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T E M A PREVENCIÓN DE SP EN N FR 71 OTO Ñ O 2 0 1 4 / SE ME STR AL / G R ATU ITA © 2 0 1 4 E S S I L O R INTE R NATIO NAL WWW.POINTSDEVUE.NET www.pointsdevue.net Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 1 Points de Vue, la revista internacional de óptica oftálmica creada por Essilor en 1979, tiene el compromiso de ofrecer a los prescriptores (todos los profesionales de la vista que participan en la prescripción en todo el mundo) información útil y con miras al futuro para sus prácticas y para una mejor asistencia al paciente. Points de Vue es una publicación de expertos y para expertos, que comparte los últimos hallazgos en evidencia científica, práctica clínica, opiniones del mercado, necesidades del paciente y soluciones innovadoras. Para su 35º aniversario, esta edición número 71 llega con una línea editorial novedosa y da la bienvenida a veintiséis expertos que comparten sus perspectivas sobre el tema de la prevención. PA R A C O MEN TARI O S O P REG UN TAS, P O R FAV O R P Ó N G A SE EN CO N TACTO CO N N O SO TRO S: [email protected] Respondemos en 24 horas. Nuestra zona horaria es GMT+01 (Paris / Francia) 2 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 EDITO Eva Lazuka-Nicoulaud Directora de la publicacíon PREVENCIÓN: EL CAMINO A SEGUIR Son las once de la mañana, la luz del sol baña una de las playas más hermosas de la isla de Milos. Una niña camina por la orilla de cara al sol. Deslumbrada, entorna los ojos, y le caen lágrimas. A su lado caminan sus padres, pero ellos en cambio llevan gafas de sol. Esta escena ¿le recuerda algo? Los estudios de mercado confirman un índice de utilización de gafas de sol mucho más elevado entre adultos que por parte de los niños. Esta diferencia suele ser muy importante y ningún país del mundo escapa a la regla. ¿Por qué? Las comunidades científicas y clínicas, el mundo industrial, las organizaciones profesionales de la salud y las asociaciones de consumidores, cada vez se interesan más por los programas de prevención. Y sin embargo, en materia de prevención de enfermedades oculares, queda mucho trabajo pedagógico por hacer. En la actualidad, científicos y clínicos coinciden en afirmar que la protección contra los efectos nocivos de la luz (UV y azul-violeta, la porción más energética del espectro visible) ha de empezar desde la más tierna infancia. Entre los factores de riesgo (como la genética, el tabaquismo, el régimen alimentario, etc.) la exposición crónica a la luz nociva es indudablemente responsable de la patogénesis de muchas enfermedades oculares. Sin embargo, no todo el mundo es consciente de estos “Lo s p acientes d eb en s ab er efectos acumulativos. q ue lo s r ies g o s p o tenciales Para comprender mejor los riesgos y las d e la fo to to x icid ad o cular consecuencias de la fototoxicidad, hemos invitado a expertos de todo el mundo a p ued en r ed ucir s e”. que compartan sus conocimientos y opiniones sobre los retos de la prevención. En este número, recogemos la opinión de veintiséis expertos: investigadores, médicos, prescriptores, especialistas en fotoprotección y estudios de mercado... e incluso una joven artista pintora. Juntos, nos ofrecen una visión multidisciplinar del tema de la prevención: el estado del conocimiento científico, los nuevos métodos de atención a los pacientes en la práctica clínica (detección precoz, pruebas genéticas, complementos alimentarios, filtros fotoselectivos), las particularidades de los hábitos preventivos en el mundo y las perspectivas terapéuticas. La investigación médica avanza, las soluciones preventivas están al alcance de los prescriptores, lo que hace falta es sensibilizar e implicar al público interesado. Los pacientes deben saber que los riesgos potenciales de la fototoxicidad ocular pueden reducirse, aunque solo fuera con el simple hecho de usar lentes fotoprotectoras. Una de cada dos niñas (la cifra es ligeramente inferior en el caso de los niños) que nacen actualmente en un país desarrollado vivirá 100 años o más. ¿Podrán vivir más y mejor gracias a una buena salud visual? Esta pregunta señala el camino a seguir... el de la prevención. ¡Nos vemos dentro de 100 años! www.pointsdevue.net Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 3 VERBATIMS “ L A D E P R E V E N C I Ó N L A S P O C A S Q U E R E DU C I R L A A S I S T E N C I A S E R V I C I O S E S U N A M A N E R A S T E N E M O S D E D E M AN D A D E S A N I T A R I A Y “MÁS VALE PREVENIR QUE CURAR”. G E R I Á T R I C O S ” . ERASMUS Erudito del Renacimiento JULIE BISHOP Política australiana “MUJER PREVENIDA VALE POR DOS”. PROVERBIO INGLÉS “ACTUALMENTE SE EXIGEN UNOS NIVELES DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN CADA VEZ MÁS ALTOS, MAYOR FLEXIBILIDAD Y COMODIDAD EN LOS TIEMPOS DE TRATAMIENTO, Y MÁS PREVENCIÓN GRACIAS A LOS CHEQUEOS Y “EN LA ACTUALIDAD LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES ES UNO DE LOS FACTORES MÁS IMPORTANTES EN CONSONANCIA CON EL ESFUERZO HUMANO”. CHARLES MAYO Médico americano REVISIONES MÉDICAS”. LUCY POWELL Política británica “ U N A O N Z A D E P R E V E N C I Ó N T A N T O U N A V A L E C O M O L I B R A D E C U R A C I Ó N ” . BENJAMIN FRANKLIN Inventor americano “EL TRATAMIENTO SIN PREVENCIÓN ES SENCILLAMENTE INSOSTENIBLE”. BILL GATES Fundador de Microsoft “LAS ENFERMEDADES DIFÍCILMENTE SE PUEDEN ELIMINAR CON EL DIAGNÓSTICO PRECOZ O CON UN BUEN TRATAMIENTO, PERO LA PREVENCIÓN PUEDE ELIMINAR LA ENFERMEDAD”. DENIS BURKITT Cirujano irlandés 4 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 SUMARIO 71 OTO Ñ O 2 0 1 4 / S E ME STR AL / G R ATU ITA © 2 0 1 4 E S S I L O R I NTE R NATIO NAL WWW.POINTSDEVUE.NET 03 EDITORIAL 44. EL OJO DEL BEBÉ Y LA LUZ: ¿DÓNDE EMPIEZA LA PROTECCIÓN DE LA VISTA? François Vital-Durand 49. PREVENCIÓN DE LAS PATOLOGÍAS OCULARES EN OFTALMOLOGÍA Marcus Safady 06 PALABRAS DE EXPERTOS Bret Andre, Rowena Beckanham, B. Ralph Chou, Walter Gutstein, David Sliney, Randall Thomas, Kazuo Tsubota 51 MERCADO 52. INICIATIVAS DE CANCER COUNCIL AUSTRALIA Interview avec Ian Olver 09 CIENCIA 10. LA FOTOTOXICIDAD: COMPRENDER LOS RIESGOS PARA LA VISTA Entretien avec John Marshall 56. LA PREVENCIÓN DE LA SALUD OCULAR EN EL MUNDO: COSTUMBRES Y PARTICULARIDADES Rémy Oudghiri 60. EL BIENESTAR DEL “VER BIEN”– ¿POR QUÉ LAS MUJERES Y LOS MAYORES DE 50 AÑOS SE PREOCUPAN MÁS POR LA SALUD DE SUS OJOS? Philippe Zagouri, Joëlle Green 15. UN NUEVO RETO CIENTÍFICO: LA PREVENCIÓN PERSONALIZADA DEL RIESGO Coralie Barrau, Denis Cohen-Tannoudji, Thierry Villette 23. EL PAPEL DE LA LUZ AZUL EN LA PATOGÉNESIS DE LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD Kumari Neelam, Sandy Wenting Zhou, Kah-Guan Au Eong 29 CLÍNICA 65 PRODUCTO 66. MEDICINA APLICADA A LAS LENTES: LA IMPORTANCIA DEL BLOQUEO DE LOS RAYOS UV Y LA LUZ AZUL Ryan L. Parker 70. PROTEGER LOS OJOS DE LOS NIÑOS CADA DÍA CON CRIZAL® PREVENCIA® VERSIÓN JUNIOR Luc Bouvier 30. LUZ Y PATOLOGÍAS OCULARES: LA PREVENCIÓN DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA Entretien avec Sylvie Berthemy 33. DMAE: PROTOCOLO CLÍNICO, PREVENCIÓN Y PERSPECTIVAS Henrik Sagnières 39. LOS OPTOMETRISTAS AMERICANOS LANZAN LA INICIATIVA INTERNACIONAL DE PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES OCULARES Kirk L. Smick 77 ARTE Y VISIÓN 78. EL PODER DE LA LUZ: IRIDISCENCIA Interview avec Catalina Rodriguez Villazón AGRADECEMOS A TODOS LOS AUTORES Y COAUTORES SU VALIOSA CONTRIBUCIÓN VOLUNTARIA (NO REMUNERADA) A POINTS DE VUE PARA GARANTIZAR LA CREDIBILIDAD E IMPARCIALIDAD DEL CONTENIDO, NO SUFRAGAMOS LOS ARTÍCULOS FIRMADOS Y, DEL MISMO MODO, OFRECEMOS LA REVISTA GRATUITAMENTE A LOS LECTORES, TANTO EN VERSIÓN IMPRESA COMO EN LÍNEA. www.pointsdevue.net Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 5 PALABRAS DE EXPERTOS EN SU OPINIÓN, ¿QUÉ PAPEL DEBERÍA JUGAR LA CIENCIA Y/O LA PRÁCTICA CLÍNICA EN LA PREVENCIÓN DE LOS PROBLEMAS OCULARES CAUSADOS POR LOS RAYOS UV Y LA LUZ AZUL-VIOLETA? Las comunidades científicas y médicas de todo el mundo contribuyen activamente a la prevención de las enfermedades oculares. Inspirándose en esta gran responsabilidad, Points de Vue se ha entrevistado hace poco con diversos expertos para saber lo que opinan sobre el papel que deben jugar la ciencia y la práctica clínica en la prevención de enfermedades oculares provocadas por una exposición crónica a los rayos UV y a la luz azul-violeta. Bret Andre MS, ABOc Consultor Jefe, EyeReg Consulting Inc., EEUU Rowena Beckanham OD Beckenham Optometrist, Australia B. Ralph Chou MSc, OD, FAAO Redactor Jefe, Canadian Journal of Optometry y Catedrático emérito, Universidad de Waterloo, Canadá Walter Gutstein MSc, PhD, Catedrático adjunto, en el PCO de la Salus University y Director Clínico, programa SOLCIOE Opening Eye Special Olympics, Austria David Sliney MS, PhD Médico consultor. EEUU Randall Thomas OD, MPH, FAAO Optometrista, Cabarrus Eye Center, EEUU Kazuo Tsubota MD Presidente y Catedrático de Oftalmología, Facultad de Medicina de la Universidad de Keio, Japón “La relación entre la luz y la salud ocular ha suscitado recientemente un gran interés”, subraya el Dr. Kazuo Tsubota. En este contexto, varios científicos, investigadores clínicos y facultativos coinciden en prestar cada vez más atención a los nefastos efectos de la exposición crónica a la luz, especialmente a los rayos UV y a la luz azul-violeta. Todos los expertos esperan el resultado de investigaciones adicionales que identifiquen los factores de riesgo individuales y aporten pruebas clínicas a través de soluciones innovadoras y eficaces. El punto de vista común, con el que coincide el Dr. Rowena Beckanham, es que “la prevención es esencial para la gestión de la salud ocular” y lo seguirá siendo en el futuro. PALABRAS CLAVE UV, luz azul-violeta, prevención, cataratas, pterigión, el ritmo circadiano 6 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 el Dr. David Sliney, “existen pruebas científicas convincentes como para establecer un vínculo entre los rayos UV (principalmente los UV-B) y el riesgo de catarata cortical y pterigión. Y aunque en la actualidad se dispone de muchos datos sobre los rayos UVA y la luz azul, la investigación científica tiene aún mucho camino por recorrer,especialmente en lo que se refiere a la luz azul”. Para animar a los investigadores a profundizar en el tema, el Dr. Ralph Chou declara: “Existe una falta de investigación científica, tanto en el sentido fundamental como clínico, sobre los efectos oculares de los rayos ópticos entre 385 y 420 nm, y muy poco seguimiento de los estudios publicados antes de 2005 sobre los umbrales de exposición para el conjunto del espectro óptico. Se necesita una nueva generación de investigadores en este campo”.Paralelamente, el Dr. David Sliney subraya la necesidad de disponer de más estudios epidemiológicos sobre el tema. “Aunque la mayor parte de los estudios llevados a cabo en los laboratorios demuestran la fototoxicidad retiniana de la luz azul, un gran número de estudios epidemiológicos no llegan a confirmar un mayor riesgo de patologías retinianas vinculadas a la edad”, explica. Por ello es necesario llevar a cabo más investigaciones a fin de clarificar el motivo de esta contradicción”. En medios universitarios, la relación entre algunas longitudes de onda de luz azul y el sistema circadiano da asimismo lugar a extensos debates. Es un tema de gran interés que requiere investigaciones científicas en profundidad. El Dr. Kazuo Tsubota aporta alguna luz sobre el tema: Sabemos que la luz gobierna el ciclo circadiano, pero recientemente se ha descubierto que es más concretamente la luz azul la que controla este proceso. Las células de los ganglios de la retina intrínsecamente fotosensibles, una tercera categoría de fotorreceptores descubiertos en la retina del ojo de los mamíferos en 2002, reconocen primero la luz azul y envían señales al cerebro. Dicho de otra forma, el ojo no se contenta con ver, también hace las funciones de un reloj. Nosotros pensamos que la perturbación del ritmo circadiano natural debido al uso nocturno prolongado de ordenadores y smartphones perturba el sueño y puede producir depresiones, entre otros problemas de salud, y los científicos consideran también que la luz azul puede agravar la fatiga visual y la sequedad ocular. Estoy más convencido que nunca de la necesidad de investigar en profundidad en este ámbito”. www.pointsdevue.net LA FUNCIÓN DE LA PRÁCTICA CLÍNICA: la información a los pacientes y la prescripción PALABRAS DE EXPERTOS “LA PREVENCIÓN DESEMPEÑA UN PAPEL ESENCIAL EL PAPEL DE LA CIENCIA: EN LA GESTIÓN la vía de la investigación sigue su curso DE LA SALUD Las investigaciones publicadas a lo largo de las últimas décadas consideran en profundidad los efectos nefastos de algunas longitudes OCULAR”. de onda de la luz, especialmente los rayos UV. Tal como lo confirma Considerando la salud de los pacientes y sus beneficios como una prioridad y teniendo en cuenta los progresos de las pruebas clínicas y científicas, los profesionales de la salud recomiendan informar a los pacientes sobre los riesgos potenciales de los rayos UV y la luz azul-violeta y recetar productos de protección. El Dr. Randall Thomas señala que: “Resulta difícil afirmarlo científicamente, pero un número cada vez mayor de datos indican que la reducción de la exposición de los tejidos humanos a determinadas longitudes de onda de rayos ultravioletas y luz azul visibles es beneficiosa. Probablemente sea prudente que como clínicos hagamos todo lo posible, dentro de lo práctico y razonable, por proteger los ojos de nuestros pacientes recomendándoles lentes que limiten la cantidad de estas longitudes de onda. Con toda seguridad, las investigaciones en curso permitirán seguir calibrando la agresividad de estas radiaciones”. El Dr. Sliney es asimismo partidario de informar a los pacientes. Añade: “Reducir el exceso de luz azul-violeta, de longitud de onda corta, constituye una actitud prudente como “garantía” adicional contra los potenciales efectos a largo plazo en la retina. La práctica clínica debería desempeñar una función pedagógica para Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 7 PALABRAS DE EXPERTOS ETAPAS SIGUIENTES: las pruebas clínicas en las que basar el efecto preventivo de las gafas fomentar entre los pacientes la protección contra los rayos UV, incluida una protección periférica (temporal) gracias a la forma de la montura. Reducir la exposición a las ondas cortas de la luz visible puede tener también un efecto benéfico, en particular con tiempo despejado o ciertos tipos de fuentes luminosas en el interior”. Para el Dr. Walter Gutstein, la protección contra los rayos UV y la luz violeta de altas frecuencias será lo habitual en el futuro. “En lo que respecta a la retina, sabemos que el receptor del color azul es siempre el primer afectado. Lamentablemente, si este receptor está dañado, supondrá una discapacidad considerable. Este receptor no solo muestra el azul y el amarillo, sino que desempeña un papel clave en la regulación de los contrastes. La alteración de este receptor es mucho más perceptible que la de todos los demás fotorreceptores, aunque ello pueda diferir de una persona a otra dependiendo de diferentes condiciones. Es obvio que la protección contra los rayos UV y la luz azul-violeta de altas frecuencias debería convertirse en la norma durante los próximos años”. Al informar a los pacientes, conviene prestar atención a los estilos de vida y a la profesión. “Los especialistas de la vista conocen bien los efectos nefastos que tienen los rayos UV y la luz azul-violeta para los ojos”, explica el Dr. Ralph Chou. “Deberían explicar a los pacientes cómo reducir o modificar la exposición a los rayos ópticos debida a su profesión o estilo de vida, para prevenir futuros problemas oculares y recomendar el uso de gafas adecuadas”. Las pruebas clínicas que certifican las prestaciones de las gafas de protección contribuyen a convencer a los clientes de sus ventajas. Como facultativa, la Dra. Rowena Beckanham defiende la necesidad de recurrir a ellas. Explica: “Como profesionales de la salud, necesitamos unos datos concluyentes para convencer a los pacientes de los beneficios de los nuevos tratamientos y las nuevas lentes, especialmente en un mundo digital en constante evolución. Hay que publicar en revistas conocidas unos ensayos clínicos que cuenten con el aval de la comunidad científica, para demostrar los riesgos que supone una exposición excesiva a la luz azul: a. riesgos de patología macular; b. fatiga visual debida al uso de las tecnologías digitales; c. alteraciones del sueño en los adolescentes a causa de un uso excesivo de las pantallas digitales por la noche”. En la práctica, las opciones en materia de lentes protectoras claras y el papel preventivo de sus propiedades, como es el filtrado de los rayos UV y la luz azul-violeta, son algo muy poco conocido entre los pacientes. “Aunque se suele reconocer que las gafas solares ofrecen una protección ocular contra los rayos ultravioletas (UV) potencialmente nefastos, se conoce menos la importancia de la calidad de los tratamientos de lentes claras, sus propiedades filtrantes y sus características geométricas. Al tratar a un paciente, se le debería explicar las consecuencias potenciales de la exposición a los UV a corto y a largo plazo, y ofrecerle opciones adaptadas a su morfología, capaces de filtrar correctamente los rayos UV y otras longitudes de onda cortas de luz visible que resultan nefastas”, declara Bret Andre. En su opinión, “unas investigaciones más profundas, que aislaran las longitudes de onda de luz visible causantes de daños oculares, permitirían a los diseñadores de lentes optimizarlas sin renunciar a sus funcionalidades visuales”.• “LA PROTECCIÓN CONTRA LOS RAYOS UV Y LA LUZ AZUL-VIOLETA DEBERÍA CONVERTIRSE EN LA NORMA EN LOS PRÓXIMOS AÑOS” 8 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 Encuesta realizada por Anwesha Ghosh INFORMACIÓN CLAVE • Los rayos UVA y la luz azul-violeta pueden tener un efecto nefasto en los medios oculares. • El ojo no se contenta con ver, también hace las veces de reloj. • La utilización nocturna y prolongada de ordenadores y smartphones altera el sueño y puede conducir a la depresión, entre otros problemas de salud. CIENCIA La ciencia cada vez presta más atención a los efectos de la exposición crónica a la luz. Todos los investigadores están tratando de dilucidar los factores de riesgo individuales centrándose en las distintas fuentes de luz capaces de emitir rayos UV y/o luz azul-violeta (luz del sol, iluminación interior, pantallas, láseres, etc). P.10 Cómo interaccionan los fotones con los tejidos biológicos P.15 ¿Cuál es la misión actual de los investigadores? P.23 Últimos datos sobre la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) 9 www.pointsdevue.net Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 9 Entrevista LA FOTOTOXICIDAD: COMPRENDER LOS RIESGOS PARA LA VISTA Algunas partes del espectro luminoso pueden resultar perjudiciales para la salud ocular y acelerar el envejecimiento del ojo y la aparición de enfermedades. La llegada masiva al mercado de nuevas fuentes de iluminación de longitud de onda corta han hecho que el ojo humano esté sometido a una sobre-exposición a este tipo de luz. John Marshall, catedrático de oftalmología en el University College de Londres, galardonado con el premio Junius-Kuhnt y una medalla por sus trabajos sobre la DMAE, comparte con Points de Vue su visión de los riesgos y nos habla de la prevención. PROFESOR JOHN MARSHALL University College London Points de Vue : Profesor Marshall, ¿podría describirnos los campos de investigación que forman parte de sus estudios sobre el ojo y la luz? Prof. John Marshall: Empecé mis estudios sobre el ojo y la luz en 1965, tras obtener una beca de doctorado de la Royal Air Force para estudiar los efectos potencialmente negativos del láser en la retina. En aquella época era necesario comprender mejor la interacción de la luz con la retina y los mecanismos susceptibles de dañarla. Gracias a los trabajos realizados en común con equipos alemanes y americanos se pudo establecer una base de datos que dio lugar a códigos de conducta internacionales destinados a proteger a los individuos de los efectos potencialmente dañinos de los rayos láser. También ampliamos estos trabajos extendiéndolos a la luz incoherente. Estos datos también fueron incorporados en los protocolos de actuación de grandes organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), PALABRAS CLAVE UV, luz azul, fototoxicidad, laser, cataratas, retinitis pigmentosa, la prevención, DMAE, RP, IOL, Crizal ® Prevencia ® 10 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 el programa medioambiental de Naciones Unidas y Cruz Roja Internacional. Tras estudiar los efectos de la exposición aguda a luz intensa, me interesé por los efectos de la irradiación crónica por luz incoherente, como la luz solar y las fuentes de luz comerciales y domésticas en el Reino Unido. Nuestras investigaciones demostraron que la retina es más sensible a las longitudes de onda cortas de la parte azul del espectro visible y, sorprendentemente, que los conos son más vulnerables que los bastones en el caso de animales diurnos. Los datos anterioresprovenían de experimentos con ratas y ratonesy habían generado mucha confusión en la literatura, puesto que estos animales tienen una retina formada principalmente por bastones y por lo tanto el daño se evidenciaba en estas células bastones. ¿Fue por motivos personales que decidió orientar sus investigaciones sobre los efectos de la luz incoherente en lugar del láser? Al principio sí, porque la luz es luz, ya sea emitida por un láser o por una bombilla incandescente. Las fuentes luminosas emiten fotones. Me interesaban las interacciones entre fotones y tejidos biológicos y la forma en que los CIENCIA Entrevista fotones producen la sensación de visión. Acabé interesándome por los efectos potencialmente dañinos para el sistema visual derivados de la sobreexposición, ya se trate de una exposición prolongada, de gran intensidad o a dosis elevadas. Desde el punto de vista de la evolución, nuestros ojos están pensados para exponerse alrededor de 12 horas a la luz y 12 a la oscuridad, lo cual se ha visto considerablemente modificado por la vida moderna. se consiguieron niveles de iluminación elevados sin generar una gran cantidad de calor. Desgraciadamente y al contrario de las bombillas incandescentes que producían luz hacia el extremo rojo del espectro, las emisiones de las bombillas fluorescentes se situaban en las zonas del azul y ultravioleta. En la actualidad, ante el problema medioambiental de la conservación de energía, el mercado ofrece luces LED y fluorocompactas, pero que también emiten luz azul y ultravioleta. Debería haber existido una mayor consulta a la comunidad científica de la visión antes de introducir estas fuentes de luz biológicamente peligrosas.. Solo recientemente se ha creado un comité destinado a examinar los peligros sanitarios inesperados que pueden generar dispositivos de este tipo. Si se les hubiera consultado, los profesionales de la dermatología y la oftalmología habrían podido avisar a los fabricantes de que estos peligros no eran en absoluto inesperados. ¿Cuál será, en su opinión, el impacto que tendrá esta nueva forma de iluminación de baja energía ahora y en el futuro? Los investigadores en dermatología ya han expresado su preocupación ante el potencial aumento del riesgo de ¿Piensa que los cambios producidos en materia de iluminación han incidido en este aspecto? Sí, porque durante miles de años, la única fuente de luz que el hombre podía controlar era el fuego, ya fuera en forma de candiles, velas u otras mechas encendidas. La etapa siguiente fue la iluminación con gas, donde también se trataba de una llama. Sin embargo, todas estas fuentes generaban calor y, en consecuencia, una gran cantidad de luz suponía asimismo una gran cantidad de calor. Solo con la aparición de la bombilla incandescente a mediados del siglo XIX, se alcanzaron niveles de iluminación de pleno día a cualquier hora del día o de la noche. Además, la llegada de las bombillas fluorescentes en los años 1940 www.pointsdevue.net “T o d a r ad iació n d e lo ng itud d e o nd a co r ta va aco mp añad a d e fo to nes d e alta ener g ía y p ued e favo r ecer el p r o ces o d e envej ecimiento d el o j o ”. Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 11 CIENCIA Entrevista problemas dermatológicos ocasionados por la luz azul de alta intensidad y los UV emitidos por la iluminación comercial y doméstica. Lo que me preocupa es el hecho de que toda radiación de longitud de onda corta va acompañada de fotones de alta energía y puede exacerbar el proceso de envejecimiento del ojo, lo mismo que una exposición excesiva al sol a lo largo de la vida puede conllevar un envejecimiento, como es la aparición de arrugas en la piel. Algunas longitudes de onda pueden ocasionar un envejecimiento acelerado que provoque una aparición precoz de cataratas o sea susceptible de causar otras afecciones relacionadas con la edad, como la degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Son factores de riesgo ambientales a los que no tenemos necesidad de exponernos, puesto que las bombillas incandescentes han iluminado nuestros interiores de forma satisfactoria durante siglos. ¿No se consulta a las agencias gubernamentales sobre los riesgos que implica el uso de bombillas de bajo consumo? En mi opinión, se tenía que haber formado un comité de expertos que evaluara los riesgos sanitarios que implica la iluminación de bajo consumo antes de introducirla en el mercado, y esto, naturalmente, antes de eliminar las bombillas incandescentes. Por desgracia, es un poco tarde. Para evitar la aparición de posibles problemas, más sensato hubiera sido consultar a estos expertos antes de tomar una decisión. Cada hora del día, se fabrican entre tres y cinco nuevas membranas sensibles a la luz; y cada mañana, a la hora de despertarse, los bastones pierden alrededor de 30 membranas senescentes fagocitadas por una capa de células denominada Epitelio Pigmentario Retiniano (EPR). Los conos pierden sus membranas senescentes prácticamente cada cuatro horas, mientras dormimos. A lo largo de una vida, las células del EPR, que tampoco pueden dividirse, han de procesar cantidades considerables de material biológico degradado. A partir de los 35 años, las células del EPR se van quedando obstruidas con productos tóxicos. En una fase posterior, estos residuos generan otros cambios entre las células del EPR y su sistema de riego sanguíneo subyacente. Esta acumulación progresiva de residuos vinculados a la edad, debida a un proceso de protección de las células sensibles a la luz contra los daños que ésta ocasiona a lo largo de la vida, constituye el mayor factor de riesgo de degeneración macular asociada a la edad (DMAE). A mayor estrés luminoso, mayor cantidad de residuos, con el consiguiente riesgo de acelerar el proceso de envejecimiento. Es cierto que para mantener nuestro equilibrio biológico y evitar el trastorno afectivo estacional (TAE) es necesaria una cierta exposición a la luz azul. Sin embargo, esto tiene que ver con las mayores longitudes de onda de la luz azul, mientras que los rayos UV y la luz azul de onda corta no ofrecen ninguna ventaja. Para profundizar en el tema de la porción azul del espectro, ¿piensa que existe alguna diferencia de fototoxicidad dentro de esta banda? ¿Cómo actúa esta fototoxicidad en los tejidos oculares? Sí, el azul con mayores longiEn presencia de oxígeno, los “ Creo que lo s fund amento s tudes de onda es el que fotones de alta energía geneestimula el buen humor y el ran derivados activos del cient íficos so n ir r efutab les : que necesitamos para evitar oxígeno potencialmente peli- las longit udes d e o nd a co r tas el trastorno afectivo estagrosos para las células. Los cional. La más nociva y la daños ocasionados por la luz del espect ro vis ib le r es ultan más que se debe eliminar es la en la piel se minimizan, nocivas que las lo ng itud es d e o nd a luz azul-violeta de onda puesto que las células de la corta, próxima a los rayos superficie de la epidermis más largas” . UV. No todas las longitudes van siendo sustituidas consde onda preocupan. Solo los tantemente por células de fotones de onda corta son las capas inferiores. Para simplificar, diremos que el sisindividualmente capaces de inducir acontecimientos tema se renueva cada 5 días aproximadamente. En fotoquímicos y su fuente se encuentra entre los rayos UV cambio, las células que cubren el interior del ojo, la retina, y el extremo azul del espectro visible. Desde el extremo se pueden considerar una extensión del cerebro y por lo rojo del espectro visible hasta los infrarrojos, los fotones tanto, al igual que todas las neuronas, son incapaces de no tienen suficiente energía para producir lesiones dividirse. Los conos y los bastones han de absorber la luz fotoquímicas; las lesiones producidas se deben a las y se encuentran en presencia de grandes cantidades de vibraciones, y por lo tanto al calor producido por altas oxígeno. Han desarrollado un mecanismo que permite la concentraciones de fotones en los tejidos. renovación diaria de la parte de la célula sensible a la luz. 12 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 CIENCIA Entrevista ¿Podría hablarnos de daños oculares específicos y de los medios de protección? ¿Cree que los profesionales de la visión podrían proponer esta innovación a pacientes jóvenes? Hace tiempo se recomendaba a muchos grupos de pacientes aquejados de afecciones oculares, cuyas células fotorreceptoras o sensibles a la luz eran las más vulnerables, el uso de lentes de protección generalmente tintados en rojo o marrón que permiten filtrar las longitudes de onda nocivas dejando penetrar las que son indispensables para la vista. Importantes grupos de pacientes, especialmente los que sufren retinitis pigmentaria (RP), constituyen un ejemplo de grupos de enfermos para los que este tipo de protección resulta beneficiosa. En mi opinión es muy útil porque el uso de lentes protectoras se asemeja a la aplicación de una crema solar. No hace ningún daño, y es probable que resulte beneficioso a lo largo de la vida. En su opinión, ¿cree que unas lentes fotoprotectoras serían útiles en la fase precoz de ciertas afecciones oculares? Muchos especialistas aconsejan a los pacientes, desde las primeras fases de la DMAE, el uso de gorras con visera y lentes protectoras. El gran problema es que los pacientes no cuentan con el asesoramiento adecuado sobre el tipo de lentes protectoras que les sería de utilidad; se les dice simplemente que bloquean el 100% de los rayos UV, pero en general no les facilitan ninguna información sobre la gran cantidad de luz azul que las atraviesa. En su opinión ¿qué papel debería desempeñar la práctica clínica en la prevención de las afecciones oculares asociadas a la luz azul-violeta de la que nos ha hablado? Creo que los fundamentos científicos son irrefutables, las longitudes de onda cortas del espectro visible resultan más nocivas que las longitudes de onda más largas. No hay que olvidar que la fóvea no contiene células fotorreceptoras de onda corta (los conos azules) y que la zona macular de la retina está protegida por la presencia de un pigmento amarillo, así queel azul no desempeña ningún papel en los niveles de agudeza visual más elevados. A todos nos afecta la tritanopía foveal, por lo que no perdemos nada de nuestro capital visual al filtrar la luz azul de onda corta.El uso de lentes de protección muy tintadas encuentra muchas reticencias porque las lentes muy amarillas o marrones no siempre gustan a la gente. Por eso creo que la reciente innovación de Essilor presenta mucho interés, ya que estas lentes (Crizal® Prevencia®), además de ser transparentes, reflejan la luz azul al tiempo que absorben la luz ultravioleta. Se trata de una innovación bastante interesante, teniendo en cuenta que se dispone ahora de una protección que carece de inconvenientes estéticos. www.pointsdevue.net Usted ha hablado de la evolución de la iluminación artificial durante el siglo pasado. ¿Considera que los recientes cambios son un motivo de preocupación? Sí, tanto en cuanto a iluminación doméstica como comercial. Aunque los fabricantes de iluminación hacen todo lo posible por eliminar las longitudes de onda potencialmente nocivas, todavía no lo han conseguido. Las fuentes luminosas que han producido con filtros contra las radiaciones nocivas son mucho más costosas que las bombillas eléctricas que se utilizan en los hogares. Los tubos fluorescentes, por ejemplo, contienen una raya del sodio que genera cerca del 40% de la luz azul nociva y algo menos del 8% de la luminosidad, pero los fabricantes no pueden eliminarla, por razones de costes y de facilidad de fabricación. ¿Qué debería hacerse para sensibilizar al público sobre la luz azul y sus potenciales perjuicios? Sería muy útil informar a los optometristas y demás profesionales de la visión de los últimos avances en este campo y asegurarnos que dispongan de las nociones fundamentales básicas. Estarían entonces en una posición en la que podríanaconsejar y ayudar a sus clientes. Más específicamente, en el campo de la cirugía de la catarata, se retira el cristalino amarillo natural y se inserta un implante intraocular artificial; en la actualidad prácticamente todos los implantes intraoculares llevan un filtro UV y en el curso de los últimos años, muchos fabricantes han comercializado implantes que filtran o atenúan la luz azul. Esto se debe al hecho de que cuando se retira el cristalino, la retina queda expuesta a una cantidad aún mayor de luz azul y de rayos UV nocivos. Los expertos en oftalmología han examinado las ventajas de las LIO amarillas, que filtran el azul. ¿Y usted qué opina? En Europa, la proporción de LIO que filtran la luz azul varía de un país a otro; Francia cuenta con el índice más elevado de implantes que bloquean la luz azul. Me parece que el 70% de los implantes que se hacen en Francia tienen un filtro amarillo. Esta cifra es menor en muchos países. En el Reino Unido, a veces, los oftalmólogos- Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 13 CIENCIA Entrevista “E l us o d e lentes p r o tecto r as es s emej ante a la ap licació n d e un filtr o s o lar . prefieren los implantes transparentes a los que bloquean la luz azul. Les gustaría disponer de pruebas más sólidas sobre las ventajas que presenta este tipo de implantes. Las opiniones difieren, aunque las pruebas experimentales van en esta dirección. Al final, todo es cuestión de información. La actitud de los oftalmólogos cambia poco a poco, pero requiere su tiempo. Personalmente, cuando me tenga que operar de cataratas, optaré por un implante que filtre la luz azul. • No p ued e hacer ning ún d año , y e s p r o b ab le q ue r es ulte b enefic i o so a lo lar g o d e la vid a”. Entrevista realizada por Andy Hepworth INFORMACIÓN CLAVE BI O Profesor John Marshall University College London John Marshall es catedrático de oftalmología Frost Truste en el Institute of Ophthalmology, en asociación con el Moorfield’s Eye Hospital, University College London. También es catedrático emérito de oftalmología en el King´s College de Londres, catedrático honorario distinguido de la Universidad de Cardiff, catedrático honorario de la City University y catedrático honorario de la Glasgow Caledonian University. Al principio centró sus investigaciones en los efectos de la luz sobre el envejecimiento, los mecanismos ambientales subyacentes en enfermedades asociadas a la edad, la diabetes y enfermedades hereditarias de la retina, así como el uso del láser en el diagnóstico y la cirugía oftálmica. Inventó y patentó el sistema de láser Excimer destinado a corregir los errores de refracción. También le debemos la creación del primer láser de diodos para el tratamiento de los problemas oftálmicos asociados a la diabetes, el glaucoma y el envejecimiento. Ha sido galardonado con numerosos premios, en especial la Nettleship Medal de la Ophthalmological Society del Reino Unido, la Mackenzie Medal, la Raynor Medal, la Ridley Medal, la Ashton Medal, la Ida Mann Medal, la Lord Crook Gold Medal, la Doyne Medal del Oxford Congress, la Barraquer Medal de la International Society of Cataract and Refractive Surgery y el premio Kelman a la innovación de la American Society for Refractive and Cataract surgery. En 2012, recibió el JuniusKuhnt Award and Medal por sus trabajos sobre la DMAE. Es asimismo autor de más de cuatrocientos trabajos de investigación, 41 capítulos de obras y 7 libros. 