento del derecho a la salud? No se considere ingenua una pregunta como esta, o eludible con un simple llamado al sentido común, que coloca el “estar bien” en el ápice de cualquier posible e inimaginable jerarquía de “valores”. Se trata de un interrogante esencial, sobre todo porque es prioritario a cualquier análisis de este derecho tanto de carácter jurídico (por ejemplo, si dicho derecho es individual o colectivo, promocional o represivo, “justiciable”, etc.) o sociológico (es decir, de qué modo la defensa y/o la promoción de este derecho posee un efectivo carácter que influye en el momento histórico actual y en qué ámbitos geopolíticos). Asimismo, hay que notar que la misma elaboración científica de parte de los juristas de la categoría “derecho a la salud” a menudo carece de una plena convicción de su específico ámbito espistemológico: un ámbito constitutivamente relacional (expresión en la que el acento debe caer sobre el aspecto constitutivo). Este ámbito que podría aparecer en primer lugar como absolutamente banal y autoevidente y, por lo mismo, podría eliminar posibles y no auspiciables malentendidos. En efecto, es evidente que frente a una consideración inmediata (y superficial), la manifestación de la enfermedad – al menos en ciertos niveles de importancia – abre obvias dinámicas relacionales (entre el que tiene necesidad de curarse y el que asume la responsabilidad de la curación, entre el que ocasiona un daño a la salud y el que sufre este daño, etc.), que comportan también obvios aspectos jurídicos. Pero no son dinámicas relacionales constitutivas: antes bien, aparecen de algún modo como derivadas y secundarias. En efecto, no obstante las apariencias, parecen insistir en un evanescente a priori autoreferencial: en un análisis riguroso, el estar bien así como el estar mal, aparecen como estados subjetivos absolutamente personales, cuya misma comunicabilidad interpersonal aparece muy árdua desde el punto de vista objetivo. En otras palabras, no existe un metro común para calificar el bienestar producido por la “salud” o el malestrar producido por la “enfermedad”. Lo que no llegamos a calificar no es el “bienestar” o el “malestar” en sí, sino el bienestar o el malestar inducidos por dinámicas relacionales que por cualquier motivo aparecen como sancionables. Cuando está llamado a establecer la indemnización en favor de un individuo por el daño causado a su salud, por una acción – considerada injusta – de un tercero, como sabemos muy bien el juez está obligado a recurrir a criterios absolutamente extrínsecos (la duración de la hospitalización, la porcentual de pérdida de funciones orgánicas, etc.), y es evidente que no podría actuar de otra manera. Cuando en caso de controversia (pero es la hipótesis más rara) está llamado a establecer, el justo honorario que un médico puede pedir legítimamente al paciente que está curando, el juez adopta criterios fundamentalmente sociológico-económicos, que en la práctica no tienen ninguna referencia con la especificidad de la diagnosis hecha por el médico y con la relevancia existencial de la terapia indicada al paciente y por él practicada (así, por ejemplo, una correcta diagnosis de pulmonía y la aplicación de una correspondiente terapia – que p.ej. se resuelvan en un limitado número de visitas domiciliarias – por un lado en el plano del desarrollarse “histórico” de los hechos pueden salvar objetivamente la vida del paciente pero, por el otro, en el plano estrictamente jurídico-social, pueden legitimar al médico para pretender honorarios principescos). En fín, es como si el estar bien y el estar mal se refiriesen en sí o de por sí a una experiencia absolutamente privada de la persona; a nivel social lograrían importancia no estos fenómenos en sí, sino su reflejarse en las dinámicas relacionales. Para ser más precisos, es como si estar bien o estar mal fuesen dinámicas estrechamente naturalistas y por tanto pre-jurídicas y IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 pre-sociales; y lograsen importancia jurídica y social sólo cuando levantaran efectivos contenidos de experiencias interpersonales ex contracto o ex delicto. Este es el paradigma que forma el cimiento de uno de los más difundidos modelos bioéticos de nuestro tiempo, aquel elaborado por H.T. Engelhardt Jr.1. 3. Este paradigma ya no es posible sostenerlo hoy. El carácter relacional del derecho a la salud posee una connotación más profunda y al mismo tiempo más radical. Y esta es la característica que explica su entrada en el número de los derechos humanos fundamentales y su difusión universal. Parafraseando Rawls2, podríamos decir que si algunos gozan de buena salud y otros, en cambio, de mala salud (cualquiera sea el motivo) no puede calificarse como justo ni como injusto: son dinámicas que se relacionan con la suerte o, para usar la expresión de Rawls, a la “lotería natural”. En cambio, lo que puede calificarse como justo o como injusto es el modo según el cual son tratados estos hechos en el sistema global de las relaciones sociales. En efecto, independientemente de quien o de qué cosa eventualmente esté al inicio del malestar de una persona, es el hecho mismo de la existencia de este malestar que logra en la conciencia de nuestro tiempo una nueva y absoluta importancia, como problema de justicia. La caracterización relacional del ser del hombre – que cada vez más parece tomarse como característica constitutiva de la antropología contemporánea – comporta que la enfermedad, así como la salud, no pueden ser vistos más, según los casos, como desgracias o como beneficios “privados”, de los que los individuos serían objeto por obra de una “naturaleza” ciega y obtusamente activa. La salud y las enfermedades califican a nuestro estar en el mundo como personas en relación y son índices no de nuestra posibilidad de ponernos en relación en el mundo (elevada en el caso de la salud, baja o al límite ausente en el caso de la enfermedad), sino de la misma constitución general del mundo. En otros términos, enfermedad y salud no se dan en el estrellarse en la esfera personal de los individuos, sino en el reproducir la posibilidad de que en general hayan sujetos, como sujetos que sólo a partir de la relacionalidad (y por el grado de efecto de esta) construyan un mundo de significados. Esto significa que la salud y la enfermedad no preceden a la relación, sino que la constituyen; o si se prefiere, que es posible nombrar la salud y la enfermedad, únicamente porque existen sujetos en relación entre sí3. De este modo, el derecho a la salud tiende a conquistar un nuevo espesor que quizás y probablemente de modo definitivo ha entrado en la conciencia colectiva, aunque no siempre es explicitado: aquel por el cual entra en juego la misma identidad de la persona. Reivindicando la salud como derecho, en último análisis el sujeto reivindica, el derecho a ser reconocido en la propia identidad, como derecho que se funda no sobre la naturaleza, sino sobre la relacionalidad; al reconocer a la salud como derecho humano fundamental, el odernamiento jurídico (a partir del ordenamiento jurídico internacional) reconoce y toma seriamente la común y equitativa subjetividad de todos los seres humanos. El nuevo paradigma de la subjetividad que aquí se considera, a través de la referencia con el derecho a la salud, no tiene una valencia elemental ética, y menos aún una valencia político-pragmática. Tiene una valencia espitemológica. El objetivo inmediato no es “humanizar” la medicina, sustrayéndola o reduciendo la fría imagen de un saber científico abstracto para reconducirla parenética- 29 mente en el ámbito mucho más caliente de una cultura de la acogida4: deben perseguirse este y otros objetivos parecidos, obviamente auspiciables, pero se podrán perseguir mucho más en la medida en que se funden en una imagen del hombre epistemológicamente adecuada. El paradigma del derecho a la salud, como derecho humano fundamental, nos ayuda a construir correctamente esta imagen. El fundamento del derecho a la salud no se reconduce ni al espíritu de compasión ni, más en general, a la solidaridad fraterna; a la compasión y a la solidaridad se le proporcionan espacios muy amplios de operatividad, pero que no coinciden tout court con el ámbito antropológico de lo jurídico y de lo social. Este ámbito – el único en el que el tema sobre los derechos posee un sentido y aparece practicable – es el ámbito de nuestra identidad como identidad relacional: aquella que cada uno logra en relación con el otro, a través del otro y con el otro, y en la cual logra toda su valencia antropológica nuestra historia físico-biológica personal. Prof. FRANCESCO D’AGOSTINO Profesor de Filosofía del Derecho Universidad de Tor Vergata, Roma Notas 1 Cfr. su conocido Manuale di bioetica, tr. it., Milano 1991. 2 J. RAWLS, Una teoria della giustizia, tr. it., Milano 1982, p. 99 3 Esto comporta que las mismas categorías de “salud” y de “enfermedad” sean categorías antropológicas, que sólo por analogía pueden extenderse a los vivientes no humanos. No implica alguna devaluación de la vida y de la dignidad animal afirmar que los animales, propiamente, no se enferman, así como propiamente no mueren, porque les falta no sólo la posibilidad de elaborar como propia experiencia anticipada la del no-ser-más, sino más en general la conciencia del carácter patológico (en el sentido de innatural) de su eventual “estar mal”. El hecho es que dado que para los animales no es cóngruo hablar de relacionalidad en sentido propio, así como no es posible atribuirles alguna experiencia o alguna connotación que requiera justamente la relación como algo necesario a priori. 4 Sobre este punto, son importantes las consideraciones de F. BOTTURI, La medicina come prassi della cultura dell’accoglienza, en AA.VV., Modelli di Medicina. Crisi e attualità della professione, a cargo de P. CATTORINI y R. MORDACCI, Milano 1993, pp. 105-112. DOLENTIUM HOMINUM 30 BONIFACIO HONINGS Moral cristiana y salud integral Moral cristiana y salud integral El discurso moral sobre la salud parece imponer cierto límite, ya que nos obliga a una búsqueda de la mente humana sobre lo que Dios mismo ha querido decirnos sobre el particular. Por tanto, no se puede tratar de una búsqueda interdisciplinaria porque las fuentes de la revelación divina no se preocupan de temas de la ciencia y de la técnica. No obstante, justamente el tema moral cristiano sobre la salud del hombre exige ser profundizado cada vez más. En efecto, para quien desea captar el proyecto divino con respecto a la salud del hombre, debe conocer ante todo la voluntad de Creador, para pasar luego a la intención del Redentor y, finalmente, seguir la misión del Espíritu Santificador. Sólo entonces, se hace evidente que Dios, Padre, Hijo y Espíritu Santo, nunca ha querido ni el sufrimiento ni la muerte del hombre, sino solamente su salud integral. Este iter discursivo revela que el Divino Creador concibió al hombre integralmente sano. Y cuando el sufrimiento y la muerte se convierten en herencia del pecado cometido por los protoparientes, el eterno Hijo de Dios se encarnó para resanar al hombre de esta herencia. Y cuando el Hijo de Dios, hecho hombre, después de haber recapitulado en sí todas las cosas, pidió al Padre que enviara al Espíritu Santo, el Espíritu vino para dar la vida a todos los hombres que, muertos por el pecado, un día resucitarán en Cristo sus cuerpos mortales1. Pongo en claro inmediatamente con san Pablo que dicho tema trata de exponer una sabiduría de Dios, que ha permanecido oculta y pre- parada por Dios antes del origen de los tiempos para gloria nuestra2; una gloria sobre la cual está escrito: “Lo que ni el ojo vio, ni el oído oyó, ni al corazón del hombre llegó, lo que Dios preparó para los que le aman”3. Hablamos de cosas que exigen palabras que no provienen de la sabiduría humana, sino de la enseñanza del Espíritu que adapta a cosas espirituales palabras espirituales. Y el Apóstol explica: “El hombre naturalmente no capta las cosas del Espíritu de Dios; son necedad para él. Y no las puede entender, pues sólo el Espíritu puede juzgarlas”4. Lo que hemos dicho pone en evidencia por qué divido mi intervención en tres momentos: 1. La salud integral en el proyecto creador de Dios-Padre; 2. La re-integración de la salud en el proyecto redentor del Verbo Encarnado y 3. La salud reintegrada en la misión del Espíritu Santo5. 1. La salud integral en el proyecto creador de Dios-Padre El que desea entrar inmediatamente de lleno en el tema de la creación, ante todo debe tener presente que el proyecto creador “es el fundamento de «todos los proyectos salvíficos de Dios», «el comienzo de la historia de la salvación», que culmina en Cristo. Inversamente, el Misterio de Cristo es la luz decisiva sobre el Misterio de la creación; revela el fin en vista del cual, «al principio, Dios creó el cielo y la tierra» (Gn 1, 1): desde el principio Dios preveía la gloria de la nueva creación”6. Este proyecto fundamental pensado a la luz deci- siva de la gloria de un cielo nuevo y de una tierra nueva, se caracteriza por una “jerarquía de las criaturas, expresada por el orden de los «seis días», que va del menos perfecto al más perfecto”7. La narración coloca al hombre en el ápice de la obra de la creación como lo revela el mismo acto creador de Dios: “Entonces Yahvéh Dios formó al hombre con polvo del suelo e insufló en sus narices aliento de vida, y resultó el hombre un ser viviente” (Gn 2, 7). Pero, aquí se impone una constatación inconfutable, justamente de este origen “material” del cuerpo deriva que el hombre es, por su naturaleza, un ser pasible y dispuesto a morir. El hecho de que debemos entender simbólicamente la narración del origen del hombre, no disminuye la verdad de que él, connaturalmente, es un ser creatural dispuesto a padecer y morir, es decir, a regresar al polvo. Ni siquiera la profunda unidad del alma y del cuerpo, como resulta de la consideración del alma como forma del cuerpo, y por tanto ni siquiera el hecho de que no nos encontramos frente a dos naturalezas, sino a una sola naturaleza, cambia de que se trate de una naturaleza pasible y mortal. Pero, y es aquí que Dios revela su proyecto de una salud integral del hombre: este ser viviente, unidad de alma y de cuerpo, no debería ni padecer ni morir. Repito, para eliminar cualquier equívoco, esto no significa que el hombre, ideado por el Divino Creador, se había vuelto, por naturaleza, impasible e inmortal. Dios quería hacer mucho más evidente que El quería crear al hombre a su imagen y semejanza. En efecto, el primer hombre no só- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 lo ha sido creado bueno, sino que ha sido también constituido, enseña el CEC, “en la amistad con su Creador y en armonía consigo mismo y con la creación en torno a él; amistad y armonía tales que no serán superadas más que por la gloria de la nueva creación en Cristo”8. “La Iglesia, interpretando de manera auténtica el simbolismo del lenguaje bíblico a la luz del Nuevo Testamento y de la Tradición, enseña que nuestros primeros padres Adán y Eva fueron constituidos en un estado «de santidad y de justicia original»9. Esto quiere decir que la irradiación de la santidad original, es decir, la participación a la vida divina, fortalecía todas las dimensiones de la vida del hombre. Pero, aquí tenemos la prueba más convincente de que el hombre creado por Dios, es connaturalmente pasible y mortal, “mientras permaneciese en la intimidad divina, el hombre no debía ni morir ni sufrir. La armonía interior de la persona humana, la armonía entre el hombre y la mujer, y, por último, la armonía entre la primera pareja y toda la creación constituía el estado llamado «justicia original»10. En fín, “el hombre estaba íntegro y ordenado en todo su ser por estar libre de la triple concupiscencia que lo somete a los placeres de los sentidos, a la apetencia de los bienes terrenos y a la afirmación de sí contra los imperativos de la razón”11. Por tanto, la salud íntegra del hombre paradisiaco consistía en una triple armonía: aquella radical, es decir religiosa, y dos consecuenciales, esto es, intra-personal e interpersonal, una, y cósmica, la otra. Pero, tengámoslo muy en cuenta: siempre que el hombre hubiese permanecido en la armonía religiosa, es decir en la intimidad divina. Ahora bien, sabemos que “por el pecado de nuestros primeros padres se perderá toda esta armonía de la justicia original prevista para el hombre por designio de Dios”12. En efecto, se ha perdido el don “praeter naturale” de no tener que sufrir y morir, como Dios había establecido: “Y Dios impuso al hombre este mandamiento: «De cualquier árbol del jardín puedes comer, mas del árbol de la ciencia del bien y del mal no comerás, porque el día que comieres de él, morirás sin remedio»13. A este punto, nos interesa conocer la reacción de Dios creador frente a la acción desintegradora de la salud religiosa, personal, social y cósmica. 2. La mayor re-integración de la salud en el designio redentor de Dios-Hijo La reacción divina es sorprendente. Después de su diálogo con los protagonistas de la desintegración, la serpiente, la mujer y el hombre, el Creador promete una re-integración crística. A los progenitores que han vivido la realidad de su auto-punición14, dirigiéndose a la serpiente Dios les anuncia: «Enemistad pondré entre ti y la mujer y entre tu linaje y su linaje; él te pisará la cabeza mientras acechas»15. Este pasaje del Génesis, llamado «Protoevangelio», preanuncia al Mesías redentor, es decir, al descendiente de la Mujer, que será vencedora final de la lucha entre la serpiente y Ella16. Se trata de una victoria, tengámoslo en cuenta, que reintegra la salud del hombre de manera impensable mediante la inefable gracia de Cristo. San León Magno dice: «La gracia inefable de Cristo nos ha proporcionado bienes mejores de los que la envidia del demonio nos había privado»17. Y San Tomás comenta: «Nada está opuesto al hecho que la naturaleza humana haya sido destinada a un fin más elevado después del pecado. En efecto, Dios permite lograr de ellos un bien más grande. De aquí el dicho de san Pablo: “Donde abundó el pecado, sobreabundó la gracia” (Rm 5, 20)». Y el canto del Exultet: «Oh feliz culpa, que ha merecido tan grande Redentor»18. Sin temer ser desmentidos, podemos afirmar que “los fieles cristianos creen que el mundo ha sido «creado» y «conservado» por el amor del Creador, «colocado» ciertamente bajo la esclavitud del pecado, pero liberado por Cristo crucificado y resucitado, una vez que fue quebrantado el poder del Maligno...”19. Esto es verdad: El Hijo de Dios, como indica su nombre Jesús, se ha hecho hombre “para la universal y definitiva Redención de los pecados”20. En efecto, si por un lado los espíritus malignos te- 31 men su nombre, por el otro los discípulos de Jesús realizan milagros en su nombre21. En otras palabras, el Padre ha enviado a su Hijo para salvar, es decir, para resanar al mundo enfermo, decaido y muerto. Un padre griego escribe: “Nuestra naturaleza, enferma, requería ser curada; decaída, de ser levantada; muerta, de ser resuscitada. Habíamos perdido la posesión del bien, era necesario que nos fuese restituido... Luego se pregunta en forma retórica: Todas estas razones... ¿no eran tales para conmover a Dios hasta el punto de hacerlo descender hasta nuestra naturaleza humana para visitarla, ya que la humanidad se encontraba en una condición tan miserable e infeliz?”22. Aquí se afirma claramente por qué «El Verbo se hizo carne» (Jn 1, 14): para reintegrar la salud perdida a causa del pecado. A este punto es preciso poner en evidencia que la reintegración inicia con la asunción, de parte del Hijo de Dios, de nuestra naturaleza humana. Siendo hombre perfecto, el Hijo de Dios, al unirse a cada hombre, ha restituido a los hijos de Adán la semejanza con Dios. “En El, la naturaleza humana asumida, no absorbida, ha sido elevada también en nosotros a dignidad sin igual”23. Derramando libremente su sangre, El “nos reconcilió consigo y con nosotros y nos liberó de la esclavitud del diablo y del pecado, por lo que cualquiera de nosotros puede decir con el Apóstol: El Hijo de Dios «me amó y se entregó a sí mismo por mí» (Ga 2, 20)24. Aquí es evidente que el proyecto redentor del Hijo de Dios, la intención primaria es re-integrar la salud religiosa, es decir la armonía entre Dios y el hombre y, como consecuencia, la re-integración social, es decir la armonía inter-personal. Una re-integración, notemos la inefabilidad, que ha tenido lugar a nivel de la Unión Hypostática entre la naturaleza divina y la naturaleza humana. De todos modos, permanece el interrogante relacionado con la reintegración personal, es decir la armonía intra-personal y, por tanto, referente a la disposición o no al sufrimiento y a la muerte. Esta es la respuesta. Conformado con DOLENTIUM HOMINUM 32 la imagen del Hijo-primogénito entre todos los hermanos, el hombre recibe «las primicias del Espíritu» (Rm 8, 23), en virtud de las cuales se vuelve capaz de cumplir la ley nueva del amor25. En efecto, gracias a este Espíritu, «prenda de nuestra herencia» (Ef 1, 14), todo el hombre se restaura interiormente, hasta alcanzar la «redención del cuerpo» (Rm 8, 23). La respuesta es clara, pero nos envía al final y, por tanto, esto significa que la re-integración de la no-pasibilidad y de la no-mortalidad aún no ha tenido ni tiene lugar. Al hombre, en efecto, aun siendo cristiano, “urge la necesidad y el deber de luchar, con muchas tribulaciones, contra el demonio, e incluso de padecer la muerte”26. De cualquier manera, las cosas ya están radical y totalmente cambiadas, porque para “Cristo y en Cristo se ilumina aquel enigma del dolor y de la muerte, que fuera del Evangelio nos envuelve en absoluta oscuridad. Cristo resucitó; con su muerte destruyó la muerte y nos dio la vida, para que, hijos en el Hijo, clamemos en el Espíritu: ¡Abba!, ¡Padre!”27. Siendo verdad que la armonía paradisiaca del no-sufrimiento y de la no-muerte ha sido postergada a una armonía mucho más grande, considero que el Hijo de Dios ha querido darnos prueba de esta armonía cada vez que ha devuelto la salud a los enfermos y la vida a los muertos. Baste pensar en los numerosos milagros. Son el testimonio de que Jesús no sólo tiene la facultad de curar, sino también de perdonar los pecados28: ha venido a curar al hombre total, alma y cuerpo; es el médico del cual tienen necesidad los enfermos29. Los enfermos lo buscan y están convencidos que basta tocarlo para ser curados: “Toda la gente procuraba tocarle porque salía de El una fuerza que sanaba a todos”30. Dice Marcos: “Habiendo curado a muchos, cuantos padecían dolencias se le echaban encima para tocarle. Y los espíritus inmundos, al verle, caían a sus pies y gritaban: «Tú eres el Hijo de Dios»31. Más aún, el discípulo médico escribe: “Terminada la travesía, llegaron a la tierra de Genesaret y atracaron. Apenas desembarcaron, le reconocieron en seguida. Recorrieron to- da aquella región y comenzaron a traer a los enfermos en camillas adonde oían que El estaba. Y dondequiera que entraba, en pueblos, ciudades o aldeas, colocaban a los enfermos en las plazas y le pedían poder tocar siquiera la orla de su manto; y cuantos le tocaban, quedaban curados”32. San Marcos pone de relieve también que Jesús no ha venido sólo para salvar a los pecadores, a los enfermos del alma, sino también para sanar a los enfermos del cuerpo. Jesús envía a los suyos a predicar el Evangelio y les manda imponer las manos en su nombre sobre los enfermos para curarlos33. “Y yéndose de allí, predicaron que se convirtieran; expulsaban a muchos demonios y ungían con aceite a muchos enfermos y los curaban”34. Subrayo que la Iglesia ha cumplido siempre su mandato «sanad a los enfermos», y trata de “realizarlo tanto mediante los cuidados que proporciona a los enfermos como por la oración de intercesión con la que los acompaña. Cree en la presencia vivificante de Cristo, médico de las almas y de los cuerpos”35. En efecto, la Iglesia cree y confiesa que existe “un sacramento especialmente destinado a reconfortar a los atribulados por la enfermedad: la Unción de los enfermos”36, del cual Santiago es el promulgador: “¿Está enfermo alguno entre vosotros? Llame a los presbíteros de la Iglesia, que oren sobre él y le unjan con óleo en el nombre del Señor. Y la oración de la fe salvará al enfermo, y el Señor hará que se levante, y si hubiera cometido pecados, le serán perdonados”37. Jesús ha querido demostrar también que El ha venido para vencer a la muerte. Varias veces ha hecho regresar un muerto a la vida terrena. Pensemos a Lázaro, a la hija de Jairo, al hijo de la viuda de Naim38. Sin embargo, su victoria definitiva sobre la muerte es la de la resurrección, porque el retorno a la vida de Lázaro, de la hija de Jairo y del hijo de la viuda de Naím era solamente un retorno temporáneo, un retorno destinado a morir de nuevo. La resurrección es un acontecimiento totalmente diferente de como lo revela la misión del Espíritu Santo. 3. La definitiva re-integración de la salud en el designio santificante de Dios-Espíritu Santo “También nosotros os anunciamos la Buena Nueva de que la Promesa hecha a los padres Dios la ha cumplido en nosotros, los hijos, al resucitar a Jesús”39. La importancia de esta re-integración de la muerte corporal de cada hombre en razón de la resurrección de Jesús, la encontramos en el CEC: “La Resurrección de Jesús es la verdad culminante de nuestra fe en Cristo, creída y vivida por la primera comunidad cristiana como verdad central, transmitida como fundamental por la Tradición, establecida en los documentos del Nuevo Testamento, predicada como parte esencial del Misterio Pascual al mismo tiempo que la cruz. Cristo – canta la liturgia bizantina – resucitó de entre los muertos. Con su muerte venció a la muerte. A los muertos ha dado la vida”40. “Jesús «Autor de la vida» (He 3, 15) aniquiló “mediante la muerte al señor de la muerte, es decir, al diablo y libertó a cuantos, por temor a la muerte, estaban de por vida sometidos a esclavitud” (He 2, 1415). Cristo resucitado “tiene las llaves de la muerte y del Hades” (Ap 1, 18)”41. En una antigua homilía del Sábado Santo se dice: “Dios y su Hijo van a liberar de los sufrimientos a Adán y a Eva, que se encuentran prisioneros... «Yo soy tu Dios, por ti me he convertido en hijo tuyo. ¡Despierta, tu que duermes! De hecho, no te he creado para que permanecieses prisionero en el infierno. Resurge de los muertos. Yo soy la Vida de los muertos»42. Es verdad, hasta ahora no hemos ni siquiera nombrado al Espíritu Santo. Sin embargo, debemos atribuir a El el cumplimiento inefable de la re-integración. “Mas lo que ha sido predicado una vez por el Señor – escriben los padres del Vaticano II – o lo que en El se ha obrado para salvación del género humano, debe ser proclamado y difundido hasta los últimos confines de la tierra, comenzando por Jerusalén, de suerte que lo que una vez se obró para todos en orden a la salvación alcance su efecto en todos en el curso de los tiempos”43. Ahora, “para que esto se realizara, Cristo IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 envió de parte del Padre al Espíritu Santo, para que llevara a cabo interiormente su obra salvífica e impulsara a la Iglesia a extenderse a sí misma”44. Al respecto, escribe el Apóstol: «Nadie puede decir: “¡Jesús es Señor!” sino por influjo del Espíritu Santo»45. “Para entrar en contacto con Cristo, es necesario primeramente haber sido atraído por el Espíritu Santo. El es quien nos precede y despierta en nosotros la fe. Mediante el Bautismo, primer sacramento de la fe, la Vida, que tiene su fuente en el Padre y se nos ofrece por el Hijo, se nos comunica íntima y personalmente por el Espíritu en la Iglesia”46. Esto es lo que, de manera muy clara, nos enseña la Iglesia Católica. Por tanto, incluso si cada obra “ad extra” es común a la Trinidad, sin embargo, en la economía divina de la salvación, el Espíritu Santo es enviado para unir a todos a Cristo y para hacerlos vivir en Cristo. Por tanto, El es realmente el Espíritu de la promesa. “Desfigurado por el pecado y por la muerte, el hombre continúa siendo «a imagen de Dios»... pero «privado de la Gloria de Dios» (Rm 3, 33), privado de la «semejanza». La Promesa hecha a Abraham inaugura la Economía de la salvación, al final de la cual el Hijo mismo asumirá «la imagen» y la restaurará en la «semejanza» con el Padre volviéndole a dar la Gloria, el Espíritu «que da la vida»”47. El descendiente prometido a Abraham es Cristo, en quien, justamente “la efusión del Espíritu formará «la unidad de los hijos de Dios dispersos» (Jn 11, 52). Comprometiéndose con juramento, Dios se obliga ya al don de su Hijo Amado y al don del «Espíritu Santo de la Promesa, que es prenda... para redención del Pueblo de su posesión» (Ef 1, 13-14)48. La plenitud de la re-integración, como obra del Espíritu Santo, consiste pues en re-donar, con Cristo y en Cristo, la plena semejanza divina al hombre. Y esta re-integración se realizará plena y definitivamente con la participación de los cuerpos a la resurrección de Cristo. Concluyo. Después de haber perdido la salud íntegra a causa del pecado de los protoparientes, el hombre, por obra del Espíritu Santo, ha sido nuevamente puesto en la gracia de Dios es decir en la intimidad de vida con El, porque como Cristo fue resucitado de entre los muertos por medio de la gloria del Padre, del mismo modo nosotros podamos caminar en una vida nueva. Una vida que consiste en la victoria sobre la muerte del pecado y en la nueva participación a la gracia, es decir a la Filiación de Cristo y por tanto a la herencia de Cristo. Afirma el CEC: “Cristo, «el primogénito de entre los muertos» (Col 1, 18), es el principio de nuestra propia resurrección, ya desde ahora por la justificación de nuestra alma, más tarde por la vivificación de nuestro cuerpo”49. Aquí están los bienes mejores que el pecado nos había quitado. La pérdida de la santidad y de la justicia originales del hombre adamítico en el paraíso ha sido abundantemente colmada por la participación a la Santidad y a la Justicia del Hijo de Dios, hecho hombre. Sacrificándose, el Hijo de Dios nos ha hecho partícipes de su Vida Intertrinitaria y, resurgiendo, El nos ha hecho herederos de su Gloria de Resucitado. Notemos, como prueba de los bienes mejores, esta gracia de hijos adoptivos tiene una tal irradiación que hace al cuerpo humano resucitado eternamente inmortal por gracia, por irradiación pneumática. Escribe el Apóstol: “Se siembra corrupción, resucita incorrupción; se siembra vileza, resucita gloria, se siembra debilidad, resucita fortaleza; se siembra un cuerpo natural, resucita un cuerpo espiritual. Pues si hay un cuerpo natural, hay también un cuerpo espiritual. En efecto, así es como dice la Escritura: Fue hecho el primer hombre, Adán, alma viviente; el último Adán, espíritu que da vida”50. En fin. La justicia original no hacía al cuerpo humano, por naturaleza mortal, inmortal, pero Dios impedía solamente que muriese. El hombre paradisiaco podía morir, pero por una intervención de Dios no debía ni sufrir ni morir. El hombre de la re-integración “redentora y santificadora”, en cambio, se ha vuelto un hombre que no puede ni sufrir ni morir. Este es el hombre “celeste” del designio re-integrante de Dios en reacción a la acción de la pérdida de la salud íntegra del hombre “terrestre”. Por tanto, el hombre “celeste” revela que el proyecto “original” de Dios no cono- 33 cía ni enfermedad ni muerte, sino sólo una salud integral: somática, psíquica y pneumática. Lo que el Adán terrestre hizo perder, el Adán celeste lo donó abundantemente. La armonía pradisiaca, después de haber sido perdida, es restaurada de manera inefable por la gloria de nueva creación en Cristo, por obra del Espíritu Santo51. De lo expuesto resulta evidente la elemental y principal exigencia de la moral cristiana en materia de salud integral: si Dios – Creador Redentor y Santificador – diseñaba un hombre que no debía ni sufrir ni morir, y re-diseñaba, y esto por toda la eternidad, un ser humano que no puede ni sufrir ni morir, entonces es claro que el hombre tiene la obligación de cuidar con mucha atención su salud. Y como la salud “penumática” es decir de la gracia, se irradia sobre la salud corporal y psíquica, debemos convenir que el primero y principal compromiso por la salud integral consiste en una particular atención a la salud “espiritual”. Por tanto, la inefable re-integración de la perdida armonía paradiasiaca obliga a cada hombre de buen sentido y de buena voluntad tender al primado de la armonía o salud “religiosa, dado que de ella deriva también y mucho más de lo que generalmente se considera, la salud intra-personal, inter-personal y cósmica. Naturalmente, con este tema religioso-moral de la salud no se desea eludir y minimizar la problematicidad de la enfermedad, del sufrimiento y de la muerte; antes bien, deseo poner en evidencia que Cristo, mediante su pasión y su muerte en la Cruz, ha dado un nuevo sentido al sufrimiento: ella puede configurarnos a El y unirnos a su pasión redentora52. Según la moral cristiana, el sufrimiento y la muerte pueden ser fuente de re-integración de la salud como lo eran el sufrimiento y la muerte del Redentor. El sufrimiento y la muerte, aun siendo consecuencias del pecado desintegrante de la salud íntegra, se han convertido en partícipes de la obra salvífica de Jesús y, por tanto, fuentes de mayor participación a su glorificación. Concluyo con san Pablo: “Por eso no desfallecemos. Aun cuando nuestro hombre exterior se va desmoronando, el hombre interior se va renovando de día DOLENTIUM HOMINUM 34 en día. En efecto, la leve tribulación de un momento nos produce, sobre toda medida, un pesado caudal de gloria eterna... Porque sabemos que si esta tienda, que es nuestra habitación terrestre, se desmorona, tenemos una casa que es de Dios: una habitación eterna, no hecha por mano humana, que está en los cielos. Y así gemimos en este estado, deseando ardientemente ser revestidos de nuestra habitación celeste; ...Y el que nos ha destinado a eso es Dios, el cual nos ha dado en arras el Espíritu”53. P. BONIFACIO HONINGS, O.C.D. Consultor de la Congregación para la Doctrina de la Fe y del Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios, Santa Sede Notas Cfr. Rm 8, 10-11 1Co 2, 6-7 1Co 2, 9; cfr. Is 64, 1-3 4 1Co, 2, 14 5 Para evitar equívocos, advierto que toda obra de Dios “ad extra” es común a la Santísima Trinidad, al Padre y al Hijo y al Espíritu Santo, pero por apropiación se atribuye la creación al Padre, la redención al Hijo y la santificación al Espíritu Santo. El Catecismo de la Iglesia Católica (CEC) nos enseña que “aunque la obra de la creación se atribuya parti1 2 3 cularmente al Padre, es igualmente verdad de fe que el Padre, el Hijo y el Espíritu Santo son el principio único e indivisible de la creación” (CEC 316). 6 CEC 280 7 Cfr. CEC 342 8 CEC 374 9 CEC 375 10 CEC 376 11 CEC 377. El cursivo es mío. 12 CEC 379 13 Gn 2, 16-17. El cursivo es mío. Pero ¿que ha sucedido concretamente? He aquí la respuesta del CEC: “La armonía en la que se encontraban, establecía gracias a la justicia original, queda destruida; el dominio de las facultades espirituales del alma sobre el cuerpo se quiebra; la unión entre el hombre y la mujer es sometida a tensiones; sus relaciones estarán marcadas por el deseo y el dominio. La armonía con la creación se rompe; la creación visible se hace para el hombre extraña y hostil. A causa del hombre, la creación es sometida «a la servidumbre de la corrupción» (Rm 8, 20). Por fin, la consecuencia explícitamente anunciada para el caso de desobediencia, se realizará: el hombre volverá al polvo del que fue formado”. La muerte hace su entrada en la historia de la humanidad (CEC 400). 17 SAN LEON MAGNO, Sermones, 73, 4: PL 54, 396 18 SAN TOMAS, Summa theologiae, III, 1, 3 ad. 3. 19 CEC 421 20 CEC 432 21 Cfr. Hechos 16, 16-18; 19, 13-16; Mc 16, 17 22 SAN GREGORIO DE NISA, Oratio catechetica, 15: PG 45, 48B 23 Gaudium et spes (GS), 22 24 Ibidem 25 Cfr. Rm 8, 1-11 26 GS 22 27 Ibidem 28 Cfr. Mc 2, 5-12 29 Cfr. Mc 2, 17 30 Lc 6, 19. Cfr. la narración de la curación de un leproso en Mc 1, 40-42 31 Mc 3, 10-11 32 Mc 6, 53-56. Es interesante notar que el manto en esa época era signo de poder y, por tanto, para los enfermos era suficiente tocar la orla. 33 Cfr. Mc 16, 17-18 34 Mc 6, 12-12 35 CEC 1509 36 CEC 1511 37 Jn 5, 14-15 38 Cfr. también, Jn 11, 44 y 8, 49; Lc 7, 1115 39 He 13, 32-33 40 CEC 638 41 CEC 635 42 Cfr. Liturgia de las Horas, II, Oficio de las lecturas del Sábado Santo 43 Decreto sobre la actividad misionera de la Iglesia (AG) 3 44 AG 4 45 1Co 12, 3 46 CEC 683 47 CEC 705, la negrilla es mía. 48 CEC 706 49 CEC, la negrilla es mía. 50 1Co 15, 42-45 51 Me complace proponer aquí lo que enseña el CEC con respecto al cuerpo glorioso de Cristo. Este cuerpo auténtico y real, porque tiene los signos de la pasión, “sin embargo, posee al mismo tiempo las propiedades nuevas de un cuerpo glorioso: no está situado ni en el espacio ni en el tiempo, pero puede hacerse presente su voluntad donde quiere y cuando quiere porque su humanidad ya no puede ser retenida en la tierra y no pertenece ya más que al dominio divino del Padre. Por esta razón también Jesús resucitado es soberanamente libre de aparecer como quiere: bajo la apariencia de un jardinero o bajo otra figura distinta de la que les era familiar a los discípulos y eso para suscitar su fe” (CEC 645). 52 CEC 1505 53 2Co 4, 16-18; 5, 1-2, 5 IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 35 ACHILLE ARDIGÒ El carácter de prevención y de educación-autoeducación sanitaria como respuesta a las expectativas y esperanzas en la atención a los enfermos Considero que en los umbrales del 2000, las expectativas y esperanzas en el tema de “Iglesia y salud” pueden ser reunidas en dos orientaciones prioritarias. La primera, que se coloca en un contexto ético-racional, es la orientación para favorecer un reequilibrio de los cuidados en favor de la salud más hacia la prevención y la promoción-autopromoción y menos hacia las terapias residenciales de urgencia; más hacia un acercamiento médico-sanitario a la unidad (alma y cuerpo) del paciente y menos hacia el acercamiento fisicalista/ciencista que hasta ahora ha dominado en la ciencia médica. La segunda orientación en clave religiosa es a favor de un retorno en la Iglesia, a la enseñanza primordial de Cristo para una evangelización siempre asociada al cuidado de los enfermos (y a la expulsión de los demonios), como nos enseñan los cuatro evangelios comenzando por Lucas 9, 1-9, 6: “convocando a los Doce, les dio poder y autoridad sobre todos los demonios y para curar las enfermedades; y los envió a proclamar el Reino de Dios y a curar... Saliendo, pues, recorrieron los pueblos anunciando la Buena Nueva y curando por todas partes”. Para un creyente, las dos líneas son un aspecto específico de la vital ambivalencia humana confiada al igual crecimiento positivo de dos polos lógicamente separados entre sí pero de alguna manera integrables para la salud humana entendida en sentido pleno. La ambivalencia de las dos orientaciones se vuelve concreta en la expectativa y en la esperanza de que es posible hacer superar a la humanidad los límites materiales en lo que se refiere al cuidado de los enfermos, sin renun- ciar a los enormes beneficios de la ciencia médica. Más de tres siglos de hegemonía del modelo ciencista/fisicalista, concentrado en la separación cartesiana entre res cogitans y res extensa, han llevado a la exclusividad del estudio causal sobre el nexo entre cada enfermedad y cada evento patógeno interno en el organismo humano y/o provenientes de la naturaleza externa1. Tomando como modelo las ciencias naturales, el acercamiento ciencista de la medicina – ha observado críticamente D. von Engelhardt – “con la concepción estrecha que ha seguido” deja caer lo que forma parte de la dimensión no organicista de la existencia2. “En el proceso de reducción de la enfermedad, observa F. Capra, la atención de los médicos se ha alejado del paciente en cuanto persona total... mientras la enfermedad es una condición del ser humano total...”3. “En vez de preguntarse por qué se produce una enfermedad e intentar remover las condiciones que conducen a ella, los investigadores médicos tratan de entender los mecanismos biológicos a través de los cuales la enfermedad se insinúa”4. El paciente debe ser obervado como persona global – esta filosofía que se contrapone a la primera del modelo médico-social – en su ambiente, en la organización social en el donde vive, con el peso (que la sociedad industrial naciente ha engrandecido, junto con el bienestar económico) de las desigualdades sociales injustas, con la explotación de los trabajadores y la marginación de las exigencias vitales de la familia. De los fundamentos de principio, las críticas al modelo examinado descienden luego incluso a los as- pectos práctico-operativos, y conciernen sobre todo la crítica al sacrificio de la prevención, de la rehabilitación y de la dietética, para concentrar los mejores recursos humanos e instrumentales en los procedimientos médicos, de urgencia, sobre todo quirúrgicos, más espectaculares. “Por tanto, “la dietética, la prevención y la rehabilitación – se lamenta D. von Engelhardt – retroceden hasta el fondo”. La pérdida de la dietética está asociada a la reducción de la nutrición sólo a una dimensión física, sacrificando el carácter religioso, sagrado y ritual del comer, beber, dormir y hacer el amor...”5. La primera de las dos orientaciones citadas al comienzo se presenta, pues, como contratendencia, como acción incluso contraria en los hechos con respecto a las hegemonías ciencistas, asociadas a las injusticias sociales. En este sentido, la prevención de las enfermedades y la promoción de un desarrollo sustentable de envejecimiento no alienante concentra en el tema de la concientización del propio cuerpo como responsabilidad también moral, más allá del impacto cada vez menos válido del psicoanálisis o, peor, de determinismos psicológicos. En fin, no puede haber prevención de la enfermedad bajo el perfil subjetivo e intersubjetivo que no llame en causa la búsqueda del sentido de la vida, conforme al acercamiento fenomenológico introducido por E. Husserl y por su alumna E. Stein. En esta dirección, aunque sea importante el aporte del saber médicosanitario a la educación de la salud, la educación impartida por el docente debe tener en cuenta cada vez DOLENTIUM HOMINUM 36 más la participación del usuario. La educación, en fin, no puede dejar de comprender la autoeducación. Sobre el tema cfr. A. Ardigò, Società e salute6. Ciertamente, debemos tener en consideración que entre las tareas primarias de la prevención de las enfermedades y de las inhabilidades están las de la prevención ambiental y de las demás causas conexas con la organización de la sociedad, que remiten a responsabilidades incluso colectivas, de los Estados y de la sociedad civil, además de las profesiones bio-sanitarias. No por nada las principales causas de enfermedad y de muerte están relacionadas con la contaminación, con los accidentes en el tráfico, en el trabajo, en la casa y con los stress conexos con la convulsa y competitiva organización social moderna; pero también con las injusticias sociales que empeoran las condiciones de pobreza, marginalidad y miseria. Son muchas las desarmonías y desigualdades injustas que tienen lugar en el campo de la prevención primaria también dentro de un mismo Gobierno nacional. Aún más, según la opinión de expertos y la participación de los usuarios y de sus portavoces, aumenta el papel de la concientización y de la responsabilización personal e interpersonal en el cuidado de la salud, partiendo de la corrección de estilos de consumo y de vida insalubres, de la lucha contra el humo, el alcoholismo, la drogaddición y el desenfreno sexual. Podemos afirmar que en estos últimos años, prevención y promoción de la salud, incluso a través de la educación y de la autoeducación sanitaria, están entre los objetivos citados con mayor frecuencia en los programas gubernamentales en Europa. Sin embargo, a las tentativas de programar a menudo no corresponde la práctica ya que dichas tentativas implican, como se ha dicho, un cierto dimensionamiento del sector fuerte del gasto: aquel hospitalario. Y las urgencias de hospitalizaciones son muy inderogables ante la carencia de recursos públicos, para poder animar revisiones fuertes, con trasferencias de recursos a la prevención, a la educación y autoeducación a la salud. De todos modos, los campos de la prevención son amplios y de relevancia, con al menos tres direcciones de intervenciones específicas, para cada una de las cuales se deben poner en evidencia las competencias de la educación y autoeducación a la salud. Las tres directrices son: a) para vacunaciones y screening de masa y prevenciones sobre el ambiente; b) para afrontar los mayores daños a la salud como consecuencia de comportamientos personales y de grupo (consumos de tabaco, de alcohol, de sustancias tóxicas, infecciones por SIDA); c) para promover, en favor de grupos de minusválidos, la educación y la auto-educación sanitaria y medidas preventivas y promocionales. Debemos afirmar también que recientemente se advierte un aumento de iniciativas de coordinación de parte de la CEE (con programas ya encaminados contra el cáncer y el SIDA). Para concluir sobre la primera orientación, podemos decir que en síntesis esta se cualifica para una apertura especial de interés: – al tema de la organización societaria en general y de aquella de las reformas de los servicios sanitarios y sociales en el territorio en particular (medicina de comunidad), un tema en sentido último político, pero también – a la prevención tanto colectiva como personal, tanto de higiene pública como de educación y autoeducación sanitaria, en relación con efectos iatrogénicos de la exposición a situaciones sociales y a estructuras colectivas, incluso sanitarias (sobre todo en términos de higiene pública y de educación sanitaria); – a la humanización y a la personalización de los cuidados médicosanitarias, con especial atención a las relaciones de manera vital que unen al enfermo a su inmediato contexto familiar. Por lo demás, las medidas preventivas y promocionales no pueden circunscribirse dentro de bienes y servicios sanitarios. El impacto de las contaminaciones ambientales y de sustancias alimentarias y los efectos de stress para las personas, donde las organizaciones sociales son más densas de modernización y de tráficos constituyen ámbitos cada vez de mayor relevancia en los que la prevención y la promoción se ejercen también fuera de las estrictas competencias sanitarias. Para ser eficaces, prevención y promoción llaman en causa todo el orden de las relaciones sanitarias entre territorio y hospital e impulsan a un cambio importante en las mismas tareas actuales de la asistencia sanitaria de base, sobre todo allí donde ella está presente sin relaciones orgánicas con las estructuras residenciales de atención. Como siempre, cuando se tienen objetivos que requieren un cambio sustancial de estructuras y praxis consolidadas, es necesario una cierta forma de acumulación primitiva a cargo de los innovadores. Si se logra poner en marcha importantes iniciativas de prevención y de promoción, ellas tendrán efectos positivos para reducir el uso impropio de los hospitales, para evitar los excesos en los test diagnósticos y las intervenciones quirúrgicas no necesarias. Cuanto más aumentará el rol de la prevención y de la promoción, más personas ampliarán sus esperanzas promedio de vida aunque no quedan exentas de una pluralidad de enfermedades crónico-degenerativas. La prevención y la promoción de la salud a través de empeños educativos y auto-educativos en los estilos de vida, en fin, tienen que confiarse en medida cada vez mayor a la información y a la concientización de las personas en relación con el propio cuerpo junto con las intervenciones colectivas, sanitarias o menos. Bajo dicho perfil, hay que indicar – siempre con respecto al primero de los dos objetivos indicados al comienzo – recientes tendencias positivas dentro de la organización socio-sanitaria y exactamente: a) la formación de asociaciones de personas ya afectas por enfermedades que implican también comportamientos personales (alcoholismo, drogaddicción, exceso o carencia graves de alimentación, etc.) junto con enfermos actuales, para grupos de autoterapia y coeducación comunitaria; b) el uso de las telecomunicaciones, a partir de la teleasistencia para llegar a la telemedicina, con el fin de combatir la soledad involuntaria especialmente de ancianos y de minusválidos que todavía pueden ser asistidos en casa. Dichos experimentos, con desarrollos positivos recientes también en nuestro país, permiten encanalar informaciones y comunicaciones a través de iniciativas de carácter privado-social creando puentes entre familias e insti- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 tuciones socio-sanitarias residenciales; c) la educación al cuidado de la salud incluso a través de la participación voluntaria y mixta dentro de las estructuras hospitalarias y, en otras residencias socio-sanitarias, con comités consultivos para favorecer la información de los usuarios y de las personas que los cuidan. Esto para hacer crecer en ellos el consentimiento informado en caso de elecciones terapéuticas riesgosas y para promover, con la colaboración también de los agentes sanitarios internos (médicos, enfermeras, ténicos de laboratorio, personal de apoyo) la personalización y la humanización de los cuidados. En dicho campo, la Italia del 1992 cuenta con importantes experiencias normativas y prácticas. El Instituto ortopédico “Rizzoli” de Bolonia, un centro de investigación y tratamientos de importancia internacional, desde 1992 ha encaminado una experiencia de primer orden de un comité consultivo mixto para el control de las curas desde el punto de vista de los pacientes. Para pasar a la segunda orientación incialmente propuesta, aquella religiosa, me limitaré a una breve información de una experiencia de primer plano puesta en marcha en el mismo Instituto ortopédico Rizzoli. En 1995, gracias a una convención entre el Instituto Rizzoli y la diócesis de Bolonia, se ha abierto una nueva estructura eclesiástica, ya que el Instituto Rizzoli comprende históricamente también una de las más importantes iglesias de Bolonia: la de San Michele in Bosco. Con la aprobación del Cardenal Biffi, Obispo de la diócesis de Bolonia, la mencionada convención ha formalizado la introducción de una nueva institución religiosa, la Capellanía de San Michele in Bosco, con la explícita intención, de parte de los padres camilianos que desde 1995 tienen a su cargo la parroquia, cuidada durante siglos por los monjes olivetanos, de programar la asistencia religiosa a los enfermos justamente partiendo de la recuperación del primordial mensaje evangélico: una evangelización que al mismo tiempo sea atención a los enfermos. ACHILLE ARDIGÒ Profesor de Sociología Sanitaria en la Universidad de Bolonia, Italia Notas 1 Al respecto cfr. ACHILLE ARDIGÒ: Società e salute. Lineamenti di sociologia sanitaria, Ed. F. Angeli, Milán, 1997; en especial ver cap. 2º, “Los modelos del saber biomédico, etc.”. 2 DIETRICH VON ENGELHARDT, La medicina di fronte alla sfida antropologica en “L’arco di Giano”. F. Angeli ed., n. 1, 1993, p. 127. 3 FRITJOF CAPRA, Il punto di svolta. Scienza, società e cultura emergente. G. Feltrinelli 37 ed., Milán, 1984. Cfr. el cap. 5. El modelo biomédico, pp. 104-136, v. p. 104. 4 DIETRICH VON ENGELHARDT, o.c., p. 126. 5 D. VON ENGELHARDT, o.c. p. 30. 6 A. ARDIGÒ, o.c., ver sobre todo el cap. 7º. Bibliografia Società e salute. Lineamenti di sociologia sanitaria, ed F. Angeli, Milán 1997. A. ARDIGÒ & G. SCIORTINO (a cargo de), Una svolta per la salute degli anziani. Ed. Istituto Trentino di Cultura, Trento, 1994. A. ARDIGÒ Y F. GARELLI, Valori, scienza e trascendenza. Vol I, Una ricerca empirica sulla dimensione etica e religiosa tra gli scienziati italiani, Ed. de la Fundación Giovanni Agnelli, Turín, 1989. Estudios del autor: A. ARDIGÒ, Dall’ospedale al territorio: tendenze emergenti, en Odilia D’Avella (a cargo de), Un infermiere per il terzo millennio; ed I Percorsi infermieristici, Roma, 1994; ver. pp. 74-79; Il controllo di qualità delle cure sanitarie dal lato del paziente anziano, en “Gior. Geront.”, vol,. 431, 1995, pp. 167-171; La qualità del servizio sanitario come percepita dall’utente, en M. Trabucchi, a cargo de, Fundación Smith Kline, Informe Sanidad 1997. Los nudos del cambio. Ed. Il Mulino, Bolonia, 1997, pp. 315-339; La sanità italiana in mezzo al guado, in “L’arco di Giano”, F. Angeli ed., Milán 1997; n. 13, enero-abril 1997; pp. 27-36; Le cure domiciliari / secondo la / sociologia della salute, en “L’arco di Giano”, n. 2, 1993, pp. 70-79; Salute e diritto alla salute nella società in trasformazione, en “L’arco di Giano”, n. 4, 1994, pp. 111-125; Sedentary Life and Nutrition. A sociologist’s Point of view, en F. Fabris & L. Pernigotti, Sedentary Life and Nutrition, Raven Press ltd., New York, 1990; pp. 1-7; Sociologia della salute, en “L’arco di Giano”, n. 2, mayo-agosto 1993, pp. 70-80; (está dedicado al home care). DOLENTIUM HOMINUM 38 J.P.M. LELKENS El agente sanitario al servicio de la vida y de la salud Recurre al médico... Hay momentos en que en su mano está la solución, pues ellos también al Señor suplicarán, que les ponga en buen camino hacia el alivio y hacia la curación para salvar tu vida. Sirácida, 38, 13-14 Quisiera hablar de la finalidad y de la tarea de los agentes sanitarios, teniendo como referencia estas palabras del Sirácida en el libro del Eclesiástico (V.T.). Ante todo quisiera hacerles notar que cuando hablo de los médicos, me refiero también a los demás agentes sanitarios como los enfermeros, el personal de laboratorio, de la secretaría, etc. También ellos están implicados en el servicio al paciente, ya sea a distancia o mediante una cercanía directa. Como dice la Carta de los Agentes Sanitarios1, la finalidad del agente sanitario es salvaguardar, recuperar y mejorar el estado de salud; significa servir a la vida en su totalidad. ¿Qué entendemos por salud? Desde un punto de vista puramente biológico, podemos decir que la persona sana es una entidad coordinada con una circulación sanguínea, un sistema respiratorio y un sistema nervioso central intactos. Pero esto no es el hombre global. Tal como ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), la salud es un estado de bienestar físico, psíquico y social y no sólo la ausencia de enfermedad o de achaques. Pero esta definición es imcompleta y vaga, porque el “bienestar” es un factor quizás subjetivo que no puede ser explicitado de manera neta. Esta definición es incompleta porque no tiene en cuenta el hecho que ser hombre significa existir en el mundo como entidad espiritual y física2. El primer polo es el ser humano individual, el resto contiene las diferentes situaciones en las que vive el hombre: – la situación material: vivir bajo las influencias físicas, químicas y ambientales e ir encuentro a sus exigencias para mantener las propias posiciones; – la situación personal: vivir relaciones personales; – la situación socio-económica; – la situación espiritual y religiosa: vivir según una filosofía de vida y una convicción religiosa. De esto se deduce que debemos concebir la noción de “sano” en una perspectiva tan amplia, porque la medicina se debe ocupar de todas estas situaciones que pueden hacer enfermar a un hombre o ser dañinas a su salud. No ser capaz de enfrentar la enfermedad, causa sufrimiento. Podemos decir que solamente el hombre que se ha adaptado a todos estos aspectos de manera armoniosa, es una persona sana. Esto lleva a la siguiente descripción de la finalidad del agente sanitario: salvaguardar, recuperar y mejorar una condición de adaptación optimal de un paciente a la todalidad de la propia situación existencial, aplicando los métodos emprendidos por la ciencia médica. La consecuencia, pero al mismo tiempo la ventaja de usar la noción “adaptación”, es que una persona puede ser enferma en el sentido estricto del término, pero no obstante esto ser “sana”, como es en el caso de cierto número de santos que han mostrado una actitud realmente sana con respecto al propio sufrimiento somático. Por otro lado, el hecho de tratar de adaptarse no solivia la tarea del médico de remover la anormalidad, si esta puede ser tratada terapéuticamente sin afectar a la persona. La salud es pues una de las nociones fundamentales que tienen un importantísimo papel en la existencia humana. Por tanto no es una coincidencia el hecho que en cada cultura, aunque primitiva, se busque a una persona especial, ya sea un brujo, un sacerdote templar o un médico, para que se dedique al servicio de la salud. Sabemos que las curas médicas probablemente ya eran usadas por las primeras generaciones3. Los primeros datos sobre los cuidados de la salud en los tiempos antiguos se remontan a los escritos de Hipócrates (Corpus Hippocraticum), IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 que vivió en Grecia del 460 a.C. al 370 d.C. El famoso Juramento de Hipócrates es importante para todo médico ya que se refiere a sus deberes para con el paciente. Hipócrates fue un humanista con una religiosidad pagana que unió el arte de la medicina a sus propios dioses. En lo que se refiere a la práctica de la medicina, no es importante si el médico tiene o no una particular filosofía de vida. El médico es un ministro particular de la salud y, como hemos visto, la salud contiene un elemento normativo y por esto se vuelve un tema filosófico. Un médico católico aspira a algo más con respecto a un médico que tiene una actitud positivista-materialista, porque tiene una visión diferente sobre la jerarquía de los valores en los diferentes niveles de la existencia. Sabe que el paciente, así como él, tiene el deber de vivir su vida en un determinado modo, incluso cuando su cuerpo no está bien. Al mismo tiempo – y esto es importante hoy – el médico sabe que un paciente debe permanecer fuera de su vida y que su tarea como médico es auxiliar a una persona que está muriendo y nunca tomar su vida, porque ésta es santa y por tanto sana y todo lo que es sano no tiene necesidad del médico. El primero que puso en relación la finalidad y la tarea del médico con Dios fue Jesús, hijo de Sirá, de quien deriva el patronímico Sirácida, ya citado al inicio de esta ponencia. Si consideramos el Antiguo Testamento y sobre todo el discurso del Sirácida en el libro del Eclesiástico, encontramos en el capítulo 38, versículos 1-154, una descripción bastante detallada del médico y de sus pacientes. El autor se presenta como Jesús, hijo de Eleazar, hijo de Sirá5. Se trata de un escrito interesante, porque llama la atención sobre un importante elemento religioso, esto es, la relación entre el médico y Dios: “... pues el Señor le creó también a él. Pues del Altísimo viene la curación...”, en el versículo 14: “Pues ellos también al Señor suplicarán...” (cfr. Addendum). De este modo el Sirácida tiene en cuenta a un médico judío, religioso y de gran fe, capaz de servir a la salud empleando medicamentos que “... el Señor puso en la tie- rra medicinas” (versículo 4) – de manera que – “... de El viene la paz sobre la haz de la tierra” (versículo 8). Dios dio no sólo a los médicos sino también a los demás seres humanos la capacidad de glorificarlo en sus maravillosas obras (v, 6). Esto significa que cada hombre tiene la tarea de utilizar la creación de manera optimal y de manera tal que “¡nunca se acaben sus obras!” (v.8), no debe dejar de cultivarla. De este modo el Sirácida ha desarrollado una nueva visión aventurosa6 acerca del hombre en general y del médico en particular, viéndolo no en competición con Dios sino como co-creador en el sentido de que completa y, si es necesario, renueva sus obras y su creación, mediante la capacidad y la sabiduría que le han sido dadas. El médico debe emplear la ciencia y la fe si su intención es cumplir esta tarea. “Completar sus obras” significa que Dios quiere que su creación sea completa, total y que el hombre ha sido colocado como coronación de ella. Para lograr esta finalidad Dios se sirve del servicio del médico. Entre las demás cosas, “servir” significa ayudar, ser útil a otra persona. En el ámbito de la sanidad, el concepto ‘servir’ contiene también el de amor, de la caridad: la ley fundamental de la comunidad. En su esencia, la caridad cristiana significa querer al otro, querer que el otro exista y, en lo posible, de manera total. Un ser humano es com- 39 pleto si es sano, en buena salud o si la ha recuperado. El médico da su aporte en favor de un mundo sano y saludable, tal como lo ha querido Dios7. Quizás por esto hay una afinidad lingüística entre las palabras ‘sano’ y ‘santo’. Poniéndose al servicio de la existencia de otra persona el médico se convierte en un compañero, como el Buen Samaritano. Como los demás hombres, el médico trata de desarrollar las capacidades de sus compañeros especializándose en el cuidado de una determinada parte del hombre. No es más uno que proporciona sólo un tratamiento médico como hacen hoy algunos de sus colegas, en una era en que se da cada vez menos atención a la persona humana. Cada médico sabe que la diagnosis es el inicio de su tratamiento. Debemos aprender a comprender el contenido, el significado original de la palabra griega “dia-gnosis”: ver a través de las cosas, los síntomas, el proceso de una enfermedad y a través de este proceso a un ser humano que experimenta una crisis8. Por esta razón, según el Sirácida, el médico ora al Señor – y El le garantiza el éxito en la diagnosis y en las curas, en la intención de preservar la vida (v. 14) y nosotros podemos añadir: no sólo para el éxito de la diagnosis médica, sino sobre todo para que pueda ayudar al paciente teniendo en cuenta la diagnosis humana. De este modo, lo que el Sirácida ha escrito pone un puente, por así decir, entre la visión helenista de la medicina y la antropología cristiana del Nuevo testamento. Addendum El testimonio del Sirácida 38, 115: (1) Da al médico, por sus servicios, los honores que merece, que también a él le creó el Señor. (2) Pues del Altísimo viene la curación, como una dádiva que del rey se recibe. (3) La ciencia del médico realza su cabeza, y ante los grandes se le admira. (4) El Señor puso en la tierra medicinas, DOLENTIUM HOMINUM 40 el varón prudente no las desdeña. (5) ¿No fue el agua endulzada con un leño para que se conociera su virtud? (6) El mismo dio a los hombres la ciencia para que se gloriaran en sus maravillas. (7) Con ellas cura él y quita el sufrimiento, con ellas el farmacéutico hace mixturas. (8) Así nunca se acaban sus obras, y de él viene la paz sobre la haz de la tierra. (9) Hijo, en tu enfermedad, no seas negligente, sino ruega al Señor, que El te curará. (10) Aparta las faltas, endereza tus manos y de todo pecado purifica el corazón. (11) Ofrece incienso y memorial de flor de harina, haz pingües ofrendas según tus medios. (12) Recurre luego al médico, pues el Señor le creó también a él, que no se aparte de tu lado, pues de él has menester. (13) Hay momentos en que en su mano está la solución, (14) pues ellos también al Señor suplicarán que les ponga en buen camino hacia el alivio y hacia la curación para salvar tu vida. (15) El que peca delante de su Hacedor ¡caiga en manos de médico! J.P.M. LELKENS Profesor emérito de Anestesiología en la Facultad de Medicina Universidad de Maastricht, Holanda Notas 1 Carta de los Agentes Sanitarios (1994), Introducción n. 3, publicada por el Pontificio Consejo de la Pastoral para los Agentes Sanitarios, Ciudad del Vaticano. 2 KORTBEEK L.H.TH.S. De singeving van het medisch handelen (1954), R.K. Artsenblad, 33, 1, p. 238. 3 LYONS A.S. Y PETRUCELLI R.J.: Medicine; An Illustrated History (1978), H.N. Abrams Inc., New York, U.S.A. 4 De Heilige Schrift, Apologetische Vereniging ‘Petrus Canisius’ (1973), Het Spectrum N.V., Utrech p. 803. 5 Ibid. p. 762. 6 BEENTJES P. Een gedurfde visie op de geneeskunst (1979) Schrift, Katjolieke Bijbelstichting, Nijmegen 65:5, pp. 178-183. 7 Ibid. p. 183. 8 KORTBEEK L.H. TH. S. p. o.c. p. 245. IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 41 SESION DE TARDE ANGELO SCOLA Hacia una visión unitaria de la sanidad El problema de la salud influye más que otros y esencialmente en la existencia humana, posee estructuralmente una dimensión social y, por tanto, una consecuencia económica. Como ha puesto en evidencia S.E. Mons. Lozano Barragán en la presentación a la prensa de este Congreso, no podemos pensar que los aspectos socio-económicos de la salud, aspectos considerados generalmente bajo el título de “sanidad”, son independientes del profundo significado antropológico y en fin de cuentas cristológico que revela la necesidad de salud en el hombre. En efecto, en la autocomprensión de que es capaz, el hombre percibe en sí la existencia de una dimensión dramática. Este drama consiste en la imposibilidad de evitar el límite por el cual está constituido. Es capaz de Infinito, pero en fin de cuentas no puede disponer, está limitado. Siguiendo el Magisterio de Juan Pablo II, podemos decir que esta condición del hombre tiene lugar en su misma experiencia elemental. Es uno, pero con una unidad dual. Existen dos polaridades constitutivas en él: alma-cuerpo, hombre-mujer, individuo-comunidad. Hablar de algo constitutivo quiere decir hablar de algo “necesario”, dado que la libertad del hombre debe tenerlo en cuenta en cada acto y en cada momento. Ninguno puede decidir por él. La afirmación del drama, sin embargo, no comporta que el hombre, como afirma Sartre, sea una “pasión inútil”. Por el contrario, el hombre gracias a su libertad es capaz de percibir las dimensiones reales del drama del cual está constituido, pero debe ser claro que nada y ninguno puede decidir anticipa- damente sobre el drama de cada hombre. Este carácter dramático de la existencia del hombre es puesto en evidencia con particular intensidad en la experiencia de la enfermedad y la consiguiente necesidad de salud. Cuando el hombre está herido en su integridad física no se detiene simplemente a la pregunta ¿cuál es la terapia adecuada para mi caso? sino que, especialmente cuando la enfermedad es de una cierta gravedad, añade la pregunta ¿por qué estoy enfermo? En este sentido la experiencia de la falta de salud revela la necesidad intrínseca de salvación que caracteriza al corazón del hombre, revela por tanto el carácter dramático de la existencia humana, en cierto sentido su estar como “herida”. Cada demanda de salud comporta también una demanda de salvación. De este modo se reconoce la unidad del Yo contra toda exclusión del sujeto que afronta también las prácticas médicas. Nos hemos detenido en esta dimensión antropológica de la salud porque al considerar las problemá- ticas sociales y económicas ligadas a ella no podemos olvidar metodológicamente, dando por descontado, la necesidad de salvación que hemos mencionado. Las respuestas que la sociedad puede ofrecer al problema de la sanidad (seguros obligatorios, servicios públicos...), con los consiguientes aspectos económicos (recursos del Estado dedicados a la sanidad pública), deben contemplar la problemática según la globalidad de los factores. Problemas candentes como, por ejemplo, el lugar que ocupa la iniciativa pública y aquella privada en campo sanitario, deberían afrontarse teniendo en cuenta tanto el principio di subsidiaridad (clara aplicación de una adecuada antropología que considera a la persona con su componente social original frente al Estado), como las necesidades concretas sobre todo de las fajas más pobres de la población (solidaridad). Las intervenciones de los relatores de esta sesión afrontarán, en primer lugar, una panorámica general de los aspectos socio-políticos y económicos de la sanidad acompañada por una reflexión sobre la situación y las problemáticas de la sanidad en los países industrializados y en aquellos en proceso de desarrollo. Posteriormente se afrontarán los problemas de la organización, de la gestión y de los modelos éticos de los sistemas sanitarios. Mi deseo es que la reflexión de esta tarde contribuya para lograr una visión unitaria de la sanidad cuyo interlocutor sea el hombre anima et corpore unus. S.E. Mons. ANGELO SCOLA Rector Magnífico de la Pontificia Universidad Lateranense DOLENTIUM HOMINUM 42 MARIA DE BELEM ROSEIRA Aspectos socio-políticos y económicos de la salud 1. Introducción En los umbrales del tercer milenio, el hombre y la dignidad que deriva de su naturaleza se están imponiendo cada vez más como valores primarios de la sociedad global. Por lo demás, con satisfacción hemos asistido a una creciente consagración de nuevas especificaciones de los derechos del hombre, así como el reconocimiento de estos últimos en la esfera internacional por medio de diferentes mecanismos. Hemos querido colocar nuestra intervención en el cuadro de valores que nacen de la dignidad del ser humano. El título es “Aspectos socio-políticos y económicos de la salud” y, por invitación del Pontificio Consejo de la Pastoral para los Agentes Sanitarios, tengo hoy el placer de compartir con vosotros. El título nos permite afirmar que en el campo de la salud, el sentido de la dignidad humana tiene un peso muy particular así como, según mi parecer, a ella deben subordinarse los aspectos políticos, sociales y económicos, como ha recordado con acierto la Gaudium et spes: “El hombre es el autor, el centro y el fin de toda la vida económico-social” (GS 63). 2. El derecho a la salud En el ámbito de su proyecto ‘Salud para todos en el año 2000’, la Organización Mundial de la Salud ha marcado la importancia de sistemas sanitarios que traten de instaurar la equidad con el fin de reducir las desigualdales de los niveles sanitarios entre los países, las regiones y las poblaciones, es decir la equidad desde un triple punto de vista: – equidad geográfica entre los varios países; – equidad socio-económica entre los diferentes grupos sociales; – equidad necesaria entre los diferentes grupos-riesgo. El derecho a la salud es reconocido por la mayoría de los textos fundamentales de los países desarrollados. Sin embargo, no es posible este derecho si el Estado no garantiza el mismo acceso a todos los ciudadanos, independientemente de su condición económica, de su educación, de su situación geográfica, etc. Asimismo, somos conscientes del hecho que los factores que determinan los niveles de salud en una comunidad son múltiples: los que están en relación directa con la salud (recursos técnicos y humanos) y los que contribuyen para asentar las condiciones que llevan a los habitantes de un país a gozar mejores niveles de salud (educación, desarrollo e integración social y económica). Si estos recursos no son distribuidos equitativamente, se niega el acceso al derecho a la salud. Es por esto que consideramos que un sistema sanitario es equitativo sólo cuando permite el mismo acceso a la asistencia y ofrece los mismos recursos a personas iguales. Para que este mismo sistema sea equitativo, es necesario que permita también un tratamiento desigual para quienes se encuentran en condiciones diferentes. En fin, un tratamiento igual para iguales y un tratamiento desigual para desiguales. Además, como afirma la Organización Mundial de la Salud, “la nueva política de salud para todos muestra la necesidad de construir un mundo en el que exista una verdadera ‘cultura de la salud’ y en el que la salud sea el centro del desarrollo humano. Las políticas y las estrategias que guiarán esta transición serán definidas y aceptadas rápidamente con el fin de mantener la cohesión y la coherencia de los esfuerzos durante los próximos decenios” (OMS, p. 6). 3. Principios para una reforma En julio de 1996 tuve el placer, en calidad de Ministro de Salud de Portugal, de participar en la aprobación de un documento de considerable importancia que se inserta en este espíritu: la Carta de Ljubljana, que establece un conjunto de principios fundamentales que hemos tratado de poner en práctica en el ámbito de la reforma del Servicio Nacional Sanitario en Portugal. Deseamos someter a la consideración de los participantes a esta Conferencia algunos conceptos que fueron defendidos en esa ocasión y que apreciamos mucho: 1. “La reforma de los sistemas sanitarios debe guiarse por los valores fundamentales que son la dignidad humana, la equidad, la solidaridad y la ética profesional. 2. “Toda reforma que quiera ser importante debe tener como objetivo definitivo la mejora de los cuidados sanitarios. La prevención y la promoción de la salud deben constituir las preocupaciones fundamentales de la sociedad y de los ciudadanos”. 3. “Las reformas de los sistemas sanitarios deben corresponder a las necesidades de los ciudadanos y a sus expectativas en materia de sa- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 lud y de curas, en el marco de un proceso democrático. La opinión y la elección de los ciudadanos deben tener a su alcance una influencia decisiva sobre el modo como son concebidos los servicios sanitarios y el funcionamiento de los mismos. Los ciudadanos deben ser corresponsables en materia de sanidad”. 4. “Cada reforma debe tener en cuenta la mejora continua y constante de la calidad de los cuidados sanitarios, sin omitir la relación costo/eficacia”. 5. “La financiación de los sistemas sanitarios debe permitir que se proporcionen los servicios a todos de modo vital. Para cada individuo, esto significa el derecho al pago de los servicios y a la equidad en materia de acceso a las curas, de lo que deriva la necesidad del uso racional de los recursos. Los gobiernos deben ser capaces de garantizar la solidaridad y participar activamente en la reglamentación de la financiación de los sistemas sanitarios”. alcance, es decir aquellos en relación con la calidad y la seguridad de los productos de la cadena alimenticia y de todos los demás relacionados con el ambiente, en particular los que se refieren al aire y al agua. Estos problemas, así como los referentes a la conservación del ambiente, deben constituir un mensaje claro para las futuras generaciones, mensaje cuyo vehículo esencial debe ser la educación. También la investigación clínica y científica, con todas sus implicaciones de orden moral, político y religioso, representa para nosotros, al mismo tiempo, un desafío prometedor e inquietante. Todo esto contribuye a aumentar los costos sanitarios. Como contrapartida, si se tiene en cuenta la enormidad de la tarea, los recursos financieros son claramente insuficientes; por esto deben ser administrados y orientados de tal manera que todos los ciudadanos logren beneficiarse. 4. Los retos del futuro 5. Portugal y su sistema sanitario Los sistemas sanitarios de las sociedades modernas, complejas y pluralistas, han evolucionado gracias al efecto de un conjunto de múltiples influencias que se hacen concretas con un proceso de reforma distribuido en el tiempo. Las transformaciones sociales que se producen actualmente con un ritmo acelerado, exigen una adaptación permanente de todos los sistemas de ayuda y una respuesta constante a los varios problemas provocados por la emergencia de nuevas situaciones como: envejecimiento progresivo de la población, nuevas formas de exclusión social y nuevas enfermedades asociadas a los modos de vida que derivan del desarrollo económico. La reaparición del algunas enfermedades infectivas que se consideraban desaparecidas, así como la aparición de patologías nuevas y desconocidas tanto en el campo de las enfermedades infectivas como en el de la inmunología, constituyen desafíos importantes. Sin contar con los problemas que consideramos también de gran En lo que respecta al sistema sanitario portugués, el cambio ha sido puesto en marcha por el Gobierno actual que ha definido claramente las líneas evolutivas del sistema, colocando al ciudadano como centro del proceso decisional, dinamizando una estrategia de cambio indispensable para la preparación de toda reforma profunda. De este modo se han definido los principios esenciales de este proceso de cambio, que enuncio a continuación: Primer principio: Invertir en las capacidades del Servicio Sanitario Nacional asegurando el respeto del principio de la universalidad del acceso; mejorando la amplitud de la red de infraestructuras de los centros sanitarios y hospitalarios que cubran razonablemente todo el país; dando valor a sus cuadros profesionales; empleando en forma optimal la posibilidad ofrecida por su estatuto de introducir modificaciones y mejoras en modo articulado, referentes a la financiación del sistema, al ejercicio de las funciones de la salud pública, a la configuración de los servicios dispensa- 43 torios de curas sanitarias. Segundo principio. Vigilar también para que la reforma del sistema sanitario se realice partiendo de un análisis riguroso de los factores que han influido en su evolución y una reflexión profunda y amplia en los escenarios de su desarrollo futuro. Tercer principio. Ir más allá de los modos mecánicos, unidimensionales y voluntaristas, comprender el cambio de los sistemas sociales y adoptar una concepción dinámica e interactiva. Cuarto principio. Apropiarse de la idea que un cambio del sistema debe fundarse en el ciudadano y debe garantizar un verdadero compromiso de los diferentes actores empeñados en su puesta en marcha. Quinto principio. Adoptar formas de desarrollo equilibrado cuya finalidad es tratar de aprovechar al máximo los esfuerzos de concentración, preparando y creando así el cuadro de una evolución gradual de mediano y largo plazo, sin dejar de lado los aspectos de rigor y de oportunidad de acción de breve plazo. Luego del proceso de participación de la sociedad civil que se ha hecho concreto con la intervención del Consejo de Reflexión sobre la Salud, creado con la intención de llevar a buen fin una tarea específica, en un futuro próximo contaremos con propuestas de reforma que se discutirán a nivel político en el Parlamento. Sin embargo, estamos convencidos de que el problema de la financiación sigue siendo fundamental para el sistema. Debemos valorar si la financiación pública será suficiente para continuar a asegurar un cierto nivel de servicio de curas con una equidad relativa o si conviene hacer un llamado a la financiación privada. Como pueblo europeo, que persigue los valores ligados a la solidaridad, no estamos dispuestos a abdicar al principio según el cual el acceso a los cuidados sanitarios debe ser garantizado a todos. Asimismo, auspiciamos que la calidad técnica de los cuidados dispensados no sea diferente para el rico o para el pobre. En el contexto internacional para contener el crecimiento de los gas- DOLENTIUM HOMINUM 44 tos públicos, deberíamos ser capaces desde ahora de encontrar lo que constituirá para nosotros el punto de equilibrio como país y sociedad. 6. Conclusión En un mundo que tiende hacia un progresivo envejecimiento, conforme las curas sanitarias se vuelven más eficaces, en el que el número de las personas socialmente desventajadas y abiertamente incapaces para reivindicar está aumentando, la solidaridad se impone como un principio operativo de la vida en la sociedad. La enorme presión ejercida por estos factores sobre el sistema sanitario, exige una filosofía del sistema totalmente innovadora. Una gestión dotada de una fuerte dimensión ética. “Las cuestiones éticas que surgen en materia de distribución y de empleo de los recursos destinados a la salud se refieren a cada sociedad así como todos los individuos que la componen, se refieren también al Estado a través de sus varias instituciones y de todos los grupos profesionales que intervienen en los cuidados, particularmente los médicos y los enfermeros. De la acción conjunta de todos estos actores sociales puede nacer un uso más universal y más equitativo de los recursos atribuidos a la salud” (CNECV, p. 81). A la evolución técnica y científica en el campo sanitario debe seguir un doble punto de vista: por un lado, nuestras tecnologías permiten que los agentes sanitarios intervengan de manera rápida y más eficazmente en el tratamiento y en la curación de las enfermedades pero, por el otro, presentan el peligro de que se deje de lado la relación médico/paciente. Por esto, si la enorme diversidad de los medios y de los recursos “no se rige por un entendimiento moral y por una orientación hacia el bien verdadero del género humano, se retuerce fácilmente contra él para oprimirlo” (SRS, 28). Por esta razón, las reformas del Servicio Sanitario Nacional apuntan a esta “nueva cultura de la salud” en la que el desarrollo comporta, inevitablemente, una dimensión económica tendiente a asegurar a la persona humana la calidad de vida y el bienestar, pero que sobre todo comporta otra dimensión mucho más profunda que le permite ser más conforme con la esencia del Hombre mismo en el que el “tener” se limita a servir a la verdad del “ser”. En efecto, es así que lo interpreta la Salvifici doloris, cuando recuerda que “el mundo del sufrimiento humano invoca sin pausa otro mundo: el del amor humano; y aquel amor desinteresado, que brota en su corazón y en sus obras, el hombre lo debe de algún modo al sufrimiento” (SD 29). Para concluir, os diré que confrontada de este modo la profundidad del hombre y la esencia del concepto de humanidad, me siento absolutamente pequeña frente al valor ancestral de la lección y de la práctica de la Institución bimilenaria – la Iglesia – que, justamente, se puede definir como “experta en humanidad”. Pero, mientras nos acercamos al nuevo siglo, la Iglesia debe asumir de manera cada vez más manifiesta y activa un papel de animadora de las conciencias que obliga a los poderes políticos a tomar decisiones conformes con la altura de la nobleza de los objetivos en juego. S.E. Dra. MARIA DE BELEM ROSEIRA Ministro de Salud de Portugal Bibliografía Changements et réformes à l’OMS, 1997 (OMS) Constitution de la République Portugaise (CRP) Gaudium et spes (GS) La Charte de Ljubljana sur la réforme des systèmes de santé, OMS, junio 1996 Questões éticas na Distribução dos Recursos para a Saúde, Concelho Nacional de Ética para as Ciência da Vida (CNEV), 1997. Salvifici Doloris (SD), Juan Pablo II Saúde em Portugal, uma estratégia para o virar do Século, 1997. Sollicitudo Rei Socialis, Juan Pablo II (SRS) IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 45 PIERLUIGI MARCHESI Salud y sanidad en los países industrializados En la variedad de las competencias representadas alrededor de esta mesa, podemos notar la complejidad de los problemas que implican a todo el mundo de la sanidad. Para mi breve intervención he elegido poner a la atención de los ilustres profesionales presentes la opinión de que cuando se trata sobre la sanidad es necesario confluir, quizás, a la fase de los análisis detallados. Sabemos todo acerca de los costos de sanitarios, sobre su impacto ante el estado social y las dificultades de los ciudadanos del mundo entero. Por esto es necesario tener ahora una visión de conjunto y plantear estrategias locales para pasar de las teorías analíticas abstractas a las realizaciones concretas que mejoren la sanidad en favor de las personas enfermas. Según mi parecer, el binomio salud y sanidad representa el nexo entre las necesidades concretas de las personas enfermas y los problemas estructurales de los sistemas sanitarios. En efecto, no puede faltar en nuestras reflexiones la referencia sustancial a la necesidad de salud que fundamenta e invoca el recurrir a las estructuras y al servicio sanitario. De todas partes nos dicen que el servicio sanitario, y no sólo en los países industrializados, ha comenzado a confrontarse con los varios sistemas económicos sociales existentes. En particular, en vista del freno de los costos y del afán de incrementar la eficiencia del estado social, nos encontramos frente a un replanteamiento de toda la organización sanitaria. Del Norte al Sur de la Tierra hay una sola palabra de orden: “racionalizar el gasto social”. Esto signi- fica, sin medios términos: cambio radical de la gestión administrativa, de la organización y de la erogación de los servicios, de la distribución de los recursos humanos y financieros. De aquí nacen algunos problemas que someto rápidamente a vuestra consideración: 1. medir los costos y respetar la justicia; 2. replantear la calidad de la vida como criterio de bioética; 3. garantizar la accesibilidad de los servicios a todos los ciudadanos. 1. Medir los costos y respetar la justicia No consideren excesivo en este encuentro recordar en materia económica la enseñanza del Papa Juan Pablo II. En la Encíclica “Centesimus annus” de 1991, el Santo Padre reafirma la importancia de la internacionalidad en la economía de mercado. A través del acceso al mercado internacional es posible permitir el desarrollo a las economías nacionales, sobre todo concediendo el valor que corresponde a los recursos humanos y naturales. El Papa no ve como contrario a la enseñanza tradicional de la Iglesia el reconocimiento del libre mercado como el instrumento más eficaz para colocar los recursos y para responder eficazmente a las necesidades. Teniendo en cuenta este pensamiento en nuestras problemáticas, reconocemos que la entrada del mercado en la sanidad puede ser una válida ayuda para evitar despilfarros y orientar mejor el gasto. Pero justo para la sanidad hay que hacer un planteamiento complementario que debe unir las exigencias de control del gasto con el respeto de las necesidades de todas las personas enfermas. En efecto, el S. Padre distingue oportunamente el papel del libre mercado con respecto a las diferentes necesidades y dice: “Sin embargo, esto vale sólo para aquellas necesidades que son solventables, con poder adquisitivo y para aquellos recursos que son vendibles, esto es, capaces de alcanzar un precio conveniente. Pero existen numerosas necesidades humanas que no tienen salida en el mercado. Es un estricto deber de justicia y de verdad impedir que queden sin satisfacer las necesidades humanas fundamentales y que perezcan los hombres oprimidos por ellas” (CA 34). La necesidad de salud, que se configura en ciertas Constituciones incluso como ambiguo derecho a la salud, es claramente una necesidad no monetizable. Por esta razón sería hora de separar el costo real por los servicios del plusvalor de la asistencia al enfer- DOLENTIUM HOMINUM 46 mo que se mediría y valoraría en términos de calidad global y, porque no, también contabilizada y pagada en añadidura. La empresa sanitaria, en efecto, no puede reducirse a una simple empresa basada en el beneficio, aunque este provecho indique una buena marca de una empresa sanitaria. En el caso específico el beneficio, nos sugiere el Papa, no puede ser el único índice para juzgar la eficiencia de una empresa. “En efecto, finalidad de la empresa, no es simplemente la producción de beneficios, sino más bien la existencia misma de la empresa como comunidad de hombres que, de varios modos, buscan la satisfacción de sus necesidades fundamentales y constituyen un grupo particular al servicio de la sociedad entera” (CA 35). En otros términos, la contabilización de los costos debe incluir el costo de aquel bien incalculable que es la dedicación de los profesionales. Repito, debe ser pagada como un servicio de calidad que no sería tal sin la dedicación de los agentes sanitarios independientemente de la pertenencia religiosa que de por sí ayuda como motivación para mejorar. 2. Replantear la calidad de vida como criterio de bioética En todos los países del mundo los problemas sanitarios han puesto en el centro el problema de como medir la calidad de vida. En efecto, para los economistas también el gasto sanitario debe adecuarse a criterios de eficienciaeficacia, típicos del sistema productivo industrial. Esto presupone que hayan hombres cuya vida valga más y otros cuya vida valga menos y por tanto personas a las que hay que curar y otras que se dejan de lado. Esto es inaceptable para los cristianos, justamente porque para nosotros, el fundamento de la ética consiste en considerar como importantes a todos los seres humanos cuya vida e intereses deben ser tratados con equidad sin ninguna distinción. Pensemos en las desastrosas consecuencias a las que nos enfrentaríamos si considerásemos, como lo proponen algunos legisladores, menos importante la calidad de la vida de un anciano o de un minusválido psíquico o redujésemos al utilitarismo los criterios para atribuir las ayudas a los pueblos en vías de desarrollo. No es posible, por simples razones económicas, excluir de los criterios decisionales aquellos que se refieren: – al valor de la vida, – al principio de la equidad en los cuidados, – el respeto de los derechos civiles. Tratando de aplicar a la sanidad el concepto de calidad de vida de A. Sen, aquí podemos mencionar sólo la complejidad de conceptos que este agudo economista de origen hindú pone en juego al hablar de la atención que el gobierno colectivo debería poner justamente sobre el nivel de bienestar y la calidad de vida a la que aspiran los ciudadanos. Tratando de entender a fondo la razones por las que una persona puede estar satisfecha del propio estado, A. Sen afirma: “Existen muchos modos fundamentalmente diferentes de considerar la calidad de la vida y un cierto número de ellos posee una determinada plausibilidad inmediata. Se podría ser ricos sin estar bien. Se podría estar bien sin ser capaces de conducir la vida que uno deseaba. Se podría tener la vida que se deseaba sin ser felices. Se podría ser felices sin tener mucha libertad. Se podría tener mucha libertad sin poseer mucho. Y así en adelante” (A. Sen, Il terrore di vita tra benessere e libertà, Venezia, 1993). Vemos que de esta perspectiva podemos oponer al utilitarismo ingenuo una concepción mucho más articulada. En esta, la autodeterminación individual, que pasa también a través del juego de las preferencias, se convierte en un recorrido constelado de obstáculos. Dicho recorrido se vuelve un hecho cultural complejo con el que pueden interferir una serie de condiciones inhabilitantes, a menudo sólo parcialmente superables (se piense en la enfermedad grave, en el handicap físico y mental, en la vejez). A la confortante perspectiva utilitarista, según la cual el hombre es tal como es, se opone una idea inquietante: “el hombre es lo que le es permitido ser”. El problema éticamente importante de la justicia social así como interesa a la bioética, no es sólo asegurar a todos una cantidad de recursos suficiente para satisfacer determinadas preferencias y aspiraciones propias, sino más bien, asegurar a todos oportunidades suficientes para realizar un pleno y completo proyecto de desarrollo de las propias aspiraciones y capacidades. El recurso realmente escaso es el que podría definirse oportunidad de desarrollo humano, es la falta de respeto del desarrollo del hombre que crea las condiciones materiales para la injusticia. La injusticia de quien sufre la privación de bienes o de la salud no constituye para la bioética una razón para verse privado de los necesarios cuidados para tener su propia oportunidad de vivir. No parece que sea de gran ayuda el Indicador de Desarrollo Humano elaborado por el programa para el desarrollo de la ONU, porque los valores que en él se consideran no nos parecen suficientes para garantizar el respeto de la persona humana en las diferentes situaciones existenciales y condiciones de vida. Para la ONU el desarrollo de una población resulta de la valoración de cuatro factores: producto interno bruto pro-capita, tasa de alfabetización y escolarización promedio, esperanza de vida. El término esperanza de vida no es sinónimo de calidad de vida, pero tiende a introducir una cierta dependencia material/que puede medirse entre la espera de vida, las condiciones de salud, la dependencia permanente de ayudas externas. En esta perspectiva resultaría un peso mantener aquellas personas minusválidas que por varias razones no están en grado de producir una renta. Desde un punto de vista personalista, el cuidado global de la persona humana no reconoce como valor la parcialidad del cálculo económico basado en el análisis de la relación costo-eficacia y propone recuperar el papel del investigador bio-médico de parte del médico y del enfermero como defenso- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 res de la vida y garantes de los derechos de toda persona humana. 3. Garantizar la accesibilidad de los servicios a todos los ciudadanos: la información y el nuevo papel del voluntariado No quisiera que mis palabras fueran interpretadas como un ataque a la sanidad del mundo industrializado. Pero tengo que decir francamente que tal como se ha reducido el sistema sanitario mundial se ha convertido en un problema. Ante todo porque se ha ido aislando cada vez más del resto de la sociedad habiendo confiado su éxito a las prestaciones espectaculares de ilustres médicos y cerrándose en una especie de laberinto donde pueden entrar solamente los iniciados. Contra este cierre debe intervenir una nueva cultura humanizante de la medicina y una nueva formación de los profesionales. La empresa sanitaria debe volverse creíble a los ojos de todos, ya no como una empresa de los sanitarios sino como un instrumento decisivo para la promoción de la salud a través de programas de educación y prevención sanitaria, mejora de la calidad en los servicios, atención a las personas más débiles. Todo esto comporta un nuevo modelo informativo que comprometa a las instituciones sanitarias a acercarse más a la gente, a todos los potenciales usuarios. Es preciso acercar la sanidad a los ciudadanos explicándoles con un lenguaje accesible lo que se puede esperar y lo que se debe obtener del servicio sanitario del propio país. La accesibilidad de los servicios sanitarios no es solamente un problema de barreras arquitectónicas, sino sobre todo de cultura del servicio. Si las personas no son ayudadas a reconocer cuáles son y cómo funcionan las instituciones sanitarias, ni siquiera pueden orientar su demanda y obtener las adecuadas respuestas. En este delicado pasaje interviene el papel que puede y debe desarrollar el voluntario católico hospitalario. La timidez que ha animado los primeros pasos de dicho movimiento debe ponerse de lado para dar lugar más bien a una actividad programática de conexión en el doble sentido entre ciudadanos e instituciones sanitarias. Saliendo de la formación de suplencia que a menudo ha recortado para sí, el voluntariado debe dirigir sus pasos hacia la construcción de una sociedad civil más equitativa y solidaria, garantizando a los ciudadanos la posibilidad de encontrar satisfacciones a las propias necesidades como ejercicio de un derecho. Profesionales sanitarios y voluntarios hospitalarios católicos deben asumir la tarea de replantear un mundo hecho de solidaridad entre las instituciones y ciudadanos, si no se quiere correr el riesgo de desintegrar la misma unidad de convivencia humana en cada continente. Concluyendo, no puedo dejar de mencionar lo que debe ser en el próximo futuro el papel de los hospitales católicos. Católicos, es decir universales por vocación, nuestras instituciones sanitarias deben encontrar el modo de expresar la unicidad y la originaldiad de su misión. Un hospital católico, que realmente se inspira en la Caridad de Dios hacia el hombre, busca e imprime un estilo de comunión que curando los cuerpos se preocupa de la salvación de personas que forman la comunidad de los salvados. Signo de esperanza y de promesa de salvación para el mundo herido por la enfermedad. De aquí nace la tentativa de encontrar líneas de acción que retomando algunas reflexiones desarrolladas en otros contextos, deseo sintetizar a continuación: a) la calidad de la asistencia médica proporcionada en las estructuras católicas no puede ser inferior a la asistencia proporcionada por las instituciones sanitarias no católicas o laicas. Sin embargo, una estructura católica asiste a toda la persona – cuerpo, mente y espíritu. Dicha asistencia sanitaria global requiere que se dedique no sólo a la calidad científica de la asistencia médica prestada, sino al modo como es proporcionada. Aunque no haya nada exclusivamente católico en la calidad de 47 atención, una opinión difundida distingue las estructuras cristianas de aquellas seculares en virtud de esta connotación personal. b) La credibilidad de la proclamación del Evangelio de parte de la Iglesia es socavada en su raíz cuando su vida interna, que incluye aquella de sus estructuras de asistencia sanitaria, no refleja la justicia que predica. Es necesario que las estructuras católicas estén atentas a las demandas de justicia social cuando toman decisiones sobre servicios por ofrecer y sobre la asignación de los recursos. Estas decisiones deberían tomarse a la luz de las reales necesidades de asistencia sanitaria de las comunidades asistidas por las estructuras católicas, más que a la luz de consideraciones simplemente financieras. La enseñanza social de la Iglesia debe considerar también en estas estructuras las relaciones de trabajo entre empleados y empleadores. c) En el próximo futuro las presiones del mercado podrán impedir a las estructuras católicas incrementar sustancialmente la cuota de asistencia para proporcionarla a los indigentes. Sin embargo, ellas pueden respetar la dignidad de los pacientes pobres que asistirán, reservándoles la misma calidad de curación y la misma atención personal que ofrecen a los más ricos. También pueden invocar, con fuerza, políticas públicas que aseguren equidad en el acceso de los pobres al sistema de la asistencia sanitaria siguiendo las urgentes invitaciones del Santo Padre. Las decisiones sobre las localizaciones de las estructuras, sobre los tipos de servicio para proporcionar o suspender, y sobre el género de equipos por comprar, deberían ser tomadas teniendo en cuenta el impacto de las mismas sobre los pobres (cfr. al respepto J. Beal, Ospedali cattolici, en “Concilium” n. 5/1994, pp. 115-129). Quizás no es una receta, pero sí un modo importante de plantear el problema de la coherencia moral que el Evangelio pide a todos los agentes sanitarios. P. PIERLUGI MARCHESI Miembro del Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios, Italia DOLENTIUM HOMINUM 48 FERNANDO MORALES MARTÍNEZ Envejecimiento y Salud El fenómeno del envejecimiento en Latinoamérica es una nueva experiencia, que se produce aceleradamente y para el que nos estamos preparando muy lentamente. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de crear conciencia hacia una cultura de respeto a la dignidad, a los derechos y a la atención integral de las personas mayores. En esta parte del mundo se está produciendo un aumento sostenido y explosivo de este grupo poblacional que componen las personas de 60 años y más. El envejecimiento de la población se refiere al aumento cada vez mayor de la proporción de personas de edad dentro de la estructura de la población general. Este proceso se determina en primer lugar por las tasas de fecundidad (nacimiento) y en segundo lugar, por las tasas de mortalidad (defunción) de modo que las poblaciones con fecundidad elevada tienden a tener proporciones bajas de personas mayores y viceversa. El término transición demográfica es el proceso gradual mediante el cual una sociedad pasa de una situación de fecundidad alta / mortalidad alta a una situación de fecundidad baja / mortalidad baja. Esta transición se caracteriza principalmente por disminuciones en la mortalidad infantil y de la niñez a medida que se erradican las principales enfermedades infecciosas y parasitarias. La mejor resultante de la esperanza de vida al nacer ocurre mientras la fecundidad tiende a seguir siempre alta, produciendo de este modo grandes cohortes de nacimiento y una proporción de niños en relación con adultos. Cuando desciende la fecundidad y las tasas de mortalidad continuan mejorando la población empieza a envejecer. Tabla 1 - Estructura de edad de la población de América Latina y el Caribe - 1950-2020 75+ 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 1950 hombres 30 75+ 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 20 15 10 5 0 5 10 15 20 25 30 1985 hombres 30 75+ 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 25 mujeres 25 20 mujeres 15 10 5 0 5 10 15 20 25 30 2020 hombres 30 25 20 mujeres 15 10 5 0 5 10 15 20 25 30 Esta figura ilustra la transición histórica reciente y proyectada de la estructura por edad de la población de América Latina y El Caribe. En 1950 la situación general se caracterizaba por un descenso de la mortalidad a las edades más jóvenes mientras que la fecundidad era todavía alta (en promedio, las mujeres tenían unos 6 hijos), dando lugar a grandes aumentos en la base de la pirámide de población. La pirámide había pérdido su for- ma triangular y la porción de ancianos de la población total había aumentado ligeramente. Para el año 2020 la base de la piramide será rectangular y habrá tantas personas de 30 años como las hay de menos edad. Se proyecta que en el año 2020 la población anciana constituirá del 12% al 13% del total en contraste con 5.5% encontrado en 1950. Dentro de la cifras globales para América Latina y el Caribe hay una variedad amplia que refleja las diferencias demográficas y socio-económicas en diversos países. Se encuentran personas ancianas en condiciones difíciles de vivienda, con poca protección social y un bajo poder adquisitivo. Algunas naciones como Costa Rica (1er lugar en esperanza de vida al nacer en Latinoamérica), Uruguay, Cuba y Argentina, han avanzado en el proceso de envejecimiento en comparación con otras como: Haití, Bolivia, Guatemala y Nicaragua, que continúan teniendo niveles altos de fecundidad. Mediante el siguiente cuadro se muestra claramente, la esperanza de vida en Latinoamérica. Tabla 2 - Esperanza de vida de hombres y mujeres en 25 países, 1991 hombres mujeres Haití Bolivia Nicaragua Guatemala México Chile Venezuela Cuba Costa Rica 0 10 20 30 40 50 60 70 Costa Rica como un país pequeño ubicado en latinoaméricana presenta la siguiente estructura poblacional histórica. 80 IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 Tabla 3 - Estructuras de la población por sexo y edades - Costa Rica 1950-2025 80+ 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 1950 hombres 20 80+ 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 10 5 0 5 10 15 20 1980 mujeres 15 10 5 0 5 10 15 20 1995 hombres 20 80+ 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 15 hombres 20 80+ 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 mujeres mujeres 15 10 5 0 5 10 15 20 2025 hombres 15 mujeres 10 5 0 5 10 15 En un estudio realizado en Costa Rica por medio de la Encuesta de Propósitos Múltiples en Junio de 1994, se documentó claramente que el grupo poblacional de 60 años y más representa el 8% de la población general y su proyección determina una contundente elevación sostenida y explosiva hasta ubicarse en el año 2020 con un 14%, además la cantidad de personas de 75 años y más se triplicará en muchos países de la región. Las proyecciones sugieren que las mujeres constituirán la mayoría de la población de mayor edad de todas las regiones del mundo en desarrollo. Si la brecha entre la supervivencia femenina y masculina en Latinoamérica aumenta con el transcurso del tiempo, como sucede en Europa y Norteamérica, podemos esperar un desajuste en cuanto al género aún mayor en años venideros, especialmente entre los segmentos de ancianos más ancianos de las poblaciones nacionales. En los estudios realizados en América Latina sobre la composición familiar, la mayoría de las personas de 60 años y más viven en unidades familiares extendidas y complejas que constan de los miembros que pertenecen a más de una unidad conyugal (por ejemplo una pareja más vieja, un hijo casado y nietos). Aproximadamente un 25% de las personas mayores viven en unidades familiares simples, una pareja casada, o una persona soltera viviendo con hijos solteros y entre el 7 y el16% viven solos. Esto apoya la afirmación de que tradicionalmente la familia (en sus diversas formas) ha sido y es la principal proveedora del apoyo social y económico requerido por sus miembros ancianos. Existe una fuerte tendencia en Latinoamérica hacia la participación de la fuerza laboral femenina como producto de la industrialización, y por tanto, reduce el potencial de prestar el debido cuidado, con su consiguiente posible “desamparo de los ancianos”. Todos estos fenómenos convierten el fortalecimiento de la estructura familiar y el mejoramiento de la calidad de vida de las personas mayores, en necesidades prioritarias e imperantes. La proporción de la mortalidad en América Latina, como se puede apreciar, la ocupa en primer lugar las enfermedades cardiovasculares, similar a los países industrializados , así como también la presencia de multipatología. dades crónicas y degenerativas. En general la transición epidemiológica acompaña la transición demográfica, aunque los efectos de la primera aparecen más tarde. La situación económica actual y futura, disminuye los beneficios que los ancianos necesitan y que han venido merecida y justamente esperando. El número creciente de ancianos que han llegado a percibir pensiones ha llevado a un grave deterioro económico y afectación del nivel de vida de muchas personas mayores. La verdadera prueba del programa social en Latinoamérica va a ocurrir en el sector salud, sin duda alguna. En el marco de la prestación de los servicios de salud ocurre un fenómeno adicional que es la preparación incompleta de los profesionales del equipo de salud en la atención de los ancianos, y que se refleja claramente en un estudio efectuado en Escocia (año 1964), el cual es conocido como las enfermedades no reportadas por los profesionales del equipo de salud. En el mismo queda bien demostrado este vacío que se puede apreciar a continuación. Tabla 5 - El grado de asociación de Enfermedades no Reportadas 10 70 Enf. cardiovascouares 20 25 30 La transición epidemiológica es el cambio a largo plazo en los patrones de morbilidad en las que promediaban las enfermedades infecciosas y agudas, con respecto a las que promediaban las enferme- sistema nervioso depresión 50 Tumores malignos 15 cardiacas demencia 30 Enf. cerebrovascular 10 piel urinarios 10 Accidentes 5 respiratorias locomoción 30 1985 1975 0 enfermedades reportadas 50 Tabla 4 - Proporción de la mortalidad por grupos de causas en las Américas, 1975-1985 Homicidios 49 35 enfermedades no reportadas Ante esta situación, en Latinoamérica se ha venido haciendo grandes esfuerzos para promover la enseñanza de la Geriatría y la Gerontología. En países como Costa Rica, Cuba, México, Argentina, Uruguay, Chile, Brasil y otros se trabaja arduamente en multiplicar el conocimiento y exigir su aplicabilidad en la prestación de los servicios en beneficio de los ancianos. En Costa Rica se ha avanzado en la educación formal e informal. En el Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología “Dr. Raúl Blanco Cervantes” de la Caja Costarricense de Seguro Social, único en Latinoamérica con nivel uni- DOLENTIUM HOMINUM 50 versitario en el campo de la Geriatría y la Gerontología se ofrece la Especialidad por un período de 4 años dentro del Sistema de Estudios de Posgrado de la Universidad de Costa Rica. Además, la Seguridad Social ofrece atención integral a las personas mayores con programas preventivos y de recreación. Adicionalmente, existe un número importante de instituciones estatales y privadas que velan por el bienestar de los ancianos, ofreciéndoles calidad de vida pero insuficientes. Estimados participantes, antes de finalizar quisiera que reflexionáramos brevemente sobre lo que significa envejecer. Sí, envejecer, en un mundo donde afortunadamente la ciencia y la medicina han avanzado enormemente, pero que contrasta con envejecer en un mundo donde la moral, los principios y la espiritualidad se deterioran diariamente, lo cual es indigno de una sociedad cristiana. ¿Qué vamos a hacer? Bueno, pues creo que está muy claro... Por más grandes que sean los avances de la ciencia y la medicina, si no asuminos cada uno de nosotros hoy un compromiso serio y sólido para fortalecer las estructuras familiares y mejorar sustancialmente la calidad de vida de las personas mayores, será difícil que podamos llegar a tener una vejez digna. En diciembre de 1996 las Naciones Unidas realizó un estudio en Centroamérica en el cual el 81% de la población de Costa Rica, manifestó ser católico y cuyas cifras son similares no sólo en América Central sino en casi toda Latinoamérica. Sin embargo, curiosamente, esta gran mayoría católica practicante, muchas veces inmersa en las presiones cotidianas olvida, tiende a posponer su compromiso y deber para con los ancianos. Creo que la oportunidad de renovar y fortalecer estos compromisos se avecina al haber sido declarado por las Naciones Unidas (Resolución A/50/114) el año 1999 como el “Año Internacional del Anciano”. Es por ello que me permito hacer frente a ustedes, un humilde pero vehemente llamado para solicitar el valioso e indispensable apoyo de la Iglesia Católica en esta ardua pero significativa tarea: la de poder crear conciencia en nuestras sociedades, amparando a nuestros ancianos por medio de la solidaridad, respeto y amor al prójimo, y que, unidas en nuestra Fe, podamos lograr la proclamación preferiblemente de una Encíclica, Exhortación Apostólica u otro documento del Vaticano para 1999 “Año Internacional del Anciano”. Sí, estimados participantes, dedicado a ellos, nuestros queridos ancianos, a quienes tanto les debemos. Dr. FERNANDO MORALES MARTÍNEZ, Director General Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología San José, Costa Rica Bibliografía 1 DAVID GALINSKY, FERNANDO MORALES MARTINEZ, AQUILES SALAS, MELBA SANCHEZ. La Atención de los Ancianos: Un desafío para los años noventa. Edit. Elías Anzola Pérez; Publicación científica No. 546, pp 3-18. Organización Panamericana de la Salud (OPS), Washington, D.C. 1994 - USA. 2 DR. FERNANDO MORALES MARTINEZ, ¿Qué es la Geriatría?. Revista Gerontología en Acción, Caja Costarricense de Seguro Social, Vol I, Año I, 1987, San José-Costa Rica. 3 J. WILLIAMSON ET AL, Primary care of the elderly a pratical approach. Wright, Bristol, Gran Bretaña, 1987. Pp 146-148. 4 MSC. JORGE A. BARQUERO B.; LICDA. ELIZABETH SOLANO S., La población de 60 años y más en Costa Rica. Dinámica demográfica y situación actual. (Este trabajo se realizó por iniciativa del equipo de salud del Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología “Dr. Raúl Blanco Cervantes”, con el apoyo financiero de la Junta de Protección Social de San José). San José - Costa Rica, Enero 1995. 