Colín, Rf. Dr - Veterinarios En Web

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Colín, RF. Dr 1 Colín, RF. Dr Porque se debe hacer una citología y una biopsia en Dermatología Dr. Rafael F. Colín Flores Departamento de Patología. Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia Universidad Autónoma de Yucatán e-mail: [email protected] La piel es un órgano que esta expuesto a múltiples agentes potenciales y el conocimiento de la apariencia clínica de las lesiones de piel, distribución de las mismas, y la correlación entre la apariencia de los patrones de distribución macróscopica , cito e histopatológica es frecuentemente un protocolo crítico para establecer el diagnóstico final. La citopatología es una herramienta en el diagnóstico, por medio del examen microscópico de las células para la investigación de los desordenes clínicos. Es un método sencillo, seguro, rápido y relativamente barato y frecuentemente preciso en el diagnóstico. Puede ser empleada como exfoliativa en la obtención de células de lesiones superficiales o cavidades, fluidos. Por aspiración, en lesiones visibles, palpables o que podrían delimitarse usando técnicas de imagenología (linfonodos, masas). Cualquier “MASA o BOLA” deberán ser aspiradas. Por ejemplo a la palpación y morfología macroscópica, los mastocitomas y los lipomas podrían sentirse igual, es importante por rutina “mapear” a nuestros pacientes. Las masas son numeradas sobre el cuerpo, se aspiran y se guardan los resultados, este procedimiento puede proporcionar datos a futuro, si el propietario piensa que la masa esta creciendo o identifica nuevas. Para los veterinarios que no están familiarizados con el caso no necesitan muestrear de nueva cuenta al paciente. La frecuencia de errores diagnósticos es resultado de un muestreo inadecuado con perdida de datos clínicos versus la experiencia y la capacidad de interpretación del citopatólogo. El resultado debe ser con un grado de confiabilidad e el diagnóstico, si es definitivo deberá ser claro. Si existen grados de acertividad deberá clasificarse. Si se requiere investigación adicional, se reportara. En resume los enlaces en cadena crítica mas importantes en la citología clínica incluyen: 1. selección apropiada de los casos clínicos para examen citopatológico, esto es, puede una citopatología responder la pregunta clínica? 2. Se correlaciona con la biopsia de células representativas 3. Familiaridad con el método de fijación y de tinción empleado 4. Acceso a los datos clínicos pertinentes incluyendo preguntas clínicas a responder, esto es, diagnósticos diferenciales? 5. El entrenamiento, experiencia y conocimiento del citopatólogo. 2 Colín, RF. Dr 1.- TÉCNICAS E INTERPRETACIÓN EN CITOPATOLOGÍA. • Aspiración por aguja delgada (PAD). Es empleada en la aspiración de cualquier lesión palpable. Las lesiones internas son muestreadas con técnicas guiadas de imagenología, pero se requiere experiencia, se deberán emplear técnicas asépticas para evitar riesgos de infección. Se recomiendan agujas de calibre 22y jeringas de 10-12 ml, se coloca de preferencia en un porta jeringas, con el embolo dentro de la jeringa. Después de haber identificado y palpado la lesión, se desinfecta el área seleccionada para la punción, las manos del operador deben de limitar y sostener la lesión y entonces insertar la aguja en el tejido, para esto la jeringa no debe de tener aire, ya dentro de la lesión se empieza a aplicar una presión negativa con el embolo de forma constante. El embolo se retrae para drenar con un vació constante durante el procedimiento, hasta la marca de 5 a 6 ml. Se requiere gran vació para lesiones de tipo fibroticas. Para lesión vascular se requiere menor presión de vació, ya que disminuye la cantidad de sangre aspirada. La cantidad del aspirado requiere de varios factores, pero requiere cuatro consideraciones generales denominadas: amplitud, frecuencia, dirección y duración. Inserciones profundas (alta amplitud) de 1 o 5 cm, aumentan comparado con inserciones cortas (baja amplitud) se recomienda de 2- 3 inserciones por segundo para obtener un buen muestreo. El cambio de direcciones en el muestreo amplía la cantidad de la muestra. El aspirado deberá detenerse cuando el material llegue el capuchón de la aguja, liberando el vació para retirar la aguja del tejido. Se desconecta la aguja de la jeringa, se retira el embolo hacia atrás, se conecta de nuevo la aguja y la jeringa y se