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CAPÍTULO 24 DEGENERACIONES CORNEALES ANTERIORES Rosario Touriño Peralba, Teresa Rodríguez Ares 1. INTRODUCCIÓN Las degeneraciones corneales traducen alteraciones que tienen lugar en el tejido corneal y que suelen ser debidas a cambios químicos y/o anatómicos que producen la pérdida de sus caracteres y funciones esenciales. A menudo, estas alteraciones se asocian a un proceso de envejecimiento normal lo que eleva la prevalencia de este tipo de lesiones entre la población de mayor edad. capa de Bowman. Una técnica usual es el raspado mecánico con cuchillete quirúrgico (preferiblemente de diamante) con el que eliminaremos la totalidad del epitelio y de la membrana basal. Esto permitirá que las células primordiales localizadas en el limbo regeneren células epiteliales normales capaces de sintetizar una membrana basal sana. Otras técnicas, como la queratectomía fotorrefractiva con láser excimer, no parecen aportar beneficios sobre la anterior pudiendo incluso en algunos casos causar alteraciones en la curvatura o un haze corneal. 2. DEGENERACIÓN DE LA MEMBRANA BASAL EPITELIAL 3. DEGENERACIÓN NODULAR DE SALZMANN Como su nombre indica los cambios degenerativos se localizan en el epitelio y en la membrana basal de la cornea. La presencia de opacidades grisáceas pleomórficas en forma de manchas y puntos que se alternan con lesiones lineales, irregulares, geográficas, en huella digital o en mapa son hallazgos biomicroscópicos frecuentes en este tipo de degeneración no obstante, la existencia de finas burbujas puede también ser observadas por retroiluminación. Todos estos cambios, comúnmente descritos en la distrofia epitelial de Cogan o distrofia en puntos, manchas y huella dactilar, acontecen con asiduidad en la población anciana en cuyo caso deben ser considerados como una degeneración (1). Aunque se desconoce la causa de tales alteraciones, el que se observen con cierta frecuencia en sujetos mayores de 50 años (más del 75%) nos hace sospechar la posibilidad de que un epitelio envejecido sintetice una membrana basal alterada (2). Igualmente, entidades inflamatorias que afectan a la cornea de forma crónica o cierto tipo de cirugías pueden interferir en la capacidad del epitelio para producir una membrana basal normal. La mayoría de los pacientes que padecen este tipo de degeneración carecen de sintomatología pero existen dos situaciones que demandan nuestra atención. Una es el astigmatismo irregular causado por un engrosamiento de la membrana basal que, salvo que esté localizado en el centro de la cornea, no afecta a la visión. La otra es la presencia de erosiones recidivantes fruto de una adhesión alterada entre el epitelio y su membrana basal adyacente. Desde un punto de vista terapéutico el objetivo ha de ser eliminar la membrana basal anómala despegándola de su Originariamente la degeneración nodular de Salzmann fue descrita como una distrofia corneal. Se trata de una degeneración que cursa en forma de opacidades redondeadas levemente sobreelevadas de coloración grisácea que comúnmente se asientan en la periferia de la cornea. Desde un punto de vista clínico estos nódulos, que en aproximadamente el 80 % de los casos se distribuyen de forma unilateral, se localizan debajo del epitelio. En ocasiones confluyen y originan placas leucomatosas. Histológicamente, estas lesiones que ocupan la zona subepitelial causan con frecuencia la atrofia del epitelio y destrucción de la capa basal adyacentes. Si los nódulos progresan pueden incluso destruir la capa Bowman y penetrar en el estroma superficial alterándolo. Su contenido lo constituyen depósitos de membrana basal y tejido fibrocelular denso (colágeno) cuyo origen se desconoce pero que podría estar en la propia membrana basal del epitelio o en los fibroblastos del estroma. El estudio in vivo con microscopio confocal ha demostrado la presencia de un epitelio basal irregular con núcleos prominentes así como una hiperreflectividad de la matriz extracelular dentro de los nódulos (3). Su aparición se vincula con una posible respuesta de la cornea a agresiones de tipo crónico. Por lo general, se trata de una degeneración asintomática, aunque a veces puede causar irritación y sensación de cuerpo extraño por roturas en el epitelio, o una disminución en la visión si los nódulos avanzan hacia el eje visual. Es en estos casos cuando es necesario recurrir a la cirugía (queratectomía