5 Barómetro Centroamericano - Extracto Costa Rica Publicación de Naciones Unidas Programa para el Desarrollo - Proyecto CAM 96-001 - dic. 1996 6 Dinámica de los servicios de Geriatría en Costa Rica Próximo a publicarse en el Libro “Elementos Práticos para la Atención de los Ancianos”, Dr. Knut Laake, Dr. Fernando Morales Martínez, Editorial Nacional en Salud y Seguridad Social de la Caja Costarricense de Seguro Social, San José - Costa Rica (EDNASSS-CCSS) 1997. IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 51 FERNANDO S. ANTEZANA Afrontar la pobreza y la vulnerabilidad El mundo corre el riesgo de perder considerables beneficios para la salud logrados en los últimos 40 años. Fuertes amenazas están aumentando la pobreza y las desigualdades. Desde inicios de los años ’50, la expectativa promedio de vida en los países en vías de desarrollo ha ido aumentando de 40 a 64 años, aproximadamente, y el número de niños que mueren antes de haber logrado el primer año de edad, ha disminuido casi del 10% al 60% por 1000 niños nacidos vivos. Si comparamos estas cifras con las que se refieren a las poblaciones de los países industrializados, vemos que estas últimas tienen una expectativa de vida que alcanza los 75 años y que la mortalidad infantil es siete veces más baja. Sin embargo, a partir de los años ’80, ha aumentado el número de personas que viven en condiciones de extrema pobreza con una renta inferior a 1$ por día, alcanzando la cifra de 1,3 mil millones de personas en 1993. Esto se debe a varias razones entre las cuales el declino económico que ha tenido lugar en los países en vías de desarrollo durante los años ’80 – el “decenio perdido” para el desarrollo – así como en Europa del Este y en los países de la ex Unión Soviética a comienzos de los años ’90; además, la tasa de crecimiento económico sigue siendo la más baja con respecto al aumento de la población. Pero la causa principal sigue siendo la desigualdad en la distribución de los recursos, lo cual significa que los beneficios de un crecimiento en vías de aceleración favorecen a una pequeña parte de la población. En todos los países encontramos una neta correlación entre pobreza y enfermedad. Las personas pobres soportan de manera desproporcionada el peso total de la enfermedad, lo cual refleja la persistente iniquidad en el acceso a los recursos, incluida la atención sanitaria. En los países en vías de desarrollo, la pobreza es la causa principal de los 11,2 millones de muertes por año de niños con menos de cinco años, a causa de la desnutrición y por enfermedades como la diarrea, disentería e infecciones respiratorias agudas. En los adultos, la tuberlucosis y la malaria son los responsables de gran parte de los cinco millones de muertos por año. Si es verdad que en los países industrializados pocas personas se encuentran en el mismo nivel de pobreza absoluta con respecto a las numerosas personas presentes en los países menos adelantados, sin embargo existen también minorías importantes que no disponen de recursos materiales para participar de manera plena en la vida de la sociedad. Dicha pobreza es considerada como relativa, ya que es comparada con los standars de vida de los demás ciudadanos del mismo país. La encuestas indican también que la pobreza es una de las causas que llevan a un estado de enfermedad y a la mortalidad prematura. Generalmente, la pobreza es entendida como niveles de renta y de consumos muy bajos. Como lo anunciara el programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo en su reciente informe, “la pobreza tiene muchas caras. Es mucho más que una renta baja. Es también sinónimo de escasez de salud e instrucción, de privación del conocimiento y de la dignidad, de la confianza y del respeto de sí”. Factores como un alojamiento insalubre y agolpado, un ambiente de trabajo inseguro, una dieta alimentaria escasa, y costumbres de vida dañinas, afectan a la salud, destruyen la autoestima de vivir una vida plena y productiva. En las categorías de personas más vulnerables están los niños y los ancianos, los nú- cleos que tienen una mujer sola como jefe de familia, los refugiados y los emigrantes, además de los minusválidos y enfermos crónicos. La concepción limitada de la pobreza ha dificultado definir amplias políticas necesarias para reducirla y ha dado lugar a programas anti-probreza que han demostrado ser ineficaces. Las desigualdades y la creciente separación entre ricos y pobres en muchos países y comunidades, amenazan la cohesión social y están estrechamente vinculadas con un exceso de mortalidad, de violencia y de stress psicológico y social. Cada vez más se reconoce que la paz y la seguridad, columnas fundamentales del crecimiento económico, son incompatibles con la presencia de enormes desniveles en el aspecto equitativo y con multitudes que viven en la pobreza. Para la mayoría de los países, los vaivenes políticos y económicos del decenio pasado han tenido un amplio influjo en el sector de la salud. Las políticas han llevado a una mejora de la salud pero han disminuido las medidas para adaptar las medidas económicas e incluso se han efectuado reducciones en los balances públicos. Los países, incluso aquellos pobres, tratan de hacer pesar sobre las familias gran parte de los gastos para la sanidad. El sostén y la financiación privada de las curas se han vuelto una realidad, sin ninguna relación con la política sanitaria. La creciente influencia de las economías libres de mercado aumenta a causa de la globalización y de la creciente integración de la economía mundial a través del libre movimiento del comercio y de la finanza. En estas circunstancias, es muy urgente introducir medidas capaces de reducir la pobreza y poner redes de seguridad social de manera que se evite una posterior marginación de DOLENTIUM HOMINUM 52 los pobres. Se deben enfrentar interrogantes difíciles. Por ejemplo, ¿cómo podemos instaurar un equilibrio entre las necesidades individuales y aquellas sociales? ¿Cómo podemos asegurar que la calidad de las curas esté de acuerdo con la equidad y no sólo sea usada como pretexto para servir los intereses de pocos? ¿Cómo asegurar que el desarrollo de la tecnología requerido por el mercado tenga en cuenta las necesidades de los pobres? Nuestras respuestas deben ser honestas y humanas. Deben aplicarse a las circunstancias de las personas y deben tener un significado para ellas. Deben respetar los derechos de la gente, su dignidad y sus valores, tal como son vividos en las comunidades. En otras palabras, se deben elaborar tratando de adecuarlas a las personas interesadas. La respuesta tradicional de los agentes sanitarios – al igual de aquella dada por la Iglesia a lo largo de los siglos – ha sido ofrecer cuidados y compasión. Curar significa proporcionar una amplia gama de servicios, técnicos y humanos, como el alivio al dolor y el acompañamiento para tener una muerte dignitosa. La acción de las organizaciones no gubernamentales y de los miembros de las familias que asisten a los enfermos terminales de SIDA en Africa nos recuerda que los cuidados no son un lujo, sino una necesidad básica y universal. Pero la inmensidad de la pobreza y de la desigualdad en el campo sanitario plantea la cuestión si los cuidados y la compasión sean o no suficientes. En los umbrales del siglo XXI, el reto de los sistemas sanitarios es continuar mejorando el estado de salud no obstante el contexto prevaleciente. De esto dependerá la eliminación de las desventajas de los pobres en el campo sanitario. La OMS se ha compormetido para proporcionar a todos un acceso equitativo a los servicios sanitarios – gracias a su política “la salud para todos”. El concepto de equidad se refiere a la imparcialidad y a la justicia, pero reconoce que las personas tienen múltiples necesidades. Cada persona tiene el derecho – y debería ser también la oportunidad – de estar en buena salud. Esto requiere mucho más que el acceso igual a las curas sanitarias. Los servicios sanitarios deben tener en consideración los diferentes modos por los cuales las necesidades se pueden diferenciar se- gún las personas y las comunidades. El compromiso de la OMS se basa en la comprensión que para todos los países la equidad y la justicia social no son sólo imperativos éticos, sino que son la base de un desarrollo humano y de un crecimiento económico a largo plazo. ¿Cuáles deberían ser las características fundamentales de un sistema sanitario capaz de afrontar este desafío? Ante todo, debería ser capaz de proporcionar el acceso equitativo a las curas de acuerdo a las necesidades. Debe dirigirse a los problemas sanitarios de la comunidad, mediante el tratamiento, la prevención y el control de las enfermedades, la inmunización, proporcionando las medicinas esenciales, el cuidado de las madres y de los niños, el abastecimiento de agua potable y de condiciones higiénicas elementales, la promoción de una alimentación adecuada y de la educación sanitaria. Asimismo, las autoridades sanitarias deben ser capaces de dirigir partnerships con todos los que proporcionan cuidados sanitarios e influir las políticas y las acciones de otros sectores. Deben ser capaces también de inspirar, apoyar y colaborar con las organizaciones comunitarias, con los medios de comunicación y los leaders en el campo de negocios, de manera que se cree un ambiente informado, sano y que sea capaz de proporcionar un apoyo adecuado. Hemos llegado a un punto crucial en el que debemos escoger el modo mejor para realizar estas tareas. Sabemos adónde llevan los diferentes caminos, aunque dudamos sobre cuál de ellos escoger. Un camino lleva a subordinar la salud a los temas económicos de corto plazo, donde se pone mayor énfasis sobre el papel de las fuerzas de mercado en la financiación y en la producción de los servicios sanitarios. El segundo camino lleva a los gobiernos a concentrar sus esfuerzos en las necesidades sanitarias de las personas más pobres, mientras la sanidad privada provee a la gente rica. Pero la experiencia ha demostrado que la elección puede llevar a dos sistemas sanitarios con dos niveles de calidad, que deben estar contrabalanceados por elevados niveles de gasto público para asegurar que los más necesitados tengan acceso a los cuidados que requieran. El tercer camino conduce a asegurar los servicios sanitarios para todos. Se concentra en el estado de sa- lud de toda la población y se basa en una amplia visión de la financiación y del abastecimiento de servicios de parte del sector público y privado al mismo tiempo, en los que los recursos son distribuidos conforme a la equidad. Es esta la directriz contenida en la política de la OMS para proporcionar la salud a todos. La OMS cree que los principios de la salud para todos tienen necesidad de ser traducidos en una nueva ética de la sanidad pública, diferente, pero complementaria, de la ética médica que estaba detenida por mucho tiempo. Esto proporcionaría la base para el análisis y la respuesta a las constantes sociales y económicas de la enfermedad, en que se da prioridad a las necesidades de los pobres y de los grupos más vulnerables. Sin embargo, los valores no pueden imponerse desde fuera; tenemos necesidad de encontrar una convergencia de valores que guíe nuestras políticas y nuestra acción en el campo sanitario. Para favorecer el desarrollo y la actividad sanitaria internacionales en un espíritu de respeto, solidaridad y equidad, la primera responsabilidad de la OMS debe ser la de promover un diálogo realmente abierto que en lo relacionado con la salud abrace a todas las personas, culturas y etnias. Solamente una clara política llevará al sector sanitario a lo largo de un camino de equidad. La OMS proporcionará un considerable apoyo, pero también necesita una mayor partnership y una mayor coordinación entre todas las entidades implicadas en el campo de la salud y del desarrollo: agencias internacionales, organizaciones no gubernamentales, asociaciones de agentes sanitarios, iglesias y grupos religiosos. Solamente los esfuerzos conjuntos pueden influir en los gobiernos y serán capaces de aportar mayores financiaciones a las instituciones, de manera que se emprenda una acción eficaz con el fin de reducir la pobreza y sus consecuencias sobre la salud, además de lograr una mayor equidad en el campo de la salud. Debemos trabajar juntos para lograr este objetivo común sin cambios sustanciales en la política y en la práctica, la pobreza seguirá exigiendo un precio muy elevado a la salud humana. Dr. FERNANDO S. ANTEZANA Asistente Director General Sustituto Director General a.i. Organización Mundial de la Salud IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 53 FRANCO SPLENDORI Organización de los sistemas sanitarios 1. Introducción Para una confrontación sobre los modelos de gestión de los sistemas sanitarios, es preciso tener en cuenta una metodología de confrontación que busque elementos de referencia comparativos entre sí homogéneos. Al respecto, hay que considerar: 1) la población y sus necesitades sanitarias; 2) el ofrecimiento global de prestaciones y servicios; 3) el mecanismo de financiación. Los modelos administrativos se identifican de conformidad con los efectos concretos que se logran realizar en estos tres aspectos que son cosiderados también respectivamente como indicadores para: a) determinar el resultado de satisfacción de la necesidad, de la cantidad de los recursos empleados, de la equidad de los beneficios y de los costos que caracterizan el funcionamiento del sistema; b) efectuar una correlación entre distribución de los recursos a las diferentes funciones y estructuras de servicio y las prestaciones proporcionadas por las mismas; c) cualificación jurídico-administrativa del sistema institucional. 2. Las finalidades del modelo Cualquiera sea el modelo converge de manera casi generalizada en la realización de tres tareas institucionales: a) eficiencia en la utilización de los recursos; b) realización de niveles de eficacia en la tutela de la salud; c) definición de las condiciones para disfrutar de los servicios en términos de equidad en el acceso y de igualdad en los contenidos de las prestaciones. 2.1 Las referencias y los indicadores El gasto sanitario global corresponde al monto de todos los recursos utilizados para el funcionamiento del sector sanitario. En vista de posibles valuaciones y comparaciones el gasto sanitario es utilizado en términos de: a) gasto pro-capite; b) relación entre gasto sanitario y producto interno bruto. En lo que se refiere a la definición de dichos algoritmos se ponen de relieve algunas observaciones sobre la falta de aclaración administrativa y la determinación taxonómica, entre el gasto social y el gasto sanitario; sobre los costos ocultos de las servicios impuestos a los ciudados que se expresan en términos de espera y por los costos complementarios sostenidos por el ciudadano como integración para obtener los servicios (reservaciones, transportes, tiempos burocráticos), dificultades para reducir a una unidad común de costo los diferentes valores monetarios. El empleo de los recursos y la declaración de equidad del sistema, puede ser determinado en algoritmos numéricos a través de indicadores referentes: 1) a la relación gasto sanitario-PIB; 2) a la dotación estructural del sistema; 3) a la situación socio-económica (composición demográfica, renta pro-capite...) de la población. La relación gasto sanitario-PIB, a su vez, es analizada separadamente en sus seis compentes: crecimiento del gasto, crecimiento del PIB, tasa de crecimiento de la población, tasa de crecimiento de los factores de referencia del gasto sanitario en los componentes, de la variación de volumen e intensidad tecnológica (la tasa de crecimiento de los servicios pro-capite) y una variación de precio del sector sanitario con respecto a la variación de la tasa general de inflación. Con respecto a los indicadores de dotación estructural se ponen en primera plana los puestos cama totales y para agudos; el número de médicos, el grado de difusión de tecnologías adelantadas. Entre los indicadores relacionados con la situación socio-económica, se consideran especialmente el producto interno bruto pro-capite y la porcentual de población anciana. 2.2 Eficacia sanitaria Ante todo, es preciso decir que el impacto del sistema sanitario sobre varios niveles de necesidad no es directamente individuable en razón de un complejo de factores sociales, económico-culturales, geográficos y demográficos. Por tanto, se consideran índices no totalmente confiables en la valoración comparada de los sistemas. De todos modos los más utilizados son la tasa de mortalidad infantil y la esperanza de vida cuando se nace; a su vez, estos se descompen en la tasa de mortalidad perinatal y en la esperanza de vida hasta la edad de ochenta años (que indirectamente pone de relieve la disponibilidad y el empleo de tecnologías diagnósticas y terapéuticas adelantadas). 2.3 Equidad El concepto da lugar a varias definiciones. Se refiere necesaria- DOLENTIUM HOMINUM 54 mente a la percepción del individuo en la distribución de beneficios y de costos. El indicador principal, pero también el menos refinado, es el que expresa el nivel de protección social, es decir, la fracción de población cubierta por los sistemas públicos obligatorios. Define implícitamente la posibilidad de acceso a los servicios esenciales al menos de parte de las fajas más débiles, erogadas por estructuras financiadas a través de necanismos de cobro que se fundan en el principio de la obligatoriedad contributiva o fiscalizada. 2.4 Los recursos Según la metodología más común, los recursos se definen a través de los servicios que ellos financian. Dicho análisis desarrolla una descomposición en el gasto sanitario en cuatro grandes agregados funcionales: la asistencia hospitalaria, aquella ambulatorial, la farmacéutica y la asistencia a los pacientes de larga permanencia, incluida aquella domiciliaria. 3. Los modelos organizativos de los servicios sanitarios La preocupación de los Gobiernos está orientada a encontrar soluciones a la creciente expansión del gasto sanitario – incluso privado – que pone en marcha impulsos inflacionarios en la economía y genera tensiones sociales. Los modelos originales, clasificados según una repartición que adoptaba el criterio de financiación de la organización o de la naturaleza jurídica, a lo largo de los años han sido adpatados por exigencias específicas nacionales dando lugar a una serie de sistemas mixtos, híbridos, esto es, formados por medidas comunes a otros modelos. 3.1 Sistemas mutualistas de inspiración bismarckiana Articulados originalmente en mutuales por categoría y profesión, que asistían a los trabajadores asociados a la misma, hoy, después de un gradual proceso de transformación, ven extenderse sus funciones de seguro a toda la población. El Estado garantiza el servicio público. El seguro contra las enfermedades es el actor-administrador de los recursos financieros para la compra de prestaciones erogadas por los profesionales sanitarios. El esquema se realiza concretamente de diferentes formas. a) Sistemas rígidos: en los que la mutual de pertenencia le asigna al asegurado un médico nombrado directamente por la Entidad (Alemania). b) Sistemas flexibles: en los que el seguro mutual interviene después de la visita, remunerando al sanitario libremente elegido por el asegurado (Francia, Bélgica, Luxemburgo). c) Sistemas mixtos: en los que el seguro sanitario es público y asiste a los ciudadanos por debajo de una cierta renta y les atribuye un sanitario elegido según una relación asistencial bastante rígida. Por encima de una cierta renta (54 millones) los ciudadanos se inscriben a un seguro privado (Holanda). Mientras la multiplicidad y la variabilidad de las características obliga a una clasificación necesariamente aproximativa de los sistemas, sin embargo se confirma la presencia en ellos del común y determinante papel de las partes sociales empresariales y sindicales. 3.2 Sistemas sanitarios inspirados en los principios de Lord Beveridge En estos sistemas se garantiza el acceso universal a los servicios financieros a través de los impuestos recogidos y administrados por un órgano administrativo público. Dicho modelo nació después de la guerra en Inglaterra y posteriormente en los países guiados por gobiernos social-demócratas (Dinamarca, Suecia, Finlandia). Las articulaciones del sistema generalmente adhieren al esquema de los niveles institucionales nacionales centrales y periféricos (Regiones, Provincias, Consorcios municipales). 3.3 Sistemas mixtos En estos sistemas, la reciente institución de los servicios sanitarios nacionales con sus principios de universalidad e igualdad convive con elementos de los sistemas mutualistas preexistentes, creados por elección ideológica al final de los años setenta y a mitad de los años ochenta, impulsan la mutualidad hacia sistemas fundados en la solidaridad nacional (Italia). 3.4 Sistema individualista de tipo privado El modelo estaounidense es el prototipo de este sistema. El objetivo que ha guiado su creación y perfeccionamiento ha sido contener los costos. El sistema tiene como base organizativo-ideológica un planteamiento de tipo concurrente. Existe una pluralidad de agentes, de financiadores (seguros privados y entidades públicas) y de estructuras: todos se hacen la competencia. El ciudadano es responsable de la tutela de la propia salud decidiendo libremente la cuota de renta que desea gastar para curarse y eligiendo el agente y la estructura para que ser curado. Por otro lado, a los agentes se les da la responsabilidad y la autonomía de determinar los modos de gestión y los planes de inversión para la prevención sanitaria. El sistema público fija algunas reglas generales y garantiza la asistencia a los ancianos, a los discapacitados, a las patologías protegidas (Medicar) y a los indigentes (Medicaid). El modelo privato, aunque eficiente, revela graves aspectos por el elevado costo que genera (14,5% del PIB) y el número de los excluidos de la tutela de seguro (aproximadamente 40 millones de ciudadanos). IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 4. Convergencia hacia dos modelos Más allá de las diferencias determinadas por las particularidades de las necesidades y de los sistemas asistenciales establecidos para encargarse de la tutela, teniendo en cuenta la financiación del sistema surgen dos modelos: a) el modelo indivualista americano en el que una plurarlidad de sujetos aseguradores, generalmente privatistas, contratan prestaciones sanitarias a través de estructuras autónomas; b) el modelo solidarista europeo en el que existe un organismo único que “trata” de proporcionar los servicios sanitarios a toda la población. Del modelo europeo existe la variante bismarckiana: contribuciones específicas son cobradas por un sistema de mutuales obligatorias); la variante beveridgiana en la que es la taxación general que alimenta la financiación; la variante mixta “italiana” que se caracteriza por un sistema institucional territorial y empresarial de tipo inglés, mitad del gasto originado es alimentada mediante aportes de los trabajadores (45%) y cuentan con hospitales, una parte de ellos son autónomos, mientras la otra se integra en el contexto sanitario, donde coincide el sujeto pagante con la erogación del servicio. El objetivo de una más determinada realización en los varios sistemas ha sido contener los gastos ya que a través del reconocimiento de los sistemas no es posible lograr una indicación preferencial por un modelo ideal. Esta es una conclusión que contradice la tradicional ética médica que impone al médico todo esfuerzo para restituir al paciente su estado de salud. Pero la no disponibilidad de recursos impone al final la racionalidad en su gestión. El proceso continuo de búsqueda de la racionalización mueve a comportamientos eficientes poniendo de nuevo condiciones de separación y de competencia, como ocurre para los modelos de publicidad entre los sujetos que administran las estructuras y sus financiadores. En fin, se trata de conjugar las características de equidad y solida- ridad de los sistemas europeos con las de eficacia y eficiencia de los sistemas privados. 5. Modelo solidarista británico reformado El National Healt Service (N.H.S.) durante años ha sido el punto de referencia en las políticas del Welfare State y ha influido en la misma reforma italiana de 1978. El planteamiento original, solidarista por excelencia, ha sido revisionado con la reforma de 1990 teniendo en cuenta el objetivo de disminuir el gasto. Gran Bretaña es el país donde se gasta menos (datos de 1996 fuente OCSE) (1019 dólares pro capite), le siguen Portugal (594$), España (790$), Irlanda (912$), pero dicho gasto es menor que en Italia (1101$). Se han decentrado las decisiones y las responsabilidades a Entidades sanitarias locales guiados por managers con contrato a tiempo determinado. Los responsables podrán proporcionar directamente los servicios u obtenerlos en los hospitales públicos o privados más eficientes. La financiación tiene lugar a través de la fiscalización general (82$) y una modesta alícuota contributiva (15%) con la comparticipación en el pago de algunos servicios (ticket para los fármacos, dientes y oculista). El sistema es sobre todo público y en 1990 ha sido introducida una 55 modesta privatización en algunos sectores. El sector de seguros interviene en un 11% de la población, lo cual no exonera de la obligatoriedad del pago de los impuestos en favor de la Sanidad. Al médico de familia se le confía un budget por cada asistido, haciéndolo responsable del gasto sanitario generado por él e incentivándolo para que prescriba a sus pacientes solamente las prestaciones necesarias. 6. El modelo alemán reformado El sistema sanitario alemán desciende del sistema mutualista introducido por Bismarck en el imperio hasburgo. El gasto para su financiación (7,1% del PIB) proviene de dos tercios de las contribuciones sociales pagadas por los empleadores y por los trabajadores (60%). El 21% proviene de la entrada fiscal, el 7% de los seguros privados y el 11% sostenido integralmente por los pacientes. El seguro de enfermedad obligatorio cubre el 88% de la población. A los seguros privados recurre el 10% exentado del aporte al sistema público. El sistema característico mixto público-privado vigente en la República Federal de Alemania poco a poco es integrado por intervenciones de naturaleza estatal. Los hospitales públicos son el 38%, los privados convencionados con el público el 35%, mientras el 27% son exclusivamente privados. 7. El sistema sanitario estadounidense Es el sistema privado por excelencia y también el más costoso del mundo (gasto sanitario público pro capite 1559$, gasto sanitario total (3516$) equivalente al 14,3% del PIB); el gasto sanitario total en los Estados Unidos (público+privado) es tan elevado que el gasto sanitario público en términos porcentuales resulta ser superior del 42-50% con respecto al gasto total italiano. Aún más, el gasto sanitario público americano (44,3% del total) aun porcentualmente inferior al gasto público italiano (equivalente DOLENTIUM HOMINUM 56 al 70% del total) es superior en términos absolutos. Sustancialmente, los 30 millones de ciudadanos asistidos por el Medicare (Asistencia pública para los ancianos y minusválidos y patologías protegidas), los 30 millones de asistidos por programas del Medicaid (Asistencia para los indigentes) y 40 millones de ciudadanos sin asistencia, ya sea pública o privada, reducen el gasto sanitario privado a sólo el 56% del gasto total (público+privado) en el más importante sistema sanitario privado. Las razones de lo gravoso del sistema estadounidense hay que encontrarlas en el elevado gasto para la investigación científica, en la elevada calidad de los cuidados y, sobre todo, en el particular funcionamiento del sistema americano. Concurren tres factores que, sumándose entre sí a nivel macroeconómico, hacen aumentar la colocación de recursos en el sector sanitario en detrimento de otros sectores sociales. En efecto, se puede pensar que el pago por servicios, la menor capacidad de programación y de coordinación de los sistemas sanitarios basados en sistemas de seguros, la presencia de una sanidad privada administrada como empresa, son los elementos que hacen aumentar el gasto sanitario. 8. Italia, un modelo público de “tipo mixto” En Italia está en vigor un modelo sanitario con SSN (Servicio Sanitario Nacional) de tipo público donde prevalece un “modelo público integrado” sometido a los importantes cambios en acto dispuestos por los decretos de reordenamiento 502 y 517. 8.1 Las correcciones aportadas por los dos decretos se refieren a: – la adopción de una cuota pro capite indiferenciada a nivel nacional para la distribución entre las Regiones del Fondo Sanitario Nacional; – la responsabilización de las Regiones en los niveles de gasto; – la activación en perspectiva de Fondos Sanitarios Integrativos; – la superación de las convencio- nes con las estructuras privadas encaminando un sistema de competencia entre las estructuras públicas y privadas pero salvando el principio de la absoluta libertad de elección del ciudadano, con la adopción de la financiación por servicio; – la transformación de las Unidades Sanitarias Locales en Entidades públicas de servicios; – la adopción sistemática de instrumentos clásicos de regulación económica de la administración empresarial (contabilidad analítica, budget, sistema de reporting); – la responsabilización de la dirección sobre los resultados globales de la administración introduciendo, de inmediato para el Director General y para los Directores Sanitario y Administrativo, y en perspectiva para toda la gerencia, la temporaneidad de la relación de trabajo o del cargo directivo. 8.2 Necesidades sanitarias y consumos sanitarios El proceso de programación tiende hoy a reorientar el sistema de los servicios no tanto en términos de equilibrio jurídico-administrativo e institucional, sino en términos de equidad distributiva de los recursos técnicos y financieros. El análisis de las experiencias de programación ha puesto en evidencia una preocupante ausencia de conexión entre datos de carácter epidemiológico, necesidades expresadas e identificación de la respuesta. La re-orientación en curso se basa en un reconocimiento científico fundado sobre bases significativas desde el punto de vista empírico de los niveles de congruidad entre demanda satisfecha (prestaciones erogadas) y necesidad sanitaria (condiciones de salud) y una reformulación de hipótesis de reequilibrio territoriales de dotaciones de servicios y centros. 9. La evolución en los años futuros Del rápido examen de las tipologías de los modelos organizativos más recurrentes en la sanidad pública, se capta la progresiva expansión de los sistemas en relación con la creciente difusión del derecho de los ciudadanos para ser tutelados en su estado de salud y de bienestar. El extraordinario desarrollo económico de los últimos cincuenta años en los países occidentales ha hecho surgir un nuevo dato social, y por lo mismo político, de la expectativa de salud y de protección sanitaria a nivel de masa. La cobertura asistencial sanitaria ya es una conquista social irreversible que, por un lado asegura a cuantos ven en el proceso de emancipación de la necesidad física y existencial de protección de las enfermedades, un hecho de civilización y modernización, pero, por otro lado, abre también una larga serie de problemas inéditos económicos, éticos y organizativos, que requieren y sugieren cambios profundos en los estilos de vida. El costo de funcionamiento de los actuales aparatos asistenciales, tan extendidos y solidarios, es elevado y desafía a los equilibrios financieros de los balances estatales, en el caso de servicios sanitarios públicos, y la congruidad de las cuotas de contribución personal en los sistemas, públicos y privados, fundados en los seguros o en la mutual de categoría. Ya desde ahora podemos notar que estos sistemas sufren de una creciente desproporción financiera y organizativa para hacer frente a la expansión y a la fuerza de la demanda de salud en las formas originales propias de la igualdad de los servicios y de su amplia gratuidad y universalidad. Los mecanismos selectivos activados por el acceso gratuito – o de cualquier modo de menor aporte de parte del ciudadano a los servicios teniendo en cuenta el criterio de renta, edad, patología, composición del núcleo familiar... – en el futuro verán acrecentar su alcance, hasta tender a un necesario equilibrio de equidad y solidaridad, importante para una sanidad que necesariamente querrá (deberá) seguir siendo pública, porque ya es percibida y vivida como un irrenunciable bien social, de masa e invididual –. No es temerario imaginar, en efecto, que alrededor del valor salud y a la organización sanitaria se constituirán los modelos sociales de vida y de producción y sobre la eficiencia para realizar sus objetivos se definirán los programas políticos de los gobiernos. IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 En efecto, la importancia de la salud y de la calidad de la vida está destinada a definirse en los países económicamente más adelantados como un real y verdadero bien de consumo, como el desahogo de un neohumanismo sanitario, que traduce en la vivencia algunas reflexiones sobre el valor de los contenidos, incluso físicos y biológicos, de la vida humana. El aprecio creciente del bien-salud, llevará inevitablemente a una convergencia uniforme de varios modelos sanitarios iguales, en razón sobre todo de su correspondiente gravosidad y de la homologación cultural y social de la sanidad. La emancipación de la cultura de la salud de la ideología privatista del individuo o de aquella mística de la producción condicionará a los gobiernos para que modelen los programas sociales de organización de la convivencia y la compatibilidad de los usos de las tecnologías, sobre todo en vista de la optimación de las condiciones relacionadas con la calidad de la vida. El derecho a la salud, desde el punto de vista político, no solamente será valorado como contenido ético de una democracia en progreso en el camino de la realización de sus principios, ni será confinado al hecho técnico, reservado a los agentes, sino constituirá poco a poco un derecho social, un interés legítimo reivindicado por las comunidades civiles. En este contexto de principios éticos y civiles, la carga de contaminación ambiental, o el uso de tecnologías sucias o las iniciativas adoptadas para disminuir la inercia en la prevención de algunas graves patologías difundidas, no sólo serán las concesiones de una iluminada y moderna inteligencia política pasajera, sino una permanente y consciente demanda de programa político del ciudadano frente a los administradores públicos. Los derechos de reivindicación tendrán un costo que el ciudadano aceptará soportar para ser curado de acuerdo a la forma indirecta – a través del fisco – o de manera directa, pagando el seguro para acceder al médico y a los centros sanitarios públicos o privados. La metamorfosis actual de la naturaleza de los ticket – de instrumentos para contener el abuso, a medios de logros financieros; la racionalización en el uso de los recursos, de dato variable programático, se convertirán en contenido de una demanda civil de lucha contra la disipación para que sean colocados eficientemente, evitando costos crecientes de una medicalización de hegemonía y fuera de lo normal. Estas son las señales de una auténtica democratización de la sanidad, finalmente considerada como una cuestión social. La evolución hacia formas de 57 mercado, parcialmente liberalizado, llevará a la reducción de las prerrogativas del médico – la laicización creciente de los procesos científicos y del empleo de sus descubrimientos – promoverá una transformación profunda de las necesidades y una radical modificación de los comportamientos sociales y de los modelos de respuesta política a la nueva cultura sanitaria. Desde ahora se hace evidente la evolución en acto – tanto en el modelo privado americano como en aquel “solidarista” europeo – la restricción de la intervención pública a condiciones socio-sanitarias de particular peligrosidad o penosidad social. El proceso, hoy apenas a sus inicios, revela tanto la insoportabilidad de los costos de parte de los seguros como la incontenibilidad de los déficit de los sistemas públicos, oprimidos por la burocratización de los modelos directivos. La reducción de la política como programa, juicio y verificación de los resultados obtenidos, impulsarán pues a la sanidad pública para que se concentre en áreas y sectores de intervención limitados pero políticamente significativos en lo que se refiere a calidad e importancia de los servicios. Prof. FRANCO SPLENDORI Catedrático de Programación y Organización Sanitaria, Universidad de Roma, Tor Vergata DOLENTIUM HOMINUM 58 W.J. EIJK Modelos éticos para administrar la salud La gestión de la salud comprende la organización, la financiación y las políticas sanitarias. Los varios temas que entran directamente en estas materias, como la organización social de la asistencia sanitaria, según el modelo del libre mercado o aquel estatal y la destinación de los recursos, serán objeto de otras conferencias de esta sesión plenaria de la tarde. La finalidad de este artículo es crear una conexión entre la gestión de la cultura de la salud y las propias convicciones éticas fundamentales. Además, en último análisis, las elecciones hechas para organizar y financiar las curas médicas dependen del concepto que se tiene de salud, que depende de la idea que se tiene del hombre, lo cual constituye la base de las convicciones éticas de cada uno. De esta perspectiva quisiera presentar tres modelos éticos para la gestión de la salud. 1. Curar la salud como “servicio técnico” La actual cura de la salud manifiesta una marcada tendencia a desarrollarse en un “servicio técnico” no sólo para el enfermo, sino también para las personas sanas que no están satisfechas del propio cuerpo. Cirugía plástica, body building con hormonas, modificaciones del sexo y dietas están a disposición para “perfeccionar” el cuerpo humano de por sí sano. Y la procreación, aunque no complicada en sí misma, no es abandonada al “caso”. La autora danesa Renate Dorrestein ha manifestado todo esto de manera sorprendente en su novela Dit is mijn lichaam (Esto es mi cuerpo). Cas, uno de los principales personajes, mientras prepara el desayuno para su esposa encinta, Xandra, en el día de su cumpleaños, sueña a ojos abiertos al niño que deberá nacer. El habría sido: “al cien por ciento un hombre, como había asegurado la clínica del sexo al inicio del costoso tratamiento. Ellos deseaban tener después una niña, y luego un nuevo seno para Xandra...”1. El regalo para el cumpleaños consiste en una nueva nariz para Xandra. Mientras tanto él – consciente de tener que afrontar otra jornada sin alimentos – observa con ojos claramente codiciosos que la mujer come sus croissants, ella lo animaba: “Esta tarde tendrás seicientas calorías... Cuando era niño su madre lo había hecho engordar y, con sus tortillas y sus pasteles, lo había convertido en un goloso... En la cocina, en la que siempre había olor de manteca, nada lo había preprado para el hecho de que en el mundo real cada cosa se resuelve con la perfección física”2. Esto es una consecuencia de considerar al cuerpo como un objeto de prestigio o como el medio más importante para impresionar a los demás seres humanos. Según el prevaleciente concepto neokantiano de hombre, que en fin de cuentas se basa en el dualismo cartesiano, el cuerpo es visto como un objeto que se puede manipular, como si fuera algo opuesto a la persona humana. Kant definía a la persona como un ser que puede decir “Yo”, que posee conciencia de sí y tiene una conciencia moral3. Partiendo de esta definición, los neokantianos reducen la esencia de ser una persona a la manifestación de funciones específicamente humanas del cerebro: actividad racional y capacidad de comunicación social4. Según esta visión del hombre, los fetos humanos y los recién nacidos5, así como los pacientes con daños cerebrales irreversibles6, serían considerados sólo “seres humanos”, pero no personas humanas, con derecho a la autonomía y a la vida. Los que son calificados como personas humanas podrían ejercer su autonomía incluso hasta el límite de disponer de sus cuerpos y de sus vidas, porque la naturaleza biológica es vista como extrínseca a la persona humana y, por tanto, un bien simplemente instrumental. El cuidado de la salud se ha convertido así en un “servicio técnico” que permite no sólo curar las enfermedades, sino también perfeccionar un cuerpo sano o incluso una simple procreación. Se prevé que esta tendencia se acentuará en el próximo futuro. Por medio de exámenes y de diagnosis genéticas, las faltas de perfección, los llamados defectos, pueden ser descubiertos antes que se manifiesten. Al ofrecer el camino al aborto selectivo, la diagnosis prenatal previene el nacimiento de seres humanos considerados “imperfectos”. “Dado que la cura de la salud concebida como un “servicio técnico” da la impresión de que el cuerpo y por tanto la futura vida se puede “construir” a través de la manipulación y la reproducción técnica de seres humanos, los enfermos no raramente se crean ilusiones sobre resultados que la medicina y la cirugía moderna pueden lograr. La respuesta “no, yo no puedo harcer nada más por usted” IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 será difícilmente aceptada por muchos pacientes. Job Olson, el abuelo de Cas en la novela apenas citada, considera la hipertrofia de su próstata como “una verdadera burla de la dignidad humana”. Sin embargo, aquel tosco babuino que pretende ser un especialista, mientras lavaba sus sutiles manos blancas, había dicho sin pestañear: “Usted simplemente debe aprender a convencerse”... El había pensado que lo habrían operado, que le habrían hecho algo con el laser, o por lo menos un eficaz tratamiento con píldoras. Se podían separar gemelos siameses, trasplantar corazones, agrandar senos pequeños, reducir aquellos grandes; se congelaban esperma y óvulos fertilizados fuera del seno materno. Cada pedacito y fragmento de hombre podía ser corregido, arreglado, perfeccionado. Partes nuevas o muy mejoradas eran disponibles para todo el kit; sólo Job Olson perdía el tren”7. Estas expectativas lanzadas demasiado en alto pueden llevar, por un lado a tratar de prolongar la vida con fútiles tratamientos y, por la otra, a mirar la eutanasia como a la última solución “técnica” para todos los sufrimientos. Ambas posiciones denotan la misma actitud de no aceptar la vida como un don y a rechazar la disposición de ponerse en las manos de Dios, el Creador de la vida. A raíz de estos desarrollos, las estructuras sanitarias en los países occidentales se han convertido en institutos altamente técnicos, administrados como industrias. Los elevados requerimientos de los pacientes y los costos de las nuevas tecnologías, sumados a la carencia de recursos, estimulan a los dirigentes de la salud a organizar el ofrecimiento de sus servicios de manera burocrática. Protocolos, llenados por agencias gubernamentales y a menudo también por aseguradores sanitarios, prescriben la duración calculada de los contactos entre médicos y pacientes, la duración de la hospitalización para los diferentes tratamientos médicos y el modo exacto como proceder según los diferentes casos. Este concepto de “cura directa” tiene sus orígenes en los Estados Unidos de América, pero encuentra hoy un creciente apoyo también en los países de Europa occidental8. Generalmente, los protocolos se basan en el cálculo del posible resultado de la intervención médica y quirúrgica en ciertas categorías de pacientes, según la edad, la tasa de éxito y la calidad de la vida que se puede esperar después del tratamiento. Un criterio importante en este análisis costo-eficacia es el número de “Quality-Adjusted Life Years” (Años de vida de calidad mejorada), cuya abreviación es “QALY’s”. Por ejemplo, al decidir de aplicar un tratamiento salva-vida, como el trasplante de un órgano, al paciente A o al paciente B, la teoría QALY ofrece la posibilidad de calcular el número de años de vida logrados, aplicando una adecuada tasa de descuento para los períodos en los que la calidad de la vida habría sido pobre por razones de una enfermedad o de invalidez. Supongamos que esperamos que los pacientes A y B vivan todavía dos años después de la operación y que A tenga un estado de salud normal mientras B esté obligado a guardar cama, entonces la tasa de descuento sería del 0,5% para el paciente B. El acercamiento QALY puede servir para colocar recursos curativos en micro o macro niveles. Por la primera vez ha sido usado en larga escala en el estado de Oregón, con el fin de redactar una lista de las prioridades de los servicios sanitarios9. Si bien aparentemente la teoría es muy racional, en verdad ella plantea el problema de cómo evitar el subjetivismo y encontrar criterios objetivos para comparar los años de vida de salud normal con los años de enfermedad o de invalidez. Contra un grupo de defensores de la teoría QALY, entre los cuales Peter Singer10, Harris argumenta, según mi parecer justamente, que ella comporta un “doble riesgo” para quienes ya sufren enfermedades. El primer riesgo consistiría en su enfermedad por la cual, como segundo riesgo, serían “castigados” al no ser admitidos al necesario tratamiento médico, con ventaja de algún otro que goza ya desde el inicio de mejor salud y, por tanto, tiene un número más elevado de Años de vida de calidad mejorada11. Esto constituirá ciertamente una desventaja para 59 los más ancianos y comportará que el gasto por los paliativos a usarse en la enfermedad terminal tienda automáticamente hacia cero. De este modo, las políticas sanitarias a menudo dejan de lado la situación particular, sobre todo las necesidades humanas de los pacientes, haciendo difícil para ellos soportar e integrar emotiva y espiritualmente su sufrimiento. Todo esto – considerado junto con la opinión que la vida corporal posea solamente un valor extrínseco y con la desilusión que se prueba en casos en los que ilusorias esperanzas no pueden ser satisfechas – ejerce una presión en los responsables de la sanidad en el mundo occidental para permitir actos que pongan fin a la vida, en la forma de la eutanasia o del suicidio asistido, como respuesta técnica última al sufrimiento si ya no se tiene más a disposición algún tratamiento eficaz. 2. Cura de la salud sin tecnología médica La posición opuesta es el rechazo de la moderna tecnología médica. Por razones religiosas, algunos miembros de denominaciones ortodoxo-protestantes en Holanda se oponen, por ejemplo, a la inmunización. En el pasaje de Mateo 9, 12: “No necesitan médico los sanos, sino los que están mal”, y en la definición de la Providencia según el domingo X del Catecismo de Heidelberg, ellos ven una prohibición de la vacuna. Si es sano, el hombre no debería tomar medidas precaucionales contra eventuales enfermedades futuras, porque esto implicaría que él no reconoce a Dios, quien todo tiene en sus manos, incluso el virus de la poliomielitis. Al hombre, por tanto, no le es consentido armarse de medios “no ordinarios”, como la vacunación, contra los juicios de Dios; puede hacerlo, pero con medicinas contra las enfermedades que – según el citado texto de Mateo – son consideradas pruebas propiciadas por sus juicios. A lo más, le sería permitido usar medios “ordinarios” (naturales), como los cuidados contra las futuras enfermedades. Esto fue fuertemente criticado durante las epidemias de poliomielitis que se verifi- DOLENTIUM HOMINUM 60 caron en algunos pueblos holandeses en 1971 y en 1978. Durante esta última, resultaron infectadas 110 personas – todas ortodoxo-protestantes; una de ellas murió, mientras pocas de ellas fueron afectadas por parálisis prolongadas o permanentes12. Un credo parecido existe entre los miembros de la Iglesia Ciencista, fundada por Mary Baker Eddy en la segunda mitad del siglo pasado. No sólo rechazan las medidas preventivas como la vacunación, sino también los tratamientos médicos y quirúrgicos, incluso en situaciones de peligro de muerte. Consideran a la enfermedad como una ilusión que desaparecerá apenas el paciente dejará de creer en su enfermedad. Puede lograr dicha “cura” colocándose en un sólo plano con la “Mente Divina”, a través de la oración para liberarse del engaño de la realidad material. Prescindiendo del aislamiento en el caso de enfermedades contagiosas, es difícil obligar a los pacientes para que se vacunen o sean sometidos a tratamientos médico- quirúrgicos. De todos modos, los problemas surgen cuando esto toca a sus propios hijos. En los Estados Unidos, por ejemplo, varias veces los tribunales estatales han tomado decisiones en favor de los niños cuyos parientes o tutores rechazaban autorizar tratamientos médicoquirúrgicos, aplicando la doctrina del “parens patriae”, el derecho del Estado de intervenir en favor de los niños en el caso de que las acciones o las decisiones de sus parientes o tutores amenacen su salud”13. En los últimos decenios hemos visto un considerable repunte del interés por las “terapias alternativas”. Se diferencian de la medicina convencional, porque no se concentran simplemente en el cuerpo aplicando una elevada tecnología desde el punto de vista mecanicista, sino “tienden a mirar a los individuos en términos holistas. Son considerados como individuos íntegros y como partes que componen una realidad más amplia”14. Por tanto, estas terapias son algo que se define vagamente como “medicina holísta”. El “movimiento a favor de la cura holística” ha logrado una gran influencia al mostrar mucho interés tratando a los pacientes como personas integrales y educando a la gente a la responsabilidad en lo que se refiere a su salud física y mental y aplican terapias “naturales” o alternativas. Estas terapias – denominadas también no-ortodoxas, complementarias o no-convencionales – comprenden varias categorías como aquella espiritual (cura de la fe y cura paranormal), la categoría psicológica (representación mental, hipnósis y terapia de la sonrisa), la categoría nutricional (integradores herboristas, vitamínicos y minerales y dietas macrobióticas), la categoría de las sustancias medicinales (sueros, homeopatía, inyecciones de células vivas de fetos y animales) y una categoría que implica fuerzas físicas (quiropráctica, masaje, digitoterapia, agopuntura y electroterapia). Un método alternativo para diagnosticar las enfermedades internas es la iridologia15, mediante la cual se examina el iris del ojo. En 1981, los grupos de profesionales que practican un cierto tipo de medicina alternativa en Gran Bretaña, contaban globalmente con más de 11,000 miembros, lo cual representaba el 41% de los médicos genéricos. Fulder habla de un incremento del 10% por año a partir de esa fecha. El 8% de los médicos generales en Gran Bretaña pertenecía a cuerpos médicos profesionales complementarios16. Ese mismo año el 7% de la población danesa consultaba cada año a un profesional de la medicina no convencional17. Una ley cuadro, cuyos detalles todavía deben ser redactados, la “Wet op de beroepen in de individuele gezondheiszorg” (profesiones en actividades sanitarias individuales) promulgada en noviembre de 1993, establece que con excepción de los llamados actos reservados, personas diferentes de los médicos están autorizados da manera formal para realizar actividades en el ámbito de la cura sanitaria individual. Esto dará mayores posibilidades a los terapeutas alternativos18. En 1990, una encuesta realizada en los Estados Unidos reveló que el 34% de los entrevistados el año anterior había efectuado al menos una vez una terapia no convencional y que un tercio de estos se dirigía a expertos de este tipo de tratamiento19. Gene- ralmente se trataba de personas instruidas y con elevados ingresos. A menudo los médicos desconocen el uso difundido de terapias alternativas. El 72% de las personas que han respondido y buscan ayuda, se abstienen de informar a sus médicos. Si bien, de manera especial en el círculos New Age, se haya vuelto bastante popular el uso de los cristales, del toque terapéutico y de curas psíquicas basadas en una cierta explicación metafísica del hombre, la mayor parte de los secuaces de esta corriente emplea también la medicina occidental “ortodoxa”. Solamente el 4% de los entrevistados que declaraba una condición médica prevaleciente, consultaba a un terapeuta alternativo sin recurrir también a un médico20. Esto puede ser dañino. Conozco el caso de la doméstica de un párroco que había sufrido en tres ocasiones de una enfermedad parecida a la gripe y por lo cual había consultado sin resultados positivos a un profesional genérico que emplea la medicina homeopática. Después que finalmente fue aceptada en el hospital, se le encontró una granulomatosis de Wegener, una rara enfermedad que se caracteriza por una vasculitis de las vías respiratorias superiores e inferiores junto con una gliomerulonefritis. Inmediatamente después, una crisis a los riñones causó su muerte no obstante que la prognosis de la enfermedad habría sido buena si se hubiese iniciado en el momento oportuno una terapia con ciclofosfamide (al inicio junto con el prednisone). Se han hecho ver otros casos de este tipo, como el fatal retraso de la intervención del médico en enfermos de cáncer, porque antes de ello se había intentado un tratamiento alternativo, y una sordera surgida a causa de un largo tratamiento a una inflamación del oído medio con granos Weleda21. El problema clave es el por qué en nuestros días tantas personas hacen un creciente uso de la medicina no convencional. Prescindiendo de otras razones, como las desilusiones de los resultados de tratamientos tradicionales o las convicciones New Age, resulta ser una razón importante el hecho de que la medicina moderna tecnificada no está dirigida a la persona IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 considerada de manera integral22. Según Frohock, “la medicina parece ocupar una posición entre la ciencia y aquellos temas espirituales y a veces místicos de los cuales deriva históricamente la medicina moderna. Una creciente confianza en la teoría y en los datos clínicos hace que la medicina se parezca más a la ciencia que a la cura popular; por esto la práctica médica actual resiente mucho la influencia de la separación cartesiana entre mente y cuerpo, y por los resplandecientes progresos tecnológicos de la investigación científica moderna. Por contraste, el razonamiento espiritual ve a los seres humanos en una perspectiva holística que incluye espíritu y cuerpo y a menudo acepta realidades que no están al alcance de la investigación científica”23. En cierto sentido, rechazar toda tecnología médica y encontrar el proprio refugio en la homeopatía y en otras formas alternativas de medicina podría ser una comprensible reacción al carácter excesivamente tecnificado e impersonal de la cura de la salud convencional. Dado que se concentran en la persona humana considerada integralmente, ellas ejercen una gran atractiva en un considerable número de pacientes y no solamente en aquellos que están desilusionados de lo que la medicina convencional les puede ofrecer. La razón de la atracción de las prácticas alternativas debería representar un reto para quienes son responsables de la gestión de la cura de la salud: se debería dar mayor atención a lo que la medicina burocrática y tecnificada puede ofrecer a los pacientes como personas consideradas en todos sus aspectos y con relación a sus necesidades específicamente humanas. Por otro lado, aceptar también tratamientos alternativos en sí plantea otros problemas. Al colocar los limitados recursos en los servicios sanitarios, las agencias gubernamentales y las compañías de seguros deben tener en cuenta la eficacia de estos tratamientos contra sus posibles efectos dañinos y comparar ambos factores con los de las terapias standard. De todos modos, esto es difícil porque los pro y los contra de la mayor parte de las terapias alternativas no han sido verificados de manera experimental, por lo menos con procedimientos que satisfagan los criterios científicos de la medicina convencional. Esto hace particularmente difícil distinguir una genuina terapia alternativa de las fraudes24. Sin tener la intención de expresar una opinión sobre los tratamientos alternativos, se puede temer que en ciertos casos usar solamente este tipo de cura comporte el riesgo de abandonar los medios apropiados para preservar la vida a disposición en las estructuras sanitarias convencionales25. 3. Curación de la salud basada en el personalismo prudencial Una vía intermedia es la cura de la salud basada en el personalismo prudencial, un término que he tomado prestado de Ashley y O’Rourke26. La visión personalista del hombre, en el que se funda esta forma de cura de la salud, considera al cuerpo como una parte intrínseca de la persona humana que participa en su dignidad como un fin en sí mismo, rechazando de este modo todo dualismo entre algunas funciones espirituales del cerebro que por un lado constituyen la personalidad y, por el otro, la naturaleza biológica del hombre. Esto está confirmado por la Carta encíclica Veritatis splendor: “El alma espiritual e inmortal es el principio de unidad del ser humano, es aquello por lo cual éste existe como un todo – ‘corpore et anima unus’ – (Gaudium et spes, 14) en cuanto persona. Estas definiciones no indican solamente que el cuerpo, para el cual ha sido prometida la resurrección, participará también de la gloria; recuerdan igualmente el vínculo de la razón y de la libre voluntad con todas las facultades corpóreas y sensibles”. La persona – incluido el cuerpo – está confiada enteramente a sí misma y es en la unidad de alma y cuerpo donde ella es el sujeto de sus propios actos morales (n. 48)... Una doctrina que separe el acto moral de las dimensiones corpóreas de su ejercicio es contraria a las enseñanzas de la sagrada Escritura y de la Tradición. Dicha doctrina hace revivir, bajo nuevas formas, algunos viejos errores 61 combatidos siempre por la Iglesia, porque reducen a la persona humana a una libertad ‘espiritual’, puramente formal. Esta reducción ignora el significado moral del cuerpo y de sus comportamientos (Cf. 1Co 6, 19) (n. 49)”27. Este personalismo no admite manipular el cuerpo, porque esto equivaldría a manipular a la persona. Por el contrario, el cuerpo es considerado aquella parte de la persona que sufre, en la que se encuentra él o ella. Lo que a menudo es visto como la última solución técnica para todos los sufrimientos, la activa interrupción de la vida del cuerpo en sus varias formas, no es una respuesta al sufrimiento del hombre, sino simplemente la eliminación del sujeto que sufre. La única respuesta fructuosa frente al sufrimiento de la persona humana como un fin en sí mismo es el afecto y el amor al que se añade la experiencia profesional médica y de enfermería. El personalismo descrito de este modo no rechaza la tecnología, sino que la acepta plenamente y de este modo muestra una apertura plena a la cirugía plástica si es necesario por razones humanas, a la ingeniería genética en lo que concierne a la terapia somática del gene, o a la procreación asistida siempre que el acto conyugal no sea sustituido por uno técnico. De todos modos, esto excluye que el hombre sea controlado por la técnica. El “auriga virtutum” (auriga de la virtud), la prudencia, le mostrará lo que es apropiado para preservar la salud y la vida o – si esto no es posible – para aliviar el sufrimiento con curas paliativas. De este modo, la cura de la salud no es regulada solamente por la virtud de la maestría (“ars” en latín), que enseña como hacer o como producir cosas buenas (“recta ratio factibilum”), sino también, e incluso en primer lugar, por la virtud de la prudencia, haciéndolo capaz de actuar moralmente bien cuando toma decisiones concretas (“recta ratio agibilium”)28. El personalismo prudencial, que conduce a una armonía entre cura y solicitud, garantiza una buena técnica y al mismo tiempo una cura auténticamente humana. Respondiendo a preguntas de elevada tecnología unidas a las de DOLENTIUM HOMINUM 62 un acercamiento personalista, la gestión de la salud comporta que la cura de la salud se vuelva costosa. Se debería ser conscientes del hecho que las estructuras sanitarias no pueden contar con escaso personal, como las modernas industrias en las que una sola persona es capaz de hacer funcionar toda una serie de máquinas controladas por el computer. Justamente porque las necesidades humanas son el fundamento de todo desorden, físico y mental, la mayor parte de las actividades sanitarias no puede ser automatizada, y este problema no se resolverá protocolando el tiempo dedicado personalmente a los pacientes. Si faltan los recursos económicos para emplear personal suficiente, se podría implicar en la cura del enfermo a voluntarios bien instruidos y organizados, así como a miembros de la familia de los pacientes. Esto no excluye que protocolos puedan ser útiles y necesarios para una adecuada colocación de los recursos para la cura de la salud. Ciertamente se trata de medios eficaces para hacer que las decisiones médicas sean más objetivas y estén orientadas al fin. De todos modos, el punto es que el acercamiento QALY, prescindiendo de las objeciones arriba mencionadas, puede conducir fácilmente a un serio problema ético. Cuando se niega el valor intrínseco de la vida de la persona humana, la noción “calidad de la vida” es concebida fácilmente como un juicio sobre las razones para la ulterior existencia de una persona concreta o de una categoría de personas. Perrett escribe: “...La santidad de la doctrina de la vida se limita generalmente a cubrir sólo las vidas humanas, hasta que el concepto de ser humano es definido en términos de pertenencia a la especie biológica Homo sapiens, la doctrina es insatisfactoriamente especista en un mundo en el que disminuye el valor de algunos seres en la simple base moralmente sin importancia de pertenencia a la especie. Además, es inaceptable suponer que el sólo hecho de estar vivos sea intrínsecamente válido. La mayor parte de nosotros es indiferente ante las perspectivas de extinción o de coma irreversible... Personalmente, yo no atribuyo ningún va- lor intrínseco al simple hecho de ser vivos, sino más bien a aquellas cosas que, siendo vivas, me habilitan a la experiencia. (Es por esto que soy indiferente a las perspectivas de extinción y de coma irreversible). Mi vida parece tener valor solamente por las válidas cualidades de experiencia que ella hace accesibles y por las que son las cualidades intrínsecamente válidas”29. Al aplicar el acercamiento QALY, la vida de la persona debería ser valorizada, según Perrett, teniendo en cuenta dos componentes estrínsecas: “Ante todo está su valor personal, es decir su valor para la persona que vive. Pero, también está su valor social, es decir, su valor para los demás. De este modo, el valor global de la vida de una persona es la suma de su valor personal y social”30. Que una “calidad de vida pobre”, tomada como un bien extrínseco, sea concebida como un argumento para justificar la eutanasia y otros actos intencionales de interrupción de la vida, es mostrado en un informe de la Commissie Aanvaardbaarheid Levensbeëindigend handelen (Comisión sobre la Aceptabilidad de Acciones que Interrumpen la Vida, abreviada CAL) de la Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (Sociedad Real Holandesa para la Promoción de la Medicina, abreviada KNMG). Dicha asociación afirma que si la calidad humana de las vidas de pacientes en coma prolongado ha llegado por debajo de “cierto mínimo”, desórdenes intercurrentes no deberían ser curados y tratamientos de prolongación de la vida deberían ser abandonados; ya que de este modo se acepta la muerte, es permitido suministrar medicamentos en dosis letal con la finalidad de interrumpir sus vidas31. Dado que la expresión “Calidad de vida” implica, aunque no necesariamente, este riesgo, deberíamos evitarla. Quizás podemos preferir el término “condición del paciente” en los análisis costo-beneficio y costo-eficacia. Este término, que generalmente se usa en la medicina, es neutral y no sugiere en sí una relación con la más “fundamental” calidad de vida. En el caso de que sean inevitables los protocolos, las autoridades sanitarias deberían impedir una burocracia sofocante, dejando al médico el espacio de tomar prudentes decisiones personales que se alejen de la letra del protocolo frente a situaciones concretas, de conformidad con el principio de la subsidiaridad. Conclusión Muchos empleados en las estructuras sanitarias, pensando tener necesidad de consultar a un eticista solamente en casos difíciles, generalmente se interesan muy poco de las cuestiones éticas fundamentales. Espero que este artículo, aunque breve, ponga en claro que el concepto de hombre y las convicciones éticas que derivan de ello, determinan al final las opciones hechas en la gestión de la cura de la salud. W.J. EIJK, M.D., STL Profesor de Teología moral en la Facultad Teológica de Lugano (Suiza) y en el Seminario Mayor de la diócesis de Roermond (Holanda) Notas 1 R. DORRESTEIN, Want dit is mijn lichaam, Uitgeverij Contact/Stichting Collectieve Propaganda van het Nederlandse Boek, 1997, p. 27. 2 Ibid p. 30. 3 I. KANT, Die Metaphysik der Sitten, Einleitung IV, in: I. KANT, Schriften zur Ethik und Religionsphilosophie, ed. W. Weischedel, Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft, 1975, vol. IV, pp. 329-330, and I. KANT, Anthropologie in pragmatischer Hinsicht, . Teil, I. Buch, Paragraph 1, in: I. KANT, Schriften zur Anthropologie. Geschichtsphilosophie. Politik und Pädagogik, Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft, 1975, Vol. IV, p. 407. 4 H.T. ENGELHGARDT, The Foundations of Bioethics, New York/Oxford: Oxford University Press, 1986, pp. 104-109. 5 Ibid, pp. 228-236. 6 R.M. VEATCH, “The impending Collapse of the Whole-Brain Definition of Death”, Hastings Center Report 23 (1993), n. 4, pp. 18-24. 7 R. DORRESESTEIN, Want dit is mijn lichaam, o. cit., pp. 51-52. 8 W. VAN DER WERF, “Managed care. Een nadere nuancering vanuit zorgaanbiedersperspectief”, Medisch Contact 52 (1997), n. 16, pp. 511-513. 9 D.C. HADORN, “The Oregon priority-setting exercise: quality of life and public policy”, Hasting Center Report 21 (1991), n. IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 3/Supplement, pp. 11-16. 10 P. SINGER, J. MCKIE, H. KUHSE, J. RICHARDSON, “Double jeopardy and the use of QALYs in health care allocation”, Journal of Medical Ethics 21 (1995), pp. 144-150; idem “Double jeopardy, the equal value of lives and the veil of ignorance: a rejoinder of Harris”, Journal of Medical Ethics 22 (1996), pp. 204-208. 11 J. HARRIS, “Double jeopardy and the veil of ignorance – a reply”, Journal of Medical Ethics 21 (1995), pp. 151-157; idem, “Would Aristotle have played Russian Roulette?”, Journal of Medical Etichs 22 (1996), pp. 209-215. 12 J. DOUMA, W.H. VELEMA, Polio, Afwachten of afweren?, Amsterdam: Ton Bolland, 1979 (=Ethisch Kommentaar 5), p. 9; los argumentos éticos contra la vacunación son discutidos en las pp. 43-62; los autores no concuerdan con ellas, pero las exponen de manera muy prudente en las pp. 63-80. 13 N. GEVITZ, “Christian Science healing and the health care of children”, Perspectives in Biology and Medicine 34 (1991), pp. 421438. 14 F.M. FRHOCK, Healing powers. Alternative medicine, spiritual communities, and the State, Chicago/London: The University of Chicago Press, 1992, pp. 173-174. 15 R.H. MURRAY, A.J. RUBEL, “Physicians and healers – unwitting partners in health care”, The New England Journal of Medicine 326 (1992), p. 61. 16 S. FULDER, “Alternative therapists in Britain”, in: M. Saks (ed:9, Alternative medicine in Britain, Oxford: Clarendon Press, 1992, pp. 167-169. 17 Alternative medicine in the Netherlands: summary of the report of the Commission for Alternative System of Medicine, Leidschendam: Ministry of Health and Environmental Protection of the Netherlands, 1981. 18 P. LENS, “Regulier en alternatief, een LAT-relatie”, Medisch Contact 52 (1997), n. 39, p. 1221). Algunos temen que la nueva ley haga más difícil instituir procedimientos contra terapias alternativas en mala fe, porque esto será posible solamente en el caso de que se pruebe daño o posibilidad de daño, lo que no siempre es fácil; cf. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg art. 96-98, Wetgeving Gezondheidszorg (1994), febrero, Suplemento 132, pp. 112-113. 19 D.M. EISENBERG, R.C. KESSLER, C. FOSTER, F.E. NORLOCK, D.R. CALKINS, TH. L. DELBANCO, “Unconventional medicine in the United States, Prevalence, costs, and patterns of use”, The New England Journal of Medicine 328 (1993), pp. 246-252. 20 Ibid, p. 249. 21 El profesional genérico (antroposófico) que había prescrito los granos Weleda, fue censurado por el Tribunal Médico Disciplinario Central en La Haya, porque se había desviado del modelo general de la medicina convencional (1997/38, Tijdschrift woor gezondheidsrecht (1997), n. 5, pp. 294-297). 22 R.H. MURRAY, A.J. RUBEL, “Physician and healers – unwitting partners in health care”, o. cit. p. 62. 23 F.M. FROHOCK, Healing Powers..., o. cit., pp. 5-6. 24 J.F. DRANE, “Alternative therapies: ethical and legal issues”, in: Encyclopedia of bioethics, W.T. Reich (ed.), New York: Simon & Schuster Macmillan. 1995 (revised ed.), pp. 141-142; E. ERNST, “The ethics of com- 63 plementary medicine”, Journal of Medical Ethics 22 (1996), pp. 197-198. 25 En el pasado, los moralistas católicos hablaban de distinción entre medios ‘ordinarios’ y ‘extraordinarios’. Los términos ‘proporcionado’ y ‘no-proporcionado’ expresan mejor el hecho de que esta distinción se refiere a la relación entre ventajas y desventajas del tratamiento. Cf. S. Congregatio pro Doctrina Fidei, “Declaratio de euthanasia”, AAS 72 (1980), pp. 549-550; Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios, Carta de los Agentes Sanitarios, Ciudad del Vaticano: Librería Editrice Vaticana, 1995 (4ª ed.) n. 120. 26 B.M. ASHLEY, K.D. O’ROURKE, Healthcare ethics. A theological analysis, St. Louis: The Catholic Health Association of the United States, 1989 (3 ed.9), pp. 159-172. 27 Citado por Juan Pablo II, Carta encíclica Veritatis Splendor, Ciudad del Vaticano, Librería Editrice Vaticana, 1993. 28 S. Tomás de Aquino, Summa Theologica II-II, 47, 5. 29 R.W. PERRETT, “Valuing lives”, Bioethics 6 (1992), pp. 186 e 198. 30 Ibid. P. 187. 31 CAL, Discussienota inzake levensbeëindigend handelen bij wilsonbekwame patiënten. Deel II: Langdurig comateuze patiënten, Utrech: KNMG, 1991, pp. 30-35; cfr. Doen of laten? Grenzen aan het medisch handelen in de neonatologie, Utrech: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 1992: la interrupción activa de la vida de un recién nacido con defectos genéticos o congénitos sería aceptable, si la calidad de su vida se hubiese vuelto pobre y, por tanto, su vida ya no sería ‘vivible’. DOLENTIUM HOMINUM 64 JOSEPH JOBLIN La distribución de los recursos económicos y la salud Algunas épocas como la nuestra se encuentran en ruptura con las que le han precedido. Esto se nota sobre todo en algunos campos como aquel relacionado con la salud. El movimiento para lograr la igualdad, que inició en los Estados Unidos en el siglo XVIII y se propagó gracias a la Revolución Francesa, ya no tolera desigualdades en este campo. La salud es considerada cada vez más como un bien al cual todos deberíamos acceder; pero la distribución de los recursos económicos entre los países y dentro de una misma nación es tan desigual que los cuidados sanitarios son un privilegio de una minoría. La situación denunciada por la Gaudium et spes (§§9, 88.1) sobre el contraste entre la “opulencia” de pocos privilegiados y la miseria de grandes poblaciones, se verifica en materia sanitaria en todas las sociedades. Frente a este “escándalo”, el cristiano debe preguntarse cómo hacer para que los recursos de la tierra estén al servicio de todos. Mi intervención quiere contribuir para aclarar esta cuestión. 1. La actualidad del problema Los moralistas cristianos han enseñado siempre que la madre que roba el pan para nutrir a sus hijos y para mantenerlos en vida no comete ningún robo si es que no quita lo necesario a aquel que lo posee, porque los bienes de la tierra han sido proporcionados para ser usados por todos y apropiarse de ellos es un medio para lograr este fin: “la creación entera es para el hombre... cada hombre tiene el derecho de encontrar allí lo que necesita... nadie está autorizado a reservar exclusivamente para sí lo que supera su necesidad”1. Aún manteniendo una cierta relación con el clásico caso que hemos recordado, el problema que nos interesa es de otra naturaleza. Aquí se manifiesta la ruptura entre nuestra época y las que la han precedido. No se trata ya de la madre que toma el pan para nutrir a sus hijos; la atención se coloca aquí en las poblaciones marginales y minoritarias cuyas capacidades físicas y psíquicas han disminuido por falta de cuidado. Nos preguntamos entonces si ellas tienen derecho a pedir a quienes disponen de abundantes recursos económicos una mejor distribución de los bienes de la tierra, que les permitan efectivamente “crecer en humanidad”2 y contribuir en el desarrollo del planeta. La salud ya no es considerada como ausencia de enfermedad sino como un bien en sí del cual es legítimo y profundamente justo beneficiar movilizando los recursos económicos disponibles en cualquier parte se encuentren. El cambio de perspectiva hecho en nuestra época constituye el primer reto que debemos captar: ¿pesa una “hipoteca social”3 sobre los bienes de la tierra, especialmente si se quiere asegurar la salud a todos sus habitantes? Si la respuesta es sí, ¿qué debemos entender por salud? ¿Cómo inscribir esta exigencia en la realidad? ¿Existe un nexo entre derecho a la salud y derecho al desarrollo? ¿Cómo destinar de manera justa esos recursos económicos a esta finalidad? Es claro que en un determinado momento los recursos económicos serán limitados y se tendrán que hacer determinadas elecciones. Se trata sólo de algunas cuestiones planteadas por el ejercicio del derecho a la salud: este derecho no puede separarse de la idea del desarrollo y de la justa distribución de los recursos de la tierra que, aunque destinados a todos, son insuficientes si se tienen en cuenta las necesidades4. 2. Derecho a la salud y desarrollo solidario de la humanidad La expresión “derecho a la salud” se ha vuelto hoy una expresión corriente; en efecto, es reciente; su contenido se ha ido delineando en el curso de estos últimos cincuenta años durante los cuales ha sido progresivamente asociado a la idea del desarrollo. Los primeros hombres políticos que pusieron en marcha la doctrina de los derechos del hombre, propusieron controlar la organización social con el fin de asegurar a todos satisfacer las propias necesidades esenciales; entre ellas la salud apenas fue mencionada. Roosevelt consideró la salud como una simple liberación de la enfermedad. En su discurso de las Cuatro libertades (6 de enero de 1941), enuncia aquellas libertades que deberían asegurarse prioritariamente a todos los hombres al finalizar la guerra; se trata de la libertad de palabra, de la libertad religiosa, de la liberación de la necesidad para asegurar a los habitantes de cada nación “a healthy peace time” y de la liberación del temor y de la guerra. Contemporáneamente, Pío XII dedicó su Mensaje de Navidad de 1942 a la reorganización interna de los Estados, pidiendo promover la dignidad de la persona humana, es decir “el derecho a realizar y a desarrollar la vida corporal, intelectual y moral, especialmente el derecho a una formación y a una educación religiosa”. La Declaración univer- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 sal de los derechos del hombre, publicada en 1948, no menciona directamente el derecho a la salud sino más bien dedica algunos artículos al derecho al trabajo, a las libertades fundamentales, a las nacionalidades, etc...; entre los elementos del nivel de vida al que todos deberían acceder el art. 25 recita: “Cada persona, tiene derecho a un nivel de vida suficiente para asegurar la salud, su bienestar y el de su familia...”. Estos textos muestran que al inicio de esta última mitad del siglo, los espíritus más iluminados y, a fortiori, la opinión pública, seguían considerando la salud como una situación ciertamente invidiable, pero que derivaba ante todo de la ausencia de enfermedad. El primer camino trazado en la concepción tradicional de la salud fue obra de quienes pusieron las bases de la Organización Mundial de la Salud, cuya constitución, adoptada en 1946 y que entró en vigor en 1948, otorga un contenido positivo a la salud; en efecto, afirma que la salud debe ser considerada como “a state of complete physical, mental and social wellbeing and not merely the absence of desease or infection”; pero sólo en 1978, durante la Conferencia de Alma-Ata (URSS), se adoptará oficialmente un concepto dinámico de la salud, vista como una condición sine qua non del desarrollo. Este punto de vista fue asumido por la Asamblea General de las Naciones Unidas a partir de 1979. a) El desarrollo permite la mejora de los cuidados sanitarios y depende ampliamente de ellos. La Declaración de Alma-Ata (1978), obra de la OMS reviste aquí una importancia particular. Presentamos a continuación tres afirmaciones: * la salud debe ser objeto de una política voluntarista de parte de los gobiernos. Después de haber proclamado que la salud es “a fundamental human right”, el Principio I de la declaración añade: “The attainment of the highest possible level of health is a world-wide social goal whose realization requires the action of many other social and economic sectors in addition to the health sector”. De este modo el objetivo de una política sanitaria no se reduce ya a la simple defensa de los miembros de una comunidad contra la enfermedad, sino que es el resultado de una política voluntarista que resulta de la movilización de los recursos económicos y otros de parte de los Estados. * La satisfacción del derecho a la salud depende de la realización de un desarrollo económico y social en beneficio de todos; permite asegurar un desarrollo económico y social fuerte y contribuir a mejorar la calidad de la vida y de la paz (Principio II). * Un nivel de salud aceptable en el mundo no puede lograrse sin una reorientación del empleo de los recursos económicos: “An accetable level of health for all the people of the world by the year 2000 can be attained through a fuller and better use of the world’s resources, a considerable part of it is now spent on armaments and military conflicts. A genuine policy of independence, peace, detente and disarmament could and should release additional ressources that can well be devoted to development of which human health is an essential part...” (Principio X). La importancia de estos textos no deja de llamar la atención: – siguen considerando a la salud como un bien en sí para el individuo – afirman que su realización depende de la reunión de un cierto número de factores de orden social y económico – particularmente por una mejor distribución de los recursos económicos – no creen que el desarrollo sea posible sin una mejora de la salud de las poblaciones. Alma-Ata fue solamente una etapa. La relación que la Declaración afirma que existe entre la salud y el desarollo se profundizará luego: el desarrollo no tenderá solamente a una reorientación de los recursos en beneficio de la salud (Principio X) sino a difundir los cuidados sanitarios como condición de un desarrollo equilibrado; pero, ¿porqué preferir esto último a un desarrollo desigual que asegure la felicidad exclusiva de una minoría? b) El desarrollo solidario de la humanidad postulado por la antropología cristiana, implica el reconocimiento y la satisfacción del derecho a la salud de parte de todos. Las Naciones Unidas y la Iglesia hablan con insistencia de la necesi- 65 dad de una justa redistribución de los bienes de la tierra. Esta afirmación ha sido uno de los leitmotiv de la Gaudium et spes (1965): “Mientras inmensas multitudes no cuentan aún con lo necesario... el lujo está acompañado por la miseria”5. Pero, mientras los textos de las Naciones Unidas se introducen en las razones por las que estos desequilibrios no son aceptables en la sociedad, los del Magisterio son más claros al respecto. Se inspiran en una antropología social que, fundamentalmente, ve en el hombre al “artífice de su destino”6 o, como decía León XIII en la Rerum novarum, el hombre debe encontrar en la tierra, en los recursos económicos, los medios para realizar su propia vocación sobrenatural7. La antropología cristiana insiste sobre la persona humana y no sobre el individuo como los filósofos del siglo XVIII; por esto puede hacer a la colectividad solidariamente responsable de utilizar los recursos a su disposición para asegurar a cada uno los medios de crecimiento. Según el cristianismo, la persona es un sujeto autónomo de decisión moral que construye el orden social a través de esta decisión; de este modo se distingue del socialismo y del liberalismo8. Por un lado, el socialismo considera al ser humano como una molécula o un “engranaje”9 del organismo social, de manera que el bien del individuo es asegurado por el Estado prescindiendo de su elección autónoma y de su decisión responsable. El liberalismo, a su vez, ve en la organización social una creación del hombre y no un hecho de la naturaleza que depende de determinadas leyes. El fundamento de la visión cristiana se encuentra en el “precepto natural de amor recíproco y de mutua misericordia” que los seres humanos se deben unos a otros; esto no puede realizarse sin la existencia de una “unidad política y moral” entre ellos “aunque sean extraños y pertenezcan a cualquier categoría”10; en una palabra, son las instituciones que permiten al hombre ejercer su sociabilidad y poner los recursos de la tierra a disposición de todos, lo cual no puede tener lugar cuando las estructuras societarias marginan a enteras poblaciones privándolas, entre otros, de los cuidados sanitarios elementa- DOLENTIUM HOMINUM 66 les. Es necesario, decía Pablo VI, “poner en común los recursos disponibiles y de este modo realizar una verdadera comunión entre todas las naciones”11. De este modo, el derecho individual a la salud logra para el cristiano una dimensión colectiva. Está ordenado al desarrollo y al progreso de la comunidad, para que los hombres sean solidarios entre sí. Su empeño en los asuntos de la ciudad es un medio para practicar la caridad hacia los demás liberándoles de un obstáculo (en este caso de la ausencia de salud) que los tenía separados12. Queda un punto por resolver: el modo como asegurar una justa distribución de los recursos económicos. ¿Cómo pueden satisfacer concretamente los funcionarios de un país este derecho a la salud cuando los recursos disponibles son limitados y se quiere destinarlos a empleos diferentes? ¿Qué “principio directivo” permite arbitrar entre estos diferentes requerimientos que cada uno de los actores considera justos? 3. Realización del derecho a la salud La afirmación de un derecho a la salud para los individuos y los pueblos choca diariamente con los requerimientos de satisfacer los demás derechos esenciales: ¿en qué principios debemos basarnos para resolver estos conflictos? ¿Qué sugerencias prácticas se pueden obtener del estudio de casos concretos? 3.1. Principios de solución a) La distribución de los recursos debe realizarse según el principio de la justicia social. Esta es la doctrina constante de la Iglesia desde hace un siglo. Para la Iglesia es una cuestión de justicia que los recursos económicos estén a disposición de todos para permitirles satisfacer su derecho a la salud. Pero se dirá que liberalismo y socialismo hablan ambos de justicia: ¿cuál es entonces la especificidad de la Iglesia? ¿Cuál es el contenido de la expresión “justicia social” que se ha vuelto tan corriente que ni siquiera se busca profundizar el sentido que tiene? Como hemos dicho, la antropología cristiana se opone al indivi- dualismo liberal. Para ella, entre los seres humanos existe una solidaridad por la naturaleza que es el fundamento de obligaciones recíprocas. Para quienes sostienen las doctrinas liberales, no existe destinación universal de los bienes, son una res nullius de los que cada uno puede apropiarse legítimamente; ninguna solidaridad natural obliga a subvencionar a las necesidades esenciales de los demás; solamente las convenciones que los hombres establecerán entre sí pueden crear un derecho para beneficiar justamente de dicho servicio de la sociedad. La visión cristiana de la justicia social es también incompatible con aquella de ciertos socialismos. Para estos, existe una solidaridad natural entre los hombres pero su actuación es dejada al Estado. Los cuerpos intermedios no administran directamente la cosa pública, mas son los instrumentos de la voluntad del poder. El horizonte de esta justicia social es de orden puramente terreno. En la perspectiva cristiana, la disposición del espíritu para vivir conforme a las exigencias de la solidaridad natural permite hablar de justicia social en dos sentidos: reconociendo que existe un orden de las cosas querido por el Creador, el ser humano se siente responsable de conformarse con la realidad. El Estado tiene un papel ciertamente necesario pero sólo subsidiario. La participación de los individuos a los cuerpos intermedios es para ellos el medio para tomar una parte activa en este esfuerzo, en unión con los demás y con el Estado, con la finalidad de lograr este fin. b) Definición del concepto de justicia social. Aunque el concepto de justicia social sea la norma clave de las relaciones sociales, sólo recientemente ha aparecido ya que la intervención humana en la economía no tenía ningún sentido antes de la era industrial. Ciertamente podemos constatar el creciente uso de la expresión a partir de la mitad del siglo XVIII, pero su naturaleza y su papel guía sin duda han sido expresados por primera vez por Pío XI, especialmente en la Quadragesimo anno (§95) y en la Divini Redemptoris (§51). En ambos casos, se trata de la presentación del principio directivo que debe conformar toda la vida económica. Ante todo recordemos que no se trata de un modelo o de “un sistema técnico determinado”13 que sería suficiente reproducir, sino de una disposición permanente de la voluntad que impulsa a investigar y a elegir en cada circunstancia lo que pone a disposición de los “miembros de una comunidad” “todo lo necesario para el desarrollo de sus funciones sociales”14. La enseñanza de Pío XI sobre la justicia social se coloca en el centro de la cuestión “salud y distribución de los recursos económicos”. Comprende dos niveles: sociológico y doctrinal. Sociológico: ya que compara las relaciones sociales a las de un “inmenso cuerpo viviente (en el cual) cada órgano desarrolla un determinado papel que condiciona al mismo tiempo el propio desarrollo y sus relaciones con los demás”15 (lo que supone que todos los miembros de la sociedad gocen del mejor estado de salud posible); doctrinal, ya que ve en la justicia social el “principio regulador” que asegura de manera eficaz una “actividad intensa de toda la vida económica en la paz y en el orden”16. c) evolución de la enseñanza de la Iglesia sobre la doctrina social. La promoción del derecho a la salud nunca ha ocupado un puesto central en la enseñanza social de la Iglesia. Sin embargo ha asumido un puesto importante bajo el empuje del Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios, que no sólo afirma que los enfermos y los minusválidos son miembros con pleno título de la comunidad humana, sino que subraya su parte específica en una perspectiva cristiana para la edificación de un mundo más humano; el Pontificio Consejo no solamente ha recordado la aproximación cristiana a los problemas de enfermedad y de salud, sino ha examinado como promover la salud gracias a las 12 Conferencias Internacionales que se han realizado en Vaticano o a los trabajos de la Pontificia Academia para la Vida. La profundización del concepto de salud ha sido realizada en tres direcciones: a) como factor a integrarse en las teorías del desarrollo; b) como campo de investigación que debe movilizar todas las disciplinas científicas cuyos trabajos inciden en la salud; c) como realidad humana y por tanto moral dado que IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 todas las pistas de investigación deben tener como fin el bien del hombre tomando como criterio la vida, en su origen, desarrollo y término. Estos aspectos diferentes ponen en relación el uso de los recursos económicos y la realización del derecho a la salud; esta es una condición indispensable en la participación de cada individuo o comunidad al desarrollo de la sociedad y al crecimiento de cada persona en su humanidad. Penetramos aquí en un nuevo terreno. El derecho a la salud ya no es sólo el derecho individual que confiere a cada ser humano, a cualquier comunidad, pueblo, raza o religión pertenezca, de acceder a los recursos económicos de la tierra con la finalidad de lograr el mejor estado físico o psíquico (OMS). Se ha convertido en un derecho colectivo, en el sentido que la difusión de la salud en beneficio de todos condiciona el pleno desarrollo de la vida económica y social de una comunidad. La salud ya no es más el residuo de una política de desarrollo, sino una de las condiciones sine qua non para su logro. En esta perspectiva, la responsabilidad del Estado cambia; no se limita sólo a una justa distribución de los cuidados sanitarios sino que presupone de su parte una política activa para valorar la incidencia de todos los factores de la vida colectiva en el estado de salud de todos y de cada uno de los ciudadanos. La sana gestión de las políticas sanitarias no sólo debe refererirse a la disponibilidad de servicios sanitarios hasta los lugares más distantes del país, sino debe considerar los efectos que pueden tener en el nivel de salud las políticas en materia agrícola, escolar, comercial, industrial etc.17. De este modo se ponen en evidencia tres principios que muestran el nexo entre salud, desarrollo y recursos económicos: * el hombre es un ser social que tiene necesidad de la cooperación de los demás en razón de la exigüidad de sus fuerzas18; tiene derecho a formar comunidades políticas con el fin de “lograr los recursos necesarios para su (desarrollo)”19. Vemos que este principio tiene una contrapartida: “los hombres no pueden perseguir sus intereses con el precio de una injustica para los demás” (dº); * individuos y comunidad deben cooperar por encima de cualquier espíritu de dominación económica y política para que el mayor número de individuos forme parte del proceso de desarrollo; * esta cooperación debe ser práctica y debe tener como objetivo la reforma “de las disposiciones legales en vigor cuando no tengan en debida cuenta la igual distribución de las ventajas y de las obligaciones de la vida social”20; al respecto, Juan Pablo II puntualiza este principio en la Sollicitudo rei socialis cuando habla de las responsabilidades de los individuos y de las comunidades frente a las “estructuras de pecado”21. Existe, pues, un doble aspecto en la relación salud/recursos económicos: por un lado la destinación universal de los bienes exige que los recursos económicos sean administrados por la sociedad de manera que permita a cada uno gozar en lo posible el mejor estado de salud con el fin de participar en el desarrollo humano de su comunidad; por otro lado, este objetivo no puede ser logrado sin una política activa que trate de reformar las estructuras de la sociedad que frenan su realización. 3.2. Aplicación de la doctrina: estudio de casos concretos Existe una distancia entre los principios y la doctrina que hemos explicado y la realidad. En efecto, todos los actores sociales no comparten el mismo punto de vista sobre las prioridades que es oportuno adoptar para acercarse al ideal de justicia que se ha delineado. Algunos ejemplos tomados de recientes publicaciones permiten tener una idea de las dificultades prácticas que encuentra quien desea poner los recursos económicos al servicio del común derecho de todos a la salud y podrían ser desanimadores. * Lo primero que hay que considerar es la desproporción de los presupuestos sanitarios entre los países industrializados y aquellos en vías de desarrollo. Las poblaciones ricas de los países occidentales disponen de abundancia de medicinas sofisticadas, mientras aquellas más pobres no cuentan con los remedios elementales que les permitirían acceder al agua potable o eliminar algunas enfermedades parasitarias que afectan especialmente 67 a los niños. Pero ¿dónde y cómo fijar los límites a los cuidados médicos y a la investigación en los países ricos? Se pasa insensiblemente de curas costosas a otras que se muestran como extravagantes. El Prof. Salvatore Rubino22 hace notar que de los cuidados necesarios para mejorar la masticación se pasa al requerimiento de correcciones estéticas del rostro a costo de la colectividad, poniendo como argumento el prejuicio psicológico que se prueba; y, completando su observación sobre la tendencia del requerimiento de cuidados, añade que “debemos recordar las listas de espera en los hospitales para cambiar de sexo”. Ciertamente quienes tienen tareas directivas deben tener en consideración la opinión pública y el hecho que la investigación médica, aunque muy costosa, es una etapa necesaria para poner remedios simples y eficaces a disposición de todos; pero no pueden olvidar que algunos de estos se vuelven supérfluos cuando se piensa en la situación de miseria de muchas poblaciones. * Los que dirigen algunos países pobres consideran un afirmarse de la dignidad de su pueblo si disponen de cuidados de calidad semejantes a los que se ofrecen en Estados Unidos o en Europa. Se ha indicado el caso de un funcionario que, para ser curado en su país, ha logrado destinar la mayor parte del presupuesto sanitario para instalar una unidad de diables en detrimento del desarrollo de los dispensarios sanitarios de las zonas rurales23. Para él, este funcionario no había hecho sino ejercer su derecho a la salud, pero no sentía ninguna obligación de combinarlo con el de los demás; quizás consideraba que su persona y los servicios prestados por él a su país justificasen este tratamiento exepcional. Si este ejemplo es particularmente elocuente sobre la diferencia en el acceso a los tratamientos sanitarios entre las poblaciones pobres y los que dirigen un país, es preciso no hacerse ilusiones; dicha situación se reproduce en todos los países en los que las poblaciones de las ciudades que tienen acceso al poder reservan para ellas posibilidades de cuidados de los que disponen los habitantes de las zonas menos favorecidas. En este caso ¿cómo encontrar el justo equilibrio? DOLENTIUM HOMINUM 68 * En los países industrializados se plantean problemas de elecciones particulares ya sea para establecer, por ejemplo, el monto del presupuesto sanitario, o para la gestión de las instalaciones hospitalarias. Aquí podemos presentar como ejemplo tres situaciones: – cierto número de actividades sanitarias son cuestionadas desde el punto de vista moral: en esta categoría entra todo lo que se refiere al aborto pero también un conjunto de prácticas médicas que se difunden en una sociedad sin religión: eutanasia, experimentos de bioética, intervenciones sobre el hombre, conservación y destrucción de los embriones excedentes, etc. Entramos aquí en una atmósfera en la que los medios para obtener lo que se califica como salud son puestos fuera de toda consideración moral. De aquí el problema que se plantea al legislador o al católico en una sociedad pluralista cuando su actividad profesional se encuentra con estas prácticas nuevas24. Para ellos, el derecho a la salud de los individuos no puede ir contra las exigencias fundamentales de la vida. A menudo se encuentran con lo que Pío XII llamaba “cuestiones de hecho”25 que deben resolver en conciencia en unión con la Iglesia. – Los gastos de gestión de una clínica o de un hospital se han vuelto tan elevados que sus administradores deben afrontar problemas de elección: la compra de nuevos instrumentos puede aparecer como un lujo, dado que su amortización será difícil; por otro lado, renunciar a ellos significa aceptar disminuir la categoría del establecimiento y llevarlo a una muerte lenta ya que será abandonado por no ofrecer los servicios de primera que solicita la sociedad que lo rodea26. – Las instituciones sanitarias dirigidas por la Iglesia católica conocen problemas particulares. El empeño de la Iglesia en las actividades sanitarias proviene de la preocupación de proporcionar a las poblaciones más pobres la ayuda que necesitan. La calificación técnica requerida hoy por los centros hospitalarios en lo que se refiere tanto a los instrumentos como al personal sanitario, a menudo va contra esta vocación de dar testimonio del amor de Cristo hacia los más pobres. La necesidad de conciliar rentabilidad, uso de los recur- sos económicos y derecho a la salud, plantean problemas cuya solución requiere tener presente muchos puntos de vista. Conclusión: la justicia a través del diálogo y la negociación Los conflictos de derecho que hemos citado no logran resolverse con la plena satisfacción de todos. El ideal de justicia social nos invita a tener un mayor respeto de las aspiraciones de cada uno de modo continuado. Al respecto, Pío XI decía que la justicia es al mismo tiempo individual y colectiva: individual, en el sentido de que presupone la voluntad de cada uno para practicarla; colectiva, ya que debe apoyarse en instituciones27 que permitan un acercamiento de los puntos de vista y “llevar la distribución de los recursos” a un orden más equitativo28. Con estas observaciones, Pío XI abrió el camino a la solución de los problemas sociales a través del diálogo, método que habría sido valorado por el Concilio Vaticano II y por los Papas que siguieron. Para ellos, el hombre debe dejarse guiar por “una concepción moral (...); la justicia social debe instaurarse cada día y de común acuerdo” y establecer progresivamente “nuevas reglas de comportamiento social que se implanten como normas de derecho”29. Sólo este camino permite cancelar las injusticias presentes en cada sociedad y claman venganza, en particular en la relación entre derecho a la salud y destinación universal de los recursos económicos. La falta de instituciones de concertación y de una conciencia del deber de solidaridad de parte de los privilegiados. Lo anterior se puede resumir en las fuertes palabras de Pablo VI: “Se trata de construir un mundo en el que cada hombre, sin exclusión por raza, religión o nacionalidad, pueda vivir una vida plenamente humana... por tanto, es necesario implantar una colaboración voluntaria, una comparticipación eficaz de unos con otros, en un clima de igual dignidad, para la construcción de un mundo más humano”30. P. JOSEPH JOBLIN Profesor de Doctrina social de la Iglesia Pontificia Universidad Gregoriana, Roma Notas 1 Populorum progressio §§ 22, 23; cf. PIO XII, Al. El Evangelio, 24 de noviembre de 1940: Radiomensaje para Pentecostés, 1941; Mater et magistra § 41; Sollecitudo rei socialis § 27; Centesimus annus cap. 4 “La propiedad privada y la destinación universal de los bienes”. 2 Populorum progressio § 15. 3 JUAN PABLO II, Discurso a los obispos latinoamericanos, Puebla 28 de enero de 1979; Sollicitudo rei socialis § 42. 4 Pontificia Comisión (Consejo) Justicia y Paz, La Conferencia del derecho del mar. Destinación universal de los bienes. 1977, p. 12. 5 Gaudium et spes § 63.3 6 Populorum progressio § 15. 7 Rerum novarum §§ 8; 32. 3 8 Centesimus annus §13. 9 Divini Redemptoris § 10. 10 SUAREZ, De legibus II 19.9. 11 Populorum progressio § 43. 12 PIO XI, Alocución a los jefes de la FUCI (Federación universitaria católica italiana) 8 de diciembre de 1927, en Discorsi, vol. 1 SEI, Turín, 1960, p. 45. 13 Divini Redemptoris § 34. 14 Divini Redemptoris § 51. 15 J. VILLAIN, Ponencia en la semana social de Muhlose, 1931, p. 269. 16 Divini Redemptoris § 51. 17 L. MUCHIRI, Faire des choix ou laisser mourir? En Contact, 1997/11, p. 4. 18 JUAN PABLO II, Angelus del 20 de febrero de 1991. 19 Pacem in terris III 20 Rerum novarum § 3. 21 Sollicitudo rei socialis §§ 9, 36. 22 S. RUBINO, Salud: definición, obras, contradicciones, lectura política, política sanitaria en L’Operatore sanitario (ACOS), 1997/1, p. 10. 23 Contact, o. c. p. 3, muestra también los tratamientos de los que se benefician los jefes de Estado y los demás funcionarios africanos (pero igual cosa acontece en Occidente) y los califica como “privilegios exclusivos”. “Según un informe proveniente de Kenya, el 40% del presupuesto sanitario nacional ha sido destinado a gastos de equipamiento del hospital nacional Kenyatta, mientras que la parte de dicho presupuesto destinada a los dispensarios en las zonas rurales alcanzaba apenas el 1,4% (ibidem). 24 J.JOBLIN & R. TREMBLAY (a cargo de), Los católicos y la sociedad pluralista. El caso de las leyes imperfectas, ESD Bolonia 1996, p. 284. 25 Pio XII Alocución a la Unión de Juristas católicos italianos, 6 de diciembre de 1953. 26 J. HUG, Dimensión of the Healing Ministry, Catholic association of Health Association of the United States, St. Louis (Mo) & Center of Concern (Washington), 1989, p. 222. 27 La justicia social “puede ser observada por todos sólo si todos se ponen de acuerdo para practicarla conjuntamente a través de las instituciones”, Divini Redemptoris § 53. 28 Quadrasegimo anno § 64. 29 PABLO VI Alocución. En ocasión del 50º aniversario de la Organización Internacional del Trabajo, Ginebra 10 de junio de 1969. 30 Populorum Progressio §§ 37 & 54. IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 69 viernes 7 noviembre LUCIANO SANDRIN La Iglesia, comunidad sanante 1. El ejemplo de Jesús y su mandamiento 1.1 El jemplo de Jesús Los Evangelios sinópticos narran la curación realizada por Jesús a un leproso. Leamos Mateo: “Cuando Jesús bajó del monte, le fue siguiendo una gran muchedumbre. En esto, un leproso se le acerca y se postra ante El, diciendo: Señor, si quieres puedes limpiarme. El extendió la mano, le tocó y dijo: ¡Quiero, queda limpio! Y al instante quedó limpio de su lepra” (Mt 8, 1-3)1. En una miniatura que un monje hizo hace aproximadamente mil años, las personas representadas están implicadas en una escena en movimiento: Jesús que desciende del monte, de arriba; detrás de El hay dos hombres que, al ver a Jesús realizar una curación, se miran las manos, como preguntándose qué es lo que ellos pueden hacer, y en el fondo hay otros individuos que, por sus vestiduras, se distinguen de los personajes bíblicos y ciertamente son contemporáneos del artista. Frente a ellos un leproso. El artista ha traducido en una imagen una acción de Jesús, su modo de tratar con el leproso, es decir su praxis, su pastoral2. El leproso es un enfermo, pero también es un enfermo marginado, puesto de lado por la comunidad civil, aislado, excomunicado, socialmente muerto. No sólo le falta la salud del cuerpo sino también algunos elementos fundamentales para que su salud sea plenamente humana y, en particular, la posibilidad de crecer como persona en la interacción con los demás. Vive como extranjero en su misma patria. Mas todavía hay en él una fuerte espe- ranza de ser curado, y pide ayuda a Aquel que (es su neta percepción) puede ayudarle. Jesús es el salvador. Su encuentro con el leproso es sanante y saludable. Al leproso se le restituye el espacio de vida que había perdido, la relación que hace que se sienta persona. Saludable es la acogida que Jesús hace al leproso. Con este gesto Jesús infringe la ley humana pero “cumple la ley de Dios” para quien la persona humana tiene precedencia absoluta. Jesús extiende la mano y entra en contacto con el leproso, pero a este contacto se une la palabra eficaz, que crea lo que proclama. Curándolo físicamente, Jesús le devuelve también la vida social, sus espacios relacionales. El leproso pasa de la zona de la muerte a la vida, resucita. La curación del leproso es una narración pascual, narra un retorno a la plenitud de vida en el plano físico y social pero también, y sobre todo, un encuentro con el Dios que en Jesús expresa su definitiva Palabra de salvación. La obra de Jesús tiene su origen desde lo alto, del monte como dicen los sinópticos, expresa las intenciones de Dios y realiza su proyecto de salvación para su pueblo. Los dos hombres que en la miniatura se encuentran detrás de Jesús, se confrontan con su modo de actuar. Se miran las manos y se preguntan qué pueden hacer para que ese modo de actuar de Dios, que se ha encarnado en la acción de Jesús, sea también el criterio de su acción personal. En estos testigos directos podemos ver a la primera comunidad de los secuaces de Jesús, a su Iglesia que se interroga cómo puede hacer para que su acción pastoral prosiga la obra de Dios en la historia y dé credibilidad a su amor. La pregunta si nuestra praxis es conforme a Jesús y a su obra y, por tanto, conforme a la obra de Dios, es, como expresa la teología pastoral, el interrogante criteriológico más importante. La praxis de Jesús es el criterio para nuestra praxis, para nuestra acción como cristianos, como Iglesia de Cristo, y el interrogante es sí y de qué modo nuestra pastoral toma como propio parámetro la praxis de Jesús. Al representar en la miniatura también a sus contemporáneos, el artista ha querido hacer notar que tener en cuenta el ejemplo de Jesús deve implicar no sólo a los testigos directos sino que, a lo largo de la historia, deve llegar hasta nosotros. 1.2 Anunciad y sanad En realidad, en lo que se refiere al compromiso en el campo de la salud y de la sanación, los discípulos de Cristo recibieron de El no sólo un ejemplo sino también un cabal mandamiento-misión en el que el anuncio del Reino está fuertemente unido a la acción sanante: “Id proclamando que el Reino de los Cielos está cerca. Sanad enfermos, resucitad muertos, limpiad leprosos, expulsad demonios” (Mt 10, 7). También Lucas subraya que Jesús “convocando a los Doce, les dio poder y autoridad sobre todos los demonios, y para curar enfermedades; los envió a proclamar el Reino de Dios y a curar” (Lc 9, 12.6) y que, obedientes a este mandato “saliendo, recorrieron los pueblos, anunciando la Buena Nueva y curando por todas partes” (Lc 6, 13). Y es interesante notar que este mandato, que describe la misión dada por Jesús a sus discípulos, es puesto en el Evangelio de Mateo DOLENTIUM HOMINUM 70 después de una larga narración de curaciones hechas por Jesús, a las que los discípulos han asistido haciendo casi una especie de práctica bajo la guía de un maestro tan especial. Desde el inicio la Iglesia ha sido bien consciente de su misión sanante. Es emblemática en este sentido la narración de la curación de un tullido hecha por Pedro y narrada en los Hechos de los Apóstoles: “Pedro y Juan subían al Templo para la oración de la hora nona. Había un hombre, tullido desde su nacimiento, al que llevaban y ponían todos los días junto a la puerta del Templo llamada Hermosa para que pidiera limosna a los que entraban en el Templo. Este, al ver a Pedro y a Juan que iban a entrar en el Templo, les pidió una limosna. Pedro fijó en él la mirada juntamente con Juan, y le dijo: Míranos. El les miró con fijeza esperando recibir algo de ellos. Pedro le dijo: No tengo plata ni oro; pero lo que tengo, te doy; en nombre de Jesucristo Nazareno, ponte a andar. Y tomándole de la mano derecha le levantó. Al instante cobraron fuerza sus pies y tobillos, y de un salto se puso en pie y andaba. Entró con ellos en el Templo andando, saltando y alabando a Dios” (He 3, 1-8). Siguiendo el ejemplo de Jesús y obediente a su mandato, la comunidad apostólica reserva un puesto particular a los enfermos y repite en ellos las palabras y los gestos realizados por Jesús. Esto es posible en virtud de la comunión con El en la fe. Es la fe en la Pascua que impulsa a la Iglesia a realizar las acciones de Jesús y a realizarlas en su nombre. “Curando al tullido en la puerta Hermosa, los Apóstoles no hacen sino obedecer al mandato del Señor: anunciad la Buena Nueva y sanad a los enfermos. Su viva comunión con el Resucitado se traduce en el memorial activo de su presencia sanante. Mientras celebran el memorial de su Pascua en el misterio eucarístico, ellos celebran el memorial realizando sus gestos mesiánicos. En la expresión: No tengo ni plata ni oro, pero lo que tengo te doy. En el nombre de Jesucristo Nazareno, ¡levántate y camina! Pedro profesa su fe en el Señor que está vivo, presente y que realiza la curación”3. El ejemplo y el mandato de Jesús, realizado por Pedro, ha atravezado toda la historia de la Iglesia, ha llegado hasta nosotros y se transforma en interrogante que nos implica y nos involucra: ¿cuál es el tipo de acción y, por consiguiente, de pastoral que nosotros-Iglesia de Cristo debemos desarrollar hoy para responder de manera sanante al pedido de salud o de curación que explícita o implícitamente, proviene de quienes viven en nuestra sociedad? 