impulsa el embolo hacia adentro, esto liberara una o varias gotas gentilmente obre la superficie de las laminillas. Se realiza el extendido para adelgazar el material y homogeneizarlo en la superficie. Hay que hacer hincapié, que si al hacer la PAD no se obtiene material en la jeringa, es probable que se haya quedado en la aguja y hay que rescatarlo de la siguiente forma: primero hay que regresar el vacío de la jeringa, retirar del sitio de punción aguja y jeringa, sacar la aguja de la jeringa, hacer vacío de la jeringa, volver a conectar la aguja, y posteriormente desplazar el embolo con energía para sacar el material de la aguja. • Citología exfoliatíva. A) Improntas. Se realizan de superficies de lesiones y tejidos, lesiones de superficies epiteliales como en reacciones bacterianas. Se realiza más comúnmente en superficies de corte de biopsias quirúrgicas o tejidos posmortem. Se realiza un corte con una hoja de bisturí para tener una superficie fresca, se elimina el fluido excedente para absorción con una 3 Colín, RF. Dr toalla. Posteriormente se coloca en contacto la superficie de una laminilla con la superficie del tejido, se extiende y se seca al aire. Si son piezas pequeñas de tejido como linfonodos, se giran sobre la laminilla y se realiza el mismo procedimiento. B) Hisopos, raspados o cepillados. Se trasladan las células del tejido a la laminilla con hisopos (vaginal, conjuntival, oídos, mucosas), abate lenguas, hojas de bisturí (epiteliales) y cepillo (bronquios, estomago, endoscopia). Una vez trasladado se realiza el extendido y se fija al aire. C) Fluidos. Lo recomendable es procesarlo por citocentrifugas, que concentran células en pequeñas alícuotas de fluido en laminillas. Después de la centrifugación, el sobrenadante contiene células y se trasladan las células a la laminilla. Si no tenemos la citocentrifuga disponible rápidamente se puede fijar el fluido (torácico, abdominal, articular, cerebroespinal) con la misma cantidad de alcohol etílico al 96°. 2.- PREPARACIÓN DE LAMINILLAS. Existen varias formas de hacer los extendidos, pero como regla general se prefiere que estos extendidos se hagan de forma rápida (dentro de los primeros cinco a diez segundos posteriores a la toma de la muestra), pues con esto reducimos al máximo, pérdidas de detalle entre otros, así mismo al hacer la extensión del material sobre las laminillas se recomienda hacerlo en ángulo de 90º en un extremo o en varios puntos. Se puede aplicar una técnica llamada impulsión, en la cual se coloca en un extremo de la laminilla o portaobjetos una gota del material recolectado, con la punta de otro portaobjetos y por delante de dicho material se hace el extendido como se realiza en sangre, un de las causas por la que se prefiere es que es menos traumática que la técnica de tracción o aplastamiento. La técnica de tracción o aplastamiento se caracteriza por cubrir el material recolectado con otro portaobjetos en ángulo recto y se desplaza suavemente y rápido hacia el extremo inferior de la laminilla, en este caso se evita hacer presión digital excesiva. El esparcido se aplica cuando en el capuchón de la aguja quedan restos de material, por lo que el material se deposito sobre la laminilla en un ángulo de 5º a 10 º. Si se obtiene material líquido como en el caso de quistes, higromas, hay que usar una citocentrifuga (3600rpm/ 5min), o en su lugar realizar la sedimentación con lo que se tira el sobrenadante y se trabaja con el sedimento como se indicó previamente. 3.- FIJACIÓN DE LAMINILLAS. Es un paso muy importante para una eficiente interpretación de las células, dependiendo de la técnica de tinción que desee emplear, es la forma en que se deben fijar, pues si se realiza de forma no adecuada, podría causar 4 Colín, RF. Dr alteraciones o simplemente no preservar de forma adecuada a las células y por lo consecuente dar una mala interpretación. Muchas veces, los médicos sin experiencia en citopatología no aprecian la importancia de este procedimiento, como el método de fijación y tinción. Tipos de fijación: • Fijación al aire para tinción de Giemsa y Diff-Quick. • Fijación con alcohol al 96º o Citospray para tinciones con Papanicolau. • Fijación con formol al 10% para tinciones H-E. • Fijación al aire. Podría perderse rápidamente detalles nucleares y esta técnica se usa cuando se va a teñir con técnicas derivadas de Romanowsky. • Fijación en alcohol al 96°. La fijación e alcohol etílico es