14 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 • Los fotones interactúan con los tejidos oculares y pueden originar lesiones celulares. • El extremo rojo del espectro visible (hasta los infrarrojos) puede generar calor, mientras que los fotones de longitudes de onda corta pueden provocar lesiones fotoquímicas y acelerar el proceso de envejecimiento del ojo. • La luz azul-violeta (con longitudes de onda cortas) puede llegar a acentuar la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), y los rayos UV pueden precipitar la aparición de la catarata. • No todas las longitudes de onda preocupan. Para mantener nuestro equilibrio biológico y evitar trastornos afectivos estacionales (TAE), es necesaria una cierta exposición a la luz azul turquesa, de mayores longitudes de onda. • Para preservar la salud ocular a largo plazo, es indispensable una fotoprotección selectiva (filtrado de los rayos UV y de la luz azul-violeta). • Las lentes Crizal® Prevencia® filtran de forma selectiva los rayos UV y la parte nociva del espectro, dejando que penetre la luz azul beneficiosa. Estas lentes son totalmente transparentes. CIENCIA UN NUEVO RETO CIENTÍFICO: LA PREVENCIÓN PERSONALIZADA DEL RIESGO Se sospecha que la luz es un factor de riesgo en las enfermedades oculares graves. Sin embargo, el impacto de una misma exposición a la luz varía según los individuos; se trata del perfil de riesgo individual. La investigación científica sobre la fototoxicidad ocular y los perfiles de riesgo individuales podría revolucionar en un futuro la prevención personalizada. Coralie Barrau Ingeniero de investigación en Óptica y Fotónica, Essilor International, París, Francia Ingeniero de investigación en óptica en Essilor desde 2011, Coralie es diplomada por el Instituto de Óptica Graduate School ParisTech y titular de dos másteres de la Universidad ParisSud Orsay con distinción en física fundamental y óptica para las nuevas tecnologías. Coralie concentra sus investigaciones en fotobiología ocular, fotometría y física de las interferencias aplicadas a las nuevas generaciones de productos oftálmicos. Denis Cohen-Tannoudji Vicepresidente I+D Disruptiva, Essilor International, París, Francia Como vicepresidente de I+D Disruptiva de Essilor, Denis se dedica a las innovaciones en numerosos ámbitos técnicos, sobre todo a través de colaboraciones universitarias. Titular de un máster en mecánica cuántica de la Ecole Normale Supérieure y de un MBA del INSEAD, Denis se incorporó a Essilor hace 10 años, tras pasar otros 10 años en BCG. PALABRAS CLAVE Thierry Villette Director I+D Neurobiosensorial, Essilor International, París, Francia Thierry se incorporó a Essilor en 2007 para desarrollar la investigación biomédica colaborativa, en particular con el Instituto de la Visión: fotobiología, visión deficiente y neurociencias visuales destacan entre sus temas de investigación actuales. Ingeniero diplomado del ESPCI ParisTech, Thierry se especializó en química médica (doctorado de la Universidad Pierre-etMarie-Curie, París). Con más de 20 años de experiencia profesional en los sectores farmacéutico y biotécnico, donde ha ocupado diversas funciones de I+D y desarrollo de actividades, Thierry también es titular de un MBA de HEC. prevención, fototoxicidad ocular, radiación UV, luz azul, in vitro, in vivo, cataratas, pterigium, conjuntivitis, pinguécula, DMAE, retinitis pigmentosa, glaucoma, retinopatía diabética, estrés oxidativo, fotoenvejecimiento, perfil de riesgo www.pointsdevue.net Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 15 CIENCIA ada día, la retina absorbe millones de millares de fotones, y este número podría aumentar con nuestra exposición creciente a la luz. Día tras día, este flujo intenso de fotones puede provocar lesiones irreversibles a nivel del ojo y contribuir a la aparición o agravamiento de enfermedades oculares incapacitantes. Este fenómeno se ha visto agravado por el envejecimiento acelerado de la población mundial, ya que la senectud del ojo lo hace más sensible a la luz y debilita sus defensas. Es necesario entender mejor la patogénesis de las enfermedades oculares graves, analizar a fondo las interacciones luz/ojo y establecer un perfil de riesgo individual con el fin de ofrecer soluciones de fotoprotección ocular adaptadas y personalizadas, empezando por las gafas, para una prevención eficaz a largo plazo. C     1. FOTOTOXICIDAD OCULAR Aunque la luz es necesaria y beneficiosa para numerosas funciones visuales y no visuales, cualquier rayo óptico es potencialmente nocivo para los ojos si es recibido y absorbido por los tejidos oculares en cantidad suficiente para causar reacciones fotomecánicas, fototérmicas o fotoquímicas. Una exposición breve a una luz intensa puede provocar rápidamente lesiones mecánicas o térmicas al ojo. Una exposición moderada a la luz durante un periodo prolongado puede conllevar modificaciones bioquímicas progresivas que desemboquen en la muerte de las células. La especificidad del espectro luminoso desempeña un papel crucial en estas lesiones oculares crónicas a lo largo de la vida. En particular, los rayos UV y la luz de alta energía visible se identifican como bandas espectrales de alto riesgo para el segmento anterior del ojo y para la retina respectivamente. Rayos UV y segmento anterior del ojo Numerosos datos in vitro, in vivo y 16 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 epidemiológicos han ido demostrando el papel perjudicial de una exposición crónica a los rayos UV en el segmento anteriore del ojo. La exposición a los rayos UV se asocia a la patogénesis de numerosas enfermedades de la córnea y del cristalino, como las cataratas, el pterigión, la conjuntivitis, la pinguécula, la queratopatía actínica corneal o la neoplasia escamosa de la superficie ocular (para más información, consultar Points de Vue n°. 671). Ya en 1956, Kerkenezov observó un signo clínico precoz del papel de los rayos UV en el pterigión2. Más tarde, Minas Coroneo demostró que la luz periférica que se focaliza en el segmento anterior del ojo, en zonas habitualmente afectadas por pterigion o cataratas, favorece la aparición de estas patologías3. El estudio clínico de la Bahía de Chesapeake puso de manifiesto un vínculo significativo entre la zona espacial afectada por la queratopatía actínica corneal y la exposición anual media a los rayos UV. Corinne Dot et al. demostraron recientemente que los montañeros corren más riesgo de sufrir cataratas. Los estudios epidemiológicos POLA, Beaver Dam Eye y Bahía de Chesapeake demostraron una prevalencia mayor de cataratas corticales entre las poblaciones que viven en planicies muy soleadas. La sensibilización del público sobre los riesgos oculares de los rayos UV resulta más fácil gracias a la multitud de trabajos y a las iniciativas de normalización en el ámbito de la protección cutánea (factores de protección SPF). Luz azul y retina Los rayos UV son totalmente absorbidos por la córnea y el cristalino desde los 20 años, por lo que la luz azul es la luz de más alta energía que alcanza la retina. Los primeros estudios de fotobiología sobre las lesiones oculares provocadas por la luz azul datan de hace un siglo, con el artículo constitutivo de Noell, que pone de relieve la fototoxicidad retiniana de la luz azul en los roedores4. En 1972, Marshall, Mellerio y Palmer observaron lesiones causadas por la luz azul en los conos de palomas5. Desde la llegada de la tecnología láser, el número de estudios fotobiológicos sobre la luz azul ha experimentado un crecimiento exponencial. Los propios oftalmólogos son favorables a estos estudios sobre la fototoxicidad y sobre los umbrales de exposición de sus pacientes en cirugía láser (cirugía de la retina o cirugía refractiva), así como sobre sus propios umbrales de exposición, teniendo en cuenta la intensidad luminosa de los aparatos oftálmicos (lámparas de hendidura y otros). Más recientemente, en los años 1990, la industria de los implantes intraoculares financió estudios de fototoxicidad para destacar las ventajas de los implantes intraoculares amarillos. Algunos experimentos in vivo han revelado que las lesiones fotoquímicas de la retina presentan unos umbrales más bajos para el azul que para el verde o el rojo6, como se ha demostrado en los monos7, 8, las ratas9, 10, 11 y los conejos12, 13, 14, 15, 16. Los peligros de la luz azul sobre la retina externa (fotorreceptores y epitelio pigmentario retiniano [EPR] (Fig. 1) han sido objeto de estudios en profundidad llevados a cabo con células del EPR inmortales incubadas con segmentos externos de fotorreceptores oxidados17, lipofuscina purificada18 o en A2E de síntesis19, 20, 21, 22, 23. La exposición del EPR humano incubado con “La p r o tecció n co ntr a la luz d eb er ía fo r mar p ar te integ r al d e un p r o g r ama d e p r evenció n p er s o naliz ad a elab o r ad o co n la ay ud a d e lo s p r o fes io nales d e la vi st a ” CIENCIA FIG. 1 Tejidos retinianos Imágenes del Instituto de la Visión de París mediante microscopía confocal. CGR = Células Ganglionares de la Retina; CPI = Capa Plexiforme Interna; CNI = Capa Nuclear Interna; CPE = Capa Plexiforme Externa; CNE = Capa Nuclear Externa; EPR = Epitelio Pigmentario Retiniano Light Luz RGC CGR Light Luz IPL CPI INL CNI OPL CPE CNE ONL Conos RPE ERP lipofuscina durante 48 horas ha permitido demostrar una mayor toxicidad de la luz violeta-azul-verde (390 nm – 550 nm, 2,8 mW/cm²) con respecto a la luz amarilla-roja (550 nm – 800 nm, 2,8 mW/cm²)18. Esta muerte celular sucede por apoptosis con activación de las caspasas 3 y de la proteína p-53. Estos estudios presentan limitaciones, sobre todo por la falta de precisión respecto a las cantidades de luz enviadas o iluminaciones muy elevadas, asociadas a mecanismos de toxicidad aguda de la luz más que a mecanismos crónicos. De hecho, el estudio de los mecanismos patógenos de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) o de la retinopatía diabética debería basarse en iluminaciones moderadas durante una exposición más larga. Investigadores del Instituto de la Visión de París y de Essilor, bajo la supervisión del Prof. Sahel y el Dr. Picaud, se asociaron para profundizar sobre el tema. Hemos estudiado los espectros de acción fototóxica implicados en la patogénesis de algunas enfermedades oculares graves (DMAE, retinitis pigmentaria, glaucoma, etc.) desarrollando protocolos y sistemas de iluminación celular nuevos. En particular precisamos el espectro de acción fototóxica del EPR en la gama espectral del azul-verde para la exposición fisiológica de la www.pointsdevue.net retina a la luz solar en un modelo in vitro establecido de DMAE24. La franja espectral estrecha de 415 nm - 455 nm se identificó como la que presenta el riesgo de fototoxicidad más elevado para las células del EPR (Fig. 2). Los argumentos científicos sólidos que han revelado diversos estudios in vitro e in vivo han ido confirmando poco a poco la toxicidad de la exposición acumulada a la luz azul en la retina externa. En el caso de la DMAE, el análisis detallado de los mecanismos celulares ha contribuido considerablemente a comprender su patogénesis. En primer lugar, la exposición acumulada a la luz azul favorece la acumulación del alltrans-retinal en los segmentos externos de los fotorreceptores (SEF). El todo all-trans-retinal interacciona con la luz azul-violeta con una sensibilidad decreciente entre 400 y 450 nm. Su fotoactivación mediante la luz azul provoca estrés oxidativo en los SEF. Este estrés normalmente se compensa con enzimas y antioxidantes retinianos. Pero con la edad y/o algunos factores genéticos y medioambientales (tabaco, alimentación baja en antioxidantes, etc.), las defensas antioxidantes pueden verse reducidas y no conseguir compensar el fotoestrés. El segmento externo de los fotorreceptores se va oxidando progresivamente, y su renovación cada vez cuesta más, puesto que al EPR le cuesta romper los componentes de la membrana. La digestión intracelular queda entonces incompleta y genera una acumulación de cuerpos granulares residuales en forma de lipofuscina en el EPR25. La lipofuscina es sensible a la luz azul-violeta. Su fotoactivación mediante la luz azul genera especies reactivas del oxígeno. Cuando el número de estas especies supera la capacidad de defensa de las células, las células del EPR mueren por apoptosis. Al encontrarse privados de sus células de apoyo, los fotorreceptores a su vez degeneran, contribuyendo así a la pérdida de visión diagnosticada entre los pacientes aquejados de DMAE. La edad y la fotoacumulación de lipofuscina en el EPR son factores importantes de patogénesis de la enfermedad. Numerosos estudios epidemiológicos confirman el vínculo entre la exposición a la luz azul y la DMAE26, 27, 28, 29, 30, 31, 32. El estudio EUREYE ha puesto de relieve unos vínculos significativos entre exposición a la luz azul y la DMAE neovascular entre los individuos que presentan los niveles de antioxidantes más bajos. El estudio de la Bahía de Chesapeake, realizado a 838 marinos, demostró que los pacientes aquejados de DMAE Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 17 CIENCIA FIG. 2 Espectro de acción fototóxica sobre células EPR tratadas con A2E A: Células del EPR tratadas con 0, 20 o 40 μM de A2E y expuestas durante 18 horas a una banda de luz de 10 nm centrada a 440 nm o mantenidas en la oscuridad. B: Apoptosis tras 18 h de exposición a bandas de luz de 10 nm centradas entre 390 y 520 nm y a 630 nm para las células del EPR tratadas con 0, 20 o 40 μM de A2E. Los valores se han promediado en 4 zonas de iluminación para cada banda de luz y cada concentración de A2E (n=4 a 6) y normalizado sobre el valor de control en la oscuridad. La apoptosis se expresa como la relación entre la señal de actividad caspasa-3/7 y la señal de viabilidad de las células (eje vertical izquierdo). *p<0,05, **p<0,01 y ***p<0,001. Cada condición de iluminación se ilustra en los gráficos según su longitud de onda central en nm (la leyenda de la abscisa indica una longitud de onda de cada dos entre 390 y 630 nm). Las células de control se han mantenido en la oscuridad (barra negra de la izquierda, D de dark). La curva roja representa la iluminación media recibida por las células (mW/cm², eje vertical derecho). presentaban una exposición considerablemente mayor a la luz azul que el grupo de control de la misma edad durante los 20 años precedentes. El estudio Beaver Dam Eye estableció una correlación entre la luz solar y la evolución de la DMAE. El tiempo dedicado a actividades al aire libre durante la adolescencia (13-19 años) y en la treintena (30-39 años) tiene una incidencia considerable en el riesgo de cambios maculares precoces. Un dato interesante es que un metaanálisis reciente llevado a cabo por Sui et al. ha concluido que la luz es un factor de riesgo para la DMAE33. Más allá de la retina externa, los fotobiólogos empiezan a barajar la posibilidad de que la luz de alta energía visible afecte también a las capas internas de la retina, como las células ganglionares (CGR). La luz azul 18 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 podría ser en parte absorbida por los cromóforos situados en las mitocondrias. Como las mitocondrias están presentes en abundancia en las CGR y estas células degeneran en el glaucoma, se sospecha que la luz azul también es un factor de riesgo de glaucoma. En el caso de una retina envejecida, donde las mitocondrias funcionales ya no se encuentran en un estado homeostático óptimo34, la luz azul puede acelerar considerablemente la aparición del glaucoma y otras neuropatías ópticas. Incluso podría contribuir a acelerar la evolución del glaucoma una vez diagnosticado35, 36. La luz, un factor de riesgo de enfermedades oculares graves Se sospecha, pues, que la luz es un factor de riesgo en numerosas enfer- medades oculares incapacitantes. Es un hecho probado en el caso de las cataratas y la DMAE: los rayos UV aceleran la aparición de las cataratas, la exposición a la luz azul-violeta es un factor acelerador de la DMAE. En el caso de otras enfermedades, como la retinopatía diabética o el glaucoma, los fotobiólogos sospechan que una exposición a la luz azul acumulada durante toda una vida podría contribuir al estrés oxidativo de células retinianas específicas. En cualquier caso, la contribución de la luz aumenta con la edad y cuando las defensas y los mecanismos de reparación contra las lesiones fotoquímicas son menos eficaces, lo que sucede en el momento en que la enfermedad ocular ya está diagnosticada (por ej. las enzimas antioxidantes como las SOD-2 o las catalasas son menos eficaces). Datos normativos Las normas europeas e ISO para las gafas solares (EN 1836 e ISO 123121) y para las gafas oftálmicas tintadas (ISO 8980-3) utilizan desde hace años una función de ponderación de la eficacia espectral relativa S(λ) para definir el peligro de los rayos UV. Inicialmente se publicó en las directivas ICNIRP de 1989 y se deriva de un espectro de acción para el eritema cutáneo. Después se propuso una función asociada en la gama espectral del azul, B(λ), a raíz de los trabajos de Ham et al. (trabajos sobre los riesgos elevados de la luz azul para los ojos de los monos afáquicos). B(λ) se calculó multiplicando los resultados de Ham et al. por la transmisión espectral del cristalino humano. Sin embargo, no existe ninguna norma sobre la toxicidad de la exposición acumulada a la luz azul. La determinación de espectros de acción de fototoxicidad 24 debería resultar útil para crear y/o reexaminar los datos normativos. De los estudios in vitro e in vivo… a los datos clínicos Los estudios de fototoxicidad in vitro proporcionan información valiosa y fiable sobre los espectros de acción 2. PERFIL DE RIESGO INDIVIDUAL Como la catarata se trata ahora mejor en los países orientales y meridionales, la DMAE, el glaucoma y la retinopatía diabética van a convertirse en las tres patologías oculares principales. Este peligro se ve considerablemente agravado por el envejecimiento de la población mundial y por los factores de riesgo derivados del modo de vida, como pueden ser los regímenes alimenticios pobres en antioxidantes. Desde un punto de vista de salud pública, es urgente optimizar la atención de estas tres enfermedades oculares. Así, debería hacerse todo lo posible para sensibilizar al público, en particular las franjas de población de más riesgo, y desarrollar y seleccionar las www.pointsdevue.net pruebas más adecuadas para la detección precoz y la caracterización de las enfermedades a fin de seguir mejor su evolución y aplicar la estrategia terapéutica más idónea. Aunque todo esto pueda parecer evidente, pensamos que ahora entendemos mejor los mecanismos patógenos y disponemos de nuevas herramientas de detección, incluidas las imágenes de fondo de ojo, las pruebas biológicas de biomarcadores y los métodos psicofísicos. Para un control eficaz de una enfermedad multifactorial, es esencial establecer un perfil y un seguimiento de la enfermedad, así como unas terapias multifacetas, sin olvidar las medidas preventivas. El perfil de riesgo individual se basa en la correlación de múltiples factores relacionados con las fuentes luminosas, el sujeto y su entorno (Fig. 3). Perfil individual de exposición a la luz. Nuestro perfil de exposición a la luz viene definido por la correlación entre el número de fuentes luminosas, su ubicación, su distribución espacial, y también —y éste es un aspecto crucial— su distribución espectral, la duración de la exposición y su frecuencia. No hay duda de que la radiación solar es la más peligrosa. La luminancia solar es más de 100 veces superior a la de la iluminación artificial estándar37 y la luz del día es rica en UV y en luz azul. El entorno físico (reflejos en el suelo, altitud, latitud, etc.) modifica considerablemente la cantidad de luz que recibe el ojo. La cantidad de UV que recibe el ojo aumenta un 10% cada 1.000 metros. Mientras que la arena refleja el 10% de los CIENCIA de la luz, así como sobre los biomarcadores específicos. Buena ilustración de ello es el estudio de Essilor y del Instituto de la Visión de París, con iluminaciones a intervalos de 10 nm. Los modelos animales (in vivo) constituyen modelos vivos e integrativos de una enfermedad. Permiten estudiar la función de un gen específico (transgénicos knock-out), de una vía de toxicidad específica, (por ej. inflamación o estrés oxidativo) o el objetivo de una enfermedad. Resultan esenciales para establecer una relación entre enfermedad y las imágenes, pruebas biológicas, inmunoh istoquímica o comportamiento. Pero presentan limitaciones: los mecanismos patógenos pueden ser diferentes de los del hombre (por ej. la utilización de roedores en los modelos de DMAE, cuando aquéllos no tienen mácula); intensidad luminosa de mayor intensidad o de menor duración que en un entorno real6. Mientras que las experiencias in vitro e in vivo afinan la comprensión de los espectros de acción de la luz y de los mecanismos patógenos, las únicas pruebas clínicas las facilitan los estudios epidemiológicos longitudinales. Por eso, para estudiar la fototoxicidad ocular crónica en un entorno real, es necesario identificar los marcadores precoces de la enfermedad específicos de la luz. UVB, el agua refleja el 20% y la nieve más del 80%. Por este motivo, las poblaciones expuestas a un sol muy intenso en entornos con reverberación elevada (montañeros, etc.) o que viven en planicies muy soleadas corren más riesgo de lesiones oculares debidas a los UV y a la luz azul, incluidas las cataratas y DMAE. Al margen de la luz diurna, nuestro perfil de exposición a la luz evoluciona con rapidez teniendo en cuenta el envejecimiento de la población y las tecnologías digitales iluminadas por nuevas fuentes de LED. Desde una edad cada vez más joven, los ojos están sometidos a exposiciones más largas y simultáneas, a distancias menores, con una luminancia y una energía superiores a las de las tradicionales fuentes de incandescencia. Por su escaso consumo de energía, las nuevas fuentes de LED se perfilan como la principal tecnología de iluminación en nuestros interiores. En Europa, de aquí a 2016, no estará disponible ninguna fuente luminosa incandescente. El sector europeo de la iluminación estima que, de aquí a 2020, más del 90% del mercado mundial de la iluminación se basará en productos a base de LED38. Más allá de la iluminación doméstica, la compacidad de los LED y su amplio campo espectral (LED monocromático) han generado nuevas aplicaciones de iluminación, desde la retroiluminación para teléfonos móviles y tabletas hasta los juguetes y la ropa. “Cad a d ía, nues tr a r etina ab s o r b e millo nes d e millar es d e fo to nes ” Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 19 CIENCIA FIG. 3 El perfil de riesgo individual se basa en la asociación de muchos factores Espectro Luminancia Orientación Fuente luminosa Direccionalidad Edad Distancia de la fuente Genes Sexo Morfología Momento del día Perfil de riesgo individual Modo de vida Paciente Duración Entorno Reflejos Raza Altitud Absorción ocular Medidas protectoras/preventivas Latitud Estación Pupila/párpado Las nuevas fuentes luminosas a base de LED emiten más luz azul que las lámparas incandescentes39. Los actuales LED blancos asocian fósforo a un LED azul, ya que dicho elemento químico emite longitudes de onda superiores. Para la producción en serie de LED blancos, se asocia fósforo amarillo (YAG:Ce o similar) a los diodos azules a base de cristales InGaN o GaN, produciendo un “blanco frío” de una temperatura de color correlacionada (CCT) superior o igual a 5.500 K39. Estos LED pueden llegar a emitir hasta un 35% de luz azul en la gama espectral del visible, es decir, mucho más que las bombillas incandescentes (< 5%). Para producir un “blanco cálido” con una CCT < 3200 K, con menos de un 10% de azul, es necesaria una capa de fósforo adicional que desprenda luz roja, lo que reduce considerablemente la eficacia luminosa del LED. A nivel de la retina, la iluminación es directamente proporcional a la luminancia de la fuente luminosa. Debido a su escasa superficie de emisión, los LED tienen una luminancia superior, lo que los hace más brillantes, incluso para una misma intensidad de iluminación. 20 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 Se han producido iniciativas a escala mundial para evaluar los riesgos sanitarios de los sistemas a base de LED (ANSES, SCENIHR, etc.). La más reciente, dirigida por la agrupación internacional IEA E4 SSL Annex, dio lugar en septiembre de 2014 a la publicación del informe “Potential Health Issues of SSL” sobre el peligro potencial de la iluminación LED. El informe subraya que, en la actualidad, solo pueden detectarse los riesgos agudos de fototoxicidad y que existen limitaciones en las actuales normas de seguridad fotobiológica. Hay perfiles de exposición de mayor riesgo (para más información verPoints de Vue nº 6840): - ajustes y pruebas diarias de LED potentes “blanco frío” por instaladores de iluminación, iluminadores escénicos, dentistas, cirujanos, etc.; - utilización de juguetes con LED, teniendo en cuenta la mayor transparencia del cristalino de los niños; - utilización continua de luces diurnas de LED, cuando funcionan cerca de niños o personas fotosensibles (ojos afaquicos, pseudoafaquicos, personas que sufren fotosensibilidad ocular o que toman medicamentos fotosensibles, etc.); - algunas lámparas LED direccionales destinadas a uso doméstico, si se utilizan a una distancia inferior o igual a 20 cm; - utilización prolongada y repetida, por parte de niños o adolescentes, de aparatos con LED de luz blanca fría, especialmente por la noche, etc. Características individuales Cada individuo es único. No reaccionamos todos de la misma forma a una misma exposición luminosa. Los genes, la morfología, la raza, el sexo, la edad, los comportamientos (tabaco, régimen alimenticio, etc.), la rasgadura de los ojos, la protección ocular (gafas, gorra con visera, complementos alimenticios, etc.) son otros tantos factores que contribuyen a individualizar el perfil de riesgo. La edad, por ejemplo, desempeña un papel muy importante en el deterioro progresivo de las funciones visuales, como la adaptación a la oscuridad41, 42, 43 . Estas conclusiones vienen reforzadas por las observaciones histológicas que demuestran una degeneración precoz de los bastones tanto en caso de envejecimiento como de DMAE44, 45 Con la edad, el Nuevas herramientas para un diagnóstico precoz personalizado Erica Fletcher et al. han estudiado los nuevos medios para detectar los signos de DMAE en fase precoz46, 47. La DMAE está sometida a factores de riesgo de orden genético y de entorno. Actualmente se dispone de pruebas genéticas, a partir de una combinación de 16 genes, para llegar a establecer el perfil de riesgo de un individuo. El factor H del complemento (CFH), cuyas mutaciones permiten explicar el desajuste inmunitario en el caso de la DMAE, figura entre los genes implicados. En cuanto a la imaginología retiniana, Hogg et al. han puesto recientemente en evidencia que una forma particular de drusas, llamadas pseudodrusas reticuladas, a nivel subretiniano, constituye un factor de riesgo en la evolución de la enfermedad en fase avanzada48. Investigadores neerlandeses han desarrollado un software que permite analizar las fotografías del fondo del ojo para cuantificar y caracterizar las drusas y llevar a cabo una evaluación del riesgo. La autofluorescencia del fondo del ojo (FAF) permite detectar una disfunción de las células del EPR por acumulación de lipofuscina. Según algunos científicos, determinados esquemas de imaginología por FAF pueden ayudar a prever la evolución de la DMAE en neovascularización coroidea en una fase avanzada. Los métodos psicofísicos pueden asimismo ayudar a determinar si un sujeto presenta riesgo más elevado de desarrollar una DMAE o evolucionar más tarde hacia una fase avanzada. Entre estos www.pointsdevue.net métodos, la perturbación de la adaptación a la oscuridad constituye un marcador precoz de la enfermedad. Además, resultaría útil hacer un seguimiento de la exposición a la luz en cohortes de pacientes, intentando establecer una relación con la evolución de la enfermedad. Una evaluación clínica exhaustiva y un análisis preciso de los biomarcadores, con cuestionarios (historia familiar, estilo de vida, etc.), examen visual, métodos psicofísicos, imaginología, pruebas genéticas y caracterización de la exposición a la luz, todo ello ayudaría a definir un perfil de riesgo individual y podría contribuir a la detección de la DMAE en una fase precoz y al seguimiento de su evolución. 3. PREVENCIÓN PERSONALIZADA La evaluación completa del perfil de riesgo para una determinada enfermedad permite, tras informar debidamente a la persona interesada, adoptar una aproximación de autovigilancia y seguimiento médico más frecuente y profundo, para detectar lo antes posible la aparición y la evolución de la enfermedad y tomar medidas de prevención personalizadas. La protección contra la luz debería formar parte de un programa de prevención personalizado, elaborado por profesionales de la visión. Si el perfil de un paciente hace pensar en un riesgo de enfermedad ocular y si la luz está involucrada como factor de riesgo (como en el caso de la luz azul-violeta para la DMAE), conviene que el paciente se proteja de forma selectiva, sobre todo si una parte de la luz visible debe filtrarse como CIENCIA número de fotosensibilizadores aumenta rápidamente en la retina, en particular en el EPR, donde se observa una acumulación de lipofuscina, el pigmento de envejecimiento. Este aumento se debe en parte a los procesos de fotoenvejecimiento inducido por la luz azul. La edad, asociada a una exposición acumulada a la luz azul, puede alterar de forma irreversible el ciclo visual clásico en la retina externa, conduciendo progresivamente a la DMAE. medida preventiva. Contrariamente a los rayos UV, que pueden ser bloqueados totalmente sin alterar la visión, la el filtrado de la luz visible va acompañada siempre de una modificación en la visión de los colores y otras funciones psicológicas, como la visión escotópica o la cronobiología. Afortunadamente, a lo largo de estos últimos años, el sector de la óptica oftálmica ha impulsado y sabido aprovechar la aparición de nuevas tecnologías de filtros de banda estrecha, y está empezando a desarrollar filtros oftálmicos fotoprotectores y fotoselectivos. Estas nuevas lentes ofrecen a los facultativos una herramienta eficaz como complemento del arsenal de soluciones preventivas destinadas a sus pacientes. 4. CONCLUSIÓN Las principales enfermedades oculares, como la catarata, la DMAE, el glaucoma o la retinopatía diabética, inciden considerablemente en la calidad de vida de los pacientes, así como en el coste de los cuidados sanitarios. El peligro se ve agravado por el envejecimiento acelerado de la población mundial y por la evolución de los factores referidos al entorno y los comportamientos. La investigación fotobiológica ha ido identificando progresivamente la luz como un factor de riesgo para estas patologías multifactoriales. Otros estudios de fotobiología, in vitro e in vivo llevados a cabo en unas condiciones de luz bien calibrada, así como “Las p r incip ales enfer med ad es o cular es ej er cen un co ns id er ab le imp acto s o b r e la calid ad d e vid a d e lo s p acientes ”. Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 21 CIENCIA estudios epidemiológicos con una cuantificación correcta de la exposición a la luz, se revelan necesarios para identificar los vínculos significativos entre espectros de acción de la luz y mecanismos patógenos. Tal como lo hicieron con los modelos EPR y CGR, el Instituto de la Visión de París y Essilor siguen esforzándose en desarrollar unas herramientas fotométricas de precisión (aparatos y protocolos) para la iluminación controlada de las células del ojo. Una mejor comprensión de la patogénesis de las enfermedades oculares debería completarse con una mejor atención de las mismas y la elaboración de perfiles de riesgo individuales. En un mundo digital dotado de gran variedad de herramientas técnicas de análisis gráfico y de sensores miniaturizados, el seguimiento precoz personalizado de una enfermedad ocular de cualquier índole ya resulta posible hoy en día y abre el camino hacia una prevención personalizada. Entretanto, los progresos tecnológicos en el sector de la óptica oftálmica deberían brindarnos nuevas soluciones para el diseño de gafas fotoselectivas y fotoprotectoras personalizadas y eficaces.• REFERENCIAS 1. Points de Vue, International Review of Ophthalmic Optics, No. 67, autumn 2012 http://www.pointsdevue.net. epithelial cells causes enhanced sensitivity to blue light irradiation. Free Radic. Biol. Med., 1997; 22(7):1229-34. 2. Kerkenezov N. A ptergium survey of the far north coast of New South Wales. Trans Ophthalmol Soc Aust 1956; 16:110–119. 18. Davies, S., et al. Photocytotoxicity of lipofuscin in human retinal pigment epithelial cells. Free Radic. Biol. Med., 2001; 31(2):256-65. 3. Coroneo M. Ultraviolet radiation and the anterior eye. Eye & Contact Lens 2011; 0:1-11. 4. Noell, W.K. et al. Retinal damage by light in rats. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1966; 5(5):450-73. 5. Marshall J. et al. Damage to pigeon retinae by moderate illumination from fluorescent lamps. Exp. Eye Res. 1972; 14(2):164-9. 6. Van Norren, D. and Gorgels T.G. The action spectrum of photochemical damage to the retina: a review of monochromatic threshold data. Photochem Photobiol, 2011; 87(4):747-53. 7. 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The lipofuscin fluorophore A2E mediates blue light-induced damage to retinal pigmented epithelial cells. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2000; 41(7):1981-1989. 21. Sparrow, J.R. et al. A2E, a lipofuscin fluorophore, in human retinal pigmented epithelial cells in culture. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 1999; 40(12):2988-95. 22. Schutt, F. et al. Photodamage to human RPE cells by A2-E, a retinoid component of lipofuscin. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2000; 41(8):2303-8. 23. Zhou, J. and Sparrow J.R. Light filtering in a retinal pigment epithelial cell culture model. Optom. Vis. Sci., 2011; 88(6):75965. 24. Arnault, E., Barrau, C. et al. Phototoxic action spectrum on a retinal pigment epithelium model of Age-related Macular Degeneration exposed to sunlight normalized conditions. PlosOne, 2013; 8(8). 25. Rozanowska, M. Light-induced damage to the retina: role of rhodopsin chromophore revisited. Photochem. Photobiol. 2005; 81:1305-30. 26. Cruickshanks, K.J. et al. 