2. Petición de salud, nostalgia de salvación 2.1 El hoy y las invitaciones de Dios Existe una estrecha relación entre el texto bíblico (la Palabraevento) y el con-texto en el que la Palabra resuena hoy y se expresa. Desde el punto de vista teológico, el contexto es el tiempo en el que Dios obra, especialmente, a través de su Iglesia. La Biblia llama kairòs a este tiempo salvífico. Momento karirológico es pues la reflexión teológica pastoral, el decifrar, a la luz de la fe, los signos de los tiempos para captar las provocaciones y las invitaciones de Dios (Lc 12, 54-57). El Concilio Vaticano II nos recuerda en la Gaudium et spes que “el Pueblo de Dios, movido por la fe, que le impulsa a creer que quien lo conduce es el Espíritu del Señor, que llena el universo, procura discernir en los acontecimientos, exigencias y deseos, de los cuales participa juntamente con sus contemporáneos, los signos verdaderos de la presencia o de los planes de Dios” (n. 11). A quien le preguntaba si El era aquel que debía venir o si tenían que esperar a otro, Jesús presenta sus credenciales, los signos que lo distinguen como el Mesías, el Enviado por el Padre, y entre estos las curaciones y el anuncio de la Buena Nueva a los pobres (Mt 11, 1-6). También la Iglesia debe exhibir hoy estas credenciales y para hacerlo debe responder a algunos interrogantes esenciales (momento kairológico): ¿Quién es el leproso hoy, quiénes son hoy los enfermos, los ciegos, los discapacitados? ¿Cómo pronunciar la Palabra que le ha sido confiada a la Iglesia para que realmente se convierta en feliz anuncio de shalom, de salvación ingegral? ¿Cuál es la salud a cuya petición los cristianos deben responder siguiendo el ejemplo de Jesús? En este sentido el modo de actuar de Jesús será iluminante y normativo (momento criteriológico) y nuestra práxis recibirá de El las justas directrices para un cambio adecuado a la situación (momento de la praxis)4. La teología pastoral, incluso en el ámbito sanitario, debe explorar pues la situación con el ojo de la fe (kairología), aclarar los fines y los modelos de referencia (criteriología) y promover una acción eclesial, la pastoral de toda la Iglesia, que exprese en el hoy la plenitud del modelo (praxología). Hay que recordar que es la comunidad eclesial el sujeto de la pastoral, así como toda la Iglesia es objeto de reflexión de la teología pastoral. “Hay lugar en la teología – afirma René Latourelle – para un estudio metódico y cientítico de la Iglesia como fenómeno contemporáneo en el momento decisivo de su presencia actual en el mundo. Este estudio de la Iglesia-en-situación-histórica pertenece a la inteligencia de la Iglesia. (...) Así, mientras la teología dogmática trata de la Iglesia en su ser esencial, es decir como misterio e institución, humana y divina al mismo tiempo, visible e invisible, la teología pastoral es una reflexión metódica sobre su ser mutable, es decir sobre el misterio de la edificación del cuerpo de Cristo que es la Iglesia en su actuación presente y concreta y sobre las condiciones de dicho obrar, en el modo a través de cual la situación contemporánea reacciona al cumplimiento actual de la misión salvífica de la Iglesia. Por situación contemporánea entendemos los cambios culturales y sociales de cada época. En cada situación histórica nueva existe una indicación de Dios, una invitación a nuevas tareas, o por lo menos a una continua actualización”5. Dios ha elegido un modo específico para realizar la salvación de la humanidad: la economía de la Encarnación. Y este modo elegido por El tiene consencuencias precisas para la actividad pastoral y salvífica de la Iglesia y para la reflexión teológica sobre esta acción. IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 2.2 La petición de salud y sus implicaciones La Organización Mundial de la Salud nos ayuda a leer la situación sanitaria mundial. Sus últimos boletines nos dicen que las enfermedades infectivas matan aún a 17 millones de personas al año y afectan a 100 millones más, especialmente en los países en vías de desarrollo, mientras en los demás países son la enfermedades crónicas las que constituyen la amenaza principal a la salud. Pero, como la esperanza de vida se está elevando también en los países en vías de desarrollo y en ellos se están implantando los modelos de vida “occidentales”, también estos países estarán expuestos cada vez más a una “doble carga” porque estos nuevos problemas se añaden al peso de las enfermedades infectivas endémicas, justo cuando se está abriendo el abismo entre los países ricos y países pobres en lo que se refiere a los recursos disponibles. A nivel mundial está aumentado la esperanza de vida pero no siempre puede expresarse plenamente como esperanza de salud, esto es, como “esperanza de vida en buena salud”6. En los países más ricos la búsqueda de la salud se está convirtiendo en la instancia más importante. Por un lado, ella tiende a ser cada vez más proyecto de vida, considerada de modo dinámico y relacional, armonía (o mejor, continua armonización) entre las varias dimensiones en las que la vida de cada hombre se realiza: corpórea, psico-social y espiritual7. Mas, por otro lado, la búsqueda de la salud y, por tanto, de ser sanos a menudo es entendida como estar de lo mejor, y se reduce a la dimensión corporal, tensión espasmódica que corresponde a un deseo de identificación con modelos que sobresalen socialmente. En este tipo de sociedad, que tiene como ideal el ser fuertes, sanos, jóvenes y bellos, la enfermedad a menudo es una tragedia como lo son el dolor, la discapacidad y la vejez: realidad a la que no se logra dar un significado y por tanto no son soportables. La salud es cada vez más un valor-símbolo, a veces el único al cual tender. “En tiempos de crisis y de pérdida de horizonte de sentido parece que el único valor que queda sea refugiar- se en la búsqueda de la salud; en el deseo de estar bien y, así, en la perspectiva de un estado de buena salud se piensa resolver también todos los demás problemas que permanecen sin solución. Cuando no hay valores, queda un único medio valor, débil, sin impulsos, sin ilusiones, queda un ideal pobre, pero sincero. Consiste en poder vivir una vida sin lágrimas, sin dificultades materiales, sin malestares y enfermedades físicas y sin disturbios psicológicos”8. La búsqueda de salud como proyecto de vida y como armonía entre las varias dimensiones de la persona en la que la dimensión espiritual juega un importante papel, reconocido hoy también por la ciencia médica, debe convertirse siempre más el terreno de reflexión teológica, lugar en donde la inteligencia de la fe capta las invitaciones actuales de Dios. Mientras la experiencia de la enfermedad desde siempre ha sido objeto de reflexión teológica y lugar de fidelidad al mandato evangélico de curar y predicar, “la salud, en cambio, por cuando paradójico pueda parecer, hasta tiempos recientes no se ha considerado como un problema teológico y menos aún como un lugar teológico esencial como la enfermedad y el sufrimiento”. El nuevo espesor antropológico que se reconoce a la experiencia-salud abre el camino a una reflexión teológica más profunda en la que no nos reduzcamos a tomar acto y a reflexionar sobre lo que acontece en el hombre (la salud no es sólo un acontecimiento), sino que nos interroguemos sobre lo que es el hombre en la salud y para que ha sido llamado (la salud como vocación, como historia y como empeño). Hay un espacio para una reflexión teológica sobre la salud y, por tanto, para una teología de la salud, porque la experiencia-salud llama en causa una visión antropológica que el cristiano deduce del designio de salvación de Dios sobre el hombre y sobre la humanidad9. Pero, para que su acción sea continuadora de aquella de su Fundador y sea pastoralmente eficaz, la comunidad eclesial debe ser capaz hoy de captar en la solicitud del enfermo, además de un pedido de cura y de sanación a la cual se debe responder, también un deseo “de 71 compañía, de solidaridad y de apoyo en la prueba” y, esto es – como nos recuerda Pablo II en la Evangelium vitae – un pedido de ayuda para continuar a esperar, cuando todas las esperanzas humanas disminuyen” (n. 67). Pero la Iglesia debe saber leer también el deseo de salvación implícito en el tipo de búsqueda de salud hoy socialmente en boga (deseo de estar bien, bienestar, estar de lo mejor), comprendiendo “el raro juego de las sustituciones que intervienen: la salud está en el lugar de la salvación y la salvación se convierte en espejo de una salud como un carpe diem sin fin. Es como conducir un interminable juego a ping pong, pero que al final de los rebotes no se puede evitar de afrontar el dilema de fondo: el hombre ¿no se dirige quizás hacia una salvación que incluye la salud y que remite hacia una polaridad trascendental que escapa a los proyectos humanos y que sólo puede ser invocada de profundis? En este contexto nace, pues, casi espontáneamente una reflexión sobre la salud que tiene como término último y como su consecuencia más auténtica la búsqueda de la salvación”10. La misión sanante de la Iglesia, mandato recibido del Fundador, implica ciertamente atender a los enfermos (empeñándose en todos los niveles para su curación) e interesarse de quienes de diferentes modos comparten la experiencia y lo asisten, pero también (y sobre todo hoy) debe expresarse en la promoción de una salud integral (corpórea, relacional y espiritual) en la que la salvación recibida y donada forma parte integrante y significativa. Si la pastoral sanitaria de la Iglesia tiene como “centro de atención” al enfermo y ciertamente algunos ámbitos privilegiados de expresión, como acción sanante (salvífica-saludable) debe ser cada vez más una dimensión presente en todo su actuar. 3. La respuesta sanante de la Iglesia 3.1 Una salvación saludable El Concilio Vaticano II, nos recuerda en la Lumen gentium que “la Iglesia está en Cristo como un sacramento o signo e instrumento DOLENTIUM HOMINUM 72 de la unión íntima con Dios y de la unidad de todo el género humano” (n. 1). Ella “por la notable analogía, al misterio del Verbo encarnado, pues así como la naturaleza asumida sirve al Verbo divino como de instrumento vivo de salvación unido indisolublemente a El, de modo semejante la articulación social de la Iglesia sirve al Espíritu Santo, que la vivifica, para el crecimiento de su cuerpo (Cfr. Ef 4, 16)” (n. 8). La eclesiología sacramental ofrece “las justas coordenadas para afrontar en la perspectiva no parcial de la salvación cristiana el tema sobre la salud, sobre el enfermo y sobre la esperanza de la curación”. En la Escritura, la idea de sacramento de salvación se encuentra frecuentemente aplicada a Cristo e implícitamente se refiere a la Iglesia en todos aquellos países que la presentan como el sacramento de comunicación del Cristo, con estructura análoga a aquella de la Encarnación. La Iglesia tiene como fin llevar a los hombres la salvación donada por el Padre por medio de Cristo en el Espíritu, aquella salvación que consiste, en el fondo, en la liberación del pecado y de la muerte y en la participación a la vida eterna y al gozo infinito de la Trinidad. Ella es salvación personal y al mismo tiempo comunitaria, espiritual y al mismo tiempo temporal, histórica y escatológica juntos, una salvación integral que, en el horizonte de la vida eterna, salva a toda la persona humana en todas sus dimensiones. Siendo sacramento radical, la Iglesia es manantial de innumerables expresiones sacramentales de salvación, y entre estas las más significativas son “la comunidad de los creyentes, que manifiesta y realiza en el mundo la comunión trinitaria; los carismas y los ministerios, que ofrecen a la comunidad la palabra de Dios, que anuncia la salvación; los sacramentos, que realizan la salvación anunciada”11. Los gestos sacramentales de la Iglesia manifiestan en sí mismos el carácter de totalidad de la salvación de Cristo, actualizan esta salvación y, dentro de la unidad real que subsiste entre orden creatural y orden histórico-salvífico, remiten a la realidad de la salud en una relación de interacción profunda y recíproca con la realidad de la salvación. Hay una especie de vacío de la reflexión teológica en lo que se refiere a la relación salud-salvación-sacramentos (mientras se ha desarrollado bastante la relación enfermedad -salvación-sacramentos). Según Carlo Rocchetta, la salud puede ser un lugar teológico igualmente esencial como la enfermedad para una conceptualización integral del acontecimiento cristiano de la salvación y de los sacramentos que la actualizan en el templo de la Iglesia”. En Jesús la salvación es ofrecida como salud y la salud como salvación y su buena noticia es el proclama de una salud-salvada y de una salvación-saludable para el hombre, para todo el hombre y para todos los hombres. En los gestos sacramentales, colocados en los puntos centrales de la existencia humana, la relación salud-salvación se actúa en términos de correspondencia real, histórica, existencial y eclesial. En ellos “el creyente es hecho capaz de hacer uso del sentido más elevado de su vida y de su actuar – como dón – la espera de aquella salvación plena que lleva en sí mismo como una nostalgia profunda que no es posible cancelar”. El acontecimiento de la salvación-sanante es entendido en los gestos sacramentales como una nueva condición de existencia que, liberando al hombre del pecado y colmándolo con la plenitud del don del Espíritu, lo transforma comprometiéndolo para su plena realización. “En este sentido, se puede hablar de la gracia sacramental como de una gracia de sanación integral”. La pastoral sanitaria pertenece, pues, de manera inseparable, a la misión salvífica de la Iglesia y los sacramentos manifiestan de hecho esta misión12. En la celebración de los sacramentos y en el anuncio de la Palabra la Iglesia prosigue la obra salvífica de Cristo. El Catecismo de la Iglesia Católica nos recuerda que “el Señor Jesucristo, médico de nuestras almas y de nuestros cuerpos, que perdonó los pecados al paralítico y le devolvió la salud del cuerpo, quiso que su Iglesia continuase con la fuerza del Espíritu Santo, su obra de curación y de salvación, incluso en sus propios miembros” (n. 1421). Como los sacramentos actualizan la salvación traida por Cristo así la evangeliza- ción promovida por la Iglesia es encarnación y prolongación de la acción evangelizadora de Cristo, y debe encontrar su fundamento y su inspiración en su acción salvífica. “Esta fidelidad a su Señor debe llevar a la Iglesia a ofrecer y comunicar la salvación de Jesús como fuerza sanante que es posible experimentar desde ahora, en el sufrimiento y en la debilidad de la condición humana presente, como anticipación y esperanza de vida eterna”13. Y para hacer esto ella debe empeñarse con el fin de hacer penetrar la fuerza salvífica del Evangelio en la cultura actual de la salud, poniéndose también como voz crítica de una cultura que enfatiza la dimensión corporal de la salud olvidando, y hasta censurando, su dimensión espiritual y trascendente. Evangelizar la cultura en el ámbito sanitario significa para la comunidad cristiana llevar la Palabra que cura y dar testimonio a través de los gestos que sanan el sentido profundo de la vida y la multidimensionalidad de la salud. Haciendo aún posible el encuentro, esto es, la encarnación, entre lo divino y lo humano, de modo que lo humano sea signo cada vez más expresivo de lo divino y la salud sea el signo de un Reino de Dios ya presente entre nosotros pero aún no completamente expresado. 3.2 Evangelizar sanando La Iglesia, sacramento de salvación, expresa la acción salvífica que le ha sido confiada como don y como tarea, propiamente en la evangelización y en la celebración de los sacramentos. “Sin embargo, el fragmento del mundo ya salvado en el sacramento, por su naturaleza tiende a difundirse, extendiendo a todo el creado el dinamismo de la encarnación que lo vivifica. Por tanto, la obra salvífica de la Iglesia se dilata también en promoción humana”14, en el compromiso de todos los cristianos para hacer presente en la sociedad las energías de salvación que la Iglesia, bajo la guía del Espíritu Santo, recibe de su Fundador para salvar a la persona humana en su integralidad (GS 3). Cristo ha venido al mundo para que los hombres “tengan la vida y la tengan en abundancia” (Jn 10, IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 10) y la Iglesia, en todo su obrar, no hace sino continuar su acción salvífica. La vida que la Iglesia está llamada a anunciar “es la plenitud del don de gracia que llena la vivencia total del hombre, asumiendo su vocación a la salud para transfigurarla en vocación a la salvación y asumiendo su vocación a a la salvación para transformarla en servicio de amor a la salud del hombre, de todo el hombre y de todos los hombres”. Como toda teología sacramental es teología de la caridad y conduce a la caridad (y por tanto al servicio y a la curación) como a su forma propia de manifestación y de realización, de manera que también el anuncio del Evangelio de la salvación y su acogida es inseparable en la enseñanza de Jesús del servicio hacia los últimos, los enfermos, los marginados, hasta el punto de identificarse El mismo con ellos15. Jesús no separa nunca su actividad terapéutica de la proclamación del Reino. La curaciones que El realiza están al servicio de la evangelización. Son el signo más evidente de la salvación que El ofrece, la experiencia que hace entender, o por lo menos intuir, el sentido de su acción evangelizadora. Esto significa que la evangelización del mundo de la salud de parte de la comunidad eclesial no debe ser algo añadido a la acción terapéutica de sus miembros, sino debe integrarse en los gestos de atención y de curación de parte de los varios agentes sanitarios, hasta el punto que estos mismos gestos se conviertan en evangelio, anuncio feliz que Dios es un Dios presente, que ama, que cura y que consuela, “signo de un Dios Amigo y salvador e invitación para acoger su salvación”16. El servicio a los enfermos, que a veces se expresa también en gestos de curación extraordinarios, forma parte de la misión misma de la Iglesia, de su acción pastoral y evangelizante, momento de su ministerialidad. Y los varios agentes sanitarios están llamados a ser la imagen viva de Cristo y de su Iglesia en el amor hacia los enfermos y los que sufren. Son los agentes sanitarios que, de diferentes modos, actualizan, revelan y comunican al enfermo no sólo “el amor de curación y de consolación de Jesucristo”17, sino expresan, en forma continua y a menudo silenciosa, los milagros de sanación que la Iglesia tiene el poder, recibido de Cristo, de realizar. En sus gestos terapéuticos y en la credibilidad de su empeño, la Iglesia juega en el campo sanitario – como afirmó Mons. Tettamanzi – su misma credibilidad, “los cristianos que trabajan en el campo sanitario, trabajan a título personal; pero, si son cristianos, también trabajan siempre, inevitablemente, a título eclesial. La credibilidad o no de la Iglesia pasa a través de la credibilidad o no credibilidad de cada una de las personas de la Iglesia”18. Los agentes sanitarios están llamados a escribir de nuevo cada día la parábola del Buen Samaritano que se hace prójimo de quien sufre, actualizando continuamente en su relación terapéutica la “caridad terapéutica de Cristo” en favor del mismo Cristo presente en el enfermo. En su actividad profesional al servicio de la vida expresan un real y verdadero ministerio terapéutico, convirtiéndose en colaboradores de Dios “devolviendo la salud al cuerpo enfermo y dando alabanza y gloria a Dios en la acogida amorosa de la vida, sobre todo si es débil y enferma”19. Vocación cristiana y compromiso profesional no están en conflicto. Ser buenos cristianos, en el complicado mundo de la salud, no exime de una preparación profesional (técnica o relacional) en los niveles más elevados, antes bien la exige: sólo manos competentes logran expresar el amor terapéutico del cual tiene necesidad el enfermo. Pero sólo trabajando juntos (como piezas de un acabado y significativo mosaico) los varios agentes sanitarios pueden realizar una verdadera terapia, que se haga cargo de la riqueza de las dimensiones en las que la salud se expresa y cuya armonía entra en crisis en el enfermo. La enfermedad al igual que la salud interesan a la persona en su globalidad y por tanto remiten a una gran alianza de factores. También la terapia es fruto de un logrado mosaico de competencias profesionales. Sólo juntos los agentes sanitarios “pueden escribir de nuevo la riqueza, la profundidad y la plenitud de la aproximación terapéutica del Buen Samaritano que mientras cura anuncia la feliz noticia del amor del Padre”20. Esta es una tarea confiada por Cristo y por su Iglesia en modo par- 73 ticular a los varios profesionales que trabajan en el mundo de la salud, pero es también un “compromiso no delegable” para todos los que, siendo miembros de la Iglesia de Cristo, participan de su misión sanante: una misión para todo el pueblo de Dios, para la comunidad que Cristo ha elegido para sí. 3.3 Comunidad sanada y sanante Es justamente en su ser comunidad salvada y sanada que la Iglesia puede expresarse, tanto a nivel universal como particular, como comunidad sanante. Es en su ser comunidad que la Iglesia expresa de manera cargada su sacramentalidad, revelando y comunicando la salvación de la Trinidad (del Padre Amante, del Hijo Amado y del Espíritu Santo Amor) a través de nuevas relaciones interpersonales, que sean signos cada vez más expresivos. El modelo de servicio, esto es de diaconía, que la Iglesia está llamada a expresar hoy en el mundo de la salud, como signo del Reino, es el modelo de la comunión eclesial: es el modelo que busca la plena insersión en la comunidad del enfermo, del minusválido, de la persona débil y vulnerable. Es el modelo que se propone la construcción de comunidad de vida nuevas, en donde el otro es acogido no por lo que tiene, sino por lo que es, sin barreras y prejuicios, valorizando el aporte de cada persona. Es el modelo trinitario de la reciprocidad, en el que cada uno es partner de una relación en la que da y recibe, en la que es sanante y sanado, es modelo del Cristo-samaritano y del Cristo-enfermo. En su dimensión comunitaria se funda una dimensión importante del papel sanante de la Iglesia. Ella, pueblo reunido por el Dios trinitario, lugar de comunión de los hombres con el Padre, el Hijo y el Espíritu Santo, se transforma en lugar en el que la salud experimentada como armonía del individuo consigo mismo, con los demás y con Dios, encuentra un importante espacio curativo, preventivo y promocional y se convierte en un ya de salvación de un aún no que tendrá su plena realización en el escathon de Dios. Pero la Iglesia tiene una importante función sanante también co- DOLENTIUM HOMINUM 74 mo lugar de significado. Una visión del mundo – escribe el Cardenal Ratzinger – que no da un sentido también al dolor y lo hace precioso, no sirve para nada. Ella termina justo donde aparece el problema decisivo de la existencia. Los que en el dolor no tienen nada que decir sino que es necesario combatirlo, nos engañan. Ciertamente es necesario hacer de todo para aliviar el dolor de tantos inocentes y para limitar el sufrimiento. Pero no existe una vida humana sin dolor y quien no es capaz de aceptar el dolor, se substrae a aquellas purificaciones que nos hacen madurar”21. Para la persona que cree, nada, ni siquiera la experiencia del dolor, puede separarla de Cristo. Antes bien, justo el momento del sufrimiento puede ser, como para Job, “experiencia” de la presencia de Dios, sanante y redentora no sólo para sí sino también – como nos recuerda S. Pablo – para toda la Iglesia (Col 1, 24)22. En la comunión con Cristo muerto y resucitado, con Aquel que ha vivido significativamente el dolor y la muerte, la Iglesia se convierte en posada acogedora, “lugar de esperanza”, donde cualquier peregrino cansado o enfermo, “buscador del sentido” de lo que está viviendo, puede vivir de modo saludable y salvífico su sufrir y su morir, y escribir un capítulo significativo de su historia de alianza con los demás y con Dios23. Al expresarse como comunidad sanante, continuadora de la Palabra que salva y del gesto que sana, comunidad en la que la relación entre las personas es, por obra del Espíritu, recíprocamente sanante y redentora, la Iglesia obedece al mandamiento de su Señor realizando plenamente a sí misma. Su actividad sanante, por tanto, va más alla de determinados lugares específicos y se convierte en dimensión sanante que caracteriza y actualiza su identidad y puede experimentarse en toda su acción pastoral. P. LUCIANO SANDRIN, M.I. Rector del “Camillianum” Profesor de Psicología y de Pastoral Sanitaria Notas 1 Citas de “La Sacra Bibbia” de la Conferencia Episcopal Italiana 2 ZULEHNER P.M., Teologia Pastorale. 1. Pastoral fundamental. La Iglesia entre tarea y espera, Queriniana, Brescia 1992 (or. ted. 1989-1990), 13 y ss. Ver este texto también para las anotaciones que siguen. Interesante también el volumen 2. Pasajes. Pastoral de las fases de la vida. 3 BRESSANIN E., Unción de los enfermos, en Dizionario di teologia pastorale sanitaria, Ed. Camilliane, Turín 1997, 1344. Ver también LAMBOURNE R.A., Le Christ et la santé. La Mission de l’Eglise pour les guerisons et la salut des hommes, Le centurion, París 1972. 4 ZULEHNER P.M., Teologia pastorale. Pastorale fondamentale. 1. La Iglesia... o.c., 1921. 5 LATOURELLE R., La teologia scienza della salvezza, Cittadella, Assisi 1992, 141-142 (or. fr. s.d.). 6 OMS, Informe sobre la salud en el mundo 1997. Vencer el sufrimiento, enriquecer a la humanidad. 7 Ver BRESCIANI C., Salud. Aproximación histórico-cultural, en Dizionario di teologia..., o.c. 1073-1079. 8 TERRIN A.N., Il sacro off limits. L’esperienza religiosa e il suo travaglio, EDB, Bologna 1995, 251. 9 ALVAREZ F. Salud. Aproximación teológica, en Dizionario di teologia..., o.c. 1079 y 1082. 10 TERRIN A.N., Il sacro... o.c., 253. 11 PANIZZOLO S., Iglesia sacramento de salvación, en Dizionario di teologia..., o.c., 189 y ss. Ver también THOMAS L., ALKIRE J., Healing as a parish ministry. Mending body, mind and spirit, Ave Maria Press, Notre Dame (Indiana) 1992. 12 ROCCHETTA C., Sacramentos, en Dizionario di teología..., o.c., 1063-1073. IDEM, Salud y salvación en los gestos sacramentales, en “Camillianum” 4 (1993) 9-27. Ver también CASTELLANO CERVERA J., Los sacramentos de sanación: la dimensión sanante de la penitencia de la unción de los efermos a la luz del Catecismo de la Iglesia Católica, en “Camillianum” 6 (1995) 209-229. 13 PAGOLA J.A., Evangelización y mundo de la salud, en Dizionario di teologia...,o.c., 427. IDEM, Acción pastoral para una nueva evangelización, Sal Terrae, Santander, 135 y ss. Ver también HÄRING B., Proclamar la salvación y sanar a los enfermos. Hacia una visión más clara de una síntesis entre evangelización y diakonía sanante, Ospedale Miulli, Quarderni 1, Acquaviva delle Fonti (Ba) 1984 (or. ted. 1984). CONFERENCIA ESPICOPAL ESPAÑOLA, Congreso Iglesia y Salud (26-30 setiembre 1994), Editorial de la Conferencia Episcopal Española, Madrid 1995. 14 PANIZZOLO S., Chiesa sacrmaento... o.c., 201. 15 ROCCHETTA C., Sacramentos, en Dizionario di teologia..., o.c., 1073 y 1070. 16 PAGOLA J. A., Evangelización... o.c., 428. 17 JUAN PABLO II, Christifideles laici, n. 53. 18 TETTAMANZI D., Chiesa e salute, en AA. VV., Progettualità ecclesiale nel mondo della salute. Actas del 3º Congreso de la Consulta Nacional de la Pastoral de la Salud de la C.E.I., 23-25 de abril de 1995, Salcom, Brezzo di Bedero (VA), 87. 19 PONTIFICIO CONSEJO PARA LA PASTORAL DE LOS AGENTES SANITARIOS, Carta de los Agentes Sanitarios, Ciudad del Vaticano 1995, nn. 4 y 5. 20 CONSULTA NACIONAL CEI PARA LA PASTORAL DE LA SALUD, Il moasico terapéutico, Ed. Camilliane, Turín 1997, 13 y 14. 21 RATZINGER J., La Chiesa. Una comunità sempre in cammino, Paoline, Cinisello B. (MI), 1992 (or. ted. 1991), 111. 22 Sobre este tema ver JUAN PABLO II, Salvifici doloris, 1984. 23 Ver, para algunas interesantes reflexiones, MOHRMANN M.E., Medicine as Ministry, The Pilgrim Press, Cleveland (Ohio) 1995, 75-88. IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 75 MARIE-ODILE RETHORÉ La ciencia médica y la fe cristiana A fines de este siglo, en los umbrales del Tercer Milenio, el desarrollo científico y técnico es tan veloz que la expectativas más fuertes superan a los hombres y muy pronto se transforman en necesidades que es preciso satisfacer a cualquier costa. Al mismo tiempo, la sabiduría y la virtud no aumentan... aunque tampoco retroceden conforme los medios de comunicación se colocan como “guías intelectuales”, conforme la instrucción degrada y la familia se desmorona, y según como la fe y la religión, cuando no son directamente atacadas o ridiculizadas, son presentadas como valores arcaicos, que no corresponden más al hombre moderno. Ya sería bastante si los médicos lograsen cumplir las obligaciones que se han propuesto con el Juramento de Hipócrates: aliviar los sufrimientos, curar lo que es posible, asistir, acompañar siempre, dar testimonio de una verdadera compasión frente a un destino adverso. Pero a las sociedades consideradas “adelantadas” se les pide algo muy diferente... No se trata ya, por ejemplo, de aliviar los males debidos a la edad. Es necesario conservar la juventud, impedir el envejecimiento, eliminar sus efectos. Se quiere permanecer o se quiere retornar a ser jóvenes, bellos, con buen físico, sin aceptar el mínimo esfuerzo que ello comporta, mediante tratamientos médicos o quirúrgicos siempre costosos y a menudo peligrosos. Con el mismo espíritu, la enfermedad, el sufrimiento, la muerte, son ocultadas por nuestras sociedades de personas “sanas”. “¡Si no saben curarlo, tenedlo con vosotros, es decir, matadlo... pero no lo quiero conmigo!”. Todo esto, se entiende, en nombre de grandes principios y de buenos sentimientos. Es en esta filosofía que se inserta la diagnosis pre-implante en las fecundaciones in vitro, la solicitud de la diagnosis prenatal, el consejo de abortar si hay una anomalía, así como también el consejo de abandonar al niño si nace con una malformación o una enfermedad que podía preverse. Para reflexionar sobre este problema vital para la familia humana, se han creado comités de ética, cuyo objetivo es estudiar nuevas leyes que, una vez aprobadas, influirán en las costumbres que, a su vez, influirán en las leyes. Con un poco de “apertura”, bajo la apariencia de la “buena conciencia”, el bien y el mal ya no serán enunciados de la conciencia recta iluminada, sino el mutuo consentimiento de una ética de Estado. Por temor de reabrir el debate sobre el aborto, el vocero designado por el Gobierno ha considerado que “no era posible pronunciarse, mediante la ley, sobre el estado del embrión”. El Senado y el Parlamento lo han seguido. Entonces, los peticionarios insisten, los proyectos de ley se acumulan y los comités de ética reflexionan por largo tiempo... La verdadera razón de estas demandas... apenas logramos formularla, su realismo es tan sórdido... un embrión de chimpancé, un criadero de ratones cuestan mucho... ¡La vida humana no tiene precio! También ella ha perdido todo valor después que algunas naciones, con una larga civilización, han renegado con un voto lo que por más de 2000 años habían juramentado to- dos los maestros de la medicina. ¡Las conquistas de la medicina existen y son maravillosas! La investigación, aquella verdadera prosigue, y no tiene ninguna intención de detenerse... Puede ser perfectamente realizada sin que se juegue con la vida de un sólo hombre... Como acostumbraba decir el Profesor Lejeune, ¡no nos desanimaremos nunca! Existen las posibilidades de intervenir de manera eficaz en el niño gracias a la diagnosis prenatal. Espero que se multipliquen. Como médicos e investigadores tenemos el deber de hacer todo lo posible para llegar a esto. Es una cuestión de vida y muerte para los niños enfermos, razón por la cual la diagnosis prenatal es cada vez más requerida; se vuelve cada vez más precisa y se hace más precoz. De aquí también que la anomalía – aunque mínima – descubierta después del nacimiento del niño, es menos aceptada. Los medios técnicos de observación del niño durante la vida intrauterina son cada vez más sofisticados: la ecografía (imagen del niño en relieve y a colores) y la amniocéntesis permiten a las personas expertas y sobre todo muy habituadas, “ver” aunque sea la más mínima malformación, pero es necesario recordar también que a menudo se encuentra sólo lo que se busca. Algunas imágenes son difíciles de interpretar. Hay algunos falsos negativos que equivocadamente dan una seguridad y falsos positivos que llevan al aborto niños perfectamente formados. El examen de los cromosomas del niño puede efectuarse por vía vaginal a partir de la 7ª semana de vida intra-uterina, con una biopsia DOLENTIUM HOMINUM 76 de la placenta o, más tarde, en la 16ª de vida mediante una muestra del líquido amniótico que contiene células de exfoliación del feto. El análisis del cariotipo permite conocer el sexo del niño (lo cual es determinante en las enfermedades relacionadas con el sexo) y si es afectado por una enfermedad por aberración cromosómica. Estas enfermedades son frecuentes: es afectado un concebido de cada 100. Una de las más frecuentes es la trisomía 21: 1 niño de cada 650. En el 98% de los casos, esto tiene lugar en familias sin antecedentes particulares. La frecuencia de estas enfermedades aumenta con la edad de la madre y comportan en el niño malformaciones viscerales más o menos graves pero sobre todo un retraso en el desarrollo psicomotorio más o menos importante según una anomalía cromosónica u otra y, en el caso de la misma anomalía, es diferente en un niño o en otro. Las técnicas de la biología molecular se mutiplican con mucha velocidad. Permiten analizar en el útero el código genético del niño con una representación muy parecida a la de los códigos/barra que se utilizan para las grandes superficies. Si falta una de las barras o si ella es de doble ejemplar, se sabe que el niño tendrá una enfermedad génica constitucional y definitiva. En estos casos la ley francesa autoriza el aborto sin límites de tiempo. Podeis imaginar que ésto constituye una terrible tentación para las familias y para los médicos: estas enfermedades son graves; la mayor parte de ellas aún no tienen una solución terapéutica... todos lo hacen y lo aconsejan... de parte de algunos no hacerlo es considerado también como una falta profesional... si el niño nace una de estas enfermedad algunas familias emprenden una causa legal porque no fue efectuado el aborto... muchos médicos, como para hacerse perdonar la nodiagnosis prenatal, proponen y hasta aconsejan el abandono... actualmente en París, 1 niño de cada 4 nacidos con la trisomía 21 es abandonado en el momento de nacer. El descubrimiento, durante la vida intra-uterina, de una enfermedad grave e incurable para el niño lo cataloga como un “condenado a muerte por ignorancia de la medicina”. La tradición cristiana considera este aborto deliberado un “delito abominable” y Juan Pablo II ha hablado recientemente acerca de él en la Evangelium vitae: “El ser humano debe ser respetado y tratado como una persona desde su concepción. Cualquier razón, por grave y dramática que sea, nunca podrá justificar la supresión deliberada de un ser humano inocente... La práctica del aborto selectivo para impedir el nacimiento de niños afectados por varios tipos de anomalías es ignominiosa porque pretende medir el valor de una vida humana sólo según parámetros de “normalidad” y de bienestar físico, abriendo así el camino a la legitimación incluso del infanticidio y de la eutanasia”. Ultimamente, el Gobierno ha autorizado el reembolso de parte del Servicio Sanitario Nacional del análisis de los cromosomas del niño durante su vida intra-uterina, sin tener en cuenta la edad de la madre, si la dosificación de los marcadores suéricos maternos indica que el niño será portador de la trisomía 21 de aquel conexo sólo con la edad de la madre. Esta propuesta será verificada después de dos años. Se calcula que el costo total de la operación será de 500 millones de francos franceses en los dos años. Ya no se trata de responder a la demanda de una pareja, sino de una acción colectiva que tiende a individuar sistemáticamente a los trisómicos 21 con la evidente intención de eliminarlos. Esta estrategia de eugenismo negativo lleva a suprimir los sujetos que no corresponden a criterios requeridos para encontrar un puesto en nuestra sociedad. Esta tendencia es muy grave ya que, partiendo de la trisomía 21, se extiende rápidamente a otras enfermedades, agravándose cuando interesa la diagnosis pre-implante y la genética predictiva. La diagnosis pre-implante se refiere al conjunto de las técnicas que tienden a identificar una anomalía genética en el embrión fecundado in vitro. Tres días después de la fecundación in vitro, cuando los embriones se encuentran en el estadio de 4 u 8 células, mediante micromanipulación se separan 1 ó 2 célu- las. Se extrae el DNA y se amplifican las secuencias específicas referentes a la enfermedad temida o se examinan los cromosomas a través de sondas específicas mediante hibridación in situ. Si se encuentra la anomalía buscada, las células sobrantes del embrión no serán trasladadas en el útero materno, sino simplemente eliminadas. Se transferirán solamente los embriones reconocidos sin la enfermedad. Evidentemente, surgen varios interrogantes. Ante todo, el acto regresivo que constituye la obtención y la sustracción de una o dos células que constituyen el embrión, ¿no podría ser perjudicial para el desarrollo posterior de células sobrantes que serán implantadas en el útero? La embriología experimental da una respuesta confortante en el animal, pero ¿podemos experimentarlo en el hombre? De 31 niños nacidos luego de una diagnosis preimplante, no se han observado malformaciones pero el problema permanece. Por otro lado, podríamos razonablemente enunciar una diagnosis de una enfermedad partiendo del estudio de una sola célula y antes de la diferenciación celular, sabiendo que no se puede sacar otra vez una muestra y, por consiguiente, analizarla. La diagnosis pre-implante está autorizada por la ley de julio de 1994 sólo bajo el aspecto excepcional y puede efectuarse sólo en centros autorizados. Podemos imaginar los riesgos de una tendencia que se agraban por la ausencia de una definición del estado del embrión que hace temer una menor protección del embrión con respecto al feto. La desdramatización del gesto efectuado fuera del organismo materno puede llevar a considerarlo insignificante y por lo tanto a extender la práctica a una medicina predictiva de límites muy vagos. Hay que temer pedidos de pura conveniencia que no tienen nada que ver con el campo de la patología, como por ejemplo la elección del sexo o incluso la presión social. La situación se complica mucho más con la medicina predictiva. Aquí, cada semana el genetista identifica nuevos genes y actualmente es capaz de reconocerlos muy a menudo y predecir su efectos futuros. Asimismo, ¡puede prevenir el porvenir de cada uno de IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 nosotros y de nuestros hijos! Evidentemente, se trata de un progreso extraordinario si el descubrimiento de un gene deletéreo, gracias a un atento control, permite intervenir rápidamente en el momento oportuno o, mejor aún, de instaurar una conducta preventiva eficaz para impedir que se presente una enfermedad. Por ejemplo, es el caso de la localización del gene que favorece la diabetes; en este caso, un regimen alimenticio y un control clínico permitirán evitar la enfermedad. Del mismo modo, se comprende el interés de este tipo de posibilidad en la orientación profesional: el descubrimiento en un joven de una retinitis pigmentaria que lo llevará a la ceguedad a los cuarenta años, impone aprender el método Braille y una orientación profesional adecuada a la situación. Pero, ¿qué sucede cuando no hay nada que hacer sino esperar el propio ineluctable destino? ¿Qué sucede cuando se trata de un gene por predisposición o por susceptibilidad y que el riesgo anunciado puede comprometer la libertad o modificar la vida del interesado sólo por el peso de la revelación de la cual debe hacerse cargo? ¿Tenemos el derecho de decir a un hombre de 30 años, en perfecta salud, que posee el gene de la corea de Huntington que ha sido apenas individuado en su padre que se ha vuelto loco... decirle que tiene el 50% de probabilidad de transmitir el gene a sus hijos... que esta enfermedad no puede ser curada y que lleva inevitablemente a la demencia hacia los cincuenta años...? Cada uno tiene un peso que debe llevar a lo largo de la vida, que deriva de su propia historia y de su propia familia, pero el papel del médico es llevar pues a un conocimiento no siempre deseado y generalmente inútil. Algunos protocolos de diagnosis familiar en materia de cáncer hacen estremercerse y conducen a interrogantes para saber hasta qué punto se puede llegar cuando la medicina está tentada de irruir en la vida de las personas. Esto supone un extremo control en términos de respeto de la persona, del derecho de cada uno de aceptar o no el examen, de la voluntad de cada uno para tener o no tener conocimiento. Cada vez que se hace una aplica- ción individual de carácter médico, parece que la medicina predictiva puede proporcionar un aporte inestimable. Como se aleja del campo médico, se convierte en un obstáculo a la libertad del hombre. Peor sería si tuviese que ser un instrumento empleado con finalidades colectivas, para un grupo u otro de aseguradores, de empleados o de administraciones, con el fin de seleccionar hombres y mujeres en función de sus respectivas fuerzas y debilidades genéticas. Entonces la genética permitiría llevar de nuevo a nuestra sociedad hacia caminos que le hacen perder su propia humanidad. Todos los médicos y en especial los genetistas, antes o después se encuentran frente a este terrible dilema: ¿cómo decir la verdad respetando el secreto médico? Decir la verdad siempre, pero no necesariamente toda la verdad de golpe. Me parece que se trata de hacer ver las cosas tal como son, tomando todo el tiempo que es necesario y decirlas con palabras sencillas, Decir lo que se conoce sin dejar de hacerlo presente cuando no se sabe, de responder a las preguntas incluso cuando son apenas formuladas, pero sin ir más allá de lo que ha sido pedido. Permanecer en escucha y animar a los parientes o a los pacientes a pronunciar ellos mismos las palabras que temen escuchar. De este modo la verdad no caerá como una guillotina que corta definitivamente toda esperanza y no será recibida como si fuera una condena. Dicha en el momento justo y con palabras adecuadas, liberará de la angustia de la incertidumbre, de la espera de la diagnosis. Pero esta confianza, con ocasión de un coloquio individual y protegida por el secreto entre el médico y el paciente, se vuelve diferente si frente al médico se encuentra ya no un paciente sino una pareja y quizás toda una familia. Su preocupación común se refiere a su descendencia. La diagnosis, las explicaciones, las consecuencias, pertenecen obviamente a los dos miembros de la pareja pero también a los abuelos y a los hijos. En la genética médica, la referencia ya no es más el individuo sino la pareja. Por esto mismo, ¿es de conformidad con la idea del secreto que se debe a toda persona, respetando su intimidad, 77 revelar, aunque sea al otro cónyuge, las eventuales debilidades inscritas en lo más profundo de su código genético? Cuando después de la diagnosis de la miopatía de Duchenne y el balance familiar en genética molecular, es necesario explicar que es la madre la portadora, que en ella está el origen de la enfermedad del hijo y que, en cada embarazo, independientemente del partner, ella tiene el 50% de probabilidad de transmitir el gene patológico... ¡he aquí que esta madre ha sido responsabilizada! Corre el riesgo de encontrarse en una situación de fragilidad, de culpabilidad, quizás también de ser acusada en el marco de la familia. ¿Cuál será la actitud de la pareja después de esta revelación? ¿De qué manera esta mujer pedirá a su madre y a sus hermanas que se sometan también a un examen porque podrían ser portadoras? ¿Qué debe hacer la genética si esta mujer rechaza hablar de esto con sus hermanas? ¿Hay que respetar el secreto en relación con esta mujer y esta pareja y callar la verdad a las hermanas que, si son portadoras, tienen el 50% de probabilidades de transmitir el gene a sus hijos? Frente a otras enfermedades nos encontramos en una situación parecida, ya sea que se trate de enfermedades dominantes o de otras relacionadas con el cromosoma X. Para las enfermedades recesivas el problema tiene una naturaleza diferente pero también en este caso es difícil. Por ejemplo, después del nacimiento de un niño afecto de mucoviscidosis es necesario decir que el gene responsable de la enfermedad ha sido transmitido al niño por el padre y por la madre y, por tanto, por la pareja. Este hombre con otra mujer y esta mujer con otro hombre prácticamente no habrían corrido ningún riesgo de tener un niño con esta enfermedad, mientras en cada embarazo esta enfermedad tiene una probabilidad de cuatro de dar la vida a un hijo enfermo. Informaciones de este tipo ponen a la prueba a la pareja y en un determinado momento el genetista se encuentra directamente implicado en la vida de la pareja. En la actualidad, la genética está implicada directamente en la asis- DOLENTIUM HOMINUM 78 tencia médica a la procreación. La inseminación con esperma de donador, por ejemplo, ha abierto nuevas posibilidades a algunas parejas expuestas a un determinado riesgo genético. Es el caso de un hombre afecto de una enfermedad dominante que rechaza transmitir su enfermedad a los hijos. Asimismo, es el caso de las parejas que han procreado un niño portador de una enfermedad de receso: cambiando de partner, la mujer prácticamente no corre ningún riesgo de tener un niño afecto por dicha enfermedad. Bien podemos delinear el camino emprendido y hasta qué punto se puede llegar en el campo del eugenismo. Sobre todo porque el genetista está impulsado a asegurarse de la calidad genética de los potenciales donadores. Evidentemente, esta orientación hacia un papel de selección cualitativa se aleja de los tradicionales comportamientos médicos y corre el riesgo de dar lugar a un eugenismo positivo tendiente a seleccionar a los mejores padres y a proponer esterilizar a los que no son tan buenos. Mientras que se respeta al otro (aunque sea diferente) y la protección de los más débiles, las técnicas más elaboradas no son por nada temibles. Solamente si el deseo de potencia desvía al corazón del hombre se podrá temer lo peor. Para terminar, quisiera leerles dos textos. El primero es de Michel Serres y ha sido tomado de la prefación del libro de Testard “L’oeuf transparent”: “Debemos hacer el inventario del jardín de Voltaire o de aquel de Adán pero estas imágenes nos engañan; existen mil jardines posibles. Nuestros progenitores llamaban por su nombre a cada bestia y a cada planta. Nosotros debemos codificar las posibilidades. Debemos hacer una especie de inventario infinito, el de los posibles mundos que duermen en el entendimiento divino según Leibniz... Ya tenemos la responsabilidad de administrar el cono infinito de aquellos posibles. Al parecer, el inventario no plantea ningún problema ético; la elección, por el contrario, plantea uno serio. Una vez que ha sido combinado por muchas veces, es preciso elegir lo que pasará de lo posible a lo actual. Este gesto que Leibniz reservaba a Dios, desde hace algún tiempo, y cada vez con mayor insistencia, lo podemos hacer en reemplazo de El”. El segundo texto está tomado del discurso del Santo Padre del 21 de noviembre de 1993, con ocasión de la sesión que cerraba la reunión de la Academia de las Ciencias en el Vaticano. “La profundización permanente de los conocimientos sobre el ser viviente es de por sí un bien ya que la búsqueda de la verdad forma parte de la vocación primordial del hombre y constituye la alabanza principal a los ojos de Aquel que ha hecho el género humano y que está como origen de toda cosa. La ciencia es seductora y fascinante, pero ella no sabe enunciar por sí sola la verdad última y proponer la felicidad que el hombre desea lograr, ni dictar criterios morales para lograr el bien. Es importante medir los problemas morales que llevan no al conocimiento mismo sino a sus medios de adquisición del saber así como a sus posibles y previsibles aplicaciones. No corresponde a la Iglesia fijar los criterios científicos y técnicos de la investigación médica. Pero es su deber recordar, en virtud de su misión y de su tradición secular, los límites dentro de los cuales toda acción emprendida constituye un bien para el hombre”. Y añade: “El criterio moral de la investigación es siempre el hombre en su ser físico y espiritual”. Profra. MARIE-ODILE RETHORÉ Miembro de la Academia de Medicina IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 79 MIGUEL MARTÍN RODRIGO Contribución de la vida consagrada a la salud Introducción Tengo el íntimo convencimiento de que la Iglesia no es plenamente consciente de la gran aportación que ha venido realizando a lo largo de la historia en los diferentes campos en los que ha articulado su misión. Y uno de esos desconocimientos afecta, sin lugar a dudas, al mundo de la acción sanitaria. Se cumple, a pesar de nuestras evidentes limitaciones, la recomendación de Jesús: “Que tu mano derecha no sepa lo que hace tu izquierda”. Y en este marco de parcial desconocimiento, se aprecia con mayor fuerza la falta de datos concretos y precisos sobre la presencia real de los consagrados cuya misión es la atención al mundo de la salud. El INDEX elaborado y publicado – en 1986 en su primera edición y en 1994 en una revisada y ampliada segunda edición –, por el Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios, no hace sino constatar la dificultad de concretar dicha presencia. Dificultad referente tanto a las instituciones sanitarias católicas como, consecuentemente, a la presencia de los religiosos en las mismas. La edición de 1994 habla de 21.757 estructuras sanitarias en el mundo propiedad de la Iglesia o donde ésta se halla presente; pero ya advierte el Secretario de dicho Pontificio Consejo que se estima que faltan por ser censadas unas 8.000 más. El 43,5 % de ellas están en Europa, en América el 20 %, el 17 % en Africa, y el 1,5 % en Oceanía. Sor Teresa Beorlegui, Superiora General de las Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón, inspirada en los datos de este mismo INDEX, apunta la cifra de 350.139 religiosas sanitarias en el mundo1 a las que habría que sumar las todavía no censadas de esas 8.000 estructuras que faltan, así como un buen puñado de religiosos que, si bien en mucho menor número que las religiosas, constituyen un grupo nada desdeñable. Todo un ejército, ciertamente. 1. Un poco de historia La relación entre la Iglesia y el mundo de la salud – y dentro de ella de la vida religiosa –, es antigua y amplia. El papel de los monasterios en la asistencia y en la enseñanza de las ciencias médicas y de la enfermería, resulta muy relevante. El nacimiento de las grandes congregaciones cuya misión se dirigía a la asistencia de “pobres y enfermos”, en el siglo XVI y muy especialmente en el XIX, constituye un gran hito en la presencia de la Iglesia en este campo. Y de tal importancia que cabe pensar si la misma Iglesia no creyó legítimamente delegada en tales grupos religiosos una tarea sustancial en su identidad. Para una mayor profundización en este estudio histórico les remito a un buen artículo escrito por Jesús Conde Herranz2, así como a un libro dedicado íntegramente a ello3. La historia más cercana a nuestros días, y de la que a buen seguro hemos sido protagonistas muchos de cuantos nos hemos movido en el mundo de la salud en los últimos treinta años, resulta especialmente clarificadora. Y ello en función de que si el fenómeno de la aceleración de la historia es palpable en todos los órdenes, resulta más relevante en este campo, el de la salud. Todos recordamos la existencia de grandes instituciones hospitalarias propietarias de centros sanitarios en nuestras ciudades. Centros dirigidos por los religiosos de dichas congregaciones, y llevados adelante por religiosos de las mismas. Un exiguo número de laicos colaboraba con ellos, generalmente en tareas domésticas que no exigían mayor complejidad. Quedan en nuestra memoria, asimismo, comunidades de religiosas insertas como tales en los grandes hospitales públicos que el desarrollo había ido creando. Comunidades numerosas que tenían un gran peso en la dinámica de la vida del centro: por su número y por la importancia de los cargos que muchas de ellas detentaban en el mismo. Poco a poco una serie de fenómenos comenzaron a cambiar el panorama que acabamos de describir. El gran número de abandonos de la vida religiosa que, lógicamente, también afectaba a las congregaciones dedicadas al mundo de la salud, hacía que paulatina, pero constantemente, decreciera el número de las personas disponibles para la tarea, al tiempo que se iba incrementando la edad media de las mismas. En el decenio 19701980, se ha dado un descenso del 60 % en el número de religiosas sanitario-asistenciales en EEUU; por otro lado, la edad media de las que aún trabajan en dicho sector es superior a los 65 años4. No más esperanzador es en su análisis el Hno. Pierluigi Marchesi: “Por lo que la ciencia estadística nos dice acerca del desarrollo de las Ordenes religiosas, dejando al Señor la bondad del milagro, las previsiones no son halagüeñas: dentro de diez años muchas de DOLENTIUM HOMINUM 80 ellas ya no existirán, y dentro de veinte habrá desaparecido la mitad de las familias religiosas femeninas”5. Pero, por otro lado, estábamos asistiendo a un proceso generalizado de secularización que afectaba por igual a todos los campos de la vida y del que no podía escapar aquel que constituye nuestra misión. El hospital también va asumiendo su legítima autonomía, y se va configurando como una empresa con sus propias leyes en lo referente a la economía, la organización, etc. La creciente universalización del derecho a la salud y su consiguiente cobertura pública, va cuestionando, por otro lado, a muchos centros propiedad de religiosos. El desarrollo incuestionable de la medicina y la tecnología correspondiente implica una formación específica que sorprende a la vida religiosa, como hemos indicado anteriormente, con un colectivo en regresión numérica y en progresión de edad. Nos pilla a contrapié. Hasta aquí un brevísimo esbozo del marco. A partir de aquí, una personal reflexión sobre qué papel nos toca jugar en el mismo a quienes hoy queremos ser fieles a nuestro carisma fundacional – es decir, al Espíritu –, y a nuestro tiempo. Y esta fidelidad no puede pasar por falsas nostalgias de un pasado – ninguna fidelidad puede pasar por ahí –, sino por un serio discernimiento de qué nos pide hoy el Señor para construir su Reino en este mundo, no en el mundo que nosotros quisiéramos que fuera. 2. Nuevo concepto de salud Quienes nos movemos en este campo conocemos el concepto de salud con la misma firmeza que cualquier otro concepto teológico de los que machaconamente nos enseñaron en nuestra formación, o quizá mejor. Según la OMS, la “salud es un estado de bienestar físico, psíquico y social, y no sólo la ausencia de enfermedad”. Tomen nota porque pocas veces un concepto tendrá más repercusiones que en este caso. De todas ellas, yo solamente tomaré en consideración las que nos afectan a la vida religiosa. Me parece muy clarificador en este campo el artículo de Diego Gracia Guillén6. Si entendemos por salud “la ausencia de enfermedad”, la misión de la vida religiosa respecto a la misma estaría llamada a ir poco a poco perdiendo su sentido. El desarrollo de los derechos humanos – entre los que sobresale el derecho a la salud – es de esperar, y de desear fervientemente, que sea paulatinamente asumido por los Estados que se dicen de carácter “social, democrático y de derecho”. Es a ellos a quienes corresponde tutelar y promover los recursos necesarios para llevar a efecto el derecho a la salud. Los religiosos tendrán un puesto en ese marco, bien a título individual en la medida en que como un ciudadano más ejerza su profesión correctamente, bien a título colectivo en la medida en que se integren en una red asistencial pública. En todo caso, una sociedad democrática no podrá impedirles el ofrecer sus servicios dentro del marco de la actividad privada. Pero mucho me temo que no es éste el “locus” más adecuado para nuestra presencia. Ahora bien, si lo que entendemos por salud es “el estado de bienestar físico, psíquico y social” – y muchos entre los que yo me encuentro, creemos que va aquí incluído el “bienestar espiritual”, ampliamente entendido –, la situación cambia radicalmente. Y aquí vuelvo a citar a Diego Gracia Guillén, quien en su ponencia desarrollada en el Congreso “IGLESIA Y SALUD”, celebrado en Madrid en septiembre de 1994, afirmaba lo siguiente: “Nuestro diagnóstico es que la salud no es un hecho, sino un valor, y que por tanto no puede ser definida nunca de un modo absolutamente objetivo e intemporal, sino en el interior del sistema de valores de cada grupo social y en cada momento histórico. Esto hace que la causa de todos nuestros males haya que buscarla, en última instancia, en el sistema de valores de nuestra sociedad”7. Es aquí donde la Iglesia como tal, y la vida religiosa de manera muy específica, tiene su campo privilegiado. Ya no son servicios los que aquí se nos solicitan, son valores, criterios, luces, presencias. Y ello es lo más propio de la Iglesia, ello es lo más genuino de la vida religiosa: ser testigos, ser punto de referencia, ser luz, ser sal. Acostumbro a indicar gráficamente en mis exposiciones que en el primero de los casos se nos ofrece “un contrato de suplencias”, mientras que en el segundo es un “contrato indefinido”. 3. Hacia un nuevo planteamiento de la presencia Comenzaré por tranquilizar a quienes me escuchan: desgraciadamente, siempre tendremos “suplencias”. La sociedad moderna resulta experta en generar nuevas marginaciones que no siempre, y menos en un primer momento, los Estados se disponen a atender, bien por falta de conciencia o bien por falta, según dicen, de medios. Ahí tenemos hoy los enfermos terminales de SIDA, los ancianos inválidos, los enfermos mentales crónicos, los tóxicodependientes... Es más, la crisis en que actualmente parece entrar en el mundo desarrollado el Estado del bienestar nos está presagiando – Dios no lo quiera – que quizá la Iglesia deba hacer frente de nuevo a campos que, afortunadamente, habían ya pasado a la asistencia pública derivada del derecho de todo ciudadano. Y ahí tendrá que estar la Iglesia. Si en ella su opción por los pobres es inherente a su identidad, nunca podrá dejar de atender en la medida de sus posibilidades a quienes la maquinaria sofisticada de la modernidad va escupiendo a las cunetas de la vida. Y ahí la vida religiosa está llamada a ejercer un papel relevante como históricamente lo ha venido haciendo. Pero tampoco podrá evadirse la Iglesia del papel que le atañe en ese otro contexto en el que hoy se entiende el nuevo concepto de salud. Un concepto de salud que ha de ser matizado, profundizado, iluminado. Hoy la salud es un valor primordial, el primero para muchos de nuestros conciudadanos. Y en su consecución no se repara en medios, esfuerzos y sacrificios. Lo triste es que es concebido en la práctica como un pseudovalor. Es la fortaleza muscular admirada en el deportista, la belleza estética de nuestras y nuestros modelos, es el peso ideal que nos capacite para IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 vestirnos la ropa de moda, es la “integralidad” de los productos lo que se persigue con el fin de obtener el elixir de la inmortalidad. Es una salud estética, individualista, narcisista, en el fondo y en la forma, egoísta. Alguien tendrá que orientar una nueva concepción práctica de lo que es estar verdaderamente sano, o mejor ser sano. Alguien que sea testigo de otra fortaleza, de otras estéticas, de otras “integralidades” u honradeces. Alguien que incluya en su dieta personal la solidaridad, la paz interior, la conciencia tranquila, la alegría y el humor nacidos desde la sencillez, la aceptación de uno mismo y de sus propios límites. Son necesarios en nuestra salud los especialistas en dietética, en dermatología, en cirugía – también estética – ...pero resultan imprescindibles los hombres y las mujeres sanos. Y éstos no se graduan, por principio, en Universidad alguna a no ser en la de la vida. Un concepto de salud que implica la gestión de inmensos presupuestos económicos que gravan seriamente los recursos de los Estados. ¿Cómo se distribuyen los mismos? ¿Qué uso de hace de ellos? ¿En función de qué y de quiénes se distribuyen? No pocas veces son los verdaderamente necesitados quienes se sitúan como convidados de piedra en el festín en el que otros intereses copan los primeros puestos. Alguien tendrá que decir algo sobre todo ello, alguien tendrá que romper una lanza por quienes no la tienen porque son débiles, alguien deberá ser conciencia crítica. Un concepto de salud que constantemente aflora serios y complejos dilemas éticos. La ciencia y la técnica pueden y quieren hoy ser “señores de la vida”. De ahí que el debate actual no sea “qué es lo que se puede hacer”, sino en la mayoría de los casos “qué es lo que se debe hacer”. Nuevas técnicas de reproducción, manipulación genética, aborto, eugenesia, trasplantes, eutanasia...son aspectos del horizonte tantas veces problemático en el que se sitúa al hombre. Y alguien debe haber aquí que, junto con otros hombres de buena voluntad, ofrezca luz, criterios, valores sobre la vida y el respeto que merece la misma. Se trata en defi- nitiva de generar cultura en torno al concepto de salud. Desde una antropología cristiana, articulada con una visión humanista del propio hombre, hay que apostar por una seria reflexión y por la creación de respuestas prácticas, signos de una cultura de la vida frente a la tantas veces asfixiante cultura de la muerte en la que nos hallamos inmersos como dice Juan Pablo II y que tan certeramente desarrolla en su encíclica “Evangelium Vitae”. 4. “Odres nuevos para el vino nuevo” Estoy convencido que el concepto de salud que sitúa a la misma como “un estado de bienestar físico, psíquico y social” es el que más se adecúa a la auténtica misión de la Iglesia, “sacramento de salvación en el mundo” según el Concilio Vaticano II. Y no es éste un convencimiento caprichoso, sino bajo mi punto de vista asentado en la propia realidad de Jesús. Jesús de Nazaret no vino a curar las enfermedades. Vino a anunciar la salvación, y tal anuncio suponía en determinados casos – abundantes por otro lado – curar a los enfermos. Pero tal curación no era sino un “signo”, una señal anticipatoria de la plena terapéutica de la que sólo El era el auténtico terapeuta: la salvación. Es cierto que curó a muchos enfermos. Prescindir de las curaciones de Jesús, sería prescindir de una gran parte del Evangelio. Pero también lo es que no curó a todos los enfermos entonces existentes en Israel. Fueron muchos más los que no quedaron curados que los que sí lo fueron. Jesús anunció la salvación, la salud. Una salud que implicaba salir del círculo cerrado en el que el hombre se batía y abrirle la posibilidad de encontrarse en el Amor. Acabar con el egoísmo, y brindar la posibilidad de vencerlo con el amor. Dicho proceso comportaba una gran curación capaz de intervenir quirúrgicamente en lo más profundo de las entrañas humanas: el corazón. En él está el auténtico virus que enferma de verdad al hombre. Y ahí ha de llegar el remedio curativo. 81 En consecuencia, la Iglesia ha de continuar con esta línea de anunciar la salvación, que ha de ser concreta para hombres concretos en situaciones concretas. Por ello, hay que decir bien claramente que toda la acción de la misma ha de ser sanadora: la predicación, la catequesis, la liturgia, la actuación de la jerarquía, la administración de los sacramentos.... Y dentro de esa acción sanadora, ha de serlo de forma muy prioritaria la acción asistencial de la misma. Todavía más: la vida religiosa está llamada a ser signo profético de salud en un mundo enfermo en gran medida, en un sistema sanitario muchas veces patógeno, en unas instituciones que quizá emiten recetas de “emplastes sanitarios” pero que están muy alejadas de ofrecer auténtica salud. Lógicamente ello conlleva la exigencia de que los religiosos dedicados a la salud, y la propia vida religiosa por ellos conformada, ha de ser el primer referente de salud. Una salud situada en el marco de la contingencia humana, de sus límites, de sus enfermedades normales, pero también en el de un cuidado – que no obsesión – por el propio cuerpo, en unos ritmos vitales equilibrados en los que exista tiempo para el diálogo, el descanso, la oración, en el de la solidaridad, el equilibrio emocional, la capacidad para hacer silencio en el que encontrarse consigo mismo, etc. En definitiva, la primera exigencia que se le plantea al religioso en el mundo de la salud es la de ser un hombre sano. Caso contrario tropezará con una intrínseca incoherencia desde el principio. Parodiando el dicho castellano: “Salud vendo que para mí no tengo”, o si prefieren, las propias palabras de Jesús en la sinagoga: “Médico, cúrate a tí mismo” (Lc 4). Su exigencia profética apela en primer lugar a su propia identidad. Y eso mismo afecta también a las comunidades religiosas de los consagrados cuya misión se dirige al mundo de la salud: han de ser grupos humanos sanos, en los que se desarrolle una sana convivencia, un capacidad real de diálogo, una disposición al perdón ... Religioso y comunidad religiosa son, en definitiva, llamados a convertirse en referentes de salud. DOLENTIUM HOMINUM 82 5. La misión de los consagrados en el mundo de la salud Retomando el hilo conductor que nos había marcado el concepto de salud desarrollado por la OMS, y habiendo apelado sucintamente a la identidad sana de los religiosos a ella dedicada, me atrevo a diseñar un marco en el que considero honestamente que ha de ubicarse su misión. Insistiré, no obstante, en dos principios: a) Teológicamente creo que el paradigma fundamental de toda presencia de la vida consagrada en el mundo de la salud ha de ser el de presencia iluminadora, alentadora, crítica, profética... La labor asistencial – que siempre ha existido y existirá – debe entenderse como parte de un proceso que camina hacia aquélla. Sólo quiero situar, desde el punto de vista teológico, el marco de referencia en la misión. Creo que no cabe duda alguna que la gran importancia de la acción de Jesús no radica en que curase diez leprosos, ni a la hemorroísa, ni tan siquiera que resucitase al hijo de la viuda de Naím o a su amigo Lázaro. Lo importante es que Jesús nos anunció y ofreció la salvación, la sanación integral. b) Por ello, el talante con el que todo religioso ha de posicionarse en su misión, no puede ser otro que éste: anunciar salvación, anunciar salud auténtica frente a las muchas ofertas de otros tipos de salud bien parcial que el mundo nos ofrece. Sentadas ambas premisas, me atrevo a esbozar el marco en el que creo que nos tenemos que situar quienes nos hallamos, desde la consagración religiosa, en el mundo de la salud. 1. Labor asistencial Como ya he advertido con anterioridad es éste un campo que nunca podremos abandonar. Desgraciadamente. “Siempre tendréis pobres entre vosotros”. El desarrollo científico, tecnológico, político y social hace que cada vez más, en la teoría y en la realidad, los ciudadanos tengan más y mejor atendidas sus necesidades de salud. Pero también la realidad es terca en demostrarnos que siempre ha habido, hay y habrá colectivos que quedan desenganchados de esa pretendida universalización asistencial. No hace falta castigar mucho nuestro cerebro para descubrir hoy mismo, en nuestro primer mundo, un generoso elenco de tales afectados: deficientes, enfermos mentales crónicos, ancianos pobres, ancianos enfermos, paralíticos cerebrales, SIDA, enfermos terminales... A veces es la propia tecnología la que “engendra” muchos de estos desheredados: grandes neonatos con severas afectaciones neurológicas, enfermedades propias de la edad que la ciencia ha hecho crecer espectacularmente, etc. Y, como ya hemos indicado anteriormente, la crisis del Estado de bienestar que parece ser que es una auténtica realidad, presagia que esta pinza de “excluídos” se verá notablemente incrementada. Aquí tiene un lugar privilegiado la vida religiosa. Sabiéndose detener en esta autopista de la vida, en la que todos corren a velocidades vertiginosas, para atender a los que quedan en las cunetas de la misma, sin nadie que los atienda porque no son interesantes, ni rentables, ni dan prestigio. Una vida religiosa que sepa comprometerse ahí, procurando una atención integral, humanizadora, dignificadora. Y que, desde ella, se erija en grito profético frente a toda una sociedad que los margina y, consecuentemente, unos poderes públicos que los relegan en el ámbito de sus preocupaciones y de sus presupuestos. Una labor asistencial en nuestro primer mundo carece de sentido evangélico si, desde ella, no se ejerce un profetismo real y comprometido – en primer lugar con la propia asistencia – en defensa de esos colectivos. Mal síntoma cuando nos hacemos un hueco en este “mercado” para montarnos una vida apacible y tranquila; mal síntoma cuando hacemos la misión a imagen de nuestras necesidades y no orientamos nuestra misión a la realidad de las necesidades. En todo momento ha de prevalecer en esta labor asistencial nuestra machaconamente proclamada “opción por los más pobres”. En tiempos difíciles como los que vivimos, no es pequeña la tentación de acomodarnos en tipos de asistencia privada a clases que se la pueden costear y a la que la vida religiosa le supone un buen reclamo. El sostenimiento económico de tal asistencia ha de buscarse en la inclusión en las redes públicas de sanidad y asistencia social – en la medida en que hayamos podido concientizar de su obligación a los poderes públicos –; en su defecto en la lucha por conseguir subvención pública; en tal vez mínimas aportaciones factibles en los propios asistidos; y, por qué no, en la búsqueda de la limosna, auténtico ejercicio evangélico de la caridad. Nunca debieron existir, pero hoy resultaría más ridículo que escandaloso – y lo sería seriamente – mantener los tiempos en que una congregación religiosa peleara con otra en la lucha por llenar sus centros asistenciales con el fin de dotarlos de rentabilidad. Si nos orientamos a quienes de verdad nos necesitan, hay para todos. Desgraciadamente, insisto. Puede resultar aquí importante subrayar los rasgos de identidad que José Ant. Pagola subrayaba en su ponencia en el ya mencionado Congreso cuando se refería a los hospitales católicos en uno de sus apartados: “Señalamos algunos rasgos que han de caracterizar hoy al hospital católico: servicio a la vida desde su concepción hasta su término natural; atención preferente a las clases menos favorecidas excluyendo intereses puramente lucrativos; asistencia integral a la persona del enfermo en todas sus necesidades, sin discriminaciones de ninguna clase; profesionalidad ejemplar; IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 humanización de las condiciones de trabajo y promoción de una verdadera cooperación entre profesionales; formación ética del personal; actuación eficaz de un comité de ética que se preocupe de salvaguardar la identidad católica del hospital y de estudiar los problemas éticos”8. Es evidente que esta labor asistencial tiene un puesto relevante en el Tercer Mundo. Allí donde no hay casi nada, nosotros estamos llamados a hacerlo todo. Es una auténtica labor de “suplencia” en la espera de “una nueva tierra” en la que la solidaridad internacional consiga compartir entre todos los pueblos las conquistas del desarrollo en la atención de los derechos humanos más elementales. Conviene aclarar, no obstante, que desde las instancias sanitarias e incluso eclesiales se nos invita en nuestras “inversiones” en el Tercer Mundo a no trasladar nuestros criterios asistenciales europeos a realidades tan distintas: no se trata de transportar nuestro más o menos sofisticado hospital de aquí al poblado indígena señalado. Se nos invita sobre todo a una labor que, partiendo de un pequeño centro de referencia, se oriente con fuerza a la labor de prevención de la enfermedad, de promoción de la salud, de formación sanitaria. Quisiera recoger aquí a modo de hermosa síntesis las palabras que la propia FERS (Federación Española de Religiosos Sanitarios) pronunciaba en el mismo Congreso, en su Comunicación presentada al mismo: – “en la periferia, donde no hay poder-salud – en el desierto, donde nadie va – en la frontera, donde se marcan los límites”9. 5.2 Labor Profética Quede claro que no es éste el título que me gusta. Porque también profética – ¡y de qué modo! – ha de ser la labor asistencial previamente descrita. Pero lo cierto es que no he encontrado otro mejor. Quiero incluir aquí la presencia de la vida religiosa, bien individual bien colectivamente, en lugares de salud en los que su presencia no sería necesaria para el desarrollo de la labor. Todos esos lugares ocupa- dos hoy por la asistencia pública y desempeñados por una ingente multitud de profesionales perfectamente preparados y con una gran reserva en el paro esperando su oportunidad laboral. Lugares que van desde la cúpula de la Organización Mundial de la Salud hasta cualquier puesto de simple enfermero o auxiliar sanitario en cualquier gran hospital de nuestras ciudades o en cualquier centro de salud de nuestros barrios o pueblos. Aquí no se nos necesita. Pero según cómo nos situemos podemos ser muy importantes, casi imprescindibles. Luchar honestamente por una humanización de la asistencia, promover valores que apuntan hacia un concepto de salud integral, humanizar y evangelizar los ambientes profesionales sanitarios – tan propensos al desaliento, la rutina, el desencanto – velar por la defensa de los derechos de los enfermos, aportar lúcidos análisis de valoración ética de los múltiples conflictos bioéticos que emergen de la asistencia, etc. son labores que un religioso puede aportar honestamente al mundo de la salud. Y no de forma exclusiva; también los laicos que trabajan en ese campo deberían hacerlo. Precisamente en la integración en nuestros centros de los laicos cristianos, con todos sus derechos y de acuerdo a su formación, es hoy uno de los retos importantes de la vida religiosa. Y no menos importante la integración de ese gran ejército solidario que hoy conforma el voluntariado cristiano 83 y que tanta calidad humana puede suponer en orden a la asistencia. Quizá tengamos que ir pensando ya en el Hospital de la comunidad católica de un determinado lugar que, integrado por profesionales cristianos, se halla animado por el carisma de determinado fundador bajo el estímulo de unos pocos religiosos por él fundados. Precisamente ello nos obliga a introducirnos en el vasto, y a veces excesivamente espeso, tejido del mundo de la salud y, de rebote, en la política – ampliamnente entendida –, en los medios de comunicación social, en el mundo de la Universidad y la enseñanza, etc. Y ello es duro, muy duro. La propia Comunicación de la FERS al Congreso antes señalado lo indica bien claramente: “La actividad sanitaria conlleva en la realidad histórica de nuestra vida diaria convivir con la racionalidad técnica, las exigencias de la organización, los criterios de eficacia, en lugares de trabajo que son empresa donde se da el trabajo tecnificado, etc. De ello se han derivado consecuencias inmediatas para nuestra Vida Religiosa: debilitamiento de la dimensión pastoral, ciertas dicotomías o crisis de identidad, tentaciones de claudicación, dispersión, individualismos...(sic) pero también signos positivos: repensamiento y renovación de la fraternidad y de la vida comunitaria...renovación desde dentro volviendo a las fuentes...muchos religiosos hemos hecho verdadera opción por los pobres...”10. Creo, honestamente, que la ubicación de la vida religiosa dedicada al mundo de la salud no ofrece más variantes que las propias de toda vida religiosa en el primer mundo. Un mundo en el que hay inflación de casi todo, pero en donde existen urgencias de “referentes de trascendencia”, de alguien que señale, desde su propia identidad el marco de los valores, de los ideales, de la trascendencia. En un mundo más propenso a ahogarse por la vacuidad de sus planteamientos, hacen falta faros, signos, señales, que desde la debilidad, basados únicamente en la fortaleza de su fe, indiquen rumbos, horizontes. Un mundo en el que sobran camas sanitarias, quizá profesionales, pe- DOLENTIUM HOMINUM 84 ro anda ayuno de valores auténticos que orienten hacia la salud. Así situados, los religiosos tienen todo el derecho que quieran a reclamar su puesto en el sistema sanitario, bien individual, bien colectivamente. En cualquier sitio, bajo cualquier título profesional que, lógicamente, deberá legitimar externamente su presencia. Sea en el Ministerio de Sanidad, la Universidad, la gestión hospitalaria, la atención directa al enfermo en sus diferentes posibilidades... Todas esas situaciones no serán sino las diferentes formas en las que se diversifica la evangelización en el mundo de la salud ampliamente entendido. Permítanme finalizar esta breve exposición transmitiéndoles una imagen de quien fuese nuestro Superior General, Hno. Pierluigi Marchesi, y que nos transmitía en un documento elaborado para el interno de la institución – La hospitalidad de los Hermanos de S. Juan de Dios hacia el año 2.000”. Reflexionando sobre el papel del Hermano en la nueva situación socio-sanitaria, él señalaba el ejemplo basado en la historia de las torres de los templos que hay en cada pueblo. En su momento, dice él, y dado que era el edificio más alto que existía en el mismo, se pensó en adosarles un reloj que – unido a las campanas – señalaba a todos los pobladores la hora concreta del día. Hoy han cambiado las cosas: todos los ciudadanos llevan su reloj de pulsera. Y se pregunta: “¿Debemos derribar las torres? ¿Debemos tirar los relojes de pulsera?....No es ésta la pregunta que debemos hacernos. Preguntémonos, más bien, cuál es la función auténtica de la torre, aquella para la cual el hombre de fe la ha levantado junto a la Iglesia: hacerse ver desde lejos, más que hacerse sentir. La torre expresa el deseo del hombre de unir la tierra al cielo, el hombre a Dios, la naturaleza a su Creador. Es para el hombre la atracción más primaria a su origen, a su destino, a Aquel que está en los cielos. Aun cuando ya no es el edificio más alto, sobrepasada tantas veces por orgullosos rascacielos, permanece y permanecerá siempre como símbolo de un anuncio, de una presencia que remite a la “Presencia”11. El peligro no está, indudablemente, en que los ciudadanos tengan reloj de pulsera. Eso es un éxito. Tampoco lo está en que hayan emergido orgullosos rascacielos. En todo caso se podría cuestionar en función de su integración o no en el contexto urbanístico. El verdadero peligro está en que se olvide el genuino sentido por el que se hicieron las torres. El peligro, y a su vez el reto, de la vida religiosa dedicada al mundo de la salud no está en el mundo de la salud. Está dentro de la propia vida religiosa. Fr. MIGUEL MARTÍN RODRIGO, O.H. Hospital St. Joan De Deu, Barcelona Director de “Labor Hospitalaria” Notas PONTIFICIO CONSEJO PARA LA PASTORAL DE AGENTES SANITARIOS, “Curate Infirmos” y la Vida Consagrada, Ciudad del Vaticano, 1994, pp. 97. 2 JESUS CONDE HERRANZ, “La aportación de la Iglesia a la sanidad”, rev. LABOR HOSPITALARIA, num. 223 (1992), pp. 6978. 3 JESUS ALVAREZ GOMEZ, “...Y El los curó. Mt. 15, 30. Historia e identidad evangélica de la acción sanitaria de la Iglesia”, Publicaciones Claretianas, Madrid, 1996. 4 JAMES CASSIDY, “Hospitales católicos en el Mundo”, en la rev. Dolentium Hominum, nº 14 (1990), Roma. 5 PIERLUIGI MARCHESI, “Religiosos al servicio de los enfermos y agentes sanitarios: hacia nuevos objetivos”, en la rev. DOLENTIUM HOMINUM, nº 14 (1990), Roma. 6 DIEGO GRACIA GUILLÉN, “Modelos actuales de salud. Aproximación al concepto de salud”, rev. LABOR HOSPITALARIA, num. 219 (1991), pp.11-15. 7 DIEGO GRACIA GUILLÉN, “El mundo de la salud y de la enfermedad a examen”, en CONGRESO “IGLESIA Y SALUD”, Edice, Madrid, 1995, pp. 99. 8 JOSÉ ANTONIO PAGOLA, “Para que tengan vida: la Iglesia en el mundo de la salud y de la enfermedad”, en CONGRESO “IGLESIA Y SALUD”, o.c.,pp. 167. 9 FERS, “Los religiosos sanitarios en el mundo de la salud. Presencia actual y perspectivas de futuro”, en CONGRESO “IGLESIA Y SALUD”, o.c. pp. 201. 10 FERS, o.c. pp. 197-198 11 PIERLUIGI MARCHESI O.H., “La Hospitalidad de los Hermanos de S. Juan de Dios hacia el año 2,000”, Editorial Hospitalaria, Roma, 1986, pp. 20 1 LOS Otros libros consultados: * Pontificia Comisión para la Pastoral de los Agentes Sanitarios, “Religiosos en el mundo del sufrimiento y de la salud”, Roma, 1987. IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 85 MICHAEL F. COLLINS El papel de los hospitales católicos en el nuevo milenio Nos estamos acercando al nuevo milenio y son grandes nuestras esperanzas y expectativas sobre el papel que puede desarrollar la Iglesia para promover la dignidad humana a través de los servicios sanitarios. Visto que no conozco bien la actividad de los hospitales católicos fuera de los Estados Unidos, me limitaré al conocimiento que tengo sobre los cuidados sanitarios que ofrecen las estructuras católicas en este país, para reflexionar sobre el papel de los hospitales católicos en la definición de las esperanzas y las expectativas para el nuevo milenio. Quisiera poner en este contexto la importancia del empeño de la obra sanitaria católica en los Estados Unidos. Tenemos más de 1300 instituciones sanitarias católicas presentes en 48 estados; 625 hospitales católicos en el 95% de todas las diócesis católicas y 713 estructuras para permanencias de largo plazo en el 85% de ellas. Las instituciones sanitarias católicas proporcionan más del 16% de las hospitalizaciones y de las visitas ambulatoriales. Los hospitales católicos tienen una entrada de más de 44 mil millones de dólares por año y un activo que supera los 50 mil millones. Existe un enorme empeño de parte de 242 institutos religiosos, congregaciones femeninas y masculinas y de 42 diócesis, que administran las entidades que trabajan en el campo sanitario y quieren curar y defender a los pobres1. Un ejemplo de este compromiso es el vigoroso ministerio que desarrollan las Hermanas de la Caridad en campo sanitario, brindando excelentes curas médicas y manteniendo al mismo tiempo una fuerte determinación para asistir a los pobres2. Actualmente, existe en América un gran reto en el ámbito del sistema sanitario. Los fondos son cada vez menores ya que el Gobierno quiere reducir el déficit federal. La gestión de la sanidad, concepto en el que las partes controlan el dinero del campo sanitario y el empleo de los fondos, controla casi un cuarto del gasto sanitario actual para las pólizas sanitarias de seguro3. En todo el país los hospitales se están uniendo para formar sistemas sanitarios, con el fin de optimizar la propia eficiencia, asegurar curas a la comunidad de manera continuada, y racionalizar el uso de la tecnología médica. Está en marcha una verdadera restructuración de la oferta en campo sanitario. Los hospitales católicos deben enfrentar los retos “económicos” como todas las demás entidades que no tienen finalidades de lucro. Mientras enfrentan presiones cada vez mayores e intensas relacionadas con el aspecto económico de nuestro ministerio, la tradición del no-provecho que ha sido el signo que ha distinguido a los hospitales en América recibe hoy ataques de parte de las grandes corporaciones que han decidido entrar en el “negocio sanidad”. Estas compañías, propias de los inversionistas, tienden a optimizar el retorno de las inversiones de los propios accionistas y se guían por el beneficio. Su perspectiva en los negocios ha obligado a las instituciones sin finalidad de lucro, incluidas aquellas católicas y sostenidas por la Iglesia, a poner cada vez mayor énfasis en los aspectos financieros de nuestro ministerio. De este mo- do, al unirse diferentes hospitales, se han formado sistemas sanitarios católicos en América. En Boston, S.E. el Cardenal Bernard Law reunió ya en 1985 a las instituciones sanitarias católicas apoyadas por la Arquidiócesis, mucho tiempo antes de que la tendencia para formar sistemas sanitarios se volviese popular y necesaria. La Caritas Christi, nuestro sistema sanitario Arquidiocesano, está formado por 12 instituciones sanitarias: cinco hospitales, una estructura para enfermos crónicos, dos casas de cura, dos escuelas para enfermeros, una casa de asistencia para enfermos terminales y una casa para mujeres víctimas de violencias domésticas, sin techo, drogadictas o embarazadas. Aunque pudiera parecer pequeña en comparación con algunos sistemas sanitarios que se han formado a nivel nacional, la Caritas Crhisti tiene una entrada de base de 500 millones de dólares, 7,000 empleados y atiende a 500,000 personas por año4. Todos los equipos de nuestro sistema se guían por la enseñanza de nuestra Iglesia y por las Directrices éticas y religiosas para los servicios sanitarios católicos promulgados por los obispos estadounidenses5. Quisiera proponerles tres puntos-base característicos de la sanidad católica en los Estados Unidos, que deberían formar parte de la identidad de las entidades sanitarias católicas en todo el mundo: – Los hospitales católicos en el mundo forman parte integrante del ministerio de la Iglesia. – Los hospitales católicos tienen un papel específico, esto es, ser testigos de la promoción de la dignidad humana. DOLENTIUM HOMINUM 86 – Los hospitales católicos deben ser regulados en lo que concierne la gestión de sus asuntos económicos. Si lo anterior es correcto, puedo concluir que los hospitales católicos son antorchas de esperanza para las expectativas que acompañarán al nuevo milenio. Los hospitales católicos como parte integrante del ministerio de la Iglesia Católica En el Evangelio tenemos muchas referencias al apostolado de curación de Jesús. Conocemos las narraciones sobre Jesús que devuelve la vista al ciego, que hace hablar a los mudos y oir a los sordos, que limpia a los leprosos y sana a la homorroísa6 y hace caminar a los paralíticos. Una parte integrante del ministerio de Jesús en esta tierra fue la profunda curación de los enfermos. No obstante los tormentos que encontró, Jesús demostró que el ministerio hacia los enfermos era total en su vida cotidiana. Las curaciones que hizo se dirigían a las enfermedades. Curando a los enfermos, curaba a toda la persona. Cuerpo, alma y espíritu. Jesús nos enseña que debemos ofrecer las mismas curas a todos los que vienen a nosotros cuando tienen necesidad. Enriquecida por esta enseñanza, la Iglesia católica sigue comprometida con los enfermos durante estos dos milenios. La historia está llena de ejemplos en los que se hace cargo del pobre y del marginado enfermos, perpetuando el ejemplo de Jesús en nuestros días. Las religiosas tienen una rica tradición en el campo del apostolado con los enfermos. No hay ninguna duda de que la atención a los enfermos haya sido parte integrante de su ministerio. El ejemplo de Santa Catalina Labouré y de las Hermanas de la Caridad es sólo uno de los numerosos ejemplos de esta verdad7. A lo largo de la amplia historia sanitaria, los que están comprometidos en el ministerio de la salud católica han sido guiados por las enseñanzas de la Iglesia y por su clara tradición moral. La Iglesia católica no es nueva a este empeño hacia los enfermos o al desarrollo de sus enseñanzas. Estas últimas, junto con la tradición moral, cuyas raíces se remontan al tiempo de Jesús, son los principios que han edificado una sólida fundación, de la cual los que han sido comprometidos con los enfermos reciben su inspiración para desarrollar su ministerio. Los hospitales católicos y la actividad de quienes trabajan en estas instituciones, representan la personificación actual del ministerio de sanación de Jesús. Mientras nos acercamos al nuevo milenio, reconocemos la forma realmente católica con la que la Iglesia realiza su misión en el mundo. Sin embargo, la Iglesia une estas energías a todos los demás ministerios que forman la misma Iglesia, respondiendo a las necesidades de la gente en todo el mundo. Un testimonio es dado por el ejemplo de la Madre Teresa y como ella ha maravillado al mundo. Asimismo, pensamos en las instituciones para la instrucción, a las múltiples iniciativas culturales, a la entrega a los pobres, y a las numerosas formas en las que la Iglesia está presente en cada sociedad y en cada cultura en favor de todos. Esta colaboración reune a nuestros varios y extradordinarios ministerios en forma tal que funde y emplea las varias actividades de la Iglesia en beneficio de quienes servimos. La sanidad católica pertenece, como parte integrante, a esta unidad de esfuerzos. El ejemplo de Jesús, el constante testimonio de la Iglesia y la experiencia de los últimos siglos, demuestran que la sanidad católica al servicio del Evangelio sirve a los pobres, a los enfermos y a los necesitados. Sin embargo, a menudo los servicios sanitarios no son vistos como un ministerio integrante de la Iglesia. Los medios de las instituciones católicas pueden ser muy amplios, pero cuando se trata de proporcionar cuidados sanitarios, a menudo están separados de la Iglesia. Puede suceder que los equipos sanitarios católicos no son sostenidos por los fieles porque, contrariamente a los demás ministerios de la Iglesia, no son vistos como intrínsecamente vinculados con ella. De manera que, los esfuerzos de estas personas realmente comprometidas en este ámbito no son coordinados directamente o apoyados por las entidades de la diócesis. Asimismo, algunas entidades sanitarias católicas desearían obrar en la tradición católica pero no en armonía con las enseñanzas de la Iglesia, ya que sus intereses económicos se verían afectados al adherir a nuestros principios morales. En estos casos, que a menudo tienen lugar, la sanidad católica no es considerada como parte integrante del ministerio de la Iglesia. Sus esfuerzos son puestos de lado y la ruptura que resulta provoca un daño a la Iglesia y a los que se encuentran en una situación de necesidad. En los umbrales del tercer milenio, afirmo que los hospitales católicos han sido y siguen siendo parte integrante de la vida y del ministerio de la Iglesia. Deben adherir espontáneamente a las enseñanzas de la Iglesia y abrazar los principios morales. Los que se encuentran dentro de la Iglesia deben reconocer las prerrogativas claramente católicas de estas instituciones y trabajar efectivamente para servir a los enfermos y marginados. En los Estados Unidos tenemos la fortuna de estar guiados por las Directivas Eticas y Religiosas y por la Declaración de la Conferencia Católica de Estados Unidos sobre la salud y los cuidados sanitarios: la Carta Pastoral de los Obispos Católicos Americanos8. Los hospitales católicos como testigos de la promoción de la dignidad humana Al comienzo de esta intervención he dicho que, en lo que se refiere a las instituciones católicas, los hospitales católicos trabajan de conformidad con el ejemplo del ministerio de sanación de Jesús. Siguiendo este ejemplo, los hospitales católicos afrontan el reto de defender la misión de la Iglesia, inspirándose en sus enseñanzas. Desde este punto de vista los hospitales católicos deben reconocer y aceptar la libertad y la obligación de promover la dignidad humana de cada individuo, defender al pobre y llevar adelante los propios planteamientos con un firme compromiso por la justicia. Esta verdad se basa en la enseñanza social IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 de la Iglesia en lo que se refiere al igual valor y dignidad de cada ser humano creado a imagen de Dios y redimido por Jesucristo. Los hospitales católicos son conocidos por su compromiso en favor de la vida, desde su concepción hasta su término natural. Esta es la regla en todos los hospitales católicos. Esta actitud permite a nuestras instituciones exigir de quienes se ocupan de los pacientes en la estructura católica que curen primero y ante todo la dignidad humana de cada persona enferma. Las enseñanzas de nuestra Iglesia inspiran a los agentes sanitarios para que extiendan sus manos para curar y proteger a las personas con quienes entran en contacto. Los pacientes que llegan a nuestras estructuras para ser curados, esperan encontrar a personas que se ocupen de ellos en un ambiente que promueve la vida y preserva la dignidad del individuo. Dicho empeño hacia la dignidad humana requiere que ofrezcamos cuidados de calidad, y también nos protege de comparar estas últimas sólo con las medidas tecnológicas y científicas que consideran a la persona como un objetivo o incluso como un trabajo, en vez de verla como persona con una propia dignidad. También los pobres tienen el mismo derecho a la dignidad. Los hospitales católicos curan y defienden a todos los que se encuentran en la necesidad, independientemente de sus posibilidades de pago. Los recursos de las instituciones católicas, aunque limitados, deben ser distribuidos de manera que sea bienvenida también la persona pobre y menos afortunada que toca a nuestra puerta. Nuestra defensa a los necesitados va más allá de nuestros recursos sanitarios, para llegar a las comunidades que servimos. Nosotros defendemos las exigencias de los niños, incitamos para que los leaders de las comunidades promuevan programas que se ocupen de las necesidades de las personas menos afortunadas e insistimos sobre el desarrollo de programas y políticas que proporcionen cuidados sanitarios universalmente accesibles en su aplicación y en la práctica. Honestamente, nuestro país tiene aún mucho camino por hacer al respecto. La sanidad católica pue- de representar un testimonio en la cultura americana, en oposición al individualismo emergente de nuestra sociedad, poniendo el valor del paciente como la consideración primaria. Curando a la persona en su totalidad, debemos usar todos nuestros medios para promover el verdadero bien de cada persona que curamos. Los hospitales católicos y quienes trabajan en nuestras estructuras, deberían aceptar el reto de curar a cada paciente como si esa persona fuese Jesús. Qué estupendo resultado sería si aceptásemos la noción de que cada paciente, hecho a imagen y semejanza de Dios, merece los mismos cuidados que reservaríamos a nuestro Señor. La calidad de los cuidados proporcionados serían irrepresensibles, el cuidado pastoral tendría la prioridad. Curaríamos al paciente en forma adecuada en vista de su dignidad. Dado que en las instituciones sanitarias católicas buscamos promover la dignidad humana de todos los pacientes, es para nosotros un privilegio curar a estas personas. En pocos puestos como este se permite a seres humanos conocer particulares y preocupaciones tan íntimos referentes a la vida de otra persona. Raramente una persona recibe la responsabilidad de emitir diagnosis y prognosis que serán determinantes para la salud y el bienestar de otra persona. Si tomamos seriamente nuestro compromiso de preservar la dignidad humana de cada paciente, daremos a cada oportunidad de sanación una importancia particular por el privilegio que ello representa. El compromiso para promover la dignidad humana requiere de parte de los hospitales católicos la responsabilidad de constituir centros de enseñanza y de investigación. Como centros vitales de aprendizaje, es justo que persigamos oportunidades para educar a las futuras generaciones de agentes sanitarios. No debemos subestimar la importancia de este empeño ante los objetivos educativos de nuestras instituciones. Sumergidos en nuestros ambientes de cura, los futuros profesionales tendrán la oportunidad de experimentar personalmente nuestro empeño con toda persona a través de nuestro modo de enseñanza y de la investi- 87 gación que llevamos adelante. Para hacer un ejemplo, en una de nuestras instituciones algunos investigadores clínicos están trabajando para establecer nuevas metodologías de tratamiento de los vasos sanguíneos obstruidos; dichas tecnologías podrían revolucionar los tratamientos y mejorar la condición de los pacientes. Esta investigación, la primera en el mundo, ha sido conducida en un hospital católico9. Esta escuela será para nosotros la seguridad de que no seremos marginados de parte de quienes proclaman que la salud es solamente un “business” y que su misión imperiosa, si la tiene, es insignificante. Nuestro papel en la educación y en la investigación en el campo de la ciencia médica debería estar vinculado al estudio de la moral y de la ética. Las enseñanzas de la Iglesia y la tradición moral nos proporcionan las directrices para interpretar cuestiones médico/morales. En el nuevo milenio, en el mundo tan complejo de la medicina nos encontraremos frente al reto de problemas éticos tan complicados que desafiarán las perspectivas actuales10. Sin embargo, las instituciones católicas afrontarán estas cuestiones a través de un estudio metódico y de una atenta pedagogía, usando los principios de la teología moral católica. Tendremos que acoger positivamente esta responsabilidad, para la cual estamos preparados especialmente y a la que podemos dar mucha luz. Los hospitales católicos como empresas Hasta este momento he cuantificado los numerosos bienes de los hospitales católicos en los Estados Unidos. No hay duda de que dichos hospitales constituyen importantes empresas de negocios y que por lo mismo sean importantes bienes para la Iglesia. Pero no obstante estas características financieras impresionantes, son muchos los retos que el “business” de la sanidad católica debe afrontar. Las instituciones sanitarias católicas consideran a la salud como un bien y no como producto que puede ser comprado o vendido11. Existe una diferencia fundamental DOLENTIUM HOMINUM 88 entre proporcionar un bien y administrar una entidad para producir un producto. Al proporcionar curas sanitarias, las instituciones sanitarias católicas deben actuar como empresas diligentes. Deben perseguir principios sanos y poner en marcha sanas prácticas financieras. Si existe un exceso de entradas con respecto a las salidas, estos fondos deben reinvertirse en cuidados a los pacientes y en tecnologías e infraestructuras adecuadas, para que la sanidad católica continúe proporcionando servicios sanitarios de elevada calidad incluso en el futuro. Viceversa, en una empresa que pertenece a un grupo de inversionistas, una tercera parte desinteresada hace una inversión en un negocio que casualmente proporciona curas sanitarias. Este negocio tendrá en los intereses de los pacientes uno de los factores, pero que no será el principal como en el caso de una entidad sin finalidad de lucro. Los equipos de propiedad de los inversionistas tienen una obligación primaria, esto es, demostrar un retorno en las inversiones de los accionistas. De este modo, los accionistas son los beneficiarios principales de dicha empresa. En este caso el capitalismo toma el lugar de la pastoral12. Las instituciones sanitarias católicas se encontrarán frente a desafíos que derivan del aumento de las estructuras sanitarias de propiedad de un grupo de inversionistas. No debemos olvidar que los pacientes merecen recibir los cuidados como si se tratara de un bien que promueve su dignidad humana. No debemos llegar al punto de ser obligados a poner la salud en un nivel de mercadería para “llegar” a ser empresas de negocios que se ocupan de las necesidades colectivas aún antes de aquellas de los pacientes. De igual modo, las entidades sanitarias católicas deben continuar a reconocer la importancia de quienes trabajan en estas estructuras. Mientras las entidades sanitarias corporativas a menudo cuantifican su patrimonio en términos de entradas y salidas, aquellas católicas deben reconocer que el patrimonio más importante son sus propios empleados. Estos últimos deben recibir su justa retribución y ser verdaderos colaboradores en la empresa sanitaria, coherentemente con los principios sociales católicos. Los empleados deben ser tratados lealmente en todos los niveles de la organización. Deben presentarse plataformas adecuadas para la indemnización y la pensión de los empleados y de quienes prestan su obra de apoyo al ministerio sanitario católico. Surge un particular desafío cuando, por razones del aumento de las presiones económicas, son necesarios nuevos partners. Ante todo, las estructuras sanitarias católicas deberían asociarse con otras entidades católicas, cuando quieran ampliar su propia partenership a nivel financiero. Si las entidades católicas son ante todo católicas y secundariamente entidades financieras, buscarán oportunidades de colaboración con otras instituciones católicas para llegar cada vez más y de manera conjunta a los que tienen necesidad de cuidados médicos. Existe un desafío serio y a menudo difícil de afrontar. Las entidades católicas tienen una larga tradición, sostenida por varios carismas de los Institutos religiosos, y guiada por diferentes estructuras, todas válidas a los ojos de la Iglesia. Siguiendo nuestro deseo de servir a las necesidades de quienes eligen nuestras estructuras para curarse, debemos poner de lado nuestras tradiciones peculiares y la necesidad, advertidas por nosotros, de dar una respuesta a las condiciones de mercado para asegurar una continua presencia católica en este campo. En síntesis, la sanidad católica es un bien, no una mercadería. Los imperativos pastorales de la sanidad católica deberían ser dominantes con respecto a todo posible imperativo de negocios. Los hospitales católicos como faros de esperanza para el Nuevo Milenio En las puertas de nuevo milenio, se advierte una brillante promesa para el papel que pueden desarrollar los hospitales católicos para asegurar el bienestar de los enfermos. Los hospitales católicos han de- sarrollado instrumentos extraordinarios, han llevado adelante una investigación a nivel mundial y son lugares donde se realizan prácticas. Asimismo, los hospitales católicos han recibido la herencia de servir a la persona marginada en el marco de la propia comunidad y fuera de ella. Los centros para los enfermos de SIDA, los alojamientos para los que no tienen casa, las estructuras de cura para los drogadictos, los centros para la infancia pobre y aquellos para las mujeres embarazadas, sin casa o drogadictas, son la prueba del empeño de los hospitales católicos para mejorar el estado de salud de la propia comunidad. Se trata de una medicina basada en los valores, que puede ser un luminoso faro de esperanza para el nuevo milenio. La tradición de los hospitales católicos, que se basa en la fe, es nuestra característica más conocida. Nuestra convicción para promover la vida y para enfrentar las necesidades de la familia y de los pobres es conocida en todo el mundo. La dimensión de los hospitales católicos, basada en la fe, siempre ha tenido como resultado la creación de estructuras sanitarias que se han ocupado de las necesidades espirituales de nuestros pacientes. Recibir cuidados es una intensa experiencia religiosa. El hecho que los hospitales católicos hagan suyo dicho compromiso ante las necesidades espirituales de los pacientes, es algo consolador para el enfermo que atendemos. ¡Imaginen como sería la realidad si la fuerza y el compromiso de nuestros programas de pastoral sanitaria se extendiesen más allá de los confines de nuestros hospitales católicos y llegasen a las casas de los enfermos! Los programas de pastoral sanitaria a nivel parroquial pueden unir la dimensión espiritual de la sanidad con las necesidades somáticas de nuestros pacientes. En su mensaje con ocasión de la sexta Jornada Mundial del Enfermo, que se celebrará en Loreto, Italia, el 11 de febrero de 1998, el Santo Padre Juan Pablo II ha escrito: “Dirijo un pensamiento especial a los agentes sanitarios y de la pastoral sanitaria, a los profesionales y voluntarios, que viven con- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 tinuamente al lado de las necesidades de los enfermos. Deseo animaros para que mantengáis siempre un elevado concepto de la tarea que os ha sido confiada y nunca os dejéis abrumar por las dificultades y las incomprensiones. Estar comprometidos en el mundo sanitario no sólo quiere decir combatir el mal, sino sobre todo promover la calidad de la vida humana. Asimismo, el cristiano, consciente de que la ‘gloria de Dios es el hombre viente’, honra a Dios en el cuerpo humano tanto en sus aspectos exaltantes de fuerza, de vitalidad y belleza como en aquellos de fragilidad y de desmoronamiento. Proclama siempre el valor trascendente de la persona humana, cuya dignidad permanece intacta no obstante la experiencia del dolor, de la enfermedad y del avanzar de los años. Gracias a la fe en la victoria de Cristo sobre la muerte, espera con confianza en el momento en que el Señor ‘transfigurará ese miserable cuerpo nuestro en un cuerpo glorioso como el suyo, en virtud del poder que tiene de someter a sí todas las cosas’ (Fil 3, 21). Contrariamente a los que ‘no tienen esperanza’ (Cfr. 1 Ts 4, 13), el creyente sabe que la estación del sufrir representa una ocasión de vida nueva, de gracia y de resurrección. Expresa esta certeza por medio del compromiso terapéutico, la capacidad de acogida y de seguimiento, la participación a la vida de Cristo comunicada en la oración y en los sacramentos. Ocuparse del enfermo y del mori- bundo, ayudar al hombre exterior que se va desmoronando, para que el hombre interior se renueve cada día (cfr. 2Co 4, 16), ¿no es quizás cooperar en el proceso de resurrección que el Señor ha puesto en la historia de los hombres con el misterio pascual y que encontrará su plena realización al final de los tiempos? ¿No es dar razón de la esperanza (cfr. 1P 3, 15) que nos ha sido dada? en cada lágrima enjugada está presente el anuncio de los tiempos últimos, un anticipo de la plenitud final (cfr. Ap 21, 4 e Is 25, 8)”13. Imaginen cómo sería la realidad, en el tercer milenio, si los hospitales católicos fueran considerados como parte integrante del ministerio de la Iglesia. Imaginen si se mantuvieran orgullosamente como testigos de la promoción de la dignidad humana para todos los pacientes, sin distinción de enfermedad o de condición social. Imaginen si trabajaran como empresas basadas en principios según los cuales la justicia diese razón de la fuerza trabajo y las condiciones de mercado. Imaginen si continuaran nuestra herencia y fueran como faro de esperanza para promover una medicina basada en los valores de una cultura de asistencia que anime la colaboración en la Iglesia y una mayor conciencia de las necesidades espirituales de nuestros pacientes. Cuando el milenio será realidad, estas características de los hospitales católicos serán también una realidad. Junto con toda la Iglesia los hospitales pueden caminar con Je- 89 sús en su ministerio en favor de los necesitados. MICHAEL F. COLLINS, M.D. Presidente y Director Ejecutivo Responsable Caritas Christi Health Care System Boston, Massachussets, EE.UU. Notas THE CATHOLIC HEALTH ASSOCIATION OF UNITED STATES. Profile of Catholic Healthcare. 1996. 2 Renewing the Vision: Building healthier Communities in Today’s America. Daughters of Charity National Health System; Informe anual 1996. 3 HMO Market Penetration. HMO-PPO Digest 1996. 4 On the Move. The Caritas Christi Health Care System. Informe Anual 1996. 5 NATIONAL CONFERENCE OF CATHOLIC BISHOPS, Ethical and Religious Directive for Catholic Health Care Services. Marzo, 1995 (Reimpresión). 6 Lucas 5, 12; 5, 17. 7 KAUFMAN, CHRISTOPHER J.; Ministry & Meaning: A Religoius History of Catholic Health Care in the United States. Crossroads Publishing 1995, New York. 8 UNITED STATES CATHOLIC CONFERENCE. Health and Health Care: A Pastoral Letter of the American Catholic Bishops. 19 de noviembre de 1981. Impreso 1992. Conferencia Católica de Estados Unidos. 9 ISNER, JEFFREY, M.D. The Lancet. 8 de agosto1996; 348: 9024. 10 COLLINS, MICHAEL F., M.D. Ethical Issues on Managed Care: A Syztem Administrator’s Perspective. (Presentado en el Saint Anne’s Ethics Symposiun, 7 de abril de 1995). 11 BERNARDIN, JOSEPH L., Making the Case for Not-for-Profit Healthcare. (Presentado en el Harvard Business School of Chicago, 12 de enero de 1995). 12 COLLINS, MICHAEL F., M.D., Preserving the Catholic Vision of Care: Ministry Leaders Mus Not Be Intimidated by Managed Care or Market Pressures. Health progress, JulioAgosto 1997; 14. 13 PAPA JUAN PABLO II, Mensaje del Santo Padre con ocasión de la Jornada Mundial del Enfermo (11 de febrero de 1998) 1 THE DOLENTIUM HOMINUM 90 VITOR FEYTOR PINTO Desafíos lanzados a la Evangelización en el mundo de la salud Introducción 1. Es para mí un honor participar una vez más a una Conferencia Internacional organizada por el Vaticano sobre el problema de la salud. Esta XIª Conferencia tiene dos originalidades que no puedo pasar por alto: la primera es la presidencia de S.E. Monseñor Javier Lozano, en calidad de Presidente del Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios y la segunda es el hecho que nos encontramos juntos para reflexionar sobre las responsabilidades de la Pastoral de la Salud y por tanto de la Iglesia en sus varias obras en favor de la salud de los pueblos hoy, tan sensibles a una cada vez mejor calidad de la vida. 2. La salud tiene una importancia extraordinaria en el mundo contemporáneo. Ya en 1977 la OMS anunció un programa al que dio como lema “Salud para todos, en el año 2000”. En dicho programa se pedía más años de vida, más vida a los años, más calidad de vida para todos. La salud ocupa el primer puesto en las preocupaciones de los ciudadanos, en los programas políticos de los Estados y en la organización de la misma sociedad; así lo revela la constante intervención de la Organización Mundial de la Salud, mediante recomendaciones concretas, tanto en relación con las necesidades elementales de prevención, como en lo que atañe a las atenciones secundarias y el tratamiento. No es casual que la salud sea “el bienestar bío-písquico-social y cultural”, es decir, la realización integral de la persona, de todas las personas. 3. La Iglesia no puede permanecer al margen de este movimiento mundial que busca una mayor salud para los pueblos. Jesucristo se detenía con los más pobres, conducían a El todos los enfermos y El los “curaba a todos” (Mt 4, 22). Las primeras comunidades cristianas reservaban una atención privilegiada a los pobres y a los enfermos. Pedro y Juan supieron responder al hombre que pedía limosna en la puerta del Templo: “No tenemos ni oro ni plata, pero en el nombre de Jesucristo, levántate y camina” (cf. Hch 3). A través de los siglos, la Iglesia se ha preocupado de los enfermos, especialmente de aquellos que eran despreciados por todos, por esto ha fundado hospitales al lado de los Monasterios, ha apoyado a las órdenes religiosas que se dedicaban a los enfermos, y ha desarrollado programas de ayuda para los enfermos más difíciles. Todos recordamos a Juan de Dios, un santo portugués, y a San Camilo de Lellis, que se han convertido en modelos de quienes en la Iglesia se dedican a los enfermos, sobre todo de los más pobres y abandonados. En este fin del milenio, la Pastoral de la Salud está en los primeros lugares en la obra evangelizadora de la Iglesia. A través de la Pastoral de la Salud “anunciamos la Buena Nueva a los pobres, la libertad a los oprimidos y el gozo a los que sufren” (cf. Lc 4, 16-19). Por esto aceptamos los retos que se plantean a la evangelización en este campo tan delicado, retos que es importante conocer y promover. 1. Evangelizar hoy 1.1 La evangelización tiene siem- pre un carácter de Buena Nueva. No es un anuncio de principios, de reglas de comportamiento o de preceptos litúrgicos Es la buena noticia para los pobres, para los oprimidos, para los enfermos, para quienes sufren. Por esto el Señor Jesús recomienda a los 72 discípulos que “en cualquier casa donde entraran, dieran la Paz, curasen a los enfermos que hubieran en ella y a todos anunciasen que el Reino de Dios estaba cercano” (cf. Lc 10, 7/11). Anunciamos siempre a Cristo Resucitado, a Cristo Salvador. 1.2 Muchos de nuestros conciudadanos han perdido la fe y, sedientos de Dios, lo buscan de muchas maneras Tenemos el deber de ir hacia ellos, de “dar testimonio de Cristo Resucitado en todas partes y a quienes lo pidan, dar también razón de la esperanza de la vida eterna que hay en ellos” (LG 10). Esta es nuestra responsabilidad en la segunda evangelización, conscientes que el mundo entero es tierra de misión y que, en diversos modos, todos buscan al Señor. La misión no termina en tierras lejanas de Africa o de Asia, también Europa y el Nuevo Mundo tienen necesidad de ser evangelizados. Se trata de recristianizar a las personas y a las estructuras que han sido cristianas pero que por la cultura o por una nueva forma de organización, se han alejado de Cristo y de la Iglesia. Cada persona debe ser evangelizada y, por tanto, un enfermo al igual que un profesional de la salud, un niño en la edad del catecismo o un anciano ya adelantado en los años, una persona con amplia IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 cultura o una persona simple que fácilmente abre su corazón a Dios. Todos pueden y deben ser evangelizados. Asimismo, todos somos evangelizadores. San Pablo decía: “¡Ay de mí si no evangelizase!” Mediante el testimonio, con la palabra adecuada y con la presencia continua somos evangelizadores de la palabra que convierte y salva. Anunciamos a Jesucristo. 1.3 Queda claro que en este tiempo y en el mundo de la salud, la preeminencia evangelizadora se deja sentir mucho más. Justamente por esto el Papa Juan Pablo II ha hecho un llamado a la Nueva Evangelización La Nueva Evangelización no es una reevangelización, sino el anuncio del mismo Evangelio, con nuevo impulso, con nuevos métodos y nuevas expresiones. Pero es preciso poner una mayor atención en los nuevos destinatarios y en los nuevos espacios, incluso con nuevos agentes. Es aquí que aparece la originalidad de la Pastoral de la Salud; tenemos el deber de evangelizar al mundo del sufrimiento humano, anunciando que “en ningún otro hay salvación sino en Jesucristo” (Hech 4, 20); tenemos el deber de evangelizar al mundo de la ciencia y de la técnica, para que estén al servicio del hombre como instrumento de salvación; tenemos el deber de evangelizar el mundo de la exclusión y de la marginación, ya que la Iglesia hace expresamente suya la opción por los más pobres y los más abandonados; tenemos el deber de evangelizar, anunciar la Buena Nueva a los enfermos y a los sanos en procesos complementarios de educación a la salud, de apoyo en la enfermedad y de seguimiento eficaz en las situaciones más difíciles de la vida. El profesional cristiano de la salud y el voluntario debe ser un agente de la nueva evangelización, pero también cada enfermo en su relación con los demás enfermos o con los técnicos puede ser instrumento del Señor en la transmisión del gozo y de la paz. La enfermedad no es un castigo o una prueba, es siempre un límite humano que se deja sentir para invocar al Señor que da la vida y la da abundantemente. 2. Los grandes retos a la Evangelización en la Pastoral de la Salud Vale la pena enumerar los retos que considero son esenciales si deseamos evangelizar este momento tan difícil: la humanización, la ética, la organización, las situaciones más difíciles, la intervención pastoral, la presencia eficaz, el anuncio explícito de Jesucristo resucitado. Estos son los desafíos que quiero presentar para la consideración de todos. 2.1 La humanización de la salud Viviendo en un mundo profundamente deshumanizado en el que el valor del éxito, del poder y del dinero domina todos los comportamientos humanos, es casi normal que también el universo de la salud esté marcado por esta escala de valores. De aquí a la deshumanización de la salud hay sólo un paso. La Pastoral de la Salud acepta el desafío de la humanización en la salud: – No es suficiente la ciencia y la técnica, no son suficientes la investigación y la eficacia; se necesita mucho más para servir a la persona humana y para salvarla. – Es urgente hoy la acogida y el seguimiento de todos los enfermos y de sus familias. Es un problema de relación humana indispensable, de apoyo esencial a la colaboración que el enfermo debe dar a toda la terapia suministrada. – Aún más, se impone la calidad global que, además de ser científica y técnica, debe ser humana, es decir, debe tener presente a la persona humana en sí, con proyectos, con capacidad de decidir, con formas concretas de expresarse, con necesidades que requieren respuestas. – Hablar de humanización en salud supone humanizar las terapias, los espacios, las relaciones, las estructuras y los mismos equipos, sin que por esto la persona esté fatalmente comprometida. – En este contexto y por medio de la Pastoral de la Salud, a la Iglesia le compete todo lo que es agresivo para la persona humana y, al mismo tiempo, proponer de manera clara y comprometedora nuevas actitudes que, atentas a las personas, contribuyan para que se recuperen integralmente. 