Clase 10. - Instituto Icr

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ASISTENTE TERAPEUTICO Clase 10. Cuadros Esquizofrénicos. Los trastornos esquizofrénicos, (porque no existe "la esquizofrenia" sino variadas presentaciones con solamente un par de rasgos que los unifican y ameritan que estén agrupados bajo un mismo nombre genérico) se caracterizan por la desintegración de la personalidad y subsecuentemente por la tendencia al autismo. El primero es el más importante, el principal, tanto que el nombre "esquizofrenia" responde a esa esencia (del griego Schizein, Hender, prefijo con el significado de dividido o de algo relacionado con la división y de Phren, Phremós, mente). Estos trastornos son sumamente importantes porque afectan aproximadamente a entre 0.8 y 1 % de la población planetaria, o sea de 48 a 60 millones de personas. En nuestro País, entre 300 y 400 mil personas. También porque su sintomatología es la más parecida al estereotipo imaginario acerca de la "locura": actos absurdos, incoherentes, extraños y sorprendentes, palabras exótica, que enhebran discursos incomprensibles en idiomas desconocidos, actitudes y posturas corporales que desafían la lógica y la gravedad. En síntesis, en los trastornos esquizofrénicos, lo fundamental es la división o la disociación de la personalidad. Sus elementos constitutivos, se separan, pierden la vinculación y la correspondencia entre sí, la unidad se fragmenta en partes inconexas e incompatibles. En general, al mismo tiempo o a medida que el proceso avanza se profundiza una actitud de retirada del contacto con el mundo, un repliegue al interior, un grado extremo de la introversión, que denominamos, autismo. Estas son las dos características psicopatológicas principales: disociación y autismo. Es un trastorno progresivo y por lo general irreversible, que tiende a permanecer en el tiempo, aunque muchas veces presenta episodios o crisis intensas de agravamiento de lo síntomas y avanza a saltos. DEFINICIÓN CONCEPTUAL. Los trastornos esquizofrénicos son formas de enajenación mental que tienden a hacerse crónicas, caracterizadas por un proceso progresivo de disociación mental de la persona, que acarrea una profunda transformación de su personalidad, que cesa de construir su mundo en comunicación con los demás para perderse en un pensamiento autístico, es decir, en sí mismo y para sí mismo, construyendo un caos imaginario y hermético. Se los puede contar entre las psicosis delirantes crónicas, de mayor gravedad y más inhabilitantes, por el grado de dificultad que generan en todas las normales actividades de la vida. Resulta evidente que alguien que rompe o no mantiene los lazos con el mundo circundante, no es posible que pueda sobrellevar la adaptación que implica la vida social, laboral, familiar, amorosa. Han sido de los trastornos más estudiados y sobre los que más se ha teorizado, porque resultan trastornos enigmáticos y misteriosos por la rareza de sus síntomas. Comparados con la mayoría de las alteraciones mentales, resultan las más Extrañas porque mientras las psicopatología de las obras resulta, aunque morbosa, relativamente comprensible como lo son la euforia exagerada, la tristeza profunda sin fin, la cólera superlativa, la confusión frente a acontecimientos traumáticos, la melancolía persistente, la desbordada imaginación de grandezas o de celos y traiciones, la creencia en la propia capacidad de generar intensas pasiones eróticas o la convicción mesiánica o el temor descontrolado, en el caso de los síntomas y signos esquizofrénicos esto no sucede. Se podria pensar que mientras la generalidad de las perturbaciones mentales presenta síntomas que son estados o vivencias conocidas intuitivamente por cualquiera persona, aunque sea imaginariamente o por identificación, en el caso de los síntomas Casa Central: Mitre 788 1° Piso – TE.: 4492535/0297 Consultá nuestras filiales en www.institutoicr.com.ar ASISTENTE TERAPEUTICO esquizofrénicos no ocurre. Perplejidad y extrañeza es lo que experimenta la persona frente a otra que con toda naturalidad dice que no puede dormir porque cuando lo hace le roban los sueños, o que debe mantenerse muda y sin hablar porque ellos le instalaron un micrófono invisible en el oído mediante el cual escuchan toda palabra que pronuncie, o que ve una persona está acostada y mantiene la cabeza y el cuello levantados durante horas, como si estuviera apoyada sobre almohadas !pero no tiene almohadas! O pronuncia interminables discursos sin sentido alguno, compuestos