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INFORMACIÓN CLAVE • Una exposición moderada a la luz durante un periodo prolongado puede provocar la muerte irreversible de las células. • Una exposición crónica a los rayos UV constituye un factor de riesgo en muchas enfermedades oculares: cataratas, pterigión, pinguécula, etc. • Una exposición crónica a la luz azul constituye un factor de riesgo para la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE). • La gama espectral estrecha de 415 nm a 455 nm ha sido identificada como la de mayor riesgo para las células del EPR. • El perfil de riesgo individual reposa en la correlación de numerosos factores vinculados a las fuentes de luz, al individuo y a su entorno. • La luminancia del sol es más de 100 veces superior a la de la iluminación artificial estándar. • Con las nuevas fuentes de iluminación artificial con LED, nuestro perfil de exposición a la luz evoluciona con rapidez. CIENCIA EL PAPEL DE LA LUZ AZUL EN LA PATOGÉNESIS DE LA DEGENERACIÓN MACULAR ASOCIADA A LA EDAD La exposición a la luz azul es uno de los factores de riesgo modificables que participan en la patogénesis de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE). Se han realizado varios estudios sobre la relación entre la exposición a la luz y la DMAE. También se han hecho pruebas clínicas para evaluar el efecto sobre la función visual de los implantes intraoculares que filtran la luz azul, en comparación con los implantes intraoculares convencionales. Aun así, los autores son partidarios de que se lleven a cabo otros ensayos clínicos con el objetivo de evaluar el efecto filtrante preventivo de las lentes oftálmicas -especialmente las que incorporan filtros selectivos de banda estrecha- en el desarrollo y/o la progresión de la DMAE. Kumari Neelam, FRCS, PhD, Servicio de Oftalmología y Ciencias Visuales, hospital Khoo Teck Puat Singapore Eye Research Institute (SERI), Singapur La Dra. Neelam es clínica investigadora en el servicio de Oftalmología y Ciencias Visuales del hospital Khoo Teck Puat de Singapur. Sus investigaciones tratan en especial sobre el pigmento macular, la degeneración macular asociada a la edad y la miopía patológica. También lleva a cabo estudios sobre el pigmento macular y los carotenoides maculares, la luteína y la zeaxantina. Además, participa en los estudios epidemiológicos que se llevan a cabo en el Singapore Eye Research Institute, y en la actualidad ejerce el cargo de catedrática adjunta en la Escuela de Medicina Duke-NUS Graduate Medical School. Sandy Wenting Zhou, MD, Servicio de Oftalmología y Ciencias Visuales, hospital Khoo Teck Puat, Singapur La Dra. Zhou trabaja actualmente en el servicio de Oftalmología y Ciencias Visuales del hospital Khoo Teck Puat de Singapur. También colabora en investigaciones asociadas a la oftalmología. En 2012, consiguió una subvención para viajes internacionales financiada por la Association for Research in Vision and Ophthalmology por su investigación en las prótesis retinianas, estudio que publicó en la revista Experimental Neurology. Kah-Guan Au Eong, FRCS, Servicio de Oftalmología y Ciencias Visuales, hospital Khoo Teck Puat International Eye Cataract Retina Center (IECRC), Mount Elizabeth Medical Center y Farrer Park Medical Center, Singapur El Dr. Au Eong es un clínico investigador dedicado a la investigación e innovación en numerosas especialidades oftalmológicas. Cursó dos años de estudios en la especialidad vitreorretiniana, en la Universidad de Manchester y en el Manchester Royal Eye Hospital, de Reino Unido, de 1998 a 1999, pasando después al Wilmer Eye Institute, a la Johns Hopkins University School of Medicine y al Hospital Johns Hopkins de Baltimore, Maryland, Estados Unidos, de 1999 a 2000. Su experiencia clínica comprende las especialidades de oftalmología vitreorretiniana, cataratas y oftalmología general. PALABRAS CLAVE DMAE, neovascularización, luz azul-violeta, implante intraocular, lipofuscina, rodopsina, cromóforo, células EPR, fotorreceptores, fotopigmento, fotorreactividad, Crizal® Prevencia® www.pointsdevue.net Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 23 CIENCIA a degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es la causa más común de ceguera entre la población de edad avanzada de los países desarrollados y representa el 8,7% de la totalidad de casos de ceguera en todo el mundo1,  2,  3. En el futuro, la prevalencia de la DMAE debería aumentar debido al envejecimiento exponencial de la población. L   FIG. 1 Degeneración retiniana: un nuevo modelo de lesiones inducidas por la luz azul Fotografía con microscopio óptico (ampliación x 400). Tinción tricrómica de Masson de una sección sagital de la retina tras 14 días de exposición a la luz azul. Subsisten cerca de cuatro hileras de núcleos de fotorreceptores y los segmentos interior y exterior han quedado desorganizados (Iris Pharma, Francia). Las fases precoces de la DMAE se caracterizan por depósitos amarillentos (drusas) y/o modificaciones de los Control. pigmentos del epitelio pigmentario de la retina (EPR), pero sin pérdida funcional manifiesta de la visión. Durante las fases avanzadas de la DMAE, se constata una disfunción e incluso la artículo valora la convicción, desde muerte de los fotorreceptores consihace tiempo patente, de que la expoguiente a un fenómeno atrófico sición a la luz azul desempeña un (atrofia geográfica, AG) y/o neovascupapel en la patogénesis de la DMAE. lar (neovascularización coroidea, NVC) que lleva a una pérdida irreverEl que la luz sea necesaria para la sible de la visión central. Comparadas visión, pero pueda dañar el propio con las fases posteriores, las fases órgano de la vista, es una propiedad precoces de la DMAE afectan a una reconocida desde hace mucho proporción mucho más importante de tiempo. La retina humana está la población y multiplican entre 12 y expuesta al “componente visible” 20 veces el riesgo de una DMAE del espectro electromagnético de avanzada visualmente significativa a 400 a 700 nm y al infrarrojo cercano lo largo de un periodo de 10 años4. La porque los rayos ultravioletas son filtrados de forma natural por los atención de la DMAE neovascular ha tejidos oculares situados delante de registrado unos avances significatila retina, en particular la córnea vos. La introducción de un tratamiento (295 nm) y el cristalino (menos de antiangiogénesis puede prevenir la 400 nm). Por ceguera y, en “El que la luz sea neces ar ia ello, la luz muchos casos, visible de alta restablecer la para la visión, pero pu ed a 5, 6 energía, la luz visión . Sin dañar el propio órgano d e la azul-violeta embargo, las también denomodalidades v ist a” minada “luz de tratamiento azul” para siguen siendo simplificar, de una longitud de onda muy costosas y en muchos países ni comprendida entre 400 y 500 nm, siquiera están disponibles para los 7, 8 alcanza la retina. pacientes . Por lo tanto, la identificación de los factores de riesgo La luz azul puede dañar la retina de modificables susceptibles de permitir diferentes formas, implicando a un programa preventivo de la enferdistintos cromóforos y fenómenos medad constituye una prioridad. Este 24 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 Después de la exposición. celulares. Sin embargo, las lesiones retinianas debidas a un mecanismo fotoquímico son las más relevantes en el desarrollo de la DMAE. Las reacciones fotoquímicas se producen en condiciones fisiológicas, implicando una reacción entre los fotones energéticos y una molécula absorbente en presencia de oxígeno, que se traduce en la generación de derivados reactivos del oxígeno (en inglés DRO / ROS) que resultan extremadamente tóxicos para la retina. Una breve exposición (de unas 12 horas) a una luz azul relativamente intensa puede provocar lesiones a nivel del EPR en los primates9. Este tipo de lesión varía en función de la concentración de oxígeno y el nivel de antioxidantes, lo que confirma su naturaleza oxidante. Además, la lipofuscina presente en el EPR es un potente generador de DRO10; y lo más importante, los espectros de acción de las lesiones fotoquímicas del EPR corresponden a la fotorreactividad aeróbica de la lipofuscina11. El componente clave susceptible de contribuir a la fotorreactividad de la lipofuscina es el A2E (N-retinilN-retinilidene etanolamina), un fotosensibilizador que se ha comprobado TABLA 1 Lista de los estudios que tratan de la relación entre la exposición a la luz y la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) INVESTIGADOR PRINCIPAL (AÑO DE PUBLICACIÓN Taylor H.R. et al. (1992)* TIPO DE ESTUDIO Transversal Cruickshanks K. J. et al. (1993)* Beaver Dam Eye Study Poblacional Darzins P. et al. (1997) Cohorte Delcourt C. et al. (1997) estudio POLA Basado en la población Tomany S.C. et al. (2004)* Beaver Dam Eye Study Basado en la población Khan J.C. et al. (2006) Casos testigo TAMAÑO DE LA MUESTRA 838 TIPO DE DMAE EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN A LA LUZ DMAE tardía (AG + NVC) Exposición a la luz azul por ocio y trabajo durante los 20 años anteriores. Unos niveles altos de exposición a la luz azul, visible a una edad avanzada podrían influir en la patogénesis de la DMAE tardía (O: 1,35, 95% IC: 1,0-1,81) DMAE precoz Tiempo pasado al aire libre durante el verano La duración de las estancias al aire libre durante el verano estaba asociada a un mayor riesgo de DMAE precoz (O: 1,44, 95% IC: 1,01–2,04) DMAE tardía (AG + NVC) Tiempo de ocio pasado al aire libre durante el verano El tiempo de ocio pasado al aire libre durante el verano estaba estrechamente asociado a un mayor riesgo de DMAE neovascular (O: 2,26; 95% IC, 1,06 a 4,81) y AG (O: 2,19, 95% IC: 1,12 a 4,25) Todo tipo de DMAE (precoz+AG+NVC) Exposición anual al sol La exposición al sol era relativamente más importante entre los sujetos del grupo testigo que entre los sujetos afectados por la DMAE (p < 0,01) DMAE precoz Radiaciones solares ambientales al año Se ha observado un menor riesgo de DMAE precoz en los sujetos expuestos a una intensa radiación solar ambiente (O: 0,73, 95% IC: 0,54–0,98) DMAE precoz Exposición al sol durante los periodos de ocio En los sujetos que pasan con frecuencia su tiempo de ocio al sol se ha observado un menor riesgo de DMAE precozcatherine DMAE precoz Tiempo de ocio pasado al aire libre entre las edades de 13 y 19 años y de 30 a 39 años. El estudio Beaver Dam Eye ha revelado una relación significativa entre una exposición prolongada al sol durante el verano y una incidencia al cabo de 10 años de DMAE precoz (RR: 2,09, 95% IC: 1,19–3,65) DMAE tardía (AG) Índice de exposición al sol (por incrementos de una unidad) No se ha observado ninguna relación entre la DMAE tardía (AG) y la exposición al sol o a factores afines (p = 0,44) DMAE tardía (NVC) Índice de exposición al sol (por incrementos de una unidad) No se ha observado ninguna relación entre la DMAE tardía (NVC) y la exposición al sol o a factores afines (p = 0,29) DMAE tardía (AG + NVC) Longitud de las arrugas faciales (correlación directa con la exposición al sol) Se ha constatado la presencia de arrugas faciales mucho más pronunciadas en pacientes afectados por la DMAE tardía p = 0,047, O: 3,8; 95% IC: 1,01 a 13,97) DMAE tardía (AG + NVC) Hiperpigmentación facial (correlación directa con la exposición al sol) Se ha observado una hiperpigmentación facial menor en los pacientes afectados por la DMAE tardía p = 0,035, O: 0,3; 95% IC: 0,08 a 0,92) 4926 409/286** 2584 3684 446/283** CONCLUSIÓN Hirakawa M. et al. (2007) Casos testigo Vojnikovic B. et al. (2007) Basado en la población 1300 Todo tipo de DMAE (precoz+AG+NVC) Exposición al sol Se ha observado una significativa correlación entre la exposición crónica al sol y la presencia de cualquier tipo de DMAE. Plestina-Borjan I. et al. (2007) Transversal 623 Todo tipo de DMAE (precoz+AG+NVC) Exposición media diaria (en horas) a la radiación solar Se ha observado una relación positiva entre la exposición prolongada al sol y un mayor riesgo de cualquier tipo de DMAE. Fletcher A.E. et al. (2008)* Basado en la población 4753 DMAE tardía (NVC) Exposición a la luz azul Se han identificado relaciones importantes entre la exposición a la luz azul y la DMAE neovascular en pacientes con índices de antioxidantes reducidos O: 1,09, 95% IC: 0,84-1,41) 148/67** * asociación significativa y positiva** número de sujetos testigos; AG: Atrofia geográfica; NVC: Neovascularización coroidea; O: Ratio de probabilidad; RR: Riesgo relativo; IC: Intervalo de confianza que produce DRO, provoca la apoptosis de las células de EPR provocando su muerte12, 13. Las exposiciones de larga duración (generalmente entre 12 y 48 horas) a niveles luminosos menos intensos producen lesiones entre los fotorreceptores. Los fotopigmentos absorben la luz azul y actúan como fotosensibilizadores provocando lesiones en los fotorreceptores. Se cree que la luz azul -violeta es de 50 a 80 veces más www.pointsdevue.net eficaz que la luz verde para provocar lesiones de los fotorreceptores, debido a la fotoinversión de la rodopsina14. La luz azul favorece la fotoisomerización del all-transretinal que se traduce en una regeneración de la rodopsina y en un aumento de la señal de fototransducción, que provoca a su vez una apoptosis de los fotorreceptores. La lesión de los fotorreceptores puede producirse también a consecuencia de la liberación de DRO del all- trans-retinal, un fotosensibilizador bien conocido15. Las lesiones asociadas a la luz azul aumentan considerablemente con la edad, pudiendo desempeñar un papel en la patogénesis de la DMAE. La fototoxicidad provocada por la lipofuscina aumenta considerablemente con la edad, debido a un aumento sustancial de la concentración de elementos fotorreactivos. Anteriores estudios demostraron que el envejeci- Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 25 CIENCIA TABLA 2 Pruebas clínicas randomizadas para evaluar la función visual con ayuda de implantes intraoculares que filtran el azul en comparación los implantes intraoculares convencionales INVESTIGADOR PRINCIPAL (AÑO DE PUBLICACIÓN) TIPO DE SUJETOS DEL ESTUDIO TAMAÑO DE LA MUESTRA IMPLANTES INTRAOCULARES QUE FILTRAN EL AZUL LENTILLA INTRAOCULAR CLÁSICA FUNCIÓN VISUAL CONCLUSIÓN Yuan Z. et al. (2004) Con buena salud 30* 30* Visión de los colores, sensibilidad al contraste Los implantes intraoculares que filtran el azul son preferibles a los implantes clásicos, en la medida en que preservan la sensibilidad al contraste espacial y provocan menos fotofobia y cianopsia durante el periodo postoperatorio precoz. Marshall J. et al. (2005) Con buena salud 150 147 Visión fotópica, escotópica y de los colores No se observa ninguna diferencia significativa entre los implantes intraoculares que filtran el azul y los implantes clásicos en términos de prestación visual. Raj S.M. et al. (2005) Daltonismo congénito (parcial rojoverde) 30 30 Visión de los colores No se observa ninguna diferencia significativa entre los implantes intraoculares que filtran el azul y los implantes clásicos en individuos con daltonismo congénito parcial. Rodriguez-Galietero A. et al. (2005) Diabetes 22 22 Visión de los colores, sensibilidad al contraste Los implantes intraoculares que filtran el azul mejoran la percepción de los colores en el eje cromático azul-amarillo en los pacientes diabéticos. Kara-Júnior N. et al. (2006) Con buena salud 56 56 Visión fotópica y de los colores No se observa ninguna diferencia significativa entre los implantes intraoculares que filtran el azul y los implantes clásicos en la percepción del azul-amarillo. Vuori M.L. et al. (2006) Con buena salud 25 27 Visión de los colores No se observa ninguna diferencia significativa entre los implantes intraoculares que filtran el azul y los implantes clásicos en la visión de los colores. Muftuoglu O. et al. (2007) Con buena salud 38 28 Visión fotópica, escotópica y de los colores y sensibilidad al contraste No se observa ninguna diferencia significativa entre los implantes intraoculares que filtran el azul y los implantes clásicos en términos de prestación visual. Landers J. et al. (2007) Con buena salud 93 93** Visión de los colores, sensibilidad al contraste No se observa ninguna diferencia significativa entre los implantes intraoculares que filtran el azul y los implantes clásicos en términos de prestación visual. Schmidinger G. et al. (2008) Con buena salud 31* 31 Visión de los colores, sensibilidad al contraste No se observa ninguna diferencia significativa entre los implantes intraoculares que filtran el azul y los implantes clásicos en la sensibilidad al contraste de los colores. Kiser A.K. et al. (2008) DMAE 22 22 Visión fotópica, escotópica y de los colores No se observa ninguna diferencia significativa entre los implantes intraoculares que filtran el azul y los implantes clásicos en la visión escotópica, pero la detección del color azul marino podría verse alterada. Wirtitsch M.G. et al. (2009) Con buena salud 48* 48* Visión de los colores, sensibilidad al contraste Los implantes intraoculares que filtran el azul pueden afectar la agudeza visual al contraste y el umbral foveal azul-amarillo en comparación con los implantes clásicos. Kara-Junior N. et al. (2011) Con buena salud 30 Visión fotópica, escotópica y de los colores y sensibilidad al contraste No se observa ninguna diferencia significativa entre los implantes intraoculares que filtran el azul y los implantes clásicos en términos de prestación visual. 27 Visión fotópica, escotópica y de los colores La sensibilidad al contraste era superior en las condiciones mesópicas con los implantes intraoculares que filtran el azul; sin embargo no se observa ninguna diferencia significativa entre los implantes intraoculares que filtran el azul y los implantes clásicos en términos de visión de los colores. Espíndola R.F. et al. (2012) Healthy 30 27 Los implantes intraoculares clásicos hacen referencia al modelo Alcon SA60AT, salvo * en cuanto al modelo Hoya UV AF-1 y ** a otros implantes intraoculares clásicos. miento aumenta considerablemente el peligro potencial de la luz azul, lo multiplica por nueve a lo largo de la vida. La lipofuscina desempeña un papel clave: en primer lugar, la cronología de la acumulación de lipofuscina en las células de EPR coincide con el desarrollo de la DMAE16; luego, los estudios de autofluorescencia in vivo han demostrado que las evoluciones degenerativas en la retina corresponden a las zonas en las que la autofluorescencia es más intensa17; por último, las células de EPR se conservan toda la vida y su sistema de reparación de tipo cerrado, que 26 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 funciona a nivel molecular, está más sujeto a las lesiones producidas por el DRO18. Diferentes estudios llevados a cabo anteriormente han evaluado la influencia de la luz azul en el desarrollo de la DMAE (Tabla 1). Un estudio realizado por Taylor et al. en 838 marinos de la Bahía de Chesapeake demostró que los pacientes aquejados de una DMAE avanzada habían presentado una exposición considerablemente mayor a la luz azul o visible en el curso de los veinte años precedentes 19. Asimismo el estudio Beaver Dam Eye reveló que la luz visible, más que la luz UV, podía asociarse a la DMAE20. Además, el estudio EUREYE descubrió una asociación significativa entre la exposición a la luz azul y la DMAE neovascular tardía entre los individuos que presentan los niveles de antioxidantes más bajos21. Recientemente se hizo un metaanálisis en 14 estudios epidemiológicos en los que se evaluaba la asociación entre la exposición al sol y la DMAE. En este artículo, doce de los catorce estudios identificaban un mayor riesgo de DMAE en caso de www.pointsdevue.net a cab o ens ay o s clínico s b ien es tud iad o s p ar a evaluar lo s efecto s d el filtr ad o d e la luz az ul en el d es ar r o llo y /o la p r o g r es ió n CIENCIA “E n el futur o , d eb er ían llevar s e exposición intensa al sol, seis de los cuales concluían que se trata de un riesgo significativo. El ratio de probabilidad agrupado era de 1,379 (intervalo de confianza de 95% hasta 1,745). El subgrupo de estudios no basados en la población evidenció un riesgo significativo (índice de probabilidad de 2.018, intervalo de confianza 1,248 a 3,265, p=0,004). Los autores concluyeron que los individuos cuya exposición al sol era más intensa presentaban un mayor riesgo de DMAE22. Es importante considerar que los estudios epidemiológicos que evalúan la exposición a la luz y el riesgo de DMAE presentan ciertos límites. La patogénesis de la DMAE es muy compleja y es imposible determinar con exactitud la exposición al sol durante toda una vida. Además este tipo de estudio presenta unas dificultades considerables por la poca fiabilidad de los recuerdos de los pacientes sobre su exposición acumulada a la luz azul. Otros factores, como la variabilidad de la susceptibilidad genética o la alimentación, podrían disimular la auténtica relación entre la exposición a la luz y la DMAE. La naturaleza de las lesiones producidas por la luz azul depende no solo de la fotorreactividad de ciertos cromóforos, sino también de la capacidad de los sistemas de defensa y reparación del organismo. Uno de los sistemas de defensa que merece una atención especial es el pigmento macular (PM). El PM se compone de dos carotenoides alimentarios, la luteína (L) y la zeaxantina (Z), y presenta una concentración máxima a 1-2 grados del centro de la fóvea23. Los carotenoides PM son unos filtros protectores naturales que atenúan la luz visible de alta energía antes de que los fotorreceptores capten la luz con un espectro de absorbencia que oscila entre 400 y 500 nm (luteína = 452 nm; zeaxantina = 463 nm). Por eso son particularmente eficaces para reducir el efecto potencialmente nocivo de la lipofuscina, cuya fotorreactividad alcanza un pico a 450 nm entre la población de edad avanzada. Como antioxidante activo y pasivo a la vez, el PM se comporta de forma única, dependiendo el primer meca- d e la DM AE ”. nismo de su aptitud a limitar las lesiones fotooxidantes mediante la filtración de la luz azul a un nivel previo a la recepción; y siendo el segundo mecanismo imputable a su capacidad de desactivar el DRO24, 25. La utilización de implantes intraoculares que filtran la luz azul tras una operación de cataratas puede hacer posible una protección de la retina contra los daños oxidantes secundarios a la luz azul y retardar la progresión de la DMAE. En estudios experimentales, estos implantes intraoculares han demostrado su capacidad para reducir de forma significativa la muerte de las células de EPR asociada a las lesiones inducidas por la luz y hechas posibles por el fluoroforo de lipofuscina A2E26. Además, los implantes intraoculares con filtración de la luz azul pueden aportar un beneficio adicional para la visión en pacientes con DMAE. Los medios oculares dispersan la luz azul de forma selectiva y su atenuación se ha asociado a mejoras en la sensibilidad al contraste y a una reducción de la sensibilidad al deslumbramiento27. A propósito de los potenciales impactos negativos del filtrado de la luz azul, se han formulado algunas especulaciones teóricas. La luz azul contribuye a activar el 35% de la visión escotópica, 53% de melanopsina, 55% del ritmo circadiano y 32% de fotorrecepción de los conos azules de tipo S (S, de short). Los implantes intraoculares que filtran la luz azul eliminan entre un 27 y un 40% de la luz azul incidente, según su potencia dióptrica28. El filtrado no selectivo de la luz azul puede provocar problemas en la visión de los colores, en la visión escotópica y el ritmo circadiano. Se han llevado a cabo diferentes ensayos clínicos randomizados para comparar la prestación visual utilizando implantes intraoculares que filtran la luz azul e implantes convencionales en pacientes sanos o aquejados de DMAE (Tabla 2). Los resultados de estos ensayos indican que los implantes intraoculares que filtran la luz azul no aportan efectos clínicamente significativos en las diferentes mediciones de la prestación visual, incluida la visión de los colores, las sensibilidades fotópica y escotópica y la sensibilidad al contraste29. Además, teniendo en cuenta la considerable mejora de la transmisión de la luz obtenida al eliminar la catarata, parece poco probable que los implantes intraoculares que filtran la luz azul provoquen perturbaciones significativas del ritmo circadiano. De todos modos, en la actualidad faltan pruebas que demuestren que los implantes intraoculares que filtran la luz azul influyan efectivamente en la DMAE. No se ha realizado ningún estudio randomizado para demostrar las afirmaciones relativas a la protección macular contra esta enfermedad progresiva. Por otra parte, un reciente estudio en un modelo celular de DMAE sugiere que la franja espectral de 415 a 455 nm podría constituir la luz más nociva para los pacientes expuestos al riesgo de DMAE30. Los autores sugieren el uso de filtros selectivos en esta estrecha franja, que impedirían el paso de la luz en la franja de 460 a 500 nm, no solo esencial para la visión de los colores, sino también por la regulación del ritmo circadiano obtenido mediante las células ganglionares retinianas que contienen melanopsina. En cualquier caso, todavía no se ha evaluado la protección macular que podrían ofrecer los nuevos filtros Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 27 CIENCIA “L a l u z azul puede perjudica r a la r etina de di f e rent es formas, implic and o a di f e r ent es cromóforos y fenó meno s ce l u l a r es“ . oftálmicos selectivos en la franja definida para los pacientes con riesgo de DMAE. Asimismo, otra opción propuesta consiste en utilizar gafas para atenuar la luz de longitudes de onda cortas en los entornos luminosos para obtener una fotoprotección eficaz. Las lentes transparentes antirreflejantes Crizal® Prevencia® representan la primera aplicación de una nueva tecnología cuya patente está en trámite, y que permite atenuar de forma selectiva la luz nociva, además de UV y azulvioleta, garantizando al mismo tiempo la transmisión de la luz beneficiosa a través de la lente y preservando una transparencia óptima en todas las demás longitudes de onda de la luz visible. El objetivo consiste en permitir que los pacientes disfruten de la mejor visión, con una protección significativa contra los rayos UV y las longitudes de onda azul-violeta de alta energía. La ventaja de las gafas (con respecto a los implantes intraoculares) se debe al hecho de que un par de gafas puede retirarse sin problema de cara a una fotorrecepción escotópica y circadiana óptima. En resumen, existen pruebas teóricas y experimentales convincentes que sugieren que la exposición a la luz azul puede dañar la retina y, en ciertos casos, incidir en la patogénesis de la DMAE. Sin embargo, aún son muy escasas las pruebas clínicas que avalen esta idea. En el futuro, deberían llevarse a cabo pruebas clínicas rigurosas para determinar los efectos del filtrado de la luz azul, en particular con filtros de anchura de banda estrecha, en el desarrollo y/o la progresión de la DMAE. • REFERENCIAS 1. Klein R., Klein B.E., Cruickshanks K.J. The prevalence of age-related maculopathy by geographic region and ethnicity. Prog Retin Eye Res 1999; 18: 371-89. 2. Kawasaki R., Yasuda M., Song S.J. et al. The prevalence of age-related macular degeneration in Asians: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology 2010; 117: 921-927. 3. Wong T.Y., Chakravarthy U., Klein R. et al. The natural history and prognosis of neovascular age-related macular degeneration in Asians: a systematic review and metaanalysis. Ophthalmology 2008; 115: 116-26. 4. Klein R., Klein B.E., Tomany S.C. et al. Ten year incidence and progression of age-related maculopathy: The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 2002; 109(10): 1767-1779, 5. Bressler N.M., Doan Q.V., Varma R. et al. Estimated cases of legal blindness and visual impairment avoided using ranibizumab for choroidal neovascularization: non-Hispanic white population in the United States with age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol 2011; 129: 709-17. 6. Wong T.Y., Liew G., Mitchell P. 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Brown P.K., Delori F.C et al. The macular pigment I: absorption spectra, localization and discrimination from other yellow pigments in primate retinas. Invest Ophthalmol Vis Sci 1984; 25 (6): 660-673. 25. Krinsky N.I., Landrum J.T., Bone R.A. Biologic mechanisms of the protective role of lutein and zeaxanthin in the eye. Ann Rev Nutr 2003; 23: 171-201. 26. Sparrow J.R., Miller A.S., Zhou J. Blue light absorbing intraocular lenses and retinal pigment epithelium protection in vitro. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 873-878. 27. Wolffsohn J.S., Cochrane A.L., Khoo H. et al. Contrast is enhanced by yellow lenses because of selective reduction of shortwavelength light. Optom Vis Sci 2000; 77: 73-81. 28. Mainster M.A. Violet and blue light blocking intraocular lenses: photoprotection versus photoreception. Br J Ophthalmol 2006; 90: 784-92. 29. Henderson B.A., Grimes K.J. Blueblocking IOLs: A complete review of literature. Surv Ophthalmol 2010; 55: 284-289. 30. Arnault E., Barrau C., Nanteau C. et al. Phototoxic action spectrum on a retinal pigment epithelial model of age-related macular degeneration exposed to sunlight normalized conditions. Plos 2013; 8: 71398. • La luz azul activa el 35% de la visión escotópica, 53% de melanopsina, 55% del ritmo circadiano y 32% de fotorrecepción de los conos azules de tipo S. Y sin embargo la luz azul-violeta puede dañar la retina. • La naturaleza de las lesiones inducidas por la luz azul-violeta depende no solo de la fotorreactividad de los diferentes cromóforos, sino también de la eficacia de los sistemas de defensa. • Algunos estudios indican que las personas más expuestas al sol presentan un riesgo mucho más elevado de DMAE. • No obstante, todavía resulta difícil medir en pacientes individuales la exposición acumulada a la luz azul-violeta. También pueden variar otros muchos factores de carácter individual que participan en la patogénesis de la DMAE, especialmente la genética, la alimentación, etc. • El uso de implantes intraoculares con filtración de luz azul tras una operación de cataratas puede favorecer la protección de la retina contra los daños ocasionados por la luz azul, retardando la progresión de la DMAE. • Todavía no se ha evaluado la protección macular que podrían ofrecer los nuevos filtros oftálmicos selectivos en la franja definida para los pacientes con riesgo de DMAE y/o que hayan sido operados de cataratas. CLÍNICA 29 www.pointsdevue.net Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 Los oftalmólogos reconocen la relación entre unas longitudes de ondas específicas y la fototoxicidad ocular. Animan a tomar medidas preventivas razonables desde edades tempranas. No solo afecta a los pacientes de alto riesgo, sino también a niños y adultos. P.30 ¿Quién es más vulnerable a los daños oculares producidos por la luz? P.33 Principales estrategias médicas para combatir la DMAE P.39 Protocolos aplicados en optometría en Estados Unidos P.44 ¿Qué tienen de especial los ojos de los niños? P.49 Prevención del riesgo en oftalmología en Brasil Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 29 CLÍNICA entrevista LUZ Y PATOLOGÍAS OCULARES: LA PREVENCIÓN DE RIESGOS EN OFTALMOLOGÍA Entre otros factores etiológicos, los rayos ultravioletas son los responsables de muchas patologías oculares. La Dra. Sylvie Berthemy pasa revista para Points de Vue a los casos clínicos más frecuentes y detalla los grupos de poblaciones más vulnerables. La labor de prevención es una de las facetas de su práctica clínica y médica. DRA. SYLVIE BERTHEMY Oftalmóloga Points de Vue : ¿Qué patologías y afecciones oculares ponen de manifiesto los efectos crónicos de la exposición a la luz? Dr. Sylvie Berthemy : ToTodo depende del segmento del ojo del que se esté hablando. Sobre los anexos: Todos hemos sufrido un eritema palpebral (insolación) que en caso de repetirse puede provocar una queratosis actínica. También puede evocarse el papel de los UV como factor agravante de un riesgo de carcinoma baso o espinocelular, e incluso de melanoma. Las personas que se exponen sin protección, aunque sea poco rato, a los rayos solares de gran intensidad, pueden presentar lo que se llama una “oftalmia de la nieve”. Se trata de una fotoqueratitis aguda muy frecuente en las pistas de esquí, que produce dolor, fotofobia y lágrimas. En el ambiente laboral de los soldadores se la conoce como “golpe de arco”. Puede curarse en 3 o 4 días siguiendo un tratamiento local vitaminado. A largo plazo, los pacientes expuestos a la intemperie y al PALABRAS CLAVE eritema palpebral, queratosis actínica, carcinoma, melanoma, fotoqueratitis aguda, pinguécula, pterigiones, queratopatía, UV, radiación ultravioleta, catarata, DMAE, lipofuscina, melanina, prevención, Crizal ® Prevencia ® 30 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 polvo son más propensos a desarrollar pinguéculas o incluso pterigiones que son unas afecciones conjuntivales generalmente localizadas en la zona de la hendidura palpebral medial, donde el tejido se encuentra menos protegido por los párpados. Pueden observarse degeneraciones corneales o queratopatía actínica, climática, llamada también distrofia de Bietti, queratopatía del Labrador (afecta al 14% de los inuit), distrofia elástica, degeneración corneal proteinácea o degeneración esferoidal de la córnea. Se parece a la lámpara de hendidura, a una queratitis en banda, si bien es diferente histológicamente. Aunque el papel del la exposición a los rayos ultravioletas parece ser el principal factor etiológico, también se ha podido poner en evidencia un origen genético. En el iris: El melanoma cuya frecuencia va en aumento (cerca de 6,5/10 millones) y que en el 75% de los casos se desarrolla en la parte inferior de los iris, especialmente los claros, podría verse favorecido por una exposición a los rayos UV. Aunque esta relación no está formalmente demostrada. En el cristalino: Según el estudio POLA (Patologías Oculares Relacionadas con la Edad, por sus siglas en francés; estudio realizado en la ciudad de Sète sobre 2 600 habitantes), la catarata se revela tres veces más frecuente y su aparición es más precoz (5 a 10 años) en personas expuestas a los rayos CLÍNICA entrevista “La p r evenció n d e r ies g o s fo r m a p ar te ínteg r a d e nues tr a lab o r cur ativa”. - Los que están en contacto con fuentes de rayos y calor: soldadores, cristaleros, usuarios de terapias UVA e investigadores que trabajan en contacto con LED (Light Emitting Diode). También puede evocarse la cantidad de tiempo transcurrido ante una pantalla de ordenador u otros aparatos que emiten UV. - Las personas operadas de cataratas, aunque cada vez se generaliza más el tratamiento anti-UV en los implantes. - Los hipermétropes, cuyas lentes convexas actúan a modo de lupa, concentrando los rayos en la retina. - Las personas mayores cuyo pigmento Lipofuscina presente en el EPR constituye una agregación de moléculas degradadas. Suele aumentar con la edad y es responsable de la fotorreactividad del EPR, lo que conlleva la producción de radicales libres que favorecen la DMAE. En cuanto a la fototoxicidad, ¿se puede hablar de analogías entre el ojo y la piel? solares (pescadores, guías, empleados de la construcción). En la retina: Todos los médicos han tenido en su consulta a pacientes que se han visto afectados por fototraumatismo ocasionado por eclipses. La exposición a los rayos UV podría resultar un factor de riesgo en la aparición de la DMAE. En la práctica, ¿cuáles son los casos clínicos más frecuentes de estas enfermedades? Las lesiones conjuntivales de tipo pinguécula, las queratitis por UV y las cataratas. ¿Qué grupos de pacientes presentan más riesgo? - Los niños, ya que tienen unas pupilas más grandes y un cristalino más transparente. - Los pacientes afectados por antecedentes familiares de degeneración en la retina  : todavía existen demasiados pacientes que salen sin la protección de lentes filtrantes especiales. - Los pacientes con tez clara y los que tienen tendencia a la fotofobia (iris o coroides hipopigmentados) - Las personas que trabajan al aire libre: jardineros, obreros de la construcción, granjeros, pescadores, pilotos, guías de senderismo, etc. www.pointsdevue.net Sí, se trata de los mismos factores de envejecimiento: De una parte, por el efecto Joule, dicho de forma más prosaica, el calor que puede llegar a quemar las células (eritema, queratinización) y alcanzar, por ejemplo, el epitelio pigmentario de la retina. Y, de otra parte, por el efecto fotoquímico responsable de la producción de radicales libres a través de la degradación celular de las membranas, la desnaturalización de las proteínas e incluso la afectación del núcleo. Se sabe, por ejemplo, que la Melanina (pigmento: piel, cabellos y ojos) absorbe el ε (épsilon) de las longitudes de onda de 300 a 700 nm (nanómetros) y frena las reacciones fotoquímicas nocivas atrapando las partículas inestables generadas por estas reacciones que, de no ser así, provocarían la acumulación de residuos celulares en la retina, frenando también el envejecimiento prematuro de la misma. Pero este capital de melanina disminuye con la edad. ¿Cree que existe una edad para hablar de prevención? ¡Lo antes posible! Hay que sensibilizar a los padres de niños de corta edad sobre los riesgos que corren y su mayor vulnerabilidad. Interrogar a los pacientes sobre sus actividades es una cosa que suele olvidarse con demasiada frecuencia, pese a ser una fuente de consejos preventivos. Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 31 CLÍNICA entrevista Hay que tener en cuenta las patologías que debilitan al ojo: diabetes, (retina) glaucoma (uso diario de colirios: conjuntivitis y córnea), etc. ¿Qué principios de precaución, recomendaciones y/o soluciones pueden prescribirse a los pacientes? Hay que recomendar: La protección facial por medio de un sombrero con visera, El uso de gafas filtrantes, gafas de protección específicas para los riesgos propios del medio laboral, El examen en consulta de aquellos pacientes que, por sus actividades, estén sometidos a radiaciones. En el caso de familias con antecedentes de retinopatía en su sentido más amplio, se puede recomendar y recetar lentes transparentes con filtro (Crizal® Prevencia®) y/o aprovechar una receta de lentes correctoras para añadir un filtro. BI O Dra. Sylvie Berthemy Oftalmóloga Esta protección puede ampliarse a todo el mundo en función de las convicciones del profesional y la sensibilidad del paciente. La prevención de riesgos forma parte íntegra de nuestra labor curativa . La alimentación y la lucha contra los malos hábitos (tabaco, alcohol), que reducen el estrés oxidativo y la apoptosis celular, forman parte de los consejos que conviene prodigar. Se puede afinar el asesoramiento en función de las diversas necesidades de los distintos pacientes, gracias a la cooperación de los ópticos que les atienden. ¿Cómo podría la práctica clínica preventiva (y el papel del oftalmólogo) incidir en el futuro en la frecuencia de aparición de problemas oculares? Se espera que esta práctica clínica preventiva que, insisto, es parte integrante de nuestra labor médica, tendrá efecto sobre los problemas oculares, haciendo su aparición menos frecuente. • Entrevista realizada por Annie Rodriguez Oftalmóloga, perita judicial y facultativa hospitalaria Título de posgrado de genética oftalmológica. Presidenta de la Sociedad de Contactología de los Alpes. INFORMACIÓN CLAVE Responsable del departamento de exploración de enfermedades genéticas de la retina y del nervio óptico en el CHU de Grenoble. Consultora CEA, Instituto Laue Langevin, ESRF, MBL, medicina escolar y deportiva. rofesora adjunta de la universidad Joseph Fourier para la asignatura de prevención de riesgos oftalmológicos en ingenieros de seguridad y médicos laborales. Múltiples trabajos de medicina oftalmológica, preventiva y laboral (salas blancas, LED, entre otras) publicados en revistas de oftalmología. Numerosos artículos sobre oftalmología en revistas de divulgación. Participación en numerosos informes: SFO 2009 y SFOALC 2001, 2005, coordinadora del informe 2013 sobre Miopía y lentes de contacto. Autora de 5 cortometrajes: uno sobre la película lagrimal, tres sobre lentes de contacto para niños y uno sobre la miopía. Ponente en varios congresos nacionales e internacionales. 32 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 Las poblaciones más vuln vulnerables a los efectos crónicos de exposición a la luz son: • Los niños • Las personas mayores • Las personas con antecedentes familiares • Las personas fotófobas • Las personas operadas de cataratas • Los hipermétropes • Las personas que trabajan al aire libre • Las personas expuestas a fuentes de radiación o de calor • Las personas en contacto prolongado con los LED • Las personas de tez clara CLÍNICA DMAE: PROTOCOLO CLÍNICO, PREVENCIÓN Y PERSPECTIVAS La DMAE es la primera causa de ceguera legal en los países industrializados. Se da bajo dos formas, atrófica y exudativa y tiene una patogénesis multifactorial. Para hacer frente al continuo aumento de la incidencia de la DMAE, los especialistas de la retina recurren a tres estrategias: la prevención primaria, la atención clínica del paciente y la investigación médica prospectiva dirigida a nuevas terapias. a degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad degenerativa crónica de la retina. Afecta selectivamente a la parte central de la retina llamada mácula, provocando una degeneración de las células visuales de la retina. La DMAE es la primera causa de ceguera legal en los países industrializados. Esta patología, que afecta a las personas mayores de 50 años, se traduce en una pérdida progresiva de la visión central, la cual resulta imprescindible para la visión detallada que requieren las ocupaciones diarias, como la lectura, el reconocimiento de los rostros y la conducción L Dr. Henrik Sagnières oftalmólogo especializado en retina, Hyères, Francia Docteur Henrik Sagnières; Exercice libéral privé; Cabinet d’ophtalmologie Hyères Var; Clinique Privée Saint Michel Toulon Var; Diplôme d’études spécialisées d’ophtalmologie Paris; Ancien assistant des hôpitaux PALABRAS CLAVE DMAE, mácula, maculopatía, epitelio pigmentario, lipofuscina, fotorreceptores, A2E, estrés oxidativo, fototoxicidad, luz azul, in vitro, fotorreceptores, anti-VEGF, drusas, prevención, antioxidantes, fotoprotección, Crizal ® Prevencia ® www.pointsdevue.net Mecanismos fisiopatológicos No se conocen con exactitud los mecanismos fisiopatológicos de la DMAE, aunque se ha puesto de manifiesto estos últimos años la influencia de procesos de intoxicación que producen la muerte de las células del epitelio pigmentario. Con el envejecimiento, estas células pueden presentar trastornos en su funcionamiento relacionados con la acumulación en los lisosomas de complejos proteolipídicos, llamados gránulos de lipofuscina. Estos gránulos se forman progresivamente por acumulación de proteínas y lípidos no degradados procedentes de una fagocitosis incompleta del segmento externo de los fotorreceptores del epitelio pigmentario 1 (Finneman et al., 2002). La lipofuscina también contiene derivados citotóxicos que provienen del ciclo visual, como el A2E. Bajo los efectos de la luz azul, el A2E se oxida e induce la oxidación de proteínas, lípidos y ADN, causando, durante el envejecimiento, un estrés oxidativo importante en las células del epitelio pigmentario, con la consiguiente muerte de éstas2 (Kim et al., 2006). Patogenia La degeneración macular asociada a la edad tiene una patogénesis multifactorial.Naturalmente, la edad es el factor principal. La enfermedad aparece a partir de los 50 años y su prevalencia aumenta rápidamente después de los 75. Existe una predisposición genética a la enfermedad, el riesgo de desarrollar DMAE es cuatro veces más alto si uno de los padres o un miembro de la familia la padece. Se han identificado varios polimorfismos genéticos asociados a la enfermedad. Entre Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 33 FIG. 1 Ejemplo de un paciente que presenta graves drusas y su evolución hacia una DMAE exudativa con neovascularización de tipo anastomosis coriorretiniana 1.a - fotografías en color del fondo del ojo 1.b - – angiografía retiniana con fluoresceína AF 30° ART [HR] IR 30° ART [HR] FA 1:21.15 30° (9.0 mm) ART (11) Q: 27 [HR] ellos, variantes del gen codificante para el factor H del complemento o el gen codificante para HTRA1 (una proteasa). Desde 2005, se ha identificado un total de 19 loci relacionados con la DMAE3 (The AMD Gene Consortium Nature Genetics, 3 de marzo de 2012). Éstos, están implicados en multitud de funciones biológicas, entre las que se incluyen: regulación del sistema inmunitario, mantenimiento de la estructura celular, crecimiento y permeabilidad de los vasos sanguíneos, metabolismo lipídico y la ateroesclerosis. La presencia simultánea de las tres variantes (Factor H, HTRA1 y CC2-FB) en un mismo individuo puede multiplicar hasta por 250 el riesgo de desarrollar una DMAE. El tabaquismo está estrechamente relacionado con la DMAE, ya que multiplica por 3 el riesgo de desarrollar esta enfermedad4 (Thornton). Numerosos trabajos de investigación 34 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 FA 0:30.29 30° ART [HR] FA 1:03.70 30° ART [HR] FA 2:33.68 30° ART [HR] han demostrado que una alimentación pobre en vitaminas, oligoelementos y antioxidantes puede favorecer la enfermedad (Cohen 2008). La fototoxicidad retiniana ligada a la luz azul también está implicada en la patogénesis de la DMAE. Últimamente, se han determinado in vitro las longitudes de onda correspondientes a esta toxicidad en presencia de lipofuscina, identificando un espectro de luz azul-violeta de 415 a 455 nm, con un pico altamente tóxico de 435 nm6 (Arnault et al., 2013). Esta toxicidad aumenta proporcionalmente a la cantidad de lipofuscina presente en la retina, pero sigue existiendo, aunque ligeramente en ausencia de lipofuscina. Estas longitudes de onda, que están presentes en el espectro solar, también pueden hallarse en las radiaciones de algunos diodos electroluminiscentes. Asimismo, la obesidad multiplica por dos el riesgo de DMAE. También se ha hecho hincapié en factores como la hipertensión arterial, las enfermedades cardiovasculares y las tasas de colesterol, pero su incidencia no ha quedado demostrada. Tipos de DMAE La DMAE se da bajo dos formas llamadas atrófica y exudativa. La forma atrófica o “seca” está ligada a la atrofia de la mácula, que se caracteriza por la degeneración progresiva del epitelio pigmentario retiniano y de la retina neurosensorial. No existe tratamiento curativo para esta forma de la enfermedad que evoluciona lentamente. La forma exudativa o “húmeda” se caracteriza por el desarrollo anormal de los vasos sanguíneos situados debajo de la mácula. Esta neoangiogénesis ocular también se conoce con el nombre de neovascularización coroidea o subretiniana, lo cada dos meses, mediante inyecciones intravítreas (intraoculares). Las fases preliminares de la DMAE se caracterizan por la aparición en el fondo del ojo, a la altura de la mácula, de pequeñas manchas de color blanco amarillento llamadas drusas, y/o de alteraciones del epitelio pigmentario. Estos signos definen la maculopatía ligada a la edad o preDMAE. DMAE exudativa: protocolo de tratamiento La gravedad y la velocidad a la que evoluciona la forma exudativa, junto con la eficacia y el coste de los tratamientos disponibles hoy en día, han hecho que se convierta en una auténtica preocupación para la salud pública y en una emergencia diagnóstica y terapéutica. Los oftalmólogos / retinólogos que tratan a pacientes con DMAE, tienen que hacerlo en muy poco tiempo (una semana como mucho) si presentan escotoma (puntos negros en la visión central) o síndrome macular: pérdida de agudeza visual o dificultad de lectura; Metamorfopsias (percepción deformada de las imágenes y líneas rectas). FIG. 2 CLÍNICA que proporciona otra denominación para esta variante: DMAE neovascular. Estos neovasos mal formados, al ser frágiles y porosos, dan lugar a una hiperpermeabilidad vascular. Asimismo afectan a la estructura normal de la retina y, en consecuencia, a su funcionamiento. La variante neovascular tiene varios subtipos según la naturaleza y la ubicación de los neovasos en relación con el epitelio pigmentario. Quedan afectados los fotorreceptores y, con el tiempo, aparecen tejidos cicatrizales que destruyen definitivamente la mácula. Es la forma más agresiva de la enfermedad y representa las dos terceras partes de las formas de DMAE7 (Eureye). La neovascularización coroidea se debe a un fenómeno de angiogénesis en el que el factor de crecimiento vascular endotelial o VEGF (por “Vascular Endothelial Growth Factor”) desempeña un papel importante. Por ello, este factor está en el centro de las nuevas terapias desarrolladas estos últimos años. Ha conducido al desarrollo de los tratamientos anti-VEGF. Estos tratamientos, que se han convertido en tratamientos de referencia, se administran de forma repetitiva, Ante tales síntomas, deberá realizar sin tardar el examen oftalmológico con medición de la agudeza visual EDTRS, examen de fondo de ojo con biomicroscopio, angiografía retiniana con fluoresceína y/o verde de indocianina (ICG) y una tomografía de coherencia óptica (OCT). Si los exámenes confirman el diagnóstico de DMAE exudativa subfoveal, se recomienda comenzar cuanto antes con un tratamiento anti-VEGF, independientemente del nivel inicial de agudeza visual. Los anti-VEGF deben administrarse mediante inyección intravítrea. La neovascularización coroidea extra y yuxtafoveal con manifestaciones exudativas subfoveales debe considerarse como una localización subfoveal de la DMAE. En la situación científica actual , el protocolo de tratamiento más habitual es el siguiente: Una inyección de anti-VEGF al mes durante tres meses consecutivos (el intervalo entre dos inyecciones debe ser, como mínimo, de cuatro Angiografía retiniana con fluoresceína de una DMAE atrófica IR 30° ART [HR] BAF 30° ART [HR] BAF 30° ART [HR] BAF 30° ART [HR] BAF 30° ART [HR] “ La de gen er ación macular a soci ada a l a edad t iene una p atogé n e s i s mult ifact orial” . www.pointsdevue.net Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 35 CLÍNICA FIG. 3 DMAE exudativa con neovascularización subfoveal visible 3.a fluoresceína ICGA 0:42.78 30° ART [HR] ICGA 1:46.37 30° ART [HR] IR AF 30° ART [HR] 3.b Angiografía con verde de indocianina IR 30° ART [HR] AF 30° ART [HR] FA 3:24.75 30° ART [HR] FA 3:20.92 30° ART + OCT 30° (9.0 mm) ART (11) Q: 36 [HR] semanas) completada por una fase de seguimiento, durante la cual hay que examinar a los pacientes cada cuatro semanas y realizar: una medición de agudeza visual con ETDRS; un examen de fondo de ojo y/o una retinografía; una tomografía de coherencia óptica (OCT). En caso necesario, se realizará una angiografía con fluoresceína. Será necesaria otra inyección después de las tres primeras si persisten —o en caso de recidiva— los signos de actividad de la lesión neovascular detectados clínicamente en el fondo de ojo y/o mediante tomografía de coherencia óptica. Los pacientes reciben como promedio 6 o 7 inyecciones anuales. La DMAE es una enfermedad bilateral. Una vez afectado el primer ojo, existe un mayor riesgo de bilateralización (aproximadamente un 10% anual). Si, durante el seguimiento, 36 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 FA 0:34.15 30° ART [HR] aparecen signos funcionales (pérdida de agudeza visual, metamorfopsias, escotoma) en el ojo adelfo, se debe proceder a una consulta urgente. Se recomienda realizar los exámenes de control de la DMAE en ambos ojos de cara a la detección de una lesión asintomática incipiente en el ojo adelfo. DMAE atrófica: atención al paciente Desafortunadamente, los pacientes con DMAE atrófica no tienen a su disposición los mismos avances tera- FA 1:07.76 30° ART [HR] péuticos que con la forma exudativa de la enfermedad. Aunque su evolución es más lenta, tiene un pronóstico desfavorable a largo plazo y puede complicarse con neovasos, lo que justifica un control regular (por ej: autocontrol mediante rejilla de Amsler, que debe permitir una consulta rápida en caso de modificación de los signos funcionales). Cuando la pérdida de agudeza visual se convierte en discapacidad, el tratamiento de los pacientes con DMAE se basa en la rehabilitación y en el “La p r o tecció n s o lar med iante lentes fo to p r o tecto r as en ex ter io r es es una neces id ad , d es d e la ed ad más temp r ana , teniend o en cuenta la tr ans p ar encia d el cr is talino en el niño ”. CLÍNICA 3.c OCT de control tras 3 inyecciones intravítreas de anti-VEGF. Espesor ILM - RPE (μm) Fovea: 287, 61 Modo de alta definición Diversidad: distribución de las normales Espesor medio central (μm uso de sistemas ópticos magnificantes de baja visión que permitan movilizar zonas de retina no afectadas para mejorar la visión. Hay que educar a los pacientes con maculopatía ligada a la edad en métodos de autocontrol, en particular mediante rejilla de Amsler. Se debe examinar frecuentemente a los pacientes de alto riesgo con anchas drusas confluyentes y alteraciones del epitelio pigmentario, para detectar la posible aparición de una neovascularización que requiera tratamiento. Es indispensable que los pacientes reciban un diagnóstico claro. Hay que asegurarse de que el paciente conozca el nombre de la enfermedad que le origina la pérdida de agudeza visual y sepa si se encuentra en un estadío precoz o avanzado de la forma atrófica o exudativa de la enfermedad. Hay que explicar a los pacientes que es una afección crónica, que se trata pero no se cura, y que no conduce a www.pointsdevue.net Volumen del cubo (mm3) Espesor medio del cubo (μm una ceguera total (puesto que se conserva la visión periférica). Es indispensable realizar un seguimiento regular. Hay que informar al paciente de su pronóstico visual, del riesgo de que el otro ojo se vea afectado y que se pueda pasar de una DMAE atrófica a una DMAE exudativa. Prevención primaria El continuo aumento de la incidencia de la DMAE justifica ampliamente cuantos esfuerzos deban realizarse para la prevención primaria de esta patología. La prevención primaria se basa en luchar contra los factores de riesgo de esta enfermedad. Así, se puede recomendar a todos unas sencillas medidas preventivas higiénico -dietéticas, tales como: luchar contra el consumo de tabaco; luchar contra el sobrepeso, los desajustes lipídicos y la hipertensión arterial; practicar actividad física con regularidad y adoptar un régimen alimenticio rico en los pigmentos maculares, luteína y zeaxantina ( presentes en frutas y verduras) y omega 3 (pescado azul tipo salmón, atún, etc.). Gracias a la investigación, que ha puesto de manifiesto la toxicidad de la radiación luminosa azul-violeta, y a la colaboración con un fabricante de lentes oftálmicas, se ha podido desarrollar unas lentes (Crizal® Prevencia®) capaces de reflejar parte de esta radiación tóxica y limitar así su penetración intraocular. Por ello resulta lógico recomendar el uso de este tipo de protección fotoselectiva a la mayoría de las personas, especialmente las que presenten factores de riesgo, en particular, genéticos. La protección solar mediante lentes fotoprotectoras en exteriores es una necesidad, desde la edad más temprana, teniendo en cuenta la transparencia del cristalino en el niño. Actualmente, también es necesaria la prevención de complicaciones para aquellos pacientes que presenten lesiones precursoras.Lo que, desde la publicación de importantes estudios epidemiológicos, requiere ante todo la prescripción de suplementos alimenticios. En el caso de los pacientes de riesgo, una suplementación de antioxidantes (zinc y vitaminas C y E) reduce en un 25% el riesgo de progresión y agravamiento de la DMAE8 (AREDS 1). Una suplementación con 10 mg de Luteína y 2 mg de Zeaxantina además de los antioxidantes reduciría en un 18% la progresión de la DMAE avanzada9 (AREDS 2). La cantidad eficaz de omega 3 no está claramente establecida, pero los estudios revelan que tomar dosis importantes de DHA podría reducir el riesgo de desarrollar DMAE neovascular en pacientes de alto de riesgo10 (Nat 2). Por lo tanto, se recomienda la Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 37 CLÍNICA “E l co ntinuo aumento d e la incid encia d e la DM AE j us t i f i c a amp liamente cuanto s es fu e r z o s d eb an r ealiz ar s e p ar a FIG.4 Ejemplo de un paciente de muy alto riesgo con DMAE no tratada en un ojo y drusas y alteraciones pigmentarias en el otro ojo. la p r evenció n p r imar ia d e es ta p ato lo g ía”. prescripción de suplementos alimenticios cuya composición sea consistente con los datos de estos estudios, tanto a pacientes de riesgo de padecer DMAE como a pacientes que ya la padecen. Perspectivas terapéuticas De cara al futuro, se encuentran en fase de estudio muchas perspectivas terapéuticas para la DMAE. En el caso del tratamiento de la DMAE exudativa, se espera que a corto plazo estén disponibles nuevas moléculas en asociación con los antiVEGF, incluyendo agentes anti-PDGF (PDGF: Factor de crecimiento derivado de plaquetas), administrados también vía inyección intraocular. También se están ensayando muchas otras moléculas, entre las que se encuentran inhibidores del factor de complemento y anti-TNF (TNF: Factor de necrosis tumoral). También se estudia la terapia génica en la DMAE exudativa con el fin de producir un agente anti-VEGF directamente en la retina a través de la introducción de un gen en las células retinianas por medio de un vector viral. De este modo los pacientes podrían librarse del riesgo vinculado a las inyecciones repetitivas. La Terapia Celular es el nuevo enfoque que se está investigando en el caso de la DMAE atrófica. La idea consiste en implantar en la retina células madre o células de epitelio pigmentario autólogas para renovar el suministro de células funcionales y detener el proceso degenerativo. Y por último, en el caso de personas afectadas por problemas de visión muy avanzados, también se está estudiando el desarrollo de una retina artificial. Se coloca un implante en la retina que recibirá imágenes a través de una cámara montada en unas gafas.• INFORMACIÓN CLAVE Patogenia multifactorial de la DMAE: • edad • genética • tabaquismo • alimentación pobre en vitaminas, oligoelementos y antioxidantes • fototoxicidad retiniana (luz azul) • obesidad • hipertensión arterial REFERENCIAS 1. Finnemann S.C., Leung L.W., Rodriguez-Boulan E. The lipofuscin component A2E selectively inhibits phagolysosomal degradation of photoreceptor phospholipid by the retinal pigment epithelium. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002 Mar 19;99(6):3842-7. 2. Kim S.R., Nakanishi K., Itagaki Y., Sparrow J.R. 2006. Photooxidation of A2-PE, a photoreceptor outer segment fluorophore, and protection by lutein and zeaxanthin. Exp. Eye Res. 82, 828-839. 3. The AMD Gene Consortium. Seven new loci associated with age-related macular degeneration. Nat Genet. 2013 Apr;45(4):433-9, 439e1-2. doi: 38 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 10.1038/ng.2578. Epub 2013 Mar 3. 4. Thornton J., Edwards R., Mitchell P. Smoking and age-related macular degeneration: a review of association. Eye 2005; 19: 935-44. 5. Cohen S.Y., Desmettre T. La DMLA est-elle due à mon alimentation ? DMLA – Dégénérescence liée à l’âge, Bash 2008, p 70. 6. Arnault E., Barrau C., Nanteau C., Gondouin P., Bigot K, et al. Phototoxic Action Spectrum on a Retinal Pigment Epithelium Model of Age-Related Macular Degeneration Exposed to Sunlight Normalized Conditions. PloS One, 23 August 2013, 8(8) 7. Augood C., Fletcher A., Bentham G. et al. Methods for a population-based study of the prevalence of and risk factors for age-related maculopathy and macular degeneration in elderly European populations: the EUREYE Study. Ophthalmic Epidemiol 2004, 11: 117-129. 8. AREDS Group. A Randomized, Placebo-Controlled Clinical Trial of High-Dose Supplementation With Vitamins C and E, Beta Carotene, and Zinc for AgeRelated Macular Degeneration and Vision Loss. Report no. 8. Arch Ophthalmo, 2001, 119: 1417-1436. 9. Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) Research Group Secondary analyses of the effects of lutein/zeaxanthin on age-related macular degeneration progression: AREDS2 report No. 3. JAMA Ophthalmol. 2014 Feb;,132(2):142-9. doi:10.1001/jamaophthalmol.2013.7376. 10. Eric H. Souied, Cécile Delcourt, Giuseppe Querques, Ana Bassols, MD, Bénédicte Merle, Alain Zourdani, Theodore Smith, Pascale Benlian, for the Nutritional AMD Treatment 2 Study Group. (NAT2 study, submitted) CLÍNICA LOS OPTOMETRISTAS AMERICANOS LANZAN LA INICIATIVA INTERNACIONAL DE PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES OCULARES La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) y las cataratas tienen un fuerte impacto en el sistema sanitario americano. Actualmente los esfuerzos internacionales de prevención de estas afecciones forman parte de las iniciativas en optometría. Para que sea beneficioso para la sociedad, tanto desde el punto de vista económico como de productividad, los optometristas se concentran en cuatro áreas de la práctica clínica: lentes protectoras, la nutracéutica, los tests genéticos y los exámenes visuales periódicos. Kirk L. Smick, Doctor en Optometría y miembro de la Academia Americana de Optometría Jefe de Servicios de Optometría, The Clayton Eye Center, Marrow (Georgia), Estados Unidos El doctor Kirk Smick es jefe de servicios de optometría del Clayton Eye Center y propietario del mismo. Licenciado por el Pacific University College of Optometry, fue destacado como médico dentro del Proyecto de Ley de Médicos por el ejército americano. El doctor Smick es un optometrista muy reconocido en Estados Unidos. Obtuvo el premio “Optometrista del Año” entregado por el estado de Georgia y es miembro de la Academia Americana de Optometría. También ha sido presidente de la Georgia Optometric Association (Asociación de Optometría de Georgia), el Georgia State Board of Examiners in Optometry (Consejo de Examinadores de Optometría del Estado de Georgia) y el Southern Council of Optometrists (Consejo de Optometristas del Sur). Imparte periódicamente conferencias en Estados Unidos y en el extranjero y actualmente preside el Continuing Education Committee for the American Optometric Association (Comité de Formación Continua para la Asociación Americana de Optometría). PALABRAS CLAVE DMAE, UV, HEV, prevención, lentes protectores azules de bloqueo, nutracéuticos, pruebas genéticas, protocolo clínico en DMAE, Crizal ® Prevencia ®, LED, Transition ®, Essilor S Series TM www.pointsdevue.net Introducción a la prevención de enfermedades. En febrero de 2014, cerca de 24 optometristas se reunieron en la Universidad de Houston con motivo de la primera conferencia Ocular Surface Disease Wellness Conference. En esta conferencia histórica de dos días, se abordaron los temas del “bienestar” y la “prevención” de las enfermedades. Antes de esta conferencia, la mayoría de las reuniones de optometristas especializados se centraban en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, más que en la prevención. El concepto de prevención de enfermedades es único en el ámbito de la salud visual. La miopía puede ser la excepción a esta regla, ya que se llevan a cabo numerosas iniciativas para retrasar su avance con ayuda de gafas bifocales, lentes de contacto (ortoqueratología) y agentes farmacológicos (atropina).1 Está prevista una reunión de seguimiento en diciembre de 2014 en Dallas (Texas). Entre las afecciones que se prestan a debates de prevención por los optometristas en Estados Unidos, se encuentran las patologías oculares de superficie, los daños oculares producidos por la luz visible de alta energía (HEV) y los daños causados por la luz ultravioleta (UV). La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) y la catarata están muy presentes en el sistema de salud americano, y todos los esfuerzos para prevenir estas afecciones serán beneficiosos para la sociedad en términos económicos y de productividad. En la actualidad, la operación de cataratas es la más practicada en Estados Unidos. El coste medio de la operación, que actualmente asciende a 3 230 dólares por ojo2, va en aumento debido a la utilización de nuevas tecnologías (cirugía láser e implantes multifocales). El coste global de la deficiencia visual fruto de la degeneración macular asociada a la edad se estima en 343 000 millones de dólares3. En el contexto de la prevención de la DMAE, los optometristas americanos se concentran ahora en cuatro ámbitos de medidas preventivas: la suplementación nutricional, los tests genéticos, los tratamientos de lentes especializadas para bloquear algunas longitudes de onda de la luz azul y los exámenes periódicos del fondo del ojo unidos a estudios de tomografía de coherencia óptica (OCT). Aunque existen varios modelos de tomografía de coherencia óptica, estamos personalmente satisfechos con nuestro nuevo instrumento Cirrus™ HD-OCT. La evaluación del riesgo genético de degeneración macular asociado a la edad se utiliza cada vez con más Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 39 CLÍNICA Presentación de lentes Crizal® Prevencia® a una paciente frecuencia en Estados Unidos para los pacientes que presentan factores de riesgo. Steve Arshinoff4 escribió: “Anteriormente, teníamos en cuenta el aspecto fenotípico del ojo, los niveles de pigmentos maculares y los factores no genéticos vinculados al paciente para determinar el riesgo de DMAE”.4 El genotipado que se puede realizar gracias a los tests genéticos disponibles en los comercios (Macula Risk™, RetnaGene™) nos permite predecir con un grado de precisión del 90% el riesgo de progresión hacia una DMAE avanzada en periodos de 2, 5 y 10 años. Tras la publicación de los resultados del 2º estudio sobre la degeneración macular asociada a la edad (AREDS2), actualmente disponemos de información definitiva sobre la prevención y la progresión de la DMAE con ayuda en particular de complementos nutricionales, aunque son necesarias nuevas investigaciones. Fisiopatología y economía El número de personas que viven con una degeneración macular es similar al número de personas afectadas de cualquier tipo de cáncer invasivo5 En Estados Unidos, 11 millones de personas sufren algún tipo de degeneración macular asociada a la edad. Una cifra que debería duplicarse de aquí a 2050. La mayoría de los investigadores creen que la exposición a la luz azul desempeña un papel en la patogénesis de la DMAE. Según Margrain et al.6: “Experimentos de laboratorio han demostrado que las reacciones fotoquímicas en el entorno rico en oxígeno de la retina externa conducen a la liberación de especies reactivas del oxígeno (ERO o ROS por Reactive Oxygen Species) con efectos citotóxicos. Estas ERO provocan un estrés oxidativo, que se sabe que contribuye al desarrollo de la DMAE. El cromóforo preciso que puede verse implicado en la patogénesis de la DMAE es poco conocido, pero la 40 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 lipofuscina (pigmento del envejetalmente dos fuentes de luz artificial: cimiento) es un posible candidato”. incandescente (que incluye los halóY continúa: “Los estudios sobre la genos) y luminiscente (fluorescentes densidad de los pigmentos maculares y LED). Las bombillas incandescenhumanos y el riesgo de progresión de tes cada vez son más difíciles de la DMAE tras una operación de cataencontrar en las tiendas de Estados Unidos, ya que empiezan a ser sustirata aportan mayor peso a la hipótesis tuidas por las nuevas fuentes de luz según la cual la exposición a la luz azul desempeña un papel en la patoLED. Estas nuevas fuentes de luz, génesis de la DMAE, pero las señales que ahorran mucha más energía, tieepidemiológicas son equívocas. La nen una vida útil superior y el gobierno americano ha decretado que luz azul-violeta tiene un doble efecto la transición se ponga en marcha. sobre la lipofuscina. Provoca un aumento de la proPensamos que de ducción y activa aquí a 2020, el también sus com90% de las fuentes “La DM AE p o n e n t e s de luz en el mundo va en aumento . fototóxicos (radise basarán en LED cales libres), que y productos de iluLa p r evenció n causan la muerte minación en estado es fund amental”. de las células del sólido. Estas fuenepitelio pigmentates de luz más rio de la retina (EPR). En general, los recientes desprenden más luz azul indicios sugieren, sin por ello confirque las antiguas bombillas incandesmarlo, que la luz azul es un factor de centes. Sabemos que el sol es la riesgo en la DMAE”7. Las investigafuente de luz estándar. La proporción de luz azul en la luz del día, en el ciones llevadas a cabo por el conjunto del espectro visible, oscila Schepens Eye Institute (Universidad entre el 25% y el 30%. Sabemos que de Harvard) indican que una baja la luz azul es vital para un cierto densidad de pigmento macular número de procesos fisiológicos8 y también puede representar un factor de riesgo de DMAE, ya que permite que interferir en ellos podría acarrear que la luz azul cause más daños. efectos adversos. Un estudio reciente Ciencia llevado a cabo por Gray et al en el En la actualidad, existen fundamenJournal of Cataract and Refractive Práctica clínica Varios equipos del mundo entero han estudiado los riesgos potenciales para la salud de los productos que contienen LED. Se han identificado sobre todo tres poblaciones de alto riesgo: (1) los niños y los pacientes afáquicos que reciben una proporción superior de luz azul en la retina, (2) las personas que sufren patologías fotosensibles oculares o utilizan medicamentos fotosensibles (agentes sensibles a la luz utilizados en terapia fotodinámica como la Verteporfina usada para la ablación de los vasos sanguíneos en el ojo en el caso de tratamiento de la degeneración macular húmeda) y (3) las personas que se exponen diariamente a LED a distancias cortas en relación a la fuente. 1. DMAE Y LENTES PROTECTORAS En la práctica, los optometristas y oftalmólogos de Estados Unidos han empezado el proceso de utilización de expedientes médicos electrónicos (ObamaCare). Durante la primera parte del examen, el profesional plantea diversas preguntas a los pacientes. A continuación, si entran en uno de los tres grupos anteriores, el profesional les aconseja sobre los riesgos particulares a los que se enfrentan y les prescribe las lentes que les ayudarán a protegerse de las amenazas provocadas por una presencia creciente de luz azul. En la medida en que somos los guardianes de una buena visión, es importante que noso- www.pointsdevue.net tros, los optometristas, aconsejemos a los pacientes sobre los factores de riesgo modificables. Dos de estos factores de riesgo son el tabaquismo y la exposición crónica a la luz, sobre todo a los rayos UV y a la luz azul (luz visible de alta energía). En el Clayton Eye Center de Morrow, en Georgia, comprendimos que obtenemos resultados mucho mejores cuando el profesional inicia él mismo la conversación sobre la protección contra la luz azul en la sala de examen y el óptico refuerza después el mensaje. Prescribimos específicamente el nuevo tratamiento de lentes Crizal® Prevencia® para filtrar de manera selectiva solamente las longitudes de onda peligrosas, dejando pasar las longitudes de onda buenas. Sabemos que las longitudes de onda del azul constituyen la parte más potente del espectro electromagnético visible para la regulación del ritmo circadiano. Como la duración y la cantidad de luz y de oscuridad influyen en el sueño, la utilización por la noche de lentes de color ámbar para bloquear la luz azul podría afectar a la calidad del sueño. Hemos comprendido a lo largo de los últimos meses que nuestros pacientes valoran el hecho de que protejamos sus ojos comentándolo con ellos, y pensamos que sería realmente una lástima no informarles. Hacemos referencia a los datos de los estudios Beaver Dam y Blue Mountain, que demuestran que la luz azul es un factor de degeneración macular asociada a la edad, sobre todo después de una operación de CLÍNICA Surgery revela que los pacientes que llevan implantes intraoculares multifocales que filtran la luz azul presentan resultados mejores en condiciones de conducción con deslumbramiento que los pacientes similares que llevan lentillas intraoculares transparentes. El doctor Henderson y sus colegas no han observado ningún problema debido a los filtros de luz azul, por lo menos en los parámetros visuales: estiman “que la protección potencial contra la DMAE merece la pena”9. cataratas. Nuestra clínica efectúa más de 3 000 operaciones de cataratas al año, y en cada visita postoperatoria se subraya el riesgo potencial que representa la luz azul. Nuestros implantes intraoculares van equipados con un filtro contra la luz azul para garantizar una protección adicional. Nuestro consultorio participa desde hace poco en un programa acelerado que pone de relieve la dispensación encabezada por los médicos. Nuestros nueve optometristas prescriben actualmente varios tipos de lentes y tratamientos a los pacientes cuando está indicado, presentan los productos en cuestión en un formulario especialmente concebido a tal efecto y los examinan con el paciente. Después el paciente es trasladado al departamento óptico de la zona clínica por un técnico o el médico, y el formulario es presentado al óptico. Productos como los tratamientos anti-reflejantes, Transitions®, las lentes progresivas realizadas mediante tallado digital (como las Varilux® S Series™) y los tratamientos Crizal® Prevencia® han aumentado considerablemente gracias a este nuevo proceso. Varios fabricantes de lentes se han comprometido con la tecnología de bloqueo de la luz azul, pero hasta la fecha, solo Essilor ha concebido un tratamiento que bloquea unas longitudes de onda específicas. Las lentes VSP Unity “E l co ncep to d e p r evenció n d e enfer med ad es es único en el ámb ito d e la s alud vis ual”. Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 41 CLÍNICA “E l númer o d e p er s o nas q ue viven co n una d eg ener ació n macular es s imila r BlueTech, Recharge™ de Hoya, iBlucoat™ de PFO y BlueTech de Signet Armorlite (interiores y exteriores) bloquean todos la luz visible de alta energía y ofrecen una mejor sensibilidad a los contrastes. Sin embargo, también bloquean el rango de luz azul-turquesa, que es una luz “buena” necesaria para otras funciones, por ejemplo mejorar la sensibilidad a los contrastes y regular el buen humor. 2. DMAE Y NUTRACÉUTICA El estudio AREDS2 fue un ensayo multicéntrico aleatorio destinado a evaluar los efectos de la suplementación vía oral de xantofilas maculares (luteína y zeaxantina) y/o omegas 3 de cadena larga (ácido docosahexaenoico, DHA) y de ácido eicosapentaenoico (AEP) en la progresión hacia un estadío avanzadao de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) avanzada. Aunque los resultados del estudio no han permitido responder a algunas preguntas, sí que abrieron la vía a cambios en materia de prescripción de complementos nutricionales para los pacientes aquejados de degeneración macular precoz y personas de riesgo. En la actualidad, los optometristas americanos animan sistemáticamente a sus pacientes a tomar estos complementos nutracéuticos en el marco de un procedimiento, y en mi opinión esta práctica se convertirá en la norma de atención primaria de aquí poco. En el mercado se encuentran disponibles varios productos, pero los geles Preservision Eye Vitamin AREDS 2 Formula Soft Gels de Bausch & Lomb son probablemente los utilizados con mayor frecuencia. Este producto particular no contiene betacaroteno, algo positivo para los fumadores y los antiguos fumadores. A menudo he utilizado el Macula Protect Complete de Science Based Health, también sin betacaroteno. 42 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 al númer o d e p er s o nas afectad as d e cáncer invas ivo , s ea cual s ea”. El estudio ha puesto de manifiesto una reducción global del 25% en el riesgo de progresión de la DMAE exudativa. También se reconoce la función del pigmento macular (PM), y numerosos optometristas miden ahora los pigmentos maculares y dosifican los complementos en consecuencia. El régimen alimentario americano es conocido por ser bajo en luteína y zeaxantina.10 El tercer carotenoide, la mesozeaxantina, es un carotenoide esencial en la mácula, todavía menos presente en la dieta americana. Sabemos que los fumadores están muy expuestos a un riesgo de DMAE.11 Entre los fumadores y los antiguos fumadores, el betacaroteno se asocia a un riesgo creciente de cáncer de pulmón12, 13, 14. 3. DMAE Y TESTS GENÉTICOS Los tests genéticos han avanzado en varios ámbitos de la medicina a lo largo de los últimos diez años. La DMAE se ha beneficiado de las ventajas de las investigaciones continuas. En la actualidad, somos capaces de pronosticar con un grado de precisión del 90% la manera en que va a evolucionar la enfermedad ocular de un paciente15. Varios proyectos de investigación han demostrado que los pacientes sometidos a pruebas presentan mejores resultados que los demás. Con motivo de la reunión anual en 2013 de la American Society of Retina Specialists, el doctor Peter Sonkin, especialista de la retina en Tennessee Retina, presentó los resultados de un análisis del impacto de los tests genéticos llevados a cabo en su consultorio en un periodo de cinco años. De ellos se desprende que los pacientes que se habían sometido al test Macula Risk y habían sido objeto de un programa de supervisión estratificada y un programa de educación a los pacientes, presentaban una mejor agudeza visual que los pacientes que no habían realizado el test genético. Un artículo titulado “Prediction of Age-Related Macular Degeneration in the General Population – The Three Continent AMD Consortium” (Predicción de la degeneración macular asociada a la edad en la población - Consorcio de los tres continentes sobre la DMAE), y publicado en el número de noviembre de 2013 de la revista Ophtalmology, presenta una evaluación de los pronósticos de DMAE con ayuda de tres estudios prospectivos basados en la población: el Rotterdam Study, el Beaver Dam Eye Study y el Blue Mountain Eye Study. El modelo no-genético que considera la edad + sexo + IMC + tabaquismo + DMAE muestra una exactitud predictiva del 78%, mientras que el modelo genético, que se basa en la genética con los criterios anteriores, muestra una exactitud predictiva del 82%. He reunido todas las informaciones disponibles en una fórmula que resume lo que los optometristas de atención primaria deberían hacer hoy en día para prevenir la pérdida de agudeza visual. Este protocolo es utilizado por nuestros médicos y muchos otros y constituye un compendio de buenas prácticas actuales. 4. MODELO DE PÉRDIDA VISUAL DEL CLAYTON EYE CENTER PARA LA DMAE 1. Diagnosticar la DMAE 2. Efectuar tests genéticos a todos los pacientes afectados por DMAE 3. Aumentar la frecuencia de supervisión, incluidos los tests de tomografía de coherencia óptica (OCT) 4. Prescribir los complementos nutracéuticos adecuados 5. Prescribir lentes equipadas con filtros selectivos que bloqueen la luz azul 6. Proporcionar consejos a los pacientes en términos de alimentación, tabaquismo, ejercicio y peso (IMC). Los optometristas americanos han adoptado los tests genéticos para la DMAE del mismo modo que muchos otros médicos han adoptado el diagnóstico genético del cáncer y de otras muchas enfermedades. Existen más de 2.000 tests. El diagnóstico de la enfermedad en los embriones es cada vez más frecuente. Conclusión En resumen, los casos de DMAE van en aumento. Como las personas viven cada vez más años, los optometristas lo diagnosticarán con mayor frecuencia. La prevención es fundamental. Actualmente disponemos de varias herramientas que nos ayudan en nuestros esfuerzos de prevención. Los cambios de iluminación exigidos por el gobierno nos expondrán a dosis más elevadas de luz azul (luz visible de alta energía) potencialmente nociva. El uso de ordenadores no para de aumentar y estas herramientas, al igual que las tabletas electrónicas, smartphones y otros juegos utilizados a distancias muy cortas, también aumentan nuestra exposición. Si prescribimos lentes que permitan filtrar las longitudes de onda dañinas, podremos evitar que muchas personas sufran esta terrible enfermedad. Al añadir los tests genéticos y los complementos nutracéuticos a nuestro arsenal, podríamos prestar un gran servicio al mundo. Nuestra función es preservar la salud visual y esto puede ayudarnos a conseguirlo. El hecho de dar prioridad a un enfoque “pasivo” que consiste en esperar para ver lo que pasa en lugar de poner en marcha el protocolo antes mencionado puede hacer más mal que bien a los pacientes. El Juramento Optométrico promovido por la American Optometric Association incluye las disposiciones siguientes: “Voy a proporcionar unos consejos honestos y exhaustivos a mis pacientes sobre todo lo que pueda servir para restablecer, conservar o mejorar su visión y su buena salud en general. Voy a esforzarme constantemente por ampliar mis conocimientos y competencias para ofrecer a mis pacientes medios eficaces e innovadores para cuidar mejor de su vista”. Este enfoque se corresponde perfectamente con mi responsabilidad. • INFORMACIÓN CLAVE • En 2020, el 90% de todas las fuentes de iluminación en el mundo consistirán en LED. • La proporción de luz azul en la luz del día, en el conjunto del espectro visible, oscila entre el 25% y el 30%. • El protocolo del Clayton Eye Center para la DMAE es una recopilación de buenas prácticas y recomienda las etapas siguientes: 1. Diagnosticar la DMAE 2. Efectuar tests genéticos a todos los pacientes afectados por DMAE 3. Aumentar la frecuencia de supervisión, incluidos los tests de tomografía de coherencia óptica (OCT) 4. Prescribir los complementos nutracéuticos adecuados 5. Prescribir lentes equipadas con filtros selectivos que bloqueen la luz azul 6. Proporcionar consejos a los pacientes en términos de alimentación, tabaquismo, ejercicio y peso (IMC). REFERENCIAS 1. Walline JJ et al: Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD004916. Doi: 10.1002/14651858. CD004916.pub3. Intervention to slow progression of myopia in children. macular/about/understanding/facts.html. 8. Chronobiol Int. 2009 Dec;26(8):1602-12. 4. Arshinoff, S. MD. Eurotimes Volume 19, Issue 2. 9. Henderson, B.A. and Grimes, K.J. Surv Ophthalmol 2010; 55:284-289. 2. All About Vision. Cataract Surgery Cost. http:// www.allaboutvision.com/conditions/cataract-surgerycost.htm, 6. Margrain T.H., Boulton M., Marshall J., Sliney D.H. “Do blue light filters confer protection against agerelated macular degeneration?” Prog Retin Eye Res. 2004 Sep;23(5):523-31. 3. BrightFocus Foundation “Macular Degeration Facts and Statistics”. http://www.brightfocus.org/ www.pointsdevue.net 5. All About Vision (op. cit.). 7. Margrain et al. (op cit.). 10. Johnson E.J. et al. J AM Diet Assoc 2010;110(9):1357-1362. 11. Thornton J et al. Eye (Lond). 2005;19(9):93544. 12. The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. N Engl J Med. 1994;330(15):1029-1035. 13. Omenn G.S. et al. J Natl Cancer Inst. 1996;88(21):1550-9. 14. The Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group. JAMA. 2013;309(19):2005-15. 15. Seddon, J.M. et al. Investigative Ophthalmology & Visual Science, March 2012, Vol. 53, No. 3 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 43 CLÍNICA EL OJO DEL BEBÉ Y LA LUZ: ¿DÓNDE EMPIEZA LA P R O T E C C I Ó N D E L A V I S TA ? Los ojos del bebé son permeables a la radiación ultravioleta y a la luz azul, a la vez que extremadamente sensibles al deslumbramiento. Si bien la luz es esencial para el correcto desarrollo de la función visual en los niños, no por ello dejan de ser sumamente importantes la vigilancia y la protección desde los primeros meses de vida. Además, el control médico y la detección precoz permiten anticipar los riesgos relacionados con posibles anomalías del sistema visual. l recién nacido ve en cuanto nace, e incluso antes. Al iluminar lateralmente el vientre de una mujer embarazada de unos 6 meses, la ecografía revela que la cabeza del feto se gira en dirección al foco de luz. Ocurre lo mismo con el recién nacido. Si permanece a menudo con los ojos cerrados, es posible que duerma. Pero si lo despertamos con una luz suave, dirigirá su mirada hacia nosotros. De este modo se ha podido medir su agudeza visual, que es aproximadamente de 1/20. Según la tonalidad de su piel (muy clara o más pigmentada), quedará muy deslumbrado hasta los seis meses más o menos. Para no molestarle se procurará evitar fuentes de luz demasiado fuertes. A los seis meses su agudeza visual llega a 2/10, al año alcanza 4/10 y hacia los 5 años 10/10, sin olvidar que antes de que hable, lo que se mide con los gráficos es una agudeza de detección y más tarde una agudeza morfoscópica más exacta. El campo visual se completa al cumplir un año, pero a esa edad todavía tiene que aprender a utilizarlo. Se trata de un proceso que se prolongará de forma más o menos correcta a lo largo de su vida, en función de sus motivaciones. E François Vital-Durand Doctor en Ciencias, Director de Investigación Emérito en el Inserm de Lyon, Asesor Científico en el Hospital Lyon-Sud, Francia François Vital-Durand ha sido Director de Investigación en el Inserm y en la Escuela Práctica de Altos Estudios, Asesor Científico en el Hospital Lyon-Sud y Profesor asociado en la Escuela de Optometría de Montreal. Doctor en Ciencias y Licenciado en Psicología. Ha impartido clases en numerosas universidades, en Francia y en el extranjero. Tras estudiar la coordinación entre el ojo y el cerebro en el cachorro de gato en el MIT (Boston), se dedicó con Colin Blakemore (Oxford) a explorar el desarrollo de la función visual del mono recién nacido. Los datos así obtenidos le llevaron a crear la consulta Bébé Vision, en la ciudad francesa de Lyon, donde se atiende a los bebés desde los primeros meses. Asume el cargo de Presidente del Comité de Lyon de la asociación Valentin Haüy al servicio de los invidentes y discapacitados visuales. PALABRAS CLAVE UV, luz azul, prevención, protección, detección, vigilancia, diagnóstico, recién nacido, bebé, niño 44 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 Consideremos, por ejemplo, la gran proporción de automovilistas que no usan el retrovisor. La visión de los colores y los contrastes es buena a los 3 meses, pero se va afinando hasta la adolescencia. La visión estereoscópica aparece a partir del 4º mes y se vuelve excelente al poco tiempo. Fija la vista de forma precisa hacia los 8 meses, con el desarrollo de la fóvea, en la que los conos se concentran progresivamente, haciendo posible un examen ortóptico fiable. El control motor ocular, incluyendo los movimientos sacádicos y de persecución, es preciso al año, a pesar de que el tiempo de latencia o reacción se caracteriza por una cierta lentitud hasta aproximadamente los 10 años. Esta relativa lentitud facilita el examen. La importancia de la luz La luz desempeña un papel fundamental en las prestaciones visuales. Todas las experiencias de privación visual en los cachorros de mono o de gato han puesto de manifiesto el desgaste de las vías visuales resultante de la privación de visión, permitiendo definir un “periodo sensible” a la privación. Ahora, es bien conocida la existencia de este periodo sensible en el hombre. Un niño que presenta opa- CLÍNICA cidad de lentes precoz debe ser operado durante los primeros meses para evitar que padezca una ambliopía severa. La introducción de lentes de contacto permite que los recién nacidos áfacos adquieran una visión normal. Asimismo, se puede recuperar una ambliopía estrábica con gran facilidad a los 9 meses mediante una oclusión temporal de corta duración y una corrección óptica adecuada. Sin embargo, la oclusión requiere una mayor duración con la edad, y si el tratamiento empieza a los 5 años, la recuperación será incompleta y frágil, incluso con una oclusión prolongada. Así pues, la luz es un elemento esencial del desarrollo de la función visual. Las señales que transporta, el cerebro las transforma en informaciones. Las informaciones condicionan la configuración de las conexiones nerviosas, especialmente durante la infancia. ¿Contra qué hay que prevenirse? El sol es malo Las personas de mi generación (nacidas en 1942) no se protegían del sol, excepto en la nieve. Si existen más casos de DMAE y otras patologías que aparecen con la edad, ¿en qué proporción incide el alargamiento de la esperanza de vida en comparación con las vacaciones en el mar o en la nieve, esto es, con la exposición al sol acumulada? En cuanto a la DMAE, ni el proyecto POLA (siglas francesas de “Patologías Oculares Asociadas a la Edad”)1, ni tampoco los estudios Chesapeake Bay Study o The Blue Mountains Eye Study2, pudieron establecer una correlación significativa con la exposición al sol. Más tarde, se demostró que una alimentación equilibrada reduce la incidencia de una DMAE. En cambio, nuevos estudios revelan una mayor precocidad en la aparición de la DMAE. Además, la práctica clínica conoce bien el importante riesgo que repre- www.pointsdevue.net “Lo s o j o s d eb en p r o teg er s e d el s o l p o r mo tivo s d e s alud vis ual y co mo d id ad d es d e una ed ad temp r ana, y es ta p r áctica d eb e co nver tir s e en una r utina”. senta la exposición solar tras una operación de catarata. El uso de sobregafas (en inglés, Fitover sunglass) es crucial. El azul bueno y el malo Las bombillas incandescentes se han vuelto obsoletas, dejando paso a varios tipos de fuente de luz cuyos efectos en la fisiología ocular no se conocen bien. La principal preocupación radica en la gran cantidad de energía presente en la gama de los azules que, en sentido estricto va de los 450 a los 500 nm y, en sentido más amplio, de los 400 a los 510 nm. Esta banda causa daños en la retina de los roedores. Como los medios ópticos del ojo del recién nacido son permeables a los rayos UV y a las longitudes de onda de la luz azul, todos deberíamos estar ciegos. Sin embargo, el vigor de la fisiología retiniana del recién nacido le protegería; y, de todas formas, sería la acumulación de la exposición a lo largo de la vida la que causa daños irreversibles. Actualmente, estas hipótesis no están totalmente comprobadas, pero todos los experimentos que se están llevando a cabo con animales designan como responsable al “azul malo”. Es un auténtico dilema. Además, crece la perplejidad con el descubrimiento de una categoría de fotorreceptores, las células ganglionares con melanopsina, cuyos axones abandonan las vías visuales a la altura del quiasma y se proyectan hacia el hipotálamo. Se trata de la vía reguladora del reloj biológico que sincroniza numerosas actividades hormonales y el ritmo vigilia-sueño. Esto viene confirmado por los invidentes, quienes se quejan a menudo de trastornos del sueño. Y, además, el pigmento contenido en estas células presenta una sensibilidad cuyo máximo se sitúa hacia los 480 nm, lo que le vale la denominación de “azul bueno”. El número 68 de Points de Vue, Primavera 2013, incluía una destacada serie de artículos sobre los peligros probados y potenciales de la luz azul. Estos artículos solo contemplan al adulto, pero no hay ninguna razón para pensar que estos efectos dañinos no afectan al niño, sabiendo que sus consecuencias aparecen con los años. El presente número de Points de Vue completa y actualiza estos datos. Las pantallas Desde que se generalizó el uso de toda clase de pantallas, especialmente las de LED, que se han vuelto comunes entre los niños capaces de señalar con la mano, es decir, a partir de los 6 meses aproximadamente, ha surgido la preocupación por las consecuencias que este fenómeno pueda tener sobre la visión. De hecho, no se dispone de ninguna prueba convincente. En Francia, un informe de la Academia de Ciencias (2013)3 que contiene centenares de referencias Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 45 CLÍNICA FIG. 1 destaca los efectos positivos de las pantallas en los niños, como el despertar de la atención, el dominio de la tecnología digital y el desarrollo de la agilidad cognitiva, a la vez que minimiza sus efectos negativos. Sin embargo, el grupo de trabajo que elaboró el informe no contaba con ningún profesional de la visión. Además, este informe hace caso omiso a la obra de Michel Desmurget (2011)4, que incluye 1 193 referencias a los riesgos de adicción a los mundos virtuales y sus consecuencias sociales: banalización de la violencia, dispersión de la atención y obesidad debida a la falta de ejercicio y a la comida basura5, 6. No obstante, ambos estudios coinciden en recomendar un uso razonable de las pantallas. Cabe preguntarse por qué, en ambos casos, se silencia (quizá por desconocimiento), toda clase de impacto sobre el sistema visual. Niveles de iluminación La cantidad de luz ha aumentado considerablemente en nuestros entornos interiores desde la aparición de los tubos fluorescentes debido al bajo coste de la iluminación y, posiblemente, a razones de comodidad. En las escuelas, los niños deben recibir 400 luxes en sus escritorios. Pero, ¿se trata de la comodidad del docente o la del alumno? La sensibilidad a la luz se desarrolla rápidamente en el niño y alcanza su nivel adulto en la adolescencia, para ir bajando luego con los años. ¿Quién no ha reprochado a un adolescente el hecho de leer en la penumbra?, olvidando que a los 35 años se ha perdido la mitad de la sensibilidad. “Te vas a estropear la vista...”. “Sí, papá, ya lo sé, lo mismo te digo”. Con la introducción de los tubos fluorescentes en los años 1960 y las mejoras en la iluminación y su mayor duración, se habló mucho de unos posibles efectos negativos que no han 46 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 Evolución de la calidad de las gafas solares: gafas de sol con protecciones laterales no muy adaptadas a los bebés sido demostrados. Por eso se utiliza mucho la luz. Las luces nocturnas en las habitaciones de los niños calman la angustia de los padres... Los estudios sobre este tema están limitados debido a problemas metodológicos. ¿Cómo aislar los factores responsables de la creciente incidencia de la miopía u otras patologías en un mundo en plena evolución? ¿El aumento del trabajo de cerca? Se tiene que demostrar. ¿Los cambios nutricionales? Puede ser. En cambio, la consecuencia sobre la evolución de la miopía de una vida recluida es algo perfectamente demostrado en las ciudades asiáticas, donde la gente suele vivir en espacios muy reducidos en lugar de hacerlo en espacios abiertos. Con la edad, y sobre todo en la tercera edad, la calidad y la cantidad de iluminación se convierten en un factor importante de comodidad. El principio de precaución Este término que procede del vocabulario teológico y jurídico ha hecho su aparición hace poco en el sector médico. Consiste en instaurar una práctica a partir de una base de conocimientos, e incluso de presunciones. Debe ser sopesado contra la restricción impuesta por la práctica, mediante la estimación de la relación coste-beneficio. El deseo de optimizar las condiciones de vida, junto con una mayor longevidad —una de cada dos niñas nacidas en la actualidad vivirá 100 años—, ha hecho aumentar las medidas médicas y sanitarias para limitar la exposición a los riesgos. ¿Cuál es la actitud más razonable que hay que adoptar en la materia que nos ocupa? La protección solar En el siglo XVIII, aparecieron las primeras gafas con lentes planas coloreadas destinadas a evitar el deslumbramiento y proteger la vista. También se usaban mucho los sombreros de ala ancha y más recientemente las gorras de visera. Los alpinistas usan protecciones solares desde hace mucho tiempo. En ambos casos se trata de una necesidad tanto de protección contra el deslum- CLÍNICA FIG. 2 Evolución de la calidad de las gafas solares: diseño envolvente con puente ancho y patillas que aseguran la protección lateral. pediatras, los médicos generalistas y el medio oftalmológico y óptico. FIG. 3 Evolución de la calidad de las gafas solares: diseño envolvente que cubre las cejas. bramiento como de comodidad. Recientemente se han introducido las gafas solares para bebés. Estas gafas se caracterizan por un puente ancho, dotado a veces de un elemento antideslizante, y unas patillas anchas para proteger los laterales. Son ante todo muy envolventes y suben hasta cubrir las cejas. En los años 1980, acudió a mi consulta en Bébé Vision un niño albino cuyos padres vivían en una zona de gran altitud en los Alpes. El óptico había prescrito gafas como las de la figura 1. El representante de un fabricante facilitaba las protecciones laterales para adultos. No había ningún modelo para niños. Hoy las cosas han cambiado mucho. Los ópticos han elaborado una amplia gama de productos muy eficaces que proporcionan una envoltura total, incluyendo los laterales. Hoy en día el bebé está superprotegido, aunque solo sea por su comodidad (Fotos 2 y 3). Y sin embargo he oído decir a algunos oftalmólogos que hay que limitar la protección solar a situaciones extremas para que la retina pueda www.pointsdevue.net desarrollar sus mecanismos de defensa y evitar que el niño se haga dependiente de sus gafas. Los nuevos padres El comportamiento de los padres ha evolucionado mucho en el buen sentido del término en cuanto a la protección del niño. El aumento de la media de edad de los padres que tienen su primer hijo —30 años en el caso de las mujeres, y más para sus parejas—, así como la tendencia a programar el nacimiento del niño, son factores que incitan a una mayor preocupación por el bienestar de los hijos. La frecuencia de las consultas médicas ante la menor preocupación así lo demuestra. Los padres están orgullosos de exhibir a su bebé haciendo patinete con gafas, casco y rodilleras. Y nos parece muy acertado. Estos comportamientos de prudencia han suscitado inversiones en el sector de los equipos de protección, incluida la óptica, en respuesta a las necesidades emergentes en beneficio del niño, gracias a la información facilitada a los Detección, vigilancia, diagnóstico La creación de la primera consulta Bébé Vision (1982) contribuyó a sensibilizar a los medios profesionales interesados. La publicidad que acompañó a esta iniciativa, dedicada a la búsqueda de anomalías visuales de todo tipo, ha hecho que se tome conciencia de las capacidades visuales del niño antes de que sepa hablar. El bebé ve mejor de lo que se pensaba, y su visión merece protección. La noción de periodo sensible ha llevado a recomendar un primer examen sistemático al 9º mes. A esta edad el examen es fácil de realizar, el niño colabora y sigue el tratamiento. La oposición surge alrededor del 12º mes. En el momento en que se reconoce un índice, por herencia, por prematuro o por problema aparente de la mirada —es cierto que con frecuencia solo se trata de un epicanto—, el cuerpo médico recomienda el control de un oftalmólogo especializado o un ortoptista. Esta práctica ha hecho que disminuya considerablemente el número de intervenciones quirúrgicas por estrabismo, ya pueden evitarse en su mayoría con una corrección precoz de la ametropía. El descubrimiento de una ambliopía durante el examen de salud practicado al empezar el curso preparatorio (5 años) se ha hecho mucho menos frecuente. Paralelamente, la atención de las patologías oftalmológicas más severas se ha vuelto más precoz y los medios terapéuticos han registrado considerables progresos. ¿Qué buenas prácticas aconsejar? ¿Detección, seguimiento y protección? El seguimiento sistemático de todos los niños resultaría costoso y poco productivo por ser necesariamente Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 47 CLÍNICA INFORMACIÓN CLAVE “A u n qu e algunos índices t era p éutico s toda v í a tienen que medirse, to d as las pr u eba s indican que prot eger lo s o j o s de l a e x p osición acumulada a l s o l es la ac ti tu d responsable que debe to mar s e”. superficial. No obstante, a falta de unas estadísticas precisas, se estima que cerca de un 15% de los recién nacidos necesitan un seguimiento, de los cuales la mitad presenta ametropía significativa o un problema más grave. La vigilancia consiste en acudir a la consulta a la mínima observación de un factor de riesgo. Es la práctica actual que se lleva a cabo en Francia y que ha dado sus frutos. Durante estas visitas y en las consultas al pediatra o al generalista, es cuando los padres preguntan sobre la protección solar. Los ópticos también han contribuido a sensibilizar a los padres. La protección solar forma parte de las prácticas de protección y de comodidad desde la más tierna infancia y ha de hacerse de una forma sistemática. No existe ninguna contraindicación. Si quedan por determinar algunos índices de toxicidad, todo indica que proteger de un exceso de exposición solar constituye una actitud responsable. Conclusión Resulta delicado establecer una jerarquía de los factores que han contribuido a desarrollar la protección solar en el bebé y en el niño. De todos modos aún queda mucho camino por hacer hasta conseguir el uso generalizado de gafas de sol entre los niños. La difusión de la información sobre los peligros de la exposición a una iluminación demasiado fuerte, y en particular a la luz azul y a los rayos UV, está viviendo una época dorada, debido además a la aparición de nuevas fuentes de luz. Pero los conocimientos sobre la visión del niño, junto con el descenso de la natalidad, concentran la atención de los padres en sus hijos, lo que lleva a un aumento de la protección que se les dedica. El aumento de la esperanza de vida sensibiliza a cada uno sobre las dificultades que tienen las personas mayores con deficiencias visuales, independientemente del origen de su patología. Los esfuerzos de los fabricantes de gafas han permitido la creación de una amplia gama de productos bien adaptados y a un precio razonable. Se pueden encontrar incluso en las tiendas de deportes. El cuerpo médico y el paramédico se han concienciado de la necesidad de proteger el capital visual del niño y ofrecer comodidad a esta personita que todavía no puede expresar lo que le molesta. No cabe duda de que la protección solar del bebé y el niño tiene un buen futuro.• • El sistema visual es una parte integral del cerebro y empieza a formarse 18 días después de la concepción. Durante el sexto o séptimo mes de embarazo, el feto empieza a ver y reaccionar a la luz. • La luz desempeña un papel crucial en el desarrollo de funciones visuales como la agudeza, la visión en color y de contraste, a partir de los primeros días tras el nacimiento. • Al nacer, la agudeza visual del bebé todavía es muy baja (1/30); únicamente puede detectar los objetos desde una distancia corta (30 cm), y solo en blanco y negro y con poco contraste. • Los ojos de los bebés son muy sensibles al resplandor y sus medios oculares son permeables a los rayos ultravioletas y a la luz azul, debido al hecho que su pigmentación todavía no es completa. • El sistema visual madura progresivamente: los bebés desarrollan la visión esteoroscópica a la edad de seis meses y son capaces de distinguir todos los colores al año, pero su agudeza visual solo empieza a funcionar de manera óptima (10/10) a los seis años. • El pediatra y el oftalmólogo desempeñan un papel vital a la hora de controlar y detectar anomalías a lo largo del proceso del desarrollo visual. REFERENCIAS 1. Delcourt C., Carrière I., Ponton-Sanchez A., Fourrey S., Lacroux A. and the POLA Study Group. Light exposure and the risk of agerelated macular degeneration: the POLA Study. Archives of Ophthalmology 2001; 119: 1463-8. Arch Ophthalmol. 2001 Oct; 119(10): 1463-8. 2. Mitchell P., Smith W., Wang J.J. (1998) 48 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 Iris color, skin sun sensitivity, and age-related maculopathy. The Blue Mountain Eye Study. Ophthalmology 105: 1359-1363. 5. Desmurget M. TV Lobotomie, la vérité scientifique sur les effets de la télévision. Max Milo, 2011, 318p. 3. Bach J.F., Houdé O., Lena P., Tisseron S. L’enfant et les écrans, un avis de l’Académie des Sciences. Institut de France. Le Pommier, 2013, 267p. 6. Vital-Durand F. In Les anomalies de la vision chez l’enfant et l’adolescent (2° Éd.) (Coll. Professions de santé) edited by C Kovarski, Lavoisier, 2014, 1017 p. 4. Delcourt et al., op. cit. • Se recomienda que los niños se pongan gafas de sol lo antes posible para su comodidad y su salud visual. CLÍNICA PREVENCIÓN DE LAS PATOLOGÍAS OCULARES EN OFTALMOLOGÍA La prevención de las patologías oculares tiene una importancia cada vez mayor en el ámbito de la oftalmología. Los programas de educación, las campañas de diagnóstico, la detección médica precoz y el uso de gafas protectoras pueden reducir la incidencia de los daños oculares y limitar sus implicaciones sociales y económicas. La fototoxicidad ocular (debida a los rayos UV y a la luz azul-violeta) es un factor de riesgo modificable, que puede reducirse con el uso de gafas fotoprotectoras. omo reza el dicho portugués: dores económico-financieros en los melhor prevenir que remediar, presupuestos de sanidad, lo que es decir, más vale prevenir que reduce los gastos y favorece un mejor curar. Del latín praevenire (prae = uso de los recursos. “antes”, venire = “venir”), el término “pre- vención” significa literalmente Oftalmología y programas “anticipar, percibir con antelación”. de prevención En medicina, el reto principal de los La prevención de las patologías ocuprogramas de salud pública consiste lares tiene una importancia cada vez precisamente en prevenir las enfermayor en el ámbito de la oftalmolomedades o diagnosticarlas lo antes gía. Un diagnóstico oftalmológico posible. Frente al envejecimiento efectuado entre niños de edad preesde la población, es esencial crear colar, adultos en los cuarenta y programas de prevención de las personas mayores de más de 60 años Enfermedades Crónicas No permite prevenir modificaciones, Transmisibles como la ambliopía (ECNT), responsarefractiva, la retinobles del 63% de las “E n o ftalmo lo g ía, patía diabética, la defunciones en la p r evenció n neuropatía óptica 2008. La mayoría de glaucomatosa y la defunciones deriva- d e alg unas degeneración macular das de las ECNT se enfer med ad es tiene asociada a la edad1. atribuye a enfermeSabemos que el dades del sistema cad a vez may o r coste para tratar el c a r d i o v a s c u l a r , imp o r tancia”. glaucoma es mucho cáncer, diabetes y más elevado que el enfermedades respide su prevención. El ratorias crónicas. Las principales aumento de los casos de ceguera, y causas de estas enfermedades inclulas implicaciones sociales y econóyen factores de riesgo modificables, micas, ponen de relieve que la actitud como el tabaco, el consumo excesivo correcta que hay que adoptar consiste de alcohol, la falta de actividad física en poner en marcha campañas de y una alimentación desequilibrada. diagnóstico a gran escala para la detección precoz de los casos sospePor lo tanto, los programas de prevenchosos2, 3. ción de estas enfermedades deben Los programas de información sobre concentrarse en estos factores. el control de las enfermedades Además de estos aspectos científicos, cardiovasculares reducirían considerala prevención y el diagnóstico precoz blemente los casos de oclusión permiten disponer de mejores indica- C Dr. Marcus Safady Oftalmólogo, presidente de la Sociedade Brasileira de Oftalmologia (S.B.O.), Rio de Janeiro, Brasil. Licenciado en medicina en 1980 en la Universidade Federal do Rio de Janeiro, Marcus Safady está registrado como oftalmólogo en la l’Associaçao Médica Brasileira desde 1984. Profesor del curso de especialización en oftalmología de la Sociedade Brasileira de Oftalmologia. Responsable del departamento de Glaucoma del Hospital Federal de Bonsucesso, Rio de Janeiro. Actualmente presidente de la Sociedade Brasileira de Oftalmologia (S.B.O.). PALABRAS CLAVE prevención, ambliopía, retinopatía diabética, glaucoma, neuropatía óptica glaucomatosa, degeneración macular asociada a la edad, DMAE, pterigión, catarata, queratitis actínica, fototoxicidad, gafas de protección, UV, luz azul www.pointsdevue.net Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 49 CLÍNICA FIG.1 Aspecto clínico de la catarata FIG.2 Aspecto clínico de pterigión protección selectiva representa un avance muy importante en el ámbito de la oftalmología • vascular retiniana, una de las principales causas de pérdida de agudeza visual entre los adultos. Varios autores ya han demostrado las ventajas de un control de la retinopatía diabética en telemedicina, con una reducción de la incidencia de la pérdida de agudeza visual provocada por la diabetes4. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha puesto en marcha recientemente un programa de prevención de la ceguera, siendo uno de los aspectos más importantes la cirugía de la catarata5. Fototoxicidad ocular La catarata, principal causa de ceguera evitable en el mundo, es probablemente uno de los mejores ejemplos de alteración ocular derivada de la fototoxicidad (Fig. 1). Actualmente se sabe que la aparición de la presbicia es más precoz en las regiones del mundo donde el índice de radiación UV es más elevado. En el norte de Brasil, la presbicia puede aparecer hasta 5 años antes que en otras partes: los pacientes empiezan a presentar síntomas a los 38 años, frente a los 43 años en el sur del país. Por analogía clínica, si los rayos UV pueden alterar la flexibilidad del cristalino y modificar su capacidad de acomodación, su acción continua amenaza con provocar una degeneración de sus fibras y la aparición de la catarata. Continuando con su camino intraocular, una parte de los rayos solares llegan a la retina y pueden dañar el tejido retiniano, provocando una degeneración macular asociada a la edad (DMAE). También se sabe que la incidencia del pterigión es más elevada en las poblaciones con mayor exposición solar6, 7, 8 (Fig. 2). Además de las lesiones cutáneas oculares, la queratitis actínica es otro ejemplo de fototoxicidad ocular. Importancia de la protección ocular Todos estos datos clínicos han llevado a la concienciación sobre la necesidad de protección ocular contra los rayos UV. Teniendo en cuenta que un cristalino transparente deja pasar más rayos que un cristalino que presenta un inicio de catarata, se aconseja la protección contra los rayos UV desde la infancia. Sería necesario llevar a cabo estudios longitudinales de población a largo plazo para determinar la tasa de reducción de enfermedades oculares causadas por los rayos solares dentro de una población que ha utilizado gafas de protección desde la infancia en comparación con una población sin protección. Sin embargo, los rayos UV no son el único peligro para los ojos. Según estudios recientes, la luz azul también tiene un efecto perjudicial para la retina. La luz azul, conocida por su importancia en cronobiología, posee una parte de longitudes de onda que son nocivas para las células retinianas, mientras que la otra parte es beneficiosa para las funciones cognitivas y cronobiológicas. Esto demuestra que el concepto de protección ocular “selectiva” frente a la radiación solar es una realidad que no debe desdeñarse. El uso de lentes oftálmicas equipadas con características de foto- INFORMACIÓN CLAVE • La fototoxicidad de los rayos solares puede tener consecuencias negativas para los tejidos oculares. • Cuanto mayor es la exposición crónica al sol, mayor es la incidencia de los daños oculares provocados por la luz (pterigión, queratitis actínica, catarata, degeneración macular asociada a la edad, etc.) • Los rayos UV pueden alterar la flexibilidad del cristalino y modificar su capacidad de acomodación; su acción continua amenaza con provocar una degeneración de sus fibras. y la aparición de la catarata. • Una parte de la luz azul (la parte azul-violeta) tiene un efecto perjudicial en la retina. • Los datos clínicos han llevado a una concienciación sobre la necesidad de protección ocular contra los rayos UV y la luz azul-violeta. REFERENCIAS 1. PLoS One. 2014 Jun 10;9(6) The Evonik-MainzEye-Care-Study (EMECS): design and execution of the screening investigation. Barleon L., Wahl J., Morfeld P., Deters C., Lichtmeß A., Haas-Brähler S., Müller U., Breitstadt R., Pfeiffer N. 2. Br J Ophthalmol. 2013 Jun;97(6):720-4. Direct healthcare costs of glaucoma treatment. Rahman M., Beard S.M., Discombe R., Sharma R., Montgomery D.M. 3. Pharmacoeconomics. 2007;25(4):287-308. 50 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 The economic implications of glaucoma: a literature review. Schmier J., Halpern M.T., Jones M.L. 5. World Health Organization. Universal eye health: a global action plan 2014-2019. 4. American Journal of Ophthalmology, Volume 134, Issue 2, August 2002, Pages 204–213. The sensitivity and specificity of single-field nonmydriatic monochromatic digital fundus photography with remote image interpretation for diabetic retinopathy screening: a comparison with ophthalmoscopy and standardized mydriatic color photography. Lin D.Y., Blumenkranz M.S., Brothers R.J., Grosvenor D.M. 6. Ophthalmology. 1992;99(7):1056. Risk analysis in the development of pterygia. Mackenzie F.D., Hirst L.W., Battistutta D., Green A. 7. Br J Ophthalmol. 2010;94(7):815. The science of pterygia. Bradley J.C., Yang W., Bradley R.H., Reid T.W., Schwab I.R. 8. Chin Med J (Engl). 2010;123(13):1699. Epidemiology of pterygium in aged rural population of Beijing, China. Liang Q.F., Xu L., Jin X.Y., You Q.S., Yang XH, Cui TT 9. PLoS One. August 2013, 8;8. Phototoxic Action Spectrum on a Retinal Pigment Epithelium Model of Age-Related Macular Degeneration Exposed to Sunlight Normalized Conditions. Arnault E., Barrau C., Nanteau C., Gondouin P., Bigot K, Viénot F., Gutman E., Fontaine C., Villette T., Cohen-Tannoudji D., Sahel J.-A., Picaud S. MERCADO 51 www.pointsdevue.net Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 Los estudios de mercado aportan conclusiones muy valiosas sobre las actitudes de las personas respecto a la protección de la salud ocular en todo el mundo. Aparte de los datos y cifras facilitados por los estudios, Cancer Council Australia nos presenta la manera de trabajar en la concienciación y educación del paciente. P.52 Iniciativas del mercado inspiradas por la oncología en Australia P.56 CCómo protegen las personas su salud ocular en el mundo en 2014 P.60 ¿Por qué las mujeres y las personas mayores de 50 años se preocupan más por su salud ocular? Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 51 entrevista INICIATIVAS DE CANCER COUNCIL AUSTRALIA Australia registra el índice de cáncer de piel más elevado del mundo. Cancer Council Australia es probablemente el organismo con más experiencia del mundo en PREVENCIÓN contra los UV. El profesor Ian Olver, director de Cancer Council Australia, presenta en Points de Vue las principales iniciativas que se han puesto en marcha en el mercado y su propia visión del futuro. PROFESOR IAN OLVER Director de Cancer Council Australia Points de Vue : Profesor Olver, ¿podría dar a nuestros lectores su opinión sobre el alcance actual de las actividades del Cancer Council Australia, así como algunos detalles sobre su origen y sus objetivos? Pr. Ian Olver : Cancer Council Australia es un organismo nacional que forma parte de la estructura federal de los Cancer Councils de los diferentes Estados y territorios. Contamos con la financiación de nuestras organizaciones miembros, lo que nos permite emprender diversas actuaciones a nivel nacional, como el alegato en favor de políticas de lucha contra el cáncer que hemos dirigido al Gobierno federal y los medios nacionales. Contribuimos a la puesta en marcha de campañas y actividades de prevención a escala nacional y, en colaboración con nuestros comités nacionales, elaboramos la National Cancer Prevention Policy, que nuestros comités actualizan en función de los últimos datos disponibles. También publicamos directivas de práctica clínica en un wiki creado especialmente para permitir una actualización c ontinua y una amplia difusión. Nuestro Comité de cuidados paliativos (Supportive Care Committee) coordina la información sobre los pacientes y comunicamos con el público a través de las redes sociales PALABRAS CLAVE UV, cáncer de piel, cáncer de ojo, los cánceres periocular, prevención, Crizal ® UV 52 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 y de webs interactivas como iheard, que le permiten realizar preguntas relacionadas con la información sobre el cáncer que puedan haber encontrado en Internet. Fomentamos la difusión de mensajes sobre comportamientos susceptibles de ayudar a la prevención del cáncer, como la lucha antitabaco, los regímenes alimentarios, el ejercicio físico y la protección solar, así como la detección precoz, animando a la gente a participar en programas nacionales de detección de cáncer. En el aspecto financiero, Cancer Council Australia se encarga de las colaboraciones con empresas a nivel nacional y de la promoción en el país de grandes eventos de recogida de fondos como Daffodil Day, Pink Ribbon y Australia’s Biggest Morning Tea. El objetivo de Cancer Council Australia consiste en reducir el riesgo de cáncer de piel entre los australianos, gracias a la prevención, a los mejores tratamientos y a un apoyo óptimo a pacientes afectados de cáncer y a sus familias. La gran mayoría de los australianos ha sido sensibilizada sobre los riesgos del cáncer gracias a las campañas “Slip, Slop, Slap” de Cancer Council Australia. ¿Cuál es la importancia, a nivel local e internacional, de esta sensibilización sobre los peligros de la exposición a los rayos UV? ¿Qué impacto tiene en la salud pública ? La protección contra una exposición excesiva a los rayos UV es un factor de riesgo modificable del cáncer de piel. En Australia, los cánceres de piel representan una carga económica considerable. Los médicos generalistas realizan más de un millón de consultas al año sobre cánceres MERCADO entrevista “ Los niños pue d en s er muy s ens ib les a lo s efecto s negat ivos del so l”. de piel de tipo no melanoma. Cada año se diagnostican más de 430 000 cánceres de piel de tipo no melanoma y cerca de 12 000 de tipo melanoma. El cáncer de piel provoca más de 2 000 fallecimientos al año. Las campañas “Slip, Slop, Slap” han sensibilizado a la gente sobre la importancia de cubrirse y aplicarse cremas solares en las zonas de la piel más expuestas, a fin de reducir el riesgo de lesiones cutáneas y cánceres de piel resultantes cuando el índice UV es de tres o más. Gracias a técnicas de evaluación como nuestro National Sun Survey (encuesta sobre los comportamientos de protección solar), sabemos que el mensaje llega a australianos cada vez más a los jóvenes. Por ejemplo, en nuestra encuesta de 2004, el 60% de los adolescentes declaraban que querían ponerse morenos, cifra que descendió al 45% en 2011. www.pointsdevue.net ¿Cuáles han sido los avances más significativos en la investigación clínica o científica en materia de exposición a los UV y al cáncer desde que participa en Cancer Council? Desde el punto de vista de la salud pública, la introducción del índice UV y su publicación en la prensa ofrece a la gente una imagen precisa de los períodos del día en los que el índice UV en su región será de 3 o más, con la consiguiente necesidad de protección solar. En cuanto a los melanomas, los cánceres de piel más mortales, se pueden curar si se tratan a tiempo mediante ablación quirúrgica, pero resultan mortales cuando ya se han extendido. Por primera vez existen nuevas terapias selectivas que permiten prolongar la supervivencia de enfermos con metástasis, porque apuntan a genes modificados responsables del crecimiento del cáncer, o a las proteínas que impiden que el sistema inmunitario ataque a las células cancerosas. Estos medicamentos, solos o asociados a otros, dan mucho mejor resultado y menos efectos secundarios que las terapias anteriores. Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 53 MERCADO entrevista Durante estos últimos años, Cancer Council ha añadido “Seek and Slide” a las medidas necesarias para prevenir la exposición a los rayos UV. ¿Qué es lo que ha motivado este cambio, especialmente en cuanto a la salud ocular? Cancer Council ha añadido la campaña “Seek and Slide” a “Slip, Slop, Slap” para reforzar el mensaje de que ponerse a la sombra cuando el sol pega más fuerte, también contribuye a reducir los riesgos de lesiones cutáneas. El hecho de llevar gafas de sol tiene en cuenta el daño potencial que supone para la vista una exposición a los rayos UV, que puede ir desde las cataratas hasta los cánceres de retina y los cánceres de piel en el contorno de ojos. Nosotros animamos a niños y a adultos a que se acostumbren a protegerse los ojos lo mismo que el resto de la piel. De un tiempo a esta parte, los cristales solares están sometidos a una serie de normas y clasificaciones de protección UV, pero Cancer Council también aprueba ahora el tratamiento “transparente” Crizal® UV para las lentes correctoras. ¿Qué papel cree que supondrá esto en la prevención del cáncer ocular y periocular? Las personas que usan lentes correctoras suelen tener dificultades para proteger eficazmente sus ojos. Los sistemas de lentes solares sobrepuestas suelen ser aparatosos. Además, protegen de los UV que atraviesan la lente, pero no de los que pasan por los lados y se reflejan por la cara interna de la lente, incidiendo en el ojo. Los cristales correctores Crizal® UV reducen simultáneamente los UV que atraviesan la lente y los que se reflejan (en el ojo) por la cara interna (de la lente), lo cual permite mejorar la protección de los ojos y de la piel de su contorno. La reducción de la exposición a los UV se traduce en una reducción del riesgo de cáncer de piel y de cáncer ocular. En su opinión, ¿qué otras iniciativas son necesarias para mejorar la protección y la sensibilización del público y, así, reducir los cánceres que pueden evitarse, especialmente en lo que se refiere a los ojos? Algunos grupos meta, especialmente las personas que trabajan al aire libre, están constantemente expuestos a los rayos UV a causa de su actividad laboral. Se les debería sensibilizar sobre los daños potenciales que supone el sol para la piel y los ojos, así como dotarles de equipos de protección y, en lo posible, modificar sus horarios de trabajo para evitar las horas del día en que el índice UV es más elevado. Estas medidas deberían incluir una protección ocular adecuada. 54 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 A menudo se piensa en los niños, y sin embargo se tiende a olvidarlos cuando se trata de proteger sus ojos. Dado que su cristalino, al ser más transparente, permite una mayor penetración de los rayos UV, ¿qué nivel de protección requieren? Los niños pueden ser muy sensibles a los efectos negativos del sol. Una buena estrategia que conviene adoptar con los niños pequeños consiste en evitar la exposición al sol cuando el índice UV es de 3 o más. En materia de prevención de la exposición al sol, los niños deberían llevar sombrero, ropa adecuada y protección ocular. Son importantes los hábitos que se inculcan desde la escuela primaria. Además, las escuelas deberían disponer de zonas protegidas mediante toldos donde poder protegerse cuando el índice de UV es de 3 o más. En su opinión, ¿qué papel clave deberían desempeñar las clínicas oftalmológicas (oftalmólogos, optometristas y ópticos) en la prevención y la protección contra el cáncer? La principal función de las clínicas oftalmológicas en la prevención del cáncer consiste en hacer un examen ocular para controlar la presencia de lesiones pigmentadas en la retina y detectar lo antes posible los cánceres de piel en el contorno de ojos. En ambos casos, una detección precoz es muy importante para el proceso de la enfermedad. Tratándose de prevención, debería aconsejarse a los pacientes que no solo se protejan los ojos sino que se cubran la cabeza, lleven ropa adecuada y se apliquen crema solar cuando el índice UV lo exija (índice de 3 o más). Y para terminar ¿Cuáles son las medidas clave de cara a las próximas décadas frente a este grave problema de salud? El mayor reto para reducir la incidencia de los cánceres de piel radica en lograr una mayor sensibilización del público “La r ed ucció n d e la ex p o s ic i ó n a lo s UV s e tr ad uce en una r ed ucció n d el r ies g o d e cán c e r d e p iel y d e cáncer o cular ”. MERCADO entrevista sobre protección solar, incluyendo los ojos. Tanto el tratamiento anti-UV de las lentes correctoras como el uso de gafas de sol son determinantes para reducir este riesgo. Los avances de la medicina personalizada, gracias a terapias más selectivas contra los melanomas, permitirán aumentar el índice de supervivencia en los enfermos con metástasis.• Entrevista realizada por Tim Thurn BI O Profesor Ian Olver Director de Cancer Council Australia INFORMACIÓN CLAVE El Profesor Ian Olver, director de Cancer Council Australia, cancerólogo e investigador, goza de un gran prestigio en Australia y en todo el mundo. Es miembro del consejo consultivo de Cancer Australia (agencia de lucha contra el cáncer del Gobierno Federal de Australia) y participa en el Consejo Nacional de Sanidad y el Consejo de investigación médica. Además forma parte de diversos comités de subvenciones y ética, ocupando varios cargos honoríficos académicos y clínicos. En su calidad de responsable del principal organismo no gubernamental de lucha contra el cáncer en Australia, el profesor Olver es un actor independiente de gran relevancia en la política de lucha contra el cáncer fundada en datos concretos. Cuando ejercía las funciones de director clínico del centro anticanceroso del Royal Adelaide Hospital, el profesor Olver creó la primera clínica de oncología en Alice Springs e introdujo el primer enlace de telemedicina para el tratamiento pluridisciplinar del cáncer entre Adelaide y Darwin. En la línea de sus trabajos revolucionarios como oncólogo en un lugar aislado de Australia Central, se convirtió en un ardiente defensor de la mejora de los cuidados a los aborígenes afectados de cáncer. Es autor de tres libros, entre otros: Conquering Cancer: Your Guide to Treatment and Research (Vencer el cáncer: guía de tratamientos e investigación); e Is Death Ever Preferable to Life? (¿Puede ser preferible la muerte a la vida?), así como 22 capítulos de libros y 240 artículos de investigación publicados en revistas especializadas. • Cancer Council Australia incita a niños y adultos al hábito de protegerse los ojos igual que el resto de la piel. • Entre sus muchas iniciativas, Cancer Council Australia se encarga de la aprobación de productos como las cremas solares, las gafas de sol y la ropa anti -UV. • En 2O14, Cancer Council aprobó por primera vez un producto relacionado con las lentes correctoras (transparentes): Crizal® UV. • Cancer Council Australia solo aprueba un producto por categoría. En lo que respecta a tratamientos antirreflectantes, el producto en cuestión es Crizal® UV. • Las lentes Crizal® UV reducen a la vez la penetración por la absorción y la reflexión de los rayos UV. La visión del profesor Olver se basa en una combinación única de experiencia clínica y científica y en estudios en el ámbito de la prevención y la sanidad pública. Es asimismo un investigador de renombre, que actualmente concentra sus investigaciones en los aspectos psicosociales del cáncer. Es profesor clínico en el departamento de medicina de la Universidad de Sydney y, en 2008, recibió el Premio del Medical Oncology Group of Australia (una asociación de oncólogos australianos) por todos sus estudios sobre el cáncer, accediendo en 2011 a la dignidad de Member of the Order of Australia. www.pointsdevue.net Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 55 MERCADO LA PREVENCIÓN DE LA SALUD OCULAR EN EL MUNDO: COSTUMBRES Y PARTICULARIDADES En 2014, la prevención de la salud ocular es una práctica extendida por el mundo, si bien existen particularidades. Una gran encuesta internacional llevada a cabo entre 7.000 personas, en cuatro continentes: Europa (Francia y Alemania), América del Norte (Estados Unidos), América del Sur (Brasil) y Asia (China, Japón e India) revela las analogías y disparidades de las costumbres de esos países. os ojos han sido siempre un capital valioso, pero dada su fragilidad, es algo que hay que preservar a lo largo de toda la vida. Ante los espectaculares progresos que la oftalmología ha registrado en el curso de las últimas décadas, hoy en día resulta más fácil mejorar y mantener el bienestar de la vista. Actualmente, se puede acceder a mucha más información preventiva que en épocas anteriores. Y en muchos países, el acceso a los especialistas de la vista resulta mucho más fácil. Aun así, queda margen de progresión en todo el mundo. No obstante, cabe preguntarse si, en esta época de sobreinformación, todos ponemos en práctica la prevención de la salud ocular. ¿Cuáles son actualmente las prácticas más extendidas? ¿Se reparten de igual modo entre todos los segmentos de la población? Para responder a estas preguntas, en 2014 Ipsos llevó a cabo una gran encuesta a nivel internacional en cua L Rémy Oudghiri, Director del Departamento e Tendencias y Prospectiva, IPSOS (Instituto Internacional de Sondeos), París, Francia Remy Oudghiri dirige el Departamento de Tendencias y Prospectiva de Ipsos (París). Su formación se centra en la sociología y el marketing (HEC y Ciencias Políticas). Es experto en análisis de tendencias y valores de consumo tanto a nivel local como global. Tiene especial experiencia en la planificación y análisis de estudios internacionales a gran escala, especialmente en materia de hábitos y valores de consumo Es autor de un libro sobre el movimiento “Slow” (Disconnection, 2013). PALABRAS CLAVE Prevención, salud ocular, protección solar, personas mayores, mujeres, tendencias 56 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 tro continentes1: Europa (Francia y Alemania), América del Norte (Estados Unidos), América del Sur (Brasil) y Asia (China, Japón e India). En cada país se encuestó a una muestra de 1.000 personas, representativa de las poblaciones nacionales (poblaciones urbanas en China, India y Brasil). En total, se realizaron 7.000 entrevistas. En cada país, se evaluaron los mismos indicadores, permitiendo la comparación de representaciones y hábitos de un país a otro. Se desprende de la encuesta que la prevención de la salud ocular es una práctica extendida por el mundo, pero que no todo el mundo la considera de la misma forma. Por ello está plenamente justificada la diferenciación de las estrategias de comunicación selectiva, de cara a mejorar en el futuro el bienestar y la salud ocular de los individuos. Cosas que la gente hace por sus ojos (en %) Habitualmente usas gafas de sol cuando estás en el exterior 32 Acudes regularmente al especialista para controlar tu visión y tus ojos 30 Comes determinados alimentos porque sabes que son buenos para tus ojos (determinadas frutas, verduras, pescado) 24 19 Utilizas gafas especialmente recomendadas para ver o trabajar con pantallas Hidratas tus ojos a menudo (con lágrimas artificiales, solución salina fisiológica, lubricante) 15 Utilizas gafas que protegen tus ojos en actividades específicas (DIY, soldaduras, deportes, trabajo de laboratorio) 12 Tomas suplementos nutricionales especiales para tus ojos Tomas tratamientos específicos para enfermedades diagnosticadas (glaucoma, otros) A nivel mundial, las dos terceras partes de los individuos tienen en cuenta la prevención cuando se trata de su vista. Al preguntarles lo que hacen para preservar la salud de sus ojos, el 68% de los encuestados afirman tomar, como mínimo, una medida preventiva (Fig 1). Hecho destacable, esta cifra es comparable de un país a otro. De hecho, en países como China o Brasil, la clase media urbana coincide cada vez más en sus hábitos sanitarios con las poblaciones de los países desarrollados. Sin embargo, cabe destacar la excepción de Japón, donde solo el 36% de las personas encuestadas dicen adoptar alguna medida preventiva. 7 3 hábito bien consolidado. La protección de la vista frente a los rayos del sol se percibe como un auténtico gesto de salud. Francia y Estados Unidos son los países en los que la población está más sensibilizada. En estos dos países, casi un individuo de cada dos dice llevar gafas de sol para protegerse los ojos: un 45% en Francia y un 47% en Estados Unidos. La segunda acción preventiva más extendida en el mundo es acudir a la consulta de un especialista. En este sentido, el 30% de los entrevistados, opinan que lo mejor es visitarse periódicamente. En los países occidentales, la consulta regular a un especialista es claramente más elevada: la practican el 48% de los franceses, el 41% de los estadounidenses y el 31% de los alemanes. “ La pr ol i f e r a ción de las pant allas En Asia, es una i nc i ta a l os i ndividuos más práctica mucho más ocasional e xpu es tos a prot egerse la vist a” . (11% en China y 7% en Japón). Los dos pilares de la prevención: Los encuestados mencionaron otras protección solar y visita al medidas, pero están menos difundiespecialista.  das y su efectividad varía mucho de ¿Qué medidas se suelen adoptar para un país a otro. Con todo, cabe destacuidarse la vista? Actualmente, dos car que la proliferación de las comportamientos predominan a nivel pantallas incita a los individuos más mundial en materia de prevención expuestos a protegerse la vista. Dado ocular. El primero consiste en el uso que actualmente el ordenador o las de gafas de sol. Para el 32% de las tabletas son parte integrante del unipersonas entrevistadas, se trata de un verso profesional para un elevado www.pointsdevue.net MERCADO FIG 1 número de personas, en el segmento de población entrevistada, la proporción que utiliza gafas para protegerse de las pantallas es, como término medio, de una persona sobre diez. Por último se observa que ciertos hábitos son propios de determinadas áreas culturales. Así, en Asia (principalmente India y China), una parte no desdeñable de la población afirma consumir ciertos alimentos que supuestamente tienen efectos beneficiosos para la vista (47% en India y 41% en China). Este tipo de práctica preventiva aplicada a los ojos es mucho más limitado en los países occidentales, donde la alimentación se asocia a otros beneficios para la salud y poco a lo que a la vista se refiere. Las personas mayores y las mujeres son las más preocupadas por la prevención ocular La encuesta confirma que algunos segmentos en particular están más preocupados por protegerse la vista que el resto de la población. No es nada sorprendente que a mayor edad más común se haga el hecho de tomar al menos una medida para preservar la salud ocular (Fig 2). Así, el 73% de los mayores de 50 años adoptan alguna medida, frente al 66% de los menores de 35 años. Lo que distingue a los de mayor edad es sobre todo el hecho de acudir a un Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 57 MERCADO “ Los más atento s a la p r evenció n ocular s o n las p er s o nas may o r es y las muj er es ”. profesional. Efectivamente, si bien el uso de gafas de sol es un gesto que han adoptado todas las generaciones, la consulta regular a un especialista aumenta con la edad. El 41% de las personas mayores de 50 años afirman acudir a un especialista, frente a un 25% en el caso de los menores de 35 años. Otro segmento activo en materia de prevención de la salud ocular son las mujeres. Por una parte, es más frecuente que hagan algo por sus ojos (70% frente al 65% de los hombres). (FIG 3) Además, en la mayor parte de lo que hacen, aventajan significativamente a los hombres. El número de mujeres que afirma usar gafas de sol en un entorno exterior es claramente superior al de los hombres (37% frente al 28%). También es mayor el número de mujeres que acude regularmente a un especialista de la vista (33% frente al 27%). Además son más propensas que los hombres a reconocer que tienen en cuenta las virtudes de determinados alimentos para prevenir problemas de visión (26% frente al 22%). Por último, también es mayor el número de mujeres que se hidratan los ojos (17% frente al 12%). En una palabra, actualmente las mujeres están más sensibilizadas que los hombres y actúan en consecuencia. Es un segmento de población receptivo. Ello significa, además, que existe una demanda de información por parte de las mujeres en una óptica de prevención a largo plazo. Los profesionales de la vista desempeñan un papel intermedio en el escalafón del personal sanitario. 58 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 Mirando con más detalle las cifras de las consultas a profesionales, se observa que el 37% de las personas encuestadas afirman acudir a un oftalmólogo (optometrista en los países anglosajones) por lo menos una vez al año, y el 29%, a un óptico. Estas cifras son significativas: en términos medios, una tercera parte de la población acude a un especialista de la vista por lo menos una vez al año. Sin embargo, al compararlas con las de otros especialistas, se pone de manifiesto que el hecho de recurrir a otros profesionales es mucho más FIG. 2 frecuente (Fig 4). Es el caso, entre otros, del médico generalista al que acude al menos una vez al año el 63% de las personas entrevistadas. Y es sobre todo el caso de los dentistas, a los que se acude con más frecuencia que a los oftalmólogos, ya que el 59% acude al dentista al menos una vez al año. Resumiendo, el profesional de la vista ocupa un lugar después del dentista, y en el caso de las mujeres, detrás también del ginecólogo. En cambio se sitúa por delante del dermatólogo, el osteópata, el cardiólogo y el nutricionista. Así pues, el especialista de Diferencias entre los grupos de edad. TOTAL 16-34 años 35-49 años 50-64 años 68 66 65 73 % PORCENTAJE QUE SON AL MENOS UNA ACCIÓN PARA SUS OJOS FIG. 3 Diferencias entre hombres y mujeres. TOTAL Hombres Mujeres AL MENOS UNA VEZ 68 65 70 Habitualmente usas gafas de sol cuando estás en el exterior 32 28 37 Acudes regularmente al especialista para controlar tu visión y tus ojos 30 27 33 Comes determinados alimentos porque sabes que son buenos para tus ojos (determinadas frutas, verduras, pescado) 24 22 26 Utilizas gafas especialmente recomendadas para ver o trabajar con pantallas 19 19 19 Hidratas tus ojos a menudo (con lágrimas artificiales, solución salina fisiológica, lubricante) 15 12 17 Utilizas gafas que protegen tus ojos en actividades específicas (DIY, soldaduras, deportes, trabajo de laboratorio) 12 16 8 Tomas suplementos nutricionales especiales para tus ojos 7 6 7 Tomas tratamientos específicos para enfermedades diagnosticadas (glaucoma, otros) 3 4 3 Profesionales de la salud que visitaron Médico Clínico 59 57 Dentista 53 Farmacéutico 63 Ginecólogo 37 Oftalmólogo 29 Óptico 22 Dermatólogo 18 Fisioterapeuta / Osteópata Cardiólogo Dietista / Nutricionista la vista ocupa una posición importante si bien intermedia. En todos los países de la encuesta, los pacientes acuden mucho menos al oftalmólogo que al generalista, lo cual es natural, pero también mucho menos que al dentista, cuando la vista, como revelan muchos estudios, supone un capital muy valioso. Un estudio llevado a cabo por Ipsos en 20132 entre jóvenes de edades comprendidas entre los 15 y los 30 años demostró que la vista, después de los dientes, era la parte del cuerpo más importante de cuidar desde joven. Igual opinaban los jóvenes en Europa, Estados Unidos o China. Si Europa va en cabeza en cuanto a consultas al generalista, la frecuencia de las visitas a los profesionales de la vista es relativamente homogénea en las demás regiones de la encuesta. Los americanos acuden al oftalmólogo con más regularidad y más frecuencia que la población de cualquier otro país. En los países emergentes, la población urbana y conectada accede con mayor frecuencia. Y para terminar, las personas mayores acuden a la consulta más que los jóvenes, pero existe una proporción nada despreciable de jóvenes que se visitan con regularidad. Los padres y la escuela tienen indudablemente mucho que ver en este sentido. MERCADO FIG. 4 17 15 Las mujeres y las personas mayores son segmentos de población más atentos a la prevención ocular. Como conclusión, puede decirse que si en la mayor parte de los países analizados las poblaciones están sensibilizadas sobre la prevención ocular, algunos segmentos se distinguen por una mayor implicación. En particular las mujeres y las personas mayores se muestran más activas y más regulares a la hora de visitarse con el especialista. Por ello constituyen una meta preferente para cualquier acción preventiva. En cambio, esta situación debería incitar a los profesionales sanitarios a interesarse por los segmentos menos concienciados, como los jóvenes y los hombres. Se trata de un reto de sanidad pública que requiere un trabajo de información más selectivo. • “ La p r evenció n de la s alud o cular es INFORMACIÓN CLAVE Los dos pilares de la prevención mundial son la protección solar y la visita al especialista • El 32% de las personas de todo el mundo usan gafas de sol (el 45% en Francia y el 47% en USA) • El 30% de las personas consultan a un especialista (el 48% de los franceses, 41% de los americanos, 31% de los alemanes, 11% de los chinos y 7% de los japoneses). Una tercera parte de la población, como promedio, acude a un oftalmólogo por lo menos una vez al año. • Un 37% de las personas acuden a un médico prescriptor por lo menos una vez al año; el 29% consulta a un óptico. una p r áctica ex tend id a por el mund o ”. Los más atentos a la prevención ocular son las personas mayores y las mujeres. REFERENCIAS 1. Ipsos, Understanding health positioning across cultures, March 2014. Survey conducted in France, Germany, United States, Brazil, China, Japan and India 2. Ipsos, Jeunes Attitudes 2013, November 2013. Survey conducted in France, Germany, United States and China. www.pointsdevue.net Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 59 MERCADO ¿PO LOS SE LA EL BIENESTAR DEL “VER BIEN”– R QUÉ LAS MUJERES Y MAYORES DE 50 AÑOS PREOCUPAN MÁS POR SALUD DE SUS OJOS? Hoy en día la prevención está en el centro de las estrategias sanitarias en muchos países, particularmente en aquéllos donde la población envejece. Se observa una evolución progresiva en las actitudes de los individuos. Emergen dos grupos de consumidores preocupados por la salud de sus ojos: las mujeres y los mayores de 50 años. Philippe Zagouri Director General de Zed Marketing Research, París, Francia Philippe Zagouri, fundador del instituto Zed Marketing Research, tiene una formación en ciencias sociales (Filosofía y Ciencias Políticas). Su área de especialización se centra en la comprensión de las necesidades y los comportamientos de los consumidores. En sus investigaciones recurre a la intuición, el rigor y unas metodologías no estandarizadas. Desde hace cinco años, Philippe ha llevado a cabo varios estudios de ámbito internacional para Essilor, tanto entre usuarios de gafas como profesionales de la vista Joëlle Green Responsable de investigación internacional en Zed Marketing Research, París, Francia. Joëlle es responsable de investigación en Zed Marketing Research, especializándose en particular en la investigación cualitativa internacional. Tiene una formación en ciencias sociales (Durham University) y seis años de experiencia profesional en el sector de la salud y el marketing internacional. Joëlle ha ampliado sus conocimientos trabajando en agencias de publicidad y en institutos de estudios de mercado. PALABRAS CLAVE Prevención, protección, salud ocular, salud de la visión, protección solar, mujeres, UV, azul, luz azul 60 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 E   Aunque vivimos en una sociedad visual, la salud de la vista todavía no constituye una prioridad. “Una buena vista forma parte de una buena salud, da seguridad y evita muchos peligros” (mujer, 27 años, EEUU)1. El ojo es un órgano infinitamente complejo que nos permite ver y comprender el mundo que nos rodea. La vista siempre ha sido algo importante y lo es cada vez más en la sociedad actual, en la que hasta los teléfonos móviles son más visuales que auditivos2. Por ello, en EEUU, la pérdida de visión constituye el principal temor en cuanto a salud, antes que el sida y el cáncer3. A pesar de la importancia que se concede a todo lo que es visual, el ojo suele considerarse como una parte del cuerpo que no puede protegerse o que no sufre enfermedades de la misma forma que los demás órganos, por lo que suele dejarse de lado. “Francamente, la salud ocular es un tema que no me preocupa nada, más importante es mi corazón o mi circulación sanguínea” (hombre, 51 años, Francia)4. Cuando se tienen problemas de visión antes de los 40 años se tiende a pensar que es algo “genético”. Todos somos conscientes de que la vista www.pointsdevue.net “P r evenir un p r o b lema es la MERCADO n el periodo que se extiende de 2012 a 2014, el instituto Zed Marketing realizó varios estudios cualitativos entre profesionales de la vista (ópticos, oftalmólogos y optometristas) y consumidores (usuarios de gafas) en Francia, España, Alemania, Suiza, China, Estados Unidos y Canadá. Estos estudios permitieron recopilar datos acerca de la comprensión que tienen los consumidores y los profesionales sobre la problemática de la salud visual y la prevención. Los resultados de estas investigaciones han permitido formular una serie de recomendaciones de cara a una comunicación adecuada y eficaz. mej o r fo r ma d e cuid ar la s alud ; hag o to d o lo p o s ib le p o r to mar med id as p r eventivas ”. empieza a bajar a partir de los 45 años más o menos. La presbicia se acepta como algo inevitable, y no hay una gran preocupación por lo que podría hacerse para prevenir o retrasar la aparición o el ritmo del deterioro visual. Percepción del impacto medioambiental en la salud ocular En los países desarrollados, los consumidores solo están empezando a tener en cuenta las cuestiones exógenas y su potencial impacto en su salud ocular. Los rayos UV (ultravioletas) son los principales culpables. Por otra parte, su carácter nocivo para la piel es algo ampliamente reconocido. Sin embargo, no se suelen tener muy claros los peligros asociados a los UV y su impacto en la vista, que generalmente se subestiman. Por eso, la protección contra los UV se limita la mayoría de las veces al uso de gafas solares, y únicamente cuando hace mucho sol. No suele tenerse en cuenta la idea de que los UV puedan perjudicar la vista a lo largo del día, incluso con tiempo nublado. Asia está por delante de Europa en lo que se refiere a sensibilización y comprensión de los peligros de los rayos UV y de los daños que entrañan para la vista (un tema ampliamente abordado en los medios de comunicación asiáticos). “La necesidad de protección contra los rayos UV es evidente, por lo que resulta innecesario argumentar más de la cuenta. Efectivamente, todo el mundo conoce los daños que los rayos UV provocan en la vista” (Optometrista, Taiwán)5. A escala mundial, la dependencia de las nuevas tecnologías y el creciente número de horas que se pasan delante de la pantalla, despiertan la preocupación sobre la “fatiga visual” y las consecuencias de estos trastornos a corto plazo. Los usuarios de gafas empiezan a darse cuenta de que, a largo plazo, el uso prolongado de ciertos dispositivos electrónicos puede incidir negativamente en la salud ocular6. “Antes, solo se leían libros; ahora se utiliza todo tipo de dispositivos visuales que existen desde hace muy poco tiempo” (mujer, 30 años, Canadá)7 Por lo general, los consumidores asiáticos están más preocupados por el efecto de las “ondas” (radiaciones) en la salud ocular, porque viven en países muy centrados en las tecnologías, donde se observa un fuerte aumento de la miopía entre los niños8. Estos aspectos medioambientales, junto con la importante contaminación de las grandes ciudades, han conducido a que la gente busque estrategias de protección. Para evitar los daños que provoca la luz azul, han salido al mercado muchos productos para protegerse de ella5. “Es por culpa de todas estas pantallas: demasiada televisión, ordenador y juegos en iPad” (China, padre de un niño miope)9. Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 61 MERCADO La gente está más sensibilizada sobre los peligros de los rayos UV, la luz azul y el creciente uso de las tecnologías digitales, lo que les lleva a preocuparse por la fragilidad del ojo y la salud ocular antes de su inevitable envejecimiento. Sin embargo, aparte de las visitas periódicas al oftalmólogo, parece que nadie tiene muy claro lo que debería o podría hacerse para preservar una “buena salud” de la vista a largo plazo. “Consulto al médico y me pongo unas gotas contra la sequedad ocular. ¿Qué más puedo hacer?” (mujer, 46 años, Francia)4. Percepción de la función de los profesionales de la visión: control y corrección Por lo general, consultar a un profesional de la vista responde a una actitud más bien reactiva que proactiva, si bien puede contribuir a preservar la salud ocular. Hoy en día, la gente solo acude a la consulta del oftalmólogo o del óptico-optometrista si necesita lentillas/gafas graduadas o tiene un claro problema ocular. Por eso se suele considerar a los profesionales como los que corrigen la vista y tratan los problemas oculares, y no tanto como personas que aportan soluciones preventivas. En algunos casos esta idea viene reforzada por los mismos profesionales (especialmente algunos ópticos y optometristas) porque, aunque estén bien informados sobre los potenciales riesgos de los UV, no siempre están en situación de predecir daños oculares concretos10. Por eso, a veces les resulta difícil hablar de la protección contra los UV y la luz azul, ya que los clientes ven los beneficios a largo plazo como algo abstracto. Cuando hicimos nuestros estudios (2012, principios de 2013), solo los profesionales asiáticos estaban seguros de sí mismos a la hora de hablar a sus clientes de los peligros de la luz azul5. Insistir en la prevención Muchos países han centrado ya sus estrategias sanitarias en la prevención, especialmente aquéllos en que la población envejece. Asimismo, la actitud y las percepciones de los individuos van cambiando, lo que constituye un signo positivo para la salud ocular, que pronto podría tomarse más en serio. “  C ua n to a n tes se t omen Están apareciendo dos grupos de consumidores l a s me di da s prevent ivas, mayores que se muestran más y m ás ben ef i ciosos serán sus preocupados por la salud de sus ojos: las e fe ctos ”. mujeres y los mayores de 50 años. 62 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 Mayores de 50 años: preparados para la prevención Al envejecer, mucha gente empieza a tener problemas de salud o determinadas enfermedades comunes. Los 50 años son a menudo una etapa en la que la gente hace un balance de su estado de salud y, a veces, introduce cambios en sus hábitos. Puede tratarse de un cambio de régimen alimenticio, del inicio de una actividad física más intensiva o de otras medidas preventivas como la toma de vitaminas o visitas regulares al médico. A menudo, los mayores de 50 años buscan ellos mismos la forma de mantenerse en buena salud y evitar enfermedades graves, y esto parece que va incluyendo la vista. “Prevenir un problema es la mejor forma de cuidar la salud; hago todo lo posible por tomar medidas preventivas” (mujer, 62 años, Francia)4. Mayores de 50 años: más conscientes de los riesgos Los mayores de 50 años suelen ser más conscientes de las enfermedades oculares, especialmente la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), el glaucoma y la catarata. MERCADO “La DM AE es una fo r ma d e enfer med ad d e alz heimer o cular , p o co a p o co s e va p er d iend o “La DMAE es una forma de enfermedad de Alzheimer de la vista, poco a poco se va perdiendo la vista, debe de ser horrible” (hombre, 55 años, Francia)4. Esta mayor concienciación se debe primero a las campañas de sensibilización nacionales (a veces orientadas directamente a esta franja de edad) que recomiendan los tests de autodiagnóstico o la consulta médica; y, en segundo lugar, al hecho de que los mayores de 50 años conocen a más gente de su edad directamente afectada. La tasa de incidencia de la DMAE va en aumento entre las poblaciones que envejecen, y el tema se aborda cada vez con mayor frecuencia11. Mayores de 50 años: más afectados por los problemas Hay mucha gente que no necesita lentes graduadas hasta que le llega la presbicia. Al darse cuenta de que algo pasa con su vista, se preocupan más por la salud general de sus ojos. Mujeres: deseo de evitar el envejecimiento a toda costa Las mujeres están más abiertas a la idea de la prevención, porque ya la practican para otro órgano: su piel. Ya están sensibilizadas y suelen tomar medidas concretas para retrasar y prevenir los signos prematuros del envejecimiento de la piel. Los efectos nocivos de los rayos UV en la piel no son nada nuevo, por ello las mujeres se muestran más receptivas ante la necesidad de protegerse igualmente www.pointsdevue.net la vis ta, d eb e d e s er ho r r ib le”. los ojos de los rayos UV. A la hora de elegir unas lentes, el tratamiento anti-UV o antirreflejante puede ser un criterio de peso para las mujeres10. Mujeres: la importancia de dejarse ver por un profesional de la vista Las mujeres acuden a la consulta de los profesionales de la salud con más frecuencia que los hombres12 y son más propensas a recurrir a tratamientos preventivos13. En parte puede ser porque se sienten más cómodas para hablar de problemas de salud14 o que, como suelen velar por la salud de su familia, les conviene cuidar de la suya propia. Por eso, acostumbran a sentir un mayor interés por los tratamientos preventivos. “Mi abuela sufre de DMAE, por eso quiero que me examinen la vista lo más a menudo posible” (mujer, 44 años, Canadá)6. En cuanto a los hombres, parecen menos conscientes de los problemas de salud y más reticentes a la hora de consultar al médico. Profesionales de la vista: evolución hacia la protección y la prevención. Hoy en día los profesionales de la vista, al disponer de mejores soluciones para sus clientes, adoptan a su vez una actitud preventiva. Los oftalmólogos siempre han concedido más importancia que otros a la prevención, pero los ópticos también quieren tenerla en cuenta16. “El óptico me ha recomendado unas lentes antirreflejantes porque trabajo mucho con el ordenador y, además, paso mucho tiempo en el exterior” (hombre, 46 años, EEUU)1. No obstante, el hecho de no limitarse a ofrecer una solución correctiva y explicar cómo el uso de productos ópticos puede contribuir a prevenir el envejecimiento prematuro del ojo y las enfermedades oculares es algo que los consumidores pueden encontrar abstracto y difícil de aceptar10. “No resulta suficientemente convincente decir que las lentes contribuyen a prevenir las enfermedades oculares. Las ventajas no son directamente visibles para los consumidores” (Taiwán, optometrista)5. “Las gafas solo corrigen la vista, no entiendo cómo pueden tener un efecto preventivo” (mujer, 58 años, Francia)4. Perspectivas de futuro Aunque la creciente preocupación por la salud ocular mostrada por algunas categorías socio-profesionales constituye una evolución positiva, quedan ciertas cuestiones clave. En primer lugar, ¿cómo conseguir que los hombres que no usan gafas y Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 63 MERCADO INFORMACIÓN CLAVE “Una buena vist a form a p ar te • Los consumidores (especialmente en Asia) empiezan a comprender que ciertos factores en su entorno pueden incidir en la salud ocular, especialmente los UV y el uso excesivo de las pantallas que conllevan fatiga visual. d e una buena salud, d a seguridad y evit a muchos peligros” . sobre todo las jóvenes generaciones se interesen por los problemas de salud ocular, que no forman necesariamente parte de sus preocupaciones? Cuanto antes se tomen las medidas preventivas, mayores y más beneficiosos serán sus efectos. Este hecho cobrará una gran importancia en Asia, debido al creciente número de niños afectados por la miopía. En segundo lugar, ¿cómo sensibilizar más sobre los riesgos inherentes a la exposición crónica a la luz nociva, cuando éste es un tema demasiado abstracto para muchos consumidores por ser poco perceptible? Europa y Estados Unidos deberían inspirarse en las buenas prácticas de comunicación que se llevan a cabo en Asia para sensibilizar a la población sobre los peligros de los rayos UV y la luz azul. Estos temas pueden ser cada vez más importantes en el contexto actual de una “sociedad de pantallas”, puesto que los jóvenes pasan actualmente una media de 6.50 h al día delante de una pantalla17, tendencia que al parecer irá en aumento. • 2. http://www.telegraph.co.uk/technology/ mobile-phones/9365085/Smartphones-hardlyused-for-calls.html 3. http://www.afb.org/info/programs-andservices/professional-development/expertsguide/press-release-archive-3641/1235 4. Zed Marketing study, Qualitative research on new preventive lens, November 2012, France, ECPs & Consumers. 5. Zed Marketing study, Qualitative research on new preventive lens, Taiwan July 2013, ECPs. 6. Zed Marketing study, Shopper experience test, July 2013, France, Spain & Canada, Consumers. 7. Zed Marketing study, Anti-Fatigue qualitative research, November 2012, Canada, Consumers. 64 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 8. Prof Ian G Morgan, Prof Kyoko OhnoMatsui, Prof Seang-Mei Saw (2012) Myopia The Lancet Vol. 379, Issue 9827, pages: 1739-1748 9. Zed Marketing study, Myopic Asian kids research, December 2013, China, ECPs & Consumers, 10. Zed Marketing study, Qualitative research on new preventive lens, France, Germany, USA & China, April 2014, ECPs and Consumers. 11. Khan J. (2013). AMD: Epidemiology and Risk Factors, Age-Related Macular Degeneration - Etiology, Diagnosis and Management - A Glance at the Future, Dr. Giuseppe Lo Giudice (Ed.), ISBN: 978-953-51-1113-9 12. IPSOS study, Understanding health positioning across cultures, March 2014. Survey conducted in France, Germany, United States, Brazil, China, Japan and India • En cuestiones de salud ocular, se observa una falta de información que hace que la función de los profesionales de la vista se perciba como focalizada en soluciones correctivas o terapéuticas, y no preventivas. • Y sin embargo, en todo lo que atañe a la salud en general, se observa un creciente interés por la prevención, tanto a nivel gubernamental como individual, en especial entre las mujeres y los mayores de 50 años. • Los mayores de 50 años también se sienten más preocupados por su salud ocular. La aparición de la presbicia y otros problemas de salud (o por lo menos el hecho de ser conscientes de ellos) los hacen más abiertos a la noción de prevención. REFERENCIAS 1. Zed Marketing study, Qualitative Crizal ® research, February 2014, USA, Consumers. • A pesar de la creciente importancia de la función visual en la sociedad actual, los ojos no son objeto de tantas medidas preventivas como los demás órganos. 13. http://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_13/ sr13_149.pdf 14. Young H., Grundy E., O’Reilly D., and Boyle, P. 2010. Self-rated health and mortality in the UK: results from the first comparative analysis of the England and Wales, Scotland, and Northern Ireland Longitudinal Studies. Population Trends, Spring 139(1): pp. 11-36. 15. Banks I. 2001. No man’s land: men, illness, and the NHS. BMJ, November 3; 323(7320): 1058–1060. 16. Zed Marketing study, Qualitative research on new preventive lens, USA & Switzerland, February 2013, ECPs 17. http://www.dailymail.co.uk/sciencetech/ article-2642782/How-time-YOU-spendlooking-screen-Infographic-reveals-extenttech-addiction-globe.html (2014 Study by Millward Brown) • Las mujeres se interesan más por su salud ocular, probablemente por estar sensibilizadas sobre el tema de la prevención del envejecimiento cutáneo, ser más conscientes de los problemas de salud y más propensas que los hombres a acudir a la consulta de un profesional de la vista. PRODUCTO 65 www.pointsdevue.net Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 Los prescriptores ya tienen a su disposición soluciones preventivas. Las innovaciones recientes en la tecnología de lentes oftálmicas han ampliado las opciones fotoprotectoras de las gafas de sol a las gafas transparentes (uso permanente). P.66 Por qué los oculistas prescriben Xperio®, Crizal® UV, Crizal® Prevencia® P.70 ¿Cuál es la mejor lente para proteger los ojos de los niños en el día a día? Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 65 PRODUCTO MEDICINA APLIC LENTES: LA IMP DEL BLOQUEO RAYOS UV Y LA ADA A LAS ORTANCIA DE LOS LUZ AZUL Los progresos tecnológicos logrados en el ámbito de las lentes oftálmicas han permitido que los profesionales de la visión puedan combinar enfoque médico y refracción visual. Las lentes pueden ofrecer algo más que una visión excelente: también se usan para prevenir o retrasar la aparición de ciertas enfermedades oculares. El uso adecuado de lentes Crizal® UV, Crizal® Prevencia® y Xperio® UV nos permitirá superar las expectativas de nuestros clientes, ofreciéndoles, además de una mejor visión al instante, una protección de su sistema visual durante años, simplemente usando lentes. Dr. Ryan L. Parker, doctor en optometría, Ardmore, Oklahoma. Estados Unidos. El doctor Ryan L. Parker, titular de un doctorado de optometría, ejerce en un centro privado de optometría en Ardmore (Oklahoma), Estados Unidos. Diplomado por el College of Optometry de Oklahoma en 2004,ha escrito varias publicaciones y ha dado numerosas conferencias en varios centros escolares y escuelas universitarias de todo el país para dar a conocer su experiencia y sus logros como profesional autónomo. PALABRAS CLAVE Prevención de enfermedades oculares, radiación UV, degeneración macular asociada a la edad, DMAE, catarata, ojo seco, luz azul, Crizal ® UV, Crizal ® Prevencia ®, Xperio ® UV 66 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 Mi pasión por la optometría médica Quand Cuando rememoro mis buenos recuerdos de la escuela de optometría, me vuelve a la mente con qué impaciencia y entusiasmo me disponía a estudiar historias de casos de pacientes y me ponía manos a la obra. Y cuando el paciente resultaba ser un caso médico y no un simple y tedioso problema de refracción, mi entusiasmo era aún mayor. Es así como elegí entre optometría médica y optometría refractiva. Hoy llevo diez años en un centro privado y sé que mi vida profesional está hecha de casos tanto médicos como de refracción, y eso es, entre otras muchas cosas, lo que hace que la optometría me resulte tan interesante. Ahora que tengo la suerte de dar conferencias en muchos centros y escuelas universitarias de optometría, recalco a los futuros optometristas que el aspecto médico es algo apasionante y estimulante, pero que no deben dejar de lado la refracción, que es una asignatura capital. En un centro privado, buena parte de mi jornada transcurre visitando a pacientes que quieren tener la mejor visión posible, lo que suele traducirse en la prescripción de una solución refractiva. Hoy en día, hablamos de prevención con los pacientes. La evolución de la tecnología en el campo de la optometría parece no tener fin, lo que me permite mejorar continuamente las soluciones que puedo ofrecer a mis pacientes. Gracias a empresas como Essilor, que saben lo importante que es la inversión en investigación y desarrollo, dispongo ahora de productos ópticos que combinan optometría médica y refractiva. Todos los días, hablo con mis clientes tanto de enfermedades oculares como de lentes. Los avances punteros que experimentan las tecnologías de las lentes son una de las razones que me han llevado a adoptar los productos Essilor para mi centro. Como optometrista, estos productos me apasionan, porque ahora, en vez de recurrir a productos que solo me servirían para resolver problemas, puedo emplear otros que, además, previenen y retrasan efectivamente la aparición de ciertas afecciones. Pienso que, al igual que muchas otras profesiones médicas que hablan de prevención con sus pacientes, nosotros también debemos abordar este tema. Gracias a los avances de la medicina, los pacientes viven más tiempo; sin embargo, con los años, nuestros sistemas naturales de defensa antioxidante se van debilitando. e lectr o mag nético es b eneficio s a, La mayoría de los regímenes alimenticios no son lo que deberían, y los alimentos grasos transformados van sustituyendo cada vez más a menudo a otros alimentos naturalmente ricos en nutrientes. Es una evolución peligrosa porque nuestros pacientes viven más tiempo y no ingieren los nutrientes apropiados, de forma que bien podría multiplicarse por dos el número de casos de catarata y de degeneración macular de aquí a veinte años. Por ello, la prevención es fundamental. La luz es al mismo tiempo beneficiosa y nociva. Como profesionales de la vista, ¿cómo podemos impedir que el sistema visual se deteriore? Para saberlo, es importante recordar que lo que nos permite ver es la luz, y que forma parte del espectro electromagnético (ver figura 1) Mientras que la mayor parte del espectro electromagnético es beneficioso, algunas partes no lo son, y este es precisamente el caso de los rayos UV y la luz azul (o luz visible de alta energía). Todos sabemos que los rayos UV son perjudiciales para la piel, pero a menudo olvidamos que también lo son para el sistema visual. Gracias a la córnea y al cristalino, tan solo un 2% de los rayos UV llegan a la retina. Y cuando estas estructuras absorben demasiados rayos UV, surgen las complicaciones en forma de catarata o pterigión. Algunos estudios llegan a hablar de problemas de sequedad ocular3. Estos problemas tienen solución y no representan una amenaza para la vista, de manera que los pacientes prefieren recurrir a la cirugía o a un tratamiento contra la sequedad ocular lo más tarde posible. Si se informa a los pacientes de la existencia de productos que no solo mejoran la visión sino que limitan la exposición a los UV y pueden prevenir la aparición de enfermedades oculares, abordamos la necesidad médica de usar unas buenas gafas. El ojo no trata la luz visible y los rayos UV de la misma forma. El sistema visual está adaptado para focalizar la luz visible en la retina, gracias a lo cual podemos ver. Pero la luz visible no es totalmente beneficiosa para el www.pointsdevue.net a lg unas p ar tes no lo s o n y es te es p r ecis amente el cas o d e lo s r ay o s UV y la luz az ul”. sistema visual. La luz azul de alta energía, que se aproxima a los rayos UV en el espectro electromagnético, estropea el ojo y especialmente los conos fotorreceptores. Para comprender este fenómeno, debemos recordar las reacciones bioquímicas que se producen a lo largo de la vía visual (ver figura 2). Vemos que la luz azul puede causar estrés oxidativo, tanto en el segmento externo de los fotorreceptores, como en el epitelio pigmentario retiniano. Al envejecer y en función de nuestro código genético, nuestros mecanismos de defensa antioxidante disminuyen. No es posible cambiar nuestro código genético, pero sí podemos tomar vitaminas que ayuden a nuestros mecanismos de defensa. Y ¿qué decir de la reducción de nuestra exposición a la luz azul y a sus nefastas consecuencias? Espectacular aumento de la exposición a la luz azul Dado que, como pasa con los rayos UV, la exposición a la luz azul es acumulativa, pienso que si conseguimos limitar la exposición también podemos prevenir el avance de las enfermedades. Para limitar la exposi- FIG. 1 ción tenemos que conocer las fuentes de luz azul. La primera es el sol. La proporción de luz azul en la luz del día, oscila entre el 25 y el 30%2. No olvidemos que, además de la luz visible, el sol nos expone a los rayos UV. La luz azul proviene también de fuentes de luz artificial, cuyo número ha aumentado mucho en los últimos tiempos. Las bombillas fluocompactas contienen un 25% de luz azul nociva2. Los diodos electroluminiscentes contienen un 35% de luz azul nociva. Cuanto más fría sea la luz blanca de los LED, más elevada resulta la proporción de luz azul2. Somos muchos los que hemos adoptado estas nuevas bombillas de bajo consumo para nuestros hogares y oficinas, cosa que supone un aumento de la exposición a la luz azul. Si piensa que sus pacientes y usted no han aumentado su exposición a la luz azul, desengáñese; los smartphones, las tabletas y los ordenadores portátiles son igualmente fuentes de exposición a la luz azul. PRODUCTO “ M ientr as q ue la may o r p ar te d el es p ectr o Luz azul-violeta, la franja más nociva del espectro Lo que se ha de hacer es intentar comprender mejor la luz azul. Por Espectro electromagnético y luz visible. Incremento de la energía Incremento de la longitud de onda Rayos Gamma Rayos X NO VISIBLE Ultra violetas Infrarrojos Ondas de radio LUZ VISIBLE AEV Alta energía visible Baja energía visible Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 67 PRODUCTO FIG. 2 Al nervio óptico Fotorreceptores Lente suerte, el Instituto de la Visión de París ha hecho unas investigaciones revolucionarias sobre el tema. En 2008, los investigadores lanzaron un proyecto de investigación sobre la salud ocular para comprender mejor la luz azul. Se trataba de la primera prueba in vitro de la industria oftálmica destinada a dividir el espectro de luz visible en bandas finas de 10 nm a fin de determinar las franjas de luz más nocivas para las células de la retina de los cerdos. Los resultados demuestran que la mayor parte de los daños celulares se producen entre 415 y 455 nm, con un pico a 435 nm (+/- 20 nm)2,4. Esta franja nociva de luz se conoce como “luz azul-violeta”. Una exposición acumulada a la luz azul violeta provoca la muerte de las células retinianas, constituyendo uno de los factores de riesgo de la degeneración macular. Las bombillas fluocompactas, las luces de LED y la luz del sol emiten todas estas longitudes de onda nocivas. Otra conclusión importante es que la luz azul no es totalmente nociva. La luz azul turquesa se sitúa entre 465 y 495 nm y es esencial para los ciclos de sueño/ vigilia, la memoria, el buen humor, las funciones cognitivas y la constricción pupilar2. Además, la luz azul turquesa es necesaria para la agudeza visual y la percepción de los colores. El hecho de que sea azul no quiere decir que sea forzosamente nociva, todo depende de qué longitudes de onda se esté hablando. Limitar la exposición a los rayos UV gracias a las lentes Crizal® UV y Xperio® UV Como profesionales de la vista, ¿qué es lo que podemos hacer para ofrecer a nuestros pacientes la visión más clara y nítida posible, al tiempo que limitamos la parte nociva del espectro electromagnético? Es a este nivel que podemos aplicar la medicina o la medicina preventiva a las lentes. Si en nuestros centros utilizamos productos de buena calidad, no solo ofreceremos una buena visión, sino que podremos retrasar y/o prevenir la aparición de enfermedades oculares. 68 Hipótesis científica: mecanismos de fototoxicidad en la retina externa Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 Retina Bastón Célula amacrina Célula bipolares Cono Luz Córnea Axones de las células ganglionares Epitelio pigmentado Célula horizontal Células ganglionares EPR SEF Muerte del fotorreceptor muerte de la célula EPR Defensa antioxidativa Opsina-retinal todo transretinal (ATR) Estrés oxidativo Estrés oxidativo Defensa antioxidativa Degradacíon de la membrana en SEF SEF = Segmento Externo del Fotorreceptor Hablemos en primer lugar de los rayos UV. En general, cuando hablamos de rayos UV, pensamos en lentes solares. Las lentes solares son importantes, pero el 40% de la exposición de nuestros pacientes a los rayos UV se da cuando no están a pleno sol. Hablar de rayos UV es tan importante en el caso de lentes solares como en el de lentes graduadas. Cuando hablo con mis pacientes de la prevención de los rayos UV en sus lentes graduadas, les hablo de las lentes antirreflejantes Crizal® UV. Las lentes Crizal® UV ofrecen una visión extraordinaria al combatir a los cinco enemigos de una buena visión, a saber, reflejos, arañazos, huellas, polvo y agua. Además de estas características, las lentes Crizal® UV reducen considerablemente la cantidad de rayos UV que penetran en el ojo. Cuando hablamos de rayos UV, tenemos que pensar en las dos caras de la lente. Los UV que entran por la cara externa de la lente pueden o bien atravesarla o bien ser reflejados/ absorbidos. Si se seleccionan materiales de índice correcto, como policarbonato y otros altos índices, los rayos UV no atraviesan la lente. Pero eso representa solo una parte del problema; ¿qué pasa entonces con los rayos UV que se reflejan en la Lipofuscina Degradacíon incompleta des SEF oxidados EPR = Epitelio Pigmentario Retinaniano cara interna de la lente? Unos estudios sugieren que hasta el 50% de la exposición a los UV puede ser causada por los reflejos en la superficie posterior de la lente1. Las lentes Crizal® UV reducen al 4% los reflejos de los rayos UV en la cara interna, lo que les confiere el mejor factor de protección UV (E-SPF®) del mercado (25) en lentes transparentes. Dicho de otra forma, con las lentes Crizal® UV, se está 25 veces mejor protegido contra los UV que si no se lleva ningún tipo de lentes. La protección anti-UV que incorporan las lentes Crizal® UV las distingue de las demás lentes antirreflejantes del mercado, permitiéndome centrar mis argumentos médicos en el uso de gafas para prevenir posibles daños oculares. ¿Qué pasa cuando los pacientes salen y se encuentran expuestos a la luz intensa y directa del sol? En este caso, la protección contra los rayos UV es capital. Mis lentes solares predilectas son las Xperio® UV. Las lentes Xperio®, como las Crizal® UV, tratan los rayos UV por ambas caras de la lente. Como las mismas reglas se aplican siempre a los UV que atraviesan la cara externa de la lente, es de la máxima importancia elegir bien los materiales que la componen. En la cara interna de las lentes solares, los reflejos siempre están presentes, Limitar la exposición a la luz azul gracias a la lente Crizal® Prevencia® Y ¿qué decir de la reducción de la luz azul? Abordo el tema de la luz azul con los pacientes que presentan signos o antecedentes familiares de degeneración macular o están muy expuestos a la luz azul. En mi centro, he optado por las lentes Crizal® Prevencia® para los casos que requieren reducir la exposición a la luz azul. Este producto es mejor que los que ofrece la competencia porque, por ahora, bloquea más luz azul-violeta nociva y rayos UV que cualquier otra lente del mercado. Incorpora la tecnología LightScanTM que filtra de forma selectiva la luz azul-violeta nociva y los rayos UV, hasta por la cara interna. Al mismo tiempo, deja pasar la luz azul-turquesa a través de la lente, confiriéndole una transparencia perfecta. Las lentes Crizal® Prevencia® son capaces de reducir en un 20% la luz azul-violeta nociva a la que nuestros pacientes están expuestos diariamente2. El Instituto de la Visión de París ha demostrado que esta protección reduce en un 25% la muerte de las células retinianas2. En sustancia, estas cifras pueden parecer normales, pero son mucho mejores que las de cualquier otro producto del mercado, y esta protección del 25% es muy similar a la que queremos obtener cuando hablamos con nuestros pacientes de fórmulas AREDS a base de vitaminas2. Con las lentes Crizal® Prevencia®, puede obtener los mismos resultados que con los demás productos Crizal® UV. Tienen un E-SPFTM de 25, eliminan www.pointsdevue.net prácticamente todos los reflejos UV por la cara interna de la lente y ofrecen una protección completa frente a los agentes que impiden la nitidez de visión: reflejos, arañazos, huellas, polvo y agua. Conclusión Como profesionales de la visión, nuestro objetivo es bien sencillo: queremos ofrecer la mejor visión posible a nuestros pacientes. Diariamente nos esforzamos por alcanzar este objetivo, prodigándoles los mejores cuidados oculares que ofrece la medicina y/o brindándoles todos los medios para corregir su defecto de refracción. Este tipo de cuidados se ha convertido en algo habitual que no sorprende a los pacientes cuando acuden a la consulta del oculista. ¿Cómo hacer para superar las expectativas de nuestros pacientes? Creo que, si utilizamos los actuales avances tecnológicos en materia de lentes, podemos conseguir mucho más que en el pasado. Actualmente, tenemos la posibilidad de combinar los aspectos médicos y refractivos de la optometría. Podemos ofrecer algo más que la mejor visión posible; ahora podemos aplicar la medicina a las lentes y hablar con nuestros pacientes de la prevención de las enfermedades oculares, recomendándoles simplemente que lleven las lentes correctas en el momento preciso. Y eso es lo que puedo hacer en mi centro gracias a las herramientas que Essilor pone a mi disposición. Hablo de las lentes Crizal® UV a todos mis pacientes para sus gafas graduadas, y de las Xperio® UV para sus gafas de sol. Para aquellos pacientes que presenten un riesgo de degeneración macular o estén muy expuestos a la luz azul y sus consecuencias nefastas, las lentes Crizal® Prevencia® son la solución ideal. Les animo a que descubran las ventajas de estos productos revolucionarios y empiecen a comentarlos con sus pacientes para ir más allá de sus expectativas. • INFORMACIÓN CLAVE • Hasta un 40% de la exposición de nuestros pacientes a los rayos UV se produce cuando no están en pleno sol. PRODUCTO pero las lentes Xperio® UV los reducen a un 1,5%, o sea, el mejor factor E-SPF® actualmente disponible en el mercado (50+). Las lentes Xperio UV no solo limitan la exposición a los UV, también están polarizados, de forma que, con sus lentes solares, mis pacientes se benefician de la máxima protección anti-UV y de la mejor agudeza visual posible. Al utilizar estos productos para las gafas graduadas y solares de mis pacientes, protejo su sistema visual previniéndoles de los daños causados por los rayos UV. • Es importante hablar de los rayos UV, tanto en el caso de lentes solares como de lentes graduadas. • El uso de lentes Crizal® UV (gafas graduadas) con un factor E-SPFTM de 25 protege 25 veces más contra los rayos UV que sin protección alguna. • Las lentes polarizadas Xperio® UV (gafas de sol) reducen los rayos UV por las dos caras de las lentes, lo que les confiere el mejor factor E-SPFTM actualmente disponible en el mercado (50+). • Es importante hablar de la luz azul con todos los pacientes, especialmente los que tengan antecedentes familiares de degeneración macular, presenten signos de degeneración macular o estén muy expuestos a la luz azul. • Las lentes Crizal® Prevencia® (gafas graduadas) filtran de forma selectiva la luz azulvioleta nociva y los rayos UV, a la vez que dejan pasar la luz azul-turquesa a través de la lente. REFERENCIAS 1. Citek, Karl. Anti-reflective coatings reflect ultraviolet radiation (2008). Faculty Scholarship (COO). Paper 5. http://commons.pacificu.edu/coofac/5 2. Barrau C, et al. Blue Light Scientific Discovery. Essilor White Paper 1.0. 2013 3. Camus KM et al. Antioxidant content and ultraviolet absorption characteristics of human tears. Optometry and Vision Science. 