91 2.2 La ética en la salud Actualmente, se habla mucho de ética en cuanto respeto para el ser humano, de este modo se superan las normas simples, las leyes o reglamentos en las relaciones interpersonales en la sociedad. Pero la ética no es una palabra vacía, que está de moda, o que se considera una panacea para frenar los comportamientos y reprimir a las personas. ¡No! La ética es una constante: – Desafía el respeto y la promoción de la persona humana en todas sus circunstancias; – desafía la afirmación y la práctica de todos los derechos humanos, yendo más alla de la simple visión teórica de la Carta de las Naciones y exigiendo que se haga concreta en los derechos de los enfermos y en los derechos de los profesionales, en la garantía de asistencia y en las condiciones de trabajo, en la igualdad de tratamientos y en la atención específica en cada caso; – desafía la constitución de una sociedad justa y fraterna con estructuras de salud que sirvan totalmente a las personas sin excepción, con instituciones públicas y privadas que están al servicio de la persona y no al interés de grupo; – desafía el ejercicio de terapias que curen, que hagan prevención para la educación de los pueblos a la salud, que realicen un tratamiento eficaz para la recuperación de las personas en crisis, que hagan seguimiento terapéutico incluso en los casos de diagnósticos cerrados, que en toda circunstancia promuevan la calidad de la vida. A través de la Pastoral de la Salud, la Iglesia tiene la obligación de evangelizar proponiendo los valores éticos fundamentales, siempre en defensa y promoción de la vida, en el acompañamiento de las personas en la verdad posible para un consentimiento responsable, en la tarea de proporcionar a todos, en términos de justicia, los bienes de la asistencia a la que tienen derecho. La Pastoral de la Salud anuncia la justicia y sus agentes ponen en práctica esta misma justicia acogiendo y comprendiendo a todos, siendo solidarios con los más pobres, ejercitando con todos la tolerancia, la convivencia fraterna, el diálogo y la DOLENTIUM HOMINUM 92 solidaridad para la ciudadanía que debe ofrecerse a todos. 2.3 La Evangelización organizada El mundo de hoy ha perdido las referencias de una cultura cristiana y el mundo de la ciencia y de la técnica, en salud, se ha olvidado completamente de la presencia de Dios en todos y en todas las cosas. Muchos piensan que el arte médico es supremo, sin iguales. Es urgente evangelizar la salud. Quizás se tratará del reto más grande: – No es suficiente una obra de la Iglesia concentrada en los capellanes de hospital con un cúmulo de buenas palabras y los ritos sacramentales. Todos los que aceptan ser cristianos tienen el deber de ser evangelizadores: los profesionales como enfermos, los laicos al igual que los sacerdotes o los religiosos, y los practicantes como los que sólo ahora en tiempo de sufrimiento, se acercan a Dios y a su Hijo Jesucristo. – La presencia de la Iglesia en los centros de salud o a domicilio no se puede reducir sólo al momento de la muerte o en proximidad a ella. Cristo ha venido para que tengamos la vida y la tengamos en abundancia. La Iglesia debe estar permanentemente cerca al enfermo para reinterpretar el sufrimiento y el dolor y darles un sentido. También debe estar cercano a los profesionales de salud para dar una nueva razón a su trabajo. Es el catecismo de los enfermos y de los adultos que ayuda a los unos y a los otros a “iniciarse” y a “reiniciarse” constantemente en la vida cristiana. En el tiempo de la enfermedad, no hay mucho que aprender, pero hay mucho que amar. – Otro desafío de evangelización lo tenemos en la animación profética. Con la lectura evangélica de los acontecimientos personales, profesionales y sociales, también en tiempos difíciles llegaremos a vivir con aquella serenidad que ve lo invisible y encuentra en Dios una nueva fuerza para descubrir la vida, incluso cuando está en peligro. – En este contexto, la organización de la acción evangelizadora permite constituir grupos de encuentro, de oración y de comparticipación, haciendo nacer en el mundo de la salud comunidades vivas, en donde todos juntos son capaces de poner en común sus bienes, particularmente los bienes espirituales y sobrenaturales, que dan un nuevo sentido a la vida. 2.4 La acción pastoral en las situaciones difíciles El mundo actual tiende a marginar a los más pobres y a los que más sufren. Es el fenómeno de la exclusión social que provoca la soledad más cruel. La Iglesia, por el contrario, se preocupa de los que están en los márgenes de la sociedad. Así ha sido con Jesucristo, que ha acogido a los leprosos y convivía con los pecadores. La originalidad de la Iglesia siempre se ha ocupado de los más pobres. Así lo ha hecho con Juan de Dios, con Camilo de Lellis, con Federico Osanan, con la Madre Teresa de Calcuta, con el Abbè Pierre y muchos otros: – El gran reto está en crear unidades específicas para el tratamiento y la recuperación de los enfermos más difíciles, los drogadictos, los enfermos de SIDA, los enfermos psíquicos, sin miedo de seguir a los que no tienen un techo, a los homosexuales, a las prostitutas y a otros. – Otro desafío está justamente en el apoyo concreto a los enfermos terminales. Los moribundos son hoy un grupo abandonado en las Unidades de Terapia Intensiva. Es urgente resocializar la fase terminal de la vida y esto requiere un serio trabajo para aliviar el sufrimiento y para acompañar al enfermo hasta el tiempo del grande encuentro. – En la lucha contra el aborto y contra la eutanasia, para promover la vida, la Pastoral de la Salud tiene el deber de invertir en iniciativas innovadoras de acogida y de apoyo a las madres y a las embarazadas con problemas, al niño víctima, a la mujer que se prostituye, a la joven que huye de casa, a la persona que no tiene a nadie y que tiene necesidad de personas. 2.5 La intervención pastoral La Iglesia se ha preocupado vivamente del universo de la salud. A partir del 1985, mediante el Pontificio Consejo y las numerosas Comisiones Nacionales y Dioce- sanas, la Iglesia ha creado una Pastoral activa. El desafío, por tanto, en proximidad del tercer milenio es aún más fuerte. Estamos invitados a organizar: – El voluntariado social en la salud, en la gratuidad, en la opción cristiana de la vida, en la atención a los que más sufren y están más solos; – Las asociaciones profesionales católicas de médicos, de enfermeros, de psicólogos, de asistentes sociales, asociaciones que preparan a los profesionales a una obra valiente y cristiana en su mundo de trabajo; – Los núcleos parroquiales de Pastoral de la Salud, grupos de cristianos que intervienen en forma específica: en la educación por un estilo saludable de vida, en la solidaridad fraterna con los enfermos y los minusválidos domiciliados en la parroquia, en la generosidad pastoral que permite considerar a los sufren como miembros más amados de nuestras comunidades cristianas; – Los movimientos de pastoral social en los que, además de compartir los bienes, se comparte también la fe y la vida, ayudan para que todos crezcan como cristianos; – La presencia de la Iglesia en los hospitales y en las clínicas a través de la acción organizada de las capellanías, de los grupos de presencia cristiana (profesionales y voluntarios), de los grupos de visitadores, de los ministros de la visita y de otras formas de actividad pastoral. 2.6 El anuncio explícito de Jesucristo Si es verdad que el mundo contemporáneo ha perdido el sentido de Dios, en el materialismo y en el ateismo, en el individualismo y en el hedonismo permisivo, en la concepción reductora de la vida y de las relaciones, el anuncio explícito de Jesucristo es una necesidad y constituye el desafío más urgente: – En esta situación, mucho depende del testimonio creíble del Evangelio en el anuncio y en la vida. Debemos anunciar nuevamente a los hombres y a las mujeres el mensaje liberador de Jesucristo. – Es necesario redescubrir las propias raíces e instaurar una civilización más profunda, realmente IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 cristiana y, por tanto, más plenamente humana. En el centro de cada anuncio está presente esta certeza: “Dios te ama, Cristo ha venido para tí”. – Por otro lado, sin la esperanza de la vida eterna, en la que todos los dolores y los males serán superados, la persona humana permanece gravemente mutilada. Por esto, debemos hablar claramente de la inmortalidad del alma y de la resurrección de la carne. Es un anuncio de gozo que dá sentido a todo. – No es suficiente difundir los valores evangélicos como la justicia y la paz. Debemos anunciar explícitamente a Jesucristo, su persona, como único Salvador. Son desafíos muy fuertes que se plantean a la Pastoral de la salud en tiempos de nueva Evangelización. 3. El mundo de la salud es un campo privilegiado de la Nueva Evangelización 3.1 El mundo de la salud es universal, es de todos y para todos: – Todos deben ser educados a la salud – Todos recurren a los cuidados en favor de la salud – Todos quieren tener una salud integral 3.1 La obra de la Iglesia es original e innovadora, tiene tres dimensiones esenciales: – Humanización para todos – Evangelización para los que se consideran cristianos – Sacramentos para los que los solicitan, por lo menos implícitamente 3.3 La Iglesia promueve la salud de todos a través de su acción original, organizada, en la Pastoral de la Salud: – La salud global para los enfermos y para los profesionales, que son los normales destinatarios de la misma – La salud del cuerpo y del Espíritu, con una calidad de vida que está atenta a las relaciones interpersonales espirituales sobrenaturales – La salud de las instituciones con mayor calidad científica y técnica y mejor relación humana, relación salvífica. Para concluir: La Pastoral de la Salud es ella misma uno de los grandes retos de la Iglesia en este tiempo de nueva evangelización. – No todas las personas van a la 93 Iglesia, pero todas pasan por los hospitales. – Los enfermos y los profesionales de salud que son destinatarios de la pastoral son también agentes de la pastoral de la salud, mediante la palabra, el testimonio y la actividad organizada. – La obra de la Iglesia prepara a la vida y a la vida de calidad. – La terapia de seguimiento, sobre todo en los casos más difíciles, es una maravillosa forma de evangelización. María que nos has dado a Cristo en la anunciación, que has acompañado a una persona en crisis en la visitación, y has continuado, firme, bajo la cruz, que has participado en el nacimiento de la primera comunidad cristiana, ayúdanos, con la fuerza del Espíritu, a revelar a Cristo a los demás, por medio de nuestro testimonio de competencia y humanización, con nuestra palabra adecuada e iluminadora de decisiones y actitudes, con nuestra caridad generosa, signo privilegiado del amor redentor que llega siempre a nosotros de tu Hijo Jesucristo. Padre VITOR FEYTOR PINTO Director dela Comisión Nacional para la Pastoral Sanitaria, Portugal DOLENTIUM HOMINUM 94 RUDESINDO DELGADO PÉREZ Vivir sanamente el sufrimiento y la muerte Introducción El sufrimiento que acompaña a la enfermedad, y la muerte, son dos realidades duras, impactantes, ineludibles que a todos, antes o después, nos toca afrontar y vivir. ¿Es posible vivirlas de manera sana, fecunda, constructiva? ¿Cómo conseguirlo? ¿Qué claves nos pueden ayudar? He aquí las cuestiones que me propongo iluminar. Sin olvidar la realidad del morir, me voy a centrar en la del sufrimiento que provoca la enfermedad. Lo hago con humildad y respeto, con pudor y temblor, pues “el sufrimiento – como decía el sacerdote, poeta y enfermo José Luis Martín Descalzo – es un misterio y hay que acercarse a él como uno se acerca a la zarza ardiente: con los pies descalzos, no con bonitas teorías que intenten aclarar lo inaclarable ni bellas consideraciones poéticas que impidan ver su tremenda realidad”. No he pasado personalmente por la enfermedad ni he visto de cerca mi muerte. Pero, en mis años de capellán de hospital, el Señor me regaló la oportunidad de poder acompañar a enfermos y moribundos en su proceso. Y además he conocido las experiencias de numerosos enfermos, que hemos ido recopilando en el Departamento de Pastoral de la Salud de la Conferencia Episcopal Española. En mi exposición voy a dar un lugar relevante al testimonio de los enfermos cristianos. Ellos nos muestran que es posible vivir sanamente el sufrimiento y nos indican las claves para lograrlo. 1. El sufrimiento, experiencia personal ambivalente El sufrimiento físico y psíquico, moral y espiritual que ocasiona la enfermedad, constituye para el ser humano una experiencia personal y singular. Nadie puede sufrir por nosotros. Es una experiencia honda y compleja que afecta a lo más íntimo y sagrado de la persona. Es una experiencia fuerte y penosa. “Es duro – le decía una enferma joven al Santo Padre en Santiago de Compostela – ver cómo se vienen abajo tus proyectos e ilusiones, sentirte débil y limitada, depender de los demás y hacer frente a la soledad”. Es una de las experiencias límite de la vida que nos lleva a tocar fondo, a encontrarnos con la verdad de nosotros mismos, de los demás y de Dios. Es una experiencia ambivalente que puede destruirnos o ayudarnos a crecer y madurar, encerrarnos en nosotros mismos o abrirnos más en profundidad a los demás, alejarnos de Dios o acercarnos más a El. Es una experiencia que desafía nuestra libertad. El sufrimiento no tiene la última palabra. En nuestras manos está el don y la tarea de vivirlo bien o mal, convertirlo en vino generoso y no en vinagre, de sacar – como dice el poeta Antonio Machado – de sus flores amargas blanca cera como las abejas, de que sea agua de noria que va regando la huerta y no agua de torrente que arranca el limo a la tierra. Nunca podrás, dolor, acorralarme. Podrás alzar mis ojos hacia el llanto, secar mi lengua, amordarzar mi canto, sajar mi corazón y desguazarme. Podrás entre tus rejas encerrarme, destruir los castillos que levanto, ungir todas mis horas con tu espanto. Pero nunca podrás acobardarme. Puedo amar en el potro de tortura. Puedo reír cosido por tus lanzas. Puedo ver en la oscura noche oscura. Llego, dolor, a donde tú no alcanzas. Yo decido mi sangre y su espesura. Yo soy el dueño de mis esperanzas. J.L. Martín Descalzo1 2. Claves para vivir de manera sana, fecunda y salvífica el sufrimiento Es posible vivir sanamente el sufrimiento; pero no es fácil, pues no se deja domesticar. Hay que recorrer un camino largo con fases de avance y retroceso, vaivenes y altibajos. Se requiere tiempo, coraje y ayuda. He aquí algunas claves que pueden orientar y servir para andar el camino. a) Combatirlo Dedicarse a combatir el dolor es más importante que dedicarse a hacer teorías y responder a los porqués. El sufrimiento está no para ser explicado sino para ser combatido y vivido. El sufrimiento es y seguirá siendo un misterio. Jesús adopta ante el sufrimiento una actitud práctica. No hace discursos, no lo ama ni lo busca. Ve un mal del que sufren los hombres. Por eso, pasa curando (Hch 10,38). IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 Manifiesta así cuál es la voluntad de Dios frente al dolor y la enfermedad. Frente a la resignación pasiva, un sano realismo conduce a afrontar el dolor, luchar contra él, poner los medios oportunos, abandonar interrogantes que no conducen a nada y adoptar una actitud constructiva: ¿qué puedo hacer en estas circunstancias? “El ángel del dolor visitó (en noviembre) mi casa. Era hermoso y radiante. Era hijo de Dios. Era, aunque no lo creáis, el más alegre de cuantos conocí. Entró por mis jardines y acarició mi sangre. Riéndose cortó una de mis alas de trabajo y de prisa pero dejó intactas las de la ilusión y el coraje. Me dijo: Ahora empieza la segunda parte de tu vida gemela de la otra, aunque algo tartamuda. Vive. No gastes tus horas en hacerte preguntas. Reordena tu escala de valores. Pon en primera fila la amistad (tras de la fe, se entiende) y recuerda que Dios es bueno, que el hombre es mucho mejor de lo que él cree que el mundo está bien hecho y que vas a vivir hasta los topes el gozo mientras vivas porque resulta que el ángel del dolor y el de Belén son el mismo. J.L. Martín Descalzo2 b)Adoptar ante él actitudes y comportamientos positivos El enfermo puede adoptar ante el sufrimiento que le aqueja actitudes y comportamientos positivos y fecundos o negativos y estériles. Unos le permitirán vivirlo de forma constructiva; otros, por el contrario, lo harán más insoportable y destructivo. Es sano mantener una actitud vital, confiar y colaborar activamente con el personal sanitario, asumir la propia debilidad, la paciencia activa, no volverse mimoso, exigente o acaparador, sentirse útil, preocuparse por los otros, no abusar de los que le cuidan, ser agradecido e indulgente con los otros. “Mi experiencia de Dios me ha llevado en el transcurso de mi enfermedad: – A confiar en mí mismo: a tomar conciencia de mis propias fuerzas, a solidarizarme con mis resortes más profundos, a conectar con mis energías desconocidas, a luchar contra la enfermedad sin desfallecer, a mantener el buen ánimo, a valorar el don de la vida y recibirlo como una tarea. – A intensificar la orientación fundamental de la vida como amor, entrega, donación. La enfermedad también ha sido la ocasión para olvidarme de mí mismo, para no estar pendiente de mí, para descentrarme. – A asumir la debilidad sin miedo, sin traumas, sin angustias pusilánimes. ¡Somos así: somos también enfermos! – A vivir la enfermedad con normalidad, procurando no crear más situaciones excepcionales que las necesarias. No volverse mimoso, ni impertinente, ni acaparador. Si he tenido, sin embargo, la disposición de dejarme cuidar con sencillez; suerte que he tenido al ser atendido sencillamente por los míos. – A liberar a los demás de estar pendientes de mí, en cuanto a la preocupación, atención, visitas o teléfono. He aprendido a vivir la presencia solidaria de los otros a distancia, sabiendo que la enfermedad, como todo el camino de la vida, lo hace cada uno solo y desde dentro, aunque en relación. – A superar el espíritu burgués y elitista de que, cuando se trata de uno mismo, hay que buscar lo mejor: el mejor médico -donde sea-, la mejor atención, la máxima seguridad. He elegido aceptar el médico que me tocaba, como le ocurre a todo el mundo. Si ha resultado ser bueno, ¡suerte! – A confiar en los médicos. Me he puesto en sus manos sin dudar, con docilidad, en silencio, sin preguntar ni incordiar, dejando hacer y haciendo lo que me decían. He procurado que su labor fuera más fácil. – A tener para con los demás un sentimiento de misericordia, poniéndome en su lugar y tratando de comprender su situación. Sobre todo en relación con el personal sanitario que me atendía: Renunciando a una hipersensibilidad por 95 los propios derechos (por éstos hay que luchar sobre todo antes y después de estar enfermo). Teniendo una relación de gratuidad, recibiendo cada servicio como un favor. No siendo cargante ni exigente. Colaborando activamente. Creando un clima de distensión y acogida. Comprendiendo su situación laboral sobrecargada de horas, responsabilidad, fatiga y hasta de incomprensión. Perdonando los fallos, cuando los he padecido, aunque se hayan debido a la incompetencia o a la desidia; aunque esos fallos comportaran serios riesgos. Perdonando desde dentro. Y, ante todo, a lo largo de mi enfermedad, he procurado mantener una actitud vital, aun en los momentos más difíciles. La enfermedad ha sido una etapa de mi vida que merecía la pena vivirla con intensidad, profundidad, radicalidad, cierto entusiasmo y alegría... ¿Quién me podría asegurar que ése no iba a ser el último tramo de mi vida? Y ¿cómo no me iba a apresurar a vivirlo a tope?”. Jesús Burgaleta3. c) No encerrarnos en él A Jesús la experiencia del sufrimiento no le endurece ni le encierra en sí mismo; antes bien le hace sensible al dolor ajeno y capaz de “auxiliar a los que se ven probados” (Hb 2,18) y de identificarse con los hermanos que sufren: “Estuve enfermo y me visitasteis” (Mt 25,36). Ante el riesgo de quedarnos totalmente absortos en nuestros dolores, como si nada más existiera, un modo eficaz de superar o aliviar nuestro sufrimiento es romper el círculo en el que pretende encerrarnos. La realidad no se agota en el sufrimiento. Puede ser ocasión de conocer a otros y de ver su bondad y de abrirse en profundidad a los demás, especialmente a los que sufren. Nada ni nadie nos puede quitar el poder amar a los demás, el ser solidarios. “Le doy gracias a Dios porque me ha dado la fuerza de ver mi realidad, pero me ha dado la gracia de ver la de los demás; de detectar el sufrimiento de todos, de no pensar que el mío es el peor, sino sólo el mío, y que el de los otros es fuerte, punzante, angustioso.. porque es el suyo... He descubierto DOLENTIUM HOMINUM 96 que se puede dar amor y hacer felices a los demás con muy poco: recordar su nombre, una sonrisa, una palmada, un ¿cómo estás?, un chiste, una expresión de comprensión... una escucha”. María Dolores Jimenez Lozano4. “Superé bastante bien las 35 radiaciones, porque no me concentré en mí mismo sino en los demás. Teníamos que esperar mucho en el sótano del hospital. Poco a poco fuimos trabando una auténtica amistad. La mayor parte estaba en silencio, como yo. Fuimos desplegando el lenguaje del cuerpo, las sonrisas, los gestos de ánimo. Un hombre de mi edad que tenía cáncer en la lengua me dio a entender que pensaba suicidarse. Comencé a escribir una nota para cada uno de los que esperaban. Vi que mis breves escritos se recibían con interés, que incluso se esperaban. Un día apareció en el sótano una mujer en silla de ruedas. Dirigió una sonrisa amorosa y estimulante a cada uno de los que allí estábamos. Le escribí también una nota: “Su sonrisa llena de amor aquí en el sótano vale más que un millón de marcos”. Considero mi experiencia en el sótano del hospital como uno de los mayores enriquecimientos de mi vida”. B. Häring5. d) Darle la palabra El corazón, cuando siente la amargura del dolor, no puede ser sellado ni obligado a callarse. El dolor mudo es inhumano, embrutece y aisla. La palabra puede humanizar el sufrimiento abriéndolo, por una parte, hacia el Misterio trascendente, Dios; y por otro, también hacia los demás. Jesús, en Getsemaní, ante el sufrimiento que le invade y la muerte que ve próxima, no reprime sus sentimientos. Se desahoga y necesita que alguien le acompañe. “Me muero de tristeza” (Mc 13, 14). Y en la Cruz exclama: “Dios mío, Dios mío, ¿por qué me has abandonado? (Mt 27, 46). El que sufre necesita desahogarse, dejar que afloren sus sentimientos y expresarlos ante alguien que le escuche y, si es creyente, ante Dios. “En la mañana del 1º de enero, después de la crisis desesperada de la Nochevieja, me senté junto al sagrario, en una iglesia casi vacía y volqué todo mi dolor con absoluta sinceridad. Me dirigí a Dios y le dije algo así: – Te estás pasando conmigo, ¿sabes? Amé a un hombre encantador, me casé con él y resultó ser un farsante que me destrozó la vida. Dejé mi trabajo para cuidarle en su enfermedad y su depresión y tan bien lo hice que volvió a ser el de siempre y tuvimos que separarnos. Recibí una sola transfusión y me metieron en la sangre la enfermedad más terrorífica del siglo. En menos de un año he perdido el trabajo, el marido, la estabilidad económica, la salud y hasta la esperanza de una muerte digna. ¿Por qué me haces esto? ¿Qué clase de heroína crees que soy? Después de este estallido, me sentí casi blasfema, quise pedir perdón, pero me di cuenta de lo absurdo de mi actitud. Si Dios me conocía hasta el fondo de mi alma, ¿de qué sirve que le diga que lo acepto todo cuando estoy sintiendo lo contrario? ¿Puede alguien mentir a Dios como se miente a los hombres? Creo en Dios, no puedo evitarlo. Y creo que es mi Padre y que me ama, aunque no soluciona mis problemas... porque quizá, si lo hiciera, Él sería un mago y esta vida una historia de ciencia-ficción. Creo que Dios estará junto a mí, sufriendo o gozando conmigo tanto en la oscuridad como en el resplandor”. María José6. e) Buscar su sentido Como dice V. Frankl, “la sanación se produce mediante el hallazgo de sentido de la salud, de la enfermedad, de la vida misma”. La búsqueda seria de sentido, la voluntad de dar con el sentido, mantienen al hombre en el camino que conduce a una salud auténticamente humana. “Yo no he encontrado en el dolor ningún placer, ni me agrada; lo acepto porque está ahí. Miro al Crucificado, y la cruz se me hace camino hacia la vida plena porque El está ahí. En El encuentro la paz y la serenidad para sufrir con alegría. Es mi esperanza porque no vivo sola el dolor, sino en comunión con El. Nuestro Dios no es un Dios de muertos sino de vivos. El quiere la Vida, la felicidad del hombre. El dolor no le hace feliz; por eso el dolor no puede tener la última palabra, y yo experimento que en mí no la tiene. Hay Alguien que en ti acoge ese dolor haciéndose dolor contigo para hacer brotar la vida aun en medio de una “aparente muerte”. Su presencia no explica mi dolor ni lo disminuye: le da sentido y me ayuda a vivirlo con entereza y alegría, esperando que un día se rompa del todo mi cuerpo y pueda gozar totalmente de su Presencia, cara a cara”. Cecilia7. f) Descubrir y agradecer lo que nos va enseñando El sufrimiento en sí es un mal; pero no un mal que debe evitarse siempre y de cualquier modo. Puede ser un factor de sabio aprendizaje y de crecimiento. Dice León Bloy que en el corazón del hombre hay muchas cavidades que desconocemos hasta que viene el dolor a descubrírnoslas. “El otro día leía un caso de eutanasia en Estados Unidos. Una mujer con 45 años que eligió morir antes que someterse a una quimioterapia. Respeté su opción. Pero levanté los ojos al cielo y le dije a Jesús: “Gracias por tu ayuda, gracias por mi opción, gracias porque mi vida ha visto su sentido en estos dos años, gracias por todo el amor y bondad que he conocido, por los amigos de siempre, por los nuevos, por descubrir tu Reino, por dejarme transformar, por mi nuevo corazón, por mis nuevos valores, por los fallos que con tanta paz he aceptado, por cada amanecer que me regalas, por los dos años y medio de vida en familia, por mantener mi alegría, mi lucha, mis ilusiones, por sostenerme en los momentos más bajos, por valorar las cosas pequeñas, por todo lo que he podido hacer bien y mal, y por dejarme entrar a compartir tu Getsemaní. ¡Gracias!”. María Dolores Jimenez Lozano8. “Puedo decir que, por desgracia, he tenido la suerte de estar enfermo y poder así vivir facetas de la vida que, mientras estaba sano, habían pasado casi desapercibidas: la debilidad, la limitación, lo irremediable, lo profundo radical, el dolor, la relatividad, lo importante y accidental, lo necesario y lo accesorio, lo superfluo y la densidad, lo que vale y lo inútil, el asumir la propia histo- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 ria, el aceptarte como eres, la capacidad de autocrítica, la perspectiva del cambio, el asumir la muerte, el abrirte al futuro, la esperanza desesperada...”. Jesús Burgaleta9. g)Llenarlo y trascenderlo con el amor Solamente el amor salva de la destrucción a que puede llevar el dolor. El amor hace posible que el dolor no nos queme. El amor libra en muchos casos de la desesperación. Lo que da vida, sostiene, cura, hace crecer y capacita para poder perder la vida y entregarla es el amor. Sólo el amor, la donación, puede transformar la muerte en el “acto vital por excelencia”. El designio de Dios para el hombre es el amor: el que permanece amando aún en el sufrimiento y la muerte, sigue construyéndose como persona y creciendo a pesar de que disminuyan las fuerzas físicas y se apague la vida biológica. Llenar y trascender el dolor y la muerte con el amor es el milagro más bello de la fe cristiana. Jesús acepta el sufrimiento, cuando lo encuentra en su vida, y lo asume activamente como ocasión de mostrar su amor y confianza total en el Padre y su amor a los hermanos. En medio de su dolor, se preocupa de su madre – “Hijo ahí tienes a tu madre” (Jn 19,26) –, perdona a los que le matan – “Padre, perdónales porque no saben lo que hacen” (Lc 23,34) – y atiende la súplica del buen ladrón “Hoy estarás conmigo en el paraíso” (Lc 23,43). En Cristo el sufrimiento “ha sido unido al amor” (SD 18). “En el amor recibido y dado, incluso el sufrimiento y la muerte tienen sentido y, aún permaneciendo en el misterio que los envuelve, pueden llegar a ser acontecimiento de salvación” (EV 81). “La eficacia de una vida está encerrada en la verdad de su amor; y ninguna calamidad nos puede arrebatar el poder de seguir amando. Podré perder mi actividad, mis planes de futuro, la vista, la salud... Pero ninguna de esas pérdidas, ni todas ellas juntas, tienen el poder de despojarme de la capacidad de amar, de recibir y dar el amor. Mientras ame – me decía a mí mismo – soy invencible. El Espíritu fecunda el sinsentido de nuestras vi- das, y lo convierte en mil posibilidades de comunión. Aunque yo ahora no vea – estuve sin ver varios meses, con cada uno de los ojos por separado – soy feliz porque otros muchos ven y saben disfrutar del don de la vista. Si no soy capaz de compartir la dicha de cuantos pueden utilizar su vista, sólo porque yo no poseo la misma dicha, será porque he dejado que el egoísmo se apodere de mí. ¡Y esto sí que es una verdadera desgracia! Si me abro a compartir la felicidad del otro, descubriré que también en mí hay otros motivos, otras fuentes de felicidad, a compartir con todos”. Antonio10. h) Orar Jesús encuentra en la oración la fuerza que necesita. En el monte de los Olivos ora con insistencia: “Padre, si es posible, pase de mí este cáliz, pero no se haga mi voluntad sino la tuya” (Mt 26,39). Y en la cruz se pone en las manos de Dios: “Padre, en tus manos encomiendo mi espíritu” (Lc 23,46). Para el creyente, la oración es un medio que le permite vivir el misterio de la debilidad. Orar es entrar en lo más íntimo de nosotros mismos y descubrir allí el lugar donde nos ponemos en contacto con Dios y con su fuerza salvadora. “Orar a partir de lo que estaba viviendo, fue convirtiendo la enfermedad en un tiempo de gracia. Una gracia que el Señor me concedió fue comprender que el favor que yo le pedía, y El deseaba concederme, consistía, sobre todo, en aceptar el resultado de aquel proceso, fuere cual fuere, como lo más conveniente para mí... Encontrarle a la vida el mismo sentido o más que antes, pese a la pérdida de facultades; saber que puedo seguir siendo útil y trabajando por los demás; aceptar los cambios de sentido a que me obligaban los resultados y aceptarlos sin hacer de ello un drama que amargara mi existencia y la de quienes me rodeaban..., ése era el más valioso milagro que el Señor nos quería conceder, o mejor, que ya se había operado en mi interior”. Antonio11. “Durante la tarde de hoy, en la oración, se nos ha invitado a que pidiéramos la curación al Señor y a dejarnos curar por El. Ha sido una oración, una contemplación dolo- 97 rosa. Las lágrimas asomaban continuamente por mis ojos. Quería pedirle al Señor que me curara, pero mi petición era imposible desde el corazón, porque curarme sería aceptar mi cojera. Más que curarme, lo que le he suplicado es que haga conmigo el camino, que me conceda su Espíritu y su fuerza para ser capaz de dar nombre a lo que me pasa y para asumir mi situación. No ha sido nada fácil, pero me siento en paz...”. Viky12. i) Vivirlo en la esperanza El dolor no tiene la última palabra. El sufrimiento pasa, la vida no. La fe en Cristo misericordioso y resucitado nos lleva a creer que el sufrimiento no tiene la última palabra, que puede ser vivido como experiencia salvífica y como una constante oportunidad para el amor, el único capaz de vencer a la misma muerte. “A pesar de la oscuridad y el vacío, me preguntaba cómo podía anular el dolor mi esperanza. No era posible, a no ser que yo me convirtiera en centro, haciéndome “gruñona”, exigente, transmitiendo amargura a los demás... Sentía el dolor como una experiencia de “muerte” y surgían un montón de interrogantes. Entre ellos me preguntaba: ¿cómo en un creyente puede ser más fuerte la muerte que la vida? Si Jesús resucitó, hay vida y vida en plenitud; ¿por qué va a ahogar mi esperanza la “muerte”? En lo más hondo brota un gozo insostenible: ¡Es Dios! En la medida en que se “muere” se vive; se vive de otra manera, pero se vive; tocas la “otra” realidad”. Cecilia13. Sé que voy a perder mi vida. Pero no importa, seguiré, sigo jugando. Y, aunque sé que me estoy desmoronando, voy a esperar, sigo esperando, espero. ¿Dónde quedó mi corazón primero? ¿Dónde el amor que amaneció silbando? ¿Dónde el alegre adolescente? ¿Cuándo mi alma cambié por este vertedero? Pero voy a seguir en esta noria de la esperanza, terco, testarudo. ¡Levantad acta a mi requisitoria! DOLENTIUM HOMINUM 98 Tal vez un día se deshaga el nudo. Y, si no puede ser, dirán: “No pudo. Pero murió a las puertas de la gloria”. JL. Martín Descalzo14 j) Mantener en él una relación sana con Dios La relación sana con Dios, especialmente en el sufrimiento, requiere una purificación constante. Al final de la noche oscura del sufrimiento experimentamos, como Job, el misterio vivo de Dios, fuerte en la debilidad, presente en la ausencia, elocuente en medio del silencio. Un Dios que busca al hombre para salvarle, liberarle y potenciarle. Un Dios escondido y humilde que no se impone con su poder ni nos ciega con su gloria, cuya presencia es discreta y no abruma, como lo es siempre la presencia de la amistad y del amor verdadero. Un Dios que sufre con nosotros para que nosotros aprendamos a amar con El y como El. Un Dios, futuro del hombre, que no permitirá que una vida termine en la destrucción de la muerte. “El rostro de Dios en el que creo, y que de un modo escandaloso pero real se me ha revelado en esta experiencia, es el que me han mostrado mis padres y tantos otros que luchan contra el dolor y sus causas con todas sus fuerzas; que muestran su inmenso amor padeciendo el dolor de los hijos en su propia carne y que, al fin, aceptan impotentes y silenciosos un amor que no podrá librar al hijo de la muerte, pero sí del abandono definitivo. Quizá por ello, ahora mi fe alcanza a barruntar que Dios estaba presente en la cruz del Hijo, amando impotentemente. Nada hay más inerme que el amor. Tampoco Él “pudo” librar de la muerte al Hijo amado; pero no lo abandonó definitivamente al poder de ésta, sino que lo resucitó de entre los muertos. Y con ello no sólo nos capacita para esperar la vida definitiva, sino que nos muestra que hay ya una manera de vivir que es germen de resurrección. Esta es la esperanza que nos alienta... En una conversación que tuve con mi hermano (enfermo terminal de SIDA), me arriesgué a preguntarle cómo se sentía ante un final que se prevé cercano, cómo veía ahora su vida, si creía que había o no otra vida, si creía en Dios... Su respuesta fue la siguiente: “Ahora, a mis treinta y siete años, descubro que he perdido la vida porque no he aprendido a amar. Sólo he sabido utilizarla, y lo de aprender a amar no se improvisa... No sé si hay otra vida. Si no la hay, al fin se ha terminado para mí y para todos vosotros este infierno. Si la hay, y en ella me aguarda Dios, después de la experiencia familiar vivida no puedo tener miedo a encontrarme con Él”. Enma Martínez Ocaña15. k) Ser y sentirse acompañado en el camino Poder mirar con serenidad, con alegría, con paz interior la enfermedad, el sufrimiento, la muerte, llegar a ese momento existencial definitivo así, es posible por la solidaridad, la compañía, el amor, la amistad, el servicio de los demás. Sólo podemos asumir esta situación y aceptarla cuando no nos sentimos solos, cuando sentimos la presencia de los otros. “Sólo la gracia de Dios ha podido mantenerme alegre en estos últimos años. Sé que no es nada agradable estar en el Huerto de los Olivos, pero tampoco a mí me han faltado “ángeles que me consolasen” como al Señor. Angeles que a veces se expresaban simplemente a través de la paz interior y que en otras ocasiones – muchas – se vestían de la gente que en estos años me ha querido y ayudado tanto. Mis hermanos, mis amigos, tanta gente misteriosa y desconocida ha ido sosteniéndome y yo llamaría milagro al hecho de que en casi todas las horas oscuras siempre llegaba una carta, una llamada telefónica, un encuentro casual en una calle, que me ayudaba a recuperar la calma. Tengo que confesar con gozo que nunca me sentí tan querido como en estos años. Y subrayo esto porque sé muy bien que muchos otros enfermos no han tenido ni tienen en esto la suerte que yo tengo. La familia, una hermana a tu lado que sufra junto a ti, son regalos que a mí me ha dado la Providencia, pero que – ¡ay! – no todos los enfermos encuentran”. JL. Martín Descalzo16. “Qué alivio produce sentir que alguien se hace cargo de tu situa- ción y no intenta ofrecerte un consuelo barato, ni te aleja de la verdad de la realidad, por muy dura que sea, ni camufla tus verdaderos sentimientos. Es la hora de reconocer y agradecer a los “ángeles” que, a lo largo del camino, te permiten, nos han permitido, levantarnos, alimentarnos con el pan de la solidaridad, de la cercanía, de la gratuidad, de la lucha, para poder seguir caminando”. Enma Martínez Ocaña17. Vivir sanamente el sufrimiento y la muerte no es fácil, pero es posible. Este es un don y una tarea para cada uno. Termino con las palabras del Mensaje final de los participantes en el Congreso Nacional Iglesia y Salud, celebrado en España el año 1994: “Creer en Cristo y seguirle, experimentar la fuerza sanante y salvadora de su vida, de su muerte y resurrección, es una de las maneras más sanas y gratificantes de vivir la vida entera, la salud, la enfermedad y la misma muerte”18. l) Prepararnos y educarnos para vivirlo Afrontar la realidad del sufrimiento y de la muerte con madurez no se improvisa, requiere una preparación previa. Es preciso tomar conciencia de que forman parte de la condición humana, se puede ser feliz a pesar del dolor, pero que es imposible vivir toda la vida sin dolor; será bueno vivir los valores que la enfermedad y la muerte ponen a prueba (la solidaridad, la unión, el servicio mutuo, la generosidad, el aguante...) y cultivar aquellas actitudes que facilitarán en su momento la vivencia de esas realidades (aceptación de nuestros límites, entereza en las pruebas, el amor, la confianza radical en Dios...); conviene estar abierto a las mismas ya desde niño; hay que aprovechar la enfermedad de los que están con nosotros como una ocasión de enriquecimiento y de aprendizaje, etc. La Conferencia Episcopal Española ha difundido un “Testamento Vital”. Invita a los fieles a reflexionar sobre la vida, el sufrimiento, el morir y el más allá. Es una profesión de fe en la vida como don de Dios, y en la muerte como acontecimiento final de la existencia terrena y como paso que abre el camino a la vida que no se acaba jun- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 to a Dios. En él se manifiesta cómo desea uno morir, se pide ayuda para asumir humana y cristianamente la propia muerte y se expresa el deseo de prepararse para vivirla en paz, con la compañía de los seres queridos y el consuelo de la fe cristiana. RUDESINDO DELGADO PÉREZ, Asistente Eclesiástico de la Asociación de Profesionales Sanitarios Cristianos, España Notas 1 J.L. MARTIN DESCALZO, Testamento del pájaro solitario, Ed. Verbo Divino, 68. 2 J.L. MARTIN DESCALZO, La visita del angel del dolor, Revista Vida Nueva n. 1581. 3 AUTORES VARIOS, Vivir sanamente el sufrimiento, Edice, 153-154. 4 J.M. MARTIN MORENO, Vivir a tope, Murcia, 15. 6 B. HÄRING, Esperienze di fede nella malattia, Borla, 42-43. 6 AUTORES VARIOS, Vivir sanamente el sufrimento, Edice, 156. 7 CECILIA PUERTAS, El dolor a la luz de la fe: un misterio de amor, Revista Teología y catequesis n. 28 (1989), 123. 8 J.M. MARTIN MORENO, Vivir a tope, Murcia, 16-17. 9 AUTORES VARIOS, Vivir sanamente el sufrimiento, Edice, 154. 10 LOPEZ BAEZA A., Experiencia con la soledad, Narcea, 74 11 LOPEZ BAEZA A., Experiencia con la soledad, Narcea, 76 12 AUTORES VARIOS, Vivir sanamente el sufrimiento, Edice, 118. 13 CECILIA PUERTAS, El dolor a la luz de la fe: un misterio de amor, Revista Teología y catequesis n. 28 (1989), 120. 14 J.L. MARTIN DESCALZO, Testamento del pájaro solitario, Ed. Verbo Divino, 26. 15 ENMA MARTINEZ OCAÑA, La droga en nuestra casa. Bajar a los infiernos, Revista Sal Terrae n. 1003 Julio-Agosto (1997), 605-607. 16 J.L. MARTIN DESCALZO, Reflexiones de un enfermo en torno al dolor y la enfermedad. 17 ENMA MARTINEZ OCAÑA, La droga en nuestra casa. Bajar a los infiernos, Revista Sal Terrae n. 1003 Julio-Agosto (1997), 602. 18 DEPARTAMENTO DE PASTORAL DE LA SALUD, Congreso Iglesia y Salud, Edice 1995, 447-448. Bibliografía AUTORES VARIOS, Vivir sanamente el sufrimiento, Edice, 1994. BERMEJO J.C., Relación de ayuda en el misterio del dolor, San Pablo 1996. DETHLEFSEN T y DAHLKE R., La enfermedad como camino, Plaza & Janés 1989. DEPARTAMENTO DE PASTORAL DE LA SALUD, Los 10 Días del Enfermo en la Iglesia española, Edice 1994. 99 DEPARTAMENTO DE PASTORAL DE LA SALUD, Congreso Iglesia y Salud, Edice 1995. FRANKL V., El hombre doliente, Herder 1987. FRANKL V., El hombre en busca de sentido, Herder 1988. GONZALEZ NUÑEZ A., Antes que el cántaro se rompa, San Pablo 1993. MARTIN DESCALZO J.L., Testamento del pájaro solitario, Ed. Verbo Divino 1991. MARTIN MORENO J.M., Vivir a tope, Murcia 1993. PAGOLA J.A., Es bueno creer, San Pablo 1996. PANGRAZZI A., ¡A Ti grito, Señor! Oraciones desde el sufrimiento, Sal Terrae 1988. PANGRAZZI A., ¿Por qué a mí? El lenguaje sobre el sufrimiento, San Pablo 1994. SANDRIN L., Cómo afrontar el dolor, San Pablo 1996. SERENTHÁ M. El sufrimiento humano a la luz de la fe, Mensajero 1995. TEILLARD DE CHARDIN, El medio divino, Alianza Taurus 1996. VICO PEINADO J., Profetas en el dolor, Ed. Paulinas 1981. VICO PEYNADO J., Dolor y muerte humana digna. Bioética teológica, San Pablo 1995. Labor Hospitalaria n. 235 (1995) “El sufrimiento en la enfermedad: claves para vivirlo sanamente». Labor Hospitalaria n. 222 (1991) Sobre el dolor y el derecho a una muerte digna. Labor Hospitalaria n. 225-226 (1992), Vivir el morir, 1992. Revista Española de Teología Vol. LI Año 1991, Cuad. 2-3 (págs. 254-300). Teología y catequesis n. 28 (1989): Vivir la fe desde el dolor. Pastoral Misionera n. 148 (1986), La enfermedad y la muerte, Tabù del siglo XX. DOLENTIUM HOMINUM 100 JORGE MEDINA ESTÉVEZ Los Sacramentos, fuente de salud y salvación 1. Sobre la enfermedad No es del caso hacer aquí una definición médica acerca de qué es la enfermedad: basta para nuestro propósito expresar una aproximación basada en la experiencia común. Desde luego decir “enfermedad” es evocar una situación que es contraria a la salud. Parecería que puede hacerse una distinción válida entre una “enfermedad” y un “defecto”. Un defecto, que puede ser congénito o ser secuela de una enfermedad, es una realidad estable no de suyo incompatible con el estado de salud. Una persona que ha sufrido la amputación de un miembro tiene un defecto, pero no puede decirse que sea propiamente un enfermo. En casos más graves se puede hablar de “invalidez”. La enfermedad es una realidad en movimiento, con frecuencia progresiva, cuya característica más general y constante es la de provocar un desequilibrio en las funciones del organismo, de modo que se ve comprometida la armonía que caracteriza el estado de salud. Cuando el desequilibrio es tal que llega a comprometer funciones vitales esenciales, se puede hablar de una enfermedad grave que constituye una amenaza o peligro de muerte. La muerte puede describirse como la cesación de la vida precisamente porque se llegó a un tal estado de desequilibrio entre las diversas funciones vitales esenciales o su cesación, que en definitiva se ha destruido irreversiblemente la unidad del organismo. La pervivencia de algunas células o grupos de células de un organismo no constituye “vida” del conjunto al que pertenecen, sino que son procesos vegetativos más o menos breves o incluso mantenidos artificialmente. Lo que parece interesante es considerar que el proceso fisiológico que llamamos “enfermedad” es un momento, inicial o avanzado, de desequilibrio de las funciones vitales que no llega aún a causar la muerte, pero que tiene alguna relación con ella. Experimentar la enfermedad es encontrarse en una situación en que el ser humano percibe su mortalidad y, consiguientemente, su finitud, su impotencia, su fragilidad, su contingencia. Puesto que el hombre tiene una vocación de eternidad, la experiencia de la enfermedad debiera ser un llamado a su juicio de Dios y el destino eterno, feliz o desgraciado. Como todas las circunstancias de la vida, la enfermedad invita, aunque en forma muy especial, a recordar la afirmación programática de San Pablo, válida para todo cristiano: nosotros para Dios vivimos; nosotros para Dios morimos: sea que vivamos, sea que muramos, somos del Señor” (Rom 14, 8). Dicho lo anterior, es justo agregar que la vejez es un estado similar a la enfermedad: en la ancianidad se van desarrollando diversos desequilibrios que van comprometido la armonía y unidad del organismo viviente y ese proceso conduce, inevitablemente, a la muerte. Es, pues, completamente natural, que el cristiano perciba la enfermedad como aviso de su finitud y como una invitación a prepararse al advenimiento de la vida eterna, es decir de la etapa definitiva de la única existencia humana, porque nuestro ser estará, si nuestra vida terrena ha sido coherente con el querer de Dios, para siempre cen- trado en El, sin posibilidad alguna de separarnos de El, y alcanzará su plenitud en el día de la resurreción. La enfermedad suele estar marcada por el dolor y por la aflicción, que son situaciones inherentes a esta vida pero que desaparecerán en la Jerusalén celestial: “esta es la morada de Dios con los hombres. Pondrá su morada entre ellos y ellos serán su pueblo y El, Dioscon-ellos, será su Dios. Y enjugará toda lágrima de sus ojos, y no habrá llanto, ni gritos ni fatigas, porque el mundo viejo ha pasado” (Apoc 21, 3s). El Apóstol San Pablo asocia la vida temporal a la corruptibilidad (cfr. 1Cor 15, 43ss) y ve la corporeidad de los resucitados bajo el signo de lo “espiritual” que es en cierta forma sinónimo de inmortalidad. Quizás por eso sostiene que “el último enemigo en ser destruido será la muerte” (1Cor 15, 26). El dolor tiene, pues, una necesaria referencia al no-dolor, y éste es una expresión válida, aunque literariamente negativa, de vida, de armonía, de felicidad. Cuando empleamos las palabras “dolor” o “enfermedad”, solemos referirnos, en primer lugar, a dolores físicos o corporales. Pero todos sabemos que hay dolores y enfermedades que podemos calificar de “espirituales”, que no son exactamente lo mismo que la categoría de las dolencias psíquicas. En todo caso la unidad del ser humano hace que una aflicción espiritual pueda tener consecuencias somáticas y viceversa. Por eso la felicidad de los bienaventurados en la gloria, que consiste ante todo y principalmente en la visión gozosa de Dios, de su ser inefable y de sus obras, incluye también la plena armonía corporal, la imposibilidad de la co- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 rrupción y del sufrimiento. Al contrario, la situación de los réprobros es la de un dolor sin fin, una especie de desgarramiento interior, un desequilibrio torturante que procede de la clara conciencia de haber rechazado el único bien absolutamente apetecible y único objeto realmente beatificante, y de no poder revocar ese rechazo. Así como la bienaventuranza recibe la calificación de “vida eterna”, la condenación es llamada “muerte eterna” y la Sagrada Escritura la asocia a diversas imágenes de sufrimiento: “fuego” (Mt 3, 12; 18, 8; 25, 41); “gusanos” (Mc 9, 43-47); “rechinar de dientes” (Lc 13, 28; Mt 24, 51); “tinieblas” (Mt 8, 12; 22, 12), etc. 2. Sobre la vida En el horizonte de muchos hombres de hoy, la palabra “vida” no evoca sino la dimensión corporal y temporal de la existencia. El mundo contemporáneo ha adquirido una vivísima sensibilidad con respecto a los derechos de la persona humana, y ante todo hacia su vida corporal. Se la protege legalmente y se la defiende de las agresiones injustas. Se desarrollan complejos y costosos sistemas de asistencia social para ir en ayuda de las personas enfermas o física o psíquicamente limitadas. Curiosamente, por no decir escandalosamente, muchas legislaciones admiten como algo legítimo el atentado contra la vida de la criatura que está aún en el seno de su madre, eliminando el aborto – incluso en sus formas más atroces y expresivas de una suma decadencia del sentido moral – del catálogo de los crímenes y delitos punibles por la sociedad. Luego de la ligitimación del aborto ha venido la de la eutanasia, y no se puede negar que existe entre ambas una lógica ineludible. A continuación se ha llegado a las manipulaciones genéticas, cuyas proyecciones son insospechables. No cabe sino felicitarse ante la creciente sensibilidad frente al respeto por la vida, pero no es posible retener un sentimiento de estupor e indignación ante las diversas formas de atentados contra la vida de inocentes. Sin embargo, a la luz de la fe, la vida en su sentido pleno y más profundo, es la vida en Cristo y para Dios. “Para mí, la vida es Cristo y la muerte (=corporal) es una ganancia” (Flp 1, 21) decía San Pablo, y explicaba su pensamiento expresando que “yo vivo, pero no soy yo quien vive, sino que es Cristo quien vive en mí” (Gal 2, 20). Que la vida lejos de Dios no merezca en nombre tal, sino que sea en realidad miseria y muerte, es una de las enseñanzas nítidas de la parábola llamada “del hijo pródigo” (cfr. Lc 15, 11-32). El muchacho perdulario que vuelve a la casa paterna, al decir de su padre “estaba muerto y ha resucitado” (Ib. v. 32). La misión de Jesús se puede resumir en sus propias palabras “he venido para que tengan vida y la tengan en abundancia” (Jn 10, 10), y Él mismo se proclama “camino, verdad y vida” (Jn 14, 6). Cuando el Apóstol San Pablo afirma con extraordinaria fuerza y crudeza que “todo lo he tenido por estiércol con tal de ganar a Cristo” (Flp 3, 8), no hace sino expresar su convicción de que nada tiene valor si significa una contraposición con el Señor. Los mártires, puestos en la disyuntiva de perder la vida corporal o la eterna, optaron con sabiduría por la muerte corporal: prefirieron perder esta vida para ganar la Vida. Todo cristiano tiene que permanecer siempre en la perspectiva de la vida eterna y en esa perspectiva debe juzgar y valorar los objetos que se le presentan y las opciones que constituyen la trama de su existencia en libertad. El recuerdo de la muerte no es, pues, una memoria trágica, sino la conciencia de un hecho normal – aunque no por ello menos doloroso – que constituye el paso a la vida eterna, supuesto que la existencia en este mundo haya sido conforme con la ley Dios. El recuerdo de la muerte es una invitación a valorar los objetos y opciones desde la única perspectiva valedera, es decir la de su coherencia o incoherencia con la voluntad de Dios. La vida temporal no es sino la preparación o antesala de la vida eterna: Dios nos concede la vida temporal para que merezcamos la eterna que es nuestra verdadera finalidad, la única finalidad definitiva (ver GS 22) y en razón de la cual debe ponderarse todo lo demás. 101 La vida eterna no es la sola immortalidad del alma, sino, en definitiva, la vida en plenitud de todo el ser humano, alma y cuerpo, luego de la resurrección en el día de la Parusía del Señor. Esa vida en plenitud será la expresión de la perfecta armonía entre el hombre y Dios, armonía que es el resultado de la justificación y de la gracia que son exactamente lo opuesto al pecado, cuya consecuencia es la muerte (cfr. Gn 3, 19; Rom 5, 12-21). Así es no sólo legítimo sino también lógico afirmar que toda opción de rechazo del pecado es una opción de vida, como cualquier opción de pecado es, en el sentido más auténtico, una opción de muerte. 3. Los sacramentos, signos de vida Es conocida la enseñanza de Santo Tomás de Aquino que afirma que los sacramentos son signos rememorativos de la Pasión de Cristo, demostrativos de la gracia y prognósticos de la gloria futura. Todo ello tiene íntima relación con la vida, pues la muerte de Cristo constituye la victoria sobre el poder del pecado y de la muerte, la gracia es la vida verdadera ya en este mundo y la gloria es la plenitud definitiva de la vida. Estas tres dimensiones corresponden a todo sacramento, aunque con el matiz propio de la gracia de cada uno de ellos. Los tres sacramentos de la iniciación cristiana, “el Bautismo, la Confirmación y la Eucaristía” vienen a ser el inicio, la madurez y el alimento de la vida nueva. Son, por así decirlo, la re-creación del hombre (Ef 4, 24; Col 3, 10; 2Cor 3, 17; Gal 6, 15), el don de la adopción divina y de la participación en la naturaleza de Dios (2Pd 1, 4; Jn 6, 53-57; 15, 4-8), el inicio en la tierra de la vocación a la santidad y la alabanza de la gloria de la gracia de Dios (Ef 1, 3-14). Conviene tener presente que estos tres sacramentos que introducen en la vida de la gracia apuntan ya al destino final y total del hombre íntegro, en su alma y en su cuerpo, destino que es de vida eterna y gloriosa, no sólo de inmortalidad del alma, sino de resurrección corporal. No se puede minimizar el alcance de las expresiones tan concretas de San Pablo: DOLENTIUM HOMINUM 102 “El cuerpo no es para la fornicación, sino para el Señor” (1Cor 6, 13); “¿no sabéis que vuestros cuerpos son miembros de Cristo?” (v. 15); “¿no sabéis que vuestro cuerpo es templo del Espíritu Santo, que está en vosotros y habéis recibido de Dios, y que no os pertenecéis?” (v. 19); “¡Glorificad, por tanto, a Dios en vuestro cuerpo!” (v. 20). El Apóstol relaciona toda esta argumentación referida a la castidad cristiana, con nuestro destino de resurrección que es la proyección de la resurrección de Jesucristo (v. 14). Los sacramentos de la Reconciliación o Penitencia y de la Unción de los enfermos constituyen el grupo de los así llamados “sacramentos de la salud”, “sanación” o “curación” (ver CEC 1420ss.), porque suponen un grave quebrantamiento, ocurrido después del bautismo, sea de la salud espiritual, sea de la salud corporal de un cristiano. La Penitencia mira a la recuperación de la gracia, a la justificación “segunda”, con vistas a destruir el pecado cuyo efecto es la “muerte” o sea la privación de la vida en Cristo en esta tierra, de la “deificación” y, en definitiva, de la posibilidad de acceso a la plenitud de la Vida en la eternidad. El estado de “muerte” en virtud del pecado desemboca, si no hay conversión ni reconciliación con Dios, en la muerte eterna que afecta al hombre en su integridad. El pecado está relacionado, pues, con un desastre, incluso físico, de la persona y por lo mismo es justo reconocer que la reconciliación, aunque se refiera en forma directa a la “vida espiritual”, tiene, no obstante, un efecto corporal, diríamos “somático”, y que consiste en devolver la posibilidad concreta de acceder a la vida en Cristo, cuya consumación es la vida eterna y la gloria de la resurrección. La Unción de los enfermos presupone que se trata de un cristiano ya bautizado, con uso de razón (lo que implica con capacidad para haber podido pecar, siquiera venialmente), y afectado por una enfermedad que pone en peligro su vida, aunque no sea en forma inminente. Llegamos aquí a un punto de especial importancia en la relación salud – gracia – vida. Queda ahora enunciado para volver más adelan- te sobre él, pues merece una más detenida consideración. Los dos sacramentos del Orden y del Matrimonio son caracterizados como sacramentos que miran en forma especial al orden social de la comunidad cristiana (ver CEC n. 1534ss). No es que los demás sacramentos tengan solamente una dimensión personal: afirmarlo sería prescindir de la enseñanza de San Pablo que ve a la Iglesia como “Cuerpo de Cristo” (Rm 12, 5; 1Cor 10, 17; 12, 12; Ef 4, 16; Col 2, 19), y por lo tanto como una realidad comunitaria en la que existe una solidaridad que va mucho más allá de una simple membresía jurídica (ver LG 8 y 9). Todos y cada uno de los sacramentos comunican gracias que benefician no sólo a quien los recibe, sino que enriquecen y afirman los vínculos del Pueblo de Dios que son, ante todo, del orden de la vida en Cristo. Si se califican los dos Sacramentos del Orden y del Matrimonio como referidos a la vida social de la Iglesia, ello no es para excluir la dimensión social de los demás sacramentos, sino para afirmar que éstos dos juegan un papel especial en la estructura sacramental de la Iglesia. El Orden comunica la sucesión en el ministerio apostólico, el cual asegura una cierta forma de presencia de Cristo en la comunidad a través del ejercicio, en su nombre y no por decisiones humanas, del ministerio tripartito del anuncio auténtico de la palabra de Dios, de la presidencia “in persona Christi” del culto litúrgico, y de la conducción, en nombre de Cristo, de la comunidad eclesial. Ahora bien, como la Iglesia peregrina hacia el Reino de los cielos, que es su plenitud, y como esa peregrinación no consiste en otra cosa que en el seguimiento de Cristo y en su crecimiento en cada cristiano (Ef 3, 19; 4, 13), el ministerio ordenado es un ministerio de vida y de salvación en el que se entrelazan inseparablemente la dispensación de los misterios de Dios (1Cor 1, 1; 2Cor 6, 2) y el poder de expulsar los espíritus inmundos (Mc 3, 15), cuva acción es la raíz de la muerte corporal y de la eterna (Gent 3, 16-19; Sb 2, 24). No hay quel olvidar que la Iglesia ha confiado desde antiguo, a ministros ordenados, el poder de expulsar al demonio de aquellos fieles que han caído en su poder: es la actividad litúrgica llamada “exorcismo”. Y hay que tener presente que en la acción apostólica con respecto a los enfermos, en la que los laicos pueden y deben asumir variadas responsabilidades, corresponde precisa y exclusivamente a los sacerdotes la administración del Sacramento de la Unción de los enfermos, así como ellos y los diáconos son los ministros ordinarios del Viático para los que están prontos a partir de este mundo. También del sacramento del Matrimonio puede decirse que es “estructurante” de la Iglesia, en el sentido de que la comunidad conyugal refleja la relación esponsal entre Cristo y su Iglesia. El matrimonio cristiano es un sacramento, es decir una realidad de gracia y por lo tanto de vida en Cristo. Tarea principalísima de los esposos cristianos es la de prestarse mutua y amorosa ayuda en su peregrinación hacia el Señor, apoyándose en forma permanente en la prosecución del ideal de la santidad, que para los casados debe realizarse necesariamente en el marco de la condición conyugal. Y puesto que la santidad es sinónimo de la vida en Cristo en plenitud, es perfectamente lógico afirmar que el matrimonio es sacramento de vida, y que apunta no sólo a un mutuo apoyo en clave temporal, afectiva y física, sino que su fruto de gracia debe percibirse necesariamente en un horizonte de vida eterna, precisamente allí y cuando se realizan las “bodas del Cordero” de que habla el último IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 de los libros de la Biblia (Apoc 21, 9). Lo anterior se deduce de la hermosa enseñanza de San Pablo en su carta a los Efesios (ver Ef 5, 21-33), y varias expresiones de ese texto permiten afirmar que el Apóstol mira a la Iglesia como a una esposa fecunda que por la gracia de Cristo engendra hijos y ciertamente no sólo con vistas a su realización en este mundo, sino para que respondan a una vocación de santidad y de eternidad. El papel de los esposos cristianos incluye su responsabilidad, que es propiamente “apostólica”, hacia los hijos. Se engendran hijos para que lo sean de Dios, miembros de Cristo y de su Iglesia, templos del Espíritu Santo y herederos del Reino de los cielos, es decir, para que tengan vida, no sólo vida corporal o intramundana, sino la vida verdadera que no puede ser tal sino en Cristo. Así pues, es justo afirmar que el matrimonio es el Sacramento del crecimiento de la Iglesia por la vía de la fecundidad natural y sobrenatural de los esposos. Es el sacramento que trae a la existencia nuevos miembros de la comunidad de salvación, llamados a la gracia y a la gloria. 4. El sacramento de la Unción de los enfermos Como se dijo antes, el beneficiario directo de este sacramento es un cristiano, por lo tanto un bautizado, que ha llegado al uso de razón y que padece una dolencia que amenaza su vida, aunque no sea en forma inminente. La tradición de la Iglesia considera que la vejez, ancianidad o senectud, se equiparan a la enfermedad. El tiempo para administrar este sacramento comienza cuando ya está presente una dolencia que constituye una amenaza para la vida corporal, aunque el desenlace no sea inminente o inevitable. Es un error pastoral y una falta de caridad postergar la administración de la Santa Unción hasta que el enfermo esté agónico, o poco menos, y quizás ya privado de conocimiento. Error pastoral, porque el sacramento da gracias para asumir la cruz de la enfermedad, la que se hace presente desde mucho antes de la inminencia de la muerte. El error pastoral se funda, pues, en una concepción equivocada acerca del fruto y de la gracia propia de este sacramento. También hay una falta de caridad, que puede llegar a ser objetivamente grave porque se priva a un cristiano de las gracias sacramentales que tienen precisamente como fruto el de ayudarlo a asumir, como una forma de su vida en Cristo, la realidad de la enfermedad o de la ancianidad. El Catecismo de la Iglesia Católica enseña que “la gracia especial del sacramento de la Unción de los enfermos tiene como efectos: – la unión del enfermo a la Pasión de Cristo, para su bien y el de toda la Iglesia; – el consuelo, la paz y el ánimo para soportar cristianamente los sufrimientos de la enfermedad o de la vejez; – el perdón de los pecados si el enfermo no ha podido obtenerlo por el sacramento de la Penitencia; – el restablecimiento de la salud corporal, si conviene a la salud espiritual; – la preparación para el paso a la vida eterna” (CEC n. 1532). La enfermedad es una realidad que resulta ambivalente en orden a la salvación. Puede vivirse en íntima unión con Cristo en su dolorosa Pasión, en espíritu de penitencia y de ofrenda, con paciencia y serenidad. Pero puede también vivirse, desgraciadamente, con rebeldía hacia Dios e incluso con desesperación, con impaciencia, sin pensar en la Pasión de Cristo, con dudas de fe o con desconfianza en la misericordia de Dios. El primero de 103 los modos descritos de vivir la enfermedad es precisamente “vivirla en Cristo”, vivirla como una situación, vivir la cercanía del término de la peregrinación terrenal con los ojos de la fe puestos en la bienaventuranza y en la Casa del Padre. Esa vivencia supone vencer la innata dificultad y repugnancia a aceptar el dolor y la muerte, dificultad que no sólo radica en nosotros mismos, sino que puede ser acrecentada por la acción de Satanás, interesado en conseguir que el hombre cristiano termine su existencia terrenal desconfiando del amor de Dios, rechazándolo o sintiéndose rechazado por El. Tal victoria non puede ser sino el fruto de la gracia de Dios, cuyo canal ordinario en la economía cristiana y para las circunstancias de la enfermedad es el sacramento de la Unción de los enfermos. La experiencia de la enfermedad o de la senectud hace recordar la realidad que asumió Jesús que, siendo Hijo de Dios, se anonadó y tomó una naturaleza humana en todo semejante a la nuestra, menos en el pecado, y se humilló hasta sufrir la muerte, y muerte de cruz, y por eso e Padre lo glorificó y le dió un nombre sobre todo nombre (ver Flp 2, 6-9). La enfermedad y la vejez son humillaciones que ponen al hombre ante lo vano del sentimiento de autosuficiencia y lo invitan a poner su confianza sólo en Dios. Es una purificación dolorosa que constituye una pedagogía de humildad que se inscribe en la basilar doctrina cristiana de la insuficiencia de las fuerzas puramente humanas para alcanzar la salvación, así como en la de la fuerza victoriosa de la gracia, “capaz de hacer de las mismas piedras hijos de Abraham” (Mt 3, 9; Lc 3, 8), “porque para Dios nada hay imposible” (Lc 1, 37; 18, 27). La doctrina de la Iglesia señala como uno de los frutos de la Unción de los enfermos una profunda “purificación” del alma de quien recibe este sacramento (ver DS 1696). ¿Cómo entender esta “purificación”? Quizás pueda servir la comparación con las cicatrices que dejan las heridas corporales. La cicatriz no es de suyo una enfermedad, no es dolorosa, ni suele desarrollarse en forma que amenace la salud. Pero no es bella, afea, es una DOLENTIUM HOMINUM 104 falta de armonía que da testimonio de un “desorden” pasado. Sería ingenuidad creer que los pecados personales, sobre todo aquellos que constituyeron “hábitos”, pasan sin dejar rastro. Es posible que una conversión vivísima, dolorosamente amorosa, pueda extirpar totalmente las secuelas del pecado. Pero los arrepentimientos no suelen ser tan vivos, ni tan dolorosos, ni tan amorosos y por eso se hace necesario un nuevo don de Dios, un don de gracia que venga a remediar la debilidad o la imperfección de la conversión: es el don que llega a través del sacramento de la Unción de los enfermos que produce su fruto según la disposición de quien lo recibe. El sacramento de la Unción de los enfermos produce algunos de sus efectos en relación con el estado presente de enfermedad que se sufre y para sufrirlo cristianamente. Otros de sus efectos miran a obtener la justificación si no se pudo obtener por el sacramento de la Penitencia. Finalmente hay efectos que miran principalmente a adquirir la necesaria disposición para poder entrar en la bienaventuranza eterna y contemplar cara a cara la belleza inefable de Dios. Como la enfermedad muchas veces cede y el hombre recobra la salud, puede suceder que se reciba la Unción más de una vez en la vida, en el supuesto que vuelva a aparecer una enfermedad, o que la que existía se agrave. Así, la Santa Unción es también un sacramento de vida: para vivir en Cristo la situación de la vida corporal amenazada, para hacer partícipe a todo el Cuerpo de Cristo del fruto de la personal vivencia de la Pasión, y para introducir, a través de la humillación y de la provisoria destruccón corporal asumidas con realismo de fe, en la vida eterna y en la gloria de la resurrección. El cristiano gravemente enfermo debe recibir los sacramentos de la Penitencia, de la Unción de los enfermos y de la Eucaristía como Viático. El Cuerpo de Cristo resucitado y glorioso recibido en esa circunstancia es precisamente la prenda y garantía de la resurrección que aguarda al cristiano en el día de la Parusía, cuando será destruido el último enemigo, que es la muerte (1Cor 15,26). “Es necesario que este ser corruptible se revista de incorruptibilidad; y que este ser mortal se revista de inmortalidad. Y cuando este ser corruptible se revista de incorruptibilidad y este ser mortal se revista de inmortalidad, entonces se cumplirá la palabra que está escrita: «La muerte ha sido devorada en la victoria. ¿Dónde está, ¡oh muerte! tu victoria? ¿Dónde está ¡oh muerte! tu aguijón?». El aguijón de la muerte es el pecado y la fuerza del pecado, la ley. Pero, ¡gracias sean dadas a Dios, que nos ha dado la victoria por nuestro Señor Jesucristo!” (1Cor 15, 53-57). S.E. Mons JORGE MEDINA ESTÉVEZ Arzobispo-Obispo emérito de Valparaíso Pro-Prefecto de la Congregación para el Culto Divino y la Disciplina de los Sacramentos. IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 105 ROGER ETCHEGARAY El Gran Jubileo: año de gracia, de salvación y de salud Esta XIIª Conferencia Internacional sobre “Iglesia y Salud en el Mundo”, se coloca totalmente en la perspectiva del Año 2000 con sus “expectativas y esperanzas”. El discurso de apertura que ha pronunciado ayer el Cardenal Laghi, realmente ha abierto el camino al Jubileo – de manera amplia y profunda – presentando a Jesús, Verbo Encarnado, como “salud y salvación del hombre”. ¿Qué podría añadir yo? En el fondo, la gracia de un Jubileo no es tan original: simplemente aprovecha un año excepcional – el pasaje de un milenio a otro – para poner en evidencia un acontecimiento divino de por sí muy grande, pero que la costumbre humana lo ha reducido también a otro hecho: el nacimiento de Cristo salvador, hasta el punto que algunos – en el ápice de la inconciencia – en previsión del Año 2000 ¡sólo se han preocupado de reservar una mesa para festejar la vigilia de esta fecha fascinante! Es positivo que vuestra Conferencia subraye de qué modo, en la economía de la Redención, la salud y la salvación se relacionan entre sí como significante y significado y que, por tanto, Cristo quiere conferirlos al mismo tiempo. Llegará un día en que coincidirán cuando será vencida la muerte, último enemigo por eliminar. El hombre glorificado gozará entonces de una felicidad perfecta, un Jubileo total, porque será salvado integralmente. Pienso en el paralítico de Trastevere (durante el Jubileo de 1975) que el Santo Padre Pablo VI, afligido él mismo por los reumatismos, tomó un día entre sus brazos y estrechándolo por largo tiempo le prometió que un día, después de la resurrección, habría danzado con él delante del Señor. Los dos estarán esperando con impaciencia aquel día en que sus huesos serán más fuertes que nunca ¡para danzar con gozo juntos ante los ojos atónitos de la corte celestial! “Iglesia y salud en el mundo”. Es curiosa nuestra época en la que la expresión “mundo de la salud” aparece como irrisorio porque se refiere a la enfermedad, a su ambiente o a la prevención de la misma. Salvo que el Dr. Knock haya tenido razón para decir que cada persona sana es un enfermo que ignora ser tal. De todos modos, las personas sanas ya no osan hablar más de los enfermos, ya no saben hablar a los enfermos. Es como si viviésemos en dos planetas diferentes. ¿Qué debemos hacer, pues, en vista del Jubileo del Año 2000, para que sanos y enfermos se encuentren cada vez más entre sí, en una comundiad de destino en la que el hombre pasa paulatinamente de un estado a otro? Simplemente, vivir juntos lo más posible, unos para otros, unos por medio de otros. Visto de parte del sano, el enfermo aparece como anormal. Baste pensar en la expresión corriente “caer enfermo”; a través de la imagen de la caída, la sabiduría popular remarca que la enfermedad a menudo es un obstáculo para adelantar a lo largo del camino de la vida debido a su dependencia, a su soledad. Visto de parte del enfermo, el sano aparece como fútil, con sus ambiciones, con sus quimeras que persigue ansiosamente: nos ve al contrario y es un llamado a la profundización para quien vive la vida superficialmente, un llamado a la oración para quien se atolondra en los quehaceres. El Gran Jubileo debe constituir una ocasión para colocar bien el papel del sufrimiento en la vida de los hombres y de los cristianos. La Iglesia no canoniza el sufrimiento: luchar contra el sufrimiento es también un deber y debemos alabar a los hombres de ciencia que contribuyen para aliviarlo sin alterar la lucidez de los enfermos. La única razón por la que el discípulo carga su sufrimiento es que el ma- DOLENTIUM HOMINUM 106 estro lo ha cargado en primera persona. “Cristo no ha venido para explicar el sufrimiento, lo ha llenado con su presencia”, dice Paul Claudel. Sólo El puede comunicar realmente con los que sufren; nosotros no podemos hacer nada más sino callar o simplemente indicar con el dedo el “Santo Rostro” del Crucificado: todo lo demás es indecencia e insolencia. En este primer año de preparación al Jubileo, concentrado en la persona de Cristo, ¿cuántas veces hemos realizado el gesto de la Santa Verónica? El Gran Jubileo debe ser también una ocasión para que el “mundo de la salud” se convierta en un lugar fundamentalmente misionero, un terreno privilegiado de evangelización, para que nosotros logremos aquí, y de manera esencial, el misterio del hombre en su condición más precaria, quizás la más escandalosa: el sufrimiento. Es un lugar en el que los hombres se movilizan para luchar contra la enfermedad, el malestar, con algunos éxitos impresionantes aunque no se logre eliminar la muralla de la muerte. Es un lugar de complicidad en el que los hombres (pacientes y dispensadores de curas) con un horizonte cultural y religioso, se unen en esta lucha cuerpo-a-cuerpo contra el mal. Pero, al mismo tiempo, es un lugar donde los conflictos sociales se revelan de manera exacerbada. También es un lugar en el que se plantea de modo más claro el pro- blema del verdadero sentido de la vida y de su no rentabilidad material. Pienso en aquel papá marsellés que, montrándome con ternura a su hijo down me dijo: “Para Dios no existen personas de serie B...”. Sí, el “mundo de la salud” es realmente un terreno de elección para prepararse a celebrar el Gran Jubileo, ya que en él resuenan con fuerza todas las expectativas y las esperanzas de una humanidad en estado de fibrilación y en búsqueda de la salud en el horizonte del Año 2000. Agradezco de corazón a S.E. Mons. Lozano y a sus colaboradores. S.Em. Card. ROGER ETCHEGARAY Presidente del Gran Jubileo del Año 2000 (Santa Sede) Mesa Redonda Salud, enfermedad y curación en las grandes religiones DOLENTIUM HOMINUM 108 MICHAEL FUSS I: Budismo Probablemente ninguna de las grandes religiones se ha ocupado tanto de la salud como el budismo. El concepto médico de la dukkha, del dolor, sirve como punto de partida para efectuar un análisis meticuloso de la existencia humana que había inspirado a sus contemporáneos llamar a Buda “médico supremo”. Sin la salud mental y del cuerpo, no se puede conducir una vida correcta. No obstante que cada cuerpo sano está necesariamente destinado a enfermarse y a envejecerse, sin el valor positivo de la salud no es posible vencer la presente condición de fragilidad y sufrimiento. Se obtiene una salud genuina físico-mental a través de la práctica continua de la moralidad (sîla), en la que el cuerpo y la mente actúan de manera armoniosa. Como la moralidad budista no hace diferencia entre “bien” y “mal”, sino más bien acentúa el comportamiento saludable (sappâyakiriyâ) en vista de la neutralización del karma (“lo que (no) ayuda a la salvación”), la salud en sentido holista figura entre los valores inestimables: “La salud es el máximo de los bienes” (ârogyaparamâ lâbhâ)1. Un observador moderno ha podido colocar esta afirmación junto a la Declaración universal de los derechos humanos de 19482 con relación al reconocimiento de un “standard de vida adecuado a la salud y al bienestar del hombre y de su familia”. Una de las condiciones esenciales para obtener la iluminación era el principio del “mens sana in corpore sano”. A causa de una vida ascética demasiado exigente junto a los maestros de la floresta, Gautama Sakyamuni se había reducido físicamente y se había debilitado de manera tal que no era capaz de lograr la serenidad mental. Separándose luego del ascetismo extremo, como lo hiciera antes de la vida de lujo, proclamó “la vía intermedia” como condición natural para una vida espiritual, porque el camino de la salvación presupone un físico robusto. Recuperó sus fuerzas físicas comiendo arroz con leche y miel, un alimento que en adelante se recomendó a los monjes por sus cualidades terapéuticas: “(El arroz con leche y miel) produce diez cosas en el monje: Vida y belleza, equilibrio y fuerza; hace surgir la inteligencia, elimina hambre, sed y flatulencias, purifica la vegija, ayuda a digerir el alimento; esta medicina es elogiada por el benefactor”3. Uno de los temas del anguttaraNikâya (II, 143)4 afirma que existen dos tipos de enfermedad, corporal y espiritual. Mientras el hombre podría gozar de salud física incluso durante cien años, será difícil encontrar una persona sin enfermedad espiritual incluso durante un solo momento. Buda ofrece una lista de cuatro enfermedades espirituales principales de los monjes, es decir la avidez, vejación, descontento con las actuales condiciones de vida que llevan a deseos de ser considerado, de ganancia, de honores y fama. El monje, pues, se vanagloriaría, tratando de obtener estas cosas, y con dichas intenciones impuras quisiera acercarse a visitar a las familias y predicarles el dharma. El camino budista, basado en el análisis de los “alimentos” (âsava) que sostienen el origen de las enfermedades, mediante la destrucción de los mismos, conduce a una vida sana y serena: “Habiendo reconocido esta miseria: ‘nace el dolor que depende de los alimentos’, a través de la clara comprensión de todos los alimentos, liberado de todos los alimentos, el sabio que bien ha comprendido que la salud depende de la disolución de los âsava, que se ejercita diligentemente firme en la Doctrina, no puede ser definido a través de un nombre”5. Para Buda, la enfermedad se presenta en una dimensión psicosomática como fruto del karma anterior, cuando el hombre era prisionero del apego a las ilusiones. Siendo el cuerpo un “karma caogulado”, el cuidado médico no sólo elimina la enfermedad sino crea las disposiciones necesarias para progresar en el camino que conduce a la iluminación. El problema de la salud física, pues, no puede ser afrontado sino en un marco holista. La curación, la analogía de la salvación En su grande compasión hacia los sufrimientos de los seres, Buda presenta su verdad como terapia que implica todo el conjunto físico-mental de los discípulos, y su análisis de la condición existencial del hombre en las Cuatro Nobles Verdades sigue el método de un preciso análisis médico. La diagnosis de la enfermedad “Todo es dukka” en la primera verdad prosigue con el análisis de sus orígenes, individuados en la “sed (tanha) de deseos (segunda verdad); entonces se toma en cuenta la curación (ter- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 cera verdad), para recomendar finalmente la terapia que consiste en la práctica del “óctuplo sendero” (cuarta verdad): “Es necesario considerar la verdad del dolor como una enfermedad, la verdad del origen del dolor como causa de la enfermedad, la verdad de la extinción del dolor como curación de la enfermedad y la verdad del sendero como medicina”6. Algunos autores incluso emplean la analogía entre este análisis de la vida y la antigua ciencia médica del Ayurveda con sus cuatro divisiones: enfermedad (roga), causa de la enfermedad (roganidâna), curación de la enfermedad (roganivârana), administración de las medicinas (tikicchâ)7. En la grandiosa utopía del Milindapañha8 sobre la Ciudad de la Ley se habla de la farmacia del Iluminado, que ofrece las medicinas amargas para la liberación del ciclo del samsâra. Generalmente la árdua transformación espiritual es comparada con la curación de la enfermedad: “Así como un hombre afectado por la enfermedad fuese dolido, abatido, no probase placer en el alimento, su cuerpo no tuviese más fuerza; una vez curado de la enfermedad, tendrá nuevamente placer de tomar los alimentos y el cuerpo comenzará a recuperar la fuerza... Por todo esto, él logrará alegría, tendrá placer”9. Buda explica el proceso del despertar en la parábola de un hombre herido por una flecha envenenada, que debe sufrir una dolorosa operación quirúrgica, comparando la herida al campo de las pasiones, el veneno a la ignorancia, su bisturí a la noble sabiduría, mientras Buda mismo asume el papel del médico y del cirujano10. Mientras Buda permite el uso de muchos medicinales y terapias tradicionales (una larga lista se encuentra en Mahavâgga, VI), la asistencia médica ha sido siempre subordinada a los ejercicios espirituales. La elevación del monje requiere el cuidado de la salud; al igual que esta ha sido considerada también un testimonio de la compasión y de la beneficencia de la comunidad budista. Los monjes pueden ofrecer consejos a los laicos; pero el cuidado sanitario no podría ser el medio principal para obtener limosnas o bien una distracción de la vida espiritual. Generalmente, la curación específica de las enfermedades, así como la construcción y el mantenimiento de los hospitales, ambulatorios, clínicas, es confiada a la magnanimidad de los laicos o de las autoridades políticas; los monjes se dedican a la asistencia espiritual. En períodos posteriores, el uso de las ciencias médicas se convirtió en un medio válido para la propagación del dharma budista11, especialmente en el ambiente del taoísmo chino con sus prácticas de alquimia, así como también una ocasión para difundir los principios de la medicina hindú en las diferentes culturas. Entre los gobernadores budistas, el emperador A´soka (siglo III a.C.)12 prescribe, en su segundo edicto, el cuidado médico de los hombres y de los animales domésticos junto con el cultivo de las respectivas plantas medicinales. Durante el curso de la historia muchos reyes budistas en los países del Theravâda y del Mahâyâna siguieron su ejemplo, obedeciendo todos a la exhortación del Nâgârjuna a su rey de “curar a los ciegos, a los enfermos, a los últimos, a los que no tienen protección, a los necesitados y a los minusválidos y, asimismo, de obtener alimento y bebidas sin interrupción”13. Paritta, la práctica del pensamiento positivo En el budismo popular aún es usual el frecuente rezo del paritta (en cingalés: pirit)14, de una colección de 24 textos canónicos que alejan enfermedades mentales y corporales. Confiando en la fuerza inherente del crecimiento melodioso de fórmulas sagradas se trata de desblocar todo cierre mental del paciente, activando las fuerzas sanantes del subconsciente. Concentrarse en valores positivos no sólo lleva a dichos sentimientos, sino también elimina la actitud contraria. Pero no se trata de un automatismo mágico, sino de una apertura confiada en la verdad de las palabras de Buda: “Los paritta protegen a unos pero no a otros. Hay tres circunstancias en las que los paritta no 109 ofrecen protección: impedimento a causa de acciones no-salvíficas (kamma), impedimento a causa de ofuscamiento mental (kilesa), falta de confianza. Los paritta, siendo una protección de los seres, pierden su acción protectiva a causa de las acciones de los mismos seres”15. Dejar obrar confiadamente a las realidades positivas, en última instancia significa abrirse a la incondicionada compasión del dharma del cual Buda se ha hecho portador. La convicción de una mutua interdependencia (pratîtya-samutpâda) permite al individuo dejarse penetrar y curarse hasta el fondo por la alegría espiritual. En esta perspectiva de la irradiación de la compasión universal se debe entender la frecuente invocación de los fieles, tomada dal Metta-sutta (Sûtra del amor): “¡Que todos los seres sean felices y de ánimo alegre!”. La compasión en el Mahâyâna En el Mahâyâna se presentan dos aspectos de salud en la figura del bodhisattva “rey de los médicos” (bhaisajya-râja) y de la hipótesis de la compasión universal en la divinidad femenina Kuan-yin. El bodhisattva que ofrece a sí mismo para la salvación de todos, es delineado en el Sûtra del Loto (Saddharmapundarîka-Sûtra) como el vaso que contiene la medicina del dharma para la curación de muchos. Así aparece el modelo del maestro religioso que desaparece detrás de su tarea: “Si una persona quisiera predicar esta escritura, debe entrar en la habitación del Tathagatha, vestirse con el manto del Tathagatha y sentarse en el trono del Tathagata... La gran compasión es la habitación; tierna armonía y tolerancia frente a los insultos es el manto; mientras el vacío de los dharmas es el trono: fijando aquí su habitación, le predique el dharma”16. En la parábola del médico, el Sûtra del Loto expresa el rol de Buda como medio útil (upâya) de la salvación. Como portavoz del dharma, Buda mismo se considera como el médico universal tratando de curar a sus hijos con todos los medios posibles, incluso con la DOLENTIUM HOMINUM 110 ilusión de la propia muerte. El gradual despertar de los hombres es comparado con el proceso de curación, la adecuada medicina corresponde a sus varias disposiciones: “Viendo la precariedad de las agonías de sus hijos, el padre buscaba en sus manuales varias hierbas medicinales, ricas de colores, fragrancias y gustos, perfectas en sus formas, junto con las prescripciones”17. El hecho histórico de Buda, su iluminación, predicación y muerte, son la medicina para curar al mundo. Médico y medicina coinciden en la mediación de la salvación. La figura del bodhisattva Avalokitesvara, “aquel que escucha el grito del mundo”, se ha vuelto en toda Asia una hipóstasis de la infinita compasión y consolación de Buda y es intensamente venerado por el pueblo como socorro en toda aflicción. Figurada iconográficamente como Kuan-yin (Kwannon) con características femeninas, sus miles brazos y miles ojos expresan su disponibilidad para ver y alejar todo mal: “Los dolores del nacimiento, de la vejez, de la enfermedad y de la muerte serán atenuadas progresivamente”18. En el Viamlakîrtinirde´sa-sûtra el sabio Vimalakîrti coge la ocasión de una enfermedad simulada para predicar sobre la precariedad del cuerpo humano: “El cuerpo, no pudiendo ser agarrado, es igual a un globo de espuma. El cuerpo, no teniendo duración en el tiempo, es igual a un globo de agua. El cuerpo, generado por la sed de las pasiones, es igual a un espejismo... El cuerpo que, inestable, muere de instante en instante, es igual al relámpago. El cuerpo, que nace de múltiples condiciones, no tiene patrón”19. Su enfermedad simulada revela la naturaleza frágil de la existencia terrena, y él la soporta en la actitud de salvar a todos los hombres. En la persona de este laico iluminado aparece la noble figura del bodhisattva, que en su altruismo asume sobre sí el sufrimiento de los demás como medio para lograr la salvación colectiva: “Mientras los seres estarán enfermos, también lo estaré yo; cuando los seres se sanarán, también yo sanaré. ¿Por qué? Para los bodhisattva la esfera de la trasmigración (samsâra) son los seres y la enfermedad descansa en esta transmigración. Cuando todos los seres escaparán a los dolores de esta enfermedad, entonces los bodhisattva también se sanarán. Por ejemplo, si el hijo de un banquero cae enfermo, su padre y su madre también caen enfermos. Mientras este único hijo no sanará, su padre y su madre seguirán sufriendo. Del mismo modo, el bodhisattva aficionado a los seres como a un hijo único, está enfermo cuando los seres están enfermos y es liberado de la enfermedad cuando los seres están sin enfermedad. ¿De dónde proviene esta enfermedad? En un bodhisattva la enfermedad proviene de la gran compasión (mahâkarunây)”20. Con la experiencia de las propias enfermedades los enfermeros deben tender a un cambio del punto de vista de sus asistidos. La enfermedad ya no es considerada como un feo destino sino como una posibilidad positiva de lograr la salvación. La enfermedad no debería estimular el deseo del nirvâna, sino más bien la solidaridad entre los hombres que sufren. Dicha convicción del dolor universal debería causar la activa disponibilidad de la compasión. Por tanto Vimalakîrti recomienda una asistencia espiritual del agente sanitario: “Exhortándolo a emplear su propia enfermedad para tener piedad de los seres enfermos y alejar sus enfermedades; exhortándolo a recordarse de los sufrimientos sufridos anteriormente haciendo el bien a los seres; exhortándolo a recordarse de las innumerables raíces del bien ya cultivadas para practicar el camino puro; exhortándolo a no temer, sino a dedicarse a la energía: exhortándolo a pronunciar el gran voto de ser el gran rey médico que cura a todos los seres y elimina definitivamente las enfermedades del cuerpo y del pensamiento”21. El budismo contemporáneo El budismo contemporáneo trata de traducir estas consideraciones doctrinales en acciones concretas de asistencia médico-espiritual para curar al hombre. En los últimos años se ha constituido el eficiente network de los “budistas comprometidos” (Engaged buddhists)22, presentes en varios movimientos laicales en los puntos neurálgicos de Asia y en el mundo. Aplicando el espíritu de sabiduría y compasión a las estructuras socio-políticas, cuyas alienaciones e injusticias forman parte de los condicionamientos del karma, por un lado tiene el compromiso de aliviar las aflicciones físico-mentales de los pobres y marginados y, por otro, de ofrecer una terapia alternativa al rico Occidente que sufre de anemia de valores espirituales. Una de las intenciones (y viceversa, la atractividad) de la misión silenciosa del budismo hacia el Occidente es justamente la creación de las condiciones ambientales para la salud de nuestro mundo. “Ser paz”23 es, pues, el compromiso exigente de obrar en favor de la salud eco-físico-espiritual. Como el joven príncipe Gautama, el futuro Buda, cuando afrontó el mundo en sus legendarias “Cuatro salidas” del palacio real encontrando a un enfermo, a un anciano, a un muerto, desarrolló la profunda vocación hacia la vida religiosa, así también en la actualidad los budistas perciben el desafío de compenetrar el inmenso océano de sufrimientos con el sabor de la caridad activa como camino hacia la iluminación. En India, se nota un inmenso despertar del budismo desde cuando el Dr. B.R. Ambedkar inició su movimiento social, teniendo en cuenta las obras caritativas cristianas y las de la Ramakrishna Mission hinduista. No sólo la lucha por los derechos humanos, sino especialmente la atención médica y los programas educativos a nivel local forman parte del SEM (=Self Education Movement), fundado en Thailandia por el laico budista Sulak Sivaraksa: “Los sufrimientos de nuestros días, como los causados por Bhopal y Chernobyl, deberían hacernos pensar y actuar para superar esta muerte y destrucción, para llevar adelante el despertar de la humanidad”24. Con un sistema capilar de núcle- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 os familiares, el movimiento laico de la Risshô Kosei-kai del Japón practica la asistencia sanitaria y social entre sus miembros. De manera parecida, obra en Corea el Won Bulgyo con una red de estructuras sanitarias. Sin duda, la coherencia del testimonio espiritual ejerce una grande atracción en las sociedades industrializadas. Además de la cooperación activa entre cristianos y budistas en muchas áreas de sufrimiento, estos nuevos movimientos de liberación en el budismo contemporáneo han descubierto una nueva llave hermenéutica para traducir la tradición doctrinal en compromiso caritativo. Cuando se identifican los fundadores de las respectivas tradiciones con el sufrimiento de la humanidad (cfr. Mt 25, 31-46, y Vin. I. 301: “El que desee interesarse de mí, debería curar a los enfermos”25), como en el siguiente poema de la literatura de los Dalit budistas hindúes, aparece sin duda el fundamento de una responsabilidad religiosa común frente a los sufrimientos de nuestro tiempo: “Siddharta, no te veo nunca en el Jetavana sentado en posición del loto... Te veo conversando y caminando entre los humildes y débiles, consolando la angustia en la oscuridad que amenaza la vida... Hoy has escrito una nueva página del Tripitaka. Tú has revelado el nuevo significado del sufrimiento que como una epidemia devora la sangre de la vida”26. P. MICHAEL FUSS Profesor de budismo Pontificia Universidad Gregoriana, Roma Bibliografía BIRNBAUM, R. The Healing Buddha. Boulder CO: Shambala 1979. GOTTMANN, K.- H. Buddhismus, in: M. Klöcker - U. Tworuschka (a cargo de). Gesundheit. München - Göttingen 1985, 91-109. KARIYAWASAM, A.G.S., Health, in: W.G. Weeraratne (ed.). Encyclopedia of Buddhism, vol. V, 3. Colombo: Government of Sri Lanka 1992, 420f. PIYADASSI THERA, The Book of Protection. Kandy: BPS 1975. SAGASTER, K. Buddha als Arzt, in: K. Hoheisel - H.-J. Klimkeit (a cargo de). Heil und Heilung in den Religionen. Wiesbaden 1995, 89-98. SULLIVAN, L.E. (ed.). Healing and Restoring. Health and Medicine in the World’s Religious Traditions. New York - London 1989. YASHPAL. Surgery and Medicine in the Days of Gautama, in: Indian Historical Quarterly 25 (1949) 102-109. Notas 1 Dhammapada, 204; cfr. Majjhima-nikâya, I? 508ss. 2 Articolo 25; L.P.N. PERERA, Buddhism and Huuman Rights. Colombo: Karunaratne 1991, 101. 3 The Book of Discipline (Vinayapitaka), vol. IV (Mahâvagga), traducción de I.B. Horner, London 1951, 302: “[Conjey] confers ten things on the monk: Life and beauty, ease and strenght; For him intelligence arises from it. It dispels hunger, thirst and wind, it cleanses the bladder, it digests food; This medicine is praised by the well-farer”. 4 “Monks, there are four diseases of one who has gone forth (from the worldly life). Here, monks, we may have a greedy one, full of vexation, discontent with this or that supply of robe and alms-food, lodging, seat, medicines and requisites for sickness. He, being greedy…, conceived an evil longing for consideration, for gain, honorous and fame”. 5 Suttanipâta, 748s: Raccolta di aforismi, traducido por V. Talamo, Torino: Boringhieri 1979. [“Who knows this bane: ‘Ill’s caused by sustenance’, perceiving sustenance, with trust in none, with cankers quenched, health by right knowledge won, discerning follower in Dharma poised, that lore-adept goes to what none can sum”.]. 6 BUDDHAGHOSA, Visuddhimagga, XVI, aquí citado por Nyanatiloka, Der Weg zur Reinheit, Konstanz 1985, 596. 7 Ch. ELIOT, Hinduism an Buddhism, I. London 1921, 100. 8 Milindapañha. Die Fragen des Königs Milinda. (traducido por Nyanaponika). Interlaken 1985, 300. 9 Sâmañña Phala Sutta 70; traducido por E. Frola, Canone Buddhista. Discorsi lunghi, Torino: UTET 1967, 86. [T.W.RHYS DAVIDS (tr.). Dialogues of the Buddha, vol. 1 London: PTS 1977, 83: “As if a man were a prey to disease, in pain, and very ill, and his food would not digest, and there were no strenght left in him; and after a time he were to recover from that disease, and his food should digest, and his strenght come back to him; then, …he would be of good cheer at that, he would be glad of heart at that”.]. 10 Majjhima-nikâya, II, 216s; II. 260; in I.B. Horner (tr.), The Middle Lenght Sayings, vol. III. London: PTS 1977, 5; 44. 11 E. ZÜRCHER, The Buddhist Conquest of China, Leiden 1972. 12 M. FUSS, A–oka, in: Id. et al, Le grandi figure del buddhismo, Assisi: Cittadella 1995, 112. 13 NAGARJUNA, La ghirlanda dei gioielli [Ratnâvalî]; aquí citado por R.A.F. Thurman, Nagarjuna’s Guidelines for Buddhist Social Action, in F. EPPSTEINER (a cura di), The Path od Compassion? Writings on Socially Engaged Buddhists, Berkeley CA: Parallax 1988, 139: “Cause the blind, the sick, the humble, the unprotected, the destitute, and crippled, all equally to attain food and drink without omissions”. 14 PIYADASSI THERA, The Book of Protection, Kandy: BPS 1975. 15 Milindapañha, IV, 2., op.cit., 169. 111 16 Lotus Sûtra X, 10 G 23s; L. Hurvitz (tr.). Scripture of the Lotus Blossom of the Fine Dharma. New York 1976, 181: “If a man is to preach this scripture, he should enter the room of the Thus Come One, don the cloak of the Thus Come One, and sit onthe throne of the Thus Come One… Great compassion is the room, tender harmony and endurance oof insult the cloak, while emptiness of the dharmas is the throne: making these his home, he preaches to the multitude”; Cfr M.FUSS, Buddhavacana and Dei Verbum, Leiden: E.J. Brill 1991. 17 Ibid., XVI, 5.10. 18 Ibid., XXV. 20 G 19. 19 Vimalakîrtinirde´sa, II 9; traducción de R. Gnoli, Testi Buddhisti in sanscrito, Torino: UTET 1983, 189s. [S. Boin (tr.), The Teaching of Vimalakîrti. london: PTS 1976, 34: “The body, which cannot be grasped, is like a ball of foam. The body, which does not last for long, is like a bubble of water. The body, arise, from the thirdt of the passions, is like a mirage. …The body, which perishes instantaneously and is unstable, is like a flash of lightning. The bosy, born of multiple conditions, has no master”.]. 20 Ibid., IV 6-7. [“As long as beings are sick, I myself will also be sick; when beings recover, I also shall recover. And why? For Bodhisattvas, the realm of the round of rebirth, this is beings, and sickness rests on this round of rebirth. When all beings have escaped the pains of this sickness, then Bodhisattvas also will be free of sickness. For example, if the only son of a guildsman falls sick, his father and mother would also both fall sick. As long as this only son does not recover, his father and mother wll also both continue suffering. Equally, a Bodhisattva who cherishes beings a his only son is sick when beings are sick, and is free of sickness when they are free of sickness. You asked me where my sickness comes from: in a Bodhisattva sickness arises from great compassion”]. 21 Ibid., IV, 10. [“He exhorts him to use his own sickness to have pityon sick beings and drive away their sickness. He exhorts him to recall sufferings previously undergone to promote the welfare of beings. He exhorts him to recall the countless good roots already nurtured for practising apure life. He exhorts him not to fear, but to give himself over to vigour. He exhorts him to pronounce the great vow t become the great king-physician who heals all beings and definitively appeases the sickness of body and mind”.]. 22 Cfr. C.S.QUEEN, S.B. KING (a cura di), Engaged Buddhism, Albany NY: SUNY 1996. 23 THICH NHAT HANH, Essere pace, Roma: Ubaldini 1989. El autor forma parte de los “budistas comprometidos”. 24 SULAK SIVARAKSA, Buddhism in a World of Change, in: F. EPPSTEINER, op. cit., 9: “The suffering of the present day, such as that brought about at Bhopal and Chernobyl, should move many of us to think together and act together to overcome such death and destruction, to bring about the awakening of human kind”. 25 “Whoever wishes to take care of me should take care of the sick”; VINAYA PITAKA I. 301f. I.B. Horner (tr.), The Book of Discipline, 6 vols. London: PTS 1938-1966. 26 Como citado en A. PIERIS, Love Meets Wisdom, Maryknoll NY: Orbis 1988, 129: “Siddharta never do I see you in the Jetavana sitting inthe Lotus positions… I see you speaking and walking amongst the humble and the weak soothing away grief in the life-threatening darkness…Today you wrote a new page of the Tripitaka. You have revealed the new meaning of suffering which like an epidemic swallows life’s blood”. DOLENTIUM HOMINUM 112 MARIASUSAI DHAVAMONI II: Induismo Introducción La medicina ha sido la ciencia más importante entre todas las ciencias físicas practicadas en la antigua India. La literatura sobre la medicina contiene muchas enseñanzas éticas interesantes y revela una visión de la vida que se diferencia considerablemente de aquellas que están contenidas en las obras filosóficas. Asimismo, quienes se interesan en el Hatha Yoga1 o en la fisiología Tantra o en la anatomía2 en relación con algunas prácticas del yoga, encontrará de gran utilidad las hipótesis de las escuelas médicas sobre estos argumentos. Sus hipótesis sobre la embriología, sobre la hereditaridad y sobre otros argumentos de este género realmente interesan a quien se ocupa de medicina y de curación. Medicina Yajur-Védica3 El Yajur Veda4 es la ciencia de la vida en la antigua India. Es considerada una ciencia antigua porque siempre han habido personas que se han interesado a la vida y siempre han habido médicos que se han ocupado del cuerpo humano según los principios establecidos en el Yajur Veda. El Yajur Veda es considerado también superior a otras Veda porque nos da la vida, que es el fundamento de todos los demás beneficios5. Tanto el Atharua Veda que el Yajur Veda se ocupan de la curación de las enfermedades y del logro de una larga vida: el primero, sobre todo por medio de hechizos y fórmulas mágicas, mientras el segundo con las medicinas. El Yajur Veda se ocupa de ocho sujetos: cirugía, tratamiento de las enferme- dades de la cabeza, tratamiento de las enfermedades ordinarias, combatir contra las influencias negativas de los espíritus malignos, tratamientos de las enfermedades de la infancia, antídotos para los velenos, ciencia del rejuvenecimiento del cuerpo y ciencia que se ocupa del vigor sexual. Según una teoría, el cuerpo nos sostiene con el respiro, con la bilis y con la mucosidad y cuando estos declinan, también el cuerpo cae en decadencia. Caraka divide la vida en cuatro tipos: feliz, infeliz, buena y mala. La vida feliz es la que no está afectada por enfermedades mentales o del cuerpo, está dotada de vigor, fuerza, energía, vitalidad, actividad y está llena de todo tipo de gozo y de éxito. Su opuesto es la vida infeliz. La vida buena es aquella de una persona que siempre ha querido hacer obras de bien para todos, que no ha robado la propiedad de los demás, que es sincera, autocontrolada, medida y que obra con atenta consideración, que no transgrede mandamientos morales, que persigue con el celo la virtud y el gozo, que honra a las personas respetadas, es caritativa y hace lo que conlleva el bien de este mundo y para los demás. Su opuesto es la vida mala. El campo de la ciencia de la vida es enseñar lo que conduce a estos cuatro tipos de vida y determinar la duración de vida misma6. El Atharaua Veda se ocupa del tratamiento de las enfermedades aconsejando ritos propiciatorios, ofertas, oblaciones de buen auspicio, penitencias, ritos purificadores, ayunos y hechizos. De este modo podemos ver la diferencia entre Atharua Veda y Yajur Veda. Es interesante notar que los médicos de la antigua India iban de un lugar a otro (karana-vaidya) y que los enfermos, al escuchar que llegaban, se acercaban a ellos solicitando su ayuda. En tiempos de Atharua Veda la práctica de la medicina real y propia hizo progresos. El Dios Prajapati parece ser el primer maestro de la ciencia de la vida (Yajur Veda); había recibido esta ciencia de Brahma el Creador. Las enfermedades y sus síntomas eran curados con diferentes tipos de medicinas. Atharua Veda menciona sólo algunos que deben usarse como amuletos para proteger no sólo de algunas enfermedades, sino también de las brujerías de los enemigos. El efecto de las hierbas médicas tenían la misma naturaleza milagrosa de las magias y de los hechizos. Ellas no obraban como medicinas prescritas en la literatura médica ordinaria, sino de modo sobrenatural. Análisis del cuerpo humano El cuerpo humano es la modificación de los cinco elementos, es decir, eter, aire, fuego, agua y tierra y es la sede de la conciencia (cetana). El feto no puede ser producido solamente por la unión del semen paterno con la sangre de la madre. Dicha unión puede producir el feto sólo cuando el atman con su cuerpo sutil, constituido por aire, fuego, agua y tierra y el manas (mente, el órgano de la percepción y del pensamiento) se unen a él por medio de su karma. Las características mentales del individuo son determinadas por el estado de la mente del individuo en su nacimiento anterior. Si un hombre sano desea mantener su salud a niveles normales, IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 debe comer cosas de diferente gusto pero sin exceder con algún particular tipo de sustancia en el cuerpo. Las enfermedades son causadas por una excesiva, escasa o errada gestión de los sentidos, del calor y del frío, y por el mal uso de la inteligencia. La visión de las cosas con una luz demasiado fuerte, la escucha de sonidos muy altos, la percepción de olores muy fuertes, el comer demasiado, el tocar cosas demasiado frías o demasiado calientes, hacer demasiados baños o masajes, son ejemplos de asociaciones excesivas con órganos del sentido. Viceversa, pueden ser también asociaciones insuficientes. El principio del crecimiento y de la decadencia está encerrado en la máxima que los varios elementos del cuerpo crecen cuando se asumen alimentos que tienen constituyentes semejantes y decaen cuando se asumen alimentos que tienen cualidades opuestas. Las cualidades del cuerpo son de dos tipos: las que sostienen y purifican al cuerpo (prasada) y aquellas que lo hacen decaer y lo contaminan (mala). El aire (vayu), la bilis (pitta) y la mucosidad (kapha) pueden aumentar o disminuir con respecto a su medida normal; tienden a debilitar o a destruir al cuerpo. Además, son responsables de todos los tipos de enfermedades del cuerpo. Los centros más vitales del cuerpo son la cabeza, el corazón y la pelvis. Se considera que las corrientes vitales y todos los sentidos dependen de la cabeza. La diferencia entre la cabeza y el cerebro ya era conocida en el Atharua Veda7. El corazón es el centro vital del pranas (respiro vital) y del manas (mente). La teoría de los justos (rasa) tiene un papel importante en el Yajur Veda, en la selección de las medicinas y en la dieta, además que en la diagnosis de las enfermedades y en la preparación de las respectivas curaciones. El gusto es lo que se puede percibir por el órgano de la lengua. Los gustos son clasificados en dulce, áspero, salado, caliente, amargo, picante, alcalino, etc. El agua es el origen de todos los gustos (rasa). Todas las sustancias, animadas o inanimadas, deben ser consideradas como medicinas, si son aplicadas de manera apropiada y para fines específicos. Una vida buena Una vida buena no significa solamente una vida virtuosa desde el punto de vista ético, sino una vida que es libre de enfermedades y que permanece tal hasta el término del normal período de vida. Se trata de una vida sabia y prudente. La falta de sentido común y de prudencia es la causa de todos los males físicos, sociales, fisiológicos, morales y espirituales. Las enfermedades físicas deben ser curadas con medicinales y aquellas mentales deben ser curadas con un justo y adecuado conocimiento de las cosas, el auto-control y la auto-concentración. Existe una estrecha interconexión entre el cuerpo y la mente. Fuera del cuerpo surgen las enfermedades mentales y fuera de la mente surgen las del cuerpo8. El médico debería tratar de curar no sólo las enfermedades del cuerpo sino también aquellas mentales. Cuando los tres elementos presentes en el cuerpo: calor, frío y aire, se encuentran en un estado de equilibrio, el cuerpo está sano: cuando uno de ellos predomina, se presenta la enfermedad. La mente está constituida por sattva (bondad), rajas (actividad) y tamas (pasividad); cuando se encuentran en un estado de equilibrio, la mente está en el orden justo; cuando uno de ellos es predominante, la mente se enferma. El médico se ocupa del bienestar de ambos (cuerpo y mente). El Yajur Veda habla sobre todo de los modos con los cuales la vida humana puede ser buena (hita), mala (ahita), feliz (sukha) o infeliz (asukha). Una vida feliz tiene lugar cuando uno no está disturbado por enfermedades mentales o del cuerpo, cuando se está en el pleno de la juventud y de la justa fuerza, vitalidad y energía, cuando se hacen nuevos esfuerzos sostenidos por la sabiduría, por el conocimiento y por eficientes órganos de sentido. Lo opuesto es una vida infeliz. La idea básica de la vida buena es que la vida debería estar regulada de manera que el cuerpo y la mente estén libres de enfermedades, no debería chocarse con riesgos no necesarios por falta de curas, debería ser virtuosa, pura y moral. Debería tender a 113 lo bueno de la vida, del cuerpo, de la mente, y del espíritu. Yoga Médico9 La más popular de todas las formas tradicionales del yoga es el Hata Yoga, cuyo objetivo es lograr el control completo del organismo físico. Originalmente el Hata Yoga significaba preparar el cuerpo para el desarrollo espiritual. El valor del yoga físico está en sus efectos físicos inmediatos: un aumento de las buenas condiciones del cuerpo, de la agilidad y del relajamiento. Los beneficios físicos del yoga son: sentirse físicamente más esbeltos y sanos; perder el peso excesivo, lograr agilidad; sentirse más relajado; aprender a controlar la respiración y respirar mejor; probar alivio de varios fastidios, de la indigestión, del mal de estómago, del resfriado, etc., dormir mejor reposando mejor. El yoga mental tiene como beneficios: un modo de ver más calmo, el relajamiento mental, un mejor poder de concentración y de control mental, mayor confianza en sí mismos, mayor alegría y más eficiencia en el trabajo físico y en aquel mental. Muchos disturbios físicos provienen de la actividad y de la tensión del subconsciente. El miedo o la tensión se apoderan de la mente de manera dinámica, desencadenando irritaciones que se manifiestan como enfermedades. La medicina moderna acepta este hecho. Las enfermedades graves pueden ser estimuladas por la sugestión mental y por la tensión interna. Los médicos pueden iniciar la actividad de cura pero el paciente debe cooperar y entender que la cura debe tener lugar dentro de él. La concentración yoga es una medicina que se debe suministrar por sí solos. Esto requiere algunos esfuerzos a nivel personal. El enfermo debe “concentrarse” en algo que es precedente a la enfermedad, en un período en el que esta última era una cosa que absorbía interés. La concentración yoga significa regular nuestras costumbres de pensamiento; por medio de ella podemos hacer algo nuevo en nuestra vida actual y algo diferente con respecto a nuestras perspectivas futuras. Alterando nuestras actitu- DOLENTIUM HOMINUM 114 des, podemos ejercer también una influencia directa sobre nuestro futuro. Podemos practicar esta concentración dirigiendo nuestro pensamiento en un punto, en un objeto bien definido. Cuando aplicamos la concentración fijando nuestra atención en un objeto significativo, durante ese tiempo desarrollamos el control mental de un nuevo orden. Esto favorece el pensar positivamente y una visión saludable en nuestra vida. Un hombre es tal como él lo piensa en su corazón. Yoga y larga vida Es natural que con el tiempo las paredes arteriosas se endurezcan. Sin embargo se puede reducir la velocidad. Los ejercicios de respiración de Yoga pueden ayudar a la sangre a oxigenarse de manera adecuada. El crecimiento de las células en el cuerpo disminuye con el pasar de los años. La respiración, el relajamiento y los ejercicios ayudan mucho al anciano. La armonía del cuerpo y de la mente pueden mantenerse con los ejercicios Yoga. Aparte la edad, el mantenimiento de un bienestar general de vida se debe al Hatha Yoga. El Hatha Yoga es una forma de Yoga que consiste en la regulación del respiro y en otras disciplinas relacionadas con el cuerpo. El Hatha Yoga es un preludio necesario a la disciplina de la mente (Raja Yoga). Su objetivo es lograr el control completo del organismo físico. Laya Yoga es aquel sistema del Yoga en el que se da mayor énfasis al despertar y al dirigir la fuerza latente del Kundalini10, que normalmente duerme en la base de la espina dorsal. Esta fuerza es descrita alargada y envuelta como una serpiente (en tres espirales) en una cavidad cerca de la base de la espina dorsal. Su cabeza bloquea un sutil canal que va derecho hacia la espina dorsal y es llamado Sushumma. Con el Laya Yoga el Kundalini es despertado y camina por el canal en el que están introducidos seis Chakras. Los seis chakras son: muladhara, en la base de la espira dorsal, cerca del ano; Swadhisthana, a nivel de los órganos genitales; Manipuraka, a la altura del ombligo; Anahata, a nivel del corazón: Vishuddi, a nivel de la garganta; Ajna, a nivel de los ojos. Algunos estudiosos modernos han asociado estos chakras a importantes grupos nerviosos en el cuerpo. Generalmente una cierta fuerza de Kundalini sube siempre por el canal, pero cuanto más se despierta, y los chakras son estimulados, podría haber un aumento de la sensitividad de los sentidos y de la fuerza de las acciones, equivalente por ejemplo a la clarividencia, etc. Las sustancias y las sensaciones características son: tierra y olfato; agua y gusto; luz y vista; aire y tacto; eter y oído; y para terminar, la mente. Podemos hacer una comparación con los respectivos principios de la actividad humana del modo siguiente: cuerpo, deseos y emociones, inteligencia reducida u objetiva; naturaleza moral y ética; voluntad e inteligencia elevada. Desde el punto de vista médico, mucho más importantes son los “verdaderos” poderes logrados por los yoghi, de manera especial su estupefaciente habilidad para controlar el sistema neurovegetativo y la influencia que ejercen sobre sus propios ritmos cardiaco y respiratorio. En el caso de las pulsaciones y de la expulsión de líquidos de la uretra, se cree que el fenómeno puede explicarse por la inhalación de aire en la vejiga. Si bien los hindús tienen un sistema elaborado de medicina científica, también han desarrollado teorías de fisiología mística dependiente de su medicina objetiva y utilitarista, o por lo menos en conexión con ella. Probablemente una misteriosa fisiología se desarrolló teniendo en cuenta las experiencias ascéticas, estáticas y meditativas manifestadas en el mismo lenguaje simbólico de la cosmología tradicional y ritual. En la descripción de India, AlBiruni hace mención de las conexiones de la alquimia con una larga vida y la restitución de la juventud. “Ellos (los hindús) tienen una ciencia semejante a la alquimia que es justamente una connotación propia. La llaman Rasayana, una palabra formada por rasa, es decir oro, que significa un arte referido a ciertas operaciones, a drogas y a medicinas compuestas, la mayor parte de las cuales son tomadas de las plantas. Sus principios restituyen la salud a quienes estaban en- fermos sin esperanza y la juventud a cuantos están apagados por la vejez, de manera que regresan como eran en el período de la pubertad; los cabellos se vuelven negros, retorna la agudez de los sentidos, así como la agilidad juvenil e incluso la vida de las personas se extiende por un largo período en este mundo. ¿Por qué no? Teniendo en cuenta la autoridad de Patanjali ¿no hemos dicho que uno de los métodos que llevan a la liberación es el Rasayana? Enfermedades y medicinas Desde los tiempos del Atharaua Veda se conocían varios tipos de enfermedades y se habían sugerido varias curas. Se citan la fiebre, la diarrea, el diabetis, las inflamaciones glandulares. Es necesario ligar un lazo hecho de hierba ‘munja’; tomar el fango de un campo o de un hormiguero; es necesario aplicar mantequilla diluida y la boca de las úlceras debe ser aireada con una vegija de piel. Para la hidropesía, se debe esparcir en el cuerpo del paciente un jarro de agua con hierbas. Para todas las enfermedades que derivan de disturbios del respiro (vata), de la bilis (pitta) o de la mucosidad (slesman), es necesario beber grasa, miel, mantequilla derretida o aceite. En caso de heridas, debe echarse en la herida un puño de polvo tomada de la calle o apretar un bendaje hecho con fango húmedo. Contra las enfermedades del corazón y la ictericia, es necesario beber los pelos de una vaca roja puestos en el agua y debe anudarse como un amuleto un pedazo de la piel de la misma vaca. En general, se mencionan varios tipos de enfermedades: las de la cabeza, del abdomen, del ombligo, del corazón, de la espina dorsal, de las costillas, de los ojos, de los intestinos, enfermedades de las piernas, de la rodilla, de la pelvis y de las venas. Las enfermedades están divididas en tres clases: producidas por el agua, por el aire y por el fuego (son definidas secas). Algunas de las curas propuestas son encantos con valor curativo. Además de estos hechizos y los amuletos y las hierbas que deben ser tomadas por vía interna, se consideraba que IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 el agua poseyese grandes propiedades médicas y que pudiese ofrecer la vida. A menudo se consideraba que las propiedades medicinales de las hierbas provenían del agua que formaba su esencia. Todas las sustancias se componen de cinco elementos: tierra, aire, agua, fuego y eter. Todas las sustancias, sean inanimadas o animadas, deben ser consideradas como medicinales si son aplicadas de manera justa, o para finalidades específicas. La influencia medicinal es ejercida tanto en virtud del agente específico de una sustancia como por el agente específico de sus cualidades y también por su influencia conjunta. Prácticas de los hindús para lograr la salud Prevenir es mejor que curar. Es por esto que los hindús toman muchas precauciones para conservar una buena salud y el bienestar físico. Los principios saludables ya descritos en el Manu Sastras son instructivos. 