empleado para fijación de tipo húmeda, las células deberán fijarse entre 9-10 segundos posteriores al extendido ya que las células se deshidratan. Las tinciones que se podrían usar por este método de fijación es Papanicolau, Hematoxilina-Eosina. Son varios pasos los que se siguen después de haber fijado las laminillas en alcohol al 96º de cinco a diez minutos, hay que lavar las laminillas con agua (quitar el alcohol), segundo paso hay que poner las laminillas durante 1 minuto en hematoxilina, lavarlas después con agua durante 10 segundos, hacer un pase rápido con alcohol ácido, lavar con agua 10 segundos, poner en etanol al 96º 10 segundos, poner en OG6 2 minutos, hacer un pase en etanol al 96º durante 10 segundos, poner los en EA-50 por 3 minutos, hacer un pase a etanol 96º 10 segundos, cambiarlos a etanol absoluto 10 segundos, cambiar a xilol 10 segundos/ dos cambios de estos y montar las laminillas. • Tinción de Diff-Quick®. Es una de las técnicas más comunes en la práctica clínica cotidiana, dependiendo de la casa comercial que fabrica el producto, pueden ser de tres a cuatro pasos con diferentes tiempos. La tinción convencional de Diff-Quick® son tres pasos, las laminillas seleccionadas para teñir deben de estar secadas al aire, posterior se colocan en un fijador durante un minuto, después de pasa al hemocolorante rojo en el cual se deje un minuto, y posteriormente se hace un último pase al hemocolorante azul durante un minuto. La tinción modificada de Diff-Quick® utiliza dos colorantes con una solución buferada salina, las laminillas deben de estar secadas al aire también, después se colocan las laminillas en la solución “A” durante 10 a 15 segundos, se lava en la solución buferada unos 10 a 15 segundos, después se llevan a la solución “B”, en el cual se dejan otros 10 a 15 segundos, y se vuelve a lavar en la solución buferada. 4.- ABORDAJE GENERAL DE LA INTERPRETACIÓN CITOPATOLOGICA. 5 Colín, RF. Dr El resultado de cualquier intento en una evaluación citológica es influenciado en gran parte por la calidad del espécimen obtenido y cualquier vía en el manejo de la evaluación. Potencialmente, cualquier persona podría interpretar un laminilla que se encuentra bien preparada o teñida. Sin embargo, la importancia de pasterizar las técnicas de preparación podría no ser sobre interpretada. TÉCNICAS DE FIJACIÓN FIJACION ALCOHOL 96° PAPANICOLAU FORMOL 10% H&E CITOQUIMICA INMUNOCITOQUIMICA ULTRAESTRUCTURA AIRE DIFF-QUICK . 6 Colín, RF. Dr La evaluación citológica como ya hemos mencionado se ve influenciada por el manejo que se le da a las muestras. Como se empieza a interpretar un laminilla, partiendo del supuesto de tener bien preparada y teñida la muestra, se comienza a revisar al microscopio laminilla con el objetivo panorámico (4x) haciendo movimientos perpendiculares al eje de la laminilla, con el fin de identificar los campos en donde existen poblaciones celulares, ya que hemos ubicado dichas poblaciones con los objetivos de 20x y 40x hacemos acercamientos para observar las características de esa población de células, es aquí donde comenzamos a aplicar ciertos criterios los cuales nos ayudan a separar células normales, de células inflamatorias, células degeneradas, o células con alguna alteración en su morfología, de igual forma es importante identificar que tipo de células predominan, en la mayoría de los casos podemos encontrar poblaciones mixtas y dar un porcentaje nos sirve para discernir de que tipo de proceso estamos hablando. Sin embargo también existen en ocasiones resultados no favorables, que desagradan y causan molestia y frustración en la práctica cotidiana como son: Material acelular: el cual quiere decir que no encontramos células en la laminillas que se revisa. Material insuficiente: se refiere a que existen escasas células o elementos para poder emitir un diagnóstico. Material inadecuado: es el material celular que no corresponde al necesario para hacer algún diagnóstico, ejemplo fondo proteináceo y se sospecha de un mastocitoma, o tejido adiposo y se piensa en un carcinoma. Ver descripción: indica que el material que se examina carece de alteraciones (no hay cambios morfológicos). Material mal conservado: nos referimos a que sí existe material y en muchas ocasiones, sin embargo están mal fijadas, hinchadas o fragmentadas, en las cuales el detalle de citoplasma y núcleo no son representativos de alguna alteración. Células malignas: corresponde