Comportamiento De Factores Moduladores Del Estrés En Pacientes

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Fagundo Pino IM. Psiquiatria.com. 2011; 15:63. http://hdl.handle.net/10401/4850 Artículo original Comportamiento de factores moduladores del estrés en pacientes con enfermedades dermatológicas psicosomáticas Fagundo Pino, Israel Manuel1*, Carbonell Estacholi, Concepción2, Bayarre Vea, Héctor3 Resumen Para conocer el comportamiento de factores moduladores del estrés en personas con enfermedades dermatológicas psicosomáticas se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal, en los 60 individuos (universo) diagnosticados con liquen plano, psoriasis, vitiligo y alopecia areata, atendidos en Consulta Externa de Dermatología del Hospital “Gral. Calixto García”, en Ciudad de La Habana, de enero a marzo de 2008. A los mismos se les aplicó: Cuestionario de Variables Sociodemográficas; Test de Vulnerabilidad al Estrés, de Miller y Smith; Inventario de Autoestima, de Coopersmith; Encuesta de Fortaleza Personal, de Susana Kobasa; y Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg. Para el análisis estadístico se analizaron las distribuciones de frecuencias absolutas y relativas con el paquete estadístico SPSS versión 11.5. En estos sujetos predominó el sexo femenino. Se encontró que sólo el 30 por ciento tenía antecedentes de atención psiquiátrica o psicológica. Casi la totalidad presentó eventos estresantes en los últimos 6 meses, con una alta incidencia de conflictos familiares. Un alto por ciento de ellos tuvo la percepción de contar con apoyo familiar, resultado contradictorio si se tiene en cuenta que predominaron los conflictos en esa área. Hubo un franco predominio de sujetos vulnerables al estrés, seguidos de los seriamente vulnerables, estos últimos se encontraron solamente en los portadores de psoriasis. El nivel de autoestima fue globalmente bajo. El mayor por ciento alcanzó una categoría mala de su fortaleza personal. Se apreció una alta incidencia de ansiedad y/o depresión. En general los factores protectores del estrés se encontraron seriamente afectados. Palabras claves: Trastornos psicosomáticos, enfermedades dermatológicas psicosomáticas, eventos estresantes, eventos vitales, estrés, vulnerabilidad al estrés, factores moduladores del estrés. Abstract In order to know the variations of the factors that modulate the stress in people who suffer dermatological psychosomatic diseases a descriptive study was carried in and specific time taking 60 people who were diagnosed plain lichen, psoriasis, vitiligo and alopecia aerate and were assisted at the Dermatological Department of “General Calixto García” Hospital, in Havana City, from January to march 2008. These patients were applied the Questionnaire of Socio Demographic Variables; the Vulnerability to Stress, test by Miller and Smith; the Self-esteem Inventory by Coppersmith, a Survey on Personal Strength by Susana Kobasa; and the Anxiety and Depression Scale, by Goldberg. For the statistical analysis, the distribution of the absolute and relative frequencies was compared with the statistical packet SPSS, 11.5 version. Female was the prevailing sex in these individuals. It was found that only a 30 percent had previously Psiquiatria.com – ISSN: 1137-3148 © 2011 Fagundo Pino IM, Carbonell Estacholi C, Bayarre Vea H. Fagundo Pino IM. Psiquiatria.com. 2011; 15:63. http://hdl.handle.net/10401/4850 received psychiatric or psychological assistance. Almost all of them had stressful events during the last 6 months with a high frequency of family conflicts. A high percent of them had the perception of having family support, a contradiction if it is taken into account that the conflicts in this area prevailed. There was a clear prevailing group of individual vulnerable to stress. Followed by those seriously vulnerable, the latter only found patients who suffered from psoriasis. The level of self-esteem was generally low. The greatest number of them got a bad category about their personal strength. A high level of anxiety and depression was also observed. In general, the factors that protect against the stress were seriously affected. Keywords: Psychosomatic disorders, dermatological psychosomatic diseases, modulators factors of the stress. Recibido: 04/12/2010 – Aceptado: 17/01/2011 – Publicado: 24/11/2011 * Correspondencia: [email protected] 1 Médico especialista en Psiquiatría del Hospital Universitario "Calixto García". La Habana. Miembro de la Sociedad Cubana de Psiquiatría y de la Asociación Franco-Cubana de Psiquiatría y Psicología. 2 Médico especialista en Psiquiatría del Hospital Universitario "Calixto García". La Habana. Miembro de la Sociedad Cubana de Psiquiatría y de la Asociación Franco-Cubana de Psiquiatría y Psicología. 3 Dr. en Ciencias de la Salud. Especialista en Bioestadística. Labora en la Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP). La Habana. Cuba. 2 Fagundo Pino IM. Psiquiatria.com. 2011; 15:63. http://hdl.handle.net/10401/4850 Introducción “Cuando el alma está en sordina, el cuerpo grita. El miedo, la angustia y el estrés de la vida moderna generan jaquecas, dispepsias, trastornos respiratorios, insomnio y fatigas. La medicina psicosomática se propone reintegrar el síntoma del paciente al contexto de su ambiente, sus condiciones socio-culturales, sus conflictos conyugales, su relación con padres o hijos y sus preocupaciones profesionales”. Gilbert Tordjman* El texto que aparece como exergo de esta introducción está tomado del libro “Cómo Comprender las Enfermedades Psicosomáticas”, de Gilbert Tordjman. El autor explica las relaciones que existen entre los trastornos psíquico-afectivos y la obesidad, la anorexia psicógena, las úlceras, la colitis, los problemas cutáneos y el asma, entre otras afecciones. También formula cómo pueden tratarse estos trastornos y propone