con palabras inexistentes pero que riman. No deja de causar extrañeza que alguien ría frenéticamente o llore desconsoladamente al tiempo que manifiesta de palabra lo contrario a esas expresiones emocionales. En eso consiste la disociación de la personalidad, en la presencia de la incoherencia ideoverbal y afectiva en la exagerada rigidez o plasticidad de las masas musculares que permiten adoptar posiciones incómodas, contranaturales, ilógicas sin que aparezca el cansancio. Esto es la catatonia. Como son muchos y variados síntomas y los signos, haré una mención de los más comunes y sobresalientes, para luego hacer una síntesis que nos conduzca a lo que llamaría una definición clínica, es decir una definición apoyada no en la teoría sobre el trastorno, sino sobre la observación y el contacto directo con los afectados. Lo que se ve, oye y percibe en ellos y en su comportamiento. Los síntomas pueden dividirse en dos clases principales: positivos o negativos. Mientras que los primeros son aquellos en que los procesos psicológicos básicos aparecen exacerbados o distorsionados, los segundos, los negativos son los que representan disminución o pérdida de una función normal. En estas personas se puede percibir con bastante claridad, que están o que son dominados por la ambivalencia un estado interior, vivencial que se caracteriza por la experiencia conjunta y simultánea de pares de sentimientos, pensamientos, expresiones, enunciaciones, contradictorias. Mientras viven ambos estados, los sienten por separado. Están paralizados e indefinidos. Vivir-morir, reír-llorar, temer-desear, amar-odiar, son experiencias subjetivas frecuentes y comunes. Igualmente se puede observar la impenetrabilidad de la intencionalidad o del significado de sus actos tanto como su extravagancia. También se capta el desapego o sea la superficialidad y la distante frialdad de sus sentimientos, como sino estuvieran presentes en lo que hacen, dicen o sienten. Son impersonales y efectivamente, hablar de sí mismos en 3º persona es frecuente. Veamos entonces, y sin que sea esto un análisis exhaustivo: DEFINICIÓN CLINICA (común): Los trastornos esquizofrénicos son un conjunto caracterizado por la dominancia de la discordancia, la incoherencia ideoverbal, la extravagancia, la ambivalencia, el autismo, las ideas delirantes y alucinaciones mal sistematizadas, sobre un fondo de perturbaciones afectivas profundas en el sentido del desapego, de la extrañeza de los sentimientos, que tienden a evolucionar en forma progresiva hacia un déficit y hacia la disociación de su personalidad. FORMAS DE COMIENZO. Los trastornos esquizofrénicos no comienzan todos de la misma manera. Digamos también que en su mayoría se presentan o aparecen en personas jóvenes, de entre 16 años y hasta antes de los 40, (raramente pasada esa edad). Es una alteración que afecta a los humanos en el período de la vida en el cuál para la mayoría de las personas se define y orienta la existencia de manera permanente y normalmente irreversible o sea en los umbrales del comienzo de la adultez y cercano al final de la juventud propiamente dicha. Es tan constante la circunstancia apuntada, que frente a una persona que por primera vez muestra alteraciones psicopatológicas compatibles con los trastornos esquizofrénicos, después de los 40 años, difícilmente se considere esquizofrénico, justamente porque la edad hace pensar en otros trastornos. Casa Central: Mitre 788 1° Piso – TE.: 4492535/0297 Consultá nuestras filiales en www.institutoicr.com.ar ASISTENTE TERAPEUTICO También debemos tener en cuenta que hay formas de carácter, que sin ser patológicas, tienen rasgos denominados esquizoide, que son normales pero que tienen tendencia natural a la introversión, al alejamiento de la realidad, al ensimismamiento y a la meticulosa y obsesiva intelectualización de sus vivencias afectivas, pero que no necesariamente, ni siquiera frecuentemente evolucionan hacia la enfermedad mental. No obstante, cuando alguna de estas personalidades intensifica sus rasgos y entra en la real alteración mental, lo hace muy lentamente, de a poco, sin que su ambiente familiar y social inmediato perciba la gravedad de los síntomas o mejor dicho, que más allá de sus rasgos naturales esa persona está entrando en un proceso de enfermedad mental. Es lo síntomas se confunden con los de la propia adolescencia: la ambivalencia existencial, la extravagancia, las rarezas, el negativismo, la incoherencia. La diferencia estriba en que en los adolescentes éstos son