lamelar, queratoplastia penetrante, queratectomía fotorrefractiva con 240 Superficie ocular Tabla 1. Causas de queratopatía en banda calcárea 1. Enfermedades oculares crónicas Iridociclitis crónicas (de cualquier tipo) Artritis Reumatoide Juvenil Sarcoidosis Enfermedades corneales crónicas Queratitis intersticiales Distrofías Ictiosis Tracoma Degeneración esferoidea Glaucoma absoluto Ptisis bulbi Exposición a sustancias Tóxicas (mercurio, nitrato de fenilmercurio, corticoides fosfatados, aceite de silicona) Enfermedades corneales agudas Queratoconjuntivitis sicca con defectos epiteliales crónicos Exposición de la superficie corneal Ambientes clímaticos extremos Alcalosis sitémica 2. Alteración en el metabolismo del calcio y del fósforo Hiperparatiroidismo Fracaso renal crónico (secundario a hiperparatiroidismo) Síndrome de Albright-Burnett (exceso de tratamientos en úlcera péptica) Toxicidad por vitamina D Hipercalcemia ideopática Hiperfosfatemia Hipofosfatemia Mieloma múltiple Enfermedad de Paget Inmovilización 3. Queratopatía en banda familiar láser excimer) para mejorar la clínica de estos pacientes sin embargo, a pesar de ello se han descrito casos de recurrencia sobre el injerto (4). Algunos autores, sugieren la utilización de mitomicina C tópica asociada a la queratectomía con el propósito de prevenir la recurrencia de estos nódulos (5). Figura 1: Queratopatía en banda. 4. QUERATOPATIAS EN BANDA Es un término que engloba a una serie de opacidades corneales superficiales, más o menos extensas, que adoptan forma de banda y se localizan en el espacio interpalpebral. Aunque se distinguen varios tipos de queratopatías en banda (calcárea, esferoidea y por depósitos de uratos), el uso de este término ha quedado relegado, en la actualidad, a la forma calcárea. La queratopatía calcárea es, sin lugar a dudas, la más frecuente y acontece ante diferentes situaciones (tabla 1) con un curso clínico que depende de la causa que lo ha originado. 4.1. QUERATOPATÍA EN BANDA CALCÁREA 4.1.1. Tipos de queratopatía en banda Enfermedades oculares crónicas Son varias las entidades oculares que han sido relacionadas con la presencia de queratopatía en banda no obstante, son las uveítis de curso crónico las que con mayor frecuencia la desarrollan. Un ejemplo de ello son las iridociclitis asociadas a la artritis reumatoide juvenil en donde este tipo de queratopatía acontece entre un 13% y un 50% de los casos (2). En especial, aquellos pacientes con tendencia a presentar artritis pauciarticulares, con factor reumatoide y HLA B27 ausentes e inflamaciones oculares habitualmente tórpidas, es donde el riesgo de formación de esta queratopatía es mayor. Existen, por supuesto, otras iridociclitis de evolución crónica (toxoplasmosis, sarcoidosis) en las que también pueden observarse. Las queratitis intersticiales, los edemas corneales afáquicos, los glaucomas terminales, el ojo seco severo y, en general, todas aquellas patologías con capacidad de inducir un proceso inflamatorio mantenido sobre la superficie ocular pueden ser causa de una queratopatía en banda. De forma común, en las enfermedades oculares crónicas los depósitos de calcio aparecen inicialmente en la periferia de la cornea, en los meridianos 3 y 9, y su progresión hacia el centro suele ser lenta (fig. 1). Sin embargo, existen algunas situaciones (ojos secos severos con defectos epiteliales persistentes o la eliminación de las placas previas) en donde las partículas de calcio pueden precipitar rápidamente (en cuestión de horas) dando lugar a la formación o reaparición de placas sobre los defectos corneales preexistentes (6). La superficie de la queratopatía en banda es irregular y rugosa y con frecuencia contiene depósitos de hierro que le confieren una tonalidad amarillenta. Inicialmente su aspecto es grisáceo pero con el tiempo irá adquiriendo una tonalidad más lechosa. En las formas típicas, con inicio en la periferia, una zona de cornea trasparente delimita de forma precisa el limbo del comienzo de la queratopatía. Posiblemente, este hallazgo peculiar esté relacionado con la ausencia de membrana de Bowman en la periferia o a la capacidad amortiguadora de los propios vasos del limbo que previenen la precipitación del calcio. Capítulo 24. En no pocas ocasiones, en el interior de la opacidad blanquecina se encuentran discretos orificios redondeados o incluso áreas extensas que carecen de calcio. Mientras los primeros