prácticas y técnicas sencillas para contribuir a la recuperación del equilibrio de las sensaciones y de la armonía con el mundo. (1) El doctor Tordjman coincide con otros autores al plantear que las emociones que experimentamos cotidianamente provocan cambios pasajeros en nuestro organismo y advierte que estos cambios pueden llegar a ser más profundos y duraderos; este es un hecho demostrado sobre el que no existe controversia en la actualidad. (2) (3) (4) Una emoción común, como es el miedo, no sólo se aprecia en la expresión de la cara, sino que también genera cambios fisiológicos internos, como pueden ser la taquicardia, las palpitaciones, la sudoración, la piloración (piel de gallina), la sequedad en la boca o el aumento de la tensión muscular. *Gilbert Tordjman es ginecólogo y sexólogo en el Hospital Saint Antoine de París, director del Institute of Clinic Hypnosis, editor de la revista Cahiers de Sexologie, miembro fundador y presidente (1981-1985) de la World Association for Sexology y Secretario General de la Société Française de Sexologie Clinique. Editorial Gedisa ha publicado también sus libros “La violencia, el sexo y el amor” y “Conquistar la felicidad”. La esencia fundamental de estas dolencias físicas es que están mediatizadas por factores psicológicos. En este caso se dice que la persona sufre una enfermedad psicosomática. Es necesario resaltar que, aunque los factores psicológicos están detrás de los síntomas físicos, estos últimos constituyen lo más importante, lo más llamativo y el motivo de la consulta al médico. Lo psicosomático no puede ser entendido como “algo” somático originado por “algo” psicológico, sino como una enfermedad resultado de la interacción de condiciones somáticas y psicológicas que coinciden en una persona determinada. 3 Fagundo Pino IM. Psiquiatria.com. 2011; 15:63. http://hdl.handle.net/10401/4850 La enfermedad es causada, mantenida o modificada por ciertos rasgos personales del individuo, por circunstancias estresantes de su vida cotidiana, o por su propio estilo de vida, siendo común que vaya acompañada quejas físicas o psicológicas más o menos confusas. Estos enfermos a menudo se quejan de tener los nervios “a flor de piel”. (1) Ahora bien, cabe preguntarse: ¿por qué hay personas que fracasan a adaptarse a ciertas reacciones estresantes y desarrollan una enfermedad psicosomática y otras no? ¿Por qué algunas presentan asma, mientras que otras desarrollan úlceras, vitiligo o psoriasis? Estas preguntas fueron explicadas por el psicólogo estadounidense Franz Alexander sobre la base de la que ahora se conoce como “hipótesis de la debilidad somática”, una teoría llamada “específica”; una especie de aplicación moderna del talón de Aquiles. Actualmente las “teorías inespecíficas” son más aceptadas. Según estas, los factores psicológicos están en la base de los trastornos psicosomáticos pero, dada la gran variabilidad entre los individuos, no es posible determinar la aparición en una persona de un síntoma físico específico. La selección del órgano afectado se explica basándose en el concepto de “debilidad orgánica”, que predice una debilidad de un sistema concreto. Las teorías inespecíficas psicosomáticas recibieron un gran espaldarazo en los trabajos de Hans Selye, quien describió, en 1936, el llamado Síndrome General de Adaptación (SGA) y sentó las bases para el estudio de las relaciones entre los estímulos y las respuestas fisiológicas frente a ellos. El estrés era entendido por Selye como la respuesta inespecífica del organismo a toda exigencia hecha sobre él. (5) (6) En la actualidad la medicina psicosomática no pretende demostrar el origen psicológico de algunas enfermedades físicas, sino que se dedica a estudiar la compleja interacción de los factores psicosociales y biológicos en el mantenimiento de la salud y en el desarrollo, curso y pronóstico de las enfermedades. La combinación de las distintas teorías inespecíficas ha dado paso a la teoría “multifactorial”, la cual considera que diferentes circunstancias físicas, sociales y psicológicas se combinan y producen la alteración psicosomática. Estos diferentes factores se pueden agrupar en función del momento en que su influencia se hace patente en el proceso salud enfermedad, así se habla de factores predisponentes, precipitantes y perpetuadores. También se toman en cuenta los factores protectores, todos ellos se resumen en el cuadro número 1. (6) 4 Fagundo Pino IM. Psiquiatria.com. 2011; 15:63. http://hdl.handle.net/10401/4850 CUADRO Nro. 1 Factores que influyen en la enfermedad (Laks y Fosson, 1989) Predisponentes • • • • • Vulnerabilidad biológica Características de personalidad Primeras experiencias Respuestas al estrés Influencias socioculturales Precipitantes • • Acontecimientos estresantes Estímulos que provocan respuesta emocional displacentera Perpetuadores • • • • Estresores permanentes Elementos temperamentales ligados a la ansiedad Reforzadores Influencias familiares Protectores • • • • Atributos temperamentales de adaptabilidad Adecuada relación intrafamiliar Red de hermanos Soporte comunitario positivo Si la respuesta de estrés provoca una activación fisiológica frecuente, duradera o intensa, puede que los órganos afectados no puedan recuperarse, como consecuencia se produce algún trastorno psicofisiológico en varios o un sólo órgano. En el cuadro número 2, aparecen los principales trastornos de este tipo, según Labrador. (6) 5 Fagundo Pino IM. Psiquiatria.com. 2011; 15:63. http://hdl.handle.net/10401/4850 CUADRO Nro. 2 Principales trastornos psicofisiológicos (Labrador, 1993) Trastornos cardiovasculares: Hipertensión esencial Enfermedad coronaria Taquicardia Arritmias cardíacas Enfermedad de Rainaud Cefaleas migrañosas Trastornos respiratorios: Asma bronquial Síndrome de hiperventilación Alteraciones respiratorias Alergias Trastornos gastrointestinales: Ulcera péptica Dispepsia funcional Síndrome de colon irritable Colitis ulcerosa Trastornos musculares: Tics, temblores y contracturas musculares Alteraciones de reflejos Lumbalgias Cefaleas tensionales Trastornos dermatológicos: Prurito Eccemas Acné Psoriasis Alopecia Vitiligo Dermatitis Atópica Trastornos sexuales: Impotencia Eyaculación precoz Coito doloroso Vaginismo Disminución del deseo Trastornos endocrinos: Hipertiroidismo Hipotiroidismo Síndrome de Cushing Trastornos inmunológicos: Inhibición del sistema inmunológico Como puede apreciarse existen numerosos trastornos psicosomáticos dermatológicos, por su alta incidencia, su impacto e implicación emocional en los individuos, nuestro estudio se focalizó en los mismos. 