2011 April; 88 (4): 507-11 4. Arnault E, Barrau C, Nanteau C, Gondouin P, Bigot K, et al. Phototoxic Action Spectrum on a Retinal Pigment Epithelium Model of Age-Related Macular Degeneration Exposed to Sunlight Normalized Conditions. PloS One,23 August 2013, 8(8) Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 69 PRODUCTO PROTEGER DE LOS NIÑO CON CRIZAL® VERSIÓN LOS OJOS S CADA DÍA PREVENCIA® JUNIOR La exposición anual a la radiación solar es tres veces más importante entre los niños que entre los adultos. Además, los ojos de los niños son más vulnerables debido a su fisiología y requieren una protección específica contra los UV y la luz azul-violeta. Las nuevas lentes Crizal® Prevencia®, concebidas también para los niños y adolescentes, son totalmente transparentes y proporcionan una fotoprotección óptima en el día a día. Unas gafas solares ofrecen una protección adicional en pleno sol. os efectos nefastos vinculados a la exposición crónica a los rayos ultravioletas y al componente azul-violeta de la luz visible están ya claramente definidos en el desarrollo de las patologías oculares, como las cataratas o la DMAE1. El efecto acumulado de esta exposición, a lo largo de la vida, contribuye a la aparición acelerada de estas afecciones graves. Este proceso empieza desde la más tierna infancia. En efecto, los niños están doblemente expuestos a los riesgos provocados por estas luces dañinas. L   Luc Bouvier Marketing estratégico, Essilor International, Francia Luc Bouvier, ingeniero francés diplomado por el ESSTIN (Nancy, Francia), se incorporó al departamento de I+D de Essilor International en 1998. Luc tiene una experiencia de 16 años en óptica oftálmica y ha dirigido varios proyectos de innovación basados en las tecnologías de filtrado interferencial. En los últimos 5 años, Luc ha sido responsable de los lanzamientos de nuevos productos y, en particular, de las lentes fotoprotectoras Crizal® que están concebidas para prevenir los riesgos de exposición a los UV y a la luz azul. PALABRAS CLAVE prevención, fototoxicidad, rayos UV, luz azul, Crizal® Prevencia®, adolescentes, niños 70 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 Primer factor de riesgo en los niños: la sobreexposición En primer lugar, los niños pasan 3 veces más tiempo en el exterior que los adultos, lo que aumenta a su vez la exposición a la fuente más potente de UV y de luz azul: el sol. Las pantallas LED (tabletas, smartphones, ordenadores, etc.), nuevos emisores de luz azul-violeta, aumentan todavía más esta exposición, y además su uso empieza cada vez más pronto y es más frecuente. El uso de tabletas PRODUCTO Segundo factor de riesgo en los niños: la permeabilidad del sistema ocular El cristalino de los niños es mucho más permeable a los rayos nocivos, UV y azul-violeta, dejando que una parte más importante alcance la retina (Fig. 2). Esta exposición de la retina a los UV podría ser una causa del rápido incremento de la concentración de lipofuscina durante los primeros años de vida4 (Fig. 3), un compuesto que resulta tóxico para la retina bajo los efectos de la luz azulvioleta. La importancia de la prevención y la educación sobre los riesgos Por lo tanto parece pertinente poner en marcha soluciones de prevención y protección desde la más tierna infancia. El paralelismo con la piel debería ponernos en alerta: la expo- www.pointsdevue.net sición excesiva al sol de los niños puede contribuir a la aparición de cáncer de piel a lo largo de la vida, como recuerda la OMS5. Si bien la educación sobre la protección de la piel de los niños frente al sol ha aumentado, al igual que los índices de protección de las cremas solares desarrolladas para este fin (SPF 50+), no se puede decir lo mismo para la protección de los ojos. Con todo, los adultos se protegen mejor que sus hijos: un estudio americano FIG. 1 revela que solo el 48,4% de los padres encuestados dicen proteger los ojos de sus hijos con unas gafas de sol6. En Francia, otro estudio pone de manifiesto que el 84% de los padres tienen al menos unas gafas de sol, frente al 68% de sus hijos7. Incluso en el caso de los que disponen de gafas, las limitaciones hacen que su uso esté lejos de ser riguroso cuando las circunstancias así lo exigirían. Basta con ir a la playa en verano para darse cuenta de que el Propagación de los dispositivos electrónicos entre los niños (de 7 a 12 años) y adolescentes (de 13 a 19 años) en Francia. de 7 a 12 años Ordenador FIG. 2 Videoconsola Smartphone Televisor de 13 a 19 años Tableta Transmisión total de los medios ópticos del ojo humano en función de la edad. Extraído de los datos CIE 203:2012. No tiene en cuenta las operaciones de cataratas pasados los 60 años. RANGO UV RANGO AZUL año años Transmisión (%) en casa se ha triplicado en el caso de los niños de 5-15 años entre 2012 y 2013 en el Reino Unido (42% frente al 14%), mientras que más de un cuarto (28%) de los de 3-4 años utilizan una tableta en casa2. Cerca del 20% de los niños franceses de entre 7-12 años ya tenían una tableta en 20133 (3 veces más que en 2012) Fig. 1. Todos estos dispositivos son indudablemente una fuente de desarrollo cognitivo, despertar de la atención y aprendizaje del mundo digital para los niños. Sin embargo, pueden favorecer la adicción al mundo virtual y provocar trastornos de sueño. Su uso debería ser moderado y estar bajo el control de los padres en cuanto al contenido y las horas de uso al día. La proporción creciente de pantallas retroiluminadas por LED blancos fríos, conocidos por su emisión de luz azul-violeta potencialmente nociva, aumenta los riesgos de fototoxicidad crónica eventual. años años años años años años años años años Longitud de onda (nm) Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 71 Rápido incremento de la concentración de lipofuscina entre los 0 y 10 años. Fuente: Adaptación de (Wing et al., IOVS, 1978), ex vivo, en el EPR total. Para el vivo, en la fóvea y 7° temporal de la fóvea, véase (Delori et al., IOVS, 2001), rápido incremento con la edad. CONCENTRACIÓN DE LIPOFUSCINA (unidades arbitrarias) PRODUCTO FIG. 3 EDAD (AÑOS) ACUMULACIÓN DE LIPOFUSCINA A LO LARGO DE LA VIDA uso de gafas de sol entre los más jóvenes sigue siendo marginal. Crizal® Prevencia® versión Junior, la solución de prevención diaria para los niños Para los niños que ya llevan gafas correctoras, existen soluciones de protección cada vez más eficaces en el día a día. Hasta hace poco, “ Cr izal ® Pr evencia ® versión Junior la única manera de e s un a l en te de uso diario filtrar conjuntamente la luz azul y los rayos e s p e ci al m en te adapt ada para UV consistía en llevar l a s n e ce s i da d es de los niños” . filtros tintados (amarillo, naranja) en el interior y/o gafas de sol en el exterior. Si esta solución ya representaba una fuerte limitación para los usuarios adultos, ni que decir tiene que es inconcebible para los niños que se pongan gafas cada día con un objetivo estrictamente de prevención. Además, estos filtros eliminan por completo la luz azul, lo que desnaturaliza la percepción de los colores y 72 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 puede privar al ojo de las virtudes del componente azul-turquesa (465495 nm) del espectro visible, que regula nuestro reloj biológico, en particular las fases de sueño y vigilia. Para responder a este reto de una solución de prevención sencilla y eficaz se crearon las lentes Crizal® Prevencia®, tanto para adultos como para niños. Estas lentes antirreflejos disponen de un nuevo tratamiento con filtro interferencial que aporta una protección selectiva Fig. 4: 1. Las luces nocivas se filtran para limitar los efectos de los rayos UV y la luz azul-violeta ([400-450]nm) en el cristalino y la retina 2. Se preserva la luz azul beneficiosa para nuestro organismo. Crizal ® Prevencia® transmite el 96% de la luz azul-turquesa. 3. La transparencia de la lente se consigue gracias a una transmisión de la luz visible superior al 98%, garantizando así una visión óptima. PRODUCTO Una eficacia probada in vitro El desarrollo de las lentes Crizal® Prevencia® es el resultado de una larga colaboración con el Instituto de la Visión (IdV), considerado como uno de los principales centros europeos de investigación integrada sobre las enfermedades oculares. Con el fin de validar su eficacia en la protección de las células retinianas, el IDV ha puesto en marcha un experimento in vitro poniendo de relieve una reducción de la mortalidad celular por apoptosis de hasta el 25% para las células del epitelio pigmentario retiniano protegidas de la luz azul-violeta gracias a los filtros interferenciales de Crizal® Prevencia®, en comparación con las células sin protección1, 10. FIG. 4 La prueba más visible de la protección aportada por las lentes Crizal® Prevencia® es el color del reflejo residual específico producido por su filtro: el azul-violeta (Fig. 6). Cuando las “Lo s niño s p as an 3 veces más lentes se exponen al componente nocivo tiemp o en el ex ter io r q ue lo s de la luz azul, estos ad ulto s , lo q ue aumenta a s u ve z l a rayos son parcialmente reflejados y ex p o s ició n a la fuente más p o t e n t e este reflejo caracted e UV y d e luz az ul: el s o l”. rístico es el que firma y certifica la protección ocular y puede mostrarse a los futuros usuarios durante el acto de compra. Protección selectiva de Crizal® Prevencia®. Las formas perjudiciales de la luz (UV, azul-violeta 400-500 nm) se filtran, mientras que las partes útiles y beneficiosas del espectro se preservan prácticamente en su totalidad. FIG. 5 Ojo denudo Crizal® Prevencia® AEV ((Azul-Turquesa) Azul- www.pointsdevue.net BEV Luz esencial (resto de la luz visible) Apoptosis de las células EPR VISIBLE UV La mortalidad de las células EPR por apoptosis: resultados comparativos entre la lente Crizal® Prevencia® y el ojo desnudo obtenidos in vitro, después de 18 h de exposición a la luz solar normalizada para un ojo de 40 años. Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 73 Protección UV certificada (E-SPF™ 25*) Respecto a la protección contra los rayos UV, las lentes Crizal® Prevencia® Kids disfrutan del mismo nivel de protección que todas las lentes blancas de la gama Crizal ® certificadas con un índice E-SPF™ 25 (Eye-Sun Protection Factor). Combinado con el material Airwear®, que filtra integralmente los rayos UV de la luz que atraviesa el cristal, las lentes Crizal® Prevencia® incorporan un filtro en su cara interna que elimina la reflexión de los UV en el ojo. Esta exposición UV por la cara interna de las lentes es totalmente consecuente, y puede representar “El cr i s tal ino de los niños es m ucho m ás per m eable a los rayos noc ivo s , U V y azu l -violet a, dejando que una p ar te m ás i mport ant e alcance la ret ina”. FIG. 6 74 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 hasta el 50% de la exposición UV de un ojo sin protección8, pero los antirreflejos del mercado se mostraban muy reflectantes a los UV9, hasta la llegada de las lentes Crizal® de última generación. El índice E-SPF®, desarrollado por Essilor, es el único factor de protección global que permite medir la protección que ofrece la lente tanto en su cara externa (en transmisión) como en su cara interna (reflexión hacia el ojo por detrás). El índice 25, el más elevado en el mercado actualmente para una lente blanca, indica que el ojo se beneficia de una protección 25 veces superior a la de un ojo sin protección (para la lente solar, existe una protección con el índice E-SPF™ 50+). Este índice E-SPF® proporciona a los profesionales de la vista una referencia que puede ser utilizada con los niños usuarios y los padres, que ya están familiarizados con el índice SPF de las cremas solares. Las lentes Crizal® Prevencia® con un discreto reflejo residual azul-violeta, prueba de su eficacia FIG. 7 Protección selectiva de la luz de Crizal® Prevencia® en la parte delantera y trasera Protección anterior Protección posterior Reducción del 20% de la luz-violeta y 100% de los UV Reflexiones posteriores prácticamente eliminadas (~4%) PRODUCTO LAS LENTES CORRECTORAS PARA PROTEGERSE DE ESTAS AFECCIONES LENTES TRANSPARENTES Luz visible Luz esencial Excepto luz azul-violeta Luz azul-turquesa Luz azul-violeta Luz dañina Luz UV (1) La reducción de la luz azul-violeta puede variar ligeramente en functión del material de la lente. (2) Para cualquier material de lente Crizal® Prevencia® distinto del plástico 1,5 transparente. Una lente concebida para los niños Además de aportar la mejor protección global contra las luces nocivas, Crizal® Prevencia® versión Junior es una lente de uso diario especialmente adaptada para las necesidades de los niños. La eficacia de su tratamiento antirreflejante garantiza una excelente transparencia, sinónimo de calidad de visión y de comodidad, sobre todo para las fases de aprendizaje en clase o con una pantalla. Combinadas con el material Airwear®, las lentes Crizal® Prevencia® son las más resistentes a los golpes del mercado, 12 veces más que las lentes estándar, lo que tranquilizará a los padres cuyos hijos son especialmente traviesos. También tienen la ventaja de ser un 30% más ligeras y un 20% más delgadas para respetar su frágil nariz, facilitando así su aceptación. Finalmente, los tratamientos de las www.pointsdevue.net lentes Crizal® Prevencia® presentan el nivel máximo de resistencia a los dos elementos más temidos por los padres: la suciedad y los arañazos. Estas lentes son las más fáciles de limpiar del mercado, ideales para unos usuarios que son sin duda los que ensucian sus gafas más rápidamente. Conclusión La protección de la salud ocular y la prevención de los riesgos vinculados a la nocividad de los rayos UV y azulvioleta deben empezar lo antes posible, ya que los niños están especialmente expuestos a sus efectos negativos. Los ojos de todos los niños deben protegerse en el exterior con productos solares adaptados cuando la luminosidad es intensa, y ello debe ir acompañado de todas las buenas Para protegerse diariamente de los efectos acumulaƟvos de la exposición a los UV, las lentes con el índice E-SPFTM 25 aportan el nivel de protección más elevado que se puede encontrar en las lentes transparentes. Las lentes Crizal son las primeras de esta categoría que aportan tal nivel de protección. Están disponibles para todo Ɵpo de personas en una gama amplia, ya sea para los niños o los adultos (Crizal® Kids UV, Crizal® Prevencia®, Crizal Forte® UV, Crizal® Alizé® UV, Crizal Easy® UV). Asociadas a los materiales absorbentes de UV, estas lentes Crizal® se benefician de una tecnología que permite reducir considerablemente la exposición a los UV del ojo provenientes de la reflexión por la cara interior de la lente. LENTES SOLARES CORRECTORAS Para una protección ópƟma contra el sol, las lentes Crizal® Sun UV disponen de un índice de protección E-SPFTM 50+. Estas aportan un nivel de protección indispensable en las condiciones que necesitan el porte d e lentes solares (alta irradiación solar, alƟtud, playa, etc.). Crizal® Sun UV puede asociarse a lentes Ɵntadas o lentes polarizantes Xperio®. * E-SPF es un nuevo indice desarrollado por Essilor y aprobado por organismos externos independientes. E-SPF=25 para todas las lentes Crizal Prevencia Kids. E-SPF=50+ para todas las lentes solares con Crizal Sun UV y OptiFog Sun con Crizal UV, excepto con Essilor Orma ® sin UVX (E-SPF=25). Solo tiene en cuenta el rendimiento de la lente: E-SPF excluye la exposición directa al sol que depende de factores externos (morfología del usuario, montura, postura del usuario…). Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 75 PRODUCTO prácticas necesarias para la protección de la piel: crema solar, gorro de ala ancha, evitar las horas de exposición de mayor intensidad. Para los niños que llevan gafas de forma permanente, los profesionales de la salud visual recomiendan desde ahora las lentes Crizal® Prevencia® en versión Junior. Son las lentes claras (totalmente transparentes) que ofrecen la mejor protección contra los rayos dañinos, UV y azul-violeta, tanto en el exterior como frente a las nuevas fuentes de luz nociva, en particular las pantallas de LED. Incorporan además todas las características imprescindibles para responder a las necesidades específicas de los niños y facilitar su adaptación al uso de gafas en cualquier circunstancia: una visión clara y cómoda, un equipamiento ligero y delgado, unas lentes fáciles de limpiar por los padres y más resistentes a las travesuras de sus hijos.• HONORES ORES En 2014, las lentes Crizal® Prevencia® recibieron varios premios internacionales: • En Canadá: han sido elegidas “Producto del año” (el producto más innovador del año 2014 en la categoría de óptica), premio entregado por un grupo de expertos y consumidores • En Francia: han recibido el premio “Innovación tecnológica y ciudadanía”, entregado a los equipos de I+D de Essilor con motivo de la jornada Opticsvalley, en la Universidad Pierre-etMarie-Curie (UPMC, París) • En Australia: toda la gama de tratamientos Crizal UV ha sido certificada por el Cancer Council Australia, la organización más experimentada del mundo en materia de prevención de los riesgos vinculados a los UV. Un aval como este es una primicia para un tratamiento interferencial en la historia de la óptica oftálmica. INFORMACIÓN CLAVE • Las lentes Crizal® Prevencia®, concebidas para los niños y adolescentes, son una solución de protección eficaz para un uso diario. • Equipadas con un filtro interferencial, las lentes Crizal® Prevencia® aportan una fotoprotección selectiva: - Las luces nocivas, UV y azulvioleta [400-450] nm, se filtran para proteger el cristalino y la retina - La luz esencial se transmite, es decir, el 96% de la luz azulturquesa [465-495] nm - La transparencia de la lente está garantizada y su transmisión total en el espectro visible es superior al 98% • La eficacia de las lentes Crizal® Prevencia® queda probada en los experimentos de fotobiología in vitro, poniendo de relieve una reducción del 25% de la mortalidad (por apoptosis) de las células del epitelio pigmentario retiniano. REFERENCIAS 1. Crizal ® Prevencia ® : les premiers verres préventifs de port quotidien, Points de Vue no. 69, Autumn 2013 http://www.pointsdevue.net/magazines/pdv69/ PdV69.pdf 4. Gaillard, E.R., Merriam, J., Zheng, L., Dillon, J., 2011. Transmission of light to the young primate retina: possible implications for the formation of lipofuscin. Photochem. Photobiol. 87 (1), 18e21. 2. Younger children turn from phones to tablets, media.ofcom.org.uk, October 2013 5. Organisation Mondiale de la Santé/World Health Organization. Ultraviolet radiation and human health. Media Centre. Fact sheet No. 305. December 2009. 3. Print, Tablettes, autres écrans, les nouveaux usages des moins de 20 ans, Ipsos, France, 2013 76 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 6. The Big Picture: Eye Protection is always in season, TheVisionCouncil.org, May 2013 Nihon Ganka Gakkai Zasshi. 1999 May;103(5):379-85. 7. Opinion Way, Baromètre de la santé visuelle des Français pour l’AsnaV 9. Citek K. Anti-reflective coatings reflect ultraviolet radiation. Optometry (2008) 79, 143-148. http://asnav.org/2012/06/?cat=18#sthash.5nuNeeQr. dpuf 10. Arnault, E., Barrau, C. et al. Phototoxic action spectrum on a retinal pigment epithelium model of Age-Related Macular Degeneration exposed to sunlight normalized conditions. PlosOne, 2013; 8(8). 8. Sakamoto Y., Kojima M., Sasaki K. Effectiveness of eyeglasses for protection against ultraviolet rays. ARTE Y VISIÓN Sorprendentemente (o no) los artistas mantienen una relación muy estrecha con la luz. La luz inspira su trabajo creativo, pero también les hace más sensibles a los problemas de visión y a las amenazas potenciales provocadas por la luz. P.78 ¿Qué representa la iridiscencia? 77 www.pointsdevue.net Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 77 ARTE Y VISIÓN 78 entrevista Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 EL PODER DE LA LUZ: IRIDISCENCIA Los ojos de los artistas necesitan luz. La luz inspira a los artistas. Points de Vue pidió a la talentosa artista española Catalina Rodríguez Villazón que contribuyera al proyecto “Prevención”. La artista creó para nosotros un cuadro titulado “Iridiscencia”, al tiempo que compartió sus valiosos comentarios sobre el sentido de la prevención. ARTE Y VISIÓN entrevista CATALINA RODRIGUEZ VILLAZÓN Madrid, España Points de Vue : Necesitamos luz para ver, experimentar, crear ... ¿cómo se inspira la luz de su mirada, de su trabajo? Catalina Rodriguez : La luz lo es todo. La luz y su ausencia han motivado la creación artística desde los inicios de la humanidad. Para mi es la clave y es algo que me obsesiona. Todos mis referentes e inspiraciones en fotografía y pintura son grandes Maestros de la luz y el color. Tiene el poder de transformarlo todo, desde un sentimiento a la percepción de las cosas.. ¿Qué lo vino a la mente cuando mencionamos la palabra “prevención” y “luz dañina”? Lo primero en que pensé fue en lentes, en gafas de sol. Después, pensé en patologías asociadas con la fotosensibilidad; una amiga mía es especialista en baja visión, y otra, padeció fotofobia severa como consecuencia del rechazo provocado por su trasplante de médula ósea. Investigué sobre los efectos perjudiciales concretos de la exposición a la radiación ultravioleta y luz azul, y empecé a ser consciente de la importancia de la prevención. Por eso, aunque en un principio pensé en dibujar ojos enfermos o dañados, con cataratas, irritados, finalmente quise reflejar el papel fundamental de la prevención en positivo y a través del color. PALABRAS CLAVE ¿Cómo abordó este desafío? Soy miope desde los diez años. Además, desde hace seis años tengo astigmatismo. Siempre he sido consciente de lo que la falta de vista limita el desarrollo de un sinfín de actividades cotidianas y, por supuesto, artísticas. Por eso, he asumido este reto con mucha ilusión. A medida que me iba documentando sobre la importancia de la prevención frente a la luz ultravioleta/azul crecía mi interés por el tema. Por ejemplo, sólo conocía los efectos de la longitud de onda del espectro ultravioleta, pero desconocía los relacionados con la luz azul. También me interesó mucho la diferenciación entre los dos tipos de luz azul y su relación con los ciclos circadianos.  ¿Hasta qué punto cree usted que los pintores deben ir a cuidar de su salud visual? Tanto como sea posible. En la pintura la visión nada tiene que ver con la vista, y el arte, en muchos casos, no reproduce lo visible. Sin embargo, cuanta más calidad de vista consigas mantener, mejor herramienta tendrás para desarrollar cualquier creación. Para mí los ojos son los diamantes del cuerpo. Como dijo William Blake, “el ojo alterado, lo altera todo”. ¿Qué te gustaría transmitir con tu obra? Como ya he mencionado anteriormente, cuando Points de Vue me contactó para proponerme el proyecto de formar parte del renovado Point de Vue, tomando la prevención y la protección de la salud visual como referencia pensé en ojos enfermos, en las consecuencias nefastas que la falta de prevención puede acarrear. UV, luz azul, prevención, protección, iris, arte y visión www.pointsdevue.net Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 79 ARTE Y VISIÓN entrevista Artista Catalina Rodríguez en su estudio, trabajando en la creación del proyecto “prevención” para Points de Vue. A medida que me informaba y hablaba con la gente me iba dando cuenta de lo poco que en general sabemos en cuanto al cuidado efectivo de la salud visual y lo relativamente “fácil” que puede resultar proteger nuestros ojos. De ahí que hayan surgido estas obras mediante las cuales busco aportar mi granito de arena que ayude a difundir el mensaje lo fundamental que resulta la responsabilidad e información para mantener el sentido que más valora la gente, la vista. En la obra ”El poder de la luz // Light Power” he querido representar precisamente esto. De fondo la luz UV y la luz azul-violeta y en la parte central de la obra, la mano, que sosteniendo las gafas frenan el ataque directo de la luz perjudicial. Es un mensaje íntegro y directo, no está presente todo el espectro de luz, solo de la que nos hace falta una protección continua e inmediata y por otro lado el acto de protegerse es voluntario, posible y abordable. 80 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 “Alter ar el o j o , alter a to d o ” . W illiam Blake Por lo tanto, de acuerdo con usted es una protección esencial? Con el resultado además de la estética final resultase atrayente y bonita, pretendía un impacto. Que a los lectores que lo vean y les surja la duda, se cuestionen e informen sobre el tema y sobre cómo evitar sus riesgos. Creo que hay demasiadas cosas bonitas a nuestro alrededor que no hay que perderse. (¡¡como para perdérselas estando en nuestra mano…!!). ARTE Y VISIÓN entrevista B I O Catalina Rodríguez Villazón Pintura y fotografía Catalina Rodríguez Villazón (Villaviciosa, Asturias, 1982. España) estudió Farmacia e Ingeniería Ambiental pero siempre tuvo un interés especial por la pintura. Valora mucho la creatividad y la imaginación. Hace casi dos años decidió dedicarle más tiempo a las suyas. De ello surgió un blog, CL: the blog (catalamitad.tumblr.com) en el que archivaba sus dibujos, pinturas y fuentes de inspiración, sin más pretensiones que las de tener una biblioteca personal y recoger sus distintas experimentaciones. Por otra parte no quería olvidarme del ojo en sí mismo así que en la siguiente obra “Iridiscencia// Iridiscence” quise ir directa a la parte más atrayente y más característica: el Iris. Su principal función es la de ayudar a controlar la cantidad de luz que penetra en el ojo. El término tiene su origen etimológico en la palabra griega Iris (Iri*s), que significa luz; también es el nombre de la diosa Iris en la mitología griega: personificación del arco iris y mensajera de los dioses que dejaba una estela de colores luminosos tras su paso. Tienen códigos de color únicos y abarcan unas combinaciones mágicas. Inspirándome en todo eso, dibujé iris de varios colores, y los dispuse en un collage. Quiero que transmita alegría, la alegría e importancia de ver lo mejor posible, de la luz y los matices de los colores en nuestra vida. • Entrevista realizada por Laura de Yñigo En poco tiempo el blog se transformó en una web (www.catalamitad. com) y en un proyecto que la ha llevado a formar parte de un evento colectivo de artistas en Madrid (marzo 2014), a vender sus dibujos y pinturas, a realizar encargos y a desarrollar varias colaboraciones en el área del diseño. Le interesa el Arte en todas sus manifestaciones, le atraen especialmente la luz y los colores. En pintura, trata de experimentar todo lo que puede; su principal interés es el de seguir formándose. Usa la fotografía como herramienta. En sus series analógicas busca encontrar texturas y escenarios que se alejen de la visión cotidiana. Sus series cromáticas, sin embargo, están creadas a partir de fotografías digitales tomadas en distintos lugares, desde el año 2005, que ha ido agrupando con un sentido pictórico. Para ella, son un modo de estar atenta, de poder captar tonalidades y composiciones, permitiéndole crear conexiones entre escenarios, momentos y sentimientos. Las series acotan sus recuerdos en tiempo y espacio a través de una gama de color. Para saber más sobre Catalina y su trabajo visita http://www.catalamitad.com www.pointsdevue.net Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 81 N U E S T R O S A N T I G U O S A R T Í C U L O S T E M ÁT I C O S Q U E T E P U E D E N I N T E R E S A R UV (ULTRAVIOLETA) Los daños que ocasionan los rayos ultravioleta en el cristalino Gullapalli N Rao, Rohit Khanna, Uday Kumar AddepallI [Points de Vue 67 - Otoño 2012] Panorama de las cataratas infantiles P. Vijayalakshmi [Points de Vue 56 - Primavera 2007] Las cataratas en las Filipinas : pasado, presente y futuro Herberito Guballa Fototoxicidad ocular en la montaña Corinne Dot, Hussam El Chehab, Jean-Pierre Blein, Jean-Pierre Herry, Nicolas Cave [Points de Vue 61 - Otoño 2009] [Points de Vue 67 - Otoño 2012] [Points de Vue 61 - Otoño 2009] Riesgo de exposición a los UV con las lentes de gafas Karl Citek las IOLS : pasado, presente y futuro P. Balakrishnan, R.D. Sriram, Sundara Ganesh [Points de Vue 67 - Otoño 2012] [Points de Vue 61 - Otoño 2009] Transmisión de la radiación solar hacia el ojo humano y su interior Herbert L. Hoover Lions Sight First Madagascar Association, detección y operaciones de cataratas en Madagascar Andry Razafindrakoto, José Bronfman [Points de Vue 67 - Otoño 2012] Daños cornéales por rayos ultravioleta en zonas tropicales Han-Bor Fam, Johnson Choon-Hwai Tan [Points de Vue 67 - Otoño 2012] Los peligros de las radiaciones UV para los ojos y la piel en la vida diaria Colin Fowler [Points de Vue 67 - Otoño 2012] LUZ AZUL Evolución de la cirugía de la catarata : pasado, presente y futuro Joaquin Barraquer Moner, Rafael Barraquer Compte [Points de Vue 61 - Otoño 2009] La cirugía moderna de cataratas permite «un diseño de visión acorde con el estilo de vida» Damien P. Smith [Points de Vue 61 - Otoño 2009] El equipamiento óptico después de une operación de cataratas en Francia, antes de la aparición de los implantes Jean-Pierre Bonnac [Points de Vue 61 - Otoño 2009] El azul malo, el azul bueno, los ojos y la visión Thierry Villette [Points de Vue 68 - Primavera 2013] Opacificacion capsular posterior : patogénesis y tratamiento Jesia Hasan, Marino Discepola [Points de Vue 61 - Otoño 2009] Fotosensibilidad y luz azul Brigitte Girard [Points de Vue 68 - Primavera 2013] Nuevos descubrimientos y terapias relativas a la Fototoxicidad retiniana Serge Picaud, Émilie Arnault [Points de Vue 68 - Primavera 2013] La luz azul y la cronobiología: La luz y las funciones no visuales Claude Gronfier [Points de Vue 68 - Primavera 2013] Técnicas y procedimientos quirúrgicos modernos sobre cataratas David Mills, Ernst Nicolitz, Lenka Champion [Points de Vue 61 - Otoño 2009] El tratamiento de las cataratas infantiles; mirando hacia el pasado y hacia el futuro Natario L. Couser, Scott R. Lambert [Points de Vue 66 - Primavera 2012] PRODUCTO Los LED (Light Emitting Diodes) y el Riesgo de la Luz Azul Christophe Martinsons [Points de Vue 68 - Primavera 2013] La percepción del color azul y el filtrado espectral Françoise Viénot [Points de Vue 68 - Primavera 2013] Estudio de las propiedades filtrantes de las lentes de gafas. Desde la absorción de la radiaciones electromagnéticas por las moléculas hasta la protección ocular Olivier Pophillat, Gilles Baillet, Richard Muisener [Points de Vue 59 - Otoño 2008] Los riesgos de la luz azul solar Tsutomu Okuno El papel actual de las gafas en la protección ocular contra la luz y los rayos UV Felix Barker [on www.pointsdevue.net] [Points de Vue 59 - Otoño 2008] DMAE Algunas Puntualizaciones sobre la Degeneración Macular Valérie Le Tien, Gisèle Soubrane [Points de Vue 57 - Otoño 2007] Los avances en el tratamiento de la DMAE en el decenio 2000-2010 Corinne Dot [Points de Vue 65 - Otoño 2011] Los tratamientos futuros de la DMAE Gisèle Soubrane [on www.pointsdevue.net] Crizal ® UV: la nueva lente anti-reflejante que protege de los UV Luc Bouvier, Pascale Lacan, Tito de Ayguavives [Points de Vue 67 - Otoño 2012] Normas de gafas de sol con (Rx) y sin graduación protección contra los UV Kevin O’Connor [Points de Vue 67 - Otoño 2012] Crizal® Prevencia®: las primeras lentes preventivas de uso diario no tintadas, que protegen de los UV y de la luz azul perjudicial. Coralie Barrau, Amélie Kudla, Eva Lazuka-Nicoulaud, Claire Le Covec [Points de Vue 69 - Otoño 2013] CATARATA Cataratas : su tratamiento desde hoy hasta el 2010 Olivia Serdarevic El índice «Eye-Sun Protección Factor», una nueva etiqueta de protección contra los rayos ultravioleta Christian Miège [Points de Vue 50 - Primavera 2004] [Points de Vue 70 - Primavera 2014] ¿Necesita más información sobre estos temas? Contáctenos : [email protected] 82 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 COMITÉ EDITORIAL La tarea del Comité Editorial es definir los temas relevantes y aprobar las propuestas de contenidos para cada nueva edición de la revista. Sus miembros representan 10 nacionalidades y hablan 15 lenguas. También son responsables de las relaciones globales y locales con los autores, profesionales de la vista y principales líderes de opinión. Publicamos artículos de expertos reconocidos en todo el mundo y buscamos el equilibrio multidisciplinar en la autoría de los mismos. Chee Bing Christopher Ng Maralen Busche Laura De Yñigo William Harris Andy Hepworth Eva Lazuka-Nicoulaud Head of the International Vision Academy and professional services, Essilor AMERA Head of Product Marketing, Essilor Germany Directora del Instituto Varilux, Essilor España Project Manager, KOLs and Professional Relations, Essilor International BSc (hons), FBDO, Head of Professional Relations, Essilor UK Associate Director, KOLs and Professional Relations, Essilor International Dominique Meslin Howard B. Purcell Alain Riveline Annie Rodriguez Rod Tahran Louise Tanguay Director of Professional Relations and Technical Affairs, Essilor Europe OD, FAAO, Senior Vice President, Customer Development Group, Essilor of America Corporate Senior Vice President, Strategic Marketing, Essilor International Director of Vision Health Essilor France OD, FAAO, Vice President, Professional Relations, Essilor of America Special Projects, Optical Schools and Events Professional Relations, Essilor Canada Tim Thurn Charles-Éric Poussin Lily Peng Zhang Director of Professional Services, Essilor Australia and New Zealand Director of Marketing and Communication, Essilor Latin America Technical Standard Manager, Shanghai Essilor Optical Co., LTD COMITÉ CIENTÍFICO El Comité Científico está formado por expertos reconocidos internacionalmente. Los miembros del Comité Científico no están remunerados por Essilor por su trabajo o por cualquier contribución realizada a Points de Vue. La tarea del Comité Científico es garantizar la integridad y credibilidad de la revista. Al desempeñar esta tarea, el Comité Científico puede modificar y rechazar los artículos. Prof. Clifford Brooks, Prof. Julián García Sánchez, Dr. Daniel Malacara, Indiana University School of Optometry, United States Medical Faculty UCM, Spain M.Sc, PhD Optical engineering, Optic Research Centre, Mexico Prof. Christian Corbé, Prof. Mo Jalie, Invalides Institute, France. Founder President of the Representative Association for low vision Initiatives (ARIBa), France. Court Expert University of Ulster, UK Prof. Yves Pouliquen, Farhad Hafezi, Member of the Académie de Médecine and of the Académie Française, France Dr. Colin Fowler, Director of Undergraduate Clinical, Studies Optometry & Vision Sciences, Aston University, UK Professor and Chief Medical Officer, Ophthalmology Clinic, Department of Clinical Neurosciences, Geneva University Hospitals, Switzerland Dr. Jack Runninger, Former editor of “Optometric Management”, United States Bernard Maitenaz, Inventor of Varilux, Essilor France Revista intercional semestral de Óptica Oftálmica Concepción, Maqueta Essilor International - William Harris Edición : 10 000 ejemplares en 40 países - Alemán, Francés, Español, Inglés y Chino Macardier Vaillant 8 avenue Albert Joly 78600 Maisons Laffitte - Francia Tel: (+33) 1 39 62 60 07 ISSN 1290-9661 ESSILOR INTERNATIONAL - R.C CRETEIL B 712 049 618 147, rue de Paris – 94227 Charenton Cedex – France Tel: (+33) 1 4977 4224 - Fax: (+33) 1 4977 4485 83 Points de Vue - número 71 - Otoño 2014 Imprenta Groupe Renard – IMPRIM’VERT ® Tel: +33 (0)1 41 05 48 10 Visual de la portada © Lawrence Lawry / Getty Images Es totalmente ilícita de la reproducción, total o parcial de los artìculos de esta revista, efectuada sin haber previamente obtenido el consentimiento de sus autores. (Art. 40 all. des Gesetzes vom 11. März 1957). Airwear®, Crizal®, Crizal® Alizé® UV, Crizal Easy® UV, Crizal Forte® UV, Crizal® Kids UV, Crizal® Prevencia®, Crizal® Prevencia® Kids, Crizal® UV, E-SPF®, LightScan™, Varilux® S™ Series, Xperio® UV son marcas registradas de Essilor International registrado. Transitions® es una marca registrada de Transitions Optical Inc. V I S I T E N UESTRO SI TI O WEB W W W. POINTSDEVUE. N ET