a la presencia de células pleomórficas, que están poco diferencias, con núcleos atípicos, y en donde no se puede determinar la estirpe celular. Células sarcomatosas: describe a células de estirpe mesenquimal malignas, poco diferenciadas para establecer el origen, y carcinoma poco diferenciado 7 Colín, RF. Dr son células de estirpe epitelial pero por su característica anaplásica no se puede determinar el origen. PROCEDIMIENTO PARA LA EVALUACIÓN DE UNA LAMINILLA Examinar a 10X e identificar si existe material para observar Emplear 20X y 40X para identificar la población celular Identificación de tejido problema? Identificación de tejido normal? Cuales son las poblaciones celulares? Inflamatoria Mixto, neutrofilos, macrófagos, linfocitos >85% neutrofilos NO Inflamatoria Mixta Células normales, tejido aspirado PIOGRANULOMATOSO > 85% macrófagos, PURULENTO Normal, hiperplasia o neoplasia con inflamación >10% eosinófilos GRANULOMATOSO EOSINOFILICO Tejido normal, hiperplasia o neoplasia benigna Células anormales , tejido aspirado Neoplasia Determinar tipo celular Epitelial Cels. Redondas Mesenquimal 8 Colín, RF. Dr LA BIOPSIA Y EL ESTUDIO DERMATOPATOLÓGICO. La piel del perro tiene un espectro muy limitado de respuesta ante los agentes causales que se manifiestan en forma de lesiones o enfermedades diversas. Se sabe que entre el 20 y el 75% de los perros y gatos atendidos en la práctica clínica presentan problemas de piel, como principal motivo de consulta. La biopsia de piel, es hoy en día la herramienta más poderosa para el diagnóstico en la dermatología de patologías de origen bacteriano, micótico, parasitarias, endócrinas, alérgicas o neoplásicas entre otras. Debido a que esta refleja un diagnóstico preciso y único en más del 90% de los casos, a diferencia de las pruebas de cinta de acetato, raspado cutáneo, citologías entre otras, ya que son menos especificas y no son diagnósticas la mayoría de las veces, sino simplemente informativas. En muchos casos dermatológicos, el diagnóstico diferencial principalmente incluye enfermedades que pueden reconocerse solo mediante la biopsia. La biopsia aporta un registro permanente de los cambios patológicos presentes en un momento particular ésta es más especifica; como ventajas tiene que es rápida y sencilla, y puede ser la única herramienta diagnóstica que proporcione muestras adecuadas de piel muy costrosa o fibrosa, aunque el diagnóstico definitivo puede que no se logre siempre, el conocimiento de los detalles histopatológicos de las lesiones ayudaran a enfocar un diagnóstico. Sin embargo la maximización de potencial de esta, necesita una colaboración estrecha de trabajo, entre el clínico y el patólogo veterinario. En donde el primero se encarga de la selección y preservación cuidadosa de la muestra, y el patólogo del proceso e interpretación de la muestra, por lo que cuando el clínico y el patólogo trabajan juntos la biopsia de piel puede reflejar correctamente el diagnóstico dermatológico en mas del 90% de los casos. En otros casos, los hallazgos en la biopsia de piel son escasos debido a la calidad de la muestra, lo cual puede tener relación con el sitio de muestreo, conservación de la misma, o ambos. 2.- CUANDO HACER UNA BIOPSIA ?. Los siguientes pasos son una guía general de cuando la biopsia de piel debe ser realizada: 1. En toda lesión neoplásica o sospechosa de serlo. 2. Toda ulceración persistente. 3. Cualquier lesión de piel vesicular, eritematosa, etc. ulcerativa, nodular, costrosa, 4. En dermatosis que no responden a tratamiento aparentemente adecuado. 5. En cualquier dermatosis . 9 Colín, RF. Dr 6. En dermatitis vesiculares. 7. Cuando existan condiciones en las cuales la terapia es cara, peligrosa, o muy larga para necesitar un diagnóstico definitivo antes de iniciar tratamiento. En general la biopsia de piel debe de ser tomada dentro de tres semanas de cualquier dermatosis, en la cual no existe respuesta con un tratamiento adecuado. Esta intervención primaria nos ayudara a obviar los cambios no específicos, subyacentes o múltiples debidos a la cronicidad, la administración tópica o sistémica de medicamentos, excoriaciones e infecciones secundarias, así mismo permite el establecimiento rápido de una terapia especifica, esta reduciendo secuelas permanentes de la enfermedad (alopecia, cicatrices). Un punto muy importante a tener encuenta es que los agentes desinflamatorios pueden afectar severamente la apariencia histopatológica de muchas dermatosis. La administración de tales agentes, especialmente glucocorticoides administrados vía oral, deberán ser suspendidos por 2 o 3 semanas, por inyección 6 semanas, antes de la biopsia. Los cambios histopatológicos causados por pioderma secundaria bacteriana a menudo enmascaran los hallazgos histopatológicos con cualquier dermatosis concurrente. Por lo cual es importante eliminar las infecciones secundarias con una terapia apropiada con antibióticos sistémicos, antes de que la biopsia sea tomada, sin embargo si esta se realiza y existe la pioderma, se instaura el tratamiento y se muestrea de nuevo en tres semanas. 