se atribuyen al paso de los nervios corneales a través de la capa de Bowman, las áreas claras dentro de la placa no son más que una consecuencia de los desprendimientos parciales de calcio o de las roturas en la membrana de Bowman. Degeneraciones corneales anteriores 241 Otra sustancia igualmente vinculada a la aparición de esta lesión es el aceite de silicona empleado para reaplicar la retina en desprendimientos complicados. En aproximadamente el 50% de los casos se produce la formación de una queratopatía en banda causada por el contacto directo de la silicona con la cornea. Degeneración calcárea Metabolismo alterado del calcio y fósforo Son diversas las alteraciones que, involucrando al metabolismo del calcio y del fósforo, se han relacionado con este tipo de queratopatía. El hiperparatirodismo secundario al fracaso renal crónico, en especial en pacientes sometidos a hemodiálisis, y el hiperparatiroidismo primario por adenomas en las paratiroides, son las entidades que con más frecuencia desarrollan una queratopatía en banda (tabla 1). A diferencia de lo que acontece en enfermedades oculares crónicas, donde no es necesario la presencia de niveles elevados de calcio y fósforo, aquí sí lo son existiendo además la peculiaridad de que los depósitos de calcio se producen tanto en el tejido corneal como en el conjuntival, involucrándose así ambas estructuras. Por lo general, estos depósitos se asientan en la conjuntiva adyacente al limbo y en la periferia del tejido corneal sin progresión hacia el centro (excepto para el fracaso renal con intoxicación de vitamina C), pudiendo incluso desaparecer si el desorden metabólico es normalizado. Clínicamente las placas carecen de estrías o agujeros a pesar de que los cortes histológicos demuestren su existencia. Queratopatía tóxica calcárea Engloba a un conjunto de queratopatías en banda que desarrollan individuos que han podido estar expuestos, de forma continua y prolongada, a determinadas sustancias tóxicas como el mercurio líquido, el nitrato de fenilmercurio, los esteroides fosfatados y el aceite de silicona. El nitrato de fenilmercurio es una sustancia conservante que, hasta hace poco, formó parte de colirios tan comunes como la pilocarpina. Este conservante lesiona una proteína del estroma superficial de la cornea, por lo que el calcio se deposita como un cambio degenerativo. A diferencia de otras formas de queratopatía en banda, la forma inducida por conservantes suele iniciarse en el centro. Los esteroides fosfatados, muy utilizados todavía, pueden producir una queratopatía calcárea en sujetos con ojo seco severo, iritis crónicas y defectos epiteliales persistentes. Posiblemente en este proceso de calcificación estén implicados ciertas alteraciones del metabolismo de los glicosaaminoglicanos de los queratinocitos (7). Es conveniente, como medida de precaución, evitar el uso de este tipo de corticoides en patologías oculares crónicas, especialmente en pacientes con ojos secos severos donde su desarrollo es frecuente y de rápida aparición. Es un término utilizado para hacer referencia a depósitos de calcio secundarios a procesos degenerativos que acontecen en ojos gravemente dañados. Habitualmente, se tratan de ojos secos severos con inflamaciones importantes, defectos epiteliales persistentes e importante vascularización corneal. Reseñar que, a diferencia de la queratopatía en banda clásica, aquí los depósitos de calcio infiltran prácticamente todas las capas de la cornea (fig. 2). 4.1.2. Hallazgos clínicos e histológicos En estadios precoces, los gránulos de calcio son finos y se hallan dispersos a través de la cornea por lo que pasan desapercibidos a la exploración y únicamente en algunos casos causan una leve deslustración sin repercusión sobre la agudeza visual. Con el tiempo, estos gránulos confluyen y ocupan la totalidad de las estructuras superficiales de la cornea, lo que le confiere un aspecto turbio que posteriormente progresará a una placa densa y lechosa. Es en este estadio cuando la queratopatía puede ser sintomática causando una clínica irritativa (sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, fotofobia) por rotura del epitelio o una disminución de la agudeza visual. Histológicamente, los depósitos de calcio varían en cuanto a su localización dependiendo de la etiología no obstante, el material depositado es siempre en forma de hidroxiapatita (sal cálcica que se adhiere con facilidad a los tejidos de la cornea). En las enfermedades oculares crónicas y en el fracaso renal el calcio se deposita en el espacio extracelular de la membrana basal, en capa de Bowman y a nivel Figura 2: Degeneración calcárea. 