1) Un paseo diario de cierta duración en la atmósfera tonificante de la primera mañana da mucho vigor, estimula el apetito y asegura un cierto descanso y relajamiento y hace que la persona se prepare mejor para el trabajo de la jornada. 2) Una regular atención a los estímulos de la naturaleza en la mañana ayuda a prevenir el resfriado y otros disturbios como la hemorroides, la disentería, disturbios al hígado, etc. El cuerpo humano está predispuesto a todas las enfermedades y a los gérmenes que las causan. Es necesario cuidar al propio cuerpo para estar libres de ese tipo de gérmenes. Se sabe que las epidemias como el cólera, el tifo, la fiebre, la disentería, se difunden a través del agua y de los alimentos. Las epidemias se manifiestan cuando cambia el carácter de las estaciones y las hierbas medicinales y el agua se vuelven impuras. Es por esto que debemos usar solamente el agua y las hierbas puras. El agua fresca refuerza la salud y favorece una larga vida. La fumigación con el incienso contribuye mucho para una desinfectación general. Sólo después de dicha purificación se puede reunir para comer y para estar juntos. Hay dos tipos de contaminación: una en caso de muerte y la otra en el acto del nacimiento. En estas ocasiones pueden estar presentes enfermedades o gérmenes que pueden causar infecciones. El hinduismo da gran importancia a la limpieza, tanto física como moral. El puesto de importancia dado por el hinduismo al baño ha hecho que la limpieza sea un factor importante de la vida. La limpieza es una protección sanitaria; ser limpios significa ampliamente ser libres de enfermedades infectivas, esto se aplica no sólo a las personas sino que se extiende al ambiente personal. La conservación de la salud en un organismo normal está determinada sobre todo por la justa relación de dos grandes factores: la actividad y el descanso. Es necesario un ejercicio moderado si el cuerpo quiere desarrollarse adecuadamente y mantenerse bien durante toda la vida. El ejercicio muscular es esencial para la salud. El ejercicio requiere un aumento de la respiración y el resultado es una mayor eficacia en la oxigenación de la sangre. El alimento es fuente de salud, pero también es causa de enfermedad cuando es asumido de manera poco juiciosa. La importancia de una dieta saludable en el tratamiento de las enfermedades es muy reconocida. El dicho común es: cuando el paciente sigue una dieta adecuada, ¿qué necesidad hay de las medicinas? La mejor dieta: cereales, trigo, raíces comestibles, nueces, fruta, verduras, leche, aceite, cuajo, mantequilla, suero lácteo, en cantidades adecuadas. Cuando la mantequilla se vuelve cuajo (dahi), el lactosio se vuelve ácido láctico. Las propiedades medicinales del ácido láctico, así como las bacterias contenidas en el cuajo, para el tratamiento de algunos disturbios intestinales como las colitis, las disenterías, la enteritis, son conocidos desde hace mucho tiempo a los hindús, dado que el cuajo del suero lácteo formaba la dieta esencial en estos disturbios. “Así como el néctar es indispensable para los dioses en el cielo, así lo es el suero lácteo para los seres humanos en la tierra. Ninguna enfermedad bajo los fuertes efectos del suero lácteo puede au- 115 mentar o empeorar; ninguna persona que usa cada día el suero lácteo puede sufrir de enfermedad alguna” (Yajur Veda). Los hindús sabían por experiencia que existían elementos fundamentales del alimento (parecidos a las modernas vitaminas) y la importancia que tienen para la buena salud y el vigor, pero no estaban en grado de demostrar la naturaleza química, que ahora tenemos gracias a los modernos medios. Los médicos prescribían al enfermo una dieta sobre todo a base de verduras y de agua; los tipos más ligeros de carne animal, como el pescado, la paloma y la carne de cabra podían ser asumidos sólo en cantidad moderada. La clasificación hindú del alimento desde el punto de vista de la práctica espiritual se funda en la teoría de tres gunas: bondad (sattva), pasión y actividad (rajas) y pasividad, estupidez (tamas); la fe religiosa de cada hombre está en armonía con su disposición natural que depende de las costumbres alimenticias. P. MARIASUSAI DHAVAMONI, S.I. Profesor Emérito de Fenomenología y Teología de la Religión (India) Notas 1 El Hatha Yoga tiende a dominar al cuerpo para transformarlo en un cuerpo divino. 2 El Tantra otorga importancia a la experiencia integral de la vida en cuanto forma parte integral del sadhana (significa lograr el estado de salud del cuerpo). 3 Sobre la exposición de la antigua medicina hindú, cf. las siguientes obras: S.N DASGUPTA, A history of Indian Philosophy, vol II, c. XIII, Cambridge University press, 1932; L. RENOU Y JEAN FILLIOZAT, L’Inde Classique, Tomo II, Hanoi, 1953, Ch. IX.2. 4 El Yajur Veda se remonta aproximadamenta al 900 a.C. 5 Caraka Samhita 1.1.42. 6 Caraka Samhita 1.1.40; 1.30.20-23. 7 Cf. Athatva Veda 10.2.6 y 8. 8 Mahabharata 12. 16. 9 Sobre los aspectos médicos del Yoga, ver MIRCEA ELIADE, Yoga. Immortality and Freedom, Routledge and Kegan Paul, London, 1958, ch. VII on Yoga and Alchemy; ERNEST E. WOOD, Practical Yoga Anciente and Modem, E.P. Dutton & Co., London, 1948. 10 Sobre el Yoga Kundalini, ver EVELON, The Serpent Power, Adyar, 1940. 11 EDWARD C. SACHAU, Alberuni’s India, Vol I, pp. 188-189. 12 Cf. M.A. KAMATH, Hinduism and Modern Science, The Sharada press, Mangalore, 1956. DOLENTIUM HOMINUM 116 ABRAMO ALBERTO PIATTELLI III: Judaísmo La concepción fundamental que distingue la posición del judaísmo con relación a los argumentos que deseamos profundizar, es decir, la consideración de la salud, de la enfermedad y de la curación del individuo, concepción que la encontramos en primer lugar en la Escritura y luego en los textos rabínicos, es aquella según la cual la Divinidad constituye la fuente primaria de la que dependen ya sea el bienestar físico como las enfermedades que afectan al hombre, tal como está escrito: “Yo doy la muerte y doy la vida, hiero yo, y sano yo mismo” (Dt 32, 39). La experiencia nos enseña que el término salud se refiere a múltiples aspectos que condicionan la existencia del hombre. La condición de estar bien no es exclusiva solamente de la sanidad y de la cabalidad física, sino a la intervención de múltiples factores como, por ejemplo, la armoniosa relación con el prójimo, el bienestar económico y profesional, etc. La falta de satisfacción de uno de estos aspectos determina sufrimiento físico y disturbios en el plano espiritual y sobre todo psicológico. A menudo estamos llamados a ocuparnos de una condición bastante natural en la existencia del individuo, es decir, del pasaje de una condición de normalidad como es la salud, a aquella también normal, vista la fragilidad del hombre, de la enfermedad y luego, si todo va bien, de la curación. ¿Se trata de procesos naturales que tocan indiscriminadamente a cada individuo o bien de hechos que pueden insertarse en una lógica particular que explique la necesidad y refuerce la esperanza? En primer lugar, es necesario recordarse que el hebraísmo subraya el interés y la preocupación continua de la Divinidad para con el hombre. En la economía de la Escritura el hombre es colaborador con Dios en la obra de la creación. De esto deriva la absoluta necesidad del desinterés divino para una sana e íntegral actividad del hombre en favor de la creación. “Si Yahvéh no construye la casa, en vano se afanan los constructores; si Yahvéh no guarda la ciudad, en vano vigila la guardia” (S 127, 1). La salud física del hombre no constituye una condición descontada por la que no se debe pagar algún precio. Al respecto, la Torá, la ley moral, prevé algo que, para usar un término moderno, se podría denominar como medicina preventiva. “Si de veras escuchas la voz de Yahvéh, tu Dios – se afirma en el Exodo 15, 26 – no traeré sobre ti ninguna de las plagas que envié sobre los egipcios”; o bien: “Apartaré de ti las enfermedades” (Exodo 23, 25). En otras palabras, el texto bíblico anuncia que la salud es el resultado de la atención que se da al llamado divino y a lo que El quiere. En el conjunto de sus mandamientos y admoniciones, aunque de por sí no constituya un texto de medicina o de higiene, la Torá está empapada de misericordia y de amor: es “el árbol de vida para los que a ella están asidos” (Pr 3, 18), dispensadora de vida, de salud y de bienestar tanto para el espíritu como para el cuerpo. Pasando de lo general a lo particular, hay que decir que destacadas personalidades han valuado el alcance de varias normas de la Escritura que tendrían un válido significado propio para la salud del hombre. Por ejemplo, toda la normativa que se refiere a la alimentación, a través de la distinción entre animales permitidos y prohibidos, la prohibición de alimentarse de la sangre o de la grasa del animal, el precepto de la circuncisión, las normas referentes a las condiciones de pureza o de impureza (sobre todo en lo relacionado con la mujer) y, por qué no, también el reposo sabático, tendrían un valor saludable para el individuo. La literatura rabínica post bíblica ofrece una cantidad de consejos que tienen un valor de medicina preventiva para el individuo como tal y la colectividad que se refieren sobre todo a la alimentación, como los tiempos de los alimentos, la cantidad, el tipo de alimentos, la higiene, etc.; para la colectividad proporciona consejos sobre todo en materia de ecología. Maimonides, famoso rabino y médico del siglo XII, dedica un entero capítulo de su obra Mishnè Torà, a los modos para preservar la salud y sobre todo el modo más idóneo para conducir la propia existencia. Como conclusión del capítulo afirma: “A quien se comportará de conformidad con los modos que he indicado, le garantizo que nunca caerá en la enfermedad, hasta que no se volverá muy viejo no tendrá necesidad de médico alguno; su cuerpo será íntegro y sano todos sus días. Salvo que su cuerpo haya estado en malas condiciones desde el momento de su creación o se haya entretenido en conductas nocivas desde su nacimiento, o haya caído en la peste o en la sequía que han teni- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 do lugar en el mundo” (M.T. Deot. 4, 1-19). Es deber del hombre preservar la propia salud y protegerla alejándose y evitando cualquier peligro; en esta dirección se interpretan pues los textos: “Ten cuidado y atiende bien – a tu persona -” (Dt 4, 9) y “pondrás un pretil a tu azotea; así tu casa no incurrirá en la venganza de sangre” (Dt 22, 8). Algunos teólogos hebreos consideran que la razón por la cual el individuo debe tutelar su salud se remonta al designio divino que quiere que el hombre sea sano e íntegro justamente para respetar y seguir su Ley: “Es necesario que el hombre someta todas las facultades de su alma a la razón – escribe Maimonides – como hemos explicado en el capítulo anterior, y ponga delante de sí un solo fin, el de acercarse a Dios Bendito para conocerlo, en lo que es posible al hombre. Debe dirigir todos sus actos, su actividad y su descanso y todas sus palabras hacia dicho fin hasta el punto que entre sus acciones no haya ninguna inútil, es decir, que no esté dirigida a ese fin. Ya sea en el comer, en el beber, en el dormir, en la sexualidad, en la vigilia, en la actividad, él no perseguirá sólo la salud del cuerpo, pues la finalidad de la salud corporal es para que el alma disponga de instrumentos sanos y perfectos, de manera que sirviéndose de ellos logre la ciencia, las virtudes morales e intelectuales y alcance el fin mencionado” (Ocho capítulos, 5). El problema del por qué Dios omnipotente, bueno y misericordioso, permite la existencia de las enfermedades y del mal en el mundo, es tratado por la Biblia de manera bastante amplia. Todo el libro de Job, parte del Eclesiastés y numerosos salmos dedican especial atención al problema del por qué del sufrimiento. Para el creyente se trata de un problema agudo sobre el cual siempre ha buscado una respuesta. Ghershom Scholem escribe: “El problema del mal es uno de aquellos problemas que cuando se afrontan hacen particularmente clara la diferencia entre la actitud puramente especulativa y aquella religiosa. La primera tiende a relativizar el mal, a reducirlo a una apariencia y hecho esto procede tranquila por su camino, convencida de haberlo eliminado del mundo, es decir, del verdadero ser. La conciencia religiosa, en cambio, exige la real superación del mal; parte de la profunda convicción del poder real del mal y no puede tranquilizarse con la admisión de que el mal – reconocido como realidad – puede ser eliminado a través de artificios dialécticos, aunque fueran muy agudos” (Las grandes corrientes de la mística hebrea, Milano, 1965, p. 317). El Talmud (Berachot, 5a) propone una primera tentativa de superación: “Cuando el hombre es afectado por el mal haga un cuidadoso examen de conciencia... si concluye que el mal no puede ser consecuencia de culpas, lo atribuya a la dejadez en el estudio del Torà... pero si, aun así, no aparece justificado, entonces necesariamente se debe tratar de un signo del amor de Dios, según lo que está escrito: ‘Dios castiga al que ama’” (Pr 3, 12). Los místicos del Zohar sostienen que “las fuerzas divinas en su conjunto forman un todo armónico”. Pero, escribe Scholem, “Cada una de estas fuerzas o cualidades es santa y buena mientras permanece unida a las demás y en viva relación con ellas. Esto vale sobre todo para la calidad de la justicia en sentido estricto, por el juicio y por la severidad – en Dios y de Dios – que es la causa profunda del mal. La cólera de Dios así como su misericordia, está íntimamente relacionada con la calidad de la gracia y del amor – su mano derecha. Esta Sefirà de la severidad y por tanto el gran fuego de la ira que arde en Dios, pero ciertamente es endulzada y frenada por la gracia. Pero si en un desarrollo abnorme, hipertrófico, prorrumpe hacia fuera, rompe su unión con la gracia, entonces escapa con violencia del mundo de la divnidad y se convierte en un mal radical, el mundo de Satanás opuesto a aquel divino” (o.c. pag. 318). El creyente hebreo acepta el mal con fe pero no lo ama, lo teme en cuanto no se siente nunca seguro de superar las pruebas y mantener íntegra la propia fidelidad, y ve en el mal un impedimento para actuar. El Rabbi Jochanan, enfermo, 117 a quien se le pregunta si ama el mal, responde: “No amo ni el mal ni la recompensa que lleva consigo” (Berachot, 5a). El enfermo ruega a Dios para que lo libere del mal: “¿Qué ganancia en mi sangre, en que baje a la fosa? ¿Puede alabarte el polvo, anunciar tu verdad? (S 30, 10). Sin embargo la fe en la posibilidad de ver escuchada la oración está implícita en la fe en la Providencia de Dios. “Se debe bendecir a Dios por el mal, así como es bendecido por el bien” (Berachot 54/a), afirma un conocido verso del Talmud. El sufrimiento y el dolor urgen al hombre para mirar dentro de sí y lo acompañan también para que busque la cercanía de Dios y una relación intensa a través de la oración. “Cualquier oración que, en un sentido más o menos definido puede esperar ser escuchada, subyace a esta eterna paradoja que, con ella, el hombre espera influir en las imperscrutables vías divinas y en la eterna decisión de la Providencia” (Scholem, o.c., p. 373). En la visión judía la vida es algo de valor infinito, una experiencia no destinada a repetirse en el arco de la eternidad. El alivio de la enfermedad y del sufrimiento exalta el valor de la vida y la sacralidad de la misma: “Me castigó, me castigó Yahvéh, pero a la muerte no me entregó” (S 118, 8), clama el hombre curado y sanado. De esta experiencia nace entonces la enseñanza que nada en la vida es nuestro; lo que poseemos, la vida entre otras cosas, es una prenda que nos puede ser quitada al improviso, cuando menos lo esperamos. La prenda debe ser restituida cuando vence el contrato y debe ser restituida en buenas condiciones a Aquel que nos la ha dado. Pero, mientras que la prenda está en nuestras manos, somos responsables de ese sentimiento de misión que debemos tener y del buen uso que hagamos conforme a las palabras: Chai Chai Hu Yoducha Kamoni Hayom – El viviente, el viviente te alabará como lo hago hoy (Isaías, 38, 39). Prof. Rab. ABRAMO ALBERTO PIATTELLI Catedrático en el Instituto Superior de Estudios Hebreos DOLENTIUM HOMINUM 118 MAURICE BORRMANS IV: Islamismo Desde hace mucho tiempo los hospitales en los países musulmanes son uno de los lugares más propicios para el diálogo entre el Islam y el Cristianismo. En efecto, son numerosos los religiosos católicos que acuden a los enfermos o que acompañan a los moribundos, mientras en otros países algunos de ellos se han puesto al servicio de las mujeres que dan a luz en los pueblos o de los enfermeros a quienes es necesario proporcionar una “formación” para su futura misión “hospitalaria”. Es verdad que la vida, la salud y las curas que se realizan, son valores fundamentales a los que también los musulmanes son sensibles, así como los demás creyentes y sus hermanos en humanidad. El Islam siempre ha afirmado su carácter sagrado y ha promovido instituciones necesarias para su protección en el ámbito de las diferentes sociedades que ha inspirado o modelado. Si en los primeros siglos del Islam, en Damasco y Bagdad, a menudo los médicos seguían siendo cristianos, formados en la escuela de medicina de Gondêshâpûr1, muy pronto los musulmanes sobresalieron en la investigación médica y en la cura de los enfermos, después de haber sido admitidos a su escuela2. ¿Es oportuno recordar los grandes nombres y las mejores obras? Fue gracias a la intermediación de los sirios y de los persas que pudieron heredar la ciencia griega en la materia. Hipócrates y Galeno han tenido como traductores en árabe Hunayn b. Ishâq, Qustâ b. Lûqâ, (Isâ b. Iahyâ y (Abd al-Rahmân b. (Alî. Médicos cristianos y zoroastrianos, luego musulmanes, se pusieron en evidencia ante la corte del califa (absâside Hârûn al-Rashîd en Bagdad y tomaron los hospitales, los famosos bîmâristân3, donde se organizaron y desarrollaron. Abû Bakr Muhammad al-Râzî (250/854-323/935), el Rhazès de los Latinos4, se distinguió particularmente aquí después de haber servido en el hospital de Rayy: ¿acaso sus dos tratados al-Hâwî fî l-tibb y al-Mansûrî no se han convertido en clásicos? Más tarde, los grandes filósofos de la escuela helénica, tanto en Oriente como en Occidente, fueron al mismo tiempo médicos y practicantes. Debemos a Avicena el Canon sobre la medicina, al-Qânûn fî l-ribb5. Del mismo modo, se debe a Averroes el Kulliyyât, que seguía Ibn Bâjja6 e Ibn Tufayl7, antes que lo siguieran a España la familia de Ibn Zuhr, los Abenzoar de la latinidad8. Todos saben cuan grande fue la influencia de la ciencia médica de los árabes en el mundo occidental. Pensemos en las traducciones de Gerardo de Cremona, de Andrea Alpagus de Belluno y de muchos más. ¡Y qué podemos decir de la farmacopea y del conocimiento de los “simples”! E Italia, ¿acaso no ha conocido la famosa Escuela de Salerno, con la importante obra de Constantino el Africano?9. Todo esto explica como, en los umbrales de los tiempos modernos, hospitales y servicios sanitarios se multiplicasen en algunos países musulmanes decididamente comprometidos en procesos de reforma modernizante (los tanzîmât otomanos, por ejemplo) o embarcados ineluctablemente en una evolución semejante a la época colonial. En la actualidad, todos estos países musulmanes tienen un ministerio de salud, y gracias a estos ministerios los Estados quieren dar una respuesta a la expectativa de las poblaciones en lo que se refiere a las curas necesarias, mediante una red de hospitales, de dispensarios y de centros para la protección de la maternidad y de la infancia. A menudo se añade a esto la actividad multiforme de asociaciones privadas o públicas en favor de los minusválidos físicos o mentales. La Declaración Universal de los Derechos del Hombre en el Islam, propuesta en la sede de París de la UNESCO por el Consejo Islámico de Europa, en setiembre de 198110, después del primer artículo que proclamaba el derecho a la vida, anunciaba: “Cada individuo tiene el derecho de tener la parte de bienes necesarios para vivir: alimento, bebida, vestidos, alojamiento, y todos los cuidados que requieren su salud física, moral e intelectual” (art. 18). Y el tercer y último proyecto de la Declaración de los Derechos del Hombre en el Islam de la Organización de la Conferencia Islámica, IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 formulada en El Cairo en agosto de 199011, afirma a su vez que “cada persona tiene derecho a las curas médicas y a la asistencia social y a todas las facilidades públicas proporcionadas por la sociedad y por el Estado de conformidad con sus recursos disponibles” (art. 17, enciso b). En varias ocasiones, congresos y declaraciones de médicos y teólogos musulmanes han afirmado que el Islam rechaza y condena el aborto, la esterilización, la eutanasia, así como la fecundación artificial heteróloga. La salud es, pues, uno de los valores esenciales que los musulmanes quieren servir y proteger. Pero, ¿cuáles son las actitudes del creyente en el Islam, frente a la enfermedad, al sufrimiento y a la muerte? “Islâm” quiere decir “sometimiento confiado” a la voluntad del Creador que es también Providencia antes der ser un Juez que perdona y recompensa o que castiga. Pero frente a esta grandiosidad majestuosa de AllâH, cuya trascendencia confirma al creyente su pequeñez, el musulmán ordinario no expresa ningún reproche y no toma en consideración rebelión alguna cuando sufre una enfermedad crónica o ve acercarse la hora de la muerte. Sometimiento, paciencia y resignación son las virtudes que han sido inculcadas y son confirmadas por la enseñanza del Corán que dice “Todo aquel que está sobre la tierra es mortal, mientras que la faz de tu Señor, majestuosa y noble, es eterna” (55,26-27). También dice: ¡Competid en busca del perdón de vuestro Señor, en busca del Paraíso cuya anchura es como la del cielo y de la tierra! se le ha preparado para quienes creen en Dios y en sus enviados. Este es el favor de Dios: lo da a quien quiere, pues Dios es el Dueño del gran Favor” (57, 21-21). Dios hace lo que desea, es El que puede dar salud o enfermedad, es El que decide si nuestras vidas deben ser largas o breves, según su decreto eterno. “Luego, apartándose de ellos, exclamó: ‘¡Qué pena siento por José!’, y sus ojos quedaron ciegos por la tristeza, pues él estaba desconsolado” (12, 84). El puede hacer suya también la oración de Abraham que el Corán lo riporta: “El Señor de los mundos que me ha creado, pues El me diri- ge; (es quien me alimenta y escancia; cuando me pongo enfermo me cura)” ¡Dame una lengua verídica ante las generaciones postreras!” (26, 78, 84). Esta es la gran verdad: Dios es Aquel que dá la vida (alMuhyî) y Aquel que hace morir (alMumît). Se trata, pues, para el creyente que se encuentra frente a las vicisitudes de la vida, de entrar en la paciencia de Dios (¿no es quizás la única Sabûr?) y de adaptar las connotaciones a la dimensión humana siendo un buen sâbir? ¿Cuántas veces el Corán insiste en esta virtud de la paciencia! “¡Oh, los que creéis! ¡Creed! ¡Tened paciencia! ¡Comptetid en paciencia! ¡Sed firmes! ¡Temed a Dios! Tal vez estéis entre los bienaventurados” (3, 200) “El beneficio que tenéis procede de Dios. Cuando os toca una calamidad, a El imploráis” (16, 53). “Pedid auxilio a la paciencia y a la oración. Esto es exesivo, excepto para los humildes” (2, 45). ¡Oh los que creéis! ¡Pedid auxilio a la paciencia y a la oración! Dios está al lado de los constantes” (Inn’ Allâh ma(a I-sâbirîn) (2, 153). Es así que el creyente repetirá a menudo que “la paciencia es bella” y que debe ser acomunada al reconocimiento (shukr), como el Corán repite aún (sabbâr shakûr) “¡Recuérdales los días de Dios! En aquello hay aleyas para todo hombre paciente, agradecido” (14, 5) “¿No has visto que el bajel corre en el mar por el beneficio de Dios, que así os enseña parte de sus aleyas? En eso hay aleyas para todo constante, agradecido” (31, 31) “En eso 119 hay aleyas para todo constante, agradecido” (34, 19) “Si quiere, apacigua el viento y permanecen inmóviles en la superficie del agua. En eso hay aleyas para todo constante, reconocido” (42, 33). Son estos los sentimientos profundos que inspiran a cada musulmán auténtico durante los períodos difíciles de la propia vida. Y antes de morir, el último gesto que él desea poner y las últimas palabras que él desea pronunciar remiten a la profesión de fe musulmana ben conocida: “no existe otro dios sino Allâh y Mahoma es su Profeta”. Sin duda, en el curso de la historia y aún hoy, los musulmanes de los ambientes populares han recurrido a varias prácticas ortodoxas y heterodoxas. Las mismas dos últimas azoras del Corán (al-mu(awwadhatâni) son ejemplos de invocaciones “Me refugio en el Señor del alba ante el daño de lo que creó, ante el daño de la oscuridad, cuando se extiende el daño de las que soplan en los nudos y el daño de un envidioso cuando envidia” “Me refugio en el Señor del hombre, el Rey de los hombres, el Dios de los hombres, ante el daño del murmurador furtivo que murmura en los pechos de los hombres, salido de entre los genios y los hombres”. La devoción de los Shîitas ha constituido manuales de invocaciones particulares para todos los momentos difíciles de la vida, para las enfermedades, los sufrimientos o el exilio, como el que es atribuido a Zayn al-(Abidîn, la Sahîfa sajjâdiyya”12. Los hadîths del Profeta del Islam son otra fuente de aclamaciones propiciatorias en este campo. También es verdad que algunas prácticas mágicas no han dejado de infiltrarse en la mentalidad de los simples creyentes poco o mal catequizados: los mismos textos del Corán se convertían entonces en medios profilácticos para protegerse contra enfermedades y epidemias: la magia no es extraña a ciertos ambientes tradicionales13. Pero esto no puede oscurecer la acostumbrada actitud del creyente que es tal con su propia fe. Es por esto que cristianos y musulmanes, en los hospitales y en los dispensarios, pueden ayudarse recíproca y generosamente para intercambiar curas e incitaciones para que los creyen- DOLENTIUM HOMINUM 120 tes hagan de sus pruebas un acto de sometimiento y de donación, a imitación de Job a quien también el Corán cita como ejemplo14. No podemos dejar de concluir estas breves reflexiones sobre las perspectivas del diálogo sin citar el famoso hadîth al-Ruqyâ, fórmula que los médicos cristianos utilizaban a favor de sus pacientes musulmanes durante los primeros siglos de esplendor de Bagdad y que retoma el “Padre Nuestro” adaptándolo a la circunstancia15: “Señor, nuestro Dios, que estás en el cielo – Santificado sea tu nombre – Se haga tu voluntad en el cielo como en la tierra – Así como tu misericordia reina en el cielo, haz que reine también en la tierra – Perdona nuestros pecados y nuestras culpas – Tú eres el Señor de los Buenos – Haz que tu misericordia y la curación descienda sobre este sufrimiento y será sanado”. Los cristianos y los musulmanes se ayuden, junto con los demás creyentes y con los hombres de buena voluntad, para aliviar el sufrimeinto humano, restituyendo a la salud de los enfermos su significado “divino”, al final de una paciencia que también sabe ser reconociente. P. MAURICE BORRMANS Profesor en el Instituto de Estudios Islámicos, P.I.S.A.I. de Roma Notas 1 Cfr. el artículo Gondêshâpûr, en Enciclopédie de l’Islam, segunda edición, Leiden, 1963, vol II, p. 1146. 2 Cfr. el artículo Tibb, en Enciclopédie de l’Islam, primera edición, ed. Leiden, 19 , vol IV, pp. 779-780. 3 Cfr. el artículo Bîmâristân, Enciclopédie de l’Islam, segunda edición, Leiden, 1963, vol. I, pp. 1259-1262. 4 Cfr. el artículo al-Râzî, Enciclopédie de l’Islam, segunda edición, Leiden, 1994, vol. VIII, pp. 490-493. 5 Cfr. el artículo Ibn Sînâ, Enciclopédie de l’Islam, segunda edición, Leiden, 1971, vol III, pp. 965-972. 6 Ibidem, el artículo Ibn Bâdjdja, pp. 750752. 7 Ibidem, el artículo Ibn Tufayl, pp. 981982. 8 Ibidem, el artículo Ibn Zuhr, pp. 10011003. 9 Cfr. el artículo Constantin l’Africain, en Encicloplédie de l’Islam, segunda edición, Leiden, 1965, vol. II, pp. 60-61. 10 Sobre este texto árabe y las traducciones en francés e inglés de esta Declaración, cfr. Islamochristiana (PISAI, Roma), nº 9 (1983), pp. 1-16, 121-140 y 103-120, respectivamente. 11 Para la traducción francesa de esta Declaración, cfr. Conscience et liberté (Berna), n. 41, 1º sem. 1991, pp. 110-115. 12 Cfr. en Etudes Arabes-Dossiers, Textes sur le Shî(isme, nº 84-85, 1993/1-2, pp. 220-230. 13 Cfr. Michel Lagarde, La magie arabe, Roma, PISAI, 1981, textos árabes y traducción francesa, 112 p. 14 Cfr. el artículo Ayyûb, en Encyclopédie de l’Islam, segunda edición, Leiden, 1960, p. 819, y sobre todo Jean-Louis Déclais, Les premiers musulmans face à la tradition biblique: Trois récits sur Job, Paris, L’Harmattan, 1996, 318 p. 15 Cfr. la colección de Sunan d’Abû Dâwûd, t. 2, bâb 19: al-Ray y el estudio de Louis Massignon sobre el particular en Opera minora, Beyrouth, 1963, Dar al Maaref, vol. I, pp. 9296. IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 121 SESION DE TARDE LUIGI DONATO Ciencia y tecnología al servicio de la persona Está por terminar un siglo durante el cual los conocimientos y las tecnologías han crecido con una velocidad y una intensidad que ciertamente no podían hipotizarse hace cien años. Del conocimiento del universo, del macrocosmos y del microcosmos, al conocimiento de los fenómenos fundamentales de vida; de los medios de comunicación y de información, a la energía y a los nuevos materiales, el salto lo vemos continuamente en nuestra experiencia cotidiana. Este proceso ha cambiado también de manera profunda los conocimientos y los instrumentos para conservar la salud y curar las enfermedades. El que ha tenido la fortuna como yo de vivir, asistir y participar en el progreso de la medicina a lo largo de la segunda mitad del Novecientos, cuando regresa a ver los libros en los que ha estudiado tiene la impresión de retroceder de algún siglo. “Lana, leche y lecho” era el tratamiento aconsejado para las enfermedades de los riñones; para el tifo, según lo que recitaba mi tratado de medicina interna, “ayudará un baño caliente y un vasito de marsala”; los únicos diuréticos eran los “mercuriales”, de los que es difícil decir si era mayor el daño o el beneficio que provocaban; la tuberculosis ocupaba amplios capítulos de los tratados y hacía construir sanatorios en todos los lugares de montaña; para la descompensación del corazón lo mejor era la infusión de hojas de digitalis purpurea – que un médico inglés había sonsacado hacia fines del Setecientos de los secretos de una hechicera galés – y la nitroglicerina que había sido inventada para otros fines. La ciru- gía, llamada castamente “explorativa” o brutalmente “abre y cierra”, a menudo constituía el único modo cruento para ver “desde adentro” lo que los sentidos del médico, no obstante los honrados procedimientos de la inspección, auscultación, percusión y palpación, no habían logrado percibir “desde fuera”. Hoy, los confines de lo posible parecen moverse continuamente. Con el término “metabiología” se describe la posibilidad de superar los mismos límites biológicos de la vida, por un lado manipulando con las biotecnologías el bagaje genético para curar las enfermedades congénitas y, por el otro, con trasplantes y los órganos artificiales, que permiten seguir viviendo más allá de la supervivencia de los órganos vitales. De esta continua evolución, parece que algunos logran la convicción de que para nuestro conocimiento, acompañado y sostenido por el “poder ilimitado” de dar vida a una nueva tecnología, no existan confines insuperables. Frente a tanto exasperado optimismo, otros se preguntan sí y de qué modo el hombre logrará manejar el progreso y sus consecuencias, evitando el riesgo del aprendista brujo. Otros, en fin, con pesimismo y desenvoltura de intensidad equivalente al optimismo de los primeros, rechazan el progreso científico y tecnológico como enemigo del hombre, refugiándose a menudo en el retorno a las prácticas mágicas y a pseudomedicinas alternativas. Más adelante retornaremos sobre este punto, bastante crítico; por el momento, limitémonos a constatar que, mientras con bande- ras desplegadas y creciente velocidad la ciencia y la tecnología proceden hacia el tercer milenio, el contraste entre lo insuprimible y orgulloso empuje hacia el conocimiento y el interrogante sobre los efectos del uso de los instrumentos que derivan del conocimiento permanece abierto, continuo e irresuelto. ¿Se puede aplicar o no a la ciencia la frase de Oracio est modus in rebus, sun certi denique fines, quos ultra citraque nequit consistere rectum? Al parecer la medicina se sustrae al conflicto entre la ciencia y el empleo de la misma: el uso de la ciencia para combatir el mal por definición parecería un bien. Pero esta conclusión consolatoria es demasiado fácil y demasiado simplicista. Podemos alegrarnos y ser orgullosos por el hecho que hoy sabemos curar a un considerable número de enfermedades que eran incurables, que en algunas partes del mundo casi no se muere más de parto y la mortalidad infantil se ha reducido a menos de un décimo de aquella de la primera edad de este siglo, que se sobreviva al infarto de corazón y a la insuficiencia del riñón, que se comiencen a curar algunos tumores, y que hayamos aprendido también una serie de reglas para prevenir algunas enfermedades. Sin embargo, muchos de estos progresos plantean imperiosamente el problema del “uso adecuado” de los nuevos medios a disposición y de la distinción entre lo que es factible, lo que es útil y lo que es oportuno para el individuo paciente en un determinado contexto. En efecto, el tema que me ha sido asignado no se refiere sólo a la DOLENTIUM HOMINUM 122 ciencia y a la tecnología en sí, ni creo que se espere de parte mía una reseña sobre el presente y sobre el futuro probable del progreso científico. Creo más bien que es preciso interrogarnos específica y esencialmente sobre el empleo que se hace de la ciencia y de la tecnología – como recita el título – “al servicio de la persona”. Entonces el problema se vuelve mucho más complicado: no es suficiente interrogarse qué cosa puede hacer y hará la medicina para el hombre de hoy, sino que debemos confrontarnos con la realidad e interrogarnos por qué, para qué, cómo y cuándo puede o debe hacerlo. El tema se vuelve difícil para mí desde el inicio, comenzando por la lectura en clave del tema que me ha sido asignado: ¿qué significa la expresión “al servicio de la persona”? ¿Se trata de una simplificación verbal, o en verdad se desea representar una especie de Norte magnético de la moral para orientar la brújula de nuestros comportamientos? Estoy convencido que la tentativa de esta conferencia sea más bien lo segundo, es decir la búsqueda de una dirección, de un rrecorrido ideal de una regla al mismo tiempo práctica y moral en el uso de los medios que la ciencia y la tecnología nos ponen a disposición. Pero, ¿cómo debemos entender a la “persona” de quien se habla? ¿Es la persona individual, o son las personas? Y, en este caso, ¿hablamos del consorcio social del cual cada uno de nosotros forma parte, o del consorcio de las naciones, del consorcio humano? Todos están formados por personas, pero el servicio a la persona individual no necesariamente coincide – o mejor, no es automáticamente compatible – con el servicio en los varios niveles de agregación de cada una de las personas. Un segundo ámbito de incertidumbre se refiere al contexto en el que se coloca “la persona” a cuyo servicio queremos proponer nuestra ciencia y nuestra tecnología: no es la misma cosa si hablamos de nuestra exigente sociedad occidental o de las paupérrimas sociedades del Sur del mundo. En una región de Italia, la Toscana por ejemplo, la disponibilidad de algunos centenares de instrumentos muy sofisticados para efectuar ecografías puede ser considerada insuficiente con respecto a la demanda de diagnosis, mientras conozco misiones de religiosas franciscanas en Africa Central para quienes, en una región más grande que la Toscana, un viejo ecógrafo representa la única y más adelantada punta de civilización tecnológica, muy útil para diferenciar un abdomen hinchado por la desnutrición, de un embarazo en acto. Entonces, ¿de qué hablamos: del primer contexto, del segundo, o de ambos? Evidentemente no es la misma cosa y, como es obvio, el abanico de situaciones entre estos dos extremos es muy amplio. Finalmente, estas diferencias nos llevan a un tercer nivel problemático: la limitación de los recursos disponibles que, inevitablemente, en todas las sociedades e incluso en los contextos homogéneos, con diferentes intensidades, pone el problema de los criterios de dirección de la intervención, entre los extremos de la desigualdad incontrolada y de la plena solidaridad social, objetivo por ahora lejano incluso en las sociedades más desarrolladas. ¿Mucho para pocos? ¿Un poco para todos? Es claro que quisiéramos mucho para todos, pero esto no es posible en ningún contexto. ¿Entonces? ¿Cuál es el criterio optimal y qué quiere decir optimal? ¿Se trata de una medida ética o de una medida económica, habla la lengua de la relación costos/beneficios o de aquella de la “compasión”? Amartya Sen, gran estudioso de la economía del desarrollo, dice: “un compromiso igual para todos comporta un tratamiento muy desigual para los más desventajados”. He tratado de elaborar una respuesta, pero no se si ésta ha captado y corresponde al espíritu que ha inspirado la elección de este tema. Mi respuesta es que “la persona” de la que se habla no es sólo el paciente individual al que el médico aplica un proceso de diagnosis y curación de acuerdo a sus conocimientos y a los medios disponibiles, ni siquiera un número anónimo en una ascética y rigurosa experimentación clínica en una población de pacientes. En un caso y en otro, y en todos aquellos en los que la ciencia y la tencología tien- den a mejorar el bienestar o a suavizar los sufrimientos de alguien, pequeño o grande, rico o pobre, pigmeo o escandinavo, ellas encuentran siempre a un Hombre, para el cual los sufrimientos producidos por la enfermedad son modulados por la afectividad y por la cultura: un bagaje de costumbres, temores, esperanzas, tradiciones, obligaciones y responsabilidades, dignidad y pudores, que constituyen el contexto existencial, del cual la ciencia y la tecnología médica nunca deberían prescindir y siempre deben respetar. Me encuentro entonces con las palabras de Séneca: “Si el médico no hace sino tocarme el pulso y considerarme como a uno de los muchos pacientes, prescribiéndome fríamente lo que debo hacer o evitar, yo no le debo nada, porque él no ve en mí a un amigo, sino a un cliente”. Con esta llave de interpretación trataré ahora de proyectar algunas reflexiones sobre el tema que me ha sido asignado, tratando de focalizar las características de los extremos, el de los países pobres del Sur del mundo, y el de los ricos países industrializados. Esta reducción a dos polos representa una simplificación dialéctica, siendo claro, como diré nuevamente dentro poco, que riqueza y pobreza se mezclan en un abanico de situaciones intermedias, incluso si se trata del mismo contexto geográfico y social. La primera consideración: la salud no es sólo y ante todo un problema médico. A bello, fame et peste libera nos Domine: han pasado pocos siglos desde cuando, también nuestro continente, la demanda de salud y de seguridad social se expresaba en estos términos. Hoy, los horrores del hambre, de las guerras y de las pestilencias, a menudo encuentran el filtro de la indiferencia frente a algo que en el fondo no nos pertenece: esta indiferencia es apenas mellada por los crudos reportajes televisivos, pero el efecto es en cierto sentido amortiguado por la costumbre al espectáculo de la violencia, real o de fiction, a los que cine y televisión nos exponen diariamente, atenuando así nuestra capacidad de compasión y de indignación: en todo caso, de todo esto podemos liberar- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 nos simplemente usando el telecomando. Salud es ante todo incolumidad física (pienso en los horrores de las guerras tribales o del fanatismo religioso), nutrición, alimento y agua; por tanto agricultura, irrigación, higiene ambiental, eliminación de las infecciones endémicas. Esto ha sido verdad hasta hace poco, incluso en nuestros países: han pasado apenas cien años o algo más, del descubrimiento de las bacterias y desde cuando Ernst Semmelweiss reveló la influencia de las malas condiciones higiénicas en la mortalidad hospitalaria, premisa fundamental de los desarrollos y posteriores éxitos de la sanidad. Etapas posteriores son la educación y la promoción de los primeros fundamentos de la autosuficiencia económica: sólo a partir de estos se puede comenzar a hablar seriamente de medicina y de sanidad según cánones más cercanos a nosotros. Afortunadamente, hoy no son pocos los estudiosos que, con gran seriedad, se dedican con la necesaria aproximación global al estudio del desarrollo de los países del Sur del mundo: entre estos, deseo recordar para Italia el trabajo desarrollado por el “Centro Estudios Luca D’Agliano” de Turín. En estos países, pues, ciencia y técnica para la salud son un problema médico sólo en segunda instancia. A menudo las clases dominantes de estos países ven el crecimiento sanitario según una óptica desviada: se desea crear centros de especialización muy elevada, para satisfacer el orgullo de bandera, con tentativas de imitar frente a los países industrializados: se desea un centro de cardiología, p. ej., donde el problema de las infecciones endémicas aún está lejos de ser resuelto y continúan dramáticos problemas de nutrición. Desde este punto de vista, la cooperación Norte-Sur no debe repetir los errores del pasado: ninguno puede negar las buenas intenciones de la Organización Mundial de la Salud y del slogan “Health for All in Year 2000” que ha inspirado la acción en los últimos veinte años: este espejismo, sin embargo, en su tradición práctica, ha sido también generador de atrasos, de falsas esperanzas y de aproximaciones erradas. Es necesario afrontar el problema con gradualidad pragmática: la nutrición, la educación de las poblaciones, la formación de cuadros sanitarios de primera intervención. Esto no significa impedir que en el futuro se logren objetivos más adelantados, sino sólo remarcar que esto podrá realizarse sólo si se funda en un crecimiento global. Conforme se acerca y arranca la autosuficiencia, se vuelve importante formar cuadros sanitarios de nivel más elevado, asegurándose contemporáneamente que se creen las estructuras en las que este personal pueda aplicar lo que ha aprendido. Naturalmente, son una excepción las intervenciones de emergencia en las que se distinguen los Médicos Sin Frontera, donde y cuando la demencia de los hombres pone en causa no el bienestar sino la supervivencia misma. Para regresar al “servicio de la persona”, como lo hemos definido antes, yo creo que servir a la familia en estos países significa también evitar bruscos cambios con respecto a las tradiciones y a los valores propios de la sociedad en la que se trabaja, sin pretender imponer modelos estraños sólo porque funcionan en diferentes contextos y comprometerse a fondo en los procesos educativos, sin pretender la homologación con los modelos occidentales. En fín, no puedo callar sobre un problema que considero dramáticamente importante. Hablo del control de los nacimientos, de la anticoncepción, o de todos modos, de la “procreación responsable”. Para mi cultura y mi ética como médico es inaceptable que una joven mujer muera de parto, quizás después de haber dado a la luz diez criaturas de las cuales solamente tres han sobrevivido, como sucede a menudo en Africa Central. Conozco bien la admirable labor desarrollada por las misiones. Considero que la humanidad debe mucho a estos hombres y a estas mujeres que se han entregado a una empresa que diaria y silenciosamente arriesga su propia vida para aliviar y mejorar las condiciones de supervivencia de sus hermanos tan desafortunados. Respeto a la vida; considero inaceptable que en algunos países an- 123 glosajones, por ejemplo, se clasifiquen a ciertos pacientes como NTBR (que quiere decir “Para no reanimar”); rechazo la eutanasia, periódicamente puesta en discusión, como práctica inaceptable; rechazo tratar con ligereza el problema de la interrupción de embarazo: pero honestamente debo decir que no entiendo, no entiendo, no entiendo delante de qué juez, divino o terreno, se justifican las muertes que podían evitarse, sobre las que he hablado, y no puedo dejar de pensar que hubiera sido incluso mejor que esas criaturas no hubiesen sido concebidas. Tampoco me parece que el concepto mismo de “procreación responsable” se pueda aplicar con las mismas reglas en todos los contextos. Me doy cuenta de las dificultades que esta posición encuentra en esta sede, pero he considerado un deber declararla, por honestidad intelectual; callar sobre ella habría sido onfensivo de parte mía hacia quien me ha hecho el honor de invitarme, pensando que mis ideas y experiencias pudieran ser de cierta utilidad e interés. Quisiera referime ahora al otro extremo, el de los países industrializados. El envejecimiento de la población, el permanecer de enfermedades o hechos que en el pasado eran mortales, el crecimiento de las tecnologías de diagnosis y de curación disponibiles, ha hecho que se asista al continuo aumento de oferta y demanda de salud: este círculo que teóricamente podría definirse virtuoso, se vuelve perjudicial por el aumento de los costos que induce, reclamando continuamente nuevas intervenciones financieras, organizativas y operativas, corriendo el riesgo de generar una parálisis de todo el sistema. El creciente bienestar representa además un elemento de aceleración del proceso que acabo de describir, ya que las necesidades que hace pocos decenios habrían aparecido como impropias, marginales o incluso absurdas, hoy son consideradas esenciales: pienso en la excesiva “psiquiatrización” de la discapacidad social o de las adaptaciones individuales, así como a la explosión de los “cuidados estéticos”, ejemplo de medicalización de los problemas de la percepción de sí. Esto hace que tam- DOLENTIUM HOMINUM 124 bién en los sistemas sanitarios tendencialmente solidaristas como el nuestro, progresivamente se introduzcan gastos a cargo del paciente que, no obstante todas las modulaciones posibles, terminan haciendo más pesado el acceso al sistema sanitario de parte de las fajas de población con menor renta. Todos los países occidentales tienen este problema, incluso porque la aumentada disponibilidad de los medios diagnósticos induce a una multiplicación a menudo justificada de los exámenes clínicos e instrumentales, y la forma de remuneración, basada en el número de prestaciones y de hospitalizaciones, tiende a multiplicar unas y otros. En nuestros países, se ha dado vida a un real y verdadero consumismo sanitario, que genera considerables despilfarros y, al determinar la introducción de mecanismo de co-pago de parte del paciente, hace inevitablemente más difícil el acceso a los cuidados de parte de las categorías más débiles, incluso para servicios esenciales. Se trata de un escenario mucho más grave si se considera que hoy, todos los países industrializados tienen su parte de “Sur del mundo”, es decir de sujetos que viven por debajo del límite de pobreza y a menudo ni siquiera acceden al sistema sanitario salvo en caso de emergencias extremas. Nuevamente, pues, aunque por razones diferentes con respecto a los países pobres del mundo, también en los países ricos la sanidad choca con la economía: esto significa que ya hoy la gestión y el uso del recurso sanitario, incluso en nuestros países, está condicionada por factores económicos y lo será cada vez más en el futuro. Para obviar a esta deriva, entre otros será indispensable superar los egoísmos de algunas categorías del personal encargado: los que en Italia, por ejemplo, han llevado a una renovación del contrato de los médicos hospitalarios, extremamente pesado para la sociedad. Es verdad, como todos dicen, que la organización del sistema sanitario debe tender a la reducción de las hospitalizaciones, a impulsar la diagnóstica pre-hospitalaria y el tratamiento post-hospitalario domiciliario o en residencias sanitarias; pero también los modos de empleo del recurso humano y tecnológico deben ser revisados de manera radical. Pero este objetivo requiere la solución de un problema aún más profundo: en la medicina hiperespecializada e hipertecnológica actual está desapareciendo y se trata de una grave pérdida, el médico genérico, el médico de la persona, y aún no se ha inventado nada serio para contrarrestar esta tendencia. La verdad es que también en el actual (excesivo) despertar de la medicina instrumental, la verdadera calidad de la medicina está siempre condicionada por las formas con las que tiene lugar y se mantiene el encuentro entre el paciente y el médico, dos personas, cada una con la propia cultura, personalidad, contingencias, problemas, ansias y expectativas. En los últimos decenios se ha disminuido la importancia de la confrontación médico-paciente, como si se tratase de moneda devaluada, y hasta fuera de curso: se habla con nostalgia, pero no como de un bien precioso que se va perdiendo, sino más bien como de las buenas cosas del tiempo pasado, como de los encajes de la abuela. Obviamente el encuentro todavía tiene lugar hoy: pero uno y otro a menudo tienden a vivirlo como una formalidad burocrática introductiva a los reinos donde vive lo que es considerada la verdadera medicina, donde los análisis instrumentales marcan sus esquemáticos, despiadados y categóricos juicios de normalidad y anormalidad. De este modo los dos momentos, humano y tecnológico, tienden cada vez más a separarse: uno de los mayores desafíos que tiene hoy delante de sí la medicina, es justamente la reconciliación entre dimensión humana y dimensión tecnológica. Sin el hilo de Ariadna de la relación con el médico, que sabe valuar, juzgar y decidir teniendo en cuenta su conocimiento personal del paciente, este último corre el riesgo de perderse en el laberinto de las tecnologías, de reducirse a un acervo de números, trazados e imágenes demasiado desconexos entre sí, de seguir ya no un bienestar subjetivamente perceptible, sino la normalización de uno o de otro parámetro. Sin esta relación, la percepción de la di- ferencia entre lo posible, lo útil y lo oportuno para cada paciente, en su particular contexto, con sus expectativas – personales, familiares, sociales – podrá conducir y lamentablemente a menudo conduce a poner en marcha intervenciones inadecuadas, sólo porque posibles. También en nuestra sociedad occidental de hoy subsiste y tiene una elevada importancia el problema de reconducir la medicina “al servicio de la persona”. Para concluir, deseo regresar brevemente a los juicios de valor sobre el progreso científico y tecnológico, sobre todo en la medicina. Mi opinión – la opinión de uno que ya ha perdido medio siglo entre investigación científica y atención a los pacientes – es muy simple: no se puede y no se debe frenar de ningún modo la insuprimible vocación del hombre a perseguir “virtud y conocimiento”. Pero cuando el desarrollo de los conocimientos o los instrumentos que derivan de ello, son susceptibles de forzar “metabiológicamente” el sistema hombre; cuando las implicaciones económicas de nuevos procedimientos ponen en riesgo el complejo de los recursos financieros globalmente disponibiles para la salud; cuando los resultados esperados en términos de calidad de vida son dudosos, o el costo de los sufrimientos que la intervención requiere no esté conforme con los posibles beneficios, entonces, más allá de toda sugestiva evidencia experimental y de toda hipótesis teórica, el análisis de las implicaciones, de toda naturaleza, de la ciencia y de la tecnología, debe ser extremamente severa. Deseo cerrar mi presentación agradeciendo una vez más por la invitación, ya que esto me ha obligado también, como no siempre sucede porque nos dejamos llevar por el convulso empeño cotidiano, a echar una mirada a los medios, los fines y los valores de nuestro trabajo como médicos y hombres de ciencia. LUIGI DONATO Profesor de Enfermedades Cardiovasculares Escuela Superior de Estudios y Perfeccionamiento S. Ana Director del Instituto de Fisiología Clínica del CNR, Pisa IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 125 CORRADO MANNI ¿Tecnología o tecnicismo para la sociedad del tercer milenio? Introducción Al final de este segundo milenio la medicina se encuentra frente a un cambio radical. Nunca como en estos últimos cien años la ciencia médica se ha encontrado tan cercana a la enfermedad y tan lejana del enfermo. Los progresos de la medicina clínica, por un lado, han llevado a una serie de éxitos terapéuticos que no se habían visto antes: muchas enfermedades, que tiempo atrás eran consideradas como inevitables flagelos, han sido eliminadas, llevando sobre todo en los países occidentales, a un bienestar y a una prolongación de la vida que la humanidad no había conocido. Al mismo tiempo, las disciplinas de base, como la biología y la genética, nos han conducido muy cerca de las raíces de la vida, hasta el punto de plantear a veces inquietantes interrogantes filosóficos, jurídicos y morales; nos baste pensar en los problemas planteados por la procreación asistida y por la manipulación genética. Pero en evidente contraste con los triunfos de la ciencia médica, asistimos también a una creciente insatisfacción, tanto de parte del enfermo como del médico: el primero se siente sometido a una asistencia sanitaria alienante que, por un lado cura con eficiencia creciente la enfermedad física, mientras que por el otro, acentúa en igual medida la sensación de aislamiento y dependencia psicológica que se asocia a la enfermedad; el segundo, preocupado por mantener su propia actualización profesional al paso con los tiempos, ocupado en los cada vez más complejos algoritmos diagnóstico-te- rapéuticos de las modernas disciplinas clínicas, siente que se le escapa el contacto con el enfermo, con la verdadera naturaleza humana de este último, para convertirse en el engranaje de un mecanismo impersonal que proporciona a la salud como si se tratara de cualquier servicio público, anulando la delicada dialéctica de la relación médico-paciente. Las razones de esta situación son fundamentalmente cuatro y pueden resumirse de la siguiente manera: 1. la radical transformación espitemológica sufrida por la medicina moderna y el influjo de las disciplinas de base, protagonistas del progreso de la medicina; 2. los problemas didácticos actuales del área médica; 3. la masificación y burocratización de la asistencia médica; 4. la pérdida del significado trascendente de la existencia. El nacimiento como ciencia de la medicina moderna La edad moderna ha asistido a una evolución sin precedentes de los conocimientos médicos; esta evolución, que inició lentamente en el siglo XVII con los primeros descubrimientos de la fisiología y que ha poseguido luego con mayor rapidez en la mitad del siglo XIX, ha logrado un ritmo vertiginoso en el siglo XX. Esta evolución no podría explicarse ante la ausencia de la radical modificación en sentido metodológico sufrida por la medicina en el curso de los siglos XVII y XVIII, que la han llevado a asumir un riguroso planteamiento científico, aunque con retraso frente a otras diciplinas. En efecto, mientras las bases científicas de las matemáticas y de la geometría ya habían sido cimentadas en los tiempos de la antigua Grecia, en los umbrales del Evo moderno la medicina tardaba para afirmarse como verdadera ciencia; era considerada aún como un arte (ars medica), a veces como una materia filosófica porque derivaba de la fisiología, que entonces era considerada como un ramo de la fisiología. Es muy significativo observar que justamente uno de los padres de la revolución científica del siglo XVII, René Descartes, escribiese en su Discurso sobre el Método que, después de haber descubierto su propensión por las ciencias exactas descartó la idea de dedicarse a las “demás ciencias... que reciben de la filosofía sus principios” (la medicina y la jurisprudencia, que en ese entonces eran consideradas afines); y proseguía diciendo: “considero pues que sobre cimientos tan débiles no se pudiese construir nada de sólido... y, por otro lado, aún no demostrando desprecio por la gloria, no tenía ninguna consideración de aquella que sólo con falsos títulos se puede lograr”1. Este juicio severo refleja la aureola de escasa confianza, de difidencia y hasta de chalatanería, que rodeaba a la categoría de los médicos; esto hace perfectamente comprensible la efectiva escasez de medios diagnóstico-terapéuticos entonces a disposición, cuya eficacia no era nunca sometida a una seria verificación. Pero en los dos siglos siguientes, las cosas cambiaron radicalmente: la introducción del método experimental en la observación de los fenómenos, su cuantificación y co- DOLENTIUM HOMINUM 126 rrecta interpretación han permitido los progresos que todos conocemos. Las anticipaciones fragmetarias de millares de predecesores de la medicina científica al improviso se han colocado en su lugar como piezas de un mosaico y, contemporáneamente, los innumerables errores a los que estaban mezclados han aparecido en toda su evidencia. A partir de aquí se ha originado un conocimiento clínico que nunca antes había estado presente sobre las formas, las manifestaciones, los procesos de las enfermedades y la comprensión verificable, anatómica y fisiológica, de los acontecimientos patológicos. Gracias al contemporáneo progreso tecnológico, la medicina se ha encontrado finalmente a disposición de los instrumentos terapéuticos capaces de controlar con eficacia el proceso de la mayor parte de las enfermedades. Todo esto no dejó de tener efectos en la formación mental del médico: del médico “humanista” y “filósofo” se ha pasado a la figura del médico “tecnicista”, “organicista”, hijo de la mentalidad positivista que logra su apogeo en el siglo XIX. Su cultura es rigurosamente científica e inmanente: el acercamiento al problema clínico es analítico y finalizado a la reconstrucción del proceso patológico responsable del cuadro objetivo que tiene delante, para identificar la causa y por tanto la terapia más eficaz. En dicha perspectiva todo lo que no se refiere al proceso diagnóstico-terapéutico no tiene relevancia, incluida la participación emotiva en los acontecimientos humanos del paciente de parte del médico, que bien podría alterar gravemente la serena objetividad de juicio. De este modo, la racionalización naturalista lleva a desconocer en la enfermedad cualquier carácter histórico y personal; ella es significativa para el médico solamente en cuanto “caso clínico”, sin ninguna dimensión antropológica. Pero esta concepción lleva a la negación de uno de los caracteres más evidentes de la enfermedad: es decir, la de ser al mismo tiempo enfermedad del cuerpo y de la psique y que sin curar ambos aspectos no se puede restituir la salud al paciente, porque en el concepto de “salud” está incluido el bienestar físico y psíquico. Tratar de aliviar los sufrimientos físicos de un paciente negándole la comprensión de su acontecer humano significa acentuar los sufrimientos espirituales y se corre el riesgo de fallar el objetivo de una verdadera curación. Por otro lado, a comienzos del último siglo de este milenio, la llegada del psicoanálisis ha dado una nueva luz sobre la interdependencia entre psique y soma. El descubrimiento de la parte psicomática de muchas enfermedades y, sobre todo, la constatación de la eficacia terapéutica de la voluntad del enfermo de curarse han contribuido bastante a la revisión de los excesos positivistas del siglo pasado. Estos descubrimientos, sin embargo, no obstante estuviesen amparados por sólidas demostraciones científicas y éxitos terapéuticos, vacilan para traducirse en reales innovaciones en la metalidad y en la práctica médica cotidiana; el médico actual sigue aún con su tendencia de mantenerse rígidamente “somacéntrico”, negando los aspectos psicológicos de la enfermedad o, si ellos se vuelven tan evidentes que es imposible negarlos, los pone en manos de un especialista. Si por un lado dicha actitud frente al problema demuestra la incapacidad para enfrentarlo, por el otro, acentúa el dualismo conceptual entre psique y soma, reduciendo a lo más la dificultad espiritual del paciente a un problema técnico como los otros, que es preciso afrontar con terapias adecuadas. Las raíces didácticas del tecnicismo en el campo médico No podemos maravillarnos del retraso cultural del médico actual si consideramos que la dimensión antropológico-ética está casi ausente de su formación; los programas universitarios de la Facultad de Medicina esperan ser actualizados desde hace más de medio siglo y la reforma de la llamada “Tabla XVIII” no ha comportado significativas modificaciones desde este punto de vista. El curso de Doctorado en Medicina sigue siendo el más largo de todo el ordenamiento escolar y es uno de los más difíciles: las nociones, ya numerosísimas, aumentan cada año bajo la presión de la investigación científica, y la necesidad de actualizarlas a veces no deja al docente la posibilidad de realizar una indispensable síntesis y la introducción de los nuevos datos en un modelo teórico orgánico; los textos en los cuales ha estudiado el futuro doctor fácilmente resultan ya obsoletos para la “matrícula” de su mismo curso; la mente del estudiante está tan ocupada por el estudio mneumónico y su tiempo está tan ocupado por los horarios de las clases que le falta el tiempo para una reflexión más profunda sobre el verdadero objeto de su estudio: el hombre. La misma capacidad crítica en sentido estrictamente clínico es puesta en peligro por esta enorme masa de nociones y por la crisis de la didáctica. El corpus de las nociones médicas es tal que de por sí hace indispensable la especialización. Prácticamente ha desaparecido la figura del médico genérico. Las mismas enseñanzas fundamentales del curso de doctorado a menudo están divididas en cuerpos paralelos y son proporcionadas por varios especialistas; en cada disciplina coexisten varias especialidades y, en los cursos de especialidad, varias direcciones. Esta subdivisión acentúa el carácter organicista de la medicina actual: cada especialista se concentra en su propia área de competencia y los médicos tienden a ser progresivamente sobre todo curadores de órganos. Y es doblemente difícil captar al hombre-paciente en su integridad si es visto simplemente como un conjunto de órganos. El problema se ve posteriormente sin duda agravado por el enorme número de inscritos en la facultades de medicina hasta el punto que se ha llegado a obstaculizar la asistencia a las clases y hace más difícil instaurar en las salas una correcta relación con el enfermo. La capacidad de relacionarse correctamente con el paciente es reconocida de manera unanime, en vía teórica, como una prerrogativa fundamental del médico; pero para ser expresada requiere ya sea del cotidiano contacto con el enfermo como de la frecuencia de un tutor que con el ejemplo trasmita al discípu- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 lo la propia capacidad crítica y la actitud ética. Para decirlo con las palabras de Jaspers, “la humanidad del médico se transmite gracias a su personalidad, imperceptiblemente, a cada instante, a través de su modo de actuar y de hablar, a través del espíritu que reina en una sala”2. Pero esta humanidad, fruto de la sensibilidad ética y de un juicio maduro de la experiencia, no se puede encuadrar en los programas de examen, en las directrivas ministeriales; no se puede cuantificar en un resultado numérico; por lo tanto difícilmente encuentra su lugar en la valoración de un candidato en el ejercicio de la profesión médica. La modificación de la relación social médico-paciente Estas tendencias a la escolarización y a la hiperespecialidad son, además, las tendencias generales de nuestra época, que se basa en la organización colectiva y en la exaltación del resultado. Estos principios no han dejado de modificar radicalmente también la organización de la asistencia sanitaria y la relación médico-paciente. En el pasado, en efecto, dicha relación era estrictamente individual: el médico curaba a un número limitado de pacientes que podían asegurar sus servicios y conocía a fondo su historia clínica y personal; la figura del médico era la del consejero privado o familiar más que la de distribuidor de servicios. Las modificaciones de orden social y económico que han tenido lugar en este siglo, como la extensión de la asistencia sanitaria a toda la población, han tenido como consecuencia una alteración radical del modo con el cual esta asistencia se realiza. Para decirlo también con Jaspers: “Con la separación de los instrumentos médicos de la propiedad privada y su libre colocación a disposición del individuo, la acción del médico es organizada como lo hace una empresa. Entre el médico y el enfermo están las clínicas, las mutuales y los laboratorios. Surge un mundo que hace posible una práctica médica que ha crecido inmensamente en su eficacia, pero que contrasta luego con la condición misma del médico. Los médicos se vuelven funciones... entre el médico y el enfermo se introducen poderes a cuyas reglas ambos deben someterse”3. Sin embargo, esta asistencia planificada – que, repetimos, es algo en sí positivo por la posibilidad de optimizar los recursos, mejorar los resultados y facilitar el intercambio de las informaciones – deja poco espacio a la relación personal entre paciente y curante: comenzando de los agolpados estudios médicos de base hasta los hospitales, donde se dice que “...las enfermedades son subdivididas por sectores como la mercadería de un supermercado; y los médicos, pasando de cama en cama como si fuera una cadena de montaje, se dedican a descubrir las causas del daño para reparar el órgano enfermo”4. Esta medicina organizada emplea cada vez más ampliamente los instrumentos diagnósticos, que corren el riesgo de opacar la capacidad de análisis crítico del caso. Por un lado, la escasa experiencia clínica de algunos médicos, causada por los problemas didácticos que hemos enumerado antes; por el otro, la presión de las industrias, cuyo poder económico se entrecruza cada vez más con aquel político y cultural, hacen que aumente la tendencia a la prescripción de búsquedas diagnósticas y presidios terapéuticos a veces inútiles y a menudo incluso costosos o rebuscados. En el usuario desanimado del ambulatorio médico esto incrementa más una sobresaliente tendencia a la autodiagnosis y a la autoterapia. No es raro que el paciente vaya al médico mutualista para pedirle simplemente que le prescriba un examen, sin darle otras explicaciones. En el paciente hospitalizado este proceso se traduce en una serie de procedimientos y de análisis que no comprende y que lo desorientan, si es que a veces no le procuran sufrimientos que, ante la falta de una adecuada motivación, ciertamente pueden aparecerle sin ninguna finalidad. Pero incluso si esta tendencia es fruto de sufrimientos para el enfermo, lo es también para el médico, que se siente privado de su verdadero papel de artífice de la salud del paciente, de intermediario entre él y su enfermedad. La negación de 127 la esfera humana del paciente también niega al médico las gratificaciones que el contacto con ella comporta; prisionero de un mecanismo impersonal, limitado en sus competencias de curante por las exigencias de superespecialidad y por la interdisciplinaridad, casi despodestado de sus posibilidades diagnósticas y críticas por el abuso de exámenes instrumentales, y, en fín, limitado en sus contactos con el paciente por el intenso turnover de las salas y por el ritmo de trabajo estresante al que es sometido, el médico puede llegar a sentirse frustrado e incluso supérfluo. Estos son los peligros de la “mutilación antropológica” de la medicina. Lamentablemente, el abuso de los medios tecnológicos es una de las causas que en los últimos años ha llevado a un aumento preocupante del gasto sanitario. En estos tiempos de crisis del modelo económico occidental, las instancias de la reforma tendientes a la reducción del déficit público ven en los gastos sanitarios uno de los principales elementos de acusa; mas, por las presiones económicas que hemos mencionado el riesgo mayor es que, en vez de racionalizar el uso de las tecnologías, dichas instancias se traduzcan en una reducción de la asistencia sanitaria en favor de la parte más débil de la sociedad, los enfermos crónicos, terminales, o que no cuentan con recursos económicos. Involuntariamente, el tecnicismo proporciona al mismo tiempo la justificación teórica de esta actitud: medida con los parámetros de la simple eficiencia, la asistencia sanitaria a los enfermos sin la posibilidad de curación o sometidos a factores de dificultad socio-económica que empeoren la prognosis de sus enfermedades, puede aparecer como un desperdicio de los recursos; el reduccionismo en clave puramente corpórea del enfermo atenúa las reservas de orden ético5. El rechazo de la moral en la sociedad moderna Pero hay otro aspecto del tecnicismo cuyos presupuestos no son tanto de naturaleza científica sino social y cultural: representa la fachada detrás de la cual se esconde DOLENTIUM HOMINUM 128 el rechazo de la muerte de la sociedad moderna. La gran cofianza en el progreso científico ha producido en muchos de nosotros la ilusión de que las posibilidades del saber humano sean ilimitadas. Se han realizado muchos sueños de la antigüedad, que una vez estaban reservados al espacio restringido de la invención poética: el hombre ha logrado volar, ha conquistado la Luna, trasmite sonidos e imágenes a grandes distancias, resuelve los más complejos problemas científicos gracias a la ayuda de elaboradores electrónicos. Uno solo, un antiguo mito permanece inviolado: la inmortalidad. Aunque la medicina haya logrado prolongar la supervivencia promedio de la especie humana, el presunto objetivo final aún escapa y, por el momento, no parecere posible ni, quizás deseable, prolongar indefinidamente nuestra existencia terrena. Sin embargo, el psicoanálisis nos dice que en lo profundo de nuestro inconsciente nosotros nos consideramos inmortales; nuestro convencimiento sobre el final de la propia vida, aun aflorando a nuestra conciencia como una certeza inopugnable, tiene dificultad para ser plenamente aceptado y sólo la ignorancia del momento exacto en el que ella tendrá lugar nos permite soportar la existencia. Por lo demás, numerosas razones de carácter sociológico tienden a hacer cada vez más inaceptable para el hombre de hoy el pensamiento de la muerte. En efecto, en una sociedad opulenta y productivista como aquella occidental, donde el bienestar material muy a menudo es exaltado como único bien posible, y donde los medios de comunicación de masa tienden a construir una imagen de la existencia hecha sólo de belleza, riqueza y éxito, los lados oscuros de la vida, el sufrimiento, la vejez y la muerte, son cada vez más marginados, como si se quisiera removerlos de la conciencia común. En una perspectiva hecha sólo de bienes terrenos, la dimensión dolorosa de la existencia no puede aparecer sino como un vacío inconcebible e inexplicable que es preciso exorcisar. Es inevitable que la pérdida del significado trascendente de la vida prive de significado también su natural conclusión, la muerte. Detrás de la tendencia de hospitalizar a la enfermedad se esconde a menudo la tentativa de esconder esta dimensión dolorosa a los ojos de la sociedad, así como en ciertos idílicos cementerios americanos se trata de esconder, detrás de prados en flor alegrados por música clásica, la dramática realidad de la muerte6. Pero la no aceptación de dicha realidad, su marginación o su enmascararse detrás de un tecnicismo exasperado, detrás de la “medicalización”, mientras por un lado no impide que esta realidad se verifique, por el otro, ha hecho al hombre actual cada vez más imprepado para enfrentarla y ha acentuado los sufrimientos del moribundo, que debe soportar las consecuencias morales y materiales del aislamiento del cual muy a menudo es objeto7. En cada uno de nosotros el espectáculo de la muerte de los otros suscita incomodidad porque nos recuerda también nuestro destino. En el médico, a todo esto se añade un sentido personal de derrota a sus propias capacidades; esto es perfectamente comprensible, aunque todos los médicos sean conscientes desde el inicio que no siempre es posible salvar la vida de los pacientes que se les ha confiado. Sin embargo, justo la tendencia a considerar la muerte de los propios pacien- tes como expresión de una falta de éxito terapéutico constituye una de las razones principales para retrasar, con todos los medios posibles, la hora de la muerte. Entonces el tecnicismo se convierte para el médico en la pantalla para enmascarar su insuceso terapéutico – verdadero o presunto – su frustración: se combate la insuficiencia de cada uno de los órganos olvidándose que muere todo el cuerpo. También el organicismo alimenta esta concepción desvirtuada, ya que comporta la pérdida de identidad del paciente, que es identificado y confundido con su enfermedad; en esta perspectiva la muerte es considerada, sin razón, como la complicación final de una patología y el natural término de la vida. Veamos, pues, de qué manera los factores descritos antes estén estrechamente relacionados entre sí: el tecnicismo y el organicismo a primera vista pueden ser considerados solamente como “deformaciones profesionales” de la clase médica; en realidad, un análisis más atento nos revela que ellos constituyen al mismo tiempo la justificación y el instrumento de un rechazo cultural más generalizado de la muerte, que involucra no sólo al médico sino a toda la sociedad. Problemáticas específicas en el ámbito de la reanimación Estrechamente vinculado con el tecnicismo tenemos el problema del ensañamiento terapéutico, especialmente en el campo de la terapia intensiva, por la subsistencia de condiciones particulares. En primer lugar, la misma forma mentis del médico anestesista-reanimador hace que él difícilmente se rinda; está acostumbrado a defender la vida incluso en las condiciones más contrarias. Naturalmente, a la agresión diagnósticoterapéutica del intensivista debe dársele su justo significado: se hace necesario por la gravedad y por el carácter rápidamente evolutivo de los cuadros clínicos que debe tratar y su objetivo es una rápida diagnosis para una terapia puntual y eficaz. Por otro lado, el progreso técnico-científico conocido en estos últimos años por la terapia intensiva IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 ha puesto a disposición del médico reanimador, más que de otro especialista, instrumentos de sostén mecánico y farmacológico que permiten sostener de manera cada vez más eficaz y duradera las funciones vitales del organismo humano una vez que estas hayan disminuido. Hoy es posible mantener íntegras incluso las funciones somáticas extracerebrales – aunque por períodos limitados – también en pacientes que se encuentran en “muerte encefálica”. Esta asistencia intensivista a un paciente para todos los efectos muerto – es bueno recordarlo – no puede tener como fin sino la exportación de los órganos, siendo injustificada en el plano ético cualquier otra finalidad. Antes bien, podemos decir que el paciente en situación de muerte encefálica representa la personificación más extrema de la deformación organicista y tecnicista de la medicina: un soma totalmente dependiente de la terapia en la que una malentendida tecnología puede mantener un cierto tipo de vida cuando ésta ha cesado. Esta es la condición que más claramente caracteriza el ensañamiento terapéutico que – lo recordamos – puede definirse como “un tratamiento de documentada ineficacia con respecto al objetivo; a esto se añada la presencia de un riesgo elevado y/o una particular gravedad para el paciente con un sufrimiento posterior en el que la excepcionalidad de los medios utilizados resulta claramente desproporcionada con los objetivos de la condición específica”8. Por tanto, el primer criterio es el de la documentada ineficia y, por lo mismo, la inutilidad de la terapia. Se basa en la evidente contradicción in fieri de una semejante conducta de parte del curante: el “ensañamiento”, es decir la obstinada continuación y sin finalidad de un tratamiento que resulte inútil para el paciente, anula el valor “terapéutico” y por consiguiente la naturaleza misma del tratamiento que, en cuanto tal, debería tener como finalidad el bienestar del paciente. Este concepto es expresado también en el Nuevo Código Italiano de Deontología Médica9, en cuyo Art. 13 se define al ensañamiento diagnóstico-terapéutico como “...osbtinación en tratamientos de los que no se puede fundadamente esperar un beneficio para el paciente o una mejora de la calidad de la vida”. Es evidente, asimismo, que una terapia útil, cualquiera sea su complejidad, nunca podrá configurarse en una actitud de ensañamiento terapéutico. El empleo de recursos diagnósticos y terapéuticos adelantados de elevado grado de tecnología está plenamente justiciado si se realiza para el exclusivo beneficio del paciente. El segundo criterio, no explícitamente contenido en la definición del Código Deontológico, es el de la pesadez del tratamiento que corre el riesgo de ocasionar ulteriores y nuevos sufrimientos, físicos y morales, hasta el punto de delinearse una actitud de “violencia terapéutica”. El tercer criterio es el de la excepcionalidad de los medios terapéuticos que no deben ser desproporcionados con los objetivos que el médico desea lograr. Es evidente que este último criterio está sujeto a la continua evolución de la ciencia médica. Medios que un tiempo estaban considerados como desproporcionados hoy son de cotidiana y rutinaria aplicación. Baste pensar en la ventilación mecánica y en la hemodiálisis que hoy se pratican también a 129 domicilio. El juicio de proporcionalidad debe ser aplicado más bien teniendo en cuenta un conocimiento adecuado de las condiciones clínicas del enfermo y del concreto beneficio aportado por la intervención terapéutica. Para concluir, así como no es la complejidad o la agresividad de la terapia la que configura el ensañamiento terapéutico, sino su proporcionalidad con las efectivas condiciones del paciente, del mismo modo no es el elevado empleo de la tecnología el que configura el tecnicismo, sino la finalidad a la que ella tiende: el médico “...debe mirar con desapego a todas las tecnologías, como a simples medios que es oportuno elegir cuando sirven para un fin específico”10. Dicha finalidad, repetimos, debe ser curar al enfermo y no la enfermedad. Retorno a la visión hipocrática y cristiana La revisión crítica del tecnicismo ha llevado a descubrir el antiguo acercamiento hipocrático de la medicina: en esta perspectiva holista, la enfermedad no es un simple fenómeno orgánico, sino que traduce el desequilibrio del hombre con su cuerpo y no con el ambiente que lo rodea, y el médico debe curar al paciente en su globalidad, con la colaboración del paciente mismo: a la relación paternalista y positivista de dependencia se contrapone el de interdependencia en la dialéctica médico-paciente. La contraposición entre estos dos modos de practicar la medicina se muestra clara ya desde el período de los antiguos griegos: en la obra Leyes, Platón distingue entre el médico esclavo para los esclavos y el médico libre para los libres. El primero examina a sus enfermos esclavos en los lugares de cura; no indica nunca la razón de alguna enfermedad ni se deja instruir al respecto por el enfermo; prescribe rápidamente lo que considera oportuno y luego corre a otro esclavo enfermo. El segundo se ocupa de las personas libres; analiza sus enfermedades partiendo de sus causas a través del coloquio con el enfermo así como con los que le están más cercanos. Instruye al paciente sobre su enfermedad en los límites DOLENTIUM HOMINUM 130 en que pueda entenderlo y no prescribe remedios antes de que el paciente comparta su eficacia. El enfermo quiere saber para poder decidir autónomamente. Su confianza es importante, pero no es ciega. Narra una antigua anécdota que Aristóteles enfermo se dirigió al médico que le prescribía una terapia diciéndole: “Díme las razones de tu actuar y, si me persuadirán, las seguiré”. Dicha recuperación de una dimensión más “humana” de la relación médico/paciente, naturalmente asume un significado nuevo en la perspectiva cristiana de la caridad: curar la enfermedad representa una ocasión para donar al prójimo uno de los bienes más grandes, la salud, entendida como bienestar físico y moral, restituyendo al hombre enfermo su dignidad. “El acercamiento pleno de humanidad y de amor al enfermo, solicitado por una visión integralmente humana de la enfermedad y refrendado por la fe, se inserta en esta eficacia terapéutica de la relación médico/enfermo”11. El agente sanitario debe cuidar las relaciones con el paciente de manera que el sentido humanitario refuerce la profesionalidad y la competencia se vuelva más eficaz por la capacidad de comprender al enfermo. Las posibilidades técnicas deben medirse con la liceidad ética, que establece la compatibilidad humana, es decir su efectivo empleo en tutela y respeto de la dignidad de la persona humana. La ciencia y la técnica “no pueden por sí solas indicar el sentido de la existencia y del progreso humano. Al estar ordenadas por el hombre del cual logran su origen e incremento, reciben de la persona y de sus valores morales la indicación de sus finalidades y la convicción de sus límites”12. Es por esto que “la ciencia debe aliarse con la sabiduría. La ciencia y la técnica son oltrancistas, es decir, cada día adelantan sus fronteras. La sabiduría y la conciencia trazan para ellas los límites invalicables de lo humano”13. “Nuestra época, más aún que en los siglos pasados, tiene necesidad de esta sabiduría, para que se vuelvan más humanos todos los nuevos descubrimientos”14. Hipócrates afirmaba que el médico debe amar a la sabiduría: iatros philosophos isotheos, el médico que es también filósofo es igual a un dios. Como médico, en efecto, se vale del saber científico, no con la actitud de quien se cree omnipotente, de quien se profesa sophos, el sabio, sino del filosophos, de aquel que ama cada forma del saber porque conoce los límites del propio saber y no se cansa de aumentarlo. Prof. CORRADO MANNI Director del Instituto de Anestesiología y Reanimación Universidad Católica del Sagrado Corazón, Roma Notas 1 DESCARTES R.: Discurso sobre el método. Laterza Bari, 1976, p. 59. 2 JASPERS K.: Die Idee des Arztes. Scheitzerische Arztzeitung, 1953, 27. Conferencia realizada en la ceremonia para la celebración de la Jornada Suiza del Médico, Basilea, 6 de junio de 1953. 3 JASPERS K.: Der Arzt im technischen Zeitalter, ed. it.: Il Medico nell’età della tecnica. Raffaello Cortina Editore, Milano, 1991, p. 43. 4 SPINSANTI S.: Antropología cristiana. EOU Universidad Católica del Sagrado Corazón, Roma, 1981, p. 17. 5 SGRECCIA E.: Manuale di Bioetica, vol. 1. Fundamentos y ética biomédica. Vida y pensamiento, Milano, 1988, p. 208. 6 WAUCH E.: The loved One. Londres, 1948. 7 PETRINI M.: Accanto al morente. Ed. Vita e Pensiero, Milán, 1990. 8 MANNI C.: Accanimento terapeutico: definizione e aspetti scientifici. Actas del Congreso AMCI-ACOS “Ensañamiento terapéutico: un concepto que debe ser aclarado”, Roma 1990. 9 Federación Nacional de Médicos Cirujanos y de los Odontoiatras. Código de Deontología Médica. Boletín del Orden Provincial de Roma de los Médicos Cirujanos y Odontoiatras, 7/8 Supl. 1995. 10 REISER S.J.: La medicina y el reino de la tecnología, Milán, 1983, p. 316. 11 Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios: Carta de los Agentes Sanitarios. Ciudad del Vaticano, 1994, p. 77. Cfr. JUAN PABLO II, Motu proprio Dolentium hominum, 11 de febrero de 1988, en Enseñanzas VIII/1, p. 474. 12 Sagrada Congregación para la Doctrina de la Fe. Instrucción Donum vitae, 22 de febrero 1987, en AAS 80 (1988), p. 73. 13 Pontificio Consejo de la Pastoral para los Agentes Sanitarios. Ciudad del Vaticano, 1994, p. 41-42. 14 Concilio Ecuménico Vaticano II, Constitución pastoral Gaudium et spes, n. 15. IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 131 SILVIO GARATTINI Las “nuevas” terapias en la medicina Los progresos de la medicina en el campo terapéutico en los últimos decenios ciertamente han sido mucho más significativos a los logrados en los milenios anteriores gracias al afirmarse de la investigación científica que ha permitido desarrollar los conocimientos básicos y, al mismo tiempo, aplicar estos conocimientos al desarrollo de terapias farmacológicas y a la demostración de su eficacia a través de estudios clínicos controlados. Una larga lista de enfermedades, que en buena porcentual hoy pueden ser curadas, es el resultado de este esfuerzo conducido de modo sinérgico por laboratorios experimentales y centros de investigación clínica de todos los países industrializados. Muchas esperanzas provienen hoy gracias al desarrollo de la biología molecular que a través de la identificación de estructuras génicas y protéicas ofre- ce a la farmacología moderna nuevos targets para activar o para refrenar con la certidumbre de que, en tiempos difíciles de prever, esto se traducirá en la disponibilidad de nuevas formas terapéuticas. La Tabla 1, resume de manera esquemática algunas formas más salientes de intervención, advirtiendo que todo esto está destinado a modificarse velozmente. De todos modos, esta ponencia desea evitar cualquier triunfalismo o listas de posibles descrubrimientos próximos para concentrarse – de manera más adecuada en esta sede – en una serie de consideraciones que quieren poner en evidencia de qué manera las nuevas terapias no siempre satisfacen las exigencias de todos los enfermos, sino más bien – con las debidas excepciones – los intereses de las grandes multinacionales industriales farmacéuticas. Tabla 1 - Líneas de desarrollo de la biotecnología moderna y ejemplos de nuevos productos 3 • Nuevos agentes terapéuticos de naturaleza protéica (productos recombinantes). • Nuevas estrategias y nuevos productos capaces de modular la acción de genes específicos (terapia génica, oligonucleótidos antisentido). • Nuevas estrategias y nuevos compuestos capaces de bloquear la actividad de peptidos y proteínas de actividad biológica (anticuerpos monoclonales, receptores solubles, selex). • Nuevos acercamientos para el screening de moléculas derivadas de la química orgánica de síntesis (combinatorial chemistry). • Nuevas metodologías para el desarrollo racional de moléculas de tipo clásico derivadas de la química orgánica de síntesis (rational drug design). Productos clínicamente disponibles Insulina, hormona del crecimiento (hGH), eritropietina (EPO), granulocyte-macrophage-colony-simulating factor (GM-CSF), granulocyte-colony-stimulating factor (GCSF), interferone α, interferone β, interferone γ, Follicular Stimulating Hormone (FSH), interleuchina-2. A nivel experimental Citochine anti-inflamatorias: antagonista receptorial de la interleuchina-1 (IL-ra), interleuchina-4, interleuchina-6, interleuchina-10, interleuchina-13. Factores de crecimiento: factor del crecimiento neuronal (NGF), trombopoietina (TPO), basic fibroblast growth factor (bFGF), acidic fibroblast growth factor (aFGF), platelet derived growth factor (PDGF). En lo que se refiere al nivel innovativo, una reciente investigación1 demuestra que sobre 1000 productos farmacéuticos registrados en Italia durante el período 19841992, menos del 2% de dichos productos tenía la característica de representar una mejora con respecto a las terapias ya disponibles. Si se analizan en estos últimos años los productos registrados con procedimiento centralizado europeo en el período enero 1995 – mayo 1997, se llega a la conclusión de que sólo 6 principios activos con respecto a 31 productos farmacéuticos autorizados para la comercialización, presentan un real progreso documentable de algún modo ventajoso para el enfermo. Existe también una grande diferencia entre lo que es producido en términos de investigación por la industria farmacéutica (que tradicionalmente se ocupa del desarrollo de nuevos fármacos) con respecto a las necesidades terapéuticas del enfermo y de alguna manera de los intereses del Servicio Sanitario Nacional que administra las terapias pagándolas en beneficio de los pacientes. Enfermedades raras Existen aproximadamente 5000 enfermedades que podemos considerar raras porque aparecen con baja frecuencia, aunque el hecho de que una enfermedad es rara en cierta área geográfica puede ser relativamente frecuente en otra área. Estados Unidos y Japón han empleado parámetros diferentes para definir las enfermedades raras (uno sobre mil y uno sobre diez mil, respectivamente), mientras en Europa DOLENTIUM HOMINUM 132 se ha preferido evitar una referencia numérica. Las enfermedades raras en buena parte tienen origen genético y se pueden identificar en todas las especialidades médicas. Los conocimientos sobre estas enfermedades son relativamente escasos aunque recientemente, gracias a proyectos como Telethon, se han hecho muchos progresos para identificar carencias o modificaciones génicas. Las enfermedades raras también pueden ser de origen ambiental, relacionadas con particulares situaciones de contaminación local. En general, existen pocas terapias para las enfermedades raras y a menudo se trata de terapias no confirmadas; por ejemplo la Tabla 2 contiene todas las terapias que se utilizan cada vez en el tratamiento de la uremia hemolítica. En realidad es muy difícil que se desarrollen terapias específicas ya que el know-how para estas actividades existe fundamentalmente sólo en la industria farmacéutica y la industria no tiene interés alguno para poner a disposición importantes recursos que no den retornos económicos adecuados. En este sentido, las enfermedades raras han sido definidas “antieconómicas” y a los fármacos para las enfermedades raras generalmente se les denomina “huérfanos”2. Tabla 2 - Tentativas terapéuticas para el sindrome urémico hemolítico y la botic trhombocytopenic purpura • Esplenoctomia • Glucocorticoide • Intercambio de la sangre • Heparin 1960 15 • Agentes antiplaquetas • Intercambio del plasma • Infusiones de plasma • Prostacyclin • Vincristine • Inmunoglobulina 1936 12 1959 13 1959 14 1972 16 1976 17 1977 18 1979 19 1979 20 1985 21 Dado que se calcula que todas las enfermedades raras representan al menos el 10% de todas las patologías, no se puede aceptar que los enfermos de enfermedades raras sean condenados a no mantener la esperanza que puede nacer sólo gracias a la existencia de una investigación para nuevos fármacos. Además, es necesario subrayar que las enfermedades raras representan un aporte también para la comprensión de enfermedades más comunes; por ejemplo, sin las enfermedades raras de la coagulación hemática, la comprensión de los procesos hemorrágicos o de trombosis ciertamente sería menos adelantada. La investigación sobre las enfermedades raras no se debe concentrar obviamente en la farmacología o en la terapia génica; son importantes también las intervenciones preventivas de asesoría genética o, en el futuro, de modificaciones génicas introducidas en relación con las técnicas de fecundación asisitida. Enfermedades tropicales, infectivas y parasitarias Por razones opuestas, también las enfermedades presentes, sobre todo en los países en vías de desarrollo, deben considerarse antieconómicas. En efecto, aun si se descubrieran nuevos fármacos para la malaria, la lepra, la tuberculosis, la shistosomiasis, tripanosomiasis, filariosis, los pacientes que podrían beneficiarse de ellos, no tendrían los recursos para poderlos comprar. Sin embargo, estas enfermedades afectan a un número elevado de personas, como se puede observar en la Tabla 3. Tabla 3 - Algunos datos sobre las enfermedades tropicales más difundidas rrollo de fármacos, pero sus recursos son muy limitados (20 millones de dólares, aproximadamente), para poderla considerar de grande significado. Además, los aportes de los países industrializados para este programa han disminuido de manera escandalosa, así como son inadecuados también los programas de investigación de la UE para los países en vías de desarrollo. Es oportuno subrayar que nunca como en este momento, la moderna investigación ha ofrecido indicaciones importantes sobre receptores, encimas y genes de microbios y parásitos que pueden prometer targets para desarrollar nuevos fármacos. Del mismo modo, es posible pensar justamente a raíz de los nuevos conocimientos, en el proceso de nuevas vacunas. Sin embargo, faltan absolutamente recursos económicos adecuados y esto pone límites a la posibilidad de que se constituyan grupos de investigación dedicados a la medicina tropical. Fármacos para no-responders Las terapias consideradas eficaces, incluso para enfermedades más comunes, no son eficaces para todos los pacientes que son tratados. Estos pacientes – definidos resistentes o no responders – tienen necesidad de encontrar terapias eficaces. Para poner ejemplos se puede recordar que aproximadamente Enfermedad N. de enfermos Notas Malaria 300-500 millones Chagas Esquistosomias Oncocerchiasis Filariosis Leismaniosis Tripanosomiasis 18 millones 200 millones 17,6 millones 100 millones 12 millones 300.000 1,5-2,7 millones de muertos por año (incluidos cerca de 1 millón de niños < 5 años). 45,000 muertos por año - Fuente: WHO; 31/7/1995 La investigación para estas enfermedades es muy escasa y se limita a exigencias de protección de los militares de los Estados Unidos que obran o podrían obrar en regiones riegosas. La Organización Mundial de la Salud tiene hasta ahora un programa (TDR – Tropical diseare research) para el desa- el 30% de los pacientes con grave depresión tiene una respuesta insuficiente a los comunes fármacos antidepresivos (tricíclicos o inhibidores del uptake de la serotonina); el 10-20% de los pacientes afectos de helicobacter pylori (un microorganismo considerado responsable de la úlcera duodenal) no responde IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 de manera significativa a las terapias corrientes (antibióticos + inhibidores de los receptores H2 o inhibidores de la bomba protónica); aproximadamente el 7 por ciento de los pacientes que sufren un infarto miocardiaco mueren no obstante el tratamiento con los fármacos fibrinolíticos. Los no-responders están en la situación de no tener terapias adecuadas cuando representen una pequeña porcentual de los pacientes y, por tanto, estén incluidos en situaciones asimilables a las de las enfermedades raras. También en este caso el escaso número de pacientes que pueden gozar de una nueva terapia determina la imposibilidad de procesarla por razones fundamentalmente económicas. Desde el punto de vista industrial es preferible dirigirse al desarrollo de fármacos que tegan un amplio mercado. Es diferente, en cambio, el caso de enfermedades, como los tumores, en los cuales la resistencia se refiere a la mayoría de los pacientes: en este caso, la incentivación a desarrollar fármacos activos en tumores resistentes a los fármacos comunes antitumorales sigue siendo significativo porque el mercado es apetecible. Necesidad de estudios comparativos para fármacos pertenecientes al mismo tipo terapéutico Contrariamente a lo que generalmente se considera, como ya hemos recordado, las efectivas “novedades” en el campo farmacéutico son relativamente raras. En efecto, el mercado está dominado por copias de los mismos principios activos, presentados bajo diferentes nombres, o por análogos que no ofrecen ventajas sustanciales con respecto a los prototipos. La Tabla 4 resume el número de análogos disponibles para los 23 principios activos que pueden considerarse “prototipos” portadores de una real innovación. Se trata de 199 análogos y de más de seicientos productos que se hacen competencia en el mercado para obtener la prescripción de los médicos. La Tabla 5 nos ofrece un ejemplo de la redundancia de fármacos existentes en el sector cardiovascular. 133 Tabla 4 – Algunas clases de fármacos “me-too” en Italia (1994) no. Clase Principios activos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Cephalosporins NSAID Benzodiazepines Heparins Tricyclic antidepressants Beta-adrenoceptor blockers Iron salts Glucocorticoids Beta-adrenoceptor agonists (aerosol) ACE inhibitors Sulphonamide antidiabetics Ca++ antagonists (dihydropyridines) Prokinetics Urinary antiseptics H2 antagonists Nitrates Fibrates Fibrates (selective) Benzamides Bile acids Anthracyclones Serotonin uptake inhibitors 5-HT3 antagonists 28 23 17 15 14 13 13 12 11 11 11 10 8 8 7 7 6 6 6 5 5 5 4 Productos farmaceúticos 122 109 36 25 18 14 42 34 20 26 17 36 24 40 39 23 19 12 15 24 4 8 9 Tabla 5 – Algunas clases de principios activos y productos distribuidos gratuitamente por el Servicio Sanitario Nacional para la terapia cardiovascular. Clase Farmacológica N. principios activos N. productos (confecciones) Glicosidos cardiacos Diuréticos Antiarítmicos Blocantes β-adrenérgicos Antihipertensivos ACE inhibitores Blocantes α-adrenérgicos Inhibidores receptores - angiotensina II Nitratos Calcio antagonistas Simpatominéticos Heparin Anticoagulantes orales Antiplanquetas Hipolipemizantes Hipocolesterolenizantes 1 15 7 16 3 18 2 1 4 10 1 2 3 2 4 4 8 38 17 53 12 70 15 3 51 99 1 35 5 14 21 16 Total 93 458 En realidad, el desarrollo de muchos análogos no corresponde a necesidades terapéuticas de los pacientes, sino a exigencias de carácter comercial para conquistar una parte del mercado; en este sentido, los análogos de fármacos existentes son conocidos también como fármacos “me-too”. Aunque no se puede negar que en casos relativamente raros algún “me-too” tenga una mayor eficacia terapéutica o un mejor perfil en lo referente a efectos colaterales, en la mayoría de los casos los me-too no ofrecen ventajas particulares, a menudo ni siquiera bajo el perfil económico. Por ejemplo: 8 análogos del captopril DOLENTIUM HOMINUM 134 (el primer inhibidor del encima de conversión de la angiotensina II, de acción antihipertensiva) como los innumerables fármacos pertenecientes a los anfiinflamatorios no esteroideos (NSAID) o bien los 12 análogos del diazepam, de acción ansiolítica son esencialmente indiferenciables salvo por menores diferencias que no tienen mayor importancia desde el punto de vista terapéutico4. Sin embargo, se debe añadir que su equivalencia no es totalmente probada porque los estudios clínicos conducidos, no permiten excluir que algunos de ellos tengan en realidad una actividad inferior. De hecho, lo que generalmente interesa a las industrias, en ausencia de reglas que pidan una real comparación, es la demostración de una eficacia análoga a los productos ya existentes (equivalencia) de manera que pueda acceder al mercado. Nos encontramos, pues, ante la falta de un buen número de serios estudios clínicos controlados para establecer cuál sea la real equivalencia de los análogos. Por otro lado, no podemos pensar que la industria farmacéutica realice estas averiguaciones considerando el riesgo de perder el mercado, en el caso de que su fármaco sea de inferior eficacia que los demás. Mientras en el pasado se buscaba a todo coste desarrollar análogos que tuvieran cierta característica de innovación, no obstante que luego la experimentación clínica no demostrara ventajas particulares, para muchos estudios para los que se requeriría hoy una considerable numerosidad, se inicia una experimentación clínica con el único objetivo de demostrar su equivalencia con respecto a un fármaco de referencia (ver el ejemplo mostrado en la Tabla 6). Sin querer entrar en los detalles estadísticos para lo cual se remite a la literatura especializada5,6, el estudio de la equivalencia plantea problemas de naturaleza ética. En efecto, para que una experimentación clínica responda a las exigencias éticas debe ser diseñada de manera tal que se dé una respuesta cierta y debe probar una hipótesis que sea ventajosa para el enfermo. Exponer, pues, a muchos enfermos a una experimentación sabiendo con anterioridad que el nuevo fármaco no puede sino ser igual a los ya existentes, sin poder Tabla 6 - El problema de la equivalencia 3 La relación costo/eficacia permite a los servicios de salud pública escoger el tratamiento más económico entre varias alternativas de igual eficacia y seguridad. Es importante, pues, establecer si un tratamiento es igualmente eficaz (sin ser necesariamente superior) con respecto a un tratamiento que, en base a los resultados de estudios clínicos controlados, representa la mejor terapia posible para una determinada patología. Pero documentar la equivalencia de un fármaco con respecto a otro no es una cosa simple. La metodología de los clinical trial de eficacia no es aplicable tout court al problema de la equivalencia: el trial es útil para individuar diferencias entre tratamientos; pero si dos tratamientos no resultan diferentes entre sí en términos de eficacia clínica, no necesariamente deben ser considerados equivalentes. Algunas ideas-guía, como las que sugiere la autoridad reguladora europea (CPMP Working Party on Efficacy of Medicinal Products5, al que se remite para los detalles técnicos), tienden a prevenir errores metodológicos que comporten una lectura no crítica de los resultados de un trial en términos de “equivalencia” en vez de “no diferencia”. No obstante estas cautelas la interpretación de los resultados de un trial de equivalencia a menudo deja cierta perplejidad. Un ejemplo El INJEC trial6 pone en comparación dos estrategias trombolíticas en el tratamiento del infarto miocárdico agudo. Se considera que un nuevo activador del tejido del plasminógeno (tPA) tenga la capacidad de reducir del 1% la mortalidad que generalmente se registra en los pacientes tratados con streptokinase (SK) después del infarto. Pero, en vista de la dificultad para demostrar dicha ventaja teórica, se desea verificar si el tratamiento experimental es por lo menos equivalente a aquel standard. La mortalidad en el primer mes después del infarto resulta equivalente al 9.5% en el grupo SK y al 9.0% en el grupo tPA: una reducción del 0.5%, que los intervalos de confianza describen como comprendida entre una posible reducción del 1.98% y un posible aumento del 0.96%. El peor resultado que uno puede esperar, pues, es inferior al 1% de aumento de la mortalidad adoptado como criterio de equivalencia en el protocolo del trial. Si se tiene en consideración solamente a los pacientes que efectivamente han recibido el tratamiento y si se aplica un test estadístico menos conservativo tiene una prosecución, dicho resultado se aleja aún más del límite determinado con anterioridad del 1% de exceso de mortalidad: en el grupo tPA con respecto al grupo SK es solamente del 0.7%. La conclusión está por la equivalencia de los dos tratamientos. Permanece el hecho que un potencial riesgo añadido del 1% (o del 0.7%, si se quiere) es desproporcionado y, por lo mismo, difícilmente aceptable, si es aplicado a un evento que tiene una incidencia del 9% y a una patología que tiene una amplia prevalencia en la población general. Traducido en cifras significa considerar equivalente al tratamiento standard actual aquel que, aplicado a 500,000 pacientes afectos cada año por infarto en Italia, se podría ahorrar casi 900 vidas, pero sacrificando casi más de 400. Las perplejidades aumentan si se considera la seguridad de cada tratamiento: por ejemplo, más de 6000 pacientes en el grupo tPA, con respecto a los 5000 del grupo SK, podrían correr el riesgo de ictus cerebral en el inmediato post-infarto. En conclusión: aunque puede aparecer sorprendente, un juicio de equivalencia requiere una mayor cautela y no un juicio de eficacia. La documentación científica de la equivalencia de los tratamientos, además, requiere un afinamiento de la metodología de los trial, que también ha dado resultados tan importantes en la definición referente a la eficacia de los fármacos. excluir que pueda ser también inferior, es algo inaceptable. En este sentido, es necesario profundizar el problema implicando comités éticos y grupos de pacientes para que se modifique la legislación actual evitando que intereses de puro mercado pasen por encima de los pacientes. Se podrá objetar que de este modo se bloquea el progreso médico; pero esto es muy errado porque conceder demasiado espacio a productos destinados a aumentar el mercado significa disminuir los re- cursos y el esfuerzo para encontrar nuevos fármacos; en este sentido, el análisis de las características preclínicas de un nuevo principio activo debería encontrar mayor atención sobre todo cuando es posible demostrar que el nuevo producto actúa con un mecanismo de acción diferente de aquellos ya existentes. Se puede objetar también que esta actitud restrictiva no permitiría desarrollar fármacos genéricos (aquellos fármacos que son copias de principios activos que han pasado IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 el período del brevete y que son vendidos con el nombre genérico en sustitución de productos con nombre comercial); sin embargo, en este caso la razón por la cual se estudia la equivalencia de los fármacos genéricos con respecto a los originales es la de disminuir el precio, por tanto de obtener una ventaja en favor de quien – público o privado – debe comprar los fármacos. Tabla 7 – Fármacos hipocolesterolemizantes: ¿cuáles son las ventajas que presentan? 