6 Fagundo Pino IM. Psiquiatria.com. 2011; 15:63. http://hdl.handle.net/10401/4850 El origen embriológico común de la piel y el sistema nervioso central hace que ambos tengan compartan los mismos neuromoduladores, péptidos y sistemas bioquímicos de información interna. Por este motivo, la piel es un órgano que reacciona con intensidad a emociones como miedo, ira, vergüenza, depresión y ansiedad, entre otras. Dado que la piel es la parte más accesible de nuestro organismo, no es raro que muchas personas expresen a través de ella impulsos de naturaleza agresiva, ansiosa o autodestructiva. Por otro lado, personas con enfermedades dermatológicas que comprometen la autoimagen (por ejemplo: acné severo, psoriasis y vitiligo) pueden sentirse deprimidos, avergonzados o ansiosos como consecuencia de su enfermedad. Los sistemas nervioso, endocrino e inmune están relacionados debido a que tienen multitud de vías anatómicas y fisiológicas de interacción entre ellos. Por este motivo, los factores psicológicos pueden afectar, a través de su influencia en el sistema inmunitario (psiconeuroinmunoligía) el pronóstico de muchas enfermedades. Así, la forma en que una persona reacciona ante el estrés puede resultar tan importante para establecer el pronóstico de una enfermedad como muchos parámetros médicos. El estrés altera las concentraciones de neurotransmisores y la sensibilidad de sus receptores. Estos cambios en los neurotransmisores pueden mediar respuestas cutáneas diversas (vasoconstricción, vasodilatación, secreción de mastocitos, fagocitosis, expresión de factores de adhesión de leucocitos la pared de los pequeños vasos sanguíneos, etc.). Por otra parte, en los nervios de la capa superficial de la piel intervienen un buen número de péptidos que están también presentes en el sistema nervioso central. Existen múltiples enfermedades que dependen de la activación/inactivación del sistema inmunitario debida a la respuesta fisiológica de estrés. Entre ellas se encuentran enfermedades como eritemas, edemas, prurito, herpes labial y genital, mononucleosis infecciosa, infecciones víricas, tiroiditis, lupus eritematoso sistémico, alopecia areata, dermatitis atópica, psoriasis y cánceres, entre otras. Estas enfermedades resultan de una compleja mezcla de emociones y acontecimientos vitales, neurotransmisores y neuromoduladores, respuestas endocrinas y alteraciones inmunológicas. La piel es el órgano más visible del cuerpo y de ella depende en gran parte nuestro aspecto físico, ya que juega un papel primordial en las funciones de socialización y comunicación en la sociedad actual. La apariencia física influye directamente en cómo nos percibe y nos acoge la sociedad, lo que motiva que las personas con enfermedades dermatológicas, que ven alterado su aspecto físico, sufran consecuencias sobre su estado psicológico, tal y como se puso de manifiesto en la III Reunión Anual del Grupo de Dermatología y Psiquiatría, grupo de trabajo de la Academia Española de Dermatología. (7) Como ya se ha planteado entre las enfermedades psicosomáticas clasifican un gran número de afecciones dermatológicas que determinan un elevado por ciento de demanda de asistencia en los centros e instituciones de los sistemas de salud a nivel mundial. Por esta razón, y teniendo en consideración que en nuestro medio existe una problemática similar, tal y como se evidencia en los servicios de Consulta Externa de Dermatología del Hospital Universitario “Gral. Calixto García”, en Ciudad de La Habana, donde se registra una alta incidencia de estas afecciones, decidimos proyectar un estudio que permitiera evaluar el comportamiento de factores moduladores del estrés en pacientes con enfermedades dermatológicas psicosomáticas. 7 Fagundo Pino IM. Psiquiatria.com. 2011; 15:63. http://hdl.handle.net/10401/4850 Objetivos General: Evaluar el comportamiento de factores moduladores del estrés en pacientes con enfermedades dermatológicas psicosomáticas. Específicos: 1. Explorar la existencia de trastornos psicológicos o psiquiátricos previos en estos pacientes. 2. Identificar la presencia de eventos o situaciones estresantes previos a la aparición de las enfermedades dermatológicas psicosomáticas. 3. Describir el comportamiento de la percepción de apoyo familiar, la vulnerabilidad al estrés, la autoestima y la fortaleza personal en el grupo objeto de estudio. 4. Identificar la presencia de ansiedad y depresión en estos individuos. Método Con el objetivo de evaluar el comportamiento de factores moduladores del estrés en pacientes con enfermedades dermatológicas psicosomáticas se realizó una investigación descriptiva, de corte transversal, en 60 pacientes con liquen plano, psoriasis, vitiligo y alopecía areata, que según criterio de expertos de especialistas en dermatología fueron consideradas como las enfermedades dermatológicas psicosomáticas de mayor demanda de atención en el servicio de Dermatología del Hospital Universitario “Gral. Calixto García”, en el período comprendido entre enero a marzo de 2008. Criterios de inclusión y de exclusión. De inclusión:
Padecer algunas de las enfermedades dermatológicas objeto de estudio.
