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LA SEDACIÓN TERMINAL José Ramón Díez Rodríguez
“ Y escuchó la música que al fondo rezumaba y descubrió que estaba vivo…………”
MARCO NORMATIVO
El art. 15 CE dispone:
«Todos tienen derecho a la vida y a la
integridad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a torturas ni a penas o tratos inhumanos o degradantes. Queda abolida la pena de muerte, salvo lo que puedan disponer las leyes penales militares para tiempos de guerra”
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Artículo 2. Convenio Europeo de Derechos Humanos Derecho a la vida.
El derecho de toda persona a la vida está protegido por la Ley. Nadie podrá ser privado de su vida intencionadamente, salvo en ejecución de una condena que imponga pena capital dictada por el tribunal al reo de un delito para el que la Ley establece esa pena. La muerte no se considerará infligida con infracción del presente artículo cuando se produzca como consecuencia de un recurso a la fuerza que sea absolutamente necesario: a) En defensa de una persona contra una agresión ilegítima. b) Para detener a una persona conforme a derecho o para impedir la evasión de un preso o detenido legalmente. c) Para reprimir, de acuerdo con la Ley, una revuelta o insurrección
ANTECEDENTES LIBERALES
El artículo 3 de la Declaración Universal de Derechos Humanos de 1948:
“ Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona.”
Art. 6 .1. del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos de 1.966
“El derecho a la vida es inherente a la persona
humana. Este derecho estará protegido por la ley. Nadie podrá ser privado de la vida arbitrariamente.”
EL BIEN JURÍDICAMENTE PROTEGIBLE
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Carácter igualmente valioso de toda vida humana con la convicción de que toda vida es digna de ser vivida. Dos deberes al Estado: el deber de no lesionar por sí mismo la vida humana el deber de proteger efectivamente la vida humana frente a las agresiones de los particulares. ( Poner sentencias )
DEBER DE PROTECCIÓN DE LA VIDA HUMANA Artículo 143. C.P. 4. El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inequívoca de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de este artículo.
No son conductas punibles - El hecho de que el médico respete la voluntad del paciente de que no se le aplique un determinado tratamiento. - La administración de dosis adecuadas de fármacos para calmar dolores, aunque ello adelante la muerte del paciente. - La conducta del médico que evita la aplicación de tratamientos inútiles que prolonguen artificialmente la vida.
CÓDIGOS DE DEONTOLOGÍA MÉDICA
el Juramento Hipocrático en se Capítulo II punto 2 ya disponía lo siguiente:
“No daré a nadie, aunque me lo pida,
ningún fármaco letal, ni haré semejante sugerencia. Igualmente tampoco proporcionaré a mujer alguna un pesario abortivo. En pureza y santidad mantendré mi vida y mi arte”
CÓDIGOS DE DEONTOLOGÍA MÉDICA
Artículo 27 Código de Deontología Médica
1. El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea posible. Y cuando ya no lo sea, permanece su obligación de aplicar las medidas adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo, aún cuando de ello pudiera derivarse, a pesar de su correcto uso, un acortamiento de la vida. En tal caso el médico debe informar a la persona más allegada al paciente y, si lo estima apropiado, a éste mismo. 2. El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas. Ha de tener en cuenta la voluntad explícita del paciente a rechazar el tratamiento para prolongar su vida y a morir con dignidad. Y cuando su estado no le permita tomar decisiones, el médico tendrá en consideración y valorará las indicaciones anteriores hechas por el paciente y la opinión de las personas vinculadas responsables. 3. El médico nunca provocará intencionadamente la muerte de ningún paciente, ni siquiera en caso de petición expresa por parte de éste.
DEFINICIÓN EUTANASIA Declaración de la Asociación Médica Mundial
el acto deliberado de poner fin a la vida de un paciente, aunque sea por voluntad propia o a petición de sus familiares, es contraria a la ética. Ello no impide al médico respetar el deseo del paciente de dejar que el proceso natural de la muerte siga su curso en la fase terminal de su enfermedad”.
Código Deontológico en su art. 27.2 “El médico no deberá emprender o continuar acciones diagnósticas o terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas.”
TESTAMENTO VITAL art. 11 de Ley 41/2002 el documento por el que “una persona mayor de edad,
capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta de cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo”, y añadiendo que “el otorgante del documento puede designar, además, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas”.
REVOCACIÓN Y LÍMITES
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Las instrucciones previas podrán ser libremente revocadas en cualquier momento, dejando constancia por escrito (ex art. 11.4 Ley Básica). Dichos límites, según lo dispuesto en el art. 11.3 de la Ley Básica, que señala: ”no serán aplicables las instrucciones previas..”., operarán: Cuando sean contrarias al Ordenamiento jurídico Con el límite de la “lex artis” Con el límite de la falta de corresponsabilidad con el supuesto de hecho previsto en el momento de manifestarlas
LA ALTERNATIVA: LOS CUIDADOS PALIATIVOS. - Ley 16/2003 de 28 de mayo Art. 12. 2. La atención primaria comprenderá: g) La atención paliativa a enfermos terminales. Art. 13.2. La atención sanitaria especializada comprenderá: f ) La atención paliativa a enfermos terminales.
De la misma manera el art. 46 e) de la Ley 14/1986 de 25 de abril General de Sanidad habla de una:
“prestación de una atención integral a la salud procurando altos niveles de calidad”.