11 Un recorrido modelo: el caso de las statina efecto farmacológico: • bioquímico inhibiendo el hidrosimetilglutaril coenzima A (HMG-CoA), las statine reducen la síntesis de colesterol y la producción de LDL de parte del hígado: de este modo reducen los niveles de colesterol en la sangre del 2025% • biológico reducen las membranas arterioescleróticas eficacia clínica Reducir el número de pacientes tratados inútilmente El empleo de muchos fármacos determina resultados favorables solamente para una pequeña porcentual de pacientes que reciben un tratamiento. En general, se trata de fármacos empleados en prevención primaria o secundaria que deben ser suministrados durante muchos años o incluso de por vida. Por ejemplo, el empleo de la aspirina en el paciente que haya superado un infarto miocardio reduce la mortalidad del 4% por cada año. Por tanto, si se trata de un millón de pacientes se ahorrarán 40,000 muertos por año: una cifra importante que justifica ampliamente el uso de la aspirina. Sin embargo, si se considera el otro aspecto del problema, se puede observar que 960,000 pacientes son expuestos al uso de un fármaco sin tener ninguna ventaja con respecto a la mortalidad debiendo obtener, en cambio, efectos colaterales graves (úlcera gástrica) aunque en una pequeña porcentual de casos. El estudio “Woskop”7,8 empleando la pravaestatina (un fármaco que disminuye la hipercolesterolemia) en un estudio de prevención primaria ha demostrado una disminución de la mortalidad del 2%; esto significa que tratando a un millón de personas se podía ahorrar aproximadamente 20,000 muertos por año; pero también en este caso 980,000 personas eran tratadas sin ventajas específicas en lo que se refiere a la mortalidad, siendo expuestas en cambio a un posible riesgo de cancerogénesis9. En lo que se refiere a los problemas que se plantean en el uso de las statina en el tratamiento de la hipercolesteromia, ver la Tabla 7. Es claro que estudios ad hoc podrían dirigirse a entender cuáles 135 reducen del 1/3 los eventos coronáricos - del 8.5 al 5.0% en prevención secundaria - del 7.9 al 5.5% en prevención primaria reducen del 1/3 la mortalidad general - del 11.5 al 8.2% en prevención secundaria - del 4.1 al 3.2% en prevención primaria eficacia epidemiológica (effectiveness) - aumentan de aproximadamente 4 meses la espera de vida (74.5 años) de un hombre de 59 con niveles mediano-altos de colesterol (260 mg/dL) - deben suministrarse a 30 pacientes por 5 años para evitar . un evento coronárico . un deceso en prevención secundaria - deben suministrarse a 110 pacientes durante 5 años para evitar . un deceso en prevención primaria cost/effectiveness en un hombre de 59 años con niveles mediano-altos de colesterol, un año de vida añadido cuesta 5400$, es decir, poco menos de 9 millones de liras. Nota: El perfil de beneficio/riesgo y de costo/beneficio de un tratamiento nunca es suficientemente claro. Aun siendo rico en valuaciones e informaciones, el ejemplo de las statine - tomado aquí como modelo - reserva aún muchos aspectos poco definidos. Por ejemplo, el hecho de que la curva de supervivencia de los pacientes tratados con statine en los trial citados tienda a diferenciarse de manera progresiva de aquella del grupo de control, deja suponer que un tratamiento seguido indefinidamente en el tiempo puede garantizar una eficacia superior a la observada durante el período de la experimentación. En realidad, aún no conocemos los riesgos a los que expone el tratamiento a los pacientes a largo plazo. Lo único que sabemos es que estos ciertamente son mayores cuanto más amplio sea el uso del fármaco en la población. Si se confirmase en el hombre la sospecha de cancerogenicidad de las statine que ha surgido en modelos experimentales animales, ¿cuál sería la relación beneficio/riesgo de un tratamiento a largo plazo? y - admitido que aún sea oportuno valuarlo - ¿cuál sería la relación costo/beneficio? son las características de los pacientes que responden positivvamente al tratamiento con respecto a los que no son sensibles. Estos estudios permitirían identificar a las poblaciones sensibles y, por tanto, disminuir el número de pacientes tratados inútilmente. Sin embargo, es difícil que esto tenga lugar por iniciativa directa de la industria farmacéutica porque se traduciría para ella en una considerable reducción del mercado. Observaciones finales Los ejemplos arriba mencionados indican claramente la existen- cia de amplios sectores de la terapia que son muy carentes o que son administrados de modo no optimal. Todo ello depende del hecho que nuestra sociedad ha delegado a la industria farmacéutica la mayor parte de las actividades que tienen que ver con el descubrimiento de nuevos fármacos. Es claro que no se puede pedir y ni siquiera obligar a quien debe sacar provecho, que renuncie voluntariamente a esta finalidad. El desarrollo de los conocimientos y de las posibilidades terapéuticas, así como una mayor convicción de los derechos de los enfermos a la equidad, requiere que el problema sea planteado de manera diferente para responder a las DOLENTIUM HOMINUM 136 nuevas exigencias. No se trata, pues, de penalizar de alguna forma la actividad de la industria farmacéutica que antes bien debe ser integrada de manera que el descubrimiento y el empleo de nuevos fármacos no esten condicionados por factores puramente económicos10. Es pues urgente que se creen nuevas formas para incentivar las nuevas terapias – entendidas en el más amplio sentido del término – que no son de interés industrial. Este objetivo puede ser logrado a través de una pluralidad de intervenciones. Ante todo es preciso que de algún modo se movilicen nuevos recursos para la investigación haciendo más difícil la aprobación de fármacos copia análogos a los ya existentes. Esto se puede obtener limitando el número de registraciones con respecto a la difusión de la patología o requiriendo comparaciones más profundas con los fármacos que ya existen. Es urgente realizar también para Europa, como ya ha ocurrido en los Estados Unidos y en Japón, una legislación que facilite, a través de una exclusividad de la comercialización y de una serie de incentivaciones, la investigación clínica de disponibilidad de fármacos huérfanos para las enfermedades raras y para las enfermedades tropicales. En segundo lugar, es preciso poner a disposición adecuadas incentivaciones fiscales a través de una norma a nivel europeo para los que realizan investigaciones de interés no-industrial; las incentivaciones pueden ser contribuciones, préstamos sin intereses, disminución de impuestos, fiscalización de las cargas sociales u otro. En tercer lugar, es necesario predisponer una serie de proyectos finalizados tanto a nivel nacional como internacional. En Italia, la creación de un Consejo Nacional de Investigaciones Médicas para responder a las exigencias del Servicio Sanitario Nacional, podría representar un organismo útil a través del cual promover la investigación terapéutica de interés público. A nivel europeo el 5º programa cuadro de la EU puede representar una gran oportunidad sobre todo para las enfermedades raras y los fármacos huérfanos que son un problema supranacional. En fin, se puede plantear la posibilidad de realizar una Agencia a nivel europeo para promover y financiar a través de grants y contratos toda la investigación terapéutica que sea necesaria para la sanidad pública. Para concluir, existen hoy posibilidades concretas para realizar nuevas terapias; sin embargo es necesario tener presente que no todas las nuevas terapias son de interés industrial y que por lo tanto hay que desarrollar estrategias alternativas a las que hoy son dominantes. Prof. SILVIO GARATTINI Director del Instituto de Investigación Farmacológica “Mario Negri” - Milán Bibliografía 1 M. ROMERO ET AL; Novità agosto-ottobre 1992. Ricerca e Pratica 49: 1 (1993). 2 A. SCHIEPPATI ET AL; A clinical Research Center for rare diseases. J Rare Dis 3(II): 7 (1996). 3 M. TERAO ET AL; Presente e futuro delle biotecnologie in ambito terapeutico: qualche esempio ed alcune considerazioni. View & Review 3: 17 (1997). 4 S. GARATTINI; The drug market in four European countries. Symposium held at Tufts University European Center, Talloires, France, July 24-25, 1997. 5 CPMP Worting Party on Efficacy of Medicinal Products; Biostatistical methodology in clinical trials in applications for marketing authorizations for medicinal products. Statistics in Medicine 14: 1659 (1995). 6 International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics; Randomised, double-blind comparison of reteplase double-bolus administration with streptokinase in acute myocardial infarction (INJECT): trial to investigate equivalence. The Lancet 346: 329 (1995). 7 J. SHEPHERD ET AL; Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 333: 1301 (1995). 8 West of Scotland Coronary Prevention Group; West of Scotland Coronary Prevention Study: identification of high-risk groups and comparison with other cardiovascular intervention trials. The Lancet 348: 1339 (1996). 9 T.B. NEWMAN AT AL; Carcinogenity of lipid-lowering drugs. JAMA 275: 55 (1996). 10 S. GARATTINI; Financial interests constrain drug development. Science 275: 287 (1997) 11 V. BERTELÉ, S. GARATTINI; Come si misura l’efficacia di un farmaco, Le Science, in press. 12 G. BAEHR ET AL; An acute febrile anemia and thrombocytopenic purpura with diffuse platelet thromboses of capillaries and arterioles. Trans Assoc Am Physicians 51: 43 (1936). 13 H.A. BURKE ET AL; Thrombotic thrombocytopenic purpura: two patients with remission associated with the use of large amounts of steroids. Arch Intern Med 103: 105 (1959). 14 M.A. RUBINSTEIN; Unusual remission in a case of thrombotic thrombocytopenic purpura syndrome following fresh blood exchange transfusions. Ann Intern Med 51: 1409 (1959). 15 L. BERNSTOCK ET AL; Thrombotic thrombocytopenic purpura. Remission on treatment with heparin. Lancet 1: 28 (1960). 16 M. GIROUINI ET AL; Effect of dipyridamole and aspirin in thrombotic microangiopathy. Br Med J 1: 545 (1972). 17 R.M. BUKOWSKI ET AL; Exchange transfusions in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Semin Hematol 13: 219 (1976). 18 J.J. BYRNES ET AL; Treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura with plasma. N Engl J Med 297: 1386 (1977). 19 C.N. HENSBY ET AL; Prostacyclin deficiency in thrombotic thrombocytopenic purpura (Letter). Lancet ii: 748 (1979). 20 L.A. GUTTERMAN ET AL; Vincristine in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood 54: 242A (1979). 21 H.L. MESSMORE ET AL; Intravenous gamma globulin in refractory thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP). Thromb Haemost 54: 127 (1985). IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 137 ELIO SGRECCIA Potencialidades y límites del progreso científico y tecnológico La ciencia experimental y el apoyo técnico El título, tan general, requiere algunas puntualizaciones: ante todo nos ocupamos aquí del progreso científico-tecnológico en el ámbito biomédico, aunque sabemos que este tipo de progreso se enmarca y está conexo con el desarrollo de la ciencia moderna con otros factores en evolución, de orden cultural y social1. Asimismo, me parece claro que se desea reflexionar especialmente sobre las posibilidades y los límites de naturaleza ética2. Sabemos que pueden haber otros límites que se imponen al progreso científico y tecnológico, por ej. la falta de fondo, la falta de libertad o de instrucción suficiente, pero aquí se desea hablar de límites éticos. Una última precisación hay que hacerla con relación al significado de la expresión “progreso científico y tecnológico” que une al mismo tiempo ciencia y tecnología y su recíproco nexo3. En el contexto de nuestra exposición, con la palabra ciencia entendemos la ciencia experimental, es decir la que a partir de Galileo y Bacon y de C. Bernard para la medicina, ha asumido el método experimental. Por ciencia se entiende el proceso de adquisición del saber a través de la observación de los objetos, de los hechos y de los fenómenos naturales con método sistemático y racionalmente verificado, de tipo inductivo guiado por la racionalidad que trata de individuar las causas. La aplicación del método experimental a la ciencia ha proporcionado al proceso de investigación un modelo racional típico que busca las causas de los hechos y de los fenómenos a través de la reproducción de los procesos con la finalidad de descubrir las leyes que gobiernan los fenómenos. El método experimental se caracteriza por una propia estructura lógica que arranca de la observación de los hechos enriquecida por la adquisición de los conocimientos ya obtenidos, pone una hipótesis interpretativa del proceso causal, procede a la repetición del proceso en el laboratorio o en vivo, y se concluye con la verificación de los resultados y las conclusiones. Hay que subrayar que dicho proceso racional no es de naturaleza puramente técnica y casi matemática, porque especialmente en la formulación de las hipótesis, interviene la genialidad o intuición, la creatividad y, a veces, el favor de la casualidad (se buscaba un resultado y accidentalmente se descubre una conexión causal no perseguida en ese momento). Por tecnología se entiende el momento aplicativo del descubrimiento científico, pero hoy es evidente que la tecnología está ligada también al momento de la investigación observacional-instrumental, porque existen tecnologías de investigación conoscitiva y por tanto contribuye a elaborar un propio sistema de conocimientos; por tanto, sería simplicista imaginar una división neta entre ciencia y tecnología, entre progreso científico y progreso tecnológico. Hechas estas necesarias y elementales premisas, creo que las líneas de reflexión ética sobre los valores orientativos y los límites que se se imponen al progreso científico y tecnológico en el ámbito biomédico deben poner en claro hoy dos puntos ligados entre sí: a) ¿Cuál es el fundamento epistemológico de la relación entre ciencia experimental y tecnología, por un lado, y la ética, por el otro? Es decir, nos preguntamos si hay una razón racionalmente justificante para que la ética intervenga en la elaboración y en la aplicación del progreso científico y tecnológico o si se trata de una intrusión; y, supuesto que subsista tal motivo, ¿cuál es el espacio que compete a la ética en el ámbito de búsqueda científica y en su fases de aplicación? Es el problema que generalmente definimos de “justificación epistemológica”. b) El otro tema, conexo con el anterior, sobre el que hoy la opinión pública es sensible, es el de la autonomía de la ciencia y, por tanto, el problema de los límites impuestos al progreso científico-tecnológico por las exigenicas éticas. Sobre estos dos puntos nos detendremos sistemáticamente, teniendo en cuenta el tiempo que nos ha sido asignado. Como marco al tratado de estos puntos focales, sin embargo, debemos recordar el hecho que todos admiten que el progreso científico-tecnológico en el ámbito biomédico ha registrado una aceleración excepcional en los últimos cincuenta años. J. Bernard afirma que a partir de los años 1937 se han verificado dos revoluciones: ante todo el descubrimiento de los sulfamídicos que tuvo lugar ese año, que “después de milenios de impotencia, dio al hombre la capacidad de triunfar sobre enfermedades que por mucho tiempo habían sido letales: la tuberculosis, la sífilis, las grandes seticemias, las afecciones de las glándulas endo- DOLENTIUM HOMINUM 138 crinas, los desórdenes de la química de los humores”5. Al descubrimiento de los sulfamídicos hay que agregar el de la penicilina. Esta primera revolución ha sido sostenida y convalidada por la experimentación clínica a la que el famoso C. Bernard dio las reglas y el espíritu racional. La otra fase revolucionaria se caracteriza por los descubrimientos en la genética y en la biología molecular a partir de G. Mendel, hasta los recientes logros de la ingeniería genética y de la geneterapia. E método experimental ciertamente ha sido un factor de aceleración. Pero un ulterior aporte a dicha aceleración se puede atribuir justamente a la unión entre ciencia y tecnología biomédica en un estrecho vínculo de interdependencia. Por ej. no se puede pensar en la ejecución de la diagnosis genética sin la preparación y el uso de técnicas que hagan posible la ejecución, si no hubiera sido posible el descubrimiento de la estructura de los genes y la misma lectura del código genético. El método experimental y el uso de tecnologías cada vez más refinadas han provocado esta ulterior aceleración en el ámbito biomédico. La unión entre saber científico y tecnológico ha comportado también otro efecto, esto es, la posibilidad no solamente de conocer sino también de manipular, de ingenierizar y de producir cambios en el nexo de las causas y de las estructuras naturales. El sueño de la primera época experimental era el de individuar el secreto de la naturaleza, de descubrir las leyes de la naturaleza, la idea del investigador actual, que es apoyado por la del tecnólogo, es intervenir y cambiar, para obtener resultados que no se podrían conseguir de manera natural. Diría que en el investigador del pasado estaba presente el espíritu de Ulises, mientras en el investigador actual a menudo está presente el ímpetu y el ybris de Prometeo. Es conocido el pensamiento de K. Popper para quien la unión entre ciencia y técnica ha producido el “Mundo 3”6, es decir, el mundo de la cultura y de la productividad que se coloca en la sociedad como éxito y resultado de la intervención del hombre sobre la naturaleza. Un ulterior factor de incentivación ha sido puesto en evidencia por los sociólogos y el impulso social y económico. Constatamos cada vez más el afirmarse de una depedencia de la ciencia y de la investigación de los requerimientos de la sociedad tanto de naturaleza cultural como de naturaleza económica7. No es necesario poner ejemplos para poner en evidencia el nexo entre políticas de la investigación, financiaciones y progreso scientífico-tecnológico: esto no sólo con referencia a la investigación bélica o de competencia entre los Estados, sino también en el campo médico. El nexo entre ciencia y economía de por sí negativo si está finalizado al respeto de la vida y a la promoción de auténticos valores humanos, a la salvaguarda de la salud y a superar las enfermedades; pero a menudo las finalidades son de otro tipo; ver el caso de la investigación en el campo de la contracepción-contragestación y control de los nacimientos, o en el campo militar. Pero afrontemos ahora los dos puntos que nos hemos propuesto en esta reflexión ética. Relación entre progreso científico-tecnológico y la ética: la justificación Según algunas encuestas parece que no sea muy difundida entre los hombres de ciencia la admisión de límites éticos de la investigación. Una encuesta de hace algunos años sobre los intereses de los hombres de ciencia8 proporcionaba estos resultados: Autonomía de la investigación 90% Problemas cognoscitivos 80% Funciones y responsabilidad de los que escriben 50% Gestión de la investigación e intereses políticos 40% Problemas éticos 25% Ciencia y fe 5% Ciertamente es provocatoria la afirmación de Robert Nozick para quien “los microscopios y los telescopios no revelan partes éticas”9, y Renato Dulbecco recuerda que “durante siglos los hombres de ciencia se han puesto de lado frente a las tragedias de la historia, defendiendo la autonomía y la neutralidad de su papel en la sociedad. Con orgullo baconiano y cartesiano han rechazado toda pretensión de control y de interferencia de cualquier parte proviniesen: gobierno, iglesias y autoridades”10. Por otro lado, sabemos - y prueba de ello es el surgimiento mismo de la bioética - que la incentivación a la reflexión ética a menudo ha venido de los hombres de ciencia aún antes que de los filósofos: Potter era un investigador que planteó a sí mismo interrogantes éticos; frente a los descubrimientos referentes al DNA recombinante, fueron los investigadores y los descubridores mismos que se impusieron una moratoria después de la Gordon Conference de 1973 y la primera formulación de reglas éticas para la ingeniería genética fue el ofrecimiento de la Conferencia de Assilomar en 1975, constituida por los mayores expertos en el ámbito mundial de manipulaciones genéticas in vitro11. Muchos han dado una respuesta que aparece como la más obvia: la exigencia de la reflexión bioética se pone en el momento de su aplicación; es decir, se supone que la investigación experimental sea de por sí neutra, mientras las aplicaciones exigirían un previo examen bioético sobre las consecuencias y sus riesgos12. Esta afirmación es verdadera, porque ninguno puede negar que, antes de proceder a aplicar un descubrimiento científico en ámbito biomédico, por ej. de la tecnología del DNA recombi- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 nante, es necesario plantearse una serie de interrogantes bioéticos sobre el fin, las consecuencias, los riesgos, etc. Sin embargo, reconocer el papel de la bioética y su justificación únicamente en el momento de su aplicación sería insuficiente y limitativo, tal como lo veremos más adelante. La ética y la bioética está interesada también a la fase de investigación experimental por ej. está presente hasta en el momento del proyecto. Otros estudios admiten en general una ética intrínseca a la investigación científica, pero sólo en el sentido de la fidelidad a los cánones de la investigación. Por tanto, dicha ética se volvería concreta en el escrúpulo metodológico, en la exactitud de la comunicación de los resultados, en la transparencia de los procedimientos de manera que sean susceptibles de control de parte del mundo científico. Esta “ética intrínseca” a la investigación representa una exigencia deontológica válida para todo tipo de ciencia y, por tanto, también para la bioética que tiene como referencia la investigación biomédica. Según afirman algunos autores, esta ética intrínseca comprendería algunas notas esenciales que califican la investigación en sí. Merton las ha resumido en lo que llamamos el “paradigma de Merton”: el Comunismo (poner los resultados para favorecer a todos), el Universalismo (valuar los resultados de cualquier parte provengan), el Desinterés, el Escepticismo organizado (duda sistemática). Se ha construido el acrónimo CUDOS; otros han añadido la Originalidad y otros aún la Humildad y la capacidad del Reconocimiento de los méritos de los demás13. No ha faltado quien ha puesto una nota de escepticismo sobre estos códigos, que siempre implican una verdad moral de fondo, compartida, observando que hoy con el prevalecer de los intereses económicos, la investigación se ha vuelto PLACE, es dercir: privada, local, autorizada, comisionada, experta14. Pero dejando de lado el excepticismo, la ética propia de la investigación científica en el ámbito de las ciencias experimentales - y, en particular, la Bioética en el ámbito de las ciencias biomédicas - no se puede limitar a estos códigos de lealtad. En efecto, debemos aprender a distinguir la categoría de lo que necesariamente es requerido por la eticidad de una acción de lo que es suficiente para un juicio de plena eticidad. Por ejemplo, que un cirujano sepa afrontar bien una intervención y efectuar perfectamente las técnicas operatorias, es un requisito necesario de eticidad profesional, pero no es suficiente para decir que su intervención es ética en todo y por todo (validez de las indicaciones, adquisición del consentimiento, respeto de los bienes superiores de la persona como ocurriría, por ej. en un trasplante de órgano, en el que son múltiples las condiciones de eticidad para efectuarlo. Por tanto, además de estos dos nexos que indudablemente subsisten entre investigación científica y ética (el nexo en el plano de la aplicación y aquel referente a la deontología del investigador en el respeto de los procedimientos metodológicos de la investigación misma) hay otros no menos importantes. Ante todo, con respecto a la intencionalidad del investigador. Tanto el investigador como los organizadores y los financiadores de la investigación son personas humanas y pueden tener intenciones buenas o perversas o simplemente utilitaristas. El planteamiento de la investigación siempre es un proyecto y revela o esconde una finalidad estratégica 139 que podría dirigirse a la terapia de una enfermedad o al incremento de la producción agrícola, industrial o farmacológica, o podría tener también una finalidad de manipulación o de alteración de los procesos biológicos, como en el caso de una tentativa experimental de procreación interespecie o de alteración del patrimonio genético del sujeto. Para hablar con verdad y sinceridad, la investigación neutra no existe. Este tipo de eticidad o no eticidad proyectual, además de tener una relevancia en sí y por sí, tiene implicancias considerables para quien colaboran a nivel subalterno: estos tienen derecho de conocer las finalidades del proyecto y tienen el derecho-deber de proponer objeciones de conciencia cuando en conciencia no desean colaborar estrechamente en un proyecto que consideran ilícito. Ni el secreto científico ni aquel industrial podrían eliminar este derecho a quien coopera de manera estrecha en un proyecto que de por sí es malo o intencionalmente aberrante. En el campo bioético se pueden hipotizar muchas situaciones de este tipo: por ejemplo, poner en acto la búsqueda de un fármaco abortivo, tipo la píldora RU 486. Otro nexo entre investigación y ética se refiere a los procedimientos experimentales: es la ética o más bien la bioética de la experimentación biomédica, con todas las problemáticas referentes a la experimentación sobre el hombre (consentimiento, riesgos, experimentación en niños, enfermos mentales, en coma, fetos, etc.) e incluso en el animal. En efecto, no es suficiente que exista una ética de los fines, sino que se requiere en sentido coherente una eticidad de los medios y de los métodos: incluso cuando los fines son buenos - por ejemplo dar un hijo a una pareja estéril - no siempre pueden ser lícitos los procedimientos elegidos; podrían ser ofensivos a la vida y a la dignidad humana (pérdida de los embriones fecundados supranumerarios). Es conocido el principio “non sunt facienda mala ut veniant bona”. Pero según nuestro parecer, el nexo más profundo que comprende todos los anteriores, que siem- DOLENTIUM HOMINUM 140 pre tienen que ver con el aspecto operativo (fines, procedimientos, métodos, riesgos), consiste en una exigencia de carácter integrativo. En efecto, no debemos olvidar que por su naturaleza el método experimental es “reductivo” de lo real, ya que considera solamente el aspecto experimental, cuantitativo, mientras el aspecto más profundo y comprensivo, la naturaleza ontológica y el valor axiológico de lo real, escapan a los procedimientos del método experimental15. Si el hombre de ciencia, por ej., realiza una investigación sobre el embrión humano, no se puede limitar a observar los resultados y los aspectos éticos de procedimiento sobre la lealtad metodológica o plantearse el interrogante sobre la aplicación de los resultados, sino que debe interrogarse sobre lo que es el embrión humano, si es un ser humano, si tiene el valor de persona humana o no. Según la respuesta a este interrogante se aclaran todas las demás respuestas bioéticas: cuando se ha valuado todo el espesor de lo real, entonces se comprenden las exigencias éticas sobre los fines, los medios, los riesgos, etc. Este aspecto ha sido captado de manera eficaz por K. Jaspers, científico y filósofo, cuando afirmaba que la ciencia experimental no está en grado por sí sola de conocer y advertir el aspecto cualitativo de la realidad, ni su naturaleza en su valor profundo, así como tampoco puede por sí sola aclarar con su método los fines mismos de la ciencia y de la investigación científica, porque todo esto requeriría fijar los fines de la actividad humana y de la vida misma del hombre16. También los epistemólogos más recientes, como Popper y Eccles, han subrayado esta limitación de la ciencia experimental incluso con respecto a los propios procedimientos metodológicos además de lo relacionado con la observación más global de lo real17. Por tanto el nexo ciencia-ética o, mejor, investigación científica e investigación ética no es un problema de opcionalidad o una moda reciente, sino que es una exigencia múltiple que nace dentro del mismo procedimiento científico. Como hemos mencionado, naturalmente si la pregunta nace dentro de la investigación, la respuesta exige una interacción del aspecto experimental con la realidad integral, esto es, en la óptica ontológica y axiológica del viviente en el que se realiza la investigación; y, por tanto, es necesaria la elaboración de criterios de juicio que no pueden ser acabados por la misma investigación científica, sino que deberán lograrse gracias a la visión última y al sentido global de la realidad tomada en consideración. Para retomar el ejemplo anterior: si la experimentación se realiza en el embrión, por una finalidad terapéutica o menos, ante todo debemos preguntarnos sobre cuál es la realidad global del embrión humano (ontología) y cuál es su valor (axiología); una vez que se concluye, por ej., con la convicción de que se trata de un ser humano, de un individuo humano, entonces nos debemos interrogarnos sobre el significado de la experimentación en el ser humano individual y se deberá precisar el deber del investigador como cuando se trata de un menor de edad. Para decidir con esta criteriología es preciso aclarar, pues, quién es el hombre, cuál es su valor y cuál es su destino. Y cuando hablamos del hombre en cuanto hombre, de su origen y de su destino, vamos en búsqueda de lo que acomuna a todo hombre: su dignidad y su trascendencia18. En conclusión, aplicando lo que hemos dicho con respecto a la relación entre ciencia y ética, y por tanto a la relación entre ciencias biomédicas y bioética, podemos afirmar que la justificación bioética no se refiere solamente al momento mismo de la investigación y el método de la investigación, sino en definitiva, la bioética se coloca frente a la investigación biomédica como visión integrativa. Si seguidamente consideramos a la medicina bajo el perfil de la asistencia y de la organización sanitaria, el factor ético se vuelve aún más relievante y la integración entre saber científico y norma ética de comportamiento se vuelve muy evidente. Los estudios efectuados en los últimos años en el campo de la antropología médica19 han puesto en evidencia la radical insuficiencia de la consideración científica unilateral en el acercamiento al concepto mismo de enfermedad, de salud, de prevención, etc. La incidencia del factor “personal”, psicológico y espiritual en todo el ámbito de la asistencia es el elemento decisivo no solamente en la valoración del bienestar del enfermo, sino también en la valoración del agente sanitario. En lo que se refiere a la organización sanitaria ya es bien conocido que ella presupone la educación sanitaria, la colaboración de los ciudadanos y exige como criterio-guía para la autoridad el concepto de justicia en la asignación de los recursos y en la oferta de las estructuras y servicios. Etica de la economía y ética sanitaria se encuentran en el plano social en uno de los capítulos más importantes del gasto público en las democracias adelantadas. El concepto de integración que invocamos aquí como método de encuentro entre varios saberes y diferentes disciplinas ha sido bien elaborado por el teólogo Lonergan con respecto a la relación entre la teología y otras ciencias20. La autonomía de la ciencia y su significado La autonomía de la ciencia puede ser entendida en varios grados y puede considerarse más o menos conexa con el factor ético de la IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 responsabilidad. Para responder a este interrogante sobre la existencia o menos de la autonomía del hombre de ciencia debemos considerar a las ciencias en relación con varios criterios. Se puede considerar a las ciencias experimentales en relación con el propio proyecto y entonces vemos que en este primer nivel: a) cada una de ellas tiene un ámbito de reflexión y, por tanto, considera la realidad desde una precisa angulación: el objeto propio de la física no es el de la química ni el de la biología, etc.; b) Cada ciencia tiene una metodología de investigación, fruto de la propia reflexión y de la propia historia de búsqueda; c) cada una de estas ciencias, en fin, tiene criterios propios de juicio para verificar y confirmar los propios resultados. Al respecto, afirma Agazzi: “Una decisión puede juzgarse políticamente sostenible no obstante sea desventajosa desde el punto de vista económico”21. En esta óptica, cada ciencia tiene su propia autonomía. Este primer nivel de autonomía es considerado legítimo por todos. Incluso el Concilio Vaticano II, en la Constitución Gaudium et spes, prescribe el respeto de la legítima autonomía de la ciencia: “El Sagrado Concilio, recordando lo que enseñó el Concilio Vaticano I, declara que existen dos órdenes de conocimiento distintos, el de la fe y el de la razón; y que la Iglesia no prohibe que las artes y las disciplinas humanas gocen de sus propios principios y de su propio método; por lo cual, reconociendo esta justa libertad, la Iglesia afirma la autonomía legítima de la cultura humana y especialmente el de las ciencias”22. Existe, además, el segundo nivel, en el que se concibe la autonomía de la ciencia como indepedencia de los valores (values-free), como independencia de los controles externos y, finalmente, como independencia en la acción de investigación y de aplicación. Para hacer un ejemplo histórico: el que decidió construir una bomba atómica, tomó una decisión independientemente del examen de los valores morales. Es necesario precisar que este segundo nivel a menudo es asumido en bloque en las tres “libertades” especialmente en la concesión radical de la autonomía de la ciencia: sin embargo hay algunos que declarando legítima la autonomía de los valores y de los controles, admiten sin embargo que, cuando se trata de la acción, la elección corresponde a las sociedades23. Otros admiten los controles, pero solamente para tutelar la salud pública. Debemos valorar un tercer nivel en el que se subraya ante todo la responsabilidad del hombre de ciencia y, por tanto, la autonomía es limitada y orientada. Dicha responsabilidad es subrayada en dos ámbitos de la literatura24: en el ámbito de la investigación pura y en el de la investigación aplicada. a. En el ámbito de la ciencia pura, la responsabilidad del hombre de ciencia ciertamente tiene relación con la deontología o ética interna (rigor, veridicidad, objetividad, etc.), pero requiere también el examen y el juicio sobre los medios de investigación, las condiciones en las que se realiza la investigación misma e incluso sobre los efectos que puede producir la comunicación de los resultados. Obviamente, todo esto vale también en la hipótesis de que la investigación pura está orientada ya desde su inicio sólo al conocimiento de la verdad y no a otros fines discutibles, en cuyo caso el fin no bueno puede dañar incluso un procedimiento bueno en sí. Un ejemplo de este tipo lo encontra- 141 mos en la investigación en campo genético que tiende a reconocer los mapas y las secuencias de algunos genes o de todo el genoma humano: en este proyecto hay que considerar también los medios y las condiciones de dicha investigación. b. Pero también se deberá considerar el ámbito de la ciencia aplicada donde se señalan varios momentos de ulterior responsabilidad. Ante todo, H. Jonas advierte que la investigación científica aplicada hoy a menudo comporta la expropiación del resultado que es comunicado y aplicado por otros. El autor hace la comparación del tren y del pasajero: el pasajero escoge el tren para ir hacia una dirección, pero luego no puede determinar la velocidad o las etapas o el detenimiento del tren. Del mismo modo el hombre de ciencia puede elegir, por ejemplo, si comunicar o no un resultado referente a un determinado descubrimiento científico, pero luego no puede determinar más la concatenación de las aplicaciones. Este hecho se debe a la organización de nuestra sociedad en la que la industria se apropia de los brevetes y los aplica en los procesos productivos. Por tanto, como es obvio, desde el inicio de la investigación se debe tener en consideración en esta óptica las posibles consecuencias de sus aplicaciones25. En esta situación y bajo este aspecto, la responsabilidad del investigador se concentra en el momento del proyecto y en el momento de comunicar los resultados sobre todo cuando se trata de investigación aplicada. En consecuencia, los equipos de los científicos que reciben una compensación con financiaciones públicas, corren el riesgo de perder su autonomía y de encontrarse en la condición de no poder hacer nada en lo que se refiere al control de las aplicaciones; peor aún, existe el riesgo de que el momento de la investigación se convierta en un anillo en el proceso de producción incluso de medios y tecnologías bélicas y letales. Reflexionando sobre el empleo reciente de medios letales en la guerra contra Irak, nos damos cuenta que ha sido elevado el DOLENTIUM HOMINUM 142 aporte de la ciencia en la construcción, por ambos lados, de los medios de destrucción sin que los hombres de ciencia pudieran decir una sola palabra. Autonomía y responsabilidad: recomposición de una armonía Para llegar a una armonía de la autonomía y de la responsabilidad es necesario buscar el punto de encuentro no tanto en una mediación pragmática sino en una integración antropológica. La ciencia experimental y la tecnología, que se relaciona con la ciencia experimental, nacen del hombre y están llamadas, al igual que todas las actividades humanas, a obrar positivamente para el bien integral de cada hombre y de todos los hombres. Por esto la ética conexa con la autonomía y con la responsabilidad no puede ser sino una ética con un fundamento antropológico y personalista26. Esta integración en la persona es mucho más necesaria en cuanto la ciencia experimental, en virtud de su peculiar planteamiento epistemológico, no considera toda la realidad humana, sino solamente su aspecto cuantitativo, que se puede verificar y experimentar, por lo que su conocimiento se refiere a una dimensión de lo real que no puede representar toda la realidad. Por tanto la autonomía de los procedimientos y del propio objeto de todos modos debe suponer una referencia a la totalidad de la realidad de la cual lo que es experimental simplemente representa una fachada. Esto es tan verdadero cuando la realidad observada experimentalmente no es la realidad material sino el reino de la vida o el mismo sujeto humano, como ocurre en la biología y en la medicina. Nunca se podrá hablar de autonomía absoluta cuando el campo de investigación experimental se refiere solamente a una dimensión de una realidad más grande. Por tanto, desde el interno de los procedimientos autónomos de la ciencia, y según el grado del que hemos hablado más arriba, procede la exigencia de la integración antropológica. La ciencia debe referirse al hombre como tal y a la sociedad, porque es el hombre que pone en acto la investigación, porque el bien del hombre es el fin de la investigación científica y experimental y porque el campo mismo explorado por las ciencias experimentales representa una dimensión verdadera pero sectorial de la realidad27. Para ser objetivos y claros, debemos añadir que el valor de la ciencia y los valores intrínsecos en la investigación científica, aun representando un conjunto de importantes valores porque han sido capaces de promover incalculables beneficios a la humanidad, sin embargo no representan el bien sumo y último de la vida humana, que no puede ser puesta en peligro en nombre de la ciencia y de la tecnología. La persona humana puede y debe ser enriquecida y perfeccionada por un complejo de valores individuales, sociales, morales y también religiosos y trascendentes. Entre estos existen los valores promovidos por la ciencia, pero que no son los únicos ni pueden ser antepuestos a otros que son más fundamentales como el respeto de la vida o superiores como el bien moral del individuo y de la sociedad. En efecto, para que los valores se armonicen dentro de la persona es preciso que se consideren de manera jerárquica. Por tanto, se trata de corregir en esta concepción personalista e integrada de los valores de la ciencia, la que Husserl llamó la “ceguedad subjetiva” del hombre de ciencia y H. Jonas llama la “abstinencia o finción” para indicar y denunciar aquella actitud de forzada neutralidad por lo que a veces el hombre de ciencia, para permanecer fiel al propio objeto de su especulación, voluntariamente ignora el sujeto al cual por su fin se une la especulación científica28 y por tanto voluntariamente se “abstiene” de tomar en consideración los problemas antropológicos y morales que se plantean dentro de su trabajo de investigación. Para que sea más concreta esta armonía entre valores de las ciencias experimentales y valores más ampliamente antropológicos, entre autonomía y responsabilidad del hombre de ciencia, se puede concluir, pues, con las siguientes líneas de orientación: 1. Se debe respetar la autonomía de la ciencia descrita en el primer nivel: la autonomía del propio ámbito, del método específico y de los criterios de juicio que son propios de cada ciencia. Esta legítima autonomía se enriquece también por los valores internos propios de la ciencia en cuanto tal. Estos valores inmanentes en la ciencia en quanto tal han sido recordados por Pellegrino29: perseguir el aumento del conocimiento, la libertad de la investigación (en el sentido explicado antes), la universalidad de los resultados, la verificabilidad y la falsificabilidad de los resultados logrados, el rigor metodológico, el cuidado en la documentación y en las observaciones, la objetividad de las interpretaciones, la honestidad en la publicación, la comunicación de los resultados, la admisión de la supervisión y de la crítica. Esta legítima autonomía y estos valores internos a la investigación deben ser reconocidos, defendidos y promovidos. En este sentido, es preciso reconocer, pues, la autonomía de la ciencia y de la investigación científica. 2. Debemos excluir el nivel de autonomía que comporte la pretensión de la independencia de los valores, de los controles y en la acción. Esto equivaldría a desconocer la naturaleza y la función antropológica de la ciencia y de la investigación científica para hacer un absoluto. Por otro lado, en los problemas médicos y de bioética IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 en general, en los que la investigación y su metodología tienen una inmediata aplicación en el hombre y en la sociedad, esta autonomía sería un absurdo. Pensemos en una autonomía de este género en la investigación genética. 3. Con respecto a los controles de parte de la sociedad, estos deben referirse solamente a los aspectos de seguridad y, por consiguiente, al bien común; por lo mismo, el Estado no debe mellar el nivel precedente de autonomía, el del primer nivel. Para garantizar esto a menudo hoy se sugiere la mediación y asociación entre las formas de autocontrol de los mismos hombres de ciencia y el control público. El problema de las financiaciones es también un problema delicado que, de cualquier manera, condiciona la justa autonomía de la investigación. La investigación financiada por el Estado y por las industrias puede resentir condicionamientos que no siempre son ilícitos por su naturaleza siempre que los fines y los medios sean lícitos, se respeten las condiciones y se controlen sus aplicaciones: mas todo esto exige que el hombre de ciencia no se considere un asalariado y un empleado sino que, tanto individualmente que como categoría, sepa defender el fin de las investigaciones y de los resultados para que se garanticen los derechos humanos y los valores imprescindibles de la moral, así como se defiende el brevete y la propiedad científica de un descubrimiento. Debemos afirmar que a menudo este tipo de autonomía no es defendida suficientemente incluso por quien rechaza el legítimo control del Estado para tutelar el bien común. Pero con estas reflexiones estamos entrando en la cuarta conclusión: 4. La toma del carácter de responsabilidad del hombre de ciencia, expuesto en el punto tercero. La responsabilidad del hombre de ciencia en asuntos de investigación no se refiere solamente al respeto de la deontología intrínseca de la que hemos hablado, ni se debe ver la exigencia sólo en el momento de su aplicación, como si se tratase de una investigación neutra o solamente de una tecnología moralmente comprometedora30. El aspecto ético y por tanto el carácter de responsabilidad se refiere tanto a la investigación pura como a aquella aplicada; se refiere al fin y a los objetivos de la investigación, a su justificación incluso con respecto al bien común, a los recursos y a las urgencias; se refiere a los métodos - sobre todo a la metodología experimental - y se refiere a las condiciones con las que se realiza, por ejemplo, el consentimiento de los sujetos interesados y la comunicación de los resultados. Dicha responsabilidad nace principalmente de la constante necesidad de integrar la mirada justamente de la investigación experimental que necesariamente es de naturaleza cuantitativa y limitada a los aspectos experimentales, con una atención integrativa y antropológica que debe tener en cuenta los aspectos y las implicaciones de los sujetos. Además, en el ejercicio de la autonomía y de la responsabilidad del hombre de ciencia, el orden moral representa no una detención o una coartación, sino una ampliación de óptica y una ulterior valoración del significado global de la investigación científica. Justamente en el momento en que la dimensión experimental se completa e integra en los valores personalistas y subjetivos, la instancia ética aumenta de peso y de importancia. 143 Obviamente, para conjugar en la investigación científica el sentido de la autonomía y el de la responsabilidad, es necesario que nuestra cultura no privilegie solamente la “razón instrumental”, sino que, respetando su propia fisonomía, sepa enfocar las metodologías de investigación con el pensamiento especulativo y contemplativo, que es propio de la filosofía y también de la teología en la investigación de una integración más amplia que procede del “esplendor de la verdad”31. S.E. Mons. ELIO SGRECCIA, Vice-Presidente de la Pontificia Academia para la Vida - Santa Sede Notas 1 En lo que se refiere al nacimiento y al desarrollo de la ciencia moderna, ver: P. ROSSI, La nascita della scienza moderna in Europa, Ed. Laterza, 1997. Sobre la relación entre progreso científico y evolución social ver: G. STATERA, Manuale di sociologia scientifica, Ed. SEAN, Roma 1996 y también G. STATERA - L. CANNAVÒ (por) Sociologia della scienza e politiche della ricerca, Sociologia e ricerca sociale VIII/24, Ed. F. Angeli, Milán 1987. 2 J. BERNARD, La révolution thérapeutique, Institut des sciences de la santé, Paris 1989; E. CIARAFANTI, L’evoluzione della medicina ed i problemi che ne derivano, “Federazione medica” 1982, XXXV, 4 pp. 292 s.; R. DULBECCO, Ingegneri della vita, Sperling-Kupfer, Milán 1988; A. FRANCHINI, Le grandi scoperte della medicina en E. AGAZZI, Storia della scienza, II, Roma 1984; pp. 184s.; J.CH. SOURNIA, Storia della medicina, Ed. Dedalo, Bari 1994. 3 E. AGAZZI, Il concetto di progresso della scienza, Ed. Feltrinelli, Milán 1976; Idem, Filosofia della natura: scienza e cosmologia; Ed. Piemme, 1997; C. MITCHAM, Philosophy of tecnology, Encyclopedia of Bioethics (sigue nota 3), New York 1995 vol. 5 pp. 24772483; STANLEY J. REISER, History of Medical Tecnology, Encyclopedia of Bioethics, new York 1995, vol. 5 pp. 2472-2476; A. BOMPIANI, L’ethos del ricercatore, contribución al vol. AA.VV. Principios éticos y deontológicos en la investigación biomédica en los umbrales del tercer milenio: aspectos jurídiconormativos (en curso de publicación). 4 E. SGRECCIA, Manuale di bioetica, Ed. Vita e pensiero, 1994 vol. I, pp. 65-101; Idem, Autonomia e responsabilità della scienza, nel vol. di A.G. SPAGNOLO - E. SGRECCIA (por), Ed. Vita e Pensiero, Milán 1994; pp. 39-49. I.IACOBELLI (por) Scienza ed etica: quali limiti?, Ed. Laterza, Roma-Bari 1990; E. AGAZZI, Il bene, il male e la scienza: le dimensioni etiche dell’impresa scientificotecnologica, Ed Rusconi, Milán 1992. G. COTTIER, Criteri di giudizio etico sulla tecnologia, nel vol. AA.VV. Etica e trasformazioni tecnologiche, Ed. Vita e Pensiero, Milán 1989, pp. 65-84. DOLENTIUM HOMINUM 144 5 J. BERNARD, De la biologie á l’ethique, o.c. p. 22. 6 K. POPPER - J. ECCLES, L’io e il suo cervello, Roma 1982. 7 G. STATERA - L. CANNAVÒ, Sociologia della scienza e politiche della ricerca, F. Angeli, Milán 1987. 8 A. ARDIGÒ - F. GARELLI, Valori, scienza e trascendenza. Ed. Fondazione Giovanni Agnelli, Turín 1989, p. 33. 9 R. NOSICK, Spiegazioni filosofiche, Milán 1987, p. 447. 10 R. DULBECCO, Ingegneri della vita, o.c. pp. 13-14. 11 National Institut of Health (NIH), Guidelines for research involging DNA molecules, 1977. Ver E. SGRECCIA, Manuale di Bioetica I, Vita e Pensiero 1994, pp. 234-236. 12 E. SGRECCIA, La respuesta en la trascendencia, en J. JACOBELLI (por), Scienza ed etica; quali limiti? Roma 1990, pp. 163-173. 13 R.K. MERTON, Priorities in Scientific Discovery, American Sociological Rewiew, 22 (1966); p. 635-659; cfr. A. BOMPIANI, L’ethos del ricercatore, en curso de publicación a cargo de la Oficina Pastoral Universitaria del Vicariato de Roma. 14 Ver A. BOMPIANI, o.c. 15 J. LADRIERE, I rischi della razionalità, Turín 1978; E. AGAZZI, Il bene, il male e la scienza, Milán 1992; E. SGRECCIA, Il progresso scientifico..., Bompiani, Bioetica in Italia, pp. 187-220. 16 K. JASPERS, Der Arzt im tecnischen Zeitalter, München 1986 (trad. it. Il medico nell’età tecnologica, Milán 1991); REALE. ANTISERI, Il pensiero occidentale..., III, pp. 457-462. 17 Idem, pp. 707-779. 18 S. VANNI ROVIGHI, Elementi di filosofia, III, Brescia 1963, pp. 189-269. 19 L. DELGADO, Antropologia medica, Milán 1991; JASPERS, Der Arszt...; J. VEDRINE, Ethique et professions de santé, “Médecine et Hygiène”, 1984, 11, pp. 1171-1173; M. VIDAL, Etica de la actividad científico-técnica “Moralia” 1983, 4, pp. 419-443; L. VILLA, Medicina oggi. Aspetti di ordine scientifico, filosofico, etico-sociale, Padua 1980. 20 B.J.LONERGAN, Insight. A study of human understanding, London-New York (Lomngmans-Philosophical Library) 1957, trad. it. L’intelligenza, Ed. Paoline. 21 AGAZZI, Il bene, il male e...,o.c. p. 12 22 CONCILIO VATICANO II, Constitución Gaudium et spes, n. 59; E. AGAZZI, Autonomia e responsabilità della scienza, en CATTORINI, Scienza ed etica..., pp. 135-147: E. PELLEGRINO, Autonomia scientifica e responsabilità morale, ibi. pp. 173-188. 23 R. DULBECCO, Ingegneri della vita, Mondadori, Milán 1989. 24 Nos referimos a las obras ya citadas de E. AGAZZI, pero sobre este tema en particular no se puede ignorar H. JONAS, Il principio di responsabilità, Einaudi, Turín 1990. 25 E. MORIN, Tesi sulla scienza e l’etica, en CATTORINI, Scienza ed etica..., pp. 165-172. 26 E. SGRECCIA, La risposta della trascendenza, en J. JACOBELLI (por), Scienza ed etica. Quali limiti?, Laterza, Roma - Bari 1990, pp. 163-167. 27 Este importante planteamiento surge ya en el pensamiento de Jaspers y de los más recientes epistemólogos como K. Popper y J. Eccles y ha sido elaborada por filósofos de la ciencia como J. Ladriere, I rischi della razionalità, SEI, Turín 1978 y en los ya citados trabajos de Agazzi. 28 E. HUSSERL, La fenomenologia trascendental (por A. Marini), La Nuova Italia, Florencia 1974. Es sabido que Husserl pone en discusión la misma objetividad de los conocimientos científicos incluso matemáticos justamente porque implican al sujeto. Además de la tesis fenomenologista, es necesario distinguir con Agazzi la verdad de la objetividad. 29 E. PELLEGRINO, Autonomia scientifica e responsabilità..., o.c. 30 He tenido ocasión de recordar estas reflexiones en el breve escrito citado antes: SGRECCIA, La risposta nella trasparenza..., pp. 163-168. 31 G. GISMONDI, Etica fondamentale della scienza, Cittadella Editrice, Asís 1997. IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 145 JOSÉ ANTONIO PAGOLA Hacia una existencia holística En una Conferencia que se celebra en los umbrales del año 2.000 y que se centra en las expectativas y esperanzas para la salud del mundo, no podía faltar la preocupación por caminar hacia una asistencia más holística. Esta modesta aportación sólo pretende recordar algunos presupuestos y sugerir líneas concretas de acción. En el trasfondo de mi comunicación subyace una convicción: desde su concepción cristiana del hombre, la Iglesia ha de colaborar decididamente en la búsqueda de una salud más total e integral para todo ser humano. Este puede ser su gran servicio a la salud del hombre en los próximos años. 1. Algunos presupuestos 1.1 La recuperación del sujeto “Las enfermedades como tales no existen; nosotros sólo conocemos hombres enfermos”1. La afirmación es de Ludolf von Krehl, pero recoge una toma de conciencia cada vez más generalizada y de la que es necesario extraer importantes consecuencias. La “enfermedad” es un concepto abstracto que sólo tiene existencia en el hombre concreto. Lo real es la persona enferma. Por ello, cuando la medicina se estructura como una “ciencia de la naturaleza” que trata técnicamente la enfermedad como un proceso objetivo, sin tener en cuenta a la persona enferma que está viviendo ese proceso desde su propia originalidad única e irrepetible, la enfermedad humana queda despojada de su carácter personal e histórico, el sujeto humano queda reducido a organismo y se produce así una grave mutilación antropológica en el tratamiento médico. Como ha recordado el eminente profesor Pedro Lain Entralgo, “la biología humana... es una disciplina esencialmente distinta de la biología animal... El hombre no es un organismo; tiene un organismo que pertenece a su ser. Es su organismo, pero también es ‘algo más’ que su organismo, de tal modo que todas las realizaciones de su ser corresponden a algunas de sus dimensiones entitativas pero requieren de la participación de su ser entero”2. Cuando la medicina pretende llegar a la esencia de la enfermedad con objetividad pura analizando los síntomas, detectando las causas o estudiando las consecuencias, no ha de olvidar que esos síntomas se están produciendo en un momento concreto de la historia de un sujeto humano, que el pasado de esa persona ha tenido alguna intervención en la génesis de su enfermar y que las consecuencias de su enfermedad tendrán una repercusión en su proyecto de vida. Como es obvio, no se trata de negar los grandes progresos que la medicina, entendida como ciencia de la naturaleza, ha traído consigo a lo largo de este siglo ni ignorar su eficacia en la curación del organismo, sino recordar que la seducción por la objetividad científica y la eficacia técnica no ha de conducir al olvido del sujeto humano. La asistencia médica ha de ocuparse no sólo de la enfermedad sino del enfermo. 1.2 Visión integral del enfermar humano Por otra parte, la enfermedad no es sólo un problema bioquímico o una alteración de la biología de ese sujeto, sino una experiencia que afecta al ser humano en su totalidad. El enfermo no es un mero “cuerpo”. No es siquiera un simple “ser viviente”. Es una persona, es decir, un ser dotado de inteligencia y libertad, portador de valores, relacionado con otros seres humanos, con una concepción de sí mismo y del mundo, con un proyecto de vida y con una responsabilidad ante su propio destino. Como decía el gran pionero de la medicina antropológica, Viktor von Weizsäcker, “la enfermedad del hombre no es la avería de una máquina sino que la enfermedad no es sino él mismo”3. De ahí la necesidad de atender a las diversas dimensiones del enfermar humano, es decir, no sólo la dimensión biológica, sino también la dimensión sicológica, la dimensión espiritual, la dimensión familiar y social. La progresiva especialización de la medicina ha traído sin duda avances muy positivos en el conocimiento y tratamiento del organismo enfermo, pero puede conducir a una asistencia unilateral y fragmentaria que olvida la totalidad del sujeto humano. La medicina tecnificada y ultraespecializada de fines del siglo veinte está necesitada de una profunda revisión inspirada en una concepción antropológica del ser humano considerado como “totalidad integrada”. Como dice el prestigioso profesor Sandro Spinsanti, “para recuperar la visión de la totalidad, es necesario caminar contracorriente respecto de la medicina contemporánea, que ha tomado el DOLENTIUM HOMINUM 146 camino de la fragmentación y de la especialización. El terapeuta ha perdido de vista el hecho de que detrás de cada órgano enfermo está la totalidad del sujeto”4. 1.3 Colaboración interdisciplinar No basta hoy hablar de “humanizar la medicina”. Es necesario precisar que esta humanización no se producirá si no se promueve una colaboración interdisciplinar que atienda al enfermo en su totalidad de ser humano. Al hablar de la necesidad de encontrar un nuevo paradigma que libere a la asistencia médica de su actual reduccionismo biotécnico, el doctor G. Acevedo ha recordado recientemente con vigor ese diálogo que V. Frankl propone entre las diversas disciplinas para que, actuando de forma centrípeta apunten al hombre en su totalidad y se pongan al servicio de su salud integral5. No se trata de ignorar la importancia de la ciencia biomédica y de su aportación a la salud humana, sino de complementar y de enriquecer esa asistencia técnica desde otras disciplinas y ciencias humanas como la antropología, la sicología, la ética, la teología o la sociología. Dice P. Lain Entralgo que, en realidad, “no debe haber necesidad y dolor a donde el médico no llegue; y, por lo menos en espíritu, debe educarse respecto a tan inmenso ámbito, y ejercitar sus ojos frente a la totalidad de cuanto en el hombre requiera ayuda”6. La colaboración interdisciplinar exige reconocer el carácter multidimensional de la asistencia al enfermo asumiendo desde cada disciplina los propios límites y la propia responsabilidad en su atención integral. Ningún reduccionismo es legítimo en la asistencia al ser humano enfermo. Como dice el doctor Acevedo, al elaborar y precisar el quehacer ante el hombre enfermo, “ninguna disciplina científica puede limitarse a tal o cual sector del todo, pretendiendo inferir de ello resultados totales”7. El reduccionismo en la asistencia al enfermo (biologismo, sicologismo, espiritualismo) es, en el fondo, un procedimiento pseudocientífico que no atiende a las necesidades del ser humano en su totalidad. 2. Hacia una asistencia holística 2.1 El acto médico al servicio del enfermo Los avances científicos y tecnológicos no han de oscurecer el objetivo básico del acto médico que no es otro sino el de “ayudar siempre, curar cuando es posible”. Cuanto más complejo y sofisticado sea el desarrollo de la técnica sanitaria más se ha de reafirmar el rol de “homo adjuvans” propio del profesional de la salud. Este no es sólo un hábil manipulador de la técnica médica; no es sólo un observador de lo que se está produciendo en el paciente. Es un “terapeuta”, es decir, un hombre al servicio del enfermo, según el significado etimológico original del verbo “therapeuein” que es “servir”. Esto no significa de ninguna manera adoptar una posición negativa frente a la medicina tecnológica ni minusvalorar el quehacer profesional. Al contrario, se trata de elevar esa labor a su nivel más humano poniéndola al servicio humilde pero al mismo tiempo más real de ese “ser doliente” que es el enfermo. Sería un error seguir desarrollando la tecnología médica sin preguntarse por el hombre en su totalidad, sin reflexionar más sobre el “por qué” y el “para qué” de esa tecnología o dejando sin respuesta tantas necesidades de ese enfermo que pide ser atendido, tratado, cuidado y curado, no como una cosa o un órgano, sino como un ser humano necesitado de ayu- da sanadora. Es habitual en el lenguaje médico contemporáneo utilizar una terminología de claro contenido bélico donde la medicina es equiparada a un combate contra la enfermedad (lucha contra el cáncer o el SIDA, victoria sobre enfermedades en otro tiempo insuperables, derrota ante la muerte, etc.). Tal vez, un lenguaje humilde y responsable de servicio al enfermo, ser frágil y doliente, pero siempre en busca de vida y salvación, expresaría mejor la verdadera naturaleza del acto médico. 2.2 La asistencia a las diversas necesidades del enfermo Hacia la asistencia holística sólo se podrá avanzar de manera eficaz promoviendo los servicios adecuados que respondan a las diversas necesidades del enfermo desde una perspectiva de atención a la integralidad del sujeto. Esto significa no sólo desarrollar el encuentro y la colaboración junto al médico de otras figuras profesionales (sicólogo, capellán, asistente social), de familiares y amigos del enfermo, de un voluntariado especializado, etc, sino también establecer, coordinar e integrar dentro de la estructura sanitaria servicios de asistencia sicológica, espiritual, social, familiar. Este planteamiento interdisciplinar se hace todavía más urgente en la asistencia al enfermo terminal, cuando no se trata ya de restaurar la salud del organismo sino de atender a las diversas necesidades que la proximidad de la muerte provoca en el ser humano. Ante la muerte inevitable y cercana, lo importante no es curar, sino cuidar, aliviar, acompañar. Es sobre todo entonces cuando se ha de prestar al enfermo la debida asistencia a sus necesidades no sólo de tipo físico sino también de orden afectivo, familiar, espiritual y religioso8. 2.2.1 Asistencia sicológica. Aunque todavía es fácil constatar una cierta desconfianza y recelo ante la presencia del sicólogo junto al enfermo, es evidente que la asistencia sicológica puede y debe completar la actuación biomédica sobre todo en enfermos que experimentan necesidades especiales de tipo psico-emotivo IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 (piénsese por ejemplo en intervenciones quirúrgicas invalidantes, mastectomías, amputaciones que provocarán un deterioro de la propia imagen, etc.) Por otra parte, problemas tan importantes como el alivio del dolor exigen no sólo el tratamiento del dolor físico, sino también la atención al sufrimiento moral o a las reacciones emocionales de la persona ante la incertidumbre de un pronóstico infausto, la posible separación de sus seres queridos, el miedo a la muerte, etc. Esta atención a los aspectos emotivos y sicológicos del enfermo por parte de un servicio especializado no ha de desresponsabilizar al resto de profesionales ni empobrecer su relación con el enfermo, que ha de estar siempre atenta a sus reacciones y sufrimientos a lo largo del proceso de la enfermedad. Al contrario, ha de ser entendida en el marco de una estrecha colaboración y ha de servir para sensibilizar a todo el personal sanitario enriqueciendo la relación terapéutica médico-enfermo. 2.2.2 Asistencia social. Es necesario también pensar en la asistencia social, sobre todo, a enfermos que, por la naturaleza misma de su enfermedad o por diversos factores de orden social y familiar, se encuentran más necesitados de ayuda: minusválidos o enfermos crónicos con mala calidad de vida, pacientes con un entorno familiar o social conflictivo y deteriorado, ancianos sumidos en la soledad y el aislamiento, jóvenes minados por la drogadicción o el SIDA, enfermos psíquicos marginados... Esta asistencia puede abarcar un campo muy amplio de ayuda social tanto al enfermo hospitalizado como al enfermo crónico o convaleciente en su domicilio: resolución de problemas de tipo familiar y laboral, orientación y acompañamiento en gestiones burocráticas (pensión, reconocimiento de invalidez...), ayuda económica para resolver necesidades de orden material, etc. Esta asistencia social ha de ser expresión de la atención que toda sociedad debe prestar a sus miembros más necesitados e indefensos. Integrada de forma adecuada en la estructura sanitaria, enriquecería de forma significativa la asistencia a los enfermos más pobres y marginados de la sociedad. No hemos de olvidar, por otra parte, la acertada observación de S. Spinsanti quien indica que “en la perspectiva de una población hospitalaria constituida en medida creciente por enfermos crónicos y ancianos, la intervención ‘sanante’ de la asistencia social se hace indispensable”9. 2.2.3 La colaboración familiar. No hemos de olvidar que la enfermedad puede generar múltiples necesidades que, sin caer bajo la responsabilidad directa del profesional sanitario, requieren sin embargo ser atendidas de forma adecuada. Hay enfermos necesitados de seguridad, amor y autoestima; pacientes que necesitan aliento y fortaleza en momentos de abatimiento; otros buscan compañía para afrontar su soledad o esperanza para asumir su enfermedad o su muerte. Se trata de necesidades que han de ser atendidas más desde la cercanía amistosa, el afecto y la gratuidad que desde el quehacer profesional. La familia puede cumplir en no pocos casos un papel fundamental, sobre todo, en el acompañamiento al enfermo terminal. Es cierto que las familias no están con frecuencia preparadas ni capacitadas para este acompañamiento “sanante”. De ahí la necesidad de cuidar desde la estructura sanitaria no sólo la adecuada presencia de los familia- 147 res junto al enfermo, sino también el asesoramiento y el debido discernimiento en cada caso. 2.2.4 Diferentes formas de voluntariado. Desde esta misma perspectiva, no se ha de excluir tampoco la colaboración de diferentes formas de voluntariado especializado, capaz de acercarse al enfermo desde la amistad y la solidaridad gratuita. Su presencia puede ser en algunos casos de gran importancia para liberar al enfermo del aislamiento hospitalario, para expresarle la cercanía de la comunidad humana o religiosa a la que pertenece y para ayudarle, en definitiva, a vivir su enfermedad más vinculado a los valores, símbolos y creencias que dan sentido a su vida. No se nos ocultan las dificultades que encierra la articulación de este voluntariado en la estructura sanitaria, la necesidad de evitar abusos e interferencias dañosos, la preparación de estos voluntarios, etc; pero es necesario seguir alentando las experiencias existentes buscando fórmulas cada vez más adecuadas10. En este sentido nos parece que la Iglesia ha de seguir promoviendo la colaboración de los seglares en la Pastoral de la Salud, asegurando mejor la cercanía y la atención de la comunidad cristiana a los enfermos. 2.3 La asistencia espiritual y religiosa Sin ser negada por principio, la atención religiosa es a menudo marginada o desacreditada como algo de importancia secundaria. La asistencia médica se ocupa exclusivamente de la atención al organismo enfermo. La asistencia sicológica ignora con frecuencia la dimensión espiritual y transcendente de la persona limitándose a recomponer el psiquismo humano como un proceso cerrado en sí mismo. La asistencia religiosa es vista entonces como una intervención innecesaria e incluso inoportuna. De esta forma, profesionales sanitarios y capellanes o asistentes religiosos actúan ignorándose mutuamente, sin descubrir la complementariedad de sus servicios y sin encontrar cauces de colaboración para una asistencia integral al enfermo. Sin embargo, todo enfermo, DOLENTIUM HOMINUM 148 cualquiera que sea su visión religiosa, su fe o su actitud existencial ante la vida, tiene derecho a ser respetado y atendido en sus demandas y necesidades de orden espiritual. La enfermedad grave y la proximidad de la muerte son experiencias densas que tocan a la persona en su ser más íntimo. El enfermo puede necesitar curar heridas que arrastra del pasado, descubrir un sentido a su experiencia dolorosa, enfrentarse a sentimientos de culpabilidad, abrirse confiadamente al misterio, reconciliarse consigo mismo y con Dios, pedir perdón, sentirse aceptado, despedirse de esta vida con esperanza y paz... No habrá verdadera asistencia holística sin atender a esta dimensión espiritual, transcendente y religiosa del enfermo. De ahí la necesidad de revalorizar la asistencia religiosa, no como una intromisión desconectada de los demás cuidados sanitarios sino como un servicio integrado en la atención a la totalidad del ser humano enfermo. Esta asistencia espiritual y religiosa tiene una importancia espe- cial en la atención al enfermo terminal. La Iglesia ha de trabajar para que ningún enfermo quede abandonado a su destino, a la espera de una muerte más o menos presentida, como si ya no fuera necesaria ninguna otra ayuda ni acompañamiento, excepto el control eficaz de los aparatos de asistencia. Alguien se ha de ocupar de él como persona con un destino transcendente y ha de ofrecerle la ayuda necesaria para vivir su muerte de forma digna, responsable y esperanzada. Es en este contexto de asistencia integral donde encuentra su verdadero sentido el acompañamiento cristiano al enfermo, la oración con él y por él, la celebración del sacramento de la reconciliación, la participación en la eucaristía, y el sacramento de la unción en el que la Iglesia pide y busca para el enfermo la salud total ofreciéndole la gracia salvadora de Cristo11. JOSÉ ANTONIO PAGOLA Vicario General de San Sebastián, España Notas 1 L. VON KREHL, Krankheitsform und Persönlischkeit, Leipzig 1929, p. 17. Citado por S. SPINSANTI, Guarire tutto l’uomo. La medicina antropologica di Viktor von Weizsäcker. Milán 1988, p. 107. 2 P. LAIN ENTRALGO, La Historia Clínica, 37-38. Citado por G. ACEVEDO, El modo humano de enfermar, Buenos Aires, 1996, p. 54. 3 V. von WEIZSÄCKER, Wege psychophysischer Forschung, en Artzt und Kranker, I, p. 198. 4 S. SPINSANTI, o.c., p. 111. 5 G. Acevedo, El modo humano de enfermar, Buenos Aires, 1996, p. 83. 6 P. LAIN ENTRALGO, La historia clínica. Consejo Superior de Investigaciones Científicas, Madrid, p. 643. 7 G. ACEVEDO, o.c. p. 93. 8 Puede verse el Directorio Pastoral de la diócesis de San Sebastián (España) Hacia una muerte más humana y más cristiana (Edit. Idatz, 1996). 9 S. SPINSANTI, L’alleanza terapéutica. Le dimensioni della salute (Roma, 1988), p. 124. 10 S. SPINSANTI aporta algunas de las normas que rigen la Asociación de Voluntarios Hospitalarios Fatebenefratelli que actúan en el Hospital de la Isola Tiberina (Roma), o.c., p. 134, nota 36. 11 J.A. PAGOLA, Acción pastoral para una nueva evangelización (Santander, 1991), sobre todo p. 163-179. Mesa Redonda El impacto del medio ambiente sobre la salud DOLENTIUM HOMINUM 150 JOSÉ ANTONIO MERINO Ecología, creación, salud En las tres últimas décadas el movimiento ecológico se ha caracterizado por su vigencia, concurrencia y militancia, promoviendo una nueva conciencia ecológica generalizada. Los temas como: mejora del medio ambiente, calidad de vida, contaminación, tecnologías blandas, reciclaje, etc. se repiten en todos los medios sociales, como expresión de una nueva sensibilidad por la preocupación del deterioro de la naturaleza, de los campos, de los mares, de los ríos, de los bosques, de la ciudad, de la alimentación, etc. La ecología, en cuanto ciencia, no ha sido la creadora ni promotora del movimiento ecologista en sus diversas manifestaciones y expresiones. Pero sí ha proporcionado la necesaria información sobre la naturaleza y el medio ambiente capaz de despertar y estimular una fuerte y generalizada inquietud ante el deterioro del mundo natural. La ecología ha recordado un hecho evidente: que el hombre no puede actuar ilimitadamente y sin control sobre la naturaleza sin sufrir las consecuencias, a corto o largo plazo, de la transgresión de ciertos límites. La especie humana forma parte de la naturaleza. Y ante los analistas de la naturaleza, el hombre, con su comportamiento descontrolado, está serrando la rama sobre la que está apoyado. De la ecología, en cuanto rama de la biología, surgió la noción de protección de la naturaleza. Y de la conciencia ecológica de las ciencias biológicas se dio el salto a otras ciencias, que también acusaban las transgresiones del hombre en el mundo natural. La demografía se enfrentó al galopante crecimiento de la población mundial y a las superpoblaciones; la etnología de- nunció los ataques contra las etnias y las culturas minoritarias por parte de sociedades y culturas más fuertes y avanzadas tecnológicamente; la sociología hizo una apología del hombre natural y acusó al hombre occidental de ser un ser domesticado. Todo ello ha incidido inevitablemente en la ciencia económica, en la ciencia política y en la misma sociedad industrial, con sus repercusiones inmediatas en la psicología, en la filosofía y en la teología. La ecología, vista en perspectiva interdisciplinar, ve al hombre en radical inherencia en el mundo natural; y cuando éste viene transgredido, aquél necesariamente se resiente. La ecología se presenta de este modo como “vínculo entre las ciencias naturales y las sociales”, según el subtítulo que E. Odum pone a su Tratado de ecología. Es decir, los problemas sociales y económicos, que se acusan en la desigualdad y en la injusticia, están íntimamente condicionados por la visión y el trato que se tenga y que se dé a los ecosistemas. La conciencia ecológica, como subraya Edgar Morin, nos plantea serios problemas y nos obliga a revisar los presupuestos de la civilización industrial como son: la separación cartesiana del hombre-sujeto frente al mundo como objeto manipulable; la ciencia concebida como conocimiento objetivo y como instrumento omnipotente de experimentación y de transformación; la idea triunfante y operativa, tanto en el mundo capitalista como marxista, del hombre conquistador de la naturaleza. Actualmente hay un sentido vivo por la ecología porque la naturaleza es un mundo que hemos perdido, y al que no podemos renunciar porque es nuestra patria natural, en la que todos los seres es- tamos, nos movemos y existimos. Bastantes expositores de la ecología hablan de una ecología planetaria o englobante en cuanto tratan de involucrar en un sistema integrante los componentes naturales, técnicos y culturales. La naturaleza es el horizonte adecuado de la sociedad; pero la sociedad no puede ser hostil a la naturaleza sino que debe integrarse en ella. Ya no es posible una naturaleza pura como tampoco una sociedad pura. La coordenada naturaleza-hombre-sociedad-técnica debe ser iluminada por principios orientativos, es decir, culturales, que superando la dialéctica del antagonismo irreductible, desemboque en una unidad de comunión y de solidaridad. Los sistemas complejos del mundo real (mundo natural, mundo técnico, mundo humano) no debieran desarrollar sus íntimas posibilidades concretas en actitudes antagónicas sino en dimensiones integradoras e interrelacionadas. “Nuestro universo pluri-ecológico, como escribe Morin, es un universo en el que todo se organiza a partir de innumerables interacciones entre los componentes físicos, químicos, climáticos, vegetales, animales, sociales, económicos, tecnológicos, ideológicos”1. Hay una mutua relación e interdependencia entre ecología, sociología, economía, política e ideología. La nueva ciencia ecológica trata de poner de relieve problemas fundamentales y urgentes que se refieren a la vida de la naturaleza, a la vida de las sociedades vivientes y a la vida de las sociedades humanas; es decir, la relación del hombre con la naturaleza en toda su amplitud y problematicidad. Para Morin, “la ecología general es la primera ciencia que, precisamente en su calidad IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 de ciencia (y no como resultado de las consecuencias trágicas de sus aplicaciones, como ha sido el caso de la física nuclear y como será pronto el caso de la genética y de la ciencia del cerebro), exige una toma de conciencia casi directa. Y es la primera vez que una ciencia, y no la filosofía, nos pone el problema de la relación entre la humanidad y la naturaleza viviente”2. En el trascurso de la historia la especie humana ha modificado profundamente los ecosistemas. Hasta tal punto que ciertas modificaciones han resultado ya irreversibles, como es el caso de la deforestación y la excesiva conversión del territorio en pastos. La industrialización, la urbanización, el desarrollo de tecnologías aplicadas, el enorme aumento demográfico, la automación y la racionalización han causado una seria y profunda desestabilización de ciertos ecosistemas que eran estables en sí. En Europa y en América este proceso se ha desarrollado desmensuradamente desde hace siglo y medio; en tanto que en los millones de años precedentes los daños contra el ambiente eran mucho menores porque el hombre se limitaba a una economía de tipo forestal y rural. La destrucción del ambiente que se perpetra actualmente a través de la actual economía mundial y de las tecnologías prepotentes pondrá en serio peligro la sobrevivencia de la humanidad en el siglo futuro. Los científicos repiten y demuestran que la combustión de carburantes fósiles y la contaminación del suelo, del agua y del aire mediante agentes contaminantes y fertilizantes químicos conducirán a la destrucción de la flora y de la fauna, a un cambio profundo del clima y a un estado de amenaza para la misma vida humana. La sociedad industrial avanzada ha roto el equilibrio orgánico de la tierra y se encamina, si no hay cambio de rumbo, hacia la muerte ecológica universal, de la que hablan ecólogos y ecologistas. Se habla incluso de un “gigantesco desmontaje de nuestro ambiente”3. Se anuncia que el peligro de un colapso ecológico de la tierra es mayor que el peligro de una catástrofe nuclear, pues esta última es sólo posible en tanto que la catástrofe ecológica será el destino seguro de la humanidad, si no se cambia en la política económica y en el proyecto de desarrollo incontrolado e irracional. Los analistas del medio ambiente suelen ofrecer un panorama casi dantesco del deterioro de la naturaleza. Nos dicen que estamos viviendo límites insoportables de contaminación y que estamos amenazados por una eco-catástrofe. Ahí están como pruebas las nubes tóxicas, la lluvia ácida, la destrucción progresiva de los litorales, los vertederos químicos, el efecto invernadero, el desgaste de la capa de ozono, la destrucción de la ionosfera, etc. Todo ello es efecto de una serie de causas que inciden y concurren en la crisis ecológica. Pero los factores principales que se suelen nombrar como los más incisivos son: la contaminación, la disminución de recursos naturales, el armamentismo y la superpoblación, que conviene analizar por separado. Tanto en América como en Europa ya ha entrado pacíficamente en el universo del discurso social esa palabra alucinante: el terricidio. La era de la técnica está revelando el sentido profundamente ontológico de las categorías del poseer y del tener. Nos encontramos ya no sólo ante la pérdida de unos bienes que poseíamos, sino ante algo más radical, la pérdida de aquello que somos. Con gran acierto decía G. Marcel que “la contaminación aparece como una consecuencia inevitable y materializada de un error específicamente metafísico”4. Con la pretensión de conquistar la naturaleza, el hombre la ha desfigurado. La prodigiosa técnica ha ofrecido grandes avances para el hombre y para su bienestar, aunque no a todos del mismo modo, pero ha producido también un mundo roto y ha desnaturalizado la hermana-madre tierra, que diría Francisco de Asís. El problema ecológico tiene tales proporciones que ya no es reducible a las ciencias biológicas y físicas, como fue en sus orígenes, sino que pertenece al discurso interdisciplinar. El acercamiento del hombre a la naturaleza está condicionado por una filosofía previa, que se practica de un modo consciente o inconsciente. Desde los orígenes del pensar filosófico, al menos occidental, nos encontramos con la contraposición y dualidad entre el hombre y la 151 naturaleza. Tanto la filosofía como las ciencias modernas han acentuado este dualismo. Las tradicionales divisiones entre Yo y no yo, sujeto y objeto, cuerpo y alma, pensamiento y materia, mundo interior y mundo exterior expresan reiteradamente la dualidad hombre-mundo; y todo ello depende de la cosmovisión que el hombre se ha forjado. La modernidad se caracteriza por el enorme predominio de la subjetividad, por la imposición de la inteligencia, de la voluntad e, incluso, de la propia imagen del hombre. La subjetividad desencadenada se ha manifestado principalmente en el dominio del hombre sobre la naturaleza a través de la ciencia y de la técnica. El proyecto del dominio en la edad tecnológica no se ha parado ni limitado en el campo de las cosas y de los seres irracionales, sino que se ha pasado a experimentar audazmente incluso la misma naturaleza del hombre a través de intervenciones bioquímicas, invasiones psíquicas y experimentos de la ingeniería genética. El avasallamiento de la subjetividad, parece apoyarse y justificarse en el dominio incontrolado humano sobre la naturaleza. La contaminación y el deterioro de la naturaleza tienen raíces antropológicas y metafísicas, que se deben revisar para entablar un nuevo diálogo vital y constructivo entre el hombre y la naturaleza. La madre tierra no puede considerarse como una simple posibilidad técnica y como una mina inagotable ni como un almacén de fácil recurso, sino como el horizonte vital y necesario de nuestro ser en el mundo. El hombre necesita de la naturaleza como la naturaleza necesita del espíritu. La relación hombre-naturaleza sólo se recompondrá con una metafísica del amor y con una ontología de la participación respetuosa. No obstante la afirmación filosófica de que el hombre y el mundo constituyen un sistema y están llamados a compartir una misma aventura humana y mundana, el desarrollo de la realidad concreta e histórica del hombre-mundo o naturaleza no convence y provoca no pocas veces un sentimiento de abandono, de hostilidad o de exilio. Heidegger, en Carta sobre el humanismo5, habla de la apatridad del hombre moderno, no sólo en cuanto se haya dado el olvido del ser, si- DOLENTIUM HOMINUM 152 no en cuanto no se siente acogido y protegido en el horizonte mundo. De ello es testigo Nietzsche, que tan enérgicamente describió esa apatridad. Anteriormente Hegel lo había expresado en su concepto de extrañamiento, y más tarde Marx lo recogerá en la reiterada palabra alienación. El sentimiento de exilio, de desplazamiento y desarraigo está tan fuertemente acentuado en nuestra época que “la apatridad se convierte en destino del mundo”6, creando en no pocos modernos una actitud de agresividad permanente y de violencia contenida o desencadenada. La armonía o desarmonía entre el hombre y la naturaleza depende de que el hombre trate a la naturaleza como un objeto útil o la interprete como un espacio vital y no reducible a utensilio ni manejable a capricho, pues la naturaleza no está ni ahí, ni en mí, ni contra mí, sino conmigo. Y tanto la naturaleza como cada cosa natural tiene su propio valor y significación, y “desconocer que cada cosa tiene su propia condición y no la que nosotros queremos exigirle es, según Ortega, el verdadero pecado capital, que yo llamo pecado cordial, por tomar su oriundez de la falta de amor. Nada hay tan ilícito, como empequeñecer el mundo por medio de nuestras manías y cegueras, disminuir la realidad, suprimir imaginativamente pedazos de lo que es”7. Es necesario percatarse de que las cosas naturales tienen también su profundidad, su interioridad y su dimensión peculiar que se escapan fácilmente a la fiscalización humana. La racionalidad moderna lleva en sí misma un fuerte impulso de subjetividad y de autoconciencia. El sujeto que se autoafirma lo hace a expensas de la objetivación de la naturaleza tanto externa como interna. El sujeto que se autocrece, cuando se dirige a sus respectivos objetos en el conocer y en el obrar, se hace autónomo, independiente e impenetrable. Y de un modo inconsciente acentúa la tendencia a autoensaltarse y a absolutizar los actos concernientes a la reflexión y a la emancipación. La racionalidad del pensamiento que se convierte en absoluta tiende a manifestarse en formas de dominio y avasallamiento de todo aquello que depende o de lo que es condicionada. La razón absoluta se transforma en vo- luntad absoluta y en voluntad de poder aunque se enmascare con formas civilizadas. Cuando el yo pienso, el yo quiero, el yo siento y el yo valoro son expresiones programáticas de una subjetividad descontrolada se cae en el mito del Yo absoluto para el que el otro, lo otro y la naturaleza solo son considerados como medios o instrumentos, llegando con ello a una subversión de las auténticas relaciones humanas con la naturaleza y mutilando realidades complementarias del ser humano. El proceso de racionalización que se inició con la modernidad y se acentuó a partir de la Ilustración ha logrado la autonomía del hombre ciertamente, pero ha conllevado también una deshumanización de la naturaleza y una desnaturalización del mundo humano. Con Piaget puede decirse que tal proceso viene entendido como un descentramiento de la imagen del mundo, con inevitables repercusiones en las relaciones hombre-naturaleza. El hombre se polariza hacia el mundo por un movimiento espontáneo y natural; y a través de su comportamiento se abre al mundo y a las cosas con las que comparte su existencia, que se define por su vinculación al mundo y al que trata de comprender a través de la afinidad ontológica. Debido a la intencionalidad del pensamiento y al movimiento centrífugo del Yo nos vemos arrojados más allá de nuestra propia subjetividad que nos instala en un mundo que es anterior al yo y al que le envuelve en una serie de relaciones reales y posibles. El mundo es un ingrediente de la existencia humana, la circunstancia de mi Yo, en el sentido que Ortega da al concepto de circunstancia, y pertenece a la analítica y a la estructura de la vida del hombre, pues la vida humana es esencialmente mundana en cuanto que la propia corporeidad es intrínseca y constitutivamente inseparable de la mundanidad. Estar en el mundo es hacer necesariamente algo con lo que hay en el mundo; y este hacer algo es vivir, que implica un ir haciendo y un ir haciéndose, un mundanizar y un mundanizarse. Vivir no es sólo expresar ese lazo vinculante entre el Yo y el mundo; implica además descubrir la conexión existencial y dinámica que existe en el mundo entero y que por estar presente el hombre es ya mundo humano. De este modo la subjetividad y la objetividad aparecen como dos polos necesarios e imprescindibles del sistema yo-mundo. Estructuralmente el hombre es un ser relacionado y vinculante. Pero no es fácil relacionarse porque estamos condicionados y mediatizados por los propios esquemas culturales y por los prejuicios ambientales y vigentes que forjan en la mente humana diversas visiones y diferentes lecturas de la realidad. Se ha perdido la ingenuidad natural de los presocráticos y vivimos con una voluntad de sospecha y de recelo que nos distancian de la realidad. “El mundo lo llevamos dentro”, decía Unamuno comentando la vida de don Quijote y de Sancho8. Lo que está exigiendo una revisión y purificación del propio interior. Cada visión engendra su propia experiencia y ésta se articula en una actitud concreta ante la vida y ante la naturaleza. Para una comprensión integrada e integradora del mundo real, que es natural y técnico al mismo tiempo, hay que superar los sistemas excluyentes: positivismo-idealismo, cientismo-voluntarismo, objetivismo-subjetivismo, etc. Es necesario llegar a la más amplia y profunda relación con toda la realidad envolvente a través de todos los saberes. Para ello no basta la simple razón comunicativa, sino que hay que llegar a la existencia comunicativa, basada en una ontología de la presencialidad constitutiva, que comporta un nuevo modo de habitar en el mundo y de tratar las cosas, como asimismo supone un nuevo mirar la naturaleza y un aprender a escuchar y a respetar a todos los seres. En una visión humanizada de la naturaleza lo científico-técnico no tiene por qué oponerse a los valores del espíritu ni al mismo espíritu, como tampoco la máquina a la mística. Pues como acertadamente escribía Bergson, el cuerpo técnico “espera un suplemento de alma y la mecánica exigiría una mística”9. De este modo, la mecánica, que ha encorvado a muchos hombres hacia la tierra, les ayudaría a levantarse y a mirar hacia arriba. A través de una profunda humanización de la naturaleza y de las cosas, el hombre logrará una nueva forma de existencia en el mundo y colabora- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 rá en la construcción de un entorno más habitable y acogedor. El mensaje del Antiguo Testamento ofrece una teología de la creación en donde la relación hombrenaturaleza se entiende desde la relación Creador-creatura. Esto queda perfectamente subrayado en la profesión de fe del primer capítulo del Génesis como igualmente en la literatura sapiencial y en los profetas. El hombre es un ser creado y la naturaleza, con todos los demás seres y cosas que hay en ella, son también creados. Dios aparece como el gran Señor, libremente creador del ser humano y de los demás seres mundanos. Toda la creación es radicalmente distinta de Dios y, por tanto, queda excluido el panteísmo. Como asimismo toda la realidad creada es buena. No sólo el hombre es bueno sino que todas las demás criaturas son también buenas. Por consiguiente, no cabe una actitud maniquea. La bondad de la naturaleza, y de lo que hay en ella, es una propiedad que viene de su creador. Pero el ser humano se describe como realidad distinta de las demás realidades naturales aunque nunca pierde su categoría de ser creatural. Se le hace rey de la creación para que use de ella no para que abuse. El “someted la tierra” no es un salvoconducto para explotar y destruir, sino el imperativo divino para que el hombre humanice la naturaleza y se vincule a ella fecunda y gozosamente. La constitución Gaudium et spes (n. 34) escribe a este propósito: “Creado el hombre a imagen de Dios, recibió el mandato de gobernar el mundo en justicia y santidad, sometiendo así la tierra y cuanto en ella se contiene, y de orientar a Dios la propia personalidad y el universo entero, reconociendo a Dios como Creador de todo. De modo que con el sometimiento de todas las cosas al hombre sea admirable el nombre de Dios en el mundo”. Por tanto, la explotación incontrolada de la naturaleza o su deterioro voluntario por parte del hombre va contra el designio del Dios de la Biblia. La naturaleza y la historia se implican y condicionan mutuamente en la Biblia ya que Dios realiza su misterio de salvación a través de mediaciones históricas y cósmicas. El mensaje del Génesis sobre la creación tiene no sólo un significa- do protológico, en cuanto referencia a la primera creación, sino que contiene también otro escatológico, en cuanto ya se mueve hacia la nueva creación compuesta de naturaleza y de historia. En el libro bíblico del Origen no predomina la pasividad primordial sino la acción fundante y transformadora de todos los componentes del universo. El hombre, miembro colegial de ese cosmos, no goza de una subjetividad prometeica sino de una subjetividad orientadora y solidaria. Su acción sobre la naturaleza debe ser un acto culto o de cultura ya que su cometido está en cultivar y cuidar su hábitat. El antropocentrismo de la Biblia dista mucho del antropocentrismo que predomina en la cultura occidental desde el Renacimiento, pues mientras en éste campea la subjetividad autosuficiente y prepotente, en aquél subyace la alteridad y la solidaridad en cuanto se presenta como imago Dei. El hombre bíblico no puede desentenderse del otro ni de lo otro. Resuena sin cesar en su conciencia la voz que le pregunta por el otro hermano y lo otro mundano. Todo el Nuevo Testamento resalta la acción mediadora y ejemplificante de Cristo, Verbo encarnado, creador y reformador de todas las categorías existenciales y de los diversos órdenes del mundo real. Si Cristo es el único Salvador y la creación es un acto de salvación, significa que la creación y el Cristo están íntimamente vinculados. Así lo proclama S. Pablo para quien Cristo es la clave interpretativa, explicativa y aplicativa de la historia de la salvación y del mundo natural. Si todo gira en torno a Cristo, mediador y cabeza de la creación, en quien todo está recapitulado (Ef 1, 3-10), se debe concluir que todo el universo está transido de referencias crísticas. El mundo entero debe ser visto e interpretado a la luz de un cristocentrismo universal, en la perspectiva que ya hace siete siglos presentó Juan Duns Escoto y que Teilhard de Chardin ha delineado en este siglo. Quien desee mirar e interpretar en profundidad la creación entera en clave cristiana se encontrará inevitablemente con una urgencia cristológica. Si se reaviva el cristocentrismo cósmico de inspiración paulina, todas las realidades terrenas se percibirán desde una óptica singu- 153 lar, llena de sentido y de mensaje. El cristianismo ve la naturaleza entera en la perspectiva del Cristo resucitado que es el verdadero punto de convergencia de la naturaleza y de la historia. Por tanto, la contaminación de la naturaleza, la explotación del campo por pura especulación egoística, el despilfarro de los recursos naturales, el consumismo irracional e incontrolado, como todas aquellas formas de agresividad a la naturaleza o a parte de ella son un ataque al plan divino de la creación y es provocar un desorden en el mundo de imprevisibles consecuencias, que incidirán inevitablemente en el mismo hombre10. La creación no es simplemente una vaga imagen de Dios, es un don de Dios y parte de su autorevelación. Por tanto, es lenguaje y manifestación de su autor. En esta línea me parece oportuno ofrecer aquí la visión sintética de una teología ecológica en clave bonaventuriana, profunda en su contenido y bella en su expresión. El mundo para S. Buenaventura es un sacramento de alusividad y de referencias porque todo él está transido de presencias que remiten a la gran Presencia, que es Dios. La cosmovisión bonaventuriana se basa en la filosofía ejemplarista, que consiste en subrayar la semejanza y la relación que se dan entre las criaturas y el Creador. Dios, que es amor y sumo bien, es diffusivum sui, es expansivo y comunicativo a través de su dinamismo creador. Siendo Dios la infinita bondad, comunica esa bondad que se convierte en la causa fontal de todos los seres. De tal modo que la misma estructura cósmica lleva en sí esa impronta de comunicación y una exigencia de expresión de que toda la creación refleja su origen, su estructura y su fin11. La estructura metafísica del ser connota tres verdades fundamentales: originación o ser recibido, intimidad o ser en sí mismo y comunicación o estar en comunión; es decir, toda la realidad creada es dependiente, es consistente y es referente, de tal modo que el cosmos es una sintaxis óntica en donde se entremezclan y se manifiestan la unión, la semejanza y la relación. Dios ha creado este mundo en el que de algún modo está presente, puesto que el mundo, los seres y los hombres son expresiones de las in- DOLENTIUM HOMINUM 154 visibles ideas divinas, que han servido de modelo. El Creador ha dejado su rastro en las cosas y en los demás seres creados12. Todos los seres creados son sombra o vestigio o imagen de Dios. Pero esta semejanza, clara o confusa, lejana o cercana de lo divino, no es una categoría poética y romántica, sino una realidad óntica, no es algo accidental, sino sustancial y una propiedad esencial de los seres13. El mundo entero es un libro en el que está impresa la Trinidad creadora con caracteres legibles14. Toda la semejanza expresiva14 de las ideas divinas fundamenta una ontología de la expresión, que contiene verdades ideales, que distan tanto de las verdades fácticas de la epistemología moderna y son incomprensibles para la mentalidad positivista. El discurso científico actual, basado en el conocimiento empírico y experimental, difícilmente puede comprender la verdad de las metáforas de las cosas tal y como las presenta Buenaventura. Pero solamente superando las verdades factuales se alcanzará el profundo sentido de la existencia del hombre y el valor profundo y significativo de la naturaleza. Si cada ser es palabra (logos impreso), debe ser también memoria (recuerdo de su autor), como asimismo es comunión y vinculación (todos pertenecen a la misma estirpe) y es celebración (porque expresa la gloria divina). El puro idealismo, pues, es una desconsideración hacia la realidad; y el puro positivismo es falta de visión de esa misma realidad. La visión bonaventuriana es un realismo-simbólico-participativo, que al mismo tiempo que revaloriza el concreto lo hace lenguaje y lo relaciona en una comunión universal. El pensamiento bonaventuriano, en relación a la naturaleza y a los seres naturales, exige un comportamiento humano y una actitud existencial de respeto, de comunión y de confraternización con todos ellos porque se apoya y se fundamenta en una ontología del amor, que lleva más que a conocer las cosas a un saber viviendo con ellas; y ese conocimiento se llama sabiduría. El hombre no está frente a la naturaleza, sino que con-vive en la naturaleza y con la naturaleza. En el ser humano se encuentran y se consuman los movimientos y las aspiraciones más ocultas de la creación. El hombre es una medietas entre la naturaleza y el espíritu, lo finito y lo infinito; es un microcosmos en donde la materia y el espíritu se armonizan en una síntesis perfecta, pero no acabada. El hombre no domina ni manipula la creación, sino que la preside y le da sentido explícito porque todo ha sido creado con miras a él. Todo ha sido creado con vistas al hombre, por eso éste ha sido creado el último16. Por tanto, el hombre y la naturaleza se armonizan en un mismo proyecto teológico, cosmológico y hermenéutico. En el libro de la creación, san Buenaventura descubre y describe todo un universo de belleza y de armonía, pues cada cosa natural, aunque sea la más ínfima en la escala del ser, reverbera un destello de la luz divina. Es asombrosa la penetración de la inteligencia amante de Buenaventura para descubrir en el secreto de la creación las infinitas analogías, metáforas e imágenes que revelan, de un modo u otro, las huellas y los vestigios divinos impresos en ella por el acto creador. Todo el universo es un mundo de clamor y de manifestación divina. Y para descubrirlo sólo basta poner los sentidos en actitud operativa. Por tanto, “el que con tantos esplendores de las cosas creadas no se ilustra, está ciego; el que con tantos clamores no se despierta, está sordo; el que por todos estos efectos no alaba a Dios, ése está mudo; el que con tantos indicios no advierte el primer principio, ese tal es necio. Abre, pues, los ojos, acerca los oídos espirituales, despliega los labios y aplica tu corazón para en todas las cosas ver, oír, alabar, amar y reverenciar, ensalzar y honrar a tu Dios, no sea que todo el mundo se levante contra ti”17. La naturaleza, Dios y el hombre están profundamente vinculados e interrelacionados por motivos teológicos, pero también por parentesco ontológico y por principios epistemológicos y hermenéuticos. Pero a veces resulta que el hombre es sapientísimo en ciencia y analfabeto en sabiduría; un gran conocedor de leyes y un cualificado ignorante en principios sapienciales. La naturaleza para san Buenaventura está muy lejos de ser inhóspita, hosca y hostil al hombre. Se presenta y se interpreta como casa, como morada y como habitación en donde el ser humano se siente como en su propio recinto hogareño. El hombre no es un gitano sin posada ni un ciudadano incómodo, ni un inquilino que tuviera el sentimiento de estar de más y de sobra en el propio hábitat, como lo propone con incontenible pesimismo J. Monod en su libro El azar y la necesidad. Todo lo contrario, hay una íntima relación entre el hombre y la naturaleza. Y en esta dinámica vital de la coexistencia no hay espacio para aquellas formas de agresión, de violencia o de destrucción contra el mundo natural, ya que es nuestro complemento necesario. Todo el universo bonaventuriano, interpretado desde la experiencia religiosa y desde una teología experiencial, tiene una gran armonía y belleza. Pero es, al mismo tiempo, un mundo natural-práctico porque en él vivimos, nos movemos y existimos. San Buenaventura propondría una ecología de ilimitados horizontes que desembocara en una estética vivida de toda la creación y en una confraternización entre todos los seres de la naturaleza, en donde impere no la agresividad ni la explotación sino la armonía, el servicio y la simpatía en una actitud de solidaridad y de subsidiaridad. Comportamiento existencial paradigmático, que merece una detenida reflexión en cuanto que creó un importante movimiento espiritual y cultural, es el de S. Francisco de Asís, que se sentía íntimamente vinculado no sólo con todos los hombres sino con todos los seres de la creación, a los que daba el dulce nombre de hermano o hermana. Jamás hizo él una teoría de la unidad ontológica de lo real, pero vivió tan intensamente la armonía cósmica que ha podido crear una teoría y una visión singular del hombre como ser en el mundo. En su universo no había espacio para una contaminación posible, pues todo en él era armonía y transparencia, respeto y cortesía. El que canta y celebra sinceramente no contamina ni deteriora la naturaleza, sino que ofrece a los otros un modo nuevo de habitar, de ser, de vincularse y de vivir, y con ello pone los presupuestos antropológicos más eficaces para establecer sanas y saludables relaciones entre el hombre, sus acciones y la naturaleza. IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 La pobreza en Francisco tenía raíces evangélicas ciertamente, pero tenía también raíces ontológicas y cosmológicas. Quien posee, domina; y quien domina, destruye. Francisco amaba la vida y todo lo que hay en la vida con infinita ternura. Por eso no podía corroer ni destruir ni deteriorar el maravilloso don de la creación. Sólo la ternura y la simpatía podrán contrarrestar eficazmente la peste del deterioro y de las relaciones mortíferas. Francisco fue un santo, no un científico; un práctico y un practicante, no un teórico ni un teorizante. Pero su experiencia vivida es expresión de su propia arqueología interior y de sus vigencias religiosas que pueden ayudar a crear un tipo de hombre que sepa habitar en el mundo de un modo diverso al que estamos acostumbrados. Francisco no es una teoría sobre el mundo, es una utopía en el mundo. No es un simple recuerdo, es una provocación que pone en crisis la conciencia que vive según los imperativos habituales de una ética del consumo. Su arte de vivir y de estar en el mundo y con las cosas es la invitación a crear un diálogo universal más allá de los presupuestos científicos y ontológicos de la subjetividad y de la objetividad, del externalismo y del internalismo, del materialismo y del espiritualismo. El Poverello no poseía un espíritu temeroso ante la naturaleza, como si las cosas estuvieran habitadas por espíritus peligrosos que habría que aplacar y obedecer. Eso corresponde a espíritus excesivamente arcaicos que aún no han superado el animismo primitivo temor. Tampoco poseía un espíritu romántico en cuanto proyección de los propios sentimientos sobre el mundo. El romanticismo es característica de la subjetividad moderna, que se sirve de la naturaleza para profundizar más en la propia conciencia y en los propios sentimientos. Pero tanto el arcaico, en su temor, como el romántico, en su afectividad tumultuosa, no escuchan la voz de la naturaleza, sino que proyectan sobre ella sus temores o sus sentimientos. Sin embargo, en Francisco se da una verdadera voluntad de escucha en la creación entera, en donde percibía la voz callada y el silencio sonoro del Dios creador, Padre de todos los seres; y en ese silencio fecundo y participado él pudo cantar en, desde y con todos los seres al Autor de la creación. En su Cántico del hermano sol se entremezclan existencialmente las experiencias religiosa, estética y poética. En el santo de Asís sintonizaba perfectamente la arqueología interna con la ecología externa. Si este Cántico brotó desde las profundidades de su existencia, quiere decir que su autor logró la fraternización cósmica y participó de su fuerza y mensaje porque él previamente había hecho un gran vacío en su interioridad. Gracias a su pobreza radical se capacitó para poder vivir y percibir el don natural de todos los seres que componen el misterio de la creación. La naturaleza se abre y se da sólo a aquellos que previamente se han despojado de sí y han eliminado resistencias y opacidades. Francisco antes de acercarse fraternalmente a todos los seres se liberó del peso del propio egoísmo. Unicamente el hombre libre y liberado es capaz de descubrir, participar y cantar la vitalidad irresistible de la creación. Sólo hombres así atraen al mundo una nueva existencia completa y una nueva fraternidad cósmica. Max Scheler dice de Francisco de Asís “que es uno de los mayores escultores del alma y del espíritu en la historia europea”18 porque logró vivir en su persona, en una síntesis difícilmente igualada, el amor de Dios, de los hombres y de todos los seres de la naturaleza. De este modo se logró la utopía real y el modelo de una existencia completa que puede servir de paradigma para aprender a habitar en el mundo y cohabitar pacíficamente con los otros y con lo otro. El hombre encontrará y mantendrá su salud normal, su equilibrio humano y su armonía completa cuando logre vivir una integración equilibrada entre su interior y su exterior, entre su propia individualidad y la necesaria biodiversidad y en comunión con todos los seres de la naturaleza. La calidad de vida implica un proceso de humanización y un hombre de calidad. Tanto desde el punto vista biológico como desde el punto de vista psicológico y afectivo la salud del hombre depende no sólo de lo que come, bebe, toca y respira sino también de todo aquello que le complementa como ser religado y vinculado a una naturaleza concreta con todos 155 los seres y cosas que hay en ella. Pero esta dimensión de comunión con la naturaleza está exigiendo al hombre actual no sólo una nueva pedagogía planetaria y una ética ambiental sino también un aprender a habitar en el mundo y a tratar fraternalmente la naturaleza y todos los seres que hay en ella como asimismo un respetar y un salvaguardar tanto los micro como los macroecosistemas. P. JOSÉ ANTONIO MERINO OFM Rector del Pontificio Ateneo Antonianum (Roma) Notas 1 E. MORIN, Il pensiero ecologico (Florencia 1988), p. 102. 2 Ibid., p. 127 3 G. PICHT, “Umweltschutz und Politik” en Humanökologie und Umweltschutz, edit. por E. von Weizsäcker (Stuttgart-Munich 1973), pp. 80-94. 4 The philosophy of Gabriel Marcel. Marcel’s Autobiography en “The library of living philosophers”, dirig. por P. A. SCHILPP Y L.E.HAHN (Illinois 1984), p. 240. G. Marcel habla de la contaminación del ambiente como de “una degradación infinitamente más esencial y que afecta al modo mismo en el que el hombre, creyendo tomar sobre sus espaldas el propio destino, se ha desvinculado de aquello que podría ser llamado sus raíces ontológicas”. G. MARCEL, En chemin, vers quel éveil? (Paris 1971), p. 202. 5 M. HEIDEGGER, Carta sobre el humanismo (Madrid 1970), pp. 35-39 6 Ibid. p.37 7 ORTEGA Y GASSET, Meditaciones del Quijote (El Arquero, Madrid 1970), p. 45 8 M. DE UNAMUNO, Vida de don Quijote y Sancho (Col. Austral, Madrid 1981), p. 176 9 H. BERGSON, Les deux sources de la moral et de la religion (Oeuv. Compl., ed. du Centenaire, Paris 1963), p. 1239 10 De la abundante literatura sobre este tema, señalo sólo lo siguiente: J.B. COBB, Is too late? A theology of ecology (Beverly Hills 1972); G. LIEDKE, Im Bauch des Fisches. Oekologische Theologie (Kreuz Verlag 1979); J. L. RUIZ DE LA PEÑA, Teología de la creación (Santander 1986); J. MOLTMANN, Dios en la creación. Doctrina ecológica de la creación (Salamanca 1987); AA.VV., Questione ecologica e coscienza cristiana (Brescia 1988); AA.VV., Ecología y creación. Fe cristiana y defensa del planeta (Salamanca 1991); J.A. MERINO, De la crisis ecológica a la paz con la naturaleza (Madrid 1994); Revista Biblia y fe 47 (mayo-agosto 1990); Concilium 237 (julio 1991), pp. 139-153. 11 S. BUENAVENTURA, II Sentent., d. 1, p. 2, a. 1, q.1 12 I Sentent. d. 3, p. 1, a. 1, q. 2, fund. 4 13 II Sentent., d. 16, a.1, q. 2, fund. 4 14 Hexaémeron, col. 2, n. 12 15 Ibid. col. 12, n. 4. 16 II Sentent., d. 25, p. 2, a. 1, concl. 