Consentimiento para participar en la investigación De exclusión:
Pacientes que presentaran déficit cognitivo. Ética: 8 Fagundo Pino IM. Psiquiatria.com. 2011; 15:63. http://hdl.handle.net/10401/4850 Para la realización de la investigación se aplicó el consentimiento informado, respetándose el anonimato de los sujetos incluidos. Descripción del grupo objeto de estudio Predominó el sexo femenino con 36 pacientes, para un 60 por ciento; frente al masculino con 24 pacientes, para un 40 por ciento. Según la edad, se trata de un grupo de adultos jóvenes, aunque en la psoriasis hubo un discreto predominio de los mayores de 60 años (33.3 por ciento) y en el vitiligo de los menores de 20 años con un 50 por ciento. El nivel de escolaridad que los distingue es el medio superior con el 66.7 por ciento de los casos. Prevalecen los individuos solteros (el 63.3 por ciento). En cuanto a la distribución de pacientes según ocupación hubo una tendencia al comportamiento heterogéneo entre obreros, técnicos medios, profesionales y jubilados. Teniendo en cuenta los objetivos de la investigación se determinó estudiar los siguientes indicadores o variables:  Diagnóstico dermatológico  Trastornos psicológicos o psiquiátricos previos  Eventos o situaciones estresantes  Percepción de apoyo familiar  Vulnerabilidad al estrés  Autoestima  Fortaleza personal  Ansiedad y/o depresión Para cumplimentar los objetivos se aplicaron los siguientes instrumentos: Cuestionario de Variables Sociodemográficas; Test de Vulnerabilidad al Estrés, de Miller y Smith; Inventario de Autoestima, de Coopersmith; Encuesta de Fortaleza Personal, de Susana Kobasa; y la Escala de de Ansiedad y Depresión de Goldberg. Presentamos, a continuación, una breve descripción o reseña de cada uno de ellos. 1- Cuestionario de Variables Sociodemográficas Según diseño del autor de la investigación. Se construyó para obtener información sobre variables sociodemográficas, clínicas y psicosociales, que permitieran la descripción o caracterización de la población estudiada. Además el cuestionario recoge el diagnóstico dermatológico, y explora antecedentes de atención psiquiátrica o psicológica, la percepción de apoyo familiar, así como la presencia de eventos o situaciones estresantes. 2- Test de Vulnerabilidad al Estrés, de Miller y Smith Este es un test muy conocido y utilizado en diversas investigaciones, permite una evaluación del grado de vulnerabilidad de los sujetos al estrés; consta de un total de 20 ítems que se responden 9 Fagundo Pino IM. Psiquiatria.com. 2011; 15:63. http://hdl.handle.net/10401/4850 de acuerdo a una escala de puntuación entre 1 (casi siempre) y 5 (nunca), según la frecuencia con que el sujeto realice cada una de las afirmaciones. La calificación del mismo puede ser cuantitativa y cualitativa. Desde el punto de vista cuantitativo, para obtener la puntuación total se suman las puntuaciones de cada uno de los ítems y al resultado se le resta 20. La clasificación, según la puntuación, es la siguiente: vulnerable al estrés, seriamente vulnerable y extremadamente vulnerable al estrés. En nuestra investigación sólo se hizo la evaluación cuantitativa del instrumento. 3- Inventario de Autoestima, de Coopersmith Este es otro cuestionario ampliamente difundido y utilizado, está conformado por 25 ítems donde el sujeto debe responder de manera afirmativa o negativa. El resultado se interpreta a partir de una norma de percentiles confeccionada para clasificar a los sujetos en función de tres niveles de autoestima: alto, medio y bajo. 4- Encuesta de Fortaleza Personal, de Susana Kobasa Kobasa y Maddi (1984), son los autores de la conceptualización de la personalidad resistente. En 1982 se diseñó la primera generación de escalas para la medida de la personalidad resistente, Susana Kobasa, en ese mismo año, construyó dos escalas breves para la medida global de la personalidad resistente. En nuestra investigación utilizamos una de estas escalas breves. 5- Escala de de Ansiedad y Depresión de Goldberg (E.A.D.G.) El Cuestionario de Goldberg, o E.A.D.G. en la versión española (Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg), fue desarrollado por este autor en 1988, a partir de una versión modificada de la Psychiatric Assessment Schedule. La versión en castellano ha sido validada por Monton C. y cols. (1993). Consta de una de ansiedad y otra de depresión, con 9 ítems cada una, todos ellos de respuesta dicotómica (Si / No); se da una puntuación independiente para cada escala, un punto para cada respuesta afirmativa. Su aplicación es hetero-administrada, explora la presencia en las últimas dos semanas de los síntomas a los que hacen referencia los ítems. Las subescalas se estructura en 4 ítems iniciales de despistaje para determinar si es o no probable que exista un trastorno, y un segundo grupo de 5 ítems que se formulan sólo si se obtienen respuestas positivas a las preguntas de despistaje (2 o más en la subescala de ansiedad, 1 o más en la subescala de depresión). Los puntos de corte son ≥ 4 para la escala de ansiedad, y ≥ 2 para la de depresión. La elevación de los puntos de corte a ≥ 5 y ≥ 3 mejora la especificidad y la capacidad discriminante de las escalas, con una ligera disminución de la sensibilidad (especificidad 93 %, sensibilidad 74 %). 10 Fagundo Pino IM. Psiquiatria.com. 2011; 15:63. http://hdl.handle.net/10401/4850 Definiciones Operacionales Variable Escala 1. Atención psiquiátrica o psicológica previa Presente Ausente 2. Presencia de conflictos Si No 3. Tipo de conflicto 4. Percepción de apoyo familiar 5. Vulnerabilidad al estrés 6. Autoestima Personal De pareja Familiar Laboral Presente Ausente No vulnerable Vulnerable Seriamente vulnerable Alta Media Baja Definición operacional Según si recibió o no atención por Psiquiatría o Psicología previa a la aparición de la enfermedad dermatológica. Según la consideración subjetiva de los sujetos estudiados. Según valoración sujetos estudiados. de los Según percepción subjetiva del paciente. Según puntaje alcanzado en el Test de de Vulnerabilidad al Estrés de Miller y Smith. Por encima de 30: Vulnerable al estrés. Entre 50 y 75: Seriamente vulnerable al estrés Por encima de 75: Extremadamente vulnerable al estrés Según puntaje alcanzado en el Inventario de Autoestima de Cooper y Smith. Alta, si el encuestado obtuvo entre 19 y 24 puntos. Media, entre 13 y 18. Baja, si 12 puntos o menos. 