pasajeros, transitorios, pueden desaparecer de un día para otro, mientras que cuando son verdaderamente patológicos se consolidan, se multiplican, se hacen constantes. Aníbal Ponce, pedagogo y psicólogo clásico argentino, autor de un libro llamado "Ambición y angustia de los adolescentes" al tocar este tema y hacer estas comparaciones de las que estoy hablando, escribía que estos rasgos en el adolescente, eran "... Como el paso atrás que hace el atleta antes de saltas el obstáculo..." En los que verdaderamente enferman, no se trata de un paso atrás, sino de un verdadero retroceso, una regresión sin retorno. Concretando, la intensificación paulatina y casi imperceptible de rasgos psicológicos a lo largo de períodos de tiempo prolongados, que finalmente desembocan en una conducta o forma de vivir morbosa, que por su rareza o extravagancia, fuerzan la intervención, normalmente médica o psiquiátrica, y que ante la evidencia clínica, diagnostica esquizofrenia, es la llamada forma de comienzo insidiosa. Preanuncia generalmente un trastorno grave, progresivo, con deterioro notable, con pocas posibilidades de remisión (vuelta al estado anterior). Parece comprensible que estos procesos de deterioro progresivos, silenciosos, solapados, cuando se hacen manifiestos y evidentes, sean realmente graves. Como cuando viejos muebles que permanecen en uso y no muestran evidencias externas, un día se derrumban y entonces vemos que estaban interiormente destruidos por la carcoma. Otra forma de instalación de los trastornos esquizofrénicos es la llamada "por brotes". En personas hasta ese momento, aparentemente normales, se produce, como en los árboles al llegar los tiempos primaverales, de un día para otro, de la noche a la mañana siguiente, la repentina y brusca aparición de intensas y floridas perturbaciones psicopatológicas: un "brote". O sea, una mañana, al despertar, la persona afectada se siente distinta y al mismo tiempo es percibida por quienes la rodean y conocen como cambiada. Presenta variadas modificaciones inexplicables, parece que tuviera otra personalidad. Se conduce quizás agresivamente para con el ambiente, irascible, irritable, exigente, con ideas raras acerca de sí mismo o de los demás, cuando no se manifiesta totalmente alterado y convencido de que está llamado en sospechar que conspiran contra él, o que hay enigmáticos personajes invisibles a su alrededor, o por el contrario, no se quiere levantar de la cama, se encuentra semi rígido, como paralizado, se niega a hablar, rechaza la comida y toda sugerencia de quienes hasta ayer eran sus amigos o familiares más cercanos, íntimos e influyentes. A veces, con gran exaltación comunica que ha recibido instrucciones para realizar ciertas tareas, extrañas para quienes le escuchan, o que tiene poderes especiales para transformar la realidad. Frecuentemente denuncia tramas secretas de las que se debe defender, para lo cuál ataca violentamente a sus padres o hermanos. O se siente víctima propiciatoria de conjuros diabólicos, mágicos, que ponen en peligro su vida o frustran su misión excepcional. Es característica la agitación, comportamiento desordenado, sin objetivo, acompañado de angustia, desasosiego y cierto de grado de confusión o perplejidad. Quienes están en su entorno no entienden qué sucede y no sabe y no saben cómo tranquilizarlo. Esta situación, conduce casi invariablemente Casa Central: Mitre 788 1° Piso – TE.: 4492535/0297 Consultá nuestras filiales en www.institutoicr.com.ar ASISTENTE TERAPEUTICO a recurrir a la policía en los casos de mayor agresividad o a los servicios médicos de urgencia y posteriormente, a internaciones en observación, previa administración de psicofármacos sedantes. Producida la tranquilización, el proceso continúa con la atención psiquiátrica y la determinación del diagnóstico. El lenguaje coloquial contemporáneo ha captado esta dinámica y se habla comúnmente de alguien que "se brotó" aludiendo a personas que sorpresiva y bruscamente, muestran reacciones exageradas, incomprensibles, desproporcionales, absurdas e incoherentes. Por lo general, después del brote, se desarrolla el trastorno más o menos intensamente, se estabiliza hasta la aparición de un nuevo brote, que profundiza la sintomatología y consolida la conducta psicopatológica. En caso de que la medicación actúe benéficamente, se reduzca el delirio y desaparezcan las alucinaciones si las hubo y se recupere cierta normalidad por la disminución de los síntomas, es decir que haya remisión del cuadro, no obstante queda en