17 Itinerarium mentis in Deum, c. 1, n. 15 18 MAX SCHELER, Esencia y formas de la simpatía (Buenos Aires 1950), p. 121 DOLENTIUM HOMINUM 156 CARLA GIULIANA BOLIS Protección de la salud en el lugar de trabajo Aproximadamente el 45% de la población mundial y una considerable porcentual de los niños sobre los 10 años de edad, especialmente en los países en vías de desarrollo, constituyen la fuerza laboral en el mundo. El trabajo es fundamental para el hombre porque permite la producción de alimentos, bienes y servicios y el desarrollo socio-económico de toda la sociedad. Asimismo, el trabajo es una solución frente al problema de la pobreza. Por tanto, es necesario invertir el capital humano mediante una mejor educación y preparación de los trabajadores y a través de una mayor tutela de su salud. El capital humano y la inversión en capital humano son, pues, de gran importancia en todo nivel para mejorar la calidad del trabajo y para promover socialmente al trabajador y económicamente al país. Hay que tener en cuenta también que la tecnología y la inversión en capital humano en muchos casos suplen la falta de recursos naturales y de esto son un ejemplo las economías de algunos países del sureste asiático. No es suficiente la disponibilidad de instalaciones productivas modernas si no se dispone de una fuerza-trabajo preparada y tutelada adecuadamente desde el punto de vista de la calidad de la vida y de la salud en el lugar de trabajo. La eficacia de las inversiones en capital humano mejora el nivel de la riqueza y de la salud. Es muy importante la interacción entre el trabajador y el lugar de trabajo, tanto desde el punto de vista físico como psicológico. Un ambiente de trabajo adecuado promueve el bienestar y la salud del trabajador. Por el contrario, un lugar de trabajo no apropiado puede producir alteraciones físicas y mentales y representar una carga de sufrimiento para el individuo, para su familia y para la sociedad. Es interesante ver que desde el punto de vista histórico el trabajo y el lugar del trabajo han cambiado progresivamente adaptándose a las nuevas exigencias. Se ha pasado así del duro trabajo agrícola, incluida la adomesticación y la crianza de animales, a la revolución urbana e industrial, que en su fases iniciales todavía se basaba mucho en el trabajo físico, hasta llegar a la revolución tecnológica actual. En el mundo occidental, hoy, el trabajo ya no requiere un grande esfuerzo físico, pero ha aumentado la demanda de requisitos relacionados con la competencia técnica e intelectual del trabajador. Estos mayores requisitos de competencia han hecho aumentar también el stress social y psicológico conexo con el trabajo. El stress en el lugar de trabajo puede depender no sólo de las tareas que se deben absolver o de los factores ambientales, sino también de la organización misma de los servicios y de las jerarquías empresariales. Entre los factores psicológicamente stressantes podemos recordar la carga de trabajo, el respeto de los vencimientos, la responsabilidad, la conflictualidad. Todo esto no sólo se repercute en las relaciones entre los colegas de trabajo, sino también en la estructura familiar y a menudo se traduce en la aparición de una sintomatología clínica orgánica. Observemos algunos ejemplos de patologías relacionadas con el stress en la tabla siguiente: Tabla 1. Posibles efectos negativos del stress en la salud psicofísica Efectos físicos Alergias Aritmias Dolores articulares y musculares Disturbios gastrointestinales Cefaleas Disturbios del sueño Alteraciones neurovegetativas Efectos psicológicos Ansia Depresión Disturbios del apetito Incapacidad de concentración Irritabilidad Fobias Efectos sociales Apatía Problemas en las relaciones familiares e interpersonales Efectos en el trabajo Ausentismo Aumento de los comportamientos de riesgo IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 La revolución de las actividades de producción no han tenido lugar al mismo tiempo en todas partes del mundo, por lo que nos referimos sobre todo al mundo desarrollado. En el mundo en vías de desarrollo, el trabajo manual sigue siendo muy difundido. Por estos motivos las estrategias de tutela y de atención al mundo del trabajo deben ser diferentes según las distintas partes del mundo. Se pueden individuar algunos objetivos y estrategias elementales para mejorar la salud en el lugar del trabajo; en este ámbito se ocupan muy eficazmente la Organización Mundial de la Salud y la International Labour Organization. En la tabla siguiente se pueden observar algunos ejemplos de objetivos prioritarios en este contexto. Tabla 2. Objetivos prioritarios para tutelar la salud en el lugar del trabajo – Reforzar las políticas nacionales e internacionales – Desarrollar cada vez más el control de lugar de trabajo y de la salud de los trabajadores – Reforzar los servicios de Medicina del Trabajo – Desarrollar standards de referencia basados en la valoración del riesgo documentada científicamente – Identificar índices biológicos de exposición a sustancias tóxicas – Desarrollar networks de información y de datos de referencia; reforzar los programas de investigación – Desarrollar programas de formación continua de los trabajadores en el campo profesional – Desarrollar programas informativos sobre los riesgos para la salud de las diferentes actividades laborales, con el fin de obtener una óptima prevención En la evaluación de los riesgos del trabajo es necesario tener en cuenta que hoy ha aumentado la duración de la vida laboral activa y, por tanto, la edad de los trabajadores; por otro lado, ha aumentado también la porcentual de mujeres que trabajan. Por consiguiente, la tutela de la salud en el lugar de trabajo debe tener en cuenta dichas diferencias y, como toda la medicina moderna, debe clasificar y comprender los riesgos y las patologías por clases de edad de los sujetos expuestos y por sexo. Mención a parte se debe hacer en lo que respecta el trabajo de los menores. El trabajo de los niños escapa a la reglamentación, a la tutela y al análisis porque no existen datos concretos y la situación del trabajo de menores a menudo es adecuadamente enmascarada o ignorada. Sería muy importante tutelar la salud del organismo en desarrollo justamente porque, por razones biológicas, en muchos casos el niño no está preparado para reaccionar contra el stress, contra las sustancias tóxicas, los riesgos de infección u otros. Por esta razón se debería actuar un mayor control del trabajo de los menores. En una visión holística de la salud en el mundo del trabajo, es necesario tener en cuenta también otros factores como el clima, ya que la presencia de condiciones de calor o frío o de humedad excesivos pueden constituir una situación de grave dificultad física, sobre todo en el momento en que se requiere el desarrollo de una actividad laboral particularmente intensa. En los países en vías de desarrollo, en muchos casos es necesario aumentar los controles de la presencia de vectores de graves enfermedades parasitarias o infectivas. Dicha preocupación no se limita a los países en vías de desarrollo; pensemos en los riesgos a los que se expone el personal sanitario o al peligro, identificado desde hace poco, de los trabajadores en los mataderos que pueden caer en el riesgo de encefalopatías esponji- 157 formes transmisibles, raras, pero de efectos devastadores. Uno de los riesgos más temidos por el trabajador en el lugar del trabajo es representado por la presencia de sustancias tóxicas. Muchas de ellas pueden ser cancerosas y otras pueden influir en el sistema nervioso. Si no existen medidas de higiene adecuadas, además de estar expuesto directamente, el trabajador puede ser vehículo de dichas sustancias en el ambiente doméstico a través de sus indumentos. Un buen programa de prevención o de monitoreo debería prever: a) medidas de higiene personal en el lugar de trabajo, b) eventuales controles en el domicilio del trabajador. Es necesario identificar también índices biológicos apropiados de exposición inmediata y continuada. Especial preocupación se dirige a las sustancias cancerosas sobre todo a causa de sus efectos a distancia de tiempo y por la no clara relación dosis-efecto. Ya en la primera mitad del siglo XVIIIº se había puesto cierta atención en la posibilidad de que algunas enfermedades se debiesen al trabajo o a sustancias tóxicas presentes en el lugar de trabajo. Sobre dichos argumentos escribió en Italia Bernardino Ramazzini en su Tratado de Medicina del Trabajo, en 1705. Percival Pott, médico inglés, descubrió y describió en 1775 el cáncer del escroto en los deshollinadores de Londres y lo puso en relación a la exposición a los productos de combustión del carbón presentes en la hollín. Otro aspecto importante de la salud en el lugar de trabajo es la toxicidad de las sustancias usadas en la agricultura. Con respecto a los trabajadores en ambiente urbano los trabajadores agrícolas frecuentemente no tienen servicios de asistencia sanitaria. El acceso se limita a veces a las distancias sobre todo en los países en vías de desarrollo. Es importante también revelar que muchas de las innovaciones técnicas y el uso de fertilizantes químicos y de fitofármacos, introducidos para mejorar la productividad agrícola, no ha sido acompañado por un paralelo progreso en la instrucción de los trabajadores sobre los riesgos que comporta el trabajo que realizan. De dichos DOLENTIUM HOMINUM 158 riesgos no están exentos los países industrializados, por ejemplo, se piense en la correlación epidemiológica entre morbo de Parkinson y el uso de deshierbantes en algunas zonas rurales de Canadá. En este caso se piensa que algunos deshierbantes son neurotóxicos para el sistema dopaminérgico. Además, existen importantes interacciones entre las costumbres de vida del trabajador y factores ambientales en el lugar del trabajo. Por ejemplo, un trabajador que consume bebidas alcohólicas excesivamente, estará más expuesto a riesgos por accidentes si desarrolla una actividad manual compleja y con maquinarias peligrosas o si debe conducir un vehículo motorizado. Los fumadores están expuestos mayormente a interacciones con sustancias tóxicas de la atmósfera, en especial a sustancias que comportan el riesgo de desarrollar tumores. Por tanto, es necesario que en el ámbito del desarrollo de programas para la tutela de la salud en el lugar de trabajo se tenga en cuenta estos factores y se realicen controles adecuados sobre el trabajador. Otro aspecto importante de la salud del trabajador que se refleja tanto en el trabajo como en la vida cotidiana es el de una correcta nutrición. Mientras en muchos lugares de trabajo de los países industrializados existen comedores que ofrecen una dieta balanceada a un precio bastante accesible, en muchos tipos de trabajo y en muchos países en vías de desarrollo no siempre se ofrece esta oportunidad. La revolución tecnológica e industrial, además de plantear las problemáticas arriba mencionadas, también ha tenido un gran impacto en el ambiente general, contribuyendo a la contaminación del aire y del agua, poniendo en riesgo no sólo la salud de trabajador sino de toda la población. Dichas consideraciones sugieren que la tutela de la salud en el lugar de trabajo y el de toda la sociedad están vinculados estrechamente. Actuamente, cualquier adelanto de la ciencia y de la tecnología puede tener un gran impacto en el trabajo, en los trabajadores, en el puesto de trabajo y en el ambiente. Esta observación pone de relieve la responsabilidad de la ciencia y de la tecnología, así como la de las entidades reguladoras nacionales e internacionales, en relación con la salud del hombre. CARLA GIULIANA BOLIS Profesora de Biología Comparada Universidad de Milán, Italia IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 159 RICCARDO COLASANTI La salud: impacto de la inmigración La medicina de las migraciones, o bien de los emigrantes en el país de llegada, es un tema de gran importancia en el ámbito de la sanidad mundial: son más de 100 millones los emigrantes en el mundo, a veces con derechos sanitarios inexistentes según las naciones de llegada, a veces muy frágiles y a veces no pueden gozar de ellos porque no los comprenden o porque no los conocen. Nuestra experiencia se funda en la asistencia a 30,000 emigrantes presentes en Roma desde el 1983, es la experiencia de la Iglesia de Roma y en particular de la Caritas que desde siempre ha estado muy atenta y en la mayor parte de casos constituye la única tutela para los emigrantes. La emigración es una de las experiencias más traumáticas. Es una herida porque no sólo se trata de un cambio de cultura, de amistades, de climas y horizontes, sino sobre todo porque es preciso superar una barrera de pobreza que se espera eliminar en el momento de la inmigración. Sin embargo, aún siendo fácilmente imaginable y dura la condición del emigrante, a menudo éste es visto en el país de aceptación con sentimientos hostiles. Deseo citar el artículo de un diario: “Llegan como langostas... Son sucios, tristes habladores; tribus enteras que emigran hacia el Norte, donde los campos no son desvastados, donde se come, donde se beve; se instalan junto a sus parientes, o entre ellos, permaneciendo estraños al pueblo que los acoge, trabajando a bajo costo, divertiéndose una vez con el cuchillo y otras con la armónica”1. Este párrafo de prensa que podría adaptarse perfectamente a las polémicas de nuestros días, como he- mos escuchado por la televisión sobre todo frente a las recientes emigraciones de Albania hacia Italia, en realidad es el diario francés La Patrie y apareció en un número de 1896. Se refiere no a inmigrados africanos y asiáticos, sino a los italianos o mejor, a los romañoles, sicilianos y napolitanos. Se vuelve a crear así esta pareja relacional, donde aquel que recibe siente adversión y temor y aquel que llega prueba desconfianza y sobre todo la ruptura de un sueño: el de la Tierra prometida del Edén occidental que en realidad se revela una tierra de sangre y de dolor. Esta actitud de hostilidad, de control, de policía, aparece también en el sector de la salud. El inmigrante a menudo es visto como un peligro sanitario. Como un portador de enfermedades de interés epidemiológico. En fin, como un untador. Prevalece la idea del control epidemiológico en las fronteras. Esto sería científicamente válido si no tuviera características de prejuicio social. Ninguno piensa controlar en las fronteras a un americano incluso si proviene de una región endémica para el SIDA. Pero surge espontánea a la mente la necesidad de control si el paciente es de piel negra y proviene de Kinshasa. Se repite la historia. El que es pobre primero, italianos y españoles en el ejemplo mencionado, ahora son los africanos, los albaneses y siempre es visto de manera diferente. Más allá de los prejuicios comunes – presentes también en ambiente académico e institucional público – en general el emigrante no está afectado por enfermedades tropicales de importación y fundamentalmente está en buena salud a la llegada a nuestro país, aun proveniendo de naciones a veces endémicas debido a graves patologías infecciosas y donde casi siempre es muy bajo el nivel de tutela de la salud. La razón de este efecto paradójico depende del hecho que la población migrante no es representativa de la que está presente en el territorio del estado de pertenencia. Abandonan su país los más jóvenes (de veinte a treinta años), los más fuertes y sanos (los enfermos y más débiles se quedan en el país) y para algunas naciones (ej. Etiopia), aquellos de nivel intelectual y social más elevado. Asimismo, para muchas naciones africanas no se trata de una emigración de los ambientes rurales africanos donde son más frecuentes las enfermedades tropicales (ej. Esquistosomiasis, Tripanosomiasis, etc.). Los emigrantes parten de las capitales. El movimiento tiene lugar de las ciudades del Tercer Mundo hacia aquellas occidentales prosiguiendo la primera oleada migratoria de abandono de los campos para dirigirse a las grandes ciudades. Las premisas mencionadas determinan por efecto de una especie de desnatado social, de selección en la partida, el llamado efecto “emigrante sano”. Es decir la observación que la población del Tercer Mundo inmigrada está fundamentalmente en buena salud, en condiciones ciertamente mejores de lo que estaríamos tentados de pensar. Lamentablemente la tendencia de las estructuras y de los agentes sanitarios europeos, consiste más bien en considerar a los emigrantes como afligidos por patologías tropicales, transmisibles y muy raras en nuestros países. Creo que es posible resumir en tres las barreras que debe superar el emigrante y que corresponden a tres problemáticas sanitarias. DOLENTIUM HOMINUM 160 1. Barreras económicas La situación de pobreza en la que vive el emigrante genera patologías de empobrecimiento psicofísico a la llegada debido a las graves condiciones de vida y de alimentación. Un proceso de catabolismo energético que se pueden advertir después de un período de tiempo variable (uno-dos años). En la práctica, el sujeto emigrante llega en buenas condiciones de salud pero por la dificultad de integración social y pobreza económica comienza a manifestar señales de degradación física que a lo largo pueden dar lugar a enfermedades por empobrecimiento. Se trata de un problema social central en la medicina de los emigrantes y un auténtico factor etiológico de gran parte de los procesos patológicos que podemos observar. Por tanto, es evidente que cualquier intervención sanitaria no puede prescindir de una mejora de las condiciones habitativas, laborales y alimenticias de los inmigrados. No es suficiente predisponer instrumentos sanitarios refinados sin preocuparse en primer lugar de la pobreza de los emigrantes: se enferman porque la pobreza consuma sus energías psicofísicas. Evidentemente se trata de soluciones sociales y no sanitarias. Pero nos parece obligatorio que la higiene pública en el ámbito de la prevención y de profilaxis de su competencia, desarrola un análisis adecuado sobre la realidad de las condiciones elementales de vida de los emigrantes proporcionando datos estadísticamente válidos. 2. Barreras culturales Se pueden comparar a las barreras arquitectónicas para los minuválidos. Ninguno de nosotros da importancia a una grada o a una puerta con la manija muy alta. No nos parece un gran problema. Pero si por desgracia nos toca vivir un handicap físico y tenemos que vivir en una silla de ruedas, entonces esa grada se convierte en una barrera insuperable, esa manija se vuelve un problema insidioso. Lo mismo sucede con las barreras culturales. No queremos entender que es difícil acceder a los servicios sanitarios de parte de las personas que no entienden bien la lengua y las costumbres. Mientras no veamos a un padre que acompaña a su niño cardiopata grave y trata de explicar los gravísismos problemas de su hijo, a través de gestos con todo un patrimonio de diversidad cultural, no podremos captar el sentido de impotencia comparable, repito, a la persona con handicap. Notamos que lo que nos une es su dolor que consideramos igual al nuestro, pero ¡qué dificultad para entenderlo y dejarnos entender! No se trata solamente de un problema de lengua, es la cultura, las religiones, sobre todo porque la salud se refiere al cuerpo en el que el pudor se mezcla a la ignorancia, a las opiniones populares y a las leyendas. Existe un auténtico problema de medicina transcultural. Se note que no es suficiente un conocimiento de la etnología y de la antopología cultural del país de proveniencia. En efecto, cuando el paciente emigrante deja su país en búsqueda de una nueva dimensión socio-cultural con gravísimas dificultades de integración y con la presencia de un background que no es posible eliminar, destuerce su expresividad natural, deseando adherir a un nuevo modelo cultural que no es aquel real que había soñado con expectativas proporcionadas casi siempre por los massmedia. Se determinan planos de confusión y por tanto de necesidad de interpretación. Dichos planos son: a) la incomprensión lingüística, que es aumentada por el frecuente uso de una lengua intermedia para expresarse con el mundo italiano, a menudo origen de graves confusiones (por ejemplo, un paciente etiópico que habla amarico y explica sus problemas sanitarios al médico italiano empleando el poco inglés que conoce y que el médico logra entender); b) la incomprensión lingüística por la arbitrariedad de los valores semánticos en las varias lenguas. Por ejemplo la palabra “riñón” se refiere a conceptos ligeramente diferentes en las varias culturas (en sómalo indica también la región lateral del abdomen) que comportan errores diagnósticos frecuentes en la anamnesis; c) la incomprensión por la arbitrariedad de los valores de los símbolos. La imagen del cáncer por ejemplo no tiene el mismo conteni- do de ansia y de temor social en Italia y en Etiopia; d) la incomprensión por la discordancia de las costumbres culturales. En Etiopia p. ej. un médico que hace muchas preguntas en la anamnesis es considerado ignorante pues el que sabe no tiene por qué hacer muchas preguntas, exactamente lo opuesto de lo que sucede en el mundo occidental; e) la incomprensión por las diferencias en las creencias filosóficas, religiosas y morales. Es evidente que nuestra cultura juzga positivamente a un tipo standard de paciente modelo que por la paciencia, la capacidad de resistir al dolor, la obediencia a los médicos, recuerda el tipo del hombre religioso cristiano. En todos estos niveles se está presente la posibilidad de malentendidos en la relación médico-paciente y en cada uno de dichos niveles se debe obrar para mejorar la interpretación, disminuir los roces y las fricciones, con la conciencia de que no es suficiente ofrecer el derecho a la asistencia sanitaria si éste desemboca en una ambigüedad de la relación a causa de las distancias culturales entre institución sanitaria y población eterocultural. 3. Barreras administrativas En esto hay una danza infinita. Derechos, concesiones, que aparecen y desaparecen. En cada nación existen situaciones absurdas, complicaciones infinitas. En la práctica el status sanitario no es reconocido, sobre todo porque más allá de las posibilidades económicas no hay una clara conciencia del problema. Existe, además, una serie de problemas especiales que podemos citar remitiendo a otro lugar un examen y son los problemas especiales. 3.1 Problemas sanitarios de la mujer y del niño en migración En la práctica el momento de embarazo de la mujer emigrante es de gran soledad y dificultad y debe ser acompañado con particular atención y apoyo socio-sanitario. Lo mismo se diga del niño que nace de la emigración que, aún siendo dotado de la capacidad típicamente infantil de integración cultural, a menudo sufre a causa del desapego y del abandono de los padres. IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 3.2 El problema de las enfermedades de importación a) las enfermedades tropicales Como hemos dicho antes, incluso si parecería lógico estar atentos a todas aquellas estrategias que se fundan en la expansión de los sectores de medicina tropicalista tanto en lo que se refiere a los fondos como a las estructuras diagnósticas, es necesario reafirmar que se trata de una problemática marginal. Además, la importancia epidemiológica de las enfermedades tropicales de importación ha disminuido, pues muchas de ellas no obstante haber sido importadas no se transmiten a nuestros climas por la falta de condiciones de propagación de la infección (ausencia del vector intermedio, escasa sedimentación del ambiente, etc.). b) Las enfermedades infectivas no-tropicales En lo que se refiere a este capítulo, es necesario considerar únicamente las patologías que tengan una incubación tan lenta que haga posible la emigración del sujeto en un estado de aparente salud. Enfermedades como la lepra, la tuberculosis, la infecciones por HIV, la Lues, etc. Dado que la infección por HIV ya se ha difundido en todo el mundo, hay que decir que para la tuberculosis juegan un papel muy importante las condiciones de vida difíciles en Italia que constituyen un auténtico cofactor de primera plana para que surja este tipo de enfermedad. 3.3 El problema de las enfermedades psiquiátricas La frecuencia de patologías psiquiátricas graves no ha aumentado en los emigrantes. Antes bien, son más probables diagnosis erradas por el hecho que se confunde la incapacidad de expresarse con un profundo disturbio mental. 3.4 El problema de las enfermedades fruto de traumas y violencias Dentro del grupo migratorio hay una parte emigrada por razones políticas o que ha sufrido la experiencia de la guerra y de las violencias. No es raro observar manifestaciones patológicas sobre todo de tipo ortopédico que comportan un grave peso de carácter operativo o de prótesis. Hay que decir que la patología ortopédica en general es frecuente también por los traumas debidos a la vida en la calles en Italia y a los resultados de patologías hoy desaparecidas en nuestro país (p.e. poliomielitis). 3.5 Problema de la orientación sanitaria a la sanidad pública. Es absolutamente necesario que el impacto con la estructura sanitaria pública sea mediado a través de instrumentos interpretativos que hagan comprender el mecanismo de la sanidad pública, tanto en lo que se refiere a filosofía del sistema como a la calidad de las respuestas. Si esta orientación es útil también para la población italiana que a menudo no logra entender la fisiología del SSN (Servicio Sanitario Nacional), asume el carácter de formación indispensable, si es hecho con instrumentos simples y adecuados para el ciudadano emigrante que tiene expectativas incróngruas con la realidad italiana y no logra desenvolverse en el salvaje administrativismo burocrático italiano. En vista de la difusión mundial de esta enfermedad se deben realizar campañas de formación y de prevención para las poblaciones de emigrantes que provienen de zonas todavía relativamente indemnes de la enfermedad. Para terminar, me permitan hacer algunas reflexiones. A menudo se habla de la vida. Del que va a nacer, del embrión, del moribundo. Pero yo considero que también negar la asistencia o proporcionarla de manera superficial o incomprensible es un problema bioético. Si la ética de la medicina es el estudio de los comportamientos correctos e incorrectos, entonces considero que el primer comportamiento equivocado es negar la asistencia, pecado por abandono sanitario. Creo que el campo de la pastoral sanitaria y de la bioética debe extenderse no sólo a las batallas que en parte han constituido el origen, esto es, la lucha contra el aborto, la eutanasia y ahora la clonación, sino también contra la dejadez médica y contra el desinterés de los gobernantes. En fin, donde hay un hombre que sufre de alguna patología, allí sufre Cristo y un día se nos pedirá cuenta de por qué no lo asistimos. No se trata de un tema de técnica o de política sanitaria y me doy cuenta que puede parecer ridículo para quienes se ocupan de problemas internacionales mezclar la caridad con balances, a Cristo con la 161 diplomacia y con las políticas internacionales. Pero donde ahora nos encontramos, en el lugar sagrado de la Tumba de Pedro, debemos recordar que nuestra historia persiste y ha sido construida sobre esto. Por esta razón, no prevalecerán contra ella. Como el Apóstol Pedro, sepultado en la tierra que estamos pisando, y que dijo al tullido: “no tengo ni plata ni oro, pero lo que tengo te lo doy, en el nombre de Cristo Nazareno, ¡levántate y camina!”; del mismo modo nosotros, como médicos, como católicos, como discípulos de Cristo, debemos realizar el mismo milagro para decir a todas las poblaciones que viven en la desesperación y en el dolor: ¡en el nombre de Cristo “levántate y camina!” El emigrante no tiene una patria. Este es el dolor de Cristo cuando dice: era forastero y me acojisteis; por el mismo hecho de haber nacido como Cristo, emigrante en tierra extranjera. Belén no es Nazaret. Ninguno conoce a José y a María. El hijo nace como un emigrado de hoy. Es Egipto la meta de los refugiados. La medicina católica no es la de los hospitales bien limpios o aquella de la presencia más elevada del pensamiento católico. Está donde dicho pensamiento se hace realidad y se encarna. En estos últimos años se ha creado la especialidad de la economía sanitaria, de la sanidad vista como una empresa. No quisiera que transformando al hospital en una empresa, se transformen a los pacientes en clientes. Cristo como un cliente: ¡qué deformación! La llama que debe arder es la más profunda: aquella por el Cristo pobre y enfermo en todos nosotros pobres y enfermos. Para el milenio que está acercándose es necesaria una medicina católica que se comprometa a nivel local y global en favor de la salvación física y psíquica de los que sufren en el nombre de Cristo, sin ambigüedad y sin enturbiamiento. Dr. RICCARDO COLASANTI, Secretario Científico del Instituto de Estudios de Ciencias Biomédicas “Fernando Rielo”, Roma 1 Citado por Franco Foschi. Medicina e Migrazioni. Actas del Iº Congreso Internacional Medicina y Migraciones, Problemas de salud física y mental de los inmigrados de países en vías de desarrollo. A cargo de Frighi, Urrechua, Cuzzolaro, Colasanti. Roma 1988. DOLENTIUM HOMINUM 162 WALTER OSSWALD Nuestra responsabilidad hacia el futuro Dado que con apuro he aceptado la invitación para tratar un tema tan amplio en un tiempo tan reducido, creo que lo mínimo que esperan de parte mía es definir qué tipos de problemas examinaré y en qué modo. Aunque modesto, mi aporte se coloca en el ámbito general de esta Conferencia; es decir, hablaré de las expectativas y de las esperanzas que nutre la Iglesia católica en los umbrales del nuevo milenio con relación al mundo de la salud y a la salud del mundo. Por tanto, consideraré los siguientes puntos: la responsabilidad frente a las futuras generaciones; las principales áreas de intervención médica y su probable influencia; los aspectos prácticos. 1. En primer lugar consideremos el problema de las responsabilidades del hombre actual frente al mañana. Ha habido una animada discusión en el campo de la ética sobre eventuales derechos de las generaciones futuras, y se parte de la firme posición sobre la existencia de los derechos actuales, que es preciso tener en cuenta, a la tajante negación de los mismos. Obviamente, la base lógica de esta última posición es que todos los derechos se atribuyen a las personas y que los individuos aún no existentes, como los miembros de las generaciones futuras, no pueden reclamarlos porque aún no tienen la capacidad de sostenerlos o de defenderlos, así como no están sujetos a deberes que inexorablemente estarían ligados a sus presuntos derechos. Aunque haya una cierta exageración cuando se evocan los derechos de las generaciones que vendrán, esto no nos permite alejar el problema de la discusión bioética contemporánea. Antes bien, se podría decir que la visión general, compartida por la mayor parte de los expertos es que, aunque las generaciones futuras, estrictamente hablando, no tengan derechos, desde un punto de vista moral los actuales habitantes del mundo tenemos responsabilidades y serios deberes para con nuestros sucesores. Moralmente somos responsables de nuestras acciones y podemos ser considerados responsables incluso civilmente; si esto sucederá antes o después en nuestra vida o incluso cuando ya no estemos más en la tierra, no es importante para nuestro problema. El credo cristiano es que nosotros, siendo criaturas, no somos los dueños sino los administradores de los bienes que se nos ha confiado y por tanto tenemos la tarea de pasar a las generaciones futuras estos bienes terrenos en buenas y posiblemente en mejores condiciones: son tesoros que debemos conservar y acrecentar, como dice la parábola de los talentos (Mt 25, 14-30). No nos encontramos frente a ninguna discrepancia con las tendencias intelectuales de los no creyentes, que por diferentes razones llegan a la misma conclusión, es decir, que tenemos responsabilidades frente a las futuras generaciones (para una exposición detallada sobre el particular, ver Agius, Hottois, Jonas, Renaud). Además, es opinión corriente que nuestros hijos y sus descendientes deberían tener una vida más bella y un mundo mejor que el nuestro. Por tanto (sin ignorar las dificultades prácticas, ¿cómo “abstenernos de la calefacción centralizada de manera que con- servemos el carbón para quienes vivirán en el 2050? o “¿es obligatorio rechazar todas las construcciones de madera para detener la destrucción de las florestas o la futura desertificación?”) concluimos que la enseñanza de la Iglesia, la opinión dominante en la bioética y la creencia popular subrayan a todos la obligación moral que tiene el hombre contemporáneo para con las futuras generaciones. ¿Qué obligaciones se imponen? Ante todo, conservar las especies humanas de la extinción. Podría parecer una eventualidad forzada considerar la posibilidad de una amenaza de extinción del género humano y es verdad que nuestra especie no está en la lista de aquellas por exinguirse. Pero no debemos recurrrir al empleo de la ciencia para individuar potenciales peligros para la especie humana. El ejemplo extremo podría ser una guerra mundial con armas atómicas y sabemos que en el pasado hemos estado muy cercanos a un acontecimiento de ese tipo y nadie puede excluir totalmente esta eventualidad para nuestra historia futura. Factores menos dramáticos pero más insidiosos que actúan muy lentamente ya están presentes y se revelarán fatales para la especie humana si aumentarán de manera incontrolada y exponencial, si no serán utilizados de manera positiva. Me refiero a la contaminación química, al recalentamiento del globo, a la disminución de la capa de ozono, a los riesgos de radiaciones conexas con las estaciones energéticas y a las escorias atómicas, a las guerras, al rígido control de la fertilidad, a las alteraciones del patrimonio genético debidas a la intervención de la ciencia bio- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 mética, al agotamiento de la energía y de la reservas alimentarias. La implosión demográfica que se observa en el llamado mundo occidental y la disminución general en el número y en la movilidad de los espermatozoos, ciertamente no permiten dar mucho énfasis a este problema, pero ciertamente representan una realidad, cuyo significado no puede ignorarse. No tenemos el derecho de dejar a nuestros descendientes un mundo en el que no vivan con dignidad y, peor aún, un mundo que podría matarlos. Como decía Paul Ricoeur, cuando comentaba la formulación neokantiana de Hans Jonas “Actuad siempre de manera que vuestras acciones sean compatibles con la existencia de la vida humana en la tierra”, el ser humano es un valor en sí mismo y el ser tiene un valor superior al no-ser que no es ni tiene un no-valor. Por tanto, la vida es aceptada como un valor, aunque no como valor supremo. 2. La segunda parte de mi intervención tiene como finalidad examinar, aunque imperfecta y rápidamente las actuales intervenciones médicas, que ejercerán una profunda influencia en las futuras generaciones. En efecto, la biología y la rama de esta ciencia que llamamos medicina (y que se ocupa también ella de importantes factores nobiológicos), han experimentado progresos en el conocimiento y pasos hacia adelante en la tecnología hasta el punto que las aplicaciones de los nuevos métodos ciertamente influirán sobre nuestros descendientes. Esto debería tenerse muy en cuenta ya que representa una novedad absoluta y da origen a nuevos retos; contrariamente a lo que ocurría (por lo menos hasta la revolución industrial y/o aquella biológica), nuestras acciones no tienen límites geográficos ni límites de tiempo. Lo que hacemos hoy puede referirse a la “cuidadela global” y a quienes, no teniendo algún recuerdo de quienes han vivido antes, habitarán este planeta dentro de 50 ó 100 años. La primera cosa que llega a nuestra mente sin duda es la “ingeniería genética”, es decir, los cambios inducidos por el hombre en el genoma. Si la línea germinal es obstaculizada, las peculiaridades modificadas se transmitirán a los descendientes. Obviamente esta es la razón la por cual generalmente ese tipo de ingeniería genética está prohibido, por lo menos en los países donde existe una legislación al respecto. Sin embargo, permanece el hecho que la terapia génica representa una gran esperanza y probablemente será un procedimiento de routine en el próximo siglo, y que la terapia sobre el gene destinado a la línea germinal será el progreso más importante por obtener. En efecto, si y cuando la pondremos en práctica sin el peligro de alterar partes del genoma diferentes de aquellas patológicas, se podrá curar al individuo enfermo y a su descendencia, llegando incluso a desradicar la enfermedad. La ingeniería genética ha sido propuesta también con la finalidad de “mejorar” a los seres humanos. Se trata obviamente de una propuesta insostenible, que no resiste ni siquiera a una revisión ética superficial. Se podrían invocar muchas razones por las que sería ilegítimo recurrir a esta medida eugénica: ¿quién podría definir cuáles son las características “mejores” (personas más inteligentes, más fuertes, más hábiles en algunas cosas, estéticamente más agradables), que seleccionarían a los “reproductores” para mejorarlas, quién sería el responsable, etc.? Afortunadamente las perspectivas de una factibilidad técnica de esta empresa son muy remotas, pero el problema teórico nos recuerda también que no todo lo que puede ser hecho es éticamente aceptable. Una aproximación más realista sobre las intervenciones en campo sanitario que podrían referirse a las generaciones futuras, nos permite individuar un cierto número de intervenciones médicas ya existentes, como por ejemplo las medidas tomadas en el campo de la fertilidad humana y de la reproducción (anticoncepción, procreación asistida, aborto, esterilización), la inmunización en larga escala, la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares y malignas, los progresos en la curación y tratamiento de las enfermedades durante el embarazo y neonatales, un mejor control de las enfermedades infectivas (incluidas 163 aquellas virales), etc. Aunque el impacto de estos factores y su desarrollo futuro sean difíciles de verificar, parece prudente concluir que por lo menos nuestros hijos experimentarán una ulterior reducción de la mortalidad pre-natal, un aumento de la vida promedio (con una consiguiente sociedad que envejece y una sociedad de ancianos), y un cambio de las enfermedades transmisibles en no transmisibles. Las condiciones degenerativas y la demencia, típicas de la edad anciana, probablemente contribuirán ampliamente para formar la lista de las enfermedades del futuro. 3. En lo que se refiere a los aspectos prácticos que están implícitos en dichas consideraciones, parece que nuestras responsabilidades hacia las generaciones futuras sean múltiples, incluso cuando son limitadas al mundo de la salud. Primero, porque no podemos separar las medidas tendientes a la conservación y a la mejora del estado de salud de decisiones sociales, políticas y económicas, tomadas globalmente. Por ejemplo, el abastecimiento de agua potable y la distribución de alimentos son absolutamente esenciales para la salud, pero su disponibilidad para todos los seres humanos depende del modo como se toman y se ponen en práctica decisiones que están fuera del sistema sanitario. Segundo, porque es evidente que la educación sanitaria debe reforzarse, promoviendo un estilo de vida sano y haciendo que las personas sean conscientes de su responsabilidad para mantener su salud y adoptando tipos de vida que excluyan causas de auto-destrucción (alcohol, humo, otras drogas, HIV). Los agentes sanitarios tienen un papel importante en la educación a la salud y tenemos la necesidad del concurso de otros profesionales para lograr los objetivos de la educación sanitaria (maestros en todos los niveles, periodistas y expertos de comunicación, autoridades, ministros religiosos, etc.). Tercero, los agentes sanitarios deben participar en acciones concertadas con quienes están implicados en los problemas ambientales, para mantener y mejorar lo que aún puede ser salvado y evitar el DOLENTIUM HOMINUM 164 dejar como herencia un mundo devastado y deprimente. Cuarto, deben realizarse todos los esfuerzos posibles para garantizar que cada persona acceda a los medios de prevención y de cura ya disponibiles. Esto es de extrema importancia, así como piden justicia (o equidad) y la caridad. Quinto, los que tienen una capacidad limitada, o no la tienen, de defender sus derechos, deben ser protegidos de manera especial y sus presuntos intereses deben ser tratados por alguien que los defienda; es el caso de los niños que se encuentran aún en el seno de la madre, de los minusválidos mentales o físicos y de los ancianos. En una perspectiva futura, esto significa que cuanto hoy se garantiza para defender la vida y la salud del embrión y del feto, para individuar las causas de las enfermedades mentales y encontrar métodos para prevenir y tratar las condiciones que afligen a los ancianos, ciertamente dará resultados para el bienestar de la futura humanidad. La Iglesia católica (me refiero obviamente a toda la comunidad de los fieles) es consciente del reto que plantea esta situación. Dando una mirada hacia atrás a una larga tradición de servicio hacia los necesitados y enfermos, vemos que muchos de sus santos han dedicado su vida a este glorioso servicio. El impresionante número de órde- nes e instituciones han basado su actividad en el cuidado de la salud y, a través de muchos hospitales, casas, facultades de medicina, instituciones de caridad, la Iglesia sigue esta actividad con un profundo impacto en la salud global: en efecto, proporciona atención médica más que cualquier otra institución en el mundo. Nosotros de la Federación Internacional de las Asociaciones Médicas Católicas, tenemos la confianza de que la Iglesia católica será capaz de responder a este desafío y contribuir a mejorar las perspectivas de las generaciones futuras a nivel global, animando su desarrollo físico y espiritual, mejorando la salud y el bienestar de todas las personas, estimulando la solidaridad y la ayuda recíproca, dando nuevo impulso a la investigación, promoviendo los valores fundamentales y curando con pasión a los enfermos y a los pobres. En su ambicioso programa para el siglo venturo (hablamos del proyecto “Salud para todos en el siglo XXI”), la Organización Mundial de la Salud expresa sus preocupaciones sobre las perspectivas de la salud para la actual generación y para aquellas futuras, subrayando la necesidad de una alianza global que se ocupe de este tema. Concluyo afirmando mi convicción de que los agentes sanitarios católicos y las instituciones, así co- mo toda la comunidad, están preparados para contribuir en esta alianza, sin renunciar a sus principios y reconociendo que la propia experiencia, el propio empeño y la propia influencia pueden contribuir de manera importante en ese “cambio recíprocamente benéfico” que la OMS espera de esta partnership. Prof. WALTER OSSWALD Presidente de la International Federation of Catholic Medical Associations (FIAMC) Bibliografía AGIUS, E. The Rights of Future Generations: in search of a intergenerational ethical theory, Catholic University of Leuven, Leuven 1986. AGIUS, E. Generazioni future. En Diccionario de Bioética ( a cargo de Salvino Leone y Salvatore Privitera), ISB y Centro Editorial Dehoniano, Acireale y Bolonia, 1994. HOTTOIS, G., Droits des Génerations futures. En Les Mots de la Bioéthique (eds. G. Hottois et M.H. Parizeau), De Boeck, Bruselas 1993). JONAS, H., Das prinzip Verantwortung, Insel Verlag, Farnkfurt A.M., 1979. LOZANO, B.J. Accesibilidad a los cuidados médicos. Discurso en la 50ª Asamblea Mundial de la Salud, Ginebra 7 de mayo de 1997. PATRIDGE, E. (ED), Responsabilities to future generations, Prometheus Press, New York 1980. RENAUD, M. Os Direitos das geraçoes vindouras. En Bioética. (Coord. L. Archer, J. Biscaia, W. Osswald), Editorial Verbo, Lisboa y S. Paulo 1966. World Health Organization, Health for all in the 21st century (Draft), PPE/PAC 97.5, WHO, Ginebra 1997. IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 165 sábado 8 noviembre MARIE HENDRICKX Salud y destinación universal de los bienes “Haz como la tierra, oh tú que me escuchas. Produce frutos como ella, nunca te muestres inferior a la naturaleza inanimada. Ella no nutre sus frutos para gozar, sino para brindar un servicio. Tú, por el contrario (...), eres tosco e intratable, evitas los encuentros para no estar obligado a dar la más mínima limosna. Tú conoces solamente una palabra: ‘no tengo nada, no daré nada, porque soy pobre’. Sí, tú eres pobre, no posees ningún bien. Eres pobre de amor, pobre de bondad, pobre de fe en Dios, pobre de esperanza eterna”1. Esta es la famosa página de Basilio el Grande sobre la riqueza. Podríamos citar otras frases suyas, de Gregorio Nacianceno, Gregorio de Niza, Juan Crisóstomo, Ambrosio o Agustín2. Si he citado esta frase es porque expresa claramente la concepción cristiana sobre la posesión material. La tradición de la Iglesia siempre ha interpretado el orden del Creador “Sed fecundos y multiplicaos” (Gn 1, 28), como una indicación de que los bienes de la tierra están destinados para todos, para la comunidad humana en su conjunto3. El Nuevo Testamento condena con severidad la riqueza buscada en cuanto tal. Tiene valor sólo como instrumento para vivir mejor la lógica del reino, la lógica de la gratuidad y de la acogida desinteresada. La frase de Lucas sobre este particular (Lc 16, 9-13) es la imposición: “Hacéos amigos con las riquezas injustas”, se puede interpretar de este modo: “Usad lo que poseéis para restablecer una verdadera solidaridad entre los hombres”. Esta visión la encontramos también en el siglo XIII con San Tomás4. Para él, el fundamento del derecho de propiedad es su objetivo: se hace un uso más racional de lo que se posee para sí. Lo aprovechamos mejor para el bien de todos. Esta doctrina nunca será puesta en discusión, pero poco a poco casi caerá en el olvido. A partir del siglo XVII, los manuales de moral tienden a perder de vista la función social de la propiedad. Los que presentan la vida cristiana teniendo en cuenta los preceptos (ej. H. Noldin), juntan toda la enseñanza sobre la economía entorno al séptimo mandamiento: “no robar”, y los que quieren estructurar la existencia según las virtudes (ej. D.M. Prummer), lo reconducen a la justicia entendida como “dar a cada uno lo que le corresponde”. En ambos casos, se comienza definiendo la noción de propiedad y, a partir de esto, se desarrolla la reflexión sobre los deberes de cada uno ante los bienes de los demás. Casi se deja de lado la responsabilidad frente a lo que se posee. La justicia conmutativa toma la delantera sobre la justicia distributiva5. Se trata de una tendencia general de la sociedad y para oponerse a ella se requiere mucha virtud e independencia de espíritu... ser santo, en efecto, según la vocación de cada cristiano... que ha sido siempre in cotra corriente. Individualismo y materialismo La razón profunda de este cambio de óptica es el surgimiento del materialismo y del individualismo que caraterizan a la modernidad occidental. Si nuestra civilización está marcada por estos dos aspectos culturales ciertamente no se trata de una idea muy original. Lo es, en cambio, el subrayar que estas dos tendencias están unidas intrínsecamente entre sí y que se han desarrollado prácticamente al mismo tiempo al final del Medio Evo y sólo podrán ser superadas por el mismo movimiento. Quisisera hacer notar que estas etapas han procurado elementos positivos en la búsqueda de la verdad. Era indispensable una toma de conciencia de la realidad individual y del carácter fundamental de la realidad material. El problema está en poner estas experiencias en un ámbito más preciso en cuanto es más claro. – Ante todo hablamos del individualismo: mientras la sociedad medioeval era considerada espontáneamente como un conjunto frente al cual el individuo no se soñaba reivindicar una propia originalidad y distancia, la cultura del Renacimiento ve extenderse los vínculos interpersonales institucionalizados. A nivel intelectual este fenómeno se traduce con un problema epistemológico planteado con renovada intensidad: ¿qué alcance de realidad podemos acordar a la forma común que permite dar el mismo nombre a los individuos de la misma especie? Se trata del problema de los universales. Para resolverlo, en el siglo V Guillermo de Okham desarrolla decididamente un sistema nominalista que se basa en un empirismo absoluto, según el cual lo real está formado por individuos netamente aislados unos de otros. El concepto de naturaleza humana aparece como desprovisto de valor en el ámbito de la realidad. – El empirismo y el nominalismo llevarán rápidamente a la idea de que todo es materia o que nace DOLENTIUM HOMINUM 166 de la materia. Parece que ésta puede explicar todos los fenómenos físicos o vitales. Es el materialismo del cual encontrarmos ya una tendencia en Gassendi (15481655) y que se expresa claramente en Hobbes (1588-1679). El materialismo y el individualismo están vinculados y convergen en una visión de la sociedad en la que cada uno se cierra en sí mismo. De hecho, si los bienes materiales son los únicos que tienen un peso de realidad, su posesión aparecerá muy pronto como un medio para aumentar la realidad propia, mientras la comparticipación será considerada como una disminución del ser. Habrá la tendencia de confundir el ser con el tener y dado que lo que es material no puede ser dividido sin que la parte de cada uno disminuya, el otro hombre será visto fácilmente como un adversario, es decir como un enemigo. Lo que él posee, yo no lo tengo. Esto aumenta su ser y al mismo tiempo se ve disminuido el mío6. Frente a un rival, la reacción espontánea siempre será de desconfianza: de defensa si soy más débil que él y de agresividad si soy más fuerte. No estamos lejos de la idea de la lucha por la vida, en la que vence el más fuerte. En la sociedad moderna, esto se traducirá con la noción más civilizada, pero en el fondo parecida, de una competencia sin exclusión de golpes. Competencia, beneficio, rendimiento... Las dos revoluciones industriales, la primera que inició en la primera mitad del siglo dieciseis y caracterizada por el dominio de la energía, y la segunda que podemos hacerla comenzar alrededor de 1880 y que proprociona los primeros usos sistemáticos de la información en la industria7, son como los frutos lejanos, pero necesarios, de esta nueva relación con el mundo y con los demás. En efecto, los demás tienen como corolario inevitable, la exaltación de la eficacia combinada con la aspiración materialista a la comodidad, focalizada en el gozo de los bienes de consumo, y exaltada sobremanera por la publicidad, para hacer caminar la máquina económica en la que todos los que tienen voz en capítulo tienen su propia ganancia. ¿Es necesario insistir en el he- cho de que una mentalidad como esta desanima la comparticipación? Hay quien se pregunta: ¿Por qué debemos preocuparnos de los pobres? En el mundo de la eficacia, no hay espacio para la caridad y además es improductiva. Conocemos el sofisma clásico para lavarse las manos: “cuanto más se dé a los mendigos más mendigos habrán y cuanto menos se incitará a los mendigos para producir menos dinero habrá para ayudar a los mendigos”. Se dice que un jefe de una empresa caritativa metería en peligro la vida de la propia empresa y a partir de ese momento se comportaría como un mal jefe de empresa8. Parece que la mayor parte de las voces que cuentan en nuestra cultura redescubren el concepto mismo de una solidaridad que no se basa en el interés. Para la opinión general está lejos de ser la comunidad natural y jerárquicamente ordenada que se proponía la cultura cristiana del Medio Evo, pero que el hombre medieval no tenía a su alcance los medios para realizarla. En efecto, habría podido lograr estos medios solamente a través de la experiencia de la democracia: son la responsabilidad compartida y el diálogo en la autonomía los que orientan el destino común. Hoy nos toca profundizar la finalidad de la democracia porque, si hemos progresado en la forma de realizar una verdadera comunidad humana, casi hemos perdido el ideal. Nociones como “bien común” o “destinación universal de los bie- nes” debemos profundizarlas y replantearlas para el mundo contemporáneo. Esto constituirá todo el esfuerzo de la “doctrina social” que se desarrolla a partir del Papa León XIII. Cuerpo y salud A todo costo se debe evitar una cultura que pierda de vista el hecho de que, por lo menos idealmente, debemos emplear los recursos materiales disponibles para el beneficio de todos, porque desarrollaría una concepción del cuerpo como objeto de gozo más o menos egoísta y reduciría la salud al bienestar. El sufrimiento y también el simple dolor, aparecerían como el mal absoluto, sin ningún sentido. El desarrollo físico, psicológico, es decir “espiritual”, será presentado con la New Age como un subrogado del paraíso al que todos aspiran y que se puede lograr con las propias fuerzas accediendo a una especie de gnosis9. La medicina pensará más al individuo que a la persona. Oscilará entre la pura preocupación de eficacia y la de una satisfacción inmediata del cliente. El cuerpo será parecido a un instrumento, a una máquina de la cual tratamos de mantener los varios elementos en buen estado y si uno no lo logra, los sustituye, según la expresión de Jacques Attali, con piezas de repuesto10. Se trata de una concepción caníbal ya que muy pronto el cuerpo de los pobres será utilizado como una reserva de piezas para trasplante en el cuerpo de los ricos11. Otra forma de canibalismo, esta vez de toda la sociedad contra algunos de sus miembros indefensos, será la investigación sobre los embriones humanos, eliminados a centenares, a veces con la justificación de que los resultados experimentales son fiables solamente cuando se realizan en el material humano, a veces simplemente porque los animales de laboratorio cuestan mucho más. Frente a un paciente moribundo, a menudo el médico dejará que triunfe el propio deseo de eficacia, querrá mantener este cuerpo en vida lo más posible, porque la muerte aparece a sus ojos como una derrota absoluta a su competencia y IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 hará todo lo posible para prolongar el ensañamiento terapéutico. Salvo que deje prevalecer el deseo del enfermo de huir del sufrimiento y practique la eutanasia. En ambos casos, se cuidará de ayudar a su paciente y de asumir su prueba y, a través de ella, ser lo que aspira en su realidad más profunda: enriquecer la dimensión trascendente que es el fundamento de la propia dignidad como persona. Pero no es sólo en la actitud del médico que se revela el desprecio o la ignorancia de lo que propiamente constituye la dignidad humana12. Esta ignorancia o este desprecio se manifiestan en dos expresiones a menudo empleadas en nuestros días para caracterizar la relación con el cuerpo: “el cuerpo es mío” y “yo soy mi cuerpo”. En realidad, como muestra Rémi Brague13, ninguna de estas dos expresiones es suficiente para explicar por qué este cuerpo que es humano debería ser respetado más que el de cualquier mamífero superior. En efecto, el hecho de que sea “mío” no le confiere ninguna dignidad particular. Además, si es verdad que “yo soy mi cuerpo”, yo soy infinitamente más que él y olvidar esto en verdad que permite que yo sea tratado como un número. Lo que da dignidad a mi cuerpo, es justamente el hecho de que el cuerpo es el sostén concreto e indispensable de una infinidad de posibilidades y en particular de la posibilidad de que yo, como ser humano, no me deje condicionar enteramente por él sino lo supere y lo utilice al servicio de otro fin que no sea él mismo. Es la posibilidad que me permite relacionarme con los demás, ponerme a su servicio y hacer pasar gratuitamente el bien de los demás antes que el mío. Este punto lo profundizaremos más adelante. Por el momento, hablando de salud y de destinación universal de los bienes, me parece útil una breve presentación de lo que trata de hacer en este campo la Organización Mundial de la Salud (OMS) con el denominado Nuevo Paradigma de la Salud. Veremos que este esfuerzo, ciertamente fruto de mucha buena voluntad y generosidad, en realidad no logra superar los condicionamientos y los límites de la mentalidad materialista-individualista contemporánea. El “Nuevo Paradigma de la Salud” de la OMS Ante todo, es necesario preguntarse qué cosa es un paradigma. El término pradigma forma parte del vocabulario de las sectas de la “New Age”. En el léxico corriente, indica un ejemplo, un modelo. En el empleo hecho por la Organización Mundial de la Salud, aparece como un modo para comprender y percibir todo lo que nos circunda, un nuevo modo de colocarse ante la realidad. Según el Dr. Hiroshi Nakajima, Director General de la OMS, el paradigma consiste en “una visión mundial en la que la salud es el centro del desarrollo y de la calidad de la vida”14 y, más precisamente, un conjunto de criterios para establecer y efectuar una jerarquía de las prioridades en materia de políticas sanitarias. La definición de salud propuesta por la OMS como “un estado completo de bienestar físico, mental y social”, se inserta muy bien en la línea obsesiva de nuestra época de los conforts, pero desgraciadamente aparece que, al hacerla propia, dicha instancia internacional se propone como un fin imposible, un horizonte que retrocede continuamente, sobre todo porque un estado de completo bienestar “social” es evidentemente imposible en el contexto de la rivalidad generalizada que es provocada por el individualismo. Esta ambición aparece mucho más utópica cuando se piensa que el Dr. Halfdan Mahler, predecesor 167 del Dr. Hiroshi Nakajima, y Director General de la OMS de 1973 a 1988, había asignado como objetivo de la Organización la “Salud para todos en el año 2000”. Es verdad que este objetivo ha sido muy matizado particularmente por la idea de “curas sanitarias primarias”. Es verdad tambien que, en esta tensión hacia “lo mejor”, la OMS ha hecho retroceder realmente la plaga endémica de poblaciones enteras y ha hecho progresar sus condiciones de vida, de lo cual la Iglesia se congratula y a lo que ha de colaborar con todas sus fuerzas. Pero, aun así, la realización de este obietivo resulta, desgraciadamente, lejana. Los responsables de la OMS se encuentran frente a dificultades financieras inextricables: faltan fondos para la salud. Los recursos económicos disponibiles, de dice, son los que son. No es posible hacer que aumenten, al menos en su valor real. No parece quedar sino una posibilidad: cambiar el significado de los términos. ¿El de salud? No, es imposible, forma parte de la sustancia misma de la OMS. Entonces el de la palabra “todos”. Pero no es posible cambiarla sin transformar la misma ética... y esto es lo que algunos temen, que la OMS tienda cada vez más a configurarse y a presentarse como una instancia normativa de la ética. Y justamente a esto tendería el planteamiento del “Nuevo Paradigma de la Salud” cuyo acercamiento ya no se funda en la salud del individuo, sino en aquella de la colectividad15. La OMS considera que hay necesidad de encontrar un equilibrio entre el juramento de Hipócrates (que determina las reglas de la ética médica en función de cada paciente) y los derechos de la sanidad pública, es decir, de la colectividad. De esto podría deducirse, como se dice, casi necesariamente que algunas enfermedades serían menos curadas, y lo mismo sucedería con algunos estratos de la población. Esto parece quizás justificado a partir del momento en el que, para distribuir las curas sanitarias, ha sido introducido el criterio de “esperanza de vida sin handicap”. Dicho criterio sirve para determinar las prioridades sanitarias y, por tanto, a lo que deben servir las ayudas en DOLENTIUM HOMINUM 168 materia de salud para cada país. Esto se basa en el concepto de “año de vida corregido del factor de invalidez”, es decir, el número de años que una persona puede esperar vivir sin handicap en esta o en aquella región del globo. En un contexto utilitarista, en el que se consideran las enfermedades en términos de costo/beneficio, si no estamos atentos se podría llegar así a una terrible consecuencia: sería inútil curar a quienes están afectados por enfermedades que, una vez curadas, dejarán póstumos de discapacitación porque de este modo se prolongarían existencias inútiles y también costosas para la sociedad. Sería necesario curar ante todo aquellas enfermedades que es posible curar con poco gasto y que se espera proporcionarán una buena salud al trabajador: estas son las que habría que ayudar con prioridad. Por tanto, no obstante afirmaciones de principio contrarias, la salud corre el riesgo de no aparecer más como un derecho del hombre en el sentido del “derecho para todos”. Efectivamente, todos tienen el mismo derecho, pero en un cuadro que está determinado por la “esperanza de vida sin handicap”, lo que se diferencia por ejemplo según la edad y la región en la que se encuentran. Por tanto, un congolés no tendría necesariamente el mismo derecho de ser curado que un europeo o que un americano, y lo mismo se diga entre una persona anciana y una joven. Además, la definición global de salud ha permitido considerar como objetivos sanitarios aquellos fines que antes eran considerados fuera de su ámbito (salud reproductiva o genética) y de establecer una nueva jerarquía entre los objetivos sanitarios. De hecho, los objetivos se traducen en términos de nuevos derechos del hombre, vagos, vacíos, en espera de contenido. Es lo que piensa, por ejemplo, Marguerite Peeters16. Según declara, se crearían pseudo-derechos del hombre (el derecho de la mujer a la salud genética para poner en discusión los auténticos derechos del hombre, el derecho del niño a la vida). El lema “Salud para todos en el año 2000” siempre sería válido, pero hay quien teme que esté dirigido sólo para una población que será diezmada mucho antes por las enfermedades de la pobreza y será drásticamente ‘controlada’ por la contracepción, por el aborto17 y por la eutanasia. El ideal, que por ahora no se osaría confesar de manera abierta, pero que según algunos parece estar ya bien presente es: “¡Vivamos menos numerosos, pero más sanos y más ricos!”. De un paradigma a otro... Nos encontramos encerrados en un sistema de pensamiento y de economía que, de grado o a la fuerza, nos conduce al utilitarismo y, si no resistimos con todas nuestras fuerzas, nos lleva al desprecio del hombre, por lo menos del hombre pobre, débil y dependiente. ¿Cómo combatir todo esto? Se dice que estamos viviendo un momento de transformación cultural. ¿Existe un modo de aprovechar para tratar de divulgar una visión más sana del hombre, de su relación con su cuerpo y con sus bienes? El increíble entusiasmo que suscita la persona y el mensaje del Papa, de modo especial entre los jóvenes, quizás es el signo de una esperanza, de un momento propicio que deberíamos aprovechar para ayudar a las personas a descubrir valores que nuestra civilización materialista e individualista ha ocultado de manera sistematizada. Ante todo, preguntémonos en qué consiste este cambio cultural que podría ofrecernos la ocasión para promover un humanismo que, además de favorecer una vida en común más justa y armoniosa, sería un verdadero “prensado” para anunciar a Cristo. Para hacerlo, nos serviremos de una pequeña obra titulada “Humanisme et technique”, escrita por Bruno Jarrosson, francés, profesor de una Escuela de electricidad. Lleva como subtítulo “L’humanisme entre économie, philosophie et science”. El volumen forma parte de la colección Que sais-je? de noviembre de 1996. No creo que sea muy original, pero tiene el mérito de presentar de manera clara un aspecto del problema, sobre todo en la descripción que propone del pasaje de lo que es llamado “paradigma mecanicista”, a la nueva figura de un “paradigma complejo”, que sería el de nuestro tiempo, a partir de los años sesenta. El paradigma mecanicista y el hombre conquistador Bruno Jarrosson describe el paradigma mecanicista, en cuyo ámbito se ha formado la mayoría de nosotros, como una representación del mundo que, en su origen, ha roto con la visión aristotélica. En efecto, hizo su aparición en el siglo XVII y se basa en tres axiomas filosóficos: absolutismo de la razón, cuantificación del mundo y normalización del tiempo. Dicho sistema desarrolla la idea de determinismo y, por tanto, de control del porvenir. El hombre piensa que puede construir el porvenir según sus deseos, de dominar el propio destino. Esto lo lleva a un desarrollo de la técnica sin precedentes, a un salto hacia adelante en la producción. El paradigma mecanicista aplicado al sistema económico, ha hecho posible los rendimientos más espectaculares en la producción que la humanidad haya conocido. A partir de la primera revolución industrial, alrededor del 1750, la productividad global en Occidente ha aumentado de aproximadamente el tres por ciento por año18, lo que es absolutamente enorme. El paradigma mecanicista ha puesto al mundo a disposición del hombre, al que ha dado los medios para dominarlo. Pero esta dominación, dado que se ha hecho concre- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 ta en un contexto individual-materialista, ha puesto el provecho como motor de la sociedad y esto se ha traducido en catástrofes humanas. Catástrofes que poco a poco serán superadas, es verdad, pero sin salir del ámbito que las han provocado: la mentalidad que disuelve los vínculos humanos y concede un super valor a las ganancias materiales, que impulsa a quien tiene la fuerza para que se enriquezca lo más posible y a dominar al que no lo tiene, a condenarlo a la pobreza, es decir a la miseria. Los obreros lograrán mejorar su condición solamente si se unen para cambiar las relaciones de fuerza. Resultará quizás una sociedad tranquila, en la que las fuentes principales de conflicto serán apagadas, en que todo el mundo tendrá interés para mantener el orden. No resultará nunca una sociedad armoniosa, una sociedad que, como auspiciaban Aristóteles y sus discípulos, favorezca la amistad entre sus miembros. Ya lo hemos hecho notar: la sociedad ya no tiende hacia la comunidad como a su ideal. El paradigma complejo y el hombre desconcertado A partir de 1900, el hermoso edificio de líneas regulares de la ciencia moderna es sacudido y luego totalmente remodelado ampliándose a la física cuantista e integrando la teoría de la relatividad. La física cuantista pone en obra, desde sus fundamentos, toda la física newtoniana y la armazón filosófica correspondiente: – ante todo el determinismo: la teoría cuantista no permite una visión determinista de la realidad. La única representación posible del porvenir se vuelve la de la probabilidad que una determinada situación se desarrolle de un determinado modo; – seguidamente, la separación sujeto-objeto: toda medida constituye una interacción entre el sujeto y el objeto, modifica a ambos; ya no es posible concebir la observación neutra del objeto, a distancia. Por otro lado, el mismo objeto cuantista está mal delineado en el espacio. Por tanto, la materia no puede ser concebida como exclusivamente material. Aparece como interacción. El todo ya no puede reducirse a la suma de las partes, las causalidades se entrecruzan, el orden es inestable, continuamente puede nacer del desorden y regresar a él... En lo que se refiere a la teoría de la relatividad, ella nos hace comprender que el tiempo y el espacio se complementan para formar la trama del universo19. El paradigma complejo ciertamente ha provocado un cambio en nuestra relación con el mundo. El hombre de la precedente generación tenía la impresión de tener el universo a su disposición y, del mismo modo, el hombre actual descubre que ha sido superado por su ambiente y por las consecuencias de sus actos. Nuestro contemporáneo se siente vulnerable e impotente. Se encuentra frente a problemas increíblemente temibles. El Cardenal Lustiger20 enumera dos: – el excesivo armamento ha dotado a las grandes naciones industrializadas de una fuerza de choque tal que se puede configurar la autodestrucción de toda la humanidad entre los riesgos calculables. A este punto el hombre se vuelve responsable de la propia historia y le compete decidirse si continuarla o no. – El compromiso ecológico representa una tarea prioritaria de la humanidad. En efecto, la explotación técnica y económica de la naturaleza ya no se limita a valorarla y a desarrollarla para mejorar la vida de los hombres, pero corre el riesgo de destruir equilibrios naturales esenciales, de terminar las re- 169 servas no renovables, de hacer raros y moderadamente calculables los ‘elementos’ naturales originales, es decir, de suprimir las defensas inmunológicas del planeta21. Quizás podemos ver en estos tormentos la raíz de la aspiración para superar la superficialidad de los “golden sixties” por valores más sólidos, capaces de constituir el fundamento de la existencia. Para que esto represente realmente una oportunidad, sería necesario que fuese posible ir más allá del materialismo individualista que corre el riesgo de cerrar nuestra generación como ha cerrado cada vez más la civilización occidental desde hace cuatrocientos años. Es necesario trabajar en nuestra cultura para superar lo que la detiene; debemos esforzarnos para profundizar nuestra realidad y valorar mejor los recursos que nos ofrece. Una oportunidad y un riesgo Debemos redescubrir nuestra verdad sobre el hombre. El hombre del paradigma complejo, mucho más que el hombre del paradigma mecanicista, es un gran enigma para él mismo. El otro hombre se le presenta irreductiblemente distante, cerrado también él en su historia personal, en su interpretación de la vida y de los acontecimientos. Dos grandes peligros pesan sobre la reorganización de los valores en los que debemos trabajar: el primero es la abstracción de la riqueza y el segundo el relativismo moral. – El carácter abstracto de la riqueza Después de 1973, aproximadamente, hemos entrado en la tercera revolución industrial22, caracterizada por la preeminencia absoluta de la información que se vuelve más importante que la misma materia. El que controla la información es rico o puede ser tal en algunos segundos. El que queda fuera de los circuitos, se pone fuera de juego y es condenado a sufrir la ley de los demás. Esto va de igual paso con una internacionalización creciente del mundo de los negocios (globalización). Ya no son los Estados los maestros del juego económico, sino las grandes multinacionales, cu- DOLENTIUM HOMINUM 170 yos movimientos tienen repercusiones a menudo dramáticas para enteras poblaciones. La política es dominada por la economía y cada vez más tiene dificultad para tener en cuenta la dimensión humana de los problemas, mientras están en juego intereses financieros. La fortuna ya no es representada mentalmente con el poseer terrenos o casas, sino como una masa financiera cuya finalidad principal es multiplicarse produciendo beneficios. El deseo de riqueza se vuelve abstracto, si así se puede decir, pero de este modo pierde todo límite23. – El relativismo moral El segundo peligro es el relativismo moral y parece nacer del hecho que la vida en común ya no tiene un ideal, una finalidad. Los individuos simplemente se yuxtaponen y cada uno habla su propia lengua y parte desde su propio punto de vista. La solución más fácil para cualquier problema, es el compromiso: no vale la pena pelear, negociamos, peor aún si en esto cada uno sacrifica un poco de su visión de hombre. Es el precio que se paga para que la ciencia y la técnica sigan asegurándonos un mayor confort... Que la pereza intelectual sea dominada por el indiferentismo o por una ideología cualquiera, el resultado es el mismo; nos encontramos ante el tercer drama que el Cardenal Lustiger denuncia como connotación de nuestra época: el hombre se arroga el derecho de distinguir, en los seres humanos, entre aquel que debe ser definido y tratado como una persona y aquel que puede no serlo. La fraternidad humana universal, fundada en un origen común (que la Biblia llama Adán y Eva) fue negada hace medio siglo y ello desembocó en los genocidios. Este peligro no ha sido eliminado, puede presentarse de nuevo. Sabemos que amenaza propio por el hecho del progreso de la biología y de la medicina24. Por una visión más justa del hombre La lógica del provecho condena a la muerte al hombre débil y priva al hombre fuerte del sentido de la vida. Por tanto, debemos luchar contra esta lógica con todas nues- tras fuerzas. Pero no es suficiente. Es necesario llevar a nuestros contemporáneos a otra visión de sí mismos, es necesario hacerles encontrar el gozo de vivir, porque ella está vinculada íntimamente con el gozo del dar. ¿De qué modo? Quisiera proponer aquí dos caminos: el primero es el descubrimiento de nuestras aspiraciones comunitarias, que corresponde a la superación del individualismo. La segunda, consiste en volver a dar valor a la dimensión social de la propiedad: mis bienes son “para los demás” y contemporáneamente “para mí”, sirven para la comunicación con los demás. Esto corresponde a la superación del materialismo. El instinto social Parece que el primer problema por plantear es el de la felicidad. ¿Qué hace feliz al hombre? Ante todo, podemos constatar la existencia en el hombre de instintos fundamentales, de tendencias primarias, el no apagamiento (o la no sublimación) de lo que en todo caso lo hace desafortunado. Entre estos, los manuales clásicos de antropología distinguían junto a una “inclinación natural” a la conservación de sí, una “inclinación natural” a la vida en sociedad. Es verdad que siempre se podrá presentar el instinto social como un derivado del instinto de conservación, decir que lo primero en nosotros es un egocentrismo radical y que el deseo de vivir con otros no traduce sino la voluntad de emplearlos para nuestro servicio. Pero un pesimismo tan radical no puede basarse en alguna prueba convincente y solamente puede demostrar el sacrificio de sí y la devolución a aquel que sufre y el altruismo en todas sus formas se reduce siempre a un cierto egoísmo ampliado. Por otro lado, si nuestro apego a nosotros mismos tiene influencia también fuera de nosotros, se destruye como egocentrismo. El que da su vida por otro, lo prefiere necesariamente a sí, aunque goza pensando que su gesto será reconocido como heorico. El libro de Jarrosson termina con un interrogante sobre la relación existente entre comfort y felicidad. Aun sin criticar la mentalidad he- donista y consumista de nuestra época, él no puede hacer otra cosa sino constatar que la opulencia material no es suficiente. Solamente el amor, afirma, puede darnos una razón para vivir. “Debemos amar, amar...”25. André Maurois puntualiza en sus memorias que la felicidad más grande de su vida, “los raros momentos de éxtasis” han sido aquellos en los que él “ha sido liberado por el amor y por la caridad” de la vana preocupación hacia su persona (Mémoires, I, 335). Los médicos lo saben: hay personas que mueren felices, incluso si han sido oprimidas por un mal doloroso, simplemente porque la felicidad depende más de la presencia amorosa de otros que del propio estado físico. De este modo, nos arriesgamos a hacer una definición; para confirmarla tendríamos necesidad de volúmenes de referencias bibliográficas y para defenderla, de volúmenes de reflexiones filosóficas. Pero les pido aceptarla como tal teniendo en cuenta vuestra experiencia de vida: la felicidad está en una relación positiva con el otro. Como afirma Emmanuel Mounier, las perspectivas de la persona están abiertas: si el cuerpo puede ser descrito como un “agujero abierto en el mundo y sobre mí mismo (...), la persona aparece a nosotros también como una presencia directa hacia el mundo y hacia los demás, sin límites, mezclada a ellos en una perspectiva de universalidad. Las demás personas no la limitan, sino la hacen ser y crecer. La persona existe solamente cuando tiende hacia los demás, se conoce sólo a través de los demás, se encuentra sólo en los otros”26. El ser humano es capaz de gratuidad y de acogida desinteresada y aquí está todo el pensamiento de Juan Pablo II que sería necesario exponer. Simplemente remarcamos que en esta capacidad de gratuidad, realizada o no, reside la libertad humana auténtica y la trascendencia con respecto a cualquier animal superior. La destinación universal de los bienes La doctrina social de la Iglesia nunca ha entendido la destinación IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 común de los bienes como opuesta al derecho de propiedad privada. En la Rerum novarum León XIII afirma: “Si decimos que Dios la ha concedido (la tierra) en común a los hombres, esto no significa que ellos deben poseerla de manera confusa, sino que Dios no la ha asignado a ningún hombre en particular; ha dejado la delimitación de las propiedades a la sabiduría de los hombres y a las instituciones de los pueblos” (RN, 727). La propiedad privada es un derecho natural. El hombre ha sido creado cuerpo y alma, no puede vivir sin los recursos de la tierra. Ha sido creado también inteligente, capaz de subvencionar a sus propias necesidades, de ser providente. Sólo la propiedad le puede dar realmente los medios. Sin embargo, en la visión cristiana, nosotros no somos maestros absolutos de lo que poseemos sino, como dice Michel Schooyans, sólo “administradores de un mundo puesto a nuestra disposición, de los demás, de las generaciones futuras”28 y nosotros estamos llamados a hacer un uso social de lo que poseemos. A partir de 1891 la doctrina social de la Iglesia siempre se esforzó para hacer entrar en las conciencias la responsabilidad de cada uno con respecto a los propios bienes frente a quien se encuentra en la pobreza o en la miseria. De este modo ha dado una forma más solemne a una enseñanza constante desde los orígenes. Pero será en el Concilio Vaticano II, con la Constitución pastoral Gaudium et spes (69-71), que expresará claramente lo que se estaba tratando de hacer desde hacía un siglo: la propiedad privada es un instrumento para realizar mejor la destinación universal de los bienes29. Los bienes que poseo no tienen como finalidad principal mi satisfacción personal, sino el servicio para todos. En la medida en que los utilizaré para ayudar a los demás para crecer en humanidad, ellos también me harán crecer. Otra definición de la salud La relación con el mundo aparece como una prolongación de la relación con el propio cuerpo. Mi actitud frente a los bienes recalca mi actitud para con mi cuerpo y las dos están unidas intrínsecamente. Si la Iglesia me dice que los bienes de la tierra deben ser colocados al servicio de todos, al mismo tiempo me dice también que debo poner mi cuerpo y mi persona al servicio de los demás. La expresión “el cuerpo es mío” es verdadera si significa que ningún otro fuera de mí tiene el derecho de hacer de mi cuerpo un objeto para servirse de él. Pero no puede significar que yo tenga este derecho. Mi cuerpo no es un objeto, que yo poseo o que otros pueden poseerlo. Mi cuerpo, mi vida física, son para mí como una apertura. Mi cuerpo es la forma concreta de todas mis relaciones con el mundo y con los demás. Mi cuerpo es la expresión misma de mi persona, su expresión material, ya que mi naturaleza es tal que no hay nada mío que no pase a través de la materia. Yo soy infinitamente más que la materia, pero estoy como anclado en lo real a través de mi dimensión corporal. ¿Cómo definir, pues, la salud? Estar en buena salud no puede significar solamente “estar bien en mi cuerpo”, “sentirme bien”. Curar a alquien no significa llevarlo a un estado de satisfacción beata en la que no tenga más necesidad de nada y menos aún a un estado de gozo en el que pueda “aprovechar de la vida”, como se dice vulgarmente, atrayendo para sí a personas y bienes. Por el contrario, curar a alquien quiere decir restablecer y mantener lo más posible su capacidad de intercambio con el mundo y con los demás. Quiere decir luchar con él y por él para que permanezca libre y capaz de encontrar al otro. Quiere decir ayudarlo a elegir mientras pueda la acogida desinteresada y el don gratuito. Por tanto, debemos encontrar un criterio objetivo de salud. Con esta finalidad podemos inspirarnos en lo que dice S. E. Mons. Sgreccia en su “Manual de Bioética”30: “La salud es un estado de equilibrio biológico dinámico, un estado de armonía entre las diferentes partes del organismo”. Este equilibrio dinámico tiene como finalidad realizar la vida física que podemos describirla sencillamente como una energía, una fuerza activa que hace capaces de relacionarse, de inter- 171 cambiar con el mundo y con los demás. Como es obvio, para los creyentes esta fuerza es un don de Dios. Definiéndola como un equilibrio, se da a la salud un criterio objetivo, se hace más fácil el discernimiento entre lo que es ensañamiento terapéutico y lo que es curación necesaria. Nos ayuda también a discernir mejor entre “medicina de lujo” y “medicina de base”, lo que permite una reforma de los sistemas de asistencia social fundada en una mayor justicia. En fin, se da a las personas de buena voluntad la base para entablar una relación más apropiada con su estado físico. El objetivo “Salud para todos en el año 2000” ciertamente sigue siendo una utopía, pero al mismo tiempo aparece como una finalidad a la que efectivamente es posible acercarse y por la cual vale la pena luchar. El “derecho a la salud” de la que habla la OMS se vuelve un derecho real: yo tengo derecho de ser ayudado para mantener y restablecer el máximo equilibrio biológico del que soy capaz. Este derecho lo poseen de igual manera todos los seres humanos. Conclusión De nuestra reflexión sobresalen dos ideas-fuerza: – El materialismo y el individualismo están unidos, conducen a una percepción instintiva del otro como rival, como adversario y destruyen el ideal de la sociedad como comunidad. – La relación con el mundo y con los bienes es la prolongación de la relación con el propio cuerpo. Del mismo modo como se considera al propio cuerpo como un instrumento de placer, así se ponen egoísticamente a los demás al propio servicio y se realiza una explotación excesiva del ambiente. De esto resulta que tenemos urgente necesidad de una visión del hombre más justa, de un redescubrimiento del hecho que realmente somos libres sólo en la gratuidad y en la acogida desinteresada. Por lo demás, de aquí surgen las fuentes del gozo. El papel profético de los cristianos para una distribución más equitativa de los bienes de este DOLENTIUM HOMINUM 172 mundo consiste ante todo, paradójicamente, en la apertura a todo ser humano y en la afirmación que cada uno, cualquiera sea su edad o su estado, tiene algo insustituible para aportar a toda la humanidad, aunque a un nivel muy misterioso. Si es en la familia que se aprende el respeto hacia los demás, la gratuidad y la comparticipación, la Iglesia no insistirá nunca lo suficiente sobre la necesidad de proteger a la familia y de ayudarla para ejercer su misión con mayor generosidad. Pero quizás el anuncio del misterio de la persona lleva al anuncio del misterio de Dios y quizás es solamente el amor del cual el hombre-Dios nos ha amado hasta la muerte que nos permite amar al otro hasta la muerte... MARIE HENDRICKX Profesor en el Instituto Juan Pablo II para la Familia (Roma) Notas 1 BASILIO DE CESAREA, Homélie sur la richesse (Lc 12, 18), 6, 3.6, París 1935, 21.33. 2 Estos textos han sido recogidos por F. QUERE-JAUMES y A. HAMMAN, Riches et pauvres dans l’Eglise ancienne, París 1962. 3 Cf. PONTIFICIO CONSEJO “JUSTICIA Y PAZ”, La destinación universal de los bienes, Roma 1992. 4 TOMAS DE AQUINIO, Summa theologica IIII, qu.66. 5 E. CHIAVACCI, art. Propiedad, en Nuovo Dizionario di teologia morale, Roma 1990, 1030-1040. 1034-1036. 6 Cf. THOMAS HOBBES, Léviathan, éd. F. Tricaud, París, 121-127. 7 B. JARROSSON, Humanisme et technique, París 1996, 59. 8 B. JARROSSON, o.c. 90. 9 Ch. SCHONBORN, La vie éternelle, París 1992, 46-50. 10 J. ATTALI, L’ordre cannibale. Vie et mort de la médecine, París 1979. 11 En 1995, la prensa divulgó los resultados terribles de una investigación realizada por la “Comisión de la ONU contra la discriminación y para la protección de las minorías”: el descubrimiento de un verdadero tráfico de órganos entre los países del Norte y los del Sur, con horribles detalles en lo que se refiere a los niños de la calle en Brasil, Honduras, etc. Cf. Avvenire, 25 de agosto de 1995, 1.9. 12 J.P., Fin de la “dignité humaine” en ethíque? En Concilium 223 (1989), 51-57. 13 R. BRAGUE, Le corps est pour le Seigneur, en Communio V, 6 (nov. 1980), 4-19. 5-6. 14 H. NAKAJIMA, Alocución en la 44ª Asamblea Mundial de la Salud, 7 de mayo de 1991. 15 Discurso del Dr. Nakajima al Consejo Ejecutivo de la OMS, 12 de enero de 1992. 16 Es posible obtener los informes redactados por Marguerite Peeters en el “Centre for the New Europe”, Research Park, De Kaak, B1731 Zellik, Bélgica; cf. en particular los informes 7 de octubre de 1995, y 16-21 de diciembre de 1995 a marzo de 1996. 17 Lo que aparece como prioridad de las prioridades es la “salud genética” (o reproductiva) de lo que el Dr. Hiroshi Nakajima ha referido explícitamente en la Conferencia de El Cairo (discurso al Consejo Ejecutivo de la OMS, 3 de mayo de 1994 y 16 de enero de 1995). Ella implica, como medio indispensable, la regulación de la fertilidad que, según la Conferencia, comporta la interrupción de embarazos no deseados. El compromiso de la OMS en favor del aborto está confirmado, por ejemplo, por la brochure “Women’s experiences of abortion in the Westerns Pacific Region” (Women Health Series, vol. 4), publicada por la sección local de la Organización. Una información divulgada por la prensa en abril de 1995 sigue la misma dirección: una campaña de vacunación antitetánica, patrocinada por la OMS, ha resultado ser en la práctica un programa de aborto de masa: con la excusa de una vacuna, a centenares de mujeres se les ha practicado una inyección de productos químicos que reaccionan contra las hormonas producidos por la madre al inicio del embarazo, causando así la muerte del niño. Estas mujeres se han quedado estériles: todos sus futuros embarazos se concluirán con un aborto espontáneo. La OMS ha negado los hechos, pero, después de una encuesta, la Cruz Suprema de Manila ha detenido el programa de vacunación. Varios documentos de la OMS reconocen su participación activa en las políticas antidemográficas de la ONU. 18 B. JARROSSON, o.c. 35. 19 Sobre esto, cf. B. JARROSSON, o.c. 41-42. 20 J-M. CARD. LUSTIGER, La nouveauté du Christ et la Post-modernité, en Communio 15 (1990), 2, 12-23. 21 J-M. CARD. LUSTIGER, o.c. 18. 22 B. JAROSSON, o.c., 62-66. 23 E. CHIAVACCI, o.c. 1037-1039. 24 J-M. CARD. LUSTIGER, o.c. 15. 25 B. JAROSSON, o.c. 118. 26 E. MOUNIER, Le Personnalisme, París 1949, 38. 27 Cf. la edición del Pontificio Consejo Justicia y Paz, De ‘Rerum novarum’ a ‘Centesimus annus’, Roma 1991. 28 M. SCHOOYANS , Discurso en la apertura de la Academia Pontificia de las Ciencias Sociales, 25 noviembre 1994. 29 E. CHIAVACCI, o.c. 1037. 30 Cf. ELIO SGRECCIA, Manuale di Bioetica, I. Fondamenti ed etica biomedica, Milán 1988. Mesa Redonda La cooperación internacional con vistas a la solidaridad DOLENTIUM HOMINUM 174 JOSÉ A. PUJANTE I: Las Organizaciones No Gubernamentales Muchas veces nos preguntamos si realmente los pueblos de la Tierra se comportan como hermanos y la respuesta puede inducir a pensar que la Humanidad está deshumanizada. Con amargo escepticismo debemos admitir que la relación entre ellos, en ocasiones, ni tan solo alcanza la categoría de amistad, buena vecindad o respeto mutuo; valores, todos ellos, fundamentales para la concordia. La convivencia ha sido difícil desde la noche de los tiempos, y la tolerancia no siempre ha presidido el trato entre tribus, etnias y naciones limítrofes. Esta insuficiente fraternidad es la base, tristemente realista, de la escasa solidaridad ejercida a lo largo del curso de la Historia y la causa de la precariedad de los escasos períodos de paz en la existencia de la Humanidad. El egoísmo del mundo desarrollado ha sido frecuentemente el motivo de una injusta distribución de los bienes. Tal vez ese proceder, esa actitud, debe ser consustancial a la naturaleza humana, pues es sencillo observar, tanto a nivel individual como colectivo, que la evolución de la conducta ontofilogenética de las personas se manifiesta en una tendencia a ignorar a los menos favorecidos. Por eso es tan importante inculcar en los más jóvenes la bondad, para que pueda manifestarse en el futuro la vertiente generosa y cordial de la especie y las generaciones venideras disfruten de un mundo más justo, armónico y equilibrado. Actualmente, como en el pasado, unos tienen mucho y otros poco (aunque con el paso de los siglos se han ido alternando las situaciones, pues civilizaciones que conocieron la prosperidad luego se arruinaron y viceversa), de manera que de ese desequilibrio – y de un cierto res- coldo de piedad – tuvo que surgir la necesidad de la Cooperación. La Cooperación como acto de amor fraterno, de filantropía, de caridad hacia el prójimo; la cooperación como expresión de solidaridad, con fines puramente humanitarios, alejada de los propósitos comerciales o especulativos. La cooperación, en definitiva, no es otra cosa que el triunfo de la voluntad de aplicar la mejor y más noble faceta de la persona, del ser humano: ayudar a quien lo necesita, como nos recuerdan las Sagradas Escrituras, como predicaba con el ejemplo Jesús en su magisterio. No cabe duda de que, en los últimos años, numerosas organizaciones de muy diversa ideología y estructura han ido asumiendo esa ingente tarea de servir a nuestros semejantes aún en las situaciones más difíciles, en los escenarios más hostiles, en las condiciones más adversas. Paulatinamente, esos colectivos fueron aglutinando a personas de muy variada procedencia, y prestaron sus servicios en los rincones más necesitados del mundo, gracias a algunos logistas y planificadores, pero sobre todo merced a una fuerza capaz de superar las mayores dificultades: los innumerables voluntarios, que con su entusiasmo y tenacidad logran realizar el milagro cotidiano de devolver la salud a aquellas personas que creyeron perderla para siempre. Y se realizan consuetudinariamente esas duras tareas sin distinción de razas o credos. Ahí está el verdadero patrimonio de las organizaciones humanitarias: en su gente. Y todos lo sabemos. Pero sería ocioso recordar ahora la evolución reciente de tales entidades en los últimos decenios. Casi todas se han configurado o redefinido bajo los estandartes de la coo- peración no gubernamental; unas como complemento “rebelde” de las acciones de los gobiernos de diferentes países; otras como “alter ego” de los gobiernos, en una cierta connivencia con estos, para implulsar planes que difícilmente serían admisibles con cargo al erario público en sociedades democráticas; y otras, simplemente independientes. Mas, tales afirmaciones no desvelan ningún secreto, sino que son moneda común en el entramado de acciones y subvenciones que mueven cifras astronómicas y convierten los recursos económicos en un preciado tesoro para ser administrado en el nombre de la solidaridad. No obstante, mucho antes de estos tiempos actuales, en que diversos sectores de la sociedad civil moderna, dinámica y participativa se sienten especialmente motivados para ayudar a los hermanos que sufren en los países del Tercer Mundo, hubo ya hombres y mujeres que consagraron su vida a estar al lado de los necesitados, a dar lo mejor de sus existencias para salvar espiritual y físicamente a los enfermos – sin importarles el riesgo de contagio de patologías gravísimas o las reacciones de los hechiceros de la tribu ante las complicaciones y agravamientos –. Algunos fueron laicos, y otros, queridos amigos, y ustedes lo saben bien, fueron religiosos. No puede escribirse la historia de la Humanidad sin citar a los misioneros. Ni puede hablarse, por tanto, de cooperación humanitaria sin mencionar a estas personas que, desde hace muchos siglos, recorren el planeta de extremo a extremo, siguiendo indicaciones de sus órdenes y Congregaciones, y se instalan allí donde más se les necesita. Ellos, en nombre de la Iglesia, están realizando esta ardua labor evange- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 lizadora con casi dos mil años de antigüedad. No sólo para salvar las almas, sino tambien para sanar los cuerpos. Esta experiencia bimilenaria es bagaje suficientemente rico como para poder sentirnos todos orgullosos de su espíritu de sacrificio, de su abnegación y de las vidas que han podido recuperarse así como de las esperanzas recobradas por tantos y tantos millones de desheredados de la fortuna. A propósito de esta afirmación, recuerdo haber presenciado recientemente escenas en Rwanda que resumen claramente el riesgo de que hechos puntuales, circunstanciales, puedan arrastrar como una riada todos los esfuerzos realizados durante generaciones. Tras los enfrentamientos entre Hutus y Tutsis, unos y otros sufrían lesiones y enfermedades derivadas del conflicto armado y, en los maltrechos hospitales y centros de salud, los misioneros y misioneras que los curaban – a unos y otros, sin distinción – oían exclamar con frecuencia: “este Dios en el que me enseñáis a creer no es tan poderoso como decís si no puede evitar que mi enfermedad acabe con mi vida, ni es tan bueno puesto que ha permitido que mis hijos y toda mi familia mueran injustamente. Este Dios no nos quiere. Eran mejores los dioses de mis antepasados, que nos protegían. Voy a dejar de rezar...” Aunque se trate de razonamientos propios de la naturaleza humana, comprensibles en momentos de desesperación, máxime cuando existe un sustrato religioso animista y una cultura ancestral con profundas raíces en atavismos de muchas generaciones, son un exponente de cuán delicada es la construcción pieza a pieza que tienen como tarea los misioneros. Estos misioneros de hoy y de siempre, son, sin lugar a dudas, los pilares de la cooperación contemporánea, y desde luego, la semilla de las organizaciones no gubernamentales (ONGs) – tan sofisticadas unas, tan sencillas otras – que realizan muy loables acciones en un mundo tremendamende complejo y sometido los polimorfos dictados y vaivenes de los intereses políticos y económicos, del poder de la información, de la buena voluntad de las gentes, de la hipocresía y también, por que no, de la inocencia. Dicho, pues, que el origen de la cooperación sanitaria se remonta a las acciones de los misioneros, es preciso apresurarse a constatar que no solamente se trata de una visión pretérita, nostálgica, sino que en la actualidad son miles los hombres y mujeres que en nombre de la Iglesia Católica trabajan en tierra de misión, lejos de sus casas. Como ejemplo resulta inmejorable el de Italia, que en su territorio cuenta con 50.000 religiosos entre sacerdotes diocesanos y sacerdotes regulares, al tiempo que mantiene otros 16.000 como misioneros en países lejanos. Y la mayor parte de ellos, además de su empeño de apostolado de la fe, realizan sobre todo misiones de carácter sanitario. Incluso en esta actividad pastoral, la Iglesia puede demostrar su fuerza ya sea como capacidad de proclamar el Evangelio, ya sea como momento ecuménico en el seno de las diversas confesiones cristianas, el protestantismo, la ortodoxia, etc, y como momento de encuentro inter-religioso con las más diversas doctrinas y credos: Islam, Judaísmo, Budismo, Hinduismo, etc. La historia de las misiones, especialmente bajo la perspectiva de la pastoral sanitaria, es ciertamente la parte más rica de la historia de la Iglesia en la Edad Moderna y Contemporánea, pero tal hecho no siempre ha sido puesto de manifiesto en sentido pleno. La Iglesia, haciéndose misionera, consigue además de una evangelización, dirigirse, como Jesús, a los sufrientes y a los enfermos de todo el mundo, conviviendo con ellos, incluso con los moribundos, acompañándolos hasta los últimos estertores, en la proximidad de la muerte. ¿En cuantas ocasiones la acción de los misioneros está actuando como substitución vicariante de las carencias de los sistemas públicos de salud desestructurados de los países del Tercer Mundo, los cuales tienen como víctimas a la población inocente, tras guerras o catástrofes naturales? Queda en el aire la respuesta... Pero, como decía, la Iglesia, con su deber y mandato, no podía más que situarse, como Cristo, con y entre los enfermos, verdadero espacio físico, metafísico y bíblico en el cual se refleja la reconciliación humana; pues no se reconcilia el hombre ni consigo mismo ni con los demás, sin responder a su demanda de salud física y espiritual. En las palabras de nuestro querido y admirado Cardenal Fiorenzo Angelini, que cito textualmente, 175 queda plasmada la evolución esencial de cuanto describía anteriormente: “Casi un estereotipo designa a San Juan de Dios, a San Camilo de Lellis y a sus seguidores como los apóstoles de los enfermos. El apóstol es aquel que es mandado a evangelizar. El apostolado entre los enfermos comporta la superación de una concepción restrictiva de la pastoral sanitaria. Y las misiones que, sobre todo a partir de la época de los dos santos, han experimentado un creciente desarrollo, han tenido en la pastoral sanitaria su momento más cualificado y gratificante, gracias, particularmente al surgir en la Iglesia de múltiples institutos religiosos masculinos y femeninos, muchos de los cuales lo han hecho para la misión ad gentes. Resulta obvio que después del ejemplo dado por las misiones religiosas, la sociedad ha ido generando sus propias misiones de carácter laico. Conscientes de que el Estado no podía atender las múltiples demandas urgentes de países en vías de desarrollo, fueron articulándose las primeras asociaciones, fruto de encomiables ideales, y embrión de las actuales Organizaciones No Gubernamentales. Hace veinte años, apenas un puñado de soñadores hacían frente a proyectos de ayuda a zonas deprimidas del planeta sin más apoyo que el de las campañas populares, que conseguían una tímida, o a veces entusiasta, colaboración social, y alguna subvención de particulares y empresas privadas. En casos muy afortunados se podía lograr una simbólica participación económica o logística de las administraciones públicas. Pero paulatinamente se fueron organizando en estructuras más complejas. Los gobiernos, que ya destinaban sus partidas presupuestarias a la cooperación con diversos países por motivos humanitarios, políticos y comerciales, no prestaban demasiada atención a esos lobbys en potencia, todo un cambio cultural en ciernes. Pocos podían imaginar entonces el rol que iban a desempeñar las ONGs en un futuro no lejano. Las ONGs han proliferado de una manera ciertamente espectacular. Unas son religiosas, confesionales, y otras no; unas son manifiestamente políticas, otras no lo son; algunas tienen claramente definido su ideario, otras no tanto; algunas aspiran a trabajar en determinados países y tienen tan sólo una DOLENTIUM HOMINUM 176 sede central, mientras otras se han convertido en auténticas multinacionales, en máquinas verdaderamente poderosas, y a su alrededor giran empresas e instituciones, voluntarios y asalariados con sueldos de ejecutivo de compañías privadas. Incluso, ¿por qué negarlo?, en algunas de estas organizaciones, donde algunos obscuros personajes han tenido las manos libres para actuar y la facilidad de enternecer a la sociedad con imágenes sobrecogedoras de negritos en campañas publicitarias a través de los mass media, ha anidado la corrupción. El manejar “productos humanitarios”, “material altamente sensible” no ha impedido que la vileza del ser humano muestre su más miserable faceta explotando las escenas de sufrimiento, el dolor de otros seres, para beneficiarse jugando con algo tan serio como los sentimientos de las personas, su bondad y su capacidad de reacción emocional. Pero, afortunadamente, como en cualquier comunidad, finalmente la lucha contra el fraude y las acciones ilícitas permite extirpar la masa podrida y se restituye así el buen nombre y el respetable funcionamiento de estas admirables organizaciones. Mas, no puede recaer todo el peso de las actuaciones de solidaridad sobre las ONGs, ni éstas pueden por sí mismas generar los fondos económicos necesarios para financiar sus costosos proyectos. Es preciso que los recursos estatales, el dinero público de todos los contribuyentes, sea sabiamente distribuido entre las ONGs que presentan iniciativas coherentes y adecuadamente planteadas. En España, desde que se detectó la necesidad de crear un marco legal para las múltiples actividades relacionadas con la cooperación internacional, en 1992, se ha recorrido un largo camino hasta que, hace escasamente cuatro meses, en julio de 1997, el Consejo de Ministros aprobó el proyecto de Ley que, tras arduos debates parlamentarios, ahora será sometido al Congreso y al Senado. De una manera muy resumida, la nueva ley se ordena alrededor de seis ejes o capítulos fundamentales. El primero se dedica a la política española de cooperación, definiendo su régimen jurídico, así como el objeto, ámbito de aplicación, principios y prioridades. El segundo capítulo se refiere a la planificación, modalidades y vías de cooperación pública bilateral o multilateral. El tercero atribuye competencias a los órganos operativos de la cooperación. En el cuarto se recogen los datos sobre los recursos materiales asignados a esta política. El quinto se ocupa del personal al servicio de la Administración del Estado en el ámbito de la Cooperación, y el sexto capítulo se refiere a la cooperación no gubernamental, definiendo las organizaciones privadas de cooperación para el desarrollo y su registro público, los sistemas de ayudas y subvenciones, y el establecimiento de incentivos fiscales. Aunque parezca obvio, la ley refleja el objetivo fundamental de la cooperación española para el desarrollo: la lucha contra la pobreza en los países en vías de desarrollo. Y para evitar no pocas ambigüedades, clarifica las definiciones de Organizaciones no Gubernamentales y el Estatuto del Cooperante. En conjunto se pretende contribuir a una mejora cualitativa y cuantitativa de la política de cooperación. Y se creará, a tal efecto, el Consejo Interterritorial de Cooperación, destinado a armonizar las actuaciones de los organismos públicos (nacionales, autonómicos y municipales) o privados, así como a intercambiar información sobre asuntos relativos a los proyectos de cooperación. Es un paso importante en el proceso de incorporación de España al escenario de los países europeos que destinan partidas de su presupuesto para la ayuda humanitaria. No alcanza casi ninguno el 0.7% del PIB, que diversos sectores de la sociedad exigen con una cierta presión, pero es relevante el esfuerzo que cada año se va haciendo en este sentido. Hay que considerar, en un ejercicio de realismo y de memoria histórica, que España ha pasado en pocos años de ser un país receptor de ayudas a ser un país donante. Hace casi un lustro, cuando las aportaciones de España empezaron a ser algo más consistentes, el Comité de Ayuda al Desarrollo (CAD) de la OCDE, recomendó a las autoridades contar con una legislación que permitiera una mayor coordinación en las ayudas y una mejor planificación a largo plazo; es decir: la elaboración de una Ley de Cooperación. Tras ese largo camino, una de las novedades de esta ley es la creación de los Fondos de Cooperación al Desarrollo, gestionados por el Ministerio de Asuntos Exteriores, con destino a los países más pobres. Estos recursos son distintos de los Fondos de Ayuda al Desarrollo (FAD) distribuidos por el Ministerio de Economía y que están ligados a contrapartidas obligatorias por parte de los países receptores. (El Ministerio de AAEE gestiona el 38% del dinero destinado a cooperación y el Ministerio de Economía el 62%). En conjunto, el gobierno tiene previsto destinar en 1998, unos 190.000 millones de pesetas para Cooperación, de los cuales alrededor de 8.000 millones se concederán a las diversas ONGs, para realizar 252 proyectos. La cantidad que las ONGs solicitaban para la totalidad de los proyectos presentados, 484, ascendía a 18.000 millones. Pero existen múltiples fórmulas para contribuir a la mejora de la cooperación. En el seno de la pluralidad de España, la Comunidad Autónoma de Cataluña dispone ya desde hace algún tiempo de diversos mecanismos que permiten canalizar las ayudas de diversa procedencia para materializar proyectos humanitarios en los más variados países de la Tierra. Un sólido tejido social muy motivado y proclive al asociacionismo y la solidaridad, ha hecho que este pueblo proverbialmente generoso haya puesto en marcha iniciativas en las que, una vez más, la sociedad civil se ha adelantado a las administraciones públicas. No obstante, además de la actuación privada y popular, en 1997 el Gobierno de Cataluña ha concedido ayudas a la cooperación para los países en vías de desarrollo por valor de 1.450 millones de pesetas, una cifra que supera a la de ejercicios anteriores, ya que desde 1994 se viene practicando esta política de ayuda a las naciones menos favorecidas, a través del Comisionado de Actuaciones Exteriores, asesorado por el Consejo Catalán de Cooperación, que aglutina representantes de los más variados sectores de la sociedad y de diversas ONGs. La mayoría de los aprobados eran proyectos y programas de índole sanitaria. El enunciado de la propia convocatoria de subvenciones económicas es por sí mismo una expresión de la filosofía inspiradora: “La cooperación al desarrollo constituye un deber ético de toda sociedad demo- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 crática y de todo pueblo que, como el catalán, proclama como valores superiores de su vida colectiva la libertad, la justicia y la igualdad. Estrechamente vinculado con estos valores está el de la solidaridad que tiene que existir entre los ciudadanos de nuestro país, pero también para con las personas más necesitadas de los países en vías de desarrollo. Ante un mundo en el que crece la globalización y la interdependencia socio-económica, los problemas del subdesarrollo adquieren un relieve destacado. Por eso es preciso impulsar en la sociedad el valor de la solidaridad internacional que significa interesarse, conocer y actuar individual y colectivamente para cooperar con otros pueblos y encontrar las vías que conduzcan a la mejora de sus condiciones de vida y al desarrollo democrático, económico y social. A fin de dar respuesta a la creciente sensibilización y concienciación de la población en la cual ha habido siempre y tradicionalmente sensibilidad por los problemas del Tercer Mundo, el Gobierno de Cataluña impulsa y coordina una política de cooperación dando apoyo a las iniciativas de la sociedad civil, que en buena medida se canalizan a través de las ONGs y otras instituciones y entidades sin afán de lucro que actúan en el ámbito de la cooperación y la solidaridad”. Sin lugar a dudas, el mayor porcentaje de proyectos son los de cooperación sanitaria, elaborados libremente y de motu proprio por las ONGs y respaldados por las estructuras gubernamentales, destinados, básicamente a disminuir o eliminar las causas de la pobreza y a elevar el nivel de higiene y de salud en las poblaciones diana. Pero, además de esta política de cooperación adoptada por el Departamento de Presidencia, en el entorno del Departamento de Sanidad, el Institut Catalá de la Salut (ICS), también impulsó imaginativos procedimientos para contribuir a mejorar las acciones de cooperación específicamente sanitaria, de manera complementaria, sin que supusiera una nueva aportación económica en dinero, en cash, sino en especias, en forma de recursos humanos y materiales. Esta institución, entidad gestora de la Sanidad Pública, en transición para ser convertida en una corporación sanitaria, agrupa 32.000 em- pleados y está considerada la mayor empresa, el mayor empleador, de Cataluña. En 1995 se creó la Oficina de Cooperación Sanitaria Internacional, con sede en su Centro Corporativo. Desde esta nueva unidad se pretendía propiciar las medidas oportunas para que los profesionales: médicos, enfermeras, y personal no sanitario de hospitales y centros de asistencia primaria de la amplia red del ICS pudieran incorporarse a los proyectos de cooperación diseñados por las diversas ONGs. Evidentemente, se trataba de evitar que el Instituto, como ente de Sanidad Pública se comportase como una macro-ONG, elaborando sus propios programas, lo que hubiera sido una competencia desleal desde la Administración, una intromisión de dudosa moralidad en terreno ajeno, y una usurpación de funciones a todas luces ilegítima. De manera que parecía más sensato dotar de mecanismos a la siempre anquilosada Administración para que los funcionarios y personal estatutario pudieran gozar de facilidades para abandonar temporalmente su puesto de trabajo en la sanidad pública y conservar la plaza y, en muchos de los casos, su retribución íntegra, cuando se incorporaran a proyectos de cooperación, tras solicitar un permiso especial. Para una Institución de tal complejidad, era muy importante no caer en la burocratización, antes bien, era preciso agilizar los trámites, y resultar altamente operativa en la gestión de los permisos para que el personal quedara en situación de ponerse a disposición de la ONG que le requería – en ocasiones, con urgencia – e incorporarse inmediatamente a proyectos en países de Africa, Asia o América Central y del Sur. Se elaboró y se publicó el conveniente corpus legal y normativo que contemplaba tales procedimientos y circunstancias, de manera que ese gran colectivo de profesionales al servicio de la administración pública pudiera acceder a cumplir sus deseos de ser útil, de ayudar a sus semejantes, a la porción de la humanidad sumida en el sufrimiento, dando así un nuevo sentido a sus vidas, en ocasiones grises por la cotidianidad y la rutina del trabajo en centros sanitarios urbanos, en ciudades donde la salud está ya garantizada. Como se ha se- 177 ñalado, conservando el derecho a la percepción de emolumentos, sin perjuicio de que la ONG pudiese establecer remuneración, a menos que se acordara expresa renuncia. Esta re-motivación de los agentes sanitarios, este re-ilusionarse con el ejercicio de su vocación y al mismo tiempo ofrecer lo mejor de su experiencia a enfermos muy necesitados es, sin duda, un adecuado complemento a la labor que, como se ha dicho anteriormente, realizan infatigablemente los misioneros e innumerables religiosos en nombre de la Iglesia. Sin duda alguna, el Hombre, es el mejor activo de las empresas. Dicho de otro modo, con lenguaje más finisecular: los recursos humanos son el más preciado patrimonio vivo de las organizaciones, su más preciado valor. Y las instituciones no iban a ser una excepción; bien sabido es que su gente es su fuerza, y en base a este espíritu de servicio a la colectividad, a la sociedad – tanto dentro como fuera de las propias fronteras – se deben articular las más diversas políticas de estado. Esta gratificante iniciativa llevada a cabo por el Institut Catalá de la Salut, ha permitido devolver la esperanza de ser cooperante a muchos agentes sanitarios, médicos, enfermeras, psicólogos, asistentes sociales, camilleros, técnicos, mecánicos, y también la esperanza de la vida a muchos anónimos destinatarios de la buena voluntad y las acciones de los sujetos citados. El trabajo de estos profesionales en esos lejanos rincones del planeta no será estéril. Básicamente, para ahorrarles a ustedes una descripción pormenorizada, resumiré muy brevemente, casi telegráficamente, las cuatro grandes líneas a modo de objetivos conceptuales que se contemplan para desarrollar en la práctica la filosofía inspiradora que les he expuesto. Sin entrar en detalles, el primer gran bloque está constituido por los principios que regulan como facilitar las ayudas para que el personal propio pueda abandonar temporalmente el puesto de trabajo a fin de incorporarse a proyectos de cooperación coordinados por las diversas ONGs nacionales e internacionales. El segundo consiste en determinar los canales y circuitos adecuados para que, a través de diferentes ONGs, pueda atenderse en los hos- DOLENTIUM HOMINUM 178 pitales y centros de asistencia primaria de la red del Institut Catalá de la Salut, e incluso de otros establecimientos concertados, a los pacientes de países del Tercer Mundo que no pueden recibir tratamientos médicos o quirúrgicos en sus lugares de origen. Generalmente las ONGs asumen el coste del traslado del enfermo y la Sanidad Pública los gastos de asistencia, que en ocasiones ascienden a cifras muy elevadas. Es preciso, claro está, un depurado proceso de selección. El tercero de estos bloques de ayuda a la cooperación es el que configura un gran almacen – virtual, por listados informáticos – en el que se pueda inventariar y clasificar todo el material, el instrumental y los equipamientos sanitarios no utilizados, para que estén a disposición de las ONGs que lo soliciten a fin de enviarlos a países del Tercer Mundo. La mayoría de aparatos y artículos que están en desuso en los hospitales de los países desarrollados por haber quedado obsoletos, funcionan y son de gran ayuda en los centros mal dotados de los más pobres, donde pueden considerarse tecnología de vanguardia. El cuarto y último apartado viene referido a la definición de procedimientos para permitir que agentes sanitarios de estos países que han visto desestructurarse sus precarios sistemas de salud: médicos, enfermeras o directivos, que han perdido el hábito de operar y atender en condiciones normales, alejados de las nuevas técnicas o de los más elementales avances, puedan reciclarse. Unas semanas de stage, de permanencia entre colegas de centros sanitarios modernos, conviviendo con instrumentos apropiados y la práctica diaria con sesiones clínicas, permitirán actualizar conocimientos, intercambiar culturas y aprender nuevas fórmulas en el arte de curar que, sin duda, serán de gran utilidad – en la medida que puedan ser aplicables – a sus compatriotas enfermos. Planteamientos de este estilo, de complicidad y verdadera colaboración entre estructuras gubernamentales y ONGS, se están produciendo en la mayoría de países desarrollados. La vieja Europa, mientras construye su edificio común, con materiales de diversa procedencia y discrepancias arquitectónicas, no ha olvidado aunar sus esfuerzos para destinar cuantiosos fondos económicos para la cooperación. Y también los países de América y Asia que están en disposición de hacerlo, han arbitrado medidas para ayudar a las naciones menos favorecidas. Probablemente, estas actuaciones siempre podrían ser mejorables, como casi todo en la vida; pero, en cierto modo, son de agradecer, pues podía haber sido peor. Demuestran una tímida e incipiente sensibilidad política hacia los necesitados y los enfermos sin recursos abandonados a su suerte, que en otros momentos de la Historia – como argumentaba al iniciar este parlamento – no hubiera sido posible. Por cierto, permítanme añadir que expreso mi más firme convicción de que los fondos destinados por unos y otros llegan a su destino humanitario, fraternal, al tiempo que hago esfuerzos por rechazar las tentaciones de creer, pese a algunas informaciones contundentes, que hay quien se lucra con estos dineros. Quiero conceder un voto de confianza a la bondad de la naturaleza humana, aunque a veces resulta un difícil empeño... El Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios tiene un importante rol a desempeñar en esta apasionante Cruzada, en esta noble lucha para combatir la injusticia y para lograr un mundo más justo y donde la piedad resplandezca entre los pueblos hermanos. Su posición es privilegiada para liderar esa campaña cuya finalidad es de una grandeza incuestionable: por una parte, la obvia ascendencia sobre los religiosos y religiosas en tierra de misión; por otra, la posibilidad de influir en gobiernos de los más diversos países del mundo; la capacidad de actuar a nivel de las altas instancias de los organismos internacionales (ONU, OMS, UNICEF, y diversas ONGs de implantación mundial); y la facilidad para abordar a nivel ecuménico la problemática de la cooperación sanitaria internacional desde la óptica inter-religiosa. Desde su creación, el Pontificio Consejo ha evidenciado el gran potencial que alberga y cuán beneficiosa puede ser su actividad para la doliente humanidad, la que sufre en silencio y muere tras enfermedades que en occidente se pueden curar por unos pocos centavos. La Institución no olvida a todos esos seres humanos y su recuerdo permanente ha sido ampliamente evocado por el Cardenal Fiorenzo Angelini, tan querido en nuestro corazón, que fue impulsor, “alma mater” y presidente del Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios. No cabe la menor duda de que tras once ediciones de la Conferencia Internacional bien consolidada ha conseguido, junto con su equipo, transmitir al mundo la estrecha y significativa unión entre Iglesia y Salud en el Mundo, especialmente en el umbral del Tercer Milenio. Llegado el momento del relevo, es justo añorar a Su Eminencia Reverendísima el Cardenal Angelini y desde la nostalgia, pero con la determinación de continuar firmemente la tarea, hay que consagrar todos los esfuerzos para que el nuevo presidente, Monseñor Javier Lozano, prosiga con el peregrinaje – real y virtual – a fin de difundir el mensaje y los hechos de la acción pastoral para ayudar a los enfermos. Las iniciativas del Pontificio Consejo bajo una y otra presidencia han contado siempre con la bendición y el apoyo de Su Santidad Juan Pablo II. El Papa ha mostrado siempre su vocación y decidida voluntad de estar al lado de los enfermos, esa parte de la población que se ha visto desposeída del don divino de la salud y que precisa de toda nuestra cooperación más generosa y desinteresada. El Santo Padre ha convertido en prioridad de su apostolado crear una conciencia mundial sobre la atención sanitaria de los más desvalidos, de los más pobres y moribundos. Y el Pontificio Consejo es el mejor instrumento para llevar las coordenadas de este camino de salvación a todos los lugares del Globo. El pontificado de Juan Pablo II maravilla a la opinión pública por su dinamismo. Es un Papa viajero (en casi 20 años ha recorrido tres veces la distancia entre la Tierra y la Luna); es un Papa montañero (y yo, que comparto humildemente con Su Santidad tal pasión, conozco cuán útil es la soledad de las cimas, como escuela de vida, para meditar sobre la existencia, la mística y la metafísica); es un Papa misionero (pues ha dedicado gran parte de su periplo a los países del Tercer Mundo, compartiendo el dolor y el sufrimiento con los enfermos más deshauciados). Y, además, se IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 tiende la mano a otras confesiones, en el más abierto ecumenismo, para que los creyentes hebreos o los musulmanes, por poner dos ejemplos, puedan llevar el discurso de la cooperación sanitaria a las sinagogas y a las mezquitas, y entre todos contribuir a mejorar la convivencia. Incluso Indro Montanelli, intelectual y veterano filósofo camuflado de periodista, reconoce la ingente labor llevada a cabo y manifiesta públicamente que se confiesa “agnóstico y admirador de Juan Pablo II, a quien considera una de las grandes figuras de este final de siglo”. Es indudable que la siembra de valores espirituales y morales que realiza el Sumo Pontífice ha de redundar en un estímulo para todos los que en el Tercer Milenio hemos de seguir ayudando a los que más lo precisan. Pero, la vida no sólo consiste en realizar trabajos variados, sino en tratar de aprender de las más diversas vivencias para poder ser mejor, más completo. Permítanme que les explique que, además de las actividades profesionales y académicas, he tenido la fortuna de conocer personalmente bastantes países muchos de ellos subdesarrollados, donde las condiciones de vida son verdaderamente angustiosas. En unos he estado por motivos de cooperación, en misiones humanitarias, y en otros para subir a las montañas y conocer otras culturas, como antropólogo dilettante. En calidad de montañero, después de 26 años de experiencia, tuve el privilegio de coronar un día, un feliz 16 de mayo de 1993, la cima más alta del Planeta, el Monte Everest, en el Himalaya. Tras tres meses de expedición, muchos esfuerzos y un grave accidente una semana antes de la victoria, por fin lo había conseguido: estaba allí arriba, donde acababa la Tierra, a las puertas del cielo. La convivencia con los sherpas, devotos budistas – la he descrito en varios de mis libros, pues siento un gran respeto por sus concepciones religiosas, así como por las doctrinas de los porteadores nepalíes hinduístas – ampliaba nuestros horizontes espirituales. Y allí, en el vértice supremo del mundo, a más de 40 grados bajo cero y sacudido por gélidos vientos huracanados, uno tiene la sensación de hallarse en un templo sin muros donde tienen cabida todas las divinidades, todos los credos. No ve a Dios, pero lo pre- siente; no divisa otras deidades, pero las intuye. Allí en aquel sencillo pináculo de hielo hostil, entre Nepal y Tibet, por encima de las nubes que cubren China y la India, el ser humano se siente pequeño y recupera la humildad perdida. Y se arrodilla. Nada le hace pensar que ha realizado una gesta, pues tan grande es la majestuosidad de la Creación que se manifiesta exhuberante bajo sus pies, que eclipsa su hazaña. Nada hay en la Tierra más alto en aquel momento solemne, y la grandiosidad de la Naturaleza preside la visión del hombre que piensa, buscando el recogimiento, en sus seres queridos, en los que viven y en los que han muerto. Y siente muy cerca una inmensa presencia que lo llena todo. ¡Sí! Allí, en la cima del mundo, uno se sabe más cerca de Dios que de los hombres. Y la curiosidad le apremia y querría quedarse en aquel lugar para ver si consigue entrar más allá del firmamento, que a casi 9.000 metros es de un azul casi negro, por la ausencia de oxígeno. Pero no le es dado. El ser humano, debe regresar a los prados físicos y a los valles materiales a los que pertenece, donde es posible respirar, para seguir viviendo su existencia terrenal. Y mientras desciende del Everest tras la impactante experiencia mística, uno sueña con encontrar un mundo mejor, anhela secretamente que algo haya cambiado mientras él se hallaba por encima de las nubes. Pero, lamentablemente, al llegar a la civilización recibe noticias y se informa de que las guerras continúan, que la pobreza, el hambre y las miserias asolan a las poblaciones más desprotegidas; que las epidemias ocasionan millares de enfermos errantes y víctimas de la violencia; que los niños mueren al poco de nacer debido a insuficientes medios higiénicos, que las madres padecen patologías por escasas atenciones clínicas; que las mujeres son violadas u obligadas a abortar; que se acumulan donaciones de vacunas y fármacos en almacenes militares mientras los pacientes fallecen a causa de patologías controlables; que se tortura; que se experimenta con seres humanos... mientras otra parte de los habitantes de la misma aldea global, un 20 %, atesora el 80% de los recursos y los gasta en frivolidades o lujos superfluos. Como decía al inicio, de este de- 179 sequilibrio nació probablemente la necesidad de la Cooperación. Este desequilibrio duele. Y si le duele, como imagino, al Creador, ¿no debería también dolerle a la conciencia humana...? Con estas palabras he pretendido ilustrar solamente una parte de la cruda realidad que nos ocupa. Señoras y señores, todos los humanos tienen derecho a la felicidad; Dios no la acotó a meridianos y paralelos cartográficos. Todas las personas, por el mero hecho de serlo, son acreedoras de dignidad, respeto y salud, pero no será fácil acabar con la distribución nociva y con la injusticia. Si de veras todos somos iguales, a veces pienso que unos son más iguales que otros... Constituye un honor exponer tales razonamientos ante tan selecto auditorio, que conoce bien la trascendencia de las adecuadas campañas de profilaxis y las arriesgadas misiones de cooperación sanitaria con fines terapéuticos, ya sean médicos o quirúrgicos, o simplemente docentes. Cuando al ser clausurada esta Conferencia Internacional por el Santo Padre regresemos a nuestros países, deberíamos llevar en nuestro corazón el convencimiento de que todos podemos hacer algo más por nuestros semejantes enfermos; no solamente en nuestros lugares de trabajo cotidiano, sino allende las fronteras, más allá de la confortabilidad de nuestras tareas urbanas y monótonas. Hay un universo lleno de trabajos a realizar que están esperando manos dispuestas a ello – aunque es cierto que frecuentemente la necesidad se halla en la ciudad, al lado de casa –. Y si la caridad es, como creo, la esencia de la cooperación, cualquier persona de buena voluntad puede ser útil. Sea a través de ONGs o de otras instituciones, lo importante es que los resultados sean fruto de la honestidad, de la honradez, de la ética y de una deontología inmaculada. Aunque no se pueda conseguir un mundo perfecto hay que emprender acciones para conseguir, al menos, un mundo mejor, ayudando a los que lo necesitan; aspirando a legar a las generaciones futuras un mundo más justo y en paz. Doctor JOSÉ A. PUJANTE Director de la Oficina de Cooperación Sanitaria Internacional (I.C.S). Barcelona. España. DOLENTIUM HOMINUM 180 IVAN MARÍN II: Cor Unum Me uno a las felicitaciones que todos hacen al “Pontificio Consejo para la Pastoral de los Agentes Sanitarios” por esta XII edición de la Conferencia Internacional, que quiere también subrayar que Jesucristo es la salud y la salvación del mundo. Se me ha pedido una reflexión sobre “La Cooperación Internacional y la Solidaridad desde mi experiencia en Cor Unum”. El tema es de grande actualidad, ya sea porque todo el mundo habla de solidaridad y porque tantos males que sufre la humanidad provienen precisamente a causa de la insolidaridad entre los hombres y los pueblos, ya sea porque la Iglesia tiene en su Dicasterio Cor Unum un verdadero promotor, orientador y guía de la cooperación y la solidaridad entre los pueblos. Mi exposición la dividiré en tres puntos: Primero: Cor Unum animador de la solidaridad universal entre los pueblos para promover el desarollo integral, según Pablo VI. Segundo: Cor Unum y la solidaridad como virtud, según Juan Pablo II. Tercero. Pistas de acción. 