242 Superficie ocular del estroma superficial. En la hipercalcemia sistémica el calcio se acumula en el interior de las células epiteliales (núcleo y citoplasma) así como en los queratocitos del estroma. Inicialmente, los gránulos basófilos de calcio invaden la capa de Bowman y a medida que coalescen pueden fragmentarla dando lugar a la formación de fisuras y áreas claras. Posteriormente el calcio penetra en el estroma superficial desorganizando la lamela, y en la membrana basal causando una atrofia de las capas epiteliales superadyacentes. En los casos más avanzados, se observa un tejido fibroso avascular entre la membrana basal y la capa de Bowman lo que dificulta la eliminación de la placa. Aunque, se desconoce cual es la verdadera causa por la que el calcio precipita en la superficie de la cornea, se especula que podría estar involucrada la combinación de dos factores: el daño (inflamación ocular, lesiones corneales, metabolismo anómalo del calcio y del fósforo) y una condición metabólica adecuada a nivel de la superficie corneal en el espacio interpalpebral. 4.1.3. Tratamiento Cuando la placa de calcio reduce la agudeza visual o se acompaña de sintomatología importante su eliminación está indicada. Los tratamientos convencionales han utilizado para la exéresis de estos depósitos procedimientos mecánicos como la queratectomía quirúrgica combinada o no a un quelante del calcio como el ácido de etilenodiaminotetraacético (EDTA) (8). Puesto que el EDTA no penetra a través del epitelio es necesario eliminar este último, previa instilación de un anestésico tópico. A continuación se aplica esta sustancia en las áreas con calcio, con la ayuda de una esponja de celulosa, se deja actuar durante 1 ó 2 minutos y se procede a extirpar la placa con ayuda de una espátula de Kimura o una hoja de escalpelo. Recientemente, se ha utilizado con éxito la queratectomía fotorrefractiva con láser excimer como procedimiento adyuvante para tratar las opacidades residuales e irregularidades corneales tras la queratectomía quirúrgica (9-10). En ocasiones, estas técnicas fracasan en conseguir una adecuada cicatrización y estabilidad del epitelio corneal por lo que algunos autores han propuesto el uso de la membrana amniótica para reconstruir la superficie corneal inmediatamente después del tratamiento quirúrgico de la queratopatía en banda (11). 4.2. DEGENERACIÓN ESFEROIDEA Es un tipo de degeneración en banda que se caracteriza por la presencia de pequeños y medianos depósitos esféricos subepiteliales, de coloración dorado-amarillenta, traslúcidos y localizadas en el espacio interpalpebral. Estas lesiones recuerdan a gotas de agua dispuestas sobre una superficie lisa. Aunque el término de degeneración esferoidal es el más conocido y utilizado por los profesionales, existen otras denominaciones que también hacen referencia a ella como son la queratopatía en gotas climáticas, degeneración elastoide o hialina, degeneración de Bietti, degeneración Labrador, degeneración corneal queratinoide, queratopatía actínica crónica, entre otras. Se desconoce la etiología involucrada en esta patología pero diferentes estudios (12-15) han demostrado una mayor prevalencia de casos entre los sujetos que habitan en regiones de climas extremos (desértico, ártico). Este hecho sugiere que posiblemente existan diferentes factores que, combinados y actuando de una forma crónica, ocasionen un daño en las fibras de colágeno tanto de la capa de Bowman como la del estroma anterior. Entre estos factores de riesgo destacamos sobre todo las exposiciones a ambientes secos, temperaturas extremas, condiciones áridas, radiaciones ultravioletas (especialmente sí estas provienen del reflejo de la nieve) y microtraumatismos con partículas de arena, viento, etc. Desde un punto de visto histológico los depósitos esferoideos congregados debajo del epitelio contienen entre otras sustancias, proteínas anómalas de elevado peso molecular y ricas en triptófano, tirosina, cisteína y cistina, tejido fibrinoide y en ocasiones material amieloide. El origen de estos materiales se desconoce pero se especulan diferentes hipótesis: que deriven de las alteraciones moleculares sufridas por el colágeno y la matriz