3.- DE DONDE OBTENER LA BIOPSIA? La selección del sitio adecuado es parte de un arte. Los clínicos con experiencia a menudo lesiones y cambios morfológicos, los cuales podrían mostrar cambios diagnósticos. Algunos también conocen que tipos de cambios pueden ser esperados con cierto tipo de lesiones clínicas. Por ejemplo la incontinencia pigmentaria es un hallazgo común histopatológico de lupus eritematoso. Los clínicos que conocen esto, y también saben que la despigmentada azul tiene ese color debido a la melanina dermal (a menudo por incontinencia pigmentaria), seleccionar todos estos sitios para la biopsia. Un criterio histológico de lupus que es representativo, por que el clínico conoce la patogénesis de esa lesión. Si la enfermedad es desconocida o rara, la biopsia es importante. Si la distribución de las lesiones son inusuales para la enfermedad sospechada, el clínico debe obtener muestras de áreas no usuales, no solo donde se sospecha de enfermedad. Esto también puede ser importante al tomar biopsias de áreas representativas de enfermedades primarias y no solo de complicaciones secundarias. Muchos clínicos toman biopsias de lesiones bacterianas 10 Colín, RF. Dr secundarias pero no de áreas no infectadas en casos con alergia o desordenes de la queratinización. La evaluación histopatológica de todo la variedad de lesiones presentes arroja más información, que solo la evaluación de una lesión o etapa. Así mismo el clínico deberá tomar biopsias múltiples de la variedad de lesiones. Cuando las lesiones primarias (macula, pápula, pústula, vesícula) están presentes una muestra, al menos una de ellas deberá ser remitida para el estudio histopatológico cuando sea posible, así como las lesiones secundarias. Uno debería de tratar de poner atención a que lesiones son seleccionadas y que muestra puede dar los mejores resultados. Con la practica, el clínico llega a ser más certero al seleccionar los sitios a biopsiar, recordar que la lectura no reemplaza a la practica, atención a los resultados y experiencia, pero esto puede ayudar al clínico a ser más eficiente en el arte de maximizar los beneficios de la biopsia. 4.- MATERIAL REQUERIDO PARA OBTENER LA MUESTRA. La biopsia a menudo es desarrollada simple y rápidamente solo con anestesia local (Lidocaina 2%); una selección de dermatomos o punch de diferentes tamaños (4-6 mm); pinzas anatómicas sin dientes; tijeras anatómicas, viales con formalina, material de sutura y agujas, algodón o gasas, abatelenguas o pequeñas secciones de cartón y lápiz, son el equipo necesario e muchos casos. 5.- ¿CÓMO OBTENER MUESTRAS PARA LA BIOPSIA? En general un dermatómo o punch de 4 a 6 mm proporciona una muestra adecuada. Dermatomos de 4 mm son utilizados generalmente para sitios difíciles por ejemplo: cerca del ojo, en la oreja, plano nasal y almohadilla plantar de gatos o perros pequeños. Es importante incluir siempre una parte del margen de tejido normal y el afectado en las muestras tomadas. La rotación equivocada de la muestra puede resultar en fallas en la sección de la porción para el estudio histopatológico, por lo que la biopsia debe ser rotada en solo una dirección para minimizar los artefactos. En general cuando la muestra para biopsia es recibida en el laboratorio, esta es cortada a lo largo de su eje mayor. Por lo que una mácula, pústula, pápula o pequeña lesión debe ser centrada en la muestra para estudio, ya que si la lesión es tomada para un lado, solo el tejido normal puede ser evaluado. La muestra es también generalmente cortada paralela al crecimiento del pelo. En muchos laboratorios, solo una parte de la muestra es seccionada y procesada. Es importante también que el clínico este conciente de los cambios que ocurren en la muestra después de retirada. La autólisis inicia siempre inmediatamente después de retirada la muestra. Por lo cual es necesario que esta sea colocada en un recipiente el cual contenga fijadores adecuados (formalina amortiguada al 10%) inmediatamente. 