Ley francesa 99-477 de 9 de junio de 1999
Se definen los cuidados paliativos como: “cuidados activos y continuos, practicados por un equipo interdisciplinario en institución o a domicilio”. Su finalidad es “disminuir el dolor, aliviar el sufrimiento psíquico, salvaguardar la dignidad de la persona enferma y apoyar a su entorno El art. 10 se refiere el acompañamiento en el fin de la vida “por personas o
asociaciones de beneficiencia, que no deberá de obstaculizar las atenciones médicas, y del cuidado psicológico y social de la persona enferma y de su entorno” Se refiere también al “respeto a las opiniones filosóficas y religiosas de la persona acompañada, el respeto a su dignidad y su intimidad, la discreción, la confidencialidad y la ausencia de interferencia en sus cuidados” Se prevé también el establecimiento de “un permiso laboral total o a tiempo parcial no remunerable para el acompañamiento de una persona al final de su vida y en caso de urgencia constatada por el médico, dicho permiso podrá durar como máximo 3 meses.”
Manuel González Barón, jefe del Servicio de Oncología del Hospital de la Paz señala:
Evidentemente no hay que confundir la sedación, éticamente aplicada, con la eutanasia. Como se explica en este documento, ambas difieren en el objetivo, la indicación, el procedimiento, el resultado y el respeto a las garantías éticas. En la sedación, la intención es aliviar el sufrimiento del paciente, el procedimiento es la administración de un fármaco sedante y el resultado el alivio de ese sufrimiento; en cambio, en la eutanasia la intención es provocar la muerte del paciente, el procedimiento es la administración de un fármaco letal y el resultado la muerte.
Intencionalidad
Proceso
Resultado
Sedación
Eutanasia
Aliviar el sufrimiento refractario
Provocar la muerte para liberar el sufrimiento
Prescripción de fármacos Prescripción de fármacos a dosis letales que ajustados a la garanticen una respuesta del muerte rápida paciente
Alivio del sufrimiento
Muerte
LÍMITES
1. AUSENCIA DE ALTERNATIVA TERAPÉUTICA EFICAZ QUE PRODUZCA EL DOBLE EFECTO 2. CONTROL DE LA DÓSIS
CLASIFICACIÓN DE LA SEDACIÓN
La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL). Según el objetivo:
Según la temporalidad:
Primaria: es la disminución de la conciencia de un paciente que se busca como finalidad de una intervención terapéutica. Secundaria (mejor denominarla, somnolencia): la disminución de la conciencia es efecto secundario de la medicación. Intermitente: Es aquélla que permite períodos de alerta del paciente Continua: La disminución del nivel de conciencia es de forma permanente
Según la intensidad:
Superficial: Es aquélla que permite la comunicación del paciente (verbal o no verbal). Profunda: Aquélla que mantiene al paciente en estado de inconsciencia.
Concepto de SEDACIÓN PALIATIVA
Se entiende por sedación paliativa la
administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito, implícito o delegado.
Se trata de una sedación primaria, que puede ser continua o intermitente,
superficial o profunda.
Concepto de SEDACIÓN TERMINAL ó SEDACIÓN EN LA AGONÍA
(Grupo de investigación multicéntrica en Cuidados Paliativos de Cataluña (CATPAL) -1999 Se entiende por sedación terminal la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento explícito, implícito o delegado. Se trata de una sedación primaria y continua, que puede ser superficial o profunda.
CONSIDERACIONES ÉTICAS EN RELACIÓN A LA SEDACIÓN PALIATIVA
Así pues la prescripción de la Sedación Paliativa, pasa por cumplir una serie de consideraciones o requerimientos éticos: Existencia de un síntoma refractario. Objetivo de reducir sufrimiento o distrés Reducción proporcionada del nivel de conciencia a la necesidad del alivio del sufrimiento. y cuando sea el caso de la Sedación en la Agonía: La expectativa de días ha de ser horas o días. Todos los puntos anteriores deben tenerse en cuenta y registrarse con detalle en la Historia Clínica.
EL DOBLE EFECTO
La doctrina del doble efecto o "voluntario indirecto" establece que una acción con dos o más posibles efectos, incluyendo al menos uno bueno posible y otros que son malos, es moralmente permisible si se dan cuatro requisitos: La acción debe ser buena o neutra. La intención del actor debe ser correcta. Existe una proporción o equilibrio entre los dos efectos, el bueno y el malo. El efecto deseado y bueno no debe ser causado por un efecto indeseado o negativo.
GRUPOS DE FÁRMACOS Siguendo a Krakauer los gupos de FÁRMACOS utillizados en sedación son Benzodiacepinas (prototipo: Midazolam, fármaco más utilizado en sedación). Neurolépticos (prototipo: Levomepromazina: más sedativo que haloperidol y se recomienda su uso por vía subcutánea en lugar de Clorpromazina). Barbitúricos (prototipo: Fenobarbital, ya que está permitido su uso por vía subcutánea). Anestésicos (prototipo: Propofol. Inicio rápido de acción, duración ultracorta, fácil y rápidamente controlable mediante titulación de dosis en infusión continua y con otros beneficios potenciales-antiemético, anticonvulsivante…)
Fuente: SECPAL
“…..y abrió los ojos y vio la orquesta, y manifestó que le gustaba la melodía que sonaba, y anhelo no poder tocar los instrumentos……., y escuchó otras melodías no siendo todas de su agrado…, pero todo ello era porque estaba vivo……..”