extracelular de la cornea y la conjuntiva, que sean sustancias secretadas por las propias células epiteliales o queratocitos dañados, o que incluso se traten de proteínas plasmáticas que difundan a través de la cornea y precipiten en la capa de Bowman (2). La degeneración esferoidea puede progresar mientras el paciente permanezca expuesto a los factores que la desencadenen. En estadios avanzados, los nódulos llegan a adelgazar tanto el epitelio que lo fragmentan provocando irritación, sensación de cuerpo extraño e incluso erosiones de repetición. Fraunfelder y Hanna (16) clasificaron esta degeneración corneal en formas primarias, secundarias y familiares. En la degeneración esferoidal primaria o tipo I no existe evidencia de patologías previas, las lesiones son con frecuencia pequeñas y se disponen en la periferia de la cornea (por lo general en la posición horaria de las 3 y de las 9). Lo habitual es que ambos ojos estén afectados y únicamente en estadios muy avanzados estas lesiones confluyan para formar placas. La degeneración esferoidal secundaria o tipo II se asocia a un padecimiento previo de enfermedad ocular de larga duración, entre ellas el glaucoma, la infección herpética y las distrofias, sobre todo la distrofia endotelial de Fuchs. A diferencia de la anterior, los depósitos son más grandes, elevados y progresan hacia el centro de la cornea, se congregan sobre zonas de cicatriz y vascularización y su afectación suele ser unilateral. La degeneración esferoidal conjuntival o tipo III consiste en la presencia de material esferoideo sobre una conjuntiva previamente alterada (pinguécula o pterygium). Puede aparecer aislada o con cualquiera de los tipos corneales afectando a córnea periférica. La degeneración esferoidal familiar tiene una presentación clínica idéntica a la forma primaria pero su presentación es familiar. Habitualmente, estas lesiones no producen clínica. Si la visión disminuye a causa de un compromiso del eje visual está indicado llevar a cabo una queratectomía fototerapeúti- Capítulo 24. ca transepitelial, una queratectomía lamelar o una queratoplastia. La recidiva suele ser frecuente, sobre todo, tras la resección conjuntival. 4.3. DEGENERACIÓN POR DEPÓSITO DE URATOS La degeneración por depósito de uratos se denomina también queratopatía en banda pigmentada y suele observarse en los pacientes enfermos de gota. Esta degeneración cursa con la presencia de cristales finos y amarillentos que precipitan en la región interpalpebral dando lugar a la formación de una placa pigmentada. La localización anatómica de los cristales de urato es en el interior del núcleo de las células epiteliales. 5. DEGENERACIÓN RETICULAR DE KOBI Es una degeneración inusual que tiene lugar en ojos expuestos a inflamaciones de repetición y que se caracteriza por el desarrollo de estrechas líneas blancas reticulares en la capa de Bowman y un epitelio alterado. La disminución de la visión es la única manifestación clínica descrita. Algunos estudios histopatológicos (17,18) han señalado que estas líneas reticulares no son más que depósitos de calcio y hierro en la capa de Bowman y en el epitelio corneal, respectivamente. 6. QUELOIDES CORNEALES Los queloides corneales se asemejan a los nódulos de Salzmann y, como éstos, se relacionan con procesos crónicos de inflamación ocular (19). Aunque a veces aparecer tras traumatismos corneales en pacientes jóvenes, su descripción se ha hecho en al síndrome de Lowe. Se trata de nódulos blancos superficiales que suelen penetrar en el estroma superficial. El examen histológico rebela la presencia de una proliferación fibroblástica y de fibras de colágeno hialinizadas, así como la existencia de una capa de Bowman fragmentada o incluso ausente. Como en la degeneración de Salzmann la irritación y la disminución de la visión son indicativas de tratamiento siendo necesaria la realización de una queratectomía superficial o de una queratoplastia (lamelar o penetrante). BIBLIOGRAFÍA 1. Waring GO, Malaty A, Grossniklaus H, et al. Climatic proteoglycan stromal keratopathy, a new corneal degeneration. Am J Ophthalmol 1995; 120: 330-41. Degeneraciones corneales anteriores 243 2. Waring GO, Mkekeani JN. Corneal degenerations. Leibowitz HM (editor). Corneal disorders: clinical diagnosis and management. In: W.B. Saunders Company. Philadelphia. 1998, p. 287-338. 3. Ku JY, Grupchera CN, McGhee CN. 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