11 Fagundo Pino IM. Psiquiatria.com. 2011; 15:63. http://hdl.handle.net/10401/4850 7. Fortaleza Personal 8. Presencia de ansiedad y (o y / o depresión Mala Regular Buena Ansiedad Depresión Ansiedad y depresión Según puntaje alcanzado en la Encuesta de Fortaleza Personal de S. Kobasa. Mala si el encuestado obtuvo entre 0 y 26 puntos. Regular, entre 27 y 34 puntos. Buena si obtuvo 35 puntos o más. Según puntaje alcanzado en la Escala de Ansiedad y Depresión de Golberg. (E.A.D.G.), tal como sugiere su autor para una mayor sensibilidad y especificidad. Ansiedad si el encuestado obtuvo ≥ 4 puntos. Depresión si obtuvo ≥ 2 Ansiedad y depresión si en ambas escalas el encuestado alcanzó el punto de corte establecido para cada una de ellas. Procesamiento y análisis estadístico Para el análisis estadístico se analizaron las distribuciones de frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). El procesamiento de la información se realizó a través del paquete estadístico SPSS versión 11.5 Análisis y discusión La tabla 1 muestra la distribución de pacientes según enfermedad dermatológica y antecedente de atención psiquiátrica o psicológica. Se observa que sólo 18 de los 60 sujetos investigados, (el 30 por ciento), tiene este antecedente previo a la afección dermatológica psicosomática. Por 12 Fagundo Pino IM. Psiquiatria.com. 2011; 15:63. http://hdl.handle.net/10401/4850 enfermedades la que mayor por ciento de pacientes con antecedente de este tipo de atención reportó fue la psoriasis con 50 por ciento, seguida del vitiligo con 25. En tanto que en la alopecia areata sólo se encontraron 4 individuos para el 18. 2 por ciento de los que tuvieron este diagnóstico, en el liquen plano no se encontró ninguno. En la literatura revisada se reporta que las afecciones psicosomáticas de cualquier órgano o sistema aparecen en individuos que pueden o no tener antecedentes de trastornos psiquiátricos. (1) (2) (3) (4) (5) (6) No encontramos estudios que evidencien una correlación clara y significativa entre trastornos mentales y enfermedad psicosomática, lo que sí está demostrado es que existe consenso en la importancia del estrés y la influencia de los acontecimientos vitales estresantes en la aparición y curso de estas enfermedades. También que tener en cuenta que se pueden presentar las mismas enfermedades sin ningún componente psicológico, por ejemplo, no todas las úlceras, disfunciones sexuales o vértigos son psicosomáticos. Tabla 1. Distribución de pacientes según enfermedad dermatológica investigada y antecedente de atención psiquiátrica previa Antecedentes de atención psiquiátrica y/o psicológica Enfermedad No Si No. % No. % Liquen plano (N=6) 6 100.0 0 0.0 Psoriasis (N=24) 12 50.0 12 50.0 Vitiligo (N=8) 6 75.0 2 25.0 Alopecia areata (N=22) 18 81.8 4 18.2 Total (N=60) 42 70.0 18 30.0 Casi la totalidad de los pacientes (58 para un 96.7 por ciento) presentaron conflictos o eventos estresantes en los últimos 6 meses previos al diagnóstico dermatológico, como puede apreciarse en la tabla 2. Caraballo y Lanigan, en su investigación encuentran que el 79,5 por ciento de la muestra presentó un evento vital meses antes de la aparición de la afección dermatológica psicosomática. (8) Rodríguez Pichardo comunica que todas estas entidades son susceptibles de “comenzar o empeorar” como consecuencia de factores psíquicos. (7) Por su parte López González coincide con lo antes expuesto, y reporta una relación de hasta un 70 por ciento de la aparición del vitiligo luego de eventos estresantes (en un período no mayor de un año) evaluados por las personas como relevantes para su bienestar. (9) Messenger, Slater, y Bleehen; al igual que B. Mendoza, y Edwin Krogh y colaboradores, encuentran relación entre el inicio de la pérdida del cabello en la alopecia y un acontecimiento 13 Fagundo Pino IM. Psiquiatria.com. 2011; 15:63. http://hdl.handle.net/10401/4850 estresante. (10) (11) (12) Navarro, E; Atencio, DP; Beracaza, Karen M (et al). reportan una asociación estadísticamente significativa entre el estrés y la exacerbación de la psoriasis. (13) Tabla 2. Distribución de pacientes según enfermedad dermatológica investigada y presencia de conflictos o eventos estresantes Presencia de conflictos Enfermedad No Si No. % No. % Liquen plano (N=6) 0 0.0 6 100.0 Psoriasis (N=24) 2 8.3 22 91.7 Vitiligo (N=8) 0 0.0 8 100.0 Alopecia areata (N=22) 0 0.0 22 100.0 Total (N=60) 2 3.3 58 96.7 El tipo de conflicto aparece especificado en la tabla 3 para cada enfermedad investigada. De manera general se evidenció que en todas las dolencias existió una elevada proporción de individuos con conflictos familiares, con valores que oscilaron desde 63.6 a 100 por ciento. Sin embargo, con excepción del liquen plano, todas las afecciones suelen asociarse a otros tipos de conflictos. Así, los pacientes con psoriasis presentan con bastante frecuencia conflictos personales (75 por ciento), los que tienen vitíligo poseen conflictos de pareja (100 por ciento), y los afectados por alopecia areata también se asocian a conflictos personales y laborales. López González V. en su artículo sobre los determinantes psicosociales en la aparición y curso del vitiligo coincide con nuestros resultados, ella reporta que los principales estresores son los conflictos familiares, de pareja y problemas económicos. (9) Factores psicosociales han sido