deterioro, un déficit con respecto a la personalidad de antes del brote. Una tercera forma por la cual se van instalando los trastornos esquizofrénicos es la que se denomina cíclica por la cual, la progresión de los mismos hasta su completo desarrollo, que implica la disociación definitiva de la personalidad del enfermo sumergido en el autismo que lo mantiene lejos de la conexión con la realidad, metafóricamente se produce como las mareas, con el avance paulatino de las olas, que para el caso serían los síntomas, hasta que finalmente llegan a su límite máximo en el que permanecen por un tiempo, para luego retroceder con el mismo mecanismo y recomenzar el ciclo, para finalmente llegar a lo que se denomina "período de estado esquizofrénico" que es cuando ya no se producen otras modificaciones que las del deterioro producido por el proceso morboso, y en el cual permanece indefinidamente por años. Algunos autores mencionan una cuarta forma de comienza del trastorno esquizofrénico, menos frecuente, caracterizado por la irrupción repentina de algún acto que por su gravedad, desproporción, e intensidad brutal inaugura un proceso de desintegración mental que se produce a partir de entonces. Este único síntoma suele girar en torno a homicidios inmotivados y absurdos, de personas sin relación alguna con el enfermo, autocastraciones, mutilaciones u otro actos violentos inexplicables porque si tras el cual aparecen los otros síntomas rápidamente. Por esta razón es llamada mono sintomática. FORMAS CLINICAS. Prácticamente desde que la psiquiatría científica de fines del siglo XIX y principios del XX, con los importantes trabajos y la sistematización que hiciera Kraeplin, identifica y formalizara teóricamente la demencia precoz, que luego fuera reemplazado por el actual nombre de esquizofrenia propuesto por Eugen Bleuler (quien trabajara con Carl G Jung y a través del cuál fue influenciado por las enseñanzas de Sigmund Freud), siempre se reconoció un pequeño número de formas de presentación clínica, que con algunas pequeñas variantes han llegado hasta el presente. Estas formas clínicas se diferencian por la sintomatología secundaria predominante y por el área de la personalidad más visiblemente afectado, conservando todas ellas como núcleo fundamental, la disociación y el autismo. Los síntomas característicos pueden conceptualizarse como pertenecientes a dos amplias categorías: los positivos y los negativos. Los síntomas positivos parecen reflejar un exceso o distorsión de las funciones normales, mientras que los síntomas negativos muestran una disminución o pérdida de las funciones normales. Los síntomas característicos son: (1) ideas delirantes. (2) alucinaciones; (3) lenguaje desorganizado (p ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia); (4) comportamiento catatónico o gravemente desorganizado; (5) síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia. Casa Central: Mitre 788 1° Piso – TE.: 4492535/0297 Consultá nuestras filiales en www.institutoicr.com.ar ASISTENTE TERAPEUTICO Las formas clínicas más clásicas son: la hebefrénica, la catatónica y la paranoide, cada una de las cuáles tiene las siguientes características distintivas. 1. Hebefrénica, es la típica de los más jóvenes (Hebe: diosa de la juventud entre los romanos). El área más visiblemente afectada es la afectiva. La indiferencia, el desapego, la frialdad, la puerilidad, la ambivalencia, la pobreza imaginativa, la abulia, la alogia, son los rasgos predominantes de su sintomatología. 2. Catatónica: en ella se destacan los trastornos psicomotores, los síntomas que involucran la expresión corporal, el comportamiento de las masas musculares, excesivamente, laxas o por el contrario sumamente rígidas, acompañadas de negativismo, activo o pasivo. Estupor, dormomanía almohada psíquica, catalepsia, cataplexia, paracinesias, manierismos, ecolalia, ecopraxia, son síntomas típicos y frecuentes. 