11 Colín, RF. Dr 6.- TECNICAS DE OBTENCION DE MUESTRAS. Varias técnicas son disponibles para obtener las muestras de tejido las cuales van desde la biopsia con aguja delgada hasta la excisión completa. El escoger una técnica depende de la localización anatómica del tumor, el estado de salud del paciente, el tipo tumor sospechado, el estudio a desarrollar y la preferencia del clínico. Las técnicas de biopsia, son agrupadas bajo tres categorías mayores: 1. Biopsias pretratamiento (con aguja tru-cut o Jamshidi, punch, hoja de bisturí) 2. Biopsia excisional. 3. Técnicas especializadas (guiadas con ultrasonido, endoscópicas, laparoscópicas, toracoscópicas). • Biopsia con dermatómo o punch.- Esta puede ser desarrollada con un punch con ancho de (2-6 mm). Es la más utilizada para la obtención de muestras de piel y para sitios difíciles por ejemplo: cerca del ojo, en la oreja, plano nasal y almohadilla plantar de gatos o perros pequeños. Es importante incluir siempre una parte del margen de tejido normal y el afectado en la muestra tomada. La biopsia debe ser rotada en solo una dirección para minimizar los artefactos. • Biopsia excisional.- es desarrollada para obtener información adicional acerca del tumor primario o dermatosis para obtener un tratamiento definitivo. Esta indicada: para lesiones grandes, para vesículas y pústulas (la rotación y fuerza del punch puede dañar la lesión) y para casos en que se sospeche enfermedad del tejido graso (el punch a menudo falla en demostrar la enfermedad en tejido adiposo). Los clínicos deben ser cuidadosos de no remover la superficie de queratina de los sitios a muestrear con antisépticos (por ejemplo: iodoforos, alcohol, etc), ni realizar el depilado de la zona, bajo ninguna circunstancia las muestras deben ser tomadas de estos lugares, ya que tales sustancias eliminan importantes cambios patológicos en la superficie y desarrollan lesiones inflamatorias iatrogénicas. También no olvidar el manejo cuidadoso de la pieza retirada, sin utilizar pinzas de mosquito o forceps, ni el empleo de electrocauterio o empleo de láser, los cuales puedan alterar la estructura de la pieza. 7.- ¿QUE DEBO HACER CON LA MUESTRA OBTENIDA PARA BIOPSIA? La muestra obtenida, se coloca por el lado subcutáneo hacia abajo sobre piezas de abate lenguas de madera o cartón y se presiona con suavidad durante 30 segundos, para que se adhiera. La muestra con todo y tablilla debe introducirse en fijador (Formol al 10%, relación de 1 parte de tejido por 9 de formol) dentro de los siguientes 1 o 2 minutos y esta debe permanecer en fijación durante un mínimo de 24 horas. 12 Colín, RF. Dr 8.- ENVIO DE LA MUESTRA. Es importante recordar, que una omisión frecuente y desafortunada respecto de las muestras remitidas por los veterinarios, es la información clínica adecuada. Es imprescindible realizar una descripción concisa de la anamnesis, hallazgos físicos, resultados de pruebas de laboratorio, terapéutica y diagnósticos diferenciales, entre otros. 9- INTERPRETACION DE RESULTADOS. Un desarrollo cuidadoso e interpretación de la biopsia, puede ser el paso más importante en el manejo y subsiguiente pronostico del paciente. Sin embargo muchas veces no todas las lesiones de piel son remitidas para estudio histopatológico porque “el dueño no quiso pagar para ello”. Las biopsias no pueden ser una elección del dueño. El cargo del envió y la interpretación de la biopsia deberían estar incluidos en la cirugía si fuera necesario, pero la biopsia debe ser realizada. Hacer un diagnóstico cuidadoso no es tan simple como poner la pieza de tejido en formalina y esperar por el resultado. Es importante para el clínico comparar el reporte del patólogo con la descripción de las lesiones clínicas y si una pústula fue observada clínicamente y el patólogo no describe una pústula, puede extrañarnos. Sin embargo, si la biopsia no tiene correlación con el escenario clínico, varias opciones pueden son posibles: 1. Llamar al patólogo y expresar tus dudas acerca del resultado. Este intercambio de información podría ayudar a ambas partes y no solo mirar al patólogo como una máxima autoridad. 2. Si la lesiones están presentes e todas partes, una segunda, o tercera biopsia debe ser tomada. 13 Colín, RF. Dr 14