implicados en la etiopatogenia de la psoriasis, tanto en su debut como en las exacerbaciones lesionales en un porcentaje que puede oscilar entre el 40 y el 80 por ciento de los pacientes psoriásicos. (14) El estrés provocado por diversas circunstancias de la vida esta implicado en el principio del liquen plano oral o en las exacerbaciones en el 50 por ciento de los casos (15) Otras investigaciones señalan al estrés como una condicionante de esta y otras afecciones dermatológicas, lo que explica la presencia de eventos estresantes relacionados con la familia, la pareja, y el trabajo, entre otros, previos a la aparición de estas enfermedades en la mayoría de los individuos que las presentan, como sucedió en nuestro grupo objeto de estudio. (15) (16) (17) Tabla 3. Pacientes según enfermedad dermatológica investigada y tipo de conflicto Enfermedad Tipo de conflicto Personal De pareja Familiar Laboral 14 Fagundo Pino IM. Psiquiatria.com. 2011; 15:63. http://hdl.handle.net/10401/4850 No. % No. % No. % No. % Liquen plano (N=6) 0 0.0 2 33.3 6 100.0 2 33.3 Psoriasis (N=24) 18 75.0 6 25.0 20 83.3 6 25.0 Vitiligo (N=8) 2 25.0 8 100.0 8 100.0 6 75.0 Alopecia areata(N=22) 14 63.6 4 18.2 14 63.6 14 63.6 La mayoría de los pacientes investigados con enfermedad dermatológica psicosomática tuvieron la percepción de contar con apoyo familiar, 36 para un 60 por ciento, como se refleja en la tabla 4. En la misma se aprecia que por enfermedades los mayores por cientos de individuos con apoyo familiar correspondieron al liquen plano, vitiligo y alopecia areata, con 100, 75 y 63,6 por ciento respectivamente. La psoriasis fue la que presentó la contribución más elevada de individuos que tuvieron una percepción de apoyo familiar ausente, los que constituyeron el 58.3 por ciento. Sin embargo en muchos de los trabajos revisados se reporta lo contrario, es decir, que estos pacientes carecen de apoyo familiar. (9) (14) (15) (16) (17) Por otra parte resulta contradictorio el hecho de que en el grupo objeto de estudio predominaron los conflictos de familia y de pareja, en tanto que estos individuos percibieron tener un buen apoyo familiar. Tal vez, la forma de explorar esta variable, requería de otros procederes o técnicas más efectivos que la simple valoración subjetiva de los sujetos encuestados. Tabla 4. Distribución de pacientes según enfermedad dermatológica investigada y percepción de apoyo familiar Apoyo familiar Enfermedad Ausente Presente No. % No. % Liquen plano (N=6) 0 0,0 6 100 Psoriasis (N=24) 14 58,3 10 41,7 Vitiligo (N=8) 2 25,0 6 75,0 Alopecia areata (N=22) 8 36,4 14 63,6 Total (N=60) 24 40,0 36 60,0 En la tabla 5 se presenta la distribución de pacientes según enfermedad dermatológica investigada y vulnerabilidad al estrés. En ella se aprecia que la cifra más elevada la alcanzaron los vulnerables al estrés, 34 pacientes para un 56.7 por ciento, seguidos de los no vulnerables, 20 para un 33.3 por ciento. Llama la atención que si discretizamos la manera de evaluar el instrumento Test de Vulnerabilidad al Estrés, de Miller y Smith, y tomamos en conjunto los 15 Fagundo Pino IM. Psiquiatria.com. 2011; 15:63. http://hdl.handle.net/10401/4850 individuos clasificados como vulnerables y seriamente vulnerables encontramos la cifra de 40 lo que representa un 66,7 por ciento de los casos. Por enfermedades en el vitiligo, la alopecia areata, y el liquen plano predominaron los individuos vulnerables al estrés con 75,0; 72,7; y 66,7 por ciento respectivamente. En la psoriasis los individuos objetos de estudio se encontraron en todas las categorías de vulnerabilidad, pero llama la atención que es en esta enfermedad donde único aparecen individuos seriamente vulnerables (6 para un 10 por ciento). Resultados similares reportan Carballo y Lanigan, encontraron que el 50 por ciento de los individuos con trastornos psicodermatológicos se agrupó entre las categorías vulnerables y muy vulnerables. (8) Serra-Baldrich y Tribó Boixareu (18) señalan que “otro punto de interés radica en la influencia del stress emocional en los pacientes con alopecía areata. Se admite actualmente que en ella participan una serie de factores psicosomáticos. Un acontecimiento en la vida del paciente y una personalidad vulnerable (tendencia al estrés, nerviosismo, introversión). La casi totalidad de los reportes bibliográficos sobre el tema coinciden en que la vulnerabilidad al estrés es un elemento que favorece la aparición de estas y otras enfermedades, no solamente las psicosomáticas. (19) (20) (21) (22) (23) En este sentido los resultados que encontramos resultan coincidentes. Tabla 5. Distribución de pacientes según enfermedad dermatológica investigada y vulnerabilidad al estrés Vulnerabilidad al estrés No vulnerable Vulnerable Seriamente Enfermedad vulnerable No. % No. % No. % Liquen plano (N=6) 2 33,3 4 66,7 0 0 Psoriasis (N=24) 10 41,7 8 33,3 6 25,0 Vitiligo (N=8) 2 25 6 75,0 0 0 Alopecia areata (N=22) 6 27,3 16 72,7 0 0 Total (N=60) 20 33,3 34 56,7 6 10,0 En la tabla 6 aparece el comportamiento de las enfermedades dermatológicas psicosomáticas y la presencia de ansiedad y (o) depresión. El 77,3 por ciento de los pacientes con dichas enfermedades presentó la coexistencia de ambos síntomas (ansiedad y depresión). Particularizando este comportamiento se observó que en la psoriasis, la alopecia areata y el liquen plano los mayores puntajes lo tiene la presencia de ansiedad y depresión con 83.3, 72.7 y 66.7 por cientos, respectivamente; mientras que para el Vitiligo existió una distribución equitativa entre la ansiedad y la ansiedad y depresión (50 por ciento). 