1. Cor Unum animador de la solidaridad universal para promover el desarrollo integral, según Pablo VI El Papa Pablo VI, después del Concilio Vaticano II, comenzó a darle aplicación concreta también en la Curia Romana. El 15 julio de 1971 creó el Dicasterio Cor Unum “movido por el deber de caridad de animar a la familia humana universal por las sendas de la recíproca y sincera solidaridad” (cfr. Carta de Institución de Cor Unum). El Papa era consciente del inmenso número de obras e instituciones que viviendo y ejercitando, de varias maneras, la virtud de la caridad promueven la cooperación y la ayuda nacional e internacional. Y precisamente, quiso darles un Dicasterio que sirviera de estímulo, animación y guía para intensificar la solidaridad inspirada desde la caridad. Ya Pablo VI había dado carta de ciudadanía en el lenguaje pastoral de la Iglesia al término solidaridad. En efecto, dice que la creación de Cor Unum “es un proyecto que viene meditando desde hace tiempo – quizás desde el momento en que promulgóse la encíclica Populorum Progressio – porque quiere “procurar que, en el vastíssimo campo de la solidaridad cristiana entre los pueblos y del progreso humano inspirado en la verdadera caridad, adquieran una mayor vinculación las energías e iniciativas que florencen dentro de la Iglesia”. (cfr. Carta de Institución de Cor Unum). El Papa quiere, pues, abrir el horizonte de la universalidad a todas las obras ya existentes al interior de la Iglesia, nacidas ciertamente del impulso creador de la caridad evangélica; el Papa quiere que sea visible y concreto todo el espíritu y la letra de la Constitución Conciliar, Gaudium et Spes, sobre la Iglesia en el mundo actual. La solidaridad universal no es exclusivamente para las obras e instituciones. Pablo VI invita a los Obispos de todo el mundo y a todos los fieles, “por tanto, nos ha parecido oportuno crear un Consejo especial que ofrezca, por así decirlo, la posibilidad de un encuentro común a todo el pueblo de Dios para tratar los problemas más arriba mencionados sobre la solidaridad y la promoción humana siguiendo los principios inmutables del Evangelio” (cfr. Carta de Institución de Cor Unum). Aunque las múltiples necesidades de los pueblos y ampliamente expuestas por Pablo VI en la Carta Apostólica “Octogésima Adveniens” le hacen sentir al Papa la urgencia de crear el Dicasterio Cor Unum, esto no quiere decir que la Iglesia va a iniciar un trabajo nuevo. “Como en siglos atrás, dice Paolo VI, también en nuestro tiempo, la Iglesia considera como deber suyo el servir a los hombres con diligente empeño y con auténtico espíritu humanitario, habiendo sido fundada por el Hijo de Dios que “no vino a ser servido sino a servir” (Mt 20,2). (cfr. carta citada). La solidaridad cristiana que Pablo VI recuerda a todos los miembros de la Iglesia, fieles y pastores, la aplica a las naciones: “Es incumbencia nuestra, dice, recordar a todas las naciones que, por lo que a ellas se refiere, también se impone el deber de solidaridad, con la misma validez que para los individuos” y citando su propria Encíclica Populorum Progressio les recuerda que “los bienes superfluos de los países ricos, deben servir a los países pobres” (cfr. carta citada). Para buscar estos grandes objetivos Pablo VI crea el Pontificio Consejo Cor IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 Unum para la promoción humana y cristiana de los pueblos. 2. Cor Unum y la solidaridad como virtud, según Juan Pablo II En la solemne conmemoración del 20° aniversario de la Encíclica Populorum Progressio, Juan Pablo II quiso mostrar la perenne validez de la Doctrina Social de la Iglesia y enriquecerla con nuevos elementos publicando su Encíclica “Sollicitudo Rei Socialis” (SRS). Es importante examinar el concepto de solidaridad con todo el enriquecimiento que le da Juan Pablo II, para aplicarlo con coherente continuidad en la acción pastoral. Conviene recordar que en el campo social, a mediados del Siglo XIX se había iniciado el desarrollo de dos posiciones antagónicas: por una parte la ideología del individualismo que estableció un sistema capitalista de explotación del hombre por el hombre y por otra el colectivismo para implantar un sistema de explotación del hombre al servicio del totalitarismo estatal, ante este problema social la Iglesia trató el problema en términos de “sociabilidad”, y últimamente la Iglesia afronta el problema desde la perspectiva de la “solidaridad”, exactamente desde 1963 con la Encíclica Social “Pacem in Terris”. Es el Vaticano II en su Constitución pastoral de la Iglesia en el mundo “Gaudium et Spes” que señala el fundamento teológico de la solidaridad. Juan Pablo II dice que su Encíclica Sollicitudo Rei Socialis es aplicación del documento conciliar (SRS, 7). La solidaridad aparece desarrollada en el magisterio de Juan Pablo II en sus intervenciones en América Latina bien 29 veces. En su discurso a la FAO en 1987 insiste en la solidaridad como apertura, responsabilidad e interdependencia. Juan Pablo II recuerda que Populorum Progressio concreta la voz de denuncia del Concilio ante la situación de miseria y señala la dimensión mundial que ha adquirido la cuestión social; además 181 añade que la novedad es la valoración moral de esta situación y que esta obligación moral se traduce como deber de solidaridad (SRS 7, 8, 9). Juan Pablo II ha denunciado en múltiples ocasiones y en casi todos los escenarios del mundo el cresciente abismo entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo. Denuncia la insolidaridad de los que crean e impulsan mecanismos financieros y económicos que aumentan la riqueza de unos pocos y mantienen la miseria de muchos. Hoy sigue siendo válido el diagnóstico que en SRS hacía Juan Pablo II, diciendo que la raíz del problema social mundial es la conflictiva insolidaridad. reconocimiento de la dignidad humana. Esa conciencia de comunión desde donde se dinamiza la solidaridad humana exige que los intereses particulares se sometan al bien común, es decir, al interés general y facilitan la renuncia al egoísmo y a toda forma de explotación y manipulación. 3. Pistas de acción d. La Iglesia animadora y promotora de la cooperación y la solidaridad. La Iglesia continuadora de la obra salvadora de Cristo, “actúa para restablecer y reforzar la unidad en la raíces mismas del género humano” (Dominum et vivificantem); es decir, promueve la reconciliación que se debe traducir en obras nuevas que se van creando desde dentro y fuera de la Iglesia, como expresiones del espíritu de fraternidad, de equidad, de justicia que se ha de propagar en el mundo entero. Finalmente, quisiera dar testimonio de lo que un grandísimo número de organizaciones católicas que trabajan en el campo socio-caritativo están haciendo; por muchos medios buscan enseñar y poner en práctica la solidaridad entre los pueblos; atienden las situaciones críticas creadas por los desastres naturales y por el hombre, y cubren los diversos sectores de desarrollo integral de hombre. Estos organismos, algunos como miembros de Cor Unum, colaboran eficazmente para que este importante Dicasterio del Papa sea realmente el CORAZON del servicio de la caridad, punto de comunión de las innumerables obras de la Iglesia que animan la cooperación y la solidaridad. A modo de conclusión, con el ánimo de mantener viva la esperanza de los pueblos más necesitados y de estimular la buena voluntad de muchos que trabajan para promover la cooperación y la solidaridad en el mundo, me permito enumerar algunos puntos. a) El amor redentor de Cristo es un amor solidario. “CARITAS CHRISTI URGET NOS” (II Cor. 5,14). El amor de Cristo, hoy como ayer, seguirá inspirando nuevas formas para vivir la fraternidad humana ampliando los horizontes hasta que sea realmente universal. La dinámica del amor solidario de Cristo, comprende con preferencia a los pobres y marginados y a los que sufren el hambre, la enfermedad y todo tipo de carencias. b. Desarrollo de una nueva solidaridad La solidaridad y la coooperación no son acontecimientos de la moda. Es un nuevo espiritu que está desarrollando y ensanchando el corazón del hombre. Se debe entender como vocación y tarea inscrita en el corazón del hombre, inscrita allí en lo más íntimo donde tiene sede el amor. Tiene como meta la realización del Bien Común. La solidaridad se mueve teniendo como centro la comunión, sin la cual no habría un verdadero c. El destino universal de los bienes. La solidaridad que se dinamiza desde el amor solidario de Cristo, tiene como fundamento la fraternidad humana y sobrenatural, tiene como alma el amor y la caridad, predispone al sacrificio y a la renuncia y ayuda a comprender como exigencia de justicia la destinación de los bienes al servicio universal de todos los hombres. S.E. Mons. IVAN MARÍN Arzobispo de Popayán (Colombia) DOLENTIUM HOMINUM 182 LUC TROUILLARD III: La Caritas Caritas y “Actividad de Advocacy” Durante de la Asamblea general de mayo de 1995, la “familia” Caritas se pronunció de manera clara sobre cierto número de prioridades en el trabajo para el período 19951999. Entre ellas figura en primer lugar la dimensión política de la actividad de Caritas. 1. Esta toma de conciencia de Caritas radica ciertamente en una comprensión más profunda de la propia misión. Pero ella se explica también con la evolución del ambiente internacional que, por varias razones, ha descubierto recientemente la importancia de la “sociedad civil”. Se convierte en algo habitual invitar las ONGs para “proporcionar su aporte”, “expresar recomendaciones”, “participar en el proceso de puesta en marcha”, en un número cada vez mayor de comisiones, conferencias, grupos de trabajo... Está cambiando la “cultura” de las relaciones entre las organizaciones internacionales y los representantes de la sociedad civil”. De cualquier modo se mire a esta evolución (del entusiasmo al excepticismo, pasando por el temor de ser “recuperado”), la tendencia está lejos de sufrir una inversión: en efecto, ante la ausencia de gobierno mundial, y frente a las resistencias de las soberanías nacionales, la sociedad civil aparece como un aliado objetivo para promover los ideales “sin fronteras”. Por tanto, para Caritas el reto ya no parece ser ante todo la toma de conciencia de parte de los responsables de las organizaciones miembros: está claramente afirma- da la voluntad de obrar. Ni siquiera es el reconocimiento de su derecho a la palabra: en efecto, Caritas tiene un puesto bien merecido en seno a la sociedad civil (¡cuando logra desarrollarse!). El desafío se coloca más bien a nivel de los mecanismos prácticos a fin de que esta voluntad de actuar desemboque en propuestas concretas, capaces de alimentar la acción de las Organizaciones Miembros. 2. La “ventaja comparativa” de Caritas se apoya en el arraigo local, en la universalidad y en la continuidad de su red. Su “capital de influencia” se construye ante todo a nivel nacional, antes de que pueda entreverse a nivel internacional. Cada líder político, incluso internacional, es ante todo el ciudadano de un país, que radica en una nación, que depende de un sistema político nacional. El hecho que participe en decisiones internacionales o intergubernamentales se inserta en este dato de base. De esto se deduce que una opinión expresada en un contexto nacional tiene mayores oportunidades para ser escuchada que aquella expresada (por las mismas personas) en un contexto internacional. Ejemplo: durante el primer semestre de 1996, Italia ha presidido la realización de la Conferencia Intergubernamental de la Unión Europea. En esta ocasión, las Caritas europeas han preparado “posiciones comunes” sobre algunos puntos que, según su parecer, eran esenciales. Era claro que dichas “posiciones comunes”, presentadas por la Caritas Italiana a los líderes italianos, habrían sido mejor acogidas si hubiesen sido presen- tadas a los mismos líderes de la Caritas Europa (o Internationalis). Para las personas interesadas, es la Caritas Italiana la que tiene peso y no las estructuras internacionales de Caritas, percibidas más o menos como “desencarnadas”, sin influencia en lo real. Las mismas constataciones se aplican a los líderes de opinión, a los medios de comunicación, a las opiniones públicas en general. En otros términos, la eficacia de cada trabajo internacional de influencia (o “político”) depende esencialmente del modo como ha sido difundido a nivel nacional. Nuestras estructuras y nuestros métodos de trabajo deben tener en consideración todo lo anterior. 3. Palabra pública y creíbilidad de Caritas En la cacofonía de la “ciudadela global”, Caritas puede dejarse escuchar solamente en los ámbitos en los que goza de cierta creíbilidad en la opinión pública. Estos ámbitos no son necesariamente aquellos en los que nosotros consideramos tener algo que decir. Por ejemplo, una palabra pública fuerte de Caritas será mucho más creíble en materia de lucha contra la pobreza que en el campo de la defensa del ambiente (aunque la defensa del ambiente es un elemento de la lucha contra la pobreza). Asimismo, Caritas será mejor escuchada como defensora de las personas desarraigadas que como abogado de los derechos de la mujer y del niño en general (aunque las mujeres y los niños forman la inmensa mayoría de los prófugos). En otros términos, cualquiera sea la riqueza de nuestras convicciones, debemos organizar nuestra IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 “palabra” en torno a temas en los cuales, a los ojos de la opinión pública, la Caritas es en comparación más creíble que otros. Por otra parte, cada organización miembro tiene sus puntos fuertes y los campos en los que la Caritas es “creíble” pueden variar de un país a otro. Su creíbilidad no se apoya en las mismas bases en Sudán o en Polonia: las prioridades “políticas” locales varían de un país a otro y no siempre se prestan a una acción a nivel internacional. La opción propuesta aquí es la siguiente. En el plano internacional, la acción “política” de Caritas debería construirse ante todo en los ámbitos en los que su creíbilidad es generalmente la más reconocida. Considerar esta opción significa facilitar también, a nivel nacional, la conexión del trabajo efectuado a nivel internacional. Mirar a la sinergia entre los niveles internacional y nacional, concentrar su “capital de influencia” en los campos de una creíbilidad más amplia: estas son las dos opciones en las que debería desarrolarse la acción política internacional de Caritas. “Acción de advocacy” y agenda de la comunidad internacional En 1995, la Asamblea General aprobó un plan de trabajo que da la prioridad absoluta a la acción de “advocacy” como la pobreza y la exclusión. El parágrafo aprobado fue redactado en los siguientes términos: La mundialización de la economía y las causas de la pobreza y de la injusticia: “Estudio de las causas de los fenómenos de exclusión y/o de marginación (causas morales, culturales, políticas). Este estudio... debe desembocar en “instrumentos” que puedan utilizarse por las Caritas en su trabajo de educación y de lobbying. Probablemente, dicho trabajo será realizado a nivel regional y los resultados del Summit de Copenhagen podrían ofrecer el cuadro práctico”. Este esfuerzo debería basarse en los resultados de las cumbres organizadas por las Naciones Unidas durante el último decenio. 183 1. Contexto general 2. El papel crítico de Caritas 1.1 Durante los últimos seis años, Naciones Unidas ha organizado nueve conferencias mundiales: Summit de la Infancia, Summit de la Educación, Conferencia sobre el Ambiente y el Desarrollo, Conferencia Mundial sobre los Derechos del Hombre, Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, Summit Mundial para el Desarrollo Social, Cuarta Conferencia Mundial de la Mujer, Habitat II y Summit Mundial de la Alimentación. Gracias a estos acontecimientos, la comunidad mundial ha identificado los problemas más importantes referentes al desarrollo duradero y ha definido también las prioridades y los objetivos, recomendando los medios para lograrlos. 2.1 Es cada vez más evidente que las Naciones Unidas y las demás organizaciones internacionales están interesadas en cooperar con Caritas y viceversa. Los recientes debates con PAM, UNESCO, HGR, UNAIDS y Banco Mundial, han confirmado el deseo de una cooperación más estrecha con Caritas, vista la extensión de su red. El cambio que se ha producido en el curso de estos últimos años se ha debido a los siguientes motivos: – la creciente toma de conciencia de que el desarrollo no se asegura solamente con el dinero. La participación de la gente y la seguridad de los proyectos de parte de los actores principales son de vital importancia para un desarrollo duradero; – el reconocimiento del hecho que el mercado no genera automáticamente la justicia social. Por el contrario, el liberalismo extremo se puede revelar nocivo para las poblaciones y los países “más pobres”. De aquí la necesidad de una sociedad civil sana y justa que pueda servir como catalizador y asegurar una vida económica basada en los principios morales. Como han escrito recientemente los obispos norteamericanos, las elecciones y las instituciones económicas deben ser juzgadas según su modo de proteger o damnificar la vida y la dignidad del ser humano, según como apoyen a la familia y contribuyan al bien común2. Como organización basada en la Iglesia, Caritas puede contribuir a iluminar las conciencias de los responsables gracias a una sólida acción socio-pastoral a nivel de base. 1.2 Los países que han participado en estas conferencias son los principales responsables de la ejecución de los programas de acción aprobados, como sucede en las convenciones internacionales. No obstante la firma de los representantes de los gobiernos, estos textos no presentan ninguna obligación jurídica. Cada Gobierno decide sobre su real aplicación. 1.3 Por tanto, las conferencias proyectan un esfuerzo importante de colaboración efectiva de parte de Naciones Unidas, de las demás organizaciones multilaterales y no gubernamentales, así como del sector privado. El nacimiento de asociaciones creativas y fructíferas entre los principales actores de los ámbitos nacionales e internacionales, públicos y privados, que comprenden la sociedad civil, probablemente constituye el desafío más imponente del que en gran parte dependerá el éxito del esfuerzo para el desarrollo duradero en los años futuros1. Todo está preparado para desarrollar una nueva cultura. Probablemente, la finalidad de nuestra acción debería pasar de la teoría y de los documentos con alcance mundial a la práctica aplicada a nivel local (nacional), teniendo en cuenta las recomendaciones y las convenciones existentes, incluidas aquellas emitidas por los grupos y por las organizaciones de base. 2.2 Los documentos de las Naciones Unidas representan un fundamento sólido para un trabajo de apoyo que tiende a mejorar la vida de millones de personas. Estos textos firmados por la mayor parte de los gobiernos, son instrumentos perfectos para un trabajo de apoyo a escala nacional (lo mismo ocurre para las convenciones internacionales). Es tiempo que Caritas ponga en acto sus experiencias y sus competencias con el fin de obtener un mayor provecho de estas materias DOLENTIUM HOMINUM 184 primarias y transformarlas en instrumentos prácticos de apoyo, susceptibles de ser utilizados a escala nacional. La urgencia de mejorar la acción de apoyo de Caritas a nivel de las naciones es reconocida desde hace tiempo y recientemente ha sido confirmada en el marco del proceso estratégico de planificación en el que cada miembro, respondiendo a la guía de orientación de los debates, ha afirmado que la “advocacy” es de importancia vital, pero que debería ser acompañada también por una formación adecuada de los mismos miembros. El Summit de Copenhagen: un cuadro posible para la acción de “advocacy” de las organizaciones católicas “We know how to reduce poverty. Our weakness is follow-up and implementation”3. (M. Sandstrom, Banco Mundial) 1. Este Summit ha marcado para la comunidad de las naciones, un vuelco en su modo de comprender el “Global Village”, “la ciudadela global”. Un vuelco discreto, velado ciertamente por numerosas carencias de las decisiones tomadas, pero un vuelco real: el mundo acepta reconocer que la salud económica ya no es una garantía suficiente contra el crecimiento de las exclusiones. Se trata de una confesión impensable hace diez años, cuando el debate se habría detenido por una guerra ideológica. Los compromisos tomados y las intenciones anunciadas durante el Summit abren nuevas perspectivas: el Summit se ha dotado de una “visión”... aunque no de los medios para conseguirla. Los Estados no han querido tomar decisiones realmente valientes. Pero el resultado de Copenhagen no ha sido nulo: ofrece un nuevo consensus en el que la “sociedad civil” puede construir una acción de mediano y largo plazo. El resultado del Summit se presenta bajo forma de dos textos: la “Declaración” (que incluye diez “compromisos” o, como dirán algunos, los “diez nuevos mandamientos”) y el “Plan de Acción” que quiere darles un contenido concreto. 2. Algunos ejemplos de compromisos asumidos, sacados del programa de Acción. “Reforzar los mecanismos de aplicación y de follow-up, particularmente las disposiciones referentes a la participación de la sociedad civil en su elección y en la aplicación de las políticas y la colaboración con las organizaciones internacionales” (83,i). “Para que la Declaración y el Programa de Acción del Summit sean aplicados eficazmente, es necesario reforzar las organizaciones comunitarias y las organizaciones no gubernamentales con fines no lucrativos que obran en el campo de la educación, de la salud, de la lucha contra la pobreza, de la integración social, de los derechos del hombre, de la mejora de la calidad de la vida, de la ayuda y de la reeducación, para que puedan participar de manera constructiva en la asunción y en la aplicación de las decisiones. Con este fin deberá: “Crear cuadros jurídicos y reglamentos, disposiciones institucionales y mecanismos de consultación para hacer participar a dichas organizaciones en la elaboración, en la aplicación y en la valoración de las estrategias y de los programas de desarrollo social” (85, b). “Permitir que los organismos de la sociedad civil y en particular los que representan a grupos vulnerables y menos favorecidos, participen a título consultivo en la elaboración, en la aplicación y en valuación de las medidas referentes al desarrollo social” (72, b). “Asegurar a las jóvenes el mismo acceso en todos los niveles de la enseñanza, incluida la formación no tradicional y profesional; vigilar para que se tomen las medidas para eliminar los diferentes obstáculos de orden cultural y práctico que les impiden acceder a la instrucción, como el reclutamiento de mujeres maestras, la instauración de horarios flexibles y la puesta en marcha de servicios para las personas a cargo y los hermanos y hermanas, así como de estructuras adecuadas” (74, 1). “Fijar fechas precisas para eliminar todas las formas de trabajo de los niños, que son contrarias a las normas aceptadas en el plano internacional y asegurar la plena aplicación de las leyes pertinentes y, si es necesario, promulgar las leyes necesarias para la aplicación de la Convención referente a los derechos del niño y de las normas de la OIL y asegurar la protección de los niños que trabajan, en particular de los niños de la calle, proporcionándoles servicios sanitarios, educativos y otros servicios sociales adecuados” (55, d). “Proyectar seriamente la ratificación y la plena aplicación de las convenciones de la OIL en estos campos así como aquellas referentes a los derechos al empleo de los menores, de las mujeres, de los jóvenes, de los minusválidos y de los autóctonos” (54, c). “Elaborar a nivel nacional las medidas, los criterios y los indicadores que permitan determinar la extensión y la distribución de la pobreza absoluta. Cada país debería proceder a una definición precisa y a una valoración de la pobreza absoluta, preferentemente en 1996, año internacional para la eliminación de la pobreza” (26, d). “Individuar indicadores cuantitativos y cualitativos del desarrollo social, distribuidos en lo posible por sexo, para valorar la pobreza, el empleo, la integración social y otros factores sociales, controlar los efectos de las políticas y de los programas y encontrar los medios para mejorar la eficcia de las políticas y de los programas y para introducir otros nuevos” (83, h). 3. ¿Qué seguirá a todo esto? El proceso iniciado en Copenhagen coincide con un particular momento de la vida de la familia Caritas: la toma de conciencia del necesario compromiso “institucional” (“político”), comprendido como parte integrante de la misión de Caritas. El tema de la Asamblea General de Caritas Italiana es una manifestación de esta toma de conciencia, así como la serie de seminarios sobre el tema de la economía global que se ha tenido recientemente en varias regiones (Africa, América Latina, Asia). Tratemos de imaginar la forma que podría asumir una continuación de Copenhagen de parte de Caritas. Objetivo: hacer que los firmata- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 rios de Copenhagen mantengan su palabra. El “después de Copenhagen” ofrece a Caritas un terreno concreto en el que podrían fácilmente fijarse objetivos a su alcance, a partir de intenciones/compromisos firmados en Copenhagen. Dichos objetivos, que pueden variar de una región o de un país a otro, podrían resumirse sólo en uno: recordar a los responsables políticos sus compromisos, pedirles que respeten lo que han firmado, vigilar para que mantengan su palabra. No se trataría, pues, de rehacer análisis ya efectuados sobre el estado del mundo, o de dibujar nuevamente un amplio fresco del “Mundo-según-la-Caritas”. Se trataría de organizar una “vigilancia” alrededor de un pequeño número de objetivos concretos que han sido objeto de promesas (incluso tímidas) o de compromisos (también débiles) en Copenhagen. Organizado alrededor de un pequeño número de objetivos y se- gún pautas precisas, el trabajo sobre el “post Copenhagen” podría transformarse en lugar de fructífera cooperación con otras ONGs, comenzando por aquellas eclesiales. Los summits mundiales se multiplican. Su utilidad no puede medirse con la visibilidad de sus “resultados” a corto plazo (el concepto de “Derechos del Hombre” ausente de la conciencia colectiva antes de 1948, ¿no ha empleado varios decenios para imponerse? Por sus efectos, la “globalización” de la economía comporta la aparición de una globalización del pensamiento social: ¿podemos permanecer indiferentes (exageradamente modestos) frente a esta evolución? Concluyamos, en el plano práctico, con el Parlamento Europeo, que “considera que para garantizar el éxito de dichos summits, incluido el Summit Mundial de Copenhagen para el desarrollo social, de- 185 ben permitirse esfuerzos apoyados por las Naciones Unidas, con la plena colaboración de los Estados miembros, con el fin de hacer que los empeños firmados por los gobiernos nacionales se hagan concretos rápidamente y sean objeto de un regular control”4. Dr. LUC TROUILLARD Secretario General de Caritas Internationalis Notas 1 Proyecto del Staff College de Naciones Unidas (Turín). 2 A Catholic Framework for Economic Life, 1996 3 “Sabemos como reducir la pobreza. Nuestra debilidad es el follow-up y la aplicación de las decisiones”. 4 Resolución B4-0367/95-L.1- DOLENTIUM HOMINUM 186 MARIA PIA GARAVAGLIA IV: El papel de la Cruz Roja El abismo entre los pueblos y particularmente el desarrollo impar de los diferentes países es algo que implica a todo el planeta. En especial, la contraposición de los niveles de desarrollo entre el Norte y el Sur en el mundo es un problema que los estudiosos y los políticos lo consideran ya en el marco de la misma realidad política y económica mundial y es examinado y estudiado, desde casi un siglo, tratando de encontrar una solución radical y definitiva. Pero si por un lado el Sur paga las consecuencias de dicha divergencia, por el otro, el Norte no está inmune de responsabilidades de explotación en el pasado y de una creada y querida dependencia de dichos países hoy; esto es evidente según los dramáticos datos que resultan examinando dicha situación. El hambre, la desnutrición crónica, las enfermedades y la superpoblación diseñan un cuadro mundial dramático y quizás catastrófico, en el que se inserta la cooperación realizada en muchas formas y en las acciones de parte de la comunidad internacional. Hoy, la comunidad internacional en su conjunto tiene como objetivo para la cooperación al desarrollo procurar condiciones de vida que permitan la afirmación de la dignidad de cada persona. Decimos “hoy” porque hasta los años 50 con el término “desarrollo” se entendía exclusivamente la actividad económica considerada como provecho. Mediante la descolonización y la conquista de la independencia, la mayoría de los países no es capaz de realizar una independencia incluso económica, ya sea por la ex- plotación total del propio territorio de parte de los colonizadores, como por la costumbre psicológica frente a una relación de dependencia de otro país. La inexistencia de una precedente actividad económica autónoma no ha permitido un adecuado repunte y un rápido desarrollo. Hasta los años 60 la relación de dependencia colonial había sido sustituida por una relación de dependencia asistencial legitimada por el derecho internacional; en los años 70, en cambio, la cooperación internacional tiende a la determinación en primera persona de los proyectos de desarrollo de parte de los países emergentes, a la posibilidad de comercio directo, para convertirse en protagonistas del propio futuro; dicha estrategia ha sido sintetizada por los estudiosos y por los agentes internacionales como “trade not aid” (comercio, no ayuda). Llegamos así a los años 90 en los que se abre camino el nuevo concepto de cooperación para un “desarrollo sustentable a largo plazo”, con el fin de eliminar en el mundo toda forma de pobreza. Aplicado al plan de cooperación para el desarrollo, este concepto fue adoptado por la ONU en diciembre de 1991 mediante una resolución de la Asamblea General. Este nuevo tipo de proceso de desarrollo a largo plazo prevé la cooperación de los países más pobres con los países más desarrollados y no viceversa. En el llamado “Tercer Mundo”, mil quinientos millones de personas sufren de hambre crónico, de pobreza y analfabetismo. Sus gobiernos son cada vez más inestables; golpes de Estado, guerras ci- viles y revoluciones son el espejo de la gravedad del subdesarrollo de muchas naciones pobres de América Latina, de Africa y de Asia. La instrucción, la urbanización y la industrialización son las condiciones elementales para resolver los problemas de estos países que deben reforzar ante todo su know how económico-industrial y no – repetimos – su dependencia de los países más industrializados. Desde hace años también la Iglesia ha ampliado y modernizado el concepto de solidaridad y de cooperación. En la encíclica Sollicitudo rei socialis, Juan Pablo II ha reafirmado que es deber de todos empeñarse para resolver los problemas de marginación de estos países en donde la pobreza supera toda posible soportación y no sólo para ellos: “Todos estamos llamados, más aún obligados, – escribe el Papa en esta encíclica, en la que la solidaridad es justamente tomada por muchos como leit-motiv de la misma – a afrontar este tremendo desafío de la última década del segundo milenio... Porque unos peligros ineludibles nos amenazan a todos: una crisis económica mundial, una guerra sin fronteras, sin vencedores ni vencidos. Ante semejante amenaza, la distinción entre personas y países ricos, entre personas y países pobres, contará poco, salvo por la mayor responsabilidad de los que tienen más y pueden más”. Este mismo concepto es puesto de relieve por el Papa en la Centesimus annus en la que afirma la responsabilidad colectiva de promover el desarrollo, invitando a todos a cooperar y a dar la propia contribución. IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 Se afirman así las organizaciones internacionales gubernamentales con el objetivo primario de crear una red de solidaridad institucional pan-humana. Sin embargo, dichas organizaciones no siempre logran actuar plenamente o desinteresadamente los planes de cooperación y sobre todo no logran enfrentar las necesidades de los países subdesarrollados porque a menudo no pueden desligarse de los intereses políticos y económicos de los Estados más fuertes. Pero el concepto de solidaridad, como hemos dicho, debe superar aquel concepto de interés de los Estados y el Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Medialuna Roja realiza dicha independencia de los objetivos políticos de los Gobiernos gracias a su papel de organización humanitaria institucionalmente apolítica. La Cruz Roja, en efecto, es una organización internacional no gubernamental, es decir una asociación internacional de derecho interno, que tiene como objetivo coordinar, a escala mundial, aquel amplio movimiento de ayuda humanitaria que se mueve, justamente, bajo el símbolo de una cruz roja. El Movimiento de la Cruz Roja está formado por una serie de entidades – constituidas teniendo en cuenta diferentes ordenamientos estatales – que trabajan en el campo de la ayuda humanitaria: 171 Sociedades Nacionales, cada una de las cuales representa en sus países a la Cruz Roja o a la Medialuna Roja. Estas cooperan a nivel transnacional coordinadas por dos grandes organismos: el Comité Internacional de la Cruz Roja y la Federación Internacional de la Cruz Roja y de la Medialuna Roja. Con referencia a las intervenciones de cooperación internacional es necesario poner en evidencia una diferencia sustancial de campos de acción entre el Comité y la Federación. Mientras el Comité Internacional de la cruz Roja desarrolla sus tareas sobre todo en tiempos y en perspectiva de conflictos armados, como aquellas relacionadas con el perfeccionamiento, el desarrollo y la difusión del derecho internacional humanitario y la concreta pro- tección de las víctimas de las guerras; la Federación Internacional, en cambio, ha nacido explícitamente para coordinar y favorecer la actividad de auxilio humanitario de las Sociedades Nacionales de la Cruz Roja y de la Medialuna Roja en tiempo de paz, en especial animando las actividades que generalmente tienden a salvaguardar la salud de los pueblos y la promoción del bienestar social, ya sea predisponiendo o poniendo en acto los planes de ayuda en vista de calamidades naturales, así como llevando auxilio con todos los medios posibles a las víctimas de desastres, organizando y coordinando las acciones internacionales de ayuda puestas en acto de parte de las Sociedades Nacionales de la Cruz Roja y de la Medialuna Roja. A nivel internacional, la Cruz Roja es un organismo que posee en el mundo una red única en su género, ya que dispone de un inmenso potencial con la capacidad de hacer un llamado a sus Sociedades Nacionales para mobilitar agentes de solidaridad en todas partes: en 1996, 122 millones de voluntarios y 284 mil empleados han asistido a 20,600 millones de personas. Como siempre, también el año pasado la Cruz Roja ha visto colocarse en el primer puesto su plan de actividades frente a casos de catástrofes. Factores económicos, ecológicos y políticos han incrementado el número de las acciones de ayuda: innundaciones sin precedentes en Asia, repercusiones de las numerosas muertes políticas en Africa y las luchas raciales en la región de los Grandes Lagos, tanto para citar alguno. Una vez más se han puesto en acto las imponentes operaciones de ayuda en favor de los refugiados que huyen ante la violencia de la guerra y, sólo de Rwanda, han sido centenares de millares. El Movimiento de la Cruz Roja trabaja en el campo de la ayuda humanitaria teniendo en cuenta los siete principios fundamentales comunes, adoptados por la XXª Conferencia Internacional de la Cruz Roja de Viena de 1965; dichos principios constituyen el espíritu y la ética de la Cruz Roja y de ella son sus garantes y guía. Sintetizan los fines del Movimiento y los medios con los cuales realizarlos. 187 Me complace recordar aquí algunos de ellos que son los más cercanos al tema que tratamos hoy. El principio primero y fundamental es la HUMANIDAD: “Nacida de la preocupación de ofrecer ayuda sin ninguna discriminación a los heridos en los campos de batalla, la Cruz Roja, bajo su aspecto internacional y nacional, se esfuerza por prevenir y aliviar en cada circunstancia los sufrimientos de los hombres. Trata de proteger la vida y la salud y hacer respetar a la persona humana. Favorece la comprensión recíproca, la amistad y una paz duradera entre los pueblos”. Por tanto, no es solamente la ayuda en sentido estricto la preocupación primera de la Cruz Roja; nuestro Movimiento tiene también como objetivo elemental de sus intervenciones la prevención frente al sufrimiento y es por esto que todos los agentes de la Cruz Roja en el mundo se preocupan para difundir la educación a la salud, el conocimiento de los principios fundamentales del Derecho Internacional Humanitario y de los principios de la Cruz Roja que de cualquier manera creemos deben constituir la base de la conciencia de cada hombre. La acción que el Comité Internacional pone en acto para el desarrollo, el control y la difusión del Derecho Internacional Humanitario es la base fundamental de la paz entre los hombres. Visto, en efecto, que es imposible que las guerras sean abolidas, es importante que en cada hombre tenga una consciencia fundada en el derecho, un derecho que el mismo nombre lo define “humanitario”, para que el Hombre y su dignidad siempre sean respetados . Pero la Cruz Roja no considera la paz exclusivamente como simple ausencia de guerra, sino más bien como un proceso dinámico de cooperación entre todos los Estados y los pueblos, fundado en el respeto de la libertad, de la indipendencia, de la soberanía nacional, de la igualdad, de los derechos del hombre, así como en una justa y equitativa distribución de los recursos destinados para satisfacer las necesidades de los pueblos. Para respetar a la persona humana es necesario respetar su vida, la DOLENTIUM HOMINUM 188 libertad, la salud física, sus ideas y sus costumbres. Para que esto suceda, la Cruz Roja se ha dado un segundo principio: la imparcialidad La cruz Roja “no hace ninguna distinción de nacionalidad, de raza, de religión, de condición social y de pertenencia política. Se esmera únicamente para socorrer a los individuos según sus sufrimientos dando precedencia a las intervenciones más urgentes”. De este modo se eliminan los conceptos de superioridad e inferioridad, concediendo a cada hombre la misma dignidad. Un tercer principio garantiza la acción concreta de la Curz Roja: la neutralidad. “Con el fin de conservar la confianza de todos, se abstiene de tomar parte en las hostilidades y, en todo tiempo, a las controversias de orden político, racial, religioso y filosófico”. Dado que, como hemos visto, la Cruz Roja actúa incluso en tiempo de conflicto armado, ella pone su estructura al servicio de la colectividad sin apoyar o favorecer los intereses de algún Estado en particular. Esta es la garantía para que ella logre la confianza de parte de todos. Pero también es garante otro principio: la independencia “La Cruz Roja es independiente. Las Sociedades nacionales, auxiliarias de los poderes públicos en sus actividades humanitarias y sometidas a las leyes que rigen en sus respectivos países, deben conservar sin embargo una autonomía que les permita obrar siempre según los principios de la Cruz Roja”. Si bien cada Sociedad Nacional es subvencionada sobre todo por el Estado al cual pertenence, de todos modos debe mantener una autonomía propia frente a las ingerencias políticas, teniendo como objetivo la única y exlusiva actividad humanitaria para con los más débiles. También la universalidad constituye uno de los principios fundamentales de la Cruz Roja y, en un mundo cada vez más interdependiente, es muy actual la voluntad de cooperar para salvar al Hombre. Cada acción de solidaridad, cada programa de desarrollo de la Cruz Roja se funda en la visión global de las necesidades y, en base a esto, ella forja estructuras y respuestas adecuadas. Se supera el aislamiento y ningún individuo, ningún país, aunque podría hacerlo, actúa por sí solo. Todos los programas de desarrollo y de ayuda tienen como objetivo la afirmación de las capacidades de las poblaciones para enfrentar situaciones de crisis; nuestra ayuda tiende a reforzar sus capacidades y a darles los medios y la fuerza para ser protagonistas de su futuro. Contribuir en la mejora de las condiciones de vida y reducir así la vulnerabilidad de los individuos gracias también a proyectos de desarrollo asociados a programas de prevención de las catástrofes son el objetivo que la Cruz Roja quiere perseguir para fines del Milenio. “Dignidad para todos” es lo que el Movimiento de la cruz Roja desea realizar en el 2000. Cuidado de los heridos de guerra, asistencia de los minusválidos, visitas a los detenidos y a los prisioneros de guerra, ayuda a las víctimas de un terromoto, transmisión de noticias a los familiares lejanos, ayuda a los refugiados, cursos de higiene, donación de sangre, protección de las poblaciones en los territorios ocupados, proyectos de desarrollo en el Tercer Mundo, abolición de las minas antihombre... todas estas actividades son el fruto de una sola idea: ayudar al Hombre que sufre, sin ninguna discriminación. Ilma. Sra. MARIA PIA GARAVAGLIA Comisario Extraordinario de la Cruz Roja Italiana IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 189 LUIS ARANCIBIA V: La experiencia de Manos Unidas En el año 1960 un grupo de mujeres laicas iniciaba el trabajo de lo que hoy constituye Manos Unidas. Respondiendo al llamamiento realizado por la FAO, en la persona de su presidente el Dr. Sen, y recogido por la Unión Mundial de Organizaciones Femeninas Católicas (UMOFC), un grupo de mujeres de Acción Católica ponía en marcha la primera campaña contra el hambre en España. Era el inicio de lo que en el año 78 pasaría a ser Manos Unidas, una organización que en la actualidad apoya cada año cerca de 1.000 proyectos de desarrollo sostenible en más de 60 países de Africa, Asia y América y que desarrolla un amplio trabajo de educación y sensibilización de la población española y de las instituciones a través de una red de 71 oficinas diocesanas que cuentan con el trabajo constante de más de 7.000 voluntarios. Han sido, por la tanto unos años de notable crecimiento y desarrollo institucional, sin embargo las razones que llevaron a la FAO a realizar un llamamiento internacional contra el hambre, la pobreza y el subdesarrollo siguen hoy, desgraciadamente, vigentes en nuestro mundo. Por suerte, el espíritu y el compromiso de tantos católicos y católicas (y todas aquellas personas de buena voluntad, que creó organizaciones como Manos Unidas sigue siendo una profética y esperanzadora realidad en nuestro mundo. La pobreza y la desigualidad dos realidades de nuestro mundo en este fin del milenio De los cerca de 5.600 millones de habitantes del plantea, un tercio vive en un estado de pobreza absoluto, con niveles de ingreso y con- sumo por debajo de los mínimos establecidos (360 dólares USA por persona y año). Una quinta parte de la población del planeta sufre hambre, una cuarta parte carece de acceso a agua potable y hay 800 millones de personas sin empleo. La pobreza a nivel mundial constituye todavía el fenómeno más significativo, el dato más relevante de este mundo de finales de siglo. Cuando hablamos de pobreza aún hoy nos estamos refiriendo a la realidad cotidiana en la mayor parte de nuestro planeta. Esta pobreza hay que entenderla como una realidad amplia y compleja que excede la simple carencia de recursos económicos y afecta a la totalidad de la persona y la comunidad desde distintas perspectivas. Es por lo tanto una realidad que comprende muchos más, y más variados, aspectos de lo que habitualmente se nos presenta. En primer lugar hablar de pobreza es hablar de personas concretas, de pobres, de excluidos. La pobreza no es una realidad abstracta, descarnada, teórica, sino que nos remite a historias personales, trayectorias frustradas y expectativas incumplidas de hombres y mujeres concretos que poseen un rostro, un nombre y una vida para ser plenificada. La generalización y la abstracción son imprescindibles a la hora de realizar análisis sociales, pero debemos evitar la perdida de referencia con las realidades concretas y cotidianas que estos conceptos y cifras representan. Por otro lado, la pobreza, como decíamos arriba, en una realidad mucho más compleja que la escasez de recursos económicos, aunque está íntimamente vinculada con el desigual reparto de los bienes. La pobreza se manifiesta en múltiples aspectos: malnutrición, analfabetismo, alta mortalidad infantil, entorno insalubre, desempleo,... y su erradicación exige una acción integrada desde distintos ángulos. Junto con ello, suele darse un fenómeno de baja autoestima personal, escasa dignidad individual y colectiva, reducido nivel de organización comunitaria, pérdida de los valores e identidad cultural, bajo conocimiento de los derechos y obligaciones individuales y colectivos,... También la pobreza suele venir acompañada de deterioro medioambiental, conflictos bélicos o falta de respeto a los derechos humanos, fenómenos que se dan con más facilidad en un contexto de pobreza generalizada y que, a su vez, provocan la reproducción de la misma. De lo que se carece, por tanto, no es solo de recursos económicos sino, en sentido más global, de muchos recursos personales y colectivos que permiten una vida digna y otorgan el espacio social necesario para participar en las dimensiones política, socioeconómica y cultural. La pobreza, en definitiva, puede identificarse con la falta de salud, entendiendo esta como propone la Organización Mundial de la Salud: bienestar físico, mental y social. La pobreza en mundo de desigualdades A lo largo de los últimos cuarenta años la humanidad ha experimentado progresos inimaginables en los terrenos científico, tecnológico e incluso social y político, pues nunca ha existido tanta conciencia sobre los derechos y la dignidad de los seres humanos. Los beneficios de este progreso se han concentrado en un número relativamente reducido de países y de per- DOLENTIUM HOMINUM 190 sonas. Un gran porcentaje de los pueblos de nuestro mundo solamente han recibido de manera muy indirecta los beneficios de un progreso que tiende por su propia naturaleza a generar exclusión y desigualdad. Los indicadores de satisfacción de necesidades básicas, aunque se mantienen aún en niveles que sólo pueden calificarse de escandalosos, han mejorado en las últimas décadas en casi todo el mundo. Sin embargo, el reparto del bienestar no ha ido más lejos y la injusticia crece de manera alarmante. El Informe del PNUD señala que el crecimiento económico “ha fracasado para la cuarta parte de la población mundial, en términos absolutos y relativos, de modo que 89 países están en peor situación económica que hace 10 años”. La polarización económica se ha agudizado tanto entre los países como en el interior de éstos, de modo que “si se mantienen las tendencias actuales – avisa el PNUD – la disparidad económica entre países industrializados y en desarrollo pasará de lo injusto a lo inhumano”. Un dato estremecedor abona esta visión: la riqueza de 358 multimillonarios es superior a los ingresos anuales de los países donde vive casi la mitad de la población mundial (45%). El hambre y la pobreza han existido siempre como fenómeno colectivo, lo peculiar de nuestro tiempo es que, por primera vez, son evitables. El fenómeno de la pobreza aparece íntimamente vinculado con la creciente desigualdad entre el Norte y el Sur. En los últimos treinta años las diferencias entre las países ricos y pobres se han duplicado1. Son muchas las voces que han señalado la íntima vinculación que existe entre la pobreza persistente y la desigualdad creciente de nuestro mundo. El Papa Pablo VI lo decía con gran claridad al denunciar que los “ricos son cada vez más pobres”. Desde muchas perspectivas se ha puesto de manifiesto esta relación señalando que la pobreza y la riqueza son “dos caras de la misma moneda” y no fenómenos independientes y aislados. La pobreza y el subdesarrollo son realidades complejas, con múltiples causas, el infortunio y, menos aún, los designios divinos. No es casualidad la existencia de desigualdades e injusticias en nuestro mundo, hay causas concretas. Tampoco la pobreza es fruto, fundamentalmente, de las situaciones o actitudes individuales. No son, sobre todo, los elementos personales (carácter, aptitudes, personalidad...) los que determinan la pobreza de los individuos; aunque muchas veces la pobreza incapacita a las personas para sacar lo mejor de sí mismas. La pobreza y el subdesarrollo tienen causas estructurales e individuales. – Unas relaciones internacionales injustas, tanto políticas, como comerciales, financieras, culturales, tecnológicas..., marcadas por el dominio de unos sobre otros, la dependencia de estos últimos, el predominio de la competencia sobre la colaboración. Como dicen los obispos españoles “es necesario denunciar la existencia de unos mecanismos económicos, financieros y sociales que maniobrados por los países más desarrollados de modo directo e indirecto, favorecen, a causa de su mismo funcionamiento, los intereses de los que los maniobran y terminan por sofocar o condicionar las economías de los países meno desarrollados”. – Unas estructuras sociales, políticas y económicas en el interior de los propios países del Sur, que reproducen, incluso con mayor virulencia, las desigualdades e injusticias que se dan a nivel mundial. Cada uno de los individuos, en la medida en que somos seres sociales, somos cómplices con nuestra indiferencia, nuestros comportamientos, hábitos, conductas y valores, de la injusticia y desigualdad, pues, como señalan los obispos españoles, “en esas estructuras operan e influyen personas individuales con su propia responsabilidad”. Creemos que “en sus decisiones personales o públicas todos deben tener en cuenta esta relación de alcance planetario, esta interdependencia entre sus comportamientos y la miseria y el subdesarrollo de tantos hombres y mujeres” (Solicitudo rei socialis). Las acciones emprendidas para modificar esta situación Frente a esta realidad (que como hemos visto tiene causas identificables) los gobiernos e instituciones internacionales han presentado la cooperación al desarrollo como el instrumento que puede favorecer la erradicación de la pobreza y el desarrollo armónico de los países del Sur. La cooperación para el desarrollo, como política oficial institucionalizada, se consolidó tras la II Guerra Mundial en la mayoría de los estados europeos y de América del Norte, aunque se puede encontrar precedentes en siglos pasados. La cooperación oficial para el desarrollo nació por la combinación de varios factores: el impulso que las Naciones Unidas intentaron dar al desarrollo humano a través de los sucesivos decenios para el desarrollo que se iniciaron en los años 60; el interés de las antiguas metrópolis por mantener unas relaciones estrechas y privilegiadas con las colonias y la traumática experiencia dejada por la Guerra Mundial y la viva conciencia de que la paz se construye con justicia. A lo largo de los años se han ido modificando las motivaciones de la ayuda al desarrollo, reivindicada por los nuevos países del Sur a lo largo de los años 70, con la petición de un nuevo Orden Económico Internacional y la aprobación del 0,7%; utilizada como herramienta estratégica en el contexto de la guerra fría y, ya más recientemente, marcada por el proceso de internacionalización de la economía y la aparición de problemas de orden global como el medio ambiente, las migraciones, la droga o la seguridad. En el contexto de las complejas relaciones entre el Norte y el Sur, la cooperación para el desarrollo es un concepto amplio que abarca un conjunto muy variado de acciones cuyo objetivo principal es favorecer el desarollo de los pueblos del Sur. La experiencia histórica muestra, como hemos podido ver en este muy breve repaso, que el ejercicio práctico de la ayuda al desarrollo está muy condicionado por los propios intereses del país donante. La cooperación se presenta en la actualidad como un sector en crisis, en el sentido etimológico del término: – Los fondos son cada vez más escasos. En 1994, el total de países de OCDE dedicaron como ayuda oficial al desarrollo 57.737 millones de dólares, equivalentes al 0,30% del PIB. Esa cantidad, inferior a la mitad del compromiso asumido por Naciones Unidas es la menor de los últimos 20 años. IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 – Son muchas las voces que cuestionan su utilidad, puesto que, tras 50 años de funcionamiento, se constata que muchos pueblos del Sur apenas han mejorado sus condiciones de vida; – Los gobiernos de los países donantes tienen un interés menor cada vez sobre lo que sucede en estas áreas (y en especial a la gente más pobre); – Se constata una desviación creciente entre los objetivos originarios de la cooperación (la erradicación de la pobreza) y la práctica actual, que la convierte sobre todo en un instrumento al servicio de los intereses del donante. La valoración de estas cuatro décadas de ayuda oficial al desarrollo no resulta excesivamente alentadora. No debemos, sin embargo, perder de vista que la ayuda al desarrollo es una parte, muy pequeña en términos relativos, de un conjunto de relaciones mucho más amplio entre el Norte y el Sur. No puede ser por tanto la solución a frente a la realidad que antes hemos presentado (lo cual exige transformaciones mucho más profundas), ni tampoco debe constituir el problema en el que nos centremos (que es la promoción de un desarrollo humano y sostenible). La ayuda oficial para el desarrollo debe ser, sin embrago, una aportación decisiva y directa para transformar las condiciones de vida de muchas personas, comunidades y poblaciones del Sur. Las iniciativas privadas Mucho antes de que los gobiernos impulsaran políticas de cooperación, muchos grupos y organizaciones sociales habían iniciado esta tarea. Eran por lo general personas que con motivaciones religiosas y evangelizadoras habían sido enviadas a los países en vías de desarrollo y que además de su acción misionera confesional, se involucraban en el desarrollo social y en el bienestar material de las problaciones entre las que ejercían su trabajo. Ya hemos dicho anteriormente, que a partir de 1960 y con ocasión del lanzamiento de la primera Campaña Mundial contra el Hambre, muchas organizaciones privadas que ya existían entonces se unieron a esa llamada y otras muchas se crearon para este fin específico. Desde entonces su número no ha dejado de crecer ni los recursos manejados, tanto por instituciones religiosas como por otras organizaciones sociales, gestionando en la actualidad cerca del 10% de los recursos totales para cooperación. Vamos a estudiar su funcionamiento a partir de una experiencia concreta, la de Manos Unidas. La experiencia de Manos Unidas Manos Unidas es una organización de la Iglesia que recoge el fundamento de su acción del Evangelio y la Doctrina Social de la Iglesia. Parte de la consideración de que cada persona posee unos derechos y una dignidad inviolables y que, como dice el Documento de Puebla, “toda vida humana merece por sí misma su dignificación y toda convivencia debe basarse en el bien común”. Tenemos la conciencia de que vivimos en un mundo injusto, en el que la mayoría de las personas no tienen acceso a unas condiciones de vida dignas, como hemos visto al inicio. Tenemos, sin embargo, la certeza de que esta realidad puede y debe ser transformada, que estamos llamados a vivir de una forma distinta, en la que libertad e igualdad no sean sólo conceptos utópicos, que la llegada del Reino de Dios exige de nuestro compromiso y tarea. Somos conscientes de que todos tenemos un papel que jugar en la transformación de nuestro mundo, que todos participamos de las injusticias con nuestros comportamientos individuales y sociales y que todos podemos, de igual manera, participar en las soluciones. El objetivo de nuestro tabajo El fin de Manos Unidas es la lucha contra el hambre, la mala nutrición, la miseria, la enfermedad, el subdesarrollo y la falta de instrucción y “contra sus causas: la injusticia, el desigual reparto de los bienes y las oportunidades entre las personas y los pueblos, la ignorancia, los prejuicios, la insolidaridad y la insensibilidad”. El trabajo de Manos Unidas tiene como objetivo contribuir al desarrollo integral de los países del Sur, tomar parte activa en la lucha contra el hambre y la desigualdad y apoyarlos en su proceso de liberación de la miseria y la dependencia. 191 El desarrollo por el que apuesta Manos Unidas Asumimos la visión del desarrollo que recoge la encíclica de Pablo VI “Populorum Progressio”, que lo entiende “como el paso de unas condiciones menos humanas a otras más humanas”. En la misma línea, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) habla del desarrollo humano como “el proceso de ampliación de la gama de opciones de las personas, abarcando desde un entorno físico en buenas condiciones hasta las libertades económicas y políticas”. Entendemos que el desarrollo es un proceso inacabado en el que todos somos responsables y estamos implicados, que exige transformaciones y cambios sociales e individuales que debe garantizar condiciones de vida dignas para todos. Este tipo de desarrollo se caracteriza por ser: – Integral. Entendemos que el desarrollo no es sólo mejora económica, sino que debe incluir los distintos aspectos del individuo y la sociedad. “El desarrollo económico y el progreso social deben ir juntos y acomodarse mutuamente, de forma que todas las categorías sociales tengan participación adecuada en el aumento de la riqueza” (MM 73) – Humano. El centro, el objetivo del desarrollo deben ser el hombre y la mujer, desde una concepción integrada de ambos. El objetivo del desarrollo debe “hacer al hombre capaz de ser por sí mismo agente responsable de su mejora material, de su progreso moral y de su desarrollo espiritual”. (PP y E) – Sostenible. Un desarrollo respetuoso con el medio ambiente y que no hipoteque las condiciones de vida de las generaciones futuras. – Participativo y comunitario. El desarrollo debe construirse desde la participación de todos y para todos. – Para ser. Si el desarrollo por el que apostamos quiere ser integrado y tener como centro al ser humano, su objetivo será, fundamentalmente, no el tener más sino el ser más. Sin embargo, reconocemos la imperiosa necesidad de asegurar unas condiciones de vida dignas como un aspecto imprescindible para garantizar la capacidad de desarrollo de las personas. – Protagonizado por los pueblos del Sur. El desarrollo no puede venir impuesto, regalado o condicio- DOLENTIUM HOMINUM 192 nado desde fuera. Es necesario que los beneficiarios sean sujetos activos y no sólo objetos de su propio desarrollo. Que ellos definan sus prioridades (que no siempre coinciden con las nuestras); sus ritmos y sus necesidades. Criterios de acción Nuestra acción debe favorecer la transformación y el cambio de nuestro mundo, tanto en el Norte como en el Sur. En este sentido, optamos por el anuncio esperanzador y por la denuncia constructiva y propositiva y no pretendemos hacer un simple ejercicio de asistencia o beneficencia. Queremos ser una institución de la solidaridad que, desde la gratuidad y la generosidad, impulse relaciones de igualdad y fraternidad con los pueblos del Sur. Entendiendo la solidaridad según la define la Sollicutido rei socialis “la solidaridad no es un sentimiento superficial y vago por los males que sufren las personas cercanas y lejanas. Al contrario, es la determinación firme y perseverante de trabajar por el bien común, es decir, por el bien de todos y cada uno porque todos somos de verdad responsables de todos”. Entendemos que nuestro papel no es tanto sacar a los pobres de la pobreza, sino facilitar las condiciones y proporcionar medios para que ellos mismos sean capaces de vencer la pobreza y tomar las riendas de su propio destino. Los proyectos y las actividades de educación son, a corto plazo, respuestas útiles frente a necesidades reales; a medio plazo, quieren ir dirigidas hacia un cambio estructural: permitir que los pobres puedan presentar cuáles son sus necesidades y sus puntos de vista con peso significativo en su sociedad. Una acción basada en la mutua colaboración y el diálogo con las iglesias locales y las organizaciones del Sur sin pretender reproducir nuestro modelo. La experiencia de años de trabajo nos manifiesta que nuestra acción no puede partir jamás de la superioridad o de la imposición de nuestro modelo de sociedad. Los pueblos del Sur nos complementan y ponen de manifiesto nuestras carencias y limitaciones. Líneas de trabajo Para llevar a cabo nuestra acción, Manos Unidas se fija dos líneas prioritarias de trabajo: – Sensibilización a la población y a las instituciones españolas sobre los problemas del Sur, mediante la educación para el desarrollo. – Colaboración con los pueblos del Sur para tomar las riendas de su propio destino en la realización de proyectos de desarrollo, mediante un apoyo de tipo financiero, técnico y humano. Educación para el desarrollo Manos Unidas realiza en España, y en ocasiones en el ámbito europeo, una tarea de educación para el desarrollo. La necesidad de este trabajo parte del reconocimiento de la responsabilidad del Norte en el subdesarrollo del Sur, del reconocimiento de la interdependencia como un elemento crucial en nuestro mundo, de la experiencia del trabajo en el campo de proyectos que muestra las posibilidades, pero también las limitaciones de éstos y de la constatación de la incidencia y el papel que debemos tener en nuestra sociedad. Los objetivos fundamentales de la educación para el desarrollo son: – Sensibilizar e informar a la opinión pública sobre la realidad de los pueblos del Sur, analizar las causas de su empobrecimiento e impulsar cambios en los valores, actitudes y conductas de los ciudadanos. – La educación para el desarrollo pretende también denunciar e influir en los grupos de poder y las instituciones con el fin de impulsar cambios estructurales que promuevan la justicia. “Es vital que ejerzamos presiones sobre quienes tienen poder político en relación a los cambios que liberarán a los pobres de estas opresiones”2. La educación para el desarrollo es, por consiguiente, mucho más que información: se propone fomentar la participación, despertar la conciencia crítica, favorecer el cambio individual y social, entusiasmar.... Es una invitación a una forma distinta de ver el mundo y de situarse frente a él. Las actitudes individuales y las estructuras sociales que queremos cambiar son todas aquellas que, directa o indirectamente, afectan a los pueblos más empobrecidos. En particular, ponemos el acento en la promoción de la tolerancia, la pluralidad, la interculturalidad y el apoyo a las culturas indígenas, el reparto justo de los bienes, la austeridad y las relaciones económicas entre el Norte y el Sur, el respeto al medio ambiente y el no-consumismo, el fomento de la libertad, la participación y la lucha contra cualquier forma de esclavitud o de violación de los derechos humanos; la denuncia del hambre, la falta de salud, bienestar e instrucción y sus causas, el trabajo en favor de la paz y la crítica al armamentismo y la violencia. Campos en los que se desarrolla la educación para el desarrollo Los modos de sentir, pensar y actuar, los comportamientos y valores individuales y colectivos se fraguan en múltiples ámbitos en los que vamos aprendiendo a ser como somos: medios de comunicación, diferentes niveles de la educación formal, asociaciones y organizaciones sociales (parroquias, clubes juveniles, asociaciones), e incluso un ámbito menos definible, pero muy influyente: la calle, las imágenes y los mensajes que percibimos en los espacios públicos. Por eso la educación para el desarrollo que Manos Unidas impulsa tiene diversas concreciones: – Educación en el ámbito formal. – Publicaciones y materiales audiovisuales para parroquias, asociaciones,... y también para personas concretas. – Medios de comunicación y publicidad. – Actividades de sensibilización. – Interlocución con las administraciones públicas. – Campañas de denuncia. – Coordinación con otras organizaciones de la Iglesia y ONGD. Criterios para nuestro trabajo de educación para el desarrollo Todas las acciones de captación de fondos, deben tener un componente significativo de educación para el desarrollo y sensibilización. En este sentido no queremos promover acciones que, aunque sirvan para incrementar fondos, induzcan a la gente a adoptar o mantener comportamientos y valores contra los que luchamos: consumismo, materialismo, destrucción ambiental, violencia, discriminación... Nuestras imágenes y nuestro discurso deben ser coherentes con lo suscrito en el Código de Conducta sobre imágenes y mensajes a pro- IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 pósito del Sur. Evitaremos lo que pueda reflejar exclusivamente: – generalizaciones que esconden la diversidad – imágenes idílicas o exóticas – imágenes acusadoras – imágenes patéticas y catastrofistas – todo aquello que tienda a subrayar el paternalismo y el sentimiento de superioridad del Norte. Pretendemos que, más que convertirnos en la voz de los que no tienen voz, nuestro trabajo influya en devolver la voz a aquellos que no la tienen, favorecer el conocimiento directo, apoyar la participación de los pobres y excluidos en sus sociedades y en el mundo, ayudar a crear las condiciones para que puedan decir la palabra que les corresponde. Optamos por un trabajo de educación para el desarrollo que da frutos a medio y largo plazo. En la medida en que intentamos influir en la escala de valores individual y social, transformar las instituciones y grupos de poder, somos conscientes que apostamos por una línea cuyos resultados son dificíles de evaluar. Nuestro primer objetivo no son los resultados inmediatos. Proyectos de desarrollo en países del Sur El apoyo a la realización de proyectos en países del Sur es la otra tarea prioritaria de las ONGD. En este terreno existen grandes diferencias de unas ONGD a otras. Vamos a presentar la visión de Manos Unidas, haciendo referencias a prácticas distintas cuando sea necesario. La colaboración en la realización de proyectos tiene el objetivo de apoyar a los pobres para que puedan tomar las riendas de su propio destino. Los proyectos son herramientas, instrumentos que sirven para impulsar el desarrollo y la mejora de condiciones de vida de la gente. Son, por lo tanto, etapas, eslabones de una cadena más larga y compleja. Existen diferentes tipos y clasificaciones de proyectos. Una de las más habituales distingue entre: – Ayuda de emergencia ante catástrofes naturales o conflictos bélicos. Consiste fundamentalmente en la atención de algunas necesidades básicas mediante el envío y distribución de alimentos, medicinas, ropa... En general son acciones urgentes y puntuales en el tiempo, aunque en ocasiones (por ejemplo, con los refugiados) se prolongan en períodos dilatados. – Rehabilitación. Es inmediatamente posterior a la ayuda humanitaria, una vez que se dan las condiciones externas que permiten la reconstrucción básica de las infraestructuras. – Ayuda y seguridad alimentaria. Tiene el objetivo de garantizar el acceso a la alimentación a una población que posee déficit estructural de alimentos. Tradicionalmente se limitaba al envío de alimentos (encubriendo en ocasiones colocación9 de excedentes); en la actualidad incluye otros aspectos: compra de semillas, herramientas, infraestructuras de almacenamiento, sistemas de distribución... – Proyectos de desarrollo. Con un horizonte temporal más amplio, son acciones planificadas que surgen como iniciativa de la propia población beneficiada para mejorar una situación de carencia. Dentro de los proyectos de desarrollo, Manos Unidas distingue distintos sectores de trabajo: – Sociales: viviendas, abastecimientos de agua, derechos humanos, organización, medios de comunicación, infraestructuras sociales,... – Agrícolas: herramientas y maquinaria, formación, sistemas de riego, silos, comercialización, ganado,... – Promoción de la mujer: capacitación, cooperativas, organización, formación profesional, autoempleo,... – Educativos: escuelas, alfabetización, formación de maestros, educación no formal, educación bilingue, elaboración de materiales,... – Sanitario: infraestructuras sanitarias, equipos, formación promotores, nutrición y vacunación,... Muchos proyectos tienen componentes de distintos sectores, ya que se valoran especialmente los que tienen un enfoque integrado. Los proyectos que apoya Manos Unidas y en general casi todas las organizaciones, suelen tener una serie de características: – Son siempre iniciativa de un grupo local. Los proyectos siempre se identifican y ejecutan por una contraparte local. – Son proyectos de desarrollo, 193 de carácter duradero que intentan contribuir a eliminar las causas de la pobreza. No apoyamos, por tanto, proyectos exclusivamente asistenciales o de emergencia. – Son proyectos no gubernamentales y, por tanto, sólo excepcionalmente puede haber participación del Estado. En coherencia de todo lo señalado, en el proceso de estudio para la aprobación de proyectos algunos de los criterios utilizados son: – El grado de participación de la población beneficiaria en las distintas fases del proyecto. – La situación socioeconómica de la población beneficiaria. – El fortalecimiento que para la comunidad puede derivarse del proyecto y el refuerzo de la conciencia crítica y la autoestima que puede derivarse del mismo. – La solidez, la madurez y el rigor del proyecto. – La inserción del proyecto en una estrategia de desarrollo a más largo plazo. – La viabilidad futura de los proyectos una vez haya concluido nuestro apoyo. – La austeridad y el aprovechamiento de los recursos. – La utilización de tecnologías apropiadas para las características del lugar. En cuanto al papel de la ONGD del Norte en los proyectos, existe también una gran variedad, desde las organizaciones en las que todo el proceso (desde la identificación a la evaluación) es realizado por ella misma (o su representante local), hasta las que se limitan a ser oficinas de captación y envío de fondos. Manos Unidas no desea efectuar directamente medidas de desarrollo; por eso no identifica, ni planifica, ni ejecuta los proyectos, sino que todo eso la realizan organizaciones locales. Valoramos especialmente el contacto directo con las contrapartes y los beneficiarios mediante los viajes y otros encuentros; la presentación de informes; la realización de evaluaciones,... Alcunas propuestas para una cooperación más solidaria y eficaz Una vez que hemos visto la realidad, hemos presentado muy breve- DOLENTIUM HOMINUM 194 mente donde se sitúan las causas de la pobreza y hemos analizado las respuestas que se han dado para afrontar el problema de la pobreza, queremos presentar algunas propuestas y pistas que orienten el trabajo futuro en favor de la erradicación de la pobreza y sus causas. El cambio individual en el principio de todo Si todos somos responsables de la pobreza creciente en este mundo globalizado e interdependiente; todos podemos ser parte de la solución. El cambio personal, la modificación de nuestros valores y principios; de nuestros pensamientos y convicciones y, sobre todo, de nuestros compartomientos, hábitos y conductas constituyen elementos mucho más decisivos de lo que a veces creemos en la lucha contra toda forma de pobreza. El primer paso suele ser romper la indiferencia, abrir los ojos y contemplar el sufrimiento de tantos hombres y mujeres como algo propio, no ajeno. Nuestra acción surge del convencimiento de que no podemos permanecer indiferentes frente al sufrimiento de tantos hombres y mujeres y queremos hacer nuestros “los gozos y las esperanzas, las tristezas y las angustias de los hombres de nuestro tiempo, sobre todo de los pobres” (Gaudium et Spes2). Después aparecen las preguntas, el análisis y el pensamiento que nos obligan a salir de los sentimentalismos y la reacción inmediata pero poco duradera. Por último aparece la acción, el compromiso, la transformación individual como consecuencia de lo anterior y como aliento para nuevas acciones. Construir entre todos una auténtica cultura de la solidaridad. Probablemente, la tarea más urgente a la que tenemos que enfrentarnos las ONGD, las instituciones católicas de cooperación y todos los ciudadanos que hemos sido “tocados” por el Sur, es la extensión en nuestro primer mundo de una auténtica cultura de la solidaridad. La interdependencia creciente de nuestro planeta, el reconocimiento de nuestra participación en las causas (y también en las soluciones) de la desigualdad mundial y la insatisfacción que proporciona la cultura consumista y materialista de nues- tras sociedades son factores que nos deben empujar en la promoción y de nuevos valores sociales. Una cultura de la solidaridad que, en relación a los pueblos del Sur, promueva, entre otros: – La dignidad del hombre y la mujer como criterios de valoración de todas las cosas – La conciencia universal, la cuidadanía mundial, la participación en la famiglia humana. – El disfrute de la diferencia, de la riqueza del mestizaje, la interculturalidad. – La austeridad y la sencillez, frente al consumismo y el despilfarro. – El respecto a la naturaleza, la relación armónica con el medio ambiente. – La construcción de la paz justa y duradera, la reconciliación y el diálogo, la resolución no violenta de los conflictos Las transformaciones en el ámbito estructural Hemos visto como las causas más profundas de la pobreza radican en las estructuras que dominan nuestro mundo y que conforman unas relaciones a nivel internacional y nacional marcadas por la dominación de unos sobre otros. La erradicación de la probeza exige la transformación también en el ámbito de las instituciones, las legislaciones, las políticas,... tanto a nivel supranacional como al interior de cada Estado. Esta tarea exige incrementar nuestra capacidad de análisis de la realidad y sobre todos nos obliga a elaborar propuestas alternativas reales que impliquen mejoras en las condiciones de vida de los pobres y faciliten su trabajo para salir de su situación. Sólo en la medida en que seamos capaces de presentar diagnósticos y propuestas lúcidas y rigurosas tendremos una capacidad de influir en los foros y espacios donde se definen algunas de estas políticas. Son las propias del Sur quienes, cada vez con más fuerza, nos solicitan un papel activo en este campo. La invitación de la Iglesia para celebrar el fin de milenio con un jubileo, constituye una excelente oportunidad en este sentido para “perdonar las deudas, liberar a los esclavos y devolver las tierras”. Algunas de las tareas que tenemos por delante son: – La revisión del problema de la deuda externa que hipoteca el futuro de muchos países. – La búsqueda de unas relaciones comerciales más justas que faciliten el desarrollo de los pueblos más pobres. – La reorientación de la ayuda oficial al desarrollo para que tenga por objetivo real la erradicación de la pobreza. – La transformación de algunas instituciones internacionales para que apliquen las necesarias políticas de desarrollo a escala mundial. – La aprobación de una legislación internacional severa del comercio de armas, junto con su estricta aplicación. Apoyar las iniciativas que son semilla de utopía y esperanza Frente a la resignación o la costumbre a la que se nos invita, estamos llamados a ser constructores de esperana, especialmente para los pobres y desheredados de nuestro mundo. Para ello, entre otras cosas, debemos apoyar las iniciativas que, surgidas de la propia gente, constituyen pequeños pasos para alcanzar la dignidad y la autoestima personal, la organización comunitaria y la afirmación cultural de un pueblo. Así entendidos los proyectos que apoyamos son acciones que no sólo mejoran las condiciones de vida de la gente, sino que nos animan a seguir caminando porque permiten tomar conciencia de que las cosas pueden cambiar. Nuestro trabajo de cooperación está llamado a ser, en última instancia, un trabajo de reconstrucción de esperanzas, de siembra de utopía y de anticipo del Reino de Dios. Dr. LUIS ARANCIBIA Coordinador del área de educación para el desarrollo de Manos Unidas España Notas 1 El PNUD señaló en su famoso informe del año 92 que la diferencia entre el 20% de población más rica y el 2% más pobre había pasado de 30 a 1 en el año 1960 a 60 a 1 treinta años despues. 2 Boletín Extraordinario del 30 aniversario de Manos Unidas. IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 195 ALAIN LEJEUNE VI: El punto de vista de la Federación Internacional de Farmaceúticos Católicos (FIPC) La búsqueda de la salud física y psíquica, de ese estado de bienestar, aspiración de todos los hombres que sufren, en el fondo constituye uno de los debates más antiguos. Ya en Eclesiástico, Ben Sirá el Sabio, citaba no sólo el papel del médico, sino también el del farmacéutico, que describía así: “El (el farmacéutico) prepara remedios agradables y ungüentos aromáticos”. Esto demuestra que desde entonces había la necesidad de contar con remedios adecuados y aceptados por los pacientes, así como una especificidad y una complementaridad de las profesiones médicas y farmacéuticas. Todas las civilizaciones, desde las más primitivas a las más modernas, han tratado de dar una respuesta al sufrimiento y al malestar de los individuos afectados por ellos. En los países de reciente constitución, la salud tiene un puesto preponderante; el desarrollo de las poblaciones pasa a través de una doble línea de acción: la educación y la salud. Por salud entendemos ya sea el progreso de la higiene general (agua potable, alcantarillado, problemas sanitarios...) como el progreso en las terapias de prevención (educación a la salud, vacunas) y de curación. El espíritu con el cual actúa la cooperación de la FIPC es el resultado de un trabajo lento que fue iniciado por las asociaciones de los farmacéuticos católicos mucho antes de la Segunda Guerra Mundial. Dicha cooperación tuvo inicio con la recolección, la división y el acondicionamiento de los fármacos no utilizados y de aquellos ya vencidos pero aún válidos, para enviarlos a los misioneros de los dispensarios lejanos. A veces, la cooperación estaba dirigida por la presencia de un farmacéutico que dedicaba algunos años de su vida al servicio en el lugar, en un hospital, en una maternidad, en una escuela de sanidad, etc., como dispensador de cuidados médicos o como formador. Algunas asociaciones nuestras pratican incluso hoy la recolección de medicamentos para enviarlos a centros que tienen necesidad, o para ponerlos a disposición en caso de catástrofes. Puedo citar AFPCSolidarité en Francia y Orbi-Pharma en Bélgica (centro de distribución de medicinas para dispensarios, misiones, etc.). Otras asociaciones, de acuerdo con la industria farmacéutica, toman aquellas medicinas que caducarán en los próximos seis meses y los preparan para expedirlos a lugares que tienen necesidad. Desde hace algunos años, sin embargo, la situación geopolítica requiere un estudio más profundizado de nuestro concepto de cooperación internacional. El resultado de nuestra reflexión se interroga sobre el mejor modo para afrontar este problema fundamental, a menudo vital, para muchas poblaciones. ¿Qué significa cooperar? Significa obrar conjuntamente con alguien. La cooperación es la acción de cooperar, una colaboración (cum labore = trabajar juntos) nos recuerda el diccionario, y nos dice también que la cooperación es una política de ayuda económica, técnica y financiera hacia algunos países en vías de desarrollo. De esta definición podemos obtener otra pregunta: ¿Tiene un lugar la salud en el campo de técnica, de la economía, de la finanza o de los derechos del hombre? Naturalmente, nuestra visión como farmacéuticos católicos nos coloca en la óptica de los derechos del hombre, gracias a nuestra concepción humana de la dignidad del hombre, basada en los valores evangélicos y en la caridad cristiana. En particular, en la Declaración Universal de los derechos del Hombre, nos sentimos interrogados por los siguientes artículos: – art. 1 y art. 7: igualdad de los individuos (en las necesidades fundamentales, en la educación) – art. 2 y art. 3: derecho a la vida, a la libertad – art. 5: dignidad humana – art. 12: respeto de la vida privada – art. 16: derecho al matrimonio, a la familia – art. 18 y art. 19: libertades fundamentales (religiosa, filosófica, sindical, política) – art. 25: salud y curas médicas – art. 27: progreso científico y, naturalmente, “amaos los unos a los otros”, que es la base de la caridad según Jesucristo. El campo de acción definido de este modo nos aleja de todo riesgo de charity business, de relaciones dominantes/dominados o del mercenariado humanitario, es decir del money back system... El hombre-paciente es el centro de nuestras preocupaciones. La cooperación internacional ha DOLENTIUM HOMINUM 196 sido para nosotros un campo de reflexión profunda bien definido geográfica y cualitativamente. En efecto, dimos preferencia sobre todo al eje Este-Oeste cuando el Muro de Berlín aún no había caido. Nuestra acción fue estrictamente humanitaria para tratar de llevar ayuda a través de nuestra Asociación austriaca a los cohermanos más allá de la Cortina de Hierro. Ante todo se trataba de hacer llegar medicinas de las que no disponían. Para lograr esto nuestros cohermanos autríacos se valieron del apoyo de la Asociación alemana. Todo esto ha tenido un nuevo desarrollo con la caída del muro, aunque ya ayudábamos a un embrión de asociación polaca cuando la corriente Solidarnosc comenzó a ser conocida. El eje Este-Oeste comprende hoy numerosos contactos en Rumanía, en los Países Bálticos, en Ucrania, en Rusia (de la que recibimos representantes en Bélgica durante una reunión internacional dedicada a las cuestiones éticas), en la República Checa, etc. No debemos olvidar dos asociaciones ya en actividad: en Polonia y en Eslovaquia, donde hemos realizado reuniones internacionales. La cooperación con estos nuevos cohermanos se refiere sobre todo a intercambios y conocimiento de la práctica farmacéutica occidental como ejercicio de la profesión liberal. Se está estudiando cómo desarrollar estas corrientes. En un eje Este-Oeste menos tradicional, no puedo dejar de recordar las actividades desarrolladas en el Cercano Oriente, por las Asociaciones de Bélgica e Italia. La primera envió durante varios años a una farmacéutica para que trabajara en un hospital de Jordania, mientras Italia desarrolló una red de relaciones con farmacéuticos de Jerusalén, Israel y Palestina, cristianos y palestinos. La Asociación francesa estuvo muy presente en el Líbano brindando su apoyo a la Orden de Malta. El eje Norte-Sur se ha referido sobre todo a la asistencia rápida al personal curante residente en Africa. El programa africano que adoptamos en París en 1993 era muy ambicioso. Estaba dirigido sobre todo a un país para luego desarrollarse en círculos concéntricos y se eligió Camerún donde fuimos bien acogidos. Ahora funciona la Asociación de Farmacéuticos Católicos del Camerún. Este programa de solidaridad se basa en tres puntos: – farmacéutico: accesibilidad a los fármacos; – cristiano: valor de la dignidad del hombre: bioético, según la espiritualidad del Evangelio y del Magisterio de la Iglesia; – católico: aspecto universal: formación, para desarrollar mejor tanto el aspecto técnico como el de los valores. 1. Accesibilidad a los fármacos – Esto requiere una reflexión sobre las infraestructuras, sobre todo para ayudar a crear cooperativas de compra de medicinas para nuestros cohermanos, depósitos de medicinales adecuados, etc. – Dado que el medicamento representa un costo no insignificante para el enfermo, nos parece necesario hacer conocer los medicamentos esenciales, menos costosos y promoverlos ante las autoridades así como también ante los farmacéuticos y los enfermos. – Es necesario tener en cuenta que una lista bien redactada de menos de treinta productos permite aliviar y tratar el ochenta por ciento de las enfermedades prevalecientes. Pero estos fármacos son combatidos por una serie de motivos: menor rentabilidad para los farmacéuticos, menor margen para los importadores, menores posibilidades de “reducción” en todos los niveles, sospecha con relación a la calidad, etc. Por tanto, de conformidad con las recomendaciones de la OMS sobre los medicamentos esenciales, nuestra acción consiste en promover estos últimos y garantizar las fuentes confiables en lo que respecta a la calidad. No obstante las medicinas esenciales cuesten menos con relación a las especialidades, dicho costo permanece siempre elevado para numerosos africanos. Desarrollamos también el con- cepto de creación de pequeñas sociedades de seguros recíprocos de solidaridad para permitir el acceso a las curas y a las medicinas. Con esta finalidad, pedimos el apoyo de sociedades especializadas en este campo en Europa. Nuestras actividades actuales para proporcionar las medicinas continúan gracias a la ayuda de los cohermanos que voluntariamente dedican mucho tiempo a esta actividad, enviando los medicamentos recolectados y divididos, así como aquellos recibidos de parte de la industria farmacéutica. Naturalmente, en esto seguimos los consejos de la OMS que, en una Directiva de mayo de 1996 (Guidelines for Drug Donations WHO/DAP/96.2) afirma que las medicinas constituyen un elemento esencial en la ayuda humanitaria internacional, pero que requiere ciertas reglas (análisis de las necesidades, calidad, información, denominación científica común internacional DCI o INN, etc.). Asimismo, tenemos en cuenta las observaciones del Ministerio de Salud de Bélgica sobre la validez del vencimiento de las medicinas. En efecto, en el Folia Pharmacotherapeutica (abril 1997, vol. 24, n.4, p. 29), analiza el uso de las medicinas después de la fecha de vencimiento. Dicho artículo se inspira en otros dos publicados recientemente en el The Medical Letter (38, 65-66 y 90, 1996). Muchos fármacos sólidos (pastillas y cápsulas) si son bien conservados en su embalaje original, mantienen la mayor parte de su eficacia uno o dos años después de la fecha de vencimiento. No se puede decir la misma cosa para las formas líquidas. Sin embargo, algunas medicinas requieren precauciones, dada la toxicidad que pueden desarrollar con el tiempo: toca al farmacéutico preocuparse de este aspecto en las donaciones de dichas medicinas. 2. Respeto de la dignidad humana Los progresos de las biociencias médicas son fuente de gran esperanza para numerosas enfermedades, pero también plantean interrogantes, en particular en la situación IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 del hombre sometido a la experimentación médica humana. Las degeneraciones producidas en los Estados Unidos al final de los años sesenta (para no recordar los experimentos nazis y su conclusión en el tribunal de Norimberga que nos proporcionó el primer código de ética biomédica – el Código de Norimberga – después del Juramento de Hipócrates) habían provocado escándalos (células cancerosas inyectadas a personas ancianas, hepatitis inyectada a niños debilitados, sifílides a poblaciones negras pobres) conocidos con los nombres de las ciudades en las que se habían efectuado: Brooklyn, Tuskege, Willowbridge. Estos escándalos han constituido la base de la bioética, en particular gracias a las obras de Van Potter “Bioethics, the Science of survival” y “Bioethics, a bridge to the future” (1970). El término bioética y el concepto que encierra, han sido inventados por estas obras. El Congreso de Estados Unidos, luego del Informe Belmont (1975), decidió la creación de dos Centros de Reflexión de Bioética. Se trata del Hastings Center y del Kennedy Center, los más famosos del mundo, que se encuentran en Washington y en New York, respectivamente. Las reglamentaciones sobre la experimentación clínica en el hombre han visto movilizarse los centros de estudios clínicos hacia Europa que, a su vez, ha iniciado a crear Comités de Etica (el CCNE francés se remonta a 1984). En Bélgica, una famosa degeneración provocó el proceso de Charleroi sobre las biopsias cereblares (1985). Las reglamentaciones cada vez más estrechas en Occidente, tienden a movilizar los experimentos clínicos hacia los países en vías de desarrollo. Por esta razón, la FIPC decidió introducir las nociones de bioética en Africa, teniendo en cuenta los valores cristianos y aquellos que forman la base ancestral de la moral: las prohibiciones del asesinato, de la mentira y del rapto. De la primera conferencia de Yaoundé en 1994, a los debates radio-televisuales, y de la gran curiosidad de los mass-media han naci- do interrogantes profundos. Han surgido Comités de Etica Médica o Sociedades de Bioética en Camerún, Túnez, Argelia, etc. La Sociedad de Bioética del Camerún, junto con la FIPC ha podido organizar otras conferencias internacionales pluralistas y multidisciplinarias (Yaoundé 1996) que han llevado a las autoridades africanas a proclamar unánimemente una Resolución sobre la Biotética en Africa, en julio de 1996 en Yaoundé, durante la Conferencia de los Jefes de Estado y de Gobierno del OUA. Pero el progreso de las ciencias no debe dejar sin actividad a nuestros amigos africanos. En 1995 en Camerún, durante las Jornadas Internacionales de Bioética, se discutió sobre el “proyecto de declaración sobre el genoma humano de la UNESCO”. Los numerosos enmendamientos, observaciones y comentarios fueron apreciados durante las discusiones que siguieron en el Comité Internacional de Bioética de la Unesco. Esta colaboración en el campo de la bioética es un aspecto jurídico-científico y humano particularmente válido. De este modo participamos en el desarrollo de un sector de primera en biomedicina y en ética. Conducimos nuestra actividad en colaboración con todas las confesiones africanas: animistas, mahometanas, protestantes y católicos. Del mismo modo, invitamos siempre a los expertos de todas las disciplinas interesadas. (La FIPC está en contacto con S.E. el Cardenal Francis Arinze, Presidente del Pontificio Consejo para el Diálogo Interreligioso). 3. La formación La formación de los hombres de ciencia y de los farmacéuticos en particular, es costosa. Asimismo, es larga y exige, de parte de quienes se comprometen, alejarse del país por varios años, lo cual a menudo significa también alejarse de las raíces y del desarrollo de la propia región. Cuando, provistos de sus diplomas, nuestros farmacéuticos regresan a su país de origen, a menudo están occidentalizados. Este esfuerzo para ellos y el es- 197 fuerzo financiero para todos, puede ser más valorizado a través de una formación en el lugar. Ya no serían los estudiantes que deben movilizarse sino los profesores que llegan de visita y permanecerían en el país por algunas semanas para enseñar, en espera de que hayan personas locales capaces para que un día puedan tomar su puesto. Tratamos de promover la enseñanza de la farmacia allí donde no existe: esto tendrá lugar muy pronto en Camerún, teniendo en cuenta una experiencia ya realizada en Rwanda. (Al respecto, el FIPC coopera con la Congregación para la Educación Católica, presidida por S.E. el Cardenal Pío Laghi). En espera de realizar este proyecto, nuestras Asociaciones Nacionales ya están financiando mini-proyectos, que a menudo son puestos en marcha por cohermanos jóvenes. La lista de los países a los que se presta ayuda es larga y abraza a todos los continentes: de Rumanía a la ex-Yugoslavia, del Congo al Burkina Faso, del Líbano a Palestina. Con nuestros amigos españoles estamos comenzando un proyecto en América del Sur y en el Caribe, para desarrollar nuestros ya numerosos contactos. Un medio para el desarrollo está constituido por el “Manifiesto de los Farmacéuticos católicos” que define el ejercicio de la farmacia en una perspectiva independiente, ética, solidaria y traza, en función de las medicinas del futuro, líneas de acercamiento para ser siempre servidores y no comerciantes de los pacientes. Ahora más que nunca consideramos que no puede existir dispensación de medicinales sin los farmacéuticos porque, a causa de su curriculum científico, el farmacéutico es el especialista del fármaco. En un mundo en plena evolución, comenzamos a ver farmacéuticos que se interesan (ya que su curriculum lo permite) de la alimentación y del ambiente, factores muy importantes en la higiene de la vida y de la salud. Su competencia hace que sean un anillo esencial en la prevención de las enfermedades y en la educación a la salud. Tienen un papel DOLENTIUM HOMINUM 198 por desarrollar en la lucha contra los modernos flagelos que son las fármaco y las tóxicomanías. En su papel como actor de la salud pública, el farmacéutico es un agente de primera línea: ¿no es quizás verdad que decenas de personas entran cada día donde él para perdirle un consejo? Es un agente sanitario promotor del medicamento del consejo, un agente que, según la gravedad de la enfermedad, envia también al paciente al médico o a un centro sanitario. El farmacéutico es un consejero de la salud, gratuito. Es también un agente sanitario de última línea en la salud públi- ca: garantiza la calidad de la medicina que entrega, es la última barrera de seguridad del paciente en caso de error de prescripción y también aquel que indica el empleo adecuado del producto. Nosotros desarrollamos también el concepto de pharmaceutical care, por el cual el farmacéutico, en equipo sanitario, representa un elemento importante de las curas que requieren acercamiento. Esto vale sobre todo para las curas vinculadas con el envejecimiento de las poblaciones y el desarrollo de las curas paliativas. De este modo, para la FIPC la cooperación internacional en vista de la solidaridad, se basa ya sea en el desarrollo de la competencia profesional de sus miembros farmacéuticos, garantía para los pacientes, así como en el progreso de la ética, base del respeto de los derechos del hombre, en el sentido del Buen Samaritano, en la promoción de la accesibilidad a los tratamientos y en particular a los fármacos, teniendo como fundamento la solidaridad recíproca, elemento esencial para lograr el objetivo de la salud para todos. DR. ALAIN LEJEUNE Farmacéutico de Industria Presidente de la FIPC IGLESIA Y SALUD EN EL MUNDO. EXPECTATIVAS Y ESPERANZAS EN EL UMBRAL DEL AÑO 2000 199 HIROSHI NAKAJIMA VII: La Organización Mundial de la Salud Existe una cierta paradoja cuando se quiere planificar e institucionalizar la solidaridad, ya que esta última aparece más bien como un movimiento del corazón que surge y encuentra fuerza en una dimensión relacional personalizada. Al hacer de esto una obligación formal, al inscribirla como objeto de una política o de una estructura administrativa, ¿no significa quizás hacerla rígida, correr el riesgo de desnaturalizarla e incluso de desviarla? El riesgo existe, pero está presente también en una visión que se limite únicamente a las virtudes de la espontaneidad y de la cercanía. La exigencia de la solidaridad de la cual hemos hablado esta mañana responde a una ética de la responsabilidad que quiere ir más allá de la emoción, de las solidaridades de los grupos o de los usuarios utilitaristas. Esta ética define una responsabilidad entre las personas, entre las naciones y entre las generaciones, fundada en la afirmación de una comunidad de destino de todos los seres humanos, en el ámbito de su misma sociedad, en el conjunto del planeta y en el tiempo de la historia. Es esta noción de solidaridad – descubierta y radicada en las relaciones individuales humanas, pero extendida al universo – que la Organización Mundial de la Salud busca mientras difunde y pone en práctica su obra de cooperación internacional. En el alba del siglo XXI, en este estadio de la evolución, de nuestra erudición, de nuestras técnicas y de nuestras sociedades, creo que la salud es quizás el campo más representativo de los progresos, de las esperanzas y de las contradicciones de nuestro mundo en evo- lución. Se han realizado progresos considerables, y se siguen realizando en el campo de las ciencias del mundo viviente, ya sea que se trate de biología molecular y de genética, de inmunología, de diagnóstica por imágenes, o de técnicas quirúrgicas. Las investigaciones y las mejoras prosiguen en lo que se refiere a los fármacos, las vacunas, los equipos para diagnósticos y otros productos biológicos. Se han hecho progresos importantes en las neurociencias. La revolución que se realiza en los medios de comunicación promete importantes beneficios para el estudio y la práctica en el campo médico. Pero cada progreso potencial comporta también riesgos potenciales. Las técnicas son sólo medios. El uso que se hace de ellas implica elecciones de civilización que nos involucran a todos. La OMS está particularmente atenta a esta dimensión ética y social del desarrollo de la ciencia y de la técnica. La cooperación internacional es esencial para permitir la circulación de la información, el progreso del saber y el diálogo intercultural en las orientaciones de este progreso. La OMS es un lugar de relieve para organizar estos encuentros e intercambios. Desempeña un papel determinante para favorecer la adecuación de la investigación – fundamental y operativa – a las necesidades reales de la salud pública. Está en la posición de hacer llegar las informaciones a los laboratorios, a las universidades y a los centros decisionales políticos. De rebote, ella debe velar para que los resultados de la investigación sean conocidos por los potenciales usuarios y para que se encuentren aplicaciones prácticas. La principal preocupación de la OMS, que constituye la dinámica de toda su acción desde hace cinquenta años, es hacer que todos accedan a la sanidad y principalmente a las curas sanitarias elementales y a las medicinas esenciales. En este sentido, ofrece un contenido concreto a la Declaración de Viena (1993) sobre el derecho de cada persona “a gozar de los frutos del progreso científico y de sus aplicaciones”, que ella espera desarrollar en el interés de la paz y en beneficio de toda la humanidad. La OMS trabaja en contacto con los servicios sanitarios nacionales de 91 Estados Miembros. La principal enseñanza que podemos lograr de esta experiencia directa es la necesidad de una cooperación pluridisciplinaria e intersectorial para asegurar la coherencia y la eficacia de las intervenciones sanitarias. En efecto, también en esto consiste la solidaridad: una generosidad de espíritu, que sepa ir más allá de los sectores intelectuales y de las rivalidades profesionales para compartir los conocimientos y las competencias. Teniendo en cuenta objetivos específicos que se refieren a la salud, debemos asumir la responsabilidad de otros sectores como la instrucción, la vivienda, el trabajo, la agricultura, los seguros. Por ejemplo, la lucha contra las enfermedades infectivas como la malaria, la fiebre hemorrágica, el cólera, o la tuberculosis, pasa por el desarrollo de las infraestructuras sanitarias, pero también a través del resaneamiento del ambiente, la educación de las familias y de los escolares. Requiere una coordinación entre DOLENTIUM HOMINUM 200 las personas a nivel nacional, entre los laboratorios de referencia y las redes de control epidemiológico internacionales, sin olvidar a las autoridades de control de la calidad de los productos farmacéuticos, o de los víveres alimenticios, en el mercado nacional e internacional. En otras palabras, la aparente sencillez de las necesidades básicas implica imperativos técnicos, logísticos, económicos y humanos a menudo complejos. En la actualidad, para todos los países, incluso aquellos industrializados, la mundialización de los movimientos de bienes, de ideas, de capitales y de personas, hace que la cooperación internacional sea una necesidad. En este contexto, también la solidaridad debe organizarse para ser eficaz. Pero la cooperación y la solidaridad deben tener como objetivo estimular la autonomía y no el instaurarse de la dependencia. La noción de respecto alcanza aquí toda su fuerza. Ella inspira la propuesta de la OMS para construir nuevas colaboraciones en el ámbito de la salud. Anclada en situaciones humanas concretas, la cooperación debe realizarse en el respeto de las personas y de las culturas, de sus libertades, de sus conocimientos y de sus capacidades. Es necesario sostener las dinámicas locales y no sustituirse a ellas. La emancipación de las mujeres, su acceso a los servicios sanitarios, a una buena nutrición y a la instrucción, es un factor importante para el desarrollo de la salud de la población en su conjunto. En sociedades desnaturalizadas por las migraciones, por los conflictos armados y por la urbanización acelerada, es esencial reforzar o reconstruir la solidaridad humana y social, en las familias, entre las generaciones, entre ricos y pobres. Esto es indispensable para intervenir y prevenir de manera eficaz los problemas de la salud vinculados con la pobreza, la marginación o los estilos de vida y comportamientos individuales de riesgo. Pero las solidaridades personales y de cercanía no son suficientes. Como expresa su mismo nombre, la salud pública compromete en primer lugar la responsabilidad de los poderes públicos que deben protegerla y promoverla, ciertamente con medidas políticas, económicas y legislativas. De este modo, las drogadicciones o la violencia piden respuestas a nivel médico, pero también y, sobre todo, medidas sociales de tratamiento o de prevención. Asimismo, también las enfermedades conexas con los riesgos profesionales o ambientales obligan a una reconsideración de las elecciones industriales y tecnológicas en función de sus costos humanos y sanitarios, de este y de otro lado de las fronteras, quizás también para las futuras generaciones. En fin, en este siglo que está por abrirse, el envejecimiento generalizado de la población del planeta dará importancia particular a la solidaridad entre las generaciones. Más que por sus progresos técnicos, el logro de nuestra civilización se verá en las formas de integración social que pondrá en acto o en la calidad de las relaciones humanas que sabrá conservar para las personas ancianas. En numerosas culturas, el cuerpo físico sirve como metáfora para indicar el cuerpo social y político, para ser símbolo de la unicidad en la diversidad y hacer percibir el carácter tanto natural como necesario de la solidaridad. La política de la OMS desarrolla esta misma lógica de interdependencia. Pero, más allá de una solidaridad de tipo orgánico, la OMS basa su acción de cooperación internacional en la afirmación de los valores y ante todo en la igualdad en la dignidad y en el derecho de todos los seres humanos y de todos los pueblos. Es por esto que en mayo de 1998, adoptando una política de la salud actualizada para todos, para responder a los imperativos concretos del siglo XXI, reafirmaremos también con los Estados Miembros nuestro apego a aquellos valores fundamentales que son la equidad, la solidaridad y el respeto, valores a los que queremos dar un alcance universal en nuestra actividad. Sabemos que, tal como en el pasado, esta acción y estos valores gozarán del apoyo infinitamente precioso de los agentes sanitarios de las aproximadamente veintidos mil instituciones sanitarias de la Iglesia católica, distribuidas en todo el mundo y que trabajan en condiciones a veces difíciles junto a los más pobres y vulnerables. A todos expreso mi gratitud y la de la OMS. Dr. HIROSHI NAKAJIMA Director General de la Organización Mundial de la Salud