3. Paranoide: que recibe este nombre por la presencia de un trasfondo de suspicacia y sentimiento de persecución, disperso, sin sistematización, cambiante, en el que persiste la vivencia psicótica de ser víctima, como en los síntomas de robo de pensamiento o sueños, control a distancia, robo de órganos, aparatos de influencia, interceptación del pensamiento, etc. Junto a estas aparecen la forma simple en la que su nombre no hace referencia a levedad o falta de gravedad, sino a la falta de originalidad o complejidad de los síntomas que son simple-mente elementales pero igualmente expresión de la que solo reconoce ideas delirantes y alucinaciones, sin lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado ni síntomas negativos como aplanamiento afectivo, alogia, abulia nis rasgos paranoide. También la forma desorganizada la que según el DSM IV corresponde a la predominancia del habla y comportamiento desorganizado y aplanamiento afectivo o inapropiado. Otra forma clínica propia DSM I, es la residual, en cuyo cuadro clínico no es patente la existencia de síntomas psicóticos positivos (p. Ej., ideas delirantes, alucinaciones, comportamiento o lenguaje desorganizados). Hay manifestaciones continuas de la alteración como lo indica la presencia de síntomas negativos (p. Ej., afectividad aplanada, pobreza del lenguaje o abulia) o síntomas positivos atenuados (p. Ej., comportamiento excéntrico, lenguaje levemente desorganizado o creencias raras). Si existen ideas delirantes o alucinaciones, no son muy acusadas y no se acompañan de una carga afectiva fuerte. PERIODO ESTADO. Tas los varios modos de comienzo que hemos visto, desde los brotes, hasta las lentas progresiones, el trastorno esquizofrénico se instaura y como vimos presenta en diversos grados y formas. El período de estado es largo y como otras psicosis delirantes crónicas, se puede decir que evoluciona durante la mayor parte de la existencia. Sus elementos descriptivos pueden agruparse en dos clases, como ya habíamos visto al hablar de los síntomas. Por una parte el llamado síndrome de disociación, es el responsable de la destructuración de la conciencia y de la persona y el proceso se expresa mediante los síntomas negativos o sea la disminución o pérdida de los procesos piscólogicos básicos normales y comunes que son reemplazados por otros, psicopatológicos. A continuación (no quiere decir literalmente "después de...") los vacíos que va dejando la destructuración se van transformando en una producción delirante que es el delirio autístico o autismo, evidenciado en los síntomas positivos que como decíamos, constituyen una exageración y / o distorsión de los procesos normales: percibir> alucinar, pensar> delirar, etc. Casa Central: Mitre 788 1° Piso – TE.: 4492535/0297 Consultá nuestras filiales en www.institutoicr.com.ar ASISTENTE TERAPEUTICO FORMAS TERMINALES. Si la enfermedad no se estabiliza en el período de comienzo o incluso en el período de estado, lo cual es posible mediante el uso de los antipsicóticos actuales, (curación o fijación con un déficit característicos pero poco evidente) como ya veremos en el tema referido a las hipótesis neuroquímicas de estos trastornos y a su tratamiento psicofarmacológico, la evolución tiende a continuar hasta un nivel de disgregación profunda, que muestra un estado regresivo característico que concluye en lo que podríamos llamar una abolición de la existencia psíquica, en una especie de "suicidio del ser-en-el mundo", en el cuál los afectados yacen en posición fetal, inertes, ausentes, mudos, con la mirada perdida y conservando solo las funciones de la vida vegetativa. Esto era lo que se podía observar en las instituciones manicomiales de hace 40 o 50 años, antes del desarrollo de la moderna psicofarmacología cuyo nacimiento se puede establecer en 1952, en Francia. Se puede decir que este cuadro patético, ha desaparecido o en todo caso, no tiene por qué existir. No obstante y surgiendo a Henri Ey y colaboradores, nos limitaremos a describir tres tipos de Déficit esquizofrénicos terminales. 1. Un grupo en el que predomina la inercia y la regresión casi total de la vida psíquica, con vida vegetativa y comportamiento automático y estereotipado de tipo catatónico; (como el descripto más arriba). B) Otro grupo caracterizado por la incoherencia ideo verbal, en el cual el lenguaje humano ha sido reemplazado por otro totalmente autístico, hermético, impenetrable, compuesto de sonidos desconocidos, denominado esquizofasia. C) Un tercer grupo en el cuál el delirio, con sus expresiones y comportamientos extraños es lo que prevalece. En las formas más degradadas se trata de una especie de fabulación estereotipada en la que la actividad alucinatoria es sustituida por una especie de monólogo. Sea cual fuere, saber si el estado terminal es verdaderamente demencial o no es un problema secundario sin mayor relevancia: los trastornos esquizofrénicos se definen por su deletéreo potencial evolutivo hacia la ruptura total, de la persona afectada, con la realidad. Casa Central: Mitre 788 1° Piso – TE.: 4492535/0297 Consultá nuestras filiales en www.institutoicr.com.ar