16 Fagundo Pino IM. Psiquiatria.com. 2011; 15:63. http://hdl.handle.net/10401/4850 En la literatura se reporta que la mayoría de los estudios confirman la existencia de sintomatología depresiva en los pacientes dermatológicos. López González V. se refiere a como el diagnóstico y presencia del vitiligo provoca distintas reacciones emocionales entre ellas: ansiedad, depresión, irritabilidad, tendencia al aislamiento social y a sentirse rechazado (8); por su parte Tribó Boixerau asocia la psoriasis severa con un alto grado de depresión e ideación suicida. (14) Acné, psoriasis, dermatitis atópica, alopecia areata y vitiligo son las enfermedades dermatológicas en las que se ha descrito mayor comorbilidad psiquiátrica. Los diagnósticos más frecuentes recogidos en las series publicadas son el trastorno adaptativo, trastorno de ansiedad generalizada y depresión. (24) Se estima que al menos un 30% de los pacientes con patología cutánea presenta alteraciones psicológicas o psiquiátricas. (25) Recientemente se ha intentado diagnosticar sistemáticamente desórdenes psiquiátricos en adultos con alopecia areata, destacando unos niveles de depresión mayor del 39% y desórdenes de ansiedad de otro 39%. (18) En nuestro estudio la presencia de ansiedad y depresión alcanzó por cientos mucho más elevados que los reportados en las investigaciones revisadas. Al particularizar en la psoriasis las alteraciones psicológicas más frecuentemente reportadas incluyen depresión, ansiedad, rasgos obsesivos y dificultades para la expresión verbal de las emociones, especialmente ira. (25) En lo referente a la depresión como patología secundaria a las enfermedades de la piel sí parece existir un consenso a la hora de establecer esta relación. La mayoría de los estudios confirman la existencia de sintomatología depresiva en pacientes dermatológicos. (17) (26) En general, y en consonancia con nuestros hallazgos, la bibliografía revisada apunta que las enfermedades dermatológicas psicosomáticas que tienen una alta comorbilidad con trastornos ansiosos y afectivos. (27) Siempre debe valorarse el riesgo de suicidio, especialmente en individuos socialmente aislados, adolescentes, personas en edad geriátrica, así como en individuos con otros factores de riesgo como la soledad, el aislamiento y el alcoholismo. (25) Tabla 6. Distribución de pacientes según enfermedad dermatológica investigada y presencia de ansiedad y (o) depresión Presencia de ansiedad y (o) depresión Ansiedad Depresión Ansiedad y Enfermedad Depresión No. % No. % No. % Liquen plano (N=6) 2 33,3 0 0 4 66,7 Psoriasis (N=24) 4 16,7 0 0 20 83,3 Vitiligo (N=8) 4 50,0 0 0,0 4 50 Alopecia areata (N=22) 4 18,2 2 9,1 16 72,7 Total (N=60) 14 23,3 2 3,4 44 73,3 17 Fagundo Pino IM. Psiquiatria.com. 2011; 15:63. http://hdl.handle.net/10401/4850 La tabla 7 refleja la distribución de pacientes según enfermedad dermatológica investigada y nivel de autoestima. El nivel de autoestima tuvo cifras más elevadas en la categoría media 32 para un 53,3 por ciento, seguidas de la baja con un 30,0 por ciento. En el liquen plano existió una distribución homogénea de los niveles de autoestima con cifras de 33,3 por ciento en las tres categorías, mientras que para el vitiligo, la alopecia areata y la psoriasis predominó la autoestima media con 100.0, 54.5 y 41,7 por cientos respectivamente. Lanigan y Caraballo, el igual que nosotros, encontraron en su investigación más del 60 por ciento de pacientes con niveles bajo y medio de autoestima. (8) Estos bajos niveles de autoestima pudieran relacionarse con que la apariencia física influye en cómo uno se percibe, cómo lo acoge la sociedad, lo que motiva que las personas con enfermedades dermatológicas, que ven alterado su aspecto físico sufran consecuencias sobre su estado psicológico. (7) Psicológicamente puede vincularse con las creencias acerca de como nos ven los otros. (28) La importancia que le concede la persona a las lesiones está determinada fundamentalmente por el hecho de estar localizadas, en su mayoría, en zonas fácilmente visibles para otros. La visibilidad del síntoma, a su vez, interfiere en la vida social del individuo ya que su apariencia física se ve dañada, y ello afecta sus relaciones interpersonales y la participación en actividades sociales. También deben tenerse en cuenta a la hora de analizar la autoestima en estos pacientes los prejuicios acerca de las enfermedades de la piel que conllevan al temor al contagio. (9) El nivel de autoestima del sujeto, matiza el tipo de respuesta y de afrontamiento que presenta en situaciones de estrés, la adecuada autoestima es uno de los factores protectores del estrés. (29) Tabla 7. Distribución de pacientes según enfermedad dermatológica investigada y nivel de autoestima Autoestima Enfermedad Baja Media Alta No. % No. % No. % Liquen plano (N=6) 2 33,3 2 33,3 2 33,3 Psoriasis (N=24) 8 33,3 10 41,7 6 25,0 Vitiligo (N=8) 0 0 8 100 0 0 Alopecia areata (N=22) 8 36,4 12 54,5 2 9,1 Total (N=60) 18 30,0 32 53,3 10 16,7 En la tabla 8 se correlacionan las enfermedades dermatológicas psicosomáticas investigadas y el comportamiento de la fortaleza personal. En ella se muestra que los valores más importantes se encontraron en la categoría mala (46.7 por ciento), seguidos de la categoría regular con 43.3 por ciento. Por enfermedades los mayores puntajes en la categoría mala aparecieron en el Vitiligo (75.0) y en la alopecia areata (54.5), mientras que para el liquen plano y la psoriasis la mayor contribución la tuvo la categoría regular con 66.7 y 50 por ciento respectivamente. Como puede apreciarse los individuos con afecciones dermatológicas psicosomáticas tienen una pobre fortaleza personal, o lo que sería lo mismo: no tienen una personalidad resistente. 18 Fagundo Pino IM. Psiquiatria.com. 2011; 15:63. http://hdl.handle.net/10401/4850 Entre las características que se han considerado como importantes en el aumento de la tolerancia al estrés, está la fortaleza personal, a la que algunos autores se refieren como personalidad resistente y también como resiliencia. En el concepto de fortaleza personal, se consideran aspectos tales como: grado de compromiso que los sujetos asumen con lo que emprenden, la tendencia a evaluar las dificultades como reto, como algo que pone a prueba sus capacidades y no como una amenaza; el sentimiento de control sobre las propias circunstancias y la tendencia a enfocar los problemas de forma realista, centrado en la acción y la búsqueda de alternativas variadas de soluciones, que le posibilitan enfrentar con firmeza y optimismo las dificultades y situaciones estresoras (29) Cada vez son más los estudios que ponen de manifiesto que determinadas variables de personalidad influyen positiva o negativamente en trastornos o problemas de salud. Pese a que la mayoría de los estudios se centran en los factores de riesgo desde una perspectiva claramente asociada a la enfermedad, otros sin embargo, consideran interesante trabajar sobre aspectos positivos que permitan al individuo mantenerse en un estado saludable. En este sentido, merecen destacarse los trabajos realizados por Kobasa y Maddi (1979), que bajo el constructo de "Hardy Personality" conceptualizan un tipo de "personalidad resistente" que facilitaría una adaptación adecuada a posibles eventos estresantes y por consiguiente una disminución de la probabilidad de malestar y enfermedad. (30) Lo que evidentemente no es una característica de nuestro grupo objeto de estudio. Tabla 8. Distribución de pacientes según enfermedad dermatológica investigada y comportamiento de la fortaleza personal Fortaleza personal Enfermedad Mala Regular Buena No. % No. % No. % Liquen plano (N=6) 2 33,3 4 66,7 0 0,0 Psoriasis (N=24) 8 33,3 12 50,0 4 16,7 Vitiligo (N=8) 6 75,0 2 25,0 0 0,0 Alopecia areata (N=22) 12 54,5 8 36,4 2 9,1 Total (N=60) 28 46,7 26 43,3 6 10,0 Con este trabajo hemos querido acercarnos a una problemática de salud frecuente, interesante y que necesita de nuestra atención. El Dr. Emiliano Panconesi, Departamento de Dermatología de la Universidad de Florencia, en su artículo “Dermatología psicosomática: pasado y futuro” (21) apunta que en el DSM-IV (4), la clasificación esquemática bien conocida, adoptada en los Estados Unidos, “los trastornos psicosomáticos se incluyen en la clasificación de factores psicológicos que afectan a enfermedades médicas" que está en el grupo Q-1, entre los que se incluye en primera línea la dermatitis atópica. Debemos tener en consideración, señala Panconesi, las categorías del DSM-IV; en particular los trastornos psomatoformes (H), marcados por la preocupación con el cuerpo (la piel es muy 19 Fagundo Pino IM. Psiquiatria.com. 2011; 15:63. http://hdl.handle.net/10401/4850 visible), los trastornos dismórficos y los miedos a la enfermedad (es decir, tumores de piel, enfermedades de transmisión sexual (ETS), alteraciones estéticas, envejecimiento, etc.). Inmediatamente después en la lista, en la letra I, están los "trastornos facticios", es decir, dermatitis artefacta, una afección de gran interés para. En la definición anterior, el principal factor casual de los trastornos psicosomáticos es el estrés. De hecho, la teoría inespecífica mantiene que cualquier estrés prolongado (y, en nuestra opinión, también no prolongado) puede producir alteraciones fisiológicas (o fisiopatológicas) que originen un trastorno físico. Cada persona tiene un órgano que es genéticamente vulnerable al estrés: algunos pacientes tienen reacciones cardíacas, otros gástricas, y otros de piel. Las personas que están crónicamente ansiosas o deprimidas son más vulnerables a los trastornos psicosomáticos. Sólo después de establecer estas premisas podemos utilizar el término simplista de "enfermedad dermatológica por estrés" para referirnos a aquellas enfermedades en las cuales, según nuestra experiencia, participan factores emocionales (psicosomáticos) al comienzo y a lo largo de la enfermedad. Conclusiones 1. En los pacientes con enfermedades dermatológicas psicosomáticas estudiados no fueron significativos los antecedentes de trastornos psicológicos o psiquiátricos previos a la afección de la piel. 2. Casi la totalidad de los individuos incluidos en esta investigación tuvieron uno o más eventos estresantes entre los seis meses y un año previos a la aparición de las enfermedades dermatológicas psicosomáticas. 3. La percepción de buen apoyo familiar alcanzó una elevada cifra porcentual. La vulnerabilidad al estrés tuvo un predomino de sujetos vulnerables y seriamente vulnerables. La autoestima osciló con altos por cientos entre las categorías baja y media; en tanto que la fortaleza personal que predominó fue la categorizada como mala, seguida de la regular. 4. El comportamiento de la ansiedad y la depresión arrojó un predominio porcentual de la primera. Pero resultó evidente la presencia concomitante de ambos síntomas (ansiedad y depresión) en casi la totalidad de los pacientes con afecciones psicodermatológicas. 5. Los factores moduladores del estrés en el grupo objeto de estudio se encontraron severamente afectados, predominando el llamado perfil de riesgo y no los factores protectores. 20 Fagundo Pino IM. Psiquiatria.com. 2011; 15:63. http://hdl.handle.net/10401/4850 Referencias 1. Tordjman, G. Cómo Comprender las Enfermedades Psicosomáticas. Editorial Gedisa; París, Francia; 2007. 2. Enciclopedia de la Psicología. Tomo III. Capítulo 23: “Estar y ser enfermo”. pp. 558-580. Editorial Océano. Barcelona, España. 2005. 3. Enfermedades psicosomáticas. 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Psiquiatria.com. 2011; 15:63. http://hdl.handle.net/10401/4850 Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011. Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Fagundo Pino IM, Carbonell Estacholi C, Bayarre Vea H. Comportamiento de factores moduladores del estrés en pacientes con enfermedades dermatológicas psicosomáticas. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 24 Novl 2011];15:63. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4850 23